Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
B.Arsura de gradul II
- degajarea energetică distruge toate straturile epidermului, chiar unele celule din stratul germinativ
bazal, dar lasă intactă membrana bazală ;
- glandele sebacee, glandele sudoripare şi aparatul pilosebaceu nu sunt afectate; ele vor forma,
ulterior, insulele de epitelizare care vor grăbi vindecarea;
- flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si extravazare plasmatica importanta:
1
risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si sudoripare in mediul inchis,
neaerat, proteic al flictenei;
grosimea tesutului lezat nu este prea mare şi forţa hidraulică a lichidului de edem îl poate
disloca, formand flictena de gradul III: continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent,
datorita lezarii capilarelor din derm;
foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista
bariera epiteliala continua;
riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatică, în profunzime, a
germenilor fiind mult mai facila.
C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectând numai o lamă dermică profundă (deservită
de plexul capilar dermic profund) :
Stratul de ţesut afectat este prea gros si forţa hidraulică nu-l poate ridica pentru a forma o
flictena si apare escara intradermică, subţire, elastică, albă si hidratata.
D. Arsura de gradul IV
- toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, “restitutio ad integrum” fiind imposibila;
a. escara moale, albă : pe fond de edem intens, care poate antrena tulburări ischemice in regiunile
inextensibile dintre fascii, la nivelul extremităţilor;
b. escara indurată, brună (brună, roşu închis sau neagră), ca urmare a coagulării complete a
ţesuturilor (în expunerile prelungite, vor fi afectate progresiv grăsimea din hipoderm şi ţesuturile
subiacente - aponevroze, muşchi etc);
2
Epitelizarea spontană este teoretic posibilă doar dacă distanţa dintre buze1e plăgii este mai
mică de 5 cm.
Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevata de multe ori cu sechele.
- suprafaţa arsă ;
- gradul arsurii ;
- vârstă ;
Suprafata arsa se exprimă ca procente din suprafata corporală totală. Pentru evaluarea simpla ca si
pentru necesităţile practice de urgentă este suficientă "regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9
sau multipli de 9)
I.P. sub 40: evolutia este fără şoc şi fără complicatii, supravietuirea este regula;
I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare şocul postcombustional, pot
incepe sa apăra complicatiile, dar supravietuirea şi vindecarea sunt regula;
I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot genera
stări grave, mortale; vindecarea şi supravietuirea rămân regula;
I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare şi apar decese, dar vindecările depasesc ca
numar decesele;
I.P. intre 100-140: complicatiile reprezintă regula, apare şocul cronic iar numarul deceselor
creste;
I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depăşesc vindecările care se fac cu
sechele;
I.P. peste 160 : supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte rare;
I.P. peste 200: vindecarea şi supravietuirea sunt exceptionale.
Fiziopatologia arsilor
Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate e in functie de gravitatea agresiunii si
de rezerva functionala a organismului, atit la nivel local cit si la nivel general.
A) Leziunea locală de arsură. La acest nivel se produc pierderi de lichide în afară (plasmoragie) atât
din masa circulantă, cât şi din spaţiile interstiţiale. In cadrul ei se descriu (din punct de vedere
anatomo-patologic) trei zone concentrice:
3
3. profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii ;
A. Sindromul circulator:
1. hipovolemie
2. hemoconcentraţie
3. tulburări hemodinamice.
D. Sindromul neuroendocrin:
1. initial, efecte de compensare a hipovolemiei – eliberare crescută de catecolamine (adrenalină şi
noradrenalină), ACTH şi glucocorticoizi ;
2. ulterior, fenomene de epuizare – eliberare ADH, aldosteron şi hormoni tiroidieni.
