PATOLOGIA ESOFAGULUI

Esofagul
3 segmente;
Curburi in plan frontal: cervical – stg, toracic sup si mediu – dr, toracic inf si abdominal – stg;
3 stramtorari: superioara – cricoidiana; mijlocie – aortobronsica; inferioara – diafragmatica);

Mecanisme anatomice antireflux:

- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius – fibre musculare oblice ale stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana LeimerBertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.

Considerente diagnostice:
Clinic - triada: disfagie, regurgitatii si sialoree (constituind sdr. esofagian - cauza mecanica/dinamica)

Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor sau/si lichidelor cu necesitatea

efortului constient de invingere a obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la
medic

• spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva momente (poate fi dinamica, dar si

expresia unui cancer esofagian avansat);

• permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide), apoi si pentru lichide calde, iar in
final totala (atesta diminuarea progresiva a lumenului); asociata cu regurgitatia si sialoreea;

• disfagia paradoxala: dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag;

Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare (alimente nedigerate + saliva), apar in CB fara efort,

greata;

• precoce (la cateva momente de la ingestie);

• tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli esofagieni);

Sialoreea: reflexul esofago-salivar; cantitati mari

Durerea in sdr. esofagian 3 forme:

• pirozis,
• odinofagia
• toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)

Sdr. respirator: tuse, dispnee

Examenul obiectiv: sarac

• esofagul cervical palpare (distensii; tumori lateralizate; diverticuli);

• adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Diagnostic paraclinic:

Examenul radiologic:

1
 • fara substanta de contrast:
o pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) - dilatatii esofagiene la copii,
megaesofag la adulti, hernii hiatale;
o bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
o determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
• cu substanta de contrast (Ba, gastrografin):
o in deglutitie: ingustari/dilatatii de lumen;
o dublu contrast;
o Trendelenburg – hernii hiatale;
o perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;

CT/CT spiral: tridimensional;

• Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm

RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/ remaniere fibroasa postop;

• RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS;

PET-CT

Ecografia

Esofagoscopia (EDS):

• arcada dentara - stramtoarea cricoidiana = 14-17 cm, arcada dentara - stramtoarea aortica
23 cm, arcada dentara - hiatusul diafragmatic 36 cm, arcada dentara - cardia ~ 40 cm;
• esofag patologic -> risc crescut de perforatii iatrogene -> mediastinita;
• biopsie;
• terapeutica – stent; dilatatii;
• ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA),
periaj cu citologie exfoliativa, narrow banding imaging (NBI);

Manometria: cateter nazoesofagian – tulb. motilitate

Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE

1. Leziuni traumatice
Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave - 1724)
- amiralul flotei olandeze Wasserauer;
- post-varsatura, post-explorare instrumentala;
- durere +/- emfizem subcutanat;
- rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem cervical; pneumotorax (stang – 2/3 cazuri);
- esofagograma cu gastrografin – 10% fals neg;
- perforatia: la p>150mmHg;

Tratament:
- < 24 h – sutura primara, reusita ~ 90%;
- > 24h – supravietuire < 50%;
- tratament nonoperator – cazuri selectionate;
- nutritie parenterala (kabiven) /pe SNG/gastrostoma (Nutri-drink, Fresubin), antibioterapie,

2
antisecretorii;
- reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa controlul radiologic al esofagului.

Perforatiile esofagiene provocate

- endoscopic (stramtori esofagiene);
- dilatatii;
- accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe);
- in timpul interventiilor chirurgicale;
- stare generala alterata, febra, durere cervicomediastinala, emfizem subcutanat;
- ex. radiologic simplu/cu s.c.;
- complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofago-pleurale, esofago-cutanate, mediastinite,
soc toxicoseptic;

Tratament:
- conservator (rupturi mici): AB + gastro/jejunostoma;
- mediastinotomie cervicala si drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural;
- esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica; esofagectomie cu esofagostomie cervicala.

