TULBURĂRILE DELIRANTE

PERSISTENTE
ASIST. UNIV. DR. PAPAVĂ ION
• Cuprins:
1. Istoric
2. Circumscriere actuală
3. Epidemiologie
4. Subtipurile Tulburării Delirante
5. Tratament
 ISTORIC
• PARANOIA

Cuvântul “paranoia” - inventat de Hippocrate

În psihiatria modernă - „paranoia” - utilizat
pentru prima dată de Kalhbaum (1863). A
împărţit paranoia în 3 tipuri:
- ascensa (subiectul afirmă că este altcineva )
- descensa (pacientul se simte posedat sau
afirmă că este diavolul )
- immota (cu sensibiltatea exagerată la Karl Ludwig Kahlbaum
stimuli şi cu halucinaţii)
 ISTORIC
• PARANOIA

• Descrierea de bază a paranoiei –

cristalizată şi definitivată – Kraepelin (1856
– 1926).
• El descrie paranoia ca fiind un delir
tematizat şi consistent, în special de
persecuţie, care îl trage pe subiect într-o
stare psihopatică. Nu există o perturbare de
formă în procesul de gândire cu excepţia
delirurilor, iar personalitatea este bine Emil Kraepelin
păstrată, chiar şi după o perioadă lungă de
boală.
• O diferenţia de Dementia Praecox
(Schizofrenia de astăzi).
 ISTORIC

• PARANOIA

• Bleuler (1920), descria paranoia ca pe o

„reacţie psihopatologică” sau „psihoză
situaţională”, şi considera paranoia Eugen Bleuler
descrisă de Kraepelin atât de rară, incât
aceasta nu justifica o clasificare aparte şi
sugera o mai atentă explorare a
simptomelor schizofrene în aceste cazuri.

• Kurt Schneider descria paranoia ca pe un

tip periferic de psihoză schizofrenă (1949).
Kurt Schneider
 ISTORIC

• PARANOIA

• De la mijlocul secolului XX, interesul pentru paranoia suferă

un declin, fiind frecvent asimilată schizofreniei.
• Din 1970, este repusă “în drepturi” de psihiatrii George
Winokur şi Kenneth Kendler.
• În prezent paranoia se identifică cu Tulburarea delirantă din
DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) sau ICD 10 (International Classification of Diseases).
 ISTORIC
• PARAFRENIA

- 1913 - Kraepelin a introdus o condiţie nosologică distinctă de

paranoia şi dementia praecox, „parafrenia”.
- El vedea parafrenia ca o boală intermediară între dementia
praecox şi paranoia.
- Descriere: similară cu schizofrenia paranoidă de astăzi (cu delir
fantastic şi halucinaţii), dar cu mai puţine tulburări de gândire,
cu o mai bună păstrare a afectivităţii, cu o mai puţină
deteriorare a personalităţii si cu o mai bină păstrare a voliţiei.
 ISTORIC
• PARAFRENIA

• Kraepelin a identificat patru forme:

1. Sistematica: cu dezvoltarea insidioasă a unui sistem delirant
de persecuţie şi exaltare
2. Expansivă: idei de grandiozitate şi euforie moderată
3. Confabulatorie: memorie falsificată
4. Fantastică: idei delirante extraordinare, incoerente şi
schimbătoare
 ISTORIC

PARAFRENIA

• În prezent elementele definitorii sunt realizate de:

- Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere majoră a
imaginarului
- Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, în care bolnavul
continuă să se adapteze bine
- Menţinerea îndelungată a nucleului personalităţii
- Predominanţa limbajului asupra acţiunii
• Termenul de parafrenie nu se mai întâlneşte în DSM-IV-TR, iar
în ICD 10, este inclusă în cadrul Tulburării delirante.
 ISTORIC
• PARAFRENIA TARDIVĂ

- 1952, Roth şi Morrisey a descris un grup de pacienţi vârstnici

cu un sistem delirant paranoid bine organizat în care semnele
de demenţă organică, confuzie susţinută sau tulburare
afectivă erau absente
- Kay şi Roth (1961) utilizează termenul de parafrenie tardivă
pentru denumirea acestei entităţi
 ISTORIC
• PARAFRENIA TARDIVĂ

