03.06.

2021

EPIDEMIOLOGIE
- 1 din 6 ♀>35ani va avea un cancer de san,
dintre care
- 1 din 2 va muri 5 ani mai tarziu
- 35000 noi cazuri/an
Frecventa – in Franta:
- 12000 decese/an
1 cancer evolueaza 8-10ani inainte de a fi
depsitat radiologic => 200000 cancere
infraclinice
- 60% din cancere – fara factori de risc evidenti

1 2

Morfologia gl. mamare Hormonodependenta glandei mamare

- tegumente (cu glande
sebacee)→sarcina / Tuberculi
Montgomery
- tesut adipos pre si retromamar
- glanda mamara alcatuita dintr-o
capsula fibroasa cu travee conjunctive
ce imparte glanda in 20 lobuli drenati
de 1 canal galactofor;
- exista 12-20 canale galactofore
inconjurate de celule mioepiteliale si
tesut conjunctiv si care se termina cu
acinii glandulari corespondenti.
Tesutul mamar contine receptori
citoplasmatici la estradiol (E2) si
Progesteron (P2).
Estrogenii –rol pe gl. mamara:
1.E2 stimuleaza resinteza propriului
receptor si creste sinteza rec. la P
2.E2 are in special rol promotor,
accentuand multiplicarea celulelor cu
mutatii, fara a avea o actiune directa pe
transformarea maligna a acestor celule.
3.Fara P: formarea de chisti, fibroame, lez.
de fibroza.
4.Fara P: ↑ permeabilitatea capilara – edem
in tesutul conjunctiv

3 4

Hormonodependenta glandei mamare FIZIOPATOLOGIE

Progesteronul – rol pe gl. mamara Carcinogeneza precoce
1.blocheaza sinteza de rec. la E2 (efect anti E2 al P) - initiere: existenta 1 sau mai multor mutatii ireversibile dar
2.activitate antimitotica (pe fond anterior influentat de E2) incapabile singure sa duca la transformarea maligna
3.activitate antiedematoasa - promotie: faza de multiplicare a celulelor mutante.
Prolactina – rol pe gl. mamara Pana la acest stadiu, multiplicarea celulara ramane reversibila si
1.influenteaza diferentierea acinilor poate regresa.
2.stimuleaza act. secretorie a epitelilui glandular - conversie: aparitia celulelor canceroase imortalizate
3.stimuleaza cresterea cel. epiteliale acinoase - progresie: clonarea celulelor canceroase imortalizate
4. sinteza rec. estrogenici
Alti factori ce intervin in hormonodependenta glandei Exista 3 grupuri de gene ce controleaza F. precoce:
mamare: • gene modulatoare: modifica progresia cel T (gene
1.gluco corticoizii separatoare ADN MHC)
2.GH • oncogene – faciliteaza transformarea maligna
3.T3, T4 • antioncogene – blocheaza cresterea si prolif. celulara P53,
4.EGF, TGFα, IGF RB1, nm23.

5 6

1
 03.06.2021

FIZIOPATOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
Exista 3 grupuri de gene ce controleaza Proliferarea clonala pp: -nutritie avasculara
Fazele precoce: -capacitate de invazie=0
-corespondentul histologic – lez.
• gene modulatoare: modifica progresia cel T in situ
(gene separatoare ADN MHC) Cresterea ulterioara necesita legatura vasculara cu
• oncogene – faciliteaza transformarea maligna gazda → (angiogeneza).
• antioncogene – blocheaza cresterea si prolif. Angiogeneza se realizeaza sub actiunea:
celulara P53, RB1, nm23. - F. de crestere, Ca++, PGE, enzime
- monocitele produc citokine cu activitate angiogena:
Fazele Tardive: -crestere si proliferare TNFα, TGFβ, IL1, elemente nutritive necesare
clonala→ c. in situ cresteri masei celulare neoplazice asigurand o
-invazie – prin efractia mb. bazale difuziune tisulara doar de 1-2mm.
Tumora ↑ doar cu 2-3mm Ф pana la instalarea
-metastazare (cai, dupa angiogeneza) neovascularizatiei.

