1

LARINGOTRAHEOBRONHOLOGIE
Laringele este o porţiune diferenţiată a conductului aerian, care, pe lîngă actul respirator, îndeplineşte şi
una din cele mai importante funcţii ale vieţii fonaţie.. Filogenetic a apărut mai tîrziu odată cu formarea laringelui,
organ situat între faringe şi trahee, în interiorul cărui au apărut plicile vocale, care, prin mişcarea lor făcceau să
vibreze coloana aeriană la trecereai ei prin laringe.
Iniţial, laringele prezenta un organ sfincterian, care separa calea digestivă de cea aeriană. Treptat pe
măsura evoluţiei lumii animale apărut scheletul cartilaginos, din ce în ce mai diferenţiat, ca element de susţinere a
musculaturii aparatului vocal. Astfel dintr-un simplu sfincter protector al căilor aeriene inferioare, laringele a
devenit un organ cu o funcţie foarte diferenţiată. La om laringele a căpătat cea mai perfectă dezvoltare.

EMBRIOLOGIA LARINGELUI

Copula sau eminenţa hipobranhială este o formaţiune romboidă situată pe podeaua faringelui primitiv între
extremitatea anterioară (ventrală) a arcurilor branhiale viscerale 2, 3, şi 4. Caudal de ea apare fosa traheobranhială
din care, în a 3 săptămînă de viaţă, se dezvoltă faringele primitiv, situat în partea cea mai cranialăa tubului
traheobronşic primitiv al cărui lumen apare dun luna a treia. Cartilajele laringelui se dezvoltă din arcurile
branhiale: tiroidul din arcul 4, cricoidul şi aritenoizii din arcul 6, epiglota din arcul 4. Muşchii laringelui se
dezvoltă din arcul 6 (din inelul primitiv constrictor al faringelui).
Dimensiunea laringelui la copil este mai mică decît la adult, raportat la unitatea de masă corporală. Această
particularitate, alături de abundenţa ţesutului conjunctiv lax în subglotă şi tendinţa la spasm, explică uşurinţa
instalării obstrucţiei respiratorii laringiene la această vîrstă.

ANATOMIA LARINGELUI
SCHELETUL LARINGELUI.
Scheletul laringelui este format din 5 cartilaje principale, dintre care 3 sînt neperechi (cricoidul, tiroidul,
epiglota) şi 2 perechi, (aritenoizii şi cricoizii).
Cartilajul cricoid are forma unui inel cu pecete, constituie pivotul pe care se sprijină celelalte cartilaje.Şi
este aşezat cu inelul anterior şi pecetea posterior. Suprafaţa interioară corespunde spaţiului subglotic iar suprafaţa
externă reprezintă pe părţile laterale două faţete articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid, iar pe
marginea superioară a pecetei, două faţete ovoide pentru articularea cu cartilajele aritenoide.
Cartilajul tiroid, situat deasupra cricoidului, are forma unei cărţi deschise posterior, constituid, prin poziţia
sa, un scut înaintea plicilor vocale. Cartilajul tiroid este format din două lame patrulatere, dispuse vertical, care se
unesc pe linia mediană, formînd marginea sa anterioară (la bărbaţi formează mărul lui Adam). În unghiul diedru
format de lamele tiroidiene se inserează extremitatea interioară a corzilor vocale. Marginile posterioare ale aripilor
tiroidiene se prelungesc în sus cu coarnele superioare, iar în jos cu coarnele inferioare. Acestea din urmă prezintă
două faţete pentru articularea cu cricoidul. Marginea superioară a tiroidului prezintă pe linia mediană o scobitură
aşezată deasupra proeminenţei, pe care o formează marginea anterioară.
Epiglota este un fibrocartilaj aşezat înaintea orificiului superior al laringelui, pe care-l închide în timpul
mişcărilor de deglutiţie. De formă ovalară, ea are o extremitate superioară, care corespunde bazei limbii, şi una
inferioară, subţiată şi ligamentară, prin care se fixează în unghiul cartilajului tiroid, imediat deasupra inserţiei
plicilor vocale.
Epiglota reprezintă obstacolul principal pentru laringoscopia indirectă, mai ales la copii, la care fiind
îngustă şi cu marginile recurbate spre linia mediană, formează aşa numita epiglotă în omegă, formă întîlnită uneori
şi la adulţi.
Cartilagele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare, aşezate în unghiul diedru determinat de
aripile tiroidiene, pe faţetele articulare de pe marginea pecetei cricoidului. Baza aritenoidului prezintă o faţetă
eliptică pentru articulare cu cricoidul şi două apofize: una anterioară sau internă, pe care se prinde plica vocală
(apofiza vocală), şi una externă sau posterioară, aşezată în afara cavităţii laringiene (apofiza muschulară), pe care
se inserează crico-aritenoidian posterior şi crico-aritenoidian lateral. Pe vîrful aritenoizilor sunt aşezate cartilajele
Santorini, două mici formaţiuni fără importanţă practică.
 2
Cartilajele cricoid, tiroid şi aritenoizii au o structură hialină, în timp ce epiglota este formată din cartilaj
elastic. Cartilajele hialine încep să se osifice de la vîrsta de 25-30 ani, iar la 65 ani osificarea este completă.

LIGAMENTELE MEMBRANARE ŞI ARTICULAŢIILE LARINGELUI.

Componentele scheletului laringian sunt unite între ele prin formaţiuni membranoase, ligamentare şi
muchulare.
Între osul hioid şi marginea superioară a cartilajului tiroid se găseşte membrana tirohioidiană întărită pe
marginile laterale de ligamentele tirohioidiene laterale, care unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele
mari ale hioidului. Pe feţele laterale ale acestei membrane se observă orificiile de trecere ale pachetului vascular
laringian superior şi ale ramurii nervului intern al nervului laringian superior. În acest loc se face infiltraţia
nervului laringian superior, pentru anestezia mucoasei laringelui. Marginea superioară a inelului cricoidian este
unită cu partea mijlocie a marginii inferioare a tiroidului prin membrana cricotiroidiană, întărită de ligamentele
cricotiroidiene median şi lateral. Fasciculele elastice ale membranei cricotiroidiene se extind spre apofizele vocale
şi în sus spre partea ligamentară a plicilor vocale. Cricoidul este unit cu primul inel traheal printr-o membrană
fibroelastică, numită cricotraheală. Epiglota se fixează cu extremitatea distală în unghiul tiroidian deasupra
inserţiei plicilor vocale prin intermediul ligamentului tiroepiglotic.
Membrana hio-epiglotică se întinde orizontal întrede faţa anterioară a epiglotei şi faţa posterioară a osului
hioid. Marginile laterale ale epiglotei sunt unite cu aritenoizii prin pliurile aritenoepiglotice, iar cu pereţii laterali
ai faringelui prin pliurile faringoepiglotice.
Din unghiul tiroidian pornesc spre aritenoizi două perechi de ligamente suprapuse: ligamentele
tiroaritenoidiene superioare, situate în grosimea benzilor ventriculare, şi ligamentele tiroaritenoidiene inferioare,
situate în grosimea plicilor vocale. Acestea din urmă sunt mai groase şi trimit, prin marginea lor externă, fibre
spre marginea superioară a cricoidului.
Coarnele inferioare ale tiroidului sunt unite cu feţele laterale ale cricoidului printr-o articulaţie artrodială
cu sinovială proprie. În această articulaţie se produc mişcări de basculare înainte şi înapoi ale tiroidului.
Baza aritenoizilor se articulează cu marginea superioară a cartilajului cricoid printr-o articulaţie de tipul
enartrozelor, care de asemenea dispune de capsulă şi sinovială proprie. În această articulaţie se produc mişcări de
rotaţie ale aritenoidului în jurul axului său vertical, ce asigară rotirea apofizei muschulare înapoi sau înainte, iar a
apofizei vocale sau înăuntru. Astfel se face că coarda vocală inserată pe apofiza vocală se depărtează sau se
apropie de linia mediană şi deschide sau închide orificiul glotic. În afară de această mişcare de rotaţie mai există şi
una de alunecare înăuntru sau în afară a aritenoidului pe cricoid, ce asigură astfel o apropiere spre linia mediană a
celor doi aritenoizi, cu îngustarea sau lărgirea spaţiului interaritenoidian.

MUŞCHII LARINGELUI

Muşchii laringelui formează două grupe, (extrisecă şi intrisecă), care din punct de vedere funcţional
reprezintă o singură unitate.
Muşchii extriseci, reprezentaţi de muşchii sternotiroidian, tirohioidian şi constrictorul inferior al
faringelui, imprimă mişcări întregului laringe. Acţiunea lor este completată de ceea a muşchilor omo-hioidian,
sternohioidian, stilohioidian, stilofaringian şi digastric. Aceşti muşchi asigură poziţia laringelui faţă de faringe,
prin ridicarea şi coborîrea laringelui sau fixarea lui într-o anumită poziţie. Muşchii extriseci participă la actul de
deglutiţie, precum şi la cel de fonaţie, deşi în ultimul caz rolul lor este secundar şi puţin evident.
Muşchii intriseci au extremităţi fixate pe cartilajele şi ligamentele laringelui, imprimînd acestora diferite
mişcări. Ei acţionează ca unităţi funcţionale sub formă a două sisteme: Primul sistem, filogenetic mai vechi, are
rol de a închide laringele, evitînd pătrunderea alimentelor în căile aeriene inferioare; Al doilea sistem, filogenetic
mai tînăr este substituit funcţiei fonatorii.
După acţiunea lor, muşchii intriseci se împart în trei grupe:
1. Muşchi dilatatori ai orificiului glotic sau abductori ai plicilor vocale. Aceştea sunt reprezentaţi de muşchii
cricoaritenoidieni posteriori, care se inserează pe apofiza musculară a aritenoizilor şi pe faţa posterioară a
cricoidului. În momentul contracţiei aceşti muşchi cu punct fix pe cricoid acţionează prin rotaţia aritenoidului,
 3
deplasînd posterior apofiza musculară. În consecinţă apofiza vocală este trasă în afară, iar plica vocală cu care
se solidarizează se îndepărtează de linia mediană. Concomitent cu mişcarea de rotaţie a aritenoidului are loc
înclinarea laterală a acestuia, cu lărgirea spaţiului interaritenoidian şi punerea în tensiune a pliului ariepiglotic.
2. Muşchii constrictori ai orificiului glotic sau adductori ai plicilor vocale. a).Muşchiul cricoaritenoidian
lateral este antagonistul crico-aritenoidului posterior. El se inserează pe apofiza musculară a aritenoidului şi pe
faţa externă a cricoidului. În momentul contracţiei ea punct fix pe cricoid şi roteşte aritenoidul astfel: apofiza
musculară este deplasată anterior, iar apofiza vocală intern, ca rezultat are loc apropierea plicilor vocale de linia
mediană. În acţiunea sa acest muşchi este sprijinit de porţiunea laterală a muşchiului tiroaritenoidian, situat
deasupra lui, pe faţa internă a aripii cartilajului tiroid. Prin acţiunea comună a acestor muşchi se produce
închiderea glotei ligamentare, delimitată de marginile libere ale plicilor vocale.b). un alt muşchi cu acţiune
constrictoare este muşchiul interaritenoidian, numit şi ariaritenoidian sau transvers. În structura acestui muşchi
se deosebesc două porţiuni: una transversală cu fibre orizontale, situată pe faţa posterioară a aritenoizilor, ce
uneşte marginile externe ale acestora, şi cealaltă oblică, care încrucişîndu-se cu cea transversală uneşte
aritenoizii între ei. Prin acţiunea sa muşchiul interaritenoidian apropie aritenoizii unul de altul, şi închizînd
astfel porţiunea posterioară a glotei, denumită şi glota respiratorie sau cartilaginoasă, iar prin fibrele porţiunii
oblice, care se interpătrund cele ale muşchilui ariepiglotic, asigură, strîmtoarea orificiului superior al laringelui.
3. Muşchii tensori ai plicilor vocale.
a). Muşchiul tiroaritenoidian se inserează anterior pe cele două treimi inferioare ale unghiului cartilajului
tiroid, iar posterior pe apofiza vocală a aritenoidului. Este format dintr-o porţiune internă (muşchiul vocal),
puternic dezvoltată, de forma unei prizme triunghiulare, situată în grosimea plicii vocale, şi o porţiune mijlocie,
mai puţin dezvoltată (fibre tiro-epiglotice). Prin contracţia muşchiului tiroaritenoidian intern se produce scurtarea
lui şi, prin urmare, încordarea pliciilor vocale.
b). Muşchiul cricoaritenoid uneşte tuberculul cricoidian cu marginea inferioară a cartilajului tiroid. Prin
contracţia sa se produce deplasarea tiroidului în jos şi înaintea, astfel asigurîndu-se fixarea tiroidului şi o mai
bună întindere a coardelor vocale.
După grupa de muşchi, care întră în contracţie, orificiul glotic îmbracă diferite forme:

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ A LARINGELUI

Pe secţiunea frontală a laringelui se constată că interiorul său este mai larg în porţiunea superioară, se
îngustează în porţiunea mijlocie şi se lărgeşte apoi treptat spre trahee.
Porţiunea cea mai îngustă a laringelui, corespunzătoare plicilor vocale, se numeşte glotă, porţiunea situată
deasupra este etajul supraglotic, iar acea situată dedesubtul plicilor vocale constituie etajul subglotic.
Regiunea glotică este delimitată de două orizontale, una dintre care trece prin benzile ventriculare, iar
cealaltă prin plicile vocale.
Această regiune cuprinde:
1. Plicile vocale. Formaţiuni musculo-ligamentare perechi de culoare albă-sidefie, dispuse în sens antero-
posterior,care la partea anterioară se unesc în unghiul diedru al cartilagului tiroid, formînd comisura glotică
anterioară. La partea posterioară ele se inserează pe apofizele vocale ale aritenoizilor, delimitînd un spaţiu numit
comisura glotică posterioară (rimula).
Prin glotă se înţelege deci orificiul delimitat între marginile libere ale corzilor vocale.
2. Benzile ventriculare. Formaţiuni lamelare perechi cu direcţie antero-posterioară, situate deasupra plicilor
vocale. Faţa lor posterioară corespunde vestibulului laringelui, iar cea anterioară contribuie la formarea
ventriculelor lui Morgagni.
3. Ventriculele Morgagni reprezintă doi diverticuli ai cavităţii laringiene, dispuşi antero-posteriopr, între
corzile vocale şi benzile ventriculare.
Etajul supraglotic sau vestibulul laringian este porţiunea din cavitatea laringiană situată deasupra benzilor
ventriculare şi care se întinde în sus pînă la nivelul orificiului superior al laringelui.
Etajul subglotic este situat dedesubtul plicilor vocale, avînd forma de con trunchiat, care se lărgeşte în jos
spre trahee.
Mucoasa laringelui. Cavitatea laringelui este acoperită de o mucoasă subţire de tip respirator. Histologic
are structura unui epitelui cilindric, ciliat pluristratificat. Pe porţiunele laringelui solicitări mecanice mai mari, şi
 4
anume pe ambele feţe ale epiglotei, pe pliurile aritenoepiglotice, pe peretele posterior al laringelui şi pe marginea
liberă a plicilor vocale, mucoasa este de tip pavimentos. Pe faţa linguală a epiglotei, la nivelul pliurilor
aritenoepiglotice, al benzilor ventriculare şi al ventriculelor Morgagni se găseşte un ţesut submucos lax, prezenţa
căruia favorizează în anumite condiţii apariţia de edeme în zonele respective cu obstrucţia lumenului laringelui.
Mucoasa este prevăzută cu numeroase glande acinoase, secreţiile cărora menţin mucoasa permanent
umezită. Corionul mucoasei mai conţine pe lîngă corpusculi limfatici numeroşi foliculi închişi, localizaţi mai ales
în ventriculele Morgagni, unde formează o adevărată amigdală.

VASCULARIZAREA LARINGELUI

Laringele este vasculaizat de următoarele artere:

- artera laringiană superioară, ramură din tiroida superioară, care străbate membrana tirohioidiană şi se
distribuie etajului supraglotic;
- artera laringiană inferioară ia naştere tot din tiroidiana superioară şi formează o arcadă cricotiroidiană, o
ramură a căreia străbate membrana cu acelaşi nume şi pătrunde în spaţiul subglotic;
- artera laringiană posterioară, ce destindă din tiroida posterioară şi vascularizează muşchii situaţi pe faţa
posterioară a laringelui.
Venele laringelui urmează traectul arterelor şi se revarsă în jugulara internă.

INERVAŢIA LARINGELUI

Nervii senzitivo-motorii ai laringelui provin din ganglion pneumospinal prin nervii laringean superior şi
laringean inferior sau recurent.
Inervaţia senzitivă a laringelui este asigurată în întregime de nervul laringian superior, care ea naştere din
partea inferioară a ganglionului plexiform. În partea posterioară a hioidului, acest se împarte în două ramuri:
superioară sau internă care penetrează membrana tirohioidiană, asigurînd în mucoasa etajului supraglotic, şi
inferioară sau externă senzitivo-motorie, ale cărei fibre motorii inervează muşchiul cricotiroidian (singurul muşchi
al laringelui care nu este inervat de către nervul recurent), iar fibrele senzitive străbat membrana crico-tiroidiană şi
se răspîndesc în mucoasa subglotică.
Inervaţia motorie a celorlalţi muşchi intriseci ai laringelui este asigurată de către nervul recurent, ce se
separă din trunchiul pneumogastric în dreapta la nivelul arterei subclaviculare, şi în stînga la nivelul arcului aortei.
Înconjurînd aceste vase şi întorcîndu-se spre trunchiul originare din nervul recurent, inervează muşchii laringelui
prin şanţul format de trahee şi esofag.
Traectul lung şi raporturile pe care le au nervii recurenţi cu organele vecine explică uşurinţa expunerii
acestor ramuri nervoase la diverşi factori nocivi.
Simpaticul cervical asigură la inervaţia laringelui prin fibre vasoconstrictoare şi prin fibre care reglează
tonusul plicilor vocale.
Nucleii vegetativi din hipotalamus, controlaţi de cortex, prin conexiunile pe care le au cu centrii bulbari ai
fonaţiei, pot declanşa emisii fonatorii involuntare, de ordin emoţional sau afectiv.

FIZIOLOGIA LARINGELUI

Laringele îndeplineşte următoarele funcţii:

a) respiratorie;
b) de apărare a căilor respiratorii inferioare;
c) fonatorie.
Funcţia respiratorie este de ordin mecanic şi biochimic şi constă în reglarea volumului de aer ce pătrunde
în căile aeriene inferioare. Rolul principal în exercitarea acestei funcţii revine glozei – porşiunea cea mai îngustă a
laringelui, prin îngustarea sau lărgirea orificiului căreia se micşorează şi, respectiv, se măreşte volumul de aer
inspirat şi expirat de om.
 5
Gradul de deschidere al glotei este reglat automat pe cale reflexă de către factorii care dirijează actul
respirator şi anume: pH-ul sîngelui, rezerva alcalină, cantitatea CO2 din sînge şi necesităţile organismului în O2.
Astfel, în condiţii de efort fizic sporit cresc necesităţile organismului în O2 şi, deci, creşte frecvenţa
mişcărilor respiratorii precum şi gradul de deschidere a orificiului glotei.
În stări patologice, care determină obstruarea glotei, se accentuează şi activitatea musculaturii respiratorii,
toracice şi abdominale.
Funcţia de protecţie a căilor aeriene inferioare. Întrucît laringele reprezintă o cale comună aerodigestivă
este necesar de a închide în timpul deglutiţiei calea aeriană pentru a preveni pătrunderea alimentelor în organele
respiratorii. Închiderea se realizează prin accesiunea laringelui, determinată de contracţia musculaturii faringiene.
Ca urmare, epiglota acoperă vestibulul laringelui, iar alimentele trec pe părţile ei laterale şi ajung în sinusurile
piriforme şi apoi în esofag. Rolul primordial în închiderea căilor aeriene revine însă constrictorilor laringelui,
fenomen confirmat de faptul că în lipsa epiglotei nu pătrund alimentele în trahee. Acest mecanism este dezlănţuit
de excitaţiile ce vin de la mucoasa bucofaringiană, în timpul deglutiţiei producîndu-se contracţia sinergică a
musculaturii faringelui şi laringelui.
Funcţia de tuse şi expectoraţie. Această funcţie este dependentă de funcţia respiratorie. Tusea constă din
următoarele faze succesive: inspiraţia profundă, închiderea glotei, compresiunea aerului din cutia toracică, urmate
de deschiderea bruscă a glotei şi de expulzia rapidă a aerului, care antrenează secreţiile abundente din arborele
bronşic sau trahee. Fără închiderea glotei nu se poate realiza presiunea expiratorie puternică, necesară pentru
expulzarea secreţiilor patologice. De aceea, la traheotomizaţi sau la cei cu dupleuri laringiene, cu plicile vocale în
poziţie de abducţie, eliminarea secreţiilor se face cu greu.
Bifurcaţia traheei sau a bronhiilor, precum şi regiunea interaritenoidiană sunt zonele de unde pleacă
reflexele de tuse cele mai puternice.
Funcţia fonatorie. Deşi funcţia fonatorie nu are importanţa vitală pe care o are funcţia respiratorie şi cea de
protecţie a laringelui, totuşi, datorită rolului pe care fonaţia o are în viaţa socială a omului, ea constituie una din
funcţiile primordiale ale laringelui.
Centrul cortical al fonaţiei are sub controlul său plicile vocale, spre care trimite impulsuri motorii în timpul
respiraţiei şi fonaţiei. Scoarţa cerebrală reglează intensitatea respiraţiei în raport cu vorbirea, cîntul, murmurul sau
suspinul. Aceste impulsuri corticale voluntare nu pot opri respiraţia un timp prea îndelungat, căci centrii reflecşi
bulbari intră în acţiune în mod automat.
În afara sunetelor emise de glotă prin impulsuri corticale voluntare se pot produce şi sunete involuntare de
ordin emoţional, în timpul oftatului, suspinului sau al căscatului, care au o origine diencefalică.
Formarea vocii prezintă analogie cu producerea sunetelor de către instrumentele muzicale de suflat, şi
necesită o preuenţă obligatorie a trei componente: forţa de punere în mişcare a mecanismului fonator, reprezentată
de plămîni şi de muşchii toracici; aparatul unde se produc vibraţiile sonore, constatînd din şi plicile vocale;
rezonatorul, reprezentat de vestibulul laringelui, faringe, cavitatea nazală şi bucală, precum şi de cutia toracică. În
timpul fonaţiei glota se închide, iar muşchii toracici şi abdominali comprimă plămînii, ridicînd presiunea în
interiorul arborelui respirator. Cînd presiunea atinge un anumit nivel, glota se deschide, iar coloanei de aer care
trece în momentul dat prin glotă i se imprimă o serie de vibraţii prin contracţia plicilor vocale.
Laringele nu produce tonuri pure, ci un ton fundamental, însoţit de tonuri armonice. Acest ton, denumit şi
un ton vocal, poate fi emis sub formă de tonuri diferite de către aceeaşi persoană prin vibraţiile unuia din factorii
următorii presiunea suflului respirator, forma glotei şi gradul de tensiune a plicilor vocale. Deci, rolul fundamental
al laringelui ca organ fonator constă nu numai în producerea de sunete ci şi în variere tonalităţii vocii.
Vocea se caracterizează prin: intensitate, înălţime sau ton şi tembru.
Intensitatea vocii este proporţională cu amplituda vibraţiilor plicilor vocale. Intensitatea aceluiaşi ton
creşte paralel cu presiunea aerului din trahee şi în raport cu capacitatea de rezonanţă a întregului aparat respirator.
Amplitudinea vibraţiilor plicilor vocale creşte în paralel cu intensitatea vocii, care se măsoară în decibeli.
Înălţimea sau tonul vocii este în raport cu frecvenţa vibraţiilor vocale, care depinde de tensiunea plicilor
vocale, lungimea, grosimea şi forma lor, precum şi de presiunea coloanei de aer. Numărul tonurilor din scara
muzicală care pot fi emise variază în dependenţă de vîrsta şi sexul. La adult, acestea cuprind aproximativ două
octave, însă la cîntăreţi pot depăşi 3 octave (soprane).
 6
La copil limitele extreme cresc o dată cu vîrsta, mai ales pentru tonurile acute. Înălţimea maximă este
atinsă la vîrsta de 11 ani, cînd fetele pot emite tonuri înalte. Dacă pînă la pubertate există neînsemnată între
înălţimea vocii la diferenţă băieţi şi fete, dar la această vîrstă apoi cu atingerea matuirităţii sexuale vocea la băieţi
se schimbă brusc, fenomen cauzat de creştere în lungime a plicilor vocale cu aproximativ o 1/3
Timbrul vocii este determinat de numărul şi calitatea tonurilor armonice supraadăugate tonului
fundamental. Timbrul care variază foarte mult de la individ la individ şi depinde de forma şi structura întregului
aparat vocal, în special de cutia de rezonanţă, precum şi de sex şi vîrstă.
Se deosebesc trei feluri de registre: unul inferior sau de torace, unul mijlociu şi unul superior sau de cap.
Pentru fiecare registru există o anumită poziţie a laringelui, care determină scurtarea sau lungirea cutiei de
rezonanţă supraglotică.
Fonaţia este influenţă şi de factori umorali (ionii de Na, K, Ca), precum şi de cei hormonali (glanda
tiroidă, corticosuprarenală, gonadele), care asigură desfăşurarea normală sau perturbează activitatea căilor
nervoase motorii şi a sistemului neurovegetativ.

EXAMENUL LARINGELUI.