Corpii straini esofagieni:

- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare – la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul – leziuni de decubit, perforatie;
- clinic: nod in gat, odinofagie;
- rx: radioopace; pneumomediastin;
- tranzit baritat: radiotransparenti;
- endosopia;
- complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase cu eschile), fistule, hemoragii
severe (aorta, MVN gat).

Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
- abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de alimentatie; antibioterapie.

2. Diverticulii esofagieni
Clasificare:
◼ mecanismul de producere (Zenker):
1. Diverticuli de tractiune;
2. Diverticuli de pulsiune.
◼ localizarea lor:
1. Diverticulii faringoesofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare)

1. Diverticulul faringoesofagian:

3
 • Ludow (1769), definit clinicopatologic de Zenker (1878); cel mai frecvent; adulti > 40 ani;

• pulsiune - cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul presiunea bolului alimentar la

nivelul gurii esofagiene - zona slaba posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale
m. constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian);

• perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;

• crestere in dimensiuni (-> mediastinul posterior) -> fenomene inflamatorii, comprimare

esofag;

• clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de blocaj suprasternal al

bolului alimentar, hipersalivatia nocturna, halena fetida, fen. de compresiune venoasa
(congestia fetei);

• complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii pulmonare;

• diagnostic: radiologic;

• tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana; miotomia faringoesofagiana

(patogenic).

2. Diverticulii parabronsici:
• tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale aderente), sau pulsiune (zone lipsite de
musculara);
• mici;
• complicatii: fistule esobronsice;
• se asociaza altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii, malformatii
cardiotuberozitare;
• tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomie transpleurala dreapta.

3. Diverticulii epifrenici:
• de obicei de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;
• tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii esofagiene cu dissinergism intre diferitele segmente

3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)

Etiopatogenie:

1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): spasm cardial, sau la cativa cm superior;

2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta relaxarii cardiei sau dissinergism relaxare - unda peristaltica;

3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita esofag inf. (secundara esofagitelor);

asociere cu megacolonul congenital (b. Hirschsprung).

4
Alteori: cardiospasm in context neurologic – b. Chagas (Trypanosoma cruzi), boli sistemice
(sclerodermie).

Clinic:
◆ evolutie in pusee;
◆ disfagie capricioasa, paradoxala;
◆ non-corelatie dilatatie - disfagie;
◆ dureri iradiere posterioara, calmate de regurgitatii;
◆ halena fetida, hipersialoree, sughit;
◆ fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii;
◆ foarte rar hematemeza.

Paraclinic:
Radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Cu substanta de contrast - doua tipuri de megaesofag (doua stadii evolutive):

◆ megaesofag cu aspect de „fus”, fara alungirea sau devierea esofagului toracic, cu dilatatie
moderata („sticla cu gatul in jos”);
◆ megadolicoesofag: esofag alungit, sinuos, dilatare catre hemitoracele drept.

Complicatii:
◆ pulmonare: final - insuficienta respiratorie cronica;
◆ malignizare (esofagita portiunea inferioara).
Tratament:
◆ medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
◆ endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;
◆ chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie: esogastrectomie polara superioara.

3.2. Spasmul difuz esofagian

Definitie: contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a esofagului inferior, izolate,
necoordonate.
Simptome:
◆ disfagia intermitenta, dependenta de oboseala, stari emotionale; poate fi severa, devenind cauza
de subnutritie;
◆ de multe ori disfagia eclipsata de manifestari dureroase, cu caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: Ba -> esofag superior normal, de la crosa aortei: inele spasmodice, imagini
pseudodiverticulare (esofag «in tirbuson »).
NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de alunecare.
Tratament:
◆ medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori canale Ca;
◆ endoscopic: dilatatii;
◆ chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica - intreaga zona afectata.

Spasmul esofagian etajat

◼ sindromul Barsony - contracţii simultane, simetrice, caracter circular, esofag cu aspect moniliform/
„şirag de mărgele”.

