CRISTINA

CIJEVSCHI PRELIPCEAN

CĂTĂLINA
MIHAI

NOŢIUNI DE
GASTROENTEROLOGIE
ŞI HEPATOLOGIE
PENTRU STUDENŢI

Editura „Gr. T. Popa" , U.M.F. Iaşi

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Cijevschi-Prelipcean, Cristina
Gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi / Cristina Cijevschi
Prelipcean, Cătălina Mihai. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-133-0
616.3(075.8)

Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Mircea DICULESCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Carol Davila” București
Prof. Univ. Dr. Dan DUMITRAȘCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Hațieganu” Cluj Napoca

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc,
electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a
editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa"

Iaşi
str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Prefaţă
Hipocrate spunea că „toate afecţiunile au originea în tubul digestiv”.
Cartea “Noţiuni de gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi” a apărut
din necesitatea de a prezenta într-o manieră succintă cunoştinţele de bază din
gastroenterologie şi hepatologie, noţiuni pe care orice medic trebuie să le
cunoască şi aplice în practica clinică curentă.
Aşa cum sugerează şi titlul, cartea se adresează în primul rând
studenţilor Facultăţii de Medicină dar în acelaşi timp credem că va fi un
instrument apreciat de către medicii rezidenţi gastroenterologi şi din alte
specialităţi înrudite, doctoranzi şi practicieni cu experienţă care doresc să îşi
actualizeze cunoştinţele în domeniu.
Din punct de vedere al conţinutului lucrarea este structurată într-o
manieră clasică, parcurgând principalele afecţiuni digestive, de la
epidemiologie la tratament. Într-o specialitate în care progresele se derulează
rapid, am încercat să integrăm noţiunile clasice cu cele mai noi achiziţii
ştiinţifice, eliminând elementele perimate şi punând accent pe noile modalităţi
de diagnostic şi tratament, în concordanţă cu ghidurile şi recomandările
actuale.
Spre deosebire de cursurile clasice, originalitatea este dată de formatul
cărţii: pe de o parte prezentarea schematică, succintă, a noţiunilor teoretice iar
pe de altă parte spaţiile libere alăturate care permit cititorului să facă
adnotări,
completări, precizări, facilitând procesul de cunoaştere.
Editarea acestei cărţi nu a fost o muncă uşoară. Mulţumim
colaboratoarelor noastre dr. Mihaela Dranga şi dr. Iulia Pintilie pentru
ajutorul dat în tehnoredactare. Din punctul nostru de vedere cartea a fost un
exerciţiu, în care am regăsit ceea ce spunea Seneca: “înveţi învăţând pe alţii”.
Sperăm ca şi din punct de vedere al cititorilor cartea să fie un instrument util în
formarea medicală.
Cristina Cijevschi Prelipcean
Cătălina Mihai
ABREVIERI
5 ASA: 5 – aminosalicilic

CP: cancer pancreatic

Ac: anticorpi

CRP: proteină C reactivă

ACE: antigen carcinoembrionar

CT: computer tomografie

AFP: alfafetoproteină

DAA: antivirale cu acţiune directă

Ag: antigen

DZ: diabet zaharat

AINS: antiinflamatorii nesteroidiene

EB: esofag Barrett

ALT: alaninaminotransferaza

EDS: endoscopie digestivă superioară

ANA: anticorpi antinucleari

EEG: electroencefalogramă

ASMA: anticorpi anti – fibră musculară

netedă

EHP: encefalopatie hepato-portală

AST: aspartataminotransferaza

ERCP: colangiopancreatografie retrogradă

endoscopică

AZT: azatioprină

EUS: ultrasonografie endoscopică

BC: boală Crohn

FA: fosfataza alcalină

BII: boală inflamatorie intestinală

FAP: polipoza adenomatoasă familială

BRGE: boală de reflux gastroesofagian

FOBT: hemoragii oculte fecale

CBIH: căi biliare intrahepatice

FR: factor reumatoid

CBP: ciroză biliară primitivă

GGTP: gamaglutamiltranspeptidaza

CCR: cancer colorectal

HAI: hepatită autoimună

CE: cancer esofagian

HCC: hepatocarcinom

CG: cancer gastric

HDS: hemoragie digestivă superioară

CH: ciroză hepatică

HIV: virusul imundeficienţei umane

COX: ciclooxigenază

HNPCC: cancer colorectal ereditar

nonpolipozic
Hp: Helicobacter pylori

PMN: polimorfonucleare

HRM: manometrie de înaltă rezoluţie

PR: poliartrită reumatoidă

HTA: hipertensiune arterială

Ps: prednison

HTP: hipertensiune portală

RBV: ribavirină

IFN: interferon

RCUH: rectocolită ulcero-hemoragică

Il: interleukină

RM: rezonanţă magnetică

IPP: inhibitori de pompă de protoni

RVS: răspuns viral susţinut

IRC: insuficienţă renală cronică

SDE: spasm difuz esofagian

IS: intestin subţire

SEI: sfincter esofagian inferior

LDH: lacticdehidrogenaza

SES: sfincter esofagian superior

LES: lupus eritematos sistemic

TA: tensiune arterială

MALT: ţesut limfatic asociat mucoasei

TIPS: şunt portosistemic intrahepatic

transjugular

MRCP: colangiopancreatografie prin

rezonanţă magnetică

Tis: tumoră “in situ”

MTS: metastaze

TNF: factor de necroză tumorală

NAFLD: ficat gras nonalcoolic

UD: ulcer duodenal

NASH: steatohepatită nonalcoolică

UG: ulcer gastric

NO: oxid nitric

VE: varice esofagiene

PA: pancreatita acută

VHA: virusul hepatitic A

PAF: factor activator plachetar

VHB: virusul hepatitic B

PBH: puncţie biopsie hepatică

VHC: virusul hepatitic C

PBS: peritonită bacteriană spontană

VHD: virusul hepatitic D

PC: pancreatită cronică

VIP: peptidul intestinal vasoactiv

PCR: reacţie de polimerizare în lanţ

VP: vena portă

PET: tomografie cu emisie de pozitroni

VS: vena splenică

CUPRINS
METODE DE EXPLORARE A TRACTULUI DIGESTIV ............................ 1
DISPEPSIA .........................................................................
........... 15
HELICOBACTER PYLORI DUPĂ MASTRICHT IV ................................ 21
BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN ..................................................... 29
TULBURĂRI MOTORII ESOFAGIENE ............................................... 41
CANCERUL ESOFAGIAN ................................................................
49
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL .................................................. 53
CANCERUL
GASTRIC ..................................................................... 71
PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE.............................................. 85
COLONUL
IRITABIL ....................................................................... 97
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ............................................105
CANCERUL
COLORECTAL .............................................................125
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C ......................................................137
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B......................................................145
FICATUL GRAS NONALCOOLIC .....................................................155
BOALA HEPATICĂ ALCOOLICĂ ......................................................161
HEPATITELE
AUTOIMUNE ............................................................167
CIROZA
HEPATICĂ .......................................................................173
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV .....................................................207
PATOLOGIA
BILIARĂ....................................................................215
PANCREATITA
ACUTĂ ..................................................................229
PANCREATITA
CRONICĂ ..............................................................239
CANCERUL
PANCREATIC ..............................................................249
BIBLIOGRAFIE
SELECTIVĂ ............................................................255
METODE DE EXPLORARE A
TRACTULUI DIGESTIV
_____________________________________
_____________________________________

Introducere

_____________________________________

• Hipocrate: “All the diseases begin in the gut”

• Afecţiunile digestive interesează un segment important
din populaţia generală, indiferent de vârstă, mai ales
persoane de vârstă medie
• Costuri directe: spitalizare, investigaţii, tratamente
• Costuri indirecte: absenteism, pensionare, asistenţă la
domiciliu, moarte prematură
• Afecţiunile funcţionale (dispepsie, reflux gastroesofagian, colon iritabil):
“What matters in chronic
disorders is the patient‘s suffering, not the disease entity”

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

_____________________________________
_____________________________________

• Primul endoscop optic flexibil a fost realizat de Hirschowitz

şi colaboratorii

_____________________________________

• Este metodă diagnostică şi terapeutică

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

• ERCP – colangiopancreatografie endoscopică retrogradă

_____________________________________
_____________________________________

• EUS – ultrasonografie endoscopică

_____________________________________
• În ultimii ani – progrese în acurateţea diagnosticului prin
cromoendoscopie, magnificaţie, “narrow band imaging”

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

1
_____________________________________

Indicaţii:
– simptomatologie dispeptică la persoane în vârstă sau cu
“simptome de alarmă” (hemoragie gastrointestinală,
scădere ponderală, vărsături sugerând insuficienţă
evacuatorie gastrică, anemie etc. ) sau rebelă la
tratament
– disfagie
– ingestie de corpi străini, substanţe caustice
– hemoragie digestivă superioară (acută şi cronică)
– durere abdominală cronică
– boală inflamatorie intestinală (boală Crohn)
– suspiciune de neoplazie
– confirmare examen radiologic
– supraveghere leziuni preneoplazice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Contraindicaţii:
– refuzul pacientului
– pacient necooperant, agitat
– suspiciune de perforaţie intestinală
– pacient în stare de şoc (EDS se va efectua după
echilibrare volemică)
– afecţiuni severe asociate (infarct de miocard
recent, accident vascular cerebral)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

! Consimţământ informat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
Pregătirea pacientului:
– repaus alimentar de cel puţin 6 ore
– în urgenţă (HDS) – spălături gastrice anterior
explorării
– anestezie topică faringiană – xilină
– decubit lateral stâng
– ±sedare iv – midazolam 2-5 mg

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2
Endoscopia digestivă superioară terapeutică
- HDS variceală: sclerozare endoscopică prin injectare de
substanţe sclerozante (moruat de sodiu, alcool absolut etc)
sau ligatură variceală cu benzi elastice
– HDS non – variceală: hemostază prin injectare de
epinefrină sau soluţie salină hipertonă, fotocoagulare laser,
electrocoagulare, termocoagulare, clipare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

– dilatare stenoze: esofagiene, pilorice

_____________________________________

– extragere corpi străini

_____________________________________

– proteze

_____________________________________

– polipectomii

_____________________________________

– mucosectomie endoscopică

_____________________________________

– tratament endoscopic în BRGE, acalazia cardiei

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii:
– majore la 1/1000 - 1/3000 de endoscopii
• perforaţii ale esofagului, stomacului
• hemoragie
• aspiraţie pulmonară (mai frecvent la EDS cu sedare)
• aritmii cardiace severe

– mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
– sedarea cu midazolam → reacţii alergice, hipotensiune,
depresie respiratorie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Endoscopia digestivă inferioară

_____________________________________
_____________________________________

Indicaţii:

_____________________________________

– sângerare digestivă (rectoragie sau sângerare ocultă)

_____________________________________

– boală inflamatorie intestinală

_____________________________________

– suspiciune de polipi, cancer

_____________________________________

– durere abdominală cu etiologie neprecizată

_____________________________________

– tulburări de tranzit intestinal

_____________________________________
_____________________________________

Contraindicaţii:

_____________________________________

– aceleaşi ca la endoscopie +

_____________________________________

– boală inflamatorie intestinală fulminantă

_____________________________________

– megacolon toxic

_____________________________________

3
_____________________________________

Pregătire:
- Evacuarea colonului (fortrans, picoprep, clisme
evacuatorii)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Posibilitate de efectuare cu sedare

_____________________________________
_____________________________________

Endoscopia digestivă inferioară terapeutică:

• polipectomii
• mucosectomie
• tratament hemostatic (injectare de substanţe
vasoconstrictoare, fotocoagulare, clipuri etc)
• dilatare stenoze
• stenturi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii
– Complicaţii majore
• Perforaţia
• Hemoragia
• < 1% din colonoscopii, mai frecvent în cele terapeutice
(polipectomii)
– Alte complicaţii
• Aritmii cardiace
• Reacţii vasovagale
• Hipotensiune, insuficienţă cardiacă (pregătire
colonoscopie)
• Reacţii la medicamentele folosite pentru sedare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă - ERCP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Vizualizarea căilor biliare şi canalului pancreatic

_____________________________________
_____________________________________

Invazivă (risc de pancreatită acută!) – în scop diagnostic

metoda a fost înlocuită de tehnici noninvazive (MRCP)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Îşi păstrează valoarea şi utilitatea ca metodă terapeutică:

_____________________________________

- sfincterotomie endoscopică ± extracţie de calculi

_____________________________________

- stentare endoscopică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

4
_____________________________________

Enteroscopia

_____________________________________
_____________________________________

• Vizualizarea intestinului subţire

_____________________________________

• Rol diagnostic (inclusiv prelevare de biopsie) şi terapeutic

(hemostază, polipectomii)
• Eficienţă diagnostică comparabilă cu videocapsula

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Tehnici: spirală, dublu balon etc

_____________________________________

• Metodă laborioasă, necesită sedare, dotare şi endoscopist

cu experienţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

CAPSULA ENDOSCOPICĂ

_____________________________________
_____________________________________

• 1966, Fantastic Voyage (Raquel Welch) – submarin

miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină

_____________________________________
_____________________________________

• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a

tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• În prezent – capsulă IS, esofag, colon

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Metodă
– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore
– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă
• interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei
gastrice
• nu se administreză:
– antiacide → aderă la mucoasă → împiedică
vizualizarea
– antispastice → încetinesc tranzitul intestinal
– sucralfat
– preparate de fier
– narcotice
– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore
o gustare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

5
_____________________________________

Indicaţii

_____________________________________

- boala Crohn
- hemoragia gastrointestinală de cauză obscură

_____________________________________

Indicaţii relative
- boala celiacă
- suspiciunea unei tumori maligne de intestin subţire
- polipoza intestinală ereditară (sindromul PeutzJeghers, polipoză juvenilă
familială)
- leziunile vasculare intestinale
- enteropatia indusă de AINS
- diareea cronică
- durerea abdominală (suspiciune de boală
organică)
- transplantul de intestin subţire (diagnosticul
rejetului de grefă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Contraindicaţii
– Stenoză, obstrucţie, fistulă (orice segment al tractului
gastrointestinal)
– Intervenţii chirurgicale majore anterioare
abdominale/pelvine
– Tulburări de deglutiţie
– Pseudo-obstrucţie intestinală
– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv electromedical
implantat
– Contraindicaţii relative: sarcină, diverticul Zenker,
gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli
numeroşi şi voluminoşi)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii
1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze
intestinale nediagnosticate anterior
2. Aspiraţia traheală a capsulei
3. Impactarea capsulei la nivel cricofaringian
4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ideal – în suspiciunea de stenoză sau alte leziuni

obstructive – se administrază capsula de patenţă –
biodegradabilă!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

6
_____________________________________

Concluzii

_____________________________________

• capsula endoscopică s-a impus ca cea mai performantă

metodă de examinare a intestinului subţire

_____________________________________
_____________________________________

• reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul bolii Crohn

şi pentru stabilirea etiologiei hemoragiei digestive de
cauză obscură

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• este metodă sigură, practic lipsită de complicaţii dacă se

face selecţia adecvată a pacienţilor

_____________________________________
_____________________________________

• dezavantajele sunt legate de preţ, imposibilitatea de a

preleva biopsii şi de a efectua manevre terapeutice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Viitor – capsulă ideală?

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•
•
•

o singură capsulă pentru întreg tractul digestiv

examinare inclusiv ultrasonografică
măsurarea pH-ului, temperaturii, presiunii
aprecierea eliberării medicamentelor la diferite nivele
determinarea motilităţii
prelevare de biopsii
detectare: markeri oncologici (ACE, CA19-9), markeri
serologici ( Ac anti edomisium), citokine etc.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

EXAMENUL RADIOLOGIC

_____________________________________
_____________________________________

• Radiografia abdominală simplă: perforaţie, ocluzie,

calcificări
• Radiografia baritată eso-gastro-duodenală
• Tranzit intestin subţire

_____________________________________

- specificitate, sensibilitate reduse

- enteroclisma
• Clisma baritată (irigografia)
• Colecistografia orală sau intravenoasă – înlocuite
de tehnici mai performante

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

7
_____________________________________

Ecografia abdominală
•
•
•
•
•
•

•
•
•

Accesibilă
Ieftină
Neinvazivă
Repetabilă
Diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, supraveghere,
puncţii ecoghidate – diagnostice şi terapeutice
Ficat, colecist, pancreas, splină, rinichi, pelvis, tub
digestiv, cavitate peritoneală, vase
Ecografie Doppler – vascularizaţie, flux vascular
Ecografie cu substanţă de contrast – caracterizarea
vasculară a formaţiunilor expansive, traumatismelor etc
Ecoendoscopia – profunzimea invaziei tumorale a
tubului digestiv, diagnosticul etiologic al icterului
obstructiv, permite manevre terapeutice (drenare
pseudochisturi pancreas etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Computer tomografia

_____________________________________

• Rezoluţie superioară ecografiei

• Diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice
• Permite puncţia cu ac fin (diagnostic), drenarea chisturilor
suprainfectate, abceselor (terapeutic)

Rezonanţa magnetică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Avantaje (comparativ cu CT): nu utilizează radiaţii
ionizante, nu necesită substanţă de contrast, înlătură
artefactele osoase
• Explorare hepatică (formaţiuni expansive hepatice,
supraâncărcare cu fier, tromboză portală)
• Colangiografia – RMN (MRCP) a înlocuit ERCP-ul
diagnostic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tomografia cu emisie de pozitroni

_____________________________________

• Are avantajul evaluării nu doar structurale, ci şi funcţionale;

rol în detectarea recidivelor neoplazice la distanţă

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Puncţia biopsie hepatică

_____________________________________
Indicaţii:
– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în hepatitele cronice
virale, cu implicaţii terapeutice şi prognostice
– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)
– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice
– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Contraindicaţii:
– Timp de protrombină crescut, INR > 1.6
– Trombocitopenie < 60.000/mmc
– Ascită (se preferă calea transjugulară)
– Hemangioame hepatice
– Suspiciune de chist hidatic
– Pacient necooperant

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

8
_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică)

Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)
Peritonită biliară
Bacteriemie, sepsis
Pneumotorax, pleurezie, hemotorax
Emfizem subcutanat
Complicaţii legate de anestezie
Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist)
Mortalitate (0.0088-0.3%)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Metode imagistice non-invazive de

evaluare a fibrozei hepatice
• tind să înlocuiească puncţia biopsie hepatică (PBH) – metodă
invazivă – în evaluarea pacienţilor cu hepatopatii cronice
• au o bună discriminare pentru fibroza joasă (F0 – F1) şi
fibroza avansată (F4); sunt mai puţin eficace în evaluarea
gradelor intermediare de fibroză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită

cronică virală C

_____________________________________
_____________________________________
• includ:
- elastografia în timp real – HiRTE sau ARFI
- elastografia tranzitorie – Fibroscan-ul
- elastografia prin rezonanţă magnetică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Elastografia în timp real

_____________________________________
_____________________________________

• Poate fi efectuată:
- aparat Hitachi – Hitachi Real – Time Tissue
Elastography (Hi RTE) – evaluează relativ elasticitatea
hepatică printr-o scală de culori: cu cât ţesutul hepatic
este mai dur – va predomina culoarea albastră
- aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse
(ARFI) – elasticitatea tisulară este cuantificată într-o arie
predefinită fiind exprimată în m/s
• Aceste două metode au avantajul determinării elasticităţii
tisulare în continuarea unei ecografii standard
• Necesită în continuare studii pentru validare în practica
clinică curentă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

9
_____________________________________

Elastografia tranzitorie (Fibroscan)

_____________________________________
_____________________________________

• este cea mai utilizată şi validată modalitate de evaluare

non-invazivă a fibrozei hepatice
• transducerul aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi
amplitudine joasă care vor fi reflectate de ţesutul hepatic
• viteza undelor se corelează cu duritatea ţesutului
hepatic, iar rezultatele se exprimă în kilopascali
• pentru diagnosticul de ciroză hepatică (F4) sensibilitatea
şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%
• în cazul activităţii hepatice (transaminaze mult crescute)
rezultatele pot fi mai mari decât valoarea reală a fibrozei
• limitele metodei: pacienţii cu obezitate morbidă
(examinare cu sondă specială), ascită sau cu spaţii
intercostale înguste

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Elastografia RMN

_____________________________________
_____________________________________

• foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o

hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice

_____________________________________
_____________________________________

• este o metodă promiţătoare dar limitată încă de costul

crescut şi accesibilitatea redusă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Metode serologice de apreciere a
fibrozei hepatice

_____________________________________
_____________________________________

• Combină markeri serologici în vederea determinării

fibrozei, activităţii necro-inflamatorii şi steatozei hepatice

_____________________________________
_____________________________________

• La fel ca metodele imagistice au specificitate crescută

pentru absenţa fibrozei (F0) şi fibroza avansată (F4); au
valoare redusă în discriminarea gradelor intermediare de
fibroză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Au valoare predictivă pentru evoluţia şi prognosticul bolii

hepatice

_____________________________________

• APRI (raport AST/trombocite), Fibrotest, FibroMax

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

10
_____________________________________

Fibrotest/Actitest

_____________________________________

• Fibrotest: alfa2macroglobulina, haptoglobina,

apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Actitest asociază ALT – pentru determinarea activităţii bolii

hepatice

_____________________________________
_____________________________________

Algoritmul ajustează rezultatele funcţie de vârstă şi sex

_____________________________________
_____________________________________

• Limite: hepatita acută (cresc valorile ALT), hemoliza acută

(scade valoarea haptoglobinei), stări inflamatorii acute
(creşte valorea alfa2-macroglobulinei) sau sindrom Gilbert,
colestaza extrahepatica, hemoliză cronică (creşte valoarea
bilirubinei)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

FibroMax

_____________________________________
_____________________________________

• Combinatie de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest,

ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest

_____________________________________
_____________________________________

• Markeri serici: alfa-2macroglobulina, haptoglobina,

apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza, ALT, AST, glicemia bazală,
colesterolul, trigliceridele, ajustate funcţie de vârsta,
sexul, greutatea şi înălţimea pacientului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Limitele metodei: la fel ca pentru fibrotest/actitest

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

FibroMax

_____________________________________

FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzator stadiilor

F0-F4 ale scorului METAVIR)
• F0 – absenţa fibrozei
• F1 – fibroză portală
• F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri
• F3 – fibroză “în punte” cu numeroase septuri
• F4 – ciroză

_____________________________________

ActiTest măsoara gradul de activitate necro-inflamatorie

(corespunzator gradelor A0-A3 ale scorului METAVIR)
• A0 – absenţa activităţii
• A1 – activitate minimă
• A2 – activitate moderată
• A3 – activitate severă

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

11
FibroMax

_____________________________________

SteatoTest evaluează steatoza hepatică

• 0 – absenta steatozei
• S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoză)
• S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză)
• S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză)
NashTest evaluează prezenţa steatohepatitei non-alcoolice la
pacienţi obezi, cu dislipidemie, rezistenţă la insulină sau
diabet
• N0 – fără steatohepatită non-alcoolică
• N1 – steatohepatită non-alcoolică de graniţă
• N2 – steatohepatită non-alcoolică prezentă
AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienţii cu
consum excesiv de etanol
• H0 – fără steatohepatită alcoolică
• H1 – steatohepatită alcoolică minimă
• H2 – steatohepatită alcoolică moderată
• H3 – steatohepatită alcoolică severă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Manometria

_____________________________________

• Indicaţii:
- tulburări motorii esofagiene
- durere toracică non-cardiacă
- BRGE sever, pentru evaluarea peristalticii şi a SEI

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Manometria de înaltă rezoluţie – asociată cu graficul

topografic al presiunilor – rol prognostic şi în abordarea
terapeutică a tulburărilor motorii esofagiene
• Manometria sfincterului Oddi – diagnosticul diskineziilor
sfincteriene

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Teste de explorare în BRGE

_____________________________________

• pH – metria: monitorizare pH-ului esofagian în 24 ore

_____________________________________
_____________________________________

• Bilitech
- aprecierea refluxului alcalin
- colecistectomizaţi, stomac operat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Impedanţa esofagiană: diferentierea refluxului – în

funcţie de consistenţă (solid, lichid etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

12
Alte explorări

_____________________________________

• Teste respiratorii: infecţia Hp, insuficienţa pancreatică

exocrină, malabsorpţia
• Angiografia
- diagnosticul tumorilor abdominale
- poate evidenţia sursa sângerării
- valenţe terapeutice: vasopresină, chemoembolizare
• Scintigrafia
- hepato-splenică – înlocuită de ecografie, CT
- HIDA (acid dimetilfenilcarbamilmetil iminodiacetic) –
evaluare colecist, căi biliare
- hematii marcate – evidenţierea sîngerării
- leucocite marcate – evidenţierea abceselor, necrozelor
tisulare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

13
14
DISPEPSIA
_____________________________________
_____________________________________

Definiţie

_____________________________________
_____________________________________

• „dys e peptein” - „nu se digeră bine”

• Dispepsia - conglomerat de simptome cu sau fără substrat
organic în care durerea cronică sau recurentă, localizată în
abdomenul superior este elementul principal
•

Durerea poate fi singurul element care caracterizează

dispepsia sau poate fi asociată cu:saţietate precoce,
plenitudine postprandială, greaţă, vărsături, eructaţii, pirozis

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________
_____________________________________

• Între 25-40% din populaţia adultă din ţările industrializate

suferă de dispepsie recurentă

_____________________________________

• Reprezintă 5-7% din totalul consultaţiilor primare

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

• 1% din EDS anuale se efectuează pentru dispepsie

_____________________________________
_____________________________________

• Prin costuri directe şi indirecte, dispepsia depăşeşte în

multe ţări – SUA - 2 miliarde de dolari anual

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

15
_____________________________________

Clasificare şi etiologie

_____________________________________

Dispepsia: A. Organică - 40% din cazuri

B. Funcţională - 60% din cazuri

_____________________________________
_____________________________________

A.

Cauzele dispepsiei organice:

_____________________________________

I. Afecţiuni organice ale tractului gastrointestinal:

refluxul gastroesofagian, gastropareza (diabet,
postvagotomie), neoplasmul gastric sau esofagian,
malabsorbţia (boala celiacă, intoleranţa la lactoză), ulcerul
peptic, patologia vasculară ischemică, parazitoze (Giardia,
Strongyloides stercoralis)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

II. Medicamente : aspirina, antiinflamatorii

_____________________________________

nesteroidiene (AINS), antibiotice (macrolidele,

metronidazolul, sulfonamidele) , teofilina, digoxinul,
diuretice de ansă, fierul, suplimentele de potasiu,
inhibitorii enzimei de conversie, estrogenii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

III. Afecţiunile biliopancreatice: pancreatita

_____________________________________

cronică, neoplasmul pancreatic, litiaza biliară,

diskineziile sfincterului Oddi

_____________________________________
_____________________________________

IV. Afecţiunile sistemice : diabetul zaharat,

_____________________________________

afecţiunile tiroidei, ischemia cardiacă, insuficienţa

cardiacă congestivă, insuficienţa renală, boli de
colagen etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

B. Dispepsia funcţională
•

_____________________________________

problemă de sănătate publică: prevalenţă în creştere

morbiditate ridicată
costuri socioeconomice semnificative

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Definiţie (Roma III): prezenţa simptomelor dispeptice ( saţietate

precoce, plenitudine postprandială, durere sau arsură epigastrică cu
topografie abdominală) în absenţa leziunilor organice

Se caracterizează prin triada :

1. simptome persistente sau recurente (durere sau discomfort în
abdomenul superior)
2. absenţa unei afecţiuni organice (inclusiv prin explorare
endoscopică)
3. nu se poate evidenţia ameliorarea simptomelor după defecaţie
sau existenţa concomitentă a modificărilor în numărul sau
consistenţa scaunelor

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

16
• Roma I şi Roma II: dispepsia – durere şi discomfort în
abdomenul superior
• Roma III – păstrează definiţia şi adaugă simptomele
cardinale ale dispepsiei:
• durere epigastrică
• arsură epigastrică
• plenitudine postprandială
• saţietate precoce

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Două sindroame noi majore Roma III

1. Postprandial dystress syndrome – saţietate precoce
postprandială, plenitudine postprandială
2. Epigastric pain syndrome durere sau arsură intermitente,
localizate în epigastru, cu intensitate variabilă (moderată →
severă) care apare cel puţin o dată pe săptămână

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________
_____________________________________

• tulburări de motilitate gastroduodenală

– întârzierea golirii gastrice
– alterarea acomodării gastrice
– anomalii mioelectrice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• hipersensibilitate viscerală: fără cauză cunoscută,

fără legătură evidentă cu tulburările de motilitate

_____________________________________
_____________________________________

• relaţia cu infecţia cu Helicobacter pylori: în prezent nu

poate fi explicată prin consens

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tulburări de motilitate gastroduodenală

1) întârzierea golirii gastrice

– lipsa coordonării eficiente a sistemului neuromuscular
gastric faţă de bolul alimentar (40% din cazurile de
dispepsie) → ar putea explica saţietatea precoce
2) alterarea acomodării gastrice
– controlată normal prin vag şi mediată prin eliberare de
oxid nitric şi 5-OH triptamină
– în dispepsia funcţională bolul alimentar este distribuit
direct în stomacul distal determinând dilataţia bruscă
antrală
3) anomaliile mioelectrice
– hipomotilitate antrală postprandială ca urmare a
distensiei precipitate antrale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

17
_____________________________________

Diagnostic pozitiv ( 1- 4)

_____________________________________

• Anamneza esenţială în afirmarea diagnosticului

• Important de urmărit următoarele etape

_____________________________________
_____________________________________

1) simptomele „de alarmă”

- scăderea ponderală
- vărsăturile incoercibile
- HDS (hematemeză, melenă)
- sindromul anemic
- disfagia
- icterul

necesită imediat investigaţii

invazive pentru excluderea:
- leziunilor organice
- altor afecţiuni (DZ,
afecţiuni tiroidiene, cardiace)
afectare tiroidiană, afecţiune

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

+
- examen baritat cu
suspiciuni de diagnostic
- masă abdominală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

2) explorarea umoral biochimică de rutină

- nu aduce date în susţinerea diagnostică
3) endoscopia digestivă superioară ( „gold standardul”)
- exclude alte leziuni, confirmă diagnosticul pozitiv
- imposibil de a efectua EDS la toţi pacienţii dispeptici
4) în cazuri selecţionate pentru excluderea altor afecţiuni:
- EDS cu biopsie duodenală (excludere boala celiacă)
- echografie abdominală, eventual CT
- explorarea endoscopică, radiologică sau prin
videocapsulă a intestinului subţire
- pH-metrie esofagiană - 24 ore, manometrie esofagiană
- examen psihologic (stress prelungit, suprasolicitare,
tulburări psihiatrice cu fixaţii cenestopate)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________

1) refluxul gastro- esofagian (arsuri retrosternale,

regurgitaţii acide)
– important de diferenţiat întrucât are terapie diferită

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2) colonul iritabil
- asociază în ≈ 50 % din cazuri simptomatologie
dispeptică

_____________________________________
_____________________________________

3) toate afecţiunile organice care se însoţesc de sindrom

dispeptic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

18
_____________________________________

Principii de tratament

_____________________________________
_____________________________________

• Regimul igienodietetic

_____________________________________

- prânzuri mici, frecvente cu evitarea alimentelor care

agravează simptomatologia dispeptică
- evitarea grăsimilor concentrate (lipidele ajunse în
duoden cresc sensitivitatea mecanică a stomacului)
- se contraindică formal cafeaua, alimentele picante
etc., în special seara (relaxare SEI)
- scăderea în greutate
- întreruperea fumatului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul medicamentos (1 – 5)
–
–
–
–
–

eradicarea Hp
tratament antisecretor
medicamente cu efecte asupra activităţii motorii şi reflexe
medicamente cu efect antinociceptiv
terapii alternative

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
1. Eradicarea Hp
- eradicarea Hp are, comparativ cu tratamentul
antisecretor, efect benefic mic
- singurul argument (cercetători japonezi ) pentru care se
indică eradicarea Hp este legat de profilaxia ulcerului
peptic şi a cancerului gastric noncardial
2. Medicaţia antisecretoare
- este superioară tratamentului de eradicare Hp în
dispepsie
- durata tratamentului este de 2-8 săptămâni
- acţiunea benefică se bazează pe diminuarea acidităţii
şi sensibilităţii duodenale
- IPP > inhibitorii H2 > placebo
- beneficii > ca primă linie de tratament în “epigastric
pain syndrome “ comparativ cu “postprandial dystress
syndrome”

19

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. Medicamente cu efect asupra activităţii motorii şi reflexe

_____________________________________

– Medicaţia prokinetică (stimulează musculatura netedă

gastrică)
• acţionează pe receptorii dopaminei (metoclopramida,
domperidonul)
• accelerează golirea gastrică
• stimulează contracţia musculaturii nedete gastrice

_____________________________________

– Eritromicina
• macrolid, agonist al receptorilor motilinici

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

– Tegaserod
• agonist al receptorului 5 hidroxitriptaminic
• administrat 6 mg x 2/zi accelerează evacuare gastrică
pe voluntarii sănătoşi şi la pacienţii cu dispepsie
– Levosulpiride
• antagonist dopaminergic cu efecte favorabile în special
în dispepsia prin dismotilitate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

4. Medicamente cu efect antinociceptiv

– Antidepresivele triciclice
• în doze mici ameliorează simptomele fără a
acţiona pe senzaţia de distensie gastrică
• antidepresivele în doze mici > placebo
– Alte medicamente, cu efect analgezic visceral
• agoniştii opioizi
• octreotridul
• antagoniştii neurokininei
5. Terapii alternative
– hipnoza, relaxarea interpersonală şi alte metode
psihiatrice: pe loturi mici, efect mai bun comparativ cu
placebo
– medicaţie naturistă : experienţă favorabilă pe loturi
mici

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Recomandările Societăţii Americane de

Gastroenterologie în evaluarea dispepsiei:

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•

Au la bază strategia „test and treat”

Primul pas testarea prezenţei infecţiei cu Hp
Dacă este prezentă se tratează infecţia Hp
În cazurile Hp negative se administrează antisecretorii
sau prokinetice sau ambele
• Pacienţii care rămân simptomatici după tratament - EDS

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

20
HELICOBACTER PYLORI –
DUPĂ MASTRICHT IV
_____________________________________
_____________________________________

Helicobacter pylori

_____________________________________

•
•
•
•
•
•

Bacterie dublu spiralată gram negativă

Activitate ureazică
50% din populaţia adultă infectată
Transmitere: oral- orală, fecal – orală
Omul – rezervor Hp; apa
Starea socio-economică a societăţii:
- ţări în curs de dezvoltare 80-90% din populaţia >20 ani
- ţări dezvoltate 20% la persoanele >25 ani
- prevalenţa creşte cu 1%/an → 50 – 60% la 70 ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Istoric

_____________________________________
_____________________________________

• 1938 Doenges – bacili curbiformi în mucoasa gastrică

_____________________________________

• 1975 Sterr şi Colin Jones - asociere cu gastrita

_____________________________________

• 1983 Warren şi Marshall - descriere, rol în gastrită şi

ulcer peptic - 2005 Premiul Nobel pentru medicină

_____________________________________

• 1987 European Helicobacter pylori Study Group (EHSG)

• 1996, 2000, 2005, 2012 – Maastricht 1, 2, 3, 4
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

21
Testarea Helicobacter pylori

_____________________________________
_____________________________________

Teste noninvazive:
- confirmă primo-infecţia

_____________________________________

- verifică succesul tratamentului

_____________________________________

• Testul respirator C13 sau C14: ureaza Hp hidrolizează ureea

în bicarbonat şi amoniu şi elibereaza CO2 care este absorbit
şi eliberat în plămân; specificitate 95%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Ag în scaun
- de primă intenţie la persoane < 45 ani, cu sindrom dispeptic,
dar fără semne de alarmă sau istoric de cancer familial
- reduce numărul de endoscopii
- specificitate 98%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Serologia

_____________________________________

- la pacienţii netrataţi specificitate 90%

- nu poate fi folosită în verificarea succesului terapiei sau
în reinfecţie (Ac rămân la valori crescute > 3 ani)

_____________________________________

- nu necesită oprirea IPP cu 2 săptămâni anterior testării

_____________________________________

- test diagnostic: ulcer hemoragic, atrofie gastrică, limfom

MALT, dacă pacientul este sub tratament cu antibiotice
sau IPP

_____________________________________

! Cu excepţia serologiei, pentru celelalte teste, se întrerup

IPP cu minim 2 săptămâni înaintea testării.

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Testarea Helicobacter pylori

_____________________________________

Teste invazive:

_____________________________________
_____________________________________

• Examenul histopatologic al materialului prelevat în timpul

EDS; specificitate > 95%

• Testul rapid al ureazei: viraj colorimetric la schimbarea de pH;

specificitate 100%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Cultura Hp din biopsia gastrică

_____________________________________

- metodă laborioasă
- incubare în medii speciale 3-5 zile
- indicată în: - cazurile în care rezistenţa la antibiotic este peste 15 –
20% în aria geografică respectivă
- după eşecul a 2 cure de eradicare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

22
Diagnosticul eficienţţei tratamentului
infecţţiei Hp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Se face la distanţă - cel puţin 4 săptămâni de la terminarea

tratamentului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Testul respirator - de elecţie

_____________________________________

• Ag în scaun

_____________________________________
_____________________________________

• Testul serologic – nu are valoare în testarea eficienţei

tratamentului, scăderea titrului Ac Hp necesită timp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Indicaţiile absolute de eradicare în infecţia

cu Helicobacter pylori (Maastricht 4)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Indicaţţii
• UD/UG (activ sau complicat)
• Limfom tip MALT
• Gastrita atrofică
- pangastrită → atrofie şi metaplazie intestinală→
adenocarcinom
- reversibilitatea leziunilor după eradicare → subiect
controversat
• Gastrita de bont (stomac operat pentru cancer gastric)
• Pacienţii cu rude de gradul I cu istoric de cancer gastric
• La cererea pacientului (consultarea prealabilă a medicului
curant)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Alte indicaţii pentru eradicarea infecţiei

cu Helicobacter pylori

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•

Dispepsia functională
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
Pediatrie
Alte afecţiuni (trombocitopenie idiopatică, anemia prin deficit
de fier, deficitul de vitamină B12)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

23
_____________________________________

Dispepsia funcţională

_____________________________________

• principalele teste non-invazive ce pot fi utilizate pentru

strategia “test and treat” sunt testul respirator şi Ag fecal;
sunt acceptate şi testele serologice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• “test and treat” este metodă de elecţie la adultul cu

dispepsie funcţională şi infecţie cu Hp, în ariile cu
incidenţă crescută a infecţiei Hp (> 20%)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• eradicarea Hp amelioreaza dispepsia pe o perioada lungă

de timp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

BRGE

_____________________________________

• există asociere negativă între prevalenţa infecţiei Hp,

severitatea BRGE şi incidenţa adenocarcinomului esofagian

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• prezenţa Hp nu influenţeaza severitatea simptomatologiei,

recurenţa sau eficienţa tratamentului BRGE

_____________________________________

• eradicarea Hp nu accentuează BRGE preexistentă şi nu

influenţează eficienţa tratamentului cu IPP

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)

_____________________________________

• infecţia cu Hp se asociază cu risc crescut de apariţie a

ulcerelor gastrice şi duodenale la pacienţii consumatori de
AINS sau doze mici de aspirină
• eradicarea Hp reduce riscul de apariţie a ulcerelor la
aceşti pacienţi
• eradicarea Hp – se recomandă anterior iniţierii AINS şi
este obligatorie la pacienţii cu istoric de ulcer peptic
• simpla eradicare Hp - insuficientă pentru prevenirea
ulcerului indus de AINS
• incidenţa pe termen lung a HDS secundare ulcerului
peptic este mică după eradicare, chiar în absenţa
protecţiei gastrice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

24
_____________________________________

Populaţia pediatrică
• Ulcerul peptic
• Copiii cu antecedente heredocolaterale de ulcer peptic
sau cancer gastric - testaţi şi trataţi
• Anemia neexplicată şi colica abdominală recurentă testare Hp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Alte afecţiuni
• Trombocitopenia idiopatică (TIP)
- > 50% din cei cu TIP au infecţie Hp
- eradicarea infecţiei Hp se însoţeşte de remisiunea
parţială sau totală a trombocitopeniei (explicată prin
reactivitatea încrucişată ale Ag de suprafaţă ale plachetei
şi Hp)

_____________________________________

• Anemia cronică prin deficit de fier fără cauză şi

deficitul de vitamina B12 se ameliorează la eradicarea
infecţiei Hp

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Infecţia Hp şi riscul de cancer gastric

• Beneficiul major al strategiei de eradicare Hp - posibilitatea
de prevenire a cancerului gastric!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Pacienţii infectaţi cu Hp au incidenţă de 20 ori mai mare

de apariţie a cancerului gastric comparativ cu populaţia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

generală.

_____________________________________
_____________________________________
• OMS clasifică Hp: “carcinogen de grup I”

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Terapia standard de eradicare pentru Hp

Maastricht IV – 10-14 zile
IPP

CLARITROMICINA

METRONIDAZOL

AMOXICILINA

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

1.

IPP

500mg x 2/zi

2.

IPP

500mg x 2/zi

1000 mg x 2/zi

_____________________________________
_____________________________________

500 mg x 2/zi

_____________________________________
Qvadrupla terapie: SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL 140mg x4/zi +
METRONIDAZOL 125 mg x4/zi+
TETRACICLINA 125 mg x4/zi+
IPP (20mgx2/zi) (pastilă unică!)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Omeprazol 20 mg x2/zi sau

Lansoprazol 30 mg x 2/zi sau
Pantoprazol 40 mg x 2 /zi sau
Rabeprazol 20 mg x2 /zi sau
Esomeprazol 20 mg x 2 /zi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

25
_____________________________________

• IPP (indiferent de tipul folosit) au eficienţă > anti – H2

_____________________________________

• Doza trebuie respectată şi fracţionată - antibiotic, IPP

_____________________________________

• Eficienţă: max 70%

_____________________________________
_____________________________________

• Efecte secundare:
- dispepsie, diaree
- diareea este de obicei tranzitorie şi autolimitată (cazuri rare cu
Clostridium difficile); se recomandă folosirea probioticelor
- sunt mai frecvente în combinaţia Claritromicină - Amoxicilină
(20%) comparativ cu Claritromicina şi Metronidazol, motiv
pentru care se recomandă Metronidazolul în zonele în care
rezistenţa la acesta este <15-20%
- unele probiotice şi prebiotice îmbunătăţesc rezultatele
tratamentului prin ↓ efectelor secundare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Eşecul terapiei de linia I

_____________________________________

• Complianţă redusă
• Rezistenţă primară la antibiotice

_____________________________________
_____________________________________

- 15 - 66% pentru metronidazol, 2 - 30% pentru

claritromicină (în Europa de vest 2 - 3%; în Europa de
est şi sud 20%)

_____________________________________
_____________________________________

- dacă rezistenţa la Claritromicină este de 15-20% noul

consens recomandă 14 zile în loc de 7 zile de tratament
şi folosirea cvadruplei terapii (+ Subcitrat de Bismut
coloidal) în prima linie de tratament → creşterea ratei de
răspuns cu 12 %
_____________________________________

- rezistenţa primară la claritromicină este factor de risc

pentru eşecul tratamentului

_____________________________________

- rezistenţa la amoxicilină apare extrem de rar

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Terapia de linia a II-a în eradicarea HP

(10-14 zile )

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

IPP în doze standard

Omeprazol 20 mg x 2/zi
Lansoprazol 30 mg x 2/zi
Pantoprazol 40 mg x 2/zi
Rabeprazol 20 mg x 2/zi
Esomeprazol 20 mg x 2/zi

Bismut
Subcitrat de
bismut 120
mg x 4/zi
sau
Amoxicilină
1g x 2 / zi

Tetraciclină

Metronidazol

_____________________________________
_____________________________________

500 mg x 3/zi

500 mg x 3/zi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

26
_____________________________________

Terapia de linia a II-a în eradicarea HP

_____________________________________
_____________________________________

• Rezistenţa secundară:
- metronidazol 60-70%
- claritromicină 30 %
• Cea de-a doua linie de tratament determină eradicarea
infecţiei Hp în 75% din cazuri
• În zonele cu rezistenţă la claritromicină după eşecul
qvadruplei terapii se recomandă tripla terapie cu
levofloxacina

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

LEVOFLOXACINĂ + AMOXICILINĂ + IPP

- este eficientă în 90% din cazuri
- la 10 zile de tratament eradicarea este 94%
- levofloxacina este sigură şi eficientă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

A III-a linie de tratament

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• După eşecul terapiei de linia a II-a tratamentul trebuie

ghidat prin testarea sensibilităţii la antibiotic: endoscopie
cu prelevare de biopsie, cultură

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Terapia secvenţială
_____________________________________
_____________________________________

• Un modul secvenţial de 10 zile a fost recent introdus

-5 zile – IPP + Amoxicilină
-5 zile – IPP + Tinidazol + Claritromicină 250 mg x 2/zi eradicare
radicare
Claritromicină 500 mg x 2/zi

_____________________________________
93%
94%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Fără efecte secundare

_____________________________________
• Terapia secvenţială - eradicare semnificativ mai mare
comparativ cu terapia convenţională 10 zile.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

27
_____________________________________

Reinfecţţia

_____________________________________

• Frecvenţa reinfecţiei după eradicare:

- în ţările dezvoltate: 0,5 – 2%/an
- în ţările în curs de dezvoltare 5%/an
• Este mai curând o recrudescenţă a bolii (pentru reinfecţie
ar trebui demonstrată aceeaşi tulpină bacteriană)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Vaccinarea pentru Hp

_____________________________________

• s-a dovedit eficientă la animal, dar pentru a putea fi

recomandat la om necesită în continuare cercetări şi studii
aprofundate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Concluzii

_____________________________________
_____________________________________

• tratamentul infecţiei Hp este eficient

_____________________________________

• rezistenţa la antibiotice trebuie cuantificată permanent–

antibiotice alternative

_____________________________________

• creşterea duratei tratamentului 10-14 zile creşte eficienţa

• cvadrupla terapie şi terapia secvenţială cresc succesul
tratamentului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• cazurile care nu răspund la tratament necesită testarea

sensibilităţii microbiene

_____________________________________
_____________________________________

• monoterapia este o realitate îndepărtată în tratamentul infecţiei

Hp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

28
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Definiţie:

totalitatea simptomelor şi modificărilor histopatologice determinate de refluxul

conţinutului gastric în
esofag

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Alţi termeni:

_____________________________________

• boala de reflux endoscopic negativă

_____________________________________

• BRGE nonerozivă (simtome caracteristice prezente fără

modificări endoscopice ale mucoasei)
• BRGE cu manifestări extradigestive

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________

- extrem de frecventă
- în ţările dezvoltate
-25% din populaţie pirozis - o dată / săptămână
-7% pirozis - o dată / zi
- prevalenţa în creştere - dublarea în ultimele 2 decade
- distribuţia - egală pe sexe

_____________________________________

Complicaţii : M>F - esofagite (2-3 B/1F)

_____________________________________

_____________________________________

- esofag Barrett (10B/1F)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

29
_____________________________________

Etiopatogenie

_____________________________________
_____________________________________

• cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare

• poate apare la orice creştere a presiunii abdominale: tuse,
corsete, ascită, tumori abdominale voluminoase, sarcină

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• vagotomie, gastrectomie, sclerodermie sau neuropatie

autonomă diabetică

_____________________________________
_____________________________________

Atenţie! Hp rol protectiv în BRGE (Hp → gastrită antru şi corp →

↓masa celulară parietală → ↓secreţia acidă, ↑pH-ul gastric)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Patogenie

_____________________________________

I.Incompentenţa mecanismelor de barieră antireflux:

1. sfincterul esofagian inferior (SEI)
2. absenţa sau scurtarea segmentului intraabdominal
esofagian
3. unghiul Hiss lărgit - nu poate preveni refluxul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

II.Clearence-ul esofagian prelungit

_____________________________________

III. Întârzierea evacuării gastrice (tulburări de motilitate gastroduodenale

→relaxarea tranzitorie SEI)

_____________________________________

IV. Conţinutul refluxului - agresivitatea depinde de prezenţa şi

concentraţia de HCl
_____________________________________

V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene

(bicarbonat şi prostaglandine).

