Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
acordării serviciilor de
îngrijiri medicale la
domiciliu şi modalităţile de
plată ale acestora.
ART. 1 (1) Serviciile de îngrijiri medicale la
domiciliu se acordă pe bază de
recomandare pentru îngrijiri medicale la
domiciliu, ţinând seama de:
administratori
soț/soție sau rude până la gradul IV cu
reprezentantul legal al furnizorului de îngrijiri
paliative la domiciliu.
Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu
nu poate efectua servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu în baza recomandărilor emise de:
medicii care își desfășoară activitatea într-
o formă legală la același furnizor de îngrijiri
paliative la domiciliu
același furnizor de servicii medicale care are
încheiate cu casele de asigurări de sănătate
contracte și pentru specialități clinice, inclusiv
pentru îngrijiri paliative în ambulatoriu și pentru
medicină fizică şi de reabilitare.
(4) Casele de asigurări de sănătate nu
decontează serviciile de îngrijiri paliative la
domiciliu acordate în baza
recomandărilor medicale în care este
nominalizat furnizorul de servicii îngrijiri
paliative
recomandărilor medicale care nu cuprind
diagnosticul stabilit.
(5) Medicii de specialitate din
ambulatoriul de specialitate clinic și
medicii cu competență/atestat de studii
complementare în îngrijiri paliative din
ambulatoriul de specialitate, recomandă
îngrijiri paliative la domiciliu numai ca o
consecință a consultației medicale
raportate la casa de asigurări de
sănătate.
(6) Recomandarea privind necesitatea
efectuării îngrijirilor paliative la domiciliu se
consemnează de către medicul curant al
pacientului în:
biletul de externare, la externarea acestuia,
registrul de consultații în ambulatoriu
pentru recomandările eliberate de
specialitate din ambulatoriul clinic.
Art. 2. - (1) Lista serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu este prevăzută în anexa
nr. 30B la ordin.
(2) Tariful pe caz pentru un episod de îngrijire
paliative la domiciliu se obține înmulțind
numărul de zile de îngrijire corespunzător
unui episod de îngrijire cu tariful pe o zi de
îngrijire.
Tariful maximal pe o zi de îngrijiri paliative
la domiciliu este de 105 lei.
În tariful pe o zi de îngrijiri paliative la
domiciliu sunt incluse
costurile materialelor necesare pentru
realizarea serviciului de îngrijire,
costurile de transport ale personalului
calificat la adresa declarată unde se acordă
serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu.
Prin o zi de îngrijire se înțelege efectuarea de
către furnizor a minimum 1 vizită la domiciliu
conform recomandării, pentru un asigurat.
Timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un
pacient al echipei multidisciplinare este de 90 de
minute.
Acest tarif se aplică dacă pentru fiecare caz
sunt stabilite prin planul de îngrijire minim 4
servicii din lista prevăzută în anexa nr. 30B la
ordin, indiferent de numărul de servicii efectuate
pe zi.
În caz contrar, tariful se reduce proporţional,
funcţie de numărul serviciilor stabilite prin
planul de îngrijire, conform formulei:
Număr servicii stabilite prin planul de îngrijire
/ număr minim de servicii (4) x tariful/zi de
îngrijire.
(3) Durata pentru care un asigurat poate
beneficia de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu se stabilește de medicul care a făcut
recomandarea, dar nu mai mult de 90 zile de
îngrijiri în ultimele 11 luni în mai multe etape
(episoade de îngrijire).
Un episod de îngrijire este de maxim 30 de
zile de îngrijiri .
Fiecare episod de îngrijire se recomandă
utilizând un nou formular de recomandare.
În situația în care, conform nevoilor
identificate de echipa multidisciplinară şi
consemnate în planul de îngrijiri paliative la
domiciliu, îngrijirile nu sunt acordate în zile
consecutive, la calcularea celor 90 de zile/în
ultimele 11 luni se iau în calcul numai zilele în
care s-au acordat îngrijirile.
Furnizorii de servicii de îngrijiri paliative
la domiciliu acordă servicii de îngrijiri
paliative conform unui plan de îngrijiri
stabilit de către medicul cu atestat în
îngrijiri paliative care îşi desfăşoară
activitatea la furnizorul de îngrijiri
paliative la domiciliu, zilnic, inclusiv
sâmbăta, duminica și în timpul
sărbătorilor legale.
Ritmicitatea acordării serviciilor de
îngrijire paliativă la domiciliu se stabilește
pe baza protocolului de monitorizare în
funcție de nevoile pacientului identificate
de echipa de îngrijire paliativă a
furnizorului.
Planul de îngrijire se stabileşte pe baza
evaluării iniţiale a pacientului şi este
revizuit în funcţie de necesităţile
pacientului. Modelul planului de îngrijire
este cel prevăzut în anexa nr. 31 E la ordin.
Medicul cu atestat în îngrijiri paliative care
îşi desfăşoară activitatea la furnizorul de
îngrijiri paliative la domiciliu poate stabili
planul de îngrijire în funcţie de necesităţile
pacientului; acestea se vor reflecta în Planul
de îngrijire pentru servicii de îngrijiri
paliative la domiciliu.
Planul de îngrijire paliativă se întocmește
la prima vizită și în termen de maximum 3
zile lucrătoare de la prima vizită se
comunică la casa de asigurări de sănătate.
În situaţia în care planul de îngrijire se
modifică în funcţie de necesităţile
pacientului, variaţiile planului de îngrijire
sunt transmise casei de asigurări de
sănătate odată cu raportarea lunară.
(4) În situaţia în care furnizorul de îngrijiri
paliative la domiciliu întrerupe furnizarea de
îngrijiri paliative la domiciliu unui asigurat din
următoarele motive: decesul, internarea în
regim de spitalizare continuă, asiguratul
doreşte să renunţe la serviciile de îngrijire din
motive personale, furnizorul anunţă în scris - cu
precizarea motivului, casa de asigurări de
sănătate, în ziua în care a fost întreruptă
acordarea îngrijirilor paliative la domiciliu.
(5) În situația în care un asigurat beneficiază
atât de îngrijiri medicale la domiciliu cât şi de
îngrijiri paliative la domiciliu, numărul total de
zile de îngrijiri medicale şi îngrijiri paliative la
domiciliu nu poate fi mai mare de 90 de zile în
ultimele 11 luni.
Art. 3. -(1) În vederea stabilirii valorii de
contract se are în vedere punctajul
corespunzător numărului de echipe
multidisciplinare.
(2) Echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative
la domiciliu este formată din minim :
un medic cu normă întreagă cu
competență/atestat de studii complementare
de îngrijiri paliative,
doi asistenţi medicali cu normă întreagă cu
studii aprofundate în îngrijiri paliative,
un psiholog specializat in psihologie clinica/
consiliere psihologica/psihoterapie, cu
jumătate de norma cu studii aprofundate în
îngrijiri paliative,
un kinetoterapeut/fiziokinetoterapeut /
profesor de cultura fizica medicala cu studii
aprofundate în îngrijiri paliative cu un sfert de
norma, având studii aprofundate în îngrijiri
paliative la domiciliu.
La furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu
își poate desfășura activitate şi alt personal, în
funcţie de nevoile pacienţilor aflaţi în îngrijire.
(3) Fiecare furnizor de îngrijiri paliative la
domiciliu obţine un punctaj corespunzător
numărului de echipe multidisciplinare cu
componenţă minimă.
Se consideră o normă întreagă astfel:
medic - 35 ore/săptămână (7 ore x 5
zile/săptămână)
psiholog - 35 ore/săptămână (7 ore x 5
zile/săptămână)
asistent medical – 40 ore/ săptămână (8
ore/zi x 5 zile/săptămână)
fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut,
profesor de cultură fizică medicală - 35
ore/săptămână (7 ore/zi x 5 zile/săptămână)
(4) Pentru fiecare echipa multidisciplinară
cu componenţă minimă, un furnizor de îngrijiri
paliative la domiciliu primeşte 20 de puncte.
Nu se punctează personalul calificat care își
desfășoară activitatea la furnizorîn afara
componenţei minime a echipelor
multidisciplinare.
O normă întreagă poate fi acoperită şi de
mai multe persoane cu aceeaşi calificare
profesională.
(5) Programul de activitate al furnizorului,
solicitat a fi contractat cu casa de asigurări de
sănătate, nu poate fi mai mic de 8 ore pe zi - de
luni până vineri, respectiv 40 de ore/ săptămâ
nă, cu obligaţia ca pentru cel puţin o normă pe
zi (7 ore) programul să fie acoperit de medic/
medici care îşi desfăşoarăactivitatea într-o
formă legală la furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu.
Întregul program de activitate al furnizorului
prevăzut în contractul încheiat cu casa de
asigurări de sănătate trebuie să fie acoperit cu
personal care furnizează servicii de îngrijiri
paliative la domiciliu.
Pentru activitatea desfășurată în relaţie cu
casa de asigurări de sănătate în zilele de
sâmbătă şi duminică, respectiv sărbători
legale,
programul furnizorului pentru aceste zile
poate fi mai mic de 8 ore/zi, cu obligaţia ca
programul de lucru din aceste zile să fie
acoperit de medic/medici și de celălalt
personal din cadrul echipei multidisciplinare
care acordă în zilele respective servicii de
îngrijiri paliative conform planurilor de îngrijire,
și care îşi desfăşoară activitatea într-o formă
legală la furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu.
(6) Sumele maxim posibil de contractat
pentru fiecare furnizor de îngrijiri paliative la
domiciliu se stabilesc astfel:
a. se stabileşte numărul total de puncte
obţinut prin însumarea numărului de puncte
obţinut de fiecare furnizor conform numărului de
echipe multidisciplinare cu componenţă minimă
formate din personal medico-sanitar care îşi
desfăşoară activitatea într-o formă legală la
furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu.
b. se calculează valoarea unui punct prin
împărţirea sumei cu destinaţia îngrijiri
paliative la domiciliu la numărul de
puncte cumulat de toţi furnizorii de
îngrijiri paliative la domiciliu autorizaţi
şi evaluaţi, eligibili pentru a intra în
relaţii contractuale cu casa de asigurări
de sănătate.
c. valoarea unui punct obţinută
conform literei b se înmulţeşte cu
numărul de puncte obţinut de fiecare
furnizor, rezultând suma maxim posibil
de contractat pentru fiecare furnizor de
îngrijiri paliative la domiciliu cu casa de
asigurări de sănătate. Suma
contractată se defalchează pe
trimestre şi luni.
d. suma maxim posibil de contractat de un
furnizor cu casa de asigurări de sănătate nu
poate depăşi valoarea rezultată din
înmulţirea tarifului pe zi de îngrijiri paliative
la domiciliu cu numărul maxim de zile de
îngrijiri paliative la domiciliu ce poate fi
efectuat de furnizorul respectiv conform
structurii de echipe multidisciplinare cu
componenţă minimă și programului de lucru
al personalului din componența echipei.
(7)Numărul maxim de vizite de îngrijiri
paliative la domiciliu ce poate fi
efectuat de o echipă multidisciplinară
cu componență minimă de îngrijiri
paliative la domiciliu este de 18
vizite/zi.
Art. 4. - (1) Decontarea lunară de către casele de
asigurări de sănătate se face în funcţie de numărul
de zile de îngrijiri paliative la domiciliu efectuate,
raportate și validate și tariful pe zi de îngrijire
paliativă, în limita numărului de zile recomandat și
confirmat de casa de asigurări de sănătate pentru
fiecare caz și a sumelor contractate. Valoarea
lunară de contract poate fi depășită cu maximum
5% cu condiția diminuării valorii de contract din
luna următoare.
La calcularea numărului maxim de zile de îngrijiri
paliative la domiciliu ce pot fi efectuate și
raportate în vederea decontării, de personalul care
își desfășoară activitatea la furnizor, se au în
vedere:
- timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un pacient
este de 90 de minute
- numărul de ore/zi în contract cu casa de asigurări
de sănătate pentru personalul care își desfășoară
activitatea la furnizor și acordă serviciile de îngrijiri
paliative la domiciliu.
(2) Suma neconsumată lunar la
nivelul unui furnizor de îngrijire
paliativă se redistribuie la acelaşi
furnizor prin acte adiţionale pentru
lunile următoare, şi se utilizează pentru
decontarea serviciilor de îngrijire
paliativă acordate asiguraţilor de la
data încheierii actului adiţional.
(3) În trimestrul IV, în situaţia în care la unii
furnizori de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu se înregistrează la sfârşitul
fiecărei luni sume neconsumate faţă de
suma lunară prevăzută în contract, casele
de asigurări de sănătate vor diminua, printr-
un act adiţional la contract, valoarea lunară
contractată iniţial aferentă lunii respective
cu sumele neconsumate.
Sumele rezultate din economii vor fi
contractate printr-un act adiţional la
furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu
care în luna respectivă şi-au epuizat
valoarea de contract. Dacă valoarea de
contract rămasă neconsumată este mai
mică decât tariful în lei reprezentând
contravaloarea unei zile de îngrijiri paliative
la domiciliu, se consideră că a fost epuizată
valoarea de contract.
Suma din actul adiţional se utilizează
pentru decontarea serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu acordate asiguraţilor
de la data încheieriiactului adiţional şi se
repartizează proporţional în funcţie de
consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare
furnizor de la data încheierii contractului
pentru anul în curs şi până la sfârşitul lunii
pentru care se face regularizarea,
suplimentând valoarea de contract.
Consumul mediu lunar se referă la
contravaloarea serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu decontate de casa
de asigurări de sănătate.
(4) În cazul în care nu există furnizori
la care să poată fi redistribuite sumele
rezultate din economii, acestea se pot
utiliza ca fonduri suplimentare cu
destinația îngrijiri medicale la
domiciliu.
(5) Furnizorii de servicii de îngrijire
paliativă la domiciliu pot întocmi liste
de prioritate pentru furnizarea
serviciilor de îngrijire paliativă la
domiciliu, dacă este cazul, în termenul
de valabilitate de 60 de zile
calendaristice al recomandării.
(6) Deciziile de aprobare pentru îngrijiri
paliative la domiciliu emise de casele de
asigurări de sănătate anterior datei de 1
aprilie 2018, aflate în derulare, își păstrează
valabilitatea, cu condiția ca serviciile de
îngrijiri paliative să facă obiectul pachetului
de bază. Serviciile de îngrijire aferente
deciziilor emise de casele de asigurări de
sănătate anterior datei de 1 aprilie 2018 se
decontează la tariful înscris pe decizie, cu
încadrare în valoarea de contract.
Art. 5. - (1) Decontarea serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu se suportă din fondul aferent
asistenţei de îngrijire paliativă la domiciliu.
(2) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul
cu destinaţia de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu vor fi contractate de casele de asigurări
de sănătate prin încheiere de contracte noi / acte
adiţionale la contractele iniţiale şi vor fi utilizate
pentru decontarea serviciilor de îngrijiri paliative la
domiciliu acordate asiguraţilor de la data
încheieriiacestora.
Valoarea contractului, respectiv a
actului adiţional la contractul/actul
adiţional iniţial se stabileşte avându-se
în vedere prevederile art. 3 din
prezenta anexă.
Art. 6. - (1) Recomandarea pentru îngrijiri
paliative la domiciliu, se eliberează în 2
exemplare, din care un exemplar rămâne la
medic, care se ataşează la foaia de
observaţie/fişa medicală, după caz.
În ziua în care a făcut recomandarea,
medicul are obligația să o transmită
electronic, cu semnătură electronică
extinsă/calificată, casei de asigurări de
sănătate.
Al doilea exemplar rămâne la asigurat,
urmând a fi prezentat în original de către
asigurat/reprezentantul acestuiacasei de
asigurări de sănătate, care va certifica – la
momentul prezentării recomandării -
încadrarea în numărul de zile de îngrijiri de
care poate beneficia asiguratul, în limita
prevăzută la art. 2 alin. (3) și ulterior predat
furnizorului de îngrijiri paliative la domiciliu
care îi va acorda serviciile respective.
Prezentarea recomandării la casa de
asigurări de sănătate se poate face de
către asigurat, unul dintre membrii
familiei de grad I și II, soţ/soţie, o
persoană împuternicită legal în acest
sens prin act notarial/act de
reprezentare prin avocat sau
reprezentantul legal al asiguratului.
În situația în care asiguratul se prezintă
la casa de asigurări de sănătate cu un
exemplar al recomandării, iar medicul
care a făcut recomandarea nu a
transmis-o casei de asigurări de
sănătate, se sesizează structura de
control proprie pentru luarea măsurilor
ce se impun.
Recomandarea în original se depune la
un singur furnizor, numai în ziua
începerii acordării serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu.
Pe perioada de valabilitate a unei
recomandări certificată de către casa
de asigurări de sănătate, aceasta nu
mai certifică o altă recomandare.
Casa de asigurări de sănătate păstrează în
evidența proprie o copie a recomandării pe
care a fost certificat numărul de zile de
îngrijiri și va înregistra în PIAS toate datele
din recomandare.Recomandarea va primi în
PIAS un număr unic de identificare.
Casa de asigurări de sănătate la momentul
prezentării recomandării va înmâna și lista
de furnizori de îngrijiri paliative la domiciliu
cu care se află în relație contractuală,
respectiv datele de contact ale acestora.
Termenul de valabilitate a recomandării
pentru îngrijiri paliative la domiciliu este de
maximum 60 de zile calendaristice de la
data emiterii recomandării, fără a lua în
calcul ziua în care a fost emisă
recomandarea. Termenul în care asiguratul
are obligația de a se prezenta la casa de
asigurări de sănătate - pentru certificarea
numărului de zile de îngrijire și la furnizorul
de îngrijiri paliative domiciliu este de
maximum 5 zile lucrătoare de la data
emiterii recomandării.
În termenul de valabilitate al recomandării
furnizorul are obligația să înceapă
acordarea serviciilor de îngrijiripaliative la
domiciliu. În situația în care acordarea
serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu nu
se începe în termenul de valabilitate al
recomandării, este necesară obținerea unei
noi recomandări, dacă starea de sănătate a
asiguratului impune aceasta.
(2) Asiguratul, unul dintre membrii
familiei de grad I și II, soţ/soţie, o
persoană împuternicită legal în acest
sens prin act notarial/act de
reprezentare prin avocat sau
reprezentantul legal al asiguratului, se
adresează unui furnizor de servicii de
îngrijiri paliative la domiciliu aflat în
relaţii contractuale cu casa de asigurări
de sănătate.
Art. 7. - (1) În baza planurilor de îngrijiri
paliative la domiciliu, pentru serviciile
de îngrijire acordate în decursul unei
luni calendaristice, furnizorul
întocmeşte factura lunară şi
desfăşurătorul lunar al serviciilor de
îngrijiri paliative la domiciliu efectuate.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de
servicii de îngrijiri paliative la domiciliu
facturează caselor de asigurări de sănătate,
lunar, şi transmite la casa de asigurări de
sănătate până la termenul prevăzut în
contractul de furnizare de servicii de îngrijiri
paliative la domiciliu activitatea realizată în
luna anterioară, conform contractului
încheiat cu casa de asigurări de sănătate,
care se verifică de către casele de asigurări
de sănătate în vederea decontării şi se
validează conform prezentului ordin.
(3) Nerespectarea termenului de raportare atrage
nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor
prestate pentru perioada respectivă.
(4) Furnizorul de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu transmite la casa de asigurări de
sănătate lunar, odată cu raportarea, în vederea
decontării serviciilor de îngrijire efectuate conform
contractului, un borderou centralizator cuprinzând
evidenţa recomandărilor aferente serviciilor de
îngrijire raportate; borderoul centralizator este
document justificativ care însoţeşte factura.
Art. 8. -Casele de asigurări de sănătate şi
direcţiile de sănătate publică vor organiza
trimestrial şi ori de câte ori este nevoie sau
la cererea Comisiei de Paliație a Ministerului
Sănătății sau a organizaţiilor profesionale
întâlniri cu furnizorii de îngrijiri paliative la
domiciliu pentru a analiza aspecte privind
respectarea prevederilor actelor normative
în vigoare.
Anunţurile privind data şi locul desfăşurării
întâlnirilor vor fi afişate pe pagina web şi la
sediul casei de asigurări de sănătate cu cel
puţin 3 zile lucrătoare anterior datei
întâlnirii. Casele de asigurări de sănătate şi
direcţiile de sănătate publică vor informa
asupra modificărilor apărute în actele
normative şi vor stabili împreună cu
furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu
măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea
activităţii.