7 8

FIZIOPATOLOGIE FIZIOPATOLOGIE
Invazia = dispersia celulelor tumorale dincolo de membrane Metastazarea
bazala – in mai multe etape: 1. diseminarea la nivelul glandei mamare: -infiltrare directa in
1) atasarea celulelor tumorale la MB: parenchim
~ proces mediat de comp. matricei: -laminina -diseminare de-a lungul canalelor
galactofore
-vimentina -diseminare limfatica
-fibronectina 2. invazia gg. regionali: -gg. axilari
-colagen IV -gg. mamari interni
2) degradarea MB -gg. supraclaviculari
~ proces enzimatic mediat de proteaze: -catepsina D 3. metastaze la distanta: c. limfatica
-metaloproteaze ↓ c. sangvina:[ os, pulmon, ficat,
creier
-colagen IV (43%) (29%) (17%) (5%)
3) traversarea matricei de colagen apoi penetrarea MB a Fct. de: -vol. tumoral
vaselor→circulatie→metastaze -vol. gg. invadati (>3)
-gradul Scarff- Bloom- Richardson (SBR)

9 10

Factori de risc in cancerul mamar Factori de risc in cancerul mamar

(>50% din cancere in absenta f. de risc actual stiuti.
- varsta – riscul creste regulat de-a lungul intregii vieti ~ patologie mamara benigna sau
30/100 000 ♀< 35ani→150/100 000 ♀> 55ani.
- alimentatia si obezitatea maligna in AT OD persoale
• consumul de grasimi saturate (de origine animala)↑ riscul;
• consumul de grasimi vegetale ↓ riscul; • mastopatie cu hiperplazie atipica
• obezitatea, in particular cea de tip android, localizata la nivel abdominal↑
riscul la ♀ la menopauza; (RRx4-6)
• consumul de alcool: ↑ cu 41% riscul de c. mamar pentru fiecare 30-60g
alcool consumat/zi; • c. canalar in situ (RRx11)
• nr. de sarcini duse la termen ↓ riscul de c. mamar;
• hiperestrogenia (prin ↑ duratei de expunere la estrogeni) • c. lobular in situ (RRx7)
- nuliparitatea ↑ riscul (x5)
- 1-ul copil nascut >35ani ↑ riscul (x4) • 1-ul cancer de san invaziv (RRx6)
- folosirea CO timp indelungat
- THS creste putin riscul de c. san cu exc. cons. concomitent de alcool • c. ovar sau endometru (RRx1,3-2)
(RRx2 prin hiperestrogenie indusa de alcool;
• hiper PRL , menarha≤11ani, menopauza > 55ani (RRx1,3-2)
• hipoTx

11 12

2
 03.06.2021

Factori de risc in cancerul mamar Clasificarea histologica a cancerului

mamar (OMS)
~ factori genetici:
ž Carcinoame non infiltrante
- formele familiale reprezinta 5-10% din c. de san;
ž - c. canalar in situ
- survin precoce <40ani ž - c. lobular in situ
- ν multifocale sau bilaterale ž Carcinoame infiltrante
- rude de gr.I atinse de c. mamar (RRx5) ž - c. canalar infiltrant
ž - c. canalar infiltrant cu componenta intracanalara pred.
- gena responsabila: BRCA1- localizata pe CRS 17
ž - c. lobular infiltrant
gena mutanta prezentand o anomalie maligna transmisibila ž - c. mucinos
ereditar ž - c. medular
- ♀ purtatoare au un risc de 60% de c. san <60ani si 90% inainte de ž - c. papilar
80ani. ž - c. tubular
Pacientele cu BRCA1 + →consult. oncogenetic, fct. de: ž - c. adenoid chistic
ž - c. secretant juvenile
• nr. de rude atinse de cancer de san
ž - c. apocrin
• gradul de rudenie (arbore genealogic) ž - c. meta plazic: -tip epidermoid
• varsta in momentul diagnosticului (<40ani) ž -tip cu celule fusiforme
• bilateralitatea cancerului ž -tip condroid si osos
ž -tip mixt
Riscul relativ x10 fata de populatia generala
ž Boala Paget a mamelonului

13 14

Screeningul pentru N mamare AUTOEXAMINAREA SANILOR

• autoexaminarea pacientelor
• depistarea medicalizata:
-ex. clinic
-mamografie

15 16

Mamografia
Mamografia Clasificarea Le Gal a microcalcificarilor
ž microcalcificari (pacienti asimptomatici) Nr. Descriere morfologica Malignitate

ž mase tumorale (pacienti simptomatici)