Examenul laringoscopic este metoda cea mai importantă şi indispensabilă pentru stabilirea diagnosticului
unei afecţiuni laringiene sau ca examen complementar în alte afecţiuni de vecinătate sau generale. În unele cazuri
este nevoie ca acest examen să fie completat prin inspecţia şi palparea externă, precum şi prin examenele
radiologice.
EXAMENUL CLINIC AL LARINGELUI.
Inspecţia laringelui. Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie să se afle în poziţie şezîndă pe
scaun, cu capul dreaptă în uşoară extensie. Se desface cămaşa sau bluza, pentru a pune în evidenţă sternul inferior,
osul hioid superior, marginea anterioară a celor doi muşchi sternocleidomastoidieni, lateral. O dată cu modificările
laringelui, se notează şi eventualele modificări ale lanţurilor ganglionare cervicale. Modificarea regiunii de
proecţie a laringelui poate fi cauzată de deplasarea laterală a acestuia de către tumoare ce se dezvoltă în
vecinătatea lui şi îl împinge de pe linia mediană (tumori chistice tiroidiene, colecţii). Se pot depista şi deformări
sub forma de tumefieri la nivelul său, ceea ce face să dispară reperele normale, tegumentul de înveliş fiind boselat
(neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri cărnoşi sîngerînd ce proemină la nivelul unei
soluţii de continuitate tegumentare (pericondrite, abcese, neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori,
regiunea respectivă poate prezenta plăgi tegumentare superficiale sau profunde, sîngerînde, cu eliminări de
secreţie sangvinolentă amestecată cu bule de aer, mărturia interesării filierei laringiene cu plaga respectivă
accidentală sau consecutivă unei tentative de sinucidere, situaţii în care tulburările respiratorii sunt mai mari,
necesitînd o terapie urgentă (intubaţietraheală, eventual traheotomie).
Inspecţia ariilor ganglionare se referă la cele trei lanţuri ganglionare cervicale: jugularo-carotidian, spinal
şi cervical profund (transvers sau retroclavicular). Tumefierea acestora deformează tegumentele, pot fi induse de
cauze multiple: inflamaţii acute (adenoviroze) şi cronice (tuberculoza, toxoplazmoza), boli de sistem, metastaze
ale unor tumori situate în extremitatea cefalică sau la distanţă.
Palparea laringelui se face palpînd pe linia mediană elementele constitutive ale laringelui de sus în jos,
pătrunzînd laringele între police şi index, pentru feţele antero-laterale (cartilajul tiroid), bolnavul ocupînd poziţia
şezîndă în faţa medicului, care efectuiază palparea. Pe linia mediană se palpează de sus în jos: proeminenţa dură a
corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2 cm ce corespunde membranei tirohioidiene, urmată de incizia
tiroidiană la nivelul mărului lui Adam (cu proeminenţa marginii anterioare a cartilajului tiroid), o mică depresiune
ce corespunde membranei tiro-cricoidiene, limitată inferior de relieful orizontal dur al inelului cricoidian. Palparea
laterală pune în evidenţă coarnele mari ale osului hioid, lamele laterale ale cartilajului tiroid şi cei doi lobi laterali
ai glandei tiroide, care le acoperă parţial. Recunoaşterea acestor elemente anatomice la palparea laringelui este
dificilă la adulţi sau la cei cu emfizem subcutanat, sau în procese inflamatorii acute sau leziuni tumorale
neoplazice pe cale de exteriorizare. Normal palparea laringelui este nedureroasă. Dureri locale pot apărea în caz de
infecţii acute locale (abcese, pericondrite laringiene, laringita tuberculoasă, artrita cricoaritenoidiană sau
cricotiroidiană), în procese neoplazice pe cale de exteriorizare, suprainfectare. Palparea laringelui continuă cu
cercetarea mobilităţii pasive a acestuia. Bolnavul terbuie să stea cu capul în semiflexie, iar medicul prinde
 7
laringele între police şi index şi îl deplaseză lateral, în dreapta şi stînga, moment în care se simte, iar uneori şi se
aude o crepitaţie, numită cracment laringian sau crepitaţie laringiană, produsă de frecarea marginilor posterioare
ale lamelor cartilajului tiroid pe sceletul coloanei cervicale. Un proces tumoral hipofaringian, retrocricoidian sau
laringian cu evoluţie faringiană (neoplasm faringolaringian) determină dispariţia cracmentului laringian (semnul
descris de Moure). În fracturile laringelui (posttraumatice), mobilizarea şi frecarea fragmentelor fracturate între
ele poate genera crepitaţii cartilaginoase cu valoare de diagnostic.
Palparea ariilor ganglionare cervicale prevede la palparea celor trei lanţuri ganglionare (jugulo-
carotidian, spinal şi cervical profund) bilateral. Se recomandă ca bolnavul să ocupe în poziţia şezîndă pe un
taburet, cu spatele la medic şi capul cu bărbiţa uşor în piept ( capul uşor aplecat pentru a relaxa musculatura).
Medicul palpează simultan cu ambele mîni, începînd cu lanţul jugulo-carotidian, întroducînd pulpa ultimelor patru
degete pe după marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian de la apofiza mastoidei pînă la stern. Se
continuă cu palparea lanţului spinal pe versantul anterior al marginii supero-externe a trapezului şi apoi cu lanţul
cervical transvers, întroducînd degetele înapoia claviculei, în fosa supraclaviculară. Trebuie notată dimensiunea
ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea pe planurile superficiale şi profunde.
Laringoscopia este metoda de examinare prin inspecţie vizuală a interiorului laringelui (endolaringele) şi
poate fi indirectă, directă, directă suspendată sub optică măritoare (tip Kleinsasser), fibroscopia (cu aparatura tip
Olimpus, Storz sau Acmi), sonda fiind întrodusă pe nas sau pe gură.
Laringoscopia indirectă este metoda cu care se începe întotdeauna examenul endolaringelui la un pacient
ce a depăşit vîrsta de 5 ani. De obicei se poate efectua fără anestezie, la persoanele cu un reflex de vomă foarte viu
fiind totuşi necesară o anestezie de suprafaţă numai orofaringiană cu sol.Lidocaini 10%, spray.
Pentru efectuarea acestei investigaţii se foloseşte o oglindă de laringoscopie cu diametrul de 2-3 cm.
Tehnica: bolnavul ocupă poziţia şezîndă pe scaunul de examinare ORL cu faţa spre medicul care stă pe un
taburet, avînd faţa protejată de o mască şi ochelari de protecţie (obligatoriu). Bolnavul este rugat să deschidă gura
şi să proecteze limba în afară, respirînd liniştit. Medicul prinde limba bolnavului cu mîna stîngă între medius şi
police cu o compresă şi o trage uşor în afară, iar cu mîna dreaptă, ţine oglinda încălzită în prealabil ( cît suportă
tegumentele în zona tabacherei anatomice a mîinii stîngi a medicului)de mîner ca un stilou şi o întroduce dinainte
înapoi şi fixată pe luietă, înclinată la 45 pe verticală, proectînd pe ea lumina de la lampa frontală sau oglindă. În
oglinda laringiană apar proectate elemente anatomice vizibile prin această metodă de examen. Pentru un examen
ORL cît mai complet se imprimă oglinzii mişcări uşoare de lateralitate sau de înclinare şi ridicare (în faţă sau în
spate). Vizualizarea elementelor endolaringiene poate fi imposibilă în cazul unei epiglote înclinate posterior.
Tracţiunea anterioară a epiglotei cu un stilet aplicat pe faţa laringiană a epiglotei necesită anestezia mucoasei.
Pentru a vedea mai bine comisura anterioară a plicilor vocale oglinda se înclină înainte, iar medicul se ridică în
picioare, iar pentru comisura posterioară, pacientul se ridică în picioare, cu capul uşor aplecat anterior, iar medicul
stă pe scaun.
În analiza imaginii laringoscopice trebuie precizată culoarea mucoasei laringiene, morfologia fiecărui
element anatomic şi mobilitatea plicilor vocale şi a cartilajelor aritenoidiene.
Structurile laringiene observate în oglindă au următoarea morfologie:
1. Vestibulul laringian cu deschiderea superioară a laringelui este format de epiglotă, aritenoizi, spaţiul
interaritenoidian şi plicile aritenoepiglotice;
2. Epiglota se proiectează pe partea superioară a imaginii, este culoare roz-gălbuie, de forma unui arc ce prezintă
pe faţa laringiană o mică proeminenţă situată deasupra inserţiei plicilor vocale;
3. Aritenoizii se proectează în partea inferioară a oglinzii ca două mici proeminenţe nodulare, separate între ele
printr-o mică depresiune lungă de cîţiva mm, numită incizura interaritenoidiană;
4. De la aritenoizi spre marginea laterală a epiglotei se observă două repliuri numite ariteno-epiglotice, ce separă
spaţiul endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe (sinusul piriform) situat lateral;
5. De la aritenoizi, anterior şi medial, pornesc cele două plici vocale sub formă de benzi albe sidefii ce se unesc la
nivelul porţiunii inferioare a epiglotei, formînd comisura anterioară;
6. Glota este spaţiul delimitat de plicile vocale şi cei doi aritenoizi prin feţele lor mediane. Porţiunea anterioară a
acesteea poartă numele de glotă membranoasă sau glotă ligamentară, iar porţiunea posterioară de glotă
interaritenoidiană sau rimulă.
Rareori este posibilă şi vizualizarea etajului subglotic şi a inelelor traheei.
 8
Examenul indirectoscopic al laringelui se face cercetînd obligatoriu şi funcţia respiratorie şi fonatorie.
În inspiraţia liniştită plicile vocale sunt în abducţie, glota căpătînd formă triunghiulară cu baza posterior. În
inspiraţia forţată suprafaţa glotei se măreşte şi mai mult prin deplasarea în abducţie maximală a plicilor vocale,
lărgindu-se astfel baza triunghiului.
Examenul laringian se face la rostirea de către pacient a vocalei «e» sau «i», moment în care corzile vocale
devin paralele şi întră în vibaţie, orificiul fiind minim.
Examenul prin oglindă permite şi vizualizarea elementelor anatomice de la baza limbii şi din hipofaringe.
Examenul indirectiscopic al laringelui ne informează despre starea funcţională a musculaturii laringiene a
articulaţiei cricoaritenoidiene inserţia musculaturii laringiene, cauzele morfologice şi funcţionale ale unor tulburări
respiratorii şi motorii mai grave. Din cauza posibilităţilor limitate de inspecţie indirectoscopică a laringelui se
recurge la mijloace de investigaţii mai sofisticate.
Laringoscopia directă este o metodă de examen a laringelui prin intermediul directoscopului întrodus prin
cavitatea bucală în laringe ce permite abordarea directă a acestuia. Acest examen bolnavul se aşează pe masa de
examinare şi i se impune o extensie maximă a capului din articulaţia atlantooccipitală.
Pentru efectuarea acestui examen este obligatorie anestezia locală de suprafaţă a faringelui şi laringelui,
ideală fiind anestezia generală. Ca tehnică, directoscopul şinut ca un creion în mîna stîngă alunecă pe arcada
dentară superioară pe care se sprijină direct prin intermediul unei comprese sau vată, iniţial vertical, limba
pacientului proectată înafară, eventual tracţionată de un ajutor, fiind ţinut de mîner cu mîna dreaptă a
examinatorului. Plasat vertical în tub apare lueta, apoi ce se înclină anterior şi apare rădăcina limbii şi marginea
liberă a epiglotei, se retrage puţin tubul, se coboară şi se încarcă epiglota pe dosul acestuia (partea superioară a
tubului care acum este orizontală), apărînd în lungul său vestibulul laringian cu corzile vocale. La o introducere
mai adîncă tubul ajunge pînă la comisura anterioară. Imaginea obţinută în tub este reală. Pentru a vizualiza mai
bine aspectele morfologice structurale laringiene, actualmente se utilizează şi metoda laringoscopiei directe după
tehnica Kleinsasser, care permite totodată utilizarea opticii măritoare prin microscopul operator ORL cu distanţa
focală de 300 sau 400 mm, medicul avînd posibilitatea de a folosi ambele mîini pentru manevre endolaringiene
(microchirurgia endolaringiană). Tehnica acestui examem necesită o anestezie generală. Montarea pe microscop
unei camere video permite întegistrarea procedurii.
Fibroscopia sau examenul laringelui cu endoscopul flexibil din fibre de sticlă tip Olympus, Acmi, Storz
sau Wolf permite examinărea foarte amănunţită a laringelui cu posibilitatea de punere în evidenţă a leziunilor
laringiene şi recoltarea de fragmente bioptice. Endoscopul este întrodus pe nas, sub anestezie locală, bolnavul
aflîndu-se în poziţie şezîndă pe scaun. Conectarea la aparatura endoscopică a unei camere video permite urmărirea
procedurii de mai mulţi asistenţi şi stocarea imaginilor pe casete video.