Neparticiparea furnizorilor de îngrijiri
paliative la domiciliu la aceste întâlniri
nu îi exonerează de răspunderea
nerespectării hotărârilor luate cu acest
prilej.
Art. 9. - Medicii care îşi desfăşoară
activitatea într-o formă legală la
furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu, care prescriu substanţe şi
preparate stupefiante şi psihotrope
pentru terapia durerii, respectă
prevederile legale în vigoare privind
condiţiile de prescriere a
medicamentelor.
Curs 3 - IDC
INGRIJIRI LA DOMICILIU
CALIFICATE
Curs 3
Îngrijiri la Domiciliu Calificate (IDC)
definiție, concept, categorii de pacienți
asistați la domiciliu;
scopul și obiectivele IDC
Îngrijirea paliativă:
este o abordare ce ameliorează
calitatea vieții pacienților, familiilor
acestora și a tuturor celor care
contează pentru pacienți, care fac
față problemelor bolilor
amenințătoare de viață,
prin prevenția și ameliorarea
suferinței.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
ceea ce înseamnă identificarea
precoce, evaluarea impecabilă
precum și tratamentul durerii și al
celorlalte probleme fizice,
psihosociale și spirituale.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Îngrijirea paliativă:
oferă ameliorarea durerii și a celorlalte
simptome;
afirmă viața și privește moartea ca pe un
proces normal;
nu intenționează nici să amâne nici să
grăbească moartea;
integrează aspectele psihosociale și
spirituale;
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Îngrijirea paliativă:
oferă un sistem de suport ce ajută
familiile și pe cei care contează pentru
pacient să facă față bolii, precum și în
perioada de doliu;
folosește lucrul în echipă;
ameliorează calitatea vieții și poate
influența pozitiv evoluția bolii.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Îngrijirea paliativă:
se aplică precoce în evoluția bolii,
împreună cu celelalte terapii ce au
rolul de a prelungi viața și include
investigațiile ce au scopul de
înțelegere mai bună și de
management al complicațiilor clinice.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
Conceptul de îngrijire paliativă
trebuie să fie adaptat și să
reflecte tradițiile locale, religioase
și culturale, toate acestea variind
de la o comunitate la alta, de la o
țară la alta.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Acest tip de îngrijire se oferă de către o
echipa interdisciplinară, din care fac
parte:
medicul (de familie, specialist, medicul cu
competență în îngrijire paliativă),
asistentul medical,
infirmiera,
psihologul,
asistentul social,
kinetoterapeutul,
preotul,
dieteticianul,
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
voluntari,
familia pacientului (rude de sânge,
prieteni, toți cei dragi pacientului, care
contează pentru acesta);
în centrul acestei echipe se află
pacientul, cu istoria sa personală, cu
așteptări și speranțe.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
Echipa de îngrijire stabilește
scopul tratamentului, planul de
îngrijire, discută probleme,
împarte responsabilitățile,
membrii echipei își oferă suport
emoțional.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Îngrijirea hospice este o parte a
îngrijirii paliative:
Se referă: la îngrijirea pacienților al
căror prognostic este mai mic de
șase luni,
atunci când tratamentul specific bolii
nu mai este posibil, ci doar îngrijirea;
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
filozofia
hospice privește moartea
ca pe o parte naturală a vieții și
încurajează dorința pacientului
pentru demnitate, respect,
autonomie asupra îngrijirii sale;
managementul durerii și al
celorlalte simptome susțin
această filozofie.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
2: capabil să se deplaseze și să se
îngrijească singur, dar incapabil să
lucreze
3: capabil să se îngrijească singur cu
limite, stă la pat sau în fotoliu mai mult de
50% din timp
4: nu se poate deplasa, nu se poate
îngriji, stă la pat sau în fotoliu tot timpul
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Intervenţiile FARMACOLOGICE:
Tratamentul farmacologic rămâne
intervenţia terapeutică cea mai importantă în
durerea cronică.
Tratamentul analgezic se stabileşte, în primul
rând, luând în considerare
intensitatea durerii
şi, ulterior, factorii etiologici,
conform scalei de analgezie OMS
(Organizatia Mondiala a Sanatatii ) WHO.
(Figura 2)
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
Treapta I a analgeziei
corespunde durerii de intensitate uşoară (VAS - pe
scala vizual – analog de durere = de 1-3),
iar tratamentul se iniţiază
cu antiinflamatoare nonsteroidiene – administrate
de 2 ori/zi sau de 3 ori/zi
sau cu paracetamol 500 – 1000 mg la fiecare 6 ore.
Doza maximă de paracetamol a fost stabilită la
4000 mg/zi, cu evaluare regulată a funcţiei hepatice,
dar la pacienţii cu afectare hepatică uşoară/medie,
doza maximă nu trebuie să depaşească 2500 mg/zi.
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
Co-analgezicele:
pot fi utilizate
singure
sau în asociere cu alte antialgice, în
tratamentul durerii cronice.
În cazul celor mai multe co-analgezice,
efectul antialgic se instalează lent, deoarece
acestea trebuie să se acumuleze iniţial în
organism pentru a-şi exercita efectul analgezic
Managementul durerii
Tratamentul se iniţiază cu doze mici, cu
creştere progresivă la dozele eficiente,
pentru a se evita reacţiile adverse.
În cazul necesităţii asocierii unui co-
analgezic la tratamentul opioid, opioidul
trebuie introdus primul în tratament şi
titrat până la efectul maxim antialgic şi,
ulterior, este introdus şi tratamentul co-
analgezic, pentru a se putea identifica
corect toxicitatea şi reacţiile adverse.
Managementul durerii
Corticosteroizi: cu efect antialgic în
sindromul de hipertensiune intracraniană,
sd. de compresiune mediastinală
sd. de compresie medulară,
infiltrarea sau compresiunea nervului
periferic/plexopatii,
limfedemul simptomatic,
metastaze osase simptomatice,
distensia capsulei hepatice.
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
Alte co-analgezice:
antispastice:
mebeverina,
hioscina butilbromide;
relaxante musculare:
diazepam,
clonazepam,
baclofen;
Managementul durerii
clonidina:
efect analgezic în administrare intrevenoasă,
epidurală sau intratecală.
Datorită biodisponibilităţii, efectul analgezic se
obţine la doze mici, evitându-se astfel, reacţiile
adverse severe: sedarea şi hipotensiunea
asociată cu bradicardie (25).
Managementul durerii
Canabinoizii: cu utilitate clinică în durerea
cronică refractară din scleroza multiplă, cancer sau
HIV.
Efectul antialgic se obţine prin acţiunea lor
anxiolitică.
Acţiunea se instalează rapid, in 2-4 ore după
ingestia orală (25).
Antagonisti NMDA: ketamina – cu tolerabilitate
scăzută datorită reacţiilor adverse severe:
halucinaţii, coşmaruri, tulburări vizuale şi auditive.
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
Aspecte importante:
tratamentul durerii cronice se iniţiază după
evaluarea complexă a simptomului.
tratamentul opioid este iniţiat de medicul de
specialitate, ulterior fiind reevaluat şi, eventual, ajustat
de asistentul medical;
reevaluarea durerii trebuie facută periodic, cu
reevaluarea obligatorie a reacţiilor adverse ale
tratamentului antialgic.
-Deteriorarea
brusca a starii
generale
-Deshidratarea
1
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII
GENERALE
Dr. Gabriela Rahnea Niță
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie: modificarea bruscă a stării generale prin
agravarea simptomelor existente sau apariţia altora
noi.
Deteriorarea bruscă a stării generale este consecinţa :
evoluţiei nefavorabile a bolii de bază cu agravarea
acesteia,
apariţiei unor complicaţii ale unor maladii existente
anterior debutului unor boli grave, independente de
starea clinică de bază.
2
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
CAUZE
Cancerul:
● insuficienţa respiratorie acută (obstrucţii de căi
respiratorii superioare, tumori pulmonare,
primare sau secundare ,tumori mediastinale);
● insuficienţă hepatică acută sau cronică
(adenocarcinom hepatic, metastaze hepatice);
● starea terminală (delirul la pacienți în stadiul
terminal al bolii, status epilepticus).
3
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Complicaţii ale bolii canceroase:
■ compresia medulară: metastaze osoase în cancerul
mamar, al prostatei, pulmonar, mieloame, limfoame;
tumori retroperitoneale sau mediastinale;
■ supresia medulară, ce determină citopenii severe;
distrugerea elementelor medulare (mielofibroză,
mielodisplazie), chimioterapie, iradiere, infiltrarea
malignă a măduvei osoase, hipersplenism, boli
autoimune;
■ hipertensiunea intracraniană: procese înlocuitoare
de spaţiu(4), hidrocefalia;
4
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
■ obstrucţia de venă cavă superioară: compresia
externă (tumori, adenopatii); trombi; cauze mixte;
■ pierderea acută de sânge: ● hemoragiile la nivelul
capului şi gâtului; ● hemoragiile gastrointestinale; ●
hemoragiile ginecologice;
■ obstrucţii gastrointestinale;
■ obstrucţiile tractului urinar(5);
■ diselectrolitemiile: ● hiperglicemia; ● hipoglicemia;
● hipercalcemia; ● hiperkaliemia; ● hiponatriemia; ●
disfuncţiile tubulare renale;
■ tulburările de coagulare.
5
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
Complicaţii ale bolilor asociate bolii canceroase
● urgenţe cardiovasculare: sindroamele coronariene
acute, edemul pulmonar acut, tamponada cardiacă,
encefalopatia hipertensivă;
● urgenţe neurologice: coma, accidentul vascular
cerebral;
● intoxicaţii medicamentoase (altele decât cele cu
opiacee);
● septicemie la pacienți fragili, imobilizați la pat.
6
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Evaluarea situaţiei se poate efectua la domiciliu, la
solicitarea familiei care îngrijeşte pacientul; se
poate efectua în unitatea cu paturi dacă pacientul
este spitalizat.
Aprecierea stării de conştientă: ● pacient alert,
răspunde la stimul verbal, răspunde la stimul
dureros, neresponsiv (inconştient).
Verificarea permeabilităţii căilor aeriene
superioare.
7
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
Evaluarea respiraţiei: ● look (privim toracele pacientului
dacă are mişcări respiratorii); ● listen (ascultăm
zgomotul produs de aer); ● feel (simţim aerul respirat de
pacient).
Evaluarea circulaţiei: prezenţa sau absenţa pulsului.
Dacă pacientul nu este în stop cardiorespirator se va
efectua un examen clinic complet pentru identificarea
cauzei deteriorării stării generale:
● aspectul tegumentelor – semne de cianoză,
deshidratare, extremităţi reci/calde, măsurarea
temperaturii;
8
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
● semne şi simptome respiratorii – gură uscată,
respiraţie orală, pulsaţia aripilor nazale, stridor,
dispnee, folosirea muşchilor respiratori accesori,
bronhoree, modificări ale respiraţiei prezenţa ralurilor
bronho-alveolare, modificări de sonoritate pulmonară;
● semne şi simptome cardiovasculare - angor, dispnee,
modicări ale tensiunii arteriale, modificarea alurii
ventriculare ,aritmii, sufluri cardiace nou-apărute,
cianoză centrală sau periferică;
9
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
● semne şi simptome neurologice - scala Glasgow,
deficite motorii, reflexe patologice, aspectul pupilelor,
reflex pupilar fotomotor, tulburări sfincteriene
(retenţie de urină sau incontinenţă urinară);
● semne şi simptome digestive: tulburări de deglutiţie,
greaţă, vărsături, hematemeză, melenă, distensie
abdominală, absenţa tranzitului intestinal,
hepatosplenomegalie.
Se poate încerca stabilirea unei corespondenţe între
manifestările clinice şi sindroamele care se întâlnesc
mai frecvent, după cum urmează:
10
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
■ Insuficienţă respiratorie acută: ● dispnee,
cianoză, transpiraţii, semne neurologice (agitaţie,
anxietate sau somnolenţă, obnubilare), scăderea
saturaţiei oxigenului sub 90%;
■ Sindromul de compresie medulară: ● durere
severă la nivelul coloanei vertebrale cu iradiere pe
rădăcinile nervoase; slăbiciune a extremităţilor;
11
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
■ Hipertensiunea intra-craniană: ● reflexul Cushing -
HTA, bradicardie, depresie respiratorie; semne
neurologice de focar, devierea poziţiei ochilor;
■ Obstrucţia venei cave superioară: ● edemul gâtului,
feţei, braţelor; cefalee; dispnee; tulburări de vedere;
■ Pierderea acută de sânge: ● paloarea tegumentelor,
extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune, scăderea
timpului de reumplere a patului vascular;
■ Obstrucţiile gastrointestinale: ● greaţă, vărsături,
constipaţie, dureri abdominale colicative, distensie
abdominală;
12
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
■ Retenţia acută de urină: ● dureri intense în
etajul abdominal inferior, senzaţie imperioasă de a
urina, glob vezical; ■ Hipercalcemia: ● greaţă,
vărsături, constipaţie, semne urinare (poliurie,
deshidratare), semne neurologice (letargie,
ameţeli, fatigabilitate, stupor, confuzie, disartrie,
diminuarea reflexelor); ■ Hiponatremia: ●
confuzie, cefalee, ameţeli, semne clinice de edem
cerebral;
13
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
14
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
15
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Măsuri preventive
Identificarea factorilor de risc ce pot determina
deteriorarea acută a stării generale şi corectarea
acestora în timp util:
● controlul tumorii, al adenopatiilor prin radioterapie,
chimioterapie, chirurgie citoreductivă;
● controlul supresiei medulare secundare
radioterapiei, şi/sau chimioterapiei;
16
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
● cunoaşterea efectelor adverse ale medicaţiei
utilizate în tratamentul paliativ şi evitarea apariţiei
acestora;
● evitarea apariţiei tulburărilor metabolice
(controlul glicemiei);
● evitarea apariţiei diselectrolitemiilor (dozarea
electroliţilor în sânge).
17
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Investigaţii paraclinice
Sunt necesare pentru orientarea privind diagnosticul şi
stabilirea cauzei deteriorării stării generale pentru
pacientul care a fost stabilizat hemodinamic:
● pulsoximetria (diagnosticul insuficienţei
respiratorii);
● hemoleucograma (supresia medulară
postchimioterapie, postradioterapie sau prin invazie
medulară);
● dozarea glucozei în sânge şi a electroliţilor (tulburare
metabolică, diselectrolitemii);
18
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
● dozarea ureei, creatininei (aprecierea funcţiei
renale);
● dozarea transaminazelor serice, fosfatazei
alcaline, GGT (aprecierea funcţiei hepatice);
● radiografia coloanei lombare (distrucţie/ colaps
vertebral în sidromul de compresie medulară);
● RMN, CT (evidenţiază leziuni la nivelul coloanei
vertebrale şi măduvei spinării în sindromul de
compresie medulară);
19
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Investigaţii paraclinice
● radiografia pulmonară +/-CT (evidenţiază mase tumorale
paratraheale, tumori pulmonare, tumori mediastinale în
sindromul de venă cavă superioară);
● CT/RMN cerebral (evidenţiază defectul de masă, dilataţii
ventriculare în sindromul de hipertensiune intracraniană);
● radiografie abdominală simplă (ocluzia intestinală);
● ecografia abdominală (obstrucţiile tractului urinar).
Consultul interdisciplinar
Este indicat pentru precizarea etiologiei şi stabilirea conduitei
terapeutice în condiţiile existenţei unei cauze potenţial
reversibile.
20
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Tratament
Pentru pacientul stabil hemodinamic aflat la domiciliu
se va stabili indicaţia de spitalizare sau tratament la
domiciliu.
21
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
Etiologic: ● obstrucţie de căi aeriene superioare de
cauză tumorală: traheostomie de urgenţă,
Dexametazonă (12-16 mg/zi) pentru reducerea
edemului peritumoral, radioterapie paliativă de
urgenţă; ● sindrom de compresie medulară:
Dexametazonă 16-20 mg/zi, radioterapie, tratament
chirurgical; ● supresia medulară: transfuzie de masă
eritrocitară, trombocitară, factor de creștere
eritrocitari, leucocitari, trombocitari;
● obstrucţia venei cave superioare: tratamentul este în
funcţie de etiologie (radioterapie, chimioterapie,
corticosteroizi, tromboliză,stent
22
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Etiologic:
● sindrom de hipertensiune intracraniană: corticosteroizi,
Manitol;
● pierderile acute de sânge: reechilibrare hemodinamică (, masă
eritrocitară, trombocitară), radioterapie pentru oprirea
sângerării; în funcţie de etiologie, radioterapie, brahiterapie,
aplicaţii laser;
● ocluziile intestinale: sondă nasogastrică, reechilibrare
hidroelecrolitică, aplicaţii laser (obstrucţii esofagiene, gastrice,
carcinoame rectale), controlul simptomelor (obstrucţii
intestinale inoperabile);
23
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
● obstrucţia tractului urinar: cateter uretral sau
suprapubian; nefrostomie percutanată; rezecţie
transcutanată paliativă;
● diselectrolitemiile: corectarea dezechilibrelor
ionice;
● corectarea tulburărilor metabolice.
24
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Nemedicamentos:
● găsirea unei poziţii de siguranţă pentru ameliorarea
dispneei şi asigurarea confortului pacientului;
● dezobstrucţia căilor aeriene superioare (curăţirea
manuală a cavităţii bucale, hiperextensia capului,
protruzia mandibulei);
25
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
Medicamentos: ■ medicaţie de urgenţă:
Adrenalină, Atropină, Dopamină, Dobutamină,
Lidocaină, dacă există indicaţie de resuscitare
cardiorespiratorie; ■ medicaţie specifică în funcţie
de etiologie; ■ medicaţie pentru controlul
simptomelor, dacă nu se poate efectua tratament
etiologic: ● dispneea - Morfină până la scăderea
frecvenţei respiratorii la 15-20 respiraţii/min.; -
anxiolitice (Diazepam 5-10 mg sau Lorazepam 0,5
mg sl); ● disfagia - Dexametazonă 16 mg/zi; ●
sialoree - Scobutil 60-200 mg/zi;
26
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
PLANUL TERAPEUTIC
Medicamentos: ● greaţa şi vărsăturile - Octreotid
infuzie administrată subcutanat (0,3-0,6 mg/zi);
Hioscina 60-120 mg/24 ore, metoclopramid 3 f/zi,
ondansetron 3 f/zi, granisetron 1 f/zi, palonosetron 1
fiolă la 2 zile; ● delirul - Haloperidol 5-10 mg p.o., s.c,
i.v.; - Midazolam 10 mg s.c; ● agitaţia psihomotorie: -
identificarea cauzei, Midazolam s.c; ● miocloniile -
Midazolam 5-10 mg s.c; Clonazepam 0,5 mg s.c; ●
convulsiile grand mal - Diazepam 10 mg intrarectal cu
repetarea dozei peste 15-30 minute; - Midazolam 10 mg
s.c/i.v. cu repetarea dozei după 15 minute.
27
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
COMPLICAȚII: vezi complicații la sindromul de
hipertensiune intracraniană, de compresiune
medulară, mediastinală, hemoragii, tulburări
metabolice și electrolitice, ocluzia intestinală,
retenția de urină.
28
DESHIDRATAREA
29
DESHIDRATAREA
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢA
Deshidratarea semnifică pierderea de lichide şi electroliţi şi poate
fi:
• izotonă -pierdere egală de ioni de Na şi de apă;
• hipertonă - cantitatea de Na pierdută este mai mare decât
pierderea de apă;
• hipotonă - cantitatea de apă pierdută este mai mare decât
cantitatea de Na.
Este frecvent întâlnită la bolnavii cu neoplasme şi la pacienţii
terminali.
În ultimele zile din viață scad senzațiile de foame și sete ale
pacienților.
30
DESHIDRATAREA
Deshidratarea în spitalele pentru acuți este adesea
văzută ca o tulburare psihologicăși nu ca parte a
unui proces normal ce apare la bolnavii aflați în
preajma morții.
Este o diferență între a muri din cauza
deshidratării și deshidratarea întâlnită lapacienții
muribunzi.
31
DESHIDRATAREA
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢA
Paradoxal, deshidratarea poate prezenta şi avantaje:
• scade producţia de urină (materialul de incontinenţă se va
schimba mai rar, cateterul urinar poate fi îndepărtat);
• se produc mai puţine secreţii gastrice (vărsăturile şi greaţa se
diminuează);
• scad producţiile bronşice (aspiraţia devine inutilă, senzaţia de
sufocare se diminuează);
• scade volumul ascitei şi al edemelor;
• schimbările în balanţa electrolitică şi aportul redus de calorii
pot avea efect analgetic;
• confort psihologic
32
DESHIDRATAREA
Următoarele simptome sunt exacerbate de
hidratare: • voma și/sau diarea; • dispneea; • ascita;
• edemul (peritumoral, periferic, cerebral sau
pulmonar); • incontinența urinară.
