6

RADIOLOGIA CORDULUI SI
VASELOR S A N G U I N E
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
144. Notiunile de baza ale embriologiei
sistemului cardio-vascular; anatomia
radioimagistica cardiaca si vasculara; as-
pecte radioimagistice ale variantelor ana-
tomice ale cordului si arterelor coronare
Simona Manole
I. Notiuni de baza - embriologie a aparatului cardio-
vascular
II. Anatomic radioimagistica cardiovasculara
1. Notiuni de anatomie cardiaca si vasculara
2. Imaginea radiologica normala a cordului
3. Notiuni de anatomie imagistica a cordului si
vaselor mari
4. Notiuni de anatomie a vaselor coronare
III. Variante anatomice
1. Variante anatomice ale cordului
2. Variante anatomice ale arterelor coronare
144.1. Notiuni de baza - embriologie a
aparatului cardio-vascular
Simona Manole
Dezvoltarea inimii
Aparatul cardiovascular si elementele figurate sanguine
provin din mezoblast.
Etapele dezvoltarii inimii sunt:
- formarea ariei cardiogene
- formarea pericardului si a tubului central
- formarea ansei cardiace
- septarea cordului
- septarea atriala si formarea atriilor
- septarea atrioventriculara si formarea valvelor atri-
oventriculare
- septarea trunchiului si conului arterial
- septarea ventriculului primitv si formarea ventriculilor
- formarea tesutului nodal
- formarea valvelor cardiace
- formarea endocardului
- formarea epicardului si vaselor coronare
- formarea miocardului;
- Initial exista doua tuburi cardiace, drept si stang, ce
fuzioneaza in ziua a 22-a formand tubul cardiac unic, con-
stituit din ventriculul primitiv, atrium, sinus venosus, bulbul
cardiac si trunchiul arterial.
- Intre a 4-a si a 7-a saptamana, inima se divide in patru
cavitati.
- Cavitatile cardiace se formeaza prin dezvoltarea
bureletilor cardiaci: atrio-ventricular, al trunchiului arterial
si al conului arterial.
- Cloazonarea atriilor se produce prin formarea: septum-
ului primum, cu un orificiu - ostium primum, si a septum-ului
secundum. La nastere cele doua septe se lipesc, inchizand
comunicarea interatriala.
- Anomalii ale etapei: atriu unic sau CIA.
- In aceeasi perioada la nivelul atriilor se dezvolta auri-
culul drept §i stang.
- in atriul drept se formeaza valva pentru VCI- valva lui
Eustachio.
- In atriul stang se deschide vena pulmonara din care se
vor forma venele pulmonare.
- Prin inchiderea canalului atrio-ventricular se for-
meaza un canal drept - tricuspida si unul stang - mitrala.
Malformatiile acestei etape sunt: canalul atrio-ventricular
comun, atrezie tricuspidiana, anomalie Ebstein.
- Cloazonarea ventriculilor determina un perete in-
terventricular. Malformatiile etapei determina comunicari
interventriculare.
- Bulbul cardiac se inchide si se divide in: un trunchi
arterial ce formeaza aorta si artera pulmonara) si conul arte-
rial ce formeaza infundibulum pulmonar. Anomallile etapei
dau: transpozifia marilor vase, tetralogia Fallot si atrezia
pulmonara.
- Tesutul nodal (tesutul excito-conductor) se formeaza
prin diferenfierea celulelor cardiace si incepe sa descarce
ritmic impulsuri incepand cu S 4.
- Cardiomiocitele se formeaza din celulele stem mio-
cardice.
Dezvoltarea arterelor are loc in saptamanile S4 - S5 prin
obliterarea partiala sau totala a arcurilor branhiale. Arcurile
branhiale mai importante sunt:
- arcul III formeaza ACC si segm. I al ACI
- arcul IV stang formeaza crosa aortica,
- arcul IV drept formeaza aorta dorsala dreapta distala si
a. subclaviculara dreapta,
- arcul V involueaza
- arcul VI formeaza TAP, APD, APS ce la fat comunica cu
aorta prin canalul arterial. Din inchiderea / persistenta anor-
mala a arcurilor branhiale rezulta malformatii: persistenta
canalului arterial si coarctatia de ao., crosa ao. la dreapta si
502
arteria lusoria. Din a. viteline iau nastere trunchiul celiac,
AMS si AMI, iar din a. ombilicale, ligamentele ombilicale
mediale, a. iliace interne si a. vezicale
Dezvoltarea vendor
Exista trei mari sisteme venoase embrionare: sistemul
vendor viteline ce va forma sistemul port, sistemul vene-
lor cardinale ce va forma sistemul cav si sistemul vendor
ombilicale ce va disparea la nastere. Persistenta partiala sau
completa a v. cardinale determina malformatiile: VCI dubla,
persistenta VCS stangi, absenta segmentului retrohepatic al
VCI cu continuare azygos, etc.
Dupa nastere se inchid: canalul arterial, foramen ovale, v.
ombilicale si canalul venos al lui Arantius (formand ligamen-
tul rotund al ficatului lig. venos). Inchiderea v. ombilicale va
forma ligamentele ombilicale laterale.
Sistemul limfatic se dezvolta mai tarziu decat aparatul
cardiovascular, din 5 lacuri limfatice, doua jugulare, doua
iliace si unul retroperitoneal.
Bibliografie
1. Skandalakis J-E. Embryology for Surgeons. The Embryological
Basis for the Treatement of Congenital Anomalies, 2nd ed. Balti-
more, Williams &Willkins, 1994
2. ClarkE.-B. Cardiac embryology: its relevance to congenital heart
disease. Am J Dis Child, 1986, 140-41
144.11. Anatomic radioimagistica
cardiovasculara
144.II.1. Notiuni de anatomic cardiaca
si vasculara
Simona Manole
Inima: organ mediotoracic, cu ax oblic in cele trei pla-
nuri ale spatiului. Anomaliile de orientare a cordului sunt
congenitale: heterotaxie, situs inversus, etc. sau castigate:
prin ruptura traumatica a diafragmului, pneumectomie. etc.)
si sunt indicatii pentru examinari radioimagistice: radiografia.
ecocardiagrafia, MDCT sau IRM.
- este constituita din 3 straturi: endocardul, miocardul
si pericardul si 4 cavitati: 2 atrii cu cate un auricul si 2
ventriculi.
- este vascularizata de catre arterele si venele coronare.
Atriul stang (AS): cavitatea cea mai posterioara si crani-
ala; are raport cu esofagul si aorta descendenta; pe fata poste-
Radiologie imagistica medicala
rioara primeste 4 vene pulmonare, doua in dreapta, superioara
si inferioara, si doua similare in stanga; auriculul stang (aS)
este un apendice al atriului stang, trabeculat, tubular, avand
raport anterior fata de vena pulmonara superioara stanga;
AS este separat de atriul drept prin septul interatrial, foarte
subtire, greu individualizabil mai ales la nivelul lui foramen
ovale; se deschide in VS prin valva mitrala.
Atriul drept (AD): primeste VCS, VCI si sinusul venos
coronarian; diametral: VCS aprox. 20mm, VCI de 30mm,
sinusul coronarian de 12mm; comunica cu auriculul drept,
de forma triunghiulara, baza larga si oriental spre anterior;
comunica cu VD prin valva tricuspida; este separat de VD prin
santul atrio-ventricular, prin care trece a. coronara dreapta;
endocardul peretelui liber prezinta crista terminalis.
Ventriculul drept (VD): este cavitatea cea mai ante-
rioara; geometrie complexa; separat de VS prin SIV - sept
interventricular; are o camera de intrare si una de evacuare,
conul pulmonarei (infundibulum); se continua cu TAP;
interiorul VD are un aspect trabeculat, iar spre apex exista
banda moderatoare; primeste sangele din AD si il ejecteaza
in circulatia arteriala pulmonara.
Ventriculul stang (VS): cavitate cilindrica, orientata
oblic; situat posterior si la stanga VD si antero-inferior fata de
AS; peretele VS este gros de 10-16 mm; primeste sange din
AS in diastola ventriculara si-1 evacueaza in aorta in sistola;
are o camera de intrare si una de ejectie; muschii papilari,
anterior si posterior, sunt bine individualizabili in regiunea
medio-ventriculara si se insera pe valva mitrala; cei doi
ventriculi sunt separati prin SIV si santul interventricular, pe
unde are traiect artera interventriculara anterioara (IVA).
Artera circumflexa (Cx) trece prin santul atrio-ventricular
posterior, care separa VS de AS. IVA si ACx sunt ramuri din
trunchiul comun al arterei coronare stangi.
Valva mitrala: are doua cuspe, una mai mare anterioara
si cealalta mai mica, posterioara pe care se insera cordajele
muschilor papilari
Vaha aortica: se insera la nivelul inelului aortic ce se
' gaseste in continuitate cu inelul mitralei; prezinta 3 cuspe,
doua anterioare si una posterioara; Aorta: segmentul initial
(0) = sinusul Valsalva; segmentul I - aorta ascendenta pana
la TABC, crosa normal la stanga, aorta descendenta situata
parasagital stanga; din sinusul aortic drept (anterior drept) ia
nastere artera coronara dreapta, iar din sinusul anterior stang
trunchiul coronar stang.
Valva tricuspida: se insera la nivelul inelului tricuspidian,
are trei cuspe: anterioara, posterioara si septala.
Valva pulmonara: inelul pulmonarei separat de inelul
tricuspidei de catre eel aortic.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Trunchiul arterei pulmonare (TAP): orientare cvasi
sagitala; situat cvasitotal intrapericardic, diametru pana la
30mm se bifurca in artera pulmonara dreapta (diametru
22mm) si artera pulmonara stanga (20mm), cu traiect deasu-
pra bronsiei principale stangi si pe sub crosa Ao, legate prin
ligamentul arterial.
Pericardul: inveleste inima, se reflecta pe marile vase; am-
bele foite pericardice sunt fine; intre ele exista un strat subtire
de lichid lubrifiant; grosimea peste 4 mm este patologica.
Interpretarea radio-imagistica a anatomiei cardiace si a
vaselor mari depinde de tehnica utilizata.
Bibliogrqfie
1. Miller St W. Cardiac Imaging The Requisites, second Ed. Elsevier
Mosby, St. Louis, 2005
144.II.2. Imaginea radiologica normala
a cordului
Simona Manole
Radioscopia:
- permite o examinare de ansamblu a plamanului si cor-
dului (pozitie, configuratie),
- apreciaza pulsatiile inimii si vaselor mari,
- permite studiul mobilitatii cordului in diverse pozitii,
- apreciaza modificarile cardiace in probele Valsalva si
Muller.
- examinarea in incidentele: PA, TS (profil/transvers
stang), OAS, OAD.
Examinarea radiograflca a cordului:
- utilizeaza incidentele: PA, TS, OAS si OAD.
- document obiectiv;
- modificari cardiace sau vasculare, dupa inspir profund
sau dupa manevra Valsalva sau Muller.
Incidenta PA. Opacitatea cardiaca:
- situata in centrul transparentelor campurilor pulmonare,
spre stanga;
- i se suprapune opacitatea stemului si coloanei vertebrate
dorsale si transparent traheei si bronsiilor principale;
- prezinta un contur drept si unul stang;
- in mod normal conturul drept poate ajunge pana in
dreptul treimii interne a hemidiafragmului drept, iar conturul
stang, pana in dreptul jumatatii interne a diafragmului stang;
- conturul drept este format din doua arcuri relativ egale
ca inaltime, arcul superior si arcul inferior. Arcul superior este
503
rectiliniu, fiind produs de VCS. Arcul inferior este convex
spre plaman si este dat de conturul AD. intre arcul inferior
drept si diafragm exista unghiul cardiofrenic drept (N < 90°).
In inspir profund, aici poate fi vizibil conturul VCI.
- conturul stang este format din trei arcuri: doua arcuri
convexe catre plamanul stang (arcul superior si inferior) si
un arc concav (arcul mijlociu). Arcul superior este dat de
crosa aortei (buton aortic), arcul mijlociu, concav, format in
cele 2/3 superioare de TAP, iar 1/3 inferioara, de urechiusa
AS, arcul inferior, eel mai mare si mai convex, este format
de ventriculul stang. Intre arcul inferior stang si hemidiafrag-
mul stang se fromeaza unghiul cardiofrenic stang (N < 90°).
Uneori, la apex este vizibila grasime epicardica.
Pentru aprecierea cardiomegaliei se calculeaza indicele
cardio-toracic - raportul dintre diametrul transvers al cordului
si diametrul transvers maxim al toracelui. Valoarea normala
este injur de 0.45
Incidenta TS (profil/transvers stang)
- opacitatea cardiaca ocupa 1/2 anterioara a toracelui si
are o margine anterioara si o margine posterioara.
- conturul anterior prezinta de sus in jos: Ao ascendenta,
conul AP si VD.
- conturul posterior prezinta de sus in jos, AS, VS si VCI;
mtre stern si opacitatea superioara a cordului se gaseste spatiul
retrosternal, iar intre cord si coloana, spatiul retrocardiac
(Holzknecht).
Incidenta OAS
- opacitatea cardiaca prezinta o margine anterioara si
una posterioara
- conturul drept prezinta de sus in jos: Ao ascendenta,
AD si VD
- conturul stang prezinta de sus in jos: AS si VS ocupand
distante egale din conturul posterior
- incidenta de electie pentru vizualizarea crosei aortice;
fereastra aorto-pulmonara este spatiul dintre concavitatea cro-
sei aortice, vasele hilare vascular si bronsia principals stanga
Incidenta OAD
- in aceasta pozitie se opacifiaza esofagul cu Ba
- opacitatea cardiaca are o margine anterioara si una
posterioara
- conturul anterior prezinta de sus in jos: arcul superior
dat de Ao ascendenta, arcul mijlociu TAP si arcul inferior
produs de VD in portiunea sa superioara si de VS in portiunea
sa inferioara
- conturul posterior prezinta de sus in jos: AS, AD si VCI;
AS marit, deplaseaza esofagul
Aorta
- Pe radiografia in PA, crosa aortica formeaza arcul
superior stang, la aproximativ 1,5cm sub extremitatea cla-
viculei stangi.
504
- Aorta alungita micsoreaza acest spatiu.
- Aorta dilatata si derulata, bombeaza conturul cardiac su-
perior drept; O AS este pozitia de electie pentru aprecierea aortei.
Trunchiul arterei pulmonare
- In PA, TAP formeaza cele 2/3 superioare ale arcului
mijlociu stang. Marirea diametrului TAP de gradul II si III
determina bombarea acestui arc.
- In OAD, TAP marit determina bombarea portiunii
situate mtre butonul aortic si VD.
Bibliogrqfie
I. Rddnlescu D - Radiologie medicala - IMF Cluj-Napoca, 1983
144.II.3. Notiuni de anatomic imagistica
a cordului si vaselor mari
Simona Manole
- In distributia anatomica normala exista o localizare
dreapta - stanga a cavitatilor cardiace corelata cu situarea
organelor toracice si abdominale.
- Imagistic, se descriu cavitati cardiace cu aspect ,,mor-
fologic stang" si ,,morfologic drept".
- In MDCT si IRM cardiac se folosesc planurile anatomi-
ce conventional (axial, coronal si sagital) si planuri specifice,
similare celor din ecocardiografie.
Planul axial:
- este util la reperajul crosei aortice; datorita axului oblic
al cordului in sectiunile axiale la nivelul toracelui, cavitatile
cardiace drepte sunt situate anterior-drept, iar cele stangi sunt
situate posterior-stang;
- radacina aortei este localizata normal, in raport cu axul
lung al inimii, in pozitie centrala, posterior si la dreapta fata
de TAP;
- este util pentru studiul TAP si a ramurilor.
Planul sagital este important in analiza radacinii aortei
si a caii de ejectie pulmonare.
Planul coronal este important in analiza, AS, venelor
pulmonare si a caii de ejectie a VS.
Planuri specifice examinarii cardiace ecocardiografie,
IRM, MDCT:
- cele mai utilizate: 2 cavitati, 4 cavitati, 3 cavitati si ax
mic, perpendiculare doua cate doua; se obtin luand ca referinta
ultimul plan obtinut si nu raportat la topograma.
Planul ax lung al VS (ALVS) sau 2 cavitati sau ax lung
vertical este planul sagital oblic obtinut din planul axial,
Radiologie imagistica medicala
trecand prin apex si jonctiunea atrio-ventriculara, orientat
dupa SIV. Permite vizualizarea din posterior inspre anterior
a AS, a valvei mitrale si a VS. Pe aceasta sectiune proiectam
un plan ce uneste mijlocul peretelui posterior al AS si apexul,
obtinandu-se planul axial 4 cavitati.
Planul axial 4 cavitati (sau ax lung orizontal ALO) este
planul ce trece prin cele 4 cavitati ale inimii. Planul axial
5 cavitati, numit ax lung orizontal este utilizat pentru calea
de ejectie a VS.
Planul ax lung 3 cavitati trece prin mijlocul valvei aor-
tice, bazei aortei, valvei mitrale si prin apex.
Planul ax mic (AM) se obtine plecand de la sectiuni in
axul lung al VS si 4 cavitati, acesta fiind orientat perpendicular
pe eel ce trece prin AS - mitrala - apex in planul ax lung VS
si perpendicular pe SIV in planul axial 4 cavitati.
- Este esential in patologia miocardului si la cuantificarea
functiei ventriculare stangi.
- Este planul studiului segmentar al VS, pentru tehnicile
imagistice non invazive: IRM, MDCT, ecocardiografie si
scintigrafie.
- Se descriu 17 segmente, VS fiind sectional in 3 planuri
succesive: bazal, median si apical, de la nivelul mitralei la
apex. Planul bazal si median sunt impartite in 6 segmente:
anterior, antero-septal, infero-septal inferior, infero-lateral si
antero-lateral, iar eel apical in 5 segmente: anterior, septal,
inferior, lateral si apex.
- Segmentele respecta teritoriile de vascularizatie ale
miocardului VS de catre arterele coronare: segmentele ante-
rioare, antero-septale, septal si apex de catre IVA, segmentele
antero-laterale, infero-laterale si lateral, de catre ACx, seg-
mentele infero-septale si inferioare, de catre ACD.
- Sectiunile in ax mic, de la valva mitrala pana la apexul
VS, permit masurarea grosimii peretelui VS si a SIV, a ma-
surarii volumului telediastolic al VS, calculului masei VS si
aprecierea FE VS.
VD are geometrie complexa, IRM este cea mai buna
metoda in analiza morfologica si dinamica VD; ecografia
este limitata.
Valori normale ale diferitilor parametri in ecocardiografie,
MDCT si IRM cardiac:
Diametru Dimensiunea aortei (mm)
Inel 14-26
Sinus Valsalva 21-35
Joncpune sino-tubulara 17-34
Aorta ascendents 21-34
Crosa aortei 20-36
Aorta descendenta proximala 14-30
Aorta descendenta distala 13-28
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine 505

