Patologia chirurgicală a

ficatului
Tumori hepatice
SCU "Sfântul Pantelimon" , București
I. Tumori hepatice benigne
• A. Epiteliale
• Hepatocelulare
• Adenom hepatocelular
• Hiperplazie nodulară focală
• Colangiocelulare
• Hiperplazie nodulară regenerativă
• Adenom al ductelor biliare
I. Tumori hepatice benigne
• B. Mezenchimale
• Ale țesutului adipos
• Lipom, miolipom, angiomiolipom, tumora hepatică fibroasă solitară
• Ale țesutului muscular
• Leiomiom
• Ale țesutului nervos
• Schwannom
• Vasculare
• Hemangioendoteliom infantil
• Hemangiom cavernos
I. Tumori hepatice benigne
• C. Mixte epiteliale și mezenchimale
• Hamartom mezenchimal
• Teratom benign
• D. Diverse
• Pseudotumori inflamatorii
I. Tumori hepatice benigne
• Simptomatologia este săracă, nespecifică, adesea fiind descoperite în
tâmplător, sau cu:
• hepatomegalie uniformă sau parţială
• tulburări digestive prin compresie gastrică sau duodenală
• icter prin compresia pediculului hepatic
• durere- tardiv, prin distensia capsulei
• abdomen acut chirurgical - prin sângerare intaperitoneală
• Ecografia, Scntigrafia, CT sau RMN pot vizualiza tumorile
I. Tumori hepatice benigne
• Adenomul hepatocelular
• considerat leziune preneoplazică
• enucleerea sau hepatectomia parţială
• Restul tumorilor benigne
• Au indicație operatorie excepțională (doar în cazul complicațiilor)
II. Tumori hepatice maligne
• Carcinomul hepatocelular, colangiocarcinomul intrahepatic și
metastazele hepatice
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Epidemiologie si etiopatogenie
• Locul 6 - incidența cancerelor
• locul 3 - cauze de deces prin cancer
• principala cauza de deces la pacienții cirotici
• Romania- incidența: 4-10/100000
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Factori de risc:
• Ciroza hepatică virală/etanolică
• hemocromatoza, tirozinemia ereditară
• toxine (aflatoxinele din genul Aspergillus)
• medicamente (Metotrexat, steroizi androgeni şi estrogeni)
• substanţe chimice: As, dioxid de thoriu, CCl4, policlorura de vinil
• Kwashiorkor: prin consumul scăzut de proteine, determină infiltraţia grasă a ficatului
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Anatomie patologică - clasificare microscopică:
• forma trabeculară (sinusoidală)
• forma pseudoglandulară (acinară)
• forma compactă
• forma schiroasă
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Diseminare
• Creştere centrifugă, cu compresia parenchimului hepatic adiacent
• Extensie parasinusoidală (prin spaţiile parasinusoidale sau chiar sinusoide)
• Venoasă:
• portală (retrogradă), cu formarea de noi tumori hepatice
• cavă (anterogradă), cu metastazare în plămân

• Limfatică, cu adenopatie hilară

• Invazia diafragmului, cu adenopatie mediastinală
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Clinica:
• Subiectiv:
• Astenie
• Fatigabilitate
• Durere surdă şi persistentă în hipocondrul drept
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Clinica:
• Obiectiv:
• pierdere ponderală
• hepatomegalie (inconstantă) sau chiar tumora palpabilă (prognostic infaust)
• icter prin compresie biliară
• ascită (semn tardiv şi de prognostic prost)
• ciroza hepatică: agravarea bruscă a simptomatologiei poate sugera apariţia CHC
• în hemocromatoză: ameliorarea diabetului, chiar cu episoade de hipoglicemie
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Explorări paclinice:
• Dozări enzimatice:
• ↑fosfataza alcalină
• ↑5-nucleotidaza
• ↑des-γ-carboxi-protrombina (PIVKA II)
• ↑α-fetoproteina (proporțional cu mărimea tumorii)
 II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Explorări paclinice:

• Ecografia

• stabileşte numărul, dimensiunea, localizarea, raporturile tumorilor

• CT

• angiografia:

• CHC (vascularizat exclusiv de a. hepatică) apare ca un nodul hiperdens;

• portografia arterială (prin injectarea subtanţei de contrast în v. mezenterică superioară sau v. Splenică):

• CHC apare hipodens

• RMN

• face diagnosticul diferenţial cu hepatomul benign sau hemangiomul

II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Explorări paclinice:
• Puncţia - biopsie hepatică
• indicată doar la nodulii mici, solizi sau în tumorile fără indicaţie
chirurgicală, pentru începerea tratamentului alternativ (risc de
hemoragie, diseminare)
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Screening
• Urmărirea pacienților cirotici
• Dozarea AFP si ecografia abdominală la interval de 6 luni
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Taratment chirugical - rezecțiile hepatice
• de elecție la pacienții non-cirotici
• pentru pacienții cirotici- risc crescut de apariție a insuficienței hepatice
postoperatorii
• factori predictivi pozitivi pentru evoluția postoperatorie:
• Child A
• Bilirubinemia normală, absența hipertensiunii portale preoperatorii
• contraindicat in stadiile avansate
• embolizare preoperatorie a venei porte aferente hemificatului tumoral-
pentru tumorile mari (discutabil la pacienții cirotici)
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Taratment chirugical – transplantul hepatic
• indicat in tumorile ce nu depașesc criteriile Milano
• O leziune < 5 cm sau max. 3 leziuni <3cm, in absența invaziei vasculare
• factori de predicție: invazia vasculară și gradul de diferențiere
• down-staging tumoral pentru leziunile ce depășesc criteriile Milano
• transplant living si transplant domino - pentru scurtarea timpului de așteptare
pe lista de transplant
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Taratment
• Criochirurgia
• răcirea nodulilor cu ajutorul unui dispozitiv cu azot lichid, 15-20 min
• Alcoolizarea percutană
• poate duce chiar la dispariţia nodulilor mici