EXAMENUL FUNCŢIONAL AL LARINGELUI

Acest examen ne informează despre participarea diferitelor elemente structurale ale laringelui la
îndeplinirea funcţiilor sale. Şi se excută concomitent cu studiul morfologic al endolaringelui prin oglinda de
indirectiscopie, bolnavul fiind rugat să execute anumite acte funcţionale. Astfel, pentru aprecierea funcţiei
respiratorii bolnavul este rugat să respire ritmic, normal şi liniştit, apoi forţat (maximum de deschidere a
orificiului glotic). Paralizia recurentă unilaterală va duce la deschiderea glotei pe partea sănătoasă, plica vocală pe
partea bolnavă rămînînd complet imobilă pe linia mediană sau uşor paramedian.. Aceaşi imagine se opţine şi în
anchiloza cricoaritenoidiană unilaterală, numai că în acest caz tonicitatea musculaturii plicii vocale şi volumul
acestea sunt în limitele normale, spre deosebire de paralizia recurenţială, în care coarda paralizată este hipotrofică
şi hipotonă, fluturînd ca un drapel în vînt sub influenţa curentului de aer respirator.

EXAMENUL FUNCŢIEI FONATORII

Se face prin indirectoscopie bolnav fiind rugat să emită vocalele «E» şi «I», moment în care corzile vocale
se apropie şi vestibulul laringian se deschide larg. Orice tulburare în acolarea corectă a plicilor vocale în fonaţie va
produce o alterare a acestea. Tulburările funcţiei fonatorii la cîntăreţi nu pot fi decelate cu ochiul liber, de aceea se
recurge la examenul laringostroboscopic.
 9
Laringostroboscopia se bazează pe efectul stroboscopic descoperit de Platan şi Stampfar în 1873, care au
arătat că un corp aflat în mişcare (oscilaţie) fiind iluminat cu o sursă de lumină intermitentă a cărei frecvenţă
(pulsaţie) este egală cu multiplul frecvenţei mişcării din cîmpul respectiv, va părea imobil. Examenul laringelui în
fonaţie se face cu o sursă de lumină intermitentă pulsatilă (lampa stroboscopică), ce este reflectată de oglinda
frontală în laringe. Aparatele moderne permit dirijarea frecvenţei luminii stroboscopice fie automat de către
sunetul laringian emis de pacient, cules de un microfon ce reglează frecvenţa luminii lămpii stroboscopice. În
cazul cîntăreţilor dirijarea se efectuiază prin emisia unui ton din generatorul de tonuri al şi imitarea lui de către
bolnav.
Un laringe normal, care fonează cu frecvenţa luminii stroboscopice sau cu un multiplu al acesteia, va
apărea imobil, întocmai ca oglinda unui lac.În momentul în care există o asimetrie funcţională, hemilaringele
sănătos va fi imobil, iar cel bolnav (plica vocală pe partea bolnavă) va executa mişcări oscilatorii, vermiculare cu
o amplitudine şi frecvenţă cu atît mai mare cu cît abaterea vibraţiei sale de la frecvenţa luminii stroboscopice este
mai mare.
Laringostroboscopia permite decelarea tulburărilor funcţionale laringiene pe care ochiul examinatorului nu
le poate sesiza la lumina obişnuită.
Pentru studii mai aprofundate ale funcţiei fonatorii a laringelui se mai folosesc:
1. Dispozitivul de transiluminare a glotei prin diafanoscopie (metoda Solnnenson);
2. Glotografia;
3. Electromiografia laringiană;
4. Înregistrarea şi analiza sunetului prin metoda sonografiei;
5. Echografia, cineradiografia, televideocinegrafia.
Bilanţul acustic al vocii se caracterizează prin intensitate, exprimată în decibeli, vocea normală avînd 20-
30dB în conversaţie, 10 dB în şoaptă şi 60-70 dB strigată; ea se distribue proporţional cu presiunea aerului
subglotic. Înălţimea depinde de forţa fenomenului vocal, se măsoară în hertzi. Înălţimea se caracterizează în cazul
vocii, prin frecvenţa fundamentală dependentă de gradul de tensiune al corzilor vocale în fonaţie şi de mărimea
porţiunii subglotice (ţipătul copilului are 300-400 Hz, vocea la persoana adultă 250Hz, la pubertate ea coboară cu
o octavă la băiat şi cu o treime la fete). Timbrul este calitatea ce deosebeşte două sunete cu aceeaşi intensitate şi
frecvenţă (înălţime), depinde de numărul, intensitatea şi repartiţia armonicilor sunetului fundamental, de modul de
instalare şi epuizare (transmitere şi stingere) denumit obişnuit timbrul vocii. Timbrul este clar, dacă densitatea
relativă a armonicilor este produsă în acute şi stins, dacă acesta este produs în frecvenţe grave. Timbrul vocii
umane se formează din transformarea vibraţiei esenţiale laringiene (timbrul laringian sau sunetul pramar laringian)
prin sistemul rezonatorilor supraglotici.
Analiza spectrală a sunetului se face prin două metode:
1. Analizatorul frecvenţei în timp real analizează emisia sonoră între 80-8000 Hz cu filtre din 45 în 45 Hz şi
analizatorul funcţional în timp real în care toate frecvenţele dintr-o vocală emisă sunt expuse simultan pe un
osciloscop catodic.
2. Metoda transformării a lui Fourier. Nivelul de înălţime sau fonare se face prin detectarea frecvenţei
fundamentale, analizînd un fragment din vocea de conversaţie. Peste ea se extrage valoarea mijlocie a
frecvenţei fundamentale a vocii şoptite, uzual, care poate fi modificată în acute sau grave.

EXAMENUL FUNCŢIEI RESPIRATORII

Spirometria în condiţii de repaus şi după un efort controlat permite aprecierea pe baza calculului
parametrilor ventilatori (capacitatea vitală, VEMS) a eficienţei respiraţiei raportă la valorile standart pentru
înălţime, greutate, sex. Cunoscînd importanţa presiunii subglotice ca valoare absolută şi ca durată în timp pentru
emiterea sunetului laringian fundamental, urmărirea funcţiei respiratorii este obligatorie.
Pletismografia corporală permite măsurarea presiunii subglotice, a debitului respirator şi a presiunii
venoase. Bolnavul se plasează într.un cheson cu volumul de aproape 1000 litri, care se închide cu o uşă de sticlă.
Şi i se prinde nasul cu o pens, el fiind nevoit să inspiră şi expiră prin intermediul unei piese bucale într-o pungă de
aer prevăzută cu un captator de debit. Aerul din pungă are o umiditate normală şi temperatura de 36°C. Variaţiile
de presiune ale chesonului, secundare fluctuaţiilor de presiune bucală, permit să se calculeze volumul pulmonar al
 10
subiectului. Prin înregistrarea continuă a debitului inspirator şi expirator se poate determina volumul curent.
Rezistenţa respiratorie dedusă din cea inspiratorie şi cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze respiratorii. Ea
este invers proporţională cu puterea a 4-a a razei căilor aeriene. Pletismografic se mai determină şi tulburările
ventilatorii în formele stenozate.
Examenul parametrilor fonoventilatori (eficienţa fonaţiei şi a respiraţiei): în fonaţie debitul ventilator este
mic, astfel încît presiunea intratoracică este practic egală cu presiunea subglotică. Admiţînd că unda sonoră în
interiorul traheei este plină, este posibil să se calculeze efectul fonator cu ajutorul impendanţei.

INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ALE LARINGELUI

Radiografia simplă a laringelui în incidenţa de faţă nu ne dă imagini clare, deoarece structurile se suprapun
pe coloana cervicală. Incidenţa de profil ne pune în evidenţă modificările de transparenţă la nivelul laringelui.
Radiografia cu substanţe de contrast permite vizualizarea sinusurilor piriforme şi evidenţierea structurilor
endolaringiene pe care aceasta se mulează.
Tomografia laringelui în plan vertical, cu secţiuni succesive care încep de la 2 cm de la marginea
anterioară a cartilajului tiroid. Pe secţiunile tomografice se obţine imaginea de clepsidră a endolaringelui, precum
şi modificările eventuale ale acestuia, consecinţe a proceselor patologice endolaringiene. De asemenea se pun în
evidenţă clar sinusurile piriforme. Manevra este practic imposibilă la bolnavii traheotomizaţi.
Tomografia computerizată cervicală este o metodă modernă de investigaţie în care rezultatul tomografiei
este prelucrat de către computer, secţiunile de această dată se fac în plan orizontal. Pentru laringe secţiunile se fac
din 5 în 5 mm. Metoda permite evaluarea extensiei la cartilaj, în zona preepiglotică, spaţiul paraglotic şi subglotic
a tumorilor maligne.
Substanţa de contrast (Odiston) ajută la detectarea ganglionilor limfatici şi a metastazelor tumorilor
maligne. Interpretarea imaginilor presupune cunoaşterea perfectă a anatomiei regiunilor.
Imagistica prin rezonanţă magnetică simplă sau cu substanţă de contrast ( Gadolinium) cîştigă din ce în ce
mai mult teren.
Biopsia laringiană este o metodă de investigaţie obligatorie în procesele tumorale laringiene. Se execută în
marea majoritate a cazurilor sub anestezie locală, ca excepţie sub anestezie generală, sau prin laringoscopie
suspendată sub microscop (tehnica Kleinsasser). Cînd nu se poate efectua pe căi normale se recurge la tirotomia
exploratorie cu recoltarea de fragmente bioptice şi examen histopatologic (extempăoraneu sau clasic).
Examenul citologic al secreţiilor patologice se face microscopic pe frotiu.
Puncţia ganglionară cervicală.

PATOLOGIA LARINGELUI

SINDROAMELE LARINGELUI: se prezintă prin disfonie, dispnee, disfagie, dureri, tuse. Interpretarea
justă a simptomelor permite, chiar din timpul interogatorilui, a conclude asupra sediului şi felului afecţiunii. Acest
fapt este important, mai ales la copii, la care medicul practician întîmpină dificultăţi în practicarea examenului
laringian.
a. sindromul vocal sau disfonic constă în modificarea intensităţii vocii caracterizează afecţiunile laringelui şi se
poate prezenta sub următoarele forme:
 fonastenia sau oboseala vocii vorbite după eforturi vocale minime, fiind consecinţa unei miozite a
muşchiului vocal, după laringite netratate sau supraeforturilor fonatorii;
 rezastenia este oboseala vocii la cînt;
 răguşeala este forma cea mai frecventă, vocea avînd un sunet aspru, crepitat neclară, insonoră. Se
observă la bolnavii cu laringite acute şi cronice, tumori, traumatisme, paralizii ale corzilor vocale;
 afonia este pierderea completă a tonalităţii vocale. Se constată la procesele difuze (tbc., luies, cancer)
sau în paralizia adductorilor corzilor vocale. Afonia totală (mutismul) este de natură psihogenă (isterie,
psihoze, etc.);
 diplofonia sau vocea bitonală este datorită unei interferenţe vibratorii între cele două corzi vocale,
observînduse în paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;
 11
 vocea eunucoidă este caracteristică pentru tinerii la pubertate.
b. sindromul de obstrucţie laringiană sau dispneic este un ansamblu de simptoame generale şi locale, consecutive
unui obstacol în calea trecerii aerului prin spaţiul glotic. Dispneea sau jena respiratorie se poate instala lent sau
brusc şi are predominenţă inspiratorie. Dispneea laringiană se manifestă prin creşterea ritmului şi profunzimea
respiraţiei, coborîrea laringelui la inspir, tiraj suprasternal, supraclavicular şi intercostal. Concomitent apare
stridorul laringian sau cornajul, zgomot caracteristic determinat de trecerea aerului prin cavitea stenozată în
timpul inspirului. Bolnavul cu dispnee laringiană stă ridicat şi cu capul în extensie pe spate, stază venoasă,
pulul paradoxal ( scăderea pulsului pînă la dispariţie în inspiraţie), apneea auscultatorie (dispariţia murmurului
vezicular la bazele toracelui).
c. durerea laringiană - este de obicei permanentă cînd apare, fiind excerbată de fonaţie (fonodinie) sau deglutiţie
(odinofagie). Ea este rezultatul unui proces inflamator, la nivelul laringelui, epiglotei sau feţei posterioare a
aritenoizilor, apare în laringitele edematoase, în cancerul laringian, pericondrita lariniană abcedantă,
traumatisme laringiene.
d. tusea este produsă în mod reflex, prin diversele excitaţii ale mucoasei, datorite proceselor inflamatorii,
secreţiilor, artritelor cricoaritenoidiene, în general prin procesele localizate pe peretele posterior al laringelui,
care este una din regiunile tusigene reflexe cele mai importante. Se deosebeşte o tuse uscată, care apare în
laringitele atrofice, în corpii străini, în tumorile pediculate; tuse umedă, însoţită de expectoraţie din procesele
inflamatoare catarale laringo-traheo-bronşice. Tusea lătrătoare cu crize spasmodice ale laringelui este
caracteristică pentru laringita subglotică.

Cele mai grave afecţiuni (mai ales în perioada copilăriei), ce solicită adesea intervenţii de urgenţă,
interesează laringele şi prelungirea sa - arborele traheobronşic. Laringotraheobronhopatiile, numeroase şi variate,
se pot clasifica în: malformaţii, traumatisme corpi străini, afecţiuni inflamatorii, stenoze cicatriceale, tumori,
tulburări nervoase.

