RELAŢIA DE POSTURĂ MANDIBULARĂ

În fazele nefuncţionale, mandibula se află în poziţie de echilibru a musculaturii

mobilizatoare, care stabileşte astfel poziţia în spaţiu. Deşi unii autori au considerat că
poziţia de postură a mandibulei este realizată prin contracţia tonică echilibrată a grupelor
antagonice, Posselt şi Dawson găsesc că relaţia de postură este asigurată mai ales printr-o
stare de tonicitate a muşchilor ridicători ai mandibulei şi în primul rând, a fasciculului
posterior al temporalului. Prin urmare, poziţia posturală mandibulară se realizează prin
acţiunea antigravifică a ridicătorilor care împiedică mandibula să coboare sub acţiunea
propriei ei greutăţi. Este o poziţie relativ pasivă, din care pleacă şi spre care revin toate
mişcările mandibulare.
Posselt defineşte poziţia sau relaţia de postură drept relaţia dintre mandibulă şi
craniu care se întâlneşte cel mai frecvent atunci când subiectul se află în poziţie
ortostatică sau aşezat, într-o stare de relativă pasivitate (prin pasivitate autorul înţelege:
respiraţie liniştită şi un calm relativ, psihic şi emoţional).
Academy of Prosthodontics oferă următoarea definiţie: „Poziţia posturală a
mandibulei este poziţia habituală, atunci când pacientul este relaxat, în poziţie ortostatică,
iar condilii se află într-o poziţie neutră fără a fi forţaţi în cavitatea glenoidă". Pentru
Merle Beral, relaţia posturală este „poziţia pe care o ocupă mandibula unui individ calm,
relaxat, respirând normal pe nas, în poziţie aşezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat
după planul de la Frankfurt, muşchii fiind în stare de repaus aparent. Această poziţie este
involuntară „.
După Lejoyeux, poziţia de postură (de repaus) este poziţia de echilibru tonic al
complexului muscular, de la care pleacă şi la care ajung toate mişcările mandibulei.
Având în vedere aspectele menţionate, putem defini relaţia de postură prin suma
rapoartelor mandibulo-craniene atunci când mandibula se află în poziţie posturală faţă de
craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui).

Factori ce determină relaţia de postură

În urma unor observaţii îndelungate, Thompson a ajuns la concluzia că poziţia de

postură mandibulară în raport cu craniul se stabilizează încă de la 3 luni şi rămâne
constantă toată viaţa, nefiind influenţată de prezenţa sau absenţa dinţilor. Utilizând metode
de investigare diferite, Hickey, Williams şi Woelfel au efectuat un studiu asupra
dimensiunii, verticale a poziţiei de postură şi au găsit-o invariabilă prin determinări făcute
la intervale de 1-3 ani. Cercetările efectuate în ultimul sfert de secol demonstrează
variabilitatea poziţiei de postură mandibulară în raport cu diverşi factori. Loef a semnalat
variabilitatea poziţiei de postură în funcţie de stările emoţionale, de tonicitatea muşchilor
mobilizatori, în timp ce Atwood aminteşte 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea
poziţiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific al uşoarei
contracţii ce asigură poziţia de postură mandibulară, majoritatea autorilor incriminează în
acest caz un reflex muscular exagerat.
Poziţia posturală a mandibulei reprezintă de fapt efectul unei sume de reflexe
neuromusculare, cu punct de plecare în receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaţie
temporo-mandibulară, care prin acţiunea conjugată duc la poziţionarea mandibulei în
fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifestă activator în cazul
musculaturii ridicătoare şi inhibitor în cazul musculaturii coborâtoare a mandibulei.
Această acţiune diferenţiat coordonată face parte din reflexul de inhibiţie reciprocă
(Barrelle) ce realizează inhibiţia coborâtorilor şi creşterea tonicităţii ridicătorilor.
În concepţia lui Bril şi Tryde, la realizarea relaţiei de postură a mandibulei participă
atât elemente active, cât şi elemente pasive .

