UNIVERSITATEA POLITEHNICA DIN BUCUREŞTI

Nicolae Dumitrescu, Constantin Daniel Comeagă

OPTOMETRIA FUNCŢIONALĂ PRACTICĂ

 Prefaţă

Optometria oftalmică este ştiinţa care se ocupă de investigarea funcţionării

sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidenţierea problemelor, recomandarea
metodelor şi mijloacelor de ameliorare a funcţionării, in vederea obţinerii confortului
vizual in legătură cu nevoile subiectului, dar fără tratament medical, dacă este posibil.
Optometria funcţională reprezintă o nouă orientare în optometria oftalmică. Ea
consideră individul parte integrantă a mediului in care trăieşte şi sistematizează din acest
punct de vedere analiza perfromantelor şi sinteza problemelor vizuale.
Există două orientări in optometria functională expuse în principial în lucrările:
"Visual Analysis" a lui Manas leo şi "Optometrie fonctionelle" elaborată de Institut de
Visiologie de France.
Prezenta lucrare cuprinde trei părţi:
- Optometria funcţională; consideraţii generale;
- Optometria funcţională practică;
- Optometria şcolară.
În ea s-a încercat armonizarea celor două orientări in optometria funcţională.
Lucrarea se adresează studenţilor colegiului cu specializare Optometrie din Universitatea
POLITEHNICA din Bucureşti şi s-a bazat pe lecţiile predate acestora.
Se evidentiază asistenţă primită de Universitatea POLITEHNICA din Bucureşti în
materiale documentare şi echipamente în special din partea Asociaţiei Basel Hilft prin
intermediul Domnului Hilmar Bussacker, director la École Superieure d'Optique din
olten, din partea AEUSCO (Asociaţia Europeană a Universităţilor, Şcolilor, Colegiilor de
Optometrie), din partea firmei Essilor - Austria, din partea fundaţiei ARIS Bucureşti, din
partea intreprinderii I.O.R. S.A. din Bucureşti. Aceste ajutoare au permis ca
recomandările acestei lucrări să poată fi aplicate în practică.
 2

Partea I Optometria funcţională

Capitolul 1. Ontogeneza sistemului vizual

§ 1.1 Organizarea

Începând cu a treia săptămână embrionul uman prezintă două vezicule optice ieşite
dintr-o invaginaţie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafaţă în
contact cu care se va forma un grup celular amorsă a viitorului cristalin. Fiecare veziculă
va constitui o retină şi epiteliul său pigmentar.
Între cinci şi sase săptămâni embrionul are practic aceleaşi structuri ca
nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvoltă treptat şi muguri ai pleoapelor există
încă în săptămână a opta. La această vârstă cristalinul este sferic. Structurile oculare
statice (cornee, iris, cristalin, retină, umoare) sunt prezente foarte devreme.
Armonizarea lor însă depăşeşte perioada prenatală. Structurile dinamice cum sunt
muşchii ciliari şi muşchii irisului au dezvoltare esenţial post natală. Creşterea lor se poate
întinde până la vârsta de cinci ani.
În cursul dezvoltării embrionare când apar primele structuri oculare, ele ocupă
poziţii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele să fie aduse într-un plan de
faţă. La naştere frontalizarea s-a terminat de mult.
Retina iese dintr-o foiţă ectodermică care este constituentă a creierului şi
sistemului nervos.
În săptămâna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retină. În
săptămâna a şasea se amorsează o diferenţiere a zonelor centrale şi periferice.
La şapte săptămâni apar celulele care vor constitui conurile şi bastonaşele. Macula
se diferenţiază după trei luni. După cinci luni şi jumătate începe dezvoltarea centrului
fovei prin subţierea stratului de celule ganglionare şi rezultă o depresiune. Nervul optic
conţine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculaţi laterali care ţin loc
de releu pentru maculă. Pe plan funcţional ochiul este gata să vadă cu toate că nu este
 3

lumină. Nu este exclus ca în viaţa intra-uterină chiar în absenţa luminii să se înregistreze

senzaţii de lumină, permiţând astfel amorsarea maturizării căilor nervoase cu reflexe
indispensabile funcţionării ulterioare.
Aceste stimulări "vizuale" ar fi mai ales de natură tactilă, datorate variaţiilor de
presiune ale mediului osmotic. Acest început de funcţionare a retinei favorizează de la
naştere răspunsurile adaptive la şocurile de lumină, cum ar fi reflexul pupilar.
Precocitatea maturizării funcţionale a sistemului vizual este confirmată la copii
prematuri. Un prematur ajuns la vârsta de nouă luni este în avans faţă de noul născut la
termen. La naştere activitatea nervoasă este în mare parte sub control subcortical, ceea ce
explică caracterul reflex al răspunsurilor motrice la senzaţii.

§ 1.2 Dinamogeneza

Structurile oculare apărute foarte devreme în perioada prenatală îşi vor putea juca
rolul în procesul de focalizare chiar de la naştere.
În primele zile când noul născut este pus în contact cu lumina exterioară punerea la
punct este neregulată. Amplitudinea acestor neregularităţi scade în timpul dezvoltării.
Variaţiile se datoresc instabilităţii tuturor funcţiilor vegetative.
Noul născut înainte de a atinge hipermetropia fiziologică trece prin stări provizorii
de hipermetropie, a căror amplitudine se reduce repede. Când începe manipularea de
obiecte copilul priveşte de foarte aproape. Focalizarea trebuie să urmărească aceste
acrobaţii ale privirii şi să se adapteze la diferite planuri de fixare.
Schimbările de distantă activează ajustările dioptrice şi le dezvoltă amplitudinea,
supleţea şi precizia.
De la naştere la vârsta adultă, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm,
volumul său se dublează, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbură a
corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3.
Noul născut având deja reflexe de orientare şi fixare, roteşte ochii în direcţia
obiectului care îl interesează. Postura oculară faţă de un stimul este esenţial monoculară.
Cei doi ochi nu funcţionează împreună.
 4

Noul născut fixează mai uşor obiectele apropiate decât cele depărtate. Foarte
repede copilul începe să folosească musculatura simetrică pentru a realiza convergenţa.
Convergenţa se realizează la început prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea sacadelor
scade şi convergenţa se menţine. Fixarea binoculară necesită efort muscular care
oboseşte. Copilul închide ochii adesea. Pe măsură ce spaţiul de interes devine mai mare,
convergenţa scade, ceea ce permite o aliniere binoculară precisă care se perfecţionează în
acelaşi timp cu mişcările mâinilor (coordonare ochi mână). Se realizează astfel centrare
binoculară fără tendinţe posturale de divergentă sau convergentă.
Pentru ameliorarea eficacităţii, sistemul binocular îşi creează o rezervă funcţională,
adică păstrează o uşoară tendinţă de divergentă, care permite instantaneu să realizeze o
altă aliniere pe un alt punct din spaţiu.
Dezvoltarea motricităţii oculare
Motricitatea oculară este mai avansată ca motricitatea generală la noul născut dar
este puţin controlată. Mişcările sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care
întăreşte reflexul de orientare. În săptămâna a treia după naştere apare reflexul de
versiune care permite urmăririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul
director care preia sarcina de a fixa şi va comanda celălalt ochi.
Coordonarea oculară
Cei doi ochi sunt structural legaţi înainte de naştere, dar noul născut are
monocularitate. Relaţii noi se nasc de îndată ce fiecare ochi are o monocularitate
satisfăcătoare şi când cele două linii de privire se vor întâlni pe punctul de fixare. Aceasta
este etapa "binocularitate", care implică centrare simultană şi vedere simultană. Se
realizează recepţia simultană a două imagini şi se activează muşchii oculomotori pentru a
realiza convergenţa.
A treia etapă a coordonării binoculare este coordonarea corticală mai mult
senzorială, la care se adaugă utilizarea suplă a mecanismelor de convergentă şi divergentă
pentru ca fuziunea realizată să se menţină în toate punctele spaţiului.
A patra etapă a coordonării oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de
asocierea între diferitele puncte din spaţiu şi sistemul vizual, asociere senzori-motrice al
cărei rezultat imediat este aprecierea distantelor.
 5

Dezvoltarea posturii generale

În primele zile copilul se găseşte frecvent în poziţie de ghemuire (îndoire), de
strângere, a braţelor şi picioarelor. Foarte curând se va exersa reflexul tonic al gâtului
(RTG). Acest reflex este declanşat fie de o stimulare vizuală, fie tactilă, fie auditivă şi se
caracterizează prin rotirea capului spre partea stimulului şi prin extensia braţelor şi
picioarelor spre acea parte. Postura este asimetrică.
După 20 de săptămâni musculatura gâtului este întărită şi capul se menţine mai
ferm în plan median.
Acesta este Reflexul Simetro-Tonic (RST).
Reflexul se realizează prin ghemuirea (replierea) braţelor şi picioarelor spre un
plan median. Postura este simetrică. Progresele tonice permit copilului să se aşeze să stea
în patru labe şi apoi în picioare.
Copilul îşi asigură o diversitate de poziţii prin utilizarea alternată şi/sau combinată
a braţelor şi picioarelor. Atitudinea lui este denumită "bilaterală".
Puţin câte puţin această etapă este depăşită printr-o preferinţă pentru una sau alta
din părţi care devine parte dominantă.
Dezvoltarea motricităţii generale
Locomotricitatea reprezintă esenţialul activităţii motrice a copilului. În primele
săptămâni copilul nu este capabil să se deplaseze. Apariţia reflexului (RST) va favoriza
târârea care pune în joc membrele simultan.
Apare apoi atitudinea bilaterală caracterizată prin utilizarea coordonată a
membrelor. Rezultă mersul în patru labe şi apoi în picioare, manipularea bilaterală, o
mână asistă pe cealaltă în mişcările sale fără să realizeze acelaşi gest.
Progresiv se va stabili o preferinţă funcţională, o parte a corpului devenind
dominantă pe plan motor ca şi pe plan postural.
Dezvoltarea coordonării generale
În prima etapă această coordonare se stabileşte datorită, în particular, exercitării
Reflexului Tonic al Gâtului, o coordonare între elementele motoare de fiecare parte a
corpului.
 6

Monocularitatea pune în relaţie când elementele motoare din dreapta când cele din
stânga ca şi cum corpul ar fi constituit din două părţi funcţional independente. Reflexul
simetrotonic dezvoltă duolateralitatea, marcată de activitatea simultană a celor două braţe
şi celor două picioare.
În acelaşi timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare între zonele de sus şi
jos ale corpului, între membrele superioare şi inferioare.
În a treia etapă coordonarea va depăşi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru
a ajunge la o reală punere în comun de elemente prioceptive şi motoare, de o parte şi de
alta a axei mediane. Ia naştere contra - lateralitatea capabilă să unifice membrele pare
chiar în acţiuni antagoniste. Această coordonare permite la mersul în patru labe să se
înainteze membrul anterior drept în acelaşi timp cu membrul posterior stâng.
Etapa de bilateralitate - Cele două părţi ale corpului nu sunt echivalente faţă de
actul motor dat, ele devin complementare. O mână răsuceşte piuliţa într-un sens, cealaltă
mână tine şurubul pe loc sau îl învârteşte în sens invers.
Unilateralitatea se caracterizează prin predominanta coordonărilor motrice pentru
una din cele două parţi ale corpului.
Dezvoltarea funcţională a sistemului nervos
Cercetările au arătat că circa 90% din microneuronii necesari activităţilor mentale
superioare se dezvoltă după naştere. Bogăţia de microneuroni de asociere este funcţie de
calitatea şi diversitatea stimulărilor primite de copil în cursul primilor ani. Deşi cortexul
există de la naştere el nu este practic utilizat până ce o masă suficientă de informaţii şi
relaţii nu s-au dezvoltat.
În afară de experienţele vizuale, tot ce este trăit motor şi senzorial de copil
contribuie în mod important şi indispensabil.
Pe plan senzorial această maturizare determină trei nivele de integrare : senzaţiile,
percepţiile, reprezentările. Senzaţia se poate defini ca urma lăsată de reacţia unui receptor
faţă de o stimulare dată Există senzaţia numai dacă bucla stimulare - reacţie - retro -
reacţie este realizată (fig 1.1).
 7

Pe plan vizual toate stimulările vor constitui bagajul de senzaţii. Este important
pentru copilul mic să aibe un mediu înconjurător vizual bogat şi să primească în
permanentă stimulări.

R INTEGRARE E
STIMULARE E X
C E
REACTIE
E C
P U
T SENZATIE T
I I
E E

RETRO-ACTIUNE
Fig. 1.1

Percepţiile
Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaţii între
aceste diverse experienţe şi astfel iau formă percepţiile care constituie primul pas spre
cunoaştere.
Percepţiile pot fi: percepţii simple şi percepţii complexe.
Percepţia simplă este alcătuită din cel puţin două senzaţii de aceeaşi natură.
Percepţia complexă este alcătuită din cel puţin două senzaţii de natură diferită.
Reprezentarea
Când experienţa copilului devine importantă noi asociaţii - care pun în joc micro-
neuronii de asociere - dau naştere reprezentărilor.
Acest al treilea nivel de integrare se localizează în zona frontală a cortexului, numit
centrul gândirii. Această capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea
completă de stimulare reală. La acest stadiu este posibilă acumularea de simboluri.
Dezvoltarea comunicării
Relaţia mediu-organism trece prin trei faze:
a) faza de asimilare a stimulilor din mediul înconjurător (senzaţii)
b) faza de adaptare la mediu (percepţia)
 8

c) faza de interiorizare (reprezentarea).

Deşi organele senzoriale sunt prezente de la naştere, utilizarea lor este progresivă
şi funcţie de maturizarea lor. Prima comunicare care se stabileşte cu mediul este asigurată
la naştere simultan prin toate simţurile care reacţionează la o schimbare bruscă a mediului
a) variaţia temperaturii
b) variaţia sunetelor
c) variaţia luminii prin trecerea de la lumină la întuneric
d) variaţia "relaţiei" cu mediul prin secţionarea cordonului ombilical şi respiraţie
aeriană autonomă.
Fiecare din simţuri asigură un minim de relaţii cu noul mediu şi foarte repede
simţul tactil va prelua dominanta asupra celorlalte.
Stabilirea contactului cu mama este esenţial pentru o bună dezvoltare a
comunicării. Pipăitul este în această perioadă un suport important al echilibrului visceral
afectiv şi psihologic al copilului. Dezvoltarea sensibilităţii tactile este importantă pentru
progresul identificării vizuale pentru că permite mielinizarea şi maturizarea centrelor
asociative primare între senzaţiile tactile şi vizuale.
Contactul cu gura serveşte pentru recunoaşterea obiectelor. În paralel,
perfecţionarea auzului permite percepţii ale obiectelor mai depărtate. Apariţia limbajului
vorbit favorizează organizarea percepţiilor. Perioada întrebărilor este indispensabilă
pentru copil, vederea întăreşte comunicarea auditivă. Vorbitul apoi lectura permit ca
treptat comunicarea vizuală să devină mai importantă. Copilul se iniţiază la un nou cod
convenţional de comunicare odată cu învăţarea (însuşirea) sistemului grafo-lexic.
Dezvoltarea identificării vizuale
Se pot considera patru perioade principale în viata copilului, care se succed
înlocuindu-se treptat una pe alta.
Perioada 1-a de la naştere la trei luni
Perioada 2-a de la trei luni la 12 luni
Perioada 3-a de la 12 luni la 42 luni
Perioada 4-a de la 42 luni la 6 ani
 9

În perioada 1-a copilul are senzaţii vizuale, tactile, auditive fără nici o altă formă
de decodificare. Senzaţiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale înnăscute care vor
declanşa primele comportamente de identificare. Reflexele iniţiale vor face ca privirea să
se îndrepte spre sursa luminoasă care se mişcă. Ochii vor înregistra variaţii de intensitate
determinate de deplasări ale petelor de lumină şi umbră. Se amorsează sensibilitatea la
mişcare.
Mişcările reflexe ale mâinilor au o importantă deosebită prin asocierea reflexă care
se construieşte ducând la coordonarea ochi-mână.
Perioada 2-a Locomoţia şi manipularea intră în joc. Apucarea, care în prima
perioadă era reflexă devine voluntară. În această perioadă copii încep să aibă preferinţă
pentru obiecte colorate. Ei au reacţie selectivă faţă de culoare.
Deplasându-se în patru labe copii vor apuca diverse jucării şi le vor privi.
Aşezându-se îşi eliberează mâinile şi câştigă astfel posibilitatea de manipulare.
Cunoaşterea tactilă pe care o acumulează este însoţită de o discriminare vizuală a
diferitelor forme.
Discriminarea formelor este însoţită de percepţia mai precisă a datelor. Deplasările
îi permit copilului să vadă obiectele sub diferite unghiuri, el explorează spaţiul
înconjurător şi acumulează o conştiinţă vizuală difuză care îi permite să caute o anumită
jucărie.
În timpul primelor două etape copilul este în principal tactil. Pipăitul devine un
mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanşat prin stimulare auditivă sau de
un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactilă.
Perioada 3-a de la 1 an la trei ani şi jumătate copilul începe să meargă şi astfel
creste sensibil câmpul său de investigaţii, spaţiul său vizual progresează simultan şi
devine mai distal. Progresele în locomoţie participă la elaborarea mai fină a coordonatelor
vizuale ale spaţiului. Spaţiul vizual se structurează.
În acelaşi timp cu locomoţia progresează manipularea. Prin poziţia în picioare şi
şezând, mâinile sunt eliberate şi pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mâna
este mai precisă şi mai delicată. Manipularea obiectelor mici este însoţită de observarea
 10

lor meticuloasă şi va favoriza dezvoltarea identificării vizuale a detaliilor, ameliorarea

acuităţii vizuale şi a simţurilor de relief.
Devine posibil controlul fiecărui deget ceea ce duce la utilizarea de scule, în
particular a creionului pentru a trasa pe hârtie urme ale mişcării mâinii. Aceste trăsături
de creion vor fi sursa unei stimulări vizuale şi corecţiile succesive aduse de centrii motori
responsabili cu trasarea. Observaţiile vizuale ale rezultatului acestor corecţii vor constitui
bazele grafismului, act vizuo-motor prin excelentă. Simultan se dezvolta percepţia
culorilor.
Pe un plan general predominanţa senzorială este auditivă. În căutările sale copilul
va cere adultului să repete unele cuvinte, să numească obiectul pe care îl tine în mână.
Astfel începe reprezentarea simbolică cu suport verbal.
Perioada a 4-a
În această perioadă manipularea permite utilizarea de scule din ce în ce mai
complexe ca urmare a unei mai bune independente şi al unui mai bun control al degetelor.
Copii încep să coloreze, să retraseze desene şi apoi să deseneze ei înşişi. Imaginile grafice
dau o nouă extensie percepţiei vizuale, permiţându-i să se exerseze pe obiecte vizibile
direct dar şi pe reproducerile lor. Formele se generalizează pentru a se ajunge la
determinarea vizuală a formelor clasice, forme geometrice simple cum ar fi cercul,
pătratul, triunghiul.
Presimbolismul
Copilul devine puţin câte puţin capabil să reproducă şi în acelaşi timp să perceapă
reproducerile ca entităţi. Există tendinţa generală de a reprezenta. În paralel expresia
grafică este însoţită mai des de direcţionalitate care va servi ca bază a percepţiei orientate.
Spaţiul vizual va fi orientat după o dominantă dreaptă sau stângă, servind ca
referinţă pentru activitatea grafică viitoare.
Copilul va fi gata pentru o nouă instruire, aceea a cititului şi scrisului, care fac apel
în mod fundamental la o activitate vizuală şi la capacitatea de reprezentare.
În perioada a patra vederea devine activitatea senzorială predominantă. Imaginea
vizuală care elaborează şi prepară pentru lectură, se exercită în condiţiile cele mai diverse
şi participă activ la dezvoltarea inteligentei.
 11

Capitolul 2. Introducere în optometria funcţională

Optometria clasică consideră ochiul ca o cameră fotografică; el este organul

esenţial al vederii. Consideraţiile optice vizează emetropizarea şi ortoforia. Se bazează pe
o concepţie statică, imobilă.
Practica a dus la următoarele concluzii critice:
- perfecţiunea statică este foarte rară; refracţia ochiului fluctuează şi se modifică
în timp.
- există cazuri pentru care compensarea precisă a refracţiei nu ameliorează
vederea (ambliopie, manifestări de astenopie, manifestări de dislexie.)
- uneori o compensare corectă nu este acceptată.
- emetropie şi ortoforie nu înseamnă şi absenta unor probleme vizuale.
- vechimea tulburării vizuale este importantă pentru compensare.
- cea mai mare parte a activităţii vizuale se realizează în vedere aproape.
- mecanismele vizuale principale în vedere aproape sunt acomodarea şi
convergenţa; sinergia lor este importantă.
- vederea este un proces dinamic.
- trebuie să se aibe în vedere eficacitatea vederii.
Pornind de la aceste constatări optometria funcţională încearcă să propună soluţiile
optime pentru a se realiza confortul vizual.

Definiţii pentru noţiuni în optometria funcţională

Noile noţiuni ale optometriei funcţionale

Vederea este un proces psiho-fiziologic complex în care este angajat întregul

organism, care face apel la experienţele trecute în vederea interpretării mesajului vizual.
Vederea omului este rezultatul unei evoluţii lente dealungul a milioane de ani ,
legată de evoluţia nevoilor vizuale.
Omul s-a adaptat mediului său înconjurător. În vechime vederea era în principal
solicitată de obiecte îndepărtate şi astfel s-a dezvoltat baleiajul spaţial (câmp vizual,
 12

mobilitatea privirii), aprecierea distantelor, stereoscopia. Din punct de vedere

interpretativ, omul era confruntat cu obiecte concrete, familiare, uşor de perceput, care nu
necesitau interpretare complicată.
Inventarea mesajului scris, revoluţia industrială, şcolaritatea obligatorie, au impus
spatii vizuale restrânse, interpretări simbolice, activităţi în vedere apropiată.
Constrângerile sociale impuse au creat zone de stres. În noile activităţi
stereoscopicitatea nu mai este aşa de necesară. Pentru omul modern, vederea implică
înţelegerea şi interpretarea din ce în ce mai rapidă a simbolurilor abstracte. Activitatea
vizuală devine proximo-esoterică şi face apel în principal la componente cerebro-tonice.
Problemele vizuale Activitatea în vedere aproape impusă de societate, cantitatea de
informaţii variate şi complexe pe care vederea trebuie să le integreze în minimum de
timp, constituie o constrângere la care evoluţia fitogenică lentă nu a pregătit mecanismele
vederii. Adesea această sarcină este biologic inacceptabilă şi devine izvorul problemelor
vizuale care pot produce scăderea randamentului vizual, abandonarea activităţii
profesionale sau şcolară, şi chiar accidente sau modificări de structură ale mecanismelor
vizuale.

Modelul vizual specific (pattern)

Comportamentul individului este rezultatul experienţelor trecute acumulate de

creier. Creierul îşi elaborează modele de comportament care dirijează activitatea neuro-
motrice a organismului şi dau comportamentului individului un stil personal. Unul din
aceste modele (patterne) de comportament se numeşte "model vizual" (pattern vizual).
(În limba engleză pattern înseamnă model).
Vederea este simţul dominant al omului. Ochii nu sunt decât receptorii externi,
prima verigă în lanţul de integrare senzori-motrice de cel mai înalt nivel. Principalele
componente ale paternului vizual sunt paternul acomodativ şi paternul convergentă.
Paternul acomodativ controlează sistemul dinamic refractiv de punere la punct pe
diferite obiecte. Acomodarea este un proces lenticular-retinian-cortical. Acomodarea este
dirijată de sistemul nervos vegetativ.
 13

Paternul de convergentă controlează mecanismul vederii binoculare simple şi

centrarea întregului organism în mediul său înconjurător. Controlul se face prin
intermediul sistemului nervos central. (SNC).
Paternele de acomodare şi convergentă sunt profund integrate. Este necesară
coordonarea SNV cu sistemul nervos central (SNC). Echilibrarea stimulărilor care provin
de la paternele de acomodare şi convergentă constituie pentru organism o problemă
particulară.
În general nivelele nervoase ale celor două sisteme nu sunt egale. Unul îl domină
pe celălalt şi această dominantă variază şi alternează funcţie de perioadele zilei. Aceste
fluctuaţii de dominantă forţează organismul să îşi asigure "arii temporare" capabile să
absoarbă excesul de stimulare care provine de la sistemul nervos dominant pentru a
proteja mecanismul dominant. Aceste arii tampon au fost numite "arii de compensare".
Scopul lor este de a menţine vederea binoculară simplă şi netă în ciuda fluctuaţiilor
tonusului nervos.
Aria de compensare în interiorul paternului acomodativ va fi hipermetropia.
Aria de compensare în interiorul paternului de convergentă va fi exoforia.
Dacă există condiţii excesive de dominantă aceste arii de compensare pot fi total
absorbite. Astfel de condiţii creează emetropia şi ortoforia.
Dacă stimularea dominantă creste şi mai mult în ciuda absorbţiei totale a ariilor de
compensare, va trebui să inhibe activ excesul de stimulare pentru a păstra performanta.
Această inhibiţie activă funcţionează la nivel cortical ridicat cu preţul unei mari oboseli.
Starea de inhibiţie în paternul acomodativ se numeşte proiecţie concavă.
În paternul de convergentă această stare de inhibiţie activă creează condiţia de
esoforie.
Organismul încearcă să elimine esoforia şi proiecţia concavă prin:
- restabilirea ariei de compensare (esoforie sau hiperforie) sau
- restructurarea esoforiei sau proiecţiei concavă la un nivel neurologic inferior
pentru a le face suportabile de către organism.
Optometria funcţională consideră hipermetropia şi exoforia de dorit pentru
eficacitatea organismului. Optometria funcţională defineşte problemele vizuale funcţie de
 14

criteriul eficientei. Civilizaţia actuală obligă omul să-şi restrângă activitatea vizuală la un
plan apropiat şi limitat în spaţiu. Mediul înconjurător creează asupra organismului un
"stres".
Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natură şi origine ar fi
care se exercită asupra organismului. Dacă stresul este mai important decât capacităţile de
rezistentă ale organismului rezultă probleme. Acelaşi agent stresant poate cauza o
varietate de consecinţe condiţionând sau deconditionând selectiv unele părţi ale
răspunsului la stres.
Consecinţele pot fi diferite funcţie de individ respectiv de constituţia sa, condiţiile
sale de viată. Evoluţia problemei vizuale se consideră a avea următoarele faze:
a - dezorganizarea; perioadă scurtă cu schimbări maxime;
b - reorganizarea; perioada mai lentă în care organismul caută să regăsească
capacităţile originale prin adaptare sau concesii făcute mediului înconjurător.
Pentru a trata o problemă vizuală este necesară o analiză şi apoi o sinteză care ne
va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual

Rolul optometriei

Optometria are rol preventiv şi curativ. Ea se ocupă de aparatul vizual dar şi

de mediul în care omul lucrează (mediul înconjurător) aşa încât:
- să permită omului să se adapteze nevoilor sale vizuale şi să îndeplinească
obligaţiile sale sociale.
- să îi furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activităţii sale.
Optometristul nu vrea să devină un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne
obligă să cunoaştem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia şi psihologia pentru
că vederea este un proces la care participă întregul organism în mişcare, în timp şi în
spaţiu.
Rolul optometristului nu se rezumă la compensarea ametropiei, el este mult mai
mult decât atât.
 15

Capitolul 3. Bazele teoretice ale optometriei funcţionale

§3.1 Procesele de bază ale funcţiei vizuale.

Realizarea confortului vizual optim al omului considerat în relaţia să cu mediul
real este obiectivul principal al profesionistului vederii. Optometria funcţională cuprinde
ansamblul de metode şi mijloace, fără agresarea directă a ochilor, care permit analiza
performantelor vizuale şi influentei lor asupra comportamentului în mediu real, stabilirea
problemelor şi apoi a celor mai bune soluţii pentru realizarea confortului vizual.
Funcţia vizuală (vederea)a organismului poate fi explicată prin trei procese
diferenţiate şi coordonate: focalizare, binocularizare, identificare.
Focalizarea.
Este procesul care permite sistemului vizual să stabilească o punere la punct a
imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaţiul observat.
Această capacitate este în mod particular importantă în vedere aproape dacă se are
în vedere că societatea contemporană impune lucrul de aproape (lectura, scrisul, etc.).
Binocularizarea.
În timpul dezvoltării copilului binocularizarea se stabileşte în armonie cu
progresele în postura, motricitatea şi coordonarea în ansamblul corpului. Ea constă în
coordonarea mişcărilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaţiu,
în acelaşi timp cu punerea la punct.
Identificarea.
Identificarea vizuală este procesul prin care în cursul dezvoltării, informaţiile
senzoriale vizuale se precizează în armonie cu maturizarea celorlalte simţuri şi se
integrează la nivelul centrilor corticali.
Pornind de la senzaţiile vizuale brute, se dezvoltă percepţia de mişcare, de culoare,
a formelor, a detaliilor şi reliefului, ceea ce duce la o formă elaborată a reprezentărilor
vizuale cum ar fi recunoaşterea simbolului scris.
Cele trei procese vizuale sunt asociate între ele cât şi cu ansamblul corpului.
 16

În funcţiunile organismului se deosebesc trei domenii:

- domeniul vieţii vegetative, al funcţiunilor de bază, (respiraţie, digestie, circulaţie
sanguină, reproducţie) realizat de sistemul visceral;
- domeniul vieţii de relaţie; deplasări, mişcări în spaţiu. Aceste comportamente
sunt susţinute de sistemul osos, de sistemele muscular şi postural şi coordonate de
neuromotricitate. Acesta este sistemul scheletic.
- domeniul vieţii mentale articulat în jurul posibilităţilor de abstracţie şi
reprezentare. Toţi stimulii, mesajele emanate de corp şi de lumea exterioara sunt integraţi,
decodificaţi în cortex de funcţii complexe cerebrale. Acesta este sistemul cortical.
Funcţiile vizuale sunt în relaţie cu funcţiile organismului conform schemei din figura 3.1.

S. VISCERAL FOCALIZARE

ORGANISM S. SCHELETIC BONOCULARIZARE VEDERE

S. CORTICAL IDENTIFICARE

Fig. 3.1. Schema relaţiilor: organism - vedere

Relaţiile între focalizare, binocularizare şi identificare.

Vederea este un tot. Există o unitate funcţională profundă ieşită din dezvoltarea
armonioasă a celor trei mari funcţiuni vizuale: punerea la punct, coordonarea şi
decodificarea.
Modificările diverselor structuri (cristalin) provoacă acomodarea, mecanism prin
care sistemul vizual îşi modifică focalizarea funcţie de distanta la obiectul vizat. Gradul
de acomodare, măsurat în dioptrii, dă măsura cantităţii de energie pe care sistemul
emetrop trebuie să o furnizeze pentru a se ajusta la stimulare.
 17

Focalizarea, satisface legea "efortului minim". Echilibrul sistemului vizual pentru

vedere departe corespunde unei hipermetropii de + 0,5 ÷ 0,75 dpt. În vedere aproape
echilibrul este la + 1,25 ÷ 1,75 dpt.
În acelaşi timp la maturitate echilibrul binocular al omului corespunde unei
exoforii de 0,5 pdpt, pentru vedere departe.
Relaţia focalizare - binocularizare.
Focalizarea şi coordonarea binoculară sunt supuse respectiv sistemului visceral şi
sistemului scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom (căile
simpatice), cel de-al doilea, de sistemul nervos central. Cele două sisteme au relaţii de
funcţionare, ceea ce explică sinergia acomodare-convergentă (focalizare - binocularizare).
Relaţia este însă destul de elastică. Pentru o distantă dată, deci o acomodare dată, valoarea
convergentei poate varia în proporţii sensibile.
Relaţia focalizare - identificare.
În caz de ametropie monoculară importantă, este rar să se ajungă la o acuitate a
ochiului ametrop normală, chiar cu cea mai bună compensare optică. Reciproc, dacă
acuitatea vizuală este limitată, echilibrul optic va fi adesea imprecis.
Relaţia binocularizare - identificare.
Unele probleme de binocularizare au o incidenţă asupra identificării vizuale în ce
priveşte acuitatea vizuală. Este cazul fixării nefocale, al instabilităţii fixării care poate
duce la nistagmus. Lectura, de exemplu, este un act vizual care asociază o mişcare
musculară automată (mişcare coordonată a ochilor care urmăresc un rând sau trec de la un
rând la altul), cu decodificarea simbolului scris. Sprijinindu-se pe focalizare precisă şi
permanentă ea utilizează binocularizarea şi identificarea vizuală
Analiza comportamentelor.
Trei faze principale permit clasarea comportamentelor: faza structurală, faza
funcţională şi faza operaţională.
Faza structurală cuprinde structurile proprii sistemului studiat.
Faza funcţională cuprinde comportamentele permise de structurile citate mai sus.
Ele devin dinamice.
 18

Faza operaţională cuprinde comportamentele la care trebuie să ajungă sistemul

studiat când este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel.
Între faze există relaţii directe şi indirecte. Pentru studiul acestor relaţii este
convenabil să se sub-împartă fiecare dintre faze în trei aspecte.

Aspectul static.

Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice.
Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia în considerare
dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive şi pornind de la care se elaborează
structurile motrice. În acelaşi mod pentru fazele funcţională şi operaţională aspectul static
participă la componentele de bază care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a
deveni eficace.

Aspectul dinamic.

Unele structuri sunt într-un raport mai strâns cu motricitatea. Spre exemplu pentru
structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic decât osatura.
Faza funcţională poate fi ilustrată în ce priveşte aspectul dinamic de mişcările
reflexe care preced mersul la noul născut.
În faza operaţională, aspectul dinamic este caracterizat de variaţiile de viteză şi de
supleţe.

Aspectul control .

Orice sistem viu este informat de consecinţele actelor sale în termen mai lung sau
mai scurt. Aspectul control se referă la retroacţiunile şi reajustările care pot duce la
performante noi.
 19

§ 3.2.Analiza comportamentelor în focalizare.

Faza structurală.

Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptrii ai ochiului şi retină ca

ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele indispensabile pentru modificarea
structurilor statice. Muşchii ciliari şi muşchii irisului formează elementele dinamice ale
fazei structurale.
Aspectul control. Acţiunea elementelor musculare trebuie în permanentă
reajustată. Contracţiile irisului ca urmare a variaţiei iluminării retinei şi muşchii ciliari
sunt comandaţi de un centru nervos situat în trunchiul cerebral. Retina, nervul optic,
cortexul vizual realizează o cale senzorială pentru reflexul acomodativ. Trunchiul
cerebral (centru al reflexelor primitive) şi cortexul sunt implicaţi în reglarea
mecanismelor dioptrice.

Faza funcţională.

Aspectul static În prezenta unei stimulări corespunzătoare începe faza

funcţională. Raţiunea fundamentală a fazei funcţionale este focalizarea, rezultat al
organizării structurilor dioptrice.
Aspectul dinamic Focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaţiul obiect
ca urmare a activităţii muşchilor ciliari care modifică curbările cristalinului. Fenomenul
este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat şi echilibrat, posibilităţile de modificare
dioptrică sunt utilizate pentru menţinerea punerii la punct indiferent de modificările
sistemului.
Aspectul control Aspectul control corespunde modificărilor celor mai curent
folosite pentru o funcţionare eficace.
Sistemul dioptric are capacitatea de variaţie maximală dar funcţionarea să normală
trebuie să se facă într-un interval mai restrâns, utilizabil, pentru o activitate prelungită.
 20

Această capacitate permite menţinerea focalizării în jurul unei poziţii de echilibru.

Faza operaţională.

Aspectul static.
În timp ce focalizarea realizată la faza funcţională era grosolană, la nivelul
operaţional ansamblul structurilor oculare se armonizează pentru a atinge un echilibru
precis. Noţiunea de emetropie presupune un obiect la infinit.
În situaţia de echilibru, ochii, statistic normali au o uşoară hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt).
Aceasta rezervă este indispensabilă şi permite să fie în mod constant în oscilaţie şi
gata la toate reajustările.
În societatea modernă echilibrul în vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75
dpt mai convex decât în vedere departe.

Aspectul dinamic.
Echilibrul atins de sistemul emetropic răspunde la stimulări interne şi externe.
Pentru ca aceste echilibre să fie stabile şi durabile trebuie să aibă o supleţe suficientă
pentru a evita o "supraîncălzire" şi limitată pentru a rămâne precis. Sistemul, trebuie de
asemenea, să se poată ajusta pentru toate planele obiect din spaţiu. Microfluctuaţiile de
acomodare corespund acestui joc funcţional minimal.

Aspectul control.
Focalizarea se înscrie într-un context global la care participă identificarea.
Echilibrul obţinut de sistemul dioptric trebuie să presupună şi o decodificare optimă şi
reciproc, decodificarea nu trebuie să perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea,
dificilă, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fără o apreciere perceptuală
destul de fină.
În tabelul 3.1. este prezentată sinteza analizei expusă pentru procesul de focalizare.
Componentele principale sunt 1,5,9. În această succesiune se fac achiziţiile în cursul
dezvoltării copilului.
 21

§ 3.3 Analiza comportamentelor binoculare.

Faza structurală Structurile anatomice binoculare reprezentate, sunt bazele

structurilor comportamentelor care compun faza structurală. Structurile comportamentelor
în acest proces sunt reflexele pe care un copil le are în mod genetic: reflexul de orientare,
reflexul de compensare, reflexul de versiune.

Aspectul static.
Vederea binoculară este procesul prin care individul percepe spaţiul în care îşi
ghidează deplasările şi manipulările. Prima postură oculară în dezvoltarea organismului
este monoculară şi se defineşte în raport cu un sistem care poziţionează ochiul, spre
obiect şi care este origina reflexă. Antagonismul funcţional între periferie şi centrul
retinei declanşează şi ghidează reflexul Reflexul de orientare, are bază genetică, dar are
nevoie de exerciţiu pentru a se finisa şi integra unei activităţi binoculare mai complexă.

Aspectul dinamic.
Menţinerea orientării ochilor este asigurată de reflexele de compensare şi versiune,
care au bază ereditară, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni
anteriori (TQA) şi de relaţiile lor cu nucleele motoare oculare.
Compensarea este reflexul care permite să se păstreze orientarea cu toate că s-a
mişcat capul sau corpul. Versiunea se activează când se deplasează obiectul în spaţiu. Ea
poate fi considerată ca o succesiune de orientări. Obiectul deplasat are imaginea pe
periferia retinei şi o noua orientare o readuce în fovee. Primele mişcări de versiune sunt
sacadate, fiecare sacadă fiind o orientare.

Aspectul control.
Activitatea reflexelor de compensare şi versiune permite degajarea motricităţii
oculare care se exercită în timpul urmăririlor oculare în diferite direcţii din spaţiu care
antrenează reflexe de orientare şi se elaborează puţin câte puţin o aliniere foveală stabilă.
Aceasta din urmă consolidează şi precizează urmăririle oculare.
 22

Faza funcţională - este principală în analiza comportamentelor. Ea comportă

elaborarea centrării celor doi ochi pe punctul de fixare şi variaţiile acestei centrări pentru
a trece de la un plan de privire la altul, sau pentru a urmări binocular un obiect în mişcare.

Aspectul static.
Aspectul static constă în centrarea simultană a celor doi ochi pe punctul de fixare
şi care are drept urmare vederea simultană a obiectului vizat. Centrarea şi vederea
simultană sunt strâns dependente una de alta.

Aspect dinamic.
Centrarea binoculară şi vederea simultană se realizează la un moment dat pentru
un punct din spaţiu. Pentru diferite fixări rezultă variaţii ale centrării ceea ce necesită
modificări ale tonusului în musculatura extrinsecă a ochilor. Există amplitudini limită de
convergentă şi divergentă care dacă sunt depăşite se produce diplopie.

Aspectul control.
Limitele dincolo de care rezultă diplopie, nu pot fi atinse în funcţionare normală.
Amplitudinea aceasta redusă depinde de tendinţele la fuziune, activate de jocurile repetate
de convergentă. Ea este caracterizată de capacitatea sistemului binocular de a recăpăta
instantaneu fuziunea, când o perturbaţie oarecare a provocat diplopia.

Faza operaţionala - nu aduce comportamente noi ci le fixează pe cele existente.

Aspectul static.
În faza operaţională postura binoculară se dotează cu o rezervă de funcţionare
asigurând supleţea sa. Această rezervă este constituită în vedere departe de o uşoară
tendinţă divergentă (exoforie fiziologică de 0,5 pdpt) care asigură rapiditatea răspunsului.
Un echilibru riguros este însoţit de o rigiditate contrarie eficacităţii binoculare.
 23

În vedere aproape, exoforia creste la 4 - 6 pdpt, şi corespunde aceleiaşi nevoi

funcţionale ca în vedere departe (pregătire pentru acţiune). Astfel se asigură supleţea şi
permanentă centrării binoculare în vedere aproape şi departe.

Aspectul dinamic.
Dinamica vederii binoculare este caracterizată prin mişcări de versiune şi
vergenţă. Un ochi va prelua conducerea mişcărilor şi fixărilor, el servind drept referinţă.
Acesta este ochiul director. Controlul fixărilor binoculare în timpul lecturii este astfel mai
precis şi mişcările mai rapide.

Aspectul control.
Vederii simultane şi fuziunii în toate planele spaţiului li se adaugă aprecierea
distantelor prin integrarea funcţiunilor binoculare şi a experienţei locomotrice sau de
manipulare. Stereoscopia implică o binocularitate bine stabilită. Orice intermitentă în
vedere simultană sau defect de centrare binoculară implică stereoscopia. Ea nu este
perfectă fără divergenta fiziologică care, prin supleţea introdusă, asigură explorări fine.

§ 3.4. Analiza comportamentelor în identificare vizuală.

Structura procesului de identificare trebuie să reflecte activitatea senzorială a

sistemului vizual.
Senzaţia este un răspuns specific, integral subiectiv, provocat în mod normal de
activitatea unui element aferent determinat, cu proiecţie corticală bine definită şi
comportând mai ales punerea în joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual,
să asigure o stimulare directă.
Faza structurală a identificării este dominată de elaborarea senzaţiilor.
În faza funcţională se elaborează percepţii prin asocierea senzaţiilor.
Percepţia este un ansamblu integrat de senzaţii care a dobândit o specificitate
pentru reglarea comportamentului şi asigură, printr-un fel de decodaj al mesajelor
aferente, o cunoaştere a obiectelor exterioare şi, de asemenea, şi natura, momentul şi
 24

durata evenimentelor. Percepţia reprezintă o interpretare care la om implică o experienţă;

ea este variabilă, modificabilă, are plasticitate mare dar şi o oarecare fragilitate.
Reprezentările constituie faza operaţională a identificării vizuale. Reprezentarea constă în
evocarea obiectelor în absenta lor, în a completa cunoaşterea lor perceptuală prin referire
la alte obiecte, care nu sunt percepute în acest moment.

Faza structurală.

Aspect static.
Identificarea vizuală se defineşte ca un proces prin care individul scoate o
semnificaţie din mesajele de origine fotonică. Sensibilitatea la energia fotonică constituie
primul comportament de identificare vizuală.

Aspect dinamic.
Unele reacţii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea
înnăscută la nivelul sensibilităţii se face după patterne (modele) vizuale ale indivizilor.
Aceste modele sunt puncte de referinţă în jurul cărora se organizează sensibilitatea
vizuală. Reacţiile corespunzătoare excitării retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de
orientare spre lumină, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt înlocuite prin
conduite mai elaborate (modele perceptive complexe).
Aspectul control.
Configuraţia feţei este un comportament dinamic.
Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fără să se pună în relaţii
particulare diversele senzaţii de lumină, mişcare, culoare. Aceasta formă primară de
integrare contribuie la elaborarea unui "spaţiu sincretic", un tot care nu se descompune în
părţi distincte sau individualizate şi care nu are nici o relaţie cu celelalte spatii senzoriale.
Selectivitatea vizuală constituie punctul de plecare al percepţiilor. Primele
impresii, senzaţiile în fugă pe care le aveau într-o situaţie nouă sunt reflexul acestui spaţiu
sincretic. O formă primitivă de cunoaştere este acest sentiment difuz al obiectelor
(lucrurilor) şi al raportului dintre ele.
 25

Faza funcţională.
La această fază contribuie utilizarea retinei centrale şi a analizorului cortical,
deplasările motoare controlate şi manipulările.

Aspectul static.
Capacitatea de a recepţiona energia luminoasă este cuplată la aceea de a selecţiona
informaţiile utile. Alte experienţe senzoriale (tactile, auditive) concură cu cea vizuală la
organizarea spaţiului extern.
Comportamentul selectiv se regăseşte în toate etapele de dezvoltare a identificării
vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecţia a
două senzaţii identice într-un ansamblu echivalează cu o filtrare.
Capacitatea perceptivă de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage
asemănările este primul pas spre facultatea mentală de generalizare.

Aspectul dinamic.
Elementele vizuale selecţionate în etapa precedentă sunt insuficiente pentru a
stabili recunoaşterea spaţiului luminos. Etapa dinamică a fazei funcţionale înglobează
toate funcţiile asociative care conduc la percepţii din ce în ce mai complexe. Asociaţiile
perceptive ca şi senzaţiile se organizează în jurul unor modele de referinţă şi contribuie la
formarea de modele stabile (invarianţi) la care individul se poate referi (un cub văzut de
departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat întotdeauna ca un cub).
Apare capacitatea de constantă de formă care permite să se identifice o informaţie
vizuală, chiar dacă este perceput numai unul din elementele sale.

Aspectul control.
Bagajul perceptiv se organizează controlat recenzând toate experienţele vizo -
motrice trăite în jurul obiectului: bloc de spaţiu individualizat care capătă formă când
toate stimulările heterogene se adaugă (se reunesc). Conceptul de obiect se naşte din
diferenţierea selectivă a formei şi fondului, a detaliului şi formei, a reliefului şi a
detaliului. Elaborarea sa mentală se sprijină pe constanta percepţiei din etapa dinamică.
 26

Imaginile sunt copii precise ale obiectelor într-un spaţiu redus la două dimensiuni,
prin proiecţia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la:
- contururile formei (siluete);
- câteva detalii semnificative (stilizate);
- un singur detaliu judicios ales (caricatura).
Analiza acestor blocuri de spaţiu permite aranjarea tuturor informaţiilor vizuale
care se organizează într-un "spaţiu orientat"
Noţiunile de sus - jos, dreapta - stânga, înainte - înapoi, au valoare numai în raport
cu organizarea laterală a observatorului (lateralitatea).

Faza operaţională.

Aspect static.
Pe baze perceptuale rezultate din experienţa vieţii se elaborează reprezentările.
Obiectul sau spectacolul vizual sunt în continuu prezente în minte chiar fără
stimulări luminoase (permanenta).
Permanenta este consolidată de mecanismele de memorizare şi se valorifică prin
rapel care permite să reapară datele vizuale utile (vizualizarea). În aceasta etapă a analizei
comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate între real perceput şi
imaginar reprezentat.

Aspect dinamic.
Percepţia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrată într-o nouă
metodă de interpretare: abstracţia vizuală legată de ansamblul comportamentelor mentale.
Această capacitate devine suportul comunicării vizuale simbolice.

Aspectul control.
Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentările) permite o sinteză
individuală a spaţiului, experienţelor trăite, integrate, simbolizate şi stocate în vederea
utilizării lor şi constituie personalitatea.
 27

Etapa control se poate rezuma astfel:

- construcţia de spatii simbolice;
- utilizarea şi coordonarea acestor spatii prin gest, vorba şi vizual;
- conceperea de elemente noi (creativitate).