Dimensiunile cavitatilor cardiace Barbat Femeie - ramuri septale (12-15 ramuri): origine in unghi drept,
Diametral atriului stang (mm) 38±4 33 ±3 iriga segmentele antero-septale ale SIV; prima ramura septala
Diametral telesistolic VS (mm) 33 ±3 29 ±3
se divide in mai multe ramuri paralele in SIV, sau are traiect
intraseptal paralel cu IVA. Prima ramura septala separa seg-
Diametral telediastolic VS (mm) 51 ±4 47 ±3
mentul proximal al IVA de eel mijlociu.
Volumul telesistolic VS (ml) 47 ± 19 31±9
- ramuri diagonale (D1-D4), iriga peretele lateral si
Volumul telediastolic VS (ml) 142 ± 34 109 ±22
superior al VS. Cel putin o diagonals este prezenta in mod
Grosime telediastolica SIV (mm) 6- 11 6- 11 normal; daca nu este vizibila nici o diagonals, suspiciune de
Diametrul telediastolic VD (mm) 9-26 9-26 ocluzie totala. Varianta normals o diagonals mare paralela cu
Fractie de ejectie (%) 64 ± 10 64 ± 10 IVA; are trei segmente proximal (origine - Dl SI), mijlociu
Masa VS (g) 164 ±36 114±24 (D1S1 - D2S2) si distal in aval de D2 S2.
Valorile normale indexate la suprafata corporala Artera circumflexa (Cx) are doua segmente, proximal
Diametral telediastolic al VS (mm/mp) < 31 <32 si distal, traiect in santul atrio-ventricular stang si da ramuri
Volum telediastolic VS (ml/mp) 74 ± 15 65 ± 11 marginale pentru segmentele latero-inferioare ale VS si
ramuri mici pentru AS.
Se defineste: dilatatie a AS > 45mm, dilatatre a VS cand Artera coronara dreapta (CD) are origine in sinusul
diametrul telediastolic VS > 55 mm, dilatatie a VD dacS coronarian anterior, traiect anterior in santul atrio-ventricu-
volumul telediastolic VD > 30 mm. lar drept pana la nivelul lui crux cordis (jonctiunea santului
atrio-ventricular drept cu eel stang), de unde continuS in
santul interventricular posterior cu artera interventriculara
144.II.4. Notiuni de anatomic a vaselor posterioarS (IVP) - dominanta coronariana dreapta (80%)
= varianta anatomica.
coronare Are 3 segmente: orizontal, vertical si inferior. Prima
Simona Manole ramura, artera conala trece pe fata anterioarS peste conul
arterei pulmonare, a doua este artera nodului sino-atrial, apoi
Inima este irigatS de doua artere coronare cu originea in iau nastere artere septale ce iriga segmentele infero-septale;
segmentul 0 al aortei, imediat in aval de valva aortica. La la acest nivel se pot dezvolta colaterale cu ramurile antero-
deschidere, valvulele aortice se plaseazS in dreptul ostiumului septale. De la crux cordis pleaca si artera retroventricularS
coronarelor, astfel ca arterele coronare sunt irigate in diastolS. stanga ce da prima ramura septala, spre nodului atrio-ven-
Diametrul la origine 4-5mm si l-3mm distal. . tricular. Exists si ramuri postero-laterale pentru segmentele
Artera coronara stanga ACS: infero-laterale, putand forma colaterale spre ramurile din
- origine la nivelul sinusului Valsalva, in sinusul corona- circumflexa.
nan posterior stang, are lungime variabila, pana la 10-20mm. Dominanta coronariana stanga varianta anatomica
uneori, trunchiul comun stang este foarte scurt dificil catete- nonpatologica, IVP cu origine din Cx.
rizabil si se bifurca rapid; Sistemul corornarian venos are importanta in ablatii
- in 2/3 cazuri se bifurca in interventriculara anterioara si montari de pacemaker; doua sisteme venoase tributare
IVA si artera circumflexa Cx; sinusului v. coronarian si v. cardiace anterioare; v. coronare
- in 1/3 din subiecti, trunchiul comun se trifurcS, prima au traiect alaturat arterelor.
diagonals = artera intermediara hiperdezvoltatS, intre IVA Sistemul sinusului venos coronarian format din:
siCx; - marea vena cardiaca (MVC) cu origine la apexul
- in 0,4% din cazuri nu exista trunchi comun stang, in sinu- cardiac, primeste sange din cele 2/3 anterioare ale SIV, are
sul coronarian stang existand doua orificii: ostiumul IVA si Cx. traiect paralel cu IVA in santul interventricular anterior, in
Artera interventriculara anterioara IVA: general la dreapta acesteia. In dreptul oiginii IVA, MVC intra
- trece posterior de TAP si apoi la stanga sa avand apoi in santul interventricular stang paralel cu Cx si se dreneaza in
traiect in santul interventricular anterior pana la apex ajun- sinusul venos coronarian in dreptul intrarii venelor pulmonare
gand pana pe fata inferioara a inimii la majoritatea subiectilor, in AS. Sinusul venos coronarian continua paralel cu Acx si
alteori apexul este irigat din ramuri din ACD, la acest nivel se varsa in AD, la acest nivel existand valva lui Thabesius.
dezvoltandu-se colaterale in caz de ocluzie a unei dintre MVC §i sinusul coronarian sunt utilizate in ablatii in sdr.
acestea; Wolff-Parkinson-White.
506
- vena coronariana mijlocie (mVC) primeste sange din
1/3 inferioara a SIV, are traiect paralel cu IVP, se varsa in
sinusul coronarian (87%);
- vene aditionale dreneaza fata laterala a VS, se varsa
in MVC sau mVC, unele utilizate in plasarea electrozilor
pacemaker; sistemul venos tributar venei cardiace anterioare
dreneaza sangele peretelui VD prin sinusul venos atrial in AD.
Bibliografle
1. Lapierre Ch et al. Segmental Approach to Imaging of Congenital
Heart. RadioGraphics 2010;30:397-411
2. Barbara K et al; Imaging of the coronary arteries with MDCT.
A pictorial assay. JRadio! 2004;85:1975-83
3. LaissyJP. Noninvasive coronary artery imaging. CT and MR. J
Radial 2004:85:1809-10
144.III. Variante anatomice
144.III.1. Variante anatomice ale cordului
Simona Manole
Situs solitus. Definitie: localizare si orientare normala a
inimii in torace si anatomic normala a cavitatilor cardiace, cu:
atriul morfologic drept si ficatul in dreapta; atriul morfologic
stang, stomacul si splina in stanga; aspect trilobar al plama-
nului drept si aspect bilobar in stanga; a. pulmonara dreapta
situata anterior de bron^ia principals dreapta, a. pulmonara
stanga trece deasupra bronsiei stangi.
Epidemiologie: in 0,75% din MCV; asociat cu dextrocar-
die in 75% din MCV.
Situs inversus: Definitie: orientarea inimii spre dreapta si
configuratie anatomica cardio-vasculara si bronsica inversa
dreapta-stanga, fata de cea descrisa in situs solitus. Epidemio-
logie: 1 la 15000 de nasteri, 3-5% din MCV; in 20% asociat cu
sindrom Kartagener; anomalii: transpozitia marilor vase.
Situs ambiguus (heterotaxie). Definitie: nu este prezent
nici situs solitus si nici situs inversus; se poate manifesta
cu configuratii anormale viscero-atriale variate, asociate
cu diferite anomalii de conexiune veno-atriala s.i anomalii
extracardiace: splenice, malrotatie intestinala, atrezie biliara;
sunt descrise doua tipuri de situs ambiguus: cu asplenie si
izomerism drept (morfologie bronho-pulmonara bilaterala de
tip trilobar) sau polisplenie cu izomerism stang (morfologie
bronho-pulmonara bilaterala de tip bilobar), intrerupere a
VCI in segmentul retrohepatic, RVPA.
Radiologie imagistica medicala
Sindromul heterotaxie. Definitie: situs ambiguus asociat
cu malformatii cardio-vasculare si splenice. Epidemiologie:
1/10.000 nasteri; M > F; Morfopatologie: anomalii genetice
sporadice, cauze multifactoriale.
Simptome / semne: tablou asimptomatic pana la simpto-
matologie cardiaca severa in functie de gravitatea celorlalte
MCV asociate; ocluzie inalta prin volvularea mezenterului;
asplenia: corpusculi Howel-Jolly pe frotiul sanguin, sepsis
prin imonosupresie.
Imagistica - metode:
Rgr: localizarea inimii (apex cardiac) in torace si fata de
organele abdominale;
- arata discordanta intre situarea apexului cardiac si
camera de gaz a stomacului, izomerism pulmonar drept sau
stang,
- nu apreciaza pozitia cavitatilor cardiace.
Ecocardiografia: examinare de prima intentie pentru
localizarea si morfologia cavitatilor cardiace, valvelor si
vaselor mari;
Ecografia abdominala: precizeaza localizarea ficatului,
aspectul splinei, prezenta anomaliilor de rotatie a mezente-
rului, a VCI, sau alte anomalii congenitale asociate (abdo-
minale, genitale);
MDCT aprecizeaza:
- situsul visceral, atrial, conexiunile atrio-ventriculare,
ventriculo-arteriale, veno-atriale,
- anomaliile de tip izomerism pulmonar;
- anomaliile abdominale asociate;
IRM: non iradiant; cea mai buna evaluare a situsului
visceral si atrial, a cavitatilor cardiace, a conexiunilor atrio-
ventriculare ventriculo-arteriale sj veno-atriale, evaluarea
anomaliilor de tip pulmonar si anomaliilor abdominale
asociate:
Recomandari de examinare: Rgr. toracica in detectie,
ecocardiografia si IRM pentru evaluarea cavitatilor cardiace;
MDCT in anomalii complexe multisistemice.
Diagnostic diferential:
- Greseli tehnice: radiografie incorect efectuata sau fara
marcarea conven{ionala a partii drepte a pacientului;
- Sindrom Kartagener: situs inversus (50%), bronsiectazii,
sinuzita cr., polipoza nazala;
- Sindrom Scimitar: hipoplazie a plamanului drept,
RVPA. deplasare a cordului in hemitoracele drept si nu
dextrocardie;
— Anomalii de conformatie toracica, congenitale sau
postop. dupa pneumomectomie dreapta;
- Volvulus cardiac: postpneumectomie, hernierea cordu-
lui prin defecte pericardice, posttraumatic, colaps cardiovas-
cular prin obstructia returului venos.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Lista de verificare: daca exista dextrocardia, se identifies
situsul abdominal; discordanta intre localizarea apexului
cardiac si situsul visceral - ficat, splina, camera de gaz a
stomacului, sugerand MCV.
Bibliografie
1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st ed. Amirsys,
Salt Lake City, 2007
2. Edwards WD. Classification and terminology of cardiovascular
anomalies. In: Moss and Adams 'Heart disease in infants, children
and adolescents. 7thed. Baltimore, Williams & Wilkins,2008
144.III.2. Variante anatomice ale arterelor
coronare
Simona Manole
Anomalii congenitale ale coronarelor sunt rare si pot fi
de origine si de terminare:
- de origine cu implantare in aorta: la nivelul sinusului
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormala din
sinusul coronarian opus, origine anormala din sinusul non
coronarian, origine unica a arterelor coronare;
- de origine, cu implantare anormala in trunchiul
arterei pulmonare;
- de traiect a arterelor eoronare: punte miocardica,
fistula coronariana.
Anomaliile de origine cele mai frecvente: trunchi co-
mun slang (48%) cu origine separata a IVA si Cx; originea
TCS din sinusul Valsalva drept (9%) sau direct din coronara
dreapta; anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai
rare, 22%, iar ale circumflexei 17%.
Simptomatologie / semne:
- majoritatea anomaliilor de origine a coronarelor sunt
,,benigne": fara consecinte clinice, eventuala cateterizare
dificila; eventuale implicatii in chirurgia cardio-vasculara
aorto-coronariana. Formele cu rise reprezinta 19% dintre
anomaliile coronariene si sunt cele cu traiect interarterial
intre TAP si aorta, cu rise inalt de moarte subita la efort, mai
ales la sportivi. Alte manisfestari clinice: sincope repetate,
durere toracica, aritmii, dispnee.
Mecanisme implicate:
- 1. ischemie miocardica prin compresia coronarei intre
aorta si TAP, prin cresterea fluxului sangvin, a tensiunii si
dilatatiei vasculare; obstructie ostiala prin angulare marcata
(kinking la efort), spasm coronarian la efort.
507
- 2. Insuficienta cardiaca, consecinta unei cardiopatii
ischemice, aritmii cardiace paroxistice la efort, compresiune
sistolica la efort pentru traiect intramiocardic septal, similara
puntii miocardice.
Anomalii de origine, cu implantare anormala in
trunchiul arterei pulmonare: mai frecvent CS, IVA, Cx din
sinusul pulmonar posterior stang
Incidenta. - 1:300.000; frecvent CS: sdr. Bland - White
- Garland
Mecanism: In viata fetala nu are consecinte (pres O2
similara in Ao si TAP; la nastere scade presiunea in TAP —>
IM —> deces prin insuficienta cardiaca, sau dezvoltarea de ana-
stomoze coronariene cu shunt S-D ce agraveaza insuficienta
ventriculara si va duce la ischemie. Fara tratament, 90% deces
in primul an de viata.
Alte anomalii de origine: ageneziaunei coronare, atrezie/
stenoza ostiala.
Diagnostic imagistic: MDCT coronarian (metoda ce
ofera cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomalii de traiect a arterelor coronare: punte mio-
cardica = traiect coronarian intramiocardic cu compresiune
sistolica; pot fi multiple in cardiomiopatia obstructiva,
Incidenta: 30-70%;
Simptome / semne: asimptomatica sau angina, ischemie
tulburari de ritm la efort
Diagnostic imagistic: coronarografie: stenoza de 10-
30mm lungime, cu limite nete in sistola si lumen normal in
diastola; MDCT coronarian traiect coronarian intramiocardic,
stenozat in sistola, lumen normal in diastola
Fistula coronariana = comunicare anormala intre arterele
coronare si cavitatile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
circulafia sistemica sau pulmonara (arterio-venoase)
Epidemiologie: 0.2-0.4% din MCV, descoperita in co-
pilarie.
Simptome / semne: asimptomatic, suflu mezocardiac,
dispnee de efort, palpitatii, durere toracica, insuficienta
cardiaca, ischemie miocardica; asociere cu alte MCV; feno-
mene de sunt S-D daca drenaj in cavitatile drepte; 50-60%
localizate la nivelul CD, cu varsare in 90% din cazuri in
inima dreapta VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de
furt diastolic daca dreneaza in cavitatile stangi. Dilatarea si
sinuozitatea arterei determina ischemie in caz de necesar de
aport sangvin crescut.
Complicatii: dilatafie anevrismala, ruptura intimala,
endocardita, ateromatoza precoce, tromboza.
Diagnostic imagistic: MDCT cardiac: origine, traiect,
stenoze, placi ateromatoase. anevrisme; - ecografie, corona-
rografie, IRM - limitate.
508
Recomandari de examinare:
MDCT cardiac, examinare de referinta.
Bibliografie
1. Bruce NH et al. Coronary artery anomalies assesment -with free
breathing three-dimensional coronary MR angiography. Radiology.
2003;227(l):201-8
145. Tehnicile radioimagistice utilizate
in evaluarea cardiaca: cardio-CT / coro-
narografia-CT si cardio-RM; principiile
ECG - gating si bolus-tracking
Rdzvan Capsa
I. Cardio-CT / coronarografia-CT
Generalitafi:
- Cardio-CT: metoda iradianta neinvaziva ce necesita
sisteme de scanare si de postprocesare dedicate (aparat CT
cu modul de sincronizare cardiaca si consola cu aplicatii
cardio specializate);
- Coronarografia-CT'este o aplicatie in cadrul examenului
cardio-CT, ce necesita o adaptare a protocolului de achizitie.
De obicei reprezinta principala indicatie a unui cardio-CT.
Declansarea achizitiei: prin test bolus sau bolus tracking la
opacifiere maxima si selectiva a VS/aortei ascendente;
- Indicatii ale examenului cardio-CT: evaluarea perfuziei
si masei miocardice, masurarea volumelor cavitatilor cardiace
si fractiei de ejectie, evaluare (indirecta) a procentului de mi-
ocard viabil / cicatricial. In afara coronarografiei CT. metoda
este in general indicata doar la pacientii cu contraindicatie
pentru cardio-IRM;
- Indicatii generale ale coronarografiei CT: detectia
placilor calcificate, detectia si cuantificarea stenozelor coro-
nariene, urmarire post CABG;
- Conditii de calitate in explorarea cardio/coronaro-CT:
frecventa cardiaca regulata si cat mai redusa (administrare
prelabila de 8-blocant conform protocoalelor); timp de sca-
nare (apnee) cat mai mic, rezolutii spatiala si temporala cat
mai mari;
- Metoda poate utiliza doua modalitati de gating: pro-
spectiv si retrospectiv;
- Gating prospectiv: emisie raze X doar intr-o anumita
etapa a ciclului cardiac (interval R-R' monitorizat ECG).
Avantaj: iradiere net mai redusa. Dezavantaj: utila doar pentru
coronarografie-CT.
Radiologie imagistica medicala
- Gating retrospectiv: achizitie spirala continua, urmata
de reconstructie automata a imaginilor in functie de ciclul
cardiac si de pozija pe axa z. Avantaj: permite orice aplicatie
cardio-CT. Dezavantaj: iradiere apreciabila.
— Recomandare actuala coronaro-CT: evaluare eventuale
stenoze obstructive coronariene la pacienti cu probabilitate
medie de boala coronariana ischemica (BCI).
- Contraindicatii/limite: pacienti instabili hemodinamic,
cu stenoze coronariene evaluate deja coronarografic, calcifi-
cari coronariene masive, stenturi (selectiv), aritmii. Global,
metoda - mare consumatoare de timp (procesare imagini si
elaborarea raportului), necesita instruire si experienta.
II. Cardio-IRM:
Clase multiple de aplicatii - caracterizare cardiaca morfo-
logica si functionala completa; Valoare in analiza: structurilor
cardio- pericardice, vaselor mari toracice si mediastinului in
conditii neiradiante, reproductibile, operator-independente;
- Caracteristici: contrast nativ excelent sange circulant
/ structuri solide adiacente; rezolutie in contrast superioa-
ra oricarei alte modalitati; achizitie primar multiplanara;
posibilitatea achizitiei 3D; utilizare de secvente cine-IRM
cu rezolutie temporala mare; masurare de debite; studiul
perfuziei si a viabilitatii miocardice, utilizare de secvente de
tip angio-IRM;
- Abordare: tehnica adaptata fiecarei clase de indicatii;
unele aplicatii necesita administrare de contrast paramagnetic
iv; Valoarea maxima a metodei: in cazurile selectionate in
prealabil clinic ' imagistic prin alte metode (ecocardiogra-
fic); asigurarea compliantei pacientului: examen lung, unele
secvente se achizi|ioneaza in apnee - lipsa de utilitate in
urgente; ritm cardiac regulat (necesitate gating cardiac de
calitate); particularitati diferite legate de tipul de indicatie,
de patologia $i varsta pacientului - exemplu: coordonarea
examenului cu serviciul de anestezie - la copii;
- Folosirea unei antene cardio dedicate si de electrozi de
gating neferomagnetici, dedicati cardio-IRM;
- Metoda asociaza contraidicatiile generale ale oricarui
examen IRM.
Bibliografie
1. Maffei E et al: Left and right ventricle assessment with Cardiac CT:
validation study vs. Cardiac MR: Eur Radial 2012, 22:1041-1049
2. White RD. Cardiac CT: Beyond the coronary arteries, Supplement
to Applied Radiology, 2005: 44-53
3. Sodickson DK: Clinical Cardiovascular Magnetic Resonance
Techniques. In: Manning, Pennell. Cardiovascular Magnetic Re-
sonance, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
146. Tehnicile radioimagistice utilizate in
evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor
supraaortice si vaselor periferice: ecogra-
fie, angioCT si angioRM (etaj toraco-ab-
domino-pelvin, trunchiuri supraaortice
si membre)
loana G. Lupescu, Mirela Bows, Oana Marica
I. Tehnica examinarii ultrasonografice
II. Tehnica examinarii angioCT (ACT)
1. ACT aorta toraco-abdominala
2. ACT artere renale (AR)
3. ACT in angorul mezenteric
4. ACT in evaluarea membrelor inferioare (ar-
teriopatie)
5. ACT trunchiuri supraaortice
6. ACT artere pulmonare
7. Flebografia CT
a. Sindromul de VCS
b. Sindromul de congestie venoasa pelvina
c. Alte aplicatii
III. Tehnica examinarii angioRM (ARM)
1. ARM aorta toracica
2. ARM aorta abdominala si artere iliace
3. ARM artere renale si artere digestive
4. ARM artere membre inferioare
5. ARM trunchiuri supraaortice
6. ARM vena porta (portografie-RM)
146.I.Tehnica examinarii ultrasonografice
Mirela Bows, Oana Marica
1. Arterele carotide
Cerinte tehnice: transductoare liniare cu frecventa mare
(7,5-10 MHz), distanta focala mica; examinarea Doppler in
mod pulsat se realizeaza cu frecvenje de emisie Doppler 4-5
MHz; aparatul trebuie sa permita corectia unghiului de abord
a vasului si esantionul de volum sa aiba dimensiuni variabile:
Pozitia pacientului: decubit dorsal, cu umarul homo-
lateral arterei carotide examinate coborat si capul rotat in
partea opusa;
509
2. Originea arterei subclavii
Tehnica si etapele examinarii: abord supraclavicular,
infraclavicular sau la nivelul manubrului / transductor 3,5-5
MHz;
3. Artera axilara: abord anterior prin muschii pectorali
sau abord lateral (axilar)/ transductor 7,5-10 MHz;
4. Artera brahiala: la nivelul plicii cotului, este su-
perficiala cu traiect orientat dinspre inauntru spre in afara/
transductor 7,5-10 MHz;
5. Aorta, ax arterial ilio-femuro-popliteal:
Zone critice: aorta abdominala, artera femurala comuna,
poplitee / transductor 3,5-5 MHz pentru aorta abdominala;
5-7,5-10 MHz pentru artele iliaca comuna si ramurile din
aval
Pozitia pacientului: decubit dorsal, a jeun.
Tehnica si etapele examinarii: examinarea duplex-Dop-
pler incepe prin studiul bidimensional al vaselor - in sectiuni
transversale (se comprima zona explorata pentru a colaba
vena si a identifica artera) / se roteste transductorul cu 90
grade si se obtine o sectiune longitudinala, apoi se trece la exa-
minarea Doppler pulsat; examinarea in sectiuni transversale
este importanta pentru evaluarea prezentei si a grosimii pla-
cilor ateromatoase, precum si aprecierea vizuala a ingustarii
lumenului vascular; examinarea in sectiuni longitudinale este
importanta pentru evaluarea hemodinamica a fluxului sanguin
si caracterizarea completa a placilor ateromatoase;
Obiectivele examinarii ecografice: identificarea vaselor
/ confirmarea patentei vaselor / identificarea placilor atero-
matoase / aprecierea severitatii stenozei;
6. Arterele vertebrale
Tehnica examinarii ultrasonografice: cerinfele tehnice,
pozitia pacientului si tehnica examinarii sunt la fel ca in
tehnica examinarii arterelor carotide.
Obiectivele examinarii ecografice: evaluarea patentei
arterei vertebrale / masurarea diametrului / determinarea
directiei fluxului / masurarea vitezei si a debitului fluxului/
evaluarea originii arterei vertebrale pentru eventuale stenoze.
7. Arterele membrelor inferioare
Tehnica examinarii ultrasonografice: se realizeaza
sectiuni transversale si longitudinale la fiecare nivel de ex-
plorare: artera femurala comuna / superficiala / proximal /
mijlociu / distal / artera femurala profunda proximal / artera
poplitee / proximal / distal.
Obiective: confinnarea si descrierea unei stenoze, vizua-
lizarea cauzei unei obstrucjii totale
8. Venele membrelor
Tehnica examinarii ultrasonografice este similara ar-
terelor; examinarea venelor se realizeaza atat in mod static
(caracterizeaza lumenul, peretii, traseul anatomic), cat si
510
dinamic (evidentierea comportamentului morfo-functional la
aplicarea a diferite manevre diagnostice: compresia venoasa
cu transductorul, manevra Valsalva, tusea, aplicarea de garo-
uri); datoritapresiunii reduse din sistemul venos si a usurintei
cu care pot fi colabate venele este foarte important ca presiu-
nea aplicata cu transductorul asupra pielii sa fie foarte mica.
Bibliografie
1. Badea R.L, Dudea S.M., Mircea P.A., Zdrenghea D. - Tratat
de ultrasonografie clinicd. Volumul II: capul si gdtul, toracele si
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. Medicala,
Bucurefti, 2006
2. Dudea SM, Badea RI- Ultrasonografie vasculam - Ed. Medicala,
Bucuresti, 2009
146.11. Tehnica examinarii angioCT (ACT)
loana G.Lupescu
146.H.1. ACT aorta toraco-abdominala
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
Pozitionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalica in gantry; topograma F-P; zona de interes: de la baza
gatului pana la nivelul arterelor iliace comune.
Achizitie: nativa in mod spiral (excluderea unui hematom
parietal); achizitie MDCTinfaza arteriala dupa injectarea
in bolus a contrastului iodat non ionic.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 350-400 mgl ml. debit
4 ml/sec; de preferat impins cu ajutorul a 30 ml SF la un
debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detectie automata a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140
UH. Grosimea sectiunii l-2mm.
Achizitie suplimentara tardiva (la 3 min), in caz de disectie
pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestiva sau renala.
Posttratarea: reconstructii MIP in plan sagital oblic si
coronal; reconstructii MPR si MIP, in plan cornal, zoomate.
pentru originea trunchiurilor supraAo/ arterelor renale si in
plan sagital pentru arterele digestive.
Rezultatul C7"trebuie sa cuprinda: diametrele Ao toraco-
abdominale, evaluarea placilor calcificate si moi, afirmarea
hematomului parietal si/sau a ulceratiilor, a faldului de
disectie (extensia cranio-caudala, implicarea arterelor visce-
Radiologie imagistica medicala
rale si a trunchiurilor supraaortice), aspectul lumenului fals
si adevarat, excluderea emboliei pulmonare, a pericarditei,
aspectul grasimii periAo; evaluarea permeabilitatii protezelor
endovasculare aortice; dozimetria.
146.II.2. ACT artere renale (AR)
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
Pozitionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremita-
tea cefalica in gantry; topograma F+P; zona de interes: Ao
abdominala de la diafragm pana la nivelul arterelor iliace
comune.
Achizitie: achizitie in fazd arteriala MDCT dupa injec-
tarea in bolus a contrastului iodat non ionic, secjiuni mili-
metrice sau de 0.75mm.
Injectare: 60-80 ml de contrast concentratie 350-400 mgl/
ml, debit 3-5 ml/sec; de preferat impins cu ajutorul a 50 ml
SF la un debit de 2,5-3 ml/sec.
Delay (interval liber) - detectie automata a bolusului la
nivelul Ao abdominale in dreptul emergentei TC la un prag
al opacifierii de 120-140UH.
Achizitie suplimentara tardiva (la 3 min), in caz de
disectie pentru a afirma o tulburare de perfuzie la nivel renal
sau digestiv.
Posttratarea: zoom la nivelul imaginilor sursa care cu-
prind AR, reconstructii MIP in plan cornal; MPR curbilinii
in axul AR.
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: numarul arterelor
renale. diametrul acestora, aspectul AR (stenoze, tromboze,
calcificari), date despre parenchimele renale, alte leziuni
vasculare intrarenale (anevrisme/MAV) sau din etajul ab-
dominal, starea Ao abdominale, a TC, a AMS si a arterelor
iliace comune. dozimetne.
146.II.3. ACT in angorul mezenteric
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 18-20G. Se poate administra apa (contrast nega-
tiv-1,5 1) pentru evaluarea superioara a anselor digestive. De
verificat CI la administrarea contrastului iodat. De preferat
pacient a jeun.
Pozitionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare in gantry; topograma F+P; zona de interes: de la
diafragm pana la nivelul simfizei pubiene.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Achizitie: achizitie MDCT in timp arterial, in apnee, dupa
injectarea in bolus a contrastului iodat non ionic, sectiuni
fine, milimetrice.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentrate 350-400 mgl/ml, debit
3-4 ml/sec, impins cu ajutorul a 30 ml SF la un debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecfie automata a bolusului la
nivelul portiunii distale a Ao toracice descendente la un prag
al opacifierii de 120-140 UH.
Achizitie suplimentara (optionala) tardiva (la 70-120
sec), pentru o buna opacifiere a peretilor anselor digestive,
in corelatie cu clinica pacientilor.
Posttratarea: reconstruct^ MIP angiografice in plan
sagital si coronal; reconstructii MPR si MIP fine, in plan
coronal pentru evaluarea arterelor renale si in plan sagital
pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: aspectul morfologic
al Ao abdominale si arterelor iliace (neregularitati de contur,
calcificari, tromboze parietale, anevrisme); afirmarea steno-
zelor proximale a arterelor digestive (TC, AMS, AMI, artere
hipogastrice) si AR; ingrosarea peretilor anselor digestive si
existenta tulburarilor de perfuzie (hiperemie/defecte de incar-
care); existenta stenozelor la nivelul anselor digestive; analiza
colateralelor (arcada Riolan); permeabilitatea sistemului
venos mezenterico-port in achizitia tardiva; dozimetria.
146.II.4. ACT in evaluarea membrelor
inferioare (arteriopatie)
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
Pozitionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare in gantry; topograma F+P; zona de interes: de la
diafragm pana la picioare.
Achizitie: achizitie MDCT in timp arterial, in apnee, dupa
injectarea in bolus a contrastului iodat non ionic, sectiuni
subtiri.
Injectare: 100-120 ml contrat, concentratie 320-400 mgl
ml, debit 3-4 ml/sec, impins cu ajutorul a 30 ml SF la un
debit de 3-4ml/sec.
Delay (interval liber) - detectie automata a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120 UH,
sau debut al achizitiei in corelatie cu varsta pacientului (de
ex.la 40 de secunde pentru un pacient cu varsta cuprinsa intre
55 si 65 de ani).
Achizitie suplimentara tardiva (la 3 min), in caz de
disectie pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestiva
sau renala.
511
Posttratarea: reconstructii angiografice MIP in plan sa-
gital si coronal; reconstructii zoomate MPR si MIP, in plan
cornal pentru AR si in plan sagital pentru arterele digestive.
Reconstructii VRT pentru analiza simultana a structurilor
osoase si vasculare. MlP-uri curbilinii pentru fiecare ax ilio-
femural in parte.
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: starea Ao abdominale
si a arterelor iliace (placi calcificate si moi, neregularitati,
stenoze, anevrisme); stenoze proximale la nivelul arterelor
digestive si AR; stenoze/ocluzie la nivelul arterelor femurale
si colateralitate. Stenoze, ocluzii la nivelul arterelor gambiere
si arcadei plantare, gradul calcificarilor, aspectul-permea-
bilitatea endoprotezelor si al grafturilor aorto-bifemurale;
dozimetria.
146.11.5. ACT trunchiuri supraaortice
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
Pozitionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalica in gantry; topograma F+P; zona de interes: de la arcul
aortic pana la nivelul bazei craniului.
Achizitie: achizitie MDCT in timp arterial, in sens cau-
do-cranial, dupa injectarea in bolus a contrastului iodat non
ionic, sectiuni submilimetrice (0,75 mm).
Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 350-400 mgl/ml, debit
4 ml/sec; de preferat impins cu ajutorul a 50 ml SF la un
debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detectie automata a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140 UH.
Posttratarea: reconstructii MIP in plan sagital oblic pentru
artera carotida comuna, bifurcatia carotidiana si AC interna si
externa si coronal pentru emergen{a trunchiurilor supraAo si
arterelor vertebrale; reconstructii MPR si MIP, in plan coronal,
zomate, pentru originea trunchiurilor supraAo, reconstructii
MPR curbilinii in caz de tortuozitati importante.
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: evaluarea placilor
calcificate si moi, afirmarea neregularitatilor de contur, a
stenozelor (daca sunt semnificative sau nu), a trombozelor
partiale totale, a faldului de disectie; dozimetria.
146.11.6. ACT artere pulmonare
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 20G. De verificat CI la administrarea contrastului
iodat. De preferat pacient a jeun.
512
Pozitionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalica in gantry, cu bratele deasupra capului; topograma
F+P; zona de interes: de la apexurile pulmonare pana la
nivelul sinusurilor costofrenice posterioare.
Achizitie: achizitie MDCTdupd injectarea in bolus a con-
trastului iodat non ionic in apnee (inspir), sens cranio-caudal;
sectiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare
si filtru pentru analiza parenchimul pulmonar si a structurilor
bronsice. 100 KV la pacientii cu G mai mica de 50 kg, 120
KV la pacientii cu G normala si 140 KV la obezi.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 300-350 mgl/ml, debit
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
Delay (interval liber)- detectie automata a bolusului la
nivelul trunchiului AP la un prag al opacifierii de 120 UH, sau
achizitie ce debuteaza la 12-15 sec de la mceperea injectarii.
Flebo-CT (optional): achizitie spirala postcontrast la aprox. 180
sec de la debutul injectarii, la nivelul abdomenului si membre-
lor inferioare (pana la nivelul trepiedului gambier), pentru a
evidentia o eventuala tromboza venoasa (sectiuni de 2,5 mm).
Posttmtarea: reconstructii in filtru de parenchim pulmo-
nar si filtru de densitate pentru analiza structurilor vasculare
pulmonare, in plan axial, sectiuni milimetrice. Reconstructii
MPR in plan coronal, pentru aprecierea extensiei cranio-ca-
udale a proceselor trombotice.
Rezultatul CJtrebuie sa cuprinda: descrierea proceselor
trombotice din circulatia arteriala pulmonara, precizarea
existentiei unor tromboze venoase sau cardiace asociate, a
modificarilor din parenchimele pulmonare (infarct), prezenta
semnelor de HT pulmonara si a semnelor de 1C dreapta;
dozimetria.
146.II.7. Flebografia CT
146.II.7.a. Sindromul de VCS
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului.
branula de 20G. Injectarea bi-brahiala permite o analiza su-
perioara a trunchiurilor venoase brahiocefalice. De verificat
CI la administrarea contrastului iodat. De preferat pacient
ajeun.
Pozitionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalica in gantry, cu bratele deasupra capului; topograma
F+P; zona de interes: de la nivelul jumatatii inferioare a
gatului pana la nivelul ficatului.
Achizitie. achizitie in mod spiral (MDCT), in apnee, in
sens cranio-caudal, dupa injectarea in bolus a contrastului
iodat non ionic; unii prefera achizitia caudo-craniala pentru a
evita artefactele generate de contrastul iodat din lumenul VCS
Radiologie imagisticd medicala
sectiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare si
filtru pentru analiza parenchimului pulmonar si a structurilor
bronsice. 100 KV la pacientii cu G mai mica de 50 kg, 120
KV la pacientii cu G normala si 140 KV la obezi.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 240-300 mgl/ml, debit
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
Delay (interval liber)- detectie automata a bolusului la
nivelul confluentului jugulo-subclavicular sau a trunchiului
venos brahiocefalic; achizitie tardiva la 50 de sec de la debutul
injectarii (optional): pentru a exclude o eventuala tromboza
venoasa care poate fi etichetata gres, it in prima achizitie prin
artefactele de spalare (pseudolacuna) generate de sangele
amestectat cu contrast si eel inca neopacifiat cu contrast.
Posttratarea: reconstructii incalecate, in plan axial, MPR,
MPVR si MIP; analiza imaginilor utilizand o fereastra larga
(chiar osoasa) pentru studiul lumenului VCS.
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: diferentierea intre
un sdr. de VCS benign si unul malign; pozitia camerei im-
plantabile (extremitatea distala a cateterului in portiunea
implantarii VCS in atriul drept), topografia procesului
trombotic (ev.extensie la nivelul afluentilor) si diferentierea
intre un tromb cruoric si unul tumoral; prezenta unui proces
tumoral mediastinal (fara sau cu necroza centrala) sau fibres
ce comprima/invadeaza VCS; circulatia colaterala; aspectul
TVBC drept si stang (dominanta), aspectul venelor jugulare
interne; dozimetria.
146.II.7.b. Sindromul de congestie
venoasa pelvina
Pregatirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
Pozitionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalica in gantry, cu bratele deasupra capului; topograma
F+P; zona de interes: de la diafragm pana la nivelul bifurcatiei
arterelor femurale.
Achizitie: achizitie in mod spiral, in apnee, in sens cra-
nio-caudal, dupa injectarea in bolus a contrastului iodat non
ionic, in faza arteriala tardiva si venoasa
Injectare: 80-100 ml de contrast, concentratie 300-350
mgl/ml, debit 3 ml/'sec.
Delay (interval liber) - faza arteriala tardiva la 40-45
de sec si faza venoasa la 80-90 de secunde, de la debutul
injectarii.
Posttratarea: reconstructii incalecate, in plan axial, MPR
si MIP - in plan coronal; reconstructii curbilinii in axul venei
renale stangi si a venelor ovariene.
Capitohd 6. Radiologia cordului $i vaselor sanguine
Rezultatul CJtrebuie sa cuprinda: date despre numarul,
traiectul si pozitia venelor renale VRS-traiect retroAo, circu-
mAo, in pensa aorto-mezenterica); anatomia venelor ovariene
(numar, traiect, dimensiuni, abusare); anatomia VCI (unica,
dubla, stinga, agenezie); afirmarea varicelor peri utero-ova-
riene, perirenale si in triunghiul Scarpa; dozimetria.
146.II.7.C. Alte aplicatii
Venografla CT membrului superior
- demonstrarea permeabilitatii venelor subclaviculara,
axilara, brahiala si ulnara.
- se injecteaza la nivelul mainii din cadrul membrului
superior ,,afectat" (in reteaua venoasa dorsala), 1,5 ml/kg
contrast iodat non ionic, 350-370 mgl/ml, debit 2 ml/sec;
sectiuni milimetrice.
- in venografia CT de la nivelul membrelor superioare,
bilateral, injectarea se face simultan ultilizand o extensie a
cateterului in Y.
Venografia CT membrului inferior
- demonstrarea permeabilitatii venelor superficiale si
profunde
- se injecteaza la nivelul piciorului 100-125 ml contrast
iodat non ionic, 350-370 mgl/ml, debit 2 ml/sec; sectiuni
milimetrice; delay (interval liber) - mic.
Bibliografle
1. Guide pratique a I'usage des medecins radiologues, SFR, 2009.
2. Saini S, Rubin CD, Kalra MK. MDCT - a Practical Approach,
Springer, Berlin, 2006
3. Pelberg R, Mazur W. - Vascular CT. Angiography Manual,
Springer, Berlin, 2011
146.III.Tehnica examinarii angioRM
(ARM)
loana G.Lupescu
146.III.1. ARM aorta toracica
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra-
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20
G. De explicat pacien|ilor modalitatea de examinare si de
realizat cateva exercitii in vederea mentinerii apneei. Nu este
513
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeune, dar este recomandat sa
fie cu vezica urinara goala.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in";
bratele deasupra capului / sau pe langa corp; antena in retea
fazata pozitionata la nivelul toracelui. FOV mare. Verificarea
calitatii traselui ECG (sincronizare cardiaca).
Secvente: toate achizitiile se fac in apnee, intre baza ga-
tului si etajul abdominal superior. Topograma multiplan la
nivelul toracelui. Secventa morfologica sange negru (Tl) cu
sincronizare cardiaca, in plan axial, ± sagital oblic. Secventa
cine-RM in plan sagital oblic (in planul crosei). Secventa
ARM 3D (EG, achizitie paralela) in plan sagital oblic ne-
sincronizata, cu cei mai scurti TE si TR posibili, grosimea
sectiunii 1,5-2 mm, in faza arteriala (optiune smartprep, sau
fluoro trigger). Secventa optionala de velocimetrie centrata la
nivelul stenozei (in coarctatia de Ao-in aval si strict la nivelul
stenozei) pentru a determina gradientul intr-o sectiune axiala
perpendiculara pe traiectul aortei. In suspiciunea de disectie
de Ao este necesara realizarea unei treceri suplimentare pentru
a vedea daca lumenul fals este permeabil sau este trombozat.
In suspiciunea de aortite inflamatorii, de realizat o achizitie
Tl FatSat la 5-10 min de la injectare pentru a aprecia priza
de contrast parietala.
Posttratare: reconstruct!) angiografice MIP in plan sagital
oblic; MRP si MIP fine, cu zoom la nivelul originii trunchiu-
rilor supraAo, in plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului Ao toracice (diametre, lumen,
modificari parietale/priza de contrast, stenoze); prezenta co-
lateralelor (artere intercostale mamare interne in coarctatia
de Ao); analiza atmosferei periaortice; analiza aspectului
trunchiurilor supraaortice; prezenta bicuspidiei aortice; alte
leziuni asociate (epansament pleural, pericardic, aspectul
mediastinului, etc).
146.III.2. ARM aorta abdominala si
artere iliace
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra-
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20
G. De explicat pacien|ilor modalitatea de examinare si de
realizat cateva exercitii in vederea mentinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeune, dar este recomandat sa
fie cu vezica urinara goala.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
514
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in";
bratele deasupra capului/ sau pe langa corp; antena in retea
fazata pozitionata la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvente. Obligatoriu dupa topograma, se realizeaza
secvente (intre diafragm si un plan ce trece prin simfiza
pubiana) in ponderatie Tl Fat Sat si T2 (pentru vizualizarea
unui tromb parietal, anevrism, analiza atmosferei periaortice);
achizitie 3D Tl (EG) in plan coronal, in faza arteriala (se
utilizeaza optiunea smartprep in portiunea inalta a Ao abdo-
minale sau fluoro trigger). In caz de disectie, se poate face o
a doua trecere, in timp venos pentru a vedea permeabilitatea
sau gradul de tromboza a lumenului fals. Optional: secventa
3D Tl FS, in plan coronal (VIBE, LAVA; THRIVE) la 3- 5
minute, in faza parenchimatoasa.
Postratare: reconstruct!! angiografice MIP in plan coronal
si sagital. MPR si MIP fin in plan coronal zoomat pentru eva-
luarea AR, si sagital pentru evaluarea arterelor digestive.
Rezultat: Analiza aspectului (diametre, lumen, modificari
parietale/priza de contrast parietala, stenoze) si a diametrelor
Ao abdominale (suprarenal, juxtarenal/infrarenal) si a artere-
lor iliace comune si externe; aspectul anevrismului si distanta
fata de AR si arterele iliace; prezenta colateralelor; analiza
atmosferei periaortice; aspecrul AR §i a arterelor digestive;
semne de compresie asupra structurilor adicente.
146.III.3. ARM artere renale si artere
digestive
Pregatirea pacientuhd. Verificarea daca exista contra-
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasa periferica. branula de 18-20
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de
realizat cateva exercitii in vederea mentinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun, dar este recomandat sa
fie cu vezica urinara goala.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c-t-20-30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,.in":
bratele deasupra capului / sau pe langa corp; antena in retea
fazata pozitionata la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvente. Topograma multiplan. achizitie intre diafragm
extinsa pana sub bifurcatia Ao in arterele iliacele comune.
Secventa ponderata Tl EG in plan axial si/sau T2 de la dia-
fragm pana sub polul inferior al rinichilor. Achizitie 3D Tl
FS, in plan coronal, in timp arterial. Suplimentar achizitie
3D la 70 secunde de la injectare pentru analiza defectelor
de perfuzie de la nivelul parenchimelor renale si peretilor
anselor digestive.
Radiologie imagistica medicala
In cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fara contrast Time-SLIP (Spatial
Labeling Inversion Pulse).
Postratare. Reconstruct^ angiografice MIP In plan coro-
nal si sagital. MPR si MIP fin in plan coronal zoomat pentru
evaluarea AR si sagital pentru evaluarea arterelor digestive
(TC, AMS, AMI).
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale si a arterelor
iliace comune; numarul AR (principale, polare) si aspectul AR
(stenoze, contur neregulat moniliform, tromb) dimensiunile
rinichilor si apectul nefrogramei; aspectul arterelor digesti-
ve (stenoze, neregularitati de contur, tromboze); ingrosrea
peretilor anselor digestive/stenoze digestive.
146.III.4. ARM artere membre inferioare
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra-
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20 G.
De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de realizat
cateva exercitii in vederea mentinerii apneei, in achizitia din
primul palier. Nu este obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun,
dar este recomandat sa fie cu vezica urinara goala.
Contrast. Chelat de Gadolinium 20-30 ml+20 ml SF; de-
bit- 1,5-3,5 ml/s. Injectare in doi timpi (15 ml Gd+15 ml Gd)
/3 timpi (15 ml Gd+15 ml Gd+ultima fiind realizata cu SF).
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in";
bratele deasupra capului/ sau pe langa corp; antena dedicata
multicanal, FOV mare sau inlantuirea de antene (corp pentru
etajul abdominal si antena in retea fazata pentru coapse, gam-
be pana la nivel plantar). Topograma - 3 planuri succesive:
abdomen, coapse si gambe. Achizitia se face nativ in plan
coronal la nivelul celor 3 zone anatomice (intre diafragm si
picioare), verificand pe localizatorul sagital ca arterele sunt
prinse in campul explorat.
Secvente. ARM 3D Tl FS, in timp arterial, in plan coro-
nal. Pentru returul venos precoce se poate face in completare o
achizitie multifazica (tip TRICKS) in plan coronal. In situaria
existentei anevrismelor etajate, se pot realiza sectiuni in plan
axial $i coronal Tl FS centrate la nivel abdomino-pelvin si
femuro-popliteal.
Postratare. Reconstructiile imaginilor prin substractie si
colajul in sens cranio-caudal a celor 3 paliere angiografice
MIP in plan coronal si sagital. MPR si MIP fin in plan coro-
nal, zoomat pentru evaluarea AR si sagital pentru evaluarea
arterelor digestive (TC, AMS, AMI). Reconstructii MPR si
MIP curbilinii pentru evaluarea axelor iliofemurale bilateral.
In cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
majore se pot utiliza secvente de ARM 3D TOP sau ARM FSE
cu sincronizare EKG (FBI-fresh blood imaging. TRANCE -
triggered angiography non-contrast-enhanced).
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale si a arterelor
iliace; aspectul / numarul AR si aspectul arterelor digestive;
aspectul arterelor femurale, gambiere si pedioase (stenoze,
neregularitati de contur, obstructii); starea arcadei plantare;
atentie la pseudoocluziile generate de stent.
146.III.5. ARM trunchiuri supraaortice
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra-
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare. Nu este
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun, dar este recomandat sa
fie cu vezica urinara goala.
Contrast'. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in";
bratele pe langa corp; antena in retea fazata head-and-neck.
Secvente. Topograma multiplan, achizitie ce cuprinde
caudal crosa aortica si cranial etajul cerebral cu arterele po-
ligonului Willis. Secventa ponderata Tl FSE in plan axial si/
sau T2 la nivelul gatului. Achizitie 2D/sau 3D TOF centrata
la nivelul bifurcatiilor carotidiene. Achizitie 3D Tl FS in
plan coronal, in apnee (inspir), in sens caudo-cranial, in faza
arteriala (detectia contrastului utilizand optiunea smartprep
sau fluoro trigger), sectiuni milimetrice; optional achizitie in
faza venoasa la 40-50 de sec de la debutul injectarii.
In cazul pacien|ilor cu IR cronica sau antecedente alergice
majore sepoate realiza ARM fara contrast Time-SLIP (Spatial
Labeling Inversion Pulse) cu sincronizare ECG.
In cazul suspiciunii de hematom parietal ACI, se reco-
manda realizarea de sectiuni Tl Fat Sat pre-/postinjectare
de contrast paramagnetic.
Postratare. Reconstruct! angiografice MIP si MPR in
plan coronal, pentru emergenta trunchiurilor supraaortice si
arterelor vertebrale; reconstrucrii fine MPR si MIP in plan
sagital, zoomate, la nivelul bifurcatiilor carotidiene.
Rezultat. Analiza aspectului crosei Ao, a emergentelor
trunchiurilor supraaortice, a arterelor carotide comune. a
bifurcatiilor carotidiene, a ACI, ACE, arterelor vertebrale
a arterelor subclaviculare, precum si a axelor arteriale din
cadrul poligonului Willis (stenoze, neregularitati de contur,
obstructii).
146.III.6. ARM vena porta
(portografie-RM)
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra-
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de
realizat cateva exercitii in vederea mentinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun, dar este recomandat sa
fie cu vezica urinara goala.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in";
bratele deasupra capului / sau pe langa corp; antena in retea
fazata pozitionata la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvente. Topograma multiplan, achizitie intre diafragm
extinsa pana la nivelul simfizei pubiene. Secventa ponderata
Tl EG si T2 FSE in plan axial de la diafragm pana sub crestele
iliace. Achizitie 3D Tl FS, in plan coronal, in timp arterial si
portal (la 50-70 secunde) de la debutul injectarii.
in cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fara contrast Time-SLIP (Spatial
Labeling Inversion Pulse) sau de tip True FISP.
Postratare. Reconstruct^ angiografice MIP si MPR in
plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului venei porte si a afluentilor
(dimensiuni, aspect omogen al opacifierii), tromboze partiale/
totale (de tip cruoric-tumoral), traiecte de circulate colaterala,
sunturi porto-sistemice, ascita, alte leziuni abdominale.
Bibliografie
1. Watanabe Y., et al. Dynamic Subtraction Contrast-enhanced MR
Angiography: Technique, Clinical Applications, and Pitfalls - Ra-
dioGraphics 2000; 20:135-152
2. Guide pratique a I'usage des medecins radio/agues, SFR, 2009
3. Tatli S, Lipton M, et al. - From the RSNA refresher courses: MR
imaging of aortic and peripheral vascular disease - RadioGraphics
2003; 23:S59-S78
4. Morita S, et al. Unenhanced MR Angiography: Techniques and
Clinical Applications in Patients with Chronic Kidney Disease -
RadioGraphics 2011; 31(r2):E13-E33
5. Okumura A, et al. Contrast-enhanced three-dimensional MR
portography. Radiographics, 1999; 19:973-987
516
147. Tehnici de postprocesare in evalu-
area radioimagistica cardio-vasculara;
indicatii, contraindicatii si pericole
potentiate a procedurilor si tehnicilor ra-
dioimagistice relevante pentru evaluarea
bolilor cardiovasculare
Anca Filip Flintoacd, loana G.Lupescu
Tehnici comune de reconstructie si reformatare
1. Imagini axiale: reprezinta reconstructii ale imaginilor
sursa dintr-o achizitie MDCT; permit identificarea anomaliilor
vasculare si analiza structurilor extravasculare; consumatoare
de timp, in special in evaluarile vaselor periferice.
2. MIP (maximum-intensity projection) si mini MIP-
3D: doar o mica parte din datele sursa sunt folosite
(aprox.10%).
MIP: imagini similare angiografiei convenionale
- avantajul major: permite ajustarea grosimii secjiunilor
pe consola de lucru, astfel permitand identificarea traiectelor
vasculare cu un calibru redus, slab opacifiate;
- dezavantaje: nu pot fi evaluate corect leziuni de tip
tromboze; structurile hiperdense (oase, calcificari, stenturi
endovasculare) pot impiedica vizualizarea detaliilor anato-
mice vasculare
Mini MIP: evalurea structurilor hipodense - nu este fo-
losit in angiografie; utile, in evaluarea valvelor cardiace si a
placilor ATS moi.
3. Multi-planar reconstruction (MPR)-2D
- reprezinta reconstructia imaginilor sursa in diferite pla-
nuri; calitatea imaginilor MPR este dependenta de calitatea
imaginilor sursa.
- importante pentru analiza lumenelor si a peretilor vas-
culari, masuratori precise ale structurilor vasculare.
4. Curved multi-planar reconstruction (CPR)-2D:
- permite vizulizarea unei structuri vasculare pe intreg
traiectul, indiferent de gradul de tortuozitate; sunt utilizate
in evaluarea stenozelor, ocluzii, calcificari, stenturi; imagi-
nile CPR sunt obtinute prin trasarea manuala a punctelor
situate in centrul unui lumen vascular - selectia incorecta a
punctelor de-a lungul vasului de interes poate provoca falsa
pseudostenoza sau ocluzie.
5. Shaded surface display (SSD): mai rapida si necesita
mai putin spatiu de stocare a datelor
- pentru ca valoarea treshhold este arbitrara, parte din
structura de interes poate sa nu fie afisata daca valoarea prag
aleasa este prea mare
Radiologie imagistica medicala
6. Volume rendering VR: reprezentare 3D a structurilor
de interes folosind toate datele sursa; fara pierdere de date
la conversia 3D-2D;
7. Endoscopie virtuala (VE): vizualizarea lumenului
endovascular
Recomandari in evaluarile structurilor vasculare:
- pereti, intima si lumene vasculare - axial si CPR
- contur vascular - SSD, VR, MPR, MIP
- structuri extravasculare - axial
- stenoze - CPR
- calcificari, tromboze, ulceratii vasculare - MPR
- permeabilitatea stenturilor intravasculare -reconstructie
cu filtru sharp B50-B45
Indicatii ale tehnicilor radioimagistice:
- afecjiuni acute (disectii, anevrisme, traumatisme),
cronice: ATS, inflamatorii, BCC (patologie cardiovasculara
congenitala);
- planificarea procedurilor chirurgicale vasculare (stent,
by pass graft) si evaluarea complicatiilor postinterventii
chirurgicale
ACT - evaluarea: anatomiei vasculare, stenoze, circulate
colaterala, tromboze, ocluzii, ulceratii, placi calcificate/moi,
disectii, anevrisme, fistule AV, traumatisme.
ARM evaluarea: aplicatii similare ACT, mai fiabila in
malforma|iile cardiovasculare congenitale; Nu are indicatie
la pacientii instabili si in traumatisme: RM+Gd-evaluarea
placilor ATS
Eco Doppler: stenoze, evaluari dinamice, flux, compozitie
placi ATS
Contraindicatii / criterii excludere
CT: limitari legate de substanta de contrast iodata (alergie,
IRC) si doza de iradiere
RM: Cl-pacemakers, valve / implanturi / stenturi
metalice, sarcina in primele 3 luni; limitari legate de
chelatii gadolinium: fibroza nefrogenica sistemica (NSF)
- la pacienti cu IRC sau cu medicatie imunosupresoare;
compromis legal de rezolutia temporo-spatiala; timp de
achizitie superior CT, costisitoare, NU la pacienti instabili,
agitati, claustrofobi
Eco/eco Doppler: limitari legate de experienta operato-
rului. placi ATS extensive.
Bibliografie
1. Mukherjee D. et al - CT and MR Angiography of the Peripheral
Circulation, Informa Healthcare 2007, 43-50
2. Rubin G.D.etal- CT and MR Angiography, Lippincott Williams
& Wilkins, Philedelphia, 2009
3. NeriE, CosottiniM, CaramellaD. -MR Angiography of the Body,
Springer, Berlin, 2010
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
148. Diagnosticul radioimagistic in
patologia congenitala cardiaca
loana G. Lupescu
I. Tetralogia Fallot
II. Transpozitia vaselor mari
III. Truncus arteriosus
IV. Cord triatrial
V. Boala Ebstein
VI. Sindrom Eisenmenger
VII. Persitenta ductului arterial
VIII. Returul venos pulmonar aberant
IX. Sindromul Scimitar
X. Sindromul de cord stang hipoplazic
XI. Sindromul heterotaxic
148.1. Tetralogia Fallot
loana G. Lupescu
Epidemiologie: este o malformatie cardiaca complexa,
cianogena, cu o frecventa de 6-8 % din totalul malformatiilor
congenitale cardiace (MCC); frecvent asociata sindromului
diGeorge.
Morfopatologie: include 4 elemente: defect septal ventri-
cular (DSV), stenoza arterei pulmonare (AP) - infundibulara
/ valvulara, hipertrofia de ventricul drept, Ao ,,calare" pe
septul interventricular (aorta biventriculara) in asociere cu
detropozitia Ao; frecvent asociaza alte anomalii vasculare:
coarctatie de aorta, defect septal atrial (DSA), persistenta
canalului arterial, vena cava superioara stanga. anomalii
coronariene.
Simptome / semne: depind de gradul obstructiei AP: cia-
noza, degete hipocratice, dispnee ce apare la eforturi minime
in formele severe; dezvoltare staturo-ponderala deficitara;
durere toracica; pierderi de constienta; convulsii.
Complicatii: hemoragii, embolii paradoxale, tromboze
arteriale/venoase: pulmonare, mezenterice, renale, acci-
dente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, endocardita
infectioasa.
Imagistica - metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,
RM, proceduri invazive - angiografie
Caracteristici generale: stenoza infundibulara a tractului
de ejectie a VD
Rgr torace si CT: cord in sabot, arc aortic drept (25%),
hipertrofia VD, stenoza/atrezie de AP, circulate pulmonara
saraca (olighemie pulmonara); angioCT: circulatia colaterala
aorto-pulmonara.
Ecocardiografie: DSV, pozitia radacinii Ao si a arcului
Ao, obstructia caii de ejectie a VD, anatomia vaselor pulmo-
nare, alte anomalii asociate.
RM: vizualizarea morfologiei cardiace preoperator;
circulatia colaterala aorto-pulmonara; cuantificarea fluxurilor
prin utilizarea secventelor phase contrast (PC); evaluarea
precisa a functiei VD si a gradului de hipertrofie; angioRM:
evaluarea circulatiei pulmonare si aspectul aortei toracice;
alte anomalii asociate; aspectul postoperator (sunt Blalock-
Tausing), permeabilitatea suntului.
Proceduri invazive: vizualizarea anatomiei coronariene,
cuantificarea DSV; proceduri interventionale pentru stenoza
de AP si embolizarea preoperatorie a principalelor artere
colalerale aorto-pulmonare.
Recomandari de examinare: ecocardiografie la sugari
si copii; RM la adolescent! si adulti pentru evaluarea pre-
postoperatorie.
Diagnostic diferential: atrezie pulmonara, truncus arte-
riosus, VD cu dubla cale de iesire.
Lista de veriflcare: gradul obstructiei a caii de ejectie
a VD, anatomia VD, importanta suntului dreapta-stanga,
aspectul circulatiei pulmonare, originea si traiectul arterelor
coronare.
148.11. Transpozitia vaselor mari (TVM)
loana G. Lupescu
Epidemiologie: 4% din MCC.
Morfopatologie: malformatie cardiaca congenitala, in
care cele doua artere - AP si Ao sunt inversate, adica Ao iese
din ventriculul drept, iar AP iese din ventriculul stang;
- D-transpozitia. discordanta ventriculo-arteriala;
concordanta atrio-ventriculara; atriile sunt in situs solitus; VD
si VS sunt in pozitie normala. Supravietuirea dupa nastere
depinde de prezenta altor malformatii cardiace care permit
amestecul sangelui oxigenat cu eel neoxigenat.
- malformatii cardiace congenitale asociate cu TVM:
defect septal atrial (DSA) cu sunt stanga-dreapt; defectul
septal ventricular (DSV); 20% din copiii nascuti cu TVM au
518
DSV; persistenta canalului arterial: vas care pleaca din AP
spre AO in perioada fetala si care se inchide in mod normal
imediat dupa nastere.
- L-transpozitia - transpozitie corectata: dubla discordanta
ventriculo-arteriala si atrio-ventriculara; aorta se gaseste la
stanga si anterior, avand emergenta din ventriculul cu mor-
fologie de VD; AP ia nastere din ventriculul cu morfologie
de VS; inversiunea valvelor atrioventriculare si a arterelor
coronare; 95% asociaza DSV.
Simptome / semne: cianoza pielii, a buzelor si unghiilor;
dispnee; slabiciune si oboseala; degete hipocratice; intarziere
in crestere si dezvoltare; sincopa.
Imagistica - metode: ecocardiografie, Rgr de torace, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristicigenerate: D-transpozitie: marile vase sunt
parelele unul cu celelalalt si in acelasi plan (in planul sagital)
cu valva aortica in pozitie anterioara si discret la dreapta val-
vei pulmonare; L-transpozitie: marile vase sunt parelele unul
cu celelalalt si in acelasi plan (in planul coronal) cu valva aor-
tica in pozitie anterioara si discret la stanga valvei pulmonare.
Rgr: D-transpozitie: cardiomegalie, mediastin ingust;
accentuarea circulatiei pulmonare; L-transpozitie: cardiome-
galie, accentuarea circulatiei pulmonare in caz de DSV larg,
dilatatia de atriu stang (AS).
Ecocardiografie si RM:
- D-transpozitie: vizualizarea anatomiei cardiace, as-
pectul marilor vase in sectiunea ax scurt parasternal (eco);
foramen oval persitent; DSV; persistenta conductului arterial:
stenoza valvulara pulmonara; urmarire postoperatorie dupa
interventie tip Senning sau Mustard (RM).
- L-transpozitie: VCS si VCI dreneaza in AD; venele
pulmonare dreneaza in AD; discordanta atrio-ventriculara si
ventriculo-arteriala; dispozitie verticals a septului; discon-
tinuitate intre inelul valvular Ao si eel tricuspidian; func|ia
cardiaca; malformatii asociate
CT: D-transpozitie: angioCT permite analiza anatomiei
ventriculo-arteriale, mai ales in postoperator precoce.
Proceduri invazive:
- D-transpozitie: masurarea presiunilor; vizualizarea
arterelor coronare.
- L-transpozitie: raporturi atrio-ventriculare si ven-
triculo-arteriale, DSV, obstructia tractului de ejectie VD,
anatomia coronariana, determinarea parametrilor functionali
hemodinamici.
Recomandari de examinare: ecocardiografie; RM la
adolescent! si adulti; evaluare postoperatorie.
Diagnostic diferential:
- D-transpozitie: transpozitie complexa asociata cu
DSV, stenoza de AP; coarctatie de Ao asociata cu persistenta
ductului arterial;
Radiologie imagistica medicala
- L-Transpozitie: tetralogie Fallot; DSV; atrezie tricus-
pidiana; ventricul cu dubla cale de intrare: VD cu dubla cale
de iesire.
I.ista de verificare
- D-transpozitie: anatomie cardiaca; malforrnatii aso-
ciate; functia ventriculara; cuantificarea rasunetului hemo-
dinamic.
- L-transpozitie: semne de heterotaxie; malforrnatii
asociate.
148.III. Truncus arteriosus
loana G. Lupescu
Epidemiologie: mai putin de 1% din MCC; asociat cu arc
Ao descendent drept (30-40%) si sindrom DiGeorge;
Morfopatologie: circulatia sistemica, pulmonara si coro-
nariana iau nastere dintr-un trunchi arterial comun; DSV larg
perimembranos; valva acestui trunchi arterial este bicuspida,
tricuspida sau cvadricuspida; frecvent insuficienta valvulara;
frecvent asociate anomalii coronariene si de arc aortic.
Simptome / semne: insuficienta cardiaca din primele zile
dupa nastere datorata suntului stanga-dreapta; majoritatea
sugarilor mor in primele 6-12 luni, daca nu este realizata
interventia de corectare.
Imagistica - metode:
- ecocardiografia, Rgr torace, CT, RM, proceduri inva-
zive.
Caracteristici generate: trunchi arterial comun emergent
din ambii ventriculi
Rgr: cardiomegalie; vase pulmonare proeminente; me-
diastin ingust; arc Ao descendent drept
Eco: vizualizarea trunchiului arterial comun cu emergenta
din cei doi ventriculi, DSV malt; valve comune la nivelul trun-
chiului; evaluarea funcdei celor doi ventriculi si valvulare.
CT-angioCT: aspectul arterelor pulmonare conectate
cu trunchiul arterial comun. principalele artere colaterale
aorto-pulmonare.
RM: aceleasi rezultate ca si in ecocardiografie; vizuali-
zarea cu precizie a morfologiei vaselor mari mediastinale, a
arterelor pulmonare si a principalelor traiecte de circulate
colaterala aorto-pulmonare (ARM); cuantificarea exacta a
insuficientei valvulare (PC)
Proceduri invazive: evaluarea anomaliilor coronariene
si masurarea presiunilor.
Recomandari de examinare: ecocardiografia
Diagnostic diferential: transpozitia marilor vase; fereas-
tra aorto-pulmonara (comunicare intre Ao si AP)
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Lista de verificare: insuficienta valvulara a trunchiului
comun; anatomiaarterelorpulmonare, evaluarea gradientului
presional deasupra stenozei AP; evaluarea arterelor colaterale
aorto-pulraonare.
Bibliografie (148.I-III)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
148.IV. Cord triatrial
loana G. Lupescu
Epidemiologie: malformatie cardiaca foarte rara (0,1%).
Morfopatologie: incorporarea incompleta a confluenrului
embrionar al venelor pulmonare in peretele AS; functional
corespunde unei stenoze mitrale; este frecvent asociata unui
retur venos pulmonar aberant, persistentei canalului arteri-
al, DSV, unui complex Shone sau bolii Ebstein; cresterea
presiunii in AS cu HT pulmonara postcapilara; dimensiunile
deschiderii intre cavitatea accesorie si AS este decisiva; di-
minuarea debitului cardiac; cresterea presiunii in VD.
Simptome / semne: fenomene de insuficienta cardiaca
dreapta, tahipnee, tuse cronica, infectii pulmonare recurente.
tulburari de ritm
Imagistica - metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cardiomegalie, staza pulmonara
cronica, pleurezie
Ecocardiografie: vizualizarea anatomiei confluentului
venos pulmonar; determinarea gradientilor presionali dea-
supra deschiderii; evaluarea functiei cardiace in particular a
VD; hipertrofia miocardului
Rgr: cardiomegalie, staza pulmonara cronica, pleurezie;
semne de edem pulmonar acut
RM/CT: anatomia cardiaca, cavitate atriala accesorie;
RM - util pentru excluderea altor malformatii cardiace; eva-
luarea cu precizie a functiei VD si VS; identificarea jetului
sanguin la nivelul deschiderii anormale.
Recomandari de examinare: ecoCG.
Diagnostic diferential: stenoza mitrala
Lista de verificare: dimensiunea deschiderii; hipertensi-
une pulmonara; malformatii asociate.
519
148.V. Boala Ebstein
loana G. Lupescu
Epidemiologie: malformatie cardiaca foarte rara (sub
0,1%);B/F:1/1
Morfopatologie: Anomalie anatomica si functionala a
valvei tricuspide; deplasarea valvei tricuspide in VD avand
drept consecinta o insuficienta tricuspidiana; cresterea dimen-
siunilor AD si obstructia caii de ejectie a VD; sunt la nivel
atrial prin DSA sau a ductului arterial; cale de conducere
accesorie cu rise de tahicardie atrioventriculara; Anomalii
asociate: stenoza pulmonara, prolapsul mitral, coarctatiaAo;
Hipoplazia VD cu fibroza, dilatatie si insuficienta cardiaca
secundara; dilatatia AD predispune la aritmii.
Simptome / semne: la nou-nascut: cianoza si 1C dreapta
prin sunt dreapta-stanga; la pacientii mai varstnici: hipocra-
tism digital, dispnee, astenie, sincope, aritmii supraventricul-
re, bloc atrio-ventricular, sindrom Wolf-Parkinson-White.
Imagistica - metode: ecocardiografie, Rgr torace, RM
Caracteristici generale: cord globulos-dilatatie de AD;
pedicul vascular ,,mic"; configuratia cordului asemanatoare
cu cea din pericadite.
Rgr: cord globulos; pedicul vascular ,,mic"; configuratia
cordului similara cu cea din pericadite;
Ecocardiografie/RM: deplasarea apicala a valvei tricus-
pide peste 8 mm/m2 de suprafata corporala; cuspida anterioara
intinsa; AD largit, VD mic atrializat; functia VD (RM+++).
Recomandari de examinare: ecocardiografie; RM la
subiectii mai ,,in varsta"
Diagnostic diferential: percardita lichidiana, DSA larg.
Lista de verificare: modificarile morfologice AD si VD,
functia valvei tricuspide (insuficienta), existenta unui sunt
dreapta-stanga prin DSA.
148.VI. Sindromul Eisenmenger
loana G. Lupescu
Morfopatologie: Boala obstructiva a circulatiei pulmo-
nare, bazata pe un sunt accentual si de lunga durata stanga-
dreapta; in momentul in care rezistenta arteriala pulmonara
atinge nivelul presional din circulatia sistemica, suntul se
inverseaza cu sunt bidirectional sau sunt dreapta-stanga; mo-
dificari in arterele mici pulmonare si arteriole cu hipertrofia
mediei, proliferare intimala si fibroza, ducand la cresterea
rezistentei in circulatia pulmonara, care duce la inversarea
suntului.
520
Simptome / semne: apar tardiv la adolescent! / adulti:
dispnee si cianoza progresiva, diminuarea capacitatii fizice,
insuficienta cardiaca (1C) grava, angor, embolii paradoxale,
aritmie (FA), endocardita infectioasa
Imagistica - metode: eco Doppler, Rgr torace, CT, RM,
proceduri invazive
Caracteristici generale: hipertensiune pulmonara severa
cu amputarea perihilara a arterelor si olighemie periferica,
cord globulos.
Eco: evaluarea morfo-functionala a cavitatilor cardiace
si a suntului (Doppler color)
Rgr, CT: dialatatia cavitatilor drepte, a caii de iesire a
VD si a trunchiul arterei pulmonare; semne de HT arteriala
pulmonara
RM: evaluarea morfo-functionala a cavitatilor cardiace,
aspectul circulatiei pulmonare (ARM).
Recomandari de examinare: Doppler color si masurarea
invaziva a presiunilor; RM pentru bilant.
Diagnostic diferential: cardiopatii cianogene fara sin-
drom Eisenmenger; dispnee sau 1C de alte origini: pneumonii,
tulburari de ritm
Lista de verificare: semne de hipertensiune pulmonara;
semne de crestere a presiunii in VD, starea parenchimului
pulmonar.
Bibliografie (148.IV-VI)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
148.VII. Persitenta ductului arterial
(ductus Botalli patent)
loana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezinta 5-10% din MCC, cu o
incidents crescuta la prematuri; M/F: 3/1.
Morfopatologie Persistenta ductului arterial este salutara
in sindromul hipoplaziei cordului stang. in transpozifia mari-
lor vase sau in atrezia de artera pulmonara; conexiune fetala
intre bifurcatiaAP si Ao descendenta; la nou-nascut se inchide
in prima zi de viata, la prematuri in primele 3 saptamani; se
produce un sunt sistolo-diastolic stanga-dreapta, incarcarea
AS, VS, a radacinii Ao si a circulatiei pulmonare.
Imagistica - metode: eco, Rgrtorace, RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cardiomegalie datorata dilatatiei
de AS si VS; cresterea diametrului vaselor pulmonare si a
arcului Ao datorita suntului.
Radiologie imagistica medicala
Rgr: cardiomegalie stanga, cresterea diametrului vaselor
pulmonare si a arcului Ao datorita suntului.
Eco/RM: vizualizarea ductului; diametru, directia
suntului, gradient presional, flux diastolic, excluderea altor
malformatii cardiace.
Proceduri invazive: necesare la pacientii cu MCC
complexe.
Recomandari de examinare'. ecocardiografia si RM
Diagnostic diferential: sindromul persistentei circulatiei
fetale in: HT pulmonara prin afectarea parenchimului pulmo-
nar, foramen oval deschis, persistenta ductului arterial prin
hipoxie severa.
Lista de verificare: detectarea persistentei ductului
arterial, excluderea altor malformatii cardiace, cuantificarea
suntului.
148.VIII. Returul venos pulmonar aberant
loana G. Lupescu
Epidemiologie: MCC rara (1%)
Morfopatologie Cele 4 vene pulmonare dreneaza in ve-
nele sistemice sau in AD; sunt compatibile cu viata doar cand
exista un sunt stanga dreapta (persistenta canalului arterial);
Vena colectoare retrocardiaca poate avea o abusare supra-/
intra-/sau infracardiaca.
Simptome / semne: fara obstructie semnificativa: ta-
hipnee, 1C, intarzierea cresterii; obstructie severa: cianoza,
detresa respiratorie.
Imagistica - metode: ecogardiografie, Rgr torace, CT,
RM. proceduri invazive
Caracteristici generale: in functie de tipul abusarii,
umbra cardiaca si mediastinala ingusta, cu variatii pana la
cardiomegalie; accentuarea circulatiei pulmonare in caz de
obstructie venoasa pulmonara.
Rgr: in functie de tipul abusarii, umbra cardiaca si
mediastinala ingusta, cu variatii pana la cardiomegalie; ac-
centuarea circulatiei pulmonare in caz de obstructie venoasa
pulmonara; edem pulmonar.
Eco/RM: nu exista conexiune intre venele pulmonare si
AS; dilatatie de cord drept; foramen oval persitent; evalua-
rea functiei cardiace; insuficiente valvulare; alte anomalii
asociate
CT: determinarea diametrelor venelor pulmonare; detectia
stenozelor, semne de staza pulmonara (edem peribronsic,
ingrosarea septurilor interlobulare, opacitati in geam mat)
Proceduri interventionale: detectia si tratamentul inter-
ventional al stenozelor venoase pulmonare
Capitolul 6, Radiologia cordului si vaselor sanguine
Recomandari de examinare: ecogardiografia pentru
diagnosticul initial; CT /RM pentru evaluarea pre-/posto-
peratorie.
Diagnostic diferential: cord triatrial, sindrom de hipo-
plazie a cordului stang
Lista de verificare: tipul de abusare a venelor pulmonare,
starea vaselor pulmonare, semne de staza, malformatii cardi-
ace asociate, DSA, forman oval persistent, valorile presionale
in circulatia pulmonara.
Bibliografie (148. VII, 148. VIII)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L 'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJetal. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
148.IX. Sindromul Scimitar
loana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonime: sindrom hipogenetic pulmo-
nar, sindromul congenital venolobar; retur venos pulmonar
anormal partial; Hipoplazie pulmonara dreapta, conexiune
anormala intre venele pulmonare drepte si VCI.
Simptome / semne: la nou-nascut: 1C congestiva, su-
praincarcare cardiaca dreapta. hipertensiune pulmonara;
copil mic: infectii pulmonare drepte; copil mare: frecvent
asimptomatic.
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale: trunchi venos anormal, curb,
asemanator cu o sabie turceasca, proiectat in sinusul costofre-
nic medial drept in apropierea marginii drepte a cordului.
Rgr torace: hipoplazie pulmonara dreapta; dextroversia
cordului; AD proeminent; congestie vasculara pulmonara:
vena scimitar
Ecocardiografie: nu exista conexiune intre venele pulmo-
nare drepte si atriul stang; vena Scimitar conectata cu VCI.
CT (angioCT) si RM (angioRM) cu reconstruct^ MPR
3D si MIP: anomalia de drenaj venos pulmonar drept, cuan-
tificarea fluxului (RM - PC); dilatatia de AD; CT: hipoplazia
bronhiei primitive drepte si hipoplazia plamanului drept.
Recomandari de examinare: CT (angioCT) si ARM
Diagnostic diferential: alte forme de anomalii de retur
venos pulmonar. vena (le) pulmonara (e) dreapta (e) co-
nectata (e) cu vena azygos, VCS, AD; dextrocardie cu situs
solitus abdominal; sechestratie pulmonara; atelectazie de
lob mediu.
521
Lista de verificare: locul de varsare a venelor pulmo-
nare drepte, aspectul cavitatilor cardiace drepte, aspectul
plamanului drept si al arborelui bronsic de partea dreapta,
alte anomalii asociate.
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJetal. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Konen E et al. Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome:
Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Computerized
Reformatting. RadioGraphics 2003; 23:1175-1184
148.X. Sindromul de cord stang hipoplazie
(ventricul unic)
loana G. Lupescu
Epidemiologie: 7-9 % dm MCC; B/F: 2:1; incidents
crescuta in sindromul Turner
Morfopatologie:
Subdezvoltarea cordului stang; obstructia severa a VS si
a caii de ejectie a VS; sangele oxigenat din venele pulmonare
intra in AD prin foramen oval; dilatatia cordului drept si a
arterelor pulmonare; vascularizatia sistemica se face prin
ductul arterial persistent.
Simptome / semne: asimptomatici imediat dupa nastere,
dupa inchiderea ductului arterial, agravare cu 1C, incarcare
volumetrica a circulatiei pulmonare, cianoza, soc cardiogen.
Imagistica - metode: Rgr de torace, ecocardiografie, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cardiomegalie, dilatatia venelor
pulmonare, mediastin ingustat.
Rgr: cardiomegalie, dilatatia venelor pulmonare, medi-
astin ingustat, edem pulmonar
Ecocardiografie: diametru Ao < 5mm; VS mic; dilatatia
cordului drept si a arterelor pulmonare; persistenta ductului
arterial; sunt stanga-dreapta prin foramen oval.
CT/RM: modificari similare cu cele evaluate ecocardi-
ografie; mai ales pentru urmarirea postoperatorie: perme-
abilitatea sunturilor aorto-pulmonare, anatomia arterelor
pulmonare; functia cardiaca (RM) si masurarea fluxurilor
(RM-PC); anatomia arterelor coronare (coro-CT).
Proceduri invazive: determinarea presiunilor in pre-/
postoperator.
Recomandari de examinare: ecocardiografie, RM, pro-
ceduri invazive.
522
Diagnostic diferential: stenoza Ao, coarctatie Ao, in-
treruperea arcului Ao; cardiomiopatie; malformatie arterio-
venoasa.
Lista de veriflcare: gradul hipoplaziei VS si Ao; di-
mensiunile ductului arterial si a DSA, functia ventriculara,
insuficienta tricuspidiana, anomalii coronariene.
148.XI. Sindromul heterotaxic
loana G. Lupescu
Epidemiologie: 1-3% din toate MCC
Morfopatologie:
Exista doua tipuri:
- sindromul de asplenie: asplenie, VCI si Ao de aceeasi
parte, dubla VCS, trei lobi pulmonari de fiecare parte, drenaj
venos pulmonar anormal, anomalii cardiace cardiogene (co-
municare atrio-ventriculara, ventricul drept cu dubla cale de
iesire, transpozitia vaselor mari, stenoza/atrezie de AP);
- sindromul depolisplenie: polisplenie; dilatatie de vena
azygos, agenezie de VCI infrahepatica; dubla VCS; doi lobi
pulmonari de fiecare parte; malformatii cardiace (comunicare
interventriculara, atriu comun)
Simptome / semne: sindrom de asplenie-cianoza. infecfii
pulmonare, posibilitate de volvulus, atrezie de VB si de CB
extrahepatice.
Imagistica - metode: Rgr de torace, CT, ecocardiografie,
RJVI, proceduri invazive
Rgr de torace/CT: sindrom de asplenie: mica scizura in-
terlobara bilaterala; cardiomegalie: edem pulmonar; sindorm
de polisplenie: nu exista scizura mica interlobara; unghi largit
al carinei; opacitate neta a venei azygos; VCI nonvizibila in
incidents laterals
Ecocardiografie/RM: anatomia si functia cardiaca. ano-
malia de drenaj venos; evaluarea preziunilor in circulatia pul-
monara prin Doppler color; aprecierea sunturilor (RM-PC)
Proceduri invazive: masurarea presiunilor cardiace si
in marile vase
Recomandari de examinare: ecocardiografia si RM
Diagnostic diferential: situs inversus total; dextroversia
cordului
Lista de veriflcare: izomerie dreapta (3 lobi pulmonari in
fiecare plaman, asplenie, ficat cu pozifie mediana); izomerie
stanga (cate 2 lobi in fiecare plaman, polisplenie. ficat cu
pozitie mediana); anatomia, functia si rasunetul hemodinamic
al malformatiei cardiace asociate, fecvent complexe.
Radiologie imagistica medicala
Bibliografie (148.X, 148.XI)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
149. Diagnosticul radioimagistic in pato-
logia congenitala si dobandita valvulara
Gelu-Adrian Popa, loana G. Lupescu
I. Stenoza aortica
II. Insuficienta aortica
III. Stenoza mitrala
IV. Insuficienta mitrala
V. Atrezia tricuspidiana
VI. Stenoza tricuspidiana
VII. Insuficienta tricuspidiana
(N.B. Atrezia, stenoza si insuficienta valvei
pulmonare - sunt tratate la subiectul 156)
149.1. Stenoza aortica (SA)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: (% populatie, M:F): 2%, 4:1 (valva bi-
cuspida)
Morfopatologie orificiu aortic ingustat < 0,8 cm2 - 0,4
cm:/m: suprafata corporala (normal 2,5-4,0 cm2)
- SA dobandita: reumatica (fuzionarea post inflamato-
rie a cuspelor. eel mai frecvent asociata cu boala mitrala);
calcificata ' degenerativa; aortita Takayasu; ateroscleroza si
sifilis teitiar (rare)
- 5.4 congenitala: unicuspida / bicuspida, frecvent aso-
ciata cu coarctatia de aorta.
- ingrosare,fibrozare.fuzionare si calcificare a cuspelor,
cu ingustarea orificiului aortic; cresterea gradientului presi-
onal de-a lungul orificiului aortic, cu hipertrofie de VS; sca-
derea compliantei VS determina in timp dilatatia acestuia si
congestie venoasa pulmonara; dilatatie poststenotica a aortei
ascendente (90% - SA dobandita; 70% - SA congenitala)
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Localizare:
- SA supravalvulara: rara; tipuri (a) ingustarea cu aspect
in ,,clepsidra", (b) membrana fibroasa cu aspect de diafragm,
(c) hipoplazie tubulara difuza a aortei ascendente + ramificatii
arteriale; asociata cu sdr. Marfan si sdr. Williams;
- SA valvulara: fuziuni comisurale la nivelul cuspelor;
clasificarea gravitatii SA in functie de gradul de deschidere
(N - diam > 2 cm2; scazut-1,5-2 cm2; mediu-1-1,5 cm2; in-
alt < 1 cm2; critic < 0,7 cm2).
- SA subvalvulard: asociaza defecte cardiace in 50%
din cazuri; tipul I - membrana fibroasa subfire cu aspect de
diafragm, situata la eel mult 2 cm caudal de valva aortica;
tipul 11 - aspect mansonat, ingrosat al zonei de stenoza; tipul
III - stenoza fibromusculara neregulata; tipul IV - stenoza
subaortica cu aspect tubular, interesand tractul de ejectie al VS
Simptome / semne: asimptomatic (pana cand suprafata
orificiului Ao ajunge la 1 cm2); angina pectorala (ischemie
miocardica subendocardica), sincopa, insuficienta cardiaca
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografia, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: eel mai bun indiciu diagnostic:
dilatatie de VS si Ao ascendenta localizare: supra-/ valvulara
/ subvalvulara
Rgr: mai frecvent silueta cardiaca cu dimensiuni normale;
arcul mediastinal inferior stang (corespunzator VS) alungit
si lateralizat, uneori apex cardiac infundat in diafragm; cal-
cificari valvulare aortice - incidenta laterala; dilatatie post
stenotica de Ao ascendenta - incidenta PA, arc mediastinal
mijlociu pe dreapta.
CT: calcificari valvulare aortice cu topografie centrala
(diagnostic diferential cu cele de aspect arciform la nivelul
radacinii aortice sau cu cele de la nivelul inelului aortic ce
prezinta topografie periferica); hipertrofie VS; dilatatie post
stenotica de Ao ascendenta; structuri vasculare pulmonare de
aspect normal in absenta insuficientei cardiace; decompensare
cardiaca - linii septale, dilatatii vasculare, afectare pulmonara
cu substrat alveolar, pleurezie.
RM: nu este indicata in mjoritatea cazurilor; calcificarile
valvulare nu sunt vizibile; valva bicuspida poate fi evidentiata
in secventele cine-RM; hipertrofia VS; dilatatie post stenotica
de Ao ascendenta; dilatatia vaselor pulmonare si pleurezie:
evidentierea si analiza jetului sistolic spre Ao ascendenta.
cu aspect defazat, corelat cu severitatea SA; se poate calcula
fractia de regurgitare si volumul sistolic /' diastolic.
Eco: pune in evidenta cauza: valva bicuspida, reumatica,
degenerativa; determina gradientul de-a lungul valvei (sem-
nificativ - 50 mm Hg) si aria orificiului aortic.
Proceduri invazive: masurarea presiunilor desupra pla-
nului valvular; calculul suprafetei de deschidere valvulara.
523
Recomandari de examinare: ecocardiografia - metoda
de electie; RM (functia cardiaca si evaluarea vaselor medi-
astinale), Rgr toracica (circulatia pulmonara)
Diagnostic diferential: alte afectiuni valvulare (insu-
ficienta Ao, SM, valvulopatii combinate); hipertrofia mi-
ocardului (HTA, CM hipertrofica, CM uremica, alte CM
secundare).
Lista de verificare: calcificari valvulare, dilatatia VS si
Ao; gradul SA/suprafata deschiderii valvulare; hipertrofia
VS si functia VS; patologia Ao.
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
i'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
149.11. Insuficienta aortica (IA)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: (M:F): 3:1
Morfopatologie: orificiu aortic largit, ce ramane in
permanenta deschis in timpul diastolei, cu intoarcerea unei
anumite cantitati de sange spre VS.
- 4 grade de gravitate a IA, in functie de fractia de re-
gurgitare: grd I - < 15%; grd II - 15-30%; grd III - 31-50%;
grd IV > 50%.
Cauze:
- afectare valvulara aortica intrinseca: valva bicuspida
congenitala: endocardita reumatica; endocardita bacteria-
na (perforatie / prolaps de cuspa): valva mixomatoasa cu
necroza chistica a mediei: prolaps valvular; disfunctie de
valva protetica.
- afectare primara a aortei ascendente:
(a) dilatatie de inel aortic - idiopatic. hipertensiune sis-
temica. anevrism aortic, aortita sifilitica. artrita reumatoida,
sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos;
(b) laceratie - disectie aortica.
- acuta (endocardita, disectie, traumatism) / cronica
- marirea in dimensiuni a VS se realizeaza progresiv, atat
in diastola, cat si in sistola; cresterea lungimii fibrelor miocar-
dice. iar atunci cand limita critica este atinsa, apare decom-
pensarea cardiaca; marirea VS (indice cardio-toracic > 0,55)
- vascularizatie pulmonara normala (initial);
524
- aorta normala (afectare valvulara intrinseca);
- aorta dilatata (afectiuni sistemice): ± calcificari inte-
resand peretele aortic in segmentul ascendent; ± dilatatie de
arc aortic si traiect sinuos al aortei descendente.
Simptome / semne: asimptomatic (initial); durere tora-
cica si dispnee; prognostic rezervat daca inlocuirea valvei
nu este efectuata inaintea aparitiei insuficientei ventriculare
stangi.
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: eel mai bun indiciu de diagnos-
tic: dilatatia VS si a aortei.
Rgr: marirea in dimensiuni a siluetei cardiace, in
special pe seama VS; dilatatie aortica, uneori cu traiect
sinuos; vascularizatie pulmonara normala. anterior aparitiei
insuficientei VS.
CT: marire in dimensiuni a VS; dilatatia aortei ascen-
dente si adesea a crosei Ao si a aortei descendente; daca
jonctiunea sino-tubulara prezinta un aspect sters, trebuie
suspectata o afectiune a tesurului conjunctiv, de exemplu
sindromul Marfan, aspect mai bine vizibil pe reformatari in
plan coronal; vascularizatie pulmonara normala in absenta
insuficientei cardiace; linii septale, dilatatii vasculare, afectare
pulmonara cu substrat alveolar si pleurezie in cazul decom-
pensarii cardiace.
RM: marirea VS; dilatatia aortei ascendente, adesea este
afectata si crosa aortica sau aorta descendenta; un aspect sters
al jonctiunii sino-tubulare este sugestiv pentru o afectare a
tesutului conjunctiv (sdr Marfan); dilatatii vasculare pulmo-
nare si pleurezie in cazul decompensarii cardiace: achizitiile
sensibile la flux pun in evidenta jetul diastolic spre VS, cu
aspect defazat, ce poate fi corelat cu severitatea IA: se poate
calcula fractia de regurgitare si \ o l u m u l sistolic diastolic.
Eco: dilatatia radacinii aortice; flutter al valvei mitrale an-
terioare in timpul diastolei; flutter al septului interventricular;
flutter distolic al valvei aortice (specific, dar rar); deschidere
prematura a valvei aortice, respectiv inchidere prematura a
valvei mitrale (presiune distolica crescuta la nivelul VS):
Doppler - analiza jetului regurgitant.
Recomandari de examinare: ecocardiografia Doppler
- este metoda de electie; radiografia toracica (circulatia
pulmonara).
Diagnostic diferential: Afectiuni ale ,,radacinii" Ao
(anevrism de Ao, disectie Ao, sdr Marfan), valva Ao bicus-
pida, afectiuni reumatismale.
Lista de verificare: repercursiunea hemodinamica a IA
(fractia de regurgitare), dilatatia VS, fractia de ejectie; semne
de insuficienta cardiaca - staza pulmonara/edem pulmonar.
Radiologie imagisticd medicala
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkim, Philadelphia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
149.III. Stenoza mitrala (SM)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: F:M- 8:1
Morfopatologie orificiu mitral ingustat; 4 grade: mic -1,5-
2,5 cm2; mediu -1-1,5 cm2; ridicat - 0,75-1 cm2; critic < 0,75 cm2;
Cauze: boala cardiaca reumatica; sindrom carcinoid;
endocardita eozinofilica; artrita reumatoida; LES; mase ce
obstrueaza trecerea sangelui din AS spre VS (mixom atrial,
tromb); congenital; anomalii asociate: DSA (0,6%) = sin-
dromul Lutembacher cu shunt stanga -dreapta; IM; ingrosari
valvulare si fuziuni comisurale.
Cresterea gradientului presional transvalvular (orificiul
mitral < 2,5 cm2); cresterea presiunii in AS si venele pulmo-
nare, in sistola si diastola; dilatatie compensatorie a AS si
hipertensiune venoasa pulmonara; dezvoltarea unei hipertrofii
ce intereseaza tunica medie si scleroza intimala la nivelul
arteriolelor pulmonare; hipertensiune arteriala pulmonara
retrograda: hipertrofie de VD; insuficienta cardiaca dreapta.
Stadii in functie de HT venoasa pulmonara: (1) hiluri pul-
monare crescute in dimensiuni si redistributie vasculara; (2)
edem interstitial; (3) edem alveolar; (4) depozite hemoside-
rinice; noduli de osificare.
Simptome / semne: asimptomatica (> 20 de ani); dis-
pnee; ortopnee; dispnee nocturna paroxistica; palpitatii/FA;
hemoptizie (in std.avansate); embolii sistemice; complicatii:
fibrilatie atriala: TEP: HT pulmonara.
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
RM. proceduri invazive
Caracteristici generale: marirea AS
Rgr: Cord stang: marirea AS ± calcificari parietale; (1) in
incidenta de fata: arc suplimentar pe conturul cardiac stang
la jonctiunea AP-VS. corespunde urechiusei stangi marite:
impingerea craniala a bronsiilor primitive, marirea unghiului
de bifurcatie al traheei; arc suplimentar la nivelul conturu-
lui cardiac drept; (2) in incidenta laterals (esofag baritat):
amprenta esofagiana; deplasare posterioara a esofagului;
deplasarea posterioara a esofagului; calcificari valvulare in
60% cazuri, la cei cu SM severa; VS - normal / dimensiuni
reduse; Ao - dimensiuni reduse;
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
- Cord drept: hiluri pulmonare marite (HT precapilara);
marirea VD (IT/ HT pulmonara); ascensionarea apexului
cardiac; cresterea indicelui cardio-toracic; diminuarea
spatiului clar retrosternal; deplasarea spre posterior a VCI
(incidenta laterala). Parenchime pulmonare: redistributie
vasculara (presiune postcapilara 16-19 mm Hg); edem pul-
monar interstitial (presiune postcapilara 20-25 mm Hg); edem
alveolar (presiune postcapilara 25-30 mm Hg); hemosideroza
pulmonara: micronoduli de l-3mm; difuz conturati; in timp
pot ajunge la intensitate calcara; perihilar si bazal; noduli de
osificare: rari, diametrul maxim de 1 cm; intensitate calcara,
centru clar, calcificari ectopice in tesutul de necroza al unor
infarcte pulmonare vechi.
CT: marirea AS; ingrosari si fuziuni valvulare (CT cu
gating ECG < eco); calcificari valvulare mitrale; tromboza
(la nivelul US), uneori calcificata; linii septale; dilatatii vase
pulmonare; edem pulmonar - infiltrate cu aspect in ,,geam
mat" / consolidari alveolare; pahiscizurita.
RM: in general nu este indicata; date similare evaluarii
ecocardiografice
Eco: ingrosarea valvelor mitrale (fibroza / calcificari);
orificiul valvular ingustat; calcularea gradientului presional;
marire a AS (diametrul AP > 4,5 cm) si date despre celelalte
cavitati cardiace; color Doppler - jet spre VS in diastola.
Proceduri invazive - cateterism cardiac drept si stang
(masurarea presiunilor); tratament interventional (valvulo-
plastie cu balonas)
Recomandari de examinare: ecocardiografia este metoda
de electie; radiografia toracica / CT - evaluarea circulatiei
pulmonare.
Diagnostic diferential: endocardite infectioase; mixom
de AS; cord triatrial.
Lista de veriflcare: gradul SM; dilatatia AS; efectele
secundare (HT pulm, edem pulm); functia cardiaca; fenomene
de 1C dreapta.
Bibliografie
1. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City; 2006
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L 'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009.
3. Georgescu SA. Radiologie si Imagistica Medicald Manualpentru
Incepdtori, Ed. Universitara ,,CarolDavila",Bucuresti, 2009
149.IV. Insuficienta mitrala (IM)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: mai frecventa la femei
Morfopatologie disfunctie ce poate interesa orice com-
ponenta a aparatului valvular mitral (inel valvular, valve,
cordaje tendinoase, pilieri).
Cauze: acute (incarcare sanguina brusca a AS si a
circulatiei pulmonare): ruptura spontana de cordaj tendinos;
infarct miocardic cu implicarea muschilor papilari; endo-
cardita bacteriana; disfunctie de valva protetica; cronice
(mecanisme compensatorii pentru mult timp, dilatatie de AS
si hipertrofie de VS): febra reumatica acuta (mai frecvent in-
talnita la copii); prolapsul de valva mitrala (2-6% in populatia
generala; 5-20% dintre femeile tinere; varsta cuprinsa intre
14-30 de ani); mixom atrial; afectiuni coronariene; stenoza
subaortica hipertrofica idiopatica; degenerare mixomatoasa a
valvei mitrale (sdrMarfan si LES); calcificari de inel mitral;
functionale - cardiomiopatie dilatativa / ischemica; congeni-
tale - cordaj tendinos scurt sau cu inertie anormala.
- orificiul mitral largit si deschis permanent; intoarcerea
unei cantitati de sange in timpul contractiei ventriculare,
dinspre VS spre AS; cresterea volumului sanguin, dar si a
presiunii, ce duce la dilatatia AS; cres.terea marcata a volu-
mului VS in diastola, cu o crestere usoara a presiunii.
- 4 grade in functie de severitatea fractiei de regurgitare:
grd I < 15%; grd II -13-30%; grd III - 30-50%; grd IV > 50%.
Simptome / semne: IM acuta: edem pulmonar acut; soc
cardiogen; IM cronicd: dureri toracice atipice (prolaps de
valva mitrala), dificultati in respiratie, tuse, dispnee, ortopnee,
dispnee nocturna paroxistica.
Imagistica - metode: Rgrtorace, eco, CT, RM, proceduri
invazive
Caracteristici generale: marirea AS si a VS
Rgr: IM acuta: HT pulmonara cu dilatatie a vaselor pul-
monare s.i redistributie vasculara (IM<SM); edem interstitial;
edem pulmonar alveolar (uneori asimetric, interesand in 9%
din cazuri LSD, datorita jetului de regurgitare oriental spre
vena pulmonara corespunzatoare LSD - patognomonic); ma-
rire cardiaca limitata (inclusiv a AS); IM cronica: marirea in
dimensiuni a cordului, mai importanta a AS; calcificari parie-
tale pe versantul posterior al AS; calcificari mitrale, frecvente
la nivelul inelului mitral; marire marcata in dimensiuni a VS
(indice cardio-toracic > 0,55); semne ale insuficientei VS.
CT: marire a AS: calcificari la nivelul inelului mitral;
marire a VS; linii septale; dilatatii vasculare pulmonare; in
IM acuta - edem pulmonar uneori localizat la nivelul LSD
(patognomonic), adesea cu AS de dimensiuni normale.
526
RM-cardio-RM: dilatatie a AS si a VS; jet regurgitant
spre AS in timpul sistolei
Eco: dimensiuni crescute ale AS (diametrul AP > 4,5
cm) si VS; in IM acuta - vizualizarea rupturii de muschi
papilar; aspectul cuspelor; vegetatii; evaluarea gradului de
gravitate prin color Doppler; prolapsul valvei mitrale - usor
de caracterizat.
Proceduri invazive: cateterism cardiac stang/drept,
ventriculografie stanga.
Recomandari de examinare: ecocardiografia - este me-
toda de electie
Diagnostic differential:
— Endocarditd infectioasd - IM acuta prin distrugerea
valvei mitrale;
- Cardiomiopatie dilatativd / ischemicd (boald corona-
riand): marire globala in dimensiuni a cordului ± semne de
1C congestiva (prin disfunctia VS);
- Calcificdri ale inelului mitral: maifrecventcomparativ
cu cele valvulare (femei de varsta a 3-a); forma literei ,,C";
AS dimensiuni normale;
- Defectul septal ventricular, marire de AS; marire de VD
si AP din cauza shuntului stanga - dreapta; Ao ascendenta cu
dimensiuni reduse.
Lista de verificare: dilatatia AS si VS; functia ventricu-
lara (FE); grd de IM (eco); semne de 1C.
Bibliografle
1. Dahnert W. Radiology- Review Manual. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia. 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
149.V. Atrezia tricuspidiana (AT)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: 3% din toate malformatiile cardiace
congenitale; a 2-a cauza de cianoza neonatala pronuntata.
dupa transpozitie.
Morfopatologie: Malformatii cardio-vasculare asociate
in 30% din cazuri: coarctajia de Ao, persistenta VCS; absenta
orificiului tricuspidian: cuspe fuzate / masa tisulara obstruc-
tiva la nivelul planului valvular, asociaza:
(1) absenta valvei tricuspide, (2) defect septal atrial (DSA) -
obligatoriu, (3) mic defect septal ventricular (DSV), (4) VS mark.
Radiologie imagistica medicala
(A) AT fara transpozitie (80%): cu stenoza pulmonara
(SP); fara SP; cu atrezie pulmonara;
(B) AT cu transpozitie: fara SP; cu SP; cu atrezie pul-
monara; eel mai frecvent: DSV mic + SP (75%) cu restrictia
fluxului sanguin pulmonar.
Hemodinamica: AT determina un pasaj sanguin de la
nivelul AD, prin intermediul DSA, spre AS (shunt dreap-
ta-stanga), iar SP determina o limitare a fluxului sanguin
pulmonar, cianoza progresiva de la nastere, cu accentuare
in timpul plansului; relatie inversa intre gradul cianozei si
volumul fluxului sanguin pulmonar.
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM,
angiografie pulmonara
Caracteristici generale: dilatatie de AD; dilatatie si
hipertrofie de VS; olighemie pulmonara; afectare cardiaca
si pulmonara
Rgr: configuratie cardiaca tipica, cord cu dimensiuni
normale / moderat crescute, in functie de volumul fluxului
sanguin pulmonar si dimensiunile AD/VS; arc cardiac infe-
rior stang bombat = dilatatie si hipertrofie de VS; arc cardiac
inferior drept bombat = dilatatie de AD; arcul corespunzator
AP, cu aspect aplatizat / concav; desen vascular pulmonar
normal / gracil (olighemie pulmonara); AT cu transpozitie:
aspect aplatizat al arcului cardiac inferior drept (in 15%).
Eco/RM: caracterizare anatomica clara; dimensiunile
AD; prin Doppler color, determinarea gradientului presional
la nivelul comunicarii interventriculare; functia VS.
Angiografia pulmonara si masurarea invaziva a presi-
unilor este rar indicata.
Recomandari de examinare: ecocardiografia - metoda
diagnostics de electie: RM la pacientii varstnici in urmarirea
postoperatorie.
Diagnostic differential:
- Defectul de sept atrial (DSA): fara afectare hemodi-
namica in timpul sarcinii; dupa nastere, datorita presiunii
crescute la nivelul AS si a compliantei AD/VD ridicate se
dezvolta un shunt stanga-dreapta; acesta este bine tolerat,
determinand dilatarea VD, iar pentru o perioada lunga de
timp presiunea pulmonara ramane normala; dupa varsta de
40 ani odata cu dez\oltarea HT pulmonare are loc o inversare
a shuntului, dreapta-stanga (sindrom Eisenmenger).
- Stenoza pulmonara: dilatatie poststenotica de trunchi
de AP si AP stanga; AP dreapta normala; hipertrofie de VD;
dilatatie moderata de AD.
- Stenoza tricuspidiana: AD dilatat; VD cu dimensiuni
normale; dilatatia VCS / VCI / venelor hepatice; congestie
venoasa hepatica
- Boala Ebstein: valva tricuspida deplasata spre apexul
cardiac; AD dilatat; VD de mici dimensiuni.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Lista de verificare: aspectul arterelorpulmonare si al Ao;
dimensiunile cavitatilor cardiace; comunicarea interatriala;
comunicarea interventriculara; functia VS; semne de HT
pulmonara; functia valvei mitrale.
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology' Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Sutton D et al. Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed, Vol
1, Elsevier, New York, 2003
149.VI. Stenoza tricuspidiana (ST)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: (%populatie): sub 1%; 15% din pacientii
cu boala cardiaca reumatismala la autopsie, manifesta clinic
doar la 5% dintre acesti pacienti.
Morfopatologie: cauze: (aproape intotdeauna) boala
cardiaca reumatismala; de multe ori insotita de boala valvu-
lara mitrala si aortica; endocardita infectioasa; consumatorii
de droguri IV; congenitale; sindrom carcinoid metastatic
(metaboliti toxici ce pot afecta valva tricuspida).
Simptome / semne: oboseala din cauza debitului cardiac
limitat; insuficienta cardiaca dreapta cu presiune jugulara
crescuta; hepatomegalie; ascita
Imagistica - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie.
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: eel mai bun indiciu diagnostic:
dilatatie AD
Rgr: cord dimensiuni normale - cardiomegalie; dilatatie
de AD, uneori marcata; dilatatie de VCI / VCS
CT: ingustarea inelului valvular; fuziuni ale cuspelor,
cordaje tendinoase scurte; AD dilatat; VD cu dimensiuni
normale; dilatatia VCS / VCI / venelor hepatice; congestie
venoasa hepatica
RM: nu este indicata; poate pune in evidenta: dilatatie AD;
dilatatie de VCS / VCI / w. hepatice; jet stenotic spre VD.
Eco: caracterizarea structurilor aparatului valvular si a
oricarei patologii intracardiace ce determina ST; dilatatia
AD / VCS / VCI / venelor hepatice; masurarea gradientului
presional-eco Doppler
Proceduri invazive: nu prezinta indicatii imediate.
Recomandari de examinare: ecocardiografia - metoda
de electie
527
Diagnostic diferential:
- Mase localizate in AD: mixom atrial, metastaze, trombi
- marire de AD datorita obstructiei valvei tricuspide;
— Cardiomiopatia restrictiva: procese infiltrative ce
afecteaza capacitatea miocardului de a se relaxa normal +
afecteaza umplerea ventriculara; idiopatica (fibroelastoza
endomiocardica) sau boli ,,infiltrative" (amiloidoza, hemo-
cromatoza, sarcoidoza);
- Pericardita constrictiva: ingrosareafibroasaa pericar-
dului cu afectarea umplerii ventriculare prin restrictionarea
miscarilor cardiace.
- Atrezia tricuspidiana: absenta orificiului tricuspidian;
absenta valvei tricuspide; DSA - obligatoriu, mic DSV, VS
marit.
Lista de veriflcare: aprecierea gradului de ST; asocierea
altor atingeri valvulare; dilatatie de AD; trombi; functia VD;
semne de staza retrograda - hepatomegalie, ascita.
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Stenosis, http://emedicine.
medscape.com/ Updated: Oct 15, 2013
149.VII. Insuficienta tricuspidiana (IT)
Gelu-Adrian Popa, loana G.Lupescu
Epidemiologie: (% populatie): sub 1%
Morfopatologie: cauze:
(a) primare: boala cardiaca reumatismala; endocardita
bacteriana; infarct miocardic; sindrom carcinoid metastatic;
traumatismul; sindromul Marfan; boli cardiace congenitale
(anomalia Ebstein, defect atrioventricular);
(b) secundare: dilatatia VD si a inelului valvular tricus-
pidian (eel mai frecvent), secundare unei presiuni crescute
in artera pulmonara (insuficienta cardiaca stanga severa,
afectare vasculara pulmonara, boli pulmonare cronice);
sindromul carcinoid
Simptome / semne: comune insuficientei cardiace drepte;
spectrul semnelor si simptomelor depinde daca IT este se-
cundara disfunctiei VS (dispnee la efort, ortopnee, dispnee
nocrurna paroxistica, ascita, edeme periferice).
Imagistica - metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
invazive
528
Caracteristici generate:
- dilatatie VD; cresterea presiunii VD, in urma obstructiei
ventriculare sau HT pulmonare severe
Rgr: vascularizatie pulmonara normala / redusa; cardio-
megalie; dilatarea VD / AD; dilatatie de VCI > VCS.
CT: dilatatie marcata VD + AD; diametrul inelului val-
vular > 5 cm; VD deplasat spre stanga sept interventricular
deplasat spre stanga; dilatatie de VCI / VCS (opacifierea pre-
coce a VCI si a venelor hepatice); congestie venoasa hepatica;
emfizem, HT pulmonara, afectare cardiaca stanga.
RM: nu are indicatie; poate pune in evidenta: dilatatie
marcata VD + AD; dilatatie de VCS /VCI / venelor hepatice;
cine: vizualizarea jetului regurgitant in sistola.
Eco: evaluarea morfologiei valvei tricuspide; dilatatia
de AD si VD; Doppler - vizualizarea directa a jetului regur-
gitant; masurarea velocitatii fluxului regurgitant; estimarea
corecta a presiunii sistolice de la nivelul VD; dilatarea si
inversiunea fluxului in venele hepatice in IT severa; evalu-
area presiunii arteriale pulmonare in IT secundara (gradient
de pres. > 55mmHg)
Recomandari de examinare: ecocardiografia - metoda
diagnostics de electie
Diagnostic differential:
- Cord pulmonar. alterare structurala si functionala a
VD cauzata de o afectare primara a sistemului respirator, HT
pulmonara reprezentand legatura dintre acestea.
- Anomalia Ebstein: malformatie cardiaca congenitala
datorata unei deplasari apicale a valvelor septala si posteri-
oara; atrializarea VD.
- Sindromul Eisenmenger: apare dupa mul^i ani de
evolutie a unui shunt stanga-dreapta cu flux sanguin pulmonar
crescut, determinand cresterea rezistentei vasculare pulmo-
nare si inversarea shuntului, dreapta-stanga.
- Insuficienfa mitrala: cresterea volumului sanguin, dar
si a presiunii, cu dilatatia AS, respectiv crestere marcata a
volumului VS in diastola.
- latrogen: afectarea valvei tricuspide. in urma unui
cateterism cardiac drept sau prin utilizarea unei sonde de
pacemaker.
Lista de verificare: morfologia cavitatilor cardiace; evalu-
area gradului de IT; evaluarea functiei VD; semne de 1C dreap-
ta (hepatomegalie, dilatatie de VCI, vene hepatice, ascita).
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L 'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Radiologie imagistica medicala
3. Mary C. Mancini etal. TricuspidRegurgitation, http://emedicine.
medscape.com/ Updated: Jun 2, 2014
4. AH A. §ovari et al. Overview of Cor Pulmonale Management,
http://emedicine.medscape.com/ Updated: May 9, 2013
150. Caracteristicile radioimagistice ale
cordului de sportiv
Anca Filip Flintoaca, loana G.Lupescu
Epidemiologie: F < M, afro-americani > caucazieni,
1:200.000/an moarte subita cardiaca in SUA
Morfopatologie:
- remodelare cardiaca: hipertrofie / dilatare biventriculara
VS si VD; dilatarea AS; relatie directa intre tipul de antrena-
ment si gradul / tipul de remodelare cardiaca.
- sporturi izotonice (maraton, ciclism, natatie): crestere
sustinuta a debitului cardiac (DC), rezistenta vasculara perife-
rica (RVP) normala/usor redusa, afectarea tuturor cavitatilor
cardiace.
- sporturi izometrice (ridicare haltere, fotbal american):
cresterea RVP, DC normal /usor crescut, crestere marcata a
TA sistolice.
Simptome / semne: aritmie (bradicardie sinusala, BAV,
extrasistole, fibrilatie atriala etc); sincopa, moarte subita de
cauza cardiaca.
Imagistica - metode: ecocardiografie, IRM. cardio-CT
si coro-CT
Caracteristici generale:
- modificari morfologice: eel mai bun indiciu diagnostic -
marirea cavitatilor cardiace, hipertrofie / dilatatie VS. dilatatie
biventriculara, cardiomegalie;
- modificari functionate'. ] DC, | FE, f index cardiac,
| volum telesistolic / telediastolic.
Ecocardiografie: hipertrofie / dilatarea VS/VD/AS; cavi-
tatea telediastolica VS: diametru > 45 mm, > 60 mm la sporti-
vii cu IMC mare; grosimea peretelui VS < 12 mm; hipertrofie
VS concentrica excentrica (sporturi cu rezistenta crescuta);
dilatarea AS - mai frecventa la atlefii de elita; fractie de ejectie
VS normala sau usor redusa; umplere precoce a VS in diastola.
IRM:
- permite evaluarea anatomiei cordului si aspectul mi-
ocardului ventricular, evaluarea functiei, analiza aspectului
valvelor cardiace, realizarea de studii de stres, detectia zonelor
de ischemie-fibroza, permite caracterizarea tisulara, incarcare
tardiva (fibroza-cicatrice).
- evaluarea grosimii miocardice: 10-11 mm; evaluarea
tipului de hipertrofie / dilatatie ventriculara, in general si-
Capitolul 6. Radiologies cordului si vaselor sanguine 529

