APARATURA SI TEHNOLOGIE MEDICALA

Curs 5 – Curentii de Inalta Frecventa in Chirurgie

Structura Curs

• Aparatură de electrochirurgie
• Aparatură de electrocauterizare
• Aparatură de radiochirurgie
• Aparatură de criochirurgie
• Aspiratoare chirugicale
• Disectoare ultrasonice
• Echipamente de radiofrecvență
• Laseri chirurgicali
Dispozitive medicale - electrochirurgie
Electrochirurgia - istoric

• Electrochirurgia a apărut ca o necesitate în combaterea hemoragiei

• Primii chirurgi care au folosit-o au fost neurochirugii Harvey Cushing şi William

T. Bovie, în 1926

• In prezent aparatele de chirurgie sunt moderne și reprezintă mai mult decât un

simplu bisturiu electric.
Dezvoltarea chirurgiei de înaltă frecvență

• Astăzi, chirurgia HF a devenit un instrument indispensabil pentru toate disciplinele chirurgicale,

indiferent dacă este vorba de îngrijire internă sau de practici medicale private.
• Avantaj considerabil al intervenție chirurgicală asistată de HF, este că hemostaza are loc în același timp
în care se face tăierea datorită vaselor respective care sunt sigilate.
• Alte avantaje constau în:
• prevenirea contaminării încrucișate,
• protecția mecanică a țesuturilor
• posibilitatea aplicării endoscopice.
• Atunci când se aplică metoda pentru o hemostază țintită a vaselor care sângerează, hemostaza
selectivă - spre deosebire de ligatura alternativă a vasului - poate fi realizată rapid și simplu prin
fierberea (coagularea) țesutului limitat spațial, fără a fi nevoie să utilizați substanțe străine.
Dezvoltarea chirurgiei de înaltă frecvență

• Deși unii dintre termeni se bazează pe tehnici total diferite din punct de vedere istoric, în
majoritatea cazurilor se înțelege aceeași metodă de aplicare astăzi:
• chirurgie IC,
• chirurgie RF,
• radiochirurgie,
• electrochirurgie, cauterizare, electrocauterizare,
• diatermie,
• endotermie,
• transtermie,
• electrotomie sau - frecvent în SUA denumit și Bovie după un pionier american în chirurgia IC.
Principii fizice și tehnice

• Efecte bioelectrice și biotermale asupra țesuturilor

• Când curentul electric curge prin țesutul biologic, apar trei efecte diferite, în
funcție de tipul de curent, intensitatea curentului și frecvența.

• Efect electrolitic
• Curenți alternativi de joasă frecvență, domină efectul electrolitic, i. e., migrația ionică are loc în țesut.
• Ionii încărcați pozitiv se deplasează către polul negativ (catod) și ionii încărcați negativ către polul pozitiv
(anod).
• Acest efect este utilizat în medicină în ionoforeză pentru transportul anumitor medicamente în
organism.
• În chirurgia IF, acest efect este nedorit, deoarece conținutul citochimic al țesutului poate fi deteriorat
Principii fizice și tehnice

• Efect Faradic
• Când curenții alternativi trec prin țesut cu o frecvență de până la 20 kHz, apare efectul
faradic.

• Curenții din acest spectru de frecvență stimulează nervii și celulele musculare, ceea ce poate
duce la contracția musculară.

• Acest efect de stimul crește la frecvențe cuprinse între 10 și 100 Hz.

• Este utilizat în mod efficient în procedurile de diagnostic de stimulare-curent și în terapia de

stimulare-curent (de exemplu, pentru paralizia musculară).

• În intervenția chirurgicală HF, acest efect este nedorit, deoarece contracțiile musculare sunt
dureroase și periculoase pentru pacient și reprezintă o piedică pentru chirurg.
Principii fizice și tehnice

• Efect Termic
• Cu curenții de HF, atât efectele electrolitice, cât și cele faradice sunt în mare parte prevenite
în țesutul biologic și, astfel, domină efectul termic.
• Frecvența curentului alternativ este atunci de cel puțin 300 kHz.
• Acest efect termic dorit este utilizat în principal pentru două aplicații diferite:
• pentru tăiere
• pentru coagulare.
• Cantitatea de căldură creată în țesut depinde în principal de rezistența specifică a țesutului
țintă, densitatea curentului și durata expunerii.
• Efectul termic se realizează prin conversia energiei electrice în energie termică. Căldura poate
fi produsă în orice material conductiv sau curent.
• Conversia energiei electrice în energie termică are loc efectiv fără pierderi de energie.
Principii fizice și tehnice
Rezistența specifică ρ a țesutului biologic (0,3-1 MHz), modificată așa cum este descris de Reidenbach
Coagularea