A. Elemente pasive

a. Complexul structural muşchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din

fibrele musculare şi ţesutul conjunctiv ce formează endomisium, perimisium, fascia şi
tendonul de inserţie. În componenţa muşchiului, o parte din ţesutul conjunctiv este dispus în
paralel cu elementul contracţii (perimisium şi endomisium), iar altă parte (tendonul) este
dispus în serie. Acest complex morfologic, în afara fazelor funcţionale, se comportă ca un
corp fizic cu proprietăţi vâscoelastice, ce se manifestă pasiv prin tendinţa de conservare a
formei şi dimensiunilor, precum şi prin revenirea la forma iniţială în urma deformării sale
sub acţiunea unei forţe limitate. În absenţa acţiunii elementului contractil, vâscoelasticitatea
ţesutului muscular şi conjunctiv din componenţa muşchiului reprezintă una din forţele ce se
opun coborârii mandibulei sub poziţia posturală. După Griffin şi Malor, 10-20% din forţa
tonusului este dată de elasticitatea pasivă a muşchiului.
b. Acţiunea pasivă a ţesuturilor articulare şi periarticulare a fost studiată de către
Oishi pe cadavre proaspete. După ce mandibula a fost adusă în poziţie de intercuspidare
maximă, utilizând două piese metalice rigide prevăzute cu nişte orificii, au fost forate în
craniu, coronoidă şi marginea posterioară a colului condilului, orificii corespunzătoare
celor din piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice şi al orificiilor forate,
mandibula a fost fixată cu condilul centrat în cavitatea glenoidă. A fost secţionată piesa şi
s-au degajat articulaţiile temporo-mandibulare de ţesuturile moi, exceptând capsula
ligamentelor articulaţiei temporo-mandibulare. După îndepărtarea pieselor metalice de
fixare şi reper, s-a acţionat asupra ramului mandibular secţionat, deplasând condilul.
Verificând distanţa dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare şi reper, se observă că ele
corespund poziţiei anterioare deformării. Din experimentul de mai sus se deduce că
ţesuturile articulare prezintă proprietăţi vâscoelastice care contribuie la conservarea unei
anumite poziţii cranio-mandibulare.
c. Acţiunea barică negativă (acţiunea presiunii negative). Presiunea negativă din
cavitatea orală a fost pusă în evidenţă de Donders încă din anul 1875. Atunci când gura
este închisă, iar mandibula se află în intercuspidare maximă, faţa dorsală a limbii este în
contact cu palatul dur. Prin coborârea mandibulei sub acţiunea forţei de gravitaţie se
realizează o coborâre a limbii, astfel că între faţa dorsală a acesteia şi palatul dur apare un
spaţiu constant (spaţiul lui Donders). Coborârea mandibulei şi închiderea ermetică a
cavităţii orale – anterior prin chinga labială şi posterior prin contactul între faţa dorsală a
limbii şi palatul moale – generează un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (după
Donders) şi 9,7 cu variaţii între 3-18 mm mercur (după Faingenblum). Forţa de 300 g
generată de vidul oral este suficientă (după Timmer) pentru a contracara greutatea
mandibulei iară a mai fi nevoie de acţiunea altor factori.
În favoarea acţiunii elementelor pasive de menţinere a poziţiei de postură a
mandibulei, pledează, înregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale
muşchilor manducatori.

B. Elemente active

Elementele active ale relaţiei posturale mandibulare sunt reprezentate de muşchi şi

sistemul nervos care fi activează. Unitatea morfologică şi funcţională care realizează
tonusul necesar menţinerii mandibulei în poziţie de postură, este unitatea motorie, formată
din neuronul motor şi loialitatea fibrelor musculare inervată de axonul său. Activarea sau
inhibarea unităţii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli veniţi de la periferie, care
întreţin muşchiul într-o stare de contracţie tonică cu nivelul mai mult sau mai puţin ridicat,
după cum o cer condiţiile fiziologice. Controlul reflex al poziţiei posturale mandibulare
reprezintă o achiziţie mai recentă în gnatologie, importanţa clinică a conceptului constând
în faptul că admite variabilitatea poziţiei de „repaus fiziologic” a mandibulei. Brodie,
Ackermann şi Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziţiei de
postură în cadrul schemei bine cunoscute (fig. 4.2.), Completând schema lui Brodie şi
Ackermann, Lejoyeux este de părere că poziţia posturală a mandibulei depinde de un
factor muscular şi unul nervos.

