Metode, strategii de diagnostic și tratament.

Criteriile au fost elaborate de Grupul operativ canadian pentru asistența medicală

preventivă, Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) pentru a
evalua concluziile și recomandările
Nivelul concluziilor Nivelul recomandărilor

I – Concluzia este bazată pe datele a celui puțin
unui studiu randomizat controlat.
II – 1 Concluzia este bazată pe datele unui studiu
controlat cu un design dar nu randomizat
III – 2 Concluzia este bazată pe datele unui studiu
cohortă cu design argumentat( prospective sau
retrospective sau studiu tip caz-control,
preferabil multicentral sau exacutat de mai multe
grupe.
II – 3 Concluzia este bazată pe datele studiilor
comparative cu sau fără intervenție.
Rezultate demonstrative obținute în urma unor
teste necontrolate ( de exemplu ca cel de
tratament cu peniciline în anul 1940, la fel ar fi
putut fi incluse in această categorie.
III – Concluzia este bazată pe părerea
specialiștilor și pe experiența lor clinică, conform
datelor unor studii sau mesajele unor comitete
de experți.
Datele argumentative permit stabilirea
unor recomandari clinice profilactice de
interactiune.
Dovezile de încredere permit a
recomanda interacțiunea clinic-
profilactică.
Dovezile existente sunt
contradictoriu și nu permite stabilirea
recomandărilor pentru sau împotriva
utilizării
efectelor profilactice clinice;
cu toate acestea, alți factori pot afecta
luarea deciziilor
Există dovezi cu certitudine
Ce permit elaborarea recomandarilor în
favoarea absenței
acţiunii clinico-profilactice.
Există dovezi care susțin recomandări
împotriva acțiunilor clinico-profilactice.
Nu există date suficiente
(în formă cantitativă sau calitativă)
pentru a face o recomandare;
cu toate acestea, alți factori pot afecta
luarea deciziilor

Definiție
Disgravidie ( voma disgravidarium) – este o complicație a gravidității , care, de
regulă apare în prima jumătate a gestației și se caracterizează printr-o dereglare
dispeptică și un deechilibru a tuturor formelor de transfer intra și intercellular
Clasificarea clinică
După gravitate
  Ușoară
 Medie
 Severă sau foarte severă?
Tabelul 1 – Clasificarea clinică a vomei gravidarium

Gradul de gravitate a vomei

Ușoară Medie Severă

Simptome
Frecvența vomelor în 3-5 ori 6 – 10 ori 11-15 și mai des
24 H ( pîna la permanent)

Frecvența Pulsului 80 – 90 90 – 100  100

T/A Sistolică 120- 110 mmHg 110- 100 mmHg < 100 mmHg

Scăderea masei 1 -3 kg. ( pînă la 5 % din 3-5 kg ( 1 – 1.5 kg în > 5 kg. ( 2-3 în
ponderale într-o masa totală) săptămînă , 6-10 % din săptămînă, … 10 % din
săptămînă masa totală masa totală

Creșterea temperaturii Absente Se întîlnește rar Se întîlnesc des ( la 35

corporale pînă la valori % din bolnave)
subfebrile

Icterul mucoaselor și Absent La 5-7 % La 20 – 30 % din

tegumentelor bolnave

Hiperbilirubinemie Absentă 21-40 mcmol/l 21-60 mcmol/l

Teguente uscate + ++ +++

Scaunul zilnic 1 dată a 2-3 zile Retenție de scaun

Diureza 900 – 800ml 800- 700 ml Mai puțin 700 ml

Cetonuria +, ++ +, ++, +++ ( periodic la +++, ++++ ( 70 – 100 %

20 – 30 % de bolnave) de bolnave)
Notă - +, ++, +++ - gradul de severitate.

