Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid de Studiu: de Oncologie Anul V Medicina Disciplina Oncologie-Radioterapie
Ghid de Studiu: de Oncologie Anul V Medicina Disciplina Oncologie-Radioterapie
Disciplina ONCOLOGIE-RADIOTERAPIE
Introducere:
§ Cursul de oncologie este un curs obligatoriu adresat
studenţilor anului V Medicină
1
• istoria naturală a cancerului şi implicaţiile ei asupra
diagnosticului şi tratamentului
• histogeneza tumorilor maligne şi a leziunilor
precanceroase
• principii generale de diagnostic, bilanţ preterapeutic şi
stadializare
• prinipii generale ale tratamentelor multidisciplinare
oncologice (chirurgie, radioterapie, chimioterapie,
tratamente biologice)
• evaluarea rezultatelor terapeutice
• urmărirea postterapeutică a bolnavului oncologic
• noţiuni de profilaxie a cancerului
• urgenţe oncologice şi terapia durerii
2
§ Resurse bibliografice:
o Viorica Nagy şi colab: Principii de oncologie generală.
Curs pentru studenţi. Ed. Medicală Univ. “Iuliu
Haţieganu” Cluj-Napoca, 2007
o Viorica Nagy şi colab: Propedeutică Oncologică. Ed.
Medicală Univ. “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2008
o Recomndări particulare pentru fiecare capitol
§ Evaluarea cunoştinţelor:
• Pentru a fi acceptaţi la examen:
Condiţii de frecvenţă:
o Curs: prezenţa obligatorie la
peste 70% din cursuri
o Stagii:prezenţa obligatorie la
toate stagiile clinice
o Prezenţa la toate evaluările
pe parcurs
• Desfăşurarea examenelor:
o Examen practic: la terminarea
stagiului clinic: examen scris+ oral
din programa stagiilor
o Examen teroretic: la terminarea
modulului test grilă din programa
cursurilor
• Modul de notare:
o Examen teroretic: 50%
o Examen practic final: 30%
o Evaluări pe parcurs: 20%
3
• Condiţii de promovare a examenului:
- încadrarea în condiţiile de frecvenţă
- nota minimă 5 la evaluare stagiu
- nota minimă 5 la examenul teoretic
Cadre didactice:
Prof. Dr. Viorica Nagy – şeful disciplinei
Conf.Dr.Valentin Cernea
Conf.Dr.Tudor Ciuleanu
Şef lucrări Dr. Ovidiu Coza
Şef lucrări Dr. Gabriel Kacso
Asist.univ. Dr. Călin Căinap
Dr. Ioana Brie
Dr. Zsolt Fekete
Tematica cursurilor:
4
- Sarcoamele osoase şi de parţi moi
- Tumorile SNC
CAPITOLUL 1.
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI
1. Perspectiva globală
5
2. Indicatorii utilizaţi în epidemiologia cancerului
▪ Incidenţa şi mortalitatea
- Incidenţa:
- două componente: incidenţa cumulativă şi densitatea
incidenţei (sau rata incidenţei)
- măsoară frecvenţa de apariţie a cancerului într-o populaţie,
într-un anumit interval de timp.
- Mortalitatea:
- măsoară riscul de deces
- reprezintă numărul deceselor care apar într-o populaţie, într-un
interval de timp, raportat la populaţia totală la mijlocul intervalului
studiat.
▪ Rata brută a incidenţei şi a mortalităţii
▪ Incidenţa şi mortalitatea specifice pe categorii
▪ Prevalenţa
- măsoară proporţia persoanelor în viaţă cu cancer (cazuri vechi şi
noi), existente la un moment dat într-o populaţie
▪ Caracteristicile de persoană
- Vârsta.
- Sexul.
- Rasa.
- Religia şi originea etnică.
6
- Standardul socio-economic şi mediul de provenienţă
.
▪ Caracteristicile de loc
- Variaţiile internaţionale
▪ Caracteristicile de timp – tendinţele temporale
Pulmonar – Creşte la bărbaţi în majoritatea ţărilor, dar scade în unele ţări dezvoltate (Marea
Britanie, SUA, Finlanda), datorită adoptării strategiilor de luptă împotriva fumatului cu 2-3
decenii în urmă. Creşte la femei în majoritatea ţărilor, ca urmare a creşterii prevalenţei fumatului.