metrica; volumul cavitatilor cardiace: cavitatea telediastolica 151. Diagnosticul radio-imagistic (CT
VS > 55 mm; raport pastrat intre grosimea peretelui VS si
diametral cavitatii telediastolice VS (important in diagnos- si IRM) pozitiv si diferential in cardi-
ticul diferential cu CMPH-diametrul cavitatii telediastolice omiopatii; aspecte IRM in miocardite;
redus); modificari structurale miocardice - fibroza miocardica diagnosticul radio-imagistic al bolilor
- diagnostic de excludere; anatomie extracardiaca; evaluarea
functiei cardiace: volum telesistolic (VS 50-56 ml)/teledias- cardiace asociate cu diabetul zaharat si
tolic (VS 131-136 ml), FE (59-62%), index cardiac, index bolile renale
de remodelare ventriculara; functie sistolica normala a VS
si a VD; umplere diastolica precoce a VS. loana G. Lupescu, Razvan Al. Capsa
Cardio-CT si /coro-CT. anomalii de implantare si traiect
a arterelor coronare; scorul de calciu (la atletii de varsta
medie si cei varstnici); eventuale stenoze la nivelul arterelor I. Cardiomiopatii
coronare; excluderea altor anomalii sau leziuni mediastino- 1. Cardiomiopatia dilatativa
pulmonare. 2. Cardiomiopatia hipertrofica
Recomandari de examinare: 3. Cardimiopatia aritmogena de ventricul drept
- ecocardiografia reprezinta ex.de prima intentie - in 4. Cardiomiopatia restrictiva
cazul unor anomalii ecografice, IRM cu secvente de cine- 5. Cardiomiopatii neclasificate
RM in incidenta de doua/trei/patru camere in axul scurt a. Cardiomiopatia spongiforma (non-
si lung; achizitie tardiva postGd pentru evaluarea fibrozei compactarea VS)
miocardice. b. Cardiomiopatia Takotsubo
Diagnostic diferential:
6. Cardiomiopatia din sarcoidoza
- cardiomiopatia hipertrofica'. cavitatea VS < 45 mm,
afectarea functiei diastolice a VS (umplere anormala), iden- 7. Alte Cardiomiopatii secundare
tificarea hipertrofiei segmentare a VS (IRM superior ecocar- a. Amioloidoza
diografiei), istoric familial de CMH, sex feminin; b. Hemocromatoza. Hemosideroza
- cardiomiopatia dilatativa familiala / dobandita: functie c. Cardiomiopatia uremica
sistolica profund alterata; d. Cardiomiopatia toxica
- displazia aritmogena VD: zone localizate la nivelul VD
de diskinezie, akinezie si miscare parietala de tip anevrismal, II. Aspecte IRM in miocardite
infiltatie lipomatoasa parietala VD. III. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor cardiace
- miocardite asociate cu
Lista de verificare: modificari morfologice (hipertrofia 1. Diabetul zaharat
si dilatarea cavitatilor ventriculare in particular a VS), modi-
2. Bolile renale
ficari functionale (listate mai sus), excluderea altor patologii
inclusiv la nivelul arterelor coronare.