1 inelare cu centru clar,cupliforme sau 0%
policahice, romboedrice

2 punctiforme, regulate 19%

3 pulverulente 39%

4 punctiforme neregulate 59%

5 vermiculare 95%

17 18

3
 03.06.2021

Clasificarea ACR Clasificarea ACR

Nr. Descriere morofologica Risc malignitate ACR4 Mamografia: anomalie suspecta: 10-50%
ACR1 mamografie normala 0% -microcalcificari II >> in focare multiple
-microcalcificari III sau IV Le Gal putin numeroase
ACR2 Mamografie: anomalii benigne: ~0% - imagini speculate fara centru dens
-mase opace rotunde cu macrocalcificari: chist sau adenofibrom -mase opace nelichidiene rotunde sau ovalare cu contur
-mase opace ovalare cu centru clar (gg. intramamar) microlobulat sau mascat
-imagine de densitate grasoasa sau mixta -distorsiuni arhitecturale
-cicatrici cunoscute -asimetrii/hiperdensitati localizate, evolutive sau cu
-macrocalcificari izolate
-microcalcificari I Le Gal
limite convexe
ACR5 Mamografia: anomalie evocatoare de cancer
-microcalcificari tip V Le Gal sau tip IV numeroase si >95%
ACR3 Mamografia: anomalie probabil benigna: < 5% grupate
-microcalcificari II Le Gal al, in focar unic sau difuze -focar de microcalcificari cu topografie galactoforica
numeroase
indifferent de tip
-microcalcificari dispersate, grupate la intamplare
-mase opace rotunde sau ovalare, discret policiclice, -calcificari evolutive sau associate unor anomalii
necalcificate, bine circumscrise arhitecturale sau unei mase opace
-asimetrii focale de densitate cu limite concave si/sau -masa opaca sau circumscrisa cu contur flous, neregulat
amestecate cu grasimea -masa opaca spiculata cu centru dens

19 20

Examenul clinic al sanilor Aspecte patologice la examenul clinic

Autoexaminarea sanilor
- inspectia: in fata unei oglinzi: fata, profil, cu bratele coborate, cu bratele ridicate al sanilor
- palparea: cu mana dreapta palpand sanul stang, iar cu mana stanga –sanul drept
~ fecventa: 1/luna, in perioada postmenstruala.
Examenul clinic al sanilor:
Conditii:
- in perioada post menstruala
- dupa tratament decongestionant/progestativ
- inspectie la lumina naturala
Pozitia bolnavei:
- b. in picioare sau aseazata pe scaun/aplecata in fata/decubit dorsal
- cu bratele pe langa corp, in solduri, ridicate de-asupra capului; mainile pe umerii
examintorului
Inspectie:
- volum mamar, asimetrie
- retractie cutanata, eritem, piele in coaja de portocala
- anomalie de mamelon
- scuregere sangvinolenta, unilaterala, unipor
Palpare –caract. tumorii:/exprimarea mamelonului/gg. axilari supra/subclaviculara
- consistenta ferma
- limite imprecise
- dimensiuni
-mobilitate ↓ pe planurile superficiale si profunde
-sensibilitate ↓

21 22

Organizarea screeningului
Aspecte
patologice la ♀< 49ani
-practicarea autoexaminarii 1/luna in per. postmenstruala
examenul clinic al -un ex. clinic/an la medicul ginecolog sau generalist
-fara mamografie sistematica decat daca exista semen mamare
sanilor pozitivie sau factori de risc
♀ 50-69 ani –(74ani)
- autoexaminare 1/luna
-1 ex. clinic mamar/an
-mamografie organizata: -depistaj eficace pt. o prezenta de
>60%
-1 incidenta oblica externa
-ecografia, termografia, markerii CA15-3, ACE nu au valoare
~ mamografia normala→repeta 1/2ani
~ mamografia suspecta→protocolul diagnostic

23 24

4
 03.06.2021

Organizarea screeningului Organizarea screeningului

Paciente asimptomatice Paciente simptomatice
<50ani Cazuri particulare
F. de risc ereditar?
-3 c. san si/sau ovar la rude gr.I si II Inflamatie la Scurgeri Alte simptome la
-2 c. san si/sau ovar la rude de gr.I din care: • 1 cancer san femeia tanara mamare femeia tanara
bilateral sau unilaterale fara anomalii
• 1 cancer san unipore
<40ani sau
• 1 cancer ovar
<50ani sau
ABT 10 zile apoi Citologie si Ecografie +/-
• 1cancer san ecografie +/- mamografie+/- mamografie
la barbat
mamografie ecografie
- ATCD de cancer ovar
↓da ↓nu
consult oncogenetic fara mamografie