Gastric – 60% din totalul cazurilor apar în ţările lumii a treia, cu cele mai mari rate ale incidenţei
în Asia de Est, America de Sud şi Europa de Est. Declin constant, considerabil în ţările dezvoltate,
probabil datorită modificărilor în alimentaţie, tehnicilor de prezervare a hranei (refrigerare a cărnii
şi peştelui, fără sărare) şi a unei igiene mai bune; scăderea incidenţei este impresionantă în ţările
nordice în care consumul de peşte este tradiţional ridicat. La populaţiile care preferă încă
alimentele sărate, de exemplu Portugalia, Brazilia, Japonia şi Corea, incidenţa este ridicată, dar a
început să scadă semnificativ.
Colorectal – Frecvent în ţările dezvoltate, situându-se pe locul al doilea, dar în ascensiune în
unele ţări în curs de dezvoltare.
Hepatic – Cauză majoră de cancer în ţările în curs de dezvoltare, majoritatea cazurilor fiind
cauzate de infecţia cu virus hepatitic B. Mai frecvent la bărbaţi.
Sân – Mai frecvent în ţările industrializate, dar majoritatea ţărilor înregistrează o creştere, în
special în regiunile în care ratele au fost scăzute.
Col uterin – Scădere constantă în ţările dezvoltate. Peste 80% din cazuri apar în ţările în curs de
dezvoltare, în care este adesea cel mai frecvent cancer la femei.
Esofag – Variaţii largi între regiunile aceluiaşi continent, dar 85% din cazuri se înregistrează în
ţările în curs de dezvoltare.
Prostată – În ascensiune, parţial datorită noilor tehnici diagnostice, capabile să descopere cazurile
de cancer „silenţioase“ din punct de vedere clinic.
7
350
300
240
250
200
150
100
119.4
50
0
1970 1980 1985 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
- din anul 1978: cancerul = a doua cauză de deces, după bolile cardio-
vasculare, la ambele sexe, marcând tranziţia epidemiologică spre bolile cronice,
prin creşterea ponderii morbidităţii şi mortalităţii acestora, faţă de bolile
infecţioase
250
202.9
200
150
108.9
100
47
50
0
1938 1948 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
Evoluţia ratei brute a mortalităţii globale prin cancer (cazuri la 100000) la ambele sexe,
în România, 1938-2004.
8
Bibliografie selectivă
1. Saracci R.: Neoplasms. In: Oxford Textbook of Public Health. 3rd Edition, Oxford
University Press, New York 1997, 1043-61.
2. Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L., Parkin M., Whelan S.:
International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O-3.World Health Organization,
2000.
3. Santos Silva I.: Cancer Epidemiology. Principles and Methods. IARC, Lyon, France, 1999.
4. Parkin D., Whelan S., Ferlay J., Teppo L., Thomas D.: Cancer Incidence in Five Continents.
Vol. VIII. WHO IARC Lyon, France, 2002.
5. Last J.M.: A Dictionary of Epidemiology. 4th Edition, Oxford University Press, New York
2001.
6. Anuar de Statistică Sanitară 2004. Ministerul Sănătăţii. Centrul de Calcul şi Statistică
Sanitară, Bucureşti, 2005.
7. Ghilezan N.: Oncologie Generală. Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
8. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 7th
Edition,. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
9. Jensen O., Parkin D., MacLennan R., Muir C.S., Skeet R.G.: Cancer Registration: Principles
and Methods. IARC, Lyon, France, 1991.
10. Weir H., Thun M., Hankey B., Ries L., et al.: Annual Report to the Nation on the Status of
Cancer, 1975-2000, Featuring the Uses of Surveillance Data for Cancer Prevention and
Control. J.Natl.Cancer Inst. 2003, 95(17): 1276-99.
11. Levi F., Lucchini F., Negri E., La Vecchia C.: The decline in cancer mortality in the European
Union, 1988-1996. Eur J Cancer 2000,36:1965-8.
12. Boyle P., D’Onofrio A., Maisonneuve P., Severi G., Robertson C., Tubiana M., Veronesi U.:
Measuring progress against cancer in Europe: has the 15% decline targeted for 2000 come
about? Ann Oncology 2003,14:973-1005.
13. Hawkins M.: Long-Term Survivors of Childhood Cancers: What Knowledge Have We
Gained? Nat Clin Pract Oncol, 2004,1(1):26-31.
14. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol. 10. Cervix Cancer Screening. WHO, IARC
Press, Lyon, France, 2005.
15. Linet M.: Evolution of Cancer Epidemiology. Epidemiol Rev, 2000,22(1):35-52.
9
ETIOLOGIA CANCERULUI
▪ Terenul genetic
- frecvenţa: aproximativ 5-10% a cazurilor.