Bibliografie
1. La Gerche A, Baggish AL, KnuutiJ, et al. Cardiac imaging and
stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk of sudden
cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 6(9):993-1007
2. Rawlins J, Bhan A, Sharma S. Left ventricular hypertrophv in
athletes European Journal ofEchocardiography 2009; 10, 350-355
3. Rowland T. Sudden Cardiac Death in Athletes: Rethinking
Hypertrophic Cardiomyopathy. Pediatric Exercise Science, 2007,
19, 373-383
4. Brice J. Cardiac CT spots athletes at risk for sudden death.2009,
www.diagnosticimaging.com.
151.1. Cardiomiopatii
151.1.1. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- definita clinic, sub forma unei dilatatii cardiace cu
disfuncfie contractila a unuia sau a ambilor ventriculi.
- reprezinta cea mai comuna cauza de insuficienta cardi-
aca congestiva si diagnosticul eel mai frecvent care apare la
pacientii candidati pentru transplantul cardiac.
530
- cea mai frecventa forma de cardiomiopatie (50% din
cazuri); sta la originea insuficientei cardiace la adultii tineri
avand o incidents estimata la 36/100.000 din populatie; etio-
logia este necunoscuta pentru CMD primitiva; predispozitie
genetica, familiala in 25%-35% din cazuri. Idiopatica (51%
din cazuri); miocardite (9% din cazuri); boli coronariene
oculte (8%din cazuri); alte cauze (32%).
Morfopatologie:
- miocite hipertrofiate si nonviabile, inlocuite de fibroza
cu implicarea variabila a tesutului de conducere.
Simptome / semne:
- semne de insuficienta cardiaca congestiva (ICC),
dispnee progresiva, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna,
edeme periferice.
- stadializare / grade: 5 fenotipuri: CMD cu distrofie
musculara; CMD juvenila cu evolutie rapida la barbati; CMD
cu hipokinezie segmentara a ventriculului stang (VS); CMD
cu defecte de conducere; CMD cu pierderea neurosenzoriala
a auzului.
Imagistica - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT,
RM, coronarografie/coro-CT
Caracteristici generale: marirea cordului, semne de
insuficienta cardiaca congestiva
Rgr: largirea opacitatii cardiace, redistribuitie pulmonara
secundara disfunctiei VS si a insuficientiei cardiace conges-
tive; revarsat pleural
Ecocardiografie: dilatatie de ventricul drept (VD) si VS,
si in timp dilatatie de atriu drept (AD) si atriu stang (AS);
scaderea functiei sistolice a VS.
CT nativ si cu contrast: modificarile de configuratie
cardiaca (dilatatie globala a cordului) si cele din circulatia
pulmonara.
RM nativ si cu contrast:
- modificarile morfologice si functionale ale cordului, in
unele cazuri priza de de contrast ,,patata". focala. in banda
(incarcare tadiva) cu distribufie diferita de cea intalnita in
infarctul miocardic.
Coronarografia/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Recomandari de examinare:
- ecocardiografie-metoda diagnostics de prima intentie.
- RM este metoda care permite evaluarea mai precisa a
morfologiei, functiei cardiace si aspectele dupa contrast la
nivel de miocard.
Diagnostic diferential:
- cardiomiopatia restrictivd: amiloid, sarcoid, hemo-
cromatoza;
- cardiomiopatia hipertrofica: familiala; obstructia ca-
merii de ejectie a VS;
— boala coronariana avansata: stareaaxelor coronariene:
Radiologie itnagistica medicala
- intre CMD primitiva si secundara: anamneza, alte
atingeri;
Lista de veriflcare: starea morfofunctionala a cordului
(masa miocardica, volume ventriculare, fractia de ejectie);
diferentierea de alte CM sau de o boala coronariana.
Bibliogmfie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SI et al. Pocket radiologist Cardiac
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003:124-126
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur.L'essentiel de
I'imagerie medicale. Flammarion 2009:82-84
3. Giesbrandt KJ, Solan CIV, Shapiro BP et al. Diffuse Diseases
of theMyocardium: MRI-Pathologic Review of Cardiomyopathies
With Dilatation AJR2013;200:W274-W282
4. O 'Donnell DH, Abbara S, Chaithiraphan V, et al. Cardiac MR
Imaging ofNonischemic Cardiomyopathies: Imaging Protocols and
Spectra of Appearances. Radiology, 2012;262(2):403-422
151.1.2. Cardiomiopatia hipertrofica
(CMH)
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- sinonime: cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
(CMHO); stenoza subaortica hipertrofica idiopatica (SSHI).
- se intalneste la aproximativ 1/5000 de adulti tineri.
Prevalenta este scazuta fiind estimata la 0.05-0.2% din
populatie, cu usoara dominanta la sexul masculin.
- este o afectiune ereditara cu penetranta autosomala
dominanta. care este materializata prin modificari structu-
rale ale aparatului contractil si o alterare a metabolismului
energetic a miocitelor.
Morfopatologie:
- hipertrofie a miocardului unuia sau ambilor ventriculi
(VD hipertrofiat in 30% din cazuri); hipertrofia este frecvent
asimetrica (anteroseptala in 70% din cazuri); este o cardiomi-
opatie hipertrofica obstructiva cu implicarea camerii de ejectie
a VS (25% din cazuri); in stadiul tardiv aspectul morfologic
este similar cu eel din cardiomiopatia dilatativa.
Simptome / semne:
- sunt nespecifice; in general pacientii sunt asimptoma-
tici; descoperire intamplatoare: dispnee: palpitatii; sincope;
asistolie; tahicardie ventriculara; moarte subita.
- stadii/grade. CMH poate fi impartita intr-un tip obstruc-
ti\ si unul non obstructiv.
Imagistica - metode: Rgr. torace, ecocardiografia, RM.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Caracteristici generale:
- hipertrofia miocardului; restrictia functiei in sistola si
diastola; semne de 1C in formele avansate de CMH
Rgr:
- nu exista semne caracteristice; uneori exista semne indi-
recte ale hipertrofiei de miocard (arcul inferior stang rotunjit
si ridicat); opacitatea cardiaca marita in dimensiuni; semne
de insuficienta cardiaca in formele avansate ale CMH.
Ecocardiografie: hipertrofia miocardului; restrictia
functiei in sistola si in diastola; miscarea anterioara, in sistola,
a valvei mitrale prin efect Venturi (SAM = systolic anterior
movement), in cursul CMH obstructive.
RM nativ si cu contrast: modificari morfo-functionale
si priza de contrast focala non segmentara de la nivelul mi-
ocardului (incarcare tardiva).
Recomandari de examinare:
- ecocardiografie: metoda diagnostics de prima intentie
- IRM: metoda diagnostics de referinta
Diagnostic diferential:
- stenoza aortica: frecvent supravalvulara
- cardiomiopatia restrictiva: diferentierea se face pe baza
examenului ecocardiografie;
- alte CM hipertrofice: hemocromatoza, CM din uremie;
- hipertensiunea arteriala;
- cordul de sportiv: hipertrofie ventriculara moderata,
predominant;* la nivelul VS
Lista de verificare: cuantificarea hipertrofiei si a functiei
ventriculare; obstructia tractului de ejectie a VS; caracteris-
ticile prizei de contrast.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Cceur. L'essentiel de
I'imagerie medicale. Flammarion 2009:85-87
2. Hansen MW, MerchantN. MRIofHypertrophic Cardiomyopathv:
Parti, MRIAppearances. AJR 2007; 189:1335-1343
3. Hansen MW, Merchant N. MRIofhypertrophic cardiomyopalhy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007;189:1344-1352
4. Bluemke DA. MRI of NonischemicCardiomyapathy. AJR
2010:195:935-940
531
151.1.3. Cardiomiopatia aritmogena a
ventricului drept (CMAVD)
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- sinonime: displazia aritmogena a VD (DAVD).
- reprezinta o infiltratiefibro-lipomatoasaa miocardului
cu disfunctie si ocazional anevrisme ale peretilor VD.
- trebuie luata in discutie la atletii care prezinta sincope
si/sau moarte subita.
- prevalenta: 1/5.000 la adultii tineri sub 30 de ani; mai
frecventa la B decat la F: 2.7/1; aparitie sporadica; unele
cazuri sunt cu agregare familiala si transmitere autosomal
dominanta; mai raspandita in regiunile mediteraneene; apare
datorita unei mutatii genetice la nivelul unei gene care codea-
za o proteina desmozomala; poate fi de cauza degenerativa
in context inflamator (viral), secundara apoptozei sau unui
defect la nivelul miocitului cauzat de o anomalie a ultrastruc-
turii, determinata genetic.
Morfopatologie: dilatatie de VD cu displazie de tip lipo-
matos sau conjunctiv a miocardului (macnWrnicroscopic);
reducerea grosimii peretelui VD; aspect trabeculat al peretelui
VD, cu individualizarea de mici anevrisme; posibilitatea rara
de a fi implicat si VS (in studiile necroptice VS este implicat
in 40-76% din cazuri).
Simptome / semne: aritmii, sincope, moarte subita prin
tahicardie ventriculara; in stadiile avansate apar semne de
insuficienta cardiaca.
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM.
Caractere generale: reducerea functiei VD; infitratie
lipomatoasa a miocardului; dilatatie de VD, cu perete subrire,
mici anevrisme parietale si miscari diskinetice.
Rgr: de regula normal; poate evidentia semne de dilatatie
de VD.
Ecocardiografia si RM: dilatatia VD; reducerea grosimii
si aspect trabeculat al peretelui VD, infiltratie lipomatoasa a
peretelui VD (mici arii hiperintense Tl ce predomina la nive-
lul peretelui lateral si anterior in dreptul caii de ejectie a VD si
la nivel infundibular): displazia conjunctiva apare in evaluarea
RM sub forma unor mici arii hiperintense dupa adiministrarea
de Gd in secventele EG IR; mici anevrisme ale VD; akine-
zie diskinezie in anumite zone ale VD (in modul cine-RM)
CT: dilatatie de VD: poate evidentia micile arii de
infiltratie lipomatoasa: reducerea functiei sistolice a VD.
Recomandari de examinare: diagnostic multimodal in
functie de criteriile majore si minore (vezi tabel). Principalele
metode de diagnostic sunt: ecocardiografia, EKG, si biopsia
miocardului; IRM are un rol important in diagnostic.
532
Diagnostic diferential:
- alte cauze de aritmii sau tahicardii ventriculare: ta-
hicardie ventriculara dreapta; alte cardiomiopatii; peri-/sau
miocardite; boala coronariana; infarct VD: nu este asocial
de regula cu aparitia de anevrisme; afectiuni congenitale:
boala Uhl (hipoplazia VD); defect septal atrial; defect septal
ventricular; grasimea epicardica.
Lista de veriflcare:
- morfologia VD si a VS; semne de displazie de tip lipo-
matos sau conjunctiv; anomalii ale functiei ventriculare in
particular VD. Diagnosticul se bazeaza pe 2 criterii majore sau
1 criteriu major si 2 criterii minore sau 4 criterii minore.
Tabel. Criteriile majore si minore in DAVD
I. Disfunctie globala sau regionala sau modificari structurale.
Criterii majore - dilatatia si reducerea marcata a FE a VD; anevrisme
VD; dilatatie segmentara a VD. Criterii minore'. dilatatia si reducerea
moderata a FE VD; dilatatie segmentara moderata a VD; zone de hipo-
kinezie a VD; hipertrofie trabeculara
II. Caracterizarea tisulara a peretelui cardiac
Criteriu major, infiltratia fibroadipoasa a miocardului confirmata
bioptic
III. Anomalii de repolarizare
Criteriu minor, inversiunea undelor T in precordialele drepte
IV. Anomalii de depolarizare si conducere.
Criteriu major, unde epsilon sau complex QRS alungit in precordialele
drepte. Criteriu minor: potentiate drepte
V. Aritmii. Criteriu major, tahicardie ventriculara (EKG. Holier);
extrasistole ventriculare (> 1.000/24 ore)
VI. Istorie familiala.
Criteriu major, istorie familiala confirmata prin chirurgie sau autopsie
Criteriu minor: istorie familiala de DAVD bazata pe criterii clinice
istorie familiala de moarte subita
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SI et al. Pocket radiologist Cardiac
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003, 133-135
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Cceur. L 'essentiel de
I'imagerie medicale. Flammarion 2009, 88-90, 300
3. Murphy DT, Shine SC, Cradock A, et al. Cardiac MRJ in Ar-
rhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. AJR 2010;
194:W299-W306
Radiologie imagistica medicala
151.1.4. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- afectiune rara in tarile occidentale; poate fi idiopatica;
este mai frecvent intalnita in tarile tropicale, sub forma unei
fibroze endomiocardice; anumite tipuri de CM secundare se
pot prezenta sub forma de CMR.
Morfopatologie / flziopatologie:
- ventriculi mici cu functie sistolica normala si relaxare
diastolica redusa; presiunea de umplere ventriculara este
crescuta datorita unei fibroze a endocardului; dilatatie de
atrii; semne de congestie pulmonara.
Simptome / semne:
- insuficienta cardiaca (dispnee, astenie, edeme, revarsat
pleural), aritmii atriale (fibrilatie atriala, bloc AV), sincope si
moarte subita, tahiaritmii.
Imagistica - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale:
- dilatatia atriilor; ventriculi cu dimensiuni normale;
semne de staza venoasa pulmonara.
Rgr: dilatatia atriilor; semne de staza venoasa pulmonara;
revarsat pleural.
Ecocardiografle:
- restrictia umplerii ventriculare; ventriculi de dimensi-
uni normale; functie sistolica normala; disfunctie diastolica;
ingrosarea pericardului (diagnostic diferential cu pericardita
constrictiva).
CT nativ si cu contrast:
- dilatatia atriilor; semne de staza venoasa pulmonara;
revarsat pleural.
RM nativ si cu contrast:
- dilatatia bi-atriala; disfunctie diastolica severa; VS cu
dimensiuni si functie in limite normale;
- semne specifice in CM secundare infiltrative.
- sarcoidoza: Tl+Gd: incarcare patata postcontrast, T2-
mici arii hiperintense.
- amioloidoza: infiltratie difuza a miocardului in
secventele SE .
- hemocromatoza: Tl ,T2 si T2 EG: hiposemnal datorita
depozitelor de fier in miocard.
-fibrozaendomiocardica:fibrozaextensiva subendocar-
dica, formare de trombi, ingrosarea concentrica a peretelui,
poate atinge portiunea postero-bazala.
Recomandari de examinare:
- ecocardiografie-metoda diagnostics de prima intentie.
RM este utila in cazul CM restrictive secundare din amiloi-
doza, sarcoidoza. hemocromatoza.
Capitohd 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Diagnostic diferential:
- cauze inflamatorii: endocardita Loeffler (sindrom de
hipereozinofilie); fibroza endocardica tropicala (determinate
de ex.de parazitoze).
- cardiomiopatii secundare cu restrictie miocardica:
amiloid, hemocromatoza, sarcoidoza, boli de depozit, carci-
noid, sclerodermie, postradio-/sau chimioterapie, metastaze
pericardice.
Lista de verificare: criteriile morfologice, ingrosarea
pericardului, cuantificarea functiei ventriculare prin evaluare
cine-RM, caracteristicile semnalului la examinarea nativa si
postcontrast la nivelul miocardului-IRM, permite evaluarea
criteriilor pentru diagnosticul diferential.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale. Flammarion 2009, 91-93
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SI et al. Pocket radiologist Cardiac,
Amyrsis 2003, 127-129
3. Masui T, Finck S, Higgins CB. Constrictive Pericarditis and Re-
strictive Cardiomyopathy: Evaluation with MR Imaging. Radiology'
1992, 182, 369-373
4. Hansen MW, Merchant N. MRIofhypertrophic cardiomyapathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR2007; 189:1344-1352
151.1.5. Cardiomiopatii neclasificabile
ISl.I.S.a. Cardiomiopatia spongiforma
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- sinonim: VS non-compactat sau cardiomiopatie spon-
giforma (CMS).
- apare datorita unei muta{ii ale genei G4.5, in timpul
dezvoltarii intrauterine.
- 12% din pacientii cu CMS pot prezenta alte anomalii
congenitale cardiace: tetralogie Fallot, bicuspidie aortica.
boala Ebstein.
Morfopatologie / fiziopatologie:
- VS prezinta dimensiuni normale sau este dilatat, cu
prezenta unei trabeculatii importante care se intinde pana in
straturile externe ale peretelui miocardic; VD poate fi si el
implicat: asociaza reducerea functiei sistolice.
Simptome / senine: asimptomatic timp indelungat:
diagnosticul este realizat la varsta adulta; fenomene de insu-
ficienta cardiaca; tahiartimii; moarte subita; trombembolie.
533
Imagistica - metode: ecocardiografie, RM
Caracteristici generale: VS dimensiuni normale; trabe-
culatie accentuata la nivelul miocardului
Ecocardiografie: modificari morfologice si functional
cu reducerea functiei cardiace in sistola
RM: modificari morfo-functionale ale ventriculilor; RM
este preferat pentru evaluarea functiei VD (cine-RM)
Recomandari de examinare: ecocardiografia-metoda de
prima intentie; RM: metoda de electie.
Diagnostic diferential: cardiomiopatiile dilatative; car-
diomiopatiile secundare cu tablou clinic similar CMD
Lista de verificare: Criteriile morfologice; cuantificarea
functiei ventriculare (ecoCG / IRM); existenta trombilor.
Bibliografie
1. Attenhoferjost CH, Connolly HM. Left ventricular non-compac-
tion: dreaming of the perfect diagnostic tool. Eur. J. HeartFail.
2012;14 (2): 113-4
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale. Flammarion 2009, 94-95
3. Hansen MW, Merchant N. MRIofhypertrophic cardiomy apathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification and posttreatment
MRI appearances. AJR2007; 189:1344-1352
151.1.5.b. Cardiomiopatia Takotsubo
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- sinonim: Cardiomiopatia de stres sau a inimilor ,,fran-
te": intereseaza regiunea apicala a VS care apare akinetica/
hipokmetica sau diskinetica in mod tranzitor.
- afecteaza cu predilectie femeile tinere si mimeaza un in-
farct de iniocard: un stres psihic poate fi factorul declansator;
Morfopatologie:
- etiologie: necunoscuta
- poate apare in urma unui spasm coronarian. sau ca
urmare a ischemiei miocardice; statusul coronarian si mor-
fologia cordului sunt normale.
Simptome / semne:
- durere toracica, angor ce mimeaza un infarct miocardic
acut: EKG: modificarea segmentului ST; cresterea discreta a
troponinei si a creatininkinazei.
- Simptomele sunt reversibile dupa cateva zile/sapta-
mani.
Imagistica - metode: Rgr/CT, ecocardiografia, RM,
SPECT, coronarografie/coro-CT
534
Rgr si CT: aspect in limite normale.
Ecocardiografla: hipokinezia / akinezia regiunii apicale
sau a portiunii mijlocii a VS.
RM: excluderea unui infarct de miocard.
SPECT: excluderea unui infarct de miocard.
Coronarografia: aspect normal al arterelor coronare.
Recomandari de examinare: RM pentru evaluarea viabi-
litatii miocardice - coronarografie/coro-CT pentru a exclude
o afectare coronariana.
Diagnostic diferential:
- angor pectoral: boala coronariana
- infarct de miocard'. boala coronariana
- cardiopatii inflamatorii: pericardita, miocardita
Lista de veriflcare: modificari functionale ale VS, exclu-
derea semnelor de ischemie sau infarct miocardic, anomalii
inflamatorii (edem, priza de contrast, pericardita).
Bibliografie
1. Akashi YJ, Goldstein DS, et al. Takotsubo Cardiomyopathy
A New Form of Acute, Reversible Heart Failure. Circulation.
2008:118:2754-2762
2. Fernandez-Perez GC, Aguilar-Arjona JA, Tarddguila de la Fuente
G, etal. Takotsubo Cardiomyopathy: Assessment With Cardiac MR1.
AJR 2010;195:W139-W145
151.1.6. Cardiomiopatia din sarcoidoza
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- afectiune granulomatoasa sistemica; localizarile de
electie sunt in ganglionii hilari pulmonari in 90% din cazuri,
la nivelul ochilor si pielii; toate organele pot fi afectate;
atingerea cardiaca este intalnita in 25% din cazuri in cadrul
seriilor de autopsie.
Morfopatologie:
- exista doua tipuri de afectare cardiaca:
— focala prin granuloame celulare epitelioide necazei-
ficate;
- difuza prin infiltra|ia granulomatoasa;
- localizarile de electie sunt septul interventricular, pere-
tele posterior, complexul stimulator si sistemul de conducere
in particular nodul atrio-ventricular.
Simptome / semne:
- semnele generale din sarcoidoza (transpiratii nocturne,
febra, scadere in greutate, astenie); tulburari de ritm cardiac;
moarte subita; insuficienta cardiaca.
Radiologie imagistica medicala
Imagistica - metode: Rgr toracica, CT, ecocadiografie,
RM, coronarografie, coro-CT.
Caracteristici generale: ingrosare focala a miocardului
cu ecogenitate/semnal modificat (eco-/RM) asociate modi-
ficarilor mediastino-pulmonare.
Rgr. si CT: Aspectul depinde de stadiu: adenopatii hilare
bilaterale, simetrice, adenopatii mediastinale (paratraheale)
si/sau atingere pulmonara (leziuni nodulare de 1 -5 mm cen-
trolobulare, peribronhovasculare cu predominant leziunilor
in lobii pulmonari superiori, fibroza, chisturi, bronsiectazii;
afectarea altor organe (ex.CT).
Ecocardiografla: mgrosarea focala a miocardului cu
aspect hiperecogen.
RM: granuloamele suntin hipersemnal T2, si gadofilepos-
tinjectare de contrast; in atingerile difuze pot avea ca singura
manifestare o reducere globala a functiei ventriculare.
Coronarografie/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Biopsia miocardiaca: furnizeaza frecvent rezultate fals
negative.
Recomandari de examinare: metoda de electie: RM
Diagnostic diferential: Alte cauze de aritmii sau de
insuficienta cardiaca: boala coronariana, aritmii idiopatice,
alte cardiomiopatii.
Lista de verificare: evidentierea granulomului: zona hipe-
rintensa T2. priza de contrast; morfologia si functia miocardului.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale. Flamrnarion 2009, 99-101
2. Shimada T, et al. Diagnosis of sarcoidosis and evaluation of the
effects of steroid therapy by gadoliniul-DTPA enhanced magnetic
resonance imaging. Am JMed 2001, 110: 520-527
3. Hansen MW, Merchant N. MR1 of hypertrophiccardiomyapathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
4. Bluemke DA. MRIofNonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
151.1.7. Alte cardiomiopatii
151.1.7.a Amiloidoza cardiaca
loana G. Lupescu
Epidemiologie: afectiune multisistemica de depozit
caracterizata prin acumularea de depozite extracelulare de
proteine fibrilare insolubile. Incidenj:a exacta nu este cunos-
cuta datorita cazurilor nediagnosticate.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Exista 3 forme: idiopatica (atingerea miocardica in 50% din
cazuri), ereditara (atingerea cardiaca in 5% din cazuri), secun-
dara care apare inplasmocitom, poliartritareumatoida, afectiuni
inflamatorii intestinale (atingerea cardiaca in 10% din cazuri).
Morfopatologie: depunerea de amiloid la nivelul spatiului
interstitial miocardic, este responsabila de o ingrosare a
miocardului producand un aspect de hipertrofie; la nivelul
arterelor coronare depunerea de amiloid duce la aparitia de
stenoze coronariene
Simptome / semne: asimptomatica informele incipiente;
tulburari de conducere, fenomene de insuficienta cardiaca,
sincope.
Imagistica - metode: RM, CT, Rgr torace, ecocardiografie.
Caracteristici generale: afectare multisistemica; ingro-
sarea miocardului, modificari de ecogenitate/ semnalul;
disfunctie diastolica
Rgr si CT: marirea cordului; revarsat pericardic; revarsat
pleural; semne de congestie pulmonara; posibilitatea afectarii
pulmonare (modificari interstitiale-noduli, aspect in fagure
de miere/reticulat); adenopatii mediastinale.
RM: este metoda de electie: ingrosarea miocardului (bi-
ventriculara) cu individualizarea de zone heterogene, hiperin-
tense T2 la nivelul miocardului care se incarca postinjectare
de contrast; incarcarea poate fi difuza subendocardica la
nivelul VS; tulburari functionale in diastola; revarsat pleural
si/sau pericardic. Un examen RM normal nu exclude CM
amiloidotica in stadiul incipient.
Ecogardiografia: ingrosarea miocardului asociata cu
individualizarea de focare hiperecogene; epansament peri-
cardic; tulburari functionale diastolice.
Scintigrafia miocardului: poate fi utila la pacien{ii
suspectati de boala coronariana.
Proceduri invazive: confirmare histo-patologica prin
biopsie rectala, cutanata sau la nivelul maduvei osoase.
Diagnostic diferential: cu celelalte cardiomiopatii
restrictive, cardiomiopatii hipertrofice, cardiomiopatii dila-
tative, boala coronariana.
Lista de verificare: hipertofia miocardului, alterarile
de semnal in ponderatie T2 si Tl postGD, modificarile
functionale in diastola, revarsat pericardic.
Bibliografie
1. MaceiraAM, JoshiJ, PrasadSK, etal. Cardiovascular magnetic
resonance in cardiac amyloidosis. Circulation 2005;111(2):186-193
2. FalkRH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amvloidoses. N
EnglJMed 1997; 33 7(13):898-909
3. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
S 15
4. HansenMW, Merchant N. MRI ofhypertrophiccardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
151.1.7.b. Hemocromatoza. Hemosideroza
cardiaca
loana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezinta depunerea de fier la nivelul
miocardului ducand la disfunctie cardiaca progresiva sistolica
si diastolica.
Exista 2 forme:
- primitiva hemocromatoza - ereditara, autosomal rece-
siva - tulburarea absorbtiei fierului;
- secundara - hemosideroza: dupa transfuzii repetate
(in context de anemie aplastica, anemii ereditare, anemie
cu celule falciforme, talasemie, etc); atingerea cardiaca este
prezenta la peste 86% din cazuri; peste 50% din acesti pacienti
mor inainte de varsta de 35 de ani.
Morfopatologie:
- se produce o depozitare afieruluiin celulele miocardice;
in timp apare degenerescenta celulara si fibroza; macroscopic
cordul este marit si hipertrofiat.
- atingerea cardiaca in hemocromatoza este frecventa
si poate apare independent de atingerea celorlalte organe
implicate (ficat, splina, pancreas, piele)
Simptome / semne: asimptomatici (initial), tulburari de
ritm; fenomene de insuficienta cardiaca ireversibila (tardiv);
artropatii; hepatomegalie; cresterea enzimelor hepatice.
Imagistica - metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie
Caracteristici generale: marirea globala a cordului, al-
terarea de semnal, modificari functionale (afectarea funcdei
sistolice si diastolice), semne de insuficienta cardiaca intr-un
context clinico-biologic specific.
Rgr si CT: marirea globala a cordului; semne de insufici-
enta cardiaca - staza venoasa pulmonara, revarsat pleural.
RM: dilatada VD si VS; hipertrofia miocardului; restrictia
functiei sistolice si diastolice; diminuarea semnalului in
ponderatie T1, T2 si T2 EG. Intensitatea semnalului in T2 EG
este corelata cu cantitatea de Fe depozitata in miocard, si este
utila in monitorizare sub tratamentul cu chelatori.
Ecocardiografie: dilatatiaVD si VS; hipertrofia miocar-
dului; restrictia functiei sistolice si diastolice; posibil aspect
hiperecogen al miocardului.
Recomandari de examinare:
- ecocardiografia: metoda diagnostica de prima intentie
- RM este metoda diagnostica de electie
536
Diagnostic diferential:
— cu celelalte cardiomiopatii de depozit',
- atingerea cardiaca in hemocromatoza se situeaza la
granita dintre CMD si cea CMR, de aceea ea trebuie listata la
toti pacientii care prezinta un tablou clinic cardiac nespecific.
Lista de verificare: modificarile morfo-functionale ale
cavitatilor cardiace; alterarea semnalului intramiocardic (T2
EG+++)
Bibliografie
1. Gujja P, Rosing D.R, Tripodi D.J, Shizukuda Y. Iron Overload
Cardiomyopathy. Better Understanding of an Increasing Disorder
JACC2010, 56(13): 1001-1012
2. He T, Kirk P, Firmin DN, et al. Multi-center transferability of a
breath-hold T2 technique for myocardial iron assessment. J Car-
diovasc 2008; 10:11
3. Cohen AR et al. Thalassemia. Hematology, 2004:14-34
4. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
151.I.7.C. Cardiomiopatia uremica
loana G.Lupescu
Epidemiologie:
- apare la 80% din pacientii cu insuficienta renala cronica
in stadiul terminal, hemodializati sau dupa transplant renal.
Mortalitatea cauzata de afectarea cardiaca la pacientii uremici
este de 5-10 ori mai mare decat in populatia generala,fiind
generata de fenomenele de ischemie miocardica, insuficienta
cardiaca si moarte subita.
- etiologia este multifactoriala (anemie. HTA, hipervo-
lemie, factori metabolici).
Morfopatologie: hipertrofieconcentricaVS, dilatatie VS
modificari la nivelul microcirculatieiintramiocardice de tip
stenozant, modificari fibroticeintersitiale
Simptome / semne: tulburari de ritm. angor. fenomene
de insuficienta cardiacasi sincope.
Imagistica - metode: Rgrtorace, CT, RM, ecocardiografie
Rgr si CT: semne de hipervolemie si insuficienta cardi-
aca; hipertrofia VS (arcul inferior stang bombat si ridicat- in
reformatarea realizata in plan coronal), calcificari vasculare
(inclusiv coronariene-ex.CT), a valvelor cardiace si ale pe-
ricardului (pericardita uremica).
RM/ecocardiografle: dilatatia VS; hipertrofia miocar-
dului VS; restrictia functiei sistolice si diastolice, revarsat
pericardic, ingrosarea si disfunctia valvelor mitrale §i aortice;
Radiologie imagisticd medicala
postcontrast in evaluarea RM, incarcarea tardiva a miocar-
dului (fibroza).
Recomandari de examinare: RM pentru diagnostic;
ecocardiografia pentru monitorizarea in timp.
Diagnostic diferential: hipertrofia miocardului din
stenoza aortica; hipertrofia miocardului din hipertensiunea
arteriala.
Lista de veriflcare: modificari morfo-functionale ale VS,
aspectul valvelor cardiace, incarcarea tardiva a miocardului,
modificarile pericardice, boala coronariana.
Bibliografie
1. Kunz K et al. Uremic Cardiomyopathy. Nephrol Dial Transplant
1998, 13 (84)39-43
2. Patrick B. Mark, Rajan K. Pateland Alan G. Jardine. Are we
overestimating left ventricular abnormalities in end-stage renal
disease? Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 1815-1819
151.1.7.d. Cardiomiopatia toxica
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- leziune directa a endocardului, miocardului si pe-
ricardului prin substante toxice (alcool, antracicline,
antimetaboliti, etc).
- multe dintre cazuri sunt dependente de doza (de exemplu
80 gr de alcool timp de 10 ani). CM toxice sunt clasificate in
acute (ore-zile), cronice (1 luna-12 luni) si tardive (dupa ani).
Morfopatologie:
- aspect de CMD; hipetrofia miocardului; histologie:
degenerscenta vacuolara a miocardului, fibroza interstitiala;
deplerie miofibrilara.
- mecanismele patogenice sunt: alterarea celulara directa
(alcool) si formarea de radicali liberi (antracicline).
Simptome / semne: rulburari de ritm (tahiaritmii), feno-
mene de insuficienta cardiaca
Imagistica - metode: ecocardiografie, CT, RM
CT: aspect normal; in fazele tardive semne de insuficienta
cardiaca, cu staza pulmonara, revarsat pleural si pericardic.
RM/ecocardiografle: dilatatia VD si VS; hipertrofia
miocardului; restrictia functiei sistolice si diastolice, re-
varsat pericardic. ingrosarea pericardului si modificari de
fibroza; postcontrast in evaluarea IRM, incarcare tardiva a
miocardului.
Recomandari de examinare: RM pentru diagnostic;
ecocardiografia pentru monitorizarea in timp.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Diagnostic diferential: CM dilatative, CM hipertrofica,
pericardita; foarte importante sunt antecedentele (anamneza)
si contextul clinico-biologic actual.
Lista de verificare: modificari morfofunctionale ale
cavitatilor cardiace, incarcarea tardivS a miocardului, modi-
ficarile pericardice, in conditiile cunoasterii istoricului clinic.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicate. Flammarion 2009, 111-113
2. Edward TH et al. Cardiovascular complication of cancer thera-
py: diagnosis, pathogenesis and management. Circulation 2004,
109:3122-3131
151.11. Aspecte IRM in miocardite
RazvanAl. Caps a
Epidemiologie:
- incidental global dificil de estimat; pana la 12% din
adultii tineri cu moarte subita;
- frecvent implicate in alte tipuri de afectSri miocardice:
displaziearitomogena ventriculara dreapta (DAVD) / cardi-
omiopatii diverse;
Morfopatologie:
- miocardita = infiltrat inflamator al tesutului miocardic
de diferite cauze;
- afectare miocitara fara caracter tipic ischemic;
- etiologie: virusuri (mai ales Coksackie), reactii alergice
(inclusiv mediate imun postvirale), agenti farmacologici, boli
sistemice (vasculite), rejet transplant;
- infiltrat celular inflamator. edem. necroza, modificari
fibrotice tardiv (de tip cicatricial);
- biopsiaendomiocardica - necesara pentru clasificare si
diagnostic pozitiv;
Simptome / semne: prezentare clinica extrem de diversa:
miocardita acuta - disfunctie ventriculara importanta / mio-
cardita cronica - disfunctie redusa sau absenta:
Imagistica:
Caracteristici generale:
- nu exista semn imagistic patognomonic pentru mio-
cardita;
- diagnostic: integral - anamneza, examen clinic, probe
biologice, evaluare imagisticS, EKG, biomarkeri (CK, CK-
MB, troponina), biopsie;
Ecocardiografle: pentru evaluarea altor anomalii cardi-
ace asociate;
Scintigrafie:
67Ga, '"In anticorpi antimiozina - specificitate limitatS;
RM:
- metoda imagistica de baza in diagnosticul miocarditelor,
dar acuratetea metodei in cadrul diferentierii subgrupurilor
clinice/etiopatogenice este neclara;
- secvente: morfologice, dinamice / motilitate globala si
segmentara, incarcare dinamica cu Gd, incarcare tardiva;
- evaluare functional: miocardita severa: disfunctie
globala VS;
- pericardita lichidiana - inconstanta, dar prezenta sa
sustine diagnosticul;
Semiologie RM:
- prelungirea timpului T2 in miocitele afectate - aspect
hiperintens T2 miocardic - edem heterogen miocardic global
/ arii de edem regional;
- hiperemie miocardica: secventa de incarcare dinamica
miocardica cu Gd - vasodilatatie regionala - atentie la fazele
vasculare precoce;
- necroza si fibroza miocardica - incarcare miocardica
tardiva - diferite modele de incarcare miocardica: focal,
subepicardic, septal;
- valoarea diagnostics maxima: utilizarea tuturor mar-
kerilor de caracterizare tisulara: T2, incarcare dinamica,
incarcare tardiva;
- Standardizare criterii diagnostice RM: Lake Louise
Consensus Criteria;
Recomandari de examinare. RM- metoda diagnostics
de electie
Diagnostic diferential:
- ischemia miocardica: model similar al disfunctiilor de
contractilitate regionalS / globala, dar incarcarea dinamica
modificata in arii miocardice tipice / lipsa incarcarii tardive;
- infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
onala, lipsa incarcarii dinamice in arii miocardice tipice (de
obicei subendocardic ' transmural), incarcare tardivS tipicS
modelului necrotic miocardic localizat;
- infiltratie miocardica in diferite afectiuni / boli me-
tabolice (amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, fibroza
endomiocardica, diverse tezawismoze): diagnostic diferential
dificil, bazat in principal pe modelul de incarcare miocardica
dinamica si pe aspectul incarcarii tardive (exemplu: prezenta
de cicatrici miocardice extensive in sarcoidoza). Important:
contextul clinico-biologic si anamnestic / lipsa sindromului
inflamator manifest / modele de disfunctie restrictiva mai
pufin intalnite in miocardita.
Lista de veriflcare: leziuni inflamatorii miocardice /
pericardice; functia cardiacS; pericardita lichidianS; semne
de insuficienta cradiaca.
538
Bibliografie
1. Ffiedrich MJet al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myo-
carditis: A JA CC White Paper: Journal of the American College of
Cardiology, 2009; 53: 1475-87
2. Bogaert J in BogaertJet al: Myocardial Diseases in Magnetic Re-
sonance of the Heart and Great Vessels, Springer ed, 2000: 59-66
3. Abdel-Aty H et al. Diagnostic performance of cardiovascular
magnetic resonance in patients with suspected acute myocar-
ditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol
2005:45:1815-22
151.III.1. Diagnosticul radio-imagistic
al bolilor cardiace asociate cu diabetul
zaharat
Razvan Al. Caps a
Epidemiologie:
- cresterea morbiditatii si mortalitatii cardio-vasculare la
pacientii cu diabet zaharat (DZ) apare pe seama insuficientei
cardiace (1C), hipertensiunii arteriale (HTA) si a bolii coro-
nariene ischemice (BCI);
- pacientii cu DZ au un rise crescut de boli cardio-vascu-
lare si prin cresterea incidentei dislipidemiei §i modificarilor
trombotice extensive;
- intre 30% si 50% dintre pacientii cu DZ fara boala cardia-
ca manifests clinic prezinta disfunctie ventriculara stanga (VS);
Morfopatologie: modificarile miocardice cele mai frec-
vente: fibroza miocardica si hipertrofia ventriculara stanga
(HVS);
Simptome / semne:
- cea mai precoce si mai frecventa modificare la pacientii
cu cardiomiopatie diabetica (CMPD) este reprezentata de
insuficienta cardiaca hipodiastolica;
- insuficienta cardiaca sistolica este tardiva si inconstanta
in CMPD;
Imagistica:
Caracteristici generale: desi nu exista un test tipic pentru
diagnosticul CMPD, se utilizeaza evaluare prin ecocardio-
grafie si IRM;
Ecocardiografle: metoda de detectie primara §i urma-
rire a CMPD: evaluarea HVS si a masei cardiace (crescute
in CMPD), precum si a disfunctiei diastolice si eventual
sistolice;
KM:
- metoda imagistica superioara ecografiei in diagnosticul
CMPD:
Radiologie imagistica medicala
- secvente: morfologice, dinamice / motilitate globala si
segmentara, incarcare dinamica cu Gd, incarcare tardiva;
- evaluare a motilitatii globale/segmentare: CMPD pre-
coce / subclinica: detectia anomaliilor motilitatii tipice pentru
disfunctia diastolica.
- cresterea gradului de rigiditate a VS. Eliminarea efici-
enta prin IRM a etiologiei pericardice ca raspunzatoare de
cresterea presiunii telediastolice VS;
- masurarea grosimii miocardice, inclusiv septale si
evaluarea masei miocardice;
- evaluarea anomaliilor eventuale de incarcare miocar-
dica dinamica cu Gd;
- studiul incarcarii tardive - evaluarea cantitatii si distri-
butiei fibrozei miocardice din CMPD
- Semiologie RM: secventele morfologice native 2D - va-
loare limitata; de baza: secventele cinetice - masurare masa
miocardica, evaluarea aspectului disfunctiei diastolice, a HVS
si eventual a disfunctiei tardive sistolice;
- secventa de incarcare dinamica miocardica cu Gd aspect
heterogen inconstant al incarcarii miocardice dinamice;
- incarcare miocardica tardiva - anormala in functie de
prezenta si importanta fibrozei miocardice;
Recomandari de examinare: RM-metoda diagnostica
de electie
Diagnostic diferential:
- insuficienta cardiaca hipodiastolica de alte etiologii
miocardice'. diferentiere dificila, frecvent imposibila doar pe
criterii imagistice - esentiale datele de istoric - diagnosticul
deDZ:
- insuficienta cardiaca hipodiastolica din pericardita
constrictivd'. vizualizarea anomaliilor pericardice asociate.
Util in completare: CT pentru evaluarea calcificarilor peri-
cardice:
- ischemia miocardica: disfunctii de contractilitate regi-
onala globala. dar incarcarea dinamica este modificata in
arii miocardice tipice / lipsa incarcarii tardive;
- infarctnl miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
onala. incarcare tardiva tipica modelului necrotic miocardic
localizat:
- infiltratie miocardica in diferite afectiuni / boli me-
tabolice (amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, fibroza
endomiocardica. diverse tezaurismoze)'. diferentiere dificila,
bazata pe modelul de incarcare miocardica dinamica si pe
aspectul incarcarii tardive;
Lista de verificare:
- modificarile morfo- functionale cardiace in particular
ale VS; excluderea patologiei pericardice
Cupitohd 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Bibliografie
1. Hill MR Diabetic Cardiomyopathy: Cardiac Changes, Pathophy-
siological Mechanisms, Biologic Markers, and the Available Thera-
peutic Armamentarium, Cardiomyopathies - From Basic Research
toClinical Management, VeselkaJ (Ed.). InTech, 20J2
2. Bertoni AG et al: Diabetic Cardiomyopathy and Subclinical
Cardiovascular Disease, Diabetes Care 2006;29:588-594
3. Loganathan R et al: Characterization of Alterations in Diabetic
Myocardial Tissue Using High Resolution MRI: The Internayional
Journal of Cardiovascular Imaging: 2006;22(1):81-90.
151.III.2. Diagnosticul radio-imagistic al
bolilor cardiace asociate cu bolile renale
RazvanAL Caps a
Epidemiologie: pacientii cu boala renala cronica (BRC)
in stadiu final au o mortalitate de cca. 50% prin patologie
cardio-vasculara; Mortalitatea de orice cauza si prin pato-
logie cardio-vasculara asociata: de cca 100 de ori mai mare
la pacientii cu BCR terminals decat populatia generala; La
instalarea HVS si a insuficientei cardiace congestive (ICC):
supravietuire la 3 ani de doar cca. 17%;
Morfopatologie / fiziopatologie: hipertrofie miocitara
severa / dezorganizare miocitara, fibroza miocardica; su-
praincarcare volumica si presionala, malnutri{ie, anemie,
acumulare directa de toxine uremice, hipercatecolaminemie,
hiperparatiroidism; principala cauza a ICC la pacientii cu
BRC stadiul terminal: HVS secundara HTA; biopsia endomi-
ocardica: singura metoda de caracterizare structurala cardiaca:
Simptome / semne: tulburari de ritm, fenomene de
insuficienta cardiaca, sincope, angor
Imagistica:
Caracteristici generale:
- nu exista un ,,gold standard" de evaluare a cardiomio-
patiei uremice (CMPU); Evaluarea morfologiei si a functiei
cardiace in BRC: prin ecografie si IRM;
- boala coronariana asociata: evaluare prin angioCT
coronarian sau coronarografica standard:
Ecocardiografie: raport E/A, timp de decelerare umplere
VS, raport Em/Am (Doppler tisular) - variajii importante la
pacientii dializati - utilizare dificil reproductibila;
RM:
- metoda imagistica superioara ecografiei in diagnosticul
CMPU; secvente: morfologice, dinamice / motilitate globala
si segmentara, incarcare dinamica cu Gd, incarcare tardiva;
- tipic pentru CMPU: doua modele de incarcare miocar-
dica tardiva:
- in cazul modelului de incarcare tardiva focald sub-
endocardica - valoare IRM in evaluarea viabilitatii miocar-
dice inainte de revascularizare in CMPU - eventual poate
inlocui coronarografia standard, in conditiile importantelor
complicatii legate de revascularizarea miocardica la pacientii
cu disfunctie renala (bypass - CABG si percutana - PTCA);
- valoare a IRM in indicarea revascularizarii miocardice
iterative doar in conditii de maxima necesitate;
- pentru modelul de incarcare tardiva difuza - situatie
particular^ reprezentata de HVS mai importanta, dar fara
disfunctie sistolica semnificativa; model separat fata de
cardiomiopatia hipertensiva - aparent rise crescut de moarte
subita prin aritmii maligne;
Semiologie RM:
- secventele morfologice native 2D - valoare limitata;
secvente cinetice - masurare cinetica ventriculara globala si
segmentara, precum si evaluarea gradului HVS;
- secventa de incarcare dinamica miocardica cu Gd - as-
pecte sugerand infiltratie miocardica corespunzatoare incar-
carii fibrotice; incarcare miocardica tardiva - doua modele
separate (vezi mai sus) - valoare diagnostic^, evolutiva si
prognostica - adresare terapeutica diferita;
Recomandari de examinare: RM
Diagnostic diferential:
- cardiomiopatia hipertensiva: elemente intricate, de
baza elementele de hipertrofie miocardica si modificarile
ischemice asociate:
— cardiomiopatia diabetica'. disfunctia diastolica izolata
mai frecventa si cea sistolica tardiva. Antecedentele specifice;
— insuficienta cardiaca ischemica: domina anomaliile de
contractilitate regionale, anomaliile de incarcare dinamica si
lipsa incarcarii tardive (fara infarct miocardic asocial);
- infiltratie miocardica in diferite afectiuni / boli me-
tabolice (amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, fibroza
endomiocardica, diverse tezaurismoze):diferentiere dificila,
i
bazata pe modelul de incarcare miocardica dinamica si pe
aspectul incarcarii tardive;
Lista de verificare: modificarile morfo-functionale car-
diace. afectarea pericardica, leziunile coronariene.
Bibliografie
1. Aoki J et al. Detection of pattern of myocardial fibrosis by
contrast-enhanced MRI: is redefinition ofuremic Cardiomyopathy
necessary for management of patients?: Kidney International (2006)
69, 17 li-1712
2. Benedetto FA et al: Cardiomiopathv in Chronic Kidney Disease
and End-Stage Renal Disease in Berbari AE (Ed.): Cardiorenal
Syndrome. Springer (2010): 175-188
540
152. Diagnosticul radioimagistic (CT si
IRM) in masele cardiace
RazvanAl. Caps a
Generalitati: Patologie relativ rara, morbiditate semnifi-
cativa, chiar in cazul tumorilor benigne. Tumorile secundare:
de 20-40 ori mai frecvente ca cele primare, iar cele maligne
primtive sunt rare, cca. 1/3 din tumorile cardiace primitive;
- IRM - analiza tisulara superioara oricaror alte modalitati
diagnostice (rezolutie superioara in contrast) + modificari
functionale si hemodinamice asociate. Utilizare secvente SE,
cine, administrare contrast. Rol IRM: confirmare/excludere
masa detectata RX sau echo; evaluarea structurii, localizarii.
mobilitatii si raporturilor cu tesuturile adiacente; evaluarea
vascularizatiei masei;
- CT - rol limitat, frecvent descoperire intamplatoare
in cadrul explorarilor toracice. Util in analiza calcificarilor
tumorale (rol limitat al IRM) si in analiza simultana a mo-
dificarilor mediastinale (extensie tumorala / adenomegalii /
invazie vasculara);
Imagistica:
Tumori benigne:
- Mixomul: cca. 50% din tumorile cardiace primare,
localizare de obicei atriala stanga (AS), (sept interatrial),
mai frecvente la femei. Frecvent embolii sistemice in sa-
natate aparenta. Pot genera stenoza mitrala. Sferic. polilo-
bat, frecvent pediculat, flotant, uneori incluziuni calcare
hemosiderinice. Incarcare cu contrast (iod/Gd) - diagnostic
diferenfial cu tromb;
- Fibromul: mai frecvent la copii. Frecvent aritmogene
- cauza de moarte subita. CT: izodense cu miocardul. IRM:
izoTl, discret hipoT2 fata de miocard. slab iodofile gadofile.
frecvent includ calcificari; diagnostic diferential cu rabdomio-
mul (acesta din urma mai probabil in caz de multiplicitate
sau scleroza tuberoasa)
- Lipomul: rar; intramiocardic sau atrial (mai frecvent atriu
drept). Pot fi aritmogene; diagnostic diferential cu infiltrafia
lipomatoasa de sept interatrial si cu displazia aritmogena
de VD. CT - masa cu densitate lipomatoasa, IRM - hiper-
semnal T1SE, hiposemnal TIFatSat. Fara priza de contrast:
- Rabdomiomul: cele mai frecvente tumori cardiace la
copil; asociere semnificativa cu scleroza tuberoasa (multiple).
Pot genera insuficienta ventriculara sau aritmii. De obicei
involueaza spontan. Localizare intramurala ventriculara.
imprecis delimitate fata de miocard. Densitate/semnal simi-
lare miocardului, dar cu priza intensa de contrast; diagnostic
diferential cardiomiopatii hipertrofice, fibroelastoza endocar-
dica, alte tumori benigne;
Radiologie imagisticd medicala
Tumori maligne primitive:
- Sarcomul: 33% angiosarcom. De obicei la barbati 20-
50 ani. Frecvent localizare cord drept ± pericard - deficit de
umplere, constrictie pericardica. Metastaze in plaman, ficat,
limfoganglioni. In asociere cu SIDA- forma de sarcom Kapo-
si. Alte sarcoame mai rare: rabdomiosarcom, fibrosarcom.
- Histiocitomulfibros malign - tumora sesila AS. In cca.
2/3 din cazuri - multiple. CT - similare miocardului, IRM
- usor heterogene, izoTl, discret hiperT2, priza contrast;
diagnostic diferential cu mixomul (pediculat, mobil);
Tumori cardiace secundare:
- cele mai frecvente origini: carcinomul bronsic, mamar,
melanomul malign, limfotnul, leucemia.
Tipuri de diseminare: 1. contiguitate din plaman/medias-
tin; 2. extensie venoasa prin VCI din tumorile abdominale; 3.
metastaze sistemice miocardice, pericardice, cavitati cardiace;
diagnostic diferential cu trombul ventricular: CT - dificil,
IRM - secvente cine (tromb - hiposemnal), injectare contrast
(tromb - negadofil);
Mase cardiace netumorale:
- Trombii intracardiaci: cea mai frecventa masa intra-
cardiaca; diagnostic diferential cu artefactele de flux. Fara
priza de contrast.
- Vegetatiile valvulare, endocardita/abceseperivalvulare:
semnal IRM tipic, CT - vizualizare inconstant! Mici - mai
bine vizibile echo;
- Chistul hidatic: localizare rara cardiaca. Aritmie, moarte
subita. CT - calcificari. T2 - semnal pur fluid, Tl-semnal
variabil. Fara priza de contrast.
Bibliografie
1. Didier D. Ratib O. Cardiac Masses. In: Didier D et al. Dynamic
Cardiovascular MRl, Thieme, Stuttgart, 2003
2. Wintersperger B. Imaging of Cardiac and Paracardiac Masses
and Pseudotumors. In: SchoepfUJ. CT of the Heart. Principles and
Applications, HumanaPress, NJ 2005
3. BogaertJ. Cardiac Masses. In: Bogaert J et al. Magnetic Reso-
nance of the Heart and Great Vessels, Springer, Berlin, 2000
Capilolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
153. Diagnosticul radio-imagistic in
patologia congenitala si dobandita a
pericardului
loana G. Lupescu, Anca Filip Flintoaca
I. Patologia congenitala
II. Patologia dobandita
1. Pericardita acuta
2. Pericardita constrictiva
3. Pericardita neoplazica
153.1. Patologia congenitala
Anca Filip Flintoaca
Clasificare:
- Absenta totald/partialapericardica - defect al pericar-
dului parietal stang (70%), drept (17%), bilateral 13%;
- Chistpericardic - fara comunicare cu spatiul pericardic;
- Diverticul pericardic - herniere prin defect al pericar-
dului parietal, comunicare cu spatiul pericardic.
Epidemiologie: 1/7.000-13.000; B:F = 3:1; prevalent
subestimata, datorita absentei simptomatologiei in mare parte
din cazuri; 30% asociere cu alte anomalii congenitale: tetra-
logia Fallot, DSA, chist bronhogenic, hernia diafragmatica.
bicuspidia aortica, sechestratie.
Morfopatologie: fuziune incompleta la unul-'ambele ca-
pete ale membranei pleuro-pericardice; 2 teorii: prima - atrofie
prematura a ductului stang Cuvier, cu reducerea fluxului
sanguin catre membrana pleuro-pericardica; a doua - corelatie
intre expansiunea cardiaca si dezvoltarea pericardului.
Simptome / semne: asimptomatice eel mai frecvent; ta-
hicardie, palpitatii, discomfort in decubit lateral stang. dureri
toracice, sincopa; rar herniere si strangularea unei portiuni
a cordului prin defectul partial pericardic, cu ischemie mio-
cardica acuta, posibil moarte; rar semne asociate compresiei
structurilor invecinate
imagistica - metode: Rgr torace, eco. CT. RM
Rgr:
- Absentapartiala/totalapericardica: rotatia inimii spre
partea stanga, marginea dreapta a cordului proiectata pe linia
mediana; bombarea arcului mediastinal general de trunchiul
arterial pulmonar si butonul aortic; parenchim pulmonar
interpus intre aorta si trunchiul AP, cu adancirea spatiului
aorto-pulmonar = semnul ,,Snoopy"; marginea stanga cardi-
aca aplatizata si alungita.
- Chistul pericardic: opacitate rotund-ovalara, contur
net, regulat, unghi cardiofrenic drept, (70%), stang (20%),
mediastinal superior (5%), mediastin posterior (5%).
- Diverticul pericardic: opacitate ovalara, cu dimen-
siuni variabile, in functie de cantitatea de fluid pericardic
(comunicare directa cu spatiul pericardic), localizare unghi
cardio-frenic.
CT: absenta totala a pericardului sau intreruperea brus-
ca; chist/diverticul: leziune chistica, continut fluid (densitati
similare cu apa), omogen, fara septuri, perete fin, iodofil.
RM: absenta completa a pericardului - deplasarea spre
stanga si posterior a cordului, trunchi AP bombat; hernie-
rea plamanului intre marginea inferioara stanga a inimii si
hemidiafragmul stang, respectiv intre trunchiul AP si aorta;
hernierea miocardului prin defectul pericardic: pliu/incizura;
in 10% cazuri dificil este de individualizat datorita absentei
grasimii epicardice; chist/diverticul: leziune rotund-ovala.
continut fluid (semnal similar cu eel al apei), omogen, contur
net trasat.
Eco: absenta partiala/totala pericardica: deplasare late-
rala a apexului; inima cu forma de lacrima, cu atrii alungite si
ventriculi dilatati: miscari paradoxale septale; chist/diverticul
pericardic: leziune rotund-ovalara, de obicei uniloculata,
hipoecogena, frecvent langa AD; comunicare cu spatiul
pericardic (modificarea dimensiunii la schimbarea pozitiei
pacientului) = diverticul
Recomandari de examinare: eco, RM
Diagnostic diferential:
- Absenta partiala/totala pericardica: defect septal atri-
al, cardiomiopatie VD, BCC cu regurgitatie tricuspidiana
asociata.
- Chist/diverticul pericardic: chist neurenteric, her-
nia Morgagni, pseudochist pancreatic, tumori chistice,
epansamente pleurale inchistate.
Lista de verificare: topografia cordului (atentie la
levorotatia excesiva); contur cardiac modificat: identatie la
nivelul regiunii afectate; pozitionarea pacientului in DLS
utila.
Bibliografte
1. Lombardi Metal. MRIof the heart and vessels, Springer, Berlin,
2004
2. Cuccuini Metal. Congenital defects of pericardium: case reports
and review of the literature - IJAE 2013;118(1):B6-150
3. MushabbarAS et al. Magnetic Resonance Imaging of Congenital
Heart Disease, Springer, Berlin, 2012
4. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
542
153.11. Patologia dobandita
153.11.1. Pericardita acuta
loana G. Lupescu
Morfopatologie:
- reprezinta inflamatia acuta a pericardului, evoluand cu
exudat bogat in fibrina (pericardita sica) sau cu exudat abun-
dent (pericardita lichidiana - lichid serofibrinos, hemoragic,
purulent, chiliform). Cauze variate: infectioase (bacterii,
paraziti, virusuri, fungi), TBC, HIV, inflamatorii (artrita
reumatoida, sclerodermie, RAA) autoimune, metabolice
(uremica - IR, hipotiroidism, colesterolica, cardiovasculare
(infarct miocardic, sindrom Dessler, disectia Ao, CM Takot-
subo) toxice / medicamentoase (procainamide, hidralazina,
metisergid, fenitoin, anticoagulante), neoplazice, traumatice/
postpericardiotomie, postiradiere, idiopatice.
- ingrosarea pericadului cu exudat fibres si prezenta de
fluid intrapericardic (pericardita exudativa); o atingere con-
comitenta a miocardului se poate produce (perimiocardita);
poate evolua in timp prin modificari fibrotice si calcificari
spre o pericardita constrictiva cu fenomene constrictive
asupra cordului.
Simptome / semne: febra, tuse, durere toracica retros-
ternala care se amelioreaza in pozijie asezata si inclinata
spre anterior; frecatura pericardica, anomalii EKG la 90%
din pacienji.
Imagistica - metode:
- ecocardiografie, RM, Rgr torace, CT
Caracteristici generale: fluid intrapericardiac evidential
prin multiple modalitati imagistice.
Rgr/CT: semne de pericardita lichidiana: cord in carafa
(Rgr), ingrosarea pericardului s.i acumulare fluida inclusa
(CT); infiltrate pulmonare (CT, Rgr); epansament pleural.
Eco: revarsat pericardic; tulburari functionale diastolice
secundare constrictiei pericardice, tamponada cardiaca.
RM: date complete legate de morfologia pericardului
(ingrosarea pericardului, fluid intrapericardic, priza de con-
trast la nivelul peretilor in caz de inflamafie acuta), tamponada
cardiaca
Recomandari de examinare: ecografie, RM
Diagnostic differential
- Cauze cardiace: sindrom coronarian acut, infarct de
miocard, miocardita;
- Cauze extracardiace: disectie de Ao, embolie pulmo-
nara, traumatism toracic;
- Leziuni cronice: pericardita constrictiva, cardiomiopatie
restrictiva.
Radiologie imagistica medicala
Lista de veriflcare: grosimea pericardului, existenta flu-
idului intrapericardic, priza de contrast la nivelul foitelor pe-
ricardice, alterarea functiei cardiace, alte leziuni asociate.
Bibliografie
1. Wang ZJ, Reddy GP, Cotway MB, et al. CT and MR Imaging of
Pericardial Disease. RadioGraphics 2003; 23: S167-S180
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essential de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Walker CM, Saldana DA, Gladish GW, et al. Cardiac Complica-
tions ofOncologic Therapy RadioGraphics 2013; 33: 1801-1815
153.II.2. Pericardita constrictiva
loana G. Lupescu
Epidemiologie: idiopatica (33%); dupa pericardite
infectioase (19%), postraumatice / postchirurgie cardiaca
(18%), postiradiere (13%), metabolice (uremie), inflamatorii
(boli reumatismale).
Morfopatologie: ingrosarea pericardului (in mod normal
grosime mai mica de 2,5 mm) cu fibroza, calcificari (mai
marcate postTBC) si aderente intre pericardul parietal si eel
visceral; secundar se produce restrictia umplerii cavitatilor
cardiace in diastola, cu semne de insuficienta cardiaca dreap-
ta; o pericardita constrictiva fara ingrosare pericardica exista
in 20% din cazurile autopsiate, ceea ce impune intodeauna in-
terpretarea imagistica in context clinico-biologic si functional.
Simptome / semne: insuficienta cardiaca dreapta, dispnee,
edeme. revarsat pleural. ascita, hepatosplenomegalie (HSM).
Imagistica - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie, RM
Caracteristici generale: depind de nivelul presiunii in
atriul stang:
Rgr: aspect normal; largireaAS, linii KerleyB; calcificari
pericardice;
CT: ingrosarea pericardului, calcificari; dilatatie de vene
hepatice, VCS si VCI. HSM, ascita.
Eco, eco Doppler/ eco transesofagian: tulburari functi-
onale diastolice inclusiv miscari paradoxale septale, aspect
largit al venelor hepatice si venelor cave; ingrosarea pericar-
dului. aderenfe pericardice; portiunile laterale ale pericardului
sunt greu explorabile.
RM: modificari similare cu cele din eco (ingrosarea
pericardului peste 3,5 mm), dar cu vizualizarea superioara a
intregului pericard, modificarile de dinamica ale cavitatilor
cardiace si septale (cine-RM), semne de tamponada cardiaca,
analiza concomitenta a mediastinului.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Recomandari de examinare: RM -metoda diagnostics
de electie; CT pentru informatii pur morfologice (ingrosare/
calcificari pericardice).
Diagnostic diferential
- Alte cauze de insuficienta cardiaca dreapta: hipertensi-
une pulmonara si cord pulmonar cronic, insuficienta cardiaca
stanga descompensata, afectiuni hepatice.
- Cardiomiopatii: CM restrictiva, CM hipertrofica, CM
secundare cu restrictie miocardica.
Lista de verificare: anomaliilc pericardului, parametrii
functional! ai cordului, tulburarea functiei diastolice, semne
de insuficienta cardiaca dreapta (staza in VCS, VCI, venele
hepatice, hepatomegalie, ascita).
Bibliografie
1. Wang ZJ, Reddy GP, Gorway MB, et ai CT and MR Imaging of
Pericardia! Disease. RadioGraphics 2003; 23: S167-S1SO
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
153.II.3. Pericardita neoplazica
loana G. Lupescu
Morfopatologie: clasificare:
Tumoriprimarepericardice - sunt rare;
- maligne: angiosarcom, liposarcom mezoteliom;
- benigne: lipom, teratom,fibrom.hemangiom, chist
Tumori metastatice: sunt mai frecvente decat tumorile
primare pericardice, incidenta in studiile de autopsie fiind
de 10-12%;aparin:
- melanom (60% implicare pericardica);
- Hmfoame (BH, LNH);
- leucemii, mieloame;
- neoplasme de san si bronhopulmonare.
Simptome / semne: variate - asimptomatice in stadiile
incipiente, durere toracica de tip pleuritic: dispnee. edeme:
semne de tamponada cardiaca.
Imagistica - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale: depind de tipul histopatolo-
gic al tumorii; masa care inglobeaza si incastreaza cordul:
epansament pericardic.
Rgr: aspect de cord in carafa in revarsatele fluide peri-
cardice in cantitate mare; opacitate de ,,|esut moale'' care
inconjoara cordul.
Eco: revarsat fluid intrapericardic in cantitate variabila,
cu refacere rapida si aspect trenant, ingrosare asimetrica
543
a pericardului, semne de tamponada cardiaca in cazuri
extreme.
CT/RM: ingrosarea uneori asimetrica, inegala a perica-
dului (de tip nodular), revarsat fluid intrapericardic (hemo-
pericard), masa tumorala (aspecte semiologice particulare
functie de tipul histopatologic al tumorii si de antecedente),
semne de tamponada cardiaca.
Recomandari de examinare: eco - examen de prima
intentie; CT: bilant oncologic; RM - examen de electie ca-
racterizarea maselor pericardice.
Biopsie pericard: este necesarapentru diagnosticul histo-
patologic, in vederea aplicarii unui tratament corespunzator.
Diagnostic diferential: alte cauze de pericarditd acuta/
constrictiva
Lista de verificare: aspectul pericardului (ingrosare de
tip nodular, epansament fluid, masa tumorala), semne de
gravitate (tamponada cardiaca), aspectul mediastinului si al
parenchimului pulmonar, leziuni asociate.
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJetal. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Restrepo CS, Vargas D, Ocazionez D, et al. Primary Pericardia!
Tumors RadioGraphics 2013:33:1613-1630
3. Lamba G, Frishman WH. Cardiac and pericardia! tumors. Cardiol
Rev20I2;20(5):237-252
154. Diagnosticul radioimagistic in pato-
logia arterelor coronare: coronarografia
CT, caracteristicile IRM in bolile coro-
nariene (sindroamele coronariene acute,
post-infarct miocardic, anevrismele ven-
triculare, miocard hibernant/siderat)
Simona Manole
I. Bolile coronariene
1. Ateromatoza coronariana calcificata
2. Sindromul coronarian acut. Infarctul miocar-
dic (IM)
3. Miocardul siderat si miocardul hibernant;
viabilitatea miocardica
4. Sindromul de balonizare apicala
II. Complicatiile infarctului miocardic
544
154.1. Bolile coronariene
154.1.1. Ateromatoza coronariana
calcificata
Simona Manole
Epidemiologie: M > 45, F > 55, M > F; printre cauzele
cele mai frecvente de deces in |arile dezvoltate; prezenta
calcifierilor coronare este marker al aterosclerozei; exista o
relatie directa intre calcifierile coronare si stenozele acestora
si infarctul miocardic. Asociere cu ATS sistemica, IM, AVC,
boli renale, ACOMI.
Patogenie: depunere de lipide > plachete > fibrina >
resturi celulalre > calciu, in asociere cu anomalii degenera-
tive distrofice ale peretilor arleriali si / sau anumite conditii
hemodinamice. Factori: genetici, diabet, HTA, hipercoleste-
rolemie, obezitate si sedentarism, tabagism; localizare: orice
artera coronara, in special in segmentul proximal.
Simptome / semne: frecvent: angina, dispnee; uneori
asimptomatica.
Imagistica - metode: Rgr, CT, coronarografie
Radiografie toracica: opacitati de intensitate osoasa,
lineare, paralele - cu aspect de ,,linii de tramvai", uneori
arcuate; marimea lor este proportionals cu gradul stenozei.
MDCT coronarian cu gating EKG: hiperdensitate calcara
(> 130UH) lanivelul peretelui arterial coronarian, de dimen-
siuni mici, l-5mm (diametrul coronarelor < 5mm); MDCT
nativ detecteaza placile calcare - scor calcic (Agatston), are
buna valoare predictiva negativa si a riscului evenimentelor
ischemice miocardice; MDCT cu injectare de contrast si EKG
gating - cuantifica gradul stenozelor coronariene, evidentiaza
si placile moi, absenta calcifierilor nu exclude prezenta
placilor moi sau prezenta unei ischemii miocardice: ofera
reconstruct^ MPR in diverse planuri si reconstruct!! 3D; este
limitat in evaluarea stenozelor intra stent; este util in evaluarea
postoperatorie a by-pass-urilor aorto-coronariene.
Coronarografia: evidentiaza stenozele - semne indirecte
ale placilor de aterom; nu vizualizeaza placile de aterom.
Apreciaza: numarul trunchiurilor lezate, severitatea leziunilor
(50, 75, 90, 100%), tipul leziunilor (concentrice. excentrice.
lungi), diametrul arterial, patul vascular in aval, starea aortei
si arterelor subclaviculare.
Recomandari de examinare:
- coronarografia este metoda de electie in evaluarea
stenozelor;
- MDCT coronarian este metoda de electie pentru eva-
luarea calcifierilor ateromatoase.
Radiologie imagistica medicala
Diagnostic diferential:
- Calcifierile valvulare: mai frecvent mitrale si aortice.
grosiere, nodulare.
- Calcifieri pericardice: difuze, extinse, localizare pe-
ricardica mai des in raport cu cavitatile drepte si santurile
atrio-ventriculare.
- Calcifieri miocardice: preponderent apexul VS - sechele
de infarct miocardic.
Prognostic: calcifierile ateromatoase coronariene sunt
markeri de boala coronariana ateromatoasa; nu regreseaza.
Tratament: niciodata regresie; stabilizare cu tratament
agresiv; revascularizare percutana sau chirurgicala prin by
pass aorto-coronarian.
Bibliografie
1. Curney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st ed. Amirsys,
Salt Lake City, 2007
2. Higgins Ch. B, deRoosA. MRIand CTofthe cardiovascular Sys-
tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins.Philedelphia, 2013
3. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
Mosby, St. Louis, 2005
154.1.2. Sindromul coronarian acut.
Infarctul miocardic (IM)
Simona Manole
Definitie: durere de alura anginoasa de novo sau cu agra-
vare recenta, la un pacient cu sau fara antecedente coronariene
(angor instabil si infarct miocardic).
Epidemiologie: >100.000 pacienti/an.
Patogenie: scadere brutala a fluxului sanguin coronari-
an. eel mai adesea prin ruptura sau eroziunea unei placi de
aterom. Emboli coronarieni, disectie aortica cu extensie pe
arterele coronare, anomalii de origine si traiect ale arterelor
coronare. arterite: Takayasu, sifilitica, spasm ± toxice, trom-
boza pe tulburari de hemostaza.
Simptome / semne. Angina, cresterea markerilor cardiaci,
EKG tipic.
Imagistica - metode: CT. IRM, ecocardiografie.
Semne de infarct:
- Acut teritoriu cu hipoperfuzie subendocardica sau
transmurala sistematizata intr-un teritoriu vascular (CT si
IRM primul pasaj); arii de hipersemnal T2, STIR evocand
edem. subendocardic sau transmural, hipo/ dis/ achinezii
parietale, scaderea FE VS (< 60%) (eco, MDCT, IRM)
cardiac;
Capitolui 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
- Sechelar. diminuarea grosimii miocardului < 7mm
(eco, CT, IRM), arii de degenerare grasoasa (CT, IRM),
calcified intramiocardice (CT++), deformarea VS (dilatare
VS, anevrism VS, pseudoanevrism VS), hipo/ dis-/ achinezii
parietale, scaderea FE VS (<60%) (eco, MDCT, IRM cardiac).
- No-reflow - prognostic nefavorabil: hipoperfuzie sub-
endocardica tardiva (IRM, MDCT).
Complicatiile infarctului miocardic: anevrism ven-
tricular, pseudoanevrism, tromb intracavitar, pericardita,
ruptura parietala sau septala, insuficienta mitrala (extensie a
infarctului la nivelul pilierului mitralei).
Ecocardiografla. Examinare de prima intentie, evaluea-
za: cavitatile, cinetica si functia cardiaca, aparatul valvular,
partial originea coronarelor, aorta toracica, complicatii: ane-
vrism VS, tromb VS, rupturi septale sau de cordaje. Cand este
limitata, se asociaza IRM cardiac si/sau MDCT cardiac.
Coronarografia si ventriculografla
- In urgenta, orice durere toracica rezistenta la Nitro-
glicerina cu durata > 30min si < 12h, cu supradenivelare
S-T, necesita coronarografie cu revascularizatie percutana
/ fibrinoliza.
- Ventriculografia apreciaza contractia VS, volumele sis-
tolic si diastolic si FE VS (N: 0,6-0,7), evalueaza complicatiile
IM: anevrism VS si functia VS restant, tromboza intra VS,
ruptura cordajelor mitrale si gradul insuficientei mitrale rup-
tura septala; serveste si la asistenta circulatorie.
- Coronarografia apreciaza severitatea (stenoza co-
ronariana semnificativa > 60-70%, obstructie) si extensia
afectarii coronarelor: nr. si tipul trunchiurilor lezate, patul
vascular in aval.
Daca nu exista supradenivelare S-T la ECG:
MDCT: disectie sau anevrism rapt de aorta (evaluarea
aortei in intregime), TEP, patologie pulmonara (pneumotorax,
pneumonie), anomalii congenitale coronariene, ateromatoza.
IRM cardiac: Contraindicatie pacemaker.
- Semne de IM acut: leziuni in hipersemnal T2 si STIR
in miocard, localizate endocardic sau transmural sugerand
edem (specificitate redusa), cu priza de contrast pe secventele
postcontrast pasaj tardiv, in teritorii vasculare (segmente
cardiace), tulburari de perfuzie pe primul pasaj. evaluarea
dischineziilor parietale.
- Semne in IMsechelar: diminuarea grosimii miocardului
(< 7 mm), priza de contrast tardiva, dischinezie, complicatii:
dilatatie anevrismala, tromb intracavitar, calcifieri miocardice.
- Demonstreaza prezenta sau nu a infarctului, inclusiv pre-
coce (la Ih de la instalare), evalueaza extinderea si vechimea;
- Evalueaza eel mai precis functia cardiaca, mai ales cand
exista complicatii: anevrism de VS, trombi intracavitari.
- Elimina: miocardita, TakoTsubo.
545
- Influenteaza decizia terapeutica; evalueaza viabilitatea
miocardului afectat.
- Serveste in urmarire terapeutica.
Daca coronarografia releva artere coronare normale:
MDCT coronarian. Valoare predictiva negativa ridicata -
scor calcic; precizeaza dg diferential cu disectia aortica, TEP,
pneumotoracele, anomalii congenitale.
IRM cardiac: aceleasi explicatii ca la paragraful ,,fara
supradenivelare S-T".
Recomandari de examinare: Ecocardiografia - de prima
intentie. Coronarografie = ,,gold standard" in diagnosticul
stenozelor coronariene, ++ intra stent. MDCT coronarian
in suspiciune de disectie, anomalie congenitala coronariana,
evaluarea postchirurgicala a by pass-urilor aorto-cornariene.
IRM cardiac: in IM cu coronare (coronarografie) normale
si pentru diagnosticul diferential cu miocardita, aprecierea
viabilitatii miocardice.
Diagnostic diferential:
- Disectia aortica: angio CT toracic in urgenta cu explo-
rarea intregii aorte si a axelor iliace; flap intimal, poarta de
intrare, ruptura aortica cu extravazare de produs de contrast,
hemopericard, hemotorace, hematom intramural (diagnostic
pe CT nativ!!!), extinderea disectiei pe ramurile arteriale
(coronare, carotide, subclavii, AMS, TC, renale, iliace, fe-
murale), complicatiile ischemice viscerale.
- Emboliapulmonara: angio CT toracic in urgenta pentru
vizualizarea arterelor pulmonare.
- Miocardita: IRM cardiac: leziuni nodulare miocardice,
localizate subepicardic, hipersemnal T2, STIR, cu priza de
contrast pe pasajul tardiv.
- Sindromul de balonizare apicala ,, Tako-Tsubo ": IRM
cardiac: balonizare, dischinezie apicala, fara semne de IM.
- Cardiomiopatie dilatativa (CMD): IRM: perete sub tire
si priza de contrast mediomiocardica, in banda; daca CMD
este complicata cu fibroza miocardica.
- Cardiomiopatie hipertrofica (CMH): se poate complica
cu ischemie.
- Cardiomiopatie restrictive! (CMR, exsarcoidoza): IRM:
priza de contrast miocardica nesistematizata in stadiul acut
(necroza) si cronic (fibroza), subtierea miocardului in stadiul
cicatricial; amiloidoza: priza de contrast tardiva subendocar-
dica difuza. cu ingrosare concentrica a miocardului.
- Pneumotorax: Rgr. toracica, CT toracic.
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
Mas by, St. Louis, 2005
2. Verhnet - Kovacsik H. Imagerie de la douleur thoracique aigue
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009
5 -Mi
154.1.3. Miocardul siderat si miocardul
hibernant; viabilitatea miocardica
Simona Manole
Deflnitie. Reprezinta doua stari de hipocontractilitate
secundare alterarii echilibrului intre perfuzie, metabolism si
functie contractila (ischemie), fara necroza celulara.
Siderarea este in general severa, dar de durata scurta.
disfunctia ventriculara stanga persista, cu cat ischemia a
tost mai severa. Aceasta stare se poate intalni: in sindromul
de balonizare apicala Tako-Tsubo cu descarcare masiva de
catecolamine dupa soc emotional si in sindromul corona-
rian acut prin vasospasm, avand ca mecanism intreruperea
irigatiei coronariene intr-un teritoriu pentru cateva minute
sau dupa chirugie cardiaca. Uneori este necesara asistenta
circulatorie.
Hibernarea miocardica (miocard cu viabilitate rezidu-
ala intr-un teritoriu necontractil) corespunde hipoperfuziei
miocardice cronice, insuficiente pentru a produce necroza,
in schimb, cu diminuarea functiei contractile pentni a atinge
un echilibru stabil intre perfuzie, metabolism si functie con-
tractila. Poate persista saptamani sau mai multe luni.
Cunoasterea viabilitatii miocardice in caz de achinezie
segmentara in raport cu o stenoza sau ocluzie coronara,
are importanta pentru a determina daca o revascularizare
coronariana ar putea permite recastigarea sau nu a functiei
contractile.
Criterii de viabilitate definite prin ameliorarea contrac-
tilitatii dupa revascularizare angioplastie sau pontaj:
1. Persistenta unui metabolism tisular cu toate ca functia
contractila si perfuzia sunt diminuate = metabolizarea FDG
conservata la PET CT, fixare tardiva a Taliului la SPECT.
2. Ameliorarea contractiei segmentare obiectivata cu doze
mici de Dobutamina la ecografie sau IRM de stress (grosime
> 2 mm sub Dobutamina 1 Ogamma/kg/mn) este indicele eel
mai fiabil de recuperare functionala la 6 luni;
3. Absen|a hipersemnalului tardiv post injectare de ga-
doliniu la IRM cardiac, a zonei achinetice (,,white is dead").
Hipersemnal tardiv post Gd= tesut mort irecuperabil.
Criteriul eel mai simplu de non viabilitate este grosimea
parietala < 6 mm.
Extensia transmurala a ischemiei este. de asemenea, in-
vers proportionala cu recuperarea spontana a contractilitatii
miocardului siderat. Situafiile limita sunt cele in care este
atinsa jumatate din grosimea miocarduhii. avand indicatie
examinarile de stress la Dobutamina, ecocardiografie. scin-
tigrafie, IRM.
Radiologie imagistica medicala
Imagistica
Ecocardiografia: tuburari de cinetica parietala si sca-
derea EE
Coronarografia: elimina stenoze semnificative / ocluzii.
IRM cardiac: tuburari de cinetica parietala si scaderea
FE, balonizare apicala, edem de tip ischemie, infirma necroza,
apreciaza viabilitatea miocardica.
Scintigrafle PET CT si SPECT: apreciaza perfuzia si
viabilitatea miocardica.
Recomandri de examinare: ecocardiografie si coronaro-
grafie de prima intentie. IRM cardiac si examinari de stress:
ecocardiografie, IRM, scintigrafie.
Lista de verificare: ischemie miocardica fara necroza.
Bibliogmfie
1. HigginsCh. B, de RoosA. MRl and CT of the cardiovascular Sys-
tem - 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins.Philedelphia, 2013
154.1.4. Sindromul de balonizare apicala
Simona Manole
Definitie: achinezie acuta reversibila a apexului si re-
giunii medioventriculare, adesea in legatura cu un stress
emotional intens. Se mai numeste Tako-Tsubo sau miocardita
adrenergica.
Incidenta: 0,2% din coronarografiile efectuate pentru
SCA; F= 90% din cazuri, cu varsta medie de 50 ani, post-
menopauza.
Patogenie: mecanism incomplet elucidat - siderare mio-
cardica adrenergica cu balonizare apicala cardiaca secundara
prezentei doar a doua straruri musculare miocardice, modifi-
cand elasticitatea la nivel apical
Simptome / semne: specifice unui sindrom coronarian
acut (in 78% din cazuri). cu durere toracica, modificari EKG
si crestere moderata a markerilor cardiaci.
Diagiwsticul se face prin eliminareu unui IM sau a
unui feocrontocitoin.
Imagistica:
Ecocardiografia: dischinezie apicala si medioventricula-
ra. perturbarea functiei cardiace ce se amelioreaza in cateva
zile. la repetarea examinarii.
Coronarografie: normala
IRM cardiac: infimia un infarct miocardic apical - priza
de contrast endocardica sau transmurala apicala; daca este
efectuat precoce, poate demonstra aspectul balonizat al
apexului VS si dischineziile apicale si medioventriculare, in
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine 547