1. Antagonismul muşchilor cefei şi al muşchilor prevertebrali care echilibrează

poziţia capului în raport cu coloana vertebrală cervicală, asigurând totodată flexia şi
extensia capului în timpul flexiei, mandibula este împinsă către înainte şi în sus, în timp ce
în extensie coboară şi se retrudează. De aici rezultă consecinţa dependenţei poziţiei
posturale mandibulare de echilibrul celor două grupe musculare antagoniste: grupa
muşchilor cefei şi a muşchilor prevertebrali.
2. Antagonismul muşchilor manducatori, care, având una din inserţiile lor pe osul
mandibular, determină deplasarea acestuia către grupul muscular a cărui contracţie
predomină: ridicători faţă de coborâtori, retractori faţă de propulsori.
3. Antagonismul muşchilor ce solicită limba, prin rezultanta lor se mobilizează şi
mandibula datorită fenomenului de homotropie linguo-mandibulară. Poziţia limbii rezultă
ea însăşi din echilibrul antagonic al muşchilor stiloglos, palatoglos şi faringoglos, care tind
să ridice limba, şi hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind să coboare masa musculară
a limbii. Dar aceasta este fixată de corpul mandibular prin cel mai puternic muşchi al său –
genioglosul – astfel încât poziţia limbii influenţează direct poziţia mandibulară.
b. Relaţia posturală este influenţată şi de factorul nervos, care intervine direct în
stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremităţii cefalice. Din
coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe
musculare, rezultă o poziţie posturală mai mult sau mai puţin echilibrată.
Posselt atrage atenţia asupra posibilităţii modificării poziţiei posturale normale la
pacienţi cu modificări patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaţie, etc.) sau
modificări sistemice. Pentru acest autor, poziţia posturală este influenţată de nenumăraţi
factori cum ar fi: postura capului şi corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici
ce influenţează tonusul muscular, vârsta, aferente proprioceptive de la dentiţie şi muşchi,
schimbări ocluzale cum ar fi atriţia, durerea, bolile musculare şi spasmul muscular,
afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare. Poziţia de postură nu este, prin urmare, o
poziţie definitivă şi imuabilă, de unde posibilitatea apariţiei unor poziţii posturale
nefiziologice.

Inducerea clinică a relaţiei de postură

În vederea obţinerii relaţiei de postură surit necesare anumite condiţii: bolnavul va fi

aşezat cu capul nesprijinit, în cabinet atmosfera va fi calmă, plăcută, zgomotele reduse,
lumina şi culorile nestridente, iar conversaţia cu pacientul va fi una obişnuită, fără
semnificaţie afectivă. Bolnavul va respira liniştit, lăsând mandibula sub influenţa reflexului
de poziţionare a mandibulei antigravific.
Facilitarea inducerii relaţiei de postură este realizată prin utilizarea unor teste
fonetice care au însă mai mult semnificaţie funcţională decât de postură:
1. testul Wild – pacientul pronunţă cuvinte ce conţin fonema „A”: mama, Ema, Ohio;
2. testul Silvermcmn – utilizează cuvinte ce conţin fonema „S”: pas. dus-întors,
Mississippi;
3. testul Robinson – ferfeniţă, fe, ve;
4. numărătoarea de la 60 la 70.
După deglutiţie sau după utilizarea unuia din testele de| mai sus. în condiţiile
menţionate, bolnavul rămâne în relaţie de postură.
Apreciem corectitudinea relaţiei de postură verificând reperele caracteristice.

Reperele relaţiei de postură

În cazul relaţiei posturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaţii morfologice şi

funcţionale:
a. Reper articular
La nivelul articulaţiei temporo-mandibulare condilii se află în poziţie centrată,
neforţată în cavitatea glenoidă, cu excepţia poziţiilor de postură anormale, când condilii
pot fi plasaţi într-o poziţie excentrică.
Relaxarea musculară şi trecerea mandibulei într-o stare de postură se însoţesc, după
părerea noastră, de o tanslaţie anterioară a mandibulei în totalitatea sa, centrarea condilului
fiind valabilă numai în 15% din cazuri (vezi concepţia gnatologică privind „Point
Centric”). În restul cazurilor, condilii ocupă o poziţie uşor anterioară în cavitatea glenoidă
(vezi concepţia „Long Centric”-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este
permisă o deplasare anterioară a mandibulei între 0,2-1,7 mm.
b. Reper muscular
Muşchii mobilizatori ai mandibulei, muşchii cefei, prevertebrali ai limbii se află într-
un echilibru tonic antigravific, de obicei fără expresie electromiografică.

