Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hipertensiune Arterială
Hipertensiune Arterială
ABORDARE CLINICĂ
ANAMNEZĂ
n
complianță la trat. anti-HTA
O
valori TA la domiciliu
lez. asimptomatice org. țintă ochi + rinichi + cord
zi
excludere cauze sec.
estimare RISC CARDIOVASCULAR total
Re
durată HTA afectare de org. țintă – exam. fund afectare de org. țintă – bandeletă
simptome – cefalee / tulburări de vedere / epistaxis (de obicei asimptomatic !) de ochi + palpare & ausculație urinară & rap. albumină/creatinină +
comorbidități – DZ / BCR / SCC / AVC / gută cardiacă RFGe + ECG
AHC – HTA la vârstă tânără / even. cardio-renale cauze secundare risc CV – lipidogramă + Hba1c
HTA în sarcină / încercare activă de a obține o sarcină cauze secundare
MĂSURARE TA SCOP EXAMINARE
cabinet medical – tehnică corectă + > 1 măsurătoare căutare semne de afectare & disfuncție severă de organ
VALORI PRAG sub 80 ani - > 140 / > 90 (cabinet) // > 135 / > 85 (ambulatoriu / domiciliu) retinopatie + IC + AVC + BRC
evaluare f. de risc CV asoc. glicemie + stigmate de
peste 80 ani - > 160 / > 90 (cabinet) // > 150 / > 85 (ambulatoriu / domiciliu) hiperlipemie
VALORI ȚINTĂ trendul internațional este să atingem valori de < 130/80 la toți pac. (dacă sunt tolerate) la adulți tineri investigare cauze sec. mai rare (acromegalie /
mase renale)
CAUZE PRIMARE / SECUNDARE
SISTEM CAUZE ISTORIC EXAM. CLINIC INV. PARACLINICE TRATAMENT
excreție Na în 24h (ghidare &
DIETĂ istoric alimentar consiliere alimentară
monit. aport de sare)
< 30 min/zi de activ. consiliere în vederea ↑ activ.
STIL DE ABSENȚĂ ACTIV. FIZICĂ
fizică moderată fizice
VIAȚĂ
istoric consum de alcool /
posibil semne de afectare doar dacă sunt ind. pt patologia ↓ consum de alcool < 14 unit./
ALCOOL trăs. caracteristice
hepatică cronică hepatică de bază săpt.
dependență de alcool
istoric adm. de med. –
inclusiv suplimente + util. resurse de referință pt oprire / înlocuire medicație – at.
MEDICAȚIE CARE ↑ TA
med. recreționale + over- identif. med. care ↑ TA când este posibil
the-counter
MEDICAȚIE
util. chestionare de
implicare pac. în dec. terapeutică
n
ADERENȚĂ ↓ LA MED. aderență validate + atit. monit. calitativă med. în urină /
/ combinații de subs. active într-
ANTI-HTA deschisă – fără plasmă
o sg. pastilă
prejudecăți
O
METABOLIC OBEZITATE ↑ ponderală recentă indice masă corporală > 30 ↓ ponderală / chir. bariatrică
dif. de puls / TA între
zi
membrele sup. / între angiografie RMN / CT aortă
VASCULAR COARCTAȚIE DE AORTĂ chir. / angioplastie / conservator
membrele sup. & inf. întreagă
suflu abd. / cardiac
Re
deteriorare bruscă fcț.
renală după adm. IECA /
STENOZĂ DE ARTERĂ angiografie RMN / CT artere
RENAL ARA suflu abd. angioplastie cu balon ± stentare
RENALĂ renale
edem pulmonar acut +
fcț. cardiacă normală
bandeletă urinară + rap.