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________
_____________________________________

I. Manifestări digestive
• Pirozis (arsură retrosternală, accentuată de alcool, alimente
iritante, fierbinţi, clinostatism)

• Regurgitaţia (refluarea conţinutului gastric în esofag,

favorizată de clinostatism)
• Sialoreea (consecinţa refluxului esofagian salivar declanşat
de contactul conţinutului gastric refluat cu mucoasa)
• Disfagia (determinată de complicaţii ale refluxului: stenoze
peptice, adenocarcinom)
• Odinofagia (deglutiţie dureroasă) apare în esofagita severă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

30
II . Manifestări extradigestive

_____________________________________

• manifestări respiratorii (aspiraţia materialului refluat în căile

aeriene, cu bronhospasm sau reflex vagal): traheobronşite,
crize de dispnee expiratorie (bronhospasm), tuse cu caracter
cronic, nocturn (diagnostic diferenţial cu dispneea paroxistică
nocturnă din insuficienţa ventriculară stângă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• manifestări cardiace (durată şi volum refluat ± tulburări de

motilitate esofagiene): dureri precordiale noncardiace mimează angina pectorală şi
pot fi explicate parţial prin
aciditate, durată şi volumul conţinutului refluat ± tulburări de
motilitate esofagiană

• manifestări ORL: arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare,

senzaţie de corp străin, laringită (cea mai frecventă),
laringospasm, otită medie, sinuzită

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Explorări paraclinice

_____________________________________
_____________________________________

I. Endoscopia
- indicată la toţi pacienţii cu simptome de alarmă pentru
BRGE cât şi la cei care nu răspund la tratament
- specificitate foarte bună (90-95%), diagnostic etiologic şi
al complicaţiilor BRGE
- exclude afecţiuni asociate (ulcere gastrice, duodenale)
- permite tratamentul în unele complicaţii ale BRGE
(stenoze, esofag Barrett)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

•
Simptomele de alarmă în BRGE: disfagia, odinofagia,
scăderea în greutate, anemia, HDS, istoric de cancer de
tract digestiv superior

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Esofagita peptică - 30% din pacienţi

_____________________________________

Clasificarea Savary Miller (1977):

• grad 0 esofag macroscopic normal
• grad I: eroziuni neconfluente eritematoase sau
eritematoexudative pe un singur pliu;
• grad II: eroziuni multiple, confluente, necircumferenţiale,
pe mai multe pliuri;
• grad III: eroziuni confluente, circumferenţiale;
• grad IV: ulcer, strictură, izolat sau asociat cu II, III;
• grad V: esofag Barrett ± I-III.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

31
_____________________________________

Clasificarea Los Angeles (1994)

_____________________________________

• Grad A: una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici

una nu depăşeşte 5mm în lungime;

_____________________________________
_____________________________________

• Grad B: cel puţin o eroziune peste 5 mm dar fără leziuni

confluente între 2 pliuri;

_____________________________________

• Grad C: cel puţin o eroziune confluentă între unul sau

mai multe pliuri dar nedepăşind 75% din circumferinţă;

_____________________________________

• Grad D: pierdere de substanţă (ulcere) > 75% din

circumferinţa esofagului.

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

II. Examenul radiologic baritat

_____________________________________

• valoare diagnostică redusă

• evidenţiază hernia hiatală, tulburări de motilitate, complicaţii
(stenoze, tumori)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

III. Monitorizarea pH-ului esofagian

_____________________________________

• metoda cea mai sensibilă, permite înregistrarea episoadelor

de reflux, durata, momentul apariţiei
• Asociaţia Americană de Gastroenterologie recomandă în
cazuri selecţionate :
• preoperator şi postoperator dacă simptomatologia persistă;
• lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP cu persistenţa
simptomelor şi endoscopie normală;

• durere toracică non-cardiacă sau BRGE cu manifestări

ORL sau de astm non-alergic.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

IV. Manometria esofagiană

_____________________________________

• nu are valoare diagnostică în BRGE

• nu există corelaţii între presiunea bazală a SEI şi
simptomatologie sau gradul esofagitei
• diagnosticul diferenţial cu tulburări motorii esofagiene
(achalazia)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

V. Scintigrafia

_____________________________________

• are sensibilitate scăzută

• se foloseşte în special la copii pentru aprecierea refluxului şi a
clearence-ului esofagian

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

32
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

VI. BILITECH

_____________________________________

• aprecierea refluxului alcalin

• procedeu asemănător pH-metriei
• colecistectomizati, stomac operat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

VII. Impedanţa esofagiană

_____________________________________

• diferenţierea refluxului – funcţie de consistenţă (solid,

lichid etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnosticul complicaţiilor

_____________________________________

I. Stenozele esofagiene benigne

_____________________________________
_____________________________________

•
•

•
•

complică BRGE în 12% din cazuri

factori favorizanţi:
• refluxul prelungit
• intubaţie nazo-gastrică
• gastrectomie
• sclerodermie - 1/3 inferioară esofag
disfagie - lumenul este mai îngust de 12 mm
prevenire stenoze peptice - instituire precoce a tratamentului
medical

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

II. Esofagul Barrett (EB)

_____________________________________
_____________________________________

Definiţie: înlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioară a

esofagului cu epiteliu metaplazic de tip columnar

Diagnostic: prelevare de biopsie din 4 cadrane la 2 cm distanţă

→ identifică gradul de displazie → atitudinea terapeutică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii: ulceraţii, stenoze, adenocarcinom

_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc pentru adenocarcinom: hernia hiatală

voluminoasă, esofag Barett cu segment lung şi displazia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

33
III. Hemoragia digestivă superioară (2-6%)
• este relativ rară, legată de BRGE complicată (ulcere, EB)
• pierderi de sânge cronice, evidenţiate prin anemie
hipocromă, feriprivă în BRGE complicată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

IV. Adenocarcinom esofagian

_____________________________________

• complicaţie a EB

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

I. Afecţiuni esofagiene

_____________________________________

• Esofagite de altă etiologie (postcaustică, postradică etc.) anamneză şi EDS

• Neoplasmul esofagian - EDS cu examen histopatologic din
biopsia prelevată
• Achalazia cardiei - lipsa de relaxare a SEI cu înlocuirea
contracţiilor primare cu contracţii terţiare aperistaltice examen endoscopic,
manometrie ± radiologie
• Spasmul difuz esofagian - examen radiologic, EDS,
manometrie

_____________________________________

• Tulburări de motilitate secundare afecţiunilor sistemice (diabet

zaharat, sclerodermie etc)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

II. Afecţiuni extraesofagiene

_____________________________________
_____________________________________

• Angina pectorală - pH-metrie/ 24h şi test Bernstein

- pot fi afecţiuni intricate

_____________________________________
_____________________________________

• Astmul bronşic - anamneză şi pH-metrie

- pot fi afecţiuni intricate

_____________________________________
_____________________________________

• Colonul iritabil, dispepsia non-ulceroasă, ulcerul gastric şi

duodenal - simptome similare celor din BRGE

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

34
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

BRGE necomplicatăă

_____________________________________

Obiective:

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•

prevenirea, reducerea, dispariţia simptomelor de reflux

vindecarea - ameliorarea leziunilor histologice
prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor
diminuarea necesităţii intervenţiilor chirurgicale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Regimul igieno-dietetic

_____________________________________
_____________________________________

Schimbarea obiceiurilor şi comportamentului zilnic:

• Alimentaţie fracţionată, prânzuri reduse cantitativ, repetate
(5-6/zi)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Evitare alimente iritante pentru mucoasa esofagiană prin

contact direct şi prin reducerea presiunii SEI: alcool,
ciocolată, cafea, ceai negru, grăsimi animale, tomate, citrice,
aluaturi dospite cu drojdie, arahide, dulciuri concentrate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Evitarea alimentelor fierbinţi sau foarte reci

_____________________________________

• Interzicerea fumatului

_____________________________________
_____________________________________

• Evitarea decubitului postprandial (ultima masă cu minim o oră

înainte de culcare)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Recomandări posturale: în timpul somnului capul ridicat la 15°

• Reducerea presiunii intraabdominale: renunţare la corset şi
curele strânse, îmbrăcăminte lejeră, regim hipocaloric în cazul
pacienţilor supraponderali, combaterea constipaţiei,
meteorismului, evitarea poziţiei de anteflexie, combaterea
tusei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care

scad presiunea SEI: calcium-blocante, estro - progestative,
aminofilină, anticolinergice, neuroleptice etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

35
_____________________________________

Tratamentul medicamentos

_____________________________________

1. Medicatia antiacidăă

_____________________________________

Alcalinele (pe bază de aluminiu şi magneziu)

Mecanisme de acţiune: - neutralizează aciditatea gastrică
- cresc pH-ul esofagian
- inactivează pepsina
Mod de administrare: 5 - 6 prize/zi la 1 h postprandial (durata
maximă de acţiune 60´)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Avantaje: - ieftine
- acţiune favorabilă imediată
- perioade scurte de timp, remisie de moment a
simptomatologiei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

2 . Medicaţţia antisecretorie

_____________________________________

Blocanţii receptorilor histaminergici H2

(Cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina)

_____________________________________
_____________________________________

• Recomandate în boala de reflux formă uşoară sau medie

• Mecanism de acţiune: blochează competitiv receptorii H2 din
celulele parietale gastrice → scad secreţia gastrică acidă
• Mod de administrare: înainte de mese
• Eficienţa invers proporţională cu severitatea esofagitei
• Efecte secundare numeroase, controversate - Nu se
administrează pe termen lung

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Inhibitorii pompei de protoni (omeprazolul, pantoprazolul,

esomeprazolul, lansoprazolul, rabeprazolul)

_____________________________________
_____________________________________

• Mecanism de acţiune: blochează pompa de hidrogen ATP-aza

din vârful celulei parietale gastrice
• Eficienţă > inhibitorii H2, maximă dacă se administrează cu
30 minute înaintea meselor (celula parietală - număr mare de
pompe de protoni active)
• doze famacologice echivalente - efect identic (studii de
specialitate)
• Mod de administrare: o priză/ zi - forme uşoare
două prize / zi - forme medii sau severe:
• OMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
• LANSOPRAZOL 15mg/zi → 15x2/zi
• PANTOPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
• RABEPRAZOL 20 mg/zi →20x2/zi
• ESOMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi

36

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Efectele secundare
• Minore: cefalee, diaree
• Severe: - precipită osteoporoza ± fracturi osoase
- nefrite interstiţiale
- hepatite
- atrofie gastrică, polipi
- precipită evoluţia colitei cu Clostridium difficile
Noi agenţţi terapeutici
Dexlansoprazolul (SUA) (tb 30mg) cu eliberare lentă.
- tratamentul simptomelor de reflux → vindecare esofagită
indiferent de severitate după 8 săptămâni de tratament

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Medicaţia prokinetică

_____________________________________
• Determină acentuarea golirii gastrice, creşterea presiunii
SEI,creşterea clearance-ului esofagian
Metoclorpramida (10 mgx 3/zi)
- ameliorează acuzele
- cu 30 min înainte de mese
subiective
- utilizare limitată – efecte de tip
- nu ameliorează
Extrapiramidal şi psihotrop (vârstnic)
aspectul
Domperidonul (10mgx3/zi)
endoscopic şi
- efecte secundare mai puţine
histopatologic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cisaprida - retrasă de pe piaţă - efecte cardiace grave

(tahicardie ventriculară, prelungire QT, moarte subită)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Medicaţia topică de protecţie a mucoasei

_____________________________________
_____________________________________

Sucralfatul 1000 mg x 4 / zi
• cu 30 minute înainte de mese şi la culcare (peliculă
protectoare)
• esofagita de grad III sau IV

Alginat (Gaviscon) 10 - 20ml suspensie, 4 ori/zi

• se administrează postprandial şi înainte de culcare
• BRGE ± complicaţii în asociere cu antisecretorii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Mecanisme de acţiune (alginate): barieră mecanică anti-RGE;

activ pe refluxul acid şi alcalin

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

37
_____________________________________

Strategii de tratament medicamentos

_____________________________________

• “step - up”- regim igieno –dietetic →antiacide →prokinetice

→ blocanţi histaminici H2→ IPP

_____________________________________
_____________________________________

• ”top - down” - IPP (doză standard 6 - 8 săptămâni) →

înjumătăţirea dozelor IPP → blocanţi histaminici H2 →
prokinetice →antiacide →regim igieno – dietetic

_____________________________________

Lipsa de răspuns la tratament medical:

• Pacient necooperant, stil de viaţă neadecvat
• Existenţa unei complicaţii ± boală asociată
• Tratament medical insuficient

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament chirurgical

_____________________________________

• clasic sau laparoscopic - fundoplicatura Nissen

_____________________________________

Indicaţii:

_____________________________________

• Simptomatologie persistentă cu tratament medical corect

administrat
• Complianţa redusă a pacientului la tratament de lungă durată
• Recăderi frecvente
• Stenoze esofagiene strânse cu eşec la dilatarea endoscopică
• Complicaţii pulmonare severe (bronhopneumopatie de
aspiraţie suprainfectată, astm bronsic cu crize subintrante)
• Esofag Barret cu displazie severă (adenocarcinom)

_____________________________________
NB. complicaţii - 20-50% din cazuri
- deces postoperator 0,4-1,5% (laparoscopic < chirurgie
clasică)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul endoscopic

_____________________________________
_____________________________________

• nu este extrem de bine structurat ca indicaţie în BRGE

• proceduri: - radiofrecvenţa
- sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- s-a renunţat în prezent la injectarea de substanţe nonabsorbabile la nivelul

joncţiunii pentru îngustarea lumenului
(lipsa de standardizare)
Complicaţii - în general uşoare
- rar, complicaţii severe: pneumonii de aspiraţie,
mediastinită şi hemoragie digestivă superioară

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

38
_____________________________________

Tratamentul complicaţţiilor

_____________________________________
_____________________________________

Stenoze esofagiene:

_____________________________________
_____________________________________

• Dilatare endoscopică (dilatatoare Savary cu diametre

progresive şi sedinţe succesive)
• Atenţie: dilatarea favorizează refluxul→ + IPP postdilatare
• Laparoscopic sau chirurgical clasic - rezecţie stenoză ±
corecţie hernie + dispozitiv antireflux

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Esofagul Barrett

_____________________________________

• Toţi pacienţii cu esofag Barrett - tratament cu IPP

• Supraveghere endoscopică : risc de cancer- 0,5% / an,
1/200 pacienţi
• EB fără displazie sau displazie de grad jos – supraveghere
la 2-3 ani (fără diferenţe în apariţia adenocarcinomului)
• EB cu displazie de grad înalt - rezecţie endoscopică
mucosală + alte tehnici ablative (terapie fotodinamică);
tehnicile ablative – complicaţii ≈ chirurgia EB

_____________________________________

• Chemoprevenţia pentru a împiedica progresia displaziei aspirină şi inhibitori

COX2 (fără standardizare)

_____________________________________

• Factori de risc pentru adenocarcinom: hernie hiatală mare,

EB cu segment lung şi displazia mucoasei

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Esofagita alcalină

_____________________________________
_____________________________________

rară; gastrectomizaţi /atrofia gastrică din anemia Biermer

_____________________________________
_____________________________________

• Regim igieno-dietetic similar esofagita peptică

• Colestiramina 1g x 4/zi (chelatoare de săruri biliare)
• Nu se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

39
40
TULBURĂRI MOTORII
ESOFAGIENE
_____________________________________

Definiţie: lipsa coordonării peristalticii esofagiene cu

_____________________________________

deglutiţia determină apariţia tulburărilor motorii esofagiene.

_____________________________________
_____________________________________

Etiologie

_____________________________________

I. Primare
II. Secundare
– Afecţiuni metabolice (diabet zaharat)
– Intoxicaţii (alcoolism)
– Afecţiuni endocrine(hipo şi hipertiroidie)
– Afecţiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale,
pseudobulbarism, Parkinson)
– Afecţiuni musculare (miastenia gravis)
– Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Chicago a tulburăărilor motorii

esofagiene (HRM – high resolution manometry)
Cu relaxare normală a
joncţiunii eso-gastrice

Cu afectarea relaxării
joncţiunii eso-gastrice

- Absenţa peristalticii
- Peristaltică hipotensivă
(intermitentă, frecventă)
- Peristaltică hipertensivă
- Esofagul “spărgător de nuci”
- Spasmul esofagian
(segmentar sau difuz)

- Acalazia cardiei (clasică, cu

compresiune esofagiană,
spastică)
- Obstrucţia funcţională a
joncţiunii eso-gastrice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

41
_____________________________________

ACALAZIA CARDIEI

_____________________________________

• Definiţie:

tulburare motorie esofagiană caracterizată

prin absenţa relaxării sau relaxare incompletă a SEI cu
deglutiţia şi înlocuirea undelor peristaltice primare cu
contracţii terţiare aperistaltice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Epidemiologie

_____________________________________

- 1-5/ 100.000 locuitori

_____________________________________

- 20-60 de ani
-F B

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiopatogenie

_____________________________________

Teorii :
- virală (varicela zoster, rujeolă)
- toxică
- genetică (mai frecvent la pacienţii cu sindrom Down,
sindrom AAA: acalazie, alacrimie, Adisson)
- autoimună (cea mai acceptată teorie – infiltrarea
plexului mienteric cu limfocite CD3 – CD8 pozitive, Ac
IgM, activarea complementului)
Modificăări la nivelul sistemului nervos:
- afectarea selectivă a neuronilor inhibitori de la nivelul
plexului mienteric, cu producerea de VIP, NO şi infiltrat
inflamator - disfuncţia SEI
- modificări degenerative la nivelul nucleului dorsal al
vagului şi a ramurilor vagale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________

1.

Disfagia
- localizare la nivelul esofagului inferior, retroxifoidian
- debut insidios, sau brusc după stress
- poziţii care cresc presiunea intratoracică (Valsalva,
ridicarea braţelor, îndreptarea spatelui)
- 50% disfagie paradoxală
2. Durerea toracică anterioară
- de obicei la început, înainte de dilatarea esofagului
- iradiază la nivel cervical şi omoplaţi
- acalazia “viguroasă”
3. Regurgitaţia
- alimente nedigerate, amestecate cu salivă (NU cu acid
sau bilă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

42
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

4. Pirozisul
- produs de acidul lactic ce rezultă din fermentaţia
alimentelor şi nu de RGE

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare,

aspiraţie în arborele traheo-bronşic):
- tuse nocturnă
- wheezing

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Examen obiectiv - normal

• Probe biologice - nemodificate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic paraclinic

_____________________________________
_____________________________________

• EDS
• Manometria
• Examenul radiologic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

EDS

_____________________________________

• Esofag dilatat cu resturi alimentare şi stază

• Cardia “închisă” (semnul rozetei)
• Endoscopul trece cu uşurinţă în stomac prin cardia
“închisă”

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• ± Ecoendoscopie - diferenţiază acalazia

pseudoacalazie (infiltrarea tumorală a cardiei)

de

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

43
_____________________________________

Manometrie

_____________________________________
_____________________________________

• Absenţa relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie

_____________________________________

• Absenţa undelor peristaltice primare

_____________________________________

• Presiunea SEI este de obicei crescută (N 15-20 mm Hg)

• Teste
farmacologice
(mecholyl,
bethanecol,
colecistokinină): cresc presiunea SEI fără peristaltică
esofagiană asociată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution

manometry - HRM)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

HRM asociată cu graficul topografic al presiunilor a permis

identificarea a 3 tipuri de acalazie:
- Tipul I (acalazia clasică): afectarea relaxării SEI fără
creşterea presiunii la nivel esofagian
- Tipul II (acalazia cu compresiune): înghiţirea apei duce
la creşterea presiunii la nivelul esofagului, care poate
depăşi presiunea SEI, determinând golirea esofagului
- Tipul III (acalazia spastică): creşterea presiunii la nivelul
esofagului prin contracţii obliterante datorate îngustării
lumenului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Manometria de înaltăă rezoluţie (high resolution

manometry - HRM)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Stă la baza noii clasificări a tulburărilor motorii

esofagiene (Clasificarea Chicago)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Tehnică utilă în stabilirea:

- prognosticului
- terapiei (cele mai bune rezultate terapeutice se obţin în
tipul II)
- accesibilitate redusă!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

44
_____________________________________

Examenul radiologic

_____________________________________

• Rx.torace
- nivel hidro-aeric mediastinal
- ± dispariţia camerei cu aer a stomacului
- complicaţii pulmonare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Rx. baritat eso-gastric

- dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos, “sigmoidian”)
- stază esofagiană
- îngustare simetrică, axială, conică, regulată în regiunea
terminală (cioc de pasăre, mină de pix)
- bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________

• Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârstă înaintată,

istoric scurt al disfagiei , EDS cu biopsie, ecoendoscopie

_____________________________________

• Alte tulburări motorii esofagiene (SDE, esofagul

“spărgător de nuci”): examen radiologic, manometrie

_____________________________________

• Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud; se

însoţeşte de megacolon, megaureter (distrugerea
plexurilor mienterice)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________

• Esofagiene
- esofagită
- HDS
- cancer esofagian (risc de 7x ! comparativ cu populaţia
generală, atât pentru carcinom scuamos, cât şi
adenocarcinom, în special la sexul masculin); nu există
ghiduri pentru screening!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Pulmonare
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare
- abces pulmonar

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

45
_____________________________________

Tratament

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

MEDICAL

_____________________________________
_____________________________________

ENDOSCOPIC

CHIRURGICAL

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament medical

_____________________________________

Agenţi farmacologici miorelaxanţi (se administrează cu

45 minute înainte de masă)
- nitraţi (ISDN) 5-10 mg
- blocanţi de canal calcic (Nifedipin 10-40 mg)
- sildenafil (Viagra): blochează fosfodiesteraza, ↑ GMPc
– relaxare musculară
• eficacitate redusă, se utilizează numai în formele
incipiente de boală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament endoscopic

_____________________________________

1. Dilatarea endoscopică cu balon

- contraindicaţii: infarct miocardic recent, pacient
necooperant,
esofag
pseudosigmoidian,
diverticul
epifrenic, hernie hiatală
- complicaţii: perforaţie, HDS, BRGE
- rezultate: ameliorarea disfagiei în 65-90% din cazuri

_____________________________________

2. Injectarea intrasfincteriană de toxină botulinică

- blocarea eliberării acetilcolinei la nivel presinaptic
- 80 UI în 4 cadrane
- se repetă la 6-18 luni
- rezervată cazurilor cu patologie asociată severă

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

46
Tratament endoscopic

_____________________________________
_____________________________________

3. Tehnici noi: necesită confirmare şi evaluarea rezultatelor

pe termen lung
- stentare (stent autoexpandabil)
miotomia
endoscopică
perorală
(POEM):
secţionarea fibrelor musculare circulare esofagiene printrun tunel submucos creat
prin abord endoscopic la nivelul
mucoasei esofagiene

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament chirurgical

_____________________________________
_____________________________________

• Miotomie longitudinală extramucoasă (Heller)

- laparoscopic
- se asociază cu o tehnică antireflux

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Indicaţii: pacienţi tineri (40 – 45 ani), complicaţii pulmonare,

în caz de eşec al tratamentului endoscopic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN

• Tulburare motorie esofagiană , mai frecventă la persoanele în
vârstă , caracterizată printr-o proporţie crescută de contracţii
aperistaltice cu relaxare normală a SEI

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Clinic: disfagie, durere retrosternală

_____________________________________

• Examen radiologic baritat: aspect de “tirbuşon”

_____________________________________
_____________________________________

• EDS:
– inele etajate
– exclude alte cauze de disfagie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

47
SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN
• Manometria esofagianăă
- contracţii aperistaltice ca răspuns la mai mult de 30% din
deglutiţii
- creşterea amplitudinii şi duratei undelor peristaltice
- presiunea SEI şi relaxare la deglutiţie normale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Diagnostic diferenţial:
- achalazia cardiei( manometrie, EDS, examen radiologic)
- cancer esofagian
- stenoza esofagiană peptică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Tratament
- relaxante musculare (nitraţi, nifedipin)
- IPP (legătură RGE – SDE?)
- anxiolitice, antidepresive

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

48
CANCERUL ESOFAGIAN
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•

Este a noua cauză de cancer pe glob

Mai frecvent la sexul masculin (B/F≈2)
După 50 de ani, incidenţă maximă 60-70ani
Incidenţa anuală pe glob-variabilă (sex, rasă, regiune
geografică, situaţie socioeconomică) (5x105 în SUA, 18-26

_____________________________________

x105 în Franţa, 100x105 în Linxian China)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Cancer esofagian
1. Adenocarcinom
2. Scuamos

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc
•

Adenocarcinom

_____________________________________

- BRGE, esofagul Barrett ( displazia severă, esofag

_____________________________________
Barett segment lung), hernia hiatală voluminoasă

_____________________________________
_____________________________________

- obezitatea

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

49
Factori de risc

_____________________________________

• Carcinom scuamos
- fumat, alcool
- marii fumători-risc de 5x> comparativ cu nefumătorii
- alcoolici risc de 20-50X >
- tutunul+ alcoolul (efect sinergic) x100 >
- statusul socio-economic precar
- dietă săracă în legume, fructe, vitamine (B,C), Mg, Zn,
proteine
- afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele esofagiene,
sindrom Plummer Vinson
- cancer căi aero-digestive superioare
- tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame
esofagiene şi cancer esofagian) – se transmite autosomal
dominant
- factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol,
petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman, boala celiacă
- radiaţiile toracice pentru cancer de sân cresc de 10x riscul de
cancer esofagian

Tablou clinic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• cancerul esofaian precoce-asimptomatic

• disfagia progresivă (apare când tumora ocupă peste ½ din
lumenul esofagian)
• durere toracică
• regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree
• scădere în greutate, caşexie
• HDS
• simptome secundare invaziei locale: fistule eso-bronşice,
pleurezie, mediastinită, voce bitonală (paralizie recurent)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• de la instalarea semnelor de alarmă până la momentul
diagnosticului 1-2 luni

_____________________________________
_____________________________________

• Examen obiectiv: semne de invazie, compresiune,

denutriţie

_____________________________________
_____________________________________

Explorări paraclinice

_____________________________________

EDS
CE precoce (limitat la mucoasă şi submucoasă fără
metastaze ganglionare): zonă supradenivelată minim,
ulceraţie superficială, polip
- cromoscopia, magnificaţia, „narrow band imaging”
(NBI) cresc calitatea diagnosticului endoscopic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

CE avansat: vegetant, exofitic, conopidiform, ulcerovegetant, infiltrant: stenoză

asimetrică
Confirmare diagnostic - histopatologie din biopsia
prelevată din leziune

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

50
_____________________________________

Examenul radiologic baritat

_____________________________________

• imagine lacunară neregulată unică sau multiplă

• nişă încastrată în lacună
• stenoză excentrică, neregulată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorăările biologice
• nu aduc date suplimentare pentru diagnostic
• anemie
• teste hepatice alterate în cazul metastazelor

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Explorări pentru stadializare

• Rx toracică-fistule şi metastaze pulmonare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Ecografie abdominală – evaluarea metastezelor hepatice

• Ecoendoscopie-stabilirea profunzimii leziunii tumorale,
metastaze ganglionare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• CT torace şi abdomen - are rezultate identice cu RMN-ul stadializează cancerul,

metastazele locoregionale şi la distanţă
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) indicată în cazuri
selecţionate pentru decelarea disminărilor la distanţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Evoluţie, prognostic

_____________________________________
_____________________________________

• Evoluţie rapidă, invazie locală, metastaze locale sau

regionale

_____________________________________
_____________________________________

• Supravieţuire la 1 an sub 75% în absenţa tratamentului

_____________________________________
_____________________________________

Tratament
•
•
•
•

_____________________________________

Chirurgical
Endoscopic
Radioterapie
Chimioterapie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

51
_____________________________________

Tratament chirurgical

_____________________________________

• Curativ: esofagectomie extinsă cu limfadenectomie şi

restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau
colon
• Paliativ: gastrostomă, stent, rezecţie paliativă
• Contraindicaţii
– Metastaze ganglionare sau la distanţă
– Invazia aortei, pericardului, pleurei, diafragmului
– Fistulă esotraheală, esobronşică
– Insuficienţă respiratorie
– Ciroză hepatică
– Infarct miocardic recent
– Denutriţie severă (peste 20% din greutatea corporală)
– Vârstă peste 75 ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament endoscopic

_____________________________________

• Curativ: mucosectomia endoscopică - într-un centru cu minim

10 ani de experienţă
Criterii pentru tratament endoscopic cu viză curativă:
tumora să nu depăşeaşcă inelul mucos,neulcerată, fără invazie
limfatică sau vasculară
• Paliativ
– Proteze esofagiene-stent
Indicaţii: cancer avansat, inoperabil; fistule eso-bronşice
Contraindicaţii: leziune înaltă (sub 2 cm de SES), obstrucţie
luminală completă, bolnav terminal
Complicaţii (40%): durere, migrarea, stenoza sau obstrucţia
stentului)
– Tratamentul tumorii endoscopic cu laser şi argon-plasmacu recidivă tumorală la 4-
6 săptămâni
– Gastrostoma endoscopică percutană

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Radioterapia, chimioterapia

_____________________________________
_____________________________________

• Rezultate puţin eficiente, în special pentru adenocarcinom

_____________________________________
_____________________________________

• Brachiterapia – ameliorează disfagia în 70% din cazuri,

fără prelungirea duratei de viaţă
• Chimioterapia în cancerul esofagian avansat
(cisplatin/vinorelbin, capecitabine/docetaxel) are eficienţă
parţială în mai puţin de 1/3 din cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

52
ULCERUL GASTRIC
ŞI DUODENAL
_____________________________________

Definiţie

– afecţiune plurifactorială, cu evoluţie cronică

ondulantă. Se caracterizează histopatologic printr-o pierdere de
substanţă care depaşeşte în profunzime musculara mucoasei,
înconjurată de un infiltrat inflamator, la nivelul mucoasei gastrice
şi/sau duodenale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________

- prevalenţa globală - 10%

- tendinţă de scădere a frecvenţei în ultimele decade, probabil
legat de eradicarea Hp; creşterea ulcerelor AINS
- incidenţa maximă - decada a 4-a - UD
- decada a 5-a şi a 6-a - UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent decât UG
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la bărbaţi
- UG – bărbaţi/femei = 1,5/1
- mortalitatea – 1%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiopatogenie (1 – 9)

_____________________________________

1.

Agresiunea clorhidro – peptică “ no acid- no ulcer”

_____________________________________

2.

Infecţia Helicobacter pylori:

- ulcerogeneza: ” no Hp – no ulcer”
- recădere
UD - infecţia Hp 80-90 %
UG – infecţia Hp 60-70 %
Antiinflamatoarele
- actiune iritativ locală
- reducerea sintezei de prostaglandine
- influenteaza negativ secretia de mucus şi bicarbonat
- >50% consumatorii de AINS - ulceraţii superficiale
- apar mai frecvent la vârstnici
- favorizează complicaţiile

_____________________________________

3.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

4. Alimentatia
- anumite alimente pot favoriza dispepsia dar nu există
relaţie directă dietă – ulcer, inclusiv pentru alcool şi cafea

53

_____________________________________
_____________________________________
5. Stress - ul
- relatie între peptidele cerebrale şi tubul digestiv prin
influenţarea secreţiei şi motilităţii gastrice
- stress - ul acut - ulcere de stress
- gastrita hemoragică acută
- stress - ul cronic – factor ulcerogen
6. Boli asociate
- asociere certă: mastocitoza sistemică, boli pulmonare
cronice, IRC, CH, litiaza renală, deficitul de alfa-1 antitripsină
- asociere probabilă: hiperparatiroidismul, bolile coronariene,
policitemia vera, pancreatita cronică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

7. Factorul genetic
- Rudele de grd I ale pacienţilor cu UD – risc de 3 x >
- grupul sanguin O(I) , nesecretor - risc 1,5 x >

_____________________________________
Rol HP?

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

8.

Fumatul creşte incidenţa, frecvenţa recăderilor şi apariţia

complicaţiilor în ulcerul peptic
– stimulează secreţia acidă
– interferă cu antagoniştii H2
– creşte evacuarea gastrică a lichidelor
– creşte refluxul duodenogastric
– diminuă secreţia pancreatică de bicarbonat
– diminuă fluxul sanguin mucos
– inhibă producerea prostaglandinelor la nivelul mucoasei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

9. Cauze rare
- infecţii: citomegalovirus, herpes simplex
- medicamente: bisfosfonaţii, chimioterapia, clopidogrel,
glucocorticoizii, clorura de potasiu
- alte afecţiuni: boli mieloproliferative, obstrucţie duodenală
(ex. pancreas inelar), ischemie, radioterapie, sarcoidoză,
boală Crohn

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________

Factori de agresiune
Factori de apărare
Acidul clorhidric
Preepitelial
- masa celulelor parietale
- mucus
- tonusul vagal
- bicarbonat
- hipersecreţia şi sensibilitatea la gastrină
- eliberare crescută de histamină
Epitelial
Pepsina
- refacerea ţesuturilor
- pepsinogenul I
- celule epiteliale
Refluxul duodeno – gastric
- prostaglandine
- factor epidermal de
creştere
- săruri biliare
- secreţia pancreatică
Subepitelial
- secreţia intestinală
- flux sanguin
(microcirculatie)
- aport nutritiv
- oxigenare

54

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Morfopatologie

_____________________________________
_____________________________________

Macroscopic
- majoritatea – unice; 5% - 10% - ulcere duble/multiple
- localizarea – UD - peretele anterior sau posterior duodenal
- UG - mica curbură verticală (cel mai frecvent)
- forma - rotundă / ovalară; pot fi - triunghiulare, în “halteră”,
în “rachetă de tenis”
- dimensiuni – minime – gigante (3-4 cm)
- pliuri – convergente spre craterul ulceros

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Microscopic

_____________________________________

- pierdere de substanţă care depăşeşte musculara mucoasei,

asociată cu infiltrat inflamator acut (neutrofile – fază de
activitate) sau cronic (infiltrat limfo-plasmocitar – cicatrizare) ±
gastrită antrală ± duodenită

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tablou clinic
- Durerea epigastrică
- ritmicitatea - UD - tardiv post alimentar (90 min – 3 h)
- trezeşte pacientul noaptea (0 – 3 am)
- UG – la 30 min – 1h postprandial
- periodicitate – primăvara , toamna
- calmată de alimente în UD, poate fi accentuată în UG
- Greţuri , vărsături acide
- Scăderea în greutate şi anorexia – UG
- Nu există corelaţie clinico – lezională
- Pot debuta printr-o complicaţie
Examen obiectiv
- facies “ulceros” – “supt”, cu pomeţi proeminenţi
- complicaţii – paloare, tahicardie, abdomen de lemn, clapotaj
- palpare – sensibilitate epigastrică sau paraombilical drept

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Anamneză: simptomatologie, antecedente heredocolaterale, fumat, AINS, afecţiuni

asociate

_____________________________________
_____________________________________

• Evidenţierea infecţiei Hp: metode invazive/non-invazive

_____________________________________
_____________________________________

• EDS

_____________________________________
_____________________________________

• Examen radiologic baritat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

55
_____________________________________

Endoscopia digestivă superioară

_____________________________________
_____________________________________

- evidenţiază leziunea ulceroasă

- acoperită cu o membrană alb - sidefie de fibrină
- aspectul mucoasei din jur

_____________________________________
_____________________________________

- permite identificarea infecţiei Hp (test rapid ureazic,

examen histologic, culturi)
- în toate UG – biopsii multiple din marginea ulcerului
- UD – de regulă nu se analizează histopatologic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Examenul radiologic baritat

_____________________________________
_____________________________________

- plus de substanţă de contrast

- iese din conturul gastric
- pliuri convergente
- contur (linie Hampton), colet , gura (edem
periulceros)
• Nişa malignă - nişa nu iese din contur
- pliuri ingroşate, se opresc la distanţă
- margini neregulate - “nişa în lacună”
• Semne indirecte
UD - bulb deformat “în trifoi”
UG - incizură
- recese modificate
- pliu contralateral
- stenoza
•

Nişa

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________

• Sindromul Zollinger – Ellison

- ulcere multiple, gigante, refractare la terapie
- localizări predilecte postbulbare
- simptome asociate: diaree, esofagită
- hipergastrinemie > 1000 pg/ml
- hiperclorhidrie bazală > 15 mEq/h
- răspuns slab la stimularea cu histamină
- secreţie bazală/secreţie stimulată < 0,6

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

56
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Dispepsia de tip ulceros
- simptome identice
- diagnostic - endoscopic - absenţa leziunilor ulceroase

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Esofagita de reflux
- formele cu pirozis
- accentuarea simptomelor în clinostatism
- cedarea rapidă la antiacide
- endoscopie - prezenţa esofagitei
- absenţa ulcerului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Afecţiuni biliare, pancreatice – ecografie, EDS

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Duodenita
- poate avea simptomatologie ulceroasă
- endoscopic - modificări de duodenită (edem, congestie,
eroziuni)
- tratament antiulceros – eficient

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Colonul iritabil
- în formele cu predominenţa durerilor epigastrice
- asociază tulburări de tranzit
- lipsa modificărilor endoscopice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Cancerul gastric
_____________________________________

- clinic - scădere ponderală

- anemie
- inapetenţă
- radiologic - aspectul nişei
- endoscopic - aspectul ulcerului
- evolutiv - lipsa de cicatrizare la tratament corect condus
- biopsie - singurul criteriu cert
- multiple şi repetate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

57
_____________________________________

Evoluţie. Complicaţii

_____________________________________

• "once ulcer , allways ulcer" - boală cronică cu acutizări

_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________

- hemoragia digestivă superioară

- insuficienţa evacuatorie gastrică
- perforaţia
- penetraţia: UD – pancreas, UG – lob hepatic stg; fistule
gastro – colice
- malignizare: UG?

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Hemoragia digestivă superioară

_____________________________________
_____________________________________

cea mai frecventă complicaţie

15% - 20% din pacienţii cu ulcer
50% - 60% din totalul HDS
mortalitate - 6% - 7%
factori favorizanţi - consum de AINS, corticosteroizi,
anticoagulante
• Clinic - hematemeză / melenă
- rar - hematochezie - hemoragie masivă >1000ml
- semne ale anemiei acute (paloare, transpiraţii,
tahicardie, scăderea TA – până la şoc hipovolemic)
•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Evaluarea preendoscopică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Accesul la 1 sau 2 linii de abord venos

_____________________________________

• Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste

funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de
protrombină

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Resuscitare cu restabilirea tensiunii arteriale şi volumului

intravascular (soluţii cristaloide şi/sau sânge integral sau
masă eritrocitară)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

58
_____________________________________

Sonda de aspiraţie naso-gastrică

_____________________________________
_____________________________________

Aspiratul nasogastric – orientativ

_____________________________________

_____________________________________

roşu→sângerare activă - 30%

_____________________________________

zaţ de cafea→sângerare recentă - 3%

_____________________________________

clar 50% sângerare intermitentă, duodenală

11% sângerare severă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

nu evidenţiază sursa sângerării

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Semnificaţia EDS în urgenţă

_____________________________________
_____________________________________

Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore

de la prezentarea în serviciul de urgenţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

•
Putere discriminatorie

Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic:

resângerarea
chirurgia în urgenţă
mortalitatea

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Evaluarea severităţii HDS

_____________________________________
_____________________________________

• Factorii clinici:

_____________________________________

•Vârsta >60 ani

•Comorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare,
renale, neurologice, neoplazii, septicemii)
•Instabilitatea hemodinamică
•Culoarea roşie aspirat nasogastric
•Hematemeza sau hematochezia
•Sângerarea continuă sau recurentă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Scorul Blatchford non endoscopic: uree, hemoglobină,

tensiune arterială sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopa,
suferinţa hepatică şi cardiacă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

59
Evaluarea endoscopică
(recurenţa şi prognosticul – Forrest, Laine, Peterson)

_____________________________________

Clasificarea Tipul de leziune

Forrest

_____________________________________

Frecvenţa
resângerării
55%-90%

IA

Sângerare în jet, pulsatilă,

arterială

IB

IIA

Prelingere continuă,
nepulsatilă a sângelui dintro leziune
Vase vizibile nesângerânde

40%-55%

IIB

Cheag aderent

10%-33%

IIC

Baza de culoare neagră a

leziunii

7%-10%

Fără stigmate de sângerare

3%-5%

III

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

55%-90%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul HDS

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Medicamentos
• Endoscopic
• Chirurgical

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament medicamentos
(antisecretorii şi substanţe vasoactive)

_____________________________________

Antisecretorii
• Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH>6
• Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut
aciditatea
• IPP: bolus 80mg
+
perfuzie 8mg/oră 72 ore
↓
↓
Menţinerea constantă
Inhibare rapidă şi
completă a pompei
a concentraţiei IPP în
de protoni
sânge, pH>6

_____________________________________

_____________________________________

+ după 72 ore IPP po +/- tratament Hp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Momentul iniţierii: înaintea EDS

_____________________________________

60
Tratamentul endoscopic

_____________________________________

• Leziunile cu sângerare activă şi cu risc crescut de

resângerare: IA, B, IIA, B Forrest
• Tehnici de tratament:
- injectare de substanţe (adrenalină
1/10 000, alcool absolut)
- coagulare (termocoagulare,
electrocoagulare, laser, plasma
argon)
- mecanice (anse, clipuri, ligaturi)
• Eficacitate comparabilă indiferent de tehnică (alegere în
funcţie de dotarea şi experienţa centrului)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Biterapia > monoterapia > placebo

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament chirurgical

_____________________________________

• Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care

EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic
hemostatic este fără rezultat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• În recurenţa HDS se recomandă o nouă hemostază

endoscopică - dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei intervenţie chirurgicală în
urgenţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Perforaţia

_____________________________________
_____________________________________

• perforatia

- liberă - cavitatea peritoneală

- acoperită (penetraţie)

Factori favorizanţi:
• persoane în vârstă
• consumul de AINS
• fumatul
• localizarea - faţa anterioară a bulbului în UD
- mica curbură UG

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

61
• Tablou clinic
durere
- intensitate mare (“lovitură de pumnal”), difuză,
iradiază în abdomenul inferior
- însoţită de stare de şoc
- poate apărea în plină sănătate sau în cursul
unei perioade de activitate
- acompaniată de greaţă, vărsături

• Examen obiectiv
- pacient anxios, ghemuit de durere, polipneic, tahicardic,
eventual subfebril
- apărare musculară ; abdomen “de lemn”
- dispariţia matităţii hepatice
- dispariţia zgomotelor hidroaerice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Examene de laborator
- VSH ↑
- leucocitoză
- penetraţie - pancreas - ↑ amilaze serice şi urinare
- căi biliare – ↑ bilirubinei
- hepatică - ↑ transaminazelor

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Rx abdominală simplă
- aer în cavitatea peritoneală (subdiafragmatic):
pneumoperitoneu
- examen baritat, gastroscopie - contraindicate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament : chirurgical (clasic sau laparoscopic)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Insuficienţa evacuatorie gastrică

• cel mai frecvent prin stenoza pilorică
• complicaţie în UD/UG (2% - 4%)
Clinic
- vărsăturile - simptom principal
- zilnice/de mai multe ori pe zi /la câteva zile
- cazuri severe – frecvente, explozive, în jet,
postalimentar
- atenueaza parţial simptomatologia
- durerea - tipic ulceroasă , cu caracter nocturn
- se asociaza cu distensie postprandială
- scăderea în greutate – constantă, importantă
- saţietate precoce , constipaţie/diaree

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

62
_____________________________________

Examen obiectiv
- diminuarea ţesutului adipos (uneori emaciere)
- deshidratare – tegumente uscate, elasticitate redusă
- sensibilitate epigastrică
- evidenţierea peristalticii gastrice
- clapotaj a jeune
Examene de laborator
- anemie
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
- sindrom Darrow: tulburări ale echilibrului acido – bazic –
alcaloză, hipopotasemie, hiponatremie, retenţie azotată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

EDS
- metoda de elecţie
- de preferat să se efectueze după golirea stomacului
- se poate aprecia
- gradului stenozei
- posibilităţile terapeutice: dilatarea
endoscopică a stenozei
- se pot evidenţia ulcerele gastrice/pilorice
Examen radiologic
- Rx simplă - nivel hidroaeric gastric
- Rx cu bariu – dilatarea stomacului (stomac în chiuvetă)
- reziduu important (fulgi de zăpadă)
- lipsa de pasaj duodenal
- stagnarea substanţei de contrast în stomac

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament – medicamentos, endoscopic (dilatare), chirurgical

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

PRINCIPII DE TRATAMENT
ÎN ULCERUL PEPTIC NECOMPLICAT

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Scopul tratamentului în ulcerul peptic :

• restabilirea echilibrului între mecanismele de agresiune şi
apărare de la nivelul mucoasei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Are în vedere :
• ameliorarea simptomatologiei
• vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp, neutralizarea şi
inhibarea secreţiei clorhidropeptice
• prevenirea complicaţiilor
• scăderea frecvenţei recăderilor

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

63
_____________________________________

Regimul igienodietetic

_____________________________________

• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa

individuală
• limitarea consumului de alcool şi cafea datorită efectului iritativ
asupra mucoasei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• folosirea moderată a laptelui (acesta în afară de acţiunea de

tamponare a acidităţii, conţine calciu şi peptide cu efect
stimulator puternic asupra secreţiei acide)

_____________________________________

• prânzurile „mici şi repetate” sunt înlocuite cu clasicele „3 mese

pe zi”, întrucât alimentele ingerate tamponează dar şi stimulează
secreţia acidă;
• întreruperea administrării de AINS care induc ulcere adesea
silenţioase care pot deveni manifeste prin complicaţii inaugurale
(HDS, perforaţii)

_____________________________________

• evitarea fumatului!

