CATETERISMUL CARDIAC

Dr. Nicolae Florescu, sef de lucrari

Cateterismul cardiac este o metoda invaziva de explorarea cardio-vasculara, ce are

la baza introducerea percutana a unor catetere (sonde) intra-cardiac si intra-vascular.
Abordul vascular se realizeaza la nivel arterial periferic pentru investigatia cordului stang si
la nivel venos periferic pentru explorarea inimii drepte. Cateterismul cardiac joaca un rol
central in diagnosticul si tratamentul bolilor cardio-vasculare. Aceasta metoda invaziva
reprezinta un standardul de aur pentru evaluarea anatomiei si functiilor cardiace si
permite:

• Masurarea presiunilor intracardiace si intravasculare, la nivelul circulatiei

pulmonare si sistemice;

• Masurarea saturatiei in oxigen (oximetria) la nivelul cordului drept si stang –

metoda de evaluare a sunturilor intracardiace;

• Masurarea debitului cardiac prin obtinerea curbelor de dilutia a unor

substante indicator (metoda termodilutiei);

• Aprecierea aspectului angiografic in diferite teritorii vasculare (coronarian,

carotidian, periferic) prin combinarea cu injectarea cu substante de contrast
si vizualizarea cu ajutorul radiatiilor X (angiografia arteriala = arteriografia si
respectiv venoasa = veno- sau fleobografia). Tehnica angiografica permite si
aprecierea functiei cardiace si a severitatii regurgitarilor valvulare prin
injectarea intracardiace de substanta de contrast = ventriculografie;

• Inregistrarea potentialelor electrice endocavitare prin utilizarea sondelor-

electrod.

Astfel, cateterismul cardiac poate furniza trei categorii de informatii diagnostice:

1. Hemodinamice (presiuni, saturatii in oxigen, rezistente vasculare, debit

cardiac, cuantificare de sunturi etc.);

1
 2. Angiografice (diagnosticarea prezentei, extensiei si severitatii
afectiunilor vasculare aterosclerotice si non-aterosclerotice);

3. Electrofiziologice (diagnosticul complex al tulburarilor de ritm cardiac).

Pe baza acestor informatii diagnostice obtinute prin cateterism se recomanda

strategia terapeutica optima. Din perspectiva istorica, dezvoltarea cateterismului cardiac a
reprezentat fundamentul intelegerii fiziologiei circulatiei in conditii normale si patologice.
In cardiologia contemporana, dezvoltarile tehnologice derivate din cateterismul cardiac
stau la baza tratamentului invaziv percutan al bolii coronariene aterosclerotice, al bolilor
cardiace structurale (congenitale sau dobandite) si al tulburarilor de ritm si conducere
cardiace.

Istoria caterismului cardiac a cunoscut perioade de dezvoltare rapida, iar progresul

tehnologic imens, de la primul cateterism de cord drept auto-realizat de Forssmann in
1929, a permis obtinerea statutului actual, de una dintre cele mai utilizate metode de
diagnostic si tratament in medicina moderna. Principalele repere fundamentale in
dezvoltarea cateterismului cardiac sunt:

• 1846 – primul cateterism cardiac experimental la animale, Claude Bernard;

• 1861 – prima masuratoare a presiunilor intracardiace la animal, Chauveau si

Marey;

• 1929 – primul cateterism cardiac la om, realizat de Forssmann pe propria

persoana;

• 1930 – prima utilizare clinica a cateterismului cardiac, Klein;

• 1939 – inceputul utilizarii de rutina a cateterismului cardiac, Cournand si

Richards;

• 1942-1944 – primele cateterisme de ventricul drept si artera pulmonara,

Cournand si Maurice;

• 1953 – tehnica abordului vascular percutan (utilizand ghiduri flexibile pentru

introducerea cateterelor dupa punctia cu ac), Seldinger

• 1956 – premiul Nobel pentru medicina este decernat lui Cournand, Richards
si Forssmann;

• 1958 – prima angiografie coronariana selectiva cu substanta de contrast este

realizata de Mason Sones prin abord brahial direct;

• 1959 – tehnica abordului trans-septal al atriului stang, Ross;

2
 • 1960 – utilizarea abordului percutan transfemural, avand la baza tehnica
Seldinger (cu pnctionarea arterei femurale comune). Acesta a devenit cea
mai populara metoda pentru coronarografie si cateterismul cordului stang;

• 1970 – cateterismul si monitorizarea hemodinamica invaziva a cordului

drept la patul pacientului, Ganz si Swan;

• 1977 – prima angioplastie coronariana percutana si transluminala realizata

cu balon, Gruentzig;

• 1986 – prima angioplastie coronariana cu stent metalic simplu (bare-metal

stent), Puel;

• 1992 – tehnica abordului radial percutan, Kiemeneij;

• 1999 – prima implantare la om a unui stent activ farmacologic (drug-eluting

stent), utilizand rapamicina (sirolimus) ca drog anti-restenoza;

• 2002 – prima implantare percutana transluminala de valva aortica, Cribier.

