Revista Română de Bioetică, Vol. 9, Nr.

2, Aprilie - Iunie 2011

DECIZIA "DE A NU RESUSCITA" (I).

PROBLEME DE ETICĂ ÎN CURSUL
RESUSCITĂRII CARDIOPULMONARE
Antoniu Petriş*, Diana Cimpoeşu**
Irina Costache***, Irinel Rotariu****
Rezumat
Actul medical presupune “întâlnirea unei încrederi şi a unei conştiinţe”. Actorii acestui act sunt
implicaţi în diverse moduri: decesul este privit de către pacient ca finalul bătăliei, de către
medicul său drept un eşec, de către aparţinători ca pe un eveniment cu un impact emoţional
important iar de către societate ca pe o întrerupere a alocării de resurse. Emiterea unui ordin
DNR (“do not resuscitate”) întâmpină în aceste condiţii “inconfortul de a organiza moartea”,
ordinul fiind considerat, ca şi eutanasia, un dublu eşec: al medicului (incapabil să stăpânească
boala) şi al societăţii (care se deroghează de la datoria sa de însoţitor). Pe de altă parte, sunt tot
mai multe voci care se întreabă dacă e necesar să propunem pacientului şi familiei sale o
resuscitare cardiopulmonară (RCP) inutilă, asigurând prelungirea existenţei pentru puţin timp
sau menţinând o calitate a vieţii inacceptabilă. Răspunsurile pe care le oferă etica aplicată
trebuie să fie cât mai puţin ambigui şi provizorii, fiind necesar un acord asupra majorităţii
problemelor etice pe care activitatea medicală curentă le generează. Este însă deosebit de
important să învăţăm să utilizăm “tehnicile filosofice ale argumentării şi raţionării logice clare,
neambigue în lumina unor foarte puternice contraargumente, astfel încât să ajutăm la luarea
mai bună a deciziilor noastre morale” în timp real.

Cuvinte cheie: resuscitare cardiopulmonară, etică, calitatea vieţii, ordinul de a nu resuscita.

*
Medic primar cardiolog, şef de lucrări, Clinica I Medicală Cardiologică “C. I. Negoiţă”, FESC,
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, România
**
Medic primar medicină de urgenţă, conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi,
Disciplina Medicină de Urgenţă, România, e-mail: dcimpoiesu@yahoo.com
***
Medic primar medicină internă şi cardiologie, şef de lucrări, Clinica I Medicală Cardiologică “C. I.
Negoiţă”, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi, România
****
Mr. magistrat, prim procuror militar, Parchetul Militar Iaşi, profesor asociat, Facultatea de Drept ,
Universitatea “Al. I. Cuza” Iaşi, România

40
 Dezvoltarea şi disponibilitatea
crescută, din ultimul timp, a tehnicilor de
suport a funcţiilor vitale au antrenat
modificări esenţiale în planul abordării
etice [21,23] şi, ulterior, legale a
dreptului pacientului la autodeterminare
(“the final autonomy”) [1], acceptându-se
faptul că actul medical trebuie să se
găsească permanent la confluenţa dintre
liber-arbitru şi lege. De la umorul negru
medical ce vedea în resuscitarea cardio-
respiratorie (RCP) “ultimul drept al
bolnavului“ [31], s-a ajuns să se
vorbească tot mai frecvent despre faptul
că respectul vieţii nu trebuie împins la
absurd, despre necesitatea unei
dezescaladări terapeutice în reanimare,
despre faptul că nu e obligator de a face
totul până la nonsens pentru a prelungi
viaţa acceptându-se că "tot ceea ce este
posibil din punct de vedere medical nu
este şi permis din punct de vedere etic şi
nici necesar din punct de vedere
juridic”[10].