4. Esofagite peptice; BRGE

5
Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice - actiunea coroziva clorhidropeptica gastrica
(esofagita peptica), sau biliopancreatica (esofagita alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa

Etiopatogenie:
ectopie glandulara mucoasa (metaplazie) cu secretie clorhidropeptica - rar;
RGE:
functional: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de propulsie, intarzierea golirii gastrice;
mecanic dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):
1. Hernii hiatale: alunecare, cardia intratoracic (75% RGE, mai ales herniile mici);
2. Malpozitii cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare a cardiei cu deschiderea unghiului
Hiss;
3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii totale; cardioplastii; vagotomia
tronculara, scleroterapia varicelor;
4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm, obezitate), presiune intraabdominala
crescuta, brahiesofag.

Morfopatologie:
◼ leziuni minore, reversibile: congestie/edem/pseudomembrane;
◼ leziuni severe: leziuni ulceroase

⧫ esofagita peptica ulcero-hemoragica (ulcere superficiale ce nu ajung la stratul muscular);

⧫ ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica musculara, poate perfora.

Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei esofagului terminal; stare

preneoplazica (-> displazie, ADK esofagian).
Relatie e. Barrett – H. Pylori
Evolutia anatomica -> complicatii:

◆ scleroza retractila progresiva -> stenoze peptice, sedii variabile, limitate (ingrosarea
submucoasei), sau brahiesofag secundar; stricturi la 10% pacienti, de regula regres la
vindecarea RGE;
◆ malignizarea.

Clinic:
◼ barbati, ~ 60 ani
◼ esofagita peptica simpla/esofagita stenozanta
◼ esofagita peptica simpla:

◆ specific:

• pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat

• regurgitatii
• durere la trecerea bolului alimentar
• disfagie
• sialoree

6
 ◆ nespecific:

• tuse, crize de astm

• dureri de tip anginos

◼ esofagita stenozanta: perioada variabila de evolutie a esofagitei simple

• disfagie marcata, progresiva, permanenta, odinofagie, sangerari oculte, anemie sau chiar
hematemeza, melena, fenomene bronhopulmonare – aspiratii.

Paraclinic:

1. EDS:

◆ clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat, Demling);

◆ cromoendoscopia cu sol. Lugol;

◆ biopsii mucoase;

◆ criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat inflamator mucos,

numar crescut PMN si/sau eozinofile;

2. Tranzit baritat esogastric:

◆ tulburari motorii esofagiene;

◆ leziuni organice.

3. Ph-metria esofagiana – electrod la 5 cm sup de SEI, monitorizare 24h Ph

4. Masurarea diferentei de potential

5. Manometria esofagiana

6. Tranzitul scintigrafic esofagian (tp. de tranzit = clearance esofagian)

7. Detectarea scintigrafica a RGE (Tc99m pe SNG)

8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide (Bernstein Baker), testul
perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)

9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric, studiul evacuarii gastrice,
monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia (componenta biliara);

10. Testul Bilitec: continutul de BR din refluxat

Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a esofagitei de reflux

Grad Manifestari

Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care

A
nu se extind intre pliurile mucoasei

7
 Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime,
B
care nu se extind intre pliurile mucoasei

Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile

C
mucoasei, sub 75% din circumferinta

Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile

D
mucoasei, peste 75% din circumferinta

Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.

Tratament:

1. Dieta

>> scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.

2. Medicamentos:

◆ antiacide: Maalox, Supralox;

◆ antisecretoare: blocanti H2, IPP;

◆ prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.

◆ proscrise: nitratii, teofilina, blocante Ca, anticolinergice, agonisti beta-, antagonisti alfa-
adrenergici (relaxeaza SEI)

3. Endoscopic: dilatatii.

4. Chirurgical:

INDICATII: complicatii – HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag Barrett, stenoza

esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub 5mm Hg.

◼ metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii prin vagotomii - piloroplastii;

◼ metode directe: restabilirea anatomiei jonctiunii esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor
cardiotuberozitare, procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor, Toupet);

◼ abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

5. Esofagitele postcaustice; stenoze cicatriceale

Stenoze esofagiene:

8
 ◼ cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): frecvente;

◼ tuberculoase, luetice: rare.

