Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chirurgie Conspect
Chirurgie Conspect
Hernie:Exteriorizarea partiala sau totala a unui organ din cavitatea sau invelisul
sau natural.
Pot fi hernie cerebeloasa,musculara ,de disc.Cu excepția pancreasului toate organe
pot hernia.
Eventrație:ieșirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei de laparotomie în
perioada postoperatorie imediată.
Eviscerație: ieșirea în afară a viscerelor abdominale,printr-o breșă completă a
peretelui abdominal,realizată de un traumatizm sau de o laparotomie
recentă ,necicatrizată.
Cu cât mai mica e hernia cu atât mai mari sunt durerile.(paradox clinic)!!!
Examen clinic local(efectuat in clinostatism si ortostatism)
La palpare –formatiune herniara ,neteda,nedureroasa,iar orificiu hernia poate fi
apreciat in privinta dimensiunilor
La percutie-sunet timpanic (daca organul este intestinal ),sunet mat in cazul
prezentei epiplonului
Durerile își măresc intensitatea la effort fizic,în timpul mersuluiscăderea
potenței de muncă. În hernii mari,voluminoase – dereglări
dispeptice(grețuri ,periodic voma,meteorism, constipații),tulburări de micțiune ,
dereglări sexuale.
La examen obiectiv: (inițial în ortostatism ,apoi în poziție culcată)
Se observă o ”tumoare herniară”,care apare(în timpul tusei,la încordarea peretelui
abdominal) și dispare (în poziție orizontală).
În timpul palpației și percuției apreciem natura conținutului:sonoritatea (zgomotul
hidro-aeric) tradează prezența intestinului;senzația de masă păstoasă
neregulată,mată pune diagnosticul de epiploon.
Examen clinic general-asocierea altei simptomatologii(inapetenta ,scaderea
ponderala,tulburari de transit intestinal)in prezenta unei hernia necomplicate
Examenul paraclinic:tranzitul baritat ,irigoscopia asupra conținutului intestinal;
Ecografia-este utila diferntierea unui sac hernir de o ectopie testiculara sau
ovariana
Tomografia computerizata-utila in cazul suspiciunii coexistentei altei patologii.
Cistografia: in caz când intuim patrunderea vez.urinare in sacul herniar
Cel mai des imagistica e utila in cazul herniilor incipiente,insuficient exprimate
clinic si cu simptome atipice
Hernia e compatibilă cu viața în caz cind nu apare strangularea!!!
Contraindicații:
-starea generală contraindicată
-tușitori cronici
-tuberculoși
-prostatici
-proces inflamator în cav abdom
-ciroza-contraindicație absolută!
-afecțiuni grave respiratorii și cardiovasculari
-diabet zaharat
Etapele herniotomiei:
1.Punere în evidență și izolarea sacului herniar
2.Deschiderea sacului ,reîntroducerea conținutului în cavitatea abdominală.
3.Refeacerea peretelui abdominal(refacerea soliditatii ca sa se previna recidive)
Complicații iatrogene:
-infectarea plagii postoperatorii cu supurație și deshiscența suturilor(
-recidiv
-seroma-acumulația de eritrocite,limfocite,monocyte,macrofage ca raspuns la
implantarea plasei-terapia conservativă.
-formarea bridelor și aderențelor
-hemoragie-din cauze hemostazei incorecte(necesitatea de hemostază foarte
atentă+
-creșterea presiunii abdominale sndr de compartement abdominal(decompresia
chirurgicală)
20. Complicaţiile herniilor. Strangularea elastică şi stercorală. Anatomia
patologică a herniei strangulate.
Complicațiile:
1)Irreductibilitatea herniei
2)Coprostaza
3)Inflamația herniei
4)TBC herniară/Traumatismul herniei/Corpi străini ai herniei(rar întâlnite)
5)Strangularea herniei.
Semne clinice:
Dupa tratarea sacului herniar care era disecat cit mai inali pina in fosa iliaca dreapta si
ridicarea cordonului spermatic din patul sau, refacerea anatomica a peretelui posterior se
efectua prin sutura tripeului strat, format de muschii oblic intern, transvers abdominal, fascia
transversalis la marginea posterioara a ligamentului inghinal inapoia cordonului spermatic,
iar primele doua fire se prindeau si din teaca muschiului drept abdominal.
Procedeul Postempsky
Incizia aponevrozei muschiului oblic extern se face mai aproape de arcada femurala.
Cordonul spermatic se luxeaza din patul sau si dupa tratarea sacului, se sutureaza intr-un
singur plan de arcada femurala. Primele doua suturi mediane prind si teaca muschiului drept
abdominal, transpunind cordonul spermatic sub piele.
Procedeul Kukudjanov:
Se aplica suturi intre teaca muschiului drept abdominal si ligamentul Cooper cu incepere de
la spina pubelui pina la teaca fasciala a vaselor iliace. Cordonul spermatic se asaza pe
peretele posterior nou format al canalului inghinal. Operatia sfirseste prin formarea
duplicaturii pe aponevroza muschiului oblic extern al abdomenului si construirea orficiului
extern al canalului inghinal.
26. Hernia prin alunecare: particularităţi morfopatologice, tabloul clinic şi diagnosticul.
Metode radiologice de examinare. Particularităţi intraoperatorii, procedee chirurgicale.
Complicaţiile intraoperatorii posibile şi metodele de corecţie a acestora.
1.După deschiderea sacului herniar se efectuează rezecţia parţială a lui în partea liberă,
deoarece unul din pereţii sacului este prezentat de către organul alunecat
2.Suturarea sacului rămas se efectuează prin sutură în pungă sau cu fire separate. Apoi
organul herniat se întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea peretelui posterior al
canalului inghinal
orificiul extern
orificul intern
la nivelul comunicarii cu vaginala.
La nivelul acestor strimtori se pot forma diafragme circulare(inelele Ramonede), care pot
produce strangulari.
Sacul herniar este subtire, fiind intre elementelor cordonului si invelit de fibroasa comuna
numita fascia transversala.
- apariţia unei tumefacţii în regiunea inghinală la un sugar, accentuată în timpul plânsului, la un copil mai mare
poate apare la tuse sau efort fizic (mers, alergat) legată de creşterea presiunii intra- abdominale;
- variabilitatea dimensiunii tumefacţiei în timp (poate creşte sau diminua în situaţia în care con- ţinutul pătrunde sau
părăseşte sacul herniar prin OIP larg);
- dispariţia periodică a tumefacţiei (conţinutul sacului se poate întoarce complet în cavitatea abdo- minală);
- absenţa durerii (cu excepţia situaţiilor în care hernia devine ireductibilă sau strangulată).
După deschiderea şi incizia circulară a sacului herniar la nivelul corpului se efectuează mobilizarea
a celor două părţi ale lui în 2 direcţii : - -- prima parte spre col
cu suturarea, legăturarea şi excizia lui. - a doua parte spre
testicul cu excizia lui până la testicul. Marginile peritoneului rămas se suturează pe partea dorsală
a testiculului ( operaţia vinchelman)
Groapa iliaca si portiunea superioara a coapsei comunica printr-un larg orificu. Acest orificiu
este impartit in lacuna musculara si lacuna vasculara. Prin lacuna musculara trece muschiul
iliopsoas si nervul femural, iar prin lacuna vasculara trec artera si vena femurala, iar locul de
hernie femurala se afla intre vena femurala si ligamentul lacunar, care se afla mai medial.
Lacuna vasculara este vazuta ca un triunghi, cu trei laturi:
Dintre cele trei unghiuri ale inelului femural, cel intern este cel mai slab loc, princ care iese
hernia femurala. Intre vena femurala si ligamentul lacunar(Gimbernat) exista un spatiu liber,
denumit ''loja limfatica'', ce contine ganglionul Osemmuller si un tesut adiposlax, prin care
trec limfaticile membrului inferior.
Din punct de vedere anatomic, inelul femural se afla intre vena femurala si marginea externa
a ligamentului lacunar. Acest punct este obturat de o lama fasciala slaba, numita septum
crurale. Inelul femural continua in jos cu canalul femural acoperit de aponevroza demurala,
numita fascia cribiformis.
Diagnostic diferential:
a. hernia inghinala se localizeaza deasupra ligamentului inginal, iar cea femurala sub
ligament.
b. adenopatia inghinala- se va apuca nodulul limfatic cu degetele pentru al trage,
convingindu-ne ca este independent de canalul femural
c. dilatarea ampulara a crosei safene mari- starea tegumentelor deasupra proeminentei
sunt subtiate, de culoare violeta, prezenta varicelor pe gamba, pe cind la hernia
femurala sunt de culoare obisnuita. si lipsesc varicele
d. abcesul rece-pe el se poate urmari semnul fluctuentei, examinind coloana vertebrala,
se atesta puncte dureroase prin apasarea pe spinele osoase vertebrale
e. lipomul are structura lobulata, nu este legat de orificiul extern al canalului femural
29. Tehnica plastiei inelului femural după Bassini, Ruggi, Parlavecchio, Lichtenstein-Shore.
a. Bassini(calea femurala). Aceasta cale de acces duce direct la sacul herniar. Incizia
cutanata poate fi verticala, in lungul axei longitudinale a tumorii herniare, depasind in
sus arcada femurala, iar in jos polul inferior al herniei, sau orizontala, respectiv oblica,
paralel cu arcada femurala. Aceasta tehnica consta in desfiintarea orificiului femural
largit prin sutura ligamentului inghinal si a tractului ileopubic la ligamentul Cooper.
b. Ruggi(calea inghinala). Dupa tratarea sacului si a continutului pe cale inghinala ,
sutureaza arcada femurala de ligamentul Cooper.
c. Parlavecchio. Se sutureaza la ligamentul Cooper nu arcada femurala, dar tendonul
conjunct, respectiv marginea caudala a muschilor profunzi.
d. Lichtenstein-Shore.Peretele posterior al canalului inghinal este întarit de o proteză de
polipropilenă suturată la fibrele profunde ale ligamentului inghinal si plasată peste m.
oblic intern; in plasă se decupează un orificiu corespunzator orificiului inghinal profund
pe unde va trece funiculul spermatic care se va aşeza deasupra plasei; prefunicular se
reface aponevroza m. oblic extern
30. Anatomia regiunii ombilicale. Herniile ombilicale: clasificarea, tabloul clinic. Diagnosticul
diferenţial cu tumorile peretelui abdominal, chistul urahusului. Metodele chirurgicale de
tratament (Mayo, Sapejko, Lexer). Tratamentul herniilor ombilicale la copii.
31. Anatomia chirurgicală a liniei albe. Herniile liniei albe ale abdomenului: etiologia,
clasificarea, tabloul clinic. Metodele chirurgicale de tratament.
Linia alba este constituita din fasciculi aponevrotici fibrosi strins asezati unul linga altul,
apartinind muschilor drepti abdominali.Herniile liniei albe se produc prin orificiile rafeului
tendinos(linia alba) ale muschilor abdominali. Supraombilical, linia alba este mai lata, cea
subombilicala este aproape lineara si foarte rar expusa herniilor. In herniile albe sacul herniar
poate lipsi si este precedat aproape constant de un lipom properitoneal.
Tabloul clinic:
Tehnica Napalkov(in cazul in care hernia a determinat mari deplasari ai muschilor drepti
abdominali): Dupa delimitarea portilor si sacului herniar se deschide teaca dreptilor
abdominali de-a lungul liniei interne, suturind mai intii marginile interne ale tecilor disecate,
apoi cele externe. Astfel se formeaza o dublare a liniei albe de abdomen.
de asupra aponevrozei
sub aponevroza
intraabdominal
32. Herniile recidivante şi postoperatorii: noţiune, cauzele de dezvoltare, tabloul clinic, indicaţii
la operaţie, metodele chirurgicale de tratament. Noţiune de auto- şi aloplastie.
Tabloul clinic:
Tratament: chirugical
33. Tehnica herniotomiei în herniile mari şi gigantice, complicaţiile postoperatorii, profilaxia
lor.
În aceste cazuri este indicat aplicarea unui bandaj pentru menţinerea viscerelor în cavitatea
abdominală timp de 2-3 săptămâni.
Complicatii:
Profilaxia:
34. Etapele şi particularităţile herniotomiei în hernia strangulată, semnele viabilităţii ansei
intestinale strangulate. Metodele de reabilitare a ansei intestinale strangulate. Indicaţiile către
rezecţia intestinului, accesul chirurgical, limitele rezecţiei, metodele de aplicare a
anastomozelor interintestinale.
1. După deschiderea sacului herniar asistentul fixează ansa strangulată, până la incizia inelului
de strangulare, pentru a evita repunerea sinestătătoare a ei în abdomen
Miscari peristaltice
Prezenta pulsatiilor
coloratia normala
lipsa santului de strangulatie
Daca dupa aceasta inca mai avem dubii, vom rezecta intestinul necrozat. Daca continutul este pe
epiploon, vom rezecta doar portiunea afectata, cu 20-25 cm proximal si 10-15cm distal.
Complicatie tardiva (2-3z)a hernia strangulate.Conditie-ca intestinal strangulate sa fie strans si lipit de
inelul de strangulare sa nu permita trecerea in cavitatea peritoneala,in sac herniar se dezvolta succesiv
edem-ischemie-gangrena,apoi prcs trece spre tegumente
Tablou clinic-tumora dureroasa intr-o anumita zona,insotita de semne de ocluzie intestinala
Tratamentul chirurgical:
Ocluzia intestinală reprezintă un sindrom ce caracterizează un șir de entități nozologige și care constă
în suprimarea tranzitului intestinal și consecințele acestuia.
Etiopatogenetică:
A.Ocluzia mecanică
1.Prin obturare
2.Prin strangulare
3.Mixtă
1.Spastică
2.Paralitică.
La nivelul colonului
După provenenţă:
1.Ocluzie congenitală
1.Ocluzie ischemică
2.Ocluzie neischemică
a) acută
b) subacută
c) cronică
d) parţială
e) totală
a) Ocluzie simplă
În OI au loc pierderi masive de apă, electroliţi, proteine, enzime prin vomă şi sechestrarea lor în
lumenul intestinului ansei afectate şi aferente. Aceasta este cauza principală a dereglărilor grave
patfiziologice în organismul bolnavilor cu ocluzie intestinală. Fără cunoaşterea acestor schimbări
patfiziologice e greu de imaginat eficacitatea tratamentului.
La început organismul încearcă s-ă învingă obstacolul prin accentuarea paroxistică a peristalticii
intestinale. După faza iniţială de luptă cu obstacolul, urmează epuizarea energetică a tunicilor
musculare, intestinale şi instalarea distensiei prin atonie musculară. Deci ansa dilatată trece prin două
perioade: hiperperistaltică şi apoi atonie.
De asupra obstacolului endoluminal se acumulează fluide şi gaze, 70% dintre care rezultă din aerul
înghiţit şi numai 30% se datorează reacţiilor biochimice ale sucurilor şi activităţii florei microbiene.
Acumulările excesive hidrogazoase au ca consecinţă creşterea presiunii intralumenale. Când
presiunea atinge nivelul de 10-15cm H2O (norma 2-4cm H2O) este închisă circulaţia venoasă
La presiuni intralumenale de peste 30-40 cm H2O se produce colaborarea capilarelor ,instalarea
stazei venoase cu transudaţia pronunţată a apei, electroliţilor şi proteinelor :
- În lumenul intestinului
- În peretele lui
- În cavitatea peritoneală.
Când presiunea intralumenală urcă până la 50-60 cm H2O la staza venoasă şi capilară se suprapune
ischemia arterială şi distensia in-testinală devine ireversibilă.Din acest moment transudaţia spre
lumenul intestinului şi spre cavitatea abdominală creşte cu mult, iar pere-tele intestinal devine
permiabil nu numai pen-tru lichide şi proteine ci şi pentru microbi (coli-bacilul,clostridiile) şi toxinele
lor, care inundea-ză organismul, producând şocul endotoxic.
Ca urmare se dezvoltă hipovolemie, care, la început, în primele 24 de ore, este rezultatul deshidratării
extracelulare şi hipotone prin pierderi mari de sodiu (Na) şi mai ales de potasiu (K).
Dacă cauzele ocluziei nu-s înlăturate sectorul de apă exracelular se micşorează simţitor ceea ce
provoacă mobilizarea apei din sectorul intracelular. Se instalează deshidratarea intracelulară cu
următoarele semne: sete chinuitoare, oligurie, ochi anxioşi în paralel cu lipsa uscăciunii tegumentelor
caracteristică pentru deshidratarea extracelulară.
Potasiu este cationul celular principal cu funcţii extrem de importante pentru orga-nism.El este
angajat în toate procesele oxido-reducătoare, intră în componenţa tuturor sistemelor enzima-tice,
participă la procesele de sinteză a pro-teinelor, la glucogeneza, influenţează starea funcţională a
sistemului neuromuscular. Hipocaliemia este însoţită clinic de hipotonie musculară, hiporeflexie,
slăbiciune pronunţată, apatie, tulburări cardiovasculare, enteropareze
Simptomatologia ocluziei intestinale este destul de variată, şi depinde de tipul ocluziei, nivelul ei,
precum şi de starea premorbidă a bolnavului.
In ocluzie înaltă tabloul clinic evoluează violent, starea generală se agravează progresiv,voma este
frecventă, chinuitoare.
În ocluzie joasă semnele clinice evoluează lent, voma apare mai târziu, starea generală rămâne timp
îndelungat satisfăcătoare.
Durerea este cel mai constant semn (100%) al ocluziei intestinale. În OIO ea este cauzată de distensia
şi hiperperistaltismul ansei de asupra obstacolului.Ea survine în crize colicative urmate de perioade de
acalmie (durerea vine şi trece,ca la naştere). În OIS şi OIM
ea este cauzată de ischemie, distensie şi hiperperistaltism.Din cauza ischemiei durerea este intensă şi
continuă,iar pe fondalui ei apar crize colicative provocate de distensie şi hiperperistaltism.
Voma constituie al doilea semn caracteristic. Primele vomismente,de obicei sunt alimentare, gastrice
sau bilioase şi sunt reflexe. Ulterior, apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal, de culoa-re
închisă, iar În formele avansate – cu caracter fecaloid.Voma în ocluziile înalte sunt abundente şi
persistente, iar în cele joase sunt mai puţin produc-tive şi apar peste câteva zile.
În ocluzia înaltă în fazele iniţiale a bolii bolnavul mai poate prezenta unul până la două scaune din
segmentul subiacent ocluziei.
- meteorismul
- peristaltismul
- asimetria
următoarele elemente:
- timpanism generalizat;
- matitate deplasabilă pe flancuri când există lichid de ascită în fazele avansate ale ocluziei;
- prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la depărtare – semnul
lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniţială a ocluziei;
Tuşeul rectal poate evidenţia o leziune rectală, stenozantă, un neoplasm, calculi intestinali, etc.
În volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectală goală,destinsă - semnul lui Hochwag-Grecov.
Tuşeul vaginal complectează tuşeul rectal şi informează asupra unor afecţiuni genitale:
39. Metodele paraclinice de investigare în ocluzia intestinală acută înaltă (radiografia de
ansamblu, proba Schwartz, USG).
- tuburi de orgă
- aer în calea biliară principală (pneumocho-lie) datorită fistulei colecitoduodenale şi calcul biliar în
intestin (sindromul Bouveret)
În cazurile, când trebuie de concretizat tipul şi nive-lul ocluziei se recurge la proba Schwarz: admini-
strarea per orală a masei baritate (200ml),care în normă peste 3-4 ore trebue s-ă ajungă în cec.
Reţinerea bariului în intestinul subţire mai mult de 4-5 ore suspectează un obstacol în segmentele
superioare a tractului digestiv
3.Hiperperistaltism mai sus de obstacol în fazele iniţiale, cu atonie în fazele tardive 4.Lichid în
ansele intestinale
Marile dereglări ale homeostazei organismului induse de ocluzie intestinală au ca suport pierderi masive
de apă, electroliţi, proteine, enzime şi debutează iniţial la nivelul ansei afectate şi a coloanei intestinale
supraiacente.
La început oragnismul încearcă a învinge obstacolul prin accentarea paroxistică a peristalticii intestinale
şi sporirea exagerată a secreţiilor glandulare enterale. Persistenţa obstacolului, după scurt timp, duce la
deteriorarea tuturor sistemelor morfofuncţionale de reglaj, intestinul fiind învins treptat astfel, încât
după faza iniţială de luptă, urmează epuizarea energetică a tunicilor musculare, intestinale şi instalarea
distensiei prin atonie musculară şi acumularea endoluminal de fluide şi de gaze, 70% dintre care rezultă
din aerul înghiţit şi numai 30% se datorează reacţiilor biochimice ale sucurilor şi activităţii florei
microbiene.
cavitatea peritoneală devine enormă. Se formează în acest fel, sechestririle fluidoionice endoluminale,
intraparietale şi intraperitoneale în spaţiul lichidian patologic care constituie aşa numitul sector III
pazitar, care fură sistematic din sectoarele hidrice fundamentale extra- şi intracelular. Numai în lumenul
intestinal supraiacent obstacolului se acumulează până la 8-10 l de lichid în 24 ore. Ca urmare se
dezvoltă hipovolemie, care, la început, în primele 24 de ore, este rezultatul deshidratării extracelulare şi
hipotonă prin pierderi mari de sodiu (natriu) şi mai ales de potasiu (K). Semnele clinice deshidratăţi
extracelulare sunt: paliditatea şi uscăciunea tegumentelor, limba saburală şi uscată, greţuri cu vomă,
hipotonie arterială, tahicardie. Semnul de laborator este creşterea hematocritului. Se deosebeşte de cea
intracelulară prin lipsa setei.
Dacă cauzele ocluziei nu-s înlăturate sectorul de apă exracelular se micşorează simţitor ceea ce provoacă
mobilizarea apei din sectorul intracelular. Se instalează deshidratarea intracelulară cu următoarele
semne: sete chinuitoare, oligurie, ochi anxioşi în paralel cu lipsa uscăciunii tegumentelor caracteristică
pentru deshidratarea extracelulară. Diminuarea sectorului extracelular şi pierderile mari de sodiu (Na)
stimulează producerea aldosteronului care duce la retenţie în organism a sodiului şi clorului, dar
sporeşte eliminarea potasiului urmată de hipocaliemie. Semnul de laborator al deshidratării
intracelulare este hipernatriemie. Potasiu este cationul celular principal cu funcţii extrem de importante
pentru organism. El este angajat în toate procesele oxido-re la procesele de sinteză a proteinelor, la
glucogenoza, influenţează starea funcţională a sistemului neuromuscular. Hipocaliemia este însoţită
clinic de hipotonie musculară, hiporeflexie, slăbiciune pronunţată, apatie, tulburări cardiovasculare,
enteropareze. Situaţia creată suscită consum energetic important, care pe fondul neabsorbţiei
epuizează rapid organismul de glicogen.
Când presiunea intralumenală urcă până la 50-60 cm H2O la staza venoasă şi capilară se suprapune
ischemia arterială şi distensia intestinală devine ireversibilă. Din acest moment transudaţia spre lumenul
intestinului şi spre cavitatea abdominală creşte cu mult, iar peretele intestinal devine permeabil nu
numai pentru lichide şi proteine ci şi pentru microbi (colibacilul, clostidiile) şi toxinele lor, care inundează
organismul, producând şocul endotoxinic, refractor la tratament. La pierderile hidrosaline prin
transudaţie se ataşează şi cele prin vomismente, perspiraţii, transpiraţii.
Prin arderea proteinelor şi grăsimilor în organism se acumulează produse metabolice şi se eliberează apa
endogenă ceea ce duce la modificări esenţiale a stării acido-bazice: alcaloza extracelulară din ocluzia
incipientă este înlocuită de acidoza metabolică, care în condiţiile de oligurie devine decompensată.
Gradul modificărilor fiziopatologice este în strictă dependenţă de tipul şi nivelul ocluziei intestinale,
precum şi de perioada afecţiunii.
Diagnosticul ocluziei intestinale se stabileste pe baza anamnezei semnelor clinice descrise mai
sus,examenul imagistic si de laborator.
Anamneza ne poate furniza informatii utile despre mecanismul si tipul ocluziei suportarea unor operatii
in trecut suferinti de colici biliare,semne de tumoare intestinala anomalii congenitale etc
● Radiografia cu contrast
1. anse dilatate pline cu masa baritata
2. inelele lui Chercring
3. semnul ferestraului
In cazurile cind trebuie de concretizat tipul si nivelul ocluziei se recurge la proba Schwarz administrarea
perorala a masei baritate (200ml) care in norma peste 3-4 ore trebuie sa ajunga in cec.Retinerea bariului
in intestinul subtire mai mult de 4-5 ore suspecteaza un obstacol in segmentele superioare a tractului
digestiv.
40. Metodele paraclinice de investigare în ocluzia intestinală acută joasă (radiografia de ansamblu,
● Radiografia simpla:
1. nivele hidroaerice care sunt mai putine la numar de dimensiuni mari localizate lateral
2. semnul camerei de bicicleta
3. plici semilunare
○ Examenul CT
2. Anse dilatate cu nivele hidroaerice
3. Anse intestinale pline cu transudat
4. Peretii intestinului si a mezoului ingrosati
5.
41. Investigaţiile de laborator în ocluzia intestinală acută înaltă precoce şi tardivă şi rolul lor în
prognosticul bolii.
42. Metodele de decompresie pre-, intra- şi postoperatorii a tractului digestiv în ocluzia intestinală
acută.
● Tratamentul preoperator:
1.reducerea distensiei intestinale
-sonda nasogastrala
2.Reechilibrarea hidroelectrolitica
● Reechilibrarea hidroelectrolitica
● Deficitul hidrosalin la bolnavi cu ocluzie mecanica prin obturare va fi compensat prin infuzii de
sol Ringer,glucoza 5%,sol 0,9% NaCl in vol de 1 ½ +300-500ml plasma sau substituienti ei.Acest
tratament preoperator dureaza 3-4 ore si este folosit nu numai in scopuri terapeutice ci si
diagnostice.Eficienta tratamentului se aprecieaza dupa aparitia unei diureze de 50ml pe ora.
● Pacientii cu semne de ocluzie prin strangulare,prezinta la internare dereglari serioase nu numai
a macro- ce si a microcirculatiei.De aceaa pregatirea preoperatorie in aceste cazuri va fi mai
intensiva si va dura mai putin timp,iar reechilibrarea si va urmari si desocarea.
● In acest scop bolnavul va fi introdus direct in sala de operatii unde i se va cateteriza v.subclava si
i se va infuza un get poliglucina,plasma,albumina,reopoliglucina hemodeza etc.
● La solutiile infuzate se va anexa prednizolonul 300-400mg,glucozide,cocarbxilaxa,acid
ascorbic.Infuzia va dura o ora si se va efectua sub controlul PVC(presiunii venoase centrale)
2. Tratamentul Operator
1. Se efectueaza sub anestezie generala cu relaxare musculara si are drept scop depistarea
si inlaturarea cauzei si restabilirea functiei normale a intestinului.Calea de acces este
laporotomia medie mediana,care totdeauna trebuie sa fie larga si sa inleasneasca revizia
intraabdominala.
2. Revizia va incepe cu segmentul ileocecal.Daca cecul este normal obstacolul trebuie
cautat in portiunea intestinului subtire daca el este balonat cauza ocluziei este situata in
colon.
3. Pentru ameliorarea microcirculatiei in ansele destinse mai sus de obstacol se cere o
decompresie intraoperatorie,care poate fi efectuata prin metode:
○ inchise(deplasarea sondei nazogastrice in intestinul subtire,deplasarea
continutului din segmentul proximal in segmentele distale ale intestinului sau in
ansa planificata rezectiei
○ deschise(enterotomie,colostomie cu lava)anterograd,retrograd sau
decompresie manuala
● Tratamentul postoperator
Tratamentul in perioada postoperatorie urmareste urmatoarele scopuri:
reechilibrareahidroelectrolitica
restabilirea peristaltismului
preintimpinarea complicatiilor
2.Prin sonda introdus prin rect in intestinul gros mai sus de anastomoza
Aderentele intraabdominale sunt benzi de tesut fibros care apar anormal in abdomen intre
diferite organe, si pot impiedica buna lor functionare, putandu-se ajunge la ocluzie intestinala;
aderentele abdominale apar de obicei dupa operatii pe abdomen sau infectii, iar uneori – daca
In majoritatea cazurilor aderentele apar in urma interventiilor chirurgicale, riscul cel mai mare
fiind in cazul operatiilor in zona de jos a abdomenului sau a celor ginecologice. Desi la
inceputul formarii lor aderentele pot sa nu dea nici un fel de simptom, pe masura trecerii
timpului, acestea pot fi din ce in ce mai neplacute.Cele mai importante cauze care pot duce la
Manevrarea indelunga a organelor in timpul operatiei, lucru frecvent in operatiile lungi si dificle
Contactul dintre organele interne si manusile chirurgicale sau alte structuri folosite in timpul
operatiei
Resturi de sange ramas in abdomen dupa operatie -de aceea in timpul operatiei sangele scurs
Infectii ginecologice
Dureri abdominale
Ocluzie intestinala
Inferitiltate
Diagnosticul de aderente abdominale sau ocluzie intestinala
Diagnosticul de ocluzie intestinala se poate pune prin examen radiologic sau computer
tomographic
44. Tactica chirurgicală în ocluzia intestinală aderenţială acută înaltă. Tratamentul conservativ şi
enterostomiile etc.
3) Se efectuează sub anestezie generală cu relaxare musculară şi are drept scop depistarea şi înlăturarea
cauzei şi restabilirea funcţiei normale a
intestinului.
Calea de acces este laparotomia medie mediană, care totdeauna trebuie să fie largă şi să înlesnească
revizia intraabdominală. Revizia se va
efectua prudent, după infiltraţia rădăcinei mezenterului cu novocaină 0,5% - 80-100 ml şi va începe cu
segmentul ileocecal. Dacă cecul este
normal obstacolul trebuie căutat în porţiunea intestinului subţire, dacă el este balonat – cauza ocluziei
este situată în colon.
De multe ori pentru înlesnirea explorării cavităţii abdominale în căutarea cauzei ileusului precum şi
pentru ameliorarea microcirculaţiei în
ansele destinse supralezionale se cere o decompresie intraoperatorie, care poate fi efectuată prin
diferite procedee: deplasarea sondei
nazogastrale sub controlul (Z.Kriszar, I.M.Dederer), enterotomie (D.setlacec, A.A.Şalimov) sau prin
segmentul proximal al ansei necrozante
în ocluziile prin strangulare se înlătură cauza ocluziei şi de viabilitatea intestinului;
în ocluziile prin strangulare se înlătură cauza (devolvulare, dezinvaginale, secţiunea unei bride, a
aderenţilor, dezincarcerare în hernii) şi timp de
20 min. se supraveghează ansa în cauză după înfăşurarea ei în comprese umede şi calde şi infiltrarea
mezoului cu novocaină 0,5%.
Dacă peste 15-20 min. culoarea ansei devine roşu-pală, peristaltica revine,
iar la percuţii prudente apar contractări a peretelui şi circulaţia marginală este pulsativă – ansa se
consideră viabilă şi poate fi reintegrată în
abdomen. În caz contrar se execută rezecţia ei în limitele următoare – 15-20 cm de la marginea necrozei
vizibile spre ansa distală şi 30-40 cm
spre cea proximală cu aplicarea unei enteroanastomoze “latero-laterală” sau ştermino-terminale”
(A.A.Şalimov).