Actul medical presupune “întâlnirea
unei încrederi şi a unei conştiinţe”[18], în
confruntarea cu Destin Destinovici (cum
numea Luca Piţu- soarta). Actorii acestui
act sunt implicaţi în diverse moduri:
decesul este privit de către pacient ca
finalul bătăliei, de către medicul său
drept un eşec, de către aparţinători ca pe
un eveniment cu un impact emoţional
important iar de către societate ca pe o
întrerupere a alocării de resurse [6,36].
Emiterea unui ordin DNR (“do not
resuscitate”) întâmpină în aceste condiţii
“inconfortul de a organiza moartea”(2),
ordinul fiind considerat, ca şi eutanasia,
un dublu eşec: al medicului (incapabil să
stăpânească boala) şi al societăţii (care se
deroghează de la datoria sa de însoţitor)
[31,34]. Pe de altă parte, sunt tot mai
multe voci care se întreabă dacă e
necesar să propunem pacientului şi
familiei sale o RCP inutilă, asigurând
41
prelungirea existenţei pentru puţin timp
sau menţinând o calitate a vieţii
inacceptabilă. La fel ca şi RCP, ordinul
DNR a obţinut în unele medii medicale
rolul unui veritabil ritual [32]. A sosit
vremea, s-a spus, ca pacienţii să-şi poată
exprima dorinţa în ceea ce priveşte RCP
(alegerea între o moarte nedureroasă şi,
poate, câteva săptămâni de durere şi lipsă
de demnitate până la exitus). În acest
sens îşi dovedeşte utilitatea evaluarea
preferinţelor pacientului şi a implicării
aparţinătorilor acestuia printr-o
anamneză medicală amplificată cu o
veritabilă anamneza etică [5, 28].
“Etica aplicată” (applied ethics),
apărută în anii ’60 ai secolului trecut,
încercă, prin disciplina sa pilot – bioetica,
să conecteze marile teorii etice
(kantianismului şi utilitarismului, teoria
legii naturale sau neoaristotelismul) la
controversele majore survenite în rândul
opiniei publice [24], generând
instrumentele cuprinse în “cutia cu scule”
numită „managementul eticii” (ethics
management), care se ocupă de aspectele
ce ţin de viaţa morală a unei organizaţii:
coduri etice, comitete etice, consultanţă
morală, trainingul etic, auditul etic intern,
etc.
Persistă un vacuum legislativ, o
politică neuniformă referitoare la DNR în
condiţiile absenţei unor codificări şi a
unui ghid clar, ceea ce duce la o conduită
medicală inconstantă şi nesatisfăcătoare
[11] deşi în ultima perioadă s-au făcut şi
în această direcţie paşi importanţi. Este o
iluzie periculoasă că probleme legate de
interfaţa dintre viaţă şi moarte pot fi
decise în izolare faţă de comunitate [35].
Răspunsurile pe care le oferă etica
aplicată trebuie să fie cât mai puţin
ambigui şi provizorii, fiind necesar un
acord asupra majorităţii problemelor
etice pe care activitatea medicală curentă
le generează.
 Medicul, fiind întotdeauna de partea
vieţii, e în căutarea unor soluţii etice
funcţionale pentru a şti cum trebuie
abordată această “dramă în mai multe
acte” [7] care este moartea, astfel încât ea
să se desfăşoare în deplină demnitate (ars
bene moriendi). Cheia de a păstra
standardele înalte ale profesiei medicale
este ca doctorii să-şi păstreze "atitudinea
de respect, empatie şi protecţie" [5, 35]
faţă de pacienţi, luând deciziile care îi
privesc pe aceştia împreună cu acestia şi
nu în numele acestora. Experienţa
practică din medicina de urgenţă şi
terapia intensivă cardiologică în care ne
confruntăm zilnic cu reglementări
legislative şi dileme etice ne-a determinat
să vă propunem această analiză cu
întrebări şi răspunsuri deschise.