c. Reper osos
Osul mandibular se află într-o poziţie convenabilă faţă de maxilar, astfel ca distanţa
gnation-subnazale să respecte o dimensiune verticală în limitele unei normalităţi stabilite
prin diverse criterii (dimensiunea verticală de postură este mai mare decât etajul mijlociu
cu valoarea spaţiului ocluzal), mandibula fiind situată median.
Determinarea spaţiului interocluzal şi a dimensiunii verticale de postură se dovedeşte
a fi de mare importanţă mai ales în dezechilibrele grave sau în pierderea rapoartelor
intermaxilare prin edentaţii întinse situate în zonele laterale. Refacerea înălţimii etajului
inferior în aceste situaţii creează condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei
posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face atât pentru
poziţia posturală a mandibulei (dimensiunea verticală de postură), cât şi pentru poziţia de
intercuspidare maximă (dimensiunea verticală de intercuspidare) prin măsurarea distanţei
dintre un punct situat pe mandibulă (reper mobil) şi un punct de pe maxilar (reper fix). De
obicei, măsurarea se face între gnation şi subnazale (fig. 4.3.). Diferenţa dintre
dimensiunea verticală de postură şi dimensiunea verticală de intercuspidare reprezintă
spaţiul interocluzal.

În scopul determinării dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice şi

funcţionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey
etc.

d. Reper dentar Între cele două arcade există un spaţiu de 2-4 mm, denumit de
Thompson şi Izard spaţiul de inocluzie fiziologică. Acesta se mai numeşte şi spaţiul
interocluzal şi este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm
(Barrelle). Mai poartă denumirea de clearance interocluzal sau „free way space”.
Determinarea spaţiului interocluzal se face trasând cu creionul chimic pe faţa
vestibulară a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari
în relaţie centrică şi în relaţie de postură. Diferenţa dintre cele două linii se măsoară
cu o riglă sau compas şi este de 2-4 mm (spaţiul lui Thompson şi Izard) (fig. 4.3. a,
b, c). Un alt mod de măsurare a spaţiului interocluzal constă în determinarea
dimensiunii verticale de postură şi a dimensiunii verticale în relaţie centrică la
nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferenţa dintre valorile acestor dimensiuni este
tocmai spaţiul minim de vorbire, denumit şi în acest fel datorită interpretării sale
drept un spaţiu necesar articulării fonetice. Determinarea spaţiului interocluzal şi a
dimensiunii verticale de postură se dovedeşte a fi de mare importanţă în pierderea
rapoartelor intermaxilare prin edentaţii întinse, dar mai ales în dishomeostaziile
decompensate. Refacerea înălţimii etajului inferior în aceste situaţii creează
condiţiile unui spaţiu interocluzal funcţional şi ale unei relaţii de postură optime.
Datorită interpretării sale drept un spaţiu necesar articulării fonetice, a mai fost
denumit şi spaţiul minim de vorbire. Spaţiul liber are o mare variabilitate legată de
gradul de abraziune dentară, pierderea dinţilor în zona laterală, existenţa unui
spasm muscular etc. Garnick şi Ramfjord consideră distanţa interocluzală în funcţie
de traseul electromiografîc, denumind-o distanţa electromiografică interocluzală ca
fiind de 3,3 mm, în timp ce distanţa interocluzală clinică era de 1,7 mm. La unii
subiecţi, autorii citaţi au găsit un câmp electromiografic liber de până la 11,1 mm.
Spaţiul liber interocluzal poate fi mărit sau micşorat în cadrul aceleiaşi poziţii
posturale prin ridicarea sau coborârea ocluziei. În scopul determinării free way
space-ului, Barrelle utilizează un stimulator electric asemănător miomonitorului
Jankelson. Electrozii aşezaţi pretragian stimulează direct sau indirect muşchii
ridicători. Stimulatorul utilizat are o frecvenţă fundamentală mai mică de 3000 Hz
şi o frecvenţă a trenurilor de impulsuri de 1 pe secundă, cu o durată de 12 ms. În
cazul în care spaţiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, în timpul
stimulării, cu un zgomot caracteristic. Dacă contractul nu se produce înseamnă că
free way space-ul este mărit, iar dimensiunea verticală de ocluzie este micşorată.
e. Reper labial Buzele închid fanta labială fără a se contracta sau răsfrânge.
f. Reper lingual Între faţa dorsală a limbii şi bolta palatină trebuie să existe un
spaţiu numit spaţiul Donders, similar clearance-ului ocluzal. Importanţa poziţiei
posturale a mandibulei ca poziţie de referinţă în reabilitările ocluzale rezidă tocmai
în conservarea spaţiului interocluzal şi a echilibrului neuromuscular al muşchilor
extremităţii cefalice. Comparând clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul
normal, se poate stabili măsura în care există o abatere de ia morfologia şi funcţia
normală, precum şi orientarea privind necesitatea înălţării planului de ocluzie.

