~;

'
I
!

PARTICULARITATILE IMAGINII RADIOLOGICE

LEGILE FUNDAMENTALE ALE OPTICII iN FORMAREA IMAGINII

Realizarea imaginii radiologice este rezultatul propriet.ltilor §i efectelor radiatiilor

roentgen (penetrabilitatea §i atenuarea) consemnate anterior.
Imaginea obtinuta este §i rezultatul actiunii implicite a /egilor de proiecJie, §tiindu-se
di un corp tridimensional este transpus intr-o imagine bidimensionalil §i ca aceasta
imagine furnizeaza date privind forma corpului respectiv (a regiunii anatomice respective)
§i structura acestuia. Se constata opacitliti si/sau transparente de diferite intensiti1ti, care
compun imaginea.
Astfel, imaginea radiologicli este rezultatul relatiei de spatialitate dintre fasciculul de
raze X, regiunea de radiografiat si filmul radiologic (senzor).
Geometria radiologica analizeazl'i. efectul apropierii sau indepii.rtiirii tubului radiogen
de regiunea de radiografiar, av.indu-se in vedere propagarea conic-divergenta. a fascicu-
lului de radia_tii ~i efectul acesteia in diferite pozitii ale filmului. (fig. 4-1)

r--·····-···
'
' '
'''
ijDFf ''
'i
I - Off!
I
''''
!
' OOf'
.--A~ B
I
; t A'
,. ' 'I
i
i I l
L: __ i_..L...._J_
,_.,
___ f. ___ H
'r --~
u __ _ -1
i
• • '
fig. 4-1

MArirea imaginii ~i nou-ul geometric

a) Focarul F (punctiform) - siruatie in care nu ex.ista flou geometric, iar mlrirea imaginii
(A'-B') a obiecrului (A-B) depinde de raportul intre distania focar-film (DF-F) §i distanta
obiect-film (D0-F): A'-B'/A-B=DF-F/DO-F.
b) Dimensiunea focarului antreneaza un flou geometric (penumbrl1) §i aceasta cre§te atunci
cind filmul este indeplrtat de obiect.
c) Un obiect situat la mijlocul DF-F antreneaza o penumbra egall1 cu dimensiunea
focarului. (Distanta focar-film este de I m, iar focarele uzuale sunt de 0,5-2 mm 2 .)
 I' RADIOLOGIE PENTRU STUDENT! ,SI MEDICI STOMATOLOGI

,.. Adaptarea acestor parametri va realiza o imagine care va reda un maxim de informatii.
Astfel, principalele legi geometrice ale opticii, care concura la formarea imaginii
/ radiologice (sistematizate in Radiologie Stomatologica - vol. I, S. Login, 1997) sunt :
1. Legea proiectiei conice
2. Legea incidentelor tangentiale
3. Efectul de sumatie §i substractie
4. Fenomenul paralaxei.

1. PROIECTIA
.. CONICA
Este §tiut ca fasciculul de fotoni (raze X) obtinut la nivelul anodului are, ceoretic, originea
punctiforma §i este dirijat catre orificiul cupolei, pe unde iese sub forma de fascicul
conic (practic, tronconic, deoarece pll!.cuta de tungsten are o suprafata de cativa mili-
metri). Sistemele de colimare §i diafragmare pot da fasciculului o forma piramidala.
Cu aceste precizari se considera, totu§i, ca fasciculul roentgen este de forma conica
§i ca din aceasta decurg consecinte morfologice de deformare a imaginii.
Aceasta proieqie conica are efecte defavorabile, dar §i benefice.
Astfel, proiectia conica determina mariri globale §i uniforme ale imaginii radiologice
(in funqie de mic§orarea distantei focar-regiune de radiografiat), in cazul razei centrale,
§i deformari pentru regiunile periferice.
Trebuie retinut ca efectul de marire globalli ~i uniforma a imaginii se realizeaza prin
apropierea regiunii de radiografiat de focarul tubului, a.tunci cand raza centrala (centrul
fasciculului) este perpendiculara.
Acest fapt este un dezavantaj daca este obligatorie obtinerea unei reprezentari dirnen-
sionale reale §i cea mai eficienta posibilitate de evitare a acestui efect nedorit de marire
este teleradiografia (se folose§te o distanta focar-regiune de interes de 2-4 m).
Valorificarea efectelor benefice ale maririi imaginii datorita proieqiei conice :
- radiografia direct maritii - se folose§te in vederea studierii unor detalii de structura
(arhitecturli osoasa), osteoporoza, leziuni litice mici etc. ~i in vederea efectuliri i unei
radiografii direct marite, tubul radiogen se apropie de regiunea de radiografiat, iar
filmul este plasat la distanta ; '
- radiografw de contact - Un exemplu este reprezentat de incidenJa Parma, pentru
studiul A. T. M . cu ajutorul clireia se urmare§te evidentierea preferentiala a unor
segmente anatomice ~i estomparea altora.
Deformarile determinate de proiectia conica :
Se realizeaza in cazul regiunilor situate periferic in fasciculul de raze X, la distanta
de raza centralli; un exemplu este reprezentat de incidenta Dieck (retroalveolarli), cand
rlidlicina palatinala a primului premolar superior va aplirea mai lungli decat cea
vestibularli.
De asemenea, in cazul radiografierii molarilor superiori, centrarea tacandu-se vesti-
bular, rlidacina palatinalii va aparea maritli.

I
b
PARTICULARITATILE IMAGINII RADIOLOGICE
•
2. LEGEA ,,INCIDENTELOR
, TANGENTIALE"
,

Consta in faptul ca suprafetele abordate tangential de catre fasciculul de raze X au o

reprezentare mult mai clara (o netitate mai mare), in raport cu suprafetele surprinse
perpendicular.
Astfel, margine.a bazilara a mandibulei apare mult mai clara, fiind surprinsa tangential
ID incidenta ,,mandibula defilata" sau craniu de profit, de asemenea, in cazul incidentelor
Hirtz ~i Simpson, corticala externa (surprinsa tangential) este mult mai vizibila.
in plus, este ~tiut ca datorita abordarii tangentiale de catre fasciculul de raze X se vad
mai bine pe radiografii :
- lamina dura, in segmentul septului interdentar $i in poqiunea periapicala;
- smaltul dentar, in poqiunile aproximale $i la nivelul suprafetei triturante; ·
- cariile aproximale, in comparatie cu cariile coronare (vestibulare sau orale);
- coletul dentar $i coroanele dentare apar mai nete ID segmentele aproximale.
in legatura cu aceasta situatie, trebuie amintit si ,,fenomenul de supraexpunere margi-
naH\" (haloul marginal sau burn-out), reprezentat de existenta unui balou radiotransparem
coronar, care poate masca existenta unor carii ale smaltului, la punctele de contact coronar
sau carii de colet.

3. EFECTUL DE SUMATIE
,

Sumatia consta ID suprapunerea inerenta a diverselor structuri anatomice traversate de

fasciculul de RX ~i care realizeazll. o imagine radiologica.
Radiologic, alegerea diverselor incidente are scopul de a pune in evidenta numai
portiunile care incereseaza, evitand, pe cat posibil, sumatia planurilor.
Exista doua aspecte, contrarii, ale sumatiei : adiJia si substracJia.
AdiJia este rezultatul suprapunerii unei structuri cu grad important de atenuare peste
o zona cu grad mediu de atenuare.
Exemple:
- apari1ia unei zone intens radioopace la nivelul apexurilor molarilor superiori, prin
suprapunerea opacitatii osului zigomatic (in incidenca Cieszynski-Dieck);
- pierderea individualitll.tii radll.cinilor rnolarilor doi si trei inferiori, datorita supra-
punerii crestei oblice externe a mandibulei.
Acest proces de aditie are efect nefavorabil privind identificarea unor procese pato-
logice apico-periapicale $i se poate remedia folosind tomografia clasica.
Substracjia este al doilea aspect intalnit in cadrul fenomenului de sumatie ~i constll. in
faptul ca teritorii cu atenuare redusa (de exemplu zone aerice), care se suprapun pesce
zone dense, pot sugera rnodificari patologice (de fapt inexistente).
De exemplu, suprapunerea aerului din rino- $i orofaringe peste ramul ascendent ~i
gonionul mandibulei poate sugera o falsa imagine de fractura.

- 3-
• RADIOLOGIE PENTRU STUDENT! Sf MEDICI STO'.v!ATOLOGI

4. PARALAXA
Reprezima o aha particularitate a legilor geometrice ale opticii, care are implicatii
practice, cu ajutorul direia se poate aprecia addncimea unor planuri in cadrul unei regiuni
radiografiate.
Fenomenul paralaxei se poate valorifica, efectuilndu-se doua radiografii succesive, ale
aceleia~i regiuni, a doua cu transla{ia laterala a tubului.
Se var obtine doua radiografii diferice §i translatia va fi mai amplii pentru structurile
mai apropiate de tub (§i mai depi'irtate de film). Prin compararea imaginilor obtinute pe
cele douii radiografii, se pot deduce amplasarea spatiala, profunzimea diverselor structuri
anatomice.
Cu ajutorul fenomenului paralaxei se poace realiza ~i decalarea unor ractacini supra-
puse, se poate stabili sediul exact al unor dinti inclusi in raport cu radacinile normale ale
dintilor din imediata vecinarate etc.
RX intraorale:

Cuprins:
A.Tehnica radiografiei
B. Patologia detectabila

Clasificarea incidentelor:

l .retroalveolo-dentara:
a. periapicala
b.bite-wing

2.cu film ocluzal

Radiogafiile periapicale:

Def.=radiografia retro-alveolo-dentara intraorala care cuprinde urmatoarele

elemente:
-coroanele dentare
-radacinile dentare
-spatiile periodontale
-osul alveolar

Indicatii:

Neurologice:
-nevralgii
-tic facial

Odon tale:
-intinderea leziunilor carioase
-controlul adaptarii obturatiilor coronare
- depistarea cariilor secundare si a recidivelor de carie
-depistarea prezentei pulpolitilor
-orientarea diagnosticului de necroza pulpara
-vizualizarea numarului, orientarii ,traiectului si lugimii canalelor radiculare
inainte de interventia endodontica
-vizualizarea obturatiilor de canal vechi

-1-
-controlul radiologic imediat al obturatiilor de canal
-vizualizarea leziunilor periapicale
-vizualizarea zonelor de osteita, fistule, etc
-depistarea corpilor straini
-vizualizarea cailor false si a perforatiilor planseului camerei pulpare

Parodontale:
- prezenta pungilor parodontale meziale si distale
- prezenta demineraizarilor septale, a resorbtiilor mici septate
prezenta fistulelor parodontale
prezenta zonelor de osteita inter- sau periradiculara

Pedo-ortodootice:
-prezenta anomaliilor de dezvoltare: bigeminatia, anastrofia, taurodontismul
-vizualizatea dintilor inclusi
-diagnosticarea anodontiei
-diagmosticarea reincluziei
-stabiliea cauzelor locale ale intarzierilor de eruptie dentara
-vizualizarea rizalizei fiziologice
-vizualizarea resorbtiilor radiculare iatrogene

Protetice:
-examinarea dintilor stalpi (implantare, probleme asociate)
-examinarea crestelor edentate
-examinarea raportului puntilor dentare cu creasta edentata
-examinarea reconstituirilor corono-radiculare
-examinarea adaptarii marginale a coroanelor de invelis

Chirurgicale:
-determinarea efectelor traumatismelor : fracturi ale procesului alveolar,
fracturi radiculare, fracturi al peretilor dentari , deschideri de camera pulpara
-controlul dupa: rezectii apicale, chiuretaj periapical
-determinarea marimii si pozitiei unor resturi radiculare dupa tentative de
extractie
-controlul insertiei implantelor unidentare
-diagnosticarea sinuzitelor odontogene
- detenninarea raporturilor dintilor inclusi cu alte formatiuni anatomice (
M3)
-diagnosticarea rapida a prezentei unor tumori la nivel alveolar

Diverse:
-ori de cate ori nu exista posibilitati tehnice accesibile de a efectua altfel de
radiografii (OPG, TeleRX)

Radiografia de tip bite-wing:

-Este metoda lui Raper( 1925) care a atasat filmului radiologic o aripioara
perpendiculara pe planul filmului si care este muscata intre dinti

Indicatii:

-detectarea precoce a cariilor de pe fetele aproximale, inclusiv de la punctele

de contact
-detectarea cariilor mici de colet situate subgingival
-detectarea modificarilor de contur ale camerei pulpare
-detectarea anomaliilor de formare a smaltului, dentinei si canalului
radicular
-decelarea leziunilor pecoce ale leziunilor osoase in parodontopatii
-decelarea fisurilor smaltului postraumatic
-decelarea de finete a fracturilor
 :'
'
,- ,
' I
'

(
·- '
<'

Principiul $i modul de executie al incidentei

Bite-wing pentru premolari

--4-
Tehnica executarii radiografiei periapicale:

A. Tehnica bisectoarei
B. Tehnica paralela

A Tehnica bisectoarei: Cieszinski 1906 si Dieck

Caracteristici:
-ortoradiala si izometrica (prin aproximare)
-filmul este sustinut manual
-aparatul radiologic dentar are 70-80Kv si timp de expunere de 0,5-3 sec
-monoblocul aparatului poseda dispozitiv de centrare
-directia fascicolului este in zona apexului si perpendicular pe bisectoarea
unghiului diedru creat intre axul longitudinal al dintelui si planul filmului

Timpii efectuarii radiografiei Dieck:

1.pregatirea aparatului : stabilirea kilovoltajului si a timplui de expunere in

functie de film , pacient si grupul de dinti

2. pozitionarea pacientului:
-ortosatic, cu capul sprijinit intetiera
-planul de ocluie parlel cu solul
-pentru dintii superiori capul in usoara flexie
-pentru dintii mandibulari, capul in usoar extensie

3.introducerea filmului:

-retroalveolar, cu folia opaca spre limba, in contact cu dintele si procesul

alveolar, depasind cu 2 mm planul de ocluzie
-se tine cu indexul pacientului, fara presiuni excesive care sa-1 deformeze

4.centrarea:
-pe dintele respectiv, cu directie descendenta(cranio-caudala )pentru dintii
maxilari si ascendenta pentru dintii mandibulari
 Long axis of the tooth
/ Bisecting line
I Long axis of the film
/
A Uppe-r arch

B Lower arch

.. ,,
·.·,,.
,it Vertical angulation

llustrarea principiului izometriei ii ortoradialitiltii

Unghiurile orientative sun! expuse in tabelul de mai jos, dupa
Langland&Langlais, 1997

Film
.Ma,xilar
'
Pomire max. l}'.landibula
' '
Pomire mand.
molar · +25:.+30 +30 0
' \ 0
Premolar +35.1+40 +45 -10f15 -10
' '
Canin '' +45./+50 +50 , -15f30 -15
Incisiv
' ' '
' +J .. +65 +55 \-lS-30 -20
\ /
'

5 .Expunerea

-pacientul isi tine respiratia si se abtine de la orice miscare

6. Developarea si usacrea filmului / ef ';'Q,,"--"- \"' I?'"-~~~ \'c_

Avantajele incidentei Dieck:

-rapiditate in realizare

Dezavantaje:
-centrarea este relativa
-fascilocul abordeaza alveola oblic
-lipsa de suprapunere a rebordului alveolar vestibular si oral
- suprapunerea unor structuri care pot face imposibila detectarea de finete a
cariilor inci)iente proximale si a cariilor secundare
-suprapunerba osului zigomatic peste radacinile molarilor maxilari
-imprecizia lungimii imaginii radacinilor

Tehnica bisectoarei modernizata:

-utilizeaza centroare pentru prefabicate care fixeaza filmul

-raza abordeaza dintele la mijlocul sau

-~-
 '\
' \

, , ,-,, ''
., l ,.,\ ~ )

·'.. \ 1 '
, ' I '~
'' I
, '
•

I
r
I
I '
.
! ;' , 1 ,' \
-~" ,, i,
1 I

' ' ...·'·. '

.,•' ',

Principiul ~; modul de executie al incidentei

periapicale Dieck pentru incisivii centra/i superiori

~--
 I
'
I
J I J
I
Ir I
I \ I
,,
- ~ \~ '

Principiul ~; modul de executie al incidentei

periapica/e Dieck pentru premolarii mandibulari

_ j-
Practic:

1.pentru incisivii superiori: raza centrala vine pe linia mediana intre incisivii
centrali
2. pentru caninii superiori: bisectoarea imaginara uneste varful cuspidului
caninului cu ochiul de peartea opusa
3.pentru premolarii superiori bisectoarea imaginara uneste varful cuspidului
vestibular al premolarului cu punctul Alare
4.pentru molarii superiori mentinem acelasi nivel dar filmul este plasat mai
posterior, depasind usor tuberozitatea
5. pentru incisivii inferiori: filmul se plaseaza vertical~ raza vine
perpendicular pe bisectoarea dintre film si axul dintilor
6.pentru caninii inferiori, la fel ca la incisivi
7.pentru premolarii inferiori filmul este plasat culcat in plan vertical,
bisectoarea fiind aproape verticala
8. pentru molarii inferiori, filmul trebuie sa depaseasca distal molarul de
minte, in rest e ca la premolari

Tehnica paralela:

Caracteristici:

-filmul se plaseaza paralel cu dintele, la distanta de dinte si gingie

-monoblocul este situat la o distanta impusa de sistemele de centrare
-centrarea se face pe mijlocul dintelui
-raza este perpendiculara pe film

Avantaje:
- fidelitatea imaginii
- reducerea erorilor de centrare

Dezavantaje:
-dotarea tehnica corespunzatoare (sisteme de centrare long cone)
-manipularea mai greoaie a dispozitivelor

I,
rl'-'-
 ,~
I I I
·.. I t
'
i
I
J .

~ •.
.... ~
'

·. ;
:·
.

_,j_
.

,..,..
•
.
· ~,
'&"
.

~,;
...

' ~-\
>?.,'.A

,tt.,
;f

Principiul ~; modul de executie al incidentei dupa tehnica paralelismului pentru incisivii

centrali superiori

--'i--
 ,-, , -;·)'
I I '
I I 1' :

Principiul ~i modul de executie al incidentei

dupa tehnica paralelismului pentru premolarii superiori

-~2--
 CAFITOLUL 11

. Radiodiagnosticul cariei dentare

11. 1 Notiuni cu caracter introductiv

Caria dentara este un proces distructiv, localizat, al fesuturilor dure dentare.
0 privire superficiala asupra contribupei examenuilui radiologic la diagnosticul cariei
dentare ar putea conduce la ideea ca investigarea acestei entitati patologice este apanajul
aproape exclusiv al examenului clinic ~i implicit ca aspectele radiologice legate de carie sunt
lipsite de interes; este foarete adeviirat ca examenul clinic are o contributie de esenta tn
diagnosticul cariei dentare ~i ca el constituie primul pas ,n decelarea leziunii dar, a~a cum vom
vedea, existii cateva situafii bine determinate, in care investigatia radiologica reprezinta o oferta
informafiooalii decisivii.

Fig. 11.1. Exemplificarea capacitatii radiografiei de a stabili relatia

spatiala a cariei profunde cu camera pulpara; ~diografie periapi-
cala pentru 44, 45, ~i 46; carie profundli aproximala distala ~i
ocluzala la 45 cu afectarea camerei puJpare; carie cervicaJa meziala
la 46, tartru spicular JD zona coletului la 43 $i 44, dentina secundarli
de reactie pe plafonul camerei pulpare la 46 in contextul unei
posibile carii ocluzale.

Fig. 11.2. Carie ocJuzala profunda la 47 cu extensie

predominanta spre una din fetele-orala/vestibulara; denti-
na secundara de reactie cu amputarea comului distal al
camerei pulpare; 48 este inclus, axul orizontalizat disto-
mezial cu suprafata trituranta orientata spre mezial.

Fig. 11.3. Carie cervical! la 28, mezial cu moderata extensie

spre radacinll $i spre ocluzal sub smaltul aproximal; carie
aproximala distala in smalt $i dentinll la 26; pe radacinile
molarului secund se suprapune opacitatea osului zigomatic
care se continua spre posterior cu arcada zigomatica; in
interiorul ,,U"-lui zigomatic - opac - se remarcll radiotran-
sparenta recesului zigomatic al sinusu lui maxilar; dentinll
secundara de reactie in camera pulpara la 26 $i 27.

205
 F ig. 11.4. llustrarea potentialului diagnostic al examenului radiologic
tn decelarea unor complicatii ale cariei dentare; carii profunde ale
iocisivilor centrali maxilari; granulom periapical la 21; carie in smalt,
aproximal mezial la 22; caria afecteaz.a toata grosimea smaltului ~i
atinge jonctiunea amelo-dentinara; obturatie de canal la 11.

in anumite localizari ale cariei dentare (ex. fata orala sau

vestibulara a coroanei) aportul investigatiei radiologice este
neglijabil; dar chiar ~i in aceste circumstaote aspectul radiologic
al procesului carios trebuie cunoscut in cadrul general al
cuno~tin1elor noastre despre patologia dento-alveolara. In
stadiile avansate ale cariei, stadii in care leziunea este bine
idividualizata clinic, examenul radiologic poate oferi date utile referitoare la rela{iile cavitiifii
carioase cu camera pulpara, date referitoare la prezen/a dentinei secundare de reacfie, detalii
referitoare la caria marginalii secundara $i recidiva de cari.e, date legate de existenta posibilii a
unor parodontite margin.ale sau periapicale, coexistente cu caria sau determinate de evolutia
procesului carios etc. (vezi fig. 11.1, 11.2, 11.3, ~i 11.4).
A~a cum mentionam la inceputul capitolului, examenul radiologic are o valoare certa ~i
determinanta pentru diagnostic fn anumite circumstan/e evoluti.ve, topografice sau postterape-
utice ale cariei.
Analitic prezentate, situatiile particulare la care ne referim sunt unniitoarele:
- diagnosti.cul radiologic al cariei fn stadiul sau subclinic (diagnosticul radiologic al
cariei incipiente);
- diagnosticul radiologic al unor complicafii ale cariei;
- diagnosti.cul radiologic al cariei de colet situatii sub rebordul gingival sau acoperita
de tartru;
-caria de radacina (caria fn cement indiferent de localizarea sa);
- caria dinfilor inclu#;
- recidiva de carie ~i caria secundara marginala;
- aprecierea radiograjica a corectitudinii pregiiti.rii cavitiifii sau a obturiirii.
11.1.1. Considerafii cu caracter tehnic•radiologic referitoare la diagnosticu/
cariei dentare.
Datorita dimensiunilor mici ale Jeziunii carioa-
se, tehnica executiei demersului radiodiagnostic
trebuie sa fie impecabilii iar incidenta utilizata perfect
adaptatii localizarii ~i stadiului evolutiv al cariei.

Fig. 11.5. Explicarea eficientei diagnostice a radiografiei

,,bite-wing" in decelarea cariilor icipieote aproximale; se
remarcli faptul ca raza centrala a fasciculului abordeazli
coroanele aproape perpendicular iar procesul carios
demineralizant incipient se situeazli foarte aproape de
cursul firesc al fasciculului; Re = raza ceotrala; (schema
modifrcata dupli F. A. Paster).

206
Fig. 11.6. Explicarea capacitatii diagnostice !imitate a
radiografiei Dieck de a decela cariile aproximale incipiente;
prin centrarea pe apex coroana este abordata oblic; in plus
segmentul corona,· al dintelui este penetral de radia/iile
periferice ale fascicolului; A = anoda (sursa de radiatii a
tubului radiogen); Re = ra2a centralli care vizeazli apexul;
0 = orizontalli paralela cu planul ocluuil; rp = radiatii
periferice; F = filmul radiologic; C = carie aproximala
incipienta.

Caria incipientii, diagnosticul precoce al cariei sau A _ _ ____ ..: __._____ Q.

diagnosticul preventiv al acesteia (practicat cu eficientii
1'n unele tari dezvoltate la copii $i adolescenti) vor
beneficia de valen(ele informafionle ale radiografiei ,.bite-wing". Capacitatea acestei metode
de a oferi imagini extrem de relevante ale teritoriului corouar o impune ca metodii de electie 'in
depistarea micilor arii de demineralizare a smalµilui - transpunerea imagisticii a debutului
morfologic al cariei dentare (vezi fig. I 1.5 $i 11.6).
Tot radiografia ,,bite-wing" este indicatii in decelarea recidivelor de carie # a cariilor
secundare marginale precum $i a cariei cu localizare la nivelul coletului.
Ivestigarea radiologicii a complica/iilor cariei (pulpite cronice, parodontite apicale etc.)
precum §i a cariei de radiicina se realizeazii prin intermediul inciden/elor retro-alveolare
periapicale, incidente care sw·prind imaginea dintelui in 'i'ntregime $i parodon~ul periapical $i
marginal.
0 semnificatie aparte o are utilizarea tehnicii paralelismului (,,long cone" cu suport),
tehnicii ce inliiturii defonnarile incidentei clasice Dieck. Progresele recente, concentrate mai
ales in jUiul radiografiei retro-alveolare computerizate (digitale), conferii examenului
radiologic al cariei dentere un plus de eficientii $i exactitate.
Carlile pe dinfii inclu~i necesita radiografii regionale care surprind in imagine teritorii
mai mari (ortopantomografii, incidente mandibula defilata, radiograf.li Belot etc.) urmate
eventual de radiografii retro-alveolare periapicale centrate pe zona incluziei dentare; aceste
ultirne radiografii ,,directiooate" vor completa 1n mod favorabil detaliile oferite de radiografia
regionalii ~i vor 1nlatura anumite incertitudini legate de eventuala prezenta a cariei.
11.1.2. Generalitafi despre aspectul radiologic al cariei dentare, corelafii
imagistice, evolutive !ji morfo-patologice.
Imaginea radio/ogicii a cariei dentare este o radiotransparenJa localizata indiferent de
sediul sau stadiul evolutiv al acesteia. Diminuarea localii a intensitatii radiologice (costituirea
transparentei crescute) are ca substrat morfopatologic doua ipostaze evolutive ale cariei:
- demineralizarea localizata a fesuturilor dure dentare (pierderea tD.tr-un teritoriu limitat
a incarciiturii calcice) in cazul cariei incipiente;
- fntreruperea continuitii/ii tisulare prin constituirea cavitii/ii carioase.
In evolutia cariei coronare survin etape multiple cu aspecte histo-patologice variate $i
specifice fieciirui stadiu. Adaptand datele morfo-patologiei cariei dentare la problematica
demersului identificarii sale radiologice ~i studiului imaginHor radiologice ale procesului
carios vom schita ~i ne vom referi doar la 4 etape ale evolufiei cariei $i anume:
- etapa de simpla demineralizare a tesuturilor dentare, etapii incipientii, reversibila in
anumite conditii terapeutice, etapii care precede in mod obligatoriu toate etapele ulterioare;
- etapa de dezintegrare tisularii locala a smalfului, etapa cavitarii a cariei 'in smalt, 1n
cadrul careia procesul patologic a ajuns la limita stratului profund al smal!uJui adicii la
jonctiunea smalf-dentinii;

207
 - etapa cariei fn smal/ $i dentinii. este etapa tn care procesul distructiei tisulare a depa$it
joncfiunea smalt-dentina $i s-a extins mai mult sau mai pufin m dentina;
- etapa distrucfiilor coronare mari este o etapa tardiva mult avansata msotita de nume-
roase complicatii pulpare, parodontale, osteitice etc.
Caria de riidiicinii are o mo1fologie $i evolu/ie distinctii de caria coronara reflectata, de
altfel $i radiologic; asupra aspectelor particulare ale cariei de radacina vom reveni.

11.2. Aspectul radiologic al cariei dentare ,n funcfie de /ocalizare §i

stadiu evolutiv
Cei doi parametri: localizare $i stadiu evolutiv se intrepatrund $i creeaza cateva entitati
descriptiv-imagistice distincte. A$a cum spuneam imaginea radiologicii a cariei este o radio-
transparenfii. Atilt in stadiul de demineralizare cat $i in stadiul de cavitate constituitii,
caracterul radiotransparent se menfine dar elementele itnagistice de detaliu diferii, tot a$a cum
diferii substratul morfo-patologic sau topografic. Contururile cariei dentare sunt $terse indife-
rent de evolutie sau localizare, evident in grade diferite, cu o exceptie: cavitatea preparatii
pentru obturafie, exceptie la care vom reveni pe parcursul expunerii.
Prezentarea in continuare a studiului radiologic al cariei dentare se va realiza considerand
loca.lizarea procesului carios ca element principal de sistematizare al capitolului subliniind $i
dezvoltand la locul potrivit circumstanfele specifice 'in care examenul radiologic are caracter
singular $i decisiv mcadrul diagnosticului.
11.2.1. Caria teritoriu/ui aproximal corona,
Aria aproximala a coroanei este poate cea mai importanta din punctul de vedere al
susfinerii contribufiei examenului radiologic 10 actul diagnostic al cariei dentare 111 general.
Aceasta poftiune a coroanei dentare ofera condipi optime de investigare radiologica; conditiile
favorabile la care ne referim vizeaza grosimea moderata a stratului de smalt, 111 contextul lipsei
cuspizilor precum ~i abordarea tangentiala de catre fasciculul de radiatii a leziunilor smaltului.
De acest teritoriu este legata $i nofjunea de ,,diagnostic radiologic precoce al cariei" in
conditiile in care mai ales 10 punctele de contact, examenul clinic tntampina unele dificultaf.i.
Spre deosebire de loca1izarea ocluzala a cariei 10 care diagnosticul precoce al acesteia este
dificil daca nu imposibil, caria aproximalii ofera date informafionale imagistice chiar la
cateva !uni de la debutul siiu tisular.
11.2.1.1. Caria aproximala in smalt in stadiul de demineralizare
Sintagrne ca: ,.diagnostic radiologic precoce al cariei", ,.caria fn stadiul de simpla
demineralizare", ,,carie incipientii" etc. au importanta practica semnificativa mai ales astiizi
caud tratamentul profilactic ~i neinvaziv al formelor incipiente ale cariei dentare este posibil. In
plan teoretic aceste notiuni sunt legate de debutul microscopic al cariei, de mecanismele intime
care au loc 10 momentele iuitiale ale declan~arii procesului carios. In sensul afinuapilor de mai
sus consideram utila prezentarea succinta a unor date de etiopatogenie, fiziopatologie #
histopatologie, date care au corespondent practic in demersuJ 1nsu~irii diagnosticului radiologic
al cariei dentare.
Toµ a:utorii sunt de acord ca placa. rnicrobianii are un rol covar~itor u1 dezvoltarea cariei
dentare; se considera detenrunante pentru actiunea cariogena a placii 3 proprietati ale
populatiei rnicrobiene a acesteia:
- ata$amentul extrem de strans al placii pe tesuturile dw·e dentare;
- activitatea ge1menilor ill mediu cu pH scazut;
- eliberarea (sintetizarea) in cadrul metabolismului microbian a unor acizi cu potential
demineralizant.

208
 Aderenta placii la suprefata smaltului asigura acel contact strans al interfetei care permite
substantelor acide demineralizante ~i substantelor proteolitice peoetrarea m intimitatea
teritoriilor prismatice.
Mediul cu pH scazut, propice dezvoltarii microorganismelor placii, este asigurat prio
dieta bogata in hidraJ.i de carbon.
.. Acizii demineralizanti ~i sintetizati de populatia microbiana a placii snnt in principal
acidul lactic. ~i acidul formic.
Diotre agentii microbieni aproape unanimi incriminati m actiunea cariogena a placii
mentionam: Lactobacillus acidophylus, Streptococus mutans, Streptococus salivarius, Strepto-
cocus mitis.
Mecanismele de alterare a tesumrilor dentare au fost explicate prio teorii numeroase
clintre care in ultimul limp au fost luate m considerare mai ales unnatoarele:
- teoria chimico-parazitara a lui Miller;
- teoria proteolitica sustinuta de Gottlieb;
- teoria proteolizei ~i chelatiunii a lui Schatz ~i Martin.
Dupa Rowe ~i Charbeneau sustinufi de Arends ~i Cristoffersen, \'ntr-o prima. etapa acizii
siotetizati de populatia placii microbiene actioneaza la nivelul interfetei placa-smalt, direct
asupra cristalelor de hidroxiapatita dizolvand calciul din compozitia hidroxiapatitei. Trama
organica a smaltului se mentine intacta sau este putin afectata o perioada relativ lunga de timp,
fiind compromisa tntr-o etapa unna:toare, tardiva. Conservarea prelungitii a substan/ei
organice fntr-o stare morfologicii aproape intacta ~i activa funcponal chiar dupa pierderea
\'ncarcaturii sale calcice este atestata de capacitatea de remineralizare a teritoriului deposedat
de elementele anorganice. Rezultatele favorabile ale tratamentelor mineralizante utilizate m
caria noncavitara se bazeaza pe constatariJe ex_puse mai sus.
Agresiunea factorilor cariogeni asupra smaltului (cu sediu de predilectie pe teritoriul
coronar aproximal, gropitele ~i ~anturile suprafetelor triturante) se soldeaza clinic tn faza de
debut printr-o pata alba cretoasa, ln zona careia smaltul ,$i-a pierdut luciul.
Aria de pierdere a calitatilor coloristice native ale smaltului este doar manifestarea de
suprafata a actiunii nocive a factorilor cariogeni pentru ca studii microdensitometrice au
aratratat ca duritatea segmentului coronar acoperit de pata cretoasii este mult mai mica decat a
teritoriilor limitrofe neafectate.
Studiile de microscopie electronica efectuate tn zona petei atesta faptul ca suprafafa
smaltului pare ocupata de o multitudine de microcavita/i asemanatoare cu celulele fagurelui de
albioe din care s-a extras mierea. Acelea~i studii au constatat o reducere a numarului de cristale
de hidroxiapatita nu numai la suprafa?l smaltului afectat dar chiar ~i in profunzime.
A~a cum ~tim, cristalele de hidroxiapatita au un aspect aluogit ~i suot dispuse cu axul
longitudinal 10 sensul orientarii prismei din care fac parte. Cristalele sunt unite prio intennediul
matricei de substanta organica, matrice care participa nu numai la solidarizarea cristalelor dar
§i la eliberarea sau aditionarea de cristale noi in cadrul schimburilor minerale pem1anente
dintre saliva ~i clinte. Efectul agresiv al produ~ilor placii microbiene se manifesta inifial prin
subtierea ~i scurtarea cristalelor; modificarea morfologiei cristalelor se repercuteaza ~i asupra
conformatiei piismelor. Cea mai evidenta abatere de la tiparul normal al prismei rezultata
prin demineralizare se constatii la nivelul striilor lui Retzius.
Prin subfierea, scurtarea ~i apoi disparitia unor grupuri de cristale apar microcavita/i care
progresiv se unesc interesand paqial sau mtrerupand uoele prisme; se formeaza astfel o retea de
canale ~i tuneluri. Surprinzator este faptul ca tunelizarea cea mai activa are loc m profunzime
1n timp ce un strat superficial de smalt (50-100 µm gosime) se mentme relativ bioe conservat.
Daca procesul dernineralizant continua stratul superficial de smaJt este subminat ~i \'n final se
prabu~e~te; mecanismul esenfial prin care se realizeaza submioarea smaltului este
interconectarea tunelurilor ~i largirea cavitatilor formate 111 profunziroe.

209
 Prabu$il'ea smalfului semnifica formarea caviti'i/ii cariei, etapa evolutiva noua, tardiva,
care survine dupa o evolutie de !uni sau chiar ani in care are loc indepartarea progresiva a
structurilor minerale consecutive ale smalt:ului. Prabu~irea smalt:ului marcheaza sfcir§itul etapei
de simpla demineralizare, sfdr$itul etapei incipiente a cariei.
Constituirea cavitapi reprezinta uo moment dramatic in evolutia cariei ~i ne avertizeaza
ca tn afara rnijloacelor chirurgicale, reconstrucpa zonei nu mai este posibila.
Prabu~irea stratului superficial de smalt marturise~te compromiterea localizata a matricei
organice prin dizolvarea cristalelor ~i prismele pe care le proteja ~i prin actiunea proteolitica a
produ~ilor placii microbiene. Atat timp cat matricea era alcatuita 1n conditii morfologice
acceptabile care ii asigurau valente functionale, schimburile rninerale (mai ales fluxul mineral
spre matrice) 1ntre aceasta ~i saliva erau active iar remineralizarea zonelor afectate era posibila
prin i'nlaturarea placii microbiene ~i refacerea echilibrului mineralizant local precum ~i printr-
un aport mineral sporit.
In monenh1l comprorniterii morfo-functionale a matricei, ca efect al modificarii
fundamentale a arhitectorucii sale impreuna cu prabu~irea stratului superficial de smalt,
procesul distructiv local este ireversibil; stratul de small la care ne referim se opunea, eel putin
partial, activitatii aciddemineralizante ~i proteolitice care viza teritoriile profunde ale smalt:ului
~i apoi dentina. Factorii mecanici prin fortele lor de apasare completeaza 1n final colapsul micii
arii de smalt afectate.
11.2.1 .2. Aspectul radiologic al cariei incipiente in smalt cu localizare
aproximala
~a cum spuneam anterior, datorita condipilor anatomice (grosimea moderata de smalt)
~i a condi!iilor radiogeometrice (abordarea tangentiala a leziunii) caria coronara cu localizare
aproximala poate ft decelata radiologic fn stadii incipiente, in stadii de fnceput at procesului
de demineralizare. De altfel, a~a cum mentionam, teritoriul coronar aproximal este singurul
care ofera posibilitatea unui diagnostic radiologic precoce; finand cont ca in aceasta arie a
coroanei frecventa localizarii cariei este ridicata ~i ca
dificultafile de examinare clinica sunt recunoscute (mai
ales in jurul punctelor de contact) aportul diagnostic al
examenului radiologic pentru teritoriul respectiv trebuie
apreciat ~i 1n acel~i timp, plenar exploatat.

Fig. 11.7. Radiografie ,,bite-wing": carii incipieote 'in smalt

la I 5 ~i 16 precum $i cari i in smalt ~i dentinli (15 mezial),
carii marginale secundare.

Fig. 11.8. llustrarea pe o radiografie a potentialului

diagnostic al incidentei ,,bite-wing" i'n cariile
aproximale incipiente 7n smalt; carii incipiente Fn
smalpil aproximal - ,, in oglindil" - la 25 distal ~i la 26
mezial; la 24 aproximal mezial se constata o carie
incipienta care afecteazii mai putin de 1/2 din grosimea
smaltului; mai remarcam numeroase obturat.ii cu
amalgam, unele debordante, dentina secundara de
reactie; granulatii calcare in pulpa coronara la 36; carie
tn smalt ~i dentina aproximal distal la 26. Se remarca
excelenta prezentare grafica a detaliilor anatomice
coronare, cervicale ~i crestale.

210
 in ciuda condifiilor favorabile investigatiei radiologice pe care le ofera fata aproximala a
coroanei, pierderea locala de substante trebuie sa fie de 40% pentru ca leziunea sa fie receptata
de o radiografie conventionala.
Pe zona de proiectie radiografica a portiunii aproximale a coroanei, localizarea predilecta
a cariei (Goaz) are loc 1ntr-un perimetru imaginar patrulater a carui limita coronara trece ocuzal
fata de punctul de contact, a carei limita in sens apical este situata la nivelul gingiei iar iimitele
meziala $i distal a la nivelul joncpunii smalf-dentina.
Caria incipienta aproximala apare radiologic ca o transparenfa discreta cu contururi
sterse; aspectul este de ,,ancosa", de ,,depresiune" a conturului aproximal al smalfului.
Radiotransparenta cariei aproximale incipiente in smalt are o Jonna aproximativ semilunara;
porfiunea bombatii a semilunei priveste spre joncJiunea smalf-dentinii dar se situeaza la
distanJii de linia joncfiunii, fl.ind separatii de aceasta prin. eel pu/in jumatate din grosimea
smalj:ului; radiotransparenta descrisa se continua in sens inte,proximal cu radiotransparen./a
aerian.ii de formii aproximativ triunghiularii, a spatiului intercoronar. Facand o comparape
fntre nuan/a de cen.usiu a transparenfei cariei si nuanfa spaJiului aerian intercoronar e lesne
de presupus ca tenta aerului este mult mai fn.chisa, mai apropiata de negru, in timp ce nuanta
teritoriului coronar afectat de carie este de cenu$iu-deschis destul de apropiata (totu$i diferita)
de intensitatea smalft!lui; explicaJia diferenfei reduse de intensitate radiologica zntre smalJul
neafectat Si zona demineralizatii rezida fn dimensiunile reduse ale ariei spoliate de
componentele minerale, precum si din capacitatea limitata a radiografiei convenfionale de a
sesiza pierderile calcare; nu vom neglija procentul de 40% de demineralizare necesar
evidentierii radiologice decalcifiate.

Fig. 11.9. Carii multiple coro-
nare, cervicale ~i de radacina;
cari i de radacina ,,de fata" la
11 $i 2 I ; 11 $i 2 1 mai prezintli
$i carii coronare profunde, ob-
turatii de baza; 22 are o reci-
diva de carie $i oturatie de
baza pentru o cavitate carioasa
obturata cu material radiotran-
sparent.
Fig. 11.10. Radiografie
periapicala Dieck: carie
incipient! 111 smaltul apro-
ximal meziaJ la 11 $i carie
1n smalt cu moderata ex-
tensie fo dentina la 2 1
(car ii ,;m ogl inda"); rest
radicular prin distructie
coronara carioasa, obtura-
tie de canal la 12.
Fig. 11.11. Radiogratie ,,bite-wing";
carii incipiente tn smalµi I aproximal
distal Ia 25 $i mezial la 26 precum $i
distal Ia 26 $i mezial Ja 27; Ia 35
constatam o carie in smalt aproximal
distal. Pe radiografie mai figureazli
restaurari coronare, dentina secundara
de reactie mcamera pulpara a 26.

Decelarea radiograficii a cariei coronare aproximale incipieute necesita radiografii de

buua calitate de preferat radiografiile paralele §i ,,bite-wing" tocmai pentru a surmonta
inconvenientele mentionate mai sus (vezi fig. ll.7., 11.8, 11.10, 11.11, 11.12, 11.13, 11.14
$i 11.15).

211
Fig. 11.U. Radiogra.fie periapi-
calli paralelli (executata prin
tehnica paralelismului) pentru
13, 14, 15; carii 111 smalt ~i
dentins aproximal distal la 14
~i aproximal mezial la 15;
carie incipientli in small apro-
ximal distal la 15.
Fig. 11.13. Racliografie Dieck
pentru 44 ~i 45; carie inci-
pient! in smalful aproximal
distal 45; tartru spicular pe
smaltul mezial la 46; carie de
colet la 44 mezial ~i 43 distal.
Fig. 11.15. Extras de
radiografie ,.bite-wing";
carie incipient! tn smalt
~i carie in smalt ~i deo-
tinli la un premolar ma-
xilar; carie ,,in oglindli"
la dintele vecin.

Fig. 11.14. Extras de radiografie ,,bite-wing"; carie in-

cipientli in smaltul aproximal dista l la 35; carie profundli
aproximalli distal cu afectarea camerei pulpare la 36.

Localizarea cariei in imedfata vecinatate a

coletului pot crea dificultati de interpretare, eventual
erori diaguostice prin intervenµa ~i extensia 111 sens
coronar a fenomenului .,burn out".
11 .2.1.3. Caria aproximala in smalt in stadiu avansat
ln acest stadiu limita profimda a cariei se a.fl.a fn veciniitatea jonc/iunii smal/-dentinii
fora a atinge fnsii teritoriul de separare a celor doua structuri dentare. In acest stadiu, cu mare
probabilitate, cavitatea carioasa s-a constituit iar examenul clinic are acum capacitatea de a
comfirma configuratia cavitara a leziunii.
Imagi11ea radiologicii a cariei aproximale in stadiul la care ne refeream mai sus este
dominata de urmatoarele caracteristici : fonna radiotransparentei se poate prezenta in trei
variante: cea mai frecvent 1ntalnita fonna a imaginii (67% dupa Goaz) este triunghiulara cu
unghiuri rotunjite, cu baza larga situata pe suprafata dintelui ~i varful orientat spre jonctiunea
smalt-dentina de care se apropie fara 1nsli a realiza contactul cu ea; 16% din imagini au fonna
rotund-ovalara, greu de definit, cu contururi ~terse cu extensie pana in apropierea jonctiunii
amelo-dentinare: 17% din cariile aproximale ale smaltului in stadiul avansat au fonne rezultate
din combinatia celor doua variante anterioare.
Caracteristicile generale ale cariei avansate ale smaltului aproximal constau fo baza larga
a radiotransparentei care este situata la periferia smaltului, ingustarea imaginii transparente
spre jonc~unea smalt-dentina, contururile ~terse ale limitelor leziuii, pastrarea unei distante ,,de
siguranta" fata de Unia amelo-dentinara.

2 12
 11 .2.1 .4. Caria aproximala in smalt §i dentina ·
Evolup.a cariei in smalt are ca efect apTopierea procesului distructiv de jonctiunea
smaltuJui cu dentina, jonctiune care este depa§ita cu u~urinta; de altfel, chiar tn etapele
premergatoare trecerii limitei smalp.ilui se constata in dentina limitro:fa leziuni microscopice.
Patrunderea cariei in dentina se manifesta prin extensia rapida §i de amplitudine 'intr-o arie
relativ plata a dentinei care ,,coafeaza" versantul dentinar al jonctiunii amelo-dentinare.
Aceasta difuziune ampla §i des:fa~urata tntr-un ritrn alert a procesului carios in dentin.a este
explicat nu numai prin mineralizarea mai redusii a dentinei (70% fata de 96% a smaltului) dar
mai ales prin structura sa canalicularii. Canaliculele dentinare nu nurnai ca imprima o
structura discontinua dentinei ~i o densitate mai mica decat a
smaltttlui dar ele insele constituie ciii de difuziune spre
profunzime pentru agent.ii cariogeni. Exista autori care
considera compozip.a mai bogata a dentinei in substante
organice (proteine) ca o sursa de hrana pentru unele specii ale
populap.ei microbiene care 'insotesc evolufia cariei.

Fig. ll.16. Radiografie periapicala paraleJa pentru premolarjj

mandibulari stangi; carie iocipienta 10 smaltul aproximal mezial la 35
~i distal la 34; carie 10 smalt ~i deotina (aspect ,,bipolar" de radio-
transpareota) aproximal distal la 35 la cootactuI cu coroana de 1nveli~ a
lui36.

Fig. 11.17. Radiografie Dieck peotru 25, 26, 27; premolarul

secund prezinta o carie 10 smalt ~i dentina aproximal distal; 26
prezinta o carie tn smalt aproximal meziaJ 'in vecinatatea
coletului; carii incipiente ,,in oglinda" 1n smaltul aproximal distal
mezial respectiv distal la 26 ~i 27.

Fig. 11.18. Carie aproximala tn smali ~i dentioa (aspect

,,bipolar" ) la contactul coroanei lui 46 cu o obturatie debordanta
de amalgam situata apical fata de coroana de 'inveli~ a molarului
vecio; amaJgamul 10 exces avea menirea sa obtureze o carie de
colet situat.a la limita apicalli. a coroanei de 1nveli~. Radiografia
surprinde §i parodontita marginala generata de reten~a resturilor
alimentare in zona obturatiei ~i cariei; leziunile parodontale
constau 'in amputarea septului dintre cei 2 molari ~i formarea
unui crater de profunzime redusa la n-ivelul acestuia.

213
 Imaginea radiologicli a cariei aproximale m smalt $i dentina are o fizionomie bipolarii;
cele douii componente ale imaginii sunt douii triunghiuri radiotransparente, unul apartenent
leziunilor smalfului, celiilalt localizat in profunzime, miirturisind afectarea dentinei.
Triunghiul (imaginea triunghiularii nu este obligatorie, ea putand fi reprezentatii de o
semilunii sau hemielipsa) localizat fn sma!J are baza situata la nivelul limitei aproximale a
smalfUlui integru iar varful a.~ezat pe joncpunea amelo-dentinarii. Aspectul de radiotransparenta
triunghiulara, sernilunarii etc. cu baza perifericii $i varfu1 orientat spre dentina I-am tntalnit m
toate etapele evolutive ale carjei aproximale descrise panii acum. Existii o explicatie a fonnei
radiotransparentelor cu baza perifericii m caria aproximalii, explicafie care are ca argument,
orientarea prismelor smaltului ,n teritoriul aproxirnal; in acest teritoriu prismele sunt a$ezate
aproape paralel sau moderat oblfo fata de suprafata s1naltului a$a meat progresia cariei spre
profunzirne este franata de dispunerea prismelor perpendicular pe sensul de 1naintare a
procesului carios. Ameloliza progresivii are loc, dar ,ntr-un ritm mult mcetinit datorita acestei
orientari a p1ismelor de smalf. Lentoarea progresiei creeazii aspectul de triunghi sau semilunii
cu baza perifericii relativ larga pentru ca distructia spre profirnzime se deruleaza concomitent
cu o extensie excentrica a acesteia, 1n lungul prismelor, tn straturile mai apropiate de suprafatii,
10 structurile in care actiunea ameloliticii a foceput ill primele faze. Vom vedea ca ill
localiziirile ocluzale ale cariei extensia in smalt a acesteia se realizeazii ,,1n evaatai", cu varful
la periferie (m gropita sau $ant) datorita orientarii divergente dinspre suprafata spre profunzime
a prismelor suprafetelor triturante (vezi fig. 11.16, 11.17 ~i 11.18).