ITU în copilărie mase renale mobile creatinină-albumină + RFGe + tratament TA + trat. boală renală
BCR
caract. de vasculită / GN rash vasculitic eco renală + t. imunologice (dacă de bază
GN este probabilă)
K+ ↓ + rap. aldosteron-renină ↑ +
HIPERALDOSTERONISM RMN/CT suprarenalian ± suprarenalectomie laparoscopică
slăbiciune + fatigabilitate
PRIMAR cateterizare bilat. vene – dacă secreția este unilaterală
suprarenale
suprarenalectomie laparoscopică
distribuție centripetă ț. test supresiv la doze mici de
↑ ponderală + / exchizie chir. glandă pituitară –
HIPERCORTIZOLISM adipos + hisutism + striuri dexametazonă (cortizol ↓ în mod
fatigabilitate în fcț. de org. care secretă h. în
pigmentare normal)
exces
palpitații + transpirații +
ENDOCRIN metanefrine plasmatice
pusee hipertensive + asociat cu neurofibromatoză- rezecție chir. după alfa blocadă
FEOCROMOCITOM pt loc. – scintigrafie cu MIBG /
vertij + paloare + 1 adecvată
RMN de torace/abd./pelvis
anxietate
transpirații + modif. mâini & pic. mărite +
ACROMEGALIE tegumentare + ↑ ț. moi + separare interdentală + IFG-1 seric rezecție glandă pituitară
af. vizuală hemianopsie bitemporală
↑ ponderală + mixedem pretibial + ↓
HIPOTIROIDISM substituție tiroxină
fatigabilitate reflexe de relaxare TSH seric
HIPERTIROIDISM iritabilitate + ↓ ponderală exoftalmie + acropachie blocadă tir. / chir.
n
somnolență diurnă (scor
APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN Epworth) + sforăit + ↑ circumferință ceafă + scor puls-oximetrie nocturnă + ↓ ponderală + dispozitiv de
RESPIRATOR
O
SOMN transpirații nocturne + Mallapati 3 / 4 polisomnografie avansare mandibulară + CPAP
cefalee matinală
variabilitate TA
intoleranță posturală +
zi
HTA – când pac. este în TA în 24h – HTA nocturnă + med. simptomatică – adm. seara
NEUROLOGIC DISFUNCȚIE AUTONOMĂ tulburări de termoreglare
clinostatism. cu TA normală testare fcț. autonomă în caz de HTA în clinostatism
+ parkinsonism
/ ↓ în ortostatism sau șezut
Re
amenoree sec. + tulb.
vizuale + edeme + med. care nu af. sarcina +
OBSTETRICAL SARCINĂ palpare fundus uterin β-hCG urinar / seric
cefalee + convulsii (doar delivrare făt
eclampsie)
MĂSURARE TA
LA CABINET MEDICAL
cel puțin 2 măsurători consecutive ale TA & de a util. media acestora / cea mai mică dintre val. ca fiind TA de cabinet
probleme
o nec. cadre medicale & unități sanitare
o nec. consultații multiple pt a obț. date suficiente pt luare decizii
o EFECT DE HALAT ALB – pt maj. pers. TA măs. la cabinet este cu 5/5 mmHg mai mare decât cea măs. la domiciliu
o faptul că măs. TA la domiciliu & în ambulatoriu sunt mai predictive pt evenimente CV
n
LA DOMICILIU
în mod special utilă pt implicare dif. fenotipuri TA + implicare pac. în luare dec. de comun acord + monit. pe t. lung TA între vizite la cabinet
O
recom. actuale măsurare TA de CEL PUȚIN 2 ORI CONSECUTIV – dim. înainte de adm. trat & seara (4-7 zile) – prima det. nu este luată în considerare, pt celelalte măs. se calc.
o medie ce reprez TA la domiciliu (* ↑ predictivă pt even. CV !!!)
probleme
o nec. ca pac. să dețină propriul ap. de măs. TA
zi
o nec. instruire privind măs. TA
o lipsa unor citiri obiective ale TA
Re
ÎN AMBULATOR
aparatele de măs. TA în ambulator dispozitive oscilometrice portabile ce det. INTERMITENT TA pe o per. de 24h – în mod uzual la fiecare 20-30 min în timpul per. de activitate
& la fiecare 30-60 min în timpul somnului
media pe 24h a secvenței de det. diurne & nocturne este un indicator mai predictiv pt even. CV decât măs. de la cabinet / domiciliu
permite într-o sg det. acuratețe dgn superioară comparativ cu det. TA la cabinet + identif. dif. fenotipuri de TA (*TA măs. ambulator este cu 5-10 mmHg < decât TA la cabinet !)