Fig. 4.65. – Ocluzograma

31 – marginea incizală - contactează cu 2/3 meziale ale feţei palatinale 21;

32 – marginea incizală contactează cu ⅓ distală a feţei palatinale a lui 21 şi cu
2
/3 meziale ale feţei palatinale 22;
33 – contactează prin versantul mezial cu 22 şi prin cel distal cu 23;
34 – cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 23 şi 24;
35 – cuspidul vestibular contactează cu ambrazura dintre 24 şi 25;
36 – cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura dintre 25 şi 26;
- cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 26;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 26;
37 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 26-27;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 27;
38 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 27-28;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 28;
41 – marginea incizală contactează 2/3 meziale ale feţei palatinale 11;
42 – marginea incizală contactează ⅓ distală a feţei palatinale 11 şi 2/3 meziale
ale feţei palatinale 12;
43 – contactează prin versantul mezial pe 12 şi prin cel distal 13;
44 – cuspidul vestibular contactează ambrazura 13-14;
45 – cuspidul vestibular contactează ambrazura 14-15;
46 – cuspidul centro-vestibular contactează foseta centrală 16;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta distală 16;
- cuspidul mezio-vestibular contactează cu ambrazura 15-16;
47 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 16-17;
- cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 17;
48 – cuspidul mezio-vestibular contactează ambrazura 17-18;
 - cuspidul disto-vestibular contactează foseta centrală 18;
14 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 44;
15 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 45;
16 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 46;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 46-47;
17 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 47;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 47-48;
18 – cuspidul palatinal contactează foseta centrală 48;
24 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 34;
25 – cuspidul palatinal contactează foseta distală 35;
26 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 36;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 36-37;
27 – cuspidul mezio-palatinal contactează foseta centrală 37;
- cuspidul disto-palatinal contactează ambrazura 37-38;
28 – cuspidul palatinal contactează foseta centrală 38.

Bibliografie
1. Sabau Mariana, Sabau Andreea Maria, Dumitra Dana Elena, Ocluzologie:
curs, Editura Universitatii ”Lucian Blaga”, Sibiu, 2005, ISBN 973-739-
078-4
2. Ioniţa S., Petre Al., Ocluzia dentară, Ed. Didactică şi pedagogică R. A.-
Bucureşti, 1998
3. Romînu M., Bratu D., Uram-Tuculescu S., Muntean M., Fabricky M.,
Colojoara C., Negrutiu M., Bratu E., „Aparatul dento-maxilar. Date de
morfologie funcţională clinică”, Editura Helicon 1998
4. Ionescu A., - Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate, vol I si
II, Ed. Cerma, Bucuresti, 1997
5. Iliescu A., Gafar M., Cariologie si odontoterapia restauratoare, Editura
Medicală S.A. , Bucureşti 1995

6. Sabau Mariana, Sabau Andreea Maria, Dumitra Dana Elena, Ocluzologie:

curs, Editura Universitatii ”Lucian Blaga”, Sibiu, 2005, ISBN 973-739-
078-4
7. Ioniţa S., Petre Al., Ocluzia dentară, Ed. Didactică şi pedagogică R. A.-
Bucureşti, 1998