contrast cu hiperchinezia segmentelor bazale ale VS, hiper- Simptome / semne: asimptomatic sau durere toracica,
semnal T2, STIR, difuz, edematos. Evalueaza FE VS; functia dispnee, hipotensiune, frecatura pericardica diminuarea
cardiaca se amelioreaza in cateva zile. zgomotelor pericardice, bradicardie, supradenivelare ST
Diagnostic diferential: persistenta.
- Infarct miocardic - coronarografie normala. Etiologie: infarct, miocardita, endocardita, posttraumatic,
- Miocardita: IRM cardiac metoda de electie, ce arata DAVD.
leziuni miocardice de aspect nodular, cu localizare subepi- Diagnostic imagistic.
cardica, in hipersemnal T2, STIR, cu priza de contrast pe Ecocardiografie: discontinuitate a miocardului, zona de
pasajul tardiv. dischinezie/achinezie.
- Feocromocitom - eliminare prin CT toraco-abdomino- CT, IRM: boselura a conturului ventricular. Imagine de
pelvian. aditie a ventriculului post injectare de produs de contrast. Se
Recomandari de examinare: poate complica cu insuficienta cardiaca congestiva; fenomene
- Coronamgrafia pentru excluderea unei anomalii co- trombembolice, ruptura pseudoanevrismului.
ronariene. Diagnostic diferential: anevrism ventricular, diverticul
- IRM cardiaca: balonizare apicala cu dischinezie fara ventricular.
leziuni ischemice sau de miocardita. 4. Tromb intracavitar VS
Patogenie: disfunctie ventriculara stanga.
Diagnostic imagistic.
Bibliografie Ecocardiografie: Formatiune hiperecogena in raport cu
1. Verhnet - Kovacsik H. Imagerie de la douleur thoracique aigue
o zona de achinezie sau de dilatatie.
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009 CT: formatiune hipodensa intracavitara in raport cu o
2. Lotrionte M, Natali R, Ciuffetta D et al. Apical ballooning syn- zona de infarctizare sau dilatatie anevrismala, fara priza de
drome without myocardial necrosis proof of concept from a case contrast (interesul achizitiei tardive).
report - Int Cordial 2007;117:31-2 IRM tromb: fara priza de contrast; acut - hipersemnal
Tl si T2, tromb subacut hipersemnal Tl arii hipointense T2,
tromb cronic: hipoisemnal Tl si T2.
154.11. Complicatiile infarctului miocardic
Simona Manole
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2nd Ed., Elsevier
1. Insuficienta mitrala: Extensie a infarctului la nivelul Mas by, St. Louis, 2005
pilierului mitralei; hipersemnal T2, STIR edematos si priza
de contrast post injectare pe secventa de viabilitate.
2. Anevrismul ventricular caracteristici: colet larg,
perete constituit din miocard, rise mic de ruptura.
Etiologie: infarct, miocardita, endocardita. posttraumatic,
DAVD.
Diagnostic imagistic: imagine de aditie la nivelul perete-
lui ventricular cu comunicare larga cu ventriculul. Grosimea
miocardului este diminuata. Se pot asocia calcified si trombi
in zona de anevrism.
Simptome / semne: context de infarct miocardic, endo-
cardita recenta, supradenivelare ST persistenta.
Diagnostic diferential: pseudoanevrism, diverticul
ventricular.
. 3. Pseudoanevrismul ventricular
Definitie. Ruptura a peretelui liber a ventriculului cu
sustinere de catre pericard; pseudoanevrism: colet mic, perete
compus din tromb si pericard, rise ridicat de ruptura.
548
155. Diagnosticul radioimagistic in
patologia aortei
loana G. Lupescu
I. Patologia congenitala aortica
1. Coarctatia de aorta
2. Anomaliile arcului aortic
II. Patologia dobandita aortica
1. Anevrismul de aorta
2. Disectia de aorta
3. Ulcerul aortic penetrant
4. Leziuni traumatice ale aortei toracice
5. Ruptura anevrismului de aorta abdominala
6. Arterita Takayasu
7. Boala ocluziva aortica
8. Aorta operata: infectia grefei aortice
155.1. Patologia congenitala aortica
155.1.1. Coarctatia de aorta
loana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: stenoza istmica a aortei; 7%
din toate malformatiile cardiace congenitale; 2-6 10.000
de nou-nascuti; incidental 35% in sindromul Turner; raport
B/F:2/1.
Morfopatologie: stenoza scurta de tip membranos dupa
emergenta arterei subclaviculare stangi, la nivelul ligamentu-
lui arterial; tipuri: preductal (infantil), juxtaductal, postductal
(adult); este izolata in 50% din cazuri. cu sau fara persistenta
de canal arterial si a circulatiei colaterale (arterele mamare
interne, arterele intercostale, arterele epigastrice superioare):
dilatatie poststenotica a aortei toracice descendente; in 50%
din cazuri este asociata cu malforma|ii cardiace severe.
Simptome/semne: frecvent asimptomatica; hipertensiu-
ne arteriala in !/2 superioara a corpului (cefalee. vertij, epista-
xis, palpitatii); presiune slaba in ]/2 inferioara a corpului - puls
femural diminuat/absent; semne de insuficienta cardiaca.
Imagistica:
Caracteristici generale: Eroziuni / incizuri pe marginea
inferioara a arcurilor costale (in jurul varstei de 5 ani); identifi-
carea semnului in forma de ,,3" pentru a demonstra coarctatia
de aorta; semne de hipertrofie a ventriculului stang (VS).
Radiologie imagistica medicala
RX: semne indirecte de hipertrofie a VS (apex rotunjit),
eroziuni costale; buton aortic in forma cifrei ,,3".
Ecocardiografia: evaluarea arcului aortic si a ramurilor
in incidents suprasternala ax lung; relatia coarctatiei cu
ductul arterial; evaluarea Doppler utilizata pentru estimarea
gradientilor pre-/postcoarctatie.
CT: angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR evidentierea
coarctatiei si a circulatiei colaterale; evaluarea postoperatorie
precoce.
IRM: evaluarea in ponderatie Tl cu sincronizare cardiaca
(sange negru) in plan sagital oblic prin arcul aortic: evalua-
rea coarctatiei; plan perpendicular: masuratori de diametre
aortice pre-/postcoarctatie; Gradient echo (GRE) cine (sange
alb) - plan sagital oblic: anatomia aortei, lungimea jetului de
flux sistolic (zona in asemnal) - semnificatia hemodinami-
ca; gradul de regurgitare aortica; angioRM cu Gadolinium
(reconstructii MIP, MPR, VRT)- anatomia aortei, circulatia
colaterala; AngioRM Phase Contrast: estimarea gradientului
sj a circulatiei colaterale.
Angiografie si cateterism cardiac: masurarea gradi-
entilor: angioplastie cu balon.
Recomandari de examinare: ecocardiografie: diagnosti-
cul coarctatiei (Co) in copilarie; copii mari: IRM in evalurea
pre-/postoperatorie a corctatiei, re-coarctatie, anevrism;
cateterizarea este rezervata pentru masurarea gradientilor si
proceduri interventionale.
Diagnostic diferential:
- Intreruperea de arc aortic: flux in aorta descendenta
prin ductul arterial persistent.
- Pseudocoarctatia deAo: alungire si Kinking la nivelul
aortei. fara obstructia fluxului sanguin.
- Sindromul de hipoplazie a cordului stdng: insuficienta
cardiaca congestiva la nou-nascut; hipoplazia VS; flux retro-
grad in aorta ascendenta hipoplazica: vascularizatie sistemica
prin persitenta ductului arterial.
- Arterita Takayasu: patologie inflamatorie dobandita; in
faza cronica - ingustarea/bcluzia aortei si a ramurilor.
Lista de verificare: diametrul aortei la nivelul coarctatiei,
in amonte si aval fata de coarctatie; gradientul de presiune;
circulatia colaterala: malformatii cardiace asociate (valva
aortica bicuspida. comunicatii inter\entriculare).
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicate, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJetal. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
155.1.2. Anomaliile de arc aortic
loana G. Lupescu
Epidemiologie:
- Arcul aortic dublu - cea mai frecventa malformatie a ar-
cului aortic (40-55%); este rar asociata cu alte malformatii;
- Arcul aortic drept retroesofagian - prezent la 25% din
pacientii cu tetralogie Fallot; in 30-40% din cazuri, poate
asocia truncus arteriosus;
- Arc aortic drept dominant si aorta descendenta stanga
- 75% din cazuri;
- Arc aortic stdng dominant si aorta descendenta dreapta
- 25% din cazuri.
Morfopatologie: persistenta anormala a celui de-al
4-lea arc aortic primitiv; efect compresiv pe trahee si/sau
pe esofag.
Simptome / semne: dublu arc aortic - stridor, detresa
respiratorie la nou-nascut cu agravare in timpul alimentatiei;
arc aortic drept: frecvent asimptomatic, infectii pulmonare
frecvente; stridor.
Imagistica:
Caracteristici generale: evidentierea arcului aortic
drept si slang si a fenomenelor compresive asupra traheei;
identificarea in imagistica sectionala a arcului aortic drept
si stang cu emergenta din aorta ascendenta; din fiecare arc
emerg artera subclaviculara si artera carotida comuna: arcul
aortic drept este mai larg si cu topografie postero-superioara
fata de eel stang; arcul aortic drept de regula are un traiect
in spatele esofagului pentru a se uni cu eel stang si a forma
Ao toracica descendenta; o parte din arcul aortic stang poate
fi atrezic sau fibres, cu formarea unui inel complet in jurul
traheei si a esofagului.
RX: dublu arc aortic: amprente / impresiuni la nivelul
traheei cu zona de stenoza in 1 /3 medie: opacitate la nivelul
partilor moi de-o parte si de alta a traheei; arc aortic drept
retroesofagian: opacitate la nivelul partilor moi de la dreapta
traheei; amprenta si compresie asupra marginii drepte a taheei.
Tranzit baritat: in incidenta antero-posterioara amprenta
bilaterala a esofagului; in incidenta laterals amprenta poste-
rioara la nivelul esofagului.
Ecocardiografla: doua arcuri aortice care dau fiecare
nastere la cate o artera carotida comuna si subcla\.
CT si IRM nativ si cu contrast iv: in plan axial/coronal-
vizualizarea duplicatiei sau a dextropozitiei de arc aortic;
arcul aortic drept este mai larg si este mai frecvent localizat
postero-superior, avand un traiect dorsal fata de esofag:
reconstruct^ 3D - demonstrarea relatiei dintre anomalia de
arc aortic si trahee.
549
Recomandari de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; radiografia si tranzitul baritat esofagian la adulti; IRM
la copii mari/ adulji tineri - confirmarea diagnosticului; CT
la adulti - confirmarea diagnosticului
Diagnostic diferential:
- Bucla a arterei pulmonare stangi: compresia posterioara
a traheei si a versantului anterior al esofagului.
- Sindromul de compresie a venei cave superioare - com-
presia anterioara a traheei; nu exista fenomene de compresie
asupra esofagului.
Lista de veriflcare: ingustarea / deplasarea traheei sau a
esofagului, arc aortic dublu, arc aortic drept dominant si Ao
descendenta stanga, arc aortic drept retroesofagian, arc aortic
stang dominant si Ao descendenta dreapta.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicals, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJet al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
155.11. Patologia dobandita aortica
155.11.1. Anevrismul de aorta
loana G. Lupescu
Epidemiologie: definitie: dilatatie a aortei (Ao) de 1,5
ori fata de diametrul normal al Ao (5 cm - Ao ascendenta /
4 cm crosa 3cm aorta abdominala); mai frecvent la barbat
decat la femeie, in jurul decadei a 7-a de viata; poate fi
localizat in orice portiune a aortei toraco-abdominale, mai
frecvent insa afecteaza aorta abdominala (raport Ao toracica
Ao abdominala 1 10) infrarenala. de regula cu extensie la
nivelul arterelor iliace; exista 5 tipuri de anevrisme conform
clasificarii Crawford.
Morfopatologie: sunt secundare modificarilor ateroma-
toase. afectarii valvelor aortice sau hipertensiunii arteriale;
cauze rare: necroza chistica a mediei, sifilis, arterita Takaya-
su. aortita, sifilis, sindrom Ehlers Danlos, sindrom Marfan,
displazie fibromusculara. traumatisme; anevrisme adevarate
(toate straturile parietale sunt implicate) / false (penetrarea
componentelor parietale).
Simptome / semne: mult timp asimptomatic; disfagie,
disfonie. dispnee. dorsalgii; durere toracica acuta in timpul
sau precedand perforatia/ruptura; stare de soc hemoragic;
hipertensiune arteriala.
550
Imagistica:
Caracteristici generale: dilatatie focala sau difuza a Ao; as- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
pect: sacular, excentric mai frecvent de origine micotica/postrau- I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
matica; fusiform, concentric - de cauza degenerativa.
Localizari/forme particulare:
- Anevrismul sinusului Valsalva\ Sindromul Marfan: boala genetica caracterizata prin
modificari ale tesutului conjunctiv, cu afectarea sistemului
cardiovascular (necroza chistica a mediei cu localizare elec-
tiva la nivelul aortei ascendente) osos, si a ochilor.
- Anevrismul micotic: anevrism sacular; aortitele bacte-
riene; aortita sifilitica afecteaza aorta ascendenta.
RX: radiografie toracica / abdominala: calcificari parietale
aortice; umbra / opacitatea aortica marita /masa calcificata
la nivelul arcului aortic / largirea mediastinului / deplasarea
traheei si / sau a esofagului.
Ecografia: extensia si dimensiunile anevrismului Ao; este
metoda de urmarire / monitorizare in timp a anevrismelor de
Ao abdominala (AAA).
Ecocardiografia / ecografia transesofagiana: utile in
bilantul anevrismelor cu localizare la nivelul aortei toracice;
evaluarea valvelor semilunare aortice; aspectul / morfologia
ventriculului stang (VS).
CT si IRM: evaluare nativa si cu contrast inj. iv. - di-
mensiuni si extensie; relafia cu emergentele arteriale aortice;
diferentierea intre lumenul circulant si tromboza / calcificari /
ulceratii parietale; extravazarea de contrast datorata fisurarii
/ rupturii; modificarile inflamatorii din grasimea periaortica:
evaluarea complicatiilor - hematom periaortic ' hematom
mediastinal / hemotorax / hematom retroperitoneal hemo-
peritoneu; dilatatia si hipertrofia de VS.
Angiografie si cateterism cardiac: evaluarea aspectului
si extensiei ane\rismului, relatia sa cu ramurile Ao; masurarea
gradientilor; tratament interventional.
Recomandari de examinure:
- Ecografia: detectie, dimensiuni anevrism, urmarire: CT:
metoda de electie in bilantul preterapeutic §i in urgente: IRM:
substituie evaluarea CT in cazurile de insuficienta renala.
Diagnostic diferential:
- Disectia de aorta: evidentierea faldului de disectie si a
celor doua lumene: lumenul adevarat (cu circulatie rapida)
si a celui fals (cu circulatie lenta).
- Ulcerulpenetranr atemsclerotic de aorta: mai frecvent
la nivelul aortei toracice.
Lista de verifkare: diametrele anevrismului: extensia
cranio-caudala; aspectul peretilor (calcificari, ulceratii) si
existenta procesului de tromboza; aspectul emergentelor
vasculare aortice; semne de complicafie.
Radiologie imagislica medicala
Bibliografie
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
155.II.2. Disectia de aorta
loana G. Lupescu
Epidemiologie: definitie: grup de leziuni in care sangele
intra in media peretelui aortic si decoleaza peretele in sens
longitudinal. Clasificare:
- Stanford: tipul A (60%) - afecteaza eel putin toata Ao
toracica; este necesar tratamentul chirurgical; tipul B (40%)
- limitat la aorta descendenta; tratament medical;
- DeBakey: tip 1: afecteaza Ao ascendenta + crosa + Ao
descendenta; tip 2: afecteaza Ao ascendenta; tip 3: pleaca de
sub emergenta arterei subclaviculare stangi.
- Forme: acute/cronice; are originea eel mai frecvent
la nivelul Ao toracice si evolueaza secundar la nivelul Ao
abdominale; incidenta: 2-5/100.000/an; varf: 40-80 de ani;
raportB/F:2/l.
Morfopatologie: ateroscleroza; HTA(in 65% din cazuri);
cauze rare: patologia tesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr.
Ehlers-Danlos), patologie congenitala (coarctatie de Ao, bi-'
unicuspidia Ao). afectiuni inflamatorii (arterita Takayasu,
boala Behcet); traumatisme, sarcina.
O fisura in intima produce o hemoragie subintimala pro-
gresiva(poarta de intrare) si duce la aparitia disectiei, lumenul
fiind compartimentat prin faldul intimal intr-un lumen fals,
lent circulant. de regula mai voluminos (circulant. partial
trombozat sau trombozat) si un lumen adevarat. mai mic si
cu viteza de circulatie rapida; lumenul fals poate comprima
lumenul adevarat si sa determine o ischemie acuta a teritori-
ilor vasculare corespunzatoare.
Simptome / semne: forma acuta: durere toracica sau de
spate, insuficienta cardiaca acuta: soc cardiogen; paraplegie;
forma cronica: diminuarea pulsurilor: deficite neurologice;
paraplegie progresiva; foarte rar asimptomatica.
Imagistica:
Caracteristici generale: fald intimal si 2 lumene.
RX: largirea mediastinului: marirea opacitatii cardiace;
epansament pleural: in 25% dm cazuri aspect radiografie
normal.
Ecocardiografia si ecografia transesofagiana: prezenta
faldului intimal si a lumenului fals si adevarat; identificarea
portii de intrare. prezenta trombozei in lumenul fals, impli-
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
carea arterelor coronare, pericardita, regurgitatie valvulara
aortica; ecografia si eco Doppler pentru evaluarea disectiei
de Ao in etajul abdominal.
CT nativ si ACT: evidentierea tipului de disectie (extensia
faldului de disectie / calcificari intimale, aspectul lumenului
fals si adevarat); vizualizarea arterelor viscerale /a trunchiu-
rilor supraaortice si a organelor parenchimatoase; evaluarea
complicatiilor cardiace, a mediastinului (hematom) si pleu-
relor (hemotorax); este modalitatea de electie in urgente, in
planingul interventiilor chirurgicale si interventionale.
IRM si ARM: semne identice cu evaluarea ACT; nu este
indicata in evaluarea disectiilor acute si la pacientii instabili;
rol in urmarirea disectiilor cronice si in evaluarea functiei
cardiace.
Angiografla: bilantul disectiei de Ao; regurgitarea valvu-
lara Ao, implicarea arterelor coronare, aspectul emergentelor
viscerale si a trunchiurilor supraaortice; utila in tratamentul
endovascular.
Recomandari de examinare: ACT -bilantul disectiei Ao
toraco-abdominale (cu sincronizare cardiaca ptentru eva-
luarea Ao toracice ascendente); IRM si ARM - in disectiile
cronice; ecografia transesofagiana - disectia Ao toracice.
Diagnostic diferential:
- Hematomul parietal aortic: hemoragie parietala ..in
croissant", fara fald intimal;
- Anevrismul trombozat: dilatatie Ao focala. cu calcificari
/ tromboza parietala;
- Ulcerul aortic penterant: imagine adiponala parietala
care comunica cu lumenul circulant.
- Ruptura traumatica: defect in peretele aortic: hematom
mediastinal
Lista de verificare: tipul si extensia disectiei; complicatiile
cardiace; implicarea ramurilor / a trunchiurilor supraaortice
si a fenomenelor de ischemie viscerala cerebrala; rise acut
de ruptura; masurarea dimensiunilor aortei pentru alegerea
stentului.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M el al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T. et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart. 2009
551
155.II.3. Ulcerul aortic penetrant
loana G. Lupescu
Epidemiologie: incidents: necunoscuta; apare la 5-10%
din pacientii cu durere toracica; barbatii sunt mai frecvent
afectati decat femeile.
Morfopatologie: ulcerul aterosclerotic penetreaza in
tunica medie prin tunica elastica; poate fi privit ca o forma
frusta de disectie, in care placile aterosclerotice previn pro-
pagarea longitudinala a disectiei; dimensiunile axiale variaza
intre cativa milimetri si 2,5 cm; mai frecvent este localizat la
nivel aortei descendente.
Simptome / semne: asimptomatic; durere toracica acuta,
severa iradiata in spate; descoperire intamplatoare.
Imagistica:
Caracteristici generale: imagine aditionala parietala Ao.
Ecografia transesofagiana / ecografia abdominala:
localizare, dimensiuni, modificari ateromatoase asociate
CT: examen nativ (calcificari parietale aortice, hema-
tom parietal) si angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR;
evidentierea plusului de umplere, aspectul peretelui din jurul
ulceratiei (gros, iodofil); evaluarea modificarilor ateromatoase
aortice.
IRM: evaluarea in ponderatie Tl: hematomul hiperintens;
semnele IRM sunt similare evaluarii ACT; diferentierea intre
placa ateromatoasa si hematomul parietal
Angiografia: aspect si localizare; este realizata in vedcrea
tratamentului endovascular.
Recomandari de examinare: metoda de electie: CT si
ACT: IRM. ARM
Diagnostic diferential:
- Disectia de aorta: fald intimal ce separa lumenul
adevarat de eel fals; Hematomul parietal aortic: acumulare
hiperdensa CT spontan-hiperintensa Tl, semilunara in pere-
tele Ao, neiodofila/negadofila; Anevrism micotic / infectios:
context clinic, de laborator si modificari inflamatorii la ni-
velul perefilor anevrismului; Pseudoanevrism: antecedente
traumatice.
Lista de verificare: localizare; dimensiuni in timp;
complicatii: anevrism, disectie, ruptura.
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009