Bibliografie
Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968.
Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle.
Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.
 28

Tabelul 3.1
Aspecte Static Dinamic Control
Faze
Structurală 1 2 3
Ansamblul de dioptrii Muşchii ciliari, muşchii Retina, nervii optici,
irisului centrii nervoşi realizează
reflexe
Funcţională 4 5 6
Focalizare ca rezultat al Activitatea muşchilor Modificări pentru men-
organizării structurilor ciliari dacă decide ţinerea focalizării în jurul
dioptrice variaţia focalizării pozitiei de echilibru
Operaţională 7 8 9
Ansamblul structurilor Echilibrul are supleţe şi Echilibrul dioptric
oculare se armonizează precizie prin micro- presupune decodificare
pentru a atinge echilibrul fluctuaţii de acomodare optimă
la 0,5 - 0,75 dpt

Tabelul 3.2.
Aspecte Static Dinamic Control
Faze
Structurală 1 2 3
Reflex de orientare Reflex de compensare Urmăriri
şi versiune Aliniere foveală
Funcţională 4 5 6
Centrare Amplitudine maximă de Amplitudine optimă sau
Vedere simultană convergenţă şi divergenţă amplitudine de fuziune
Operaţională 7 8 9
Divergenţă fiziologică Ochi director Stereoscopie
operaţională

Tabelul 3.3
Aspecte Static Dinamic Control
Faze
Structurală 1 2 3
Sensibilitate la lumină Răspunsuri reflexe faţă Constituirea spaţiului
de paterne vizuale global difuz, sincretic
Funcţională 4 5 6
Recepţie Asociere, constanţă, Organizarea de blocuri de
Selectivitate elaborare de modele spaţiu concept de obiect,
imagine, spaţiu orientat
Operaţională 7 8 9
Permanenţă Abstracţie, utilizarea de Spaţii simbolice,
Memorizare (rapel) coduri neconvenţi-onale creativitate
Vizualizare şi convenţionale
 29

Partea a II-a. Optometria funcţională practică

Etapele examenului optometric complet sunt:

- istoria cazului,
- inspecţia preliminară,
- examenul analitic funcţional,
- analiza rezultatelor examinării şi stabilirea diagnosticului,
- terapeutica optometrică,
- alternative de servicii pentru pacient,
- urmărirea, studierea, evaluarea progresului obţinut prin terapeutica utilizată.

Capitolul 4. Istoria cazului

Istoria cazului reprezintă pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii

anomaliei vederii reclamată de pacient, asupra caracteristicilor fizice şi psihice şi stării de
sănătate ale acestuia ca şi asupra mediului în care trăieşte, a nevoilor vizuale în legătură
cu activităţile sale. Se poate considera că istoria generală a cazului se compune din:
- istoria vizuală personală actuală şi anterioară,
- istoria vizuală familiară,
- starea de sănătate,
- aparenţa fizică,
- aparenţa psihologică,
- analiza nevoilor vizuale.

§ 4.1.Istoria vizuală, personală actuală şi anterioară.

Istoria vizuală, personală actuală şi anterioară cuprinde şi ea mai multe faze:
a) Informatii generale:
- dată consultaţiei,
- numele complet al subiectului,
- adresa şi numărul de telefon la domiciliu,
 30

- eventual adresa şi numărul de telefon la locul de lucru,

- dată naşterii,
- ocupaţia principală, starea materială,
- starea matrimonială,
- cum a aflat pacientul de existenţa cabinetului.
b) Plângerea pacientului. Clientul este întrebat care este motivul vizitei, în mod
simpatic, cu răbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obţine cu uşurinţă,
fără reţinere, informaţii privind plângerea principală. Dacă există mai multe plângeri ele
vor fi notate toate.
Diverse statistici indică următoarele motive invocate în ordinea frecvenţei:
1) vedere neclară pentru aproape,
2) oboseală şi indispoziţie oculară nespecifice,
3) senzaţie de ochi care ard şi lăcrimare abundentă,
4) vedere neclară pentru departe,
5) nici o plângere; verificare de rutină, monturi noi, etc.,
6) nici o plângere; lentile sau monturi sparte, pierdute,
7) dureri de cap fără legătură cu ochii,
8) dureri de cap după folosirea ochilor,
9) conjunctivite, blefarite,
10) înţepături în ochi şi în pleoape,
11) fotofobie,
12) dureri oculare,
13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular),
14) exoftalmie (monoculară, binoculară),
15) diplopie,
16) anizocorie,
17) strabism,
18) sare cuvinte şi alte dificultăţi la citit,
19) tulburări la vederea culorilor,
20) ameţeli,
 31

21) corp străin în ochi.

c) Istoria vizuală personală.
Sistemul visceral responsabil al vieţii vegetative influenţează cel mai mult
comportamentele emetropice.
Pe plan funcţional variaţiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos
autonom cu constituenţii săi orto şi parasimpatici. Acesta depinde la rândul lui, dar şi
influenţează, de sistemul nervos central şi sistemul hormonal. Punerea la punct este
influenţată de sistemul visceral în special dar şi de sistemele scheletic şi cortical.
Perturbaţii profunde ale echilibrului visceral la noul născut pot lăsa urme structurale sau
funcţionale asupra focalizării. Factorii corticali pot provoca reacţii tensionale şi să inducă
probleme funcţionale.
Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominanţa sistemului
visceral, prezintă particularităţile cele mai evidente în ce priveste emetropizarea.
Ametropiile mari se întâlnesc la indivizii cu componentă endomorfică importantă.
Instabilităţile echilibrului dioptric la aceştia fac ca, la endomorfi, este greu să se
găsească un echilibru optic precis, pentru că răspunsurile lor sunt nesigure, pretenţiile de
precizie sunt mici.
Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extremă
face dificilă o compensare acceptabilă. Aceştia sunt mai predispuşi la miopie progresivă.
Dacă tendinţele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale
particulare, obisnuinţele căpătate funcţie de tendinţele sale sau de imperativele mediului
determină adesea atitudini emetropice specifice. Activităţile vizuale de aproape impun un
efort care poate fi acceptat fără daune altele decât senzaţii de ochi grei sau întepături. În
alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea
efortul vizual crează manifestări tensionale fără modificări structurale care pot dispare
după echilibrare optică.
Nevoile perceptive foarte particulare pot să perfecţioneze punerea la punct şi să
reducă din suprafaţa şi jocul funcţional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care
lucrează la realizări delicate şi care se plâng că văd neclar când ridică ochii pentru a privi
departe.
 32

Plângerea principală este descrisă de pacient cu vocabularul pe care îl are.

Optometristul îl înterupe în mod delicat pentru a pune întrebări potrivite uşor de
înţeles. Unii pacienţi se exprimă greu, sunt puţin volubili şi atunci optometristul îi supune
la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezintă
pacientului un chestionar ca cel propus în acest curs.
Unele întrebări se referă la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare:
- dificultăţi când vă concentraţi asupra lucrului?
- după efort vizual dor ochii, ard ochii, înţepături, usturime, nisip în ochi, se
înroşesc ochii, oboseală, crisparea pleoapelor şi clipire frecventă, lacrimare abundentă,
vedere neclară.
Şi alte simptome afectează binocularizarea cum ar fi:
- migrene localizate în zona frunţii sau în orbite.
- ochii roşii, clipiri excesive, înţepături în ochi
Relaţiile între urechea interna şi nucleii nervilor motori oculari fac ca să se
asocieze problemelor binoculare senzaţiile de ameţeală, claustro - fobie. Unele tipuri de
surzenie par să aibe relaţii cu dificultăţile oculomotoare. Tratamentele de reeducare
auditivă par să amelioreze strabismul.
Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale.
Unele persoane se plâng de instabilitate vizuală a cărei origine poate fi căutată în
fuziunea fragilă.
Senzaţii de înceţoşare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puţin
net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca şi diplopia. Poziţii anormale ale
corpului la şcoală în cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunzătoare, putând
duce la heteroforii şi chiar strabism.
Distanţa de lectură pune în evidentă unele dificultăţi binoculare; în acest domeniu
un rol important au şi factorii emetropiei (focalizarea).
Indicaţii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza
de citire, durata cât poate fi menţinută o activitate vizuală.
 33

În ce priveşte plângerea principală trebuie să se cunoască (se întreabă subiectul):

1 - prima apariţie,
2 - natura apariţiei,
3 - durata şi periodicitatea,
4 - locul,
5 - caracterul şi severitatea simptomului:
a - frecvenţa,
b - factorii care provoacă sau uşurează simptomul,
c - progresiv, regresiv sau staţionar,
6 - relaţii cu alte semne sau simptome,
7 - tratamentul, dacă există.
1. Prima apariţie.
Un simptom care există de multă vreme poate sugera daune structurale şi
funcţionale mai importante decât unul recent.
2. Modul de apariţie.
Unele afecţiuni acute cum ar fi obstrucţia arterei centrale a retinei au de regulă
debut brusc în timp ce altele, ca presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară, apar
gradat.
3.Durata şi periodicitatea.
Unele condiţii au durată mică, iar altele sunt cronice. Timpul apariţiei nu
corespunde întotdeauna cu cel al constatării de către subiect. Un defect monocular este de
obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendinţa de a reapare, să redevină mai acute
periodic (unele dureri de cap, condiţii alergice, glaucomul) altele sunt continui.
4. Locul.
Unele dureri de cap au localizări distincte, fixe, altele se iradiază. Durerile
provocate de un corp străin sau de astenie sunt fixe, în timp ce durerea de cap psihică, cea
provocată de proasta funcţionare a traectului gastro-intestinal se deplasează.
 34

5.Caracterul şi severitatea simptomului, sau semnului.

O durere poate fi difuză, domoală, acută, etc. Reacţia depinde de pacient. Trebuie
determinat dacă apare noaptea, dacă înterupe somnul, dacă daunează la lucru. Glaucomul
acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracţie,
glaucomul cronic, durerea de cap dată de o tumoare cronică, etc. pot produce durere
difuză, sau indispoziţie, în timp ce o paralizie musculară, o cataractă, presbiţia nu produc
în general dureri.
a) Frecvenţa simptomelor.
La unele afecţiuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic,
distincte, la altele apariţiile sunt neregulate sub forma de refracţie cu scădere a rezistenţei
şi a toleranţei. Unele afecţiuni fără origine oculară micşorează aşa de mult toleranţa
pacientului încât manifestări oculare care nu erau remarcate devin aparente.
De exemplu se constată la copii că după scarlatină apare o deviaţie a ochilor.
b) Factorii de precipitare sau de ameliorare.
Pacienţii cu simptome ştiu de regulă ce le agravează sau provoacă un atac. Aceşti
factori pot fi : exerciţiul fizic, lectură, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul,
tulburările emoţionale, aplecarea în faţă, oboseala generală, frigul, etc.
Tentativele de uşurare se uită sau nu se notează. În cazul glaucomului acut,
pacientul subliniază că durerea este mai mare dimineaţa. În cazul astenopiei durere de cap
poate apare după lectură prelungită sau după vizionarea la televizor, etc. Pacienţii
încearcă să uşureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, băi oculare cu acid
boric, cu medicamente instilate în ochi.
c) Afecţiunea se ameliorează, se agravează sau rămâne neschimbată.
O scădere a performanţei vizuale trebuie luată imediat în consideraţie, cauza
putând fi o cataractă, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare craniană, sau
atrofia secundară a nervului optic.
Această constatare poate salva viata pacientului.
6.Raporturile cu alte semne sau simptome.
 35

De exemplu, migrena este de regulă însoţită de scotoame şi senzaţii de scântei, dar

poate fi asociată cu greţuri, vărsături, inconştienţă. Exemple sunt sindromurile.

7. Tratament dacă a fost .

Se determină dacă pacientul a purtat ochelari, cât timp, dacă i-a schimbat frecvent,
când a avut loc ultima prescripţie, dacă ea a avut efect de ameliorare, în ce circumstanţe,
dacă îi poartă continuu.
Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot să afecteze ochii şi vederea.
La interogatoriu se poate descoperi că pacientul adult a mai fost supus unui
examen al vederii. Se întreabă :
- la ce fel de teste a fost supus, în ce scop (pentru permis de conducere, examen la
şcoală, pentru o anumită profesie) ?
- dacă a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au
fost rezultatele?
- pacientul a fost consultat de mai mulţi practicieni? Care au fost rezultatele?
- dacă pacientul este presbit, poartă numai ochelari de citit, sau doi ochelari,
bifocali, trifocali, varifocali?
d) Istoria vizuală anterioară cuprinde întrebări cum ar fi:
-Aţi avut accidente oculare? Ce fel ? Când ? Ce tratamente au fost necesare?
-Aveţi glaucom? La ce ochi ? Aţi fost operat ? Când ? Purtaţi implant de cristalin?
-Aţi avut infecţii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente aţi facut?Când?
Unde?
- Aţi fost expus la radiaţii? arsuri termice? chimice?
- Aţi urmat un tratament ortoptic? Când? Unde?
- Sunteţi ambliop? La ce ochi? De când? Tratamente?

§ 4.2 Istoria vizuală familială.

Unele condiţii ereditare şi congenitale atât sistemice cât şi oculare pot exista la unii
membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatică, unele degenerescenţe
pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.
 36

§ 4.3 Aparenţa fizică şi psihologică.

Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul în care
pacientul a intrat în cabinet, în timpul conversaţiei preliminare, testelor preliminare. Se
observă discret modul cum se mişcă, cum vorbeşte, temperamentul, cum citeşte şi scrie,
dacă are ticuri, deficienţe de auz, etc.
Rezultatele observaţiilor se consemnează şi ele servesc pentru stabilirea
diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice.

§ 4.4 Analiza nevoilor vizuale.

Nevoile vizuale interesează mai multe procese. Mediul influenţează focalizarea.
Lumina influenţează variaţia diametrului pupilelor, deci profunzimea câmpului observat
şi precizia de punere la punct.
Variaţia intensităţii luminoase a radiaţiei percepută activează o gimnastică oculară
care influenţează emetropizarea. Absenţa variaţiilor de intensitate luminoasă, limitarea lor
prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbanţi riscă să provoace
comportamente prea rigide faţă de variaţii dioptrice.
Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanţa de lucru aproape
fără cheltuieli energetice anormale este distanţa manipulării fiziologice (distanţa lui
Harmon) care corespunde lungimii antebraţului măsurată de la joncţiunea degetului mare
cu arătătorul până la vârful cotului.
Distanţa de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor
doi ochi va trebui să se realizeze cu precizie pe punctul observat şi cu suplete.
Dacă distanţa este frecvent variată, subiectul va trebui să adapteze instantaneu postura sa
binoculară. Aceste variaţii pot provoca dificultăţi notabile în cazurile de fuziune fragilă.
Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanţă mică mai multe ore.
Persoanele care trebuie să facă acest lucru pot simţi oboseala deşi comportamentul
binocular este aproape normal.
 37

Vederea binoculară este elaborată să funcţioneze în spaţiu tridimensional.

Activitatea exercitată într-un singur plan constituie sursă de tensiuni binoculare care pot
duce la uşoară esoforie.
Unele activităţi privilegiază activitatea aproape - departe pe o singură direcţie, fără
să facă apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea când vederea
periferică este puţin stimulată. Specializarea pe una sau două dimensiuni ale spaţiului
poate provoca tensiuni binoculare.
Mişcarea poate fi considerată ca un element de igienă pentru sistemul binocular.
Activităţi desfăşurate în mediu total imobil, pot duce la oboseală.
Vederea binoculară depinde de stimulările vizuale periferice. O iluminare
insuficientă care privilegiază numai vederea centrală poate constitui o agravare a unei
situaţii binoculare deja instabilă.
Postura influenţează vederea binoculară. Poate fi cazul unei distanţe de vedere
prea scurtă, a unei posturi prea asimetrică, a unei poziţii care stânjeneşte mişcările
respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseală, jena vizuală. Aceasta depinde de
individ, de mediu, de caracteristicile activităţii şi postura adoptată.
Determinarea nevoilor este fundamentală. Analiza vizuală va furniza un profil al
capacităţilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcţie de nevoile
individului.
Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui să cuprindă întrebări
referitoare la ocupaţia principală, condiţiile în care se desfăşoară, câmp vizual solicitat,
acuitate necesară, pericole de accident, etc. Dacă subiectul prestează şi alte activităţi care
solicită vederea în mod particular se vor studia şi caracteristicile acestora.
Ocupaţiile pot fi clasificate în următoarele categorii: ocupaţii principale, activităţi
casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri.

§ 4.5 Istoria sănătăţii cazului.

Principalele cauze ale manifestărilor oculare anormale sunt:
1. cauze congenitale şi ereditare,
2. infecţiile şi bolile infecţioase,
 38

3. boli neinfecţioase ale altor organe,

4. cauze mecanice,
5. cauze funcţionale şi anomalii de dezvoltare.

Efectele sănătăţii asupra vederii sunt considerabile:

Schimbări vizuale şi chiar orbire temporară subită poate să urmeze datorită cresterii
presiunii arteriale şi a angiospasmelor. Din aceleaşi cauze pot apare schimbări uşoare de
refracţie şi forii.
Sarcina influenţează amplitudinea de acomodare şi relaţia acomodare - convergenţă.
Infecţiile dentare pot influenţa motilitatea oculară.
Diabetul ca şi unele tulburări renale care modifică chimia sângelui, vor cauza modificări
de refracţie.
Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificări ale
cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.
Menstruaţia produce modificări de temperament şi personalitate şi crează dificultăţi la
determinarea refracţiei.
Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturnă, uscarea ţesuturilor oculare şi în
final la enoftalmie.
Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scăderea acuitaţii, congestii
sclerale, vascularizarea şi opacifierea corneii.
Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene şi subconjunctivale.
Deficitul de vitamina D duce la slăbirea corneii şi scleroticii.
Lipsa de minerale, de carbohidrate şi de proteine afectează starea ţesuturilor oculare.
Mai multe forme de alergii produc reacţii oculare. Polenul, bacteriile şi medicamentele
sunt tipuri de alergenţi curent întâlniţi. Ei dau o supersensibilitate anormală.
Unele substanţe de origine animală, vegetală sau anorganică pot cauza eczeme alergice.
Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joacă un
rol important în transmiterea afecţiunilor alergice. Alergia poate să apară ca urmare a unei
perturbări grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.
 39

Alergia infecţioasă este mai greu de interpretat ca cele neinfecţioase. Un focar de infecţie,
latent şi ignorat la nivelul dinţilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliară, pe tractusul
uro-genital poate avea influenţă asupra evoluţiei unor afecţiuni oculare.
Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, aduşi de sânge, toxine microbiene sau
produse de dezintegrare a focarelor de infecţie acţionând de la distanţă asupra ochilor.
Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afecţiuni ale aparatului vizual:
conjunctivite, tulburări trecătoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sânge ale
retinei, ale meningelor şi ale creierului (migrena oftalmică).
În alergiile fizice, agenţii (frig, caldură, lumină) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria,
invocată în afecţiuni ale conjunctivitei corneii şi pleoapelor (conjunctivita de primavară,
conjunctivita actinică, conjunctivita flictenulară).
Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.
Tulburări hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma şi Nefrita.
Tulburările cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor.
Eczemele, acneea pot da blefarite.
Culoarea galbenă a conjunctivitei poate fi cauzată de afecţiuni biliare, icter.
Tusea convulsivă a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale.
Un număr de blefaro şi kerato-conjunctivite sunt legate de starea generală proastă.
Exoftalmia poate fi cauzată de neoformaţiuni orbitrare sau de boala lui Basedow.
Obstrucţia căilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimală.
Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afecţiuni bronho-pulmonare, scarlatina,
varicela, rinite.
Keratoconul este favorizat de tulburări de nutriţie, şi de proasta funcţionare a unor glande
cu secretie internă.Există ambliopii toxice.
Reacţiile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecţii sau intoxicatiilor.
O cauză generală este de obicei responsabilă pentru opacităţile congenitale sau căpătate
ale cristalinului. Există cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc.
Tulburările diferitelor reflexe pupilare dau indicaţii pretioase pentru diagnosticarea
afecţiunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmări asupra reflexului la lumină.
 40

Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaţii duc la scăderea
acuităţii vizuale.
Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute.
Erorile de refracţie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuză
sau proastă dispoziţie.
Paraliziile oculare, presbiţia, cataractele nu dau dureri.

Obstrucţia arterei centrale a retinei, afecţiunile acute au de obicei un început brusc.

Presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară apar gradat.
Glaucomul acut dă dureri mai mari dimineaţa.
Unele anomalii au durată scurtă, altele sunt cronice. Unele simptome au tendinţă să
reapară periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot
fi asociate cu forii verticale. Deviaţia posturală poate duce la dezechilibru vizual.
Unele dureri de cap, simptome, au localizări distincte fixe (migrena astenopică, corp
străin) altele se deplasează (durere de cap psihică).
Migrenele sunt însotite uneori de scotoame, impresia că apar scântei, greţuri, vărsături,
chiar inconştienţă.
Sistemul nervos care controlează mersul, controlează şi miscările oculare, deci anomalii
ale acestui sistem pot afecta simultan cele două tipuri de mişcări.
Sistemul nervos care controlează vorbirea este implicat în procesul de focalizare.
Unele simptome şi semne au tendinţa de a apare în grup şi să formeze sindroame. Această
grupare de simptome trebuie adusă la cunoştinţa pacientului, altfel el poate să nu le dea
importantă.

Sindromul Foster - Kennedy.

Simptome: Nevrita optică pe partea opusă leziunii.
Edem papilar pe partea opusă, schimbări de câmp vizual, tulburări ale
mirosului.

Sindromul Weber.
 41

Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectată, hemiplegia pe partea opusă.

Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl.

Simptome: Retinita pigmentară, obezitate, polidactilie, deficienţă mentală, insuficienţă
genitală.

Diabetul .
Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta corticală, modificări ale
refracţiei, amplitudine de acomodare redusă.

Anemia pernicioasă.
Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestivă, fund de ureche pal.

Deficit de vitamina A.
Simptome: Tulburări ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.

Există numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot
influenţa vederea şi care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puţin
caracteristice.
În anexă se propune un chestionar pentru starea generală de sănătate cu un minim
de întrebări care se referă la cele mai frecvente simptome.
În cazul copiilor istoria cazului este mai complexă, ea cuprinzând informaţii
privind ontogeneza, comportamentul la şcoală, relaţiile cu familia, relaţiile cu societatea.
Formularul propus presupune chestionarea părinţilor, a medicului curant, a cadrelor
didactice care au contact cu subiectul.
 42

Ocupaţii, activităţi

Ocupaţia profesională Casnice Recreative

Montaj mecanic Bucătarie Vânătoare
Şofer Croitorie Pescuit
Birotică Spălat Iahting
Contabilitate Curăţenie Aviaţie
Lectură Lustruit Lectură
Control Călcat Lectura în pat
Dactilografie Desprăfuit Baseball
Ajustări Grădinărit Televizor
Fermier Îngrijire copii Jurnal
Strungărie Altele Pian, Vioara
Artist plastic Canto
Croitorie Călărie
Ţesătorie Plajă
Desenator tehnic Altele
Altele

Sociale Hobiuri Sporturi

Asociaţii Auto Golf
Cluburi Desen Tenis
Maestru de ceremonii Pictura Badmington
Cinema Timbre Biliard
Teatru Tâmplărie Popice
Dans Grădinărit Turism
Cărţi Călătorii Altele
Muzică Altele
Altele
 43

Capitolul 5. Inspecţia vizuală preliminară

Înainte de a se întreprinde analiza completă a performanţelor vederii este necesar

să se facă o inspecţie preliminară a stării de sănătate a sistemului vizual. Dacă se
depistează anomalii patologice necesitând tratament medical, nu se trece mai departe şi se
recomandă clientului să consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia după
vindecarea afecţiunii.
Precauţiuni asemănătoare vor trebui considerate şi în cazul unor afecţiuni generale
care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterială, sarcină avansată la femei,
menstruaţie, febră ridicată, stres psihic, oboseală maximă, stări de ebrietate, etc).
Inspecţia preliminară începe în timp ce se discută cu pacientul şi constă în general
din următoarele puncte de control:

1. structura şi mobilitatea feţei, în special a orbitelor;

2. caracteristici ale pielii, particularităţi ale pleoapelor;
3. caracteristici ale genelor şi sprâncenelor (mişcare, pierdere,depuneri, culoare, poziţie
anormală);
4. poziţia şi acţiunea pleoapelor, fără a fi atinse;
5. poziţia punctelor lacrimale şi evidenţierea deficienţelor sistemului lacrimal;
6. starea conjunctivitei (congestie, edem);
7. deformări (umflături) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mărimea
şi soliditatea);
8. poziţia şi mişcarea globurilor oculare (exoftalmie);
9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregularităţi);
10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraţii, hemoragie, incluziuni);
11.reflexe pupilare (starea irisului);
12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absenţă)
13.starea fundului de ochi
 44

După unii autori orice anomalie biologică poate fi într-una din cele nouă tipuri
enumerate mai jos, la care se adaugă tulburări vizuale:
1. Defecte congenitale,
2. Infecţii,
3. Alergii,
4. Răni,
5. Deficienţe vasculare,
6. Neoplasme,
7. Degenerări,
8. Tulburări endocrine,
9. Deficienţă de vitamine.
Controlul preliminar al anexelor globului ocular şi a segmentului anterior se poate
face cu ajutorul unei lămpi stilou, observarea făcându-se cu o lupă monoculară sau
binoculară. Există lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi şi
oftalmoscopul electric introducând pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai
bine, stereomicroscopul cu lampa cu fantă. Pentru examenul fundului de ochi se foloseşte
oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect.

Examinarea preliminară a sprâncenelor, pleoapelor, conjunctivei şi anexelor.

Configuraţia sprâncenelor este normal simetrică şi trebuie să se observe dacă au

păr, mai ales spre marginea temporală. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o
astfel de lipsă de păr şi, în afară de acesta, pielea este aspră, pufoasă. În regiunile unde
lepra este endemică este frecvent să se găsească indivizi fără sprâncene.
Seboreea sprâncenelor este adesea concomitentă cu dereglări care produc depuneri
uleioase pe părul de pe cap şi pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita
marginală cronică.
 45

Mişcarea sprâncenelor trebuie constatată ca o probă a integrităţii părţii superioare a

nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muşchilor orbiculari ai
pleoapelor.

Pleoapele.

Pielea pleoapelor este cea mai delicată parte a pielii corpului. Descuamare uscată
cronică dată de dermatita acută sau neuro-dermatită, produce înegrirea şi rigidizarea
pleoapelor, care este pronosticată deasemeni în relaţie cu dezvoltarea cataractei.
dermatogenice. Deficienţele mecanice sunt însoţite de aparenţă neatractivă şi relaxare a
pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrângerea câmpului vizual în partea de sus.
Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dacă în septumul orbitar se
formează pungi de grăsime care duc la căderea pleoapei se consideră că este
blefarocalazis.
Astfel de tulburări dacă au loc în pleoapa inferioară rezultă îndepărtarea marginii
de globul ocular cauzând ectropionul mecanic.
Roşeaţă şi aspect de pergament al pielii pleoapei cu uşoară umflare şi mâncărime
moderată sugerează reacţie alergică. Aceasta poate fi însoţită de edem gălbui al
conjunctivei. Astfel de constatări cer, după diagnostic, eliminarea alergenţilor pielii,
(săpun, cosmetice), determinarea alergenţilor din mediu, teste de hipersensibilitate.
Tumori, cancer pot să apară pe pleoape. Pleoapa inferioară este în mod particular
susceptibilă de carcinom bazal celular. Toate suprafeţele pielii nedureroase, îngroşate,
fără decolorare pot fi considerate ca posibil maligne până la proba contrarie. Depunerile
gălbui lipidice cer un control atent al colesterolului în sânge.
Edem sau umflatură difuză nedureroasă a pleoapelor în absenţa unei traume sau
inflamaţie cu reţinere sistematică de lichid indică insuficienţă cardiacă sau renală.
Pleoapa inflamată, nedureroasă, moale poate indica infecţie sau corp străin ascuns.
Roşeaţa cronică şi iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronică a foliculilor genelor
sau a glandelor Meibonius (tarsale). În astfel de cazuri, cu ochi iritaţi şi pleoape iritate,
trebuiesc inspectate cu atenţie genele în ce priveşte coji sau depozite seboreice la bază lor.
 46

Se recomandă smulgerea unor fire din gene şi examinarea lor la microscop. Secreţii
localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronică a glandei Meibonius indică eventuale
infecţii. Poate fi indicat examen bacteriologic şi antibiograma.

Funcţionarea pleoapelor.

După evaluarea aspectului structurii şi anormalităţilor substanţei pleoapelor se

evaluează mecanismele de închidere şi deschidere.
Anomalii la închidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecţii secundare, în
timp ce dificultăţile la deschidere pot face ca ochiul să nu fie folosit.
Paralizia facială sau paralizia Bell este uzual o întrerupere periferică a nervului VII
care comandă mişcarea sprâncenelor şi închiderea de către muşchiul orbicular a
pleoapelor.
Marginile pleoapelor trebuie să se atingă fără efort important. Forţa de închidere se
evaluează în felul următor. Examinatorul separă pleoapele cu degetul mare şi arătătorul
aceleiaşi mâini iar pacientul este îndemnat să închidă pleoapele cât poate de puternic.
După efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciază valoarea forţei de
închidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea şi alte cauze decât nervul facial
cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice,
atrofie postradioactivă.
Închiderea exagerată poate fi unilaterală sau bilaterală. Ptosisul protectiv sau
închiderea pleoapei poate fi iniţiată de o ulceraţie corneană sau afecţiuni cronice sau
acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezultă
keratoconjunctivita actinică uzual din cauza arcului de sudură sau razelor soarelui
reflectate de zapadă.
Se diagnostichează instilând fluoresceină care arată distrugeri punctuale ale
epiteliului cornean în special în zona dintre pleoape.
Paralizia acută a muşchiului extraocular produce adesea o închidere protectoare
voluntară, unilaterală.
 47

Se diagnostichează prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaţie oculară,

semnalarea de către pacient a diplopiei subiective.
Tulburări severe de fotofobie evidenţiază de obicei o boală complicată a corneii.
Fotofobia în copilărie sau la tinereţe poate fi cauzată de keratita interstiţială
bilaterală, keratita cu flictene cu infiltraţii celulare ale limbului sau corneii, sifilis
congenital, glaucom congenital.
Diagnosticul în aceste cazuri se bazează pe istoria cazului.
Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acută a nervului trigemen de către
corpuri exterioare. Este unilateral şi se linişteşte prin instilare de anestezice locale.
Blefarospasmul esenţial sau funcţional este de obicei o problemă bilaterală de
origine psihică.
În blefarospasme acute pacientul este incapabil să deschidă pleoapele.
Ridicarea pleoapei superioare este realizată de muşchiul ridicător care are origine
comună cu muşchiul drept superior şi este inervat de nervul III.
Distrofia ridicătorului poate produce ptozis.
Ptozisul poate fi congenital şi ereditar, bilateral sau unilateral.
Ptozisul congenital rămâne toată viaţa. El apare mai ales în caz de oboseală iar la
bătrâni se agravează. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomandă închiderea
ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obţine creşterea ptozisului în caz de miastenie
gravis.
Ca revers al blefaroptozisului, unii pacienţi prezintă încreţirea pleoapei superioare.
Aceasta este de regulă bilaterală, frecvent asimetrică, şi asociată cu hiperoftalmia gravis
(exoftalmie tirotoxică). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleranţă nervoasă la
caldură, pierdere de greutate.
Nistagmus, paralizie a privirii în sus sau scleroză multiplă, restrângerea pleoapelor
pot fi semne de tulburări mentale.

Inspecţia conjunctivitei.
 48

Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binoculară, oftalmoscopul, eventual

biomicroscopul. Iluminarea este realizată de lampa stilou sau lampa cu fantă.
Conjunctivita este normal netedă, lucioasă, transparentă. Zonele bulbare şi sub pleoapa
inferioară pot fi uşor examinate dacă globul este rotit în sus şi se trage pleoapa în jos.
Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioară şi a fundului de sac se cere
pacientului să priveasca în jos şi se resfrânge pleoapa folosind un instrument special sau
cu degetele.

Se depistează:
- eventualele conjunctivite (senzaţia de arsură, grăunte de nisip în ochi, ochi rosu,
lacrimare abundentă),
- flictene (apar ca bule mici),
- chemozis (conjunctivita cu edem),
- pinguerola (tumoare benigna în unghiul intern al ochiului),
- hemoragii,
- pterugion (vual al conjunctivitei),
- trahoma (boală infecţioasă).
Din nefericire majoritatea infecţiilor conjunctivale produc o foarte slabă reacţie
imună şi tind să implice şi epiteliul corneii, dar procesul este lent.

Aparatul lacrimal.

În lumină focalizată oblic cu ajutorul lămpii stilou sau lămpii cu fantă, corneea,
conjunctiva şi marginile pleoapelor trebuie să apară cu aspect de suprafeţe jilave,
strălucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreţie tip frânghie sugerează deficienţă.
Examenul cu lupa sau lupa cu fantă pune în evidenţă întreruperi ale filmului de lacrimi.
Pentru observare se instilează fluoresceină şi se iluminează cu radiaţii în ultraviolet. Se
determină timpul de eliminare a unei întreruperi a filmului de lacrimi şi timpul scurs de la
ultima clipire şi până la apariţia unei înteruperi a filmului lacrimal.
 49

Debitul lacrimal se determină preliminar observând lăţimea meniscului lacrimal pe

marginea pleoapei superioare, care ar trebui să fie de minim 1 mm. Există şi metoda
Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei.
Se observă revărsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de
frânghie. Depuneri cu aspect spumos sugerează meibonita. Aglomerări galbene uscate
sugerează conjunctivita infecţioasă. Solzi uleioşi, gulere la baza genelor sugerează
blefarita.
Dacă privirea este îndreptată în jos şi pleoapa de sus este răsfrântă se poate
vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compară cei doi ochi. La tineri glanda
poate fi implicată în tumori congenitale benigne. La vârste medii şi înaintate glandele pot
fi lărgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale.

Glanda preauriculară.

Glanda preauriculară este un nod limfatic situat în apropierea urechii. Este prima
staţie colectoare de limfă de la pleoape, conjunctivă şi structurile superficiale anexă.
Infecţii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei măriri
însoţită de durere mică, moliciune moderată şi rar înroşire. Implicarea acestei glande este
un indiciu al severităţii procesului infecţios.

Orbita.

Pentru că este vecină cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabilă la transmisia

de infecţii. Inspecţia preliminară cuprinde descoperirea de:
1. Inflamaţii ale pleoapelor şi deformări. Acestea pot fi: edem colateral dat de
celulita orbitală, infecţia sinusurilor paranazale, deformări mecanice ale pleoapelor,
cauzate de tumori sau urmare a unei decompensări secundară la rinichi şi inimă.
2. Deformări ale conturului marginii. Aceasta poate fi dată de o fractură traumatică
cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului.
 50

3. Congestia şi edemul conjunctivei; poate fi cauzată de o infecţie profundă care se

întinde dincolo de bariera conjunctivală.
4. Deplasare exoftalmică a globului; poate fi direcţionată spre în faţă sau oblic.
5. Rotaţia anormală a globului, tumoare orbitală sau inflamaţii care împing globul.
Pe de altă parte inflamaţii, traume sau neoplasm, pot întrerupe un nerv care comandă
muşchii extraoculari.
6. Anomalii vasculare în pleoape sau conjunctivă; destinderi ale vaselor de
profunzime care derivă din artera carotidă.
7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspecţia corneii.

Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fantă se observă: mătuiri, fisuri,

pierderi de ţesut. Se pun în evidenţă mai bine instilând pe cornee sodiumfluorescein cu
ajutorul benzilor de hârtie impregnate. În acest caz cornea este iluminată cu o lampă care
emite în ultraviolet sau cu lampa cu incandescenţă cu halogen folosind un filtru care
transmite numai în violet. Se observă limpezimea corneii, eventuala vascularizare.
Inspecţia pupilelor se face în camera iluminată normal cu pacient în repaus
observând o ţintă depărtată. Se observă mărimea şi egalitatea pupilelor, regularitatea
conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa.
Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasată dinspre periferie
pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distanţa de circa 200 mm.
Se notează răspunsul direct şi se observă ochiul pereche (normal pupilele se
micşorează; miozis). Se repetă testul pentru celălalt ochi. Se remarcă rapiditatea
răspunsului, mărimea contracţiei, capacitatea de a menţine contracţia.
Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere să fixeze binocular
un obiect depărtat şi se notează diametrele pupilelor. După două minute se prezintă o ţintă
aşezată la 150-200 mm. Se notează diametrele pupilelor, dacă sunt egale sau nu, şi
capacitatea de a păstra miozisul.
 51

Inspecţia cristalinului.

Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lupă în lumina naturală sau
artificială. Se poate face şi cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau
biomicroscopul cu lampa cu fantă.
Se observă eventuale deplasări, opacifieri parţiale, cristalizări ale cristalinului.
Cataractele incipiente produc modificări de refracţie (miopie).
Opacităţile împrăştiate sau chiar cele localizate provoacă distorsiuni de vedere care
pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axială spre iris a
cristalinului poate avea drept consecinţă creşterea tensiunii oculare (glaucom).

Performanţe vizuale după operaţia de cataractă

Dacă se face compensare cu lentile de contact, câmpul vizual obiect rămâne

normal. Cu lentile de ochelari câmpul vizual este micşorat.
Pierderea vederii centrale în urma compensării optime a refracţiei după afachie se
datorează aproape în totalitate unuia din următorii factori:
1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comună şi apare la câteva luni
după extracţie. Pierderea poate depăşi 50%, dar prognoza este vindecare completă după
12-14 luni.
2. neuropatie ischemică optică.
3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie.
4. cute maculare cauzate de contracţia membranei subţiri din faţa retinei.
5. involuţia senilă a maculei agravată după operaţie.

Inspecţia corpului vitros.

Inspecţia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu

fantă. Se foloseşte metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens de lumină.
Observarea se face printr-o lentilă a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista
 52

eventualele opacităţi din vitros şi evalua dimensiunile şi distributia lor. Oftalmoscopul

indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumină şi stereoscopie.
Biomicroscopul cu lampă cu fantă permite, focalizând fasciculul lămpii în vitros, să se
observe transparenţa vitrosului, a eventualelor opacităţi, hemoragii, alte formaţiuni.

Tonometrie.

Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat să se evalueze presiunea

intraoculară prin palpare digitală sau tonometrie fără contact. (Tonometria cu contact este
realizată de oftalmolog).

Examinarea retinei.

Examinarea preliminară a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie

directă) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amănunţit
expusă în lucrarea "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică"
Se observă papilă (dimensiunile papilei şi cupei fiziologice din ea), pulsaţiile
arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denotă
creşterea grosimii pereţilor. În caz de arteroscleroza se observă compresia venelor la
încrucişarea cu arterele, contorsionării ale venelor.
În caz de hipertensiune se pot observa contracţii ale arteriorelor, hemoragii cu
aspect de flacără, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucţia arterei sau venei centrale,
retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentară cu degenerescenţa retinei, dezlipirea
retinei, staze papilare.

Examinarea mobilităţii ochilor şi a vederii binoculare.

Se observă şi se consemnează:
- poziţia vizuală a feţei şi capului;
 53

- caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influenţează strabismul (asimetrii,

distanţă interpupilară mică, deformaţii traumatice, boli tumorale,etc).
Estimarea fixării pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucărie, imagine
proiectată pe ecran).
Fixarea poate fi: normală, foveală şi binoculară, unilaterală, alternantă, absentă.
Echilibrul binocular se testează cu metoda ocluziei. Pacientul fixează o ţintă
luminoasă la peste 500 mm. Se acoperă un ochi şi se observă mişcarea reflexului cornean.
Dacă ochiul liber face o mişcare de realiniere pe lumina fixată el este deviat.
Testarea versiunilor se realizează cerând pacientului să urmărească ţinta în cele 8
direcţii cu ochiul director şi cu celălalt se urmăreşte mişcarea reflexului pupilar.
Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se
face cu lentila Maddox şi crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape.
Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu pătrat.

Examinarea acuităţii şi evaluarea preliminară a ametropiilor.

Examinarea se începe în vedere departe fără ochelari şi cu ochelari pentru ochiul

drept. Acuitatea în vedere departe este reductibilă şi mai semnificativă ca acuitatea
aproape.
Pentru micşorarea aberaţiei de sfericitate a ochiului şi a influenţei unor
neomogenităţi în medii se foloseşte un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat într-un ecran
negru, aşezat pe linia principală de vizare aproape de ochi. Astfel se verifică dacă
scăderea acuităţii depinde de o compensare necorespunzătoare. Obturarea este mai puţin
relevantă pentru persoane în vârstă pentru că reduce nivelul de lumină necesar vederii.
Pentru măsurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri,
specifice vârstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de
iluminare, acomodare, erori de refracţie, distanţa pentru care se face compensarea,
presbiţie. Precizia determinărilor este mai scăzută ca la acuitatea pentru departe.
 54

Pacientul priveşte ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafaţă

albă mată. O excelentă acuitate aproape asociată cu acuitate scăzută pentru departe,
sugerează miopie şi astigmatism mic.
Acuitate bună la distanţă şi slabă pentru aproape sugerează uşoară hiperopie cu
astigmatism mic, presbiopie sau dereglări acomodative.
Acuitate proastă pentru departe şi aproape sugerează astigmatism semnificativ sau
o patologie semnificativă.
Iluminarea testului trebuie să fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din
cameră. Creşterea iluminării ajută adesea la ameliorarea acuităţii pacienţilor maturi cu
dereglări timpurii ale maculei dar poate fi un handicap în caz că există opacităţi în mediile
ochiului.
Determinarea finală a acuităţii se face după compensare optică corespunzătoare.
Dacă punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeaşi distanţă, se verifică
întâi compensarea şi în al doilea rând se analizează dacă acomodările celor doi ochi sunt
egale. Trebuie să se ţină seama de poziţia pacientului când lucrează în vedere aproape.
După stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaţiilor de lentile care
compensează, acestea vor fi înlocuite cu o singură lentilă cu efect optic echivalent.
Pentru evaluarea preliminară a refracţiei se poate folosi refractometrul automat sau
refractometre optice vizuale, skiascopia.
Pentru inspecţia preliminară se propune formularul anexat.
 55

Capitolul 6. Examenul analitic funcţional

§ 6.1. Generalităţi.

Examenul vizual trebuie să includă evaluarea focalizării în strânsă legătură cu

binocularizarea şi identificarea.
Examinarea trebuie să se facă într-un loc rezervat acestui scop şi care să satisfacă
recomandările expuse în volumul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică”.
Formularea instrucţiunilor şi întrebărilor trebuie să se facă clară, simplă, fără să se
sugereze un anumit răspuns. Este important să se noteze toate comportamentele observate
chiar dacă nu par să fie în raport imediat cu determinarea formulei optice de compensare.
Fiecare test se realizează fără a căuta în mod sistematic o valoare a compensării. Această
valoare va fi stabilită numai în momentul în care se compară comportamentele notate de
diferitele teste.
Optometristul trebuie să rămână neutru faţă de comportamentele observate chiar
dacă i se par aberante. Testele trebuie să fie realizate întotdeauna în aceeaşi ordine şi vor
purta un număr, ceea ce favorizează comunicarea între optometrişti.
Cercetări în domeniul optometriei funcţionale au fost făcute mai ales în U.S.A. şi
Franţa. Ambele şcoli au propus o metodologie de examinare şi mai ales de analiză.
Metoda americană propune o baterie de teste numerotate de la 1 la 21. Primele
două, oftalmoscopia şi keratometria sunt calitative, celelalte cantitative. Metoda propune
pentru fiecare performanţă corespunzătoare unui test o valoare normală, stabilită statistic.
Dacă performanţa este superioară normei primeste calificativul [High], dacă este
inferioară calificativul [Low].
Analiza rezultatelor constă în alcătuirea unor lanţuri (secvente) cu rezultatele
testelor. Se interpretează cazul, propunându-se compensarea corespunzătoare. Metoda se
vrea mai obiectivă, cantitativă (matematizată).
Metoda elaborată de "Institut de Visiologie de France" propune o testare mai
complexă şi evidenţierea problemelor vizuale pentru fiecare din procesele fundamentale
ale vederii (focalizare, binocularizare, identificare).
 56

Studiul celor două metode arată ce salt calitativ reprezintă optometria funcţională
faţă de cea clasică. Ambele metode sunt laborioase şi presupun pe lângă un echipament
de testare mai complex şi o mai bună pregătire.
În continuare se încearcă combinarea cele două metode păstrând părţile comune şi
folosind pe cât posibil avantajele fiecăreia.

§ 6.2 Tehnica examenului analitic funcţional.

Testul nr.1 Oftalmoscopie.

Scopul testului: Se observă transparenţa mediilor, starea structurilor, aranjamentul
optic al structurilor.
Material utilizat: Oftalmoscop electric, ţinta departe. Eventual oftalmoscop
binocular indirect.
Mod de lucru: Iluminare slabă în laborator.
Se testează ochiul drept cu ochiul drept, ochiul stâng cu ochiul stâng.
Se aranjează în oftalmoscop o lentilă convexă de 20 dpt. Se observă corneea,
conjunctiva, pleoapele.
Se schimbă lentila cu alta cu putere mai mică şi se observă succesiv umoarea
apoasă, irisul, cristalinul, corpul vitros.
Se schimbă lentila şi se pune la punct un vas din zona pupilei. Se extinde examenul
pe o suprafaţă cât mai mare a retinei deplasând instrumentul şi schimbând orientarea
ochiului.
Se cere subiectului să privească în oftalmoscop şi se observă fovea şi regiunea
maculară.
Se cere subiectului să fixeze centrul reticulului din oftalmoscop. Se observă poziţia
foveii în raport cu reticulul şi stabilitatea ei.
Comportamente observabile:
- structuri normale sau anormale;
- medii transparente sau tulburi;
- compensarea este cea necesară punerii la punct pe retină.
 57

Centrarea: stabilă, instabilă, descentrat stabil sau instabil.

Notare:
Starea structurilor.
Adâncimea cupei papilară.
Valoarea compensării pentru punere la punct.
Fovee

Fovee centrată Fovee centrată Fovee descentrată Fovee descentrată

stabilă nestabilă stabilă instabilă
Fig. 6.1
Normă:
Structuri normale.
Medii transparente.
Aliniere foveală stabilă, şi centrată pentru fiecare din ochi.
Obs. Dacă s-a realizat înainte inspecţia vizuală preliminară se pot considera
rezultatele acesteia. Pentru controlul părţii anterioare a ochiului se poate utiliza
biomicroscopul cu lampa cu fantă.

Testul nr.2 Keratometrie.

Scop: Evaluarea gradului de toricitate a corneii (astigmatism).
Material utilizat: Keratometru (Oftalmometru).
Mod de lucru: Iluminare normală.
Se determină puterile în secţiunile principale şi orientările acestor secţiuni.
Comportamente observabile;
- calitatea imaginilor mirelor;
- orientarea secţiunilor principale;
- diferenţa între puterile în secţiunile principale.
 58

Notare: Se notează puterile în secţiunile principale şi orientarea lor sau diferenţa

puterilor şi orientarea secţiunii cu puterea cea mai mică în valoare algebrică.
Normă: Astigmatism nul sau maxim astigmatism fiziologic de 0,5 dpt. cu axa la 0.

Testul nr.3 Forie obişnuită în vedere departe.

Scop: Evaluarea foriei cu care s-a obişnuit subiectul.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectivă.
Prisma variabilă.
Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt.
Linie verticală de litere cu Vb=1, sau Vb=0,8 sau corespunzătoare acuităţii
maxime.
Mod de lucru:
Se pune în faţa ochilor compensarea pe care subiectul o poartă.
Se introduce în faţa unui ochi o prismă de 6 sau 8 pdpt. bază sus pentru dedublarea
imaginilor testului.
Se aduce în faţa ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect
prismatic de ~15 pdpt.bază In. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul
raportează alinierea celor două imagini.
Comportamentul observabil:
- rămâne putere prismatică bază [in] (exoforie);
- rămâne putere prismatică bază [ex] (esoforie);
- aliniere pentru putere prismatică zero (ortoforie).
Notare: Se notează valorile găsite pentru efect prismatic.
Normă: Exoforie 0,5 pdpt.