În ocluziile prin obstrucţie se efectuează enterotomia cu înlăturarea unui calcul biliar sau unui corp
străin, a unui ghem de ascaride şi
În caz de tumoare sau stenoză parietală se efectuează rezecţia segmentului în cauză, care se termină în
raport de starea bolnavului cu o
hidroelectrolitică.
reechilibrarea hemeostazei;
restabilirea peristaltismului;
preîntâmpinarea complicaţiilor.
Decompresia tractului digestiv se efectuează prin sonda nazogastrală, deplasată manual în timpul
operaţiei cu anastomoza aplicată în caz de
rezecţie a ansei necrotizate şi prin sonda introdusă în acelaşi timp prin rect în intestinul gros. Un
moment de mare importanţă în aspectul
decompresiei şi a ameliorării stării bolnavului prezintă restabilirea peristaltismului intestinal şi
normalizarea funcţiei digestive. În acest scop se
înfăptuieşte reechilibrarea hidroelectrolitică, ţinând cont de faptul că ionii de potasiu (K) influenţează în
direct funcţia motorică a intestinului. În
afară de aceasta începând cu ziua a 4-a se administrează clisme saline, soluţie hipertonică (NaCl – 10%-
30,0 i/v), medicaţie stimulantă a
Rolul cel mai important pe tot parcursul tratamentului ocluziei intestinale îi revine terapieie infuzionale,
scopul căreia este reechilibrarea
volumului de lichid şi concentraţiei de electroliţi, în primul rând – Na, Cl, K, Mg, precum şi nivelului de
albumină.
În perioada postoperatorie terapia infuzională este o prelungire a celei efectuate până la operaţie şi în
timpul ei şi se efectuează la fel în
Volumul infuziei trebuie să coreleze cu cel al pierderilor, deci se va lua în consideraţie: pierderile
obişnuite oricărui organism (respiraţia –
800 ml, transpiraţia – 500 ml, cu fecaloide – 100-200 ml şi prin urină – 1000-2000 ml, total – 3-4 l în 24
ore) + pierderile prin aspiraţie,
vărsături. De regulă, în ocluziile precoce se infuzează 1 ½ - 2 l, în cele tardive 1 ½ - 4 l şi mai mult.
45.Ocluzia intestinală prin strangulare: tabloul clinic, diagnosticul, volumul intervenţiei chirurgicale.
Ocluzie prin strangulare, caracterizată prin faptul că mecanismul şi cauza ocluziei determină un proces
de ischemie intestinală secundar construcţiei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce
evoluează rapid spre sfacel. Strangulările pot fi generate de: volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat
de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate de
apendice sau diverticulul Meckel cu extremitatea liberă fixată. Ocluziile prin strangulare se întâlnesc mai
frecvent pe intestinul subţire decât pe colon
Tablou clinic: 1) Durerea este cel mai constant semn (100%) al ocluziei intestinale. Ea este cauzată de
distensia şi hiperperistaltismul ansei supralizionale precum şi de tracţiunea şi compresiune
mezenterului. De aceea, obliterări ea survine în crize intermitente, uneori paroxistice, urmate de
perioade de acalmi 2)Vărsăturile, mai puţin constante decât durerea constituie al doilea semn
caracteristic. Primele vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmează imediat debutul şi
sunt reflexe. Ulterior, apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal, de culoare închisă, iar în formele
avansate – cu caracter fecaloid. Vărsăturile sanguinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit
de grav, indicând o ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni. Voma este un semn pregnant şi precoce în
ocluzie: abundente şi persistente în ocluziile înalte, şi mai puţin productive în cele joase.e (durerea vine
şi trece). În strangulări, durerea este deosebit de intensă şi continuă. 3)tranzitului intestinal – este un
semn comun şi defineşte sindromul. Acest semn nu este întotdeauna evident, mai ales în fazele iniţiale
a bolii, când bolnavul mai poate prezenta unul până la două scaune din segmentul subiacent ocluziei,
mai ales în formele înalte sau când avem o ocluzie parţială. Întreruperea emiterii de gaze este mai
semnificativă decât aceea de materii fecale – şi mai ales necesitatea imperioasă de a elimina gaze, fără
posibilitatea emiterii lor. În cursul evoluţiei întreruperea tranzitului se instalează cu un fenomen
caracteristic. 4)La examinarea fizică depistăm următoarele simptoame: a)Inspecţia abdomenului
evidenţiază trei semne foarte importante: meteorismul, peristaltismul, şi asimetria. Meteorismul poate
fi localizat sau generalizat. Iniţial el este localizat la nivelul sediului ocluziei şi produce o asimetrie a
abdomenului. b)Percuţia (ciocănirea) abdomenului permite obţinerea următoarelor date:-timpanism
generalizat; -timpanism pronunţat deasupra locului asimetric – semnul Wahl; -dispariţia matităţii
hepatice prin distensia colonului (semnul Celoditi) -matitate deplasabilă pe flancuri când există
lichid de ascită în fazele avansate ale ocluziei; -provocarea clapotajului în balonările localizate sau
generalizate (semnul Sclearov). c)Palparea abdomenului are în primul rând menirea logică de-a inspecta
punctele herniare. În plus palparea furnizează următoarele elemente: -decelarea de puncte dureroase,
de obicei în dreptul ansei strangulate, evidenţiate mai ales în timpul acceselor dureroase; -rezistenţa
elastică a peretelui abdominal;-absenţa contracturii abdominale – în fazele iniţiale, prezenţa indică o
complicaţie gravă: infarct enteromezenteric sau perforaţia unei anse necrozate.
d)Auscultaţia abdomenului relevă: -prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se
aud uneori la depărtare – semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniţială a ocluziei; -
zgomotul picăturii în cădere – semnul lui Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadele înaintate, când
peristaltica lipseşte; -silenţium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator şi a
zgomotelor cardiace – semnul Mondor, caracteristic pentru faza terminală cu necroza intestinului şi
peritonitei difuză.e)Tuşeul rectal efectuat obligatoriu în toate cazurile de ocluzie intestinală
Diagnosticul ocluziei intestinale se stabileşte pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise mai sus,
examenul radiologic şi de laborator. Anamneza pe lângă debutul bolii poate furniza informaţii utile
pentru a ne orienta în vederea mecanismului şi tipului de ocluzie: suportarea unor operaţii în trecut,
suferinţi de colici biliare, semne de tumoare intestinală, anomalii congenitale, etc. Radiografia simplă de
ansamblu poate evidenţia:a)imagini hidroaerice comparate cu cuiburile de rândunică – semnul lui
Kloiber. În ocluzia intestinului subţire, imaginile hidroaerice sunt numeroase, de dimensiuni mici şi cu
sediul central; în ocluzia intestinului gros sunt mai puţine la număr, de dimensiuni mari şi localizate
lateral; b)aer în calea biliară principală (pneumocholie) datorită fistulei colecistoduodenale, precum şi
prezenţa calculului în intestin în ileusul biliar; c)în volvulusul sigmoidian ansa sigmoidiană apare
dilatată şi distinsă până la diafragm, cu aspectul “camerei de bicicletă”.
În cazurile când diagnosticul este dificil, când trebuie concretizat tipul şi nivelul ocluziei se recurge la
radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendentă – bariul fiind introdus prin stomac, efectându-
se peste fiecare 0,5-1 oră, radioscopia (grafia) directă a abdomenului urmărind minuţios migraţia
contrastului. S-a constatat că peste 3-4 ore masa de contrast trebuie să fie în cec. Dacă bariul se reţine în
intestinul subţire mai mult de 4-5 ore putem suspecta un obstacol în segmentele superioare a tractului
digestiv. Acest procedeu a fost propus de către Schwarz în 1911 şi este foarte util în depistarea ocluziei
intestinului subţire. Atunci când suspectăm o ocluzie joasă cu sediul în intestinul gros vom efectua o
irigografie prin intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul ocluziei, ci şi cauza ei:
tumoare, volvulus, invaginaţie, etc. Examenul de laborator. Este util a determina hemograma,
proteinograma, ionograma sanguină şi urinară, ureea sanguină şi urinară, pH-lui sanguin, hematocritul,
toate aceste indicând: hemoconcentraţie, hiponatriemie, hipocloremie, acidoză metabolică. Numărul
leucocitelor până la 15.000 indică ocluzie prin obturare, între 15-20.000 – ocluzie prin strangulare, iar
între 25-40.000 leucocite – infarct enteromezenteric. S-a observat un paralelism – cu cât e mai
pronunţată devierea leucocitelor în stânga, cu atât mai pronunţate sunt modificările morfologice în ansa
cointeresată.
Operatie: Se efectuează sub anestezie generală cu relaxare musculară şi are drept scop depistarea şi
înlăturarea cauzei şi restabilirea funcţiei normale a intestinului. Tratamentul concret chirurgical depinde
de cauza ocluziei şi de viabilitatea intestinului: -în ocluziile prin strangulare se înlătură cauza
ocluziei şi de viabilitatea intestinului -în ocluziile prin strangulare se înlătură cauza (devolvulare,
dezinvaginale, secţiunea unei bride, a aderenţilor, dezincarcerare în hernii) şi timp de 20 min. se
supraveghează ansa în cauză după înfăşurarea ei în comprese umede şi calde şi infiltrarea mezoului cu
novocaină 0,5%.
Dacă peste 15-20 min. culoarea ansei devine roşu-pală, peristaltica revine, iar la percuţii prudente apar
contractări a peretelui şi circulaţia marginală este pulsativă – ansa se consideră viabilă şi poate fi
reintegrată în abdomen. În caz contrar se execută rezecţia ei în limitele următoare – 15-20 cm de la
marginea necrozei vizibile spre ansa distală şi 30-40 cm spre cea proximală cu aplicarea unei
enteroanastomoze “latero-laterală” sau ştermino-terminale” (A.A.Şalimov
46. Ocluzia intestinală mecanică: clasificarea, etiologia, tabloul clinic al ocluziei intestinale în funcţie
de mecanismul ocluziei.
Prima clasificare a ocluziei intestinale îi aparţine lui Manteufel, care a propus să deosebim: 1)Ocluzie
mecanică în care întreruperea tranzitului intestinal este secundară unui obstacol.
2)Ocluzie dinamică sau funcţională, caracterizată prin oprirea tranzitului, secundar unei tulburări în
dinamică intestinală, fără obstacol
CLASIF. mecanică se mai împarte în: 1.Ocluzie prin strangulare, caracterizată prin faptul că
mecanismul şi cauza ocluziei determină un proces de ischemie intestinală secundar construcţiei vaselor
mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce evoluează rapid spre sfacel. Strangulările pot fi
generate de: volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de bride, tumori intestinale sau ale mezourilor,
anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate de apendice sau diverticulul Meckel cu extremitatea
liberă fixată. Ocluziile prin strangulare se întâlnesc mai frecvent pe intestinul subţire decât pe colon.
2.Ocluzie prin obstrucţie – provocate de factorii care constituie un obstacol, fără a provoca tulburări
ischemice în peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorită unui corp străin. De cele mai
multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poartă numele de ileus biliar), mai rar, obstacolul este
reprezentant de un calcul intestinal (fecalom), un ghem de ascarizi (ileus ascaridian), un ghem de păr
(ileus prin trihnobezoar), alimente greu digestibile bogate în celuloză (ileus prin fitobezoar), în sfârşit de
orice corp străin.
Cauza astupării poate fi în pereţii intestinului: o stenoză sau o atrezie congenitală; o stenoză
tuberculoasă sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoză postoperatorie (o anastomoză rău făcută), o
tumoare benignă sau malignă, care creşte în lumenul intestinului, etc.
Alteori, cauza este extrinsecă şi ocluzia se datorează unei compresiuni dinafară a intestinului. Aceasta se
poate exercita pe o întindere mare şi poate fi produsă de o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar
tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroasă metastatică, de un fibrom uterin sau de un uter gravid,
de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o stenoză extrinsecă
inflamatorie şi fibroasă (perirectita stenozantă secundară proceselor inflamatorii pelviene – sindromul
Küss).În general, ocluziile prin astupare se întâlnesc mai des pe colon decât pe intestinul subţire,
deoarece colonul este mai des sediul cancerelor.
Tablou clinic: 1) Durerea este cel mai constant semn (100%) al ocluziei intestinale. Ea este
poate indica locul obstacolului: fosa iliacă sau flancul stâng în volvulusul de colon sigmoid, fosa şi flancul
drept în invaginaţia ileocecală; periombilicală – în ocluzia intestinului subţire; ulterior ea cuprinde tot
abdomenul. În caz de ocluzie provocată durerea iniţial poate fi localizată în orişice loc al abdomenului.De
regulă, în ocluziile intestinului subţire durerile se reflectă în epigastru şi periombilical, iar în cele ale
intestinului gros în regiunea subombilicală.
2)Vărsăturile, mai puţin constante decât durerea constituie al doilea semn caracteristic. Primele
vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmează imediat debutul şi sunt reflexe. Ulterior,
apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal, de culoare închisă, iar în formele avansate – cu caracter
fecaloid. Vărsăturile sanguinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de grav, indicând o
ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni. Voma este un semn pregnant şi precoce în ocluzie: abundente
şi persistente în ocluziile înalte, şi mai puţin productive în cele joase.
3)Întreruperea tranzitului intestinal – este un semn comun şi defineşte sindromul. Acest semn nu este
întotdeauna evident, mai ales în fazele iniţiale a bolii, când bolnavul mai poate prezenta unul până la
două scaune din segmentul subiacent ocluziei, mai ales în formele înalte sau când avem o ocluzie
parţială. Întreruperea emiterii de gaze este mai semnificativă decât aceea de materii fecale – şi mai ales
necesitatea imperioasă de a elimina gaze, fără posibilitatea emiterii lor. În cursul evoluţiei întreruperea
tranzitului se instalează cu un fenomen caracteristic.
-strangulările interne provocate de încarcerările unei anse a intestinului printr-un orificiu normal sau
anormal din cavitatea peritoneului.
Peristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. La început se poate observa cum
unda peristaltică se propagă de-a lungul unei anse şi se opreşte într-un anumit punct, de obicei acesta
fiind sediul obstrucţiei (semnul König). În perioadele înaintate peristaltica dispare din cauza epuizării
forţei de contracţie a intestinului.
- matitate deplasabilă pe flancuri când există lichid de ascită în fazele avansate ale ocluziei;
c)Palparea abdomenului are în primul rând menirea logică de-a inspecta punctele herniare. În plus
palparea furnizează următoarele elemente: -decelarea de puncte dureroase, de obicei în dreptul ansei
strangulate, evidenţiate mai ales în timpul acces lor dureroase;
-rezistenţa elastică a peretelui abdominal; -absenţa contracturii abdominale – în fazele iniţiale, prezenţa
indică o complicaţie gravă: infarct enteromezenteric sau perforaţia unei anse necrozate.
-zgomotul picăturii în cădere – semnul lui Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadele înaintate, când
peristaltica lipseşte;
Diagnosticul ocluziei intestinale se stabileşte pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise mai sus,
examenul radiologic şi de laborator.
Anamneza pe lângă debutul bolii poate furniza informaţii utile pentru a ne orienta în vederea
mecanismului şi tipului de ocluzie: suportarea unor operaţii în trecut, suferinţi de colici biliare, semne de
tumoare intestinală, anomalii congenitale, etc.
Examenul radiologic completează semiologia clinică şi este foarte important contribuind nu numai la
diagnostic ca atare, dar înlesnind şi precizarea tipului şi nivelului ocluziei.
b)aer în calea biliară principală (pneumocholie) datorită fistulei colecistoduodenale, precum şi prezenţa
calculului în intestin în ileusul biliar;
c)în volvulusul sigmoidian ansa sigmoidiană apare dilatată şi distinsă până la diafragm, cu aspectul
“camerei de bicicletă”.
În cazurile când diagnosticul este dificil, când trebuie concretizat tipul şi nivelul ocluziei se recurge la
radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendentă – bariul fiind introdus prin stomac, efectându-
se peste fiecare 0,5-1 oră, radioscopia (grafia) directă a abdomenului urmărind minuţios migraţia
contrastului. S-a constatat că peste 3-4 ore masa de contrast trebuie să fie în cec. Dacă bariul se reţine în
intestinul subţire mai mult de 4-5 ore putem suspecta un obstacol în segmentele superioare a tractului
digestiv. Acest procedeu a fost propus de către Schwarz în 1911 şi este foarte util în depistarea ocluziei
intestinului subţire.
Atunci când suspectăm o ocluzie joasă cu sediul în intestinul gros vom efectua o irigografie prin
intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul ocluziei, ci şi cauza ei: tumoare,
volvulus, invaginaţie, etc.
298
47.Ocluzia intestinală prin obstrucţie: clasificarea, etiologia, tabloul clinic, metodele de diagnosticare.
Ocluzie prin obstrucţie – provocate de factorii care constituie un obstacol, fără a provoca tulburări
ischemice în peretele intestinal. Astuparea intestinului poate fi datorită unui corp străin. De cele mai
multe ori acesta este un calcul biliar (ocluzia poartă numele de ileus biliar), mai rar, obstacolul este
reprezentant de un calcul intestinal (fecalom), un ghem de ascarizi (ileus ascaridian), un ghem de păr
(ileus prin trihnobezoar), alimente greu digestibile bogate în celuloză (ileus prin fitobezoar), în sfârşit de
orice corp străin.
Cauza astupării poate fi în pereţii intestinului: o stenoză sau o atrezie congenitală; o stenoză
tuberculoasă sau inflamatorie (boala Crohn), o stenoză postoperatorie (o anastomoză rău făcută), o
tumoare benignă sau malignă, care creşte în lumenul intestinului, etc.
Alteori, cauza este extrinsecă şi ocluzia se datorează unei compresiuni dinafară a intestinului. Aceasta se
poate exercita pe o întindere mare şi poate fi produsă de o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar
tuberculos clasificat, de o adenopatie canceroasă metastatică, de un fibrom uterin sau de un uter gravid,
de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a rinichiului, de o stenoză extrinsecă
inflamatorie şi fibroasă (perirectita stenozantă secundară proceselor inflamatorii pelviene – sindromul
Küss).
În general, ocluziile prin astupare se întâlnesc mai des pe colon decât pe intestinul subţire, deoarece
colonul este mai des sediul cancerelor.
Tablou clinic: 1) Durerea este cel mai constant semn (100%) al ocluziei intestinale. Ea este cauzată de
distensia şi hiperperistaltismul ansei supralizionale precum şi de tracţiunea şi compresiune
mezenterului. De aceea, obliterări ea survine în crize intermitente, uneori paroxistice, urmate de
perioade de acalmie (durerea vine şi trece). În strangulări, durerea este deosebit de intensă şi continuă.
Localizarea durerii spontane iniţiale, variabil în funcţie de nivelul ocluziei, poate indica locul obstacolului:
fosa iliacă sau flancul stâng în volvulusul de colon sigmoid, fosa şi flancul drept în invaginaţia ileocecală;
periombilicală – în ocluzia intestinului subţire; ulterior ea cuprinde tot abdomenul. În caz de ocluzie
provocată durerea iniţial poate fi localizată în orişice loc al abdomenului.De regulă, în ocluziile
intestinului subţire durerile se reflectă în epigastru şi periombilical, iar în cele ale intestinului gros în
regiunea subombilicală.
2)Vărsăturile, mai puţin constante decât durerea constituie al doilea semn caracteristic. Primele
vomismente, de obicei alimentare, gastrice sau biliare, urmează imediat debutul şi sunt reflexe. Ulterior,
apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal, de culoare închisă, iar în formele avansate – cu caracter
fecaloid. Vărsăturile sanguinolente sunt de asemenea de un pronostic deosebit de grav, indicând o
ocluzie prin strangulare, cu grave leziuni. Voma este un semn pregnant şi precoce în ocluzie: abundente
şi persistente în ocluziile înalte, şi mai puţin productive în cele joase.
3)Întreruperea tranzitului intestinal – este un semn comun şi defineşte sindromul. Acest semn nu este
întotdeauna evident, mai ales în fazele iniţiale a bolii, când bolnavul mai poate prezenta unul până la
două scaune din segmentul subiacent ocluziei, mai ales în formele înalte sau când avem o ocluzie
parţială. Întreruperea emiterii de gaze este mai semnificativă decât aceea de materii fecale – şi mai ales
necesitatea imperioasă de a elimina gaze, fără posibilitatea emiterii lor. În cursul evoluţiei întreruperea
tranzitului se instalează cu un fenomen caracteristic.
-strangulările interne provocate de încarcerările unei anse a intestinului printr-un orificiu normal sau
anormal din cavitatea peritoneului.
Peristaltismul este unul din semnele cele mai importante ale ocluziei. La început se poate observa cum
unda peristaltică se propagă de-a lungul unei anse şi se opreşte într-un anumit punct, de obicei acesta
fiind sediul obstrucţiei (semnul König). În perioadele înaintate peristaltica dispare din cauza epuizării
forţei de contracţie a intestinului.
- matitate deplasabilă pe flancuri când există lichid de ascită în fazele avansate ale ocluziei;
-rezistenţa elastică a peretelui abdominal; -absenţa contracturii abdominale – în fazele iniţiale, prezenţa
indică o complicaţie gravă: infarct enteromezenteric sau perforaţia unei anse necrozate.
-zgomotul picăturii în cădere – semnul lui Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadele înaintate, când
peristaltica lipseşte;
Diagnosticul ocluziei intestinale se stabileşte pe baza anamnezei, semnelor clinice descrise mai sus,
examenul radiologic şi de laborator.
Anamneza pe lângă debutul bolii poate furniza informaţii utile pentru a ne orienta în vederea
mecanismului şi tipului de ocluzie: suportarea unor operaţii în trecut, suferinţi de colici biliare, semne de
tumoare intestinală, anomalii congenitale, etc.
Examenul radiologic completează semiologia clinică şi este foarte important contribuind nu numai la
diagnostic ca atare, dar înlesnind şi precizarea tipului şi nivelului ocluziei.
b)aer în calea biliară principală (pneumocholie) datorită fistulei colecistoduodenale, precum şi prezenţa
calculului în intestin în ileusul biliar;
c)în volvulusul sigmoidian ansa sigmoidiană apare dilatată şi distinsă până la diafragm, cu aspectul
“camerei de bicicletă”.
În cazurile când diagnosticul este dificil, când trebuie concretizat tipul şi nivelul ocluziei se recurge la
radioscopia (grafia) cu contrast care poate fi descendentă – bariul fiind introdus prin stomac, efectându-
se peste fiecare 0,5-1 oră, radioscopia (grafia) directă a abdomenului urmărind minuţios migraţia
contrastului. S-a constatat că peste 3-4 ore masa de contrast trebuie să fie în cec. Dacă bariul se reţine în
intestinul subţire mai mult de 4-5 ore putem suspecta un obstacol în segmentele superioare a tractului
digestiv. Acest procedeu a fost propus de către Schwarz în 1911 şi este foarte util în depistarea ocluziei
intestinului subţire.
Atunci când suspectăm o ocluzie joasă cu sediul în intestinul gros vom efectua o irigografie prin
intermediul unei clisme baritate. Ea ne va preciza nu numai nivelul ocluziei, ci şi cauza ei: tumoare,
volvulus, invaginaţie, etc.
Tabloul clinic:La sugari mai ales intre a 2 si a 6 luna de viata simptomatologia se caracterizeaza
prin crize abdominale extrem de dureroase.Debutul bolii este de o durata de 5-10 min,asociata
cu stare de agitatie,tipete violente,miscari si mimici care exprima durerea,crizele sunt insotite de
vome,uneori se elimina din rect materii fecale lichide,amestecate cu singe si mucus,apoi
urmeaza o perioada de acalmie si durerile revin cu aceeiasi intensitate.
La tuseul rectal se poate observa tumoare invaginata,inca un semn mai constant este prezenta
in ampula rectala a glerelor sangvinolente care pateaza manusa.
● Examenul radiologic:
1. prin clisma baritata se impune cu scop diagnostic si terapeutic.Suspensie
baritata calduta va vizualiza invaginatia prin imagini in cupola,cocarda sau
trident,in functie de incidenta.
2. La copil sau adult simptomatologia este mai atenuata evolutia mai
lenta,indelungata,sindromul ocluziv se instaleaza brusc dar dupa un interval
tranzitul intestinal este reluat si tabloul clinic dipare:are caracter recidivant
stare generala nemodificata.La aceasta virsta diag invaginatiei intestinale se face
in cursul operatiei,afectiunea putinduse confunda usor cu apendicita,cu
peritonita,tuberculoza ileo-cecala,diverticulele,cu toate tumorile intestinale si
ale organelor pelviene.
Evolutia clinic este rapida si grava in formele acute,indeosebi la sugar,in 6-8 ore starea generala e
altereaza,copilul este agitat,cu faciesul profund alterat,tahicardie si febra,pe linga metiorism apar si
rectoragii,instalinduse in plus sindromul de deshidratare si cel toxic,pacientul moare in a 2 zi.
Etiologia şi patogeneza
Până în prezent etiologia VS rămâne o problem pe deplin neelucidată. Există o multitudine de factori
predispozanţi: maladii cronice neurologice, ca BoalaParkinson , scleroza multiplă diseminată, patologii a
măduvei spinării, afecţiuni psihiatrice. Apariţia VS în cadrul acestor patologii poate fi explicată prin
inhibarea motilităţii colonului, ca rezultat al administrării preparatelor psihotrope, precum şi tulburările
primare de motilitate intestinală . Khoury şi coaut. în studiu său au determinat, în lotul de pacienţii cu
VS, că jumătate sufereau de afecţiuni mentale şi o treime din aceştia prezentau constipaţie cronică . De
asemenea printre factorii predispozanţi pot fi menţionate unele patologii cardiovasculare şi renale
cronice , afecţiuni a colonului, ca, boala Hirchsprung, megacolon idiopatic, boala Chagas, constipaţia . De
asemenea, o valoare considerabilă o posedă şi factorii anatomici care influenţează asupra mobilităţii
colonului, ce ulterior favorizează torsiunea acestuia. În acest aspect pot fi menţionaţi – ansă lungă
redundantă a colonului sigmoid, mezocolonul sigmoid lung, baza de inserţie îngustă a mezocolonului,
malrotaţiile intestinale. Alţi factori ce predispun apariţia VS sunt - aderenţele cauzate de laparotomii
precedente, administrarea repetată a laxativelor şi a clismelor evacuatorii. La pacienţii tineri, etiologia
VS este reprezentată de megasigmoidul congenital, asociat cu: folosirea laxativelor, dietă,
hiperperistaltismul sau sarcina . În ţările industrial nedezvoltate, pacienţii prezintă o dietă bogată în
reziduuri şi fibre vegetale sau infectare parazitară a colonului, ce la rândul său favorizează dilatarea şi
respectiv torsiunea colonului sigmoid. Tumorile maligne a colonului de asemenea pot provoca apariţia
VS . Shepherd şi coaut. au raportat un grad neobişnuit a dilatării colonului, datorită diminuării tonusului
muscular, prezentându-se ca o variantă a limitei superioare a mărimii colonului, fără asociere cu alte
patologii, ce predispune la torsiunea sigmoidului .
VS reprezintă una din cele mai frecvente forme de ocluzie intestinală, în timpul sarcinii fiziologice ,
incidenţa căruia ajunge la 44% din toate cazurile de ocluzie intestinală . În perioada anilor 2008
- 2011, Narjis Y. şi coaut. au raportat 80 de cazuri de VS la gravide . Dificultatea stabilirii diagnosticului şi
respectiv tratamentul întârziat a VS în sarcină, prezintă cauza mortalităţii semnificative, atât materne
cât şi fetale . Conform datelor lui Allen J.C., patologia dată se întâlneşte mai frecvent la femeile
gravide vs ne gravide şi are o incidenţă sporită în sarcina multipară, mai ales, în al 3-lea trimestru. VS
reprezintă torsiunea colonului sigmoid în jurul axei mezoului său. Gradul torsiunii variază în limitele largi
de la 90 până la 360-540o . Rotaţia de 360 grade se determină la 50% din pacienţi, iar volvularea de
obicei este inversă acelor de ceasornic . VS reprezintă o ocluzie intestinală în ”ansă închisă”. În stadiile
tardive, ansa masiv destinsă împreună cu lichidul extravazat în cavitatea abdominală poate cauza
sindromul de compartiment abdominal şi/sau necroza peretelui intestinal cu perforaţie şi dezvoltarea
peritonitei fecaloide . Distensia abdominală excesivă poate provoca insuficienţa cardiorespiratorie.
56. Colecistectomia: indicaţiile către operaţie, anestezia, abord chirurgical, tehnici operatorii.
Complicaţii intraoperatorii posibile, profilaxia.
COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea veziculei biliare şi a
canalului cistic.
INDICAŢIILE colecistectomiei sunt variate şi se cer bine sistematizate. Se poate vorbi de :
1. Litiaza biliară, indicaţia cea mai frecventă, cu diversele sale forme clinice :
a. litiaza latentă, de descoperire întâmplătoare, asimptomatică sau subclinică, de indicaţie relativă ;
b. litiaza activă, cu simptomatologie evidentă, supărătoare, cu potenţial crescut de complicaţii, forma
comună de suferinţă litiazică, într-o indicaţie fermă ;
c. litiaza complicată, ca indicaţie absolută :
= colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu coleperitoneu etc.,
= fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
= angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare amploare.
d. Alte forme ale litiazei biliare :
= piocolecistul calculos.
= hidropsul vezicular,
= colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a
suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de
necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că
astfel de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea întâmplătoare a unei astfel
de litiaze nu presupune şi colecistectomia.
2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice :
= colecistita acută nelitiazică,
= colecistitele cronice rebele la tratament,
= infundibulo-cisticitele,
= adenomiomatozele veziculare,
= vezicula septată, bilobată,
= colesterolozele :
-vezicula fragă,
-polipoza colesterolozică,
= vezicula calcară,
= vezicula de porţelan, etc.
= colecistita hidatică, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevărate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară :
= în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze biliodigestive sau
papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor tensionale din arborele biliar, inutil iar
prin staza şi infecţia pe care o poate favoriza, un organ periculos ;
= în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru anumite considerente de ordin
tactic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate :
când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ;
cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de intervenţie :
colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale.
o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi rezolvate
coelioscopic.
!!!ANESTEZIA GENERALĂ
TEHNICĂ :
Colecistectomie retrogradă pentru litiază
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni corespunzătoare, în raport
cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere atât colecistul şi CBP cât
şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden, pancreas, colon etc. Culegerea a cât mai
multor date este absolut necesară, în vederea aprecierii necesităţii unor gesturi complimentare :
colangiografie, explorare a CBP etc. Se consideră că starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde
în mare măsură de starea morfo-funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama
eliberarea veziculei biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate cazurile. Nici un
efort nu este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia unui mers operator fără
dificultăţi.
C. TIMPUL CISTIC :
Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune.
Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul cistico-duodenal ; în marea majoritate a cazurilor, acest
ligament se transformă într-o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai mult sau mai puţin dezvoltată, care
blochează accesul spre veziculă şi aduce în rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden,
colon.
Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecând, din aproape în aproape,
ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce conduce la descoperirea canalului cistic ;
acesta se disecă cu minuţie pe toată lungimea lui şi, mai ales, până la joncţiunea cu CBP.
Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense aplicate în aşa fel
încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică.
D. TIMPUL ARTERIAL :
Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându-se prin pensa aplicată pe
canalul cistic.
Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de latura sa dreaptă şi
inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se secţionează sub ligatura aplicată pe capătul
proximal al arterei.
Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi curbe,
colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din aproape în aproape, conexiunile
dintre colecist şi patul său.
Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia evoluează sau
după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor fire sau a unor puncte de sutură
pentru hemostază.
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se reperează fără dificultate,
se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea reală în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi,
la nevoie, se secţionează bontul în exces.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL subhepatic, cu tub subţire,
readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă o lumină bună şi ne dă
posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ;
b. pararectală dreaptă sau
c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai convenabile pentru subiecţii
obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL înaltă şi
b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase
a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi irealizabilă, este
practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că sunt necesare nu numai instrumente special
adaptate dar şi o experienţă oarecare dar care se poate dobândi. Preferinţele chirurgului vor da prioritate
unei căi de abord sau alteia, în raport cu experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de
rezolvat. Exagerările nu sunt de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor
păreri preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într-o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de mare
importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul optim sau, dacă acesta
se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât ligatura elementelor
cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al colecistectomiei ; există însă şi riscul unei mobilizări a
unor calculi mici şi a evacuării lor în calea biliară, în condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai
larg :
1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ; când vezicula
biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul efracţiei veziculare este real ; în aceste
condiţii, după izolarea corectă a câmpului operator, se realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare,
pensa aplicată chiar pe zona de puncţie, împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca
evacuarea veziculei să nu se facă exagerat, întrucât colabarea organului nu favorizează disecţia acestuia ;
eventual, infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser fiziologic sau xilină, realizează o adevărată disecţie
hidrică.
2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se trasează
secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că secţiunea iniţială a seroasei nu
se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde seroasa este mai aderentă de peretele vezicular ci pe
marginea stângă a veziculei ; detaşarea veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre
restul organului.
3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din placa veziculară,
realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de ligaturi sau puncte de coagulare ;
elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul electric care scurtează mult timpul de hemostază dar cere
experienţă pentru a evita deschiderea veziculei.
4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se facă în contact
strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de pe veziculă sub ligaturi, permite
eliberarea organului fără risc ; depărtarea de peretele vezicular ne aduce în contact cu elementele drepte
ale pediculului hepatic ; putem intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia
produsă nu numai că acoperă câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind că a lezat artera cistică
sau hepatica dreaptă, putându-l împinge la gesture necontrolate.
5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia către marginea
micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ; punând în tensiune vezicula biliară
detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul cistic, uneori mult mărit de volum, punem în evidenţă
triunghiul lui BUDDE, lipsit de latura sa hepatică, unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se
secţionează sub ligatură, în condiţii de perfectă vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează
circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a triunghiului bilio-cistic,
pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică, după care colecistectomia evoluează anterograd,
fără sângerare. Tehnica este spectaculară, cere experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este
la îndemâna începătorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar în axul organului,
vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în exces permite peritonizarea patului vezicular
în cele mai bune condiţii.
58. Complicaţiile mecanice ale litiazei biliare: etiopatogenia, metodele clinice şi paraclinice de
examinare.
Complicații mecanice
-Hidrops vezicular
Hidropsul vezicular se produce după stingerea accesului de colecistită acută (catarala), dacă
flora microbiană a secreției biliare este slab virulentă și continuă să persiste ocluzia istmului
vezical sau a canalului coledoc. In vezi- cula biliară are loc resorbția ingredientelor biliare,
bacteriile pier, conținutul biliar devine incolor şi de caracter mucos. Examenul fizical poate găsi
fundul veziculei biliare mărite ca volum, destinsă, dureroasă. După ce s-au stins procesele
inflamatorii, în peretele colecistului poate evolua empiemul vezicular. Bolnavii acuză dureri sur
de prin tracțiune sub rebordul costal drept, cu intensificare postprandială, episoade de
ascensiune termică pină la 37,8-38°C, palpatoric se determină vezicula biliară mărită, uşor
dureroasă.
-Litiaza secundara de coledoc.
Litiaza de coledoc (coledocolitiaza) este una din cele mai frecvente compli- cații în evoluția
colelitiazei şi colecistitei calculoase (se constată la 20% din numărul de bolnavi). La per soanele
virstnice și senile litiaza de coledoc se remarcă de 2-3 ori mai des. Calculii ce au obstruat
coledocul provin, la marea majoritate a pacienților, din vezicula biliară. Migrația calculilor din
colecist este facilitată de un canal biliar scurt şi larg, de un decubit pe regiunea istmică a
colecistului sau de prezența unui reces Hartman, prin care se for- mează o fistulă de calibru
între vezicula biliară şi canalul coledoc. Coborirea calculilor in coledoc poate deteriora şi
motilitatea veziculei biliare, în primul rind a sfincterului Lutkens. La unii bolnavii (1–5%) calculii
sint formațiuni primitive in căile biliare. Litiaza de coledoc poate rămine clinic mută mai mult
timp şi chiar în cazul unor calculi multipli lumenul hepatocoledocului nu este intotdeauna motiv
de întrerupere a pasajului biliar. Bila se prelinge printre calculii incla- vați în căile biliare
extrahepatice şi dacă în capătul terminal de coledoc nu se opun obstacole, ea va pătrunde liber
în duoden. Calculii ajunşi în porțiunile mai inguste de coledoc-fîn segmentul lui terminal și mai
ales in ampula Vater devin un obstacol în calea fluxului de bilă spre intestin, accident ce se
manifestă clinic prin icter mecanic. Semnul clinic evocator al litiazei de coledoc este icterul, care
poate avea caracter remitent, dacă s-a produs de un calcul „valvular" stopat în coledocul
terminal sau ampula Vater. Oclu- zionarea segmentului terminal de coledoc conduce la
hipertensiune biliară, tradusă clinic cu dureri surde in hipocondrul drept și cu icter mecanic.
Presi- unea în continuă creştere din căile biliare extrahepatice dilată lumenul acestora și calculul
pluteşte spre portiunile proximale de coledoc, icterul diminuează și poate chíar dispărea.
-Fistule biliare
- icterul
Calculii coledocieni nu se manifestä prin apariția icterului decât atunci când jenează pasajul
bilei spre duoden. În linii mari trebuie consemnate două situații:
- Când un calcul mai mare de 3 mm obstruează lumenul coledocului inferior, ca "un glob de
înghețată într-un comet", icterul va fi fluctuent pentru că o parte din bilă va reuși, totuși, sã se
strecoare pe lângă calcul.
- Când un calcul este inclavat în papilă, icterul este cel mai intens și mai persis- tent. Pe lângă
edemul care apare la locul inclavării, spasmul sfincterului Oddi este cel ce face obstacolul mai
complet. Apar şi ulcerații ale mucoasei, vindecarea căreia va duce la constituirea stenozei
oddiene. Inclavarea este o adevărată “încarcerare" a calculului, care nu mai poate fi mobilizat
nici spre coledoc și nici eliminat în duoden. Pentru îndepărtarea lui se impune sfincterotomia
oddiană. Trebuie să menționăm că deși inclavarea realizează cea mai completă dintre
obstrucțiile benigne, ea nu se însoțește de apariția semnului Courvoisier-Tervier. Aceasta din
două motive:
- Niciodată un obstacol benign nu realizează o obstrucție completă ca unul ma- lign. De
exemplu, în inclavarea calculilor, retrocedarea spasmului permite o restabilire parțială a
pasajului biliar.
- Pe de altă parte, peretele unui colecist litiazic şi-a pierdut în bună parte supletea din cauza
proliferärii țesutului fibros, astfel că destinderea sa este dificila.
ETIOLOGIE
Cea mai frecventă cauză de obstrucţie o reprezintă litiaza coledociană (80%) indiferent de formă
- migrată, restantă, autohtonă etc. Este urmată de stenozele benigne postoperatorii sau oddiene,
obstacole parazitare (ascarizi, conţinut hidatic în cadrul sindromului de fisurare în arborele biliar al unui
chist hidatic hepatic) sau dificultăţi de drenaj precum se întâlnesc în prezenţa chisturilor congenitale
coledociene. Stenozele maligne, fie că sunt reprezentate de neoplasme ale căii biliare principale,
colangiocarcinoame veziculare extinse sau neoplasme periampulare sunt o altă cauză importantă
de apariţie a colangitei. Alte posibile elemente etiologice sunt reprezentate de boala Caroli, ce
favorizează colangita cu debut în căile biliare intrahepatice, dar şi colangita scleroasă şi colangitele
iatrogene produse cu ocazia explorărilor paraclinice, precum colangiografia endoscopică retrogradă
sau colangiografia prin puncţie transparietohepatică.
Tablou clinic :
Clinica pacienţilor prezentând sindromul colangitic variază între limite foarte largi, plecând de la un
sindrom frust şi ajungând până la un intens sindrom toxico-septic şi insuficienţă pluriviscerală. De obicei,
debutul este brusc, cu febră şi frison, asociat cu dureri intense la nivelul hipocondrului drept, urmat de
icter într-o proporţie de 75-80% din cazuri, toate realizând triada lui Charcot. Icterul poate fi oscilant, în
raport cu etiologia obstrucţiei, devenind progresiv, nereductibil în obstacolele maligne. Starea generală se
alterează progresiv, apărând treptat obnubilarea asociată cu fenomene de insuficienţă hepatică sau
insuficienţă mixtă hepatorenală, ambele în raport cu durata şi intensitatea puseului angiocolitic.
Examenul clinic obiectiv relevă prezenţa icterului de diferite intensităţi, hepatomegalie dureroasă, dar şi
aria coledociană Chauffard-Rivet intens sensibilă la palpare .
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv de colangita se bazează pe apariţia triadei lui Charcot constând din dureri la nivelul
hipocondrului drept şi/sau în aria coledociană, febră precedată de frison şi icter. Acestor elemente clinice
li se adaugă leucocitoza şi afectarea probelor de bilistază, asociate celor care reprezintă un martor al
răsunetului hepatic determinat de obstacol şi sepsis. Metodele paraclinice noninvazive sau invazive
descrise permit stabilirea nivelului obstacolului, a etiologiei acestuia, ca şi a germenilor implicaţi în
generarea procesului septic.
TRATAMENT
Variabilitatea formelor clinice de colangită necesită o nuanţare a tratamentului aplicat, de la administrarea
per os a antibioticelor în forme fruste, mergând până la internare în serviciile de terapie intensivă,
administrare de tratament antibioterapic şi de reechilibrare prin cateter venos central, monitorizarea
funcţiilor vitale, decomprimare biliară de urgenţă, toate proceduri utilizate în colangitele acute supurate.
Obiectivele tratamentului sunt:
1. Tratament antiinfecţios.
2. Decomprimare biliară prin: îndepărtarea obstacolului (ocolire) şi asigurarea drenajului căilor biliare.
3. Tratamentul complicaţiilor.
a. Tratamentul antiinfecţios - antibioticele utilizate depind de numeroşi factori precum gravitatea formei de
colangită, starea generală a pacientului, vârstă, tarele asociate. Concomitent, antibioterapia utilizată
trebuie să se adreseze predominant celor mai frecvent întâlniţi germeni ce colonizează căile biliare în
procesele colangitice, respectiv anaerobii Gram-negativi, precum Escherichia colii, Klebsiella
dar şi enterococi şi Bacilis fragilis. Tratamentul antimicrobian este orientat de rezultatele hemoculturilor şi
a biliculturilor. Succesul tratamentului antibioterapic în obstrucţiile colangitice va depinde însă mai mult de
reducerea infecţiei sistemice decât de sterilizarea bilei, astfel încât hemocultura va fi elementul
determinant în stabilirea tipului sau tipurilor de antibiotice ce vor fi utilizate. Se poate utiliza monoterapia
antiinfecţioasă cu agenţi antibacterieni de tipul Imipen, ciprofloxacina, acid clavulanic, sulfactam -
ampicilina sau poliantibioterapie utilizând aminoglicozide sau cefalosporine de generaţia a treia pentru
neutralizarea germenilor Gram-negativi şi Metronidazol sau Clindamicina pentru tulpini anaerobe.
Tratamentul antiinfecţios este susţinut obligatoriu de o corectă reechilibrare hidroelectrolitică şi
de tratamentul concomitent al tarelor asociate - insuficienţă cardio-respiratorie, renală, diabet etc.
b. Decomprimarea biliară. Lipsa de răspuns la tratamentul conservator implică utilizarea la aproximativ
25% din pacienţi, cei cu colangită acută şi şoc septic a decomprimării biliare de urgenţă. Aceasta
cuprinde metode clasice, chirurgicale şi metode neconvenţionale, transhepatice percutane şi
endoscopice.
a. Metode neconvenţionale.
60. Complicaţiile degenerative ale litiazei biliare: tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul,
profilaxia.
Complicaţiile litiazei biliare pot fi împărţite convenţional în 3 grupuri: mecanice, infecţioase şi
degenerative.
Complicaţiile degenerative.
Litiaza trebuie considerată ca o boală precanceroasă. În practica cotidiană trebuie să se ţină seama de
următoarea realitate: 8-10% din întreg lotul de colelitiază se malignizează, iar 90% din cancerele
veziculei
se depistează la vechii litiazici în vârsta de peste 60 de ani.
Simptomatologia este de imprumut, de aceea diagnosticul preoperator nu este posibil.
Tabloul clini poate fi de:
-colecistita acuta, chiar hidrops sau piocolecist
-colecistita cronica litiazica cu colici tot mai frecvente si cu senzatie dureroasa persistenta in
hipocondrul drept
-in forme avansate apare sindromul de impregnare maligna si se palpeaza o tumora cu suprafata
neregulata in hipocondrul drept.
Ecografia evidentiaza peretele ingrosat fara insa a-i putea stabili natura tumorala.
Diahnosticul se pune cel mai des introperator. Daca formatiunea e extirpabilase impune excizarea in ic a
patului hepatic si indepartarea ganglionilor limfatici ai pedicolului hepatic. Chiar si postoperator
supravietuirea e pina la 1 an.
b.flegmonoasă
c.gangrenoasă
Simtomatologie:simtomele:
Mandel-Razdolsky
Metode de investigare:
USG+CT=evidențierea vol,deformarea si dedublarea peretelui,prezența calculilor in vezica biliara și
posibil in caile biliare extrahepatice,prezinta si starea pancfreasului si ficatului
Tratament:
urmată de ligaturarea şi secţionarea arterei cistice, iar apoi ligaturarea şi secţionarea canalului cistic.
Colecistectomia retrogradă începe cu
ligaturarea şi secţionarea canalului cistic, apoi a arterei cistice şi vezicula se degajează din patul ei. Patul
veziculei se suturează cu catgut în ac
În cazuri dificile din punct de vedere tehnic (plastron vezicular) se utilizează colecistectomia bipolară.
În unele cazuri se cere drenarea coledocului (icter mecanic, calculi a coledocului, strictura papilei Vater
etc.).Poziţia bolnavului pe masa de operaţii e în decubit dorsal, cu regiunea dorso-lombară în
hiperextenzie.Inciziile preferabile sunt: xifo-ombilicală (Lebker), subcostală (Koher), transversală
(Sprengel), pararectală (Czerni). Anestezia va fi generală: prin intubaţie orotraheală cu miorelaxanţi.
Metodele conservatoare, bazate pe descompunerea şi dizolvarea calculilor sub influenţa acizilor biliari, a
acidului henodezoxicolic
(Henofalc, Ursofalc - firma DrFalc, Germania) la ora actuală nu sunt încă convingătoare sub aspectul
eficienţei şi a securităţii
2- calculul, odată pătruns în coledoc, rămâne multă vreme asimptomatic şi nediagnosticat, provocând
din vreme în vreme colici coledociene tranzitorii. Aceasta este forma comună (favorabilă) a litiazei CBP.
3- calculul migrează până la sfincterul Oddi şi, datorită dimensiunilor mari, precum şi spasmul
sfincterian, staţionează în această regiune şi provoacă sindromul coledocian major.
Litiaza coledociană poate fi secundară de origine veziculară (97-99%) sau primară autohtonă (1-3%).
Calculii veziculari pot ajunge în calea biliară principală prin intermediul canalului cistic, dacă acesta este
permeabil şi suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, în timpul colicelor biliare, care
determină sindromul paroxistic dureros. Odată ajuns în coledoc, calculul se poate localiza la diferite
nivele, sau poate să treacă mai departe prin joncţiunea coledoco-duodenală în duoden (de obicei în
microlitiază). Localizarea în calea biliară principală are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului
supraduodenal (71%), mai rar în ampula Vater (22%),în canalele extrahepatice (4%) şi intrahepatice (3-
5%).
Litiaza coledociană poate fi unică sau multiplă şi se întâlneşte în 15-20% cazuri din tot lotul bolnavilor cu
litiaza biliară (S. Duca, 1997). Calculii de origine veziculară conţin colesterină şi pigmenţi, sau colesterină,
pigmenţi şi săruri de calciu, pe când cei autohtoni - numai pigmenţi biliari şi de acea se fărâmă.
Calculul coledocian poate determina ulceraţii la nivelul mucoasei coledociene, cea ce deschide poarta
infecţiei.
Din acest moment are loc dezvoltarea procesului de coledocită, care se soldează cu remanieri profunde
la nivelul mucoasei, după care pereţii se îngroaşă, se sclerozează. Calculul situat la nivelul papilei
oddiene provoacă iritarea ei, infecţia mucoasei ampulare, determinând un proces de papilo-oddită
scleroasă stenozantă
Coledocotomia poate fi «ideală», când ea se termină prin sutura primară a inciziei, fără drenaj extern.
Pentru realizarea ei este necesar de a avea un coledoc cu un perete uşor îngroşat, care să permită o
bună sutură, bila să fie aseptică, iar permeabilitatea coledocului inferior şi a joncţiunii coledoco-
duodenale perfectă. Aceste trei condiţii,însă, se întâlnesc rar cea ce impune drenajul extern temporar.
Drenajul pune căile biliare principale în repaos,realizează evacuarea conţinutului purulent sau
biliopurulent, până la sterilizarea bilei. Mai mult ca atât, prin tubul de dren se introduc antibiotice,
novocaină, no-şpa, baralgină pentru cedarea spasmului şi se controlează lumenul coledocian prin fistulo-
colangiografie postoperatorie. Este bine, ca în cazurile de litiază multiplă coledociană sau hepato-
coledociană, colangiografia să se execute la sfârşitul intervenţiei înainte de închiderea peretelui, pentru
a putea îndepărta imediat un eventual uitat calcul.
După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului intern şi alte particularităţi
deosebim diverse tipuri de drenaj extern:
1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic, orientat
spre papila oddiană;
2) drenajul tip Lane - acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia longitudinală a
coledocului mai jos de ductul cistic;
3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă se introduce tot prin incizia longitudinală în coledoc,
iar ramura lungă se exteriorizează;
4) drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinală a
coledocului, capătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice;
5) drenaj tip Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în lumenul coledocului
mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.
Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea drenajului se recomandă numai
după ce ne-am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor biliare.(in a 3-5 zi se ridica capatul
tubului in sus pentru a vizualiza restabilirea tranzitului:daca apar dureri,discomfort-se deduce ca persista
un ostacol)
În multe cazuri (după papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot fi aplicate
drenajetranspapilare:
1) tip Cattell-Champau - drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboară
prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin incizia coledocului;
2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc în duoden prin papilă pe
când celălalt capăt se exteriorizează;
3) tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel încât capătul lui cranian să depăşească înspre
hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se exteriorizeze după ce a străbătut papila
printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului
4) tip Calmers - ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin incizia stomacului;
6) tip du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia supraduodenală;
capătul cranial este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în duodenul treiţ sau chiar în jejun.
-Cea mai frecventă cauză a icterului mecanic este obturarea căilor biliare de către calculi. Litiaza
coledociană poate fi secundară de origine veziculară (97-99%) sau primară autohtonă (1-3%). Calculii
veziculari pot ajunge în calea biliară principală prin intermediul canalului cistic, dacă acesta este
permeabil şi suficient de larg. Trecerea calculului are loc, de obicei, în timpul colicelor biliare, care
determină sindromul paroxistic dureros. Odată ajuns în coledoc, calculul se poate localiza la diferite
nivele, sau poate să treacă mai departe prin joncţiunea coledoco-duodenală în duoden (de obicei în
microlitiază). Localizarea în calea biliară principală are loc, cel mai frecvent, la nivelul coledocului
supraduodenal (71%), mai rar în ampula Vater (22%), în canalele extrahepatice(4%) şi intrahepatice (3-
5%). Calculii de origine veziculară conţin colesterină şi pigmenţi, sau colesterină, pigmenţi şi săruri de
calciu, pe când cei autohtoni - numai pigmenţi biliari şi de acea se fărâmă.
Mai rar, lumenul coledocian îl pot obtura: ascaridele, chistul hidatic, corpii străini (dren uitat), cheaguri
de sânge etc.
-A două cauză, după frecvenţa, care provoacă icterul mecanic este strictura căilor biliare care poate fi
situată atât în regiunea papilei Vater, cât şi în segmentul supraduodenal al hepatico-coledocului. Strictura
papilei Vater descoperită şi descrisă pentru prima dată de către Langenbruch în 1884, poate fi întâlnită cu
o regularitate diversă- de la 1,7% (B. A. Petrov, E.I. Galperin, 1971), până la 29,5% (Hess) din tot lotul
bolnavilor cu colelitiază. Cele mai frecvente cauze sunt: dereglări a funcţiei sfincterului Oddi, procesele
inflamatorii în duoden, pancreatita, coledocolitiaza etc.
Cauzele stricturii căilor biliare în segmentul supraduodenal în 10-15% cazuri pot fi: procesele inflamatorii
(colangite, pedunculite), lezarea căilor extrahepatice în timpul operaţiilor din zona hepato-duodenală.
Foarte rar cauza stricturii este tumoarea malignă a căilor biliare.
-A treia cauză, după frecvenţă, a icterului mecanic este compresia căilor biliare extrahepatice de către
tumori maligne şi benigne a capului pancreasului, rinichiului drept, papilei Vater, stomacului, veziculei
biliare, precum şi procesele inflamatorii din această regiune: colecistite, pancreatite pseudotumoroase
indurative, limfadenita paracoledociană etc.
TABLOUL CLINIC
După cum am menţionat mai sus, de cele mai dese ori, cauza icterului mecanic (posthepatic) este litiaza
coledocului, care declanşează sindromul coledocian major, manifestat prin triada simptomatică Chofford-
Villar-Charcot formată din: durere, icter şi febră cu frison. Scaunul se decolorează, urina viceversa devine
închisă la culoare şi în continuare apare pruritul, care este determinat de influenţa acizilor biliari asupra
receptorilor dermali şi e prezent în 50% cazuri de icter calculos şi 25% - de icter canceros.
Odată cu încetarea durerii, icterul şi febra pot dispare rapid sau lent. Dispariţia icterului şi febrei după
trecerea crizei dureroase este un semn important pentru diagnosticul diferenţial al litiazei coledociene.
Decolorarea bolnavului merge paralel cu dispariţia spasmului, edemului şi dezinclavării calculului.
Reapariţia icterului, precedat sau nu de colica coledociană, este un argument în plus, în stabilirea
diagnosticului de litiază a căii biliare principale.
Examenul clinic obiectiv evidenţiază coloraţia icterică a tegumentelor şi sclerelor, sensibilitatea, durerea
sau contractura la nivelul hipocondrului drept. Durerea este localizată mai ales în zona pancreatico-
coledociană, descrisă de Chauffard. Ficatul este mărit de volum, când staza biliară este importantă, cu
marginea anterioară uşor rotungită şi indurată. Suprafaţa ficatului este netedă. Prezenţa calculului în
coledoc este resimţită şi de alte organe şi în primul rând de pancreas. Papilo-oddită scleroasă, care se
asociază foarte frecvent litiazei coledociene obstructive sau neobstructive, poate fi cauza unor forme
anatomo-clinice de pancreatită. În icterul mecanic de origine canceroasă durerea de asemenea este
prezentă, însă apariţia ei este treptată, se localizează în epigastru cu iradierea în spate, în regiunea
lombară, deseori este anticipată de icter, care în aceste cazuri creşte treptat. Printre alte plângeri bolnavii
acuză slăbiciune, inapetenţă, greţuri, vome, constipaţii. Bolnavul este astenic, bradicardic şi neliniştit de
pruritul care treptat se intensifică şi deseori anticipă icterul. La inspecţie se observă culoarea galbenă a
tegumentelor şi sclerelor, deseori (în 60% cazuri) e prezent simptomul Courvoizier (1890) manifestat prin
triadă: 1) caşexia bolnavului; 2) icter pronunţat; 3) reliefarea vezicii biliare prin peretele abdominal.
La palpare găsim abdomenul neâncordat, prin care se apreciază fundul colecistului mărit în volum şi
elastic.
În ultimii ani a luat răspândire colangiografia (la nevoie colangiopancreatografia) retrogradă cu ajutorul
duodenoscopul, precum şi colangioscopie atât retrogradă cât şi cea intraoperatorie.
De mare folos este şi laparoscopia, care nu numai că ne poate dumeri în stabilirea nivelului obstacolului,
dar ne indică şi originea lui prin biopsie. Mai ales de mare importantă este laparoscopia la diferenţierea
icterul mechanic (posthepatic) de cel parenchimatos (intrahepatic). Însă cea mai informativă şi
miniagresivă metodă de diferenţiere a celor două ictere este scanarea cu izotopi de aur, care în icterul
parenchimatos va evidenţia o absorbţie diminuată şi înceată a izotopilor de către hepatociţi şi o
eliminare încetinită în colecist. În cazurile icterului mecanic vom constata o absorbţie mai mult sau mai
puţin normală, dat cu lipsa totală a izotopilor în colecist, căile biliare extrahepatice şi în intestin.
O altă investigaţie neagresivă şi foarte informativă este ultrasonografia, care adeseori indică atât cauza
icterului mecanic cât şi localizarea obstacolului.
lidocaină sau trimecaină de 3%. Deschiderea cavităţii peritoneale se face prin intermediul unei
incizii mediane (Lebker) sau oblice în hipocondrul drept (Koher). Explorarea căilor biliare
externe trebuie făcută cu grijă pentru a inventaria totalitatea leziunilor şi, deci, se va inspecta
care ne-a precizat diagnosticul, se renunţă la această procedură preoperatorie. Pentru îndepărtarea
calculilor din calea biliară principală se deschide coledocul printr-o coledocotomie longitudinală
supraduodenală (10-15 mm) cea ce permite scoaterea calculilor cu pensa Desjardins sau cu
După locul introducerii drenului în coledoc, felul lui, orientarea capătului intern şi
1) drenaj tip Halstedt - introducerea unui dren simplu cu diametru de 2-3 mm prin ductul cistic,orientat
spre papila oddiană;
2) drenajul tip Lane - acelaşi tub, cu aceeaşi orientare numai că trecut prin incizia longitudinală a
coledocului mai jos de ductul cistic;
3) drenaj tip Kehr - are forma unui T, ramura scurtă se introduce tot prin incizia longitudinală în coledoc,
iar ramura lungă se exteriorizează;
4) drenaj tip Robson-Vişnevski - un tub cu mai multe orificii se introduce prin incizia longitudinală a
coledocului, capătul intern fiind orientat spre hil, iar uneori şi în unul din canalele hepatice;
5) drenaj tip Praderi-Smitt - capătul intern al drenului de polietilen, găurit se află în lumenul coledocului
mai sus de sutura lui, iar cel extern este exteriorizat transhepatic.
Drenajul coledocian extern se menţine timp de 12-18 zile. Îndepărtarea drenajului se recomandă numai
după ce ne-am convins clinic şi colangiografic de permiabilitatea căilor biliare. În multe cazuri (după
papilo-sfincterotomie transduodenală, plastia căilor biliare ş.a.) pot fi aplicate drenaje transpapilare:
1) tip Cattell-Champau - drenul în formă de T unul din capetele tubului din interiorul coledocului coboară
prin papilă în duoden, pe când celălalt tub se exteriorizează prin incizia coledocului;
2) tip Doliotti - un tub simplu cu multe orificii parietale coboară din coledoc în duoden prin papilă pe
când celălalt capăt se exteriorizează;
3) tip Voelker - tubul simplu se introduce în coledoc astfel încât capătul lui cranian să depăşească înspre
hil orificiul de coledocotomie, iar extremitatea sa caudală să se exteriorizeze după ce a străbătut papila
printr-o incizie punctiformă a peretelui ventral al duodenului;
4) tip Calmers - ca şi Voelker, însă când extremitatea caudală este exteriorizată prin incizia stomacului;
6) tip du Val - proteză internă cu tub pierdut: tubul se introduce prin coledocotomia
supraduodenală; capătul cranial este introdus în hepatic, iar cel distal ajunge în duodenul treiţ
Cu fire separabile se fixeaza mucoasa peretelui anterior de coledoc de mucoasa peretelui posterior al
duodenului/Colecistectomie laparascopică
inlocuieste incizia mare a tesuturilor de la nivelul abdomenului cu patru mici incizii doua de 1,5
cm si doua de 0,5 cm). Rezultatul estetic este mult mai bun.
refacerea dupa operatie este mult mai rapida si reintoarcerea la o viata normala se face intr-un
timp mult mai scurt.
dureri postoperatorii semnificativ mai scazute.
rata de complicatii postoperatorii este foarte mica.
durata operatiei este mai mica decat in cazul procedeului clasic.
Chirurgul incepe operatia prin realizarea a patru miniincizii la nivelul abdomenului, se realizeaza
pneumoperitoneul (se introduce CO2 in caviatea abdominala pentru o vizualizare buna si pentru a avea
camera de lucru), se introduc instrumentele de lucru si un laparoscop (un instrument care are o camera
video si o sursa de lumina). Vezica biliara este separata de tesutul sanatos, dupa care canalul
cistic(ductul prin care bila iese din colecist pentru a intra in tractul digestiv) este clipat (se folosesc clipuri
din titan), aceleasi lucru se face si cu artera cistica (prin care este vascularizata vezica biliara), vezica
biliara este plasata intr-o punga sterila si este scoasa prin una din miniinciziile abdominale.In continuare,
chirurgul inspecteaza zona in care a fost vezica biliara pentru a se asigura ca nu exista complicatii, se
intrerupe gazul care a creat pneumoperitoneul, se scot instrumentele, iar miniinciziile sunt suturate, de
obicei cu fire resorbabile.
69. Anatomia, relaţiile anatomice ale pancreasului cu căile biliare
extrahepatice. Fiziologia pancreasului. Rolul tripsinei, amilazei,
insulinei, calicreinei etc.
Pancreasul este acoperit de o capsulă fibro-conjunctivă laxă în care sunt incluse şi celulele grăsoase. Atât
capsula pancreatică, cât şi septurile fibroase ale glandei conţin numeroase formaţiuni lamelare, de tip
Krause şi Vater-Pacini. Aceste formaţiuni constituie substratul anatomic al “zonei reflexogene
pancreatice”. Din capsulă se desprind trame subţiri, care intră în parenchimul pancreatic,
compartimentându-l în lobuli.Parenchimul pancreatic este format din două tipuri de elemente
secretoare, exocrine şi endocrine. Cel exocrin are structură acinoasă şi îşi varsă produsul de secreţie în
canalele colectoare, ce se deschid în canalul Wirsung şi Santorini cu ieşirea prin papila Vater în duoden,
iar cel endocrin se prezintă sub forma unor insule, situate în interstiţiul conjunctiv din spaţiile
interlobulare şi care secretă hormoni, ce se varsă în mediul intern Peretele posterior al organului
acoperă: aorta, vena cavă inferioară, începutul v. portă, v. şi a. mezenterică superioară, plexul celiac ş.a.
