I.22.

Anatomia chirurgicală a rinichilor

RINICHII (Ren, Nephros)

- organele care produc urina. Ei sunt indispensabili vieţii.

Număr - doi.
- uneori, unul din rinichi poate lipsi, fapt foarte important de cunoscut în eventualitatea
unei nefrectomii - în acest caz rinichiul unic nu poate fi extirpat, chiar dacă el este bolnav.
Rinichi supra-numerari. Cei doi rinichi pot fi fuzionaţi:
- prin una dintre extremităţi (de obicei cea inferioară)  rinichiul în potcoavă,
- prin ambele extremităţi  rinichiul inelar.
- între extrem. inf. a unui rinichi cu cea superioară a celuilalt rinichi  rinichiul sigmoidiform.
- contopirea, într-o masă unică şi mediană a celor doi rinichi  rinichiul concrescut.

Dimensiuni Dimensiunile şi greutatea variază după vârstă şi starea funcţională a

rinichilor, astfel:

Dimensiuni

lungime lăţime grosime

nou-născut 4-5 cm 2-2,5 cm 2 cm
la 5 ani 6-7 cm 3-4 cm 1,5-2cm
la adult 10-12 cm 5-6 cm 3 cm

Greutate

la nou-născut 10-12 g
la 5 ani 35-40 g
la 15 ani 100-120 g
la adult 115-150 g

- la bătrâni, rinichii suferă un proces de atrofie, fiind mai mici.

- la femei rinichii sunt ceva mai mici decât la bărbaţi.
Culoarea - roşie-brună. Se modifică în unele cazuri patologice.
Consistenţa - fermă, dovadă fiind impresiunile lăsate pe ficat, splină.
- totuşi rinichii se rup relativ uşor în traumatisme, având un parenchim friabil.
- unele organe din vecinătate (ficatul la dreapta, splina la stânga) îşi imprimă, într-o
oarecare măsură, forma pe suprafaţa rinichilor.
Forma rinichilor este comparată cu cea a bobului de fasole, dar ei înşişi pot servi ca
termen de comparaţie (reni-form). La nou-născut însă, rinichii sunt rotunjiţi, ovoidali.
Rinichii prezintă:
– faţă anterioară - uşor convexă;
- faţă posterioară - plană;
– extremitate superioară - rotunjită;
– extremitate inferioară - rotunjită;
– margine laterală - convexă;
– margine medială - concavă, pe care se găseşte hilul renal.

Hilul - o despicătură de pe marginea medială, situată mai aproape de extremitatea

superioară a rinichiului.
- mărginit de 2 buze: una anterioară, mai mică şi alta posterioară, mai mare.
- străbătut de elementele pediculului renal.
- conduce într-o excavaţie situată în profunzimea rinichiului, numită sinus renal - poate fi
examinat parţial prin îndepărtarea celor două buze ale hilului.

1
 Suprafaţa rinichilor este de obicei netedă.
- la nou-născut, la copilul mic (până la 3-4 ani) şi uneori chiar la adult, rinichii au suprafaţa
neregulată, boselată. Proeminenţele se numesc coliculi sau boseluri.
- ele sunt limitate de şanţuri, dintre care unul, şanţul longitudinal, răspunde marginii
laterale a rinichiului şi separă coliculii feţei anterioare de cei ai feţei posterioare.
- coliculii răspund lobilor renali => numărul lor corespunde aproximativ numărului de lobi.
SITUAȚIE - retroperitoneal, în profunzimea abdomenului, în fosa lombo-diafragmatică.
Fosa lombo-diafragmatică are o porţiune lombară şi alta diafragmatică.
Separarea celor două porţiuni este dată de inserţia lombară a diafragmei.
Porţiunea lombară – delimitată:
- în jos de creasta iliacă,
- în sus de coasta a 12-a,
- medial de coloana vertebrală.
- aria ei este formată de muşchii: transvers al abdomenului, pătratul lombelor şi iliopsoas.
Porţiunea diafragmatică răspunde diafragmei.
- în sus - orizontala ce trece prin corpul vertebrei T11,
- în jos - orizontala ce traversează corpul vertebrei L2 sau L3.
- medial - verticala ce trece prin vârful proceselor transverse ale vertebrelor,
- lateral - verticala care trece la 2 lăţimi de degete în afara mm. masei comune lombare.

Rinichiul drept este situat de obicei cu 1-2 cm mai jos de cel stâng, din cauza ficatului, care,
prin volumul lui mare împiedică ascensiunea acestui rinichi.
- extremitatea inferioară a rinichilor - cu 1,5-4 cm deasupra crestei iliace, dar ea poate ajunge
la nivelul, sau chiar să se plaseze dedesubtul crestei iliace.
Orientare
- axul mare (vertical) - oblic îndreptat de sus în jos şi dinăuntru în afară  extremităţile lor
superioare sunt mai apropiate (6-7 cm), iar cele inferioare sunt mai îndepărtate (10-12 cm).
- mai prezintă şi o oblicitate în plan frontal, imprimată de orientarea peretelui posterior al
fosei lombo-diafragmatice.
Loja renală
Rinichii - situaţi în fosa lombo-diafragmatică a abdomenului, înconjuraţi într-o atmosferă
fibro-adipoasă din spaţiul retroperitoneal.
- între pereţii abdomenului şi peritoneul parietal - spaţiul extraperitoneal, care este ocupat
de un ţesut conjunctiv lax – fascia extra-peritoneală.
- la nivelul pereţilor antero-laterali ai abdomenului, fascia extraperitoneală este subţire.
- devine deosebit de bogată la nivelul peretelui posterior al abdomenului, unde se găseşte
spaţiul retro-peritoneal. În acest spaţiu se găsesc rinichii şi ureterele, glandele suprarenale,
vasele mari (aortă, cavă inferioară), trunchiuri nervoase.
În jurul rinichilor, ţs fibro-areolar al fasciei extra-peritoneale se condensează => fascia
renală, mai densă decât restul fasciei extraperitoneale,
- formează la marginea laterală a rinichiului 2 lame care vor cuprinde între ele loja renală.
- în această lojă rinichii sunt înveliţi în capsula adipoasă.
Cele două lame sunt: - anterioară sau prerenală
- posterioară sau retrorenală.
Lama anterioară, prerenală, subţire, delicată,
- trece înaintea rinichiului şi a pediculului renal, peste vasele mari (Ao şi v. cavă inferioară)
- se continuă cu lama anterioară din partea opusă.
Lama posterioară – s.n. fascia retro-renală Zuckerkandl
- aspect sidefos, tapetează mm. pătrat al lombelor şi iliopsoas
- se prinde pe coloana lombară.
- e mai groasă, destul de rezistentă
- legată prin tracturi conjunctive cu capsula fibroasă, proprie, a rinichiului.
În sus, cele două lame depăşesc rinichiul, învelesc gl. suprarenală,
- se unesc, inserându-se pe diafragmă.
Între cele 2 lame - un sept reno-suprarenal - separă rinichiul de gl. suprarenală.

