Medicaţia aparatului cardiovascular 3 - Medicatia HTA 3,

Medicatia cardiopatiei ischemice

Lucrarea practică nr. 18
2016-2017

5. Medicamente blocante ale receptorilor de angiotensina II (BRA) - Sartani

- Losartan (Cozaar)
- Valsartan (Diovan)
- Irbesartan (Aprovel)
- Telmisartan (Micardis, Pritor)
- Candesartan (Atacand)

= Inhibarea SRAA poate face si in alt mod decat prin IEC si anume prin:
 micsorarea secretiei de renina prin beta blocante
 blocarea receptorilor de AII la nivel periferic prin sartani

AII are doua tipuri de receptori AT1 si AT2 .

Receptorii AT1 - determina disfunctia endoteliala si efectul vasoconstrictor.
SARTANII BLOCHEAZA RECEPTORII AT1
Receptorii AT2 - determina vasodilatatie
- Sarlazina a fost primul blocant de receptori AT1 descoperit, dar a fost putin
folosit in perfuzii intravenoase.

Sartani folositi astazi se pot administra oral

Efecte farmacologice
- vasodilatatie - scade TA
- scaderea secretiei de aldosteron

Indicatii
- HTA
- Insuficienta cardiaca
- Pacienti cu reactii adverse la IEC

Reactii adverse
- mai putin frecvente ca a IEC
- nu tuse si edem angioneurotic
- toxicitate fetala

II. MEDICATIA DIURETICA

6. Medicamente diuretice

Diureticele = medicamente care determina cresterea diurezei.

1
 Mecanismul general de actiune = impiedicarea reabsorbtiei Na+ si pierdera lui prin urina.

Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei si a pH urinar si sanguin

Notiuni de fiziologie a excretiei renale

Urina se formeaza in urma a 3 procese:

 Filtrarea glomerulara
 Secretia tubulara
 Reabsorbtia tubulara

Filtrarea glomerulara
- Determinata de presiunea de filtrare(Pf) care reprezinta diferenta dintre presiunea hidrostatica a
singelui din capilar (ph) si suma presiunii coloid osmotice capilare (pco) cu presiune hidrostatica
din capsula lui Bowman (phB)
Pf = ph – (pco + phB)
- Filtreaza toate componentele singelui cu greutate moleculara < 68 000daltoni.
- Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine

Secretia tubulara
 La nivelul tubului contort proximal (TCP)
- se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)
- Sistemul secretor al acizilor si bazelor organice poate fi concurat de diuretice =>
impiedicarea secretiei
 La nivelul tubului colector (TC) si tub contort distal (TCD)
- Secretia de K+ la schimb cu reabsorbtia de Na+ sub actiunea aldosteronului
- Secretia de H+

Reabsorbtia tubulara
 Tub contort proximal (TCP)
- Rebsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti
- Reabsorbtie Na+ aprox 60 - 70%
- Rebsorbtie Cl- si H2O care insotesc Na+
 Ansa Henle
= Portiunea descendenta a ansei Henle
- Cresterea osmolaritatii prin contracurentul multiplicator
= Portiunea ascendenta a ansei Henle
- Reabsorbtie Na+ (25% - 30%), K+, Cl- prin cotransportorul Na+/ K+/2 Cl-
- Reabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport transcelular
- NU SE REABSOARBE APA
= DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel
 Tubul contort distal (TCD)
- Reabsorbtie Na+ si Cl- (10%)
TIAZIDICELE actioneaza la acest nivel
 Tubul colector (TC)
- Reabsorbtie Na+ la schimb cu K+ sub actiunea aldosteronului (reabsorbtie facultativa)
- Este locul de actiune al diureticelor antialdosteronice
- Reabsorbtia apei sub actiunea ADH

2
Indicatii

= Diureticele sunt indicate în boli care determina retentie hidrosalina:

 Insuficienta cardiaca
 Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala =>
consecinte: edeme periferice si edem pulmonar
 Ciroza hepatica
- Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar
=> ascita si edeme
 Sindromul nefrotic
- Hipoproteinemie => edeme
- Insuficienta renala

Mecanismul de acctiune al diurticelor

1. Inhibitia simportului Na+/K+: diuretice tiazidice – actiune pe TCD.

2. Inhibitia simportului Na+/K+/2Cl-: diuretice de ansa – actiune pe ansa Henle.
3. Inhibitia canalelor de Na+: triamterenul si amiloridul (diuretice ce economisesc K+) - actiune pe
TC.
4. Antagonizarea receptorilor mineralocorticoizi: diuretice antialdosteronice (diuretice ce economisesc
K+) - actiune pe TC.
5. Inhibarea anhidrazei carbonice : actiune pe TCP => scade sinteza de H2CO3 => scade disocierea in
H+ si HCO3- => scade reabsorbtie de Na+ la schimb cu H+
6. cresterea presiunii osmotice in tubi renali: diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia

Secundar pierderilor de Na+ există mecanisme de contrareglare

contrareglare a acestor pierderi prin aldosteron

Clasificare diuretice

1. Diuretice tiazidice
Hidroclortiazida (Nefrix)
Clortiazida (Salvric)
Clortalidona (Hygroton)
Metazolona (Zaroxolyn)
Indapamida (Tertensif)

2. Diuretice de ansa
Furosemid
Torasemid
Bumetanid
Acid etacrinic

3. Diuretice care economisesc K+

* Diuretice antialdosteronice
- Spironolactona (Aldactona, Verospiron)
* Diuretice blocante ala canalelor de Na+
- Triamterenul (Dytac)

3
 - Amiloridul (Midamor)
4. Inhibitori de anhidraza carbonica
Acetazolamida

5. Diuretice osmotice
Manitol
Ureea
Izosorbidul
Glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Consecintele actiunii diureticelor

 Cresterea diurezei
- scadere tranzitorie a volumul plasmatic
- hemoconcentratie
→ efect antihipertensiv → Indicatii - HTA

 Cresterea concentratiei proteinelor plasmatice

Cresterea presiunii coloid osmotice
- apa trece din interstitiu in patul vascular → mobilizare edeme → refacerea volemiei
Indicatii: IC, CH, SN, IRC

Reactii adverse la diuretice

1. Hipokaliemia
2. Hiperkaliemia
3. Pierderi de Na - acute sau cronice
4. Hiponatriemie cronica de dilutie
5. Hipocloremie
6. Modificari metabolism calciu
Tiazidicele – scad eliminare de calciu => cresc calcemia
Furosemidul – creste eliminare de calciu.
7. Retentie de acid uric – mai ales tiazidicele.
8. Hiperglicemie – mai ales tiazidicele
9. Deshidratare

4
 Diuretice tiazidice

Hidroclortiazida (Nefrix), Clortiazida (Salvric), Clortalidona (Hygroton)

Metazolona (Zaroxolyn), Indapamida (Tertensif)

Mecanism de actiune
- Inhibitia simportului de Na+/Cl- in celula epiteliala a TCD => antagonizarea reabsorbtiei
tubulare de Na+ si Cl- (diuretice saluretice).
- In insuficienta renala tiazidicele nu ajung la membrana lumenului tubular => nu au efect.

Efecte farmacologice
- Crestere a concentratiei de Na+ si Cl- in tubii renali => urina concentrata.
- Pierdere de K+ este consecinta scaderii volmului sanguin cu stimularea SRAA
- Cresterea schimbului Na/K la TCD si TC.
- Creste rebsorbtia de Ca2+ => crește calcemia
- Scaderea rezistenta vasculara pulmonara

Efectele terapeutice
- Moderate, dar durabile
- Sunt scazute daca scade RFG

Indicatii
 HTA
 IC
 Diabet insipid – concentreaza urina - pot inlocuii ADH
 Litiaza renala calcica

Efecte secundare
- Hipopotasemie
- Hiperglicemie
- Hiperuricemie prin scderea secretiei de acizi organici => guta
- Cresterea colesterolului total, LDL, TGL

5
Contraidicatii tiazidice
- Absolute: IRC grava, alergia, sarcina
- Relative: diabetul zaharat, hiperuricemia, guta

Doze si mod de administrare

 Hidroclorotiazida (Nefrix) – 25-50mg DIMINEATA, zilnic sau intermitent
 Indapamida (Tertensif)
- Analog tiazidic
- Are si actiune vasodilatatoare prin blocarea calelor de Ca2+ voltaj dependente (intensitate de
100x mai mica decit a nifedipinei)
- Fata de hidroclorotiazida:
- Actiune diuretica mult mai putin intensa
- Durata de actiune lunga
- Nu determina tulburari metabolice

Potenţa și T/2 a tiazidicelor și analogilor tiazidici

Potenta T/2 (ore)

Hidroclorotiazida 1 2,5
Clortalidona 1 47
Indapamida 20 14

Diuretice de ansa

Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Acid etacrinic

 Sunt diureticele cele mai intense.