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Terapia medicamentoasă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Eradicarea Hp

Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei acide

– Antiacide
– Antisecretorii
– Protectorii mucoasei gastrice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Medicamente folosite în tratamentul

ulcerului peptic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Inhibitori ai acidităţii
Antiacide

Dicarbocalm, Maalox, Malucol,

Rennie, Epicogel, Almagel, Ulcerotrat

Antagonişti receptori H2

Cimetidina, Ranitidina, Famotidina,

Nizatidina

Inhibitori pompă de protoni

Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,

Pantoprazol, Esomeprazol,
Dexlansoprazol

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Protectori ai mucoasei

_____________________________________

Sucralfat

_____________________________________

Prostaglandine

_____________________________________

Preparate de bismut

_____________________________________
_____________________________________

64
_____________________________________

Antiacidele

_____________________________________
_____________________________________

• neutralizează aciditatea în esofag, stomac şi duoden

• au în compoziţia lor în cantitate variabilă:
– carbonat de calciu
– hidroxid de aluminiu
– hidroxid de magneziu
– bicarbonat de sodiu

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Dicarbocalm, Maalox, Malucol, Rennie,

Almagel, Ulcerotrat, Epicogel

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Antiacidele

_____________________________________

• Se administrează repetat, la 1-3 ore după mese şi seara la

culcare; de preferat sub formă lichidă (efect de scurtă durată,
HCl se secretă permanent, iar antiacidele sunt evacuate rapid
din stomac)
• Efecte secundare:
- aluminiu – constipaţie, depleţie de fosfaţi, neurotoxicitate la
cei cu insuficienţă renală
- magneziu – diaree, hipermagneziemie la cei cu insuficienţă
renală
- carbonatul de calciu - constipaţie, sindromul lapte-alcaline
(hipercalcemie, hiperfosfatemie, calcinoză renală, insuficienţă
renală)
- bicarbonatul de sodiu – alcaloză, retenţie de sodiu
• Sunt puţin folosite datorită modului de administrare, efectelor
secundare şi eficacităţii IPP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Antisecretoriile

_____________________________________

1. Antagonişştii receptorilor histaminici H2

_____________________________________
_____________________________________

• acţionează competitiv cu histamina endogenă blocând

secreţia de HCl

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• comparativ, frecvenţa vindecării este similară la doze

echivalente pentru aceste medicamente

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• IPP sunt superiori blocanţilor H2!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

65
_____________________________________

Antagoniştii H2

_____________________________________
_____________________________________

Medicament

Doză

Cimetidina

800 mg seara sau 400

mg x 2 /zi

Ranitidina

300 mg sau 150mg x 2/zi De 5 x mai activă decât

cimetidina

Famotidina

40 mg sau 20 mg x 2/zi

Nizatidina

300 mg sau 150 mg x

2/zi

Observaţii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Nu interferă cu
metabolismul
citocromului P450

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Efecte secundare ale antagoniştilor H2:

_____________________________________

• reduse
• inhibă receptorii H2 şi din alte organe (de exemplu inimă →
tulburări de ritm - bradicardie şi tulburări de conducere)
• efect antiandrogenic → ginecomastie, impotenţă
• central, în special la vârstnici: ameţeli, somnolenţă
• sindrom moderat de citoliză
• legat de citocromul P450 interferă cu unele medicamente:
teofilina, fenitoina, lidocaina
• leucopenie
• rash
• constipaţie sau diaree
• cimetidina şi ranitidina interferă cu alcool dehidrogenaza
(scade toleranţa la alcool)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

_____________________________________
_____________________________________

• Acţiune principală - blocarea la nivelul celulei parietale a

pompei responsabile de secreţia de HCl (H+/K+-ATPaza)

_____________________________________

• Primul descoperit : omeprazolul, urmat de lansoprazol,

rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dexlansoprazol

_____________________________________

• Inhibiţia pompei de protoni este maximă dacă se administrează

înainte de masă

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Inhibiţia secreţiei gastrice acide este de 24 de ore

_____________________________________

• Potenţează efectul bactericid pe Hp al antibioticelor probabil

prin menţinerea unui pH alcalin intragastric

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

66
_____________________________________

Inhibitorii pompei de protoni

_____________________________________
_____________________________________

Efecte secundare :
• Pneumonii (atenţie la vârstnici!)
• Infecţii intestinale (Clostridium difficile!)
• Malabsorbţie: vitamina B12, Fe, magneziu, calciu (cresc riscul
de osteoporoză!)
• Nefrită acută interstiţială – foarte rară
• Interferă cu alte medicamente metabolizate prin citocromului
P450 (morfina, fenitoina, clopidogrel)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

IPP şi tratamentul anticoagulant (Clopidrogrel)

_____________________________________

- metabolism competitiv la nivelul citocromului P450

_____________________________________

- Clopidogrelul ↑ riscul ulcerului peptic (în special în asociere

cu aspirina), IPP ↓ eficacitatea Clopidrogrelului (Plavix)

_____________________________________

- Soluţii: - punere în balanţă risc cardiovascular vs digestiv

- aministrarea la distanţă unul de altul (ambele au
timp de înjumătăţire plasmatică redus)
- se preferă pantoprazolul (metabolizat doar parţial
prin citocromul P450) omeprazolului

_____________________________________

- noi antiagregante (tienopiridine de generatia a- III-a

cu efecte secundare < asupra tractului digestiv)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Inhibitorii pompei de protoni

_____________________________________

Omeprazolul → 40 mg /zi
Lansoprazolul → 30 mg/zi
Pantoprazolul → 40 mg/zi
Esomeprazolul → 40 mg/zi

_____________________________________

Forme de prezentare:
- Granule sau tablete cu înveliş enteric
- Lansoprazolul – comprimate cu dezintegrare în cavitatea orală (utile în
disfagie!)
- Pantoprazolul, Omeprazolul, Esomeprazolul – forme injectabile
- Omeprazolul – granule fără înveliş enteric cu bicarbonat de sodiu sub
formă de pulbere – poate fi administrat pe sondă naso-gastrică

_____________________________________

Viitor:
• Tenatoprazol: înlocuirea inelului benzimidazolic cu unul
imidazopiridinic → inhibarea ireversibilă a pompei de protoni
• Compuşi potasici care vor neutraliza pompa (H, K, ATP-aza) prin
legare competitivă

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

67
_____________________________________

Protectorii mucoasei gastrice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Preparate de bismut coloidal

_____________________________________
_____________________________________

• Sucralfatul

_____________________________________

• Prostaglandinele

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Preparate cu bismut coloidal

_____________________________________

• DeNol - tabletă de 120 mg subcitrat de bistmut coloidal

_____________________________________
_____________________________________

• Protejează structurile barierei mucoase de factori agresivi

exogeni sau endogeni prin :
- mulare pe craterul ulceros (se administreză în 2 prize cu
puţin lichid înainte de mese)
- stimulează secreţia de mucus şi prostaglandine endogene
- efect bactericid pe Hp (folosit în tratament alături de
antibiotice în unele scheme)
Efecte secundare: culoare neagră a scaunelor şi a
mucoasei linguale, neurotoxicitate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Important! folosit singur nu vindecă ulcerul peptic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Sucralfatul

_____________________________________
_____________________________________

Acţionează prin stimularea citoprotecţiei endogene,

mulându-se pe craterul ulceros

_____________________________________
_____________________________________

Efectul antiulceros se explică prin :

– formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului
– legarea şi inactivarea pepsinei
– legarea şi inactivarea acizilor biliari
– stimularea sintezei de prostaglandine endogene
– acţiune antibactericidă dar nu pe Hp!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

68
_____________________________________

Sucralfatul

_____________________________________
_____________________________________

Se administrează de 4 ori pe zi, înainte de mese, câte 1 g

(plic)
Efecte secundare: constipaţie, neurotoxicitate în insuficienţa
renală, hipofosfatemie, formarea de bezoari

Important!
• este la fel de eficient ca şi inhibitorii H2 în tratamentul ulcerului
peptic
• efecte foarte bune în :
- gastrita indusă prin consum de AINS
- esofagita erozivă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Prostaglandinele
•

_____________________________________

acţionează direct la nivelul celulei parietale inhibând

selectiv producerea de AMP ciclic stimulată histaminic
exercită şi un efect protectiv la nivelul mucoasei
gastrice

Misoprostol (Cytotec R)
- se administrează în 2 sau 4 prize (tb 200 mg), 800
mg/24 ore
- în special în ulcerele şi eroziunile gastrice legate de
tratamentul cu AINS

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Efecte secundare: diaree, metroragii, contracţii uterine

_____________________________________
_____________________________________

Forme clinice de ulcere şi atitudinea

terapeutică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Se evaluează Hp şi consumul de AINS

• UG şi UD Hp pozitiv: eradicare Hp 10 – 14 zile, se
continuă cu IPP până la 4-6 săptămâni – UD, 8
săptămâni - UG
• UG: biopsii iniţiale multiple, verificare endoscopică la 8 –
12 săptămâni
• Ulcerele AINS:
– întreruperea consumului de AINS sau schimbarea
cu inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (COX2)
– în situaţiile în care este necesară continuarea
tratamentului cu AINS clasice se asociază protectori
ai mucoasei (sucralfat, prostaglandine) şi IPP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

69
Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică

_____________________________________
_____________________________________

• Ulcerele Hp negative, AINS negative

- IPP 4 săptămâni UD, 8 săptămâni UG

_____________________________________

• Ulcerele refractare: lipsa vindecării sub tratament după

12 săptămâni – UG şi 8 săptămâni UD
- persistenţa infecţiei Hp sau a consumului de AINS
- fumatul
- excluderea altor cauze: malignitate, sindrom Zollinger –
Ellison, boală Crohn, sarcoidoză, limfom,
tuberculoză, sifilis, ischemie etc
- tratament: doză dublă IPP
eşec – tratament chirurgical

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament chirurgical

_____________________________________
_____________________________________

• Numărul intervenţiilor chirurgicale a scăzut ca urmare a

eradicării Hp şi a tratamentului (IPP, tratament
endoscopic în complicaţii)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Chirurgie laparoscopică sau clasică

_____________________________________
_____________________________________

• Indicaţii:
- electiv: ulcerul refractar
- în urgenţă: HDS, perforaţia, insuficienţa
evacuatorie gastrică
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii postoperatorii

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•
•
•

Ulcerul recurent
Sindromul de ansă aferentă
Sindromul Dumping
Diareea postvagotomie
Gastropatia de reflux biliar
Maldigestia, malabsorbţia
Cancerul de bont gastric

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

70
CANCERUL GASTRIC
_____________________________________
_____________________________________

Date generale

_____________________________________
_____________________________________

• problemă majoră de sănătate în întreaga lume

• tendinţă de reducere a incidenţei şi mortalităţii în ţările
dezvoltate în ultimii 50 de ani
• peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual
• 650.000 de decese pe an în lume
• adenocarcinomul gastric reprezintă 85% din cancerele gastrice
• 15% sunt limfoame non Hodgkin, tumori stromale, sarcoame
(leiomiosarcoame, liposarcoame, fibrosarcoame), tumori
carcinoide sau metastatice gastrice (melanom, cancer de sân)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Epidemiologie
• extrem de frecvent în Japonia (40 de decese/100.000
locuitori/an), Europa de Est
• frecvenţă scăzută în America de Nord şi Europa de Vest

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• în Europa - locul 3 la decese după cancerul pulmonar şi

colorectal

_____________________________________

• bărbaţi:femei – 2:1

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

• vârsta de diagnostic: 65-75 de ani cu o medie de 70 de

ani la bărbaţi şi 74 de ani la femei

_____________________________________
_____________________________________

• distribuţie: 39% stomacul proximal, 17% treimea medie,

32% antrumul şi 12% întreg stomacul

_____________________________________
_____________________________________

71
Factori de risc şi afecţiuni cu risc
crescut în CG
1. Infecţia cu H. pylori
2. Dieta
3. Leziunile precanceroase
• anemia Biermer
• gastrita atrofică cu metaplazie intestinală
• polipii gastrici adenomatoşi
• ulcerul gastric
• stomacul operat pentru ulcer
• gastrita Menetrier
4. Factorii ereditari

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

1.
•
•

•
•

Infecţia cu Helicobacter pylori (Hp)

OMS a clasificat în 1994 Hp ca fiind carcinogen de ordinul I
pentru CG
induce inflamaţie, apoptoză şi proliferare celulară epitelială
(modulată şi de alţi factori – dietetici, etc.) cu apariţia
gastritei cronice atrofice şi creşterea vulnerabilităţii celulelor
epiteliale la diferiţi agenţi mutageni
infecţia cu Hp mai veche de 15 ani creşte riscul de CG de 9
ori
serologia pentru Hp este pozitivă în 80% din CG (în special
în cele superficiale comparativ cu cele profunde)
nu este singurul factor implicat în carcinogeneza gastrică (în
Africa incidenţă crescută pentru infecţia Hp, dar frecvenţă
scăzută a CG)
studii neomogene în privinţa rolului tratamentului infecţiei cu
Hp în prevenţia CG

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Dieta
– factori de risc
• alimentele sărate, conservate, afumate (conţin
hidrocarburi policiclice)
• nitraţii - sub acţiunea nitrat-reductazelor sunt
transformaţi în nitriţi (această transformare este blocată
prin congelarea produselor alimentare ceea ce explică
parţial scăderea incidenţei CG în ultimii 50 de ani)
• fumatul
– efect protector
• dieta bogată în legume, fructe, lapte, fibre, vitamine din
grupul B şi în special vitamina C ( inhibă transformarea
nitraţilor în nitriţi )
• posibil: βcarotenul , alfatocoferolul şi seleniul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

72
3. Leziunile precanceroase
– Anemia Biermer
• atrofia gastrică - factor favorizant pentru CG
• puţini bolnavi cu anemie Biermer fac CG
(supravegherea endoscopică la aceşti pacienţi este
controversată)
– Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
• cascada precanceroasă Pelayo Correa
• factorii dietetici (exces de sare, nitrosamine, deficitul
de fructe, etc) şi infecţia cronică cu Hp determină
inflamaţie locală → gastrită superficială → atrofie
gastrică (pierderea glandelor) → metaplazie de tip
intestinal → displazie → cancer
– Ulcerul gastric
• UG se poate transforma în CG, procesul de
malignizare începe în marginile ulcerului
• rol important revine infecţiei Hp

– Stomacul operat pentru ulcer

• CG apare după un interval liber de 15-20 ani
• localizare la nivelul gurii de anastomoză sau pe ansa
intestinală
• mai frecvent după intervenţie tip Billroth II comparativ
cu Billroth I (4/1)
• refluxul biliar are rol important în patogenia CG
– Polipii gastrici
• polipii adenomatoşi cu diametrul > 2 cm → displazie
→ ulterior (într-un interval de aproximativ 4 ani)
carcinom in situ şi cancer
• tratamentul infecţiei Hp asociate ar putea inhiba
carcinogeneza
– Boala Menetrier
• se complică cu CG în 15% din cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

4. Factorii ereditari
– componenta genetică
• rudele de gradul I ale pacienţilor cu CG dezvoltă mai
frecvent gastrită atrofică (34%) şi CG
– pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială ( FAP)
• adenoame gastrice în proporţie de 35-100%
• CG este de 10 ori mai frecvent comparativ cu
populaţia generală
– polipoza juvenilă se însoţeşte de CG într-o proporţie
de12-20%
– pacienţii cu cancer colorectal nonpolipozic (HNPCC)
• pot avea în 10% din cazuri şi CG de tip intestinal
– grupa sanguină A mai frecvent afectată
– mutaţie CDH1 în CG ereditar difuz

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

73
Clasificare

_____________________________________

1) Cancerul gastric precoce (tumoră limitată la mucoasă

şi submucoasă, fără metastaze ganglionare locoregionale)
I.

protruziv, polipoid – formaţiune proeminentă sau

protruzivă cu aspect nodular şi suprafaţă neregulată
II. superficial
a. supradenivelat cu supradenivelarea mucoasei până
la o înălţime de 5 mm comparativ cu mucoasa din jur
b. superficial plat – nu depăşeşte nivelul mucoasei
înconjurătoare, se identifică prin aspect mai palid al
mucoasei
c. subdenivelat sau eroziv – depresiune neregulată, cu
baza alb gri, cu pliuri cu aspect lărgit şi care se opresc
sau nu la marginea ulceraţiei
III. escavat – ulcer cu margini imprecis tăiate, cu mucoasa
din jur de aspect mamelonat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

2) Cancerul gastric avansat

_____________________________________

1. vegetant (20% din cazuri): formaţiune protruzivă,

exofitică, bine circumscrisă; mucoasa din jur are
aspect atrofic
2. ulcerat (40%): tumoră vegetantă în care ulceraţia
este profundă, baza are aspect necrotic
3. ulcerat-infiltrativ (10%) : formă ulcerată, imprecis
delimitată, cu aspect infiltrativ, rigid al mucoasei din
vecinătate
4. infiltrativ difuz (30%)(linita plastică): poate
prezenta la nivelul mucoasei ulceraţii superficiale
sau profunde, cu margini imprecise

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea histopatologică Lauren

1) Cancerul gastric de tip intestinal
• provine din celulele gastrice care au suferit un proces
de metaplazie intestinală
• evoluţie îndelungată în faza precanceroasă
• frecvent în ţările cu incidenţă crescută pentru CG
• localizare în antrum şi pe mica curbură, ulcerat
• predomină la sexul masculin, la persoanele în vârstă
• prognostic mai bun
2) Cancerul gastric difuz
• nediferenţiat
• provine din celule gastrice “naive”
• aceeaşi frecvenţă la ambele sexe şi răspândire egală
pe glob
• localizare în orice regiune gastrică (inclusiv cardia),
frecvent de tip infiltrativ
• prognosticul este mai sever şi evoluţia mai rapidă

74

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Stadializare

_____________________________________

• Tis: tumoră limitată la mucoasă; T1 – invazia laminei propria,

T2 – invazia muscularei, T3 – invazia întregului perete gastric,
T4 – invazia organelor adiacente
• N0 – absenţa metastazelor ganglionare, N1 – metastaze
ganglionare regionale, N2 – metastaze ganglionare la distanţă
• M0 – absenţa metastazelor în alte organe, M1 prezenţa
metastazelor
• CG precoce: Tis sau T1 N0M0
• Stadiul 0: TisN0M0
• Stadiul IA: T1N0M0
IB: T2N0M0
• Stadiul II: T1N1-2M0, T2N1M0, T3N0M0
• Stadiul IIIA: T2N2M0, T3N1-2M0
IIIB: T4N0-1M0
• Stadiul IV: T4N2M0, T1-4N0-2M1

_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

1. Cancerul gastric precoce

• în 80% din cazuri este asimptomatic
• simptome nespecifice, de tip dispeptic: epigastralgii
nesistematizate, senzaţie de discomfort în etajul
abdominal superior, greţuri
• manifestările de tip dispeptic - întotdeauna se
investighează la pacienţii peste 45 de ani !
• poate fi precedat şi/sau însoţit de sindroame
paraneoplazice
– tromboflebită migratorie (semnul Trousseau)
– dermatomiozită, polimiozită, neuropatii senzitive şi
motorii, manifestări psihiatrice
– osteoartropatie, sindrom nefrotic
– keratoză verucoasă şi pruriginoasă
– achantosis nigricans

2. Cancerul gastric avansat (simptomele clinice sunt

prezente în peste 90% din cazuri)
- Simptome generale nespecifice: scădere ponderală,
inapetenţă (adesea selectivă pentru carne), anorexie
- Simptome orientative pentru diagnosticul de organ
• durerea epigastrică
- plenitudine, discomfort, arsură sau de tip ulceros în
cancerul gastric ulcerat
- postprandială, neinfluenţată de antiacide sau
antisecretorii
- vărsăturile alimentare: nu calmează durerea;
alimentele nedigerate sugerează topografia
antropilorică
• saţietatea precoce (datorită lipsei de distensie a
stomacului în linita plastică)
• disfagia (neoplasm eso-cardio-tuberozitar)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

75
- Simptome datorate complicaţiilor
– HDS → melenă, mai rar hematemeză (10%)
– abdomen acut (perforaţie tumorală)
– vărsături fecaloide (fistulă gastrocolică)
– durere epigastrică iradiată interscapulovertebral ( penetrare
în pancreas)
– metastaze
• hepatice (40%) → icter şi hepatomegalie
• peritoneale – ascită carcinomatoasă
• invazia axului splenoportal → splenomegalie
• pleuropulmonare → tuse rebelă, hemoptizii sau pleurezie
• ovariene → tumoră Krukenberg
• meningeale cu sindrom meningian
• ganglionare – adenopatie supraclaviculară stângă
(Virchow Troisier), axilară (Irish) sau infiltraţie ombilicală
(“Sister Mary Joseph”), fund de sac Douglas (Blumer)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Examen obiectiv
–

_____________________________________

inspecţie
• tegumente palide sau icterice la un pacient
emaciat, cu facies suferind
• semne de iritaţie meningeală (în metastazele
meningeale)
• formaţiune care bombează în epigastru

_____________________________________

palpare
• formaţiune palpabilă epigastrică
• hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice)
• ascită (carcinomatoză peritoneală)
• splenomegalie (HTP segmentară)
• prezenţa adenopatiilor supraclaviculare stângi
sau axilare

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic paraclinic

_____________________________________
_____________________________________

I)
–
–
–
–
II)

Explorarea umoral biochimică

VSH accelerat
anemie hipocromă, microcitară
fier seric scăzut (pierderi cronice de sânge sau HDS)
prezenţa sindromului bilioexcretor şi de citoliză în
metastazele hepatice

Markerii serici - nespecifici

–
antigenul carcinoembrionar (ACE) > 5 mg/ml în 5%
din CG precoce şi 35% din CG avansat
–
CA 19-9 inconstant crescut

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

76
_____________________________________

III. Examenul endoscopic

_____________________________________

cea mai bună metodă de diagnostic atât pentru CG

precoce cât şi pentru cel avansat

_____________________________________

permite prelevarea de biopsii

ƒ sunt necesare biopsii multiple (4-8)
ƒ niciodată nu se prelevează din zona necrotică
(rezultate fals negative)
ƒ examinarea histopatologică - acurateţe
diagnostică de 95-99%

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

cromoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie, “narrow

band imaging” - cresc acurateţea diagnosticului în CG
precoce

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

IV. Examenul radiologic

_____________________________________

tipul vegetant : imagini lacunare sau defecte de

umplere care determină întreruperea continuităţii
peretelui gastric

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

•
•

tipul infiltrativ: rigiditate localizată a unei porţiuni a

stomacului („semnul treptei lui Haudek” , „semnul
scândurii pe valuri Gutmann”) sau generalizată, cu
absenţa peristaltismului (linita plastică)
tipul excavat („meniscul ulceros”): nişă neregulată,
neomogenă, cu bază largă de implantare, cu
rigiditate în zona supra şi subjacentă; pliurile
mucoasei gastrice se opresc la distanţă de nişă, nu
converg spre aceasta

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

V. Echoendoscopia (EUS)
identifică profunzimea invaziei CG
decelează ganglionii limfatici perigastrici cu
acurateţe comparabilă cu CT
delimitează CG precoce de cel avansat:
- în CG precoce invazia este limitată la
mucoasă şi submucoasă
- în CG avansat procesul tumoral penetrează
toate straturile peretelui gastric

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

77
_____________________________________

VI.

Echografia abdominală
- poate evidenţia îngroşarea peretelui gastric (peste 8 mm)
- neoplasmul antral în secţiune sagitală – imagine în
„cocardă”, de dimensiuni mari, cu zonă hipoechogenă
periferică groasă care înconjoară o alta centrală
hiperreflectogenă (aer gastric)
- metastaze ganglionare, hepatice, ascită carcinomatoasă

VII. Computer tomografia

- acurateţe superioară ecogrefiei în evaluarea:
- extensiei locale (straturile peretelui gastric invadate
de procesul tumoral)
- invadării structurilor adiacente
- metastazelor (ganglionare, hepatice, peritoneale etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic pozitiv
• Circumstanţe de diagnostic
- simptomatologie clinică trenantă de tip dispeptic,
rebelă la tratament, asociată cu semne de alarmă
(scădere ponderală, inapetenţă, etc) la pacienţi peste
45 de ani
- antecedente de ulcer gastric, polipi gastrici, gastrită
Menetrier, FAP etc
- examen radiologic cu suspiciune de CG

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• EDS cu examen histopatologic al biopsiei prelevate

precizează diagnosticul

_____________________________________
_____________________________________
• Bilanţul extensiei: radiografie toracică, echografie
abdominală standard, echoendoscopie şi/sau CT

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

• Ulcerul gastric benign (orice ulcer gastric necesită biopsii

multiple şi control endoscopic după terapie!)
• Limfomul malign primitiv sau secundar
• Tumorile gastrice benigne (leiomioame, leiomioblastoame)
• Polipii gastrici
• Tuberculoza gastrică
• Boala Crohn cu localizare gastrică
• Gastrita Menetrier
• Cancerul pancreatic cu invazia stomacului
• Cancerul de colon transvers cu invazia stomacului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

78
_____________________________________

Evoluţie. Prognostic
– diseminare prin : contiguitate, limfatic, hematogen
– prognostic sever: vârsta tânără, localizarea înaltă, tipul
histologic infiltrativ difuz
– în Japonia la 5 ani supravieţuirea este de
• 89% în cancerul precoce
• 46% în cancerele gastrice avansate
– CG cu metastaze hepatice, fără tratament →
supravieţuire de 4-6 luni
– carcinomatoza peritoneală → supravieţuire de 4-6
săptămâni
– rezecţie gastrică - supravieţuire la 5 ani:
• 90% în stadiul I
• 50% în stadiul II
• 10% în stadiul III
• 1% în stadiul IV

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________

–
–
–
–

–
–

HDS (hematemeză şi/sau melenă) inaugurală sau

în cursul evoluţiei CG
perforaţia
fistulele gastrocolice (invazia colonului transvers)
insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză
mediogastrică sau antropilorică care determină
sindrom obstructiv proximal sau distal
ascita carcinomatoasă
metastazele: hepatice, pulmonare, ovariene,
cerebrale, osoase, etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Screeening şi supraveghere

_____________________________________
_____________________________________

– screeningul se efectuează în zonele geografice cu

incidenţă crescută a CG
– metoda: EDS cu prelevare de biopsie din orice leziune
suspectă
– supravegherea: individual, prin EDS, la subiecţii cu
afecţiuni cu risc pentru CG

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

79
_____________________________________

Tratament

_____________________________________
_____________________________________

•
•
-

CG precoce
mucosectomia endoscopică are viză curativă
indicaţii: tipul I < 10 mm, IIa < 20 mm, IIb
pentru CG precoce ulcerat se preferă intervenţia
chirurgială
CG avansat
tratament chirurgical
radioterapie
chimioterapie
tratament suportiv

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul chirurgical

_____________________________________

• în funcţie de localizare se efectuează gastrectomie

parţială cu anastomoză gastrojejunală sau gastrectomie
totală cu anastomoză esojejunală

_____________________________________

• în cazul invaziei structurile de vecinătate se încearcă

exereză în monobloc fără disecţia piesei

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• contraindicaţiile tratamentului chirurgical

– carcinomatoza peritoneală
– metastaze multiple în ambii lobi hepatici (în cazul
metastazelor unice sau în număr redus se poate
efectua rezecţia acestora sau ablaţie prin
radiofrecvenţă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Radioterapia

_____________________________________

– Are rol limitat în CG:

• adenocarcinomul gastric este puţin sensibil la
radioterapie
• dozele ridicate au efect negativ asupra organelor
din vecinătate (intestin subţire, măduva spinării)
– Se poate recomanda:
• radioterapie externă convenţională pre şi
postoperator
• radioterapie intraoperatorie
• radioterapie paliativă în formele hiperalgice, cu
sângerare persistentă sau fenomene de insuficienţă
evacuatorie gastrică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

80
_____________________________________

Chimioterapia

_____________________________________
_____________________________________

• 5 fluorouracil, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin,

cisplatin, carmustin
• Administrată pre şi postoperator reduce recurenţele şi
prelungeşte supravieţuirea
• Anticorpii monoclonali (trastuzumab, bevacizumab,
cetuximab) şi inhibitorii de tirozin kinază – studii în
desfăţurare (în asociere cu chimioterapia în CG
metastatic)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul suportiv

_____________________________________
_____________________________________

• Nutriţia: jejunostomă, tub naso-gastric sau naso-jejunal,

gastrostomă percutană endoscopică, nutriţie parenterală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Tratamentul durerii

_____________________________________

• Obstrucţie: tratament endoscopic (stent sau laser)

• Iradiere paliativă (pentru durere, sângerare, metastaze

osoase)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

81
_____________________________________

LIMFOMUL GASTRIC

_____________________________________

• proliferare limfoidă (proliferare malignă monoclonală de

limfocite B sau T) localizată la unul din segmentele tubului
digestiv, fără atingerea anterioară a ganglionilor periferici (se
exclude diseminarea secundară digestivă de la un limfom
ganglionar)
• < 15% din tumorile gastrice, 2% din limfoame
• majoritatea sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B
• în etiopatogenia limfoamelor MALT (mucosa associated
lymphoid tissue) – este implicată infecţia Hp
• alţi factori favorizanţi: boli infecţioase (hepatita virală C,
virusul Ebstein Barr, HIV), boli autoimune (LES, PR, tiroidita
autoimună), sindroame de imunodeficienţă congenitală, boli
digestive (RCUH, BC, boala celiacă), terapii medicamentoase
(imunsupresoare)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________

• Simptome puţin specifice: durere epigastrică (90% din

cazuri), scădere ponderală, greaţă, vărsături, anemie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Examenul clinic obiectiv

- la debut - poate fi normal.
- tardiv în evoluţia bolii :
- inspecţia - paloare
- palpare - masă tumorală epigastrică
- adenopatii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorări paraclinice

_____________________________________

Endoscopia digestivă superioară (EDS)

- prelevare de biopsii multiple (10-15), profunde
- toate aspectele semiologice endoscopice
- dificil de diferenţiat de alte leziuni (ulcer, cancer etc).
- aspectul endoscopic cel mai caracteristic este de leziune
infiltrativă + ulceraţii
Examenul histologic: infiltrat în corion cu celule limfoide
de talie mică, leziuni limfoepiteliale şi hiperplazie foliculară
limfoidă
Imunohistochimie : fenotipul B (CD20+, CD79a+)
Tehnicile de biologie moleculară : trisomia 3 (50-60%),
translocarea t(11;18) (20-50%).
Echoendoscopia
- necesară pentru stadializare
- aduce informaţii cu privire la gradul de infiltrare tumorală,
prezenţa adenopatiilor

82

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Tratament

_____________________________________

Principii :
• abordare complexă, multidisciplinară: gastroenterolog,
hematolog şi chirurg
• tratament diferenţiat, întrucât acest grup de neoplasme este
extrem de heterogen
• iniţierea tratamentului se face după:
– stabilirea tipului de limfom şi a gradului de malignitate
– stadializarea bolii
– stabilirea particularităţilor ( formă localizată, difuză)
– evaluarea complicaţiilor

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Limfoamele cu grad redus de malignitate

_____________________________________
_____________________________________

• eradicarea infecţiei Hp; controlul eradicării + EDS cu biopsie;

în caz de persistenţă sau progresie a limfomului – chirurgie

_____________________________________

• chirurgie: supravieţuire la 5 ani ~ 100% din cazuri

_____________________________________

• radioterapia (zona gastrică + ganglionii perigastrici):

alternativă la persoanele în vârstă sau la bolnavii cu
contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală
• chimioterapie: afecţiune diseminată (sferă ORL, medular,
pulmonar sau în alt ţesut MALT); mono sau polichimioterapie
CHOP(ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristină, prednison) în
asociere cu rituximab

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Limfoamele MALT gastrice cu grad înalt de

malignitate
- diseminări sistemice în momentul diagnosticului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- supravieţuirea la 5 ani < 46%

_____________________________________

- tratamenul de elecţie – chimioterapia

_____________________________________

- chirurgia - complementară în caz boală localizată sau

complicată cu hemoragii, stenoză sau perforaţie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

83
84
PATOLOGIA
INTESTINULUI SUBŢIRE
_____________________________________
_____________________________________

Intestinul subţire - segmentul cel mai lung al tubului

digestiv (600 cm) cuprins între sfincterul piloric şi colon cu
două porţiuni:
- una fixă retroperitoneală – duodenul;
- una mobilă, mezenterică – jejunul şi ileonul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Intestinul subţire –segment complex cu numeroase

funcţii: secretorie, motorie, endocrină, de apărare, rol major
în digestie şi absorbţie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic – patolgie IS

_____________________________________
_____________________________________

Simptomatologie

_____________________________________

• Durerea abdominală
• Greţurile, vărsăturile (ocluzie)
• Hemoragia digestivă (melenă, rar hematemeză, sângerări
oculte, anemie)
• Tulburările de tranzit (diaree, constipaţie)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Examen obiectiv

_____________________________________

General
• faciesul peritoneal
• atitudini antalgice uneori caracteristice
• paloarea tegumentelor
• emaciere
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

85
• Inspecţia abdomenului :
- modificări de volum: bombare - simetrică (meteorism),
- asimetrică (tumori)
- imobilitatea peretelui (peritonită)
- mişcări antiperistaltice (ocluzie)
• Palparea – superficială: abdomen flasc (malabsorţie); apărare
sau contractură abdominală (iritaţie peritoneală)
- profundă – identificare formaţiuni tumorale
• Percuţia
- hipersonoritate (meteorism)
- matitate - fixă (tumori); deplasabilă (ascita)
• Ascultaţia
- zgomote hidroaerice (ocluzii)
- linişte (ileus dinamic, peritonite)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tuşşeul rectal

_____________________________________
_____________________________________

• durerea fundului de sac Douglas (peritonita)

_____________________________________
_____________________________________

• identificarea unor mase tumorale abdominale

_____________________________________

• absenţa materiilor fecale în ampula rectală (ocluzii)

_____________________________________
_____________________________________

• sânge (ischemie intestinală)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Examene paraclinice

_____________________________________
_____________________________________

Explorarea imagistică
•
•
•
•
•
•
•
•
•

_____________________________________

Videocapsula – de elecţie
Enteroscopia – permite prelevarea de biopsii + terapie
EDS (duoden), colonoscopie (ileon terminal)
Examenul radiologic abdominal pe gol
Examenul radiologic baritat (tranzit, clismă baritată)
Examenul echografic
CT şi/ sau RMN (enterografie – CT, RMN)
Scintigrafia
Arteriografia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

86
_____________________________________

Explorarea umoral biochimică cuantifică

anemia, funcţia hepatică, renală

Testele de absorbţie intestinală

–puţin folosite
- testul cu D-xiloza, testul de toleranţă la lactoză, teste
izotopice
- teste respiratorii

Explorarea imunologică - boală celiacă,

limfoame, alte neoplazii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

MALABSORBŢIA
Definiţţie: perturbarea absorbţiei substanţelor nutritive

necesare vieţii
1. Anomalii ale mucoasei intestinului subţire: carenţa
dizaharidică, deficitul de vitamină B12 şi folaţi, sprue
nontropical, ileojejunitele nongranulomatoase,
amiloidoză, boala Crohn localizată intestinal, enterita de
iradiere, abetalipoproteinemie
2. Suprafaţă de absorbţie improprie: sindrom de intestin
scurt, by pass-ul jejunoileal
3. Infecţii: sprue tropical, boala Whipple , enteritele
infecţioase acute, parazitozele intestinului subţire
4. Obstrucţii limfatice: limfoamele, tuberculoza,
limfangectazie
5. Boli cardiovasclare: ischemie mezenterică
6. Drog indusă (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic
• Manifestări digestive: diareea ± steatoree, greţuri, vărsături,
meteorism, flatulenţă, dureri abdominale (de tip ocluziv,
pancreatic sau vascular)
• Manifestări extradigestive (sindrom carenţial):
-deficit ponderal
-semne de carenţă vitaminică (anemie, glosită, stomatită,
nevrite, osteomalacie, sindrom hemoragipar, hemeralopie,
xeroftalmie)
-edeme carenţiale
-deficienţe hormonale (tulburări de creştere, hipogonadism,
insuficienţă corticosuprarenală)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

87
Explorarea sindromului de malabsorbţţie (teste
mai frecvent utilizate în practică)
• Teste specifice
- fier seric (N = 80 –150 Pg/dl)
- folaţi (N = 5 -21 ng/ml)
- vitamina B 12 (N = 200 –900 ng/ml); excreţia urinară
de vitamina B 12 (< 8%/24h)
- dozarea în urină de acid 5-OH oxalacetic (>1,7 - 8
mg/24h)
- cultura din IS (d 105 bacterii/ml secreţie jejunală)
- examen histopatologic
• Teste nespecifice: calciul (N = 9 -10,5 mg/dl), albumina (N
= 4 – 5,2mg/dl), colesterolul (N = 150 – 250 mg/dl),
prezenţa grăsimilor în scaun (normal inexistente), testul de
absorbţie cu D-xiloză, teste respiratorii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Principii de tratament

_____________________________________

• Tratament etiologic: pentru fiecare cauză de sindrom de

malabsorbţie în parte

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Corectarea deficitelor nutriţţionale: calciu (1200 mg/zi),

magneziu, fier, ciancobalamină, acid folic, complex vitaminic
B, vitamine liposolubile (A, D, E, K), colestiramină, trigliceride
cu lanţ mediu, albumină umană

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

88
_____________________________________

BOALA CELIACĂ
• Definiţţie: enteropatie autoimună indusă de ingestia de
gluten la persoane predispuse genetic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Epidemiologie

_____________________________________

- frecventă în zone cu climă temperată

- prevalenţă: 10-30/100.000 locuitori
- în ultimii 15-20 ani creşte prevalenţa formelor atipice
(jejunită interstiţială sau preatrofică)
- afecţiune genetic indusă
- 8-12 x mai frecventă la rudele de gradul I
- 30 x mai frecventă la gemeni decât în populaţia
generală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Etiopatogenie

_____________________________________

• Predispoziţie genetică:
- HLA DQ2 fixează preferenţial o peptidă din gliandină şi o
prezintă prin celule prezentatoare (limfocite B, macrofage,
celule dendritice) drept antigen către limfocitele T.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Anomalii de permeabilitate enterocitară

_____________________________________

• Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu

enterocitul Æ conflict imun local Æformarea unor complexe
imune gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe
mucoasa intestinală Æactivarea limfocitelor killer Æ leziune a
mucoasei Æ pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor
criptice
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Morfopatologie

_____________________________________

Clasificarea Marsh a leziunilor mucoasei IS (0-4)

_____________________________________
_____________________________________

• Tip 0- leziune preinfiltrativă - aspectul histologic normal, dar

serologie pozitivă

_____________________________________

• Tip 1- leziune infiltrativă - mucoasa este normală dar creşte

numărul de limfocite intraepiteliale

_____________________________________

Tip 2 - leziune infiltrativ hiperplastică - aspectul este identic cu

tipul 1, prezentând în plus hipertrofia criptelor cu creşterea
activităţii mitotice şi infiltrative limfoide în corion

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

89
_____________________________________

• Tip 3 - leziune atrofică hipoplastică

- considerată tipică pentru boală celiacă
- asociază: atrofie vilozitară totală sau subtotală + hipertrofie
criptică + hipercelularitate în lamina
proprie (limfocite,
plasmocite şi eozinofile)
- atenţie! - acest tip de leziune se găseşte şi în alte deficienţe
imunologice
•

Tip 4 - leziune hipoplastică

- este stadiul final în evoluţia bolii celiace
- se caracterizează prin depunere de colagen la nivelul
mucoasei şi submucoasei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Simptomatologie clinicăă

_____________________________________
_____________________________________

- triada diaree-steatoree-scădere ponderală ±

- dermatita herpetiformă
- anemia feriprivă sau deficitul de fier fără anemie
- hiposplenismul
- afectarea osteoarticulară
- afectarea psihiatrică şi neurologică
- afectarea hepatică
- alte semne: talia mică, pubertatea tardivă, avorturile
spontane repetate, fertilitatea redusă, hipoplazia
smalţului dentar

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Afecţţiuni asociate în boala celiacă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Demonstrate statistic: diabet zaharat tip 1, deficit

selectiv Ig A, dermatită herpetiformă, ciroză biliară
primitivă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Posibil asociate: tiroidită autoimună, epilepsie cu

calcificări cerebrale, nefropatie mezangială cu Ig A,
poliartrită reumatoidă, boală Addison,sarcoidoză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

90
_____________________________________

Diagnostic pozitiv
•
•

•
•
•

Gold standard: endoscopia cu biopsie din duoden distal

sau jejun + răspuns clinic la dietă fără gluten
Examenul radiologic baritat al IS: ştergerea desenului
mucoasei intestinale,dilatarea lumenului, îngroşarea pliurilor
şi segmentarea suspensiei de sulfat de bariu; poate evidenţia
şi complicaţii
Explorare umoral biochimică: hipoalbuminemie,
hiposerinemie, hipoprotrombinemie, scăderea Ca,
transaminaze crescute
Explorarea hematologică: anemie mixtă macrocitară (prin
deficit cronic de acid folic) alături de microcitoză, hipocromie
Markerii serologici: anticorpi de tip IgA, Ac antitransglutaminază tisulară şi
antigliandină - specificitate şi
sensibilitate crescută pentru diagnostic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţţii

_____________________________________
_____________________________________

• Afecţiuni maligne ale tractului digestiv (limfom malign

non-Hodgkin, adenocarcinom)

_____________________________________
_____________________________________

• Jejunoileita ulcerativă

_____________________________________

• Boală celiacă colagenică

_____________________________________
_____________________________________
• Tulburări endocrine, neuropsihice, leziuni osoase

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament

_____________________________________

• Dietă fără gluten

– răspuns clinic favorabil în 3-6 săptămâni
– răspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum în 35 ani
– excludere completă din alimentaţie a făinei de grâu,
secară, orz şi ovăz
– cartofii, făina de orez şi de mălai sunt permise
– durează indefinit în timp
• Tratamentul medicamentos – se aplică în cazurile
avansate, când dieta singură nu este eficace
– Corticoizi per os, 10-20 mg de 2x/zi, 4-8 săptămâni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

91
TUMORILE INTESTINULUI
SUBŢIRE

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• 3-7 % din tumorile tubului digestiv; 75 % sunt maligne

_____________________________________

• Benigne: adenoame, leiomioame, lipoame, hamartoame,

tumori neurogenice, polipi inflamatori

_____________________________________

• Maligne: adenocarcinoame, limfoame, leiomiosarcoame,

carcinoid, tumori metastatice (cel mai frecvent de la
melanomul malign)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Simptomatologia clinicăă

_____________________________________
_____________________________________

Apare tardiv

Durere abdominală: variabilă

_____________________________________

Hemoragie digestivă, anemie (uneori unic simptom)

_____________________________________

Perforaţie şi peritonită: mai frecventă în limfom şi

leiomiosarcom
•

Simptomatologie de tip ocluziv

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Simptome legate de localizarea şi etiologia tumorii :

_____________________________________

• Sindromul icteric localizarea periampulară; asociază

colestază, CBIH dilatate

_____________________________________

• Sindromul de insuficienţă evacuatorie gastrică în

tumorile localizate postbulbar (diagnostic tardiv,
mimează UD)

_____________________________________

• Sindrom de ansă oarbă prin suprapopulare bacteriană,

secundară obstrucţiei IS (normal 105 bacterii/ml )
• Sindromul de impregnare neoplazică
finale evolutive

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- în stadiile

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

92
Examenul clinic obiectiv

_____________________________________
_____________________________________

• Inspecţia : paloare, icter sclero-tegumentar (localizare

periampulară sau metastaze hepatice), unde antiperistaltice

_____________________________________
_____________________________________

• Palparea: - masă tumorală abdominală cu topografie variabilă

la examinări succesive datorită mezourilor largi (“tumoră
fantomă”)
- hepatomegalie tumorală metastatică
- adenopatii superficiale
- splenomegalie (în special în limfoame)

_____________________________________

• Percuţia : timpanism în ocluzie, ascită (în diseminări

metastatice)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Explorarea imagisticăă

_____________________________________

Radiografia abdominală pe gol : ocluzie, perforaţie

Examenul radiologic baritat al IS (în dublu contrast =

metoda Sellik): imagini lacunare, stenoze, ulceraţii,
întreruperea pliurilor

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ultrasonografia
- modificări ale lumenului intestinal, cocardă patologică
şi îngroşarea excentrică a peretelui IS > 2mm
- căile biliare dilatate
- metastaze hepatice sau limfatice
- permite puncţia cu ac fin cu prelevare de ţesut pentru
examen histopatologic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Computer tomografia (CT) şi / sau rezonanţa magnetică

(RM) - entero – CT, entero - RM
• Arteriografia: diagnostică şi terapeutică (chemoembolizare)
• Scintigrafia (cel mai accesibil cu I125 sau
metayodobenzylguanidină): tumori carcinoide
• ERCP, MRCP – în cazul obstrucţiei biliare
• EDS, colonoscopie, enteroscopie (accesibilitate!)
• Videocapsula – ideal pt. explorarea IS (accesibilitate,
costuri)

_____________________________________

Atenţţie! Explorările se efectuează în funcţie de

particularitatea cazului + dotarea şi experienţa centrului!