Testul nr. 3A. Forie obişnuită în vedere aproape.

Scop: Evaluarea heteroforiei cu care este obişnuit subiectul în vedere aproape.
Material utilizat:
Foropter (trusa de testare subiectivă).
 59

Prisma variabilă.
Prisma 6-8 pdpt.
Optotip de fixare cu linie verticală de litere cu acuitate Vb=1,0 pentru aproape sau
cu cea mai bună acuitate a pacientului.
Mod de lucru:
Testul se face cu vechea prescripţie dacă a existat. Se reglează foropterul
(ochelarul de testare) pentru distanţa interpupilară corespunzătoare unui obiect apropiat.
Ţinta se aşează la 40 cm de subiect.
Manipulările ca la testul nr.3
Comportament observabil:
Ca la testul nr.3.
Notare: Se notează valorile găsite şi sensul bazei.
Norma: În plan orizontal 4-6 pdpt.bază internă.

Testul nr. 4 Skiascopie pentru departe.

Scop Evaluarea obiectivă a refracţiei ochilor.
Materialul utilizat:
Skiascop electric.
Ţinta asezată departe (5-10m).
Foropter sau trusa pentru testare subiectivă.
Rigla de skiascopie.
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă atenuată.
Pacientul fixează ţinta cu ambii ochi.
Observatorul păstrează ambii ochi deschisi şi ochiul drept controlează ochiul drept,
ochiul stâng controlează ochiul stâng. Distanţa observator pacient 0,5m sau 0,67m.
Se începe cu ochiul drept. Se neutralizează deplasarea reflexului retinian în toate
meridianele.
Se procedează la fel pentru ochiul stâng.
Se revine la ochiul drept apoi la cel stâng.
 60

Pentru distanţa observator pacient de 0,5 m se scade din compensarea găsită + 2

dpt. iar pentru 0,67 m 1,5 dpt.
Comportamente observabile:
- neutralizare sferică: convex, plan, concav.
- neutralizare cilindrică. Plan la X dioptrii
Ax 00 - la 1800 .
- o singură valoare de neutralizare.
- valoare de neutralizare variabilă.
- efect Jello sau foarfece.
- efect Jello - imposibil de determinat sensul deplasării umbrei.
- efectul foarfece: imposibil de determinat axele şi puterile (astigmatism variabil).
Notare: Refracţiile găsite au valori egale cu cele determinate la testul nr.6. Dacă
valorile sunt mai pozitive se apreciază (sup.) dacă sunt mai mici se apreciază (inf.).

Testul nr.5 Skiascopia pentru vedere aproape.

Scop: Evaluarea capacitaţii de punere la punct pe obiecte apropiate.
Material utilizat:
Skiascop.
Ţinta în T pentru aproape (Vb=1 şi Vb=0,5) cu litere şi figuri.
Foropter (refractor) sau trusa de testare subiectivă.
Rigla de skiascopie.
Mod de lucru.
Se aşează ţinta la distanţa de 0,5 m de subiect. În foropter se găseşte poziţia găsită
pentru distanţă. Skiascopul este asezat în acelaşi plan cu ţinta. Se cere subiectului să
numere literele de pe ţintă. Se măreşte puterea convexă pentru a se obţine mişcare contra
a reflexului retinian în toate meridianele. Se micşorează progresiv puterea convexă până
la neutralizare într-o secţiune apoi în cealaltă secţiune principală.
Notare:
Puterile totale găsite se înregistrează cu adăugirea cuvântului "GROS".
Acomodarea este afectată de efortul de convergenţă. Cu cât exoforia este mai mare cu atât
 61

efortul de convergenţă va fi mai mare şi deci efortul de acomodare. Pentru a elimina

aceasta influenţă se calculează valoarea NET
Nr. 5 NET = Nr. 5 GROS - Lag.
Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt. se foloseste relaţia:

Amplit. de acomodare
Nr.5 NET = Nr. 5 GROS - Lag
5

Corecţia Lag se alege din tabel.

Se notează valoarea calculată: Nr.5 NET
Tabelul 6.1
Exoforie (pdpt) Lag (dpt) EXOFORIE Lag (dpt)
(PDPT)
1 0.12 9 1.25
2 0.25 10 1.38
3 0.37 11 1.50
4 0.50 12 1.62
5 0.62 13 1.75
6 0.75 14 1.87
7 0.87 15 2.00
8 1.12 peste15 2.00

Dacă 5 NET > Nr.4 în valoare algebrică, se clasează [sup]; dacă este mai mic se
clasează [inf].

Testul nr. 6 Skiascopie la 1 m.

Scop Evaluarea punerii la punct la 1 m.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectivă.
Skiascop.
Ţinta.
 62

Rigla de skiascopie.
Mod de lucru:
Ţinta se găseste la 1 m.
Compensarea găsită la testul nr.5 este lăsată în foropter şi va da deplasare contra.
Se măreşte puterea în convex pentru a se obţine deplasarea reflexului retinian
"contra" în toate secţiunile. Se reduce puterea convexă progresiv până la neutralizare.
Puterea totală găsită reprezintă valoarea testului nr. 6. Se testează ochiul drept apoi cel
stâng, se verifică încă o dată ochiul drept şi cel stâng.
Notare Se notează puterea totală pentru testul la 1 m.

Testul nr.7 Testul subiectiv (formula de bază).

Scop Determinarea subiectivă a compensării pentru departe.
Material utilizat:
Foropter.
(Trusa de testare subiectivă).
Tablou de optotipuri pentru departe (Distoptip).
Rozeta Parent (Mira Foucault şi capriori).
Mira cruce cu linii paralele, Cilindrul în cruce ±0,5 şi ±0,25.
Test roşu - verde polarizat.
Mod de lucru:
Conform instrucţiunilor din Anexa (pagina 218)
Notare:
Se notează compensările găsite pentru departe la cei doi ochi OD OS.

Testul nr.8. Forie indusă în vedere departe de compensarea determinată la

testul nr.7.
Scop Evaluarea foriei purtând compensarea dată la nr.7.
Material utilizat:
Foropter sau trusa de testare subiectivă.
Prisme variabile.
 63

Prisma de 6 pdpt. sau 8 pdpt.

Linie verticală de litere cu Vb=1 sau cu cea mai bună acuitate a pacientului.
Mod de lucru:
Se reglează foropterul (ochelarul) la distanţa interpupilară pentru departe şi se
introduc compensările găsite la testul nr.7.
Se introduce în faţa ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. sau 8 pdpt. bază sus pentru
dedublarea imaginilor testului (spargerea fuziunii).
Se aşează în faţa ochiului drept prisma variabilă cu care se induce un efect
prismatic de 15 pdpt. bază internă. Se reduce puterea prismatică lent până ce subiectul
raportează alinierea celor două imagini.
Comportament observabil:
- rămâne putere prismatică bază [in] (exoforie);
- rămâne putere prismatică bază [ex] (esoforie);
- aliniere putere prismatică bază [zero] (ortoforie).
Notare: Se notează valorile găsite pentru efect prismatic.
Norma: 0,5 pdpt Exoforie.

Testul nr.9 Adducţie reală la distanţă (convergenţa relativă pozitivă la distanţă).

Scop. Să se evalueze latitudinile şi rezervele de fuziune în vedere departe.
Material utilizat:
Foropter (trusa de testare subiectivă).
Prisme variabile (diasparametre) dacă se foloseşte trusa de testare subiectivă.
Linia de litere verticală pentru acuitate Vb=1 sau acuitate maximă a subiectului.
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală.
Ambii ochi sunt deschişi.
În faţa ochilor se aşează compensările stabilite la testul nr.7.
În plus faţă de compensările respective se adaugă +0,25 dpt. la ambii ochi.
Subiectul ar trebui să remarce o uşoară neclaritate (încetosare).
 64

Se atrage atenţia subiectului asupra sensului noţiunii de uşoară neclaritate şi pentru

aceasta se aşează în faţa ochilor lentile de +0,25. Se înlătură lentilele de 0,25 dpt.
Se aşează prisme variabile în faţa ochilor.
Se cresc lent puterile prismelor în bază externă (ex) până ce subiectul raportează
aceeaşi uşoară neclaritate experimentată mai înainte. Suma prismelor bază [ex] care
permite primul punct de neclaritate este convergenţa relativă pozitivă.
Comportament observabil:
- subiectul vede una sau două linii de litere ;
- subiectul vede întotdeauna două linii de litere;
- subiectul vede întotdeauna una linii de litere.
Notare:
Se notează suma prismelor corespunzătoare primului punct de neclaritate.
Norma: Între 7 şi 9 pdpt.
Valoare mai mare ca 9 pdpt. se clasează [sup].
Valoare mai mică de 7 pdpt. se clasează [inf].

Testul nr.10. Convergenta la distanţă (Spargerea fuziunii în bază externă şi

recuperare).
Scop: Evaluarea latitudinilor şi rezervelor de fuziune.
Material:
Acelaşi material de la testul nr.9.
Mod de lucru;
Se continuă mărirea valorilor prismelor bază [ex] din faţa celor doi ochi simultan.
Se cere subiectului să semnaleze când linia de litere se dedublează net, devine mai
uşor de citit sau pare că se deplasează într-o parte.
Se înregistrează valoarea sumă a celor două prisme corespunzătoare.
Se reduc lent valorile prismelor pâna ce subiectul semnalează că cele două imagini
sunt din nou confundate (punct de recuperare).
Se recomandă ca modificarea valorilor prismelor până la punct de neclaritate,
dedublare, recuperare să se facă fără oprire; ele se memorează şi se notează la sfârşit.
 65

Notare: Exemplu. Punct dedublare 20; punct de recuperare 10; se notează 20/10.
Norma: Spargere 19 pdpt., recuperare 10 pdpt.
(recuperarea este la 1/2 din spargere).

Testul nr.11 Abducţie la distanţă.

Scop: Evaluarea latitudinii şi rezervei de fuziune în vedere departe în abducţiune.
Material: Acelaşi ca la testul nr.9 şi nr.10.
Mod de lucru:
Acelaşi ca la testul nr.9 şi nr.10 cu diferenţa că prismele variabile sunt orientate cu
bază internă.
Se creşte lent valoarea prismei la cele două diasporometre până la neclaritate, se
continuă până la spargerea fuziunii, se depăşeşte această valoare, se revine până la
recuperare şi la zero. Valorile prismelor pentru fiecare din punctele caracteristice se
memorează şi la sfârsit se notează.
Comportament observabil:
- subiectul vede două linii de litere;
- subiectul vede o linie de litere.
Notare: Se notează suma valorilor prismelor pentru punctul de neclaritate (dacă
există), punctul de spargere şi punctul de recuperare.
Norma: Spargere 9 pdpt., recuperare 5 pdpt.( 1/2 spargere).

Testul nr.12 Forie verticală şi ducţiuni verticale la distanţă.

Scop:Evaluarea latitudinilor şi rezervelor de fuziune pe verticală în vedere departe.
Material:
Acelaşi ca la testul nr.10.
Ţinta este o linie orizontală de litere cu acuitate Vb=1 sau pentru acuitate maximă
a subiectului.
Mod de lucru:
În foropter (ochelarul de testare ) se aranjează în dreptul celor doi ochi
compensarea de la nr.7.
 66

În faţa ochiului stâng se aşează o prisma variabilă cu bază [in] reglată la 10 - 15

pdpt. pentru obţinerea diplopiei pe orizontală.
În faţa celuilalt ochi se aşează diasporametrul reglat la 6 pdpt. bază sus.
Se reduce lent valoarea prismei bază sus până ce subiectul raportează că cele două
linii par să fie la acelaşi nivel. Valoarea restantă a prismei variabile reprezintă foria
verticală. Dacă valoarea restantă are bază sus rezultă hiperforia stânga. Dacă este
ortoforie testul se opreşte. Dacă este heteroforie se determină ducţiunile.
Pentru determinarea ducţiunilor pe verticală se îndepărtează prisma care a disociat
lateral.
Se măreşte progresiv prisma cu bază jos din faţa ochiului drept până ce subiectul
raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită astfel reprezintă supraducţia ochiului drept.
Se revine la zero şi se măreşte valoarea prismei cu bază sus până la spargere.
Valoarea găsită reprezinta infraducţia dreapta.
Se repetă ultimele două operaţiuni pentru ochiul stâng pentru a determina
infraducţia şi supraducţia stânga.
Se determină valorile de recuperare a fuziunii pentru ducţiunile verticale la fel ca
pentru cele orizontale.
Notare:
Valoarea foriei pe verticală.
Valoarea supraducţiei [bază jos] şi valoarea de recuperare
Valoarea infraducţiei [bază sus] şi valoarea de recuperare pentru ochiul drept.
Norma:
Forie verticală zero.
Infraducţie dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.
Supraducţie dreapta: spargere 3 pdpt., recuperare 1 pdpt.

Testul nr.13B. Forie indusă de ţintă apropiată când subiectul poartă compensarea
determinată de testul nr.7.
Scop: Evaluarea foriei în vedere aproape.
Material:
 67

Acelaşi de la testul nr.13.

Ţinta cu optotipuri pentru distanţa de 40 cm.
Mod de lucru:
La fel ca testul nr. 13 a dar subiectul foloseşte compensarea dată de testul nr.7.
Dacă subiectul nu poate citi textul de pe ţinta asezată la 40 cm având acuitate
corespunzătoare ţintei pentru departe se poate mări valoarea compensării la cei doi ochi
simultan, adăugând treptat lentile de +0,25 dpt., până ce ţinta devine citibilă.
Notare: Se notează foria determinată şi compensarea folosită.
Norma: 6 pdpt exoforie
Dacă exoforia este mai mică de 6 pdpt. se clasează [inf].
Dacă exoforia este mai mare de 6 pdpt. se clasează [sup].

Testul nr.14A. Cilindrii în cruce în vedere monoculară aproape.

Scop: Determinarea compensării în vedere disociată folosind cilindrul în cruce.
Material:
Foropter cu prisme variabile şi cilindrii în cruce sau trusa oftalmologică,
diasporametru şi cilindrii în cruce de ±0,5 pdpt. şi ±0,25 pdpt., prisme de 3 pdpt.
Ţinta cruce cu linii paralele verticale şi orizontale
Mod de lucru:
Ţinta cruce este asezată la 0,4 m de subiect.
În faţa ochilor se aşează compensarea găsită cu testul nr.7.
Iluminarea ambiantă redusă.
(Se obturează ochiul stâng).
Se disociază pe verticală vederea binoculară asezând în faţa ochiului drept o
prismă de 3 pdpt. bază jos şi în faţa ochiului stâng o prismă de 3 pdpt. bază sus sau
punând în faţa ochiului stâng o prismă de 6 pdpt. [B.S].
Subiectul vede două imagini ale crucii.
Se întreabă subiectul dacă în imaginea superioară (ochiul drept) liniile verticale şi
orizontale par la fel de negre şi distincte. Dacă nu sunt se egalează dacă este posibil cu
lentile cilindrice.
 68

Se repetă operaţia pentru ochiul stâng.

Se aşează în faţa celor doi ochi cilindri încrucişaţi cu axele la 90 şi se măreşte
puterea sferică convexă sau se reduce puterea sferică concavă pentru ca liniile verticale în
cele două imagini să fie mai negre ca cele orizontale.
Se atrage atenţia subiectului asupra imaginii superioare (ochiul drept) şi se reduce
puterea sferică convexă, sau se măreşte puterea sferică concavă până ce liniile ţintei par la
fel.
Se repetă operaţiunea pentru ochiul stâng.
Dacă adiţia în faţa unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operaţiile pentru
a fi sigur de rezultat.
Dacă liniile nu pot fi făcute egale, se păstrează lentila care face ca verticalele să
rămână puţin mai negre ca orizontalele.
Variantă de mod de lucru:
Se obturează un ochi, de exemplu, ochiul stâng. Se măreşte puterea convexă (sau
se micsorează puterea concavă) în mod egal la cei doi ochi până ce verticalele sunt
distinct mai negre. În faţa ambilor ochi se aşează cil X +0,5 = -1 la 90 .
Se reduce puterea convexă până se obţine egalitate de netitate (se măreşte puterea
concavă).
Se obturează ochiul drept şi se repetă operaţiunile pentru ochiul stâng.
Dacă adiţia în faţa unui ochi este mai mare ca la celălalt se repetă operaţiunile
pentru a fi siguri de rezultat. Dacă egalitatea nu este posibila verticala este preferată.
Notare Se notează rezultatele cu adăugirea [Brut].

Testul nr. 14B. Cilindru în cruce binocular (test cu fuziune) în vedere aproape.
Scop: Evaluarea compensării cilindrice.
Material:
Ca la testul 14A
Mod de lucru:
Aceeaşi iluminare ca la 14A ; aceeaşi tintă la 40 cm.
 69

Se îndepartează prismele disociatoare şi se lasă în faţa ochilor compensările

stabilite la 14A.
Dacă nu este fuziune ea va trebui stimulată; se va nota modul cum a fost stimulată
şi faptul că a fost necesar.
Se întreabă subiectul dacă vede mai net verticalele sau orizontalele.
Dacă orizontalele par mai negre, se măreşte puterea în sens pozitiv până ce
verticalele apar mai negre. Apoi se duce puterea pozitivă până la egalitatea nuanţelor.
Dacă egalitatea nu este realizabilă se lasă compensarea care face orizontalele puţin mai
negre. Dacă verticalele rămân mai negre cu compensare de bază (Nr.7) se reduce puterea
convexă până ce apar puţin mai negre liniile orizontale.
Notare:
Se notează compensările. [BRUT cilX bino]

Test nr. 15A. Forie indusă de compensarea determinată de testul 14a.

Scop: Evaluarea foriei în vederea aproape în plan orizontal când subiectul poartă
compensarea [BRUT]
Material:
Foropter (trusa de testare subiectivă) reglat pentru aproape.
Diasparametru
Prisma de 6 pdpt.
Ţinta linie verticală de litere
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală.
Compensarea stabilită la 14A
Se disociază imaginile cu prisma 6 pdpt. bază sus în faţa ochiului stâng.
Se reglează diasparametrul din faţa ochiului drept la 15 pdpt. bază [in].
Se procedează în continuare ca la testul 13A începând cu bază [in].
Notare:
Se notează rezultatul.
 70

Testul nr. 15B. Foria indusă de compensarea stabilită la testul 14b în vedere
aproape.
Scop: Evaluarea foriei indusă de 14b.
Material:
Ca la testul 13A.
Mod de lucru:
Iluminare standard
Se procedează ca la testul 13A.
Se începe întotdeauna cu prisma bază [in].
Notare:
Se notează rezultatul care va permite calculul NET bino al metodei cu cilindri
încrucisaţi (14b).
Observaţie:
Lentile compensatoare folosite pentru testele care urmează după 15b.
Dacă un subiect este incapabil să citească optotipuri cu Vb=1, de exemplu un
presbit, se foloseste formula stabilită la 14b sau altă lentilă care să permită lectură.
Oricare ar fi lentila folosită pentru secvenţele următoare, ea se va numi control.
Dacă subiectul este miop dar nu poartă obişnuit ochelari la citit, lentila control va
avea putere zero.
Dacă este miop dar poartă obişnuit ochelarii şi la citit acestia vor fi "control".

Testul nr. 16A. Convergenţa relativă pozitivă

Scop: Evaluarea convergenţei relative pozitivă
Material:
Foropter (trusa de testare subiectivă)
Prisme variabile
Ţinta linie verticală de litere cu Vb = 1 sau cu Vb maxim al subiectului.
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală
Se aşează în faţa ochilor formula "control".
 71

În faţa fiecărui ochi se aşează prisma variabilă.

Subiectul vizează linia verticală de litere situată la 0,4 m. Se creşte binocular valoarea
prismelor bază externă până ce subiectul nu mai poate recunoaşte nici o literă din ţintă.
Notare:
Se notează suma prismelor introduse cu adăugarea prescurtării cuvântului neclar [Nec].

Testul nr.16 B. Rezerva pozitivă de fuziune.

Scop: Evaluarea rezervei pozitive de fuziune.
Material: Acelaşi ca la testul nr.16A.
Mod de lucru:
Se continuă testul început la punctul 16 mărind valorile prismelor bază ex din faţa
ochilor până ce subiectul nu mai raportează că vede ţinta dublă sau că ea redevine citibilă
sau pare că se deplasează.
Valoarea efectului prismatic total se memorează şi se măreşte arbitrar încă 4-5
pdpt. în continuare pentru a evita revenirea fuziunii. Se reduc binocular valorile prismelor
bază ex şi la un moment dat subiectul raportează fuzionarea imaginilor. Se memorează
valoarea şi se micşorează în continuare prismele până la zero. Acum optometristul
notează valorile
Notare: X(spart)/Y rec.
Norma: spart 21, recuperare 15 ≅ 2/3 spart.

Test nr. 17A .Convergenta relativă negativă.

Scop: Evaluarea convergenţei relative negativă folosind compensarea control.
Materiale:
Aceleaşi ca la testul 16A. Ţinta la 0,4m.
Mod de lucru:
Acelaşi mod de lucru ca la 16A cu deosebirea că prismele sunt orientate [ bază in]
bază internă.
 72

Notare: Se notează valoarea sumă a prismelor din faţa celor doi ochi care
corespunde momentului când subiectul nu mai poate recunoaşte nici una din literele
testului. Exemplu: Z - Nec.

Testul nr. 17 B. Rezerva negativă de fuziune.

Scop: Evaluarea rezervei negative de fuziune.
Materiale:
Ca la testul nr.17A.
Mod de lucru:
Se realizează secvenţa în continuarea testului 17A. După ce pacientul a raportat că
nu mai poate citi nici măcar una sau două litere din ţintă, se continuă să se mărească
binocular valorile prismelor cu bază [in] până ce acesta semnalează că vede două linii de
litere sau că linia redevine clară, citibilă sau că ţinta se deplasează brusc într-o parte. Se
memorează suma valorilor celor două prisme, se continuă mărirea prismei încă 3 pdpt.
după care se micşorează prismele lent. La un moment dat subiectul semnalează că vede
iar o singură linie de litere, se memorează această valoare şi după ce se revine la zero se
notează.
Notare: Se notează suma prismelor pentru punctul de spargere şi pentru cel de
recuperare a fuziunii.
Exemplu X spart/Y rec.
Norma: 22/18 sau rec = 3/4 spart.

Testul nr. 18 Forie şi ducţiune verticală în vedere aproape (9,4 m).

Scop: Evaluarea foriei şi ducţiunii pe verticală.
Materiale:
Foropter (trusa de testare subiectivă).
2 Prisme variabile.
Linia de litere orizontală cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maximă a subiectului
pentru distanţa de 0,4 m.
Mod de lucru:
 73

Iluminare ambiantă normală.

Se reglează distanţa între centrele optice ale lentilelor de pe Foropter (ochelarul
din trusă).În faţa ochilor se aşează compensarea pentru aproape.
În faţa ochiului stâng se aşează prima variabila reglată la 10-15 pdpt. bază [în]
pentru obţinerea diplopiei pe orizontală.
În faţa ochiului drept se aşează prisma variabilă reglată la 6 pdpt. bază [sus].
Se reduce valoarea prismei cu bază sus până ce subiectul raportează alinierea celor
doua imagini.
Valoarea indicată de această prismă reprezintă foria verticală (hiperforie stânga
dacă rămâne bază sus).
Se îndepartează prisma care a deviat lateral.
Se măreşte progresiv prisma din faţa ochiului drept bază [jos] până ce subiectul
raportează spargerea fuziunii. Valoarea găsită reprezintă supraducţia ochiului drept. Se
micşorează prisma până la recuperare.
Se revine la zero şi se măreşte prisma cu bază sus până se obţine spargerea.
Valoarea reprezintă infraducţie dreapta. Se micşorează prisma până la recuperare.
Se repetă operaţiunile pentru ochiul stâng pentru a avea infraducţia şi supraducţia
stânga.
Micşorând lent prismele se găsesc valorile de recuperare.
Notare Se notează foriile apoi ducţiunile şi valorile de recuperare.
Exemplu: S/D 2 pdpt Supraducţie +5 rec +1
OD
Infraducţie -3 rec -1
Supraducţie X 1 rec Y 1
OS
Infraducţie X 2 rec Y 2

Testul nr. 19 Amplitudinea de acomodare.

Scop: Evaluarea amplitudinii de acomodare.
Material:
Foropter (trusa de testare subiectivă).
Tablou de optotipuri pentru aproape.
 74

Mod de lucru:
Iluminare ambiantă standard. Ţinta intens iluminată.
Tabloul de optotipuri este asezat la 33 cm.
În faţa ochilor compensarea subiectivă.
Se cere subiectului să citească literele din tabloul de optotipuri corespunzătoare
acuităţii maxime. Dacă subiectul poate citi, se adaugă lentile sferice negative în trepte de
-0,25 dpt., binocular, până ce subiectul reclamă că ţinta este definitiv neclară.
Valoarea lentilei minus adăugată este sumată cu +2,50 dpt.
De exemplu:
Compensarea subiectivă iniţială +1,00 dpt. Lentile negative adăugate -3,00.
Amplitudinea de acomodare va fi A=1,0 -(-3)+2,5=4+2,5.
Dacă subiectul este presbiop, se adaugă lentile sferice pozitive în trepte de +0,25
dpt. binocular până ce citeşte ţinta cu dificultate. Puterea lentilei pozitivă adăugată la
compensarea nr. 7 este scăzută din 2,50 pentru a se obţine amplitudinea.
Exemplu: compensarea nr. 7 este de +1,00 dpt.
Lentilele în foropter după adăugare sunt +2,00 dpt.
Amplitudinea va fi 2,50 - 1,00 = 1,50 dpt.
Testul descris se repetă şi monocular.

Testul nr. 20. Acomodare relativă pozitivă.

Scop: Evaluarea acomodării relativă pozitivă.
Material:
Foropter (trusa de testare subiectivă).
Ţinta cu optotipuri Vb = 1 sau care mai pot fi recunoscute de subiect.
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală. Ţinta la 40 cm.
Se demarează cu compensarea control.
Se reduce binocular valoarea lentilelor convergenţe sau se măreşte valoarea
lentilelor divergente din faţa ochilor până ce subiectul nu poate citi nici o literă din tintă.
Se revine la control şi se notează.
 75

Notare:
Se notează suma lentilelor divergente adăugate, cu compensarea control.

Testul nr.21 Acomodarea relativa negativă

Scop: Evaluarea acomodării relativă negativă.
Material: Acces la testul 20.
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală. Ţinta la 40 cm. Se demarează cu compensarea
control. Se măreste puterea convergentă sau se reduce puterea divergentă până ce
subiectul nu poate recunoaşte nici o literă (complet neclar).
Notare:
Se notează suma puterii lentilei convergentă adăugată cu compensarea control.

Testul nr. 22 Reflexul pupilar.

Scop: Verificarea echilibrului orto şi parasimpatic la nivelul irisului.
Material:
Lampa stilou.
Ţinta tablou cu optotipuri la distanţa de 5 m.
Mod de lucru:
Iluminatul ambiant atenuat.
Se cere subiectului să fixeze ţinta cu ambii ochi.
Reflexul fotomotor:
Se aşează lampa stilou stinsă la 2 cm în axa pupilei.
Se protejează de lumină cu mâna celălalt ochi.
Se aprinde lampa.
Se repetă testul în acelaşi mod pentru celălalt ochi.
Reflexul consensual:
Se iluminează ochiul drept şi se observă ochiul stâng şi viceversa.
În timpul observaţiei se păstrează lampa stilou aprinsă.
Comportamente observabile:
 76

- reflexul fotomotor: Contracţie.

Lărgire (dilatare).
Oscilaţii.
Fără reacţie.
- reflexul consensual: Contracţia ambelor pupile.
Contracţia unei singure pupile
Notare: Se notează comportamentul observat ca amplitudine şi viteza de răspuns.
Norma: Contracţie consensuală.

Testul nr. 23 Reflex de compensare a mişcărilor corpului.

Scop: Se evaluează independenţa mişcărilor oculare faţă de mişcările capului şi
corpului.
Material:
Izvor luminos punctiform imobil.
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal.
Se aşează izvorul luminos la câţiva centimetri de rădăcina nasului în planul median
şi la înălţimea ochilor.
Se cere subiectului să fixeze tot timpul izvorul luminos şi să rotească capul, corpul
fiind fix, în plan orizontal de la stânga la dreapta şi de la dreapta la stânga, uniform de
câteva ori.
Comportamente observabile:
- mişcări regulate ale capului cu menţinerea fixării pe izvor;
- pierderi de fixare la un ochi sau la amândoi ochii urmează mişcarea capului fără
să poată menţine fixarea;
- mişcări de mică amplitudine;
- mişcări asociate ale corpului şi/sau membrelor.
Notare:
Se notează: mişcările sacadate
pierderile de fixare
 77

mişcări asociate
Norma: Mişcări regulate ample ale capului cu păstrarea permanentă a fixării.

Test nr. 24 Reflex de versiune.

Scop: Evaluarea capacităţii de a menţine fixarea pe un obiect în mişcare.
Material:
Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou).
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală
Se aşează punctul luminos la circa 10 cm de rădăcina nasului la înălţimea ochilor
şi în plan median. Se deplasează ţinta în plan orizontal în arc de cerc.
Se cere subiectului să menţină fixarea pe punctul luminos în mişcare.
Comportamente observabile:
- cei doi ochi urmăresc punctul luminos tot timpul şi regulat;
- un ochi pierde fixarea apoi o prinde iar;
- ochii fixează intermitent sau alternativ;
- cei doi ochi sunt incapabili să urmăreasca stimulul luminos;
- urmăririle oculare sunt însoţite de mişcări asociate ale capului şi/sau corpului.
Notare:
Pierderile şi reluările de fixare scadente.
Fixare permanentă cu salt pe mediană.
Fixare intermitentă.
Mişcări asociate.
Norma:
Menţinerea fixării cu mişcări ample şi regulate ale ochilor fără mişcari asociate.

Testul nr. 25 Urmăriri oculare.

Scop: Se evaluează calitatea mişcărilor de versiune în direcţiile principale
Material:
Izvor luminos punctiform mobil (lampa stilou)
 78

Mod de lucru:
Iluminatul ambiant normal. Pacientul stă pe scaun. Se aşează izvorul luminos
punctiform la distanţa de manipulare (distanţa Harmon).
Se cere subiectului să urmărească izvorul care se deplasează în plan vertical
perpendicular pe planul median al corpului pe direcţiile: verticală, orizontală, şi după
bisectoarele celor patru cadrane.
Comportamentele observabile:
- urmăriri continue uniforme,
- pierderi de fixare,
- urmărire cu sacade neuniformă,
- limitări ale mişcărilor în unele direcţii,
- mişcări asociate ale corpului şi sau corpului şi membrelor.
Notare: Se notează prezenţa sacadelor, a urmăririlor neregulate sau regulate, a
mişcărilor asociate.
Norma: Urmărire continuă regulată fără pierderi de fixare.

Testul nr. 26 Mişcare în vedere aproape.

Scop: Sondarea tendinţelor posturii binoculare în absenţa susţinerii vederii
binoculare în vedere aproape.
Material:
Un izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Un ocluzor.
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală.
Se plasează izvorul luminos la jumatatea distanţei lui Harmon în planul median la
înălţimea ochilor. Subiectul fixează izvorul ambii ochi fiind deschişi. Se maschează un
ochi fără a-l atinge.
După cinci secunde se descoperă ochiul mascat. Se observă mişcările ochiului
descoperit. Dacă ochiul nu se mişcă, se verifică dacă este aliniat pe ţintă mascând celălalt
ochi. Se procedează la fel cu celălalt ochi.
 79

Comportamente observabile:
- ochiul nu mişcă;
- mişcare temporo-nasală;
- mişcare naso-temporală;
- mişcare pe verticală sau oblic;
- ochiul demascat nu se mişcă dar este deviat intern, extern, sus, jos (tropie);
- mişcare asociată a celuilalt ochi.
Notare: Se notează mişcarea sau deviaţia observată:
Norma: Mişcare temporo-nasală:

Exotropie Exoforie Fără mişcare

Esotropie Esoforie Temporo-nasal

Tropie verticală Forie verticală

Fig. 6.2

Testul nr. 27 Mascare în vedere departe.

 80

Scop: Sondarea tendinţelor posturii binoculare în absenţa susţinerii vederii

simultane în vedere departe.
Material:
Izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Disociator de vedere binoculară (ocluzor).
Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală.
Se aşează izvorul luminos la înălţimea ochilor la 5m în plan median.
Se cere subiectului să fixeze izvorul luminos cu ambii ochi.
Se obturează un ochi fără a fi atins.
După cinci secunde se descoperă ochiul obturat. Se observă mişcarea ochiului
descoperit. Dacă nu se observă mişcare, se controlează dacă ochiul este aliniat pe punctul
de fixare, acoperind celălalt ochi.
Se repetă testul pentru celălalt ochi.
Comportamente observabile:
- nu se mişcă ;
- mişcare temporo-nasală;
- mişcare naso-temporală;
- mişcare pe verticală sau oblic;
- deviere internă-externă, superioară sau inferioară;
- orice altfel de mişcare;
- mişcările asociate ale celuilalt ochi.
Notare:
Se notează mişcarea observată.
Norma: Nu se mişcă.

Testul nr. 28 Testul Worth.

Scop: Se evaluează permanenţa vederii simultane aproape şi departe.
Material:
 81

Lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii în care s-au montat un
geam alb opal, un filtru roşu şi două filtre verzi.
Un ochelar cu un filtru roşu şi unul verde complementare.
Mod de lucru:
Iluminat ambiant atenuat.
Se aşează ochelarii pe cap.
Se prezintă subiectului lanterna la distanţa Harmon apoi se departează progresiv.
Se cere subiectului să spună câte puncte luminoase vede şi ce culori au.
Comportamente observabile:
- patru puncte (unu alb, unu roşu, două verzi);
- cinci puncte (2 roşii şi 3 verzi);
- două puncte roşii;
- trei puncte verzi;
- alternanţa acestor diverse posibilităţi.
Notare:
Se notează numărul şi culorile pentru diferite distanţe.
Norma:
4 puncte; excepţie pentru distanţă mai mică decât distanţa de spargere a fuziunii
când apar 5 puncte.

Testul nr. 29 Perimetrie.

Scop: Evaluarea limitelor câmpului de sensibilitate pentru fiecare ochi.
Material:
Perimetru
Mod de lucru:
Subiectul este aşezat pe scaun şi capul îi este rezemat de un suport special. Ochiul
care nu se testează este obturat.
Iluminarea conformă metodei de lucru adoptată.
Subiectul fixează un punct central.
 82

Se deplasează ţinta pe un meridian dinspre exterior spre interior şi se cere

subiectului să semnaleze momentul când percepe ţinta şi când dispare.
Se repetă încercarea pentru 16 meridiane.
Se trasează diagrama.
Ţinta poate fi o pastilă albă sau colorată sau punct luminos.
Comportamente observabile:
- reducerea câmpului în toate direcţiile;
- reducerea câmpului într-o direcţie;
- mărimea petei oarbe;
- scotom în interiorul câmpului.
Norma:
500

600 900

00

650

Fig. 6.3

Testul nr. 30 Campimetrie:

Scop: Să se determine dacă retina este sensibilă într-o zonă de 250 în jurul foveii.
Material: Ecranul tangent.
Ţintă albă la capătul unei tije de 0,5 .
Mod de lucru:
Se aşează subiectul la 1 m de ecran. Capul fixat. Ochiul care nu este controlat se
acoperă. Se cere subiectului să fixeze punctul din centrul ecranului.
 83

Se aşează ţinta în centrul proiecţiei petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept).
Se deplasează ţinta după cele 8 direcţii principale pentru a se determina
dimensiunile papilei.
Pornind de la periferia ecranului spre centru se caută eventuale scotoame.
dealungul celor 8 direcţii.
Comportamente observabile:
- percepţia permanentă a ţintei, cu excepţia zonei corespunzătoare papilei;
- creşterea suprafeţei papilei;
- scotoame.
Norma: Percepţie permanentă a ţintei exceptând zona proiecţiei papilei.

Testul nr.31 Caroiajul Amsler.

Scop: Sensibilitatea retinei într-o zonă centrală de 20 la 30 cm de subiect.
Material:
Joc de caroiaje.
1 ocluzor.
Mod de lucru:
Subiectul poartă compensarea optică eventuală.
Fixează centrul caroiajului monocular.
Se cere subiectului să fixeze permanent centrul şi să spună dacă vede cele 4 colţuri
şi 4 laturi, dacă toate liniile par paralele, dacă nu observă o gaură sau zone mai neclare,
vualate. Caroiajul trebuie bine iluminat.
Comportamente observabile:
- este văzut tot caroiajul;
- una sau mai multe zone dispar.
Norma: Intreg caroiajul este văzut.

Testul nr. 32 Capacitatea de a vedea culorile.

Scop: Se determină dacă subiectul este sensibil la diferite lungimi de undă (culori).
Material:
 84

Un joc de jetoane de diferite culori; fiecare culoare se regăseşte pe două jetoane.

Mod de lucru:
Iluminare ambiantă normală. Se cere subiectului să aranjeze jetoanele perechi de
aceeaşi culoare. Pentru copii sub 5 ani se prezintă un jeton şi se cere să se găsească unul
la fel.
Comportamente observabile:
- împerecherea este integral realizată;
- inversează unele culori;
- confuzie totală a culorilor.
Norma: Reuşită totală.

Test nr.33 Discriminarea detaliilor.

Scop: Determinarea acuităţii în vedere departe şi aproape.
Material:
Ochelari cu ocluzor.
Pentru departe: Tablou de optotipuri sau proiector de teste.
Pentru aproape: tablou de optotipuri sau set de cartoane cu litere negre pe fond alb
sau figuri stilizate negre pe fond alb din ce în ce mai mici.
Mod de lucru:
Se testează monocular.
Se prezintă optotipuri din ce în ce mai mici şi se cere subiectului să-l recunoască
sau să indice în cazul inelelor Landolt poziţia spărturii.
Pentru preşcolari se foloseşte un inel cu tăietură pe care să-l orienteze
corespunzător optotipului.
Dacă subiectul nu recunoaşte toate optotipurile de pe o linie se izolează un optotip.
Se repetă controlul pentru celălalt ochi şi apoi binocular.
Comportamente observabile:
- toate optotipurile sunt recunoscute;
- subiectul face unele erori;
- subiectul este incapabil să recunoască optotipurile.
 85

Notare: Se notează acuitatea pentru fiecare ochi pentru departe şi distanţa Hormon.
Se consemnează metoda folosită.
Norma: Pentru adolescenţi Vb = 1,25, pentru maturi Vb = 1.
Acuitatea este aceeaşi dacă recunoaşte unul sau mai multe optotipuri.

Testul nr. 34 Integrare spaţială.

Scop:Testarea modului cum se recepţionează principalele coordonate ale spaţiului.
Material: Cartoane 15*20 cm care conţin câte una din figurile: linie verticală, linie
orizontală, cruce, cerc, pătrat, triunghi, figură universală, romb.
Creion, hârtie pentru desenat.
Mod de lucru: Se prezintă copilului cartoanele unul câte unul şi i se cere să
reproducă cu creionul pe o hârtie albă figura pe care o vede. Cartonul rămâne în faţa
copilului până termină.
Comportamente observabile şi notare
- cu ce mână ţine creionul;
- poziţia foii şi dacă este răsucită în timpul reproducerii;
- trăsătura este continuă sau discontinuă;
- orientarea trăsăturii (de jos în sus sau invers, de la dreapta la stânga sau invers);
- reproducere fidelă;
- reproducere deformată;
- imposibilitatea de a reproduce modelul.
Norma: Până la 4 ani-reproducere fidelă a liniilor orizontală, verticală şi a crucii.
De la 4 la 5 ani - reproducere fidelă a cercului, pătratului, triunghiului.
La 6 ani - Reproducere fidelă, orientată a figurii universale.
La 7 ani - Reproducerea rombului.

Testul nr. 35 Memorie vizuală.

Scop: Evaluarea capacităţii de memorie vizuală.
Material:
Cartoane 15*10 reprezentând figuri organizate din ce în ce mai complexe.
 86

Cronometru.
Mod de lucru: Optometristul se aşează cam la un metru în faţa subiectului care are
în faţă o hârtie şi creion. Arată subiectului timp de 5 secunde un carton. După alte 10
secunde subiectul trebuie să reproducă ce era pe cartonul respectiv.
Se repetă experimentul pentru 10 cartoane fiecare având pe ele figuri geometrice
din ce în ce mai complexe.
Comportamente observabile:
- reproducere completă;
- reproducere parţială.
Norma: Reproducere completă conformă.
Exemple de figuri pe cartoane.

Fig. 6.4

Testul nr.36 Viteza de citire.

Scop:
Evaluarea eficacităţii mecanismelor care iau parte la procesul de citire în funcţie
de norme, de cadrul şcolar sau profesional.
Material:
Baterie de 6 teste de lectură adaptate în funcţie de vârsta subiectului, respectând
condiţiile din tabel.

Nivel Clasa Nr. cuvinte conţinute în text

I cl. I-a primară 100
II cl. III-a 300
III cl. V-a 800
 87

IV cl. IX-a 1200

V cl. X-XII 1500
VI ciclul superior 2000

Observaţii
În funcţie de dificultăţile previzibile se poate propune text de nivel mai scăzut.
Pentru adult ambliop se poate recomandă nivelul IV.
Mod de lucru:
Iluminare bună a textului.
Postura cea mai convenabilă (Exemplu masa la 200 )
Se înregistrează durata lecturii.
Comportamente observabile:
- testul dă o apreciere subiectivă şi obiectivă a eficacităţii lexice.
Aprecierea obiectivă:
Viteza de lectură se evaluează prin raportul
Nr. cuv int e citite
V1 = (nr. cuv int e / min ut )
Durata (min ute)

Eficacitatea lexică Rv se calculează cu relaţia :

V1 ( viteza de lectura)
Rv =
Vn ( viteza normalizata )

Aprecierea subiectivă:
Comportamente posturale: evoluţia posturii aşezat pe scaun în timpul testului (se
apropie sau se depărtează, mişcă, schimba poziţia, ticuri, se încruntă, etc)
Comportamente oculare:
Opriri de fixare, mişcă numai capul, mişcă tot corpul, urmăreşte cu degetul, sare
peste linii, se întoarce, îşi freacă ochii, vorbeşte în timp ce citeşte, mişcă falca, etc.
Obs. Observarea motricităţii oculare în timp ce citeşte subiectul folosind o oglindă,
permite să se detecteze deficienţe de aliniere momentană care apar când binocularitatea
este fragilă. Se poate deasemenea aprecia numărul de fixări pe o linie de text şi să se
deducă câmpul mediu de percepţie.
 88

Norme obiective:
Tabel 6.3
I II III IV V VI
CLASA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Sup
VITEZA
Nr. cuv int 75 100 138 170 200 220 250 270 300 350
min ut

Normele corespund unui nivel intelectual normal şi într-un ciclu de studii normale.
Ele sunt calculate pentru o estimare medie a întelegerii de 70%.
Normele pot fi modificate pentru cazuri speciale.
Norme subiective:
Postură normală, constantă în timpul lecturii. Motricitate oculară bună (opriri lungi
şi deplasare rapidă).
Fără vorbire.

Testul nr. 37 Testul roşu - verde pentru vedere departe.

Scop: Verificarea compensării
Material:
Ţinta cu optotip, acelaşi cerc sau pătrat sau altă figură geometrică negru pe fond
verde şi pe fond rosu.
Foropter (trusa de testare subiectiva).
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal.
Se obturează ochiul stâng.
Ochiul drept vizează ţinta şi i se cere să spună dacă par optotipurile mai negre pe
verde sau pe roşu.
Se elimină diferenţa cu lentile din trusa.
Se repetă operaţiunile pentru celălalt ochi.
Comportament observabil;
 89

1) Egalitate de aspect.
2) Mai negru pe roşu.
3) Mai negru pe verde.
Apreciere:
1) Emetropie sau compensare emetropică divergentă.
2) Miopie - necesară adiţie divergentă.
3) Hipermetropie - necesară adiţie convergentă.
După compensare se verifică binocular cu test roşu - verde polarizat.
Notare:
Se notează comportamentul observat şi compensările găsite.
Norma:
Egalitate de netitate.

Testul nr. 38 Testul roşu - verde în vedere aproape.

Scop: Verificarea compensării în vedere aproape.
Material:
Ţinta specială cu cerc, pătrat sau altă figură negru pe fond verde şi fond roşu.
Foropter (Trusa de testare subiectivă).
Mod de lucru:
Iluminat ambiant normal. Se acoperă un ochi. Se aşează ţinta roşu - verde pentru
vedere aproape la distanţa de lucru minimă şi se întreabă subiectul dacă vede caracterele
la fel de negre pe roşu şi verde. Chiar în caz afirmativ se apropie semnificativ ţinta care
va fi văzută mai neagră pe verde, apoi să îndepărtează până vede mai net pe roşu. Se cere
subiectului să se apropie până la egalitate de netitate pe verde şi roşu.
Dacă distanţa este prea scurtă se micşorează adiţia convergentă, dacă este prea
lungă se măreşte. Se repetă operaţiunile pentru celălalt ochi şi se verifică dacă egalitatea
de netitate se obţine pentru aceeaşi distanţă.
Se controlează în vedere binoculară echilibrul cu testul roşu - verde polarizat.
Notare:
Se notează valorile compensărilor şi distanţa subiect - ţintă pentru care s-a obţinut
 90

egalitatea de netitate.
Norma:
Egalitatea de netitate pentru distanţa de lucru invocată.

Testul nr. 39 Eficacitate vizuală.

Scop: Se evaluează calitatea şi cantitatea informaţiilor asimilate în timpul lecturii.
Material: Baterie de teste de înţelegere analitică care se sprijină pe textele utilizate
pentru testul de viteză de lectură.
Mod de lucru:
Acest test este efectuat în continuarea testului de viteza. El este constituit dintr-un
chestionar cu răspunsuri posibile multiple.
Testul de nivel I face apel la imagini şi este constituit din apeluri de imagini;
copilul trebuie să repereze imaginile care corespund conţinutului textului.
Pentru toate testele timpul necesar pentru a fi efectuat nu contează.
Comportamente observabile:
Se înregistrează numărul de răspunsuri bune.
Ci este raportul dintre numărul de răspunsuri bune şi numărul nul de întrebări. Din
motive de standardizare, norma de înţelegere este calibrată la 70% [Cn = 0,7].
Eficacitatea de înţelegere Re se calculează cu relaţia:
Ci
Re =
Cn
Exemplu: Un copil răspunde corect la 5 din 10 întrebări.
0,5
Re = = 0,71 = 71%
0,7

Norma: Rc = 1
Obs. Se pot folosi pentru evaluarea înţelegerii
- chestionar oral;
- recenzie orala;
- recenzie scrisă.
Randamentul lexic se calculează cu relaţia Rl = Rv x Rc.
 91

Comportamentele definite de teste pot determina în urma analizei problemele

vederii, metodele şi mijloacele de ameliorare. Realizarea tuturor testelor cere mult timp
chiar şi unui optometrist experimentat. Ca să nu obosească pacientul se programează
testarea în două sau trei şedinţe.
Preferabil ca pacientul să rămână clientul cabinetului; astfel se poate urmări
evoluţia vederii sale în timp şi nu este necesar să se refacă toate testele, ele fiind păstrate
în dosarul său.
Unele teste corespund cu cele din inspecţia preliminară, deci nu este cazul să fie
repetate.
Pentru pacienţi ocazionali nu este necesar să fie făcute toate testele pentru că de
cele mai multe ori problemele lor sunt simple şi pot fi analizate contând pe un număr
restrâns.
În continuare vor fi expuse două metode de analiză şi sinteză a problemelor
vizuale pe baza testelor efectuate şi anume : cea elaborată de Institutul de Viziologie din
Franţa şi cea expusă în lucrarea lui Leo Manos "Visual Analysis".
Cele mai importante teste sunt folosite în ambele metode. Pentru determinarea
compensării optime nu este nevoie să se efectueze toate testele. Se anexează tabele
recapitulative pentru testele prezentate şi tabelele de lucru propuse.
 92

Capitolul 7. Analiza şi sinteza problemelor vizuale.