2
 În jos, lamele nu mai fuzionează - se aplică una pe cealaltă şi se pierd în ţesutul celular
extraperitoneal al fosei iliace.
Cele două loji
- comunică înainte pe linia mediană
- sunt deschise în partea lor inferioară, de-a lungul ureterelor.
- rinichiul devenit mobil are astfel un fel de canal preexistent prin care poate descinde. El
nu poate trece în partea opusă, deşi cele două loji comunică, din cauza obstacolului opus de
coloana vertebrală şi vasele mari.
Loja renală este împărţită în două spaţii secundare printr-o serie de tracturi conjunctive
întinse: - de la marginea laterală a rinichiului
- la faţa profundă a fasciei renale.
Capsula adipoasă - între pereţii lojii şi rinichi
- o masă de grăsime, care îi înveleşte  capsula adipoasă / grăsimea perirenală.
- e mai abundentă pe faţa posterioară (are 2-4 mm).
- lipseşte la nou-născut şi începe să se dezvolte de la pubertate.
- este grăsime de rezervă; în caz de slăbire exagerată, se consumă => mobilitatea
rinichiului creşte.
Grăsimea para-renală Gerota
- între fascia retro-renală şi mm. pătrat al lombelor şi psoas
- este mai densă, lameloasă, pe când grăsimea perirenală e fluidă.
- este în cantitate redusă la nou-născut;
- dezvoltarea ei începe după vârsta de 8 ani.
- spaţiul pararenal în care se găseşte, se întinde de la diafragmă şi până la pelvis.

RAPORTURI

Rinichii - situaţi în firidele de pe părţile lat. ale col. vertebrale - fosele lombo-diafragmatice.
1. Faţa posterioară a celor doi rinichi are aceleaşi raporturi, la dreapta şi la stânga.
Aceste raporturi se realizează prin intermediul:
- capsulei adipoase,
- lamei posterioare a fasciei renale
- grăsimii pararenale.
Faţa posterioară a fiecărui rinichi
- raport cu coasta a 12-a şi cu ligamentul arcuat lateral = inserţia inferioară a diafragmei.
- are o porţiune toracică şi o porţiune lombară.
În porţiunea toracică - raport cu diafragma şi prin intermediul ei cu recesurile costo-
diafragmatice ale pleurelor şi cu plămânii.
Între ligamentul arcuat lateral şi porţiunea costală a diafragmei se formează un hiat mare
– hiatul lombo-costal - este închis:
- dinspre torace de fascia frenico-pleurală şi pleură,
- dinspre abdomen de către grăsimea pararenală şi de lama posterioară a fasciei renale.
Sub coasta a 12-a şi a ligamentului arcuat lateral - raport cu planurile regiunii lombare.
În grăsimea pararenală se găsesc nervii: subcostal, ilio-hipogastric şi ilio-inghinal.

Prezintă interes unele detalii anatomice:

a) Raportul cu coasta a 12-a - depinde de lungimea acesteia:

- când coasta e lungă - întretaie faţa post. a rinichilor şi depăşeşte marginea lor laterală.
- când coasta e scurtă - nu depăşeşte această margine.
b) Raportul cu recesul costodiafragmatic al pleurei - deosebită importanţă chirurgicală.
Acest reces - pornind de pe părţile laterale ale coloanei vertebrale,
- merge paralel cu coasta a 12-a până la aprox. 9 cm de la linia proceselor spinoase,
- apoi se îndreaptă în sus şi înainte  porţiunea laterală a coastei nu e acoperită de recesul
pleural şi poate fi rezecată spre a avea un acces mai larg asupra rinichiului.
- aceasta e dispoziţia mai frecventă (75% din cazuri).

3
- uneori coasta e scurtă şi e acoperită în întregime de reces => rezecând coasta se va
deschide cavitatea pleurală.
Deasupra coastei, prin hiatul lombocostal, o inflamaţie renală se poate propaga la pleură,
sau o colecţie perinefritică se poate deschide în cavitatea pleurală.
Dedesubtul coastei a 12-a, rinichii - raport cu planurile regiunii lombare - de la suprafaţă
spre profunzime sunt:
- după piele şi ţesutul subcutanat, se succed patru planuri musculare.
1. Planul I: dorsalul mare şi oblicul extern, între ei delimitându-se trigonul lombar Petit;
2. Planul al II-lea: masa comună, dinţatul postero-inferior şi oblicul intern;
- ei delimitează tetragonul lombar Grynfelt;
3. Planul al III-lea este dat de foiţa mijlocie a aponevrozei posterioare a transversului,
întărită de ligamentul arcuat lateral al diafragmei;
4. Planul al IV-lea: pătratul lombelor.
c) Ligamentul arcuat lateral - mare importanţă chirurgicală, el servind ca reper pentru
proiecţia recesului pleural.
- acest ligament - în unghiul dintre coasta a 12-a şi coloana vertebrală (întins de la primele
două procese costiforme lombare la coasta a 12-a).
- în lombotomii, se poate inciza parţial; secţionarea totală – risc de deschidere a pleurei.
- la acest nivel peretele posterior - un punct slab, din cauza celor 2 spaţii Petit şi Grynfelt.
- pe aici se produc herniile lombare şi bombează colecţiile purulente perinefritice.
- tot pe această cale intervine chirurgul ca să ajungă la rinichi.
Faţa anterioară a celor doi rinichi este încrucişată de mezocolonul transvers => rinichii
sunt situaţi atât în etajul superior, cât şi în cel inferior al abdomenului.

