UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 1

Disciplina Parazitologie
2021-2022

CURS 3 + LUCRARE PRACTIC Ă 3

FLAGELATE (2)
CURS
Conf. dr. Lidia LAZAR – Șef disciplină Parazitologie

2. HEMOFLAGELATE
2.2 Leishmania spp
Leishmanioze (cutanate, muco-cutanate si viscerale)

 Hemoflagelat
 Inmultire digenica: amastigot (intramacrofagic) si promastigot (la insecta-vectoare), (Fig.
1).
 Transmitere vectorial-inoculativ (30 specii vectoriale)
 Paraziti tropicali si subtropicali/mediteraneeni
 Majoritar, cu rezervor animal (zoonoze)
Fig. 1 Leishmania: A. Amastigoti in
 2 milioane cazuri noi de boala/an, 1 MILIARD oameni la risc de imbolnavire, 88 tari ende-
Mø; B. Promastigoti (leptomonas)-
mice
coloratie. Giemsa (https://:www. cdc.gov)
 Apartin grupului OMS de boli tropicale neglijate (NTDs-neglected tropical diseases-engl.)

Ciclul de viata (ontogenia parazitara), (Fig.2)

Macrofag:
 piele (grup cutanat) Fig.2. Ciclu de viață Leishmania spp- digrama.
 mucoase (grup muco-cutanat)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 2
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 sistem reticulo-endotelial /histiocitar SRE (grup visceral)

Patogenie
1. Profil citokinic: IL12,γITF, TNFα (Th1-CD4): parazit omorat, boala vindecata
2. Profil citokinic: IL4, IL10 (Th2-CD8): parazit multiplicat/diseminat, boala severa, cronica sau diseminata
3. Profil cu exces cytokine (hiperergie): parazit persistent, reactii hiperplazice granulomatoase , boala nodulara muco-cutanata

Clasificare clinico-medicala:
 Grup cutanat: Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania aethiopica
 Grup muco-cutanat: Leishmania mexicana complex, Leishmania brasiliensis complex
 Grup visceral: Leishmania donovani, Leishmania infantum, Leishmania chagasi

A. Grupul cutanat = Leishmanioza cutanata (buton de Orient/Alep/Bagdad/Biskra)

Parazit & Vector

 Leishmania tropica (antroponotica)
 Leishmania major (zoonotica-:rezervor -rozatoare de desert)
 Leishmania aethiopica (zoonotica: rezervor -rozatoare montane)
 Vector: Phlebotomus spp (musculita de nisip, „cu par”), numai femela este hematofaga, (Fig.3)

Fig. 3 Phlebotomus spp.

(Atlas of Tropical Medicine &
Parasitology- Peters and Gilles,
2013)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 3
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Clinic:
 FORMA USCATĂ (L. tropica), (Fig.4)
 papulă -nodul -lceratie+ crustă cicatrice mică reziduala
 autovindecare lentă (1 – 1,5 ani)
 semnul Montpellier present (zona indurate, rugoasa, la palparea ulceratiei)
 raspandire urbană

 FORMA UMEDĂ (L. major), (Fig.5)

Fig. 4 Leishmanioza
 papulănodul ulceratie fără crustă cicatrice mare, inestetica, reziduala
cutanata-forma uscata
 autovindecare rapidă (6 luni) (https://:www.who.org)
 semnul Montpellier negativ
 leziuni satelite frecvente
 raspandire rurală
Fig. 5
Leishmanioza
cutanata-forma
umeda-caz clinic
Lidia Lazar

 FORMA DIFUZĂ-LUPOIDĂ (L. aetiopica), (Fig. 6)

 papula unică  nodul pseudolepros, NU ULCEREAZA
 evoluție cronică (20 ani) Fig. 6 Leishmanioza
 areal geografic limitat (Etiopia, Somalia, Kenya) lupoida
(pseudoleproasa) (Atlas
of Tropical Medicine &
Parasitology- Peters and
Gilles)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 4
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Epidemiologie:
 Areal geografic: “Lumea veche” (Bazin Mediteraneean & Asia Centrala/Orient Mijlociu)
 70% din cazurile de leishmanioza cutanata, actual, apar in 10 tari (Afganistan, Algeria, Brazilia, Columbia, Costa Rica, Etiopia, Iran, Peru,
Siria, Sudanul de Nord)-OMS, 2018
Profilaxie:
 Masuri colective antivector:
Phlebotomus spp necesita masuri simple, nesofisticate de combatere si preventie, incadrate in strategia de tip R (reproductiv), folosind
insecticide (de interior sau ambientale), depistarea activa si tratarea cazurilor umane,vectorul are ,preponderent, endofagie (de interior).
 Masuri individuale: plase la geamuri/usi, imbracaminte impregnate cu repelenti, insecticide de interior, evitarea expunerii in orele de
activitate ale vectorilor (la rasaritul si apusul soarelui), vaccinarea (in cercetare)

B. Grupul muco-cutanat = Leishmanioza muco-cutanata

Parazit & Vector

 Leishmania mexicana -complex L (L) mexicana Fig. 7 Lutzomyia
 Leishmania brasiliensis-complex L (V) brasiliensis spp.- (Atlas of
Tropical Medicine &
 Zoonoze, rezervor animal Parasitology- Peters
 Vector: Lutzomyia si Psychodopygus spp- musculite hematofage forestiere (numai femelele), and Gilles, 2013
(Fig. 7).
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 5
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Clinic:
 ULCER CHICLEROS (“culegatorii de latex”-spaniola), (Fig. 8)
 papula unică  ulceraţii cartilaj nazal/pavilionul urechii si pierdere de tesut
 evolutie cronică (20 ani)