• Începând cu anii 60, discuţiile despre natura parafreniei

tardive şi tulburările conexe s-au concentrat în jurul a
două puncte de vedere contradictorii:
- Parafrenia tardivă nu este altceva decât expresia
schizofreniei la vârstnici
- Simptomele paranoide apărute la vârstnici sunt genetic
diferite de schizofrenie şi apar din interacţiunea
complexă a diferiţilor factori patogeni cu vârsta înaintată
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• În prezent Paranoia şi Parafrenia (tardivă) mai sus descrise îşi

regăsesc locul în ICD 10 în cadrul categoriei diagnostice
Tulburarea delirantă alături de Psihoza paranoidă şi Delirul
senzitiv de relaţie.
• Tulburările delirante persistente, în prezent sunt reprezentate
de:
1. Tulburarea delirantă (include Paranoia, Parafrenia, Psihoza
paranoidă şi Delirul senzitiv de relaţie)
2. Alte tulburări delirante persistente
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

Conform criteriilor de diagnostic ICD 10 pentru cercetare,

Tulburarea delirantă, se defineşte prin:
• Un delir sau un set de deliruri conectate, altele decât cele
menţionate ca tipice schizofreniei ( exemplu: altele decât cele
complet imposibile sau cultural inadecvate), trebuie să fie
prezente. Cele mai tipice exemple sunt cele de persecuţie,
grandiozitate, hipocondriac, de gelozie sau erotoman.
• Delirul (delirurile) trebuie să fie prezent cel puţin 3 luni.
• Nu trebuie să fie prezente halucinaţii persistente de nici un tip ( pot
fi prezente halucinaţii auditorii tranzitorii sau ocazionale dar care
nu sunt la persoana a III-a sau imperative).
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• Criteriile generale pentru schizofrenie nu sunt îndeplinite

complet.
• Simptome depresive ( sau chiar un episod depresiv) pot fi
prezente intermitent, delirurile persistând în timpul în
care nu există o perturbare de dispoziţie.
• Simptomele nu sunte explicate mai bine de o tulburare
mentală organică primară sau secundară, sau nu sunt
rezultatul unei tulburări psihotice induse de consumul de
substanţe psihoactive .
Posibile subtipuri: de persecuţie; litigios; de referinţă;
grandiozitate; hipocondriac (somatic); gelozie; erotoman.
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• Categoria diagnostică Alte tulburari delirante persistente,

conform ICD 10, este descrisă ca:
- o categorie reziduala pentru tulburarile delirante persistente
care nu indeplinesc criteriile pentru tulburarile delirante
(F22.0). Aici trebuie codificate tulburarile in care delirurile
sunt insotite de voci halucinatorii persistente sau de
simptome schizofrene, insuficiente însă pentru a îndeplini
criteriile de la schizofrenie .
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ
• DSM-IV-TR-APA recunoaşte în prezent o singură entitate
nosologică, Tulburarea delirantă ce corespunde vechii
Paranoia.
• CRITERII DE DIAGNOSTIC
• A. Idei delirante nonbizare [adica, implicand situatii ce survin
in viata reala, cum ar fi faptul de a fi urmarit(a), otravit(a),
infectat(a), iubit(a) de la distanta, inselat(a), de sot(ie) sau de
amant(a) ori de a avea o maladie] cu o durata de cel putin o
luna.
• B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfacut niciodata.
• Nota: Halucinatii tactile si olfactive pot fi prezente in
tulburarea deliranta, daca sunt in raport cu tema deliranta.
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ

• CRITERII DE DIAGNOSTIC
• C. In afara impactului ideii (ideilor) delirante ori a
semnificatiilor sale (lor), functionarea nu este deteriorata
semniicativ, iar comportamentul nu este in mod evident
straniu sau bizar.
• D. Daca episoadele afective au survenit concomitent cu ideile
delirante, durata lor totala a fost scurta in raport cu durata
perioadelor delirante.
• E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale
unei substante (de exemplu, un drog de abuz, un
medicament) ori, ale unei conditii medicale generale
 CIRCUMSCRIERE ACTUALĂ
• DSM IV menţionează următoarele subtipuri:
• Tip erotoman : idei delirante, cum ca o alta persoana, de regula de
conditie sociala mai inalta se afla in relatii amoroase cu individul(a).
• Tip de grandoare : idei delirante de valoare, putere, cunostinte,
identitate, sau o relatie speciala cu o divinitate sau o persoana
faimoasa.
• Tip de gelozie : idei delirante cum ca partenera (partenerul)
sexual(a) al individului (individei) este infidel(a).
• Tip de persecutie : idei delirante, cum ca persoana respectiva (ori
cineva de care persoana apropiata) este tratat cu rautate intr-un
anumit mod.
• Tip somatic : idei delirante, cum ca persoana are un defect fizic sau
o conditie medicala generala.
• Tip mixt : idei delirante caracteristice pentru mai mult decat unul
deintre tipurile de mai sus, dar nici una dintre ele nu predomina.
• Tip nediferentiat
 EPIDEMIOLOGIE

• Tulburările delirante persistente sunt considerate în general

afecţiuni rare, deşi toţi autorii recunosc faptul că numărul
cazurilor identificate de către clinica psihiatrică este mult mai mic
decăt cel real, ca urmare a faptului că aceşti pacienţi rareori cer
ajutor medical psihiatric.
• În populaţia generală incidenţa şi prevalenţa acestora, la 100 000
de persoane este considerată 0,7-3,0, respectiv 24-30.
• În ceea ce priveşte repartiţia pe sexe a acestora, rezultatele sunt
contrare. Este acceptat faptul însă că delirul de persecuţie şi cel
de gelozie este mai fecvent la bărbaţi, iar cel erotomen la femei.
 SUBTIPURI
• Pentru Tulburarea Delirantă:

erotoman
erotoman

grandoare
grandoare

gelozie
• DSM IV gelozie
ICD 10
referinţă
persecuţie
persecuţie
somatic

somatic litigios
 SUBTIPURI
• Subtipurile- de persecutie si litigios (procesoman)

Se circumscrie ca trăire a sentimentului de ostilitate din

partea altor persoane considerate a avea o atitudine
nefavorabilă, o tendinţă ostilă, agresivă asupra subiectului.
Convingerile sunt extrem de stabile si de obicei, cu trecerea
timpului , creşte elaborarea lor.
Persoanele implicate în sistemul de persecuţie, pot fi din
cadrul rudelor, vecinilor, a doctorilor, a poliţiei, diplomati din
guvern, organizaţii de securitate si alţii.
Datorită fricii de vătămare, ei pot să se izoleze tot mai mult
 SUBTIPURI
• Subtipurile- de persecutie si litigios
(procesoman)
Pot fi prezente elementele de grandoare,
individul acceptând ca el este in centrul
atentiei maligne.
Suspiciozitatea si furia pot duce la situaţii
conflictuale în cadrul familiei sau cu
autorităţile sau alte persoane din
comunitate.
Doar o mică parte din aceşti indivizi
recurg la agresiune, dar cei care o fac,
pot fi foarte periculoşi datorită
convingerilor lor delirante
 SUBTIPURI
• Varianta litigioasă (procesomană) a subtipului de persecuţie

Se caracterizează prin sentimentul profund şi persistent de

nedreptăţire într-un fel sau altul, pacienţii solicitând
permanent despăgubiri sau îndreptări, fie pe cale personală
fie pe cale legală.
Cazurile tind sa fie raportate mai frecvent în literatura juridică
si într-o oarecare măsură în psihiatria forensică.
Hărţuirea oficialităţilor si a sistemului judiciar poate fi
acceptată pentru o perioadă surprinzător de lungă, atâta timp
cât persoana nu poate fi percepută ca o persoană cu
periculozitate socială.
 SUBTIPURI
• Varianta litigioasă (procesomană) a subtipului de persecuţie

• Goldstein, a descris 3 variante caracteristice:

- ”inculpatul hipercompetent” care foloseşte litera legii până, şi
dincolo de limitele sale, fără a acorda atenţie sensului real al
legii.
- ”paranoidul, parte într-o procedură de divorţ”, care adesea este
consumat de gelozie si urmareste să se răzbune pe fosta soţie,
pe avocaţii ambelor părţi şi chiar pe judecător.
- ”martorul reclamant paranoid” care iniţiază litigii fără sfârşit în
ciuda repetatelor hotărâri nefavorabile.
 SUBTIPURI
• Subtipul somatic

Hipocondria - constă în convingerea persistentă a existenţei unei

afecţiuni somatice în absenţa dovezilor obiective, asociate cu
interpretarea eronata a senzaţiilor corporale. Reprezintă
prezentarea caracteristică a subtipului somatic din cadrul
tulburarii delirante.
Subtipul somatic din cadrul tulburarii delirante cuprinde patru
domenii tematice majore:
1.Deliruri care implica pielea
2.Deliruri care implica urateniea si diformitatea (deliruri
dismorfice)
3.Deliruri care implica mirosul corpului si halena
4.Diverse
 SUBTIPURI
• Subtipul somatic

Deliruri care implica pielea:

- delirul de infestare a pielii, pacientul insistă că are organisme, de
obicei insecte care se târăsc pe suprafaţa pielii şi uneori pătrund
în piele sau sub unghii;
- delirul cu paraziţi care pătrund profund sub piele este adesea
atribuit viermilor;
- delirul care implică corpuri straine discrete neânsufleţite -
pacientul spune că sunt ouă de paraziţi;
- tricotilomanie sau onicomanie - pot face parte din încercarea
acestora de a scăpa de paraziţi;
- poate apare dorinta irezistibilă de scărpinare a pielii, putând
rezulta multiple escoriaţii adânci;
 SUBTIPURI
• Subtipul somatic

Delirurile dismorfice
“Dismorfofobia” - frica morbidă de a fi deformat
- se prezintă cu credinţe false de urâţenie sau
deformitate
- perceput(e) ca anormal(e): o anumită parte
anatomică, precum nasul, urechile, sânii, etc.
sau alteori întregul corp
- mulţi pacienţi cu delir dismorfic merg de la un
chirurg la altul pentru a cere intervenţii
chirurgicale pentru corectarea defectului
 SUBTIPURI
• Subtipul somatic

Delirul de miros sau halitoză

- foarte greu de făcut diferenţa dintre
delir şi halucinaţia olfactivă
- ”sindrom de referinţă olfactiv” -
frecvent folosit pentru a descrie
delirurile olfactive
- el există pentru că observă remarcile
celor din jur sau comportamentul
evitant al celorlalţi
 SUBTIPURI
• Subtipul somatic

• Teme delirante diverse:

Dentale:
- amprenta sa dentală este anormală
- deformări ale gurii sau articulaţiei temporo-mandibulare
Deliruri privind boli cu transmitere non-sexuală
- determină boli la alţii ( exemplu tuberculoza)
Deliruri privind boli cu transmitere sexuală
- sunt purtători de boli venerice
 SUBTIPURI
• Subtipul de gelozie

• Gelozia patologică
Cobb (41) a propus următoarele aspecte clinice ca definitorii pentru
gelozia patologică, fie că este nevrotică sau psihotică:
1. Comportamentul şi gândirea de gelozie sunt nerezonabile din punct de
vedere al intensităţii şi expresivităţii;
2. Individul gelos este convins de vinovăţia soţiei, deşi evidenţele pentru
cei din jur par nerezonabile;
3. O boală psihică este prezentă şi poate fi asociată cu gelozia anormală;
4. La unele persoane se pot remarca trăsături de personalitate ce constă în
gelozie, suspiciune şi posesivitate;
5. Gelozia persistă excesiv şi se consolidează singură;
6. Gelozia patologică se focusează pe o persoană specifică;
 SUBTIPURI
• Subtipul de gelozie

- credinţa persoanei în infidelitatea

celuilalt este absolută şi nu acceptă nici
o contrazicere;
- asociază multă iritabilitate, disperare
şi în unele cazuri agresivitate
- victima este supusă unui continue
supravegheri şi unor nesfârşite
interogatorii
 SUBTIPURI
• Subtipul de gelozie