- sindroamele ereditare multiple cu risc crescut de
cancer:
- Neurofibromatoza tip 1 (NF1)
- Neurofibromatoza tip 2 (NF2)
- Tumora Wilms ereditară
- Sindromul Li-Fraumeni
- Cancerul de colon familial.
▪ Factorii fizici
- Radiaţiile ionizante
- Radiaţiile ultraviolete (UV)
- Azbestul
▪ Agenţii chimici
- cancerului pulmonar: tutunul, arsenul, azbestul, cristalele de
siliciu, benzpirenul, 1,3-butadiona, compuşii de crom,
gudronul, nichelul.
- cancerele cavităţii bucale: tutunul, alcoolul, compuşii de
nichel.
- cancerul gastric: alimentele sărate şi afumate.
- cancerul hepatic: alfatoxine, clorura de vinil, tutun, alcool
- cancerul renal: tutunul şi fenacetina
- cancerul vezicii urinare: tutunul, benzidina, naftilamina,
fenacetina
- cancerul cutanat: arsen, benzpiren, gudron, uleiuri
minerale, ciclosporină.
▪ Agenţii virali
Virusurile cu ARN sau retrovirusuri
- Virusul leucemiei umane cu celule T tip I (HTLV-1
- Virusul leucemiei umane cu celule T tip II (HTLV-2)
- Virusul imunodeficienţei umane (HIV)
- Virusul Hepatitei C (VHC)
Virusurile cu ADN sau oncodnavirusuri
10
-Virusul hepatitei B (VHB)
- Papilomavirusurile umane (HPV)
- Virusul Epstein-Barr
▪ Factori ocupaţionali
Localizarea cancerului Factori ocupaţionali
Vezica urinară 4 aminobifenil
Benzidina
Beta-naftilamina
Cauciucul
Plămân Gaz Mustard
Dioxin
Cadmiu
Crom
Nichel
Beriliu
Siliciu
Talc
Aluminiu
Clorura de vinil
Arsen
Azbest
Radiaţii ionizante
Vopsea
Cancer cutanat Arsen
Cărbune
Uleiuri minerale
Funingine
Sistem limfatic/hematogen Clorura de vinil
11
Etilen oxid
Cancere ale căilor aero-digestive superioare Crom
Nichel
Azbest
Radiaţii ionizante
Rumeguş,
Industria prelucrării
lemnului
Acid sulfuric
▪ Factori farmacologici/iatrogeni
Hormoni
12. estrogeni nesteroidieni vagin, sân, testicol
13. estrogeni steroidieni endometru
14. contraceptive orale endometru
15. contraceptive orale, comb. hepatocelular
16. tamoxifen endometru
Alte
17. methoxypsoralen+UV cutanat
18. analgezice cu conţinut renal, vezică urinară
de fenacetină
12
▪ Factorii biologici
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992
2. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th edition,
Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000
3. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer: IARC monographs
on the evaluation of carcinogenic risks to humans. IARC, Lyon, 1995
4. Doll R., Peto R.: The causes of cancer. Oxford University Press, New York, 1981
5. Hill A.B.: The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med, 1965
6. Schottenfeld D., Fraumeni J.F. Jr.: Cancer Epidemiology and prevention, 2nd ed, Oxford
University Press, New York 1996
7. Haber D.A., Housman D.E.: Rate-limiting steps: the genetics of pediatric cancers (Review),
Cell, 1991
8. Harris C.C.: Chemical and physical carcinogenesis: advances and perspectives for the 1990.
Cancer Res, 1991
9. Theriault G., Infante-Rivard C., Armstrong B.: Occupational neoplasia. In: Zenz C.,
Dickerson O.B., Horvath E.P.: Occupational medicine, 3rd ed, Mosby, Baltimore, 1994
10. Yee C.L., Krishnan-Herwlett I., Baker C.C.: Presence and expression of human papilloma-
virus sequences in human cervical carcinoma cell lines. Am J Pathol, 1985
11. Beasley R.P.: Hepatitis B virus – the major etiology of the hepatocellular carcinoma. Cancer,
1988.
12. Ferigal E.G.: AIDS-associated malignancies: research perspectives. Biochim Biophys Acta,
1999.
13
CAPITOLUL 2.
CELULA TUMORALĂ ŞI FENOTIPUL MALIGN
2. Proliferarea tumorală
14
- valoarea mediană a timpului de dublare pentru tumorile umane = circa
90 de zile (variaţii importante chiar şi în cadrul aceluiaşi tip histologic).