25 26

Diagnostic clinic Diagnostic clinic

Exista 2 circumstante de descoperire Interogatoriul:
Semiologie pur mamara
-modul de aparitie recenta →varsta, ATCD familiale mamare si/sau c. ovar
-modificari cutanate (retractie, eritem, piele in coaja de portocala) →mediu: -status hormonal, f. de risc legati de
-anomalii mamelon
-scurgere sangvinolenta, unilaterala, unipora
reproducere
- +adenopatie axilare sau supraclaviculare evocatoare, este de -varsta PM, menopauza, sarcini, alaptare
asemenea suspecta
Boala ce se manifesta de la inceput printr-o leziune metastatica: -ATCD personale mamare, G, IUC
-metastaze osoase: (cele mai mici ν): durere de tip inflamator, →istoric de masa mamara:
persistenta, fixa, rebela la antalgice osteoliza in 3/4 din cazurile
radiologice; -data aparitiei
-conditii de descoperire
-metastaze pulmonare – descoperire fortuita, imagine de “ploaie de
baloane” pe radiografie; -crestere de volum
-metastaze hepatice –rareori simptomatice de la inceput: opacitati
rotunde cu contur regulat la ecografie hepatica.

27 28

Diagnostic clinic Diagnostic clinic

Examen clinic Palpare:
Inspectie: examen clinic comparative: -de notat sediul tumorii in raport cu cele 4
-aspectul pielii, mameloanelor, areolelor cadrane
-recunoasterea anumitor aspecte de patologie -masurarea vol. cu un centimetru
maligna a mamelonului: -cercetarea aderentelor la piele si la planurile
• invazia mamelonului (23% din cazuri) ce da o profunde (mare pectoral) prin manevra
retractie cu tumora palpabila retromamelonara si Tillaux (adductia contrariata a bratului)
infiltrarea dermului Explorarea ariilor gg (axilare,
• boala Paget a sanului: la inceput –mamelon supra,subclaviculare)
rosu si dureros apoi mica eroziune rosie, Examenul celuilalt san si a ariilor ganglionare
stralucitoare cu crusta galbena care se reface este sistematic. (10% din cancerele
dupa toaleta, dupa cateva saptamani, ulceratie si bilaterale de la inceput).
aspect de crevasa.

29 30

5
 03.06.2021

Clasificarea TNM (ian. 2003) Clasificarea TNM (ian. 2003)

T= tumora primitive
T0= nici o dovada in favoarea unei T. primitive N- adenopatii regionale
T1s= carcinoma in situ (intraductal, lobular, b. Poget a mamelonului fara Nx –nici o informatie despre adenopatiile regionale
tumora) No – nici o dovada in favoarea unei adenopatii regionale
T1= Tumora ≤2cm in cea mai mare dimensiune N1- adenopatii axilare homolaterale mobile
T1mic= microinvazie ≤0,1cm N2- adenopatii axilare homolaterale fixe intre ele sau la o alta structura
anatomia sau adenopatii mamare interne homolaterale clinic aparente
T1a – 0,1cm <T ≤0,5cm N2a- adenopatii axilare homolaterale fixe intre ele sau la o alta str.
T1b – 0,5cm < T≤1cm N2b- adenopatii mamare interne homolaterale clinic aparente in absenta
T1c- 1cm < T ≤2c adenopatiei axilare clinic evidente
T2- Tumora >2cm ≤ 5cm in cea mai mare dimensiune N3 – adenopatie sub claviculara homolaterala sau adenopatie mamara int.
homolaterala clinic aparenta asoc. unei adenopatii axilare homolaterale
T3 – Tumora >5cm in cea mai mare dimensiune clinic patente sau adenopatie axilara sau mamara int.
T4 –T de orice dimensiune cu extensie directa la peretele toracic sau N3a- adenopatie supra claviculara asociata cu adenopatii axilare homolaterale
piele N3b- adenopatii mamare int. associate cu adenopatii axilare homolaterale
T4a – extensie la peretele toracic, neincluzand muschiul pectoral N3c- adenopatii supra claviculare homolaterale
T4b- edem (incluzand pielea in coaja de portocala) sau ulceratie cutanata sau M= metastaze la distanta
noduli sateliti cutanati Mx – nici o informatie asupra prezentei metastazelor la distanta
T4c-T4a+T4b M0- fara metastaze la distanta
T4d- carcinoma inflamator M1- metastaze la distanta