Metoda I.V.F.

§7.1. Probleme de focalizare.

Există probleme dacă:

- unul sau mai multe comportamente diferă de normele fiziologice;
- diferitele comportamente nu sunt în relaţii reciproce corespunzătoare;
- comportamentele sunt apropiate de norme dar nu permit să se facă faţă în mod eficace
nevoilor vizuale.
Analiza şi sinteza problemelor necesită:
- o istorie a cazului precisă,
- cunoaşterea nevoilor pacientului,
- examenul diferenţiat care să permită cercetarea organizării funcţionale a sistemului
vizual.
Aspectul analitic este constituit de studiul fiecărui comportament în funcţie de
rolul său în sistemul global de focalizare, binocularizare sau identificare.
Aspectul sintetic se bazează pe relaţia funcţională între comportamente şi pe
folosirea acestora de către subiect în activităţile sale vizuale.
Problemele procesului de focalizare pot fi: structurale, funcţionale, operaţionale,
de adaptare, de randament.

§7.1.1 Probleme structurale.

O problemă structurală poate fi definită ca o abatere importantă a unuia sau mai
multor constituenţi oculari în raport cu mediile fiziologice. Ametropia structurală poate
rezultă pentru că raza corneii este prea mare sau prea mică, lungimea globului ocular prea
mare sau prea mică. O ametropie structurală provine cel mai des dintr-un echilibru prost
între caracteristicile diferiţilor constituenţi.
 93

Emetropia nu este întâmplătoare. Organizarea vizuală ereditară tinde să o

reproducă în mod sistematic, în lipsa unor factori perturbatori. Problema structurală nu se
rezolvă decât prin compensare optică.
Problemele structurale pot duce la deficite funcţionale la nivelul irisului sau
muşchilor ciliari, dar destul de rar.

§7.1.2 Probleme funcţionale.

Există problemă funcţională dacă există problemă structurală, dar poate apare şi
independent de aceasta. Este problemă pur funcţională orice comportament care se abate
de la norme deşi structurile sunt armonizate.
O cornee normală are un astigmatism de -0,5 dpt. la -0,75 dpt. la 00. Unii pacienţi
au astfel de cornee dar la skiascopie departe se constată astigmatism invers, adesea
variabil. Aceasta este o problema funcţională.
Echilibrul pentru aproape poate diferi de echilibrul pentru departe şi această
diferenţă reprezintă o rezervă garantată a eficacităţii sistemului. Dacă diferenţa este prea
mare, trecerea de la unul la altul devine dificilă şi subiectul nu va putea să menţină timp
îndelungat o activitate vizuală în plan apropiat.
Variaţiile dioptrice trebuie să fie suficient de mari pentru a permite o adaptare
rapidă la toate distanţele de focalizare şi limitarea lor sau extensia lor ca şi descentrarea în
raport cu echilibrul funcţional constituie probleme funcţionale care daunează eficacităţii
vizuale a individului. Echilibrul funcţional de focalizare trebuie să fie centrat sau uşor
descentrat în convex.
Dacă valoarea maximă în convex este la mai puţin de jumătatea intervalului de
variaţie dioptrică în raport cu echilibrul, variaţiile sunt considerate descentrate în concav.
Exemplu: Skiascopie departe + 1,75 dpt
Variaţii maxime departe + 2,00 dpt
- 0,50 dpt
-------------
Diferenţa 2,50 dpt
Centrul -0,5+1,25 = +0,75
 94

(Valoare maximă în convex) - (Skiascopie departe)

+ 2 - 1,75 = 0,25
Ar fi trebuit să fie + 1,75 + 1,25 = 3,00 dpt
Concluzie: descentrat în concav.
Dacă valoarea maximă în convex este separată de valoarea de echilibru prin mai
mult de jumătatea intervalului de variaţie, descentrarea este în convex.
În timp ce problemele structurale prin compensare nu daunează eficacităţii vizuale,
cele funcţionale dimpotrivă. Ele nu dau o jenă resimţită de subiect dar pot da respingerea
inconştientă a efortului vizual prelungit mai ales în plan apropiat.

§7.1.3 Probleme operaţionale.

O problemă operaţională poate fi consecinţa problemelor structurale şi funcţionale:
comportamentele operaţionale pot prezenta însă propriile lor probleme. La nivel
operaţional "feed back" ul cortical, adică efectul de control şi de reajustare a ariilor
vizuale şi a centrilor corticali influenţează echilibrul emetropic şi oscilaţiile sale.
Echilibrul pentru departe poate prezenta variaţii funcţie de teste, sau diferenţe în
raport cu focalizarea funcţională (skiascopie).
Exemplu:
Skiascopie departe OD + 0,5 dpt.
Bicrom departe OD plan
Cilindru încrucişat departe OD plan
Apreciere perceptuală OD - 0,25 dpt.
În acest caz diferenţa între echilibrul funcţional (+ 0,5 dpt) şi echilibrul operaţional
(plan la - 0,25) indică faptul că factorii subiectivi intervin ca elemente tensionale care
descentrează echilibrul spre concav.
Diferenţa între echilibrul departe şi echilibrul aproape constituie o buna indicaţie a
adaptării la nevoile de decodificare.
Exemplu: skiascopie departe + 0,50 dpt.
skiascopie aproape fără lectură + 1,25
bicrom aproape + 0,75
 95

cilindru incrucisat aproape + 0,75

În acest caz echilibrul pentru aproape depinde de efortul de apreciere perceptuală
fină ceea ce normal nu ar trebui să se întâmple.
Singura rezervă permisă este hipermetropia fiziologică.

Aceasta nu trebuie să se reducă decât în cazuri extreme. ( Oboseala generală şi

vizuală, acuitate la limita posibilităţilor subiectului, măsurătoare făcută în întuneric).
De regulă subiectul găseşte mai multe valori de echilibru când este testat cu
metode bicrom, sau cilindru încrucişat sau metoda aprecierii perceptuale (verticale la fel
de negre ca cele orizontale, sau caractere optotip la fel de nete). O eroare de 0,25 dpt se
consideră normală.
Excesul de precizie în aprecierea subiectivă riscă să dăuneze eficacităţii
subiectului, comfortului vizual, îndată ce el nu este exact în punctul său de echilibru.
Dacă valorile de echilibru sunt numeroase (trei sau mai multe) această imprecizie
limitează acuitatea vizuală.
Problema mai importantă este descentrarea în concav care apare când subiectul
încearcă să vadă mai precis.

Exemplu: Cilindru încrucişat depatre + 0,5

Bicrom departe + 0,75
Apreciere perceptuală departe
cu optotipuri Rv = 1 + 0,5
Apreciere perceptuală departe
cu optotipuri Rv = 1,4 plan.

§7.1.4 Probleme de adaptare.

Adaptarea corespunde unei modificări a structurilor sau funcţiunilor pentru a
reduce tensiunile provocate de o situaţie neobişnuită. Odată realizată, adaptarea face
individul mai eficace faţă de o activitate dată dar îl supraspecializează în detrimentul altor
activităţi.
 96

Un spaţiu restrâns şi o activitate pe obiecte apropiate privilegiază miopia care

poate apare ca adaptare la mediu.
Hipermetropia fiziologică de +0,5 - +0,75 dpt.corespunde nevoilor vizuale legate
de viaţa în exterior.
În condiţiile unui lucru de aproape de multe ore pe zi hipermetropia fiziologică nu
mai răspunde nevoilor individului. Dacă are posibilitatea, sistemul vizual se va adapta sub
forma unei miopii.
Problema de adaptare se agravează dacă lucrul vizual aproape devine excesiv sau
dacă compensarea optică purtată nu ţine seama de echilibrul aproape.
Dacă există posibilităţi de adaptare echilibrul subiectului trece spre concav şi dacă
nu se iau măsuri miopia progresează. Adaptându-se la plan apropiat miopul îşi pierde
echilibrul pentru departe. Trebuie să se respecte adaptarea proximală şi să i se dea un
mijloc de a regăsi echilibrul său distal.

§7.1.5 Probleme de randament.

Problemele de randament apar ca o necorespondenţă între capacităţi şi nevoile
vizuale ale subiectului faţă de munca pe care o prestează.
Pentru determinarea şi întelegerea problemei de randament este necesară o istorie a
cazului foarte precisă şi o cunoaştere a nevoilor vizuale în condiţiile în care el îşi exercită
profesia, activităţile în general. Simptomele constituie de asemeni un aspect important
care poate determina problema de randament.
Ametropiile structurale compensate corespunzător nu dau probleme de randament.
Compensările sau echilibrările necorespunzătoare pot avea acest rezultat.
Dificultăţile funcţionale sunt de fapt sursa principală a problemelor de randament
cu condiţia ca nevoile vizuale să fie importante.
Variaţii dioptrice de amplitudine prea mici sau prea mari pot fi cauze ale
problemelor de randament.
Descentrarea latitudinilor în concav este adesea manifestarea unei probleme de
randament pentru că tensiunile care au provocat-o nu pot permite o funcţionare normală.
 97

La nivel operaţional, comportamente prea rigide (la bicrom sau cilindru încrucişat)
sau alunecări spre concav faţă de valoarea skiascopică sunt frecvent consecinţe ale
problemei de randament.

§ 7.2 Problemele binocularizării.

O problemă binoculară se poate înţelege prin absenţa sau deficienţa unuia din
comportamentele normale, care la rândul lor pot fi datorate unor carenţe de dezvoltare
binoculară sau unor anomalii ale structurilor musculare sau nervoase.

§ 7.2.1 Probleme structurale.

a) Probleme de orientare.
Reflexul de orientare utilizează antagonismul retinian între periferie şi fovee şi
transferă o stimulare periferică într-una centrală. Ochiul se roteşte pentru ca imaginea
obiectului de interes să se formeze pe maculă.
În unele cazuri acest reflex nu există sau nu se realizează normal. Orbul sau
ambliopul profund nu este capabil să rotească ochiul spre izvorul de stimulare.
Capacitatea de identificare este foarte slabă sau inexistentă. Ochiul trebuie să aibă cel
puţin o oarecare sensibilitate la lumină sau la deplasări importante pentru a se orienta.
Reflexul de orientare poate exista dar să nu fie normal.
Pot fi două cazuri:
- orientarea se face pe diverse zone ale periferiei, ceea ce se întamplă în cazul leziunilor
retiniene centrale;
- orientarea se face într-un punct precis al retinei periferice. Există un centru funcţional
(macula falsă) care nu corespunde cu centrul structural.
Nistagmusul se caracterizează printr-o oscilaţie necontrolată a ochiului cu
frecvenţe variabile. Baleiajul poate fi rectiliniu sau se descriu figuri complexe. El se poate
combina cu diferite tipuri de orientare. Nistagmusul duce la scăderea acuităţii vizuale
dependent de zona de baleiaj.
b) Probleme de compensare şi de versiune.
Se poate constata:
 98

- absenţa reflexelor de compensare şi versiune;

- limitarea amplitudinii mişcărilor;
- neregularitatea acestor mişcări.
Absenţa reflexelor poate fi totală sau parţială (momentană) ceea ce duce la
pierderea fixării.
În cazul reflexului de compensare, dacă orientarea nu este menţinută când se mişcă
capul, subiectul îşi pierde uşor reperele sale spaţiale. Această problemă este legată adesea
de pierderi de echilibru, ameţeli care pot fi cauzate de perturbări vestibulare.
Reflexele de versiune depind de stimularea vizuală. Cel mai frecvent se constată:
- pierderi de fixare;
- mişcări asociate;
- sacade;
- salturi la mediană (trecerea de nas).
Mişcările asociate ţin de un prost control al motricităţii. Subiectul nu urmăreşte numai cu
ochii ci mişcă şi capul şi corpul.
c) Probleme de aliniere
Integrarea reflexelor de orientare, de compensare şi de versiune conduce la
aliniere. Această aliniere precisă menţinută pe un obiect în mişcare este la baza
urmăririlor vizuale. Dacă alinierea se face în afara maculei nu se mai vorbeşte de
probleme de aliniere ci de orientare.
Alinierea inexactă sau instabilă duce la scăderea acuităţii, la dislexie. În cazul
urmăririlor circulare se constată frecvent că ochii urmează un poligon. Dificultăţile de
urmărire duc în cazul copiilor la tulburări de lectură sau scriere.

§ 7.2.2 Probleme funcţionale.

Comportamentele funcţionale ale binocularităţii sunt:
- centrarea celor doi ochi pe punctul de fixare;
- funcţionarea simultană a ochilor;
- variaţiile de vergenţă.
a) Problemele centrării:
 99

- Strabism;
- Tropii;
- Forii.
Strabism Există strabism când un singur ochi se aliniază pe punctul de fixare,
celălalt având direcţie diferită. Strabismul poate fi unilateral, alternant, intermitent.
Ochiul strabic se orientează diferit fără provocare.
Tropiile Tropia este o aliniere nesimultană a celor doi ochi, unul singur fixând
obiectul, celălalt se orientează în direcţie diferită. Această aliniere nesimultană se produce
cu ocazia unui test când subiectul se găseşte în situaţie vizuală anormală (fără suport
periferic de exemplu). Testul cu ocluzie permite observarea tropiilor. Înlăturând ocluzorul
ochiul demascat nu este aliniat pe punctul de fixare. Pentru realiniere se acoperă celălalt
ochi sau se închid ochii.
Foriile În absenţa stimulării fuziunii, axele vizuale ale ochilor se încrucişează în
spatele sau în faţa punctului de fixare. La testul cu demascare ochiul care era mascat se
roteşte pentru a se realinia pe punctul de fixare.

b) Probleme de vedere nesimultană.

Se pot întâlni două cazuri principale:
- suprimarea; nu există vedere simultană;
- suspendarea; există vedere simultană intermitentă.
Suprimarea poate fi totdeauna pentru acelaşi ochi. Mesajul captat de acest ochi nu
este utilizat cel puţin la nivel conştient. Această suprimare monoculară se manifestă rar la
toate distanţele şi pe toată întinderea câmpului vizual. Există mai des o zonă apropiată
unde vederea simultană este posibilă. Suprimarea nu este însoţită în mod obligatoriu de
acuitate proastă a ochiului care suprimă. Suprimarea poate fi alternantă.
Suspendarea este definită prin utilizarea nepermanentă a mesajelor captate de cei
doi ochi. Ea poate fi monoculară.
Suprimarea şi suspendarea sunt testate cu ajutorul disociatoarelor care dau imagini
mai mult sau mai puţin diferite ale aceluiaşi obiect. Natura disociatorului poate influenţa
rezultatul. La testare se indică metoda şi distanţa la care se manifestă problema.
 100

Exemplu
Test de disociere cu filtre roşu verde şi o prismă bază verticală de 10 pdpt.
Obiectul este un punct luminos realizat cu lampa stilou.

Se poate obţine rezultatul schematizat mai jos când se depărtează lampa.

| Când 2 puncte |
2 puncte | Când 1 punct | Intotdeauna 1 punct
--*-----------*------------------*-------------------------------------------------->
Nas |1,5m |3m
Vedere | Suspendare | Suprimare
simultană | |
Fig. 7.1

c) Probleme de amplitudine de vergenţă

Binocularizarea implică centrarea pe diferite puncte din spaţiu şi deci necesită o
anumită amplitudine de convergenţă şi divergenţă.
Pot apare două probleme: sau amplitudinile sunt reduse sau sunt exagerat de mari.
Reducerea amplitudinii de vergenţă corespunde unui deficit de supleţe, limitează
fuziunea şi favorizează diplopia.
Unele persoane vor prefera să evite o activitate vizuală decât să rişte diplopia.
Astfel de persoane evită să citească.
Creşterea amplitudinii de vergenţă nu este chiar o problema vizuală. Ea este mai
degraba rezultanta unei dificultăţi preexistente şi manifestarea unei adaptări a sistemului
vizual pentru a compensa aceasta dificultate.
Amplitudinile de vergenţă pot fi descentrate în raport cu norma. Această
descentrare evidenţiază fie o forie fie o adaptare la o tendinţă forică mai mult sau mai
puţin manifestă.
 101

Amplitudinea de vergenţă defineşte limitele domeniului în care sistemul binocular

poate funcţiona. Sistemul vizual foloseşte un domeniu mai restrâns în care tendinţele sale
la fuziune îi permit alinierea simultană instinctiv şi imediat.

Baza internă Baza externă

9 4 0 12 14

B R R B
Spart Recuperat Recuperat Spart

Fig. 7.2

§ 7.2.3 Probleme operaţionale.

Problemele operaţionale rezultă cel mai des, din dificultăţile structurale sau
funcţionale. Ele pot totuşi să se dezvolte într-un context binocular normal dacă tensiunile
vizuale provocate de mediu sau de nevoile excesive, provoacă o degradare a sistemului.
Exoforia funcţională dispare la subiecţii supuşi la exigenţe vizuale prea puternice.
Mai semnificative sunt variaţiile de diferenţă între foria departe şi foria aproape.
Această diferenţă trebuie de fapt să fie de 4 - 6 pdpt., în mod normal foria de aproape
fiind decalată spre exo faţă de foria departe. În cazul tensiunilor vizuale induse de mediu
diferenţa aproape - departe la început scade apoi în final creşte. Unii subiecţi nu au ochiul
director bine afirmat. Unele exotropii sunt jenante în vedere aproape pentru că fixarea
alternează între un ochi şi celalalt.
Deficienţele de stereocularitate pot fi provocate de suspendările centrale sau mai
rar periferice. Foriile, mai ales exoforia, limitează sensibil stereoscopia.

§ 7.2.4 Probleme de dezvoltare.

În cursul dezvoltării organismului uman pot apare lipsuri, deficienţe care nu permit
desăvârşirea unui stadiu dat. Trei tipuri de probleme pot să se prezinte.
Falia (înteruperea bruscă)
 102

Dacă un studiu de dezvoltare este incomplet parcurs, binocularizarea continuă dar va

lipsi o consolidare indispensabilă a eficacităţii optime, mai ales în ce priveşte rezistenţa la
tensiunile provocate de exigenţe vizuale importante. Foria este în general consecinţa unei
falii. Falia este cel mai ades indusă de o anomalie mai mult sau mai puţin gravă care a
survenit în cursul evoluţiei motrice a copilului.

Tensiuni vizuale

Ultimul palier integrat

Fig. 7.3

Fixarea
Prin fixare se înţelege o suprimare monoculară din cauza unei evoluţii motrice blocată din
cauza unor condiţii care apar (maculă falsă, ametropie mare monoculară, lipsa de
sensibilitate a unui ochi).

Tensiuni vizuale

Fara noi achizitii

Ultimul palier integrat

Fig. 7.4
 103

Regresia
Un sistem vizual care a suferit falia este fragilizat şi dacă este supus la tensiuni,
este posibil să sufere o regresie. Acumulările binoculare realizate după înregistrarea faliei
dispar şi sistemul vizual va funcţiona cu comportamentele avute înainte de apariţia faliei.

Tensiuni vizuale

Ultimul palier integrat

Fig. 7.5
§ 7.2.5 Probleme de adaptare
Ca urmare a unor dificultăţi binoculare determinate de o dezvoltare vizuală
incompletă sau a unor exigenţe vizuale prea mari, sistemul vizual binocular se poate
adapta. Adaptarea are scopul de a reduce tensiunile sau oboseala cauzată de o problemă
sau constrângerile mediului.
Unele exotropii mai ales în vedere aproape la persoane în vârstă duc la suspendări
care evită fie diplopia fie efortul limită de convergenţă.
O manifestare de adaptare este creşterea latitudinilor de divergenţă în cazul unei
exoforii. De exemplu un subiect cu exoforie de 5 pdpt. ajunge să aibe aria de fuziune
(intervalul între punctele de recuperare) de 24 pdpt. în loc de 17 pdpt. normal.
Un exemplu de adaptare este compensarea unor probleme de postura bioculară
prin postura capului şi corpului. O poziţie înclinată a capului acompaniază adesea o forie
verticală.

§ 7.2.6 Probleme de randament.

Problemele de randament se manifestă prin dificultatea de a menţine o activitate
vizuală un timp îndelungat.
Binocularizarea ocupă un loc important în geneza acestor probleme mai ales prin:
 104

- dificultăţi în urmăririle vizuale;

- forii;
- amplitudini de vergenţă reduse;
- reducerea sau creşterea diferenţelor între foria aproape şi foria departe;
- absenţa ochiului director;
- limitarea stereocularităţii.
Diferenţele între comportamentele efective şi cele normale fac ca eficacitatea
subiectului să fie scăzută ceea ce provoacă oboseala vizuală, scăderea randamentului.

§ 7.3 Probleme de identificare vizuală.

Problemele de identificare vizuală se definesc în raport cu normele, cu exigenţele
mediului şi cu capacitatea individului (potenţialitate). Comportamentele normale se
deduc din funcţionarea generală şi unitară a individului. Subiectul trebuie să răspundă
exigenţelor fixate de mediul şi societatea în care evoluează.
Omul, graţie capacităţilor sale de decodificare care s-au dezvoltat, şi-a ajustat
capacităţile la exigenţele mediului. În acest stadiu el poate exploata vederea în mod
optim.
Probleme.
§7.3.1 Orbirea.
Poate fi definită prin acuitate vizuală foarte scăzută sau absenţa de sensibilitate la
lumină. Absenţa poate fi totală sau parţială, localizată într-o regiune a câmpului vizual
(scotom). Absenţa totală de sensibilitate la lumină este în general patologică. Structurile
retiniene sau căile optice sunt distruse şi nu se refac.
Orbirea psihică este reversibilă şi nu se traduce prin modificări structurale notabile.
Scotoamele sunt mai frecvente ca orbirea şi sunt uneori ignorate. Perturbaţiile care
le provoacă sunt foarte variabile funcţie de nevoile subiectului şi de predominanţa lor
centrală sau periferică.
Scotomul care lasă utilizabil numai câmpul central este mai jenant. Subiectul nu
are suport periferic pentru aliniere foveală şi deci nu poate folosi fovea.
 105

Scotomul care lasă intactă periferia retiniană, deci acuitatea este slabă, poate
conserva comportamente spaţiale normale; se poate orienta, deplasa, poate manipula
obiecte, poate recunoaşte forme grosolane.

§ 7.3.2 Ambliopia.
Se poate defini ca o deficienţă de sensibilitate vizuală. Ea poate fi de origine
organică, dacă o parte a structurilor venoase senzoriale, conductoare sau integratoare este
lezată, sau dacă mediile oculare nu prezintă calităţile de transparenţă şi de regularitate
necesare unei bune transmisii a luminii.
Ea poate fi de origine funcţională, dacă sensibilitatea vizuală nu a cunoscut o
dezvoltare normală, dacă o ametropie necompensată nu a permis o elaborare optimă a
identificării, dacă o aliniere proastă monoculară împiedică formarea de imagini în zona
foveală, sau dacă mediul nu a furnizat experienţele necesare dezvoltării identificării
vizuale. Deficienţa de sensibilitate poate împiedica percepţia diferitelor elemente ale
spaţiului vizual, lumina, mişcarea, culorile, formele sau detaliile. Ea va fi cu atât mai
gravă cu cât ea va interesa identificările cele mai primare.
Ambliopia la lumină este mai des de origine organică. Ea se poate traduce uneori
numai prin insuficienţă de sensibilitate la luminanţe scăzute, când se înserează.
(Hemeralopie).
Aceasta poate fi agravată de o altă problemă vizuală (ametropie forte, heteroforie).
Ambliopia la mişcare însoţeşte cel mai des ambliopia la lumină sau scotoame
periferice pentru că receptorii - ca şi centrii integratori - sunt aceiaşi pentru aceste două
tipuri de identificare. Ambliopiile la lumină şi la mişcare pot să nu intereseze decât o
parte din câmpul vizual. În acest caz, un scotom apare cu o ţintă de luminanţă mică, dar
nu cu o ţintă de luminanţă mai puternică.
Ambliopia la culoare poate prezenta două caracteristici principale. Poate fi cazul
unei deficienţe organice şi ereditară pe care unii subiecţi reuşesc să o compenseze parţial.
Termenul de daltonism caracterizează manifestarea sa cea mai frecventă. Ea este
ereditară.
 106

Ambliopia la culoare, funcţională, trebuie atribuită în principal unei insuficienţe de

stimulări colorate în timpul primilor ani de viaţă. O cameră întunecoasă, jucării de culori
şterse nu favorizează sensibilitatea cromatică şi pot fi la originea unei astfel de deficienţe.
Evaluarea cantitativă a ambliopiilor la lumină, la mişcare, la culoare presupun
măsuri foarte specializate care nu sunt normalizate. Problemele sunt evaluate faţă de
performanţe medii.
Insuficienţa de sensibilitate la culoare poate fi o problemă pentru un profesionist
care evaluează tonalităţile dar poate să nu aibe importanţă pentru alte profesiuni.
Ambliopia formelor rezultă ca şi ambliopia la detalii şi relief ca urmare a unor
deficienţe organice de transparenţă a mediilor oculare, de regularitate a unor dioptri (în
special dioptrul aer - cornee). Se iau în considerare şi deficienţe mai mici ale receptorilor
retinieni, căilor vizuale sau integratorilor corticali dar şi deficienţe de mod de învăţare
când copilul este mic.
Ambliopia la lumină sau la mişcare se însoţeşte de ambliopia formelor, detaliilor,
reliefului. Aceste tipuri de ambliopii pot fi foarte diferite în vedere departe şi în vedere
aproape. Acuitatea este mai bună aproape ca departe.
O acuitate pentru aproape mai bună ca cea pentru departe indică adesea că a fost
un blocaj în cursul dezvoltării vizuale ştiind că în mod normal copilul îşi perfecţionează
întâi vederea aproape. În acest caz se poate considera posibilă ameliorarea vederii
departe.
Cauzele cele mai frecvente ale ambliopiilor funcţionale la forme, detalii, relief
sunt: ametropii necompensate sau prost compensate, în orientări monoculare descentrate
sau imprecise.
La copii prea liniştiţi, care nu mânuiesc obiecte, sau care au numai activităţi
brutale neglijând manipulările fine care au sensibilitate tactilă puţin stimulată,
sensibilitatea vizuală nu se desăvârşeşte. Rezultă mici ambliopii pentru detalii, chiar în
vedere apropiată.
La unii copii tendinţele psihologice, unii factori vizuali, nu favorizează observarea
obiectelor situate departe şi rezultă specializare vizuală în plan apropiat.
 107

§ 7.3.3 Dislexia.
Deşi termenul de dislexie este rezervat lecturii, el defineşte un număr de dificultăţi
de identificare.
În fapt dislexia se manifestă în principal prin imposibilitatea sau dificultatea de a
utiliza performanţe perceptive totuşi stabile. Dislexia nu apare decât atunci când stimulul
devine complex, în timp ce ambliopia nu permite identificarea unei forme sau detaliu
simplu.
Organizarea perceptivă se bazează pe un ansamblu de repere cu ajutorul cărora
subiectul construieşte o veritabilă strategie vizuală. Aceste repere pot fi forme, contraste
importante sau elemente privilegiate. Astfel, când privim fotografia unui chip,
înregistrarea motricităţii oculare arată că privirea se opreşte în principal pe ochii şi gura
portretului. Când privim un peisaj, îi reperăm diferitele sale plane, fixăm liniile verticale
care se găsesc acolo, analizăm elemente contrastante şi fondul, toate fiind mijloace de a
ne informa asupra distanţelor, proporţiilor scenei şi care ne permit să identificăm un
arbore, un animal, o casă, etc. Stabilirea de repere vizuale se bazează pe datele ereditare,
cum ar fi structurile nervoase mai sensibile la orizontale ca la cele verticale. Dar ea
depinde deasemeni în mare măsură de elementul perceptiv şi motor al copilului şi de
şansele care i s-au dat de a explora şi integra corect mediul sau vizual.
Direcţiile spaţiale sunt ieşite din axele motoare (sus, jos, înainte, înapoi, deasupra,
dedesupt, stânga, dreapta ...) care sunt experimentate de copil în cursul dezvoltării
locomotoare şi de manipulare.
Alternanţele stimulărilor periferice şi centrale asociate la identificarea de ansamble
sau detalii participă şi ele la elaborarea de repere vizuale.
Relaţii perceptivo - motrice proaste pot face imposibilă percepţia unui element
particular într-un ansamblu relativ complex.
Unii copii sunt capabili să citească o literă de mici dimensiuni la o distanţă dată,
dar nu vor putea să o identifice când se găseşte într-o linie de litere.
Subiecţii tineri deşi nu au deficienţe importante de sensibilitate cromatică nu pot
rezolva un test ISHIHARA. Numeroşi subiecţi, când li se prezintă un model de
 108

identificare un timp scurt, manifestă iniţial comportamente dislexice înainte de a putea

eventual să adapteze strategiile lor vizuale la noul context.
Cele mai frecvente manifestări de dislexie sunt inversiunile, legate de tulburări de
organizare spaţială. Acestea pot fi verticale, sau orizontale, mai rar oblice. Unii copii
inversează sistematic sus cu jos, alţii stânga cu dreapta.
Comportamentele dislexice (percepţia tuturor elementelor dar organizarea proastă
a unora în raport cu altele) sunt normale când ne găsim într-o nouă situaţie. Acest studiu
trebuie totuşi depăşit prin integrarea tuturor elementelor.
Unii autori consideră că aşezarea unui nou născut în poziţie verticală la o vârstă la
care capacitaţile nu îi permit decât să rămână culcat poate perturba achiziţia reperelor
spaţiale. În cursul târârii, mersului în patru labe, copilul experimentează relaţii spaţiale pe
care le-a amorsat. Privaţiuni motrice vor face aceste relaţii mai puţin precise, mai puţin
fixe. Activitatea locomotoare este indispensabilă achiziţiei de repere spaţiale şi la
transpunerea lor, indispensabilă în special la reprezentările grafice ale spaţiului.

§ 7.3.4 Probleme de eficacitate perceptivă.

Eficacitatea perceptivă are trei caracteristici principale:
- întinderea câmpului perceptiv - adică suprafaţa în care obiectele percepţiei vor fi
recunoscute dintr-o singură fixare. Ineficacitatea perceptivă se regăseşe la dislexici. Se
observă o restrângere a câmpului perceptiv.
- fidelitatea recunoaşterii;
- timpul necesar decodificării;

§ 7.3.5 Probleme de randament.

Sunt legate de capacitatea de a rezolva exigenţele impuse de profesie.
Problemele de identificare pot fi deci de 6 feluri:
1 - probleme organice care se manifestă în principal prin orbire, scotoame, ambliopii;
2 - probleme funcţionale marcate prin insuficienţa sensibilităţii (ambliopie);
3 - probleme de organizare perceptivă;
4 - probleme de înţelegere motrice provocând dificultăţi de organizare spaţială;
 109

5 - probleme de eficacitate perceptivă reducând performanţele vizuale;

6 - probleme de randament.
Ultimile patru vor trebui să fie rezolvate multidisciplinar de: pedagog, educator
specializat, psiho - motrician, ortoforist, psiholog, optometrist, părinţi.

§ 7.3.6 Vederea culorilor.

În funcţie de proprietatea fundamentală a vederii - trivarianţa - putem clasifica
vederile în două categorii mari: vederi normale şi vederi anormale.
Indivizii cu vedere a culorilor normală sunt tricromaţi anormali şi prezintă
următoarele caracteristici:
- maximum de eficacitate luminoasă relativă este obţinut pentru radiaţia cu = 555 nm.
- pragurile diferenţiale de luminanţă dealungul curbei spectrale se distribuie după curba
lui Wright care prezintă trei maxime: în roşu, verde şi albastru.
- ei văd şi recunosc toate culorile spectrului şi ale diagramei R.G.B. a C I E.
Vederi anormale:
Acestea pot fi cu:
- trivarianţă anormală,
- bivarianţă,
- monocromatism.
Vederi cu trivarianţă anormală
Una din componentele fundamentale ale trivarianţei este diferită: fie la nivelul
fotochimic al receptorilor, fie la nivelul transmisiei şi interpretării mesajului. Tricromaţii
anormali pot fi: Protanomali, Denteranomali şi Tritanomali.
Protanomalii Maximul eficacităţii luminoase relative este deplasat spre 540 nm.
Sensibilitatea pentru roşu este micşorată. Pragurile diferenţiale ale spectrului sunt mai
mari decât normal în roşu. Ei confundă nuanţe de rosu cu gri sau verde. Subiecţii fac
confuzii fără să-şi dea seama.
Denteranomalii au maximum de eficacitate luminoasă relativă deplasat la 560 nm.
Sensibilitatea la vedere este micşorată. Pragurile diferenţiale cromatice sunt mai mari
decât normal în verde. Confundă unele nuanţe de verde cu gri, inconştient.
 110

Tetranomalii au sensibilitatea în albastru micşorată. Pragurile diferenţiale sunt mai

mari ca normal în albastru. Fac uşoare confuzii între galben şi albastru.
Dicromaţii.
Protanopii au o bandă neutră între 490 şi 492 nm. Maximum de eficacitate relativă
este la 540 nm. Văd galben şi albastru, confundă roşu cu gri, roşu deschis cu verde închis
şi albastru cu violet.
Pragul diferenţial cromatic dealungul curbei spectrale se reduce la o curbă
parabolică cu un minim la 490 nm.
Denteranopii. Banda neutră este situată între 495 şi 498 nm. Maximum de
eficacitate luminoasă relativă este spre 460 nm. Ei văd albastru şi galben. Verdele este
confundat cu gri. Centrul de confuzie este în afară diagramei Wright. Confundă purpuriul
cu gri, roşu închis cu verde deschis şi albastru cu violet.
Curba pragului diferenţial dealungul spectrului se reduce la o curbă parabolică cu
minimum la circa 500 nm.
Tritanopii. Se admite pentru tritanopi existenţa a două benzi neutre. Una între 586
şi 570 nm alta între 571 şi 586 nm.
Maximum de eficacitate relativă se deplasează spre 560 nm. Ei văd în spectrul roşu
şi verde, nu văd albastru ci gri. Confundă galben cu gri, albastru cu verde gălbui,
purpuriul cu roşu închis şi orange cu roz.
Curba pragurilor diferenţiale de sensibilitate cromatică dealungul spectrului are
minimum la 580 nm.
Tertanopii sunt o varietate de tritanopi.
Au o bandă neutră la 470 nm şi alta la 480 nm. Văd verde şi rosu. Sunt foarte rari.
Univarinţi . Nu văd culori ci numai senzaţii de claritate. Maximum de eficacitate
luminoasă relativă este deplasat spre lungimi de undă mici. Ei văd lumea în negru, gri şi
alb.
Monocromaţii scotopici.Maximum de eficacitate luminoasă se deplasează la 480 nm.
Monocromaţi fotopici. Maximum de eficacitate luminoasă relativă este între 515 şi
530 nm. Sunt extrem de rari.
 110

Capitolul 8. Ameliorarea problemelor vizuale

§ 8.1 Probleme de focalizare.

Ameliorarea se face prin compensare folosind sisteme optice. Termenul
compensare este mai judicios decât termenul de corecţie pentru că, de fapt, defectul sau
problema nu dispar.
Ametropul compensat rămâne ametrop. Compensarea trebuie să tindă să îl aducă
aproape de situaţia de emetrop.
Valoarea compensării se fixează după un examen complet ţinând seama de analiza
focalizării, binocularizare, identificare, de individ în relaţie cu mediul.
La un subiect tânăr comportamentele operaţionale pot fi destul de maleabile;
noţiunea de confort are puţină importanţă şi datele structurale şi funcţionale sunt
primordiale.
La adolescent şi adult comportamentele operaţionale capătă importanţă şi
determină în mare măsură compensarea.
§ 8.1.1 Compensarea astigmatismului.
Compensarea cel puţin aproximativă a astigmatismului trebuie să preceadă
definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie
baza oricărei compensări a astigmatismului. Ea trebuie modificată funcţie de incidentele
cristaliniene.
Testele recomandate pentru determinarea compensării astigmatismului sunt:
keratometria, skiascopia departe şi aproape, controlul subiectiv, aprecierea perceptuală,
cilindrii încrucişaţi.
§ 8.1.2 Compensarea ametropiei sferice în vedere departe.
Compensarea emetropică presupune şi o compensare sferică care să ţină seama de
datele funcţionale şi operaţionale. Testele necesare: oftalmoscopia, skiascopia, măsurarea
latitudinilor de focalizare (variaţii dioptrice), măsurări operaţionale (bicrom, cilindri
încrucişaţi, aprecierea perceptuală). Dacă valorile numerice găsite sunt foarte apropiate,
compensarea este stabilită şi urmează să se aleagă modul de compensare. Dacă valorile
 111

numerice sunt diferite, rezultatele fluctuante, latitudinile prea mari, comportamentele

nedeterminate, compensarea este delicat de stabilit.
În cazul progresiei miopice, valoarea măsurătorii structurale este adesea superioară
valorilor măsurătorilor funcţionale şi operaţionale. Compensarea va fi în interiorul
variaţiilor dioptrice. Puterea (în valoare absolută) va fi minimă. Este mai bine să se aleagă
formule diferite pentru departe şi aproape. Dacă testele operaţionale sunt dificile valoarea
găsită la skiascopie va fi luată ca bază. La fel pentru ambliopi care nu au suficientă
precizie de focalizare.
§ 8.1.3 Compensarea sferică pentru aproape.
Dacă variaţiile dioptrice în vedere aproape nu includ valoarea pentru departe, va
trebui considerată o compensare pentru aproape. Testele folosite pentru compensarea în
vedere aproape sunt:
- skiascopia aproape fără lectură;
- skiascopia aproape cu lectură;
- variaţii dioptrice aproape optimale;
- stabilirea centrului variaţiilor dioptrice;
- bicrom aproape;
- cilindri încrucişaţi aproape;
- aprecierea perceptuală.
Exemplu +0,50
-0,25
Echilibru departe -2,25
Variaţii aproape

-0,25
-1,25
-1,75

Echilibrul departe ZONA OPTIMALA

-2,25 -1,75 -1,25 -0,25 +0,5

0,00
ZONA MAXIMALA
 112

Fig. 8.1
§ 8.1.4 Echilibrarea.
Ochiul uman este adaptat pentru vedere departe dar îşi poate modifica
caracteristicile optice pentru a se adapta la vedere aproape cu efort ceea ce duce la
oboseală fiziologică, în timp.
Limita acestei oboseli variază funcţie de individ. Putem uşura funcţionarea
echilibrând sistemul vizual în vedere aproape.
Testele folosite sunt ca la vedere departe dar cu unele nuanţe de interpretare.
Skiascopia dă valori diferite dacă se cere subiectului să privească un punct sau să
citească. Compensarea sferică pentru aproape nu va depăşi valoarea găsită la skiascopia
fără lectură. Măsurarea variaţiilor dioptrice permite să se fixeze limitele între care se
poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi dat de testele bicrom şi cilindru
încrucişat în vedere aproape.
Echilibrarea reprezintă o adiţie în raport cu vederea departe şi este cel mai frecvent
cuprinsă între +1 şi +2 dpt.
Contrar presbiţiei care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea
ameliorează performanţele globale şi este destinată celor care realizează o activitate
prelungită în vedere aproape. Echilibrarea se propune când istoria cazului indică
necesitatea şi se realizează cu lentile multifocale.
§ 8.1.5 Reechilibrare.
Prin reechilibrare se încearcă micşorarea sau chiar dispariţia astigmatismelor şi
miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui mai bun
echilibru de focalizare în vedere departe şi aproape. Reechilibrarea se adresează tuturor
celor la care o funcţionare vizuală necorespunzătoare reprezintă o piedică pentru o
activitate eficace. Testele sunt aceleaşi cu cele utilizate la echilibrare. Interpretarea
testelor diferă şi optometristul se va baza mai ales pe testele funcţionale (skiascopia) şi
variaţii dioptrice. Adiţia compensatoare se alege relativ mai mare fără a depăşi valoarea
găsită la skiascopia fără lectură sau limita superioară a variaţiilor optice optimale.
Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control după câteva luni pentru a se vedea
dacă apar modificări ale funcţionării emetropice. Când rezultatul scontat a fost
 113

obţinut, lentilele de reechilibrare sunt înlocuite eventual cu lentile de echilibrare.

Lentilele de reechilibrare pentru a fi eficace trebuie să fie purtate cât mai mult timp.

§8.2 Probleme de binocularizare.

În ce priveşte binocularizarea se încearcă următoarele metode de ameliorare:

dezvoltarea capacităţilor, compensare şi prevenire.
Încă înainte de a trece la examenul analitic funcţional se iau în considerare unele
probleme structurale descoperite la inspecţia preliminară şi de istoria cazului.
Dacă eventualele tratamente medicale nu reuşesc eliminarea lor şi deci se pune
problema ca optometristul să găsească metodele de ameliorare, se întreprinde examinarea
de detaliu în cadrul examenului analitic. În acest scop sunt prevăzute testele nr.1, 22, 23,
24, 25, 28, 29, 30, 31, 32.
Ameliorarea unora dintre problemele constatate de aceste teste se poate spera să se
facă încercând dezvoltarea capacităţilor vizuale ale individului.
§ 8.2.1 Dezvoltarea.
În funcţie de natura problemei trei metode sunt de luat în considerare:
reechilibrarea vizuală, antrenamentul vizual, reeducarea vizuo-motrice.
a. Reechilibrarea
Reechilibrarea cu mijloace optice constă în a crea un mediu înconjurător favorabil
pentru a construi sau reconstrui echilibrul binocular. Se folosesc lentile bifocale, trifocale,
progresive sau corneene.
Cu multifocale se realizează echilibrul între vederea departe şi vederea aproape
pentru a permite exercitarea funcţiei binoculare în condiţii optime.
Lentilele progresive sunt convenabile mai ales pentru copii (prag de sensibilitate ridicat).
Numeroasele aberaţii ce produc stimulări bogate, nu jenează copilul ale cărui exigenţe
vizuale sunt reduse.
Lentilele bifocale şi trifocale cu câmp mare vor fi preferate pentru subiecţii tineri.
 114

Înălţimile de montaj se apropie pentru adulţi de marginea inferioară a pupilei (3-

4)mm. Pentru copii montajul se face astfel ca linia de separaţie să fie la circa 2 mm de
centrul pupilei. Înălţimile de montaj sunt diferite de cele folosite pentru presbiţi.

§ 8.2.2 Antrenamentul vizual.

În cazul unor probleme, folosirea mijloacelor optice nu ameliorează complet
problema. Apare necesitatea activării specifice a comportamentelor prost integrate.
Aceasta se face prin două feluri de activităţi:
- antrenament de tip instrumental bazat pe folosirea prismelor. Acest antrenament
interesează mai ales problemele de amplitudine de vergenţă. Acest antrenament muscular
necesită o bună fuziune prealabilă.
- antrenament de tip motor, bazat pe serii de exerciţii vizuale. Secvenţele de exerciţii
urmează ordinea cronologică a etapelor de dezvoltare a binocularităţii. Exerciţiile pot fi
întărite prin folosirea filtrelor care permit în mod artificial să privilegieze unele stimulări
retiniene. Este vorba în principal de: ocluzie, obturare, filtre colorate albastre (stimulare
actinică periferică).
Ocluzia reaşează ochiul în condiţiile care prevalează înainte de naştere. Este
realizată cu ajutorul unui plasture care blochează total lumina. Metoda se foloseşte pentru
probleme foarte profunde. Timpul de port este destul de lung şi în acelaşi timp trebuie să
se practice mişcări de reeducare vizuo-motrice.
Obturarea este o etapă care urmează ocluziei. Ea recrează condiţiile postnatale
când există numai o funcţionare retiniană periferică. Obturarea este realizată printr-o
diafragmă neagră pe un ochelar, ceea ce permite o stimulare luminoasă pe lateral
antrenând o reacţie a retinei periferice. Antrenamentul se face pentru ochiul care prezintă
carenţe ( maculă falsă, aliniere perimaculară, etc ).
Filtrul albastru, favorizează stimularea periferică fără să inhibe total zonele
intermediare şi centrale. În general filtrele albastre se folosesc binocular. Antrenamentul
vizual se aplică mai ales în cazul problemelor de aliniere şi coordonare şi este
complementar reechilibrării.
 115

§ 8.2.3 Reeducare vizuo-motrice.

Într-o primă aproximaţie vizuo-motricitatea poate fi considerată ca o metodă de
ameliorare a funcţionării vizuale prin dezvoltarea motricităţii generale şi oculare.
Motricitatea oculară este legată de motricitatea capului. În paralel coordonarea binoculară
însoţeşte instalarea lateralităţii.
O caracteristică a reeducării vizuo-motrice este dezvoltarea. Problemele vizuale
sunt analizate în raport cu dezvoltarea normală a copilului. Antrenamentul va fi desfăşurat
respectând ordinea care există în cursul unei evoluţii normale.
Exerciţiile vizuo-motoare iau în considerare tot corpul şi au desfăşurare
cronologică corespunzătoare dezvoltării generale şi oculare.
Cu ajutorul analizei funcţionale a vederii se determină natura problemelor şi
momentul apariţiei lor. Optometria determină exerciţiile care vor repune subiectul în mod
artificial în condiţiile unei dezvoltări corecte plecând de la etapa care a lipsit.
Fiecare şedinţă comportă trei sau patru exerciţii pe care subiectul trebuie să le facă
în şedinţe bi-cotidiene de 10-15 minute. La 4-5 săptămâni se evaluează progresele şi se
modifică exerciţiile. Programul de antrenament poate dura de la 3 la 18 luni. Condiţia este
ca subiectul să fie motivat. Rezultatele depind de maleabilitatea sistemului nervos central
care scade cu vârsta.

§ 8.2.4 Compensarea
Compensarea cu lentile prismatice trebuie luată în considerare având în vedere
următoarele elemente:
- forie aproape orizontală şi verticală,
- foria departe,
- ducţiunile departe şi aproape,
- vedere simultană,
- elemente subiective care jenează.
Măsurarea ducţiunilor este esenţială. O amplitudine de fuziune mare face inutilă
compensarea prismatică.
În caz de suprimare sau suspendare importantă compensarea cu prismă este inutilă.
 116

Prisma poate servi ca mijloc de reechilibrare. Prisma se foloseşte dacă problema de

centrare binoculară provoacă jenă subiectivă, oboseală vizuală, dureri de cap. În cazul
unei forii combinată orizontală şi verticală compensarea se face mai întâi pentru cea
verticală.
Exemplu de recuperare verticală Exemplu de compensare orizontală

7 SPARGERE
5 RECUPERARE S Rec. Rec. S

3 0 2 15 27 BE

1 RECUPERARE
0 SPARGERE
Fig. 8.2
Compensarea în vedere departe trebuie să ţină seama de nevoile subiectului în
vedere aproape.
Tabelul 8.1
Factori favorabili Factori defavorabili
Diplopie Amplitudine mare a ducţiunilor
Forie verticală Forii tensionale
Fuziune fragilă Măsurători ale foriei dau
Origine traumatică rezultate variabile
Paralizie musculară Diferenţă mică între foria
Acuitate binoculară inferioară departe şi foria aproape
acuităţii ochiului cel mai bun Inversarea foriilor pentru
Dacă folosirea prismei măreşte aproape şi departe
acuitatea binoculară Jenă subiectivă când se
Îmbunătăţeşte contrastul încearcă prismele
Îmbunătăţeşte stereo-ocularitatea Forii variabile funcţie de
modificările emetropice
Exoforie departe
 117

În tabelele care urmează sunt prezentate sintetic probleme ale vederii binoculare şi
soluţii de ameliorare.
Probleme structurale
Tabelul 8.2
Probleme de orientare Probleme ale reflexelor Probleme de urmărire
de compensare şi versiune
Orientare nedefinită Degajare corporală Degajare corporală proastă
Obturare şi R.V.M. proastă R.V.M.
Maculă falsă R.V.M. Control prost
Ocluzie şi R.V.M. Degajare corporală A.V.M.
Instabilitate bună Aliniere extra-maculară
Lentila de contact + R.V.M. A.V.M. extrafoveeală şi R.V.M.

