Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
clinico-terapeutică în
hipertensiunea
arterială
Motivaţia alegerii temei
De ce HTA?
“epidemie” mondială de boli cardiovasculare
numărul persoanelor adulte cu HTA din lume va
creşte cu aproximativ 60% până în 2025 (1,56
miliarde)
pentru ţările în curs de dezvoltare ~80%
- sfigmomanometru
- se fac 3 masuratori (daca diferenta dintre
primele 2 masuratori este > de 10 mmHg) se
noteaza media ultimelor 2 masuratori (ghid
2018)
- se masoara TA: - la ambele brate
- la membrele inferioare (la
prima examinare)
- in ortostatism, ori de cate
ori este nevoie
- se noteaza si frecventa cardiaca
Masurararea TA in viitor
In viitorul apropiat:
- sfigmomanometru va dispare
- vor fi folosite pletismografe digitale
- TA se va exprima in TA medie sau
presiunea pulsului
- se vor descoperi noi senzori de
evaluare a presiunii, total diferiti de
manseta brahiala
Astazi
Încăpere
liniştită,
temperatura
confortabilă
Condiţii legate de pacient
înrepaus cel
puţin 5 minute
nu a fumat cu
cel puţin 15
minute înainte
nu a băut cafea
cu 2 ore înainte
Condiţii legate de pacient
şezând confortabil pe un
scaun, cu spatele sprijinit,
cu picioarele pe sol
sau in poziţie culcată
când se suspicionează
hipotensiune ortostatica,
măsurătoarea se repetă
la 2 minute după trecerea
din clino- in ortostatism
(mai ales la vârstnici)
Condiţii legate de aparat
Sfigmomanometrul cu mercur - cel mai fidel
Tensiometrele aneroide/electronice -pot fi de
încredere dacă sunt calibrate corect
Aparatele tip brăţară/la deget pot conduce la
măsurători eronate
Locurile de măsurare a TA
Manşeta
Manşeta Lăţime Lungime
(cm) (cm)
adaptată braţului:
-lăţime = 40% din lungimea Adult 13 30
braţului
Adult voluminos 16 38
-lungime = ~ 80 % din
grosimea braţului Adult foarte voluminos 20 42
Nou născut 3 6
Condiţii legate de persoana care
măsoară
Este posibil ca măsurătorile
efectuate de medic să dea o
proporţie mai mare de erori de tip
HTA de halat alb
Citire rezultate
TAS = nivelul la care se aude prima bătaie (faza 1
Korotkoff)
TAD = nivelul citit înainte de dispariţia sunetelor (faza 5
Korotkoff)
MAATA
AMDTA
MAATA
Hipotensiune
posturala, postprandiala sau
medicamentoasa
Identificarea
HTA rezistenta sau
pseudorezistenta
1896
anamneza completă
examen clinic
explorări paraclinice
Evaluarea iniţială- anamneza
AHC: boli cardiovasculare, AVC, DZ, dislipidemie, boli renale,
afecţiuni endocrine
medicamente consumate
stil de viaţă
comorbiditati
Evaluarea iniţială -examenul clinic
B. RENOPARENCHIMATOASA
12 – 18 10 – 15
ani %
COARTATIE DE AORTA
DISTIROIDIE Bradicardie/Tahicardie
Facies, intoleranta ca caldura/ frig
Diaree/constipatie, dismenoree TSH, T3, T4
Mixedem/tegumente fine, catifelate
ani
HIPERALDOSTERONISM Hipopotasemie Dozare RENINA si ALDOSTERON
DISTIROIDIE
cauze secundare
comorbiditate sau leziuni de organe ţintă
(pentru evaluarea completă)
urgenţele hipertensive cu afectare acută de
organ ţintă (encefalopatia HTA, IMA, angina
instabilă,EPA, disecţia acută de aortă, AVC)
rezistenţa la tratamentul corect cu trei
medicamente
Factorii de risc cardiovascular
Factor de risc = caracteristica unui individ sau a
unei populaţii, prezentă precoce în viaţă şi
asociată cu un risc crescut de dezvoltare a unei
boli in viitor
Tipuri de FR:
Comportamentali (ex: fumat)
Moşteniţi (ex: antecedente familiale)
Parametri de laborator (ex: colesterol)
Factorii de risc cardiovasculari clasificare
Independenti/stabiliti/majori
Nemodificabili
•Varsta
•Sexul
•Istoricul familial
•Boala CV stabilita
Modificabili
•HTA
•Fumatul
•Hipercolesterolemia
•Dislipidemia
•Obezitatea
•Diabetul zaharat
•Sedentarismul
Factorii de risc cardiovascular-
clasificare
HVS documentata prin ECG: indice Sokolow–Lyon > 3.5 mV; sau
indice MVS: B >115 g/m2; F >95 g/m2
Glicemia a jeun ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) la doua masuratori repetate sau/si