31 32

Clasificarea TNM (ian. 2003) Clasificarea TNM (ian. 2003)

Stadiul 0 Tis No Mo Stadiul III III A To N2 Mo

T1 incl T1 mic N2 Mo

Stadiul I T1 incl. No Mo T2 N2 Mo

T1mic
T3 N1 Mo
Stadiul II II A To N1 Mo
III B T3 N2 Mo
T1 incl. T1 N1 Mo
mic T4 No Mo

T2 No Mo T4 N1 Mo

T4 N2 Mo
T2 N1 Mo
(orice) T N3 Mo

T3 No Mo Stadiul IV (orice) T (orice)N M1

33 34

Clasificarea TNM (ian. 2003) DIAGNOSTIC PARACLINIC

MAMOGRAFIA
Modificari fata de clasificarea precedenta
T foarte mici sunt clasificate in grupul T1 Mamografia bilat. cu incidente multiple
- toate localizarile metastatice ganglionare au caracteristicile opacitatii maligne:
fost reclasificate: • contur neregulat
• adenopatiile mamare int. izolate • spiculi
inainte N3 acum →N2b
• densitate ↑ (izodense sau hiperdense)
• adenop. sub claviculare sau mamare • retractie + ingrosare tegumentara
int.+localizare axilare →N3
• + microcalcificari ACR 4,5
• adenop. supra claviculare isolate sau
nu – inainte M1 acum →N3 ceea ce pp. • modificarea in timp a aspectului
mamografic
conduita terapeutica curativa si nu paliativa
• halou gros hipercogen
• contur nedistinct (imprecise trasat)

35 36

6
 03.06.2021

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC PARACLINIC

EXAMEN CITO/HISTOPATOLOGIC
PARACLINIC
1.Citopunctia:
-asigura prelevarea intratumorala si permite
studiul citologic
Ecografia mamara -prezenta celulelor maligna afirma carcinomul
lacunele maligne -absenta lor nu poate elimina malignitatea cu
certitudine
• ecostructura hipoecogena, heterogena
• contur neregulat 2. Microbiopsia cu pistolet automat Ф= 12-
• atenuare ( con de umbra) posterioara puternica 18gauge.ν = 14gauge
• lacuna fixata, nedeformabila la compresiune -aduce un fragment tisular L~15mm, 40mg
• axul mare vertical -permite dozarea receptorilor hormonali (E,P)
3. Macrobiopsia prin mamotom Ф=8-11gauge
• ingrosare cutanata in caz de edem peritumoral
-pistolet. Legat de un aparat ce creaza vidul
• in Doppler color: 2-3 poli vasculari perforanti, alcatuiti din - 5-15 –fragmente tisulare L=23mm, 100mg→
vase groase, neregulate se poate spera la tratarea completa a
- vase centrotumorale in nr. variabil microcalcificarilor
- sunturi in 3/4 din cazuri 4. Reperajul preoperator al leziunilor infra clinice
Tehnicile interventionale: -ghidaj ecografic
-ghidaj stereotoxic (radiografic)

37 38

Bilantul de extensie TRATAMENT

-Rx pulmonara
-ecografie hepatica →nu se rec. in mod -chirurgie
sistematic
-scintigrafie osoasa -radioterapie
-ACE, CA15-3
-inainte de tratamentul neoadjuvant: -chimioterapie
-Dz rec. Hormonali
-scorul SBR -hormonoterapie

39 40

IMAGINI CU TRATAMENTUL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL CHIRURGICAL
- mastectomia radicala Halsted
(excizia in bloc a sanului impreuna cu ambii muschi
pectorali si cu tesutul limfograsos al axilei (evidarea
axilei)
Ind: T ce prind muschiul marele pectoral
-mastectomia radicala modificata
Patey - mastectomie totala cu conservarea marelui
pectoral, excizia fasciei MP si a micului
pectoral+disectia axilei
Madden – masectomia totala cu conservarea marelui si
micului pectrola+disectia statiei I axilare