155.II.4. Ruptura traumatica a aortei
toracice
loana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: pseudoanevrism de aorta;
incidental 3 la 1.000 din traumatismele toracice rutiere severe
/cadere de la inaltime.
Morfopatologie: in 90% din cazuri afecteaza istmul aortic
la jonctiunea dintre crosa si Ao toracica descendenta; in 2%
este localizata la nivelul Ao toracice descendente si in 1% la
nivelul aortei ascendente supravalvulare; ruptura completa:
moarte subita; in ruptura incompleta, tunica adventiciala
intacta previne hemoragia masiva.
Simptome / semne: hipotensiune, soc hipovolemic.
durere toracica violenta
Imagisticd:
RX: laigirea mediastinului; neregularitaji ale conturului
aortic; opacitati cu apartenenta pleurala sau pulmonara.
CT: angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR evidenfierea
pseudoanevrismului aortic; contur neregulat al peretelui aortic
si solutie de continuitate cu extravazarea contrastului injectat
iv; hematom mediastinal/periaortic; hemotorax stang.
Angiografle si cateterism cardiac: tratament endovascular
Recomandari de examinare: CT corp intreg (bilantul
leziunilor traumatice) si angioCT pentru evaluarea aortei.
Diagnostic diferential: Anevrism toracicpreexistent sau
disectie aortica cronica: Ulcerpenterant aortic
Lista de veriflcare: localizarea rupturii. dimensiunile
hematomului mediastinal, leziuni traumatice de inso|ire,
dimensiunile aortei in vederea stentarii.
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A el al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.II.5. Ruptura anevrismului de aorta
abdominala
loana G. Lupescu
Epidemiologie: definitie: ruptura la nivelul peretelui
anevrismului de aorta abdominala (AAA); a zecea cauza de
deces la sexul masculin in jural varstei de 55 de ani; morta-
Radioloeie imagisticd medicala
litate in 60-80% din cazurile de AAA rupt; riscul de ruptura
depinde de diametrul anevrismului: rata de ruptura este de
~ 10% in anevrismele cu dimensiuni > 5 cm si de 30% in
anevrismele cu dimensiuni > 7 cm; 70% din AAA se rup in
spatiul retroperitoneal si 25% in cavitatea abdominala.
Morfopatologie: dilatafie focala sau difuza a Ao abdomi-
nale; calcificari si ateroame moi parietale, tromboze parietale;
locul solutiei de continuitate.
Simptome / semne: masa pulsatila in etajul abdominal
mijlociu; soc hipovolemic; < 50% din pacienti prezinta triada:
hipotensiune, masa pulsatila abdominala, durere de spate.
Imagistica:
Caracteristici generale CT:
- Stadiul acut: masa hiperdensa spontan (60-80 UH)
dispusa in retroperitoneul median in jurul anevrismului cu
mascarea partiala a acestuia, sau care determina deplasarea
anterioara a anevrismului, cu implicarea spatiului perirenal
uni/bilateral si mai rar a spatiului pararenal.
- Cronic: masa izodensa spontan cu lumenul aortic, nede-
partajabila de aorta; postcontrast, demonstrarea comunicarii
intre lumenul aortic si pseudoanevrism.
Ecografia si eco Doppler: evaluarea anevrismului, a
hematomului periaortic si a fluidului intraperitoneal; nu
este fiabila in detectarea si vizualizarea zonei de efracfie
parietala.
CT - multislice: CT nativ si cu contrast injectat iv, eviden-
tiaza alte semne in afara de semnele enumerate mai sus,
reprezentate de: deplasarea anterioara a rinichiului de catre
hematom; marirea stergerea muschiului psoas; discontinuitate
la nivelul calcificarilor parietale aortice; contur parietal sters
la nivelul sediului fisurii rupturii parietale Ao; extravazare
,,activa" de contrast din lumenul aortic/fisura acoperita - fara
extravazare de contrast din lumenul aortic.
RM si ARM: nu au indicatie in evaluarea AAA rupt.
Recomandari de examinare: metoda de electie: multis-
lice CT; in situatiile de soc hipovolemic /durere abdominala
intensa, masa abdominala pulsatila si pacient instabil, se
recomanda inten-entia chirurgicala de urgenta fara evaluare
CT prealabila.
Diagnostic diferential:
- Abdomenul acut: evaluarea CT permite stabilirea cauzei;
- Anevrismul micotic: sacular. contur lobulat, modificari
inflamatorii periaortice/ abces acumulari aerice/ modificari
de structura la nivelul \'ertebrelor adiacente;
- Fistula aorto-enterica: hemoragie gastro-intestinala
acuta/ melena acumulari aerice peri-/sau endolumenale
aortice.
- Fistula aorto-cava: fenomene de insuficienta cardiaca,
edeme periferice.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Lista de veriflcare: diametrele aortei abdominale la
nivelul anevrismului, localizarea rupturii/extensie/dimensi-
uni, dimensiunile hematomului periaortic/ hemoperitoneu,
implicarea arterelor viscerale.
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.II.6. Arterita Takayasu
loana G. Lupescu
Epidemiologie: definitie: sindrom de arc aortic, boala fara
puls; vasculita granulomatoasa sistemica; 0.1-0.3/100.000/
an; incidenta de lOx mai mare la populatia asiatica; varful
de incidenta este maxim intre 20-30 de ani.
Morfopatologie: vasculita sistemica a vaselor mari;
predilectie pentru afectarea aortei, arterelor pulmonare
si emergentelor vasculare din aorta; in stadiile initiale:
inflamatie de tip granulomatos cu limfocite, macrofage si
celule gigante; in stadiile cronice: remodelare cu transformare
fibroasa ducand in timp la stenoze si dilatatii anevrismale.
Simptome / semne: febra, slabiciune; artralgii / mialgii;
pofta de mancare scazuta / scadere in greutate: claudicape
/ tulburari de vedere / infarcte cerebrale / dureri toracice si
abdominale; HTA/ insuficienta renala; laborator: proteina C
reactiva crescuta, VSH crescut.
Imagistica:
Caracteristici generale: stenoze arteriale multiple:
ingustari cu contur net trasat; ingrosarea peretilor aortici
si a arterelor viscerale/trunchiurilor supraaortice; afectarea
arterelor pulmonare este foarte specifica (prezenta in 50%
din cazuri); in faza acuta: priza de contrast parietala: in faza
inactiva: ingrosare parietala hiperdensa spontan. fara priza.
calcificari parietale.
Ecografla si eco Doppler: modificarile parietale si endo-
lumenale / efectele hemodinamice ale afectiunii.
CT: angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR - modificari
parietale (ingrosari/ hiperdensitate spontana / calcificari / pri-
ze de contrast cu aspect de ,,dublu inel"), anevrisme, stenoze.
IRM: T2, Tl SE pre-/postcontrast, ARM 3D cu contrast
paramagnetic - anevrisme, modificari parietale (ingosare/
priza de contrast), pierderea netitatii conturului vascular,
infiltratia grasimii mediastinale.
Angiografie: stenoze si dilatatii anevrismale; utila pentru
tratamentul endovascular: angioplastie/stentare.
Recomandari de examinare: IRJV1: metoda de electie,
evaluare multiplanara; CT: anevrisme/modificari parietale;
Angiografie: evaluarea extensiei afectiunii si ghidarea pro-
cedurilor interventionale.
Diagnostic diferential:
- Arterita cu celule gigante: la pacientii de 45-55 de ani
greu de differential de boala Takayasu.
- Sarcoidoza: adenopatii mediastinale / hilare pulmonare
/ modificari intraparenchimatoase pulmonare / sinovite.
- Ateroscleroza: afecteaza pacientii varstnici; localizare
predilecta la nivelul aortei abdominale si a arterelor perife-
rice.
- Bolile tesutului conjunctiv fsdr. Marfan, sdr. Ehlers-
Danlos): nu exista stenoze la nivelul vaselor mari, nu exista
simptome sistemice.
Lista de verificare: extindere, artere implicate, aspec-
tul modificarilor parietale ,,activitatea" procesului lezional
parietal.
Bibliografie
1. Bradlev WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
3. Claussen CD. Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale. Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
155.II.7. Boala ocluziva aortica
loana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonime: sindrom Leriche; definitie:
ocluzie acuta sau cronica a aortei abdominale; de regula
asociata cu implicarea arterelor iliace si a arterelor periferice;
incidenta ocluziei arterelor periferice este de 2,2% la barbati
si 1,8% la femei. Factori predispozanti: ateromatoza, fumatul,
diabetul. hipertensiunea arteriala, tulburari metabolice, varsta.
Morfopatologie: modificari ateromatoase cu placi moi si
calcificate la nivelul peretilor aortei abdominale infrarenale
in asociere cu procese trombotice. In ocluzia acuta: ocluzie
completa a lumenului aortic, cu intrerupere brusca. in ocluzia
cronica: ocluzia Ao infrarenale cu circulatie colaterala ex-
tensiva (arcada pancreatico-duodenala/ arcada Riolan, artera
marginala, colaterale iliolombare, intre arterele epigastrice
superioare si inferioare, colaterale gluteale).
554
Simptome / semne: in ocluzia acuta: dureri in membrele
inferioare, puls absent, extremitati reci, deficite neurologice,
antecedente de infarct miocardic si aritmii cardiace. In ocluzia
cronica: sindromul Leriche- atrofia membrelor periferice, cu
modificari cutanate si la nivelul unghiilor, paloare tegumenta-
ra, puls femural absent, impotenta vasculogenica, slabiciune
si fenomene de claudicatie.
Imagistica:
Caracteristici generale: ocluzia aortei abdominale in-
frarenale ± colaterale.
CT: CT nativ si angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR
- calcificari parietale aortice, placi moi, tromboza acuta (stop
total-defect de umplere/semnul cupei inversate) /cronica-stop
la nivelul Ao infrarenale cu circulatie colaterala.
IRM si ARM: semiologie similara cu evaluarea CT/ACT.
Angiografie: rol limitat; abord arterial brahial sau trans-
lombar; rise crescut de complicatii.
Recomandari de examinare: ACT si ARM
Diagnostic diferential:
— Ocluzia arteriala cronica asociata cu ateroscleroza:
circulatie colaterala abundenta; ocluzia este de regula locali-
zata in zona de proiectie a arterei mezenterice inferioare.
- Embolia aortica'. embol cu provenienfa cardiaca de tip
cruoric sau cu substrat tumoral.
- Disectia de aorta: complicate rara a disectiei, cu
ocluzia lumenului adevarat datorita lumenului fals largit si
fenomene de ischemie secundara.
- Sindroame tip ,,coarctatie": coarctatie atipica. neuro-
fibromatoza, scleroza tuberoasa. arterita Takayasu, sindrom
Williams.
Lista de verificare: caracterul acut sau cronic al trom-
bozei, modificari parietale aortice/diametrele aortei abdomi-
nale supra-/juxta/infrarenale, prezenfa si aspectul circulatiei
colaterale.
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJet al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T. et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart 2009
155.II.8. Aorta operata
loana G. Lupescu
Complicatiile post protezare aortica sunt reprezentate de:
- Ocluzia protezei: tromb endolumenal neiodofil/ne-
gadofil.
Radiologie imagistica medicala
- Infectia protetica: colectie periprotetica cu densitati/
semnal intermediar, contur imprecis si iodofilie/gadofilie
periferica, cu mici imagini aerice incluse; punctie biopsie sub
ghidaj CT este necesara pentru stabilirea etiologiei infectiei
periprotetice.
- Fistula proteto-digestiva: prezenta aerului in proteza
si un eventual pasaj al produsului de contrast iodat (PCI) din
proteza in lumenul duodenului.
- Falsele anevrisme perianastomotice: apar la nivelul
suturilor sub forma de colectii hipodense/hipointense Tl
excentrice in raport cu proteza pe care-o comprima, cu iodo-
filie/gadofilie sincrona cu grefa; se pot complica cu tromboze
intrasaculare.
Infectia protezei aortice
Epidemiologie: sinonim: infectia postoperatorie a pro-
tezei Ao; 1-6% din cazurile protezate aortic; mortalitate: 25-
75%; microorganismul implicat: Staphilococcus epidermis
Morfopatologie: colectie fluida/parafluidaperigrefoncu
continut aerie, la aproximativ 4 saptamani dupa momentul
interventiei chirurgicale.
Simptome / semne: febra, stare generala alterata; dure-
re abdominala/de spate; sangerare gastrointestinala; masa
palpabila.
Imagistica:
Ecografia: nu este performanta in evaluarea protezelor
aortice infectate.
CT nativ si angioCT cu reformatari MIP si MPR -
evidentierea colectiei periprotetice, a prizei de contrast
parietale si a eventualelor bule de gaz ,,ectopice".
IRM: acumulare peri graft in hiposemnal Tl, hipersem-
nal T2. cu gadofile pozitiva la nivelul peretilor; modificari
inflamatorii la nivelul muschiului psoas.
Angiografia: nu are indicatie in evaluarea grafturilor
aortice infectate.
Recomandari de examinare'. CT nativ si cu contrast inj.iv.
Diagnostic diferential:
- Pseudoanevrism anastomotic - apare la locul suturilor
chirurgicale. uneori in contextul infectiei grefei Ao.
- Fistula aorto-enterica - mai frecvent comunicare intre
Ao si segmentul duodenal D3.
- Hematom periprotetic aortic in postoperator precoce
- aspectul CT revine in limite normale in maxim 3 luni de la
momentul interventiei chirurgicale.
Lista de verificare:
- localizarea extinderea colec|iei perigrefa aortic/pereti
iodofili/gadofili.
- Prezenta bulelor de gaz sugestiva pentru comunicare
aorto-enterica.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
- Extravazarea de contrast in pseudoanevrism si eva-
luarea traiectului fistulos: in functie de locul extravazarii
contrastului, exista 3 tipuri: tipul I - la capatul proximal sau
distal al protezei Ao; tipul 2 - periferic fara contact cu proteza
Ao; tipul 3 - topografie posterioara din arterele lombare.
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
156. Diagnosticul radioimagistic in
patologia arterei pulmonare
loana G. Lupescu
I. Patologia congenitala a arterei pulmonare
1. Atrezia de artera pulmonara.
2. Sindromul MacLeod
3. Artera pulmonara stanga aberanta
4. Stenoza pulmonara
II. Patologia dobandita a arterei pulmonare
1. Insuficienta valvulara pulmonara
2. Hipertensiune pulmonara acuta. Embolia
pulmonara
3. Hipertensiunea pulmonara cronica (HTPC)
4. Sarcomul arterei pulmonare
5. Ruptura arterei pulmonare
156.1. Patologia congenitala a arterei
pulmonare
156.1.1. Atrezia de artera pulmonara
loana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: truncus arteriosus tip 4 =
pseudotruncus. Incidental 3% din malfonnatiile cardiace
congenitale.
Morfopatologie: absenta dezvoltarii valvei pulmonare
si a camerei de iesire a ventriculului drept; este o afectiune
rara care face parte din cardiopatiile cianogene alaturi de
boala Fallot; poate asocia defect septal ventricular subaortic
si multiple sunturi arteriale aortico-pulmonare (la nivel de
Ao ascendenta, artere intercostale, ductus arteriosus, in Ao
descendenta); poate face parte din tetralogia Fallot; aspect
radiografic clasic cord ,,in sabot"
Simptome / semne: cianoza progresiva; fenomene de
insuficienta cardiaca; hipocratism digital; dispnee
Imagistica:
Caracteristici generale: atrezia camerei de ejectie a VD
RX: cord in sabot, hiluri pulmonare mici, buton aortic drept.
Ecocardiografia: anatomia cardiaca, vizualizarea rada-
cinii Ao, dezvoltarea circulatiei colaterale.
CT: angioCT permite evaluarea ,,anatomiei" arterei
pulmonare.
IRM: evaluarea in ponderatie Tl cu sincronizare cardi-
aca (sange negru) in axul lung; angioRM cu Gd - evaluarea
globala a circulatiei pulmonare; cine-RM: evaluarea functiei
cardiace si a insuficientei tricuspidiene.
Angiografie si cateterism cardiac: masurarea gradi-
entilor; studiul sunturilor arterio-pulmonare.
Recomandari de examinare: ecocardiografie: diagnostic
initial; CT si IRM: anatomia arterei pulmonare si a circulatiei pul-
monare; monitorizarea postoperatorie. Cateterizarea este rezer-
vata pentru masurarea gradientilor si proceduri interventionale
(angioplastie, montare de stent, embolizare sunturi).
Diagnostic diferential: Tetralogia Fallot; Atrezia de
artera pulmonara cu sept ventricular intact.
Lista de verificare: absenta vizualizarii AP si a camerei
de ejectie a VD, circulan'a colaterala arterio-/aorto-pulmonara,
malformatii cardiace asociate.
Bibliografie
1. Claussen CD. Miller S. Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicate. Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis. Salt Lake City, 2003
156.1.2. Sindromul MacLeod
loana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonim: Swyer-James syndrome (SJS)/
sindrom hipertransparent unilateral: corespunde ageneziei /
hipoplaziei unilatarale de ram de artera pulmonara asociata
cu bronsiolite obliterante postinfectioase la copil. Deter-
mina olighemie si hipoperfuzie severa de partea afectata si
redistributie vasculara controlaterala.
556
Simptome / semne: asimptomatic/ dispnee, junghi, he-
moptizie, infectii pulmonare recurente.
Imagistica:
RX. Departea afectata: absenta hilului pulmonar; hiper-
transparenta pulmonara fara semne de hiperinflatie; desen
pulmonar sarac. Departea sanatoasa: redistribute vasculara
spre varfuri: aspect de circulatie de debit.
CT sau IRM cu contrast: evaluarea anatomiei hilurilor
pulmonare, a circulatiei pulmonare si a modificarilor pa-
renchimatoase (bronsiectazii).
Angiografia: diagnostic de certitudine.
Recomandari de examinare: CT nativ si cu contrast
injectat iv.
Diagnostic diferential: carcinom bronsic central, adenom
bronsic, aspiratie de corp straini.
Bibliografie
1. Hajsadeghi Sh, M Chitsazan M, et al. Swyer-James-Madeod
Syndrome Presenting with Pulmonary Hypertension. Iranian Car-
diovascular Research Journal 2010, 4, (3), 134-138
156.1.3. Artera pulmonara stanga aberanta
loana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonim: bucla arterei pulmonare stangi
(APS). Artera pulmonara stanga aberanta emerge din artera
pulmonara dreapta; poate fi asociata cu alte anomalii con-
genitale cardiace; asociata frecvent cu hipoplazia/displazia
traheei in portiunea sa distala sau a bronhiilor primitive; nu
a fost identificat un defect genetic;
Embriologie: agenezia/obliterea celui de-al 6-lea arc
aortic stang care, in mod normal formeaza APS; plamanul
stang este vascularizat printr-un ram cu originea in artera
pulmonara dreapta. Fiziopatologie: emfizem obstructiv; ate-
lectazie; se poate asocia traheo-bronhomalacie sau stenoze
de cai aeriene.
Simptome / semne: apar precoce; stridor; infectii pul-
monare.
Imagistica:
Caracteristici generale: artera pulmonara stanga aberan-
ta inconjoara portiunea distala a traheei insinuandu-se intre
trahee si esofag, comprimand traheea la nivelul peretelui sau
posterior si esofagul la nivelul peretelui anterior in drumul
sau spre hilul pulmonar stang:
RX: rgr. de torace in incidenta PA evidentiaza asimetrie
in ceea ce priveste transparentele pulmonare, ingustarea tra-
Radiologie imagistica medicala
heei si deplasearea ei spre stanga. Este singurul inel vascular
asocial cu asimetrie in transparent pulmonara. Incidenta de
profil: opacitate cu intensitate similara tesuturilor moi loca-
lizata intre portiunea distala a traheei si esofag; portiunea
distala a traheei poate fi impinsa ventral; pozitie joasa a
hilului pulmonar stang.
Tranzitul baritat esofagian: amprenta la nivelul versan-
tului anterior al esofagului; traheea este si ea comprimata din
posterior la acelasi nivel.
Ecocardiografia: absenta bifurcatiei normale a trun-
chiului de artera pulmonara; originea anormala a arterei
pulmonare stangi din artera pulmonara dreapta; evidentierea
celorlalte anomalii cardiace asociate.
CT si IRM nativ si cu contrast iv: sunt esentiale pentru
realizarea planingului postoperator; planul axial este optim
pentru evidentierea emergentei anormale ale APS, dispozitia
sa intre trahee si esofag, precum si efectele sale compresive
asupra traheei; portiunea distala a traheei si carina sunt depla-
sate spre stanga; punerea in evidenta a altor anomalii cardiace
asociate; cand APS realizeaza un inel complet in jurul traheei,
lumenul traheei devine rotund si cu diametru redus.
Recomandari de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; IRM la copii mari/ adulti tineri - confirmarea diagnos-
ticului; CT la adulti - confirmarea diagnosticului
Diagnostic diferential:
- Mase mediastinale de etaj mijlociu: adenopatii; chist
bronhogenic.
- Aorta descendenta cu topografie mediana prevertebra-
la, determinand compresie la nivelul carinei sau bronhiei
primitive stangi.
Lista de verificare: APS cu emergenta din APD, cu traiect
dorsal fata de trahee si ventral fata de esofag; alte anomalii
cardiace asociate.
Bibliografie
1. Claussen CD. Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
156.1.4. Stenoza pulmonara
loana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezinta 7-9% din toate malformatiile
congenitale cardiace. Forma congenitala este cea mai frec-
venta (in peste 90% din cazuri).
Capitolul 6. Radio/agio cordului si vuselor sanguine
Morfopatologie: Poate fi: subvalvulara, valvulara, supra-
valvulara sau infundibulara; secundar obstructiei se produce o
dilatare poststenotica. In cazul stenozelor stranse, gradientul
presional la nivelul leziunii este > 80 mmHg. Valve ingrosate,
fuzionate, cu incluzii fibroase, mixomatoase si de colagen;
hipertrofie de VD.
Simptome / semne: mult timp asiraptomatic; in formele
severe dispnee, congestie venoasa si fenomene de insuficienta
cardiaca dreapta; cianoza cu sunt dreapta stanga.
Imagistica:
Caracteristici generale:
- ingrosare sau stenoza valvulara;
- dilatatia poststenotica a AP este prezenta la peste 80%
dinpacienti;
- flux sistolic sub forma unui jet in tractul de ejectie
pulmonar;
- hipertrofie VD si disfunctie in forniele severe de stenoza;
RX: radiografie toracica: dilatarea AP in aproximativ 80%
din cazuri cu aspect normal al cordului; in formele severe:
semne de insuficienta cardiaca dreapta (staza pulmonara,
revarsat pleural);
Ecocardiografia: 2D - ingrosare, reducerea mobilitatii si
aspect bombat in sistola a valvelor pulmonare; dilatatie post-
stenotica a AP; evaluarea functiei VD. Eco Doppler: gradient
presional crescut intre VD si AP; velocitate crescuta a jerului
sanguin, in sistola, la nivelul tractului de ejectie pulmonar.
CT cu contrast: evaluarea circulatiei pulmonare.
IRM: evaluare cine RJM: jet de ,,flow void" sistolic la
nivelul tractului de ejectie pulmonar; aspectul morfologic
si functional al VD; aspectul AP (masurarea diametrului
AP poststenotic) si circulatiei pulmonare; evidentierea altor
malformatii cardiace congenitale; excluderea unor procese
compresive extrinseci sau a unei obstructii mecanice (hiper-
trofie subvalvulara).
Angiografia: confirma diagnosticul, mascara presiunile;
este indicata in atingerile valvulare congenitale.
Recomandari de examinare: ecocardiografie: metoda
imagistica de electie; CT: bilan|ul circulatiei pulmonare: IRM:
evaluare completa morfologica si functionala a cavitatilor
cardiace si a circulatiei pulmonare
Diagnostic diferential:
— Boli cardiace congenitale'. cea mai comuna forma de
boala valvulara pulmonara: in 80% din cazuri este vorba de
o stenoza izolata ce intereseaza valvele pulmonare; in 20%
din cazuri, este asociat defectul septal atrial, defect septal
ventricular sau teralogie Fallot.
- Boala cardiaca reumatismala: asociata cu patologie
valvulara aortica sau mitrala (calcificari valvulare)
- Sindromul carcinoid: asociat cu patologie valvulara
tricuspidiana
Lista de verificare: cuantificarea stenozei pulmonare;
functia cardiaca dreapta; hipertrofia miocardului; dilatatia
VD; aspectul circulatiei pulmonare; semne de insuficienta
cardiaca dreapta.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicals, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
156.11. Patologia dobandita a arterei
pulmonare
156.II.1. Insuficienta valvulara pulmonara
loana G. Lupescu
Epidemiologie: afectiune rara
Morfopatologie, fiziopatologie: dilatatia inelului valvular
pulmonar; incarcarea ,,volumetrica" a VD prin ,,regurgitarea"
sangelui din artera pulmonara in VD, in diastola; decompen-
sare prin hipertensiune pulmonara; cauze secundare: hiperten-
siunea pulmonara; endocardite; dupa corectia malfonnatiilor
cardiace complexe; iatrogen: dupa valvuloplastie cu balon sau
valvotomie chirurgicala; cauze primare: congenitale; boli ale
tesutului conjunctiv (sdr. Marfan).
Simptome / semne: asimptomatic; semne de insuficienta
cardiaca dreapta
Imagistica:
Caracteristici generale: dilatatie de artera pulmonara
(AP); jet diastolic in VD.
RX: radiografia de torace: dilatatia de AP: dilatatia de
VD sau cavitad drepte (VD+AD); semne de hipertensiune
pulmonara.
Ecocardiografia: dilatarea VD secundara insuficientei
valvulare pulmonare; dilatatia de AD: hipertrofia miocardului
VD in HT pulmonara. Eco Doppler: jet de singe, in diastola,
in VD: cuantificarea gradului de insuficienta pulmonara;
fenomene de insuficienta tricuspidiana secundara; individu-
alizarea vegetatiilor valvulare.
IRM si cine-RM: aspecte similare evaluarii ecocardio-
grafice; cuantificare fluxurilor in vederea detectiei fractiei
de regurgitare: aspectele morfo-functionale ale VD; bilantul
malfonnatiilor congenitale asociate.
CT cu contrast: dilatatia de AP; dilatatia de cavitati
cardiace drepte; aspectul circulatiei pulmonare
558
Angiografia: masuratori precise in cazuri de asocieri
lezionale complexe.
Recomandari de examinare: metoda de electie: ecocar-
diografia; IRM
Diagnostic diferential: complicatii chirurgicale, boli
cardiace congenitale, variante de normal, alte entitati: sindrom
carcinoid, reumatism, hipertensiune pulmonara severa.
Lista de veriflcare: gravitatea insuficientei valvulare pul-
monare, semne de supraincarcare VD (hipertrofie / dilatatie),
fenomene de insuficienta cardiaca dreapta.
Bibliografie
1. Clatissen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicate, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
156.II.2. Hipertensiunea pulmonara
acuta. Embolia pulmonara
loana G. Lupescu
(a se vedea si subiectul 138.1.1.)
Epidemiologie: incidental 0.5/1.000/an; embolii din
circulatia arteriala pulmonara sunt mai des mtalniti la pacienfii
internati (2%); 90% din trombi provin din sistemul venos
cav inferior. Factori predispozanti: imobilizare prelungita.
fracturi, interventii chirurgicale, tumori maligne, insuficienta
cardiaca, tulburari cardiace.
Morfopatologie: emboli multipli in circulatia arteriala
pulmonara.
Grade de severitate (ESC 2000):
- Grad 1: embolie pulmonara masiva cu soc/ hipotensiu-
ne; embolia pulmonara masiva este urmata de fenomene de
supraincarcare cardiaca dreapta.
- Grad 2: embolie pulmonara non masiva;
- Grad 2a: embolie pulmonara non masiva cu fenomene
de ,,incarcare" cardiaca dreapta.
Simptome / semne: dispnee (85%); dureri toracice sincro-
ne cu miscarile respiratorii (85%); tahicardie sinusala (60%);
anxietate; tuse(50%); vertij; sincope; soc (15%).
Imagistica - metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafia
de perfuzie, angiografia
RX: aspect normal in 10% din cazuri;
- largirea focala a arterelorpulmonare in portiunea centrala;
- olighemie focala secundara obstructiei vasculare;
Radiologie imagistica medicala
- amputatie hilara (semnul Westermark-10%);
- opacitati cuneiforme subpleurale;
- infarctul pulmonar: apare imediat, sau dupa 2-3 zile
de la episodul embolie, poate imbraca orice forma sau avea
orice dimensiune, are localizare periferica mai frecvent in
portiunile pulmonare bazale; liniile Fleischner.
CT: angioCT cu reformatari MPR si MIP; specificitate
si sensibilitate peste 90%:
Semne vasculare:
- vas larg neopacifiat cu contrast;
- defect central de umplere (ortograd) /imagine in sina
de tren (longitudinal);
- defect de umplere periferic ce face unghi ascutit cu
peretele vasului.
- stabilirea indexului obstructiei dupa Qanadli (0-liber,
1-ocluzie partiala, 2-ocluzie completa).
Semne pleurale (revarsat pleural) si pulmonare:
- infarct pulmonar /consolidare pulmonara;
- aspect de dilatare a arterelor centrale si segmentare.
- largirea VD in cazul emoliilor pulmonare hemodinamic
semnificative.
- evaluarea CT a structurilor venoase din etajul abdomi-
no-pelvin si a venelor din membrele periferice.
IRM si ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
privind circulatia arteriala pulmonara; evaluarea cavitatilor
cardiace drepte; indicata pentru pacientii tineri stabili hemo-
dinamic si cooperan|i.
Ecocardiografia: dilatatia si hipochinezia VD, miscarile
paradoxale ale septului IV, insuficienta tricuspidiana, dilatatia
VCI, trombi in AD sau VD.
Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsa de perfuzie pul-
monara in embolia masiva.
Angiografla: utila in toate cazurile in care se preconizeaza
un tratament trombolitic.
Recomandari de examinare: CT: metoda diagnostics
de electie.
Diagnostic diferential: Cattze generatoare de dispnee:
pneumonia, atelectazia, edemul pulmonar. pneumotorax. Cau-
ze generatoare de durere toracica: sdr. coronarian acut, disectie
de aorta, pleurita, pericardita. esofagita, algii vertebrale.
Lista de verificare: localizarea embolilor si evidentierea
semnelor de gravitate: excluderea altor diagnostice/patologii.
Bibliografie
1. Clatissen CD. Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicate, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradlev WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
156.II.3. Hipertensiunea pulmonara
cronica
loana G. Lupescu
Epidemiologie: definitie: cresterea rezistentei in circulatia
arteriala pulmonara rezultand o crestere a presiunii arteriale
pulmonare mai mare de 25 mmHg in repaus; in final se pro-
duce insuficienta cardiaca dreapta si deces; incidental HTP
idiopatica este foarte rara (1 -2/1.000.000/an); HTP secundara
(HTPS) este mai des intalnita.
Morfopatologie:
Clasificare:
- HTP primitiva (idiopatica) sau familiala: obliterarea
progresiva a arterelor pulmonare mici si medii.
- HTP secundara determinate de diversi factori de rise,
afectiuni cardiace sau pulmonare.
- Cordul pulmonar: dilatatia si fenomene de disfunctie
VD secundare pneumopatiilor cu hipertensiune pulmonara.
Cauzeposibile HTPS: colagenoze; hipertensiune portala;
insuficienta cardiaca; patologie valvulara cardiaca; bronho-
pneumopatie cronica obstructiva; pneumopatii interstitiale;
medicamente; embolie pulmonara cronica; pneumopatii
inflamatorii; sindromul de apnee in somn.
Etiopatogeneza: HTPSpoate fi produsa de:
- HT pulmonara venoasa, boli pulmonare: patologie pul-
monara obstructiva cronica, emfizem, bronsiectazie, fibroza
chistica, fibroza pulmonara, infecfii HIV;
- Obstructie vasculara: edem pulmonar cronic, boala
veno-ocluziva, arterita, lupus, sclerodermie
- Patologie congenitala cu sunt stanga-dreapta: DSA,
DSV
- Hipoventilatie alveolara: boli neuromusculare. obezita-
te, fibrotorax, cifoscolioza, altitudine inalta ,,cronica", apneea
din timpul somnului.
Morfopatologie: dilatatia arterelor pulmonare centrale:
calibru redus al arterelor pulmonare periferice cu o tranzijie
brusca; dilatatie si/sau hipertrofia VD; microscopic (5 grade)
Simptome / semne: discrete: dispnee, astenie, cianoza.
vertij, sincope, tahicadie sinusala.
Imagistica:
Caracteristici generale: dilatatie de trunchi de artera
pulmonara si ramuri arteriale centro-hilare cu decalibrare
brusca.
RX: bombarea arcului mijlociu: dilatatie de ramuri arteri-
ale centro-hilare cu decalibrare brusca si circulate amputata
in periferie; dilatatie de VD sau aspect de cord pulmonar.
Ecocardiografia: semne de cord pulmonar: cresterea
grosimii peretilor VD, ± dilatatie de VD; miscare paradoxala
559
cu bombare in sistola, a septului interventricular (semnul D);
insuficienta tricuspidiana (90%).
CT: angioCT cu reformatari MIP si MPR - dilatatie de ar-
tere pulmonare in portiunea centrala (diametral TP > 28 mm)
si aspect gracil al arterelor pulmonare in periferie; calcificari
parietale la nivelul tranchiului AP sau APD si APS; rol in
detectarea cauzei HTP (fibroza pulmonara, emfizem, embolie
pulmonara).
IRM si angioRM: aspecte similare evaluarii CT pri-
vind circulatia pulmonara; evluarea cavitatilor cardiace si a
disfunctiei de VD; secventele de PC-RM (Phase Contrast)
utile in estimarea presiunii in AP.
Angiografie: gold standardul in masurarea presiunilor
in AP si ramuri; poate demonstra insuficienta tricuspidiana
sau pulmonara.
Recomandari de examinare: ecocardiografia: evaluare
cord; CT - evaluarea parenchimelor pulmonare si medias-
tinului.
Diagnostic diferential: Patologie congenitala: varianta
de tetralogie - dilatatie marcata de AP, absenta valvelor pul-
monare; stenoza pulmonara. Altepatologii: adenopatii hilare;
absenta partiala a pericardului.
Lista de verificare: aspectul circulatiei pulmonare,
semne etiologice, aspectul morfofunctional al VD, gradul
de insuficienta cardiaca dreapta (hipertrofie si dilatatie de
VD, dilatatie de VCI, vv. hepatice, ficat de staza, ciroza
cardiaca).
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
I'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
156.II.4. Sarcomul arterei pulmonare
loana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai mare parte a tumorilor AP sunt
leiomiosarcoame; varsta medie: 50 de ani; frecventa egala
la barbat si femeie.
Morfopatologie: leiomiosarcoame; punctul de plecare este
AP sau ramurile arteriale centrohilare cu posibilitatea exten-
siei tumorii intravascular sau la nivelul structurilor adiacente.
Simptome / semne: frecvent asimptomatici; uneori dureri
toracice; dispnee; hemoptizie; insuficienta cardiaca rezistenta
la tratament.
560 Radiologie imagistica medicala

Imagistica: - Hemoptizie cu etiologie diferita (tumora, infarct pul-

RX: frecvent normala; uneori vizualizarea unei mase ex- monar, boala Behcet, granulomatoza Wegener)
pansive hilare pulmonare cu extensie mediastinala; fenomene Lista de verificare: localizarea rupturii la nivelul AP,
de ,,mcarcare" cardiaca dreapta prin obstructia arterelor pul- hemoragia activa, hemoragie intrapulmonara, hemotorax,
monare; semne de staza pulmonara prin implicarea (stenoza) leziuni asociate.
vv pulmonare; revarsat pleural; revarsat pericardic.
CT si IRM cu contrast: masa expansiva endovasculara
omogena, iodofila/gadofila bine delimitata; poate infiltra Bibliografie
structurile adiacente. 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
Recomandari de examinare: CT nativ si cu contrast I'imagerie medicate, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Diagnostic diferential: Embolia pulmonara: embolii 2. Abreu AR et al. Pulmonary artery rupture induced by a pulmonary
cruorici nu se incarca postcontrast (densitate/semnal identice artery catheter: a case report and review of the literature. J Intensive
in raport cu evaluarea nativa). Care Med 2004; 19:291-296
Lista de veriflcare: localizare, arterele pulmonare impli-
cate, extindere (infiltratia structurilor adiacente), rasunetul
asupra functiei cardiace, alte anomalii. 157. Diagnosticul radioimagistic in
patologia venei cave superioare
Bibliografie loana G. Lupescu
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coem: L'essentiel de
I'imagerie medicate, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 I. Patologia congenitala a VCS
2. GrebencMLetal Primary cardiac andpericardia!'neoplasms: radi-
ologic-pathologic correlation. Radiographics 2000:20(4): 1073-1103 1. Clasificare
2.DublaVCS
II. Patologia dobandita a VCS
156.II.5. Ruptura arterei pulmonare 1. Clasificare
loana G. Lupescu 2. Sindromul de VCS (SVCS)

Morfopatologie: rara; fisura sau ruptura trunchiului AP

in portiunea sa proximala in cursul unui traumatism toracic
sever; leziune vasculara prin blocarea unui cateter pulmonar
(Swan-Ganz).
Imagistica:
RX: revarsat pleural prin hemotorax; opacitate pulmoara
prin hemoragie intraparenchimatoasa pulmonara.
Ecocardiografia si ecografia transesofagiana: pot de-
monstra locul fisurii prin utilizarea Doppler color.
CT - multislice nativ si cu contrast injectat iv. e\-
tiaza acumularile hematice cu localizare pleurala. mediasti-
nala, intraparenchimatoase pulmonare (densificare ..in geam
mat" sau sistematizate lobare sau confluente). extra\azarea
contrastului iodat din lumenul vascular.
Recomandari de examinare'.
- metoda de electie: CT multislice
Diagnostic diferential:
- Traumatism: ruptura VD sau a vaselor mari mediasti-
nale - aorta, artera subclaviculara;
— Embolie pulmonara;
157.1. Patologia congenitala a VCS
loana G. Lupescu
157.1.1. Clasificare
Dubla VCS: afecteaza 0.3% din populatia generala si
aproximati v 5-11 ° o din pacientii cu boll cardiace congenitale.
Vena cava superioara stanga: intalnita la 0.3-0.5%
din populatia generala si la 3-5% din pacientii cu patologie
cardiaca congenitala.
Absenta totala a \i azygos: extrem de rara, asimp-
tomatica.
157.1.2. Dubla vena cava superioara
Epidemiologie: apare la 0.3-0.5% din populatie si la
11% din pacientii cu anomalii congenitale cardiace. Este
descoperita intamplator.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Morfopatologie. Apare datorita persitentei venei cardi-
nale anterioare stangi caudal de originea trunchiului venos
brahiocefalic, care duce la persistenta VCS stangi, vena care
dreneaza in AD prin mtermediul sinusului coronar. Comuni-
carea dintre cele 2 VCS poate fi prezenta printr-un traiect ve-
nos permeabil; poate fi asociata cu alte malformatii cardiace:
transpozitia vv. pulmonare, defect septal atrio-ventricular.
Simptome / semne: pacienti asimptomatici.
Imagistica:
CT nativ si cu contrast inj iv (venografie-CT): dubla
VCS dintre care cea suplimentara apare sub forma unui traiect
vascular pe marginea stanga a mediastinului conectat cranial
cu vena brahiocefalica stanga, iar caudal prezinta varsare in
AD prin intermediul sinusului coronar.
IRM nativ si cu contrast injectat iv (venografie - RM):
aspect similar cu evaluarea CT.
Recomandari de examinare: CT si IRM cu contrast inj .iv
Diagnostic diferential: anomalia de drenaj venos a venei
pulmonare superioare stangi cu drenaj in trunchiul venos
brahiocefalic stang.
Lista de veriflcare: vizualizarea a doua VCS, cea stanga
proiectata pe marginea stanga a mediastinului conectata cra-
nial cu vena brahiocefalica stanga iar caudal cu varsare in AD
prin intermediul sinusului coronar; alte anomalii cardiace/alte
leziuni mediastino-pulmonare.
Bibliografie
1. Minniti S et al. Congenital anomalies of the venae cavae: embri-
ological origin, imaging features and report ofthreee ne\\
Eur Radial 2002, 12: 2040-2055.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
157.11. Patologia dobandita a VCS
loana G. Lupescu
157.II.1. Clasificare
- Sindromul de VCS (SVCS)
- Leziuni maligne (80-90%)
- Carcinom bronhogenic (in peste 50% din cazuri)
- Limfoame
- Metastaze: san, testicul
- Alte malignitati: sarcom Kaposi
- Leziuni benigne
561
- Infectii mediastinale: sarcoidoza tuberculoza, histo-
plasmoza, actinomicoza; mediastinita fibrozanta.
- Tumori: gusa; teratom; timom; chist dermoid.
- Patologie cardio-vasculara: mixom atrial; pericardita
constrictiva; anevrism aortic; fistule arteriovenoase; tromboza
idiopatica.
- Complicatii ale cateterului central (in 23% cazuri):
tromboza, infectie, traumatism.
Complicatii ale chirurgiei cardiace
Complicatii ale nutritiei parenterale
Alte cauze care pot implica VCS: postiradiere; hema-
tom mediastinal; pneumotorax; boala Behcet.
157.II.2. Sindromul de vena cava
superioara (SVCS)
Epidemiologie: Definitie: reprezinta obstructia VCS
secundara unor procese patologice maligne sau benigne
care comprima, invadeaza sau due la tromboza VCS cu
dezvoltarea unor traiecte de circulate colaterala. Etiologie:
leziunile maligne (tumorale) reprezinta aproximativ 80-90%
din cazurile de SVCS.
Fiziopatologie. Obstructia VCS duce la dezvoltarea unor
traiecte de circulate venoasa colaterala: varice esofagiene
in 2/3 superioare ale esofagului; dilatafie de vena azygos si
hemiazygos; dilatade de vene intercostale; dilatatie de vene in
peretele latero-toracic si dilata|ie de vena ombilicala; dilatatia
venelor vertebrale.
Simptome / semne: Edem la niv. capului si gatului (70%
din cazuri); dilata|ii varicoase in tesutul cutanat; cefalee, sin-
cope, stare confuzionala, dispnee, cianoza, durere toracica,
hematemeza (11% din cazuri).
- In etiologiile benigne - evolutia este lenta, cu afectare
in mod egal a B si a F, varsta: 25-40 ani.
- In etiologiile maligne evolutia este rapida de ordinul
saptamanilor, cu dominanta afectarii sexului masculin.
Imagistica:
Caracteristici generale: largirea mediastinului; masa
tumorala/adenopatica hilara dreapta.
RX. Semnele radiologice in SVCS sunt reprezentate de:
largirea mediastinului; masa hilara dreapta; masa mediastinala
anterioara; cardiomegalie; adenopatii paratraheale calcificate;
pleurezie; infiltrate pulmonare bilaterale.
CT nativ si cu contrast injectat iv permite: evaluarea
VCS (compresie / tromboza cruorica / tumorala) si a traiecte-
lor de circulatie venoasa colaterala; detalii anatomice despre
structurile mediastinale si pleuro-pulmonare precum si despre
procesele patologice supradaugate; permite identificarea
562
cauzei obstructiei si caracterizarea acesteia; in situatiile in
care aspectul CT este nespecific ofera date legate de calea
de abord in biopsiile percutanate.
IRM nativ si cu contrast injectat iv: detectia si carac-
terizarea diferitelor procese patologice care due la aparitia
SVCS; analiza traiectelor de circulate colaterala.
Recomandari de examinare: CT, IRM
Diagnostic diferential: a se vedea clasificarea proceselor
lezionale care due la aparitia unui SVCS.
Lista de veriflcare: aspectul VCS (compresie/tromboza)
si a traiectelor de circulatie venoasa colaterala, detectia si
caracterizarea prcesului lezional care a dus la aparitia SVCS,
alte leziuni asociate.
Bibliografie
1. Bhimji S. Superior vena cava syndrome.Hospital Phisician,
1999, 42-47
2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
158. Diagnosticul radioimagistic in
patologia venei cave inferioare
loana G. Lupescu
I. Patologia congenitala a venei cave inferioare (VCI)
1. Clasificare
2. Dubla VCI
II. Patologia dobandita a VCI
1. Clasificare
2. Tromboza VCI
3. Tumorile primitive ale VCI
158.1. Patologia congenitala a VCI
loana G. Lupescu
158.1.1. Clasificare
- Transpozitia VCI (segment infrarenal): pe marginea
stanga a Ao abdominale, trece la dreapta la nivelul venelor
renale, anterior sau posterior de Ao. Incidental 0.2-5%.
Radiologie imagistica medicala
- Dubla VCI (segment infrarenal): o a 2-a VCI stanga
ce continua vena iliaca stanga pana la nivelul VR unde se
anastomozeaza cu VCI; poate mima o vena gonadica dilatata.
Incidental 0.3-3%.
Anomalie de vena renala stanga (VRS segment renal):
anterior si posterior de Ao (forma inelara) sau traiect retroaortic;
se poate asocia cu ureterul retrocav, malformatii cardiace (dex-
trocardie), situs inversus si polisplenie. Incidenta: 1.5-8.2%.
- Agenezie de VCI con tinuata de vena azygos (segment
suprarenal): absenta VCI in segmentul intrahepatic; dilatatie
de vene azygos si hemiazygos.
Anomalii care implica segmentul terminal al VCI: in-
gustare sau obstructie prin membrana congenitala in segmen-
tul intrahepatic al VCI cu dilatatie importanta supraiacenta.
- Anomalii de varsare ale VCI: varsare dubla in atriul
drept (AD) si atriul stang (AS); in AS; in vena porta (VP).
- Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale venoase.
158.1.2. Dubla vena cava inferioara
Epidemiologie: incidents: 0.3-3% din populatie.
Morfopatologie: Reprezinta persistenta segmentului
postrenal al venei supracardinale stangi, ceea ce duce la
doua trunchiuri venoase cu topografie distala de vv. renale;
trunchiul venos stang va drena in vena renala stanga.
Simptome / semne: pacienti asimptomatici; este desco-
perita incidental.
Imagistica:
CT: venografie - CT: evaluare cu contrast injectat iv. la
aproximativ 60-90 sec de la debutul injectarii produsului de
contrast. Identificarea celei de-a 2-a VCI in pozitie paraaortica
stanga: continua vena iliaca stanga cu varsare in VRS.
IRM: venografie-RM (3D FSPGR+Gd-DTPA injectat iv,
achizitie la aproximativ 60-90 sec de la debutul injectarii).
Aspect semiologic identic cu eel din evaluarea CT.
Recomandari de examinare: venografie-CT, venografie-
RM.
Diagnostic diferential: adenopatii retroperitoneale ce
pot asocia dilatatie de vena ovariana sau testiculara datorita
fenomenelor compresive.
Lista de veriflcare: permeabilitatea celor 2 VCI, alte
anomalii/leziuni asociate.
Bibliografie
1. BassJE et al. Spectrum of congenital anomalies of inferior vena
cava: cross-sectional imaging findings. Radiographics 2000; 20:
639-652
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
2. Minniti S et al. Congenital anomalies of venae cavae: embryo-
logical origin, imaging features and report of three new variants.
Eur Radial 2002; 12: 2040-2055
3. Sheth S et al. Imaging of inferior vena cava with MDCT. AJR
2007; 189:1243-1251
158.11. Patologia dobandita a VCI
loana G. Lupescu
158.II.1. Clasificare
- Tromboza de VCI: cruorica (hematica); tumorala (tu-
mori hepatice, renale, suprarenaliene); partiala/ totala
- Tumorile VCI: CT/RM bilantul extensiei; procesului
tumoral din VCI (leiomiosarcom); afectarea sau respectarea
vv hepatice
- Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperito-
neale (rp. median, renale, suprarenaliene)
Traumatismele VCI: foarte rare
Patologia venelor aferente VCI:
- Tromboza vv.hepatice
- Tromboza w.renale
Filtrele cave
- Alte patologii:
- Anastomozele porto-cave
- Fistulele entero-cave
158.II.2. Tromboza VCI
Epidemiologie: Incidents: mult mai rara decat tromboza
venoasa a membrelor inferioare (1-2:100).
Patogenie. Extensia trombozei de la nivelul w. periferice,
la axul venos iliac si apoi in VCI: tumori si mase inflamatorii
cu localizare in retroperitoneul median; tulburari de coagulare.
Simptome / semne: edeme membre inferioare; dilatatii
venoase in peretele abdominal anterior; dureri de spate:
sindrom nefrotic; hepatomegalie; embolie pulmonara:
insuficienta cardiaca.
Imagistica
Caracteristici generale: VCI dilatata cu continut mo-
dificat.
US: VCI dilatata, necompresibila, cu continut heterogen-
hipoecogen/ecogen, fara semnal Doppler.
CT si IRM nativ si cu contrast inj.iv.: tromboza recenta
- VCI dilatata prezentand continut hiperdens spontan/hipe-
rintens Tl; imagine lacunara net conturata total sau partial
563
obstructiva; nu isi modifica densitatea/semnalul postcontrast;
tromboza veche: imagine hipodensa, lacunara, uneori partial
repermeabilizata; se poate produce transformare fibroasa a
VCI, cu dezvoltarea unei circulatii colaterale.
Cavografla: ocluzie completa cu dezvoltarea unei circu-
latii colaterale; este indicata in scop terapeutic.
Recomandari de examinare: CT si IRM cu contrast inj .iv.
Diagnostic diferential
- Tromboza tumorala: extensia in lumenul VCI a unui
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui
carcinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian
sau in cadrul unei tumori primitive de VCI (leiomiosarcom);
trombul tumoral prezinta in evaluarea CT si IRM, aspect
semiologic (la examinarea nativa si postcontrast) similar cu
tumora ,,mama", cu iodofilie/gadofilie intrinseca.
- Artefacte de flux in lumenul VCI: pseudolacune in
achizitia CT /IRM postcontrast precoce.
Lista de veriflcare: diferentierea intre o tromboza cru-
orica si una tumorala, extensia cranio-caudala a procesului
trombotic, implicarea vv. hepatice/ a w.renale, alte anomalii/
leziuni asociate.
Bibliografie
1. Lin J et al. Vena cava 3D contrast-enhanced MR venography: a
pictorial review. Cardiovasc Intervent Radial, 2005; 28: 795-805
2. Zhang I. et al. Spectrum of the inferior vena cava. MDCT findings
- Abdominal Imaging, 2007; 32:495-503
158.II.3. Leiomiosarcomul de VCI
Epidemiologie: Incidenta - localizarea intravasculara in
lumenul VCI reprezinta aproximativ 5% din leiomiosarcoa-
mele retroperitoneale. Forma intramurala este extrem de rara.
Varsta: decadele - 5-6.
Morfopatologie: masa tumorala polipoida endovasculara
aderenta la peretele VCI. Localizare: mai frecvent intre dia-
fragm si VR: poate ocupa in totalitate VCI si se poate extinde
transdiafragmatic in atriul drept (AD).
Simptome / semne: distensie abdominala, edeme membre
periferice. dureri de spate, scadere ponderala.
Imagistica:
Caracteristici generale: VCI dilatata cu continut modificat.
US: VCI dilatata, necompresibila, cu continut ecogen, cu
semnal Doppler intrarumoral.
CT si IRM nativ si cu contrast inj.iv.: masa heterogena,
iodofila/gadofila cu posibile arii necrotice incluse care ocupa
partial sau total lumenul VCI, cu deformarea contururilor;
564 Radiologie imagistica medicala

extensie tumorala posibila in vv.renale, vv.hepatice, caudal 159. Diagnosticul radioimagistic in

in vv.iliace comune iar cranial transdiafragmatic in AD si
de aici in VD. evaluarea patologiei vaselor periferice
Complicatii: Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
- sindrom Budd-Chiari - extensia trombozei tumorale
in vv hepatice;
- sindrom nefrotic: extensia trombozei in vv renale;
I. Arteriopatiile membrului inferior
- edeme la nivelul membrelor inferioare secundare ex- 1. Ateroscleroza
tensiei trombozei in venele iliace; a. Arteriopatia aterosclerotica periferica
- trombembolism pulmonar. b. Sindromul Leriche
Recomandaride examinare: CT si IRM cu contrast inj.iv. 2. Trombangeita obliteranta (boala Buerger)
Diagnostic diferential 3. Embolismul
- Tromboza tumorala'. extensia in lumenul VCI a unui 4. Anevrismul
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui car- a. Anevrismul popliteal
cinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian; b. Anevrismul femural
- Tumori retroperitoneale cu invazie secundara a VCI'.
5. Sindromul de compresiune al arterei poplitee
leiomiosarcom retroperitoneal, liposarcom.
Lista de verificare: diferentierea intre o tumora primi- II. Arteriopatiile membrului superior
tiva de VCI si o tromboza tumorala extinsa in VCI de la un 1. Cosideratii generale
carcinom renal, suprarenalian sau hepatocelular; extensia 2. Ateroscleroza
cranio-caudala a tumorii de VCI (extensie supradiafragma- 3. Arterita Takayasu
tica in cavitatile cardiace drepte AD si VD); implicarea w.
4. Sindromul de ,,furt sanguin arterial"
hepatice/ a vv.renale; alte anomalii/leziuni asociate.
5. Sindroame de compresiune neurovasculara a
defileului toracic si centurii scapulare (sindro-
mul aperturii toracice sau sindromul Paget-
Bibliografie
Schroetter)
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011 a. Sindromul de coasta cervicala si de
2. Ceyhan M et al. Leiomyosarcoma of the IVC. Diagn Interv Radial prima coasta toracica anormala
2007:13:140-143 b. Sindromul costoclavicular
c. Sindromul scalenului anterior
d. Sindromul de hiperabductie
6. Fenomenul Raynaud: sindromul si boala
Raynaud
III. Varia
1. Fistula arterio-venoasa
2. Fistula de hemodializa
3. Malformatia arterio-venoasa
4. Traumatismul
5. Grefele
6. Spasmul
7. Congenitale varia