Indicații prentru spitalizare cu stabilirea tipului de spitalizare

Indicații pentru spitalizarea de urgență severă- foarte severă ( cu scop de cupare a simptomelor
și luarea deciziei de prelungire a gravidității )
Indicații pentru spializarea planică – vomă de grad mediu și severă/foarte severă în caz de
prezență a unor din simptome.
- Puls // 100
- T/A sistolică // 100 mmHg
- Icler scleral
- Creșterea temperaturii
- Cetonurii ++ ( cu scop de-a stabili o contuită terapeutică , cuparea simptomelor și
soluținarea deciziei privind continuarea gavidității

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Examinări de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate
în regim ambulatoriu
 Colectarea acuzelor, anamneza
 Examenul fizic ( greutatea corporală)
Examinări diagnostice suplimentare efectuate la
 Nivel de ambulator
- Analiza generala a singelui
- Analiza generala a urinei
- Analiza biochimică a sîngelui ( bilirubina, azotul rezidual, urea, Na,K, Cl-, Proteina totala
și fracțiile proteice, transaminazele, glucoza,creatinina)
- USG organelor cavității abdominale
- USG rinichilor.
Lista minimă de examinări care trebuie efectuate
pentru o spitalizare planificată:
- Analiza generala a singelui
- Analiza generala a urinei
Examinări de diagnostic de bază (obligatorii) efectuate
la nivel de staționar (pentru spitalizare de urgență,
examinări de diagnostic neefectuate la nivel de ambulator)
- Analiza generala a singelui
- Analiza generala a urinei
- Analiza urinei la identificarea corpilor cetonici
- Analiza biochimică a sîngelui ( bilirubina, azotul rezidual, urea, Na,K, Cl-, Proteina totala
și fracțiile proteice, transaminazele, glucoza,creatinina)
 - Echilibrl acido-bazic sanguine
- USG organelor cavității abdominale
Examinări diagnostice suplimentare efectuate la nivel de staționar (în caz d spitalizare de
urgență investigații care nu au fost efectuate la nivel de ambulatoriu):

 USG Renal
 FEGDS
 Analiza sangelui la marcherii hepatici
 CT – Cavitații abdominale
 RMN – Cavității abdominale
 CT a craniului
 RMN a craniului
 USG Glandei tiroide
 Examenul fundului de ochi

Măsuri de diagnostic efectuate în ambulanță – nu se efectuiază

Criteriile de diagnostic
Acuzele

 Grad ușor – vomă de 4-5 ori țn zi , greață, astenie si impotență

funcșională
 Grad mediu – vomă pînă la 10 ori în zi, salivașie , astenie general
pronunțată, apatie, constipație.
 Grad sever vomă pînă la 10 ori în zi, salivație abundentă,, cefalee,
amețeală,astenie general pronunțată, apatie, durere sub rebordul costal
dret, constiație
Examenul fizic
 Grad ușor – Tahicardie moderată, Hipotensiune arterial
 Grad mediu – Tegumente uscate, temperature corporală subfebrilă,
tshicsrdie, hipotensiune arterial.
 Grad sever – Tegumente uscate cu turgor scăzut, Temperatura
subfebrilă, miros de acetone din cavitatea bucală, Tahicardie moderată,
hipotensiune moderată, симптом «пылевого следа»
Investigații de laborator
 Grad ușor – Rezultatele de laborator sunt în limitele normei
 Grad Mediu
AGS – Anemie ușoară
Determinarea Echilibrului acido-bazic – acidoza metabolică
AGU – corpi cetonici
 Grad sever
AGS – creșterea hematocritului Ht ( mai mult 42 %) și leucocitoză ( mai mult
9x10 /9 l)
Analiza Biocimică a sângelui – Creșterea nivelului azotului residual,
urea,bilirubina, scăderea neînsemnată a proteinei totale , scăderea
concentrației albuminei, cholesterol, Kaliu, Clor.
AGU – proteinuria, cilindrurie,urobilinurie, eritociturie, leucociturie, apariția
icterului cutanat.
Analiza generală a urinei și a corpurilor cetonici – Reacția urinei la corpi
cetonici pozitivă
Diagnosticul instrumental
USG – organelor abdominale – Distrofia grăsoasă a ficatului ( în caz de vomă în
gradul sever.
Indicații pentru consultațiile specialiștilor de profil îngust
 Terapeut – cu scop de-a exclude patologii somatice concomitente.
 Gastroenterolog - cu scop de-a exclude afecțiunile TGI
 Chirurg – cu scop de-a exclude patoogie chirurgicală acută.
 Urolog – cu scop de-a exclude afecțiunile obstructive și infecțioase ale
căilor urinare.
 Oncolog – Cu scop de-a exclude formațiuni de volum a organelor TGI
 Infecționist – cu scop de-a exclude afecțiuni infecțioase
 Endocrinolog – cu scop de-a exclude patologia endocrinologică
 Neurolog – cu scop de-a exclude patologia SNC si SNP.
Diagnosticul Dierențiat