Fig. 8 Ulcer Chicleros-

(https://:www.cdc.gov)

 ESPUNDIA, (Fig. 9)
 Papulă ulceraţie extinsa, inclusiv tesut osos + adenopatie locoregionala, cu
evolutie graduala
 Mutilare faciala, cai anatomice aberante la nivelul masivului facial

Epidemiologie
 Areal geografic american (America de Sud, Centrala, Mexic, Texas)
 Zoonoze, rozatoarele- rezervor animal silvatic
 Vectorii au hematofagie exofagica (de exterior), fiind activi dimineata, la rasaritul soarelui
Profilaxie:
 Strategie de tip R, exclusiv, individuala , prin protectie personala cu imbracaminte adecvata si Fig. 9 Espundia--
https://:www.cdc.gov
impregnata cu repelenti, evitarea orelor matinale (in zone forestiere si cu vegetatie)
 Vaccinarea: anti L. brasiliensis-vaccin gp 63
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 6
Disciplina Parazitologie
2021-2022

LUCRARE PRACTICĂ (LP)

Asist.univ. dr. Ionela NEAGOE

Diagnostic infecții cu Leishmania spp din grupul A și B (LEISHMANIOZE CUTANATE și MUCO-CUTANATE)

 Diagnostic diferențial (DD)
 Leishmanioze cutanate ale lumii vechi față de: ulcerul tropical (infectie cu Fussobacterium fusiform și Borellia vicentti), difteria
cutanata, ulcerul Buruli (infectie cu Mycobacterium ulcerans), yaws (infecție cu Treponema partenue); lupus vulgaris la nivel facial,
sifilis terțiar; infecții micotice (blastomicoză, paracoccidiomicoză); epiteliome.
 Leishmanioze muco-cutanate ale lumii noi față de: granulomatoza Wegener, reticuloza polimorfică, limfoame, carcinom nazo-
faringeal, alte leziuni distructive.

 Stadii de diagnostic (SD) detectate în cadrul investigațiilor morfologice (pentru toate formele clinice de leishmanioze), (Fig. 10).
 Promastigot (P) în vector – musculița de nisip = Phlebotomus spp / Lutzomyia spp; P este SI pentru om;
 Amastigot (A) intracelular (Fig.11) - în organismul uman = SP Leishmanioza

Fig.11 Examen MO frotiu colorație

Fig.10 Schemă morfologică stadii parazitare Leishmania spp. Giemsa – raclaj cutanat - amastigoți
(https://microbeonline.com) Leishmania spp (https://www.cdc.gov/)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 7
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 Diagnosticul paraclinic în leishmaniozele cutanate și muco-cutanate – în raport cu datele epidemiologice (zona geografică de rezidență sau în
care s-a deplasat persoana) si aspectele clinice (localizare leziuni -pe suprafețele expuse ale corpului, număr leziuni, evoluția acestora),
(Fig.12).
 In cadrul investigațiilor morfologice, microscopia nu ofera informații asupra speciei de Leishmania, (Fig.11). Confirmarea diagnosticului
prin teste genetice (amplificare marker ADN kinetoplastic) are și acest scop (Fig. 12).

Fig.12 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciuniile de Leishmanioze cutanate (C) și muco-cutanate (M-C) (adaptare după Neagoe Ionela.)
[mediu NNN (Novy-McNeal-Nicolle – vezi și fig.37); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); ADN ( acidul dezoxiribonucleic); * Examenul
microscopic al materialelor tisulare (cutanate si mucocutanate ) se face sub forma de frotiu colorat Giemsa (pentru aspiratele /exudatele tisulare) sau colorație H&E (pentru biopsii) .

Prelevat recoltat: material cutanat (aspirat/raclat cutanat); material muco-cutanat (raclat/biopsie -muco-cutanata/ țesut osos/țesut cartilaginos)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 8
Disciplina Parazitologie
2021-2022

CURS
Conf. dr. Lidia LAZAR – Șef disciplină Parazitologie

C. Grupul visceral = Leishmanioza viscerala (Kala-azar)

Parazit & Vector
 Leishmania donovani- antropo-zoonotica
 Leishmania infantum –zoonotica (caine, rozatoare)
 Leishmania chagasi-zoonotica (caine, canide salbatice)
 Vectori: Phlebotomus spp si Lutzomyia spp

Clinic:
 Incubatie variabila, intre 14 zile-2 ani, cu o medie generala de 4-6 luni
 Febra zilnica, cu doua varfuri hipertermice “in dromader”
 Spleno-adeno-hepatomegalie, (Fig.13)
 Pancitopenie (anemie, leucopenia, trombocitopenie)
 Hiperpigmentarea mucoaselor (kala-azar=boala neagra –hindi)
 Disproteinemie
 Stare generala buna (pentru o lunga perioada) Fig.13 Leishmanioza visceral a (kala-azar):
splenohepatomegalie- (Atlas of Tropical Medicine &
Parasitology- Peters and Gilles)
Complicatii:
 Suprainfectii bacteriene (tuberculoza)
 Amiloidoza renala si hepatica
 Nodulii postkala-azar (NPKA): macule (Fig. 14C) si noduli moi, xantomatosi, indolori, pe fata (Fig. 14A, B), brate, torax posterior, gener-
ate imunologic (IL 10 si hipersensibilizare tardiva) ;
NPKA sunt: a) absenti in zona mediteraneeana si in America de Sud; b) tardivi (2-10 ani) in India si Africa de Est (Sudan); c) timpurii (9
luni): in Africa (cu exceptia Africa de Est)