Mecanism de actiune
- inhibitia simportului de Na+/K+/Cl- pe intreaga ansa Henle  antagonizarea reabsorbtiei tubulare
de NaCl (diuretice saluretice)

Efecte farmacologice
- Cresc eliminarea de Na+
- Cresc eliminarea de K+
- Cresc volumul urinar
- Cresc eliminarea de Ca2+ (tiazidicele scad eliminarea)

Efecte terapeutice
- intense, scurte
- se mentin chiar daca scade RFG.

Indicatii
 Retentii hidrosaline moderate rezistante la tiazidice

6
  Ciroza hepatica
 EPA
 HTA
 IR
 Intoxicatii acute
 Edem cerebral

Efecte adverse
- Hipopotasemie
- Alcaloza hipokalemica prin iesirea K+ in celule si intrarea H+
- Hipovolemie acuta => hTA => soc
- Hiperuricemie – prin blocarea secretiei la TCP => guta
- Hiperglicemie
- Surditate – rar, cind se asociaza cu aminoglicozide

Contraidicatii
Absolute: IRC grava, alergia
Relative: diabet zaharat, guta, I trim. sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod de administrare furosemid

  Oral IV
Doza 40mg 20mg
240 mg 500mg - IRA
Incepere efect 1/2h 1/6-1/4h
Efect maxim 2-3h ¼ - 1/2 h
Durata efect 4-6h 2-5h

Tiazidice vs. Furosemid

  Intensitate efect Inceput si durata efect Variatii doze Eficienta in IR

Tiazidice Moderata Lent si durabil Mici Ineficace
Furosemid Mare Rapid si scurt Mari Eficace

Diuretice antialdosteronice

Spironolactona (Aldactona, Verospiron)

Mecanism de actiune
- Blocarea receptoriilor intracitoplasmatici pentru aldosteron de la nivelul TC => nu se mai
rebsoarbe Na+ si nu se mai secreta K+.

Efectele farmacologice se exercita mai ales la pacientii cu hiperaldosteronism:

7
 - Retinerea de K+
- Pierderea de Na+ prin urina

Efecte terapeutice
- Slabe – numai in hiperaldosteronism
- Se instaleaza dupa 3-4 zile

Indicatii
- Diuretic - in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a prevenii pierderea
de K+
- Hiperaldosteronismul secundar (ex. CH., IC)
Efecte secundare
- Hiperpotasemie
- Hiponatremie – atentie la cirotici
- Ginecomastie, ipotenta sexuala la barbati
- Tulburari menstruale la femei

Contraindicatii
- Hipopotasemie
- IRA
- IH

Doze si mod de administrare

 Oral: 25-50mg/zi  200mg/zi

Blocantele canalelor de Na+ ale epiteliului tubului colector

Triamterenul (Dytac), Amiloridul (Midamor)

Mecanism de actiune
- Impiedica reabsorbtia Na+ si secretia de K+ la TCD si TC prin blocarea canalelor de Na+ la
nivelul celulelor epiteliale tubulare.
- Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

Efecte farmacologice - Similare cu a diureticelor antialdosteronice

Indicatii - Similare cu a diureticelor antialdosteronice

Efecte secundare - Similare cu a diureticelor antialdosteronice

Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Acetazolamida

 Nu mai sunt folosite în prezent.

Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

- Anhidraza carbonică determină sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de

8
 H2CO3  H2CO3 disociaza in H+ si HCO3-  H+ este secretat in TCP si la schimb este
reabsorbit Na+ => anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+

Mecanism de actiune
- Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal
- Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+
- Scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na+
* Alte nivele de interventie - corpi ciliari, celule parietale gastrice

Efecte farmacologice
- Pierdere de Na+
- Cresterea diurezei
- Cresterea pH urinar – prin retinere HCO3- in lumen

Indicatii
 Glaucom
 Epilepsie
 Rau de altitudine

Efecte secundare
- Acidoza metabolica hipercloremica – prin pierdere de HCO3-
- Hipopotasemie
- Calculi urinari – pH alcalin favorizeaza formare de calculi
- Somnolenta si parestezi

Diuretice osmotice

Manitolul, Ureea, Izosorbidul, Glucoza hipertona (10, 20, 33%)

Mecanism de actiune
- Diureticele osmotice filtreaza glomerular  determina cresterea osmolaritatii in lumenul tubular
impiedica reabsorbtia apei si electrolitilor

Efecte farmacologice
- Eliminare apa >eliminare Na+

Indicatii
 Edem cerebral
 Intoxicatii acute
 IRA din soc

III. MEDICATIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

MEDICATIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE

Cardiopatia ischemica (CI)

9
 Boala ischemica cronica (BIC)

Forme clinice :

Cardipatie ischemica dureroasa (CID)