Fig. 11.19. Radiografie Dieck pentru
canin $i premolarii maxilari stg.; carie
ocluzo-distala la 24 $i ocluzo-meziala la
25.
Fig. 11.20. Carie coronara aproximala distala
profuoda la 46; parodontita periap.icala cronica
neconturata $i parodontita marginala cronica i'n
zona furcatiei; carie ocluzala la 47 $i carie
aproximaJa mezialli incipientli '1n smalt la acela$i
dinte; 48 este in curs de eruptie.

Contururile triunghiului smaltului sunt relativ $terse dar ~a cum vom vedea mult mai
bine trasate decat contururile componentei dentinare ale imaginji bipolare.
Radiotransparenta triunghiularii (semilunarii., ovalara) ptofimdii., corespondentul
radiologic al distrucpei dentinei, are o bazii. larga situatii pe joncfiunea amelo-dentinarii;
centrul bazei corespunde aproximativ cu varful triunghiului din smalt, varf care este sin.tat pe
linia smalt-dentinii ~i care poate fi ascutit sau rotuojit in diferite variante.
Baza larga a triunghiului dentinar miirturise~te extensia leziunii fn lungul joncfiunii, pe
suprafete intinse ale versantului dentinar al acesteia; datorita afectiirii zonei lirnitrofe joncpunii
putem asista la invazia recurenta a smaltului, prin dentina, la subrrunarea acestuia pe cale
dentinara.

214
 Viirful, mai rnult sau mai pufin rotunjit, al triunghiului
(radiologic radiotransparent) den.tinar prive~te spre camera
pulpara; tn cazurile de moderata extensie a cariei varful triun-
ghiului nu depa$e§te jumatatea grosimii dentinei, adicii jumii-
tatea distan/ei dintre linia amelo-dentinara §i peretele camerei
., pulpare. in cazurile avansate radiotransparenta carioasa se
apropie mult de camera pulpara sau poate comunica cu ea.
Examenul radiologic conventional (spre deosebire de
radiografia d:igitala-viziografie) nu poate stabili cu certitudine
comunicarea directa a cariei cu camera pulpara.
Contururile radiotransparentei dentinare sunt $terse.
Elementul imagistic dominant al cariei aproximale fn
smal/ §i dentinii este constituit de diferen/a dintre leziunea
extrem de fntinsa a dentinei §i extensia limitata a leziunii fn
Fig. 11.21. Incidenta Dieck
smalJ. Exista insa situatii in care afectarea dentinei tn volume pentru 14 ~i 15; carie aproxi-
mari genereaza subminarea smalJului acoperitor cu prabu§irea mala fu smalt ~i dentina me-
acestuia sub influenta foqelor masticatorii. in aceste cazuri zial la 15; carie cu bazli larga
discrepanta imagistica dintre mtinderea modificarilor smaltului in smalt ~i demineralizarea
§i dentinei dispare. Defectul fa smalt este de mare anvergura dentinei aproximal distal la 14;
a§a meat imaginea bipolara i~i pierde individualitatea flicand resturi radiculare 16; largirea
spatiulu i periodontal (trauma
loc unei radiotransparente de dimensiuni mari care atesta o ocluzala) la 15.
pierdere de substanta unica, amelo-dentinara, nu arareori
comunfoanta sau facand corp comun cu camera pulparli (vezi
fig.11.19, 11.20, 11.21).

11.3. Caria cu /ocalizare ocluza/a (caria suprafefelor triturante)

Debutul cariei in cazul acestor localiziiri are loc de obicei in gropife §i §anJuri. Datorita
sediului in profunzime (in sens apical) fa!Ji de cele mai inalte puncte ale coroanei precum §i
datorita evolufiei rapide, fn cariile suprafefelor triturante nu se poate lua fn considerare
termenul de diagnostic radiologic precoce sau de diagnostic radiolgic m stadiu incipient.
Leziunea sma!Jului fn gropife §i $anfuri este mascata radiografic de grosimea smalfului
cuspizilor; pe l12nga aceasta, smalful gropi/elor sau §anJurilor ocluzale fiind mai subfire este
rapid penetrat de ciitre carie, consecinfa fiind interesarea precoce a dentinei.
Manifestarea radiologiclz a cariilor suprafeJelor triturante are loc abja dupa depii~irea
limitei amelo-dentinare: de altfel, chiar $i in cadrul examenului clinic nu arareori un minuscul
defect al smaltului sau chiar o simpla marmorare poate semnifica in stratul dentinar subiacent
o carie de dimensiuni ma1i, extisa atat tn profunzime cat §i excentric la suprafata, in contact
cu jonctiunea smalt-dentina (vezi fig. 11.22 pana la
fig. 11.27).

Fig. 11.22. Carie ocluzala la 47 reprezentata printr-o

radiotransparenfa liniarii cu contururi ~terse marginitii spre
ocluzal de joncJiunea amelo-dentinara: acest aspect radiolo-
gic este unul din primele semne rad iologice (de~i clinic
tntarziat) ale cariei cu focalizare ocluzalii.

215
 #

Fig. 11.23. Carie ocluz.alii la 47 manifestatli r«diologic prin

banda radiotransparenta orizontalli situatii fn dentinii ~i
marginita spre ocluzal de jonctiunea amelo-dentinara;
carie coronara de fatii vestibulara/orala la 46; parodontita
marginala in formli de paloie situata mezial fata riidlicina
mezialli a lui 46; spatiu edeotat 45.

Fig. 11.24. Carie ocluzalli la 36 confinnata radiologic printr-o

radiotransparenfli semilunarli situatli spre apical fatli de
joncpw1ea amelo-dentinarli ~i marginitii spre ocluzal de clitre
joncpW1e; radiotraosparenta carioasli este separata de radio-
transparenta can1erei pulpare printr-un strat gros de dentinli
secundara de reactie formata pe plafonul camerei pulpare;
radiotransparen(a carioasli se extinde mu lt pe orizontala spre
mezial ~i distal. Se mai constata calcificari granulare i:n
pulpa coronarli. Pe imagine figureazli ~i parodontitli peria-
picala neconturata la radiicina mezialii ~i parodontitii
marginalli cronicli la nivelul furcatiei; recidiva de carie ~i
carie marginalli secundara la 37.

Fig. 11.25. Carii ocluzale la 36 ~i 37; caria ocluzalli a

molarului prim este mentinutli la distanta de plafonul
camerei pu.lpare printr-un strat consistent de dentina
secundara de reactie; ea se extinde mult spre distal. La
37 constatllm distructie coronara de origine carioasii cu
invazia ~i dezorganizarea camerei pulpare ~i evolutie
spre fata orala/vestibulara a restului coronar; cele 2
contururi paralele de smalt cu limite curbe atesta
evolupa asirnetricii orala/vestibulara a cavitatii carioase
de dimensiuni mari.

Singura imagine care ar putea miirturisi o carie ocluzalii. intr-un stadiu relativ incipient
ar fi o radiotransparen/ii. liniarii. verticalii fn smalful unei gropiJe (strat subfire de smalf)
fnso/ita de radiotransparenJii ,, fn bandii. ", fn.gusta ~i de lzmgime moderatii, orizontalii., situata
fn dentinii. imediat sub jonc/iunea amelo-dentinara ~i limitata fn sens ocluzal de aceasta;
contururile spre camera pulparii sunt $terse iar diferenta de ten ta intre banda radiotransparenta
~i dentina indemnii este minima. De~i imaginea descrisa ar fi primul semn radiologic al
existentei unei carii ocluzale, ea consemneazii de fapt o evolutie deja de durata ~i o extensie
relativ consistenta a procesului carios amelo-dentinar.
Un.ii autori descriu 111tre radiotransparenta dentinarii ~i camera pulparii o linie opacii
discretii pe care o atribuie unei reactii de condensare (cu scop de apiirare) a dentinei potential
afectate.
Imagini certe, bine idividualizate ale cariei suprafefelor triturcmte se intalnesc fn cariile
cu evoluJie lunga $i extindere profunda fn dentina; se constatii radiotransparen/e ,, fn bandii.
groasii.", radiotransparenJe semilunare sau ovalare marginite fn sens ocluzal de joncfiunea

216 . ;,.,.I, ..
 smalt-dentina §i fntinse spre apical pana fn vecin.atatea camerei pulpare. Dimensi:unile
radiotransparentelor descrise sunt de 3-5mm/2-3mm. Contururile spre camera pi,tlpara sunt
Jterse, imprecise iar contururile fn sens ocluzal sunt asi-
gurate de linia smalJ-dentinii. Subminarea smalpului de catre
leziunea dentinara migrata mult excentric sub joncti,unea
smalf-dentina, ,,placata" pe aceasta poate determina prabu-
Jirea unui teritoriu important de smalt.

Fig. ll.26. Explorare cu ace gradate a lungimii canalelor 1n

vederea obturiirii lor ~i restauriirii coronare 111 cazul unei carii
ocluzale profunde; carii cervicale la 36 -distal $i 37 mezial ~i
distal; obturatie cu amalgam a unei carii ocluzale la 37.

Fig. 11.27. Carie ocluzalii profundii la 46 cu invazia $i

dezorganizarea camerei pulpare; cavitatea carioasii se
extinde spre una din fefele - oralii sau vestibulara a coroa-
nei s ituatie atestatii de cele 2 imagini orizontale paralele de
smalt ocluzal. Se mai remarca o obturatie debordantii cu
amalgam a unei carii aproximale distale; parodontita
cronica marginalii 111 zona furcatiei $i parodontita cronica
neconturata periapical distal; depuneri de tartru, atritie,
obturatie vecbe cu amalgam ocluzalii la 47. Parodontopatie
marginala. cronica marturisita prin amputare septurilor
interdentare.

ln cariile ocluzale cu evoluJie lenta, in interiorul camerei pulpare, mai ales pe peretele
ocluzal al acesteia, se dezvolta dentina secundara de reacfie care reduce diametrul vertical al
camerei pulpare; dentina de reacµe bombeaza 1n interiorul camerei pulpare, Ii reduce volumul
tasand pulpa §i uneori amputeaza coan1ele pulpare (radiologic). in aceste condifii pu.lpa dentara
suferii. un proces regresiv §i are un aspect microscopic paucicelular (M. Gafar) urrnat de
fen01nene degenerative pulpare. Evolu/ia rapida a cariei ~i apropierea progresiva de camera
pulparii induc fenomene de pulpita acuta. In afara intervenfiei terapeutiae, aceste carii se
extind fnspre caamera pulpara, invadeazii. pereJii .yi realizeazii. deschiderea pulpara.
Prin defectul creat in unna prabtt§irii smaltului ocluzal compromiterii dentinei §i invaziei
cemerei pulpare, suprafata trituanta dispare iar coroana f§i pierde idividualitatea imagistica
transformandu-se Yntr-o radiotransparen/a de dimensiuni neobi§nuite, miirginita eventual de
smalp,tl aproximal distal sau mezial fn cazul fn care aceasta ~~i-a piistrat eel pufin partial
in tegritatea.

11.5. Cariile fefelor coronare vestibulare §i ora/e

Localizarea coronarli vestibulara sau orala a cariilor este mai rara; sediul de predilectie
este in §anturile $i gropiJele smalttJLui. Evol.upa m profunzime a procesului carios respecta
regula cunoscutli in descrierea localizlirilor precedente.
Yn cariile de fafa vestibulara §i oralli nu se poate realiza 1m diagnostic radiologic precoce;
de altfel examenul clinic ofera date relevante 111 primele etape ale localizlirilor coronare orale
sau vestibulare ale cariei.

217
 Aspectul radiologic este o radiotransparenJii de
formii rotunda 111 cazul cariilor mici; odata cu dez-
voltarea fn suprafaJa §i profunzime a procesului carios
radiotransparenJa devine ovalarii sau semihmara .

.
Fig. 11.28. Carie profunda de fa/a orala/vestibu!c,ra a
coroanei la 26 cu extensia cavitatii spre apical pe riidiicina
palatinala; invazia ~i dezorganizarea camerei pulpare; obtu-
ratie de amalgam la 25 ~i 27, dentatus la 24.

Contururile cariilor de fata orala/vestibulara sunt mai

nete decat tn localizarile aproximale sau ocluzale. Aceasta
netitate se explica p1in faptul ca leziunea carioasa este sur-
prinsa ,.de fata" de catre fasciculul de radiatii iar peretii laterali
,,fu lungul lor" (ortograd sau ortorontgenograd). Contururile
relativ bine trasate ale cariilor orale/vestibulare constituie un
eficient criteriu de diagnostic diferehfial radiologic cu loca-
liziirile carioa.se ocluzale §i aproximale pentru ca adeseori
protecfia transparenJei leziunii fn cadruf ariei coroanei poate
area confuzii. De obicei cariile orale ~i vestibulare se proiec-
teaza intre linia amelo-dentinara ~i camera pulpara, eventual
pe camera pulpara. Este posibilii proiectarea cariilor coronare
vestibulare sau orate pe teritoriul de localizare predilectii. a
cariilor oclu.zale sau chiar a cariilor aproximale (vezi de la Fig. 11.29. Parodontopatie margi-
fig. 11.28 la fig. 11.33). Incertitudinile legate de apartenenta nala cronica profunda la incisivii
teritoriala a cariei nu au oonsistenfa (poate doar interes teore- mandibulari; carie coronara de fata
tic) pentru ca examenul clinic stabile~te cu u~urinfa ~i inechi- orala/vestibulara la 32 in 1/2 mezi-
alii a coroanei; tartru, carie de colet
voc sediul real al cariei orale/vestibulare. 1n eventualitatea unor ~i radiicinii la contactul lui 32 cu un
suprapuneri ale imaginii radiologice a cariei care creeaza element de agregare. Carie de ra-
probleme, se poate recurge la orientari excentrice ale fasci- dacinii mezial la 42 ~i carie cer-
culului sau la orientar:i ascendente/descendente ale fasciculului vicala distala la acel~i dinte; obtu-
cu derogari de la regula izometriei a lui Czieszinsky. ratie de canal

Fig. ll .30. Carie ocluza.la ~i de fata coronarii
la 36; cavitatea carioasa este profundii ~i dis-
truge camera pulpara; extensia spre fetele co-
roanei este asimetrica; sligeple indica contunil
spre apical al distrucfiei spre apical a fetei ves-
tibulare/orale a coroanei. Se mai coostata pa-
rodontitll totala periapicali!. ~i interradicularii.
218
Fig. ll.31. Carie ocluzala cu extensie
aproximali!. meziala ~i spre fata orala/ves-
tibularii a coroanei la 37. Sageple indicii
perspectiva radiologica ~i vizuala ,,de
fata" a cavitat:ii carioase; la 36 se constata
degenerescenµi calcara difuza a pulpei
coronare ~i obturatia cu amalgam.
Fig. 11.32. Carie corouara de fata Fig. 11.33. fmaginea precedenta pe
la 13 complicata cu parodontita care sunt marcate limitele periferice
cronica periapicala difuza; carie (remarcam contururile relativ nete
cervicala distala profunda la 11 caracteristice perspectivei de fata a
complicatli cu chist radicular; rest cavitatilor) ale cariei de fafa.
radicular prin distructie coronara
carioasa la 12 ~i chist radicular.

11.6. Caria cu /ocalizare cervica/a (caria de co/et)

Regiunea cervicala a dintelui, coletul dentar este o zona circulara, circumdentara,
tngusta care marcheaza limita dintre coroana ~i radacina. Radiologic coletul dentar se
proiecteaza pe jonctiunea smalf-cement adica la limita spre radacina a smaltului; aproximal
aceasta limita este identificata prin imaginea de varf ascup,t al smal{Ului intens opac care
prive$te spre apex; 1n perspectiva radiografica de fa/a jonctiunea smalt-cement nu este
tntotdeauna vizibila dar pe unele radiografii limita apicala a smaltului (marginea sa radiculara)
poate fi identificata prin diferent:a de tenta dintre albul amelar $i tenta mai inchisa a radacinii.
Datele expuse mai sus definesc coletul anatomic $i corespund varstei tinere; apropierea
de senescenta induce retractia gingiei $i resorbtia crestei osului alveolar cu descoperirea unei
po[fiuni din cementul juxta-amelar. In conditiile retracti_ei gingivale in sens radicular $i
resorbtiei crestale a osului alveolar dimensiunile coletului cresc pe verticala m sens apical iar
,,coletul anatomic" devine ,.colet clinic" iar expunerea sa la atacul cariogen cre$te.
Caria cervicala poate debuta pe marginea smal/ului (G. Memet) din imediata vecinatate
a jonctiunii (supragingival) dar extensia sa subgingivala spre cementul radicular este irninenta.
Evolutia cariei poate continua spre ocluzal prin dentina subminand smaltul eare se prabu§e§te;
se constituie astfel cavitatea caiioasa din smalt $i dentina. Caria din cementul radicular cervical
se poate extinde spre apical dar §i spre canalul radicular prin afectarea
straturilor profunde ale dentinei. La pacientii tn prag de senescenta $i
la pacientii varstnici tn condiµile involuµei fiziologice a fibromu-
coasei gingivale §i osului alveolar localizarea initiala a cariei cervicale
are loc direct zn cement §i apoi 111 dentina.
Localizarea $i evolutia cariei cervicale este influentata §i de cele
trei variante anatomice ale relatiei smaltului cu cementul la niveJ-ul
coletului.

Fig. 11.34. Carii cervicale .,in oglinda" la incisivii centrali maxilari.

219
 Aspectul radiologic al cariei cervicale este depen-
dent de localizarea pe fata aproximalii sau oraliilvesti-
bularii a coletului.
Caria de colet localizata pe fa/a aproximalii a
acestuia este o radiotransparentii semilunara (mai mult
sau mai putin bombata spre canalul radicular) sau ovala-
ra cu axul lung vertical. Radfotransparenta carioasa cer-
vicalii aproximala adeseori se extinde prin dentina 1n sens
ocluzal pe sub smalt; radiotransparenta cariei cervicale se
poate extinde spre apical 111 plin teritoriu radicnlar.
Caria cervical a aproximala cu debut fn cementul ,Si den-
tina radiculara (cariile cervicale ale presenescenfei §i senes-
Fig. 11.35. Carie cervicala meziaili cenfei, cariile subgingivale ale pacienfilor tineri - infiltrarea
Ia ·17 - monoradicular. subgingivala a placii bacteriene) au radiologic o baza largii
aproximala ,$i profunzime redusa: aspect de ,,fm:furie ".
Imaginea radiologica a cariei cervicale localizate pe fafa orallilvestibularii a coletului
este o radiotransparenfli. ovalarii. cu axul mare orizontal, cu contururi ,$terse ,$i este miirginitii
spre ocluzal de marginea radicularii. a smalJului care poate fi ,,festonata", ~ters conturata prin
afectarea sa carioasa (vezi fig. 11.34-11.43).
Exista o forma de carie cervicala 111 care procesul
distructiv se extinde circular pe mtreaga circumferinta a
coletului: caria cervicala circularii.

Fig. 11.36. Carie de colet ~i radlicinli (mezial) Ia contactuI cu

o obturafie debordantii cu amalgam a 17. Din punct de vedere
anatomo-radiologic remarclim tuberozitatea maxilara, ,,U"-ul
opac al osului zigomatic, radiotranspa.renta recesului zigo-
matic al sinusului maxilar.

Fig. 11.37. Carii aproxima le,
cervicale $i de radacina Ia inci-
sivii mandibulari.
Fig. 11.38. Carie cervicala
,,de fata" $i aproximaia dis-
tala la 21; carie profundli $i
eroziune la coletul $i radaci-
na luj 22 tn l/3 coronarll a
radacinii; obturatii de canal.
Fig. 11.39. Carii cervicale, obturatii
de carie cu material de obturatie i'n
exces, $i recidive de carie la molarii
maxilari.

220 :,f;:1_:,,,
 AspectuJ radiologic al acestei fom1e de carie este o ba11dii radiotransparentii orizo11tala
groasii cu contururi lferse care ocupa toata zona Joncfiunii smal/-cement ~i care se intinde pe
radiografie de la fata meziala la fata distaJa a coletului (vezi fig. 11.41.)-

Fig. 11.40. Carie cervicala distala la Fig.11.41. Carie cervicalli pe fata distala a
16, obturati i cu amalgam. coletului la 23 in zona contactului cu
marginea coronarli afectatli de o carie ocl.u-
zalli a 24, tn egresie; canal obturat la 24;
23 prezinta ~i o carie incipienta in smallUI
mezial; obturatii incomplete ale canalelor.

Fig. 11.42. Carie profun-
da coronara ~i radiculara
distal la 21 la contactul
cu elementul de agregare
al punlii metalice; carie
meziala de colet ~i rada-
cinii la 22 situata sub co-
roana de ioveli~ ~i apical
fata de aceasta.
Fig. 11.43. Carie cervicall! de Fig. 11.44. Carie circulara de colet mani-
faµi la 43. Sl!getile subliniazli festata radiologic printr-o banda radio-
contururile relativ nete ale abor- transparenta groasa care ocupa 111 1ntre-
darii ,,de fat!" a cavitapi ca- gime aria coletului.
rioase; carii de c-0Jet la 42. Re-
cidiva de carie ~i distrucrie coro-
nara la 44 care are canalele
obturate; atripe la 42 ~i 43.

Diagnosticul radiologic al cane1 cu localizare cervicala intampina unele dificultati

datorita fenomenului ,,bum out".

221
 Fenomenul ,,burn out'', fenomenul de ,,ardere radiologica" este o 1nnegrire 'in exces a
zonei coletului dentar datorita faptului ca la acest nivel stiucturile anatomice prezinta o
atenuare redusa fata de radiatii $i in consecinta aria proiectiei pe film imbraca o tenta mai
mchisa potential confundabila cu o carie. Grosimea dintelui la nivelul coletului este redusa prin
comparatie cu dimensiunile coroanei; dimensiunii coroanei, din punctul de vedere al atenuarii i
se adauga ~i dimensiunea semnificativa a smaltuJui, col.etul fiind ~i din acest punct de vedere
defavorizat. Grosimea peretelui alveolar care protejeaza anatomic (dar ~i atenuant-radiologic)
teritoriul dentar cervical este slab reprezentata daca nu inexistentii in cazul unor resorbtii la
nivelul rebordului. Rezumand, putem afirma ca zona coletului prin grosimea, densitatea sa ~i
prin lipsa unor straturi limitrofe radio-absorbante creeaza conditii de innegrire a filmului pe
teritoriul siiu de proiectie, \'nnegrire (burn out) pasibilii de confuzii cu caria sau parodontitele
marginale incipiente.
Totu~i forma cariilor cervicale, utilizarea radiografiei ,,bite-wing" cu un regim de radiapi
bine dozat, sunt ajutoare reale \'n interpretarea corecta a imaginii ~i 'inlaturarea capcanelor.
Imaginea realii de carie cervicala se caracterizeazii prin contururi ~terse, ,.festonate" uneori bine
trasate 1n timp ce imaginea de ,,bum-out" este difuzii, cu limite incerte; JD imaginea cariei reale
ale teritoriului aproximal cervical este adeseori prezentii subminarea smaltului aproximal,
,,tocirea", amputarea varfului sau apical (marginea radiculara a smaltului), radiotransparenta
dentinei din veciniitatea joncpunii amelo-dentinare aproximale; fenomenul ,,bun1-out''
\'nnegre~te toata zona adica ~i coletul $i osul alveolar $i 'in acela~i timp Ii 1ntalnim la 2-3 dinti
vecini.

11.7. Caria de radacina (caria radiculara).

Caria radiculara poate debuta la nivelul coletului iar ulterior prin extensie spre apical sa
cuprindii toatii I/3 coronara a radacinii sau cbiar 1/3 radiculara medie.
Caria radiculara se poate dezvolta ,,damblee" msegmentul radicular subcervical \'n cazul
pungilor parodontale profunde sau ,,dezgolirii" radacinilor prin fenomene involutive gingivo-
alveolare. Yn boala parodontala avansata, 'in pungile profunde ~i rezorbµile importante ale
septurilor interdentare ~i interradiculare pot fl fntatnite carii de radiicinii chiar fn veciniitatea
apexului (vezi fig. J l.52.).
Sunt autori care considerii ca adeviirate carii de radacina doar cariile cervicale ~i juxta-
cervicale, restul defectelor radiculare fiind incluse 10 grupul resorbtiilor radiculare externe.
~t. Lacatu~u (1996, 1998, 2001), Adriaens ~i col. (1988), Benson 1963, Fejerskov ~i cot.
1986, Fursetb $i col. 1971, Mount 1986, Herting 1967, Syed ~i col. 1975, citap de Carranza
1990, M. Radulescu ~i Val. Popescu 1985 sustin ~i probeaza existenta ~i identitatea cariilor
radiculare ca entitap morfo-clinice chiar daca ele sunt situate spre apical de colet sau ID 1/3
medie sau apicala a radacinii.
Se considera ca agentul microbian plenar implicat 1n localizarea ~i evolupa cariei
radiculare este Actinomyces viscosus (m cariile coronare un rol deosebit il are Streptococus
mutans).
in susfinerea opiniei ca defectele radiculare 1n cement ~i dentina nu sunt simple resorbtii
radiculare multi autori aduc argurnente microbiologice (efectul citotoxic al produ~ilor prelevati
din cavitatile carioase radiculare asupra culturilor celulare), ru:gumente electrono-microscopice
(invazia 01-icrobianii ~i a exotoxinelor microbiene in canaliculele dentinare) etc.
Studiile electrono-microscopice au subliniat faptul ca 'in resorbfiile radiculare externe
posttraumatice, distrofice etc., defectele radiculare sunt invadate de osul spongios sau de tesut
conjunctiv fibros 'in timp ce cavitafile carioase radiculare contin cement ~i dentinii necrozata,
detritusuri celulare, corpi microbieni.
Morfologic, cavitatea cariei de riidiicina este fntinsa fn supra/a/a cu conturun· neregulate
~i este pu/in profimdii.

222
 Aspectul radiologic al cariei radiculare depinde de localizarea defectului carios pe fata
mezialii sau distala a riidacinii sau pefafa oraliilvestibularii a acesteia.

Fig. 11.45. Carii de rlidli-
cinli la incisivi i mandibu-
lari; parodontopatie mar-
ginalli profundli.
Fig. 11.46. Carie de rlidlicinli
obturatli cu amalgam.
Fig. 11.48. Eroziune la nivelul
coletului incisivilor centrali ma-
xi lari probabil prin uti Liz.area unor
mijloace improprii de curafire.
ChisL nazo-palaLin. Carie aproxi-
mal.a meziala la 21 obturata cu
material radiotranspareut (obtu-
ratie de baza opaca).

Fig. 11.47. In 1/3 coronara a rlidiicinii la 21 constatlim o carie de

fata palatinalli/vestibuJarii care izoleaza o portiune semilunarii din
radlicina ~i o deplaseaza rnoderat spre distal; deplasarea frag-
mentu lu i desprins de rlidlicinli este subliniat ~i de decalarea conti-
nuitatii materialului de obturatie al canalului, intrerupt ,,in baio-
neta"; chi.st radicular la 21; toti dintii radiografiati prezinta carii
radiculare sau cervicale; parodontitli radiotransparentli cronica
neconturata la 11; obturatii de canal ale dintilor radiografiati.

Localizarea radicularii mezialii sau distalii a cariei ne ofera imagini radiotranspatente

semilunare de profu11zime medie dar extinse pe verticalii fn sens corona-apical: ~a-zisul
aspect de ,,fa,furie ".
Caria radiculara de fa/a vestibulariiloralii este o
radiotransparenfii cu contururi ,7terse sau moderat
zimfate; radiotransparenta carioasa se proiecteaza sime-
tric de o parte §i alta a canalului radicular sau asimetric
spre mezial sau spre distal.

Fig. 11.49. Carie de riidaeina pe uo rest radicular 'in egresie ~i

mclinat in ax; chi.st radicular.

223
..

Fig. ll.SO. Carie cervicall! pe
fafa meziala a coletului la 33.
Carie de rlidlicina pe suprafata
meziala ~i vestibulara/orala a
34; carie coronaro aproximalli
mezia la la 34; depuneri de
tartru la 33 ~i 34.
Fig. 11.51. Carii radiculare de
fata orali!/vestibu Iara la 11 ~i
21 ; 12 prezintli o obtura\ie cu
material fizionomic a cariei
aproximale meziale ~i o carie
coronarli de fa1li; 21 pe langa
caria radiculara prezintli ~i o
carie aproximala meziala ~i o
carie aproximalii dista la
obturalli; pe coroana lui 11 se
constatli o caric.
Fig. J1.52. Parodontopatic mar-
ginalil cronicli profundli; la 41
se constatli o carie de fatll radi-
cularo situatli 111 veciniltatea ape-
xului; carie pe conturul mezial
al rlidi!cinii la 42; depunere
excesivli de tartru pe rlidacina
41 1n 1/3 coronarli a acesteia.

Caria radiculara de fafa, mai ales dacli se proiecteazli simetric pe canalul radicular
impune diag11os1ic11I difere111ia/ cu gra1111/011111/ intern Palazzi; diagnosticul 111 favoarea cariei
este sustinut de contururile :;terse ale acesteia, de coexistenfa resorb/iilor osului alveolar sau
pungile parodontale profunde; in situatiile incerte se poate recurge la ce11h·ari exce11/rice pe
orizontala (abateri voite de la ortoradialitate) care ,,disloca" cadiotransparenta carioasli de pe
t:raiectul canalului radicular.
Fig. 11.53. Radiografie periapicalli pentru 41. 42, 31 , 32; pe
radiografie este surprins parj.ial §i 33; parodontopatie marginalli
cronicli profundll. resorb~e importan~ a osu lui alveolar, tartru;
carii coronare obturate cu materiale radiotransparen1e, resta-
urari coronare (orate) opace, carii de colet. La 32 se constatli o
carie radiculara pe suprafata distalli a rl!dllcinii la contactul cu o
coroanli de inveli~ precum $i o caric coronari'i aproximala
distala la contactul cu coroana metalicli.

Fig. 11.54. Carie radicu lara de Fala la 15. Carie profunda

ocluzo-aproximnlll mez.ialll; parodontitli cronicli neconturat!l
periapical1i la 15 care prezintll obturatie de canal incompletll:
carie ocluz.ala la 16 ~i obturapc de carie aproximalll distalli:
atripe la 17, obtura1ie opacii la 14.
224
 Diagnosticul diferenfi.al radiologic cu resorbJiile radiculare externe se bazeaza pe forma,
contururile, profunzimea radiotransparentelor cu caracter resorbtiv radicular ~i pe relatiile
acestora cu osul alveolar care nu prezinta constant semne de afectare inflamatorie sau de
involuµe senila.

. 11.8. Recidiva de carie ~; caria marginala secundara

Definesc refacerea (revenirea) procesului carios pe perefii unei cavitati obturate.
Dupa Graft ~i Goldberg recidive de carie ~i caLii secundare marginale survin tn 16% din
cariile obturate.
11.8.1. Recidiva de carie consta fo aparitia unei carii in dentina sub o obturatie
prealabila de caiie. Recidiva survine la un interval variabil de timp dupa obturai·ea cavitatii.
Cauzele principale ale recidivei de carie se refera la curatarea incompleta a dentinei
alterate in procesul de preparare a cavitatii. La aparij:ia recidivei de carie mai pot concura
urmatoarele deficiente iu demersul prepariirii cavitatii:
- neindepiirtarea in totalitate a pulberii de dentina, resturilor de sange ~i saliva din
cavitate inaintea aplicarii materialului de obturatie;
- antiseptizarea precara a plagii dentina.re;
- aplicarea materialuJui de obturatie i'n cavitap umede.
Recidiva de carie survine in cazurile citate anterior chiar daca obtw·atia de carie este bine
adaptata marginal.

Fig. 11.55. Carie marginala secundara
la o obturaiie cu amalgam a cavitafii
carioase de fata la 36; carie ocluzala;
obturatii de canal cu patrunderea ma-
terialului de obturatie in parodonfiul
periapical; tartru la 35 ~i 36.
Fig. 11.56. Recidiva de carie la 36 !ii
38; dentiua secuodarli de reactie pe
plafonul camerei pulpare la 36: bre!jli
edentata 37; pu!polit la 38, recidiva
de carie, migrare spre mezial cu
mezio-inclinatie; ~tergerea reliefului
ocluzal la 36.

Fjg, 11.56.a. Recidiva de carie la 36. Parodontita necon-

turata periapicala cronica la radacina distala 36; premolarul
prim, surprins partial pe radiogratie este rotat 1n ax
(prive~te cu cuspidul lingual spre distal); molarul de minte
rn curs de eruptie are suprafata ocluzala a coroanei
orientata oblic spre mezial generand un contact cu coletul
~i radacina distalli a 37.

• .{ ', ·"· - ,)lifl·

225
 Aspectul radiologic al recidivei de carie se caracterizeaza prin aparitia unei zone
radiotransparente de dimensiuni mici rntre materialuJ de obturatie §i dentina subiacenta. ill
cazul obturatiilor de amalgam sau obturatiilor de baza, datorita opacitafii mari a materialului
obturant contrastul intre transparenta recidivei de carie §i material este important. Zona
radiotransparenta are o limita neta §i bine conturata spre materialul de obturatie care de fapt ti
asigura delimitarea spre el §i o limita spre dentina, §ters conturata, pierduta progresiv in dentina
care inconjoara transparenta. Forma leziunii este semilunara sau curbliniara ,,mulata" pe
materialul de obturafie.
1n recidivele care survin sub obturafiile cu materiale radiotransparente (compozite, ra§ini
sintetice etc.) singurul criteriu radiologic de constatare a recidivei este aspectul contururilor.
Cavitatile corect preparate au contururi nete, ,,§tantate", parca trasate cu un creion ascutit ; rn
circumstantele aparitiei recidivei, o portiune a peretelui cavitatii 'i§i pierde netitatea, delimitarea
spre dentina devenind estompata, incerta, U§Or neregulata.
ill recidiva de carie singurul argument care poate susfine cu certitudine existenta
episodului de recurenta a cariei este aspectul imaginii radiologice. Aceasta afirmatie are
valoare practica semnificativa plecand de la constatarea ca in situatiile descrise examenul clinic
are o relevanta limitata, derivata din localizare 'in profunzime a recidivei (acoperita de
materialul de obturatie) dar §i din faptul ca obturatia coronara este bine adaptata marginal.
11.8.2. Caria secundara marginala, spre deosebire de recidiva de carie, se dezvolta
la periferia obturafiei §i survine in principal datorita unor conditii favorizante pentru evolutia
placii mforobiene, conditii generate de insu§i modul defectuos de aplicare a meterialului
obturant.
La limita obturatiei cu suprafata de smalt a coroanei, datorita unor erori in procesul de
preparare al cavitafii §i de obturare se creeaza teritorii - prin mecanismele specifice cunoscute,
declan§eaza o leziune noua de carie care topografic §i temporal nu are legatura cu procesul
carios precedent tratat prin obturare (M. Gafar).
1n geneza cariei secundare marginale sunt in1plicate
erori m prepararea cavitatilor §i erori in obturarea acestora.

Fig. 11.57. Recidive de carie 'in cazul unor obturafii cu materiale

radiotransparente; la 11 ~i 21. Cariile obturate erau localizate pe
fata orala a coroanei; se constata contururile $terse ale
radiotransparentelor rotund-ovalare coronare in perspectiva ,,de
fara". Carie de suprafata distala a coletului 11 la contactul cu
extensia de punte; obturatii de canal la 11 ~i 21.

Aspectul radiologic al cariei marginale secundare este caracterizat printr-o radio-

transparenta de dimensiuni variabile (funcfie de perioada sa de evoluj:ie) situata la marginea
obturafiei. Contrastul radiologic mtre amalgamul intens opac ~i radiotransparenta cariei
secundare marginale este mare; contururile sunt nete la limita cu materialul de obturatie dar
~terse in rest. Elementele de esenta ale diagnosticului radiologic sunt:
- localizare la periferia obturatiei a radiotransparentei;
- coexistenta zonei intens apace a materialului de obturape cu transparenta carioasa;
- contururile §terse ale transparentei.

226
 11.9. Cariile dezvoltate sub §i apical fafa de coroanele de inveli§.
Pe bontul acoperit de o coroanii. de fnveli~ se poate
dezvolta o carie cu caracter recidiva11t; datorita opacitapi
mari a coroanei metalice de acoperire aceasta carie nu este
vizibila deceit fn momentul fn care ea depii~~te spre
apical marginea apicala a coroanei.

Fig. 11.58. Carie dezvoltata sub elementul de agregare §i spre

apical la 36; molarul secund cu o carie ocluzala profimda cu
evolutie spre fata coroaoei §i spre colet; parodontita periapicalii
cronica neconturata la radacina meziala care prezinta apicoliza.

Aspectu/ radiologic al cariei din imediata vecinatate a

coroanei metalice de inveli~ consta intr-o radiotransparenJa
mai mutt sau mai pujin fntinsii (radiotransparenfa distruc-
Jiei dentinare) limitata spre ocluzal de opacitatea coroanei
meta/ice.
Nu este exclusa posibilitatea dezvoltarii unei carii noi la
limita apicala a coroanei metalice in cazul tn care aceasta
constituie un prag retentiv pentru restw·He alimentare. Exa-
menuJ clinic este edificator din punctuJ de vedere a l extenstei
cariei spre ocluzal pe sub peretele metalic al coroanei de
inveli~ sau daca procesul carios este cantonat doar in ce-
mentul ~i dentina situate apical fata de maginea coroanei
Fig. 11.59. Carie situata
meta lice (vezi fig. 11.58. $i fig. 11.59.).
spre apical fata de elemen-
tul de agregare la un canin.

11.10. Caria dentifiei temporare §i a dinfilor permanenti tineri

Cariile di11filor temporari $i a di1tfilor perma1tenfi ti1teri au particularitati induse de:
mo,fologia acestora, de evolu/ia mineralizii.rii, de arhitectonica /or endodontica, de
alimentap.a specificii varstei etc. Prin dinfi permane1tfi ti11eri 'i'ntelegem din!ii permanen~ 'i'n
primii trei ani de la erupfia !or.
11.10.1. Cariile dinfilor temporari. Dintii
temporari au cateva caracteristici 1norfologice, structurale
~i endodontice care favorizeaza cariogeneza $i evolutia
cariei; concomitent ace~tia sunt supu~i influentei regimului
aJi-mentar al sugarului ~i copilului mic precum ~i
precarita~i mijloacelor de curiitire a dentitiei.
Condifiile mo,fologice $i structurale care favori-
zeazii localizarea $i evolupa cariei pe dinµi temporari
sunt:
- stratul relativ subtire de dentina a coroanei ca o
consecinta a can1erei pulpare largi;
- canalicule dentinare largi in vecinatatea jonc~uuij
Fig. 11.60. Carii pe molarii tempo-
amelo-dentinare; rari ~i carie aproximala meziala pe
- strat de smalt relativ subfire; caninul temporar.

227
 - discontinuitati in coalescenta smal!Jllui la nivelul fisurilor;
- existentei unei zone de diferentiere intre mineralizarea pre ~i postnatalii a coroanei
,,linia Schour-Orban";
- accidente pe relieful fetelor netede ale coroanei (gropite, proeminente etc.);
- relief ocluzal accidentat al fetelor triturante;
- prezenta unor canale largi 1ntre camera pulpara ~i zona furcapei la dinp.i pluriradiculari.
Conditiile expuse mai sus nu numai ca favorizeaza aparipa $i evolutia relativ rapida a cariei dar
§i precipita declan$area precoce a complicatiilor pulpare $i parodontale.

Fig. 11.61. Carii ale molarilor
temporari; carie de colet pe fata
n1eziala a acestuia ~i carie coro-
aara aproximala distala la cania.
Fig. 11.62. Carii ale dintilor temporari ~ ale dintilor
permanenti tineri; carii ale molarilor temporari ~i carie
profunda ocluzala a molarului de 6 ani. MolaruJ de
12 ani 1n curs de eruptie; mezio-inclinafie a pre-
molaru lui secund a carei coroana creeaza o amprenta
pefata distala a coletuJui prem_olarului prim.

Conditiilor morfo-structurale ale dintelui temporar ca elemente favorizante ale

constituirii cariei Ii se adauga alimentatia bogata in hidrocarbonate precum §i curatirea limitata,
incompleta eventual nulii a dentip.ei fie din considerente educationale fie socio-econornice.
Asp ectul radiologic al cariei p e dentifia temporara variaza in funcpe de doi parametri:
- localizarea cariei;
- tipul evolutiv al cariei.
In raport de localizarea cariei pe suprafefele anatomice ale coroanei (netede sau
accidentate), eventual coletului sau riidacinii se descriu:
- carii ale suprafetelor accidentate - $anturi $i gropite;
- carii ale suprafetelor netede: aproximale;
- cariile fetelor vestibulare sau orale ale coroanei;
- uneori carii ale marginilor incizale sau unghiurilor incizale.
Din punctul de vedere al examenului radiologic deosebit de importanta este localizarea
aproximala a cariei deoarece caria aproximala creeaza dificultiiti examenului clinic mai ales in
stadiile sale de inceput. De altfel Adler (citat de Cura) clasifica astfel caria pe criterii
topografice $i evolutive:
- caria inipalafara corespondent clinic ,,defect vizibil";
- demineralizare insmaltuJ. aproximal decelabilape radiografia ,,bite-wing";
- carie superficialii: msmalt $i superficiala in dentina;
- carie profundii cu piitrundere adancii fu dentina;
- carie penetrantii.
Localizarile ocluzale, de fa/a oraliilvestibularii au in general acela~i aspect radiologic
ca la adult.

228
 Fig.11.63. Carie profunda cu separarea rad!icinii distale Jamolarul
temporar prim; parodontita la nivelul furcaµei; premolarul prim
mezio-inclinat. Odontoid microdont in vecinatatea apexului mezial
al molarului temporar secund .

Aspect.ul radio/ogi.c in jimc(ie de tipul evolutiv al cariei

(ritmul de avansare, amploarea carioactivitiifi.i). Examenul
radiologic reflecta aspectele celor 3 fom1e clinico-evolutive:
-Jonna evolutivii progresivii;
- forma evolutiei cronice lente sau sta{ionare;
- caria cu evolu/ie exploziva (caria circulara, caria rampantii).
in forma evolutiv-progresiva, radiologic pot fi decelate leziuni incipiente fn teritoriul
aproximal dar datorita evolu/iei rapide a leziunii carioase examenul radiologic surprinde
radiotransparen/e mari cu contururi ~terse, profunde, cu aspect bipolar (smalt-dentina) ~i
frecvent cu atingerea caroerei pulpare.
in formele lent-evolutive elementul radiologic caracteristic este dentina secundara de
reacfie vizibila in cari ile ocluzale ~i aproximale; dentina secundara de reactie 1ngusteaza
camera pulpara, 1i reduce dimensiunile de o maniera importanta, ii amputeaza coarnele care 1n
mod normal se prelungesc mult 'in directia cuspizilor.

Fig. 11.64. Carie recidivant!i pe mo- Fig. 11.65. Carii pe dintii temporari
lari i temporari. $i pe dintH permanenti tineri. Carie
ocluzala la molarol temporar $i carie
ocl uzal!i la mo larul de 6 an i.

Caria cu evolufie exp/oziva a dinfilor temporari (,,caria de biberon", caria sugarului,

caria ,,circulara", caria ,,rampanta" a dinfilor temporari) este un tip de carie care afecteazli un
grup mare de dinti, are o evoJutie extrem de rapidli iar leziunea carioasa se tntinde mult m.
suprafata dar ~i in profunzime; terapia cJasica se soldeazli cu rezultate neconvinglitoare.
Termenul de carie ,,circulara" este Legat de localizarea circumferentialli la nivelul coletului cu
separarea rapida a coroanei; termenul ,,rampant'' este un adjectiv preluat din limba engleza ~i
el 1nseamnli: violent, necontrolat, nestapanit, rarli limite; este lesne de 1nteles ca termenii de
mai sus se refera la evolutia rapida ~i extensia leziunilor carioase pe teritorii mari.
Cauza principala a ,,cariei de biberon" (,,rampante" pe denti.fia temporarli) este de origine
alimentarli dar intervin ~i factori legati de participarea microbianli.

229
 Alimentarea prelungitii cu lapte matern (laptele matern contine o cantitate dublii de lactoza
fa!ii de laptele de vacli), alimentarea sugarului cu lichide indu/cite prin biberon, .. bomboana
de searii ", adormirea cu alimente m cavitatea bucalii sun/ circumstanfe care declan!jeazii
caria cu evo/ufie rapidii. Studii microbiologice rece.nte au constat posibilitatea transmiterii de
la mamii a streptococul11i mutans de la mama la copil m cazurile in care mama este sursli
importanta de streptococ.
Aspectul radiologic al cariei de biberon. La incisivii maxilari se constata
radiotransparente orizontale ,,in baudli" groasa care ocupli un spatiu transversal important intre
teritoriile apcox.imale coronare. Suut autori care considerii ca acest aspect este legat ~i de
mineralizarea teritoriala diferitli a coroanei in etapele prenatala §i postnatala, diferentii de
mineralizare marcatii de linia Schour-Orban. tn lipsa unui tratameot energic (care sii se
adreseze in principal modului de alimentare) putem asista la amputarea unei poqiuni coronare
sau coroanei in totalitate. Complicatiile pulpare ~i parodontale sunt inerente, extinse spa~ial,
vizibile pe radiografie. Molarii temporari sunt ~i ei afectati mai ales in teritoriul lor ocluzal; in
schimb dintii frontali mandibulari datorita protectiei oferite de pozitia limbii sunt menajati;
limba impiedecii contactul coronar cu lichidele indulcite sau cu alimentele care stagneaza
intraoral in timpul somnului.

Fig. 11.66. Carii de biberon la Fig. 11.67. Carii de biberon la dinlii frontali
i11cisivii temporari maxilari. temporari max.ilari la un copil de 2 ani.

Fig. 11.68. Cari i de biberon la Fig. U.69. Carii de biberon.

din~i lemporari frontali maxilari.

230
 11.10.2. Caria dintilor permanenti tineri. Prin ,,dinte permanent tdnar" intelegem
dintele permanent m primii 3 ani de Ia eruppa sa. In perioada primilor 3 ani de la eruptie
dintele permanent este imatur §i este doar partial pregatit fafii de un potenfial atac carios.
Mineralizarea sa este neterrninatii (ea continua 3 ani dupii eruptie). Dentina dintelui permanent
taniir are canalicule dentinare largi mai ales rn vecinatatea jonctiunii amelo-dentinare §i o
componenta dentinarli globulara importanta. Smaltul ocluzal prezinta deficiente de coalescenta,
dehiscente favorabile infiltrarii corpilor microbieni ai pllicii §i a exotoxinelor spre dentina.
Un alt factor favorizant al cariei dinµlor permanenti tined este prezenta lor pe arcade
fmpreuna, eventual alaturat cu dinfi temporari afectafi de carii profunde. Se poate sp:une ca
adeseori dintele temporar tanar (eel mai elocvent exemplu este molaiul de 6 ani) se dezvolta
fntr-o ,, atmosfera" carioasa.
Alimentatia bogata 1n hidrocarbonate, adeseori dulciuri sau bauturi gazoase mdulcite
preferate la varsta dezvoltarii dinfilor permanenti tineri favorizeaza receptivitatea la carie a
acestora.
Cariile dinfilor permanenti tineri pot avea ritmuri diferite de evolu/fe ~a meat aspectul
radiologic este subordonat tipului cariogen de agresiune.
Cariile cu evolu{ie lentii au ca element caracteristic radiotransparenfa carioasa fnso{ita
de depunere de dentine,. secundara de reacfie la nivelul camerei pulpare.
Cariile explozive, rampante ale diotilor pennanenfi tineri se caracterizeaza prin distrucfii
coronare carioase importante cu penetrarea camerelor pulpare cu complicafii parodontale
frecvente.
11.11. Cariile rampante ale adolescentului $i adultului tanar.
Carii cu debut §i evolufie exploziva survin la varsta adolescenfei §i maturitafii in
momentul schimbiirii caracterului alimentatiei tn sensul consumului exagerat §i neecbilibrat de
hidrocarbonate, dulciuri §i bauturi gazoase indulcite.

Fig. 11.70. Carii rampante (carii cu evolutie rapida

~i afectarea unor grupe numeroasede dinti). Carii
profunde la toti dint:ii care figureazli pe o radiografie
Dieck; aceastli radiografie este instructiva ~i din
punct de vedere anatomo-radiologic; sunt evident:iate
unnatoarele structuri: osul zigomatic cu recesul
omonim al sinusului maxilar, ,,Y"-ul inversat,
podeaua fosei nazale.

Aspectul radiologic al ca1iil0r rampante

Fig. 11.71. Carii rampante evidenfiate pe o
radiografie panoramicli de maxilar.
ale varstei mentionate consta in distruqiile
coronare profunde, 1n complicatii pulpare ~i
parodontale frecvente, tn localizari ale cariei pe
grupe multiple de dinti. (vezi fig. 11.70., 11.71.,
11. 72., 11.73.). DiagnosticuJ diferential radio-
logic va avea in vedere distructiile coronare §i
radiculare ale dintilor din parodontopatia rapid
evolutiva in care leziunile distractive dentare
sunt insopte de resorbJii accentuate ale osului
alveolar (vezi fig. 11.74.).

.·,';•
'. 231
0

Fig. 11.72. Carii rampante - radiografie panoramica de maxilar.