Lungimea glandei pancreatice variază între 12 şi 22 cm (în medie 15 cm), grosimea de 1,5-3 cm,
înălţimea de 4,5 cm şi greutatea de 60-115gr (în medie 80 gr).
Pancreasul este o glandă digestivă cu secreţie dublă: externă şi internă. Secreţia externă constă în
producerea sucului pancreatic de către granulaţiile zimogene ale acinului. În 24ore un pancreas sănătos
secretă de la 1000 până la 2000 ml (media 1500 ml) de suc pancreatic, care este un lichid neutru sau
uşor alcalin (pH=7,6-8,7) bogat în bicarbonaţi(care neutralizează chimul acid la ieşirea sa din stomac) şi
care conţine fermenţi: glicolitici(alfa-amilaza), lipolitici (lipaza, fosfolipza A şi B) şi proteolitici (tripsina,
chimotripsina,elastaza, colagenaza ş.a.). Majoritatea fermenţilor pancreatici se află în formă neactivă şi
numai în prezenţa enterochinazei şi bilei din duoden îşi manifestă activitatea majoră.Secreţia internă
este asigurată de către insulele pancreatice Langerhans: celulele beta produc insulina, iar celulele alfa -
glucagonul, alte celule produc somatostatina şi polipeptida pancreatică.
Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă pentru a preveni
autodigestia pancreasului. Tripsina este elaborată sub formă inactivă: tripsinogen. La pH 7–8 se
transformă spontan în tripsină activă printr-o reacție autocatalitică, favorizată de Ca2+. În intestin
reacția este catalizată de enterokinaza eliberată de mucoasa duodenală care desprinde
șase aminoacizi din tripsinogen. Tripsina este o endopeptidază ce acționează în mod specific,
rupând legăturile peptidice la nivelul radicalului carboxilic al celor doi acizi aminați
bazici: arginina și lizina.
Amilaza- lizează legăturile α-1,4-glicozidice, dar, spre deosebire de ea, este capabilă de a
digera amidonul fiert și cel nefiert.[5] În 10 minute de la pătrunderea acestuia în intestinul subțire,
amidonul este în totalitate convertit în diferite oligozaharide, în principal maltoză și maltrioză.
Amilaza pancreatică prezintă acțiune amiolitică mult mai intensă decât amilaza salivară – în 30 de
minute hidrolizează o cantitate de amidon de 20.000 de ori mai mare decât greutatea sa.
[5]
Acționează la pH optim de 6,5–7,2 în prezența Cl-.[5]
Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după eliberare jumătate din
cantitate devine inactivă. Insulina acţionează, în principal, asupra metabolismului glucidic –
scade nivelul glucozei din sânge. Insulina activează anumiţi receptori de la suprafaţa celulei.
Aceşti receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1, GLUT 2, până la GLUT
5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din corp, unele în celula musculară striată, altele
în creier. După activare, se vor deplasa la suprafaţa celulei şi vor capta glucoza din sânge.
Astfel, scade cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei.
ETIOPATOGENIE
Numeroase teorii au încercat de-a lungul vremurilor să explice fenomenul princeps, care iniţiază
începutul afecţiunii. Majoritatea dintre aceste teorii îşi bazează concluziile pe date experimentale. Deşi
nu întotdeauna datele obţinute în experiment pot fi aplicate în practica umană. Cu toate neajunsurile
lor, teoriile invocate conţin fiecare un parte de adevăr.
Teoria canalară (canaliculară) presupune existenţa unui reflux biliopancreatic, care datorită unui
obstacol oddian (spasm, inflamaţie, calcul), ar favoriza refluxul bilei infectate în Wirsung şi ar provoca
activarea intrapancreatică a tripsinei, urmată de autodigestia pancreasului.
Teoria vasculară atribuie modificărilor vasculare un rol dominant. Ordinea acestor modificări ar fi:
angiospasmul reflex, tromboza vasculară şi infarctul.
Teoria nervoasă: oferă o valoare mare tipului de sistem nervos, pe fondul căruia se dezvoltă un proces
pancreatic. Excitaţiile interoceptive declanşează prin intermediul sistemului nervos central, leziuni de
intensitate diferită determinate de vasodilataţie, edem, hemoragie, hipersecreţiepancreatică. Patologia
umană confirmă zilnic această participare a sistemului neurovegetativ, prin argumente terapeutice.
Infiltraţia paravertebrală cu novocaină, administrarea intravenoasă de novocaină, blocajul epidural
prelungit moderează activitatea exagerată a simpaticului abdominal, opresc evoluţia bolii şi aduc
adeseori la restabilirea rapidă a bolnavului.
Teoria toxică – unele substanţe toxice por provoca pancreatite acute, acţiunea lor exercitându-se la
nivelul etajului acinos. Printre substanţele incriminate este alcoolul, dar mai ales alcoolul metilic. Se pare
că mecanismul de acţiune al intoxicaţiei etilice este indirect, eliberând secretină şi declanşând un spasm
la nivelul sfincterului Oddi.
2) pancreatita acută necrotică (cu sau fără component hemoragic), care corespunde fazei de necroză;
După evoluţie – forma abortivă uşoară (85%) şi progresantă gravă (15%); după răspândire forma locală,
subtotală (plurifocară) şi fatală.
SIMPTOMATOLOGIE
Boala pancreatică acută realizează tabloul clinic al unui abdomen acut nuanţat. De obicei, există o
corespondenţă între gradul modificărilor morfologice şi intensitatea fenomenelor clinice. Tabloul clinic,
impresionat schiţat de clasici, l-a determinat pe Dieulafoy şi Giordano să numească afecţiunea “mare
dramă pancreatică”, iar Mondor, referindu-se în special la pancreatita acută necrotico-hemoragică, o
prezintă ca pe o “catastrofă abdominală”. Clasic debutul este brusc, la un subiect cu antecedente
hepato-biliare, alcoolic sau apparent sănătos, după o masă bogată în grăsimi şi consum de alcool. Acest
debut brusc, ca un“trăsnet pe cer senin”, constituie însă o raritate. Adeseori debutul este insidios, lent,
“moderato-cantabile”, după expresia lui Hepp. Majoritatea bolnavilor mărturisesc episode dureroase în
repetiţie, cu durata de 24-36 de ore. Aceste secvenţe dureroase, prevestitoare de furtună, interpretate
ca indigestii saugastroduodenite sunt în realitate forme scurte şi trecătoare de pancreatită edematoasă.
Expresia cu care ne întâmpină bolnavii este concludentă: “am mai avut dureri, dar nu au fost aşa de
mari”. Durerea, prezentă la 95-100% dintre bolnavi, este semnul major şi precoce, care domină tabloul
clinic. Ea este violentă, insuportabilă, continuă şi rezistenţă la antialgice obişnuite. Este durere de
necroză ischemică, descrisă variabil de bolnavi – ca o senzaţie de “sfâşiere”, “torsiune”, “strivire”, sau
mai rar ca o arsură.Sediul durerii este abdomenul superior – epigastru cu iradiere în hipocondrul drept şi
stâng, la baza hemitoracelui stâng şi în regiunea scapulo-umerală (semnul Bereznigovski). Adeseori
durerea îmbarcă aspectul clasic de “durere în bază” sau durere în semicentură. Alteori durerea se
deplasează în hipogastriu (mască genitală), în fosa iliacă dreaptă (mască apendiculară), în hipocondrul
drept (mască colecistică) sau în regiunea cordului (mască de infarct). De cele mai dese ori durerea
iradiază în unghiul costo-vertebral stâng (semnul Mayo - Robson). Mecanismul de producere a durerii
întruneşte mai mulţi factori: edemul şi hemoragiile de la nivelul pancreasului produc o distensie a
capsulei, generatoare de durere prin compresiunea elementelor acinoase şi a corpusculilor Vater-Pacini.
Iritaţia nervoasă, prin distensia capsulei, prin acţiunea necrozantă a tripsinei şi chimotripsinei, asupra
formaţiunilor nervoase, explică localizarea durerii, intensitatea ei şi iradierea posterioară. Datorită
intensităţii durerii, bolnavii caută diferite poziţii antalgice, dintre care flexiunea trunchiului are o valoare
orientativă. Durata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament, este de 36-48 ore. Greţurile şi
vărsăturile sunt prezente în 85-95% din cazuri, ele constituind al doilea semn clasic al pancreatitelor
acute. Sunt contemporane cu durerea, uneori însă o preced. Cantitatea lor poate fi neobişnuit de mare,
determinând stări de deshidratare, care grăbesc alterarea generală. Vărsăturile sunt la început
alimentare, apoi bilioase, niciodată fecaloide. Ele nu aduc uşurare, ba, dimpotrivă, sunt chinuitoare.
Aspectul negricios, ca ”zaţul de cafea”, semnifică un prognostic grav.
Investigatii imagistice:
Examenul radiologic simplu pe gol. Evidentiaza imaginea edematiata a pancreaului prin
cresterea de volum, conturata alaturi de duoden, stomac si colon. Poate fi pusa in
evidenta o ,,ansa santinela” destinsa de gaze, situata in hipocondrul stang. La nivelul
colonului transvers se observa distensie gazoasa, semnul lui Gobiet.
Examenul radiologic cu subst de contrast. Ofera date suplimentare, releva marimea in
volum a glandei datorata edemului si revarsatului hematic din loja pancreatica. Aceasta
modificare de volum produce deplasari ale stomacului si duodenului, impingereea
anterioara a stomacului si amarii curburi, realizand imaginea largirii potcoavei
duodenale.
Colangiografia, poate vizualiza diferite variante anatomice ale jonctiunii coledoco-
wirsungiene, prezenta ductului comun, precum si posibile obstructii.
Colangio-wirsungografia endoscopica retrograda prin cateterizarea si introducerea subst
de contrast in ampula Vater utila atunci cand se presupune existenta unei obstructii
ampulare prin litiaza.
Ultrasonografia – prezenta litiazei biliare si conturarea imaginii pancreasului, existenta
unor focare de necroza.
Tomografia computerizata-crestere de volum a glandei, urmarirea morfopatologica a
focarului pancreatic. Pancreasul este edematiat, precum si necrozele, neomogenitatea in
structura lui.
Laparascopia ce permite vizualizarea exudatului hemoragic, petelor de citosteatonecroza
si edemul marelui epiploon.
83. Fazele secreţiei gastrice. Aprecierea secreţiei gastrice (analiza sucului gastric, pH-
metria) şi tipului secretor a stomacului (testul Kay, Hollender, secreţia nocturnă).
Utilizarea rezultatelor aprecierii secreţiei gastrice ca indicaţii pentru efectuarea diferitelor
metode de operaţii pe stomac.
Acuze:
Durere – bruscă, brutală, ca lovitura de cuțit, localizată în epigastru, iradiere în claviculă, omoplat, umăr
drept (S. Eleker)
Voma nu este caracteristică;
Obiectiv:
Fața palidă, exprimă panică, acoperit cu sudoare rece, limba și mucoase umede, temperatura normală.
Poziție antalgică a pacientului: imobil, respirație superficială, bradicardie, TA inițial în limite normale
apoi poate ajunge la șoc (TA scade până la 60 mHg).
Abdomen retarctat, se văd mușschii recți abdominali, abddomen cu defans muscular foarte accentuat –
abdomen de lemn.
Paraclinic:
Radiografia abdomenului pe gol: pneumoperitoneum în 75-80%, relevă perforația unui organ digestiv
cavitar.
În ortostantism, seceră dub diagragm, în clinostatism, semnul iudin, sub hemidiafragmul stg, în formă
triunghiulară, mai des în ulcer perforat de stomac.
Durerile scad în intesitate, pareză moderată a intestinului, tahicardie, scade defansul muscular,
abdomenul devine mai moale. Durerea scade datorită diluării lichidului nimerit în cavitaea peritoneală
cu lichidul pleural.
Leucocitoză
Metode de examinare:
- FEGDS;
- Examenul radiogarfic al abdomenului pe gol în ortostantism (semnul de pneumotorace, seceră
sun diaphragm) în clinostatism (semnul Iudin, formă de romb/patrulater);
- Pneumogastrografia, în cazul în care nu se vede la Rx. abd. semnul de pneumotorace;
- CT cu contrast hidrosolubil;
- Laparoscopia de diagnostic;
- Laparoscopia exploratorie.
De la borator: analiza generală de ânge, leucograma, amilaza urinei( pentru d.d. cu PA), EKG (d.d.
IMA), radiografia cutiei toracice (d.d. cu pneumonia bazală).
86. Perforaţia atipică şi acoperită a ulcerului gastroduodenal: particularit ăţile tabloului clinic, metodele
de investigare, tactica chirurgicală.
În perforaţia acoperită, descrisă pentru prima dat ă de Şhnittler în 1912 şi întâlnit ă în 10-25% cazuri, din
întreg lotul de perforaţii, orificiul de perforaţie este obliterat de fibrin ă, de masele alimentare sau acoperit
de un organ vecinătate şi scurgerea conţinutului gastric în cavitatea peritoneal ă este oprit ă, dup ă debutul
acut, de cele mai dese ori fenomenele se amelioreaz ă progresiv în timp de 12-24 ore. Pentru aceast ă
formă de perforaţie este caracteristică o contractur ă muscular ă, de lung ă durat ă, situat ă în patratul
abdominal superior din dreapta pe fondul unei amelior ări a stării generale (semnul Ratner-Vikker).
În aceste cazuri, în scop de diagnostic, poate fi utilizată pneumogastrograma: prin intermediul unei sonde
subţiri în stomac se întroduce 200-500 ml de aer şi se efectueaz ă radiografia abdomenului. Apari ţia
aerului în formă de semilună sub diafragm indică perfora ţia ulceroas ă. În manevra Petrescu (1974) pentru
lichidarea spasmului piloric bolnavului în prealabil, i se introduce subcutanat 4ml de papaverin ă
hidroclorată în soluţie de 2%, după care, el este culcat în decubit lateral pe partea stâng ă, insuflându-se în
stomac prin sondă 800-1000ml aer.
În alte cazuri obliterarea fiind precară, se va dezvolta o peritonit ă acut ă difuz ă sau un abces subfrenic
(subhepatic), o perforaţie în doi timpi, când, după o fază de ameliorare, urmeaz ă peste câteva zile, o nou ă
criză, care prezintă toate caracterele unei perfora ţii în peritoneul liber. Din acest motiv, în toate cazurile
suspecte la ulcer perforat acoperit se va recurge la laparoscopie sau laparotomie explorativ ă.
Şi mai dificilă este diagnostica perforaţiilor atipice, când lichidul rev ărsat nimere şte în peritoneul închistat
şi este împiedicat să se răspândească în cavitatea peritoneal ă de aderen ţele periduodenale şi perigastrice,
precum şi de organele adiacente. După incidentul acut, caracteristic perfora ţiei gastro-duodenale semnele
locale nu progresează, iar tabloul clinic i-a aspectul abcesului subfrenic, abces piogazos cu supura ţie
gravă secundară. Se observă un paradox dintre starea general ă, care aminte şte progresarea unei
septicopiemii şi tabloul local searbăd (carenţial).
În caz de perforaţie a peretelui duodenal posterior poate fi depistat un emfizem în jurul ombilicului, ca
consecinţă a extinderii aerului prin ţesutul adipos al ligamentului rotund al ficatului (simptomul Vighia ţo)
sau în regiunea scrotului – prin ţesutul adipos retroperitoneal.
În caz de perforaţie a peretelui posterioal segmentului cardial al stomacului depist ăm un emfizem în
regiunea supraclaviculară din stânga (simptomul Podlah). De mare folosin ţă este şi simptomul Iudin.
TRATAMENTUL ulcerului gastroduodenal perforat este chirurgical. Sunt cunoscute peste 30 metode de
tratament chirurgical al ulcerului perforat. Cea mai veche, dar şi ast ăzi destul de frecvent ă, manevr ă este
suturarea ulcerului, efectuată pentru prima dat ă de c ătre Miculicz înc ă în 1880. Simplitatea execut ării o
face indicată mai ales la bolnavii gravi, cu tare terapeutice, în cazuri de peritonit ă difuz ă înaintat ă, în
ulcerele acute şi de stress. În unele cazuri, metoda Miculicz, poate fi completat ă prin procedeul Oppel
(1896), care prevede suturarea ulcerului şi plastia cu omentul mare pe picioru ş.
Dacă au fost depistate semne de stenoză pilorică se va purcede la una din metodele posibile:
I. suturarea ulcerului cu gastroenteroanastomoză (Braun, 1892);
II. excizia ulcerului cu piloroplastie (Judd, 1927).
La bolnavii tineri, în prezent, se efectuează vagotomia troncular ă cu excizia ulcerului şi piloroplastie,
operaţie propusă de către Weinberg şi Pierandozzi în 1960. Când termenul efectu ării opera ţiei nu
depăşeşte 6 ore de la debut, se poate efectua excizia ulcerului cu vagotomie selectiv ă proximal ă efectuat ă
pentru prima dată de către Holle în 1967.
Dacă după perforaţia unui ulcer cronic calos, la un pacient cu un anamnestic de lung ă durat ă cu o
vârstă peste 30 ani şi când de la debutul bolii n-a trecut mai mult de 6-12 ore, iar starea bolnavului e
satisfăcătoare se poate efectua şi rezecţia primară a stomacului, utilizat ă pentru prima dat ă de c ătre Keerly
în 1902 şi reîntrodusă în circulaţia de către S.S.Iudit în 1923. Rezecţia primar ă este indicat ă mai ales în
ulcerul gastric la bolnavii după 50-60 ani, în caz de suspec ţie la malignizare, în ulcerele duodenale “în
oglindă” (Kissing).
Justifică această operaţie două momente:
I. ulcerul gastric foarte des se malignizează;
II. suturarea ulcerului în pofida postulatului lui Balfour “multe ulcere se nasc prin perfora ţie, dar mor
prin sutură” nu totdeauna se soldează cu vindecarea, ceea ce dicteaz ă necesitatea opera ţiilor repetate.
În ulcerul perforat duodenal în condiţii similare se poate efectua vagotomia troncular ă cu antrumectomie
sau hemigastectomie propusă de către Jordan în 1974.
Atunci când bolnavul se află în condiţii ce nu permit efectuarea operaţiei, sau bolnavul refuz ă categoric
operaţia, se admite aplicarea tratamentului conservativ, propus de Lane (1931), Wangensteen (1935) şi
Taylor (1946), care se reduce la aspiraţia nasogastral ă permanent ă, utilizarea antibioticelor cu spectru
larg, corecţia dereglărilor hidroelectrolitice. La momentul actual procedeul Taylor poate fi completat cu o
drenare laparoscopică a cavităţii abdominale.
În ultimii 5 ani în unele clinici (inclusiv şi în clinica noastr ă) se practic ă suturarea ulcerului perforat cu
sau fără vagotomie pe cale laparoscopică. Acest procedeu mai ales este indicat la persoanele tinere, f ăr ă
anamneză îndelungată şi în ulcerele acute.
Mortalitatea oscilează între 2,5% (D.Niculescu, 1996) şi 8% (S.Duca, 1995). În R.Moldova 2-4%, în
clinica noastră – 1% (1996), 2,4% (2001).
87. Alegerea procedeului operator în tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal perforat (opera ţia
Miculitz, Oppel, Judd, rezecţie gastrică). Metoda conservativ ă de tratament al ulcerului perforat (Taylor).
TRATAMENTUL ulcerului gastroduodenal perforat este chirurgical. Sunt cunoscute peste 30 metode de
tratament chirurgical al ulcerului perforat. Cea mai veche, dar şi astăzi destul de frecventă, manevră este
suturarea ulcerului, efectuată pentru prima dată de către Miculicz încă în 1880. Simplitatea executării
o face indicată mai ales la bolnavii gravi, cu tare terapeutice, în cazuri de peritonită difuză înaintată. În
ulcerele acute şi de stress. În unele cazuri, metoda Miculicz, poate fi completată prin procedeul Oppel
(1896), care prevede suturarea ulcerului şi plastia cu omentul mare pe picioruş.
Dacă au fost depistate semne de stenoză pilorică se va purcede la una din metodele posibile:
Dacă după perforaţia unui ulcer cronic calos, la un pacient cu un anamnestic de lungă durată cu o vârstă
peste 30 ani şi când de la debutul bolii n-a trecut mai mult de 6-12 ore, iar starea bolnavului e
satisfăcătoare se poate efectua şi rezecţia primară a stomacului, utilizată pentru prima dată de către
Keerly în 1902 şi reîntrodusă în circulaţia de către S.S.Iudit în 1923. Rezecţia primară este indicată mai
ales în ulcerul gastric la bolnavii după 50-60 ani, în caz de suspecţie la malignizare, în ulcerele duodenale
“în oglindă” (Kissing).
Justifică această operaţie două momente: 1)ulcerul gastric foarte des se malignizează;
2)suturarea ulcerului în pofida postulatului lui Balfour “multe ulcere se nasc prin perforaţie, dar mor prin
sutură” nu totdeauna se soldează cu vindecarea, ceea ce dictează necesitatea operaţiilor repetate.
Atunci când bolnavul se află în condiţii ce nu permit efectuarea operaţiei, sau bolnavul refuză categoric
operaţia, se admite aplicarea tratamentului conservativ, propus de Lane (1931), Wangensteen (1935) şi
Taylor (1946), care se reduce la aspiraţia nasogastrală permanentă, utilizarea antibioticelor cu spectru
larg, corecţia dereglărilor hidroelectrolitice. La momentul actual procedeul Taylor poate fi completat
cu o drenare laparoscopică a cavităţii abdominale.
În ultimii 5 ani în unele clinici (inclusiv şi în clinica noastră) se practică suturarea ulcerului perforat cu sau
fără vagotomie pe cale laparoscopică. Acest procedeu mai ales este indicat la persoanele tinere, fără
anamneză îndelungată şi în ulcerele acute.
Mortalitatea oscilează între 2,5% (D.Niculescu, 1996) şi 8% (S.Duca, 1995). În R.Moldova 2-4%, în clinica
noastră – 1% (1996), 2,4% (2001).
Diagnostic
Fibrogastroduodenoscopia de urgenţă aproape complectamente metoda radiologic ă, reprezentând şi
singura posibilitate de depistare nu numai a izvorului (cauzei) hemoragiei, dar şi a gradului de activitate
a hemoragiei.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL trebuie făcut cu celelalte afecţiuni sau cauze, care pot produce
hemoragii digestive superioare, şi anume: gastrite erozive, ulcer esofagian, cancer şi tumori benigne
gastrice, sindromul Mallory-Weiss, hernii hiatale, hemoragii medicamentoase (aspirina, steroizii,
fenilbutazona, rezerpina, butadionul, anticoagulanţii etc.), teleangiectazia ereditar ă hemoragic ă – boala
Rendu-Osler etc.
Tactica chirurgicală în hemoragiile din ulcerul gastroduodenal presupune: stabilirea indica ţiilor pentru
operaţie, timpul de intervenţie, alegerea procedeului chirurgical.
Bolnavul este internat în secţia de terapie intensivă şi supus unui repaus strict la pat. Se efectueaz ă
măsurarea constantelor vitale, recoltarea analizelor şi instalarea oxigenoterapiei, a cateterului in vezica
urinară, se cateterizează o venă magistrală. În stomac se întroduce o sond ă, care serve şte pentru aspira ţie
permanentă, preîntâmpinând recidiva hemoragiei, precum şi pentru terapia hemostatic ă local ă:lavaj
intragastralhipotermic cu acid aminocapronic şi adrenalin ă, cu solu ţii alcaline, aplicarea almagelului,
gastrofarmului, cimitidinei, pirenzepinei, omeprazolului etc În regiunea epigastric ă se instaleaz ă o pung ă
permanentă cu gheaţă.
Tactica chirurgicală în hemoragiile din ulcerul gastroduodenal presupune: stabilirea indica ţiilor pentru
operaţie, timpul de intervenţie, alegerea procedeului chirurgical.
Metode de operație:
1. Suturi transmixiante pe vasul sângerând, excizia ulcerului de pe perete,
2. Piloroplastie cu vagotomie, în ulcere associate ulcer gastric, ulcer duodenal – piloroantrmectomie.
3.Embolizarea vasului sângerând în timpul angiografiei.
Hemostază endoscopică:
1. Termice: coagulare, presiunea trebuie dozat ă, deoarece este risc de perfoare a peretelui viscerului,
poate recidiva în 2-3 zile.
2. Prin engectare. Se introduce endoscopul: se injecteaz ă sol de etanol 98%/adrenalin ă/saline/dextran în 4
puncte. Prima injectare se face în cadranul cel mai dep ărtat de noi(papul ă distal ă, apoi în stânga, dreapa și
proximal. Astfel papulele formate vor hemostazia prin presiune sursa hemoragiei;
3.Mecanice: hemoclipse, dar e scump, nu prea se dispune de acestea, e posibil s ă lunece hemoclipa,
instalarea microparticulelor metalice.
91. Stenoza ulceroasa piloroduodenală: clasificarea, simptomatologia, metodele de examinare
(endoscopice şi radiologice). Diagnosticul diferenţial cu tumorile gastrice maligne.
Stenoza este rezultatul cicatrizării ulcerului şi se datore şte în primul rând ţesutului de scleroz ă
periulceroasă, ireversibilă, la care ca elemente secundare se adaug ă edemul şi spasmul. Se întâlne şte la
10% din pacienţii cu ulcer duodenal. Cele mai frecvente sunt stenozele pilorobulbare care, în dependen ţă
de situarea procesului ulceros, pot fi de 4 tipuri:
a) stenoza antropilorică, consecinţă a sclerozării unui ulcer prepiloric (Johnson-III);
b) stenoza bulbului duodenal;
c) stenoza pilorică;
d) stenoza mediobulbară şi postbulbară.
Foarte rar se poate dezvolta stenoza mediogastrică determinat ă de cicatrizarea unui ulcer a unghiului
gastric (Johnson-I). În aceste cazuri stomacul are aspect de clepsidr ă cu doua pungi: una superioar ă şi
una inferioară. Clinic vărsăturile apar precoce, după ingestia de alimente, din punga superioar ă. Pot fi şi
vărsături în doi timpi, din punga inferioară. Un alt semn caracteristic const ă în faptul c ă la sp ăl ătura
gastrică se exteriorizează mai puţin lichid decât se introduce.
Simptomatologia stenozei este dominată de vomismente; acestea sunt acide, r ău mirositoare, lipsite de
bilă, cu alimente nedigerate folosite cu multe ore înainte. Bolnavul acuz ă distensie epigastric ă, care
uneori cuprinde mare parte din abdomen, imediat după mese; apetitul este mult diminuat şi sl ăbirea este
accentuată şi continuă. Bolnavul prezintă dureri tardive, nocturne, rebele la ori şice îngerare de alimente
sau medicamente şi care se ameliorează prin vomismente (spontane sau provocate). Printre alte plângeri
vom menţiona pirozisul şi eructaţiile acide, uneori fetide.
Examenul obiectiv evidenţiază un bolnav emaciat, cu semne de denutri ţie şi deshidratare; punga gastric ă
se reliefează uneori sub peretele abdominal şi prezint ă contrac ţii vii peristaltice (semnul Kussmaul). În
cazurile avansate de stenoză duodenală, stomacul devine inert şi la palpare se aude clapotajul gastric,
care are valoare de semn patognomonic numai când apare diminea ţa pe nemâncate şi este prezent
subombilical, uneori până sub crestele iliace.
După gradul de îngustare a zonei piloro-duodenal deosebim 3 faze a stenozei: faza I (compensat ă), faza II
(subcompensată), faza III (decompensată).
În faza I numită faza organo-funcţională starea general ă este puţin dereglat ă, starea de nutri ţie este
satisfăcătoare. Se face simţită distensia epigastrică, vărs ăturile poarta un caracter epizodic cu tendin ţă
spre creşterea volumului lor. După vomă bolnavul simte o uşurare, îns ă peste 1-3 zile revine peple ţia
gastrică. Aspiraţia gastrică conţine 200-500ml suc gastric cu urme de alimente neîngerate. Aplicarea
aspiraţiilor permanente cu spălături de stomac amelioreaz ă situa ţia, îns ă stenoza nu dispare şi la încetarea
lor dereglările descrise mai sus revin cu o intensitate mai mare.
Faza a II (subcompensată) a stenozei se recunoa şte prin sentimentul unei greut ăţi permanente în epigastru
şi repleţii gastrice asociate deseori cu dureri şi eructaţii. Voma se repet ă de câteva ori pe zi în volum de
mai bine de 500ml cu conţinut gastric amestecat cu resturi alimentare îngerate cu 1-2 ore mai înainte sau
chiar în ajun, dar fără semne de fermentaţie putridă. Aspira ţia efectuat ă diminea ţa diminea ţa la dejun
obţine mult peste 100ml conţinut gastric, valorile normale, variind între 20-30ml.
Din punct de vedere a semnelor clinice şi a perturbărilor fiziopatologice stenoza piloric ă în faza de
obstrucţie completă seamană cu o ocluzie intestinal ă înalt ă. Pierderile lichidiene prin v ărs ătur ă duc la
deshidratare globală severă, stenoza completă ducând la stoparea total ă a importului alimentar.
Deshidratarea iniţial extracelulară devine rapid global ă cu semne clinice evidente. Într-o scurt ă perioad ă
iniţială, rinichiul elimină o urină alcalină, încercând s ă compenseze acest dezechilibru şi accentueaz ă
astfel deshidratarea.
Pierderile proteice debutează prin deficitul cronic al aportului alimentar şi sunt accentuate prin pierderile
de mucoproteine prin vărsături. În lipsa aportului proteinic organismul apeleaz ă la rezervele proteice
proprii, producind catabolism proteic sub acţiunea hormonilor glucocorticoizi. Hipercatabolismul,
hemoconcentraţia şi oliguria determină creşterea ureei plasmatice.
Pierderile de Cl prin vărsături conduc la scăderea Cl din plasm ă şi la sporirea echivalent ă a ionului
bicarbonat (alcaloză metabolică).
Pierderile gastrice de K sunt mari şi se resimpt direct plasmatic. Hipocaliemia, excesul de bicarbonat şi
hipercortizolemia (prin catabolism celular) stimuleaz ă ie şirea K din celul ă. Se instaleaz ă astfel un cerc
vicios: alcaloza forţează ieşirea K din celul ă, iar pierderea K-lui accentueaz ă alcaloza. În absen ţa corec ţii
terapeutice, tulburările hidroelectrolitice ajung la dezechilibrare incompatibile cu via ţa.
Sindromul Darrow: hipocloremie (mai puțin de 70 mmol/l) , hipopotasemie (mai pu țin de 2,5 mmol/l),
hipocalcemie (mai puțin de 6 mmol/l), alcaloză, uremie (catabolism intersificat al proteinelor),
hipomagenezemie.
Tratamentu chirurgical.
Pregătire preoperatorie: 6-12 zile
1.corijarea dereglărilor metabolice și deficitelor hidro-eletrolitice, aministr ăm î/v sol. fiziologic ă, ringer
lactat;
2. Aspirația gastrică + spălături gastrice cu soluție normosalin ă s ă nu permitem pierderi și mai mari de
lichide;
3. Admin H2-blocante, famotidine pentru a înlătura formarea ulcerului de stress;
4.Alimentație parentereală combinată cu enterală, cu microirigatpr : minoacizi, glucoz ă +insulin vitamin,
grăsimi.
Interveții chirurgicale:
1. Regecție gastrică , Billrot I, Billtrot II cu modificările acestora
2. Dacă nu ne permite stare pcienților, operații de drenaj gastric cu sau f ăr ă gasotromie, anastamoze
gastro-jejunale (AGJ): Waffer: piloroplastie, AGJ înaintea colonului strasvers:
Hake: piloroplastie, AGJ posterior de colon,;
Brown: piloroplastine, AGJ anterior de colon + anastamoză jejuno-jejunal ă latero-lateral ă.
