Cursuri Idc

Curs 1- IDC-CONDIŢIILE
acordării serviciilor de
îngrijiri medicale la
domiciliu şi modalităţile de
plată ale acestora.
ART. 1 (1) Serviciile de îngrijiri medicale la
domiciliu se acordă pe bază de
recomandare pentru îngrijiri medicale la
domiciliu, ţinând seama de:
 starea de sănătate a asiguratului
 statusul de performanţă ECOG al acestuia.

(2) Recomandarea pentru efectuarea serviciilor
de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către:
 medicii de specialitate din ambulatoriu,
 medicii de familie,
 medicii de specialitate din spitale la externarea
asiguraţilor,
 medici aflaţi în relaţii contractuale cu casele de
asigurări de sănătate.
Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de
îngrijiri medicale la domiciliu respectă modelul
prezentat în anexa nr. 31 C la ordin.
Furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu,
cu excepția unității sanitare cu paturi care are
organizată și aprobată/avizată de Ministerul
Sănătății structură de îngrijiri medicale la
domiciliu pentru eficientizarea
managementului cazurilor externate din
spitalizare continuă, nu poate efectua servicii
de îngrijiri medicale la domiciliu în baza
recomandărilor emise de către:
 medicii care au calitatea de reprezentanți
legali,
 medici care își desfășoară activitatea într-o
formă legală la furnizor,
asociați,
acționari,
comanditari,
administratori ai unui furnizor de servicii de
îngrijiri medicale la domiciliu,
soț/soție sau rude până la gradul IV cu
reprezentantul legal al furnizorului de îngrijiri
medicale la domiciliu.
Furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu
nu poate efectua servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu în baza recomandărilor emise de:
 medicii care își desfășoară activitatea într-o
formă legală la același furnizor de îngrijiri
medicale la domiciliu
 același furnizor de servicii medicale care are
încheiate cu casele de asigurări de sănătate
contracte și pentru asistența medicală primară,
specialități clinice și de medicină fizică şi de
reabilitare.
(4) Casele de asigurări de sănătate nu
decontează serviciile de îngrijiri medicale la
domiciliu acordate în baza
recomandărilor medicale în care este
nominalizat furnizorul de servicii
recomandărilor medicale care nu cuprind
 o periodicitate/ritmicitate a serviciilor,
 diagnosticul stabilit și statusul ECOG
(5) Medicii de specialitate din ambulatoriul
de specialitate, inclusiv medici de familie,
recomandă îngrijiri medicale la domiciliu
numai ca o consecință a consultației
medicale raportate la casa de asigurări de
sănătate.
În funcţie de statusul de performanţă ECOG,
bolnavul poate fi:
a) incapabil să desfăşoare activităţi casnice, este
imobilizat în fotoliu sau pat peste 50% din timpul
zilei, necesită sprijin pentru îngrijirea de bază
(igienă şi/sau alimentaţie şi/sau mobilizare) -
statusul de performanţă ECOG 3;
b) complet imobilizat la pat, dependent total de
altă persoană pentru îngrijirea de bază (igienă,
alimentaţie, mobilizare) - statusul de performanţă
ECOG 4.
(6) Recomandarea privind necesitatea
efectuării îngrijirilor medicale la domiciliu se
consemnează de către medicul curant al
pacientului în:
 biletul de externare, la externarea acestuia,
 registrul de consultații în ambulatoriu
pentru recomandările eliberate de medicii de
familie/medicii de specialitate din
ambulatoriul clinic.
Art. 2. - (1) Lista serviciilor de îngrijiri medicale
la domiciliu este prevăzută în anexa nr. 30A la
ordin.
 (2) Tariful pe caz pentru un episod de îngrijire
medicală la domiciliu se obține înmulțind
numărul de zile de îngrijire corespunzător unui
episod de îngrijire cu tariful pe o zi de îngrijire.
Tariful maximal pe o zi de îngrijiri acordate
asiguraților cu status de performanță ECOG 4
este de:
 60 lei (pentru mediul urban),
75 lei (pentru mediul rural – peste 15 km in
afara localității unde se află sediul
lucrativ/punctul de lucru autorizat, evaluat al
furnizorului).
Tariful maximal pentru o zi de îngrijire acordat
asiguraților cu status de performanță ECOG 3
este de:
 55 lei (pentru mediul urban) ,
 70 lei (pentru mediul rural – peste 15 km in
afara localității unde se află sediul
lucrativ/punctul de lucru autorizat, evaluat
al furnizorului.
În tariful pe o zi de îngrijire sunt incluse:
 costurile materialelor necesare pentru
realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu,
 costurile de transport la adresa declarată
de asigurat unde se acordă serviciile de
îngrijiri medicale la domiciliu.
Prin o zi de îngrijire se înțelege efectuarea de
către furnizor a minimum 1 vizită la domiciliu
conform recomandării, pentru un asigurat.
servicii pe caz din lista prevăzută în anexa nr. 30A,
 indiferent de numărul de servicii efectuate pe zi
conform recomandării.
În caz contrar, tariful pe o zi de îngrijire la
domiciliu se reduce proporțional, în funcție de
numărul serviciilor recomandate, conform formulei:
În caz contrar, tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu
se reduce proporțional, în funcție de numărul
serviciilor recomandate, conform formulei:
Număr servicii recomandate / număr
minim de servicii (4) x tariful pe zi de
îngrijire corespunzător statusului de
performanţă ECOG.
Numărul și tipul serviciilor efectuate trebuie să fie
același cu numărul si tipul serviciilor recomandate.
(3) Durata pentru care un asigurat poate
beneficia de servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu se stabilește de medicul care a făcut
recomandarea, dar nu mai mult de 90 zile de
îngrijiri în ultimele 11 luni în mai multe etape
(episoade de îngrijire).
Un episod de îngrijire este de maxim 15 zile
de îngrijiri, respectiv maximum 30 de zile
pentru situațiile justificate medical de către
medicul care face recomandarea.
Fiecare episod de îngrijire se recomandă
utilizând un nou formular de recomandare.
În situația în care, conform recomandării
pentru îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijirile
nu sunt acordate în zile consecutive, la
calcularea celor 90 de zile/în ultimele 11 luni
se iau în calcul numai zilele în care s-au
acordat îngrijirile.
(4) În situaţia în care furnizorul de îngrijiri
medicale la domiciliu întrerupe furnizarea de
îngrijiri medicale la domiciliu unui asigurat din
următoarele motive: decesul, internarea în
regim de spitalizare continuă, asiguratul
doreşte să renunţe la serviciile de îngrijire din
motive personale, furnizorul anunţă în scris - cu
precizarea motivului, casa de asigurări de
sănătate, în ziua în care a fost întreruptă
acordarea îngrijirilor medicale la domiciliu.
 După întreruperea episodului de îngrijiri
medicale la domiciliu, se reia întreaga
procedură pentru o nouă recomandare pentru
îngrijiri medicale la domiciliu în limita
numărului de zile prevăzut la alin. (3), dacă
medicul consideră că acest lucru este
necesar.
(5) În situația în care un asigurat beneficiază
atât de îngrijiri medicale la domiciliu cât şi de
îngrijiri paliative la domiciliu, numărul total de
zile de îngrijiri medicale şi îngrijiri paliative la
domiciliu nu poate fi mai mare de 90 de zile în
ultimele 11 luni.
(6) Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu acordă servicii conform unui plan de
îngrijiri stabilit în conformitate cu recomandările
făcute de către
 medicii de familie,
 medicii de specialitate din ambulatoriul de
specialitate
 medicii de specialitate din spital,
zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica și în timpul
sărbătorilor legale.
(7) Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale
la domiciliu completează pentru fiecare
asigurat căruia îi acordă servicii
 o fișă de îngrijire care conține datele de
identitate ale acestuia,
 tipul serviciilor de îngrijiri medicale acordate,
 data şi ora la care acestea au fost efectuate,
 durata, semnătura persoanei care a furnizat
serviciul de îngrijire,
 evoluția stării de sănătate.
Asiguratul, unul dintre membrii familiei de
grad I și II, soţ/soţie, persoana împuternicită
legal de acesta prin act notarial / act de
reprezentare prin avocat sau a reprezentantului
legal al asiguratului confirmă efectuarea
acestor servicii prin semnarea fișei de îngrijiri
Art. 3. -(1) În vederea stabilirii valorii de
contract personalul este punctat proporţional
cu timpul lucrat la furnizor.
Punctajul se acordă pentru fiecare persoană
din personalul medico-sanitar care își
desfășoară activitatea într-o formă legală la
furnizor cu normă întreagă, iar pentru cei cu
normă parţială se acordă unităţi proporţionale
cu fracţiunea de normă lucrată.
Pentru personalul care depăşeşte o normă
întreagă se acordă punctaj şi pentru fracţiunea
de normă lucrată ce depăşeşte norma întreagă.
 1. medic primar de specialitate 20 puncte;
 2. medic specialist 18 puncte;
 3. asistenţi medicali 13 puncte;
4. kinetoterapeut /
fiziokinetoterapeut/profesor de cultură fizică
medicală 13 puncte.
Se consideră o normă întreagă astfel:
 medic - 35 ore/săptămână (7 ore x 5 zile/
săptămână)
 asistent medical – 40 ore/ săptămână (8 ore
/ zi x 5 zile/săptămână)
 fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut, profesor
de cultură fizică medicală - 35 ore/ săptămâ
nă (7 ore/zi x 5zile/săptămână)
(2) Sumele maxim posibil de contractat pentru
fiecare furnizor de îngrijiri medicale la
domiciliu se stabilesc astfel:
a) se stabileşte numărul total de puncte
obţinut prin însumarea numărului de
puncte obţinut de fiecare furnizor conform
structurii de personal medico-sanitar care
îşi desfăşoară activitatea într-o formă
legală la furnizorul de îngrijiri medicale la
domiciliu.
b) se calculează valoarea unui punct prin
împărţirea sumei cu destinaţia îngrijiri
medicale la domiciliu la numărul de puncte
cumulat de toţi furnizorii de îngrijiri medicale
la domiciliu autorizaţi şi evaluaţi eligibili
pentru a intra în relaţii contractuale cu casa
de asigurări de sănătate.
c) valoarea unui punct se înmulţeşte cu
numărul de puncte obţinut de fiecare
furnizor, rezultând suma maxim posibil de
contractat pentru fiecare furnizor de îngrijiri
cu casa de asigurări de sănătate.
(3) Suma contractată se defalchează pe
trimestre și pe luni.
(4) Programul de activitate al furnizorului
solicitat a fi contractat, nu poate fi mai mic de 8
ore pe zi - de luni până vineri, respectiv 40 de
ore/săptămână, cu condiția ca, începând cu data
de 1 mai 2018, pentru cel puţin o normă pe zi (7
ore) programul să fie acoperit de medic/medici
care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală
la furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu.
Întregul program de activitate al furnizorului
prevăzut în contractul încheiat cu casa de
asigurări de sănătate trebuie să fie acoperit cu
personal care furnizează servicii de îngrijiri
Pentru activitatea desfășurată în relație cu
casa de asigurări de sănătate în zilele de
sâmbătă și duminică, respectiv sărbători
legale, programul furnizorului pentru aceste
zile poate fi mai mic de 8 ore/zi.
Cu condiția ca programul de lucru din aceste
zile să fie acoperit de medic/medici și
asistent/asistenți medicali care își desfășoară
activitatea într-o formă legală la furnizorul de
îngrijiri medicale la domiciliu.
Art. 4. - (1) Decontarea serviciilor de îngrijiri
medicale la domiciliu se face lunar, în funcţie de
numărul de zile îngrijiri medicale la domiciliu
efectuate, raportate și validate și tariful pe zi de
îngrijire, în limita numărului de zile recomandat
și confirmat de casa de asigurări de sănătate
pentru fiecare caz și a sumelor contractate.
Valoarea lunară de contract poate fi depășită
cu maximum 5% cu condiția diminuării valorii de
contract din luna următoare.
La calcularea numărului maxim de zile de
îngrijiri medicale la domiciliu ce pot fi
efectuate și raportate se au în vedere:
 timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un
pacient este de 1 oră;
 numărul de ore/zi în contract cu casa de
asigurări de sănătate pentru personalul care își
desfășoară activitatea la furnizor și acordă
serviciile de îngrijiri la domiciliu.
(2) Suma neconsumată lunar la nivelul unui
furnizor de îngrijiri medicale la domiciliu se
redistribuie la acelaşi furnizor prin acte
adiţionale pentru lunile următoare, şi se
utilizează pentru decontarea serviciilor de
îngrijiri medicale la domiciliu acordate
asiguraţilor de la data încheierii actului
adiţional.
Art. 6. - (1) Recomandarea pentru îngrijiri
medicale la domiciliu, se eliberează în 2
exemplare, din care un exemplar rămâne la
medic, care se ataşează la foaia de
observaţie/fişa medicală, după caz.
În ziua în care a făcut recomandarea,
medicul are obligația să o transmită electronic,
cu semnătură electronică extinsă/calificată,
casei de asigurări de sănătate.
Al doilea exemplar rămâne la asigurat,
urmând a fi prezentat în original de către
asigurat/reprezentantul acestuia casei de
asigurări de sănătate care va certifica – la
momentul prezentării recomandării - încadrarea
în numărul de zile de îngrijiri de care poate
beneficia asiguratul, în limita prevăzută la art. 2
alin. (3) și ulterior predat furnizorului de îngrijiri
medicale la domiciliu care îi va acorda serviciile
respective.
Prezentarea recomandării la casa de
asigurări de sănătate se poate face de:
 asigurat,
 unul dintre membrii familiei de grad I și II,
soț/soție,
 o persoană împuternicită legal în acest sens
prin act notarial/act de reprezentare prin avocat
sau reprezentantul legal al asiguratului.
În situația în care asiguratul se prezintă la
casa de asigurări de sănătate cu un exemplar al
recomandării, iar medicul care a făcut
recomandarea nu a transmis-o casei de
asigurări de sănătate, se sesizează structura de
control proprie pentru luarea măsurilor ce se
impun.
Recomandarea în original se depune la un
singur furnizor, numai în ziua începerii acordării
serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu.
În cazul în care recomandarea se eliberează de
medic la externarea din spital, se atașează o
copie a scrisorii medicale/biletului de externare
care se prezintă casei de asigurări de sănătate.
Pentru aceste situații casa de asigurări de
sănătate verifică dacă serviciile din recomandare
sunt în sensul celor din scrisoarea medicală/
biletul de externare, înainte de a certifica pe
recomandare numărul de zile de îngrijire.
În cazul în care există neconcordanțe între
datele înscrise pe recomandare și cele din
scrisoarea medicală/biletul de externare, casa de
asigurări de sănătate nu va certifica pe recoman-
dare numărul de zile de îngrijiri la domiciliu pentru
a fi luată în considerare recomandarea respectivă
de către furnizori
Pe perioada de valabilitate a unei recomandări
certificată de către casa de asigurări de sănătate,
aceasta nu mai certifică o altă recomandare.
Casa de asigurări de sănătate, la momentul
prezentării recomandării, va înmâna și lista
furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu cu
care se află în relație contractuală cu datele de
contact ale acestora.
Casa de asigurări de sănătate păstrează în
evidența proprie o copie a recomandării și va
înregistra în PIAS toate datele din recomandare.
Recomandarea va primi în PIAS un număr unic
de identificare.
Termenul de valabilitate a recomandării
pentru îngrijiri medicale la domiciliu este de 30
de zile calendaristice de la data emiterii
recomandării, fără a lua în calcul ziua în care a
fost emisă recomandarea.
Termenul în care asiguratul are obligația de
a se prezenta la casa de asigurări de sănătate -
pentru certificarea numărului de zile de îngrijire
și la furnizorul de îngrijiri este de maximum 5
zile lucrătoare de la data emiterii recomandării.
În termenul de valabilitate al recomandării
furnizorul are obligația să înceapă acordarea
serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu.
În situația în care acordarea serviciilor de
îngrijiri la domiciliu nu începe în termenul de
valabilitate al recomandării, este necesară
obținerea unei noi recomandări, dacă starea de
sănătate a asiguratului impune aceasta.
(2) Asiguratul, unul dintre membrii familiei
de grad I și II , soț/soție, o persoană
împuternicită legal în acest sens prin act
notarial/act de reprezentare prin avocat sau
reprezentantul legal al asiguratului, se
adresează unui furnizor de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu aflat în relații
contractuale cu casa de asigurări de sănătate.
Art. 7. -(1) În baza fișelor de îngrijiri medicale
la domiciliu, furnizorul întocmește factura
lunară și desfășurătorul lunar al serviciilor de
îngrijiri medicale la domiciliu recomandate și
efectuate.
La solicitarea casei de asigurări de
sănătate/Casei Naționale de Asigurări de
Sănătate, furnizorul de servicii de îngrijiri la
domiciliu va pune la dispoziție fișele de îngrijiri
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de
servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
facturează caselor de asigurări de sănătate,
lunar, şi transmite până la termenul prevăzut în
contractul de furnizare de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu activitatea realizată în
luna anterioară, conform contractului încheiat
cu casa de asigurări de sănătate, care se
verifică de către casele de asigurări de
sănătate în vederea decontării şi se validează
conform prezentului ordin.
(3) Nerespectarea termenului de raportare
atrage nedecontarea la termenele stabilite a
serviciilor prestate pentru perioada respectivă.
(4) Furnizorul de servicii medicale transmite
la casa de asigurări de sănătate lunar, odată cu
raportarea, în vederea decontării serviciilor
medicale efectuate conform contractului, un
borderou centralizator cuprinzând evidenţa
recomandărilor aferente serviciilor medicale
raportate; borderoul centralizator este
document justificativ care însoţeşte factura.
Art.8. Casele de asigurări de sănătate vor
organiza trimestrial şi ori de câte ori este nevoie
întâlniri cu furnizorii de îngrijiri medicale la
domiciliu pentru a analiza respectarea
prevederilor actelor normative în vigoare.
Anunţurile privind data şi locul desfăşurării
întâlnirilor vor fi afişate pe pagina web şi la
sediul casei de asigurări de sănătate cu cel
puţin 3 zile lucrătoare anterior datei întâlnirii.
Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile
de sănătate publică vor informa asupra
modificărilor apărute în actele normative şi vor
stabili împreună cu furnizorii de îngrijiri
medicale la domiciliu, măsurile ce se impun
pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea
furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează
de răspunderea nerespectării hotărârilor luate
cu acest prilej.
Art. 9. Medicii care îşi desfăşoară activitatea
într-o formă legală la furnizorul de îngrijiri
medicale la domiciliu, care prescriu substanţe
şi preparate stupefiante şi psihotrope pentru
terapia durerii, respectă prevederile legale în
vigoare privind condiţiile de prescriere a
medicamentelor.
Curs 2- IDC- CONDIŢIILE
acordării serviciilor de
îngrijiri paliative la
domiciliu şi modalităţile de
plată ale acestora.
ART. 1 (1) Serviciile de îngrijiri paliative
la domiciliu se acordă pe bază de
recomandare pentru îngrijiri paliative la
domiciliu, eliberată de:
 medicii de specialitate din ambulatoriul
de specialitate,
 medicii cu competență/atestat de studii
complementare în îngrijiri paliative,
 medicii de specialitate din spital, aflaţi în
relaţie contractuală cu casele de asigurări
de sănătate.
(2) Recomandarea pentru efectuarea
serviciilor de îngrijiri paliative la
domiciliu respectă modelul prezentat în
anexa nr. 31 D la prezentul ordin.
(3) Furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu, cu excepţia unităţii sanitare cu
paturi care are organizată şi aprobată/avizată
de Ministerul Sănătăţii structură de îngrijiri
paliative la domiciliu, nu poate efectua servicii
de îngrijiri paliative la domiciliu în baza
recomandărilor emise de:
 medicii care au calitatea de reprezentanţi
legali,
 medici care își desfășoară activitatea într-o
formă legală la furnizor,
asociați,
acționari, ai unui furnizor de servicii de
comanditari, îngrijiri paliative la domiciliu,
administratori
soț/soție sau rude până la gradul IV cu
reprezentantul legal al furnizorului de îngrijiri
paliative la domiciliu.
Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu
nu poate efectua servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu în baza recomandărilor emise de:
 medicii care își desfășoară activitatea într-
o formă legală la același furnizor de îngrijiri
paliative la domiciliu
 același furnizor de servicii medicale care are
încheiate cu casele de asigurări de sănătate
contracte și pentru specialități clinice, inclusiv
pentru îngrijiri paliative în ambulatoriu și pentru
medicină fizică şi de reabilitare.
(4) Casele de asigurări de sănătate nu
decontează serviciile de îngrijiri paliative la
domiciliu acordate în baza
recomandărilor medicale în care este
nominalizat furnizorul de servicii îngrijiri
paliative
recomandărilor medicale care nu cuprind
diagnosticul stabilit.
(5) Medicii de specialitate din
ambulatoriul de specialitate clinic și
medicii cu competență/atestat de studii
complementare în îngrijiri paliative din
ambulatoriul de specialitate, recomandă
îngrijiri paliative la domiciliu numai ca o
consecință a consultației medicale
raportate la casa de asigurări de
sănătate.
(6) Recomandarea privind necesitatea
efectuării îngrijirilor paliative la domiciliu se
consemnează de către medicul curant al
pacientului în:
 biletul de externare, la externarea acestuia,
 registrul de consultații în ambulatoriu
pentru recomandările eliberate de
specialitate din ambulatoriul clinic.
Art. 2. - (1) Lista serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu este prevăzută în anexa
nr. 30B la ordin.
(2) Tariful pe caz pentru un episod de îngrijire
paliative la domiciliu se obține înmulțind
numărul de zile de îngrijire corespunzător
unui episod de îngrijire cu tariful pe o zi de
îngrijire.
Tariful maximal pe o zi de îngrijiri paliative
la domiciliu este de 105 lei.
În tariful pe o zi de îngrijiri paliative la
domiciliu sunt incluse
 costurile materialelor necesare pentru
realizarea serviciului de îngrijire,
 costurile de transport ale personalului
calificat la adresa declarată unde se acordă
serviciile de îngrijiri paliative la domiciliu.
Prin o zi de îngrijire se înțelege efectuarea de
către furnizor a minimum 1 vizită la domiciliu
conform recomandării, pentru un asigurat.
Timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un
pacient al echipei multidisciplinare este de 90 de
minute.
Acest tarif se aplică dacă pentru fiecare caz
sunt stabilite prin planul de îngrijire minim 4
servicii din lista prevăzută în anexa nr. 30B la
ordin, indiferent de numărul de servicii efectuate
pe zi.
În caz contrar, tariful se reduce proporţional,
funcţie de numărul serviciilor stabilite prin
planul de îngrijire, conform formulei:
Număr servicii stabilite prin planul de îngrijire
/ număr minim de servicii (4) x tariful/zi de
îngrijire.
(3) Durata pentru care un asigurat poate
beneficia de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu se stabilește de medicul care a făcut
recomandarea, dar nu mai mult de 90 zile de
îngrijiri în ultimele 11 luni în mai multe etape
(episoade de îngrijire).
Un episod de îngrijire este de maxim 30 de
zile de îngrijiri .
Fiecare episod de îngrijire se recomandă
utilizând un nou formular de recomandare.
În situația în care, conform nevoilor
identificate de echipa multidisciplinară şi
consemnate în planul de îngrijiri paliative la
domiciliu, îngrijirile nu sunt acordate în zile
consecutive, la calcularea celor 90 de zile/în
ultimele 11 luni se iau în calcul numai zilele în
care s-au acordat îngrijirile.
Furnizorii de servicii de îngrijiri paliative
la domiciliu acordă servicii de îngrijiri
paliative conform unui plan de îngrijiri
stabilit de către medicul cu atestat în
îngrijiri paliative care îşi desfăşoară
activitatea la furnizorul de îngrijiri
paliative la domiciliu, zilnic, inclusiv
sâmbăta, duminica și în timpul
sărbătorilor legale.
Ritmicitatea acordării serviciilor de
îngrijire paliativă la domiciliu se stabilește
pe baza protocolului de monitorizare în
funcție de nevoile pacientului identificate
de echipa de îngrijire paliativă a
furnizorului.
Planul de îngrijire se stabileşte pe baza
evaluării iniţiale a pacientului şi este
revizuit în funcţie de necesităţile
pacientului. Modelul planului de îngrijire
este cel prevăzut în anexa nr. 31 E la ordin.
Medicul cu atestat în îngrijiri paliative care
îşi desfăşoară activitatea la furnizorul de
îngrijiri paliative la domiciliu poate stabili
planul de îngrijire în funcţie de necesităţile
pacientului; acestea se vor reflecta în Planul
de îngrijire pentru servicii de îngrijiri
Planul de îngrijire paliativă se întocmește
la prima vizită și în termen de maximum 3
zile lucrătoare de la prima vizită se
comunică la casa de asigurări de sănătate.
În situaţia în care planul de îngrijire se
modifică în funcţie de necesităţile
pacientului, variaţiile planului de îngrijire
sunt transmise casei de asigurări de
sănătate odată cu raportarea lunară.
(4) În situaţia în care furnizorul de îngrijiri
paliative la domiciliu întrerupe furnizarea de
îngrijiri paliative la domiciliu unui asigurat din
următoarele motive: decesul, internarea în
regim de spitalizare continuă, asiguratul
doreşte să renunţe la serviciile de îngrijire din
motive personale, furnizorul anunţă în scris - cu
precizarea motivului, casa de asigurări de
sănătate, în ziua în care a fost întreruptă
acordarea îngrijirilor paliative la domiciliu.
(5) În situația în care un asigurat beneficiază
atât de îngrijiri medicale la domiciliu cât şi de
îngrijiri paliative la domiciliu, numărul total de
zile de îngrijiri medicale şi îngrijiri paliative la
domiciliu nu poate fi mai mare de 90 de zile în
ultimele 11 luni.
Art. 3. -(1) În vederea stabilirii valorii de
contract se are în vedere punctajul
corespunzător numărului de echipe
multidisciplinare.
(2) Echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative
la domiciliu este formată din minim :
 un medic cu normă întreagă cu
competență/atestat de studii complementare
de îngrijiri paliative,
 doi asistenţi medicali cu normă întreagă cu
studii aprofundate în îngrijiri paliative,
 un psiholog specializat in psihologie clinica/
consiliere psihologica/psihoterapie, cu
jumătate de norma cu studii aprofundate în
îngrijiri paliative,
 un kinetoterapeut/fiziokinetoterapeut /
profesor de cultura fizica medicala cu studii
aprofundate în îngrijiri paliative cu un sfert de
norma, având studii aprofundate în îngrijiri
La furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu
își poate desfășura activitate şi alt personal, în
funcţie de nevoile pacienţilor aflaţi în îngrijire.
(3) Fiecare furnizor de îngrijiri paliative la
domiciliu obţine un punctaj corespunzător
numărului de echipe multidisciplinare cu
componenţă minimă.
Se consideră o normă întreagă astfel:
 medic - 35 ore/săptămână (7 ore x 5
zile/săptămână)
 psiholog - 35 ore/săptămână (7 ore x 5
zile/săptămână)
 asistent medical – 40 ore/ săptămână (8
ore/zi x 5 zile/săptămână)
 fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut,
profesor de cultură fizică medicală - 35
ore/săptămână (7 ore/zi x 5 zile/săptămână)
(4) Pentru fiecare echipa multidisciplinară
cu componenţă minimă, un furnizor de îngrijiri
paliative la domiciliu primeşte 20 de puncte.
Nu se punctează personalul calificat care își
desfășoară activitatea la furnizorîn afara
componenţei minime a echipelor
multidisciplinare.
O normă întreagă poate fi acoperită şi de
mai multe persoane cu aceeaşi calificare
profesională.
(5) Programul de activitate al furnizorului,
solicitat a fi contractat cu casa de asigurări de
sănătate, nu poate fi mai mic de 8 ore pe zi - de
luni până vineri, respectiv 40 de ore/ săptămâ
nă, cu obligaţia ca pentru cel puţin o normă pe
zi (7 ore) programul să fie acoperit de medic/
medici care îşi desfăşoarăactivitatea într-o
formă legală la furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu.
Întregul program de activitate al furnizorului
prevăzut în contractul încheiat cu casa de
asigurări de sănătate trebuie să fie acoperit cu
personal care furnizează servicii de îngrijiri
Pentru activitatea desfășurată în relaţie cu
casa de asigurări de sănătate în zilele de
sâmbătă şi duminică, respectiv sărbători
legale,
programul furnizorului pentru aceste zile
poate fi mai mic de 8 ore/zi, cu obligaţia ca
programul de lucru din aceste zile să fie
acoperit de medic/medici și de celălalt
personal din cadrul echipei multidisciplinare
care acordă în zilele respective servicii de
îngrijiri paliative conform planurilor de îngrijire,
și care îşi desfăşoară activitatea într-o formă
legală la furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu.
(6) Sumele maxim posibil de contractat
pentru fiecare furnizor de îngrijiri paliative la
domiciliu se stabilesc astfel:
a. se stabileşte numărul total de puncte
obţinut prin însumarea numărului de puncte
obţinut de fiecare furnizor conform numărului de
echipe multidisciplinare cu componenţă minimă
formate din personal medico-sanitar care îşi
desfăşoară activitatea într-o formă legală la
furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu.
b. se calculează valoarea unui punct prin
împărţirea sumei cu destinaţia îngrijiri
paliative la domiciliu la numărul de
puncte cumulat de toţi furnizorii de
îngrijiri paliative la domiciliu autorizaţi
şi evaluaţi, eligibili pentru a intra în
relaţii contractuale cu casa de asigurări
de sănătate.
c. valoarea unui punct obţinută
conform literei b se înmulţeşte cu
numărul de puncte obţinut de fiecare
furnizor, rezultând suma maxim posibil
de contractat pentru fiecare furnizor de
îngrijiri paliative la domiciliu cu casa de
asigurări de sănătate. Suma
contractată se defalchează pe
trimestre şi luni.
d. suma maxim posibil de contractat de un
furnizor cu casa de asigurări de sănătate nu
poate depăşi valoarea rezultată din
înmulţirea tarifului pe zi de îngrijiri paliative
la domiciliu cu numărul maxim de zile de
îngrijiri paliative la domiciliu ce poate fi
efectuat de furnizorul respectiv conform
structurii de echipe multidisciplinare cu
componenţă minimă și programului de lucru
al personalului din componența echipei.
(7)Numărul maxim de vizite de îngrijiri
paliative la domiciliu ce poate fi
efectuat de o echipă multidisciplinară
cu componență minimă de îngrijiri
paliative la domiciliu este de 18
vizite/zi.
Art. 4. - (1) Decontarea lunară de către casele de
asigurări de sănătate se face în funcţie de numărul
de zile de îngrijiri paliative la domiciliu efectuate,
raportate și validate și tariful pe zi de îngrijire
paliativă, în limita numărului de zile recomandat și
confirmat de casa de asigurări de sănătate pentru
fiecare caz și a sumelor contractate. Valoarea
lunară de contract poate fi depășită cu maximum
5% cu condiția diminuării valorii de contract din
luna următoare.
La calcularea numărului maxim de zile de îngrijiri
paliative la domiciliu ce pot fi efectuate și
raportate în vederea decontării, de personalul care
își desfășoară activitatea la furnizor, se au în
vedere:
- timpul mediu/vizita la domiciliu pentru un pacient
este de 90 de minute
- numărul de ore/zi în contract cu casa de asigurări
de sănătate pentru personalul care își desfășoară
activitatea la furnizor și acordă serviciile de îngrijiri
(2) Suma neconsumată lunar la
nivelul unui furnizor de îngrijire
paliativă se redistribuie la acelaşi
furnizor prin acte adiţionale pentru
lunile următoare, şi se utilizează pentru
decontarea serviciilor de îngrijire
paliativă acordate asiguraţilor de la
data încheierii actului adiţional.
(3) În trimestrul IV, în situaţia în care la unii
furnizori de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu se înregistrează la sfârşitul
fiecărei luni sume neconsumate faţă de
suma lunară prevăzută în contract, casele
de asigurări de sănătate vor diminua, printr-
un act adiţional la contract, valoarea lunară
contractată iniţial aferentă lunii respective
cu sumele neconsumate.
Sumele rezultate din economii vor fi
contractate printr-un act adiţional la
furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu
care în luna respectivă şi-au epuizat
valoarea de contract. Dacă valoarea de
contract rămasă neconsumată este mai
mică decât tariful în lei reprezentând
contravaloarea unei zile de îngrijiri paliative
la domiciliu, se consideră că a fost epuizată
valoarea de contract.
Suma din actul adiţional se utilizează
pentru decontarea serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu acordate asiguraţilor
de la data încheieriiactului adiţional şi se
repartizează proporţional în funcţie de
consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare
furnizor de la data încheierii contractului
pentru anul în curs şi până la sfârşitul lunii
pentru care se face regularizarea,
suplimentând valoarea de contract.
Consumul mediu lunar se referă la
contravaloarea serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu decontate de casa
de asigurări de sănătate.
(4) În cazul în care nu există furnizori
la care să poată fi redistribuite sumele
rezultate din economii, acestea se pot
utiliza ca fonduri suplimentare cu
destinația îngrijiri medicale la
domiciliu.
(5) Furnizorii de servicii de îngrijire
paliativă la domiciliu pot întocmi liste
de prioritate pentru furnizarea
serviciilor de îngrijire paliativă la
domiciliu, dacă este cazul, în termenul
de valabilitate de 60 de zile
calendaristice al recomandării.
(6) Deciziile de aprobare pentru îngrijiri
paliative la domiciliu emise de casele de
asigurări de sănătate anterior datei de 1
aprilie 2018, aflate în derulare, își păstrează
valabilitatea, cu condiția ca serviciile de
îngrijiri paliative să facă obiectul pachetului
de bază. Serviciile de îngrijire aferente
deciziilor emise de casele de asigurări de
sănătate anterior datei de 1 aprilie 2018 se
decontează la tariful înscris pe decizie, cu
încadrare în valoarea de contract.
 Art. 5. - (1) Decontarea serviciilor de îngrijiri
paliative la domiciliu se suportă din fondul aferent
asistenţei de îngrijire paliativă la domiciliu.
 (2) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul
cu destinaţia de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu vor fi contractate de casele de asigurări
de sănătate prin încheiere de contracte noi / acte
adiţionale la contractele iniţiale şi vor fi utilizate
pentru decontarea serviciilor de îngrijiri paliative la
domiciliu acordate asiguraţilor de la data
încheieriiacestora.
 Valoarea contractului, respectiv a
actului adiţional la contractul/actul
adiţional iniţial se stabileşte avându-se
în vedere prevederile art. 3 din
prezenta anexă.

