Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova ZILNIC DE EVIDENŢĂ A DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

LUCRULUI MEDICULUI
STOMATOLOG Formular
_________________________________________ _ nr. 039-1/e
denumirea instituţiei
Aprobat de MS al RM nr. 1235 din 05.12. 2012

pe luna _________________________ 201___

Numele de familie a medicului _______________________ categoria ___________________

Număr Inclusiv Tratamentul dinților (caz rezolvat) Extracții Asanați Activitatea profilactică

Afecțiuni ale mucoasei(caz rezolvat)

Afecțiuni parodontale (caz rezolvat)
vizite primari dentare
Afecțiuni Restaurări Obturații aplicate inclusiv
dentare
carioase

Tratament de remineralizare
inclusiv

Costul serviciilor prestate

Compozit fotopolimeric

Intervenții chirurgicale
Cimenturi ionomerice

În caz de parodontită
Afecțiuni necarioase

Sigilarea fisurilor

Compozit chimic

Înălbirea dinților
Inclusiv cu pivot

Necesită asanare
Total examinați
Copii inclusiv

Copii inclusiv

Copii inclusiv
Total asanați
Periodontită

Consultații
Cimenturi

La copii
Pulpită

UCM
Copii

Copii

Copii
Carie
Total

Total

Total

Total

Total

Total
Data

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 1
Data

31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15

total
2
Total
vizite
Număr

3
Copii

4
Total

5
primari
Inclusiv

Copii

6
Total

7
Carie

8
carioase

Pulpită
Afecțiuni

inclusiv

9
Periodontită
10

Afecțiuni necarioase
11

Total
dentare

12

Inclusiv cu pivot
Restaurări

13

Semnătura medicului __________________________

Sigilarea fisurilor
14

Tratament de remineralizare
15

Cimenturi
16
Tratamentul dinților (caz rezolvat)

Cimenturi ionomerice
17

Compozit chimic
Obturații aplicate

18

Compozit fotopolimeric
19

Înălbirea dinților
20

Afecțiuni parodontale (caz rezolvat)

21

Afecțiuni ale mucoasei (caz rezolvat)

22

Total
23

In caz de parodontită
dentare
Extracții

inclusiv

24

La copii
25

Intervenții chirurgicale
26

Total
27
Asanați

Copii
28

Total examinați
29

Copii inclusiv
30

Necesită asanare
31

Copii inclusiv
32

Total asanați
Activitatea profilactică

33

Copii inclusiv
34

Consultații
35

UCM
Costul serviciilor prestate
36
9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
1
Data lunii

2
Zile lucrătoare

3
total

vizite
rul de

4
Numă-
inclusiv pînă la 18 ani

5
total

care
Dintre

primari

6
inclusiv pînă la 18 ani

7
Numarul pacientilor luati la tratament
_________________________________________
denumirea instituţiei

8
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Amprentarea

9
Modele de control
Bracket Sistem

10 11
Coroana ortodontica

12
Aparat ortodontic cu lacăt

Aparat orthodontic cu plan

13
inclinat
14 15 Placa cu isolator pentru limba

Aparat ortodontic cu dezocluzie

_

Aparat ortodontic cu arcuri

16

multiple
Aparatul Andersen
17 18

Aparatul Bruckle
19

Aparat orthodontic simplu

Aparat ordodontic p-u trat.
Volumul de lucru efectuat

20

Diastemelor
Aparat orthodontic cu tractiune
21

extraorala
22

Aparat orthodontic de retentie

Numele de familie a medicului ___________________________________________________
pe luna _________________________ 20_____
LUCRULUI MEDICULUI

Aparatul Frankel
ZILNIC DE EVIDENŢĂ A

STOMATOLOG-ORTODONT

Capa
23 24 25

Captuşire
26

Proteze mobilizabile simple

Formular

27

Proteze mobilizabile complexe

Reparatia aparatelor ortodontice

28

Corectie si activaţia
Aprobat de MS al RM

29

ortodontice
ajustate
Aparate

30

protetice
DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

31

ortodontice
nr. 039-1/e

ment
Trata-

finalizat

32

protetice
33

Consultatii
nr. 828 din 31.10. 2011

34

UCM
 31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
1

Tot
Data lunii

2
Zile lucrătoare

3
total
vizite
rul de
Numă-

4
inclusiv pînă la 18 ani

5
total
care
Dintre

primari

6
inclusiv pînă la 18 ani

7
Numarul pacientilor luati la tratament

8
9 amprentarea
modele de control
bracket Sistem
10 11

coroana ortodontica
aparat ortodontic cu lacăt
12

aparat orthodontic cu plan

13

inclinat

Semnătura medicului __________________________

placa cu isolator pentru limba
14 15

aparat ortodontic cu dezocluzie

aparat ortodontic cu arcuri
16

multiple
aparatul andersen
17 18

aparatul bruckle
19

aparat orthodontic simplu

aparat ordodontic p-u trat.