În ceea ce privește unele simptome ca: senzația de
sete, delirul sau confuzia, studiile nu au arătat o
ameliorare a acestor simptome prin hidratare.
33
DESHIDRATAREA
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢA
Dezavantajele produse de instalarea şi persistenţa deshidratării
cauzează suferinţe suplimentare la bolnavii paliaţi care uneori
sunt de corectat:
• apatie, depresie, crampe şi excitabilitate neuromusculară
crescută;
• risc crescut de constipaţie, infecţii urinare, leziuni de decubit,,
xerostomie, dureri gastrointestinale;
• risc crescut de apariţie a efectelor adverse ale medicamentelor,
în special greţuri şi vărsături.
34
DESHIDRATAREA
Deshidratarea întâlnită în faza terminală produce
mai puţin disconfort pacientului decât
deshidratarea întâlnită în alte faze ale acordării
îngrijirilor paliative.
Senzaţia de sete este de cele mai multe ori
determinată de xerostomie (gură uscată) şi mai
puţin de către deshidratare.
Administrarea lichidelor în acesta fază este rareori
necesară şi reprezintă mai mult o formă de ajutor
simbolic.
35
DESHIDRATAREA
CAUZE
• anorexie; • malabsorbţie; • tulburări ale deglutiţiei; • febră; •
tulburări metabolice - hipercalcemie; • pierderi de apă şi
electroliţi la nivel: gastrointestinal (diaree, greţuri, vărsături,
obstrucţie), renal (poliurie), cutanat (transpiraţii abundente,
ulcere, fistule), pulmonar (sialoree, bronhoree); • hemoragii
externe şi exteriorizate; • oxigenoterapia; • respiraţia bucală; •
refuzul pacientului de a se alimenta şi hidrata; • efecte adverse ale
medicamentelor - diuretice, laxative în exces; • supraîncălzirea
aerului din încăpere. 36
DESHIDRATAREA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Principiile etice ce stau la baza începerii sau stopării hidratării
artificiale au la bază autonomia pacientului, beneficiul obținut, să
nu i se facă un rău pacientului, precum și durata de supravietuire.
Totodată trebuie să ținem cont de preferințele pacientului și ale
familiei sale precum și de scopul îngrijirii.
RECOMANDĂRI
Hidratarea artificială trebuie să fie considerată mai degrabă o
intervenție medicală decât o metodă de oferire a confortului.
Deficitul de fluide la pacienții terminali are o etiologie
multifactorială, rezultatul final fiind depleția de apă și scaderea
funcției renale.
37
DESHIDRATAREA
Pentru pacienții aflați la sfârșitul vieții, nu se
recomandă hidratarea artificială, dar decizia se ia
în funcție de valorile și preferințele pacientului,
având în vedere că unii pacienți pot considera că
un câștig scurt în supraviețuire este semnificativ
pentru ei.
38
DESHIDRATAREA
RECOMANDĂRI (2)
Oprirea voluntară a hidratării este acceptabilă din punct de
vedere medical, etic și legal, dacă pacienții și familiile lor aleg
acest lucru.
Însă, echipa de îngrijire trebuie să țină cont și de convingerile
religioase ale pacienților, având în vedere că unele religii interzic
oprirea hidratării.
Decizia privind hidratarea artificilă trebuie să țină cont de valorile
și preferințele pacientului și ale familei sale și de scopul
individualizat al îngrijirii.
39
DESHIDRATAREA
Trebuie respectat punctul de vedere al familiilor
pacienților, când acestea consideră că hidratarea
are o valoare simbolică atât timp cât nu intră în
conflict cu punctul de vedere al pacienților.
Dacă un pacient nu mai dorește să fie hidratat,
echipa de îngrijire trebuie să își îndrepte atenția
spre menținerea confortului
40
DESHIDRATAREA
RECOMANDĂRI (3)
Mulți pacienți nu vor mai dori hidratarea, dacă li se explică cu
respect beneficiile și riscurile.
Dacă un pacient sau familia sa solicită hidratarea, atunci aceasta
trebuie să fie oferită.
Consultul telefonic este indicat pentru furnizarea de indicaţii
privind hidratarea per os şi probleme de îngrijire, de exemplu în
cazul xerostomiei.
Internarea într-o unitate cu paturi sau consultul în ambulatoriu
se indică pentru tratarea cazurilor severe sau pentru montarea
unei linii de perfuzie intravenoase.
Vizita la domiciliu este cu deosebire indicată atunci când se are în
vedere luarea deciziei de oprire a alimentaţiei şi a hidratării la
pacienţii terminali.
41
DESHIDRATAREA
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenţia: • încurajarea hidratării per os (1-2 I de lichid
pe zi);
! în comparaţie cu populaţia generală, pacientul paliat
necesită o cantitate mai mică de lichide pe zi.
! Monitorizarea administrării de lichide (cantităţile de
lichide vor fi ajustate permanent) trebuie riguros făcută
pentru a evita hiperhidratarea.
42
DESHIDRATAREA
• suplimentarea aportului de lichide prin •
alimentaţia şi hidratarea parenterală/enterală
atunci când alimentaţia orală nu mai este posibilă;
• tratamentul modificării gustului (prezentă la
peste 65% din pacienţii cu cancer); • păstrarea
igienei bucale, prevenirea xerostomiei; •
monitorizarea balanţei hidrice (diureza,
transpiraţii, secreţii, hemoragii, scaune, vărsături);
• păstrarea unei temperaturi adecvate şi
umidificarea aerului din încăpere; • revizuirea
periodică a schemei de tratament.
43
DESHIDRATAREA
PLANUL TERAPEUTIC
Investigaţii paraclinice: în funcţie de situaţie şi, cel mai adesea,
determinarea electroliţilor în sânge, glicemia.
Consultul interdisciplinar: se justifică rareori.
Tratament
Etiologic: • corectarea hiponatremiei, hipomagneziemiei,
hipercalcemiei, hiperglicemiei; • tratamentul febrei, hemoragiilor
ş.a.; • stoparea laxativelor şi diureticelor în exces.
Nemedicamentos: • hidratarea p.o.; • monitorizarea balanţei
hidrice.
Medicamentos: • hidratarea i.v. în funcţie de balanţa
hidroelectrolitică, de tipul şi gradul deshidratării cu: soluţii de
NaCI 0,9%, glucoză, electroliţi sau combinaţii.
44
DESHIDRATAREA
PLANUL TERAPEUTIC
!Unele familii văd nutriția și hidratarea artificială ca pe o sursă de
suport și ca pe un semn de respect și de îngrijire, decât ca pe o
intervenție medicală, chiar dacă se efectuează cu mijloace
artificiale.
În cazul acestor familii, echipa de îngrijire nu trebuie să vadă
decizia de continuare a hidratării doar ca pe o intervenție
medicală.
!Luarea deciziilor poate avea un efect emoțional negativ pentru
familiile pacienților.
COMPLICAŢII
• confuzie; • delir; • creşterea neurotoxicităţii pentru opioide; •
constipaţie; • insuficienţă renală.
45
hematuria, fractura
pe os patologic,
spasmele musculare
1
HEMATURIA
2
HEMATURIA
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Definiție: Prezența de sânge în urină în timpul micțiunii.
Hematuria poate fi macroscopică (decelabilă la inspecția urinii)
sau microscopică (decelabilă prin examenul microscopic al
sedimentului urinar).
Este un simptom frecvent ce se asociază adesea cu disurie și
polakiurie.
5% din pacienții cu hematurie microscopică și 40% din cei cu
hematurie macroscopică au cancer al tractului urogenital.
Hematuria la vârstnici este de natură malignă (cancer renal sau al
vezicii urinare) până la proba contrarie(1).
3
HEMATURIA
CAUZE
● Cancer renal, ureteral, al vezicii urinare, al prostatei;
● radioterapie la nivelul vezicii urinare, pelvisului, prostatei,
rectului;
● afecțiuni hematologice: trombocitopenie, coagulopatie;
● infecții (cistite);
● efecte adverse ale medicamentelor: aspirina, AINS,
chimioterapice (ciclofosfamidă, ifosfamidă);
● complicații după efectuarea unor manevre terapeutice
(cateterizarea vezicală, cistoscopie);
● mecanice – la purtătorii de catetere urinare;
● calculi
4
HEMATURIA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei, a
semnelor, a simptomelor și a investigațiilor
paraclinice.
Hematuria poate fi asimptomatică sau
simptomatică și poate apărea izolat sau în asociere
cu alte simptome ale tractului urinar
5
HEMATURIA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI (2)
Consultul telefonic este posibil cu instrucțiuni precise către
pacient și/sau personalul de îngrijire.
Pacientii ce prezintă hematurie macroscopică sau hematurie
microscopică simptomatică trebuie să facă investigații de
specialitate.
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenția: ● riscurile terapiei profilactice anticoagulante pot
depăși beneficiile la pacienții cu cancer avansat, chiar la doze
terapeutice adecvate, incidența sângerării este mai mare la
pacienții cu cancer avansat decât la cei aflați în stadiul incipient
al bolii (4); ● revizuirea schemei de tratament și limitarea pe cât
posibil a AINS la pacienții sensibili.
6
HEMATURIA
PLANUL TERAPEUTIC
Investigații paraclinice:
La domiciliu se poate elucida sediul sângerării
● proba celor trei pahare: urina unei micțiuni este recoltată în
trei pahare și este examinată separat. Sunt posibile trei variante:
- urina este roșie numai în primul pahar, originea sângerării fiind
la nivelul uretrei și prostatei: hematurie inițială;
- urina este roșie numai în ultimul pahar, originea sângerării find
la nivelul vezicii urinare: hematurie terminală;
- urina este roșie în toate cele trei pahare, originea sângerării
fiind la nivel renal: hematurie totală;
7
HEMATURIA
● urocultura; ● evaluarea gradului anemiei,
trombocitopeniei; ● dacă diagnosticul nu este
cunoscut – ecografie abdominală, cistoscopie,
urografie intravenoasă;(5) ● tomgrafie
computerizata (Figura 1)
8
HEMATURIA
10
HEMATURIA
Tratament
Etiologic: (este cel mai important); ● instilații cu citostatice și
rezecție endoscopică în cazul tumorilor vezicii urinare;
● identificarea și tratarea infecției urinare cu antibiotice conform
antibiogramei.
Nemedicamentos:
● stoparea AINS;
● radioterapia paliativă în regim hipofracționat este eficientă în
60% din cazurile cu hematurie datorată cancerului vezicii urinare
în stadiu avansat;
● laser-terapie;
11
HEMATURIA
● montarea unui cateter urinar în sângerările cu
formare de cheaguri (urostoma);
● cistoscopie în cazul sângerărilor greu de stăpânit
(instilația intrauretrală de gel de lidocaină
îmbunătățește controlul durerii la pacienții ce vor
face cistoscopie flexibilă).
12
HEMATURIA
Tratament (2)
Medicamentos:
● antispastice și antialgice în prezența spasmului vezical;
● hemostatice – Vitamina K (p.o, sc, iv), Etamsilat, Adrenostazin;
● agenți antifibrinolitici – acid tranexamic, acid aminocaproic
(po, iv);
● irigarea vezicii urinare cu ser fiziologic răcit la 4 grade Celsius;
● preparate cu fier în anemia secundară;
COMPLICAȚII
● anemia secundară; ● sângerarea masivă
13
FRACTURA PE OS
PATOLOGIC
14
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie. Orice proces patologic care diminuează
densitatea osoasă (osteoporoză) sau înlocuieşte masa
osoasă (proces proliferativ benign, malign sau
infecţios), slăbeşte rezistenţa mecanică a osului.
La un traumatism minim, un astfel de os cu rezistenţa
mecanică scăzută se poate fractura.
Fenomenul este cunoscut ca fractură pe os
patologic.(1)
15
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Osul este locul obişnuit al metastazelor
carcinomului de prostată, sân, plămân, vezică
urinară, tiroidă, al limfoamelor şi sarcoamelor.
La nivel osos, cancerul poate produce osteoliză,
osteogeneză sau ambele.
Metastazele cancerelor de prostată, sân şi plămâni
reprezintă 80% din metastazele osoase.
Tumorile metastatice ale osului sunt mult mai
obişnuite decât tumorile osoase primitive.
Cele mai cunoscute tumori maligne ale osului sunt
tumorile cu celule plasmocitare.
16
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Rata supravieţuirii în cazul fracturilor pe os patologic
este legată de tumora primară.
Se apreciază că unii pacienţi cu neoplasm bronşic nu au
supravieţuit unei fracturi neaşteptate mai mult de 6
luni, dar fracturi pe os patologic corect tratate la
pacienţi cu cancer mamar sau cancer de prostată au
permis bolnavilor să trăiască mai mult de doi ani.
CAUZE
tumorile osoase: ● benigne; ● maligne;
metastazele osoase. 17
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
19
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Femurul este cel mai comun loc de producere al
fracturii pe os patologic.
Se pot întâlni localizări transcervicale,
intertrohanteriene şi subtrohanteriene care
depăşesc net pe cele diafizare.
La humerus, următoarea localizare la oasele lungi,
fracturile diafizare sunt predominante.
20
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Cele două situaţii frecvente în cazul pacientului paliat:
a) pacient cunoscut cu tumoră osoasă primară sau metastază
care poate prezenta:
● durere - cel mai frecvent simptom, se dezvoltă gradat, de obicei
în săptămâni, este adesea localizată şi mai severă noaptea;
● tumefierea zonei afectate - osteosarcom, condrosarcom; ●
semne de compresiune asupra rădăcinilor nervilor spinali sau
măduvii spinării;
● semne de fractură apărute la mobilizare sau la efort minim; ●
alterarea mobilității;
● examenul radiologie obiectivează focarul de fractură;
21
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
b) pacient cu o stare patologică ajunsă în stadiu
incurabil la care fractura este un accident ce va fi
definit ulterior ca fractură pe os patologic.
22
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenţia:
● măsuri de prevenire a traumatismelor chiar şi a celor minore ce
pot fi fatale pentru pacienţii cu risc de a face o fractură pe os
patologic;
● stabilizare chirurgicală a osului cu risc de fractură urmată de
radioterapie. Se calculează un scor al riscului de fractură în os
patologic, iar dacă acest scor are un nivel ridicat, se recomandă
intervenția chirurgicală preventivă de fixare;
● radioterapie;
● bifosfonați (ameliorează calitatea vieții pacienților cu
metastaze osoase);
● hormonoterapie în cancere hormonoresponsive;
● chimioterapie.
23
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Investigaţii paraclinice:
● investigații de laborator: - hemograma și
biochimia identifică anemia, trombocitopenia,
hipercalcemia ce apar uneori la pacienții cu
metastaze osoase.- markerii tumorali în cancerul
prostatei (PSA) și în cancerul mamar.
24
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Investigaţii paraclinice:
● examenul radiologic - de fată şi profil, precum şi radiografii
făcute în poziţii speciale, caracteristice fiecărui os în parte, sunt,
de regulă, suficiente în practica medicinii paliative; ● scintigrama
osoasă; ● CT; ● RMN;(4) ● PET-CT;
● biopsia se impune atunci când nu este cunoscută originea
tumorii sau se intenţionează o stabilizare chirurgicală a fracturii;.
! În general, leziunile osteolitice pure sunt cel mai bine detectate
prin radiografie, dar pot să nu fie evidente până când nu depăşesc
1 cm. Aceste leziuni sunt însoţite frecvent de hipercalcemie.
25
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Tratament
Etiologic: ● radioterapia (ameliorează durerea, previne
altă osteoliză); ● bifosfonați; ● chimioterapia.
Nemedicamentos:
● tratament ortopedic: menţinerea sau restabilirea
continuităţii osoase prin osteosinteză sau proteză
medulară, artroplastie (ameliorează durerea,
controlează durerea, previne altă osteoliză);
● proceduri anestezice locoregionale pentru
ameliorarea durerii;
● intervenție chirurgicală pentru durerea greu tratabilă,
nonresponsivă la tratament medicamentos.
26
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
Tratament
Medicamentos: ● tratamentul durerii.
! Abordarea fracturii pe os patologic la pacientul paliat
nu are drept scop tratarea cancerului, ci îşi propune
redarea calităţii morfologice şi funcţionale a
segmentului interesat.
! Sprijinul se acordă imediat, fără aşteparea consolidării
osoase care poate fi aleatorie.
! Tratamentul fracturilor în os patologic diferă de
tratamentul fracturilor obișnuite.
COMPLICAŢII
● tromboembolism; ● anemie secundară severă; ●
insuficienţă cardiacă şi respiratorie. 27
SPASMELE
MUSCULARE
28
SPASMELE MUSCULARE
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie:
Ticurile: contracții involuntare ale mușchilor, ce au
tendința de a fi repetitive, sunt nedorite, nu au o cauză
aparentă și nu sunt considerate parte din funcționarea
normală a organismului.
Miocloniile: mișcări involuntare singulare sau
neregulate, repetitive ale unei părți a organismului,
asociate atât cu contracții musculare (mioclonii
pozitive) sau cu o pierdere de scurtă durată a tonusului
muscular (mioclonii negative)
29
SPASMELE MUSCULARE
Spasmele musculare: contracții involuntare și
dureroase ale mușchilor scheletici (de obicei,
flexori) care apar în general în contextul unor
leziuni ale neuronilor motori superiori și au un
potențial de a cauza un disconfort semnificativ.
Sunt exacerbate de durere, constipație sau alți
factori.
30
SPASMELE MUSCULARE
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Incidenţa la pacienţii terminali este mai mare decât în populaţia
generală. Deşi fără semnificaţie deosebită sau valoare predictivă
pentru prognostic, spasmele musculare pot fi foarte supărătoare
pentru pacienţi (1).
CAUZE:
Frecvente:
tumori cerebrale: primare sau metastatice
cauze metabolice și hidroelectrolitice: • hiperglicemie; •
hiponatriemie; insufici-ență renală sau hepatică; • hipercalcemie;
• hipomagneziemie; • hipopotase-mie; • hipocalcemie; •
hipoglicemie
neuropatii periferice;
patologie de plexuri nervoase/radiculopatii - infiltrarea
neoplazică a nervilor periferici; 31
SPASMELE MUSCULARE
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
CAUZE:
Frecvente:
toxicitate medicamentoasa: • neurotoxicitatea indusa de opioide;
• diuretice; • corticosteroizi; • cimetidină; • nifedipina
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
EVALUAREA PACIENTULUI TREBUIE SĂ DETERMINE CAUZA ȘI IMPACTUL
ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII PACIENTULUI ȘI FAMILIEI LUI.
MANAGEMENTUL INCLUDE TRATAREA CAUZELOR REVERSIBILE, ACOLO
UNDE ESTE POSIBIL.
32
SPASMELE MUSCULARE
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
PACIENȚII TREBUIE SĂ BENEFICIEZE DE TRATAMENTUL SIMPTOMELOR
PRIN EDUCAȚIE ȘI MEDICAȚIE.
MIOCLONIILE PERTURBĂ SOMNUL, FIIND FOARTE SUPĂRĂTOARE
PENTRU PACIENȚI ȘI FAMILIILE LOR; ACEȘTIA TREBUIE SĂ FIE EDUCAȚI
ÎN PRIVINȚA IGIENEI SOMNULUI.
Investigaţiile paraclinice: biochimia, ionograma (dacă se
suspicionează dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice)
PLAN TERAPEUTIC
Măsuri profilactice;
Administrare de săruri minerale cu potasiu şi magneziu la
pacienţii aflaţi în tratament diuretic.
Toate opioidele pot produce mioclonii. Miocloniile ușoare sau
cele care apar rar sunt comune.
33
SPASMELE MUSCULARE
PLAN TERAPEUTIC
34
SPASMELE MUSCULARE
Exerciţiile de întindere pasivă a muşchilor pot avea
unele rezultate; pacientul stă în picioare în faţa
unui perete la o distanţă de 0,5 m cu mâinile
întinse sprijinite pe perete; se fac câteva mişcări
repetate de aplecare înainte fără a dezlipi călcâiele
de podea, până la apariţia unei senzaţii de
întindere nedureroasă la nivelul gambelor!