Morfopatologic:

◼ cantitatea de coroziv, concentratia sa, timpul de actiune;

◼ acizii (corozive puternice) - escare de coagulare (autolimitate), frecvent leziuni

antropilorice (spasm piloric prelungit);

◼ bazele – predominant esofag (necroza de lichefiere);

◼ mucoasa - cea mai afectata, profunzime variabila;

◼ afectare mucoasa izolata - vindecare fara sechele;

◼ cel mai frecvent afectare submucoasa si musculara -> cicatrizare cu fibroza parietala,
stenoza si periesofagita scleroasa (submucoasa = stratul parietal ce se vindeca cu defect =>
stenoze cicatriceale);

◼ ~ 10 zile elimina escara, stenoze z. 21 - 6-7 luni;

◼ localizare: frecvent stramtori fiziologice; stenoze unice/multiple;

Clinic:

1. Faza initiala:

⧫ dureri retrosternale, disfagie (partiala/totala);

⧫ +/- fenomene de soc;

⧫ exceptie: mediastinita;

2. Acalmie: durata relativa (cateva saptamani);

3. Cicatrizare:

⧫ reinstalarea disfagiei dureroase;

⧫ evolutie progresiva;

⧫ aparitia complicatiilor disfagiei severe: accidente pulmonare de inhalatie;

⧫ se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.

Paraclinic:

⧫ examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;

⧫ « standardul de aur » = EDS: momentul examinarii este discutat

Clasificarea radiologica a stricturilor esofagiene postcaustice (Marchand)

Grad Aspect caracteristic

1 Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala

9
 2 Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

3 Strictura stransa, scurta

Strictura intinsa >1cm (stenoza)

4 a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;
b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

Tratament:

Faza initiala:

⧫ tratament antialgic, tratamentul socului;

⧫ pansamente esofagiene;

⧫ cazuri severe: gastrostoma de alimentare.

Perioada secundara (mucoasa inlocuita de tesut de granulatie): preventia stenozei - dilatatii

succesive asociate corticoterapiei.

Interventia chirurgicala:

⧫ perforarea esofagului la dilatatie;

⧫ malignizarea tardiva a leziunii.

Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:

⧫ Scurtcircuitare: stenozele joase – esogastrostomii transpleurale, stenozele inalte -

esofagoplastii cu colon drept/stang/stomac;

⧫ Rezectie esofag stenozat (previn malignizarea) + reconstructie: stomac integral, stomac

tubulizat (Gavriliu I, II), jejun, colon – cel mai folosit actual (colon stg. – Orsoni)

Procedeu Gavriliu:

tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si decolarea cozii si corpului pancreasului; 2
variante tehnice:

tipul I: numai cu tub din marea curbura

tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L
si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele

6. Hernii hiatale
Herniile hiatale - majoritatea herniilor diafragmatice.

Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet):

Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai rare.

⧫ esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala)

10
Tip II: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene): rare;

⧫ cardia intraabdominala

⧫ mariea tuberozitate gastrica +/- corpul gastric (rar + splina, flexura splenica a colonului)

Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene): cele mai frecvente;

⧫ ascensiunea toracica a cardiei

Se mai pot adauga categoriile: HH mixte, HH parahiatale;

6.1. Herniile prin alunecare

◆ 85-90%;

◆ incidenta creste cu varsta, sex feminin;

◆ cardia intratoracic;

◆ esofag - lungime normala, sinusoid;

◆ reductibila, intermitenta / incarcerata;

◆ fara sac herniar;

Cauze:

Congenitale:

• insuficienta fixare a cardiei - lig. freno-esofagian (membrana Laimer-Bertelli); a. gastrica stg.

lunga;
• deformari coloana (cifoza, scolioza) asociate cu disfct. pilieri; ligamentul fixant al marii
tuberozitati gastrice lax.

Dobandite:

• hipotonia musculara a varstei;

• p. abdominala: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita;
• iatrogene: rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller;
• traumatisme abdominotoracice.

Clinic:

◆ pirozis regurgitatii acide (RGE);

◆ dureri pseudoanginoase (-> baza gatului, in spate, umar/bratul stang);

◆ disfagia intermitenta;

◆ simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului (apare in decubit) si mai

putin de orarul meselor;

◆ tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.