Fig. 11.73. Carii rampante la maxilar; se remarca compromiterea lucrlirilor protetice aplicate anterior
declan~lirii proceselor carioase de amp litudine ~i evolutie rap.ida.

Fig. 11.74. Carii profunde, resturi radiculare, egresii in cadrul bolii parodontale. Diagnosticul
diferential radiologic intre cariile rampante ~i afectarea dintilor 1n parodontopatiile marginale
rapid evolutive. f n cariile rampante parodon\iul marginal este partial menajat.

232
 11.12. Cariile pe dinfii inclu§i §i semiinclu§i
Cariile pot afecta diniii inclu$i in situafiile tn care intre sacul folicuJar al dintelui inclus $i
medil bucal intervine o solutie de continuitate. Comunicarile dintre sacul foHcuJar al dintelui
inclus $i cavitatea bucala pot surveni fie fu urma unor parodontite cronice profuride ale dintilor
prezenti pe arcada, fie fu urma resorbtiei de mare amplitudine a crestei alveolare (secundara
parodontopatiilor cronice progresive) care ,,dezgol~te" coroana dintelui inclus fie 'tn um1a
extractiei unui dinte de vecinatate sau fracturii de creasta alveolara.

Fig. 11.75. Carie pe un canin inclus, Fig. 11.76. Extras de pe o radiografie

unicul dinte al maxilarului afectat de panoramica de maxilar; carii pe caninii
boala parodontala rapid evolutiva inclu~i.
soldata cu edentatie maxilara totala.

Fig. 11.77. Carie pe un molar
de minte inclus, bdontoid cu
chist dentiger; cavitatea chis-
tului comunica cu cavitatea
orala.
Fig. 11.78. Carie pe un canin Fig. 11.78.a Carie pe un molar de
inclus evidentiata pe o minte semiinclus.
radiografie Dieck.

Radiologic, cariile dintilor inclu$i sunt radiotransparente de dimensiuoi relativ mari, cu

forme ~i contururi neregulate; forma rotund-ovalara curent tntaloita fu celelalte localizari ale
cariei este extrem de rara la dinfii aflati- in incluzie.
Cariile dintilor semiinclu$i au $i ele dimensiuni mari dar silueta se apropie mai mult de
forma elipsoidala, ovalara, semilunara. 1ntotdeauua intre caria pe dintele semiiuclus $i cavitatea
bucala exista o zona de comunicare.

233
 11. 13. Aprecierea radiologica a relafiilor cariei cu camera pulpara
In situatiile tn care intre procesul carios $i camera .l)Ulpara se interpune w1 strat gros de
dentina aprecierea radiologica a distantei Tntre carie §i camera pulpara este re]evanta; cand
relatiile topografice carie-camera pulpara sunt apropiate, nu se poate stabili cu exactitate
fatreruperea peretilor camerei pulpare sau iminenta invazie a acesteia de catre procesul carios
datorita informapilor bidimensionale (plane) ale examenului radiologic conventional. Radio-
grafia dentara computerizata (viziografia-radiografia digitala) prin posibiJitatea de reconstructie
tridimensionala §i prin realizarea substractiei ne ofera date exacte in spatiu, in legatura cu
pozifia cariei fata de camera pulpara.

11.14. Aprecierea corectitudinii obturafiei

Eradicarea tesuturilor alterate nu face obiectul aprecierii radiologice de~i uneori con-
tururile cavitatii preperate pot constitui informapi tn legatura cu 111departarea dentinei alterate.
Examenul radiologic poate oferi date importante in legatura cu adaptarea obturafiilor la
marginea cavitatii in cariile aproximale coronare ~i de colet unde accesul in cad.rut inspectiei
clinice este limitat. Se pot constata obturatii debordante, cu exces de material obturant care
favorizeaza retenpa alimentara $i constituie factori favorizanti pentru dezvoltarea cariei
secundare sau parodontitei marginale. Tot in cadrul examenuJui radiologic de control al obtu-
rapei se poate aprecia grosimea stratului de dentina dintre camera pulpara §i cavitate precum §i
conformatia $i sediul obturatiei de baza.

11. 15. Cariile deficientei

•
de secretie•
salivara
Cariile care apar $i se dezvolta tn codipi de reducere a cantitafii de saliva §i rn conditiile
modificarii parametrilor fizico-chimici ai acesteia sunt carii cu evolu/ie exploziva (carii ram-
pante). Modificari cantitative $i calitative ale salivei (asialie, hiposialie, modificari ale pH-ului
salivar etc.) pot surveni in afectiunile inflamatorii ale glandelor salivare (sialite), tn afectiunile
salivare cu substrat autoimun, Tn afectiuni endocrine, 1n tumorile glandelor salivare insotite de
diminuarea secretiei salivare. Exista cateva sindroame complexe, multilezionale in care
glandeJe salivare sunt afectate ~i amtme: boala Miculicz, sindromul Gougerot-Sjogren, boala
Besnier-Boeck-Schauman etc.; m toate entitaple citate saliva este modificata calitativ §i
cantitativ.
Cele mai frecvente circumstanfe in care survin deficiente ale secrepei salivare sunt
urmarea tratamentului cu radiafii (radioterapJa) a tumorilor glandelor salivare, iradieri ale
regiunii cervicale, iradieri ale regiunilor care fnglobeazii $i glandele salivare. Aceste
de.ficiente ale secretiei salivare induc ,,cariile de iradiere", carii explozive, fosopte rapid de
complicatii pulpare §i parodontale.
Parenchimul glandelor salivare poseda o radiosensibilitate importanta, glanda parotida
deta~andu-se din punctuJ de vedere al amplitudinii efectelor nocive ale iradierii sale.
Aproape concomitent cu demararea radioterapiei, la nivelul acinilor glandulari se dez-
volta un proces inflamator aseptic acut. Dinlinuarea cantitativa a secretiei salivare (manifestata
prin xerostomie) debuteaza 1n primele saptamani de la incepereaa tratamentului iradiant. !n
cateva luni se instaleaza la nivelul glandelor salivare iradiate un proees de fibroza, proces care
va genera ansambJul modificarilor salivei.
1n iradierea glandelor salivare, saliva prezinta urmatoarele modificari:
- reducerea importanta a cantitatii;
- scaderea pH-ului de la 6,5 (valoarea normala) la 5,5 ~i sub acest prag;
- o concentrare neobi~nuita de ioni de clor, sodiu, magneziu, calciu precum §1 o
concentrare a proteinelor;
- cre~terea suplimentara a vascozitatii.

......
234 ~ .r'..
 Modificarile fizico-cbimice ale salivei reduc substantial capacitatea de autocuratare,
reduc rolul de tampon al acesteia $i favorizeaza dezvoltarea florei acidofile; pH-ul acid induce
nu numai un proces de demineralizare a tesuturilor <lure dentare dar creaza conditii favorabile
de dezvoltare pentru flora acidofila $i acidogena a placii microbiene. Streptococus mutans $i
Lactobacillus sunt germeni constant descoperip $i i'n concentratie mare 1n culturile prelevatelor
placii microbiene al pacienplor cu xerostomie.
,,Ca-riile de iradiere" au o evolutie rapida, sunt multiple $i au un caracter intens distructiv
asupra coroanelor dentare.
Se descriu trei forme clinico-radiologice de ,,carii de iradiere":
- fonna agresiva, dramatica (rampant caries) caracterizata prin distructii coronare
multiple, prin resturi radiculare rezultate 111 urma compromiterii rapide a coroanelor;
- forma cu debut in zona coletului cu evolutie tn cement $i dentina $i subminare
ulterioara a smaltului; acest tip de carie se evidentiaza radiologic initial pe fata aproximala a
coletului dar ea se extinde rapid $i profund $i pe fetele orale/vestibulare ale coletului; se poate
vorbi despre coutururi relativ bine trasate a le radiotransparenfelor carioase iar nwnarul mare de
dinti afectati este o regula;
- forrna cu debut pe marginea incizala a dinfilor frontali $i o coloratie tnchisa a fotregii
coroane.
Cariile de iradiere, ca substrat histo-patologic, sunt perfect asemanatoare cu cariile
obi$nuite dar evolutia lor extrem de rapida $i amplitudi11ea extensiei pe un numar mare de dinfi
le creaza caracteristici proprii.

11.16. Complicafiile cariei dentare

Complicafiile cariei dentare sunt multiple: complicarii coronare sau radiculare (ji--t:rcturi
la efo1turi minime de masticatie) complicatii pulpare, complicafii parodontale apicale §i
parodontale marginale, egresii, intruzii spontane 111 leziunile periapicale, modificari ale axului
dinti]or in parodontitele marginale de origine carioasa etc. Nu ne propunem sa analizam ,,in
extenso" complicatiile cariei in acest capitol; ele vor fi separat prezentate 'in capitole destinate
acestor complicat:ii. Pentru moment dorim sa ilustram in treaciit cateva dintre unniiri1e cariei
care au corespondent radiologic 111 intentia sensibilizarii cititorului m legaturli cu multitudinea $i
,,fizionomia" diferita a complica-
tiilor cariei (vezi de la fig. 11. 79
la fig. 11.91 ).

Fig. 11.79. Complica/iile cariei den-
tare. Distructie de origine carioasa a
unei hemicoroane cu separarea rada.ci-
nilor la 36; explorarea canalelor radi-
culare in vederea obturatiei lor; carie
de coroana ~i colet la 37.
Fig. 11.80. Complicatiile
cariei deutare: fractw_-a spon-
tana a coroanei afectata de
o carie profunda la un
efort minim de masticatie.
Fig. 11.81. Carie coronara pro-
funda; separarea radacinilor, rest
radicular al 16 migrat sub muco-
periostul peretelui inferior al
sinusului maxilar.

235
Fig. 11.82. Comunicare buco-sinusalll care a survenit 1n timpul unei extractii a dintelui devital cu
distructic coronara importantli ~i parodonlita apicalll.
Fig.11.83. llustrarea unor complicatii ale cariei dentare. Distruc~e coronarli cu separarea radllcinilor la 36; egresie
inegalli a rlidlicinilor Tn sensul ell rlidlicina distala a migrat mai mult; 37 prczintli o carie profundli ocluzo-meziala;
mezio inclinatie a Jui 37 spre spatiul liber creat de distructia coroanei Jui 36 ~i de propria cavitate carioasli.
Fig. J1.84. Rest radicular cu chist radicular; egresie importantli a rlidlicinii compromise.

Fig. 11.85. Chist rezidual post extractie a unui rest radicular rezultat prin distructia carioasa a coroanei;
material opac de obturatie a canalului in cavitatea restantli a chistului.
Fig. 11.86. Distructie coronarli de origine carioasli, rest radicular cu chist radicular; intruzia apexului
radicular in cl1ist in afara unui traumatism remarcat de pacicnt.
Fig. 11.87. Carie profunda de colet distal la 46 cu separarea radlicinii distalc; parodontiti'I periapicala
neconturatll injurul ambelor rlldllcini; atritie: rest al radlicinii meziale 47.

Fig. 11.88. Carie de rlidacinli ,,de fa\li" cu fractura rlidlicinii ~i prllbu~irea coroanei (proces favorizat de
,,talia" ingustA a coletului) in cavitatca carioasli radicularll.
Fig. 11.89. Carie ocluzalli profundli; consecinta: chist radicular sub mucoperiostul parietal sim1sal.
Fig. 11.90. Carii la 11, 12, 13. Chist radicular la 12; resturi radiculare ale 14 (premolar biradicular) ~i
chist radicular; egresia radacinilor.

236
 Capitolul 13

Radiodiagnosticul parodontitelor apicale

13.1. Nofiuni cu caracter general

Procesele patologice de origine inflamatorie cu localizare apico-periapicala afecteaza in
principal parodontiul leziunile dentare apicale fiind mai putin manifeste; exista insa ~i modi-
ficari ale apexului dentar ca: hipercementoza, un grad de rizaliza in parodontitele apicale
cronice resorbtive, largiri ale foramen apicale etc.
Aceasta este justificarea utilizarii in unele situatii restranse ca numar a sintagmei ,,apico-
periapical" pentru leziunile parodontiului periapical; in general insa grupul parodontitelor
periapicale cuprinde entitati anatomo-clinice de origine inflamatorie care afecteaza ~i se
localizeaza fn parodonfiul periapical in principal in osul spongios periapical.
Parodontitele periapicale sunt osteite localizate ale osului alveolar. Datorita unor
caracteristici anatornice ale osului alveolar, osteitele periapicale (parodontitele apicale) prezinta
particularitati care le deosebesc de osteitele altor teritorii scheletice ale organismului ~i chiar de
osteitele pieselor scheletice faciale. (C. Andreescu)
Particularitatile anatomice ~i structurale ale osului alveolar sunt:
- osul alveolar este o arie aproape exclusiv constituita din spongioasa; osul compact
afectat in parodontitele periapicale este reprezentat printr-un strat subtire de corticala alveolara
intema (lamina-dura); in majoritatea cazurilor corticalele alveolare exteme (vestibulara ~i
orala) sunt indemne;
- osul spongios de~i preponderent ocupa un volum restrans, deci procesul inflamator este
concentrat intr-un teritoriu dimensional redus;
- osul spongios periapical, componenta integranta a osului alveolar are inerent in
imediata vecinatate apexul radicular cu delta apicala ~i spatiul periodontal, surse potentiale ~i
cai de transmitere a infectiei;
- cavitatea bucala cu densa ~i variata populatie microbiana este situata in propierea osului
alveolar, separata de aceasta doar prin parodontiul fibromucos de protectie.
Din punct de vedere evolutiv, parodontitele apicale pot fi sistematizate in doua grupe
importante:
- parodontite apicale acute ~i
- parodontite apicale cronice.

13.2. Parodontitele apicale acute

Din punct de vedere morfopatologic ~i evolutiv in cadrul parodontitelor apicale acute se
individualizeaza cateva entitati dintre care cele mai importante sunt:
- parodontita apicala acuta hiperemica;
- parodontita apicala seroasa;
- parodontita acuta purulenta (abcesul periapical) .
. in parodontitee apicale acute, examenul radiologic ofera informafii relativ reduse datorita
ritmului alert in care se desfa~oara procesul inflamator acut; timpul scurt nu permite
constituirea unor leziuni care sa doblindeasca un corespondent imagistic bine individualizat.

253
 Astfel, in parodontitele apicale acute seroase radiologic se constata uneori o discreta
largi.re a spa/iului periodontal datorita edemului important al tesutului conjunctiv care ocupa
teritoriul desmodontal.
ln abcesul periapical acut (parodontita apicala purulenta), dupa o evolutie de 7-10 zile a
procesului inflamator, se constata o diminuare discreta a transparentei spongi.oasei periapicale
· cu subtierea trabeculelor osoase §i largirea ochiurilor spongi.oasei ,Ji sub/ierea laminei dura.
Semnele radiologice descrise se datoresc hiperemiei de origine injlamatorie a carei consecinta
imediata este exodul ionilor minerali de pe matricea conjunctiva a osului afectat. in abcesul
periapical acut se poate constata §i largirea spa/iului periodontal, determinata de edemul
/esutului conjunctiv existent intre fibrele ligamentare precum §i de exsudatul inflamator
dezvoltat in segmentul periapical al teritoriului ligamentar. Examenul radiologic evidentiaza
aproape intotdeauna factorii deterrninanti ai parodontitei acute periapicale: o carie profunda
eventual cu deschidere pulpara sau o palnie parodontala adanca (parodontita apicala cu
insamantare pe cale retrograda parodontite periapicale ca rezultat al pulpitei transmise pe calea
canalelor accesorii, fracturi coronare penetrante, fracturi radiculare, fracturi corono-radiculare,
subluxatii, luxatii dento-alveolare etc.

13.3. Parodontitele apico-periapica/e cronice

13.3.1. Definifie, c/asificare, etio-patogenie, morfo-patologie
Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice cu evolutie tndelungata, localizate la
nivelul parodon/iului periapical, insotite de modificari mai mult sau mai putin importante ale
apexului dentar.
in cazul radiodiagnosticului pozitiv al parodontitelor apico-periapicale cronice examenul
radiologic prezinta o importanta semnificativa deoarece prin evolutia de lunga durata a
procesului patologic se constituie leziuni bine de.finite morfologic. Acestea creeaza premise
favorabile individualizarii imagistice a modificarilor anatomice. De altfel, sistematizarea
diverselor entita/i anatomoclinice care fac parte din grupul parodontitelor apico-periapicale
cronice propusa de numero§i autori, are la baza tocmai criteriul radiologic.
in conformitate cu datele examenului radiologic, parodontitele apicale cronice se impart
in doua grupe:
a) parodontite apico-periapicale cronice radiotransparente caracterizate prin leziuni
elementare osoase distructive ca: osteoporoza (demineralizarea) - exodul sarurilor minerale
de pe trama organica a osului ,Ji osteoliza;
b) parodontite apicale cronice condensante in care leziunea radiologica elementara este
opacifierea depunerea localizata de calciu fn exces, condensarea spongioasei periapicale
fnsotita sau nu de dezvoltarea fn exces a cementului ,Ji dentinei radiculare apicale.
Parodontitele apicale cronice radiotransparente se clasifica Ill func~e de aspectul
radiologic in:
- parodontite apicale cronice neconturate (difuz conturate, ,Jters conturate);
- parodontite apicale cronice conturate (net conturate, bine conturate).
Descrierea detaliata a imaginii radiologice specifice entitatilor anatomo-clinice care fac
parte din grupele de mai sus va fi prezentata imediat dupa trecerea sumara in revista a unor
notiuni legate de etio-patogenia, simptomatologia §i evolutia parodontitelor apicale cronice.
inaintea abordarii datelor de etio-patogenie, fizio-patologie, morfo-patologie, etc. propu-
nem O· succinta prezentare cu caracter introductiv, prin intermediul imaginilor, a entitatilor
mentionate in cadrul clasificarii pe criterii radiologice a parodontitelor apicale §i in general
un ,,rezumat imagistic" concentrat, tot cu caracter introductiv al con/inutului prezentului
capitol.

254
Fig. 13.1. Parodontitii periapicala cronica radiotransparentii
neconturata in jurul apexului 45; nu se constata carii la 45
dar se evidentiaza modificari parodontale marginale:
amputarea crestei septului interdentar, largirea spapului
periodontal, tartru spicular. Cohen ~i Burns subliniaza
posibilitatea afectarii pulpei dentare consecinta
parodontita periapicala in parodontopatiile marginale pe
calea canalelor accesorii sau chiar prin foramen apicale.
Carie ocluzala la 46 cu dentina secundara de reactie pe
plafonul camerei pulpare.

Fig. 13.2. Parodontita periapicala cronica radiotransparenta

neconturata la 21; coroana lui 21 prezinta o carie aproximala
distala la contactul cu elementul de agregare al unei punti
aplicat pe dintele vecin. Remarclim zona radiotransparentii in
spongioasa periapicala de forma nedefinita ~i ~ters conturata.

Fig. 13.3. Parodontita periapicala radiotransparentii neconturata la 23,

stalp de punte; septul interdentar 22-23 este la randul sau afectat de
procesul inflamator; radiotransparenta periapicala se extinde dincolo
de limitele parodontale iar examenul clinic onfirma prezenta unei
osteite.

Fig. 13.4. Parodontitii cronica periapicala radiotranspa-

rentii neconturata la 45 in curs de limitare ~i organizare
granulomatoasa; se constata ~i o carie ocluzala profunda
cu afectarea camerei pulpare; tot o carie ocluzala
profunda se identifica la 46.

255
Fig. 13.5. Granulom periapical la
14; explorare cu ace sub control ra-
diologic tn vederea obturarii corecte
a canalelor radiculare.
Fig. 13.6. Chist radicular de dimen-
siuni mici 'in parodontiul periapical
la 21 (se remarca lizereu calcar);
periapicaJ la I I constatam parodon -
tita neconturata; 1n zona se iden-
tifica o linie calcara curbiliniara
interpretabila ca un lizereu calcar
dar de fapt ea apartine ,,V"-ului
spinei nazale anterioare.

Fig. 13.7. Chist radicular periapical 'in parodonti_ul

periapical aJ radacinii palatinate 16; chistul s-a dezvoltat 'in
peretele infero-lateral aJ recesului zigomatic al sinusului
maxilar ~i bombeaza 'in sinus; condensarea perichistica a
osului parietal sinusal; material de obturatie a canalului 'in
cavitatea chistica.

Fig. 13.8. Chist radicular suprainfectat Fig. 13.9. Chist radicular cu diametru peste
situat periapical la un rest radicular. IO mm situat periapical la 21 stalp de punte.

256
Fig. 13.10. Tncidenta mandibula deftlata. Chist radicular de Fig. 13.11. Chist radicular supra-
dimensiuni mari localizat in 1/2 anterioara a hemicorpului infectat periapical 22 complicat
mandibular drept centrat pe un rest radicular in egresie; chistul cu osteitii; carii de colet la 22 §i
deplaseaza moderat orificiul mentonier §i canalul mandibular. 23.

Fig. 13.12. Apicoliza (eftlarea apexului) la 21

stalp de punte; apexul lui 21 se afla inglobat
intr-un chist radicular de dimensiuni peste I 0
mm. Pe radiografie se mai constata ~i un chist
naso-pa/atin de dimens iuni m1c1. Chist
radicular la 12 al carui apex este situat 7n
cavitatea chistica ~i prezinta un proces de
apicoliza moderata (largirea lui foramen apicale
~i demineralizare); se mai constata carii sub
coroanele elementelor de agregare la 21 ~i 12;
carie sub coroana de 7nveli~ la 24 care este
mezio-incl inat.

Fig. 13.13. Rezectie apicala; se remarca radiotranspa-

renta din osul spongios ~i lipsa 1/3 apicale a radacinii
precum §i opacitatea materialului de obturatie a
canalului.

257
Fig. 13.14. llustrarea efec-
tului tratamentului endo-
dontic. Granulom apical/
chist radicular periapical la
11; carie aproximala mezi-
ala (obturafie de baza) Ia
aceia~i dinte; 21 cu carie
coronara.
Fig. 13.15. Acela~i caz la 2
luni dupa tratarnentul endo-
dontic cu hidroxid de calciu.
Se constata reducerea dimen-
siuni lor radiotransparentei
periapicale ~i ~tergerea con-
tururilor cu tendinta de re-
organizare a osului spongios.
Fig. 13.16. Abces periapical cronic
condensant 1n parodontiul apical al
unui molar mandibular; explorare cu
conuri de gutaperca a canalelor,
eventual a cailor false.

Jn etio-patogenia parodontitelor cronice apicale sunt

implicati factori generali ~i factori locali. In perspectiva
radiologica a dezbaterii notiunilor de etio-patogenie, impor-
tanta dominanta o prezinta factorii locali.
Factorii locali sunt bacterieni, chimico-toxici, trau-
matici, termici, iatrogeni.
a) Factorii microbieni reprezinta eel mai frecvent agent
cauzal al parodontitelor apicale cronice. Microorganismele
bacteriene i~i desfa~oara actiunea lor nociva in teritoriul
parodontal m prezenta nemijlocita a corpului bacterian, dar
~i prin endo- exotoxinele bacteriene. Efectul toxinelor emise
de bacterii are o importanta remarcabila in desfa~urarea ~i
fizionomia procesului patologic inflamator. Poten/ialul
proteolitic al acestor toxine este remarcabil, efectul de liza
Fig. 13.17. Hipercementoza la 24 proteica desfa~urandu-se in tesutul conjunctiv sau la nivelul
rest radicular fo egresie ~i chist patului vascular.
radicular. Dintre agentii microbieni decelati in focarele de paro-
dontita apicala cronica cei mai frecventi sunt: streptococul,
stafilococul auriu, lactobacili, bacili Gram-pozitivi ~i Gram-negativi. Propoqia ridicata a
streptococilor este un semnal important pentru medicul stomatolog, tinand cont de
echipamentul enzimatic extrem de elaborat al streptococului (hialuronidaza, streptochinaza,
dezoxiribonucleaza, hemolizine etc.).
Enzimele bacteriene actioneaza fie direct, prin efect proteolitic tisular, fie prin mecanisme
de anihilare a autoapararii tisular (G. Memet, C. Andreescu).
Am subliniat capacitatea distructiva tisulara, proteolitica a agentilor microbieni pentru cam
parodontitele radiotransparente tocmai compromiterea structurilor osoase creeaza imaginile
specifice.

258
 b) Factorii cbimico-toxici pot fi substante componente ale materialelor utilizate in terapia
dentarii (materiale de obturafie, desicante, antiseptice).
c) Factorii traumatici pot fi reprezentati de traumatismul unic, brutal, de mare intensitate ~i
scurta duratii care se soldeazii cu contuzii dentare, subluxatii, fracturi coronare sau
corono-radiculare. in etiopatogenia parodontitelor apicale cronice mai pot fi implicati
factorii traumatici care actioneazii repetat un timp tndelungat dar avand intensitate
redusii.
d) Factorii termici in cadrul unor manevre terapeutice stomatologice
Parodontitele apicale cronice, au ca trasatura dominanta morfopatologica fnlocuirea
localizata a structurii spongioase mineralizate a osului alveolar cu /esut fibros sau de
granula/ie, sau cu lichidul con/inut de cavitatea chistica, fnlocuire tradusa imagistic
printr-o transparenta periapicala; ele se impart in douii grupe:
- parodontite apicale cronice neconturate (difuz conturate);
- parodontite apicale cronice radiotransparente conturate (bine conturate) .
A~a cum constatiim din termenii apelativi, elementul de departajare al celor douii grupe
de parodontite apicale cronice cu imagine radiologica transparenta este conturul radiotranspa-
rentei. Deoarece aspectul radiologic reflectii pe plan imagistic modificarea morfopatologicii din
profunzime, consideriim utile cateva sublinieri legate de structura microscopicii a leziunilor ~i
relatia acesteia cu contururile imaginii.
Modul in care agentul patogen ~i produ~ii siii metabolici, precurn ~i mijloacele de reactie
ale organismului organizeaza ~i desiivar~esc distructia tisulara osoasii localii se va manifesta cu
fidelitate pe imaginea radiologicii. Astfel, leziunea poate consta fie in infiltrara difuza a
spatiilor spongioasei rezultand o imagine radiologicii neomogena $i difuz conturata la periferie,
fie in fnlocuirea trabecula{iei osoase cu tesut de granula/ie $i tesut conjunctiv fibros, proces
care de obicei are contururi nete.
in constituirea unei leziuni circumscrise, strict localizate ~i cu contururi nete sau a unei
leziuni difuze, rolul decisiv il detine conformatia spongioasii a osului alveolar ~i rezistenta
generalii a organismului; la aceasta se adaugii agresivitatea agentului cauzal ~i modul de
comportament al tesutului de granulatie precum ~i durata evolutiei leziunii intraspongioase.
in cazul unui os alveolar bine mineralizat, in travee groase ~i numeroase, apaqinand unui
organism cu reactivitate eficienta, leziunea are tendinta de localizare, de evolutie lenta, in
volume tisulare mici; este tipul de leziune granulomatoasii bine conturata. Pe fondul unei
reactivitati precare ~i tn cazul unei spongioase alveolare cu ochiuri largi, travee subtiri ~i
deficitar mineralizate, parodontita apicala evolueaza difuz, fara o delimitare precisa fa/a de
teritoriul spongios indemn, este cazul parodontitelor apicale cronice neconturate cu frecvente
complicatii osteitice extinse in osul spongios al piesei scheletice.
13.3.2. Parodontitele apicale cronice radiotransparente neconturate
13.3.2.1. Parodontita apicala cronica difuza progresiva (Partsch)
in aprodontita Partsch examenul microscopic eviden/iaza la nivelul spongioasei
periapicale /esut de granulafie bine prezentat cantitativ, care are tendin/a de a fnlocui
structura osoasa. Traveele spongioasei sunt subtiate, pe alocuri dispiirute, iar teritoriile de paqi
moi intertrabeculare invadate de tesut de granulatie. in interiorul tesutului de granulatie apar
zone lacunare constituind celule degenerate ~i puroi. Puroiul este deseori drenat de catre o
fistula cu deschidere gingivala sau cutanatii (Pambuccian, G. Memet, C. Andreescu).
Aspectul radiologic al parodontitei apicale Partsch este dominat de o radiotransparen/a
neomogena cu contururi difuze $i forma neregulata situata in spongioasa periapicalii. Lamina

259
dura este disparuta. Elementele specifice ale imaginii radiologice a parodontitei apicale cronice
neconturate sunt:
- neomogenitatea radiotransparentei periapicale (neomogenitatea structurala deriva din
conservarea unor travee osoase 1n zone ~i alaturi de zone de distructie trabeculara completa);
- contururile periferice difuze; aceste contururi ~terse se datoreaza demineralizarii incerte
a leziunii fata de teritoriile osoase limitrofe neafectate. Lipsa unei membrane !imitate implica
intrepatrunderea la periferia leziunii a unor expansiuni lezionale cu mici arii tisulare neafectate.

Fig. 13.18. Parodontita pe-
riapicala cronica necontu-
rata la 12; obturatie re-
centa de canal radicular;
chist radicular la 11 (ra-
diotransparenta rotund-ova-
Iara marginita de lizereu
calcar); recidiva de carie.
Fig. 13.19. Parodontita periapicalii cronicii necon-
turatii radiotransparenta rezultata m urma pulpitei
cronice induse de o carie profunda ocluzala la 36.
Radiotransparenta periapicalii este mai accentuata 'in
jurul radacinii meziale dar se extinde ~i spre baza
septului interradicular; egresia dintelui afectat; 1n
zona furcapei se constatii parodontitii marginala
(retrograda sau prin caria profunda).

Fig. 13.20. Parodontita periapicala Fig. 13.21. Parodontita periapicala

radiotransparenta neconturata la 34;
dintele prezinta o carie coronara
profundii; la 35 se constata o carie
ocluzo-meziala profunda ~i o carie
pe fata meziala a coletului.
neconturata la 22; procesul infla-
mator parodontal periapical s-a extins
~i in teritoriul parodontal marginal
distal; 1naintea radiografiei prezente
s-a efectuat obturatia de canal.

260
Fig. 13.22. Parodontita difuz
conturatli periapical la 23.
Radiografia a fost executatii
imediat dupa obturarea cana-
lului radicular; exces de ma-
terial de obturatie; moderata
demineralizare a apexului.
Fig. 13.25. Parodontitii peri-
apicala neconturata la 11 ~i
12; 11 prezintli urmele unui
vechi tratarnent endodontic
cu pierderea dispozitivului
corono-radicular ~i o veche
obturaf:ie incompletli de
canal radicular.
Fig. 13.23. Parodontita periapicalli
cronicli transparenta neconturatli 1n
jurul apexurilor arnbelor rlidiicini
(convergente) ale 36; obturatie de
carie coronarli cu amalgam 1n exces,
carie marginala secundara, paro-
dontita cronicii marginalii.
Fig. 13.26. Carie profunda cu inva-
darea camerei pulpare pe fata orala/
vestibularli a 36. Parodontitii necon-
turatii radiotransparenta, aspect glo-
bulos al radlicinii distale cu apicolizli
partialii; carii profunde la 35 ~i
recidivli de carie la 3 7.
Fig. 13.24. Parodontitli peri-
apicalli radiotransparentli
cronica neconturatli de ori-
gine traumaticii la 21;
marginile incizale a 11 ~i 21
prezintli fracturi.
Fig. 13.27. Parodontita peria-
picalli neconturata la 31 ~i 41
'intr-un caz de boa/ii paro-
dontalii; se observli leziunile
specifice parodontopatiei mar-
ginale (resorbtia septurilor
interdentare, depunere impor-
tanta de tartru) ~i modifi-
ciirile radiologice induse de
parodontita periapicala (ra-
diotransparenta difuza peri-
apicalii, aspectul neregulat
al formei -,,hartli geograficli"-
radiotransparentei).
261
Fig. 13.28. Parodontita periapicala neconturata.
la 34 ~i 35 - resturi radiculare; fntre apexurile
resturilor radiculare ~i intre radiotranspa-
ren/ele patologice periapicaie se constatii co-
roana unui premolar supranumerar 'in curs de
posibila eruptie.
Fig. 13.29. Cazul din imaginea precedenta
dupa 3 siiptiimani de la extracfia resturilor
radiculare ale premolarilor anterior afectati
de cariile coronare; se constata debutul
erupfiei, apropierea coroanei premo/aru/ui
supranumerar, integru, de limita ocluz.ala a
osului alveolar.

Diagnosticul diferential al parodontitei Partsch se va face cu radiotransparente difuz

conturate care, prin extensie, cuprind parodontiul apical: osteitele maxilarelor, osteomielita,
actinomicoza etc.
13.3.3. Parodontitele apicale cronice radio-transparente conturate
Entitiitile anatomo-clinice care fac parte din grupul parodontitelor apicale cronice sunt:
-- parodontita apicalii cronicii fibroasii;
- granulomul conjunctiv;
- granulomul epitelial;
- chistul radicular de dimensiuni mici (sub 7-8 mm diametru).
Inainte de analiza detaliatii a entitiitilor de mai sus consideriim utile unele preciziiri
referitoare la denumirile unor entitati care fac parte din clasificarea de mai sus.
Diferentierea radiologicii intre granulom ~i chistul de dimensiuni mici nu se poate realiza;
in consecinta datoritii asemiiniirii imaginilor granuloamelor apicale cu imaginile chisturilor
radiculare reduse ca volum am utilizat apelatia ,,chist radicular de dimensiuni mici'' din
considerente diagnostice ~i terapeutice.
Chistul radicular de dimensiuni mici nu poate fi diferentiat radiologic de un granulom in
timp ce o radiotransparenfa centrata pe apex cu dimensiuni peste 8-10 mm marginita de un
lizereu calcar este aproape cert un chist radicular. Chisturile de dimensiuni mici -
considerentul terapeutic - pot fi tratate pe cale endodonticii in propoqie de 65%-80% dar
chisturile radiculare cu diametru peste 8-10 mm necesitii o curii chirurgicalii elaboratii.
13.3.3.1. Parodontita apicala cronica fibroasa
Este o parodontitii apicalii limitatii la segmentul apical al spafiului periodontal ~i,
eventual, laminei dura periapicale.
Etiopatogenia indicii participarea unor factori inflamatori, iatrogeni, mecanici. fo cazurile
in care ca factor etiologic este luat in considerare factorul microbian, foarte probabil ca
parodontita apicalii cronicii fibroasii este o formii regresivii a inflamatiilor pulpare ~i
parodontitelor apicale acute. Fondul morfo-patologic este reprezentat de dezvoltarea reactivii
de tesut conjunctiv fibros in spafiul periodontal apical.

262
 Apectul radiologic este discret, leziunea este evidentiata doar pe radiografii periapicale
de buna calitate; se constata o largire moderata a spatiului periodontal in teritoriul periapical,
modificarea desmodontala fiind 1nsotita de subtierea laminei dura periapicale.
13.3.3.2. Granulomul conjunctiv
Este o osteita cronica a osului alveolar periapical care se define$te morfologic prin
dezvoltarea unui fesut de granulafie in Jund apexului dentar; spongioasa periapicala este
afectata, ca ~i spafiul periodontal ~i lamina dura.
Leziunea osteita se poate dezvolta fie ca o consecinta a unei parodontite fibroase, fie
direct in urma unei gangrene pulpare.
Aspectul morfo-patologic se caracterizeaza prin distructia arhitectonica microscopica
osoasa locala ~i inlocuirea acesteia de catre un tesut de granulatie bogat Ill fibrobla~ti, histocite,
limfocite, plasmocite ~i vase sanguine de neoformatie de tip capilar.
Aspectul radiologic se caracterizeaza prin prezenta in regiunea apicala a osului alveolar
a unei zone radiotransparente rotunda sau ovalara cu contururi relativ nete. Dimensiunile
granulomului conjunctiv sunt milimetrice, transparenta avand diametrul de 3-4 mm. Lamina
dura este 1ntrerupta, iar apexul dentar poate fi In contact sau poate fi cuprins In interiorul zonei
radiotransparente. Fenomenele de demineralizare ale cementului ~i dentinei apicale care
insotesc granulomul imprima apexului contururi ~terse ~i accentueaza dirnensiunile lui foramen
apicale. in aceste conditii irnaginea lui foramen apicale poate fi bine identificata: se poate
constata chiar un anumit grad de apicoliza.
13.3.3.3. Granulomul epitelial
Din punct de vedere morfologic granulomul epitelial se caracterizeaza prin prezenta in
structura lui a celulelor epiteliale de origine vestigiala (celule Malassez) sau provenite din
peretele sinusului maxilar, eventual mucoasa bucala, fn cazul unor traiecte fistuloase.

Fig. 13.30. Granulom periapical sau Fig. 13.31. Granulom periapical la

chist radicular la 41; pentru granulom
pledeazii lipsa lizereului calcar dar
contururile foarte nete ale radiotrans-
parentei ~i lipsa oricarei structuri
rabeculare sunt argumente in favoarea
chistului radicular; carii coronare la
incisivii centrali ~i 32; extensie de punte
mezialii pentru spatiul edentat 33;
parodontita marginala la 41.
12. Datorita radacinii incurbate ~i
apropierii apexului 12 de apexul 13
granulomul se dezvolta excentric
fata_ de apexul I 2 ata~at fiind mai
mult de fata mezialii a riidiicinii m
I/3 apicalii a acesteia; dispozitive
corono-radiculare vechi la 11 ~i 12
decimentate, inliiturate.

263
Fig. 13.32. Granulom periapical la 12,
rest radicular. Cari.i obturate fizionomic
(material radiotransparent - vizibila ra-
diologic doar baza) la 11 ~i 21; parodon-
tita marginala la 11 .
Fig. 13.33. In parodon~ul spongios
periapical 11 se constata o radio-
transparenta relativ bine conturata
fara lizereu calcar; foramen apicale
intralezional este vizibil datorita
largirii sale moderate prin demi-
neralizare; cari i coronare la 11 , 21
~i 22, unele obturate cu materiale
radiotransparente; radiotransparenta
periapicala poate fi interpretata
radiologic ca un granulom periapi-
cal sau eventual chist radicular.

Fig. 13.34. Granuloame periapicale la cele 3 radacini ale

26. Multiple carii coronare, unele obturate cu amalgam;
carii neobturate ~i carii marginale secundare; migrare
spre mezial ~i inclinare in ax spre mezial a 28 spre
spatiul edentat 27.

Fig. 13.35. Granulom periapical la 25 - Fig. 13.36. Granulom periapical 14; la

stalp de punte; extensie meziala a puntii. nivelul coroanei recidiva de carie.

264
Fig. 13.37. Granuloarne periapicale la 11 ~i 12; 11 prezinta
~i carii profunde coronare; 12 are distructie coronara totala;
13 prezinta o carie profundii la contactul cu o extensie de
punte.

Fig. 13.38. Granulorn periapical/chist radicular de dirnensiuni rnici

la 2 1; leziunea consta dintr-o radiotransparenfii rotunda situatii
periapical la 21 cu schifi:i de lizereu ca/car incornpletii; diametrul
transversal al radiotransparentei este aprox. 8 mm; 1n contextul
opinii lor actuate referitoare la aprecierea naturii radiotransparen-
telor periapicale nu se poate preciza natura chisticii sau granu-
lornatoasa a leziunii descrise rnai sus; 21, 22 ~i 11 prezinta
numeroase carii une le cu caracter recidivant.

Fig. 13.39. Granulorn periapical la 11 (siigeata orizontala spre

dreapta). Carie obturata cu material fizionomic (vizibila
radiologic baza) aproximal distal la 11 ; distructie coronara 'in curs
de restaurare la 12; obturatie de canal rad icular cu depa~ire;
forarnen apicale al 11 la contactul cu granulomul este largit. Pe
radiografie se rnai observa unele structuri anatornice radiotrans-
parente care sunt instructive din punctul de vedere al diagnos-
ticului diferential: - orificiul nazo-palatin proiectat asimetric fata
de linia medianii (siigeata verticala spre 'in sus); - orificiul
intranazal al canalului nazo-palatin drept (siigeata orizontalii spre
stanga).

Fig. 13.40. Granulom periapical la 22 care este tn egresie;

dintele are o coroanii de inveli~; 21 cu obturatie opacii de canal
radicular.

265
 Fig. 13.41. Granulom periapical la 21 care este stalp de
punte; dintele la care ne referim este in egresie. De~i
dimensiunile radiotransparentei sunt relativ mari ~i se
schiteaza un lizereu calcar pentru probabilitatea naturii
granulomatoase a leziunii pledeaza prezenta intralezionala a
structurii trabeculare a osului spongios; nu se poate sustine cu
certitudine opinia expusa mai sus.

0 retea de celule epiteliale cuprinde in ochiurile ei

elementele structurale celulare are granulomului con-
junctiv descris anterior. in plus, in structura granulomului
epitelial mai intalnim corpusculi Roussel (plasmocite
degenerate sau plamocite incarcate cu granulatii).
in cursul evolutiei granulomului epitelial, celulele tinere i~i inceteaza activitatea,
degenreaza; se creeaza spatii lacunare lichidiene ~i i~i fac aparitia cristalele de colesterol.
Cristalele de colesterol (colesterina) constituie trasatura microscopica definitorie a debutului
transformarii granulomului epitelial in granulom chistic (chist).
Aspectul radiologic al granulomului epitelial nu este fundamental diferit de al gra-
nulomului conjunctiv; contururile granulomului epitelial sunt poate mai nete. Nu se poate
diferenfia radiologic un granulom conjunctiv de un granulom epitelial.
13.3.3.4. Chistul radicular
Este stadiul evolutiv terminal al granulomului epitelial. Chistul radicular ca alcatuire
morfologica, este constituit intr-o cavitate de dimensiuni milimetrice (3-5 mm diametru) cu
continut lichidian, marginita periferic de un strat celular epitelial, un strat conjunctiv fibros ~i
un strat exterior de trabecule osoase laminate ~i condensate. Lichidul este clar ~i contine
cristale de colesterol.
Chistul radicular ca entitate anatomo-clinica este
incadrat de majoritatea autorilor in grupul tumorilor benigne;
fn consecinfa de# adeseori ele constituie stadiul evolutiv
final al unor inflamafii periapicale ele nu sunt incluse fn
categoria proceselor injlamatorii. Noi am considerat
oportunii asocierea ca descriere a chisturilor radiculare
mici cu granulomele deoarece aspectul radiologic este
asemifoator panii la suprapunere iar tratamentul celor 2
entitafi este adeseori identic.
Aspectul radiologic este caracterizat printr-o imagine
radiotransparenta rotunda sau ovalara, de dimensiuni
milimetrice, situata in parodonfiul periapical (in speta fo osul
spongios) al apexului unei radacini. Radiotransparenta este
omogena §i este marginita periferic de un inel de intensitate
radiologica crescuta (lizereu calcar) care se interpune mtre
cavitatea chistica §i spongioasa perilezionala. Inelul dens
periferic ar fi rezultatul tasarii §i deplasarii spre periferia
Fig. 13.42. Granulom penapt-
cavitatii a trabeculelor osoase dislocate de catre procesul lent cal sau chist radicular la un
expansiv sau o reactie condensata de aparare a osului in fata pacient cu parodontopatie mar-
extensiei centrifuge a procesului patologic. Lizereul calcar ginala; apicoliza, distrucpe coro-
pare a se continua cu lamina dura dar aceasta este o falsa nara, obturatie veche de canal.

266
impresie optica, pentru ca, in realitate, lamina dura este intrerupta tnca tn fazele de debut ale
granulomului conjunctiv. Opacitatea apexului radicular patrunde fo transparenta chistica pe o
distanta variabila. Apexul poate prezenta fenomene de resorbtie.

Fig. 13.43. Chist radicular la 11. Fig. 13.44. Chisturi radiculare cu diametru de aprox. 10
mm periapical la radacinile 46; carie ocluzala 47 cu
dentina secundara de reactie in camera pulpara.

Fig. 13.45. Chist radicular aferent radacinilor 11 ~i 12; carii

coronare la 11 ~i 21; ambii dinti sunt mezio-inclinati;
parodontita apicala neconturata la 21.

Aspectul radiologic nu corespunde 'intotdeauna cu

fondul morfo-patologic al granulomului sau chistului de
dimensiuni mici, a~a incat diagnosticul de certitudine
intre granulomul conjunctiv, epitelial $i chist nu se va
face pe criterii strict radiologice.
Examenul radiologic poate influenta op1rna
clinicianului inspre un anumit tip de leziune dar nu poate
oferi certitudini. lntre anumite limite imaginea radiolo-
gica poate pleda pentru natura granulomatoasa pe de o parte, sau chistica, pe de alta parte,
acceptand ca argument pentru chist inelul ca/car, omogenitatea stucturii $i contururile foarte
nete, elemente imagistice care lipsesc la granulomul conjunctiv ~i epitelial. Exista autori care
considera ca orice leziune radiotransparenta rotunda sau ovalara, situata in parodontiul apical
net conturata, centrata pe apex ~i cu un diametru mai mare de 3 mm este chist, indiferent daca
are sau nu lizereu calcar.

267
Fig. 13.46. Chist radicular la 22; chistul s-a
dezvoltat asimetric fata de apex (distal) -
posibil proces inflamator pulpar propagat
7n parndontiu printr-un canal accesoriu;
carii profunde coronare la 21 ~i 22.
Fig. 13.47. Chist radicular aferent unor resturi
radiculare egresate ale 46; chistul a migrat spre
ocluzal 1mpreuna cu radacinile; peretele ocluzal
al chistului este asigurat de fibromucoasa
gingivala.

Jmaginile radiotransparente periapicale cu diametrul ce depa$e$le dimensiunile de

8-10 mm marginite de lizereu ca/car $i cu structura omogena sunt in majoritatea cazurilor
chisturi (eventual alte tumori benigne). Noi am denumit acest tip de imagini in capitolul de fata
chisturi radiculare de dimensiuni mari. Acest tip de chisturi implica un tratament chirurgical
elaborat efectuat in sec/ii de chirurgie OMF cu dotare corespunzatoare.
Chisturile radiculare $i granulomele se pot suprainfecta fenomen marturisit de pierderea
netita/ii contururilor $i formei armonice rotund-ova/are.

Fig. 13.48. Chist radicular supra-
infectat la 12 - rest radicular; se
pastreaza forma rotunda a radio-
transparentei periapicale dar a
disparut lizereul calcar 'inlocuit
fiind de contururi ~terse; 14 - rest
radicular prezinta o parodontita
periapicala neconturata.
Fig. 13.49. Chist radicular periapical suprainfectat al radacinii
meziale 46; pentru chist pledeaza lizereul calcar al radiotranspa-
rentei periapicale 'in porµunea sa inferioara ~i schita forrnei sale
ovalare; lizereul calcar este intrerupt in teritoriul periferic superior
al radiotransparentei; in locul sau se constata contururi ~terse;
vestigiile cavitatii chistice se continua cu leziunile inflamatorii
parodontale marginale difuze ale septului interradicular; carie
profunda ocluzo-distala la 46, parodontita marginala septala
46-47, recidiva de carie la 47; 48 este semiinclus.

268 ·~·-._·
Fig. 13.50. Chist radicular suprain-
fectat periapical la 45 situat in ime-
diata vecinatate a orificiului men-
tonier; carii recidivante ale premo-
larilor.

Fig. 13.51. Extras de pe ortopantomo-

grarna; chist radicular suprainfectat al
riidacinii meziale 36 - stalp de punte;
riidiicina prezintii o resorbtie importantii
intemii (canalul radicular dezorganizat,
larg cu contururi ~terse; apicolizii).

Fig. 13.52. Chist radicular suprain- Fig. 13.53. Chist radicular suprainfectat
fectat la 2 1; parodontitii marginalii; rest periapical la 24 - rest radicular; ambele
radicular 11 ; carii la 2 1, 22 ~i 23. riidiicini ale premolarului sunt intra-
chistice; egresie.

269
 Fig. 13.54. Chist radicular suprainfectat periapical la
45 - rest radicular in egresie; se remarca contururile
~terse ale radiotransparentei chistice rotunde ~i con-
densarea osului spongios perichistic; carii profunde la
11, 21 ~i 22; carii profunde la toti dintii radiografiati.

Chisturile radiculare se pot extinde fn

peretele inferior al sinusului maxilar determinand
modificari radiologice locale sinusale.

Fig. 13.55. Chist radicular la 15 - rest
radicular; chistul are tendinta de extindere
spre sinusul maxilar; se constata 'incurbarea
cu convexitatea in sus a peretelui inferior al
sinusului ~i amprenta chistului la contactul
parietal; carie ocluzo-distala ~i de colet la
14 precum ~i carie aproximala distala in
smalt ~i dentina la 13; carie ocluzala la 16.
Fig. 13.56. Chist radicular periapical la 16
dezvoltat partial 'in sinusul maxilar; 15 este
in egresie ~i prezinta mezial ~i distal defecte
parodontale marginale (septate interdentare)
profunde; spatiul 15 este edentat.

Fig. 13.57. Resorbtie accentuata a crestei Fig. 13.58. Chist radicular intrasinusal la 25;
alveolare cu fenomene inflamatorii cronice dintele prezinta restaurare coronara ~i obtu-
'in desfa~urare (contururi ~terse); premo- ratia incompleta a canalului radicular.
larul din imagine (mezial ~i distal teritoriu
edentat) prezinta un chist radicular extins
partial spre sinusul maxilar.

270
 Chisturile aferente resturilor radiculare ~i chisturile radiculare de dimensiuni mari sunt
ilustrate prin urmatoarele imagini.