35
SPASMELE MUSCULARE
PLAN TERAPEUTIC
Tratament medicamentos:
Util în situaţiile în care este cunoscută cauza: multiminerale cu
conţinut crescut de potasiu, magneziu sau calciu în crampele
musculare cauzate de depleţia acestor elemente.
Spasmele musculare:
Baclofen - 0,5 mg/kg/zi, în 3-4 doze, se crește gradat, la 3 zile
interval, pana la 2 mg/kg/zi în 3-4 doze. Se poate administra și
intratecal (4,5).
36
SPASMELE MUSCULARE
Diazepam -iv, 0,1-0,3 mg/kg/doza, se repetă la 1-4
ore, până la maxim 0,6 mg/kg la 8 ore, sau oral,
0,05-0,3 mg/kg/doza la 8-12 Hore.
Ticurile și miocloniile:
Clonazepam - 0,5-1 mg oral sau s.c., seara sau de 2
ori pe zi
Lorazepam - 0,5-2 mg, sublingual sau s.c., la 4 ore
Diazepam - 2,5-5 mg po sau intrarectal, la 12 ore
37
hemoptizia, pericardita, pleurezia
1
HEMOPTIZIA
2
HEMOPTIZIA
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Definiție: eliminarea unei cantități variabile de sânge provenit
din tractul respirator inferior, de sub regiunea glotică.
Apare la 20-30% din pacienții cu neoplasm bronhopulmonar.
Bărbații sunt mai afectați decât femeile, după vârsta de 40 ani
crește riscul unei cauze maligne. Hemoptiziile masive care
conduc la decesul bolnavului se întâlnesc doar în 7% din cazuri.
CAUZE
● afecțiuni pulmonare:
- maligne: carcinomul, carcinoidul pulmonar;
- nonmaligne: bronșiectazie, bronșită, tuberculoză pulmonară,
abces, tromboembolism pulmonar, chist hidatic;
3
HEMOPTIZIA
● afecțiuni maligne cu altă localizare decât cea
pulmonară: – cancerul mediastinal, esofagian;
● alte afecțiuni care pot cauza sângerarea difuză a
mucoaselor: – trombocitopenia, afecțiuni hepatice,
insuficiența renală, deficit vitaminic (vitamina C),
fibroză chistică;
● efecte adverse ale medicației anticoagulante sau
trombolitice(1);
● efecte adverse ale radioterapiei;
● uneori, cauza hemoptiziei nu poate fi identificată.
4
HEMOPTIZIA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Diagnosticul este sugerat de semne și simptome, respectiv:
tuse cu instalare bruscă,
febra cu spută sanguinolentă sau purulentă (sugerează
pneumonia sau bronsita acută),
tuse cronică productivă (sugerează bronsita cronică sau
bronsiectaziile),
febră, transpiratii nocturne și scadere ponderală
(sugerează tuberculoza, alte infectii sau neoplazii),
anorexia, scădere ponderală
sau tuse ce isi schimbă caracterul (sugerează carcinom
bronhopulmonar)
sau dispnee, fatigabilitate ,ortopnee, dispnee paroxistică
nocturnă (sugerează insuficientă cardiacă).
5
HEMOPTIZIA
Clasificarea în funcție de cantitatea de sânge pierdută:
● hemoptizii minore și moderate, în care se pierd 50-
100 ml sânge;
● hemoptizii masive, în care se pierd 100-600 ml
sânge/24 ore(3);
● hemoptizii cataclismice, în care se pierd peste 600 ml
sânge.
! Hemoptizia masivă, fiind amenințare de viață,
reprezintă urgență medicală.
6
HEMOPTIZIA
HEMOPTIZIA
Hemoptizie Hematemeza
Fără greață sau vărsături Greață sau vărsături prezente
pH alcalin pH acid
7
HEMOPTIZIA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Pentru hemoptiziile mici și moderate se efectuează consultul la
domiciliu, de către medic sau asistentul medical și se recomandă
tratament hemostatic.
Dacă hemoptiziile nu răspund la tratament hemostatic, sau dacă sunt
hemoptizii masive se recomandă internarea într-un serviciu de
radioterapie, oncologie sau îngrijiri paliative.
Examenul clinic parcurge următoarele etape:
a) se inspectează cavitatea bucală și orofaringele pentru a identifica
falsele hemoptizii, de cauză extrapulmonară;
b) prezența sângelui închis la culoare atestă cel mai adesea proveniența
pulmonară;
c) se efectuează examinarea aparatului cardiovascular (tahicardie) și
respirator (tahipnee, wheesing unilateral – ridică suspiciunea unei
tumori endobronșice).
8
HEMOPTIZIA
Telefonic se pot da sfaturi practice (folosirea de
prosoape închise la culoare, așezarea pacientului
pe partea bolnavă în cazul în care sediul sângerării
poate fi anticipat, se încearcă liniștirea familiei.
9
HEMOPTIZIA
PLANUL TERAPEUTIC
Investigații paraclinice:
● hemoleucograma – evidențierea sindromului anemic, a
deficitului trombocitar;
● teste de coagulare;
● radiografia pulmonară;
● bronhoscopie – diagnostic incert;
● tomografie computerizată (dacă sunt factori de risc pentru
cancer și radiografia pulmonară este normală);
● EKG sau ecocardiografie (dacă se suspectează o cauză cardiacă
sau tromboembolism pulmonar).
10
HEMOPTIZIA
! Cunoașterea sediului afecțiunii maligne (respectiv cancer
bronhopulmonar) și a antecedentelor patologice sunt uneori
suficiente în paliație pentru a elabora planul terapeutic. Mai
multe investigații pot fi necesare pentru diagnosticul diferențial.
Consultul interdisciplinar: ● se recurge la recomandările
radioterapeutului (hemoptiziile ce nu cedează în câteva zile la
tratament hemostatic), sau oncologului (pentru chimioterapie).
Tratament
Etiologic:
● radioterapie externă, radioterapie endobronșică (brahiterapia);
● chimioterapia;
● tratamentul infecțiilor;
● intervenție chirurgicală (în hemoptizii masive) (4).
! Trei sferturi din pacienții cu cancer pulmonar raportează o ameliorare în urma
radioterapiei pulmonare.(5) 11
HEMOPTIZIA
Nemedicamentos:
● se explică situația pacientului și familiei;
● se stă lângă pacient în hemoragia masivă, terminală;
● reevaluarea tratamentului medicamentos;
● evitarea efortului de tuse;
● în cazul sângerărilor masive – așezarea pacientului pe
partea sângerândă (pentru a preveni inundarea
plămânului sănătos și a căilor aeriene superioare);
12
HEMOPTIZIA
● laser coagulare locală combinată sau nu cu
radioterapie, în cazuri selectate de cancer
endobronșic;
● crioterapia (necesită anestezie generală,
bronhoscopie);
● transfuzie de sînge, masă eritrocitară, trombocitară –
pacienții cu durată de supraviețuire mai mare;
● montarea unui cateter venos pentru administrare în
urgență la pacienții cu risc de hemoragie masivă.
13
HEMOPTIZIA
Medicamentos: ● antitusive: Codeină, Dihidrocodeină 60-120
mg x 2/zi; ● benzodiazepine: Midazolam 5-10 mg/zi, s.c., i.v. sau
rectal, Diazepam 10 mg/zi; ● hemostatice: Etamsilat (500 mg x
4/zi), Adrenostazin, Vitamina K, Acid tranexamic 1g x 3 /zi p.o.
sau i.v. (utilizat cu succes în tratamentul hemoptiziei apărută la
copii cu fibroză chistică); ● octreotide pentru sângerarea acută,
amenințătoare de viață.
! Medicația hemostatică: ● se oprește după o săptămână de
administrare dacă nu s-a obținut nici un rezultat; ● se continuă
pe termen lung dacă sângerarea se repetă și răspunsul a fost
adecvat.
● Corticosteroizi: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednison 15-30
mg/zi; ● Midazolam 5-10 mg s.c., i.v., în sedarea terminală (în
hemoragia masivă terminală). 14
HEMOPTIZIA
COMPLICAȚII
● anemia și complicațiile ei; ● șoc hipovolemic; ● deces prin
hemoragie masivă (3% din cazuri).
15
INFILTRATUL
PERICARDIC
COMPRESIV
Dr Gabriela Rahnea Niță
16
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie. Infiltratul pericardic compresiv este o
complicaţie a pericarditei lichidiene, caracterizată prin
creşterea bruscă a presiunii intrapericardice cu
împiedicarea umplerii ventriculare. Apare la 20% din
pacieníi cu cancer.
Pericardita este un proces patologic acut, subacut sau
cronic al pericardului, izolat sau asociat cu afectarea
miocardului.
Afectarea malignă a pericardului este descoperită la
autopsie la 20% din pacienţii cu cancer; 33% din
pacienții cu neoplasm pulmonar, 25% din pacientele cu
neoplasm mamar și 25% din pacienții cu limfoame și
leucemii prezintă afectare pericardică. 17
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
CAUZE
Etiologic, pericarditele pot fi:
Pericardita malignă:
● tumori maligne primare sau secundare ale
pericardului,
mezoteliomul pericardic,
tumori ale miocardului (angiosarcom,
rabdomiosarcom),
histiocitoza fibroasă malignă,
invazia directă a cancerelor pulmonare,
esofagiene, timoame sau limfoame (1).
18
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
Pericardita nonmalignă: ● infecţioasă (virală;
bacteriană; micotică; alte infecţii). ● infarctul de
miocard; ● uremia; ● mixedem; ● chilopericard; ●
traumatisme; ● disecţie de aortă (ruptură în sacul
pericardic); ● hipotiroidism; ● lupus eritematos
sistemic; ● reumatism articular acut; ● post-
injurie cardiacă; ● indusă de
medicamente(citostatice: doxorubicina,
ciclofosfamidă, alte medicamente: izoniazidă,
fenitoină, anticoagulante); ● postiradiere; ●
pericardita acută idiopatică.
19
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
O altă clasificare a pericarditei ce apare în legătură cu
cancerul este: ● cert malignă (examen citologic
pozitiv); ● probabil malignă (examen citologic
negativ, la un pacient cu cancer); ● post
radioterapie; ● post transplant medular(1)
Clinic, se clasifică în:
Pericardita acută (< 6 săptămâni): ●fibroasă; ●
lichidiană (seroasă sau hemoragică).
Pericardita subacută (6 săptămâni - 6 luni): ●
lichidiană-constrictivă; ● constrictivă.
Pericardita cronică (> 6 luni): ● constrictivă; ●
lichidiană; ● adezivă (neconstrictivă).
20
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
! Tamponada cardiacă este o complicaţie a
pericarditei lichidiene, caracterizată prin creşterea
bruscă a presiunii intrapericardice, cu
împiedicarea umplerii ventriculare. În momentul
egalizării presiunii ventriculare drepte cu
presiunea intrapericardică, apare tamponada
cardiacă. Cele trei cauze principale de tamponadă
cardiacă sunt: boala neoplazică, pericardita
idiopatică şi uremia.
! Tamponada cardiacă este amenințătoare de viață.
21
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
În medicina paliativă se poate întâlni aşa-numita
tamponadă cu presiune joasă, în care presiunea
intrapericardică este crescută de la nivelurile ei puţin
subatmosferice până la +5 - +10 mm Hg. În consecinţă,
presiunea venoasă centrală este doar puţin crescută sau
chiar normală, în timp ce tensiunea arterială nu este
afectată. Pacienţii pot acuza o uşoară slăbiciune şi
dispnee.
Diagnosticul este susţinut de ecocardiografie, iar
manifestările, atât hemodinamice, cât şi clinice se
ameliorează după pericardiocenteză.
22
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Diagnosticul se pune pe baza semnelor și
simptomelor și a investigatiilor paraclinice
(radiografie pulmonară, ecocardiografie,
examen citologic al lichidului pericardic,
biopsie pericardică).
Consultul la domiciliu se face de către medic.
23
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
Semne și simptome
discomfort toracic ortopnee sughiț
tuse oboseală durere pleuritică
dispnee distensie abdominală
25
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenţia: este rareori posibilă.
Investigații paraclinice:
● radiografia toracică; ● electrocardiografia; ●
ecocardiografia este cel mai util test diagnostic; ●
examen citologic al lichidului pericardic; ●
biopsie pericardică.
Consultul interdiciplinar este necesar cu
medicul: oncolog, radioterapeut, chirurgie
cardiacă, toracică.
26
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
TRATAMENT
Etiologic: ● chimioterapie sistemică sau radioterapie pentru
pericardita malignă (3); ● antibiotice pentru pericardita
infecțioasă.
Medicamentos: ● corticosteroizi
Nemedicamentos:
Revărsatul pericardic malign: ● pericardocenteza cu sau fără
introducerea în cavitatea pericardică de agenţi sclerozanţi
(bleomicină) (4, 5); ● crearea unei ferestre pericardice; ●
dezlipire pericardică completă.
Tamponada pericardică acută: în formele cu instabilitate
hemodinamică mare se impun: ● pericardocenteza - pentru
drenajul imediat al lichidului; ● pericardotomia subxifoidiană
care poate fi realizată în aproximativ 45 de minute sub anestezie
locală.
27
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
COMPLICAŢII
● insuficienţa cardică hipodiastolică; ● tulburări de ritm; ●
infecţii; ● stop cardio-
respirator.
28
INFILTRATUL
COMPRESIV PLEURAL
29
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie. Revărsatul pleural compresiv presupune existenţa în
spaţiul pleural a unei cantităţi de lichid în exces care generează o
disfuncţie ventilatorie; apare când formarea lichidului pleural
(provenit din pleura parietală, spaţiile interstiţiale pulmonare sau
cavitatea peritoneală) este excesivă sau când drenajul lichidului
de către vasele limfatice este deficitar.
Revărsatele pleurale maligne secundare afecţiunilor neoplazice
reprezintă, în ordinea frecvenţei, a doua cauză de exsudat. Cele
patru tumori care determină aproximativ 75% din revărsatele
pleurale maligne sunt: cancerul pulmonar; cancerul mamar,
cancerul ovarian și limfoamele.(1)
30
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
CAUZE
Revărsatele pleurale compresive se asociază frecvent: ●
insuficienţei cardiace; ● bolilor hepatice (ciroza); ● pneumoniilor
(revărsat parapneumonic); ● afecţiunilor maligne (frecvent
secundare); ● mezoteliomului; ● tromboembolismului
pulmonar; ● pleuritei tuberculoase.
! În îngrijirile paliative, cele mai frecvente revărsate pleurale
compresive sunt cele secundare afecţiunilor maligne.
! În faţa unui pacient cu revărsat pleural trebuie stabilită cauza.
Primul pas este de a determina dacă revărsatul pleural este de tip
transudat sau exsudat.
Un revărsat pleural de tip transudat apare când factorii
sistemici care influenţează formarea şi absorţia lichidului
pleural suferă anumite alterări. Principalele cauze de transudat
sunt: ● insuficienţa ventriculară stângă; ● embolismul pulmonar; 31
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
CAUZE
● ciroza hepatică; ● hipoalbuminemia; ● dializa peritoneală.
Un revărsat de tip exsudat apare când factorii locali care
controlează formarea şi absorţia lichidului pleural suferă alterări.
Principalele cauze de exsudat sunt: ● pneumoniile; ● neoplaziile;
● infecţiile virale.
Scopul principal al acestei diferenţieri este recomandarea
măsurilor suplimentare de diagnostic se în cazul revărsatelor
exsudative pentru a defini cauzele bolii locale. Revărsatele
transudat şi exsudat se deosebesc prin măsurarea lactat-
dehidrogenazei (LDH) şi a nivelului proteinelor în lichidul
pleural. Exsudatul îndeplineşte cel puţin una din următoarele
condiţii: ● raportul proteine lichid pleural/ proteine ser > 0,5; ●
raportul LDH lichid pleural/ LDH ser > 0, 6; ● LDH din lichidul
pleural mai mare de 2/3 din valoarea maximă din ser. 32
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
33
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
Vizita la domiciliu se face de către medic și se impune pentru
stabilirea diagnosticului şi eventual pentru efectuarea puncţiei
evacuatorii care duce la ameliorarea spectaculoasă a unor
simptome (dispneea). Pentru aprecierea cantităţii de lichid ne
putem orienta după următoarele criterii: ● cantitatea de lichid
sub 500 ml (între 300 şi 500 ml) - apare o submatitate cu limită
superioară orizontală; ● cantitatea de lichid între 800 şi 1.200 ml -
limita superioară a matităţii descrie o curbă având convexitatea
axială - curba Damoiseau.
Matitatea la limita superioară a coastei a 5-a semnifică un volum
de 1.000 ml lichid. Deplasarea matităţii cu un spaţiu peste coasta
a 5-a înseamnă creşterea cantităţii de lichid cu 0,5 I. Matitatea
situată la nivelul spaţiului II i.c. semnifică o colecţie lichidiană de
cel puţin 2,5 I.
34
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
! În revărsatele secundare afecţiunilor maligne, simptomul
principal este dispneea.
! Pacienţii cu mezoteliom prezintă durere toracică şi dispnee.
35
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
Managementul pacientului:
Observație
Drenaj pleural intermitent prin toracenteză
Pleurodeza
38
Va multumesc!
39
1
STRIDORUL
2
STRIDORUL
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie: stridorul este un element clinic obiectiv, asociat cu
obstrucţia căilor aeriene superioare şi perceput ca un zgomot
şuierător al respiraţiei produs prin îngustarea căilor respiratorii.
De obicei este suficient de puternic pentru a putea fi auzit de
pacient, dar şi de anturaj, la o oarecare distanţă, când pacientul
respiră adânc. Frecvenţa sunetului este cuprinsă între 400 şi 800
Hz.
Prezenţa stridorului este un motiv de preocupare şi observare
atentă. Acesta poate fi un indicator precoce al unei obstrucţii
iminente a căilor aeriene superioare cu potenţial letal; este o
urgenţă medicală sau chirurgicală când căile aeriene sunt
compromise.
3
STRIDORUL
CAUZE
Obstrucţia poate fi datorată unei cauze localizate în:
lumen: ● corp străin; ● tumoră;
peretele conductului: ● edem; ● laringospasm; ● tumoră; ● crup;
afara conductului; ● guşă; ● adenopatie.
Deşi este predominant inspirator, stridorul poate fi auzit atât în
inspir, cât şi în expir. Stridorul inspirator este predominant în
cauzele extratoracice ale stenozei căilor respiratorii (guşă cu
traheomalacie, paralizia corzilor vocale, afecţiuni ale laringelui şi
traheii suprasternale). Stridorul mixt inspirator şi expirator apare
în obstrucţia traheii prin corp străin, obstrucţie severă a căilor
respiratorii. Stridorul expirator apare în obstrucţia bronşică (astm
sever, emfizem pulmonar avansat, bronşiolită).
4
STRIDORUL
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Obstrucţia căilor respiratorii superioare este o situaţie care poate
fi anticipată în evoluţia unor stări patologice sau poate apărea
brusc, impunând măsuri terapeutice rapide.
Stridorul trebuie diferenţiat de wheezing care este tot un zgomot
şuierător cu caracter muzical ce apare în prezenţa obstrucţiei la
un anumit nivel în căile respiratorii (bronhiole terminale). În ceea
ce privește criteriile de diagnostic, în timp ce auscultaţia va
confirma existenţa wheezingului, stridorul se poate auzi fără
stetoscop, apărând predominant în timpul inspirației, dar poate
apărea și în timpul expirației sau al ambelor procese. Se percepe
mai bine la nivelul laringelui decât la nivelul toracelui.
În îngrijirile paliative putem fi confruntaţi cu apariţia şi
necesitatea recunoaşterii stridorului.
5
STRIDORUL
Afecțiuni ce determină apariția stridorului
tumori pulmonare Pancoast Tobias cu sindrom de compresiune
mediastinală
procese mediastinale sau cervicale anterioare
carcinoame cu celule scuoamoase ale laringelui, traheei sau
esofagului
alte boli ce determină sindrom de compresiune mediastinală
Instalarea lentă a obstrucţiei căilor respiratorii superioare
dezvoltă un fenomen acustic, stridorul, ce se intensifică în timp
oferind un interval pentru explorare, diagnosticare şi stabilirea
unei conduite terapeutice.
6
STRIDORUL
Apariţia bruscă a stridorului semnifică cel mai adesea o
obstrucţie severă, iar cele de la nivelul laringelui sunt cele mai
grave, impunând intubaţia orotraheală sau traheostomia, pentru
ca pacientul sa nu se sufoce.