de a dezvolta un eveniment
Factorii de risc •
Sex •
Sex
evaluati •
Varsta •
Varsta
•
Colesterol total •
Colesterol total
•
LDL-Co, HDL-Co •
TA
•
TA •
fumat
•
Diabet zaharat
•
Fumat
Sistemul SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation)
Mituri
problemelor”
Lifestyle Lifestyle
Stage 1 140-159 90-99 modification modification Drug therapy
(up to 12 (up to 6 mos)
mos)
Stage 2 > 160 > 100 Drug therapy Drug therapy Drug therapy
&3
Obezitate
Fumat
Dislipidemie
Hiperglicemie
3 sau mai
mulţi factori Risc
de risc sau Risc Risc Risc adiţional Risc
AOT sau DZ adiţional adiţional adiţional înalt adiţional
mediu înalt înalt foarte înalt
Smith et al (1990)
Strategia tratamentului
antihipertensiv
Iniţierea tratamentului
non farmacologic
Momentul iniţierii tratamentului
farmacologic
Alegerea medicamentului/ sau
combinaţiei de primă intenţie
Urmărirea atingerii şi menţinerii
valorilor TA ţintă
Atitudinea în caz de lipsă de
răspuns la o schemă
terapeutică
Tratament nonfarmacologic
-modificările stilului de viaţă-
• Reducerea • Consum moderat de:
• alcool(B:max 2 u/zi,F:max 1 u/zi)
greutăţii • sodiu
• grăsimi saturate
Interzicerea
fumatului
• Managementul
stressului
MODIFICAREA STILULUI DE VIATA
- echivalent cu efectele monoterapiei
- poate intarzia sau preveni aparitia HTA la indivizii sanatosi
- intarzie sau previne initierea terapiei in HTA grad I
- reduce TA, numarul si doza agentilor antihipertensivi la
pacientii deja tratati
- contribuie la controlul altor FR cardiovasculari
Momentul iniţierii:
valorile TA
riscul cardiovascular
adiţional evaluat
INITIEREA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV
30%
40%
2 medicamente
1 medicament
nu sunt tratati
30%
Tratamentul farmacologic al HTA ar trebui :
Ofera posibiltatea:
Evaluarii corecte a statusului hemodinamic al pacientului
hipertensiv oferind o abordare “personalizata”,
tratamentul fiind mai eficient si mai SIGUR
eficienţa
comparativă a diferitelor clase de
medicamente anti HTA
Medicamente “á la carte”
Recomandari la tineri cu HTA
1 DIURETICE TIAZIDICE
2 BETA-BLOCANTE
4 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE A II
Blocanti de receptori ai
Beta-blocante angiotensinei
Alte
antihipertensive Blocanti de calciu
– combinatii
preferate
–
combinatii utile / limitari
–
combinatii posibile, dar IECA ! Nu se recomanda
mai putin testate asocierea IECA + sartan
–
combinatii nerecomandate
Strategii NICE ale terapiei HTA 2011
IECA + ACCa++ +
Pasul 4 Diuretic#
+ -B + -B
IECA = Inhibitor al Enzimei de Conversie a Angiotensinei (de apreciat un ARA în caz de intoleranţă la IECA)
NICE clinical guideline 127
# De considerat doze mici de spironolactona sau doze mai mari de diuretice de tip tiazidic
DIURETICE
DIURETICE TIAZIDICE
COMPUSI: Hidroclorotiazida (12,5 – 25 mg/zi), Tiazidic
like Indapamida (6,25-1,5mg/zi) in priza unica
MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si Cl in
tubul contort distal, cu stimularea diurezei;
INDICATII:
in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de calciu
– efect sinergic – sunt folosite in combinatii fixe
HTA la varstnici
EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie,
hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie
CI/PRECAUTII: DZ, guta, insuficienta renala (Clcr<20
ml/min)
INDAPAMIDUM 1,5 mg SR:
DIURETICE DE ANSA
Nonhidropiridine
COMPUSI:
INDICATII:
HTA cu boala coronariana
HTA cu IC
HTA cu FA
HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate
EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele
neselective sau putin selective
CI/PRECAUTII: bradiaritmii
Principalele beta blocante utilizate in asistenta primara
pentru tratamentul bolilor cardiovasculare
Nebivolol 10 5 – 10 (1)
+ -
Carvedilol 6 - 10 12,5 – 50 (1-2) Alfa- si beta-
- - blocante
HTA varstnici < 80 de ani Reducerea TAS < 140 mmHg IIb C
Tolerabilitate buna vs
tratament
3
Drugs (No.)