2. Raporturile feţei anterioare - diferite la dreapta şi la stânga:

Rinichiul drept - raporturi:

1. cu flexura colică dreaptă (la nivelul extremităţii inferioare a rinichiului);
2. deasupra flexurii, cu faţa viscerală a lobului drept al ficatului;
3. medial, cu porţiunea descendentă a duodenului;
4. cea mai mare parte a feţei anterioare este acoperită de peritoneul parietal posterior şi
răspunde etajului superior al abdomenului;
- partea inferioară a acestei feţe - situată în etajul inferior al abdomenului, realizând
raporturi cu fascia de coalescenţă retrocolică Toldt şi uneori cu ansele intestinului subţire.

Rinichiul stâng - raporturi:

1. cu flexura colică stângă;
2. cu faţa renală a splinei;
3. corpul pancreasului;
4. faţa posterioară a stomacului;
5. ansele intestinului subţire.

Mezocolonul transvers trece mai aproape de extremitatea superioară a rinichiului stâng =>
cea mai mare parte a lui - situată în etajul inferior al abdomenului.
Împărţirea rinichiului într-o porţiune supramezocolică şi submezocolică - foarte importantă.
Porţiunea supramezocolică a:
- rinichiului dr - situată subhepatic, adică în cavitatea peritoneală mare,
- rinichiului stg răspunde bursei omentale (prin intermediul peritoneului parietal posterior).
Porţiunea submezocolică a celor 2 rinichi - în etajul inferior abdominal şi este uşor accesibilă.
Raporturile ant. - explică deschiderea unui abces renal în duoden, colon sau stomac.
Raportul rinichiului stâng cu splina explică dificultatea diagnosticului diferenţial între o
tumoră splenică şi una renală.
Marginea laterală – raporturi:
- la dreapta cu faţa viscerală a ficatului şi colonul ascendent,
- la stânga cu faţa renală a splinei şi colonul descendent.

4
 Marginea medială sau hilară răspunde muşchiului psoas.
- la dreapta - acoperită de porţ. descendentă a duodenului; raport cu v. cavă inferioară.
- la stânga - raporturi cu flexura duodeno-jejunală şi cu Ao abdominală, de care este
despărţită printr-un spaţiu de 3 – 4 cm.
- pe porţiunea suprahilară a marginii mediale a celor doi rinichi - glandele suprarenale.
Extremitatea superioară, rotunjită şi mai groasă, repauzează pe diafragmă.
- vine în raport cu glanda suprarenală.
Extremitatea inferioară, mai ascuţită, repauzează pe mm. pătrat al lombelor şi iliopsoas.
- distanţată de creasta iliacă prin 2 – 3 cm în partea dreaptă şi prin 3– 5 cm în partea stângă.

Mijloacele de fixare:
- fascia renală şi masele adipoase din jurul rinichilor,
- presa abdominală.
- vasele pediculului renal,
- fascia retro-colică Toldt şi peritoneul.
Rinichii - o oarecare mobilitate normală, legată de mişcările respiratorii: urcă în expiraţie şi
coboară în inspiraţie. Amplitudinea deplasării atinge 3-5 cm.

Rinichiul stâng este mai bine fixat decât cel drept. Cauzele anatomice ale acestei diferenţe:
1. Presiunea ficatului în dreapta, care apasă asupra rinichiului subiacent.
2. Prezenţa unei fascii retrocolice mai întinse în stânga.
3. Corpul pancreasului, situat pe faţa anterioară a rinichiului stâng.
4. O dispoziţie venoasă diferită în stânga faţă de cea din dreapta.
- v. centrală a glandei suprarenale stg se varsă în v. renală stângă,
- vena omonimă din dreapta se varsă în v. cavă inferioară  vena centrală fixează pediculul
renal stâng la glanda suprarenală care aderă la rândul ei la diafragmă.
=> deplasările anormale ale rinichiului drept sunt mai frecvente decât ale rinichiului stâng.
Ectopia renală
Rinichiul poate fi situat congenital la diferite distanţe de locul său normal = ectopie renală.
Rinichiul ectopic
- se poate găsi înaintea coloanei lombare, a sacrului, a artic. sacro-iliace, în pelvis.
- se poate găsi de aceeaşi parte (ectopie directă) / în partea opusă (ectopie încrucişată).
Rinichi flotant sau mobil un rinichi deplasat în mod patologic, nu congenital.
Cauzele deplasării rinichiului:
- cea mai importantă - scăderea presiunii abdominale prin relaxarea musculaturii peretelui
antero-lateral. De aceea rinichiul flotant e mai frecvent la femei la care peretele este relaxat
din cauza sarcinilor multiple.
- o slăbire marcată şi rapidă poate favoriza deplasarea rinichiului, prin consumarea
grăsimii din jurul lui.
- e mai frecvent în dreapta (85% din cazuri).
- poate uneori să fie împins înapoi în loja sa şi menţinut aici printr-un bandaj abdominal.
Când reducerea lui nu reuşeşte, se recurge la nefropexie, operaţie prin care capsula fibroasă
este suturată la peretele lombar sau la coasta a 12-a.
Se distinge uşor un rinichi mobil de unul ectopic:
- rinichiul mobil, se poate mişca; cel ectopic este fix.
- rinichiul mobil - are un pedicul alungit, însă artera îşi are originea normală din Ao, iar
vena se varsă de asemenea la locul obişnuit în vena cavă.
- rinichiul ectopic - artera ia naştere anormal şi vena se varsă tot anormal, în vasele
apropiate (partea inferioară a aortei şi a cavei, vasele iliace etc.).
- ureterul, în caz de deplasare dobândită, patologică, se încurbează, însă are lungimea
normală, în timp ce ureterul la rinichiul ectopic este mai scurt.