MALFORMAŢIILE LARINGOTRAHEOBRONŞICE

Malformaţiile laringotraheobronşice pot fi congenitale şi dobîndite ; cele dobîndite se întîlnesc destul de

rar. De aceea ne vom referi doar la malformaţiile congenitale.
Prezenţa evaginaţiei ventrale a intestinului embrionar, laringele şi arborele traheobronşic se
dezvoltă din cele trei porţiuni ale acestuia, şi anume: laringele din porţiunea anterioară, traheea din cea mijlocie şi
bronhiile (împreună cu alveolele pulmonare) din porţiunea posterioară. În cursul dezvoltării intrauterine conductul
laringotraheobronşic poate suferi o serie de tulburări sau de întîrzieri în dezvoltare, care pot da naştere la diverse
malformaţii congenitale. Cîteva din aceste malformaţii (înlocuirea conductului aerian cu un cordon fibros,
imperforaţia laringiană, comunicările laringo-traheoesofagiene) fiind teratologice, incompatibile cu viaţa, le vom
enunţa doar. Alte malformaţii mai puţin accentuate decît acestea, deşi determină tulburări respiratorii grave,
permit totuşi supraveţuirea dacă sînd diagnosticate şi tratate imediat după naştere. Din acest grup fac parte întră
malformaţiile accentuate ale epiglotei, diafragma completă a glotei şi chisturile preepiglotice sau cele ale
vestibulului laringian. Cele mai multe malformaţii îmbracă însă forme anatomo-clinice mai uşoare, astfel încît
sînt depistate mai tîtziu, în cursul vieţii. Unele din ele sînt descoperite întîmplător cu ocazia unei laringoscopii
(dedublări ale epiglotei sau ale plicilor vocale, diafragme parţiale, etc), altele prin manifestările clinice pe care le
determină în urma dezvoltării lor treptate în decursul anilor (chisturi, laringocele, etc.).
Printre anomaliile ce apar pe parcursul vieţii vom menţiona şi tulburările morfofuncţionale de ordin
endocrin. Astfel, la bărbaţi se observă laringe de tip infantil cu voce eunucoidă, iar la femei după climacterium
laringe de tip masculin, cu voce de bariton.
Vom descrie doar acele malformaţii congenitale care permit supraveţuirea copilului şi a căror remediere
este de competenţa laringologului.
Laringomalacia sau stridorul congenital (laringe flasc congenital).
Acest sindrom apare la nou-născuţi sau în primele săptămîni de la naştere,şi se caracterizează clinic printr-
un stridor (respiraţie zgomotoasă) inspirator. Se observă aşa numită laringomalacie, din a cărei cauză, în timpul
 12
inspiraţiei se produce o aspiraţie a pereţilor laringelui, în special a epiglotei, astfel încît lumenul căilor aeriene este
mai mult sau mai puţin îngustat.
Etiologia este complexă. Astfel de tulburări funcţionale cu lipsa de consistenţă a cartilajelor laringiene se
observă la copiii rahitici (hipocalcemie) ale căror mame au suferit în timpul sarcinii de pe urma unei boli, în caz
de alimentaţie lactată excesivă şi prelungită, încondiţii de viaţă (fără aer şi fără soare suficient), această carenţă
umorală joacă indiscutabil un rol important în producerea şi persistenţa laringotraheomalaciei. Această
malformaţie pote fi provocată şi de o spasmofilie laringiană consecutivă tot rahitismului.
Tabloul clinic este dominat de prezenţa permanentă a «stridorului», zgomot de cornaj cronic, manifestat de
la naştere sau apărut în primele săptămînî de viaţă. Stridorul, cel mai des inspirator, este de tonalitate gravă, şi se
poate compara cu codcodăcitul unui cucoş înfuriat, imită un orăcăit de broască în inspir. Se manifestă permanent
sau prin accese intermitente, favorizate de stările de ajitaţie ale sugarului şi nu este însoţit de altă tulburare; vocea
clară, nu prezintă tiraj sau cianoză, deglutiţia este normală. Stridorul scade în timpul somnului şi se accentuiază cu
ocazia plînsului, ţipetelor sau a oricărei iritaţii. Laringoscopia directă indică anomalia laringelui de tip infantil
(exagerat infantil), care se manifestă prin diverse anomalii de formă şi mărime ale epiglotei (alungită, în formă de
cilindru) şi cutelor aritenoepiglotice a căror flacciditate le face ca să se retragă în timpul inspiraţiei în comisura
anterioră a orificiului glotic.
Evoluţia afecţiunii este în genere benignă. Prezintă pericol nu stridorul, ci complicaţiile grave care pot
surveni în urma infecţiilor acute ale căilor respiratorii.
Diagnosticul este intuit după aceste semne caracteristice, însă poate fi precizat numai prin laringoscopia
directă. Diagnosticul diferenţial se face cu pseudocrupul, cu laringotraheobronşitele virale timpurii, abces
retrofaringian, corpii străini, eredoluesul, papilomul laringian.
Tratamentul laringomalaciei congenitale constă în primul rînd în asigurarea unor condiţii de viaţă cît mai
igienice (aer curat, soare, mişcare, alimentaţie raţională), evitarea contactului cu copiii sau adulţii purtători de
infecţii ale căilor respiratorii. Se administrează calciu, vitamina D, alăptare maternă, raze ultraviolete.
Prognosticul este în general favorabil. Dispare între al doilea şi al cincilea an de viaţă.
Diafragmele congenitale ale laringelui (glota palmată) apar ca urmare a unei întîrzieri în dezvoltarea
laringelui, cu prezenţa unui diafragm de ţesut fibros acoperit cu epiteliu, situat în jumătatea anterioară a glotei;
diafragmul complet este incompatibil cu viaţa.
Evoluţia clinică este în funcţie de mărimea diafragmului, gravitatea obstacolului laringian variind de la
obstrucţie neglijabilă, descopirită întîmplător, la disfonie, stridor inspirator, dispnee inspiratorie. Laringoscopia
directă vizualizează obstacolul (diafragmul) la comisura anterioară
Tratamentul în formele uşoare nu este necesar. Traheotomia se indică în cazurile de insuficienţă
respiratorie, excizia diafragmului trebuie amînată cît mai mult posibil (pînă la dezvoltarea completă a laringelui).
Se lasă obligatoriu în laringe un tutore de formă triunghiulară la comisura anterioară pe care să se facă
epitelizarea.

STENOZELE LARINGELUI

Definiţie. Clasificarea stenozelor. Stenozele acute. Laringotraheobronşita striduloasă la copii. Etiopatogenie,

clasificare, tabloul clinic şi evoluţia laringotraheobronşitei striduloase la copii, difteriei, edemului Kwinke,
epiglotitei. Diagnosticul şi tratamentul contemporan. Profilaxia.
Stenoza laringelui este un ansamblu de simptoame generale şi locale, cauzate de un obstacol în calea
trecerii aerului prin orificiul glotic.
Etiopatogenie: la nou-născut stenoza poate fi produsă de inundaţia laringelui cu lichid amniotic sau cu
secreţii vaginale, de traumatismul obstetrical, malformaţiile congenitale; la copilul mic, de rînd cu malformaţiile
congenitale, poate apărea spasmul glotic, precum şi laringitele edematoase subglotice, corpii străini, papilomatoza
laringelui, traumatismele accidentale (chimice şi mecanice) şi sechelele lor, tumori (adenoame, chisturi), edemul
alergic, paralizia muşchilor abductori ai plicilor vocale şi compresiile din afară a laringelui.
Stenoza laringelui poate fi fulminantă, acută, subacută sau cronică. Simptomul principal - dispneea
inspiratorie, - se instalează brusc sau progresiv.
 13
Criza acută de dispnee este brutală şi dramatică, fiind de obicei declanşată prin supraadăugarea unui spasm
la o leziune organică existentă (inflamaţie sau tumoare) sau la pătrunderea unui corp străin.
Laringita acută subglotică la copii. Din cauza dimensiunilor reduse ale laringelui inflamaţiile acute pot să
determine la copii mai mici de 6-7 ani, îngustarea lui şi tulburări respiratorii grave. Prin prezenţa ţesutului lax
submucos în regiunea subglotică se ajunge la edeme inflamatorii, asocierea la care a spasmelor glotice reflexe
duce la crize de dispnee. Aproximativ 85-95( din cazurile de dispnee laringiană acută la copii se datorează
laringitei subglotice.
Etiologie. Se întîlneşte mai ales la vîrsta de 1-3 ani. După statistica clinicii pediatrice a spitslului clinic
republican de copii, 13,3( din cazuri erau sugari, 73,4( între 1 şi 3 ani, 13,3( peste 3 ani. După formele
patomorfologice - 40,0( forma catarală, 51,6( forma infiltrativ edematoasă, 8,4( supurativă fibrinoasă, nu s-a
înregistrat nici un copil cu forma necrotică. Cu gradul de stenoză I - 27,4(, gradul II - 50,5(, gradul III - 22,1(.
Afecţiunea se observă aproape exclusiv în anotimpul rece, mai ales între lunile noiembrie şi aprilie. Laringita
subglotică este consecutivă rinofaringitelor sau adenoiditelor acute, gripei, rujeolei şi, mai rar, varicelei, tusei
convulsive, etc. Boala se constată îndeosebi la copii cu diateze exudative, carenţe vitaminice, spasmofilie, sau la
cei alăptaţi artificial.
Agenţii patogeni nu sînt specifici, însă simptomele de obicei sînt tipice. În general, este vorba de copii aparent
sănătoşi înainte de criză sau care prezentaseră numai o rinită sau adenoidită. În cursul nopţii, se trezesc cu o criză
de sufocare, Însoţită de dispnee gravă cu cornaj, tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal, cu stare de agitaîie
motorie şi cianoza feţei. Concomotent, prezintă şi o tusă uscată, aspră, lătrătoare.
Asocierea dintre tusea răguşită şi vocea clară are aproape valoare patogmonică în diagnosticul laringitei
subglotice.
Epiglotita acută. Este o formă de laringită edematoasă septică acută în care fenomenele inflamatorii
influenţează cu precădere mucoasa epiglotei în special în zonele slab aderente: faţa lingvală a epiglotei, plicile
ariepiglotice. Poate evolua spre o suprafaţă circumscrisă (abces) sau spre una difuză a ţesuturilor celulare endo sau
chiar periamigdaliene (flegmon al laringelui). Ulterior se formează pe fonul inflamator microabcese, care pot să se
deschidă spontan. Acestea se observă mai ales consecutiv abcesului periamigdalian sau ligual, plăgilor penetrante
infectate, după corpi străini şi uneori după laringitele gripale grave. Ca agenţi patogeni se găsesc streptococi,
stafilococi, iar în formele gangrenoase se asociază şi anaerobi.
Simptomele de obicei, sînt similare din laringita edematoasă septică, tabloul clinic este însă mai marcat,
prin febra ridicată, frisoane şi starea septică. Disfagia şi otalgia reflexă sînt insuportabile, iar tusea este dureroasă.
Tulburările respiratorii sînt variabile, în raport cu gradul de edem colateral, care însoţeşte supuraţia.
Laringoscopic, se constată la început aspecte asemănătoare celor din laringita edematoasă, iar mai tîrziu se
observă, în unele regiuni, prin transparenţa mucoasei, zone gălbui, tranşante faţă de coloraţia roşie din jur şi care
traduc supuraţia subiacentă. Uneori se constată fistuluzări spontane sau infiltraţii dure difuze.
De cele mai multe ori supuraţiile se produc în valecule, pe faţa linguală a epiglotei, şi, mai rar, în pliurile
aritenoepiglotice sau vestibulul laringian. La palpare, se evidenţiază adenopatie cervicală. Palparea externă a
laringelui determină exacerbarea durerilor.
Dacă nu se intervine precoce printr-un tratament adecvat, pot apărea complicaţii mai grave: pericondrită,
celulită cervicală şi mediastinală, tromboflebită jugulară şi septicemie, bronhopneumonii şi supuraţii pulmonare
prin aspiraţie de puroi.
Diagnostic. Acesta se stabileşte uşor după evoluţie, aspect laringoscopic, durerile la palparea laringelui. În
perioada incipientă, confuzia cu laringita edematoasă nu poate fi evitată.
Tratamentul constă în internarea în spital pentru supraveghere, antibioterapie masivă, perfuzii, intubaţie
nazotraheală, la nevoe traheotomie. Iar cînd supuraţia a colectat se fac incizii cu bisturiul laringian. Este preferabil
ca intervenţia să se execute prin directoscopie, în poziţie culcată, iar puroiul să fie imediat aspirat. Inciziile nu
trebuie să fie profunde, spre a nu leza pericondrul, deoarece pericondrita este mai redutabiă prin evoluţie şi
consecinţe.
Prognosticul este rezervat, datorită complicaţiilor grave, care agravează această afecţiune.
Pericondrita şi condrita laringelui. Etiologie.Infecţia scheletului laringian este o consecinţă laringiene. Un
rol important îl au plăgile penetrante, fracturile şi hematoamele infectate secundar. Pericondrita se constată mai
frecvent după ulceraţii neoplazice, luietice sau tuberculoase, prin care agenţii piogeni pătrund în profunzime. În
 14
unele cazuri, pericondrita este secundară intervenţiilor pe laringe, după intubaţii sau sonde esofagiene. O menţiune
specială merită pericondrita după iradiaţii prin raze X sau radium, mai ales în cancerele ulcerate.
Simptome. Durerile, disfagia,disfonia şi tulburările respiratorii sînt de intensitate diferită, în raport cu factorul
determinant. Ele sînt mai accentuate în formele acute şi mai atenuate în cele consecutive proceselor cronice, în
care leziunile progresează mai lent şi cu stare subfebrilă. Pericondrita difuză, care se observă mai rar, are un
caracter grav, evoluînd cu febră ridicată şi alterare profundă a stării generale, cu edem şi stenoza laringelui,
precum şi cu o infiltraţie profundă a ţesuturilor cervicale perilaringiene. Această formă evoluează cu o stare toxică
şi sfîrşeşte deobicei letal, nefiind influenţată nici prin antibioterapie modernă.
Laringoscopic, se constată o tumefiere accentuată edematoasă, difuză sau limitată mai mult la nivelul cartilajului
afectat. Afectarea cricoidului se manifestă prin îngustarea spaţiului subglotic şi edem al sinusurilor piriforme, a
aritenoidului, prin limitarea mişcărilor corzilor vocale, tumefierea şi dispariţia conturului normal, iar afectarea
tiroidului se manifestă prin infiltrarea regiunii cervicale, corespunzătoare feţelor anterolaterale ale acestuia.
În caz de fistulizări, se elimină prin compresiune secreţii purulente, iar explorarea cu stiletul butonat
depistează zone de cartilaj denudat, necrozat, şi sechestre libere.
Cazurile care se vindecă se soldează cu deformarea şi prăbuşirea pereţilor, cu cicatrice, care îngustează sau
stenozează lumenul laringelui. Formele limitate la aritenoid determină anchiloza articulaţiei, cu fixarea corzilor
vocale, care poate fi cu o paralizie recurenţială.
Diagnostic. Pericondrita incipientă este greu de diferenţiat de laringita edematoasă septică şi de flegmonul
laringian, dar poate fi mai uşor sesizată în procesele ulcerative. Tumefierea regiunii cervicale, prezenţa fistulelor
şi a sechestrelor sînt indicii sigure de pericondrită sau condrită.