 Art. 6. - (1) Recomandarea pentru îngrijiri
paliative la domiciliu, se eliberează în 2
exemplare, din care un exemplar rămâne la
medic, care se ataşează la foaia de
observaţie/fişa medicală, după caz.
 În ziua în care a făcut recomandarea,
medicul are obligația să o transmită
electronic, cu semnătură electronică
extinsă/calificată, casei de asigurări de
sănătate.
 Al doilea exemplar rămâne la asigurat,
urmând a fi prezentat în original de către
asigurat/reprezentantul acestuiacasei de
asigurări de sănătate, care va certifica – la
momentul prezentării recomandării -
încadrarea în numărul de zile de îngrijiri de
care poate beneficia asiguratul, în limita
prevăzută la art. 2 alin. (3) și ulterior predat
furnizorului de îngrijiri paliative la domiciliu
care îi va acorda serviciile respective.
 Prezentarea recomandării la casa de
asigurări de sănătate se poate face de
către asigurat, unul dintre membrii
familiei de grad I și II, soţ/soţie, o
persoană împuternicită legal în acest
sens prin act notarial/act de
reprezentare prin avocat sau
reprezentantul legal al asiguratului.
 În situația în care asiguratul se prezintă
la casa de asigurări de sănătate cu un
exemplar al recomandării, iar medicul
care a făcut recomandarea nu a
transmis-o casei de asigurări de
sănătate, se sesizează structura de
control proprie pentru luarea măsurilor
ce se impun.
 Recomandarea în original se depune la
un singur furnizor, numai în ziua
începerii acordării serviciilor de îngrijiri
 Pe perioada de valabilitate a unei
recomandări certificată de către casa
de asigurări de sănătate, aceasta nu
mai certifică o altă recomandare.
 Casa de asigurări de sănătate păstrează în
evidența proprie o copie a recomandării pe
care a fost certificat numărul de zile de
îngrijiri și va înregistra în PIAS toate datele
din recomandare.Recomandarea va primi în
PIAS un număr unic de identificare.
 Casa de asigurări de sănătate la momentul
prezentării recomandării va înmâna și lista
de furnizori de îngrijiri paliative la domiciliu
cu care se află în relație contractuală,
respectiv datele de contact ale acestora.
 Termenul de valabilitate a recomandării
pentru îngrijiri paliative la domiciliu este de
maximum 60 de zile calendaristice de la
data emiterii recomandării, fără a lua în
calcul ziua în care a fost emisă
recomandarea. Termenul în care asiguratul
are obligația de a se prezenta la casa de
asigurări de sănătate - pentru certificarea
numărului de zile de îngrijire și la furnizorul
de îngrijiri paliative domiciliu este de
maximum 5 zile lucrătoare de la data
emiterii recomandării.
 În termenul de valabilitate al recomandării
furnizorul are obligația să înceapă
acordarea serviciilor de îngrijiripaliative la
domiciliu. În situația în care acordarea
serviciilor de îngrijiri paliative la domiciliu nu
se începe în termenul de valabilitate al
recomandării, este necesară obținerea unei
noi recomandări, dacă starea de sănătate a
asiguratului impune aceasta.
 (2) Asiguratul, unul dintre membrii
familiei de grad I și II, soţ/soţie, o
persoană împuternicită legal în acest
sens prin act notarial/act de
reprezentare prin avocat sau
reprezentantul legal al asiguratului, se
adresează unui furnizor de servicii de
îngrijiri paliative la domiciliu aflat în
relaţii contractuale cu casa de asigurări
de sănătate.
 Art. 7. - (1) În baza planurilor de îngrijiri
paliative la domiciliu, pentru serviciile
de îngrijire acordate în decursul unei
luni calendaristice, furnizorul
întocmeşte factura lunară şi
desfăşurătorul lunar al serviciilor de
îngrijiri paliative la domiciliu efectuate.
 (2) Reprezentantul legal al furnizorului de
servicii de îngrijiri paliative la domiciliu
facturează caselor de asigurări de sănătate,
lunar, şi transmite la casa de asigurări de
sănătate până la termenul prevăzut în
contractul de furnizare de servicii de îngrijiri
paliative la domiciliu activitatea realizată în
luna anterioară, conform contractului
încheiat cu casa de asigurări de sănătate,
care se verifică de către casele de asigurări
de sănătate în vederea decontării şi se
validează conform prezentului ordin.
 (3) Nerespectarea termenului de raportare atrage
nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor
prestate pentru perioada respectivă.
 (4) Furnizorul de servicii de îngrijiri paliative la
domiciliu transmite la casa de asigurări de
sănătate lunar, odată cu raportarea, în vederea
decontării serviciilor de îngrijire efectuate conform
contractului, un borderou centralizator cuprinzând
evidenţa recomandărilor aferente serviciilor de
îngrijire raportate; borderoul centralizator este
document justificativ care însoţeşte factura.

 Art. 8. -Casele de asigurări de sănătate şi
direcţiile de sănătate publică vor organiza
trimestrial şi ori de câte ori este nevoie sau
la cererea Comisiei de Paliație a Ministerului
Sănătății sau a organizaţiilor profesionale
întâlniri cu furnizorii de îngrijiri paliative la
domiciliu pentru a analiza aspecte privind
respectarea prevederilor actelor normative
în vigoare.
 Anunţurile privind data şi locul desfăşurării
întâlnirilor vor fi afişate pe pagina web şi la
sediul casei de asigurări de sănătate cu cel
puţin 3 zile lucrătoare anterior datei
întâlnirii. Casele de asigurări de sănătate şi
direcţiile de sănătate publică vor informa
asupra modificărilor apărute în actele
normative şi vor stabili împreună cu
furnizorii de îngrijiri paliative la domiciliu
măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea
activităţii.
 Neparticiparea furnizorilor de îngrijiri
paliative la domiciliu la aceste întâlniri
nu îi exonerează de răspunderea
nerespectării hotărârilor luate cu acest
prilej.


 Art. 9. - Medicii care îşi desfăşoară
activitatea într-o formă legală la
furnizorul de îngrijiri paliative la
domiciliu, care prescriu substanţe şi
preparate stupefiante şi psihotrope
pentru terapia durerii, respectă
prevederile legale în vigoare privind
condiţiile de prescriere a
medicamentelor.
Curs 3 - IDC
INGRIJIRI LA DOMICILIU
CALIFICATE
Curs 3
Îngrijiri la Domiciliu Calificate (IDC)
 definiție, concept, categorii de pacienți
asistați la domiciliu;
 scopul și obiectivele IDC
 Tipuri de servicii medicale oferite prin IDC

Sanatatea Publica: concept
 a evoluat de-a lungul timpului
 de la preocuparea strictă asupra controlului
bolilor infecţioase, sănătăţii mediului, ocrotirii
sănătăţii grupelor defavorizate şi educaţiei
pentru sănătate
 la o abordare comprehensivă a stării de
sănătate a populaţiei.
Strategia Naţională de Sănătate Publică
 ia în considerare conceptul de “noua sănătate publică” care se

referă, conform definiţiei lui Frenk (1993) la
 identificarea nevoilor de sănătate şi
 organizarea de servicii de sănătate comprehensive la nivel
populaţional, inclusiv pentru informarea în vederea caracterizării
stării de sănătate a populaţiei şi mobilizarea resurselor necesare
pentru a interveni asupra acestei stări.
 Esenţa sănătăţii publice este starea de sănătate a populaţiei,
 organizarea personalului şi a unităţilor medicale în vederea
furnizării tuturor serviciilor de sănătate necesare pentru :
 promovarea sănătăţii
 prevenirea bolilor
 diagnosticarea şi tratamentul bolilor
 reabilitarea fizică, socială şi profesională.
Securitate umană:concept
 in ultimii 20 de ani,
 este tot mai des utilizat în discursul politic la nivel internațional, dar
câștigă teren și la nivel național.
 principala idee a acestui concept este reprezentată de:
 necesitatea de protecţie a individului şi
 a comunităţilor, spre deosebire de ideea pe care se centrează
conceptul clasic de „securitate naţională”
 in centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai

este perceput simplist doar ca un individ ce suferă de o anumita
boală, ci este apreciat holistic ca o persoană cu necesităţi fizice,
emoţionale, psihologice, intelectuale, sociale şi spirituale
 Aceste necesităţi reprezintă fundamentul intervenţiilor

asistentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de
reacţii, manifestări, trăiri, relaţii interpersonale, generate de
unicitatea profilului psihic al protagoniştilor implicaţi şi de specificul
situaţiei concrete în care îşi desfăşoară activitatea.
Mentinerea la domiciliu: concept
 Incepand cu anii 60 o noua gandire, atat la nivel politic

cat si medico-social in domeniul politicii fata de boala a
dus la consolidarea
 nou concept: mentinerea la domiciliu- cu edificarea

concomitenta a unor structuri adecvate de ajutor, ingrijire
la domiciliu, asistenta medicala la domiciliu
 constatandu-se ca institutionalizarea este o forma mai

degraba de izolare( izolarea) decat una de ocortire,
numeroase anchete au relevat dorinta marii majoritati a
persoanelor de a ramane in conditii de supraveghere,
ajutor si ingrijire in mediul lor de viata.
Mentinerea la domiciliu: concept
 OMS, avand la baza recomandarile specialistilor a

definit conditiile necesare pentru mentinerea la
domiciliu a persoanelor cu nevoi in conditii
satisfacatoare:
„orientarea in raport cu mediul ambiant, independenta
fizica, mobilitatea, ocupatia, integrarea sociala si
independenta economica”.
 Alti parametrii de influenta sunt: lipsa familiei,

disponibilitatea structurilor medicale si sociale.
 Acest concept a impus dezvoltarea si diversificarea
serviciilor de ingrijiri la domiciliu care include srviciile
comunitare
 Tara care a sesizat prima, necesitatea si avantajele
asistentei comunitare a fost Marea Britanie care ofera si
azi modele comunitare.
Serviciile de IDC
 concepute si functioneaza ca parte integranta a retelei
generale de sanatate si a serviciilor sociale,
 fiind un liant intre serviciile medicale si cele sociale.
 Cele doua servicii mentionate fac parte din reteaua
formala care conlucreaza strans cu reteaua de suport
informala reprezentata de familie, rude, vecini, voluntari,
clerici, etc.
 Aceasta formula exprima transformarea modelului
medical de ingrijire a sanatatii cu accent pe spital spre
 un model mai social, apropiat de individ si mediul sau
de viata, cu accent pe ingrijiri si calitatea vietii,
 degajandu-se astfel presiunile exercitate asupra
serviciilor spitalicesti.
In România
modelele de morbiditate şi mortalitate au suferit modificări
importante în ultimele decenii, în sensul:
 creşterii prevalenţei bolilor cronice şi a mortalităţii de
aceste cauze,
 în contextul creşterii ponderii populaţiei vârstnice,
 asociată cu acţiunea multiplă a factorilor de risc
biologici, de mediu, comportamentali şi cu influenţa
condiţiilor socio-economice şi de asistenţă medicală.
 In acest context demografic este asteptata si la noi o
cerere crescuta de servicii medicale,
 dintre care IDC vor lua o amploare importanta.
Definitia si scopul infiintarii IDC:
 ID sunt o gama de servicii (medicale, de recuperare, psiho-sociale,
paliative)
 care permit persoanelor suferinde de o incapacitate partiala sau
totala de a trai in propriul camin si
 care au ca scop: prevenirea, intarzierea sau chiar inlocuirea
„ingrijirilor active” de tip spitalicesc.
Scopurile precise ale IDC sunt:

 maximizarea autonomiei
 prevenirea dependentei
 recuperarea independentei
 tratamentul durerii
 prin acordarea de servicii medicale calificate: asistenta medicala
generala, de recuperare, fiziokinetoterapie, ergoterapie, psihologica
si sociala, paliativa.
Categoriile de pacienti beneficiari:
 pacientii cu boli cronice (oncologice si nononcologice),
 pacienti imobilizati, cu handicapuri fizice, psihice, cu incapacitati
partiale sau totale
 pacienti care prezinta multiple aspecte disfunctionale ale
aparatului locomotor pe fond neurologic, post-traumatic,
reumatologic, vascular-periferic si dismetabolic.
 pacienti indiferent de varsta- varstnici si tineri
 IDC respecta cele mai noi standarde medicale ale momentului pe

toata gama de ergoterapie, kinetoterapie si recuperare pentru
 tratamente de recuperare medicala pentru :
 afectiuni reumatismale (degenerative sau cronice inflamatorii),
 sechele dupa traumatisme cranio-cerebrale si vertebro-medulare,
 interventii chirurgicale ortopedice si de chirurgie clasica
 osteoporoza
 obezitate
Tipologia pacientului
 În centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul,
 dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce suferă de
o anumita boală, ci este
 apreciat holistic ca o persoană cu necesităţi/nevoi:
 Fizice
 Emoţionale
 Psihologice
 Intelectuale
 Sociale şi
 Spirituale.
 Aceste nevoi reprezintă fundamentul intervenţiilor asistentului

medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacţii,
manifestări, trăiri, relaţii interpersonale, generate de unicitatea
profilului psihic al protagoniştilor implicaţi şi de specificul situaţiei
concrete în care îşi desfăşoară activitatea.
Modelul conceptual al functiei de nurse
 Un model conceptual pentru o profesie reprezinta o
imagine mentala a profesiei o conceptie a ceea ce ar
putea sau ar trebui sa fie
 În cartea sa, „Principii fundamentale ale îngrijirii

nursing”, defineşte funcţia nursei astfel:
„Rolul esential al nursei este de a ajuta individul

bolnav sau sănătos prin activităţi ce contribuie la
menţinerea sau redobândirea sănătăţii (sau sa-l
asiste în ultimele clipe), pe care ar putea să le
îndeplinească singur dacă ar avea puterea, voinţa
sau cunoştinţele necesare, să-l ajute să facă
aceasta pentru a-şi recâştiga independenţa cât
mai repede posibil.”
Modelul conceptual al Virginiei Henderson
 apreciază individul ca fiind un tot unitar caracterizat prin nevoi

fiziologice şi aspiraţii denumite generic nevoi fundamentale
 conceptele cheie ale acestui model:
1. individul bolnav sau sanatos este vazut ca un tot complet
prezentând 14 nevoi fundamentale pe care trebuie sa si le satisfaca
2. scopul îngrijirilor este de a pastra sau a restabili independenta
individului în satisfacerea acestor nevoi ;
3. rolul asistentei este suplinirea a ceea ce el nu poate sa faca
singur
 Deci datorita coplexitatii, nursingul s-a transformat de-a lungul
anilor dintr-o meserie in profesie , in care vocatia este inlocuita de
profesionalism
 Deontologia ca stiinta a indatoririlor profesionale (
comportamentului profesional ) s-a constituit in cadrul profesiunii
medicale din cele mai vechi timpuri .
 Ea a aparut ca o necesitate in medicina , deoarece pe langa
insusirea unor norme tehnice de comportament , aceasta profesiune
a obligat intotdeauna la insusirea unor norme etice fara de care
succesul profesional nu poate fi asigurat .
Nevoile individuale:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
2. Nevoia de a bea si a manca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5. Nevoia de a dormi si a se adihni
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
7. Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
8. Nevoia de a fi curat ingrijit de a proteja tegumentele si mucoase
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a actiona propriilor convingeri si valori, de a practiva religia
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
13. Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Alte concepte:
 Kinlein, nurse care a practicat independent, caracterizează asistentul medical
comunitar profesionist ca pe o extensie a clientului şi ca pe o bună cunoscătoare a
îngrijirilor ce trebuie oferite acestuia. Ea defineşte îngrijirile de sănătate comunitare
ca “asistarea persoanei în practicile de autoîngrijire în vederea menţinerii propriei
sale stări de sănătate”. Kinlein înclină spre modelul medical considerând asistentul
medical o extensie a medicului, ea fiind primul contact direct cu clientul atunci când
acesta are nevoie de îngrijire. Prin stabilirea relaţiei cu clientul, asistentul medical îl
ajută pe acesta să recunoască şi să-şi exprime nevoile de sănătate colaborând cu
acesta la alegerea căii cele mai adecvate pentru de a le satisface.
 Dorothea Orem consideră că îngrijirile de sănătate comunitare sunt “contribuţia

pentru nevoile omului de autoîngrijire şi asigurarea continuităţii acesteia pentru a
susţine viaţa şi sănătatea, a descoperi afecţiuni sau vătămări şi a face faţă efectelor
acestora”. Conform acesteia, interesul special al asistentului medical comunitare este
acela de a asigura o îngrijire terapeutică continuă, fiind considerată o intermediară
între medic şi client.
 Cavernali si Patrick au statuat: “Preocuparea primordială a îngrijirilor de sănătate

comunitare trebuie să fie aceea de a ajuta individul şi familia acestuia să-şi
îndeplinească activităţile şi cerinţele vieţii de zi cu zi şi să conştientizeze măsura în
care acestea afectează sau sunt afectate de sănătate sau de boală şi, în acelaşi
timp, să ia în considerare comportamentul individual”. Aceasta sugerează faptul că
asistentul medical comunitar are rolul de a cântări modul în care individul este capabil
să suporte şi să se adapteze la viaţa de zi cu zi. Individul este văzut ca o balanţă
care pe un taler are activităţile şi cerinţele vieţii zilnice iar pe celălalt taler resursele de
adaptare şi sistemul său de suport. Această balanţă se înclină într-o parte sau alta în
măsura în care ele sunt afectate de sănătate, de boală sau de experienţe asociate.
Concluzii -1:
1. Activităţile zilnice sunt considerate acele evenimente obişnuite şi
comportamentele pe care acestea le implică din partea individului în cursul
celor 24 de ore.
2. Cerinţele zilnice au aspecte personale, diferite de la individ la individ şi
determină priorităţile, alegerile, rutinele şi paşii.
3. Resursele de adaptare reprezintă capacităţile personale: tărie, duritate,
conştiinţă, dorinţă, capacitate senzorială, curaj, creativitate, abilitatea de
rezolvare a problemelor şi modelele de adaptare anterioare.
4. Sistemul de suport este reprezentat de mediul extern şi forţele personale
care imprimă individului stilul de viaţă. Din acest sistem de suport fac parte
familia, anturajul, condiţiile de locuit, situaţia materială şi toate celelalte
influienţe externe cum ar fi vecinii, mass-media, transporturile, mediul
ecologic şi legislaţia.
5. Stilul de viaţă reprezintă totalitatea metodelor de a trăi ale unui individ
adesea evidenţiate prin preferinţe şi mod de acţiune ce se sprijină pe
resursele de adaptare şi pe sistemul de suport.
Concluzii- 2:
 În general, majoritatea persoanelor sunt într-un echilibru
instabil, balanţa putând fi oricând înclinată, într-un anumit grad,
sub acţiunea multiplelor variabile cum ar fi: o locuinţă
nesănătoasă, stresul zilnic, starea de confort sau de inconfort
fizic, psihic, social pe care o resimte persoana respectivă, boala
etc.
 Pentru asistentul medical comunitar aceste reacţii particulare
ale indivizilor constituie o bază pentru aprecierea stării de
sănătate a acestora.
 Aprecierea datelor obiective sau subiective şi identificarea
problemelor clientului se face pornind de la echilibrul care există
între activităţile şi cerinţele zilnice, pe de o parte, şi posibilităţile
reale ale resurselor personale şi ale sistemului de sprijin de a le
face faţă, pe de altă parte.
Curs4-IDC- pacienții
cu patologie
neoplazică
Dr Gabriela Rahnea Nita
Medic primar Oncologie medicala, Doctor in medicina
- Spitalul Sf Luca Bucuresti
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA ÎNGRIJIRII
PALIATIVE
Sfârșitul vieții este diferit pentru

fiecare persoană, iar nevoile de
comunicare, suport și îngrijire sunt
unice.
Moartea poate fi atât de departe de
experiența zilnică încât este posibil ca
ea să fie negată sau să apară ca o
surpriză.
PRINCIPIILE ŞI FILOSOFIA
ÎNGRIJIRII PALIATIVE
 Medicina promovează concepția
că moartea este un eșec, mai
degrabă decât ceva, care,
eventual, se poate întâmpla.
PALIATIVE
Ideea unei filozofii a îngrijirii paliative

a apărut o dată cu viziunea doamnei
Cicely Saunders, fondatoarea
mișcării hospice, asupra unei “morți
bune “, și a fost dezvoltată mai târziu
prin definiția îngrijirii paliative
formulată de către Organizația
Mondială a Sănătății (OMS).
 Este o filozofie a îngrijirii
pacientului, centrată pe calitatea
vieții, autonomie, demnitate,
moralitate și etică.
PALIATIVE
Îngrijirea paliativă:
este o abordare ce ameliorează
calitatea vieții pacienților, familiilor
acestora și a tuturor celor care
contează pentru pacienți, care fac
față problemelor bolilor
amenințătoare de viață,
prin prevenția și ameliorarea
suferinței.
 ceea ce înseamnă identificarea
precoce, evaluarea impecabilă
precum și tratamentul durerii și al
celorlalte probleme fizice,
psihosociale și spirituale.
PALIATIVE
Pentru cei care se confruntă cu o

boală amenințătoare de viață, totul
se schimbă, nimic nu mai este asa
cum a fost odată…
”De ce mi se întâmplă mie?”,
“De ce se întâmplă acum?”,
“Ce aș putea face?”,
...sunt întrebări pe care cei aflați în

această situație și le pun…
PALIATIVE
oferă ameliorarea durerii și a celorlalte
simptome;
afirmă viața și privește moartea ca pe un
proces normal;
nu intenționează nici să amâne nici să
grăbească moartea;
integrează aspectele psihosociale și
spirituale;
PALIATIVE
oferă un sistem de suport ce ajută
familiile și pe cei care contează pentru
pacient să facă față bolii, precum și în
perioada de doliu;
folosește lucrul în echipă;
ameliorează calitatea vieții și poate
influența pozitiv evoluția bolii.
PALIATIVE
se aplică precoce în evoluția bolii,
împreună cu celelalte terapii ce au
rolul de a prelungi viața și include
investigațiile ce au scopul de
înțelegere mai bună și de
management al complicațiilor clinice.
 Conceptul de îngrijire paliativă
trebuie să fie adaptat și să
reflecte tradițiile locale, religioase
și culturale, toate acestea variind
de la o comunitate la alta, de la o
țară la alta.
PALIATIVE
 Acest tip de îngrijire se oferă de către o
echipa interdisciplinară, din care fac
parte:
 medicul (de familie, specialist, medicul cu
competență în îngrijire paliativă),
 asistentul medical,
 infirmiera,
 psihologul,
 asistentul social,
 kinetoterapeutul,
 preotul,
 dieteticianul,
PALIATIVE
 voluntari,
 familia pacientului (rude de sânge,
prieteni, toți cei dragi pacientului, care
contează pentru acesta);
 în centrul acestei echipe se află
pacientul, cu istoria sa personală, cu
așteptări și speranțe.
 Echipa de îngrijire stabilește
scopul tratamentului, planul de
îngrijire, discută probleme,
împarte responsabilitățile,
membrii echipei își oferă suport
emoțional.
PALIATIVE
Îngrijirea hospice este o parte a
îngrijirii paliative:
Se referă: la îngrijirea pacienților al
căror prognostic este mai mic de
șase luni,
atunci când tratamentul specific bolii
nu mai este posibil, ci doar îngrijirea;
 filozofia
hospice privește moartea
ca pe o parte naturală a vieții și
încurajează dorința pacientului
pentru demnitate, respect,
autonomie asupra îngrijirii sale;
managementul durerii și al
celorlalte simptome susțin
această filozofie.
PALIATIVE
Îngrijirea terminală este o parte

importantă a îngrijirii paliative:
Se referă la îngrijirea unei persoane aflată
în ultima parte a vieții (nu se știe niciodată
cu exactitate, dinainte, momentul în care
cineva va muri), de obicei în ultimele zile,
săptămâni sau cel mult o lună, din
momentul în care devine clar că se află
într-un status progresiv de declin .
PALIATIVE
Toate aceste tipuri de îngrijire se pot
oferi:
prin servicii de spitalizare continuă
sau de zi,
în cadrul secțiilor sau
compartimentelor de îngrijire
paliativă din spitale,
în hospice-uri,
prin servicii de îngrijiri sau
îngrijiri paliative la domiciliu.
Este important să se asigure
îngrijiri paliative de calitate, înainte
ca pacienții să ajungă în stadii
terminale ale bolii.
PALIATIVE
Unii pacienți cred că îngrijirea

paliativă se oferă doar în stadiile
terminale ale bolii și că nu vor mai
primi tratamente cu intenție curativă.
Dimpotrivă, îngrijirea paliativă se
oferă de la începutul evoluției bolii, în
asociere cu tratamentele specifice
bolii.
 Îngrijireapaliativă nu este
restricționată de timp, așa cum
sunt îngrijirea hospice și cea
terminală, care, ambele, sunt
componente ale îngrijirii paliative.
Îngrijirea paliativă poate dura ani
de zile, nici o terapie specifică nu
este exclusă, dacă ameliorează
calitatea vieții.
PALIATIVE
În ultimele săptămâni și luni din viața

pacienților, opțiunile terapeutice sunt
abordate diferit.
Se evaluează în funcție de oferirea
paliației și a confortului, nu trebuie
creat un disconfort suplimentar
pentru pacienți, familiile lor și pentru
cei ce contează pentru aceștia.
 Înaceasta perioadă, să oferi mai
puțin, de multe ori, poate fi mai
bine.
PALIATIVE
Frica, este cel mai important factor

care îi face pe cei din jurul
pacientului să vrea să facă ceva ce
să schimbe situația, să dea timpul în
urmă.
Ei doresc ca pacientul să continue
chimioterapia, radioterapia, sau să
meargă în alte țări pentru terapii
nedovedite ca fiind eficiente;
 Lortrebuie să li se explice că
trebuie să se gândească la cum
se simte pacientul, nu la
sentimentele lor, pentru că nu ei
sunt în locul pacientului.
PALIATIVE
Pe de altă parte, și ei au propria

suferință, asistă la declinul unei
persoane dragi, pe care o vor pierde.
Este o perioadă în care echipa de
îngrijire trebuie să dea dovadă de
deschidere, onestitate, disponibilitate, să
fie pregătită să raspundă întrebărilor
dificile (nu se prelungeste viața, ci doar
moartea).
PALIATIVE
Totodată, se stabilește un plan de
îngrijire, de comun acord cu
pacientul și familia sa, ascultând
temerile și anxietățile acestora,
venind în întâmpinarea lor și
asigurându-i că vom fi lângă ei în
cele mai dificile momente ale vieții
lor.
 Este o perioadă în care sprijinul
preotului, al asistentului social și
al voluntarilor din comunitate este
de mare ajutor.
PALIATIVE
Vorbim despre coordonare,

interdisciplinaritate și continuitatea
îngrijirii în ultima perioadă a vieții.
Continuitatea îngrijirii este asigurată
prin îngrijirea la domiciliu, îngrijire
ce este asigurată pe baza unei
recomandări medicale efectuată de
către medicul specialist.
Abordarea oncogeriatrică.
Particularități și perspective
 Oncogeriatria este o disiplina clinica ce
se preocupa de managementul pacientilor
varstnici cu cancer.
 Oncogeriatria paliativa se refera la
ingrijirea paliativa a bolnavilor varstnici cu
cancer.
 Oncogeriatria se bazeaza pe o abordare
globala, oncologica si geriatrica, in functie
de statusul de sanatate al pacientului, de
aceea este necesara dezvoltarea unor
modele de cooperare între oncologi si
geriatri.
In ultimii 20 ani , cercetarile efectuate

au incercat:
 sa precizeze caracteristicile pacientilor
varstnici cu cancer,
 sa analizeze modul in care pacientii
varstnici tolereaza tratamentele
antineoplazice
 Sa stabileasca cum sa fie integrata
expertiza geriatrica in oncologie.
 Oncogeriatria are un rol important in
optimizarea tratamentului pacientilor varstnici
cu cancer, in recomandarile de terapie,de
asemenea in luarea informata a deciziilor
terapeutice, ori de cate ori este posibil de
catre pacientii insisi, pe baza unei consilieri si
a unei expertize bazata pe evidente.
 Datorita varstei inaintate, polipatologiei si
incidentei cancerelor, persoanele in varsta
sunt categoria de populatie cea mai supusa
riscului starilor terminale si nevoii de ingrijire
paliativa asociata cu acestea.
 Datorita dezvoltarii globale a ingrijirilor de

sanatate, a conditiilor de trai, a cresterii
sperantei de viata, populatia lumii
imbatraneste, de aceea, deja, in tarile
dezvoltate , jumatate din cancere apar la
pacientii cu varsta mai mare de 70 ani.
 Totodata, majoritatea deceselor datorate
cancerului apare la pacientii varstnici.
 La un varstnic, diagnosticul de cancer se

pune mai tarziu decat la celelalte varste,
intrucat simptomele cancerului, si anume,
astenia, anorexia, scaderea ponderala, pot
fi interpretate ca simptome specifice
procesului de imbatranire.
 In ceea ce priveste profilul pacientilor

varstnici cu cancer, desi acestia au
tendinta de a fi mai sanatosi decat cei de
aceeasi varsta care nu au cancer, totusi, si
ei au comorbiditati.
 Dorinta de a primi tratamente oncologice
exista la pacientii vârstnici cu cancer.
 De mentionat si faptul ca la
supravietuitorii cancerului , pe masura ce
imbatranesc, apare riscul dezvoltarii unui
al doilea cancer.
 Tabloul clinic al cancerului la varstnici
poate fi modificat de comorbiditati precum
si de varsta (tulburari cognitive in demente,
sechele dupa accidente vasculare
cerebrale, sindromul de involutie psiho-
intelectuala, tulburari senzoriale - vaz,
auz); in acest context, procesul de
comunicare este mai dificil.
 In ultimii 10 ani limita de varsta pentru
includerea in trialurile clinice a fost
indepartata.
 Dreptul la tratament este acelasi atat
pentru pacientii tineri cat si pentru cei
varstnici
 Acest lucru nu inseamna ca luarea
deciziilor se face la fel la un pacient de 20
ani si la un pacient de 80 de ani. La 80 ani,
multi pacienti pot simti ca au trait destul si
pot sa nu mai doreasca prelungirea vietii,
chiar daca acest lucru este posibil.
 Intrebari legate de competenta de a lua

decizii pot aparea la pacientii varstnici,
datorita prevalentei dementei; la pacientii
cu dementa, decizia o vor lua familiile
acestora, sau alte persoane ce au fost
desemnate de pacient.
 In oncogeriatria paliativa, terapia simpto-

melor are drept particularitati reducerea
dozelor, precautia la administrarea medica-
mentelor greu tolerate, evaluarea gradului
de insuficienta renala.
 Totodata apar dificultati in procesul de
comunicare, cunoscute la pacientii varst-
nici, dificultati ce se accentueaza in stadiile
terminale ale bolii.
 Pentru fiecare pacient se va stabili un plan
personalizat de tratament.
 Acest plan urmărește îngrijirea pacientului
atât în timpul internării cât și la domiciliu
 Evaluarea inițială va descrie nevoile pacientului
înainte de intervențiile paliative și va sta la baza
planului de îngrijire. Este necesar să se evalueze
cauzele reversibile și tratabile ale simptomelor,
precum și managementul acestora.
 Această evaluare va avea în vedere
tratamentele anterioare și actuale, contextul
îngrijirii, simptomele fizice, aspectele
psihoemoționale și spirituale.
Există scale numerice sau analog vizuale,
ce evaluează intensitatea majorității
simptomelor. Această evaluare este
efecuată de către pacient, de către cei care
îl îngrijesc sau de personalul medical, dacă
pacientul este afectat cognitiv ireversibil.
Scala ESAS evaluează principalele 10
simptome, și anume durerea,
fatigabilitatea, greața, depresia, anxietatea,
somnolența, apetitul, starea de bine,
dispneea și ”alte probleme”, fiind un
instrument de măsură validat.
Opinia pacientului în ceea ce privește

severitatea simptomelor reprezintă
”standardul de aur” pentru evaluarea
simptomelor.
 Răspunsurile la întrebările chestionarului
sunt pe o scală de la 0 la 10 în care 0
înseamnă "nici o problemă" iar 10
înseamnă "cel mai rău simptom”.
PALIATIVE
Evaluarea , supravegherea, reevaluarea