5
 STRUCTURA RINICHIULUI

- la exterior o capsulă fibroasă,

- sub capsulă - parenchimul renal, format la rândul lui din:
- o substanţă periferică, numită corticală
- o substanţă profundă, numită medulară.
Parenchimul delimitează o cavitate, sinusul renal, ce conţine elementele pediculului renal.
CAPSULA FIBROASĂ / capsula renală / capsula proprie;
- nu trebuie confundată nici cu capsula adipoasă şi nici cu fascia renală.
- membrană translucidă şi subţire, cu o grosime de 0,2 mm.
- la niv. hilului pătrunde în interiorul sinusului şi se continuă cu tunica fibroasă a caliciilor.
- e aderentă printr-o mulţime de tracturi conjunctive subţiri de parenchimul renal.
- în mod normal, capsula se poate desprinde cu uşurinţă (decapsularea rinichiului). În
unele împrejurări patologice, între parenchim şi capsulă se stabilesc aderenţe foarte
puternice, care împiedică decapsularea.
- formată din ţesut fibro-conjunctiv, cu rare fibre elastice, ceea ce o face inextensibilă. Din
acest motiv, când parenchimul este sub tensiune, el herniază printr-o incizie făcută în
capsula fibroasă.
- în stratul profund - celule musculare netede, care, spre deosebire de restul capsulei
aderă la suprafaţa parenchimului.
SINUSUL RENAL - excavaţie situată în interiorul rinichiului.
- conţine multă grăsime, vase şi nervi, canalele excretoare ale rinichiului (caliciile şi
pelvisul renal); grăsimea din sinus se continuă cu capsula adipoasă.
- formă paralelipipedică; turtit în sens antero-posterior.
Pe o secţiune frontală a rinichiului - pereţii prezintă 2 feluri de proeminenţe:
1. papilele renale, aparţin medularei şi pătrund în caliciile mici;
2. proeminenţele interpapilare, aparţin coloanelor renale ale corticalei.
PARENCHIMUL RENAL – la ex. macroscopic, apare format din 2 substanţe: medulara şi
corticala, diferite prin originea embriologică şi prin organizarea morfologică şi funcţională.
Medulara rinichiului - situată profund.
- este discontinuă şi este formată din mai multe fragmente, piramidele renale, înconjurate
din toate părţile de corticală.
Piramidele Malpighi - formaţiuni tronconice sau piramidale, cu:
- o bază - orientată spre marginea laterală, convexă, a rinichiului
- un vârf, papila renală - proemină în sinusul renal.
- papila dă inserţie unui caliciu mic şi prezintă 10-20 de orificii papilare, porii urinari sau
papilari.
- pe papila piramidelor compuse, numărul orificiilor - 30-80.
- supraf. intracalicială, perforată de aceste orificii s.n. aria ciuruită (Area cribrosa).
Piramidele - culoare roşie-brună şi consistenţă relativ fermă, mai ridicată decât a corticalei.
- număr - 7-14, pentru fiecare rinichi, dintre care:
- aprox. jumătate - situate înaintea planului frontal ce trece prin marg. laterală a rinichiului,
- cealaltă jumătate înapoia acestui plan.
- unele piramide sunt simple, altele compuse;
- cele compuse se unesc prin vârfurile lor şi rămân izolate prin baze.
- piramidele vecine - separate prin porţiuni de substanţă corticală, numite coloane renale.
Pe secţiune frontală, piramidele apar:
- formă de câmpuri triunghiulare,
- cu striaţiuni longitudinale, date de vasele sangvine şi de tubii colectori care le străbat.
Fiecare piramidă este împărţită:
- o zonă papilară / internă
- o zonă limitantă / externă.
Zona papilară - culoare gălbuie; se proiectează sub formă de papilă în sinusul renal.
- pe papile se văd orificiile papilare.
Zona limitantă -formată din restul piramidei; este striată.

6
 - 2 feluri de striaţiuni: - palide - formate de tubii colectori,
- roşiatice - formate din vasele sangvine.
Corticala rinichiului - culoare brună gălbuie sau cenuşie,
- aspect granulat determinat de prezenţa unor corpusculi roşiatici, glomerulii renali.
- este mai friabilă decât medulara şi are o consistenţă mai redusă.
- constituie o substanţă continuă, în care sunt incluse piramidele renale, pe care ea le
înveleşte din toate părţile ca o manta.
Porţiunea ei principală - situată la periferia organului, are o grosime de 5-7 mm
- se întinde sub forma unei benzi parenchimatoase continui,
- de la baza piramidelor renale până la capsulă.
Corticala se insinuează şi între piramide, pe care le înconjoară => coloanele renale Bertin.
- coloanele ajung până în sinus, unde determină proeminenţele interpapilare.
Substanţa corticală periferică - pe secţiunea frontală a rinichiului - formată din 2 părţi:
radiată şi convolută.
Porţiunea radiată - formată din radiaţiile medulare Ludwig / piramidele Ferrein:
- se prezintă sub forma unor strii palide
- se desprind de pe baza piramidelor renale şi se îndreaptă apoi subţiindu-se treptat, spre
periferia rinichiului – pe care nu o ating.
- sunt vizibile cu ochiul liber şi dau corticalei un aspect fin radiat.
- numărul radiaţiilor medulare este foarte mare:
- pt fiecare piramidă Malpighi revin 400-500 radiaţii medulare,
- fiecare radiaţie medulară cuprinde 50-100 tubi renali.
=> şi medulara pătrunde în corticală sub forma radiaţiilor medulare => numai corticala
superficială are realmente o structură continuă.
Porţiunea convolută / labirintul renal - culoare mai închisă; situată între piramidele Ferrein.
- în ea se găsesc corpusculii renali, tubii contorţi şi vase sangvine.
- corpusculii renali înconjoară piramidele Ferrein.
Sistematizarea rinichiului
Rinichii pot fi subdivizaţi în lobi.
- sunt animale la care rinichiul - format dintr-un singur lob (cobai, şoarece, iepure)  au o
singură piramidă renală (rinichi simplu sau unilobat).
- la cele mai multe, rinichii sunt multilobari sau compuşi.
- la om există o lobaţie la făt; ea se atenuează şi dispare apoi (în jur de 4 ani)  organul
se prezintă neted şi unic.
- fiecare lob este reprezentat printr-o piramidă renală împreună cu toate piramidele
Ferrein dependente de ea şi prin toată corticala adiacentă (atât prin corticala propriu-zisă, cât
şi prin coloanele renale).
- lobii - împărţiţi în lobuli corticali.
- un lobul - constituit dintr-o radiaţie medulară şi din substanţa labirintică înconjurătoare.
- în axul radiaţiei se găseşte un canalicul colector, iar în labirint totalitatea nefronilor
tributari canaliculului respectiv.
- lobulii sunt separaţi prin aa. interlobulare.
Rinichiul este un organ „tubulo-vascular”. Parenchimul renal, care apare la examenul cu
ochiul liber ca o structură compactă şi densă, este format dintr-un număr foarte mare de tubi
renali, printre care se găsesc numeroase vase sangvine.
- țs conjunctiv interstiţial - slab reprezentat; o stromă reală se află numai în jurul ductelor
papilare Bellini şi al vaselor mari.
Sistemul de tubi din rinichi - constituit din 2 segmente, diferite ca origine ontogenetică,
structură morfologică şi semnificaţie funcţională: nefronii şi tubii colectori.
Nefronii - aşezaţi în corticală, provin din ţs metanefrogen embrionar;
- reprezintă porţiunea secretorie.
- se deschid într-un sistem de tubi colectori care confluează, îşi măresc calibrul şi
formează în final tubii papilari Bellini - se varsă în caliciile mici.
Tubii colectori
- formaţi prin ramificarea mugurului ureteral, un derivat al ductului mezonefric Wolff.