TIPURI
dat. rigidizării arteriale legate de vârstă TA sistolică continuă să ↑ la pac. cu vârsta > 50 ani – CU O REDUCERE CORESPUNZĂTOARE TA DIASTOLICĂ
↑ pres. pulsului asoc. cu INJURIE VASCULARĂ ↑
TRATAMENT același ca pt. HTA mixtă (în care TA sistolică + diastolică ↑) – este nec. o atenție sporită pt a NU ↓ TAD < 60 mmHg (ar putea cauza probleme la niv. fluxului
sanguin coronarian)
insuf. aortică poate provoca fenotip sistolic izolat – acest aspect este în mod normal obiectivat la auscultația cardiacă ± exam. ecocardiografică
↓ susținută TA – de peste 20 mmHg TAS / de peste 10 mmHg TAD la 3 min de la trecerea într-o poz. de ortostatism gradul de variabilitate este exagerat la unii pac. se
mai frecventă vârste înaintate & afecț. asoc. cu NEUROPATII AUTONOME (DZ & b. Parkinson) dat. tulburărilor SN autonom / endocrin
de obicei ASIMPTOMATICĂ dar poate provoca intoleranță posturală / instabilitate / amețeli / căderi evaluare corectă ansamblu de met. repetate pe t. scurt
trebuie ef. screening activ la pers. cu simpt. tipice / cu FR & t. lung
TRATAMENT etalon – TA măs. în ortostatism TRATAMENT complex – se ef. în clinici de
specialitate
n
ETIOLOGIE
90% dintre pac. NU prez. nici măcar o sg. cauză identif. a TA ↑ HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ PRIMARĂ
O
un istoric familial de HTA frecvent // istoric familial de HTA / AVC la vârste neobișnuit de tinere evaluare completă
pt. evid. unor cauze sec.
principalele mec. care afectează TA VOLUM + TONUS VASCULAR + DEBIT CARDIAC
zi
apariție bruscă HTA severă / agravarea uneia bine controlată anterior nec. unei evaluări atente a aderenței la
trat. + luarea în considerare a eval. stilului de viață & cauzelor sec. de HTA – dacă pac. aderă la trat.
probleme de complianță & HTA secundară luate în considerare la pac. cu
HTA rezistentă (TA necontrolată – în pofida adm. a 3 anti-hipertensive din clase diferite, recom. de ghid)
Re
DIETĂ (ASPECTE ASOCIATE CU TA ↑)
aport ↑ sare + grăsimi saturate + carbohidrați simpli + lemn dulce (inhibă o enzimă care în mod normal împiedică
cortizolul să activ. rec. mineralocorticoid)
aport ↓ legume + fructe
SEDENTARISM ex. de tip cardio / forță sunt asoc. cu valori mai mici ale TA
ASPECTE SOCIALE având în vedere ef. pot. ale problemelor legate de stilul de viață + cele asoc. obezității - interv. sociale sunt luate în considerare pt ↓ TA (educație pt sănătate
publică – conduce la ↓ aport sare & greutate corporală + încurajare ex. fizice + abordări de reglementare pt ↓ cant. de sare din prod. alim. procesate + luarea în considerare a taxelor pe
zahăr & prețuri minime per unitate de alcool)
mulți pac. hipertensivi vor prez. & alte comorbidități care nec. trat. farmacologic suplimentar trebuie luată în considerare posibila interferență a acestora cu menținerea sub control
a TA
avute în vedere med. eliberate fără prescripție med. (AINS) + droguri recreaționale (alcool & stimulente simpatomimetice) – deoarece pac. pot să nu le menționeze
subst. frecvent implicate în ↑ TA includ alcool + pilule contraceptive orale + AINS + corticosteroizi + inhibitori de calcineurină & fact. de creștere endotelial vascular + unele
antidepresive (venlafaxină)
cauzele sec. de HTA (PREZENTATE ÎN PRIMUL TABEL !) prez. la 10% din pac.