Fig. 13.59. Chist radicular supra-
infectat periapical la 15 cu extensie
spre sinusul maxilar cu 'impingerea
spre 'in sus a peretelui sinusului ~i
'ingro~area muco-periostului sinusal.
Fig. 13.60. Chist radicular
periapical la 12 dezvoltat
asimetric (spre distal) fata
de apexul incisivului lateral;
11, 12 ~i 21 prezinta carii;
chist naso-palatin de dimen-
siuni mici suprainfectat.
Fig. 13.61. Chisturi radiculare
dezvoltate periapicaJ la resturile
radiculare egresate 24 ~i 25;
tmpreuna cu radacinile au
migrat spre ocluzal §i chisturile;
calcificari pulpare la 23.

Fig. 13.62. Chist radicular de dimensiuni mari situat 'in spongioasa periapicala a 11 §i 12;
dintii citati prezintli carii coronare profunde, sunt in egresie ~i 'inclinati "in ax. lndicatia
terapeuticli: chirurgicalli. Pe aceea§i radiografie se mai constatli alte chisturi radiculare (de
dimensiuni mai mici), egresii, hipercementoza, parodontite marginale.

271
Fig. 13.63. Chist radicular la res- Fig. 13.64. Chist radicular de dimensiuni mari periapical la 12
turile radiculare 36. ~i 13 - stalpi de punte; chist restant de dimensiuni mari fo
spatiul 14-16.

Fig. 13.65. Chist radicular de djmensiuni mari care inglobeaza
apexurile 11, 12, l3.
Fig. 13.66. Radiografie cu film
ocluzal executata dupa tehnica Belot;
chist radicular periapical la 21 ~i 22
cu restaurari coronare ~i dispozitive
endodontice; recidive de carie.

in urma extrac/iei dintelui cauzal al chistului radicular 1n spongioasa spafiului edentat

poate ramane un chist rezidual.

Fig. 13.67. Chist rezidual in osul spongios Fig. 13.68. Chist rezidual sub
al spatiu lui edentat 16. corpul de punte.

272
 Diagnosticul diferenfial radiologic al tra11spa-
renfelo r periapicale patologice descrise se va face cu:
radiotransparente anatomice (normale), cu chisturi de alta
natura ~i localizare decat chistul radicular, cu tumori
benigne sau maligne al caror debut este periapical etc.

Fig. 13.69. Aspectul normal a l gaurii mentoniere situata 'intre

apexurile premolarilor mandibulari; spre radiotransparenta
rotund-ovalara a orificiului se indreapta dinspre distal canalul
mandibular. lmaginea este prezentata 'in contextul
diagnosticului diferential al radiotransparentelor periapicale
patologice cu structuri anatomice normale.

Fig. 13. 70. Ch ist latero-ra-
dicular la 45 - rest radicular
cu parodontita periapicala
necooturata; radiotranspa-
reota patologica este situata
'in imediata vecinatate a ra-
diotranspareotei orificiului
mentonier.
Fig. 13.71. Orificiul mentonier - radio- Fig. 13.72. Chist naso-
transparent este situat langii imaginea palatin proiectat 'in teritoriul
cu contururi ~terse a le parodontitei periapical al 11 care este
periapicale a premolarului secund care integru; 21 este extras.
prezinta distructie coronarii de origine
carioasii; gaura mento nierii o identi-
ficam 1ntre apexurile premolarilor ~i
spre aceasta se 111dreaptii dinspre distal
canalul mandibular.

Fig. 13.73. Chist naso-palatin; forma ~i sediul sunt

caracteristice pentru chistul orificiului naso-palat in iar
parodontiul periapical la 11 ~i 21 este integru; incisivii
centrali maxi lari sunt afectati de carii profunde iar 12
prezinta o restaurare coronara.

273
Fig. 13.74. Chist naso-palatin suprain- Fig. 13.75. Chist dentiger
fectat (contururi ~terse); 21 este extras. (pericoronar) la 23 'in inclu-
zie; imaginea este prezenta-
ta pentru diagnosticul dife-
ren~al cu parodontitele peri-
apicale radiotransparente.

Tratamentul granuloamelor ~i chisturilor radiculare de dimensiuni mici este endodontic

eventual rezec/ia apicalii; in favoarea rezectiei apicale pledeaza leziunile distructive ale
apexului (radiotransparenta crescuta ~i modificarile de forma, dimensiuni ~i contururi ale
apexului); s-a constatat ca dentina radiculara, 1n speta apicala afectata inflamator impiedica
vindecarea prin tratament endodontic ~i conduce la adoptarea solutiei chirurgicale (rezectie
apicala). Prezentam in imaginile urmatoare cateva cazuri Ill care solutia ~i conduita terapeutica
urmata au fost favorabile.

Fig. 13.76. Chist radicular/gra- Fig. 13.77. Cazul prece-

nulom periapical la 11; carii co- dent la 3 luni dupa obtu-
ronare una din ele recent obturata; rarea canalului radicular;
carii in smaltul aproximal mezial se constata ca radio-
~i distal la 21 cu parodontita transparenta periapicala
periapicala neconturata cu exten- a 11 este diminuata ca
sie redusa; carie obturata fizio- intindere ~i imbraca con-
nomic la 22. Se indica tratament tururi ~terse.
endodontic la 11.

274
Fig. 13.78. Chist radicular Fig. 13.79. Cazul precedent la Fig. 13.80. Acela§i caz la 9
suprainfectat la 22; dintele 3 luni dupa 'inceperea trata- !uni de la inceputul tratamen-
1n cauza prezinta o recidiva mentului; se constata diminu- tului.
de carie coronara. area ariei radiotransparente.

Fig. 13.81. Radiotransparenta periapicala
la radacina distala 46 1nconjurata de un
lizereu calcar gros; leziunea descrisa ar
putea fi considerata ca W1 chist radicular;
carie ocluzala profunda la 46. (prin
amabilitatea D-nei Dr. Filcescu).
Fig. 13.82. Cazul precedent dupa tratament
endodontic ~i restaurare coronara la 3,5
luni: se constata reducerea dimensiunilor
cavitatii chistice. (prin amabilitatea D-nei
Dr. Filcescu)

Fig. 13.83. Parodontita peri-
apicala neconturata la 22
complicata cu osteita.
Fig. 13.84. Cazul precedent la 1 Fig. 13.85. Acela§i caz la 3
Iuna dupa mceperea tratarnen- luni de la inceperea trata-
tului; se constata diminuarea su- mentului.
prafetei ariei radiotransparente.
275
Fig. 13.86. Acela~i caz la 6 luni
de la 'inceperea tratamentului.
Fig. 13.88. Distruct:ie coronara la un premolar
mandibular; zone edentate meziaJ ~i distal de
acesta; periapicaJ la dintele mentionat se
constata un chist radicular inconjurat de o
banda groasa opaca de spongioasa condensatii;
mezial ~i distal alveole goaJe post-extracpe.
Fig. 13.90. Parodontita periapicala
neconturatii rotund-ovalara la 45 care
prezinta ~i o distrucpe coronara impor-
tanta de origine carioasa.
276
Fig. 13.87. Acela~i caz la 1 an
de la 'inceputul tratameotului; se
constatii disparitia aproape 'in
totalitate a radiotransparentei ~i
refacerea structurilor parodontale.
Fig. 13.89. Cazul din imaginea prece-
denta dupa tratament; se constata re-
ducerea ariei radiotransparentei peri-
apicaJe.
Fig. 13.91. Cazul precedent la 2 luni
de la 'inceperea tratamentului; se
constata diminuarea dimensiunilor
rad iotransparente i.
Fig. 13.92. Chist radicular periapicaI Fig. 13.93. CazuI din figura 13.92
Ia 31. dupa rezectie apicala.

13.4. Parodontitele apico-periapicale cronice condensante

Sunt procese patologice cu evolutie lenta, de lunga durata, adeseori evolutiv stationare. Ele
sunt urmarea parodontitelor cronice bacteriene sau pulpitelor cronice ~i se dezvolta fie mcontextul
unei rezistente eficiente a organismului, fie datorita agresivitatii atenuate a agenplor microbieni.
Din grupul parodontitelor periapicale cronice condensante se deta~eaza ca importanta ~i
frecventa 3 entitati: parodontita apicala cronica condensanta difuza, abcesul periapical cronic ~i
parodontita apicala cronica cu hipercementoza.
Unii autori descriu o osteita condensanta periapicala idiopatica dar localizarea acesteia
este adeseori departe de apex iar cauza nedecelabila.
13.4. 1. Parodontita apicals cronies condensants difuzs (osteita periapicala
condensanta)
Poate ti o consecinta evolutiva a proceselor :inflamatori periapicale radiotransparente neconturate.

Fig. 13.94. Parodontitii periapicaiii cronica
condensantii difuza Ia 45 care prezintii un
dispozitiv corono-radicular decimentat,
recidiva de carie ~i parodontita marginaia
superficiaiii prin trauma ociuzal~ pacientuI
prezintii o reactivitate buna a organismului
miirturisita prin mgro~ Iaminei dw-a ~i
condensarea spongioasei perialveolare.
Fig. 13.95. Parodontitii periapicala cro-
nica periapicala condensantii difuza.
Opacifiere importanta ~i mtinsa a spon-
gioasei periapicale la 34 cu dispari~a
trabecuia~ei ~i forma neregulata a con-
densari i care se extinde pana 'i:n apropi-
erea apexului 33; carie ocluzalii la 34 ~i
largirea spaµului periodontal al acestuia
probabiJ prin trauma ocluzala; paro-
dontita condensanta are aproape cert
origine cicatricialii.
277
Fig. 13.96. Parodontit:a cronica
condensanta 'in jurul stalpului de
punte; spatiul periodontal al
acestuia este largit.
Fig. 13.99. Condensare perial-
veolara a osului spongios 'in
cadrul unei parodontite con-
densante; dintele a fost extras
i'n urma cu 9 !uni.
278
Fig. 13.97. Parodontita condensanta la 46 cu recidiva de
carie ~i dentina secundara de reactie.
Fig. 13.98. Parodontita condensanta situata periapical la
radacinile 37, mezio-inclinat, cu o carie de colet distal ~i
recidiva de carie la obturapa cu amalgam a cavitatii ocluzale.
Fig. 13.100. Abces cronic Fig. 13.101. Abces periapical
periapical condensant; con de cronic condensant.
gutaperca pentru explorare,
carie ocluzala profunda.
 Substratul morfopatologic este constituit de ingro~area traveelor osoase ~i calcificarea
sau osificarea spatiilor intertrabeculare (un proces de neoosteogeneza desfa~urat in lungul
traveelor spongioasei periapicale).
Examenul radiologic evidentiaza in teritoriul periapical o zona de condensare (tenta
radiologica alba sau cenu~iu deschis) de forma neregulata cu contururi zimtate, limitata ca
intindere in spongioasa din jurul apexului dentar. Lamina dura este aparent ingro~ata, de obicei
disparuta, iar apexul radicular pare inglobat in procesul condensant. Dintele prezinta carii
profunde sau obturatii de carie cu recidiva de carie sau carii secundare marginale.
Osteita condensanta se poate dezvolta ~i in jurul unor leziuni periapicale transparente de
tip granulomatos, in acest caz coexista o radiotransparenta centrata pe apex, cu contururi mai
mult sau mai putin nete, in jurul careia se dezvolta plaja de osteocondensare.
Diagnosticul diferential ca include hipercementoza, abcesul periapical cronic, osteo-
scleroza periapicala idiopatica.

Fig. 13.102. Abces periapical Fig. 13.103. Abces periapical Fig. 13.104. Abces periapical cro-
cronic condeosant. cronic condeosant la un stalp de nic condensant, distructie corona-
punte. ra ~i parodontita marginala.

Fig. 13.105. Abces periapical cronic con-
densant la radacina distala 36 cu recidiva
de carie; 38 este inclus.
Fig. 13.106. Abces periapical cronic
condensant la radacinile lui 36 care
prezinta ~i obturatie de carie ocluzala rn
exces. Mezial fata de apexul radacinii
meziale se constata o opacitate ovoida
(.premolar supranumerar odontoid in
incluzie).

279
 Fig. 13.108. Abces periapical cronic con-
Fig. 13.107. Acela~i pacient dar radiografia densant la 47 - stalp de punte cu carie la
este executata pentru cadranul 4; abces
radacina distala.
periapical cronic condensant la radacinile 46;
se constata un odontoid identic cu eel descris
controlateral.

Pentru ca asupra hipercementozei ~i abcesului

periapical cronic vom reveni, consideram utila
o succinta descriere a osteosclerozei periapicale
idiopatice.
Etiologia sclerozei idiopatice a spongioasei
periapicale este necunoscuta. Ea este prezenta 1n
parodontiul apical al unor dinti vitali (fiira leziuni
corono-radiculare) ~i nu este centrata pe apexul
dintelui. Are forma neregulata, asimetrica, de harta
geografica. Zona de condensare este relativ
omogena, de dimensiuni centimetrice (1-2 cm), cu
contururi nete dar zimtate, neregulate. Spatiul
periodontal este respectat dar lamina dura este
Fig. 13.109. Resturi radiculare cu hiper-
inclusa in aria de condensare.
cemen/OZO.

Spre deosebire de abcesul periapical cronic §i

parodontita cronica condensanta, 1n osteoscleroza
idiopatica nu se constata leziuni radiotransparente. Nu
prezinta atribute evolutive iar lipsa simptomelor este o
regula.

Fig. 13.110. Hipercementoza la 36; distructie coronara de

origine carioasa.

280
Fig. 13.111. Condensare periradicularii idiopaticii. Extras de
pe ortopantomograma; agenezie de premolar secund; molarul
temporar este invadat la periferie de spongioasa (anchiloza);
premolarul prim prezinta periradicular o condensare a carei
etiologie este necunoscuta.

13.4.2. Abcesul periapical cronic

Se poate constitui in urma unui abces periapical acut sau se poate dezvolta lent progresiv
in urrna unei inflamatii cronice de origine pulparii.
Radiologic constatiim liirgirea spatiului pariodontal precum ~i arii transparente semi-
lunare subtiri periapicale cu contururi ~terse, dublate periferic de condensiiri cu contururi
neregulate. Dintele prezinta carii profunde, obturatii de carie cu recidiva de carie, canale
radiculare incomplet obturate etc.
13.4.3. Parodontita apicala cronica condensanta cu hipercementoza
In parodontitele apicale cronice cu evolutie lungii, care intalnesc o rezistenta eficienta din
partea organismului survine o depunere excesivii de cement in 1/4 apicala a riidiicinii, asociata
adesea cu condensiiri ale osului alveolar periapical.
Imaginea radiologicii a parodontitei apicale cronice condensante cu hipercementozii este
dominatii de 2 manifestari:
- aspectul globulos al apexului fn ,, limba de clopot" sau ,, bat de tobo,$ar" cu opacitatea
crescuta ,$i dispari/ia canalului radicular fn 1/4 apicala a radacinii;
- cre,$lerea opacita/ii, condensarea neomogena sau omogena a spongioasei periapicale.
Tabloul este adesea insotit de carii profunde, distructii coronare; uneori restul coronar suferii un
proces de egresie.
Periapical intalnim frecvent granuloame in special chistice sau parodontite cronice
condensante.
Hipercementoza este o problemii destul de discutatii a patologiei dentoalveolare. Aspectul
descris anterior corespunde patologiei inflamatorii apicale cronice.
Numero~i autori descriu ~i o hipercementoza idiopatica fn care hipertrofia cementului
imbracii riidiicina panii aproape de colet, eventual in straturi, formii in care nu se identifica
factorii etiologici ai parodontitei (carii, distructii coronare
etc.); reactia hipercementozicii este consemnatii ~i in
maladia Paget sau in acromegalie.

Fig. 13.112. Diagnosticul diferenfial radiologic al conden-

sarilor periapicale. Corp strain metalic (intens opac - sch.ija)
situat in spongioasa periapicala a 34; la 35 se incearca explorarea
canalului radicular cu con de gutaperca dar datorita dentinei
secundare de reactie conul nu patrunde; la 34 se constata
obturatie de canale - o cale falsa.

=== 281
 Fig. 13.113. In zona incisivilor maxilari se constata un odontom
complex (opacitii/i multiple - odontoizi) care se comporta ca o
formatiune praevia (eruptia incisivului central este blocata -
incluzia acestuia); se constata numero~i odontoizi ~i schita unui
canin de dimensiuni mici; imaginea este prezentata in contextul
dg. dif. al parodontitelor condensante. (prin amabilitatea D-nei
dr. Ruxandra Alexandrescu)

Fig. 13.114. Resturile radiculare ale Fig. 13.115. Rest radicular 45 in curs de
36 sunt spongiozate ~i imprima zonei spongiozare (condensare informa in
o tenta opaca cu contururi ~terse; spongioasa); dg. diferen/ial cu parodontite
condensare periradiculara la 35. condensante.

Fig. 13.116. Rest radicular
proces de spongiozare.
m Fig. 13.117. Rest radicular tn
osul spongios.
in parodontitele apicale
cronice condensante cu hiper-
cementoza aspectul simetric
dilatat in ,,bat de tobo~ar" al
apexului radicular este spe-
cific ~i u~or de recunoscut;
confuzii cu alte entitati
patologice asemanatoare ca
imagine sunt putin probabile;
totu~i aspectul bombat, dila-
tat al apexului dar asirnetric
al odontornului radicular
satelit, entitate In care lipsesc
modificarile condensante pe-
riapicale, trebuie luat In
considerare.

282
 Diagnosticul diferential radiologic al parodontitelor periapicale cronice condensante
trebuie fiicut cu numeroase opacitiiti patologice, iatrogene, corpi straini etc. care se localizeazii
in osul spongios periapical.

Fig. 13.118. Resturi radiculare spongiozate Fig. 13.119. Resturi radiculare

situate distal de radiicinile 37; se constatii o migrate subgingiva l.
condensare intinsii a osului spongios limitrof;
restw·i radiculare subgingivale; rest radicular
egresat cu un chist radicular; restul radicular
men~onat este situat mezial fatii de 37.

Fig. 13.120. Odontoid situat Fig. 13.121. Diagnosticul dife-

mezial fatii de riidiicina meziala a renfial al opacita/ilor peria-
47 care este mezio-inclinat. picale. Meziodens 111 inversiune
(intens opac) situat in spon-
gioasii in imediata veciniitate a
apexului 11. (prin amabilitatea
D-nei Dr. Adriana Radulescu)

283
 CAPITOLUL 7

Anatomia radiologica a ortopantomogramei

7. 1. Generalitati ,
Ortopantomografia ca metoda de investigare a viscerocraniului prospecteaza teritorii care
1n general au o conformatie spatiala curbiliniara; ne referim la forma hemieliptica a arcadelor
dentare, la implantarea 'intr-un ansamblu curbiliniar a dintilor 'in piesele scbeletice de sustinere,
ne referim la forma osului alveolar - maxilar ~i mandibular, la forma de potcoava a corpului
mandibular etc.
Teritoriile nominalizate mai sus organizate directional, spatial ~i volumetric de o maniera
complexa sunt prezentate pe ortopantomograma desfa,$urat, aplatizat, ca pe o suprafafa
plana, lipsite de volum, de profunzime (vezi fig. 7.1.). In mod cert demersul prezentarii plane,
fara suprapuneri stanjenitoare al unor componente anatomice complex ~i diferit orientate in
spafiu este greu de condus; acest demers are 'in esenta sa principiile tebnice specifice
ortopantomografiei care in mare parte constau in inregistrarea imaginii in timpul mi$ciirii
tubului radiogen $i ftlmului (senzorului) in jurul craniului pacientului.

Fig. 7.1. Ilustrarea aspectului panoramic, prezentat in ,,suprafata plana" a ortopantomogramei.

Am evocat modul de tnregistrare a imaginii tocmai la inceput de capitol pentru ca, a~a
cum vom vedea pe langa aspectele anatomo-radiologice speciftce vizate preferential pe
ortopantomograma apar ~i imagini mai pu/in obi,rnuite ,ri cunoscute, apar unele ,,ciudatenii"
derivate din contextul tebnic (kinetic) nefavorabil obtinerii unor radiografii ,,curate", perfecte.
Amintim cateva irnagini din grupul mentionat:

121
 - coloana cervicala apare pe aceea§i ortopantomograrna in 3 zone (2 laterale §i una mediana);
- osul hioid are pe ortopantomograma 2 imagini situate la distanta una de cealata;
- valu1 palatin se extinde lateral atat de mult meat depa~e~te marginea posterioara a
ramului mandibular etc.

Fig. 7.2. Prezentarea unor aspecte particulare, ale ortopantomogramei; se constata 2 imagini (situate
lateral-extrem) ale coloanei cervicale.

Fig. 7.3. Acela~i aspect ca in figura precedenta: 2 imagini ale coloanei cervicale; C = coloana
cervicala.

Cele cateva sublinieri anterioare referitoare la demersul tehnic al ortopantomografiei sau

la dispozitia anatomica spatiala a structurilor pe care le dorim radiografiate precum ~i la

122
imagini multiple eventual deformate au menirea sa reitereze ideea necesitafii cunoa$terii
exacte a tuturor problemelor legate de anatomia radiologica a ortopantomogramei.
7.2. Sectorizarea ortopantomogramei in vederea asimilarii facile a
anatomiei sale radiologice
Pentru u~urinta studiului anatomiei radiologice a ortopantomogramei unii autori au
propus t'mpaqirea acesteia in cateva sectoare, ~i anume:
- sectorul scheletic mandibular;
- sectorul articular (ATM);
- sectorul scheleto-aerian maxilar;
- sectorul dento-parodontal maxilar ~i mandibular.

Fig. 7.4. Impiir~irea unei ortopantomograme pe sectoare anatomo-radiologice. M = sectorul scheletic

mandibular; MX = sectorul osteo-aerian maxilar; A = sectorul ruticular (ATM) ; D max= sectorul
dento-parodontal maxilar; D mand = sectorul dento-parodontal mandibular. Se remarca prezen~
imaginii urechilor pe ortopantomograma.

in unele din sectoarele prezentate mai sus figureaza ~i structuri care nu i~i au originea in
teritoriul nominalizat dar care fie ca se suprapun peste componentele ,, autohtone" fie ca sunt
situate fn imediata vecinatate. Imaginile de origine heterotopa la care ne-am referit mai sus vor
fi ~i ele analizate, in intentia de a irnprima descrierii ortopantomogramei un caracter anatomo-
radiologic complet, detailat ~i unitar.
7.2.1. in perimetrul scheletic manndibu/ar va fi cu precadere abordata anatomia
radiologica a piesei scheletice de baza a zonei - mandibula; vor fi comentate insa ~i imagini
anatomo-radiologice situate in imediata vecinatate a mandibulei sau imagini rezultate prin
proiectarea unor structuri peste aria mandibulara.
7 .2.1.1. Anatomia radiologica a mandibulei. Anatomic mandibula are forma de
potcoava cu partea deschisa orientata posterior; de la extremitatile posterioare, libere ale
bratelor potcoavei se ridica ramurile mandibulare. in context anatomic singurul segment al
mandibulei orientat in plan frontal este mentonul; vom vedea imediat de ce am subliniat
dispozitia spatiala a mentonului in contrast cu celelalte segmente mandibulare.

123
 Jmaginea ortopantomografica a piesei scheletice mandibulare in ansamblul sau, este
total diferita de realitatea anatomica din punctul de vedere al orientarii in spatiu a segrnentelor
sale. Potcoava mandibulara este ,,dezdoita", aplatizata; pe ortopantomograma cele 2 hemicor-
puri mandibulare se indreapta spre lateral (nu :in sens antero-posterior) iar rarnurile au fetele
(suprapuse radiologic) orientate in plan frontal privind prin aceste fete spre examinatorul imaginii.

Fig. 7.5. llustrarea orientarii structurilor anatomice pe ortopantomograma.

Fig. 7.5.a. Aceea~i radiografie ca in imaginea precedenta dar cu marcarea structurilor anatomice.
U = urechea; S = incizura sigmoi.d a; C = condilul mandibular; Co = procesul coronoid; -Sp = spina lui
Spix (liniuta prive~te spre spina); -Ca= canalul mandibular (liniuta prive~te spre canal); I = orificiul de
intrare in canalul mandibular; Me = gaura mentoniera; Col.cerv. = imaginea coloanei cervicale
suprapusa peste menton; H = imaginea bilaterala a osului hioid .
124
 Procesul coronoid este situat spre linia mediana (nu anterior ca in cadrul sau anatomic
natural) fata de condil care este deviat spre extremitatea laterala a ortopantomogramei;
incizura sigmoida sigrnoida urmeaza inerent orientarea ramului ~i este situata 'in plan frontal.
A~a cum spuneam mai sus, cu scopul sublinierii modificarilor spatiale generate de
ortopantomograma, singura poqiune a mandibulei care t~i pastreaza pe imagine caracteristicile
topografice anatomice este mentonul.
Unghiurile mandibulare au pe ortopantomograma o pozitie laterala.
Marginea bazilara se prezinta ca o linie densa, groasa, orizontala care se intinde aproape
de la o extremitate laterala a radiografiei la cealalta, de la un unghi mandibular la celalalt.
Ramurile ascendente pe ortopantomograma au marginea anterioara orientatii spre linia
mediana, in tandem cu procesul coronoid m timp ce marginea anatomica posterioarii a
ramului se apropie ca ~i condilul de limita laterala a radiografiei; incizura sigmoida se prezinta
in plan frontal.
Ramul mandibular ne ofera cateva detalii anatomo-radiologice importante. Aproape in
centrul suprafetei ramului ascendent se remarca un trapez (triunghi) transparent de dimensiuni
mici situat aproximativ la 2 cm inferior fata de centrul convexitatii sigmoide, al carui varf
prive~te spre in jos: orificiul de intrare al nervului alveolar inferior (mandibular) ~i arterei cu
acela~ nu.me In canalul mandibular. Triunghiul transparent este difuz conturat spre in sus dar
marginea sa intema este ,,gardata" de o opacitate ascutita sau rotunjita: spina lui Spix (lingula).
Radiotransparenta triunghiulara descrisa anterior se continua spre in jos cu liniile dense ale
peretilor canalului mandibular. La transparenta orificiului ~i poqiunii incipiente a canalului
mandibular contribuie ~i suprapunerea unei poqiuni din ~antul milo-hioidian care gazduie~te
artera ~i nervul cu acela~i nume. Imaginea initial verticala apoi orizontala a canalului
mandibular o vom urmari de la orificiul de intrare a nervului ~i arterei pana la gaura
mentoniera.

Fig. 7.6. llustrarea unor reprezentari mandibulare, max.Hare ~i cervicale care fac parte din imaginea
ortopantomografica. A = arcada zigomatica; Sp = spina lui Spix; 0 = linia oblicii extemii a mandibulei;
Mb= marginea bazilarii; C = coloana cervicalii.

125
 Ramul ascendent prin limita sa inferioarii se continua nemijlocit spre 1nainte cu
hemicorpu/ mandibular dr./stg. La limita posterioarii a corpului manctibular suprapusii peste
riidiicinile molarilor se constatii linia oblica externa. Inferior fatii de apexurile premolarilor
semnaliim prezenta gaurii mentoniere.
La nivelul mentonului se aflii o zona densii al ciirei substrat anatomic este creasta
mentonierii peste care se suprapun apofizele genii eventual umbra parazita a coloanei
cervicale. Pe linia medianii inconstant 1ntalnim radiotransparenta punctiformii a ori.ficiului
median (incisiv) mandibular.

Fig. 7.7. Ilustrarea unor detalii anatomice mandibulare ~i a unor structuri situate 1n vecinatatea
mandibulei sau se suprapun peste mandibula. I = orificiul de intrare in canalul mandibular; Sp = spina
lui Spix; V = valul palatin; Cm = canalul mandibular; H = osul hioid; agp = aerul gloso-palatin (aerul
situat intre limba ~i bolta palatina); Fsm = foseta submandibulara; A = aerul din rinofaringe situat
deasupra valului palatin.

In dreptul ~i inferior fafii de apexurile premolarului secund ~i rnolarului prim apare

adeseori o radiotransparentii incomplet individualizatii de formii ovalarii ~i delimitare deficitarii:
fosa glandei submandibulare.
7.2.1.2. Anatomia radiologicii ale unor structuri care nu aparpn mandibulei dar care
apar in imediata vecinatate a acesteia. In veciniitatea condilului, lateral de acesta ~i mai jos
apare urechea ~i apofiza stiloida.
Coloana cervicala este prezentii concomitent pe ortopantomogramii 1n 3 zone: I
- lateral extrem dreapta;
- lateral extrem stanga;
- pe linia mediana, mentonier ~i median maxilar.
Cele 3 imagini ale coloanei cervicale se explicii prin tehnica de inregistrare fn mi~care a
Il
structurilor pe film. Localiziirile laterale ale coloanei ocupii pozifii laterale extreme ~i nu sunt
stanjenitoare; corpii vertebrali privesc prin fata lor anatomicii anterioarii spre linia medianii.

126
 Col.cerv.

Fig. 7.8. Prezentarea unor structuri care se situeaza pe ortopantomograma m imediata vecinatate a
mandibulei. U = urechea; / liniuµi oblica indica stiloida; H = osul hioid.

Osul hioid este ~i el reprezentat pe ortopantomograma prin 2 imagini; este vorba de 2

opacitati orizontale, 1n banda groasa situate la aproximativ 1 cm sub marginea bazilara cam 'in
dreptul primilor molari.
7.2.1.3. Componente anatomice viscerocraniene §i cervicale care pe
ortopanto-mograma se suprapun peste mandibula. Pe unele imagini peste varful procesului
coronoid se suprapun apofizele pterigoide §i hamulus generand o arie opaca restransa fara
importanta semnificativa.
Cele mai importante imagini induse 111 aria mandibulara dinafara teritoriului sau ~i care
creeaza cu adevarat dificultati de interpretare se grupeaza 111tr-un complex de transparenfe #
opacitafi generate de suprapunerea valului palatin ~i aerului din jurul sau (aerul
rinofaringian, orofaringian ~i hipofaringian).
Valul palatin este o structura de part:i moi, mobila, interpusa 111tre rinofaringe ~i
orofaringe; prin mobilitatea sa el poate bloca altemativ dinspre posterior accesul spre cavitatea
bucala sau fosele nazale.
Pe ortopantomograma datorita receptarii imaginii de catre film 'in cursul excursiei sale 'in
jurul cavitatii orale, nasului ~i faringelui valul palatin este proiectat ca entitate grafica mult
spre lateral a~a 1Dcat poqiunea sa libera intersecteaza oblic ramul ascendent, ti depa~e~te
lateral ~i ajunge aproape de marginea radiografiei. Ca imagine identificam valul sub forma unui
triunghi opac, alungit, cu baza ingusta, u~or 1ncurbat spre in jos; baza triunghiului velar se
insera pe extremitatea laterala a palatului dur; a~a cum vom vedea pe ortopantomografie palatul
dur este o structura liniara, orizontala, foarte opaca interpusa 1ntre cavitatea orala ~i fosele
nazale. Fata (marginea) superioara ~i externa a valului este ,,coafata", marginita de aerul din
rinofaringe, o radiotransparenta care coboara 'impreuna cu valul spre poqiunile laterale ale
filmului. Fata inferioara a valului, u~or concava spre in jos, prive~te spre linia mediana ~i este
marginita de aerul orofaringian.

127
Fig. 7.9. Ilustrarea unor structuri legate anatomo-radiologic de teritoriul mandibular. P = imaginea striata a
palatului dur; I= inseftia va.lului palatin pe palatul dur; C = coloana cervicala; U = urechea; / / = liniutele oblice
sunt 1ndreptate spre aerul oro-faringian situat sub valul palatin; V = valul palatin; ar = aer rino-faringian.

Aerul care margine$te fetele valului palatin favorizeaza buna vizibilitate a valului prin
contrastul natural pe care tl creeaza 1n jurul acestuia. Prin acest contrast devine vizibila
radiografic o structura de paqi moi; a$a cum $tim 1n radioctiagnosticul conven~onal paqile moi
nu apar pe radiografiile obi$rmite.
La nivelul varfului imaginii triunghiulare a valului palatin radiotransparentele aeriene se
unesc $i formeaza imaginea hipofaringelui; uneori pe unele ractiogra:fii identificam epiglota.

Fig. 7.10. Prezentarea unor structuri situate in vecinatatea imaginii mandibulei. Hi = hipofaringele;
H = osul hioid; E = epiglota; Gp= aerul gloso-palatin.
128
 La nivelul mentonului coloana cervicala creeaza prin suprapunere o arie opaca,
neregulata, difuz conturata; imaginea descrisa mai sus se imprima pe film in momentul trecerii
tubului generator de radiatii prin dreptul regiunii cervico-nucale. Reamintim faptul ca
segmentul cervical al coloanei mai are pe ortopantomograma 2 imagini care sunt insa situate
lateral ~i nu se suprapun peste zone utile interpretarii radiografiei.

Fig. 7.11. Prezentarea unor structuri situate 1n vecinatatea imaginii mandibulei. P = palatul dur; lo= lobu-
lul urechii; S / = apofiza stiloidii; - C = coloana cervicalii; / / = dorsul limbii ~i aerul gloso-palatin.
7.2.2. Sectorul articular (articulafia temporo-mandibulara) al ortopantomo-
gramei. Consideram utila descrierea anatorniei radiologice a ATM imediat dupa radio-anatornia
mandibulei deoarece articulatia prin condilul mandibular are conexiuni importante cu teritoriului
mandibular.
Articulatiile temporo-mandibulare ocupa pe ortopantomograma paqile laterale ale 1/3
superioare ale radiografiei. lmaginea articulatiei este prezentata in perspectiva laterala (de
profil). Tuberculul articular are o pozitie spre median fata de cavitatea glenoida ~i spatiul
articular; lateral fata de condil se afla peretele antelior al conductului auditiv extern ~i apoi
radiotransparenta ovalara a conductului.
ATM nu este surprinsa de catre fascicol
in conditii ideale in timpul efectuarii ortopan-
tomografiei dar interpretari ale imagmu
articulatiei sunt utile. Ortopantomografele
modeme au in programele lor ~i demersul de
tomografiere frontala ~i laterala ale ATM.
Asemenea tomografii executate in pozitii
diferite de deschidere a gurii (intercuspidare
maxima, deschidere maxima a gurii, pozitie de
repaus etc.) sunt extrem de utile in aprecierea
mobilitatii condilului.

Fig. 7 .12. Extras de pe o ortopantomogramii;

aspectul ATM pe ortopantomogramii. u = ure-
chea; t = tuberculul articular (temporal anterior);
g = cavitatea glenoida; c = condilul mandibular;
a = arcada zigomatica; z = osul zigomatic ~i
recesul zigomatic al sinusului maxilar.
129
 7.2.3. Anatomia radiologica a ariei dento-parodontale a ortopantomo-
gramei.
Sectorul dento-parodontal al ortopantomogramei se inscrie intr-un dreptunghi orizontal
delimitat astfel: lateral, marginile anterioare (pe ortopantomograma privesc spre interior) ale
celor 2 ramuri ascendente; superior, palatul dur; inferior o linie imaginara orizontala care
trece la 1 cm distanta mai jos de apexurile dintilor mandibulari.
Aria dento-alveolara a ortopantomagramei cuprinde: spafiul radiotransparent inter-
coronar al dinfilor antagoni~ti (spatiul ocluzal care :imbraca in general forma curbelor Wilson,
Spee ~i incizale); dinfii maxilari §i mandibulari; parodonfiul de susfinere al dinfilor.
Spatiul radiotransparent ocluzal este ,,largit" pe ortopantomograma datorita utilizarii in
timpul radiografierii a unui dispozitiv de pozitionare ~i fixare a craniului pacientului - ,,pipa"
sau ,,bite-block", dispozitiv care realizeaza imobilizarea prin mu§carea sa de catre pacient. Prin
mu§carea ,,pipei" care are la multe aparate o grosime de aproximativ 1 cm spatiul intercoronar
ocluzal se mare§te; survine o moderata deschidere a gurii, pozitie care se regase§te in aspectul
ATM §i anume prin condilul mandibular migrat spre inainte (spre linia mediana pe
ortopantomograma).

Fig. 7.13. Imaginea ,,pipei" interpusli intre marginile incizale ale incisivilor centrali maxilari ~i
mandibulari; datoritli mu~clirii ,,pipei" se llirge~te spatiul ocluzal iar condilul mandibular migreazli u~or
spre tuberculul temporal.

:6Ni \/ } ~tt;_·::)
[?)
rt........ C
Fig. 7.14. Alclituirea unei ,,pipe" ~i modul ei de mu~care
(schema); s = suportul intregului ansamblu care face corp comun
l;i'l-__ .........J~=m=i~ cu ~asiul aparatului; m = piesa de sprijin pentru barbia
pacientului; c = corpul ,,pipei" fixat ferm pe suportul (s) ~i care
s s real izeazli leglitura cu pofti unea (o) orizontalli; a = adanciturile 'in
care vor intra marginile incizale a le incisivilor centrali.

130
 .Fig. 7.15. Modul 1n care este mu~cata pipa, perspectiva de
fafa; mijlocul pipei corespunde planului medio-sagital.

Ortopantomograma ne ofera informatii valoroase pe

arii extinse in legatura cu conformatia smalµilui , camerei
pulpare, dentinei coronare ~i radiculare, canalului radicular,
spatiului periodontal, laminei dura, spongioasei periapicale,
septurilor interdentare ~i septurile interradiculare. Ortopantomograma ne pune la dispozitie
date referitoare la starea unor lucrari protetice ~i implantelor.
Din punctul de vedere al investigatiei dento-parodontale, ortopantomograma Sef!lllaleaza
cu onestitate punctele critice :fara insa a oferi intotdeauna detalii de maxima acuratete. In aceste
circumstante investigatia pantomografica va fi completata prin radiografii periapicale sau
,,bite-wing". Aparatele tip ortopantomograf din generatiile recente au dobandit valente
imagistice semnificative a~a 'incat au scazut foarte mult ca numar circumstantele in care sunt
necesare dupa o ortopantomograma radiografii selective suplimentare.
A~a cum afirmam anterior aria dento-alveolarii ocupa pe ortopantomograma o pozifie
centralii iar componentele sale anatomice sunt prezentate in plan frontal, in context
panoramic; astfel, molarii maxilari ~i mandibulari au pe imagine o pozi/ie lateralii iar fa/a
mezialii a coroanelor lor prive$te spre linia medianii; arcadele dentare f$i pierd curbura iar
parodonfiul de sus/inere se prezintii fnfata noastra aplatizat #fora suprapuneri.
Exista insa cateva structuri care creeazii neajunsuri imagistice prin suprapunerea lor
peste aria dento-parodontala a ortopantomogramei. Astfel, peste apexurile din/ilor maxilari se
proiecteaza o imagine radiotransparentii, groasii, de formii semilunarii, extinsa mult in sens
lateral: aerul gloso-palatin, un strat gros de aer interpus 'intre fata superioara a limbii ~i bolta
palatina. Aceasta banda radiotransparenta are importanta practica deosebita pentru ca
suprapusa fiind peste teritoriul apico-periapical maxilar sustrage observatiei noastre leziuni
importante ca numar ~i patologie, localizate in osul spongios periapical sau la nivelul
apexurilor dintilor maxilari.

I
1

Fig. 7.16. Aerul gloso-palatin ~i alte imagini prezente pe ortopantomograma. n = septu l nazal;
p = palatul dur; c = procesul coronoid; m = aer 10 sinusul maxilar; / = liniuta oblica indica peretele
recesului alveolar, mult coborat; A= aer gloso-palatin; s Oapofiza stiloida.

131
 Radiotransparenta aeriana gloso-palatina nu
este un neajuns inevitabil; aerul supralingual poate
fi inlaturat prin recomandarea ca pacientul sa
execute inainte de expunere cateva mi~cari de
) deglutitie ~i apoi sa imprime limbii o pozipe de
I retropulsie cu mularea varfului limbii pe bolta
palatina.

( Fig. 7.17. llustrarea modului 'in care poate fi 'inlaturat

defectul stanjenitor al aerului gloso-palatin;
porfiunea punctata reprezinta pozitia limbii pliate pe
bolta palatina (schema dupa F. A. Paster).

7.2.4. Anatomia radiologica a sectorului scheletic §i aerian maxilar al

ortopantomogramei. Sectorul scheleto-aerian maxilar este cea mai complexa arie a
ortopantomogramei cu structuri opace ~i radiotransparente diverse, cu nurneroase suprapuneri.
Aria maxilara este dominata in etajul sau inferior de banda groasa, striata, intens opaca,
orientata orizontal a palatului dur. Striatiile liniei opace palatine rezulta din construcfia
tomografica a imaginii palatului dur, seqionat in cateva puncte in sens antero-posterior.
Intelegem prin aspect striat radiologic faptul ca banda opaca fn ansamblul sau este alcatuita
din cateva linii opace, groase separate Yntre ele prin linii mai pufin intense, mai apropiate ca
tenta de structurile transparente.

Fig. 7.18. Ortopantomograma unui copil; dentitie mixta, molarii temporari ~i caninii temporari prezenti
pe arcada; P = palatul dur; S = spina nazala anterioarli.

132
 Imaginea opaca a palatului dur este situata intre radiotransparenta aeriana care
coafeaza dorsul limbii sau in lipsa acesteia intre dorsul lingual # radiotranspa-
ren/ele aeriene ale cavita/ilor nazale ~i sinusurilor maxilare. In sens lateral banda opaca
palatina se intinde pana in dreptul peretelui extern al sinusului maxilar §i se continua cu
imaginea valului palatin, a carui imagine o putem urmari suprapusa peste ramul
mandibular.
Pe mijlocul benzii opace a palatului dur se insera o banda liniara, densa, verticala care
coboara cu cativa mm sub nivelul opacitatii palatine: septul nazal a carui prelungire inferioara
este spina nazala anterioarli..
De o parte ~i de alta a septului nazal constatam ariile aeriene intinse in suprafafa ale
Jose/or nazale pe peretii externi ai carora se insera cornetele nazale. Transparenta
foselor nazale separate de un perete lateral opac sunt secondate in sens lateral de
alte 2 transparente: sinusurile maxi/are. Sinusurile maxilare trimit in interiorul
osului zigomatic prelungiri laterale: recesurile zigomatice ale sinusurilor maxi/are;
aceste recesuri sunt bine vizibile pe ortopantomograma pentru ca au o tenta mai
deschisa decat intensitatea transparenta a sinusurilor. Podeaua foselor nazale ~i
peretii inferiori ai sinusurilor maxilare depa~esc in sens descendent nivelul liniei
apace palatine.

Fig. 7.19. llustrarea pe ortopantomograma a structurilor sectorului osteo-aerian maxilar; or= orbitele;
oi = podeaua orbitei; Pm = fanta pterigo-maxilara; h = osul hioid; p = palatul dur (aspect cu striatii
suprapuse, multiple); / / = liniutele oblice indica conturul extremitatii antero-inferioare a piramidei
nazale; ci = cornetul inferior.

Lateral fata de recesurile zigomatice identificam opacitatea oaselor zigomatice care se

prelungesc lateral cu arcadele zigomatice ale caror curs extern intalnesc tuberculul temporal
Lateral fata de sinusul maxilar ~i spre in sus identificam fisura pterigo-maxilarli.,
apofizele pterigoide §i uneori hamu/us.

133

j
 fo finalul capitolului prezentam 2 din cele mai frecvente erori i'ntalnite m cadrul
demersului ortopantomografic. (vezi fig. 7.22 ~i fig. 7.23).

Fig. 7.22. Eroare de tehnica: pastrarea cerceilor 'in timpul examenului ortopantomografic.

Fig. 7.23. Eroare de tehnicii.: rotatia capului pacientului dupa pozitionarea initiala corecta; prin rotatie o
parte a fetei se apropie mai mult de film, structurile apropiate (dintii, un ram mandibular etc.) se
mic~oreaza artificial pe ortopantomogramii 'in timp ce dintii care se indeparteaza apar miiriti; reperul:
dimensiunile molarilor mandibulari.

135
Fig. 7.20. Structuri maxilare prezente pe ortopantomograma. s = septul nazal; + (semnul +) = spina
nazala anterioara; pm= fanta pterigo-maxilara; ci = cornetul inferior.

Deasupra sinusului maxilar intfilnim podeaua orbitei §i uneori 1/2 inferioara a cavitafii orbilare.
Nu toate imaginile care pe ortopantomografie reprezinta structuri anatomice au fost
mentionate sau descrise in textul capitolului dar cu certitudine le vom regasi marcate 1n iconografie.
Dupa prezentarea analitica a sectoarelor anatomo-radiologice care compun ortopan-
tomografia propunem ilustrarea sinoptica, pe o schema (fig. 7.21) a anatomiei radiologice a
ortopantomogramei.

Fig. 7.21. Aspectul schematic anatomo-radiologic al unei ortopantomograme: l = conturul rebordului

orbitar inferior; 2 = canalul ~i orificiul infraorbitar; 3 = fosa nazala stanga; 4 = septul nazal;
5 = cornetul nazal inferior; 6 = orificiul nazo-palatin deasupra caruia se schiteaza cele 2 canale nazo-
palatine ~i spina nazala anterioara; 7 = marea cavitate a sinusurilor maxilare; 8 = palatul dur; 9 = valul
palatin; 10 = tuberozitatea maxilarului; 11 = apofizele pterigoide; 12 = fosa pterigo-palatina; 13 = osul
zigomatic; 14 = sutura temporo-zigomatica; 15 = t:ubercul temporal; 16 = procesele coronoide;
17 = condilul mandibular; 18 = urechea; 19 = coloana cervicala; 21 = marginea anterioara a ramului
ascendent mandibular care se prelunge~te in sens infero-intern cu linia oblica externa; 22 = canalul
mandibular; 23 = gaura mentoniera; 24 = dorsul limbii; 24 = marginea bazilara a mandibulei ; 26 = osul
hioid; 27 = opacitatea parazita a hemicorpului mandibular controlateral (dupa F. A. Paster).
134
 PARODONTOPATIILE MARGINALE CRONICE

5.1. NOTIUNI CU CARACTER INTRODUCTIV

'

Parodontopatiile marginale cronice sunt afectiuni inflamatorii cronice

(Tn unele cazuri cu componenta etiopatogenica distrofica sau hormonala)
ale parodonfiului marginal.
Parodontiul, Tn general, este ansamblul de structuri anatomice care
asigura integrarea morfo-functionala a dintilor la nivelul celor doua piese
scheletice de sustinere ale acestora - mandibula $i maxilarul. Parodontiul,
heterogen din punct de vedere al conformatiei sale anatomice, are rol de:
- protectie; - sustinere §i - fixare a dintelui 1n maxi/are §i implicit de - men-
tinere a interrelatiilor dinte-sche/et.
' I

\ (;omponentelft. anatomic;_e ale parodontiului sunt:

~ - fibromucoasa gingivala;
~ - 9ementul radicular;
, 1 spatiul periodontal cu 1ntreg complexul sau structural ligamentar,
-

vasculo-nervos §i coniunctbL; - · ·
y_ - osul alveolar campus din cortica/a alveolara intf;;rna, spongioasa §i
corlicala alveolara extern a. ·
A$a cum constatam enumerand elementele constitutive parodontale,
se deta$eaza structuri cu rol de protecfie, acoperire §i izolare fata de mediul
bucal - parodontiul de inveli$ reprezentat de fibromucoasa gingivala $i
structuri cu rot principal de fixare a dintelui Tn maxilare - parodonfiul de
susfinere, alcatuit din cementul radicular, ligamentele dentoalveolare §i osul
alveolar.
Pentru considerente de ordin didactic $i mai ales de ordin practic
parodontiul a fost divizat in doua segmente:
'~ - parodontiul marginal;
- --parodontiul apical.
De~i parodontiul in ansamblul sau .constituie o entitate functionala $i
poseda o continuitate anatomica nemijlocita, deja am remarcat ca teritoriul
parodontal apico-periapica/ este dominat de manifestari derivate din
pato/ogia. inflamatorie pulpara; a$a cum vom vedea, parodonfiul marginal
este afectat pe cai proprii iar leziunile sale prezinta un Tnalt grad de
specificitate. .

•
 5.2. EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologic are o contribufie de esenfa fn demersul

investigafiei parodontopatiilor marginale. El se adreseaza atat leziunilor
parodontale constituite cat ~i cauze/orcare au generat maladia parodontala
sau constituie factorii potenfiali Tn declan~area unor suferinfe noi sau fn
1ntretinerea
, celor actuale.
Leziunile parodontale, cu precadere scheletice §i desmodontale, sunt
acelea care au corespondent imagistic radiologic bine individualizat ~i vor fi
detaliat descrise §i analizate Tn acest capitol.
Leziunile decelabile radiologic care nu apartin parodontiului dar care
se constituie ca factori etiopatogenici ai maladiei parodontale var fi §i ei
analizati; pentru 1nceput citam cateva modificari radiologice apartenente
acestui grup: tartrul, obturatii de carie cu exces de material-obturan{ §i
· caracfer retentiv, qarii de co/et localizate subgingival sau sub tartru, incluzii
dentare, malpozitii
' dentare, leziuni ale morfo/ogiei dintelui care favorizeaza
~

e
retentia
r
alimentara etc.
Deoarece modificarile radiologice Tntalnite Tn parodontopatiile marginale
cronice apartin in principal spatiului periodontal ~i osului alveolar ne vom
opri asupra unor date de anatomie radiologica ale acestor segmente alveo/o-
desmodonta/e. Aceste date sunt necesare in vederea recunoa~terii cat mai
exacte a apartenentei topografice a leziunilor, plecand de la constatarea ·ca
perspectiva imagistica pe care ne-o ofera radiografia retroalveolara este
unidirecfionala (vestibulo-orala ortoradiala) §i plana (fara volum , fara spatiu
de profunzime, fara trei dimensiuni). Este adevarat ca aparatura recenta,
computerizata permite substractie electronica ~i reconstructie tridimen-
sionala ~i rezolva implicit problema spafialitafii dar cunoa~terea exacta a
dispozifiei osului alveolar in jurul dintelui ~i a conformatiei spatiului peri-
odontal este o necesitate.