7
 - deşi încep în corticală, ei sunt situaţi practic în întregime în medulară şi au atribuţiile
unor canale excretoare.
Tubul renal / nefronul - unitatea morfologică şi funcţională a rinichiului.
- la adult, cei doi rinichi conţin aprox. 2,5 milioane de nefroni (între 1,9 şi 3,6 milioane).
- nefronii nu sunt uniţi între ei, ci reprezintă unităţi structurale independente.
- nefronul este formaţiunea secretorie a rinichiului.
- este un tub lung de 30-50 mm, alcătuit din 2 porţiuni: corpusculul renal şi tubul urinifer.
Corpusculii renali Malpighi - segmentele iniţiale ale nefronilor.
- situaţi exclusiv în corticală, însă localizarea lor topografică este diferită:
- majoritatea - în corticala suprapiramidală (propriu-zisă), deci supraiacenţi aa. arcuate.
- unii corpusculi - situaţie superficială, alţii juxtamedulară.
- există şi corpusculi renali aşezaţi în coloanele renale Bertin.
Corpusculii - formaţiuni sferoidale;
- diametru mediu - 200 micrometri (între 150-250 micrometri  vizibili cu ochiul liber).
- formaţi din glomeruli şi din capsulele glomerulilor.
Glomerulul - un ghem de anse capilare arteriale încolăcite, interpuse între 2 arteriole:
- arteriola glomerulară aferentă / vasul aferent -ramificaţie finală a a. renale.
- a. renală - pătrunzând în corpuscul, se divide în 3-6 ramuri  dau naştere la aprox. 50 de
canale preferenţiale separate printr-un ţesut intercapilar (mezangiul intraglomerular).
- aceste canale au un traiect sinuos şi apoi se varsă într-una din rădăcinile principale ale
arteriolei glomerulare eferente / vasul eferent.
- arteriola aferentă, înainte de a pătrunde în glomerul, prezintă periniţa polară.
- aici cel. musc. netede ale tunicii medii sunt înlocuite cu cel. epiteloide / mioepiteloide 
formează un manşon în jurul arteriolei; rolul lor este să regleze fluxul sangvin prin glomerul.
- arteriola eferentă
- mai subţire, deoarece aprox. 10% din volumul sangvin - pierdut prin filtrarea glomerulară.
- peretele arteriolei eferente - lipsit de fibre elastice, iar fibrele musculare netede constituie
un strat circular subendotelial care ar acţiona ca un sfincter.
La niv. glomerulilor - ultrafiltrarea plasmei sangvine cu formarea urinei primare, foarte diluate.
Glomerulul - conţinut într-o capsulă epitelială cu pereţi dubli -în continuare cu tubul renal –
capsula glomerulului / capsula lui Bowman:
- se formează în ontogeneză prin pătrunderea glomerulului capilar în extremitatea închisă în
deget de mănuşă a tubului urinifer => o cavitate delimitată de 2 foiţe.
1. Foiţa internă / viscerală - subţire, cu multe interstiţii; îmbracă ansele capilarelor
glomerulare; aceasta împreună cu peretele capilarului formează membrana filtrantă
glomerulară. Suprafaţa ei pentru cei 2 rinichi = aprox. 1,2 m 2; lungimea capilarelor = 4-8 Km.
- reducerea suprafeţei filtrante / reducerea permeabilităţii ei  reducerea filtratului
glomerular şi a capacităţii de epurare.
2. Foiţa externă / parietală - mai groasă; se continuă la polul urinar cu tubul renal.
Cele 2 foiţe se continuă una cu cealaltă la niv. unde vasul aferent şi cel eferent, foarte
apropiate, se pun în contact cu glomerulul = polul vascular al corpusculului renal, opus
polului urinar.
Între cele 2 foiţe - un spaţiu îngust = spaţiul lui Bowman – în care este primit, ca într-o cupă,
filtratul glomerular; se continuă la nivelul polului urinar / tubular cu lumenul tubului renal.
Tubul urinifer - începe la polul urinar al corpusculului; are valoare funcţională foarte mare.
- la nivelul lui - prelucrare calitativă şi cantitativă a urinei primare.
- lungime = 30 şi 50 mm; traiect caracteristic, lung şi complicat; nu este ramificat.
- începe la nivelul unui corpuscul renal, deci în porţiunea convolută a corticalei,
- formează meandre şi pătrunde în radiaţia medulară învecinată;
- coboară prin piramida renală spre papilă formând o buclă în formă de ac de păr = ansa lui
Henle, care are: - un braţ descendent, mai subţire
- un braţ ascendent mai gros.
- tubul se reîntoarce spre corpusculul său, în vecinătatea căruia descrie din nou câteva
cotituri şi se deschide într-un tub colector prin intermediul unei scurte porţiuni intercalare.
- tubii uriniferi au un traiect întortochiat:

8
 - porţiunile situate în corticală sunt încolăcite (tubi renali contorţi);
- porţiunile situate în medulară şi în radiaţiile medulare sunt rectilinii (tubi renali drepţi).
Pe baza unor deosebiri morfologice şi funcţionale, tubului i se disting 3 porţiuni: segmentul
proximal, segmentul intermediar şi segmentul distal.
Segmentul proximal / principal –format din tubul contort proximal şi tubul drept proximal;
- aprox. 15 mm lungime  aproape jumătate din lungimea întregului tub urinifer.
- este relativ gros şi are un lumen larg.
- structural - epiteliu cubic simplu cu marginea în perie şi limitele intercelulare abia vizibile.
- marginea în perie = caracteristica esenţială a celulelor tubului proximal şi reprezintă
substratul morfologic al unei intense activităţi rezorbtive.
- la nivelul lui - cea mai mare parte a resorbţiei apei (80-85%) prezentă în urina primară;
- se mai rezoarbe glucoza şi sodiu..
Segmentul intermediar sau segmentul subţire cuprinde porţiunea subţire cu un lumen de
15-20 micrometri, în formă de trombon, a ansei lui Henle. El reprezintă o piesă de legătură
între segmentul proximal şi segmentul distal. Funcţional, acest segment participă la
procesele de concentraţie şi diluţie a urinei.
Segmentul distal ( tubul drept distal) este format şi el din două porţiuni: partea largă a
ramurii ascendente a ansei lui Henle, situată în medulară şi din tubul contort distal, situat în
corticală în imediata apropiere a tubului contort proximal.
Complexul juxtaglomerular - situat la polul vascular al corpusculului renal.
- serveşte la autoreglarea activităţii rinichiului,
- reglează şi unele procese extrarenale.
- are o bogată inervaţie.
Este constituit din:
Macula densa - o grupare de celule epiteliale prismatice, înalte,
- situate în peretele tubului contort distal,
- la locul de contact dintre el şi corpusculul său corespunzător.
- este o zonă chemosenzitivă - înregistrează concentraţia ionilor de Na din urina tubulară
- determină eliberarea reninei (enzimă proteolitică) de către celulele periniţei polare.
- mai produce şi angiotensinaza A.
- renina acţionează asupra sist. angiotensinogen-aldosteron  influenţează TA şi
concentraţia Na.
Celulele mezangiului extraglomerular (celulele Goormaght) - dispuse în unghiul dintre
arteriola aferentă şi cea eferentă;
- sunt miocite netede modificate, fuziforme; se pare că produc şi ele renină.
Tubii colectori nu mai aparţin nefronilor; majoritatea situaţi în medulară
- provin, din ramificarea mugurelui ureteral;
- funcţia principală - de colectare şi de excreţie a urinei.
În raport cu diametrul, structura citologică şi aşezarea lor topografică  3 categorii
principale de tubi colectori:
1. Piesele intercalare (de legătură) - au 1 mm lungime şi 30 micrometri diametru.
- încep în corticală, unde pot primi câţiva tubi distali, apoi trec în razele medulare.
2. Tubii colectori drepți - formează cea mai mare parte a medularei.
- au cca 10 mm lungime şi 60 micrometri grosime.
3. Ductele papilare Bellini - în porţiunea papilară, juxtasinusală, a piramidelor renale.
- se deschid prin orificiile papilare ale ariei cribroase.
- au cca 10-12 mm lungime şi 80-100 micrometri diametru.
Din 4 000-6 000 de canale colectoare de la baza unei piramide Malpighi => la nivelul
vârfului doar 15-20 de ducte papilare. Întreg sistemul tubilor colectori este prevăzut cu un
epiteliu simplu prismatic.
Dpv topografic, diferitele porţiuni ale nefronilor şi ale tubilor colectori sunt localizate astfel:
- în porţiunea convolută a corticalei: - glomerulii,
- tubii contorţi ai segm. proximal şi distal;
- în porţiunea radiată a corticalei (radiaţiile medulare):
- piesele intermediare,

9
 - porţiuni ale tubilor drepţi aparţinând segmentelor proximal şi distal.
- în medulară: - tubii drepţi ai segmentelor proximal şi distal,
- segmentele intermediare,
- tubii colectori drepţi.
Întregul sistem tubular al rinichilor - lungime de 60-80 km şi o suprafaţă totală de 4-5 m2.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA RINICHILOR

ARTERELE
- Aa. renale - ramuri puternice ale aortei abdominale.
- capsula adipoasă are o irigaţie separată de cea a rinichiului.
- de obicei - o singură a. renală pt fiecare rinichi, dar se întâlnesc frecvent variante ale ei.
- variantele privesc modul de ramificare a arterelor, locul în care ele abordează rinichiul
(arterele polare); în circa 30% a cazurilor – aa. renale supranumerare (din aortă).
- Ao abdominală este situată la stânga liniei mediane => a. renală dreaptă - mai lungă;
- în traiectul ei trece înapoia v. cave inferioare, a capului pancreasului şi a porţiunii
descendente a duodenului.
A. renală stângă merge înapoia corpului pancreasului.
- ambele artere sunt situate de obicei înapoia vv. renale corespunzătoare lor.
- chiar dacă raportul este inversat, circulaţia nu este stânjenită.
- înainte de a pătrunde în hil, aa. renale trimit colaterale:
- gl. suprarenală (a. suprarenală inferioară),
- capsula adipoasă
- porţiunea incipientă a ureterului (ramuri ureterice).
În vecinătatea hilului a. se împarte în mod obişnuit în 5 ramuri terminale:
- 4 ramuri - aşezate prepielic (înaintea pelvisului renal)
- 1 - retropielică (ea trebuie evitată în pielotomia posterioară).
- toate aceste artere sunt dpv anatomic, artere terminale.
- ele sunt aa. segmentare, destinate unor teritorii de formă piramidală ale parenchimului
renal – segmentele renale.
Aa. prepielice irigă porţiunea mai mare, anterioară (prepielică) a rinichiului;
A. retro-pielică vascularizează o porţiune mai redusă, posterioară (retropielică).
- se formează astfel 5 segmente renale, irigate de 5 artere segmentare.
Segmentul superior - formează extremitatea sup. a rinichiului; primeşte artera omonimă
(A. segmenti superioris).
Segmentul inferior - formează extremitatea inf. a rinichiului; A. segmenti inferioris.
Segmentul antero-superior şi segmentul antero-inferior ocupă fiecare o parte a
parenchimului prepielic şi primesc artera corespunzătoare (A. segmenti anterioris superioris
şi A. segmenti anterioris inferioris).
Segmentul posterior - situat retropielic; artera sa proprie (A. segmenti posterioris).
Între teritoriul aa. segmentare anterioare şi al a. segmentare posterioare, parenchimul
este mai slab vascularizat. Se formează astfel un plan frontal, numit de Hyrtl avascular, în
realitate paucivascular.
- acest plan trece prin hil şi printr-un şanţ longitudinal situat la 0,5 - 1 cm înapoia marg. lat.
a rinichiului, pe faţa lui post.
- incizia rinichiului (nefrotomia) pt extragerea calculilor renali - de-a lungul acestei linii.
În sinusul renal, arterele segmentare dau naştere arterelor interlobare / peri-piramidale:
- în număr de cca 100 într-un rinichi,
- pătrund în coloanele renale (câte 4-5-6 în jurul fiecărei piramide) şi înaintează pe feţele
piramidelor, mergând de la zona papilară spre baza lor.
- la baza piramidelor, se inflectează în unghi drept, formând arterele arcuate:
- nu se anastomozează între ele.
- se ramifică şi dau arterele interlobulare.
- trecerea de la aa. arcuate la interlobulare - printr-o ramificaţie bruscă şi foarte bogată.