 Evaluarea pacientului înainte de inițierea
intervențiilor paliative, supravegherea
acestuia după evaluare, sunt parametri ce
asigură ameliorarea adecvată a simptomelor
și suferinței, putându-se astfel oferi fiecarui
pacient un tratament personalizat.
 Evaluarea inițială va descrie nevoile
pacientului și va sta la baza planului de
îngrijire, în funcție de aceste nevoi și de
contextul în care se află acesta.
PALIATIVE
Este important să se evalueze cauzele

reversibile și tratabile ale simptomelor,
dar și managementul simptomelor.
Dacă pacientul dorește hidratarea
artificială, atunci se ține cont de dorința
sa, și i se administrează mici cantități de
fluide, 500-1000 ml/zi.
PALIATIVE
Această evaluare va avea în vedere

tratamentele anterioare și actuale,
contextul îngrijirii (unde și cu cine
locuiește pacientul, cine oferă îngrijirea,
resursele emoționale, situația financiară,
nevoile pacientului și ale familiei sale),
simptomele fizice (durerea și celelalte
simptome), aspectele spirituale.
PALIATIVE
 Statusul de performanță este un alt
parametru important, întrucât evidențiază
nevoile pacientului. Se pot folosi:
 Scorul scalei Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG), o scală cu cinci
trepte, după cum urmează :
 0: pacient total activ, capabil să se descurce
și să desfășoare singur orice activitate, fără
restricții
 1: pacient capabil să se deplaseze, să
desfășoare o activitate ușoră acasă sau la
serviciu
PALIATIVE
 2: capabil să se deplaseze și să se
îngrijească singur, dar incapabil să
lucreze
 3: capabil să se îngrijească singur cu
limite, stă la pat sau în fotoliu mai mult de
50% din timp
 4: nu se poate deplasa, nu se poate
îngriji, stă la pat sau în fotoliu tot timpul
PALIATIVE
După evaluarea inițială se continuă o

reevaluare regulată; se monitorizează
simptomele nou apărute și se inițiază
tratamentul acestora, precum și terapiile
în curs, pentru a evalua dacă sunt
indicate în continuare. Terapiile pentru
tratamentul durerii, al dispneei precum și
al altor simptome se continuă până la
momentul decesului.
PALIATIVE
Managementul durerii și al celorlalte
simptome (dispnee, greață, vărsături,
constipație, confuzie, anxietate, depresie,
fatigabilitate și altele) este un element
esențial al îngrijirii paliative.
PALIATIVE
Ameliorarea simptomelor
Medicația breaktrough este recomandată
când apare o exacerbare a durerii sau a
altor simptome și când este necesar un
tratament rapid ce să amelioreze
simptomul.
Adaptarea la diagnosticul și prognosticul
unei boli amenințătoare de viață, va
produce un stres psihologic și spiritual
important; terapia simptomelor ce insotesc
acest stres va contribui la ameliorarea
calității vieții.
 Considerații etice
 responsabilitate dublă a medicilor:
- menţinerea vieţii
- ameliorarea suferinţei
La sfârşitul vieţii, ameliorarea suferinţei are
o importanţă mai mare, în timp ce
menţinerea vieţii devine imposibilă.
 Sunt 4 principii cardinale:
 autonomia pacientului (respectarea
pacientului ca persoană)
 să faci bine
 să nu faci rău
 justeţe (utilizarea resurselor disponibile),
În practică:
 beneficiul tratamentului se pune
în balanţă cu toate inconvenientele
acestuia
 ne străduim să menţinem viaţa, dar
dacă biologic este imposibil, oferim
confort pentru a muri
Tratamentul potrivit
 toţi pacienţii mor la un moment dat
 arta medicinii - să decizi:
când susţinerea vieţii este utilă
când să accepţi moartea
Scopul îngrijirilor paliative
 nu este să prelungească viaţa, ci să
facă viaţa care mai rămâne de trăit, cât
mai confortabilă posibil.
ARGUMENTE ETICE IN FAVOAREA
INGRIJIRII PALIATIVE
DEFINITII
 EUTANASIA (NU apartine domeniului
ingrijirii paliative)= a oferi moarte la
cerere (omorarea, uciderea la cerere) =
un act realizat de catre un medic, care
ofera solutia mortii, intentionat, unui
bolnav, prin administrarea de
medicamente la cererea bolnavului
competent si care doreste.
 SUICIDUL ASISTAT DE MEDIC (NU
apartine domeniului ingrijirii paliative)=
actul medicului care ajuta intentionat o
persoana sa se sinucida, furnizandu-I
medicamentele pe care si le va administra
singur, la cererea sa voluntara si
competenta
 Cei mai mulți pacienți preferă să sufere
datorită acestor simptome fizice, decât să
își piardă capacitatea cognitivă.
NEINCEPEREA SAU INTRERUPEREA
TRATAMENTELOR (apartine domeniului
ingrijirii paliative) ce susțin viața, boala
este lăsată să își urmeze evoluția naturală
 Eutanasia nu poate fi altfel definita decat
ca omorarea oamenilor.
 In aceasta situatie suntem pusi in fata unei
chestiuni de viata si de moarte: decizia
este irevocabila
 Sa rezistam inceputului: initial, Eutanasia
poate fi permisa doar in cazuri
exceptionale si foarte bine justificate,
ulterior va fi general acceptata, uneori ar
putea devein chiar normal o asemenea
 Acceptarea eutanasiei ar insemna
blocarea reformei: structurile
conservatoare in loc de structurile
reformiste. (Eutanasia- cea mai macabre
dezvoltare viitoare- o orientare
economica exclusiva a sistemului de
sanatate).
 S-ar exercita presiuni suplimentare asupra
suferintei (trebuie sa moara fara sa vrea
acest lucru)
 Comunicarea cu cei slabi este o piatra de
incercare pentru societate.
 Menirea medicului trebuie sa ramana
ameliorarea suferintei si a calitatii veitii si nu
suspendarea vietii (omorarea).
 Daca un doctor ofera eutanasia, aceasta nu
inseamna neaparat o moarte usoara pentru
persoana bolnava. Pot aparea complicatii: 23%
spasme, voma, 18% este necesara inca o
incercare, 10% nu survine moartea.
Argumente etice
 Dezvoltarea caii alternative, ingrijirea
paliativa, se asociaza programului reformei
si se integreaza morale relatiei medic-
pacient si pacient-societate.
 Dezvoltarea caii alternative, ingrijirea
paliativa, se asociaza programului reformei
si se integreaza morale relatiei medic-
pacient si pacient-societate.
ETICA
 Decizii etice
Sunt necesare hidratarea și nutriția
artificialădacă aportul oral este
imposibil?
Nutriția are o semnificație simbolică,
atât timp cât pacientul este hrănit,
există o șansă ca lucrurile să se
îndrepte către bine.
ETICA
 Această intervenție are atât unele
avantaje, mai mult de natură
psihologică, dar și reacții adverse,
care pot agrava starea pacientului.
Poate fi înlocuită prin prezența gentilă,
atingerea pacientului, vorbitul cu
acesta, umezirea buzelor și a cavității
bucale, ascultarea muzicii preferate,
rugăciune
ETICA
 Dacă pacientul dorește hidratarea
artificială, atunci se ține cont de
dorința sa, și i se administrează mici
cantități de fluide, 500-1000 ml/zi
CALITATEA VIETII
 Definiţii
 este ceea ce o persoană spune că este
 se referă la satisfacţia subiectivă
experimentată sau/şi exprimată de către
persoană
 este în legătură şi este influenţată de
toate dimensiunile particularităţilor fizice,
psihice, sociale şi spirituale.
CALITATEA VIETII
 Calitatea vieţii este determinată de
distanţa dintre aspiraţii şi realitatea
prezentă.
 bună, distanţă mică între aspiraţii
şi realitate
 slabă, distanţă mare între aspiraţii
şi realitate,
CALITATEA VIETII
 Îmbunătăţirea calităţii vieţii =
scăderea distanţei dintre aspiraţii şi
realitate prin:
- scăderea aspiraţiilor
- îmbunătăţirea realităţii prezente.
VA MULTUMESC
PENTRU
ATENTIE!
CURS 5-IDC-
MANAGEMENTUL PRACTIC -
LA DOMICILIU AL
PACIENTILOR CU DURERI
CRONICE
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
Managementul durerii
 ScalaOMS de terapie in trepte
a durerii
 Evaluarea pacientului: stabilirea

şi aplicarea unui plan de îngrijiri
în controlul durerii şi altor
simptome asociate bolii şi
reevaluarea periodică
Intervenţiile FARMACOLOGICE:
 Tratamentul farmacologic rămâne
intervenţia terapeutică cea mai importantă în
durerea cronică.
 Tratamentul analgezic se stabileşte, în primul
rând, luând în considerare
 intensitatea durerii
 şi, ulterior, factorii etiologici,
 conform scalei de analgezie OMS
(Organizatia Mondiala a Sanatatii ) WHO.
(Figura 2)
Figura 2. Scala WHO clasică

 Treapta I a analgeziei
 corespunde durerii de intensitate uşoară (VAS - pe
scala vizual – analog de durere = de 1-3),
 iar tratamentul se iniţiază
 cu antiinflamatoare nonsteroidiene – administrate
de 2 ori/zi sau de 3 ori/zi
 sau cu paracetamol 500 – 1000 mg la fiecare 6 ore.
 Doza maximă de paracetamol a fost stabilită la
4000 mg/zi, cu evaluare regulată a funcţiei hepatice,
 dar la pacienţii cu afectare hepatică uşoară/medie,
doza maximă nu trebuie să depaşească 2500 mg/zi.
 Tratamentul antiinflamator trebuie

selectat cu atenţie la pacienţii aflaţi în
îngrijire paliativă,
 deoarece, aceştia prezintă, în
majoritatea cazurilor, comorbidităţi
asociate
 sau complicaţii ale bolii de fond.
Antiinflamatoarele sunt recunoscute
pentru
# creşterea riscului de complicaţii
gastrointestinale (hemoragii digestive, în
special la
 pacienţii cu istoric de ulcer
gastric/duodenal,
 ocluzie intestinală sau perforaţii),
 de insuficienţă renală acută,.
# de insuficienţă cardiacă,
 în special la pacienţii cu vârste avansate şi
creşterea tensiunii arteriale,
 mai ales la pacienţii cu antecedente de
hipertensiune arterială,
# exacerbarea insuficienţei respiratorii la
pacienţii cu astm bronsic
 Pentru scăderea riscului complicaţiilor
gastro-intestinale:
 Se asociaza, obligatoriu, un inhibitor de
pompă de proton (pantoprazol, omeprazol).
 Trebuie evitat tratamentul antiinflamator,

 la pacienţii cu istoric de hemoragie gastro-
intestinală, mai ales în ultimele 12 luni,
 la pacienţii cu insuficienţă renală moderată
sau severă,
 la pacienţii în criză de astm
 În cazul în care analgezia este
necorespunzătoare după 24 ore, se
continuă tratamentul analgezic,
conform treptei a II-a de analgezie.
Treapta a II-a a analgeziei este
corespunzătoare durerii de intensitate
medie/moderată (VAS = 4-6),
 regula tratamentului antialgic fiind
administrarea opioidelor slabe (codeină,
dihidrocodeină, tramadol,
dextropropoxifen).
 Opiodele slabe prezintă efect de „plafon”:
 creşterea dozei peste 360mg/24h la
codeină,
 respectiv, peste 400 mg/24h la tramadol,
 nu determină un control mai eficient al
durerii, dar determină reacţii adverse mai
intense.
 Tramadolul determină scăderea pragului

convulsivant, motiv pentru care
 nu este de elecţie la pacienţii cu metastaze
cerebrale
 sau la pacienţii cu epilepsie în antecedente.
 De asemenea, la pacienţii vârstnici
 şi la cei cu insuficienţă renală,
 tramadolul se administrează cu prudenţă, cu o
doză zilnică maximă acceptată de 300 mg/24h (16).
Există și sub formă de combinații cu paracetamol:
 Codeina + paracetamol
 Tramadol + paracetamol
Treapta a III-a a analgeziei
 se iniţiază la pacienţii cu dureri de
intensitate mare/severă (VAS >7)
 sau la pacienţii care nu au răspuns
terapeutic la analgezia conform treptei a
II-a.
 Tratamentul antialgic, în acest caz, are la
bază administrarea opioidelor majore
 Morfină,
 Morfină hidroclorică,
 Morfina sulfat,
 Oxicodonă,
 Metadonă,,
 Fentanyl.
Reguli importante ale tratamentului cu

opiode slabe sau majore: (9,16, 17)
 pentru controlul eficient al durerii şi
minimizarea reacţiilor adverse,
 tratamentul opiod se poate asocia
 cu tratamentul non-opiod
 şi, de asemenea, cu tratamentul co-analgezic.
tratamentul pentru durerea de intensitate
medie, se iniţiază
 cu codeină, 15-30 mg la fiecare 6 ore
 sau tramadol, 50 mg la fiecare 6 ore, cu
creşterea dozei până la doza maximă
eficientă (codeină – 360 mg/zi, tramadol
400 mg/zi).
 tratamentul cu opioide puternice,
 la pacienţii opioid naivi, se iniţiază numai
sub supravegherea medicului, prin titrarea
opioidului.
 la pacienţii opioid naivi, tratamentul se
iniţiază cu preparate de morfină cu eliberare
imediată,
 cu administrare fie orală, fie subcutanată,
 cu doze variind între 2,5 -10 mg
 la fiecare 4 ore
 La pacienţii cu insuficienţă renală sau

pacienţii vârstnici, dozele de iniţiere
trebuie reduse sau se prelungeşte
intervalul de administrare dintre doze.
 opioidele majore nu au efect „de
plafon”, deci nu au doză maximă admisă.
 la pacienţii aflaţi în tratament cu opiode
slabe,
 dozele de opiod major se stabilesc ţinând
cont de dozele echianalgezice:
 morfină-codeină = 1/10, morfină –
tramadol = 1/6.
 reevaluarea durerii se face zilnic, până la
controlul sindromului algic. în cazul
durerilor severe, reevaluarea pacientului se
face la fiecare 15 minute sau, ori de câte ori
este nevoie, până la controlul
simptomatologiei.
 după stabilirea necesarului zilnic de opioid
major, se poate face conversia la preparatele
cu adminstrare prelungită, fie orală, fie
transdermică.
 la fiecare pacient, se stabileşte doza de

opioid pentru administrarea „la nevoie”, pentru
durerea de tip „breakthrough”/„incidentă”.
 Întotdeauna, în acest caz, se utilizează
 formele de administrare cu acţiune rapidă –
 orale, transmucozale, subcutanate,
intrarectale,
 iar doza reprezintă 1/6 din doza totală zilnică
necesară de opioid.
 la fiecare monitorizare, trebuie reevaluate şi
reacţiile adverse ale opioidelor, în principal,
 constipaţia,
 greaţa, vărsăturile,
 somnolenţa,
 halucinaţiile.
 tratamentul opiod necesită şi prevenţia
reacţiilor adverse cunoscute ale opioidelor:
 tratament antiemetic
 , laxativ (18).
 asistentul medical trebuie să recunoască
principalele 4 semne ale supradozajului la opiode:
 somnolenţa,
 delirul,
 miocloniile,
 detresa respiratorie (< 12 respiraţii/min,
cianoză sau hipoxie – SO2 < 90%) (19).
 în caz de toxicitate inacceptabilă, se raportează

medicului specialist pentru a se face conversia
opioidelor.
 Cele mai frecvente reacţii adverse ale tratamentului opioid

sunt :
 sedarea,
 greaţa, vărsăturile,
 constipaţia,
 depenedenţa fizică (sindromul de abstinenta-la intreruperea trat,
pot aparea r adverse severe ),
 toleranţa (necesitatea cresterii dozelor pentru a se obtine
acelasi efect, )
 depresia respiratorie,
 retenţia urinară,
 pruritul.
 Dependenţa fizică şi depresia respiratorie sunt reacţii
adverse care apar extrem de rar, în cazul pacienţilor cu dureri
cronice.
Greaţa/vărsăturile şi constipaţia rămân, de
departe, cele mai frecvente reacţii
secundare ale opiodelor şi, uneori, de
intensitate severă.
 Evaluarea şi tratamentul inadecvat al
acestor 2 simptome pot
 conduce la abandon terapeutic
 sau la tratament subdozat (9,16,19, 20).
Mai rar, tratamentul cu opiode poate
determina
 disfuncţii imunologice (scăderea efectului
anticorpilor, a răspunsului imun celular, a
activităţii celulelor NK, expresiei citokinelor şi
activităţii fagocitelor)
 şi hormonale (depresie, scăderea
libidoului, dismenoree, disfuncţii sexuale),
 hiperalgezie (creşterea sensibilităţii la
stimulii dureroşi),
 mioclonii,
 rigiditate musculară (20).
 Co-analgezicele:
 pot fi utilizate
 singure
 sau în asociere cu alte antialgice, în
tratamentul durerii cronice.
 În cazul celor mai multe co-analgezice,
efectul antialgic se instalează lent, deoarece
acestea trebuie să se acumuleze iniţial în
organism pentru a-şi exercita efectul analgezic
 Tratamentul se iniţiază cu doze mici, cu
creştere progresivă la dozele eficiente,
pentru a se evita reacţiile adverse.
 În cazul necesităţii asocierii unui co-
analgezic la tratamentul opioid, opioidul
trebuie introdus primul în tratament şi
titrat până la efectul maxim antialgic şi,
ulterior, este introdus şi tratamentul co-
analgezic, pentru a se putea identifica
corect toxicitatea şi reacţiile adverse.
Corticosteroizi: cu efect antialgic în
 sindromul de hipertensiune intracraniană,
 sd. de compresiune mediastinală
 sd. de compresie medulară,
 infiltrarea sau compresiunea nervului
periferic/plexopatii,
 limfedemul simptomatic,
 metastaze osase simptomatice,
 distensia capsulei hepatice.
Tratamentul de elecţie este cu dexametazonă 16-

24 mg/zi, în administrare zilnică sau de două ori pe zi.
Tratamentul corticoid se administrează pe
perioade scurte de timp, deoarece efectele secundare
sunt direct proporţionale cu perioada de administrare
şi doza de corticoid.
Pot determina
tulburări gastro-intestinale, până la dispepsie sau
hemoragii digestive,
retenţie acută de lichide,
diselectrolitemii,
hiperglicemie,
tulburări neuropsihice. (21,23)
Anestezice locale: pentru leziuni
dureroase ale tegumentului sau mucoasei,
în special jugală.
 Se utilizează preparate cu lidocaină.
Antidepresive:
 se pot utiliza cu scop antialgic în diferite
sindroame dureroase cronice, dar mai
ales, în durerea de tip neuropat.
 Pot determina analgezie, independent de
efectul lor anxiolitic, antidepresiv şi
sedativ.
 Tratamentul se iniţiază cu doze mici, cu
creşterea treptată a dozei până la
obţinerea efectului antialgic dorit, cu
efecte secundare tolerabile. Efectul
favorabil antialgic se instalează, cel mai
probabil, în aproximativ, o săptămână.
 Cele mai utilizate antidepresive triciclice pentru

tratamentul antialgic sunt
 amitriptilina,
 doxepina,
 imipramina şi nortriptilina,
 iar inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei
(SSRIs) sunt:
 citalopram hidrobromide,
 maleat de fluvoxamină,
 paroxetina
 şi sertralina .
 Pot determina
 sedare,
 aritmii,
 efecte anticolinergice (constipaţie,
uscăciunea mucoaselor),
 hipotensiune ortostatică,
 confuzie,
 somnolenţă
 Anticonvulsivante: de asemenea, au rol în
tratamentul durerii neuropate.
 Gabapentinul şi pregabalinul sunt
anticonvulsivantele de elecţie pentru
tratamentul durerii neuropate.
 Carbamazepina
Bifosfonaţii şi denosumab:
 au rol în tratamentul durerii osoase din
metastazele osoase.
 Denosumab are rol şi în prevenţia durerii
din metastazele osoase.
 De asemenea, au rol în prevenţia
complicaţiilor metastazelor osoase.
Alte co-analgezice:
 antispastice:
 mebeverina,
 hioscina butilbromide;
 relaxante musculare:
 diazepam,
 clonazepam,
 baclofen;
 clonidina:
 efect analgezic în administrare intrevenoasă,
epidurală sau intratecală.
 Datorită biodisponibilităţii, efectul analgezic se
obţine la doze mici, evitându-se astfel, reacţiile
adverse severe: sedarea şi hipotensiunea
asociată cu bradicardie (25).
 Canabinoizii: cu utilitate clinică în durerea
cronică refractară din scleroza multiplă, cancer sau
HIV.
 Efectul antialgic se obţine prin acţiunea lor
anxiolitică.
 Acţiunea se instalează rapid, in 2-4 ore după
ingestia orală (25).
 Antagonisti NMDA: ketamina – cu tolerabilitate
scăzută datorită reacţiilor adverse severe:
halucinaţii, coşmaruri, tulburări vizuale şi auditive.
Aspecte importante:
 tratamentul durerii cronice se iniţiază după
evaluarea complexă a simptomului.
 tratamentul opioid este iniţiat de medicul de
specialitate, ulterior fiind reevaluat şi, eventual, ajustat
de asistentul medical;
 reevaluarea durerii trebuie facută periodic, cu
reevaluarea obligatorie a reacţiilor adverse ale
tratamentului antialgic.
-Deteriorarea
brusca a starii
generale
-Deshidratarea
1
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII
GENERALE
Dr. Gabriela Rahnea Niță
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
Definiţie: modificarea bruscă a stării generale prin
agravarea simptomelor existente sau apariţia altora
noi.
 Deteriorarea bruscă a stării generale este consecinţa :
 evoluţiei nefavorabile a bolii de bază cu agravarea
acesteia,
 apariţiei unor complicaţii ale unor maladii existente
anterior debutului unor boli grave, independente de
starea clinică de bază.
2
DETERIORAREA BRUSCĂ A
STĂRII GENERALE
CAUZE
 Cancerul:
 ● insuficienţa respiratorie acută (obstrucţii de căi
respiratorii superioare, tumori pulmonare,
primare sau secundare ,tumori mediastinale);
 ● insuficienţă hepatică acută sau cronică
(adenocarcinom hepatic, metastaze hepatice);
 ● starea terminală (delirul la pacienți în stadiul
terminal al bolii, status epilepticus).
3
DETERIORAREA BRUSCĂ A STĂRII GENERALE
SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
 Complicaţii ale bolii canceroase:
 ■ compresia medulară: metastaze osoase în cancerul
mamar, al prostatei, pulmonar, mieloame, limfoame;
tumori retroperitoneale sau mediastinale;
 ■ supresia medulară, ce determină citopenii severe;
distrugerea elementelor medulare (mielofibroză,
mielodisplazie), chimioterapie, iradiere, infiltrarea
malignă a măduvei osoase, hipersplenism, boli
autoimune;
 ■ hipertensiunea intracraniană: procese înlocuitoare
de spaţiu(4), hidrocefalia;
4
STĂRII GENERALE
 ■ obstrucţia de venă cavă superioară: compresia
externă (tumori, adenopatii); trombi; cauze mixte;
 ■ pierderea acută de sânge: ● hemoragiile la nivelul
capului şi gâtului; ● hemoragiile gastrointestinale; ●
hemoragiile ginecologice;
 ■ obstrucţii gastrointestinale;
 ■ obstrucţiile tractului urinar(5);
 ■ diselectrolitemiile: ● hiperglicemia; ● hipoglicemia;
● hipercalcemia; ● hiperkaliemia; ● hiponatriemia; ●
disfuncţiile tubulare renale;
 ■ tulburările de coagulare.
5
Complicaţii ale bolilor asociate bolii canceroase
 ● urgenţe cardiovasculare: sindroamele coronariene
acute, edemul pulmonar acut, tamponada cardiacă,
encefalopatia hipertensivă;
● urgenţe neurologice: coma, accidentul vascular
cerebral;
 ● intoxicaţii medicamentoase (altele decât cele cu
opiacee);
● septicemie la pacienți fragili, imobilizați la pat.
6
STĂRII GENERALE
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Evaluarea situaţiei se poate efectua la domiciliu, la
solicitarea familiei care îngrijeşte pacientul; se
poate efectua în unitatea cu paturi dacă pacientul
este spitalizat.
 Aprecierea stării de conştientă: ● pacient alert,
răspunde la stimul verbal, răspunde la stimul
dureros, neresponsiv (inconştient).
 Verificarea permeabilităţii căilor aeriene
superioare.
7
 Evaluarea respiraţiei: ● look (privim toracele pacientului
dacă are mişcări respiratorii); ● listen (ascultăm
zgomotul produs de aer); ● feel (simţim aerul respirat de
pacient).
 Evaluarea circulaţiei: prezenţa sau absenţa pulsului.
 Dacă pacientul nu este în stop cardiorespirator se va
efectua un examen clinic complet pentru identificarea
cauzei deteriorării stării generale:
 ● aspectul tegumentelor – semne de cianoză,
deshidratare, extremităţi reci/calde, măsurarea
temperaturii;
8
STĂRII GENERALE
 ● semne şi simptome respiratorii – gură uscată,
respiraţie orală, pulsaţia aripilor nazale, stridor,
dispnee, folosirea muşchilor respiratori accesori,
bronhoree, modificări ale respiraţiei prezenţa ralurilor
bronho-alveolare, modificări de sonoritate pulmonară;
 ● semne şi simptome cardiovasculare - angor, dispnee,
modicări ale tensiunii arteriale, modificarea alurii
ventriculare ,aritmii, sufluri cardiace nou-apărute,
cianoză centrală sau periferică;
9
● semne şi simptome neurologice - scala Glasgow,
deficite motorii, reflexe patologice, aspectul pupilelor,
reflex pupilar fotomotor, tulburări sfincteriene
(retenţie de urină sau incontinenţă urinară);
● semne şi simptome digestive: tulburări de deglutiţie,
greaţă, vărsături, hematemeză, melenă, distensie
abdominală, absenţa tranzitului intestinal,
hepatosplenomegalie.
 Se poate încerca stabilirea unei corespondenţe între
manifestările clinice şi sindroamele care se întâlnesc
mai frecvent, după cum urmează:
10
STĂRII GENERALE
■ Insuficienţă respiratorie acută: ● dispnee,
cianoză, transpiraţii, semne neurologice (agitaţie,
anxietate sau somnolenţă, obnubilare), scăderea
saturaţiei oxigenului sub 90%;
■ Sindromul de compresie medulară: ● durere
severă la nivelul coloanei vertebrale cu iradiere pe
rădăcinile nervoase; slăbiciune a extremităţilor;
11
■ Hipertensiunea intra-craniană: ● reflexul Cushing -
HTA, bradicardie, depresie respiratorie; semne
neurologice de focar, devierea poziţiei ochilor;
■ Obstrucţia venei cave superioară: ● edemul gâtului,
feţei, braţelor; cefalee; dispnee; tulburări de vedere;
■ Pierderea acută de sânge: ● paloarea tegumentelor,
extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune, scăderea
timpului de reumplere a patului vascular;
■ Obstrucţiile gastrointestinale: ● greaţă, vărsături,
constipaţie, dureri abdominale colicative, distensie
abdominală;
12
STĂRII GENERALE
 ■ Retenţia acută de urină: ● dureri intense în
etajul abdominal inferior, senzaţie imperioasă de a
urina, glob vezical; ■ Hipercalcemia: ● greaţă,
vărsături, constipaţie, semne urinare (poliurie,
deshidratare), semne neurologice (letargie,
ameţeli, fatigabilitate, stupor, confuzie, disartrie,
diminuarea reflexelor); ■ Hiponatremia: ●
confuzie, cefalee, ameţeli, semne clinice de edem
cerebral;
13
■ Hiperkaliemia / Hipokaliemia ● aritmii cardiace, fibrilaţie

ventriculară;
■ Hipoglicemia: ● confuzie, agitaţie psihomotorie, tulburări
vizuale, transpiraţii profuze, tremurături, tahicardie, hipotonie
generalizată, semn Babinski bilateral;
■ Hiperglicemia (acidocetoza diabetică): ● tulburări de
comportament (agitaţie, somnolenţă), tulburări de conştiență
(obnubilare, comă), respiraţie Kussmaul, halenă acetonemică,
tahicardie, hipotermie;
■ Intoxicaţia cu opiacee: ● bradipnee, bradicardie,
hipotensiune, mioză, comă profundă, hipotonică, areflexică.
14
 ! La sfârșitul vieții, schimbările rapide în evoluția bolii au

tendința de a continua rapid.
 ! Declinul funcțional observat de la o zi la alta indică un
prognostic de ordinul zilelor.
 ! La sfârșitul vieții, utilizarea serviciilor de îngrijiri la
domiciliu determină utilizarea mai puțin frecventă a
serviciilor de îngrijire acută.
15
 PLANUL TERAPEUTIC
 Măsuri preventive
 Identificarea factorilor de risc ce pot determina
deteriorarea acută a stării generale şi corectarea
acestora în timp util:
 ● controlul tumorii, al adenopatiilor prin radioterapie,
chimioterapie, chirurgie citoreductivă;
 ● controlul supresiei medulare secundare
radioterapiei, şi/sau chimioterapiei;
16
STĂRII GENERALE
 ● cunoaşterea efectelor adverse ale medicaţiei
utilizate în tratamentul paliativ şi evitarea apariţiei
acestora;
 ● evitarea apariţiei tulburărilor metabolice
(controlul glicemiei);
 ● evitarea apariţiei diselectrolitemiilor (dozarea
electroliţilor în sânge).
17
 Investigaţii paraclinice
 Sunt necesare pentru orientarea privind diagnosticul şi
stabilirea cauzei deteriorării stării generale pentru
pacientul care a fost stabilizat hemodinamic:
 ● pulsoximetria (diagnosticul insuficienţei
respiratorii);
 ● hemoleucograma (supresia medulară
postchimioterapie, postradioterapie sau prin invazie
medulară);
 ● dozarea glucozei în sânge şi a electroliţilor (tulburare
metabolică, diselectrolitemii);
18
STĂRII GENERALE
 ● dozarea ureei, creatininei (aprecierea funcţiei
renale);
 ● dozarea transaminazelor serice, fosfatazei
alcaline, GGT (aprecierea funcţiei hepatice);
 ● radiografia coloanei lombare (distrucţie/ colaps
vertebral în sidromul de compresie medulară);
 ● RMN, CT (evidenţiază leziuni la nivelul coloanei
vertebrale şi măduvei spinării în sindromul de
compresie medulară);
19
 Investigaţii paraclinice
● radiografia pulmonară +/-CT (evidenţiază mase tumorale
paratraheale, tumori pulmonare, tumori mediastinale în
sindromul de venă cavă superioară);
● CT/RMN cerebral (evidenţiază defectul de masă, dilataţii
ventriculare în sindromul de hipertensiune intracraniană);
● radiografie abdominală simplă (ocluzia intestinală);
● ecografia abdominală (obstrucţiile tractului urinar).
 Consultul interdisciplinar
 Este indicat pentru precizarea etiologiei şi stabilirea conduitei
terapeutice în condiţiile existenţei unei cauze potenţial
reversibile.
20
 Tratament
 Pentru pacientul stabil hemodinamic aflat la domiciliu
se va stabili indicaţia de spitalizare sau tratament la
domiciliu.
21
STĂRII GENERALE
 Etiologic: ● obstrucţie de căi aeriene superioare de
cauză tumorală: traheostomie de urgenţă,
Dexametazonă (12-16 mg/zi) pentru reducerea
edemului peritumoral, radioterapie paliativă de
urgenţă; ● sindrom de compresie medulară:
Dexametazonă 16-20 mg/zi, radioterapie, tratament
chirurgical; ● supresia medulară: transfuzie de masă
eritrocitară, trombocitară, factor de creștere
eritrocitari, leucocitari, trombocitari;
 ● obstrucţia venei cave superioare: tratamentul este în
funcţie de etiologie (radioterapie, chimioterapie,
corticosteroizi, tromboliză,stent
22
 Etiologic:
 ● sindrom de hipertensiune intracraniană: corticosteroizi,
Manitol;
 ● pierderile acute de sânge: reechilibrare hemodinamică (, masă
eritrocitară, trombocitară), radioterapie pentru oprirea
sângerării; în funcţie de etiologie, radioterapie, brahiterapie,
aplicaţii laser;
 ● ocluziile intestinale: sondă nasogastrică, reechilibrare
hidroelecrolitică, aplicaţii laser (obstrucţii esofagiene, gastrice,
carcinoame rectale), controlul simptomelor (obstrucţii
intestinale inoperabile);
23
STĂRII GENERALE
 ● obstrucţia tractului urinar: cateter uretral sau
suprapubian; nefrostomie percutanată; rezecţie
transcutanată paliativă;
 ● diselectrolitemiile: corectarea dezechilibrelor
ionice;
 ● corectarea tulburărilor metabolice.
24
 Nemedicamentos:
 ● găsirea unei poziţii de siguranţă pentru ameliorarea
dispneei şi asigurarea confortului pacientului;
 ● dezobstrucţia căilor aeriene superioare (curăţirea
manuală a cavităţii bucale, hiperextensia capului,
protruzia mandibulei);
 ● montarea sondei nasogastrice;

 ● montarea unei sonde urinare.
25
STĂRII GENERALE
 Medicamentos: ■ medicaţie de urgenţă:
Adrenalină, Atropină, Dopamină, Dobutamină,
Lidocaină, dacă există indicaţie de resuscitare
cardiorespiratorie; ■ medicaţie specifică în funcţie
de etiologie; ■ medicaţie pentru controlul
simptomelor, dacă nu se poate efectua tratament
etiologic: ● dispneea - Morfină până la scăderea
frecvenţei respiratorii la 15-20 respiraţii/min.; -
anxiolitice (Diazepam 5-10 mg sau Lorazepam 0,5
mg sl); ● disfagia - Dexametazonă 16 mg/zi; ●
sialoree - Scobutil 60-200 mg/zi;
26
 Medicamentos: ● greaţa şi vărsăturile - Octreotid
infuzie administrată subcutanat (0,3-0,6 mg/zi);
Hioscina 60-120 mg/24 ore, metoclopramid 3 f/zi,
ondansetron 3 f/zi, granisetron 1 f/zi, palonosetron 1
fiolă la 2 zile; ● delirul - Haloperidol 5-10 mg p.o., s.c,
i.v.; - Midazolam 10 mg s.c; ● agitaţia psihomotorie: -
identificarea cauzei, Midazolam s.c; ● miocloniile -
Midazolam 5-10 mg s.c; Clonazepam 0,5 mg s.c; ●
convulsiile grand mal - Diazepam 10 mg intrarectal cu
repetarea dozei peste 15-30 minute; - Midazolam 10 mg
s.c/i.v. cu repetarea dozei după 15 minute.
27
STĂRII GENERALE
 COMPLICAȚII: vezi complicații la sindromul de
hipertensiune intracraniană, de compresiune
medulară, mediastinală, hemoragii, tulburări
metabolice și electrolitice, ocluzia intestinală,
retenția de urină.
28
DESHIDRATAREA
Dr Gabriela Rahnea Niță
29
DESHIDRATAREA
 SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢA
 Deshidratarea semnifică pierderea de lichide şi electroliţi şi poate
fi:
 • izotonă -pierdere egală de ioni de Na şi de apă;
 • hipertonă - cantitatea de Na pierdută este mai mare decât
pierderea de apă;
 • hipotonă - cantitatea de apă pierdută este mai mare decât
cantitatea de Na.
 Este frecvent întâlnită la bolnavii cu neoplasme şi la pacienţii
terminali.
 În ultimele zile din viață scad senzațiile de foame și sete ale
pacienților.
30
DESHIDRATAREA
 Deshidratarea în spitalele pentru acuți este adesea
văzută ca o tulburare psihologicăși nu ca parte a
unui proces normal ce apare la bolnavii aflați în
preajma morții.
 Este o diferență între a muri din cauza
deshidratării și deshidratarea întâlnită lapacienții
muribunzi.
31
DESHIDRATAREA
 Paradoxal, deshidratarea poate prezenta şi avantaje:
 • scade producţia de urină (materialul de incontinenţă se va
schimba mai rar, cateterul urinar poate fi îndepărtat);
 • se produc mai puţine secreţii gastrice (vărsăturile şi greaţa se
diminuează);
 • scad producţiile bronşice (aspiraţia devine inutilă, senzaţia de
sufocare se diminuează);
 • scade volumul ascitei şi al edemelor;
 • schimbările în balanţa electrolitică şi aportul redus de calorii
pot avea efect analgetic;
 • confort psihologic
32
DESHIDRATAREA
 Următoarele simptome sunt exacerbate de
hidratare: • voma și/sau diarea; • dispneea; • ascita;
• edemul (peritumoral, periferic, cerebral sau
pulmonar); • incontinența urinară.
 În ceea ce privește unele simptome ca: senzația de
sete, delirul sau confuzia, studiile nu au arătat o
ameliorare a acestor simptome prin hidratare.
33
DESHIDRATAREA
 Dezavantajele produse de instalarea şi persistenţa deshidratării
cauzează suferinţe suplimentare la bolnavii paliaţi care uneori
sunt de corectat:
 • apatie, depresie, crampe şi excitabilitate neuromusculară
crescută;
 • risc crescut de constipaţie, infecţii urinare, leziuni de decubit,,
xerostomie, dureri gastrointestinale;
 • risc crescut de apariţie a efectelor adverse ale medicamentelor,
în special greţuri şi vărsături.
34
DESHIDRATAREA
 Deshidratarea întâlnită în faza terminală produce
mai puţin disconfort pacientului decât
deshidratarea întâlnită în alte faze ale acordării
îngrijirilor paliative.
 Senzaţia de sete este de cele mai multe ori
determinată de xerostomie (gură uscată) şi mai
puţin de către deshidratare.
 Administrarea lichidelor în acesta fază este rareori
necesară şi reprezintă mai mult o formă de ajutor
simbolic.
35
DESHIDRATAREA
 CAUZE
• anorexie; • malabsorbţie; • tulburări ale deglutiţiei; • febră; •
tulburări metabolice - hipercalcemie; • pierderi de apă şi
electroliţi la nivel: gastrointestinal (diaree, greţuri, vărsături,
obstrucţie), renal (poliurie), cutanat (transpiraţii abundente,
ulcere, fistule), pulmonar (sialoree, bronhoree); • hemoragii
externe şi exteriorizate; • oxigenoterapia; • respiraţia bucală; •
refuzul pacientului de a se alimenta şi hidrata; • efecte adverse ale
medicamentelor - diuretice, laxative în exces; • supraîncălzirea
aerului din încăpere. 36
DESHIDRATAREA
 DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Principiile etice ce stau la baza începerii sau stopării hidratării
artificiale au la bază autonomia pacientului, beneficiul obținut, să
nu i se facă un rău pacientului, precum și durata de supravietuire.
 Totodată trebuie să ținem cont de preferințele pacientului și ale
familiei sale precum și de scopul îngrijirii.
 RECOMANDĂRI
 Hidratarea artificială trebuie să fie considerată mai degrabă o
intervenție medicală decât o metodă de oferire a confortului.
 Deficitul de fluide la pacienții terminali are o etiologie
multifactorială, rezultatul final fiind depleția de apă și scaderea
funcției renale.
37
DESHIDRATAREA
 Pentru pacienții aflați la sfârșitul vieții, nu se
recomandă hidratarea artificială, dar decizia se ia
în funcție de valorile și preferințele pacientului,
având în vedere că unii pacienți pot considera că
un câștig scurt în supraviețuire este semnificativ
pentru ei.
38
DESHIDRATAREA
 RECOMANDĂRI (2)
 Oprirea voluntară a hidratării este acceptabilă din punct de
vedere medical, etic și legal, dacă pacienții și familiile lor aleg
acest lucru.
 Însă, echipa de îngrijire trebuie să țină cont și de convingerile
religioase ale pacienților, având în vedere că unele religii interzic
oprirea hidratării.
 Decizia privind hidratarea artificilă trebuie să țină cont de valorile
și preferințele pacientului și ale familei sale și de scopul
individualizat al îngrijirii.
39
DESHIDRATAREA
 Trebuie respectat punctul de vedere al familiilor
pacienților, când acestea consideră că hidratarea
are o valoare simbolică atât timp cât nu intră în
conflict cu punctul de vedere al pacienților.
 Dacă un pacient nu mai dorește să fie hidratat,
echipa de îngrijire trebuie să își îndrepte atenția
spre menținerea confortului
40
DESHIDRATAREA
 RECOMANDĂRI (3)
 Mulți pacienți nu vor mai dori hidratarea, dacă li se explică cu
respect beneficiile și riscurile.
 Dacă un pacient sau familia sa solicită hidratarea, atunci aceasta
trebuie să fie oferită.
 Consultul telefonic este indicat pentru furnizarea de indicaţii
privind hidratarea per os şi probleme de îngrijire, de exemplu în
cazul xerostomiei.
 Internarea într-o unitate cu paturi sau consultul în ambulatoriu
se indică pentru tratarea cazurilor severe sau pentru montarea
unei linii de perfuzie intravenoase.
 Vizita la domiciliu este cu deosebire indicată atunci când se are în
vedere luarea deciziei de oprire a alimentaţiei şi a hidratării la
pacienţii terminali.
41
DESHIDRATAREA
 Prevenţia: • încurajarea hidratării per os (1-2 I de lichid
pe zi);
 ! în comparaţie cu populaţia generală, pacientul paliat
necesită o cantitate mai mică de lichide pe zi.
 ! Monitorizarea administrării de lichide (cantităţile de
lichide vor fi ajustate permanent) trebuie riguros făcută
pentru a evita hiperhidratarea.
42
DESHIDRATAREA
 • suplimentarea aportului de lichide prin •
alimentaţia şi hidratarea parenterală/enterală
atunci când alimentaţia orală nu mai este posibilă;
• tratamentul modificării gustului (prezentă la
peste 65% din pacienţii cu cancer); • păstrarea
igienei bucale, prevenirea xerostomiei; •
monitorizarea balanţei hidrice (diureza,
transpiraţii, secreţii, hemoragii, scaune, vărsături);
• păstrarea unei temperaturi adecvate şi
umidificarea aerului din încăpere; • revizuirea
periodică a schemei de tratament.
43
DESHIDRATAREA
 Investigaţii paraclinice: în funcţie de situaţie şi, cel mai adesea,
determinarea electroliţilor în sânge, glicemia.
 Consultul interdisciplinar: se justifică rareori.