Cateterismul cardiac – curbele pe presiune

Curbele de presiune atriala

o Aspecte similare pentru atriul drept, atriul stang si capilarul

pulmonar blocat;

o Se raporteaza valorile pentru unda A, unda V si presiunea medie;

o Valori normale presiune medie atriu drept: 2 - 6 mmHg.

(modificat din M. Kern, The Cardiac Catheterization Handbook)

Curbele de presiune arteriala

3
 o Inregistrate in aorta (AO) si a. pulmonara (PA), forma
triunghiulara;

o Se raporteaza valorile sistolica, diastolica si medie.

• Curbele de presiune ventriculara

o Au forma rectangulara;

o Se inregistreaza valorile sistolica si tele-diastolica.

Valori normale la cateterismul cardiac

PRESIUNI

ATRIU DREPT Medie 2 – 6 mmHg

VENTRICUL DREPT Sistolica 15 – 30 mmHg
Tele-diastolica 1 – 7 mmHg
ARTERA PULMONARA Sistolica 15 – 30 mmHg
Diastolica 4 – 12 mmHg
Medie 9 – 19 mmHg
ATRIU STANG si Presiunea in capilarul Medie 4 – 12 mmHg
pulmonar blocat („wedge pressure”, PCW)
VENTRICUL STANG Sistolica 90 – 140 mmHg
Tele-diastolica 4 – 12 mmHg
AORTA Sistolica 90 – 140 mmHg
Diastolica 60 – 90 mmHg
Medie 70 – 105 mmHg

SATURATII

• CORD DREPT 65 – 75% O2;

• CORD STANG 97 – 100% O2.

REZISTENTE VASCULARE (SISTEMICE – SVR si PULMONARE – PVR)

- Se exprima in unitati Wood (mmHg/L/min) sau in unitati absolute(unitati Wood

x 80, Dyne sec cm-5);

4
 - Valori normale:

o SVR/PVR = 12/1;

o SVR = 10 – 20 unitati Wood;

o PVR = 0.6 – 1 unitati Wood.

Claisificarea AHA/ACC a leziunilor coronariene

Tip A Tip B Tip C

Caracteristicile Lungime < 10 mm 10 – 20 mm > 20 mm
leziunii Angulatie < 450 45 - 900 ≥ 900
Contur neted neregulat
Calcificare Absenta sau Moderata sau
usoara severa
Trombus absent prezent
Ocluzie Vechime < 3 luni Vechime > 3 luni
totala
Localizarea Ostiala sau Non-ostiala Ostiala
leziunii nu
Tortuozitate Absenta/usoara Moderata Severa
proximala
Afectare absenta Leziune de Imposibilitatea
ramura bifurcatie protectiei ramurii
majora necesitand ghid majore
de protectie
Altele Grefon venos
degenerat cu
leziune friabila

Clasificarea TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) a fluxului coronarian

Flux TIMI 0 Absenta perfuziei (absenta fluxului anterograd dincolo de ocluzia

coronariana)
Flux TIMI 1 Penetrarea substantei de contrast fara perfuzie (flux slab dincolo de sediul
ocluziei, cu incarcarea incompleta a patului coronarian distal)
Flux TIMI 2 Perfuzie partiala (flux anterograd lent, cu incarcarea completa a teritoriului
coronarian distal)
Flux TIMI 3 Perfuzie completa (flux normal, cu incarcare rapida si completa a patului
coronarian)

5
Indicatiile cateterismului cardiac:

• confirmarea prezentei unei conditii patologice cardio-vasculare suspectata

clinic, atunci cand explorarile neinvazive sunt neconcludente sau
contradictorii;

• definerea anatomica si functionala a severitatii bolilor cardio-vasculare;

• definirea prezentei complicatiilor asociate;

• evaluarea de rutina preoperatoria a pacientilor cu afectiuni complexe, in

special a celor varstnici.

Indicatiile principale ale coronarografiei:

• In angina pectorala stabila la pacientii cu

o Angina pectorala CCS III-IV sub tratament medical optim;

o Criterii de risc inalt la testele neinvazive de provocare a ischemiei

(disfunctie severa de VS la efort sau in repaus, FEVS < 35%, modificari
ischemice intinse la testul ECG de efort cu scor de risc ≤ -11, defect de
perfuzie mare, in special pe peretele anterior la scintigrafia
miocardica de stress, cel putin doua segmente cu tulburari de
cinetica la ecocardiografia de stress cu dobutamina).

• In sindroamele coronariene acute fara supradenivelare persistent de

segment ST

o Pacientii cu criterii de risc inalt;

o Pacientii cu risc mic, dar cu ischemie inductibila la testele de stress

efectuate inaintea externarii;

o Pacientii cu suspiciunea de angina Prinzmetal.