Stridorul se asociază cu anxietate severă și cu atacuri de panică ce
afectează atât pacientul și familia sa cât și echipa medicală.
Este bine să sensibilizăm pacientul şi familia la posibilităţile de
apariţie a fenomenelor acustice ce caracterizează stridorul şi să
solicite un consult telefonic ori de câte ori apreciază o modificare
a respiraţiei, mai ales când apare şi dispneea. Medicul poate
aprecia, chiar la telefon, dacă este vorba de o situaţie care impune
intervenţia unui echipaj de urgenţă sau poate fi abordată de el
într-o vizită ulterioară.
7
STRIDORUL
PLANUL TERAPEUTIC
Măsuri preventive: ● monitorizarea cu atenţie a respiraţiei cu
analiza celor doi timpi ai acesteia, inspiraţie şi expiraţie, poate
face o orientare precoce spre tipul de obstrucţie a căilor
respiratorii; ● evitarea efortul fizic, a mediului cu praf şi pulberi
iritante care pot accentua obstrucţia prin edem şi hipersecreţie; ●
poziţionarea bolnavului cu toracele ridicat la 45°, administrarea
de fluidifiante ale secreţiilor bronşice şi a oxigenoterapiei cu
intermitenţă printr-un sistem ce permite umidificarea.
Investigaţii
Laringoscopia directă şi fibroscopia traheobronşică sunt
examenele care pot lămuri cele mai probabile cauze ale
obstrucţiei. în îngrijirile paliative ele sunt dificil de efectuat, din
cauza stării pacienţilor, dar nu imposibil când bolnavul este
echilibrat şi bine pregătit. 8
STRIDORUL
Radiografia pulmonară standard şi de profil poate orienta spre
cauzele extraluminale ale obstrucţiei, iar tomografia
computerizată cu substanță de contrast localizează mai precis
obstrucţia.
Consultul interdisciplinar
Apariţia sindromului impune un consult de specialitate cu
medicul ORL, pneumologul şi chiar cu chirurgul toracic.
9
STRIDORUL
Tratament
Etiologic: ● înlăturarea cauzei obstrucţiei căilor respiratorii
superioare nu este totdeauna o acţiune uşoară. Corpii străini,
eventual tumori intraluminale în spaţiul accesibil prin
bronhoscopie se vor aborda în servicii de specialitate; ●
radioterapie.
Nemedicamentos: ● explicarea situaţiei, liniştirea pacientului şi
a anturajului; ● ventilaţia aerului din jur, sau masajul pot ajuta
temporar; ● pacientul este poziţionat cu toracele ridicat la 40-45°,
fixat cu rulouri laterale, fără centuri; ● oxigenoterapia, 6-8 I pe
minut, cu intermitenţă 15-20 minute pe oră, în sistem cu
umidificator; ● inserție endoscopică a unui stent traheal sau
bronșic (2, 3, 4); ● traheostomia.
10
STRIDORUL
! Amestecul heliu/oxigen 4:1 are vâscozitate mai redusă în comparaţie cu
aerul şi este deci mai uşor de inspirat.
Medicamentos
● sedative (prudenţă !) în cazul pacientului extrem de agitat; ●
corticoizii reprezintă medicaţia de bază pentru combaterea edemului:
Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenos direct şi/sau în perfuzie
raportat la gravitatea obstrucţiei; Dexametazona poate fi utilă în
administrare p.o, i.m. sau în perfuzie - doza este de 16 mg/ zi; ●
midazolam cu sau fără fenobarbital; ● propofol (în cazurile rezistente la
midazolam)(1); ● adrenalină nebulizată în stridorul rezistent la
corticosteroizi (5); ● bronhodilatatoare: Miofilin, 1-2 fiole pe zi, poate
diminua dispneea prin ameliorarea saturaţiei în oxigen a sângelui
arterial; ● Clorura de calciu, 1-2 fiole i.v. direct sau în perfuzie, poate
corecta unele dislectrolitemii care generează modificări funcţionale
spastice la nivelul laringelui; ● morfina 5-10 mg repetat la 10 minute
(intravenos) sau la 30 minute (subcutanat). 11
STRIDORUL
COMPLICAŢII
● Agitaţie extremă (! Morfina este contraindicată); ● Insuficienţă
respiratorie acută-când se impune intubaţia orotraheală sau
traheostomie de urgenţă; ● Ischemia miocardică - se impune
monitorizarea electrocardiografică; ● Ischemia cerebrală - cu
apariţia somnolenţei, stuporului comei hipercapnice.
12
TULBURĂRI
METABOLICE ȘI
ELECTROLITICE
Dr Gabriela Rahnea Niță
13
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie:
Hiponatremia reprezintă scăderea concentraţiei sodiului seric sub
valoarea de 130 mEq/l.
■ Reprezintă una din cele mai frecvente anomalii electrolitice
(2%) şi poate fi: ● izotonă (osmolaritate serică normală: 280- 295
mosm/kg); ● hipotonă (osmolaritate serică scăzută 280 mosm/kg
- hipovolemică; -normovolemică, sindromul SIADH; -
hipervolemică asociată cu un volum lichidian extracelular crescut
şi cu scăderea valorilor sodiului urinar până la 10mEq/l); ●
hipertonă (întâlnită frecvent în hiperglicemie când nivelul
sodiului plasmatic scade cu 1,6 mEq/litru pentru fiecare 100
mg/dl de glucoza care depăşeşte valoarea sanguină de 200 mg/dl.
14
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
Hiponatremia din SIDA este întâlnită la 50% din pacienţii
spitalizaţi şi 20% din cei în ambulatoriu.
Hipomagneziemia reprezintă scăderea concentraţiei plasmatice
de Mg sub 1,5-2,5 mEg/litru (aproximativ 1/3 este legat de
proteine şi 2/3 sub formă de cationi liberi în plasmă).
Mg este un activator important care participă la funcţionarea
multor enzime implicate în reacţiile de transfer al fosforului; are
efecte fiziologice asupra sistemului nervos asemănătoare cu cele
ale Ca; acţionează direct asupra joncţiunii neuromusculare.
Modificările concentraţiei de Mg2+ din plasmă provoacă o
modificare asociată de Ca2+.
Este întâlnită la 7-11% din pacienţii spitalizaţi.
15
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
CAUZE
Hiponatriemia:
● multiple afecţiuni intracraniene (traumatisme craniene, accidente
vasculare, hemoragii subarahnoidiene, hidrocefalie, meningite,
psihoze acute; pierderea renală de sodiu explicată prin creşterea
secreţiei peptidei natriuretice cerebrale, asociată cu supresia
secreţiei de aldosteron; (1)
● sindromul secreţiei inadecvate de ADH (SIADH) – creşte secreţia de
ADH; reglarea secreţiei de ADH se realizează prin intermediul SNC
şi al baroreceptorilor intratoracici cu centralizare neurogenă; ca
urmare a acestui mecanism de reglare, afecţiunile SNC structurale,
metaboli-ce, psihiatrice sau farmacologice reprezintă cauzele cele
mai frecvente de producere a SIADH;
● carcinoamele pulmonare cu celule mici care sintetizează ADH;
● administrarea de medicamente care fie cresc secreţia de ADH, fie
potenţează efectul acestuia (ex.: diuretice, amitriptilina,
carbamazepina, ciclofosfamida, fluoxetina);
● secreţia prin scurgerea LCR (fracturi de bază de craniu). 16
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
Hipomagneziemia:
● aport sau absorbţie diminuate (malabsorbţie, abuzul de laxative,
diaree cronică,(2) alcoolism, malnutriţie, bypass-ul intestinului
subţire, aspiraţia gastrointestinală prelungită etc;
● fistule gastrointestinale;
● boală inflamatorie a colonului;
● pierderi renale crescute (hipercalcemie, hipofosfatemie,
hiperparatiroidism, hipertiroidism, hiperaldosteronism),
tratament cu diuretice - diuretice de ansă, tiazide - afecţiuni
tubulo-interstiţiale, transplant renal;
● diabet zaharat;
● alcaloza respiratorie;
● sindrom postparatiroidectomie;
17
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
Hipomagneziemia:
● folosirea unor volume mari de lichide în administrări
intravenoase;
● administrarea unor substanţe nefrotoxice (aminoglicozide,
amfotericina B);
● terapia cu cisplatin la pacienţii cu neoplasm (cu hipokaliemie
concomitentă), terapia cu agenți antiEGFR: anticorpi
monoclonali (cetuximab, panitumumab), inhibitori kinază
(erlotinib).(3)
● sindromul picioarelor nelinistite (4)
18
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
! Hipomagneziemia este o posibilă explicație a episoadelor de
durere severă la bolnavii cu cancer (durerea este refractară la
opioide, se ameliorează după administrarea intravenoasă de
magneziu).(5)
! Folosirea excesivă a laxativelor produce dezechilibre
hidroelectrolitice
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Consultul telefonic este util şi se pot explica familiei cauzele,
mecanismul de producere, posibilităţi de tratament.
Vizita la domiciliu se indică pentru a iniţia tratamentul, a linişti
familia şi a preveni apariţia complicaţiilor.
Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor și simptomelor și a
investigațiilor de laborator.
19
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
Simptome in hiponatriemie și hipomagneziemie
Hiponatremie Hipomagneziemie
Edeme (atunci când există ascită Cardiovasculare: tahicardie ventriculară, fibrilație
sau pleurezie masivă) ventriculară, fibrilație atrială, hipertensiune,
cardiomiopatie
Greţuri, vărsături, sughit Neuromusculare și comportamentale: convulsii,
confuzie, delir, agitație, depresie, slăbiciune,
parestezie, ataxie, tetanie
Sete, poliurie
Astenie, somnolență convulsii
25
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
Hipomagneziemia:
Etiologic ● Tratament orientat spre tratarea bolii de bază
concomitent cu corectarea magnezemiei;
Medicamentos: ● Administrarea intravenoasă de soluţii care
conţin magneziu sub formă de clorură sau sulfat, urmată de
tratament de întreţinere de 120 mg/zi (5 mmol/zi). Sulfatul de
magneziu se administrează i.v în doză de 2 g timp de 20 min, apoi
1g la fiecare 6 ore, până când nivelul hipomagneziemiei este
corectat. Controlul nivelului seric al magneziului este obligatoriu
şi permite ajustarea dozelor pentru a menţine magneziemia la
maximum 2,5 mmol/litru.
La nevoie se pot administra concomitent Potasiu şi Calciu.
În hipomagneziemia cronică, pentru refacerea depozitelor de
Mg2+, se va administra oxid de magneziu, 250-500 mg per os, de
două până la patru ori pe zi. 26
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
Nemedicamentos:
● alimentație bogată în magneziu, calciu.
28
ICTERUL
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie: colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor, din
cauza depunerii în ţesuturi a pigmentului biliar, bilirubina, care
se găseşte în exces, în umori (Figura nr 1).
În mod normal, în ser, bilirubina (BT) nu depăşeşte 1 mg/100ml;
când valoarea ei depăşeşte 2-2,5 mg/100ml, icterul apare clinic.
Icterul poate fi de cauză hemolitică, hepatică sau mecanică.
Acumularea pigmentului biliar în ţesuturi se datorează elastinei
care are o mare afinitate pentru fixarea acestuia, afinitate mai
mare pentru bilirubina conjugată (directă), decât pentru cea
neconjugată (indirectă), conjugarea având loc la nivelul celulei
hepatice, fapt care explică de ce icterul hemolitic este sesizat
clinic la valori ale bilirubinei indirecte mai mari, duble (3-6
mg/100ml) decât bilirubina directă (BD) din icterele mecanice (2-
29
3mg/100ml).
ICTERUL
Icterul bolnavilor neoplazici terminali este, cel mai frecvent, de
cauză hepatocelulară, tardiv, şi are semnificaţie prognostică
nefavorabilă (supravieţuire sub o lună); mai rar se întâlneşte
icterul mecanic, în tumorile care obstructjonează căile biliare
extrahepatice; se instalează precoce şi are un prognostic variabil.
CAUZE
Tumori maligne: - tumori primare:
• hepatice – hepatocarcinomul;
• colangiocarcinomul;
• cancer de cap de pancreas;
• cancerul ampulei Vater;
• infiltrația ligamentului hepato-duodenal in limfomul
nonHodgkin
30
ICTERUL
- tumori hepatice secundare, metastaze de:
• cancer mamar;
• cancer pulmonar;
• cancer testicular;
• cancer ovarian;
• cancere gastrointestinale;
• melanom malign;
• limfoame;
• metastaze cu punct de plecare neprecizat.
31
ICTERUL
■ adenopatii metastatice în placa hilară.
Afecţiuni concurente:
• hepatita virală acută, cronică, ciroza hepatică;
• hepatitele medicamentoase induse de Eritromicină, Amoxicilină,
Cloramfenicol, Izoniazidă, Proclorperazină, Clorpromazină,
citostatice (Metrotexat, Clorambucil) (rar), analgezice
(Paracetamol);
• litiaza biliară;
• stenoze biliare benigne (stricturi);
• pancreatita cronică;
• insuficienţa cardiacă dreaptă;
• tromboza venei cave inferioare;
• tromboza arterei hepatice;
• septicemii.
32
ICTERUL
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Diagnosticul se stabilește pe baza investigațiilor de
laborator și imagistice.
Managementul pacientilor cu icter variaza în functie de:
vârsta,
statusul de performanță,
supraviețuirea așteptată,
potențialul de rezecabilitate al tumorii
expertiza medicului ce îngrijește pacientul.
33
ICTERUL
Consultul telefonic este posibil la bolnavii cu evoluţie previzibilă,
în contextul clinic evolutiv, cu indicaţii precise către pacient
şi/sau personalul de îngrijire.
Vizita la domiciliu devine necesară când icterul se instalează pe
parcursul îngrijirilor şi este necesară precizarea etiologiei,
intensităţii şi disconfortului pe care îl cauzează bolnavului
(prurit), precum şi indicaţia unor investigaţii care să conducă la
un tratament adecvat.
PLANULTERAPEUTIC
Prevenţia:
Nu există măsuri de prevenire a icterului în bolile neoplazice
avansate din sfera hepatică şi a căilor biliare în care cura
chirurgicală radicală nu a fost posibilă;
34
ICTERUL
Mai devreme sau mai târziu icterul se va instala
fie prin infiltrarea tumorală a parenchimului hepatic până la
limita depăşirii capacităţii fiziologice de conjugare a bilirubinei
sau a preluării intrahepatocitare pentru glicuronoconjugare,
fie prin progresia tumorilor ce exercită compresie pe căile biliare
intra şi extrahepatice.
Investigaţiiparaclinice:
• dozarea bilirubinei serice, directe şi indirecte, orientează către
un icter obstructiv sau neobstructiv;
• dozarea transaminazelor serice stabileşte prezenţa sau absenţa
citolizei hepatocitare;
• dozarea fosfatazei alcaline oferă indicii asupra unei colestaze
intra sau extrahepatice; • imagistica: -ecografia şi computer-
tomografia (CT) 35
ICTERUL
În cazurile neinvestigate anterior, precizează tumora primară şi
eventualele cauze secundare responsabile de icter;
- scintigrafia hepatică şi/sau pancreatică - când diagnosticul nu
poate fi precizat altfel;
- colangiografia - pentru evidenţierea unui eventual obstacol al
căilor hepatice extrahepatice care pot fi paliate chirurgical;
- biopsia hepatică sau pancreatică este rezervată cazurilor
selecţionate, când icterul nu poate fi explicat prin investigaţiile
noninvazive; este grevată de rata relativ înaltă a complicaţiilor
hemoragice postbiopsie.
36
ICTERUL
Consultul interdisciplinar:
Necesar, cu medicul chirurg, în cazurile care se pretează la
paliaţie chirurgicală clasică sau laparoscopică.
Tratament
Etiologic: • chimioterapia paliativă: este utilă în cazul
metastazelor hepatice din tumorile responsive, în tumorile
hepatice primare și în tumorile pancreatice
• radioterapia paliativă (1,2,3).
Nemedicamentos:
■ corectarea cauzelor hiperbilirubinemiei serice; posibilă doar în
anumite cazuri de icter mecanic, când se poate restabili circuitul
fiziologic al bilei în tubul digestiv, prin realizarea unor şunturi
bilio-digestive, prin intermediul chirurgiei clasice SAU
37
ICTERUL
laparoscopice (cu specificaţia că abordarea Iaparoscopică este mai
puţin grevată de complicaţii intra şi postoperatorii):
• colecisto-duodno anastomoze;
• aplicarea endoscopică de stent-uri (tuburi de material
sintetic folosite pentru a păstra şi a mări lumenul căilor biliare
stenozate din cauze intrinseci sau extrinseci), pe cale
endoscopică - ERCP (colangiopancreaografia retrogradă
endoscopică) sau percutană - PTC (colangiopancreaografia
transhepatică percutană);
• bypass chirurgical (biliar sau gastric) cu blocarea plexului
celiac, pentru tumorile rezecabile sau posibil rezecabile;
• drenaj biliar extern (4,5);
38
ICTERUL
39
ICTERUL
Medicamentos:
Se adresează pruritului, provocat de impregnarea cu bilirubină a
tegumentelor.
■ antihistaminice: • anti H1-Loratidin 10 mg/zi; -
Clorfeniramin 4-8 mg x 3ori/zi; Hidroxizin 25 mg seara sau de 4
ori/zi; Romergan (Prometazină) 25-50 mg seara;
Ciproheptidina ; • anti H2- Ranitidină 150 mgx2/zi.
Colestiramină (o răşină schimbătoare de ioni) 4g x 2-6ori/zi, în
icterul obstructiv incomplet;
■ corticoterapia (Dexametazonă) - în icterele secundare
tumorilor primare sau secundare hepatice cu afectare extensivă
a parenchimului hepatic;
■ tratamentul topic: creme mentolate 0,25g %, camfor, oxid de
zinc şi steroizi pe perioade scurte;
■ alte variante: Ondasetron, antagonişti de opioide, doze mici
de Propofol; au fost raportate rezultate variabile. 40
ICTERUL
COMPLICAŢII
• hemoragie;
• disfuncție hepatorenală;
• septicemie;
• obstrucţie biliară completă, icter progresiv, greu tratabil;
• coleperitoneu;
• leziuni de grataj, impetigo secundar.
41
Va multumesc!
42
OCLUZIA
INTESTINALĂ
Dr. Gabriela Rahnea Niță
2
OCLUZIA INTESTINALĂ
Definiție
Ocluzia intestinală se defineşte prin existența unei obstrucții
mecanice a lumenului intestinal, parțială sau completă și/sau a
unei insuficiențe peristaltice, datorate unor cauze intrinseci
sau extrinseci.
Etiologie:
Cel mai frecvent, ocluzia intestinală apare ca o complicație a
cancerului ovarian sau al colonului.
Mai poate apărea și în cancerul gastric, pancreatic, al colului
uterin, endometrial, al vezicii urinare, în mezoteliomul
peritoneal și în melanomul malign.
Incidenta obstructiei intestinale ca o complicație tardivă a
cancerului colorectal este de 10%.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Semnele clinice ale ocluziei intestinale includ:
constipație,
greață intermitentă ameliorată de voma,
agravarea senzației de greață și/sau voma fecaloidă,
dureri abdominale continue sau colicative,
distensie abdominală (ce poate fi absentă în obstucția
gastroduodenală sau în carcinomatoza peritoneală).
OCLUZIA INTESTINALĂ
Management terapeutic:
Fiecare pacient trebuie să fie evaluat în funcție de
preferințele sale, de condiția sa clinică și de balanța
beneficii/riscuri (1).
Este necesar să fie excluse fecaloamele prin tușeu
rectal și radiografie abdominală simplă, acestea
putând complica sau mima ocluzia intestinală.
Unii pacienți cu ocluzie intestinală localizată pot
beneficia de intervenție chirurgicală.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Ne referim la pacienții cu :
status de performanță și nutrițional bun,
independenți,
activi,
la pacienții ce prezintă cauze reversibile de ocluzie
intestinală,
la pacienții care își doresc sau care solicită intervenția,
sau, dacă există elemente discutabile.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Intervenția chirurgicală are atât :
contraindicații absolute :
cancer difuz intraabdominal, constatat la o
intervenție chirurgicală anterioară sau prin
investigații imagistice,
OCLUZIA INTESTINALĂ
mase difuze palpabile intraabdominale,
ascita masivă, cu refacere rapidă după
paracenteză,
obstucție intestinală înaltă, ce implică stomacul
proximal,
OCLUZIA INTESTINALĂ
cât și relative :
boala extensivă metastatică asimptomatică,
extraabdominală,
pacienți vârstnici sau fragili,
cu status de performanță sau nutrițional scăzut,
radioterapie anterioară la nivelul abdomenului
sau pelvisului,
obstrucția intestinului subțire cu localizări
multiple.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Măsurile generale care trebuie luate sunt:
îngrijirea cavității bucale,
dieta saracă în fibre,
cantități mici de alimente sau lichide.