10
 Aa. inter-lobulare
- nu se anastomozează între ele, cu tot numărul lor foarte mare (zeci de mii).
- sunt dispuse radiar, străbat corticala printre striile medulare şi ajung la capsula fibroasă
a rinichiului, iar unele chiar perforează capsula (Rami capsulares) anastomozându-se cu
arterele peri-renale din capsula adipoasă.
- din ele se desprind arteriolele glomerulare aferente care pătrund prin polul vascular al
corpusculului renal şi se capilarizează pentru a forma glomerulul renal.
- glomerulul renal se continuă cu arteriola glomerulară eferentă, care părăseşte
corpusculul la niv. polului vascular şi la oarecare distanţă  plex capilar bogat, în jurul tubilor
renali => întreaga reţea capilară peritubulară provine din vasele eferente.
- arteriolele eferente ale glomerulilor superficiali asigură irigaţia tubilor din corticală,
- arteriolele eferente ale glomerulilor profunzi, juxtamedulari:
- participă la vascularizaţia corticalei, dar vascularizează şi medulara subiacentă lor.
- arteriolele destinate medularei, coboară rectiliniu „în ploaie” formând arteriolele drepte
(arteriole drepte false).
Medulara mai dispune şi de vase proprii, cu rol mai redus în vascularizaţia sa:
- sunt tot arteriole drepte (arteriole drepte adevărate),
- provin din a. arcuată, uneori din a. interlobulară (artera lui Ludwig) sau din vasele aferente
sau eferente => putem spune că medulara este irigată de arteriolele drepte:
- cele mai multe (cele false) provin din vasele eferente ale glomerurilor juxtamedulari
- numai o mică parte (cele adevărate) nasc din a. arcuată.
Din modul de distribuire a arterelor rinichiului se desprind câteva concluzii:
- împărţirea parenchimului renal în 2 mari teritorii arteriale – unul anterior şi altul posterior.
- aceste teritorii se divid în segmente renale  permite efectuarea nefrectomiilor parţiale.
- circulaţia arterială a rinichiului este terminală.
- nu există anastomoze nici între arteriolele interlobare, nici între cele arcuate sau
interlobulare => obliterarea uneia dintre aceste artere determină o necroză triunghiulară a
parenchimului renal aferent (infarct alb).
- regiunea necrozată va fi cu atât mai întinsă cu cât vasul obliterat este mai mare.
Arterele capsulei adipoase
- în capsula adipoasă - o arcadă arterială şi una venoasă, care provin din anastomozarea
unor numeroase vase sangvine.
- a. renală trimite ramurile principale, care ajung la capsula adipoasă, trecând pe faţa
anterioară şi pe cea posterioară a rinichiului.
- se adaugă ramurile aa. interlobulare, care străbat capsula fibroasă şi stabilesc legături
cu arcada perirenală.
- aceste ramuri se anastomozează în capsula adipoasă cu colateralele accesorii, subţiri,
ale aa. frenice inferioare, testiculare / ovariene, mezenterice superioare, lombare şi
suprarenale.
- aceste anastomoze - importanţă în stabilirea unei circulaţii colaterale, complementare, în
cazul unui obstacol pe artera renală.
VENELE - dispoziţie asemănătoare arterelor; prezintă şi unele diferenţe:
- se descriu vene ale parenchimului şi vene ale capsulei adipoase.
La nivelul parenchimului venele formează un arc venos suprapiramidal continuu,
constituit din vv. arcuate legate între ele prin anastomoze.
- la această arcadă suprapiramidală se adună sângele din rinichi prin vv. descendente şi
ascendente => circulaţia venoasă a rinichiului nu este terminală, ca cea arterială, şi între
diferitele teritorii venoase renale există comunicări.
Venele descendente sunt vv. interlobulare :
- pleacă de la suprafaţa rinichiului şi de la capsula fibroasă, de la punctul de unire al unor
buchete vasculare numite venule stelate / stelele lui Verhayen.
- coboară vertical prin corticală, alături de aa. interlobulare, adună sângele de la plexul
capilar peritubular şi, ajunse în vecinătatea bazei piramidelor, se recurbează trecând în vv.
arcuate
Venele ascendente - originea în capilarele din jurul tubilor renali.