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

93
_____________________________________

Explorarea umoral-biochimicăă
- anemie hipocromă feriprivă; teste pozitive pentru hemoragii
oculte
- sindrom de colestază (în cazul tumorilor periampulare)
- teste hepatice modificate (metastaze)
- teste de malabsorbţie
- tumori carcinoide: dozarea serotoninei şi a metabolitului urinar
5 - hidroxi indolacetic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Forme clinice

_____________________________________
_____________________________________

• Tumorile benigne
– sunt frecvente

_____________________________________

– polipi adenomatoşi sau viloşi, unici sau multipli, uneori în

cadrul sindroamelor polipozice:
- Peutz Jeghers (pete melanice pe buze, mucoasa bucală
şi piele, asociate cu hamartoame în tot tractul digestiv, de la
stomac la rect)
- Gardner (osteoame în special mandibulare, tumori ale
ţesuturilor desmoide şi polipi digestivi), cu tendinţă la
malignizare
– mult mai rar se întâlnesc lipoame, fibroame, neurinoame,
leiomioame sau tumori vasculare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
• Tumorile maligne
– primitive (adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom)
– secundare (metastaze de la melanom malign)
– prognostic rezervat datorită diagnosticului tardiv

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- Adenocarcinomul

- unic, schiros, stenozant

- 80% din cazuri este
diagnosticat în stadiu metastatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- Sarcoamele

- frecvent formă vegetantă

- rar infiltrativă
- frecvent - multiple
- evoluţie silenţioasă şi extrem de rapidă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

94
_____________________________________
_____________________________________

- Tumorile carcinoide

_____________________________________

reprezintă între 20-28% din carcinoidele digestive

peste 70% au sediul de elecţie la nivelul ileonului
sunt tumori mici, frecvent multiple, schiroase, stenozante
clinic pot fi asimptomatice (70% din cazuri), sau pot
prezenta sindrom carcinoid cu manifestări:
- vasomotorii (rash cutanat)
- gastrointestinale (dureri abdominale colicative,
diaree)
- cardiopulmonare (dispnee, wheezing)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament
• Tratamentul chirurgical
- curativ sau paliativ
- enterectomie segmentară cu rezecţie
limfadenectomie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

mezenterică pentru

_____________________________________
_____________________________________

• În tumorile carcinoide
- octreotid (analog sintetic al somatostatinei): inhibă eliberarea
de peptide endogene
- chimioterapia- rezultate modeste

_____________________________________

• Limfoame: cură chirurgicală ± radio şi chimioterapie

_____________________________________

• Terapia nutritivăă de substituţie după rezecţiile întinse de IS

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

DIVERTICULII INTESTINULUI SUBŢIRE

• Definiţie: evaginaţii parietale complete sau incomplete
congenitale sau dobândite
• Simptomatologia clinică - variabilă: de la forme
asimptomatice până la complicaţii (hemoragii, perforaţii,
ocluzie, malabsorbţie – diverticuli numeroşi)
• Diagnosticul pozitiv este imagistic:
- radiografia pe gol – imagini hidroaerice cu sediu fix
periombilical
- examenul radiologic baritat al IS: plus de substanţă pe faţa
concavă a ansei de IS
• Tratament: dietă, antibiotice, enterectomie parţială în
complicaţii
Diverticulul Mekel:
- malformaţie congenitală care rezultă printr-o anomalie de
involuţie a canalului omfalomezenteric
- asimptomatic în absenţa complicaţiilor (atenţie! – poate
mima apendicita acută la copil)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

95
96
COLONUL IRITABIL
_____________________________________

Definiţie:

sindrom clinic caracterizat prin asocierea

durerilor abdominale cu tulburări de tranzit în absenţa
leziunilor organice

_____________________________________

Date generale

_____________________________________

• 2009 - afecţiunea gastrointestinală cea mai frecventă

• uşoară predominanţă sex feminin
• afectează perioade lungi de timp populaţia adultă (≈40 ani);
excepţional după 60 de ani
• simptomele se regăsesc în afecţiunile organice, deci
diagnosticul este de excludere
• afecţiune costisitoare, fără risc vital
• evoluţie
cronică,
ondulantă,
numeroase
intervenţii
chirurgicale nejustificate (apendicectomie, colecistectomie,
histerectomie)
• costuri crescute: medicamente, absenteism etc.

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________
_____________________________________

• tulburări de tranzit: alternanţă diaree/ constipaţie

scaune sub formă de schibale
acoperite cu mucus
diaree matinală sau la stress
• emisie de mucus fără sânge
• dureri abdominale: frecvent cu caracter de discomfort
abdominal
• balonare frecventă ameliorată de emisie de gaze
Atenţie: simptomele dispar în concediu sau în perioadele de
relaxare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

97
Diagnostic pozitiv

_____________________________________

• anamneză şi examen clinic atent

• în antecedente: ± stress, infecţii sau abuz alimentar

_____________________________________
_____________________________________

Criterii Roma III - îndeplinite în ultimele 3 luni cu debutul

simptomatologiei cu cel puţin 6 luni înaintea precizării
diagnosticului
- durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal
(senzaţie neplăcută, dar nu durere),
- prezentă cel puţin 3 zile pe lună, în ultimele 3 luni asociată cu 2
sau mai multe din următoarele simptome:
• ameliorată de defecaţie;
• debut cu modificări în frecvenţa scaunelor;
• debut asociat cu schimbări în consistenţa scaunelor.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Se pot asocia cu simptome frecvent întalnite dar care nu se

încadrează în criteriile Roma III:
• frecvenţă anormală a scaunelor (mai puţin sau mai mult
de 3 scaune pe săptămână respectiv pe zi)
• formă anormală a scaunelor (dure, fragmentate, mucus)
• balonări
• defecaţie imperioasă sau dificilă

_____________________________________

Criteriile Roma III individualizează forme cu:

– Diaree
– Constipaţie
– Mixte

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Examenul obiectiv: NORMAL

Confirmare paraclinicăă - explorările paraclinice normale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Teste necesare pentru diagnostic diferenţial

• Umoral-biochimic
- hemoleucogramă, serologie pentru boala celiacă (Ac
antitransglutaminază tisulară)
- hormoni tiroidieni
- materii fecale - hemoragii oculte
- coproculturi, ex. coproparazitologic
- fibrinogen, proteina C reactivă şi calprotectină fecală
(pentru infirmarea bolii inflamatorii intestinale)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

98
_____________________________________
_____________________________________

• test respirator de toleranţă la lactoză sau excluderea lactozei

din dietă pentru diagnosticul diferenţial de intoleranţă la
lactoză
• colonoscopia >50 de ani ± semne de alarmă
• explorarea imagistică performantă (videocapsulă, CT, RMN) în
cazuri selecţionate, cercetare
• manometrie, scintigrafie, etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

Prezenţa semnelor clinice de alarmă impun explorări

suplimentare şi exclud diagnosticul funcţional:

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Vârsta peste 50 de ani

Anemia
Anorexia
Febra
Melena
Rectoragiile
Tulburările de tranzit în special nocturne, recent instalate
Folosirea recentă în exces de antibiotice
Scăderea ponderală
Istoricul scurt de boală
Antecedentele heredocolaterale de cancer de colon
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnosticul diferenţial:
- afecţiuni inflamatorii (RCUH, BC)
- neoplazii
- infecţii (colita pseudomembranoasă, infecţiile parazitare,
bacteriene)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

99
_____________________________________

Tratament

_____________________________________
_____________________________________

Afecţiune funcţională cronică

- 2/3 pacienţi - afectare psihiatrică (depresie şi/sau
anxietate)
- dieta - rol important
- medicaţia – folosită temporar
- alteori – tratament de lungă durată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Relaţia de încredere medic pacient – primordială!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

I. Tratamentul psihoterapic şi psihiatric

_____________________________________
_____________________________________

1. Psihoterapia
y eficientă în special în sindromul dureros
y calmarea bolnavului - esenţială, cancerofobie
y evitarea stărilor conflictuale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Tratamentul comportamental – durere şi acuze

psihiatrice

_____________________________________

3.Hipnoterapia - ameliorează durerile şi tulburările de tranzit

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

4. Acupunctura
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

II. Tratamentul igieno - dietetic

_____________________________________

y evitarea consumului de alimente, băuturi reci sau

fierbinţi;
y evitarea prânzurilor abundente şi a consumului rapid al
alimentelor;
y orar regulat al alimentaţiei;
y evitarea fumatului;
y gimnastică, înot, băi calde

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Dieta trebuie să fie variată, echilibrată în principii alimentare

şi adaptată formei clinice.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

100
_____________________________________
_____________________________________

II. Tratamentul igieno-dietetic

_____________________________________

Dieta în forma cu predominanţţa diareei:

y De evitat: - alimente bogate în reziduuri care balonează:
leguminoase, ceapă, varză, ridichi, cartofi, fructe crude în
cantităţi mari
- alimente grase (stimulează secreţia de
colecistokinină): nuci, alune prăjite, ciocolată
- băuturi carbogazoase (balonează)
- alimente bogate în lactoză (lapte) sau cu
potenţial laxativ: ceai, cafea, alcool, condimente

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Dieta în forma cu predominanţţa constipaţiei:

y alimente bogate în fibre vegetale - cresc volumul bolului fecal,
favorizează evacuarea
y TĂRÂŢE 2 linguriţe x 3/zi, crescând doza la 2 - 3 săptămâni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Dieta în forma cu predominanţa balonării

y De evitat :- alimente care produc multe gaze (banane, prune,
varză, ceapă, ţelină, fasole)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Dieta dacă se asociază deficit lactazic – dietă fără lapte sau

derivate din lapte

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
III. Tratament medicamentos

_____________________________________
_____________________________________

1. Tratamentul psihotrop

_____________________________________

- sedative, anxiolitice (benzodiazepine) şi antidepresive

(amitriptilina, imipramina, trimipramina)
- adjuvante utile (cu efect analgetic independent de cel
psihotrop)
- abuzul favorizează constipaţia!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

101
_____________________________________

2. Tratamentul durerii abdominale

• prişniţe alcoolizate (în special seara)
• anticolinergice: atropina, propantelina, metilscopolamina
• antispastice musculotrope:
• papaverina
• mebeverina (Duspatalin, Colospasmin)→derivat de tip
papaverinic fără efect central - câte 1 cp dimineaţa şi
seara (1 cp = 200 mg)
• otilonium bromid (Spasmomen)
• trimebutina (Debridat, Ibutine) → inhibiţia musculaturii
netede intestinale reduce activitatea motorie, scade
durerea şi balonarea

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

3. Tratamentul balonăărilor şi al flatulenţei

_____________________________________
_____________________________________

• absorbante:
– cărbune medicinal 5g/zi
– sab simplex (dimeticonă) cp = 80 mg, 1cp x 3-5 ori/zi
• fermenţi digestivi:
- amilază + tripsină + lipază (Triferment)
+ hemiceluloză, bilă bovină (Cotazim, Panzcebil,
Festal, Digestal)
± bromelină (Nutrizim)
+ derivate porcine de enzime pancreatice (Creon)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

4. Tratamentul SII cu predominanţţa constipaţiei

y activitate fizică
y evitarea abuzului de psihotrope
y reeducarea defecaţiei (orar regulat)
y asigurarea de celulozice în dietă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

y laxative:
- de volum (mucilaginoase, hidrofile care îsi cresc
volumul, ↑ stimularea mecanică: metilceluloza (Colagel)
2g x2/zi, tarâţe
- osmotice: - sulfat de magneziu în administrare unică
(5g = laxativ, 30 g = purgativ)
- magnezia usta 1 g la o administrare
- hidroxid de magneziu1 tb (300 mg)x4/zi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

102
_____________________________________
_____________________________________

y stimulente ale motilităţii intestinale:

- bisacodyl 2-3 cp/zi (1 cp= 5 mg)
y emoliente ale bolului fecal:
- ulei de parafină 30 ml (o administrare pe zi)
y antrachinone:
- cortex frangulae( ceai de coajă de cruşin)
y prokinetice ( cu 30c înaintea mesei):
- metoclopramid 1 cp (10 mg) x3/ zi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

5. Tratamentul SII cu predominanţa diareei

y repaus postprandial
y excludere: dulciuri concentrate, sucuri de fructe şi lapte
y medicaţie:
- alcaline
- carbonat de calciu1 g x 4/zi
- argilele absorbante
- diosmectită (Smecta) 1 pachet (3g) x3/zi
- opioizi
- loperamid (Imodium) 1 cps (2 mg) x 2 - 4/zi, doza
se modulează în funcţie de eficienţă, max. 12 mg/ zi, în
timpul mesei
- codeina 30 mg x 3/zi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

6. Alte medicamente folosite în tratamentul SII

y Inhibitorii selectivi ai receptorilor serotoninergici (SSRIS)
- Citalopram hidrabromid (Celeza) - folosit în tratamentul
depresiei - are efect şi in SII:
- ameliorează durerea abdominală
- reduce balonarea
• Inhibitori ai receptorilor serotoninergici intestinali
- Alosetron (agonist 5-hidroxitriptaminergic)
- în cazurile grave care nu au răspuns la terapie
convenţională
- determină diminuarea tranzitului, a nevoii imperioase
de defecaţie cât şi a durerii abdominale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Atenţie: risc de colită ischemică!

_____________________________________

103
y Tegaserolul (Zelnorm) este agonist parţial
5-hidroxitriptaminergic: stimulează peristaltica, reduce
hipersensibilitatea viscerală, diminuează durerea şi
discomfortul abdominal, normalizează funcţia intestinală
y Lubiprostonul (Amitiza): determină creşterea motilităţii
intestinale
y Rifaximina (Normix) (1 cp =200) 400mg x3/zi, 10 zile;
antibiotic non sistemic, acţionează la nivelul tubului digestiv
pe bacteriile gram pozitive şi gram negative aerobe şi
anaerobe
• Probiotice
- metanalize pe trialuri mari de pacienţi
- probiotice (în special bifidobacterii)
- combinaţii de probiotice - diminuarea persistenţei
simptomelor
Colon Health - lactobacillus gasserie (absorbţia şi digestia
lactozei)
- bifidobacterium bifidum (combatere balonare,
diaree şi constipaţie)
- bifidobacterium longum (rol în imunitate)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

104
BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE
_____________________________________
_____________________________________

• Definiţie: afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului

digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic imun,
definite pe baza unor criterii clinice, biologice, endoscopice,
şi morfologice
• BII includ două entităţi distincte: rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) şi boala
Crohn (BC), la care se
adaugă colita microscopică (colita colagenică şi
limfocitară)
• În 10% din cazuri RCUH nu pot fi diferenţiată de BC pe
baza criteriilor clinice, radiologice, endoscopice sau
morfopatologice.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICĂ

_____________________________________

Definiţie

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică care

interesează rectul şi se extinde proximal colonic fără a
depăşi valva ileo-cecală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• leziunile sunt continui, fără a fi separate de mucoasă

normală, procesul inflamator fiind limitat la mucoasă şi
submucoasă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• evoluţia clinică este cronică, cu exacerbări şi remisiuni

_____________________________________
_____________________________________

105
Epidemiologie

_____________________________________

• afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori,

prevalenţă: 35-120 la 100.000 locuitori în ariile geografice
cu frecvenţă mare (America de Nord, nord-vestul Europei)

_____________________________________

• prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est, Asia,

Africa, America de Sud

_____________________________________

• afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară

predominenţă la sexul feminin)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani

_____________________________________

• în ultimii ani se constată tendinţă de stabilizare a frecvenţei

RCUH, comparativ cu BC care prezintă incidenţă în
creştere

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Etiologie

_____________________________________

• Factori genetici (agregare familială)

_____________________________________
_____________________________________

• Dieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de

dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea
termică excesivă etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Factori infecţioşi: E. coli

_____________________________________
_____________________________________

• Consumul de contraceptive orale

_____________________________________

• Fumatul, ca şi apendicectomia au rol protectiv

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________
_____________________________________

• antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin în contact

cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri:
- celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper
- eliberarea de Il1(ce stimulează activitatea limfocitelor T)
şi alte citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα etc
• în RCUH răspunsul imun este de tip Th2 (caracteristic
răspunsului umoral cu producere de anticorpi)
• un rol important îl are factorul de transcripţie nuclear NF – κB
prin care este stimulată producţia citokinelor pro-inflamatorii şi
moleculelor de adeziune celulară (ICAM şi VCAM)
• chemokinele determină recrutarea a numeroase celule
circulante (mononucleare, granulocite etc) la locul inflamaţiei
care eliberează prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali
liberi de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica distrugerea tisulară

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

106
_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________
_____________________________________

I. Manifestări digestive:
- episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu
dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe
traiectul colonului şi în hipogastru
- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai
emisii de sânge, mucus şi puroi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

II. Manifestări extradigestive

_____________________________________
_____________________________________

• Manifestări osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză

• Manifestări cutanate: eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene, degete
hipocratice, acrodermatită enteropatică
• Manifestări oculare: uveită, irită, episclerită
• Manifestări hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita
sclerozantă primitivă, amiloidoză hepatică
• Manifestări renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză
renală
• Manifestări trombo-embolice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic de laborator

_____________________________________
_____________________________________
• Anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip
inflamator (feritină ↑)
• Sindrom inflamator: creşterea VSH-ului, leucocitoză, creşterea
proteinei C reactive, fibrinogenului, α2 globulinelor
• Trombocitoză
• În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre
electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie
• Prezenţa citolizei şi colestazei atrag atenţia asupra unei
patologii hepato-biliare asociate
• Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p
ANCA) - 70% din pacienţii cu RCUH
• Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale:
calprotectina

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

107
_____________________________________

Colonoscopie
• tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului,
caracterul continuu al leziunilor endoscopice
• în puseu mucoasa “plânge cu sânge”, este friabilă, cu ulceraţii
superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular,
prezenţa de mucus şi puroi în lumen
• în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent,
sângerândă la atingere, pseudopolipi inflamatori
• în forme cronice – pseudopolipi
• Biopsia – obligatorie pentru diagnostic
- infiltrat inflamator cu PMN limitat la nivelul mucoasei
- prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
- mucoasă hiperemică, edemaţiată, exulcerată
- în formele cronice pseudopolipi inflamatori

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Clisma baritată

_____________________________________

- utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor

- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)

_____________________________________
_____________________________________

- pseudopolipi (imagini lacunare)

_____________________________________

- ileită de reflux (“backwash ileitis”)

_____________________________________
_____________________________________

- forme cronice - haustre dispărute, calibru diminuat,

distensibilitate redusă, aspect de microcolie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Forme clinice

_____________________________________
_____________________________________

• Evolutive
- acută fulminantă
- cronică intermitentă
- cronică continuă (mai rar)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Extensie: - proctite (46%; 50% evoluează progresiv)

- colite stângi (17%)
- pancolite (37%)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

108
Forme clinice - severitate
Factori clinico-biologici (clasificarea Truelove şi Witts)
• RCUH uşoară: 1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent
în scaun; fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h
• RCUH moderată: criterii intermediare între forma uşoară şi
severă
• RCUH severă: >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la
majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C,
frecvenţa cardiacă >90/min, scăderea hemoglobinei cu
>75% faţă de normal, VSH>30 mm/h
• RCUH fulminantă: >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate
emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, frecvenţa
cardiacă>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de
normal, VSH>30 mm/h, transfuzii de sânge

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Forme clinice - severitate

_____________________________________
_____________________________________

Factori endoscopici (scorul Mayo)

• 0: mucoasă normală
• 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular,
friabilitate
• 2: la fel ca 1, în plus eroziuni şi dispariţia desenului
vascular
• 3: la fel ca 2, în plus ulceraţii şi sângerări spontane

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic pozitiv
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clinic

_____________________________________

Colonoscopie

RCUH

Radiologie

_____________________________________
_____________________________________

Ex. histopatologic

_____________________________________

Laborator

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

109
_____________________________________

Diagnostic diferenţial
•

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Colitele infecţioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter,

_____________________________________

Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium,

Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex,
Chlamydia trachomatis)

_____________________________________

Colita pseudomembranoasă (Clostridium)

BC
Hemoroizii şi fisurile anale
Cancerul colo-rectal
Polipii colo-rectali
Diverticuloza colonică
Colita ischemică (rect indemn!)
Colita de iradiere
Colita colagenică şi limfocitară
Colonul iritabil

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________

• Megacolonul toxic

_____________________________________
_____________________________________

• Perforaţia

_____________________________________
_____________________________________

• Hemoragia digestivă inferioară

_____________________________________

• Cancerul colo-rectal

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Megacolonul toxic

_____________________________________

• Manifestări sistemice - minim 3 din următoarele: febră > 380C,

tahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mm3, anemie
şi toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie,
hipotensiune arterială, tulburări mentale

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor

şi opiaceelor, explorările endoscopice

_____________________________________

• Examenul obiectiv evidenţiază abdomen destins, meteorizat,

sensibil la palpare, cu dispariţia zgomotelor hidro-aerice

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

110
_____________________________________

Megacolonul toxic

_____________________________________
_____________________________________

• Radiografia abdominală simplă

colonului transvers > 6 cm

arată

dilatarea

_____________________________________
_____________________________________

• Explorarea colonoscopică
contraindicate!

sau

irigografică

sunt

_____________________________________
_____________________________________

• Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă

de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-electrolitică,
antibiotice cu spectru larg, profilaxia manifestărilor
tromboembolice, corticosteroizi i.v. sau ciclosporină sau
anti-TNF); în caz de eşec → colectomie în urgenţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cancerul colo-rectal

_____________________________________

Factori de risc:
• durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani de
evoluţie şi creşte exponenţial după 20 de ani)
• extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai mare)
• asocierea colangitei sclerozante primitive
• antecedente familiale de CCR
• vârsta tânară la debut
Supravegherea colonoscopică
• colonoscopie + cromoendoscopie, cu biopsii multiple după 8
ani de evoluţie
• absenţa displaziei – colonoscopie la 2 ani sau anual dacă
evoluţia bolii este > 20 de ani
• displazie severă – colectomie
• displazie uşoară – tratament endoscopic (polipectomie,
mucosectomie) şi intensificarea supravegherii colonoscopice la
3-6 luni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Scop: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi

menţinerea remisiunii, prevenirea cancerului colo-rectal

_____________________________________

Dieta

_____________________________________

•în formele fulminante se suprimă alimentaţia orală, se

administrează nutriţie parenterală
•în puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică (2500-3000
calorii/zi), hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în
săruri minerale şi vitamine
•vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi
legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile
fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată,
dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
•sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii
fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci,
paste făinoase
•dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne
reactivarea inflamaţiei

_____________________________________

111

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clase de medicamente

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•

Aminosalicilaţii
Corticosteroizii
Agenţii imunomodulatori
Terapia biologică (anti TNFα)
Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Aminosalicilaţii

_____________________________________

Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)

– în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
– în tratamentul de întreţinere al RCUH

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Salazopirina
• este formată din sulfapiridină (moleculă lipsită de efecte
terapeutice) şi 5 - ASA, legate printr-o legătură azo
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de acetilare
(greţuri,vărsături, cefalee, malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie,
infertilitate masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Aminosalicilaţii

_____________________________________
_____________________________________

• Noile preparate de 5-ASA: mesalazină (salofalk,

pentasa) au avantajul că sunt lipsite de efectele
secundare ale sulfapiridinei şi sunt disponibile şi sub
formă de preparate topice (supozitoare, clisme)
pentru tratamentul formelor distale
• Combinaţia administrării rectale şi orale de
mesalazină are eficacitate superioară în inducerea şi
menţinerea remisiunii în formele distale de RCUH
comparativ cu administrarea izolată per os sau topică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

112
_____________________________________

Corticosteroizii
•

au multiple acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive

se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe

de RCUH, în doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea
progresivă a dozelor

_____________________________________
_____________________________________

pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau

i.v – solumedrol, dexametazonă, hidrocortizon) sau în
preparate topice (clisme)
efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism,
hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză etc)
le limitează utilizarea pe termen lung

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii

_____________________________________
_____________________________________

Agenţii imunomodulatori

_____________________________________
_____________________________________

sunt folosiţi în tratamentul de întreţinere, în formele

cortico-dependente, cortico-rezistente sau în cazul
pacienţilor care au contraindicaţii pentru corticosteroizi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

•
Azatioprina şi 6-mercaptopurina se folosesc în doze
de 2,5 respectiv 1,5 mg/kg/zi

efecte secundare: leucopenie, pancreatită, reacţii

alergice, complicaţii infecţioase, neoplazii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Terapia biologică

_____________________________________
_____________________________________

Infliximabul (anticorp anti TNFα) şi-a dovedit eficienţa

în inducerea şi menţinerea remisiunii în RCUH

_____________________________________
_____________________________________

Indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare

sau corticodependente
Se administrează 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de
100 mg) în săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8
săptămâni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

113
_____________________________________

Alte clase de medicamente

_____________________________________
_____________________________________

• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor

(megacolon toxic). Nu şi-au dovedit eficacitatea în
tratamentul de rutină al puseelor de RCUH

_____________________________________
_____________________________________

• Probioticele (Escherichia coli nissle şi lactobacili)

- şi-au dovedit eficacitatea în prevenirea recurenţelor bolii
- pot fi folosite ca alternativă sau complementar tratamentului
cu aminosalicilaţi în terapia de întreţinere
- nu au eficacitate în puseele de activitate ale RCUH

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!)

sunt utili în faza activă a bolii dar nu au efect în menţinerea
remisiunii. Nu sunt utilizaţi în practica clinică.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul formelor clinice de RCUH

_____________________________________

1. Forme severe şi fulminante

_____________________________________

- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală

- profilaxia trombembolismului (heparine cu greutate
moleculară mică)
- în forme toxico-septice antibioterapie (metronidazol,
cefalosporine, ciprofloxacin)
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi – în
caz de evoluţie favorabilă - Prednison p.o. 1 mg/kg/zi cu
reducerea progresivă a dozelor cu 5 mg/săptămână)
- evoluţie nefavorabilă: Ciclosporină 4 mg/kgc/zi iv sau
terapie biologică (Infliximab); dacă inducerea remisiunii s-a
obţinut cu terapie biologică, Infliximabul va fi administrat la 8
săptămâni ca tratament de menţinere
- lipsa ameliorării sub tratament medical – proctocolectomie

2. Forme medii:
- Prednison p.o. 40 - 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
(cu 5 - 10 mg/săpt)
- se asociază mesalazină 3- 4 g/ zi care va rămâne ca tratament
de întreţinere după oprirea corticoterapiei
- în formele corticorezistente (nu răspund la corticoterapie),
corticodependente (reactivarea bolii la încercarea de reducere
sau întrerupere a corticoterapiei) sau în caz de contraindicaţii la
corticoterapie se administrează Infliximab şi/sau agenţi
imunmodulatori (azatioprină, 6-mercaptopurină)
3. Forme uşoare
- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirină p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
-microclisme sau supozitoare cu Mesalazină sau Budesonid
-preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar
tratamentul combinat topic şi p.o. este superior comparativ cu
fiecare în parte

114

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul chirurgical

_____________________________________

Indicaţii:
x complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie
digestivă severă, complicaţii septice
x forme non-responsive la tratament medical, cronice continui
x detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi

crearea unui rezervor ileal (pouch)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

BOALA CROHN

_____________________________________
_____________________________________

Definiţie

_____________________________________

• afecţiune inflamatorie cronică idiopatică ce poate interesa

segmentar şi discontinuu orice segment al tractului
digestiv, localizându-se cel mai frecvent la nivelul valvei
ileo-cecale
• procesul inflamator are caracter transmural, se poate
extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice,
ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule

_____________________________________

Localizare

_____________________________________

- ileon terminal - 30%

- ileo-colonică > 50%
- colonică
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac,
duoden, apendice)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________

• arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000

locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de
Nord, nord – vestul Europei
• arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul
şi sudul Europei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominenţă la sexul

feminin)

_____________________________________
_____________________________________

• este diagnosticată cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de

ani; al doilea vârf de incidenţă la 60-65 ani

_____________________________________
_____________________________________

• există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi

în România

115

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiologie

_____________________________________

• Factori genetici
- agregabilitate familială
- concordanţă la gemenii monozigoţi
- mutaţiia genei NOD 2
• Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în
legume şi fructe proaspete, oxidul de titaniu
• Factori infecţioşi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul
rujeolic şi Lysteria monocytogenes

• Alţi factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii nonsteroidiene,

statusul socio-economic ridicat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________
_____________________________________

• fiziopatologia BC este asemănătoare RCUH

_____________________________________

• predomină răspunsul imun de tip Th1 (celular, reacţii de

hipersensibilitate întârziată)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• se eliberează citokine inflamatorii: IFNγ, Il2, Il12, Il18, cu

creşterea producţiei de TNFα şi NF-κB

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Morfopatologie
_____________________________________

Macroscopic

_____________________________________

• procesul inflamator interesează discontinuu şi asimetric orice

segment al tractului digestiv
• rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale
(abcese perianale, fisuri, fistule)
• peretele intestinal este îngroşat şi indurat segmentar
• ca urmare a caracterului transmural al inflamaţiei ansele
intestinale devin stenotice, cu tendinţă la aglutinare; ulceraţiile
profunde se pot extinde în structurile adiacente determinând
fistule
• mucoasa prezintă ulceraţii aftoide ( ulceraţii superficiale, de
mici dimensiuni, bine delimitate, înconjurate de halou hiperemic)
• în evoluţie ulcerele se măresc, confluează, au traiecte
lineare şi serpinginoase, se extind până la tunica musculară şi
delimitează arii de mucoasă normală, creând aspectul de „piatră
de pavaj” caracteristic BC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

116
_____________________________________

Morfopatologie

_____________________________________

Microscopic

_____________________________________

• caracterul transmural al inflamaţiei şi granulomul sarcoid

_____________________________________
_____________________________________

• infiltratul limfoplasmocitar asociat cu fibroză se întâlneşte în

toate straturile peretelui intestinal

_____________________________________
_____________________________________

• granulomul de tip sarcoid este format din celule epitelioide şi

celule gigante multinucleate înconjurate de un inel periferic de
limfocite

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tablou clinic
Simptome intestinale:
- diareea
- durerea abdominală : localizată în flancul sau fosa iliacă
dreaptă sau difuză
- rectoragiile sunt rar întâlnite
- leziuni perianale : modificări cutanate perianale, leziuni de
canal anal, abcese şi fistule

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie,

alterarea stării generale

_____________________________________

Examenul obiectiv poate evidenţia leziunile cutanate orale şi

perianale, paloare, denutriţie, mase tumorale palpabile,
abcese, traiecte fistuloase
_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Manifestări extraintestinale

_____________________________________

• Manifestări articulare: artrită, spondilită ankilozantă,

osteoporoză
• Manifestări cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal,
„skin tag”, ulcere aftoide, abcese sau fistule
perianale);ulceraţii aftoide bucale; inflamaţie cutanată
granulomatoasă; eritem nodos; pyoderma gangrenosum
• Manifestări oculare: episclerită , sclerită, uveită
• Manifestări digestive: colangită, litiază biliară
• Manifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză, fistule
• Manifestări trombo-embolice
• Manifestări datorate malabsorbţiei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

117
Explorări biologice

_____________________________________

Anemie, prin mecanisme multiple: inflamaţie, pierderi de sânge,

defit de absorbţie a fierului şi vitaminei B12
x Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)
x Trombocitoză
x Hipoalbuminemie
x Teste de citoliză şi colestază modificate în cazul asocierii
patologiei hepatice
x Dezechilibre hidro-electrolitice în formele severe
x Anticorpii anti – Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivi sunt
utili pentru diferenţierea BC de RCUH
x Teste care evidenţiază malabsorbţia : determinarea grăsimilor în
scaun, testul Schilling, C14 taurocolat, testul respirator cu H2 etc
x Testele genetice (mutaţiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite
în cercetare şi nu în practica clinică
x

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorarea endoscopică

_____________________________________

Colonoscopia
- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
- aspect de piatră de pavaj
- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
- fistule
- arii de mucoasă normală
- biopsie: granulom, infiltrat limfoplasmocitar

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

EDS – pentru evaluarea tractului digestiv superior

_____________________________________

Explorarea intestinului subţire:

- Videocapsula – metoda de elecţie dacă nu se suspicionează
prezenţa stenozelor
- Enteroscopia: permite prelevarea de biopsii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Clisma baritată
-

_____________________________________

_____________________________________

mult mai puţin fidelă decât endoscopia

aspect de pietre de pavaj, ulceraţii lineare
îngustarea lumenului, zone de stenoză
pseudodiverticuli
fistule
în ileita terminală pe marginea stângă a cecului se poate
vedea amprenta unei mase ganglionare; cecul este intolerant
şi nu se opacifiază („semnul saltului”)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

118
_____________________________________

Ecografia

_____________________________________

- îngroşarea peretelui intestinal

- zone de stenoză sau dilatare

_____________________________________

Computer tomografia, rezonanţa

magnetică

_____________________________________

- îngroşarea peretelui, adenopatii inflamatorii, fistule, abcese

- Entero – CT, Entero-RM – folosite în special în leziunile
localizate la nivelul intestinului subţire

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Montreal
Vârsta în momentul
diagnosticului
Localizare

Forma clinico-evolutivă
(fenotip)

A1: < 17 ani

A2 >17 - 40 ani
A3: > 40 ani
L1: ileală
L2 :colonică
L3: ileocolonică
L4: tract digestiv superior (se
adaugă L1-L3 când afectările
coexistă)
B1 nonstenozantă, nonpenetrantă
B2 stenozantă
B3 penetrantă
p : se adaugă formelor B1-B3
când coexistă boală perianală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- colita ischemică
- colita de iradiere
- RCUH
- neoplasmul de colon
- apendicita acută
- tuberculoza intestinală
- limfomul intestinal
- boala Behcet
- afecţiuni genitale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

119
Diagnostic diferenţial RCUH - BC

_____________________________________

• Clinic
– RCUH: diaree, rectoragii
– BC: diaree, dureri abdominale, febră, mase abdominale
palpabile, fistule şi abcese perianale
• Colonoscopic
- RCUH: leziuni continui, nu există arii de mucoasă
normală în zona inflamată, mucoasă granulară, friabilă,
ulceraţii, pseudopolipi
- BC: leziuni discontinui şi asimetrice, ulcere aftoide,
aspect de „piatră de pavaj”, stenoze
• Histologic
- RCUH: inflamaţie limitată la muscularis mucosae, criptite,
abcese criptice, ramificarea şi scurtarea criptelor
- BC: inflamaţie transmurală, granulom de tip sarcoid, fisuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţial RCUH - BC

_____________________________________

• Radiologic
- RCUH: leziuni continui, spiculi laterali, scurtarea şi
dehaustrarea colonului
- BC: leziuni segmentare, interesare intestin subţire, „piatră
de pavaj”, stenoze, fisuri, fistule, abcese
• Serologic
- RCUH: ANCA
- BC: ASCA
• Complicaţii
- RCUH: megacolon toxic, perforaţie
- BC: stenoze, abcese, fistule
• Tratament chirurgical
- RCUH: colectomia totală are viză curativă
- BC: tendinţă la recidivă postoperatorie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________

•
•
•
•
•

_____________________________________

Abcese
Fistule
Stenoze
Manifestări perianale
Cancer colo-rectal

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

120
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Scop

_____________________________________

• Clasic: inducerea şi menţinerea remisiunii, ameliorarea

simptomatologiei
• În prezent:
- “deep remission”: remisiune clinică, biologică,
endoscopică (“vindecarea mucoasei”) şi histologică
- schimbarea cursului evoluţiei bolii (împiedicarea evoluţiei
spre comportament penetrant sau stenozant)
- scăderea numărului intervenţiilor chirurgicale
- scăderea numărului de zile de spitalizare
- creşterea calităţii vieţii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

• Dieta: aceleaşi principii ca în RCUH

• Tratament medicamentos: corticosteroizii, agenţii

_____________________________________

imunmodulatori, terapia biologică, derivaţii 5-ASA,

antibioticele

• Tratament endoscopic: dilatarea stenozelor

• Tratament chirurgical
- complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie)
- eşec al terapiei medicale
- manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma)
• rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi
tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Corticosteroizii
•
•
•
•
•

_____________________________________

se folosesc pentru inducerea remisiunii în BC

se administrează intravenos (în formele severe) sau per
os 40 – 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
nu pot fi utilizaţi pentru menţinerea remisiunii
efecte secundare multiple (de la cele “cosmetice” până
la creşterea riscului de infecţii severe)
budesonidul
- corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic
- acţionează la nivelul ileonului şi colonului drept
- are efecte secundare sistemice reduse
- tablete de 3 mg, se administrează 9 mg/zi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

121
_____________________________________

Agenţii imunomodulatori

_____________________________________
_____________________________________

• azatioprină (2,5 mg/kg/zi), 6 mercapto-purină (1,5

mg/kg/zi), metotrexat (15-25 mg/săptămână)
• utili în menţinerea remisiunii
• se asociază corticoterapiei pentru reducerea dozelor de
cortizon
• prevenirea imunogenităţii la pacienţii cu terapie biologică
• asocierea imunmodulatorului cu Infliximab (comboterapia)
este superioară comparativ cu monoterapia la pacienţii
naivi (studiul Sonic)
• tratament eficient pentru închiderea fistulelor
• efectele secundare – prezentate la RCUH

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Derivaţii 5-ASA

_____________________________________

• eficacitate limitată în BC
• pot fi folosiţi în formele uşoare sau medii de BC cu afectare
colonică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Antibioticele
• se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în
cazul leziunilor perianale, abceselor şi fistulelor, pentru
profilaxia recidivelor postoperatorii
• se utilizează metronidazolul, singur sau în asociere cu
fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Agenţii biologici
•
•

•
•
•

_____________________________________

Anticorpi monoclonali anti-TNFα

Infliximab – prima generaţie (proteine murine), aprobat din
1998 în tratamentul BC
Adalimumab - anti-TNFα alcătuit 100% din proteine
umane
Certolizumab - anticorpi monoclonali pegylaţi umanizaţi
Eficacitate similară indiferent de agentul biologic folosit!
Indicaţii: formele moderat – severe de BC şi BC fistulizantă
Sunt utili atât în inducerea cât şi în menţinerea remisiunii
Posologie:
Infliximab (1fiolă = 100 mg) se administrează în perfuzie
intravenoasă 5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni (inducţie) şi
ulterior la 8 săptămâni (menţinere)
Adalimumab (1fiolă = 40 mg) se administrează subcutanat
160 mg la săptămâna 0, 80 mg în săptămâna 2 (inducţie) şi
ulterior 40 mg la 2 săptămâni (menţinere)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

122
Agenţii biologici

_____________________________________

• şi-au dovedit utilitatea şi în manifestările extraintestinale

(pyoderma gangrenosum, uveită, spondilită)
• durata tratamentului de menţinere nu este definită (2 ani
după obţinerea remisiunii profunde, cu vindecarea
mucoasei?)
• efecte secundare:
- reacţii alergice (infliximab)
- risc de reactivare a unor infecţii latente (TBC, hepatită
virală etc); este obligatoriu screeningul infecţiilor şi
vaccinarea înainte de începerea terapiei biologice
- risc neoplazic: melanom, cancere cutanate nonmelanozice, limfoame (la bărbaţii
tineri risc pentru
limfomul hepato-splenic cu celule T asociat cu
mortalitate crescută)
- formare de autoanticorpi, afectare neurologică (mielită,
nevrită optică), hepatotoxicitate, insuficienţă cardiacă

Abordarea terapeutică “în trepte”

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Step up: se începe cu 5 ASA, corticoterapie,

imunmodulator, terapia biologică fiind rezervată cazurilor
refractare sau corticodependente (dezavantaje: efecte
secundare corticoterapie, nu modifică evoluţia bolii);
Varianta recomandată de protocolul românesc!
• Top down: introducerea terapiei biologice încă de la
începutul bolii (dezavantaje: riscul efectelor secundare,
costuri, “overtreatment”)
• Step up accelerat: permite introducerea precoce a
terapiei biologice la pacienţii cu factori de prognostic
nefavorabil (vârsta tânără, boală extinsă, fistule, afectare
perianală, ulceraţii profunde la endoscopie)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

123
124
CANCERUL
COLORECTAL
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________

• A 3-a cauză de morbiditate prin cancer

• 5 – 6% din populaţia globului va dezvolta CCR pe
parcursul vieţii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• A 3-a cauză de deces - F - după sân, uter

_____________________________________

- B - după plămân, stomac

• Incidenţa a rămas aceeaşi, mortalitatea a scăzut în ultimii
30 de ani
• A crescut localizarea proximală comparativ cu cea
distală
• După 50 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice
succesive acumulate)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________
_____________________________________

• Variabilitate geografică foarte mare; incidenţă:

- crescută > 30/100.000 loc - SUA,Europa de Vest

_____________________________________
_____________________________________

- intermediară - 20-30 /100.000 loc – Europa de Est

_____________________________________

- joasă – 20/100.000 loc - Africa

_____________________________________
_____________________________________
• România - 10,1/100.000 sex M

_____________________________________

- 7,3/100.000 sex F

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

125
Factori de risc

_____________________________________

I.

Factori genetici
1. ereditari
- polipoza adenomatoasă familială (FAP)
- cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC)
2. istoricul personal sau familial de adenoame sau CCR
II. BII
III. Factorii de mediu
IV. Alţţi factori
Interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu:
- 75% cancere sporadice (factori de mediu)
- 20% predispoziţie familială
- 5% sindroamele de polipoză (FAP, HNPCC, Peutz –
Jeghers, Cowden)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Caracteristici în CCR ereditar (FAP sau HNPCC):

_____________________________________

•
•
•
•
•

Diagnostic la vârstă < 50 de ani

Număr crescut de polipi
Cancere sincrone sau metacrone
Tumori benigne sau maligne extracolonice
Multiple rude, generaţii succesive afectate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Polipoza adenomatoasăă familială (FAP)

• boală autosomal dominantă, mutaţii gena APC sau gena
MYH (20%)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• poate asocia manifestări extracolonice: hipertrofia

epiteliului pigmentar retinian, osteoame, chisturi
epidermoide şi sebacee, tumori desmoide (sindrom
Gardner)

_____________________________________

• caracterizată prin prezenţa a mii de polipi adenomatoşi

cu transformare neoplazică dacă nu sunt extirpaţi

_____________________________________

• vârsta medie de apariţie - 16 ani, CCR în jur de 39 ani

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

126
Polipoza adenomatoasăă familială (FAP)
• risc crescut de adenoame şi adenocarcinoame: duoden,
jejun, stomac, pancreas, tract biliar + cancer de tiroidă,
glioame
• se recomandă testarea mutaţiei APC (± MYH) la toţi cei
cu > 100 adenoame colonice şi la toate rudele de gradul
I ale pacienţilor cu FAP
• colectomie profilactică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Polipoza adenomatoasă familială atenuată: prezenţa <

100 de adenoame, apare cu 10 ani întârziere faţă de
FAP, polipi localizaţi cel mai frecvent în colonul proximal

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

HNPCC (sindromul Lynch)

• Sindrom autosomal dominant, caracterizat prin mutaţia
uneia din genele implicate în repararea ADN – ului;
molecular - instabilitatea microsateliţilor (MSI)
• CCR cu debut precoce (45 ani), proximal + cancere
extracolonice
• Criterii de diagnostic (Amsterdam):
minim 3 subiecţi înrudiţi cu cancer în cadrul sindromului
HNPCC (cancer colorectal, endometru, rinichi, IS,
stomac, pancreas, ovar, tract biliar, creier, cutanat –
tumori sebacee)
- dintre care unul să fie rudă de gradul I cu ceilalţi doi
- cel puţin 2 generaţii succesive afectate
- cel puţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani
- absenţa FAP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

HNPCC (sindromul Lynch)

• Screening: testarea MSI (imunohistochimie – expresia
proteică a genei MMR)
• Criterii de screening (Bethesda):
- CCR diagnosticat la un pacient < 50 de ani
- CCR metacron sau sincron sau tumori extracolonice
asociate indiferent de vârstă (asociere de glioame=sindrom
Turcot, keratoacantoame = sindrom Muir-Torre)
- CCR cu instabilitate a microsateliţilor înaltă identificată
histologic la un pacient < 60 de ani
- CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate < 50
de ani la cel puţin o rudă de gradul I
- CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate la
orice vârstă la cel puţin două rude de gradul I sau II
• Colectomia profilactică la purtătorii mutaţiei MMR este
controversată!