La pacienții deshidratați este necesară rehidratarea
intravenoasă, dar nu mai mult de 1 -1,5 litri lichid pe
zi (acest volum va reduce senzația de greață, în timp
ce un volum mai mare, va crește secrețiile intestinale
și va agrava voma).
OCLUZIA INTESTINALĂ
Tratamentul intervențional poate fi aplicat și
constă în :
stenturi,
sondă nazogastrică,
gastrostoma de alimentație.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Tratamentul medicamentos:
octreotid,
este cel mai important medicament,
reduce semnificativ secrețiile intestinale,
doza este de 100 mcg de două ori pe zi, până la 200
mcg de trei ori pe zi, inj, iv sau sc ;
ameliorează semnificativ greața și voma (2,3);
OCLUZIA INTESTINALĂ
metoclopramid, 10 mg de trei ori pe zi;
ondansetron, granisetron;
hyoscine butylbromide, 60-120 mg/24 ore, inj, sc,
pentru durerea colicativa (3);
haloperidol, 2mg/24 ore, inj, sc;
OCLUZIA INTESTINALĂ
levomepromazin, 5-25 mg/24 ore, inj, sc;
dexametazonă, 8-16 mg/zi (4);
fentanyl patch;
morfina;
laxative: docusate sodium.
OCLUZIA INTESTINALĂ
Important!:
Cei mai multi pacienți ce prezintă ocluzie intestinală
vor fi tratați conservator, cu atenție deosebită :
pe controlul durerii
și pe minimizarea vomei.
Teama că alimentația va precipita ocluzia intestinală
sau teama datorata lipsei nutriției și a deteriorarii fac
din ocluzia intestinala un simoptom dificil,
atât pentru pacient și familia să
cât și pentru echipa de îngrijire,
fiind necesară o bună comunicare între toți cei
implicați.
CONVULSIILE
16
CONVULSIILE
Definiție
Convulsiile se manifestă sub formă de contracţii musculare :
involuntare,
bruşte,
paroxistice,
neregulate,
Intermitente
şi variabile.
Convulsiile se clasifică în generalizate sau localizate;
pot fi însoţite de :
tulburări ale stării de conştiență,
tulburări vegetative
sau senzoriale.
CONVULSIILE
În timpul convulsiilor starea de constiență a
bolnavului poate fi :
păstrată (convulsii parțiale simple),
alterată (convulsii parțiale complexe)
sau abolită (convulsii generalizate).
CONVULSIILE
Statusul epileptic este reprezentat de două sau mai
multe convulsii repetate la interval scurt,
care nu permit reluarea stării de conştiență între
crize
sau activitate epileptică continuă, peste 30 minute.
CONVULSIILE
Factori etiologici
tumori cerebrale : primare sau secundare, în care convulsiile
pot apărea la momentul diagnosticului sau pe parcursul
evoluției bolii
intoxicaţia medicamentoasă cu:
neuroleptice,
antidepresive triciclice,
teofiline,
hidrazidă
CONVULSIILE
tulburări electrolitice şi metabolice:
hiponatremia,
hipoglicemia,
hipercalcemia,
hipomagneziemia
efecte secundare ale terapiei antineoplazice:
chimioterapie, radioterapie
CONVULSIILE
după stoparea corticosteroizilor la pacienţii cu
tumori intracraniene
infarctcerebral sau hemoragie cerebrală
edem cerebral
CONVULSIILE
Factori etiologici
hipoxie cerebrală
traumatisme craniocerebrale
infecţii ale sistemului nervos central (abces cerebral,
encefalite, meningite )
sevrajul :
barbituric,
benzodiazepinic,
alcoolic.
CONVULSIILE
Terapia paliativă
consilierea pacientului cu privire la :
renunţarea la fumat, cafea, alcool;
informarea pacientului despre efectele sevrajului
brusc al medicaţiei antiepileptice.
CONVULSIILE
la pacienții cu tumori cerebrale recent
diagnosticate, se începe tratamentul cu
anticonvulsivante, dar, ulterior, acest tratament
poate fi întrerupt.
CONVULSIILE
Terapia paliativă
la pacienții cu tumori cerebrale și cu convulsii în
antecedente, profilaxia cu anticonvulsivante se
continuă cât de mult posibil
Aspecte importante
32
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
CAUZE
● în 90% din cazuri –
tumori maligne pulmonare (cancer pulmonar fără
celule mici , cancer pulmonar cu celule mici),
limfoame (mai frecvent limfomul non-Hodgkin),
timoame (1),
tumori tiroidiene,
tumori mediastinale primare,
adenopatii metastatice (mediastinale și
supraclaviculare, în cancerul mamar,
bronhopulmonar și renal) (2);
34
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
● 10% sunt produse de :
tumori benigne,
anevrism aortic,
hipertrofie tiroidiană,
tromboze,
fibroze vasculare postradioterapie.
36
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
Diagnosticul de SVCS este în primul rând unul
clinic.
Pacienții cu SVCS prezintă, de obicei,
edem facial, al gâtului, al brațelor și al toracelui
(3),
dispnee și tuse.
Mai poate fi prezente :
răgușeala,
tumefacția limbii,
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
cefalee,
congestie nazală,
hemoptizie,
disfagie,
amețeli,
sincope,
confuzie.
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
Obiectiv, se constată :
dilatarea venelor de la baza gâtului,
circulație venoasă colaterală care acoperă peretele
toracic anterior,
cianoză.
Cazurile cele mai severe prezintă :
exoftalmie,
edem laringian și glotic,
obnubilare.
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
În cele mai multe cazuri simptomele sunt progresive de-
a lungul a câtorva săptămâni și se pot ameliora odată cu
instalarea circulației venoase colaterale.
Tabloul clinic este mai puțin sever dacă obstrucția este
realizată deasupra venei azygos.
40
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
Obstrucția cu debut recent este, probabil, de
origine malignă, pe când o obstrucție realizată în
timp îndelungat este cel mai probabil de origine
non-malignă.
O excepție de la această regulă este tromboza VCS
produsă de abordul venos central la care
dezvoltarea simptomelor și semnelor clinice este
rapidă.
În urma consultului se recomandă internarea
pacientului într-o clinică de radioterapie sau de
oncologie
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
42
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenția:
● monitorizarea atentă a stării pacientului cu risc de a
dezvolta SVCS;
● poziționarea pacientului cu toracele ridicat la 40-45˚;
● dieta hiposodată.
43
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
Investigații paraclinice ce pot ajuta la elucidarea
diagnosticului:
● radiografia toracică simplă – poate evidenția o
lărgire a umbrei mediastinului superior în special
de partea dreaptă (Figura 1);
● tomografia computerizată (CT) cu substanța de
contrast;
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
● bronhoscopie cu biopsie;
● mediastinoscopie cu biopsie;
● toracenteză cu examen citologic al lichidului
pleural – la pacienții cu pleurezie.
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
46
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
Medicamentos:
● dexametazona 4 mg i.v. la fiecare 6 ore ;
● furosemid 40-80 mg i.v. la 24 ore;
● AINS;
● agenți trombolitici – în tromboza venei cave;
● aspirină – după montarea stent;
● midazolam – 5 mg i.m. la pacienții terminali.
49
COMPLICAȚII
● dispnee extremă; ● anxietate extremă
Va multumesc!
HEMORAGIILE
MASIVE
Dr Gabriela Rahnea Niță
2
HEMORAGIILE MASIVE
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Definiție: Hemoragiile masive sunt definite prin
pierderea rapidă a unei cantități de sânge ce depășește
10% din volumul circulant.
Sângerarea la nivelul masei tumorale este mecanismul
principal întâlnit în paliație, urmat de trombocitopenia
secundară insuficienței măduvei osoase.
Hemoragiile masive apar în general la pacienții
neoplazici cu un statut biologic care modifică, uneori
profund, capacitatea de reacție și de adaptare a
factorilor hemo-dinamici.
3
HEMORAGIILE MASIVE
Această situație impune o reconsiderare a
posibilităților de reacție eficientă a mecanismelor de
apărare la un organism cu resurse fiziologice limitate.
Capacitatea normală de a compensa pierderea acută de
sânge la pacientul aflat în îngrijiri paliative este redusă
și modificată de febră și durere.
Anemia preexistentă accidentului hemoragic poate
agrava simptomologia sindromului de hemoragie
acută.
HEMORAGIILE MASIVE
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Hemoragiile pot fi de la persistente și reduse
cantitativ până la catastrofice.
Hemoragiile masive reprezintă 5% din cauzele de
deces în cadrul îngrijirilor paliative, fiind
întâlnite la cca 20% din pacienții cu afecțiuni
maligne.
Sângerările necontrolabile sunt foarte stresante
pentru pacient, familie și echipa de îngrijire (1).
5
HEMORAGIILE MASIVE
CAUZE
● tumori maligne:
cancerul mamar vegetant,
endometrial, de col uterin,
pulmonar,
metastaze pulmonare,
cancer gastric, esofagian,
hepatic, metastaze hepatice,
cancerul vulvei, rectal,
infiltratea tumorală a măduvei osoase;
HEMORAGIILE MASIVE
● anormalități în numărul și funcția
trombocitelor, coagulare intravasculară diseminată
(CID) datorate :
insuficienței hepatice,
anticoagulantelor,
chimioterapiei,
radioterapiei,
intervenției chirurgicale
sau cancerului
HEMORAGIILE MASIVE
● trombocitopenia idiopatică;
● medicamentoase: AINS, corticosteroizii, substanțe
antiangiogenice;
8
HEMORAGIILE MASIVE
Hemoragiile se manifestă în mai multe feluri:
● echimoze, peteșii;
● leziuni ulcerate ale pielii;
● epistaxis;
● hemoragii prin eroziune de artere;
● hemoptizie;
● hematemeză / melenă;
● hemoperitoneu;
● rectoragiile;
● hematuria;
● hemoragiile pe cale vaginală;
HEMORAGIILE MASIVE
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Membrii familiei pacientului vor fi avertizați asupra
posibilității aparițiilor complicațiilor hemoragice și
instruiți pentru reacția de prim ajutor.
Consultul la domiciliu pune în evidență semnele
hemoragiei severe:
● pacientul devine brusc obosit și slăbit;
● tegumente palide și reci;
● irascibilitate, panică;
● tahicardie;
● pierderea cunoștinței.
10
HEMORAGIILE MASIVE
Semnele și simptomele depind atât de locul, cât și
de gradul sângerării, pornind de la semnele și
simptomele specifice anemiei, anxietății până la
semnele șocului hemoragic și moartea rapidă
produsă de hemoragiile masive prin eroziunea de
artere principale.
Consultul telefonic permite particularizarea
informațiilor oferite familiei sau celor care
îngrijesc pacientul până la sosirea echipei de prim
ajutor, care stabilește indicația de internare în
spital.
HEMORAGIILE MASIVE
Fazele șocului hemoragic
faza I - șoc ușor:
● pierdere de sânge sub 15% (aprox. 750 ml); ● puls sub 100/min; ● PAS – N; ● PAD; ●
presiunea pulsatilă (TAS-TAD) – N; ● test de reumplere capilară – N; ● frecvența
respiratorie resp/min 14-20; ● diureză ml/min ≥ 30 ml; ● SNC (status mental) conștient.
faza II - șoc necomplicat:
● pierdere de sânge 15-30% (750-1500 ml); ● puls ˃ 100/min; PAS – N; ● PAD - ↑↓; ● PAS-
PAD - ↓↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvență respiratorie 20-30; ● diureza
ml/min 20-30; ● SNC (status mental) – anxietate moderată (frică, ostilitate);
faza III - șoc complicat:
● pierderea de sânge 30-40% (1500-2000 ml); ● puls ≥ 120/min; PAS – ↓; ● PAD - ↓; ●
PAS-PAD - ↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvență respiratorie 30-40; ● diureza
ml/min 5-15; ● SNC (status mental) – confuzie, agitație;
faza IV - șoc decompensat:
● pierderea de sânge ˃ 40% (˃ 2000 ml); ● puls ≥ 140/min; PAS – ↓↓; ● PAD - ↓; ● PAS-
PAD - ↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvență respiratorie ˃ 40; ● diureza
neglijabilă; ● SNC (status mental) – letargic, inconștiență;
12
HEMORAGIILE MASIVE
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenția:
● corectarea dezechilibrelor ce pot fi îndreptate;
● modificarea sau oprirea medicației chimioterapeutice;
● reevaluarea tratamentului medicamentos;
● limitarea recoltării de probe sanguine;
● prescrierea antibioticelor în cazul septicemiei.
Investigații paraclinice:
● se urmărește gradul anemiei, numărul de trombocite,
coagulograma, funcționalitatea organelor țintă,
decelarea cauzei.
Consultul interdisciplinar: ● chirurgical (pentru
inițierea mijloacelor chirurgicale de hemostază)
13
HEMORAGIILE MASIVE
Tratament
Etiologic: ● se tratează cauza hemoragiilor având în vedere toți
factorii de risc.
Nemedicamentos:
Se face conform unui algoritm în trei trepte (3):
● treapta 1 - implică identificarea și optimizarea factorilor de
risc;
● treapta 2 - asigurarea și reasigurarea pacientului;
- pacientul să nu fie lăsat singur
- confort, calm, prosoape închise la culoare ,anxiolitice
● treapta 3 (după eveniment): - oferirea suportului practic și
psihologic celor ce s-au implicat, respectiv familiei și echipei de
îngrijire.
14
HEMORAGIILE MASIVE
În cazul când anticipăm posibilitatea de hemoragie
masivă vom atenționa familia și personalul care îngrijesc
pacientul asupra posibilului eveniment.
Important este să nu intre în panică, să vorbească încet.
Se vor instrui asupra măsurilor care trebuie luate în
cazul apariției hemoragiei astfel:
● să aplice presiune locală la locul hemoragiei, dacă
aceasta este externă;
● să poziționeze pacientul în decubit lateral, dacă este
vorba de hematemeză sau hemoptizie;
● să mențină administrarea regulată a analgezicelor și
anxioliticelor.
15
HEMORAGIILE MASIVE
Medicamentos și de urgență:
În medicina paliativă se pot întâlni două situații,
care impun abordarea terapeutică diferențiată în
fața accidentului hemoragic:
● accident hemoragic survenit la un pacient cu
rezerve fiziologice foarte scăzute;
● accident hemoragic survenit la un pacient cu
rezerve fiziologice suficiente pentru o abordare
terapeutică mai complexă.
HEMORAGIILE MASIVE
Obiectivele tratamentului în hemoragiile masive sunt:
● oprirea hemoragiei;
● tratament nespecific al șocului;
● restabilirea aportului de oxigen la țesuturi, rapid și
complet, pentru a preveni leziunile de organ.
Tratamentul reacției de tip colaps
Starea de colaps reprezintă un pericol imediat pentru
viață, expunând la ischemie acută gravă în teritoriile
vitale (cerebral și coronarian).
17
HEMORAGIILE MASIVE
Măsuri de urgență:
● poziționarea bolnavului în decubit dorsal;
● ridicarea la 30-40˚ a membrelor pelviene
(măsură ce realizează echivalentul unei perfuzii de
800-1500 ml sânge);
● realizarea prin mijloace posibile a hemostazei;
● montarea unei linii venoase și perfuzarea rapidă
a unor soluții macromoleculare (Gelofuzin) sau
poliionice (Ringer);
HEMORAGIILE MASIVE
Tratamentul reacției de tip colaps (2)
Medicație administrată concomitent:
● atropină 0,5-1 mg;
● adrenalină, cea mai promptă medicație în condițiile de colaps;
se administrează 1 mg în diluție 1/10 cu ser fiziologic, injectându-
se fracționat, urmat de instalarea unei perfuzii cu 1-2 mg în 200-
500 ml glucoză 5% până la stabilirea hemodinamicii;
● amestecuri de substanțe alfa și beta active: dopamină +
etilefrină; - angiotensină 0,5-1 mg în perfuzie cu glucoză 5%, 500
ml; - vasopresină.
! Durata de aplicare a terapiei medicamentoase a colapsului va fi
redusă la minimum, fiind sistată după restabilirea situației
hemodinamice.
19
HEMORAGIILE MASIVE
Hemostaza
Reprezintă mijlocul terapeutic elementar și cel mai
eficace în întreruperea cercului vicios prin care se
constituie șocul hemoragic.
Se realizează prin:
Mijloace locale și medicamentoase:
● hemoragiile prin lezarea suprafeței corporale pot fi
temporar stapânite prin presiune locală;
● în sângerările cutanate întinse bureții de gelatină
(Gelaspon) favorizează coagularea;
20
HEMORAGIILE MASIVE
Mijloace locale și medicamentoase:
21
HEMORAGIILE MASIVE
● sângerările continue, difuze, care nu răspund la
tratamentele obișnuite sugerează defecte ale
hemostazei (trombopatii, trombocitopenii,
coagulopatii) și impun transfuzii de masă
trombocitară sau sânge integral proaspăt;
● în afecțiunile hepatice grave, hemoragiile impun
injectare de vitamina K;
HEMORAGIILE MASIVE
● deficiențele de fibrinogen sunt restabilite prin
administrarea intravenoasă a 6-8 g fibrinogen
uman;
● pentru reducerea riscului de deces datorat
sângerării se utilizează acid tranexamic.
HEMORAGIILE MASIVE
Mijloace chirurgicale de hemostază.
! În medicina paliativă, mijloacele chirurgicale de
hemostază se iau în calcul când pacientul prezintă
resurse fiziologice, raportul risc/beneficiu justifică
intervenția, iar mijloacele locale și medicale nu
stăpânesc situația.
! Este utilă administrarea de midazolam (2,5-5 mg i.v.
sau subcutanat, se poate repeta după 10-15 min) în
scopul sedării.
! În cazul hemoragiilor severe (terminale) se folosesc
doar benzodiazepine și opioide.
24
HEMORAGIILE MASIVE
Dacă supraviețiurea este peste 24 ore se pot efectua
și transfuzii de sânge.
Perfuziile cu masă eritrocitară ameliorează
oboseala, slăbiciunea, cefaleea, dificultățile în
respirație ce apar la pacienții cu anemie; dacă
pacientul continuă să fie anemic perfuzia cu masă
eritrocitară poate fi inutilă;
dacă starea pacientului se deteriorează, atunci se
pun în balanță beneficiile și riscurile transfuziei.
HEMORAGIILE MASIVE
Transfuziile de masă trombocitară se iau în considerare
în sângerările spontane, în funcție de prognosticul
pacientului, sau pentru a preveni posibilele sângerări
(de exemplu dacă pacientul urmează să fie transportat).
Perfuziile cu plasmă proaspătă congelată se iau în
cosiderare în caz de insuficiență hepatică sau coagulare
intravasculară diseminată.
COMPLICAȚII
● anemia; ● șocul hipovolemic; ● insuficiențe organice
multiple: insuficiență cardiacă congestive cronică; ●
insomnie; ● moartea subită (hemoragiile masive
incontrolabile).
26
HIPERCALCEMIA
27
HIPERCALCEMIA
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Definiție: Hipercalcemia reprezintă creșterea concentrației de
calciu plasmatic peste limita normală.
Incidența este de 10-20% pentru toate bolile maligne și de până la
50% în cancerul mamar și mielon multiplu (1).
Apare frecvent și în :
cancerul pulmonar fără celule mici,
cancerul sferei ORL,
esofagian,
renal,
uterin,
ovarian
și limfoame (2)
28
HIPERCALCEMIA
Simptomele care apar sunt:
gastrointestinale (constipație, anorexie, greață,
vărsături, dureri abdominale),
insuficiență renală cronică,
neuropsihice (anxietate, depresie, delir, halucinații,
somnolență, comă),
cardiovasculare (aritmii),
deshidratare (3).
30
HIPERCALCEMIA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Diagnosticul este sugerat de :
semne și simptomele neurologice,
generale (poliurie, polidipsie, deshidratare, prurit
slăbiciune și dureri osoase),
gastrointestinale,
cardiace
și renale.