Probleme funcţionale
Tabelul 8.3
Probleme de centrare Probleme de amplitudine Dificultăţi de menţinere
de vergenţă sau recuperare a fuziunii
Privire strabică Reducerea jocului Ortoptică
alternantă ⇒ bifocal Convergenţă - divergenţă R.V.M.
intermitentă ⇒ bifocal + RVM Ortoptică, bifocal A.V.M.
A.V.M. Bifocal
Tropii Mărirea jocului
R.V.M. + bifocal Convergenţă - divergenţă
Prisme Bifocal, A.V.M., R.V.M.
Forii Decalaj în convergenţă
R.V.M. + bifocal sau divergenţă
Prisme Bifocal, A.V.M. + R.V.M.
 118

Probleme operaţionale
Tabelul 8.4
Lipsă exoforia fiziologică Lipsă menţinerea Probleme de vedere stereo
dinamică a fuziunii
Diferenţă aproape - departe Bifocal Bifocal
mai mică de 4 pdpt. R.V.M.
Bifocal, A.V.M. A.V.M.
Ortoforie departe Nu este ochi director
Bifocal + A.V.M. R.V.M.

A.V.M. - antrenament vizuo - motor

R.V.M. - reeducare vizuo - motoare

§ 8.2.5 Prevenirea problemelor de focalizare şi binocularizare.

Bazele optometriei funcţionale şi istoria cazului au relevat principalele relaţii între
sistemul vizual şi ansamblul organismului. Incidenţa directă a alimentaţiei, respiraţiei,
circulaţiei sângelui şi limfatică, a sistemului nervos autonom asupra funcţionării
sistemului vizual sugerează eventuale sfaturi date celor a căror concentrare are tendinţă să
inhibeze activităţile fizice şi fiziologice. Postura influenţează respiraţia, digestia şi
circulaţia.
Prevenirea este o prioritate şi constă din sfaturi şi controale optometrice regulate.
La copilul mic nu este vorba de reeducare pentru că dezvoltarea sa nu s-a terminat.
Trebuie să se propună copiilor sub formă de jocuri serii de exerciţii care îi vor face
să parcurgă normal etapele de dezvoltare.
Exemple Pentru copil de 12 luni care ar trebui să treacă prin etapa mersului în
patru labe se organizează jocuri cu treceri pe sub scaune, mese, tunele improvizate. Pentru
copil care a integrat prost lateralitatea se aranjează jocuri cu mingea cu una sau două
mâini, jocuri cu coarda. Pentru tineri şi adulţi se recomandă activităţi sportive care fac
apel la motricitate, coordonare. Postura influenţează respiraţia, digestia şi circulatia.
 119

Subiectul trebuie să fie aşezat pe un scaun a cărui înălţime să permită menţinerea

pulpelor pe orizontală sau uşor înclinate spre şolduri.
Trunchiul trebuie să fie uşor îndoit .
Planul de lucru trebuie să fie înclinat cu 200 şi înălţimea să corespundă celei a
cotului.
În timpul lecturii antebraţul trebuie să fie rezemat pe planul de lucru.
Distanţa de lucru este distanţa lui Harmon.
Iluminarea O iluminare ambiantă cuplată cu o iluminare suficientă a planului de
lucru sunt indispensabile pentru a reduce tensiunile emetropice date de efortul de
decodificare. Optometristul are un veritabil rol de educator.

§8.3 Ameliorarea problemelor de identificare.

Sistemul nervos senzorial are structuri fine, stabilite în cursul embrio-genezei sau
imediat după naştere. Astfel sunt: receptorii fotosensibili, celulele bipolare, ganglionare,
intercalare, celulele inhibitoare (amacrine orizontale) şi multiplii neuroni care în corpii
geniculoşi, în tuberculii cvadrigemeni, în cortexul vizual vor analiza sau integra stimulii
captaţi de ochi. Aceste structuri se consideră neschimbabile.
Cortexul vizual posedă un număr mare de microneuroni de asociaţie, rari la
naştere, care se multiplică cu atât mai mult cu cât sistemul senzorial primeşte mai multe
stimulări.
Trebuie să considerăm diferitele comportamente ale identificării ca rezultate ale
unei organizări structurale convenabil activată în timpul copilăriei. Plasticitatea sistemului
nervos ne permite să sperăm că performanţe insuficiente pot fi ameliorate prin stimulări
corespunzătoare care favorizează stabilirea de circuite nervoase mai numeroase, mai
eficace.
Există limite dificil de determinat dar care pot fi întrevăzute. Dacă leziunile sunt
prea numeroase şi prea întinse, mijloacele de substituire dezvoltate de sistemul nervos vor
fi insuficiente. Dacă neuronii sunt prea vechi, plasticitatea lor scade şi nu mai sunt
capabili să creeze asociaţii noi.
 120

Metodele de ameliorare prin reeducare sunt destinate copiilor şi adolescenţei. La

adulţi rezultatele sunt mult mai modeste.

§ 8.3.1 Mijloace de ameliorare funcţională.

a. Obturatoare totale.
Obturatoarele totale nu lasă să treacă lumina deloc. Poate fi un pansament al cărui
contur se lipeşte de nas şi marginile orbitei. Se poate folosi un obturator din plastic suplu
care vine în contact cu nasul şi marginile orbitei şi se ţine lipit de lentila de ochelari
printr-o ventuză. Unele obturatoare au un sistem de aerisire fără să lase să treacă lumina.
Dacă trebuie obturată numai zona zona centrală a retinei se realizează aceasta
lipind hârtie adezivă pe ochelar. Metoda are inconvenientul că nu rmăreşte fidel zona de
obturat c6and ochiul se roteşte spre periferia c6ampului. Este preferabil să se folosească o
lentilă de contact. În cazul lentilei rigide ea poate fi în întregime neagră. Regiunea
obturată depinde de diametrul lentilei.
Se poate folosi lentila de contact suplă cu coloraţie neagră pe o zonă centrală cu
diametrul de 12 mm. Sunt posibile obturări parţiale cu lentile de ochelari mătuite care lasă
să existe o vedere centrală cu acuitate mică. Se utilizează pentru probleme de
binocularizare.
Tehnici de obturare.
Există două tehnici deosebite:
- obturarea ochiului "slab",
- obturarea ochiului "normal".
Obturarea ochiului slab are ca scop destructurarea relaţiilor neuronice considerate
rele pentru a pregăti o nouă structură. Ochiul ambliop este obturat de preferinţă cu ocluzie
totală sau, dacă ambliopia este mai puţin severă, cu obturatorul central.
Ocluzia totală este realizată în general pentru ambliopii funcţionale lăsând o
acuitate inferioară de 0,05. Ocluzia durează toată ziua şi este scoasă pentru toaletă numai
la întuneric. Durata portului ocluziei poate fi de două sau şase luni şi chiar mai mult. Cel
mai frecvent perioada de ocluzie totală este urmată de ocluzie centrală. Ocluzia totală
suprimă tendinţele posturale rele şi caută să repună ochiul în condiţiile iniţiale.
 121

Pentru acuităţi între 0,05 şi 0,2 obturarea este în general preferată dar cu port
funcţional limitat la câteva intervale ziliere. Obturarea se cuplează cu reeducare vizuo-
motrice.
Obturarea ochiului bun are obiective diferite şi anume să facă să lucreze ochiul
slab. În contexte de reeducare, această obturare poate interveni de îndată ce obturarea
ochiului ambliop a activat funcţionarea periferică, pentru a ameliora vederea centrală.
Obturarea ochiului bun poate fi limitată la câteva ore pe zi sau la perioade când se
desenează, se scrie, se colorează. Activităţile proximale sunt un excelent ghid de
dezvoltare.
Obturările parţiale au toate rolul de a inhiba funcţionarea periferică. Ele constituie
un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare. Este convenabil să se cupleze cu
reeducarea generală care favorizează şi stimulările tactile, auditive şi activităţile motrice
generate de vedere.
b. Filtrele colorate.
Ele constituie un extraordinar mijloc de recuperare a problemelor de identificare.
Filtrele joacă un rol selectiv la nivelul cunoaşterii spaţiului vizual.
Fiziologic funcţia neurovegetativă a retinei se poate descrie astfel: hipotalamusul,
care comandă funcţiile vegetative, primeşte prin intermediul ochiului şi retinei de care
este legat prin nervul optic, informaţii asupra mediului exterior. Retina îndeplineşte o
funcţie neurovegetativă iniţiată de radiaţiile luminoase.
Creierul este mobilizat selectiv prin informaţii energetice primite din părţile
viscerale. Prin aranjamentul neurologic al bastonaşelor şi conurilor şi al prelungirilor lor
nervoase, culorile, sub aspectul lor energetic - lungime de undă, vor exercita asupra
zonelor creierului o stimulare mai mult sau mai puţin importantă.
Radiaţiile cu lungime de undă mică realizează o stimulare mai importantă pe plan
energetic a analizorilor primari decât cele cu lungime de undă mare.
Radiaţia albastră ar corespunde la o reluare funcţională a dezvoltării şi mobilizează
selectiv structurile care în ontogeneză permit o acuitate slabă şi aliniere oculară (reflexul
vizuo-postural).
 122

Retina periferică este foarte sensibilă la lumină şi în particular la albastru. Pe de

altă parte retina centrală este mai puţin sensibilă la albastru. Filtrul albastru micşorează
activitatea proiecţiilor corticale ale retinei centrale. Aşadar stimulii luminoşi pot astfel
favoriza mobilizarea altor zone vizuale mai puţin elaborate, mai primare pe planul
maturizării în ontogeneză.
Filtrele galben şi roşu, din contră, selecţionează zone retiniene centrale şi structuri
corticale mai elaborate. Terapia prin filtre se bazează pe rolul lor de selectivitate.
Organizată în secvenţe (albastru-galben-roşu) ea retrasează o evoluţie conformă
ontogenezei şi filogenezei.
Exemple de folosire a filtrelor:
- ambliopia funcţională a formei şi a detaliului;
- probleme de binocularizare (strabism, nistagmus);
- unele cazuri de dislexie.
Filtrul galben oranj este folosit pentru a mări randamentul vizual al afacilor, al
celor cu ambliopie structurală, prin mărirea contrastelor.
În cazul secvenţei albastru-galben-roşu are mare importanţă momentul când se
trece de la unul la altul. Trebuie urmărită regulat evoluţia acuităţii şi când se constată că
aceasta nu mai progresează sau chiar regresează se schimbă filtrul. Perioadele de folosire
a filtrelor pot fi de câteva saptămâni sau câteva luni sau chiar ani.
Portul constant al filtrului albastru dă un confort durabil în caz de ambliopie
structurală mărind sensibil utilizarea resturilor de vedere.
Filtrul galben procură un mai bun confort vizual.
Utilizarea secvenţei albastru-galben micşorează nistagmusul.
Utilizarea filtrului roşu dă rezultate în caz de dislexie.
c. Becurile colorate.
Becul albastru - este destinat să amelioreze confortul vizual prin stimularea
zonelor paracentrale şi periferice. Pot fi folosite pentru persoanele cu leziuni foveale
pentru a îmbunătăţi funcţionarea retinei.
Becurile galbene - lumina galbenă măreşte contrastele şi este benefică opentru
persoanele cu cataracte neoperate. Cristalinul difuzează mai puţin lumina galbenă.
 123

d. Reeducarea vizuo-motrice.
Reeducarea vizuo-motrice necesită cunoaşterea aprofundată a relaţiilor între
vedere şi organism. Trebuie să se considere obiectiv toate simptomele care apar în acelaşi
timp cu simptomele vizuale, deficienţe auditive, motrice, psihologice.
Soluţiile adoptate pentru remediere trebuie să ţină seama de tot individul. Nu se
aplică o tehnică standardizată ci mai degrabă se adaptează, puţin câte puţin, în funcţie de
rezultatele obţinute, metode complementare.
Tehnica de reeducare deşi suplă se bazează pe principii fundamentale:
a. Reeducarea este o recapitulare a ontogenezei;
b. Durata exerciţiilor, frecvenţa, pauzele joacă un rol foarte important.
Frecvenţă creşte şi duratele scad când copilul este mic.
Perioadele de pauză sunt importante. Diversele mecanisme de compensare care ajută
sistemul vizual să menţină performanţele cât mai aproape de normal s-ar putea ca în lipsa
pauzelor să încetinească şi să blocheze reeducarea.
Tehnica recomandată
1. Se fixează etapele de reeducare şi deci punctele de oprire.
2. Se sugerează o perioadă de reeducare cu frecvenţe maxime posibile.
3. Se opreşte reeducarea dacă s-a atins punctul de oprire, pentru un timp de repaus.
4. Se controlează progresele realizate în această perioadă.
5. Se verifică cum acţionează mecanismele de compensare care trebuie să
contribuie la progres.
6. Se reia reeducarea un interval de timp de îndată ce vechile progrese sunt
complet integrate.
c. Raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Adeziunea
părinţilor la reeducare condiţionează în parte reuşita. Pentru a se putea realiza de exemplu
frecvenţă şedinţelor necesare (3 pe zi de exemplu) şi durata lor, se recomandă ca
exerciţiile să se facă acasă sub controlul părinţilor.
d. Testele de control în timpul reeducării sunt importante.
 124

Trebuie să se menţină un echilibru între testele şi observaţiile de efectuat în cursul

controalelor. Testele şi observaţiile repetate la diferite intervale de timp permit să se
măsoare sau să se aprecieze progresele realizate ca urmare a tratamentului şi la nevoie să
se aducă corecţii.

§ 8.3.2 Mijloace de compensare.

Mijloacele de compensare se folosesc atunci când ameliorarea funcţională este
puţin probabilă şi capacităţile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor.
În cazul ametropiilor mari sau de cornee neregulată, subiectul este echipat
optimum, adică cel mai des poartă lentile de contact corneene. În afara acestora se
folosesc sisteme optice care dau o mărire subiectivă şi care pot fi purtate de subiect sau
exterioare lui.
Sisteme exterioare.
- Lupa simplă, caracterizată prin grosisment şi câmp obiect (diafragma de câmp), este
folosită de persoanele în vârstă la citit. Grosismente practic realizabile - maxim 4x.
- Telelupe formate dintr-un obiectiv şi ocular sau un sistem telescopic şi un sistem
adiţional. Există diverse variante constructive în care sistemul optic este susţinut de un
stativ. Observarea câmpului obiect se face monocular.
- Epiproiectoare care realizează imaginea mărită a textului pe un ecran.
- Sisteme cu cameră video şi monitor la care se obţin măriri de ordinul 30:1.
Sisteme purtate de subiect.
- Ochelari cu lentile cu distanţă focală scăzută.
- Telelupe care furnizează grosismente de până la 8x şi care sunt montate pe o ramă de
ochelar şi permit observarea binoculară.
- Sisteme ambli-contact formate dintr-o lentilă de ochelar şi o lentilă de contact de circa
-40dpt.
- Filtrul roşu este uneori folosit ca un mijloc de compensare a insuficienţei de
sensibilitate cromatică. El permite să se transpună la nivelul contrastelor performanţă
care nu este realizabilă prin discriminarea culorilor. S-a folosit spre exemplu o lentilă
corneeană roşie.
 125

§ 8.3.3 Educarea identificării vizuale.

Educarea identificării vizuale capătă un rol important în momentul în care cerinţele
sociale noi pot să provoace obiceiuri vizuale inadaptate şi dăunătoare.
Se cunoaşte deja cazul miopiei şcolare care este în final o ripostă adaptivă la o
utilizare prea intensivă şi prematură a focalizării în plan apropiat.
Ea se traduce prin ajustare structurală a dioptricii oculare favorizând vederea
aproape în detrimentul vederii departe.
Optometristul trebuie să vegheze ca exigenţele mediului să respecte capacităţile
copilului funcţie de dezvoltarea sa. El are acţiune preventivă sfătuind părinţii şi
pedagogii. El propune mijloace educative specifice şi adaptate pentru cei care prezintă
dificultăţi vizuale. Optometristul are rol educativ şi pentru adulţi în scopul ameliorării
eficienţei vizuale prin antrenament specific.
Dirijarea părinţilor şi educatorilor.
Se realizează prin sfătuirea părinţilor cu copii mici în ceea ce priveşte condiţiile în
care se dezvoltă aceştia. Expunerea la soare, iluminatul, jucăriile, desenele, scrierea şi
lectura sunt importante pentru dezvoltarea vederii.
Cunoştintele optometristului ajută educatorii în ce priveşte învăţarea lecturii şi
scrierii, cunoaşterea posibilităţilor vizuale ale copiilor ajută pedagogul în orientarea
programului sau alegerea timpului de scriere, a sculelor, a hârtiei, viteza de citire, etc.
Pentru student optometristul dă sfaturi privind postura în timpul lecturii,
iluminarea, planul înclinat al mesei de lucru, tehnica lecturii.
Educarea lecturii.
Întârzierile în ce priveşte dezvoltarea vederii sunt la originea eşecurilor în
învăţarea scrisului şi cititului.
Dislexicul are o proastă utilizare a acuităţii formei şi detaliului, a integrării
spaţiului vizual orientat şi simbolic.
Există şi alte manifestări de focalizare şi binocularizare.
Procedura de ameliorare se descompune în patru timpi:
1. Se recuperează capacităţile vizuale absente sau insuficiente de focalizare,
 126

binocularizare sau identificare. Mijloace terapeutice folosite: lunete, lentile, reeducare.

2. Se asigură condiţiile necesare actului lexic. Pentru aceasta se lărgeşte câmpul de
privire, se eliberează motricitatea oculară, se pun la lucru mecanismele de reprezentare
vizuală (decodificarea).
3. Se instruieşte tehnica lecturii: explorare completă, reperare şi analiză care să permită
să se scoată din text maximum de informaţii în timp minim.
4. Sfaturile în ceea ce priveşte atitudinile cele mai eficace în timpul lecturii: postura,
pregătire înainte de lectură cum ar fi analiza prealabilă, starea de spirit deschisă şi
pozitivă, etc.
Educarea lecturii se face individual cu sau fără ajutorul părinţilor sau în grupe de acelaşi
nivel. Curba de progres prezintă pante urmate de platouri.
R%

C
D
A
B

Durata
Fig. 8.3
Pare eficace de oprit lucrul educativ când progresul randamentului tinde să se
stabilizeze (punctul A). Se reia antrenamentul când randamentul începe să scadă (punctul
B) şi aşa mai departe.
Educarea reziduului vizual.
Pentru cei cu vedere proastă (subnormală) optometristul poate veni în ajutor cu
sisteme optice tradiţionale (ochelari, montaj telescopic, lentile de contact), filtre şi cu
sfaturi privind utilizarea optimă a reziduului vizual. În acest scop trebuie să existe
siguranţă că problema patologică nu evoluează. Pornind de aici există un evantai de
tehnici pentru a obţine maximum de eficacitate a sistemului vizual.
Antrenamentul pentru lectura eficace.
 127

Acest antrenament permite adulţilor să aibă o eficacitate mai mare a actului de a

citi. Cursurile de lectură eficace organizate în general în grup au ca scop ameliorarea
acestui instrument al comunicării.
 127

Capitolul 9. Mecanismul analizei cazului (metoda Manas)

§ 9.1 Evaluarea testelor semnificative

Testul nr. 3 (Foria obişnuită departe) este clasat (sup) dacă valoarea exoforiei este
mai mare de 0,5 pdpt. Nu se clasează dacă foria este 0,5 pdpt exo. Se clasează (inf)
daca foria este [0] sau esoforie.
Testul nr. 4 se clasează (sup) daca skiascopia pentru departe dă refracţie mai mare
decât valoarea obţinută cu testul nr. 7 (subiectiv). Dacă #4 < #7 în valoare
algebrică se clasează (inf).

Testul nr. 5 (Skiascopia dinamică de aproape) dă măsura obiectivă a acomodării

relativă negativă la 50 cm. Pentru a se face comparaţia cu testul nr. 4 este necesar
să se calculeze şi să se scadă influenţa convergenţei asupra acomodării la această
distantă. Aceasta corecţie este numită de anglo - saxoni LAG.
#5 NET = 5BRUT – LAG
La subiect normal #5 NET > #4 şi se clasează (sup). Dacă #5NET = #4 sau #5
NET < #4 se clasează (inf).

Testul nr. 7 nu se clasează

Testul nr. 8 (Forie indusă departe)

#8 > 0.5 pdpt EXO - clasat (sup)
#8 = 0.5 pdpt EXO - nu se clasează
#8 < 0.5 pdpt sau esoforie -clasat (inf)

Testul nr. 9 (Adducţie reală la distanţă)

#9 > 9 pdpt -clasat (sup)
7pdpt < #9 < 9 pdpt - nu se clasează
#9 < 7 pdpt - clasat (inf)
 128

Testul nr. 13B (Forie indusă de #7 în vedere aproape)

#13B > 6 pdpt EXO - clasat (sup)
#13B = 6 pdpt EXO - nu se clasează
#13B < 6 pdpt sau esoforie -clasat (inf)

Testul nr. 10 (Convergenţă în vedere departe)

Spart 19 2
Norma = = ≈
Recuperat 10 1
Dacă valoarea spart este sub normă - clasat (inf).
1
Dacă valoarea spart este peste normă dar recuperarea nu este în raport clasat
2
(inf).

Testul nr. 11 (Abducţie în vedere departe)

Spart 9 2
Norma = = ≈
Recuperat 5 1
Dacă valoarea spart este sub normă - clasat (inf)
1
Dacă valoarea spart este peste normă dar recuperarea nu este în raport clasat
2
(inf).

Exemple Tabelul 9.1

Test Valoare Clasare Motiv
#10 17 (inf.) Spart mic
5
#11 9 (inf.) Recuperat mic
3
#10 20 (inf.) Recuperat mic
5
#11 7 (inf.) Spart mic
6
 129

Dacă testele nr. 10 şi nr. 11 dau ambele (inf.) se compară între ele pentru a
determina care este mai inferior.
Recuperat
Dacă ambele spart sunt (inf) testul al cărui raport este mai mic se
Spart
clasează (inf - inf).

Exemplu: Tabelul 9.2

Test Valoare Clasare Motiv Re cuperat / Spart
#10 17 (inf.) Spart mic 11/17 = 0.647
11
#11 7 (inf.) Spart mic 4/7 = 0.57
4

Testul #11 este clasat (inf- inf) [I.I.].

Dacă #10 este (inf) pentru că valoarea spart este sub normă şi #11 este (inf) pentru
că recuperarea nu respectă raportul normal se clasează #10 (inf - inf) [I.I.]

Exemplu: Tabelul 9.3

Test Valoare Clasare Motiv Recuperat / Spart
#10 15 (inf.) Spart < Norma 10/15 = 0.66
10
#11 10 (inf.) Recuperare < Norma 3/10 = 0.3
3

Testul #10 este clasat (inf - inf).

Dacă ambele ducţiuni pentru departe sunt (inf) din cauza recuperării se compară
rapoartele valorilor de recuperare găsite la valorile normă.
Fracţia cu valoare mai mică se clasează (inf - inf).

Exemplu: Tabelul 9.4

Test Valoare Clasare Motiv Recuperat / Spart
 130

#10 20 (inf.) Recuperare < 10 pdp1 6/10 = 0,6

6
#11 12 (inf.) Recuperare < 6 pdpt 4/6 = 0,633
4

Testul #10 este clasat (inf-inf) [I.I.].

Testul 16B (Rezerva pozitivă de fuziune)

Spart 21 3
Norma = = ≈ = 1,5
Recuperat 5 2
Dacă Spart este sub normă - clasat (inf).
Dacă Recuperat nu este în raport 2/3 ci mai mic - clasat (inf)

Testul 17B (Rezerva negativă de fuziune)

Spart 22 4
Norma = = ≈
Recuperat 18 3
Dacă Spart este mai mic decât norma - clasat (inf).
Dacă Recuperat nu este în raport 3/4 ci mai mic - clasat (int).
Dacă testele 16B şi 17B dau (inf) se compară între ele pentru a determina care este
mai inferior.
Recuperat
Dacă ambele Spart sunt (inf) testul al cărui raport este mai mic se
Spart
clasează (inf-inf).
Dacă ducţiunile perechii 16B şi 17B sunt clasate (inf) dar una din ele este (inf)
pentru că valoarea Spart este sub normă iar cealaltă pentru că Recuperat nu
respectă raportul normal, testul care dă Spart anormal este clasat (inf-inf) [I.I.].
Dacă ambele ducţiuni pentru aproape sunt (inf) din cauza Recuperarii se compară
rapoartele valorilor de recuperare găsite cu valorile normă. Fracţia cu valoare mai
mică se claseaza (inf-inf).
Tabelul 9.5
Test Valoare Clasare Motiv Recuperat / Spart
 131

#16B 24 (inf.) Recuperare < 16 pdpt 8/16 = 0,5

8
#17B 24 (inf) Recuperare < 18 pdpt 10/18 = 0,55
10

Testul #16B este clasat (inf-inf).

Clasarea testelor 5, 16A, 14A şi 14B se face după transformarea valorilor
lor brute în valori nete pentru a obţine valorile acomodării pentru aceste teste
libere de efectul convergenţei.
#NET = #BRUT - LAG
Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt (Testul nr. 19) se
modifică valoarea pentru LAG:
LAG corect = LAG brut x [i]
în care [i] este dat în tabelul 9.7.
Valoarea LAG corectată poate fi obţinută şi cu relaţia LAG corect = LAG brut - A/5U
în care A este amplitudinea de acomodare găsită cu testul #19 (tabel 9.6).

Tabelul 9.6
LAG de adăugat

5 14A 14B
Exoforie Test de ref. 15A Test de ref. 15A Test de ref. 15B

1 -0.13 -0.17 -0.11

2 -0.27 -0.33 -0.22
3 -0.37 -0.50 -0.33
4 -0.50 -0.67 -0.44
5 -0.62 -0.83 -0.55
6 -0.75 -1.00 -0.66
7 -0.88 -1.17 -0.77
8 -1.00 -1.33 -0.88
9 -1.12 -1.5 -0.99
 132

10 -1.25 -1.67 -1.11

11 -1.37 -1.83 -1.22
12 -1.50 -2.00 -1.33
13 -1.63 -2.17 -1.44
14 -1.75 -2.33 -1.55
15 -1.88 -2.50 -1.66
16 -2.00 -2.50 -1.77
17 -2.00 -2.50 -1.88
18 -2.00 -2.50 -1.99
19 -2.00 -2.50 -2.11
20 -2.00 -2.50 -2.22
21 -2.00 -2.50 -2.33
22 -2.00 -2.50 -2.44
23 -2.00 -2.50 -2.50

Exemple:
#14A Brut = +2.50 dpt LAG = -1.5
#15A = 9 Exo #14 ANET = 2.50 + (-1.50) = 1.00 dpt
#5 =3.00 dpt LAG = -1.12
#15A- 9 Exo #5 NET = 3.00 + (-1.12) = 1.88 dpt

Tabel 9.7
Amplitudinea i Amplitudinea i
(dpt) (dpt)
5 1 2.5 0.5
4.5 0.9 2 0.4
4 0.8 1.5 0.3
3.5 0.7 1 0.2
3 0.6 0.5 0.1
 133

Corecţia LAG pentru skiascopia la 1m (testui nr. 6) este constant de 0,25

dpt. Rezultatul testului nr. 6 este clasat (sup) dacă este mai mare ca rezultatul
testului nr. 4
Valoarea brută a testului nr. 14A se converteşte în valoare netă liberă de
efectul convergenţei ca să poată fi comparată cu rezultatul testului nr.7.
Corecţia LAG este determinată de mărimea foriei dată de testul nr. 15A.
Dacă #15A este exoforie se determină LAG împărţind foria la 6 (vezi tabelul 9.1)
Dacă exoforia depăşeşte 15pdpt LAG = 2.5 dpt.
În caz de ortoforie sau esoforie LAG = 0.
Dacă amplitudinea de acomodare determinată cu testul nr. 19 este mai mică
de 5 dpt valoarea pentru LAG se calculează cu relaţia:
LAG corect = LAG brut - A/5
Valorile lui #14ANET>#7 (algebric) se clasează (sup) # 14A şi (inf) #15A.
Dacă #14A ANET este mai mic în valoare algebrică decât #7 se clasează #14A
(inf) şi #15A(sup).
Dacă #14ANET = #7, #14 şi #15A se clasează ambele (sup) dacă #15A >6 pdpt
exoforie sau se clasează (inf) dacă #15A dă exoforie mai mică de 6 pdpt.
Dacă foria dată de #15 A =6 pdpt testele #14 şi #15 nu se clasează.
Dacă rezultatul de bază #7 este negativ (miop) atunci #14ANET este comparat cu
compensarea pe care a purtat-o pacientul.
Când câştigul în minus depăşeşte ca valoare pe #7 prezent atunci #
14ANET se compară cu #7 prezent. Dacă pacientul nu a purtat niciodată ochelari
rezultatul #14ANET se compară cu 0 dpt.
Dacă #14ANET este negativ şi #15A indică esoforie, acel test din două care
indică cea mai mică stimulare este clasat (sup) şi perechea se clasează (inf).
Pentru a stabili ultimul test stimulativ considerăm minus o dioptrie
echivalentă cu o esoforie de 6 pdpt.
Exemple:
# 14ANET 1.5 dpt (inf) —— 9 eso
#15A 2 Eso (sup) —— 2 eso
#14ANET -0.5 dpt (sup) —— 3 eso
#15A 5 Eso (inf) —— 5 eso
 134

Valoarea NET pentru #14B se calculează considerând valorile pentru LAG

din tabelul 9.1, sau se împarte valoarea foriei date de #15B la 9.

Testul nr. 19 - (Amplitudinea de acomodare).

Dacă #19>5 dpt, se clasează (sup), dacă este egal cu 5 dpt. nu se clasează, iar dacă
#19<5 dpt se clasează (inf).

Testele #20 şi #21 se compară între ele. Cel ca valoare numerică mai mare se
clasează (sup), iar celălalt (inf).
Dacă testele #20 şi #21 dau valori egale se clasează ambele (sup) dacă sunt
mai mari de 2 dpt, nu se clasează dacă sunt egale cu 2 dpt, şi se clasează (inf) dacă
sunt mai mici de 2 dpt.

§9.2 Semnificaţia testelor vizuale.

Latitudinea de protecţie a paternului de convergenţă în sistemul nervos

central este măsurata în forii.
O exoforie uşoară este considerată normală. Timpul şi repetarea foriilor
poate duce la adaptări ale mărimii foriilor.
Sub acţiunea stresului exoforia scade şi pacientui devine esofor.
Dacă acţiunea stresului încetează pacientul redevine exofor (linia continuă în
figura 9.1). Dacă subiectul se adaptează el rămâne esofor chiar şi fără stres (linia
întreruptă).

Fig. 9.1
 135

Foriile informează asupra:

- întinderii problemei vizuale,
- efectului unei lentile sferice de compensare asupra convergenţei,
- evaluării corecţiei LAG,
- structurării paternului,
- tipului de ajutor vizual necesar (lentile, prisme, antrenament vizual).
Testele de acomodare
Latitudinea de protecţie existentă în paternul de acomodare este măsurată
de testele skiascopice pentru departe şi dinamica de testele subiective cu cilindri
încrucişaţi pentru aproape şi de testul subiectiv pentru departe (#7 ).
Testul nr.7 este considerat de bază pentru analiza vectorială. El dă
informaţii asupra calităţii codajului şi decodajului vizual.
Testul nr.4.
Condiţiile inhibitoare sunt mai putemice decât pentru testul nr.7. Se
aşteaptă să dea rezultat mai convex decât testul nr. 7. Poate da informaţii asupra
calităţii memoriei vizuale a subiectului.

În cazul testului nr.5, condiţiile inhibitoare ale acomodării sunt foarte mari,
deci trebuie sş ne aşteptăm la o acceptare a unei lentile mai convergentă. Deoarece
testul este realizat aproape, trebuie să se scadă influenţa convergenţei pentru a fi
comparat cu # 4.
Testele 14A şi 14B sunt subiective. Condiţiile inhibitoare ale acomodării
sunt foarte puternice. Se deduce din valoarea brută corecţia LAG. Servesc de bază
pentru determinarea compensării pentru aproape.
Testele de înceţoşare.
Testele 9, 16A, 17A, 20, 21 măsoară capacitatea organismului de a inhiba
sau de a stimula acomodarea (sau convergenţa) - singură, fără să se afecteze
mecanismul asociat de convergenţă (acomodare).
Testul nr. 9 măsoară sinergia acomodare - convergenţă. Dacă este slabă
relaţia este nestructurată, dacă este ridicată avem relaţie organizată sau structurată.
Testele 16A-17A; 20; 21 sunt numite teste de echilibru. Ele informează
asupra jocului pe care organismul şi 1-a constituit între acomodare şi convergenţă.
Valori prea slabe sunt semne ale unei prea mari rigidităţi în paternul vizual.
 136

Dacă relaţiile sunt prea elastice, prea suple, testele de înceţoşare nu dau
valori precise. Valorile potenţialului de inhibiţie sunt nesemnificative pentru:
- mărimea flexibilităţii între acomodare şi convergenţă,
- suficienţa latitudinilor în raport cu sarcina vizuală,
- efectul lentilelor, antrenamentului vizual, asupra capacităţii de perfomianţă
vizuală,
- gradul de deteriorare a cazului B,
- acceptarea sau refuzul subiectivului pentru aproape.
Testele de ducţiuni nr. l0; l1; 16B; 17B; 12; 18 se împart în teste de
spargere şi teste de recuperare.
Spargerea. Când se sparge fuziunea binoculară se măsoară relaţia însuşită,
existentă în sistemul nervos central (SNC) între acomodare şi convergenţă.
Această relaţie este învăţată. Testele de spargere informează asupra:
- prezenţei unei probleme vizuale,
- intensităţii problemei vizuale,
- gradului de integrare vizuo-cinestezica,
- structurării paternului vizual.
Recuperarea.
O valoare ridicată a recuperării indică o capacitate de performanţă
existentă, de un tip oarecare. Paternul este organizat (structurat). Testele de
recuperare informează despre: - direct a paternului, - structura paternului, -
eficacitatea vizuală a subiectului.

Testul nr.19.
Dă informaţii asupra aptitudinii subiectului de a rezista avansului senilităţii
sau la alte stresuri. El măsoară schimbarea care poate fi făcută în acomodare în
timpul lecturii simbolice fără schimbarea convergenţei.
Dă informaţii despre gradul de deteriorare a paternului. Pus în corelare cu
#20 ne va informa asupra gradului de structurare a cazului.
9.3 Interpretarea testelor analitice. Efectul lentilelor convergente, divergente şi
prismelor asupra mecanismelor de acomodare şi convergenţă
 137

Lentile anastigmate convergente Lentile anastigmate divergente

Plan de privire Plan de privire

Liniile de privire se întâlnesc în C,

acomodarea este proiectată dincolo de
planul de privire
Acomodarea este relaxată (inhibată)
Prisme cu baza spre nas
Convergenţa rămâne în planul de privire.
Acomodarea este stimulată
Schimbare indusă: ca şi cum obiectul s-ar
apropia şi s-ar micşora
Prisme cu baza spre tampla

Plan de privire

Acomodarea rămâne în planul de privire . Acomodarea rămâne în planul de privire.

Convergenţa este relaxată (inhibată). Convergenţa este stimulată.
Schimbarea indusă: ca şi cum obiectul s-ar Schimbare indusă ca şi cum obiectul s-ar
depărta părând mai mare. Efectul produs apropia. Obiectul pare mai mic
este numit "SILO" (Small in large
objects); mic aproape, mare departe.
Fig. 9.2.

Tabel 9.8
Test nr. 3 13A 4 5 6 7 8 9 10 11 13B 14A 15A 16A 16R 17A 17B 19 20 21
14B 15B
Mijloc N N + + + + N T T N N + N T T N N - - +
optic
Conver- I I I S S I I I S S I I
genţă
Acomo- I I I I I
dare
 138

Conv. I
Condiţio
n
Acomod. S S I
Conditio
n
Efect E E E E E E E R R E E E R R E E R R E
spaţial
(+) SFERIC CONVEX; N - PRISMĂ BI; I - INHIBIŢIE; (-) SFERIC CONCAV; T -
PRISMĂ BE; S - STIMULARE; E - ÎNDEPĂRTERE; R - APROPIERE

Testele 5, 6, 9, 10 14A, 14B, 16A, 16B, 21 provoacă relaţia spaţială

OA > OC (Fig. 9.3a).
Testele 11, 15A, 15B, 17A, 17B, 20 produc relaţia OA < OC (Fig. 9.3b).

a) b)
Fig. 9.3 Relaţiile între OA şi OC

Problemele vizuale funcţionale provin dintr-o distorsiune a sinergiei

acomodare – convergenţă sub impactul stresului. Mecanismul de acomodare este
mai lent decât mecamsmul de convergenţă.
 139

O slăbiciune în paternul de acomodare acţionează ca o inhibiţie a impulsurilor

nervoase la nivelul acestui patern. Din această cauza acomodarea va fi proiectată
dincolo de convergent în acest caz.
Relaţia spaţială între acomodare şi convergent în cazul slăbiciunii acomodării se
consideră sindrom "B".
Relaţia spaţială între acomodare şi convergenţă în cazul slăbiciunii convergenţei se
consideră sindrom "C.
Sindrom "B" apare în 90% din cazuri.

§ 9.4 Alcătuirea secvenţei informativă.

Punerea în lanţ,
Testele pot fi grupate în lanţul patologic şi lanţul psiho - fiziologic.
Următoarele teste sunt plasate în lanţul patologic dacă sunt clasate (inf): #3; #8;
#13B; #4; deasemeni #10; #1 dacă ambele sunt (inf.) şi 16B,17B dacă ambele sunt
(inf).
Cu cât este mai mare numărul testelor prezente în lanţul patologic cu atât este mai
probabilă o stare patologică.
3 - 4 - 8 - 13B - 10 - 11 - 16B - 17B
Contează mărimea abaterii de la normă.
De exemplu în cazurile de mai jos:
I II
#4 - plan (inf.) #4 - plan (inf.)
#7 +0,25 dpt #7 +0,75 dpt
Cel de al doilea este mai semnificativ.
În lanţul psiho - fiziologic se aranjează toate testele semnificative realizate. Se
obţine secvenţa infomativă. Ea se împarte în 6 intervale: a - verdictul de bază (#7);
b - cazul tip; c - verdictul intermediar (#6); d - verdictul pentru aproape (14A şi
15A); e -paternul de echilibru (16A, 17A, 20 şi 21); f - amplitudinea de acomodare
(#19).
Aceste intervale se aranjează pe orizontală şi se trasează o linie.
 140

a) Verdictul de bază Dacă #7 dă rezultat convergent se aşează deasupra liniei şi se

notează alături (+). Dacă #7 este divergent este aşezat sub linie şi se notează cu (-)
alături. Dacă #7 este zero se aăează pe linie. 7 +; − 7−; 7 −
b) Cazul tip.Cazul tip cuprinde teste care indică:
1) - dacă este acceptată compensarea,
2) - direcţia procedeelor de compensare.
Tipurile de bază sunt:
Tip A 4 − 11 − 13B − 17B
5
Tip B 1
9 − 11 − 16B
5
Tip B 2
9 − 11 − 17B
15A
Tip C
5 − 10 − 16B
Dacă rezultatele testelor se încadrează în tipul A şi tipul C, este posibil să nu existe
modificări în patern datorită verdictului dat. În secvenţa informativă cazurile tip
sunt cuprinse între paranteze.
În cazul tipurilor B trebuie să fie considerate toate schimbările în poziţiile testelor
5, 9, 10, 11, 16B, 17B.
Ori de câte ori paternul cazului apare de tip A trebuie să se obţină informaţii
suplimentare pentru a fi siguri că este caz tip A sau este numai un aspect al lui B2.
Informaţiile suplimentare pot fi obţinute din istoria cazului, cu oftalmoscopul, sau
studiind câmpul vizual. În acest caz trebuie făcut un consult medical şi pus un
diagnostic. Dacă se constată existenţa toxicităţii pacientul trebuie să primească
îngrijiri ale danturii şi/sau medicale.
c) Verdictul intermediar (#6) este clasat şi se plasează:
1) deasupra liniei dacă #6 > #7
2) pe linie dacă #6 = #7
3) sub linie dacă #6 < #7
 141

d) Verdictul pentru aproape este relaţia între #14A şi foria sa asociată #15.
Testele se plaseaza:
14A
1) dacă este necesară adiţie pozitivă pentru aproape faţă de departe
15A
2) 14A − 15A dacă este necesară aceeaşi valoare aproape şi departe
15A
3) dacă este necesară adiţie mai puţin plus pentru aproape ca pentru departe
14A
e) Paternul verdictului de echilibru. Se consideră testele 16A (convergenţă relativă
negativă ,(20) acomodare pozitivă relativă şi 21 acomodare relativă negativă.
Aceste teste dau informaţii asupra posibilităţii ca lentilele de compensare
determinate cu testul #7 pentru departe şi cu metoda cilindrului în cruce pentru
aproape să creeze probleme pacientului. Testele celor două perechi care sunt
clasate (sup.) se înregistrează deasupra liniei şi sunt legate printr-o liniuţă.
Dacă testele #16A şi #17A dau valori egale se asează deasupra liniei amândouă
dacă sunt mai mari de 15pdpt. Se aşează pe linie dacă sunt egale cu 15 pdpt şi sub
linie dacă dau valori sub 15 pdpt.
Dacă testele 20 şi 21 dau valori egale se plasează ambele deasupra liniei dacă sunt
mai mari de 2 pdpt, pe linie dacă sunt egale cu 2 pdpt şi sub linie dacă sunt sub
2pdpt.
Exemple:
Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV
#16A 20pdpt #16A 14pdpt #16A 10pdpt #16A 1,5pdpt
#17A 15pdtp #17A 20pdpt #17A 10pdpt #17A 10pdpt
#20 -1,75dpt #20 -3dpt #20 -2,00 #20 -4,50
#21 +l,75dpt #21 +2dpt #21 +2,50 # 21 +2,50
16A 17A - -20 21 16A - 20 - 21
17A 20 − 21 16A - 20 16A - 17A - 20 17A − 21

16A - 21
Dacă paternul de echilibru tip B este înseamnă că lentila de control este
17A − 20
acceptabilă.
 142

Testul #19 se înregistrează deasupra liniei dacă este (sup), pe linie dacă este de
5dpt, sub linie dacă este clasat inf. Amplitudine insuficientă pentru a lucra la 400
mm.
O secvenţă informativă completă ar arăta asttel:
7+ 5 6 14A 16A – 21 19
9 – 11 – 16B 15A 17A – 20
Această secvenţă are următoarea interpretare:
- pacientul este hipemietrop pentru departe; lentilele compensatoare pentru această
hiperopie sunt acceptabile şi pentru aproape,
- hiperopia este mai mare la distanţă intermediară decât pentru departe,
- hiperopia este mai mare în vedere aproape decât departe,
- compensarea stabilită subiectiv nu violeză paternul obişnuit,
- amplitudinea de acomodare este suficientă pentru a folosii compensarea departe
şi aproape. Secvenţele informative în cazurile B vor fi: Cazuri tip B:
5 6 14A 16A – 21 19
B1 = 9 – 11 – 16B 15A 17A – 20

5 6 14A 16A – 21 19
B2 =
9 – 11 – 17B 15A 17A – 20

B 2 este o variantă cu problema intensificată.

Dacă există o problemă vizuală timp îndelungat, dacă stresul vizual persistă
sau se intensifică, unele teste îşi modifică rezultatele. Cazul evoluează - se
deteriorează. Este posibil ca unele teste să arate un fenomen invers (de exemplu
acomodarea devine spastică, dificil de inhibat). Spaţiul vizual se restrânge ca
întindere şi în timp. Cazurile de tip B se adaptează la stres după o secvenţă
caracteristică ale cărei etape s-au numit deteriorări. Deteriorările cazului B 1 au
lanţurile informative de mai jos:
1)
7+ 5 6 14A 16A – 21 19 compensare
9 – 11 – 16B 15A 17A – 20 cu lentile
2)
7+ 5 6 16A – 21 19 compensare
9 – 11 – 16B 14A – 15A 17A – 20 cu lentile
 143

3)
7+ 5 6 15A 16A – 21 19 compensare
9 – 11 – 16B 14A 17A – 20 cu lentile şi
antrenament
vizual
4)
7+ 5 6 14A 16A – 20 19 compensare
9 – 11 – 16B 15A 17A – 21 cu lentile şi
antrenament
vizual

5)
7+ 5 6 15A 16A – 20 19 compensare cu
9 – 10 – 16B 14A 17A – 21 lentile şi
antrenament
vizual

6)
7+ 5 6 15A 16A – 20 19 antrenament
vizual
9 – 10 – 16B 14A 17A – 21

7)
7+ 5 6 15A 16A – 20 19 antrenament
5 - 9 – 10 – 16B 14A 17A – 21 vizual

Pentru cazurile B 2 secvenţa este aceeaşi dar se înlocuieşte 16B cu 17B.

Se observă că sub impactul stresului o primă schimbare este scăderea compensării
dată de 14A. Apare apoi răstumarea în verdictele de echilibru (16A, 17A, 20, 21).
Al treilea tip de schimbare este micşorarea amplitudinii de acomodare pentru
pacientul care nu este presbit. Al patrulea tip de schimbare este că ducţiunea cu
baza exterioară devine (inf | sau (inf - inf)).
Reacţia finală la stresul vizual este micşorarea valorii găsită la skiascopia dinamică
#5.
Evoluţia problemei vizuale în timp.
Factorul timp poate duce la modificarea ducţiunilor conform legii schematizate:
 144

Se recomandă următoarea regulă:

Dacă problema vizuală este recentă se adoptă compensare completă în convex.
Cu cât este mai veche problema vizuală cu atât se micşorează compensarea în
convex.
Recomandări: Patern 11− 16B Cx total la toa distanţele,
Patern 11− 17B Cx total aproape, Cx micşorat pentru
departe,
Patern 10 − 16B Cx micşorat la toate distanţele,
Patern 10 − 17B Cx micşorat la toate distanţele.
O secvenţă informativă caracteristică pentru cazul tip A poate fi:

7+ (5) 6 14A 16A – 21 19

(4 – 11 – 13B – 17B) (9 – 11 – 17B) 15A 17A – 20

Acest caz poate fi clasifiat ca AB2-1 sau AB2- simplu

Cazul tip C: secvenţa informativă are forma:

7+ 15A 6 15A 17A – 20 19

5 – 10 – 16B 14A 16A – 21

Diagnosticul diferenţial depinde de următoarele opt consideraţii:

15A
1. În cazul tip C este tipică secvenţa:
5 - 10 - 16B
17A - 20
2. În cazul tip C paternul de echilibru este:
16A - 21
 145

3. In cazul tip C amplitudinea de acomodare este ≥ 5dpt.

4. Abducţia reală departe este mai mare sau egală cu norma.
5. Este prezentă o exoforie mare departe ăi aproape.
6. Amplitudinea de acomodare în vedere binoculară este mai mare ca în
vederea monoculară.
7. În cazul tip C ne putem aştepta să existe suprimări mari, fuziune slabă,
stereoscopicitate scăzută.
8. În cazul tip C istoria cazului va evidenţia plângeri importante. Pacientul
va încerca câteva perechi de ochelari fără să obţină confort. Paternul de tip C nu se
modifică în timp.

§ 9.5 Consideraţii asupra structurării cazurilor

Paternele structurate rezistă schimbărilor şi deci se recomandă prescrierea

unei compensări cu minim posibil de plus.
În cazul cu patern nestructurat care se schimbă continuu se prescrie maxim
de plus.
În cazurile structurate sunt de regulă puţine simptome de disconfort.
Un simptom este considerat nestructurat dacă valoarea numerică este
diferită de norma cu mai mult de 3 pdpt. sau cu mai mult de 0.5 dpt. În cazul
testului acomodativ.
Este rar ca toate simptomele să indice structurat sau nestructurat.
Pot exista umătoarele situaţii:
I - 5 simptome indică nestructurat;
- 2 simptome indică structurat.
Paternul vizual este judecat nestructurat,
II - 4 simptome indică nestructurat;
- 3 simptome indică structurat.
Situaţia paternului este nedefinită,
III - 3 simptome indică nestructurat;
- 4 simptome indică structurat.
 146

Situaţia paternului este nedefinită,

IV - 5 simptome indică structurat;
- 2 simptome indică nestructurat.
Paternul vizual este indicat structurat.