 Factorii de risc pentru NPKA: genetica gazdei (absenta receptorului 1 γ ITF), genotipul parazitar, zona geografica (Africa 50-60%, India
max 10%), coinfectie HIV si leziuni pre-existente ale pielii (Kaposi, psoriazis, tatuaje).
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 9
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Fig.14 NPKA: A+B. forme nodulare ; C. formă maculara

(https://:www.who.org/ntds.org)

Epidemiologie
 Areal geografic larg cu 5 zone (Indiana, Americana, Africana, Asiatica si Mediteraneana)
 600 milioane oameni cu risc de imbolnavire, 90% din 7 tari- (OMS, 2019)
 50% dintre copiii cu Kala azar sunt din 3 tari (India, Sudan, Brazilia), OMS 2019
 Parazit oportunist (evolutie severa/letala la imunodeficitari): HIV, neoplazii, transplant de organe
 Coinfectia HIV creste de 100-2320 ori riscul de leishmanioza viscerala, in special in Africa de Est (OMS, 2019)
 Apartine grupului OMS de boli tropicale neglijate (NTDs-neglected tropical diseases-engl.)

 Transmitere: vectorial inoculativa

Profilaxie și Control
 Depistarea (test Montenegro- IDR) şi tratarea cazurilor umane
 Insecticide de interior (India)
 Tratarea cainilor, profilaxie antivector - zgardă cu deltamethrin (schimbata la max 8 luni)
 Protecţie individuală (haine cu maneci lungi, impregnate cu repelenti, plase la pat-“bed net”, retratate chimic dupa max 5 spalari)
 Vaccinare> doar la câine (Cani Leish-Leishmune® & Leishtech®)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 10
Disciplina Parazitologie
2021-2022

LUCRARE PRACTICĂ (LP)

Asist.univ. dr. Ionela NEAGOE

Diagnostic infecții cu Leishmania spp din grupul C (LEISHMANIOZA VISCERALĂ = KALA-AZAR)

 Diagnostic diferențial (DD)
 Mai multe boli pot imita clinic boala kala-azar și anume: malaria, schistosomioza, tripanosomiozele, bruceloza, leptospiroza, febra
tifoidă, tuberculoza diseminată, SIDA, hepatită cronică, ciroza hepatică, malnutriție, limfoame și leucemii, amemia aplastică, sindromul
de splenomegalie malarică hipereactivă (HMS) / sindrom de splenomegalie tropicală (TSS).
 Debutul primar la nivel cutanat cât și complicatiile leishmaniozei viscerale de tipul NPKA la nivel cutanat (Fig. 14) cer un DD fata de
lepră histoplasmoză, blastomicoze, sporotrichoza, paracoccidioidomicoza, sifilis, infectii streptococice de grup A, infectii stafilococice,
sarcoidoză, yaws, impetigo, carcinom celular bazal / squamos.

 Diagnosticul paraclinic în boala kala-azar (Fig. 16).

 Opțional - teste rapide de screening într-un context clinico-epidemiologic pozitiv în zonele endemice (Fig. 15)
 Diagnosticul de certitudine - demostrarea directă a amastigoțiilor în citoplasma celulelor SRI (sistem reticulo-endotelial) (Fig. 17)
 Cultura pe mediu NNN (Novy-MacNeal-Nicolle) - alternativă de diagnostic atunci când numarul de amastigoți detectați microscopic
este foarte redus (Fig. 18).
 Serologia oferă informații suplimentare dar în anumite
situații poate avea limitări asupra specificității de
reactie (Fig. 16).

 Diagnosticul paraclinic în complicatia NPKA se bazează pe

aspectul leziunilor (macular/nodular, Fig. 14) și are ca scop
detecția microscopică a amastigoțiilor în prelevalatele
tisulare (Fig. 19).

Fig.15 Test ICT pe

baza de antigen
recombinant rk39 –
pentru detecție
anticorpi specifici în
sânge capilar
(https://microbeonline.com)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 11
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Fig.16 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de boala kala-azar (adaptare după Neagoe Ionela)
[L.d (Leishmania donovani); IC (imunocompetenti); ID (imunodeficitari); HLG (hemoleucograma); VSH (viteza sedimentare hematii); CRP (proteina C reactivă); PT
(prothrombin time ); APTT (activated Partial Thromboplastin Time); TGO&TGP (transaminaze -aspartat aminotransferaze & alanin aminotransferaza); FA (fosfataza alcalina); mediu NNN
(Novy-McNeal-Nicolle – vezi si Fig. 37); ICT (test imunocromatografic – vezi și Fig34); DAT (Direct Agglutination Test ); IFAT (test immunofluorescență indirectă); ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay); WB (Western Blot); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); ADN ( acidul dezoxiribonucleic);
Prelevate recoltate: Sânge capilar; A.M. (Aspirat măduva osoasă hemtogenă); AS (Aspirat splenic); Ser sangvin
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 12
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Fig.17 Examen MO frotiu colorație Giemsa -din aspirat

maduvă osoasă hematogenă -amastigoți intracelulari

Fig.19 Examen MO frotiu colorație Giemsa -din

tesut de raclaj noduli cutanați -NPKD –
amastigoti L.donovani

Fig.18 Cultivare în vitro aspirat tisular +

examinare MO (frotiu colorație Giemsa)
-promastigoți dezvoltați pe mediul special
axenic
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 13
Disciplina Parazitologie
2021-2022

SYNOPSIS - Diagnostic infecții cu Leishmania spp.