• Ablația prin radiofrecvență

• tumorile peste 2 cm și sub 4cm
• morbiditate crescută prin pleurezie, hemoragie tumorală, suprainfecția zonei de
necroză tumorală, diseminare tumorală pe traiectul electrodului
II. Tumori hepatice maligne
A. Carcinomul hepatocelular
• Taratment
• Chimioterapia
• Sistemică:
• Doxorubicin
• Intraarterială: se montează chirurgical în a. hepatică (după ligatura ei) un
cateter prin care se pot introduce:
• 5-fluorouracil, Doxorubicină, Mitomicina C, fixate pe lipiodol
• Chimioembolizarea (TACE)
• adaugă după introducerea citostaticului embolizarea cu gelatine
• Radioterapia:
• Aduce beneficii mici în tumorile inoperabile.
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Epidemiologie si etiopatogenie
• Vârful incidenței-in decada a 7-a de viață
• Raportul M:F- 1,3:1
• Dezvoltat din celulele epiteliale ale tractului biliar intrahepatic
• Mutații ale genelor p53, p14ARF, p16INK4a, beta cateninei,
genelor NKG2D si AID
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Factori de risc
• Colangita sclerozantă primitivă
• Boala Caroli
• Sindromul Lynch
• Infecțiile parazitare (Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini- Asia de SE)
• Infecția cu virusurile hepatitice C si B
• Litiaza intrahepatica
• Radionuclizii si agentii chimici (Thorotrast, nitrozamine, dioxina)
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Anatomie patologică
• Tip histologic
• Adenocarcinom
• Carcinom adeno-scuamos
• Sarcom
• Limfom
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Anatomie patologică
• Grad de diferențiere
• Bine diferențiate
• Moderat diferențiate
• Slab diferențiate
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Anatomie patologică
• Aspect macroscopic
• Nodulare
• Sclerozante
• Papilare
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Anatomie patologică
• Subtipuri histologice
• Acinar
• Trabecular
• Alveolar
• Papilar
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Factori de prognostic negativ
• Invazia vasculară
• Tumorile multiple și de dimensiuni mari
• Invazia ganglionilor limfatici regionali
• Invazia perineurală
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Stadializare TNM – T "tumor"
• Tx- tumora primară nu poate fi apreciată
• T0- nu poate fi evidentiață
• T1- unică, fără invazie vasculară
• T2a- unică, cu invazie vasculară
• T2b- multiple, +/-invazie vasculară
• T3- perforează capsula Glisson sau invadează organele de vecinătate
• Invazie periductală
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Stadializare TNM – N "nodes"
• Nx- nu poate fi apreciată
• N0- fara metastaze limfatice
• N1- prezența metastazelor in nodulii limfatici regionali
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Stadializare TNM – M "metastasis"
• Mx- nu poate fi apreciată
• M0-fara metastaze la distanță
• M1- cu metastaze la distanță
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Stadializare TNM
• Stadiul I
• T1N0M0
• Stadiul II
• T2N0M0
• Stadiul III
• T3N0M0
• Stadiul IV A
• T4N0M0
• sau T1-4 N1M0
• Stadiul IV B
• T1-4 N0-1 M1
 II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Tablou clinic
• In stadiile incipiente
• asimptomatic
• In perioada de stare
• durere abdominală
• Anorexie
• scădere ponderală
• In stadiile avansate
• icter
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Investigații de laborator
• Colestaza
• Hipoalbuminemie
• Anemie
• coagulopatie
• CA19-9
• Ecografie abdominală
• CT si IRM cu sensibilitate și specificitate superioare
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Tratament - multimodal
• Chirurg
• Oncolog
• gastro-enterolog
• Radiolog
• Anatomo-patolog
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Tratament chirurgical
• Hepatectomii R0- singura opțiune cu viză curativă
• Rata rezecabilității < 50% (diagnostic tardiv - in stadii avansate)
• Limfadenectomia pediculului hepatic
• Obligatorie pentru viza curativă
• Pentru o stadializare corectă si stabilirea riscului de recurență
neoplazică
• Conditii de rezecabilitate
• Rezecție in țesut sanatos
• Cel puțin 25-30%din volumul hepatic total prezervat
• Transplantul hepatic- contraindicat
II. Tumori hepatice maligne
B. Colangiocarcinomul intrahepatic
• Tratament adjuvant
• Chimio- si radioterapie după hepatectomia cu viză curativ
• Pentru scaderea ratei de recidivă tumorală
• Tratament paliativ
• Chimioterapia paliativ
• Gemcitabina-Cisplatin
• Gemcitabina-Oxaliplatin
• Gemcitabina-5FU
• Radioterapia paliativ
• Externă
• sau Interstițial
• Stentarea biliară
II. Tumori hepatice maligne
C. Metastazele hepatice
• cele mai frecvente tumori maligne hepatice
• acompaniază electiv cancerele tubului digestiv şi anexelor pe cale portală
• Clinic:
• hepatomegalia dureroasă, neomogenă
• ± icter
• ± ascită
• Paraclinic:
• ↑γ-glutamiltranspeptidaza (sugestivă în absenţa CH sau icterului)
II. Tumori hepatice maligne
C. Metastazele hepatice
• Tratament
• Excizia metastazei unice
• concomitent cu a tumorii primare - intenție de radicalitate
• excizia izolată a metastazei unice - rol paleativ
• Rezecția hepatică
• Boala neoplazică complet rezecabila
• Cel puțin două segmente hepatice adiacente prezervabile integral
• Volum rezidual >25%- pentru cei cu funcție hepatică normală și >40%
pentru cei cu afecțiuni hepatice cronice sau postchimioterapie