HIPERCALCEMIA
Semne și simptome precoce și tardive ale hipercalcemiei
33
HIPERCALCEMIA
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenția:
La pacienții cunoscuți cu metastaze osoase litice :
se administrează profilactic bifosfonați (clodronat
300 mg, ibandronat 6 mg, pamidronat 60 mg i.v.,
acid zoledronic 4 mg i.v., o dată la 28 zile).
Totodată este necesară o hidratare zilnică
adecvată.
HIPERCALCEMIA
Investigații paraclinice:
● determinarea calcemiei (calciu plasmatic ionizat și
concentrația totală de calciu plasmatic), albuminei,
ureei, creatininei;
● EKG.
Hipercalcemia este :
ușoară (calciu < 12 mg/dl),
moderată (calciu între 12 și 14 mg/dl)
și severă (calciu > 14 mg/dl = 3,5 mmol/l)
! Fără tratament, hipercalcemia mai mare de 4
mmol/litru poate fi fatală.
Consultul interdisciplinar: ● cu medicul oncolog
35
HIPERCALCEMIA
Tratament
Etiologic:
● bifosfonați - acidul zoledronic 4 mg i.v.se
folosește în situațiile de urgență, fiind mai potent
decât pamidronatul 6 mg i.v.; ● acidul zoledronic
are o durată de administrare mai scurtă – 15 min
față de 2 ore). Efectul bifosfanaților asupra
concentrației calcemiei apare după 24-48 ore;
● calcitonina 100 ui/24 ore (crește excreția renală a
calciului și scade reabsorbția osoasă).
HIPERCALCEMIA
! În situații de urgență, când este necesară o scădere
rapidă a calcemiei, doze mari de calcitonină parenteral
se pot administra concomitent cu bifosfanați la fiecare
6-8 ore, în primele 24 ore.
Nemedicamentos:
● hidratarea orală;
● mobilizarea (imobilizarea agravează hipercalcemia)
● dializa peritoneală sau hemodializa (când calcemia
trebuie corectată urgent).
37
HIPERCALCEMIA
Medicamentos: ● perfuziile cu ser fiziologic (se
administrează cu precauție la pacienții vârstnici cu
insuficiență cardiacă sau/și insuficiență renală) 3
litri/24 ore; ● corticosteroizi – dexametazonă 8
mg/zi; ● octreotid (în tumorile neuroendocrine).
! Tratamentul depinde de severitatea simptomelor
și de cauzele ce au determinat aceste simptome.
! Scopul tratamentului este scăderea concentrației
calciului, tratarea complicațiilor prezente.
COMPLICAȚII:
● insuficiență renală; ● aritmii cardiace
Va multumesc!
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ
(HIC)
Dr Gabriela Rahnea Niță
2
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ (HIC)
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie. Presiunea intracraniană este dată de
rezultatul echilibrului dintre parenchimul cerebral,
lichidul cefalorahidian, sângele de la acest nivel, toate
conţinute în cavitatea craniană, care este inextensibilă şi
are un volum fix.
Hipertensiunea intracraniană este o urgenţă terapeutică
al cărei diagnostic se bazează în primul rând pe
argumente de ordin clinic.
Diagnosticarea trebuie să conducă rapid la un tratament
simptomatic şi, dacă este posibil, la un tratament
etiologic.
3
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ (HIC)
CAUZE
Dintre afecţiunile maligne cerebrale care
determină HIC,
aproximativ 50% sunt secundare
metastazelor,
restul este reprezentat de tumori primitive
cerebrale, cele mai frecvente fiind
glioamele.
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ (HIC)
■ Edem cerebral:
● tumori primitive sau secundare;
● afecţiuni inflamatorii (meningite, encefalite,
arahnoidite, abcese);
● afecţiuni vasculare (accidente vasculare ischemice sau
hemoragice);
● traumatisme craniocerebrale (1);
● radioterapia cerebrală;
● boli extracerebrale (metabolice, de nutriţie, alergice,
cardiovasculare, pulmonare, renale, endocrine,
hematologice, de colagen).
5
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ (HIC)
■ Procese intracraniene înlocuitoare de
spaţiu:
● tumori (glioame, meningioame, metastaze);
● hemoragii;
● abcese.
■ Obstacol în circulaţia LCR: ● malformaţii; ●
tumori; ● şunt obstruat; ● hidrocefalie.
■ Obstacol în circulaţia venoasă: ● tromboza de
sinus.
■ Idiopatică (pseudotumor cerebri, hipertensiunea
intracraniană benignă).
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ (HIC)
Tratament
Scopul tratamentului este de a reduce
presiunea intracraniană și de a ameliora
simptomele asociate.
Decizia terapeutică trebuie să ţină cont de
sensibilitatea neoplasmului la radio- sau
chimioterapie, de afectarea neurologică, de
statusul de performanţă şi de speranţa de viaţă
a pacientului (2).
12
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ (HIC)
Etiologic:
Chirurgical este indicat în cazuri
selecţionate de tumori primitive sau în cazul
unor metastaze unice, fără afectare
sistemică, în special în cazul tumorilor
radiorezistente.
Tumorile primitive SNC care prezintă HIC
necesită un diagnostic histopatologic.
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ (HIC)
Radioterapia cerebrală determină o ameliorarea a simptomatologiei
la majoritatea pacienţilor. Metastazele cu punct de plecare din
neoplasmul mamar sau pulmonar răspund mai bine la radioterapie, în
timp ce metastazele din melanoamele maligne, neoplasmele de colon şi
carcinoamele renale prezintă modificări imagistice minime
postradioterapie, chiar dacă starea clinică a pacientului este
îmbunătăţită. Se poate efectua iradiere cerebrala totală („whole brain")
sau iradiere cerebrală parţială.
14
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ (HIC)
Medicamentos: ■ corticosteroizi
(Dexametazona sau Metilpred-nisolon);
doza de atac de Dexametazona este de 16
mg/zi, apoi se scade cu 2-4 mg la 5 zile,
stabilindu-se doza eficientă. Exacerbările
bruşte ale cefaleei sunt caracteristice
creşterilor tranzitorii ale presiunii
intracraniene şi răspund la administrarea de
Dexametazona in bolus.
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
(HIC)
Tratamentul cu steroizi este recomandat
pentru toţi pacienţii simptomatici cu tumori
cerebrale primitive sau secundare. Steroizii
sunt de asemenea recomandaţi pentru toţi
pacienţii la care se efectuează iradiere
cerebrală. în tratamentul cortizonic
îndelungat trebuie ţinut cont de reacţiile
adverse care pot fi uneori considerabile;
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
(HIC)
! Corticosteroizii oferă ameliorare pe termen
scurt în timp ce radioterapia oferă ameliorare
pe termen lung.
■ soluţii perfuzabile hipertone: ● Manitol 20%,
0,25-1,5 g/kg i.v. în bolus, timp de 30 min, iar
pentru pacienții ce necesită terapie
îndelungată, doza se administrează la 2-6
ore(3); ● clorură de sodiu hipertonă (4,5).
■ diuretice (Acetazolamida, Furosemid)
17
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
(HIC)
■ anticonvulsivante se folosesc mai ales în cazul
tumorilor şi al metastazelor temporale.
Actualmente, tendinţa este de a nu fi folosit
profilactic, ci doar curativ, sau în cazurile în care
pacientul a prezentat convulsii, pentru prevenirea
recăderilor. Pentru tratamentul convulsiilor pot fi
folosite: ● Diazepam 5-10 mg intrarectal la fiecare
oră până la oprirea convulsiilor, apoi 10-20 mg/zi
intrarectal; ● Midazolam 10 mg s.c. la fiecare oră
până la oprirea convulsiilor; ● Clonazepam 0,5 mg
s.c. la fiecare oră până la oprirea convulsiilor.
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
(HIC)
Pentru tratamentul preventiv al recăderilor
după convulsii: ● Carbamazepina 800-1.200
mg/zi; ■ anxiolitice; ■ barbituirice; ■
analgezice (opioide); ■ antiemetice, care
să acţioneze pe centrul vomei, poate fi
necesar atunci când greaţa şi vărsăturile
domină tabloul clinic; ■ Manipulare
hormonală, în neoplasmele de sân şi de
prostată; ■ Tratament specific antiinfecţios,
atunci când în etiologia HIC a fost decelată o
cauză infecţioasă. 19
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
(HIC)
Nemedicamentos: ■ capătul patului trebuie să
fie ridicat la 30°; ■ Drenajul ventricular extern
sau intern (ventriculo-peritoneal) poate fi
folosit la pacienţii cu hidrocefalie la care nu se
poate efectua intervenţia chirurgicală; ■
hipotermia; ■ craniectomia decompresivă.
Alternativ: psihoterapie; terapie prin muzică.
COMPLICAŢII:
● hernia cerebrală; ● comă şi deces.
SINDROMUL DE
COMPRESIUNE
MEDULARĂ
Dr Gabriela Rahnea Niță
21
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
Definiție: Sindrom neurologic complex, cauzat de
compresia măduvei spinării sau a cauda equina
(nervi periferici) la diferite niveluri, prin extensia
directă a unei tumori maligne sau prin
diseminarea metastatică (metastaze osoase).
Orice pacient cu cancer poate dezvolta sindrom de
compresiune medulară. Simptomele neurologice
constau în: durere radiculară, slăbiciunea
membrelor, dificultăți la mers, pierderea
sensibilității sau disfuncția vezicii urinare sau a
colonului. 22
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
Incidența acestui sindrom este de 80 cazuri
la un milion de oameni în fiecare an (1,2),
sau 5% din pacienții cu afecțiuni neoplazice.
50% din pacienții cu compresiune medulară
sunt incapabili să meargă, iar dintre aceștia
60% nu recuperează după o lună.
Din cei care pot să meargă fără ajutor la
momentul diagnosticului, doar 80% vor fi
capabili să meargă după o luna.
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
CAUZE
● cancer mamar, cancer al prostatei, cancer
bronhopulmonar, cancer renal, cancer tiroidian;
● mielom multiplu;
● sarcom;
● tumoră extravertebrală (limfom);
● metastaze osoase cu punct de plecare
neprecizat.
24
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
Diagnosticul este sugerat de semne și simptome,
respectiv: durere la nivelul coloanei vertebrale
(prezentă la 90-95% din pacienți) sau radiculară
(prezentă la 66% din pacienți), slăbiciunea
extremităților (prezentă la 76% din pacienți),
disfuncții senzoriale (prezente la 51% din
pacienți) și disfuncții autonomice (prezente la
57% din pacienți). (3)
25
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ
Distribuția sindromului de compresiune medulară
Localizare Procente
Coloana toracală 70%
Niveluri multiple 10-38%
Coloana lombosacrată 20%
Coloana cervicală 10%
26
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
Diagnosticul este susținut de investigațiile
paraclinice (RMN sau CT, mielografie, daca RMN
sau CT sunt contraindicate sau indisponibile).
Vizita la domiciliu, efectuată de către medic sau
asistentul medical, stabilește că este vorba despre
o urgență medicală și recomandă internarea de
urgență intr-un serviciu de neurochirurgie sau de
radioterapie. Fără tratament, paralizia completă
și ireversibilă apare în câteva ore la câteva zile.
27
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
PLANUL TERAPEUTIC
Prevenția
Pacienții diagnosticați cu metastază osoasă
sau pacienții cu cancer ce prezintă durere la
nivelul coloanei vertebrale trebuie să fie
informați asupra simptomelor sindromului
de compresiune medulară, totodată vor fi
avertizate familiile pacienților.
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
Simptomele sugestive pentru metastaze vertebrale
sunt:
durere la nivelul coloanei vertebrale cervicale,
toracale, lombare,
durere severă la nivelul coloanei lombare,
durere vertebrală agravată de tuse sau strănut, durere
vertebrală nocturnă.
Timpul scurs de la instalarea durerii de spate sau a
durerii de rădăcini nervoase până la recunoașterea
sindromului de compresie medulară este de
săptămâni sau chiar luni.
29
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
În lipsa tratamentului următorul simptom care
apare este slăbiciunea extremităților însoțită sau
uneori precedată de pierderea sensibilității la acest
nivel. Parestezia începe de obicei de la nivelul
degetelor și urcă până la nivelul compresiei.
Investigații paraclinice: în urgență în maxim 24
ore
● RMN;
● CT (dacă RMN este contraindicat);
● mielografie (dacă RMN sau CT sunt
contraindicate).
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
Consultul interdisciplinar
Este necesar consultul cu medicul oncolog, neurolog,
neurochirurg, radioterapeut, fizioterapeut, medicul de
familie sau medicul cu competență în îngrijiri paliative,
dacă se au în vedere intervenția chirurgicală,
radioterapia, recuperarea.
Tratament
Etiologic: Tratamentul se începe în 24 ore de la
confirmarea diagnosticului. Pacientul și familia sa
trebuie să fie pe deplin informați și implicați în toate
deciziile legate de tratament.
31
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
■ Intervenția neurochirurgicală (laminectomia
decompresivă posterioară, rezecția corpului
vertebral cu stabilizarea spinala anterioara) trebuie
să maximizeze probabilitatea conservării funcției
măduvei spinării fără riscuri nedorite și ținând
cont de prognosticul și preferințele pacientului.
■ Radioterapia se efectuează în ședințe zilnice 7
zile pe săptămână, ca unic tratament sau după
intervenția neurochirurgicală
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
Tratament
Etiologic: ■ Reabilitarea: tromboprofilaxia (heparină
cu greutate moleculară mică), managementul escarelor
de decubit și al continenței vezicii urinare și a colonului.
! Tratamentul trebuie să țină cont de preferințele
pacientului, statusul neurologic și funcțional, starea
generală de sănătate, tratamentele anterioare precum și
de prognostic.
! Pacienții cu parapareză se descurca mai bine decât cei
cu paraplegie.
! Pierderea funcțiilor sfincteriene este un prognostic grav.
33
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
Tratament MEDULARĂ
Nemedicamentos: ● Mobilizare la 4 ore.
Medicamentos: ● Tratamentul durerii (AINS, non-
opioide și opioide); ● corticosteroizi – dexametazonă 16
mg/zi până la intervenția chirurgicală sau radioterapie.
După chirurgie sau radioterapie doza se reduce treptat
timp de 7 zile după care se oprește.
Dacă funcția neurologică se deteriorează, doza se crește
temporar.
Doza de dexametazonă 16 mg/zi se reduce treptat și se
oprește la pacienții care nu vor face intervenție
chirurgicală sau radioterapie.
34
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
COMPLICAȚII
● paralizia completă și ireversibilă (supraviețuire, în
medie 3 luni), incontinență
35
Urmeaza Tulburari metabolice si electrolitice –
recuperare curs 9
Va multumesc!
Curs II.
IDC la pacienţii cu
tulburări locomotorii
severe
(poliartrită reumatoidă,
amputaţii de membre)
Poliartrita reumatoidă
Boală inflamatorie cronică sistemică cu etiologie
neelucidată şi patogenie autoimună
Cea mai frecventă afecţiune reumatismală de tip inflamator
Prevalenţă: F = 1,7%; B = 0,7% → 1% populaţia gen.
Debut: vârf de incidenţă la 30-50 ani
Formele cu debut ≥ 65 ani prezintă mai rar manifestări
extra-articulare şi FR plasmatic
Debutul acut/ subacut la copil → dg diferenţial cu RAA
Atingeri:
- numai articulațiile diartrodiale (cele fără sinovie: manubrio-
sternală, simfiza pubiană, intervertebrale, etc. nu sunt
interesate!!)
- primele atinse sunt art. mici: MCF, IF(P), carpiene
Poliartrita reumatoidă
Clinic
Mâna
• Dureri, tumefacţii, deformări, anchiloze
• Slăbiciune + atrofie musc. (în special interosoşi)
• Sinovite, chiste sinoviale, fibroza lig. transvers → sindrom
de canal carpian
• Alterarea prehensiunii !! → alterarea abilităţii
Aspecte semiologice:
- degete fuziforme
- mâna în spate de cămilă
- degete în gât de lebădă/ în butonieră
- adducţia policelui
- deviaţia cubitală a degetelor + dev. radială a carpului → deformare în Z
- telescoparea falangelor/ degetelor
Poliartrita reumatoidă
Clinic
Cot
• Bursita olecraniană
• Limit. mobilităţii, durere
Umăr
• Artrita scapulo-humerală
• Artrita acromio-claviculară
• Bursite (b. subacromială)
• Tendinite în coiful rotatorilor
• Limit. mobilităţii, durere
Poliartrita reumatoidă
Clinic
Coloana cervicală
• Singurul segm. de coloană afectat de PR
• Artrită interapofizară, în special atlanto-axială, rupturi/ laxităţi
lig., fractura odontoidei →
• Subluxaţii, listezis → instabilitate vertebrală, tetrapareză
Art. temporo-mandibulară
• Dureri (în special la masticaţie)
• Limitarea mobilităţii
Glezne
• Tumefacţie perimaleolară
• Tendinită, noduli reumatoizi → ruptura tend. achilean
• Durere, şchiopătare, imposibilitate de a merge
Poliartrita reumatoidă
Picioare
• Artrită MTF, subtalară
• Deviaţie lat. a degetelor, hallux valgus
• Degete în ciocan
• Noduli reumatoizi
• Durioame mari, frecvente
Genunchi
• Presiune intraartic. → chist popliteu (Baker)
• Atrofia cvadricepsului → limit. extensiei şi fixare în flexum
Şold
• Coxită reumatoidă; bursită trohanteriană
Chist Baker
Poliartrita reumatoidă
Puseul de activitate inflamatorie:
• Stare generală alterată, astenie
• Durere locală marcată
• Creştere de volum a articulaţiei afectate (edem, acumulare
de lichid sinovial, distensia capsulei art.)
• Căldură locală
• Eritem local
• Limitarea mişcărilor active şi pasive în art. respectivă
• VSH, CRP, Fibrinogen crescute
AMPUTAŢII
CAUZE
• Traumatisme
• DZ, alte ulcere trofice
• Vasculopatii periferice (ex. arteriopatii obliterante)
• Neoplazii
• Infecţii severe
• Malformaţii congenitale (disgenezii, agenezii)
Prevalenţa globală a amputaţiilor (de orice tip) în populaţia generală ~
1,5/1000
Terminologie
Bont de amputaţie = extremitatea distală a membrului rezidual
Miodeză = suturarea muşchilor/ tendoanelor reziduale la periost
Mioplastie = suturarea perechilor de muşchi reziduali aganist-antagoist unul
la celălalt
AMPUTAŢII
Clasificarea funcţională K pt protezele MI
K0 = nu se poate deplasa, nici transfera singur; utilizarea unei orteze nu
ameliorează semnificativ QoL, nici mobilitatea - Nu este candidat pt
protezare
K1 = posibilitatea de a se deplasa este limitată în cea mai mare parte la
domiciliu; protezarea poate fi utilă pt realizarea transferurilor sau pt
deplasarea pe teren plat, în cadenţă fixă – se consideră proteza de cadenţă
fixă, cu picior non-dinamic
K2 = are posibilitatea de a se deplasa în afara domiciliului (în comunitate); cu
ajutorul protezei, poate depăşi obstacole minore: curbe, scări, denivelări ale
terenului – se consideră orteza de cadenţă fixă, cu picior non-dinamic
K3 = are posibilitatea de a se deplasa în afara domiciliului; cu ajutorul protezei,
poate să se deplaseze cu o cadenţă variabilă, depăşind majoritatea
obstacolelor din mediu; deci poate realiza mai mult decât simpla locomoţie –
se consideră proteza de cadenţă variabilă, cu picior dinamic şi înmagazinare
de energie
K4 = pacientul protezat poate participa la activităţi fiz cu impact mecanic, stress
mecanic, viteză mari (ex. copii, atleţi) – proteza de cadenţă variabilă, cu
picior dinamic şi înmagazinare de energie
AMPUTAŢII
Vindecarea plăgii după amputaţie
• Evaluarea troficităţii tisulare locale:
- culoare, temperatură, edem
• Vindecarea plăgilor este afectată la pacienţii cu:
- albumina serică < 3 g/l
- limfocite < 1500/µl
Complicaţii postoperatorii după amputaţii
• Infecţie
• Hematom
• Necroză
• Contracturi/ retracturi musculo-ligamentare
• Nevrom; durere în membru fantomă
• Hiperplazie verucoasă – în general se datorează unui
manşon prea strâmt („choke syndrome”)
Bont normal
Bont cu hiperplazie verucoasă
•iniţial: edem + vezicule
•cronic: îngroşare, induraţie,
hiperpigmentare a pielii bontului
Strategia de îngrijire la domiciliu a
pacienţilor cu afecţiuni locomotorii
severe
1. Educaţia pacientului şi a familiei
2. Îngrijirea plăgilor, supravegherea utilizării
ortezelor şi protezelor
3. Terapie farmacologică
4. Psihoterapia
5. Terapie recuperator-fizicală:
A. Kinetoterapie
B. Ergoterapie/ terapie ocupaţională
C. Electroterapie
D. Ultrasonoterapie
Educaţia pacientului şi a familiei
Unitate portabilă
pentru TENS
ÎD în poliartrita reumatoidă
Elemente de ergoterapie
Cosmetice (pasive)
Funcţionale
acţionate prin cablu (body-powered)
proteze electrice cu sursă externă
- proteze mioelectrice Proteze bionice
- proteze controlate prin comutator
Proteză de mână +
pumn: funcţional
versus estetic
Proteza acţionată prin hamuri
Proteză pasivă
(cosmetică)
Protezele de membru superior
Proteză Proteză
endoscheletică exoscheletică
Protezele de membru inferior
După picior şi gleznă
Fix, fără mobilitate/ mobil ( într-o singură axă, în mai multe
axe)
Cu stocare de energie/ fără stocare de energie (mecanism de
resort, sau fără)
După genunchi
Genunchi cu blocare manuală
Genuchi cu control postural
Genunchi pneumatic
Genunchi hidraulic
Genunchi policentric
Protezele de membru inferior
După nivelul amputaţiei
Transfalangiană
Transmetatarsiană
Lisfranc (la nivelul art. tarso-metatarsiene - TMT)
Chopart (la nivelul art. mediotarsiene)
Dezarticulare gleznă (amputaţie Syme)
Transtibială (lungă, medie, scurtă)
Dezarticularea genunchiului
Transfemurală (lungă, medie, scurtă)
Dezarticularea şoldului
Elemente particulare de educaţie a
pacientului amputat
Igiena
După îndepărtarea firelor, spălare, cel puţin 1 dată pe zi, cu
apă şi săpun (nu şerveţele umede!!), clătire, uscare cu
prosop din fibră naturală
Nu utilizaţi loţiuni, creme, uleiuri, alcool, alte antiseptice
locale decât la indicaţia medicului
Se pot utiliza, în unele cazuri, creme hidratante, cu avizul
medicului
Examinaţi zilnic pielea bontului (inclusiv utilizând o oglindă):
roşeaţă, abraziuni, fisuri, vânătăi, vezicule, etc.