 Tratament
 Etiologic: • corectarea hiponatremiei, hipomagneziemiei,
hipercalcemiei, hiperglicemiei; • tratamentul febrei, hemoragiilor
ş.a.; • stoparea laxativelor şi diureticelor în exces.
 Nemedicamentos: • hidratarea p.o.; • monitorizarea balanţei
hidrice.
 Medicamentos: • hidratarea i.v. în funcţie de balanţa
hidroelectrolitică, de tipul şi gradul deshidratării cu: soluţii de
NaCI 0,9%, glucoză, electroliţi sau combinaţii.
44
DESHIDRATAREA
 !Unele familii văd nutriția și hidratarea artificială ca pe o sursă de
suport și ca pe un semn de respect și de îngrijire, decât ca pe o
intervenție medicală, chiar dacă se efectuează cu mijloace
artificiale.
 În cazul acestor familii, echipa de îngrijire nu trebuie să vadă
decizia de continuare a hidratării doar ca pe o intervenție
medicală.
 !Luarea deciziilor poate avea un efect emoțional negativ pentru
familiile pacienților.
 COMPLICAŢII
• confuzie; • delir; • creşterea neurotoxicităţii pentru opioide; •
constipaţie; • insuficienţă renală.
45
hematuria, fractura
pe os patologic,
spasmele musculare
1
HEMATURIA
2
HEMATURIA
 SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
 Definiție: Prezența de sânge în urină în timpul micțiunii.
Hematuria poate fi macroscopică (decelabilă la inspecția urinii)
sau microscopică (decelabilă prin examenul microscopic al
sedimentului urinar).
 Este un simptom frecvent ce se asociază adesea cu disurie și
polakiurie.
 5% din pacienții cu hematurie microscopică și 40% din cei cu
hematurie macroscopică au cancer al tractului urogenital.
 Hematuria la vârstnici este de natură malignă (cancer renal sau al
vezicii urinare) până la proba contrarie(1).
3
HEMATURIA
 CAUZE
 ● Cancer renal, ureteral, al vezicii urinare, al prostatei;
 ● radioterapie la nivelul vezicii urinare, pelvisului, prostatei,
rectului;
 ● afecțiuni hematologice: trombocitopenie, coagulopatie;
 ● infecții (cistite);
 ● efecte adverse ale medicamentelor: aspirina, AINS,
chimioterapice (ciclofosfamidă, ifosfamidă);
 ● complicații după efectuarea unor manevre terapeutice
(cateterizarea vezicală, cistoscopie);
 ● mecanice – la purtătorii de catetere urinare;
 ● calculi
4
HEMATURIA
DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Diagnosticul se stabilește pe baza anamnezei, a
semnelor, a simptomelor și a investigațiilor
paraclinice.
 Hematuria poate fi asimptomatică sau
simptomatică și poate apărea izolat sau în asociere
cu alte simptome ale tractului urinar
5
HEMATURIA
 DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI (2)
 Consultul telefonic este posibil cu instrucțiuni precise către
pacient și/sau personalul de îngrijire.
 Pacientii ce prezintă hematurie macroscopică sau hematurie
microscopică simptomatică trebuie să facă investigații de
specialitate.
 PLANUL TERAPEUTIC
 Prevenția: ● riscurile terapiei profilactice anticoagulante pot
depăși beneficiile la pacienții cu cancer avansat, chiar la doze
terapeutice adecvate, incidența sângerării este mai mare la
pacienții cu cancer avansat decât la cei aflați în stadiul incipient
al bolii (4); ● revizuirea schemei de tratament și limitarea pe cât
posibil a AINS la pacienții sensibili.
6
HEMATURIA
 Investigații paraclinice:
 La domiciliu se poate elucida sediul sângerării
 ● proba celor trei pahare: urina unei micțiuni este recoltată în
trei pahare și este examinată separat. Sunt posibile trei variante:
 - urina este roșie numai în primul pahar, originea sângerării fiind
la nivelul uretrei și prostatei: hematurie inițială;
 - urina este roșie numai în ultimul pahar, originea sângerării find
la nivelul vezicii urinare: hematurie terminală;
 - urina este roșie în toate cele trei pahare, originea sângerării
fiind la nivel renal: hematurie totală;
7
HEMATURIA
 ● urocultura; ● evaluarea gradului anemiei,
trombocitopeniei; ● dacă diagnosticul nu este
cunoscut – ecografie abdominală, cistoscopie,
urografie intravenoasă;(5) ● tomgrafie
computerizata (Figura 1)
8
HEMATURIA
 Figura 1. Tomografie computerizată a rinichilor - se

evidențiază o masă lezională la nivelul polului inferior al
rinichiului stâng, confirmată histopatologic ca și carcinom renal
cu celule clare
9
HEMATURIA
 ! Hematuria macroscopică apărută la sfârșitul vieții este o
complicație severă atât pentru pacienți cât și pentru familiile lor
și necesită ameliorarea simptomelor supărătoare.

 ! În îngrijirile paliative, cunoașterea sediului afecțiunii maligne, a
administrării anterioare de agenți alchilanți sau a iradierii pelvice
anterioare sunt suficiente.

 Consultul interdisciplinar: ● cu medicul urolog la apariția
bruscă a unei hematurii masive macroscopice; ● cu medicul
radioterapeut oncolog – pentru terapii paliative.
10
HEMATURIA
 Tratament
 Etiologic: (este cel mai important); ● instilații cu citostatice și
rezecție endoscopică în cazul tumorilor vezicii urinare;
 ● identificarea și tratarea infecției urinare cu antibiotice conform
antibiogramei.
 Nemedicamentos:
 ● stoparea AINS;
 ● radioterapia paliativă în regim hipofracționat este eficientă în
60% din cazurile cu hematurie datorată cancerului vezicii urinare
în stadiu avansat;
 ● laser-terapie;
11
HEMATURIA
 ● montarea unui cateter urinar în sângerările cu
formare de cheaguri (urostoma);
 ● cistoscopie în cazul sângerărilor greu de stăpânit
(instilația intrauretrală de gel de lidocaină
îmbunătățește controlul durerii la pacienții ce vor
face cistoscopie flexibilă).
12
HEMATURIA
 Tratament (2)
 Medicamentos:
 ● antispastice și antialgice în prezența spasmului vezical;
 ● hemostatice – Vitamina K (p.o, sc, iv), Etamsilat, Adrenostazin;
● agenți antifibrinolitici – acid tranexamic, acid aminocaproic
(po, iv);
 ● irigarea vezicii urinare cu ser fiziologic răcit la 4 grade Celsius;
● preparate cu fier în anemia secundară;
 COMPLICAȚII
● anemia secundară; ● sângerarea masivă
13
FRACTURA PE OS
PATOLOGIC
14
FRACTURA PE OS PATOLOGIC
 SEMNIFICAŢIE Şl INCIDENŢĂ
 Definiţie. Orice proces patologic care diminuează
densitatea osoasă (osteoporoză) sau înlocuieşte masa
osoasă (proces proliferativ benign, malign sau
infecţios), slăbeşte rezistenţa mecanică a osului.
 La un traumatism minim, un astfel de os cu rezistenţa
mecanică scăzută se poate fractura.
 Fenomenul este cunoscut ca fractură pe os
patologic.(1)
15
 Osul este locul obişnuit al metastazelor
carcinomului de prostată, sân, plămân, vezică
urinară, tiroidă, al limfoamelor şi sarcoamelor.
 La nivel osos, cancerul poate produce osteoliză,
osteogeneză sau ambele.
 Metastazele cancerelor de prostată, sân şi plămâni
reprezintă 80% din metastazele osoase.
 Tumorile metastatice ale osului sunt mult mai
obişnuite decât tumorile osoase primitive.
 Cele mai cunoscute tumori maligne ale osului sunt
tumorile cu celule plasmocitare.
16
 Rata supravieţuirii în cazul fracturilor pe os patologic
este legată de tumora primară.
 Se apreciază că unii pacienţi cu neoplasm bronşic nu au
supravieţuit unei fracturi neaşteptate mai mult de 6
luni, dar fracturi pe os patologic corect tratate la
pacienţi cu cancer mamar sau cancer de prostată au
permis bolnavilor să trăiască mai mult de doi ani.
CAUZE
 tumorile osoase: ● benigne; ● maligne;
 metastazele osoase. 17
 ! Tumorile maligne osoase cu origine

nonhematopoietică sunt: osteosarcomul;
condrosarcomul; sarcomul Ewing; histiocitomul fibros
malign.
 ! Sarcoamele oaselor sunt mai rare decât cele ale părţilor
moi.
 Câteva leziuni benigne osoase au potenţial de
transformare malignă. Encondroamele şi
osteocondroamele se pot transforma în condrosarcoame
iar displazia fibroasă, infarctele osoase şi boala Paget a
osului se pot transforma atât în histiocitom fibros
malign, cât şi în osteosarcom. 18
 Vizita la domiciliu se impune. Telefonic se pot da indicaţii privind
imobilizarea pacientului şi suprimarea durerii. Diagnosticul se
pune pe baza semnelor clinice, a simtomelor și a investigațiilor
imagistice. Evaluarea unui pacient cu fractură pe os patologic se
efectuează de către medic și include: ● aprecierea stării generale a
pacientului; ● gradul de diseminare a tumorii; ● starea tumorii
primare; ● prezenţa altor complicaţii.
19
 Femurul este cel mai comun loc de producere al
fracturii pe os patologic.
 Se pot întâlni localizări transcervicale,
intertrohanteriene şi subtrohanteriene care
depăşesc net pe cele diafizare.
 La humerus, următoarea localizare la oasele lungi,
fracturile diafizare sunt predominante.
20
 Cele două situaţii frecvente în cazul pacientului paliat:
 a) pacient cunoscut cu tumoră osoasă primară sau metastază
care poate prezenta:
 ● durere - cel mai frecvent simptom, se dezvoltă gradat, de obicei
în săptămâni, este adesea localizată şi mai severă noaptea;
 ● tumefierea zonei afectate - osteosarcom, condrosarcom; ●
semne de compresiune asupra rădăcinilor nervilor spinali sau
măduvii spinării;
 ● semne de fractură apărute la mobilizare sau la efort minim; ●
alterarea mobilității;
 ● examenul radiologie obiectivează focarul de fractură;
21
 b) pacient cu o stare patologică ajunsă în stadiu
incurabil la care fractura este un accident ce va fi
definit ulterior ca fractură pe os patologic.
22
 Prevenţia:
 ● măsuri de prevenire a traumatismelor chiar şi a celor minore ce
pot fi fatale pentru pacienţii cu risc de a face o fractură pe os
patologic;
 ● stabilizare chirurgicală a osului cu risc de fractură urmată de
radioterapie. Se calculează un scor al riscului de fractură în os
patologic, iar dacă acest scor are un nivel ridicat, se recomandă
intervenția chirurgicală preventivă de fixare;
 ● radioterapie;
 ● bifosfonați (ameliorează calitatea vieții pacienților cu
metastaze osoase);
 ● hormonoterapie în cancere hormonoresponsive;
 ● chimioterapie.
23
 Investigaţii paraclinice:
 ● investigații de laborator: - hemograma și
biochimia identifică anemia, trombocitopenia,
hipercalcemia ce apar uneori la pacienții cu
metastaze osoase.- markerii tumorali în cancerul
prostatei (PSA) și în cancerul mamar.
24
 Investigaţii paraclinice:
● examenul radiologic - de fată şi profil, precum şi radiografii
făcute în poziţii speciale, caracteristice fiecărui os în parte, sunt,
de regulă, suficiente în practica medicinii paliative; ● scintigrama
osoasă; ● CT; ● RMN;(4) ● PET-CT;
● biopsia se impune atunci când nu este cunoscută originea
tumorii sau se intenţionează o stabilizare chirurgicală a fracturii;.

 ! În general, leziunile osteolitice pure sunt cel mai bine detectate
prin radiografie, dar pot să nu fie evidente până când nu depăşesc
1 cm. Aceste leziuni sunt însoţite frecvent de hipercalcemie.
25
Tratament
 Etiologic: ● radioterapia (ameliorează durerea, previne
altă osteoliză); ● bifosfonați; ● chimioterapia.
 Nemedicamentos:
 ● tratament ortopedic: menţinerea sau restabilirea
continuităţii osoase prin osteosinteză sau proteză
medulară, artroplastie (ameliorează durerea,
controlează durerea, previne altă osteoliză);
 ● proceduri anestezice locoregionale pentru
ameliorarea durerii;
 ● intervenție chirurgicală pentru durerea greu tratabilă,
nonresponsivă la tratament medicamentos.
26
Tratament
 Medicamentos: ● tratamentul durerii.
 ! Abordarea fracturii pe os patologic la pacientul paliat
nu are drept scop tratarea cancerului, ci îşi propune
redarea calităţii morfologice şi funcţionale a
segmentului interesat.
 ! Sprijinul se acordă imediat, fără aşteparea consolidării
osoase care poate fi aleatorie.
 ! Tratamentul fracturilor în os patologic diferă de
tratamentul fracturilor obișnuite.
 COMPLICAŢII
 ● tromboembolism; ● anemie secundară severă; ●
insuficienţă cardiacă şi respiratorie. 27
SPASMELE
MUSCULARE
28
SPASMELE MUSCULARE
 Definiţie:
 Ticurile: contracții involuntare ale mușchilor, ce au
tendința de a fi repetitive, sunt nedorite, nu au o cauză
aparentă și nu sunt considerate parte din funcționarea
normală a organismului.
 Miocloniile: mișcări involuntare singulare sau
neregulate, repetitive ale unei părți a organismului,
asociate atât cu contracții musculare (mioclonii
pozitive) sau cu o pierdere de scurtă durată a tonusului
muscular (mioclonii negative)
29
SPASMELE MUSCULARE
 Spasmele musculare: contracții involuntare și
dureroase ale mușchilor scheletici (de obicei,
flexori) care apar în general în contextul unor
leziuni ale neuronilor motori superiori și au un
potențial de a cauza un disconfort semnificativ.
Sunt exacerbate de durere, constipație sau alți
factori.
30
SPASMELE MUSCULARE
 Incidenţa la pacienţii terminali este mai mare decât în populaţia
generală. Deşi fără semnificaţie deosebită sau valoare predictivă
pentru prognostic, spasmele musculare pot fi foarte supărătoare
pentru pacienţi (1).
 CAUZE:
 Frecvente:
 tumori cerebrale: primare sau metastatice
 cauze metabolice și hidroelectrolitice: • hiperglicemie; •
hiponatriemie; insufici-ență renală sau hepatică; • hipercalcemie;
• hipomagneziemie; • hipopotase-mie; • hipocalcemie; •
hipoglicemie
 neuropatii periferice;
 patologie de plexuri nervoase/radiculopatii - infiltrarea
neoplazică a nervilor periferici; 31
SPASMELE MUSCULARE
CAUZE:
 Frecvente:
 toxicitate medicamentoasa: • neurotoxicitatea indusa de opioide;
• diuretice; • corticosteroizi; • cimetidină; • nifedipina
 EVALUAREA PACIENTULUI TREBUIE SĂ DETERMINE CAUZA ȘI IMPACTUL
ASUPRA CALITĂȚII VIEȚII PACIENTULUI ȘI FAMILIEI LUI.
 MANAGEMENTUL INCLUDE TRATAREA CAUZELOR REVERSIBILE, ACOLO
UNDE ESTE POSIBIL.
32
SPASMELE MUSCULARE
 PACIENȚII TREBUIE SĂ BENEFICIEZE DE TRATAMENTUL SIMPTOMELOR
PRIN EDUCAȚIE ȘI MEDICAȚIE.
 MIOCLONIILE PERTURBĂ SOMNUL, FIIND FOARTE SUPĂRĂTOARE
PENTRU PACIENȚI ȘI FAMILIILE LOR; ACEȘTIA TREBUIE SĂ FIE EDUCAȚI
ÎN PRIVINȚA IGIENEI SOMNULUI.
 Investigaţiile paraclinice: biochimia, ionograma (dacă se
suspicionează dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice)
 PLAN TERAPEUTIC
 Măsuri profilactice;
 Administrare de săruri minerale cu potasiu şi magneziu la
pacienţii aflaţi în tratament diuretic.
 Toate opioidele pot produce mioclonii. Miocloniile ușoare sau
cele care apar rar sunt comune.
33
SPASMELE MUSCULARE
 PLAN TERAPEUTIC
 Dacă doza de opioid nu poate fi redusă, datorită durerii

persistente, se ia în considerare rotația opioidelor. În cazul
miocloniilor severe, se ia de asemenea în considerare rotația
opioidelor (2,3). De asemenea, pacientul trebuie să fie hidratat.
Măsuri nefarmacologice:
 Principiu: contracţia unui grup de muşchi determină relaxarea
muşchilor antagonişti. Flexia dorsală forţată a piciorului ţinând
membrul inferior în extensie întrerupe crampele de la gambă.
 în cazul crampelor piciorului se foloseşte flexia forţată a halucelui.
34
SPASMELE MUSCULARE
 Exerciţiile de întindere pasivă a muşchilor pot avea
unele rezultate; pacientul stă în picioare în faţa
unui perete la o distanţă de 0,5 m cu mâinile
întinse sprijinite pe perete; se fac câteva mişcări
repetate de aplecare înainte fără a dezlipi călcâiele
de podea, până la apariţia unei senzaţii de
întindere nedureroasă la nivelul gambelor!
35
SPASMELE MUSCULARE
 PLAN TERAPEUTIC
 Tratament medicamentos:
 Util în situaţiile în care este cunoscută cauza: multiminerale cu
conţinut crescut de potasiu, magneziu sau calciu în crampele
musculare cauzate de depleţia acestor elemente.
 Spasmele musculare:
 Baclofen - 0,5 mg/kg/zi, în 3-4 doze, se crește gradat, la 3 zile
interval, pana la 2 mg/kg/zi în 3-4 doze. Se poate administra și
intratecal (4,5).
36
SPASMELE MUSCULARE
 Diazepam -iv, 0,1-0,3 mg/kg/doza, se repetă la 1-4
ore, până la maxim 0,6 mg/kg la 8 ore, sau oral,
0,05-0,3 mg/kg/doza la 8-12 Hore.
 Ticurile și miocloniile:
 Clonazepam - 0,5-1 mg oral sau s.c., seara sau de 2
ori pe zi
 Lorazepam - 0,5-2 mg, sublingual sau s.c., la 4 ore
 Diazepam - 2,5-5 mg po sau intrarectal, la 12 ore
37
hemoptizia, pericardita, pleurezia
1
HEMOPTIZIA
2
HEMOPTIZIA
 Definiție: eliminarea unei cantități variabile de sânge provenit
din tractul respirator inferior, de sub regiunea glotică.
 Apare la 20-30% din pacienții cu neoplasm bronhopulmonar.
Bărbații sunt mai afectați decât femeile, după vârsta de 40 ani
crește riscul unei cauze maligne. Hemoptiziile masive care
conduc la decesul bolnavului se întâlnesc doar în 7% din cazuri.
 CAUZE
 ● afecțiuni pulmonare:
 - maligne: carcinomul, carcinoidul pulmonar;
 - nonmaligne: bronșiectazie, bronșită, tuberculoză pulmonară,
abces, tromboembolism pulmonar, chist hidatic;
3
HEMOPTIZIA
 ● afecțiuni maligne cu altă localizare decât cea
pulmonară: – cancerul mediastinal, esofagian;
 ● alte afecțiuni care pot cauza sângerarea difuză a
mucoaselor: – trombocitopenia, afecțiuni hepatice,
insuficiența renală, deficit vitaminic (vitamina C),
fibroză chistică;
 ● efecte adverse ale medicației anticoagulante sau
trombolitice(1);
 ● efecte adverse ale radioterapiei;
 ● uneori, cauza hemoptiziei nu poate fi identificată.
4
HEMOPTIZIA
 DIAGNOSTIC, ABORDAREA PACIENTULUI
 Diagnosticul este sugerat de semne și simptome, respectiv:
 tuse cu instalare bruscă,
 febra cu spută sanguinolentă sau purulentă (sugerează
pneumonia sau bronsita acută),
 tuse cronică productivă (sugerează bronsita cronică sau
bronsiectaziile),
 febră, transpiratii nocturne și scadere ponderală
(sugerează tuberculoza, alte infectii sau neoplazii),
 anorexia, scădere ponderală
 sau tuse ce isi schimbă caracterul (sugerează carcinom
bronhopulmonar)
 sau dispnee, fatigabilitate ,ortopnee, dispnee paroxistică
nocturnă (sugerează insuficientă cardiacă).
5
HEMOPTIZIA
 Clasificarea în funcție de cantitatea de sânge pierdută:
 ● hemoptizii minore și moderate, în care se pierd 50-
100 ml sânge;
 ● hemoptizii masive, în care se pierd 100-600 ml
sânge/24 ore(3);
 ● hemoptizii cataclismice, în care se pierd peste 600 ml
sânge.
 ! Hemoptizia masivă, fiind amenințare de viață,
reprezintă urgență medicală.
6
 HEMOPTIZIA
HEMOPTIZIA
Hemoptizie Hematemeza
Fără greață sau vărsături Greață sau vărsături prezente
Boală pulmonară Boală gastrică sau hepatică
Culoare rosie Culoare maron sau negru
pH alcalin pH acid
7
HEMOPTIZIA
 Pentru hemoptiziile mici și moderate se efectuează consultul la
domiciliu, de către medic sau asistentul medical și se recomandă
tratament hemostatic.
 Dacă hemoptiziile nu răspund la tratament hemostatic, sau dacă sunt
hemoptizii masive se recomandă internarea într-un serviciu de
radioterapie, oncologie sau îngrijiri paliative.
 Examenul clinic parcurge următoarele etape:
 a) se inspectează cavitatea bucală și orofaringele pentru a identifica
falsele hemoptizii, de cauză extrapulmonară;
 b) prezența sângelui închis la culoare atestă cel mai adesea proveniența
pulmonară;
 c) se efectuează examinarea aparatului cardiovascular (tahicardie) și
respirator (tahipnee, wheesing unilateral – ridică suspiciunea unei
tumori endobronșice).
8
HEMOPTIZIA
 Telefonic se pot da sfaturi practice (folosirea de
prosoape închise la culoare, așezarea pacientului
pe partea bolnavă în cazul în care sediul sângerării
poate fi anticipat, se încearcă liniștirea familiei.
9
HEMOPTIZIA
 ● hemoleucograma – evidențierea sindromului anemic, a
deficitului trombocitar;
 ● teste de coagulare;
 ● radiografia pulmonară;
 ● bronhoscopie – diagnostic incert;
 ● tomografie computerizată (dacă sunt factori de risc pentru
cancer și radiografia pulmonară este normală);
 ● EKG sau ecocardiografie (dacă se suspectează o cauză cardiacă
sau tromboembolism pulmonar).
10
HEMOPTIZIA
 ! Cunoașterea sediului afecțiunii maligne (respectiv cancer
bronhopulmonar) și a antecedentelor patologice sunt uneori
suficiente în paliație pentru a elabora planul terapeutic. Mai
multe investigații pot fi necesare pentru diagnosticul diferențial.
 Consultul interdisciplinar: ● se recurge la recomandările
radioterapeutului (hemoptiziile ce nu cedează în câteva zile la
tratament hemostatic), sau oncologului (pentru chimioterapie).
 Tratament
 Etiologic:
 ● radioterapie externă, radioterapie endobronșică (brahiterapia);
● chimioterapia;
 ● tratamentul infecțiilor;
 ● intervenție chirurgicală (în hemoptizii masive) (4).
 ! Trei sferturi din pacienții cu cancer pulmonar raportează o ameliorare în urma
radioterapiei pulmonare.(5) 11
HEMOPTIZIA
 Nemedicamentos:
 ● se explică situația pacientului și familiei;
 ● se stă lângă pacient în hemoragia masivă, terminală;
 ● reevaluarea tratamentului medicamentos;
 ● evitarea efortului de tuse;
 ● în cazul sângerărilor masive – așezarea pacientului pe
partea sângerândă (pentru a preveni inundarea
plămânului sănătos și a căilor aeriene superioare);
12
HEMOPTIZIA
 ● laser coagulare locală combinată sau nu cu
radioterapie, în cazuri selectate de cancer
endobronșic;
 ● crioterapia (necesită anestezie generală,
bronhoscopie);
 ● transfuzie de sînge, masă eritrocitară, trombocitară –
pacienții cu durată de supraviețuire mai mare;
 ● montarea unui cateter venos pentru administrare în
urgență la pacienții cu risc de hemoragie masivă.
13
HEMOPTIZIA
 Medicamentos: ● antitusive: Codeină, Dihidrocodeină 60-120
mg x 2/zi; ● benzodiazepine: Midazolam 5-10 mg/zi, s.c., i.v. sau
rectal, Diazepam 10 mg/zi; ● hemostatice: Etamsilat (500 mg x
4/zi), Adrenostazin, Vitamina K, Acid tranexamic 1g x 3 /zi p.o.
sau i.v. (utilizat cu succes în tratamentul hemoptiziei apărută la
copii cu fibroză chistică); ● octreotide pentru sângerarea acută,
amenințătoare de viață.

 ! Medicația hemostatică: ● se oprește după o săptămână de
administrare dacă nu s-a obținut nici un rezultat; ● se continuă
pe termen lung dacă sângerarea se repetă și răspunsul a fost
adecvat.
 ● Corticosteroizi: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednison 15-30
mg/zi; ● Midazolam 5-10 mg s.c., i.v., în sedarea terminală (în
hemoragia masivă terminală). 14
HEMOPTIZIA
 COMPLICAȚII
● anemia și complicațiile ei; ● șoc hipovolemic; ● deces prin
hemoragie masivă (3% din cazuri).
15
INFILTRATUL
PERICARDIC
COMPRESIV
16
INFILTRATUL PERICARDIC COMPRESIV
 Definiţie. Infiltratul pericardic compresiv este o
complicaţie a pericarditei lichidiene, caracterizată prin
creşterea bruscă a presiunii intrapericardice cu
împiedicarea umplerii ventriculare. Apare la 20% din
pacieníi cu cancer.
 Pericardita este un proces patologic acut, subacut sau
cronic al pericardului, izolat sau asociat cu afectarea
miocardului.
 Afectarea malignă a pericardului este descoperită la
autopsie la 20% din pacienţii cu cancer; 33% din
pacienții cu neoplasm pulmonar, 25% din pacientele cu
neoplasm mamar și 25% din pacienții cu limfoame și
leucemii prezintă afectare pericardică. 17
 CAUZE
 Etiologic, pericarditele pot fi:
 Pericardita malignă:
 ● tumori maligne primare sau secundare ale
pericardului,
 mezoteliomul pericardic,
 tumori ale miocardului (angiosarcom,
rabdomiosarcom),
 histiocitoza fibroasă malignă,
 invazia directă a cancerelor pulmonare,
esofagiene, timoame sau limfoame (1).
18
INFILTRATUL PERICARDIC
COMPRESIV
 Pericardita nonmalignă: ● infecţioasă (virală;
bacteriană; micotică; alte infecţii). ● infarctul de
miocard; ● uremia; ● mixedem; ● chilopericard; ●
traumatisme; ● disecţie de aortă (ruptură în sacul
pericardic); ● hipotiroidism; ● lupus eritematos
sistemic; ● reumatism articular acut; ● post-
injurie cardiacă; ● indusă de
medicamente(citostatice: doxorubicina,
ciclofosfamidă, alte medicamente: izoniazidă,
fenitoină, anticoagulante); ● postiradiere; ●
pericardita acută idiopatică.
19
 O altă clasificare a pericarditei ce apare în legătură cu
cancerul este: ● cert malignă (examen citologic
pozitiv); ● probabil malignă (examen citologic
negativ, la un pacient cu cancer); ● post
radioterapie; ● post transplant medular(1)
 Clinic, se clasifică în:
 Pericardita acută (< 6 săptămâni): ●fibroasă; ●
lichidiană (seroasă sau hemoragică).
 Pericardita subacută (6 săptămâni - 6 luni): ●
lichidiană-constrictivă; ● constrictivă.
 Pericardita cronică (> 6 luni): ● constrictivă; ●
lichidiană; ● adezivă (neconstrictivă).
20
COMPRESIV
 ! Tamponada cardiacă este o complicaţie a
pericarditei lichidiene, caracterizată prin creşterea
bruscă a presiunii intrapericardice, cu
împiedicarea umplerii ventriculare. În momentul
egalizării presiunii ventriculare drepte cu
presiunea intrapericardică, apare tamponada
cardiacă. Cele trei cauze principale de tamponadă
cardiacă sunt: boala neoplazică, pericardita
idiopatică şi uremia.
 ! Tamponada cardiacă este amenințătoare de viață.
21
 În medicina paliativă se poate întâlni aşa-numita
tamponadă cu presiune joasă, în care presiunea
intrapericardică este crescută de la nivelurile ei puţin
subatmosferice până la +5 - +10 mm Hg. În consecinţă,
presiunea venoasă centrală este doar puţin crescută sau
chiar normală, în timp ce tensiunea arterială nu este
afectată. Pacienţii pot acuza o uşoară slăbiciune şi
dispnee.
 Diagnosticul este susţinut de ecocardiografie, iar
manifestările, atât hemodinamice, cât şi clinice se
ameliorează după pericardiocenteză.
22
COMPRESIV
 Diagnosticul se pune pe baza semnelor și
simptomelor și a investigatiilor paraclinice
(radiografie pulmonară, ecocardiografie,
examen citologic al lichidului pericardic,
biopsie pericardică).
 Consultul la domiciliu se face de către medic.
23
Semne și simptome
discomfort toracic ortopnee sughiț
tuse oboseală durere pleuritică
dispnee distensie abdominală
 Obiectiv se constată: ● tahicardia sinusală; ● distensia venelor