41 42

7
 03.06.2021

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratament
- mastectomii segmentare (sectorectomii) chirurgical
-exicizii locale largi, rezectii sectoriale (sectorectomia)
-se foloseste ca metoda diagnostica conservator
-se practica ex. extemporanee
-daca formatiunea e benigna→rezectia sectoriala e si
met.terapeutica
-daca T e maligna se completeaza interventia cu o
masectomie radiacala modificata (Madden sau Patey)
- lumpectomie (sau tilectomie)
- disectia locala a masei tumorale si a ganglionilor axilari in
asociere cu radio chimioterapia pt. T maligne in st. precoce
(din considerente estetice)

43 44

Imagini postoperatorii TRATAMENTUL RADIOTERAPIC

-radioterapia externa cu telecobalt, betatron
-endoradioterapie cu fire de iridiu 192
-noile metode de calcul determinand volumele
anatomice plecand de la imaginile TC sau
RMN permit cresterea dozelor eliberate,
optimizand repartitia lor limitandu-le efectele
secundare:
Se pot realiza:
-fie de necesitate, dupa tratament conservator,
din cauza localizarii tumorale (cadran intern)
sau din cauza gg. + dupa chiuraj axilar;
-fie in postoperator, dupa chirurgie radicala,
pentru a scadea frecv. recidivelor locale;
-fie in scop paliativ, antalgic, pe metastazele
osoase
Doze: 60-70gy in 7-8s pe glanda mamara
50-60gy in 5-6> pe gg. limfatici

45 46

TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC TRATAMENT HORMONOTERAPIC

Chimioterapia→vizeaza distrugerea micrometastazelor eventuale intr- Hormonoterapia
un stadiu cat mai precoce si accesibil, -nu exista un beneficiu daca prescriem HT la ♀fara receptori H.
-fie de prima intentie sau neoadjuvant, precedand chirurgia pentru a -Tamoxifen 20mg/zi max. 5ani – indicat doar daca rec.E, P pozitivi cu supraveghere prin
creste rata desupravietuire ecografie extravaginala a pacientelor nehisterectomizate ce prezinta risc ↑ de
hiperplazii si cancer de endometru sub Tamoxifen.
-fie in scop paleativ in caz de metastaze diagnosticate
→Castrare: -chimica prin LHRH
-fie de tip adjuvant (exereza cu inalt risc de metastaze inr-un scop -Radioterapia- nerec. azi : -la ♀ in premenopauza: Ind.
curativ) - -Chirurgicala -la ♀ cu receptori E, P, pozitivi
→Polichimioterapia - combinand protocoale ± antracicline FAC (SFU, -si/sau varsta avansata
adriamicina, ciclofosfamida), FEC (E=epirubicina) CMF -si/sau recadere
(ciclofosfamida, metotrexat, fluoro uracil) -interval liber lung de la trat. initial
→Conditiile de eficacitate depend de: -metastaze nonviscerale
-durata trat. (>6cure inutila, dar nr. optimal de cure inca necunoscut) →Antiestrogenii non steroidieni: Tamoxifen (Nolvadex, Oncotom)
Toremifen (Fareston)
-doza primita (FEC 100, 100mg/m2 E-rez>FEC 50, 50mg/m2 E) →Antiaromataze: aminoglutetimida
-toleranta hematologica (L<3000;T< 50 000- oprirea trat.) →Inh. steroidieni: Formestane (Lentaron)
-precocitatea administrarii →Inhibitori non steroidieni: -letrozol (Femara)
-varsta bolnavei –bolnavele mai tinere raspund mai bine -anastrozol (Arimidex)
-progestative-MPD (Farlutal, Psodezone), megestrol
(Megace)
Trat. hormonal se bazeaza pe hormonosensibilitatea tumorilor de san (~80%), actiune cu
atat mai neta cu cat:
- ♀ este la menopauza;
- T prezinta receptori la E2 (60 -70%) sau P (50-60%).