Laringita difterică. Mult temutul "crup" de odinioară - deşi astăzi extrem de rar şi de obicei mai puţin grav ca în
trecut (datorită vaccino-, sero- şi antibioterapiei sistematice) - este încă o boală care trebuie să reţină atenţia
deosebită a pediatrului şi a laringopediatrului.
Etiopatogenie şi anatomie patologică. Agentul patogen al laringotraheobronhitei difterice este bacilul Loeffler,
locarizarea laringiană şi traheobronşică poate fi primară sau secundară unei rinofaringite difterice. Factorii
favorizanţi sînt, pe lîngă extinderea de la nas şi faringe, contactul direct cu un bolnav de difterie sau cu un purtător
sănătos de bacili Loeffler, absenţa vaccinării şi revaccinării cu anatoxină difterică a copilului, Precum şi vîrsta
între 2-5 ani (în care receptivitatea este maximă).
Bacilul difteric determină la început o imflamaţie necaracteristică, apoi se formează pseudomembrane,
formate prin ulceraţia straturilor superficiale ale epiteliului, din depozite fibrinoase, bacterii. Uneori, toxina
difterică generează leziuni ulceronecrotice.
Pseudomembranele sînt consistente, de culoare galbenă verzie, fiind mai aderente în regiunea peretelui
posterior şi pe corzile vocale.
Tabloul clinic. Debutul este insidios, cu stare subfebrilă, paloare, adinamie, congestie faringiană, uşoară rinită şi
laringită catarală. Cazurile de crup, consecutiv unei angine difterice, se caracterizează printr-o agravare a stării
generale, creşterea febrei, apariţia tusei şi a disfoniei.
Se pot deosebi trei stadii clinice:
Stadiul disfonic, cu răguşeală, tuse uscată şi lătrătoare la început, iar după 1-2 zile, afonie completă.
Stadiul dispneic se instalează o dată cu afonia. Apar treptat stridorul laringian, crizele spazmodice ale glotei care
treptat devin mai frecvente şi chiar continue. Acestea sîntr însoţite de tiraj la început suprasternal, apoi substernal,
supraclavicular, intercostal.
Bolnavul este anoxic, cu facies teros, buzele cianotice, venele cervicale turgescente. Membrele sînt reci şi
corpul în întregime este acoperit de sudori reci. Pulsul este filiform şi frecvent, iar zgomotele cardiace sînt slabe şi
surde. Copilul stă în şezut, cu capul dat pe spate, în continuă agitaţie şi nelinişte motorie.
Stadiul terminal se caracterizează prin fenomene de anoxie şi sincopă cardiacă toxică. Bolnavul este inert, nu mai
reacţionează şi se perde prin intoxicaţia centrelori bulbari.
La examenul laringoscopic se observă iniţial o congestie difuză şi depozite subţiri albicioase care se transformă
apoi în pseudomembrane murdare, cenuşii sau verzui, aderente de pereţi sau proeminînd în lumenul laringelui şi
traheei. Pe suprafaţa mucoasei, în zonele unde particolele au fost expulzate prin tuse sau în cursul directoscopiei,
se observă ulceraţii superficiale sîngerînde. Uneori, se constată un edem al vestibulului laringian, care mascheză
 15
falsele membrane situate subglotic şi în trahee, iar alteori se constată numai un edem subglotic. Rareori se găsesc
leziuni ulceronecrotice care pot să genereze ulterior cicatrice stenozante.
În unele cazuri, se întîlnesc localizări primitive traheobronhiale care pot fi confundate cu traheobronhita
dispneizantă sau cu bronhopneumonia.
Diagnosticul. În cazurile cu angină difterică concomitentă sau care a precedat laringita, diagnosticul de crup
difteric se stabileşte uşor. În caz de difterie laringiană sau traheobronhială primitivă, natura bolii poate fi intuită
numai dacă copilul provine dintrun mediu unde a existat o epidemie sau este suspect ca purtător de bacili difterici.
Diagnosticul diferenţial se face cu laringita acută banală, laringotraheobronhita gripală, cu stridorul
congenital, laringospasmul, corpii străini laringotraheali, abcesul retrofaringian, arsurile chimice, papilomatoza
laringelui, edemul alergic.
Chiar în cazurile cînd nu se obţine un rezultat pozitiv imediat, se poate începe seroterapia.
Tratamentul este urgent şi complex. El cuprinde:
 seroterapia antidifterică se instituie imediat în doze mari (3 000 u/kilocorp), în injecţii simultane subcutanate şi
intramusculare, care se pot repeta în ziua următoare;
 antibioterapie pentru a preveni infecţiile asociate, corticosteroizi, analeptice, vitamine.
 microclimat adecvat, prin atmosferă saturată cu vapori, aerozoli cu soluţii alcaline, uleiuri eterice, soluţie de
tripsină;
 oxigenoterapie de la început, prin mască sau mai bine cu un cort aşezat deasupra patului;
 aspiraţia secreţiilor cu o sondă;
 intubaţia;
 în cazurile mai grave, cu false membrane bronhotraheale se execută traheotomia.
Prognosticul. Este sever, mai ales la copiii sub 2 ani, viaţa fiind periclitată prin extinderea afecţiunii spre
bronhii. Chiar la copiii mai mari şi la adulţi, prognosticul rămîne rezervat în cazurile hipertoxice (moarte subită
prin miocardită toxică). În afară de pericolele imediate, mai tîrziu pot apărea paralizii ale vălului palatin, oculare
(tulburări de acomodare), paralizii ale membrelor.

Stenozele cronice ale laringelui.