• Termenul de coagulare (lat. Coagulare) descrie precipitația, flocularea sau

coagularea unui material, i. e., tranziția materialelor coloidale (coloidal: din
greacă kolla, lipici și eidos, formă, aspect) de la o stare de soluție la o stare de gel.
•
• Acest proces ar putea fi, de asemenea, descris pur și simplu ca punctul de
fierbere al unui țesut.

• În timpul acestui proces, țesutul este încălzit relativ lent de curent electric HF,
astfel încât fluidul intracelular și fluidul extracelular se vaporizează și determină
restrângerea țesutului.
Coagularea
• În cazul vaselor de sange mici, coagulare rapidă și eficientă poate înlocui lipici de
fibrină scumpe sau ligaturi extinse.
• În utilizarea zilnică la intervenției chirurgicale HF, termenul de coagulare este
utilizat nu numai pentru reacția tisulară descrisă mai sus, ci și mai larg pentru un
anumit mod de operare.
• În funcție de calitatea și cantitatea curentului HF și de tehnica utilizată, se face
distincția între:
• coagularea de contact,
• coagularea forțată,
• desicarea,
• fulgurarea (denumită și coagularea prin pulverizare),
• coagularea asistată de argon
• etanșarea vasului.
Electrotomie (tăiere)

• Procesul biofizic care are loc în timpul unei proceduri de tăiere poate fi explicat
plauzibil printr-o descriere fenomenologică și prin considerații teoretice.

• Electrodul de tăiere este deja în contact cu țesutul la începutul procedurii de

tăiere, în timp ce, pe de altă parte, electrodul de tăiere se apropie treptat de
țesut într-o stare activată.

• Folosind un curent alternativ HF, este posibil să se producă densități de curent

relativ ridicate, dar foarte concentrate, în țesut, folosind electrozi în formă de
cuțit sau în formă de ac, cu suprafețe mici ale electrodului.
Electrotomie (tăiere)

• Ca rezultat, țesutul se încălzește până la peste 100 ◦C rezultând o creștere a

presiunii vaporilor și ruperea membranelor celulare.
• O tensiune de tăiere se acumulează între electrod și țesut, creând scântei între
ele.
• Transferul de energie are loc ulterior prin aceste scântei. Deoarece densitățile de
energie extrem de mari apar în punctele lor de bază foarte mici, având o
dimensiune de doar câțiva microni (r = 10-20μm), celulele țesutului vizat se
vaporizează.
• Este irelevant dacă acest proces are loc deschis în condiții atmosferice sau într-un
lichid neconductor electric.
Electrotomie (tăiere)

• Dacă se apropie de țesut un electrod care este deja activ, tensiunea prezentă
aprinde scântei la o anumită apropiere de țesut.
• Aceste scântei, care sunt indispensabile pentru un proces de tăiere, creează o
punte peste ultimul spațiu de aer înainte de a produce ulterior stratul de abur
care menține procesul.
• In primul scenariu, fluxul redus de curent în țesut care apare la începutul
aplicației de tăiere dorite duce la o întârziere în începerea tăierii.
Electrotomie (tăiere)

• Acest lucru a fost depășit în trecut folosind o creștere a puterii de tip impuls
atunci când se activează curentul (pentru a facilita pornirea tăieturii); astăzi,
tehnologia de control al puterii este utilizată pentru a compensa fenomenul.
• Tăierea țesutului cu un cuțit HF nu implică niciun efort mecanic. Electrodul de
tăiere alunecă practic prin țesut, similar cu un fir fierbinte care alunecă prin unt
sau ceară.
• Ca urmare a temperaturii ridicate generate la marginea tăieturii, pericolul de
contaminare este redus.
• Hemostaza este produsă simultan cu tăietura.
• Tăierea controlabilă cu precizie poate fi utilizată de chirurg atât pentru chirurgie
deschisă, cât și endoscopic
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnologie Generatoare HF