93. Penetraţia şi malignizarea ulcerului gastroduodenal: particularit ăţile tabloului clinic, metodele de
diagnosticare, indicaţii către operaţie, tratamentul chirurgical.
Penetratia
Tablou clinic
- durere insistenta si permanenta
- cel mai frecvent penetreaza in pancreas si durerea iradiaza in spate ,centura – simptom Boas
- dureri nocturne
- nu se juguleaza cu spasmolitice
- hemoragiaza des
- periodic formeaza plastron in jurul ulcerului penetrant cu febra ,creste VSH ,leucocitoza
Diagnosticare
- radioscopic apare ,,nisa’’ din stomac sau duoden ce depaseste limitele organului
Tratament
In stationar 2-3 saptamini ,daca fara ameliorare ,se face tratament chirurgical ,in:
-sindromdureros
-necesitate de tratament cu 6 preparate dar fara efect
-prezenta altor complicatii
-antecedente cu complicatii
Malignizarea
Tablou clinic
-mai des malignizeaza ulcerul gastric ,mai mare de 2 cm
-mai des apar ca ulcere benigne
-dispare periodicitatea durerilor
-durerile pierd violenta ,dar is permanente noaptea
-inapetenta,pierdere ponderala
-creste anemia ,se deregleaza starea generala,
-apare repulsia fata de carne
Diagnostic
-FEGDS cu biopsia din marginile ulcerului
-semnul ,,conusului’’la prelevarea biopsiei
-radioscopic ,,nisa’’ cu rigiditatea peretislor
Tratament
Gastrectomie cu examen histologic intraoperator
Leziunile traumatice ale diafragmei: etiologia, particularit ăţile tabloului clinic, metode de diagnosticare
şi tratament.
Risc de herniere si strangulare a organelor abdominale in torace ,ceea ce duce la compresie
pulmonara,mediastinita.Nediagnosticata initial poate determina complicatii si peste ani.
Etiologie.Plagi pentrante toraco-abdominale (arma de foc,arma alba) ; aciident rutier ; caderi de la
inaltime
Tablou clinic.Insuficienta cardiovasculara,respiratorie ; dureri in torace si abdomen ; semn de ocluzie
intestinala in caz de strangulare a stomacului
Diagnostic.Radiografie de ansamblu ; TC cu examen baritat al stomacului ; irigoscopie ; laparoscopie si
toracoscopie
Tratament. Hemostaza cu laparo sau toracotomie ; Managementul organelor lezate ; sututa sau plastia
diafragmei ; drenarea cavitatii peritoniale si pleurale
94. Sindromul Zollinger-Ellison: etiopatogenie, simptomatologia, metodele de diagnosticare, tratamentul.
În sindromul Zollinger-Ellison – localizarea ulcerului gastric este cel mai frecvent la nivelul micii
curburi, după care urmează în ordine crescândă: peretele (anterior – 5%, posterior – 1%), regiunea
prepilorică şi cu mult mai rar marea curbură.
După localizare şi nivel secretor Jonson a clasificat ulcerul gastric în 5 tipuri:
Tipul I – înglobează ulcerele micii curburi (57%) cu antru şi pilor normale şi secre ţie gastric ă scazut ă. Se
întâlneşte la pacienţii cu grupa sangvină A (II).
Tipul II – cuprinde ulcerele micii curburi în asociere cu un ulcer duodenal şi cu un nivel secretor normal
sau crescut, apare la 23-25% din cazurile de ulcer gastric şi se asociaz ă cu grupul sanguin O (I).
Tipul III – grupează ulcerele prepilorice antrale cu hipersecre ţie gastric ă acid ă (uneori normo secre ţie)
este întâlnit la 23% din cazuri asociat de asemenea cu grupul sanguin O (I).
Tipul IV – ulcere gigante în regiunea cardiei.
Tipul V – ulcere care apar oriunde pe mucoasa gastric ă fiind rezultatul ingestiei cronice de aspirin ă sau
AINS. Simptome
Simptomele sindromului Zollinger-Ellison sunt in principal asociate cu boala ulceroasa. Manifestarea
principala este durerea abdominala, greata, varsaturi, diaree, arsura stomacala. In unele cazuri ulcerele pot
sangera si chiar perfora peretele gastric sau duodenal.
Sindromul Zollinger-Ellison mai poate fi asociat cu alta tulburare endocrina, numita neoplazie endocrina
multipla de tip I, afectiune ce se caracterizeaza prin tumori multiple in sistemul endocrin. Aproximativ
25% dintre persoanele care prezinta gastrinoame, sufera de neoplazie endocrina multipla.
Tratament -sindromului Zollinger-Ellison consta in administrarea de medicamente care reduc secretia
acida si vindeca ulcerele. Indepartarea chirurgicala poate fi o optiune pentru o parte dintre bolnavi
(exceptia o constituie pacientii cu tumori multiple sau cu metastaze hepatice).
In unele cazuri, se pot recomanda tratamente care reduc dezvoltarea tumorilor, precum: blocarea aportului
sanguin al tumorii sau folosirea de caldura pentru a distruge celulele canceroase (ablatie prin
radiofrecventa), injectarea directa de medicamente in tumoare, chimioterapie.Cele mai eficiente
medicamente in sindromul Zollinger-Ellison sunt inhibitorii pompei de protoni.
95. Procedeele rezecţionale în tratamentul chirurgical al bolii ulceroase: (Billroth-I, Billroth-II,
antrumectomie).
Rezecţia 2/3 gastrică Billroth I
*Rezecţia 2/3 gastrică Billroth II
(Haufmeister – Finsterer)
*Rezecţia 2/3 gastrică Balfour
*Rezecţie 2/3 gastrică Roux
*Vagotomie tronculară cu piloroplastie
*Vagotomie selectivă proximală
Există două tipuri mari gastrectomie: parțială și totală.
Gastrectomia parțială reprezintă îndepărtarea chirurgical ă a unei por țiuni a stomacului. În func ție de
amploare și de regiunea îndepărtată, gastrectomia par țială se împarte în antrectomie (îndep ărtarea
chirurgicală a antrumului gastric- 30% din stomac), hemigastrectomie (îndep ărtarea chirurgical ă a
jumătate de stomac) și gastrectomie subtotală (îndepărtarea chirurgical ă a 80% din stomac).
Gastrectomia totală reprezintă îndepărtarea chirurgical ă a întregului stomac, împreun ă cu por țiunea
terminală a esofagului și proximală a duodenului.
Gastrectomia totală
Abordul chirurgical este similar celui din gastrectomia parțială, uneori putând fi necesară extinderea
cranială a inciziei- incizie toracoabdominală. Cardia și esofagul inferior sunt expuse prin diviziunea
ligamentului triunghiular stâng al ficatului și retracția lobului stâng al ficatului, incizia peritoneului și
diviziunea nervilor vagi. Duodenul se mobilizează prin incizia peritoneului care îl acoperă. După
mobilizarea stomacului se divizează și esofagul, iar continuitatea se stabilește prin anastomoză
esojejunală.
Etiologie:
-accidente de circulație: 50%
-leziuni de agresiune – contuzii armă de fic;
-cata traumatismele – căderi de la înălțime
-accidenele de muncă
-accidentele sportive;
-traumatisme habituale.
Metode de examinare:
-Teste le laborator: hemoleucograma, grupa sangvină, factor Rezus, sedimentul urinei, iochimia
sangvină, coagulograma, echilibrul acido-bazic
-USG – FAST, Semne: lichid liber în cavitatea abdominală, lichid pericardiac, intreapleural.
-Lavaj peritoneal de diagnostic – laparocenteza,
-laparoscopia;
-Radiogarfia abdomenului pe gol;
-cistografia;
-uretrografia;
-pielografia i/v;
-angiogrfia intervențională
Imediat dupa accident, traumatizatul poate avea o stare generala de Soc( facies palid, privire
anxioasa, agitat,cu consiinta pastrata/incostient, tegumente reci cu transpiratii,respiratii
frecvente+superficiale,puls mic, ↓TA).De obicei socul e initial traumatic, si mai rar are o
componenta hipovolemica . Starea de soc , dupa o reanimare corecta, in lipsa leziunilor
viscerale, dispare la 2-3h. Cand stare de soc se mentine/se accentueaza trebuie avuta in vedere
o eventuala hemoragie datorita unei leziuni parenchimatoase/a peritonitei.In aceasta situatia
interventia chirurgicala trebuie acceptata cu orice risc(laparotomie exploratorie)
Contractura pleurala poate lipsi in caz de leziuni viscerale la-accidentati cu soc sever,la cei in
coma posttraumatica, stare de ebrietate Indicat Punctia abdominala /laparoscopia cu
determinare continutului peritoneal(in caz de continut purulentAb)
Inainte de a trece la celelalte etape, e important de a restabili/mentine functiile vitale+ in starile
de soc se monitorizareaza activitatea cordului,fluxului sanguiv, evaluarea debitului urinar
minutat, reechilibrarea hemodinamicii se efectueaza prin 2 cai venoase , una din ele trebuie sa
fie cateter.
I II III IV
B. Hemodinamic stabil
1. Examen clinic
2. USG(observam) integritatea organelor parenchimatoase
lichid perihepatic/perisplenic
3. In caz de lichid hemoragic gr.I,II,rar III localizat in jurul organului afectat=> (realizam) TNO-
terapie non-operatorie( imobilizarea 5-10zile+ tratament conservativ+monitorizarea clinico-
imagistica). TNO-terapia nonoperatorie se realizeaza cu scopul eventualeii resorbtii a
cheagului
4. Daca cheagul se rupe-> FAST-> Urgent tratament chirurgical
CLINIC:
1. Sdr hemoragiei intraabdominale- tahicardie, hipotonie, dureri in abdomen, matitate
deplasabila, anemie(semn de leziune a organelor parenchimatoase+ rupere de oment/mezou)
2. Sdr peritonitei in evolutie-durere, contractura musculara, lipsa peristaltismului, semne
peritoneale(semn a leziunii organelor cavitare)
3. Asocierea sdr Hemoragiei interne+ Peritonitei in evolutie
4. Lipsa sdr peritoneal la prezenta leziunilor viscerale( abdomen asimptomatic)- soc sever, coma
posttraumatic, leziuni medulare, etilism acut, narcomania, casexie
5. Abdoment acut traumatic fals- ruptura incomplete a m. abdominali cu iritatia peritoneala(sdr
Reily); fractura coaselor inferioare cu revarsat intrapleural, traumatisme vertebro-medulare,
traumatisme craniocerebrale
Paraclinic= ex98
Indicii calitativi+: evident sange, bila, continut intestinal, bacterii in lichid peritoneal
Indicia cantitativi+:
! Orice traumatism abdominal trebuie considerat drept posibil agresionat visceral si examenul clinic trebuie
efectuat minutios si complet, uneori repetat.(<-traumatismul parietal e insotiti in 50% cu leziuni viscerale)
EVOLUTIE
-> poate cobori pe fata dorsala a m.drept sub arcada Douglas, uneori insotind de fals sdr. Peritoneal(sdr Reily)/
ocluzie prin ileus reflex
TRATAMENT
-daca are dimensiuni mici+ a fost exclus cu certitudine leziunile viscerale-> punctie evacuatorie+ punga cu gheata+
comprese cu rivanol 1%(antiseptic)
-> Hematomul nu se resoarbe, iar muschiul nu se vindeca spontan-> Interventie chirurgicala de evacuare a
revarsatului hematic+ hemostaza locala+ resuturarea muschiului
3.Hematom properitoneal<- contuzii violente a peretel. Abdomen. Determinat de ruptura art. Epigastrice in
traiectul lor submusculo-aponevrotic. Extinzandu-se in profuzime-> decoleaza peritoneul-> fuzioneaza in spatiul
Retroperitoneal
CLINIC
-constatm o formatiune tumorala dureroasa mai mare, mai difuz conturata
-dispare la contractia muscular
-poate realiza fenomene de iritatie peritoneala- voma; aparare musculara localizata, ileus reflex
-in cazul ruperii peritoneului parietal-> disparitia tumorii+ Hemoperitoneu
TRATAMENT- chirurgical cu evacuarea hematomului , ce poate evolua spre supuratie
4. Hematom retroperitoneal<-fracturi a bazinului, Coloanei dorsolombare, rupturi a vaselor
retroperitoneale(aorta,v.cava,pedicul renal, vase iliace), leziuni a rinichiului/ fuzarea sangelui din spatiul
properitoneal
CLINIC
-localizarea sa ->(determina) iritarea terminatiilor nervoase parietale, peritoneale, viscerale-> fals tablou de
iritatie peritoneala(sdr Reily)
-dureri abdominale/lombare difuze+ apararea musculara+ semen de ocluzie dinamica
- semen de SOC HIPOVOLEMIC, fara a depista sursa hemoragiei
-uneori se poate deplasa in Cavitatea Peritoneala-> hemiperitoneu
-PERCUTIE: matitatea flancurilor, ce nu se modifica cu pozitia pacientului
PARACLINIC
-Hematuriei(80%)
-Radiografia abdominala simpla, cavografia, urografia, cistografia, arteriografia seletiva
-Laparoscopie
TRATMENT
-favorabil tratamentului conservative, uneori se impune interventia chirurgicala
5. Hernii+ eventratii postcontuzionale<- agentul vulnerant ce rupe toate structurile parietale cu exceptia
tegumentului+peritoneului+ distructia secundara data de hematoame
CLINIC
-descopera o tumefactie dureroasa, cu echimoza tegumentare, mobile
-Percutie- tumoare Sonora(datorita continutului intestinal)
-uneori apar semen de strangulare + ocluzie
-Durere, contractura musculara, Soc traumatic
PARACLINC- ecografia
TRATAMENT-> Chirurgical- laparotomie cu explorarea minutioasa, descoperirea, rezolvarea leziunilor + refacerea
straturilor peretelui
*SDR. REILEY- iritatie peritoneala in ruptura m.drept abdominali cu revarsat preperitonela
Organele cavitare pot produce- echimoze, hematoame subseroase, rupturi incomplete/ complete(toata
circumferita organului)+ ruperea mezourilor+ ruperea vaselor colice-> hemoragii interne/ ruptura vaselor
mari-> LETAL
Mecanismul producerii:
- strivirea(ansele intestinale de Coloana vertebrala)
-explozia organelor cavitare(compresia brutala cand viscerele sunt pline cu continut fiziologic)
-indirect(smulgerea pediculilor vasculari prin oprirea brusca/ cadere)
105. Leziunile traumatice ale splinei: etiologia, forme clinice, metode de diagnosticare şi tratament.
Splina e usor expusa traumatismelor datorita pozitiei sale topografice la granita troaco-abdominala,
fragilitatea parenchimului+capsule, vascularizatia bogata, rolul sau de depozit sanguin
ETIOLOGIE:
-plagi penetrante(arma alba/de foc)
-contuzii(accidente de circulatie/ de munca)
-rupturi spontane
-lezare intraoperatorie(operatie pe stomac, colon, stomac, pancreas)
TIPURI DE LEZIUNI TRAUMATICE A SPLINEI:
I- hematom subcapsular(<10% din suprafata)+ ruptura <1cm din parenchim
II- hematom subcapsular(10-50%)+ ruptura 1-3cm fara interesarea vaselor trabeculare
III- hematom subcapsular >50%+ ruptura >3cm cu interesarea vaselor trabeculare
IV- ruptura profunda cu interesarea vaselor hilare/segmentare+ devascularizare >25% din organ
V- smulgerea pedicului splenic, explozia parenchimului
CLINIC:
Deosebim 3 forme clinice:
I- Supraacuta- soc hemoragic sever, mortalitatea ↑
II- Acuta(cea mai frecventa) cu 2 categorii de semne clinice:
a) generale de hemoragie- paloare, tahicardie, ↓TA, lipotimie
b) locale abdominale- durere spontana in hipocondru Stang, iradiind in umarul Stang( semn Kehr),apararea
musculara in hipocondru Stang,matitate deplasabila pe flancuri, tumefactie mata fixa(semn Balance) ce poate
progresa spre fosa iliaca Stang.
III- Evolutia in 2 timpi: dupa o stare sincopala cu greata,voma/ soc initial -Bolnavul isi revine , dar persista
paloarea, tahicardia, tendinta la lipotimii, subicter, subfebra, dureri spontane in hipocondrul Stang, greata,
voma, meteorism abdominal, impastare profunda, dureroasa in hipocondru Stang. Aceasta forma poate
aparea in : ruptura secundare a unui hematom intrasplenic, ruptura intarziata a unui hematom perisplenic
blocat de aderente/ ruperea unui cheag ce obtura leziunea
Reluarea hemoragiei se produce in primele 2-3zile/ luni
PARACLINIC:
-Evolutia dinamica a Hb, hematocritului(scad treptat)
-Punctia exploratorie abdominalaprezenta de sange incoagulabil
-Radiografia abdominala simpla marirea volumul opacitatii splenice, ascensionarea+ reducerea mobilitatii
hemidiafragmului Stang.
-CT
-Ecografia abdominala, tranzit baritat, irigoscopia, arteriografia selective stabilirea topografica si intinderea
leziunii vasculare arteriale
-Scintegrafia splenica zone lacunare
TRATAMENT CHIRURGICAL
SPLENECTOMIA
-calea de abord- mediana
-oprirea hemoragiei prin clampare si apoi ligaturarea pedicului splenic pe partea unde e mai
accesibil(posterior in caz de pedicul lung/ anterior-in caz de pedicul scurt) si eliberarea completa a splinei prin
sectionarea lig. Spleno-renal,Spleno-colic,Spleno-gastric,Spleno-frenic
+TUB DE DREN in loja splenic apt controlului hemostaziei
V Splenectomia
Complicatii post-splinectomie:
-hemoragii prin deropare de ligature, prin hemostaza incomplete
-suprainfectia lojei splenice si formarea unui abces subfrenic
-tromboza v.splenice su extinderea spre v.porta. E necesar controlul postoperator a trombocitelor si
tratament profilactic cu heparina
-fistule gastrice, colice, pancreatice caudale <- lezare intraoperatorie a lor
-infectii generale pe teren imunodeficitar dupa splenectomei
106. Leziunile traumatice ale ficatului(9%): etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, metode de hemostază
intraoperatorie.
gr. I-II: TNO, diatermocoagulare, aplicarea hemostaticelor cu actiune locala, suture hemostatice
III- TNO, diatermocoagulare, suture hemostatice, hepatotomia si suturarea selective a vaselor in plaga,
tamponarea plagii cu oment, lig. Rotund, rezectia hepatica atipica
IV-V: masurile gr. III+ tamponarea leziunii cu mese de tifon(hepatostomia)/ impachetarea hepatica
!!! Drenarea coledocului obligatorie- in leziuni centrale
Calea de acces chirurgicala- laparotomia mediana
Aspirarea hemoperitoneului+ apreciem exact leziunea prin inspectie, palpare si ecografie intraoperatorie
HEMOSTAZA
-In caz de hemoragie severa Hemostaza provizorie( manevra Pringle- clampajul digital/cu un latz a pedicului
hepatic/ pense cu clampe nestrivitoare pe art.hepatica comuna, v.porta 15 min(normotermie)/
30min(hipotermie)
-hemostaza in leziuni hepatice sangerandevizualizarea vaselor si c.b. ce sunt clipate cu hemoclipuri
adecvate+ electrocuaterizare
-LEZIUNI COMPLEXEcompresia unui lob cu invasurarea lui, folosind lig. Falciform(PACKING HEPATIC)
-Leziunea v.hepatica+cava-> sunt Schrock arterio-cav(prin sternotomie mediana, frenotomie, izolarea v.cave
Superior la nivelul cordului si Inferior la nivelul vaselor renale->repararea defectului)+ manevra Pringle
-Leziunea venei porte: in plagi laterale-> Venorafia laterala cu fire de polypropulena5-0
in plagi circumferentiale-> ligaturarea v. porte, rezectia cu anastamoza termino-
terminala,interpozitia de grefon si sunt porto-sistemic
SUTURA(hepatorafia):
-leziuni minore cu hemostaza spontana- ne abtinem de la orice manopera
-leziuni superficilaesutura cu catgut gros prin fire ,,U”
- leziuni profundedepridare(instrumental/digitoclazie cu ilaturarea intregii cantitatii de tesut hepatic
devitalizat ce e sursa de fibrinoliza, infectie, hemobilie, hemoragie II), excizie, sutura(la 2 cm lateral de
marginile plagii), drenaj
-leziuni extrem de graveHepatoectomii majore(lobectomia)
-ruptura VB(vezicii biliare)colecistectomia
-ruperea coledoculuisutura simpla, anastomoza Termino-terminala cu drenaj Kehr / implantarea
hepatocoledocului in duoden/ intr-o ansa jejunala in Y( a la Roux)
TRATAMENT NONOPERATOR
-imobilizarea 5-10 zile dupa traumatism
-tratament conservator
-monitorizarea clinica si imagistica (usg,ct)
Complicatiile traumatismelro hepatice
Locale- hemoragia, hemobilia, biliragia, necroza septica/aseptica, abces hepatic
Generale-insuficienta hepato-renala, coagulopatii de consum, hipotermia
107. Leziunile traumatice ale pancreasului(10%): etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, particularităţile
tratamentului chirurgical. Profilaxia pancreatitei posttraumatice.
Raritatea leziunilor Pancreasului situatia anatomica profunda in et. Abdominal superior, fiind acoperit de
viscere, de aceea in mare parte leziunile Pancreasului sunt asociate cu alte leziuni
ETIOLOGIE:
-strivirea Pancreasului de Coloana Vertebrala
-plagi penetrante abdominale
-traumatisme intraoperatorii( ulcere gastro-duodenale penetrante si a cailor biliare)
-traumatisme exploratorii in cursul colangiografiei intraoperatorii/ endoscopiei retrograde/ endoscopia
wirsungiana
CLINIC:
-semnele pancreatitei postraumatice cu stare de soc <- hematomul Pancreasului ce apasa plexul celiac si
determina dereglari vaso-motorii+ efectul Kininelor plasmatice activate prin actiunea Enzimelor
pancreatice(acesta perioada dureaza 3-12h)-Acalmie generala(dureaza 24h)Tabloul pancreatitei acute
postraumatice
- peritonita chimica ce devine ulterior bacteriana
- hemoragie interna
- DURERI in bara, contractare musculara , voma, febra, leucocitoza
-PALPATOR-> formatiune epigastrala, fluctuenta datorita hematomului Bursei Omentale / pseudochistului
Pancreatic
DIAGNOSTIC:
-Laparotomie exploratorie
-Ecografia ↑Vol lojei pancreatice+conur neclar+ lichid in Bursie Omentale+ zone neomogene in perimetrul
glandei(hematom/ sechestru Pancreatic)
-CT(frt utila) leziunea Pancreasului anterior de Coloana vertebrala
-Radiologic,, pe gol”/cu masa baritata excluderea perforatiei digestive, modificarea potcoavei duodenale,
coborarea unghiului Duodeno-Jejunal, a colonului transvers
-Laparascopie leziuni de peritoneu, hematom Pancreasului
ca tratament- drenaj intraperitoneal+ aplicarea blocajelor cu novocaina
Metode speciale:
-Arteriografia selective sursa de hemoragie interna, hematom Pancreatic
-Scintegrafia pancreatica, colangiowirsungografia
- endoscopia retrograda- utila intraoperator pt evidentierea leziunilor Pancreatice profunde+ extravazare
contrastului din ductul wirsung
-Nivelul amilazei serice(↑)
CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR Pancreasului :
I- contuzia pancreatica minora cu integritatea capsule si hematom subcapsular, fara leziuni ductale (80%)
II- contuzie severa, laceratie superficiala fara lezarea ducturilor si deceleratea tesutului pancreatic
III- contuzie severa, laceratii profunde cu leziunea ductului pancreatic distal(leziuni a corpulu+ cozii)
IV-contuzie severa,laceratii profunde, delacerari tisulare cu leziunea ductului Wirsung proximal(cefalo-
corporale fara implicarea ampulei Vater)
V- delacerari tisulare severe(strivire) a cefalului Pancreasului cu afectarea ampulei si asocierea leziunii
duodenale
TRATAMENT:
SCOPUL- tratatrea directa a leziunilor, realizarea homeostazei, prevenirea necrozei+infectiei, decompresia
cailor biliare
In leziunile severe(III-V)- necroectomia cu abdominizarea si marsupializarea Panreasului; drenarea ambelor
segmente a Wirsungului+ spatiului paraPancreatic; decompresia cailor biliare;rezectia distala a Pancreasului
-Tip Iinfiltrarea cu procaine 1% a capsulei Pancreatice+ drenaj de vecinatate+ hemostaza
-IIevacuarea hematomului prin capsulotomie + drenaj peripancreatic
-III sutura portiunii proximale a bontului Pancreatic, drenarea externa a Wirsungului distal+aspiratie
-IVpancreatectomie cefalo-corporala/ dubla Pancreato-Jejuno-stomie pe ansa in Y a capetelor rupte
-VDuodeno-Pancreato-ectomie cu refacerea drenajului gastric si biliar
COMPLICATII POSTRAUMATICE a Pancreasului- pseudochist, abcese, hemoragii
108. Leziunile traumatice ale diafragmei: etiologia, particularităţile tabloului clinic, metode de
diagnosticare şi tratament.
abdominale
clini 1.Ruptura cupolei- radial, central, antero-lateral -plaga din hipocondrul Stang
2.Dezinsertia frenocostalasmulgerii si determina leziuni pluriviscerale
c
hernie masiva toracica -din hipocondrul Drept
-dureri toracice accentuate la respiratie si tuse univisceral
-insuficienta cardiorespiratory -prin rupture de diafragmHernie
-vome sangvinolente secundara, redusa,
-semne de ocluzie intestinala univiscerala(epiploon frecvent)
-murmur vezicular- diminuat Soc traumatic+hemoragic
-X matitatii hepatice
-AUSCULTATIE: prezenta zgomotelor hidroaerice in
hemitorace
Hernia diafragmatica are 3 faze:
1.acuta(imediata)- Soc traumatic, tulburari
respiratorii
2.De interval(latenta/cronica)
3.Obstructie/strangulare-semne de abdomen acut
109. Leziunile traumatice ale stomacului: etiologia, particularităţile tabloului clinic, metode de
diagnosticare şi tratament.
110. Leziunile traumatice ale duodenului: etiologia, particularităţile tabloului clinic, metode de
diagnosticare şi tratament.
Etiologia:
1. Zdrobirea segmentului duodenal D3 de catre Coloana vertebrala
2. Ruptura prin tractiune exercitate de segmentele mobile adiacente/ ascensiunea duodeno-pancreatic
3.Explozia pe un duoden plin, blocat(sfincter piloric/angulatia lig. Treitz)
Anatomia patologica:
-contuzii simple cu echimoze subseroase
-hematom intraperitoneal ce proemina in lumen
-contuza cu escara ce poate evolua spre stenoza/ perforatie(secundar eliminarii escarei)
-ruptura completa a fetei anterioare/post/ totala
CLINIC:
-Soc traumatic, sdr de peritonita. Hemoragie interna
-RUPTURI INTRAPERITONEALE(totale/ fata anterioara)-> SDR De IRITATIE PERITONEALA-> dureri intense in
et.superior; disparitia matitatii hepatice; ileus paralitic cu oprirea tranzitului intestinal;bombarea fundului de
sac Douglas(cand are loc un revarsat peritoneal abundant); tahicardie,↓TA;hipertermie, agitatie, oliguria
PARACLINIC:
-amilazemie↑-> leziunea pancreatica+duodenala
-RG abdominala simpla-> pneumoperitoneu
-CT cu substanta de contrast orala/ i.v-> confirmarea leziunii duodenale
-LAPARASCOPIA- cea mai pretioasa metoda de confirmare a leziunilor duodenale
!!! Ruptura retroperitoneala-> tabloul clinic se instaleaza progresiv cu lipsa contracturii abdominale, oprirea
tranzitului intestinal precoce, agitatie psihomotorie, delir, febra(<- Retroperitonita supurata si necrozanta)
RLG-> evidentiarea retroperitoneu/ pneumomediastium cu emfizem s/c cervical
TRATAMENT: depinde de localizarea, marimea leziunii si cointeresarea organelor vecine
-CONTUZIA/ HEMATOMUL PARIETAL-> aspiratia nazo-gastrica + drenaj
-RUPTURI MICI-> sutura parietala cu fire nerezorbabile separate+ drenaj peritoneal cu sau fara G-J-stomie
-RUPTURI COMPLETE, PARTIALE/ TOTALE ADIACENTE APULEI VATER= LEZIUNI COMPLEXE
->restabilirea circuitului digestive
->asigurarea tranzitului bilio-pancreatic prin reimplantarea papilei+ cailor biliare in duoden, jejun
-> rezectia gastrica cu excluderea pilorului cu Gastro-Jejuno-stomie+ vagotomie tronculara bilaterala
subdiafragmatica si duodenostomia cu tub lateral/ duodenostomia retrograda prin jejunotomie, ce urmaresc
reducerea morbiditatii prin fistule duodenale
-> Leziuni grave a blocului duodeno-pancreatic-> Duodeno-pancreatoectomia+ drenaj larg a cavitatii
peritoneale
POSTOPERATOR : poate avea o evolutie grava determinat de complicatii reductibile:
-Pancreatita Acuta , hemoragii peritoneale cu soc toxico-septic prin dehiscenta suturilor, oculiza dinamica
prelungica, fistula duodenala/pancreatica, complicatii pulmonare, insuficienta hepato-renala ca urmare starii
de soc prelungit
111. Leziunile traumatice ale intestinului: etiologia, tabloul clinic, metode de diagnosticare şi tratament.
Intestinul subţire şi mezenterul reprezintă cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale întâlnite în traumatismele abdominale
închise sau deschise. Pot prezenta:
- hematom al peretelui intestinal, mergând de la o simplă echimoză pâna la hematom intramural voluminos cu ocluzie şi posibilă
necroză secundară a peretelui intestinal ce duce la ruptura în 2 timpi cu peritonită secundară;
- plăgi ale intestinului, mergând de la plăgi punctiforme unice (aşa-zisul „dop mucos”) până la distrugeri tisulare întinse în cazul
plăgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumează cu cele termice şi vibratorii, realizând explozia intestinului);
- leziuni ale mezenterului: hematom, rupturi (verticale - mai puţin grave, paralele cu intestinul - mult mai grave, funcţie de sediul şi
întinderea leziunii: rupturile situate în imediata vecinătate a intestinului interesând arcadele marginale şi vasele drepte compromit
vitalitatea ansei numai dacă se întind pe o distanţă mai mare de 3 cm , în
timp ce rupturile situate în apropierea bazei mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalităţii unei porţiuni
întinse de intestin).
Traumatisme intestinale:
- gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni perforative;
- gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni perforative;
Etiologie:
-Accidente de circulaţie
Mecanisme patogenice. Trei mecanisme acţionează asupra intestinului în cursul contuziilor abdominale:
Simptomatologie:
Leziunile penetrante ale peretelui intestinal – tabloul clinic tipic perforaţiilor tractului digestiv
Leziunile mezoului sau ale peretelui retroperitoneal ale colonului dificultăţi în diagnosticare
Poate predomina starea de șoc ca rezultat al acțiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului câmp receptor care este peritoneul.