Toate aceste modificări neuroendocrine initiale se resfrâng si asupra:
- circulaţiei (tahicardie, hipertensiune arteriale),
- respiraţiei (tahipnee, hipercapnee)
- functiei renale (oligurie, glicozurie)
E. Sindromul metabolic :
1. afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic şi catabolic, inclusiv hormonii,
vitaminele, enzimele, ionii şi apa ;
2. acidoza metabolică cauzată de hipoxie ;
3. in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un consum mare al rezervelor
energetice, pierderi mari de lichide şi care vor duce la denutriţia gravă din faza de şoc cronic ;
4
Evoluţia generală a arşilor prezinta mai multe perioade clinice :
1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a şocului postcombustional) sau perioada imediat
postagresiva
Este perioada şocului şi posibil a insuficienţelor de organ, iar la sfârşitul ei, dacă evoluţia este
favorabilă, bolnavul ar trebui să fie afebril şi cu funcţiile vitale restabilite.
Şocul postcombustional se instalează la mai mult de 15% suprafaţă arsă, este franc la 25% şi
grav la 50% din suprafata, cind poate apărea exitusul
- durere (intensă în arsurile de gr.I-II, mult diminuată în cele de gr.lll şi chiar absentă în cele de gr.IV
datorita coagularii terminatiilor nervoase dermice) ;
- toxinele circulante;
bolnavul bine reechilibrat poate ieşi din starea de şoc postcombustional sau instalarea
şocului toxico-septic (în arsuri grave în zilele 5-7, iar în cele medii în zilele 13- 15).
5
În zilele 4-6, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, se produc resorbţia edemelor şi criza
poliurică, care vor ameliora tulburările hidroelectrolitice.
B. Complicatii
1. Complicaţiile generale
- cardiovasculare
- trombo-embolice
- pulmonare
- renale
- digestive
- infectioase
- neuropsihice
2. Complicaţiile locale :
- infectia plagii arse
6
cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii estetice sau
funcţionale;
distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);retracţii la plicile de flexie, redori
articulare, retracţii tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii aatomice respective;
1. Primul ajutor
2. La prezentarea la spital:
- combaterea durerii
Tratamentul general
1. Reechilibrarea hidroelectrolitică prompta si precoce, pentru prevenirea şocului hipovolemic şi a
insuficienţei renale
Cantitatea de lichide necesara în primele 24 de ore din momentul accidentului este în raport cu
greutatea pacientului, suprafaţa arsă şi gradul arsurii şi se calculează după formula :
Valoarea minima a diurezei: 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii sub 30 kg.
Exceptie!: electrocutiile insotite de mioglobinurie, unde de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru
a evita blocajul tubular si instalarea insuficientei renale.
2. Reechilibrarea hematologică este obligatorie în arsurile grave care induc anemie severă. Se va
administra sânge izogrup izoRh. Sângele reprezintă jumătate din cantitatea de lichide
macromoleculare transfuzate (25% din totalul lichidelor) şi se introduce dupa un calcul de
aproximativ:
500 ml pentru fiecare 3 unităţi de hematocrit pierdut (nu mai puţin de 1200 ml sânge).
7
5. Reanimarea respiratorie
6. Prevenirea infecţiilor
Tratamentul local
- toaleta rapidă şi cât mai completă posibil a tegumentelor şi a plăgilor arse cu apă şi săpun
Obiective:
In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista 2 maniere de abordare :
a) metoda inchisa:
b) metoda deschisa:
Arsurile de gradul I
Arsurile de gradul II
8
excizia flictenelor,
se badijonează cu alcool
Arsurile de gradul IV
ARSURILE CHIMICE
multiple mecanisme :
aceste reactii chimice sunt in general exoterme, astfel ca leziunilor chimice produse prin
mecanism direct li se adauga si cele determinate de degajarea locala de caldura
Etiopatogenie
A. Acizi:
B. Baze:
C. Anhidride
D. Fosforul metalic;
A. Acizi
1. Acizii anorganici
- deshidratarea brutală a ţesuturilor, precipitarea proteinelor cu degajare de căldură; produc necroze
de coagulare cu efect limitat
Clinic
9
necroza de coagulare,
formează săruri cu calciul şi magneziul, cu potenţial distructiv în profunzime, până la
consumarea tuturor ionilor de fluor (se neutralizează prin injecţii i.v. cu Ca gluconic).