CELE MAI FRECVENTE CAUZE hiperaldosteronism primar + apnee obstructivă de somn + obezitate
sarcina poate fi asoc. cu ↑ TA răsp. fiziologic normal la o sarcină este o ↑ a vol. circulant care va fi compensată de o vasodilatație semnificativă – ceea ce duce la ↓ TA în special în
trim. II // la unele femei însărcinate def. în formarea / vascularizarea placentară duc la HTA ± PRE-ECLAMPSIE (* HTA asoc. sarcinii se ameliorează adesea în câteva luni de la
naștere – dar femeile cu tulb. hipertensive de sarcină sunt predispuse să devină hipertensive mai precoce !!!)
anamneza trebuie să evid. dacă femeile de v. fertilă încearcă în mod activ să rămână însărcinate multe dintre med. antihipertensive de I linie nu sunt recom. în ac. situație
n
TA NORMALĂ < 130 < 80
TA NORMAL ÎNALTĂ 130 – 139 80 – 89
O
HT GRAD I 140 – 159 90 -99 135 – 149 85 – 94
HT GRAD II 160 -179 100 – 109 150 – 169 95 – 104
zi
HT SEVERĂ > 180 > 110 > 170 > 105
HT SISTOLICĂ IZOLATĂ > 140 < 90 > 135 < 85
Re
LEZIUNI ORGANE ȚINTĂ – INDUSE DE HTA
OCHI OFTALMOSCOPIA DIRECTĂ (FUNDOSCOPIE) a ochiului post-dilatare pupilară este recom. în maj. ghidurilor pt evaluare modif. vasculare hipertensive // clasif. cea mai
frecventă este reprez. de SISTEMUL KEITH-WAGENER-BARKER care cuprinde 4 fenotipuri oculare hipertensive distincte (retinopatii) - o eval. mai recentă cuprinde 3 clase
UȘOARĂ îngustare arteriolară generalizată + îngustare focală arteriolară + încrucișare arterio-venoasă (* asoc. modestă cu even. CV & cerebrale)
MODERATĂ hemoragie (formă de pată / punct / flacără) + microanevrisme + pete cu aspect de vată + exsudate dure / combinație a acestor semne (* asoc. puternică cu even.
CV & cerebrale)
SEVERĂ semne de retinopatie moderată + edem papilar (tumefiere emergență n. optic) (* asoc. puternică cu even. CV & AVC & moarte)
CORD m. cardiac se va ATROFIA ca răsp. la postsarcina ↑ - remodelarea VS este inițial un fen. compensator pt reducere stres parietal dar va duce la o ↑ PATOLOGICĂ masă
ventriculară
HVS indusă de HTA de obicei ASIMPTOMATICĂ – poate fi det. ca un șoc apexian puternic la palpare precordială / poate fi evid. uneori pe ECG standard cu 12 derivații care
obiectivează div. patologii de ↑ amplitudine complex QRS + anomalii ale undei T
mai multe scoruri dif. pt criterii ECG de dgn. HVS – toate au SENSIBILITATE MODESTĂ (20-50%) & SPECIFICITATE > 90% (dacă crit. sunt ⊕ - este posibil să existe
într-adevăr HVS)
ECG sunt recom. la toți pac. hipertensivi // imagistica cardiacă (ecocardiografie transtoracică + RMN cardiac) este mai sensibilă & mai specifică (* pot estima masa reală a
ventriculului stg. !!!)
RINICHI b. renală = cauză + consecință HTA – stadiile precoce ale af. renale hipertensive sunt det. cel mai ușor cu ajutorul BANDELETELOR DE TESTARE A URINEI (↑
microalbuminurie / ↑ rap. albumină/creatinină) // se pot obț. estimări ale RFG pe baza creat. serice & criteriilor demografice (mai ales că multe medic. antiHTA sunt pot. nefrotoxice !)