15
Etapele evoluţiei unui cancer uman:
4. Invazia locală
Invazia tumorală:
16
•Distrugerea ME de către celulele tumorale se desfăşoară în 3 etape:
1) ataşarea celulelor tumorale la MB
2) degradarea selectivă a MB ca urmare a eliberării de către
celulele tumorale, dar şi de celulele normale a enzimelor
proteolitice
3) traversarea de către celulele tumorale a MB, prin fenomene de
locomoţie activă.
5. Angiogeneza
6. Metastazarea
Concluzie:
17
▪ creşterea tumorală şi fenotipul malign = rezultatul dereglării
procesului de creştere şi diferenţiere celulară la două nivele:
- genetic, prin activarea unor oncogene sau inactivarea genelor
supresoare
- epigenetic la nivelul interfeţei dintre celulă şi micromediu.
Bibliografie selectivă
1. Cernea V.: Radiobiologia tumorilor, în: Elemente de radiobiologie, Editura Medicală
Universitară „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca, 2003, p. 183-202.
2. Fidler I.J., Langley R.R., Kerbel R.S., Lee M., Ellis M.: Angiogenesis, In: De
Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (Edts.), Principles and Practice of Oncology
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005 (7-th CD-rom edition).
3. Ghilezan N.: Ţesutul tumoral şi fenotipul malign, în: Oncologie Generală, Editura Medicală,
Bucureşti 1992, p. 86-128.
4. Heron J.F.: Cancerologie fondamentale, disponibil la: http://www.baclesse.fr/cours/
fondamentale/index. html#Notions1.
5. Stetler-Stevenson W.G.: Invasion and Metastases, In: In: De Vita V.T., Hellman S.,
Rosenberg S.A. (Edts.), Principles and Practice of Oncology, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2005 (7-th CD-rom edition).
18
CAPITOLUL 3.
PRECURSORI TUMORALI ŞI GRUPE DE RISC
1. Precursori tumorali
19
Cancer de căi aero-digestive Hiperplazia mucoasă
superioare Leucoplazia
Eritroplazia
Cancer bronho-pulmonar Metaplazia pavimentoasă
Cancer de esofag Displazia severă/carcinom in situ
Cancer gastric Gastrita atrofică
Cancer colo-rectal Polipoza recto-colică
Rectocolita ulceroasă
Boala Crohn
Cancer vezică urinară Displazia severă
Carcinom in situ
Cancer de prostată Hiperplazia atipică adenomatoasă
Hiperplazia atipică intraductală
Cancer cutanat Keratoza actinică/arsenică
Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ)
Boala Paget (mamelon)
20
- cancerul de endometru
- cancerele căilor aero-digestive superioare
(CADS)
- cancerul bronho-pulmonar
- cancerul gastric
- cancerul colo-rectal
- cancerul cutanat
Bibliografie selectivă
1. Le Bourgeois J.P.: Cancérologie, MEDSI/McGRAW-HILL Healthcare Group, 1989.
2. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
3. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th
edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000.
4. Chardot C., Bey P.: Prévention, dépistage et diagnostic précoce des cancers. Manuel à
l’usage du médecin généraliste. Expansion Scientifique Française, Paris, 1982.
5. Laumonier R.: Evolution spontanée des cancers (Historie naturelle des tumeurs
malignes humaines). Encycl. Med. Chir. Cancérologie, Paris, 1983.
6. Rubin Ph., McDonald S., Qazi R.: Clinical Oncology, 7th ed, WB Saunders Company,
Philadelphia, 1993.
-
21
PROFILAXIA CANCERULUI
22
• profilaxia terţiară ce identifică şi modifică consecinţele şi sechelele
psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu diagnosticul,
tratamentul şi recuperarea bolnavului oncologic.
ð deces
↑ ↑ ↑
2. Profilaxia primară
23
• evitarea expunerilor excesive la soare;
• evitarea surmenajului fizic şi psihic şi practicarea cu regularitate a
exerciţiilor fizice şi a sportului
• folosirea frecventă a duşurilor şi băilor.
24
3. Profilaxia secundară
25
• Chimioprofilaxia
(1) precarcinogen
▼
26
• glucocorticoizi;
• retinoizi.
4. Profilaxia terţiară
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Profilaxia cancerului. În Oncologie Generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992,
p. 392-408.
2. dos Santos Silva I.: Cancer epidemiology: Principles and Methods, IARC, Lyon, 1999.
3. Rubin P.: Principles of Psychosocial Oncology. În Clinical Oncology: A Multidisciplinary
Approach for Physicians and Students, 7th Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia,
1993, p. 159-168.
4. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention.
27
CAPITOLUL 4.