127

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Predispoziţţia familială de CCR

_____________________________________
_____________________________________

• Riscul relativ pentru o rudă de gradul I afectată este de

1,7

_____________________________________
_____________________________________

• Riscul creşte în cazul mai multor rude afectate sau în

cazul diagnosticului acestora < 55 ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Responsabilă pentru 20% din CCR

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

BII

_____________________________________

• Risc crescut atât pentru RCUH cât şi pentru BC după 8 10 ani de evoluţie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• RCUH – colita stângă risc de 3 x >, pancolita de 15 x >

comparativ cu populaţia generală
• Asocierea colangitei sclerozante primitive creşte riscul
de CCR

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• După 8 ani – supraveghere colonoscopică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Factorii de mediu

_____________________________________
_____________________________________

• Factori de risc:
- obezitatea (mecanisme:sistemul insulină – factor de
creştere insuln-like, adipokine, imunomodulare)
- sedentarismul
- consumul excesiv de alcool
- fumatul (rol controversat)
- carnea roşie (în special cea prăjită), grăsimile,
carbohidraţii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

128
_____________________________________

Factorii de mediu
• Factori protectivi
- Dieta bogată în fructe, legume şi fibre alimentare
(antioxidante, antiproliferative, antiinflamatorii, diluează
carcinogenii din lumen, inhibă activitatea carcinogenetică
bacteriană)
- Calciul, vitamina D
- Vitamine A, B, C, E, acidul folic
- Seleniul
Alţţi factori de risc
• DZ
• Acromegalia
• Colecistectomia
• Anastomoza uretero-colică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Mutaţţii genetice în adenoame şi CCR

• Secvenţa adenom – carcinom: 5 – 10 ani
2 modele:
• Modelul
supresor
(instabilitate
cromosomială):
inactivarea genelor supresoare (APC, p53, DCC) –
activarea oncogenelor (K - ras)
- aceste mutaţii se întâlnesc în 50 -80% din CCR
sporadic
• Modelul mutator (instabilitatea microsateliţilor - MSI) –
mutaţii ale genelor reparatorii
– în sindromul Lynch dar şi în 15 – 20% din CCR
sporadic (proximal, mai frecvent la femei, slab
diferenţiat, caracter mucinos)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Morfopatologie

_____________________________________
_____________________________________

• 3 – 5% sincrone sau metacrone

• 25% - cec şi ascendent

_____________________________________

• Macroscopic: vegetant, ulcerat, stenozant

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

• Histologic:
- 90 – 95% adenocarcinoame (variante: carcinomul
mucinos, cu celule în inel cu pecete)
- rar: carcinom cu celule scuamoase, limfom, sarcom,
carcinom nediferenţiat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

129
_____________________________________

Stadializarea CCR

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Dukes

_____________________________________

Clasificarea TNM

_____________________________________

Invazia tumorală

Afectarea ganglionară

Metastazarea la distanţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea DUKES:

_____________________________________
_____________________________________

Stadiul A:

tumora invadează mucoasa şi submucoasa

_____________________________________

Stadiul B1:

tumora invadează musculara proprie

_____________________________________

Stadiul B2:

tumora penetrează complet musculara proprie şi

invadează seroasa până la grăsimea pericolică

_____________________________________
orice grad de invazie tumorală cu prinderea <4
ganglioni locoregionali

_____________________________________

Stadiul C2:

orice grad de invazie tumorală cu prinderea >4

ganglioni locoregionali

_____________________________________

Stadiul D:

metastaze în organe la distanţă

Stadiul C1:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea TNM

_____________________________________

T0=fără evidenţa tumorii primare

Mo =fără MTS
Tis=carcinom «in situ»
M1 = MTS prezente
T1=tumoră ce invadează submucoasa
T2=tumoră ce invadează muscularis propria
T3=tumoră ce invadează peretele muscular până la seroasă
T4=tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează
peritoneul visceral

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

N0=fără metastaze în ganglionii regionali

N1=metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2=metastaze în >4 ganglioni pericolici sau perirectali
N3 = metastaze în oricare din ganglionii situaţi în lungul arterelor
ileocolice,colică stângă,medie,dreaptă, mezenterica inferioară şi rectala
superioară

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

130
_____________________________________

Stadiul

TMN

Dukes

Supravieţuirea
la 5 ani

_____________________________________

>95%

_____________________________________

_____________________________________

Std 0

Tis

No

Mo

Std II

T1/T2

No

Mo

80-95%

_____________________________________

Std IIA

T3

No

Mo

72-75%

_____________________________________

Std IIB
T4

No

Mo

65-66%

_____________________________________

Std IIIA

T1/T2

N1

Mo

55-60%

_____________________________________

Std IIIB

T3/T4

N1

Mo

35-42%

Std IIIC

Oricare T N2

Mo

25-27%

Std IV

Oricare T Oricare N M1

0-7%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic clinic

_____________________________________

Pacienţi simptomatici:

_____________________________________

- tulburări de tranzit recent instalate: constipaţia – colon

stâng, diareea – colon drept, alternanţă constipaţie - diaree

_____________________________________

- rectoragie: de obicei în neoplasmele stângi

_____________________________________

- anemie feriprivă (colon drept)

_____________________________________

- dureri abdominale, simptomatologie suboclusivă

_____________________________________

- defecaţie incompletă, tenesme rectale, scaun “în creion”

_____________________________________

- formaţiune palpabilă

_____________________________________

- simptome legate de metastaze: ascită, hepatomegalie

dureroasă

_____________________________________

Pacienţi asimptomatici(screening şi supraveghere)

_____________________________________
_____________________________________

Tuşeu rectal!

_____________________________________
_____________________________________

Explorări paraclinice

_____________________________________
_____________________________________

• Teste de laborator: hemoragii oculte, anemie, teste

hepatice (MTS hepatice), ACE – rol în supraveghere
• Teste genetice – identificarea mutaţiilor
• Colonoscopia cu biopsie – standardul “de aur”
• Clisma baritată cu dublu contrast
• Colonografia CT (colonoscopia virtuală)
• Videocapsula colonică
• Explorări necesare stadializării: ecografie abdominală,
Rx torace, ecoendoscopie (apreciază extensia în
perete), CT cu substanţă de contrast, tomografie cu
emisie de pozitroni (PET)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

131
Diagnostic diferenţţial
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________

Hemoroizi, fisuri anale

BII
Diverticuloza colonică
Colita ischemică şi colita radică
Angiodisplazia colonică
Colonul iritabil
Tuberculoza intestinală
Endometrioza intestinală
Limfomul intestinal
Alte cancere digestive

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Evoluţţie. Prognostic

_____________________________________
_____________________________________

• evoluţie – lent progresivă

_____________________________________

• pacienţi cu CCR recidivant - supravieţuire < 5 ani de la

diagnostic

• pacienţi cu metastaze hepatice - supravieţuire 4,5 luni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile supravieţuire la 5 ani 80%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Complicaţii: metastazarea, ocluzia, perforaţia,

hemoragia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Tratament chirurgical
• Colectomie, cu excizia tumorii, margine de siguranţă de
2 – 5 cm, excizia mezenterului, a grăsimii pericolice şi a
ganglionilor de drenaj
• În FAP – colectomie totală cu anastomoză ileoanală/rectală
• Obstucţie, perforaţie – colostomă, cu restabilirea
continuităţii după 4 – 8 săptămâni
• Colectomia laparoscopică – scurtează spitalizarea,
necesarul medicaţiei postoperatorii – nu se practică în
mod curent
• Tratamentul MTS hepatice: rezecţie, hepatectomie,
alcoolizare, ablaţie prin radiofrecvenţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

132
Tratament

_____________________________________

Chimioterapia
• Adjuvant (după intervenţia chirurgicală) în stadiul III,
controversată în stadiul II
• Schema standard: 5 fluorouracil asociat cu acid folinic şi
oxaliplatin, 6 luni
• Capecitabina, Irinotecan – linia a II-a
• Agenţii biologici
- Cetuximab: anticorp monoclonal care blochează receptorul
factorului epidermal de creştere asociat cu ligandul său
- Bevacizumab: anticorp monoclonal recombinat umanizat
al factorului de creştere al endoteliului vascular – blochează
angiogeneza
• În cancerul avansat: 5 fluorouracil + acid folinic + irinotecan
sau oxaliplatin + bevacizumab (supravieţuire 20 – 24 luni în
CCR metastatic)

_____________________________________

Tratament

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul cancerului rectal

• Chirurgical: rezecţie cu anastomoză colo-rectală,
amputaţie de rect cu anus iliac stâng
• Preoperator: radioterapie asociată cu 5 fluorouracil,
5 zile/săptămână, 6 săptămâni
• Postoperator: 5 fluorouracil + acid folinic 4 luni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Profilaxia CCR

_____________________________________

• Profilaxia primarăă
- dietă echilibrată, bogată în fructe, legume, fibre,
evitarea cărnii roşii prăjite, combaterea obezităţii,
fumatului, consumului excesiv de alcool
- suplimentarea cu calciu, vitamina D, acid folic – rol
controversat
- medicamentos:
- aspirina, AINS, inhibitorii COX2
- acidul ursodeoxicolic (colangita sclerozantă
asociată BII)
- tratamentul cu derivaţi 5 ASA în RCUH
- hipolipemiante (simvastatina)

_____________________________________

• Screening şi supraveghere

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

133
Modalităăţi de screening în CCR

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

1. Hemoragii oculte (FOBT)

• 2 tipuri de teste:
- Guiac – au la bază activitatea peroxidaz – like a
hemoglobinei fecale (dependente de dietă,
medicamente, rezultate fals pozitive şi fals
negative)
- Imunochimice – recomandate
• Avantaje: cost redus, noninvazivă, complianţă crescută
• Dezavantaje: sensibilitate redusă (multe adenoame şi
cancere nu sângerează!)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Modalităăţi de screening în CCR

2. Sigmoidoscopia
• Avantaje: pregătire cu clisme, nu necesită sedare, mai
puţin invazivă comparativ cu colonoscopia
• Dezavantaje: decelează numai leziunile distale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Combinaţia FOBT anual + sigmoidoscopie la 5 ani

_____________________________________
_____________________________________

4. Clisma baritată cu dublu contrast – nu se mai

foloseşte ca metodă de screening

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

5. Colonoscopia – “gold standard”

• Sensibilitate de 90-95%
• Dezavantaje: complianţă, pregătire, costuri

_____________________________________
_____________________________________
Modalităăţi de screening în CCR

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

6. Noi metode de screening (necesită validare în practica

curentă)
- Colonoscopia virtuală – sensibilitate de 81 – 94%
- Testarea ADN – ului fecal: limitat datorită costurilor mari
- Creşterea performanţei colonoscopiei – cromoscopie,
magnificaţie, „narrow band imaging”
- Videocapsula colonică
- Viitor: colonoscopia asistată, colonoscop autopropulsat,
autonavigabil (Aer – O – Scope)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

134
Recomandăări de screening şi
supraveghere

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Risc mediu (populaţie asimptomatică > 50 de ani)

- Hemoragii oculte – anual
- Sigmoidoscopie sau clismă baritată cu dublu contrast
sau colonoscopie virtuală la 5 ani
- colonoscopie la 10 ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Recomandăări de screening şi supraveghere

_____________________________________

• Risc crescut (1)

_____________________________________
_____________________________________

Categorie de
risc
1-2 adenoame < 1 cm
Istoric
personal
de polip
3 – 10 polipi sau polip >
1 cm sau polip vilos sau
displazie înaltă
> 10 polipi

Metodă
Colonoscopie la 5 –
10 ani
Colonoscopie la 3
ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Colonoscopie la < 3
ani
Polip sesil (polipectomie Colonoscopie la 3 –
piecemeal)
6 luni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Recomandăări de screening şi supraveghere

_____________________________________
_____________________________________

• Risc crescut (2)

_____________________________________
_____________________________________

Istoric
personal de
CCR

perioperator

postoperator

Colonoscopie
înainte de operaţie
sau în primele 6 luni
după

_____________________________________

Colonoscopie la 1,
3, 5 ani de la
explorarea
anterioară

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

135
Recomandăări de screening şi supraveghere

_____________________________________
_____________________________________

• Risc crescut (3)

Istoric
familial de
polipi sau
CCR

1 rudă grd I < 60 ani sau

2 rude de grd I cu CCR

1 rudă grd I > 60 de ani

sau ≥ 2 rude grd 2 cu
CCR

_____________________________________

Colonoscopie la 5
ani începând de la
40 de ani sau cu 10
ani mai devreme
decât vârsta
diagnosticului rudei
cu CCR
Orice metodă de la
risc mediu la 5 ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Recomandări de screening şi
supraveghere

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Risc înalt
- FAP – sigmoidoscopie anuală începând de la vârsta de
10- 12 ani

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- HNPCC – colonoscopie:
- anual sau la 2 ani începând de la vârsta de 20 – 25
ani sau cu 10 ani mai devreme decât cel mai tânăr
membru al familiei diagnosticat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- BII – colonoscopie cu biopsii multiple anual sau la 2 ani

(după 8 ani)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

136
HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ C
_____________________________________
_____________________________________

Date generale

_____________________________________

Virusul C- familia flaviviridae, 55-65 nm

6 genotipuri şi peste 100 subtipuri
Timp de înjumătăţire ~2,7 ore
Producţia zilnică: 10 trilioane de virioni
Infecţia cu virus C este responsabilă de ~40% din
patologia hepatică
• 180 milioane persoane, ~3% din populaţia globului infectată cronic cu virus C
• Prevalenţa în România 4,9% predomină genotipul 1b
(99%)
• Hepatita cronică C- cea mai frecventă indicaţie de
transplant

•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc pentru transmiterea VHC

• Droguri intravenoase
• Antecedente de folosire a altor droguri (cocaină,
marijuana)
• Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali
multipli, vârsta tânără de începere a vieţii sexuale)
• Transfuzii de sânge şi derivate de sânge (în particular
înainte de 1992)
• Transplant de organe
• Hemodializa
• Asistente, doctori - contaminare ace, seringi
• Expunere perinatală –sub 5%
• Stomatologie
• Manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje
• Gradul de sărăcie, nivelul de educaţie
• Statusul marital: divorţaţi sau separaţi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

137
_____________________________________

Istoria naturalăă

_____________________________________

• Infecţia acută se rezolvă spontan în 20 % din cazuri şi se

cronicizează în 80 %

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Evoluţia cronică a infecţiei poate fi stabilă ( 80%) sau

progresivă spre ciroză ( 20%)
• Ciroza hepatică, la rândul ei, poate progresa lent (75%)
sau rapid (25%) spre insuficienţă hepatică, HCC, deces
în absenţa transplantului, sub influenţa factorilor
precipitanţi (virus B, HIV, alcool, factori genetici etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Istoria naturalăă

_____________________________________

• Stadiul fibrozei - cel mai important factor prognostic al

evoluţiei infecţiei cronice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Progresia fibrozei - direct proporţională cu: vârsta înaintată la

care a survenit infecţia (>40 ani), sexul masculin, consumul
exagerat de alcool, coinfecţia VHB sau HIV sau transaminaze
crescute persistent

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• În prezent nu sunt teste serologice standardizate pentru

predicţia progresiei fibrozei (colagen tip 4, laminina)
• Teste genetice - (gene care determină progresia fibrozei) - nu
se fac uzual

• Încărcătura virală şi genotipul nu par să influenţeze semnificativ

progresia fibrozei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Evaluarea pacientului

_____________________________________

• Tablou clinic
• Umoral – biochimic – nu sunt elemente caracteristice; de
obicei prezenţa sindromului de citoliză obligă
investigarea etiologiei!
• Markerii serologici
• Evaluarea fibrozei hepatice
• Metode imagistice: ecografie, EDS – la cei cu fibroză
avansată pentru diagnosticul CH şi complicaţiilor
acesteia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

138
Tablou clinic

_____________________________________

• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici

• Pot apare simptome nespecifice (cel mai frecvent astenie
neexplicată, dureri musculare, greţuri, vărsături etc.) - nu se
corelează cu activitatea bolii
• Manifestăări extrahepatice:
- crioglobulinemie 40-90%
- afecţiuni reumatologice 19-31%
- porfiria cutanea tarda 1-2%
- limfom malign non-Hodgkin 0-42%
- glomerulonefrită 5-10%
- afecţiuni autoimune 14-20%
- lichen plan 1-2%
- afecţiuni neurologice 5-9%-polineuropatie senzitivă
- afecţiuni oculare <1%- retinopatie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Markerii VHC

_____________________________________

1. Genotipul VHC: 6 genotipuri (1-6), aproximativ 100 subtipuri

- genotipurile 1,2,3 - în întreaga lume (România 1b 99%)
- genotipurile 4,5 – Africa, 6 – Asia
- genotipul- caracteristică intrinsecă, nu se modifică în timp

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. ARN-VHC
- cel mai bun marker al replicării virale
- detectabil în sângele periferic la 1-2 săptămâni după
infecţie
- diferenţiază hepatita acută virală C vindecată de infecţia
cronică cu VHC
3. Ac anti-VHC:
- pot fi detectaţi prin teste uzuale la 7-8 săptămâni după
infecţie
- în infecţia cronică persistă toată viaţa

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Evaluarea practicăă a fibrozei hepatice

_____________________________________
_____________________________________

3 modalităţi:

_____________________________________

• Teste non-invazive sanguine care evaluează singure sau

combinate fibroza hepatică (Fibrotest, FibroMax)

_____________________________________

• Metode imagistice (elastometrie – Fibroscan)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Puncţia biopsie hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

139
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Scopuri principale:

_____________________________________

• Eradicarea virală – cu obţinerea răspunsului viral

susţinut (RVS)
• RVS este echivalent cu “vindecarea virală”(“cure
hepatitis”)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Scopuri secundare:
•
•
•
•

_____________________________________

încetinirea progresiei fibrozei

prevenirea apariţiei hepatocarcinomului
prelungirea supravieţuirii
îmbunătăţirea calităţii vieţii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ideal orice pacient cu hepatită cronică cu virus C

beneficiază de tratament antiviral

_____________________________________
_____________________________________

Schema de tratament actualăă în România

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

INTERFERON PEGYLAT subcutanat

- 180μg/săptămână PEG alfa 2a sau
- 1,5 μg/kgc/ săptămână PEG alfa 2b

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
RIBAVIRINĂ 13,5 mg/kgc (per os, tableta de 200 mg, 800
– 1200 mg/zi)

_____________________________________
_____________________________________

RVS ≈ 50%

_____________________________________

! Durata tratamentului se face în funcţie de valoarea

iniţială a viremiei, stadiul fibrozei şi tipul de răspuns viral
la tratament (clasic 48 săptămâni)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Contraindicaţţiile absolute ale tratamentului

antiviral

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Interferon: afecţiuni psihiatrice cu componentă majoră

depresivă, ciroza decompensată, boli autoimune,
afecţiuni cardiace severe

• Ribavirină:anemie preexistentă (<10g/dl), insuficienţă

renală, cardiopatie ischemică
Atenţie: perioda fertilă (risc teratogen), nu se administrează
în alăptare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

140
Tipuri de răăspuns în raport cu nivelul ARN-VHC
în terapia cu IFN pegylat + RBV

_____________________________________

• Răspuns virusologic rapid (RVR) complet - ARN-VHC

nedetectabilă la săptămâna 4

_____________________________________

• Răspuns virusologic precoce (RVP) complet - ARNVHC nedetectabilă la săptămâna 12

_____________________________________

• Răspuns virusologic precoce parţial - scăderea cu ≥ 2

log a ARN-VHC la 12 săptămâni, ARN-VHC nedetectabilă
la 24 săptămâni

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Răspuns virusologic la sfârşitul tratamentului - viremie

nedetectabilă la sfârşitul tratamentului (24 sau 48 de
săptămâni)
• Răspuns virusologic susţinut - ARN VHC nedetectabilă
la 24 săptămâni de la terminarea tratamentului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Non-responder:
a. răspuns virusologic nul: lipsa scăderii cu 2 log a
ARN - VHC la 12 săptămâni
b. răspuns virusologic parţial: scăderea cu ≥2 log la 12
săptămâni, dar ARN - VHC rămâne detectabil

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• “Breakthrough”- ARN - VHC nedetectabil precoce,

detectabil oricând înainte de încheierea tratamentului

_____________________________________
_____________________________________
• Recăădere – ARN - VHC nedetectabil la sfârşitul
tratamentului, detectabil la monitorizarea posttratament

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Factori de prognostic ai răspunsului la tratament

Genotipul viral → 2,3 - cea mai mare rată de răspuns
Gradul de fibroză → cu cât fibroza >, RVS <
Încărcătura virală → invers proporţional
Rasa → afroamericani - răspuns scăzut la tratament
datorită predispoziţiei genetice de a activa IFN endogen,
la asiatici - răspuns mai bun
• Nivelul ALT- răspuns invers proporţional
• Greutatea corporală →invers proporţional (obezitatea
contribuie la progresia rapidă a fibrozei)
• Consumul de alcool →progresie rapidă a fibrozei, HCC
• Sexul, vârsta şi momentul infecţiei →F<40 ani, infecţie
recentă- răspuns favorabil
• Coinfecţie HIV+ VHC scade RVS
Esenţial: evitarea întreruperii şi păstrarea ribavirinei >60%
doză cumulativă!
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

141
_____________________________________

Markeri genetici în evaluarea răăspunsului la

tratamentul cu IFN pegylat + RBV

_____________________________________
_____________________________________

Polimorfismul interleukinei 28B (lambda 3 interferon de pe

cromosomul 19)

_____________________________________
_____________________________________

• IL28B (poziţia alelelor citozină-timidină)

CC→RVS 69%
creşte complianţa şi motiveză pacientul
CT →RVS 33% nnu este recomandat de rutină
TT→ RVS 27%

_____________________________________

• Nu se cunoaşte rolul IL 28B în tripla terapie sau regimurile

“interferon free”

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Efecte adverse obişşnuite la dubla terapie

• De obiecei sunt uşoare sau moderate
• Au gravitate medie <10% din pacienţi - necesită
monitorizare
• Severe şi ireversibile sunt extrem de rare
• Reacţii la locul injecţiei, dermatite, alopecie
• Sindrom pseudogripal (cefalee, febră, astenie, mialgii,
inapetenţă); cel mai frecvent bine controlat cu
paracetamol
• Afectare hematologică: leucopenie, trombopenie - IFN;
anemie hemolitică - RBV
• Tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnii)
• Accentueză disfuncţii tiroidiene preexistente

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

2011

_____________________________________

• Au fost aprobate în SUA şi apoi în Europa 2 medicamente cu

acţiune antivirală directă (DAA)
• Acestea sunt inhibitori de protează N3/N4- Boceprevir şi
Telaprevir
• Asocierea DAA la biterapie a determinat creşterea RVS în
genotipul 1a,b
• IFN pegylat + RBV + antivirale cu acţiune directă (DAA)
(boceprevir, telaprevir)
→ RVS creşte cu 21 - 31% - naivi
40 - 60% - recădere
33 - 45% - parţial responderi
24 - 28% - non-responderi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

142
_____________________________________

Efecte secundare la tripla terapie

• Efectele secundare sunt aditive şi cumulative cu cele ale
dublei terapii
• Sunt reversibile după întreruperea tratamentului
• Efecte noi: Boceprevir- ageuzie
Telaprevir- manifestări anorectale şi exantem
cu diferite grade

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Atenţie: diminuarea dozelor de DAA determină rezistenţăse impune ÎNTRERUPEREA

TRATAMENTULUI, NU
SCĂDEREA DOZELOR DE ANTIVIRALE CU ACŢIUNE
DIRECTĂ!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Viitor

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•

Regimuri “interferon free”

Antivirale orale singure sau combinate ± ribavirină
Scurtarea terapiei
Creşterea RVS>90%
“Substanţa ideală”- tableta unică, acţiune pe toate
genotipurile, efecte secundare neglijabile, administrare
indiferent de vârstă, comorbidităţi sau asocieri virale, costuri
mici

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

143
144
HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ B
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________

• Peste 350 milioane persoane purtătoare de Ag HBs pe

glob

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Prevalenţă:
- scăzută (<2%): Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua

_____________________________________

Zeelandă

_____________________________________

- medie (2-7%): ţări mediteraneene, Japonia, Asia Centrală, Orientul

_____________________________________

Mijlociu, America Latină; România 6%

_____________________________________

- ridicată (> 8%): Asia de Sud, China, Africa

_____________________________________

• Spectrul bolii: purtător cronic inactiv – hepatită cronică –

ciroză hepatică - hepatocarcinom

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Virusul hepatic B

_____________________________________
_____________________________________

x VHB face parte din familia hepadnaviridae

• Genomul viral este un ADN dublu catenar, circular, deschis;
proteinele majore virale sunt codate de 4 gene
• Virusul are opt genotipuri (A-H), a căror prevalenţă variază în
funcţie de zona geografică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Mod de transmitere:
- verticală (mame Ag HBs +)
- orizontală (în special în ariile endemice)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

145
_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc pentru transmiterea VHB:

- transmiterea verticală
-activitatea sexuală cu risc crescut (parteneri
sexuali multipli, homosexualitate)
-droguri intravenoase
-hemodializa
-ariile de înaltă endemicitate
-profesia medicală
-stomatologie
-manichiura, tatuaje, piercing

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________

• Pacienţii sunt în general asimptomatici

_____________________________________

• Simptomatologia hepatitei cronice este nespecifică :

astenie, dureri în hipocondrul drept, scăderea apetitului,
greaţă, subicter

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Manifestările extrahepatice (20%) includ:

-artralgii (cea mai frecventă manifestare
extrahepatică)
-glomerulonefrită
-periarterită nodoasă
-criglobulinemie mixtă esenţială

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Teste serologice
• Diagnosticul infecţiei VHB se bazează în general pe
detectarea AgHBs, primul marker viral detectabil în ser
• Anticorpii anti-HBc din clasa IgM apar în primele 6 luni de la
infecţia acută (pot apare ocazional şi în cursul episoadelor de
reactivare a infecţiei cronice)
• IgG anti HBc apar după 6 luni, fiind un indicator al infecţiei
cronice
• Ag HBe/Ac HBe – definesc tipul de hepatită cronică (Ag Hbe
pozitivă sau negativă)
• Replicarea virală activă este definită de prezenţa AgHBe
şi/sau a ADN VHB
• Ac anti HBs reprezintă anticorpi protectori, markeri ai
vindecării şi ai imunităţii la reinfecţie. Pot fi induşi de
vaccinarea VHB

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

146
Istoria naturală

_____________________________________
_____________________________________

Hepatita virală B este o boală heterogenă care se poate vindeca

spontan sau poate evolua către diferite forme de infecţie
cronică
Riscul cronicizării:
- 90% din copiii infectaţi în primul an de viaţă
- 30 – 50% din copiii infectaţi între 1 şi 4 ani
- 5% din adulţii sănătoşi
- 50% din adulţii imuncompromişi
Seroconversia spontană (pierderea Ag HBs): 0,5 – 1%/an
Infecţia cronică virală B:
- 10 – 20% în 5 ani CH •15% în 5 ani HCC
•15% în 5 ani decompensare hepatică
•15% în 5 ani deces
- 5 – 10% HCC

Fazele infecţiei cu VHB

• Faza de toleranţă imună: pacientul este AgHBe
pozitiv, cu un nivel crescut al ADN VHB , transaminaze
normale şi histologie hepatică normală.
• Faza de activitate imună: nivel fluctuant al ADN VHB
(scade progresiv); transaminaze şi activitate histologică
crescute.
• Faza non replicativă sau de purtător inactiv:
seroconversia AgHBe cu apariţia Ac anti HBe; scădere
importantă a ADN VHB în sânge, transaminaze normale,
scăderea activităţii necroinflamatorii hepatice.
• Reactivarea replicării virale: creşterea ADN VHB,
recrudescenţa bolii hepatice, spontan sau după întreruperea
tratamentului antiviral.
• Clearance-ul AgHBs: dispariţia AgHBs, apariţia Ac anti
HBs; ADN VHB poate rămâne în continuare detectabil prin
PCR în ser sau în specimenele de biopsie hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Semnificaţia titrului Ag HBs

• Reflectă activitatea transcripţională a cccADN
• Titrul este > la pacienţii Ag Hbe pozitiv, comparativ cu cei
Ag Hbe negativ
• Se corelează invers cu fibroza hepatică la pacienţii Ag Hbe
pozitiv
• Titrul < 1000 UI/ml asociat cu ADN – VHB < 2000 UI/ml
diferenţiază hepatita cronică Ag Hbe negativă de purtătorii
cronici inactivi
• Rol în monitorizarea tratamentului cu interferon (lipsa
scăderii titrului Ag HBs sau a scăderii viremiei cu 2 log la
săptămâna 12 au rol predictiv pentru lipsa RVS întreruperea tratamentului!)
• Rolul în monitorizarea tratamentului cu analogi nucleozidici
nu este clarificat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

147
_____________________________________

Complicaţii şi mortalitate

_____________________________________

• Carcinomul hepatocelular
- >10 ori în infecţia B faţă de populaţia generală
- risc inclusiv la „purtătorii cronici inactivi” sau la cei cu
clearance Ag HBs!!
• Ciroza hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Mortalitatea (5 ani):
• în hepatita cronică B 0-1 %;
• în ciroza hepatică virală B compensată 14-20%;
• În ciroza decompensată 65-85%.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Prognostic - negativ
Factori legaţi de virus:
• replicarea activă a VHB (“no virus, no disease!”)
• genotipul viral
• coinfecţia cu VHC, VHD sau HIV
Factori legaţi de gazdă
• vârsta diagnosticării (istoric lung de boală)
• sexul masculin
• episoadele recurente de reactivare a hepatitei
• severitatea bolii hepatice în momentul diagnosticării
Factori externi
• alcoolul
• fumatul
• carcinogenii din dietă (aflatoxinele)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Evaluarea iniţţialăă

_____________________________________

• Anamneza şi examenul clinic: factorii de risc ai transmiterii

VHB, antecedentele familiale de infecţie virală B sau cancer
hepatic indus de VHB, consumul de alcool

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Diagnosticarea unor posibile coinfecţii: VHD, VHC, HIV (la

cei cu risc)

_____________________________________
_____________________________________

• Vaccinarea pentru hepatita A în ariile cu prevalenţă crescută

- la toţi pacienţii cu infecţie cronică VHB şi cu anticorpi anti
hepatită A absenţi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Testarea rudelor de gradul I în zonele cu transmitere

verticală sau orizontală în cursul copilăriei timpurii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

148
Testarea pacienţţilor înaintea includerii în
tratament
• ALT, AST (nivelele pot fi fluctuante: se recomandă
repetare la 3 – 6 luni în cazul valorilor normale)
• Titrul Ag HBs
• Ag HBe, Ac anti-HBe
• Ac anti VHD, Ac anti VHC
• ADN VHB
• Evaluarea afectării hepatice: invaziv (PBH) sau noninvaziv (FibroMax)
• Hemogramă, funcţia hepatică
• Ecografie, EDS (criterii de HTP)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Obiectivele tratamentului

_____________________________________
_____________________________________

• Infecţia virală B nu poate fi complet vindecată (cccADN)!

• Supresia susţinută a replicării virale:
- ameliorarea procesului hepatitic (normalizarea ALT)
- ameliorarea sau reversibilitatea procesului inflamator
hepatic şi a fibrozei
- ameliorarea prognosticului pe termen lung (prevenire CH,
HCC)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Indicaţţii terapeutice (1 – 3)
1. Hepatita cronică virală B – în faza de activitate imună şi
reactivare a replicării virale (NU se tratează pacienţii
aflaţi în toleranţă imună sau purtătorii cronici inactivi –
conform ghidurilor actuale)
- Ag HBe +: ADN – VHB > 20 000 UI/ml (100 000
copii/ml) şi
ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa
prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau
FibroMax)
- Ag HBe - : ADN – VHB > 2000 UI/ml (10 000 copii/ml)
şi
ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa
prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau
FibroMax)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

149
Indicaţţii terapeutice

_____________________________________
_____________________________________

2. Ciroza hepatică virală B

- compensată: ADN – VHB ≥ 2000 UI/ml indiferent de
statusul HBe
- decompensată: ADN – VHB pozitiv, indiferent de
valoare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Pacienţi imunosupresaţi Ag HBs +

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Opţţiuni terapeutice actuale

în România

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• INTERFERON PEGYLAT

_____________________________________
_____________________________________

• ANALOGI NUCLEOZ(T)IDICI (AN) (Lamivudină,

Entecavir, Adefovir, Tenofovir)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Interferon vs analogi

_____________________________________

• Interferon
- Avantaje: durată finită a tratamentului, seroconversie >
Ag HBe, Ag HBs (efectul continuă şi după întreruperea
tratamentului), lipsa rezistenţei
- Dezavantaje: administrare subcutanată, efecte
secundare multiple
• Analogi
- Avantaje: efect antiviral puternic, administrare per os,
efecte secundare minime, se pot administra şi în ciroza
hepatică decompensată
- Dezavantaje: durată nedefinită a tratamentului (toată
viaţa?), apariţia rezistenţei ce poate limita terapiile
ulterioare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

150
_____________________________________

Interferonul pegylat α-2a

_____________________________________
_____________________________________

• Peginterferon alfa 2a, 48 săptămâni

_____________________________________

• Se preferă la pacienţii tineri, imunocompetenţi, fără

ciroză sau contraindicaţii la interferon şi la cei cu viremie
redusă (<107 UI/ml)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Suprimă replicarea virală, stimulează răspunsul imun

_____________________________________
_____________________________________

• Nu induce rezistenţă

_____________________________________

• Contraindicaţii, efecte secundare – la fel ca în

tratamentul VHC (depresia mai rară!)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Când iniţţiem tratamentul cu AN?

• Hepatita cronică virală B Ag Hbe pozitiv sau negativ
(ADN-VHB, transaminaze, histologie) – opţiune medic +
pacient; se preferă atunci când viremia este > 107 UI/ml
• CH virală B
- compensată, AND VHB > 2000 UI/ml, indiferent de ALT
(atenţie la întrerupere – risc de exacerbare sau
recădere)
- decompensată – tratament coordonat de centrele de
transplant, pe toata durata vieţii
• Chimioterapie sau imunsupresie
• Sarcina
• Eşec terapie anterioară interferon

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Ce AN alegem?

_____________________________________

• Se recomandă începerea terapiei cu analogi cu barieră

genetică înaltă şi potenţă antivirală mare:
– Entecavir 0,5 mg/zi
– Tenofovir
• Durata tratamentului:
- Ag Hbe poz – 6 luni după seroconversia în e
- Ag Hbe neg – seroconversia în s, viremie nedetectabilă
Obiective greu de obţinut în practică; protocol România –
maxim 5 ani; durată indefinită?

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

151
_____________________________________

Efecte secundare AN

_____________________________________

• Rezistenţţa virală
- ridicată la lamivudină (65-70% la 5 ani!)
- intermediară la telbivudină şi adefovir
- joasă pentru entecavir şi tenofovir

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• În cazul apariţiei rezistenţei se preferă

– Strategii “add-on” cu clase diferite
– Preferabil vs. “switch”

_____________________________________
_____________________________________

• AN au eliminare renală; se recomandă ajustarea dozelor

în caz de clearance de creatinină scăzut

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Profilul de siguranţă pe termen lung sau în cazul

asocierilor de AN nu este pe deplin cunoscut!

_____________________________________

Lamivudina

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

• Analog nucleozidic ce inhibă ADN polimeraza virală

• 100 mg/zi
• Avantajul terapiei cu lamivudină este profilul de
siguranţă şi costul relativ scăzut
• Principalul dezavantaj este apariţia rezistenţei virale
datorate mutaţiilor YMDD în regiunea C a genei
polimerazei VHB
• Apariţia virusului mutant duce la reactivarea hepatitei
cronice, având un efect negativ asupra biochimiei şi
histologiei hepatice
• Nu se foloseşte ca tratament de primă intenţie la naivi
• Da: sarcină, pacienţi în tratament cu imunsupresoare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Entecavir
•
•
•
•
•
•

_____________________________________

Induce rapid supresia virală

0,5 mg/zi la naivi, 1 mg/zi la cei pretrataţi cu lamivudină
Ajustarea dozelor în insuficienţa renală
Acidoză lactică la cei cu CH
Barieră genetică ↑, rezistenţă ↓
Cel mai utilizat AN în prezent, atât la naivi cât şi la
pretrataţi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Adefovir (10 mg/zi), tenofovir (300 mg/zi) – în special în

caz de rezistenţă sau non-răspuns primar la entecavir
(„add – on”, „switch”); tenofovirul – femei însărcinate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

152
_____________________________________

Transplantul hepatic

_____________________________________
_____________________________________

• Singura opţiune la pacienţii cu boală hepatică în stadii

terminale

_____________________________________
_____________________________________

• Pentru
prevenirea
recurenţei
infecţiei
VHB
posttransplant se administrează pre – şi perioperator
imunoglobuline specifice B (HBIG), asociat cu AN cu
barieră crescută la rezistenţă, pre – şi post - transplant

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Viitor?

_____________________________________

• Alţi agenţi terapeutici

- Telbivudina – inhibă replicarea virală, rezistenţă ↑,
miopatii, neuropatii – rol limitat
- Emtricitabină, Clevudine, Thymosin
- noi agenţi care să intervină în alte faze ale ciclului
replicării virale sau să restaureze răspunsul imun
• Combinaţii – până în prezent nici o asociere IFN/AN sau
mai mulţi AN nu şi-a dovedit superioritatea
• Selecţia adecvată a pacienţilor (polimorfismul IL28B – rol
controversat în hepatita cronică VHB), individualizarea
terapiei
• Vaccinare, prevenţie – eradicare infectiei – dispariţia
virusului B?

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

HEPATITA CRONICĂ
Ă B +D

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• VHD – virus satelit, dependent de VHB pentru producerea

proteinelor de înveliş

_____________________________________
_____________________________________

• Coinfecţie sau suprainfecţie VHD

- Coinfecţie B plus D: risc > de hepatită acută fulminantă,
cronicizare rară
- Suprainfecţie D (hepatită “acută” la un purtător VHB
asimptomatic sau exacerbarea unei hepatite cronice VHB)
– cronicizare 70 – 90%
– accelerarea evoluţiei spre CH, decompensare,
HCC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

153
_____________________________________

Markerii infecţţiei active VHD

_____________________________________
_____________________________________

• Ig M anti – VHD (diferenţierea între

suprainfecţie/coinfecţie se face prin absenţa/prezenţa
IgM anti HBc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• ARN – VHD

_____________________________________

• Ag HVD prin imunohistochimie la nivelul ţesutului

hepatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament
• La pacienţii Ag Hbs pozitiv, Ac HVD pozitiv - criterii de
includere: ALT> 2xN, sau ALT< 2xN cu activitate necroinflamatorie ≥4 sau fibroză ≥1
(PBH, FibroMax)
• Se determină ARN-VHD:
- pozitiv – tratament
- negativ – se determină ADN – VHB:
> 2000 UI/ml – se tratează la fel ca VHB
< 2000 UI/ml - monitorizare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Peginterferon α 2a sau b,1 an; RVS 25 – 40%

• AN – nu au eficacitate
• Transplant hepatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
154
FICATUL GRAS
NONALCOOLIC
_____________________________________
_____________________________________

Definiţie. Termeni

_____________________________________
_____________________________________

• Acumularea hepatocelulară de trigliceride în absenţa

consumului semnificativ de alcool

_____________________________________
_____________________________________

• Ficatul gras non-alcoolic (nonalcoholic fatty liver disease

- NAFLD) include:
- steatoza
- steatohepatita (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Poate evolua spre ciroză hepatică şi hepatocarcinom

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________

• Cea mai frecventă afecţiune hepatică

_____________________________________

• Prevalenţă: 10 – 24% din populaţia generală

_____________________________________
_____________________________________

• Prevalenţă în creştere la copii: 20 – 50% din copiii obezi

(inclusiv în România)
• Incidenţă în creştere în ţările dezvoltate, paralel cu
creşterea obezităţii, DZ

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Responsabil de 70% din cirozele “criptogenetice”

_____________________________________
_____________________________________

• B>F, albi>negri

_____________________________________

155
Etiologie
• Primarăă – expresia hepatică a sindromului metabolic
(≥3 din: ↑ circumferinţei taliei, hipertrigliceridemie, HTA, ↑
glicemiei, ↓ HDL colesterolului)
- obezitatea: 40 – 100%
- hiperglicemia: 25 – 75%
- hiperlipemia: 20 – 80%
• Secundară:
- medicamente: glucocorticoizi, estrogeni, tamoxifen,
amiodaronă
- nutriţională: malnutriţie, Kwashiorkor, deficienţă de
colină, by-pas jejuno-ileal, gastroplastie, rezecţii de
intestin subţire, nutriţie parenterală totală
- afecţiuni hepatice: Wilson, hepatita cronică VHC,
glicogenoze

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie
• “First hit” – insulinorezistenţa → stimulează sinteza de
trigliceride şi acumularea de acizi graşi liberi în ficat
• “Second hit” – stress oxidativ - peroxidarea lipidelor –
eliberarea de radicali liberi de oxigen – atragerea
mediatorilor inflamatori (TNFα, citokine inflamatorii) –
injurie hepatică
• Leptina (hormon citokin – like, produs de adipocite şi de
celulele stelate hepatice) - ↑ în sindromul metabolic – rol
în progresia NASH
• Adiponectina – hormon secretat de grăsimea omentalăstimulează utilizarea glucozei
şi oxidarea acizilor graşi;
se corelează invers cu sindromul metabolic, insulinorezistenţa şi NASH

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea morfologică
(Matteoni)

_____________________________________
_____________________________________

1. Steatoză simplă (absenţa inflamaţiei şi fibrozei)

_____________________________________
_____________________________________

2. Steatoză cu prezenţa inflamaţiei lobulare dar cu

absenţa fibrozei sau a celulelor balonizate

_____________________________________
_____________________________________

3. Steatoză + inflamaţie + degenerare balonizată

_____________________________________

4. Steatoză + inflamaţie + fibroză (caracteristic –

perivenulară şi perisinusoidală) + celule balonizate +
corpi hialini Mallory

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

156
_____________________________________

Diagnostic clinic

_____________________________________
_____________________________________

• Nu există manifestări clinice specifice!

_____________________________________
_____________________________________

• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici

_____________________________________

• Astenie, jenă dureroasă în hipocondrul drept

_____________________________________
_____________________________________

• Hepatomegalie – 75% din cazuri

_____________________________________

• În evoluţie – semne de hepatită cronică sau ciroză

hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic paraclinic

_____________________________________
_____________________________________

• Umoral – biochimic

_____________________________________

- ↑ALT şi AST; AST/ALT <1 (diferenţiere de hepatita

alcoolică); raportul se poate modifica odată cu progresia
fibrozei
- fosfataza alcalină, bilirubina de obicei normale
- feritina ↑ 50% din NASH
- sunt crescute: glicemia, trigliceridele, colesterolul,
acidul uric
- insulino-rezistenţă (se determină prin metoda HOMA)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic paraclinic
• Imagistic
- ecografia abdominala – steatoză difuză sau focală
- computer tomografia (fără substanţă de contrast)
- rezonanţa magnetica – metoda cea mai sensibilă dar
cea mai scumpă!
Limite: nu diferenţiază steatoza de steatohepatită, nu
cuantifică inflamaţia şi fibroza!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• PBH – “imperfect gold standard”

_____________________________________

- confirmă diagnosticul, stabileşte severitatea afectării

hepatice, evidenţiază extinderea fibrozei
- controversată atât timp cât nu influenţează terapia

_____________________________________

• Metode non-invazive:

fibroscan, fibromax,
steatotest etc – nu au intrat în practica curentă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

157
_____________________________________

Diagnostic pozitiv

_____________________________________
_____________________________________

• istoric negativ pentru consumul de alcool

_____________________________________

• markeri virali negativi

_____________________________________

• obezitate, DZ, hiperlipemie

_____________________________________

• hepatomegalie

_____________________________________

• creştere moderată ALT, AST

_____________________________________

• fosfataza alcalină normală

_____________________________________

• creşteri moderate pentru GGTP

_____________________________________

• echografic – steatoză hepatică o ciroză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•
•
•
•

Hepatita alcoolică
Hepatite virale
Hepatita autoimună
Hepatite medicamentoase
Hemocromatoză
Afecţiuni tiroidiene
Boală Wilson
Deficitul de alfa – 1 antitripsină

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Evoluţie. Complicaţii.
Prognostic

_____________________________________
_____________________________________

• Steatoza hepatică – nu progresează spre ciroză

hepatică, dar creşte riscul cardiovascular
• 20% din pacienţii cu NASH progresează spre ciroză
hepatică
• Factori de prognostic negativ: obezitatea, DZ, HTA,
vârsta înaintată
• Mortalitate: 11% la 10 ani pentru pacienţii cu fibroză
• 10% din indicaţiile de transplant hepatic sunt consecinţa
cirozei hepatice induse de NASH
• Risc de hepatocarcinom!!!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

158
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

1. Scăderea în greutate

_____________________________________

• Măsuri igieno – dietetice (dietă, exerciţiu fizic)

• Terapie medicamentoasă: orlistat, sibutramină
• Chirurgie bariatrică (indicată la IMC > 40)

_____________________________________
_____________________________________

2. Scăderea rezistenţei la insulină

_____________________________________

• Metformin – rezultate promiţătoare experimental, până

în prezent nu şi-a dovedit eficienţa la om
• Tiazolidindione: rosiglitazona, pioglitazona
- cresc sensibilitatea la insulină prin creşterea producţiei
de adiponectină
- ameliorează probele hepatice şi histologia
- efecte secundare: creşterea în greutate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament

_____________________________________

3. Combaterea stressului oxidativ

_____________________________________

• Acidul ursodeoxicolic (efect citoprotectiv,

imunomodulator, anti – apoptotic) – eficacitate limitată pe
termen lung comparativ cu placebo
• Vitamina E – rezultate favorabile, îmbunătăţirea scorului
de steatoză şi inflamaţie
• Betaina, N – acetyl-cysteina – necesită confirmare
• Pentoxifilin – inhibă TNFα – rezultate încurajatoare pe
modele animale
• Probioticele (lipopolizaharidele bacteriene sunt
hepatotoxice şi cresc mediatorii pro-inflamatori) – studii
limitate
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament

_____________________________________
_____________________________________

4. Hipolipemiante

_____________________________________

• Fibraţi, statine – rol limitat în NASH dar scad riscul

cardiovascular
• Statinele (efecte secundare: toxicitate hepatică şi
musculară) s-au dovedit sigure la pacienţii cu NAFLD

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

5. Transplant hepatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

159
_____________________________________

Tratament NASH - concluzii

•
•
•
•
•

Nici un medicament nu şi-a dovedit clar eficacitatea!