De obicei, şocul întâlnit ește traumatic, hemoragic sau peritonitic cu semne de anemie acută, tot abdomenul este difuz dureros, uşor
balonat, la percuție ușoară matitate pe flancuri, tuşeul rectal dureros, puncția abdominală poate prezenta un revărsat intra- peritoneal
care conține sânge sau bilă, gaze, conținut intestinal.
Clinică. în primele momente după traumatismul abdominal poate predomina starea de şoc care însă, uneori poate lipsi.
- Şocul traumatic, abdominal, rezultat al acţiunii brutale a agentului vulnerant asupra vastului câmp receptor care este peritoneal,
poate apărea chiar fără leziuni viscerale, prin iritarea plexurilor vagosimpatice. De obicei şocul întâlnit este mixt traumatic,
hemoragie şi/sau peritonitic.
- Sindromul de hemoragie internă se caracterizează prin apariţia semnelor de anemie acută, iar abdomenul este dureros difuz, uşor
balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabilă percutor
- TR şi/sau TV este dureros. Puncţia abdominală este considerată pozitivă atunci când la aspiraţie se extrag cel puţin 1-2 ml de sâge,
bilă, conţinut intestinal cu sau fără gaze.
- Sindromul de perforaţie în leziunile intestinale este uneori dificil de diagnosticat înaintea semnelor nete de peritonită cu agravarea
stării bolnavului. Durerea locală persistentă care se măreşte în timpul mişcărilor respiratorii, imobilitatea diafragmului tradusă prin
respiraţie de tip costal superior urmată de semnele de mare fidelitate, contractura peretelui
- Forma mixtă, în care se asociază perforaţie şi hemoragie, prin bogăţia simptomatologiei, impune mai rapid intervenţia
chirurgicală.
- Formele fruste sau latente sunt cauzate de hemoragie discretă printr-o plagă mică mezenterică sau cu perforaţii punctiforme
acoperite, cu reacţii peritoneale minime.
- Formele tardive sau în mai mulţi timpi (hemoragia în doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a escarei, perforaţia mică iniţial acoperită,
sfacelarea intestinului după o devascularizare mezenterică mai mare de 3-4 cm etc.) pot fi surprinse numai prin supraveghere atentă
cu examinări repetate şi sistematice, în categoria formelor tardive intră şi ocluziile intestinale
produse prin angajări de anse prin breşe mezenterice, prin hematom intraparietal obstructiv sau prin devitalizare lentă a unui
segment intestinal. La intervale variabile de timp după leziune pot apare stenozele intestinale care generează subocluzie- ocluzie şi
trombozele porto-mezenterice post-traumatice care se manifestă cu semne de infarct intestinal sau hemoragie digestivă.
Investigaţii:
Investigaţii radiologice (efectuate doar în cazurile cu diagnostic incert în care starea traumatizatului permite o temporizare a
intervenţiei):
- radiografia abdominală simplă: evidenţiază pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecţii lichidiene (hematom subcapsular
splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi străini intraabdominali, fracturi de bazin;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu cu bariu, deoarece trecerea sa eventuală în peritoneu poate fi cauza unor procese
inflamatorii reacţionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce);
- urografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de rinichi;
Tratamentul:
-derivaţii externe pe intestinul subţire (jejunostomie tip Mikulicz –anastomoize paralele, jejunostomie tip Maydl-anastamoze
perpendiculare, ileostomie terminală,
etc.)
-în leziunile prin armă de foc ale colonului (colostomie sau exteriorizarea suturii prin peretele abdominal,
- în caz de hemoragie, în primul rând se face hemostaza pentru stoparea pierderii volemice, cât și pentru a permite o bună explorare;
- plăgile mici limitate la marginea antimezostenică a intestinului se vor rezeca (excizia marginilor alterate) longitudinal sau în romb,
iar sutura se va executa trans- versal, pentru ezitarea stenozei;
- în plăgile multiple sau extinse se vor executa rezecții ale zonelor interesate cu anastomoză termino-terminală;
- dezinserția mezenterului paralelă cu marginea mezostenică a intestinului pe o distanță mai mare de 3 -4 cm impune rezecția
segmentară din cauza posibilității de necroză secundară.
Hemostaza este primul gest util pentru stoparea pierderii volemice, cât şi pentru a permite o bună explorare. Leziunile multiple se
reperează cu fire trecute atraumatic, imediat ce sunt depistate, pentru a nu fi omise ulterior. Se explorează obligatoriu marginea
antimezostenică, sediu frecvent al leziunilor intestinale „ascunse" dar foarte grave.
Hematomul subseros se evacuează şi apoi se suturează marginile plăgii incomplete cu fire separate nerezorbabile Lembert. Plăgile
punctiforme sau mici vor fi tratate printr-o simplă înfundare în bursă.
Plăgile nu prea mari limitate la marginea anti-mezostenică a intestinului se vor rezeca longitudinal sau în romb, iar sutura se va
executa transversal în unul sau două straturi pentru a evita stenoza lumenului.
Plăgile mari sau multiple şi leziunile întinse ale mezenterului vor fi rezolvate prin enterectomie. în
plăgile mezenterului se evacuează cheagurile, se ligaturează vasele întrerupte şi se urmăreşte viabilitatea anselor tributare. Ruptura
mezenterului se închide cu fire separate pe ambele foiţe ale seroasei.
Aspiraţia digestivă, mai ales cu tuburi lungi trecute intraoperator dincolo de unghiul duodenojejunal, este utilă până la reluarea
peristaltismului
Se recurge la aspirația digestivă, de preferat fiind tuburi lungi trecute intraoperator dincolo de unghiul duodeno-jejunal, timp de 2-3
zile până la reluarea peristaltismului.
112. Traumatismele abdominale deschise (plăgi): etiologia, clasificarea, tabloul clinic, metode de investigare,
tratamentul. Prelucrarea chirurgicală primară a plăgii.
A. nepenetrante
C. perforante
Etiologie
Accidentele de muncă
Accidentele sportive
Traumatismele habituale
Tabloul clinic general al bolnavilor cu traumatisme abdominale este dominat de 2 elemente: şocul primar şi sindroamele
abdominale majore (peritonitic sau de hemoragie internă). Şocul primar domină tabloul clinic la debut; este iniţial un şoc reflex prin
inhibiţia plexului solar datorită acţiunii directe a agentului vulnerant sau prin inhibiţie
psihică; poate domina tabloul clinic un timp îndelungat, dar în general se remite sub terapie volemică şi sedative; dacă este grav
poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura musculară; poate fi în mod eronat atribuit unor leziuni viscerale
abdominale (în special parenchimatoase), ducând la o laparotomie intempestivă şi
inutilă, după cum este posibilă şi eroarea de a atribui şocului unele semne care indică de fapt o leziune viscerală importantă. Dacă
situaţia nu impune laparotomia de urgenţă, 3-4 ore de observaţie concomitent cu o terapie intensivă de deşocare clarifică tabloul
clinic, răspunsul sau lipsa răspunsului la terapia de deşocare fiind o probă importantă de orientare diagnostică. În perioada de
observaţie terapia de deşocare se va limita la sedative şi terapie volemică, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot
masca contractura sau apărarea musculară
Inaintea oricărui examen local, să precizăm de la început starea generală a traumatizatului, apreciindu-se funcțiile vitale (puls,
respirație, TA) ce pot conferi starea de șoc și, numai în măsura în care starea de șoc o permite, să facem în continuare examinările
necesare.
Imediat după accident, traumatizatul poate avea o stare generală bună, sau poate fi în stare de şoc, cu faciesul palid, privirea
anxioasă, agitat sau apatic, cu cunoștința păstrată sau inconștient, tegumente reci şi acoperite de transpirație, respirații frecvente și
superficiale, puls mic și frecvent, tensiunea arterială scăzută. Intensitatea şocului inițial este variabilă și corespunde, de obicei,
gravității traumatismului și a leziunilor viscerale. De regulă, șocul inițial este traumatic şi, mai rar, are o componență hipovolemică
de la început.
Starea de șoc, după o reanimare corectă, în lipsa unor leziuni viscerale, dispare în cursul primelor 2-3 ore. Când starea de șoc se
menține sau se accentuează, trebuie avută în vedere o eventuală hemoragie datorită unei leziuni parenchimatoase sau constituirii
unei peritonite prin leziunea unui organ cavitar. In aceste cazuri, intervenția chirurgicală trebuie acceptată cu orice risc.
In plăgile abdominale, laparotomia exploratorie de urgență rezolvă deseori rapid diagnosticul. În contuziile abdominale, în care
adesea diagnosticul nu se conturează de la început chiar prin urmărirea dinamică a diferitelor simptome, indicațiile laparotomiei
exploratorii trebuie să fie cât mai largi.
Anamneza va căuta să precizeze de la început: timpul scurs de la traumatism până la examinare; circumstanțele traumatismului
(punct de impact, violența, natura agentului traumatic: armă albă, armă de foc etc): poziția corpului în timpul traumatismului;
momentul traumatismului în raport cu diferite acte fiziologice: ora ultimei alimentații, micțiunea, defecația, consumul de alcool;
apariția unor consecințe sesizate de bolnavi: hematemeză, melenă, rectoragie, hematurie etc; antecedentele patologice
(splenomegalie, ciroză hepatică, tumori etc).
Inspecția traumatizatului poate constata leziuni tegumentare (plăgi, echimoze, excoriații), bombarea circumscrisă a tegumentelor
(hematoame, revărsatul serohematic), hernii, eventrații, eviscerație post-traumatică, uneori scurgeri de conținutpatologic prin plagă
(suc gastric, bilă, conținut i asupra viscerelor lezate. Inspecția arată un abdomen nemodificat cu participare la aloid, urină) ce
orientează
asupra viscerelor lezate. Inspecția arată un abdomen nemodificat cu participare la mişcările respiratorii, sau poate fi retractat
destins. În cazul politraumatismelor, se constată frecvente deformări ale toracelui, coloanei vertebrale, bazinului sau ale membrelor.
Palparea poate evidenția leziunile parietale prin bombarea circumscrisă a tegumentelor cu crepitație sau fluctuență parietală,
împăstarea subaponevrotică, contractura musculară din vecinătate sau o tumefacție, apărute ca urmare a unei hernii traumatice.
Semnele cele mai importante depistate la palpare, în caz de leziune viscerală, sunt: durerea poate fi de la început localizată la
nivelul impactului traumatic sau difuză, urmată de creșterea permanentă a contracturii musculare. Uneori, durerea este foarte
intensă și instantanel caracteristică contuziei plexului celiac, și poate fi urmată de sincopă. Nu întotdeauna apariția şi intensitatea
durerii spontane este în relație directă cu gravitatea leziunii. De obicei durerile mari de la început caracterizează o leziune parietală,
iar leziunile viscerale inițial se manifestă mai puțin dureros. Alteori, trebuie să excludem, printr-o examinare atentă, falsele
abdomene acute traumatice, pentru a nu ajunge la o intervenție inutilă. Contractura abdominală poate fi prezentă, în rupturile
incomplete de musculatură abdominală, în fracturile coastelor și revărsatelor patologice intrapleurale, traumatismele
vertebromedulare, traumatismele cranio-cerebrale. Uneori, în leziunile organice viscerale poate lipsi
contractura abdominală la accidentați cu șoc sever, la cei cu comă posttraumatică, în stare de etilism acut, la bătrâni caşectici etc.
Palparea poate pune în evidență prezența semnului Blumberg, important în decelarea sindromului de iritație peritoneală.
Percuția la o lovire uşoară cu degetele flectate poate pune în evidență indicii asupra organului lezat (semnul clopoțelului Mandel),
la fel poate decela (preferabil în poziție semişezândă) dispariția matității hepatice (prezența pneumoperitoneului), poate semnala o
matitate deplasabilă în flancuri, indicând un revărsat sangvin intra- peritoneal sau o matitate fixă în diferite regiuni ale abdomenului
(hematom peris- plenic, hematom retroperitoneal).
Auscultația abdomenului poate semnala lipsa zgomotelor peristaltice, ce poate sugera eventualitatea unei leziuni de organ cavitar.
Perceperea zgomotelor intestinale la baza hemitoracelui orientează diagnosticul către o hernie diafragmatică traumatică.
Tuşeul rectal sau vaginal ne poate informa asupra integrității anusului și rectului inferior, a prostatei, a uretrei sau asupra unor
deformări ca consecință a fracturilor de bazin, la fel poate evidenția durerea accentuată a fundului de sac Dpuglas, bombarea lui sau
impastarea dureroasa ce poate sugera un revarsat intraperitoneal.
Examinările paraclinice sunt utilizate în concordanță cu situația dată, ținând seama de posibilitățile tehnice, dar și de durata în
timp și gradul de prejudiciere a rănitului.
-Sondajul gastric precizează existența sângelui în stomac, care poate sugera eventualitatea unei leziuni gastrice sau duodenale. Prin
introducerea sondei în stomac se poate constata o stază gastrică (dilatație gastrică acută sau ileus paralitic), concomitent, se
realizează decompresiunea gastrică cu evitarea consecințelor respiratorii nefavorabile, se previne și eventuala aspirație a
conținutului gastric în căile aeriene în timpul vărsăturii.
-Sondajul vezicii urinare atrage atenția asupra unor leziuni ale aparatului urinar, iar la bolnavii şocați permite urmărirea diurezei
orare, utilă pentru reechilibrarea volemică.
-Examenul radiologic abdominal simplu, de preferință în ortostatism sau, dacă nu este posibil, în decubit lateral stâng, permite
evidențierea pneumoperitoneului sub cupola diafragmatică dreaptă, semn cert de leziune de organ cavitar. Absența
pneumoperitoneului pe radiografie în cazurile de erfacțiune a organelor cavitare nu poate exclude prezența unei perforații.
Imaginile hidroaerice pot semnala ileusul paralitic precoce posttraumatic sau ileusul secundar unei peritonite. Radiografia pe gol
poate decela ştergerea conturului
muşchilor psoaşi şi a imaginilor aerice în cazul colecțiilor lichidiene importante şi a eventualilor corpi străini, proiectile, etc în aria
cavității abdominale.
Leziunile asociate necesită și efectuarea de radiografii toracice, de bazin în ortostatism sau în decubit semnalând unele leziuni
osoase, diafragmatice (hernii diafragmatice traumatice).
Examenul radiologic al tubului digestiv, folosind soluții apoase iodate per os (50-100 ml), este util pentru depistarea unor
leziuni gastrice, duodenale, ale primelor anse jejunale, nu prezintă nici un pericol, spre deosebire de masa baritată care, pătrunsă în
peritoneu, nu poate fi îndepărtată și provoacă aderențe - sursă de ocluzie.
-Puncția abdominală cu sau fără lavaj peritoneal a devenit o explorare chirurgicală de rutină, tehnic este simplă și practic nu
prezintă riscuri. Puncția exploratorie este utilă nu numai în cazurile când se presupun leziuni viscerale, dar şi la şocatul mai mult sau
mai puțin conștient, la care examenul clinic al abdomenului este incert. Ea este indicată la traumatisme abdominale, asociate cu un
traumatism cranioencefalic acut închis, cu stare de comă, la fel ea este indicată în cazul traumatizaților care prezintă prăbuşiri
tensionale sau colaps persistent și inexplicabil. Puncția abdominală este contraindicată în cazul unei distensii abdominale
importante sau cicatrici ale peretelui abdominal.
Puncția abdominală se execută, în anestezie locală, în cele patru cadrane externe ale abdomenului (hipocondru și fosele iliace), în
afara proiecției mușchilor drepți abdominali. Rezultatele pozitive ale puncției abdominale variază între 60 și 90%. La femei, puncția
fundului de sac vaginal este similară unei puncții abdominale.
Pentru eliminarea rezultatelor fals negative, unii autori au perfecționat metoda, introducând lavajul peritoneal. Prin troacarul
de puncție se introduce un tub de polietilenă, prin care se poate injecta un litru de soluție salină, care diluează chiar o cantitate mică
de revărsat intraperitoneal și apoi este aspirat sau se extrage prin sifonaj, după ce a spălat cavitatea peritoneală.
-Ecografia a câștigat un vast teritoriu în explorarea traumatizatului datorită calităților sale de a oferi multiple detalii în ceea ce
privește prezența de conținut lichidian în cavitatea peritoneală, integritatea capsulară și parenchimatoasă a organelor, colecții
închistate în jurul organelor, prezența de colecții retroperitoneale.
- Tomografia computerizată și examinările prin rezonanță magnetică, prin inocuitatea lor, imaginea de ansamblu pe care o
oferă asupra întregului organism sunt cele mai moderne examinări paraclinice.
- Laparoscopia este considerată ca o metodă utilă de explorare a conținutului cavității peritoneale, având indicații mai ales la
politraumatizați, ca stare de comă, în cazurile când celelalte examinări clinice și paraclinice rămân incerte. Prin laparoscopie se
poate stabili prezența unui revărsat sangvin, bilios, alimentar, fecaloid, existența leziunii ficatului, splinei, intestinului, diafragmului
etc. Laparoscopia în unele cazuri poate fi considerată ca metodă de explorare și de tratament. Ea este contraindicată în cazurile de
abdomen foarte destins, intervențiilor anterioare pe abdomen cu aderențe intraperitoneale, uter gravid, la șocați sau la cei cu
insuficiență respiratorie.
-Scintigrafia este utilă ca metodă de explorare în suspiciunile de leziuni intraparenchimatoase, mai ales pentru diagnosticarea
hematoamelor intrahepatice, intrasplenice, intrarenale etc.
-Arteriografia selectivă poate fi aplicată în explorarea trunchiului celiac şi arterilor mezenterice pentru decelarea leziunilor
organelor parenchimatoase (hematoame intraorganice, subcapsulare, hemoragie intraperitoneală).
-Examenele de laborator clinic în traumatismele abdominale se execută în funcție de gradul de urgență și de incertitudinile
diagnosticului și constă în determinarea dinamică a hematocritului, hemoleucogramei, urinei, ureei sangvine, determinării la
internare a grupei sangvine și Rh-ui. Pentru traumatismele parenchimatoase sunt utile transaminazele, pentru lezările de pancreas
amilazemia și amilazuria sunt con- siderate reacții specifice. Testele de coagulare pot surprinde modificări în leziuni hepatice
întinse sau în șocul prelungit.
- combaterea durerii cu antialgice obişnuite (morfina şi derivaţii ei pot fi folosite numai dacă diagnosticul lezional este cert sau
bolnavul trebuie transportat la mare distanţă
1. Stările de șoc ce nu răspund la reanimarea corectă sau reapar, sau se instalează la un interval variabil de la traumatism.
2. Contuziile în care, pe lângă un tratament antişoc susținut de două-trei ore, nu se produce deșocarea și se conturează semne nete
de hemoragie intraperitoneală sau de perforație de organ.
3. Plăgile abdominale penetrante, cu eviscerații de organe.
4. Plăgile abdominale, când penetrația nu poate fi cu certitudine apreciată.
5. Plăgile prin armă de foc, de obicei penetrante și uneori transfixante, caracterizate prin distrucții mari în profunzime.
Existența unor semne clinice paraclinice incerte, când nu se poate exclude integritatea viscerelor, constituie o motivație suficientă
pentru efectuarea unei laparoscopii sau laparotomii.
Intervenția va fi executată în anestezie generală care asigură un deplin confort chirurgical și reprezintă o importantă armă
terapeutică antișoc. Calea de abord trebuie să fie largă, de preferat incizia verticală mediană supra și subombilicală, care se poate
extinde după necesități. În leziunile asociate toraco- abdominale, se preferă de obicei rezolvarea cu prioritate a leziunilor toracice ce
pot compromite ventilația pulmonară adecvată. Explorarea intraoperatorie va fi cât mai amănunțită, pentru a evidenția toate
leziunile. Inventarul lezional trebuie să cuprindă cupolele diafragmatice, peretele posterior al stomacului, la nevoie se va mobiliza
duodenul, se vor deschide epiploonul mic, ligamentul gastrocolic, se vor face decolări coloparietale pentru căutarea unui hematom
retroperitoneal, mai ales în prezența unei stări de șoc. Rezolvarea chirurgicală se va adopta la organul afectat. Revărsatul
intraperitoneal se aspiră, se practică toaleta finală, urmată de drenarea cavității peritoneale conform indicațiilor existente.
Îngrijirea postoperatorie cuprinde o multitudine de testuri terapeutice, care urmăresc reechilibrarea hidroelectrolitică, acido-bazică,
calorică, corectarea anemiei, administrarea antibioticelor, combaterea stazei gastrointestinale și prevenirea complicațiilor.
113. Particularităţile de examinare a pacienţilor cu plăgi penetrante: revizia plăgii, vulnerografia, laparoscopia,
pielografia, urografia etc.).
Alaturi de factorii de gravitate intalniti in contuzii se adauga intotdeauna factorul septic exogen, toate plagile fiind
considerate infectate.
114. Traumatismele abdominale prin armă de foc: particularităţile tabloului clinic, metode de examinare şi
tactică chirurgicală. Particularităţile operaţiei, profilaxia infecţiei anaerobe.
Plăgile prin armă de foc apar ca rezultat al acţiunii mecanice, fizice a diferitor obiecte metalice utilizate ca armă:
ghiulele, schje, etc. Plăgile prin armă de foc se caracterizează prin imensitatea ţesuturilor traumate şi prin probabilitatea
leziunilor organelor situate în cavităţile corpului uman, determinate atît de agentul traumatic primar (schjă, ghiulea), cît
şi de leziunea secundară a organelor determinată de fragmentele osoase cu o energie cinetică însemnată. Un efect
devastator asupra organismului poate avea loc cînd se utilizează arma cu aşa numitul centru de greutate decentralizat.
Plaga transfixiantă prin armă de foc are următoarele elemente: plaga de intrare în ţesuturi, canalul plăgii şi plaga de
eşire. Plaga de intrare are dimensiuni relativ mici şi în majotitarea cazurilor corespunde dimensiunii agentului
vulnerant, cu excepţia cazurilor de rănire cu scije de dimensiuni mari sau cînd glonţul îşi pierde stabilitatea în timpul
zborului. Plaga de eşire are formă neregulată, este de regulă, mai mare decît cea de intrare. Direcţia canalului plăgii, în
asemenea cazuri este greu de prognozat, leziunile interne fiind imense, foarte variate, deseori incompatibile cu viaţa.
Plagile prin împuscare se caracterizeaza printr-un orificiu de intrare si unul de iesire. Linia imaginara care uneste cele doua
orificii ne orienteaza asupra organelor afectate de proiectilul care a trecut prin segmentul corporal respectiv (rationament
anatomic).
Sunt plagi de o gravitate deosebita; gravitatea e data de hemoragie, de alterarea unor functii vitale (respiratia, functia
cardiocirculatorie, activitatea cerebrala) sau de amorsarea mecanismelor patogenetice ale unor afectiuni “în timpul 2” (de
exemplu peritonita). În afara de leziunile produse de proiectilul propriu-zis apar si leziuni produse de “proiectilele secundare”
(fragmente tisulare desprinse de glont si proiectate spre peretii laterali ai traiectului glontului). În plus sunt întotdeauna
contaminate microbian (prin antrenarea de fragmente contaminate desprinse din îmbracaminte sau tegument) – având inclusiv
riscul dezvoltarii infectiilor cu anaerobi.
tratamentul general de sustinere a functiilor vitale (tratament volemic, transfuzie sanguina, oxigenoterapie sau
asistarea ventilatiei, tratament cardiotonic); antibioticoterapie
hemostaza chirurgicala
115. Rolul examenului radiologic, ultrasonografic, tomografic computerizat şi de laborator în leziunile traumatice ale
ficatului şi splinei.Tratamentul nonoperator ale acestor leziuni.
- hematomul subcapsular este urmarea unei leziuni a parenchimului hepatic cu păstrarea integrităţii capsulei Glisson supraiacente,
care prin decolare permite acumularea sub ea a până la 2-3 litri de sânge; hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele
voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile producând aşa-numita „ruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu
secundar;
- plăgi şi rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebită sunt plăgile prin arme de foc, cu dilacerări importante ale parenchimului
hepatic;
- cavitatea centrală este o leziune proprie traumatismelor hepatice, apărând în traumatismele care realizează o compresiune
circumferenţială a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde ce duc la formarea unei zone de necroză centrală şi a unui
hematom cere se evacuează prin căile biliare determinând apariţia hemobiliei;
- smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesând elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi
venei porte, deosebit de grave, rareori ajungând la chirurg).
- Puncţia abdominală pozitivă este suficientă pentru a indica o explorare chirurgicală de urgenţă.
permite depistarea leziunilor osoase concomitente iar tomografia computerizată aduce date precise asupra segmentelor infarctizate
permiţ.nd demarcarea specifică între ficatul normal şi cel lezional.
- în leziunile hepatice mici, cu sângerare minimă arteriografia selectivă hepatică şi scintigrafia hepatică
- hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroză şi calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu
ruptură secundară şi hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau
deschide secundar într-un viscer din vecinătate;
- smulgerea pediculului splenic duce de regulă la hemoragii cataclismice, deşi excepţional există cazuri în care spasmul şi tromboza
asigură hemostaza spontană (constituie aşa-zisele „plăgi uscate”).
hematocritului care, deşi puţin modificate în fazele iniţiale, pot scădea dramatic ulterior motiv pentru care se monitorizează orar.
- Puncţia exploratorie abdominală poate arăta prezenţa de sânge incoagulabil punând indicaţia de
- Radiografia abdominală simplă poate evidenţia mărirea de volum a opacităţii splenice, ascensionarea
şi reducerea mobilităţii hemidiafragmului stâng. Diagnosticul poate fi confirmat cu certitudine de tomografia computerizată
abdominală.
- în forma cu evoluţie în doi timpi se mai pot practica ecografia abdominală, tranzitul baritat,
irigoscopia, arteriografia selectivă, care poate stabili topografia şi întinderea leziunilor vasculare arteriale
Metode terapeutice
Coagulare.
Aplicare de colagen.
Splenorafie.
Splenectomie partială.
Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă:
• Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de
contіnuіtɑte) - reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor torɑcіce.
• Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă).
B. Leziuni potential letale 1. Contuzia pulmonara 2. Ruptura aortei 3. Ruptura de vase mari 4. Ruptura esofagiana 5.
Ruptura diafragmatica 6. Leziunea arborelui traheo-bronsic 7. Contuzia miocardic
Cele 6 tipuri de traumatisme toracice rapid letale: (trebuie descoperite la examinarea primară):
1. Obstrucţia căilor aeriene;
Lezarea laringelui, traheei produsă de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului dacă există
discontinuităţi la nivelul căilor aeriene. Provocată mai frecvent de
fractura piramidei nazale, căderea limbii, inclavarea unui corp străin, obstrucţia prin cheaguri, spasm.
Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să
inspire; are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă.
Clinic Soc obstructiv • Detresa respiratorie • Trahee deviata • Distensia venelor gatului • Absenta murmurului
vezicular/hipersonoritate • Emfizem subcutanat (plagi penetrante) • Asociere cu volet costal, fracturi costale,
hemotorace, fistula bronho-pleurala
Principii:
• Tratamentul va fi initiat pe baza suspiciunii clinice, fara a astepta confirmarea radiologica, si consta in toracocenteza
si drenaj aspirativ
• Pacientul va fi monitorizat continuu
• Diagnosticul pozitiv va fi pus pe examinarea radiologica la sfarsitul examinarii primare
• Dupa confirmarea radiological se incepe evaluarea cauzei care a dus la aparitia pneumotoraxului sufocant sau
pacientul va lua calea salii de operatie
Tratament 1. Toracocenteza pe ac:
• ac de 14G in spatiul 2 intercostal linia medioclaviculara;
• indicatii: soc (hemodinamica compromisa), detresa respiratorie, trahee deviata, distensia venelor gatului, diminuarea
murmului vesicular; nu va fi efectuata doar pentru ca nu auzim murmurul vezicular.
2. Drenaj toracic aspirativ:
• tub de 32-36 Fr in spatial 5 intercostal (in dreptul mamelonului) linia axilara medie sau anterioara.
• se conecteaza la sistemul de vase cu apa si apoi la aspiratie cu presiune negative 20 cm H2 O.
3. Restrictie de lichide
3. pneumotoracele deschis
Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus).
-Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permiţând astfel ieşirea
-Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultană a unui tub de drenaj
toracic.
Clinic:
• Plaga a peretelui toracic insotita de bule de aer
• Tahipnee cu detresa respiratorie
• Poate asocia semnele pneumotoraxului compresiv
• Emfizem subcutanat
Tratament:
• Toaleta, bandaj ocluziv
• Drenaj toracic aspirativ
• IOT cu ventilatie mecanica in caz de necesitate: PSV
• Refacerea chirurgicala a peretelui thoracic
4. hemotoracele masiv;
Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în cavitatea pleurală.
în dreptul omoplatului;
hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav
hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută.
Etiologie: traumatisme toracice inchise sau plagi penetrante in parenchim pulmonar, perete toracic, inima sau vase mari.
Patogenie
Hemotoracele masiv este rapid letal prin trei mecanisme:
1.Hipovolemia acuta
2. Colapsul pulmonar care duce la hipoxie
3. Compresiunea pe vena cava si parenchimul pulmonar ducand la cresterea rezistentei vasculare pulmonare
Aspectul clinic de bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este accelerat, iar
TA este scazută.
Clinic: • semne de soc • colabarea venelor gatului • matitate/murmur vezicular diminuat • leziuni asociate: fracturi
costale, pneumotorax • marci traumatice, plagi penetrant
Tratament – principii:
1.Oxigenare adecvata +/- IOT si ventilatie cu presiune pozitiva
2. Resuscitare volemica precoce (autotransfuzia poate fi utila)
3.Drenaj toracic cu tub 32-36 Fr pe linia axilara anterioara in dreptul mamelonului 4.Monitorizarea cantitatii de sange
pierduta pe tubul de dren
5. Pregatire pentru toracotomie: pierdere>1500ml sau mai mult de 250ml/h pentru mai mult de doua ore
5.voletul costal;
Voletele complexe - rezultă din zdrobirea toracelui, cu pierderea completă a rigidităţii şi continuităţii toracelui, leziunile parietale
sunt de regulă asociate cu leziuni grave ale viscerelor intratoracice.
Tabloul clinic:
TA prăbuşită;
În teren voletul ѕe рoɑte іmobіlіzɑ mɑnuɑl, dɑr temрorɑr, fie ɑşezând bolnɑvul рe рɑrteɑ cu voletul (când lezіunіle ɑѕocіɑte o
рermіt!), fіe foloѕіnd benzі de leucoрlɑѕt.
Se recomandă ca terapie:
voletul;
Combaterea durerii.
Tratament
1. Terapia non-ventilatorie (1,2,3)
• terapia durerii:
anagetice opiode (morfina, fentanyl) i.v. repetat sau perfuzie continua
2. Terapia ventilatorie:
Principiu: oxigenare cu flux ridicat.
Indicatiile IOT in traumatismele toracice (1,2,3):
• insuficienta respiratorie acuta (PaO2 55mmHg)
• FR30/min mai ales in cazul unei analgezii adecvate
• traumatisme toracice associate cu boli pulmonare cronice
• acidoza metabolica
• soc • coma
• varsta >65ani
• traumatisme severe asociate
• necesitate de sedare
• necesitate de interventie chirurgicala in anestezie generala
Diagnosticul poate fi bănuit la locul accidentului prin prezenţa turgescenţei jugularelor, a hipotensiunii şi pulsului paradoxal la un
pacient cu traumatism toracic sever anterior.
Măsuri terapeutice primare: administrare de oxigen, administrarea i.v. a unei perfuzii cu ser fiziologic (creşte umplerea cardiacă
şi debitul cardiac).
Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita
critică de la care se produce oprirea cordului este de 200-300 ml sânge.
2. contuzia miocardică;
Trebuie suspectata in voletul anterior, in fractura de stern. Se asociaza frecvent cu alte leziuni severe: ruptura
traheo–bronsica sau ruptura de aorta
• Contuzia produce leziuni miocardice asemanatoare celor din infarctul miocardic
• Diagnosticul clinic este sugerat de durerea precordiala, senzatia de sufocare, tulburari de ritm cardiac, soc.
Examenul EKG evidentiaza modificari ale segmentului ST si ale undei T, aritmii, blocuri, fibrilatie ventriculara. Pe
radiografia toracica se poate constata prezenta asociata a unui hemotorax sau pneumotorax. Ecocardiografia este
foarte importanta pentru a exclude alte leziuni cardiace (valve, cordaje, etc)
• Masuri terapeutice primare : administrare de oxigen, cale venoasa periferica, monitorizarea atenta a functiei
cardiace, tratamentul specific al tulburarilor de ritm
• Masuri terapeutice secundare : tratamentul este de competenta cardiologului (digitalizare, xilina, cardioversie,
pacemaker, balon de contrapulsatie).
3. ruptura traheobronşică;
• Apare in traumatismele toracice inchise violente • Realizeaza o triada caracteristica : pneumomediastin +
pneumotorax + emfizem subcutan extensiv (sindromul gazos). In rupturile mari se produc insuficienta respiratorie si
cardiocirculatorie acute • Se constata un emfizem subcutanat extensiv (cervical, toracic, abdominal). Radiografia
toracica pune in evidenta pneumotoraxul, pneumomediastinul, emfizemul cervical. Precizarea sediului leziunii se face
prin traheo–bronhoscopie • Masuri terapeutice primare : plasarea unei sonda de intubatie dincolo de ruptura (foarte rar
posibil), decomprimare toracica de urgenta (pneumotorax compresiv si hemotorax masiv) • Masuri terapeutice
avansate : pleurotomie minima in caz de pneumotorax, cervicotomie sau toracotomie (pierderi aeriene mari, lipsa de
reexpansiune pulmonara.
5. contuzia pulmonară;
Este produsa cel mai frecvent prin traumatisme toracice inchise severe, dar si prin traumatisme deschise (arme de
foc)
• Se produce alterarea raporturilor ventilatie/perfuzie la nivel alveolar si hipoxemie
• Diagnosticul este sugerat clinic de prezenta hemoptiziilor, a dispneei, a ralurilor bronsice. Examenul radiologic
toracic si mai ales examenul CT precizeaza diagnosticul si prezenta leziunilor asociate.
• Contuzia pulmonara ramane si azi una din entitatile patologice subdiagnosticate si cu potential evolutiv sever
(infectii, ARDS, MSOF).
• Masuri terapeutice primare : intubatia orotraheala (daca exista insuficienta respiratorie severa), administrare de
oxigen, asigurarea unei cai venoase perfierice
• Masuri terapeutice avansate : pleurotomie minima (pneumotorax +/-hemotorax asociat), administrare de oxigen,
bronhoaspiratii repetate, exercitii respiratorii. Daca saturatia in oxigen a sangelui nu poate fi mentinuta la valori
acceptabile se va efectua IOT cu PEEP. Unii autori recomanda administrarea de Metilprednisolone. Se
administreaza diuretice doar la la pacientii varstnici care prezinta supraincarcare lichidiana.
Tabloul clinic:
- respiraţie paradoxală abdominală;
- zone de matitate şi hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat;
-zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace;
- devierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar dispariţia matităţii cardiace;
- radiografia toraco-pulmonară – evidenţiază organele herniate, plămânul colabat,
deplasarea cordului.
Mecanism. Forta directa sau indirecta aplicata umarului, o lovitura puternica pe fata antero-mediala a claviculei (accident
rutier, sportivi).
Incidenta. Luxatia glenohumerala are un procent de 85%, disjunctia acromioclaviculara 12%, iar disjunctia sternoclaviculara
doar 3%. Frecventa dislocari anterioare este de trei ori mai mare fata de cea posterioara.
Patologie asociata. Compresie pe trahee, pneumotorax, compresie sau ruptura a marilor vase (artera pulmonara, vena
brahiocefalica), ruptura sau perforatie esofagiana. In cazul traumelor puternice poate aparea in asociere cu fractura de clavicula
sau dislocare scapulo-toracica.
Diagnostic. La examenul clinic se observa: durere, deformare locala, limitarea mobilitatii. Totusi diagnosticul este pus pe baza
examenului imagistic. La examenul radiologic de multe ori nu este suficient o singura incidenta (anteroposterioara), astfel s-au
cautat cateva incidente menite sa scoata in evidenta imagistic disjunctia, cum ar fi: Heining, Hobbs (pacientul sta in coate pe masa
radiologica, cu capul sprijinit in palme), “serendipity”. Daca suspiciunea se pastreaza si dupa examenul radiologic, un examen CT
este recomandat.
Tratament
Majoritatea disjunctiilor sternoclaviculare pot sa fie tratate cu succes ortopedic. In tratamentul conservator intra subluxatiile si
disjunctiile acute si cronice anterioare. Disjunctia acuta sau cronica posterioara, ireductibila, are indicatie de tratament chirurgical.
Uni autori sunt de parere ca tratamentul chirurgical are rezultate foarte bune si in cazul disjuntiei anterioare.
Subluxatia anterioara
Are ca si indicatie tratamentul conservator. Aplicatii locale cu gheata, se incearca reducerea inchisa si imobilizare in bandaj in 8
watson-Jones timp de 4-6 saptamani. La 7 zile pacientul poate utiliza bratul la activitatile zilnice. Un aspect foarte important este
reducerea, care se recomanda sa fie facuta cu anestezie locala sau generala. Ca si regula generala, examinatorul trebuie sa evite la
manevrele de reducere in cazul disjunctiei posterioare, lezarea traheei, esofagului sau a plexului brahial. Anestezia generala este
clar recomandata in cazul disjunctiei posterioare.
-Tractiune abductie – pacientul este culcat pe spate cu umarul de partea disjunctiei la marginea mesei de examinare, un sul de cativa
centimetri este pus sub umarul afectat, la marginea mesei. Examinatorul tine bratul de partea claviculei luxate in abductie si incepe
sa tractioneze si sa-l duca gradat in extensie. De obicei clavicula revine in pozitia sa fiziologica, daca nu revine cu aceasta manevra,
se incearca cu degetele o tractiune directa a claviculei dinspre posterior spre anterior. In cazul in care nici aceasta manevra nu
reuseste, se sterilizeaza zona si se incearca reducerea claviculei cu niste clesti sterili.
-Tractiune adductie – pacientului in supin cu un saculet intre umeri, i se tractioneaza bratul aflat in adductie, in acelasi timp cu
apasarea umarului in jos. Aceasta manevra se aplica in cazul in care prima nu da rezultate.
Rareori reducerea inchisa nu se poate realiza. Daca reducerea nu este facuta in primele 48 de ore de la luxatie, acesta manevra poate
deveni imposibila.
Tratament chirurgical
Desi tratamentul recomandat este cel ortopedic, exista mai multe tehnici chirurgicale menite sa trateze disjunctia sternoclaviculara.
Unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical,
este reprezentat de recuperarea medicala.
3. fractura sternală;
Fractura sternala este marca unui traumatism violent ; acest lucru duce la asocierea frecventa
cu alte leziuni: contuzie miocardica, fracturi costale, fracturi ale oaselor lungi, traumatisme craniocerebrale,
leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune
antero-posterioara). Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan. Majoritatea
fracturilor sternale au traiect transversal si apar cu predilectie la nivelul jonctiunii manubrio-sternale
sau corpului sternal. Mecanismul de producere a traumatismului este important de investigat deoarece
poate sugera leziunea sternala.
Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare), depresiune,
crepitatii osoase, sau chiar prezenta unui “clic”. Uneori, in urma unor traumatisme importante
pacientul prezinta hematom voluminos retrosternal si tamponada cardica in absenta sangelui
intrapericardic (desigur, diagnosticul si tratamentul constituie o urgenta ; se efectueaza sternotomie ,
decompresiune, drenaj). Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil. De asemenea
se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice.
In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce
reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus, antialgice , toaleta
respiratorie riguroasa. Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile.
In cazul fracturilor sternale cu deplasare (>1cm) se va practica reducerea si stabilizare
chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice.
Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical
Dacă deplasarea este încă prezentă, atunci integritatea sternului poate fi restabilită prin repoziționarea manuală a fragmentelor.
Desigur, această acțiune este efectuată după o anestezie eficientă. După repoziționare, pacientul trebuie să stea pe un pat cu scut
timp de trei săptămâni. Între lamele pacientului se potrivește cilindrul. Astfel, o poziție de re-aliniere lungă conduce la o restaurare
treptată a poziției fragmentelor osoase.
Din păcate, structura sternului nu este întotdeauna restaurată în acest fel. În unele cazuri, medicii trebuie să recurgă la tratamentul
chirurgical al fracturii sternului - osteosinteză cu tricotare sau plăci.
Capacitatea de lucru după aceasta este restabilită în două luni.
4. fractura de claviculă;
Fracturile costale apar la 4-10% din totalul pacientilor traumatizati, dar procentul este probabil
mult mai mare avand in vedere ca disjunctiile (fracturile la nivel condro-costal sau condro-sternal) si
30-35% (in unele statistici pana la 50% si este mai ales cazul fracturilor arcurilor anterioare) dintre
fracturi nu pot fi evidentiate pe radiografia toracica. Totodata acest lucru evidentiaza importanta
examinarii clinice atente si repetate a pacientului traumatizat.
La copii, datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batrani;
in schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase. Astfel, prezenta
fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important. Ca si celelalte fracturi, coastele se
pot rupe prin mecanism direct sau indirect. Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse.
Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential
lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic) .
Pacientul acuza durere accentuata de miscare, respiratie si tuse (care devin superficiale si
ineficiente). La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de
certitudine). Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza
durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale. Examinarea clinica atenta a
abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei
leziunilor splenice, hepatice si renale. Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea,
ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii. Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor
de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie. Hipoxia si hipercarbia
conduc la vasodilatatie cu hipersecretie pulmonara si intretin cercul vicios astfel creat. Riscul
dezvoltarii pneumoniei creste odata cu asocierea altor leziuni tisulare si in prezenta socului (probabil
prin afectarea sistemului imunitar).
Pana la 35% dintre pacientii cu fracturi costale dezvolta complicatii pulmonare. Morbiditatea si
mortalitatea creste cu varsta (>65 ani), numarul coastelor rupte, asocierea altor leziuni (mai ales
cerebrale) sau prezenta terenului tarat (mai ales afectiuni pulmonare).
Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de
antialgice, opioide, infiltratii locale, injectare intrapleurala de antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene,
anestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea
durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient). Toaleta
respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie, tapotaj, tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea
toracelui!!!) sunt de asemenea obligatorii. Se poate efectua infiltratia paravertebrala cu xilina 1% a
nervului spinal dupa procedeul Rohrich (se introduce acul paravertebral la 1 cm in exteriorul
apofizelor spinoase si se patrunde oblic in afara urmarindu-se marginea superioara a apofizei
transverse). Numeroase studii au demonstrat ca mortalitatea este semnificativ crescuta la pacientii
varstnici (>65 ani), mai ales in prezenta fracturilor costale multiple, ceea ce a dus la indicatia
anesteziei peridurale la aceasta categorie.
Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii. Consolidarea prin
formarea calusului apare dupa cca.20-25 de zile.
5. fractura scapulară
Fracturile scapulei sunt relativ rare, Raritatea fracturilor scapulei se datoreaza tesuturilor moi care invelesc acest os. Un alt motiv
este reprezentat de mobilitatea articulatiei gleno-humerale si a altor articulatii ce alcatuiesc centura scapulara (sterno-claviculara,
interfata scapulo-toracica). Fracturile glenoidale si de corp scapular sunt tipic secundare unor traumatisme puternice si sunt foarte
commune tinerilor si barbatilor de varsta adulta.
Clasificari. Fracturiale corpului scapulei Fracturi ale unghiului scapulei: Fracturi ale proceselor: fracturi de acromion, fracturi de
coracoid.
Diagnostic. Cunoasterea mecanismului producerii ajuta atat la diagnostic, cat si la tratament. Examinarea fizica scoate in evidente
umarul aplatizat, daca fractura implica spina scapulara sau acromionul. La palparea tesuturilor moi apare durere si sensibilitate
locala. Pozitia típica in adductie a bratului si miscarile incomplete datorita durerii sunt semne diagnostice importante.Diagnosticul
de certitudine se pune pe baza examenului radiologic si prin Computer Tomograf
Tratament. Tratamentul de electie este cel ortopedic prin imobilizare in bandaj Dessault pentru 21-30zile,urmat de kinetoterapie.
Chirurgical este bazat pe gradul de deplasare. Recomandarea pt o interventie chirurgicala se face cand exista o deplasare mai mare
de 1 cm sau o angulare mai mare de 40 grade. Placute cu mai multe suruburi sunt necesare pt a obtine reducerea fracturii.
Suruburile fara placuta nu sunt intotdeauna suficiente, din cauza grosimii osului.
6. asfixia traumatică;
Asfixia traumatică apare când întregul corp, abdomenul și, în special, pieptul sunt stoarse. Extern manifestată
printr-o piele albă ascuțită a feței, membranele mucoase ale ochilor și gurii, precum și pielea gâtului și a brațului
umărului, cu apariția unei varietăți de hemoragii punctuale pe acestea; însoțită de dificultăți de respirație, durere în
piept, axilare, în căldură. Conștiința a fost salvată. Tulburările de auz, dezvoltarea vederii, vocea își pierde
rezonanța. înghițind dificil, tuse cu sânge sângeros. Când auscultația în plămâni este determinată de razele umede,
poate de dezvoltarea rapidă a pneumoniei. Deseori fracturi marcate ale coastelor, pelvisului, coloanei vertebrale.
Cursul și rezultatul asfixiei depind de leziunile și complicațiile asociate. În cazuri necomplicate, recuperarea survine
în 2-3 săptămâni. În această perioadă, cianoza și hemoragiile dispar.
Tratamentul simptomatic, în principal, terapia anti-șoc (vezi "Șocul"). Sunt necesare măsuri pentru a restabili respirația
normală și a îmbunătăți funcția sistemului cardiovascular. Se recomandă blocarea vago-simpatică a soluției de
novoceină de 1/4% (vezi blocada Novoceină), anestezia locurilor de fractură. Pacientul trebuie să fie asigurat de pace;
inhalarea oxigenului, administrarea de anestezice, transfuzia de sânge. Cu leziuni care pot pune viața în pericol
organelor interne - tratament chirurgical.
Cauze
- traumatisme toracice, care apar în cadrul accidentelor de circulație, în urma practicării anumitor sporturi de performanță (canotaj,
golf, hochei, fodbal) sau în urma unor căzături de la înălțime.
- unele afecțiuni care determină scăderea rezistenței osoase, precum osteoporoza, neoplasmul osos sau metastazele osoase.
-accesele puternice de tuse, prezente în cadrul diferitelor afecțiuni respiratorii, pot determina și ele apariția fracturilor osoase.
Clinic
Durerea costală prezentă în zona de proiecție a coastelor fracturate poate fi de intensități variabile, de la ușoară până la extrem de
severă și poate duce la îngreunarea respirației deoarece, din cauza agravării durerii în timpul inspirului, bolnavul încearcă să reducă
amplitudinea mișcărilor inspiratorii și expiratorii ale cutiei toracice.
La compresiunea toracelui, bolnavul aflat în decubit dorsal (culcat pe spate) va resimți durere în zona de proiecție a fracturii costale.
În cazul în care fractura costală este atât de severă încât afectează respirația, pot apărea anumite semne clinice specifice precum
dispnee (îngreunarea respirației, descrisă de către pacient ca o senzație de „sete de aer”), tahipnee (creșterea frecvenței respiratorii),
bradipnee (scăderea frecvenței respiratorii). Acestea pot fi datorate fie pătrunderii unuia dintre capetele de fractură costală în pleură,
fie exercitării unui sindrom de compresiune a capetelor de fractură asupra plămânilor, fie din cauza durerii toracice, apărute în acest
caz.
Pătrunderea unuia dintre capetele fracturate în spațiul pleural, cu penetrarea pleurei, poate duce la apariția pneumotoraxului, prin
pătrunderea aerului în interiorul cavității pleurale.
Tulburărilor severe de respirație apărute în cadrul fracturilor costale severe pot fi însoțite de dureri de cap, amețeli, somnolență (din
cauza hipoxiei - lipsei de oxigen instalată în acest context), oboseală, confuzie. În formele de fractură costală severă cu insuficiență
respiratorie acută, se poate ajunge la instalarea comei.
Pe lângă fracturile costale, traumatismele puternice ale cutiei toracice se mai pot solda și cu alte leziuni, precum ruptura de splină,
ruptura de ficat, leziuni ale capului sau gâtului, ruptura unor vase mari de sânge prezente la nivel toracic. [1], [2], [3],
Radiografie
Radiografia foloseste un nivel scazut de radiatii pentru a face oasele cat mai vizibile. Insa radiografia intampina de multe ori
probleme in a dezvalui fracturi costale recente, mai ales daca osul este doar fisurat. Radiografia este utila si in stabilirea unui
diagnostic de plaman colabat (prabusit).
Scanare CT
In multe cazuri, tomografia computerizata poate sa scoata in evidenta fracturi costale pe care radiografiile nu le pot releva.
Leziunile produse la nivelul tesuturilor moi si al vaselor de sange sunt, de asemenea, mai usor de observat pe scanarile CT. Aceasta
tehnologie preia razele X dintr-o varietate de unghiuri si le combina pentru a descrie sectiuni transversale ale structurilor interne din
corp.
RMN
Imagistica prin rezonanta magnetica poate fi folosita pentru a observa tesuturile moi si organele din jurul coastelor, cu scopul de a
determina daca exista daune. De asemenea, poate ajuta la depistarea fracturilor de coaste mai subtile. Rezonanta magnetica
utilizeaza un magnet puternic si unde radio
pentru a produce imagini in sectiune transversala.
Aceasta tehnica este buna pentru vizualizarea fracturilor de stres, in care un os se rupe in urma unor traumatisme repetitive – cum ar
fi, in acest caz, episoadele lungi de tuse. In timpul unei scanari osoase, o cantitate mica de material radioactiv este injectata in fluxul
sanguin. Substanta de contrast se colecteaza in oase, in special in locurile unde un os se vindeca, fiind detectata de un scaner.
Tratamentul clasic al fracturilor costale simple, prin imobilizarea toracelui cu bandaj strins si calmarea durerilor cu
injectii de morfina reprezinta o atitudine nefiziologica. Aceasta terapeutica poate genera, prin reducerea ventilatiei
pulmonare, complicatii grave, mai ales la persoanele in varsta, ca: pneumonii insuficiente cardiorespiratorii. In prezent,
suprimarea durerii se realizeaza prin infiltratii cu novocaina in focarul de fractura si prin blocarea nervilor intercostali a
celor doua coaste supra- si subiacente. In caz de nevoie, infiltratiile se pot repeta de citeva ori pe zi, timp de 3 — 4 zile.
Cind este necesar se poate aplica pentru blocarea focarului un pansament local cu leucoplast, fara a strange insa intreg
toracele.
Pentru profilaxia complicatiilor pulmonare se va cere bolnavului sa respire normal, asigurand astfel o ventilatie
pulmonara cat mai eficienta.
In fracturile multicostale cu volet parietal mobil sunt necesare de cele mai multe ori, pentru a evita consecintele grave
ale respiratiei paradoxale, fixarea voletului pe cale chirurgicala, insotita de traheostomie.
In cazul unui pneumotorax spontan primar, cea mai frecventa cauza este ruperea unor mici bule de aer existente sub pleura, in
timpul unui acces de tuse, stranut, in cursul unui efort fizic sau chiar spontan. Apare in general la pacienti de sex masculin, tineri,
inalti, fumatori.
Pneumotoraxul spontan secundar apare ca o complicatie a unor afectiuni pulmonare preexistente: boli infectioase pulmonare,
neoplasm pulmonar, boli pulmonare obstructive cronice.
Pneumotoraxul posttraumatic este consecinta unor plagi sau contuzii la nivelul toracelui cu patrunderea aerului in cavitatea pleurala.
Pneumotoraxul iatrogen reprezinta o complicatie a unor manevre medicale (ex. punctia pleurala).
Această patologie poate să fie atât simptomatică, cât și asimptomatică. În cazul pneumotoraxului asimptomatic, acesta este
descoperit radiologic întâmplător. Pneumotoraxul simptomatic debutează brusc și se manifestă prin: durere toracică intensă,
asemnătoare unui junghi, tusă iritativă, dispnee și colaps sau sincopă, în cazul pneumotoraxului cu supapă.
-palpare: ampliațiile respiratorii sunt diminuate pe partea bolnavă a toracelui, și prezintă freamăt pectoral abolit;
Examenul radiologic este obligatoriu și util deoarece el evidențiază prezența aerului în cavitatea pleurală și arată dacă plămânul este
colabat parțial sau total. În funcție de acest aspect, știm dacă pneumotoraxul este parțial sau total
Computer tomografia este o altă metodă de diagnosticare a pneumotoraxului. Aceasta permite aproximarea volumului de aer din
cavitatea pleurală, dar și localizarea topografică în caz de pneumotorax parțial. De asemenea, tomografia computerizată ne ajută să
și apreciem evoluția pneumotoraxului.
Tratament
oxigen, aspirație sau inserția unui tub toracic. Odihna la pat poate fi. sau expectativă vigilentă și este recomandată de obicei pentru
situațiile în care este afectată doar o mică porțiune din plămân, medicul urmărind constant pacientul pe masură ce aerul se
reabsoarbe din spațiul pleural. Vor fi necesare radiografii frecvente considerată drept monitorizare pentru verifica dacă plamanul și-
a revenit.
Ulterior poate fi de ajutor o activitate fizică susținută (pentru recuperarea plămânilor).
Medicul poate recomanda și medicamente analgezice pentru reducerea durerii. Dacă scade nivelul de oxigen (hipoxemie), se poate
să fie necesară suplimentarea cu oxigen.
Procedurile chirurgicale presupun aspirația cu un si inserția unui tub în stern pentru drena excesul de aer din spațiul pleural.
Medicul va introduce un tub subțire între coaste și va utiliza fie o seringă, fie un dispozitiv de sucțiune pentru a extrage aerul. Dacă
este afectată o porțiune mare din plămân, tubul poate rămâne instalat timp de câteva zile.Y
Există și posibilitatea de a apela la pleurodezie care și tratează și previne apariția unui colaps pulmonar. Pleurodezia distruge în
esență spațiul pleural pentru ca aerul și lichidele să nu mai poată acumula și este menită să unească membranele în mod artificial.
Această procedură poate efectuată mecanic, respectiv manual, de chirurg sau se chimic (se introduc iritanți chimici în pleură, un fel
de pudră de talc). Tratamentul chirurgical este indicat, însă, doar dacă ați suferit episoade repetate sau dacă este vorba de o cantitate
mare de aer.
Alte intervenții chirurgicale includ: toracotomie (incizie în spațiul pleural), toracoscopie simplă (inserția unei mici camere video
în peretele toracic pentru a vizualiza Interlorul pieptului), lobectomie (îndepărtarea unei porțiuni din plămâni). Nu trebuie să zburați
cu avionul (sau să coborâți în subteran/subacvatic) dacă suferiți de pneumotorax și cereți sfatul medicului pneumolog cu privire la
cele mai potrivite opțiuni de tratament.
Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleural.Apare la cca 25% din totalul pacientilor cu
traumatisme toracice.
Apare la cca 25% din totalul pacientilor cu traumatisme toracice. Sangele provine din parenchimul pulmonar, pachetul
vascular intercostal, artera mamara interne (toracica interna), cord sau vasele mari. In contuziile pulmonare cel mai
frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan (in general este secundar lezarii
parenchimului pulmonar ce prezinta presiune de perfuzie scazuta si continut ridicat de tromboplastina). Daca pleura
parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural (la cca. 7% din traumatismele toracice severe a putu fi
evidentiat radiografic, dar procentul de identificare la CT e mult mai mare) si hemoragia tinde sa se opreasca rapid.
Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie
posthemoragice la pacientii traumatizati sau prezenta unei opacitati pleurale reziduale in urma drenajului corect pleural.
De asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in
vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat.
Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee. La percutie gasim matitate si la
ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit.
-Hemotoraxul poate fi mic (<500ml),
-moderat (500-1500ml)
-masiv (>1500ml).
Un hemitorace poate acumula 50% din volumul sangelui circulant. In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate
prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune, tahicardie,tahipnee, dispnee. Anemia marcata si scaderea intoarcerii
venoase in cadrul sindromului de compresiune (consecinta acumularii unei cantitati mari de sange intrapleural) duc
rapid la deteriorare hemodinamica.
Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural (in decubit dorsal necesita minim 175-
200ml si in ortostatism 50-100ml pentru evidentiere radiologica). FAST este o metoda mult mai
sensibila in evidentierea revarsatelor pleurale (sunt evidentiate de la minim 20 ml lichid) si deja
explorarea bilaterala ecografica a spatiilor pleurale face parte din algoritmul examinarii pacientului
traumatizat. De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic)
se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se pot diferentia de opacitatile datorate
contuziilor pulmonare. La 50% dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie
toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT toracic (revarsate lichidiene
intrapleurale sau intrapericardice si 8% leziuni aortice potential letale!). Deci CT toracic este
obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe. In centre medicale care
nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de
sange necoagulabil).
In hemotoraxul de mici dimensiuni(<300ml) se recurge la supraveghere.
Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis. Daca
conditiile tehnice permit se poate efectua autotransfuzia sangelui drenat. Antibioprofilaxia nu este
eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a . Se indica toracotomia(
si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii:
- evacuarea a >1500ml pe tubul de pleurostomie
- debit > 200ml/ora, 4 ore consecutiv la tineri si >150ml/ora, 3 ore consecutiv la bartani(peste
65ani) pe tubul de pleurostomie
- TA sistolica <80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in
ciuda resuscitarii adecvate.
La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata
toracoscopia. De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita
interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie).
In general, un procent mai mic de 10% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat
toracotomie pentru controlul sangerarii .
Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxului. Colectiile
nedrenate se pot suprainfecta pe cale hematogena, de la un focar septic pneumonic de vecinatate,
datorita prezentei fistulelor bronhopleurale sau esofagiene; cele drenate, iatrogen (in cursul
pleurostomiei, toracotomiei), iar in cazul plagilor prin contaminare directa din exterior. In general
contaminarea directa se face cu germeni gram pozitivi (S. aureus, Streptococcus), iar cea pe cale
hematogena sau prin contiguitate cu germeni gram negativi sau ambele categorii. Diagnosticul poate
fi sugerat de aparitia febrei, leucocitozei sau insuficientei respiratorii. Tratamentul consta in drenaj(
pleurostomie, punctie ghidata CT sau ecografic), toracoscopie( doar precoce; tardiv nu este indicata
din cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare, adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in
prezenta sepsisului sever), gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa
antibiograma.Instilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat
rezultate controversate.
Tratament – principii:
1.Oxigenare adecvata +/- IOT si ventilatie cu presiune pozitiva
2. Resuscitare volemica precoce (autotransfuzia poate fi utila)
3.Drenaj toracic cu tub 32-36 Fr pe linia axilara anterioara in dreptul mamelonului 4.Monitorizarea cantitatii de
sange pierduta pe tubul de dren
5. Pregatire pentru toracotomie: pierdere>1500ml sau mai mult de 250ml/h pentru mai mult de doua ore
Drenajul pleural = manevră medicală aseptică (intervenţie chirurgicală) având ca scop introducerea intrapleurală a unuia sau mai
multor tuburi sterile de dren, racordate la un sistem de aspiraţie, destinat evacuării conţinutului patologic pleural.
Indicatii: -pneumoorax -hemotorax -revărsate parapneumonice și empiem -pleurezii maligne -chilotorax -diverse exudate și
transudate
Exemple tipice: -PTX pe plămân unic -PTX hipertensiv -PTX bilateral -PTX contralateral după operații pe torace -emfizemul
subcutanat extins -revărsate pleurale masive -leziuni aparent minore la pacienți cu probleme respiratorii!
: -PTX pe plămân unic -PTX hipertensiv -PTX bilateral -PTX contralateral după operații pe torace -emfizemul subcutanat extins -
revărsate pleurale masive -leziuni aparent minore la pacienți cu probleme respiratorii!
Pregatirea pacientului
Informarea pacientului asupra intervenţiei şi necesităţii efectuării acesteia şi obţinerea consimţământului bolnavului
Verificarea radiografică (faţă şi profil) a colecţiei pleurale şi identificarea acesteia prin examenul clinic, cu alegerea sediului
toracotomiei
Verificarea TA, pulsului şi a examenelor de laborator (Hb, Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC, trombocite, fibrinogen)
Administrarea premedicaţiei cu 30 min înaintea intervenţiei: Codeină 1-3 cp, Atropină 1 mg. s.c. sau i.m. şi Diazepam 5-10 mg
im. (dacă nu există contraindicaţii)
Pregătirea instrumentarului şi verificarea obligatorie a funcţionării corecte a sistemului de drenaj aspirativ
Plasarea pacientului în decubit dorsal (pentru toracotomia efectuată pe cale anterioară) sau în decubit lateral pe partea sănătoasă
(în cazul abordului pe linia axilară mijlocie)
Sediul toracostomiei:
Depinde de natura colecţiei pleurale ce trebuie evacuată din marea cavitate pleurală:
– Poziţionarea adecvată a pacientului -decubit dorsal + membru superior în abducție -capul ușor ridicat
– Realizarea anesteziei locale cu Xilină 1% (5 mg/kg), prin infiltrarea spaţiului intercostal plan cu plan şi aşteptarea instalării
efectului anesteziei (minim 3 minute) sau Lidocaiana 1-2 procente
– Incizia tegumentelor cu bisturiul, paralel cu marginea superioară a coastei ce delimitează inferior spaţiul de toracostomie
fixat, pe o lungine de 1-2 cm
– Disocierea cu pensa Pean introdusă perpendicular pe planul toracic a planurilor moi (muşchi intercostal), până la pleura
parietală-
Pătrunderea în pleură: senzație specifică (pătrundere în gol)
– Verificarea digitală a libertăţii cavităţii pleurale prin breşa produsă instrumental
– Introducerea tubului de toracostomie cu ajutorul unei pense curbe, cu avansarea atraumatică a drenului superior şi anterior,
maxim 15 cm
– Fixarea la piele a tubului de dren prin coasere cu fir de aţă sau nailon
– Verificarea radiologică a poziţiei intraplurale a drenului şi a expansionării pulmonului (radiografie de faţă şi profil)
Indicatiile:
-pneumotorace sufocant
-hemotorace masiv
Metodologie:
-anestezie locală
-incizie 2 cm
Peritonita-inflamația acută a seroasei peritoneale ca urmare a acțiunii agenților microbieni sau chimici,care
generează modificări grave în funcțiile fundamentale ale organismului ,iar în lipsa unui tratament eficace se
soldează cu decesul bolnavului.
Etiopatogenie
1.microbiană(bacterială):
2.aseptică(abacterială),chimică
*canceromatoasă,parazitară,reumatoidă,granulomatoasă.