11
- s.n. venule drepte şi se găsesc în piramidele renale alături de arteriolele omonime, îm-
preună cu care formează striile colorate (întunecate) ale piramidelor.
Arcada venoasă suprapiramidală - situată la nivelul joncţiunii cortico-medulare.
- Venele arcuate însoţesc arterele omonime.
- în dreptul coloanelor renale, se încurbează din nou şi coboară prin aceste coloane sub
numele de vv. interlobare:
- voluminoase, culeg în drumul lor afluenţi din coloanele Bertin şi ajung în sinus, unde se
unesc la nivelul caliciilor mici formând ramurile venoase ale sinusului:
- au un traiect foarte variat, unele fiind situate înaintea, altele înapoia ramurilor arteriale.
Ramurile sinusului se unesc şi formează v. renală.
Venele renale - ies prin hil şi se varsă în v. cavă inferioară.
- vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă (invers ca la arterele omonime),
deoarece vena cavă este situată în dreapta planului mediosagital.
Vena renală stângă primeşte în traiectul ei:
- vena testiculară (ovariană) stângă,
- vena suprarenală stângă
- uneori vena frenică inferioară stângă;
- trece apoi înaintea Ao şi înapoia a. mezenterice superioare, ajungând la cava inferioară.
Rinichii pot prezenta numeroase variante ale venelor.
- rinichiul are o vascularizaţie deosebit de bogată şi intensă.
- prin rinichi trec aprox. 1200-1300 ml de sânge / minut, adică 1600-1800 L / 24 de ore.
Venele capsulei adipoase
- în capsula adipoasă - o reţea venoasă foarte bogată, care se concentrează într-o arcadă
venoasă exorenală dispusă paralel cu marginea laterală a rinichiului.
- importanţa acestei reţele  comunică cu teritoriile venoase învecinate şi constituie o
zonă de derivaţie a sângelui.
Reţeaua venoasă a capsulei adipoase stabileşte multiple conexiuni cu vv. rinichiului și cu
vv. unor organe din jur.
Conexiunile cu vv. rinichiului se fac cu:
1. trunchiul v. renale;
2. reţeaua venoasă intrarenală, prin vv. care străbat capsula fibroasă.
- unele dintre aceste vene conduc sângele din reţeaua perirenală la venele stelate;
- altele îl conduc din venulele corticale la reţeaua perirenală.
Conexiunile cu vv. organelor din jur:
1. pe faţa anterioară a rinichiului, comunică cu vv. colonului;
2. pe faţa posterioară a rinichiului - cu vv. peretelui abdominal posterior şi ale nn.
subcostal, ilio-hipogastric şi ilio-inghinal;
3. arcada exorenală comunică:
- în sus cu vv. suprarenale,
- în jos cu vv. ureterale şi testiculare (ovariene).
Importanţa practică a acestor conexiuni venoase  în cazul unui obstacol pe v. renală,
reţelele se dilată în mod apreciabil şi constituie o importantă cale de derivaţie a sângelui
renal spre zonele arătate.
Comunicările de la nivelul colonului realizează o anastomoză porto-cavă.
În rinichi - numeroase anastomoze arterio-venoase:
- între arterele şi venele interlobare şi inter-lobulare,
- între arteriola aferentă şi cea eferentă ale glomerulului.
- aceste dispozitive reglează fluxul sangvin în diferitele teritorii ale rinichiului, în raport cu
solicitările funcţionale.
Limfaticele
- glomerulii nu au vase limfatice.
- prezenţa în parenchim a unor vase limfatice cu perete propriu - foarte îndoielnică.
Singurele capilare limfatice adevărate se găsesc perivascular (în jurul arterelor şi venelor).
Se descriu 3 curente:
1. Limfaticele profunde ar apărea sub forma unor colectoare în sinusul renal;

12
 - însoţesc vasele sangvine şi au pe traiectul lor noduri intercalare mici şi puţine.
2. Sub capsula fibroasă - plex limfatic superficial care comunică cu limfaticele corticale.
3. În capsula adipoasă - al 3-lea plex limfatic, anastomozat cu precedentul.
Limfaticele rinichilor ajung la:
- nodurile lombare aortice – pt rinichiul stâng
- nodurile lombare cave – pt rinichiul drept.
NERVII - sunt de natură vegetativă; provin din:
- ganglionii celiac, mezenteric superior şi aortico-renal;
- din splanhnicul mic (fibre directe) şi mare;
- din lanţul simpatic.
- se găsesc şi fibre vagale.
Cea mai mare parte a fibrelor abordează rinichiul împreună cu a. renală, sub forma
plexului renal:
- conţine mici ganglioni
- fibrele nervoase ajung până la nivelul glomerurilor şi a aparatului juxtaglomerular (bogat
inervat), a tubilor renali şi a capsulei fibroase.
Nervii au o acţiune vasomotorie reglând debitul sangvin intrarenal.
Pediculul renal - format din suprapunerea: - v. renale (plan anterior),
- a. renale (plan mijlociu)
- a pelvisului renal (plan posterior).
- li se mai adaugă vase limfatice şi plexul nervos renal.
- dintre cele 3 elem. principale, pelvisul renal - situaţie constantă, aşezat înapoia vaselor.
- raporturile dintre arteră şi venă - variabile; în majoritatea cazurilor vena - în plan anterior.
- pediculul poate avea lungimi diferite.
- variaţia foarte mare în dispoziţia ramurilor arterei renale; uneori – a. supranumerară
(artera polară inferioară extrahilară):
- plecând din aortă, ajunge la rinichi încrucişând ureterul.
- ea ar putea produce cuduri ale ureterului care să ducă la instalarea unei hidronefroze.
- pot exista şi artere polare superioare extrahilare - din artera renală.
- pediculul renal cu vasele pe care le cuprinde a dobândit o mare valoare aplicativă,
chirurgicală, în legătură cu transplantul de rinichi.

Explorarea rinichiului se face clinic şi chirurgical.

Explorarea clinică. Dată fiind situaţia sa profundă, rinichiul normal nu poate fi palpat. Devine
palpabil un rinichi patologic, mărit (cancer, tuberculoză ş.a.), cât şi un rinichi mobil.
- palparea se face cu o singură mână sau cu amândouă.
Explorarea clinică - mai ales prin explorarea funcţiei globale a rinichiului (ex. fizic şi chimic al
urinei şi al sângelui).
Radiografia; Scintigrafia; Puncţie biopsică transcutanată; Ecografia.
Explorarea chirurgicală - examenul direct al rinichiului, care a fost evidenţiat prin
lombotomie şi apoi mobilizat din loja renală.
- se palpează consistenţa, se apreciază dimensiunile şi eventualele modificări morfologice
- se pătrunde cu degetul în hil spre a se explora şi sinusul renal.
- uneori, chirurgul este obligat să despice rinichiul de-a lungul zonei paucivasculare
(nefrotomie) pentru a avea acces mai larg asupra sinusului şi a pelvisului renal.
Căi de acces:
Calea de acces obişnuită - cea lombară. Incizia:
- de-a lungul masei comune sacro-spinale, apoi se încurbează înainte, paralel cu creasta
iliacă. Se secţionează planurile succesive până la loja renală.
- pt a avea un acces mai larg asupra rinichiului, se poate secţiona lig. arcuat lateral, având
însă mare grijă pentru a nu deschide recesul pleural costo-diafragmatic.
Calea de acces abdominală permite abordarea rinichiului prin laparotomie.
Calea extraperitoneală duce la rinichi prin spaţiul extraperitoneal. Se incizează până la
peritoneu peretele abdominal antero-lateral, lateral de m. drept abdominal. Se decolează
apoi peritoneul până la rinichi.

13
14