Scădere în greutate, exerciţiu fizic
NASH + Dislipidemie – statine
NASH + DZ – tiazolidindione sau metformin
Vitamina E

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

160
BOALA HEPATICĂ
ALCOOLICĂ
_____________________________________
_____________________________________

Definiţţie: spectru variat de afecţiuni (steatoză hepatică

→ ciroză complicată) cu etiologie comună – consumul

cronic de alcool
– afectarea hepatică indusă de alcool este plurifactorială
– băutorii cronici după 10 ani :
• 90% - steatoză hepatică alcoolică
• 10 -35% - steatohepatită
• 8 – 20% - ciroză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc

_____________________________________

Sexul şi vârsta
•
Femeile - de 2 ori mai expuse comparativ cu barbaţii;
explicaţii :
– concentraţii reduse de alcooldehidrogenază,
obezitate mai frecventă, absorbţie modificată în timpul
ciclului menstrual
• Consumul de alcool la vârste tinere (< 21 ani), cronic,
indiferent de tipul de alcool consumat, creşte riscul de
hepatită alcoolică, fibroză hepatică şi ciroză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Asocierea consumului de alcool cu infecţiile virale B,C

• Consumul de alcool favorizează fibroza şi apariţia cirozei
în hepatitele cronice virale B,C (risc de 30 de ori mai
mare)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

161
Factori rasiali şi genetici
• Frecvenţa bolilor hepatice induse de alcool este mai
mare la bărbaţii afroamericani şi hispanci, nelegată de
cantitatea de alcool consumată
• Există predispoziţie genetică pentru alcoolism şi pentru
afectare hepatică
– De exemplu : copii adoptaţi, care provin din familii
alcoolice - dependenţă de alcool mai frecventă
comparativ cu cei adoptaţi care nu provin din familii
alcoolice
• Polimorfismul genetic este implicat în metabolismul
alcoolului ( alcooldehidrogenaza,
acetaldehiddehidrogenaza şi sistemul citocrom P450)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Denutriţţia, carenţele proteice şi hipovitaminozele

preexistente sunt accentuate de consumul de alcool
– accelerează instalarea şi decompensarea cirozei şi
apariţia hepatocarcinomului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Consumul de medicamente hepatotoxice

(acetaminofenul, hidrazida, droguri diverse)
– potenţează efectele nocive ale alcoolului
– precipită instalarea cirozei hepatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Obiceiuri:

_____________________________________

• Tipul de alcool consumat. Berea şi băuturile spirtoase sunt

mai nocive comparative cu vinul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Consumul de băuturi alcoolice în afara meselor este mai

periculos decât în timpul meselor

_____________________________________
_____________________________________

• Riscul de apariţie a cirozei hepatice creşte în cazul unui

consum:
– > 60 – 80 g alcool/ zi la bărbaţi şi > 20 g alcool/ zi la
femei, mai mult de 10 ani
!1 unitate de alcool = 8 g de alcool
• Riscul de hepatocarcinom creşte după consum > 60 g
alcool, mai mult de 10 ani, în contextul factorilor de risc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

162
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic

_____________________________________
_____________________________________

• Anamneza + examen clinic + examen biochimic

+ explorare imagistică ± PBH

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Anamneza
• consum de alcool (alcool dependenţa ) + cuantificare factori de
risc
• chestionare pentru alcool dependenţă şi abuzul de alcool :
AVAIT – Alcohol Use Disorders Identification Test, MAST –
Michigan Alcoholism Screening Test, chestionarul CAGE

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• CAGE - cel mai folosit şi cel mai simplu

- 4 întrebari, un răspuns afirmativ =1 punct.
- > 2 puncte – pacient cu probleme cu consumul de
alcool
Cele 4 întrebări care formează chestionarul CAGE sunt:
– aţi simţit nevoia să opriţi (Cut) consumul de alcool?
– sunteţi deranjat (Annoyed) de afirmaţia că aveţi o problemă
cu alcoolul?
– vă simţiţi vinovat(Guilty) datorită consumului excesiv de
alcool?
– trebuie să consumaţi alcool dimineaţa când vă treziţi(Eye
opener)

Examenul clinic obiectiv

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Afectarea hepatică – parte din afectarea poliorganică din

alcoolismul cronic (cardiomiopatia alcoolică, pancreatita
alcoolică, neuropatia alcoolică etc.)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Examenul clinic - stadiului evolutiv al bolii hepatice cronice

(steatoză hepatică → ciroză alcoolică complicată) + semne
specifice consumului de alcool (contractură Dupuytren,
hipertrofia parotidelor, feminizare etc)

•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Umoral – biochimic

_____________________________________

↑ ALT, ↑ AST, AST/ALT = 2-3

macrocitoză (VEM>100 μ3)
scăderea folaţilor : malnutriţie, scăderea absorbţiei intestinale
excluderea altor etiologii ale bolii hepatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

163
_____________________________________

Explorăări imagistice

_____________________________________

• nu precizează etiologia
• evidenţiază stadiul evolutiv al afecţiunii hepatice :
decompensarea cirozei, hepatocarcinom, etc
• explorarea de primă intenţie - echografia
• ± CT, RMN - în cazuri selecţionate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

PBH
• etiologie incertă a afecţiunii hepatice
• dacă există asociat bolii hepatice alcoolice o altă afecţiune
hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţţial - afecţiuni hepatice cu altă

etiologie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii – ale cirozei hepatice, indiferent de etiologie

_____________________________________
_____________________________________

Evoluţie şi prognostic

_____________________________________

– Scorul Maddrey de prognostic - 4,6 x (timpul de

protrombină pacient(sec) - timpul de protrombină control
(sec)) + bilirubina (mg/dl)
– severitate boală hepatică, prognostic de supravieţuire
– decizie terapeutică
– scor Maddrey > 32 - evoluţie severă, risc ridicat de
mortalitate în 30 zile (30-50%)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament

_____________________________________

• Abstinenţţa - cheia terapeutică în boala hepatică alcoolică

_____________________________________
_____________________________________

• Alimentaţia
– scop: diminuarea efectelor malnutriţiei proteocalorice şi
vitaminice (thyogamma, Mg, vitamine B,C,E,A etc)
– în stări grave alimentaţie enterală şi parenterală
• Corticoterapia - boala hepatică alcoolică şi encefalopatia
(fără coafectarea altor organe sau complicaţii hepatice HDS, insuficienţă renală,
etc)
- 40 mg/zi, 4 săptămâni, cu scăderea dozei timp de alte 2 4 săptămâni sau oprirea
administrării în funcţie de evoluţie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

164
_____________________________________

• Pentoxifilina 400 mg x3/zi - previne apariţia sindromului

hepatorenal la pacienţii cu scor Maddrey > 32

_____________________________________
_____________________________________

• Enteroceptul şi alte antiTNF necesită studii pentru a putea fi

recomandate în hepatita alcoolică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Transplantul hepatic
- după o perioadă de abstinenţă şi consimţământ de menţinere
a acesteia indefinit

- aceleaşi indicaţii ca şi în celelalte etiologii ale CH

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

165
166
HEPATITELE AUTOIMUNE
_____________________________________

Definiţţie şi date generale

_____________________________________

• proces inflamator hepatic autoîntreţinut, cu etiologie

necunoscută, caracterizat prin hepatită de intefaţă,
hipergammaglobulinemie şi autoanticorpi hepatici
• HAI - 11-23% din totalul hepatitelor cronice
• raportul F/B=3,6/1, fără distribuţie preferenţială legată de
vârstă sau grupuri etnice
• au evoluţie paucisimptomatică, >30% din cazuri sunt în
stadiul de ciroză la primul diagnostic
• răspunsul la tratament identic - indiferent de vârstă, sex
• incidenţa în Europa: 0,1 – 1,9/105 , prevalenţa 5-20/105
• riscul de HCC la 5 ani 4-7%
• reprezintă 2,6% şi 5,9% din totalul indicaţiilor de
transplant hepatic din Europa respectiv SUA
• HAI poate reapare la 1- 8 ani după transplant (în medie 2
ani), în special la cei care nu au primit tratament
imunosupresor corect

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic pozitiv (1 -3)

1. Simptome clinice:
- orice formă de hepatită cronică fără etiologie
±
- simptome nespecifice (astenie, artralgii, sindrom dispeptic
trenant)
±

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- semne sau simptome ale altor afecţiuni autoimune asociate

(de la tiroidită cu hipo- sau hiperfuncţie, RCUH, DZ, vitiligo,
miastenia gravis etc.)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Examen obiectiv - concordant stadiului evolutiv: stigmate de

suferinţă hepatică ± hepatosplenomegalie ± icter ± ascită

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

167
2. Date de laborator şi serologice

_____________________________________

• Creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline,

gamaglobulinelor şi IgG
• Prezenţa autoAc:
- Ac antinucleari (ANA)
- Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)
- Ac anti microsom M1/ficat/rinichi (anti-LKM1 >1/80)
- Ac anti-antigen solubil hepatic (anti SLA)
- Ac anticitosol tip 1 hepatic (anti-LC1)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Puncţţia biopsie hepatică:

_____________________________________

- hepatită de interfaţă + inflitrat limfoplasmocitar în

spaţiul port + arii de necroză hepatocitară (piecemeal
necrosis)
- hepatocitele - degenerescenţă vacuolară, canalicule
biliare de neoformaţie, corpi acidofili

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

Se exclud afecţiuni hepatice cu altă etiologie:

• Hepatitele virale acute şi cronice A,B,C
• Steatohepatitele
• Consumul recent de medicamente hepatotoxice sau de alcool
• Boala Wilson, hemocromatoza
• Afecţiuni autoimune hepatice: ciroza biliară primitivă, colangita
sclerozantă primitivă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Forme clinice de HAI

_____________________________________

Tip I - caracteristici principale:

_____________________________________

80% din totalul HAI se încadrează în tipul I

hipergamaglobulinemie
ANA, ASMA prezenţi
foarte frecvent la femei, peste 30 ani ( 80%)
asociază alte afecţiuni imune: tiroidită, boală celiacă,
RCUH, eritem nodos, artrită reumatoidă etc)
• evoluţie paucisimptomatică; la momentul diagnosticului
>25% sunt în stadiul de ciroză
• Prezenţa anti-SLA – posibilitate de recădere la oprirea
corticoterapiei
•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

168
Tip II- caracteristici principale:
•
•
•
•
•

_____________________________________

afectează preponderent copiii

imunglobulinele - valori extrem de crescute
asociază alte afecţiuni imune
evoluează extrem de frecvent spre ciroză
prezintă LKM1 şi/sau LC1

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tipul III – Ac SLA - considerată în prezent o variantă a tipului I

_____________________________________

Sindroame overlap (suprapunerea a douăă afecţiuni

hepatice)
• prezenţa simultană a criteriilor clinice, umoral biochimice,
serologice de HAI şi frecvent de ciroză biliară primitivă sau
colangită sclerozantă primitivă
• relativ rar sindromale overlap asociază la HAI sindroame de
colestază, hepatită cronică
• au evoluţie nefavorabilă comparativ cu HAI iar tratamentul (pe
loturi mici de pacienţi) asociază la cel standard al HAI- acid
ursodeoxicolic

_____________________________________

Criterii pentru tratamentul imunosupresiv

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Absolute:
• ALT≥ 10N
• ALT≥ 5N + gammaglobuline ≥2N
• Histopatologie - necroză în punte sau multiacinară
• Simptome (artralgii, astenie) care determină incapacitatea
calităţii normale a vieţii
Relative:
• Simptome (astenie, artralgii, icter etc.)
• Creşterea ALT, gamaglobuline < criteriile absolute
• Hepatită de interfaţă
• Nu este indicat în ciroza inactivă, comorbidităţi severe sau
intoleranţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul standard

_____________________________________

3 scopuri principale:
• inducere şi menţinerea imunsupresiei (cu minime efecte
adverse)
• prevenirea şi tratamentul cirozei hepatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Monoterapie (Prednison)
Biterapie (Prednison cu Azatioprină)
- se preferă biterapia cu monitorizare întrucât efectele
secundare sunt reduse comparativ cu monoterapia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

169
_____________________________________

Tratamentul standard

_____________________________________

• Săpt 1: - monoterapie ( prednison ) - 60 mg

- terapie combinată ( Ps + AZT)- 30 mg + 50-150 mg
• Săpt 2: - monoterapie ( prednison ) - 40 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 20 mg + 50-150 mg
• Săpt 3: - monoterapie ( prednison ) - 30 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 15 mg + 50-150 mg
• Săpt 4: - monoterapie ( prednison ) - 25 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT) - 15 mg + 50-150 mg
• Săpt 5: - monoterapie ( prednison ) - 20 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 10 mg + 50-150 mg
Terapia de întreţinere - monitorizare:
- monoterapie Ps 10 – 20 mg
- biterapie Ps sub 10 mg + AZT 50 mg

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Efectele adverse ale tratamentului standard

_____________________________________
_____________________________________

• Efecte adverse ale corticoterapiei: cosmetice (acnee,

facies Cushingiod, vergeturi), obezitate, osteoporoză,
psihoză, depresie, DZ, cataractă, hipertensiune arterială

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Efecte adverse ale azatioprinei: greţuri, vărsături,

dureri abdominale, hepatită toxică, pancreatită, erupţii
cutanate, artralgii, mialgii, leucopenie, teratogenicitate,
risc >1,4 pentru cancere extrahepatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tipuri de răăspuns în HAI (1-5)

_____________________________________

1.Complet:
- clinic - absenţa simptomatologiei subiective
- biochimic: bilirubină, albumine, gamma-globuline
normale, ALT<2N
- histologic (remisiune histologică: histologie normală,
hepatită periportală minimă)
Durata tratamentului: 2 – 4 ani!
Conduita:
- se scade prednisonul treptat până se întrerupe
- se întrerupe azatioprina
- se monitorizează pentru recădere (transaminaze,
gammaglobuline, bilirubină etc.)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

170
2. Incomplet:
- ameliorare parţială sau lipsa ameliorării clinice
biologice, histologice
- lipsa răspunsului complet la 3 ani de la iniţierea
tratamentului
Conduita: se continuă indefinit tratamentul cu doze minime
(fără efecte adverse)
3. Eşşec:
- agravare clinică, biologică, histologică în timpul
tratamentului imunosupresiv
- creşterea transaminazelor
- apariţia icterului, ascitei sau encefalopatiei
Conduita: doze mari de prednison (60mg) sau combinaţii
(Ps 30mg+AZT 150mg); se reduc dozele lunar (10mg Ps şi
50mg AZT); doza de menţinere se stabileşte funcţie de
răspuns
• în caz de eşec se indică transplantul hepatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

4.Toxicitatea medicamentelor datoratăă efectelor adverse

(citopenii severe, supresie medulară) - se continuă
terapia cu dozele tolerate de pacient
5. Recădere după întreruperea tratamentului: recurenţa
simptomelor şi modificărilor biochimice după întreruperea
terapiei + hepatită de interfaţă la PBH
- apare în 50-86% din cazuri
- factori predictivi: întreruperea prematură a terapiei,
prezenţa hepatitei periportale, ciroză hepatică în timpul
tratamentului (87-100%)
- după prima recădere se menţine tratamentul indefinit
cu AZT 20mg sau prednison 7,5 - 10mg/zi în monoterapie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Alte posibilităăţi terapeutice

_____________________________________

• Inhibitorii de calcineurină ( ciclosporina şi tacrolimus)

Ciclosporina: cazuri refractare sau intoleranţă la tratamentul
standard, efecte secundare multiple (nefrotoxicitate,
hipertensiune arterială etc)
Tacrolimus: toxic, scump, experienţă redusă
• Mycofenolat mofetil - experienţă redusă, nu are în prezent
stabilit profilul de siguranţă, dozele, monitorizarea
• Budesonidul - corticoid de generaţia a II-a, se foloseşte în
forme uşoare de HAI cu contraindicaţii sau intoleranţă la
prednison
• Ciclofosfamida, metotrexatul, acidul ursodeoxicolic au
fost folosite pe loturi mici de pacienţi, nu au fost cuantificate
ca eficienţă, posologie sau profil de siguranţă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

171
172
CIROZA HEPATICĂ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Definiţie

– proces cronic difuz, caracterizat histologic prin

necroză + fibroză + regenerare nodulară cu pierderea structurii
normale a ficatului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificare

_____________________________________

- morfologică
- etiologică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Clasificare

_____________________________________
_____________________________________

1.Morfologică

_____________________________________
- micronodulară (Laennec’s) - noduli <3 mm, cel mai frecvent

în etiologia alcoolică
- macronodulară - noduli > 3mm, în etiologia virală B, C
- mixtă - asociază ambele aspecte

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

173
_____________________________________

Clasificare

_____________________________________

2. Etiologică

_____________________________________

a.Ciroza alcoolică – anamneză pozitivă + stigmate clinice

( contractură Dupuytren, polineneuropatie), raport AST/ALT,
macrocitoza, GGTP etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

b. Ciroza virală B, C, D
B – Ag HBs, Ac anti HBc, viremie
C – Ac anti VHC, viremie
D – Ac anti VHD, viremie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

c. Ciroza din bolile colestatice – ciroza biliară primitivă ( AMA,

IgM, PBH), ciroza biliară secundară ( MRCP, ERCP, PBH),
colangita sclerozantă primitivă ( MRCP, ERCP, PBH)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

d. Ciroza post hepatite imune: ANA, Ac tip IgG antifibră

musculară netedă, PBH

_____________________________________

e. Ciroza vasculară – ciroza cardiacă: EKG,ecocardiografie

- Budd- Chiari: ecografie, Dopler, CT,
RMN
f. Ciroza metabolică
– hemocromatoză (fier, mutatia genei HFE)
- Boala Wilson (cupru seric, urinar, ceruloplasmina, inel Keiser
– Fleisher, PBH)
- deficit de α1 antitripsina (nivel α1 antitripsina, PBH)
- steatohepatita nonalcoolică, nonvirală (PBH)
- criptogenică – excludere steatohepatită, PBH

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnosticul în forma compensată

_____________________________________
_____________________________________

• în peste 33% din cazuri pacientul este asimptomatic,

capacitatea de muncă pastrată, diagnosticul fiind
întâmplător
• istoric lung de suferinţă hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Examen obiectiv

_____________________________________

- poate fi normal sau stigmate de afecţiune cronică

hepatică
- steluţe vasculare, circulaţie colaterală abdominală,
contractură Dupuytren etc
- hepatosplenomegalie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

174
_____________________________________

Explorări paraclinice

_____________________________________

Umoral biochimic:
• sindrom de citoliză ( ALT, AST, LDH, fier, vitamina B12,
ornitin carbamil transferază)
• sindrom bilioexcretor ( pigmenţi biliari, bilirubina, acizi
biliari, urobilinogen, stercobilinogen)
• sindrom de hiperactivitate mezenchimală ( electroforeza
proteinelor, imunoglobulinele serice)
• sindrom hepatopriv ( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie,
hipocolesterolemie, scăderea indicelui de protrombină)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Aceste explorări nu certifică diagnosticul diferenţial între

hepatita cronică şi ciroza hepatică; pot fi sugestive pentru
CH: trombocitopenie, inversarea raportului AST/ALT
(creşterea AST)
Pentru acurateţe, diagnosticul trebuie să coroboreze anamneza
+ examenul obiectiv + umoral - biochimic + ecografic +
endoscopic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Explorarea imagisticăă

_____________________________________

• Ecografia
– Ficat - pierderea structurii normale hepatice + hipertrofia
lobului caudat (N: max 35 mm). Lobul caudat > 40mm ciroza hepatică în 2/3 din
cazuri, în context clinic
cunoscut
– Splină - 80% din pacienţii cu splenomegalie > 15 cm (N:
≤ 12cm)
– Semne de hipertensiune portală ± Doppler (excludere
tromboze VP,VS) - VP > 12mm, VS > 8mm preaortic,
repermeabilizare venă ombilicală
– Colecist: dedublare perete vezicular (hipoalbuminemie,
stază limfatică, HTP) şi litiază biliară veziculară (de obicei
asimptomatică)
– monitorizare HCC: apariţie ± tratament ( alcoolizare,
radiofrecvenţă, etc.) ± recidivă
8

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Ecografia Doppler
– permeabilitate vene suprahepatice, tromboză completă/
incompletă venă portă ±vascularizaţie formaţiuni hepatice

_____________________________________

• Computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară

– informaţii suplimentare; cazuri selecţionate

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
9

175

_____________________________________
_____________________________________

• Elastografia impulsională hepatică ( Fibroscan)

– metodă non-invazivă
– determină duritatea (elasticitatea) hepatică
– CH compensată – sensibilitate 87 %, specificitate 91%
pentru valori > 14 kPa)
– nu se poate efectua la pacienţii cu ascită
– valoare predictivă pentru apariţia complicaţiilor din CH
( VE, HCC, decompensare)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Puncţia biopsie hepatică

– percutană (cel mai frecvent) / transjugulară
– confirmă diagnosticul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Măăsuri generale

_____________________________________

• 6-7 mese pe zi, evitarea postului prelungit

• 35-45 kcal/kgc/zi, proteine 0,8-1gr/kgc/zi; restricţie proteică
perioade scurte ( EHP)
• corectare deficite din CH: anemie macrocitară (folaţi şi B12),
neuropatie (piridoxina, tiamina, B12), confuzie, ataxie
(thiogamma), lipsa adaptării la întuneric şi deficitul de
vitamina A ( vitamina A)
• controlul greutăţii (obezitatea accelerează fibroza) – dietă,
exerciţiu fizic, schimbarea obiceiurilor alimentare
• renunţare la alcool şi fumat – (aceşti factori ↑ fibroza
hepatică, incidenţa HCC; alcoolul este contraindicaţie pentru
transplantul hepatic)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

ƒ igiena dentară - prevenire infecţii

ƒ evitarea medicamentelor hepatotoxice (citirea prospectului!)
ƒ imunizarea. Se recomandă:

_____________________________________
_____________________________________

- vaccinuri VHA, VHB - precoce - eficienţa scade paralel cu

evoluţia bolii (în CH avansată - doză dublă)
-

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

gripă - vaccinare anuală

_____________________________________

ƒ osteoporoza - evaluare şi tratament

ƒ monitorizarea afecţiunilor asociate - creşterea calităţii vieţii

pacientului cirotic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

12

176

_____________________________________
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ PRIN HIPERTENSIUNE
PORTALĂ

Evoluţţia hipertensiunii portale în ciroza hepaticăă

• Hipertensiunea portalăă (HTP): sindrom frecvent întâlnit
caracterizat prin creşteri patologice ale presiunii în sistemul
venos portal ( N = 5 - 10 mmHg)
• Gradientul presional portal: valoarea presiunii portale se
exprimă ca fiind gradientul între presiunea portală şi cea
din vena cavă inferioară
• Evoluţţia HTP din ciroza hepatică are 3 etape în funcţie
de gradientul portal:
– Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg → fără
manifestări clinice
– Gradient presional portal >10 mmHg dar <12 mmHg, cu
manifestări clinice de HTP: varice esofagiene, ascită ,
peritonită bacteriană spontană (PBS), sindrom
hepatorenal (SHR).
– Gradient presional portal ≥ 12 mm Hg: apare HDS prin
ruperea varicelor

În ciroza hepatică :
• procentul anual de apariţie a VE – 5 -7 %
• 1/3 pacienţi cu CH fac HDS prin efracţie variceală
• mortalitatea la fiecare sângerare este de 20%
• riscul de resângerare – 25%
• 60% din cirotici au VE în momentul apariţiei ascitei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

EDS este singura metodă de evidenţiere a HTP din CH

• se efectuează în toate CH - metodă de screening pentru VE
• se repetă:
- după 3 ani în CH fără VE la examinarea anterioară
- la 2 ani în VE mici
- la 1 an în cazurile selecţionate ( consum de alcool,
accentuarea insuficienţei hepatice, stigmate endoscopice care
atestă risc de sângerare înaltă la EDS precedentă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

177
_____________________________________

Tratamentul HDS prin efracţie

variceală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală

II. Tratamentul HDS active prin efracţie variceală
III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după oprirea
spontană sau terapeutică a primei HDS variceale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie

variceală
A. Farmacologic
B. Endoscopic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

A. Tratamentul farmacologic

_____________________________________

Nu există în prezent “substanţa ideală ” care să scadă

rezistenţa vasculară, să menţină fluxul portal şi să
amelioreze funcţia hepatică!
1. Propranolol (“aspirina hepatologului”):
- blocant neselectiv β1, β2, vasoconstrictor splahnic
- doza: 40 - 300 mg /zi , astfel încât frecvenţa cardiacă să
scadă cu 25%
- scade presiunea portală cu 20 % sau gradientul de
presiune portal <12 mmHg – Atenţţie: numai în 30 - 40 %
este eficient
Efecte secundare : astenie, fenomen Raynaud,
bronhospasm, DZ
Atenţie: nu se întrerupe brusc → precipită sângerarea
variceală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. Nadolol 80mg /zi, Timolol, Carvedilol

_____________________________________
20

_____________________________________

_____________________________________

B. Tratamentul endoscopic

_____________________________________

• ligatura > scleroterapia

• se practică profilactic primar în 3 situaţii:
- dacă există risc crescut de sângerare – VE mari cu
spoturi roşii
- intoleranţă sau contraindicaţii pentru β blocante (~30%)
- răspuns insuficient la β blocante (presiunea portală nu
diminuă cu 20 % sau gradientul presional portal nu scade sub
12 mmHg)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

178
II. Tratamentul HDS active prin efracţie
variceală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

oprirea sângerării
Scop: corectarea hipovolemiei
prevenirea complicaţiilor sângerării active
prevenirea deteriorării funcţiei hepatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

1.Măăsuri generale
- asigurarea 2 -3 linii de abord venos
- ± intubare orotraheală – prevenirea aspiraţiei
- corectarea hipovolemiei ( soluţii coloidale, albumină)
- prevenirea infecţiei bacteriene (precipită resângerarea
imediată şi creşte mortalitatea intraspitalicească). Se
administrează cefalosporine de generaţia a-III-a
- transfuzii de sânge
Scopul transfuziei - stabilizarea Hb la 8 g/dl.
“Overexpension” poate determina creşterea presiunii
portale şi implicit resângerarea
- menţinerea funcţiei renale (apariţia sindromului hepatorenal
→ deces în 95 % cazuri)
- tratamentul EHP - lactuloză, rifaximină
- nutriţie parenterală adaptată stării pacientului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

2.Tratament farmacologic

_____________________________________
Se instituie premergător endoscopiei dacă există suspiciune de
hemoragie variceală
Se menţine 5 zile pentru prevenirea resângerării imediate, având
efect sinergic cu terapia endoscopică

• Terlipresină ( analog sintetic vasopresină)

- i.v. lent la 4 ore în doze de 1 -2 mg în funcţie de greutate timp de
5 zile
- efecte secundare – vasoconstricţie coronariană şi generalizată.
Atenţie la pacienţii cu factori de risc cardiac, aritmii, hiponatremie,
acidoză lactică!

• Ocreotid (analog sintetic de sandostatină)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- perfuzie i.v. continuă 25 µg/h, 5 zile, precedată de 50 µg bolus

- efecte secundare: puţine ( greţuri, dureri abdominale,
modificarea glicemiei bazale)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

179
3.Tratament endoscopic

_____________________________________
_____________________________________

Se practică la toţi pacienţii cu sângerare activă prin efracţie

variceală

_____________________________________

• Scleroterapia endoscopicăă
- injectarea ( intra şi/sau paravariceal) a unui agent
scerozant; în prezent nu există un agent sclerozant “ optim”
sau “ideal”
- hemostaza se produce în 80 – 90% din cazuri
- complicaţii în 10 -20 % din cazuri: stenoze, perforaţii,
hemoragii, ulcere
• Ligatura endoscopică
- eficienţă similară cu scleroterapia, efecte secundare mai
puţine

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

25

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

4.Tamponada mecanicăă: tamponament cu sondă

Sengstaken-Blakemore
- greu acceptată de pacient
- hemostază în >90% din cazuri pentru minim 24 - 48 ore
- recidivă în > 50 % din cazuri
- complicaţii - ischemia gastrică / esofagiană
- ruptura traheei, obstrucţia laringelui, esofagului
- aspiraţia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

5.Şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic

(TIPS)
Principiu: se introduce o endoproteză transjugulară între vena
portă şi hepatică cu scăderea presiunii portale
Indicaţie:
- dacă tratamentul hemostatic farmacologic şi endoscopic
încercat de 2 ori a eşuat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Hemostază – 90 % din cazuri

_____________________________________

Complicaţii (10% - 20%) - encefalopatie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

180
_____________________________________

6.Obliterare percutanăă transhepaticăă - varicele

gastrice

_____________________________________
_____________________________________

- sclerozare sau embolizare

- controlează 70% din sângerări

_____________________________________
_____________________________________

7. Şunturi porto-sistemice chirurgicale

_____________________________________

- mortalitate - 40% (efectuat în urgenţă)

- nu prelungesc supravieţuirea
- scad perfuzia hepatică
- precipită instalarea insuficienţei hepatice
- encefalopatie hepato-portală
- şunt selectiv – cel mai frecvent: şunt splenorenal distal

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

8. Alte metode chirurgicale

_____________________________________

- devascularizare esofag distal/stomac proximal

- splenectomie
- mortalitate foarte crescută

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

9.Transplantul hepatic
- curativ

_____________________________________

- la pacienţii cu boală terminală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
29

_____________________________________

_____________________________________

HDS prin efracţia varicelor gastrice

_____________________________________
_____________________________________

• 25 % din ciroze au varice gastrice

• HDS prin varice gastrice reprezintă 10 % din hemoragiile
variceale, cu resângerare în jumătate din cazuri
• prin analogie, în linii mari este asemanător cu cel din VE,
dar mai puţin eficient

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

30

181

_____________________________________
_____________________________________

HDS prin gastropatia portal hipertensivă

_____________________________________

• forma acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau

melenă
• forma cronică – scăderea Hb cu 2 g/dL la evaluarea la 6
luni a pacientului cirotic ( se exclude consumul de AINS)
• Diagnostic – endoscopic : aspect mozaicat, vărgat, cu
sângerare difuză sau în spoturi
+
- histopatologic – dilatarea capilarelor şi
venulelor cu şunturi arteriovenoase în
submucoasă, fără leziuni inflamatorii
• Tratament: este cel al HTP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

III. Prevenirea recurenţelor hemoragice după

oprirea spontană sau terapeutică a primei
HDS variceale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Argument: după un prim episod de HDS prin efracţie

variceală oprit spontan sau terapeutic, resângerarea este
de 60 -70 % în următorii 2 ani, cu mortalitate de 30 %
• se instituie cât mai repede posibil, din a-6 a zi de la
episodul de sângerare variceală oprit spontan sau
terapeutic
• este farmacologică ( propranolol) şi/sau endoscopică
( ligatură > scleroterapie)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Se practică la următoarele categorii de pacienţi

_____________________________________

Ciroză fără terapie profilactică

primară

βblocant şi/sau ligatură

Ciroză cu sângerare sub terapie cu

β blocant

βblocant + ligatură

Contraindicaţii sau intoleranţă la β

blocante

Ligatura este preferată pentru

prevenirea resângerării

Eşec al profilaxiei secundare

TIPS; transplant hepatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

182
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE

ASCITA

34

_____________________________________

ASCITA

_____________________________________

(askos = geantă, sac)

_____________________________________

• acumulare de lichid în cavitatea peritoneală

• este cea mai frecventă complicaţie a CH
• riscul de apariţie la pacienţii cirotici - 5 -7 % → ~60% din
pacienţii cu CH compensată vor face ascită la 10 ani de la
diagnostic
• de la apariţia ascitei supravieţuirea medie fără transplant
hepatic scade la 50 % la 2 ani
• în ascita refractară supravieţuirea la 1 an este de 25 %
• modificările hemodinamice induse de ascită precipită alte
complicaţii ( hiponatremie, peritonita bacteriană spontană,
sindrom hepatorenal) care scad supravieţuirea

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

35

_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic clinic

_____________________________________

Anamneza: : istoric de boala hepatică, debut insidios prin

distensie abdominală, creştere în greutate, edeme, hernie
ombilicală

_____________________________________

Examenul fizic:
- abdomen mărit de volum
- icter
- circulaţie colaterală abdominală
- steluţe vasculare
- eritem palmar, plantar
- hernie ombilicala
- edem scrotal sau penian
- matitate deplasabilă pe flancuri , semnul valului
- hepatosplenomegalie

_____________________________________

183

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
36

_____________________________________
_____________________________________

Explorăări paraclinice

_____________________________________

A . Funcţia hepatică:

Alterarea celor
4 sindroame hepatice

_____________________________________

sindromul de citoliză
sindromul bilioexcretor
sindromul hepatopriv
sindromul de iritaţie mezenchimală

_____________________________________
_____________________________________

B. Radiografie abdominală pe gol

- ştergerea umbrei psoasului

_____________________________________
_____________________________________

C. Ecografie
- evidenţierea precoce a lichidului de ascită acumulat în abdomen
(100ml) cu informaţii asupra volumului, vechimii ascitei
- semne de ciroză hepatică şi eventuale complicaţii (hepatom,
tromboză de venă portă etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

D. Tomografie computerizată – în cazuri selecţionate

_____________________________________

E. EDS - varice esofagiene, gastropatie portal hipertensivă

37

_____________________________________

_____________________________________

F. Paracenteza diagnostică

_____________________________________

- locul puncţionării – linia spino-ombilicală sângă

_____________________________________

- complicaţii(1%) - perforaţia intestinului

- hemoragie
- fistulă cu prelingere continuă de lichid
- se face în 4 situaţii:
- ascită la primul diagnostic
- ciroză + ascită + spitalizare + semne de infecţie
- ciroză + ascită + deteriorarea stării generale
- ciroză + ascită + deteriorarea biochimică pe parcursul
internării
- ascita din HTP are gradient albumină serică/albumină lichid
de ascită > 1,1; acesta se corelează în 97% din cazuri cu HTP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

38

_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţţial

_____________________________________
_____________________________________

• obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori

_____________________________________
_____________________________________

• etiologia ascitei:
– hepatică: ciroza, insuficienţa hepatică, hepatita
alcoolică, tromboza portală, sindromul Budd –Chiari,
metastazele hepatice
– extrahepatică: insuficienţa cardiacă congestivă,
hipertensiunea pulmonară, sindromul nefrotic,
tuberculoza, carcinomatoza peritoneală, mixedemul,
pancreatita

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
39

184

_____________________________________
Diagnosticul diferenţţial al ascitei în funcţie de
gradientul albumină serică / albumina în lichidul de
ascită
I. albumina sericăă /albumina ascită > 1,1 g/dl: ciroza
hepatică, hepatita alcoolică, ascita cardiacă, metastazele
hepatice, insuficienţa hepatică fulminantă,tromboza venei
porte, sindromul Budd-Chiari, mixedemul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

II.albumina serică /albumina ascită < 1,1 g/dl:

carcinomatoza peritoneală, TBC peritoneală, sindromul
nefrotic, cauze rare (ascita biliară, pancreatică, boli de
colagen)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul ascitei din CH

_____________________________________
_____________________________________

•
-

Diuretice: - antialdosteronice (spironolactona)

- acţiune la nivelul ansei Henle ( furosemid)
alegerea dozei: individualizată, cu măsurarea zilnică a
diurezei, concentraţiei electroliţilor (plasmatic, urinar),
evaluarea evoluţiei edemelor şi greutăţii
spironolactonă 50, 100 mg ( maxim 400 mg) ± furosemid 40
mg (maxim 160 mg)
dozele se cresc progresiv la 5 -7 zile, până la cele maxime

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- encefalopatie
- Na seric < 120 mEq/L după restricţie hidrică
Diureticele se opresc:
- creatinina > 2 mg/dl
- hiperpotasemie, acidoză metabolică( spironolactona)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ascita refractară

_____________________________________

• 5-10 % din ascite

• Definiţie: ascita care nu răspunde la doze maxime de
diuretice (400 mg spironolactona, 160 mg furosemid) sau în
care dozele maxime nu pot fi administrate datorită efectelor
adverse (hiperkaliemie, hiponatremie, EHP, insuficienţă
renală)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factori favorizanţi
- infecţii asociate
- tromboză de vena portă sau hepatică
- hemoragie digestiva superioara
- PBS
- carcinom hepatocelular
- malnutriţie
- factori hepatotoxici: alcool, acetaminofen
- factori nefrotoxici – AINS, etc

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

185
_____________________________________

Tratamentul ascitei

_____________________________________

• grad 1 ( ascită decelabilă ecografic)

- restricţie sodată ( < 2 g/zi Na Cl)
• moderată ( distensie simetrică abdominală)
- diuretice : Spironolactona 50 – 200 mg/zi→ max 400 mg
Furosemid 20 - 40 mg/zi →max 160 mg/zi
- scădere ponderală (0,5 Kg/zi la cei fără edeme şi 1 kg/zi
la cei cu edeme)
• masivă sub tensiune
- paracenteză voluminoasă > 5 l + 6-8 g/l albumină

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

•
-

refractară
paracenteze + albumină 6 -8 g/litru lichid extras
dietă hiposodată, restricţie hidrică
şunt porto sistemic transjugular
Ideal : Transplant hepatic
- supraviețuirea la 12 luni la pacienții cu ascită refractară
- 25%
- supraviețuirea la 12 luni la pacienții transplantați 70 -75%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

186
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
PERITONITA BACTERIANĂ
SPONTANĂ

45

_____________________________________
_____________________________________

Definiţie. Etiologie

_____________________________________

• infecţie monobacteriană a lichidului de ascită, la un vechi

cirotic, cu ascită sub tensiune, în absența oricărui factor
de infecție intraabdominală; tratament non chirurgical

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

prevalența 10 - 30 % din pacienţii cu CH

_____________________________________

– Germenii frecvent implicaţi: Escherichia Coli şi

Klebsiella Pneumoniae

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Mecanisme patogene în PBS

_____________________________________
_____________________________________

• Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea

• 3 mecanisme patogene:

_____________________________________
_____________________________________

• Translocarea bacteriană din intestin în ganglionii

limfatici mezenterici

_____________________________________
_____________________________________

• Scăderea
activităţii
fagocitare
în
sistemul
reticuloendotelial, considerat mecanism esenţial în
colonizarea şi persistenţa bacteremiei
în ciroza
hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Reducerea mecanismelor de apărare

lichidul de ascită

bacteriană în

_____________________________________
_____________________________________

47

_____________________________________

187
_____________________________________

Factorii precipitanţţi în PBS

_____________________________________
_____________________________________

• Confirmaţi:

_____________________________________

•
•
•
•
•
•
•

insuficienţă hepatică severă, clasa C Child

ascită sub tensiune
HDS
concentrația proteinelor în lichidul de ascită < 1 g/dL
episod anterior de PBS
Na < 130 mEq/L
creatinină > 1,5 mg/dl

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

48

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Factori posibili, dar neconfirmaţi:

• infecții tract urinar
• cateterismul vezicii urinare
• cateterism intravenos
• paracentezele voluminoase

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factori improbabili: paracenteza, endoscopia ± hemostaza

endoscopică, hepatocarcinomul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnosticul pozitiv în PBS

_____________________________________

• anamneza: pacient cu ciroză hepatică cu evoluţie

îndelungată, cu ascită sub tensiune

_____________________________________

• simptome nespecifice, frecvente anunţă PBS: vărsături,

diaree, encefalopatie hepatoportală, hemoragie digestivă
superioară

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

• simptome frecvent întâlnite: febra, deteriorarea mintală,

insuficienţa renală progresivă

_____________________________________

• simptome rar întâlnite în prezent datorită cunoaşterii

afecţiunii şi tratamentului profilactic: septicemie, şoc toxicoseptic
• Investigaţţii paraclinice sanguine: leucocitoză, afectare
funcţională hepatică severă (insuficienţă hepatică clasa C
Child) şi insuficienţă renală în 1/3 din cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

50

188

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

În prezenţa acestor simptome, diagnosticul de

certitudine : analiza lichidului de ascită:
polimorfonucleare (PMN) şi cultură

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
51

Diagnostic pozitiv, diferențțial și de formăă clinicăă

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasicăă descrisă de CONN

- lichid de ascită cu PMN > 250 /mm3, cultură pozitivă
monobacteriană

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ascita neutrocitică și culturi negative

– lichid de ascită cu PMN > 250 elemente /mm3 şi culturi
negative

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Bacterascita monobacteriană nonneutrocitică:

– lichid de ascită cu PMN sub 250 elemente/mm3 şi culturi
pozitive pentru un singur germene

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

• Diagnosticul de peritonită bacteriană secundară prin

perforarea unui viscer (beneficiază de tratament
chirurgical!)
•
•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________

PMN > 250 /mm3

pluribacteriană
proteine totale > 1g/dl
glucoză > 50 mg/dl
LDH > 225 UI/ml
la tratament PMN şi culturile se normalizează în 48 h în PBS, nu
şi în cea secundară

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Bacterascita plurimicrobiană: < 250 PMN, pluribacteriană,

apare (1/1000 cazuri) după puncționarea intestinului în timpul
paracentezei diagnosticeparacentezei diagnostice:
53

189

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Profilaxia aparițției PBS

_____________________________________
_____________________________________

status nutriţional bun

consum (cel puţin) discontinuu de alcool
scăderea duratei de spitalizare în ciroza hepatică
manevrele invazive - numai dacă sunt necesare
prevenirea altor complicaţii (encefalopatie hepatoportală,
hemoragie digestivă superioară, decompensare vasculară)
care pot precipita apariţia PBS
• tratamentul cu diuretice previne PBS. Diureticele cresc
activitatea opsoninică a lichidului de ascită indiferent dacă
bolnavul are sau nu PBS

•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul în PBS

_____________________________________

I. Episod acut
II. Profilactic

_____________________________________

I. Episodul acut: PBS se tratează indiferent de forma clinică !

_____________________________________
_____________________________________

Atenţie: dacă episodul acut nu este diagnosticat, apar

complicaţii letale: şoc septic, insufienţă renală, hepatică
Regulă: diagnostic precoce + tratament imediat cu cefalosporine
din generaţia a III–a (penetrare în lichidul de ascită, toxicitate
redusă )

_____________________________________
Posologie : Cefotaxim – 2g (la 8h ) intravenos sau Amoxiclav 1,2
g x4/zi, timp de 5-7 zile + albumină 1,5 g/Kg c (albumina
scade riscul de apariție a sindromului hepatorenal și a
insuficienței renale la pacienții cu PBS)

_____________________________________

55

II. Tratament profilactic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Recurența este de 43% la 6 luni

69% la 12 luni
79 % la 2 ani
• 3 situații distincte:

_____________________________________

1. Episod anterior PBS - norfloxacin 400 mg/zi indefinit ( transplant,

deces)
- dacă apare rezistența, se administrează
ciprofloxacină, levofloxacină

_____________________________________

2. Ciroză cu episod anterior de HDS ( 20 – 50 %)

- cefalosporină gen III 7 zile
- norfloxacin 400 mg/zi indefinit (transplant, deces)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

3. Proteine < 1 g/dl ascită - norfloxacin 400 mg/zi p.o. în timpul

spitalizării
- îndelungat profilactic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
190
_____________________________________

Prognosticul în PBS

_____________________________________

• Imediat : favorabil – mortalitatea intraspitalicească prin PBS

_____________________________________

a diminuat semnificativ (de la 100% → 40% → 20%) .

_____________________________________

Diagnosticul precoce şi folosirea de antibiotice fără efecte

_____________________________________

secundare nefrotoxice a făcut posibil acest lucru.