0
AASK ABCD HOT MDRD UKPDS
DBP DBP DBP MAP DBP
< 85 < 75 < 80 < 92 < 85
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Bakris GL, et al for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive
Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000)
Combinarea medicamentelor
antihipertensive
-avantaje:
Combinarea medicamentelor din clase
diferite, cu mecanisme diferite de acţiune,
permite un efect benefic sinergic şi
contrabalansarea efectelor lor nedorite
Existenta
combinaţiilor fixe, reduce
numărul de pastile necesare şi creşte
complianţa la tratament
Asocierea medicamentelor
antihipertensive
Răspuns parţial
CONSIDERĂ
la monoterapie • Nonaderenţă?
• HTA secundară?
1. Combinaţie de 2 • Medicamente?
medicamente
• Efect de halat
alb?
2. Triplă sau cvadruplă
asociere • HTA rezistentă?
Reguli de bună prescriere a
medicamentelor antihipertensive
Introduceţi câte un medicament
o dată
Urmărirea
atingerii şi a
menţinerii
valorilor TA ţintă
Valorile TA tinta:
TAS< 140mmHg la pacienti cu:
- Risc scazut/moderat
- Diabetici
- BCR diabetici/nondiabetici
- Boala cardiovasculara/antecedente AVC
TAS 140-150 mmHg la varstnici (se
poate considera scaderea <140 mmHg
doar daca e bine tolerata)
TAD < 90mmHg (<85 mmHg la diabetici).
Ţinta terapeutică
12.0
10.0
8.0
Control inadecvat
6.0
4.0
2.0
0.0
131 - 140
141 - 150
181 - 190
191 - 200
241 - 250
91 - 100
151 - 160
161 - 170
171 - 180
201 - 210
231 - 240
81 - 90
121 - 130
221 - 230
211 - 220
101 - 110
111 - 120
TAS (mmHg)
(Adapted from Lapuerta P, L’Italien GJ. Am J Hypertens. 1999)
Care sunt cauzele lipsei de răspuns la
terapia antihipertensivă?
pseudorezistenţă terapeutică:
-„efect” de halat alb
- dispozitive inadecvate de
măsurare a TA
non complianţa:
- nerespectarea recomandărilor
privind stilul de viaţă sănătos
-nerespectarea schemei
terapeutice
-folosirea de medicamente fără
prescripţie medicală care
interacţionează cu medicaţia
antihipertensivă sau au efect
independent de creştere a TA
Modalităţi practice de creştere a complianţei
pacientului la schema terapeutică
Informaţi pacientul asupra bolii şi a complicaţiilor
acesteia
Educaţie specifică pe factorii de risc
Pe cât posibil, iniţiaţi terapia cu medicamente în
priză unică
Încurajaţi participarea pacientului la decizia
privind schema terapeutică
Ţineţi cont de posibilităţile materiale ale
pacientului când formulaţi prescripţia terapeutică
Verificaţi modul de înţelegere a schemei
terapeutice şi corectitudinea respectării ei
Încurajaţi automăsurareaTA
Includeţi şi alţi membri ai familiei în
programul de îngrijire
Urmărirea pacientului hipertensiv
- conţinutul vizitelor de control-
Măsurarea TA
Examen clinic
Parametri de laborator şi paraclinici
care indică:
- nivelul FR sau AOT
- reacţii adverse la medicamente
Măsurilenon-farmacologice se iniţiază
pentru orice pacient cu risc
cardiovascular adiţional identificat
Mesaj cheie 5
Trimiterile
pentru consult de
specialitate se fac pentru
hipertensiunile presupuse a fi de cauză
secundară, HTA rezistentă la
tratamentul corect cu 3 medicamente şi
urgenţele hipertensive