Voma Afecțiunile Afec Afecț Afecțiunil Intoxicație cu Afecțiunile

Simpt gravid TGI( gastrită, tiuni iuni e medicamente( into sistemului
ome ară pancreatită, infla endo sistemului xicație cu Digoxină, urinar
clinic cancer mato crino nervos substanțe
e gastric rii, logic central narcotice)
apendicită, neur e(Tir (Migrenă,
hepatită, oinfe eotixi tumorile
ulcer) cții, coza) SNC,
hepa afecțiuni
 tită vesstibula
virală re,
traumatis
mul
regiunii
crvicale,hi
poxie
cerebrală
acută
Vomă +,++,+ +,++ +,++ în - +,++ + -+
++ caz de
neuroinfe
cție –
vomă în
jet( havuz
), fără
ameliorar
e
Saliva ++ - - - -+ + -
ție

Sdr. Durere Gastrită – Neuroinfe - Preponderen Cefalee, Durere in

Algic in durere in cție – t cefalee durere regiunea
epigas epigastru cefalee,H în lombară și
tru, Pancreatită – epatita regiune regiunea
rebord durere virală – a inferioară a
ul inensă în durere în amdom abdomenului
costal jumătatea rebordul enului
drept inferioară a costal fără o
abdomenului drept localizar
, iadiază în e exactă
posterior, se
intenifică în
timpul tusei,,
inspire
profund
ATGI –
Ddurere țn
rebordul
costal drept
Cancer
gastric-
durere în
epigastru
Apendicită
durere in
regiunea
iliacă
dreaptă,
Afecțiuni
inflamatorii
intestinale
Hepatită –
 durere în
regiunea
hipocondrică
dreaptă
Boală
uleroasă –
durere în
epigastru
care se
ameliorează
după vomă
Scăde -+ -+ -+ -+ - -+ -
rea în
greut
ate
Asten -+ + + + -+
ie,
apati
e
Cefal -+ -+ -+ - +,++ -,+ -
ee
Modi Absenț Gastrită – Neuroinfe - - - -
ficare a diare care cție – fără
a scaunu alterează cu modificări
scaun lui( po constipația din partea
ului ate fi) ATGI – scaunului
diaree ce Hepatită
alternează cu virală –
constipația uneori
Cancer diaree,
gastric – scaun
diaree ce acolic
alterează cu
constipație
Apendicită –
Diaree ce
alternează cu
constipația
Hepatită –
scaun acolic
Boala
ulceroasă –
diareea ce
alternează cu
constipația
Anam Reține Afectarea Contactul Afectare Afectarea Utilizare Afecțiunile
neza rea TGI Cu a SNC, a sistemului
menst bolnavul glandei traumatisme, substanț urinar
ruației infectat, tiroide creștereaT/A elor
nerespect narcotic
area ,
igienei digoxina
personale ,
 intoxicaț
ie cu CO
Tegu -+ - - - - - -
meen
e
uscat
e
Tahic -+ -+ + ++ - -+ -+
ardia

Hipot + -+ -+ -+ -+ -+ -+
ensiu
n

Creșt -+,+,++ -+ -+ -- - - -+
erea
temer
aturii
corpo
rale
Scăde -+,+,++ - -+ - - - -+
rea
diure
zei
Miros -+ - - - - - -
de
aceto
nă