◆ triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20% din pacientii cu HH) +
diverticuloza sigmoidiana; sdr. Roviralta (NN) = HH + HBP;

◆ se poate asocia cu ulcer duodenal.

11
Paraclinic:

◆ radiologia (pozitia Trendelenburg);

◆ EDS;

Complicatii:

◆ anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);

◆ esofagita peptica (BRGE).

Tratament:

◼ medical: hernii mici, reflux moderat

◆ reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor alimentare;

◆ reducerea aciditatii: antiacide, antisecretoare;

◼ chirurgical

Indicatii:

⧫ hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;

⧫ RGE grav, rezistent la tratament;

⧫ anemie severa.

Tehnicile: reducerea stomacului si restabilirea unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului, reconstituirea

lig. gastrofrenic.

Rezultate:

⧫ bune 80%;

⧫ cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

◆ orificiul herniar de regula parahiatal, traversand unul din pilieri, mai ales la stanga esofagului;

◆ cardia intraabdominal;

◆ sac herniar;

◆ strangulare (colet).

Clinic:

◆ fara RGE (unghi Hiss ascutit);

◆ dureri epigastrice/hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune, calmate de eructatii;

◆ spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in umar/brat stg.);

◆ tulburari cardiace, pulmonare - hernii voluminoase.

12
Radiologic:

Dg. diferential - diverticuli esofagieni epifrenici: protruzia intratoracica a fornixului gastric cu

cardia intraabdominala.

Complicatii:

◼ mecanice: volvulus intratoracic gastric; strangulare;

◼ HDS.

Tratament:

◆ chirurgical:

⧫ abordul abdominal al sacului de hernie,

⧫ inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului

⧫ fixarea fornixului la diafragm;

◆ rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

6.3. Herniile prin brahiesofag

◆ cardia intratoracic; esofag scurt, traiect rectiliniu;

◆ brahiesofag congenital: exceptional la adult;

◆ brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita peptica);

Clinica:

◆ ~ herniile prin alunecare cu RGE;

◆ regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic esofagian), disfagie
intermitenta.

Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic.

Tratament:

◼ chirurgical: limitat (imposibila repozitionarea intraabdominala a cardiei)

• interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei; fundoplicatura intratoracica;

◼ stenoza impune rezectia esofagiana.

7. Tumori esofagiene
7.1. Tumori benigne
◆ < 10% din t. esofagiene;

◆ in general solide;

◆ adulti de sex masculin.

13
Anatomopatologic:

◼ tumori epiteliale: adenom, papilom;

◼ tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom, lipom, hemangiom.

Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.

Diagnostic paraclinic:

◼ radiologic;

◼ endoscopia cu biopsie.

Tratament:

◼ rezectie endoscopica pentru polipi;

◼ chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau stanga (1/3
inferioara).

7.2. Tumori maligne esofagiene

◆ rare, agresive

◆ barbati, > 50 ani

◆ saraci

◆ carcinomul scuamos - cel mai frecvent

Etiologie:

Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale (carcinom scuamos):

◆ bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;

◆ lichide fierbinti – China, ceai de maté America de Sud;

◆ tigarete;

◆ inhalarea de opiu;

◆ ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati;

◆ toxine fungice din muraturi;

Factori ce tin de gazda:

Carcinom scuamos:

◆ infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;

◆ disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, PattersonKelly): deficit Fe + glosita +

diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical;

◆ stenoze postcaustice;

14
 ◆ sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar keratoderma) - tiloza (transm. AD) =
hipercheratoza cong. palme + talpi;

◆ achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice

◆ Deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.

Adenocarcinom:

◆ BRGE -> metaplazie (E Barrett) -> c.i.s. -> ADK invaziv

Morfopatologic:

Macroscopic:

◆ ulcerovegetante: voluminoase, 1/3 inf E.

◆ Infiltrate: talie mica, putere invadanta la > 5 cm de limita macroscopica.