Sindromurile cazurilor
Tabelul 9.9
structurate nestructurate
#4 > #7 în plus #4 < #7 în plus
#9 > norma #9 - excesiv slab. Excepţie miopia,
#10 - spargera (sup) sau (inf) dar egală sau când #9 este superior
mai mare ca norma #10 - recuperare excesiv (inf).
#11 - spargerea (sup), recuperare egală #11 - spargere (int), recuperare (inf).
cu norma sau mai mare #14BNET<#14ANET
#14BNET>#14ANET #16B Recuperare excesiv (inf)
#16B-spargere (sup) sau (inf) dar (Cazul B2 - #17B are recuperare (inf))
recuperare egală sau mai mare ca norma #19 ăi #20 ambele excesiv (inf),
#19 si #20 nu sunt ambele (inf);
una este (sup).

Exemple: Tabelul 9.10

#9-10 pdpt structurat #9 - 8 pdpt structurat #9- 4 pdpt nestructurat
#10-16/9 pdpt structurat #10 - 10/8 pdpt structurat #10-17/5 pdpt. nestructurat

#ll-9/5pdpf structurat #11-9/3 pdpt structurat #11-6/3 pdpt. nestructurat

#14A+ldpt #14B +1 dpt #14A+ldpt #14B +0.75 dpt #14A+ldpt #14B+0.5dpt
structurat structurat nestructurat
#16B-21/11 dpt nestructurat #16B-15/5 dpt neslructurat #16B-18/12 structurat

#19 - 5 dpt #19 - 3 dpt #19-6 dpt #20-1.5 dpt

#20 - 5 dpt structurat #20 - -Idpt nestructurat structurat
 147

Cele 7 reguli pentru ca lentilele de compensare sa fie adaptate cu succes

1. Nu se prescrie niciodată o lentilă mai puternică decât cantitatea de

acomodare liberă de convergenţă.
2. Nu se prescrie niciodată o lentilă mai puternică decât NET pentru
aproape, pentru vedere simplă.
3. Când #10 şi #16B dau rezultate slabe, se micşorează puterea pozitivă
pentru departe şi aproape.
4. Când #11 şi #16B sunt slabe, compensarea pozitivă maximă este
acceptată pentru departe şi aproape în afară de cazul când secvenţele
auxiliare cer să se micşoreze puterea pozitivă pentru departe.
5. Dacă #11 şi #17B sunt ambele slabe, se reduce puterea pozitivă
pentru departe şi se prescrie putere pozitivă maximă pentru aproape.
6. Nu se prescrie niciodată o lentilă care răstoarnă echilibrul obişnuit
al subiectului.
7. Nu se prescrie niciodată o lentilă care să creeze noi interferenţe.
 148
Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat)
#3 - Norma 0.5 pdpt
> 0.5pdpt - (sup)
< 0.5 pdpt - (inf)
= 0,5 pdpt - neclasat
#4 Norma
> #7 - (sup)
< #7 - (inf)
#7 - neclasat
#5NET = #5Brut – LAG
> #4 - (sup)
≤ #4 - (inf)
#6NET Norma = #7
> #7 -(sup)
< #7 - (inf)
= #7 neclasat
=
#6NET #6 Brut - 0.25 dpt
#7 Norma
> 0 - (sup)
< 0 - (inf)
= 0 - pe linie
#8 Norma 0,5 pdpt EXO
> 0,5 pdpt EXO - (sup)
< 0,5 pdpt EXO - (inf)
= 0,5 pdpt EXO - neclasat
#9 Norma 7-9 pdpt EXO
> 9 pdpt EXO - (sup)
7 < #9 <9 pdpt EXO – neclasat
< 7 pdpt EXO – (inf).
Tabelul 9.11
spart 19
#10 Norma = ≅2
recuperat 10
spart 19; rec > 0.5* spart - (sup)
spart > 19; rec< 0.5* spart - (inf)
spart < 19 - (inf)
spart 9
#11 Norma = ≅2
recuperat 5
spart > 9; rec > 0.5* spart – (sup)
spart > 9; rec < 0.5* spart – (inf)
spart < 9 - (inf)
#13B Norma 6 pdpt EXO
6 pdpt EXO - (sup)
< 6 pdpt EXO şi ESO - (inf)
=0,5 pdpt EXO - neclasat
# 14ANET = # 14A Brut - LAG ( A >5dpt)
#15A
LAG = (vezi tabelul)
6
A
= # 14A Brut - LAG ( A < 5dpt)
5
>#7 - (sup) (15A - inf)
<#7 - (inf) (15A - sup)
neclasat dacă #15A = 6 pdpt EXO
Dacă #7 este negativ:
#14ANET se compară cu comp. purtată
# 14ANET mai negativă ca #7 - comp. cu #7
#14ANET comp. cu 0 (subiect fără ochelari)
Dacă #15 - esoforie (1 dpt. este
echivalentă cu 6 pdpt. ESO) testul cu stimulare
minimă este clasat (sup) şi perechea (inf).
Ex: #14ANET = - l,5dpt - (inf)
#15A = 2 pdpt ESO (sup)
 149

#14BNET = #14B Brut - LAG ( A spart 22

#17B Norma = ≅ 1,33
>5dpt)
recuperat 18

#15B spart >22; rec > 0.75* spart - (sup)

LAG = (vezi tabel)
9 spart >22; rec < 0.75* spart - (inf)
A spart < 22; rec > 0.75* spart - (inf)
= # 14B Brut - LAG - ( A <5dpt)
5
spart < 22; rec < 075* spart - (inf)
Clasare ca la #14ANET
Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) testul al
# 16A Norma #17A
cărui raport rec/sp este mai mic se claseaza (inf -
> #17A - #16A(sup);#17A(inf)
inf)
< #17A - #17A (sup); #16A (inf)
Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) şi un test are
= #17A > 15 pdpt - ambele (sup)
rec
= #17 A < 15 pdpt - ambele (inf)
spart (inf) celălalt are < 0,75 testul cu spart
spart
#19 Norma > 5 pdpt (inf) este (inf-inf).
> 5 pdpt - (sup)
Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) şi ambele
< 5 pdpt - (inf)
sunt (inf) din cauza recuperării se fac rapoartele
= 5 pdpt - amplit. minimă pt. 400mm
rec
spart 21 rec. norma
#16B Norma = ≅ 1,5
recuperat 15
Testul cu raportul cel mai mic este (inf-inf) #20
spart > 21; rec > 0.67* spart - (sup)
se compara cu #21.
spart > 21; rec < 0.67* spart - (inf)
#20 > #21 - #20 (sup) şi #21 (inf)
spart < 21; rec > 0.67* spart - (inf)
#20 < #21 - #21 (sup) şi #20 (inf)
#20 = #21 >2 dpt - #20 şi #21 (sup)
#20 =#21 <2 dpt - #20 şi #21 (inf)
#20 = #21 = 2 dpt - neclasat.
 149

Capitolul 10. Compensarea heteroforiilor

§ 10.1 Trasarea graficului Acomodare-Convergenţă

Graficul se construieşte admiţând că o ţintă situată la 6 m (test subiectiv de

acuitate) reprezintă un stimul acomodativ egal cu o dpt. O ţintă privită de la 40 cm
reprezintă un stimul acomodativ de 2,5 dpt. Convergenţa corespunzătoare distanţei de 6 m
este aproximativ o pdpt. şi cea corespunzătoare distanţei de 40 cm este de
6(cm)/0,4(m)=15 pdpt.(A). Graficul este desenat pe figura 10. 1. Abscisa reprezintă
convergenţa în pdpt. În partea dreaptă a punctului de convergenţă zero sunt reprezentate
convergenţele pozitive induse de prisme cu baza externă [B.E]. În stânga sunt
reprezentate convergenţele negative (divergente) induse de prisme cu baza internă [B.I].
Prin convenţie se marchează cu X foriile, cu O - punctul de neclaritate si cu ? punctul
corespunzător spargerii fuziunii (dedublare).
Din punct de vedere al diagnosticului valoarea corespunzătoare vederii neclare
este cea mai importantă dar, dacă ţinta nu devine neclară se consideră valoarea spargerii
fuziunii.
Testele 8, 9, 10, 11 pentru distanţă şi 13B, 16A, 16B, 17A, 17B, 19,20 şi 21 din
lista de teste propuse pentru analiza funcţională servesc pentru trasarea graficului.
Valorile măsurătorilor de vergenţă realizate pentru ţinta la 6m sunt marcate pe
abscisă pentru că stimulul acomodativ s-a considerat zero (afară de cazul în care ochiul
trebuie să acomodeze ca urmare a folosirii lentilei suplimentare).
Dacă observarea se face de la distanţa de 33cm acomodarea este de 3 dpt. şi
convergenţa 6/0,33=18pdpt. Punctele de pe grafic corespunzătoare distanţelor de
observare respective sunt pe linia de ortoforie (linia Donders).
Trasarea foriilor Foria este o măsură a poziţiei ochilor când fuziunea binoculară
este spartă, dar acomodarea este menţinută constantă. Din acest motiv este preferabil să se
folosească ţinte formate din optotipuri care necesită o acuitate aproape maximă aşa ca nu
cumva o mică variaţie a acomodării să se traducă prin neclaritatea optotipurilor.
Foriile se măsoară pentru diferite distanţe dar în general pentru 6m si 0,4m.
 150

Când se marchează valorile pe grafic se ţine seama de distanţa de observare şi de

lentilele suplimentare adăugate în plus faţă de compensarea stabilită subiectiv.
În tabelul 10.1 sunt date 4 exemple.
Semnul (-) înseamnă direcţie divergentă şi (+) direcţie convergentă.
Tabelul 10.1
Nr. Lentila Distanţa Stimul Valoarea Convergenţa
crt. suplimentară de acomodativ foriei totală
observare (pdpt)
1 fără 6m 0 3 exo -3 pdpt
2 fără 0,4 m 2,5 dpt 5 exo +10 pdpt
3 + 0,5 dpt 0,33 m 3-0,5=2,5dpt 8 exo 18-8=10 D
4 - 1,0 dpt 0,4 m 2,5+1=3,5 dpt orto 15 pdpt

Linia Panta liniei foriilor

Donders caracterizează raportul

acomodare/convergenţă
ACOMODARE

acomodativă [ACA].

-10 0 10 20 30
BI B
Fig. 10.1 Linia Donders
Reprezentarea limitelor bază externă
Folosirea prismelor bază externă înseamnă o convergenţă a axelor vizuale.
Valoarea pentru care vederea binoculară simplă şi netă este distrusă, reprezintă măsura
convergenţei pozitive fuzionale a celor doi ochi.
Testele implicate aici sunt 9 şi 10 pentru vedere departe şi 16A şi 16B pentru
vedere aproape. Se folosesc numai valorile date de 9 şi 16A afară de cazul în care
subiectul nu constată înceţoşare în care caz se folosesc valorile date de 10 şi 16B.
Măsurătorile în bază externă pentru distanţă sunt marcate pe abscisă cu condiţia că
nu s-a folosit nici o lentilă suplimentară (faţă de valoarea refracţiei subiective determinată
la testul (7)).
 151

Astfel trebuie să se reducă valorile stimulului acomodativ. Toate măsurătorile în

B.E sunt înscrise la dreapta lui zero. Măsurătorile realizate la distanţa de 40 cm sunt
marcate pe linia trecând prin 2,5 dpt (afară de cazul când s-a folosit lentila suplimentară).
Valoarea convergenţei se marchează pornind de la un nou punct de convergenţă
corespunzător distanţei de 40 cm, adică 15 pdpt. Abscisa corespunzătoare convergenţei
totale se obţine sumând valoarea prismatică cu 15 pdpt. Dacă distanţa observator test este
alta se ţine seama de noile valori ale convergenţei şi stimulului acomodativ.
De exemplu: distanţa de observare 33 cm, valoarea prismei BE care produce neclaritate
este de 20 D, convergenţa totală la această distanţă este egală cu 20D+18D = 38D.
Punctul acesta va fi marcat cu cerculeţ (O) la nivelul stimulului de 3 dpt. (Punctele
reprezentând spargerea fuziunii se unesc printr-o linie).
Reprezentarea limitelor bază internă
Utilizarea prismelor BI înseamnă divergenţa axelor vizuale. Valoarea pentru care
vederea binoculară simplă şi netă este distrusă reprezintă măsura convergenţei fuzionale
negativă. Testele implicate sunt 11, 17A si 17B. Se folosesc normal valorile date de
testele 11 şi 17B. Dacă cu 17A nu se obţine înceţoşare se consideră testul 17B. Toate
măsurătorile în BI sunt marcate la stânga lui "O". Pentru distanţa de 40 cm se calculează
convergenţa totală. Se unesc diversele puncte găsite pentru BI cu o linie (linia de
înceţoşare). Dacă nu se obţine înceţoşare se folosesc valorile prismatice care produc
diplopie.
Reprezentarea limitelor de acomodare pozitivă şi negativă
În aceste teste convergenţa este fixă deoarece se fixează o ţintă la o distanţă dată şi
se variază acomodarea cu ajutorul lentilelor pozitive şi negative. Testele implicate sunt
[20] şi [21]. Ţinta se găseşte de obicei la 40 cm şi se induce deci o convergenţă de 15 şi
stimul acomodativ de 2,5 dpt. Valoatea lentilei sferice care produce o înceţoşare va fi
marcată pe linia verticală corespunzătoare convergenţei de 15 pdpt. Dacă de exemplu
ţinta devine neclară cu lentila de (-3 dpt) (pentru testul 20) se marchează un cerculeţ pe
verticala prin 15 pdpt la nivelul 2,5-(-3)=5,5 dpt. Pentru altă distanţă trebuie să se ia în
considerare valorile corespunzătoare de acomodare şi convergenţă. Se unesc punctele
 152

obţinute cu puteri concave cu datele obţinute în BI şi punctele cu puteri convexe cu

valorile în BE.
Ansamblul acestor teste formează o zonă în care vederea este binoculară simplă şi
netă. Pentru a determina partea superioară a zonei ar trebui să se facă măsurători la
diferite distanţe. Se poate face o interpolare, unind testele 20 şi 16A cu valoarea totală a
amplitudinii de acomodare care formează limita superioară orizontală a zonei. Zona
seamănă cu un paralelogram. Linia foriilor este de obicei paralelă cu limitele laterale.
Convergenţa proximală indică schimbările foriilor şi ducţiunilor legate de
schimbările distanţei de observare aparentă, percepută sau imaginată dar care nu este
urmată de o schimbare reală a valorii dioptrice a stimulului acomodativ.
Raportul ACA
Convergenţa acomodativă este convergenţa asociată unei schimbări de acomodare
a ochiului care rezultă într-o vedere netă a unui obiect apropiat. Se acoperă un ochi şi se
pune în faţa celuilalt o lentilă concavă de -3dpt., privind mereu departe. Ochiul acoperit
va converge ca urmare a acomodării indusă de lentilă. Aceasta este convergenţa
acomodativă. Valoarea convergenţei asociată unei schimbări de acomodare se determină
evaluând diferenţa între foria departe şi foria aproape şi ţinând seama de convergenţa
corespunzătoare distanţei apropiate. Măsura foriei reprezintă convergenţa fuzională
necesară pentru obţinerea fixării binoculare
CF1
la distanţa de observare şi această valoare
poate fi sau pozitivă (în cazul esoforiei) sau CA
negativă (exoforie). Figura 10.2 ilustrează CF2

cum convergenţa totală necesară pentru o CF2

CA
fixare binoculară a unui obiect apropiat
cuprinde convergenţa acomodativă (CA) şi CF1
convergenta fuzională (CF).
Fig. 10.2 Convergenţa totală binoculară
În exemplu este o exoforie: CF1
reprezintă convergenţa fuzională pentru a vedea obiect depărtat net şi simplu. Pentru a
privi un obiect apropiat trebuie să se facă convergenţa (CA) asociată acomodării şi în plus
trebuie să se conveargă cu valoarea CF2 pentru a vedea obiectul net si simplu.
 153

CF1 - foria departe; CF2 - foria aproape.

(CA) este convergenţa care rezultă din efortul de acomodare necesar pentru a
vedea net (dar dublat) literele mici la distanţă mică.
CA = convergenţa necesară - (CF2) + (CF1).
Se ţine seama de semn ((-) pentru exoforie, (+) pentru esoforie).
(CA)=convergenţa necesară - (forie departe) + (forie aproape).
CA = 15 - (-3) + (-5) = 13.
Convergenta aco mod ativa
ACA =
Stimul aco mod ativ

Pentru simplificare ACA este exprimat în general ca raportul valorii convergenţei

acomodative asociată unei acomodări de 1 dpt.
Se măsoară foria pentru departe şi aproape si se repetă măsurarea printr-o lentilă
concavă de -1 dpt.
În practică este adesea mai uşor să se determine ACA cu ajutorul graficului.
Se foloseşte pentru aceasta Punct proxim de
linia foriilor dacă valorile obţinute 11
10
(pentru departe, aproape şi cu lentila
9
de -1 dpt.) sunt plauzibile şi se 8
ACOMODARE

găsesc pe o dreaptă. Altminteri se 7

Punct proxim de
6
poate estima înclinarea cea mai [20]
5
probabilă a liniei foriilor ţinând 4

seama de liniile BE şi BI care trebuie 3

17B 17A 13B
2 16A 16B
să îi fie paralele.
1
După ce s-a ales această linie,
- 0 10 20 30 40 50 60 70
convergenţa acomodativă se obţine BI BE CONVERGENŢ
Ă
trasând o perpendiculară care trece Fig. 10.3 Determinarea convergenţei
prin intersecţia acestei linii cu abscisa. Apoi se trasează o orizontală la nivelul stimulului
acomodativ de 1 dpt care formează baza unui triunghi a cărui lungime este egala cu
raportul (Fig. 10.3):
2.6
A.C.A. = tg (u ) =
1
 154

Convergenţa pozitivă fuzională este distanţa MN (18 pdpt). Convergenţa fuzională

negativă este distanţa de la linia foriilor la limita BI. (11 pdpt.).

§ 10.2 Metode de corectie a unui dezechilibru al vederii binoculare. Metoda Sheard

Metoda se bazează pe ipoteza că apare inconfort vizual dacă valoarea convergenţei

fuzionale în rezervă nu este egală cu dublul foriei.
Pentru a depăşi o forie este necesar să se folosească o anumită cantitate de
convergenţă ((+) pentru exoforie şi (-) pentru esoforie). Convergenţa fuzională în rezervă
reprezintă convergenţa suplimentară pe care sistemul vizual o poate folosi fără să piardă
vederea binoculară netă şi simplă. Pentru exoforie, convergenţa în rezervă este
convergenţa fuzională pozitivă, iar pentru esoforie convergenţa în rezervă este
convergenţa fuzională negativă. Rezervă înseamnă limita (BE) în exoforie şi limită bază
internă (BI) în esoforie.
Dacă criteriul lui Sherd nu este îndeplinit se pot folosi următoarele remedii:
- se prescrie o compensare prismatică;
- se prescrie compensare cu lentila sferică;
- se prescriu exerciţii ortoptice.
Prescrierea prismatică
Se determină cu ajutorul graficului.
Exemplu: Pentru un stimul acomodativ s-a găsit exoforie de 7 pdpt. şi rezerva
convergenţei pozitive fuzionale de 8 pdpt. O prismă (BI) reduce exoforia şi urmăreşte
limita BI a rezervei. Sheard a propus o formulă pentru evaluarea valorii minime a puterii
2 1
prismei care îndeplineşte criteriul său: P = ⋅D − ⋅R.
3 3
în care P este compensarea prismatică, D - valoarea foriei şi R - valoarea rezervei.
Baza prismei de prescris este determinată de direcţia foriei: BE pentru Esoforie, BI
pentru Exoforie.
Dacă rezultatul este negativ nu este necesară compensarea prismatică.
Exemplu: Folosind valorile din exemplul precedent rezultă:
 155

2 1
P= ⋅ 7 − ⋅ 8 = 2 pdpt .
3 3
Foria care a rămas după ce se adaptează această compensare este de 7 - 2 = 5 pdpt.
şi rezerva devine 8 + 2 = 10 pdpt.
Prescripţia sferică
Dacă S este compensarea sferica, P compensarea prismatică şi A raportul ACA se
2 1
⋅D− ⋅R
P 3 2D − R
scrie: S = = 3 =
A A 3A
în care : D este valoarea foriei şi R valoarea rezervei.
Exemplu: Foria la 40 cm D 40 = 5 pdpt eso.
R 40 = 7 pdpt BI.
2 1
P40 = 5 − 7 = 1pdpt (BE)
3 3
Pentru A = 7,5
P40 1
S40 = = ≈ 0,15
7,5 7,5

Metoda lui Parcival

Poziţia zonei de vedere binoculară simplă şi netă pe graficul acomodare -
convergenţă reprezintă factorul principal în compensarea unui dezechilibru lateral.
Se consideră distanţa laterală totală dintre limita BI şi limita BE ca lărgime a
zonei. Parceval defineşte treimea din mijlocul zonei ca zonă de confort.
Dacă linia valorilor teoretice (linia lui Donders) corespunzătoare diverselor
distanţe nu cade în interiorul acestei zone de confort pentru nici una din distanţele de
observare, este necesară o compensare pentru toate distanţele sau numai pentru departe
sau aproape. Pentru calculul poziţiei zonei de confort se adună valorile limitei BI şi a
limitei BE şi se împarte la trei. Dacă limita BI sau limita BE este inferioară unei treimi
din lărgimea zonei, criteriul lui Parceval nu este satisfăcut deoarece punctul cade în afara
zonei de confort.

A. Compensarea prismatică
 156

G − 2L
Calculul compensării prismatice se face cu relaţia P= în care P este
3
prisma compensatoare; G valoarea cea mai mare dintre cele două limite şi L cea mai
mică.

Exemplu: Dacă limita BI la 40 cm este 9 pdpt şi limita BE este la 24 pdpt,

valoarea prismei corespunzătoare este:
1 2
P= 24 − 9 = 2 pdpt BE
3 3
Dacă rezultatul este negativ nu este necesară compensarea prismatică.
B. Compensarea sferică
Se determină în prealabil compensarea prismatică.
Compensarea sferică se deduce cu formula:
P G − 2L
S= =
A 3A
S - este modificarea puterii sferice, P compensarea prismatică pentru satisfacerea
criteriului Parceval şi A este raportul ACA. Dacă S rezultă negativ nu este necesară nici
o schimbare. O mărire a puterii în convex sau micşorare în concav corespunde prismei
BE; creşterea în concav sau scăderea în convex corespunde la prisma BI.

§ 10.3 Esoforia. Consideraţii specifice

Principalele manifestări ale pacientului sunt:

1) ochelarii îl fac nervos (poartă ochelari un timp scurt);
2) ţine cartea aproape când citeşte;
3) stă prea aproape la televizor;
4) vedere înceţoşată departe (cu toate că acuitatea monoculară departe este V b =1);
5) dor ochii şi/sau obosesc când citeşte;
6) dureri de cap severe;
7) nu se poate concentra pe o treabă un timp prea îndelungat;
8) nervos;
 157

9) uneori diplopie;
10) ticuri faciale;
11) clipeşte des;
12) aprecierea distantelor este proastă.
Teoriile principale pentru explicarea esoforiei structurale sunt teoriile acomodativă şi toxică.
Teoria acomodativă
Teoria acomodativă se aplică la două tipuri de cazuri:
a) hiperopul necorectat esoforic şi la care după corecţie pentru departe se
schimbă foria în exoforie;
b) miopul exoforic necorectat care după corecţie pentru departe schimbă
foria în esoforie.
Cu cât este mai mare raportul ACA cu atât este mai mare modificarea imediată a
foriei. Se constată că aceste modificări cu rezultat imediat nu durează, rezultând o
revenire la valorile precedente ale foriei.
Esoforia toxică poate fi recunoscută cu ajutorul istoriei cazului şi inspecţiei
preliminare. O oftalmoscopie pozitivă sau constatări ale perimetriei indică posibilitatea
uneo esoforii toxice . Prezenţa unui caz tip A este un semnal pentru o investigare
medicală mai completă. Dacă toate ducţiunile sunt inf. şi pacientul nu a primit îngrijiri
complete dentare sau medicale în ultimii ani se recomandă acestuia să facă acest lucru.
Pentru înţelegerea esoforiei este mai interesant conceptul funcţional. Conceptul
funcţional consideră esoforia ca o reacţie de protecţie a paternului de convergenţă la un
stres prelungit.
În completare faţă de consideraţiile făcute la analiza cazului trebuie să se ţină
seama de următorii factori pentru o soluţionare a problemei esoforiei:
1. Diferenţa între foria obişnuită şi cea indusă;
2. Testele cu cilindrii în cruce;
3. Structurarea cazului;
4. Cazul tip de deteriorare;
5. Vârsta pacientului.
Diferenţa între foriile obişnuită şi indusă
 158

Este valabilă următoarea regulă: Nu se prescrie niciodată lentile care să creeze

interferenţe noi între paternele de acomodare şi convergenţă. Dacă lentilele prescrise
crează forii anormale sau mai mari este uzual mai bine să se reducă valoarea lentilelor.
Întotdeauna dacă subiectivul pentru departe #7 sau subiectivul pentru aproape #14
sau #14B NET creşte esoforia se va prescrie R x mai mic. Pentru fiecare creştere de forie
de 3 pdpt se prescrie o reducere a puterii lentilelor de 0,25 dpt.
Exemplul 1
Se consideră un subiect fără compensare, plângeri vizuale, ce ratează testul de
vedere la şcoală. Măsurătorile au dat valorile:
#3 orto; #13A +6Exo; #7 -1,5 (V b =1); #8 -5Eso; #13B -4Eso
Se reduce puterea negativă până la V b ≅0,7 pentru departe şi se prevede mărirea
compensării pentru valoarea dată de testele subiective cu cilindru încrucişat.
Exemplul 2
Se consideră un subiect fără compensare R x ; când citeşte ţine cartea prea aproape
şi, uneori, vede dublu. Rezultatele testelor:
#3 ? -2Eso; #13A ? 6Eso; #7 ? +2,0 dpt; #8 ? 3Eso; #13B ? -1Eso.
Modificarea foriei este în direcţie bună. Totuşi se ezită să se prescrie valoarea
întreagă a compensării dacă pacientul nu acceptă să facă acasă antrenament vizual şi să
revină pentru testare destul de des. Memoria urmelor în sistemul nervos central nu se
modifică uşor. Dacă pacientul nu urmează un antrenament vizual este de recomandat să se
includă o prismă de cel puţin 1 pdpt bază internă.
Testele cu cilindrii în cruce
Testele cu cilindrii în cruce sunt măsura maximului de inhibiţie a acomodării.
Cazul hiperopului cu esoforie
Exemplul 1 Exemplul 2
#14A +1,00dpt #14A +1,00dpt
#15A 1Eso (lag 0) #15A 10Eso (lag 0)
#14A NET=+1,00dpt #14A NET +1,00dpt
În ce priveşte inhibiţia acomodării în cele două exemple ea este aceeaşi dar efectul
asupra paternului de convergenţă este diferit.
 159

În acest caz se recomandă următoarea regulă: în cazul esoforiei mai mari asociată
testului cu cilindru în cruce se va face o reducere mai drastică a puterii pozitive.
Folosirea de lentile sferice pozitive tinde să structureze paternul esoforic şi deci
trebuie aplicată judicios.

Structurarea cazului
Gradul de structurare depinde de următorii factori:
- raportul dintre valorile testelor #4 şi #7;
- mărimea dată de #9;
- recuperarea de la #10;
- spart şi recuperat de la #11;
- raportul dintre #14B NET şi #14A NET;
- recuperarea de la #16B (#17B pentru caz B 2 );
- compararea valorilor date de #19 şi #20;
- mărimea raportlui ACA;
- în caz structurat foria este constantă. Este variabilă pentru caz
nestructurat.
Cu cât este mai mare numărul şi intensitatea plângerilor subiective cu atât mai
mare este probabilitatea ca paternul vizual să fie nestructurat. În cazurile nestructurate
adausul de plus este mai mare.
Cazul tip de deteriorare
În caz de esoforie se va găsi că ducţiunile cu bază internă pentru departe şi aproape
sunt (inf). Cu cât este mai mare colapsul în mărimea rezervelor pozitivă şi negativă,
pentru aproape şi pentru departe, cu atât este mai mare acceptabilitatea lentilelor pozitive
dincolo de cadrul corectiv al cazului.
Tipul B 1 răspunde mai bine la terapia cu lentile pozitive decât B 2 . Cu cât gradul de
determinare este mai mare cu atât este mai puţin sensibil la folosirea lentilelor pozitive.
Dacă deteriorarea este mai mică nu apare problemă vizuală; dacă este mare problema
vizuală atunci aceasta este veche.
Vârsta
 160

Pentru aceeaşi valoare a esoforiei în cazul unui tânăr vom fi mai radicali în
prescrierea de lentile pozitive peste corecţia corespunzătoare cazului. Cu cât pacientul
este mai în vârstă cu atât vom fi mai conservatori în ceea ce priveşte prescrierea de lentile
pozitive şi vom avea o mai mare încredere în adăugarea unei lentile prismatice.
 160

Capitolul 11. Miopia progresivă

Toate organele din corp se modifică ca urmare a activităţii funcţionale. În stadiile

iniţiale procesul de adaptare poate fi inversat prin schimbarea activităţii funcţionale.
Dar dacă stresul este foarte puternic şi prelungit pot avea loc schimbări structurale care nu
pot fi inversate.
În cazul sistemului vizual par să existe trei stadii de adaptare ca răspuns la stress.
1. Stadiul funcţional . Subiectul se comportă ca şi cum ar fi miop, dar este
emetrop sau uşor hipermetrop.
2. Stadiul funcţional - structural. Apar unele schimbări ireversibile
structurale a căror mărime variază considerabil de la zi la zi.
3. Stadiul structural. Se obţine o miopie stabilizată.
Dezvoltarea miopiei începe cu hiperopia erodată continuu sub impactul stresului
provocat de mediul înconjurător. Apariţia miopiei se manifestă în etape:
1. Subiectul cu hipermetropie mică are mai puţină hiperopie seara decât
dimineaţa.
2. Subiectul este emetrop, dar are dimineaţa puţină hiperopie.
3. Subiectul este emtrop dimineaţa şi miop spre seară.
4. Miopia în tranziţie, care presupune vederea neclară departe şi care este
variabilă în timpul zilei.
5. Subiectul ajunge la miopie cu valoare fixă în timpul zilei.
6. Miopie stabilizată a cărei progresie a ajuns la nivelul echilibrului cu
cerinţele mediului.
Miopia are aceeaşi valoare pentru departe şi aproape.

Prevenirea miopiei
Prevenirea miopiei are cea mai mare eficacitate în etapele de început.
Singura cale prin care miopia poate fi complet prevenită este să se blocheze adaptarea
când pacientul este încă hipermetrop, sau în cel mai rău caz emetrop. Cu cât mai de
 161

timpuriu se utilizează lentile corespunzătoare cu atât sunt şanse mai bune de prevenire a
dezvoltării miopiei.
Lentilele trebuie să fie acceptate de paternul pacientului. Dacă această metodă nu
este suficientă se recurge şi la antrenament vizual.
Pentru ca aceste metode să dea rezultat este necesar ca pacientul să aplice riguros
prescripţiile optometristului şi deci să fie lămuriţi în legătură cu necesitatea tratamentului
el şi părinţii lui.
Este importantă depistarea cazurilor predispuse la miopie progresivă. Indicaţii în
acest sens poate da istoria cazului.

Manifestări specifice
 Pacientul se plînge că vede in ceaţă, deşi acuitatea vizuală este normală;
 Părinţii spun că, copilul lor avea rezultate mai bune la învăţătura câteva
săptamîni în urmă;
 Copilul urmează să fie expus la solicitări crescute ale mediului înconjurător;
 Copilul este studios, ignoră alte activităţi şi devine sedentar;
 Părinţii sau profesorul raportează că elevul practică o distanţă până la carte
foarte mică atunci când citeşte;
 Autorităţile şcolare raportează că elevul are o acuitate vizuală mică în “vederea
departe”.

Observaţii si teste preliminare realizate de optometrist

A. Copilul începe să citească de îndată ce a intrat în salonul de primire.
B. Distanţa de lectură este mai mică decât distanţa Harmon cu cel puţin 50 mm.
C. Tremură mâinile la întâlnirea cu cel care testează.
D. Are postura cu capul aplecat (se uită în pământ) când se apropie cel care
testează.
E. Este ezitant în răspunsurile la întrebări.
F. Dacă este pus să deseneze de exemplu o casă se observă următoarele
comportamente :
 162

 desenul este relativ mic în raport cu dimensiunile foii puse la dispoziţie;

 desenul este excesiv detaliat în raport cu vîrsta;
 sunt adăugate numeroase obiecte exterioare de dimensiuni mici în desen;
 distanţa la desen în timpul lucrului este mai mică decât distanţa Harmon;
 testul cu steaua Van Orden indică proiecţie esoforică ;
 acuitatea vizuală monoculară pentru departe este mai mică decât cea normală.

Examenul analitic
Testul 4 dă valoare plus mai mică decât testul 7.
Testul 7 indică o hiperforie mică (plus 0,75 dpt.).
5 Net este mai mic de plus 1,50 dpt.
Testul 3 indică esoforie.
Testul 10 indică ducţie inf.
Foria aproape este orto sau esoforie.
Cilindrul în cruce net (14 A Net) dă valoare inf.
Testul 19 Binocular dă valoare sub 6 dpt. şi mai mică decât monocular.
Testul 17 indică o ducţie pentru aproape inf.
Testul ≠ 20 > ≠ 21< 2,00 dpt.
Dacă un pacient cu vârstă mică este uşor hiperop şi prezintă unele din rezultatele
analizei analitice corespunzătoare celor de mai sus, se poate începe programul de
prevenire. Se poate face compensare cu monofocale, dacă sunt acceptate, pentru departe
şi aproape. În majoritatea cazurilor însă, este necesară prescrierea lentilei bifocale. Zona
pentru citit a lentilei va avea o adiţie pozitivă.
Ca o completare la compensarea cu bifocale se impune un antrenament vizual
acasă, pentru a se asigura că noile condiţii vizuale se integrează în paternul vizual.
Antrenamentul vizual trebuie să construiască următoarele performanţe: câmpul
vizual periferic, flexibilitate acomodativă.
Cauze probabile ale faptului că programul de prevenire nu reuşeşte să blocheze
progresul miopiei pot fi :
1. Pacientul a refuzat să poarte ochelari în activităţile de aproape;
 163

2. Pacientul nu respectă pentru citit distanţa Harmon şi anume se apropie de text;

3. Programul de anternament nu este respectat.
În condiţiile stresului contemporan ne putem aştepta ca aproximativ 30% dintre
copiii şcolari să fie afectaţi de miopia progresivă. Statisticile indică posibilitatea ca
şcolarii să atingă miopii de ordinul - 5dpt. Miopia influenţează capacitatea vizuală şi
personalitatea. Pacienţii cu miopii mari devin introvertiţi, nu pot aborda unele ocupaţii.
De regulă miopul progresiv trebuie compensat cu ochelari bifocali, pentru
stabilizare. Se recomandă ca ghid orientativ următorul tabel cu adiţii pentru aproape :

Miopie (dpt.) Adiţie (dpt)

-1,00 1,00 la 1,50
-2,00 1,50 la 2,00
-3,00 2,50 la 3,00
-4,00 3,00 la 3,50

Dacă cazul nu este structurat se poate prescrie adiţie pozitivă mai mare pentru
aproape. În unele cazuri poate fi necesară creşterea adiţiei, dacă nu se face antrenament
pentru mărirea câmpului vizual periferic şi menţinerea distanţei de lucru în vedere
aproape.
Dacă există esoforie, lentilele ochelarului pentru departe vor fi descentrate spre
afară pentru a introduce un efect prismatic bază In. În unele cazuri, dacă puterea lentilei
negativă este mică în valoare absolută, se realizează lentilă prismatică adiţia fiind de cel
puţin 0,5 dpt. baza In.
Pentru evaluarea rezultatelor măsurilor de prevenire a progresiei miopiei se
recomandă controale la intervale de 6 luni pentru copii mici, iar pentru şcolarii din clasele
mai mari, anual. Dacă modificările vizuale rămân constante şi mediul înconjurător
impune creşteri, pacientul va fi compensat cu adiţie pozitivă mai mare.

Miopul stabilizat poate fi recunoscut după următoarele criterii :

Refracţia actuală este la fel ca refracţia precedentă.
 164

Testele ≠ 4 si ≠ 7 dau valori cel puţin egale de miopie.

Testele 5 Net, 14ANet si 14Bnet sunt în acord strâns cu testul 7.
Foriile sunt exoforice de valori normale.
Valorile sparte ale ducţiunilor sunt superioare şi cazul este de tipul B2.
Testele 19 şi 20 indică valori clasate superior.
 164

Capitolul 12. Performanţele vizuale

§ 12. 1 Testarea performanţelor vizuale

Ansamblul testelor de vedere perceptivomotoare dau practicianului informaţii

asupra profilului calitativ al performanţei vizuale a unui subiect, adică dezvoltarea sa
vizuală, adaptările şi concesiile mediului vizual.
Ele pot servi pentru evaluarea capacităţii de performanţă vizuală pentru o ocupaţie
precisă - circulaţie rutieră, industrie, lectură. Ele permit realizarea bilanţului calitativ al
vederii. O succesiune de bilanţuri de acest gen, face să apară eficacitatea măsurilor
întreprinse pentru rezolvarea problemei vizuale.
Testele de performanţă vizuală arată subiectului natura exactă a problemei sale
vizuale. Ele uşurează rolul educativ al optometristului.
Testele propuse de Manas sunt: nestereoscopice si stereoscopice.
(1) Punctul proxim de convergenţă (amplitudine de triangulaţie)
Scop: Determinarea punctului proxim de convergenţă şi a calităţii recuperării
alinierii binoculare după repere.
Material: Izvor luminos punctiform (lampa stilou).
Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Pacientul este aşezat confortabil şi
fixează izvorul luminos aşezat în planul median al corpului, puţin mai jos de orizontala
prin centrele de rotaţie ale ochilor şi la distanţa lui Harmon. Se cere subiectului să fixeze
tot timpul ţinta , în timp ce aceasta se apropie şi să spună când i se pare că vede dublat.
Optometristul observă cu atenţie imaginile sursei reflectate de cornee.
Se remarcă la ce distanţă unul din ochi sau ambii pierd fixarea şi la ce distanţă
reclamă subiectul dedublarea imaginii. Se notează de asemeni distanţa la care ambii ochi
recuperează fixarea când ţinta se depărtează .
Comportamente observabile:
- ruperea fixării de un ochi.
- ruperea alternantă a fixării când de un ochi când de celălalt.
- pierderea fixării de către ambii ochi.
 165

- nu se pierde fixarea.
Recuperare:
- recuperare de ochiul care a rupt fixarea.
- recuperare de ambii ochi.
- nu se recuperează.
Notare:
- se notează distanţele la punctele de rupere şi de recuperare.
- se notează ochiul care pierde fixarea.
Norma:
- recuperarea fixării la cca. 5 cm de rădăcina nasului.
- recuperare la 8 cm.
Punctul proxim de convergenţă nu depinde de vârstă.
Precauţii:
Ţinta se deplasează cu viteză constantă nici prea mare, nici prea mică. Dacă
subiectul întrerupe fuziunea, dar nu raportează dipoplie, se poate conchide că un ochi este
neutralizat. Ochiul dominant este cel care păstrează fixarea pe ţintă.
Pentru a fi sigur că pacientul a înţeles instrucţiunile, se repetă testul.
(2) Amplitudinea de acomodare Donders
Scop: Determinarea punctului proxim de acomodare.
Material: Test de acuitate Vb = 1, pentru distanţa Harmon.
Mod de lucru: Iluminarea ambiantă normală. Pacientul este aşezat comod. Testul
este prezentat pacientului în vecinătatea planului median, puţin sub planul orizontal ce
trece prin centrele de rotaţie ale ochilor. Pacientul citeşte literele cu glas tare. Testul este
plasat iniţial la distanţa corespunzătoare lungimii braţului. Dacă subiectul a citit literele,
se deplasează testul spre pacient încet cu viteză constantă. Se cere subiectului să spună
când literele devin neclare sau devin dificil de citit. Se exprimă în dioptrii distanţa de la
test la rădăcina nasului.
Norma: Conform vârstei pacientului (tabela Donders).
 166

Observaţii: Amplitudinea de acomodare Donders diferă de amplitudinea de

acomodare stabilită cu metoda lentilelor negative, deoarece avem şi ajutorul reflexului
acomodativ datorat convergenţei.

Precauţii: Deplasarea ţintei se face cu viteză constantă nici prea încet nici prea
repede. Pacientul citeşte testul cât timp acesta se deplasează spre el până ce acesta apare
neclar (pacientul face greşeli). Testul se repetă pentru a fi siguri că pacientul a înţeles
instrucţiunile.
(3) Rotaţii monoculare
Scop: Se evaluează calitatea mişcărilor de versiune.
Material: Creion sau baghetă, izvor luminos punctiform.
Mod de lucru: Iluminarea ambiantă normală. Se obturează cu un carton ochiul
dominant, aşa încât optometristul să poată totuşi vedea ambii ochi ai pacientului. Ţinta se
mişcă într-un plan depărtat cam la 1m de subiect, perpendicular pe planul său median
descriind un cerc cu raza de aproximativ 300mm. Se poate observa repede dacă diametrul
cercului este prea mic sau prea mare observând mişcările ochiului. Se doreşte o mişcare
de rotaţie aproape de maxim. Viteza de rotaţie a ţintei: o rotaţie la fiecare trei secunde.
Ţinta se mişcă în sensul acelor de ceas şi în sens invers. Se vor realiza câteva rotaţii până
să înceapă observarea mişcărilor ochiului. După cca. 5 rotaţii într-un sens se inversează
mişcarea. Se repetă testarea obturând celălalt ochi.
Norma: Rotaţii balistice lente în sensul acelor de ceas şi în sens invers.
Instruirea pacientului: Priveşte ţinta şi urmăreşte mişcarea ei fără să mişte capul.
Dacă pacientul tinde să mişte capul se fixează capul pe suport.
Comportamente observabile:
- urmărire regulată;
- pierderi de fixare;
- urmărire neregulată, cu sacade;
- limitări ale mişcării în anumite zone (se notează zona după cadranul ceasului);
- mişcări asociate ale capului, corpului, membrelor.
Se atrage atenţia subiectului să urmărească ţinta numai cu ochii fără să mişte
 167

capul. Mişcările pe verticală sau oblice nu trebuie să aibă aceleaşi amplitudini ca cea pe
orizontală. Se repetă testul obturând celalălt ochi.
Se notează: prezenţa sacadelor, a urmăririlor neregulate sau regulate, mişcările
asociate, postura capului, cu ce efort realizează pacientul urmăririle. I se dă pacientului
timp de acomodare cu testul. Se notează pe rând comportamentele pentru ochi drept
obturat - mişcări pozitive şi în sens invers pentru ochiul liber şi ochiul obturat - şi ochi
stâng obturat - mişcări pozitive şi în sens invers pentru ochiul liber şi ochiul obturat.
(4) Rotaţii binoculare
Scop: Evaluarea mişcărilor oculare în condiţiile fixării binoculare a ţintei mobile.
Material: Izvor punctiform luminos.
Mod de lucru: Ţintă fixată de pacient este în faţa lui la distanţă de cca. 900mm.
Ţinta se mişcă în spirală începând de la cca. 300mm diametru şi ajungând după cinci
rotaţii la diametrul de 900mm, cu viteză constantă de rotaţie la 3 secunde. Ţinta se mişcă
odată în sensul acelor de ceas şi apoi în sens invers.
Se urmăreşte rotirea globurilor oculare respectiv a imaginilor Purkinje pentru a
depista eventuale sacade sau regresii.
Se instruieşte subiectul să nu mişte capul în timpul urmăririi.
Norma: Mişcare de urmărire regulată continuă.
Se notează caracterul mişcărilor, poziţia zonelor în care apar eventuale sacade după
sistemul orar, pentru ambii ochi. Se notează dificultăţile eventuale de urmarire.
(5) Testul de orientare ochi-mână
Scop: Evaluarea posibilităţii de orientare vizuală a mâinii.
Material: Izvor luminos punctiform (bagheta,creion).
Mod de lucru: Ţinta este plasată în planul median la nivelul ochilor, la distanţa de
400mm de pacient. Pacientul obturează unul din ochi cu un carton (12x18mm) şi arată cu
degetul arătător al celeilalte mâini ţintă.
Exemplu: Cu mâna stânga ţine cartonul obturator şi acoperă ochiul stâng; cu degetul
mâinii drepte atinge ţinta. Apoi se schimbă ochiul şi mâna.
Norma: Ţintire corectă a ţintei luminoase.
Mişcarea de ţintire trebuie să fie rapidă.
 168

Dacă subiectul are ambliopie sau fixare excentrică, el va avea dificultăţi să atingă ţinta.
Se notează:
- exactitatea fixării cu ochiul stâng;
- exactitatea fixării cu ochiul drept;
- ezitările şi erorile de indicare a ţintei.
(6) Fixări sacadate (monocular)
Scop: Evaluarea mişcărilor oculare.
Material: Două ţinte care să nu fie la fel. Bagheta cu vârf roşu şi verde, sau două
surse de lumină de culori diferite.
Mod de lucru: Se obturează ochiul dominant. Cele două ţinte sunt aşezate într-un
plan de front în faţa ochiului liber. Distanţa între ţinte: ~600mm în plan median. La
comandă, subiectul schimbă fixarea de la o ţintă la alta repede. Perioada schimbărilor 1s.
Se fac câteva treceri în plan orizontal apoi se fixează ţintele în acelaşi plan median
vertical şi se comandă schimbări succesive în acest plan.
Norma: Mişcare în salt de la o ţintă la alta fără mişcări corective.
Instrucţiuni pentru pacient: Schimbaţi ţinta fixată la comandă. Fixarea se face
rotind numai ochii nu şi capul.
Recomandări: Se recomandă subiectului câteva treceri de fixare înainte de
începerea testării efective. Se notează calitatea mişcărilor pentru fixări sacadate în plan
orizontal şi vertical.
(7) Fixări ”aproape-departe “ şi “departe-aproape”
Scop: Evaluarea dinamicii capacităţii de fixare cu acomodare a obiectelor la
distanţe diferite şi a reflexului pupilar de apropiere.
Materiale: Tablouri de teste Snellen pentru departe şi pentru aproape.
Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Subiectul este condus să citească ţinta
la distanţa normală pentru citit. Tabloul cu optotipuri pentru departe este plasat la 5m de
pacient. În scopul observării schimbărilor de fixare, pacientul ar trebui să poată privi
testele pentru departe pe deasupra capului optometristului, care însă va putea să vadă
ochii şi când subiectul fixează testul pentru aproape.
 169

Pacientul fixează şi citeşte textul pentru aproape la comanda “aproape” şi fixează

şi citeşte textul pentru departe la comanda ”departe”. Schimbările de fixare se fac în ritm
de una pe secundă; se fac circa cinci schimbări de fixare, pentru obişnuirea pacientului,
apoi se începe observarea ochilor acestuia.
Normal: Pacientul schimbă fixările fără mişcări de corecţie sau opriri.
Recomandări:
- Se atrage atenţia subiectului să nu mişte capul când schimbă fixările.
- Se observă eventuale mişcări neregulate ale ochiului când se schimbă fixarea.
Unii pacienţi pot face trecerea de la departe la aproape repede, cu mişcare continuă dar au
dificultăţi când fac trecerea de la aproape la departe.
- Se observă dacă un ochi rămâne în urma celuilalt când se schimbă fixarea.
- Se observă reflexul pupilar: la fixare aproape pupila se micşorează iar la fixare
departe se dilată.
- Se observă dacă pupilele se modifică simultan, dacă au acelaşi diametru , dacă au
formă circulară.
Se consemnează: Calitatea fixărilor în ambele sensuri şi reflexul pupilar.
(8) Coarda Brock
Scop: Testul investighează comportamentul spaţial al ochilor şi cum sunt ei folosiţi
când subiectul priveşte aproape în mediul înconjurător normal.
Material: O bucată de sfoară (şnur) sau vergea de 350mm.
Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Pacientul este instruit să ţină sfoara
(vergeaua) cu un capăt în dreptul rădăcinii nasului iar celălalt capăt în plan median la
distanţa Harmon (în punctul corespunzător vederii aproape obişnuită). Sfoara se ţine
întinsă. Se cere subiectului să fixeze capătul depărtat al sforii. Se întreabă subiectul câte
sfori vede mergând de la ochi la degetul care ţine capătul depărtat. Dacă vede o singură
sfoară se cere subiectului să închidă un ochi, apoi celălalt şi se întrebă dacă vede în
ambele cazuri sfoara.
Normal: Subiectul vede două sfori pornind de la fiecare ochi şi întâlnindu-se în
capătul depărtat. (Fig 12.1)
Comportamente observabile
 170

Se pot constata următoarele situaţii:

1. Subiectul vede simultan două sfori în V - foloseşte ambii ochi în acelaşi timp şi
proiectează în acelaşi punct în spaţiu.
2. Subiectul vede o singură sfoară - foloseşte un singur ochi.
3. Subiectul vede un timp o sfoară şi apoi numai cealaltă sfoară - neutralizare alternantă.
4. Subiectul vede două sfori încrucişate în X - sunt folosiţi ambii ochi dar proiecţia este
esoforică.
5. Subiectul vede două sfori care nu se întâlnesc - sunt folosiţi ambii ochi simultan dar
proiecţia este exoforică.
6. Subiectul percepe un X în loc de V - proiecţie esoforică cu suprimare perimaculară.
7. Sfoara pare să pornească din cap la acelaşi nivel sau o sfoara pare să fie mai sus decât
cealaltă - răspuns ambiocular sau hiperforie.
8. Subiectul vede două sfori dar una este mai neclară - suprimare parţială a unui ochi,
anisometropie.
Notare: Se descriu în amănunt constatăril.e
Răspuns V Răspuns X
Proiecţie esoforică

OS OD OS OD

OS OD OS OD OS OD
Suprimare totală OD Suprimare totală OS Răspuns binocular
Răspuns Y
 171

OS OD OS OD
Proiecţie esoforică Proiecţie esoforică
suprimare suprimare
perimaculară OD perimaculară OS
Fig. 12.1
(9) Foria laterală pentru departe (Manas)
Scop: Evaluarea foriei şi variaţia ei.
Material: Stereoscop special şi stereograma DVS-2 (Keystone) (Fig. 12.2).
Mod de lucru: Este important să se inhibeze convergenţa psihică. Pacientul aşezat
comod priveşte în stereoscop. Mâinile nu trebuie să atingă stereoscopul. Stereograma este
compusa în stânga de o săgeată şi în dreapta de o scară cu puncte numerotate.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Fig. 12.2
Se întreabă pacientul “Ce vedeţi (pauza)? “ ; “ Vedeţi o sageata? “ ; “Vedeţi o
serie de cifre? “ ; “ Vedeţi săgeata şi numerele în acelaşi timp? “;
“Închideţi ochii şi la comanda ‘deschideţi" deschideţi ochii şi spuneţi ce vedeţi ”; “ În
dreptul cărei cifre vedeţi săgeata? “.
Subiectul continuă să privească stereograma şi după cca 5 secunde se întreabă:
“ Unde este acum săgeata? “. Pacientul poate indica o variaţie a poziţiei săgeţii în jurul
unei poziţii mediane 9-10-9-8-9 ceea ce denotă un nistagmus. Dacă săgeata se deplasează
în sensul cifrelor mari înseamnă exoforie. Dacă săgeata se deplasează spre cifre sub 8.5
înseamnă esoforie. Dacă sageata sau numerele dispar înseamnă neutralizare.
 172

În cazul copiilor mici instruirea este dificilă. În acest caz se recomandă să se

folosească un indicator care să ţintească pe scara cu numere o cifră. Subiectul este
întrebat care este poziţia săgeţii faţă de indicator.
Norma 9,5-10
Notare:
Poziţia iniţială a săgeţii.
Direcţia de deplasare a săgeţii.
Între ce numere oscilează săgeata.
Prezenţa unor semne de neutralizare.
(10) Foria verticală (vedere departe)
Scop: Evaluarea hiperforiei şi a variaţiei ei.
Material: Stereoscop, stereograma specială DVS-1 (Keystone) (Fig. 12.3).
Mod de lucru: Precauţii privind minimizarea convergenţei psihice. Pacientul este
pus să privească la stereogramă şi să spună ce vede. Stereograma are în stânga o linie
orizontală albă şi în dreapta simboluri roşii.