 Acută
- Infarctul miocardic acut (IMA)
- Angina instabila :
Angor de novo - < o luna
Angor spontan – in repaus
Angor agravat
Angina postinfarct
 Cronică
- Angina pectorala stabilă (de efort)

Cardipatie ischemica nedureroasa

- Tulburari de ritm si de conducere
- Angina silentioasa
- Insuficienta cardiaca ischemică/CMD ischemică
- Insuficienta mitrală ischemică

Clasificarea funţională a BIC

10
 Patogenie

BIC = dezechilibru intre cererea si oferta de oxigen

Scaderea ofertei de oxigen:

- ateroscleroza coronariana
- spasm coronarian
Cresterea cereri de oxigen prin cresterea muncii inimii:
- cresterea postsarcinii – in HTA
- cresterea presarcinii

Modalitatii de interventie farmacologica in patogenia BIC

1. Crestera ofertei de oxigen

a. vasodilatatoare coronariene
IMPORTANT !!! Vasodilatatia sa fie subepicardica si nu subendocardica pentru a
evita fenomenul de ”furt sanguin”.
 Medicamente indicate :
11
  nitratii organici
 blocante de canale de calciu
 Medicamente contraindicate :
 dipiridamolul
b. prelungirea diastolei si cresterea duratei de perfuzie coronariana
 beta blocante
 blocante ale canalelor de calciu

2. Scaderea cererii de oxigen prin scaderea muncii inimii

a. deprimarea muncii inimii

 scaderea frecventei => bradicardie
 scaderea fortei de contractie
 Betablocantele – determina blocarea receptorilor β1 si impiedica stimularea
simpatica cardiaca
 Blocante de canale de calciu – scad disponibilul de Ca2+ din celula miocardica
=> scad forta de contractie
b. usurarea muncii inimii
 Scaderea presarcinii
- vasodilatatoare care scad intoarcerea venoasa – nitratii organici
 Scaderea postsarcinii
- substante ce scad rezistenta arteriolara periferica – blocanti de canale de calciu,
IEC

Clasele de medicamente antianginoase

Nitratii organici
Blocantele betaadrenergice
Blocantii de canale de calciu
Amiodarona

Nitratii organici

Mecanism de actiune

nitroglicerina se fixeaza de grupari tiolice la nivel celular

nitrozo-tioli
eliberarea de NO
stimulare guanilciclaza
creste GMPc
defosforilare complex actina miozina
relaxare musculara
vasodilatatie

Efecte farmacologice = VASODILATATIE

12
 - venulara – f. intensa => scade intoarcerea venoasa => scade presarcina => scade munca inimii =>
scade consumul de oxigen
- artriolara – mai slaba
- coronara – pe vasele epicardice => creste oferta de oxigen

Indicatii
 Cardiopatia ischemica
 Insuficienta cadiaca – EPA din IMA – scade presarcina si postsarcina

Farmacocinetica
- Absorbtie buna prin mucoasa linguala si intestinala
- Metabolizare mare in ficat la primul pasaj => administrare de doze mari daca se administreaza
oral.

Reactii adverse
- roseata si caldura in ½ sup a corpului
- cefalee, varsaturi
- doze mari ( mai ales la adm. iv.) – hipotensiune arteriala si tahicardie
* TOLERANTA : prin epuizarea gruparilor tiolice de la nivel celular la doze mari si repetate => nu
se mai elibereaza NO => nu se mai produce vasodilatatie
Pentru evitarea tolerantei => se administreaza le intervale mai mari, de 2 ori pe zi => se refac
gruparile tiol.

NITROGLICERINA

Indicatii
 Criza de angor – o previne sau o inlatura

Administrare

o sublingual
o (1cp = 0,5mg, spray – Nitromint = 0,4mg/doza)
o la nevoie
o intern
o tratament cronic – doza =2,5mg – 6 mg pt. o data
o forme retard (Nitromint retard – 1cp =2,6mg) => toleranta la efectul antianginos care
apare foarte repede
o unguente cu nitroglicerina 2%
o transdermic – dispozitive TTS (Transdermal Therapeutic System)
o Ex: Nitroderm TTS 5, Nitroderm TTS 10
o intravenos – in EPA
Ex. Trinitrosan f = 5mg
Atentie!!! Hipotensiune, tahicardie, cefalee, varsaturi

PREPARATE RETARD

Sa se administreaza asimetric – doar doua doze zilnice => se evita toleranta

13
 ISOSORBID DINITRAT (ISODINIT, MAYCOR, ROMISODIN)
 PENTAERITROL TETRANITRAT (PENTALONG, NITROPECTOR)
 ISOSORBID MONONITRAT (MONOMAYCOR)

14