• Sarcina principală a unui generator HF este de a converti curentul electric în curent HF.
• Fiabilitatea izolației electrice (galvanice) dintre circuitul de rețea și circuitul pacientului are
prioritate absolută pentru a asigura siguranța.
• Dispozitivele chirurgicale HF oferă un efect de coagulare delicat fără nicio carbonizare sau
proprietăți de tăiere reproductibile neafectate în mare parte de condiții externe precum
viteza de tăiere sau dimensiunea electrodului.
• Nivelurile de putere de ieșire ale unităților chirurgicale HF controlate automat sunt, de
asemenea, considerabil mai mici decât cele ale dispozitivelor convenționale.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnologie Generatoare HF

• Înainte de 1975, dispozitivele aveau o putere de ieșire de până la 1000 W,

chiar dacă nu erau necesari mai mult de 150W chiar și pentru aplicații cu o
putere relativ mare necesară (aplicații în medii lichide).

• Această tendință a fost inversată printr-o standardizare adecvată (IEC 60601-

2-2) prin care puterea maximă de ieșire HF pentru dispozitivele chirurgicale
HF a fost limitată la 400 W.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnologie Generatoare HF
• Circuitul de ieșire al pacientului (partea aplicată) nu trebuie să aibă nicio conexiune directă la
masă atunci când se utilizează dispozitive chirurgicale HF.
• Trebuie utilizată o piesă izolată, aplicată.
• Dispozitivele HF nu sunt construite ca dispozitive cu o parte aplicată de protecție de tip B
împotriva șocurilor electrice, ci sunt definite ca tip CF (rezistent la defibrilare).
• Într-o ieșire complet izolată - dispozitive cu o parte aplicată de tip CF (izolant cardiac) -
niciunul dintre cele două cabluri HF la pacient nu are un contact HF la sol prin proiectare.
• In cazul dispozitivelor cu un grad de protecție de tip BF (corp izolat) , conexiunea electrodului
neutru este proiectată pentru a avea contact la masă printr-un condensator.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnologie Generatoare HF
• Pentru aplicare pe inimă deschisă și pentru combinația cu catetere intracardice, sunt
disponibile dispozitive chirurgicale HF cu o parte aplicată de protecție de tip CF și, astfel,
ieșire rezistentă la defibrilare.
• Deoarece curenții HF deviați la sol din cauza capacităților parțiale, pot apărea într-un mod
necontrolat și pot provoca arsuri ale pacientului, nu trebuie depășite limitele standardizate.
• Deoarece curenții de scurgere devin mai mari odată cu creșterea frecvenței, aplicarea
intervenției chirurgicale HF are practic o limită superioară.
• Frecvențele joase, pe de altă parte, conduc la stimuli nervoși și musculari, așa cum a
demonstrat Nernst.
• Având în vedere acest lucru, IEC 60601-2-2 recomandă doar lucrul cu frecvențe peste 300 kHz
și, datorită potențialului de curent de scurgere, recomandă să nu utilizați frecvențe peste 5
MHz. Cu toate acestea, efectul Faraday poate apărea și la frecvențele de lucru mai sus
menționate.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica aplicării HF
• Diferitele tipuri de aplicare pot fi practic împărțite în:
• metode monopolare,
• Mono-terminale
• bipolare.
• Tehnica de aplicare monopolară este utilizată cel mai frecvent.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica monopolara
• Un electrod activ și așa-numitul neutru trebuie conectați la dispozitivul
chirurgical HF.
• Efectele fizice necesare pentru electrochirurgie (tăiere, coagulare) sunt
produse la electrodul activ.
• Electrodul neutru, care în comparație cu electrodul activ acoperă o suprafață
mult mai mare, este plasat în mod normal pe coapsa sau brațul superior al
pacientului.
• Zona de contact dintre electrodul neutru și pielea pacientului este mare,
pentru a se asigura că densitatea curentului (curent pe unitate de suprafață)
rămâne relativ scăzută.
• Electrodul activ are doar o zonă mică de contact, motiv pentru care produce o
densitate de curent foarte mare.
Circuit monopolar cu electrod neutru de suprafață mare atașat la coapsa pacientului

Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Circuit monopolar cu electrod neutru de

suprafață mare atașat la coapsa
pacientului
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica monopolara
• Încălzirea selectivă a țesutului utilizând temperatura ridicată generată de electrodul activ nu
ar fi posibilă fără o densitate de curent atât de mare și rezistența țesutului țintă.