Mic dicţionar [6]
Stare vegetativă persistentă - stare
vegetativă necorectabilă printr-o conduită
medicală optimă. Recent a apărut
termenul de “nearly dead” (“aproape
decedat”) referitor la subiecţii care sunt
în viaţă doar ca urmare a suportului vital
artificial.
Competenţa mentală a pacientului -
definită nu doar prin standardele strict
legale sau medicale ci şi prin evaluarea
modului în care pacientul înţelege
deciziile care îl privesc.
Calitatea vieţii - poate fi apreciată
ţinând cont de cinci componente [25]:
statusul mental (normal/anormal),
condiţia fizică (autonom/ moderat
dependent/ total dependent), condiţia
socială (integrat/izolat), intensitatea
durerii (fără durere/ durere minimă,
moderată sau severă) şi prezenţa
depresiei (fără depresie/ depresie
moderată sau severă).
Eutanasie (gr. eu, thanatos - "moarte
uşoară”) - poate fi activă (voluntară/
involuntară) sau pasivă [34].
Distanasie - prelungirea artificială a
42
vieţii prin abuz de terapie la pacienţi fără
şansă de a-şi relua viaţa normală (Gueho)
[34].
ReT (“adult refusal of medical
treatment”) - noţiune recentă bazată pe
drepturile pacienţilor (vezi în
continuare). Nici medicina din SUA, nici
în cea din ţările Europei nu este stabilită
o diferenţă clară între a nu iniţia
(withholding) şi a întrerupe un tratament
(withdrawing) [22].
Ce este DNR?
Există diverse definiţii ale deciziei
DNR.
1. Ordinul DNR (“do not
resuscitate” = “no code” = “no CPR” =
"NFR - not for resuscitation") este
documentul legal care conţine
exprimarea dreptului unui adult
competent sau a reprezentanţilor unui
pacient mental incompetent de a refuza
RCP, decizia bazându-se pe o informare
completă (“consimţământ informat”)
[32].
2. Nu se efectuează RCP în caz de
oprire cardiacă.
3. Se efectuează toate procedurile de
suport vital, fără RCP.
4. Pacientul nu va fi primit în secţia
de terapie intensivă: nu se va institui
terapie “eroică”; nu va fi intubat; nu va fi
transfuzat; nu va primi antibioterapie in
cazul unei stări critice.
5. Pacienţilor aflaţi deja în secţia de
terapie intensivă sau care primesc deja un
tratament de reanimare:
- nu li se vor adăuga noi tratamente;
- li se va suprima terapia de suţinere
vitală.
6. Pacienţilor li se asigură doar
confortul ("confort care"), concept care
include, dar nu se limitează la: asigurarea
permeabilităţii căilor aeriene;
administrarea de oxigen; controlul
hemoragiei; poziţie de confort; suport
emoţional; medicaţie antalgică.
 7. Termenul cel mai recent este
DNAR (“do not attempt resuscitation” -
“a nu se încerca resuscitarea”, formulat şi
ca DNACPR) [21] care relevă mai clar
faptul că scopurile resuscitării nu pot fi
atinse.
Se poate descrie un:
- DNR tardiv - pacienţi care nu
răspund la un tratament agresiv de
reanimare sau la care stopul
cardio-respirator se repetă.
- DNR precoce - larg evantai de
situaţii clinice [32] care include şi
situaţia “inutilităţii” (futility) RCP
înţeleasă ca lipsa vreunui
beneficiu referitor la prelungirea
unei vieţi care să aibă o calitate
acceptabilă.
De ce DNR?
Principalele motive ale deciziei “de a
nu resuscita” identificate în literatura de
specialitate sunt următoarele [33]:
1. Nu există nici un beneficiu pentru
pacient în urma tratamentului medical.
Principiu etic acceptat: medicul nu
are obligaţia de a efectua iar pacientul
sau familia acestuia nu au dreptul de a
solicita un tratament care nu are un
beneficiu demonstrat (noţiunea de
"inutilitate" - futility).