Șef lucrări. Dr. Suzana CILIEVICI
Diagnostic LEISHMANIOZE

 Dg. de laborator specific:

1. Dg. Morfologic - nu stabilește dg. de specie; Identificare :
- în produse biologice recoltate în funcție de leziuni = material prelevat din leziunea
cutanata/mucoasa, puncţie osoasă, splenică, hepatică, biopsie cutanată în NPKA
 Amastigoţi intracelulari (celulele SRE)
 frotiu colorat Giemsa; examen histopatologic
 Promastigoţi
 cultură pe mediul NNN

2. Dg. Imunologic - util în leishmanioza viscerală:

 de screening- detectare în sânge a anticorpilor IgG anti-complex Leishmania donovanni-
imunocromatografie pe bază de antigen recombinant rk39 (la imunocompetenți)
 detectare în ser a anticorpilor IgG anti-complex Leishmania donovanni- DAT, ELISA, WB,
IFAT

3. Dg. Genetic
stabilește specia de Leishmania- identificare ADN – PCR/ RT-PCR

 Dg. de circumstanţă (în boala Kala-Azar):

anemie,trombopenie, leucopenie (mimează un sindrom de aplazie medulară)
hipergamma-globulinemie, hipoalbuminemie (markeri de evoluţie sub tratament)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 14
Disciplina Parazitologie
2021-2022

CURS 3 + LUCRARE PRACTIC Ă 3

SPOROZOARE
CURS
Conf. dr. Lidia LAZAR – Șef disciplină Parazitologie

Generalitati
 Protozoare (paraziti unicelulari)
 Fara organe de locomotie (morfologic distincte)
 Inmultire bifazica: se poate desfasura complet la aceeasi gazda sau necesita gazde diferite
4. Schizogonia (inmultire asexuata)
5. Sporogonia (inmultire sexuata)
– Zoonoze (majoritar, cu rezervor animal)
– Oportuniste (evolutie severa/letala in imunodeficienta)

Sporozoare de interes medical

 COCCIDIA
1. Ciclul de viata complet la aceeasi gazda: in epiteliul intestinal (digestive)
 Cryptosporidium parvum / hominis
 Cystoisospora belli
 Cyclospora cayetanensis
 *Pneumocystis carinii/jiroveci: in pneumocite (respirator)- transfug *- (inmultire de tip parazitar, genom fungic)
b) Ciclul de viata la gazde diferite
 Toxoplasma gondii
 Plasmodium (Haemosporidii): P.vivax, P.ovale, P.malariae, P.falciparum, P.knowlesi
 Sarcocystis spp.
 PIROPLASMA
 Babesia divergens/microti
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 15
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Ciclul general de viata (ontogenia parazitara)

 Exchistarea: oochist (forma de rezistenta)sporozoiti (forma patogena)
 Schizogonia (merogonia): inmultire asexuata (sciziparitate) sporozoitimerozoiti si schizonti
 Gametogonia: sporozoiti nonmultiplicativi cu valente sexuale: microgamet (mascul)/ Macrogamet (femela)
 Fertilizare: fuzionare micro si macrogametezygot (ou)
 Sporogonia: zygotsporozoiti
 Formarea peretelui (in jurul sporozoitilor): oochist (forma de rezistenta )

Ultrastructura generala
Organite proprii, cu rol in locomotie specifica, de patrundere intracelulara , submembranal, de tip glisare/alunecare
 Proces conoid : structura miofibrilara
 Rhoptrii: duct circulator intracitoplasmatic (pentru microneme)
 Microneme (enzime specifice)
 Apicomplast: organela proprie tip chloroplast-like, cu rol incomplet elucidat

1. SPOROZOAR TISULAR
Toxoplasma gondii
Toxoplasmoza
Cadru nosologic si magnitudinea bolii
 Coccidie cu inmultire la doua gazde: sporogonia (inmultirea sexuata) la pisica (feline) = gazda definitive si schizogonia (inmultirea asexua-
ta) la om/mamifere/pasari = gazde intermediare
 Obligatoriu intracellular
 Rezervor animal, caracter zoonotic
 Oportunist
 Biodiversitate redusa: 3 genotipuri, cea mai frecventa in Europa este tulpina II (TgMS2), care se reactiveaza cel mai usor.

Forme biologice parazitare la T. gondii cu denumire specifica

 La gazda intermediara, inclusiv Om:
 Tahizoit (Endozoit): sporozoit cu rata multiplicativa crescuta, intramacrofagic. Poate invada orice celula nucleata (Fig.20)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 16
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 Bradizoit (Cystozoit;Chist tisular): sporozoit cu rata multiplicativă joasa. Prezent la nivel tisular: musculatura somatica, nevroglie,
hepatocit, vilozitati coriale, celule retiniene, etc.(Fig.20)

Fig.20 Toxoplasma gondii: A. Chist tisular-colorație H&E; B. Tahizoit-ME. C. Tahizoit-colorație Giemsa

 La gazda definitiva (pisica-felinele), ciclul de viata sexuat se desfasoara la nivelul intestinului subtire, niciodata la gazda intermediara:
 Oochistul, eliminat cu materiile fecale (Fig.21). Aceasta forma biologica nu apare niciodata la gazda intermediara.