există de obicei o reducere inițială RFG asoc. cu ↓ cronică TA din orice cauză – reflectă modif. hemodinamice intra-renale (*uzual se permite reducere RFG cu până la 10%
la inițierea ter. antihipertensive)
TRATAMENT
↓ cu 10/5 mmHg a TA asoc. cu ↓ cu 15% a MORTALITĂȚII de toate cauzele + ↓ cu 35% AVC + ↓ cu 40% IC + ↓ 20% IM
scorurile de risc CV (ex – QRISK2) utile pt integrarea tuturor FR & pt evaluare situații când există beneficiu clinic în trat. pac. hipertensivi
n
se recom. TUTUROR PAC. HIPERTENSIVI – indif. de grad / dur. boală
CHIRURGIE BARIATRICĂ toți pac. cu HTA + IMC > 35 kg/m2 – NU se efectuează în mod obișnuit în abs. DZ de tip 2
O
IMPACTUL MODIF. STILULUI DE VIAȚĂ ASUPRA TA
MODIF. STIL DE VIAȚĂ VALOAREA MEDIE CU CARE ↓ TA
zi
EXERCIȚII CARDIOVASCULARE REGULATE 5 mmHg
↓ PONDERALĂ LA PAC. SUPRAPONDERALI (IMC > 25 kg/𝐦𝟐 ) 1 mmHg
CONSUM ↑ FRUCTE & LEGUME
Re
10 mmHg
CONSUM ↓ GRĂSIMI SATURATE
↓ APORT DE SARE 5 mmHg
ALCOOL < 2 UNITĂȚI / ZI 3 mmHg
TRATAMENT MEDICAMENTOS
n
PRINCIPALELE CLASE DE MED. ANTIHIPERTENSIVE & CARACTERISTICILE LOR CHEIE
O
INDICAȚIE CONTRAINDICAȚIE
CLASĂ MECANISM EF. ADVERSE MONITORIZARE EXEMPLE
SPECIALĂ ABSOLUTĂ
↓ angiotensina II - tuse + angioedem RAMIPRIL 2,5 – 10 mg
zi
IECA SAR bilat. + angioedem RFGe + K
vasoconstricție + hiperK zilnic
BLOCANTE CANALE DE
Nifedipină /
CALCIU vasodilatație constipație + AMLODIPINĂ 5 – 10
Re
Amlocomandate pt util.
DIHIDROPIRIDINICE perif. cefalee + edeme mg zilnic
în sarcină
(BCC DHP)
↓ angiotensina II - LOSARTAN 25 – 100
ARA hiperK SAR bilat. RFGe + K
vasoconstricție mg zilnic
vasodilatație constipație + VERAPAMIL 120 –
NON-DHP BCC BAV înalt + bradicardie FC
perif. bradicardie 480 mg zilnic
vasodilatație + hipoNa + hipoK +
electroliți serici + INDAPAMIDĂ 1,5 –
DIURETIC TIAZID-LIKE pierdere Na & hiperuricaemie + IC gută
HbA1c + urați 2,5 mg zilnic
H2O hiperglicemie
DIURETICE pierdere Na & hipoNa + hiperK hiperaldosteronism RFGe < 30 ml/min + K > 5 SPIRONOLACTONĂ
electroliți serici
ECONOMISITOARE DE K H2O + ginecomastie primar + HT rezistentă mmol/l 25 – 50 mg zilnic
IC cu fracție de ejecție
vasodilatație prin bradicardie +
redusă + cardiopatie astm + BAV înalt + BISOPROLOL 2,5 – 10
β-BLOCANTE inhibare renină + tulburări de somn FC
ischemică + Labetalol bradicardie mg zilnic
simpaticoliză + bronhospasm
util. în sarcină
suspiciune de
hipoT posturală +
feocromocitom + incontinență urinară + DOXAZOSIN 1 – 8 mg
£-BLOCANTE venodilatație incontinență
hipertrofie benignă de hipoT posturală + IC de 2x pe zi
urinară + edem
prostată
depresie + amețeli efect de rebound +
tulburări de dispoziție + IC METILDOPA 250 –
CENTRAL simpaticoliză + uscăciune Metildopa util. în sarcină HTA la întrerupere
cu fracție de ejecție redusă 500 mg de 3 ori pe zi
bucală trat.