jugulare; ● hepato-megalia; ● edemul periferic; ● cianoza.
 Datele relativ specifice pentru diagnostic, cum ar fi pulsul
paradoxal, diminuarea zgomotelor cardiace, pulsul alternant,
frecătura pericardică și febra, sunt mai puţin obişnuite în
afectarea pericardică malignă decât în cea nonmalignă.
 Severitatea simptomelor depinde de volumul de lichid și de
rapiditatea acumulării sale, cazurile severe putând prezenta
tamponadă cardiacă și șoc. 24
 Pentru efectuarea pericardocentezei, în scop diagnostic
și terapeutic, în vederea ameliorării rapide a
simptomelor, este necesară internarea pacientului într-o
unitate cu paturi.
 In ciuda tratamentului agresiv, prognosticul pacienților
cu efuziune pericardică malignă rămâne nefavorabil și
depinde în principal de afecțiunea primară. De aceea,
scopul tratamentului este reprezentat de paliația
simptomelor și prevenirea recurențelor.(2)
25
COMPRESIV
 Prevenţia: este rareori posibilă.
 ● radiografia toracică; ● electrocardiografia; ●
ecocardiografia este cel mai util test diagnostic; ●
examen citologic al lichidului pericardic; ●
biopsie pericardică.
 Consultul interdiciplinar este necesar cu
medicul: oncolog, radioterapeut, chirurgie
cardiacă, toracică.
26
 TRATAMENT
 Etiologic: ● chimioterapie sistemică sau radioterapie pentru
pericardita malignă (3); ● antibiotice pentru pericardita
infecțioasă.
 Medicamentos: ● corticosteroizi
 Nemedicamentos:
 Revărsatul pericardic malign: ● pericardocenteza cu sau fără
introducerea în cavitatea pericardică de agenţi sclerozanţi
(bleomicină) (4, 5); ● crearea unei ferestre pericardice; ●
dezlipire pericardică completă.
 Tamponada pericardică acută: în formele cu instabilitate
hemodinamică mare se impun: ● pericardocenteza - pentru
drenajul imediat al lichidului; ● pericardotomia subxifoidiană
care poate fi realizată în aproximativ 45 de minute sub anestezie
locală.
27
 COMPLICAŢII
 ● insuficienţa cardică hipodiastolică; ● tulburări de ritm; ●
infecţii; ● stop cardio-
 respirator.
28
INFILTRATUL
COMPRESIV PLEURAL
29
INFILTRATUL COMPRESIV PLEURAL
 Definiţie. Revărsatul pleural compresiv presupune existenţa în
spaţiul pleural a unei cantităţi de lichid în exces care generează o
disfuncţie ventilatorie; apare când formarea lichidului pleural
(provenit din pleura parietală, spaţiile interstiţiale pulmonare sau
cavitatea peritoneală) este excesivă sau când drenajul lichidului
de către vasele limfatice este deficitar.
 Revărsatele pleurale maligne secundare afecţiunilor neoplazice
reprezintă, în ordinea frecvenţei, a doua cauză de exsudat. Cele
patru tumori care determină aproximativ 75% din revărsatele
pleurale maligne sunt: cancerul pulmonar; cancerul mamar,
cancerul ovarian și limfoamele.(1)
30
 CAUZE
 Revărsatele pleurale compresive se asociază frecvent: ●
insuficienţei cardiace; ● bolilor hepatice (ciroza); ● pneumoniilor
(revărsat parapneumonic); ● afecţiunilor maligne (frecvent
secundare); ● mezoteliomului; ● tromboembolismului
pulmonar; ● pleuritei tuberculoase.
 ! În îngrijirile paliative, cele mai frecvente revărsate pleurale
compresive sunt cele secundare afecţiunilor maligne.
 ! În faţa unui pacient cu revărsat pleural trebuie stabilită cauza.
Primul pas este de a determina dacă revărsatul pleural este de tip
transudat sau exsudat.
 Un revărsat pleural de tip transudat apare când factorii
sistemici care influenţează formarea şi absorţia lichidului
pleural suferă anumite alterări. Principalele cauze de transudat
sunt: ● insuficienţa ventriculară stângă; ● embolismul pulmonar; 31
 CAUZE
 ● ciroza hepatică; ● hipoalbuminemia; ● dializa peritoneală.
 Un revărsat de tip exsudat apare când factorii locali care
controlează formarea şi absorţia lichidului pleural suferă alterări.
Principalele cauze de exsudat sunt: ● pneumoniile; ● neoplaziile;
● infecţiile virale.
 Scopul principal al acestei diferenţieri este recomandarea
măsurilor suplimentare de diagnostic se în cazul revărsatelor
exsudative pentru a defini cauzele bolii locale. Revărsatele
transudat şi exsudat se deosebesc prin măsurarea lactat-
dehidrogenazei (LDH) şi a nivelului proteinelor în lichidul
pleural. Exsudatul îndeplineşte cel puţin una din următoarele
condiţii: ● raportul proteine lichid pleural/ proteine ser > 0,5; ●
raportul LDH lichid pleural/ LDH ser > 0, 6; ● LDH din lichidul
pleural mai mare de 2/3 din valoarea maximă din ser. 32
 Dacă revărsatul pleural este un exsudat, se va continua explorarea

cu: ● examenul bacteriologic; ● examenul citologic.
 O pleurezie de etiologie malignă ne arată că boala este într-
un stadiu incurabil, timpul mediu de supraviețuire fiind de
4-6 luni. Pentru pacienții cu cancer pulmonar, impactul
negativ al pleureziei asupra supraviețuirii a fost recunoscut,
pleurezia fiind reclasificată ca și boală metastatică (2, 3).
 Diagnosticul pleureziei maligne se face pe baza semnelor și
simptomelor clinice și a investigatiilor paraclinice
(Radiografie pulmonară, examen citologic al lichidului
pleural).
33
 Vizita la domiciliu se face de către medic și se impune pentru
stabilirea diagnosticului şi eventual pentru efectuarea puncţiei
evacuatorii care duce la ameliorarea spectaculoasă a unor
simptome (dispneea). Pentru aprecierea cantităţii de lichid ne
putem orienta după următoarele criterii: ● cantitatea de lichid
sub 500 ml (între 300 şi 500 ml) - apare o submatitate cu limită
superioară orizontală; ● cantitatea de lichid între 800 şi 1.200 ml -
limita superioară a matităţii descrie o curbă având convexitatea
axială - curba Damoiseau.
 Matitatea la limita superioară a coastei a 5-a semnifică un volum
de 1.000 ml lichid. Deplasarea matităţii cu un spaţiu peste coasta
a 5-a înseamnă creşterea cantităţii de lichid cu 0,5 I. Matitatea
situată la nivelul spaţiului II i.c. semnifică o colecţie lichidiană de
cel puţin 2,5 I.
34
 ! În revărsatele secundare afecţiunilor maligne, simptomul
principal este dispneea.
 ! Pacienţii cu mezoteliom prezintă durere toracică şi dispnee.
Factorii care contribuie la alegerea conduitei terapeutice

și a individualizării tratamentului:
Tipul histopatologic
Durata estimată de supraviețuire
Statusul funcțional
Simptomele legate de pleurezie
Abilitatea plămânului de reexpansiune
Preferințele pacientului
35
Managementul pacientului:
Observație
Drenaj pleural intermitent prin toracenteză
Pleurodeza
 În funcție de abordarea adoptată, managementul rămîne paliativ

și se definește prin ameliorarea simptomelor respiratorii, evitarea
manevrelor ce nu sunt necesare și ameliorarea calității vieții.(2)
 Prevenţia: este rareori posibilă.
 Investigaţii paraclinice (4):
 ● Examenul radiologic: radiografia toracică arată prezenţa
revărsatului pleural, îngroşarea generalizată a pleurei şi
hemitorace micşorat; ● tomografie computerizată pulmonară;
36
 Investigaţii paraclinice (2):
 ● Puncţia pleurală (toracenteza) poate fi exploratorie
(diagnostică), dar şi terapeutică; produsul prelevat se analizează:
macroscopic; biochimic; citologic; bacteriologic; ● Biopsia
pleurală; ● pleuroscopia; ● bronhoscopia(5).
 Alte investigaţii: ● examenul sputei; ● hemograma; ● VSH; ●
dozarea fibrinogenului etc.
 Consultul interdisciplinar cu: medicul oncolog, pneumolog,
specialistul în chirurgie toracică (chirugie paliativă).
 Tratament
 Etiologic: ● chimioterapie sistemică; ● chimioterapie intrapleurală
cu citostatice (bleomicină, etoposid, cisplatin, doxorubicină).
 Nemedicamentos: ● toracenteză; ● toracotomie cu tub de dren cu
sau fără pleurodeză (talc 5 g sau doxiciclină 500 mg); ● toracoscopie
video-asistate cu abraziunea pleurei sau insuflare de talc; ● catetere
pleurale.
37
 ! În cazul revărsatului secundar unui mezoteliom, toracocenteză
se va indica cu mare prudenţă: există posibilitatea extinderii
tumorii pe traiectul acului de puncţie, cu formarea de noduli
extrem de dureroşi care nu vor crea decât suferinţe suplimentare.
 Medicamentos: ● pleurodeză cu antibiotice (doxiciclină); ●
diuretice.
 Calitatea vieţii pacientului este alterată prin dispnee şi prin
durere.

 COMPLICAŢII
 ● pneumotorax; ● edem pulmonar acut; ● stop cardiorespirator;
● tulburări de ritm cardiac: ● insuficienţă cardiorespiratorie.
38
Va multumesc!
39
1
STRIDORUL
2
STRIDORUL
 Definiţie: stridorul este un element clinic obiectiv, asociat cu
obstrucţia căilor aeriene superioare şi perceput ca un zgomot
şuierător al respiraţiei produs prin îngustarea căilor respiratorii.
 De obicei este suficient de puternic pentru a putea fi auzit de
pacient, dar şi de anturaj, la o oarecare distanţă, când pacientul
respiră adânc. Frecvenţa sunetului este cuprinsă între 400 şi 800
Hz.
 Prezenţa stridorului este un motiv de preocupare şi observare
atentă. Acesta poate fi un indicator precoce al unei obstrucţii
iminente a căilor aeriene superioare cu potenţial letal; este o
urgenţă medicală sau chirurgicală când căile aeriene sunt
compromise.
3
STRIDORUL
 CAUZE
 Obstrucţia poate fi datorată unei cauze localizate în:
 lumen: ● corp străin; ● tumoră;
 peretele conductului: ● edem; ● laringospasm; ● tumoră; ● crup;
 afara conductului; ● guşă; ● adenopatie.
 Deşi este predominant inspirator, stridorul poate fi auzit atât în
inspir, cât şi în expir. Stridorul inspirator este predominant în
cauzele extratoracice ale stenozei căilor respiratorii (guşă cu
traheomalacie, paralizia corzilor vocale, afecţiuni ale laringelui şi
traheii suprasternale). Stridorul mixt inspirator şi expirator apare
în obstrucţia traheii prin corp străin, obstrucţie severă a căilor
respiratorii. Stridorul expirator apare în obstrucţia bronşică (astm
sever, emfizem pulmonar avansat, bronşiolită).

4
STRIDORUL
 Obstrucţia căilor respiratorii superioare este o situaţie care poate
fi anticipată în evoluţia unor stări patologice sau poate apărea
brusc, impunând măsuri terapeutice rapide.
 Stridorul trebuie diferenţiat de wheezing care este tot un zgomot
şuierător cu caracter muzical ce apare în prezenţa obstrucţiei la
un anumit nivel în căile respiratorii (bronhiole terminale). În ceea
ce privește criteriile de diagnostic, în timp ce auscultaţia va
confirma existenţa wheezingului, stridorul se poate auzi fără
stetoscop, apărând predominant în timpul inspirației, dar poate
apărea și în timpul expirației sau al ambelor procese. Se percepe
mai bine la nivelul laringelui decât la nivelul toracelui.
 În îngrijirile paliative putem fi confruntaţi cu apariţia şi
necesitatea recunoaşterii stridorului.
5
STRIDORUL
Afecțiuni ce determină apariția stridorului
tumori pulmonare Pancoast Tobias cu sindrom de compresiune
mediastinală
procese mediastinale sau cervicale anterioare
carcinoame cu celule scuoamoase ale laringelui, traheei sau
esofagului
alte boli ce determină sindrom de compresiune mediastinală
 Instalarea lentă a obstrucţiei căilor respiratorii superioare
dezvoltă un fenomen acustic, stridorul, ce se intensifică în timp
oferind un interval pentru explorare, diagnosticare şi stabilirea
unei conduite terapeutice.
6
STRIDORUL
 Apariţia bruscă a stridorului semnifică cel mai adesea o
obstrucţie severă, iar cele de la nivelul laringelui sunt cele mai
grave, impunând intubaţia orotraheală sau traheostomia, pentru
ca pacientul sa nu se sufoce.
 Stridorul se asociază cu anxietate severă și cu atacuri de panică ce
afectează atât pacientul și familia sa cât și echipa medicală.
 Este bine să sensibilizăm pacientul şi familia la posibilităţile de
apariţie a fenomenelor acustice ce caracterizează stridorul şi să
solicite un consult telefonic ori de câte ori apreciază o modificare
a respiraţiei, mai ales când apare şi dispneea. Medicul poate
aprecia, chiar la telefon, dacă este vorba de o situaţie care impune
intervenţia unui echipaj de urgenţă sau poate fi abordată de el
într-o vizită ulterioară.
7
STRIDORUL
 Măsuri preventive: ● monitorizarea cu atenţie a respiraţiei cu
analiza celor doi timpi ai acesteia, inspiraţie şi expiraţie, poate
face o orientare precoce spre tipul de obstrucţie a căilor
respiratorii; ● evitarea efortul fizic, a mediului cu praf şi pulberi
iritante care pot accentua obstrucţia prin edem şi hipersecreţie; ●
poziţionarea bolnavului cu toracele ridicat la 45°, administrarea
de fluidifiante ale secreţiilor bronşice şi a oxigenoterapiei cu
intermitenţă printr-un sistem ce permite umidificarea.
 Investigaţii
 Laringoscopia directă şi fibroscopia traheobronşică sunt
examenele care pot lămuri cele mai probabile cauze ale
obstrucţiei. în îngrijirile paliative ele sunt dificil de efectuat, din
cauza stării pacienţilor, dar nu imposibil când bolnavul este
echilibrat şi bine pregătit. 8
STRIDORUL
 Radiografia pulmonară standard şi de profil poate orienta spre
cauzele extraluminale ale obstrucţiei, iar tomografia
computerizată cu substanță de contrast localizează mai precis
obstrucţia.
 Consultul interdisciplinar
 Apariţia sindromului impune un consult de specialitate cu
medicul ORL, pneumologul şi chiar cu chirurgul toracic.
9
STRIDORUL
 Tratament
 Etiologic: ● înlăturarea cauzei obstrucţiei căilor respiratorii
superioare nu este totdeauna o acţiune uşoară. Corpii străini,
eventual tumori intraluminale în spaţiul accesibil prin
bronhoscopie se vor aborda în servicii de specialitate; ●
radioterapie.
 Nemedicamentos: ● explicarea situaţiei, liniştirea pacientului şi
a anturajului; ● ventilaţia aerului din jur, sau masajul pot ajuta
temporar; ● pacientul este poziţionat cu toracele ridicat la 40-45°,
fixat cu rulouri laterale, fără centuri; ● oxigenoterapia, 6-8 I pe
minut, cu intermitenţă 15-20 minute pe oră, în sistem cu
umidificator; ● inserție endoscopică a unui stent traheal sau
bronșic (2, 3, 4); ● traheostomia.
10
STRIDORUL
! Amestecul heliu/oxigen 4:1 are vâscozitate mai redusă în comparaţie cu
aerul şi este deci mai uşor de inspirat.
 Medicamentos
 ● sedative (prudenţă !) în cazul pacientului extrem de agitat; ●
corticoizii reprezintă medicaţia de bază pentru combaterea edemului:
Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenos direct şi/sau în perfuzie
raportat la gravitatea obstrucţiei; Dexametazona poate fi utilă în
administrare p.o, i.m. sau în perfuzie - doza este de 16 mg/ zi; ●
midazolam cu sau fără fenobarbital; ● propofol (în cazurile rezistente la
midazolam)(1); ● adrenalină nebulizată în stridorul rezistent la
corticosteroizi (5); ● bronhodilatatoare: Miofilin, 1-2 fiole pe zi, poate
diminua dispneea prin ameliorarea saturaţiei în oxigen a sângelui
arterial; ● Clorura de calciu, 1-2 fiole i.v. direct sau în perfuzie, poate
corecta unele dislectrolitemii care generează modificări funcţionale
spastice la nivelul laringelui; ● morfina 5-10 mg repetat la 10 minute
(intravenos) sau la 30 minute (subcutanat). 11
STRIDORUL
 COMPLICAŢII
● Agitaţie extremă (! Morfina este contraindicată); ● Insuficienţă
respiratorie acută-când se impune intubaţia orotraheală sau
traheostomie de urgenţă; ● Ischemia miocardică - se impune
monitorizarea electrocardiografică; ● Ischemia cerebrală - cu
apariţia somnolenţei, stuporului comei hipercapnice.
12
TULBURĂRI
METABOLICE ȘI
ELECTROLITICE
13
TULBURĂRI METABOLICE ȘI ELECTROLITICE
 Definiţie:
 Hiponatremia reprezintă scăderea concentraţiei sodiului seric sub
valoarea de 130 mEq/l.
 ■ Reprezintă una din cele mai frecvente anomalii electrolitice
(2%) şi poate fi: ● izotonă (osmolaritate serică normală: 280- 295
mosm/kg); ● hipotonă (osmolaritate serică scăzută 280 mosm/kg
- hipovolemică; -normovolemică, sindromul SIADH; -
hipervolemică asociată cu un volum lichidian extracelular crescut
şi cu scăderea valorilor sodiului urinar până la 10mEq/l); ●
hipertonă (întâlnită frecvent în hiperglicemie când nivelul
sodiului plasmatic scade cu 1,6 mEq/litru pentru fiecare 100
mg/dl de glucoza care depăşeşte valoarea sanguină de 200 mg/dl.
14
 Hiponatremia din SIDA este întâlnită la 50% din pacienţii
spitalizaţi şi 20% din cei în ambulatoriu.
 Hipomagneziemia reprezintă scăderea concentraţiei plasmatice
de Mg sub 1,5-2,5 mEg/litru (aproximativ 1/3 este legat de
proteine şi 2/3 sub formă de cationi liberi în plasmă).
 Mg este un activator important care participă la funcţionarea
multor enzime implicate în reacţiile de transfer al fosforului; are
efecte fiziologice asupra sistemului nervos asemănătoare cu cele
ale Ca; acţionează direct asupra joncţiunii neuromusculare.
Modificările concentraţiei de Mg2+ din plasmă provoacă o
modificare asociată de Ca2+.
 Este întâlnită la 7-11% din pacienţii spitalizaţi.
15
 CAUZE
 Hiponatriemia:
● multiple afecţiuni intracraniene (traumatisme craniene, accidente
vasculare, hemoragii subarahnoidiene, hidrocefalie, meningite,
psihoze acute; pierderea renală de sodiu explicată prin creşterea
secreţiei peptidei natriuretice cerebrale, asociată cu supresia
secreţiei de aldosteron; (1)
● sindromul secreţiei inadecvate de ADH (SIADH) – creşte secreţia de
ADH; reglarea secreţiei de ADH se realizează prin intermediul SNC
şi al baroreceptorilor intratoracici cu centralizare neurogenă; ca
urmare a acestui mecanism de reglare, afecţiunile SNC structurale,
metaboli-ce, psihiatrice sau farmacologice reprezintă cauzele cele
mai frecvente de producere a SIADH;
● carcinoamele pulmonare cu celule mici care sintetizează ADH;
● administrarea de medicamente care fie cresc secreţia de ADH, fie
potenţează efectul acestuia (ex.: diuretice, amitriptilina,
carbamazepina, ciclofosfamida, fluoxetina);
● secreţia prin scurgerea LCR (fracturi de bază de craniu). 16
Hipomagneziemia:
● aport sau absorbţie diminuate (malabsorbţie, abuzul de laxative,
diaree cronică,(2) alcoolism, malnutriţie, bypass-ul intestinului
subţire, aspiraţia gastrointestinală prelungită etc;
● fistule gastrointestinale;
● boală inflamatorie a colonului;
● pierderi renale crescute (hipercalcemie, hipofosfatemie,
hiperparatiroidism, hipertiroidism, hiperaldosteronism),
tratament cu diuretice - diuretice de ansă, tiazide - afecţiuni
tubulo-interstiţiale, transplant renal;
● diabet zaharat;
● alcaloza respiratorie;
● sindrom postparatiroidectomie;
17
Hipomagneziemia:
● folosirea unor volume mari de lichide în administrări
intravenoase;
● administrarea unor substanţe nefrotoxice (aminoglicozide,
amfotericina B);
● terapia cu cisplatin la pacienţii cu neoplasm (cu hipokaliemie
concomitentă), terapia cu agenți antiEGFR: anticorpi
monoclonali (cetuximab, panitumumab), inhibitori kinază
(erlotinib).(3)
● sindromul picioarelor nelinistite (4)
18
 ! Hipomagneziemia este o posibilă explicație a episoadelor de
durere severă la bolnavii cu cancer (durerea este refractară la
opioide, se ameliorează după administrarea intravenoasă de
magneziu).(5)
 ! Folosirea excesivă a laxativelor produce dezechilibre
hidroelectrolitice
 Consultul telefonic este util şi se pot explica familiei cauzele,
mecanismul de producere, posibilităţi de tratament.
 Vizita la domiciliu se indică pentru a iniţia tratamentul, a linişti
familia şi a preveni apariţia complicaţiilor.
 Diagnosticul se stabilește pe baza semnelor și simptomelor și a
investigațiilor de laborator.
19
Simptome in hiponatriemie și hipomagneziemie
Hiponatremie Hipomagneziemie
Edeme (atunci când există ascită Cardiovasculare: tahicardie ventriculară, fibrilație
sau pleurezie masivă) ventriculară, fibrilație atrială, hipertensiune,
cardiomiopatie
Greţuri, vărsături, sughit Neuromusculare și comportamentale: convulsii,
confuzie, delir, agitație, depresie, slăbiciune,
parestezie, ataxie, tetanie
Sete, poliurie
Astenie, somnolență convulsii
 ! Hiponatremia se observă în stadiile preterminale ale bolilor

severe.
20
 Prevenţia:
 Hiponatriemie - depistarea precoce a afecţiunilor care pe
parcursul evoluţiei lor duc la apariţia hiponatriemiei, prin
investigaţii paraclinice, consult interdisciplinar; aplicarea unei
scheme de tratament în concordanţă cu afecţiunea pacientului şi
monitorizarea acestuia; aplicarea imediată a măsurilor de corecţie
în condiţiile apariţiei primelor simptome de hiponatriemie sau în
cazul depistării prin investigaţii paraclinice; urmărirea cu atenţie
a alimentaţiei şi aportul de lichide la pacienţii cu afecţiuni care
pot duce la hiponatriemie; restricția de lichide este utilă, dar
trebuie avut în vedere că pacienții elimină excesul de sodiu
administrat pentru a corecta hiponatriemia, iar restricția de
lichide duce la o deshidratare mai severă decât cea existentă deja.
21
 Hipomagneziemia - o alimentaţie corespunzătoare, bogată în
magneziu, calciu, potasiu; urmărirea cu atenţie a pacienţilor cu
afecţiuni care duc la hipomagneziemie şi determinări periodice
ale magneziemiei la aceşti pacienţi pentru a evita riscul apariţiei
hipomagneziemiei, evitarea alcoolismului, tratarea corectă a
diareilor cronice, a hipercalcemiei, hipertiroidismului,
hiperaldosteronismului, utilizarea corectă a diureticelor, tratarea
corectă a diabetului zaharat.
 INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Hiponatremia: ● ionogramă; ● determinarea sodiului urinar
(osmolaritate serică scăzută 280 mosm/kg asociată cu
osmolaritate urinară discordant crescută 150 mosm/kg. Sodiu
urinar crescut (peste 20 mEq/litru); ● uree sanguină scăzută (10
mg/dl); ● hipouricemie (4 mg/dl) - ca urmare a mecanismului de
diluţie urinară, dar şi prin creşterea clearance-ului ureei şi
acidului uric, ca răspuns la expansiunea volemică. 22
Hipomagneziemia:
● determinarea magneziemiei, calcemiei, kaliemiei (deoarece
hipomagneziemia deseori se asociază cu hipocalcemia şi
hipokaliemia);
● EKG (alungirea intervalului QT explicat prin alungirea
segmentului ST).
 Consultul interdisciplinar
● endocrinologie, oncologie, cardiologie etc.
 Tratament
 Hiponatremie:
 Etiologic - înlocuirea pierderilor volemice cu soluţii perfuzabile
saline, izotone, sau semiizotone (0,45%) sau Ringer lactat. Ritmul
de administrare va fi adaptat la necesitatea de a preveni instalarea
leziunilor cerebrale permanente;
23
Medicamentos:
● Corticoizi în mod empiric;
● Demeclociclina - 300-600 mg de două ori pe zi - recomandată
celor care nu pot respecta regimul restrictiv de apă. Acţionează la
nivelul tubilor renali distali unde inhibă efectul ADH. Efectul
terapeutic apare la o săptămână după administrare. Este
contraindicat în ciroza hepatică deoarece creşte riscul
insuficienţei renale;
● Fludrocortizonul - recomandat în hiponatriemia din cadrul
sindromului cerebral cu pierdere de sare;
● Corecţia prea rapidă a natremiei (cu peste 1mEq/l/h) sau 25
mEq/l în prima zi de tratament produce demielinizarea osmotic
indusă, iar în final mielinoliza pontină centrală şi episoadele de
hipoxie-anoxie care apar în hiponatriemie pot contribui la
procesul de demielinizare. 24
 Efectuarea corectă a tratamentului implică creşterea
concentraţiei serice a sodiului cu maximum 1-2 mEq/l/h şi nu mai
puţin de 25- 30mEq/l în primele două zile; în zilele următoare
doza se reduce cu 0,5-1 mEq/l/h imediat ce se produce
ameliorarea simptomelor neurologice.
Scopul tratamentului - să realizeze o concentraţie a sodiului seric
de 125-130 mEq/l;
● în hiponatriemia asimptomatică, corecţia terapeutică nu necesită
mai mult de 0,5mEq/l/h de sodiu;
● diuretice (în ascită și pleurezie).
Nemedicamentos:
● paracenteză (în ascită);
● toracenteză (în pleurezia masivă)
25
Hipomagneziemia:
Etiologic ● Tratament orientat spre tratarea bolii de bază
concomitent cu corectarea magnezemiei;
Medicamentos: ● Administrarea intravenoasă de soluţii care
conţin magneziu sub formă de clorură sau sulfat, urmată de
tratament de întreţinere de 120 mg/zi (5 mmol/zi). Sulfatul de
magneziu se administrează i.v în doză de 2 g timp de 20 min, apoi
1g la fiecare 6 ore, până când nivelul hipomagneziemiei este
corectat. Controlul nivelului seric al magneziului este obligatoriu
şi permite ajustarea dozelor pentru a menţine magneziemia la
maximum 2,5 mmol/litru.
 La nevoie se pot administra concomitent Potasiu şi Calciu.
 În hipomagneziemia cronică, pentru refacerea depozitelor de
Mg2+, se va administra oxid de magneziu, 250-500 mg per os, de
două până la patru ori pe zi. 26
Nemedicamentos:
● alimentație bogată în magneziu, calciu.
 ! Hipocalcemia şi hipokaliemia asociate hipomagneziemiei nu se

corectează fără administrarea de Mg2+.
Alternativ: ● aromaterapie; ● psihoterapie etc.
 COMPLICAŢII
 Hiponatremie - tulburări neurologice severe: encefalopatia
hiponatremică cu risc de evoluţie spre leziuni cerebrale
permanente sau spre deces; demielinizarea osmotică indusă, iar
în final mielinoliza pontică cerebrală;
 Hipomagneziemie - modificări ale concentraţiei calciului,
potasiului; disfuncţionalitatea enzimelor implicate în transferul
fosforului; modificări la nivelul joncţiunii neuromusculare;
aritmii ventriculare, dezorientare, confuzie. 27
ICTERUL
28
ICTERUL
 Definiţie: colorarea în galben a tegumentelor şi mucoaselor, din
cauza depunerii în ţesuturi a pigmentului biliar, bilirubina, care
se găseşte în exces, în umori (Figura nr 1).
 În mod normal, în ser, bilirubina (BT) nu depăşeşte 1 mg/100ml;
când valoarea ei depăşeşte 2-2,5 mg/100ml, icterul apare clinic.
Icterul poate fi de cauză hemolitică, hepatică sau mecanică.
 Acumularea pigmentului biliar în ţesuturi se datorează elastinei
care are o mare afinitate pentru fixarea acestuia, afinitate mai
mare pentru bilirubina conjugată (directă), decât pentru cea
neconjugată (indirectă), conjugarea având loc la nivelul celulei
hepatice, fapt care explică de ce icterul hemolitic este sesizat
clinic la valori ale bilirubinei indirecte mai mari, duble (3-6
mg/100ml) decât bilirubina directă (BD) din icterele mecanice (2-
29
3mg/100ml).
ICTERUL
 Icterul bolnavilor neoplazici terminali este, cel mai frecvent, de
cauză hepatocelulară, tardiv, şi are semnificaţie prognostică
nefavorabilă (supravieţuire sub o lună); mai rar se întâlneşte
icterul mecanic, în tumorile care obstructjonează căile biliare
extrahepatice; se instalează precoce şi are un prognostic variabil.
 CAUZE
 Tumori maligne: - tumori primare:
• hepatice – hepatocarcinomul;
• colangiocarcinomul;
• cancer de cap de pancreas;
• cancerul ampulei Vater;
• infiltrația ligamentului hepato-duodenal in limfomul
nonHodgkin
30
ICTERUL
- tumori hepatice secundare, metastaze de:
• cancer mamar;
• cancer pulmonar;
• cancer testicular;
• cancer ovarian;
• cancere gastrointestinale;
• melanom malign;
• limfoame;
• metastaze cu punct de plecare neprecizat.
31
ICTERUL
 ■ adenopatii metastatice în placa hilară.
Afecţiuni concurente:
• hepatita virală acută, cronică, ciroza hepatică;
• hepatitele medicamentoase induse de Eritromicină, Amoxicilină,
Cloramfenicol, Izoniazidă, Proclorperazină, Clorpromazină,
citostatice (Metrotexat, Clorambucil) (rar), analgezice
(Paracetamol);
• litiaza biliară;
• stenoze biliare benigne (stricturi);
• pancreatita cronică;
• insuficienţa cardiacă dreaptă;
• tromboza venei cave inferioare;
• tromboza arterei hepatice;
• septicemii.
32
ICTERUL
 Diagnosticul se stabilește pe baza investigațiilor de
laborator și imagistice.
Managementul pacientilor cu icter variaza în functie de:
 vârsta,
 statusul de performanță,
 supraviețuirea așteptată,
 potențialul de rezecabilitate al tumorii
 expertiza medicului ce îngrijește pacientul.
33
ICTERUL
 Consultul telefonic este posibil la bolnavii cu evoluţie previzibilă,
în contextul clinic evolutiv, cu indicaţii precise către pacient
şi/sau personalul de îngrijire.
 Vizita la domiciliu devine necesară când icterul se instalează pe
parcursul îngrijirilor şi este necesară precizarea etiologiei,
intensităţii şi disconfortului pe care îl cauzează bolnavului
(prurit), precum şi indicaţia unor investigaţii care să conducă la
un tratament adecvat.
 PLANULTERAPEUTIC
 Prevenţia:
 Nu există măsuri de prevenire a icterului în bolile neoplazice
avansate din sfera hepatică şi a căilor biliare în care cura
chirurgicală radicală nu a fost posibilă;
34
ICTERUL
 Mai devreme sau mai târziu icterul se va instala
 fie prin infiltrarea tumorală a parenchimului hepatic până la
limita depăşirii capacităţii fiziologice de conjugare a bilirubinei
sau a preluării intrahepatocitare pentru glicuronoconjugare,
 fie prin progresia tumorilor ce exercită compresie pe căile biliare
intra şi extrahepatice.
Investigaţiiparaclinice:
• dozarea bilirubinei serice, directe şi indirecte, orientează către
un icter obstructiv sau neobstructiv;
• dozarea transaminazelor serice stabileşte prezenţa sau absenţa
citolizei hepatocitare;
• dozarea fosfatazei alcaline oferă indicii asupra unei colestaze
intra sau extrahepatice; • imagistica: -ecografia şi computer-
tomografia (CT) 35
ICTERUL
În cazurile neinvestigate anterior, precizează tumora primară şi
eventualele cauze secundare responsabile de icter;
- scintigrafia hepatică şi/sau pancreatică - când diagnosticul nu
poate fi precizat altfel;
- colangiografia - pentru evidenţierea unui eventual obstacol al
căilor hepatice extrahepatice care pot fi paliate chirurgical;
- biopsia hepatică sau pancreatică este rezervată cazurilor
selecţionate, când icterul nu poate fi explicat prin investigaţiile
noninvazive; este grevată de rata relativ înaltă a complicaţiilor
hemoragice postbiopsie.
36
ICTERUL
 Consultul interdisciplinar:
 Necesar, cu medicul chirurg, în cazurile care se pretează la
paliaţie chirurgicală clasică sau laparoscopică.
 Tratament
 Etiologic: • chimioterapia paliativă: este utilă în cazul
metastazelor hepatice din tumorile responsive, în tumorile
hepatice primare și în tumorile pancreatice
• radioterapia paliativă (1,2,3).
 Nemedicamentos:
 ■ corectarea cauzelor hiperbilirubinemiei serice; posibilă doar în
anumite cazuri de icter mecanic, când se poate restabili circuitul
fiziologic al bilei în tubul digestiv, prin realizarea unor şunturi
bilio-digestive, prin intermediul chirurgiei clasice SAU
37
ICTERUL
laparoscopice (cu specificaţia că abordarea Iaparoscopică este mai
puţin grevată de complicaţii intra şi postoperatorii):
• colecisto-duodno anastomoze;
• aplicarea endoscopică de stent-uri (tuburi de material
sintetic folosite pentru a păstra şi a mări lumenul căilor biliare
stenozate din cauze intrinseci sau extrinseci), pe cale
endoscopică - ERCP (colangiopancreaografia retrogradă
endoscopică) sau percutană - PTC (colangiopancreaografia
transhepatică percutană);
• bypass chirurgical (biliar sau gastric) cu blocarea plexului
celiac, pentru tumorile rezecabile sau posibil rezecabile;
• drenaj biliar extern (4,5);
38
ICTERUL
 Măsuri generale ce sporesc confortul bolnavului cu icter şi prurit:

• îmbrăcăminte moale de bumbac;
• tăierea unghiilor, eventual mănuşi de bumbac pentru evitarea
apariţiei leziunilor de grataj;
• evitarea băilor fierbinţi, a săpunurilor care usucă pielea;
• aplicarea unei creme emoliente pe corp, după baie.
39
ICTERUL
 Medicamentos:
 Se adresează pruritului, provocat de impregnarea cu bilirubină a
tegumentelor.
■ antihistaminice: • anti H1-Loratidin 10 mg/zi; -
Clorfeniramin 4-8 mg x 3ori/zi; Hidroxizin 25 mg seara sau de 4
ori/zi; Romergan (Prometazină) 25-50 mg seara;
Ciproheptidina ; • anti H2- Ranitidină 150 mgx2/zi.
Colestiramină (o răşină schimbătoare de ioni) 4g x 2-6ori/zi, în
icterul obstructiv incomplet;
■ corticoterapia (Dexametazonă) - în icterele secundare
tumorilor primare sau secundare hepatice cu afectare extensivă
a parenchimului hepatic;
■ tratamentul topic: creme mentolate 0,25g %, camfor, oxid de
zinc şi steroizi pe perioade scurte;
■ alte variante: Ondasetron, antagonişti de opioide, doze mici
de Propofol; au fost raportate rezultate variabile. 40
ICTERUL
 COMPLICAŢII
• hemoragie;
• disfuncție hepatorenală;
• septicemie;
• obstrucţie biliară completă, icter progresiv, greu tratabil;
• coleperitoneu;
• leziuni de grataj, impetigo secundar.
41
Va multumesc!
42
OCLUZIA
INTESTINALĂ
Dr. Gabriela Rahnea Niță
2
OCLUZIA INTESTINALĂ
 Definiție
 Ocluzia intestinală se defineşte prin existența unei obstrucții
mecanice a lumenului intestinal, parțială sau completă și/sau a
unei insuficiențe peristaltice, datorate unor cauze intrinseci
sau extrinseci.
 Etiologie:
 Cel mai frecvent, ocluzia intestinală apare ca o complicație a
cancerului ovarian sau al colonului.
 Mai poate apărea și în cancerul gastric, pancreatic, al colului
uterin, endometrial, al vezicii urinare, în mezoteliomul
peritoneal și în melanomul malign.
 Incidenta obstructiei intestinale ca o complicație tardivă a
cancerului colorectal este de 10%.
Semnele clinice ale ocluziei intestinale includ:
constipație,
greață intermitentă ameliorată de voma,
 agravarea senzației de greață și/sau voma fecaloidă,
 dureri abdominale continue sau colicative,
distensie abdominală (ce poate fi absentă în obstucția
gastroduodenală sau în carcinomatoza peritoneală).
Management terapeutic:
Fiecare pacient trebuie să fie evaluat în funcție de
preferințele sale, de condiția sa clinică și de balanța
beneficii/riscuri (1).
Este necesar să fie excluse fecaloamele prin tușeu
rectal și radiografie abdominală simplă, acestea
putând complica sau mima ocluzia intestinală.
Unii pacienți cu ocluzie intestinală localizată pot
beneficia de intervenție chirurgicală.
Ne referim la pacienții cu :
 status de performanță și nutrițional bun,
 independenți,
 activi,
la pacienții ce prezintă cauze reversibile de ocluzie
intestinală,
la pacienții care își doresc sau care solicită intervenția,
 sau, dacă există elemente discutabile.
 Intervenția chirurgicală are atât :
 contraindicații absolute :
 cancer difuz intraabdominal, constatat la o
intervenție chirurgicală anterioară sau prin
investigații imagistice,
 mase difuze palpabile intraabdominale,
 ascita masivă, cu refacere rapidă după
paracenteză,
 obstucție intestinală înaltă, ce implică stomacul
proximal,
 cât și relative :
 boala extensivă metastatică asimptomatică,
extraabdominală,
 pacienți vârstnici sau fragili,
 cu status de performanță sau nutrițional scăzut,
 radioterapie anterioară la nivelul abdomenului
sau pelvisului,
 obstrucția intestinului subțire cu localizări
multiple.
Măsurile generale care trebuie luate sunt:
 îngrijirea cavității bucale,
dieta saracă în fibre,
cantități mici de alimente sau lichide.
 La pacienții deshidratați este necesară rehidratarea
intravenoasă, dar nu mai mult de 1 -1,5 litri lichid pe
zi (acest volum va reduce senzația de greață, în timp
ce un volum mai mare, va crește secrețiile intestinale
și va agrava voma).
Tratamentul intervențional poate fi aplicat și
constă în :
stenturi,
 sondă nazogastrică,
 gastrostoma de alimentație.
Tratamentul medicamentos:
 octreotid,
 este cel mai important medicament,
 reduce semnificativ secrețiile intestinale,
 doza este de 100 mcg de două ori pe zi, până la 200
mcg de trei ori pe zi, inj, iv sau sc ;
ameliorează semnificativ greața și voma (2,3);
  metoclopramid, 10 mg de trei ori pe zi;
  ondansetron, granisetron; 
 hyoscine butylbromide, 60-120 mg/24 ore, inj, sc,
pentru durerea colicativa (3);
  haloperidol, 2mg/24 ore, inj, sc;
  levomepromazin, 5-25 mg/24 ore, inj, sc;
  dexametazonă, 8-16 mg/zi (4);
  fentanyl patch;
  morfina;
  laxative: docusate sodium.
Important!:
Cei mai multi pacienți ce prezintă ocluzie intestinală
vor fi tratați conservator, cu atenție deosebită :
pe controlul durerii
 și pe minimizarea vomei.
Teama că alimentația va precipita ocluzia intestinală
sau teama datorata lipsei nutriției și a deteriorarii fac
din ocluzia intestinala un simoptom dificil,
 atât pentru pacient și familia să
cât și pentru echipa de îngrijire,
 fiind necesară o bună comunicare între toți cei
implicați.
CONVULSIILE
16
CONVULSIILE
 Definiție
 Convulsiile se manifestă sub formă de contracţii musculare :
 involuntare,
 bruşte,
 paroxistice,
 neregulate,
 Intermitente
 şi variabile.
 Convulsiile se clasifică în generalizate sau localizate;
 pot fi însoţite de :
 tulburări ale stării de conştiență,
 tulburări vegetative
 sau senzoriale.
CONVULSIILE
 În timpul convulsiilor starea de constiență a
bolnavului poate fi :
 păstrată (convulsii parțiale simple),
 alterată (convulsii parțiale complexe)
 sau abolită (convulsii generalizate).
CONVULSIILE
 Statusul epileptic este reprezentat de două sau mai
multe convulsii repetate la interval scurt,
 care nu permit reluarea stării de conştiență între
crize
 sau activitate epileptică continuă, peste 30 minute.
CONVULSIILE
 Factori etiologici
 tumori cerebrale : primare sau secundare, în care convulsiile
pot apărea la momentul diagnosticului sau pe parcursul
evoluției bolii
 intoxicaţia medicamentoasă cu:
 neuroleptice,
 antidepresive triciclice,
 teofiline,
 hidrazidă
CONVULSIILE
 tulburări electrolitice şi metabolice:
 hiponatremia,
 hipoglicemia,
 hipercalcemia,
 hipomagneziemia
 efecte secundare ale terapiei antineoplazice:
chimioterapie, radioterapie
CONVULSIILE
 după stoparea corticosteroizilor la pacienţii cu
tumori intracraniene
 infarctcerebral sau hemoragie cerebrală
 edem cerebral
CONVULSIILE
 Factori etiologici
 hipoxie cerebrală
 traumatisme craniocerebrale
 infecţii ale sistemului nervos central (abces cerebral,
encefalite, meningite )
 sevrajul :
 barbituric,
 benzodiazepinic,
 alcoolic.
CONVULSIILE
Terapia paliativă
 consilierea pacientului cu privire la :
 renunţarea la fumat, cafea, alcool;
 informarea pacientului despre efectele sevrajului
brusc al medicaţiei antiepileptice.
CONVULSIILE
 la pacienții cu tumori cerebrale recent
diagnosticate, se începe tratamentul cu
anticonvulsivante, dar, ulterior, acest tratament
poate fi întrerupt.
CONVULSIILE
 Terapia paliativă
 la pacienții cu tumori cerebrale și cu convulsii în
antecedente, profilaxia cu anticonvulsivante se
continuă cât de mult posibil
 tratamentul neurochirurgical al tumorii, abcesului,

hematomului.
 corectarea tulburărilor electrolitice şi metabolice.
CONVULSIILE
 tratamentul de lungă durată al convulsiilor constă
în administrarea de :
 Carbamazepina,
 Fenitoina,
 Valproat de sodiu,
 Gabapentin
 sau Clonazepam.
CONVULSIILE
 terapia medicamentoasă a crizei convulsive constă
în administrarea de Diazepam 10- 20 mg i.v în
crizele ocazionale şi în statusul epileptic.
Diazepam se poate repeta la fiecare oră până când
convulsiile se opresc.
 Atunci când crizele nu sunt controlate, se
administrează Fenitoina, 1,5 g i.v.
CONVULSIILE
 Terapia paliativă
 La copil se administrează Diazepam 0,3-0,5 mg/kg,
i.v. lent, nu mai rapid de 2 mg/min., nu mai mult de 3
doze succesive, la 20 de minute (o alternativă
eficientă este administrarea intrarectală a
preparatului Desitin, 0,50-75 mg/kgcorp).
 Dacă crizele nu sunt controlate se administrează
Fenitoina 20 mg/kgcorp, i.v.(3).
CONVULSIILE
 La pacienții vârstnici dozele de antiepileptice
administrate sunt mai mici.
 Sunt preferate antiepilepticele noi :
 oxcarbazepin,
 gabapentin,
 lamotrigine
 datorită interacţiunilor medicamentoase puţine şi
a efectelor secundare reduse.
CONVULSIILE
 Aspecte importante
Consilierea familiei este necesară în sensul că durata

convulsiilor este scurtă de obicei, familia nu trebuie să
între în panică.
Atât convulsiile parţiale cât și cele generalizate pot
progresa spre status epileptic
SINDROMUL DE
VENA CAVA
SUPERIOARA
32
SINDROMUL DE VENA CAVA SUPERIOARA
 Definiție: Manifestarea prin semne și simptome

clinice, a compresiei venei cave superioare (VCS),
datorată obstrucției circulației sanguine la acest
nivel.
 Apare atât prin invazie cât și prin compresie externa a
venei cave superioare.
 Sindromul compresiunii venoase este deseori absent
sau discret, formele lui marcante trădând, de regulă,
un proces patologic avansat.
33
 CAUZE
 ● în 90% din cazuri –
 tumori maligne pulmonare (cancer pulmonar fără
celule mici , cancer pulmonar cu celule mici),
 limfoame (mai frecvent limfomul non-Hodgkin),
 timoame (1),
 tumori tiroidiene,
 tumori mediastinale primare,
 adenopatii metastatice (mediastinale și
supraclaviculare, în cancerul mamar,
bronhopulmonar și renal) (2);
34
SINDROMUL DE VENA CAVA
SUPERIOARA
 ● 10% sunt produse de :
 tumori benigne,
 anevrism aortic,
 hipertrofie tiroidiană,
 tromboze,
 fibroze vasculare postradioterapie.
 ! Cancerul pulmonar, reprezintă aproximativ 85%

din cazurile de SVCS de origine malignă.
 Consultul la domiciliu se efectueză de către medic sau
asistentul medical și evidențiază semnele și simptomele
sindromului venei cave superioare.
 Anamneza oferă date privind :
 durata simptomelor,
 diagnosticul de cancer
 sau proceduri intravasculare anterioare.
36
SUPERIOARA
 Diagnosticul de SVCS este în primul rând unul
clinic.
 Pacienții cu SVCS prezintă, de obicei,
 edem facial, al gâtului, al brațelor și al toracelui
(3),
 dispnee și tuse.
 Mai poate fi prezente :
 răgușeala,
 tumefacția limbii,
SUPERIOARA
 cefalee,
 congestie nazală,
 hemoptizie,
 disfagie,
 amețeli,
 sincope,
 confuzie.
SUPERIOARA
 Obiectiv, se constată :
 dilatarea venelor de la baza gâtului,
 circulație venoasă colaterală care acoperă peretele
toracic anterior,
 cianoză.
 Cazurile cele mai severe prezintă :
 exoftalmie,
 edem laringian și glotic,
 obnubilare.
 În cele mai multe cazuri simptomele sunt progresive de-
a lungul a câtorva săptămâni și se pot ameliora odată cu
instalarea circulației venoase colaterale.
 Tabloul clinic este mai puțin sever dacă obstrucția este
realizată deasupra venei azygos.
40
SUPERIOARA
 Obstrucția cu debut recent este, probabil, de
origine malignă, pe când o obstrucție realizată în
timp îndelungat este cel mai probabil de origine
non-malignă.
 O excepție de la această regulă este tromboza VCS
produsă de abordul venos central la care
dezvoltarea simptomelor și semnelor clinice este
rapidă.
 În urma consultului se recomandă internarea
pacientului într-o clinică de radioterapie sau de
oncologie
! Datele clinice și de laborator, sprijinite de investigațiile

paraclinice, permit eliminarea afecțiunilor
extramediastinale care pot ”mima” o afecțiune a
mediastinului:
tumori,
inflamații și supurații ale peretelui toracic,
 pneumonii diverse cu sediul juxta-mediastinal,
inflamații și tumori pleurale,
afecțiuni ale coloanei vertebrale și diafragmului.
42
 Prevenția:
 ● monitorizarea atentă a stării pacientului cu risc de a
dezvolta SVCS;
 ● poziționarea pacientului cu toracele ridicat la 40-45˚;
● dieta hiposodată.
43
SUPERIOARA
 Investigații paraclinice ce pot ajuta la elucidarea
diagnosticului:
 ● radiografia toracică simplă – poate evidenția o
lărgire a umbrei mediastinului superior în special
de partea dreaptă (Figura 1);
 ● tomografia computerizată (CT) cu substanța de
contrast;
SUPERIOARA
 ● bronhoscopie cu biopsie;
 ● mediastinoscopie cu biopsie;
 ● toracenteză cu examen citologic al lichidului
pleural – la pacienții cu pleurezie.
Figura 1. Radiografie pulmonară – Sindromul de compresiune

mediastinală
46
Consultul interdisciplinar se va face cu medicul

oncolog și radioterapeut.
 Tratament
 ! Tratamentul este în funcție de severitatea
simptomelor și de afecțiunea malignă de bază.
 Etiologic:
 ● chimioterapie (cancer pulmonar microcelular,
limfom, tumora cu celule germinale);
 ● radioterapie (neoplasm pulmonar fără celule mici)
(5). Poate remite simptomele severe în 50-95% din
cazuri în primele două săptămâni de tratament
47
SUPERIOARA
 Nemedicamentos:
 ● oxigenoterapie în sistem cu umidificator, pe
mască sau sondă, 4-6 l/min, cu intermitență;
 ● stent endovascular;
 ● intervenție chirurgicală (în timoame care sunt
rezistente la chimioterapie și radioterapie).
 ! În SVCS, apărut la purtătorii de cateter venos central, se impune

scoaterea cateterului asociat cu administrare de anticoagulante
pentru a preveni embolizarea.
 Medicamentos:
 ● dexametazona 4 mg i.v. la fiecare 6 ore ;
 ● furosemid 40-80 mg i.v. la 24 ore;
 ● AINS;
 ● agenți trombolitici – în tromboza venei cave;
 ● aspirină – după montarea stent;
 ● midazolam – 5 mg i.m. la pacienții terminali.

 49
COMPLICAȚII
 ● dispnee extremă; ● anxietate extremă
Va multumesc!
HEMORAGIILE
MASIVE
2
HEMORAGIILE MASIVE
 Definiție: Hemoragiile masive sunt definite prin
pierderea rapidă a unei cantități de sânge ce depășește
10% din volumul circulant.
 Sângerarea la nivelul masei tumorale este mecanismul
principal întâlnit în paliație, urmat de trombocitopenia
secundară insuficienței măduvei osoase.
 Hemoragiile masive apar în general la pacienții
neoplazici cu un statut biologic care modifică, uneori
profund, capacitatea de reacție și de adaptare a
factorilor hemo-dinamici.
3
HEMORAGIILE MASIVE
 Această situație impune o reconsiderare a
posibilităților de reacție eficientă a mecanismelor de
apărare la un organism cu resurse fiziologice limitate.
 Capacitatea normală de a compensa pierderea acută de
sânge la pacientul aflat în îngrijiri paliative este redusă
și modificată de febră și durere.
 Anemia preexistentă accidentului hemoragic poate
agrava simptomologia sindromului de hemoragie
acută.
HEMORAGIILE MASIVE
 Hemoragiile pot fi de la persistente și reduse
cantitativ până la catastrofice.
 Hemoragiile masive reprezintă 5% din cauzele de
deces în cadrul îngrijirilor paliative, fiind
întâlnite la cca 20% din pacienții cu afecțiuni
maligne.
 Sângerările necontrolabile sunt foarte stresante
pentru pacient, familie și echipa de îngrijire (1).
5
HEMORAGIILE MASIVE
 CAUZE
 ● tumori maligne:
 cancerul mamar vegetant,
 endometrial, de col uterin,
 pulmonar,
 metastaze pulmonare,
 cancer gastric, esofagian,
 hepatic, metastaze hepatice,
 cancerul vulvei, rectal,
 infiltratea tumorală a măduvei osoase;
HEMORAGIILE MASIVE
 ● anormalități în numărul și funcția
trombocitelor, coagulare intravasculară diseminată
(CID) datorate :
 insuficienței hepatice,
 anticoagulantelor,
 chimioterapiei,
 radioterapiei,
 intervenției chirurgicale
 sau cancerului
HEMORAGIILE MASIVE
● trombocitopenia idiopatică;
● medicamentoase: AINS, corticosteroizii, substanțe
antiangiogenice;
 ! Hemoragii masive pot apărea și în focarele de fractură

pe os patologic și ocazional prin tumorile ce pot infiltra
vasele mari și structurile sanguine de la nivelul capului
și gâtului.
8
HEMORAGIILE MASIVE
 Hemoragiile se manifestă în mai multe feluri:
● echimoze, peteșii;
● leziuni ulcerate ale pielii;
● epistaxis;
● hemoragii prin eroziune de artere;
● hemoptizie;
● hematemeză / melenă;
● hemoperitoneu;
● rectoragiile;
● hematuria;
● hemoragiile pe cale vaginală;
HEMORAGIILE MASIVE
 Membrii familiei pacientului vor fi avertizați asupra
posibilității aparițiilor complicațiilor hemoragice și
instruiți pentru reacția de prim ajutor.
 Consultul la domiciliu pune în evidență semnele
hemoragiei severe:
 ● pacientul devine brusc obosit și slăbit;
 ● tegumente palide și reci;
 ● irascibilitate, panică;
 ● tahicardie;
 ● pierderea cunoștinței.
10
HEMORAGIILE MASIVE
 Semnele și simptomele depind atât de locul, cât și
de gradul sângerării, pornind de la semnele și
simptomele specifice anemiei, anxietății până la
semnele șocului hemoragic și moartea rapidă
produsă de hemoragiile masive prin eroziunea de
artere principale.
 Consultul telefonic permite particularizarea
informațiilor oferite familiei sau celor care
îngrijesc pacientul până la sosirea echipei de prim
ajutor, care stabilește indicația de internare în
spital.
HEMORAGIILE MASIVE
Fazele șocului hemoragic
faza I - șoc ușor:
● pierdere de sânge sub 15% (aprox. 750 ml); ● puls sub 100/min; ● PAS – N; ● PAD; ●
presiunea pulsatilă (TAS-TAD) – N; ● test de reumplere capilară – N; ● frecvența
respiratorie resp/min 14-20; ● diureză ml/min ≥ 30 ml; ● SNC (status mental) conștient.
faza II - șoc necomplicat:
● pierdere de sânge 15-30% (750-1500 ml); ● puls ˃ 100/min; PAS – N; ● PAD - ↑↓; ● PAS-
PAD - ↓↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvență respiratorie 20-30; ● diureza
ml/min 20-30; ● SNC (status mental) – anxietate moderată (frică, ostilitate);
faza III - șoc complicat:
● pierderea de sânge 30-40% (1500-2000 ml); ● puls ≥ 120/min; PAS – ↓; ● PAD - ↓; ●
PAS-PAD - ↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvență respiratorie 30-40; ● diureza
ml/min 5-15; ● SNC (status mental) – confuzie, agitație;
faza IV - șoc decompensat:
● pierderea de sânge ˃ 40% (˃ 2000 ml); ● puls ≥ 140/min; PAS – ↓↓; ● PAD - ↓; ● PAS-
PAD - ↓; ● test de reumplere capilară -/+; ● frecvență respiratorie ˃ 40; ● diureza
neglijabilă; ● SNC (status mental) – letargic, inconștiență;
12
HEMORAGIILE MASIVE
 Prevenția:
 ● corectarea dezechilibrelor ce pot fi îndreptate;
 ● modificarea sau oprirea medicației chimioterapeutice;
 ● reevaluarea tratamentului medicamentos;
 ● limitarea recoltării de probe sanguine;
 ● prescrierea antibioticelor în cazul septicemiei.
 ● se urmărește gradul anemiei, numărul de trombocite,
coagulograma, funcționalitatea organelor țintă,
decelarea cauzei.
 Consultul interdisciplinar: ● chirurgical (pentru
inițierea mijloacelor chirurgicale de hemostază)
13
HEMORAGIILE MASIVE
 Tratament
 Etiologic: ● se tratează cauza hemoragiilor având în vedere toți
factorii de risc.
 Nemedicamentos:
 Se face conform unui algoritm în trei trepte (3):
 ● treapta 1 - implică identificarea și optimizarea factorilor de
risc;
 ● treapta 2 - asigurarea și reasigurarea pacientului;
 - pacientul să nu fie lăsat singur
 - confort, calm, prosoape închise la culoare ,anxiolitice
 ● treapta 3 (după eveniment): - oferirea suportului practic și
psihologic celor ce s-au implicat, respectiv familiei și echipei de
îngrijire.
14
HEMORAGIILE MASIVE
 În cazul când anticipăm posibilitatea de hemoragie
masivă vom atenționa familia și personalul care îngrijesc
pacientul asupra posibilului eveniment.
 Important este să nu intre în panică, să vorbească încet.
 Se vor instrui asupra măsurilor care trebuie luate în
cazul apariției hemoragiei astfel:
 ● să aplice presiune locală la locul hemoragiei, dacă
aceasta este externă;
 ● să poziționeze pacientul în decubit lateral, dacă este
vorba de hematemeză sau hemoptizie;
 ● să mențină administrarea regulată a analgezicelor și
anxioliticelor.
15
HEMORAGIILE MASIVE
 Medicamentos și de urgență:
 În medicina paliativă se pot întâlni două situații,
care impun abordarea terapeutică diferențiată în
fața accidentului hemoragic:
 ● accident hemoragic survenit la un pacient cu
rezerve fiziologice foarte scăzute;
 ● accident hemoragic survenit la un pacient cu
rezerve fiziologice suficiente pentru o abordare
terapeutică mai complexă.
HEMORAGIILE MASIVE
 Obiectivele tratamentului în hemoragiile masive sunt:
 ● oprirea hemoragiei;
 ● tratament nespecific al șocului;
 ● restabilirea aportului de oxigen la țesuturi, rapid și
complet, pentru a preveni leziunile de organ.
 Tratamentul reacției de tip colaps
 Starea de colaps reprezintă un pericol imediat pentru
viață, expunând la ischemie acută gravă în teritoriile
vitale (cerebral și coronarian).
17
HEMORAGIILE MASIVE
 Măsuri de urgență:
 ● poziționarea bolnavului în decubit dorsal;
 ● ridicarea la 30-40˚ a membrelor pelviene
(măsură ce realizează echivalentul unei perfuzii de
800-1500 ml sânge);
 ● realizarea prin mijloace posibile a hemostazei;
 ● montarea unei linii venoase și perfuzarea rapidă
a unor soluții macromoleculare (Gelofuzin) sau
poliionice (Ringer);
HEMORAGIILE MASIVE
 Tratamentul reacției de tip colaps (2)
 Medicație administrată concomitent:
 ● atropină 0,5-1 mg;
 ● adrenalină, cea mai promptă medicație în condițiile de colaps;
se administrează 1 mg în diluție 1/10 cu ser fiziologic, injectându-
se fracționat, urmat de instalarea unei perfuzii cu 1-2 mg în 200-
500 ml glucoză 5% până la stabilirea hemodinamicii;
 ● amestecuri de substanțe alfa și beta active: dopamină +
etilefrină; - angiotensină 0,5-1 mg în perfuzie cu glucoză 5%, 500
ml; - vasopresină.

 ! Durata de aplicare a terapiei medicamentoase a colapsului va fi
redusă la minimum, fiind sistată după restabilirea situației
hemodinamice.
19
HEMORAGIILE MASIVE
Hemostaza
 Reprezintă mijlocul terapeutic elementar și cel mai
eficace în întreruperea cercului vicios prin care se
constituie șocul hemoragic.
 Se realizează prin:
 Mijloace locale și medicamentoase:
● hemoragiile prin lezarea suprafeței corporale pot fi
temporar stapânite prin presiune locală;
● în sângerările cutanate întinse bureții de gelatină
(Gelaspon) favorizează coagularea;
20
HEMORAGIILE MASIVE
 Mijloace locale și medicamentoase:
 ● în sângerări prin leziuni la nivelul vaselor mici pot fi

utile hemostatice injectabile (etamsilat );
● în sângerările prin supradozaj de heparină se apelează la

antagonistul specific (sulfat de protamină) administrat
în doze echivalente;
● în supradozele de Trombostop, hemoragiile induse pot
fi stăpânite prin vitamina K;
21
HEMORAGIILE MASIVE
 ● sângerările continue, difuze, care nu răspund la
tratamentele obișnuite sugerează defecte ale
hemostazei (trombopatii, trombocitopenii,
coagulopatii) și impun transfuzii de masă
trombocitară sau sânge integral proaspăt;
 ● în afecțiunile hepatice grave, hemoragiile impun
injectare de vitamina K;
HEMORAGIILE MASIVE
 ● deficiențele de fibrinogen sunt restabilite prin
administrarea intravenoasă a 6-8 g fibrinogen
uman;
 ● pentru reducerea riscului de deces datorat
sângerării se utilizează acid tranexamic.
HEMORAGIILE MASIVE
 Mijloace chirurgicale de hemostază.
 ! În medicina paliativă, mijloacele chirurgicale de
hemostază se iau în calcul când pacientul prezintă
resurse fiziologice, raportul risc/beneficiu justifică
intervenția, iar mijloacele locale și medicale nu
stăpânesc situația.
 ! Este utilă administrarea de midazolam (2,5-5 mg i.v.
sau subcutanat, se poate repeta după 10-15 min) în
scopul sedării.
 ! În cazul hemoragiilor severe (terminale) se folosesc
doar benzodiazepine și opioide.

24
HEMORAGIILE MASIVE
 Dacă supraviețiurea este peste 24 ore se pot efectua
și transfuzii de sânge.
 Perfuziile cu masă eritrocitară ameliorează
oboseala, slăbiciunea, cefaleea, dificultățile în
respirație ce apar la pacienții cu anemie; dacă
pacientul continuă să fie anemic perfuzia cu masă
eritrocitară poate fi inutilă;
 dacă starea pacientului se deteriorează, atunci se
pun în balanță beneficiile și riscurile transfuziei.
HEMORAGIILE MASIVE
 Transfuziile de masă trombocitară se iau în considerare
în sângerările spontane, în funcție de prognosticul
pacientului, sau pentru a preveni posibilele sângerări
(de exemplu dacă pacientul urmează să fie transportat).
 Perfuziile cu plasmă proaspătă congelată se iau în
cosiderare în caz de insuficiență hepatică sau coagulare
intravasculară diseminată.
COMPLICAȚII
 ● anemia; ● șocul hipovolemic; ● insuficiențe organice
multiple: insuficiență cardiacă congestive cronică; ●
insomnie; ● moartea subită (hemoragiile masive
incontrolabile).
26
HIPERCALCEMIA
27
HIPERCALCEMIA
 Definiție: Hipercalcemia reprezintă creșterea concentrației de
calciu plasmatic peste limita normală.
 Incidența este de 10-20% pentru toate bolile maligne și de până la
50% în cancerul mamar și mielon multiplu (1).
 Apare frecvent și în :
 cancerul pulmonar fără celule mici,
 cancerul sferei ORL,
 esofagian,
 renal,
 uterin,
 ovarian
 și limfoame (2)
28
HIPERCALCEMIA
 Simptomele care apar sunt:
 gastrointestinale (constipație, anorexie, greață,
vărsături, dureri abdominale),
 insuficiență renală cronică,
 neuropsihice (anxietate, depresie, delir, halucinații,
somnolență, comă),
 cardiovasculare (aritmii),
 deshidratare (3).
 ! Severitatea simptomelor depinde de nivelul

calcemiei.
HIPERCALCEMIA
 CAUZE
● hiperparatiroidism primar;
● metastaze osoase osteolitice;
● factori activatori ai osteoclastelor – factorul de necroză tumorală
α, interleukine, în mielonul multiplu;
● factori de modificare a creșterii – factorul de creștere epidermal,
factorii de creștere tumorală α și β, în cancerul pulmonar fără
celule mici, cancerul sferei ORL, cancerul mamar și renal;
● proteina hormonală paratiroidiană în cancerul pulmonar, mamar
și renal .
30
HIPERCALCEMIA
 Diagnosticul este sugerat de :
 semne și simptomele neurologice,
 generale (poliurie, polidipsie, deshidratare, prurit
slăbiciune și dureri osoase),
 gastrointestinale,
 cardiace
 și renale.
HIPERCALCEMIA
 Semne și simptome precoce și tardive ale hipercalcemiei
Semne și simptome precoce Semne și simptome tardive

Poliurie Apatie, Dificultăți in concentrare
Nicturie Iritabilitate
Polidipsie Depresie
Deshidratare Obnubilare, Comă
Anorexie Slăbiciune musculară profundă
Fatigabilitate Greată și vărsături
Hiporeflexie Constipație
Durere Pancreatită acută
Prurit
Perturbări vizuale
Moarte subită 32
HIPERCALCEMIA
 Diagnosticul este susținut de investigațiile paraclinice
(calcemie, albumina, uree, creatinina, EKG).
 Consultul poate fi ințiat :
 atât la domiciliul pacientului, de către medic sau
asistentul medical,
 cât și în cadrul unei unități cu paturi,
 identificându-se simptomele principale, coroborate cu
investigațiile paraclinice.
 În urma consultului, se va recomanda internarea în
spital, hipercalcemia fiind o urgență medicală.
33
HIPERCALCEMIA
PLANUL TERAPEUTIC
 Prevenția:
 La pacienții cunoscuți cu metastaze osoase litice :
 se administrează profilactic bifosfonați (clodronat
300 mg, ibandronat 6 mg, pamidronat 60 mg i.v.,
acid zoledronic 4 mg i.v., o dată la 28 zile).
 Totodată este necesară o hidratare zilnică
adecvată.
HIPERCALCEMIA
Investigații paraclinice:
● determinarea calcemiei (calciu plasmatic ionizat și
concentrația totală de calciu plasmatic), albuminei,
ureei, creatininei;
 ● EKG.
 Hipercalcemia este :
 ușoară (calciu < 12 mg/dl),
 moderată (calciu între 12 și 14 mg/dl)
 și severă (calciu > 14 mg/dl = 3,5 mmol/l)
 ! Fără tratament, hipercalcemia mai mare de 4
mmol/litru poate fi fatală.
 Consultul interdisciplinar: ● cu medicul oncolog
35
HIPERCALCEMIA
Tratament
 Etiologic:
 ● bifosfonați - acidul zoledronic 4 mg i.v.se
folosește în situațiile de urgență, fiind mai potent
decât pamidronatul 6 mg i.v.; ● acidul zoledronic
are o durată de administrare mai scurtă – 15 min
față de 2 ore). Efectul bifosfanaților asupra
concentrației calcemiei apare după 24-48 ore;
 ● calcitonina 100 ui/24 ore (crește excreția renală a
calciului și scade reabsorbția osoasă).
HIPERCALCEMIA
 ! În situații de urgență, când este necesară o scădere
rapidă a calcemiei, doze mari de calcitonină parenteral
se pot administra concomitent cu bifosfanați la fiecare
6-8 ore, în primele 24 ore.
 Nemedicamentos:
● hidratarea orală;
● mobilizarea (imobilizarea agravează hipercalcemia)
 ● dializa peritoneală sau hemodializa (când calcemia
trebuie corectată urgent).
37
HIPERCALCEMIA
 Medicamentos: ● perfuziile cu ser fiziologic (se
administrează cu precauție la pacienții vârstnici cu
insuficiență cardiacă sau/și insuficiență renală) 3
litri/24 ore; ● corticosteroizi – dexametazonă 8
mg/zi; ● octreotid (în tumorile neuroendocrine).
 ! Tratamentul depinde de severitatea simptomelor
și de cauzele ce au determinat aceste simptome.
 ! Scopul tratamentului este scăderea concentrației
calciului, tratarea complicațiilor prezente.
 COMPLICAȚII:
 ● insuficiență renală; ● aritmii cardiace
Va multumesc!
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ
(HIC)
2
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ (HIC)
 Definiţie. Presiunea intracraniană este dată de
rezultatul echilibrului dintre parenchimul cerebral,
lichidul cefalorahidian, sângele de la acest nivel, toate
conţinute în cavitatea craniană, care este inextensibilă şi
are un volum fix.
 Hipertensiunea intracraniană este o urgenţă terapeutică
al cărei diagnostic se bazează în primul rând pe
argumente de ordin clinic.
 Diagnosticarea trebuie să conducă rapid la un tratament
simptomatic şi, dacă este posibil, la un tratament
etiologic.
3
HIPERTENSIUNEA
INTRACRANIANĂ (HIC)
 CAUZE
 Dintre afecţiunile maligne cerebrale care
determină HIC,
 aproximativ 50% sunt secundare
metastazelor,
 restul este reprezentat de tumori primitive
cerebrale, cele mai frecvente fiind
glioamele.
■ Edem cerebral:
● tumori primitive sau secundare;
● afecţiuni inflamatorii (meningite, encefalite,
arahnoidite, abcese);
● afecţiuni vasculare (accidente vasculare ischemice sau
hemoragice);
● traumatisme craniocerebrale (1);
● radioterapia cerebrală;
● boli extracerebrale (metabolice, de nutriţie, alergice,
cardiovasculare, pulmonare, renale, endocrine,
hematologice, de colagen).
5
HIPERTENSIUNEA
■ Procese intracraniene înlocuitoare de
spaţiu:
● tumori (glioame, meningioame, metastaze);
● hemoragii;
● abcese.
■ Obstacol în circulaţia LCR: ● malformaţii; ●
tumori; ● şunt obstruat; ● hidrocefalie.
■ Obstacol în circulaţia venoasă: ● tromboza de
sinus.
■ Idiopatică (pseudotumor cerebri, hipertensiunea
intracraniană benignă).