Fig. 21 Oochist T.gondii-examen nativ (extemporaneu)-(https://:www.scielo.br)

 Ultrastructural, organite proprii pentru locomotia de tip glisare/alunecare submembranala (Fig.22):

 Proces conoid
 Rhoptrii
 Toxoneme (microneme)
 Apicomplast
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 17
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Fig.22 Organe locomotorii la Toxoplasma gondii - Diagrame

Ciclul de viata (ontogenia parazitara)

 Schizogonia la om – ciclul incomplet (nu poate completa cu sporogonia)
 Ciclul lung (21-30 zile): OOchist (fecale de pisica)Digestiv (vegetale nespalate/mana murdara) Exchistare intraluminalaSporozoitii
liberi in intestin, trec prin peretele intestinal in circulatia generalaFagocitati de macrofage Blocheaza fuziunea fagozom+ lizo-
zomMultiplicare in macrofag = Tahizoit/Endozoit/Pseudochist;
Boala este in stadiul acut.

La organismul imunocompetent: imunitatea eficienta (predominant, celulara) ❶Izoleaza parazitul la nivel tisular (muschi striat, microglie,
retina) producand prin neo-colagenogeneza de tip II un perete delimitativ periparazitar; ❷ Comuta rata de inmultire parazitara in forma
bazala= bradizoit/cystozoit/chist tisular.
 Corespunde stadiului cronic al bolii.
La organismal imunodeprimat (predominant, imunodepresia celulara), neo-colagenogeneza diminua, peretele chistului tisular dispare, iar rata
metabolica promultiplicativa creste= bradizoitul se comuta in tahizoit (Fig.23).
Corespunde stadiului reactivat al bolii
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 18
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Fig. 23 T.gondii-chist tisular reactivat – (https://:www.scielo.br)

 Ciclul scurt: bradizoit/chist tisular (10-12 zile) (din carne/derivate incomplet prelucrata termic, de la animale in stadiu cronic de boala) 
digestiv (OM) urmeaza aceeasi evolutie ca la ciclul lung. Intrucat nu mai este nevoie de exchistare, aparitia tahizoitilor este mai rapida
(Fig.24).

Fig.24 Ciclul de viata (ontogenia) Toxoplasma

gondii-diagramă Lidia Lazar

Patogenie
 Formele biologice parazitare la T.gondii prezinta 2 categorii principale antigenice, unele distincte (tahizoit/bradizoit), altele comune (toate
formele biologice ale T.gondii):
a) Antigenele majore membranale recunosc receptorii pancelulari universali sialo-gangliozidici (SAG1/SAG2/SAG2b/QuilA, etc)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 19
Disciplina Parazitologie
2021-2022

b) Factorii solubili secretori-excretori (toxofilina; p24) cu rol patogenic partial descifrat

 Tahizoit: SAG1(p30), SAG2 (p22), toxofilina
 Bradizoit: SAG2b, SAG3, QuilA
 Antigen comun (tahizoit & bradizoit): p24

Boala - TOXOPLASMOZA
 Forma acuta (dobandita); 85% din cazuri este asimptomatica; incubatie de 7-21 zile, cu stare pseudogripala/mononucleozo-like, lim-
fadenita periferica (grupe ganglionare suprainghinale, mai frecvent, latero-cervicale, nuchale, axilare posterioare) sau sindrom adenos-
plenomegalic, exantem papulos /purpuric, leucopenia cu limfomonocitoza;
 Forma congenitala: gravitatea bolii depinde de momentul infectarii gravidei
In trimestrul I gestational, riscul embrio-fetal este mic (25%), forma clinica fetala este grava
In trimestrul III gestational, riscul fetal este mare (65%), forma clinica fetala este usoara
 Teoria Sabin: toxoplasmoza congenitala apare doar in cursul primoinfectiei cu T.gondii (Ac anti T.gondii de clasa IgM pozitivi), em-
brio-fetopatia este grava (avort spontan, sarcina oprita in evolutie, moarte intrauterina, malformatie congenitala severa)
 Teoria Remington-Sargent: toxoplasmoza congenitala poate apare si prin reactivare parazitara, in cursul stadiului cronic (Ac anti T.-
gondii de clasa IgG cu kinetica ascendenta), embrio-fetopatia este “benigna”, compatibila cu viata.

Manifestarile clinice din cursul toxoplasmozei congenitale:

 Arteriopatie deciduala
 Malformatii SNC (compatibile sau nu cu viata): calcificari
cerebrale, hidrocefalie (Fig.25A,B)/microcefalie, dismor-
fisme corticale, retard psiho-motor
 Malformatii oculare: retino-coroidita (Fig.25C), micro-oftal-
mie, papilita Janssen/nevrita optica, atrofie optica, cataracta
congenitala, nistagmus, glaucom congenital, cecitate
Fig. 25 Toxoplasmoza congenitala: A. Ventriculomegalie
Toxoplasmoza congenitala prin reactivarea bradizoitilor (in orice (echografie fetala)-Lidia Lazar; B. Hidrocefalie-nou Nascut; C.
moment al sarcinii) Corioretinita maculara-fund de ochi (https://:www.cdc.gov)
 Forme clinice “usoare” disfunctionale
 Hipoacuzie/Surditate
 Epilepsie-petit mal/Convulsii
 Sindroame mioclonice/ticuri/stereotipii
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 20
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 Autism (30%)
 Schizofrenie
 Psihoze bipolare
 Sindrom hiperkinetic si deficit de atentie
 Toxoplasmoza la imunodeficitari
Apare cel mai frecvent prin reactivarea bardizoitilor si, rar ca primoinfectie
 Encefalita, infarcte si abcese cerebrale (Fig. 26A)
 Retino-coroidita multifocala (Fig.26B), nevrita optica, panuveita, cecitate
 Pneumonie
Fig. 26 A. Toxoplasmoza cerebrala-sectiune necroptica;
 Hepatita
B. Corioretinita multifocala-
 Diseminata plurivisceral
funduloscopie- (https://:www.wellcome collection.co.uk)
Epidemiologie
 Parazit ubicvitar: seroprevalenta variabila (10-92%) -dupa tara si obiceiuri culinare
 Rezervor si surse de parazit:
 Felinele-gazde definitive (oochist): vegetale/apa contaminate/mana murdara contact pisica
 Mamifere si pasari-gazde intermediare (bradizoiti/chisturi tisulare): carne/derivate/lactate
 Omul-gazda intermediara (bradizoiti/chisturi tisulare): transplant de organe, transplacentar, transfuzii de sange si masa leucoci-
tara
Profilaxie
 Evitarea (gravide/imunodeficitari)a contactului cu pisica/excremente: felinele excreta in primele 3-4 saptamani de viata 10 milioane
oochisti/zi
 Interzicerea accesului pisicilor in locurile de joaca pentru copii
1. Igiena alimentara (spalare maini, vegetale), prelucrare termica a carnii si laptelui (parazit distrus la 55° C, 30minute sau la -6° C, 24 ore)
2. Echipament de protectie si igiena in abatoare, macelarii, unitati de lactate, bucatarii, industrie alimentara
3. Monitorizare sero-epidemiologica pe grupe de risc: gravide, bolnavi HIV, receptori postransplant, oncologie, etc.
4. Vaccinare (la pisici); tulpini neformatoare de oochisti (in cercetare)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 21
Disciplina Parazitologie
2021-2022