• In infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistenta de segment ST

(STEMI)

o Ca metoda preferata de reperfuzie la pacientii prezentati cu

supradenivelare persistenta de segment ST sau BRS nou aparut, in
120 minute de la primul contact medical;

o La pacientii cu esec de tromboliza;

o La pacientii cu tromboliza eficienta, la 3 – 24 ore de la prezentare;

6
 o La pacientii cu prezentare tardiva (12-24 ore) si durere si-sau
supradenivelare de segment ST persistente;

o La pacientii cu instabilitate hemodinamica persistenta, indiferente de

momentul prezentarii;

o La pacientii cu complicatii mecanice, inaintea interventiei chirurgicale

o La pacientii nereperfuzati cu ischemie inductibila la evaluararea

neinvaziva sau FEVS < 40% sau aritmii ventriculare severe.

• La pacientii cu ischemie dupa revascularizare coronariana interventionala

(PCI) sau chirurgicala (by-pass aorto-coronariana, CABG)

o Cand se suspecteaza tromboza precoce de stent (zilele 0 – 30);

o Angina recurenta sau ischemie la evaluarea neinvaziva in primele 9

luni dupa PCI;

o Ischemie recurenta in primele 12 luni dupa CABG;

• La pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala cardiaca (varsta ≥ 40 ani,

valvulopatii, cardiopatii congenitale care asociaza frecvent anomalii
coronariene), ca parte integranta a evaluarii preoperatorii;

• La pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala non-cardiaca si care

prezinta:

o Risc ischemic inalt la evaluarea neinaziva;

o Angina pectorala CCS III-IV sub tratament medical;

o Angina instabila cu risc intermediar sau inalt.

• La pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica si angina refractara la

tratamentul medical;

• La pacientii cu patologie aortica de tip anevrism de aorta sau disectie de

aorta, la care cunoasterea prezentei si extensiei afectarii coronariene sunt
necesare stabilirii strategiei de tratament.

Contraindicatiile cateterismului cardiac si ale coronarografiei:

• Absolute:

o Refuzul pacientului de a consimti procedura;

7
 o Echipament incomplet in laboratorul de cateterism.

• Relative:

o Insuficienta cardiaca congestiva, hipertensiune arteriala sau aritmii

cardiace severe si necontrolate terapeutic;

o Accident vascular cerebral recent ≤ 1 luna;

o Infectie/febra;

o Dezechilibre hidro-electrolitice severe si necorectate;

o Hemoragie gastro-intestinala acuta sau anemie acuta;

o Anticoagulare orala cu INR > 2;

o Sarcina;

o Pacient necooperant;

o Intoxicatii medicamentoase (digitala, fenotiazine etc.);

o Insuficienta renala acuta.

Complicatiile cateterismului cardiac si ale coronarografiei

Frecventa complicatiilor la cateterismul cardiac in scop diagnostic:

• Deces < 0.2%;

• Infarct miocardic acut < 0.5%;

• Accident vascular cerebral < 0.07%;

• Aritmii ventriculara severe < 0.5%.

Factorii care predispun la un risc crescut de complicatii la cateterism:

• Stenoza de trunchi comun de coronara stanga cunnoscuta sau suspectata;

• Stenoza aortica stransa;

• Insuficienta cardiaca congestiva severa NYHA III-IV;

• Disfunctie sistolica de ventricul stang (FEVS < 35%);

• Diabetul zaharat;

• Varstele extreme, ≤ 1 an si ≥ 80 ani;

8
 • Infarctul miocardic acut sau angina instabila;

• Anevrismul de aorta;

• Hipertensiunea arteriala necontrolata

• Disfunctia renala;

• Obezitatea extrema;

Lista complicatiilor cateterismului cardiac:

• Deces;

• Infarct miocardic acut;

• Accident vascular cerebral;

• Aritmii cardiace severe: tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara,

tahiartimii supraventriculare, blocuri atrio-ventriculare si asistola (ultimile
doua in special la pacientii cu bloc major de ramura stanga si cateterism de
cord drept;

• Complicatii vasculare:

o Hemoragii (la locul de acces vascular, retroperitoneala si pelvina);

o Pseudo-anevrisme;

o Fistule arterio-venoase;

o Tromboze;

o Embolii cu aer;

o Disectii vasculare sau aortice;

o Perforatie cardiaca si tamponada prin hemopericard;

o Reactii alergice la substanta de contrast pana la soc anafilactic;

o Nefopatie contrast-indusa;

o Reactii vaso-vagale;

o Infectii.

9
 Clasificarea complicatiilor cateterismului cardiac:

• Majore:

o Deces;

o Infarct miocardic;

o Accident vascular cerebral.

• Minore:

o Leziuni vasculare;

o Reactii alergice;

o Hemoragii;

o Hematoame.

BIBLIOGRAFIE

1. Percutaneous Cardiovascular Medicine, PCR - EPACI Textbook. Europa Edition (2012)

2. The Cardiac Catheterization Handbook. Morton J. Kern, Mosby, 2003.
3. ACCF/SCAI/STS/AATSA/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary
Revascularization. A report by the American College of Cardiology Foundation
Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic
Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear
Cardiology. Journal of American College of Cardiology (2009) 53, 530–553;
4. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Developed with the special
contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI). European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

10