 Se indică consultul la domiciliu ce poate fi
efecuat de catre medic sau asistentul medical şi,
în funcţie de situaţie, internarea într-o secţie cu
paturi.
 Diagnosticul se stabileste :
 pe baza semnelor și a simptomelor clinice,
 a examenelor de laborator (glicemie, creatinină,
ionogramă)
 și a invesigațiilor imagistice (CT sau RMN).
7
HIPERTENSIUNEA
 Clinic, pacientul poate prezenta:
 ● cefalee agravată de tuse, strănut,
schimbarea poziţiei capului; cefaleea este
progresivă și adesea mai severă dimineața
devreme;
 ● vărsături în jet;
 ● bradicardie, hipertensiune arterială
sistemică;
 ● somnolență crescută;
HIPERTENSIUNEA
 ● slăbiciune;
 ● examenul fundului de ochi poate releva
modificări la acest nivel: staza papilară;
 ● tulburări de vedere;
 ● semne neurologice de focar;
 ● tulburări psihice;
 ● disfuncții ale colonului și ale vezicii
urinare.
PLANUL TERAPEUTIC
 Prevenţia: include tratamentul afecţiunii de bază
atunci când acest lucru este posibil.
 Investigaţiile paraclinice:
 examen computer tomografie (CT) cerebral cu
substanţă de contrast - relevă defectul de masă,
dilatarea ventriculilor;
 rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală;
 puncţia lombară trebuie efectuată după CT, pentru a
exclude hidrocefalia; din LCR se efectuează examene
citologice, bacteriologice, micologice, virusologice,
biochimice.
10
HIPERTENSIUNEA
 Consultul interdisciplinar:
 ● cu specialistul oncolog, în vederea
stabilirii tipului de tratament oncologic;
 ● cu specialistul neurolog;
 ● cu specialistul chirurg, dacă se are în
vedere un tratament chirurgical.
Tratament
 Scopul tratamentului este de a reduce
presiunea intracraniană și de a ameliora
simptomele asociate.
 Decizia terapeutică trebuie să ţină cont de
sensibilitatea neoplasmului la radio- sau
chimioterapie, de afectarea neurologică, de
statusul de performanţă şi de speranţa de viaţă
a pacientului (2).
12
HIPERTENSIUNEA
 Etiologic:
 Chirurgical este indicat în cazuri
selecţionate de tumori primitive sau în cazul
unor metastaze unice, fără afectare
sistemică, în special în cazul tumorilor
radiorezistente.
 Tumorile primitive SNC care prezintă HIC
necesită un diagnostic histopatologic.
 Radioterapia cerebrală determină o ameliorarea a simptomatologiei
la majoritatea pacienţilor. Metastazele cu punct de plecare din
neoplasmul mamar sau pulmonar răspund mai bine la radioterapie, în
timp ce metastazele din melanoamele maligne, neoplasmele de colon şi
carcinoamele renale prezintă modificări imagistice minime
postradioterapie, chiar dacă starea clinică a pacientului este
îmbunătăţită. Se poate efectua iradiere cerebrala totală („whole brain")
sau iradiere cerebrală parţială.
14
HIPERTENSIUNEA
 Medicamentos: ■ corticosteroizi
(Dexametazona sau Metilpred-nisolon);
doza de atac de Dexametazona este de 16
mg/zi, apoi se scade cu 2-4 mg la 5 zile,
stabilindu-se doza eficientă. Exacerbările
bruşte ale cefaleei sunt caracteristice
creşterilor tranzitorii ale presiunii
intracraniene şi răspund la administrarea de
Dexametazona in bolus.
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ
(HIC)
 Tratamentul cu steroizi este recomandat
pentru toţi pacienţii simptomatici cu tumori
cerebrale primitive sau secundare. Steroizii
sunt de asemenea recomandaţi pentru toţi
pacienţii la care se efectuează iradiere
cerebrală. în tratamentul cortizonic
îndelungat trebuie ţinut cont de reacţiile
adverse care pot fi uneori considerabile;
(HIC)
 ! Corticosteroizii oferă ameliorare pe termen
scurt în timp ce radioterapia oferă ameliorare
pe termen lung.
 ■ soluţii perfuzabile hipertone: ● Manitol 20%,
0,25-1,5 g/kg i.v. în bolus, timp de 30 min, iar
pentru pacienții ce necesită terapie
îndelungată, doza se administrează la 2-6
ore(3); ● clorură de sodiu hipertonă (4,5).
 ■ diuretice (Acetazolamida, Furosemid)
17
(HIC)
 ■ anticonvulsivante se folosesc mai ales în cazul
tumorilor şi al metastazelor temporale.
Actualmente, tendinţa este de a nu fi folosit
profilactic, ci doar curativ, sau în cazurile în care
pacientul a prezentat convulsii, pentru prevenirea
recăderilor. Pentru tratamentul convulsiilor pot fi
folosite: ● Diazepam 5-10 mg intrarectal la fiecare
oră până la oprirea convulsiilor, apoi 10-20 mg/zi
intrarectal; ● Midazolam 10 mg s.c. la fiecare oră
până la oprirea convulsiilor; ● Clonazepam 0,5 mg
s.c. la fiecare oră până la oprirea convulsiilor.
(HIC)
 Pentru tratamentul preventiv al recăderilor
după convulsii: ● Carbamazepina 800-1.200
mg/zi; ■ anxiolitice; ■ barbituirice; ■
analgezice (opioide); ■ antiemetice, care
să acţioneze pe centrul vomei, poate fi
necesar atunci când greaţa şi vărsăturile
domină tabloul clinic; ■ Manipulare
hormonală, în neoplasmele de sân şi de
prostată; ■ Tratament specific antiinfecţios,
atunci când în etiologia HIC a fost decelată o
cauză infecţioasă. 19
(HIC)
 Nemedicamentos: ■ capătul patului trebuie să
fie ridicat la 30°; ■ Drenajul ventricular extern
sau intern (ventriculo-peritoneal) poate fi
folosit la pacienţii cu hidrocefalie la care nu se
poate efectua intervenţia chirurgicală; ■
hipotermia; ■ craniectomia decompresivă.
 Alternativ: psihoterapie; terapie prin muzică.

 COMPLICAŢII:
 ● hernia cerebrală; ● comă şi deces.
SINDROMUL DE
COMPRESIUNE
MEDULARĂ
21
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ
SEMNIFICAȚIE ȘI INCIDENȚĂ
 Definiție: Sindrom neurologic complex, cauzat de
compresia măduvei spinării sau a cauda equina
(nervi periferici) la diferite niveluri, prin extensia
directă a unei tumori maligne sau prin
diseminarea metastatică (metastaze osoase).
 Orice pacient cu cancer poate dezvolta sindrom de
compresiune medulară. Simptomele neurologice
constau în: durere radiculară, slăbiciunea
membrelor, dificultăți la mers, pierderea
sensibilității sau disfuncția vezicii urinare sau a
colonului. 22
SINDROMUL DE COMPRESIUNE
MEDULARĂ
 Incidența acestui sindrom este de 80 cazuri
la un milion de oameni în fiecare an (1,2),
sau 5% din pacienții cu afecțiuni neoplazice.
50% din pacienții cu compresiune medulară
sunt incapabili să meargă, iar dintre aceștia
60% nu recuperează după o lună.
 Din cei care pot să meargă fără ajutor la
momentul diagnosticului, doar 80% vor fi
capabili să meargă după o luna.
MEDULARĂ
CAUZE
 ● cancer mamar, cancer al prostatei, cancer
bronhopulmonar, cancer renal, cancer tiroidian;
 ● mielom multiplu;
 ● sarcom;
 ● tumoră extravertebrală (limfom);
 ● metastaze osoase cu punct de plecare
neprecizat.
24
MEDULARĂ
 Diagnosticul este sugerat de semne și simptome,
respectiv: durere la nivelul coloanei vertebrale
(prezentă la 90-95% din pacienți) sau radiculară
(prezentă la 66% din pacienți), slăbiciunea
extremităților (prezentă la 76% din pacienți),
disfuncții senzoriale (prezente la 51% din
pacienți) și disfuncții autonomice (prezente la
57% din pacienți). (3)
25
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARĂ
 Distribuția sindromului de compresiune medulară
Localizare Procente
Coloana toracală 70%
Niveluri multiple 10-38%
Coloana lombosacrată 20%
Coloana cervicală 10%
26
MEDULARĂ
 Diagnosticul este susținut de investigațiile
paraclinice (RMN sau CT, mielografie, daca RMN
sau CT sunt contraindicate sau indisponibile).
 Vizita la domiciliu, efectuată de către medic sau
asistentul medical, stabilește că este vorba despre
o urgență medicală și recomandă internarea de
urgență intr-un serviciu de neurochirurgie sau de
radioterapie. Fără tratament, paralizia completă
și ireversibilă apare în câteva ore la câteva zile.
27
MEDULARĂ
 Prevenția
 Pacienții diagnosticați cu metastază osoasă
sau pacienții cu cancer ce prezintă durere la
nivelul coloanei vertebrale trebuie să fie
informați asupra simptomelor sindromului
de compresiune medulară, totodată vor fi
avertizate familiile pacienților.
MEDULARĂ
Simptomele sugestive pentru metastaze vertebrale
sunt:
durere la nivelul coloanei vertebrale cervicale,
toracale, lombare,
durere severă la nivelul coloanei lombare,
durere vertebrală agravată de tuse sau strănut, durere
vertebrală nocturnă.
Timpul scurs de la instalarea durerii de spate sau a
durerii de rădăcini nervoase până la recunoașterea
sindromului de compresie medulară este de
săptămâni sau chiar luni.
29
MEDULARĂ
 În lipsa tratamentului următorul simptom care
apare este slăbiciunea extremităților însoțită sau
uneori precedată de pierderea sensibilității la acest
nivel. Parestezia începe de obicei de la nivelul
degetelor și urcă până la nivelul compresiei.
 Investigații paraclinice: în urgență în maxim 24
ore
 ● RMN;
 ● CT (dacă RMN este contraindicat);
 ● mielografie (dacă RMN sau CT sunt
contraindicate).
MEDULARĂ
 Consultul interdisciplinar
 Este necesar consultul cu medicul oncolog, neurolog,
neurochirurg, radioterapeut, fizioterapeut, medicul de
familie sau medicul cu competență în îngrijiri paliative,
dacă se au în vedere intervenția chirurgicală,
radioterapia, recuperarea.
 Tratament
 Etiologic: Tratamentul se începe în 24 ore de la
confirmarea diagnosticului. Pacientul și familia sa
trebuie să fie pe deplin informați și implicați în toate
deciziile legate de tratament.
31
MEDULARĂ
 ■ Intervenția neurochirurgicală (laminectomia
decompresivă posterioară, rezecția corpului
vertebral cu stabilizarea spinala anterioara) trebuie
să maximizeze probabilitatea conservării funcției
măduvei spinării fără riscuri nedorite și ținând
cont de prognosticul și preferințele pacientului.
 ■ Radioterapia se efectuează în ședințe zilnice 7
zile pe săptămână, ca unic tratament sau după
intervenția neurochirurgicală
MEDULARĂ
Tratament
 Etiologic: ■ Reabilitarea: tromboprofilaxia (heparină
cu greutate moleculară mică), managementul escarelor
de decubit și al continenței vezicii urinare și a colonului.
! Tratamentul trebuie să țină cont de preferințele
pacientului, statusul neurologic și funcțional, starea
generală de sănătate, tratamentele anterioare precum și
de prognostic.
! Pacienții cu parapareză se descurca mai bine decât cei
cu paraplegie.
! Pierderea funcțiilor sfincteriene este un prognostic grav.
33
 Tratament MEDULARĂ
 Nemedicamentos: ● Mobilizare la 4 ore.
 Medicamentos: ● Tratamentul durerii (AINS, non-
opioide și opioide); ● corticosteroizi – dexametazonă 16
mg/zi până la intervenția chirurgicală sau radioterapie.
După chirurgie sau radioterapie doza se reduce treptat
timp de 7 zile după care se oprește.
 Dacă funcția neurologică se deteriorează, doza se crește
temporar.
 Doza de dexametazonă 16 mg/zi se reduce treptat și se
oprește la pacienții care nu vor face intervenție
chirurgicală sau radioterapie.
34
MEDULARĂ
COMPLICAȚII
 ● paralizia completă și ireversibilă (supraviețuire, în
medie 3 luni), incontinență
35
 Urmeaza Tulburari metabolice si electrolitice –
recuperare curs 9
Va multumesc!
Curs II.
IDC la pacienţii cu
tulburări locomotorii
severe
(poliartrită reumatoidă,
amputaţii de membre)
Poliartrita reumatoidă
 Boală inflamatorie cronică sistemică cu etiologie
neelucidată şi patogenie autoimună
 Cea mai frecventă afecţiune reumatismală de tip inflamator
 Prevalenţă: F = 1,7%; B = 0,7% → 1% populaţia gen.
 Debut: vârf de incidenţă la 30-50 ani
 Formele cu debut ≥ 65 ani prezintă mai rar manifestări
extra-articulare şi FR plasmatic
 Debutul acut/ subacut la copil → dg diferenţial cu RAA
Evoluţie cu pusee de activitate/inflamaţie şi deteriorare

morfo-funcţională progresivă a segmentelor afectate
Distrucţiile cartilaginoase
- panusul penetrează cartilajul
- Il-1, TNF-α stim. condrocitele → degradare a proteoglicanilor
Artrita inflamatorie
- redoare matinala > 45 min. (edem + acumul. de lichid sinovial)
- mişcarea ameliorează redoarea prin activarea circulaţiei veno-
limfatice → resorbţia edemului, produşilor toxici, citokinelor pro-
inflamatorii
- dintre semnele celsiene, eritemul teg. supraiacente este mai discret/ rar
în PR
Artrita din PR
Caracteristici:
- Simetrie (art. contralat. afectată într-un interval < 3 luni)
- Evolutivitate → eroziuni, deformări, anchiloze
- evoluţie frecvent centripetă (ex. mână → cot → umăr)
Atingeri:
- numai articulațiile diartrodiale (cele fără sinovie: manubrio-
sternală, simfiza pubiană, intervertebrale, etc. nu sunt
interesate!!)
- primele atinse sunt art. mici: MCF, IF(P), carpiene
Clinic
Mâna
• Dureri, tumefacţii, deformări, anchiloze
• Slăbiciune + atrofie musc. (în special interosoşi)
• Sinovite, chiste sinoviale, fibroza lig. transvers → sindrom
de canal carpian
• Alterarea prehensiunii !! → alterarea abilităţii
Aspecte semiologice:
- degete fuziforme
- mâna în spate de cămilă
- degete în gât de lebădă/ în butonieră
- adducţia policelui
- deviaţia cubitală a degetelor + dev. radială a carpului → deformare în Z
- telescoparea falangelor/ degetelor
Clinic
Cot
• Bursita olecraniană
• Limit. mobilităţii, durere
Umăr
• Artrita scapulo-humerală
• Artrita acromio-claviculară
• Bursite (b. subacromială)
• Tendinite în coiful rotatorilor
• Limit. mobilităţii, durere
Clinic
Coloana cervicală
• Singurul segm. de coloană afectat de PR
• Artrită interapofizară, în special atlanto-axială, rupturi/ laxităţi
lig., fractura odontoidei →
• Subluxaţii, listezis → instabilitate vertebrală, tetrapareză
Art. temporo-mandibulară
• Dureri (în special la masticaţie)
• Limitarea mobilităţii
Glezne
• Tumefacţie perimaleolară
• Tendinită, noduli reumatoizi → ruptura tend. achilean
• Durere, şchiopătare, imposibilitate de a merge
Picioare
• Artrită MTF, subtalară
• Deviaţie lat. a degetelor, hallux valgus
• Degete în ciocan
• Noduli reumatoizi
• Durioame mari, frecvente
Genunchi
• Presiune intraartic. ⁭ → chist popliteu (Baker)
• Atrofia cvadricepsului → limit. extensiei şi fixare în flexum
Şold
• Coxită reumatoidă; bursită trohanteriană
→ Dureri, instabilitate la mers, şchiopătare, imposibilitatea

de merge
Chist Baker
Puseul de activitate inflamatorie:
• Stare generală alterată, astenie
• Durere locală marcată
• Creştere de volum a articulaţiei afectate (edem, acumulare
de lichid sinovial, distensia capsulei art.)
• Căldură locală
• Eritem local
• Limitarea mişcărilor active şi pasive în art. respectivă
• VSH, CRP, Fibrinogen ⁭crescute
AMPUTAŢII
CAUZE
• Traumatisme
• DZ, alte ulcere trofice
• Vasculopatii periferice (ex. arteriopatii obliterante)
• Neoplazii
• Infecţii severe
• Malformaţii congenitale (disgenezii, agenezii)
Prevalenţa globală a amputaţiilor (de orice tip) în populaţia generală ~
1,5/1000
Terminologie
Bont de amputaţie = extremitatea distală a membrului rezidual
Miodeză = suturarea muşchilor/ tendoanelor reziduale la periost
Mioplastie = suturarea perechilor de muşchi reziduali aganist-antagoist unul
la celălalt
AMPUTAŢII
Clasificarea funcţională K pt protezele MI
K0 = nu se poate deplasa, nici transfera singur; utilizarea unei orteze nu
ameliorează semnificativ QoL, nici mobilitatea - Nu este candidat pt
protezare
K1 = posibilitatea de a se deplasa este limitată în cea mai mare parte la
domiciliu; protezarea poate fi utilă pt realizarea transferurilor sau pt
deplasarea pe teren plat, în cadenţă fixă – se consideră proteza de cadenţă
fixă, cu picior non-dinamic
K2 = are posibilitatea de a se deplasa în afara domiciliului (în comunitate); cu
ajutorul protezei, poate depăşi obstacole minore: curbe, scări, denivelări ale
terenului – se consideră orteza de cadenţă fixă, cu picior non-dinamic
K3 = are posibilitatea de a se deplasa în afara domiciliului; cu ajutorul protezei,
poate să se deplaseze cu o cadenţă variabilă, depăşind majoritatea
obstacolelor din mediu; deci poate realiza mai mult decât simpla locomoţie –
se consideră proteza de cadenţă variabilă, cu picior dinamic şi înmagazinare
de energie
K4 = pacientul protezat poate participa la activităţi fiz cu impact mecanic, stress
mecanic, viteză mari (ex. copii, atleţi) – proteza de cadenţă variabilă, cu
picior dinamic şi înmagazinare de energie
AMPUTAŢII
Vindecarea plăgii după amputaţie
• Evaluarea troficităţii tisulare locale:
- culoare, temperatură, edem
• Vindecarea plăgilor este afectată la pacienţii cu:
- albumina serică < 3 g/l
- limfocite < 1500/µl
Complicaţii postoperatorii după amputaţii
• Infecţie
• Hematom
• Necroză
• Contracturi/ retracturi musculo-ligamentare
• Nevrom; durere în membru fantomă
• Hiperplazie verucoasă – în general se datorează unui
manşon prea strâmt („choke syndrome”)
Bont normal
Bont cu hiperplazie verucoasă
•iniţial: edem + vezicule
•cronic: îngroşare, induraţie,
hiperpigmentare a pielii bontului
Strategia de îngrijire la domiciliu a
pacienţilor cu afecţiuni locomotorii
severe
1. Educaţia pacientului şi a familiei
2. Îngrijirea plăgilor, supravegherea utilizării
ortezelor şi protezelor
3. Terapie farmacologică
4. Psihoterapia
5. Terapie recuperator-fizicală:
A. Kinetoterapie
B. Ergoterapie/ terapie ocupaţională
C. Electroterapie
D. Ultrasonoterapie
Educaţia pacientului şi a familiei
Igiena personală şi a mediului înconjurător

- pt. persoanele dependente, aparţinătorii/ îngrijitorii trebuie
instruiţi să realizeze igiena tegumentelor cu apă şi săpun cel
puţin 1 dată pe zi
- aşternuturi, haine curate
- aşternuturi, haine din fibre naturale, nu sintetice
- aerisirea camerei, iluminarea camerei
- igiena ortezelor şi protezelor
• Evitarea (dis)stresului de orice tip
• Evitarea eforturilor fizice mari
• Evitarea frigului, a umezelii, a curenţilor de aer rece
• Evitarea traumatismelor şi micro-traumatismelor la nivel
osteo-articular (căderi, etc.)
• Autocontrol postural, cu evitarea, în măsura posibilităţilor, a
posturilor vicioase (hipercifoze, scolioze, flexum genunchi,
etc.)
• În şezând: scaune, nu fotolii, cu o înălţime adecvată, spătar
cu înălţime adecvată, unghi de max. 100˚
• Poziţii vicioase: turceşte, picior peste picior
• Suprafeţe de lucru la o înălţime adecvată
• Continuarea, pe termen lung, inclusiv la domiciliu, a practicării
exerciţiilor fizice învăţate în cursul spitalizărilor anterioare
Evitarea, pe cât posibil, a imobilizării la pat
- la pacienţii care nu se pot deplasa (amputaţii MI bilat., artrite
bilat. severe, deformante, în special la vârsnici)
- se va evita decubitul prelungit!!
- (în limita posibilităţilor fiziologice) se posturează pacientul în
şezând, inclusiv pe
fotoliu rulant
Evitarea, pe cât posibil, a imobilizării la pat
- dacă pacientul nu are contraindicaţii specifice
pt această postură (în şezând), ea este
obligatorie în timpul meselor
- dacă poate fi transportat în fotoliu rulant, se
recomandă expunerea la soare cel puţin 15-
30 min/zi, în funcţie de condiţiile meteo
Complicaţiile imobilizării prelungite – la pacienţi cu
probleme locomotorii
1. Osteoporoză de imobilizare
2. Tromboză venoasă profunda – se previne cu ajutorul
anticoagulantelor orale, a antiagregantelor plachetare,
ciorapi elastici compresivi, posturare în şezând, mobilizări
pasive şi active, în limita posibilităţilor funcționale
3. Depresie
4. hTA – periculoasă la ridicarea bruscă
5. Constipaţie, prin scăderea peristaltismului intestinal – dietă
bogată în fibre (fructe, prune, pâine integrală, mazăre),
hidratare adecvată, supozitoare cu glicerină, Dulcolax
(bisacodil)
6. Calculi urinari – hidratare adecvată (2 l/zi)
Pacientul imobilizat pentru o perioadă > 1 săptămână trebuie
educat să apeleze la medic în cazul apariţiei semnelor sau
simptomelor unor complicaţii severe:
• TVP (tromboză venoasă profundă): edem, mărirea de volum
a gleznei/ gambei/ coapsei/ întregului, durere, congestie,
roşeaţă, căldură locală
• TEP (tromboembolie pulmonară): dispnee nou apărută,
durere toracică nou apărută, accentuată la respiraţia
profundă sau la tuse
• Educaţie pentru utilizarea ortezelor şi protezelor (mod de
aplicare, durata aplicării, întreţinere)
• Adaptări ale domiciliului, în concordanţă cu statusul
funcţional al bolnavului:
 iluminare adecvată
 aşezarea suprafeţelor de lucru (mese, birouri, etc.) la o
înălţime adecvată, care să favorizeze o postură corectă, cu
evitarea cifozării dorsale excesive şi a delordozării/
antepulsiei coloanei cervicale
 bare curente/mânere de sprijin
 îndepărtarea obstacolelor (favorizează căderile/ fracturile):
covoare, mobile, praguri
 evitarea scărilor interioare/ exterioare abrupte (treptele
excesiv de înalte stresează SI, şoldul şi genunchiul)
Regim alimentar:
 aport caloric adecvat vârstei, activităţii fizice
 controlul greutăţii, în special dacă articulaţiile portante sau MI sunt
afectate
 suplimente de vitamine (D şi antioxidante: A, C, E), eventual calciu
 regim alimentar de protecţie a mucoasei gastrice (în cazul tratamentului
cu AINS; AIS):
- evitare alcool, fumat
- mese la intervale regulate, cel puţin 3/zi
 evitarea excesului de sare (tratament cu AINS; AIS)
 regim hiperproteic, hipoglucidic, suplimente cu K (tratament cu AIS)
 supliment de acid folic (Acifol) la tratamentul cu Metotrexat (în PAR)
Necesar zilnic: 1000-1500 mg calciu și 400-800 UI vitamina D

Terapie farmacologică
• Imunomodulatoare, imunosupresoare, ag. biologici (în PR)
• Antialgice
• Decontracturante
• Vitamine, suplimente minerale, antioxidanţi
• Anxiolitice, antidepresive
• Anticoagulante orale, antiagregante plachetare
- Monitorizarea corectitudinii tratamentului, asigurarea
complianţei pacientului (program scris cu medicaţia,
pregătirea medicaţiei în compartimente separate:
dimineaţa, prânz, seara)
- Monitorizarea reacţiilor adverse – inclusiv recoltări
periodice pt teste hepatice şi renale, de coagulare,
ionograma, etc.
- ! Se va evita administrarea la domiciliu de pev cu ag.
biologici (Remicade, Enbrel, Humira, Arava, etc.)
Psihoterapia
• Durerea din poliartrită este adesea invalidantă, prelungită/ recurentă,
asociată cu deficite funcţionale severe → anxietate, tulburări ale
somnului, astenie, depresie
• Pierderea unui membru/ segment de membru reprezintă o traumă
psihologică importantă. La aceasta se asociază handicapul fizic,
durerea la nivelul bontului şi cicatricii (în primele 2 săptămâni) şi
senzaţia de membru fantomă, care la unii pacienţi se
permanentizează şi care poate fi asociată cu durere severă, cronică
• Pacientul are nevoie de o perioadă de consiliere pt adaptarea sa
psihologică la handicapul funcţional şi estetic. Acceptarea la nivel
psihologic a schimbării survenite va
facilita reorganizarea schemei corporale
corticale şi o mai bună adaptare
funcţională a bolnavului
ID în poliartrita reumatoidă
Elemente de kinetoterapie
 Tehnici anakinetice:
 repaus postural la pat – combate inflamaţia şi durerea
– 8-10 h/noapte +/- 1-3h postprandial
– saltea “tare”
– decubitul ventral previne flexumul de şold şi genunchi (dacă este tolerat)
 ortezare
 de protecţie, pt repaus articular local
 profilactică/ anticipativă
 corectivă
- se aplică în mod continuu în cursul repausului nocturn + discontinuu în
cursul zilei (2 ore x 2-3 ori)
- orteze textile, termoplastice (termoformabile)
 Tehnici kinetice dinamice
 mobilizare pasivă – lent, în limita toleranţei pacientului
Masaj – sedativ, relaxant, decontracturant, la nivelul segmentelor afectate
ÎD în poliartrita reumatoidă
Elemente de ortezare
! Atenţie la încălţăminte (de preferinţă din piele moale, cu talpă
elastică, comodă)
Orteza = dispozitiv extern utilizat pt a controla, a corecta sau a

compensa o deformare anatomică, sau un dezechilibru
mecanic al forţelor care acţionează asupra unui segment al
corpului sau asupra unui membru
Proteza = dispozitiv utilizat pt înlocuirea (artificială) a unui
segment anatomic/ organ, atât dpdv morfologic, cât şi
funcţional
Orteze ale piciorului – talonete pentru corectarea asimetriilor,
talonete/ branţuri/ căptuşeli moi pentru
absorbţia/ redistribuţia presiunii
(deformare MTF, IF, picior plat)
– se vor purta permanent
Orteze ale mâinilor – pentru protecţie sau profilaxia/ corecţia
deviaţiilor (cubitală a pumnului, radială a degetelor),
deformărilor în gât de lebădă, în butonieră, în special a policelui
În puseul inflamator cu tumefacţie articulară se evită ortezele, în
special fixe, care tensionează articulaţiile, precum şi purtarea
prelungită a acestora (doar 1-2 ore, sau în limita toleranţei, cu
pauze, repetat)
Elemente de fizioterapie
 Baia/ duşul cald – ef. relaxante, decontracturante, analgetice

 Aplicaţii locale de gheaţă – în inflamaţia acută
 Electroterapie antialgică – aparate portabile de TENS
(trancutaneous electrical nerve stimulation), alte forme de
joasă frecvenţă
- se aplică pe pielea curată, fără leziuni
Unitate portabilă
pentru TENS
Elemente de ergoterapie
 Activităţi centrate pe gesturile şi tipurile de prehensiune

uzuale, cu stres mecanic mic şi repetiţii multiple
 Scris
 Şah
 Puzzle
 Lego
 Croşetat, împletit, etc.
 Se evită flexia degetelor cu rezistenţă (de ex. exerciţiile cu
mingea elestică) deoarece pot accentua deviaţiile
ÎD după amputaţii de membre
Programul de recuperare după o amputaţie
 Ziua 0-4 = amputaţia şi îngrijiri postoperatorii

 Ziua 5-21 = program de pre-protezare, în ambulator sau
secţie de recuperare = modelarea bontului
 Ziua 21-28 = Suprimarea firelor de sutură + mulaj pt proteza
de reeducare
 Lunile 2-3-4 = Program de reeducare (utilizând proteza de

reeducare)
 Lunile 3-4 = Adaptarea protezei definitive (care va fi
înlocuită ulterior la 4-5 ani)
1. În primele 28 zile – modelarea bontului
 Analgetice pt durere
 Pansarea plăgii chirurgicale
 Masaj al bontului
 Compresia bontului (nu proximal de bont!!!) cu bandaj elastic în
8 sau ciorapi compresivi pt bonturi (“shrinker socks”)
 Mobilizare pasivă şi activă a articulaţiei proximale (KT)
 Sfaturi pt activităţile zilnice (ADL): îmbrăcare, transferuri, ridicare
în cârje, mers în cârje, etc.
2. După vindecarea plăgii chirurgicale
 Igiena zilnică (baie, duş) cu apă caldă şi săpun
 Prosop de bumbac, ştergere uşoară, cu mişcări de masaj
 Masaj zilnic, repetat (tendinţă la edem al bontului, circulaţia arterială
diminuată)
 Mobilizarea articulaţiei proximale
 Bandaj/ ciorapi compresivi purtaţi cu mici pauze (de câteva ori pe
zi)
Variantă = protezarea precoce/imediată postop.
• Proteza imediată = confecţionată şi aplicată în primele 24
ore, la pacienţi cu stare generală bună, cooperanţi
= material gipsat peste pansamentul steril,
prelungit cu tub de aluminiu/ carton
= 5-7 zile
• Proteza provizorie = simplă, ieftină, uşoară (de obicei din
plastic)
= punctele de sprijin la distanţă de sutură, nevroame, osteofite
Avantajele protezării imediate/precoce
 Diminuare mai rapidă a edemului
 Diminuarea frecvenţei şi intensităţii senzaţiei/ durerii
fantomă
 Diminuarea durerii în membrul operat
 Scăderea duratei de spitalizare
 Eficientizarea recuperării
Bont după amputaţie

1/3 coapsă, plaga
chirurgicală vindecată,
fără tulburări trofice
Componentele unei proteze
 Manşonul (soclul) protezei – face legătura între bont şi restul

protezei
 Căptuşeala
 Sistemul de suspensie – curele, benzi, hamuri, sucţiune,
combinaţii ale acestora
 Articulaţia/ articulaţiile protezei (când este necesar) – ex.:
pumn, cot, gleznă, genunchi
 Tija/ pilonul
 Dispozitivul terminal (mână/ cârlig, picior/ pantof)
Protezele de membru superior
 Cosmetice (pasive)
 Funcţionale
 acţionate prin cablu (body-powered)
 proteze electrice cu sursă externă
- proteze mioelectrice Proteze bionice
- proteze controlate prin comutator
Proteză de mână +
pumn: funcţional
versus estetic
Proteza acţionată prin hamuri
Proteză pasivă
(cosmetică)
Protezele de membru superior
După nivelul amputaţiei

 Transfalangiană
 MCF
 Transmetacarpiană
 Transcarpiană
 Dezarticularea pumnului (RCC)
 Transradială (lungă, medie, scurtă)
 Dezarticularea cotului
 Tranhumerală (lungă, medie, scurtă)
 Dezarticularea umărului
 Dezarticulare interscapulo-toracică
Protezele de membru inferior
După modelul constructiv (design)
 Endoscheletice – pilonul este acoperit cu un înveliş (de spumă
poliuretanică) cosmetic
 Exoscheletice – pilonul este modelat după regiunea antomică;
mai rezistente, inclusiv la apă
Proteză Proteză
endoscheletică exoscheletică
După picior şi gleznă
 Fix, fără mobilitate/ mobil ( într-o singură axă, în mai multe
axe)
 Cu stocare de energie/ fără stocare de energie (mecanism de
resort, sau fără)
După genunchi
 Genunchi cu blocare manuală
 Genuchi cu control postural
 Genunchi pneumatic
 Genunchi hidraulic
 Genunchi policentric
După nivelul amputaţiei
 Transfalangiană
 Transmetatarsiană
 Lisfranc (la nivelul art. tarso-metatarsiene - TMT)
 Chopart (la nivelul art. mediotarsiene)
 Dezarticulare gleznă (amputaţie Syme)
 Transtibială (lungă, medie, scurtă)
 Dezarticularea genunchiului
 Transfemurală (lungă, medie, scurtă)
 Dezarticularea şoldului
Elemente particulare de educaţie a
pacientului amputat
Igiena
 După îndepărtarea firelor, spălare, cel puţin 1 dată pe zi, cu
apă şi săpun (nu şerveţele umede!!), clătire, uscare cu
prosop din fibră naturală
 Nu utilizaţi loţiuni, creme, uleiuri, alcool, alte antiseptice
locale decât la indicaţia medicului
 Se pot utiliza, în unele cazuri, creme hidratante, cu avizul
medicului
 Examinaţi zilnic pielea bontului (inclusiv utilizând o oglindă):
roşeaţă, abraziuni, fisuri, vânătăi, vezicule, etc.
 Mâinile trebuie să fie curate (proaspăt spălate) când atingeţi
cicatricea
pacientului amputat
Profilaxia edemului şi scăderea sensibilităţii locale
 Masaj al bontului, zilnic
 Aplicare de presiuni progresiv crescătoare la nivelul bontului
(iniţial împingerea unei perne, apoi împingere în speteaza
unui scaun, etc.)
Modelarea bontului
 Bandaje elastice compresive, la 2/3 din întinderea lor maximă
– pauze scurte la 4-6 ore. Nu se vor lăsa pe loc mai mult de
12 ore în şir!
 Ciorapi compresivi speciali – se pot purta 24/24, cu excepţia
duşului/ băii
Menţinerea mobilităţii, profilaxia contracturilor
 Mobilizare cât mai precoce, program zilnic cât mai activ, KT
pacientului amputat
Şosete de lână/ bumbac
 Pt bonturile de MI, după terminarea perioadei de
remodelare
 Oferă protecţie termică, mecanică, igienă, confort
 Se spală cu apă şi săpun, nu se storc
Utilizarea pedalelor din autovehicul nu este posibilă la
pacienţii cu proteză de MI
 Pacienţii cu proteză unilaterală pe stânga pot utiliza un
autovehicul cu schimbător de viteze automat
 Autovehicule speciale, cu comenzi exclusiv manuale,
pentru cei cu proteze pe dreapta sau bilaterale
Va multumesc!
Ingrijiri la domiciliu calificate
- IDC-
la pacienții cu
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
CRONICĂ
Oxigenoterapie
Cate tipuri de respiratie
cunoastem?
Respiratia este de doua tipuri:

 respiratia externa: la nivelul plamanului,
schimburile se fac la nivelul membranei
alveolo-capiare, alterarea schimburilor 
genereaza IRSC,
 respiratia interna, la nivelul celulelor, din
tesuturi
Ce este insuficienta respiratorie
cronica? (IRSC)
Definitie:
= sindrom clinic care rezulta din
incapacitatea aparatului respirator (implicit a
plamanului) de a-si indeplinii functia sa
principala:
asigurarea schimburilor gazoase –
-
 intre aerul inspirat alveolar (prin si din alveolele pulmonare,
incarcat cu oxigen)
 si aerul expirat (din capilarele pulmonare, incarcat cu