1. Diagnosticul de malignitate
▪ Semne de suspiciune:
- directe: creşteri tumorale anormale (tumora primară,
adenopatia regională sau metastaza)
- indirecte
- scurgeri anormale (puriform, hemoragic, seros) la
nivelul mamelonului, vaginului, fosei nazale;
- semne de compresiune diverse, în funcţie de regiunea
anatomică interesată (la nivelul mediastinului – sindrom de
compresiune a venei cave, în cazul tumorilor intracraniene –
sindrom de hipertensiune intracraniană);
- semne neurologice (nevralgii rebele, paralizii, tulburări
sfincteriene);
- sindroame paraneoplazice (degete hipocratice în
cancerul pulmonar, hipercalcemia în cancerul mamar);
- semne generale nespecifice (febră, transpiraţii, prurit,
anorexie, slăbire în greutate).
▪ Anamneza
▪ Examenul clinic
▪ Examinările paraclinice
▪ Examinările neinvazive: - testele biologice de laborator
- examinările radiologice
- examinări endoscopice
▪ Tehnicile invazive: - puncţie
- biopsie
▪ Examenul histologic = argumant incontestabil, cert al diagnosticului de
28
2. Bilanţul preterapeutic
Cancer de col uterin Examen cu valvele, tuşeu vaginal şi rectal, cistoscopie, rectoscopie,
urografie i.v., tomografie computerizată;
• Extensia hematogenă
● Reactivitatea bolnavului
29
1 < 5% uşoară uşor uşor
2 5 – 10% moderată moderat uşor moderat
3 > 10% severă sever moderat sever
4 sever
▪ curba ponderală.
▪ semne generale apărute în cursul evoluţiei unui cancer: slăbire în
greutate, febră, semne inflamatorii, tulburări metabolice
3. Stadializarea cancerului
30
3.1. Clasificarea TNM
31
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Cancerologie generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992.
2. DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Principles & Practice of Oncology, 6th
edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2000.
3. Larra F.: Manuel de Cancérologie. Ed. Doin, Paris, 1989.
4. Conill C., Verger E., Salomero M.: Performance status assessment in cancer
patients. Cancer, 1990.
5. Schag C.C., Heinrich R.L., Ganz P.A.: Karnofsky performance status revisited:
reliability, validity and guidelines. J Clin Oncol,1984.
6. Sobin L.H., Wittekind Ch.: TNM Classification of Malignant Tumnors. 6th Edition,
Willey-Liss, New- York 2002
32
CAPITOLUL 5.
1. Diagnostic şi stadializare
Biopsie
- endoscopic: - cavităţi din sfera ORL-maxilofacială (cavitate bucală,
faringe,laringe)
- tubul digestiv (esofag, stomac, duoden, colon, rect).
- cu ace Tru-Cut - tumorile situate în viscere parenchimatoase (plămân,
ficat etc.) sau
- tumori din diverse cavităţi (peritoneală, toracică)
- tumori mamare
- tumori ale părţilor moi (muşchi, ţesut adipos).
- cu pense ciupitoare - tumorile sferei genitale (vulvă, vagin, col
uterin)
- cu chiurete - endometru
- prelevarea operatorie a unui fragment de ţesut tumoral.
33
Stadializarea patologică (pTNM)
2. Tratament
34
3. Profilaxie
Se adresează:
- unor stări precanceroase sau leziuni precursoare care în procente
variabile se transformă în cancer invaziv:
o hiperplazia atipică epitelială mamară – 30%
o neoplazia cervicală intraepitelială – 30%
o polipoza colonică familială – 100%).
- unor persoane purtătoare de modificări genetice care predispun anumite
organe la cancerizare.
-
Bibliografie selectivă
1. Burn I.: Principles of Surgery in the Primary Treatment of Cancer, In: Veronesi U. (Edt.), Surgical
Oncology, Springer-Verlag, Berlin, 1989, 123-130.
2. Greco M.: Achievments and obstacles to progress in cancer surgery, In Peckham M., Pinedo H.M.,
Veronesi U. (Edts.), Oxford Textbook of Oncology, Oxford University Press, Oxford, 1995, 865-
867.
3. Rosenberg S.A.: Principles of Surgical Oncology. General Issues, In: De Vita jr. V.T., Hellman
S.,Rosenberg S.A. (Edts.), Cancer. Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 243-253.
4. Ko A.S., Lefor A.T.: Principles of Surgical Oncology. Laparoscopic Surgery, In: De Vita jr. V.T.,
Hellman S.,Rosenberg S.A. (Edts.), Cancer. Principles & Practice of Oncology, 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 253-266.
35
CAPITOLUL 6.
PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI
36
2. Bazele biologice ale radioterapiei
- baza efectelor biologice ale radioterapiei: capacitatea radiaţiilor de ionizare a
atomilor sau moleculelor din care este constituită materia.
- Unitatea de măsură a radiaţiei absorbite: Gray (Gy) - Fracţionarea -
favorizează repararea, deci selectiv celulele sănătoase.
- Etalarea excesivă a RT (durata totală, de la prima până la ultima
fracţiune) – favorizează repopularea, cu precădere tumorală.
=> administrarea dozelor curative pentru carcinoame nu ≤ 8
săptămâni (70-80 Gy/35-40 fr/7-8 săptămâni). Fiecare zi peste acest
interval = pierdere de 1% din şansele de sterilizare tumorală
Cei 4R:
Moartea celulei
* Reparare
ö Normală (N) iradiere * Resincronizare Diferenţiere celulară
CELULA * Repopulare
ø Tumorală (T) Aberaţii cromozomi
* Reoxigenare
(doar pentru T) Întârzierea mitozei
37
3. Bazele clinice ale radioterapiei
a) Radioterapia externă (RTE)
38
repetarea iradierii, asocierea chimioterapiei
ê
ê Õ Oxigen
ê
RUC (subletală) RBC (letală) ððð † celulară
Randament în
Denumire Energie/aparate Indicaţii clinice
profunzime
Superficială 60-160 kV 50% la 15 mm Cancere cutanate
Chaoul
Convenţională 160-500 kV 30-40% la 10cm Cancere superficiale, pintene
Tuburi Roentgen calcaneean, cheloid
a) Brahiterapia (BT)
- brahiterapia interstiţială
- aplicatoare (sonde, mulaje)
- endocavitare (uterin, vagin, bronşii, esofag, rect, căi biliare)
- pe suprafaţa leziunii (coroidă, cutanat).
39
Obiectivul radioterapiei: controlul tumoral maxim cu minime complicaţii
severe
Carcinoame, stadii I-II Doza curativă (RTE+/- BT) Control local la 5 ani
Cutanat 60-80 Gy
ORL 60-80 Gy ≥ 90%
Col uterin 60-90 Gy (fiecare)
Prostată 70-145 Gy
Carcinoame, stadii I-II Doza curativă (RTE+/- BT) Control local la 5 ani
Cutanat 60-80 Gy
ORL 60-80 Gy ≥ 90%
Col uterin 60-90 Gy (fiecare)
Prostată 70-145 Gy
Histologii foarte radiosensibile RTE
Seminom std.I- IIA 20-25Gy (I), 30-35 Gy(IIA)
≥ 90%
Limfom Hodgkin std.IA- IIA 30-40 Gy
(fiecare)
Limfom non-Hodgkin IA 30-40 Gy
Indexul terapeutic.
40
Pragul de toleranţă al structurilor critice (în cazul iradierii în totalitate a
structurii respective, cu fracţionare clasică) şi posibilele sechele radioinduse:
Structura critică Doza-Prag Sechele
Cord 40 Gy Pericardită
Plămân 20 Gy Insuficienţă respiratorie
Rinichi 23 Gy Nefrită à Insuficienţă renală (dacă bilaterală)
Ficat 20 Gy Hepatită à Insuficienţă hepatică
Intestin 40 Gy Atrofie de mucoasăà malabsorbţie
Măduva osoasă 40 Gy Pancitopenie
Măduva spinării 40 Gy Mielită transversăà tetra/paraplegie
Trunchi cerebral 40 Gy Necroză à tetraplegie, tulburări cardio-respiratorii
Cristalin 2 Gy Cataractă
Ovar 5-15 Gy Menopauză
Testicul 5-20 Gy Sterilitate
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Oncologie generală, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
2. Connell P.P., Martel M.K., Hellman S.: Principles of Radiation Oncology. In: DeVita V.T.,
Helmann S., Rosenberg S.A. (Edts.).: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 7th Ed.,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
3. Perez C.A., Brady L.: Principles and Practice of Radiation Oncology, 4th Ed, Lippincott-
Raven, Philadelphia, 2004.
4. Cernea V.: Elemente de radiobiologie. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu“, Cluj-
Napoca, 2003.
41
CAPITOLUL 7.
PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI
Clasificarea citostaticelor
1. În raport cu modul de acţiune
1.1. Antimetaboliţi
- analogi structurali ai metaboliţilor implicaţi în sinteza ADN şi ARN.
- acţiunea - se exercită în faza de sinteză (S) a ciclului celular.