LUCRARE PRACTICĂ (LP)

Asist.univ. dr. Ionela NEAGOE

Diagnostic infecție cu Toxoplasma gondii (TOXOPLASMOZĂ)

 Diagnostic diferențial (DD)
 Limfadenopatia toxoplasmică = DD față de alte afecțiuni de etiologie infecțioasă (infecții parazitare - boala kala-azar,
trypanosomioză, filarioze limfatice cu Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, filarioze subcutane de genul onchocercozei, toxocaroză;
infecții bacteriene - boala ghearelor de pisică, sifilis, tularemie, tuberculoză, sarcoidoză; infecții virale - infecție HIV, mononucleoza
infecțioasă, infectie cu citomegalovirus -CMV; sau non-infectioasa (neoplasme: boala Hodgkin și alte limfoame, leucemie, carcinom
metastazic; lupus eritematos diseminat);
 Pneumonia toxoplasmică = DD față de pneumonia cu Pneumocystis spp.; tuberculoză; aspergiloză, nocardioză.
 Neurotoxoplasmoza (NTX) = DD la pacienții cu SIDA în special față de limfomul primar al SNC-ului dar și leucoencefalopatia
progresivă și infectiile oportuniste de genul encefalopatiei cu Herpex simplex -HSV, meningitei cu Cryptococcus neoformans, TBC
diseminat, neurocistocercoza.
 Toxoplasmoza congenitală (TC) = DD față de infecțiile virale cu transmitere transplacentară: rubeolă, infecția cu CMV, parvovirus
B19; dar și afecțiuni non-infecțioase de genul eritroblastozei fetale
 Toxoplasmoză oculară (TO) = DD față de: corioretinita asociată altor infecții parazitare - toxocaroză, oncocercoză, cisticercoză;
infecțiilor virale - HIV, CMV, HSV; infecțiilor fungice - histoplasmoză, endoflatmie cantidozică; infecțiilor bacteriene - sifilis, boala
Lyme, tuberculoză; neuropatii optice infectioase și non-infecțioase; afecțiuni ale polului anterior de etiologie microbiană.

 Stadii de diagnostic (SD) potențial detectate în cadrul investigațiilor morfologice (Fig.20,23)

 Tahizoit (Th) – lizeaza celulele nucleate = stadiu patogen (S.P)  Toxoplasmoza; Th poate fi și stadiu infecțios (S.I) pentru om;
 Bradizoit (B) – ansamblul de bradizoiți din celulele nucleate (musculatură, SNC, etc) = Chist tisular; B poate fi și S.I pentru om.

 Grupele de risc în infecția cu Toxoplasma gondii:

a) Gravide
b) Nou-născuți si copii proveniți din mame cu infecție confirmată sau suspiciune de primoinfecție în cursul sarcinii
c) Imunodeficitari

1. Diagnostic Toxoplasmoză la gravide.

 Investigațiile serologice -practicate de rutină, în scop de: screening, detectare cât mai precoce a unei potențiale infecții toxoplasmice,
evaluare a riscului de transmitere transplacentară în cazul unei primoinfecții toxoplasmice dobândite în cursul trimestrului I/II/III de gestație
sau în cazul unei toxoplasmoze cronice reactivate pe fond de imunodepresie celulară (Fig. 27).
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 22
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Fig.27. Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de Toxoplasmoză la gravidele imunocompetente în raport cu rezultatele investigațiilor
serologice aplicate de rutină (adaptare după Neagoe Ionela) [L.A (Lichid amniotic); ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); US 3D (echografie fetala– vezi și Fig. 25A); ADN
(acid deoxiribonucleic); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction)]
 Alte teste imunologice potențial abordate în screening respectiv confirmare cazurilor subdiagnosticate: IFAT, Dye test (Sabin-Feldman) repectiv hemaglutinare diferentiala (HS/AC)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 23
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de toxoplasmoză la gravidele imunocompetente (Fig. 27):