Microscopic:

◆ carcinomul scuamos (~85%): 2/3 sup E; implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii,
deficit Mo, Zn;

◆ ADK (~15%): 1/3 inf; RGE cronic cu esofag Barrett;

◆ sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.

C.E. precoce (« early cancer ») = infiltratie tumorala strict limitata la mucoasa si submucoasa (stadii
infraclinice - metode de screening - cromoendoscopie). Poate avea diseminari ganglionare, progn
bun.

Topografie:

⧫ 1/3 sup. a esofagului: ~35%;

⧫ 1/3 medie a esofagului: ~50%;

⧫ 1/3 inf. a esofagului: ~15%.

Clinic:

15
 ◆ disfagia progresiva, 6-8 luni, la inceput solide, apoi semisolide, lichide;

◆ durere retrosternala persistenta: ~ semn de invazie mediastinala = inop;

◆ regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala, hipocratism digital;

◆ rar hematemeza.

Diagnostic paraclinic:

◆ tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);

◆ endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;

◆ stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de vecinatate), ecografie

hepatica (meta), TC, RMN, PET-CT;

◆ markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamocelular (SCC), histamina serica
scazuta.

Cai de diseminare: local - contiguitate, locoregional - limfatic (gg. epiesofagieni, paraesofagieni,

mediastinali, ai cardiei, celiaci, cervical profunzi), la distanta (meta hepatice, pulmonare).

Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian

◼ Cancer avansat

◆ 1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică

◆ 2. ulcero-vegetantă

◆ 3. infiltrantă – stenoză asimetrică

◆ 4. infiltrant erozivă

◼ Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Japoneze.

◆ I) SI – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de acoperire normală

◆ II) SIIa – supradenivelat

◆ II) SIIb – plat

◆ II) SIIc – subdenivelat sau eroziv

Stadializarea TNM :
T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau submucoasa

T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie

T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea structurilor extraesofagiene

T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene

N0-nu sunt metastaze ganglionare;

N1-metastaze ganglionare regionale

M0-fara metastaze la distanta;

16
M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si inferior.

Diagnostic diferential:

◼ Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;

◼ Afectiuni compresive extraesofagiene:

◆ tumori mediastinale;

◆ adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);

◆ anevrism al crosei aortei;

◆ IC cu hipertrofia AD.

◼ Alte afectiuni esofagiene:

◆ achalazia;

◆ disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly);

◆ disfagia luxoria;

◆ stenozele esofagiene postcaustice;

◆ diverticuli esofagieni voluminosi;

◆ esofagita stenozanta din BRGE;

◆ ulcerul esofagian stenozant;

◆ inelul Shatzcki.

Tratament:

1. Tratamentul chirurgical:

A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »):

◼ tumori E cervical

◆ nerezecabile: fixate la coloana, invazia vaselor mari ale gatului, gg. limfatici cervicali
metastatici ficsi;

◆ intentia de radicalitate: in bloc si laringele (invadat microscopic);

◆ se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a esofagului toracic,

gastroplastie mediastinala cu anastomoza cervicala + traheostoma permanenta).

◼ tumori E toracic: esofagectomia subtotala

◆ triplu abord cu rezectia esofagului, esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de

anastomoza esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Törek);

◆ esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica (tubulizarea marii curburi

gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;

◆ esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

17
 ◆ operatia de stripping esofagian (curativa pt c.i.s./st. I);

◆ rezectia esofagiana curativa « in bloc ».

◼ tumorile jonctiunii esogastrice:

◆ gastrectomie polara sup. + esofagectomie inf. pe cale

abdominala, toracica sau abdominotoracica;

◆ rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala;

◆ esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie

polara superioara.

B. Tratament paleativ:

◆ bujiraj;

◆ intubatia transtumorala;

◆ fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;

◆ endoproteze;

◆ gastrosoma de alimentare;

◆ esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru tumori ale esofagului

inferior.

2. Tratamentul complementar:

A. Radioterapia:

◼ preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de 4 sapt, iar interventia

chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;

◼ postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.

B. Chimioterapia:

◆ cisplatin + 5-fluorouracil;

◆ bleomicina.

18