Actualitatea problemei “stenozele cronice”. Clasificarea şi cauzele stenozelor. Patogenia contemporană.
Diagnosticul. Tratamentul. Profilaxie.
Stenozele cicatriceale ale laringelui. Definiţie. Prin stenoza cicatriceală se înţelege îngustarea permanentă a
cavităţii laringiene, determinată de cicatrice vicioase, consecutive unor procese inflamatorii, traumatice, etc.
Cînd stenoza este completă poartă numele de atrezie laringiană. Adeseori stenoza cuprinde şi porţiunea
superioară a traheei, devenind astfel laringotraheală.
Etiopatogenie. Afecţiunile însoţite de procese ulcerative, pericondrită şi condrită, deformări ale scheletului
laringian, artritele cu anchiloză cricoaritenoidiană, precum şi inflamaţiile cronice hipertrofice se pot solda cu
strîmtarea lumenului laringelui. Factorii care determină stenoze cicatriceale se pot împărţi în trei categorii:
1. traumatisme accidentale sau operatorii;
 pericondrita şi condrita consecutivă plăgilor deschise, corpilor străini sau ingestii de substanţe caustice
sînt urmate uneori de necroze cartilaginoase;
 tirotomiile şi laringectomiile parţiale;
 intervenţiile de urgenţă în cazurile de asfixie: traheotomia superioară, conicotomia;
 leziunile produse în momentul intubaţiei sau ulterior, prin menţinerea tubului mai mult de 24-48 ore,
generează ulceraţii şi cicatrice stenozante;
 intervenţiile endolaringiene (instrumentale sau cauterizările) se pot solda şi ele cu stenoze cicatriceale;
 iradiaţiile masive cu raze R(entgen sau cu radium, sînt însoţite uneori de stenozarea laringelui.
2. afecţiuni inflamatorii cronice, proliferative sau ulcerative;
 sifilisul terţiar, tuberculoza, forma productivă sau ulcero-proliferativă, scleromul căilor aeriene, lupusul
vulgaris.
3. afecţiuni inflamatorii;
 16
 stenozele cronice cicatriceale consecutive bolilor infecţioase se întîlnesc foarte rar: după crup difteric,
febră tifoidă, rugeolă, gripă, scarlatină.
Anatomie patologică. Stenozele se produc în regiunile cele mai înguste ale laringelui, mai cu seamă la nivelul
corzilor vocale şi ale spaţiului subglotic. Acestea apar mai uşor la copii, al căror laringe are dimensiuni reduse.
Stenozele cronice pot să îmbrace diverse forme. Deseori se constată leziuni proliferative care se transformă
apoi într-un ţesut conjunctiv fibros. În cazurile cînd există şi alterări ale scheletului cartilaginos se asociază şi o
prăbuşire a pereţilor, astfel încît retracţia cicatriceală poate fi foarte accentuată. În cazuri mai uşoare se constată
numai fixarea corzilor vocale în poziţii vicioase, prin membrane fibroase sau prin anchiloze cricoaritenoidiene.
După stingerea procesului inflamator, la nivelul regiunilor, unde au existat leziuni proliferative sau
ulceronecrotice, încep să apară procese de reparaţie, prin fibroblaşti şi apoi prin fibre de ţesut conjunctiv dens. Cu
cît distrucţiile au fost mai profunde, cu atît şi ţesutul conjunctiv este mai întins.
În unele cazuri, inflamaţiile cronice pot genera stenoze cicatriceale, fără să fi existat ulceraţii.
După sediul şi gradul leziunilor care au precedat apariţia stenozei, se pot observa formaţiuni membranoase
sau stenoze tubulare, care se întind din vestibulul laringian pînă la nivelul traheei, există şi anchiloza
cricoaritenoidiană, cu imobilizarea corzilor vocale, care contribuie, de asemenea, la accentuarea tulburărilor
respiratorii şi fonatorii. În mod excepţional, se pot produce atrezii complete ale cavităţii laringiene, prin formarea
unui ţesut cicatriceal calos, care ocupă atît spaţiul glotic, cît şi porţiunea superioară a traheei.
Simptoame şi evoluţie clinică. Cicatricele mici şi superficiale de la nivelul epiglotei sau din vestibulul laringian
rămîn deseori asimptomatice. Dacă stenoza nu este prea accentuate , atunci apar tulburări respiratorii numai la
efort.
În formele severe apare dispnee gravă de tip laringian. Intensitatea ei depinde de gradul de îngustare a
lumenului laringian şi de rapiditatea cu care s-a instalat stenoza. Dacă bolnavul este traheotomizat, dispneea apare
atunci cînd obstruăm canula.
În cazul cînd stenoza se instalează treptat, bolnavul se obişnuieşte cu insuficienţa de aer, putînd suporta
îngustarea destul de accentuată a căilor respiratorii.
Respiraţia este astmatiformă şi însoţită deseori de stridor laringian la inspiraţie. Acest zgomot se poate
percepe bine şi prin auscultaţie.
Inflamaţiile catarale acute supraadăugate, excitaţiile psihice sau eforturile fizice măresc tulburările
respiratorii se dezechilibrează mecanismul de compensare. Trecerea de la respiraţia liniştită la o criză bruscă de
asfixie se produce deseori surprinzător de repede. Bolnavii, care la început sînt anxioşi din cauza acestor agravări,
se obişnuiesc treptat cu ele.
Stenozele accentuate produc însă nu numai incapacitate de muncă, ci şi tulburări pulmonare sau cardiace,
care merg pînă la decompensare.
Aspectele laringoscopice sînt foarte variate, prezentîndu-se sub formă de membrane, fixarea şi imobilitatea
corzilor vocale, aderenţe cicatriceale, pînă la modificări complete ale formaţiunilor endolaringiene, transformate
într-un bloc cicatriceal. Deseori este imponsibil de a se descoperi lumenul prin care se face această respiraţie
precară.
Tulburările fonatorii sînt prezente de cele mai multe ori. Ele pot să varieze de la răguşeală pînă la afonie,
în raport cu modificările anatomice şi gradul de mobilitate a corzilor vocale. Atît timp cît mai persistă un lumen
laringian cît de redus, vocea şoptită încă este posibilă şi chear traheotomizaţii se pot face înţeleşi, dacă-şi
obstruiază canula.
Diagnostic. Din anamneză deseori se poate deduce etiologia afecţiunii, iar prin laringoscopie se stabileşte
existenţa stenozei laringiene. Dacă la examenul rinofaringoscopic se constată leziuni similare şi în aceste regiuni,
atunci se poate identifica cu uşurinţă natura luietică, lupică sau scleromatoasă a stenozei laringiene.
Examenul clinic, precum şi aprecierea capacităţii funcţionale pulmonare sînt indispensabile pentru
stabilirea conduitei terapeutice.
Radiografia şi tomografia laringelui sînt necesare spre a preciza extinderea leziunilor spre partea
inferioară, deoarece, prin examenul laringoscopic, nu se poate controla decît partea superioară a stenozei.
Prin laringoscopia directă se poate face cateterisme, care ne ajută să stabilim consistenţa şi întinderea
leziunilor, fixarea sau mobilitatea aritenoizilor, traectul lumenului laringian, precum şi existenţa eventuală a unei
atrezii complete.
 17
Prin endoscopie se mai pot constata existenţa de muguri proliferativi, traiecte fistuloase sau procesele de
pericondrită, care demonstrează persistenţa inflamaţiei.
La traheotomizaţi, după îndepărtarea canulei, se pot executa prin stomă examene retrograde optice.
Acestea pot evidenţia, locul şi întinderea leziunilor, pintenul supracanular, granulaţiile proliferative, situaţia
spaţiului subglotic.
Procesele plecate de la cricoid, limitate subglotic, al căror diagnostic se face foarte greu prin toate acestea
exploarări, pot fi mai bine precizate prin tomografii.
Prognosticul stenozelor cicatriceale ale laringelui este totdeauna rezervat, atît din punct de vedere vital, cît
şi funcţional. Acesta depinde de gradul şi sediul leziunilor,de vîrsta bolnavilor şi de starea lor generală.
Stenozele tubulare sau cele asociate cu distrucţii ale scheletului cartilaginos, pun probleme terapeutice mai
dificile decît cele membranoase sau cele limitate.
La copii, prognosticul este grevat atît din cauza dificultăţilor de tratament, mai mari ca la adulţi, cît şi de
faptul că lipsa de funcţionare a laringelui determină o întîrziere în creşterea lui sau chiar persistenţa tipului
infantil.
La bătrîni şi cardiaci, prognosticul este totdeauna sever.
Stenoza cronică produce adeseori alterări pulmonare grave, emfizem, supuraţii şi bronşiectazii.
Tratamentul stenozelor cronice cicatriceale ale laringelui şi traheei este dificil şi îndelungat, necesitînd a fi
individualizat după particularităţile şi evoluţia fiecărui caz, şi are drept scop principal recuperarea funcţiei
respiratorii prin repermeabilizarea conductului aerian şi, paralel, reabilitarea funcţiei vocale. Metodele de
permeabilizare a laringelui diferă cu natura leziunilor.
Înainte de a începe orice tratament endolaringian, trebuie să se preîntîmpine pericolul de asfixie imitentă
care ameninţă pe aceşti bolnavi, executînd traheotomia.
În stenozele constituite, conduita ulterioară depinde de gradul şi sediul leziunilor cicatriceale.
Membranele cicatriceale situate între corzile vocale sau diafragmele subglotice pot fi secţionate
instrumental sau aplicarea energiei Laser chirurgical. De multe ori, aceste intervenţii trebuie completate cu
dilataţii intermitente, spre a evita refacerea cicatricelor.
Stenozele cronice tubulare, cu denivelarea arhitectonicii endolaringiene şi endotraheale şi cu lumen
filiform, necesită manipulaţii mult mai complicate, tratamentul lor fiind foarte lung şi delicat şi posibil numai la
pacienţi traheotomizaţi. Stenozele laringelui pot fi tratate pe căile naturale sau prin laringofisură. Pe căile naturale,
prin controlul endoscopic, se pot efectua dilataţii ale lumenului laringian şi intervenţii chirurgicale asupra ţesutului
cicatriceal.
Dilataţiile laringelui, practicate cu delicateţe şi cu multă răbdare, constituie metoda de elecţie, putînd fi
folosite cu succes chiar în cazuri care iniţial ar părea incurabile. Durata lor fiind aproximativ 2-3 ani şi se încep
după stingerea completă a oricărui proces inflamator endolaringian.
În prima perioadă se recomandă dilataţii continue, schimbîndu-se dilatatorul la 2-3 săptămîni, doar pentru
al steriliza sau pentru al înlocui de calibru mai mare.
În perioada a doua a tratamentului se practică dilataţii discontinuie, ţinîndu-se zilnic cîte 30 min. în
lumenul laringelui.
A treea perioadă, de consolidare a rezultatelor obţinute în primele două perioade, constă în examinări
efectuate la 1-2 luni. Numai cînd vom fi convinşi că lumenul laringelui a rămas permeabil şi de dimensiuni
normale, iar corzile vocale şi-au reluat mobilitatea, pacientul se decanulează şi se închide stoma traheală.
Rezultatele tratamentului depind de ingeniozitatea şi tehnicitatea chirurgului şi solicită multă răbdare din
partea bolnavului.
Profilaxie. Tulburările funcţiuonale, care ţin pe loc întregul proces de dezvoltare fizică şi intelectuală a
copilului, obligîndul să stea mai mult în spital decît să frecventeze şcoala, care dau stenozele laringelui, precum şi
dificultăţile, neplăcerile şi nesiguranţa rezultatelor terapeutice, cea mai bună metodă de combatere a acestei foarte
grave afecţiuni constă în profilaxia ei. Prevenirea stenozelor cicatriceale ale laringelui trebuie începute încă de la
naştere, prin păzirea copilului de inflamaţia căilor aeriene superioare şi de traumatisme accidentale.
Spre a evita apariţia stricturilor sau a limita pe cît posibil întinderea lor se va face tratamentul raţional al
proceselor proliferative, ulceronecrotice, atît local cît şi prin asocierea timpurie a antibioticelor.
 18
Avînd în vedere consecinţele nefaste ale laringotomiei intercricotiroidiene sau ale traheotomiei superioare,
în toate cazurile, în care o stenoză acută a impus o astfel de intervenţie, trebuie să se practice, cît mai timpuriu, o
traheotomie joasă, corectă, iar laringo- sau traheostoma incorectă trebuie suplimată imediat.

PRALIZII NEUROGENE ALE LARINGELUI.