_____________________________________

• Tardiv : grav. La 1 şi 2 ani supravieţuirea este de 30% şi

_____________________________________

respectiv 20%, indiferent de etiologia cirozei, direct

_____________________________________

proporţional cu gradul insuficienţei hepatice

_____________________________________

• Ideal: supravieţuitorii unui episod de PBS trebuie evaluaţi

pentru transplant hepatic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

57

191

_____________________________________
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
SINDROMUL HEPATO - RENAL

58

• Definiţţie : insuficienţă renală funcţională, potenţial

_____________________________________

reversibilă cu/fără transplant hepatic, care apare în ciroza

hepatică cu ascită sub tensiune şi insuficienţă hepatică
severă
• Incidenţa anuală este de 8%

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factori favorizanţi:
–
–
–
–
–

_____________________________________

infecţiile bacteriene
hemoragiile digestive
paracentezele voluminoase (>5 l)
intervenţiile chirurgicale
medicamentele nefrotoxice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
59

_____________________________________

_____________________________________

Tipuri de sindrom hepatorenal

_____________________________________

• Sindromul hepatorenal tip 1 (acut)

_____________________________________

Factori precipitanţţi: - peritonita bacteriană spontană

- consumul de alcool
- HDS
- paracenteze mari repetate
Caracteristici:
- creşterea valorii iniţiale a creatininei > 2,5 mg/dl
- scăderea clearence-ului creatininei endogene la
jumătate în 24 de ore (<20 ml/min).

_____________________________________

Fără transplant hepatic supravieţuirea este de 2 săptămâni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

192
_____________________________________

Tipuri de sindrom hepatorenal

_____________________________________
_____________________________________

• Sindromul hepatorenal tip 2 (cronic, lent

_____________________________________

progresiv)
- valori ale creatininei serice > 1,5 – 2,5 mg/dl
- fără transplant hepatic supravieţuirea este de 6-812 luni, direct proporţională
cu gradul insuficienţei
hepatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
61

Criterii de diagnostic (Baveno IV)

_____________________________________

_____________________________________

Majore:
• Afectare hepatică cronică în stadii terminale cu ascită
• Creşterea creatininei serice > 1,5 mg/dl
• Scăderea clearanceului de creatinină < 40 ml/min
• Absenţa: stării de şoc, infecţiilor bacteriene, utilizării de medicamente
nefrotoxice, pierderilor lichidiene (vărsături, diaree)
• Lipsa de îmbunătăţire a funcţiei renale la întreruperea diureticelor şi
administrarea a1500 ml de soluţie salină izotonă
• Absenţa proteinuriei şi a oricărei anomalii echografice

_____________________________________

Minore:
• Diureza în 24 ore sub 500 ml
• Natriureza sub 10 mEq/l
• Osmolaritate urinară > osmolaritate plasmatică
• Hematurie < 50 elemente/mm3
• Natremie<130 mEq/l

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Diagnostic pozitiv: se pune pe baza criteriilor

_____________________________________

majore +/- cele minore

_____________________________________
_____________________________________

• Diagnostic diferenţţial:

_____________________________________

- orice formă de insuficienţă renală acută

_____________________________________
_____________________________________

• Prognostic

_____________________________________

- fără transplant hepatic mortalitate > 90%

_____________________________________
_____________________________________

• Tratament profilactic

_____________________________________

- îndepărtarea factorilor favorizanţi

_____________________________________
63

193

_____________________________________
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 1

_____________________________________

I. Ideal – transplant hepatic

- sindromul hepatorenal tip 1 este prioritizat pe lista de transplant
- supravieţuirea cu transplant este în proporţie de 60% la 3 ani
II. Administrarea de agenţţi vasoconstrictori şi albumină
- Terlipresină 0,5-1 mg la 4-6 ore +
- Albumină 1g/kgc/zi urmată de 20-40 mg/zi → creatinina < 1,5
mg/dl
III. TIPS (şuntul portosistemic transjugular)
- normalizează funcţia renală în 75-90% din cazuri
- se indică la pacienţii: fără EHP, bilirubina < 15 mg/dl,
Child-Pugh < 12
- creşte supravieţuirea la 3,6,12 luni la 64%,50%, şi respectiv 22%
IV. Dializa cu albumină
- efect benefic cu supravieţuirea la 1 lună de 41%, la 3 luni de
34%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament: Sindromul hepatorenal tip 2

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Se indică transplant hepatic

• Administrarea de substanţe vasoconstrictoare şi
albumină determină rezolvare iniţială în 80% din cazuri;
recidivă în 100% din cazuri
• TIPS asigură supravieţuirea la 1 an în 70% din cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

194
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE
COMPLICAŢII PORTOPULMONARE
Hipertensiunea portopulmonară
Sindromul hepatopulmonar

66

Hipertensiunea portopulmonară

_____________________________________

Definiţie – creşterea presiunii în artera pulmonară > 25

_____________________________________

mm Hg şi a rezistenţei vasculare pulmonare >240

dyne/s/m la pacienţii cu HTP

Simptome şi examen fizic:

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

stigmate de ciroză hepatică + insuficienţă cardiacă dreaptă

Diagnostic paraclinic:

_____________________________________
_____________________________________

• creşte peptidul natriuretic ( creşte în insuficienţa

ventriculară dreaptă)
• Radiografia toracică – lărgirea conturului arterei
pulmonare
• Ecografie Doppler transtoracică – hipertrofie ventriculară
dreaptă, mişcare paradoxală sept interventricular, ↑ presiunii
în VD > 50 mm Hg impune cateterismul inimii drepte

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic

_____________________________________

• Presiunea în artera pulmonară > 25 mm Hg

• Rezistenţa vasculară pulmonară > 240 dyne/s/m

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Diagnostic diferenţţial:
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________

Trombembolism pulmonar
Boală pulmonară interstiţială
Boală de ţesut colagenic
Apnee de somn netratată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

195
Tratament:

_____________________________________

• nu se cunoaşte substanţa ideală, eficientă pentru

tratament
• se tratează convenţional - diuretic, tonic cardiac, oxigen
! N.B. – atenţie la beta blocante
• este extrem de important stabilirea diagnosticului şi
tratamentului înainte de transplantul hepatic (presiunea
în artera pulmonară se corelează cu riscul de deces
posttransplant)
- presiunea în artera pulmonară >50 mm Hg → risc de
deces perioperator - 100%
- presiunea în artera pulmonară <50 mm Hg şi
>35 mm Hg → risc de deces - 50%
- presiunea în artera pulmonară <35 mmHg → risc de
deces nul

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Sindromul hepatopulmonar

_____________________________________
_____________________________________

Definiţţie: hipoxemie prin alterări microvasculare

_____________________________________

intrapulmonare (dilatare capilară şi/sau arterială) în

prezenţa disfuncţiei hepatice sau HTP
• 15-30% din pacienţii evaluaţi pentru transplant hepatic
au hipoxemie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic clinic:

_____________________________________

• Semne clinice: de hipertensiune portală şi dispnee (de

efort, platipnee, ortodexie)
• Examen obiectiv: cianoză şi degete hipocratice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
70

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic paraclinic

_____________________________________

Evaluarea funcţiei hepatice

Probe funcţionale respiratorii
Radiografia toracică – modificări nespecifice
Puls-oximetria – test screening noninvaziv (SaO2 < 95%
→ PaO2 < 70 mmHg); testul are specificitate de 88% şi
sensibilitate 100%
• Cuantificarea afectării schimburilor gazoase la nivel
pulmonar se face prin determinarea PaO2. Dacă PaO2 < 60
mm Hg – prioritizare pe lista de transplant
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

71

196

_____________________________________
_____________________________________

Tratament :

_____________________________________

• Administrarea de O2 (nu există studii randomizate)

• Tratament medicamentos nestandardizat, controversat
(aspirină, norfloxacin, pentoxifilin)
• Transplant hepatic – ameliorarea hipoxemiei în 85% din
cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Prognostic: în absenţa transplantului hepatic

supravieţuirea este de aproximativ 10,6 luni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

197
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
CARDIOMIOPATIA CIROTICĂ

73

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Definiţţie:

" formă cronică de disfuncţie cardiacă la

pacienţii cu ciroză hepatică caracterizată prin disfuncţie
sistolică la factori de stress şi/sau disfuncţie diastolică,
asociată cu anomalii electrofiziologice în absenţa unei
boli cardiace coexistente “(Congresul Mondial de
Gastroenterologie Montreal 2005 )

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Elemente caracteristice:

_____________________________________

• Entitate distinctă de afectarea cardiacă indusă de consumul

de alcool
• Afectarea cardiacă din CH este consecinţa tulburărilor
hemodinamice şi neuro-endocrine care evoluează paralel
cu severitatea bolii hepatice
• Apare în CH indiferent de etiologie
• Este a-III-a cauză de deces posttransplant
• Nu există un singur test care să o pună în evidenţă
• Cele mai obişnuite anomalii sunt:
- alungirea intervalului QT
- raport subunitar între umplerea ventriculară precoce şi
cea tardivă
• Nu are tratament specific standard; se tratatează suportiv +
ameliorarea funcţiei ventriculare stângi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

198
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
ENCEFALOPATIA HEPATO –
PORTALĂ (EHP)

76

_____________________________________

Definiţţie: anomalii

neuropsihice, potenţial reversibile la

pacienţii cu disfuncţie hepatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificare
ƒ EHP minimăă
– modificari ale testelor psihometrice cu examen
neurologic standard normal la pacienţii cu ciroză
hepatică
– apare în 50- 60% din cirozele hepatice. Are impact
asupra calităţii vieţii, condusului vehiculelor,
accidentelor navale, rutiere, etc
ƒ EHP : alterări neuropsihice la un pacient cunoscut sau
suspectat de afectare hepatică severă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea encefalopatiei hepatice

criteriile West Haven

_____________________________________
_____________________________________

stadiul 0: - Alterarea funcţiilor psihice - examen neurologic

obişnuit normal, teste psihometrice alterate
- Manifestări neurologice – absente
- EEG – normal

_____________________________________

stadiul 1- Alterarea funcţiilor psihice - tulburări de somn,

modificări de personalitate, iritabilitate, depresie
- Manifestări neurologice - flapping tremor, deficit în
coordonarea mişcărilor, apraxie
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
78

_____________________________________

199
stadiul 2 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă,
dezorientare tulburări de comportament, calcul
matematic alterat, hipoprasexie
- Manifestări neurologice - flapping tremor, bradilalie,
ataxie, hiporeflexie osteotendinoasă
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α + unde trifazice
lente frontal
stadiul 3 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă profundă cu
reacţie la stimuli, dezorientare, confuzie, amnezie,
operaţiuni mentale imposibile
- Manifestări neurologice – hiperreflexie
osteotendinoasă, rigiditate musculară, Babinski
prezent
- EEG - unde trifazice lente generalizate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

stadiul 4 - Alterarea funcţiilor psihice - comă

- Manifestări neurologice – Babinski prezent, pupile
dilatate, reflexe oculocefalice, decerebrare
- EEG - Ritm δ şi θ foarte lent

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

80

_____________________________________

_____________________________________

Principalii factori precipitanţţi în EHP

_____________________________________

• Hemoragia digestivă superioară

• Infecţiile (de la pneumonii la PBS, etc)
• Intervenţiile chirurgicale de la cele minim invazive la cele
complexe
• Abuzul de diuretice, diselectrolitemii (alcaloza,
hipokalemia, etc)
• Folosirea abuzivă de sedative, tranchilizante, analgezice
• Suprapunerea unei hepatite acute virale, alcoolice,
medicamentoase
• Constipaţia (creşte absorbţia şi producţia amoniacului)
• Perturbări ale fluxului portal ( tromboză, şunt
portosistemic transjugular)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

200
Diagnostic pozitiv : simptome neuropsihice la un pacient

_____________________________________

cunoscut cu ciroză hepatică

_____________________________________

Tabloul clinic asociază:

1. Semne de insuficienţă hepatică:
- fetor hepatic (mercaptani)

_____________________________________
_____________________________________

cutanate ( icter , eritroză, buze carminate)

- stigmate de suferinţă hepatică: sindrom hemoragipar

sidrom ascito-edematos

2. Semne de HTP:
- circulaţie colaterală
- varice esofagiene
- ascită
3. Semne neurologice si psihiatrice:
- modificări de personalitate (bizar, iritabil, vulgar)
- modificari ale stării de constienţă
- modificarea intelectului: scăderea capacităţii de concentrare,
apraxie, modificarea scrisului
- neurologice: asterix sau flapping tremor

Investigaţţii paraclinice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Umoral – biochimic
– afectare hepatică
- dozarea amoniemiei sanguine; hiperamoniemia pledează
pentru EHP, dar valorile normale nu o exclud; nivelul
amoniemiei nu se coreleaza cu gradul EHP
• Modificările EEG
- sunt extrem de rar folosite în practica curentă şi au specificitate
redusă
• CT( atrofie cerebrala difuză în etiologia alcoolică)
• În cazuri selecţionate:
RMN
Spectroscopia de rezonanţă (structura metabolismului
cerebral)
Tomografia cu emisie de pozitroni
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic EHP minimăă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Examen neurologic obişnuit normal

_____________________________________

• Alterarea testelor psihometrice (de la orientarea în timp

şi spatiu până la conexiuni numerice )

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Alterarea testelor neurofiziologice (potenţiale evocate) şi

înregistrarea modificărilor EEG determinate de stimuli
diverşi (vizuali, auditivi, etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

201
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţţial (alte cauze care pot determina

_____________________________________

tulburări de conştienţă)

_____________________________________

- encefalopatiile metabolice (coma uremică, diabetică,

tulburări hidroelectrolitice, acidobazice)
- come neurologice (accidente vasculare cerebrale,
tumori cerebrale)
- coma prin consum de alcool
- abuzul de sedative
- boli psihice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
85

Principii de tratament

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

1. Tratamentul afecţiunii hepatice – succesul este direct

proporţional cu rezerva functională hepatică
2. Cunoaşterea, identificarea şi înlăturarea factorilor
precipitanţi
3. Diminuarea producţiei şi absorbţiei de amoniac şi a altor
toxine la nivel intestinal (a, b, c, d)
a. Suport energetic – 1800 - 2400 calorii/zi
- glucoză şi hidrocarbonaţi
- administrare de vitamine şi minerale
b. Restricţie de proteine - iniţial 40g/zi
- preferabil proteine din vegetale,
lapte (cu conţinut scăzut de
metionină, acizi aromatici)
- conţinut crescut în fibre (determină
accelerarea tranzitului)
86

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

c. Evacuarea colonului
- zaharuri neabsorbabile: lactuloza - dizaharid
neabsorbabil - inhibă formarea de amoniac de către flora
intestinală cu creşterea eliminării fecale de azot
- 15-45 ml la 8-12 ore, per os
- clisma: 300 ml la1 l apă (la pacienţii
aflaţi în comă)
- clisma evacuatorie intestinală - în sângerările
gastrointestinale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

202
_____________________________________

d. Modificarea florei intestinale

Antibiotice
Rifaximina - derivat neresorbabil al Rifampicinei, toleranţă
foarte bună, 1200 mg/zi (tableta are 200 mg), divizată in 3
prize
- acţionează pe flora intestinală gram pozitivă şi
negativă, aerobi si anaerobi
- superioară ca efect şi tolerabilitate neomicinei,
vancomicinei şi metronidazolului folosite anterior

_____________________________________

4. Metode chirurgicale:
- şunturile chirurgicale nu se mai folosesc în prezent
- ideal transplant hepatic

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

203
COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEPATOCARCINOMUL

89

Supravegherea pentru hepatocarcinom în

ciroza hepaticăă
- Screeningul pacienţilor cu CH pentru depistarea în stadii
curative a HCC este foarte important
- Screeningul se face la 6 luni prin:
monitorizare combinată echografică
dozarea α foetoproteină
- Regulă! Orice nodul apărut pe fondul unei ciroze hepatice
este un potenţial hepatocarcinom. În acest sens, α
foetoproteina este semnificativă la valori peste 200 ng/ml

Atenţie: 20 % din HCC nu sunt secretante şi se însoţesc de

valori normale ale α foetoproteinei

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Supravegherea pentru hepatocarcinom în

ciroza hepaticăă
Protocolul de urmărire a unui nodul hepatic este în funcţie de
dimensiune:
1. noduli < 1 cm la echografia screening se urmăresc la 3 - 6 luni;
dacă nu cresc în următorii 2 ani se intră în programul normal de
urmărire a CH
2. nodulii de 1 - 2 cm la echografia screening necesită explorare prin
două metode neinvazive dinamice (CT, RMN sau echografie cu
substanţă de contrast); dacă aspectul este tipic (hipervascularizaţie
în faza arterială, wash-out în cea venoasă) se stabileşte fără biopsie
diagnosticul de HCC. Nodulii fără aspect tipic necesită biopsie.
Dacă rezultatul biopsiei nu este concludent se reduce perioada de
supraveghere la 3 – 6 luni. Dacă nodulul creşte se face o nouă
biopsie
3. noduli > 2 cm cu aspect tipic la investigaţia dinamică nu necesită
biopsie (în general α foetoproteină > 200 ng/ml) → diagnostic cert
de HCC

204

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Prognosticul CH

_____________________________________
_____________________________________

Scor Child-Pugh

_____________________________________
_____________________________________

Encefalopatie

Ascită

absentă
stadiul 1-2
stadiul 3-4

1
2
3

_____________________________________

absentă
minimă( cu răspuns la diuretice)
refractară

1
2
3

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

INR

Albumină (g/dL)

Bilirubina (mg/dL)

< 1.7
1.7-2.3
> 2.3

1
2
3
> 3.5
2.8-3.5
< 2.8

1
2
3

<2
2-3
>3

1
2
3

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Clasa A - scor 5-6

- supraviețuire la 1 an - 100%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Clasa B – scor 7-9

- supraviețuire la 1 an - 80%

_____________________________________
_____________________________________

• Clasa C – scor 10-15

- supraviețuire la 1 an – 45%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

205
206
CANCERUL HEPATIC
PRIMITIV
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie

_____________________________________
• a 3-a cauză de mortalitate prin cancer
• consecinţa afecţiunilor cronice hepatice (VHC, VHB, NASH, etc.)
• distribuţia HCC este neuniformă:
- incidenţa corelată cu vârsta, sexul: Asia S-E şi Africa > 20-28 x
comparativ cu Europa N, Australia şi America de N
ƒ explicaţiile posibile: vaccinarea hepatita B
condiţiile de igienă alimentară superioară
expunere redusă la aflatoxine
accesul crescut la tratament

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

- creşterea HCC în zone cu risc mediu (Japonia,Europa de V)

ƒ

_____________________________________

_____________________________________

explicaţii posibile: creşterea duratei de viata în CH

tehnici imagistice performante

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Etiopatogenie

_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc major (cunoscuţi)

_____________________________________

• Rasa, sexul masculin, vârsta > 50 de ani

– asiatici x 2 > afro-americani şi caucazieni
– sex masculin/feminin: 3-4/1
• explicaţii: prevalenţa ridicata VHB, VHC alcool
– vârsta ( interval liber de la infecţia virală 20 - 30 ani HCC)
NB: nu este absolut necesară trecerea prin stadiul de CH
pentru HCC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

207

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Infecţia cronică cu VHB

_____________________________________
_____________________________________

- cea mai frecventă cauză de HCC în zonele cu prevalenţa

infecţiei crescută
– peste 2 miliarde de persoane pe glob “au trecut” prin
infecţia B
– din acestea 350 - 400 milioane au devenit “purtători cronici
de virus” B
– riscul este mai mare dacă infecţia este veche sau dobândită
la naştere ( 5-15 ori)
– prevalenţa anuală a HCC în infecţia cronică VHB 0,5-2,5%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Infecţia cronică cu VHC

_____________________________________

- aproximativ 170-200 milioane de persoane infectate cu

virusul C
– infecţia cu virus C creşte de 20 de ori riscul de HCC
– coinfecţia VHC + VHB ( 3-13%) creşte de 3 -5 ori riscul
de HCC comparativ cu fiecare dintre infecţii separat
– genotipurile VHC ( 6 genotipuri - > 50 de subtipuri) - rol
diferit în carcinogeneză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Ciroza hepatică
– indiferent de etiologie, este cel mai important factor de
risc pentru HCC (> 80% din cazuri)
– carcinogeneza din CH este un proces multifactorial,
secvenţial, multifocal în care displazia hepatocitară şi
nodulii displazici sunt factori predictivi de risc pentru HCC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Hemocromatoza ereditară

_____________________________________

– risc > 20 ori pentru HCC + alte tipuri de cancer

comparativ cu populaţia generală
– incidenţa HCC în hemocromatoza ereditară este de 5%
– aproximativ jumătate din pacienţii cu hemocromatoză
ereditară → deces prin HCC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
6

_____________________________________

208
• Alte afecţţiuni hepatice

_____________________________________

- steatohepatita non alcoolică nonvirală

- hepatitele autoimune, boala Wilson, CBP– riscul de HCC
este dificil de cuantificat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Dieta – aflatoxinele (contaminare Aspergillus flavus şi

parasiticus)
- supraîncarcare fier (recipiente de preparat/stocat Africa)
- algae blue green (heleştee şi lacuri) → peptide
ciclice hepatotoxice – China

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Factori de risc posibili

_____________________________________

• Tutunul
• Alcoolul
• Contraceptive orale cu doze ridicate de hormoni steroizi

_____________________________________
_____________________________________
7

_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________

HCC - complicaţie frecventă în CH → simptomatologia

proprie mascată de cea a “bolii de bază” ( “one patient
two diseases”)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Principalele simptome de debut în HCC

1. agravarea bruscă CH : febră, decompensare
parenchimatoasă si/sau vasculară
2. apariţia (descoperită de pacient) unei formaţiuni
superficiale în epigastru sau hipocondrul drept
3. prezenţa sindroamelor paraneoplazice:
– poliglobulie (10% din pacienţi) – secreţia tumorală de
eritropoietină
– hipoglicemie (5% din pacienţi) – secreţia de precursor
insulin- like
– mai puţin frecvente: hipercalcemie, sindrom carcinoid,
tromboflebită migratorie, etc.
4. pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutină

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Examenul clinic obiectiv

_____________________________________

• Inspecţia: de obicei pacient palid, icteric, caşectic, febril,

circulaţie colaterală abdominală, ascită + alte stigmate de
suferinţă hepatică

• Palparea: hepatomegalie ± neregulată, duritate lemnoasă

uni – sau bilobară
Splenomegalia atestă suferinţa preexistentă hepatică.
• Palparea şi percuţia pot obiectiva ascita (semnul valului,
matitate deplasabilă pe flancuri etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

209
_____________________________________

Explorarea paraclinică

_____________________________________
_____________________________________

1. Explorarea funcţională hepatică:

_____________________________________

- alterarea funcţiei hepatice cu modificarea celor 4 mari

sindroame (hepatocitoliză, colestază, hepatopriv, reactivitate
mezenchimală)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2.Tabloul hematologic este puţin caracteristic, poate

evidenţia anemie hipocromă sau din contra poliglobulie
(secreţie de eritropoietină de către tumoră), trombocitopenie
( atestă suferinţa hepatică preexistentă).

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

3. Markeri tumorali:

_____________________________________

α faetoproteina (α globulină) (AFP)

• AFP: - valorile normale sub 10 ng/ml
- >200 ng/ml + imagini hepatice nodulare > 5 cm,
hipervascularizate Doppler - HCC (80%)
- 20 % din HCC sunt nesecretante de α foetoproteină
- specificitate HCC : AFP – L3 (lectina) > AFP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Alţi markeri tumorali: HCC incipient - glypican 3

HCC avansat - betacatenin
NB: Nu sunt folosiţi în practica curentă.

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

4. Examenul histopatologic

_____________________________________

• Puncţia biopsie hepatică (PBH) confirmă HCC

• Citologie prin aspiraţie cu ac fin (FNAC) - mai puţin invazivă,
diagnostic diferenţial leziuni benigne/maligne (histopatolog
antrenat).
• Tehnici de imunocito- şi histochimie +microscopie
eletronică – acurateţe crescută în stabilirea diagnosticului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

210
5. Echografia standard ± Doppler cea mai folosită metodă
neinvazivă
1. noduli solitari hipo, hiper sau izoechogeni
2. noduli multifocali
3. aspect difuz infiltrativ
Ecografia cu substanţţă de contrast: umplere rapidă în faza
arterială, “wash out” în faza parenchimatoasă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

6. Computer tomografia (CT); cu substanţă de contrast este

extrem de utilă pentru confirmarea tumorilor hepatice mici şi
stadializare în vederea deciziei terapeutice

_____________________________________

7. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - detectare leziuni

mici - 95%.

_____________________________________

8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) principiu:

evalueaza metabolismul aerob activ al glucozei la nivelul
celulelor maligne
- deceleaza diseminările extrahepatice în HCC care nu au
putut fi vizualizate prin CT sau RMN.

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic

_____________________________________

• CH responsabilă pentru 50 - 80% din HCC

• leziune nedecelabilă 4 -12 luni 2 cm
• depistarea HCC în CH se face în dinamică prin monitorizare
ecografie
4 - 6 luni
dozare AFP
Ecografia - eficienţă crescută în diagnosticul şi urmărirea
HCC la pacienţii cu CH
– specificitate de 93 % şi sensibilitate de 71 %
– regula: orice nodul hepatic → suspiciune de HCC → se
monitorizează
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ecografie (consensuri)

_____________________________________

• nodul sub 1 cm
– >50% noduli hepatici < 1cm ≠ HCC
– urmărire ecografică la 3 luni, cu două posibilităţi :
• aceleaşi dimensiuni ≠ HCC
• suspiciune HCC - monitorizare ecografica + AFP la 6
luni
• nodul ≥ 1 cm şi < 2 cm
– biopsie ecoghidată cu ac fin + citologie şi/sau examen
histopatologic
• folosită nuanţat în special în leziunile hepatice focale
cu diagnostic incert şi în care tehnicile imagistice
performante nu au reuşit să pună diagnosticul
• noduli ≥ 2 cm
– dacă tehnicile imagistice stabilesc diagnosticul – nu este
necesară biopsia
– dozarea AFP - în general > 200 ng/mL

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

211
_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

• metastaze hepatice - cele mai frecvente sunt de la tract

digestiv, cancer primitiv pulmonar, sân, genito-urinar
• cancer hepatic fibrolamelar – prognostic mai bun, nu
asociază factor etiologic cunoscut

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii

_____________________________________

• insuficienţă hepatică
• invazie vasculară (tromboză de venă portă)
• extensie intrahepatică sau la distanţă
• hemoperitoneu ( necroză tumorală)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Stadializare – obligatorie pentru decizia terapeutică

- stadializari numeroase (Okuda,CLIP ( Liver Italian Program), AJCC (American
Joint Cancer ), BCLC (Barcelona Liver Cancer)
- stadializarea Okuda - cea mai veche, imperfectă - cea mai simplă
- foloseşte 4 variabile: albumina, bilirubina, ascita, mărimea tumorii
.

Factori
Dimensiuni
< 50% din ficat
Dimensiuni
> 50% din ficat
Ascită absentă

Scor
supravieţuire
0
1

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Stadiul I = 0 - supravieţuire 8 luni

Stadiul II = 1-2 - supravieţuire 1-3 luni
Stadiul III = 3-4 supravieţuire 0,5-2 luni
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Ascită prezentă

_____________________________________

Albumină serică
> 30 g/l
Albumină serică
< 30 g/l
Bilirubină
< 3 mg/dl
Bilirubină
> 3 mg/dl

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament

_____________________________________

• Prevenţia primară:

_____________________________________

prevenirea hepatitei B şi C;
vaccinarea pentru hepatita B;
expunere redusă la aflatoxine;
interzicerea alcoolului, în special la persoanele infectate cu
virus B şi /sau C
- tratamentul hepatitei cronice B sau C
- supravegherea cirozei hepatice, indiferent de etiologie

_____________________________________
-

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

19

_____________________________________

212
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Tratamentul chirurgical „ideal” şi definitiv în HCC

este transplantul hepatic
– supravieţuirea la 5 ani este de 70 %
– costul extrem de mare
– numărul mare de cereri comparativ cu numărul redus de
donatori
– frecvenţa în creştere a HCC
– metodă greu accesibilă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Chirurgia de rezecţie este o alternativă fiabilă atunci

când sunt îndeplinite criteriile de rezecabilitate

_____________________________________
_____________________________________

- 10 - 30 % din cazuri

_____________________________________
_____________________________________

curativă – largă, dacă nu asociază CH

paleativă – segmentectomii, enucleere - dacă leziunea
este extinsă; recidivă tumorală crescută

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Metodele terapeutice ablative percutane (tumori

sub 4 cm):
– chemoembolizarea
– injectarea directă intratumorală de agenţi chimici (alcool
absolut, acid acetic)
– tehnici de distrucţie tumorală mediate termic (laser,
microunde, ablaţie prin radiofrecvenţă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Ablaţia prin radiofrecvenţă, injectare de alcool absolut tehnici invazive percutane

care au eficacitate similară
cu chirurgia de rezecţie dacă indicaţia este riguros păstrată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

22

_____________________________________

213
_____________________________________
_____________________________________

• Chimioterapia sistemicăă

_____________________________________

– rezultate puţin promiţătoare în prezent; studii în

desfăşurare
– cea regională (intraarterială hepatică) se poate
recomanda în cazuri selecţionate

• Terapii moleculare:
(HCC - hipervascularizat)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Sorafenib (inhibitor oral multikinazic)

Avastin (bevacizumab)
TSU - 68 ( antiangiogenetic)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tehnica de tratament aleasă depinde :

- de experienţa şi dotarea centrului de referinţă
- de stadiul în care este diagnosticat HCC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

214
PATOLOGIA BILIARĂ

COLECISTITA ACUTĂ
Ă

_____________________________________
_____________________________________

Definiţie: inflamaţia acută a peretelui vezicii biliare

• în peste 90% din cazuri complică litiaza biliară
veziculară

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• litiaza biliară veziculară este simptomatică numai în

15-20% din cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

215
_____________________________________

Clasificare şi etiologie:
• Colecistita acută litiazică: în 90% din cazuri apare prin
suprainfecţia litiazei biliare veziculare
• Colecistita acută nelitiazică: factorul patogenic cel mai
important este ischemia
– stări septicemice, şoc chirurgical
– posttraumatic (factori precipitanţi: respiraţia
asistată, hipotensiunea, administrarea de opiacee)
– postpartum ( factor precipitant: travaliul laborios)
– vasculite (lupus eritematos diseminat, sindrom
Sjögren, periarterita nodoasă)
– parazitoze (foarte rar ascaris lumbricoides)
– idiopatice sau primitive, fără cauză decelabilă
evidentă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Colecistita acutăă litiazică

_____________________________________

– apare preponderent la sexul feminin, cu vârsta între 20-50

de ani
– este consecinţa fenomenelor inflamatorii localizate la
nivelul veziculei biliare („peritonită localizată”)
Tablou clinic
– Durerea tipică îmbracă aspectul de colică biliară
• durere cu intensitate mare, sediul în hipocondrul drept
• descrisă de bolnav variat: „crampă”, „ruptură”
• adoptare de poziţie antalgică (aplecat înainte)
• iradiază obişnuit posterior (semicentură), ascendent
(omoplat) şi regiunea interscapulovertebrală
• poate fi agravată de tuse sau mişcări bruşte
• poate fi precipitată de abuzuri alimentare,
colecistokinetice
• durează variabil şi poate ceda spontan sau la
administrarea de antispastice
• se poate însoţi de greaţă, vărsături (alimentare, biliare),
jenă în respiraţie, meteorism abdominal, frisoane, febră

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Examenul obiectiv
– Inspecţie:
• r subicter sclerotegumentar
• stare generală influenţată
• tahipnee, tahicardie
– Palpare:
• manevra Murphy pozitivă

_____________________________________

Explorăări paraclinice
Biologice
• VSH accelerat
• leucocitoză cu neutrofilie
• sindrom moderat de citoliză
• sindrom de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină,
gamaglutamiltranspeptidază crescute)

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

216
Explorare imagistică
– Radiografia abdominală simplă: poate pune în evidenţă în
10% din cazuri calculi radioopaci
– Echografia :
• metoda de elecţie pentru diagnostic
• colecist cu pereşi îngroşaţi > 3,5 mm
• în interior imagini hiperechogene cu con de umbră
posterior
• semnul Murphy echografic este pozitiv
– Alte explorări:
• scintigramă hepatobiliară, tomografie computerizată
sau rezonanţă magnetică – doar în cazuri selecţionate
• MRCP, ERCP, ecoendoscopie – dacă suspectăm
litiază coledociană asociată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic pozitiv
– coexistenţa semnelor clinice (colica biliară şi/sau
sindromul dispeptic biliar), biologice şi imagistice
Diagnostic diferenţţial
– ulcerul gastric sau duodenal în criză dureroasă sau
ulcerul perforat
– apendicita retrocecală
– pneumonia bazală dreaptă
– pancreatita acută
– infarctul de miocard
– colica nefretică dreaptă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Evoluţie. Complicaţii
– se poate însoţi de complicaţii grave, care necesită
recunoaştere şi atitudine terapeutică adecvată
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Pancreatita acută
• este complicaţie evolutivă în colecistita acută
litiazică
• poate coexista cu litiaza biliară veziculară
Hidropsul vezicular
• complicaţie frecventă în litiaza biliară
• apare prin inclavarea unui calcul în infundibul sau
în canalul cistic
• formaţiune ovalară, mobilă cu respiraţia, elastică,
dureroasă la palpare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

217
Piocolecistul şi gangrena veziculară
• complicaţii grave în colecistita acută litiazică
• alterarea severă a stării generale, febră septică,
contractură abdominală
• necesită administrarea imediată de antibiotice cu
spectru larg în doze mari şi intervenţie chirurgicală
Pneumocolecistul acut
• complicaţie rară, caracterizată prin prezenţa
aerului în colecist
• factori favorizanţi :
– obstrucţia cisticului
– calculii multipli
• dacă nu se intervine în urgenţă evoluează către
necroză şi coleperitoneu

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Litiaza coledociană
• apare prin migrarea calculilor în coledoc cu
obstrucţia temporară sau permanentă a fluxului biliar
şi apariţia icterului (caractere clinice şi biologice de
icter obstructiv)
• ecografic: dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a
coledocului; calculul coledocian poate fi vizualizat
ecografic în 50% din cazuri
• diagnosticul se precizează prin MRCP (metoda de
diagnostic preferată datorită caracterului noninvaziv), ERCP, ecoendoscopie
• tratament: ERCP cu sfincterotomie şi extracţie de
calculi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Perforaţia
• localizată
– clinic se traduce prin plastron colecistic
– poate abceda
– abces subfrenic
• în cavitatea peritoneală
– determină coleperitoneul
– semne clinice de iritaţie peritoneală cu apărare
musculară, durere la tuşeul rectal, ileus paralitic
• în lumenul digestiv
- fistulă biliodigestivă (duoden, colon)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

218
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Medical
- repaus la pat
- interzicerea alimentaţiei orale
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (apărute
după vărsături şi interzicerea alimentaţiei orale)
- asigurarea unui debit urinar normal
- sondă de aspiraţie gastrică
- administrarea de antibiotice (ampicilină, amoxicilină,
cefalosporine, ciprofloxacin, metronidazol)
Chirurgical – de elecţie colecistectomie laparoscopică
după remiterea puseului acut

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Colecistita acutăă nelitiazică

• mai frecventă la bărbaţi, cu un raport B/F = 2/1
• vârsta medie de apariţie este peste 50 de ani
Factori favorizanţi:
- stări septicemice
- diabet zaharat
- pacienţi în vârstă, taraţi sau cu multiple comorbidităţi
Simptomatologia clinică
– febra (25%)
– + durere în hipocondrul drept
Explorări paraclinice
Biochimice: VSH accelerat, leucocitoză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Echografic: colecist destins, fără calculi, durere la

aplicarea transductorului (semn Murphy echografic),
grosimea peretelui vezicular > 3,5-4 mm, uneori
colecţie lichidiană pericolecistică (abces)
Complicaţţii
– apar în special la persoane cu carenţe multiple, taraţi
• gangrenă
• perforaţie
Evoluţie
– poate evolua fatal în 10% din cazuri, la persoanele
tarate, cu multiple comorbidităţi sau atunci când
diagnosticul a fost pus cu întârziere
Tratament
– în majoritatea cazurilor se recomandă colecistectomie
„de urgenţă”

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

219
SINDROMUL
POSTCOLECISTECTOMIE

_____________________________________
•
•
•

•
•

Totalitatea simptomelor şi semnelor apărute la pacienţi după

colecistectomie
Prevalenţă: 20 – 40% din pacienţii colecistectomizaţi
De obicei se datorează unor afecţiuni concomitente: BRGE, ulcer,
pancreatită, sindrom de intestin iritabil etc, cel mai adesea existente
premergător colecistectomiei
Mai frecvent la femei, în asociere cu tulburări psihice (depresie,
anxietate, insomnii)
Clinic – simptomatologie polimorfă: durere abdominală, greţuri, vărsături,
meteorism abdominal, saţietate precoce, pirozis, tulburări de tranzit, rar
icter, episoade recurente de angiocolită
Explorări:
- biologic: normal sau sindrom de colestază
- ecografic – normal sau dilatarea căii biliare principale, bont cistic lung
- MRCP, ERCP, scintigrafie biliară, manometrie sfincter Oddi în cazuri
selecţionate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Manifestările determinate de modificările morfologice şi

funcţionale ale tractului biliar postcolecistectomie:

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Litiaza coledociană (poate fi reziduală sau recidivată;

tratament – extracţia calculilor prin ERCP)
• Bontul cistic restant lung - > 5 mm (simptomatologie
asemănătoare cu cea a colecistului, cu posibilitatea de
apariţie a litiazei, tratament chirurgical)
• Coledococelul (chist coledocian)
diagnostic şi tratament
• Stenozele biliare postoperatorii
prin ERCP
• Stenoza Oddiană
(sfincterotomie,
proteze biliare)
• Disfuncţiile sfincterului Oddi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

220
TUMORI MALIGNE ALE
CĂ
ĂILOR BILIARE

_____________________________________
_____________________________________

• Cancerul veziculei biliare şi colangiocarcinomul sunt

entităţi tumorale distincte care au în comun originea
embrionară şi parte din factorii etiologici

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Prognosticul este rezervat

_____________________________________

• Diagnosticul se face de obicei tardiv - prin lipsa

simptomatologiei în stadiile incipiente şi a strategiilor
eficiente de screening

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

221
CANCERUL DE VEZICULĂ
Ă
BILIARĂ

Date generale

_____________________________________

• Incidenţă în creştere datorită îmbătrânirii populaţiei

• Apare de obicei la 60-70 de ani
• Preponderent la sexul feminin (2-3/1) – probabil şi datorită
incidenţei crescute a litiazei biliare
• Nu are incidenţă uniformă pe glob:
- arii cu incidenţă crescută: Asia de sud est, nordul Indiei,
Pakistanul, Europa de est
- arii cu incidenţă scăzută: SUA (nativii americani şi
hispanicii au incidenţă uşor mai mare)
• Tipul histologic în peste 90% din cazuri este adenocarcinom
(90% schiros, 5% coloid, 5% papilar)
• Este rapid metastazant (locoregional, limfatic sau sanguin)
datorită particularităţilor anatomice ale colecistului (absenţa
muscularis mucosei şi submucoasei)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Factori de risc

_____________________________________

• Litiaza biliară veziculară, simptomatică, cu calculi mari,

indiferent de compoziţia lor (secvenţa probabilă:
inflamaţie-displazie-neoplazie)
• Vezica de porţelan (risc de 5%)
• Polipii veziculari şi adenomiomatoza veziculară – entităţi
cunoscute cu potenţial malign
• Anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare (efect iritativ al
sucului pancreatic în căile biliare, cu stază)
• Expunere prelungită la factori de mediu toxici (industria
cauciucului, automobile, minieră etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

222
_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________

• Simptomatologie nespecifică, adesea subevaluată,

mascată de cea a litiazei biliare cunoscute
• Durere de tip colicativ biliar sau difuză abdominală, rebelă
la tratament convenţional
• Sindrom dispeptic bilio-gazos trenant
• Sindrom de impregnaţie neoplazică (anorexie, inapetenţă,
scădere ponderală)
• Examenul obiectiv poate evidenţia, funcţie de momentul
evolutiv:
- icter tegumentar
- hepatomegalie tumorală (prin invazie sau MTS)
- masă tumorală în hipocondrul drept
- ascită (carcinomatoză peritoneală)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic pozitiv

_____________________________________

• Umoral-biochimic
- modificarea testelor de citoliză şi colestază
- markerii tumorali: CA19-9 şi ACE crescuţi, dar nespecifici
• Explorăări imagistice
- Ecografia: sensibilitate de peste 80% - decelează masă
intraveziculară (polipodă de cele mai multe ori), cu îngroşarea
peretelui vezicular (suferinţă veche) ± calculi ± invazie locoregională ± MTS
hepatice, ganglionare şi vasculare
- MRCP - superior CT în diagnostic şi aprecierea extensiei
tumorale
- ERCP – în prezent folosită numai terapeutic (plasare de
stent)
- EUS – utilizat pentru confirmarea diagnosticului (examen
histopatologic) şi stadializare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Stadializare
•
•
•
•

_____________________________________

Stadiul 0 – carcinom in situ

Stadiul I (T1N0M0) – tumora invadează lamina propria (T1a) sau inelul
muscular (T1b)
Stadiul II (T2N0M0) – tumora invadează ţesutul conjunctiv
perimuscular fără extensie subseroasă sau în ficat (T2)
Stadiul IIIA (T3N0M0) – tumora penetrează seroasa (peritoneul
visceral) şi/sau invadează direct ficatul şi/sau alte organe adiacente
(stomac, duoden, colon, pancreas, căi biliare extrahepatice)(T3) fără
cointeresare ganglionară
Stadiul IIIB(T1-3N1M0) – indiferent de extensia tumorii, afectarea
ganglionilor din hil precum şi a celor de-a lungul căii biliare, arterei
hepatice, venei porte şi canalului cistic (N1)
Stadiul IVA (T4N0M0) – tumora invadează ramul principal al venei
porte sau arterei hepatice + 2 sau mai multe organe extrahepatice (T4),
fără cointeresare ganglionară
Stadiul IVB (orice T, orice N, M1 sau orice T,N2M0 sau T4N1M0 (orice
T cu metastaze la distanţă – M1, orice T cu interesarea ganglionilor
celiaci, periduodenali, peripancreatici şi/sau mezenterici superiori (N2)
sau T4N1M0

223

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic diferenţţial

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•

Litiaza biliară veziculară

Tumorile benigne veziculare
Colangiocarcinomul
HCC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Prognostic

_____________________________________

- Rezervat (tumoră rapid metastazantă cu simptomatologie

_____________________________________

necaracteristică)!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

• Profilactic
- nu se recomandă colecistectomie profilactică pentru
litiaza biliară veziculară asimptomatică (risc de cancer ↓)
- colecistectomie: vezica de porţelan, polipi > 1cm,
adenomiomatoză, litiază simptomatică
• Tratament chirurgical
- clasic – dacă diagnosticul este stabilit preoperator sau
prin convertirea laparoscopiei dacă diagnosticul a fost
stabilit intraoperator
• Radioterapie: externă, intraoperatorie sau brahiterapie,
indiferent de stadiul evolutiv, fără rezultate încurajatoare
• Chimioterapia adjuvantă foloseşte 5 fluorouracilul şi
mitomicina C, iar cea paliativă gemcitabina şi agenţi pe
bază de platinium

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

224
CANCERUL CĂILOR BILIARE

Date generale

_____________________________________

25% din cancerele hepato-biliare

Incidenţă mai mică comparativ cu cancerul de veziculă biliară
Preponderenţă uşoară pentru sexul masculin (1,3/1)
Vârsta medie de apariţie 50 – 70 de ani
Histopatologic – 95% din cazuri adenocarcinom
Clasificarea se face funcţie de localizare:
- carcinom de cale biliară intrahepatică (colangiocarcinom
periferic)
- carcinom de confluenţă canal hepatic drept + stâng (tumoră
Klatskin– cea mai frecventă)
- carcinom de cale biliară principală – la distanţă de
confluenţă
• Diseminarea - cel mai frecvent pe cale directă, în organele
din jur (ficat, portă, arteră hepatică, pancreas, duoden), dar şi
limfatic, vascular, perineuronal

•
•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic

_____________________________________

• simptome clinice în general nespecifice

• prurit (datorat icterului obstructiv)
• durere abdominală – necaracteristică, adesea singurul
simptom
• ± semne de impregnare neoplazică (scădere ponderală,
anorexie, etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Examenul obiectiv:
- icter ± leziuni de grataj
- hepatomegalie
- veziculă biliară palpabilă în localizarea distală a
colangiocarcinomului

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

225
Diagnostic pozitiv

_____________________________________

• Umoral-biochimic
- sindrom de colestază
- sindrom de citoliză (afectare hepatică prin colangită)
- markeri tumorali: CA19-9, ACE – pot fi crescuţi fără a
avea specificitate pentru diagnostic
• Imagistic
- Ecografia abdominală
- examen de primă intenţie
- poate preciza localizarea tumorii, diseminarea
ganglionară şi în alte organe
- CT este superioară ecografiei pentru stadializare
- RMN şi MRCP - superioare CT, aduc un plus de precizie
în decizia terapeutică
- PET este folosit pentru detectarea tumorilor mici periferice
sau a MTS la distanţă pre- şi postoperator