n
(RAL pulmonar) (Business Development Manager)
O
semnalizarea simpatică neuronală rol cheie în homeostazia vasculară – cu ef. mediate prin fibrele barorec. renale & aortice / carotidiene aferente
DENERVARE SIMPATICĂ RENALĂ cea mai avansată procedură în ceea ce privește sisteme de reglare
zi
ABORDARE HTA – ÎN SPITAL
PREOPERATOR
HTA necontrolată motiv comun pt anulare proc. chir. elective – pac. cu HT severă (> 180/110 mmHg) sunt asoc. cu risc perioperator ↑ (ex – injurie miocardică)
Re
pac. cu HTA necontrolată (evidențe ale unui control cronic modest cu val. > 160/100 mmHg la pac. tratați / măsuri inopinate în eval. preoperatorie cu val. > 180/110 mmHg la pac.
anteriori normotensivi) dirijați înapoi către med de fam. pt un trat. adecvat al HTA – ac. lucru aplicându-se procedurilor elective
este de obicei necesar să se continue med. antihipertensive pe toată per. perioperatorie – cu exc. cazului în care există hTA / alte probleme conexe (stoparea antihipertensivelor
nefrotoxice – în cazul exist. lez. renale acute !)
INTRAOPERATOR
activarea simpatică din timpul inducerii an. generale poate det. ↑ TA cu 30 mmHg / mai mult la pac. cu HTA netratată
pe per. menținerii anesteziei TA tinde să ↓ din cauza acț. simpatolitice & vasodilatatoare directe a subst. anestezice + pierderii reglării baro-reflexe a TA
pac. cu HTA necontrolată mai predispuși la variații intraoperatorii ale TA (h/H TA) – FR pt ischemie & injurie miocardică
POSTOPERATOR dur. post-interv. + omitere (din neatenție) adm. med. antihipertensive – CELE MAI FRECVENTE CAUZE ALE HTA POSTOPERATORII
FACTORI CARE CONTRIBUIE LA ↑ ACUTĂ TA
o minoritate din pac. cu TA semnificativ ↑ semne / simptome de lez. acută organe țintă – aspecte denumite URGENȚE HIPERTENSIVE
în toate sit. de urgențe hipertensive ter. med. IV este indicată pt o ↓ rapidă TA – limitează la minimum lez. viscerale & previne / ↓ riscul de morbiditate + mortalitate
n
uneori asociază
Labetalol + Nicardipină IV
injurie renală acută –
tulburări vizuale retinopatie moderat- ↓ cu 25% TAM în (doar în caz de retinopatie
HT MALIGNĂ dat. necrozei
O
+ cefalee severă câteva ore – unii autori consideră
fibrinoide a
Atenolol oral suficient)
arteriolelor
tulburări vizuale
RMN cerebral – edem al
zi
ENCEFALOPATIE + cefalee + adesea asoc. retinopatie ↓ cu 25% TAM
fosei cer. posterioare Labetalol + Nicardipină IV
HIPERTENSIVĂ convulsii + moderat-severă imediată
(SEPR)
confuzie + comă
Labetalol IV – după ce se
Re
diferență de puls / TA angiografie CT a aortei + pac. cu sdr. Marfan /
durere toracică cu ↓ imediată TAS la 100- obț. controlul FC poate fi
DISECȚIE ACUTĂ între cele 2 membre sup. ecocardiografie sdr. ale aortei
caract. de 120 mmHg & FC la adm. medic.
DE AORTĂ + incompetență valvulară transesofagiană – se obs. proximale nec. interv.
înjunghiere 50-60 bpm vasodilatatoare (NTG,
– aortică faldul de disecție chir. precoce
Nicardipină)
raluri subcrepitante diureticele de ansă –
RX toracic – edem ↓ imediată TAS < 140
EPA dispnee bazale bilat. + NTG + Morfină IV ef. vasodilatator &
interstițial mmHg
turgescență v. jugulare pot ↓ TA
SINDROM
ECG – modif. segmentare ↓ imediată TAS < 140
CORONARIAN dureri toracice diaforeză NTG + Labetalol
ST/T + troponină serică ↑ mmHg
ACUT
magneziu IV –
edeme + tulb. edemațiere + proteinurie ↓ imediată TAS < 160
prevenire / tratare
PRE – ECLAMPSIE vizuale + dur. nou instalată evidențiată mmHg & TAD < 105 Labetalol + Nicardipină
convulsii din
abdominale prin bandeletă urinară mmHg
eclampsie
n
O
zi
Re