Definiţie. Prin paralizii laringiene nervoase se subînţelege tulburările funcţionale manifestate prin scăderea
sau lipsa mobilităţii corzilor vocale, provocate de leziuni ale căilor nervoase ale laringelui. Ele pot fi clasificate
astfel: a)simple, atunci cînd ating numai căile motorii ale laringelui; b)asociate, atunci cînd se asociază şi leziuni
ale altor nervi cranieni; c)unilaterale, incomplete şi complete; d) bilaterale, incomplete şi complete.
Etiologie. Cauzele paraliziilor laringiene sînt comune tuturor acestor forme clinice şi după localizarea
leziunilor la nivelul diverselor părţi ale căilor nervoase se pot deosebi: paralizii de origine corticală, de origine
bulbară şi periferice.
 Paralizii laringiene de origine corticală nu se cunosc în clinică, deşi se ştie sigur că musculatura laringiană
posedă o inervaţie corticală bilaterală. Localizarea acestor centri nu a fost încă bine precizată.
 Paraliziile laringiene de origine bulbară se observă în numeroase afecţiuni, care determină leziuni ale nucleilor
bulbari ai pneumospinalului (nucleul dorsal şi nucleul ambuguu) sau a căilor lui centrale. Aceste afecţiuni sînt:
scleroză multiplă, paralizia bulbară, siringobulbia, scleroza laterală amiotrofică, hemoragii sau tromboze ale
arterei cerebeloase postero-inferioare, abcese, tumori, gome sifilitice sau tuberculoase. De cele mai multe ori,
tulburările motorii sînt asociate cu tulburări de sensibilitate, precum şi cu alte simptome neurologice caracteristice
pentru fiecare din aceste afecţiuni. În astfel de cazuri se observă deseori şi o hemiplegie velopalatină. Hemiplegiile
laringiene asociate au adeseori o origine bulbară.
 Paraliziile laringiene de origine periferică sînt cele mai fregvent observate în practică. Aceasta se lămureşte
prin traectul lung de la baza craniului şi pănă la torace, prin raporturile importante pe care le contractă, ei sînt
expuse la numeroşi factori nocivi de ordin toxic, inflamator, traumatic sau prin compresiuni.
a) nevrite toxice: un rol important îl au luesul, tuberculoza, în care apar în primul rînd paralizii lae recurentului
stîng îi în al doilea rînd dereglări laringiene;
b) infecţii acute: difteria, gripa, reumatismul, malaria, febra tifoidă, , iar în ultimul timp se semnalează mai
frecvent infecţiile virotice;
c) intoxicaţii: cu plumb, arsenic, fosfor, opiu, iodură de potasiu, belladonă, alcool, tutun, sau de natură endogenă
în diabet;
d) compresiuni sau alterarea nervului prin procese patologice de vecinătate, situate la diverse niveluri. La baza
craniului, trunchiul pneumospinalului poate fi alterat prin fracturi, osteite, tumori sau adenopatii canceroase,
flebite ale venei jugulare interne, abcese retrofaringiene. De obicei există în aceste cazuri paralizii asociate şi
ale altor nervi cranieni (gloso-faringian, hipoglos, spinal şi ale simpaticului cervical). Afecţiuni ale esofagului:
corpi străini, diverticuli, periesofagită, perforaţii prin corpi străini sau în cursul manevrelor endoscopice,
cancerul esofagului, care joacă un rol foarte important în producerea paraliziilor recurenţiale. Afecţiuni
tiroidiene: cancerul tiroidian produce cam a treia parte din toate paraliziile recurenţiale. La nivelul toracelui:
cancerul esofagului, anevrism aortic, anevrismele trunchiului brahiocefalic, arterei subclaviculare. Afecţiuni
cardiace: boala mitrală, pericarditele, asistolia. Afecţiuni ale mediastinului anterior: pahipleurite apicale,
cancerul şi tuberculoza pulmonară, pneumotoraxul, adenopatii peritraheale şi peribronhiale, tumori benigne şi
maligne.
e) cauzele traumatice: traumatismele accidentale produc mai rar paralizii recurenţiale, traumatismele operatorii, în
cursul intervenţiilor pentru guşă, pe esofag, frenic sau pe ganglionii limfatici jugulo-carotidieni
În toate paralizile periferice, nervul recurent stîng este atins mai frecvent, datorită traectului său mai lung.
Frecvenţa paraliziilor monolaterale este mult mai mare decît al celor bilaterale.
SIMPTOAME. Tulburările funcţionale din paraliziile recurenţiale se manifestă mai ales sub formă de
disfonie şi tulburări respiratori, a cărăr formă şi intensitate depinde de poziţia corzilor vocale şi de faptul că
leziunea este mono- sau bilaterală.
a) Paralizia adductorilor (paralizie în poziţie intermediară a corzilor vocale) se manifestă prin lipsa mişcărilor de
închidere a glotei. Poate fi completă şi incompletă, mono- sau bilaterală. În paralizia incompletă este alterată
numai funcţia muşchiului cricoaritenoidian lateral, în timp ce funcţia muşchilor interaritenoidieni este păstrată,
 19
datorită inervaţiei lor bilaterale. În paraliziile complete lipseşte şi funcţia muşchiului interaritenoidian. La
laringoscopie se constată aşezarea corzii vocale în poziţie intermediară, poziţie în care rămîne imobilă atît în
timpul fonaţiei, cînd ar trebui să se apropie de linia mediană, cît şi în timpul respiraţiei profunde, cînd ar trebui
să se deplaseze mai mult în afară. În paralizia incompletă se observă numai o mişcare de apropiere a
aritenoidului, fără ca să se producă însă şi o deplasare a corzii vocale spre linia mediană. În paralizia completă,
coarda vocală se prezintă sub aspectul cadaveric. Aritenoidul se coboară şi basculează anterior în cavitatea
laringiană, asimetria orificiului glotic se constată mai bine la fonaţie. La paralizie bilaterală, orificiul glotic este
simetric însă în timpul fonaţiei rămîne deschis, fonaţia este imposibilă prin lipsa de alipire a corzilor vocale. Ca
semne funcţionale, disfonia este simptomul cel mai important, în paraliziile monolaterală vocea este răguşită, în
cea bilaterală nu are nici o tonalitate, avînd caracterul unui şoptit slab. deasemenea tusea este lipsită de
sonoritate, expectoraţia este dificilă din cauza neînchiderii glotei în timpul tusei. Respiraţia este în general puţin
tulburată, bolnavul nu poate face eforturi fizice, în timpul somnului este sforăitoare, datorită flaccidităţii
corzilor vocale.
b) Paralizia abductorilor (paralizie în poziţie paramediană sau mediană a corzilor vocale) şi se manifestă prin
lipsa de îndepărtare a uneea sau a ambilor corzi vocale de la linia mediană. Mecanismul de deschidere a glotei
lipseşte prin absenţa impulsurilor motorii la nivelul muşchiului crico-aritenoid posterior (numit posticus), el nu
mai trage îndărăt apofiza musculară a aritenoidului şi în consecinţă coarda vocală nu se depărtează de la linia
mediană. Antagonistul său, muşchiul crico-aritenoid lateral, devenit preponderent, apropie şi menşine coarda
vocală pe linia mediană. Paralizia unilaterală a abductorilor este mult mai frecventă decît cea bilaterală şi se
produce mai frecvent în timpul operaţiei la guşă. Vocea este aproape normală din cauza poziţiei mediane sau
paramediane a corzii vocale paralizate, orificiul glotic închizînduse prin apropierea corzii vocale sănătoase.
Respiraţia nu este alterată pentru că jumătatea normală este suficientă pentru o respiraţie liniştită. Numai la
eforturi se constată o insuficienţă respiratorie. Paralizia bilaterală a abductorilor este mult mai rară decît cea
monolaterală şi foarte rară înraport cu celelalte afecţiuni generale. La laringoscopie se observă că orificiul
glotic este închis, iar corzile vocale care sînt apropiate nu lasă între ele decît un spaţiu foarte îngust. În timpul
inspirului, ele rămîn imobile în această poziţie, iar uneori face impresia că spaţiul glotic se strîmtează şi mai
mult prin aspirarea marginilor corzilor vocale. Vocea este deobicei normală, fiind uneori uşor alterată. Fonaţia
este întreruptă de frecvente inspiruri puternice, striduloase. Semnul cel mai caracteristic este dispneea
accentuată şi există pericolul asfixiei imitente. Respiraţia este striduloasă,stridorul laringian şi dispneea fiind
fiind mai marcate în cursul nopţii, iar zgomotul produs poate fi auzit pînă la camerele vecine. În cursul
eforturilor fizice, prin procese inflamatorii, prin acumularea de secreţii (dificultăţi în expectoraţie), se poate
produce o decompensare a respiraţiei cu asfixie bruscă.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical al sindromului de obstrucţie laringiană este indicat fie de gravitatea fenomenelor
dispneice, fie de natura afecţiunii dispneizate, care nu poate fi rezolvată doar prin tratamentul medical. În primul
caz, trebuie instituit tratamentul de urgenţă, care constă în traheotomie sau intubaţia prelungită, iar în al doilea caz
un tratament de oportunitate care diferă cu leziunea obstruantă.
Traheotomia - una din puţinile operaţii, datele despre care parvin din antichitate. Hipocrate recomanda
întroducerea stomei în trahee pentru înlăturarea insuficienţei respiratorii - manevră ajunsă la perfecţie în
anesteziologia contemporană. Prima intervenţie chirurgicală de deschiderea lumenului traheei prin incizia
peretelui ei a fost efectuată de Asclepiat (sec.II pănă la Hristos). E de specificat că indicaţiile pentru această
operaţie erau la fel ca acelor contemporane - proces inflamator în cavitatea bucală şi laringe, însoţit de asfixie. În
sec. II d.H. astfel de operaţie a fost descrisă de Gallen. Prima relatare despre traheotomie îi aparţine lui Fabricius,
care pentru extragerea unui corp străin, prin incizia traheei a întrodus un tub de argint. În anul 1675 s-a propus
prototipul troacarului contemporan, numit în acele timpuri bronhotom. După perforarea traheei cu el, se extrăgea
stiletul şi tubul cav se transforma într-un canal, prin care pătrundea aerul şi se numea - canulă respiratorie.
Sfîrşitul sec.XVIII, încep. sec.XIX - perioadă, cînd traheotomia devine o metodă recunoscută pretutindeni
şi pe larg aplicată, în majoritatea cazurilor salvînd bolnavii de la asfixie. În acest sens traheotomia se foloseşte cu
succes pînă în prezent.
 20
Dezvoltarea rapidă a anesteziologiei, apariţia anumitor endoscoape, în special bronhoscoape respiratorii,
endolaringiene, traheale, manipulatoare Laser, şi a diferitor substanţe medicamentoase, care posedă acţiune
antiedemică puternică ( de exemplu administrarea intravenoasă a prednizolonului - efectul apare foarte repede,
uneori momentan, ceea ce a permis unor autori de a întroduce noţiunea de «traheotomie medicamentoasă»), într-o
măsură oarecare au redus indicaţiile către traheotomie, şi nu mai mult traheotomia fiind de urgenţă sau de
necesitate, rămîne şi va fi în viitorul apropiat una din operaţiile vitale.
Traheotomia este operaţia de deschidere a traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al acestea la piele
(traheostomie) şi întroducerea unei canule ce menţine deschisă traheea. Intervenţia urmăreşte realizarea unei noi
căi de acces a aerului în căile aeriene inferioare, ocolind căile superioare (nasul, faringele, laringele).
În funcţie de timpul necesar realizării acestei noi căi de respiraţie, se descriu traheotomia de urgenţă şi
traheotomia de necesitate, dar nu se exclude posibilitatea de trecere de la o categorie la alta. În afară de
manifestările clinice a bolii, care sînt indicaţii pentru operaţie, sînt atît de multiple, că deseori numai cunoştinţele
profunde, experienţa clinică şi intuiţia pot permite în fiecare caz concret a alege o singură soluţie corectă.
Traheotomia de urgenţă aste indicată pentru înlăturarea completă sau parţială a impermiabilităţii buco-
faringo-laringiene, a primelor semiinele traheale, care provoacă sufocare sau insuficienţă respiratorie acută, care
se manifestă prin respiraţie stenotică sau chiar apnoe, cianoză, tiraj (retracţia foselor jugulare, supraclaviculare şi
intercostale), uneori cu activitate motorie necoordonată, cu încordarea bruscă a muşchilor respiratori.
Indicaţiile traheotomiei :
1. Laringita acută edematoasă subglotică, laringodifteria, laringita flegmonoasă, laringotraheobronşita supraacută,
abcesul retrofaringian, flegmonul bazei limbii;
2. Corpii străini laringieni, traumatismele laringelui;
3. Edem laringian alergic;
4. Arsuri faringolaringiene cu substanţe corozive;
5. Stenozele laringiene cronice: inflamatorii (tuberculoza, sifilis, sclerom, pericondrită), mecanice (malformaţii
congenitale, după intubaţia prelungită),;
6. Tumori faringiene sau laringiene care îşi măresc volumul gradat şi ajung să obstrueze glota;
7. Sindroame de origine nervoasă: paralizii recurenţiale (sindromul Gerhardt), botulusmul, poliomielita, tifosul,
encefalita, accidente postoperatorii cu edem sau hematom intracranian în intervenţiile neurichirurgicale;
8. Ca tip preliminar în intervenţiile pe laringe: tirotomia, laringectomia totală, corpi străini traheobronşici;
9. Pentru corectarea mecanică a tulburărilor ventilatorii la bolnavii comatoşi ce necesită o asistare prelungită a
respiraţiei, permiţind o ventilaţie mai eficientă, prin diminuarea spaţiului mort reprezentat de căile respiratorii
superioare şi, totodată, permite o aspirare a secreţiilor traheobronşice care pot bloca arborele respirator;
10. Intubaţia nereuşită a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, arteozei sau osteohondrozei porţiunii
cervicale a coloanei vertrebale, «gît scurt».
Cele enumerate mai sus, desigur, nu cuprind toate situaţiile posibile clinice, care necesită traheotomie.
Totul depinde de înţelepciunea, competenţa şi precauţia medicului care ia hotărîre în necesitatea traheotomiei.
Operaţia de traheotomie nu are contraindicaţii. Pentru practicarea corectă a intervenţiei pe trahee se impune
cunoaşterea unor elemente de anatomie a acesteea.
În funcţie de nivelul la care se face incizia peretelui anterior traheal, traheotomiile se împart în: înaltă
(superioară, deasupra istmului glandei tiroide şi se practică mai des la adulţi) - inelul1-2, mijlocie (medie, cu
incizia istmului glandei tiroide) - inelul 3-4; şi joasă (inferioară, sun istmul glandei tiroide şi se practică mai
frecvent la copii) - inelul 5-6.
Incidenţe intraoperatorii:
1. Hemoragie abundentă datorită deschiderii unor vase importante cu traect anormal sau lezării glandei tiroide;
2. Pătrunderea sîngelui în trahee cu ocazia deschiderii traheei, care poate produce asfixia bolnavului. Necesită
aspiraţia continuă a sîngelui de către ajutor;
3. Străpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei şi crearea unei fistule esotraheale, cu aspirarea
alimentelor în timpul deglutiţiei şi aparişia complicaţiilor bronhopulmonare de tip aspirativ;
4. Negăsirea traheei la sugar, motiv pentru care se recomandă traheotomia pe tubul endoscopic, iar la adulţi, prin
deplasarea traheei de către o tumoare tiroidiană sau adenopatie cervicală;
 21
5. Incizia laterală a peretelui traheal, care îngreuiază întroducerea canulei traheale sau favorizează ieşirea sa din
trahee;
6. În cursul traheotomiilor inferioare, alunecarea canulei în ţesuturile pretraheale, favorizînd apariţia emfizemului,
pneumatoraxului sau pneumomediastenită şi reinstalarea tulburărilor respiratorii;
7. Secţiunea inelului cricoidian.
Incidente postoperatorii:
1. Hemoragia pe canulă şi pericanular indică la o hemostază insuficientă şi necesită explorarea plăgii, completarea
hemostazei şi aspirarea sîngelui din trahee;
2. Expulzarea canulei într-un acces de tuse dacă nu a fost bine fixată;
3. Reîntroducerea canulei pe cale falsă, peritraheal;
4. Obstrucţia canulei ci sînge şi secreţii;
5. Emfizemul subcutanat, pneumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinită, bronhopneumonia.
Îngrijirea postoperatorie a bolnavului traheostomizat constă în:
1. Repaus la pat în poziţie semişezîndă;
2. Umidifierea aerului din cameră;
3. Supravegherea respiraţiei şi a permeabilităţii lumenului traheal. Este obligatoriu ca traheotomizatul să nu stea
singur, ci va sta cu alţi bolnavi sau cu însoţitor;
4. Canula interioară se curăţă de cîte ori este nevoie;
5. La nevoie se aspiră secreţiile de pe canula traheală cu o sondă moale, sterilă ataşată la un aspirator electric;
6. Administrarea de antibiotice pentru prevenirea complicaţiilor infecţioase traheobronşice.
Intubaţia laringotraheală prelungită - metodă terapeutică mai simplă ca execuţie şi mai puţin riscantă -
poate înlocui cu succes traheotomia (ori de cîte ori există posibilitatea efectuării ei în condiţii bune). Indicată în
primul rînd în sindromul acut de obstrucţie laringiană sau în episoadele de decompensare ale unei insuficienţe
respiratorii laringiene cronice, intubaţia (de preferinţă nazotraheală pentru a permite alimentarea) trebuie efectuată
la momentul potrivit (la apariţia primelor semne de hipercapnie, înaintea decompensării), sînt necesare: personal
calificat, sonde flexibile din material plastic (tubul Portex de dimensiuni corespunzătoare), posibilităţi de
laringoscopie directă. După intubaţie, se vor asigura o cameră liniştită cu microclimat optim (aier curat şi uşor
umidificat la temperatura de 20-22(C) şi o permanentă supraveghere de persoane competente care să poată
interveni, în cel mai scurt timp şi în cele mai bune condiţii, în detubare sau obstruarea sondei. Respectînduse o
riguroasă asepsie, se pot întroduce pe sondă antibiotice, chimotripsină, sau hidrocortisonă, după aspirarea
secreţiilor. Pe cale generală, se administrează - după caz - antibiotice, corticosteroizi, sedative. Dacă totul a decurs
bine după 3-4 zile pacientul poate fi detubat sau dacă starea bolnavului nu se ameliorează în aceeaşi tremeni se
efectuiază traheotomia.