 Nedepistarea imunologică a ambele categori de anticorpi specifici  necesitate: consiliere medicală privind măsurile de profilaxie și
monitorizare imunologica periodică în cursul sarcinii pentru surprinderea unei potentiale primoinfectii toxoplasmice.
 Detecția imunologică doar a anticorpilor de faza cronica din clasa IgG anti T. gondii = o infectie cronică fara risc de transmitere
transplacentară exclusiv în circumstanțele unei imunocompetențe stabile  necesitate : monitorizare imunologica periodică a
dinamicii IgG specific în cursul sarcinii pentru evaluarea riscului de reactivare a infecției toxoplasmice;
 Detecția imunologică doar a anticorpilor de faza acuta din clasa IgM anti T. gondii = o infecție toxoplasmică acută/ subacută cu
potențial risc de transmitere transplacentară exclusiv în condițiile detectarii imediate a unui IgA /IgE anti T. gondii pozitiv și /sau
semnalarii în curs de ~ 2 saptamâni a prezenței anticorpilor din clasa IgG anti T. gondii, (Fig. 27)  necesitate: investigații
suplimentare de confirmare/excludere a unei reactii incrucisate fals pozitive cu un factor reumatoid-FR/factor antinuclear-FAN;
 Indexul de aviditate IgG facilitează diferențieri între o primoinfecție recent dobândită în cursul sarcinii și una veche;
 Confirmarea la gravide a unei infecții dobândite recent in cursul sarcinii prin ELISA cu test de aviditate IgG si test PCR pe ADN
izolat din sange venos matern  necesitate: luarea unei decizii terapeutice în raport cu vârsta sarcinii.
 Sarcina sub tratament antiparazitar  necesitate: monitorizare prenatala periodică -imagistică (echografie materno-fetala),
imunologică (dinamica anticorpi de faza acuta si cronica- dispariția anticorpilor specifici de faza acuta dupa 6 luni postinfecție,
scăderea nivelului de anticorpi specifici de faza cronica); evaluare risc dobândire a unei toxoplasmoze congenitale
 Diagnosticarea prenatală a unei toxoplasmoze congenitale (TC) prin PCR pe ADN izolat din lichid amniotic (markeri genici
amplificați: genaB1, p30, p22)  necesitate: tratament anti-parazitar și monitorizare copil la nastere.

2. Diagnostic Toxoplasmoză la nou-născuți si copii proveniți din mame cu infecție confirmată sau suspiciune de primoinfectie în cursul sarcinii.
 La naștere (Fig. 28).:
 demostrarea sau excluderea unei T.C predominant investigații serologice (în paralel mama - nou-născut), combinate
(recomandabil) cu testele de detecție a ADN-ului toxoplasmic în raport cu evaluările clinice și examinările imagistice (echografie
transfontanelara în timp real, CT/IRM cerebral), oftamologice (funduloscopie -FO (Fig.25C), angiofluorografie-AFG, CT în coerenta
optica, electroretinografie-ERG, potențiale evocate vizual -PEV).
 Testul ISAGA = test cu sensibilitate ridicata in detecția postnatala a urmelor de anticorpi antitoxoplasmici de faza acuta – IgM, IgA,
IgE. anti T. gondii sintetizați de nou-nascut sau copilul cu varsta > 1luna
 nedectarea anticorpilor specifici de fază acută cât și necesitatea determinarii provenienței anticorpilor specifici IgG  măsuri de
monitorizare imunologică trimestriala copil pâna la vârsta de > 1an (Fig. 28)
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 24
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 Diagnosticul morfologic pentru demostrarea prezenței parazitului propriu-zis (tahizoiti/bradizoiti) - nu se practică de rutină: ocazional –
necropsii produs de concepție -caz avort, biopsie placenta

Fig. 28 Conduita de diagnostic paraclinic postnatal în suspiciunea de Toxoplasmoză la n-n și copiii cu mame T.g seropozitive
(adaptare după Neagoe Ionela) [T.g. (Toxoplasma gondii); c. (copil); m. (mamă) ; n-n (nou-născut); ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); ADN (acid
deoxiribonucleic); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); WB (Western Blot);
ISAGA (immunosorbent agglutination assay)]
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 25
Disciplina Parazitologie
2021-2022

3. Diagnostic Toxoplasmoză la imunodeficitari (ID HIV+, pacienți cu transplant de organ sau maduvă osoasă), (Fig.29)
 Imagistica (Rx pulmonar – caz ID cu toxoplasmoza dobândita recent, CT/IRM cerebral – caz NTX), ofltamoscopie (FO – Fig 26B, AFG,
OCT, ERG, PEV) - utile în diagnosticul diferențial; nu ofera informații absolut specifice
 Serologia este limitată în raport cu gradul de afectare imună. Detecție de IgG anti T.gondii in LCR la ID cu toxoplasmoza reactivata = NTX.
 Diagnosticul genetic practicat frecvent în confirmarea diagnosticului. In funcție de forma de expresie clinică - recoltare diverse prelevate
(sange venos, LCR, umoare apoasa, aspirat pulmonar) pentru detectia ADN-ului toxoplasmic

Fig.29 Conduita de diagnostic paraclinic în suspiciunea de Toxoplasmoză la imunodeficitari cu manifestări cerebrale / oculare (adaptare după Neagoe
Ionela) [Prelevate recoltate: Ser sangvin; fluide oculare; LCR (lichid cefalo-rahidian). Ly (limfocite); CT (Tomografie Computerizata); IRM (imagistica prin rezonanța magnetică- vezi si Fig.
30); ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay); WB (Western Blot); PCR (polymerase chain reaction); RT-PCR (Real-Time polymerase chain reaction); ADN ( acidul dezoxiribonucleic).
Determinarea dinamicii IgG specific + prezentei anticorpi specifici de faza acuta (exceptie IgMspecific) = evaluare potentiala reactivarea a unei toxoplasmoze cronice la ID ]
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 26
Disciplina Parazitologie
2021-2022

 Dignosticul morfologic pentru demostrarea prezenței parazitului în țesuturi - nu se practică de

rutină:
 Ocazional - Diagnostic definitiv confirmare NTX – biopsii stereotaxice, necropsii
cerebrale = examen histopatologic H&E pentru detecție bradizoiți/chisti tisulari
(Fig.32)
 Optional – culturi în vivo prin inoculari la șoriceii de laborator = frotiuri colorate
Giemsa din exudat peritoneal pentru detecție tahizoiti (Fig.31).