5.2.1. NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA PARODONTALA

'

Tn condi!iile radiografiei retroalveolare conventionale exista structuri

parodontale marginale bine reprezentate imagistic ~i altele deficitar
individualizate.
in general sunt bine evidentiate structuri/e lipsite de suprapuneri ~i care
Tn acela~i timp sunt favorabil abordate din punct de vedere radiogeometric.
in acest grup favorizat imagistic figureaza s2atiul periodontal al teritoriului
aproximal, septul interdentar cu lamina dura-;ferenra, s on ioasa §i creasTa
septului, cementul fefei aproxima/e a radacinii, septul interradicular a
molarilor inferior/.
[n conditii deficitare ~i cu anumita dificultate se analizeaza: corticala
alveolara extern a.vestibl(lara sf orala ~i mai ales rebordul alveolar fn teritoriul
Fig. 81. Limita in sens ocluzal (sage\i) Fig. 82. In cazul unei parodontite
a segmentului oral ;;i vestibular al marginale cronice profunde proiectia
rebordului alveolar reprezentat prin pe radacina a rebordului alveolar are
margins-a ocluzala a tabliei corticalei un traiect sinuos tocmai datorita
alveolare externe; pe radiografie nivelului variabil de la alveola la alveola
segmentul oral ~i vestibular al corticalei a inaltimii tabliilor alveolare corticale
alveolare externe se suprapune peste externe, resorbite in contextul proce-
radacina ~i Ii imprima acesteia, prin sului patologic.
suma\ie, o tenta mai deschisa; por-
tiunea din radacina neacoperita de
peretii alveolari oral ~i vestibular, situata
intre rebordul alveolar ~i jonc\iunea
smalt-cement, are o tenta mai inchisa;
coroana datorita smal\ului are o nuan\a
radiologica de alb stralucitor.

oral §i vestibular (fig. 82). Aceste structuri sunt mascate de radacina care
•
poseda o opacitate importanta dar in acela~i timp sunt abordate perpen-
dicular de catre fasciculul de radiatii. Vom vedea ca leziunile tabliei alveolare
I

externe orale i vestibulare sunt prezente Tn parodontopatiile ma~ginale;

aprecierea lor intampina dificultati iar nivelulrebordului alveolar oral §Ives-
tibular prezinta o importanta semnificativa (fig. 82).
In cadrul diagnosticului radiologic al parodontopatiilor marginale o
importanta particulara capata s!abilirea relafiilor dintre linia care une§te
joncfiunile sm~-cement al@_flrupului de dinti investigati ~i linia care un~
crestele septurilor_interdentare §i care Tn conditii normale une§te §i conturul
vestibular/oral al rebordului alveolar. In conditii de normalitate linia joncfiunilor
sma/f-cement trebuie sa fie para/eta cu linia fnalfimii osului alveolar~i situata
19 o distanta de 1 mm-1,5 mm fn sens oc/uzal de aceasta (fig. 83). Este
evident ca fn conditi,1e resorbtiei osului alveolar care insoteste anumite
I I J .>

stadii ale parodontopatiilor, resorbfia neuniforma §i de amplitudine variabil~

de la alveola la a/veola modifica rectitudinea liniei alveolare, distanta , dintre
cele doua linii §i paralelismul for.

88
Fig. 83. llustrarea liniilor care unesc jonc-
tiunile smalt-cement si a liniilor care stabi-
iesc inaltim,ea creste,i alveolare: j = jonc-
tiunea smalt-cement reprezentata radiologic
' '
prin varful triunghiului smaltului aproximal
care este orientat spre apical; a= linia care
une~te jonc\iunile smalt-cement; b = lin.ia
inaltimii crestei septurilor ~i por1iunii orale/
vestibulare a rebordului alveolar; in conditii
de normalitate intre a si,
b distanta
' este de
1 -1,5 mm.

Tn legatura cu exactitatea aprecierii nivelului liniei inal\imii osului alveo-

lar suntem obiigati sa ne referim la tehnica utilizata. Tehnica bisectoarei
(Dieck) creeaza un decalaj artificial; tftllrJica paralelismului reda fide! distanta
dintre cele 2 lirJii.
Tntelegerea modificarilor radiologice este dificila fara cunoa$terea
sistematica a anatomiei radiologice a structurilor anatomice frecvent impli-
cate in procesul infla-rnator cronic parodontal; prezentarea anatomiei
radiologice a structurilor parodontale va fi realizata mai jos in cadrul imaginii
redate de o radiografie periapicala realizata conform tehnicii paralelismului.
Radiografia periapicala cuprinde toate structurile dintelui $i paro-
donfiului Tn Tntregu/ /or, iar tehnica paralelismului permite reprezentarea
fide/a, fara deformari $i contururi duble a componentelor anatomice radio-
grafiate.
Pe o asemenea radiografie urmarind o arie care include imaginea a
doi dinti invecinati $i a structurilor parodontale suprapuse peste radacinile
acestora precum $i imaginile componentelor parodontale situate intre cei
doi dinti, constatam ca la cele doua extremit"ati ale ariei studiate se afla
' '
imaginile intens apace ale dintilor iar Tntre radacinile acestora ansamblul
_heterogen §i mai pufin opac al teritoriului periodontal §i septa/.
Cele doua zone extreme intens apace cuprind imaginile dintilor cu toate
detaliile lor anatomice; peste radacini se suprapun: corticala alveolara
exter·na (vestibulara 9i orala), corticala alveolara interna (lamina dura)
v~stibulara $i orala $i straturile de spongioasa existente intre cele doua
corticale alveolare (vez1. fig. 81 ).
Zona cea mai putin opaca (mai radiotransparenta) este ocupata de
s.r2atiul periodontal aproximal (mezial/distal) al celor doi dinti; lamina dura
intens opaca margin"e$te spongioasa septala $i o separa de spatiul peri-
odontal.
 Aparent imaginile coroanelor den-
tare ar fi lipsite de interes pentru tema
Tn discutie; 1n realitate limita 1n sens api-
cal a smal(ului este (fig. 84) reperul pe
-ezre se bazeaza linia jonctiunii smalf-
cement, linia atat de importanta in·
aprederea gradului resorbtiei osului al-
veolar. Pe radiografia p~riapicala limita
in sens apical a smaltului (sediul
jonctiunii smalt-cement) se stabile~te cu
exactitate la nivelul smaltului fetei
aproximale a coroanei. Tn acest terito~iu
smaltul este surprins tangential de
fasciculµI de radiatii $i are forma unui
triun hi intens o ac al carui varf ascutit I

Fig. 84. llustrarea pe schema unei ,priVe§te spre apical. Var u aces uf
radiografii periapicale a structurilor de triunghi constItuIe JOnctiunea smalf-ce-
interes pentru investigarea radiologica ment a fetei meziale sau distale a unui
a maladiei parodontale; p = spatiul pe- .dinte. Prin' unirea varfunlor triunghiurilor -
riodontal ; s = spongioasa septului -
interdentar; c = corticala alveolara catorva dinti se obtine l1rna 1onct1urnI
interna (lamina dura); j = jonctiunea smalt-cement a grupului de dinti radio-
smalt-cement; i = septul interradicular 9-@.!!_af .
la dintii pluriradiculari. I.Q parodontopatiile margina[e
_ .. radacina dentara nu este afectata afil;l
Tncat ea, ca entitate imagistica, prezinta o irnportanta redusa. In schimb,
peste radacina in cadrul radiografiei periapicale se suprapun perefii oral §i
vestibular ai alveolei. Aceste structuri alveolare imprima radacinii o tenta
discret mai opaca (alba) in teritoriul in care se proiecteaza peste radacina.
fn condifii normale aceasta opacitate suplimentara Tncepe la 1 mm-1,5 mm
in sens apical de linia jonctiunii smalt-cement ~i continua pana la apex.
Limita in sens coronar a zonei mai opace a~a cum am spus se opre~te la
1-1,5 mm distanta de jonctiunea smalt-cement §i ea corespunde rebordului
alveolar. Ea semnifica nivelul eel mai inalt atins de alveola (vezi fig. 81).
Din punct de vedere anatomic !;>i radiogeometric o linie trasata la nivelul
crestelor septurilor interdentare se suprapune peste limita in sens coronar
a portiunii vestibulare ~i orale a rebordului alveolar. Conturul portiunii orale
~i vestibulare a rebordului este liniar in conditii de normalitate. In 'resorbtiile
osului alveolar contururile sunt ondulate (resorbtie neuniforma) ~i ~terse
(vezi fig. 82).
Spatiul periodontal (desmodontal) este zona radiotransparenta
curbiliniara care inconjoara radacina $i este delimitat de aceasta $i lamina
dura. Teritoriul aproximal al spafiului periodontal se continua nemijlocit
cu teritoriul periodontal apical ~i eel oral/vestibular. Pe radiografia
periapicala este reprezentata doar porfiunea aproximala §i apicala a spafiulu i
desmodontal; in cadrul parodontopatiilor marginale segmentul apical al
spatiului periodontal este implicat tardiv !;>i inconstant.

90
 Spatiul eeriodontal radiotransparent margine~te mezial ~i distal septul
interdentar. lo .9onditii DO[_ma!e grosimea spatiului este de 0,5-0,7 mm ~i
este uniforma. Lill!l_ina dura care Tl margineste inspre alveola este
io_totdeauna paralela cu cementul radicular ~i este neintrerupta.
S~tu{interden_t9f §Ste cuprins intre spatiul periodontal aproximal distal
al radacinii meziale ~i spatiul aproximal mezial al radacinii distale. El are o
{orma a roximativ triun hiulara sau tra ezoidala cu baza situata spre apical.
Septul pe imaginea radiologica este o portiune de s on 1oasa inca rata e
lamina dura. Lamina dura este bine reprezentata in portiunile aproximale a e
septulu1 dar i~i pierde din individualitate la nivelul crestei septului. Chiar daca
lamina dura pare intrerupta la nivelul crestei septului, totu~i zona crestei Tn
continuarea laminei dura este mai condensata decat intensltatea globala a
spongioasei septale. forma crestei este ascutita la dintii frontali i rotun·ita,
ventual a lati ¥I . r=rn,,-~, si molarilor (fig. 85, fig. 86). Creasta
septului interincisiv superior este bifida datorita prelungirii suturii intermaxilare.
Tenta crestei poate fi uneori innegrita prin fenomenul ,,burn out". Creasta
septului trebuie examinata cu atentie sporita pentru ca ea este afectata chiar
in stadiile incipiente ale parodontopatiilor marginale. Unul dintre criteriile
imp_ortante de normalitate ale septului alveolar este situareiicreste, la _n~velut
cunoscut Tn raport cu joncfiunea smalt-cement.
$.pongioasa septului are un a~ect granular uniform la nivelul maxi-
larului, ~i aspect trabecular (retea cu ochiuri mai largi la nivelul mandibulei.
1mportante sunt um orm,tatea tente, pe mtreg teritoriul spongios septal ,
r(}partitia uniforma a structurii trabeculare sau ranulare ~i integritatea
spongioasei la nivelu/ crestei sep u ui.

Fig. 85. Aspectul crestei septului
interdentar; la din\ii frontali
creasta este ascutita !?i este
acoperita de un strat extrem de
sub\ire de os cortical situat in
prelungirea laminei dura; uneori
creasta septului grupului de din\i
incisivo-canin este mascata de
fenomenul ,.burn-out".
Fig. 86. Creasta septului interdentar la
nivelul premolarilor $i molarilor are orien-
tare orizontala, aparent sec\ionata sau U$Or
rotunjita dar la nivelul ei se poate constata
stratul fin de os cortical care continua
lamina dura.
 !ntegritatea laminei dura §i integritatea spongioasei sunt condifii
obligatorii de normalitate a septului.
La Tnceputul prezentarii radio-anatomiei dento-parodontale am specificat
faptul ca analiza structurilor va fi efectuata Tn cadrul unei radiografii
periapicale efectuate conform tehnicii paralelismul'ui. Rezultatele relevante
privind Tnregistrarea radiologica a leziunilor parodontiului marginal se obtin
numai evitand Tnclinatiile fasciculului fata de axul natural al dintelui, alveolei
' '
~i septului. Singurele incidente retroalveolare care respecta abordarea naturala
a structurilor sunt incidenta periapicala paralela ~i incidenta ,,bite-wing";
ultima prezinta dezavantajul omisiunii din imagine a palniilor parodo~tale
profunde dar constituie un mijloc excelent de decelare a leziunilor incipiente.
in cazul utilizarii incidenfei periapicale DIECK cu centrare pe apexul
dentar §i pe bisectoarea unghiului dintre dinte-film, imaginea rebordului va
fi decalata, distanta dintre linia jonctiunii smalt-cement $i linia rebordului
alveolar prezentata cu aproximatie iar imaginea leziunilor crestale imprecisa.
Tehnica parale/ismului asigura tangenfa la rebordul alveolar,
perpendicu/aritate~ pe mijlocu/ dintelui §i septului, tangenfa §i paralelismul
cu creasta septului.

5.3. CLASIFICAREA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

0 clasificare a formelor clinice ale parodontopatiilor cronice marginale

este dificila · datorita diversita\ii teritoriilor parodontale afectate, datorita
terenului pe care evolueaza parodontopatia (implicarea unor factori generali)
datorita multitudinii de specii microbiene care genereaza manifestarile
anatomo-clinice, datorita ritmului de evolutie a maladiei ~i datorita prezentei
sau absentei componentelor distrofice.
in raport cu parametrii mentionati vom prezenta clasificarea catedrei
de Parodontologie a Facultatii de Stomatologie din Bucure~ti, clasificare
citata de H.T. Dumitriu.
Parodontopatii marginale cronice:
\} - p~odontite_culo_g_91izc!_re e>5clu~iv~ la nive~I par9dontiului ge Tnvaji~
(GIN_GIVITE);
.::, ) - p_§.fOdontogatiilocalizate la parocjontiul 9~ §Ustinere (!:ARODO_NlLit=),
acest ultim grup cuprinzand parodontite superficiale ~i parodontite profunde.
Semnificatia departajarii parodontitelor marginale cronice Tn gingivite
$i parodontite nu define$te cu exactitate realitatea anatomica pentru ca
fibromucoasa gingivala (gingia) apartine tot parodontiului marginal
(parodontiul marginal de Tnveli$) dar pentru considerente de ordin practic
(diagnostic ~i terapeutic) s-a adoptat aceasta solutie terminologica.
in general Tn gingivitele pure nu se constata afectarea parodontiului de
sustinere; Tn schimb, afectarea parodontiului de sustinere este obligatoriu
precedata $i Tnsotita de leziuni inflamatorii gingivale.

92
 Tn raport de profunzimea afectarii structurilor parodontale, parodontitele
cuprind doua grupuri de manifestari ~i anume:
, 1 - parodontite superficiale,·
,.. - parodg_ntTte profufJde.
/ Utilizarea termenului ,,parodontopatie" este legata de prezenta
componentei distrofice 1n etiopatogenia unor entitati apartenente afectarii
parodontiului.
§ingivitele..!]JJ au cor~sponcj_~nt radio!.Q~ - de~i uneori prin solidaritate
vasculara se pot produce demineralizari reversibile ale crestei septului al-
veolar - a$a Tncat vor fi prezentate in acest capitol cu caracter enuntiativ.
Pa_rod(}nfitele.. caracterizate prin leziuni ale structurilor cu personalitate
radiologica certa, vor fi amplu analizate mai ales din perspectiva aspectului
!or radiologic.

5.4. ETIOPATOLOGIA PARODONTOPATIILOR MARGINALE CRONICE

5.4.1. FACTORUL ETIOLOGIC DETERMINANT AL MALADIEI

PARODONTALE

Este populafia microbiana a p/acii microbiene den tare. Se vorbe$te

chiar despre o anumita specificitate a unor germeni in legatura cu geneza
anumitor forme anatomo-clinice de parodontita.
Placa microbiana are sediu supragingival ~i subgingival. Germenii placii
microbiene eel mai frecvent implicati Tn declan~area $i evolutia paro-
dontopatiilor marginale cronice sunt: Actinobacillus actinomicetemcomitans,
Capnoc ytophaga, Keillonella, Gikenella, Actinomyces viscosus, Prevotella
intermedias, Prophyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, spiro-
chete, streptococi (gingivalis, mutans etc.), Bacteroides gracilis ~i
ureolitycus.
Agentii microbieni T~i desfa$oara actiunea in profunzime $i in acela~i
timp produc leziuni ale structurii ligamentare dento-alveolare $i tesuturilor
scheletice dure cu impregnare minerala consistenta prin urmatoarele
mijloace:
- e/iberarea de exotoxine proprii cu efect nociv asupra leucocitelor;
- eliberarea unor enzime proprii sau din celulele tesutului gazda,
hialuronidaza sau proteaze;
- eliberarea unor produ§i ai metabolismului propriu cu efect de distructie
tisulara ca: indol, acid butiric, acid propionic (H. T. Dumitriu).
Endotoxinele produc resorbtia osului alveolar prin stimularea activitatii
osteoclastelor de catre citoxine $i prostaglandine sau prin valente
proteolitice.

f(
 5.4.2. FACTORII ETIOLOGIC! ADJUVANTI

Factorii etiologici adjuvanti sunt multipli. Unii dintre ei au corespondent

radiologic ~i vor fi prezentati ulterior din acest punct de vedere.
,~ [artn!.!_ favorizeaza dezvoltarea placii microbiene prin suprafata sa
rugoasa iar prin decolarea gingiei in localizarile sale subgingiva~e creeaza
spatii pentru patrunderea in profunzime a agentilor microbieni; tartrul in
localizarile sale cervicale favorizeaza retentia resturilor alimentare; prin
prezenta sa impiedica autocuratarea ~i determina leziuni gingivale.
@;_ariile dentare favorizeaza retentia alimentara ~i in consecinta placa
microbiana prin masticatia unilaterala ~i superficiala (cariile ocluzale) sau
prin insa~i prezenta cariei (cariile coronare aproximale ~i cariile de colet);
de altfel insa~i caria are ca factor etiologic tot placa microbiana.
rS')Trauma oc/uzala. Poate crea conditii favorabile pentru aparitia ~i
ev~a parodontitei fie ca agent primar, inifial fie Tn mod secundar actionand
asupra unui parodontiu afectat prin leziunile parodontitice preexistente.
Trauma ocluzala actioneaza ca ~i coparticipant in lantul etiopatogenic al
parodontopatiei in asociatie obligatorie cu flora microbiana.
c§) f;_dentafia intre~ continuitatea ansamblului ligamentar
supraalveolar (element fundamental de protecfie a parodonfiului de
susfinere ), favorizeaza eruptia activa accelerata in lipsa antagoni~tilor ~i
deficientei in ocluzie, migrari dentare cu aparitia septurilor intermediare
ret~ve.
\..::))Anoma/iile dento-alveolare creeaza condi\ii favorabile aparitiei
parodontopatiilor marginale cronice prin favorizarea retentiei resturilor
alimentare ~i impiedicarea autocuratarii ~i curatarii ~i prin malocluzii cu
toate consecintele ce decurg din ocluzia nefunctionala.
(Jj)=.E.ctorii iatrog_!}ni se constituie ca factori favorizanti ai parodontitelor
mai ales prin favorizarea retentiei resturilor alimentare ~i prin impiedicarea
autocuratarii ~i curatarii. Tratamentele stomatologice incorect realizate care
pot crea conditii favorizante pentru aparitia parodontopatiilor marginale
cronice sunt: obturatiile ocluzale Tnalte, obturatiile coronare aproximale Tn
exces, obturatii in exces ale cariilor cervicale, obturatii nefinisate, nelustruite,
cai false Tn desmodontiu (H. T. Dumitriu).
@ Factorii generali sunt multipli ~i uneori greu de identificat. Ei
actioneaza in principal prin diminuarea troficitatii locale ~i prin depresia
functiilor de aparare ale organismului. Ei sunt: tare organice, hemopatii,
diabet, factori endocrini, ereditari, dificultati de nutritie privind vitaminele ~i
proteinele etc.

94
r

5.5. ASPECTE RADIOLOGICE IN PARODONTOPATIILE

MARGINALE CRONICE

Gingivitele nu pot ti investigate radiologic decat Tn masura Tn care are

lac un rasunet lezional la nivelul parodontiului de sustinere. in rarele situatii
Tn care amploarea procesului inflamator gingival creeaza importante tulqurari
hemodinamice locale, anastomozele circulatorii gingivo-alveolare (plexul
periostal, plexul gingivo-cervical, plexul periodontal, plexul interalveolar)
pot participa la demineralizarea pasagera $i de redusa intindere a crestei
septului alveolar.

5.5.1. ASPECTE RADIOLOGICE IN PARODONTOPATIILE MARGINALE

CRONICE SUPERFICIALE

in parodontitele cronice superficiale datorita aparitiei unei bre~e in

sistemul ligamentar supraa/veolar procesu/ inflamator progreseaza spre
spafiul periodontal §i osul alveolar. ~eziunile parodontiului g~_ sustLn_~re din
parodontitele superficiale sunt mai ales de odgine circulatorie prin _ha/ister~z.9
~rgjnala care se localizeaza centro-septal Tn lungul axu/ui vascular al
septului alveolar sau la nivelul crestei septului.
Halistereza sau demineralizarea are ca substrat extractia sarurilor
calcare de pe matricea· conjunctiva osoasa care ramane intacta; aceasta
extractie are lac Tn conditiile modificarilor hemodinamice locale induse de
' '
procesul inflamator.
Modificarile osoase de simpla pierdere a 1ncarcaturii minerale sunt
reversibile 1n cazul reechilibrarii conditiilor circulatorii deci a jugularii
procesului inflamator. in parodontitele marginale cronice superficiale apar
Tnsa $i modificari osoase ireversibile (resorb\ii osoase definitive) localizate
la nivelul crestei septului alveolar; aceasta 1nseamna ca au avut loc procese
de osteoliza (distructie a matricei conjunctive = distructie osoasa) prin
mecanisme care se abat de la simpla dereglare a hemodinamicii locale.
Zonele locale de osteoliza se constituie prin actiunea unor substante ale
metabolismului agentilor microbieni (proteaze, colagenaze ), prin osteoclazie
sau prin actiunea de atrofie generata de tesutul de granulatie.

5.5.1.1. Halistereza marginala ca entitate imagistica radiologica o

Tntalnim la nivelul septului alveolar, tn lungul ~i centrul sau proiectandu-se
topografic pe axul vascular al septului (fig. 87). ~spectul radiologic este de
radiotransparenta ,,Tn banda" cu limite laterale ondulate sugerand forma
unui ,,$irag de mft·r gele" sa"lJ:canal sepfal''TH. T. Dumitriu). ?anda-
ra..diotransparen_ta p"rezinta Tngustari si largiri, contururi $ler?e. Pre~enta -
radiotransparentei centro-septale (halistereza marginala) nu afecteaza
lamina dura care T$i conserva grosimea $i continuitatea.
P" -

Fig. 87. Aspectul radiologic al hali-
sterezei marginale; in axul septului
interdentar se constata o banda
transparenta verticala cu contururi
!:>terse, neuniforma ca largime; lamina
dura ~i creasta septului sunt integre.
Fig. 88. Triangulatie la nivelul septurilor pre-
molarilor !:ii molarilor maxilari; se mai constata
triangulatie la septul 34 - 35 ~i demineralizarea
crestelor septale mandibulare.

5.5.1.2. Creasta septului alveolar poate fi §i ea afectata de procesul

de demineralizare care se manifesta radiologic prin rotunjirea contururilor
S§E!Ulu~ 2_rin_subjieree Jamif)_ej_ d_ura sau-Ef~9..rJ.,t{q ~{Iii vecin_i!.tatea_ q_restei
§_i P[i!}_ disp?_rj_fia z9nei ceva mai intense (opayf!) <;?IftJ!1.E[~h~azf!._ q_~~ta
~§P_tului. A$a cum $tim, creasta septului la nivelul dintilor frontali are forma
ascutita iar in zona dintilor laterali ea este aplatizata (fig. 88).
Tn conditii normale creasta 1$i pastreaza tenta deschisa (mai condensata
decat spongioasa) indiferent de forma ei, efilata sau aplatizata. Prin
!;,tergerea extremitatii ocluzale a septului Tn urma disparitiei limitei opace
crestale, ~istanta dintre linia jonctiunii smalt-cement $i segmentul de sept
neafectat este mode rat crescuta. - ~· .
--- -
Demineralizarea crestei septului manifestata radiologic printr-o Tnnegrire
a tentei trebuie analizata cu prudenta $i circumspectie pentru ca modificarile
radiologice sunt discrete. Factoru! tehnic radiografic (calitatea radiografiei)
are importanta covar$itoare. in plus, in zona co/et dentar-creasta septa/a
adeseori $~ insta/eaza f(}__nomenul ,,burn-out" care creeaza transparente
(Tnnegriri) artificiale lipsite de suport morfopatologic.
Uneori, in cazuTunor puseuri inflamatorii foarte active insotite de
hiperemie gingivala marcata se pot intalni demineralizari ale septului in
~ - Tn aceste situatii, tenta globala· a septu!ui este mai Tnchisa.
Traveele spongioasei sunt subtiate $i lamin_a du!a _subti~ta p~ algguri
i!ltre:~R.ta. - -
l~formele.!!2.8..! 9!8-.'{_~ de par9...do0_titc: .~YfJ.?_rficigla decat _celacte_~~ris_e_ .
anterior, cand apar procese distructive la nivelul crestei septului, constatam
o acs;en! u_are a decalajulu~ dintre Tnaltimea _septuJui ~ij~nctiune_a smalt-
cement. - - ·-

96
i{
 5.5.1.3. Triangulatia semnifica afectarea concomitenta a septului si a
J ....... - - --- • ~ ---- - .>

~xtremitatii coronare -~ s_p~JLl:J!Ui periodontal. La pivejy}_§>i_fremitfJ_.,tj_i sale

oc/uzale spafiul p§triod_ontaJ se /arge§_te pnri-resorbfia laminei dura §i aunui
mic-teritoriu de sp_ongioasa septa/a. Astfel, pe1 maginea ·racito/ogica apar
mici triyt]ghiyri (.gcjigt[a1]_$piirente_C_/J. bcga sjj_y?tala mve/u/ crestei-septului
§i var(_ul QrLfJn1at ln sens apical situat pe spatiul periodontal. Bazalpotetica
.,..._._-=:;:r ~
··- - -- • - - ---

a triunghiului se continua Tn sens coronar cu radiotransparenfa intervalului

intercoronar (vezi fig. 88). Ce1~ douaJaturi ale triung_hiului au aspect diferit:
. - -- - ------ -
- latura radiculara are contururi nete ~i este trasata de conturul ce-
mentului;
- latura septala are contururi ~terse ~i la formarea ei participa spon-
gioasa septului ; SE<?.!J9ioasa Tn aceasta zona este deposedata c:!e lamina
dura a carei integritate este afectata de catre procesul inflamator. _ l naltimea
triunghjurjlor este redusa (1-2 mm), f 2pt care atesta caracterul superficial
al leziunilor. Creasta septului este ascutita datorita prezentei celor doua
triunghiuri de o parte ~i alta, triunghiuri rezultate prin resorbtia extremitatii
septului Tn zona desmodontala a celor doua directii vecine.
in cadrul triangulatiei Tntalnim 2 - 4 triunghiuri radiotransparente, fapt
care confera crestei alveolare Tn zona afectata un aspect zimtat.
Leziunile de moderata amplitudine pe care noi le remarcam pe
radiografie la nivelul crestei septului (demineralizari, triangulatie) au substrat
morfo-patologic la nivelul lntregu/ui rebord alveolardar datorita suprapunerii
radacinii peste poftiunea orala §i vestibulara a rebordului, aceste leziuni nu
pot fi identificate radiologic.

5.5.2. PARODONTITELE MARGINALE CRONICE PROFUNDE

Se caracterizeaza prin afectarea de anvergura ~i in profunzime a osului

alveolar, leziunile fiind induse Qrin caracterul distructiv, ireversibil, prezent
in toate componentele structurale ale osului. in consecinta tabloul radio-
iogic al acestor entitati va fi mult mai complex. Leziunile parodontale profunde
in care sunt intotdeauna prezente modificari de esenta ale osului alveolar
se pot dezvolta in plan vertical, in profunzime cuprinzand 2-3 alveole sau
in plan orizontal cu extensie la un grup de dinti, la un cadran sau la o
arcada Tn intregime. ·
in parodontitele marginale cronice profunde sunt prezente distructii
r ~ •

localizate ale osului alveolar; procesLil patologic nu vizeaza doar lncarcaturii

minerala scheletica ln sensul unei simple dem~neralizari ci fnsa§i substanfa
fundam entala, matricea proteica. a · osului. In pungile parodontale ale
parodontitelor marginale cronice profunde se constata: tesut conjunctiv de
-
r

neoformati cu tendinta de rar.1ulatie, fragmente de ·os alvseolar necrozat

~os alveolar osteitic infiltrat cu tesut de granulat1e, ragmente de cement
desprinse din radacina , exsudat seros adeseori purulent (H. T. Dumitriu).
--
7 - Radiodfagnosticul afer.\:1•1 · . •i ·: w,~o-parei(i ontale - ed. 66
 Parodontitele marginale cronice profunde cuprind cateva forme clinice
legate de varsta, de evolutie, de o anu.mita specificitate a agentilor microbieni
etc. De$i nu poseda imagini radiologice cu totul caracteristice, aceste forme
clinice vorfi trecute 1n revista dupa descrierea aspectelor radiologice 1ntalnite
1n toate parodontitele marginale cronice profunde.

5.5.2.1. Aspectele radiologice ale parodontitelor cronice profunde

Afectarea osului alveolar Tn diverse/e sale segmente precum $i gradele

variate de extensie a leziunilor osoase creeaza cateva aspecte radio/ogice
caracteristice, care vor fi prezentate mai jos. Tn general se poate afirma ca
nu asistam la simple demineralizari sau . la leziuni de dimensiuni
submilimetrice ci la adevaratele distructii osoase.
Modificarile radiologice cu cele mai reduse extinderi sunt ,,defectele"
osului alveolar. Goaz descrie patru tipuri de ,,defecte" osoase:
\. - ~rul septal interproximal;
2.. ,- defectul septal aproximal;
J .- defectul hemiseptal interproximal;
¼'-- marginile alveolare inconsistente (erodate sinuoase).
- Craterul septal interproximal este o cavitate de profunzime redusa
(1-3 mm), forata Tn grosimea osului septa/ de catre procesul inflamator
cronic afectand creasta septului, spongioasa septului $i lamina dura (fig. 89).
Craterul are patru pereti: - doi pereti oso;;i constituiti din corticala alveolara
externa orala $i vestibulara;
- doi pereti aproximali reprezentati de cementul radicular al celor doi
dinti vecini (vezi fig·. 89, fig. 90, fig. 91, fig . 92, fig. 93).
Aspec·tul radiologic al leziunii este dominat de radiotransparenfa
extremitafii coronare a seg_tului, rggiotran~parenta rezultata prin disparitia
~o_ngioasei $i subjiere~ tabliilor_corticale al~eolare_externe. Limita coronara
a imaginii este marcata de marginile Tn sens coronar ale celor doua tablii

Fig. 89. llustrarea schematica a u11.Qr

componente anatomice ale alveolei pe
hemtcorpul mana1bular drept ~i r~gJ!,!nea
simf1zara pnvrte spre creasfaalveolara re-
cent edentata: ev = corticala alveolara
externa vestibulara; eo = corticala alveo-
lara externa orala; c = creasta septului
interdentar (interalveolar); r = rebordul al-
veolar; rv = segmentul vestibular al
rebordului alveolar; ro = segmentul oral
al rebordului alveolar; segmentul septal
al rebordului este identic cu creasta
septului interalveolar; si = septul inter-
radicular al lui 46, sept situat in interiorul
alveolei; m = gaura mentoniera.

98
 Fig. 90. llustrarea schematica ? componentelor
IO
structurale ale alveolei pe o sectiune ortoradiala
(transversalaTve·s1ioulo-oraia"' la nivelulunei
alveole goale a caninului inferior; iv = corticala
alveolara interna (lamina dura) in poftiunea sa
vestibulara; io = lamina dura Tn portiunea sa
orala; rv ~i ro = rebordul alveolar Tn segmentul
vestibular respectiv oral; ev = corticala alveolara
externa vestibulara; eo = corticala alveolara
externa orala; sv ~i so = spongioasa peretelui
vestibular, respectiv oral al alveolei (uneori
spongioasa dintre corticala alveolara externa $i
lamina dura poate lipsi); s = spongioasa; a =
cavitatea alveolara lipsita de continut; b =
margin~a bazilara; sageata reprezinta sensul
vestibule-oral al radia\iilor in cazul radiografiilor
retro-alveolare (periapicale $i ,,bite-wing"), radia1ii
care vor strabate structurile schitate $i vor
Tnregistra pe film imaginea lor.

Fig. 91. Schema aspectului radio-
logic al craterului interproximal (~)
$i a defectului septa! aproximal (=t).
Fig. 92. Radiografie ,,bite-wing" pentru
grupul premolari $i molari; se constata
cratere interproximale intre 34 - 35 $i 35 -
36 precum $i intre 24 - 25; se mai constata
leziuni parodontale marginale mai profunde
la septurile 36- 37 $i 25 - 26 (defect septa!
aproximal $i hemisept interproximal).

Fig. 93. Radiografie periapicala pentru incisivii inferiori;

se observa diminuarea Tnal\imii septurilor mult sub nivelul
jonctiunii smalt-cement, aplatizarea extremitatii coronare
a septurilor $i o tenta fnchisa pe o portiune de 2 - 3 mm
la nivelul extremitatii coronare a septurilor; contururile
ariei mai transparente fnspre spongioasa septala neafec-
tata (spre apical) sunt $terse; aspectul este de crater
septa/ interproximal.
 care prezinta un anumit grad de ~esorbtie verticala ~i ~e situeaza mult sub
j(_)_nc~iunea Sl!lalt-cement. La dintii frontali creasta septului nu mai este efilata
ci are aspect bont, amputat orizontal.
Marginile ,n sens coronar ale tabliilor orala $i vestibulara pot avea 1naltimi
diferite datorita unui grad diferit de resorbtie verticala; ,n acest caz asistam
la doua contururi paralele. Cand cele doua margini au aceea$i ,naltime
craterul va avea limita coronara marcata printr-o singura lin4e. ·
Fundul cavitatii are contururi §terse, reprezentate de zona de trecere
· - - _...J._

de la spongioasa compromisa la spongioasa integra. ~ele aproximale

ale radiotran~arentei craterului se opresc la cementul radicular al celor ..
.,____ -- -- ___,,_ - ... - - - - -- -- -
doi dinti care marginesc septul. In legatura cu craferul septa! interprox1mal'
-
se impune precizarea legata de diferenfierea radiologica a acestuia de
halistereza axiala septa/a (,,canalul septa!") din parodontitele cronice
superficiale. Tn halistereza marginala se 1ntalne$te tot o radiotransparenta
dar aceasta ocupa axul septului pe toata intinderea sa $i nu doar
extremitatea coronara septala.
- Defectul septal aproximal se caracterizeaza 2rintr-o leziune de
aspect piramidal asimetric, baza piran1idei fiind orizontala §i orientata coronar
iar varful centrat pe spatiul penodontal prive§te spre ap,cal-:Spre-deosebfre
decra eru septa! interproximal, defec u septalaproxima/ nu ocupa in sens
mezio-distal decaf jumatate septul. Defectul aproximal (vezi fig . 91) are
p~ime mai mfil_e decat craterul $i seconstituie ca o palnie parodontala;
e~re patru pereti dispu§ii astfel: un perete radicular, doi pereti corticali
(corticala alveolara externa orala $i vestibulara), un perete spongios
hemiseptal. Radiologic constatam o radio-
transparenta triunghiulara cu baza ori-
zontala situata mult sub joncti~asmalt-
. cement, m~rginita aproximal de_rad~cina;

--
t[!un_ghiulara ----
spre axul central al septului, transpa°renta
este ,n contact cu spongioasa
jumatatii de sept integre. Contururile oferite
~~ - --
de spongioasa septa/a sunt §terse. Uneori,
datorita resorbtiei accentuate a tabliilor
'
corticale peretele cortical vestibular sau oral
al defectului aproximal poate lipsi.
- Defectul hemiseptal interproximal
este asemanator cu defectul precedent dar

Fig. 94. Schema aspectului radio-

____
.____ acestuia se
baza --extinde- -
- -ln sens mezio-
distal de la o radacina la.alla§ip.rofu&j_mea
-
logic al defectului hemiseptal inter- (!_sfe- mai mare. 0 latura a triunghiului
proximal (➔ ), a distructiei pof"tiunii- -- -- este asigurata de catre
radiotransparent
ocluzale a septului interradicular la
un dinte biradicular ( ~ ) ~i a unei cementul radicular iar cealalta latura de
pungi parodontale (p ). catre spongioasa septala (vezi fig. 94 $i

100
fig. 95). Baza triunghiului ocupa Tntreg
teritoriul interproximal $i este situata spre
apical la o distanta mai mare de jonctiunea
smalt-cement decat baza defectului
'
aproximal. Unul din peretii corticali sau
uneori ambii pereti pot lipsl.
- Marginile alveolare inconsis-
tente definesc un aspect radiologic legat
de porfiunea din perefii alveolei care sunt
mascati , de radacina. A$a cum $tim,
radacina intens absorbanta $i Tn conse- Fig. 95. Defect septa! aproximal dis-
cinta intens opaca estompeaza imaginea tal al septului interdentar 44 - 45;
tab/ii/or externe orala §i vestibulara care, defect hemiseptal interproximal al
fn plus sunt abordate perpendicular de septului 45 - 46.
fasciculul de radiatii. , in ciuda acestor
conditii vitrege de vizibilitate radiologica prin opacitatea radacinii se pot
identifica contururile rebordului alveolar in teritori~I bucal $i vestibular.
inaltimea tabliilor corticale proiectate pe radJcina este diminuata iar
conturul rebordului alveolarCLJadancituri pe alocuri ascutite; fn mod nor:
mai conturul rebordului alveolar este rectiliniar sau-discretconcav cu con-
cavitatea spre coronar.
Li!Jj_a Ol}dulata, _erpuitoare, neregulata a marginii coronare a corticalelor
resorbite este situata la- distanta
- - ·-· - de
- -linia jonctiunilor smalt-cement
-~ .. --- . ---'· - - iar
-
paralelismul dintre cele dou__? linii e§.te tolaLc.ompr_ o.mLf:i (vezi fig. 82).
Defectele osoase descrise mai sus ilustreaza imagistic leziuni relativ
profunde dar de gravitate medie. Exista insa modificari radiologice care
1

marturisesc faze avansate ale bolii parodontale sau extensie deosebit de

profunda a procesului destructiv al osului alveolar.

5.5.2.2. Modificari radiologice caracteristice etapelor avansate ale

bolii parodontale
Asemenea circumstante sunt prezentate pe radiografie in urmatoarele
variante imagistice:
- distructii ale se tului interradicular (distructii osoase Tn zona furcatiei)
la dintii pluriradiculari;
- palniile sau pungile osoase profunde care ating sau depa$esc nivelul
?12exuiui; - ----- - ·- - -
- parodontita marginala totala.
D1strucfiHe septului interradicular vizeaza de obicei 1/3 sau 1/2
coronara a acestuia. Rapiotransparentele care marturisesc leziunea osului
interradicular au grc;1vitate semnificativa pentru ca septul interradicular este
situat Tn profunzimea osului maxilarelor (vezi fig. 94 ).
Afectarea zonei furcatiei, este mai frecventa la molarii maxilari dar mai
putin bine individualizata radiologic decat la molarii mandibulari; radacina
 Fig. 96. Leziuni parodontale profunde:
intre 36 - 37 se observa defect hemiseptal
interproximal; la nivelul septului 35 - 36
exista o palnie de profunzime medie (de-
fect septal aproximal); septul 34 - 35
prezinta o punga parodontala profunda;
resorbtia 1/2 coronare a septului inter-
radicular 36.

palatinala a molarilor maxilari estompeaza adeseori radiotransparenta din

zona furcatiei; aprecierea cu atentie a nivelului resorbtiei corticalei externe
orale/vestibulare ne indica sediul leziunii in raport cu furcatia ~i gradul de
distructie a septului (fig. 96).
Resorbfiile septului interradicular la nivelul molarilor mandibulari se
prezinta radiologic ca o radiotransparenta hemieligtica.L~u marginea convexa
net delimitata de contur~l"gi~teiui, iar m~rginea rectiliniara (spre apical) are
limite~lerse fITnd constituita de spongioasainterradiculara.
Transparenfa hemieiiptica (semilunara) este accentuata cand tabliile
corticale externe sunt resorbite sau mai putin accentuata cand lipse~te doar
un perete cortical sau cand leziunile sunt cantonate doar in spongioqsa. In
majoritatea cazurilor insa este afectata ~i cortical a alveolara externa bucala
sau vestibulara (vezi fig. 96).
- Palniile parodontale profunde pot ajunge la nivelul apexului sau
chiar mai adanc. Pentru o evaluare mai exacta a profunzimii acestor leziuni
parodontale se pot utiliza trasori radioopaci ~i anume conurile de gutaperca
sau lipiodol.
Conurile de gutaperca se introduc prin orificiul extern (gingival) al
palniei (pungii) pana cand continuarea mi~carii de propulsie a conului
intampina rezistenta. Se efectueaza radiografia §i se refine nivelul la care a
ajuns varful conului. ..
Lipiodolul este o substanta radioopaca (ulei de mac pur in combinatie
cu iodul) care introdusa in punga parodontala ocupa spatiul acesteia. Dupa
umplerea cavitatii parodontale se efectueaza radiografia pe care lipiodolul
opac marcheaza extensia leziunii distructive.

5.5.2.3. Parodontita marginala totala (dehiscenta alveolara) semnifica

leziuni parodontale grave ~i avansate.
Aspectul radiologic se caracterizeaza printr-o 9..anda radiotransparenta
groasa de 2-3 mm care Tnsofe§te dintele latero-radicular §i apical. Radacina
inconjurata de zona de osteodistructie parca ,,plute§te" intr-o alveola ale
carei tesuturi au fost inlocuite de produ~ii agresiunii microbiene. Sistemul
liga~entar dento-alveolar este total compromis, lamina dura este i ntegral

102
resorbita precum ~i o zon§ i[ltinsa de §PO!]-
gioasa Tn jurul radacinii. Conturul spre spon-
gioasa al ra-diotransparentei care 1nsote$te
radacina este §ters, neregulat, marturisind un
proces osteolitic difuz §i progresfv (fig. 97).

5.6. FORME ANATOMO-CLINICE

PARTICULARE ALE PARODONTOPATIILOR
MARGINALE CRONICE

5.6.1. PARODONTITA MARGINALA JUVENILA

Debuteaza Tn jurul varstei de 1O ani. Are Fig. 97. Parodontopatie margi-

un caracter genetic Tn sensul mo$tenirii unei nala totala la 11 $i 12; leziuni
deficiente legate de functia chemotactica parodontale profunde la 21 $i 22;
22 prezinta ~i o carie de colet.
(scaderea capacitatii fagocitare a polimor-
fonuclearelor).
Este o forma verticala, localizata $i rapid progresiva de parodontita
marginala. Mai afectati sunt primii molari $i incisivii. Pungile parodontale
sunt adanci $i pierderea dintilor este frecventa.

5.6.2. PARODONTITA MARGINAL;\ CRON ICA RAPID

PROGRESIVA A ADULTULUI.

Se pare ca intervine o anumita specificitate microbiana. Sunt frecvent

prezenti: Actinobacillus actinomicetemcomitans, Prevotella intermedia,
Gikenella corrodens etc. (fig. 98).
Tn patogenia acestei parodontite se presupune o deficienta chemotactica
a neutrofilelor fata de bacterii. Boala apare dupa 20 de ani, cu maxima
agresivitate in jurul varstei de 30-35 ani.

Fig. 98. Parodontita marginala cronica distrofica (parodontoza).

 Din punctul de vedere al evolutiei se semnaleaza puseuri active urmate
de perioade de lini~te dupa care episoadele evolutive severe revin.
Leziunile gingivale adeseo ri purulente sunt asociate cu palnii
parodontale profunde in osul alveolar.

5.6.3. PARODONTITA DISTROFICA

Parodontita distrofica, descrisa de Gafar, Pambuccian ~i Dumitriu, este

o inflamatie cronica; ea evolueaza pe un fond distrofic. Semnele inflamatorii
sunt mai putin evidente, Tn schimb leziunile de tip distrofic predomina.
Examenul radiologic evidenfiaza caracterul orizontal al leziunilor pe
fondul carora se constata izolat resorbfii profunde cu modificari distructive
la nivelul furcatiilor.
I

5.7. EVIDENTIEREA
'
RADIOLOGICA A UNOR FACTORI FAVORIZANTI
,
Al PARODONTOPATIILOR MARGINALE

5.7.1. TARTRUL

Tartrul imbraca radiologic doua forme, in functie de cantitatea de

substanta organo-minerala depusa:
- fQrma SRicula!::_a cu extensie red_ usa la 1-2 mm, situata de obicei
supragingival ; radiologic se constata imagini discrete calcare asemanatoare
unor spini, situate coronar fata de jonctiunea smalt-cement (fig. 99); aproape
intotdeauna se constata o asociere a leziunilor descrise, cu o demineralizare
a crestei septului alveolar (probabil prin efectul retentiv al tartrului);

Fig. 99. Tartru, forma spiculara (triunghi
cu varf ascutit); 34,. 35 ~i 24 prezinta ~i
depuneri de tartru ,,in placard".
Fig. 100. Depuneri masive de tartru .,in
placa rd " (aspect in lentila plan-
convexa) pe radacinile dezgolite prin
retractia gingivala ~i resorbtia osului
alveolar.

104
 - forma grosolana, longitudinala intinsa, supragingivala 9i subgingivala;
imaginea Tmbraca forma unei depuneri calcare asemanatoare cu o lentila
plan-convexa aplicata la nivelul teritoriului aproximal apical al coroanei §i
pe radacina; zona coletului pare ,,dilatata" prin depunerea minerala; conturul
bombat poate fi adeseori ondulat; aceasta forma 1nso\e9te de obicei
resorb\iile osoase adanci (fig. 100).

5.7.2. OBTURATIILE DE CARIE DEBORDANTE

'

Obtura/iile de carie debordante localizate aproximal se remarca radio-

logic cu u9urin\a; semnificativ este faptul cape imaginea radiologica excesul
de obtura\ie este Tnso\it de un grad variabil de resorb\ie septala.

5.7.3. COROANELE DE 1NVELI$ NEADAPTATE

Coroanele de fnveliE; neadaptate produc acela 9 i efect asupra

parodon\iului marginal ca 9i obtura\iile de carie in exces.

5.7.4. CARIILE CORONARE APROXIMALE $1 DE COLET

Carii/e coronare aproximale §i de co/et vizibile radiologic Tnso\esc

adeseori parodontitele marginale cronice, pentru ca ele constituie factorii
etiologici adjuvan\i in declan 9area ;;i evolu\ia bolii parodontale.

,,,_, ~
f'_) ,
 RADIODIAGNOSTICUL CHISTURILOR
MAXILARELOR ~I PARTILOR MOI
CERVICO-FACIALE

8.1. NOTIUNI INTRODUCTIVE

'

De~i unele chisturi ale maxilarelor au localizari sau dimensiuni care

depa§esc teritoriul parodontal iar unele chisturi ale paf1ilor moi faciale sau
cervicale se indeparteaza ca sediu de parodontiu , am considerat oportuna
abordarea problematicii radiodiagnostice a chisturilor impreuna cu entitafi
patologice care Tn exclusivitate aparfin patologiei parodontale pentru ca
exista chisturi de dimensiuni mici, strict localizate, care nu se extind dincolo
de aria parodontala; sa ne gandim doar la chistul odontogenic periodontal,
la chistul odontogenic calcifiant (chistul GORLIN), la chistul latero-radicu-
lar, la chisturile radiculare de dimensiuni mici, la unele keratochisturi cu
evolutie strict periradiculara etc.
Un alt argument in favoarea inserarii studiului radiologic al chisturilor
alaturi de grupul afectiunilor odontoparodontale a fast includerea frecventa
a imaginilor oferite de chisturi Tn diagnosticul diferen1ial radiologic al leziunilor
parodontale curente.
Din punct de vedere teritorial, chisturile pe care ne-am propus sa le
prezentam sunt localizate astfel:
- intraosos;
- par(ial intraosos §i partial Tn parfile moi;
- in parfile moi.
CHISTURILE INTRAOSOASE sunt cele mai numeroase iar din punct
de vedere radiologic ~i clinico-terapeutic 'fmbraca o importanta covar~itoare;
ca atare vor ft exhaustiv ~i detaliat prezentate.
CHISTURILE CU LOCALIZARE MIXTA (osoasa ~i in paf1ile moi) sunf
reduse numeric (chistul nazo-alveolar, chistul gingivo-alveolar, chistul papilei
incisive); contributia diagnostica radiologica in domeniul acestor entitati este
relevanta darfrecven1a lor limitata le situeaza la periferia preocuparilor noastre.
CH/STURILE PART/LOR MO/ (chistul ductului tireo-glos, chisturile
branhiale) sunt investigate radiologic prin intermediul substantelor de con-
trast. Localizarea lor le Tndeparteaza (la propriu ~i figurat) de titlul prezentei
monografii.