Volumul de lucru efectuat

20

diastemelor
aparat orthodontic cu tractiune
21

extraorala
22

aparat orthodontic de retentie

aparatul Frankel
capa
23 24 25

captuşire
proteze mobilizabile simple
26
27

proteze mobilizabile complexe

Reparatia aparatelor ortodontice

28

Corectie si activaţia
29

ortodontice
ajustate
Aparate

30

protetice
31

ortodontice
ment
Trata-

finalizat

32

protetice

Consultatii
33

UCM
34
9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

15
14
13
12
11
10
Chirurgie

2
Zile lucrătoare

3
total

inclusiv copii

4
de vizite
Numărul
pînă la 18 ani

5
total

inclusiv copii

primari

6
Inclusiv
pînă la 18 ani

7
total

8
_________________________________________

din cauza periodontitei

denumirea instituţiei
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

9
din cauza paradontitei
Dinţi extraşi

cu ţel de tratament

10
ortodontic

11
hemoragie alveolară
12

alveolite
Complicaţii
după extracţii

13

extracţii atipice
_

14

alveolotomie

au fost operate abcese

15

periostite şi limfadenite
CHIRURG

au fost operate
16

pericoronarite şi
gingivotomii
17

chisturi a maxilarilor
18

epulide
19

papelome
20

aterome
pe luna _________________________ 20_____
MEDICULUI STOMATOLOG-

21

alte tumori
Au fost efectutae operaţii

22

osteoplastie
23

rezecţie apicală
24

frenuloplastică
Numele de familie a medicului _______________________________________________________________

25

imobilizate fracturi
Formular

26

prelucrate plagi implante

27

operaţie de implantare
Aprobat de MS al RM

28

total
29

Anestezie
30

Pansamente
ZILNIC DE EVIDENŢĂ A LUCRULUI DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

nr. 039-1/e

31

Consultaţii, sfat
32

Spitalizare
Unitati conventionale de
33
nr. 828 din 31.10. 2011

munca
 1

31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16

Total
Chirurgie

2
Zile lucrătoare

3
total

inclusiv copii

4
de vizite
Numărul

pînă la 18 ani

5
total

inclusiv copii
primari

6
Inclusiv

pînă la 18 ani
7
total
8

din cauza periodontitei

9

din cauza paradontitei

Dinţi extraşi

cu ţel de tratament
10

ortodontic
11

hemoragie alveolară
12

alveolite
Complicaţii
după extracţii

Semnătura medicului __________________________

13

extracţii atipice
14

alveolotomie

au fost operate abcese

15

periostite şi limfadenite
au fost operate
16

pericoronarite şi
gingivotomii
17

chisturi a maxilarilor
18

epulide
19

papelome
20

aterome
21

alte tumori
Au fost efectutae operaţii

22

osteoplastie
23

rezecţie apicală
24

frenuloplastică
25

imobilizate fracturi
26

prelucrate plagi implante

27

operaţie de implantare
28

total
29

Anestezie
30

Pansamente
31

Consultaţii, sfat
32

Spitalizare
Unitati conventionale de
33

munca
Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova ZILNIC DE EVIDENŢĂ A LUCRULUI DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ
MEDICULUI STOMATOLOG-
PROTETICIAN Formular
________________________________________ _ nr. 039-1/e
denumirea instituţiei
Aprobat de MS al RM
nr. 828 din 31.10. 2011

pe luna _________________________ 20__

Numele de familie a medicului ____________________________________________ categoria __________________

Pacienți Evidenţa lucrului curativ
primiți
din ei proteze mobilizabile proteze fixe lucrări suplimentare
totale parțiale punţi dent. din două bucăți punţi dentare оntreg turnate coroane artificiale unidentare
el. sprijin p.intermed. el. sprijin p.intermed

Costul serviciilor prestate

schelet. sistem croșetar
schelet. sistem special

linguri individuale

ampr. funcționale
amprente elastice
amprente duble
dinți artificiali

met-ceramice

met-ceramice

met-ceramice

bont artificial
numărul total

numărul total

pe implante

pe implante

Din ei rurali
met-acrilice

met-acrilice

met-acrilice
dinţi turnaţi

recimentări
combinate

combinate

consultaţii
mobilizări
Reparații

anestezii
flexibile

flexibile

cu pivot
stanţate

ştanţate
acrilice

acrilice

acrilice

acrilice

acrilice
primari

turnate

turnate

Trataţi

UCM
faţete
rurali
total

total
data

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 01

31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
data

Total
02
total

03
primiți

primari
Pacienți

din ei

04
rurali

05
total

06
acrilice
totale

07
flexibile

08
acrilice

09
flexibile
proteze mobilizabile

10
parțiale

schelet. sistem croșetar

11
12 schelet. sistem special
numărul total
13

stanţate
14

combinate
el. sprijin

15

Semnătura medicului ________________________

acrilice
16

dinți artificiali
17
punţi dent. din două bucăți

faţete
p.intermed.

18

acrilice
19

numărul total
20

turnate
21

met-acrilice
22

met-ceramice
el. sprijin

23

pe implante
24
punţi dentare оntreg turnate

dinţi turnaţi
proteze fixe

25

met-acrilice
p.intermed

26

met-ceramice
27

ştanţate
28

combinate
Evidenţa lucrului curativ

29

acrilice
30

turnate
31

met-acrilice
32

met-ceramice
coroane artificiale unidentare

33

cu pivot
34

bont artificial
35

pe implante
36

linguri individuale
37

Reparații
38

amprente elastice
39

amprente duble
lucrări suplimentare

40

ampr. funcționale
41

anestezii
42

mobilizări
43

recimentări
44

consultaţii
45

Trataţi
46

Din ei rurali
47

UCM
48

Costul serviciilor prestate