- dovezile sunt vagi, însă dacă se

menţionează acest lucru pacientului,
acesta devine iritabil, continuând să-şi
susţină poziţia
- este mai frecvent la bărbaţi
- perioade de timp din ce în ce mai mari
sunt consumate de pacient pentru a
culege dovezi care să-i susţină delirul (o
inocentă pată poate fi interpretată ca
spermă)
 SUBTIPURI
• Subtipul erotoman

• pacientul are sentimente erotice

puternice fată de altă persoană şi crede
că acea persoană nutreşte acelaşi tip de
sentimente față de ea
• de cele mai multe ori persoana este
reală, însă fără să cunoască situația
existentă
• se descriu cazuri când persoana iubită
nu există
 SUBTIPURI
Subtipul erotoman

• persoana dorită este adesea

inaccesibilă social, fiind vedetă sau o
persoană cu status social superior
• în multe situaţii pacientul nu actează
pentru a intra în contact cu persoana
iubită
 SUBTIPURI
• Subtipul erotoman

• în cazurile în care pacientul încearcă să intre în contact direct

cu persoana iubită, de asemenea, scuze false sunt folosite
pentru a explica inevitabila respingere a sa, sau poate devenii
periculos pentru aceasta/acesta
• comportamentu agresiv sever se poate manifesta prin atacuri,
răpire sau chiar crimă
• un alt comportamen - cel de urmărire al victimei care nu
cunoaşte identitatea persoanei care o urmăreşte
• halucinatiile pot fi prezente uneori, dar nu sunt proeminente
(prezenţa halucinaţiilor tactile îl duc pe pacient la gândul că a
fost vizitat de persoana iubită în cursul nopţii)
 SUBTIPURI
• Subtipul grandios

• dacă pacientul rămâne cu o bună

funcţionare în comunitate, delirul lui
poate trece neobservat
• anumiți indivizi îşi valorifică delirul
prin aderenţa la diferite organizaţii
extremiste, grupuri religioase
apocaliptice sau secte privitoare la
judecata de apoi
 SUBTIPURI
• Sindromul delirant de falsă recunoaştere

• Există patru variante principale ale

acestui sindrom:
- Sindromul Capgras, în care pacientul
percepe în mod fals faptul că o persoană
apropiată (prieten, rudă) a fost înlocuită
de o alta, aproape identică, un dublu;
- Sindromul Fregoli, unde pacientul crede
că unul sau mai mulţi indivizi pot lua
înfăţişarea unor persoane familiare
pacientului cu scopul de a-l persecuta
sau frauda;
 SUBTIPURI

Sindromul delirant de falsă recunoaştere

- Intermetamorfoza, în care pacientul crede

că persoanele din jur şi-au schimbat
identitatea între ei, astfel A devine B, B
devine C, şi aşa mai departe;
- Sindromul dublului subiectiv, în care
pacientul este convins că exact un dublu al
său există, un fel de Doppelganger
fenomen;
 TRATAMENT
• sunt în general priviţi ca greu de tratat şi cu o
responsivitate terapeutică scăzută
• existenţa unui număr foarte mic de studii
sistematizate care să urmărească tratamentul
acestor tulburări
• medicul care tratează cazuri de tulburare
deliranta are nevoie de multa rabdare si tact, ca
urmare insightului scăzut asupra bolii
• este esenţial să se înceapa cu cea mai mica doza
eficienta, pentru a se evita efectele secundare
care garantat ar conduce la intreruperea
tratamentului
 TRATAMENT

• Terapia psihofarmacologică s-a dezvoltat în raport cu ipoteza

dopaminergică
• Se indică utilizarea antipsihoticelor incisive de generaţia I sau a
antipsihoticelor atipice
ATIPICE:
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
INCISIVE:
Haloperidol
Trifluoperazin
Flupentixol
Flufenazina
 TRATAMENT

• În cazul existenţei unei simptomatologi depresive asociate,

abordarea corecta este sa se continue cu doza minima
eficienta de neuroleptic si sa se adauge un antidepresiv in
doza terapeutica normala
• Ocazional, in cazuri extrem de severe, se indică terapia
electroconvulsivantă