♥


linie albă Aspectul stereogramei simboluri roşii

Fig. 12.3
Întrebări: “ Ce vedeţi? “; “Vedeţi linia albă? “; “Vedeţi gruparea de linii roşii?
“Vedeţi linia şi simbolurile în acelaşi timp? “; “Prin care simbol trece linia (pauză 5 s)? “
; “Prin care simbol trece linia acum? “ ; “ Vedeţi tot timpul linia şi simbolurile? “.
Dacă subiectul raportează că vede când linia, când simbolurile înseamnă că
neutralizează alternativ. Dacă linia apare mai sus de cercul central roşu înseamnă
hiperforie de ochi drept. Dacă apare mai jos înseamnă hiperforie stânga.
Pentru copii mici se foloseşte un indicator pentru a se stabili prin care simbol trece
linia. Postura capului subiectului este foarte importantă.
Notare:
 173

1. Prezenţa unei deviaţii.

2. Stabilirea raportărilor.
3. Prezenţa unor eventuale neutralizări.
(11) Fuziunea imaginilor (vedere departe)
Scop: Se evaluează capacitatea de a fuziona imaginile văzute simultan de cei doi
ochi (al doilea grad al vederii binoculare).
Material: Stereoscop, stereograma Keystone DVS-3 (Fig. 12.4). Stereoscopul este
reglat pentru infinit.

Fig. 12.4
Mod de lucru: Deoarece este o testare a vederii departe este important să se reducă
la minim convergenţa psihică. Pacientul este instruit să observe stereograma şi să spună
imediat ce vede: ” Spuneţi ce vedeţi imediat după ce iluminez stereograma?“; “ Câte
puncte vedeţi acum?“; “ Ce culori au punctele?“; “ Vedeţi tot timpul acelaşi număr de
puncte?“.
Interpretarea răspunsurilor.
a. - două puncte - neutralizarea unui ochi;
b. - două puncte cu alternanţă - neutralizare alternantă;
c. - trei puncte - fuziune normală;
d. - trei apoi patru puncte - răspuns imediat normal dar nu poate menţine fuziunea ;
e. - trei puncte apoi două - răspunsul imediat este normal, dar apare repede neutralizarea
unui ochi ;
f. - patru puncte - vedere simultană.
Normal: Trei puncte. Răspuns acceptabil: trei puncte apoi patru sau patru puncte
apoi trei.
 174

Pacientul poate să raporteze trei puncte şi chiar în acest caz este bine să se întrebe
dacă punctele sunt aliniate pe verticală. Dacă raportează că unul din puncte este deplasat
lateral înseamnă că există alunecare retiniană.
Testul de fuziune poate fi ratat de subiect din cauza foriei laterale sau verticale.
Există interesul ca în aceste cazuri să se determine prisma care să refacă fuziunea.
Precauţii: Se aranjează stereoscopul pentru inhibare maximă a convergenţei
psihice. Se verifică dacă stereoscopul este reglat pentru infinit.
Ţinta (stereograma) trebuie să fie pentru infinit.
Notare:
1. Răspunsul iniţial.
2. Răspunsul după 5 secunde.
3. Răspunsul după încă 5 secunde.
(12) Vedere stereoscopică (vedere departe)
Scop: Evaluarea capacităţii de a vedea stereoscopic (al treilea grad al vederii
binoculare).
Material: Stereoscop, stereograma DVS-7 (Keystone) (Fig. 12.5).

Fig. 12.5
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Postura pacientului trebuie
să asigure inhibarea convergenţei psihice. Stereograma conţine 6 rânduri de simboluri.
Fiecare rând conţine 5 simboluri de formă stea, inima, pătrat, pată circulară, cruce. Unul
din simboluri din fiecare rând pare să fie plasat decalat în spaţiu faţă de celelalte.
 175

Pacientul poate spune că ţinta o vede dublă. În acest caz suportul stereogramelor
poate fi deplasat până se obţine fuziunea apoi se revine încet la poziţia corespunzătoare
pentru infinit. Se cere pacientului să spună care simbol din fiecare rând se apropie de el.
Normal: Raportare corectă pentru toate liniile dacă subiectul are un grad înalt de
percepţie a profunzimii. Pentru subiecţi cu capacitate medie răspuns corect în patru linii.
Observaţii: Dacă pacientul nu dă răspuns corect la prima linie se întreabă cum
apare simbolul din stânga şi din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dacă unul din
aceste simboluri nu este perceput înseamnă ca un ochi este neutralizat.
(13) Coordonare ochi - mână (vedere departe)
Scop: Evaluarea coordonării mişcărilor mâinilor când se urmăreşte cu ochii un
traseu.
Material: Stereoscop şi stereogramă (Fig. 12.6).
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat aşa încât coatele pacientului să poată fi
rezemate pe masa suport şi să se asigure postura normală a corpului. Pacientul ţine în
mâini două indicatoare de culori diferite ca şi cum ar ţine un creion. Pacientul privind
prin ocularele aparatului ţinteşte cu indicatoarele punctul de pe stereograma purtând
numărul unu în acelaşi timp. Se spune pacientului: avansaţi cele două indicatoare până
ating ţinta. Dacă numărul este văzut dublu sau în ceaţă sau vârfurile indicatoarelor apar
neclare sau dispar raportaţi imediat.

Fig. 12.6
 176

Dacă vedeţi un singur număr şi ambele indicatoare ating numărul, puteţi îndepărta
indicatoarele spre ocularele stereoscopului. Se repetă procedeul pentru numărul doi şi aşa
mai departe.
Răspunsurile anormale ale pacientului pot fi:
1. Numerele apar neclare. Aceasta indică o stimulare excesivă a convergenţei din cauza
folosirii mâinilor.
2. Numerele sunt dublate. Aceasta indică o fuziune proastă când este solicitată o fixare
binoculară precisă.
3. Este prezent un indicator. Aceasta indică suprimarea ochiului corespunzător
indicatorului care lipseste.
4. Indicatoarele apar alternativ. Aceasta indică neutralizarea alternantă.
5. Pacientul raportează prezenţa ambelor indicatoare dar unul din ele este dirijat în partea
dinăuntru a numărului. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu esoforie.
6. Pacientul raportează două indicatoare dar unul este deplasat spre înafara faţă de număr.
Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu exoforie.
7. La fel ca mai sus dar vârful indicatorului este deasupra numărului. Indicaţie pentru
alunecare retiniană asociată cu hiperforia ochiului corespunzător.
8. Indicatorul poate ignora propriul său câmp perceptual şi îl invadează pe cel al celuilalt
ochi. Aceasta indică o neutralizare profundă şi complexă a ochiului corespunzător.
9. Subiectul poate raporta prezenţa ambelor indicatoare dar vârful unuia poate lipsi.
Aceasta arată o neutralizare maculară a ochiului corespunzător.
Precauţii: Contactul fizic între pacient şi stereogramă poate duce la izolarea
vârfului indicatorului. Când pacientul dă răspunsuri anormale se atrage atenţia. Pacientul
trebuie bine instruit în ce priveşte ceea ce se aşteapta de la el.
Notare:
1. Numerele care apar sunt dublate când sunt atinse.
2. Eventuale aparenţe neclare ale indicatoarelor.
3. Invazii în câmp perceptual fals.
4. Poziţiile indicatoarelor când ţintesc numerele.
(14) Flexibilitate acomodativă
 177

Scop: Evaluarea uşurinţei de a acomoda.

Material: Tablouri cu optotipuri pentru departe
Mod de lucru: Subiectul ţine în fiecare mână câte o paletă ocluzor. Îşi obturează
ochiul drept şi verifică dacă poate citi optotipurile cu Vb=1 cu ochiul stâng. Îşi obturează
ochiul stâng şi verifică dacă ochiul drept citeşte optotipuri cu Vb=1. În timp ce ochiul
stând este obturat se introduce o lentilă de -2,50dpt în faţă ochiului stâng şi se continuă
obturarea alternantă. Când ochiul drept este obturat, pacientul trebuie să citească text cu
Vb=1 cu ochiul stâng având şi lentila de -2.50 dpt în faţă. Dacă el raportează că vede
textul clar înseamnă că a trebuit să acomodeze 2.50 dpt. Se obturează ochiul stâng.
Pacientul trebuie să inhibe (să relaxeze) acomodarea ca să vadă clar optotipurile cu Vb=1.
Se repetă obturarea alternativă de trei, patru ori pentru a fi siguri de uşurinţa de a
acomoda. Se trece lentila de -2.50 dpt la ochiul drept şi se repetă testarea.
Norma: Posibilitate de a stimula şi inhiba o acomodare de -2.50 dpt cu uşurinţă.
Constatări: Dacă pacientul nu trece testul se notează:
Pacientul greşeşte în faza de stimulare sau inhibiţie?
Vede optotipurile clar, repede, după schimbarea obturării sau cu întârziere.
Partea stimulată este aceea unde se află lentila de -2.50 dpt. Partea inhibată este
cealaltă. Pacientul trebuie să vadă clar în trei secunde. În cazul copiilor li se cere să
numească de exemplu a treia litera din stânga sau ultima din dreapta, etc.
(15) Testul Dvorine pentru vederea în culori
Scop: Evidenţierea anomaliilor severe de vedere în culori.
Material: Stereoscop, stereogramele DVS-8 şi DVS-9 (Keystone )
Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Subiectul vizionează întâi
stereograma DVS-8. Trebuie să recunoască numerele din cele 3 suprafeţe circulare.
Dacă sunt identificate cel puţin două numere nu există anomalii severe
(dicromatism, monocromatism).
Dacă subiectul identifică numai un număr sau nici unul înseamnă existenţa orbirii
la culoare (testul cu DVS-1 este ratat). Pentru cazul când profesia cere vedere în culori
bună se recomandă examinare suplimentară cu teste speciale.
 178

Dacă testul cu stereograma DVS-8 este reuşit subiectul va examina stereograma

DVS-9. Dacă în această stereogramă se identifică corect cel mult un număr înseamnă că
subiectul are anomalie a vederii culorilor mai puţin severă. Dacă unele numere din DVS-9
sunt incorect identificate şi pentru profesie vederea în culori este importantă se testează
suplimentar subiectul cu metode mai fine.
(16) Discriminare vizuală pentru departe (ochiul drept)
Material: Stereoscop reglat pentru departe, stereograma DVS-4 (Fig. 12.7)
Mod de lucru: Postura corpului ca să se inhibe convergenţa psihică.
Se întreabă subiectul: “ Vezi 10 plăci de semnalizare suspendate în fotografie ?“ .
În fiecare placă există 5 pătrăţele albe şi în unul dintre ele este un punct negru (în
fotografia din dreapta). Începând cu placa indicatoare nr. 1 spune care este poziţia
punctului negru în fiecare placa. Indicati care este numarul celei mai departate placi în
care mai reusiti sa vedeti punctul negru. Se obtureaza ochiul stang asa ca numai ochiul
drept vede fotografia. Daca vedeti acum mai multe puncte negre indicati ultima placa în
care mai puteţi distinge punctul negru. Raportul dintre numărul plăcii corect indicate şi 10
înmulţit cu 100 eficacitatea vizuală.

Fig. 12.7
(17) Discriminare vizuală pentru departe (ochiul stâng)
Material: Stereoscop, stereograma DVS-5 (Keystone ) (Fig. 12.8)
 179

Mod de lucru: La fel ca pentru ochiul drept numai că plăcile se găsesc pe

fotografia din stânga.

Fig. 12.8
Raportul dintre numarul plăcii în care s-a recunoscut corect poziţia punctului negru şi
numărul total de plăci indicatoare (10) înmulţit cu 100 dă valoarea eficacităţii vizuale.
(18) Foria laterală în vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape, stereograma pentru aproape similară cu
cea pentru departe.
Mod de lucru: Ca pentru departe. Distanţa de lucru.
Norma: pentru 0.4m 6pdpt exoforie.
Săgeata în intervalul 4.5 - 5.5 în stereograma Keystone. Se notează: exoforia,
direcţia deplasării săgeţii şi eventualele tendinţe ale săgeţii de a deveni neclară sau să
dispară.
(19) Fuziune în vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape şi stereograma pentru aproape.
Mod de lucru: Ca la testul de fuziune pentru departe.
Pacientul trebuie să aibă postura normală pentru vedere departe.
Norma: Subiectul trebuie să vadă 3 cercuri sau 4 care devin repede 3.
Notare. Se notează numărul de discuri văzute iniţial şi stabilitatea răspunsului.
(20) Suprimare maculară în vedere departe
 180

Material: Stereoscop reglat pe infinit, stereograma DVS-5.

Mod de lucru: Stereograma are în zona centrală în partea stângă o linie orizontală
şi în partea dreaptă o linie verticală (Fig. 12.8).
Instrucţiuni:
• Vedeţi o imagine?
• Este ea clara şi netă?
• Vedeţi nişte linii în fotografie? (pauză)
• Vezi o linie orizontală şi una verticală?
• Le vezi în acelaşi timp?
• Cele două linii apar una mai aproape decât cealaltă?
• Cele două linii se întretaie la mijloc sau formează un T?
• Cele două linii sunt continue, sau pe unele porţiuni apar mai neclare sau întrerupte?
Normal: Cruce perfectă.
Dacă subiectul raportează prezenţa numai a unei linii înseamnă neutralizare
maculară a ochiului corespunzător liniei care lipseşte.
Dacă subiectul vede când linia orizontală când linia verticală înseamnă că
neutralizează alternant.
Diverse alte aparenţe sunt schiţate în figura:

Neutralizat Neutralizat Neutralizat Neutralizat Neutralizare

OD OS macular macular maculară
OD OS bilaterală

Exoforie Hiperforie OS Esoforie Hiperforie OS Esoforie

alunecare Ochi dominant Alunecare Dominant OD Alunecare
retiniana OD OD OS
OD
 181

Esoforie Hiperforie OD
Alunecare OS Dominant OS
Fig. 12.9
Precauţii. Se reglează instrumentul şi postura subiectului că să se reducă la maxim
convergenţa psihică.
Notare. Se notează aparenţa mărcilor de control la începutul observării şi
schimbările pe care le raportează subiectul când continuă să privească stereograma 10
secunde.
(21) Suprimare maculară în vedere aproape
Material: Stereoscop reglat pentru aproape şi stereograma pentru aproape având
mărci de control orizontala şi verticală.
Mod de lucru: Subiectul este pus să deprindă vederea stereoscopica a
stereogramei. Se cere să raporteze cum vede mărcile de control.
Normal: Subiectul vede o cruce perfectă. Distanţa între centrele mărcilor 62 - 63
mm. Mod de lucru ca pentru departe.
Notare: Aparenţele raportate de pacient.
(22) Steaua Van Orden
Material: Stereoscop, ţinta lui Van Orden, 2 creioane
Mode de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Ţinta este aşezată pe
planşeta pentru desenat a stereoscopului. Se centrează ţinta pe planşetă. Ţinta este o foaie
de hârtie pe care sunt marcate două rânduri de 7 puncte (Fig. 12.10). Pacientul ţine c6ate
un creion în fiecare mână ca pentru a desena pe hârtie.
Pacientul este întrebat dacă vede cele două rânduri de puncte. I se spune să aşeze vârful
din dreapta pe punctul cel mai de sus şi vârful creionului din stânga pe punctul cel mai de
jos al rândului corespunzător.
I se cere să deplaseze creioanele simultan pe diagonala corespunzătoare celor două puncte
până ce subiectul are impresia că cele două vârfuri se întâlnesc în centrul ţintei. Se
deplasează creioanele în sens invers spre punctul următor din rând. Se procedează la fel
 182

pornind din al 3-lea punct din rând şi aşa mai departe. Pacientul va avea impresia că a
trasat o stea de linii.
80 mm 60 mm

Exoforie Esoforie şi
hiperforie stânga

Esotropie
Coordonare şi
percepţie slabe
Fig. 12.10

Intrucţiuni date pacientului:

Privind prin stereoscop vezi două rânduri de puncte în acelaşi timp? Aşează vârful
creionului din dreapta pe punctul cel mai de sus din rândul din dreapta şi vârful creionului
din stânga pe punctul corespunzător cel mai de jos.
Privind spre centrul hârtiei deplasează creioanele unul spre celălalt în acelaşi timp până ce
ai impresia că au ajuns amândouă în centrul hârtiei. Acum deplasează creaioanele în sens
invers, cel din dreapta spre punctul negru de mai jos, iar cel din stânga spre punctul negru
din stânga mai sus. Din nou se deplasează creioanele pornind de la alte puncte unul spre
celălalt până ajung să se atingă în centru, continuaţi să repetaţi trasarea de drepte până se
formează o stea.
Observaţii:
Pacientul porneşte cu percepţie simultană şi construieşte câmpul fuzional de gradul 2.
Se obţine răspunsul dinamic al convergenţei.
Răspunsuri tipice de test:
1. Toate liniile trasate din dreapta şi din stânga trec prin aceleaşi puncte distanţate între
ele la 65 mm. Semnificaţia este: vedere binoculară bună şi forie normală.
2. Liniile din ambele părţi trec prin aceleaşi puncte centrate, dar distanţa dintre acestea
este mai mică de 65 mm. Semnificaţia este: binocularitate bună, dar esoforie.
 183

3. Liniile din cele două seturi trec prin aceleaşi puncte, dar distanţă între acestea este mai
mare de 65 mm. Semnificaţia este: binocularitate bună, dar exoforie.
4. Punctele de întâlnire ale celor două seturi de linii nu sunt pe aceeaşi orizontală.
Semnificaţia este: hiperforie.
5. Liniile uneia din grupe nu trec prin acelaşi puncte. Semnificaţia este: ochiul
corespunzător este suprimat.
Precauţii: Trebuie să ne asigurăm că pacientul a înţeles intructiunile primite.
Creioanele trebuie să pară că se întâlnesc în centru hârtiei. Mâinile nu trebuie să atingă
hârtia pe care desenează. postura corpului trebuie să corespundă vederii aproape.
Pentru caracterizarea performanţei pot fi luate în considerare şi alte teste (descrise în
capitolul 6):
- fixări (urmăriri) monoculare (test nr. 25);
- testul Worth (test nr. 28);
- caroiajul Amsler (test nr. 31);
- integrare spaţială (test nr. 34);
- memorie vizuală (test nr. 35);
- viteza de citire (test nr. 36);
- eficacitate vizuală (test nr. 39);
- forie în vedere aproape folosind crucea şi lentila Maddox;
- discriminare în vedere aproape folosind tabloul Snellen pentru aproape (test nr. 33);
- testul de rezistenţă la orbire luminoasă.
Se pot concepe teste în funcţie de nevoile vizuale.

Instrucţiuni pentru evaluarea performanţei vizuale

1. Punctul proxim de convergenţă. Se bazează pe măsurători obiective ale poziţiei

punctului proxim. Valorile sunt trecute în tabelul recapitulativ.
2. Amplitudinea de acomodare Donders. Măsurătorile se fac funcţie de acuitatea Vb=1.
Valorile se compară cu tabelul Donders.
 184

Tabel 12.1
Vârsta Amplitudine Vârsta Amplitudine
10 14 40 4.5
15 12 45 3.5
20 10 50 2.5
25 8.5 55 1.5
30 7.5 60 1.0
35 6.5 65 0.5
3. Rotaţii monoculare. Scor ca la testul binocular. Performanţele se urmăresc pentru
ochiul mai slab.

4. Rotaţii binoculare.
Scor: 1p. Cel puţin un ochi nu poate face rotaţii.
2p. Ambii ochi urmăresc ţinta dar extrem de neregulat.
3p. Ambii ochi urmăresc ţinta cu mişcări neregulate.
4p. Ambii ochi urmăresc ţinta cu uşoare neregularităţi.
5p. Ambii ochi urmăresc perfect ţinta.
5. Fixări monoculare.
Scor: 1p. Unul din ochi incapabil să urmărească mişcările pe două direcţii.
2p. Unul din ochi urmăreşte dificil cu asocierea mişcării capului.
3p. Unul din ochi urmăreşte ţinta cu mişcare neregulată.
4p. Unul din ochi urmăreşte ţinta cu uşoare neregularităţi.
5p. Ambii ochi pe rând urmăresc perfect ţinta.
6. Fixări sacadate.
Scor: 1p. Subiectul schimbă fixarea cu efort extrem şi asociază mişcările capului.
2p. Subiectul face erori mari la extreme.
3p. Subiectul face numai o eroare mare la o extremitate.
4p. Subiectul face erori slabe la schimbările de fixare.
5p. Schimbările de fixare sunt perfecte.
7. Fixări aproape - departe.
 185

Scor ca la testul nr. 6

8. Orientare ochi-mână.
Scor: 1p. Subiectul nu atinge ţinta indiferent de ochi.
2p. Subiectul atinge ţinta când foloseşte unul din ochi.
3p. Subiectul atinge ţinta cu dificultate.
4p. Subiectul atinge ţinta după mici ezitări.
5p. Subiectul atinge repede şi sigur ţinta.
9. Coarda Brock.
Scor: 1p. Subiectul vede numai cu un ochi.
2p. Subiectul foloseşte când un ochi când celălalt.
3p. Răspuns Y sau X (esoforie, exoforie).

4p. Răspuns corect dar ezitant.

5p. Răspuns sigur.
10. Percepţie simultană (Worth).
Scor: 1p. Pacientul vede numai 2 puncte sau 3 puncte.
2p. Pacientul vede când 2 puncte când 3 puncte
3p. Pacientul vede 5 puncte.
4p. Pacientul vede 4 sau 5 puncte.
5p. Pacientul vede 4 puncte dintr-o dată.
11. Fuziunea imaginilor în vedere departe (stereo).
Scor: 1p. Pacientul vede 2 cercuri; un ochi este neutralizat.
2p. Pacientul vede 4 cercuri dar nu poate menţine fuziunea.
3p. Pacientul vede 4 cercuri stabil.
4p. Pacientul vede 4 cercuri apoi 3, apoi iar 4.
5p. Pacientul vede sigur şi stabil 3 cercuri.
12. Stereoscopicitate.
Scor: 1p. Pacientul răspunde corect numai la 2 linii.
2p. Pacientul ratează răspuns corect la 3 linii.
3p. Pacientul ratează la 2 linii.
 186

4p. Pacientul ratează la 1 linie.

5p. Pacientul răspunde corect la cele 6 linii.
13.Flexibilitate acomodativă (test stereo).
Scor: 1p. Pacientul vede neclar în ambele situaţii limită.
2p. Pacientul vede neclar în una din situaţii.
3p. Parţial neclar în una din situaţii.
4p. Uşor neclar în una din situaţiile limită.
5p. Pacientul vede clar tot timpul.
14. Forie laterală în vedere departe (test stereo).
Scor: 1p. Pacientul vede săgeata, indicând pe scara valori sub 5.5 sau peste 13.5.
2p. Săgeata indică 6.5 sau 12.5.
3p. Săgeata indică 1.5 sau 11.5.

4p. Săgeata indică 8.5 sau 10.5.

5p. Săgeata indică valori între 9.0 şi 10.0.
15. Forie verticală în vedere departe (test stereoscopic).
Scor: 1p. Pacientul vede linia orizontală în dreptul semnului  sau  .
2p. Linia orizontală în dreptul semnului + sau ♥.
3p. Linia orizontală puţin deasupra cercului central.
4p. Linia orizontală intersectează cercul excentric.
5p. Linia orizontală trece prin centrul cercului central.
16. Discriminare vizuală ochi drept în vedere departe.
Scor: 1p. Pacientul distinge punctul negru cel mult în primele 6 panouri indicatoare din
stereogramă 60%.
2p. Pacientul distinge în panoul 6 - 70%.
3p. Pacientul distinge în panoul 7 - 80%.
4p. Pacientul distinge în panoul 8 - 90%.
5p. Pacientul distinge în panoul 9 - 100%.
17. Discriminare vizuală ochiul stâng în vedere departe.
Scor ca la punctul 16.
18. Neutralizare maculară
 187

Scor: 1p. Pacientul raportează o singură marcă de control.

2p. Pacientul raportează neutraliozare alternantă.
3p. Pacientul raportează că partea centrală a unei mărci de control lipseşte.
4p. Pacientul raportează că sunt prezente ambele mărci de control, dar nu se
încrucişează perfect.
5p. Pacientul dă un răspuns perfect.
19. Coordonare mână- ochi
Scor: 1p. Pacientul vede un creion.
2p. Pacientul vede ambele creioane, dar dublate.
3p. Pacientul dă un răspuns normal, dar lipseşte vârful unui creion.
4p. Pacientul dă un răspuns normal, dar creioanele indică influenţe exo sau eso.
5p. Pacientul dă un răspuns perfect.

20. Forie laterală pentru aproape.

Scor: 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare în dreptul
gradaţiilor.
1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 2.5 sau
peste 7.5.
2p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 3.0 sau
peste 7.0.
3p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 3.5 sau
peste 6.5.
4p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 4.0 sau
peste 6.0.
5p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 4.5 sau
peste 5.5.

21. Discriminare vizuală aproape

Scor: 1p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,60.
2p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,70.
 188

3p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,80.

4p. Pacientul are acuitate binoculară V b =0,90.
5p. Pacientul are acuitate binoculară V b =1,00.
Testul de coordonare ochi-mână poate înlocui testul de orientare ochi-mână.
Un exemplu de set de teste pentru evaluarea performanţei vizuale este prezentat în tabelul
12.3, cuprinzând 20 de teste. Scorul maxim realizabil este de 100 de puncte. Scorul
minim în funcţie de vârstă (pentru tineri) propus de Manas este indicat în tabelul 12.2.

Tabel 12.2
Vârstă Scor
5 66
10 75
15 80
20 85

Teste recomandate în toate cazurile.

• Rotaţii şi fixări;
• Punct proxim de convergenţă;
• Sfoara lui Brock;
• Eficacitate vizuală;
• Coordonare ochi-mână.
Teste interesante care nu sunt considerate în profilul lui Manas.
• Steaua lui Van Orden;
• Filtrul roşu;
• Test de acuitate ochi-mână;
Teste speciale.
• Teste de dezvoltare şi psihomotoare;
• Teste pentru ambliopi şi strabici;
• Teste de eficacitate a lecturii;
• Teste de orbire luminoasă, etc.
 189

Se pot concepe teste în funcţie de nevoile vizuale.

Performanţe vizuale Tabel 12.3

Nume Data Dosar
Nr. Test 1 2 3 4 5
1 Punct proxim 220 mm 160 mm 110 mm 80 mm la nas
de convergenţă
2 Amplitudine de 1,5 dpt 1 dpt 0,5 dpt conform superior
acomodare sub normă sub normă sub normă vârstei vârstei
3 Rotatii Incapabil de Mişcări Satisfăcător Bine, uşoare Excelent
monoculare efectuat dificile deficienţe
4 Rotaţii binoculare Incapabil de Mişcări Satisfăcător Bine, uşoare Excelent
efectuat dificile deficienţe
5 Fixări monoculare Incapabil să Mişcări Satisfăcător Bine, uşoare Excelent
urmărească dificile deficienţe
6 Fixări sacadate Foarte proaste Fixări Fixări Bine, uşoare Excelent
mediocre satisfăcătoare deficienţe
7 Fixări aproape- Foarte proaste Fixări Fixări Bine, uşoare Excelent
departe mediocre satisfăcătoare deficienţe
8 Orientare Nu atinge ţinta Exactitate cu Atinge cu Bine Excelent
ochi-mână un ochi dificultate
9 Coarda Brock Suprimat un Suprimare Răspuns y Răspuns Λ Răspuns Λ
ochi alternantă0 sau x ezitant sigur
10 Percepţie simul- 2 puncte sau 2 sau 3 pct. 5 puncte 4 sau 5 pct. 4 puncte
tană (Worth) 3 puncte alternanţă alternanţă
11 Fuziune departe 2 cercuri 4 cercuri cu 4 cercuri stabil 4-3 3 cercuri
(stereo) mişcare 3-4
12 Stereoscopicitate Ratare 4 linii Ratare 3 linii Ratare 2 linii Ratare 1 Corect 6 linii
linie
13 Flexibilitate Total neclar Neclar în o Parţial neclar Uşor neclar Clar tot
acomodativă ambele situaţii situaţie în o situaţie în o situaţie timpul
14 Forie laterală Sub 5,5 sau Sub 6,5 sau Sub 7,5 sau Sub 8,5 sau 9,0 sau 10,0
peste 13,5 peste 12,5 peste 11,5 peste 10,5

Forie verticală
15
 sau   sau ♥
16 Eficacitate vizuală 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
OD
17 Eficacitate vizuală 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
OS
18 Neutralizare Vedere Neutralizare Neutralizare Cruce Cruce
maculară aproape monoculară alternantă maculară deplasată perfectă
19 Forie laterală Sub 2,5 sau 3,0 sau 7,0 3,5 sau 6,5 4,0 sau 6,0 4,5 sau 5,5
aproape peste 7,5

20 Eficacitate vizuală 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %

aproape
 190

PARTEA A 3 -A

Capitolul 13. OPTOMETRIE ŞCOLARĂ

§ 13.1. Natura dificultăţilor vizuale la preşcolari şi şcolari.

Copilul care se naşte cu un defect de vedere sau ocular, sau care îl capătă în cursul
dezvoltării va fi handicapat funcţie de efectele posibile care dau un dezechilibru al
creşterii sale, al dezvoltării fizice, emotive, educaţională si socială.
Unii copii au dificultaţi minore şi nu sunt afectaţi. La alţii un inconfort relativ,
adăugat la toate celelalte constrângeri ale creşterii poate constitui un handicap real:
- temporar si remediabil,
- progresiv,
- in unele cazuri, iremediabil.
Principalele probleme întâmpinate de cei care au dificultăţi mai grave sunt in
principal de ordin emotiv şi de ordin educaţional. Reaţiile sunt diferite funcţie de vârstă.
Strabismul de exemplu, poate sa suscite sentimente de: dependenţă excesivă,
restricţii ale potenţialului educaţional, nesiguranţă. Incapacitatea de a vedea confortabil
chiar după tratament şi compensare poate întârzia succesul şi progresul în clasă. La fel
pentru alte activităţi sociale.
Copilul orb din nastere sau imediat dupa nastere, nu va putea să stabilească
concepte de: distanţă, dimensiune, culoare, poziţie, aparenţă.

Identificarea copilului orb, slab - vazator sau cu deficienta vizuala.

1°. Orb.
Definiţiaia legală este:
1. Subiectul a cărui acuitate centrală este de 0,1 la ochiul cel mai bun (cu lentile
compensatoare).
2. Subiectul al cărui câmp periferic are un diametru aparent sub 20°, chiar dacă
acuitatea centrală este considerată normală.
 191

Orbul are nevoie de servicii educaţionale si sociale speciale.

2°. Slab vazator (semivăzător).

Copiii slab văzători pot fi clasaţi astfel:
1. Copiii cu acuitate vizuală sub 0,3 la ochiul cel mai bun după ce toate
tratamentele medicale, chirurgicale au fost încercate şi au fost prescrise lentilele
compensatoare necesare. Rezidul de vedere poate fi folosit ca o cale principală spre
creier, ca mijloc principal de educare.
2. Copiii care au deficienţă vizuală necesitând folosirea de metode educaţionale
speciale. Se pot acorda aceleaşi dispoziţii speciale ca măsură temporară:
a - celor operaţi (extracţie de cristalin) când este necesară o readaptare pe plan
vizual, psihologic şi social.
b - in cazul anomaliior musculare (strabism) când reeducarea ochiului deviat este
necesară, şi în acelaşi timp şi readaptarea psihologică şi socială.
În cazul slab văzătorilor, trebuie să se faca faţă la diverse probleme pentru care
soluţiile se dovedesc foarte complexe.
Părinţii acestor copii pot dezvolta un sentiment de vinovăţie şi să reacţioneze:
a - fie respingând pur şi simplu problema,
b - fie supraprotejând copilul. De reţinut că la slab vazatori:
- vederea trebuie să fie incă principalul mod de educare,
- trebuie să se folosească mijioace deosebite de educare in condiţii speciale:
- pe planul metodologic
- pe planul materialului şcolar.
Orbul contează numai pe pipăit şi auz, slab vazatorul trebuie să utilizeze
capacitatea vizuală reziduală în context fizic şi material specific.
3. Cu deficienţe vizuale.
Aceşti copii au acuitate vizuală binoculară de peste 0,4 după tratament sau
compensare, dar funcţionarea vizuală este judecată anormală şi ineficace pentru activitaţi
şcolare de fineţe.
Aceştia urmează invăţământul regulat şi un program de reeducare vizuală. Aceştia
vor avea un orar particular.
 192

Caracteristicile principale ale problemelor vizuale sau oculare ale celor deficienţi
vizuali sau "handicapaţi" vizuali sunt următoarele:
1. Ele pot fi corectate prin tratament medical, mijloace ajutătoare optice şi altele;

2. Anomaliie care corespund definiţiei sunt:

a - ametropiile,
b – tulburările binoculare,
c - dificultăţi de percepere a culorilor,
d - cataracte, ptosis, şi alte afecţiuni de acest gen remediabile.

Statistici
În USA şi Europa - slab văzătorii ar fi în proporţie de 1/500, orbi preşcolari
1/4000, orbi de vârstă şcolară 1/5000.
Se estimează că 25% din copiii de vârstă şcolă au nevoie de îngrijire profesională,
oculară sau vizuală. Sexul feminin reprezintă 2/3 din numărul celor de sex masculin (mai
puţine femei decât bărbaţi).
Populaţia şcolară este în creştere deoarece creşte populaţia în general, mortalitatea
infantilă scade, creşte durata de şcolarizare.
Ar trebui organizate centre de optometrie pe lângă şcoli sau centre
multiprofesionale, care să cuprindă şi optometrie. Acestea vor asigura:
a - servicii de prevenire - optometristul ar fi în măsură să se ocupe vizual de copil
la şcoală şi să prevadă mijloace de protecţie a vederii la şcoală;
b - diagnostic precoce;
c - servicii directe: diagnostic, reevaluare periodică, tratamente medicale sau alte
terapii şi ajutoare speciale; compensare oftalmică; tratamente ortoptice şi/sau reeducare
vizuală. Sunt posibile şi alte servicii directe: o mai bună organizare, planificare, cănd se
cunoaşte problema; cu un anumit copil trebuie să se folosească metode speciale de
învăţare.
d - servicii indirecte: sunt importante în centrele multiprofesionale unde mai multe
discipline lucrează în strânsă colaborare, schimburile de păreri între profesionişti, ceea ce
permite o vedere globală a unei probleme. Ca urmare, îngrijirile date se vor îmbunătăţi şi
de asemeni distribuirea de servicii.
 193

Exigenţele vizuale nu mai sunt aceleaşi ca în trecut. Programele şcolare, metodele

de învăţare se modifică. Se acordă mai multă importanţă lecturii, lucrărilor personale, iar
audiovizualul este din ce în ce mai important.
Exigenţele au devenit considerabile în şcoală. Şcolarizarea obligatorie face ca un
mare număr de copii să frecventeze şcoala (gratuitatea a contribuit la creşterea
numărului).
Pe de altă parte durata de şcolarizare este mai mare.
Din păcate un număr mic de copii beneficiază de servicii de diagnostic şi
terapeutică. Factorii care explică această situaţie sunt:
1 - lipsa de disponibilităţi materiale;
2 - ignoranţa publicului în general;
3 - inexistenţa unui depistaj vizual sistematic la toate nivelele şcolare. Ar trebui să
se introducă în programele şcolare lecţii specifice de igienă vizuală şi optometrie. Când
copilul invaţă să citească, trebuie să fie perfect echipat pentru aceasta. După ce copilul a
învăţat să citească, şi citeşte pentru a înţelege, trebuie să i se îmbunătăţească
randamentul. Cititul trebuie să devină eficace prin antrenament.

Cauzele defectelor oculare şi problemelor vizuale.

Cauzele profunde ale defectelor oculare cu sau fară complicaţii vizuale nu sunt
perfect clare, şi importanţa fiecărui factor nu esţe bine definită. Factorii diferiţi (genetici,
infecţioşi, traumatici şi alţii) pot produce defecte diferite sau identice în aparenţă.
Starea de dezvoltare a copilului şi individualitatea sa fizică pot să determine
adesea tipul de defect şi severitatea sa. Pe un mare număr de cazuri s-au stabilit patru
mari categorii de deficienţe:
I - defecte ale dioptricii oculare,
II - anomalii de dezvoltare a structurilor (cataracta, albinism, etc.),
Ill - tulburari musculare,
IV - diverse boli (cauze).
Pentru exemplificare sunt date mai jos rezultatele unor cercetări întreprinse în
USA aşa cum au fost găsite în literatură.
 194

Cauzele scăderii performanţelor vizuale (tabelele 13.1 şi 13.2)

Tabelul 13.1
Cauze Copii preşcolari
Origină prenatală 38%
Fibroplazie retrolenticulară 47%
Boli infecţioase 4%
Raniri 3%
Tumori 3%
Diverse nespecificate 5%

Tabelul 13.2
Cauze Copii şcolari
Miopie mare 33,3%
Boli ale cristalinului 13,5%
Ambliopie 12,6%
Fibroplazie retrolenticulară 8%
Nistagmus congenital 6,7%
Albinism 5,9%
Afecţiuni ale nervului şi căilor optice 4,2%
Degenerescenţa maculară 2,6%
Hipermetropie 1,5%
Glaucom 1,1%
Microftalmie 1,1%
Coroidită centrală 1,1%
Altele 8,4%

Observaţie
Fibroplazia retrolenticulară este o stare cicatricială avansată a unei inflamaţii grave
a retinei şi vitrosului, "boala care se produce în primele săptămâni de viaţă la prematuri
sau copii nou născuti, ca urmare a folosirii unei prea mari cantitaţi de oxigen.
 195

Debutul este în general caracterizat prin dilatarea şi sinuozitatea vaselor, urmată de

hemoragii intraoculare, edem retinian, dezlipire de retină şi proliferarea ţesuturilor
fibroase.

Căi de prevenire a defectelor oculare şi a problemelor vizuale.

Într-un program de prevenire este important să se ţină seama de umrătoarele cinci
aspecte:
1. Folosirea mai efectivă a măsurilor de prevenire specifice deja cunoscute (lentile
de protecţie, parbriz duplex, etc.).
2. Efectuarea de cercetări asupra metodelor de prevenire pentru a le ameliora şi a
le face mai eficace.
3. Educarea părinţilor şi copiilor asupra igienei vizuale, prevenirii accidentelor,
complicaţiilor oculare si vizuale ale unor boli, asupra manifestărilor observabile.
4. Organizarea de programe de supraveghere vizuală care să cuprindă depistarea
diagnosticul, terapeutica pentru copii cu deficieţe oculare şi/sau cu probleme vizuale
capabile să provoace handicap în timpul şcolarizării.
5. Folosirea de material de securitate tot timpul la şcoală şi acasă.

§13.2. Depistarea cazurilor de defecte oculare şi/sau de probleme vizuale.

În cazul de faţă subiecţii cu probleme de vedere luaţi în considerare sunt: copii

foarte mici, copii preşcolari şi copii şcolari.
Localizarea cazurilor este importantă pentru un program de prevenire pentru că
permite:
- să se stabilească nevoile ansamblului populaţiei şcolare;
- să se planifice: personalul necesar, genul de servicii de oferit, materialul necesar, etc.
§13.2.1. Cum se determină dacă un copil are un defect ocular şi/sau o problemă vizuală.
I. Pentru copii mici şi preşcolari se recomandă umătoarele faze de depistare:
a - istoria cazului;
b - examen extern;
c - oftalmoscopie;
d - măsurarea acuităţii vizuale cât mai timpuriu;
e - observarea directă a manifestărilor anormale:
1. aparenţa anormală a ochilor
 196

2. comportament neobişnuit, întarzierea activităţilor care dezvoltă.

Controalele trebuiesc făcute periodic până la vârsta şcolară. Ideal ar fi ca toţi copiii
să fie testaţi în perioada preşcolară: pentru a diagnostica şi trata, dar şi pentru a facilita
adaptarea şcolară.
Există diferite moduri de depistare a copiilor cu probleme vizuale, care cuprind
baterii de teste servind la măsurarea diverselor funcţii vizuale cum ar fi: acuitatea,
echilibrul muscular, fuziunea, starea dioptricii oculare etc. Testarea trebuie realizată,
pentru a fi eficace, după un program bine stabilit.
Alcătuirea unui astfel de program de depistare şcolară trebuie să ţină seama de
urmatoarele fapte:
A - programele de depistare vor fi decise de un comitet consultativ multi şi pluri-
disciplinar din care face parte şi optometristul.
B - programele adoptate pot să varieze funcţie de obiectivele avute în vedere,
disponibilităţile materiale şi umane, numărul şi tipul de copii, timpul disponibil de o parte
şi de alta. Posibilitaţile financiare constituie deasemeni un criteriu important la pregătirea
acestor programe.
C - programele de depistare şcolară trebuie să fie în măsură să descopere o gamă
determinată de probleme.
a) - Problemele organice:
- condiţiile producerii de inflamaţii acute si cronice
- anomaliile de structură, congenitale şi de dezvoltare
- problemele neurologice consecinţe ale unui traumatism sau unei funcţionări
anormală.
- condiţiile numite "degenerative".
Este important să se poată pune în evidenţă astfel de probleme, în vederea unui
tratament cât mai precoce.
b) - Deficienţele de acuitate vizuală
- scăderea acuităţii vizuale legată de problemele organice menţionate mai sus.
- scăderea acuităţii vizuale legată de abaterile dioptricii oculare (hipermetropie,
miopie, astigmatism, anizometrie, etc.).
D - Desi este indispensabil să se poată descoperi toate problemele descrise mai
sus, trebuie să se ţină seama de următoarele patru reguli:
- depistarea să fie rapidă,
- depistarea să fie economică,
 197

- să fie uşor de înţeles,

- să fie eficace.

§ 13.2.2. Administrarea practicii de consultare. Sala de aşteptare.

În cazul pacienţilor copii este necesară o sa1ă de aşteptare amenajată cu mobilier
corespunzător şi cu accesorii care să distreze, jucării, cărţi cu poze, proiector de imagini,
televizor.

Pregătirea întâlnirii.
În cazul copiilor preşcolari, întâlnirea se programează prin poştă, telefon,
întrevedere cu unul din părinţi sau amândoi. Cu această ocazie se încearcă să se obţină
cât mai multe informaţii asupra comportamentului, plângerilor exprimate de copil,
istoricul îngrijirilor vizuale deja primite, contextul familial (antecedente, situaţia actuală)
starea de sănătate. Când copilul este adus la vizită va fi refinut cât mai puţin. Se încearcă
completarea formularului pentru istoria cazului anexat.