-
 8.2. CHISTURILE INTRAOSOASE

8.2.1. GENERALITATI, DEFINITIE, CLASIFICARE

Chisturile intraosoase sunt cavitati care se dezvolta Tn oasele maxilare,

. - ~- - - ----- - ' --- --
cu continut lichidian sau vascos-cazeosJ cavitatea fiind captu§ita pe peretele
- I - - -- - - - . - .- - - - - - -
{nf~lq_r cld_Jes_yt~it~lial dub/at cje_o cap_sula c_C?_njunctiva; intr~_y§2_sula
conjunctiva ~i s[?_Qn_gioasa perichistica se interpune un strat sub!ire de os
de~: ljzere!,JI c9[fa_r perjferic. Cre;;terea chisturilor este lent-progresiva, cu
actiune mecanica deformanta in cazul dimensiunilor mari iar recidivele dupa
cura chirurgicala sunt specifice unui numar limitat de forme morfo-patologice.
Ca incadrare nosologica, majoritatea autorilor considera chisturile ca
tumori benigne de$i exista autori care le descriu separat.
ln teritoriul maxilo-facial frecventa chisturilor este foarte mare,
I

viscerocraniul detinand din acest punct de vedere suprematia in patologia

chistica a organismului. Concentrarea semnific..ativ~af!:g_9vfil!!_aj_chisturilor
ltJ. arLa maxilo-faciala 2 ~. expjj_ca prin_ abundeflta JesutlJl_ui epiteli?I l~gata
mai ales de prezenja si dezvojtq[e2 ginfil9r $..i de _9aracteryl vestjgia/ al unor
~p7tel7a/easociat cu o as;tivitate cu totul neobi$nuita a Tntregului com-
plex epitelial_maxilo-faci~.
DefinitTa chisturilor prezentata la Tnceputul sectiunii ,,Chisturi intraosoase"
este schematica ~i abreviata pentru ca vom vedea ca exista in cadrul
diverselor forme anatomo-clinice ale chisturilor abateri de la descrierea
initiala.

8.2.2. ASPECTUL RADIOLOGIC GENERAL

AL CHISTURILOR INTRAOSOASE

Chisturile intraosoase sunt r?_,diotr,ansparente intraspongioase, de obic(!J

unice, rezultate prin_ TnLqcuirea fesutului osos i0tens atenuant (prin
componenta sa minerala) cu prodQ~! (contin-utul cav1ffi111cnfsticef~ca~or
atenuare fata de radiatii este minima datorita densitatij reduse §i numarului
- - - - - !. ,__....,=-- ~ - - - - - - - - ----'-- ---
atomic cobo,:_~t. F_0!!7a~ .o transparentei estf!_rotunda, ovafara, eoliciclica
sau, in chisturile de dTmensiuni mari , neregulata, influentata de forma piesei
scheletice in care se dezvolta. Vom vedealncadrul im~ginii radiologice ae
:,os suflat" interrelatia morfologica dintre fizionomia radiotransparentei
-chistice ~i conformatia piesei scheletice.
Un element important de semiotica imagistica in patologia chistica este
,,lizereul ca/car'' periferic care confera chisturilor o anumita specificitate.
Li~ereul ca/car periferic (inelul opac peri!eric) este o banda sub(ire osoasa
densa, omog_ena, asemanatoare corticalei care limiteaza periferi c
radiotransparenta chistica ~i care se interpune in conditii de netitate bine
~xprfmata 'fntre chist ~i spongioasa limitrofa.
 Dimensiunile
- -- -
-ch1sturilorvariaza Tntre - 2-3 mm diarnetru
- - si ~
marimea
-
ming-i de ten is. Chisturile pot produce deplasari ale din(ilor, rizaliza, osteoliz9
unei
-

marginii baz7ia_r_e.-s_a_u p_o_d_e_Je_i_c_avita{!1_·n_azale etc.

Oescrierea de mai sus a aspectului radiologic nu poate fi acceptata Tn
mod rigid ca un $ablon pentru ca vom vedea ca exista chisturi neomogene,
septate sau cu calcificari intrachistice, iar contururile se !;,terg in cazul
chisturilor infectate etc.
Chisturile intraosoase ~ resc lent, progresiv datorita tensiunii osmotice
intrachistice realizata de lichidul secretaf fn permanenfa de co-roan a- de
·-----.,..---..,..,,-----,--.,..---~------ ,----v--:--'-- - - - --- -
celule epiteliale periferice. Aceasta cre$tere expl1ca fenomenele mecanice
generate de chisti..Jri: e__>pulz_j~ dinfilor, rryQ_dificarile~Xl}luj_ a_cestq_ra, rizalize,
patrunderea chistului Tn cavitatea naza!a sau sinusuri, ,,osul suflat ",
Tn(rerup~rea bazilarei §j_ _!!acturfie pe os patologic. - -- - . -

8.3. CLASIFICAREA CHISTURILOR INTRAOSOASE

Geneza chistului Tn teritoriul BMF este atat de legata de posibile dereglari

ale formarii !;ii eruptiei dintelui precum $i de influenta unor procese patologice
la dintele complet dezvoltat Tncat patologia chistica intraosoasa a maxilarelor
este departajata in doua grupe. Tn functie de implicarea dinte!uiTn constituirea
leziunii chistice:
- chisturi intraosoase odontogene;
- chisturi intraosoase neodontogene.

8.3.1. CHISTURI
.. ODONTOGENE

Chisturile odontogene sunt numeroase $i reprezinta dupa Matteson

90% din chisturile scheletului facial.
Tn functie de mod.ul de formare $i de alcatuirea lor structurala histo-
patologica, chisturile odontogene cuprind urmatoarele entitati:

(8~:f1.j)- Chisturile radiculare (chisturile periapica,le) sunt rezultatul

inflamafiilor cronice pulpare soldate c_;:u leziun! in SQongioasa periapicala
mai a/es de tip granulomatos. Nu este exclusa loca!izarea latero-radiculara
a
- ----- --- --- - -
in
chistului in cazLl propag_?r~ procesului inflamator_pUIQ§f spatiul /atero-
- --L
r_?mcu!?_[J}__rin_!!}termediul unui canal radicular accesoriu.
Evolutia sprechi§t a-unei parodonflte apicale c-ronTce granulomatoase
(granulomul apical) are loc prin organizarea unei coroane epiteliale la
periferja leziunii ~i prin formarea de cristale de ~lesterina in 9 ri§__fentr~la
ocupata de tesut conjunctiv de granula_lle. In cursul evolutiei are loc
lichefierea \esuturilor care alcatuiesc l?ziunea granulomatoasa, coroana
epitelialaperiferica este dublata la exterior de o membrana conjunctiva iar
- - .

142
f£. 0 ngioasa perichistica ...9on_struie§te
ine/u/ ca/car (lizereul calcar) carE:__ ~
~ a de structura proprie a
cmsfi]ur-- - - - - -
-
--
Din punct de vedere clinic chis-
I
turile radiculare de dimensiuni mici nu
sunt decelabil~ l§__inspeclie ~i la
palpare dar c~isturi~ marL_bombea_?~
oral sau vestibular ,n regiunea apicala.
in cadrul examenulul clinic deosebit de
importanta este starea dintelui aferent
chistului. Cu regularffate lnta7mm c9!}i
e!,Ofunde, q_deseori Qeo..etrante in ca-
me(a r2.ulpara, distrucfii coronare cari-
oase sa'!_posttraun:i_atice. Un semn
clinic de esenta $i Tn acela$i timp un Fig. 157. Chist radicular la 12; dintele
prezinta o carie profunda de colet
valoros element de diagnostic dife- (aproximal distal ) cu extensie spre
renfial este fi12.sa vi_t~[it~fii dentare. coronar Tn lungul jonctiunii amelo-
~spectul radiologic. Aspectul comun dentinare ~i spre camera pulpara c u
al chisturilor radiculare este reprezentat penetrarea acesteia.
printr-o radiotransparenta rotund-ova-
Iara, marginita de un inel ca/car asemanator cojii de ou situata Tn spongioasa
periapica/a a unui dinte Cl} apexulcarufa ~ste 1~ contact (fig7"57). - - ..
Frecvenfa cea mai mare a
chisturilor radiculare este la maxilar
(60%) dupa Matteson, cu localizare
pred1lecta r2entru incisivi si canini.
Dimensiunile chisturilor radiculare
sunt variabile de la 4-5 mm dia-
metru la 8-10 cm.
Conturu rile periferice ale chistu-
rilor SUl)t nete, delimitareades pon-
.- ~ gIoasa limitrofa este bine trasata
···,, datorita lizereului ca/car (inelul cal-
·. ·,
car periferic). Lizereul calcar este o
.J. ..
opacitate circumliniara cu aspect de
cort1cala cu d1ametru uniform pe
foata Tntinderea sa (fig . 158; fig. 159).
· f:'entru tormarea inelului calcar
exista doua explicatii:
-t'T- este o modificare reaction ala
c<fndensanta a osului prin neQ-
Fig. 158. Chist radic1.il ar la 32; dintele 32 osteogeneza fata de ,,corpul strain"
prezinta o carie profunda; se constata la din\ii (chistul), care s~ dezvolta frl intimi_-
din vecinatate carii multiple. tatea sa;

• f
 ,,( L este o ?imp/a tasare, compactare
LJai~rabecu~lor sgongioasei prin
presiune 9 ~x~rcitata asupra osului
spongios ca rezultat al cre~terii chistului.
Mentionam faptul ca evolutia di-
mensionala a chistului are lac datorita
cre$terii tensiunii osn;iotice intracavitare
r2ri n secretia li chi diana a celulelor
epiteliale care dubleaza spre interior
peretele periferic al cavitatii ch.istice.
Contururi/e lizereu/ui ca/car §i uni-
formitatea grqsimii sale pot fi modfficate
pnn supramfectarea chistului; Jn aceste
c1rcumstante conturunle se ~terg iar
continuitatea l1zereului calcar este
Tntrerupta pe alocuri. Radacina alntelui
Fig. 159. Chist radicu!ar al unui incisiv
lateral malformat (dens in dente ); chistul
care a generat leziunea periapicala
este rezultatul pulpitei cronice generate chistica poate patrunde pe o dts1ama
de lipsa de continuitate a smaltului ~i _variabila 1n interiorul chistulw, poate
dentinei coronare. prezenta fenomene de rizaliza sau
~mp/a demmeralizare. R~sturile raclf-
cu lare aferente chisturi[or prezinta egresie. Lamina dura- pe imaginea
radiologica pare a se continua ~inelui ca/car periferic al chistului; este
greu de crezut ca exista o cantinuitate tisulara reaTtf pentru c'a lamina dura
periapicala a fast fntrerupta (osteo/iza) Tnca in etapa de paradontita apicala
granulomataasa, etapa distructiv-osoa sa de esenfa; activitatea osteolitica
a tesutului de granulatie a .,forat" Tn spongioasa, cavitatea chistica a
completat distructia corticalei alveolare interne (lamina dura) ~i eventual a
generat un proces de apicoliza. Prin lichefierea con(inutului granulomatos
§i prin constituirea /izereu/ui ca/car, chistul radicular §i-a dobandit
individualitatea marfo-patalogica §i radio-imagistica .
Chisturile radiculare aJu ocisivilor.1 de dimensiuni mari, pot eroda
podeaua cavitatilor nazale ~i pot patrunde Tn fosele nazale; chfsturile
radiculare ale dintilor sinusali se pot extinde Tn sinusul maxilar. i n.acea-sta
ultimaipostaza e~amenul radiologic va recurge i~ radiografii ale sinusurilor
craniofaciale pentru individualizarea opacitatilor ae parti moi intras1nuzale
dar ~i radiografii periapicale ~i ortopa_nto~og ra_fii p~ntru fdentificarea
leziunilor periapicale specifice chisturilor (fig. 160; fig . 161 ).
-·--- - - -
Diagnosticul diferen1ial radiologic al chistului radicular periapical este
important; Tn mod curent nu prezinta dificultati dar sunt cazuri Tn care este
necesar discernamant extrem ~i includerea Tn procesul de analiza a
numeroa.se entitati. ln general var fi luate 1n cansiderare radiotransparen~le
periapicale cu contururi nete; tinand cont de dimensiurii le variate ale chis-
turilor radiculare vor intra Tn cadrul diagnosticului diferential radiotransparente
I • I

144
 /I"
/_-1I
'•
.,!
,-,
/•
!'
ti
li':

\ '.
.,·.
~1

I
'\

F1v 1HO. R'.;irl 10r:imn,3 oentrn slnr i~urile c.rEJnio~fficial@; pCJFtiu111sli:l

inferiomf1 ,., c:111v1tat,j t51nusl)IU1 mc1x1lar st~ng est€ llcupata d1:1 ~
,,1;::it1t:-N-:i •1•~ 1,f-1r('1 :nc-ji f~ 111ll~f9\iabill!I ~,rn c11nlrnstul 110tL1ra1 al
Ion t, .·;\II.JIiii 1.,(1 Jrl:111.t.;l,}~1/ ~llti;I f}(;l(lEjfj~ i:\ contlflUtU))..11 Slf)U$al) a Uni.JI
c.hi~i Ir1dii:;;1.Jld1 dtr.1.va1t;;t Id niv@lul unu1 Pwlar m~xiti::ir, chistul pnn
filFIJZHlf1l;;l:oi pllJ'ftt~lbll !.}/llu§UlUl El tNOluat Alfl §f)Ofl(JiO~~t'} pEJrjgtp1calj
Tr1 1nt(-2rinn ,! ~il'H ,~w1ui

rlfJ. 161 RadiG(.jfafie Cl7Jr'ill I c.1l 1l11'

,v1hl cb1~t rwJ1CLll~r e;<.tj1,s if' ~lnusul
1lh1X:dc1r ~{:ji)g, ,11l;irnbels t~tiZ1Jfl
i!utt1~1t0 prin fig , 1€JO 9 i fig. 151
(f-lelior➔ r0rlfl~ retro=alve0l.a1@ pw·1t;}~11.i
111 c 11•'l•1nr~ rnctiotrqpsi:,amnte peri-
c:1µ1cE;1,;; de dirrn=in5iu11i mari.
\
\ \
I
·' ¥···
\ \
\
 periapicale mici cu diametre de pana la
S:-6 mm §i radiotrar:,sparent!!__de dimen-
siuni mari cu extensie_ j_!J112Qrfan_tf! Try
teiitoriile limitrofe. -
,1) L in prima categorie pot fi discutate:
g_ranuloamele periapica!es.9..nj,!!_nctive sau
epiteliale, cementomul Tn faza de debut
I (osteolitica), keratochisturile. -
1
.: I. · Leziunile radiotransparente bine de-
-~ ,, ~ -:: ✓-! ... · r~ .: z}.li'":1itat~, l?cal~zate periapical dar ?e
/'•:. :~ :~~r ·
1
~ :; 1
l d1mens1Unt man (cea de a doua categone)
{,~ ~ 4- r.
{!~ .>.>-..__«-( ~i. IJj vor ~; ?~erenfi~te de~_tumorile ~enign~ c~
· ·. ~/~-1 /:~1-----~ t-"1-· -• ...,._ ~- pos1b1la local1zare in spong1oasa pen-
Fig. 162. Chist radicular lateral (chist apicala, cu chisturile dentigere care evo-
latero-radicular inflamator) localizat lueaza Tn conditii teritoriale particulare, cu
aproximal distal la 32; se constata in keratochisturile, cu mielomul multiplu, cu
conditii grafice precare un canal chistul osos solitar etc.
radicular accesoriu directionat spre
chist; acesta este radiotransparent, Chistul lateroradicular (chistul
are forma semilunara, are lizereu cal- radicular lateral , chistul lateroradicular
car; in poftiunea chistului situata in inflamator) §e_formea~a g extrerriitatea
spongioasa septala tenta este inchisa parodontala a unui canal radic ular
dar in poftiunea in care chistul se ----
accesoriu Tn
-
contextul
.
pulpitelor cronice
suprapune peste radacina tenta este
mai deschisa; aceasta forma de chist
inflamatori1 .- - - · - - -
este intotdeauna in contact cu ra- Examenul radiologic evidentiaza o
dacina. radiotransparenta semilunar~ ,,pladata" pe
radacina dintelui depozitar al pulpite~
cronice, radiotransparenta !J1arginita de lizereu ca/car; ace.sta s~ continua
~n sens coronar §>i apical cu 19 mina dura. Partea bombata a radio-
t@nspar.entei semilunare prive~te spre dintele de vecinatate sau intra Tn
contact cu el (fig. 162). Dintele aferent chistului prezinta carii profunde,
obturatii de canal defectuos realizate, fracturi vec~i coronar~ .!1~9!ii.§ te §>i
vitalitatea pierduta. Diagnosticul diferential al chistului lateroradicular se
face cu: chistul parodontal lateroradicu/ar (chistul interproxima/), cu
keratochistul odontogenic, cu chistul odontogenic calcificat, pungile
Rarodontale, cementomul Tn faza osteolitica etc.
Chisturile radiculare restante (reziduale) sunt chisturi radiculare care
persista Tn Qrof~nzimea_os~lui dupa extractia sau expulzia spontana a din~elui
implicat Tn geneza chistului sau dupa manevre terapeutice nereu~ite
(marsupializare, chiuretare) de refacere a structurii osoase.
Chisturi radiculare restante pot proveni ~i din granuloame periapical~
care ~i-au·continuat evolutia dupa extractia dintelui care le-au enera
e poate vorbi de chisturi reziduale ~i Tn cazul unor chisturi dentigere al
caror tratament a fost defectuos condus~
------
146
Fig. 163. Chist rezidual in spatiul 34;
remarcam spatiul edentat, resorbtia
crestei alveolare, lizereul calcar al
chistului ~i moderata rizaliza la con-
tactul cu chistul a lui 35.
Fig. 164. Radiografie de corp mandibular
executata in incidenta Simpson cu film
ocluzal; in zona molari mandibulari stanga se
constata un chist rezidual care creeaza efect
de ,.os suflat" asupra corticalei mandibulare
externe orale $i vestibulare (subtierea cor-
ticalei ~i bombarea orala/vestibulara a aces-
teia in dreptul radiotransparentei chistice ).

Aspectul radiolor;;ic al chistului radicular restant este dominat de prezenta

unef radiotransparente intrgsP.Q.Dgioase marginite de un lizereu c 9Ica~it~a!a
pe vertic~I~ in dreptu1 unuifil)aVu ~dentat (fig. 163).
Forma radiotransparenta este de obicei rotLJ.Oda iar structu[a_Q[flogen_a.

-
Creasta alveolara prezinta un grad_ de resorbtie in drefJlu.J..s;hJstului ca rezultat
al lipsei dintelui.
Diagnosticul diferential radiologic al chistului rezidual include unele
t~mori oenfgne radiotransparente uniloculare (fibrom); pentru natura chistica
a imaginii radiotransparente pledeaza lizereul calcar ~i teritoriul edentat al
crestei alveolare (fig 164 ).

8.3.1.2. Chisturile dentigere (chisturile pericoronare, chisturile

foliculare) ~eJormeaza i n jurul coroanelor unor dinfi rama§i in incluzie,
sunt chisturi de dezvoltare ale dintelui ~i i$i au originea i n perturbarea
constituirii epiteliului adamantin redus. Localizarea predilecta este la mvelul
mo/arului _ d e miRte mandibular sau caninilor maxilari (fig. 165); de altfel
incluzia acestor dinti este la fel de frecventa. Dezvoltat e initial in jurul
coroanei unui dinte inclus, chisturile dentigere prin extensie pot CUJ)rinde in
il]j_eriorul cavitatii chistice dintele in fntregime, dJD.!!!._de vecinatate in curs
de ~Q.J0ie sau pot evolua spre te_!itoriile spongioase limitrofe.
~spectul radiologic al chisturilor dentigere este in general caracteristic:
o radiotransparenta rotunda sau o_:!alara marginita de un lizereu ca/car care
cuprinde Tn interiorul ei in pozitie excentrica coroana unuidinte inc/us (fig.
166; fig. f67;fig. 168). ~izereul ca/car pare a se i0..s~ra la ni~etui coletului

- 2'
 -~
- -~-~. /;

Fig. 165, Cl11t1t tJ!lJ11ti~€ff la 17 car~ e~la i'h
1nrluzle, pfetnolarul II th t;btrn d@ <Jrupt1e,
mo li:lru l te111pcm:1r earl? ti µ111H;;e1;l e 'J~ts
;:.irez ent pe m ct'.ldB ~I arEa? ci obll 1rntl~ 1Je
arnalgf!111 oc,luzc1la,
Fig, 106. Chl®t dentlger la 48 eare 0 ,.t•;
in !rwluzla ~i ~gte rrwll d@plas.lt- ~pr<~
unghli,,I lliBt1dibular

Fig, 167, Chl§t d~l'ltlglfH I~ 4~ tll:ir@ §~t!3 111
inCIUlll} ~I t:m@ prnilnl~ G) ~nom~lltei d~
Glezvoltarn (eo11cr~~c~n1tl rndir;;;ulm~ ©U un
GOOfllblti)'. lti/Jl@FUI t®mpmm Q~ l'fl! prnc@d@ p~
45 ests p1'0ltst1t pij r,1rn~dij: p "' dlrll@lli} 4~ 1
o = odontordul ~ud~t lt;t nlv~IUI rid~clnll cu 45;
m 3: rnolt:irLJI mmporm,
Fig. 108. Chiit dtJrlli{;Jetf ,~ 2j c~rn e~t.~
,nelwi; ctmiriul t~mpornr ~§t@ pre:Ujnt ~~
~rn~t1lli1 rri oontiwt pr~eEIJr cu osul ~lveo~
li\lr; 24 in mmlpozlti@cu ~iul or1zomall2;~•
!jl ar:;>~xul oril!}ntfii spr@ cil§tal ~u riH'J.lcirH-1
slJpr~f}b1t:ii f}@tt~ r€Jdg'ltin~ lbll 25: pe:ntni
elutlid~rnill. rel~tlilor topogr&Hic~ r11~
st.ructu filtJr @Vldenthatt:i §e r~eornetrtcij r.
' int'licl@n~tl <;IJ film OGl l.lZ&ll $]rnp$017.

dSa ,neat c;oto~nfJ este situattl tn lnttHlorul rfJdlotranspgJrentf9i caivit~re, ··n

timp G® r~di.tcirH~ ®~t@ @xtr~c:111~tlca. Prlr1 t~ndlnt& @Xp!!tlnsJva a chr$funlcir
d~nt1qer0 £5@ rn~t:Jeaz~ ~@ct~ 1T1~car11ce CtJJr~ ~~ rflsfrfmg twupr& dinfi!t:H st:u
'1'3Ului h@lj fig. 168).
Sl_11st1J! rlentig~r poete tJIJ&Orbt prin extensie mtreg dmtele care a gener 1

it1z1u1 ;&~ c:h1st1cm. Tn alt@ sitUei1il tot priri 0xtensi~ chisful ooate deol9sa dintt:; c.
~-•JA 3ediul 6@U c tm5ci!~t (vez1 f1a . off)· : :1 ~tfe1 J_1 101t'.lri ,1 rit: m ir 1':,
nr~·rrnr 1-- u8t8 '°I orODUlsat :sore 00111011 S3U r- -J n:rf"i1-7;;!1 •:.r· · •'t""~i - , -...--.~r ;--;
1

---- -- -
~~r-~~:ru-:r;@~dm1t 1n plin r~___!_ rl1€l.ndibL!l~r $l~LJ ~pr®_m®zlal. C~r1lnul_~Ll~!lrJ9r
poa_ta_tf_p~o1ecti;"lf 11;ppre c~vitatea naz~la, ~l11u~wl r1J_axllar sau in groslmaa
palatului_gur.
A~tJpr~ dmtilor r~z:@n I ® arc~d~. ~xp~mslun~a chi~h,,1l1.o1I d®ntlg®n
dtJt#Jrimnli modlficllri alfi {;tXLJlu/, rn hesulri. r:. ivt1r en (} rn culiro, rliaffi®,
~xpulzil dantar®. pln!il 7n ®ruptl~ sunt Tm~l~dlc~tl ~a ®ruRa , Crest®rf¾~
r:.Jii§turilor d~nti @n® Tn ~ on io~Hui oas© or maxllg1rn I $prn cornpon~ntela
<;ortRire al@ ac®~tora cr®®~Z~ deformarLal~-ill~filllQF ~chel®t C® m~m ®stg1tt}
rad1oTogfc prin a~p®ctul d(;} ,,OS svflat (V@ZI fig . 167), -~------ --- - -
11

-· r:J&gi am Tntlllnit slntagmg1 clt~tGJ ,n~I sus rn cvrnul pr®z&ntlJrii g/i/stu/ui

rtJdiculrJr, con$/d@rtim oportuna d@scrl®re~ eicf.u;tui @SfHJJct rl!1dlaloQ/c rn
motn(f}nWI abord~fll unf1J/ f9ntltlf1fl rrw1lffJ.dlv~ c~r~ gfln®rfl~ztJ frocvrJnt compl©xul
irn~gi~tic d~flr1lt/,;os ~uflaC}
~p®ctul d~ o~ ~uflat ~Qar® in c~drul proc~s~lor p~tologle® l®nt ®volutlve
car~ atlng ciim®n~iuni m€1rl ~i C€4F~ nu__Q_~~®da t~rndlrit® lnflltrntlv® f~t~ d®
pjf}~~ ~ch-~l~tl~a T11_~~r!l~ij ~®JVOlt! , -·-- - - ------ - -
principJJl@le ~mtit~ti _e~re ertuuaz~ ~c~~t ~rnp®ct ap~ctln chi~tL.1rllor ~i
turnorilor b~nign~L fr/11 cr€Jf}f(f)f~ l~nt[I forrn~ tltm/1~ e;itt1t@ ltJmin®f!l~ti
spong1olf1s~ ~I d®p/as~~zll cortlc~I~ lmpr/n1!ind ple1sel sch~l®tlc® rn c~r@ .~~
atJzvo/t(!J o form~ Im us~ d& d1rfJc 1i fo ~ €Jlor dfJ . r®slun€J rf!JZLllt~t~ din mllrlr@g
volumu ui proc@~ului ~XtHJJnsiv, -
~ L~a rnv~luT mandibul@1,.1'n functi® d® loc~liz~rll}fl ~ntarlo€\r~ ~~u po~t®rio~r@
~ ehi$tulul, conBt~Uh1,, o rndiotnM1~p~r®r1tll e~r® ij~h1 c~nton~ti ~~u ~®
5!!Xtind~ sprfJ r~mul nn1ndibL.J!fJr ~au o r®dlQtn;1m~p@lr~n~~ sltu~t~ Tn corr;/,//
m~naibulflr (fig, 1 ser.-
rn pl'imul c~z ~adiotrnm~p~renta rotunj~~t® v~rful-12roce~u1uJ ooroog_i~
_1nv~rneaza orl®ntar~n1 curburll lnclzurll ~lgmold~. crn~t®dlmen~lunil® -~nt~ro'"
po~t~rioare ~,~ ramului ~I lmprlma un ~sp~ct bomb€1t llmit®lor ant®rloar® ~I

Fig, 1fi~, Chl~t d@ntiger I~

48 c~r@ e~t1;1 rn lr1eluiii ~i
mwl.t d@~l~§tJt ijp1·~ un;hiul
111~fldibular Ji ~pm rnmul
a§.e.@nd@nt chi~tul ~@ ~x=
lirid@ mod~rnt iPrn eorpul
maridH:H.Jl~r dtu ~vo!U®iZi
:1:W1;:1~iv Tf'l rnmul m@lndibu~
lt:jr erl§lir,d ~~p!i!etbll d~ .,~ij
s.t.Jfl~t'"; rnrrwl m~nciibul~r
rJf!Jl)I ij~t~ O~UP€!l ~pmap~
,11 Tntr@;inrn d@ ~€itrn rn=
~jiotrgr,§parnntfil ~lli§tlci i~r
di1Irn1~trul A=P ~I rnmulYI
,;:st@ rriult m~rlt ~I proc@@ul
,;:;orcw1oid rolynJH (Cj,
posterioara al ramului ._Concomitent asistam la subtierea corticalei car~.
rmbraca ramul ascendent. Unghiul mandibular este rotunjit $i are o forma
sem1c1rculara.
A...spectul de .,os suflat" la nivelul corpului mandibular este dominat de
b___
o_m_b_a_re
_a oc_a_lLz9 _ta_ ~~~~~i ni i bazilare; c_o_n_v_e_x _
_ l_ ita
_t_e_a-1...
p_ro_e
_m_in_enlei este
orientata in sens descendent iar la acest nivel marginea bazilara este
subtiata. Sursa tuturor deform·a rilor este--o radiotransparenta. -La nivelul
- ~ - - - -- - -- - - - - - - J ---- -

marginii alveolare constatam dezorientari ale axului dintilo( ~i. eventual,

bombarea aceste1a in sens ascendent cu severe modificari ale ocluziei.
Diametrul _12e verticala al zonei este crescut. Radiografiile cu film ocluza/ §i
centrare dento-axiala Simpson atesta cre§ferea diametrului vestibulo-ora/
al porfiunii afectate (vezi fig. 164).
~ ~Osul suflat" la nive/u/ maxilarului se manifesta prin 12roeminenfa spre
cavitatea bucala a unei lame subtiri de corticala provenita din procesul
palatin, rotunjirea spinei nazale anterioare §i poeminenta ei pe radiograflffe
de profjl.

8.3.1.3. KERATOCHISTUL ODONTOGENIC (chistul primordial) are

Q.riginea in reticulul stelat al organului adamantin ~i rezulta prin degenera.rea
tesuturilor aferente germenului dentar.
Keratochistul odontogenic are caracteristici morfo-patologice evolutive
~i imagistico-radiologice care Ii confera o i.ndividualitate particulara Tn cadrul
patologiei chistice maxilo-faciale.
• Continutul chistic este cazeos, yascos spre deosebire de celelalte
chisturi al carer continut este fluid sero-citrin sau cristalin incolor.
'
0 Cavitatea chistica este acoperita spre interior de un epiteliu keratinizat
(orto- sau parakerafinizat) la penferia caruia se afla un strat subtire de
tesut conjunctiv. -- ----
o La p_~r!teii9 c9 vitaj~ principale.~ ~ afla numeroase microchisturi, nume-
roasele recidive postchirurgicale ale keratochistului odontogen se datoresc
acestor microchisturi periferice care Tn timpul actului operator nu pot fi
chiuretate. Intr-adevar, recidivele postoperatorii in keratochisturi sunt de
10-60% dupa Matteson (vezi fig. 171 ).
., Cre~terea keratochistului odontogenic este agresiva iar fenomenele
mec~nice (dezorientari rn ax ale dinfl7or, dTslocan dentare, aeplasari ale
acestora, expulzii de pe arcada) sunt aproap·e o regula (vezi fig. 170).
Aspectul radiologic. Keratochistul odontogenic se localizeaza mai
fr~cvent la nivelul m,a_ndibylei, rn -~eecial 1n reg_iunea angulara, sau a caninilor.
- --~
~diotransparenta chistica poate uneori prezenta-ser)turf subtTri cfar
aspectul septa! esfe mai putin frecvent. Lizereul ca/car este mai pufin1ime
constituit 1n comparatie cu alte chisturi intraosoase; llzereul keratochistului
este mai subtire ;,i pe alocuri Tntrerupt sau prezinta Tngro~ari ale carer cauze
n
nu pot prec1zate (fig. 170). -

150
--

Fig. 170. Keratochist odontogenic unilocular Fig. 171. Keratochist odontogenic; in

situat interproximal 22-23; se remarca actiunea
divergenta a chistului asupra radacinilor intre
care sedezvolta, lizereul calcar diistic variabil
-ca grosTme; natura chistului a fost atestata histo-
patologic.
afara cavitatii principale se constata
cateva mici chisturi periferice $i schita
unor septuri subtiri intracavitare;
chistul este situat intre radacinile 22
$i 23 in 1/2 apicala a septului; actiunea
mecanica divergenta asupra rada-
cinilor este moderata.

Tn raport cu dintele, localizarea keratochistului are preferinfa pentru

11
teritoriul interproximal, element important in cadrul diagnosticului diferential
cu chistul radicular sau dentigen (fig. 171 ). ·
Complicatiile keratochisturilor sunt legate mai ales de evolutia lor
agresiva ..Recidiva este complicafia redutabila; _ etectele mecanice asupra
E}!11JJ9r, complicafiile inflamatorii, fractura pe os patologic sunt ce/e mai
_neplacute_urmari ale acestei entita(i patologice. In legatura cu recidiva ~i
capacitatea neobi~nuita de extensie a keratochistului au fost descrise cazuri
cu evolutie posto eratorie intracraniana, punctul de plecare fiind un
keratochist cu localizare mandibulara ang!J ar~r ca ea de_proQagare rar_rlul
ascendent .
Qiagnosticul diferential: chistul parodontal latero-radicular, chistul latero-
radicular de origine inflamatorie pulpara,.1!:,Jmora cu mieloplaxe, cementomul
in faza osteolitica, pungi parodontale, ameloblastomul in faza incipienta,
~histul odontogenic calcificat etc. - ~
Sindromul Gorlin-Goltz este o entitate anatomo-clinica definita prin
asocierea keratochisturilor maxi/are/or cu nevi bazocelulari !;,i malformatii
- - - - - - •- --- - I
scheletice.
Keratochisturile din sindromul Gorlin-Goltz nu se deosebesc de
keratochisturile descrise mai sus; in cadrul sindromului putem intalni un

--
singur chist sau o multitudine de formatiuni chistice. Leziunile cutanate sunt
 Fig. 172. Multiple keratochlsturl Tn cadrul 51Mdrnmulul Oorlln=Goltz
(asoderea nevilor cutanati baLo=celutari cu keratochlsturlle).

reprezentate prin evi 1n constitutia carora se afla numeroase celule epiteliale

gazofile (car9nonJe Qqzocelulare) (fig 172)
N~vii ~~ana..11 sunt -u in -roeminenti, au culoare maron desch1s ~i sunt
raspar;dJ.ti ~mai ales pe trunchi, fata. Si g©t. -
Leziunile scheletice constau ,n blocurl vertebrale, $COlioze, Qollda9!il1e
sau slndactilie, coasta blfide.

8.3.1 .4. CHISTUL PAROOONTAL. L.ATERO-RADICULAR (parodon-

tal interproximal) @ste originea histologica parodontala marturisita de
prezen1a unor celule clare caracteriijtice lamel dentara ~i unor chisturi
ginglvale.
~ocalizarea chistului este lnterproximala iar ca nlvel respecta teritoriul
cuprlns rntre apex Gi coletul dentar.
Aspectul radlolo -Jc al chistului parodontal lateroradlcular consta 1ntr,o
radlotrans aren ti ovalar!J sau rotund~ de dlmensiunl miclj sltuata centrosspt~I
sau in contact cu r~d~c na unu rn e. - nd dlmenslunll@ chlstului sunt mai
marl este poslbil contactul cu ambele radiclni. Llzereul ca/car perlfsric este
prezent (fig. 173). T,r localizarll6 chlstului ,n
1/3 coronara a sflpful~i COJ1luryJ
ocluzal al chlstulul este displlrut, aspectul fl/nd asemaniUor cu un crQter sep;
ta/ mlirglnlt de llzereu calggr. o caracterlstlc~ raalologlc~ Important~ a chl~tulur
parodontal latero-radlcular este ca nu genereazt!J fenomene mect1nicr9
(depl~sarl ale dintilor, rizalize, os suflatetc.) (fig. 174,. «.

·· Prezen,a celulelor clam fn perijlchlstului a creat lpoteza origin/I comune

a chlstulu/ perodontal lafero.,radlcu/ar cu a chlstulu/ glnglVBI al adultu/u/care
c!re ,n_alcatu,r~a acelea.ji celuJe clare. De aftfeTnu arareori chlstulglngl~
val se poate- extlnde lntr~septal prln anlhllarea crestal septulul alveolar ~i
constituirea unui crater marginit de llzereu calcar (atentle la diagnosticul
dlferentlal cu craterul interproxlnial din parodontltele marglnale ). Pe de aim.

152
Fig. 173_Chist parodbt1llll lalertHadit;;LJ-
IM sltuc1t intra r~ciadlnil@ 32 $1 33 in 1/'J
med1e a Tnaltlm11 ~aptulu1. r.aracter1stlGa
esl@ llpsa ienomen0lor n10ct111ice (de-
pla~~rlle dlMillor llmllrbfi); fotTf1a chlstului
esle oval~ra; tents rndlotrn11~paren l~ n,al
pu(ln i11ten~a c;;~rc $e ~uprnpunl\l p0sta
radaclnlle 32 ~I 33 Tn lerilGrib.ll i;iproxl1tial
al acestora Gorespunde zorie i din chlst
slluata oral ~i/Mu vestibular/oral fst~ de
radaeinl3; lizereul cl'.llcar e~te sub{lr1s; orr-
ginea p::irodont31a a ch,stulul a fo5l co11-
fil-rnata histopatologlc .
Fig. 174. Chlst parocfontal lat@ro-raciicu lar
lo ct:1 llzc1t ln 1/3 corona ra a :rno tu lu1
interde ntar; se constata con1unlca ret:1
nemljloci ta a radiolnrnsparen\ei chlstulul
(lipsa orlcarul stra f osos lin1lla11t) cu
@trueturlle radiotransparnnte glngiv@le· ln
acest caz orlgl nea chistului o~te 1,1eptal5
( osoeisa) d~ r prln evol u 1i e ~j wng a 111
parodgnilUI dts acoperire ~I se detvolta
contomitent lnlr~gir1givE1I §i lntraoso!i

parte , chisturl parodontale ltttero;radiculare cu certa origine lntraosoasE\i

p9t evolua spr~ gin I® borrib~nd $Lib mucoasa glriglv~ia, mim~nd a~p0ctul
cllniC_?I ~J_St~~_gingival ~I adLlltulul~ ---- - - - - - - - - -- - - - -
Qi~ghosticul cilferentlai al ehistulul p~rodontal lat~roradlcwl~r are in
v~ci~re urmatoarnle ®ntltat1: ker..?tochistul odot)_!Qg_enjc, 9hl~tul latero-r~djs.;;u-
l~r ciezvoltat marginal prlntr,,l.rn Ca hal acc~soriu, q_histul od_C?ntogenlc
calclficati cflrstul r0zldual ~, d0ntlnei tampor~re, chl$turl d~ntigere.
-- --, - --- - - - -- - - --
8.3.1.5. CHISTUL O0ONTOGENIC CALCIFIANT (chlstul GORLIN)
are un conJinut vlrncos, un~ori solid , consistent, pr~ienttlnd p® alocuri
c~lclflc~nmal mult sa1u mal putin inUn~e.
Tn r~port cu ~egm~mt®l® ridaclnli nu are o locallzare pr~fer~ntl~llii~ rHJ
~!i}te c@ntrat pe &pex d{;}_r n_y ocy_p~ constemt spfl.J/UI interproxim@I. Swnt ~L1tori
care aeord~ chistului Gorlin ~trlbutul de l~zlum~ d~ tr~cere mtr® chi$t ~i
tumor~ benlgna. ·
A$.J2@Ctul radiologic consti fntr~o radlotran5p~r~n\a a cablr~i unlformit~t~
!iJste 'fntrern gta Rf;;) alocurl de caiciflc~ri grnnwl~r~1iolit~ discr®t® ~€1U de
-- - - ---- -·
 calcificari confluente. Uneori in interiorul
.. y- - - -- -

radiotransparentei chistice ROt fi id~ntificate

oe_acit?ti liniare inte..rl)..r.e..talfl Cq SQ_pturi
ca/care intrachistice. Chistul odontogenic
calcifiant i(ltrerupe lamina dura a dintilor de
vecinatate; conturu rile sale nu_Eoseda
netitatea general caracteristica a chisturilor
(ffg.175). f.!!.ereu/ ca/car nu este prezent
iar dintre fenomenele expansive pot fi citate
perforarea tabliei corticale ext1Jft1e ~i
Fig. 175. Chist odontogenic cal- bombarea in vestibul sau in CciVitgte_a
cifiant Gorlin. bucala; un anumitgrad de rizaliza poate fi
.
re-marcat la dintit cu care 1ntralffcontact.
Cre~terea chistu.!_ui_~ste foarte lenta ~i nu produce deplasari ale dintilor.
ChistuTodontogenic calcifiant este singura entitate ch!st,ca 7nsofita de
.
calcificari situate Tn interiorul leziunii. Prezenta calcificarilor intrachistice
impune diagnosticul diferen~al cu cementomul, ameloblastomul, odontomul,
fibromul odontogenic etc.

8.3.2. CHISTURILE INTRAOSOASE NEODONTOGENE

Chisturile neodontogenetn~sunt legate de patologia dintelui prezent

pe arcada sau de accidente c~ survin Tn dezvoltarea sau eruptia dentara.
Acest grup de chisturi au originea fie in procesul general de dezvoltare
emb.riQ_logic_a ~ l'!!axilarelor, fie aparitia lor Tn teritoriul_maxilo,::-facial- este
aleatorie.
In consecinta se poate vorbi despre un grup de entitati chistice apropiate
de etapele dezvoltarii viscerocraniului ca entitate (chisturile embrionare
epiteliale suturale, de linie mediana, chistul nazo-palatin, chistul globulo-
maxilar) ~i un grup de chisturi intraosoase /oca/izate Tntamplator 1n teritoriul
facial fara nici o legatura cu aparatul dento-maxilar.

8.3.2.1. Chisturile embrionare se dezvolta in zonele unde Tn cursul

dezvoltarii embrionare a viscerocraniului mligurii constitutivi ai acestuia se
unesc sau Tn zonele unde anumite formatiuni anatomice embrionare bogat
epitelizate, involueaza sau 1§i pierd functia definuta 1n cursu/ embrio.9~nezej.
Astfel, in aria de unire a mugurilor care vor constitui masivul facial (mugurele
nazal intern, maxilar, nazal extern etc.} pot ramane captive grupe de celulft
€H?._iteliale care in anumite conditii potfi activate ca functie secretorie_lig_hidiana
~i pot forma cavitati a caror evolu~ ulterioara va constitui chistul. Geneza
acestor chisfurf la locul de sudura amugurilorracfali-a creat termenul de
chisturi fisurale, termen acceptat Tn prezent cu anumite rezerve. ··
Tot celulele epiteliale vestigiale sunt responsabile pentru formarea unor
cty_is~ur{ 1n t!!ritorii unde ele T§i aveau sediul; astfel, ductul nazopalatin, boga~

154 {5
epitelizat Tn timpul embriogenezei, va invol~a
progresiv iar pe teritoriul sau, la niVeful
canalelor nazo-palatine sau laniveln1-oTificiului
incTsTv superior,- se poate aezvoltacnistul
nazo-paTafiri.-- --- --· -- -- - - - -- -
- ciilsTurile epiteliale embrionare de
linie mediana (fisurale de linie mediana).
Tn acest grup sunt incluse urmatoarele entitati;
- chistul median alveolar superior;
- chistul median palatin posterior;

- - chistul median mandibular.