2. Calitatea vieţii va fi inacceptabilă
după RCP.
3. Calitatea vieţii este inacceptabilă
înainte de RCP.
Decizia DNR
În 1980 M. Rapin [19] descrie trei
atitudini terapeutice posibile în
reanimare:
- tratament nelimitat (utilizarea
tuturor tehnicilor disponibile);
- tratament limitat (evitarea
43
utilizării tratamentelor
costisitoare);
- tratament de confort (echivalent
cu oprirea tuturor tratamentelor
active).
În 1982 Knaus şi în 1983 Le Gall
elaborează primele scoruri de gravitate -
IGS (indicele de gravitate simplificat), un
scor stabilit după 24 de ore de la
internarea în reanimare, pentru ca în
1985 tot Knaus să prezinte un scor
dinamic ce ia în considerare efectele
tratamentului asupra gravităţii stării
clinice - OSF (“organ systems failure”).
Acelaşi Knaus [19] este şi promotorul în
1990 a scorului APACHE III care,
utilizând 17 parametri, permite evaluarea
riscului zilnic de deces printr-o
prelucrare computerizată a datelor.
În următoarele situaţii este recunoscut
şi larg acceptat ordinul DNR:
- Sindromul imunodeficienţei
dobândite SIDA în fazele
terminale (consens general);
- MODS (sindromul de disfuncţie
organică multiplă) la cei cu 3 sau
mai multe organe afectate;
- Ciroza hepatică la pacienţii care
necesită ventilaţie mecanică, fac
parte din categoria Child’s C,
prezintă insuficienţă renală cu
creatinina peste 1.3 mg% sau
dezvoltă disfuncţie organică
multiplă;
- malignitate cu determinări
metastatice sau cu insuficienţă
respiratorie.
Faptele susţin însă că singura
motivaţie validă pentru decizia DNR este
aceea că RCP va fi fără beneficiu pentru
pacient. Există [11] diverse motivaţii ale
deciziei DNR (tabel I).
 Tabel I. Motivaţii ale deciziei DNR la pacienţii spitalizaţi (după Fukaura şi colab, 1995).
Motivaţia DNR
deces aşteptat în
2 săptămâni
6 luni
calitatea vieţii inacceptabilă
solicitarea pacientului
solicitarea familiei
Sinuff şi colab. [28] au arătat că
emiterea ordinelor DNR la pacienţii
ventilaţi mecanic era asociată cu vârsta
pacientului, diagnosticul medical al
acestuia (mai mult decât diagnosticul
chirurgical), scorul disfuncţiei organice
multiple, predicţia medicului referitoare
la supravieţuirea pacientului şi percepţia
medicului referitoare la limitarea
suportului vital.
Numărul de ordine DNR la pacienţii
cu infarct miocardic acut a crescut în
decada 1991-1999, acestea fiind mai des
emise în cazul pacienţilor vârsnici, de sex
feminin şi diabetici [14]. Sunt voci care
consideră că nu este corect să se
considere vârsta ca un criteriu de
restricţionare a RCP şi iau poziţie
împotriva tendinţelor tip GOMER („get
out of my emergency room”) [8].
Tabel 2. Ordinul DNR în prespital - factori de decizie.
Factori de decizie pentru DNR în prespital
durata anoxiei cerebrale
vârsta pacientului
context etiologic
constrângeri sociale
antecedente patologice
Statistică şi DNR
În urma RCP efectuată în cazurile de
moarte subită optimiştii reţin că 20-40%
dintre supravieţuitori ating momentul
externării din spital, în timp ce pesimiştii
văd doar 0-10% de astfel de externări,
din care 10-30% supravieţuitori cu
sechele neurologice (“nontaxpayer
44
Frecvenţă
38%
34%
18%
11%
45%
Problema se pune mai acut în practica
SAMU-SMUR (în 1992 din 650.000 de
apeluri - 6500 au fost pentru opriri
cardiace) [17] în care medicul este plasat
într-un mediu extraspitalicesc în care
constrângerile sociale proRCP acţionează
în 40% din cazuri (constrângeri
provenind de la anturaj, primii
resuscitatori, martori, trecători care
aşteaptă un succes sistematic al echipei
care practică RCP). Atitudinea devine
extrem de delicată atunci când sunt
implicate minorităţile etnice (SUA –
populatia de culoare din zone cum ar fi
Harlem, România - romii) agresive şi
extrem de revendicative.