Căile de răspîndire:
-jgheaburile parietocolice
-spațiul subhepatic
-spațiul subdiafragmal
-etajul supramezocolic
Clasificarea peritonitelor
(Congresul Internaţional de la Hamburg, 1987, modificată Borgonovo G., Amato
A., Varaldo E.)
1. Peritonite primare:
2. Peritonite secundare:
Pelviperitonită
Dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD)
3. Peritonite terţiare:
Sunt peritonitele care apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe fondul unor perturbări majore în
4. Abcese intraabdominale:
CLASIFICAREA PERITONITELOR
• Peritonite primare
• Peritonite secundare
• Peritonite terţiare
I. În funcţie de răspândirea procesului inflamator al peritonelui:
1. Peritonite localizate
• limitate (circumscrise)
• nelimitate (necircumscrise)
2. Peritonite generalizate
• difuze
• totale
I. În funcţie de caracterul exudatului peritoneal:
• Seroase
• Fibrinoase
• Purulente
• Hemoragice
• Bilioase
• Strecorale
• Fermentative
• Mixte
• Acută
• Cronică
I. În funcţie de fazele evoluţiei clinice:
*Faza reactivă (neuroreflectorie) caracteristică pentru debutul peritonitei (până la 24 ore) –manifestări locale
maxime
*Faza toxică (insuficienţă monoorganică) (24-48 ore) –micșorarea semnelor locale și creșterea semnelor
generale de intoxicație
Simptomatologie.
1.Durerea-element diagnostic cardinal,se poate instala brusc fiind de intensitate foarte mare(in perforatia
ulceroasa) sau progresiv(apendicita perforată).Sediul de debut al durerii corespunde organului afectat.
2.voma-este frecventă,la început alimentară sau bilioasă,apoi fecaloidă,insoțită permanent de grețuri.
3.oprirea tranzitului intestinal- se produce prin ileus dinamic reflex,ulterior urmat de ileus mecanic.
4.sughițul-la afectarea peritoneului diaphragmatic și iritarea nervului frenic
5.contractura abdominală-a carei intensitate variază de la „abdomenul de lemn„ pînă la contracture abia
perceptibilă.
6.semnul Blumberg pozitiv-traduce un process inflamator acut peritoneal.
7.hiperestezie cutanată(semnul Dieulafoy)
8.dispariția matității hepatice
9.semnul clopoțelului pozitiv
10.febră moderată ce nu depășește 37-38,6 grade Celsius
11.la tușeul rectal sau vaginal-durere la nivel de douglas(strigătul douglasului)
12.matitate deplasabilă pe flancuri
13.silențium abdominal(Semnul Mondor)
Faza toxică:
-pulsul este accelerat,adesea divergent,TA are tendință de scădere,febră moderată ce nu depășește 37-38,6 grade.
-oprirea tranzitului intestinal este completă pentru gaze și materii fecale,uneori fiind inlocuita cu false diarei,sughiț
persistent ca reacție la iritația frenică.
-la inspectie,abdomenul este normal conformat sau ușor meteorizat,participă sla b la miscarile respiratorii
-la percutie,abdomenul este sonor in etajul superior,datorită unui pneumoperitoneu masiv dupa perforatie de
organe cu important continut aerian.
-la tușeul rectal sau vaginal fundul de sac Douglas este bombat și dureros,ceea ce arată colectarea declivă a
exsudatului peritoneal intr-o peritonită difuză.
Faza terminală:
-respiratia superficială de tip costal superior tradusă prin polipnee,dispnee(tahipnee),in stadii avansate respiratie
de tip Kussmaul.
-intoxicatie extrem de gravă prin prezența oligo-anuriei datorită insuficienței renale acute
-tranzitul intestinal este suprimat și prezintă expresia unei ocluzii paralitice ireversibile
-la palpare se decelează dispariția contracturii musculare,care este înlocuită cu o rezistență elastică
generalizată(semnul balonului)
3.USG abdomenului-poate constata prezența lichidului în cavitatea peritoneală și poate sugera etiologia
peritonitei(apendiculară,colecistică).
4.Puncția abdominală cu analiza bacteriologică a conținutului-eventual completată cu lavaj și aspirație(sub
anestezie locală)-arată caracterele exsudatului,permite examen bacteriologic al aspiratului.
Diateza hemoragică
-aspirația exsudatului
-terapia cu antibiotic
Pregătirea preoperatorie:
apă,electroliți,proteine,soluții macromoleculare.
Tratamentul preoperator:
-asigurarea unui spectru larg acoperitor pentru speciile bacteriene implicate(E.coli,bacteroides fragilis)
Intervenția chirurgicală:
-Toaleta cavității peritoneale se execută cu ser fiziologic la o temperatură de 37-40 grade celsius,în cantitate de 5-6
peritoneale),mai precis a zonelor de elecție în care se dezvoltă abcesele(loja subhepatică,spațiul parieto-colic drept
-În peritonitele avansate poate fi aplicat drenajul lavaj(deschis,aspirativ sau activ).Soluția lavaj,fiind administrată
-scurgere localizată dintr-o perforație viscerală spontană sau o anastomoză intestinală eșuată.
*Cauza principală a abceselor intraviscerale-însămânțarea hematogenă sau limfatică a organelor
solide(ficat,splină,pancreas)
Simptomatologie:
Semne generale:
-tahicardia(frecvent întîlnită)anunță instalarea unui șoc septic în cazul asocierii cu puls slab.
-facies vultuos(în faza inițială hiperdinamică a șocului septic) sau teros(în faza finală,hipodinamică,cînd
-staza gastrică prelungită(în cazul abceselor din vecinătatea stomacului) sau diareea(în cazul abceselor
Semne locale(evidente la debutul procesului infecțios sau cînd abcesul atinge peritoneul parietal):
-abcesele dintre ansele intestinale sau spațiile paracolice:masă abdominală și durere localizată la
-abcesele pelvice(40 %):durere vagă de abdomen inferior însoțită de iritația vezicii urinare și a
serice.
*puncție aspirativă(ghidată ecografic sau CT):este utilă în diagnosticul colecțiilor de dimensiuni relativ mari
sau situate superficial(cele mici și profunde pot fi puncționate numai sub ghidaj computer-
intensivă,nutriție.
-indicații topografice:
*abcesul în regiuni greu accesibile,vecinătatea cu organe a căror lezare aduce riscuri majore(între ansele
Localizare:
1.Loja interhepatofrenica dreapta, cuprinsa intre diaphragm, fata convexa a ficatului , grilajul costal si
ligamentul falciform.
2.Loja interhepatofrenica stinga, sau loja mijlocie, in stinga ligamentului falciform.
3.Loja splenogastrofrenica este sediul abceselor subfrenice stinge
4.Loja micii cavitati , epiploice (bursa omentala)
5.Loja subhepatica posterioara , intre fata posterioara a ficatului si diaphragm
Etiologie:
in cadrul unei infectii generale, secundare ca urmare a perforatiei unui viscer cavitar: (stomac, duoden,
apendice, vezicula biliara), sau a unor abcese visceral (abcese hepatice, splenice, pancreatice, renale) si
traumatice ca consecinta a plagilor prin arme albe sau de foc.
simptomatologia: febra de tip septic, frisoane repetate, transpiratii profunde, anorexie, facies teros, limba
saburala, oligurie , diaree, leucocitoza cu neutrofilie.
1.abcesul subfrenic drept cu dezvoltarea superioara se manifesta prin durere la abza hemitoracelui drept,
dispnee, tuse seaca, amplitudine redusa a excursiilor respiratorii, sughit
La inspectie se evidentiaza o bombare a bazei hemitoracelui drept, largirea spatiilor costale, la nivelul
grilajului costal se vede edem.
la percutie: matitate, datorita pleureziei.
examenul radiologic poate evidential ridicarea diafragmului drept, reducerea sau disparitia mobilitatii lui,
pleurezia de acompaniament, deplasarea in sus sis pre stinga a cordului, marirea opacitatii hepatice prin
supraadaugarea colectiei subfrenice , existent unei imagini hidroaerice subdiafragmatice.
2.Abcesul subfrenic sting s caracterizeaza prin aceleasi semen clinice generale, descries anterior, dar
localizate pe partea stinga. Pentru a exclude punga cu aer a stomacului si/sau a unghiului sting al colonului cu
imaginea hidroaerica a unui abces subfrenic sting poate fi utila gastrografia polipozitionala cu substanta
baritata sau irigografia.
4.Abcesul subfrenic cu dezvoltare abdominal anterioara tabloul clinic este dominat de dureri sub rebordul
costal respective, apararea muscular sau impastarea delimitate a regiunii , uneori fluctuenta in aria lezionala.
5.Abcesul cu dezvoltare posterioara se manifesta mai evident cu semen generale ale infectiei.
Tratamentul: incizia, evacuarea colectiei, debridarea ei, toaleta si drenarea larga a cavitatii restante.
In ultimii ani, drenarea abcesului subfrenic superior se poate efectua prin punctie sub control radiologic,
ecografic sau laparoscopic.
este indicate antibioterapia.
la palpare: durere vaga de abdomen inferior insotita de iritatia vezicii urinare si a rectului: polakiurie, tenesme
si diaree
se face apendicectomie numai daca apare apendicele in cale
138. Abcesul Douglasului: etiologia, simptomatologia, diagnosticul, particularităţile tratamentului
chirurgical.
cauzele: mai importante care pot conduce la aparitia acestuia sint apendicita distructiva acuta , daca dupa
tratamentul ei operator cavitatea abdominal a fost uscata insufficient , si afectiunile ginecologice supurative.
Mai rar abcesul cu asemenea dispozitie este consecinta unei peritonite putulente difuze suportate.
simptome: bolnavii acuza dureri permanente destul de intense in partea inferioara a abdomenului , tenesme.
Daca s-a produs infiltratia inflamatoare marcata a peretelui rectal si celui vezical, se va putea constata
dehiscenta anala, incontinent de fecale si gaze, disurie. Oscilaiile termine sting 2-3 grade C.
palpatoric pe abdomen nu se va constata incordarea muscular si nici semne peritoneale. Doare in caz de
cumulatii apreciabile de puroi si de extindere a inflamatiei pe peritoneul proximal va aparea protectia
muscular. Examenul rectal descopera prolabarea peretelui rectal anterior , dureri intense la palpare pe acest
sector, tot aici se va putea palpa induratie de consistent aluatului .
Tratament : chirurgical sub anestezie generala se face dilataia fortata a anusului , pentru a punctiona si
deschide abcesul prin peretele rectal anterior prin acul introdus in cavitatea cumulatiei de puroi.
139. Date de anatomie şi fiziopatologie a sistemului venos a membrului inferior. Reţeaua superficială,
sistemul venos profund, venele comunicante, sistemul valvular. 291 spinu
sistemulvenos al membrelor inferioare este dispus in doua amri colectoare-unul superficial si altul profund,
care se deosebesc nu numai structural dar si functional. Legatura dintre aceste doua sisteme este asigurata de
venele comunicante.
Sistemul venos superficial este situate deasupra aponevrozei, fiind format din safena interna si safena
externa.
vena safena interna ia nastere din marginea interna a arcadei dorsale a piciorului, trece premaleolar intern,
urca pe fata ventromediala a gambei pina la nivelul genunchiului , unde trece inapoia condilului intern, apoi
pe partea antero-interna a coapsei si se varsa prin crosa sa in vena femurala comuna la baza triunghiului
Scarpa. Crosa Safeni interne are un numar de 2-5 colaterale, care trebuiesc ligaturate cind se practica operatia
de varice, pentru a nu da recidive. Uneori safena interna poate fi dubla pe tot traiectul sau femoral, reunindu-
se intr-o crosa.
Vena safena externa- se formeaza din magistrala externa a arcadei dorsal a piciorului, trece retromaleolar
extern, urca median pe fata posterioara a gambei, formind cirja safenei externe si se varsa in vena poplitee.
Intrece cele doua vene safene se gasesc numeroasa anastamoze , ce amai constanta fiind vena anastamotica
Jacomini. Sistemul venos superficial dispune de un system valcular situate la distant medie de 4 cm, fara a
avea elemente de sustinere muscular.
Sistemul venos profund este situate subaponevrotic, satelit al arterelor tibiala anterioara, tibiala postyerioara
si peroniera. Sunt in numar de doua pentru fiecare artera de la gamba si sub forma de trunchi unic deasupra
genunchiului (poplitee femurala). Valvulele sistemului venos profund sunt situate la 2,5 cm si au ca elemente
de sustinere masele musculare.
venele comunicante: de tip direct fac legatura dintre sistemul venos superficial sic el profund, dispunind de o
valvula ostiala la varsarea lor in sistemul venos profund. Obisnuit exista 1-2 comunicante la coapse si 4-5 la
gamba, dinc aren una chiar deasupra maleolei interne.
Valvula ostiala, in punctual de revarsare in sistemul profund , este orientate in asa fel incit sa permita singelui
sa treaca de la suprafata in profunzime. Numai in stare patologica , cind valculele au devenit insuficiente sau
au fost fortate , singele poate reflua din venele profunde in cele superficial.
sistemul venos profund dreneaza circa 80-90% din debitul sangvin al membrului inferior, in timp ce sistemul
venos superficial 10-20%. Viteza circulatiei sangvine este 20 cm/sec.
fiziologie:
presiune avenoasa la nivelul plantei este aproximativ 25 mmHg
presiunea necesara pentru reintoarcerea sangvina este de 8- mm Hg
DOI FACTORI PRINCIPALI REALIZEAZA ACEST MECANISM: sistemul valcular si pumpa musculara
Etiologie:
1. Teoria mecanica: aparitia varicelor prin dificultati de intoarcere a torentului sangvin din memebrele
inferioare in urma ortostatismului prelungit sau prin compresia venelor. (boala apare preponderant la anumite
profesii: vinzatori, chirurgic, frizeri, femeile insarcinate)
2.Teoria insuficientei valculare: afectiune apare fie in urma lipsei valvulelor venoase, fie ca urmare a
insuficientei lor functionale, ca o consecinta a dezvoltarii incomplete a cestora.
3.Teoria neuroendocrina: diminuarea tonusului peretelui venos in rezultatul modificarilor hormonale in
organism ( graviditate, menopauza)
4.Factorul ereditar: persoanele a caror parinti au suferit de varicoza
Fcatorii predispozanti: medificarile congenital secudnare in peretele venos, existent fistulelor arterio-venoase
nefunctionale, dereglari neuroendocrine, slabirea tonusul peretelui venos
Factorii determinant: a) dificultatea intoarcerii sangvine din venele memebrelor inferioare
b)refluxul unei cantitati de singe din sistemul profund sic el superificial
c)refluxul sangvin din sistemul arterial in sistemul venos superficial prin anastamoze arterio-venoase.
Factorul trofic: determinat de deficient ereditara a tesutului de sustinere din peretele venelor, in principal
printr-o reducere a fibrelor elastic. El explica aparitia bolii varicoase la membrii aceleiasi familii si asocierea
frecventa , la ceiasi bolnavi, a vericelor cu hernia, hemoroizi, varicocel.
Factorul Hemodinamic: pusee de hipertensiune venoasa ortostatica , determinate de exarcerbarea afectiunii
factorilor ce ingreuneaza circulatia de reintoarcere.
Clasificare:
1.primare: insuficienta valculara a venelor superficial, cel mai frecvent la nivelul jonctiunii safeno-femurale
2.Secundare: Cauzate de tromboza venoasa profunda, prin obstructive venoasa profunda cronica sau
insuficienta valvulara.
3.Congenitale
simptomatologia:
semnele clinice depend, in primul rind de stadiul bolii varicoase. Obisnuit , se desprind doua stadia ale acestei
afectiuni:
1. Stadiul de compensare: afectiune adecurge multa vreme fara simptome. Uneori varicele sunt neinsemnate,
iar femeile se adreseaza la medic din motive cosmetic. Majoritatea solicita asistenta medicala dupa 6 ani sau
chiar mai muly din momentul aparitiei primelor semen de boala. L aexamenul obiectiv se constata dilatarea
venoasa neinsemnata sau moderata. Vena dilatata este moale la palpare, se reduce usor, tesutul cutanat de
deasupra ei nu este modificat.
2.stadiul de compensare A1 ii se atribuie o dilatare varicoasa neinsemnata sau moderata, fara semen clinice de
insuficineta valvulara din partea trunchiurilor venoase princepiale subcutanate sau a venelor comunicante.
3.Stadiul de compensare B1 se caracterizeaza prin sindrom de staza venoasa. Bolnavul acuza senzatia de
greutate ‘’Gambe de plumb’’, senzatie de tensiune, jena dureroasa, aparitia rapida a oboselii,jena dureroasa,
aparitia rapida a oboselii. Aceste fenomene apar la mersul de lunga durata , dupa ortostatism prelungit si
dispar in pozitie orizantala.
in stadiul de decompensare se constata edem, gradul caruia depinde de durata ortostatismului.
la inspectie se constata o dilatare varicoasa moderata sau avansata. Venele devin incordate, elastic-
turgescente,
pielea pierde insusirile ei normale, devine uscata, subtiata.Focarele de atrofie ale pielii au tendinte de
raspindire si pot antrena circular partea distala a gambei. Ulterior se declanseaza exema uscata sau umeda.
1.Porba Brodi: bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice piciorul la 45 grade pentru golirea singelui din
varice. Se aplica un garou care sa comprime crosa Safenei interne sau se comprima simplu cu degetul.
Mentinind compresiunea crosei safenei interne, bolnavul trece in ortostatism, pozitie in care varicele ramin
goale. Dupa ridicarea garoului sau a compresiunii, venele se umplu brusc de sus in jos , ceea ce exprima un
test pozitiv pentru insuficienta ostiala si axiala.
rezultatele:
1. Pozitiv: indica insuficienta valvulelor safenei interne-la suprimarea brusca a compresiunii, urmata de
reumplerea retrograde a varicelor.
2.Negativ: venele superficial se umplu repede pina la suprimarea compresiunii venei safene interne si gradul
de umplere nu se mareste dupa inlaturarea compresiunii. La aceasta categorie de bolnavi umplerea sistemului
venos superficial se face din venele profunde datorita insuficientei venelor comunicante.
3. Pozitiv dublu: venele superficial ale membrului afectat se umplu repede pina la ridicarea garoului sau a
compresiunii crosei safenei interne, iar dupa lichidarea compresiei, turgescenta varicelor creste brusc,
4. Rezultat 0: vena se umple lent atit la compresiunea venei safene interne cit si dupa ridicarea compresiunii ,
nefiind influentate gradul si rapiditatea de umplere. In acest caz, insuficienta este absenta la nivelul valvulelor
vanelor superficial si comunicante:
4. Proba perthes. I se aplica bolnavului aflat in decubit dorsal cu membrul inferior la vertical, o compresiune
elastic de la haluce pina la triunghiul Scarpa, fara a jena circulatia din axul venos femuro-popliteu. Cind sta
culcat in pat, bolnavul nu acuza nicio jena. Ridicat in ortostatism si pus sa mearga in ritm obisnuit 7-10
minute, bolnavul poate acuza dureri fapt ce denota ca varicele sunt secundare-posttrombotice si trebuiesc
operate.
5. Proba Delbet. Bolnavii in ortostatism I se aplica un garou mai sus de genunchi, fara a jena circulatia in
axul venos profund.
recomandam bolnavului sa mearga si urmarim eventualele modificari ale varicelor. Daca varicele se reduc ca
volum in timpul mersului cu garou, inseamna ca exista numai o insuficienta a venei safene interne, venele
comunicante fiind continente, iar capacitatea de supleanta a axului venos profund este pastrata. Persistenta
varicelor fara vreo modificare de volum denota atit insuficienta venelor superficial, cit si a venelor
communicate. Cind varicele se accentuiaza si mersul devine dureros, avem dovada insuficientei venoase
cornice profunde.
Flebografia: constituie unul dintre cele mai raspindite mijloace de investigatie a sistemului venos. Se bazeaza
pe vizualizarea venelor cu ajutorul substantei de contrast .
dupa locul de introducere a susbstantei de contrast se disting: flebografii indirect-cind injectarea se face in
artera care deserveste teritoriul respective , si flebografii directe , in care injectarea substantei de contrast se
face intr-o vena , anterograd sau retrograd. Pentru evidentierea ambelor sisteme superficial si profund
substanta de contrast se poate introduce in calcaneu.
Cauze: Sarcina
obezitatea
menopauza
virsta inaintata
activitati practicate in pozitie ortostatica
traumatismele memebrelor inferioare
Activitatea cardiac prin presiunea arterial si prin aspiratia diastolica
contractile msuculare
aparatul valvular (impiedica refluxul venos)
pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde
aspiratia toracica
insuficienta venoasa
edeme
patologii vasculare
Factorii predispozanti: medificarile congenital secudnare in peretele venos, existent fistulelor arterio-
venoase nefunctionale, dereglari neuroendocrine, slabirea tonusul peretelui venos
Factorii determinant: a) dificultatea intoarcerii sangvine din venele memebrelor inferioare
b)refluxul unei cantitati de singe din sistemul profund sic el superificial
c)refluxul sangvin din sistemul arterial in sistemul venos superficial prin anastamoze arterio-venoase.
Diagnosticul:
1. Probele care caracterizeaza sistemul venos superficial:
a. Proba Schwartz-bolnavul sta in ortostatism. Palma stinga a examinatorului este aplicata pe fata
anteromediala a coapsei sub virful triunghiului scarpa.
Cu degetele de la mina dreapta examinatorul percuta brusc triunghiul safenei interne imediat sub crosa.
In caz de insuficienta venoasa a venei safene interne , unde pulsativa de percutie se propaga retrograde , fiinf
perceputa de palma stinga.
b .Porba Brodi: bolnavul in decubit dorsal este rugat sa ridice piciorul la 45 grade pentru golirea singelui din
varice. Se aplica un garou care sa comprime crosa Safenei interne sau se comprima simplu cu degetul.
Mentinind compresiunea crosei safenei interne, bolnavul trece in ortostatism, pozitie in care varicele ramin
goale. Dupa ridicarea garoului sau a compresiunii, venele se umplu brusc de sus in jos , ceea ce exprima un
test pozitiv pentru insuficienta ostiala si axiala.
rezultatele:
1. Pozitiv: indica insuficienta valvulelor safenei interne-la suprimarea brusca a compresiunii, urmata de
reumplerea retrograde a varicelor.
2.Negativ: venele superficial se umplu repede pina la suprimarea compresiunii venei safene interne si gradul
de umplere nu se mareste dupa inlaturarea compresiunii. La aceasta categorie de bolnavi umplerea sistemului
venos superficial se face din venele profunde datorita insuficientei venelor comunicante.
3. Pozitiv dublu: venele superficial ale membrului afectat se umplu repede pina la ridicarea garoului sau a
compresiunii crosei safenei interne, iar dupa lichidarea compresiei, turgescenta varicelor creste brusc,
4. Rezultat 0: vena se umple lent atit la compresiunea venei safene interne cit si dupa ridicarea compresiunii ,
nefiind influentate gradul si rapiditatea de umplere. In acest caz, insuficienta este absenta la nivelul valvulelor
vanelor superficial si comunicante:
C. proba Sicard. Bolnavul in decubit dorsal este pus sa efectueze un effort print use. Apare brusc o bombare
a crosei safenei interne , care se propaga ca o und ape traiectul venei pina la genunchi.
Indicatii
Contraindicatii:
bolnavi cu maladii associate in sistemul cardiovascular, plamini, ficat si rinichi, femei insarcinate, senilii
bolnavii cu procese supurative de orice etiologie
144. Complicaţiile varicelor primare ale extremităţilor inferioare. Ulcerul trofic: etiologia,
simptomatologia, metodele de tratament.
-embolia pulmonara
-gangrena venoasa
-sindromul posttrombotic
-insuficienta venoasa cronica : ulcere de gamba, cellulite, edeme.
-tromboza
-flebita superficial
-ruptura varicelor
1. Probleme ale circulației venoase: tromboflebită, vene varicoase ale extremităților inferioare etc. (ambele boli
contribuie la stagnarea sângelui în vene, perturbând hrănirea țesutului și provocând
necroza) - apar ulcerații pe treimea inferioară a piciorului;
2. Înrăutățirea circulației arteriale a sângelui (în special în ateroscleroza, diabetul zaharat);
Pentru fiecare pacient, tratamentul este selectat individual. Aceasta se datorează varietății cauzelor care determină apariția ulcerelor,
a stării pacientului etc. Prima sarcină a medicului și a pacientului este de a minimiza manifestările bolii care au condus la apariția
ulcerului.
În general, tratamentul acestor pacienți este unul complex medicamentoas și chirurgical. Complexul de măsuri medicale include în
mod necesar tratamentul local (curățarea plăgilor de conținutul purulent și de țesuturile necrotice, prelucrarea cu soluții antiseptice și
aplicarea unguentelor care ajută la cicatrizarea rănilor și restabilirea epiteliului) și proceduri de fizioterapie.
Ulcerele trofice, de regulă, sunt extrem de dificil de tratat din diverse motive. Dar una dintre principalele sarcini ale medicului este
epitelizarea ulcerului trofic, ceea ce din fericire, parcă ne reușește.
Abrevierea PRF se referă la Platelet Rich Fibrin, care se traduce”fibrină îmbogățită cu trombocite”. Esența și valoarea acestei
metode este că preparatul aplicat obținut, numit membrana PRF, se face pe baza plasmei propriului sânge al pacientului constituind,
astfel, unul dintre cele mai bune materiale de regenerare pentru tratamentul local al plagilor. Procesul durează aproximativ 20-30 de
minute și permite să obținem o substanță cu concentrația de trombocite de 3-5 ori mai mare decât în sângele pacientului. Este
cunoscut faptul că trombocitele sunt responsabile de coagularea sângelui în organism, dar și de procesele de nutriție și regenerare a
vaselor și țesuturilor.
Membrana obținută reprezintă un cheag de fibrin care este 100% compatibil și sigur din punct de vedere a alergizării și transmiterii
infecțiilor, deoarece este obținut din sângele pacientului.
145. Tromboflebita acută a venelor superficiale ale extremităţilor inferioare: etiologia, simptomatologia,
diagnosticul, metodele de tratament.
Tromboflebita- inflamatia peretelui venos, insotita de formarea unui cheag solid si compact ce poate obtura total
sau partial lumenul vasului.
Cauze: infectii, leziuni traumatice, tumori maligne.
in declansarea proceseului sunt important trei factori:
1.Leziunea parietala-produsa de un traumatism accidental sau operator a peretelui venos, de prezenta unui cateter
sau chiar de o simpla anoxie.
2.staza venoasa- actioneaza in trombogeneza prin doua mecanisme care-o confera un character extensive. Pe de o
parte , favorizeaza concentrarea locala a enzimelor active ale coagularii, care in conditiile unei circulatii normale sunt
diluate si neutralizate de torentul sangvin, iar pe de alta parte favorizeaza marginatia si conglutinarea trombocitelor.
Staza venoasa poate surveni in multiple si variate circumstante: deficienta pompei miocardice, a pompei muscular
periferice, hipovolemie, ligature venoase partiale sau totale, grefe-suturi. Staza poate aparea si in cazul in care
pacientul a fost imobilizat la pat mult timp.
3.modificarile biochimice sangvine- se refera starea de hipercoagulabilitate tranzitorie postoperatorie , prin cresterea
fibrinogenului total plasmatic si prin hiperplachetoza proprie in anumite boli.
diagnosticul: clinic se caracterizeaza prin dureri la nivelul unei vene trombozate superficial, care se intensifica in
timpul mersului sau a efortului fizic.
la inspectie in regiunea tromboflebitei se constata un cordon extreme de sensibil la palpare, tegumentele inconjurate
de un eritem sever si edeme strict de vecinatate.
pe plan general poate aparea febra si uneori frisoare.
complicatii locale: abcedarea focarului flebitic sau propagarea trombozei la sistemul venos profund prin venele
comunicante sau prin crosa safenei
generale:embolia pulmonara sau diseminari metastatice de trombi septic la distanta.
Tratamentul tromboflebitei superficial este medical si chirurgical in functie de localizarea procesului inflamator. Daca
procesul inflamator se afla pe gamba, acesti bolnavi pot fi tratati si in conditii de ambulator
Tratamentul medical: In tratamentul complex , concomitant cu terapia anticoagulanta , se vor administra preparate ce
imbunatatesc calitatile reologice saunguive, microcirculatia si totodata au o atiune inhibata asupra functiei adeziv-
agregante a trombocitelor (acidul salicylic, trental, troxevazina, indometacina, reopirin) si de sensibilizare (diazolin,
dimedrol, suprastina) Concomitent , utilizarea locala a unguentelor cu heparina. Sunt obligatorii bandaje elastic ale
membrului si plimbari dozate.
In cazul in care procesul inflamator se raspindeste pina la vena superficial a coapsei , pentru prevenirea trombozei
ascendente sip e vena femurala , este indicate interventia chirurgicala de urgent.
daca starea pacientului permite este indicate operatia radical de sectionare a venelor trombozate, impreuna cu
sectoarele de piele si tesutul subcutanat inflamat.
146. Tromboza acută a venelor profunde ale extremităţilor inferioare: etiologia, simptomatologia, diagnosticul,
metodele de tratament.
Etiologie: tromboza venelor profunde ale mebrelor inferioare este cea mai frecventa localizare a ocluziilor vasculare
acute, care este conditionata de particularitatile lor anatomo-fiziologice. Intensitatea circulatiei singelui prin venele
profunde ale membrelor inferioare in mare masura depinde de contractile muschilor gambei, care prezinta o pompa
muscular. Formarea trombului venos implica declansarea intravitala a procesului de coagulare , care poate fi Indus de
numerosi factori favorizanti, determinant si declansatroi:
1.Factori favorizanti : endogeni sau exogeni
a.Factori endogeni: virsta inaintata, obezitate, boli pulmonare cornice, cardiopatii, decompensare, cancer,diabet
zaharat
b.factori exogeni: medicamentosi, infectiosi, hormonali
Tabluol clinic: Locul de elective al formarii primilor trombi ai venelor profunde sunt venele gambei. Starea generala a
bolnavilor este satisfacatoare, unica acuza fiind durerea ce apare in muschii cnemeni, care se intensifica la effort fizic.
Simptomatologie:
1 semne generale:
a. semnul leger, manifestat prin anxietate si neliniste inexplicabila, care s-ar datora unor microembolii pulmonare
repetate
b. semnul Mahler, caracterizat prin puls frecvent fara explicatie , in discordanta cu temperature, luind aspectul ‘’in
scara’’ de pula ‘’catarator’’
c. semnul Michaelis, reprezentat de subfebrilitati fara vreo explicatie clinica, persistente care nu cedeaza la
antipiretice sau antibiotic, insa dispar la tratamentul anticoagulant.
2.Semne locale:
a.semnele subiective- sunt date de durerea spontana sau latent, mai ales in musculature moletului, fiind descrisa de
bolnavi ca o senzatie de tensiune sau greutate in molet.
b.Semnele obiective
-durerea obiectiva-produsa prin palparea directa a venei trombozate
-semnul hommas: durere in molet, provocata prin dorsoflexiunea piciorului
semnul Lovenberg: compresiunea moletului cu ajutorul unui manson de tensiometru, apar dureri in molet de la 60-80
mm Hg
-SEMNUL FAUR- SENSIBILITATE LA APASAREA MARGINII INTERNE A PLANTEI
semnul olov: sensibilitate la insertia tendonului achile.
tratamentul chirurgical: trombectomia cu sonda fogarty, care permite extragerea unui tromb situate la distant de
flebotomie, fara traumatizarea venei. (de dorit numai pe vasele de calibru mare: poplitee, femurala, iliaca)