~-· Chistul median alveolar superior
este localizat c iar Tntre apexurile incisIvI or
~entrali superiori. Radiologic se prezinta ca o
radiotransparenfa ovalara cu axul mare ver-
tical, cu fizereu ca/car (fig. 1?6); imagi nea Fig. 176. Chist alveolar median
tran-sparenta-emiteo mica prelungire Tntre superior.
radacinile incisivilor. Vitalitatea dintilor e-ste
conservata. Chisturile alveoiare de ctimensiuni mari pot produce o moderata
dTv~rgerlfa apicala ~i dispant1a lan'!1neiauraa1nc1s1viTor-. -
Pentru investigarea radiologica a chistului afvooac..median-superioc se
utilizeaza radiografii cu film ocluzal Belot, radiografii periapicale centrate
pe linia mediana Tntre centralii superiori, eventual ortopantomografia-.
- Radiografia cu film ocluzal ~1 i nclinare c~rCmai aproape deverticala a
razei centrale qtesta pozitia anterioara extrema a radiotransparentei chistice,
element topografic important in cadrul d1agnosticului diferential cu cfiisful
nazo-palatin. Tn C?drul diagnosticului diferen\ial vor mai fi luate Tn considerare
urmatoarele entitati: keratochisturi, chisturi radiculare ale incisivilor, chistul
'
folicular al unui meziodens. •
lf2~ Chistul median palatin posterior este situat Tn 1/3 posterioara a
sutLJrii 1nterpala1ine $i se dezvoTfa la jonctiunea dintre""palatul dur ~i septul

--
·nazal.
' Examenul radiologic evidentiaza chistul median palatin posterior prin
intermediul radiografiilor de profii centrate pe palatul dur, prin radiografii cu
°film oc/uzal §i centrare verticalaS,mpson ~' prin tomografii medio-sag7taTe.
Radiografiile cu film ocluzal ofera rezultate neconcludente datorita stratulul
gros tisular osos strabatut de radiatii (calota craniana, 1/3 anterioara a bazei
craniului). Radiografiile de profil dar mai ales tomografiile evidentiaza o
transparenfa ovalara de dimensiuni centimetrice situata Tn grosimea palatului
dur Tn 1/3 sa posterioara sau me~o!~apsp.?j~~nfa este Tncon/uratJ
d~ /i~reu ca/car, este omogena §i are axul f(!n_g_ orj~ntat onionfal-. -
~ ,JQ!!_stul ~ian mandibula~ ar rezulta prin activitatea unor celule
epiteliale Tncarcerate la nivelul jonctl._unJi h~iarcurilor mandibulare. Hel~
considera ca la originea sa se afla proliferari epitellale ale unor celule cap-
- ---- - - -
 tr.1,· inrr d0pr~,.,1(;i ;i prtiCW1UIIII rri:;>r1d1tHllrY-
l>
N l',l~n-tl,~ rHrrbrlonurtl~ 1°0~·4· r-rqt,·:r,m,
·,c,~la <;hi~tul11i ~ } t.4 , ~dwi,,n.
A:.ptir;tul (i;ic/lr;;low/1, a!JU-: (,!_Jflf}l1l1J 1t din
tr-r, ,m/tol1w1 ~pt1r!~t1(ll n1t-11ft_i111/{) Dv/JSliJfll t/1;
1

1,111 12u1®11 l~:ilcw (fig 1l7Tir114~ino~ o~E°;

~1tuJtt1 pc I.! .i.1 rn~d1ar1~ irif~nor ft1tb d~ tlp'1~
xur11~·1nc~r~1·11ic,r c&nd ,~h,~tul nr!: d1rr1~t1£iL..Jti1
1n;iiTi, ,, /Pr/$/f! 111 ~un·: tWC~l7dfJnf U,·: m---.e:rfi
1

117{1(; -i;I/JU/LJfil& ver,lt tJltlo/

111 f@flC,(I I di)[t,;_I
111111c1 r ,v, re un E:1 rr:u Bc1t11 or mc1Mv1/r ,r
~J\)fH)~li~ul rJ1~n.tirtl_J,O frl~e C-V ctW;.,
t1 irllc~ rttdieulnn~ ai(J fr1cl~lvilor dJ r lr-, l".~1•1i
r,hihitUIIJI morHan v1Utlita fo~ ,.j,mtor~ c~t1 :
lrll, ll/crr 111 ,_.,llcw 'J bll• 1:,111~(;)111 . ,_,I p~str:.it~t 111_ ct1cln1i' d i~f~1:?§ti~ulu~lfercfrr{i~11
I f')J1"->l.1l;'j lt1Vt•1~1n11l;:i 1111171-,rlq()I~ ., ma, pot t, 1r1ch.1~t.. kbr'atoc:h1~turilr'!
1 1d t1 r In I In r I I Ji i 11 1lil: ii -i rl t · t' ,-1 I ti ' - Pelitru ldtir1tlficaroB eh1it1Jrfl,)r n'HY11~t1',s
t,l,i•,I
1na11dlbul;1rt 1£..f' lltlllz8~?~ r;:1,ik)!Jt:~fH rAt ro~
;i!vnol:::irro•. rcldintJn=Jflt ptHl~rtH'tHI.~ 71 CJ(t9
_e;111tr,t·, 1ng1 ;ifo. r rl' lio0 Iti Iii r.1) f IIfTl od uze.il 13E:lnt '}! s,rn p~ 0r1 r~1d H)~:J( n t,1
n ,PllttJntPrt_ cu f1l111 5Ubrrn~mtcmlnJ
.._ In' dd· f fi'sur1"1lh:t1Jr• ::,t· t/r•/VfJIIA IN l/11/tr , Fj tnUfJLJ1r-:Ju1 n11t.il lflfr.-rn
f.;JL.!.!.1llfJUrt1/e_ J11JXllor- ost~· ch,stui gfobulO:.rn~,,lltir.
( 11~1 l(jllr, ~1tl (}kJt)UlrJr)
1\c GF,la fj~ •.J s1lL!v~za_p,: tr •J~t;tul1onct1uni, t11nttG> cei do1mugur1 ment1or1-~~1 ~1
:01nu111e 111t1 u ;.,iprxunln 1nc.1§1vulu1
I, 1t(;r~Slj{Jftl1Qr _lii canmg[Lil Nu
t n tI r:l utCH II f. u rl I d e a,; 0 r rl c ll
1J 1ot6JZt.1 ~mbr 1onf-irt1 f1aural~ a
r~hi~tull.ll globUllJi n1ax1 le1 r , d t:
L11tr~1. in pruz~nl ·111~ ..1~1 atnbutul
de ..flsuri:'tl" ~cordut uno r ch1stun
9t:te co11le~tat.
1~/JC'Clt ii tfl(i!n/O(JIC al Gin:_, -
!11/111 globulo-rnaxilaJ. e~te de
, ~1<;Jtra1 tBptJrent};j in form~ dt-i
plcfilL1rn 111v@rnf.ltii (cu v,rful
ii1 jo~) ~lll1~t~ conste1nt lotr,"!
t1r!fn(UI lie lriC,iSI VlJl ui ,~1o ral
11ltjxilar ~' cm,lnulu, (fig . f78).
I (z~I c;alcar~~ incorwtmnt
fdl~1/w.1r f:117ffl tadar;/nilor ce/11~
11uTi,i :;_,I 117r,jslvu ul iuperio,, fig. 17S C~u~t ghbulo~mt#1f:-1r. lit.ere1.11 (.;;Jlctl{. oMa
(/'acv,inTi1 ContururilG chir;tilll ,1 1tirT1rt1pl~1 F,{)n§tilu1t 101 ~{.t1l.Jf'1(,t,1 m 1 ·tt1nl~h r, ctMttJII.JI
glc:ibn'fil~rnax1ft1rsu-nt rn~I PUW1 tc1%ipr~ rJlritifr;r "'bf~ r11/irlt1t1tt1 t;;; ,11•,~11 ,1 ~,nimi1.J, ;,!
nctr; Br:J(.3t aT0 ~ltor r.riiillffl '. 50 ctJt11I llP/JI ottl. rtitJII rfrwf.til f':ptN d,11211
- - -- - --
l Sl;,
 oate extinde 1pre cavltatea nazala sau slnusul maxllar t;I oate roem a
1n cov,ta ea uca a ,au ,n ve1 u . ·
- Dlagnostioul dlft,rentlal Be va fgic~ cu Keratochlsturlle odontogene, cu
r_;t,i~turHe radicularo alo canlnului 8au lnclsivulul lateral, cu tumorl benlgne.
\/italitatea dentari este oonservati.
8,3.2.2, Chi•tul nazo-pa1at1n f~ dezvolta la nlvelul canaluiul nazo-
palstln din vest/g/1/e epltellsls ale ductulul naz.o-palstln, embrlonar, ln.prlmele
g~pUlmani ale vletu embrionare, ductul nazo-palatln reprezlntA o components
rudlmentari a orga·nulul mlrosuluL
Oupa naftere, canalul nazo-palatln e1te ocupat de vase, nervl ,1 tesut
oonjunetfv; el are forma Hterel ,,Y" cu doua extremltatl nazale ,1 o deschldere
orali. Deschlderea oralA corespunde topograflc papUel palatine.
Cavltatea chlstlca ate a ir8a ,,ab in,tlcr' Is nlvel cansllcular ti va
.oo 'Wi chi1tu1 nazo# a1a·t1n adevarat sau consritu,rea c s u u poa eave
loc: lt.L.nlvelut pap/le/ palatlne (chlstul papilel palat ne), evo Ula osoas
,ntracanaliculari 1urvenlnd Ulterior.
· Chf§tUI nazo..palatln e~te col mal frecvent ch,st neodontogen al maxi-
.. l~rulul (frecventa de 10'11@)1 a~a 1ncat o descrlere amAnuntlta a aspectulul
t.Jiu radlotoglc nu este inutlli~
fmaglnes radlolQglctJ s chlstulul na:u.:1~palatln este o radlotransparenta
iltu fa nivoJul maxllarulul, e llnls ,nedlsntJ sl este llmltst, erlferlc de un
zereu cs/car. Forma chl1tulul poate fi rotundA sau ovalara sau mal frecvent
radlotransparenta ch13tlca f}Ugereaza forma de lnlma sau de m@r (fig, 179 ).
~a limlta superloara a chlstului se Dfll o incizurB, un lntrlnd unghlulsr care
fij__trerupe curnuf ~emiclrcular al conturulul superior al radlotransparentel.
Eme vorba dnpre o bandi fngusta opa~ imbricind forma llteroi "V sltuE1til11

pe on;a medianaf cu varlul orientat fn sens descendent al cirul substrat

anatomic este 11 Ina nazattJ anterlosrs ~I po,tlunea lnternA a podelelor foselor
na
~neor~ conJun.11 suoerlor al "'. . \
c_t,i5tufuf efite ~amiclrcular cu
~onvexitatea orlentatl fn ~us
mr,H~te incizura) iar .,\!'.,"Jul opac
al spinet nazate $6 proiecreazi
IN interiorof radiotrangparem~L
Tot,n interioruJ tadiotrans-
paren~e, cn,m#oo, 1n m;rtocul ei se ·
oro1ec1eaza lirtia zimtstfJ g, sutur/1
mtermax,Jare a care; imagine
r,,0ate fi urmarita panit !a cre39ta
•· f-!'P~ului 1r1terincis1v
~onturul inferior al radio•
tr~o~ot1 re 1~; chistutui ni.vo ..
riifJ'tn tf;rt;i!0 r, or0/1 mr11rr; h.f/1,,ta
fntre radacinile centralilor maxilari. Apexurile acestora pot prezenta un
oarecaregrad de rizaliz~ iar rad~-cinile pot fi divergente.
lntrachisffc pe linia mediana poate fiobservata o banda opaca groas·a
verticala- care esfe imagineaseptu!Cii nazar -
-- _
Tn eaenfaliile
__,_
frontalilor
---- maxifarf, Torma imaginii radiologice a chistului
este de mar pentru ca Ti lipse 9te expa!7siunea ascutita inferioara.
-loiaginea chisturilor nazo-palatine de - dimensiuni
- ---- - -- ...
mici esfe o_yalara, cu
axul mare vertical $i sunt proiectate Tntre imaginea varfului spinei nazale ~
antenoafe$i 1/3 mediea rad-acinilo~ - - - - ----- - - -
.._ -· Chistul nazo-palatin sey_oate dezvolta preferential In una din ramurile
nazaie ale canalului. Tn aceste situatii, radiotransparenta chistica este situata
I - - -~-~-----
paramedian iar forma ei este ovalara sau elipsoidala.
-
- Diagnosticul diferenfial al chistului nazo-palatin include:
- chisturi radiculare ale incisivilor (lipsa de vitalitate a acestora este un
indiciu important);
- chisturi dentl_g_~e ale_~nui _meziodens;
- keratochisturi;
- chistul median alv~olar superior.
Tehnica radiografica cuprinde urmatoarele radiografii: radiografii cu film
ocluzal $i centrare oblic descendenta cranio-caudala, ortopantomografii ,
radiografii panoramice, radiografii retroalveolare periapicale , tomografii
mediosagitale.

8.3.3. CHISTURI INTRAOSOASE DE ETIOLOGIE INCERTA

$1 STRUCTURA MORFOPATOLOGICA PARTICULARA

Titlul de mai sus cuprinde un grup limitat de chisturi care se abat fun-
damental de la definitia prezentata la Tnceputul capitolului; Tn plus, localizarea
lor interfereaza doar arareori teritoriul dento-parodontal. Aceste chisturi sunt:
chisturile osoase traumatice, chistul osbs solitar, chistul osos anevrismal·.

8.3.3.1. Chistul osos traumatic IVY ~ poseda membrana ~i continut - --1--

chistic; este o lacuna Tn spongioasa, de forma variabila, cavitatea creata
fiinagoala.
Episodul traumatic din antecedentele pacientului nu este relatat cu
certitudine de apaftinatori sau de catre acesta; de altfel, adeseori,
traumatismul este ferm exclus de catre pacient a~a T~cat numero§,i autori
neaga originea traumatica a acestor chisturi. Adeptii etiologiei traumatice
-- __;;._~-=----- ~-:-:--:------ - -- '
explica prezenta cavitatii intraosoase ca o consecinta a resorbtiei unui
hematom intraosos posttraumatic.
Chistul traumatic este ~xtrem dfilfil, localizarea predilecta mandibulara
iar evolutia asimptomatica $i extrem de lenta, descoperirea fiind radiologica
$i aleatorie.

158
 lmaginea radiolo~ca este o
.r.aqiotraris_pjlrenta rotunda sau
ovalara de dimensiuni mici pana la
~1 cm diametru, fara lizereu calcar,
cu ~o-ntururC nete. Se pof intalni ~i
cavitati mai mari, cu contururi
pollLqb~te _(policiclice ),-cavitati care
ocolesc --
...__ __
regiunea
- --_periapicala
- ---
dar
trimit exr:,ansiuni mici interproximal.
~- - -- - - - - - - ----

8.3.3.2. Chistul osos solitar

se localizeaza de obicei la oasele
lungi, dar Tntamplator poate fi Tn-
talnit $i la nivelul viscerocraniului.
Continutul sau este fluid, este de
Fig. 180. Chist osos traumatic; _se constata
dim~nsiuni mici, iar radiologic este lipsa lizereului calcar $i contururile zimtate,
o transparent~ rotund-ovalara fara neregu!ate pe alocuri $terse; forma globala
o localfzare caracteristica . a radiotransparentei chistice este neregulata;
chistul osos traumatic nu produce rizaliza $i
8.3.3.3. Chistul osos anevris- nici efecte mecanice asupra dintilor.
mal este de' obicer locallzat in pie-
-sele scheletice cu tesut spongios abundent (coaste, vertebre, coxal etc.)
dar uneori poate avea sediul mandibular.
,. -- -
-
Cavitatea chistica contine tesut conjunctiv de neoformatie bogat
-~~~~-- _.___ _L ~ - - - - -
vascularizata. Printre vase normal calibrate se afla artere $i vene dilatate,
d_e aspect sinusoidal sau cavernos ~i lacune cu continut sanguin.
Factorii etiologici incomplet $i incert elucidati ar putea fi de origine
traumatica; dupa episodul traumatic, Tn zona impactului, in urma rupturilor
vasculare s-ar organiza ghemuri vasculare ~i lacuri sanguine.
Aspectul radiologic consta Tntr-o radiotransparenta de forma rotunda,
-- ---- - ------=--~---- ·-·-
ova Iara sau nedefinita cu contururi nete, cu un lizereu calcar subtire care
poate chiar lipsi. In interio-ruT rad1ofransparentei cnistice se pot identifica
septurTcaTca-recare c1rcumscriu spatii clare asemanatoare celor din amelo-
blastom. - · - - - - - - -----·- .
-- Diagnosticul diferential are Tn vedere keratochisturile odontogene,
---=----- - ---
ameloblastomul, tumora cu mieloplaxe, mixomul, hemangiomul.

8.3.4. CHISTURI CU SEDIUL INITIAL IN PARTILE MOI $1 EVOLUTIE

ULTERIOARA INTRAOSOASA

Tn acest grup sunt incluse:

- chistul papilei palatine;
- chistul nazo-alveolar (nazo-labia!).
 a.3.4.1. Chlatul ~apllel palatJ..ne
a ciirul orlglne este a nlvelul papllel
poate, prlntr-un proces de atrofle prln
preslune, penetra Tn oriflclul lnclsiv·
superior. Liirglrea orlflclulul creeazcl un
aspect aseminAtor cu chlstul nazo-
palatln dar contururlle sunt mat putln
,1
nete dlmenslunlle mal mlcl. ..
8.3.4.2. c_hlstul nazo-alyeolar ar
Fig, 181. Rodlo;rnflo Bolot cu rllm avea orlglnea dupA unll autorl Tn
ocluzal; chl1t nezo-alvoolar (nozo:loblal):
formai1une1 ohlatlcl radlotronsporcmta,
resturlle epltellale ale Joncf/un/1 ptirfi/or
inconJurotA do un dlseret llzercu ooleor mo/ ale mugurllor nazal Intern, nazal
extern §I max/lar. Alte oplnll lau Tn
cref;)rs1zti o ompr@ntl po peretel@ lnf@rlor
consl derare provenlenia chlstulul
al fcni@I noiole stllngl po corn Tl dovloze
in ~ent1 otc@ndent. nazo-alveolar din v®stlgllle ductului
t
I
embrlonar nazo•lacrlmal.
Clinic. chlstul se manlfestl prlntr-o formafluno ovalarfJ de dlmenslunl
mlol. proemlnentS paramedlsn Tn pllul nszo-lablal, acoperlta de plele. Se
palpeazi blne vestibular. CAnd are dlmenslunl marl poate pAtr~nde Tn fosa
nazalA cu obstructla narlnel. .
1n cazul unel evolutll Tndelungate sau a unor dimenslunl marl. chlstul
nazo-elveola1_poate avem corespondent radio/ogle datorltll lezlunl/or ososse
p__e care /(!) rovoaciJ prln atrofls prln preslune. ·
lmsglnea rodiologlclJ este o rs otrsnsparentlJ ova/srlJ fnconjuratfJ_qe
un llzereu ca/oar, sltustiJ lateral fst• ~e spins naza" snterloarlJ. f?Jsn§eul
foseJ nazEJ/e prezlntlJ o depresle rn droptul ch/stulul (fig. 181 ). · -
Din punct de vedere tehnlo se recomandl radlografll cu fllm ocluzal
Belot sau Simpson sl rsdlografll tangente pe zons bucs/A.

8.3.5. CHISTURILE PARTILOR MOI

Chlsturlle pAf1llor mol nu Intra Tn aria de acoperlre a tltlulul lucrArli; ele

se sJtueazA terltorlal ~I ca flzlonomle radlologlcA depart.a de structurlle
odonto-parodontale, de patologla lor tJ caraoterele lor lmaglstlce.
Pentru a pAstra caracterul uniter al capltolulul fl pentru a nu Tntrerupe
descrlerea unul grup nosologlc omogen vom trece lapldar Tn revlstA tl
chlsturlle pllrtllor mol Investigate ti tratate prln mljloacele speclflce chlrur..
glel BMF.
Chlsturlle partllor mo, clU un cor~ttpo,ident tc:icJ1olog,c cJ11~ct pe rad1ogrnfic.1
conventlonalii farfl substanta de contrast datorlti atenuArll ldentlca a
radla\lllor de catra constltuentul forma11unll chlstlce ,1 de c~tre pAf"tlle mo,
llrnltrofe (llpsL1 contrnst1Jlul naitL1ral) P ntru ldentlflcareri el dimolnreo C1etAli1ltn

I r.,u 2(
morfologice ale chistului este necesara introducerea substan\elor de con-
trast in cavitatea chistului fie pe calea fistulei, daca aceasta este prezenta,
fie prin punc\ie.
Chisturile de par\i moi cu localizare faciala 9i cervicala sunt: chistul
tireo-glos, chisturile branhiale, chisturile dermoide, chisturile de retenfie
salivara.

8.3.5.1. Chistul tireo-glos rezulta din vestigiile epiteliale ale ductului

tireo-glos embrionar. Chistul se poate situa in orice por\iune a ductului ves-
tigial de la foramen caecum la glanda tiroida.
Clinic se manifesta ca o tumoreta localizata submentonier pe linia
mediana sau supratiroidian median. Poate fi intalnita la copii sau adulti.
'
Adeseori fistulizeaza.
Examenul radiologic consta ln introducerea de lipiodol prin orificiul fistulei
sau prin punc\ie o substan\a iodata hidrosolubila (odiston).
Substanta de contrast continuta Jn cavitatea chistica ne ofera date ln
' '
legatura cu forma 9i dimensiunile cavita\ii precum ~i ln legatura cu traiectul
fistulei.

8.3.5.2. Chisturile branhiale J~i au originea ln resturile epiteliale

embrionare ale arcurilor branhiale. Chisturile se localizeaza latero-cervical
sau submandibular. Fistulele sunt frecvente.
Examenul radiologic se realizeaza prin injectarea de lipiodol ultrafluid
prin orificiul fistulei.

8.3.5.3. Chisturile de retenfie salivara se datoresc blocarii inflamatorii

sau cicatriceale ale glandelor salivare mici cu acumularea de con\inut
lichidian. Sunt prezente la nivelul buzelor, jugal sau sublingual. Nu
beneficiaza de investiga\ie radiologica.

, ......, .... )
11 - Radiodiagnosticul afec\iuni!or odonto-parodontale - ed. 66 C '----
 '~,;"-, -- --- - ·- ...

ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A DINTILOR

'

Anomaliile de dezvoltare a din\ilor 1nsumeaza un numar important de

entita\i patologice grupate 1n:
- anomalii cronologice;
- anomalii numerice;
- anomalii dimensionale 9i de forma;
- anomalii de structura;
- anomalii topografice (de sediu).

7.1. ANOMALII CRONOLOGICE

Anomaliile cronologice reprezinta abateri de la ritmul de desfa;;u1'8re a

erup\iei dentare.
Exista anomalii 1n sensul unor erup\ii dentare precipitate (precoce) sau.
1n sensul erup\iilor lntarziate.

7.1 -1. ERUPTIILE PRECOCE

~rup/iile precoce se caracterizeaza prin apari\ia pe arcade a din\ilor

Jnaintea termenului lor de erup\ie; se disting doua entita\i 1n care erup\ia
are precocitate 9i anume:
- din\i natali;
- din\i neonatali.
Din\ii natali se constata la nas,terea copilului iar din\i neonatali apar 1n
primele 6 saptamani dupa na 9tere.
Dintre marile personalita\i care au prezentat erup\ii precipitate se numara
Alexandru eel Mare, Napoleon. t:Ju este considerata e_atol_ogi<:/3 apari\ia
1nainte de termen a unor din\i la copii bine dezvolta\i, fara individualizarea
unei cauze obiectiv-determinate cu condi\ia ca din\ii sa nu prezinte modificari.

7.1.2. lNTARZIEREA ERUPTIEI

(ntarzierea erupfiei poate surveni 1n contextul qi.r~lili,10.I 9 1Lrnenta__re,

hlf2.9YiiirrijDo_i~!c3i':~E>reiJl?.[UOI__meta_bolismului calciului etc. .
Rolul examenului radiologic este limitat 1n cazul anomaliilor cronologice,
el consemnand un fapt bine precizat clinic. Existi:i Jnsa unele situa\ii 1n care
exa menu I radiologic p_o_at_e_d_e_c~_l_
a_c_a_u_z_e_le_in_t_a_rz_i_e_ri_
l o_r_e_r_u.L,.p!~_i_,__~u-~~
persistentei dentitiei temporare peste termenul aparitiei dintilor permanenti.
Spre exemplu , Tn anumite ~reglarr--·e ndocrtrr~··(rnsUfrc1enTalHpofiiara·,
hipoparatiroidism, hipotiroidism etc.) dupa depa$irea varstei se poate
constata prezenta pe arcada a dintilor temporari. ~xamenul radiol_Qglc;
dJ3G~leaza 1n asemenea situatii, stadiul de dezvoltare $i conformatiadintilor
permanenti rama~i in. profunzime !;>i relatia acestora cu radacinile din1Tior - - - -- - -.. _ _ 1

temporari.

7.2. ANOMALIILE NUMERICE

Anomaliile numerice sunt abateri de la tiparul (standardul) numeric al

dintilor.
Anomaliile numerice se manifesta fie prin exces numeric fie prin deficit.

7.2.1 . ANOMALII NUMERICE TN EXCES

alii/e numerice Tn exces (polidontii, hiperodon\ii) pot adopta o

siste atizare teritoriala constanta reprezentand entita ti descriptive
supranumerice topografice sau se pot /ocaliza fara o preferinfa topografica.

7 .2.1.1 . Polidontii
, cu nu mar mic de dinti '
in exces, dar care au
preferinta teritoriala constanta:
- Meziodens se caracterizeaza prin i;;irezenta un.ui 9i0te supranumerar
situat ·pe linia mediana intre radacinile celor doi incisivi centrali superiori.-
Dintele poafe .fi prezent pe arcada (adeseori nanic) sau poate fi in incluzie.

anomalia purtand denumirea de meziodentes. , ____

Se pot intalni ~i doi incisivi centrali superi ori mediani supranumerari
.,___ Meziodens poate determina
rotarea incisivilor centrali cu tulburari de ocluzie prin angrenarea incisivilor
inferiori intre cei superiori sau poate impiedica erup\ia unor dinti (fig. 119;
fig. 120; fig. 121; fig. 122).
- Molari~numerari pot fi localizati fie distal fata de cei trei molari
obi$nuiti - distomoiar sau distodens -, fie vestibular sau oral - paramolari
(fig. 123).

7.2.1.2. Polidontii cu numar limitat de dinti in exces fara o localizare

t ,

sistematizata §i constanta, pot surveni in orice teritoriu al arcadei dentare.

Cand dintele supranumerar este a~ezat pe arcada, vestibular sau oral fata
de din\ii normal aliniati poarta numele de P.eridens.
Dintii supranumerari, de obicei, sunt de talie redusa ~i poseda o
arhitectura in~erioara deficitara (odontoizi Herlot); uneori se pot Tntalni dinti
supranumerari cu o configuratie $i talie normale. Dintii supranumerari pot fi
prezenti pe arcada sau rama$i in incluzie de obicei sub forma unor odontoizi

124
Fig. 119. Meziodens prezent Fig. 120. Meziodens in incluzie;
pe arcada; s = sutura inter- s = sutura intermaxilara.
maxilara.

Fig. 121. Meziodens inclus, in Fig. 122. Meziodens Tn incluzie

inversiune ~i cu chist pericoronar. care impiedica erup\ia lui 11;
M = meziodens; I = 11 in inclu-
zie.

Fig. 123. Distomolar; d = distomolarul

odontoid Tn incluzie.
Fig. 124. Premolar supranumerar in Fig. 125. Canin supranumerar,
incluzie. odontoid, ramas in incluzie.

Fig. 126. lncisiv lateral supranumerarin rotatie in jurul

axului; fata orala a coroanei prive~te spre distal.

I
I

Fig. 127. Ortopantomografie; polidon\ie excesiva in disostoza cleido-

craniana Pierre-Marie ~i Sainton.

126
 sau dinti nanici. lncluzia dintilor supranumerari poate provoca tulburari de
eruptie de vecinatate sau poate favoriza dezvoltarea chisturilor dentigene
(fig . 124; fig.125; fig.126).
9 polidontie al carei exces numeric este remarcabil ~i care atrage atentia
tocmai datorita acestei caracteristici este polidontia din disostaza cleido-
craniana Pierre-Marie si Sainton. Disostaza cleido-craniana este o disgenezie
complexa, caracterizata prin modificari displazice ale claviculelor !?i modificari
craniene. Leziunile claviculare variaza de la modificari moderate de•forma
(displazii moderate) la agenezia completa a claviculelor. Leziunile craniene
(neuro- ~i viscerocraniene) sunt reprezentate prin modificari ale fontanelelor
~i suturilor (deficiente Tn inchiderea lor), prin modificari ale bol\ii palatine ~i
conformatiei fetei precum ~i prin pojidontia impresionanta (se constata un
numar extrem de mare de dinii
supranumerari, unii in incluzie, altii'
inghesuiti pe arcada) (fig. 127).

7.2.2. ANOMALII DENTARE PRIN

DEFICIT NUMERIC

7 .2.2.1. Anodontia , total a este

exceptionala. Au fost descrise ano-
dontii totale in iradieri supraliminare
' -
ale mamei in timpul sarcinii, in Fig. 128. Lipsa de dezvoltare a mugurelui
marile sindroame_de malnutrifie_ale premolarului 2 permanent; pe arcada este
mamei, Tn hjQovitaminoze. prezent molarul temporar (a~a cum ~tim
premolarii permanenti sunt precedati de molari
temporari); remarcam structura cu ochiuri largi
7 .2.2.2. Oligodontiile sau a spongioasei in care trebuia sa se dezvolte
hipodontiile survin prin lipsa de mugurele premolarului permanent.
dezvoltare a mugurelui dentar.
Frecvent Tntalnim oligodontii prin
agenezia mugu!._e_lui er~~olarulu~I
inferior (fig. 128). In aceste situatii
~onstatam radiologic liQ_sa in pro-
funzime a premolarului 11, dar pre-
z~ia pe arcada a molarului tem-
pora r. Apical fata de radacinile
molarului temporar ramas pe ar-
cada in zona de eruptie a premo-
larului II (ramas nedezvoltat) spon-
gioasa prezinta OC!°l_!uri largi C.!:J
travee gro__§_~~. moderat hipertrofice
~i hipermineralizate, teritoriuTspon- -· . .. ~-
gios m ~-ifoj2~rturbare locala Fig. 129. Lipsa de dezvoltare a mugurilor
a remanierilor fi~io!_ogice ~T modelarii incisivi centrali inferiori permanenti; pe arcada
traQac.~iei (fig. 128). sunt prezenti incisivii centrali temporari.

-
 7.3. ANOMALII DE DIMENSIUNE ~I FORM.A

7.3.1. ANOMALII DE DIMENSIUNE

Anomaliile de dimensiune sunt frecvent Tnsotite de anomalii ale formei

'
dintelui iar anomaliile de forma determina modificari dimensionale ale
diverselor segmente ale dintelui.
Vom trata 1n paragraful anomaliilor dimensionale doar microdonfia
simpla $i macrodonfia simpla, adica entitatile Tn care se pastreaza o relativa
propot1ie dimensionala Tntre segmentele dintelui, cu conservarea morfologiei
globale a dintelui modificat dimensional. Majoritatea modificarilor de forma
sunt Tnsotite de modificari segmentare sau globale ale dimensiunilor, 3$3
incat vor fi prezentate ca modificari morfo-dimensionale.

7.3.1.1. Macrodontia este caracterizata prin dimensiuni crescute ale

I - -c---~--- - -
dintelui Tn 1ntregime. De obicei se 1ntalne$te 19 un singur dinte sau la un
grup de dirn_i. Se poate constata $i o -~aErodqntie generalizata, materializata
prin dimensiuni crescute ale tuturor dintilor, dar anomalia este rara. Examenul
r9diologic permite diferentierea macrodontiei simple de fuziunea dentara
sa u germina.tie, anomalii care sunt Tnsotite de cre$teri dimensionale
importante ale coroanelor (fig . 130; fig. 131).

7 .3.1.2. Microdon1ia este reprezentata prin dinti de dimensiuni mici.

Ca $i macrodontia, microdontia se 1ntalne$te doar la grupe izolate de dinti
sau la un singur dinte. Mai frecventa este la nivelul incisivilor lateraJL $i
molarilor de minte. Microdont1a simpla trebuie diferentiata de odontoizi,
caracterizati printr-o dezvoltare structurala interna incompleta (fig. 132).

7.3.2. ANOMALII DE FORM.A

7.3.2.1. Fuziunea rezulta prin alipirea a doi dinti Tnvecinati. Coalescenta

este mai evidenta la nivelul coroanelor. Asistam la o coroana de dimensiuni
mari reunind valorile dimensionale ale ambilor dinti; coroana este alungita
mult tn sens mezio-distal (fig. 133). E:<amenul radiol~gicev1den\1aza o_~chita
a limitei dintre cele doua coroane fuzionate ~i eventual fuziunea sau
iodependenta radacinilor. Fuziunea poate fi totala, avand loc la nivelul
coroanei $i radacinii.
F~ziunea rezu_!!§ prin_p9 rticiparea a doi muguri dentc!ri. Exista autori
care explica fuziunea prin contactul prea strans 1ntre doi muguri dentari
Tnvecinati (fig. 134).

128
 , , .-~
,,' . . .. ... ~--
,_.
. . . .•
. . . .. ', . . #. ... . ·. .
:: :-. ' ..·. ,, . .. ' . .
,. I • • • : • • • •• • •

....
i,

.r
II'

:•
:'

Fig. 130. Macrodontie a incisivului Fig. 131. Macrodontia lui 38.

central superior stang.

Fig. 132. Microdontia incisivului late- Fig. 133. Fuziunea coronara a

ral superior drept. premolarilor superiori drep\i.

Fig. 134. Fuziune completa

(corono-radiculara) a incisi-
vului lateral ~i caninului infe-
rior drept. .
'i.J
•-!.·
I '/
;?

R ,1 1 ... 0~1•.-1 :;··,\ ··~·1..;~:•• ,'l • I . " ~ ' ·:· cd •·., .

Fi g. 135. Geminatie la incisivii centrali
superiori.
Fig. 136. Germina\ie la 32 cu o coroana
in incluzie ~i chist dentiger pericoronar;
cealalta coroana este prezenta pe
arcada; ambele coroane poseda ca-
mere pulpare aferente unui canal radicu-
lar comun.

Fig. 137. Concrescenta radiculara a Fig. 138. Taurodontism la 45, 46 ~i 47.

radacinilor 37 ~i 38.

Fig . 139. Taurodontism prezent la un Fig. 140. Taurodontism la 38 (spatiul 37 este

premolar inferior. edentat iar 38 migrat spre mezial).

130
 7.3.2.2. Geminatia are La origine un singur ~ug _u_
re _d_e_n_ta_r_d_i_n_c_a_r_e_se_
dezvolta o singura radacina; se schiteaza 1nsa doua coroan~. Aspectul
radiologic evidentiaza o g_oro~u1a de dim~nsiuni mai mari,__~e_prezinta o
incizura la nivelul marginii incizale (frecv~? mai mare la incis1vi) ~i, incon:
stant, se schiteaza o camera pLJlQ.gJa-suplimentara. Canalul radicular este
unic. Uneori pe o singura radacina se pot constata doua coroanecu camere
pulpa-r e distincte. (fig. 135; fig. 136). -- - - - - - - -

7 .3.2.3. Concrescenta rezulta din 2 rJ]_uguri dentari, iar cei 2 dinti sunt
.
uniti la nivelul radacinilor prin cementul radicular.- Adeseori axul celor doi
--. -----
dinti alipiti are o orientare divergenta (fig. 137).

7.3.2.4. Taurodontismul este o anomalie rara Tn bazinul mediteranean

dar mai frecventa la eschimo$i. Elementul caracteristic este reprezentat de
qimen_?i~~~e~bi~nuite ale camerei pulpare care es!e__~uLt _sjezvol~ata
transv~rs~§I. $i aluo_gita Tn sens lo__Qgitudinal; radacinile $i canal~~-
radiculare sunt scurte. Coletul nu prezinta Tn@sta'.~a ~ara_~teristica a~a
Tncat d1ametrul transversal al radacinii se apropie de al coroa-nei. Tn
taurodonbsm se vorbe~te despre aspe-ctul de ,,dinte fara talie" (fig. 138; fig.
139; fig. 140).
Anomalii dentare de forr:!7a mai 12_ot 8£2.?.!_ea datorita unor cuspidari
anor"maTe sau datorTt~runor tuberculi coronari adiacentr (tubercul(BOLK,
ZUCKERKANDL). - - - - - - ---

7.3.2.5. incurbarea, angularea excesiva (dilaceration - engl.) a

radacinilor este o anomalie dentara bine evidentiata radiologic $i a carei
evidentiere este importanta mai ales Tn vederea extractiilor dentare $i
tratamentelor endodontice (fig. 141 ; fig. 142).

Fig. 141. Incurbare spre distal a radacinilor Fig. 142. lncurbare excesiva ('in unghi
lui 36. drept) spre distal a radacinii lui 15; s =
sinusul maxilar.

-
 7 .4. ANOMALII DE STRUCTURA DENTARA

Prin anomalii de structura intelegem abateri fundamenta/e de la

arhitectonica de ansamblu a dintelui, consecinta pe plan imagistic fiind
modificarea structurii radiologice ca element semiologic de esenta. Spre
exemplu, Tn anomaliile de structura Tntalnim smalt :;;i dentina Tn teritorii§le
dintelui Tn care, Tn conditii normale, n ~ regase~suturi <!u~e (dens in
dente) sau lipsa de minera~za~e a s~altuJui (amelogenesis imperfecta) sau
mineralizarea precara a tuturor componentelor dure dentare (odonto-
displaziaf etc. -
Anomaliile de structura care vor face obiectul descrierii Tn prezentul
capitol sunt: d~ in dente, dens evaginatus, amelogenesis imperfecta,
dentinogenesis imperfecta, odontodisplazia , perlele adamant!ne, disr?lazia
denti..oei, talon cusp, i~cl\:lzia dentara.

7.4.1. DENS IN DENTE

Pens in dente (dens invaginatus Pindborg) este o anomalie de

dezvoltare Tntalnita m_ai ales la dentitia permanenta, Tn zona dintilor frontali
superiori. Ea consta Tn invaginarea tesuturi/or dentare dureJ.smaltului coronar
al teritoriului ocluzal $i unei parti a dentinei) 1n camera pu!para a dintelui §i
chiar in cana!ul radicu/ar (fig. 143). Este vorba despre o pliere anormala a
-- - - - - -
coroanei. Aceasta entitate a fost considerata, intr-o perioada anterioara,
ca un dinte supranumerar, dar lucrarile lui Pindborg au atras atentia asupra
defectului de a$ezare a smaltului ;;i dentinei unui singur mugure dentar, in
sensul cre~terii necontrolate amelo-dentinare inspre camera pulpara $i
canalul radicular dinspre coroana spre apex. Procesul -- necontrolat
- - .
de
invaginare creeaza discontinuitati Tn smaltul coronar ;;i se constituJ§ o _solt1tie
- --~ - ~ continuitate Tnfre-cavitatea bucala $i camera

pulpara, cu toate consecintele ce 9ecurg dintr-

- o- earner~ pulpara deschis~.
Aspectul radiologj_c este dominat d_e
prezenta tesuturilor dure in camera pulpara $if
sau canalul radicular. Varianta radicLilara, mai
rara, este mai putin spectaculoasa, modificarile
radiologice fiind mai discrete. Tn conditii de
normalitate, camera pulpara ;,i canalul radicu-
lar sunt radiotransparente ;;i omogene (fig.
144; fig . 145). .
Tn ,,dens in dente" radiotransparenta
Fig. 143. Dens in dente al cani- uni!~rmwa ej;te f~loc~~~~ j_e OJ)acitate·a tes~-
nului maxilar stang. turil~r invaglnate_ca_re co_r11era zonei un aspect

132 (c
 Fig. 144. Dens in dente la 22. Fig. 145. Dens in dente la incisivul
lateral mandibular stang; pe toate
neomogen. goroana __este defor_~at~ §>_i imaginile care ilustreaza aspectul
radiologic al dens in dente remar-
~r~ dimee1sJur:,i mai mari, la nivelyl coroa- cam parodontitele cronice apicale;
nei se poate identifica pe radiografie zona pe figura de f ata dens in dente de-
de comunicare ·aintre ·cavitatea-bucafa te rm in a dezvoltarea unui chist
camera pulpara. - - --- radicular (vezi cap. VIII).
- ir-1- varianta radiculara radacina este
groasa,-deformata, iar in canalul radicular
se remarca tesuturile
,
dense. Constant
..,._ - - - -ap_ar
---
pe imagine leziuni inflamatorii cronice
penapicale (parodontite apicale necon-
turate, granuloame) f9.[1Secin@!!_ansmiterii '
periapicale a procesu/ui inflamator pulpar i
.,
generat de defectul de tnchiaere a camerei
- - - -- - - -- - -·-- - - - - - ..
-
pu/pare.
-
7.4.2. DENS EVAGINATUS
Fig. 146. Dens evaginatus la 35;
Dens evaginatus rezulta p_rin plierea m = orificiul mentonier; parodontita
Tnspre exterior a tesuturilor dure. Survine cronica apical,a (granulom) in spon-
mai frecvent la premolarii $i molarii man- gioasa periapicala a premolarului
dibulari. Coroana este de dimensiuni mai cu dens evaginatus.
mari ca rezultat al efloresc®tei L._debor- .
darii") smaltului; i~onturul suprafe\ei triturante se constata un tubercul

---
coroanei,'"' _________ __
proeminent partial abrazat. B,adiologic se constata dimens1urnle mari ale
tuberculul ocluzal acoperit
....:___ ---------..---- -
de. smalt - constituit din -dentina7 n
interiorul tuberculul~i coronar putem constata chiar o mica expansiune a
camerei pulpare sub forma unui corn. Prin abraziunea tuberculului central
. -
se_p_r_oduc comumc~rrcu camerapulpara, iar ·parodontitele apicale sunt
ilJ.erente (fig. 146).
-- -- --- -- - --·- - - - -·- - .

- {(
 7.4.3. AMELOGENESIS IMPERFECTA

Amelogenesis imperfec\9 este o qis~nelie.. dentara, avand caracter

fie autosomal dominant1i~ec~siv. Elementul caracteristic este reprezentat
-- - - ------ -
de formarea defectuoasa a smaltului. Dezvoltarea imperfecta a smaltului
,_ -- ----------- --- -- - .1.

are loc la toti dintii ~l ?Ste _grezenta atat in cadrul dentitiei temporare cat $i
dentitiei permanent~~maltului defectuos constitutt al a-melogenezei
imperfecteTiiipseste structura microscopica prismatica ce este caracteristica
smaltului normal.
--- ------ - - - -- ----- ----
Tn amelogenesis imperfecta, ~maltuL este_dis~~ mai degraba in stat~~.
lamele, 9tat la supra_f§g 9at si in profU!)Zil'!:le. Q§ntina este normala, da_ r
eruptia este intarziata si incl~_ ~ia_dentara e~e f~~cye_nt_?.
In amelogenesis imperfecta au fast descrise numeroase variante

-
referitoare la modalitatea de constituire defectuoasa a smaltului; supozitiile
c~le mai plauzibile propun urmatoarele mecanisme:
hipoplazia; .

.1 - hipomaturatia (constituirea unui smalt cu caracteristici de maturitate);

- defecte in impregnarea minerala;
- combinarea _hipoplaziei cu hipo~~t-~!".§!ia.
~ ,t\spectul radiologic in varianta hipoplazica: imaginea radiologica-este
~ominata de ?spectul neregulat al coroanei,· generat d~_acoperirea
neuniforma cu smalt a coroanei, cu lacune fntinse ale smaltului; uneori
smaltul este reprezentatdoar prin insule izolate. Albul stralucito; al smaitului
l!P_~te pe 129_r:_
t1uni intinse.1_c~oana are forma· neregulata~maginea fiind
r[~ezentata de ariile restante de dentina coronara (fig. 147).
J_ l_n varianta imatura a smaltului din amelogenesis~a . ...9.ro-
si e..a smaltului este normala darlntensftateasaradiologica (nuanta
de alb) este diminuata, asemanatoare
~
.1 ) Tn formele deficitar calcificate ale
ahlelogenesis imperfecta, grosTm_~-~~
smal\ului este normala dar iotensitatea
radiologica este chiar mai redusa decat
a dentinei. Rezistenta la factorii mecanici
I

este precara $i, Tn consecinta,

, abra-
-
____._
ziunea este accentuata. Abraziunea
_ _,_ dentinei de--reactie
determina aparitia
a$a incat camerele pulpar~ au _dimen-
,

si uni reduse . Obliterarea camerelor

·--
p~lpare prin dentina de reactie pune
probleme de diagnostic diferential cu
Fig. 147. Amelogenesis imperfecta. dentinogeneza imperfecta.

·134
Fig. 148. Dentinogenesis imperfecta la Fig. 149. Dentinogenesis imperfecta la un
nivelul incisivilor. premolar ~i la molari.

7.4.4. DENTINOGENESIS IMPERFECTA

Dentinogenesis imperfecta este o disgenezie autosomala dominanta a

dentinei
~ - -
~i este
-
_,_
intalnita
---- --atat la dentitia ternporara
) - -
cat
- -~i-perman~nta.
- - --
morfopatologic consta in dezvoltarea unei dentine Jnfoiate", de calitate
Fondul

inferioara caracterizata prin cana.licule dentinare largi §ii dens,tate ~cazuta.

· La examenul clinic se constata o culoare 9.9lp~na ?pre cenu~iu inchis
a coroanelor. Dentina dintilor cu abraziune are o culoare inchisa, aproplata
de negru.
Aseectul radiologjc este caracterizat de disparitia camere/or pulpare §i
c~ielor radicu_(are. Aceasta se datore~te invaziei spatiului endodontic q_ ~
catre dentina poroasa in expansiune (fig. 148).
Alta caracteristica radiologica a dentinogenezei imperfecte · este
ingustarea accentuata a coletului dentar, o trecere brusca de la volumul
relativ normal al coroanei la radacina, care este mult Tngustata (subtiata).
Prin aceasta ingustare cervicala brusca asociata aspectului grac'ir al
radacinilor, se creeaza imaginea de ,.limba de clopot" sau -1,bulb de c~~a~,
partea bombata (dilatata) apaftinand coroanei. Radacinile sunt nu numai
s~bti_ij_dar ~i scurte (fig. 149).

7.4.5. DISPLAZIA DENTINE!

Displazia dentinei este o qisgenezie autosomal dominanta, asema-

natoare dentinogenezei imperfecte. ·
Clinic se con_stata aceea~i culoa@ ~pre_galben ca in dentinogeneza
imperfecta. -
~spectul radiologic se caracterizeaza prin radacini scurte ~i groase
sau chiar radacini abia schitate. Camerele gulpare si canalele radiculare
. ~ - -
• L~
 Fig. 150. Displazia dentinei la nivelul pre- Fig. 151. Displazia dentinei la nivelul
molarilor ~i molarilor inferiori. caninului1 premolarilor ~i molarului I
inferiori.

Fig. 152. Displazia dentinei

- forma de gravitate remar-
cabila ; pe toate imaginile
care ilustreaza aspectul ra-
diologic al displaziei dentinei
(fig. 150, fig. 151 ~i fig. 152)
constatam asocierea dizar-
moniei dentare cu chisturile
radiculare sau parodontite
apicale cronice in etape
evolutive diferite; p 1 = pre-
molarul I inferior slang.

sunt inaparente radiologic datorita dezvoltarii excesive a dentinei. Un semn

t_
__. C

radiologic
--- - important
- --- este constituit ..de p_rezenta __
--:-,-~--,--,..,- -
- -

leziunilor inflamatorii
_,,,__ · - ,,. - ---
Reriapicale granulomatoase sau chistice. Este semnificativ faptul ca Tn
- -----

cronice
- --
displazia dentinei, fara sa constafamcafii:ldentif.icam parodontitele apicale
cronice (fig. 150; fig-_ 151; fig752) ----
. (~agnosticul diferentiall va trebui fa cut 9_ ~ dentinogeneza imperfect~.
dar aspectul de ,,bulb de ceapa" al coroanei, radacinile subtiri ~i Tngustarea
coletului ~i lipsa parodontitelor apicale pledeaza pentru dentinogeneza
imperfecta.

7.4.6. ODONTODISPLAZIA (DINTELE ,,FANTOMA", DINTELE ,,DIAFAN")

Odontodisplazia (dintele ..fe_Dtoma", dintele ,,diafan") este o disgenezie

cu localizare la grupe restranse de dinti, Tn special la incisivi ~j canini.
Clinic se constata un g_rup de dinti de culoare 1nchisa. abrazati. cu mul-
t!Q_le carii. Spatiile in care nu a avut loc erup!La_dentara suot frec.v.ente. ·
P&__im_aginea radiologie._? dintele in Tntregime se prezinta ca o ,,schita" .d~
d~. fara_ iDdividualizarea camerei pulpare sau a canalul~adicular, far~
caracteristiciproprii sma~lui sau dentinei. Fixarea calciului este [edusa, dintele
a~e un aspect transparer:it. Atunci cand_se sch~aza, camera pulpar~ ..§Ste
l_
~rga datorita cantitatii r~d_use de dentina ~i mi~eralizarii ei precare (fig. 153)..

136 4~
 Caracterul regional, aspectul
fan to ·m at I c" -(scrfffa f), 71 ps ade
~eralizare a segm~ntelordentare·-
sunt elemente radiologi'ce- carac-
teristice ale ooontoaTspraziei-$f pe
ele se bazeaza diagnosticul pozitiv.

7.4.7. PERLELE DE SMALT I

(PERLE ADAMANTINE)

Perlele de smalt (perle ada-

mantine) ~~mt mici sfere compacte _ Fig. 153. Odontodisplazie.
de
_ _
smalt situate la nivelul
_ ..1.- - - ~ ----
furcatiei
- t '"" _ __

molarilor. Ele se dezvolta probabil din celule ale tecii Hertwig.

--U_!]eoriperlelese localize~ -la nivelul jonc1!_un1i sm~t_t-ce8.J~IJ.~ (oral
sau vestibu~ar- pentru molarii inferiori) sau mezial-distal la molarii maxilari.
~Tn ' interiorul perlelor mai putem __ constata
.......__ _=- .. ~o-.,....,,.~..........
discreta expansiune - - - - - pulpara.
- -
Perlele adamantine QOt contribui la dezvoltarea parodontitelor marginale
prin retent@_alimentara pe care o furnizeaza.
Aspectul radiologic consta 1ntr-o opacitate de obicei omogena, bine
conturafa, localizata la nTveiulcoletuluCfurcatieietc. - - - . .
- -Dia~_n.9~-~ic"Gf_~ererifLal_a_f j_erTelo~ j?j~m~ntine se va efectua cu
odontoamele satelite $i cu r:?~lpgli!ii. Pentru realizarea diferentierii Tntre
entitatile mentionate, o-contributie importanta o au incidentele
, t .. • ~~- -- ---~--------
~xcentrice
- L - - - ..

(mezio- sau disto-excentrice) care poseda calitatea de a decala structurile

sugrapuse. Reamintim faptul ca toate cele trei leziuni 1n discutie (odontomul,
perla adamantina $i pulpolitul) au localizari sg~cifice care _12_2t_fi _!?ine
individualizate prin utilizarea ~entrarilor radiogr9fic~ multiple. ·
- --- - -

7.5. ANOMALII TOPOGRAFICE

~I DE POZITIE

7.5.1. INVERSIUNEA

lnversiunea este o schimbare (inver-

sare) a sensului de eruptie a unui dinte.
Se datoreste >
unei •.rotatii de 180° 1n
..-------~

jurul axului transversal al dintelui._

Anomalia este de obicei monodentara
(fig. 154).
l'j.seectul radiologic consta 1n 9ri~p-
Fig. 154. lnversiunea caninului su- tarea terit9riu~':JL §.Pical ..§Ldintelui_1nspJ8
perior drept. creasta
___,__afveolara. Mai frecvent sunt afectati' .

.. 1<
dintii frontali. La dintii maxilari corq_ana p.JiY~~~ i0spr-_e cavitatile aeriene
(fosa nazala, sinus maxilar) $i se apropie de peretele inferior al acestora.
La nivelul mandibulei, dintele in inversiune are orientata coroana inspre
~--------~-------
marginea bazilara.:.
- - - -

7.5.2. TRANSPOZITIA DENTARA

'

Transpozitia dentara consta in e.r...ezenta~Qe arcadf!-9 unui dinte_sare

oc~pa _l~~ltui gin~_d§l__carac!~re~e morf_9log~ce a~e dJntelui ,)ntru s" ~i
ale celui ,,dislocat" sunt pastrate ~i corespund tiparului cunoscut. Astfel, un
-- ---- - - - -- - -
canin se poate interpune intre cei doi premolari, de$i caninul i~i pastreaza
forma caracteristica a coroanei ~i lungimea sa specifica, iar premolarul,
forma bicuspidata a coroanei (fig. 155).
Rota(iile dintilor in axul logitudinal sunt intalnite la nivelul incisivilor $i
-- - -·- --
radiografia atesta orientarea spre distal sau mezial a fetelor vestibulare
·-------- _, -- - ------- - '
sau orale ale coroanelor. - - ··
- --
lncluzia dentara poate fi o anomalie topografica , dar poate fi ~i
•
secundara unor procese patologice care impiedica eruptia normala a unui
dinte.
lncluzia dentara este entitatea patologica a carei manifestare de esenta
consta in rama_lJ.§[ealn _§~ongioasa maxilarelor, pe axul lor normal de eruptie
sau in ectQPJ~ 1..2..Q!illilo~omplet dezvoltati, dup~_perioada lor de eruptie
fg_iologic.a.(fig. 156). -- ·---
Majoritatea autorilor considera incluzia ca o anomalie topografica de
dezvoltare numai in cazul incluziei ectopice. Aceste opinii sunt justificate
de faptul ca ramanerea in incluzie poate fi secundara unor procese
patologice locale care se dezvolta pe axul de eruptie a dintilor $i qare
impiedica accesul spre creasta alveolara a acestora. Chisturile dentigere,

Fig. 155. Transpozitia caninului in- Fig. 156. Ortopantomografie; incluzia

ferior drept 1ntre cei 2 premolari. heterotopica a molarului Ill mandibular.