Factorii care au determinat decizia de
RCP în mediul extraspitalicesc (SAMU -
SMUR) au fost, în ordinea frecvenţei,
următorii [17] (Tabel 2):
Frecvenţa
74%
58%
58%
40%
36%
status”). Pentru fiecare minut de
întârziere succesul RCP se reduce cu
10%. RCP nu este un singur gest ci o
succesiune de intervenţii într-o dinamică
tot mai precis standardizată.
Herlitz et al au identificat următoarele
elemente asociate cu lipsa de şansă de a
supravieţui unei opriri cardiace extra-
spital, în afara ritmului cardiac iniţial
înregistrat la sosirea ambulanţei [12]:
oprirea cardiacă nu are martori; martorii
nu încep manevrele de RCP; oprirea
cardiacă se produce la domiciliul
victimei; interval de timp crescut între
solicitare-sosire ambulanţă; vârsta
înaintată a victimei.
În privinţa deciziei DNR, un studiu
japonez [11] a arătat că deşi 96% dintre
medicii chestionaţi erau informaţi în
acest sens, puţine discuţii au fost purtate
cu pacienţii sau cu aparţinătorii acestuia
referitoare la politica DNR.
Comparând datele înregistrate între
1979-1982 vs 1988-1990 (17.400 de
pacienţi din 42 secţii ATI), Jayes şi
colab. [15] au constatat următoarele
aspecte:
- 9% din pacienţi primiseră un
ordin DNR;
- 66% dintre aceşti pacienţi aveau
mai mult de 65 de ani;
- 90% din ordinele DNR erau
aprobate de comitete etice, care în
proporţie de 52% erau formate din
personal ATI;
- scorul APACHE III era dublu la
pacienţii cu ordin DNR, dar
având, ca şi TISS (scorul de
utilizare a resurselor terapeutice),
aceeaşi valoare în cele două
perioade comparate;
- 80% din ordinele DNR au fost
decise până în a 3-a zi de la
internare;
- afecţiunile care au implicat
decizia DNR au fost în 40%
neoplasmele de căi respiratorii şi
în 40% hemoragia cerebrală.
Informaţii întrucâtva diferite oferă
studiul multicentric SUPPORT (Study of
Understand Prognosis and Preferences
for Outcomes and Risks of Treatment,
1990) [16]:
- din 1129 pacienţi care au decedat
în spital, 79% primiseră ordin
45
DNR;
- doar jumătate din numărul total de
pacienţi au fost implicaţi în
decizia DNR când acesta a fost
emis precoce şi doar un sfert
atunci când DNR a fost emis
tardiv;
- la pacienţi cu DNR durata medie
ordin-deces a fost de 4 zile;
- s-a constatat o discordanţă medic-
pacient în perceperea preferinţelor
referitoare la RCP:
ƒ când pacienţii nu doreau RCP
medicii au înţeles corect preferinţa în
47% din cazuri;
ƒ la cei care solicitau RCP sau erau în
dubiu, preferinţa a fost corect percepută
în 83% din cazuri.
- 19% dintre pacienţi şi-au
modificat opţiunea iniţială după
două luni.