Vizita propriuzisă.
Va avea loc de preferinţă dimineaţa, când copilul este mai receptiv, atent si
răspunsurile vor fi mai eficace.
Clinicianul acţionează cu blândeţe, tact, amabilitate. Timpul de examen depinde
de comporlamentul copilului.
Cu un copil mai dezvoltat se poate sta mai mult pentru realizarea testelor. În
măsura posibilului părinţii nu se vor substitui copilului; pot interveni numai pentru
informaţii la care copilul nu poate răspunde.
In tabelul următor sunt indicate în paralel comportamentele pozitive şi de evitat ale
clinicianului pentru a reuşi cu un copil (tabelul 13.3.).
 198

Tabelul 13.3.
Comportamentul pozitiv Comportamente de evitat
1) Surâs, amabilitate, fermitate l)Agresivitate
2) Directive simple 2) Nu se aşteaptă prea mult de la copil 3)
3) Întrebarile se pun ca să se obţină Porunci
răspunsuri pozitive 4) Ameninţarea copilului
4) Se dau la o parte instrumentele care ar 5) Prea mult timp pentru acelaşi test
putea să distragă copilul 6) Întreruperea examenului pentru întrebări
5) Să ştie când se ignoră întrebările copilului mai mult sau mai puţin oportune ale
şi când să se răspundă la ele copilului
6) Copilul este lăudat, dar cu sinceritate 7) Să se lase părinţilor sau copilului să ia
7) Să se poată folosi ajutorul părinţilor în iniţiativa examenului
mod pozitiv

§ 13.3. Descrierea testelor pentru preşcolari, răspunsurile posibile şi interpretarea.

De reţinut următorul principiu: bateria de teste care trebuie utilizată cu fiecare

copil poate varia şi depinde de părerea clinicianului. Cu cât ritmul în care se face
examenul este mai rapid cu atât rezultatele vor fi mai bune.
§13.3.1. Ordinea testelor
Există o succesiune teoretică prioritară a testelor, dar poate fi necesar în practică să
fie modificată funcţie de copilul examinat de problemele sale particulare. Testele de
bază pană la varsta de 3 ani.
1. Aprecierea dioptricii oculare cu skiascopia statică. Uneori este folositor pentru
completarea informaţiilor, să se facă deasemeni skiascopia dinamică.
2. Testul cu clopoţel.
3. Urmăriri cu clopoţelul.
4. Testui cu lampa stilou.
5. Urmăriri cu lampa stilou. Pentru copii între 3 şi 5 ani se pot adăuga alte teste.
1. Prisma verticală.
2. Filtrul roşu.
3. Musca stereoscopică.
 199

4. Măsurarea acuităţii vizuale cu optotipuri pentru copii.

5. Testui de acuitate cu "E" direcţionat
Bateria de teste poate fi completată pentru copii de 4, 5, 6 ani. Unele teste noi le
vor înlocui pe cele cu acelaşi scop enumerate mai sus.
1. Măsurarea acuităţii cu tablouri de optotipuri obişnuite.
2. Skiascopia congnitivă.
3. Determinarea dominaţiei oculare.
4. Măsurarea performanţelor (abilităţi) stereoscopice cu aparatui
telebinocular Keystone.
§13.3.2. Determinarea testelor
Evaluarea dioptricii oculare
Cu copii si mai ales cu cei de vârstă preşcolară este dificil de facut skiascopie cu
refractorul (foropter). Se pot utiliza ochelari din trusa de testare subiectivă sau la început
lentile singure din trusa de testare.
Pentru a menţine fixarea la distanţă se sugerează proiecţia automată a unor
diapozitive adaptate pentru a-i capta atenţia şi a menţine motivaţia. Tehnica skiascopiei
statice este expusă în cursul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică".
În cazul skiascopiei dinamice se foloseşte o ţintă specială în T. Tehnica este
deasemeni expusă în acelaşi curs citat.
Clinicianul îşi va îndrepta atenţia asupra diverselor caracteristici obişnuite,
observate în retinoscopie. Viteza de deplasare a reflexului, culoarea, direcţia de
deplasare, pot avea o importanţă particulară.
1. Testul cu clopoţelul. Clopoţelul agăţat de o sfoară este prezentat la început la o
distanţă de 30 cm. Se apropie clopoţelul până la 10 cm de ochii copilului, cerându-i să îl
urmărească cu ochii. Când s-a ajuns la 10 cm i se spune să atingă clopoţelul. Apoi brusc
copilul trebuie să se uite la clinician. Se revine la 30 cm şi se repetă procedeul
îndepărtând clopoţelul. Clinicianul poate repeta partea din test care poate i se pare
potrivită. Caracteristicile importante de notat sunt:
- usurinţa cu care copilul poate urmării cu ambii ochi,
- copilul relaxează des fixarea?
- modul cum copilul atinge clopoţelul,
- viteza cu care relaxează fixarea când i se cere să privească la clinician,
- reacţiile generale ale copilului.
 200

2. Urmăriri cu clopoţelul. Clopoţelul este aşezat la 50 cm în faţa copilului şi este

deplasat în plan vertical pe orizontala la stanga şi dreapta cel mult 30 cm, pe verticală sus
şi jos tot cu 30 cm, apoi pe un cerc cu raza de 30 cm în sens orar şi antiorar. Se cere
copilului să urmărească clopotelul numai cu ochii. Până la vârsta de 5 ani urmărirea se
face binocular. Se notează calitatea mişcărilor oculare, capacitatea de a fixa, reacţiile
generale, dacă capul sau corpul însoţesc mişcările ochilor.
3. Testul cu lampa stilou, poate înlocui testul cu clopoţel. Subiectul vizează
lumina lămpii care se va deplasa ca şi clopoţelul. Avantajul metodei este că observatorul
poate urmări reflexele pupilare. Se poate evidenţia strabismul după poziţia imaginilor pe
cornee.

Fig. 13.1. Evaluarea strabismului convergent cu ajutorul imaginii pe comee

O descentrare a imaginii de 1 mm este echivalentă cu o deviaţie de 7 grade. De exemplu:
- imagine la marginea pupilei corespunde la o deviaţie de 10°-15°.
- imaginea reflectată la limb înseamnă deviaţie de 45°.
4. Urmărirea cu lampa stilou. Se foloseşte aceeaşi tehnică de la testul cu
clopoţel. Recomandabil pentru copii de peste 3 ani.
5. Testul cu prisma verticală. Se aşează la distanţa de 5 m de subiect un disc
luminos cu diametrul de cca 2 cm (poate fi o proiecţie pe ecran). În faţa ochiului drept se
pune o lentilă prismatică de 6 – l0 pdpt cu baza în jos.
Se cere copilului să spună câte discuri (luni) vede. Apoi se pune lentila în faţa
ochiului stâng şi se repetă întrebarea. Dacă văd două discuri luminoase înseamna că are
binocularitate. Se notează dacă există suspendare permanentă sau oscilantă.
6. Testul cu filtru roşu. Ţinta fixată de copil este acelaşi disc luminos de la testul
precedent. Se plasează un filtru roşu în faţa ochiului drept, apoi în faţă ochiului stâng.
Pacientul trebuie să spună câte discuri vede şi culoarea lor.
7. Testul cu musca stereoscopică. Testul stereoscopic este la 30 cm de pacient
care îl priveşte prin ochelari polarizaţi. Clinicianul întreabă copilul ce vede şi apoi îi
sugerează să atingă aripile cu degetele. Se notează ce nume dă copilul insectei, distanţa
aproximativă la care atinge aripile şi reacţiile generale la acest test.
Remarcă Se poate folosi şi alt tip de test stereoscopic.
 201

9. Măsurare acuităţii vizuale cu optotipuri pentru copii.

Pentru copii sub patru ani se folosesc optotipuri figuri care reprezintă obiecte,
animale familiare. Dacă copilul face mai mult de două erori pe o linie, se consideraă
această figură ca nivelul maxim actual de acuitate vizuală. Se realizează testarea întâi
binocular şi apoi monocular, începând de la vârsta de patru anui se poate folosi inelul
Landolt sau litera E direct direcţionată. Se începe cu acuitate V B = 0,3. Pe tabloul de teste
sunt reprezentate inele Landolt cu spărtura orientată diferit sau litera E cu diferite
orientări. Copilul trebuie să spună ce orientare are inelul Landolt respectiv litera E. La
nevoie i se dă copilului o machetă de inel Landolt respectiv de litera E şi se sugerează să
o orienteze la fel ca optotipul vizat. Se face testarea monocular şi apoi binocular. Pentru
copii de 5 la 6 ani se foloseşte tablou de teste tip Suellen cu litere mai uşor de recunoscut
"O"; "T"; "L". Se cere să spună ce literă este sau dacă nu este instruit ca să cunoască
alfabetul sau cifrele i se cere să deseneze literele văzute cu mâna în spaţiu. Pentru copii
de peste 7 ani se utilizează tablou de teste normal (tip Suellen) şi se cere să numească
literele sau cifrele. Se notează: metoda de răspuns folosită de copil prin gesturi sau
verbal. Reacţiile generale ale copilului (închide ochii, avansează sau întoarce capul, etc.).
Testarea se face monocular si binocular.
10. Retinoscopia cognitivă.
Copilul examinat trebuie să ţină în mână o carte de citire. Copilul sub 5 ani poate
fi ţinut pe genunchi de mama care ţine şi cartea cu poze. Distanţa de la carte la ochii
copilului este cea folosită de el în mod normal. Clinicianul plasează skiascopul deasupra
marginii superioare a cărţii. El încearcă să neutralizeze cu lentile de testare deplasarea
reflexului retinian. Se analizează reflexul retinoscopic în timpul căutării, localizării,
identificării sau atingerii unui detaliu particular şi relaxarea când există înţelegerea.
Diverse aspecte ale reflexului obţinut:
a) - deplasarea: "neutru", "contra", "cu", (se estimează valoarea) este stabilă?,
variabilă?
b) - strălucirea - este strălucitor, pal, variabil?
c) - culoarea: alb, alb roz, roşu pal, roşu închis.
În prima fază, reflexul este "roşu închis" aproape întotdeauna însoţit de deplasare
"cu" foarte pronunţată. Aceasta este faza fără citire, a căutării (poate fi cazul copilului
care este pus să citească un text care depăşeşte cu mult nivelul său de înţelegere).
 202

În faza a doua, reflexul va fi strălucitor, precis sau variabil funcţie de faptul dacă
copilul a inţeles sau nu textul. Culoarea reflexului este roz, deplasare aproape neutră "sau
uşor hiperopică (+ 0,50 dpt). Aceasta este faza în care lectura textului devine relativ
usoară (localizare).
În faza a treia, reflexul este foarte precis foarte strălucitor, culoare roz. El va putea
fi uşor miopic (- 0,50 ÷ 1,00 dpt). Este faza când copilul încearcă să înţeleagă
semnificaţia textului identifică.
d) - Faza a patra corespunde lecturii normale, relativ usoară cu înţelegere. Este
faza de relaxare care va da reflex strălucitor, cu deplasare precisă uşor "cu". Testul
necesită experienţă practică.
11. Testul dominanţei oculare.
a) Metoda tubului. Se face dintr-o foaie de hârtie un tub şi se cere copilului să ţină
tubul în mâna dreaptă şi să vizeze prin el o ţintă. Se repetă încercarea tubul fiind ţinut cu
mâna stângă. Se notează ce ochi este preferat pentru observare (ochi dominant), mişcările
capului, alte reacţii.
b) Metoda găurii într-un carton. Copilul ţine în mână cartonul şi vizează o ţintă
prin gaura. Ochiul folosit de copil este considerat dominant.
Oftalmoscopie. Metoda de lucru este cea clasică descrisă în cursul "Metode şi
mijloace de testare în optometria oftalmică".

Teste speciale care pun in evidenfa dezvoltarea sistemului vizual

12. Testul omuleţului incomplet. Se prezintă copilului un desen cu un omuleţ
schematizat, incomplet. Copilul va fi pus să completeze ce lipseşte. Copilul se poate
ghida după un desen complet care i se arată. Sunt semnificative modul cum copilul
completează schiţa, calitatea performanţei, manifestările verbale (fig. 13.2).

Fig.13.2
 203

13. Testul formelor geometrice. Acest test a fost descris la capitolul examen
analitic funcţional şi poartă numărul 34. La vârsta de 3 ani un copil reproduce cu succes o
cruce, şi puţin mai tarziu cercul. La patru ani poate reproduce pătratul. Spre cinci ani
triunghiul, dreptunghiul divizat (figura universală) şi apoi rombul. La vârsta de 6 ani şi
mai mare copilul începe să fie capabil să reproducă figuri tridimensionale (cilindru, cub).
14. Testul cu forme geometrice incomplete, este o variantă a testului precedent.
Copilul trebuie să completeze figurile geometrice prezentate pe o foaie cu creionul
(fig.13.3).

Fig. 13.3
În cazul testelor cu figuri geometrice se atrage atenţia asupra caracteristicilor lucrului
efectuat.
1. Organizarea formelor pe foaia de lucru:
a) - modul de aşezare a figurii pe foaie
b) - dimensiunile relative ale formelor
c) - calitatea trasăturii.
Organizarea formelor poate fi ordonată sau dezordonată. Organizarea este funcţie de
vârstă.
2. Spaţiul folosit. Pentru majoritatea copiilor între 5 şi 10 ani este suficientă o
foaie pentru toate desenele. Copiii de 4 ani au nevoie de spaţiu; vor face probabil o
singură schiţă pe o pagină, deci au nevoie de mai multe foi.
3. Locul figurilor pe foaia de lucru. La 5 ani, dacă nu foloseşte toată foaia, are
tendinţa să înceapă cu centrul ei şi apoi să schiţeze în toate direcţiile, deoarece
direcţionalitatea să nu este încă complet stabilită. Un număr mare de copii pot alinia
ligurile pe o orizontală, dar aceasta devine normă la vârsta de 7 ani pentru fete şi 10 ani
pentru baieţi. La 6 ani direcţionalitatea stânga - dreapta se consolidează şi vor aşeza mai
bine formele geometrice spre în sus şi spre stânga foii.
3. Dimensiunea relativă a figurilor. Există multă variaţie în dimensiuni. Există
tendinţa ca să se mărească formele consecutive sau să fie micşorate. După vârsta de 7 ani
schimbări importante şi neregulate presupun instabilitatea unui mecanism.
 204

4. Calitatea trăsăturii. Aceasta este în strânsă relaţie cu vârsta şi personalitatea

copilului.
5. Dominanţa manuală. Copiii de varstă preşcolară tind să copieze cercul în sens
1
orar, dar spre 5 ani sensul se schimbă. Unii copii pastrează acest sens orar şi după
2
vârsta de 7 ani; aceştia sunt în majoritatea cazurilor stângaci. Se poate considera că dacă
un dreptaci după vârsta de 6 ani realizează cercul trasând în sens orar, este semn de
imaturitate.
În cazul copiilor stângaci trebuie atenţie ca să nu se judece incorect faptul că
sensul trasării este orar.
Reproducerile realizate de copil rerprezintă randamentul său perceptual. În timpul
testului trebuie să se mai observe următoarele:
- apropierea de lucrul efectuat;
- deviaţia capului;
- tensiunea nervoasă;
- ezitările.
15. Testul spaţial cu cilindru. Până la vârsta de 5 ani, reproducerea va fi un cerc.
16. Testul spaţial cu cub. La reproducerea cubului băieţii sunt superiori fetelor.
Cubul poate fi prezentat în două moduri:
1 - o faţă înainte,
2 - o muchie înainte.
Puţini copii reuşesc reproducerea corectă a cubului înainte de 10 ani.
Folosirea formelor geometrice ca mijloc terapeutic. Se pot folosi în clinică
"patroane" de formă ca mijloc de antrenament la copii care dezvoltă o problemă vizuală
manifestată prin distorsiuni în ce priveşte reproducerea formelor. Sunt şabloane din
carton tare în care s-a decupat una sau câteva figuri, forme geometrice (fig. 13.4).

Fig.13.4
Cu ajutorul acestor şabloane se desenează pe hârtie cu creion figurile geometrice
corespunzătoare. Copilul trebuie să simtă diferenţa între un cerc şi un pătrat de exemplu.
 205

Se cere copilului să traseze de mai multe ori figurile folosind şabloane şi apoi fără
şabloane. Se pot folosi şabloane de trasat pe masă sau pe tablă. În ultimul caz un sablon
conţine o singură figură.

§13.3.3. Planificarea unei terapii

Este posibil ca după examen şi diagnostic să se stabilească o terapie convenabilă
fiecărui caz şi să se orienteze copiii şi părinţii în acest program de îngrijire. Păstrarea
vederii la copii trebuie să reprezinte mult mai mult decât detecţia şi compensarea unui
defect dioptric. Se insistă actualmente asupra necesităţii de a avea performanţe vizuale de
bază cum ar fi urmăriri, fixări, stereoscopie, echilibru muscular lateral şi vertical, fuziune,
etc. S-a demonstrat că ameliorarea ansamblului
acestor capacităţi prin diferite mijloace terapeutice, deci şi antrenament vizual, aduc de
asemeni apreciabile câştiguri pe plan şcolar la un numar semnificativ de subiecţi.
Termenul "îngrijiri oculare" nu este sinonim cu "îngrijire vizuală" şi că cel din
urmă a evoluat în ultimele două decenii.
Programul de îngrijire vizuală trebuie început imediat în copilărie, când reflexele
senzitive se organizează individual şi în relaţii bune unele cu altele.
Primul an al copilului este foarte important din toale punctele de vedere deci şi vizual.
Până la vârsta şcolară, copilul are nevoie de o vastă experienţă, de activităţi
motrice periferice şi centrale, de limbaj auzit şi vorbit, de activităţi vizuo-manuale.
Astfel, va fi mai bine pregătit pentru activităţi şcolare.
Un prim examen vizual devine esenţial de indată ce apare o deviaţiee sau un semn
de neregulă la vederea cu un ochi.
Vârsta de 4 ani, dacă nu a existat un semn particular până atunci, este vârsta la
care se recomandă să se facă un prim examen vizual. La această vârstă copilul este mai
stabil, se poate coopera cu el, datele obţinute sunt mai viabile decât la vârsta mai mică.
Este necesar să se recomande un examen vizual înainte de a intra la grădiniţă.
Astfel, optometristul şi părinţii vor stabili genul de activitaţi care favorizează mai mult
dezvoltarea vizuală normală.
 206

§ 13.4. Testarea vederii la copiii şcolari

Pentru copiii şcolari o primă fază a procesului de depistare este lista semnelor
observate la şcoală. Acest formular se completează de educator (profesor). În continuare
se foloseste chestionarul complet pentru istoria cazului la copii, care cuprinde printre
altele întrebări asupra:
- bolilor oculare ereditare sau în familie;
- bolile mamei înainte de naştere;
- starea de sănătate a copilului;
- plângerile sale;
- etc. (vezi fişa pentru istoria cazului anexată).
§ 13.4.1. Metode de testare în cadrul programului de depistare şcolară.
1°) Examenul extern şi intern al globului ocular. Scopul este să se observe foarte
rapid aparenţa externă a ochiului, pleoapelor, genelor, etc., pentru a constata dacă exterior
starea este normală. Observarea sumară poate fi facută cu ajutorul unei lampi stilou şi
eventual o lupă.
Se profită pentru a evalua rapid reflexele pupilare, mărimea pupilelor şi egalitatea
lor. Implicaţiile anizocoriei pot fi: leziunea simpaticului sau parasimpaticului, diferenţa
între stările dioptrice ale celor doi ochi, paralizie, glaucom, etc. În caz de dubiu privind
normalitatea se poate realiza verificarea conform testului nr.22 din capitolul "Examen
analitic funcţional".
Examenul intern se realizează cu oftalmoscopul. Tehnica examenului este cea
expusă pentru Testui nr.1. (cap. 6). Se notează eventualele anomalii.

1. Evaluarea binocularităţii şi motilităţii.

Rotaţii. Pacientui urmăreşte o lampă care este rotită în plan frontal în jurul axei
vizuale a ochiului în repaus. Distanţa la lampă este de 30 cm. Se testează ochi cu ochi
lampa rotindu-se în sens orar şi antiorar.
Fixări. Mişcările de urmărire sunt realizate şi în meridianele principale (4). Lampa
ţintă este ţinută la 30 cm şi se observă mai ales răspunsul obţinut când traversează linia
medianş şi la extremităţi.
 207

Se observă dacă:
A) - mişcările oculare sunt regulate şi precise sau rătăcitoare;
- ochii sar;
- ochii anticipează mişcarea din lipsă de control;
- se pare că un ochi rămâne în urmă faţă de celălalt.
B) - copilul întoarce capul în timpul mişcărilor de urmărire?
- dacă i se cere să nu mişte capul, mişcă tot corpul?
C) - mişcările sunt "în scară" când se fixează oblic?
D) - pacientui înclină capul pentru a ajuta fixarea mai ales în meridianele
oblice?
E) - dacă este o mişcare a capului, ochii conduc capul sau invers?
F) - există mişcări nistagmoide? Pierdere de fixare clipire excesivă a pleoapelor
sau orice manifestare de neregularitate mai ales la întretăierea liniei mediane şi la mişcări
extreme? Inconvenientele acestor teste sunt: dificultatea de interpretare, durata lor.
Punct apropiat de convergenţă (obiectiv şi subiectiv).
Ţinta poate fi un creion, un indicator sau mai bine lampa stilou. Subiectul este
aşezat confortabil şi clinicianul deplasează ţinta în plan median sub un unghi de 200÷300
de la cca 70 cm spre pacient până când acesta vede dublu (clinicianul observă reflexul
cornean) la distanţă de cca 75 mm. Răspunsul subiectiv şi observarea obiectivă trebuie să
coincidă.
Ochiul dominant este şi ochi fixator (test de dominant). Deplasarea ţintei se face
cu viteza constantă. Se verifică dacă subiectul a înţeles ce trebuie să facă.
Fixări de aproape - departe şi invers
Se foloseşte un carton cu test redus Suellen pentru aproape şi un tablou de teste
pentru departe. Optometristul cere subiectului să citească literele. Pacientul trebuie aşezat
mai sus decât optometristul pentru ca acesta să poată observa mişcările oculare funcţie de
directivele pe care le dă: aproape - departe, departe - aproape.
Mişcările trebuie să fie regulate fără mici mişcări de corecţie. Se observă dacă
fixarea se face dintr-o singură mişcare rapidă? dacă un ochi rămâne în urmă? Subiectul
poate face câteva fixări înainte de a se începe observarea.
Testul cu obturare pentru punct object apropiat
 208

Subiectul fixează o sursă de lumină aşezată la 20 cm. Se acoperă ochiul drept 5s,
stânga fixează ţinta. Optometristul observă ochiul fixator când celălalt este obturat pentru
a vedea dacă el trebuie să se realinieze şi cum o face. Se observă celălalt ochi când se
îndepărtează obturatorul. Se poate observa:
a) deplasare rapidă temporo-nazală a ochiului demascat. Coordonare binoculară
este bună - test reusit.
b) deplasare lentă temporo-nazală şi deplasare rapidă sau lentă naso-temporală.
Coordonarea binoculară este acceptabilă - test reusit.
c) deplasare verticală sau fară deplasare. Coordonare proastă - test eşuat.

2. Evaluarea dioptricii oculare

Pentru depistare se poate folosi un skiascop şi lentile de încercare de +1,00 dpt şi
+3,00 dpt pentru distanţă de (670 mm) ±10 cm. Procedeul permite să se descopere
ametropii - hiperopii de peste +1,00 dpt şi miopii mai ridicate de -0,50 dpt.

3. Analiza vederii stereoscopice.

Se propune testul cu musca stereoscopică şi testele Wirt sau alte teste ca cel din
Polatest sau dispozitivul Keystone.

4. Măsurarea acuităţii vizuale.

Pentru copii de 7-8 ani se recomandă optotipuri E cu orientări variabile sau inele
Landolt. Peste 8 ani se poate folosi modul de lucru descris pentru Testul 33 (cap. 7).

5. Detectarea deficienţei de vederem culori.

Aprecierea vederii culorilor se face pentru copii de 6 - 8 ani simplu cu metoda
descrisă la testul nr.32 (cap. 7). Pentru copii mai mari există teste mai complicate.
Test Ishihara. Testul este constituit dintr-o serie de plăci. Fiecare conţine o cifră
(sau un traseu) format din puncte de culori cu saturaţie diferită de cea a fondului. Testul
dă o idee rapidă şi precisă de o eventuală deficienţă a vederii culorilor congenitală. Cel
mai frecvent se constată deficientă în roşu şi verde. Testul Ishihara foloseşte cifre şi la fel
testul Dworin. Testul Pseudo - Isocromatic AOHRQ foloseşte forme geometrice (cruce,
triunghi, etc.). Testui Pseudo -Isocromatic dă posibilitatea diagnosticului calitativ şi
 209

cantitativ şi să evidenţieze deficient şi pentru albastru şi galben. Testele sunt plăci

iluminale bine de preferinţă cu lumină naturală.
Distanţa de prezentare (distanţa de lucru până la 15 cm). Se dă copilului răgaz
câteva secunde (3 s) pentru a răspunde. Pentru trasee se dau cca 10 s pentru fiecare
traseu.
În cazul cifrelor, copilul va numi cifra. La testele cu traseu, se dă copilului un
indicator care să-i permită urmărirea.
În cazul testelor pseudo - izocromatice, copilul numeşte figura sau urmăreşte cu
indicatorul şi va spune câte semne vede pe placă. Pentru depistare testul este simplificat
la 6 prezentări. Se caută numai dacă este o vedere normală.

Rezumatul testelor din bateria minima care se propune pentru depistare vizuală în
mediu şcolar,
Test Scop
Oftalmoscop Descoperirea anomaliilor de
ordin patologic (inteme şi
externe)
Skiascopie Determinarea aproximativă a
dioptricii oculare
Percepţia culorilor Descoperirea anomaliilor a
vederii în culori
Test cu obturare (ocluzare) Descoperirea anomaliilor în
vederea binoculară
Acuitate vizuală la distanţă Determinarea acuităţii
(tablou Suellen sau cu E şi vizuale
Landolt)
Testul stereoscopic Evaluarea stereoscopiei
Evaluarea binocularitaţii şi Rotaţii, fixări
motilităţii
Tabelul 13.4
Criteriu de referinţă
Se recomandă în toate
cazurile
Miopie - 0,75 dpt.
Hiperm. +1,00 dpt.
Astigm. ± 1,00 dpt.
Anizot± 1,00 dpt.
Test reuşit sau eşuat
Forie sau tropie exagerată
Minim V b = 0,5 la un ochi
(până la 7 ani) şi minim
V b =l cel puţin la un ochi
(peste 7 ani)
Reuşit / eşuat
Notat problemele particulare
 210

§ 13.4.2. Organizare. Dosare - Formulare - Lucrări de secretariat.

- Dosar individual de depistare, + dosar general unde sunt adunate, compilate şi
analizate rezultatele testelor. Vor fi pregătite diverse avize de către responsabilul
programului de depistare vizuală.
- Aviz preparator pentru depistare pentru a explica obiectivele şi avantajele.
- Aviz care urmează şedinţei de depistare pentru a informa părinţii şi şcoala
despre rezultate.
Pentru cazurile probleme avizul trebuie repede să fie trimis părinţilor şi şcolii.

Personal şi echipare.
Optometristul are nevoie de ajutor pentru activitate de secretariat, dar şi pentru
execuţia unor servicii în timpul depistărilor.
Materialul minim necesar pentru activitatea de depistare
- Test pentru vedere în culori.
- Optotipuri pentru acuitate, (proiector de teste).
- Skiascop.
- Lampă stilou.
- Ocluzor.
- Aparat stereoscopic.
- Teste stereoscopice.
- Trusa de testare subiectivă.
- Lupa binoculară, forme geometrice.

Rezultate ale depistării.

Trebuie să se considere două aspecte:
A) copilul care a fost recomandat deoarece s-a judecat că este necesară o atenţie
profesională aprofundată trebuie să primească îngrijiri complete. Este deci necesar să se
trimeată un aviz autorităţilor şcolare asupra cazurilor care merită atenţie. Responsabilii cu
sănătatea în şcoală vor trimite un aviz părinţilor.
B) Depistarea ar trebui repetată în fiecare an pentru:
- a descoperi eventuale scăpări la depistările precedente,
- a descoperi noi probleme care s-au dezvoltat,
 211

- control al aplicării măsurilor terapeutice şi îngrijirilor recomandate. Se face

raport complet şi delaliat al rezultatelor, care permite să se stabilească incidenţele
problemelor într-un grup şi să se studieze nevoile populaţiei şcolare.

Categorii de referinţe.
Referinţe corecte asupra celor care au eşuat la testele de depistare şi pentru care un
examen vizual complet indică nevoia de îngrijire vizuală pot fi:
- referinţe cu supraevaluarea problemelor, pacientul eşuează la un număr de teste,
dar examenul complet arată că nu este nevoie de îngrijire vizuală.
- referinţe cu subevaluare, pacientul nu este recomandat, dar ar fi putut să fie
deoarece examenul vizual lasă să se vadă necesitatea îngrijirii, deşi la testele de depistare
nu s-a găsit nici un rezultat semnificativ. Metoda, clinicianul şi subiectul pot influenţa
eficacitatea depistării vizuale şcolare.

Metode de depistare (condiţii).

a) să se ţină seama de toate problemele vederii şi să permită descoperirea tuturor
cazurilor posibile;
b) testele sunt numeroase şi variate;
c) testele să dea valori care să fie de natură să ghideze clinicianul în colecţia
cazurilor;
d) clinicianul trebuie să aibă la dispoziţie toate mijioacele fizice şi materiale pentru
depistare reuşită.

Clinicianul (condiţii).
Să aibă îndemânarea de a lucra cu copii şi interes. Să aibă antrenament şi
experienţă.

Pacicnţii. Succesul depistării depinde de voinţa pacientului, nivelul intelectual,

starea fizică şi psihică, experienţa. Pentru ca rezultatul să fie corect se pot face
demonstraţii înainte de depistarea propriu-zisă.

Îngrijire şi servicii pentru copii cu probleme vizuale excepţionale.

Îngrijirea şi educarea copiilor cu probleme vizuale deosebite (orbi, ambliopi) nu
este de resortul optometristului. Totuşi acesta trebuie să facă parte din echipele multi
 212

disci plinare. Aceasta va avea în componenţă medic, psiholog, educator, optometrist,

activist social etc.
Orbii şi semivăzătorii au probleme particulare în domeniul educaţional. În general
părinţii adoptă o atitudine supraprotectoare privind copiii; deci aceştia au mai puţină
iniativă, se obişnuiesc să depună mai puţin efort. 0 astfel de atitudine poate duce la
întârzieri grave în dezvoltarea generală a acestor copii şi în procesul de socializare a lor.
Educaţia lor trebuie să se apropie cât se poate de mult de aceea a copiilor normali.
Chiar din primii ani de şcoală trebuie integrat copilul în societate. Orbii al căror mijloc de
comunicare este scrierea Braille sunt în general educaţi în şcoli speciale cu profesori
specializaţi. Ar trebui să existe clase speciale în cadrul şcolilor obişnuite, deci orare
temporal similare.
Semivăzătorii sunt în general plasaţi în clase speciale. Ar trebui ca acestea să
aparţină şcolilor obişnuite, pentru a avea anturaj normal. 0 practică mai recentă,
integrează semivăzătorii în clase obişnuite, cu excepţia unor activităţi particulare. În
cazul unei activităţi de aproape prelungita şi susţinută când devine necesar un ajutor
special, se foloseşte o clasă specială. Se incearcă să se micşoreze cât se poate efectele
handicapului.
Unii copii vor petrece toată ziua în clasă obişnuită, dar vor avea la dispoziţie
material special şi ajutorul particular dat de un educator specializat.

§ 13.4.3. Aspecte practice ale localurilor şi materialclor necesare pentru copii semi-
vazatori
a - Pereţii vor fi zugrăviţi pentru a evita efecte prea contrastante.
b - Iluminarea trebuie să fie difuză pentru a evita orbirea luminoasă.
c - Pupitrele trebuie să fie reglabile (20° pentru citit şi 10 ° pentru scris).
d - Se folosesc cărţi speciale cu caractere mari. Pentru copii sub 7 ani se folosesc
caractere de 6 mm, pentru copii de 7-8 ani caractere de 4,5 mm, pentru 8-9 ani caractere
de 3,5 mm şi se micşorează progresiv până se ajunge la caracter normal de 2,5 mm.
Deficienţii normali, cei care au acuitate vizuală binoculară mai mare de 0,4 după
tratament sau compensare, dar a căror funcţionare vizuală este considerată insuficientă
vor fi plasaţi în colectivitate obişnuită, dar trebuie să. li se permită un orar special pentru
a participa la sedinţe de antrenament vizual. Compensarea trebuie să fie optimă.
 213

Mediul şcolar.
Organismul tinde să se dezvolte şi să funcţioneze ca un întreg. El reactionează faţă
de mediu, organic şi total, căutând echilibrul fizic faţă de forţe externe şi constrangeri.
Când se prelungeşte o activitate vizuală pe un obiect apropiat, primele funcţiuni
vizuale în cauză sunt opto-kinestezice şi posturale.

Factorii care pot să contribuie la dezvoltarea de dificultăţi oculare şi vizuale.

1) Iluminare necorespunzătoare. Strălucirea necontrolată ca şi alte forţe sau
constrângeri asupra mecanismului corporal normal existente în mediul educaţional, pot
împiedica adaptarea organismului şi să provoace atitudini în conflict cu comportamentul
aşteptat.
2) Mobilier permiţând o postură anormală la copil. Prin mişcări reflexe subiectul
alege o anumită postură pentru activitatea vizuală de aproape.

Fig. 13.5. Postura reflex pentru punct apropiat

Efortul reflex pentru a aduce planul feţei paralel cu masa de lucru poate crea tensiuni,
care să depăşească toleranţele admise de organism. Factorii care permit să se stabilească
criteriile de organizare fizică a clasei:
a) Să se ţină seama de dezvoltarea fizică a copilului şi de mecanismele fizice normale
care comandă postura.
b) Să se ţină seama de procesele de adaptare ale organismului.
c) Să se ţină seama de mecanismele fiziologice care răspund forţelor fizice ale mediului.
d) Să se ţină seama de funcţiunile psiho-fizice legate de toţi factorii precedenţi.

Iluminarea localului şcolar.

Cele cinci aspecte importante de considerat pentru o activitate vizuală sunt:
luminanţa, contrastul, dimensiunea, timpul şi culoarea. Marea majoritate a activităţilor
sunt posibile dalorită luminii reflectate difuz de diferite suprafeţe. Suprafeţele cu
coeficient de reflexie mic trebuie să fie mai putenic iluminate. Dacă A reprezintă câmpul
 214

obiect studiat cu luminanţa L o (câmp foveal), (fig. 13.6) zona apropiată B văzută sub un
unghi de 60° trebuie să aibă o luminanţă mai mare de L o /3, zona C corespunzătoare unui
câmp vizual periferic de 180° va avea luminanţă mai mare de L o /10, iar suprafaţa D
corespunzătoare unui câmp de 240° va avea luminanţă de cel puţin L o /100.

Fig. 13.6
Contrastul.
Obiectele din câmpul vizual sunt distinse dacă luminanţele lor L diferă de
L − Lf
luminanţa fondului L f . Coeficientul de contrast este definit de relaţia = C când
L
Lf − L
obiectul are luminanţa mai mare decât fondul sau C = = când obiectul are
L
luminanţa mai mică decât fondul.
Textele scrise cu cerneala neagră pe hârtie albă au contrastul cel mai bun.

Dimensiunea.
Posibililatea de a citi depinde de contrast, dimensiunea caracterelor şi luminanţa.
Dimensiunea minimă este legată de acuitate.

Timpul.
Procesele fotochimice ale retinei ca şi cele nervoase nu sunt instantanee. Pentru a
mări viteza proceselor este necesar un nivel de iluminare a obiectelor mărit. Nivelele
înalte de iluminare uşureaza observarea obiectelor în mişcare şi o lectură mai rapidă.

Culoarea.
Din punct de vedere psihologic o culoare este caracterizată de tonalitate, saturaţie
şi factorul de luminanţă. Izvoarele de lumină cele mai bune sunt cele care reproduc
lumina naturală.
 215

Orbirea luminoasă.
Un izvor luminos cu luminanţă mare din interiorul câmpului vizual poate produce
un inconfort caracterizat prin scăderea acuităţii, oboseala, uneori dureri oculare. Orbirea
luminoasă directă este produsă de izvoare de lumină primare existente în câmpul vizual.
Izvorul arbitrar poate excita fovea sau retina periferică. Orbirea indirectă este dată de
obiecte din câmp care reflectă lumina dată de izvoarele primare realizând un voal
luminos pe retină parazit care provoacă scăderea contrastului, a acuităţii şi inconfort.

Recomandări practice.
În clasă să nu existe izvoare de lumină în câmpul vizual utilizat de elev.
Iluminarea tablei să se facă de proiectoare care să nu radieze lumină spre elevi.
Iluminatul general să fie asigurat de lămpi prinse în tavan şi care să aibă corpuri de
iluminat cu transmisie difuză.
Iluminatul natural se realizează cu ferestre pe partea stângă. Nu trebuie să fie
ferestre în faţa şcolarului. Iluminarea să fie uniformă în clasă. Pupitrul trebuie să aibă
coeficient de reflexie de 40% si sa nu fie lustruit. Planseui va avea coeficient de reflexie
de 20-25%. Plafonul să fie mai alb.

Alegerea culorilor.
Se va încerca să se realizeze o oarecare armonie fără să se provoace excese de
strălucire. Există diferite păreri în legatură cu influenţa culorilor asupra psihicului. După
unii, culoarea galben ar crea impresia de bucurie şi fericire, roşu incită la activitate,
verdele crează condiţii optime pentru meditaţie. Culorile calde ca galbenul pal şi roşu
atenuat sunt potrivite pentru gradiniţe. Culorile mai reci convin pentru clasele de liceu
unde efortul intelectual este mai intens.
Realizarea unui iluminat corespunzător în combinaţie cu nişte culori adecvate
crează o ambianţă de lucru optimă care favorizează o eficacitate şcolară mai mare.

Mobilarea sălilor de clasă.

Tablele folosite trebuie să ofere un contrast bun şi o bună vizibilitate. Culoarea lor
depinde de sistemul de iluminare. Planşele demonstrative trebuie să fie uşor vizibile şi să
aibe caractere de dimensiuni şi culori citibile. Se evită mobilierul lustruit.
 216

Postura şcolarului.
În general două principii importante trebuie să servească de bază:
a - copilul tinde în mod reflex să-şi centreze corpul pe suprafaţa cea mai
strălucitoare din mediul înconjurător;
b - copilul îşi potriveşte postura ca să distribuie contrastele prezinte în câmpul său
vizual în mod egal pe retine.
Masa de lucru, banca, trebuie să fie înclinate faţă de orizontală pentru a favoriza o
mai mare viteză de lectură. Ele trebuie să fie reglabile în înălţime pentru a favoriza
postura naturală. Umbra corpului copilului nu trebuie să se proiecteze pe masa de lucru.
Acasă cel mai bine este ca să se folosească pentru iluminat lampa de masă reglabilă, cu
abatjour, aşezată pe partea stângă.

Optometristul consultant şcolar.

Se ştie că există relaţii între problemele oculare şi vizuale şi randamentul şcolar. S-
au dezvoltat în ultimii ani programe de depistare, supraveghere, noi instrumente, criterii
de referinţă, norme, etc. Prima responsabilitate a optometristului în conceptul de lucru
multi-disciplinar este să ajute oamenii care lucrează în domeniul scolar să identifice
problemele de educare care au o cauză vizuală şi să le sugereze mijloacele de eliminare a
acestor dificultaţi. Apare foarte clar că:
1. optometristul are o obligaţie profesionaia faţă de toţi copiii;
2. rolul lui în şcoală este să ajute la rezolvarea problemelor de educare legate de
problemele de ordin vizual apărute la unii copii.
Responsabilităţi ale optometristului consultant şcolar:
a - să facă analiza nevoilor mediului
b - să planifice marile linii de acţiune în funcţie de resursele existente şi nevoi
c - să colaboreze cu disciplinele care lucrează în mediu pentru a instaura un sistem
de evaluare a randamentului şcolar.
A) 1 - să ajute educatorul, infirmiera, să identifice copiii cu probleme vizuo-
perceptuale care necesită îngrijiri clinice speciale, eventual regim academic diferit.
2 - să determine cea mai bună baterie de teste funcţie de obiective.
3 - să formeze şi să iniţieze personalul care administrează bateria de teste.
4 - să analizeze şi interpreteze datele.
B) Să stabilească programe cu scopul de ameliorare a randamentului vizual si
perceptual.
 217

C) 1 - slabileşte impreună cu personalul şcolar un plan de supraveghere vizuală şi de

educare vizuală, în scopul prevenirii.
2 - să asigure informarea necesară a tuturor celor care sunt ataşaţi la activitatea sa
(directia, profesorii, parintii, etc).
3 - rolul său de prevenire constă deasemeni în a promova îmbunătăţirea condiţiilor
fizice ale mediului în şcoală şi acasă.
4 - dacă este cazul orientează elevul spre diverse servicii externe.
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
 252

CUPRINS

Prefaţă 1
Partea I. Optometria funcţională; consideraţii generale 2
Capitolul 1. Ontogeneza sistemului vizual 2
1.1. Organizarea 2
1.2. Dinamogeneza 3
Capitolul 2. Introducere în optometria funcţională 11
Capitolul 3. Bazele teoretice ale optometrieie funcţionale 15
3.1. Procesele de bază ale funcţiei vizuale 15
3.2. Analiza comportamentelor în focalizare 19
3.3. Analiza comportamentelor binoculare 21
3.4. Analiza comportamentelor în identificarea vizuală 23
Partea II-a. Optometria funcţională practică 29
Capitolul 4. Istoria cazului 29
4.1. Istoria vizuală personală actuală şi anterioară 29
4.2. Istoria vizuală familială 35
4.3. Aparenţa fizică şi psihologică 36
4.4 Analiza nevoilor vizuale 36
4.5 Istoria sănătăţii cazului 37
Capitolul 5. Inspecţia vizuală preliminară 43
Capitolul 6. Examenul analitic funcţional 55
6.1. Generalităţi 55
6.2 Tehnica examenului analitic funcţional 56
Capitolul 7. Analiza şi sinteza problemelor vizuale. Metoda I.V.F. 92
7.1. Probleme de focalizare 92
7.1.1. Probleme structurale 92
7.1.2. Probleme funcţionale 93
7.1.3. probleme operaţionale 94
7.1.4. Probleme de adaptare 95
7.1.5. Probleme de randament 96
 253

7.2. Problemele binocularizării 97

7.2.1. Probleme structurale 97
7.2.2. Probleme funcţionale 98
7.2.3. Probleme operationale 101
7.2.4. Probleme de dezvoltare 101
7.2.5. Probleme de adaptare 102
7.2.6. Probleme de randament 103
7.3. Probleme de identificare vizuală 103
7.3.1. Orbirea 103
7.3.2. Ambliopia 104
7.3.3. Dislexia 106
7.3.4. Probleme de eficacitate perceptivă 107
7.3.5. Probleme de randament 107
7.3.6. Vederea culorilor 109
Capitolul 8. Ameliorarea problemelor vizuale 110
8.1. Probleme de focalizare 110
8.1.1. Compensarea astigmatismului 110
8.1.2. Compensarea ametropiei sferice în vedere departe 110
8.1.3. Compensarea sferică pentru aproape 111
8.1.4. Echilibrarea 112
8.2. Probleme de binocularizare 113
8.2.1. Dezvoltarea 113
8.2.2. Antrenament vizual 114
8.2.3. Reeducarea vizuo-motrice 115
8.2.4. Compensarea 115
8.2.5. Prevenirea problemelor de focalizare şi binocularizare 118
8.3. Ameliorarea problemelor de identificare 119
8.3.1. Mijloace de ameliorare funcţională 120
8.3.2. Mijloace de compensare 124
8.3.3. Educarea identificării vizuale 125
 254

Capitolul 9. Mecanismul analizei cazului. Metoda Manas. 127

9.1. Evaluarea testelor semnificative 127
9.2. Semnificaţia testelor vizuale 133
9.3. Interpretarea testelor analitice 136
9.4. Alcătuirea secventei informativă 138
9.5. Consideraţii asupra structurii cazurilor 144
9.6. Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat) 147
Capitolul 10. Compensarea heteroforiilor 149
10.1. Trasarea graficului Acomodare - Convergenţă 149
10.2. Metode de corecţie a unui dezechilibru al vederii binoculare 154
10.3. Esoforia. Consideraţii specifice. 156
Capitolul 11. Miopia progresivă 160
Capitolul 12. Performante vizuale. 164
12.1. Testarea performantelor vizuale 164
12.2. Instrucţiuni pentru evaluarea performanţei vizuale 183
Capitolul 13. Optometria şcolară 190
13.1. Natura dificultăţilor vizuale la preşcolari şi şcolari 190
13.2. Depistarea cazurilor cu defecte oculare şi/sau probleme vizuale 195
13.2.1. Cum se determină dacă un copil are un defect ocular şi/sau o 195
problemă vizuală
13.2.2. Administrarea practicii de consultare 197
13.3. Descrierea testelor pentru preşcolari, răspunsurile posibile şi 198
interpretarea
13.3.1. Ordinea testelor 198
13.3.2. Descrierea testelor 199
13.3.3. Planificarea unei terapii 205
13.4. Testarea vederii la preşcolari 206
13.4.1. Metode de testare în cadrul programului de depistare şcolară 207
13.4.2. Organizare 210
13.4.3. Aspecte practice ale locurilor şi materialelor necesare pentru 213
 255

copii semivăzători
- Testul subiectiv 218
- Controlul cu cilindrul în cruce (instrucţiuni) 223
- Skiascopia 226
- Echilibrul Biocular 230
- Text pentru controlul vitezei de citire 232
- Formulare diverse 236
Bibliografie 251
Cuprins 252
 251

Bibliografie

1. Dubois Poulsen A., Fleury F. (red), Nouveauté et besoines en instruments pour

l'optique oculaire, Ferlux Coumon 'Auvergne, 1974.
2. Dumitrescu N., Ionescu S., Optica instrumentală, Ed. Politehnica, Bucureşti, 1991.
3. Dumitrescu N., Bazele opticii fiziologice, Ed. Politehnica, Bucureşti, 1991.
4. Dumitrescu N., Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică, Ed. Politehnica,
Bucureşti, 1995.
5. Fodor F., Pop D. Popa, Oftalmologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991.
6. Fontaine M., Eléments d' opthtalmologie, Flamarion, Paris, 1970.
7. Hollwich F., Ophtalmology - A Short Text Book, Year Book Med. Pub., Chicago,
1981.
8. Hollwich F., Pocket Atlas of Ophtalmology, Year Book Med. pub., Chicago, 1981.
9. Institut de Visiologie de France, Optométrie fonctionnelle, vol. 1, 1975, vol. 2, 1976,
vol. 3, 1979, Ed. I.V.F., France.
10. Jeannes J.C., L'examen visuel, Mediacom, Paris, 1991.
11. Keeney A., Ocular Examination, Mosby Comp., Toronto, 1978.
12. Le Grand Yves, Optique physiologique, Vol. I, II, III, Revue d'Optique, Paris, 1969.
13. Le Grand Yves, Hage S.G., Physiological Optics, Springer Verlag, 1980.
14. Manas Leo, Visual Analysis, Profes. Press, Chicago, 1968.
15. Methling D., Maxam V., Optometrie, VEB Verlag Berlin, 1984.
16. Olteanu M. (red.), Tratat de oftalmologie, Vol. I şi II, Ed Medicală, bucureşti, 1989.
17. Otto J., Lehrbuch und Atlas der Orthoptik, Verlag H. Huber, Bern, 1975.
18. Perret P., Vision binoculaire, Mediacom, Bures sur Yvette, 1985.
19. Perret P., Optométrie, Mediacom, Bures sur Yvette, 1987.
20. Moses R.A., Hart W., Adler's Physiologie of the Eye, Mosby Comp., St. Louis, 1987.
21. Saraux H., Biais B., Physiologie Oculaire, Masson, Paris, 1975.
22. Stein H., Slatt B., Stein R., The Ophtalmic Assistant, Mosby, St. Loius, 1988.
23. Zolog N., Miopia, Ed. Facla, Timisoara, 1980.