Mâinile trebuie să fie curate (proaspăt spălate) când atingeţi
cicatricea
Elemente particulare de educaţie a
pacientului amputat
Profilaxia edemului şi scăderea sensibilităţii locale
Masaj al bontului, zilnic
Aplicare de presiuni progresiv crescătoare la nivelul bontului
(iniţial împingerea unei perne, apoi împingere în speteaza
unui scaun, etc.)
Modelarea bontului
Bandaje elastice compresive, la 2/3 din întinderea lor maximă
– pauze scurte la 4-6 ore. Nu se vor lăsa pe loc mai mult de
12 ore în şir!
Ciorapi compresivi speciali – se pot purta 24/24, cu excepţia
duşului/ băii
Menţinerea mobilităţii, profilaxia contracturilor
Mobilizare cât mai precoce, program zilnic cât mai activ, KT
Elemente particulare de educaţie a
pacientului amputat
Şosete de lână/ bumbac
Pt bonturile de MI, după terminarea perioadei de
remodelare
Oferă protecţie termică, mecanică, igienă, confort
Se spală cu apă şi săpun, nu se storc
Utilizarea pedalelor din autovehicul nu este posibilă la
pacienţii cu proteză de MI
Pacienţii cu proteză unilaterală pe stânga pot utiliza un
autovehicul cu schimbător de viteze automat
Autovehicule speciale, cu comenzi exclusiv manuale,
pentru cei cu proteze pe dreapta sau bilaterale
Va multumesc!
Ingrijiri la domiciliu calificate
- IDC-
la pacienții cu
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
CRONICĂ
Oxigenoterapie
Cate tipuri de respiratie
cunoastem?
Bronhodilatatoare:
simpatico-mimetice, substante beta-adrenergice pe cale inhalatorie:
salbutamol, terbutalina, albuterol (Ventolin), fenoterol (Berotec)
metoprotereneol, (Alupent), orciprenalina (Astmopent) se pot
administra la 1-2 ore, iar dupa 12 ore se poate trece la spatierea dozelor
teofilina,
anticolinergice, bromura de ipratropium (Atrovent)
Corticosteroizi (100 HHC iv la 6-8 ore)
nu se adm inhalatoriu in acut CS deoarece au efect iritant pe mucoasa bronsica si nu au efect imediat ci
retard
Cronic: beclomethazone (Becotide), dexamethazon nicotinat (Auxiloson)
IRSC TRATAMENT
3. Tratamentul infectiei bronsice
profilactic: vaccin antigripal (toamna),
imunomodulatori
Curativ: antibioterapie
4. Controlul secretiilor bronsice
Tratarea corecta a infectiei
Hidratarea adecvata 2,5 l/zi
Umidificarea aerului inspirat
Medicatie ACC, Bromhexin, Ambroxol,
aerosoli
IRSC TRATAMENT
5. Suprimarea deprimantelor respiratorii si
administrarea de analeptice
Se exclude medicatia: opiacee (calmante cu tramal),
barbiturice (fenobarbital), sedative benzodiazepine
(diazepam)
Analeptice: teofilina, doxapram, Acetat de
medroxiprogesteron, oxigenoterapia
6. Tratamentul HTP, CPC
7. Corectarea deficientelor nutritionale
Aport caloric adecvat, dieta cu continut in grasimi,
saraca in HC (ca sa scadem productia de CO2),
aport proteic echilibrat
Care sunt ingrijirile specifice ce pot fi
asigurate la domiciliul pacientului cu IRSC ?
1) Oxigenoterapia: corect administrata
2) Administrarea corecta a medicatiei cu insusirea
corecta a dozelor si orarului de administrare
3) Profilaxia corecta a infectiilor virale si bacteriene:
vaccinarea anuala antigripala sau tratament profilactic
antiviral, tratamentul focarelor de infectie de la nivel
bucal
4) Invatarea posturilor corecte de drenaj bronsic
5) Reguli de igiena a aerului: aerisirea 15 min de 2-3
ori/zi, umezirea aerului inspirat (prosoape umede)
6) Eliminarea din mediu a factorior poluanti: praf
(acarieni, fungi), polen, insecticide, coloranti, spray-uri
pentru par pentru ca diminua iritatia bronsica si
poate incetinii progresia bolii
Care sunt ingrijirile specifice ce pot fi
asigurate la domiciliul pacientului cu IRSC ?
7) Combaterea factorilor de risc: eliminarea
fumatului
Fumatul exercita urmatoarele efecte asupra
structurior pulmonare:
1. Stimuleza secretia bronsica de mucus, prin hipetrofia si hiperplazia gandelor
mucoase favorizand aparitia bronsitei cronice simple
2. Inhiba miscarea cililor bronsici si activitatea macrofagelor aveolare determinand o
scadre a rezistentei bronsice la infectii
3. Favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale,
elibereaza enzime proteolitice si inhiba antiproteazele eliberate in tesutul pulmonar
normal, generand un supradeficit de alfa 1 antitripsina, ce sta la baza leziunilor de
emfizem pulmonar
4. Fumul stimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa brohiilor generand o
reactivitate bronsica crescuta, spasmul muschilor netezi bronsici (prin intermediul
vagului) si tablou clinic de bronsita astmatiforma
Cumularea tuturor acestor actiuni determina un sindrom obstructiv cronic pe caile
areiene, cu cresterea gradului de dispnee si scderea anormala a VEMS
Intreruperea fumatului este utila la orice varsta!
Ce presupune programul de recuperare la
pacientii cu IRSC ?
Programul de recuperare la domiciliu presupune:
1) Invatarea posturilor corecte de drenaj bronsic
2) Educarea tusei:
- Pozitionarea la marginea patului sau in decubit lateral,
cu o perna in brate
- Controul respiratiei in timpul accesului de tuse: inspir
lent pe nas, scurta apnee, axpulsia puternica a aerului
in 2-3 reprize intimp ce corpul se apleaca inainte si
perna se preseaza pe andomen
- Sunetul scos trebuie sa fie profund, surd si nu spart
(tuse ineficienta)
3) Utilizarea de aparate de aerosolizare pentru a
preceda tusea controlata: cu acetilcisteina (solutie
10-20%) sau bicarbonat de soadiu sol 3-7%
Care sunt ingrijirile specifice ce pot fi
asigurate la domiciliul pacientului cu IRSC ?
4) Program de exercitii fizice:
- Se fectueaza dupa erisirea incintei
- Pacientul la marginea patului executa miscarea usoara a
bratelor in serii de exercitii de F/E, abd/add simple,
ulterior cuplate cu inspir/expirul, efectuate rar, larg, cu
viteza mica
- Mobiizari usoare de trunchi stanga dreapta in planul
patului
- Performarea ortostatismului asistat sau ajutat
- Mers usor prin camera supravegheat asistat sau ajutat
- Combaterea sindromului de deconditionare: exercitiii la
bicicleta erometrica de apartament
- Antrenament prin terapie ocupationala: folosind mijloace
recreative preferate de pacient: lucru de mana, asamblarea
unor dispozitive, jocuri la calculator, partide de sah etc
Oxigenoterapia
Definitie
Imbogatirea aerului inspirat cu oxigen in
scopul combaterii:
hipoxiei (aport de oxigen scazut la tesuturi)
si a hipoxemiei (scaderea concentratiei de
oxigen in sange capilar )
La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub
forma dizolvata in plasma, cantitatea de 0,3
ml oxigen la 100ml sange.
Oxigenoterapia necesita 1,8-2,2ml la 100ml
sange la administrarea O2 sub o atmosfera.
Oxigenoterapia
Indicatii:
= boli CV: insuficienta cardiaca, edem
pulmonar, infarct miocardic
= patololgie respiratorie: IRsC: BPOC, astm
cu dispnee continua, fibroze pulmonare,
bronsiectazii, boli ale cutiei toracice
(cifoscolioze,etc.), sechele TBC, cancere
pulmonare in faze avansate
= alte boli: soc, anestezii generale, complicatii
postoperatorii, nou nascuti
Oxigenoterapia
Se recomanda
- In IRsA Pa O2 scade sub 80 mm Hg – in
administrare acuta
- In IRsC Pas O2 scade sub 60 mmHg – in
administrare cronica, la domiciliu
Eficienta aplicarii oxigenoterapiei se verifica
cu Pulsoximetrul, targetul este min
valoarea de 90 mmHg
Modalitati de aplicare
Surse de oxigen:
= statie centrala de oxigen sau
microstatie (spital)
= butelie de oxigen (de 300-
10.000l oxigen comprimat la
150atm.) (ambulator)
= pentru a se putea administra, presiunea se
regleaza cu reductorul de presiune
(debitmetrul, care indica volumul in litri de
oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul
barbotorului.
1. Paraplegiile spastice
2. Infirmitattea motorie centrala
3. Infectii cronice debilitante:
Osteomielita, Borrelioza,
Aspergiloza, Actinomicoza,
Osteomielita
4. Boli cronice debilitante: Diabet, HTA
boli neurologice tip accidente vasculare
cerebrale, autism
Ingrijiri la domiciliu calificate
- IDC-
la pacienții cu insuficiență
cardiaca cronică
I. Ce este insuficienta cardiaca
cronica?
II. Care sunt ingrijirile specifice
ce pot fi asigurate la domiciliul
pacientului?
Ce este insuficienta cardiaca
cronica?
Insuficienta cardiaca cronica (ICC)
Definitie = sindrom clinic caracterizat prin
incapacitatea inimii de a-si exercita functia de
pompa,
adica incapacitatea de a asigura debitul circulator
necesar acoperiirii necesitatilor metabolice ale
organismului
Clinic: sindromul este caracterizat prin semne de
staza pulmonara sau sistemica si debit cardiac
scazut
ICC este un diagnostic clinic si functional
ICC Epidemiologie
Peste 10% din populatia globului decedeaza prin ICC
1. Infecţiile.
- Infecţii respiratorii; digestive; urinare; orice infecţie poate
precipita insuficienţa cardiacă. Apariţia febrei, a tahicardiei şi a
hipoxemiei, precum şi creşterea necesităţilor metabolice aduc
o solicitare suplimentară pentru miocardul supraîncărcat, dar
compensat al unui pacient cu boală cardiacă cronică.
2. Anemia.
- Necesităţile în oxigen ale ţesuturilor pot fi acoperite, în
prezenţa anemiei, numai printr-o creştere a debitului cardiac
Factorii precipitanti
3. Boala tiroidiana
Tiroidismul Tireotoxicoza şi sarcina creştere a necesităţilor
tisulare, fiind necesară o creştere a debitului cardiac.
4. Aritmiile.
Aritmiile nou aparute reprezintă unul dintre cei mai frecvenţi
factori precipitanţi ai insuficienţei cardiace care afectează
miocardul pot diminua funcţia acestuia la pacienţii cu sau fără
boală cardiacă preexistentă
6. Endocardita infecţioasă.
Factorii precipitanti
7.
Efortul fizic, exagerat si neadaptat
dieta, creşterea aportului alimentar de sodiu,
lichidele, transfuziile de sânge,
factorii de mediu mediul exagerat de umed şi călduros
excesele emoţionale. emoţiile pot precipita insuficienţa
cardiacă la pacienţi cu boli cardiace anterior compensate.
Factorii precipitanti
9. IMA
10.TEP
ICC Tablou clinic
SIMPTOME ICC
1. Dispnee = lipsa de aer
Poate aparea la efort = 1)dispnee de
efort, datorita necesitatii unui debit
cardiac crescut pentru a satisface nevoile
nutritive masei musculare puse in
activitate
Efortul fizic reprezita aflarea in activitate a
minim 75% din musculatura somatica
striata
Clasificarea dispneii de efort
Dupa New York Heart Associtation (NYHA),
clasificare acceptata unanim la nivel international
Dispnee grd I NYHA: apare la eforturi “foarte
mari” pt pacientul cu ICC cum ar fi: urcat 8 trepte
(1-2 etaje!)
Dispnee grd II NYHA : apare la eforturi
obisnuite pt pacientul cu ICC: mers pe teren plat
Dispnee grd III NYHA: apare la eforturi mici:
imbracat, facut patul, mers incet, lent
Dispnee grd IV NYHA: apare la orice fel de
miscare minima cum ar fi alimentarea
2).Dispnee de repaus:
lipsa de aer care apare la pacientul cu ICC in
permanenta,
dar care se poate accentua dintr-un anumit motiv (un infarct recent instalat sau o criza de angina,
un puseu de tensiune) si poate
Mi
Artera pulmonara
Tri
Artere pulmonare
5)Edemul pulmonar acut (EPA)
Forma cea mai severa de dispnee
datorita cresterii brutale a presiunii capilare
pulmonare cu transudare de lichid interstitial in
alveolele pulmonare,
prin cresterea intoarcerii venoase brutale in cordul stang ,care
nu poate fi preluata de acesta (ca in criza HTA), cu incarcarea
acestuia excesiva sau scadere brusca a fortei ventriculare (ca in
Infarctul miocardic acut);
dispneea este severa insotita de agitatie si
anxietate, polipnee (respiratie frecventa),
transpiratii si expectorarea unei spute albe sau
rozate, spumoasa; auscultator apar raluri
crepitante care urca de la baze la varfurile
pulmonare
SIMPTOME ICC
II. Oboseala, Astenia, Fatigabiliatea musculara apare
intai la efort apoi si in repaus, este expresia perfuziei
musculare insuficiente prin debit muscular scazut
CRITERII
MAJORE__________________________
1. Dispneea paroxistică nocturnă
2. Edem pulmonar acut (EPA)
3. Cardiomegalie
4. Galop
5. Raluri de staza (subcrepitante fine bazal)
6. Dilatarea venelor gâtului
7. Reflux hepatojugular prezent
8. Presiune venoasă crescută (>16 cm H2O)
SURSA: KKL Ho et al., Circulation 88:107, 1993
Diagnostic ICC Criteriile Framingham pentru
diagnosticarea insuficienţei cardiace congestive*
CRITERII MINORE
1. Dispnee de efort
2. Tuse nocturnă
3. Edeme periferice
4. Hepatomegalie
5. Pleurezie
6. Capacitate vitală redusă la 1/3 din normal
7. Tahicardie (> 120 b/min)
MAJORE SAU MINORE
Scădere în greutate > 4,5 kg pe parcursul a 5 zile de
tratament
* Pentru stabilirea diagnosticului clinic de insuficienţă cardiacă
congestivă pe baza acestor criterii sunt necesare cel puţin
un criteriu major şi două criterii minore.
SURSA: KKL Ho et al., Circulation 88:107, 1993
Cu viza: OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN ICC
Aspecte psiho-sociale Necesitatea suportului social- mai ales pentru cei singuri
Cunoasterea optiunilor terapeutice
Diuretice IB
Blocantii receptorilor de IA
angiotensina
Beta-blocante IA
Antagonisti de aldosteron IB
Hidralazina IIA
Digoxin IC
Managementul de ingrijiri la domiciliu
domeniul Farmacologic
Medicatie de baza
Inhibitorii de enzima de conversie
IA
Capropril, Enap, Renitec, Ramipril,
Fosipril, Tritace, Monopril
Diuretice IB
Furosemid, Indapamid, Tertensif
Blocantii receptorilor de angiotensina IA
Diovan, Valsartan, telmisartan
Atacand
Candesartan,
Beta-blocante IA
Metoprolol, betalok zoc
Antagonisti de aldosteron
IB
Spironolactona
Hidralazina
IIA
Digoxin IC
Managementul de ingrijiri la
domiciliu domeniul Farmacologic
Medicatie aditionala
Anticoagulantele IA
Agentii antiplachetari IA
Statinele IIB
Programul de recuperare la
domiciliul pacientului cu ICC
Programul de recuperare al pacientului cu ICC incepe
in spital si se continua progresiv la domiciliu
Capacitatea de efort a pacientului cu ICC trebuie
testata
Efortul fizic NU trebuie sa produca la pacientul cu ICC
Dureri precordiale
Dispnee
Cresterea frecventei cardiace cu 30 batai/min
Scaderea sau cresterea TA cu ± 20 mmHg
Tulburari de ritm sau de conducere (tahi-bradi-
aritmi, extrasistole, etc)
Programul de recuperare la
domiciliul pacientului cu ICC
Exista situatii care contraindica orice fel de efort fizic chiar la
domiciliul pacientului:
Infarct miocardic acut sau recent in ultmele 2-3 saptamani
Angina pectorala instabila
Pericardita activa
Miocardita
TVP
Boala aortica moderata sau severa
Aritmii ventriculare, supraventriculare necontrolate terapeutic
Anevrism ventricular important
Diabet necontrolat
Boli acute sistemice sau FEBRILE
TA> 200/120 mmHg
Programul de recuperare la
domiciliul pacientului cu ICC
Programul de exercitii fizice se va incepe dupa aerisirea
camerei pacientului; va avea initial durata de 5 minute apoi se
creste progresiv cu 2-3 minute pana la maximum 20 de
minute
Se prefera exercitiile care cer un efort minim din partea
pacientului, simple: ridicarea la marginea patului cu pastrarea
pozitiei 1-2 minute si revenire
Se vor face initial exercitii efectuate cu bratele
Se va incerca ridicarea pacientului in ortostatism, mentinerea,
revenirea, apoi mersul pe durata scurta prin camera
Se va monitoriza pacientul prin masurarea TA si AV inainte, in
timpul si dupa efortul fizic
Se va modula tipul, durata si intensitatea exercitiilor alese
progresiv
Programul de recuperare la
domiciliul pacientului cu ICC
Se va alcatui un minim program de exercitii efectuate la
pat: flectarea genunchilor progresiv, urmata de extensia
acestora, ridicarea progresiva a cate unui membru,
ducerea mainilor succesiv sub cap
Se va alcatui dupa toleranta un program de exercitii din
pozitie sezand: aplecari in fata, reveniri, aplecari laterale
Din ortostatism se poate lucra ulterior: genuflexiunea,
balansul de pe un picior pe altul, lucru cu bratele (F/E,
abd/add)
Exercitii de mers prin camera, mai tarziu urcat coborat
cateva trepte
Exercitii la bicicleta ergometrica
Ergoterapia: se va stabili limita tolerantei individuale
pentru activitatile obisnuite zilnice cat si pentru diferite
activitati recreationale
Va multumesc!