Icteru -+ Poate fi în Poate fi în - - - -

l caz de caz de
sclere hepatite, hepatită
lor și ATGI virală
a
tegu
ment
elor
Aceto -+, - - - - - -
nurie

Anem -+,+ -+ +- - - - -+
iie
Acido -+,,++ -+ -+ -+ -+ -+ -+
a
meta
boliă

Scăde -+,++ Se întîlnește Se - - - -

rea în hepatite întîlnește
albu în
minei hepatitele
virale
Creșt -+,++ Se întîlnește Se - - - -
erea în hepatite întîlnește
biliru în
binei hepatitele
virale
Creșt -+,+,++ - - - - - -+
erea
valoril
or
ureei,
azotul
rezid
ual
Creșt -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+
erea
hema
tocrit
ului

Leuco -+,+ +,++ + - - - -+

citoză

Scăde -+ Se întîlnește Se - - - -
rea în hepatite întîlnește
colest în
erolul hepatitele
ui virale
Scăde -+ -- - - - - -
rea
kaliul
ui

Scăde -+ - - - - - -
rea
clorul
ui
Protei -+ -+ -+ - - - -+
 nurie
Cilind -+ - - - - - -+
ruria

Leuco -+ - - - - - -+
cituri
e
Eritro -+ - - - - - -
cituri
e
Urobil -+ - - - - - -
inurie
Bilibi -+ - - - - - -
nurie
Notă -,-+,+,++,+++ - gradul de manifestare

Scopul Tratamentului
Scopul tratamentului – restabilirea echilibrului hidro-electrolitic, metabolice,
funcțiilor organelor vitale.
Conduita tratamentului
Voma gravidară de grad ușor
Monitorizarea dinamicii masei corporale
Analize repetate ale urinei la identificarea corpilor cetonici în caz de agravare
a starei generale.
Voma gravidară de grad mediu – tratament ambulator în caz de agravare a
starei generale – în staționar
Voma gravidară de grad sever – se indica tratament în staționar
Indicații pentru spitalizare vezi sus
Tratament nemedicamentos
Regimul = curative-profilactic, evitarea emoțiilor negative, gravida se
internează singură în salon, a nu se interna în același salon a două gravide cu
vomă.
Dieta - alimente variate usor digerabile, bogate în vitamine, alimentații dese
fracționate. De limitat utilizarea alimentelor greu digerabile - afumate, grase,
picante si sarate
Lichide alcaline – apă negazată, ceai din ierburi,ceai slab cu limon,licide la
temperatura camerei.
Tratamentul medicamentos
Teraia antiemetică
 Antagoniști direcți ai dopaminei
 Metoclopramid 2 ml.( 10 mg) i/m s-au i/v1-2 zile în zi, 5-7 zile
 M- colinoblocatori – atropina, soluție 0.1 % 1 ml. i.m 1-2 ori în zi, 5-7
zile.
 Preparate cu acțiune centrală , blocatori ai receptorilor serotoninici.
 Ondansetron 2 ml (4 mg) i.m sau i/v – 1-2 ori în zi, 2-3 zile.
Terapia sedativă
 Neuroleptice
 Droperidol 0.25 % - 2 ml i/m
Terapia infuzională cu scop de rehidratare, dezintoxicare
 Soluții cristaloide pînă la 2500 – 3000 ml.în 24 H.
 Soluție Ringer – 1000 ml. i/v
 Lactosol – 1000 ml. i/v
 Trisol – 1000 ml. i/v
 Chlosol – 1000 ml i.v
Terapia Infuzională cu scop de alimentații parenterală
Soluție de aminoacizi o data în zi la interval de o zi.
Soluții coloidale ( în caz de scădere a proteinei totale pînă la 50 g/l) 10 %,
solutie albumină 200-400 ml la interval de o zi o singură data în zi.
Volumul total al terapiei infuzionale constituie – 1-3 l/24 H 3-5 zile în
dependență de gradul de deshidratare și greutatea corpului sub
monitorizarea , Tensiunii Arteriale, Presiunii venoase centrale, hematocritul și
diureza
Corijarea dereglărilor metabolice
Tiamină - 1 ml 5 % soluție i/m 1 dată în zi 5-7 zile,
Acid ascorbic pînă la 5 ml – 5 % i/v, i/m o data în zi , 5 – 7 zile
Riboflavin – 1 ml. – 1 %, 1 dată în zi, 5-7 zile
Fosfolipede esențiale – 5 ml. i/v 1 dată în zi, 5 – 7 zile
 Tratamentul medicamentos acordat la nivel e ambulator
Lista medicamentelor esențiale ( cu probabilitatea aplicației de 100 % )
Metoclopramid – tablete 10 mg, sol. – 2 ml.
Atropin, soluție, sol. – 1 ml.
Lista medicamentelor suplimentare (cu probabilitatea de aplicație mai puțin de
100 %)
Preparate cu acțiune centrală, inhibitorii ai receptorilor de serotonină
Ondansetron , soluție, 2 și 4 ml.