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Stadializare

_____________________________________

• Stadiul 0: carcinom in situ

• Stadiul I (T1N0M0) – tumoră limitată la peretele tractului biliar
• Stadiul II (T2a sau 2bN0M0): tumora depăşeşte peretele
tractului biliar (T2a) sau invadează parenchimul hepatic (T2b)
• Stadiul IIIA(T3N0M0): tumora invadează unilateral ramuri din
portă sau artera hepatică (T3), fără interesare ganglionară
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0): T1-3 cu interesarea ganglionilor
regionali (N1)
• Stadiul IVA (T4N0-1M0): tumora invadează trunchiul venei
porte, sau ambele ramuri, sau artera hepatică comună sau căi
biliare secundare bilateral sau unilateral cu invazie vasculară
controlaterală
• Stadiul IVB: orice TN2M0 sau oriceToriceNM1: interesarea
ganglionilor la distanţă (N2): periaortici, pericavi, mezenterici
superiori, celiaci sau metastaze la distanţă (M1)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţţial

_____________________________________
_____________________________________

•
•
•
•
•

Cancerul de cap de pancreas

Ampulomul Vaterian (icter ondulant, melenă, anemie)
Cancerul de veziculă biliară – stadii avansate
Hepatocarcinomul
Alte cauze de icter obstructiv (litiază, parazitoze etc)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Prognostic

_____________________________________

- rezervat
- în tumorile nerezecabile indiferent de localizare, media
de supravieţuire este de 8 – 12 luni

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

226
Tratament

_____________________________________

• Chirurgical
- curativ – cu extirpare tumorală, datorită extensiei este
rar posibil
- paliativ – funcţie de sediul tumorii (de obicei drenaj
biliar chirurgical – anastomoză bilio-digestivă)
• Endoscopic – drenaj biliar endoscopic transtumoral,
proteze tumorale plasate endoscopic sau percutan
• Radio şi chimioterapia singure sau combinate reduc
recurenţa loco-regională
• Transplantul hepatic – nu se recomandă; recidivă
tumorală în peste 50% din cazuri

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

227
228
PANCREATITA ACUTĂ
_____________________________________

Definiţie: episod inflamator acut rezultat din

activarea intrapancreatică a enzimelor digestive

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Clasificare:
Pancreatita acutăă edematoasă sau interstiţială
80%
• Inflamaţie pancreatică moderată, autolimitantă în
majoritatea cazurilor + edem interstiţial +
refacerea funcţiei pancreatice după remiterea
inflamaţiei
Pancreatita necrotico-hemoragică 20%
• Inflamaţie + necroză de coagulare (pancreas,
ţesuturi adiacente) Ö pancreatita necroticohemoragică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Etiologie

_____________________________________

• Cauze frecvente
- litiaza biliară

_____________________________________

75 – 85% din PA

- consumul de alcool
- hipertrigliceridemia
- ERCP
- traumatisme abdominale
- postoperator (intervenţii chirurgicale abdominale şi nonabdominale, transplant
hepatic sau renal)
- medicamente (azatioprină, 6 mercaptopurină,
sulfonamide, estrogeni, tetraciclină, acid valproic,
medicamente anti – HIV)
- disfuncţia sfincterului Oddi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

229
Etiologie

_____________________________________

• Cauze rare

_____________________________________

- ischemie (hipoperfuzie după chirurgie cardiacă)

- vasculite
- boli ale ţesutului conjunctiv
- purpură trombocitopenică trombotică
- cancer de pancreas
- hipercalcemie
- diverticul periampular, pancreas divisum, boală Crohn
duodenală, UD penetrant în pancreas
- pancreatită ereditară
- fibroză cistică
- insuficienţă renală
- infecţii (citomegalovirus, coxsackie, parazitoze)
- boli autoimune (sindrom Sjogren)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________
_____________________________________

• Faza enzimatică (de declanşare) – activarea

intrapancreatică a enzimelor digestive şi lezarea celulelor
acinare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Etapa răspunsului inflamator local (“cascada răspunsului

inflamator”)

_____________________________________
_____________________________________

• Etapa răspunsului inflamator sistemic (PAF, TNFα, Il 6

etc) şi a insuficienţei multiple de organ

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Faza de restituţie

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________

Ischemie, anoxie, infecţii, traumă, endo, exotoxine,

obstrucţie
⇩
Activare tripsinogen în tripsină
⇩
Activare fosfolipază A, elastază, lipază
⇩
Digestie membrane celulare, fibre elastice, vase
⇩
Edem interstiţial, hemoragie, necroză parenchimatoasă,
citosteatonecroză, vasodilataţie
⇩
Eliberarea de citokine, histamină, substanţe vasoactive –
răspuns inflamator sistemic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

230
_____________________________________

Extinderea procesului inflamator

•

•
•
•

Enzimele pancreatice activate distrug planurile

învecinate şi pot afecta: coledocul, duodenul, artera şi
vena splenică, splina, spaţiile pararenale, mezocolonul,
colonul, mezenterul, ganglionii celiaci şi mezenterici,
omentul mic, mediastinul posterior şi diafragmul
Afectare peritoneală Ö ascită pancreatică
Afectare pleurală Ö pleurezie, pneumonie
Arsură chimică Ö extravazare proteine din circulaţia
sistemică în spaţiile peritoneale şi retroperitoneale Ö
hipovolemie Ö instabilitate cardiovasculară, insuficienţă
respiratorie, renală

Evoluţia PA este influenţată de susceptibilitatea genetică

(mutaţii în genele PRSS1m, SPINK1, CFTR, MCP1)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Diagnostic clinic

_____________________________________
_____________________________________

Simptome :
Durerea abdominală
- localizată în epigastru, hipocondrul stâng, periombilical,
cu iradiere posterioară, toracică, în flancuri şi
abdomenul inferior
- caracter continuu, supărător, exacerbată în decubit
dorsal, ameliorată în ortostatism şi aplecat înainte

_____________________________________

Poate fi însoţită de greaţă, vărsături, distensie abdominală

secundară ileusului

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Examenul fizic
- febră, tahicardie, hipotensiune până la hipovolemie
- icter prin colelitiază sau compresia coledocului
datorat edemului pancreatic
- semnul Cullen sau Turner (echimoze periombilical
sau pe flancuri)
- abdomen suplu
- matitate alternând cu hipersonoritate la percuţie
(tablă de şah)
- zgomote abdominale diminuate sau abolite (ileus)
- ascită, pleuerzie stângă, pneumonie, focare de
citosteatonecroză, tetanie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

231
_____________________________________

Explorări biologice

_____________________________________

• Amilaza serică (75% din pacienţi) – valori >3xN; apare

în primele 24 ore şi persistă 3-5 zile; se normalizează
dacă nu există necroză extensivă, obstrucţie ductală
sau formare de pseudochisturi; nu există corelaţie
între valorile amilazelor şi severitatea PA

_____________________________________

• Lipaza serică – crescută la 70% din pacienţi

_____________________________________

• Amilaza urinară – poate rămâne crescută până la 7-10

zile după normalizarea amilazei serice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Leucocitoza - frecventă 10.000-20.000/ mmc

_____________________________________
_____________________________________

• Hemoconcentraţie Ö hematocrit > 50%

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

• Hiperglicemie
• Hipocalcemie la 25% din pacienţi (fixarea calciului la
nivelul focarelor de steatonecroză)
• Bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele pot fi
crescute, cu revenire la normal în 4-7 zile în absenţa
unei obstrucţii coledociene
• LDH ↑ (prognostic sever)
• Hipoalbuminemie
• CRP ↑
• Hipoxemie arterială la 25% din pacienţi

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cauze de creşteri ale amilazelor

serice
Digestive
• Pancreatită
• Pseudochist pancreas
• Abces pancreatic
• Cancer de pancreas
• Traumatisme pancreatice
• Afecţiuni biliare
(colecistită acută,
obstrucţie coledociană)
• Ulcer penetrant/perforat
• Ocluzie intestinală
• Ischemie/infarct intestinal
• Ruptură de splină
• Peritonită

Extradigestive
• Sarcină extrauterină ruptă
• Anevrism/disecţie aortă
• Insuficienţă renală
• Cetoacidoză diabetică
• Arsuri
• Afecţiuni ale glandelor
salivare
• Cancer esofagian,
pulmonar, ovarian
• Macroamilazemie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

232
Explorări imagistice
Rx pe gol – excludere perforaţie intestinală
- Semne nespecifice: ileus, ansă santinelă, semnul
colonului amputat
Echografia şi CT
- Determinarea aspectului şi mărimii pancreasului,
extensia inflamaţiei şi flegmonului, aspectul
tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei,
pseudochisturilor, ascitei
- CT - diagnostic mai exact al necrozei pancreatice;
prezenţa aerului în parenchim sugerează
suprainfecţia; permite puncţia ghidată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Clasificarea Balthasar (CT)

• A – pancreas normal
• B – pancreas mărit de volum (segmentar, difuz),
hipodensitate heterogenă, dilatare Wirsung, colecţie
lichidiană intraglandulară
• C – B plus infiltraţia grăsimii peripancreatice
• D – C plus colecţie lichidiană unică la distanţă
• E – B plus peste 2 colecţii la distanţă sau bule de gaz
pancreatice sau extrapancreatice
A, B – evoluţie favorabilă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Limitele CT în urgenţă:
- doar ¼ din PA evoluează cu necroză
- prezenţa necrozei nu se corelează cu insuficienţele de
organ
- necroza poate apare după 24 – 48 ore

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• ERCP – în urgenţă: PA prin obstrucţie biliară
- utilă după stabilizarea pacientului în diagnosticul
etiologic (pancreas divisum, pancreas anular, cancer
pancreatic, anomalii ductale) şi evidenţierea comunicării
ductului pancreatic cu pseudochisturile

• Rezonanţa magnetică - avantaj faţă de CT la pacienţii

care necesită monitorizare dinamică (evită riscul iradierii
şi al substanţei de contrast)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

233
_____________________________________

Diagnostic pozitiv

_____________________________________
_____________________________________

Cel puţin 2 din 3 criterii:

• Clinic (durere, greţuri, vărsături)
• Biologic (↑ amilaze, lipaze > 3 x N)
• Imagistic (CT, rezonanţă magnetică)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________

Colecictita acută
Colică biliară – coledocolitiază
Perforaţie intestinală
Ulcer peptic perforat
Ocluzie intestinală acută
Hepatită alcoolică
Hepatită virală

Ischemie/infarct mezenteric
Vasculite
Disecţie, anevrism aortă
Infarct miocardic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Pneumonie
Colică renală
Apendicită acută
Cetoacidoză diabetică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Criteriile Ranson în PA

_____________________________________

La internare

_____________________________________

Vârstă > 55 ani

Leucocite > 16000/mmc (pacient nondiabetic)
Glicemie > 200 mg/dl
LDH seric > 350 UI/l
AST > 250 U/l

În primele 48 de ore
Vârstă > 55 ani
Leucocite > 15000/mmc
Glicemie > 180 mg/dl (pacient nondiabetic)
Uree serică > 16 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Ca seric < 8.0 mg/dl
Deficit baze > 4 mEq/L
Sechestrare fluide > 6 L
Albumina serică < 3,2 mg/dL
LDH > 600 U/L
ALT sau AST > 200 U/L

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Dificile, necesită
48 ore pentru
aprecierea
prognostică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

234
_____________________________________

Criterii de severitate (Atlanta)

_____________________________________
_____________________________________

1. Complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist)

2. Insuficienţă de organ:
- şoc: TAs < 90 mm Hg
- hipoxemie < 60 mm Hg
- insuficienţă renală: creatinină > 2 mg/dl
- HDS > 500 ml/24h
3. Scoruri iniţiale de prognostic nefavorabil (Ranson,
APACHE)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Complicaţii
Locale

_____________________________________

• Necroza (sterilă sau suprainfectată)

• Colecţii pancreatice (abcese, pseudochisturi – se pot
complica cu ruptură, hemoragie, infecţie, obstrucţie
stomac, duoden, colon, tract biliar)
• Ascita pancreatică
• Necroza organelor învecinate
• Tromboză venă portă, splenică
• Infarct intestinal
• Hemoragie intraperitoneală
• Icter obstructiv

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Colecţii pancreatice
• Colecţţii lichidiene acute (conţin suc pancreatic, nu au
perete, apar după 48 h, rezoluţie spontană > 50% din
cazuri)

• Pseudochisturi (suc pancreatic şi ţesut de granulaţie, apar

după 4 săptămâni, rezoluţie spontană în 80% din cazuri
dacă sunt < 6 cm)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Abcese (colecţii purulente în vecinătatea pancreasului,

apar după 4 săptămâni, diagnostic prin CT)

• Necrozăă pancreatică (arii focale anecogene echografic,

asociate cu steatonecroză retroperitoneală; apar după 48 h,
au mortalitate ↑)
• Necroză pancreatică suprainfectată (suprainfecţia apare
la 36-71% din cei cu necroză; este polimicrobiană; se
evidenţiază după 2-3 săptămâni, diagnostic: puncţie –
aspiraţie ghidată CT)

235

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Complicaţii
Sistemice

_____________________________________

• Pulmonare: pleurezie, atelectazie, abces mediastinal,

sindrom de detresă respiratorie a adultului
• Cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, moarte
subită, modificări EKG: ST – T, pericardită
• Hematologice: coagulare intravasculară diseminată
• Renale: oligurie, retenţie azotată, tromboză de
arteră/venă renală, necroză tubulară acută
• Metabolice: hiperglicemie, hipertrigliceridemie,
hipocalcemie
• Nervoase: encefalopatie, psihoză, embolii grăsoase
• Oculare: orbire bruscă (retinopatia Purtscher‘s)
• Necroză grăsoasă (subcutanată – eritem nodos, osoasă)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratament
• La 85-90% din pacienţii cu PA afecţiunea este
autolimitantă şi se rezolvă spontan; pacienţii cu PA
severă sau cu factori de risc (vârstnici, obezi, valori
crescute ale Ht şi ureei, pleurezie) – necesită internare şi
monitorizare în secţii de terapie intensivă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Repaus alimentar cu aspiraţie nasogastrică Ö

reducerea secreţiei pancreatice; introducerea treptată a
alimentaţiei cu prânzuri mici bogate în carbohidraţi dar
cu conţinut redus în proteine şi lipide
• În PA severă se recomandă nutriţie enterală (tub nasojejunal), preferabilă
nutriţiei parenterale totale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

• Combaterea durerii: Meperidine (Demerol) 50-100 mg la 4-6

ore iv sau im este mai bine tolerat ca morfina. Morfina sulfat
în caz de durere severă
• Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin
scăderea secreţiei enzimatice pancreatice (studii
contradictorii)
• Hidratarea intravenoasă (soluţii coloide şi cristaloide) –
restabileşte volumul intravascular, ↑ perfuzia pancreatică, ↓
necroza
- 250 – 300 ml/h, cu ↓ Ht şi ureei în primele 6 – 12 ore
(monitorizare pentru prevenirea supraîncărcării)
• ERCP în primele 24 – 72 ore doar în caz de PA biliară prin
litiază coledociană
• Antibioticele nu se administrează în scop profilactic – numai
în necroză/colecţii suprainfectate sau sepsis biliar

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

236
Tratamentul necrozei pancreatice

_____________________________________

• Identificarea necrozei (CT diferenţiază colecţiile lichidiene

de necroză)
• Semnele clinice de necroză suprainfectată apar după 10 –
14 zile
• Puncţie aspirativă cu ac fin ghidată CT, coloraţie gram,
culturi, antibiogramă:
- necroză sterilă: tratament suportiv, repetarea puncţiei la 57 zile dacă starea
clinică nu se ameliorează
- necroză infectată: iniţierea tratamentului antibiotic
(imipenem); dacă pacientul este instabil – drenajul
chirurgical imediat al necrozei; dacă pacientul este stabil –
se continuă tratamentul antibiotic şi se amână drenajul
necrozei care se va efectua ulterior dacă mai este necesar
(chirurgical, endoscopic sau radiologic)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul pseudochistelor pancreatice

_____________________________________
_____________________________________

• Colecţii lichidiene cu perete propriu, apar după 2 – 3

săptămâni de la episodul de PA
• Clasic pseudochisturile > 6 cm necesită drenaj; în prezent
– tratament conservator dacă sunt asimptomatice
• Trebuie drenate în caz de infecţie (abces), durere,
compresiune (duoden, colon, coledoc)
• Drenaj: tehnici endoscopice, radiologice, chirurgicale (în
funcţie de localizare şi experienţa centrului)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
237
238
PANCREATITA CRONICĂ
_____________________________________

Definiţie

_____________________________________

• Boală inflamatorie cronică a pancreasului care evaluează

cu fibroza şi atrofia progresivă a parenchimului şi
alterarea funcţiei pancreatice exo- şi endocrine
Caracteristici:
Ö distrugere progresivă şi fibroză prin leziuni inflamatorii a
pancreasului
Ö pierdere iniţială a funcţiei exocrine şi ulterior a celei
endocrine
Ö complicată de pusee de acutizare responsabile de
recurenţa durerii
Ö insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie, steatoree,
diabet zaharat

Clasificarea Marsillia – Roma: calcificantă (legată în

special de consumul de alcool), obstructivă, inflamatorie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiologie-TIGAR-O

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Toxicmetabolică: alcool, fumat, hipercalcemie,

hiperlipemie, IRC, medicamente, toxine
• Idiopatică: juvenilă, senilă, ereditară
• Genetică:
• autosomal dominant: gena tripsinogenului cationic
• autosomal recesiv: mutatii CFTR, SPINK1
• Autoimună: izolată sau în sindroame (Sjögren,BII,CBP)
• PA Recurentă: postnecrotică, afecţiuni
vasculare/ischemice, postiradiere
• Obstructivă: pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi,
tumori, chisturi periampulare

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

239
_____________________________________

Morfopatologie

_____________________________________
_____________________________________

– Afectare lobulară cu leziuni de intensitate diferită şi

distribuţie parcelară
– Dopurile proteice ocupă lumenul ductal sau acinar Ö
calcificări, calculi
– Atrofia epiteliului şi stenoza ductelor pancreatice
– Puseele recurente de PA → chisturi de retenţie,
pseudochisturi şi inflamaţie perineurală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________

1. Teoria stressului oxidativ: reflux biliar bogat în reactivi

oxidanţi
2. Teoria toxic – metabolică: agresiune toxică directă
asupra celulelor acinare (de exemplu alcoolul)
3. Teoria obstructivă: creşterea litogenicităţii şi obstrucţia
ductelor pancreatice determinată de factori genetici şi de
mediu
4. Teoria necroză – fibroză: pusee repetitive de PA care
determină inflamaţie, necroză şi în final fibroză

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Fiziopatologie

_____________________________________
• Celulele stelate pancreatice
- stimulate de citokinele inflamatorii (TNFα, Il1, Il6),
factori oxidativi – cresc sinteza de colagen
- au capacitatea de autoactivare autocrină prin TGFβ –
ceea ce explică progresia bolii chiar după îndepărtarea
factorului declanşator

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factorii genetici: mutaţii în gena tripsinogenului cationic

(PRSS1), regulatorul conductanţei transmembranare din
fibroza chistică (CFTR), inhibitorul proteazic serinic
(SPINK1)
- testele genetice de diagnostic nu au intrat în practica
curentă în PC

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

240
_____________________________________

Diagnostic clinic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Aproximativ jumătate din pacienţi prezintă episoade

recurente de pancreatită acută

_____________________________________
_____________________________________

1. Durere
2. Malabsorpţie
3. Diabet zaharat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

1. Durerea
–
–

–
–

–
–

poate fi recurentă sau continuă

trenantă, supărătoare, adesea intensă,
cvasipermanentă, însoţită de greaţă, cu sau fără
vărsături
epigastrică, periombilicală, uneori ‘’în bară’’, cu
iradiere posterioară
se exacerbează postprandial, este accentuată de
clinostatism, ameliorată de poziţia ortostatică şi
aplecat înainte
necesită medicaţie analgezică Ö dependenţă
la majoritatea pacienţilor durerea este constantă în
primii 5 ani de la diagnostic; ulterior, la aproximativ
2/3 din pacienţi, durerea dispare spontan sau scade
ca intensitate şi frecvenţă
10% din pacienţi nu prezintă durere

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

2. Malabsorbţia (diaree, steatoree, scădere ponderală)

a) Malabsorbţia lipidelor şi proteinelor
• este manifestă la pierderea a 90% din capacitatea
secretorie a pancreasului
• malabsorbţia proteică poate fi compensată prin
creşterea aportului fără discomfort abdominal
adiţional
• creşterea aportului lipidic agravează diareea şi
durerea abdominală
b) Malabsorbţia carbohidraţilor
• rară în pancreatita cronică
• necesită pierderea a 97% din secreţia de amilază
c) Malabsorbţia vitaminei B12
• prin reducerea secreţiei de tripsină cu rol în
clivarea complexului vitamină B12-proteina R şi
eliberarea vitaminei B12 pentru cuplarea cu factorul
intrinsec

241

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

3. Diabetul zaharat
–
–
–
–

_____________________________________

diminuarea secreţiei de insulină şi glucagon

70% din pacienţii cu calcificări pancreatice fac DZ
complicaţiile microangiopatice şi nefropatice lipsesc
prin scăderea secreţiei de glucagon pacienţii devin
sensibili la insulina exogenă Ö hipoglicemii la doze
mici de insulină

Examen fizic
–
–
–

masă palpabilă (pseudochist)

scădere ponderală la pacienţii cu malabsorbţie
icter (obstrucţie coledociană prin leziuni situate la
nivelul pancreasului cefalic)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic paraclinic

_____________________________________
_____________________________________

1. Explorări biochimice

_____________________________________

- amilaza şi lipaza pot fi normale chiar în timpul

episoadelor de pancreatită acută
- teste de funcţionalitate hepatică modificată: boală
alcoolică concomitentă sau obstrucţie coledociană
- creşterea glicemiei, hemoglobinei glicate
- valori moderat crescute ale CA19-9
- ↑ Ig G4, FR, ANA în pancreatita autoimună

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

2. Explorări imagistice

_____________________________________

• Rx abdominală poate evidenţia calcificări panceratice la

1/3 din pacienţi
• Echografia
- ieftină, accesibilă, non-invazivă, repetabilă
- calcificări, pseudochisturi, dilataţii ductale, tumori
- în 20% din cazuri – dificilă (ţesut adipos, gaz)
- criterii majore : Wirsung > 3 mm, chisturi > 10 mm,
calcificări
- criterii minore: modificări de contur, dimensiuni,
omogenitate

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

242
• Computer tomografia
- “gold standardul” metodelor imagistice non-invazive
- acurateţe superioară comparativ cu ecografia în detectarea
calcificărilor, pseudochistelor, tromboza venei splenice, masă
pancreatică sau episod de PA
4 stadii:
- Normal: dimensiuni, formă, omogenitate normală, Wirsung <
2 mm
- Echivoc/uşor : 1-2 din : Wirsung 2-4 mm, hipertrofia glandei
(> 2ori), parenchim heterogen
- Moderat: chist < 10 mm, neregularităţi ductale, pancreatită
focală, neregularităţi de contur, creşterea ecogenităţii pereţilor
ductali
- Sever :1 din criteriile precedente + : chist > 10 mm, defecte
de umplere intraductale, stenoze ductale, neregularităţi severe
de contur, calcificări, interesarea organelor adiacente

ERCP – cel mai sensibil şi specific test pentru explorarea

morfologiei canalului pancreatic
- Wirsung neregulat cu dilatări şi stenozări,
dilatarea şi amputarea ductelor pancreatice secundare
- aspectul papilei lui Vater
- permite prelevarea de biopsii
- rol terapeutic (drenare pseudochist, litotripsie)
- risc de PA (se foloseşte doar în cazurile care
necesită tratament endoscopic)
Rezonanţa magnetică
- diferenţierea PC de cancerul pancreatic
- colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică
(MRCP) a înlocuit practic ERCP ca metodă de diagnostic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

•
•

Ultrasonografia endoscopică (EUS)

– utilă dacă suspectăm prezenţa unei tumori pancreatice
- detectează precoce modificările morfologice ale
parenchimului pancreatic şi canalelor pancreatice
- asociată elastografiei creşte acurateţea diagnosticului
diferenţial PC – tumoră pancreatică
Biopsia ghidată – ecografie, EUS, CT
Alte metode
- Angiografia
- Scintigrafia: în prezent înlocuită de CT, RM
- Examen radiologic baritat gastro-duodenal: modificări
ale cadrului duodenal

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

243
_____________________________________

3. Teste de insuficienţă pancreatică exocrină

Directe
• Testul cu secretină
- “gold standard”
– stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau
secretină-colecistokinină
– la pacienţii normali creşte volumul secretor şi secreţia
de bicarbonat; în PC ambele sunt scăzute
– sensibilitate de 74-90%
• Testul Lundh
– dozarea enzimelor pancreatice în sucul pancreatic
obţinut prin tubaj duodenal după stimulare alimentară
– sensibilitate de 60-90%

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Indirecte
• Steatoreea: peste 10 g lipide în scaun la un consum de 100
g/zi; în insuficienţa pancreatică avansată se poate ajunge la o
excreţie de 40-50 g / zi
• Elastaza 1 în materiile fecale
• Testul la Bentiromid
- administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid
paraaminobenzoic); sub influenţa chemotripsinei peptidul se
desface de PABA, care se resoarbe şi se elimină prin urină
- scăderea eliminării PABA Ö semn indirect de suferinţă
pancreatică – producţie scăzută de chemotripsină
- sensibilitate de 37-90%
• Pancrealauryl test: se ingeră fluorescein dialaureat (va fi
clivat de estaraza pancreatică) şi un prânz standard
• Teste respiratorii cu trigliceride mixte sau trioleină marcate cu
C13 (utile şi în monitorizarea terapeutică a suplimentării cu
fermenţi pancreatici)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________
_____________________________________

• Pancreatita acută – pancreatită cronică acutizată

• Pancreatita cronică – cancer pancreatic (RMN, EUS,
puncţie)
• Durere: litiază biliară, ulcer gastric sau duodenal,
ischemie mezenterică, cancer gastric, porfirie
• Malabsorbţie : enteropatie glutenică, boală Crohn
• Complicaţii: diagnostic diferenţial ascită, pleurezie, icter,
HDS

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

244
Complicaţii
Locale
• Pseudochisturi
pancreatice
• Abcese
• Stenoză coledociană
• Obstrucţie duodenală
• Tromboză de venă portă,
splenică
• HDS (ulcer peptic,
pseudochist care
erodează duodenul,
efracţie variceală prin
HTP segmentară)
• Cancer pancreas
(risc de 10 x >)

_____________________________________

Sistemice
• Secundare malabsorbţiei
• Ulcer gastric sau
duodenal
• Serozite (ascită,
pleurezie, pericardită)
• Necroze lipidice
metastatice
• Necroze aseptice de cap
femural, humeral
• Retinopatie non-diabetică
(deficit de vitamina A, Zn)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Pancreatita autoimună
• formă de PC cu trăsături distincte clinice, serologice,
histologice şi imagistice
• Clasificare:
- tipul 1 – afecţiune sistemică (se asociază cu
colangită, sialoadenită, fibroză retroperitoneală,
nefropatie, limfadenită)
- tipul 2 – numai cu afectare pancreatică
• 2/3 din pacienţi se prezintă cu icter obstructiv sau masă
tumorală pancreatică
• lipsesc atacurile recurente de PA
• lărgirea pancreasului (“sausage – shape”)
• îngustare difuză, neregulată a canalului pancreatic +
anomalii ale ductelor biliare
• absenţa calcificărilor sau chisturilor pancreatice

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Pancreatita autoimună

_____________________________________
_____________________________________

• Creşterea imunoglobulinelor G4 (Ig G4)

_____________________________________
_____________________________________

• Prezenţa factorului reumatoid, ANA

_____________________________________

• Histologic: infiltrat limfoplasmocitar şi fibroză

_____________________________________
_____________________________________

• Răspuns favorabil la corticoterapie (Prednison 40 mg/zi,

4 săptămâni, cu scădere progresivă + imunomodulator
pe termen lung – AZT, 6MP, micofenolat mofetil)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

245
Criteriile HISORt – PC autoimună

_____________________________________

Categorie

Criteriu

Histologie

Infiltrat limfoplasmocitar periductal cu tromboză

obliterantă şi fibroză la nivelul pancreasului
Infiltrat limfoplasmocitar cu celule IgG4 pozitive în
pancreas şi alte organe afectate

_____________________________________

Tipic: mărirea difuză a pancreasului cu inel periferic (CT,

RMN); neregularitate difuză a canalului pancreatic
(MRCP, ERCP)

_____________________________________

Serologie

↑Ig G4

_____________________________________

Afectarea
altor organe

Stricturi biliare intrahepatice sau la nivelul coledocului

distal, afectarea glandelor parotide/lacrimale, adenopatii
mediastinale, fibroză retroperitoneală

_____________________________________

Răspuns la
corticoterapie

Rezoluţia/ameliorarea manifestărilor
pancreatice/extrapancreatice la corticoterapie

_____________________________________

Imagistică

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratamentul:
A. Durererii
B. Malabsorbţiei
C. Diabetului zaharat

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

A. Tratamentul durerii

_____________________________________
_____________________________________

• Mecanismele durerii: inflamaţia acută, creşterea presiunii

intrapancreatice, inflamaţia neurală

_____________________________________
_____________________________________

• Opţiuni terapeutice:
- analgetice
- întreruperea consumului de alcool
- ↓ inflamaţiei
- ↓ presiunii intrapancreatice (↓ secreţiei, îndepărtarea
obstrucţiei)
- modificarea transmiterii neurale

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

246
• Analgetice
-iniţial non-narcotice, ulterior narcotice (Tramadol, Morfină)
-dependenţă!

_____________________________________

• Întreruperea consumului de alcool – diminuă frecvenţa

episoadelor dureroase, a calcificărilor şi complicaţiilor

_____________________________________

• Scăderea inflamaţiei:
- întreruperea fumatului
- întreruperea alimentaţiei per os, nutriţie enterală sau
parenterală totală
- antioxidanţi, inhibitori de radicali liberi de oxigen
- chirurgie în pancreatita obstructivă
- prednison în pancreatita autoimună

_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Scăderea secreţiei pancreatice: reducerea acidităţii

gastrice, suplimentarea cu enzime pancreatice,
sandostatin
• Scăderea presiunii intrapancreatice
a. Decompresia canalului pancreatic
- drenajul pseudochistelor (percutan, endoscopic,
chirurgical) (eficacitate ↑)
- decompresia canalului pancreatic dilatat: stent sau
litotripsie (eficacitate ↓)
b. Proceduri chirurgicale: rezecţie parţială,
pancreatojejunostomie longitudinală sau caudală,
pancreatectomie totală cu autotransplant de celule istmice
• Modificarea neurotransmiterii:
- Amitriptilină - scade percepţia durerii
- blocarea plexului celiac cu xilină şi alcool (ghidată
ecoendoscopic sau CT) sau splahnicectomie
toracoscopică
- stimulare magnetică transcranială

B. Tratamentul malabsorbţiei
-

pentru o steatoree până la 10 g lipide/zi este suficientă

restricţia aportului lipidic
în cazul unei steatorei peste 10 g/zi se recomandă
suplimentarea dietei cu enzime pancreatice şi restricţia
aportului lipidic
Supliment enzimatic
- sunt necesare aproximativ 30.000 IU lipază / prânz
- administrare înainte de masă: Creon, Zymogen,
Triferment, Mezym etc
- efecte adverse: greaţă, crampe abdominale, excoriaţii
perianale, hiperuricemie, litiază renală, reacţii alergice
- lipaza este inactivată la un pH sub 4.0 – se vor
asocia IPP sau anti – H2 sau se vor administra
preparate enzimatice cu înveliş enteric

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

247
_____________________________________

Suport nutriţional
- prâzuri mici şi dese, bogate în proteine
- trigliceride cu lanţ mediu (MCTs) – 40 g/zi
- nutriţie parenterală dacă cea enterală nu este
tolerată

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

C. Tratamentul DZ
-

monitorizare atentă a administrării de insulină

(risc de hipoglicemie) !!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

248
CANCERUL PANCREATIC
_____________________________________
_____________________________________

Date generale

_____________________________________
_____________________________________

• Neoplazie extrem de agresivă, putin sensibilă la

chimioterapie complexă, cu supravieţuire la 5 ani sub 4 %
• Agresivitatea extremă face posibilă următoarea afirmaţie:
supravieţuirea, incidenţa şi mortalitatea pot fi considerate
identice
• Fără tratament, în medie, supravieţuirea este de luni, iar
la 1 an sub 5 %
• Simptomatologia iniţială necaracteristică, de tip dispeptic
trenant, determină ca numai 15- 20 % din pacienţii fără
metastaze la distanţă, să beneficieze de cură chirurgicală

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Factori de risc

_____________________________________

• Demografici

_____________________________________

- vârsta înaintată > 75 ani

_____________________________________

- sexul masulin: uşor preponderent 1,3 – 1,5 /1

- originea etnică: frecvenţă mai ridicată la negri, nativi din
Noua Zeelandă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Genetici

_____________________________________

- predispoziţie genetică: - 8-10 % din pacienţii

diagnosticaţi cu CP sub 40 de ani au rude de gradul I
sau II cu CP
- istoricul familial de CP - creşte riscul de CP de > 50 ori

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

249
_____________________________________

• Factori de mediu şi modul de viata (cresc riscul

de CP de 2 – 20 de ori)
- fumatul: riscul de CP este proporţional cu numărul de ţigări
fumate
- consumul redus de fructe şi legume, crescut în grăsimi,
obiceiuri culinare ( prajit, grătar) sunt factori favorizanţi
pentru CP
- alcoolul, cafeaua, AINS - rezultate neconcordante şi
neconcludente

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Condiţţii medicale

_____________________________________

– Pancreatita cronică ereditară – preponderent CP

apare la marii fumători, după 70 de ani

_____________________________________
_____________________________________

– Diabetul zaharat este consecinţă şi nu factor favorizant

al CP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

– Obezitatea se corelează cu risc crescut de CP

_____________________________________
_____________________________________

– Alte conditii
– cancerul colorectal nonpolipozic
- sindromul Peutz Jeugherz
- ataxia telangiectazia

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Screening în CP

_____________________________________

• Rezultate şi argumente cost/eficienţă insuficiente

_____________________________________

• Societatea Americană de Gastroenterologie sugerează

începerea screeningului la vârsta de 35 de ani la cei cu
pancreatită ereditară şi la 25 de ani la persoanele care au CP
familial
• Screeningul se face prin:
- metode noninvazive: analiza mutaţiei genelor în sânge
şi materii fecale, CT spiralat, PET, rezonanţă magnetică
nucleară.
- metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie,
ERCP cu citologie abrazivă şi analiza sucului biliar, duodenal,
pancreatic pentru mutaţii genice (Kras, P53)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

250
Tablou clinic

_____________________________________

• Durerea: - prezentă în peste 90% din CP

- în special în localizările la nivelul corpului şi cozii
- exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală
- ameliorată de ingestia de acid acetilsalicilic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Icterul cu caracter obstructiv apare în 70% din CP, în special în

localizările cefalice ± metastaze hepatice

_____________________________________
_____________________________________

• Scăderea ponderală este întotdeauna prezentă şi evoluează

rapid spre caşexie

_____________________________________
_____________________________________

• Intoleranţa la glucoză este prezentă în aproximativ 80% din

CP

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

• Alte simptome din CP: depresia, labilitatea emoţională,

vărsăturile postalimentare, tromboflebita superficială migratorie
(fără etiologie sau factor favorizant), hemoragia digestivă
superioară (extensia splenică cu HTP segmentară sau direct
prin erodarea duodenului)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Examenul obiectiv:
- caşexie
- icter tegumentar ( obstructie sau metastaze)
- leziuni de grataj adesea suprainfectate
- în localizările la nivelui cozii tromboflebita migratorie recidivantă
- hepatomegalie
- vezica biliară destinsă, nedureroasă, palpabilă (semn Courvoisier
Terrier)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Forme clinico topografice în CP

_____________________________________

Cancer de cap de pancreas

_____________________________________

- icter progresiv + prurit

- scădere în greutate
- hepatomegalie
- semnul Courvoisier- Terrier
± dureri de intensitate redusă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Cancer de corp de pancreas

- durere intensă (exacerbată imediat postprandial)

_____________________________________

- scădere ponderală
- icter ( mai puţin frecvent)

_____________________________________

Cancer de coadăă de pancreas

_____________________________________

- durere intensă
- tromboflebită migratorie
- tulburări de glicoreglare
- atenţie – absenţa icterului!

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

251
Stadializarea CP

_____________________________________

Tis - carcinom in situ

T1 - tumoră limitată la pancreas ≤ 2cm
T2 - tumoră limitată la pancreas > 2cm
T3 - tumoră extinsă direct în duoden, căi biliare, ţesutul
peripancreatic
T4 - tumoră extinsă direct în stomac, splină, colon, vase mari
adiacente
N0 - fără metastaze ganglionare regionale
N1 - cu metastaze ganglionare regionale
M0 - fără metastaze la distanţă
M1 - metastaze la distanţă
Stadiul I
T1-T2
N0
M0
II
T3
N0
M0
III
T1-T3
N1
M0
IVA
T4
orice N M0
IVB orice T orice N
M1

_____________________________________

•
•
•
•
•

•
•
•
•
•

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Investigaţii de laborator

_____________________________________
_____________________________________

• Umoral - biochimic: nVSH, n glicemie, sindrom de

colestază ( FA, GGTP, bilirubina)

_____________________________________
_____________________________________

• Markerii tumorali: CA 19-9 crescut în 80 % din cazuri

_____________________________________
_____________________________________

• Markerii moleculari: oncogenul K ras se găseşte în 90%

din CP . Apare în toate formele evolutive de CP, se poate
determina relativ uşor în aspiratul duodenal, materii fecale sau
bilă

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Investigaţii imagistice

_____________________________________
-

Ultrasonografia: examen de primă intenţie, argumentând

icterul obstructiv şi locul obstrucţiei (căi biliare intrahepatice
dilatate). Permite puncţia echoghidată şi un bilanţ relativ
corect al cointeresării celorlalte organe (în special ficat)

- Computer tomografia: aduce un plus de calitate imaginii.

Prin CT diagnosticul, bilanţul extensiei tumorale şi
posibilitatea de rezecţie se cuantifică corect în 90 % din
cazuri

- Echoendoscopia: informaţii în plus:

• în tumorile mici, izodense comparativ cu pancreasul ± invazie
vasculară portală sau splenică
• permite biopsia preoperatorie

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

252
• Rezonanţa magnetică nu oferă avantaje comparativ cu CT

_____________________________________
_____________________________________

• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

_____________________________________
are sensibilitate mare (95%) identică cu MRCP. Limitele MRCP:
- nu poate preciza invazia, stadiului tumoral, sau preleva
material pentru examen histopatologic

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• PET (positron emission tomography)

- diferenţiază CP de pancreatita cronică

- comparativ cu CT are sensibilitate mai mare în diagnosticul
metastazelor limfatice
- se foloseşte electiv în suspiciunea de recurenţe postrezecţie
pancreatică

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Diagnostic diferenţial

_____________________________________

Afecţiuni benigne: pancreatita cronică, icterul

extrahepatic, calculi în calea biliară principală, stenoze ale
căilor biliare (postchirurgicale, colangita sclerozantă),
colecistita acută, penetrarea pancreatică a unui ulcer
gastric sau duodenal

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Afecţiuni maligne: limfomul retroperitoneal,

cancerul căilor biliare, ampulomul vaterian, cancerul de
duoden sau intestin subţire

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tratament

_____________________________________

Tratament chirurgical

_____________________________________

• cu “viză curativă”
Duodenopancreatectomia
- intervenţie cu mortalitate ridicată 25%
- supravieţuirea este sub 1 an (medie 11 luni)

_____________________________________

• cu “ viză paleativă ”
- coledocojejunostomie
- mortalitate operatorie 20%
- supravieţuire maximă 5 luni

_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

253
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Radioterapia externă după cura chirurgicală şi chimioterapie

(5 fluorouracil) - creşte durata supravieţuirii dar nu şi calitatea
vieţii

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Chimioterapia fără cură chirurgicală, în cazurile avansate de

boală, nu creşte media supravieţuirii comparativ cu pacienţii
trataţi simptomatic, fie că se foloseşte un singur citostatic (5
fluorouracil) sau combinaţie cu antibiotice antitumorale
(mitomicina C, streptozocina)

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________

Tratamentul simptomatic paleativ

• Durere: - antalgice (paracetamol şi antiinflamatorii nonsteroidiene,
codeină, tramadol, morfină, fentanyl transdermic)
- antidepresive triciclice – controlează durerea neurogenă
continuă sub formă de arsură
- anticonvulsivante - controlează durerea fulgurantă
- neuroliza plexului celiac
- splachnicectomia
• Icterul: stent prin colangiopancreatografie retrogadă endoscopică,
colangiografie percutană
anastomoză biliodigestivă
• Obstrucţia duodenală – gastroenteroanastomoză
- jejunostomie percutană
- nutriţie parenterală
• Scăderea în greutate - nutriţie parenterală
• Depresia - antidepresive şi suport psihiatric

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

254
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1.

Afdhal NH. Future molecular therapies in HVC. Hepatology Associates

Course. The Liver Meeting Boston, 2012: 23-32
2. American College of Gastroenterology. Annual Scientific Meeting 2010,
2011, 2012
3. American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course, 2005
- 2012
4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Annual Postgraduate
Course. Gastrointestinal Endoscopy Best Practice: Today and Tomorrow,
Washington 2007
5. Blanke CD, Rodel C, Talanoti MS. Gastrointestinal Oncology, A Practical
Guide. Ed. Springer, Heildeberg, London, New York 2011
6. Canan A. Manual of Gastroenterology. Diagnosis and Therapy. Lippincott
Williams & Wilkins. Third Edition 2002
7. Catalina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean. Metode uzuale imagistice in
explorarea afectiunilor hepatice. Modul integrativ pentru studiul ficatului.
Editura “Gr. T. Popa”, UMF Iasi, 2012: 230-237
8. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL. 2011 update on esophageal achalasia. World J
Gastroenterol. 2012 April 14; 18(14): 1573–1578
9. Cotton PB, Williams CB. Practical Gastrointestinal
Endoscopy. The
fundamentals, Ed. Blackwell 2003
10. D Haens G, Panaccione R, Higgins PD et al. The London position Statement
of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with
the European Crohn’s and Colitis organization: when to start, when to stop,
which drug to choose and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011;
106: 199-212
11. De Franchis R. Portal Hypertension V. Procedings of the Fifth Baveno
International Consensus Workshop, Ed. Wiley Blackwell 2011
12. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence –
based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current
management. J Crohn Colitis 2010; 15: 935-950
13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J
Hepatol 2009; 50: 227-42
14. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus
infection. J Hepatol 2011; (55):245–264
15. Friedman LS, Keeffe EB. Handbook of Liver Disease, Ed. Elsevier Saunderd
2012
16. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB et al. An update on treatment of genotype
1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the AASLD.
Hepatology 2011; 54 (4): 1433-1444

255
17. Gines P, Forns X, Abraldes JG, Fernandez J, Bataller R, Rodes J, Arroyo V.
Therapy in Liver Diseases, Ed. Elsevier Doyma 2011
18. Greenberger N, Blumberg RS, Burakoff R . Current Diagnosis & Treatment,
Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, a LANGE medical book, Editura
McGraw Hill Medical 2009
19. Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Editura Medicală Naţională,
Bucureşti 2001
20. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie, Editura Medicală Naţională, Bucureşti
2004
21. Hart AL. Inflammatory Bowel Disease. An evidence-based Practical Guide,
Siew C Ng 2012
22. Irving PM. Clinical Dilemmas in Inflammatory Bowel Diseases. Ed. Willey
Blackwell 2011
23. McNally PR. GI/LIVER Secret Plus, Ed. Mosby Elsevier 2010
24. Postgraduate Course 2010, Viral hepatitis: Five Decades of Progress and
Promises for the Future, 2010, AASLD, Boston
25. Proceedings of the 6th Paris Hepatitis Conference, International Conference on
the Management of Patinets with Viral Hepatitis: 14-15 January 2013. Liver
International 2013,vol.33, Suppl.1
26. Shah SA, Harris A, Feller E. Evaluation of Inflammatory Bowel Diseases,
Elsevier 2012
27. Sleisenger & Fortrands. Gastrointestinal and Liver Disease, 8th Edition,
Saunders 2006
28. Sporea I, Cijevschi Prelipcean C. Ecografia abdominală în practica clinică.
Editura Mirton, Timişoara 2010
29. Sporea I. Ghid practic de Gastroenterologie si Hepatologie, Editura Mirton,
Timişoara 2010
30. Stanciu C. Cijevschi Prelipcean C. Bolile inflamatorii intestinale. Editura
Junimea Iasi 2011
31. Stanciu C. Esentialul in hipertensiunea portală. Editura Junimea, Iasi 2007
32. Stanciu C. Ghiduri şi protocoale de practica medicală în gastroenterologie, vol
1, Cancerele digestive. Editura Junimea, Iasi 2007
33. Trifan A. Manual de endoscopie, vol.2 Colonoscopia, Ed. Junimea Iasi 2003
34. Trifan A. Manual de endoscopie, vol1- Endoscopie Digestiva Superioara, Ed.
Junimea, Iasi 2002
35. Wedenmeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of
hepatitis D: Update and challenges ahead. Gastroenterology & Hepatology
2010 vol.7, nr.1
36. Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowtz N, Owyang C, Powell DW.
Principles of Clinical Gastroenterology, Ed. Willey Blackwell 2008
37. Zaman A. Managing the Complications of Cirrhosis. A Practical Approach,
Ed. Slack- Incorporated 2012

256