2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) şi derivaţii lor (fenoli, crezoli):
- permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice grave, in special hepatice si renale
(insuficienta hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala)
deshidratarea,
degradarea proteinelor şi saponificarea grăsimilor,
rezultă escare umede care se lichefiază rapid, dar care se elimină lent şi incomplet.
Bazele tari produc necroze de lichefiere, fără barieră de limitare, cu potenţial extensiv şi infectant,
Bazele slabe produc leziuni de deshidratare şi arsură
A. Tratamentul general
B. Tratamentul local
Indepărtarea agentului chimic şi spălare, cu jet de apă in cantitati mari si timp indelungat a zonei
interesate, atat la locul accidentului, cat si ulterior la spital.
- exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda curatirea uscata a tegumentelor.
In cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraţii cu calciu gluconic diluat sau se injectează i.v. (2%).
In arsuri cu fosfor se spală regiunea cu soluţie 1% de CuSO4 pentru perioade scurte (este toxic
hepatic) şi se fac excizii cu grefare imediată.
10
11
B. LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTE
1. Locale (degeraturile)
2. generale (hipotermia sistemica).
1. DEGERATURILE
Pierderea de caldura depinde de:
gradientul termic
durata expunerii;
suprafata expusa;
conductibilitatea mediului( pentru aerul atmosferic, conductibilitatea este proportionala cu
gradul de umiditate, iar apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul).
viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6ºC combinata cu un vant de 70km/h
echivaleaza cu o temperatura de -35ºC.
12
Factori favorizanti:
A. factori intrinseci (biologici):
- varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme (copii, batrani);
- antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori);
- tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice,
- sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul ;
- expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si cu intensitate mai
mare.(vezi eritem pernio)
B. factori extrinseci:
- imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede;
- conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie
cu gambele atarnate);
- consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura, iar starea de ebrietate
favorizeaza expunerea inconstienta la frig
Semne clinice
Clasificare:
1. Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa):
- initial,albirea tegumentului si senzatia de “maini sau picioare inghetate”
- la cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la nivelul zonelor expuse se constata:
- tegumente edematoase, rosii-violacei;
- parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar dureri lancinante), determinate de
suferinta anoxica a terminatiilor nevoase periferice.
Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile.
Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea tegumentelor.
13
Dupa incalzire, se observa:
- cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara flictene;
- motilitatea activa este abolita;
- in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect mumificat, negru (gangrena uscata);
- procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate dura pana la o luna;
- gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in cazul “piciorului de transee”
Complicatiile degeraturilor:
1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura favorabile
dezvoltarii germenilor
A. locale:
- abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;
- gangrena gazoasa cu anaerobi;
- tetanosul;
B. generale:
- septicemii
- determinari septice secundare (infectii plerupulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc);
2. vasculare:
- sindroame de ischemie periferica,
- arterite obliterante;
3. distrofice:
- edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza;
- retractii musculare si tendinoase;
4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig;
5. degenerarea maligna
Tratamentul local:
incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42ºC a extremitatilor afectate pana cand acestea
devin eritematoase (aprox. 30 min);
profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril;
ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor;
incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive;
incizia si debridarea colectiilor purulente;
zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei sunt intotdeauna mult mai intinse decat
leziunile aparente;
acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata;
tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele,
plastii de tendoane si muschi .
2. HIPOTERMIA SISTEMICA
Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35º C.
1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de 37ºC;
14
Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:
Semne clinice
Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a mediului ambiant este bifazica.
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33ºC):
- intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie;
Clinic:
- tremor, agitatie psiho-motorie;
- tahicardie, tahipnee, cresterea TA;
- vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un gradient termic intre centru si periferie de cca
10ºC.
15