Bibliografie
1. BaertAL, ReiserMF, HricakH, KnauthM. MRAngiographyofthe
Body: Technique and Applications. Springer-Verlag. Berlin, 2010.
Capitolul 6. Radiologies cordului,«' vaselor sanguine
2. Schneider G, Prince MR, Meaney JFM, Ho VB. Magnetic
Resonance Angiography: Techniques, Indications and Practical
Applications. Springer-Verlag. Milano, 2005
3. Lombardi M, Bartolozzi C. MRI of the Heart and Vessels.
Springer-Verlag. Milano, 2005.
4. Pop D. Popa I. Sistemul arterial aotic - Patologie si tratament
chirurgical. Editura Medicala. Bucuresti, 1983
5. Menanteau B, Marcus C. Arteriopathies des members. Ed. Internet
- www.med.univ-rennes.fr
159.1. Arteriopatiile membrului inferior
159.1.1. Ateroscleroza
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
159.1.1.a. Arteriopatia aterosclerotica
periferica
Epidemiologie: boala sistemica ce afecteaza patul vascu-
lar arterial si reprezinta principala cauza de stenoza/ocluzie
arteriala la populatia de > 40 de ani, in special la nivelul
membrelor inferioare. Frecventa la pacienti varstnici (60-70
ani); raport M:F = 4:1; localizare: eel mai frecvent a. femurala
superficiala la nivelul canalului adductorilor; subpopliteal la
diabetici.
Morfopatologie: ateroscleroza afecteaza arterele elastice
si elastic-musculare; nu afecteaza arterele mici, periferi-
ce; asociaza leziuni de arterita senila (proliferare de tesut
conjunctiv in intima si medie; calcifieri m tesutul elastic);
placa ateromatoasa reprezinta leziunea tipica aterosclerozei,
formata din infiltratii lipidice si ingrosari secundare in focar.
cu debut intimal; leziunile pot fi simetrice, localizate pe una
sau mai multe ramuri si la diferite nivele pe traiectul vascular;
pot fi prezente segmente vasculare indemne; poate fi insotita
de modificari venoase, tromboze in special in venele profun-
de, atrofii secundare hipoirigatiei; in tromboza a. femurale
superficiale circulatia colaterala este asigurata in mare parte
prin a. femurala profunda.
Siniptome / semne:
- claudicatie intermitenta progresiva (durere in timpul
miscarii, care cedeaza la repaus), ischemie critica (durere de
repaus, posibila pierdere tisulara);
- durere de tip crampa, provocata de miscare §i calmata
prin repaus, cu localizare dependents de sediul obstructiei;
- durere de repaus sau nocturaa in afectare severa, deter-
minand un prognostic nefavorabil si posibil gangrene;
565
- clasificarea Leriche-Fontaine a durerii:
- stadiul I: parestezii, durere de scurta durata, dupa or-
tostatism prelungit; membrul este sensibil la frig;
- stadiul II: claudicatie intermitenta;
- stadiul III: durere de repaus, cu membrul in pozitie
orizontala, calmata de pozitionarea decliva a acestu-
ia; posibile tulburari ale sensibilitatii tactile;
- stadiul IV: dureri intense, continue, care nu se modifi-
ca cu pozitia membrului, insotite de tulburari trofice.
- absenta pulsului indica o stenoza in amonte
- puls slab datorat circulatiei colaterale
- modificari distrofice tegumentare: absenta pilozitatii,
modificari de temperatura sj culoare, anomalii de umplere
venoasa
- apar tulburari hemodinamice ce due la reducerea totala
sau partiala a fluxului si aparitia ischemiei acute severe cu
gangrene sau ischemie moderata, total sau partial reversibila
- ischemia severa si necroza apar cand presiunea de
perfuzie este scazuta, iar circulatia colaterala nedezvoltata
nu poate compensa necesitatile tisulare
- ischemia severa cu gangrena are 3 faze:
- faza de agravare si alterare tisulara reversibila: durere
violenta si progresiva, impotenta functionala, paloa-
rea si racirea membrului, stergerea desenului venos
superficial, disparitia pulsului in segmentul distal,
scaderea sensibilitatii tactile, parestezii, pareze;
- leziuni mai avansate, dar potential reversibile, cu
edem si cianoza a segmentului afectat;
- necroza ischemica, cu leziuni ireversibile; asociaza
acidoza metabolica cu hipopotasemie. mioglobi-
nemie, hipotensiune arteriala, mioglobinurie cu
insuficienta renala acuta, soc.
Imagistica:
DSA:
- la pacientii cu ischemie critica, DSA este metoda de
elec|ie. permitand atat evaluarea diagnostics, cat si proceduri
terapeutice endovasculare; apar neregularitati si calcifieri
parietale:
- in stadiul initial: neregularitati ale peretelui arterial
produse de ateroame;
- in evolutie neregularitatile se accentueaza, cu aparitia,
in interiorul vasului, a unor zone bine delimitate ce bombeaza
in lumen;
- in stadiile avansate stenozele progreseaza pana la oclu-
zia vasculara, cu aspect de intrerupere brusca a substantei
de contrast;
- ocluzii prin tromboza asociate cu circulatie colaterala
exprimata;
- dilatatii poststenotice sau anevrisme.
566
AngioRM: metoda diagnostic^ de acuratete in caz de
claudicatie intermitenta
- permite descrierea localizarii, lungimii si severitatii
stenozei vasculare, identified circulatia colaterala;
- compresiunea extrinseca: identificarea patologiei ex-
trinseci prin secvente clasice;
- urmarire postterapeutica: localizarea grefei, patenta
sau stenoza, anastomoza proximala si distala; complicatii
postchirurgicale: pseudoanevrism anastomotic;
- bypass-ul arterial chirurgical: IRM are Se, Sp -90-100%
in evaluarea patentei;
- limitari: clip-uri metalice, circulatia colaterala, fistula ar-
terio-venoasa, pseudoanevrismul proximal sau distal de bypass.
Diagnostic differential:
- ateroscleroza forma ectatica: media este mai afectata
decat intima in acest caz; frecvent la nivelul a. femurale
superficiale si a. iliace externe si interne; aspect de lant de
anevrisme; fluxul sanguin la acest nivel este marcat redus.
- trombangeita obliteranta.
159.1.1.b. Sindromul Leriche
(a se vedea si subiectul 155.11.7)
Definitie: ocluzia cronica a aortei infrarenal, implicand
bifurcatia in arterele iliace
Simptome / semne: Claudicatie intermitenta a intregului
membru inferior, pornind de la muschii glutei, impotenta la
barbati, absenta pulsului femural, atrofie simetrica a mem-
brelor inferioare; variaza cu formarea vaselor colaterale; bine
tolerate cativa ani; in final poate aparea gangrena.
Imagistica:
Descrie localizarea ocluziei. segmentele arteriale proxi-
male care pot fi folosite pentru bypass, anatomia si extensia
vaselor colaterale, arterele distale patente
159.1.2. Trombangeita obliteranta (boala
Buerger)
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
Epidemiologie: tip rar de arterita si flebita, cu etiologie in-
complet elucidata, afectand adultul tanar. avand un pronuntat
caracter inflamator, cu evolutie cronica si recurenta, manifes-
tata prin remisiuni si exacerbari, interesand vasele de calibru
mic si mijlociu ale extremitatilor. Apare la varsta tanara, la
barbati; asociata cu fumatul si tromboflebita recurenta.
Radiologie imagistica medicala
Morfopatologie: ingrosarea intimei prin raspuns infla-
mator si prezervarea mediei; proces proliferativ inflamator;
obstructie arteriala progresiva a vaselor musculare de calibru
mic si mijlociu; vasoconstrictie prin tonus simpatic crescut.
Simptome / semne:
- localizare: la nivelul piciorului si gambei, dar afecteaza
si membrele superioare; intereseaza vasele mici terminale;
prezinta co-afectare venoasa; pe acest fond se poate suprapune
arteriopatia obstructiva aterosclerotica;
- claudicatie intermitenta; durere de repaus continua,
cu exacerbari nocturne; durere asociata cu tulburari trofice
de tip ulceratii si necroze; nevrita ischemica asociata cu
durere ce trezeste bolnavul din somn si iradiere periferica,
parestezii, senzatie de arsura, furnicaturi, raceala, diminuarea
sensibilitatii tactile fine si vibratorii;
- sensibilitate la frig, fenomene Raynaud;
- tromboflebita venelor superficiale nevaricoase: vena
dureroasa, indurata, cu tegumente supraiacente rosii; caracter
migrator.
Imagistica:
Angiografle:
- afectare segmentara a vaselor: portiuni normale alter-
neaza cu zone profund modificate;
- obstructie trombotica a vasului, trombul incepe sa se
organizeze, cu formarea de noi vase; recanalizare marcata a
trombului;
- tromboze etajate pe arterele mici;
- artere si arteriole cu calibru regulat, diminuat in dia-
metru;
- aspect spiralat:
- fara semne de ateroscleroza pe segmentele proximale;
- circulate colaterala saraca.
Diagnostic differential:
- alte arteriopatii. in special arteriopatia obstructiva ate-
rosclerotica; boala Raynaud, embolia arteriala;
- boli sistemice: lupus eritematos, poliartrita cronica
evolutiva. policitemia:
- picior plat, tendinite. artrite, hematom muscular;
- hernia de disc lombara, lombosciatica, compresiuni ner-
\~oase, nevrite periferice, neurofibromatoza, tumori medulare;
- miozite. celulite. osteomielite, periostite.
159.1.3. Embolismul
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
Morfopatologie: poate cauza ocluzie arteriala partiala
sau totala.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Simptome / semne: istoric de stenoza mitrala si fibrilatie
alriala, aritmii cardiace recurente, infarct miocardic cu tromb
mural, endocardita bacteriana; alte cauze: anevrism aortic,
placi aterosclerotice prin desprinderea de fragmente de tromb,
respectiv placa.
Imagistica:
Angiografle:
- pentru a stabili localizariea si extensia leziunii, gradul
circulatiei colaterale si paterrfa segmentului distal;
- ocluzia completa este tipica;
- la capatul proximal trombul prezinta o margine curba
cu convexitate inspre lumenul vasului;
- in embolismul acut exista circulate colaterala redusa
sau absenta;
- in ocluzia partiala subslanla de contrast poate depasi
obstacolul, iar embolul apare ca un defect de umplere in
interiorul vasului.
159.1.4. Anevrismul
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
Definitie: dilatatie localizata a unei artere, delerminand
subtierea si diminuarea rezistenlei peretelui; un anevrism ade-
varat este caracterizat de implicarea tuturor celor 3 straturi ale
peretelui vascular: intima, medie, adventicia: un fals anevrism
sau pseudoanevrism este caracterizat de distructia peretelui
vascular in urma unei traume, infectii, proceduri vasculare
invazive, ducand la dilatatia doar a stratului adventicial.
Cauze: congenital sau dobandit: aterscleroza. trauma,
infectii micotice, necroza mediei. boli congenitale: sdr.
Ehlers-Danlos sau Marfan.
Clasificare: in functie de forma dilatatiei vasculare:
- Anevrisme fusiforme - apar cand se produce o dilatatie
in axul lung al vasului (aterosclerotice)
- Anevrisme saculare - au aspect de punga situata lateral
de axul vasului si care comunica cu acesta printr-un orificiu
(inflamatorii/infectioase)
- Disectia - se produce prin clivarea in lung a peretelui
vascular si crearea a unui al doilea lumen (aspect de teava
de pusca dubla).
Morfopatologie:
- apare de obicei pe fond de ateroscleroza obliteranta; mai
putin frecvent sunt congenitale sau apar ca urmare a infectiilor
micotice, traumatismelor, grefelor de bypass, sau angulatiilor
pe traiectul vasului; cele posttraumatice sunt de obicei ane-
vrisme false sau hematoame pulsatile, rezultate prin laceratia
arterei, putandu-se asocia cu fistula arterio-venoasa.
Simptome / semne: localizat orice artera, in special a.
femurala si a. poplitee.; durerea este dependents de cresterea
in dimensiuni a anevrismului, dar si de aparitia disectiei
peretelui vascular.
Imagistica:
Angiografle: pentru definirea formei si dimensiunii lezi-
unii, determinarea patentei segmentelor distale si excluderea
altor anevrisme asociate; uneori prezinta calcifieri inelare sau
amorfe; au mai frecvent forma saculara (posibil fusiforma in
cazul anevrismelor de a. femurale comune) si continut trom-
botic, permitand patrunderea substantei de contrast cu greu
sau chiar deloc; segmentul proximal al vasului poate aparea
ectatic sau sa prezinte alte mici dilatatii anevrismale; fluxul
sanguin este cu debit scazut, necesitand o cantitate mai mare
de substanta de contrast si o achizitie mai tardiva a imaginii
pentru a putea fi evidentiate; in unele cazuri segmentul distal
poate fi obstruat si umplerea distala sa fie asigurata prin vase
colaterale.
AngioRM: prezenta, localizarea, morfologia si dimensiu-
nile anevrismului, patenta vasculara, caracterizarea peretelui
vascular; prezenta si semnalul trombilor murali, hematoame,
ingrosari parietale. placi aterosclerotice.
159.1.4.a. Anevrismul popliteal
Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza (95%), sindrom de
compartiment. infectii bacteriene, boli de colagen, trauma;
frecvent in decada a 7a a vietii, barbati>femei; frecvent
asocial cu anevrismul altor artere (85%): aorta, a. iliace sau
femurale: bilateral (40%).
Simptome / semne: se palpeaza ca o masa in regiunea
posterioara a genunchiului. uneori pulsatila sau nepulsatila
in caz de tromboza: claudicatie intermitenta, gangrene; simp-
tome ale compresiunii locale: obstructive venoase, durere.
parestezii.
Complicatii: 1 3 din cazuri embolie distala sau ischemie.
159.1.4.b. Anevrismul femural
Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza; asocial cu anevris-
me de aorta sau popliteale; 50% bilateral
Pseudoanevrismul: latrogenic. dupa acces percutan in
timpul procedurilor vasculare; anastomotic dupa intervenlii
chirurgicale: bypass aorto-bifemural.
568
159.1.5. Sindromul de compresiune al
arterei poplitee
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
Epidemiologie: entitate rara asociata cu compresiunea
sau ocluzia arterei poplitee prin traiect anormal sau anomalie
fibromusculara (de obicei a capatului medial al gastrocnemi-
anului); mai frecvent la barbati tineri.
Morfopatologie: tipuri:
- artera deviata medial de capatul intern al gastrocnemi-
anului, normal sau mai jos si mai lateral inserat;
- artera trece prin fibrele capatului medial al gastrocne-
mianului;
- artera este comprimata si deviata intern de un capat
accesoriu al gastrocnemianului;
- artera este situata intre muschiul popliteu si capsula
articulara a genunchiului;
- artera este comprimata de o banda fibroasa;
- artera este comprimata de fibrele musculare ale semi-
membranosului;
- artera este comprimata si dislocata de un tendon anor-
mal al semitendinosului.
Simptome / semne:
- parestezii, claudicatie intermitenta, genunchi fierbinte
in contrast cu piciorul rece, durere brusca si ischemie distala
in tromboza asociata;
- accentuate de hiperextensia plantara sau hiperextensia
gambei pe coapsa.
Imagistica:
Angiografie: deviere mediala a segmentului proximal al
a. poplitee, trecand dinspre interior spre exterior peste sau
pe sub capatul intern al gastrocnemianului.
Diagnostic diferential: artropatia traumatica a genun-
chiului, obstructia embolica, degenerare chistica, masa
tumorala compresiva
Complicatii: stenoza prin trauma repetata si fibroza.
ocluzie, embolie; anevrism poststenotic.
159.11. Arteriopatiile membrului superior
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
159.II.1. Cosideratii generale
Epidemiologie: mai rar afectat de anevrism sau boala
steno-ocluziva decat membrul inferior; mai frecvent afectat
Radiologie imagistica medicala
prin arterita inflamatorie si boala vasospastica, in special pe
vasele medii si mici.
Simptome / semne: rar simptome ischemice datorita
dezvoltarii extensive a circulatiei colaterale, cantitatii mai
reduse de tesut muscular si activitatii zilnice intermitente.
Imagistica: DSA: metoda standard de evaluare a vaselor
membrului superior; AngioRM: screening, planificare tera-
peutica, urmarire postterapeutica.
159.II.2. Ateroscleroza
Simptome / semne: localizare: ramurile arcului aortic,
in special a. subclavie; claudicatie, ischemie, insuficienta
vertebro-bazilara.
Imagistica: descrie localizarea, lungimea si severitatea
stenozei; urmarirea postterapeutica prin AngioRM.
159.II.3. Arterita Takayasu
(a se vedea si subiectul 155.II. 6)
Epidemiologie: boala inflamatorie, fibrozanta, de cauza
necunoscuta. ce implica in special aorta si ramurile sale
principale. dar si a. pulmonare. Frecventa la femei tinere;
localizare: frecvent la nivelul a. subclaviculare.
Morfopatologie: clasificare:
- tipul I: stenoza primara a arcului aortic §i ramurilor sale;
- tipul II: segment lung de stenoza a aortei descendente
toracice si abdominale si ramurilor sale;
- tipul III: combinatia primelor doua tipuri
- in faza acuta a bolii are loc inflamatia vasa vasorum de
la nivelul adventicei peretelui vascular:
- in faza cronica are loc ingrosarea peretilor vasculari
prin fibroza celor 3 straturi parietale.
Simptome / semne: febra, stare de rau general, artralgii,
dureri toracice. tahicardie: ischemie cerebrala sau a membru-
lui superior in fazele avansate
Imagistica:
AngioRM:
- permite localizarea, gradul. lungimea stenozei sau
dilatarii;
- afectarea a. pulmonare permite diagnosticul definitiv;
- stenoza, ocluzie, anevrisme, trombi murali, ingrosarea
peretelui arterial si captare intensa de contrast in faza de
activitate;
- patenta vaselor colaterale si a bypass-ului.
Capitolul 6. Radiologia cordului $i vaselor sanguine
159.11.4. Sindromul de ,,furt sanguin
arterial"
Definitie: fenomen hemodinamic de tip ischemic produs
mtr-un sector vascular a carui artera de aprovizionare este
indemna si care, in urma unei stenoze avansate sau obstructiei
complete a arterei principare dintr-un teritoriu mvecinat, pre-
zinta o scadere a debitului circulator sub valoarea critica.
Sindromul de furt subclavicular este secundar
obstructiei a. subclaviculare proximal, ducand la mentinerea
aportului vascular la nivelul membrului superior prin flux
retrograd de la nivelul a. vertebrale ipsilaterale, prin ,,furt
vascular" de la a. vertebrala contralaterala sau a. bazilara,
rezultand hipoperfuzie vertebro-bazilara la folosirea membru-
lui superior. Localizare: 75% pe partea stanga; mai frecvent
afecteaza teritoriul silvian si vertebrobazilar.
Morfopatologie: cauze:
- ateroscleroza a. subclaviculare proximal, traumatism
toracic, compresiune extrinseca prin fibroza sau tumori,
arterite (Takayasu), fibroza de iradiere, fibrodisplazie;
- congenital: asociat coarctatiei de aorta, hipoplaziei
arcului aortic sau segmentului proximal al arterei subclavii
sau coarctatiei de aorta cu ramuri aberante ale arterei sub-
claviculare;
- ischemia in teritoriul arterei stenozate / obstruate este
redusa sau chiar nemanifesta;
- in teritoriul din care se sustrage sange apar manifestari
ischemice, fara leziuni organice ale arterei.
- fenomenele agravate de activitatea membrului superior
si ameliorate de repaus.
Simptome / semne:
Tulburari de echilibru, ameteli, tulburari de vedere, pa-
rapareze. Tipuri:
- furt vertebral independent, datorat unui obstacol la
originea a. subclaviculare
- furt vertebral asociat cu furt carotidian. cauzat de un
obstacol la originea trunchiului brahiocefalic.
Imagistica: obstructie, flux retrograd.
569
159.II.5. Sindroame de compresiune neu-
rovasculara a defileului toracic si centurii
scapulare (sindromul aperturii toracice
sau sindromul Paget-Schroetter)
Deflnitie: apar ca urmare a compresiunii a. subclaviculare
sau a plexului brachial prin variante anatomice osoase (ex.
coasta cervicala) sau printr-o insertie larga a muschiului sca-
len anterior pe clavicula; alte cauze: fracturi claviculare sau
coasta I, cu deplasare sau formare de calus excesiv.
Tipuri:
- sdr. de coasta cervicala
- sdr. de prima coasta toracica
- sdr. de scalen anterior
- sdr. costoclavicular
- sdr. de hiperabductie
159.II.5.a. Sindromul de coasta cervicala
si de prima coasta toracica anormala
Epidemiologie: raport M:F = 1:2; localizare: coasta
cervicala eel mai frecvent la nivel C7.
Morfopatologie:
Tipuri de prima coasta toracica anormala:
- lipsa de articulatie cu sternul; sinostoza sau pseudoar-
ticulatie cu coasta II
- prezenta unei articulatii intre originea si insertia ei, la
baza triunghiului interscalenic.
Simptome / semne:
- durere ce variaza de la forme de jena intermitenta la
durere intense, permanenta, localizata in regiunea cervicala.
scapulohumeral. brat, si iradiere la antebrat si mana; durerea
se exacerbeaza la abductia si ridicarea brafului;
- reducerea senzatiilor in timpul exercitiului, reducerea
pulsului radial, reducerea presiunii arteriale brahiale;
- amorteli, furnicaturi, parestezii la nivelul degetelor si
mainii. uneori §i antebrat;
- rar tulburari reflexe si motorii;
- fenomene Raynaud. uneori ischemie distala prin obs-
tructie embolica (degete reci, cianotice, ulceratii, gangrena);
- bombarea fosei supraclaviculare;
- edemul mainii si durere difuza in antebrat si brat prin
tromboza venoasa.

159.II.5.b. Sindromul costoclavicular
Definitie: compresiunea a. si v. subclaviculare si a ple-
xului brahial mtre clavicula si prima coasta.
Morfopatologie: anomalii congenitale (exostoza) sau do-
bandite (calus exuberant postfracrura) ale claviculei; anomalii
ale primei coaste toracice; ingustarea spatiului retroclavicular
prin hiperabductie.
159.II.5.C. Sindromul scalenului anterior
Morfopatologie: insertia mai groasa sau mai lata a m.
scalen anterior poatejena a. subclaviculara si plexul brahial
la trecerea acestora prin triunghiul interscalenic.
159.II.5.d. Sindromul de hiperabductie
Morfopatologie: vasele axilare si plexul brahial se an-
guleaza cu 90° fata de unghiul format de muschiul pectoral
mic si apofiza coracoida a scapulei; spatiul costoclavicular
se ingusteaza.
Imagistica:
Radiografia toracica: pentru evaluarea claviculelor si
a primelor coaste
Arteriografia:
- manevra scalenului: triunghiul interscalenic dimi-
nua prin ridicarea primei coaste si punerea in tensiune a
muschiului scalen anterior, in timpul abductiei si ridicarii
bratului;
- trebuie sa permita descrierea opacifierii arteriale in
diferite pozitii ale membrului superior
- muschiul scalen anterior: intreruperea totala a opacitatii
vasculare ,,in cioc de pasare", trident sau ..hipocamp"; ima-
gine ,,in clepsidra"; dezaxarea celor 2 segmente arteriale
de o parte si de alta a stenozei; imagine de ..stersatura cu
guma": artera apare cu diametru nemodificat. dar opacitate
mai redusa comparativ cu segmentul din amonte si a\. in
anumite proiectii; modificare de calibru minima, segmentara.
regulata, in compresiuni moderate
- pensa costodaviculara: imagine de ..feston", repre-
zentand modificarea parietala; imagine ,,in sicana". cu aspect
turtit al arterei
- scripetele micului pectoral: subclaviculara devine
angulata, bridata; stenoza sau intrerupere a traiectului vas-
cular;
Radiologie imagistica medicala
- semne indirecte: dilatatia poststenotica, reflux in a.
vertebrala, circulate colaterala
- complicafii: anevrism de a. subclaviculara, embolie
periferica.
Angio-IRM:
- examinare cu bratele in adductie si in hiperabductie
(manevra de provocare);
- ingustarea/ocluzia a. subclaviculare;
- evidentiaza cauza compresiunii.
Diagnostic diferential:
- spondilita, osteocondrita, morb Pott, siringomielie,
spondiloza, hernie de disc cervicala inferioara
- neuropatii, sindrom de tunel carpian, brahialgia pares-
tetica nocturna
- trombangeita, arteriopatia aterosclerotica obliteranta,
boala Raynaud, fistule arterio-venoase, anevrisme.
159.II.6. Fenomenul Raynaud: sindromul
si boala Raynaud
Definitie:
- Fenomen Raynaud: tulburari vasomotorii periferice,
caracterizate prin crize vasospastice digitale, manifestate
clinic prin paloare urmata de cianoza sau eritroza, ce apar la
frig sau emotii, putand duce la tulburari trofice locale;
- Boala Raynaud'. forma primitiva, esentiala, autonoma
de tulburari \-asospastice: fenomen Raynaud idiopatic;
- Sindrom Raynaud'. secundar. simptomatic, in care pot fi
pusi in evidenta factori iritatori vasculari extrinseci sau intrin-
seci: fenomen Raynaud cu factori etiologici cunoscuti.
Morfopatologie: vasoconstrictie arteriolo-capilara;
anastomoze arterio-venoase sclerozate; spasm venos; in faza
avansata: tromboze.
Simptome / semne:
- fenomenul Raynaud poate sa apara la frig, expunere la
rece sau stress psihic:
- accese paroxistice de paloare la unul sau mai multe
degete. urmate de cianoza si normalizare progresiva:
- localizare: la mana. picior sau lobul urechii;
- poate aparea asocial hipertensiunii arteriale sistemice
sau pulmonare. poliartritei, sclerodermiei.
Imagistica:
Arteriografla:
- se efecrueaza cu precautie datorita reactiilor vasocon-
strictive posibile:
- indicata in suspiciune de obstacol arterial sau pentru
dinamica circulatorie:
Capitolul 6. Radiologia cordului $i vaselor sanguine
- calibru redus al arterelor;
- comunicatii arterio-venoase;
- clasificare:
- gradul 0: lipsa vasospasmului
- gradul I: reducere difuza, concentrica a arterelor
palmare si digitale; arcada palmara fina
- gradul II: lipsa arcadei palmare
- gradul III: s,tergerea portiunii terminale a a. radiale
sau ulnare
Diagnostic diferential: trombangeita obliteranta, ate-
roscleroza obliteranta, degeratura usoara si ,,degetul mort"
din nefroangioscleroza, eritromelalgia.
159.III. Varia
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
159.III.1. Fistula arterio-venoasa
Definitie: comunicare anormala ce se produce intre o
artera si o vena. Comunicarea se poate realiza direct, perete
la perete, printr-un scurt canal fistulos sau latero-lateral.
Cauze: congenitale sau dobandite (inflamatorii, trauma-
tice etc.); fisrule arterio-venoase terapeutice sau prin deschi-
derea unui anevrism arterial intr-o vena.
Morfopatologie:
- in jurul traiectului defistulase poate forma un hematom
care poate da nastere unui anevrism, artera si vena se dilata.
proximal de fistula, iar peretii venei sufera o hiperplazie
fibromusculara si elastica; peretele arterei, spre deosebire de
eel al venei, se subtiaza;
- cele dobandite apar posttraumatic, intr-o regiune unde
artera si vena sunt alaturate.
Simptome / semne: tumefiere localizata. pulsatila a
tesuturilor moi, asociata cu dilatarea venelor superficiale;
cele dobandite cauzeaza tulburari hemodinamice.
Imagistica:
Arteriografla:
- pentru a defini localizarea si dimensiunile leziunii. si a
descrie comunicarile fistuloase. statusul si numarul vaselor
implicate
- necesita administrarea unei cantitati mai mari de
substanja de contrast cat mai aproape de sediul fistulei si
cresterea vitezei de achizitie
- in general, exista un singur ram arterial in fistulele
traumatice, ce apare mult dilatat; in fistulele congenitale pot
exista ramuri arteriale multiple
571
- in cazurile cronice, circulatie colaterala arteriala marcata
- umplere venoasa precoce
- venele, distal de fistula, apar dilatate prin cresterea
fluxului si presiunii sanguine de tip arterial
- posibil flux inversat, prin incompetents valvelor venoase
- posibil anevrism asocial
159.III.2. Fistula de hemodializa
Morfopatologie: presiune ridicata in venele membrului
superior; eel mai frecvent la nivelul venelor anastomotice
apare hiperplazie intimala
Complicatii: [mediate', chirurgicale sau prin vene de
drenaj atipice; tardive: la nivelul arterelor nutritive, anasto-
mozelor arteriale, fistulei, anastomozelor venoase sau venelor
de drenaj; rar complicafiile arteriale; stenoza fistulei este de
obicei asociata cu tromboza accesului vascular.
159.III.3. Malformatia arterio-venoasa
Definitie: hemangiom cavernos = anomalie de dezvoltare
a retelei capilare cu anevrisme micro- sau macrofistuloase
arterio-venoase si canale vasculare anormale. Anomalii de
dezvoltare vascular!
Simptome / semne: tumefierea tesuturilor moi cu sau
fara pigmentare tegumentara, ingrosarea membrului, dilatare
venoasa, hemoragii spontane.
Imagistica:
- pot fi caracterizate eel mai bine in faza venoasa sau
capilara a injectarii;
- componenta arteriala nu este mtotdeauna dilatata;
- umplere venoasa precoce;
- venele sunt dilatate si complexe.
Doar macrofistulele pot fi detectate angiografic.
159.III.4. Traumatismul
Morfopatologie:
- laceratie sau contuzie, in urma fracturilor de extremitati
sau agresiunilor
Simptome / semne:
- localizare: a. femurala superficiala distala eel mai frec-
vent. datorita proximitatii sale fata de femur si fixitatii sale
in canalul adductorilor
572 Radiologie imagistica medicala

- poate fi complicata de spasm, hemoragie in tesuturile 160. Diagnosticul vascular prin ecografie
moi invecinate si tromboza venoasa
- insuficienta arteriala in portiunea distala a membrului Doppler: anatomia arteriala si venoasa;
in cazul laceratiei complete caracteristicile normale si anormale
- ocluzie vasculara tardiva in cazul laceratiei incomplete ale undelor Doppler; diagnosticul eco-
si contuziei
- rise de gangrene. grafie Doppler al bolii aterosclerotice,
Imagistica: vasculitei, bolii anevrismale, trombozei,
- pentru stabilirea localizarii, tipului si extensiei leziunii
si prezenta circulatiei colaterale emboliei si al altor patologii vasculare a
- sediul obstructiei in faza acuta arterelor periferice; diagnosticul ecogra-
- circulatie colaterala in faza cronica fie bidimensional si Doppler al patologiei
venelor periferice: tromboza, sindromul
159.III.5. Grefele posttrombotic, insuficienta valvulara ve-
noasa, sindromul varicos si alte afectiuni
Morfopatologie: in boala arteriala extensiva tratamentul Sorin M. Dudea
implica corectia prin grefe.
Clasificare:
- naturale: vene I. Anatomic ultrasonografica
- sintetice: proteze din Dacron 1. Anatomic US arteriala
Imagistica:
2. Anatomie US venoasa
- ocluzii
- stenoze sau anevrisme la nivelul suturii anastomotice II. Caracteristicele normale si anormale ale curbelor
Doppler
1. Curbe Doppler normale
159.III.6. Spasmul a. Arteriale
b. Venoase
Morfopatologie: poate sa apara in timpul si/sau dupa arte- 2. Curbe Doppler anormale - semiologie Doppler:
riografie, ca raspuns la traumatismul prin punctie al peretelui a. Semiologie arteriala
arterial sau iritarea peretelui de catre substanta de contrast. b. Semiologie venoasa
Simptome / semne: localizare: vasele de calibru mic: la
copii si tineri. III. Patologie arteriala
Imagistica: 1. Boala aterosclerotica
- ingustare localizata a arterei si flux intarziat in seg- 2. Vasculitele
mentul distal 3. Anevrismul arterial
- aspect valurit al arterei proximal de o ocluzie sau tor- 4. Tromboza
tuozitate severa. 5. Embolia
IV. Patologie venoasa
159.III.7. Congenitale varia 1. Tromboza venoasa (TV, profunda / superficial;!)
2. Sindromul posttrombotic (sechelele posttrom-
botice)
Tipuri: agenezie, hipoplazie, mega-artere.
3. Boala varicoasa
4. Sindromul de insuficienta venoasa
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Bibliografie
1. Dudea S.M., Badea R.I. Ultrasonografie vasculara. Ed. A II-a -
Ed. Medicala, Bucuresti, 2009
2. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A., Zdrenghea D. Tratat de
ultrasonografie clinica. Volumul If: capul si gatul, toracele si
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. Medicala,
Bucuresti, 2006
160.1. Anatomic ultrasonografica
Sorin M. Dudea
160.1.1. Anatomic US arteriala
Peretele arterial - grosime < 1,5 mm; structure lineara,
ecogena, stratificata. Intima - ecou fin linear la contactul
lumen-perete; media - moderat ecogena, grosime < 1mm;
adventicia intens ecogena, la interfata cu tesuturile perivas-
culare, greu de deosebit de acestea. Traiectul arterial - linear
la tineri, la varstnici poate fi sinuos. Pulsatilitatea vasului =
expansiunea ritmica a peretilor in relatie cu bataile cardiace.
Rotunde pe sectiune transversala, arterele nu se colabeaza
la compresiunea gradata cu transductorul. Fluxul sanguin,
spontan nu este vizibil in mod direct, pe imaginea 2D. Cali-
brul si fluxul nu sunt influentate de manevrele de provocare
(stranut, tuse, Valsalva, compresiune distala).
160.1.2. Anatomic US venoasa
Venele periferice - structuri tubulare, alungite, trans-
sonice. Peretele este subtire, nestratificat. Lumenul venos
prezinta variatii ale calibrului; in proximitatea valvelor exista
dilatatii anatomice ale vendor, denumite sinusuri. Pe sectiuni
transversale forma venei este ovala. Colababile cu usurinta la
compresiunea cu transductorul; fluxul sanguin, spontan poate
fi vizibil in mod direct, pe imaginea 2D. Calibrul si fluxul sunt
influentate de manevrele de provocare. Valvulele venoase se
pot pune in evidenta folosind transductor cu rezolutie inalta.
Venele periferice pot fi grupate in superficiale si profunde;
in interiorul aceluiasi grup exista ramuri comunicante intre
teritorii; intre grupuri exista ramuri perforante.
160.11. Caracteristicele normale si
anormale ale curbelor Doppler
Sorin M. Dudea
160.II.1. Curbe Doppler normale
160.II.l.a. Arteriale
a. flux cu rezistenta (impedanta) inalta - accelerare sis-
tolica brusca; viteza sistolica mare; decelerare brusca; recul
protodiastolic; unda antegrada mezodiastolica; flux variabil
sau absent telediastolic. Caracteristic pentru arterele de
transport ale extremitatilor.
b. flux cu rezistenta (impedanta) joasa - accelerare sisto-
lica brusca; viteza sistolica mai mica; decelerare lenta; flux
antegrad continuu diastolic. Caracteristic pentru arterele
viscerelor.
160.II.1.D. Venoase
a. periferic: continuu, viteza mica, modulare respiratorie.
Caracteristicile vendor periferice: compresibilitate, patenta,
spontaneitate, fazicitate, lipsa pulsatilitatii, augmentare,
competenta. Prezent in toate venele aflate la distanta de cord,
inclusiv teritoriul venos port. Modulare respiratorie inversa
in sistemul cav superior fata de eel cav inferior.
b. central, pulsatil, unde multiple ante- si retrograde,
induse de variatiile de presiune din AD; Caracteristic pentru:
VCI deasupra vendor renale; venele hepatice, renale pro-
ximal; VCS, trunchiurile venoase brahiocefalice, portiunea
proximala a vendor jugulare si subclavii.
160.11.2. Curbe Doppler anormale -
semiologie Doppler:
160.II.2.a. Semiologie arteriala
Absenta semnalului Doppler
- ocluzie arteriala
- fascicul de US perpendicular pe directia fluxului
- sensibilitate prea mica a aparatului
- flux prea lent pentru a putea fi detectat de catre aparatul
corect reglat (stenoze foarte stranse)
Schimbarea caracterului normal al semnalului Doppler
 Radiologie imagistica medicala

a. din flux de tip rezistenta inalta in flux tip rezistenta joasa
- vasodilatatie a patului arterial din aval: dupa efort,
ischemia, medicamentos
- segmentul poststenotic al unor stenoze arteriale sem-
nificative
- circulatie colaterala consecutiva unei stenoze stranse
sau ocluzii in amonte
- fistula arterio-venoasa in aval de locul examinarii
b. din flux de tip rezistenta joasa in flux tip rezistenta inalta
- stenoza stransa in aval de locul examinarii
- vasoconstrictie in aval de locul examinarii
- fistula arteriovenoasa in amonte de locul examinarii
- insuficienta aortica
Inversarea sensului de curgere a fluxului sanguin
- ocluzie/stenoza foarte stransa arteriala cu dezvoltarea
circulatiei colaterale si reumplerea retrograda a unui pat
arterial
- bucla arteriala
Largirea spectrala a semnalului Doppler arterial
- turbulentafluxuluideterminate de
- stenoza in amonte
- neregularitati murale nonstenotice
- cudura/sinuozitate marcata a traseului arterial
- cresterea vitezei fluxului sanguin printr-un vas cu
peretii normali
- esantion Doppler prea mare
- largire spectrala intrinseca a transductoarelor lineare
Modificarea vitezelor caracteristice
Cresterea VmaxS
- stenoza arteriala, segment intra- si imediat poststenotic
- cresterea debitului printr-o artera normala
Scaderea VmaxS
~ stenoze foarte severe, segment intra- si poststenotic
- scaderea debitului arterial
Cresterea VtD
- stenoza foarte severa, segment intrastenotic
- scaderea rezistentei periferice in aval (vasodilatatie.
fistula arteriovenoasa)
Scaderea VtD
- stenoza severa in aval
- cresterea rezistentei periferice in aval (vasoconstrictie.
edem, fibroza)
- insuficienta aortica
Modificarile vitezelor necesita interpretare prudenta.
intotdeauna verificand corectitudinea unghiului de abord
al vasului!!!
Modificarea aspectului componentei sistolice a curbei
- ascujirea curbei (accelerare si decelerare brusca)
- stenoza stransa in aval
- cresterea rezistentei periferice in aval
- insuficienta aortica (bilateral, simetric)
- turtirea, aplatizarea curbei
- stenoza semnificativa in amonte (inclusiv stenoza
aortica, daca este bilateral, simetric si generalizat).
Modificarea aspectului componentei diastolice a curbei
- reducerea amplitudinii sau inversarea
- cresterea rezistentei periferice in aval
- insuficienta aortica
- cresterea amplitudinii - scaderea rezistentei periferice
in aval.
160.II.2.b. Semiologie venoasa
Absenta fluxului
- ocluzie venoasa (tromboza)
- flux prea lent pentru a putea fi detectat de catre aparat
- aparat reglat incorect
- unghi de abord perpendicular pe directia fluxului
Schimbarea caracterului fluxului
- din flux tip central in flux tip periferic - stenoza venoasa
intrinseca sau extrinseca
- din flux tip periferic in flux tip central - insuficienta
tricuspidiana
Inversarea sensului fluxului
- spontana - circulatie colaterala, pentru a reumple patul
vascular in aval de o obstructie
- provocata - incompeten|a valvulara venoasa
Modificari ale modularii cardiorespiratorii
- absenta modularii - obstructie in aval
- modulare anormala - vezi schimbarea caracterului
fluxului.
160.III. Patologie arteriala
Sorin M. Dudea
160.III.1. Boala aterosclerotica
a. Ecografia bidimensionala
Placa ateromatoasa: ingrosarea focala a peretelui, de-
punere subintimala.
- Ecogenitateaplacii: hipoecogena-placafibroadipoasa\t ecogena
acustica - calcificari in placa.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine 575

- Ecostructura: - Placa omogend: asociata cu rise redus Rolul ecografiei: in teritoriul ACI poate indica necesita-
de AV. Placa heterogena este asociata cu rise crescut de AV. tea interventiei; in teritoriul AFEM indica pacientii care au
Ariile focale hipoecogene din interiorul unei placi ateroma- nevoie de angiografie.
toase pot fi determinate de aparitia unui tromb, consecutiv
hemoragiei in placa sau de depunerea de lipide, colesterol
sau proteine in placa. 160.III.2.Vasculitele
- Suprafata placii - regulata si neteda sau anfractuoasa
si neregulata, situatie in care se poate suspecta prezenta
ulceratiilor. Ingrosare concentrica a peretelui arterial, pe distanta mare,
- A fost propusa o clasificare a aspectului bidimensional proximal (spre aorta). Stenoze concentrice, axiale.
al placilor ateromatoase: tipul 1 - placa hipoecogena, cu
fin chenar ecogen spre lumen; tipul 2 - placa predominant
hipoecogena, continand mici arii ecogene; tipul 3 - placa 160.III.3. Anevrismul arterial
predominant ecogena, cu mici arii hipoecogene (< 25%); tipul
4 - placa uniform ecogena, cu sau fara umbra acustica. Dilatare localizata a lumenului; crestere cu > 20 % a dia-
Placile tip 1 si 2 sunt asociate cu prezenta hemoragiei in metrului arterial (fata de segmentul normal din amonte).
placa sau a ulceratiilor, in timp ce placile tip 3 si 4 sunt com- Ecografia 2D - dilatare localizata (fusiforma / saculara);
puse mai ales din tesut fibros. Gradul de ingustare a lumenului eventual tromb parietal; masurarea diametrului anevrismului;
carotidian este evaluat, ecogranc, pe sectiuni transversal, dar Doppler - neesential, permite analiza eventualelor stenoze ale
ecografia bidimensionala nu este metoda ultrasonora optima unor ramuri emergente din anevrism.
pentru aprecierea severitatii stenozelor carotidiene.
Trombul intralumenal - ecogenitate variata, in functie de
varsta sa. Trombul recent este extrem de hipoecogen si poate
fi inaparent pe imaginea bidimensionala; poate fi detectat cu 160.III.4. Tromboza
ajutorul tehnicii Doppler color - lacuna de culoare in vas. Cu
timpul, trombul devine tot mai ecogen si mai mic, pe masura Lumen arterial ocupat cu material ecogen; lipsa semnalu-
ce este invadat de fibroblasti. lui Doppler (color) din lumen (atentie la reglarea sensibilitatii
Ingrosarea difuza a peretelui vascular: componenta aparatului pentru fluxuri lente); evidentierea colateralelor
medie + intima a peretelui vascular este ingrosata pe distance (Doppler color).
mari, in mod circumferential. Grosimea straturilor medie +
intima depaseste 1,2 mm .
b. Ecografia Doppler: apreciaza severitatea stenozelor,
criterii diferite in functie de teritoriul vascular:
160.III.5. Embolia
- ACI: VmaxS < 125 cm/sec = stenoza nesemnificativa
(< 50%); VmaxS > 125 cm/sec = stenoza semnificativa Lumen impermeabil, ocupat cu material ecogen; in ve-
(> 50%); Vtd < 105 cm/sec = stenoza ,,medicala" (clasa cinatatea unei bifurcatii; aspectul concav, in ,,suport de ou",
50-79%); Vtd > 105 cm/sec = stenoza ,,chirurgicala" (clasa al ,,umplerii" cu culoare a segmentului proximal permeabil.
> 80%); VmaxS > 220 cm/sec indica stenoza > 70%.
- AFEM: stenoza 2D + curba Doppler bi- sau multifa-
zica + cresterea vitezei la nivelul stenozei < 100% fata de 160.IV. Patologie venoasa
segmentul sanatos din amonte = stenoza < 50%; stenoza 2D
+ curba Doppler unifazica (flux tardus-parvus poststenotic) +
Sorin M. Dudea
cresterea vitezei la nivelul stenozei > 100% fata de segmentul
sanatos din amonte = stenoza > 50% (chirurgicala). 160.IV.1. Tromboza venoasa (TV,
(ACI = artera carotida interna, AFEM = artera femu-
rala; VmaxS = viteza maxima in sistola; Vtd = viteza
profunda / superficiala)
telediastolica).
O stenoza semnificativa degradeaza definitiv fluxul, nu mai Ecografia bidimensionala stabileste diagnosticul de TV
pot fi diagnosticate cu certitudine stenoze semnificative in aval. prin semne directe si indirecte, majore sau minore.