• Electrodul neutru este denumit:

• electrod de placă,
• electrod de întoarcere pasiv,
• electrod dispersiv,
• electrod indiferent sau, incorect, de asemenea, ca electrod de împământare.

• Când chirurgul atinge țesutul cu electrodul activ monopolar al unui dispozitiv chirurgical HF
activat, curentul electric HF curge către pacient și generează efectul fizic dorit (Fig) direct în
punctul de contact dintre țesut și relativ mic electrod activ la suprafață.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica monoterminală
• Cu această tehnică, circuitul este închis prin contactul capacitiv al corpului pacientului cu
solul (Fig).
• În acest caz nu se utilizează electrod neutru. Este o formă specială a modului monopolar.
• Această tehnică este sigură numai pentru curenții de lucru mici și este potrivită doar pentru
intervenții chirurgicale minore, de exemplu, în stomatologie și în dermatologie.
• Pentru această tehnică de aplicare, trebuie utilizate numai unitățile cu o putere de ieșire HF
maximă de 50W.
• Curentul HF este destinat să revină la unitatea HF prin sol, poate apărea o creștere a
interferenței electromagnetice cu alte unități electrice.
• Unitățile cu o putere de ieșire mai mare de 50W nu trebuie utilizate monoterminal, deoarece
o funcționare incorectă ar putea provoca arsuri severe ale pacienților.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica monoterminală
• Împământarea unității HF pe partea HF permite fluxul invers de curent prin scaun de
tratament împământat la care pacientul este cuplat capacitiv.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica bipolara

• Tehnica bipolară este descrisă cel mai bine ca integrarea ambilor electrozi (activi și neutri)
într-un singur instrument, cum ar fi pensele bipolare cu ramuri sau colțuri care sunt izolate
unele de altele (Fig).
• În acest caz, curentul curge în țesut printr-un electrod și înapoi către unitatea chirurgicală HF
prin celălalt.
• Aceasta înseamnă că curentul curge numai în zona țesutului delimitată între cele două vârfuri
ale electrodului.
• Tehnica bipolară oferă o creștere a siguranței, în special în cazul disecției fine în neurologie.
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica bipolara
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica bipolara
• Un electrod neutru separat nu este necesar pentru funcționare.
• În comparație cu tehnica monopolară, aceasta oferă următoarele avantaje:
• Curentul curge numai prin țesutul ținut între cei doi electrozi unde este intenționat efectul termic.
• Pericolul arsurilor pacientului prin atingerea obiectelor conductive în timpul operației este
neglijabil.
• Nu există pierderi de curent
• Are o influență redusă asupra stimulatoarelor cardiace și a unităților care sunt conectate la pacient
în plus față de unitatea HF (de exemplu, pentru monitorizare).
Tehnologie și tehnici pentru chirurgie HF

• Tehnica bipolara
• În timp ce tehnica bipolară se aplica în principal în neurochirurgie, este folosită cu succes
astăzi în ORL (ureche, nas, gât), ginecologie și în special pentru chirurgia minim invazivă
(MIS).
• Tehnica bipolară este utilizată în primul rând pentru coagularea cu pensă bipolară și pentru
etanșarea vaselor și a țesuturilor.
• În ciuda mai multor încercări de a o aplica în alte domenii, tăierea bipolară continuă să fie
limitată până acum la câteva cazuri speciale.
• Cu tehnica bipolară, ambii electrozi au mai mult sau mai puțin aceeași dimensiune. Aceasta
înseamnă că funcția activă / nonactivă se poate schimba în timpul procesului de tăiere și
întregul proces se va opri. O excepție de la aceasta este tăierea bipolară într-o soluție salină
conductivă pentru rezecții transuretrale
• Cu toate acestea, în acest caz ar trebui să descrieți corect aceasta ca o tehnică semibipolară,
deoarece cei doi electrozi au o dimensiune semnificativ diferită și este întotdeauna clar care
dintre cei doi electrozi trebuie să își asume funcția electrodului activ.