- farmacocinetica - o curbă doză-răspuns neliniar.
Reprezentanţi:
• Antifolaţi – Metotrexat;
• Antifolaţi cu ţinte multiple – Pemetrexed (Alimta);
• Analogi purinici – 6 mercaptopurina, 6 tioguanina,
fludarabin;
• Analogi adenozinici – Cladribin, pentostatin;
• Analogi pirimidinici – 5 fluorouracil, capecitabina, uracil-
tegafur (UFT), citarabina, gemcitabina;
• Uree substituită – Hidroxiuree.
1.2. Alchilanţi
Reprezentanţi:
• Derivaţi de nitrogen muştar – Mecloretamina (Mustargen),
ciclofosfamida, ifosfamida,
clorambucil, melfalan, estramustin;
• Alchil sulfonaţi – Busulfan;
• Nitrozouree – Lomustin (CCNU), carmustin (BCNU),
streptozocin, fotemustin;
42
• Alţi alchilanţi – Dacarbazina (DTIC), procarbazina,
temozolomida, hexametilmelamina.
• Antitopoizomerazice.
– Antitopoizomerazice de tip I (camptotecine): irinotecan (CPT 11),
topotecan.
– Antitopoizomerazice de tip II (podofilotoxine): etoposid (VP 16),
teniposid (VM 26).
1.6. Enzime
L-Asparaginaza. Degradează L-asparagina din sânge împiedicând astfel
proliferarea limfoblaştilor.
43
1.7. Polianioni (blochează creşterea autocrină)
Suramina
Clasa I – Ciclo-nespecifice
Clasa II – Fazo-specifice – acţionează numai într-o anumită fază a
ciclului celular:
G1 – asparaginaza
S – antimetaboliţi, camptotecine
G2 – bleomicina
M – alcaloizi de Vinca, taxani
Clasa III – Ciclo-specifice
în G0: alchilanţi, 5FU.
3. Toxicitatea chimioterapiei
44
Efecte toxice Citostatice
Hematologice (citopenie) toate, cu excepţia Bleomicinei, Asparaginazei, VCR
Leucopenie, neutropenie toate, cu excepţia Bleomicinei, Asparaginazei, VCR
Trombopenie Nitrozouree, Mitomicină, Carboplatin
Coagulopatii Asparaginază
Digestive
Greţuri, vărsături CDDP, DTIC, Streptozocin, Citarabin, Antracicline, Alchilanţi
Mucozită Metotrexat, Fluorouracil, Antracicline
Diaree 5 Fluorouracil, Irinotecan, Topotecan oral
Ileus Vincristin, Vindesin
Hepatocitoliză Metotrexat, Mitomicină, CCNU
Renale, urologice
Insuficienţă renală Cisplatin, Metotrexat (în doze mari)
Cistită hemoragică Ifosfamidă, Ciclofosfamidă
Cardiace
Miocardiopatie, insu- Antracicline (Doxorubicina)
ficienţă cardiacă
Ischemie, asistolie 5 Fluorouracil, Ciclofosfamidă
Pulmonare
Inflamaţie, fibroză Bleomicină, Gemcitabină
Cutaneo-mucoasă
Alopecie Antracicline, Ciclofosfamidă, Vincristin
Hiperkeratoză Bleomicină
Melanodermie Busulfan
Conjunctivită, anită Metotrexat, Ciclofosfamidă, Bleomicină
Gonadice
Sterilitate masculină Alchilanţi
Amenoree Alchilanţi, Busulfan
Neurologice
Neuropatii Vincristin, Cisplatin, Taxani
Tulburări psihice Procarbazină
Surditate Cisplatin
Generale
Febră Bleomicină
Reacţii alergice Asparaginază, Procarbazină, Taxani, VM-26
Hipocalcemie Plicamicină
Cancerogeneză Alchilanţi
Locale
Necroza tisulară Antibiotice, Alcaloizi de Vinca
45
3. Principiile polichimioterapiei
Argumente în favoarea polichimioterapiei:
– Distrugere celulară maximă pentru fiecare citostatic în parte, cu
toxicitate acceptabilă;
– Spectru larg de acţiune, pentru eventualele linii celulare rezistente de
novo;
– Previne apariţia chimiorezistenţei secundare.
Principiile asocierii citostaticelor:
– Eficacitate demonstrată în monoterapie;
– Toxicitate diferită;
– Mecanisme de acţiune diferite;
– Doze optime pentru fiecare agent;
– Administrare la intervalele cele mai scurte posibile, compatibile cu
refacerea principalelor ţesuturi ţintă normale;
– Absenţa rezistenţei încrucişate.