47 48

8
 03.06.2021

Conduita pt. T nepalpabila dar

microcalcificari mamografice suspecte
Conduita pentru o T. nepalpabila
Reperaj harpon metalic (ecografie sau stereotaxic)
ACR1- stop ↓
ACR2 –stop Sectorectomie
ACR3 – mamografie 1/an pana la 3ani sau ↓
Radiografia piesei op.
(probabil - citologie/microbiopsie stereotaxica sau C . canalar in situ
benign) - urmarire, depistaj in functie de varsta ↓
ACR4 – microbiopsie stereotoxica sau ecografie Leziuni ≥ 4cm → nu→ zonectomie ─ Scorul Van Nuys*
da↓ ↓ ↓ ↓
(suspect) -biopsie chirurgicala dupa reperaj in caz de mastectomie+ 3-4 5,6,7 8,9 /masect.
microbiopsie imposibila Reconstr. Sau RT
-documentarea pelevarii reconstructie fara trat. RT sau
complementar excizie in zona sanatoasa
ACR5 – microbiopsie sau citologie- facultativ sau masectomie –reconstr
(malign)

49 50

Conduita pentru o T. nepalpabila Scorul Van Nuys

Grad: -grad jos fara necroza
C. microinfiltrant infraciclic→ nu→Tumorectomie+chiuraj gg. sau santinela -grad jos cu necroza
da↓ ↓ -grad inalt
mastectomie+ margini sanatoase+absenta microcalcif. rezid.
chiuraj gg. sau da↓ ↓ nu Dimens. tumora: ≤ 15mm
gg. santinela RT Masectomie ±RT 16- 40mm
↓
Trat. adjuvant
> 40mm
Margini de rezectie: ≥ 10mm
1-9mm
< 1mm

51 52

Conduita in T. palpabile T. neoperabila de la inceput

T. operabila de la inceput -puncte/biopsie pistolet- pt. confirmare+receptori
| → > 3cm −pacienta doreste conservarea sanului -bilant extensie: -eco abdominal
↓ da↓ ↓nu
≤ 3cm CHT6FAC— → T≥3cm—→masectomie+ chiuraj gg. -RT pulmonara
• Tumorectomie+ ex. extemporaneu dupa CHT -scintigrafie oasoasa – daca exista semne cl.
• precedat de gg. santinela daca: -ACE, CA15-3
-T<3cm T<3cm dupa CHT
-fara gg. suspect ↓
-tehnica gg. santinela cunoscuta chirurgie conservatoare+chiuraj axilar -CHT neodjuvanta 6FAC ± hormonoterapie (daca rec.+)
↓ ↓ -de discutat HT singura pt. pacientele in varsta
altfel chiuraj axilar (min 11 gg.) limite de rezectie insano nu→ mastectomie |
↓ ↓ ↓ evaluarea loco regionala regulata la 3 sapt.
limita de rezectie in sano? da——————————→ RT
da↓ ↓nu |
RT a 2a tumorectomie sau masectomie+ chiuraj axilar
mastectomie |
radioterapie

53 54

9
 03.06.2021

Cancer de san limitat

Tratament adjuvant Cautarea gg. santinela
CRT de excludere: T>3cm
Cancer de san limitat T inflamatorie
Tratament adjuvant plurifocalitate
| gg. suspect
receptori hormonali +?————→ receptori pozitivi gg. identificat
| varsta? da↓ ↓nu
rec. negative da↓ ↓nu ex. macroscopic chiuraj ganglionar
| <60 >60ani —→ N+ |
Ф>1cm sau | da↓ nu→Tamoxifen 5ani suspect?
SBR 2 sau T>2cm si CHT adj. nu↓ ↓da
N+ SBR 2 sau +Tamoxifen 5ani histologie ex. extemporaneu
da↓ ↓nu N+ standard da |
CHT supraveghere da↓ ↓nu | negativ?
adjuvanta CHT adj. Tamoxifen 5ani pozitiv?
+Tamoxifen 5ani da↓ ↓nu
chiuraj imunhistochimie nu
sec. |+?
nu↓ ↓da
stop chiuraj secundar peste 8zile

55 56

Prognostic
Supravegherea N. nonmetastatice Rata supravietuirii functie de stadiu
Examene 1,2an 3,4an >5ani (Novak)
• interogatoriu 1/4luni 1/6luni 1/an
• ex. clinic Stadiu Nr. cazuri Supravietuire la 5 ani
• mamografie depistaj 12ani
Mamografie 0 9,4 99%
de referinta
1an dupa I 40,9 82%
chirurgie,
apoi 1/an II 36,6 73%
• Rx pulmonara in caz de
• Eco. hepatica simptome III 8,9 55%
• Scintigarafia
osoasa IV 4,2 23%
• Scanner cerebral
• Markeri
• Ex. ginecologic

57 58

10