PARTEA II

PLAN DE ÎNGRIJIRE
CAZUL 1

NUMELE : G PRENUME: M
SEXUL: F
DATA NAȘTERII: 3.03.1967
RELIGIA : Creștină
ADRESA : Focșani
TELEFONUL : 07xxxxxxxx
OCUPAȚIA: Pensionară
DATA INTERNĂRII : 22.05.2021
ANAMNEZA – GENERALITĂȚI
INTERVIU LA INTERNARE
Data 22.05.2021 Ora 18° °
Motivele internării:
Stare de rău, frison puternic,febră -39 ̊ C ,junghi toracic,senzaţie de sufocare, ameţeli ,
greţuri , varsaturi, tuse cu expectoraţie muco-purulentă ,stare generală alterată
Simptomele bolii:
Bolnavul afirmă că în urmă cu aproximativ o săptămână a sesizat pierderea gustului și a
mirosului urmată de un junghi thoracic , dar nu i-a dat importanţă. . În ziua internării prezintă
febră 39,7 ̊ C , senzaţie de sufocare , tuse chinuitoare uneori însoţită de expectoraţie muco-
purulentă , frisoane , transpiraţie abundentă , ameţelii , cefalee, inapetenţă , greţuri , insomnii
şi slăbiciune.
Așteptările pacientului :???
(durata spitalizării, prognostic)
…………………………………………………………………………………………………
………........................................................................................................................................
Internări anterioare și motivul
Internată la data de 25.01.2019 cu chist ovarian stâng eliminat chirurgical.
ANTECEDENTE
Antecedente personale fiziologice la femei:
Menarha: 12 ani
Periodicitatea ciclului, durata şi cantitatea: cilcu regulat cu durată de 4 zile și cantitate
normală
Data ultimei menstruații: în urma cu 10 zilee
Numărul sarcinilor și evoluție: 2 sarcini, cu o evoluție buna,complicații dupa nașterea celui
de al doilea
Numărul naşterilor: 2
Avorturi spontane, terapeutice (pentru ce afecțiuni) sau provocate: 1 avort spontan

Antecedente personale patologice și chirurgicale:

-apenticeomie genital operat
-chist ovarian stang operat
-pneumonii repetate
Antecedente heredocolaterale: nu cunoaște
Îngrijire:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………............................................................................
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….....................................................

Condiții de locuit (cați membri are familia ) : este pensionară, locuieste cu soțul ,cei 2 copii
sunt mutați la casele lor

Ce medicamente folosește ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………......................................................................................................................
Alergii : nu cunoște

DATE LA INTERNARE
Temperatura : 39 ̊ C
Pulsul: 80p/min
Tensiunea arterial: 120/80 mmHg
Greutatea :56 kg
Înălțimea: 1,67 m
NEVOI AFECTATE:
 La data de 22.05.2021 am preluat spre îngrijire pe doamna G.M în vârstă de 55 de ani ,
actualmente pensionară , domiciliă în Focșani.
Pacientul afirmă că locuieşte într-un apartament cu 4 camere , împreună cu soțul . Are 2
copii .
Pacienta fumează , nu consumă alcool , rareori bea cafea . Este o persoană comunicativă ,
se adaptează uşor la mediul spitalicesc , dar îi este frică de orice investigaţie.
Evaluarea datelor anamnestice atestă prezenţa modificărilor funcţiei respiratorii , atât cronic
, în urma pneumoniilor repetate cât şi acut în urma infecției cu SARS-CoV-2.
Pacientua prezintă deficit de autoîngrijire legat de intoleranţa la efort , scăderea
amplitudinii respiratorii şi prezenţa junghiului toracic .
Doamna G.M nu poate să se odihnească corespunzător , datorită tusei chinuitoare şi a
disconfortului cauzat de junghiul toracic şi prezenţa transpiraţiiilor.
Corelând datele subiective şi obiective pot aprecia că pacientul aflat în îngrijirea mea
prezintă următoarele probleme şi diagnostice de îngrijire :
- nu are poftǎ de mâncare , prezintǎ febrǎ ,aport hidric şi nutritiv insuficiente faţǎ de
- modificarea amplitudinii respiratorii prin restricţie a mişcărilor toracice , cronic şi prin
prezenţă de junghi toracic manifestată prin polipnee .
- deficit circular legat de hipoxie prin schimb inadecvat de gaze manifestat prin cianoza a
extremităţilor ;
- potenţial de deshidratare datorită pierderilor crescute prin expectoraţii , transpiraţii

Din analiza problemelor prezentate reiese că pacienta are afectate următoarele nevoi :
- nevoia de a respira ;
- nevoia de a avea o temperatură în limite normale ;
- nevoia de a se alimenta şi a se hidrata ;
- nevoia de a dormi şi a se odihni ;
- nevoia de a evita pericolele ;
- nevoia de a se mişca şi a-şi păstra o bună postură ;
- nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre ;
- nevoia de a elimina .
 Intervenții
Diagnostic de nursing Obiective de îngrijire Evaluarea intervențiilor
independente dependente
Predare tură: Predau pacientul.......... colegei din tura de noapte/zi...................... menționând
următoarele.............................................................................................................................................................................................................

Ziua 2

Preluare tură: Preiau pacientul...............................................de la colega ....................................................................................................

Sunt infoarmat/ă că:......................................................................................................................................................................................

..........................................

Intervenții
Diagnostic de nursing Obiective de îngrijire Evaluarea intervențiilor
independente dependente
..............................................................................................................................................................
EPICRIZA
…………………………………………………………………………………………………