Tratamentul medicamentos acordat la nivel de staționar

Lista medicamentelor esențiale ( cu probabilitatea aplicației de 100 % )
M – Colinoblocatori
Atropin - , soluție, 1 ml.
Antagoniști direcți ai dopaminei
Metoclopramid, sol. 2 ml.
Lista medicamentelor suplimentare (cu probabilitatea de aplicație mai puțin de
100 %)
Preparate cu acțiune centrală ce inhibă receptorii serotoninici
Ondansetron , soluție, 2 și 4 ml.
Preparate infuzionale cu scop de rehidratare și dezintoxicație
Soluție Ringer-Lactat, 500 ml.
Lactosol – 1000 ml.
Trisol – 1000 ml.
Sol. NaCl 0.9 %– 500 ml.
Chlosol – 1000 ml
Soluții parenterale cu scop de alimentare
Soluție de aminoacizi , complexe bine echilibrate,
Soluții coloidale
Sol. Albumină – 10 % , 100 ml.
Preparate cu scop de normalizarea a metabolismului
Sol. Riboflavin – 1 ml.
Sol. Acid ascorbic – 1, 2 ml.
 Fosfolipide esențiale – fiole 1 și 5 ml.

Prepatate acordate la etapa de asistența de urgență ( Ambulanță)

Metoclopramid, sol. 2 ml.
Atropin - , soluție, 1 ml.
Sol. NaCl 0.9 %– 500 ml.

Alte tipuri de medicamente

Administrate la nivel de ambulator
Masaj punctiform – 3 – 5 proceduri
Electroanalgezie - ( durata unei procedure 60-90 minute, 6 – 8 proceduri)
Ghimbir .

Alte metode furniate a nivel de staționar

Electroanalgezie - ( durata unei procedure 60-90 minute, 6 – 8 proceduri)
Alte forme de tratament acordate la nivel de Ambulanță
Nu se efectuiază
Conduita chirurgicală

Tipurile de manopere chirurgicaleȘ ,abord medical

În caz de lipsa efectului medicamentos graviditatea trebuie întreruptă.
Decizia privind întreruperea gravidității se ia în mod consultative de către
medicul obetrician-ginecolog currant ( terapeut, chirurg,oncolog, psihiatru
etc, după investigarea gravidei în regim de staționar.
Indicații pentru întreruperea gravidității
- Voma continua 3-4 zile pe fon de tratament in secția de RTI
- Scăderea diurezei până la 300 ml.
- Acetonurie progresată timp de 3-4 zile
- Scăderea masei corporale
- Tahicardie accelerată ( 100 – 120)
- Afectarea funcțiilor SNC ( Adinamie, apatie, confuzie, euforie)
- Colorarea icterică a sclerelor și tegumentelor
- Modificarea transaminazelor , hiperbiluribinemie ( pînă la 100mkmol/l)
Indicatorii tratamentului efectiv și metodele inoffensive de diagnostic și
tratament descries în protocol
Lipsa deshidratării
Normalizare diurezei ( 1500 – 3000 ml)
Absența acetone în urină