46
2. Tumori avansate posibil vindecabile prin chimioterapie şi
radioterapie
– carcinom epidermoid al capului şi gâtului
– carcinom epidermoid al canalului anal
– carcinom mamar
– carcinom al colului uterin
– carcinom bronhopulmonar „non-small“ (stadiul III) şi cu celule mici
„boală limitată“
47
– carcinom al vezicii urinare
– sarcoame de părţi moi
– tumori neuroendocrine
– tumori cerebrale
5. Contraindicaţiile chimioterapiei
• Radioterapie anterioară extinsă pe schelet;
• Insuficienţa medulară recentă (exemplu: neutrofile <1500, trombocite
<100000, Hb <8g/dL);
• Metastaze osoase şi hepatice difuze;
• Funcţie renală deficitară;
• Vărsături, diaree necontrolate, dezechilibru hidroelectrolitic şi acidobazic
(necesită corectare prealabilă);
• Caşexie;
• Vârsta > 75 ani (contraindicaţie relativă);
• Depresie psihică sau lipsă de cooperare, lipsa unui consimţământ informat
semnat;
• Indice de performanţă 3-4 (cu excepţia tumorilor chimiocurabile).
6. Integrarea chimioterapiei
în tratamentul multidisciplinar
a) Chimioterapia primară/de inducţie..
b) Chimioterapia adjuvantă
c) Chimioterapia neoadjuvantă
d) Asocierea chimio-radioterapie
48
Bibliografie selectivă
1. Chabner B.A., Longo D.L.: Cancer Chemotherapy & Biotherapy, 4th edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006, 1-483.
2. Casciato D.A.: Manual of Clinical Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2004, 49-101.
3. Govindan R., Arquette M.A.: The Washington Manual of Oncology, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2002, 11-49.
4. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A.: Cancer. Principles and Practice of Oncology 7th
edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, 295-470.
5. Ghilezan N.: Metode de tratament – chimioterapia (cap. XIV) şi hormonoterapia (cap. XV),
în: Oncologie generală, Editura Medicală, Bucureşti 1992, 255-313.
6. Holland J.F. et al.: Cancer Medicine, vol. 1, 6th edition, BC Decker Inc, Hamilton, 2003, 637-
998.
7. Chang A.E., Ganz P.A., Hayes D.F. et al.: Oncology, An Evidence Based Approach, Springer,
New York, 2006, 14-40.
8. Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.: Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach, 8th Edition, CMP Healthcare Media, Manhasset, 2004, 21-38.
49
CAPITOLUL 8.
1. Urmărirea postterapeutică
Obiective:
- identificarea recidivei sau evoluţiei bolii în timp util pentru iniţierea
tratamentului
- psihologic: oferă pacientului percepţia de relativă siguranţă
- ştiinţific: oferă date asupra istoriei naturale a cancerului
- metodologic: aprecierea obiectivă a rezultatelor tratamentului
3 perioade distincte, în funcţie de
- intervalul de timp de la terminarea tratamentului
- tipul de evenimente evaluate
l
2. Evaluarea răspunsului şi eşecului terapeutic
2.1. Vindecarea
2.2. Eşecul terapeutic
• eşec tumoral (T
• eşec ganglionar (N)
• eşec metastatic (M) sau la distanţă
Tip de
OMS RECIST
răspuns
RC Dispariţie confirmată la 4 săpt. Dispariţie confirmată la 4 săpt.
RP Scădere 50% confirmată la 4 săpt. Scădere 30% confirmată la 4 săpt.
BS Fără RP/BE Fără RP/BE
BE Creştere 25%/leziuni noi Creştere 20%/leziuni noi
Legendă: RC = răspuns complet; RP = răspuns parţial; BS = boală staţionară; BE = boala în evoluţie).
li
Bibliografie selectivă
1. Ghilezan N.: Evoluţia şi urmărirea postterapeutică a bolnavului oncologic. Evaluarea
tratamentelor în oncologie. În: Oncologie Generală, Editura Medicală Bucureşti, 1992, p. 346-
380.
2. WHO Handbook for resporting results of cancer treatment. World Health Organization Offset
Publlication no. 48, Geneva, 1979.
3. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer A.E., et al.: New guidelines to evaluate the response to
treatment in solid tumors, J. Nat. Cancer Inst., 2000, 92(3): 205-216.
4. Park O.J., Lee I.S., Song S.Y., et al.: Measuring Response in Solid Tumors: Comparison of
RECIST and WHO Response Criteria, Jpn J Clin Oncol, 2003; 33(10): 533-537.
lii
53