138
keratochisturiie, tumori benigne sau maligne etc. pot fi incriminate ca factor:
determinan\i ai obstruc\iei caii normale de erup\ie. Factorul disgenetic
(anomalia) este evident 1n incluzia la distan\a de locul $i axul de erup\ie
(incluzie ectopica) 9i unde nu se constata nici un factor local favorizant al
incluziei.
Problemele investiga\iei radiologice a incluziei dentare $i a proceselor
patologice asociate ei depii$esc ca informa\ie spa\iul catorva paragrafe,
a§a 1ncat pentru moment ne limitam la stabilirea ei 1n grupul anomaliilor de
dezvoltare a din\ilor.
 Capitolul 14

Radiodiagnosticul leziunilor traumatice

odonto-parodontale

14. 1. Generalitafi
Radiodiagnosticul leziunilor traumatice ale dintelui nu poate ft separat de modificarile
radiologice de aceeaii natura ale parodonfiului. Exista numeroase argumente in favoarea
abordarii simultane, in context radiologic, a traumatismelor dintelui ~i parodontiului aferent; le
subliniem pe cele mai irnportante:
- traumatismele dentare chiar de
moderata amplitudine se repercuta asu-
pra parodontiului ~i sunt decelate in
mod curent (edem, hemoragie in spatiul
periodontal), prin modificari radiologice
specifice parodontiului;
- adeseori traumatismul afecteaza
grav tn egala masura atat dintele cat ~i
componentele alveoJare (fracturi coronare
sau coronoradiculare asociate cu fracturi
ale septului dentar sau intruzii etc.);
- leziunile posttraumatice tardive
Fig. 14.1. Intruzie 21 cu fractura coronara penetranta;
au rasunet atat asupra dintelui cat ~i
se remarca patrunderea raclacinii 21 in cavitatea nazala
asupra paro-dontiului ~i sunt evidentiate stanga prin ruperea peretelui inferior al acesteia;
radiologic in conditii optime (resorbtii subluxatie de tip extruziv la 11 §i fractura coronara
radiculare, spongiozarea dentinei etc.); penetranta oblica; subluxape de tip extruzie la 12 §i 13
§i fractura coronara nepenetranta la 22.

Fi~. 14.2. Fracturli veche
radicular~ la 42 cu spongio-
1.area fragmentului radicular
apical; resorbiii radiculare
extcme la 42, 43 ~i 44.
Fig. 14.3. Fractura parame-
diana stanga de mandibula
cu diastazis; traiectul de
fractura trece prin alveola
32; aparat de imobilizare.
- traumatismele cranio-
faciale loca-Iizate la distanta de
arcadele dentare se insotesc
uneori de linii de fractura care
iradiaza in spongioasa perial-
veolara ~i care pot inter/era
radiicinile, septul alveolar, spa-
/iul periodontal etc.
lmportanta studiului radio-
logic unitar dento-parodontal in
traumatismele dentare deriva ~i
din faptul ca examenul radio-
logic ne avertizeaza in legatura
cu eventualele parodontite cro-
nice (marginale sau apicale)
preexistente producerii trauma-
tismului.

285

Fig. 14.4. Fracturi radiculare (43 ~i 44) la
un pacient cu parodontopatie marginala
cronica; se mai constata fractura corono-
radiculara oblica la 33; spa~u edentat 32-42.
Informatiile radiologice referitoare la starea
parodontiului tn momentul producerii trauma-
tismului sunt importante pentru ca pe de o parte
parodontitele marginale $i apicale pot exacerba
efectele anatomice locale ale traumatismului (fa-
vorizeaza fracturile crestei alveolare, .favorizea:lt
producerea avulsiilor traumatice, etc.) iar pe de
alta parte prezenfa prealabila a injlamafiei
parodontale imprima prognosticului o tentii mai
pufin Javorabilii ~i impune precaupi terapeutice
suplimentare legate de prevenirea complicatiilor
inflamatorii (osteite etc.).

Fig. 14.5. Subluxapi de tip extruziv la l l, 2 l

~i 22 pe fondul unei parodontopatii
marginale cronice; chist naso-palatin de
dimensiuni mici; aparat de imobilizare a
di.nt,ilor; edentatie veche 23; carii aproximale
22 ~i 24; mezioinclinatie 24 ~i defect
parodontal marginal profund.

Fig. 14.6. Fractura coro-
nara penetranta la J3 pe
fondul unei carii coronare
profunde: granulom peri-
apical. Multiple carii co-
ronare ~i de colet, unele
obturate la dintii vecini.
Fig. 14.7. Resorh/ie de creasta
a/veolarii: fractur{l radicular{l fn
1/2 apicalii datoritii impla11tiirii
precare a radiicinii. Fractura a avut
Joe in timpul masticatiei in afara
unui traumatism important.
in acela~i context al
leziunilor preexistente trau-
matismu lui mentionam faptul
ca examenul radiologic poate
explica producerea fracturilor
coronare sau radicu/are prin
trawnatisme de redusii am-
ploare tn cazul prezentei cari-
ilor coronare profunde, cari-
ilor de colet, granulomului
Palazzi, resorbtiei radiculare
externe, resorbtiei osului al-
veolar in parodontitele margi-
nale in reducerea gradului de
inplantare osoasa a dintelui etc.

286
 14. 2. Etiopatogenia traumatismelor odonto-parodontale
De~i agentul traumtic cauzal $i mecanismul producerii leziunii trumatice nu au
corespondent imagistic direct, exista circumstante in care examenul radiologc identifica unii
factori favorizanti; pentru plistrarea caracterului unitar al expunerii vom trece succint in revista
principalii factori etiopatogenici implicati in traumatismele dento-alveolare chiar daca ace~tia
nu fac obiectul investiga\iei radiologice.
Factorii etiopatogenici responsabili pentru leziunile traumatice dento-alveolare sunt
urmatorii:
- contactul brutal nemijlocit sau prin intermediul buzelor a coroanei dentare cu agentul
traumatic de origine extrabucala;
- contactul brutal al radacinii cu agentul traumatic prin interrnediul buzelor, gingiei ~i
osului alveolar;
contactul brutal al coroanei cu corpi duri in timpul masticatiei;
suprasolicitarea dintelui prin lucrari protetice neadaptate fortelor mecanice masti-
catori1;
- actiunea indirecta a agentului traumatic prin intermediul dintilor arcadei antagoniste
(contuzii mentoniere cu fracturi coronare sau intruzii ale incisivilor centrali superiori);
aplicarea unor dispozitive endodontice neadaptate ca dimensiuni ~i directie canalului
radicular;
utilizarea neadecvata a unor instrumente (descbizator de gura) soldata cu fracturi ale
marginii incizale;
efectuarea unor manevre chirurgicale inadecvat conduse (extrac\ii dentare cu
fracturarea radacinii sau septului/rebordului alveolar);
- implicarea radlicinilor sau a structurilor alveolare in traiecte de fractura extinse din
teritoriul mandibulo-maxilar de vecinatate;
contactul unei coroane dentare afectata de procese patologice preexistente cu un agent
traumatic de modesta intensitate.

l'ig. 14.8. Fractur11 vcche a r1\dacinii Fig. 14.9. Fractura corono-radiculara

me,ialc 36 cu spongiozarea fragmentului iatrogena prin dispozitiv corono-radi-
radicular apkal: la 35 sc constatli un cular ncadaptat; material de obturatie de
dbpo,iti\' endodontic pe cale l'alsa ~i o canal in exces prezent in sinus.
pung~ parodontala profunda 35-36.
haclura radiculara veche cste posibil sa
Ii a,ut loc in condi\iile traumei ocluzale.

287
 Fig. 14.10. Extras de pe o radiografie mandiburn
defilata; fractura a unghiului mandibular drept
traiectul de fractura (sageti orizontale) interfereaza
alveola 48; avulsia lui 48; fractura nepenetranta a
suprafetei triturante 17; aparat de imobilizare
(sanna ondulata).

14.3. Clasificarea /eziunilor odonto-parodontale de origine traumatica

Traumatismele dinfilor ~i parodontiului care au corespondent radiologic se clasifica
astfel:
- contuzia denta:ra;
- subluxafia dento-alveolara (luxatia incompleta, luxatia dentara paqiala);
- luxafia dento-alveolarii. completa (avulsia traumatica);
- fracturile dinfilor;
- leziunile posttraumatice tardive.
In afara entitatilor traumatice cuprinse in clasificarea de mai sus ne propunem sa
analizam unele aspecte particulare legate de traumatologia dento-alveolara ~i anume:
- fracturile septului interdentar;
- fracturile crestei alveolare;
- iradierea in teritoriul parodontal a traiectelor fracturilor pieselor scheletice ~i influenta
liniei de fractura asupra alveolei.

Fig. 14.11. Extruzii ale 11 ~i 21 (dinti tineri) ~i Fig. 14.12. Luxatii dentare (avulsii traumatice);
fractura unghiului incizal mezial al 22; sagetile alveole ,.goale'' posttraumatice in zona 41-33.
orizontale marcheaza lamina dura periapicala iar 44 prezinta o fractura radiculara cu fragmentul
sageata ve1ticala indica fractura unghiului incizal. apical iotraalveolar.

288
Fig. 14.13. I ractura coronara
oblica penetranta la 21 ~i sublu-
xa1ia sprc distal a acestuia cu
mo<leratli extn1Lie; dentitie mix-
ta; 63. cu riza!iza este prezent pe
arcada. 23 in curs de eruptie.
Fig. 14.14. Fractura radiculara
oblica in l/3 medie a radacinii 11
cu modcrata deplasare spre oclu-
zal a fragmentului coronar: frac-
tura radiculara la 12 cu frag-
mentul apical ramas in alveola ~i
parodontit:a periapicala neconturata.
Fig. 14.15. Distrofie a smalp_tlui
la 41 generata de un traumatism
al dintelui tcmporar: incurbarea
radacinii 41 m vecinatatea coroa-
nei Jui 42 in curs de eruptie (efect
de presiune pe un dinte cu
troficitatea modificata).

Fig. 14.16. hactura paramc- Fig. 14.17. Fractura de creasta alveolara in zona 22.
dmnfi s15nga a mandibulci: cu 23 - stalpi de punte cu extruzia accstora ~• tncur-
modcrat Jiasta,is ~i dccalaj pc barca scheletului metalic al puntii; 11 stalp de
1crt1cala: \f!ptul interdentar puntc prennta un ch1st radicular periap1cal
31-32 situat in traicctul frac-
tuni mandibularc prczinta o
frac111r(i lrmgitudinalii.

289
 Fig. 14.18. Fractura radacinii meziale a 48
implicata tn traiectul de fractura incompleta al
unghiului mandibular drept.

14.3.1. Contuzia dentara

Se define~te ca un episod traumatic al dintelui in care integritatea dentara este pastratii
iar a$ezarea dintelui fn alveola nemodificatii. in contuziile dentare se produce o
suprasolicitare a ansamblului ligamentar dento-alveolar cu ruperea unor fibre ligamentare sau
desprinderea inseqiei lor dentare/alveolare. In general insa sistemul de contentie <lento-alveolar
este conservat de~i la examenul clinic dintele prezinta un moderat grad de mobilitate.
Un element morfo-patologic important care insote~te leziunile ligamentare este edemul
localizat in spatiul periodontal.
Examenul radiologic, evidentiaza o discreta largire a spa/iului periodontal fn teritoriul
apical ~i o deplasare milimetricii sau submilimetrica a dintelui fn sens ocluzal; modificarea se
datoreaza edemului desmodontal.
Contuziile dentare pot uneori conduce fn timp la declan.yarea unui proces de depunere de
dentinii secundara $i pierderea vitalita/ii dintelui; maceste circumstante, radiologic se constata
disparitia camerei pulpare ~i canalului radicular, eventual resorbtii radiculare apicale sau
lateroradiculare meziale/distale.
14.3.2. Luxatiile incomplete dento-alveolare (sub/uxatiile)
Se insotesc de modificari radiologice importante ale spa/iului periodontal fn diverse
por/iuni ale sale; localizarea acestor modificari este legata
de sensul actiunii agentului traumatic ~i implicit de directia
deplasarii dintelui in esenµ se constata liirgiri sau
fngustari ale diverselor segmente ale spatiului periodontal,
remarcandu-se disparitia aspectului armonic, unifonn,
paralel, curbiLiniar juxta-radicular al radiotransparentei
desmodontale.

Fig. 14.19. Subluxatie spre distal a 21 (largirea spatiului

periodontal in portiunea sa meziala); inclinatie in ax a dintelui;
disparitia spatiului periodontal distal; subluxatie de tip extruziv
a 11 complicatli cu parodontita periapicala rieconturata.

290
Fi~. 14.20. Subluxatie spre mezial a Fig. 14.21. Subluxatie spre distal 51 ~i 52.
32: aparat de imobilizare.

in luxatiile incomplete, ruperea ligamentelor dento-alveolare determina deplasiiri ale

di11relui in interiorul spafiului alveolar spre ocluzal sau spre apical, spre mezial sau distal,
spre \'estibu/ar/oral darforii expulsia dintelui din alveola, rara parasirea acesteia de catre dinte.
Migrarea radiculara posttraumatica in interiorul alveolei, marturisita clinic prin pozitia
coroanei. poate avea loc in sens oral, vestibular, mezia/ sau distal (in condipile existentei unui
spa\iu cdentat) sau fn sensul intruziei radiculare sau fn sensul extruziei. Nu arareori
suh/uxa{iile sunt fnso(ite de fracturi ale septului interdentar sau ale perefilor oral/vestibular ai
afreolei; modificarile morfologice descrise sunt bine identificate radiografic pe: radiografiile
retroalveo/are, panoramice, radiografia mandibularii. defilatii. sau ortopantomografie; depla-
siirile de11tare de origine traumatica spre oral/vestibular se eviden/iaza radiologic cu ajutorul
intiden{ei Simpson.
Aspectul radiologic este dominat de
modificarile ,,fizionomiei" $i dimensiunilor
spafiu./ui periodontal, de modificarile orientarii
axului dintelui, precum si de pozifia coroanei
fa/a de planul ocluzal mandibular sau maxilar.

Fig. 14.22. Sublu:>,atie spre distal a 51; 61 ~i 62

prezinta extruzie moderata; 62 - fi-actura parcelara de
margine incizala.

291
Fig. 14.23. Dentitie mixta; intruzie
profunda a I I in fosa nazala dreapta;
fractura coronara oblica nepenetranta la
21, 53 ~i 63 cu rizaliza fiziologica iar 13
~i 23 in curs de eruptie.
Fig. 14.24. lntruzie profunda 'in fosa nazala dreapta a
I I; prin deplasarea dintelui remarcam lamina dura 1n
portiunea din vecinatatea rebordului alveolar.

14.3.2.1. in deplasarile radacinii in sens distal sau mezial asistam la largirea spafiului
peridontal latero-radicular de partea actiunii agentului traumatic ~i fngustarea porfiunii
/atero-radiculare a spatiului periodontal corespunzatoare sensului deplasarii; jocul ingustarii ~i
largirii spatiului periodontal este complex, adeseori asistand la fnclinari ale axului dintelui
spre mezial sau spre distal.
In subluxatiile dentoalveolare insotite de deplasari dentare in sens oral sau vestibular pot
fi utile radiografii cu film oc/uzal $i centrare dento-axia/ii (inciden/a Simpson), radiografii care
pun tn evidenta pierderea armoniei morfologice a arcadei dentare (,Jdmgerea arcului
coroanelor ') $i amplitudinea deplasarii.
14.3.2.2. Subluxa/iile cu intruziune sau extruziune dentara ofera aspecle radiologice
caracteristice, bine individualizate.

Fig. 14.25. Fractura paramediana Fig. 14.26. Cazul din imaginea 14.25
stanga de mandibula cu diastazis ~i dupa obturarea canalului radicular 33 ~i
decalaj vertical; in focarul de fractura aplicarea aparatului de imobilizare.
se constata intnizia profunda a 32.

292
 14.3.2.2.1. Sublu.xafiile de tip intruziv de moderata anvergura se manifesta imagistic prin
disparifia spa/iului periodontal fn segmentul siiu apical, eventual prin deformarea curburii
laminei dura tn portiunea sa apicala ca urmare a presiunii exercitate de apex in tendinta de
migrare spre spongioasa. Radiografia retroalveolara
mai consemneaza denivelarea aliniamentului coronar
ocluzal al dinteluildintiJor afectafi (marginea incizala
sau suprafa1a trituranta a dinµlor afectap este deplasata
sprc a~ical. ,,in scara" fafa de a ctintilor vecini).
It, i11tr11:,iile severe, adevii.rate luxafii, fractu-
rile laminei dura apicale sunt o regula; apexul
delllar piitrunde fn spongioasa perialveolarii. in
imndile lraumatice ale din/ilor maxilari apexul
111pe podeaua Jose/or nazale sau peretele inferior al
sin11s11!11i maxi/or.
In intruziile profunde coroana este mult
dcplasata spre apical, situata rnult sub nivelul
coroanelor vccine sau chiar disparuta de pe arcada
fiind acoperita de gingie. Subluxatiile cu caracter
intruziv la copii pot afecta foliculul dentar al
dintclui pennanent prin ,,telescoparea" dintelui Fig. 14.27. Intruzia lui 43 in focarul de
temporar in sacul folicular al dintelui permanent. fractura al hemicorpului mandibular drept.

Fig. 14.28. Fractura de hemicorp

mandibular drept; intruzia lui 43 in
focarul de fract.ura; 43 este in curs
de eruptie; deplasa-rea sa i'n jos prin
forta traumatismului este insotita de
ruperea bazilarei mandibulare; sub-
luxatie de tip extruzie a caninului
temporar (84).

Fig. 14.29. lntruzia in focarul fracturii
unghiului mandibular a molarului de
mintc odontoid.
Fig. 14.30. Subluxatii de tip extruziv la 11. 12 §i 21:
extnu.ia mai ampla este a lui 11 marturisita prin liirgirea
impona11tli a spaJiului periodontal (pe mtreg parcursul
sau periradicuJar) §i prin decalajul marginii incir,ale 11
faJa de nivelul oc/uzal al dinfilor vecini (21 §i 12).
293
 lntruziile traumatice grave pot simula avulsia dentara prin lipsa coroanei dintelm
traumatizat de pe arcada. Exarnenul radiologic indica tn asemenea cazuri evcntuala prezenta a
dintelui in sinus, in fosa nazala, intr-un focar de fracturii mandibulara sau maxilarii, in plinii
spongioasii mandibulara.

Fig. 14.31. Subluxatii tip extru-
zie la 21, I I ~• 12; la I I ~i 12 se
observa obturatii ale canalelor ~i
restaurari provizorii ale coroa-
nelor ca urmare a fracturilor
coronare penetrante.
Fig. 14.32. Extruzie a 11; Fig. 14.33. rractura coronara
carii coronare; 12 prezinta nepenetranta insotita de extrzcia
cingulum foarte dezvoltat mo- dintelui; aparat de imobilizare.
derat extins spre ocluzal ~i se
prezinta ca o opacitate me-
diana suprapusa peste 1/3
apicali:i a coroanei.

Fig. 14.34. Fracturi radiculare, extruzii. frac-

turi de sept interdentar la dinti1 frontali
mandibulari.

14.3.2.2.2. Luxa{ia incompleta de tip extruziv se manifesta radiologic prin liirgirca

importanta a porfiunii apicale a spa{iului periodontal; se pot constata concomitent modificari
ale orientiirii axulu1 dintelui asociate cu largiri ~i ingustari meziale sau distale ale spatiului
periodontal. Lamina dura e,;te integrci $i bine delimitata de~i uneori se pot constata intrcrupcri
pe distante mici rezultate prin smulgcre; contururile sunt nete ~i la nivelul radacinii. Alinierea
uniforma la nivelul planului ocluzal mandibular/maxilar a marginilor incizale, ei•emual a
suprafe{elor triturante, este perturbatii de proeminenfa coroanei dintelui in extnde.
14.3.3. Luxafii dentare
luxa/iile dentare (avulsia traumatica) sc caractcrizeaza prin expulzarea cornplcta a
dintelui din alveola; in aceste circumstantc alveola este lipsita de continutul sau radicular.

294
rig. 14.35. Al\eola goala postextracfie re- Fig. 14.36. Alveolrt goala de origine traumaticii;
mltata prin extraciia lui 25. se mai constatlifractura peretelui vestibular/oral
alveolei; subluxatii de tip extruzie la 21, 11, 12.

Fig, 14.37. Fracturii de hemicorp mandibular Fig. 14.38. Multiple alveole goale de
.1t1ing; arulsi1 Jraumatice multiple (23, 22, 21, 11, origine traumatica rezultate prin avulsia 11,
12)- aheole goale. 12, 21, 22; fractura coronara penetranta ~i
fracturli radiculara la 23.

Aspectul radiologic al alveolei goale

po~nraumauce cste in general asemanator cu eel
al alreolei goale post extrac/ionale. ln avulsia
tra11111aticci se pot constata uneori fracturi ale
scpt11/ui interdentar, fracturi ale rebordului
afreolar sau le::iuni trauma/ice ale dinfilor
reci11i

h~. IU9. Alveola goala postextrac/ie; rest radi-

cular intraaheolar.
295
 Aspectul radiologic al alveolei goale recente consta 1n prezenta unei radiotra11spare11/c
omogene care inlocuie~te opacitatea radiculara; tansparenµ alveolara estc perfect dclimitalii
inspre spongioasa de catre lamina dura care i~i conserva aspectu l de corticala curbiliniani
omogen ~i intcns mineralizata; lesne de infeles ca lipsesc din imagine spatiul periodontal ~i
coroana dentara in contextul lipsei radacin11. La limita spre ocluzal a alveolei goale se schiteaza
imaginea portiunii orate ~i vcstibulare a rebodului alveolar; cste vorba despre o linie orizontalli
de opacitate moderata care une~te crestelc septurilor alveolare ~i care marcheaza imag1st1c
extrem1tatea ocluzala a tabliilor externc orale ~i vestibulare ale alveolei.
lamina dura poate prezenta fntreruperi ale caror contururi sunt nete iar marginile
ascutite, intreruperi rezultate prin smulgerea unor fragmente de corticala impreuna cu
ligarnentele a lveolo-dentare ata~ate de dintele luxat. lamina dura $i spongioasa perialveolar(1
pot irnbraca aspccte patologicc de natura inflamatorie in luxatiile dentare precedate de
parodontite marginale sau apicale; ingustarile, intreruperile, demineralizarile laminei dura
precum ~i contururile nedefinite ale spongioasei sau radiotransparentele prezente tn parodonµul
osos sunt sugestive pentru terenul pe cares-a produs traumatismul.
in avulsiile traumatice radiografia poate descoperi dintele dislocat tn vestibul, in partilc
moi labiale sau jugale sau ale pla~eulu i bucal, eventual la copii, aspirat intrabro~ic.
14.3.4. Fracturile dentare
Fracturile dentare, in funcfie de localizarea lor la nivelul dintelui se impart in: fracturi
ale coroanei, fracturi corono-radiculare, fracturi radiculare.
14.3.4.1. Fracturile coroanei dentare sunt mai frccvente la nivelul dintilor frontali;
ele pre7inta aspecte an atomo-clinice ~i radiologice sistematizate in 3 grupe:
- fisuri in smai/ $ifisur; in smalf $i dentina;
- fracturi parcelare, in marea majoritate a cazurilor nepenetrante;
- fracturi coronare totale, care tn marea majoritate a cazurilor sunt penetrante; termenul
penetrant semnifica descoperirea pulpei dentare prin intreruperea continuitatii smaltului ~,
dentinei coronare.
Fisurile in smalt, eventual fisuri in smal( $i dentina. Studii histologice recentc au
constatat ca fisurile coronare se limiteaza la nivelul smalµ,tlui, in general mcnajand dentina.
Radiologic fisurile in smalt sunt transparenfe liniare, fine extrem de discrete cu contururi
nete. Fisurile coronare sunt vizibile numai pe radiografii de foarte buna calitate, executate prin
tehnica ,,bite-wing" sau prin tebnica parale lismului; frccventa mai mare se constata la incist\'ii
centrali superiori.
Fracturile coronare parcelare (nepenetrante 1n camera
pulpara, necomplicate) sunt fracturi ale unei portiuni l11111tatc a
coroanei (unghi incizal, fragment al marginii incizale, un cuspid.
o marginc a suprafetci triturantc etc.) al caror traiect 1111
interfereazii camera pulpara.
Examenul clinic deceleaza cu u~urin~a fi-acn1ra dar invcsligatia
radiologica este utila pentru ca ca ofera informatii in legatura cu
dimensiunile ~i pozitia camerei pulpare (gradul de apropierc a
accste1a) fata de traiectul fracturii. Examcnul radiologic ne mai ofer.1
date ~i in legatura cu stadiul de dezvoltare al radacinilor la copu ~i in
legatura cu pos1bile fracturi ale parodontiulm limitrof.

Fig. 14.40. f-ractura coronarli oblica nepenetrantii la 41. 1n schimb la 42

se constata o fractura coronara oblica penetrantii; la 41 se mai constata
~i subluxatic sprc di~tal

296
Fig. 14.4 I. fracturli coronarii
11epe11etra111,i (unghi incizal)
la 21.
Fig. 14.42. Fractura penetrantli
oblica a coroanei l I; fractura
coronara de margine incizalii
(nepenetranta) la 21 - ambii
dinti sunt ..dinti tineri".
Fig. 14.42.A Fractura coronara
penetranta la 11 - dinte tanar;
subluxatie de tip extruziv la 52.

Aspectul radiologic al fracturilor coronare parcelare consta intr-o radiotransparenfa

(imaginca lacunara, lipsa substantei dure cronare) situata la periferia coroanei deterrninata de
p1erderca unui fragment din coroana. Conturunle pierderii de substan{ii sunt nete $i zimfate i'n
fracturilc rcccnte ~i u~or mai ~terse. estompate in fracturile vechi.
Fracturile parcelare ale coroanei pot fi favorizate de prezenta unor carii profunde; acestea
pot fi intuite radiologic chiar daca fac parte din traiectul de fractura datorita contururilor ~terse
~pecilice canei, datorita sediului lor sau forrnei.

fig. 1-U 3. Frac/urii coronarci
ob/icti 11epe11etra11/ci la 32 :;; 1
ub/rm11it• de rip e.rtnd,•.
Fig. 14.44. Fractura ncpcne-
tranta de marginc incizalll ~i
unghi inciz.al rnczial la 21:
subluxatic de tip e:\tru1h cu
1
Fig. 14.45. Fractura de margine
inc1zala ~i ungh1 incizal mezial la
11.

parodont1ta pcriapicalll necon-

turata posttraumatica la 11.

297
 Fracturile coronare penetrante (complicate) suntfracturi coronare totale, traverseaza
teritoriul coronar fn fntregime inclusiv camera pulpara; implicarea camerei pulpare in traiectul
de fractura este elementul definitoriu, capital al acestor traumatisme dentare. Orientarea
discontinuitatii coronare poate fi transversala (orizontala) sau oblica. Fracturile penetrante
oblice au un prognostic mai putin favorabil decat fracturile orizontale datorita gradului mai
mare de deschidere a pulpei ~i suprafetei dentinare descoperite.
Aspectul radiologic este dominat de lipsa unei por/iuni din coroanii ~i de faptul ca
traiectul de fracturii interfereaza radiotransparenfa camerei pulpare. In cadrul examenului
radiologic al fracturilor coronare penetrante se va acorda o atentie suplimentara parodontiului
marginal ~i apical in vederea decelarii leziunilor traumatice parodontale dar ~i decelarii
proceselor injlamatorii parodontale cronice preexistente traumatismului; identificarea unor
posibile leziuni parodontale, traumatice sau inflamatorii va influenta atitudinea terapeutica.

Fig. 14.46. Fractura de margine Fig. 14.47. Fracturi coronare penetrante multiple ale din{ilor
incizala la l l ~i 21; fractura pe- maxilari; subluxatii de tip extruziv ale resturilor radiculare 21 ~i 22.
netranta transversala (vezi sa-
geata) la 12.

Fig. 14.48. Fractura corona-
ra penetranta la 34; aparat de
imobilizare.
Fig. 14.49. Fractura coronara produsa ca Fig. 14.50. Fractura coronarli
unnare a unei carii coronare profunde. penetranta transversala la 21
§i subluxa~e de tip extruziv;
parodontita periapicaJll ne-
conturata la 21; fracturi de
mar~e incizala la 11 ~i 22.

298
Fig. 14.Sl. Fractura coronara penetrarztii axiala la 22; 63 (caninul
lemporar) este prezent pe arcada iar 23 cste in curs de erupfie.

l.e::iunile traumatice parodontale coexista frecvent cu

f,-acturile coronare penetrante deoarece la originea ambelor
tipuri de Icziuni se afla traumatisme de amplitudine
i111portantii.; in mod cert examenul radiologic are o contributie
de c:-.cnta in realizarea bilant:ului tuturor leziunilor ~i la
stabilirca planului terapeutic.

14.3.4.2. Fracturile corono-radiculare sunt:

oblice ~i
longitudinale (verticale).
Fracturile corono-radiculare oblice au un curs ob/ic oc/uzo-apical ~1 m rnarea
majoritate a cazurilor interfereazii camera pulparii $i canalul radicular; traiectul de fractura
poate Ii mai lung sau mai scurt in functic de directia de aqiune a agentului traumatic sau de
grupul de dinti afectat.
Fracturile corono-radiculare ob/ice cu traiect scurf intereseaza coroana in intregime ~i o
mica portiunc din radacina in regiunea cervicala; in asemenea cazuri fragmentul mai mic poatc
fi pro1:ictat la distantii de fragmentul corono-radicular bine fixat in alveolii sau poate fi
mcntinut pe loc prin insertia Jibro-mucoasei gingivale.
in Jracturile coron~-radiculare ob/ice cu traiecte de fraclurii fungi (de la rnarginea
incizala a coroanei in 1/3 apicala a radacinii) ambele fragmente sunt retinute alaturat prin
intcrmcdiul ata~amentului radicular la peretii alvcolei, ata~ament asigurat de ligamentele
alvcolo-dentare; asemenea fracturi datoritii angrenarii stranse a fragmentelor pot trece
neobscrvate pc irnaginea radiologica.
Fracturile corono-radiculare verticale pot fi:
- paraaxiale;
- axiale
Fracturile corono-radiculare verticale paraaxiale au traiectul paralel cu axul dintelui dar
:.1tuat la 2-4 mm distanta de acesta ~i nu sunt intotdeauna penetrante; poqiunca radiculara a
fracturii estc scurta, linia de fracturii oprindu-se in regiunea cervicalii a radiicinii. Fragmentul
coronar ~1 m1cul fragment radicular pot fi expulzate la distanta sau mentmute ata~ate de gingic.
La dmtii frontali traiectul de fractura pleaca de pc marginea incizala, arc o orientare verticalii
parakl:i cu camera pulpara ~i canalul radicular, la distanta de aceste structuri~ extremitatca
radiculara a traiectului fracturii atingc spatiul in 1/3 medic a radiicinii.
Existii ~• fracturi paraaxiale verticale apropiate de axul longitudinal al dintelui al caror
traicct pleaca de la rnarginea inc1zalii sau suprafata tnturanta a coroanei ~i evolueaza sprc
apical interfcrand teritoriul camerei pulpare.
Fracturile corono-radiculare dento-axiale sunt cele mai spectaculoase din punctul de
\Cdcrc al imaginii radiologice: ,,aspectul de despicare a dintelui". Fractura are un curs vertical
central pe camera pulparii ~i canalul radicular
Accst tip de fractura cste gencrat frccvent de masticarea unor corpi duri; mccamsmul
dcscris se intalne~te mai ales la prernolari prm patrunderca corpilor duri cxistcnti in alirnentele

299
masticate (sambure de cirea~a, fragment de piatra in raina sau orez etc.) intre cusp1z1 cu
foqarea spatiului intercuspidian.
Fracturi identice pot fi consecinta aplicarii defectuoase a unor dispozitive endodontice
care nu sunt adaptate dimensional sau directional canalului radicular.
Nu arareori fracturile corono-radiculare axiale
sunt favorizate de carii profunde ale suprafe~elor
triturante, carii care creeaza zone de minima rezistenta
intre coroana ~i camera pulpara.
Aspectul radiologic consta intr-o transparenµi
triungbiulara cu baza ingusta care este situata in planul
ocluzal ~i varful orientat spre apical. TriunghiuJ
radiotransparent este situat in axul longitudinal al
dintelui. Diametrul transversal al radacinii are valori
dimensionale crescute datorita largirii canalului
radicular prin despicarea dintelui. Contururile
triunghiului radiotransparent centro-radicular sunt
Fig. 14.52. Fractura corono-radi- ~terse in cazul cariilor ocluzale ~i pulpitelor cronice
culara axia/a la 61 - dinte temporar. preexistente episodului traumatic.

lmaginea radiologicii. a fracturilor corono-radiculare axiale produse prin aplicarea

dispozitivelor endodontice 11eadaptate este constituita dintr-o opacitate metalica centro-
radiculara (pivotul) marginita de doua benzi transparente liniare situate de o parte ~i de alta a
pivotului ~i /imitate spre lateral de dentina radiculara; transparentele liniare verticale
marturisesc largirea canalului radicular sau pot reprezenta chiar un traiect de fractura.
Fracturile corono-radiculare longitudinale sunt favorizate ~i de posibile cai false ale unor
obturafii endodontice, de prezenta granulomului Palazzi, de carii ocluzale profunde, de pulpite
cronice secundare unor carii ocluzale.
14.3.4.3. Fracturile radiculare sunt de obicei transversale sau oblice. Impactul trau-
matic poate avea loc la nivelul coroanei sau la nivelul osului alveolar a~a incat nu arareori 111
aceste ultime conditii constatarn 1eziuni traumatice parodontale asociate fracturilor radicuJare.
Fracturi radiculare putem intalni ~i in fracturile mandibulare sau maxilare cu iradierea
spre creasta alveolara a traiectului de fractura ~i interferarea radacinii dentare.
Localizarea pe radacina a traiectului de fractura poate fi sistematizata 'in:
- fractura radiculara cervicala;
- fractura l /3 medii a radacinii;
- fractura localizata in 1/3 apicala.
Aspectul radiologic este de transparenta liniara cu
contururile nete, situata la nivelul radacinii, orientata
transversal sau oblic fata de axul radicular. in primele
zile dupa traumatism fracturile radiculare pot fi radio-
logic inaparente datorita angrenarii fragmentelor. Dupa
un interval de cateva zile, 1n urrna resorbtiei unui strat
subtire de dentina din vecinatatea fracturii ~i in unna
mobilitat ii fragmentului coronar, traiectul de fractura
poate fi identificat cu u~urinta.

Fig. 14.53. Fractura radiculara pe denti{ie Lemporara: fractura

este situata in 1/3 apicala a radacinU 61.

300
Fig. 14.54. rractura radiculara cu Fig. 14.55. Fracturl\ radiculara la 61 cu
moderat decalaj al fragmentelor lipsa fragrnentului coronar: subluxa\ie
situatll in J/2 ap icala a radacini i 21; de tip extruziv la 51. 62 ~i 63.
sc ma, constata fracturi de margine
1nc12alii la acela~i dinte: carii
coronare la I I. 21, 22; 12 este rotit
in a:,.. prh ind cu fata palatinala a
coroanei sprc mczial.

Fig. 14.~6. rractura radiculara a 61:
suhluxat1c a 62.
Fig. 14.57. Fractura radiculara 13 cu fragmcntul radicular
apical retinut in alveola. r ractura rad1culara a caninului a
avut loc pe fondul unui traumatism sever de maxilar: se
remarca traiectul de fracturli schcletica local 1zat pe
perctele sinusului maxilar ~i care pleaca de la a\vcola 14:
avulsii traumatice 11 !ii 12: granulom periapical in
spong1oasa periapicala a 14.

Dificultatile m eviden\ierea traiectului de fractura radiculara survin in situatiile cand

planul intrcrupeni continuita~i radiculare nu coincide cu onentarea fasciculului de radiatii
(abordare perpendiculara de catre fascicul a planului de fractura).

301
Fig. 14.58. Fractura radiculara la 61
§i fractura coronara penetranta trans-
versala la 62; carii ,,de biberon" la 51
§i 61; incisivii centraJi pennnenti ( 11,
21) in curs de eruptie.
Fig. 14.59. Fracturi radiculare ale 52 §i 53; subluxatii
de tip extruziv la 51 §i 61; Fractura de creasta alveolara
in zona 51-53.

Fig. 14.60. Fragmente radi-
culare dispersate in osul spon-
gios cosecinta unui trauma-
tism mentonier soldat cu
fracturi dentare.
Fig. 14.61. Fracturi radiculare Fig. 14.62. Fractura radiculara la
in 1/3 apicala a 21 ; fractura 11 cu moderat diastazis §i decalaj
coronara oblica, penetranta a al fragmentelor.
11; fractura coronara l2.

Fracturi radiculare pot surveni m timpul extractiilor

dentare. Yn cazul unor incertitudini legate de posibilitatea
ramanerii tn alveola a unui rest radicular se va efectua un
control radiologic postextractional indicat in unele extractii
dentare laborioase; fragmente apicale rezultate in urma
fracturilor radiculare pot migra intraspongios sau cbiar in
sinusul maxilar.

Fig. 14.63. Fractura radiculara in 1/2 apicala a 11 §i 21.

302
 Fracturi radiculare se pot constata ~i la dintii stalpi de punte ca o consecinta a
suprasolicitarii mecanice a radacinii de catre puntea defectuos adaptata.

14.4. Aspecte radiologice posttraumatice dentare

Consecintele tardive ale contuziilor dentare, luxafiilor incomplete sau replantarii dentare
dupa avulsie.
14.4.1. Modificari pulpare
Inconstant pot surveni condensliri globale ale camerei pulpare ~i canalului radicuJar
datonta necrozci pulparc. Imaginea radiologica este caracterizata prin aspectul omogen $i
relativ ma1 opac al radacinii dentare (aspectul condensat apare prin lipsa canalului radicular
transparent) precum $i prin disparitia transparentei camerei pulpare. Imaginea de condensare
posttraumatica a pulpei dentare este diferita de imaginea pulpolitului; acesta se dezvolta centro-
pulpar ~i pastrcaza la periferia sa intre tenta sa calcara opaca ~i peretele camerei pulpare o
banda finii. radiotransparenta, de pulpa necalcificata.
14.4.2. Modificari posttraumatice rad/cu/are
14.4.2.1. Modificari ale apexului dentar pot surveni la intervale variabile dupa
traumatism, in general de ordinul lunilor. Forma rotunjita, bine cunoscuta a apexului imbraca
un aspect ,,retezat", cu curbura inlocuita de un contur liniar; canalul radicular in vecinatatea
apexulu1 este disparut iar lamina dura periapicala resorbita. 0 linie radiotransparenta U$Of
ncregulata. cu contururi ~terse, delimiteaza radacina de spongioasa periapicaJa; radiotranspa-
ren\a liniara la care ne referim este un vestigiu al spatiului periodontal din jurul apexului. Prin
pierderea curburii (convexitafii) apicale radacina apare scurtata.
14.4.2.2. Spongiozarea dentinei cu debut apical este o modificare posttraumaticli
rela1,,. tardiva care consta in pierderea delimitarii structurale $i topografice dintre dentina $i
spong1oasa periapicala. Elementul distinct radiologic intre dentina radacinii partial resorbite $i
spongioasa care s-a extins tn sens coronar prin invazia teritoriului radicular apical dispare;
intre aria spongioasa invadata $i aria dentinara nu exista o linie de demarcatie bine
indiv,duahzata a~a incat porfiunea de radacina restanta are opacitatea radiologica uniforma,
caracteristica in timp ce spongioasa are aspect striat neomogen; subliniem faptul ca in teritoriul
in care a avut Joe un proces de spongiozare a dentinei structura obi~nuita a spongioasei
(trabeculara sau granulara) nu se regase$te. Prin spongiozarea dentinei s-a constituit o
adevaratii anchiloza dento-alveolara.
14.4.2.3. Modificari radiologice posttraumatce tardive latero-radiculare
Cand penodontiul i$i pastreaza paqial vitalitatea, spafiul periodontal nu dispare in
intregime. el prezinta zone ingustate care altemeaza cu zone normal dimensionate. Conturul
periradicular al spatiului periodontal are aspect ondulat datorita resorbtiilor parcelare ale
ccmcntulu1 ~i dentinei care altemeaza cu zone in care constatam apozitie de neocement; $i
conturul alveolar al spafiului periodontal este deficitar reprezentat datorita fenomenelor cu
caractcr resorbtiv care au loc la nivelul laminei dura.
14.4.2.4. Resorbtii lateroradiculare intinse cu spongiozarea stratului periferic de
dentma constituie aspecte evolutive pottraumatice; cursul acestor resorbtii este spre anch1loza
dento-osoasa. in situatiile in care procesul de spong1ozare a dentinei evolueaza lent, progres1v
~i Iara mterventia unor factori inflamatori, limita dento-osoasa este putin vizibila iar solidizarea
dintelui cu osul se reaJizeaza in conditii favorab1 le.

303
Fig. 14.64. Resorbtie radi- Fig. 14.64.A Fractura radiculara veche
culara import.anta la I I, 21 la 35: fragmentul apical al radacinii
~i 22 - dinti replantati post fracturate este spongiozal; spongioasa
avulsie trau-matica. periradiculara este condensata.

in circumstante particulare resorbtia latero-radiculara este asociata pe anumife porfiuni

cu dezvoltarea {esutului de granulafie; pe imaginea radiologica zonele ocupate de tesutul de
granula(ie apar ca lacune radiotransparente situate fntre riidacina parfial resorbita, subfiatii,
$ters delimitata $i spongioasa periradiculara. in cazul dezvoltarii fesutului de granula/ie
evolu{ia spre anchiloza este pu/in probabila.
14.4.2.5. Resorbtii radiculare interne de origine traumatica (se vor evita
confuziile cu granulomul intern Palazzi unde episodul traumatic lipse$te) au loc datorita
necrozei pulpei dentare.
Radiologic, intr-o prima faza constatam o imagine ovalara, transparenta, cu contururi
$terse, situata la nivelul canalului radicular. Imaginea este asemanatoare cu granulomul intern
Palazzi dar contururile sunt mai $terse $i aspectul general se :tndeparteaza de forma rotunda sau
ovalara a granulomului intern.
14.4.2.6. Evolutii posttraumatice dentare la copii. La copii contuziile $i luxatiile
incomplete detennina opriri in cre$te.!_e a dintilor traumatizati, cu modificari radiculare $i
oprirea dezvoltarii coroanei din punci de vedere dimensional.
in cazul traurnatismelor dintilor temporari se poate
constata oprirea eruptiei dintilor pennanenti datorita invo-
lutiei foliculului dentar, afectat direct sau indirect de catre
agentul traumatic.
De asemenea, contuziile dentare, subluxatiiJe ~i fractu-
rile coronare nepenetrante sunt frecvent tnsotite de paro-
dontite apicale; distrofi.a smaltului sau dintele anastro_fic sunt
modificari ale dintelui permanent fn cazul wzor trawnatisme
ale dinfilor temporari.
I

Fig. 14.65. Dinte anastrofic 2 I; mod ificarea se datoreaza

traumatismului dintelui temporar 'in antecedentele 111departate ale
pacientului.

304
 14.5. Radiodiagnosticul carpi/or stralni care insotesc traumatismele
dento-alveolare
Nu arareori traumatismele odonto-parodontale sunt insotite de patrunderea unor corpi
straini in parfile moi (labiale, jugate, gingivale) sau chiar intraosos. Examenul radiologic are
capacitatea de a decela o parte din corpii straini in functie de dimensiunile acestora dar mai ales
de natura (compozitia chimica) lor; corpii straini metalici se depisteaza cu u~urinta datorita
numarului tor atomic ridicat care include o importanta atenuare radiologica.
Pentru decelarea fragmentelor de sticla, piatra etc. se utilizeaza o penetrabilitate (kilo-
voltaj) redusa a radiatiilor, penetrabilitate adaptata structurilor pe paqi moi. Trebuie sa
subliniem faptul ca diferenta de intensitate (contrastul radiologic) intre structurile de paqi moi
~i corpii straini (exceptie fac metalele) este atat de redusa incat demersul descoperirii
fragmentelor acestora este laborios ~i complex; sunt necesare artificii tehnice ca: filme a~ezate
vestibular, radiografii cu filmul aplicat pe mucoasa jugala, centrari tangentiale etc. Colaborarea
cu clinicianul este necesara ~i adeseori urmata de rezultate favorabile.
14.6. Radiodiagnosticul leziunilor traumatice alveolare
in cadrul traumatismelor dento-alveolare survin, in afara leziunilor dentare, leziuni ale
componentelor structurale ale alveolei; examenul radiologic este unul din mijloacele relevante
in asemenea circumstante.
14.6.1. Fracturile septu/ul lnterdentar
Pot ti localizate in vecinatatea crestei acestuia, in 1/3 medie sau la baza acestuia;
smulgerile crestei septale se manifesta radiologic ca mici fragmente osoase deta~ate din
extremitatea coronara a septului. Fracturile septului, indiferent de localizare, apar ca
transparente liniare, orizontale sau oblice. Fracturile septale pot determina angulatii sau
inclinari spre mezial, distal, oral etc. ale acestuia. In fracturile septale cu deplasari linia de
fractura este larga, de aspect triunghiular; se pot constata ~i fragmente septate mari situate la
oarecare distan\a de baza septului.

Fig. 14.66. fractura de hemicorp mandibular stiing cu
dcsprindcrca unei port1uni din marginea bazilara.
Iraicctul de fractura trece prin septul interdentar 32-33
~i tcritoriul apical al alveolei 33, sublu,at1a lui 32 m
, ccinatatca fracturii.
Fig.14.67. Fractura oblicil. a septu-
rilor interdentare 41-42 ~• 31-32
implicate intr-o fractura paramedi-
ana dreapta de mandibula (traiect
vertical al liniei de fractur.:i): paro-
dontopatie margi,wlli cronica (re-
sorb~e de creasta alveolara, tartru.
halisterezli marginala: gm,wlom
periapical la 42.

305
 Fig. 14.68. Fractura longitudinaJa a septului interdentar 41-42 in
cadrul unei fracturi paramediane dr. de mandibula; fractura oblica a
septului 41-42 situatA in vecinatatea crestei septale.

14.6.2. Fracturile rebordului alveolar $i ale

tab/ii/or externe orale $i vestibulare ale alveolei
precum $1 fracturile crestei alveolare in 1ntregul ei sunt
adeseori insotite de avulsii dentare. Aspectul radiologic este
reprezentat de lipsa unei porpuni din creasta alveolara, o
depresiune cu contururi ascutite de fonna ~i intindere variabila; putem constata ~i traiecte de
fractura orientate oblic sau vertical cu punct de plecare creasta alvcolara. Fracturile orizontale
ale crestei alveolare pot fl fntalnite mai ales in regi,unea din/ilor frontali, radiotransparen/a
liniei de fractura fiind relativ paralela cu linia rebordului alveolar dar situata spre apical cu
5-6mm.

Fig. 14.69. Fractura de hemicorp mandibular cu afectarea Fig. 14.69.A Fractura media-
alveolei 43 care prezinta spatiul periodontal largit prin na de mandibuJa; 7n focarul de
indepartarea (diastazis) fragmentelor de fractura mandi- fractura la extremitatea spre
bulara; fracturi ale marginilor incizale ale unor dinti. ocluzal a acestuia se constata
Agenezie de premolar secund drept. apexul fracturat al 31.

Fig. 14.70. Extras de pe o radiografie mandibula defi-

lata. Fractura de unghi mandibular; linia de fractura
traverseazli alveola 38; dintele 38 este in incluzie cu axul
orientat oblic; atrofie prin presiune a radacinii distale 37
indusa de contactul coroanei 38.

306
li~. 14.70.A Fractura paramediana st. de man- Fig. 14.71. Fractura de creasta alveolara tnsotita
dibula; linia de fractura interfereaza alveola 32; de luxatia in bloc a 11, 12, 13, 14, ~i IS; fractura
aparat de imobilizare. radiculara cu refinerea tn alveola a fragmentului
dentar apical la 21.

Fig. 14.72. Fractura de creasta alveolara;
linia de li"actura mterferea11i alveolele 33, 34,
35: alveola goala 32: fractura coronara oblica
ncpenclranla la 31.
Fig. 14.73. Fractura de creasta alveolara in zona
incisivilor mandibulari; traumatismul a avul foe pe
fondul existen(ei unor chisturi radiculae periapica/e
la incisivi: se mai constata atri{ie $i dentina
secundarii de reac/ie cu dispari/ia camerelor
pulpare $i cana/e/or radiculare.

Fracturilc portiunii apicale ale

alvcolci sunt insotite de subluxa\ii den-
tare sau fuc parte dintr-un traiect de fra-
ctura mandibular/maxilar iradiat spre
apcxurile dcntarc.

Fig. 14.74. Fractura de hcrnicorp man-

dibular drept: linia de fracturi:i trccc prin
c/Jistul radicular periapical al restului
radicu lar mc1ia I 46.

307
 Traiecte de fractura in spongioasa periapicala pot fi intalnite mai ales la dintii frontali ~i
sunt reprezentate prin radiotransparente liruare orizontale sau oblice situate in vecinatatea
apexurilor a 2-3 dinfi.
14.6.2. Starea parodonfiu/ui in momentul producerii traumatismului este
impor-tanta eel pufin din doua puncte de vedere:
- amplitudinea $i ~urinta cu care se constituie leziunile dento-parodonto-scheletice
(favorizate de starea precara a dintilor $i osului alveolar);
- leziunile dento-parodontale care preced traumatismul impun o anumita ,,tenta", anumite
caracteristici imaginii radiologice. Astfel, incluzia dentara, parodontopatiile marginale,
parodontitele periapicale cronice favorizeaza U$urinta cu care se produc $i amploarea leziunilor
generate de traumatism (mai vezi $i figura 14.71 $i figura 14.74).

Fig. 14.75. Fractura paramediana stg. de Fig. 14.76. Fractura de hcmicorp mandibular; paro-
mandibula; parodontopatie marginalii cro- dontopatie marginala cronica avansata: subluxafii de
nicii pro.fimdii; atritie; subluxafii. tip extruziv.

308