Fig.31 Examen microscopic exudat

peritoneal (colorație Giemsa)- tahizoiți.
Cultură în vivo la șoricei de laborator.

Fig. 32 Examen
histopatologic -
țesut cerebral
recoltat necroptic
(colorație H&E) -
caz de NT ID cu
transplant de maduvă
osoasă
Fig. 30 IRM cerebral - NT pacient ID HIV+.
(foto Ioniță C. et al,
Leziuni multiple nodulare sau cu accentuare
2004)
inelară - aspect în cocardă
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 27
Disciplina Parazitologie
2021-2022

SYNOPSIS - Diagnostic infecții cu Toxoplasma gondii

Șef lucrări. Dr. Suzana CILIEVICI

Diagnostic TOXOPLASMOZĂ (A)

 Dg. de laborator specific:

1. Dg.Imunologic:
- pe ser, LCR, UA (umoare apoasa), LA, sânge din CO (cordon ombilical):
 AcIgM, IgA anti-Toxoplasma gondii (Ac de fază acută) – teste:
IFAT, ELISA (Reacții fals pozitive în prezenţa FR, FAN şi fals negative prin
competiţie cu Ac de clasă IgG); ISAGA (aglutinare după imunocaptură IgM
seric pe o fază solidă); WB
 Ac IgG anti-Toxoplasma gondii(Ac de faza cronică) – teste:
IFAT, HS/AC, ELISA, WB
 Indicele de aviditate al IgG anti-Toxoplasma gondii - oferă informații asupra
momentului primoinfecției - util la gravide (indice scăzut = primoinfecție
recentă; indice crescut = primoinfecție mai veche de 18-20 săptămâni)
- Recomandări pentru testare imunologică:
a) Depistarea toxoplasmozei congenitale
- În timpul sarcinii, la gravide:
 sânge venos, ser sangvin = IgA, IgM specifici-se urmărește seroconversia,
și/sau dinamica IgG specifici, indexul de aviditate
 LA recoltat sub ghidaj ecografic = opțional IgM și IgG specifici
- La nastere:
 sânge din CO = detectie IgM și IgG specifici în paralel cu sângele venos matern
(IgM și IgG specifici),
 sânge de la nou-născut = IgG anti-Toxoplasma gondii urmăriți în dinamică.
b) Imunodeficitari – în special la cei cu SIDA: IgA, IgM specifici-se urmărește
seroconversia, și/sau dinamica IgG specifici– limitat funcție de deficitul imun
c) Transplant de organ – atât primitorul, cât şi donatorul: IgA, IgM și IgG specifici
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 28
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Diagnostic TOXOPLASMOZĂ (B)

2. Dg. Morfologic (util mai ales la pacienții imunodeficitari):

 Examen microscopic: frotiu sangvin/ LCR/ triturat placentar/ cupe
ganglionare/ piese de necropsie (coloratie Giemsa) – identifică
bradizoiți/chiști tisulari
 Culturi celulare in vitro (sânge/ LCR/ UA/ LA)- identifică tahizoiți
 Culturi în vivo = Inoculări la şoarece alb (sânge/ LCR/ UA/ LA), apoi frotiu
colorat Giemsa din exudat peritoneal- identifică tahizoiți
3. Dg. Molecular
- sânge/ LCR/UA/LA
 Detectare ADN deToxoplasma gondii (markerigenici: p30, p22, gena B1)-
teste PCR, RT-PCR

 Dg. Imagistic:
- la gravide - ecografie 3D materno-fetală
- la nou-născut - ecografie transfrontanelară, CT/RMN cerebral, examen fund de ochi,
ERG, PEV
- la imunodeficitari - Rx pulmonar, CT/RMN cerebral, OCT, PEV

 Dg. de circumstanţă:
 Leucocitoză moderată sau leucopenie
 Sindrom mononucleosis-like
 Discretă hipereozinofilie (5-10%).
 UMF “ Carol Davila, Facultatea de Medicina, An III 29
Disciplina Parazitologie
2021-2022

Bibliografie suplimentară suport

1. Lazar L. Synopsis de Parazitologie Medicală,. ISBN: 978-973-708-486-6, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2010.
2. Lazăr L. Compedium de Parazitologie Medicală, ISBN: 978-973-708-132-2, Editura Universitară “Carol Davila”,Bucuresti, 2004.
3. Steriu D. Infecții parazitare, ISBN: 973-7928-22-9; Editura ILEX, București, 2003.
4. Crețu C.M. & Cilievici S.E. Parazitoze autohtone și de import ghid de diagnostic și tratament. ISBN: 973-86042-8-1; Editura Cartea
universitară, București, 2004.
5. Crețu C.M. Parazitologie medicală. ISBN: 973-708-095-5; Editura Universitară “Carol Davila”,Bucuresti, 2004.