a. Semnul direct si major il constitute prezenta trombului
ecogen in lumenul venos.
b. Semnul indirect si major este reprezentat de catre
incompresibilitatea venei. Compresibilitatea se evalueaza
doar pe sectiuni transversale ale vasului. Trombul recent este
elastic, poate fi comprimat partial, dar niciodata total.
c. Semnele minore si indirecte sunt multiple, dar ele pot fi
observate doar la unii pacienti si nu sunt specifice pentru TV:
distensia venoasa; valvele venoase fixate in pozitie semides-
chisa; absenta dilatarii venoase la compresiunea proximala
sau manevra Valsalva;
Vltrasonografia Doppler pulsat stabileste diagnosticul
prin semne directe si indirecte.
a. Semnul direct de TVP consta din absenta semnalului
Doppler, spontan sau provocat prin diferite manevre, la locul
trombozei;
b. Semnele indirecte de TVP care pot fi depistate prin
tehnica Doppler sunt: reducerea amplitudinii semnalului
spontan sau provocat, in amonte si aval de locul trombozei;
absenta modulatiei respiratorii; absenta augmentarii fluxului
la compresiune distal;
Vltrasonografia Doppler color permite diagnosticul po-
zitiv al TV, precum si obtinerea unor informatii topografice
si morfologice importante pentru urmarirea evolutiei bolii;
absenta culorii in vena, in mod spontan sau dupa aplicarea
manevrelor de provocare; limita superioara a trombului se
afla, de obicei, inferior fata de o confluenfa venoasa; vizua-
lizarea lumenului patent rezidual injurul unui tromb recent
(tromb ,,proaspat", flotant) sau in interiorul unui tromb vechi
(recanalizat).
Diagnosticul deferential al TVP: frecvent: chist Baker
popliteal, hematom; mai rar. flebita superficiala, celulita,
pseudoanevrism / anevrism, limfadenopatie / obstructie
limfatica, insuficienta venoasa, mase pelviene, insuficienta
inimii drepte, varice venoase. ruptura musculara.
160.IV.2. Sindromul posttrombotic
(sechelele posttrombotice)
Clinic - modificari de culoare si trofice cutanate. hipoder-
mita sau ulcer venos, ingrosarea membrului etc.
Examinarea ecografica - patru sindroame vasculare care
se asociaza in grade variate pentru a defini cadral complex al
sindromului posttrombotic
Sindromul de obstructie venoasa poate fi diagnosticat prin
vizualizarea trombului (semn direct) sau prin absenta ampli-
ficarii fluxului la compresiune in amonte (semn indirect);
Radiologie imagistica medicald
Sindromul restrictiv apare datorita fibrozei peretelui venos
si se traduce prin reducerea diametrului si a distensibilitatii
venei;
Sindromul de repermeabilizare se manifesta prin reflux
venos prelungit, care apare spontan sau /si provocat si este
datorat distrugerii valvelor venoase;
Sindromul de supleere denota derivarea fluxului de la
traseul anatomic normal si se manifesta prin flux continuu, cu
viteze relativ mari, la nivelul sistemului venos superficial.
160.IV.3. Sindromul de insuficienta
venoasa
Epidemiologie: prevalenta acestei afectiuni poate atinge
3% din populatie. Se apreciaza ca circa 60% din pacientii cu
insuficienta venoasa profunda (IVP) au antecedente de TVP.
La 5-6 ani dupa un episod extins de TVP femuropopliteala,
75% din pacienti vor avea simptome de IVP.
Insuficienta venoasa superficiala (IVS) coexista aproape
intotdeauna (mai devreme sau mai tarziu) cu insuficienta ve-
noasa profunda (IVP). IVS poate progresa in IVP si invers.
Pentru a evalua sindromul de reflux venos, pacientul este
examinat in ortostatism.
Ecografia Doppler pulsat. Manevra Valsalva si com-
presiunea in aval determina inversarea directiei de curgere a
fluxului sanguin in venele profunde. vena safena si ramurile
perforante. Inversarea fluxului are durata si amplitudine mare,
spre deosebire de mica inversare prezenta in modfiziologic la
inceputul manevrei de provocare si care se opreste odata cu
inchiderea valvelor. In mod normal, refluxul fiziologic (tran-
zitor) care este intalnit in VFC, VFP si VPOP nu dureaza mai
mult de 0,5 sec. Daca durata refluxului depaseste o secunda,
se poate stabili cu certitudine diagnosticul de IVP.
Refluxul venos poate aparea la pacienti cu valve venoase
normale sau cu valve modificate fibrotic.
Refluxul asocial cu valve normale poate fi reversibil,
este intalnit in sarcina. dupa ortostatism prelungit, in caz de
hiperhidratare. in anotimpul cald. seara, etc., si este datorat
distensiei venoase marcate, asociata cu incompetents valvu-
lara functionala. tranzitorie.
160.IV.4. Boala varicoasa
Caracterizata prin dilatarea sistemului venos superficial
al membrelor inferioare asociata cu reflux venos. Sindromul
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
posttrombotic = principala cauza de varice secundare. Boala
varicoasa este idiopatica la marea majoritate a pacientilor.
Ecografie:
- identificarea pachetelor venoase dilatate;
- confirmarea patentei vasculare;
- confirmarea refluxului venos;
- localizarea ramurilor perforante;
- reflux lent in crosa safenei mari -> doar dilatatii vari-
coase superficial;
- reflux rapid, amplu -> exista si dilatare a ramurilor
perforante;
- vizualizarea trombilor din lacurile varicoase superfi-
ciale;
- recunoasterea pachetelor varicoase profunde, in masa
musculara a gambei;
- probabilitatea de aparitie a unei ulceratii este direct
proportionala cu magnitudinea refluxului detectat prin US.
- ecografia - aprecierea rezultatului ligaturarii selective
a unor segmente incompetente sau a unor vene superficiale
la pacientii cu ulcer varicos.
Ultrasonografia a devenit metoda standard de evaluare
a patologiei venoase.
161. Diagnosticul vascular prin angi-
ografie CT (CTA): parametrii de achizi-
tie relevant! pentru CTA, inclusiv subs-
tantele de contrast folosite si tehnicile de
reconstructie; dozele de radiatii pentru
CTA si metodele de reducere a acestora;
avantajele si dezavantajele CTA compa-
rativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al
bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii ane-
vrismale, trombozei, emboliei si al altor
patologii vasculare a arterelor periferice;
diagnosticul CTA in patologia venoasa
Loredana Popa, Silviu Sfrdngeu
I. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA)
1. Parametrii de achizitie
2. Substante de contrast folosite in CTA
3. Tehnici de reconstructie
4. Dozele de radiatii pentru CTA si metode de
reducere a acestora
5. Avantaje si dezavantaje ale tehnicii prin CTA
II. Diagnosticul CTA in patologia vasculara a arte-
relor periferice
1. Arteriopatii inflamatorii
a. Arteriopatii inflamatorii specifice
i. Sifilis
ii. Tuberculoza
b. Arteriopatii inflamatorii nespecifice
i. Trombangeita obliteranta (boala Burger)
ii. Arterita temporala (boala Horton)
iii. Boala Takayasu (boala fara puls)
c. Arteriopatii inflamatorii de natura colagenica
i. Panarterita nodoasa
ii. Arterita din LED
iii. Arterita reumatismala
2. Ateriopatii degenerative
a. Boala ocluziva
i. Boala ocluziva acuta (tromboza, embolia)
ii. Boala ocluziva cronica
b. Arteriopatia periferica diabetica
578 Radiologie imagistica medicala

c. Arteriopatia ATS la tineri 161.1.2. Substante de contrast folosite in

d. Arterioscleroza mediei (Moenckeberg) CTA
3. Anevrismele si fistulele arterio-venoase
a. Anevrismele
Produse de contrast cu concentratie de 300-350 mg I/I;
b. Fistulele arterio-venoase
Injectare bifazica: produs de contrast: 80-100 ml/debit de
III. Diagnosticul CTAin patologia venoasa a vendor 5 ml/sec; solutie izotonica: 30 ml/debit de 3 ml/sec.
periferice Sincronizare injectare / achizitie. Folosirea de bolus tracking.
1. Varice
2. Obstructii venoase
3. Compresiuni extrinseci 161.1.3. Tehnici de reconstructie

Bibliografie
1. Abbara S, Walker T. Diagnostic Imaging Cardiovascular, 4th Ed,
Elsevier Amirsys, Salt Lake City, 2013
2. ProkopM, GlanskiM. Computer tomography of the body, Thieme,
Stuttgart, 2002
3. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of
peripheral arterial disease. J Vase Interv Radial, 2006;17:3-26
161.1. Diagnosticul vascular prin
angiografie CT (CTA)
Loredana Popa, Silviu Sfrdngeu
MIP
- reconstructie de tip ,,angiography-like" a patului vascular;
- o mai buna orientare pentru chirurgul cardio-vascular;
- limitata in cazul prezentei unor calcifieri vasculare
moderate sau importante ce nu permit in acest caz explorarea
lumenului vascular in raport cu placa ATS.
VRT
-- reconstructie 3D;
- buna orientare pentru chirurgul cardio-vascular
- limitata in cazul prezentei placilor ATS - lipsa vizuali-
zarii lumenului in raport cu placa.
CPR (reconstructie multiplanara) - reconstruct^ cu
sectiuni in axul lung si transvers al vasului cu posibilitatea
explorarii lumenului vascular in raport cu placa ATS.

161.1.1. Parametrii de achizitie 161.1.4. Dozele de iradiere pentru CTA si

- Necesita aparatura CT de tip multislice.
- Regiunea explorata: diafragm - degete (distanta 100-
130cm).
- Parametrii care contribuie la realizarea unei examinari
optimale:
- rezolutia spatiala
- timpul de achizitie
- constantele tubului.
Rezolutia spatiala depinde de marimea detectorilor —>
diametrul vaselor periferice este mic —> grosimea feliilor de
achizitie sa fie submilimetrice (0.5-0.6 mm).
Timpul de achizitie este important pentru obtinerea unor
imagini optimale —> cuprins intre 30-50 sec (CT de 16/64
detectori) cu apnee in timpul examinarii doar pe segmentul
abdomino-pelvin.
Constantele tubului: 120 KV, 300 mA —> doza de iradiere
9-10mSV.
metode de reducere a acestora
Doza de iradiere este similara unui CT abdominal.
Pentru reducerea iradierii sunt necesare: FOV scazut,
folosirea de constante corespunzatoare.
Doza de iradiere poate fi scazuta cu aproximativ 60-70%
la nivelul membrelor inferioare raportat la explorarea segmen-
tului abdominal, cu pastrarea optima a calitatii imaginilor.
161.1.5. Avantaje de dezavantaje ale
tehnicii prin CTA
Avantaje:
- accesibila
- bilan{ exhaustiv al leziunilor, permite evaluarea
posibilitatilor tehnice de revascularizatie
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
- permite studiul concomitant al vaselor abdominale
- permite evaluarea compozitiei placii ATS (calcifierile
sunt importante pentru un eventual pontaj)
- evalueaza lumenul vascular
- evaluat spatiul perivascular
Dezavantaje:
- iradiere
- contraindicata la pacienti cu alergie la iod
- doze relativ mari de produs de contrast - nefrotoxicitate.
161.11. Diagnosticul CTA in patologia
vasculara a arterelor periferice
Loredana Popa, Silviu Sfrdngeu
161.ILL Arteriopatii inflamatorii
16LII.l.a. Arteriopatii inflamatorii
specifice
161.II.l.a.i. Sifilis
- afecteaza vasele mari in stadidul III de boala;
- vasele mai frecvent afectate sunt aorta si arterele cere-
brale, mai putin arterele pulmonare si cele periferice;
- determina dezorganizarea arhitecturii vasculare;
- afecteaza aorta descenden{a si crosa, leziunile intersand
peretele extern vascular - alternanta zonelor de dilatatie si
stenoze; poate sa determine insuficienta aortica prin dilatare
valvulara.
16LII.l.a.ii. Tuberculoza
- afectare rara;
- artere mari: leziunile afecteaza adeventitia cu formare
de necroza cazeificata si remanieri epiteloido-giganto-ce-
lulare;
- artere mici: afectarea endoteliului vascular cu obstructia
lumenului (remaniere favorabila prin impiedicarea disemi-
narii procesului tuberculos).
579
16LII.l.b. Arteriopatii inflamatorii
nespecifice
16LII.l.b.i. Trombangeita obliteranta
(boala Burger)
Epidemiologie: boala inflamatorie vasculara periferica
ce afecteaza cu predilectie barbatii intre 20 si 40 ani; factor
favorizant: fumatul.
Morfopatologie: sunt afectate arterele mici si medii, cu
predilectie la nivelul membrelor inferioare; exista 3 stadii:
acut (tromb cu infiltrare de PMN si posibila formare de mi-
croabcese); subacut (tromb cu celule gigante mononucleare);
cronic (fibroza si recanalizare). Procesul inflamator se poate
extinde si la nivelul tesuturilor perivasculare si la nervii din
proximitatea vaselor afectate.
Simptome / semne: claudicatia
Imagistica - angioCT: afectare segmentara a vaselor
cu alternanta zonelor de stenoza si zone cu lumen normal;
artere subtiri hipoplazice si multiple zone de ocluzie la ni-
velul arterelor mici si medii; zonele de stenoza au un aspect
spiroid cu ingustare progresiva spre periferie, fara dezvoltare
semnificativa de colaterale.
16LII.l.b.ii. Arterita temporala (boala
Morton)
Epidemiologie: varsta inaintata, predispozitie la sexul
feminin; localizare la nivelul arterei temporale, dar si posibila
afectare aortica si a ramurilor sale.
Morfopatologie: vasculita granulomatoasa cu celule
gigante; artera ingrosata cu aspect de cordon; structurile
periarteriale prezinta modificari inflamatorii acute; lumenul
vasului este ingustat si rar trombozat.
Simptome / semne: tulburari vizuale, cefaleee, sensibi-
litate la ni\elul scalpului si a gatului.
Imagistica - angioCT: lumen vascular ingustat, cu
perete ingrosat si modificari inflamatorii in structurile moi
adiacente.
580
161.II.l.b.iii. Boala Takayasu (boala fara
puls)
Epidemiologie: de natura luetica, ATS sau reumatismala.
Morfopatologie: este o boala care afecteaza vasele
mari adiacent zonelor lor de origine si determina ischemie
in regiunea brahiocefalica (aorta); determina diminuarea /
disparitia pulsului.
Simptome / semne: fatigabilitate, scadere in greutate,
dureri musculare si/sau articulare; absenta pulsului.
Imagistica - angioCT: ocluzie sau stenoza a emergentelor
trunchiurilor vasculare principale (trunchi brahiocefalic,
artera subclavie, carotida comuna).
161.11.I.e. Arteriopatii inflamatorii de
natura colagenica
161.II.l.c.i. Panarterita nodoasa
Etiologie necunoscuta
Morfopatologie: afecteaza arterele musculare, medii si mici
Imagistica - angioCT: aspect moliniform datorita zone-
lor afectate care au aspect nodular care alterneaza cu zone
dilatate.
161.1I.l.c.ii.Arterita din LED
Morfopatologie: afecteaza arterele mici si arteriole si
nu prezinta tromboze vasculare; caracteristic sum focarele
de necroza fibrinoida in adventice si zona externa a mediei.
cu reactie fibroasa asociata ce ii confera un aspect in ..bulb
de ceapa".
Imagistica - angioCT: dilatari segmentare a vaselor
afectate, fara semne de tromboza.
161.II.l.c.iii. Arterita reumatismala
Morfopatologie: artere mici si arteriole cu evidentierea de
noduli Aschoff in peretele arterial, nodulii alterneaza cu zone
de necroza fibrinoida; la nivel aortic sunt prezente vegetatii
verucoase pe intima.
Imagistica - angioCT: dilatari segmentare a vaselor
afectate.
Radlologie imagistica medicala
161.II.2. Ateriopatii degenerative
161.II.2.a. Boala ocluziva
Simptome / semne: leziuni ATS asimptomatice; clau-
dicatia intermitenta usoara si severa; dureri in repaus; modi-
ficari trofice cu necroza si gangrena.
161.II.2.a.i. Boala ocluziva acuta
(tromboza, embolia)
Epidemiologie si morfopatologie: embolii arteriale,
tromboza acuta; disectia peretelui arterial (traumatic, spon-
tan); compresiunea externa; spasmul arterial (traumatism,
iatrogen sau droguri); modificari hemodinamice; anevrismul
sau plagile ulcerate ale arterelor mari. Majoritate emboliilor
arteriale au origine in inima stanga si cea mai frecventa loca-
lizare este in artera femurala comuna. Exista forma speciala
de embolism periferic care este data de colesterol si care
elibereaza fine cristale din interiorul placilor ateromatoase
ale aortei si vaselor pelvine cu formare de microemboli ce
se opresc in arterele digitale.
Emboliile
- in stadiile initiale- aspect in forma de cupola spre
tromb;
- clinic: debut brutal dureros; existenta unei boli generate
cu potential emboligen
Imagistica - angioCT: stabileste sediul emboliei
Trombozele
- frecvente in ATS, arterite, inflamatii, traumatisme, boli
hematologice. proceduri interventionale;
- clinic: debut dureros brutal, dar de intensitate mai sca-
zuta decat cand este in combinatie cu embolia acuta;
- determina obliterari ..convexe" cu circulate colateral
prezenta
Imagistica - angioCT: stabileste sediul trombozei.
161.II.2.a.ii. Boala ocluziva cronica
Boala ATS
Epidemiologie: predispozitie genetica; varsta > 50%;
frecventa mai mare la sexul masculin (1,5-1); factori
favorizanti: fumarul, dibetulzaharat: hipercolesterolemia; HTA.
Morfopatologie: este o boala distrofica care afecteaza
vasele mari si mijlocii si se caracterizeaza prin prezenta placii
Capilolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
de aterom care este alcatuit din lipide si tesut fibres, ulterior
mlocuit cu tesut sclerohialin; boala ATS produce modificari in
arhitectonica peretelui vascular, cu hemoragii intramurale si
ulcerareaplacii sau obstructia vasului cu fenomene secundare
de ischemie si necroza.
Simptome/'semne: claudicatia intermitenta initial la mers
apoi si in repaus; ischemie acuta si necroza.
Imagistica - CT: evidentiereaplacilorATS cu posibilitatea
explorarii compozitiei lor (placa moale, mixta sau calcara);
stenoza luminala pe care o produce placa (semnificativa
>50%); eventual ocluzia lumenului arterial; circulatie cola-
terala asociata.
Sindromul Leriche
Epidemiologie: afecteaza barbati tineri cu varsta cuprinsa
intre 30-40 ani; factori de rise: fumat, hipercolesterolemie, DZ.
Morfopatologie: stenoza / ocluzia ateromatoasa a aortei
distale de la bifurcafie pana la nivel femural bilateral; dez-
voltare de circulatie colaterala bogata.
Simptome /semne: dureri in fese si in lombe; impotenta.
Imagistica - angioCT: stenoza/ocluzia aortei distale si
ramurilor iliace pe placi ATS importante si dezvolatere de
circulatie colaterala exprimata.
161.II.2.b. Arteriopatia periferica
diabetica
Epidemiologie: afecteaza pacientii cu DZ
Morfopatologie: microcirculatia este afectata;
Simptome / semne: diabet —> neuropatie —»ulceratie —»
infectie —> amputatie
Imagistica - angioCT: aspecte imagistice tipice de ATS
cu mentiunea ca leziunile sunt mai exprimate pe femurala
profunda.
161.II.2.C. Arteriopatia ATS la tineri
Epidemiologie: afecteaza pacientii tineri
Morfopatologie: afecteaza membrul superior si inferior
homolateral
Simptome / semne: claudicatia intermitenta
Imagistica - angioCT: aspecte imagistice similare bolii
ATS.
581
161.II.2.d. Arterioscleroza mediei
(Moenckeberg)
Morfopatologie: afecteaza arterele membrului superior
(antebrat) cu calcifieri la nivelul mediei; reprezinta formele
dilatative ale ATS; nu prezinta stenoze si obliterari
Imagistica - angioCT: placi ATS cu dilatari secundare
luminale.
161.II.3.Anevrismele si fistulele arterio-
venoase
161.II.3.a. Anevrismele
Etiologie: congenitale; traumatice; inflamatorii: micotice
(endocardita bacteriana, sifilitice, tuberculoase); degenerative
ATS; poststenotice.
Tipuri: fuziforme; saciforme.
161.II.3.b. Fistulele arterio-venoase
Etiologie: congenitale, inflamatorii, traumatice;
Morfopatologie: comunicari anormale intre artera si
vena; comunicare directa (perete la perete printr-un fin canal
fisrulos) sau comunicare latero-laterala.
Imagistica - angioCT: comunicari anormale intre artera $i
vena, cu formare posibila de hematom si anevrism secundar
in raport cu fistula.
161.III. Diagnosticul CTA in patologia
venoasa a venelor periferice
Loredana Popa, Silviu Sfrdngeu
161.III.1. Varice
Epidemiologie: congenitale, dobandite (secundar unui
obstacol in amonte)
Morfopatologie: afecteaza preponderent membrele infe-
rioare. dar se poate extinde la toate nivelele
Simptome / semne: durere; ectazii venoase cu aspect
serpinginos
Imagistica - angioCT: dilatatii varicoase a venelor.

161.111.2. Obstructii venoase
Epidemiologie: prin tromboza (incompleta sau completa)
sau invazie neoplazica venoasa (intrinseca sau extrinseca;
totala sau partiala)
Morfopatologie: prezenta de tromb intralumenal ce
poate sa stenozeze complet sau incomplet lumenul venos,
cu posibila origine emboligena la acest nivel.
Simptome / semne: durere
Imagistica •• angioCT: evidentierea trombului intralu-
menal.
161.111.3. Compresiuni extrinseci
Deplasare sau amprentare a venelor de formatiuni tumora-
le, infectioase etc formate in vecinatatea lor; exista modificari
ale traiectului venos care apare fie deplasat, fie comprimat.
162. Diagnosticul vascular prin angio-
grafie RM (ARM, MRA); principiile
fizice ale tehnicilor de MRA; avantajele
si dezavantajele diferitelor substante de
contrast utilizate in MRA; avantajele si
dezavantajele MRA, comparativ cu alte
tehnici; diagnosticul MRA al bolii ate-
rosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei; diagnosticul MRA
in patologia venoasa
loana G. Lupescu, Anca Filip Flintoaca
I. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (ARM);
principiile fizice ale tehnicilor de ARM, avantajele
si dezavantajele diferitelor substante de contrast
utilizate in ARM; avantajele si dezavantajele ARM,
comparativ cu alte tehnici
1. Principiile fizice ale tehnicilor de ARM
2. Produsi de contrast utilizati in ARM
II. Diagnosticul ARM al bolii aterosclerotice, vas-
culitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; dia-
gnosticul ARM in patologia venoasa
Radiologie imagistica medicala
1. Boala aterosclerotica
2. Vasculita
3. Boala anevrismala
4. Tromboza
5. Embolia
6. Patologia venoasa
162.1. Diagnosticul vascular prin angio-
grafie RM (ARM); principiile fizice ale
tehnicilor de ARM, avantajele si deza-
vantajele diferitelor substante de contrast
utilizate in ARM; avantajele si dezavan-
tajele ARM, comparativ cu alte tehnici
Anca Filip Flintoaca, loana G. Lupescu
162.1.1. Principiile fizice ale tehnicilor
deARM
ARM se bazeaza pe 2 fenomene esentiale:
1. Intrarea in planul de sectiune
2. Variatia fazei spinilor circulanti
Clasificarea fenomenelor de flux - modificari ale:
- magnetizarii longitudinale - fenomen de flow-void
(absenta fluxului) si in-flow -TOP ARM;
- magnetizarii transversale - fenomen de phase shift -PC
(phase contrast)
Tehnica MRI in imagistica vasculara:
- secvente black-blood -SE - absenta semnalului in vase-
le cu flux prezent - vizualizare optima a peretelui vascular
- secvente bright blood-GRE (ARM fara contrast)
- ARM time-of-flight (TOP)
- ARM phase-contrast (PC)
- ARM T-SLIP (Time Spatial Labeling Inversion
Pulse) / Steady State Free Precession (SSFP)/ ba-
lanced fast field echo, true-fast imaging with steady
state precession (TrueFISP)
ARM cu contrast injectat iv
- TOFARM2D/3D:
- benzile de presaturare sunt necesare pentru selec-
tionarea directiei fluxului de studiat;
- evaluarea vaselor sanguine cu flux rapid, constant,
fara artefacte respiratorii (ex. vase intracerebrale);
rezolutie spa|iala buna;
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
- limitari secvente TOP: supraestimarea stenozelor -
TE prea lung, flux turbulent in zona de stenoza; timp
de achizitie prea lung;
- Phase contrast PC 2D/3D
- utilizeaza defazarea spinilor mobili indusa de
gradient) bipolari; evaluarea dinamicii fluxurilor;
performanta slaba la niv.placilor.
- CE-MRA: 3D FSPGR (fast spoiled gradient recalled)
- fara artefacte de flux
- rezolutie spatiala si temporala inalta
162.1.2. Produsi de contrast utilizati in
ARM
Cresc randamentul diagnostic al examenului; accelereaza
relaxarea: Tl si T2; relaxivitatearl sau r2: masura a eficientei
produsului; eficienta creste cu cresterea relaxivitatii produ-
sului de contrast;
Clasificare substante de contrast (SC):
- extracelular - paramagnetice (chelati de Gadolinium):
contrast ,,pozitiv" Tl (cresc semnalul Tl)
- specifici celulari: contrast ,,negativ" T2/T2*
- super paramagnetice (SPIO/USPIO ptr SRE)-scad
semnalul T2); contrast Tl (hepatobiliari: Gd-EOB-DTPA)
1. SC paramagnetice ,, first pass"
- fara interactiune cuproteinele serice (ex. Gd-DTPA, Ga-
dobutrol): farmacocinetica similara PC iodati-biodistributie
intravasculara apoi pasaj rapid spre sectorul interstitial;
excretie renala prin filtrare glomerulara; nu tree in mod nor-
mal prin bariera hematoencefalica; doza: 0.1-0.3mmol/kg;
- cu interactiune tranzitorie cu proteinele serice: relaxivi-
tate Tl mai mare sanguina datorita interactiunii tranzitorii cu
proteinele serice, in special albumina (Gd-BOPTA); semnal
intravascular semnificativ mai bun; avantaj major MRA vase
periferice si alte teritorii vasculare ce necesita FOV mari:
doza:0.1-0.2 mmol/kg
2. SC paramagnetice tip „ blood pool" (ex. Gadofosveset):
durata pasajului intravascular semnificativ mai lunga compa-
rativ cu SC gadolinate conventional; interactiune puternica
cu proteinele; macromolecule.
3. SCsuperparamagnetice USPIO: avantaj major: minima
distribute interstitiala, durata pasajului intravascular lung vs
dezavantaj: efect T2*crescut.
Avantaje ARM:
- non invaziva, non iradianta
- ARM vs angiografie (DSA): siguranta mai mare, cost
si durata mai reduse, evaluarea concomitent si a structurilor
extravasculare
583
- evaluareafluxuluivascular-velocitate/directie
- utila in studiile dinamice vs CTA/DSA
- in IRC- de utilizat ARM SSFP sau TrueFISP
Dezavantaj e ARM:
- accesibilitate redusa, cost mai mare fata de ecoDoppler
siCTA
- nu se evidentiaza placile calcare vs ACT (av. si dez-
avantaj)
- contraindicatii: pacemaker, clipuri/ dispozitive fero-
magnetice/valve metalice; sarcina (SI)
- timp de achizitie mai lung fata de ecoDoppler si ACT-
Nu la pacienti instabili!
- NSF (fibroza sistemica nefrogena)
Bibliogrqfie
1. Schneider Getal-Magnetic Resonance Angiogmphy Techniques,
Indications and Practical Aplications, Springer, Berlin, 2005
2. Catalano C etal - Imaging Cardiovascolare TC e KM, Springer,
Italia 2012
162.11. Diagnosticul ARM al bolii atero-
sclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei; diagnosticul ARM
in patologia venoasa
loana G. Lupescu
162.II.1. Boala aterosclerotica
3D ARM postGd, in corelatie cu secventele de tip Tl
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
- structurilor vasculare afectate: aorta, axe vasculare
ilio-femuro-popliteale si gambiere, trunchiuri supraaortice,
artere renale, artere digestive
- modificarilor parietale: neregularitati, ulceratii
- aspectului placilor ateromatoase - vegetante, cu baza
larga de implantare, cu pedicul si aspect flotant-mobil in lu-
men (rise de ruptura si embolie)/ partial sau total obstructive
- zonelor de stenoza (larga, stransa)
- defectelor de perfuzie a structurilor viscerale.
3D TOP permite:
- evaluarea arterelor poligonului Willis aducand prin
analiza imaginilor sursa si a reconstructiilor MPR, MIP,
VRT date asupra zonelor de stenoza (cuantificarea lor), a
neregularitatilor de contur si evaluarea obstructiilor vasculare.
584
162.II.2. Vasculita
3D ARM postGd, in corelatie cu secventele de tip Tl
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
- tipului de vas afectat
- predominant vasele mari - arterita Takayasu;
- vasele de dimensiuni medii: poliarterita nodoasa,
boala Kawasaki;
- vasele de mici dimensiuni: granulomatoza Wegener,
sdr. Churg-Strauss, purpura Henoch-Schonlein.
- existentei ingrosarii parietale si a prizei de contrast
- stenoze / ocluzii
- dilatatii / anevrisme
- ulcere parietale
- disectie.
162.11.3. Boala anevrismala
3D ARM postGd, in corelatie cu achizitiile Tl FS pre-/
postcontrast si T2 FS, permite precizarea:
- tipului de anevrism: aterosclerotic / inflamator (impor-
tanta secv. ponderate Tl FS pre-/ postcontrast si T2 cu su-
presie de grasime);
- localizarii: Ao ascendenta + crosa / crosa + descendenta
/ Ao toracica descendenta / Ao abdominala supra- / juxta- /
infrarenala;
- formei: sacular, fusiform;
- dimensiunilor;
- aspectului lumenului: fald de disectie (extensie cranio-
caudala, tromboza totala sau partiala a lumenului fals):
- existentei trombozei parietale / a ateroamelor moi;
calcificari- RM (-)/ CT (+++);
- implicarea trunchiurilor supraAo, a arterelor renale,
digestive si iliace;
- aspectului atmosferei periaortice: de tip inflamator ,
hematic;
- efectelor compresive asupra strucrurilor adiacente.
162.11.4. Tromboza
ARM 3D cu Gd permite:
- precizarea proceselor de tromboza (partiala/totala) de
la nivelul structurilor arteriale sau venoase;
- evaluarea rasunetului asupra parenchimelor viscerale;
- diferentierea trombozei tumorale de cea cruorica sau
de un hematom parietal.
Radiologie imagistica medicala
Pentru etajul cerebral:
- ARM 2DTOF- permite evaluarea sinusurilor venoase
intracerebrale iar
- achizitiile 3D Tl postGd bilantul complet al defectelor
de umplere din circulatia venoasa cerebrala.
162.II.5. Embolia
3D ARM cu Gd este o alternativa la evaluarea ACT in
evaluarea imagistica a trombembolismul pulmonar si a HTP;
avantajul major al RM consta in evaluarea functiei si a flu-
xurilor cardiace din vasele pulmonare.
- ARM are sensibilitate si specificitate mai mica in
detectia trombilor (imagini lacunare, rotund ovalare - in
incidents ortograda, total sau partial obstructive sau lineare
in plan coronal, negadofile) din arterele pulmonare periferice
decat ACT.
- Secventele de cine-RM evidentiaza modificarile functi-
onale de la nivelul cavitatilor drepte.
162.II.6. Patologia venoasa
Venografie RM 3D Tl+Gd este utila in evaluarea:
- Patologiei congenitale si dobandite a VCI (inclusiv a
venelor hepatice - sdr Budd-Chiari);
- Patologiei congenitale si dobandite a venei porte;
- Patologiei congenitale §i dobandite a VCS (inclusiv
afluenti - trunchiuri venoase brahiocefalice, vene jugulare,
vene subclaviculare);
- Drenajului venos pulmonar aberant:
- Patologiei venoase pelvine;
- Patologiei venoase a membrelor periferice
Indicatii generale:
- anomalii congenitale
- variante anatomice
- tromboze cruorice/ tumorale - parfiale / totale (obstructii)
- compresii extrinseci / invazie tumorala prin contiguitate
de la o tumora de vecinatate.
-TIPS
- transplant hepatic / renal (evaluare pre-posttransplant)
- Pentru etajul cerebral in evaluarea variantelor anatomi-
ce, a tromboflebitei cerebrale sau a implicarii sinusurilor ve-
noase de catre un proces tumoral se utilizeaza secvente ARM
2D TOF si 3D ORE postGd, cu reconstruct^ MPR si MIR
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
Bibliografie
1. Neri E, Cosottini M, Caramella D. MR Angiography of the Body.
Technique and Clinical Applications. Springer, Milano, 2010
2. Zhang H, MakiJH, Prince MR. 3D contrast-enhanced MR angi-
ography. J Magn Reson Imaging, 2007;25:13-25
3. Prince MR, Grist TM, Debatin JF. 3D contrast MR angiography,
3rd ed. Springer, Berlin, 2003
4. Glockner JF. Three-dimensional gadolinium-enhanced MR
angiography: applications for abdominal imaging. Radiographics
2001;21(2):357-370
163. Diagnosticul radioimagistic al gre-
felor de by-pass, al protezelor valvulare,
aortice, postinterventii chirurgicale ven-
triculare, dupa pericardectomie
Simona Manole
I. Diagnostic radioimagistic post by pass aorto-co-
ronarian
II. Diagnosticul radioimagistic al complicatiilor post
protezare valvulara
III. Diagnosticul radio imagistic al sindromului de
leziune post cardiotomie
163.1. Diagnostic radioimagistic post by
pass aorto-coronarian
Simona Manole
Definitie. By pass aorto-coronarian = tehnica microchi-
rugicala ce consta in crearea unei anastomoze intre aorta si o
artera coronara pentru a revasculariza teritoriul situat in aval
de o stenoza/ocluzie coronariana.
Tipuri de anastomoze:
- termino-laterale pt. anastomozele proximale sau distale:
- secventiale (,,kissing"), permit vascularizarea mai
multor artere coronare cu un singur grefon.
In mod obisnuit se practica urmatoarele tipuri de
pontaje:
- pontaj aorto-coronarian cu vena safena, pentru o singura
artera (rar secvential);
- pontaj mamar intern stang pe IVA; poate fi secvential,
pe diagonale si a. intermediara;
•':• '
- pontaj mamar drept pe CD sau ramificatiile ei; secven-
tial, pe Cx sau marginala stanga;
- pontaje arteriale multiple, mamara interna dreapta in Y
pe artera mamara interna stanga si de aici IVA, diagonale, ±
Cx sau marginale stangi sau ramurile CD;
- pontaj din artera gastro-epiploica dreapta pe coronara
dreapta.
Tipul si numarul de pontaje depind de volumul cordului,
topografia si numarul leziunilor si de tehnica chirurgului.
Diagnostic imagistic:
Coronarografia este metoda de electie, mai ales in
urgenta; este metoda invaziva.
MDCT cu gating EKG permite evaluarea: topografiei,
numarului de pontaje, originii mamarelor interne, traiectului,
anastomozelor si a patului distal, a arterelor native, a aortei
si arterelor subclaviculare.
Ecografia Doppler evalueaza doar fluxul in pontajele
mamare, proximal.
Scintigrafia miocardica - aduce informatii putine.
Complicatii post by pass Ao-coronarian:
- mediate (<1 luna post chirurgical): examinarea ima-
gistica de electie este Coronarografia pentru verificarea pon-
tajelor si ecocardiografia si MDCT cardiac pentru: hematom
mediastinal, pericardita, embolie pulmonara;
- tardive (>2 luni postchirugical). Se recurge la corona-
rografie, sau angio MDCT cu sincronizare EKG daca: angor
tipic sau atipic repetitiv, cu test de efort si scintigrafie anor-
male sau neconcludente, pontaj non vizibil la coronarografie,
diverse (disectie, reinterventie).
Ocluzia poate fi totala sau parjiala.
Ocluzia totala: o complicatie frecventa, eel mai adesea
pe pontajele cu vena safena.
Coronarografie = lipsa opacifierii pontajului.
MDCT cardiac: poate fi dificil de evidential. Se repereaza
anastomoza proximala pe fata anterioara a Ao ascendente,
clipurile chirugicale pe traiectul pontajului. Semne: lipsa
opacifierii pontajului. O topografie normala a a. mamare in-
terne elimina un pontaj mamar. A. mamara interna in pozitie
neobisnuita = semn de pontaj. Patul distal al unui pontaj oclus
poate fi opacifiat in contra-curent de catre o artera nativa sau
de alt pontaj.
Ocluzia partiald - mai frecventa in anastomozele secven-
tiale ce revascularizeaza mai multe artere.
Stenoza unui pontaj se datoreaza fie unui proces fibros
postchirugical, fie evolutiei bolii ateromatoase, mai ales pe
pontajele cu vena safena (arterializarea grefonului de vena
safena). Semnele sunt aceleasi cape arterele native - diminu-
area lumenului vascular. Se evalueaza si aorta, arterele native
si arterele subclaviculare.
586
Hipoperfuzie teritoriala prin furt de flux.
Dilatatie anevrismala dezvoltata in cadrul bolii ateroma-
toase, cu dilatarea lumenului uneori cu calcifieri si tromboza
parietala; se gasesc exclusiv pe grefoanele venoase.
Pseudoanevrismul reprezinta o problema de sutura a
anastomozelor; nu are perete propriu si se poate rupe. MDCT
cardiac este mai performant decat coronarografia.
Evaluarea stenturilor intrapontaje poate fi limitata pe
MDCT din aceleasi motive ca a stenturilor pe coronare; totusi,
diametrul safenei este mai mare (> 3mm).
Bibliografie
1. Sablayrolles JL. Controle des pontages coronaires en scanner
cardiaque; FMC 2008
163.11. Diagnosticul radio-imagistic al
complicatiilor post protezare valvulara
Simona Manole
Toate protezele sunt constitute din: un inel rigid ce fixeaza
valva la inelul valvular. Miscarea elementelor valvulare se
face datorita gradientilor presionali din timpul ciclului cardiac.
Tipuri de proteze:
Biologice montate pe armatura metalica.
Mecanice: cu bila Starr-Eduards, cu disc oscilant (inel
metalic acoperit de teflon in care oscileaza un disc de carbon);
este importanta orientarea la implantare, deschiderea mare
fiind orientata spre sinusul non coronarian, cu 2 semidiscuri,
cu profil hemodinamic mai bun. aortice, orientare perpendi-
culara pe SIV.
Unghiul de deschidere valvulara. diferit in funcjie de tipul
valvei si producator (60-85°).
Complicatii pentru:
Toate valvele: scurgere paravalvulara, dehiscenta, pse-
udoanevrism periprotetic, panus fibres, tromboza, stenoza.
regurgitare, endocardita.
Valvele mecanice: ruptura unei piese metalice, deschidere
limitata (panus, tromb, vegetade).
Bioproteze: distrugere tisulara degenerative, calcifiere si
desirare a foitelor valvulare.
Proteza aortica percutana: migrare, ocluzie a ostiumului
coronarelor.
Diagnostic imagistic
Ecocardiogrqfia - de prima intentie in evaluarea posto-
peratorie a protezelor valvulare. Limite: artefacte de rever-
beratie, sternorafie.
Radiologie imagistica medicala
Radioscopia poate sugera anomalii de cinetica valvulara.
IRM cardiac este metoda cea mai performanta pentru
studiul functional, apreciind volumele de ejectie sau de
regurgitare si gradientii presionali. Majoritatea protezelor
cardiace sunt compatibile cu IRM (valvele Starr-Edwards
cu bila sunt contraindicate). Valvele mecanice dau artefacte
de vid de semnal periprotetic.
MDCT cardiac = metoda de electie pentru analiza morfo-
logica. Detectia dezinsertiilor, fistulelor, pseudoanevrismelor
perivalvulare este usor si corect analizabila prin MDCT.
Metoda de bilant la distanta in endocardita. Avantaje: foarte
buna rezolutie spatiala, cuantificarea calcificarilor, posibi-
litatea analizei coronarelor, functiei ventriculare si a altor
valvulopatii asociate in acelasi timp, artefactele metalice se
estompeaza cu filtre dure de reconstructie.
Limite: rezolutie temporala inferioara ecografiei si IRM,
artefacte datorate calcifi erilor si miscarilor valvulare, achizitia
retrospectiva mai iradianta. MDCT nativ evalueaza disfunctia
protezelor mecanice.
Patologie tromboembolica: rara, obstructiva sau nu,
valvele cu rise: cele cu bila si cele mici. Favorizata de panus
fibros cicatricial excesiv la nivelul suturilor.
Eco, MDCT: anomalie deschidere/ inchidere.
Ecocardiografie: gradient transvalvular crescut, scaderea
suprafetei functionale a valvei, regurgitare, tromb = imagine
ecogena, panus = hiperecogenitate perianulara imobila.
MDCT cardiac: absenta miscarilor sau scaderea unghiului
de deschidere; inchidere a protezei, tromb - imagine hipodensa
imobila, atasata protezei, panus imagine mai densa la nivel
anular, de la SIV la inel.
Endocardita: stafilococ (<2 luni postop) streptococ, ente-
rococ (tardiv postop). In 50%: abces, pseudoanevrism, fistula.
Ecocardiogrqfia /eco transesofagiana arata vegetatiile si
disfunctia protetica.
MDCT si IRM bilant local: vegetatie = formatiune nere-
gulata atasata inelului sau valvei mai des pe fata ventriculara
valvei. Abces perivalvular = colec|ie lichidiana cu perete gros
si priza de contrast periferica, fara comunicare cu VS sau aorta
in lipsa fistulei. La distanta: abcese cerebrale, abdominale.
Dezinsertia inelului valvular. Factori favorizanti: endo-
cardita, erori tehnice, calcificari anulare. Rise: insuficienta
cardiaca. hemoliza.
Ecocardiografie: flux paravalvular.
MDCT si IRM: solutie de continuitate intre VS si aorta;
IRM flux paravalvular.
Pseudoanevrism: cavitate perivalvulara cu flux la eco si
IRM, respectiv, umplere cu pdc la MDCT si IRM.
Deteriorarea protezei: valve mecanice - foarte rar.
Bioproteze mai frecvent, cele mitrale > cele aortice. Calci-
Capilolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine
fierile protetice sunt favorizate de varsta tanara, sarcina si
insuficienta renala.
Ecocardio - artefactele limiteaza examinarea.
MDCT este cea mai buna metoda.
Recomandare de examinare:
Ecocardiografia de prima intentie. MDCT cardiac: dia-
gnosticul eel mai precis.
Bibliografie
1. Tsai 1C et al. Correctness of MDCT for diagnosing mechanical
prosthetic heart valve disorders using intraoperative findings as a
gold standard. Eur Radial, 2009; 19: 857-867
163.III. Diagnosticul radio-imagistic al
sindromului de leziune post cardiotomie
Simona Manole
Definitie: sindrom post pericardiotomie (SIPP), post car-
diotomie (SIPC) / post infarct miocardic (sindrom Dressier),
post implantare pace maker.
Asociere: pericardita, pleurezie si pneumonic, post infarct
miocardic (2-10 saptamani post IM), postpericardiotomie
extensiva sau postinterventie chirurgicala cardiaca prin me-
canism autoimun.
Epidemiologie: Orice lezare cardiaca sau apericardului.
Incidental SIPP 10-40%, Dressier 5%.
Patogenie: Sindrom Dressier prin reperfuzie si agenti
trombolitici multipli, formare de anticorpi.
Simptome / semne: stare de rau, febra, durere toracica,
freamat pericardic, sdr. inflamator biologic.
Diagnostic imagistic: Cardiomegalie prin pericardita
exudativa si pleurezie in evolutia postinterventie chirurgicala
cardiaca. Sunt anormale grosimea pericardului > 4 mm si
acumularea de lichid pericardic > 4 mm grosime.
Ecocardiografia:
- Examinare de prima intentie;
- Evidentiaza lichidul pericardic si pleural hipoecogen
/ transsonic si il cuantifica: cantitate medie = 10-20 mm
grosime, cantitate mare > 20 mm grosime (pe toate fetele
cordului), semne de insuficienta dreapta;
- Nu poate evalua intregul pericard, este limitata in post-
operator datorita sternorafiei si ferestrei acustice limitate.
Radiografie toracica:
- Cardiomegalie cu semne de pericardita pana la tampo-
nada, pleurezie uni/bilaterala, opacitati pulmonare sugestive
de umplere alveolara.
58'
CT toracic:
- Evalueaza intregul pericard: semne de inflamatie
- ingrosare, priza de contrast - a foitelor pericardice,
evidentiaza si cuantifica lichidul pericardic - liber sau cloa-
zonat, evidentiaza semne de insuficienta dreapta - colabarea
cavitatilor drepte, largirea VCI si VSH, diskinezia SIV , ±
ascita, evalueaza pleurezia si focarele alveolare, face dia-
gnosticul diferential cu alte afectiuni.
IRM cardiac:
- Mai sensibil decat CT in detectarea lichidului pericardic
si a aspectului inflamator al foitelor pericardice (grosime,
priza de contrast), apreciaza mai bine diskineziile cardiace.
Diagnostic diferential:
— Alte cauze de pericardita exudativa:
- hidrostatica: HTAP, insuficienta cardiaca, uremie,
hipoalbuminemie;
- infectii: virale, bacteriene, TBC, fungice;
- imunologice: lupus, PAR, eritem nodos;
- toxice: procainamida, hidralazina, cumadina;
- neoplazii: metastaze neoplasm bronho-pulmonar,
mamar, ovarian, limfom, melanom, tumori primare
cardiace / pericardice;
- traumatisme toracice, postbiopsie, radioterapie;
- idiopatic: hipotiroidism.
- Chistpericardic.
- Cardiopatie dilatativa.
- Tumori mediastinale: cardiace primare, timice, lim-
foame.
Recomandari de examinare: Ecocardiografia este exami-
narea de prima intentie. MDCT ofera detalii cardiace, pleuro
- pericadice, pulmonare, stabileste diagnosticul diferential.
Lista de verificare: Pericardita, pleurezie si umplere
alveolara, post interventii cardio-vasculare.
Bibliografie
1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st Ed., Amirsys,
Saty Lake City; 2006