CO2) la efort si in repaus
Cum masuram saturatia in
oxigen la nivel capilar?
Cand suspectam IRsC

masuram satuaratia in
oxigen la nivel capilar
(Sat O2)
Acest lucru se realizeaza
cu ajutorul unui aparat
numit:
PULSOXIMETRU
care pozitioneaza la nivelul
indexului
Pulsoximetrul masoara si
frecventa cardiaca
(pulsul)
Cat este valoarea normala a saturatiei in
oxigen (Sat O2) la nivel capilar?
Valoarea normala Sat O2 la nivel capilar > 95-96

mmHg, depinde de varsta
Acest lucru se numeste Normoxemie
Valoarea normala PaCO2 = 40±5 mmHg

Normocapnie
Cat este valoarea normala a presiunii
partiale a oxigenului la nivel capilar?
IRSC se bazeaza pe 2 componente:

1. Componenta umorala, de laborator, pe care
se bazeaza si diagnosticul de baza,
reprezentat de presiunea arteriala partiala
a oxigenului, PaO2, sub 60 mmHg, cu sau
fara cresterea PaCO2 peste 46 mmHg
Valoarea normala PaO2 = 95-96 mmHg,
depinde de varsta
Valoarea normala PaCO2 = 40±5 mmHg
2. Componenta clinica: semnele clinice care
reflecta suferinta tisulara secundara
hipoxemiei si/sau hipercapniei
ETIOLOGIE IRSC (Cauze)
1. Boli Pulmonare
: deregleaza schimburile gazoase alveolo-capilare
Boli bronho-pulmonare: cu sdr obstructiv
Bronho-pneumopatia cronica obstructiva, BPOC,
Astmul bronsic, AB,
Emfizemul pulmonar, EP
Infectii bronho-pulmonare (bronsita,
bronsioita, bronsectazie, abces pulmonar)
Neoplasm bronsic, neoplasm pulmonare
Fibroza chistica, fibroza interstitiala, atelectazie,
II. Boli extrapulmonare
1) Boli cardiovasculare: insuficienta cardiaca
Tromembolismul pulmonar, TEP si EPA,
2) OBEZITATE
3) Insuficienta hepatica cu ASCITA
4) Boli neurologice
 care afecteaza centrii respiratori: TCC HIC, neoplasme cerebrale,
medicatie deprimanta respirator: barbiturice, sedative, anestezice, acool;
tulburari metabolice (scaderea sodiului, calciului, mixedem, alcaloza severa)
 Care afecteaza impulsurile eferente transmise medular: poliomielita,
SLA, Sdr Guilan Barre, TVM, neoplasme, hemoragii medulare
 Care afecteaza nervii si muschii respiratori: miastenie, polimiozita,
medicamente: aminoglicozide, cresterea calciului, scAderea potasiului si a
magneziului, infectii (botulism, tetanos)
 Care afecteaza caile aeriene superioare: tumori amigdaliene, polipi
nasali, gusa, infectii (laringita, epiglotita), traumatisme. Paralizie de corzi
vocale bilat, stenoza traheala, hemoragie retrolaringeana, compresiuni
traheale
 Torace si pleura: toracoplastie, traumatisme costale, scolioza si cifoza,
sclerodermie, SAP, pleura (fibroza tumora lichid)
Sindromul de detresa respiratorie, SDRA
(dispnee severa, tahipnee, cianoza si hipoxemie refractara la oxigenoterapie,
Rgr: infiltrate radiologice difuze bilateral, scderea brusca a compliantei Pl,
sdr restrictiv sever, sunt intrapulmonar dr-stg, HTP): Ventilatia mecanica cu
PEEP
Manifestari clinice
Hipoxemie ACUTA Hipoxemie CRONICA
CLINICA IRsA IRsC
Tulburari respiratorii DISPNEE DISPNEE

si cardio-vasculare TAHIPNEE HTA
HTA,TA/ hTA BA CPC
CPA Edeme periferice
Aritmii cardiace
Tulburari neuro- Instabiitate neuro- SOMNOLENTA
psihice motorie Rulburari de atentie
Alterarea ideatiei Apatie
Tulburari de
personalitate
Semne fizice specifice CIANOZA POLIGLOBULIA
Hipocratismul digital
IRSC TRATAMENT
1. OXIGENOTERAPIE
2. Tratamentul obstructiei bronsice
 hipersecretie
 edem
 bronhospasm
Bronhodilatatoare:
 simpatico-mimetice, substante beta-adrenergice pe cale inhalatorie:
salbutamol, terbutalina, albuterol (Ventolin), fenoterol (Berotec)
metoprotereneol, (Alupent), orciprenalina (Astmopent) se pot
administra la 1-2 ore, iar dupa 12 ore se poate trece la spatierea dozelor
 teofilina,
 anticolinergice, bromura de ipratropium (Atrovent)
Corticosteroizi (100 HHC iv la 6-8 ore)
nu se adm inhalatoriu in acut CS deoarece au efect iritant pe mucoasa bronsica si nu au efect imediat ci
retard
Cronic: beclomethazone (Becotide), dexamethazon nicotinat (Auxiloson)
IRSC TRATAMENT
3. Tratamentul infectiei bronsice
 profilactic: vaccin antigripal (toamna),
imunomodulatori
 Curativ: antibioterapie
4. Controlul secretiilor bronsice
 Tratarea corecta a infectiei
 Hidratarea adecvata 2,5 l/zi
 Umidificarea aerului inspirat
 Medicatie ACC, Bromhexin, Ambroxol,
aerosoli
IRSC TRATAMENT
5. Suprimarea deprimantelor respiratorii si
administrarea de analeptice
 Se exclude medicatia: opiacee (calmante cu tramal),
barbiturice (fenobarbital), sedative benzodiazepine
(diazepam)
 Analeptice: teofilina, doxapram, Acetat de
medroxiprogesteron, oxigenoterapia
6. Tratamentul HTP, CPC
7. Corectarea deficientelor nutritionale
 Aport caloric adecvat, dieta cu continut in grasimi,
saraca in HC (ca sa scadem productia de CO2),
aport proteic echilibrat
Care sunt ingrijirile specifice ce pot fi
asigurate la domiciliul pacientului cu IRSC ?
1) Oxigenoterapia: corect administrata
2) Administrarea corecta a medicatiei cu insusirea
corecta a dozelor si orarului de administrare
3) Profilaxia corecta a infectiilor virale si bacteriene:
vaccinarea anuala antigripala sau tratament profilactic
antiviral, tratamentul focarelor de infectie de la nivel
bucal
4) Invatarea posturilor corecte de drenaj bronsic
5) Reguli de igiena a aerului: aerisirea 15 min de 2-3
ori/zi, umezirea aerului inspirat (prosoape umede)
6) Eliminarea din mediu a factorior poluanti: praf
(acarieni, fungi), polen, insecticide, coloranti, spray-uri
pentru par  pentru ca diminua iritatia bronsica si
poate incetinii progresia bolii
7) Combaterea factorilor de risc: eliminarea
fumatului
Fumatul exercita urmatoarele efecte asupra
structurior pulmonare:
1. Stimuleza secretia bronsica de mucus, prin hipetrofia si hiperplazia gandelor
mucoase favorizand aparitia bronsitei cronice simple
2. Inhiba miscarea cililor bronsici si activitatea macrofagelor aveolare determinand o
scadre a rezistentei bronsice la infectii
3. Favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale,
elibereaza enzime proteolitice si inhiba antiproteazele eliberate in tesutul pulmonar
normal, generand un supradeficit de alfa 1 antitripsina, ce sta la baza leziunilor de
emfizem pulmonar
4. Fumul stimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa brohiilor generand o
reactivitate bronsica crescuta, spasmul muschilor netezi bronsici (prin intermediul
vagului) si tablou clinic de bronsita astmatiforma
Cumularea tuturor acestor actiuni determina un sindrom obstructiv cronic pe caile
areiene, cu cresterea gradului de dispnee si scderea anormala a VEMS
Intreruperea fumatului este utila la orice varsta!
Ce presupune programul de recuperare la
pacientii cu IRSC ?
 Programul de recuperare la domiciliu presupune:
1) Invatarea posturilor corecte de drenaj bronsic
2) Educarea tusei:
- Pozitionarea la marginea patului sau in decubit lateral,
cu o perna in brate
- Controul respiratiei in timpul accesului de tuse: inspir
lent pe nas, scurta apnee, axpulsia puternica a aerului
in 2-3 reprize intimp ce corpul se apleaca inainte si
perna se preseaza pe andomen
- Sunetul scos trebuie sa fie profund, surd si nu spart
(tuse ineficienta)
3) Utilizarea de aparate de aerosolizare pentru a
preceda tusea controlata: cu acetilcisteina (solutie
10-20%) sau bicarbonat de soadiu sol 3-7%
4) Program de exercitii fizice:
- Se fectueaza dupa erisirea incintei
- Pacientul la marginea patului executa miscarea usoara a
bratelor in serii de exercitii de F/E, abd/add simple,
ulterior cuplate cu inspir/expirul, efectuate rar, larg, cu
viteza mica
- Mobiizari usoare de trunchi stanga dreapta in planul
patului
- Performarea ortostatismului asistat sau ajutat
- Mers usor prin camera supravegheat asistat sau ajutat
- Combaterea sindromului de deconditionare: exercitiii la
bicicleta erometrica de apartament
- Antrenament prin terapie ocupationala: folosind mijloace
recreative preferate de pacient: lucru de mana, asamblarea
unor dispozitive, jocuri la calculator, partide de sah etc
Oxigenoterapia
Definitie
Imbogatirea aerului inspirat cu oxigen in
scopul combaterii:
 hipoxiei (aport de oxigen scazut la tesuturi)
 si a hipoxemiei (scaderea concentratiei de
oxigen in sange capilar )
La nivelul tesuturilor O2 este utilizat sub
forma dizolvata in plasma, cantitatea de 0,3
ml oxigen la 100ml sange.
Oxigenoterapia necesita 1,8-2,2ml la 100ml
sange la administrarea O2 sub o atmosfera.
Oxigenoterapia
Indicatii:
= boli CV: insuficienta cardiaca, edem
pulmonar, infarct miocardic
= patololgie respiratorie: IRsC: BPOC, astm
cu dispnee continua, fibroze pulmonare,
bronsiectazii, boli ale cutiei toracice
(cifoscolioze,etc.), sechele TBC, cancere
pulmonare in faze avansate
= alte boli: soc, anestezii generale, complicatii
postoperatorii, nou nascuti
Oxigenoterapia
Se recomanda
- In IRsA Pa O2 scade sub 80 mm Hg – in
administrare acuta
- In IRsC Pas O2 scade sub 60 mmHg – in
administrare cronica, la domiciliu
Eficienta aplicarii oxigenoterapiei se verifica
cu Pulsoximetrul, targetul este min
valoarea de 90 mmHg
Modalitati de aplicare
Surse de oxigen:
= statie centrala de oxigen sau
microstatie (spital)
= butelie de oxigen (de 300-
10.000l oxigen comprimat la
150atm.) (ambulator)
= pentru a se putea administra, presiunea se
regleaza cu reductorul de presiune
(debitmetrul, care indica volumul in litri de
oxigen pe minut) si se modifica cu ajutorul
barbotorului.
a - butelia de oxigen cu : 1 - robinetul bombei ; 2 - reductor de presiune ; 3,4 -

manometre ; 5 - robinet de închidere ; 6 - robinet de reglare a presiunii de iesire
a oxigenului ; 7 - lant de fixare ;
b - umidificator cu 8 - oxigen de la butelie ; 9 - tub spre bolnav.
Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului (tubul spre bolnav) se face cu:
 Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se
introduce in nara prin faringe, sau prin laringe schimbandu-se
de la o nara la alta, debitul de oxigen este 4-6 litri/ minut
 Ochelari pentru oxigen: se fixeaza dupa urechi si prezinta 2
mici sonde de plastic care patrund in nari. Se recomanda la
copii si bolnavi agitati.
 Masca pentru oxigen ( cu inhalarea aerului expirat) se
fixeaza acoperind gura si nasul. In general este greu suportata
de bolnav datorita hamului de etanseizare; debitul de oxigen
este mai mare: 10-12 l/minut.
 Cortul de oxigen: nu poate depasi o concentratie de 50% a
oxigenului, realizeaza o circulatie deficitara a aerului, ducand
la incalzirea pacientului. Se impune racirea cu gheata; este
folosit la bebelusi, in incubatoare
Oxigenoterapia hiperbara
 Oxigenoterapia hiperbară (Hyperbaric Oxygen Therapy
– HBOT SUA, sau HBO Europa) este o metodă de
tratament ce constă în plasarea pacientului într-o incintă
rezistentă la presiune care conține oxigen pur sau aer îmbogățit
în oxigen (amestec respirator Nitrox), la o presiune superioară
celei atmosferice.
 Metoda de tratament constă în administrarea oxigenului într- o

barocameră (numita cheson) de tip monoloc (pentru o singura
persoana) sau multiloc (permite accesul a mai multe persoane
persoane).
 Oxigenoterapia hiperbară nu este o metodă unică și exclusivă

de tratament, ci complementară unor metode clasice care astfel
devin mai eficiente.
Efectele Oxigenului Hiperbar
1. Efectul de creştere a ratei de difuziune a

oxigenului în ţesuturi
2. Efect anti-edematos (edem cerebral din encefalopatiile
hipoxice, post traumatice, post electrocutie etc)
3. Efect angioneogenetic
4. Efect de activare a fibroblastelor şi a sintezei de
colagen. Regenerarea post-traumatică, in spasticidate
5. Efect de activare a osteoclastelor dar şi a
osteoblastelor cu osteoneogeneză ridicată,
ostemielite
6. Activarea leucocitelor şi macrofagelor ducând la
îmbunătăţirea răspunsului imunitar – boli
infectioase
7. Efect bactericid
Indicatii – nesistematizate, nespecifice
1. Paraplegiile spastice
2. Infirmitattea motorie centrala
3. Infectii cronice debilitante:
Osteomielita, Borrelioza,
Aspergiloza, Actinomicoza,
Osteomielita
4. Boli cronice debilitante: Diabet, HTA
boli neurologice tip accidente vasculare
cerebrale, autism
Ingrijiri la domiciliu calificate
- IDC-
la pacienții cu insuficiență
cardiaca cronică
I. Ce este insuficienta cardiaca
cronica?
II. Care sunt ingrijirile specifice
ce pot fi asigurate la domiciliul
pacientului?
Ce este insuficienta cardiaca
cronica?
Insuficienta cardiaca cronica (ICC)
Definitie = sindrom clinic caracterizat prin
incapacitatea inimii de a-si exercita functia de
pompa,
adica incapacitatea de a asigura debitul circulator
necesar acoperiirii necesitatilor metabolice ale
organismului
Clinic: sindromul este caracterizat prin semne de
staza pulmonara sau sistemica si debit cardiac
scazut
ICC este un diagnostic clinic si functional
ICC Epidemiologie
 Peste 10% din populatia globului decedeaza prin ICC
 Pesste 30% dintre spitalizarile pt boli cronice/acutizate sunt

reprezentate de bolnavi cu ICC
 Peste 50% dintre bolnavii cu ICC mor in primii 5 ani de la

DIAGNOSTIC!
 Peste 50% dintre bolnavii cu ICC grave (clasa IV NYHA) in ultimul

stadiu evolutiv, ce necesita INGRIJIRI CALIFICATE LA DOMICILIU
mor frecvent SUBIT (ANUAL numarul lor scade la jumatate)
 Costul spitalizarii pacientilor cu ICC este de 2 ori mai mare decat

costul spitalizarilor pentru cancer
Prevalenta internarilor bolnavilor cu ICC in
functie de varsta a crescut
Varsta target pt ICD a pacientilor cu ICC
este 65-85 de ani si peste
Etiologia ICC
1. Boala Cardiaca Ischemica (BCI) 70%:
 infarct miocardic IM,
 angina pectorala AP,
 aritmii cardiace de origine ischemica
2. Cardiomiopatii 10% (familial / genetic,
non-familial / non-genetic): CMH, CMD,
cardiomiopatia aritmogena de VD, CMP
neclasificate
3. Valvulopatii 10%: boala aortica (SAo,
IAo), boala mitrala (SM, IM)
Etiologia ICC
In 10 % din cazuri:
 Medicamente: α-blocante, antagonisti de
calciu, antiaritmice
 Agenti citotoxici
 Toxine: alcool, cocaina, Hg, Co,As
 Endocrine: hipo / hipertirodidism, DZ
 Nutritionale: deficit de Se, tiamina, carnitina,
obezitate, casexia
 Infiltrative: sarcoidoza, hemocromatoza,
amiloidoza, boli de tesut conjunctiv
 Altele: cardiomiopatia peripartum, IRC, HIV
Factorii precipitanti
1. Infecţiile.
- Infecţii respiratorii; digestive; urinare; orice infecţie poate
precipita insuficienţa cardiacă. Apariţia febrei, a tahicardiei şi a
hipoxemiei, precum şi creşterea necesităţilor metabolice aduc
o solicitare suplimentară pentru miocardul supraîncărcat, dar
compensat al unui pacient cu boală cardiacă cronică.
2. Anemia.
- Necesităţile în oxigen ale ţesuturilor pot fi acoperite, în
prezenţa anemiei, numai printr-o creştere a debitului cardiac
3. Boala tiroidiana
Tiroidismul Tireotoxicoza şi sarcina creştere a necesităţilor
tisulare, fiind necesară o creştere a debitului cardiac.
4. Aritmiile.
Aritmiile nou aparute reprezintă unul dintre cei mai frecvenţi
factori precipitanţi ai insuficienţei cardiace care afectează
miocardul pot diminua funcţia acestuia la pacienţii cu sau fără
boală cardiacă preexistentă
6. Endocardita infecţioasă.
7.
Efortul fizic, exagerat si neadaptat
dieta, creşterea aportului alimentar de sodiu,
lichidele, transfuziile de sânge,
factorii de mediu mediul exagerat de umed şi călduros
excesele emoţionale. emoţiile pot precipita insuficienţa
cardiacă la pacienţi cu boli cardiace anterior compensate.
8. Hipertensiunea arterială sistemică.

Creşterile bruşte ale tensiunii arteriale
9. IMA
10.TEP
ICC Tablou clinic
SIMPTOME ICC
1. Dispnee = lipsa de aer
Poate aparea la efort = 1)dispnee de
efort, datorita necesitatii unui debit
cardiac crescut pentru a satisface nevoile
nutritive masei musculare puse in
activitate
Efortul fizic reprezita aflarea in activitate a
minim 75% din musculatura somatica
striata
Clasificarea dispneii de efort
Dupa New York Heart Associtation (NYHA),
clasificare acceptata unanim la nivel international
Dispnee grd I NYHA: apare la eforturi “foarte
mari” pt pacientul cu ICC cum ar fi: urcat 8 trepte
(1-2 etaje!)
Dispnee grd II NYHA : apare la eforturi
obisnuite pt pacientul cu ICC: mers pe teren plat
Dispnee grd III NYHA: apare la eforturi mici:
imbracat, facut patul, mers incet, lent
Dispnee grd IV NYHA: apare la orice fel de
miscare minima cum ar fi alimentarea
2).Dispnee de repaus:
lipsa de aer care apare la pacientul cu ICC in
permanenta,
dar care se poate accentua dintr-un anumit motiv (un infarct recent instalat sau o criza de angina,
un puseu de tensiune) si poate
3)deveni paroxistica (in accese/ pusee)

in consecinta pacientul se aseaza la marginea
patului
pentru a-si usura suferinta sau chiar sta in
picioare langa fereastra, postura denumita
4) ortopnee
Astmul cardiac
ortopnee + tuse
printr-un mecanism de spasm bronsic, apare
aceasta forma particulara de dispnee ,care
poate fi confundata cu astmul bronsic
(pacientul prezinta raluri bronsice):
mecanismul este reactivitatea exagerata a
musculaturii bronsice si nu incarcarea
bronsica propru-zisa asmului
Vena cava
Vene pulmonare
Mi
Artera pulmonara
Tri
Artere pulmonare
5)Edemul pulmonar acut (EPA)
 Forma cea mai severa de dispnee
 datorita cresterii brutale a presiunii capilare
pulmonare cu transudare de lichid interstitial in
alveolele pulmonare,
prin cresterea intoarcerii venoase brutale in cordul stang ,care
nu poate fi preluata de acesta (ca in criza HTA), cu incarcarea
acestuia excesiva sau scadere brusca a fortei ventriculare (ca in
Infarctul miocardic acut);
 dispneea este severa insotita de agitatie si
anxietate, polipnee (respiratie frecventa),
transpiratii si expectorarea unei spute albe sau
rozate, spumoasa; auscultator apar raluri
crepitante care urca de la baze la varfurile
pulmonare
SIMPTOME ICC
II. Oboseala, Astenia, Fatigabiliatea musculara apare
intai la efort apoi si in repaus, este expresia perfuziei
musculare insuficiente prin debit muscular scazut
III.Tusea apare datorita dispneei (lipsei de aer) mai ales

noaptea prin efect
- de iritatie bronsica (fiint insotita de sputa mucoasa),
- sau mecanism de transudare de lichid in interstitiu si alveola
prin cresterea presiunii veno-capilare ca in EPA, cand este
insotita de sputa alba aerata sau rozata si nu trebuie
confuntata cu tusea specifica infectiei respiratorii
supraadaugate frecventa, apare si in timpul zilei (ca in
bronsite, pneumonii)
IV. Hemoptizia (sange in sputa) mecanism de transudare

de lichid in interstitiu si alveola prin cresterea presiunii veno-
capilare
V. Respiratia Cheyne-Stokes apare daca
coexista Insuficienta Respiratorie Cronica
 Insuficienta cardio-respiratorie
VI. Durere epigastrica sau in

hipocodrul drept, initial la efort si
apoi in repaus
VII. Balonare, greata, anorexia

ICC SEMNE
ICC stanga
 Semne generale:
Cianoza tegumentelor, transpiratii profuze
(SNS),
crestere ponderala (retentie hidro-salina)
 Semne pulmonare:
submatitate bazal bilateral,
raluri subcrepitante fine bazal (dr>stga)
 Semne cardiace:
TAHICARDIA,
soc apexian deplasat spre stga si jos,
AriaMatitatii Cardiace pe Linia Medioclaviculara
stga
ICC SEMNE
ICC dreapta
 Semne de staza sistemica:
Edeme intai declive (retromaleolar), apoi
generalizate;
Cianoza (rece, generalizata);
Subicter sau Icter (secundar stazei hepatice)
 Modificari congestive viscerale:
Hepatomegalia de staza (dureroasa, moale, cu
marginea rotunjita initial si apoi ferma odata cu
instalarea fibrozei)
Splenomegalia de staza (ferma, indolora)
Revarsate lichidiene: pleural, peritoneal, pericardic
 Examenul vaselor: turgescenta intial jugular
 AMC marita, deplasare in jos a socului apexian
 Aparitia ICC drepte in cadrul ICC globale scade riscul de EPA datorita aparitiei mai
dificile a stazei pulmonare, aparand staza sistemica
Paraclinic
 Radiografia cord pulmon: cord marit
de volum
 EKG: nu ofera date despre ICC
 Ecocardiografia: metoda rafinata de
diagnostic care poate calcula randamentul
pompei cardiace prin fractia de ejectie
FE;
 metoda Doppler evaluaeaza aspectul si
viteza fluxului sangvin la nivel valvular si
intraventricular si atrial
Diagnostic ICC Criteriile Framingham pentru
diagnosticarea insuficienţei cardiace congestive*
CRITERII
MAJORE__________________________
1. Dispneea paroxistică nocturnă
2. Edem pulmonar acut (EPA)
3. Cardiomegalie
4. Galop
5. Raluri de staza (subcrepitante fine bazal)
6. Dilatarea venelor gâtului
7. Reflux hepatojugular prezent
8. Presiune venoasă crescută (>16 cm H2O)
SURSA: KKL Ho et al., Circulation 88:107, 1993
Diagnostic ICC Criteriile Framingham pentru
diagnosticarea insuficienţei cardiace congestive*
CRITERII MINORE
1. Dispnee de efort
2. Tuse nocturnă
3. Edeme periferice
4. Hepatomegalie
5. Pleurezie
6. Capacitate vitală redusă la 1/3 din normal
7. Tahicardie (> 120 b/min)
MAJORE SAU MINORE
 Scădere în greutate > 4,5 kg pe parcursul a 5 zile de
tratament
* Pentru stabilirea diagnosticului clinic de insuficienţă cardiacă
congestivă pe baza acestor criterii sunt necesare cel puţin
un criteriu major şi două criterii minore.
SURSA: KKL Ho et al., Circulation 88:107, 1993
Cu viza: OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN ICC
Prognostica Reducerea mortalitatii
Cu viza pe: Ameliorarea semnelor si simptomelor

Cresterea calitatii vietii
Eliminarea edemelor si a retentiei de lichide
Morbiditate Cresterea capacitatii de efort
Reducerea fatigabilitatii si a dispneei
Reducerea spitalizarilor
Asigurarea ingrijirii in stadiu final
Cu viza pe: Aparitia leziunilor miocardice

Progresia leziunilor miocardice
Preventie Remodelarea miocardica
Recurenta simptomelor si a retentiei de lichide
Spitalizarile
Managementul de ingrijiri la domiciliu
domeniul Nonfarmacologic
Subiecte educationale Tehnici si comportamente de autoingrijire
Bazate pe Recunoasterea tolerantei individuale la efort
-Cunoasterea atenta a mediului casnic si activitatilor ce pot
fi executate individual si ce necesita ajutor
-combaterea in stadiile intiale a sindromului de
deconditionare
Definitia si etiologia IC Intelegerea cauzei de IC si de ce apar simptomele
(iesirea in aer rece, efortul fizic, stresul emotional)
Simptome si semne de Monitorizarea si recunoasterea semnelor si a

IC simptomelor
Pacientul trebuie invatat, in limita nivelului de intelegere,
sa-si cunoasca propria boala pentru a o putea stapanii
terapeutic
Tratament Intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor

farmacologic medicamentelor precum si a ef.sec.comune ale
fiecarui medicament prescris
Implicit:
- Intelegerea importantei autoadministrarii corecte a
medicamentelor
-Recunoasterea corecta a fiecarui medicament
prescris, a dozei corespunzatoare, a timpului corect
de adminstrare (se recomanda folosirea cutiutelor
pentru dozarea corecta, D, P, S)
-Instruirea pentru autoadminstrare (daca este cazul)
a medicamente precum nitroglicerina, furosemid in
caz de urgenta
Modificarea Intelegerea importantei renuntarii la fumat
Factorilor de risc (Auto) Monitorizarea TA la hipertensivi
Mentinerea unui control glicemic bun la diabetici
Evitarea obezitatii, stabilirea unui regim alimentar
corespunzator
Recomandari privind Restrictia de Na atunci cand este prescrisa, in stadiile
dieta intiale ICC
Evitarea aportului lichidian excesiv
Evitarea consumului de alcool
Monitorizarea si prevenirea malnutritiei
Recomandari privind Asigurarea in legatura cu activitatea fizica dupa
efortul evaluarea personalizata a gradului NYHA de dispnee
Intelegerea beneficiilor efortului
Efectuarea de antrenament fizic regulat
Subiecte educationale Tehnici si comportamente de autoingrijire
Imunizarea Imunizarea impotriva inf.precum gripa si boala

pneumococica
Tulburari de somn si Cunoasterea mas.preventive: ↓ G obezilor, incetarea fumatului,

respiratorii abstinenta la alcool
Complianta Intelegerea importantei respectarii recomandarilor terapeutice

si mentinerea motivatiei de a urmari planul terapeutic
Aspecte psiho-sociale Necesitatea suportului social- mai ales pentru cei singuri
Cunoasterea optiunilor terapeutice
Prognostic Cunoasterea factorilor prognostici importanti si luarea unor

decizii realiste
domeniul Farmacologic
Medicatie de baza
Inhibitorii de enzima de conversie IA
Diuretice IB
Blocantii receptorilor de IA
angiotensina
Beta-blocante IA
Antagonisti de aldosteron IB
Hidralazina IIA
Digoxin IC
domeniul Farmacologic
Medicatie de baza
Inhibitorii de enzima de conversie
IA
Capropril, Enap, Renitec, Ramipril,
Fosipril, Tritace, Monopril
Diuretice IB
Furosemid, Indapamid, Tertensif
Blocantii receptorilor de angiotensina IA
Diovan, Valsartan, telmisartan
Atacand
Candesartan,
Beta-blocante IA
Metoprolol, betalok zoc
Antagonisti de aldosteron
IB
Spironolactona
Hidralazina
IIA
Digoxin IC
Managementul de ingrijiri la
domiciliu domeniul Farmacologic
Medicatie aditionala
Anticoagulantele IA
Agentii antiplachetari IA
Statinele IIB
Programul de recuperare la
domiciliul pacientului cu ICC
 Programul de recuperare al pacientului cu ICC incepe
in spital si se continua progresiv la domiciliu
 Capacitatea de efort a pacientului cu ICC trebuie
testata
 Efortul fizic NU trebuie sa produca la pacientul cu ICC
Dureri precordiale
Dispnee
Cresterea frecventei cardiace cu 30 batai/min
Scaderea sau cresterea TA cu ± 20 mmHg
Tulburari de ritm sau de conducere (tahi-bradi-
aritmi, extrasistole, etc)
Exista situatii care contraindica orice fel de efort fizic chiar la
domiciliul pacientului:
 Infarct miocardic acut sau recent in ultmele 2-3 saptamani
 Angina pectorala instabila
 Pericardita activa
 Miocardita
 TVP
 Boala aortica moderata sau severa
 Aritmii ventriculare, supraventriculare necontrolate terapeutic
 Anevrism ventricular important
 Diabet necontrolat
 Boli acute sistemice sau FEBRILE
 TA> 200/120 mmHg
 Programul de exercitii fizice se va incepe dupa aerisirea
camerei pacientului; va avea initial durata de 5 minute apoi se
creste progresiv cu 2-3 minute pana la maximum 20 de
minute
 Se prefera exercitiile care cer un efort minim din partea
pacientului, simple: ridicarea la marginea patului cu pastrarea
pozitiei 1-2 minute si revenire
 Se vor face initial exercitii efectuate cu bratele
 Se va incerca ridicarea pacientului in ortostatism, mentinerea,
revenirea, apoi mersul pe durata scurta prin camera
 Se va monitoriza pacientul prin masurarea TA si AV inainte, in
timpul si dupa efortul fizic
 Se va modula tipul, durata si intensitatea exercitiilor alese
progresiv
 Se va alcatui un minim program de exercitii efectuate la
pat: flectarea genunchilor progresiv, urmata de extensia
acestora, ridicarea progresiva a cate unui membru,
ducerea mainilor succesiv sub cap
 Se va alcatui dupa toleranta un program de exercitii din
pozitie sezand: aplecari in fata, reveniri, aplecari laterale
 Din ortostatism se poate lucra ulterior: genuflexiunea,
balansul de pe un picior pe altul, lucru cu bratele (F/E,
abd/add)
 Exercitii de mers prin camera, mai tarziu urcat coborat
cateva trepte
 Exercitii la bicicleta ergometrica
 Ergoterapia: se va stabili limita tolerantei individuale
pentru activitatile obisnuite zilnice cat si pentru diferite
activitati recreationale
Va multumesc!

Cursuri Idc

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri Idc

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 1- IDC-CONDIŢIILE

 starea de sănătate a asiguratului

 statusul de performanţă ECOG al acestuia.

 Tipuri de servicii medicale oferite prin IDC

 ia în considerare conceptul de “noua sănătate publică” care se

 in centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai

 Aceste necesităţi reprezintă fundamentul intervenţiilor

 Incepand cu anii 60 o noua gandire, atat la nivel politic

 nou concept: mentinerea la domiciliu- cu edificarea

 constatandu-se ca institutionalizarea este o forma mai

 OMS, avand la baza recomandarile specialistilor a

 Alti parametrii de influenta sunt: lipsa familiei,

Scopurile precise ale IDC sunt:

 IDC respecta cele mai noi standarde medicale ale momentului pe

 Aceste nevoi reprezintă fundamentul intervenţiilor asistentului

 În cartea sa, „Principii fundamentale ale îngrijirii

„Rolul esential al nursei este de a ajuta individul

 apreciază individul ca fiind un tot unitar caracterizat prin nevoi

 Dorothea Orem consideră că îngrijirile de sănătate comunitare sunt “contribuţia

 Cavernali si Patrick au statuat: “Preocuparea primordială a îngrijirilor de sănătate

Sfârșitul vieții este diferit pentru

Ideea unei filozofii a îngrijirii paliative

Pentru cei care se confruntă cu o

...sunt întrebări pe care cei aflați în

Îngrijirea terminală este o parte

Unii pacienți cred că îngrijirea

În ultimele săptămâni și luni din viața

Frica, este cel mai important factor

Pe de altă parte, și ei au propria

Vorbim despre coordonare,

In ultimii 20 ani , cercetarile efectuate

 Datorita dezvoltarii globale a ingrijirilor de

 La un varstnic, diagnosticul de cancer se

 In ceea ce priveste profilul pacientilor

 Intrebari legate de competenta de a lua

 In oncogeriatria paliativa, terapia simpto-

Opinia pacientului în ceea ce privește

Evaluarea , supravegherea, reevaluarea

Este important să se evalueze cauzele

Această evaluare va avea în vedere

După evaluarea inițială se continuă o

 Evaluarea pacientului: stabilirea

Figura 2. Scala WHO clasică

 Tratamentul antiinflamator trebuie

 Trebuie evitat tratamentul antiinflamator,

 Tramadolul determină scăderea pragului

Reguli importante ale tratamentului cu

 La pacienţii cu insuficienţă renală sau

 la fiecare pacient, se stabileşte doza de

 în caz de toxicitate inacceptabilă, se raportează

 Cele mai frecvente reacţii adverse ale tratamentului opioid

Tratamentul de elecţie este cu dexametazonă 16-

 Cele mai utilizate antidepresive triciclice pentru

■ Hiperkaliemia / Hipokaliemia ● aritmii cardiace, fibrilaţie

 ! La sfârșitul vieții, schimbările rapide în evoluția bolii au

 ● montarea sondei nasogastrice;

Dr Gabriela Rahnea Niță

Dr Gabriela Rahnea Niță

 Figura 1. Tomografie computerizată a rinichilor - se

Dr Gabriela Rahnea Niță

 ! Tumorile maligne osoase cu origine

Dr Gabriela Rahnea Niță

 Dacă doza de opioid nu poate fi redusă, datorită durerii

Dr Gabriela Rahnea Niță