Stevenson (1998), referindu-se la
ritualurile şi responsabilitatea RCP pune
în balanţă problema impactului limitat al
strategiilor privind ordinele referitoare la
RCP la pacienţii cu insuficienţă cardiacă,
cu preferinţă pentru RCP dar cu risc
redus de oprire cardiacă. Deşi
insuficienţa cardiacă clasa NYHA IV are
numeroase similitudini cu afecţiunile
terminale, puţine decizii DNR au fost
emise la această categorie de pacienţi
(5%) faţă de 47% în cazul neoplasmelor
nerezecabile şi 52% la pacienţii cu SIDA
(30). O explicaţie o aduce studiul V-
HeFT care arată că 64% dintre decesele
pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
cronică survin subit, doar 30% fiind
precedate de simptome caracteristice de
agravare. Există însă şi frica de a nu se
trasforma ordinul DNR într-un ordin "Do
not treat". Ponderea regretului pentru o
eroare de decizie este mai redusă pentru
o resuscitare nesolicitată decât pentru
eşecul de a resuscita pe cineva care
doreşte RCP. Trebuie să reţinem însă că
practicarea unor tehnici medicale asupra
unui muribund fără a exista un consens
valid în acest sens este ilegal şi non-etic.
Încă din 1984 Bedell şi Delbanco [7]
remarcau faptul că doar cu 19% dintre
pacienţii care necesitau resuscitarea s-a
discutat această posibilitate. Studiul
Perron et al (n = 255 pacienţi) a arătat că
în timp ce 40% dintre pacienţi considerau
calitatea vieţiilor ca fiind bună, doar 9%
dintre medici credeau acelaşi lucru. 71%
dintre medici îşi bazau aprecierile asupra
calităţii vieţii pacienţilor doar pe
propriile păreri [25]. Pacienţii doresc ca
medicul să abordeze primul subiectul
legat de RCP, de preferat cât aceştia sunt
încă într-o condiţie fizică acceptabilă. Un
studiu desfăşurat în SUA [4] a arătat că
vârsta mai tânără, statusul funcţional mai
bun, educaţia mai redusă, încrederea
crescută în tehnologie, sexul masculin şi
etnia non-caucaziană au fost asociate mai
strâns cu preferinţa pentru RCP. Situaţia
a fost similară în Marea Britanie şi Israel,
doar în Irlanda majoritatea pacienţilor
terminali s-au opus RCP.
Studiul japonez (11) din 1995 reţine
că participarea la decizia DNR implică în
54% copiii, în 53% soţia pacientului şi
doar în 5% pacientul respectiv. Alte
lucrări arată o participare de 22% a
pacientului şi de 86% a familiei acestuia
în decizia DNR [26].
În concluzie, impedimentele în calea
emiterii ordinelor DNR sunt legate de trei
aspecte principale [9]: moralitatea
ordinelor DNR; disconfortul de a discuta
cu pacientul probleme legate de sfârşitul
vieţii acestuia; teama de conflicte
ulterioare.
Statisticile arată o disponibilitate mai
mare din partea medicilor cardiologi faţă
de non-cardiologi în a comunica
prognosticul [30]. În cazul pacienţilor
fără recuperarea scontată a funcţiei
cognitive există un consens şi o
disponibilitate mult mai mare de a acorda
ordinul DNR.
46
DNR - implicaţii economice
Există, în afara noţiunii de etică
individuală şi opunându-se acesteia, etica
colectivă, care aminteşte faptul că există
o cantitate limitată de resurse medicale şi
generează butada că “sănătatea nu are
preţ dar are un buget”.
Studiile făcute în acest sens au arătat
că ordinul DNR scris în primele 24 de
ore de la internare reduce costurile de 2-3
ori, reducând durata supravieţuirii de la
8.4 zile la cei fără DNR la 2.8 zile la cei
cu DNR. Pentru pacienţii gravi există un
suprapreţ de 16.000F (244 milioane USD
pentru lotul din studiul SUPPORT) (20).
Trebuie însă avute permanent în minte
principiile etice generale şi mai ales
importanţa asigurării celor mai bune
interese ale pacientului. Chiar dacă
posibilitatea de deces e de 90%, există
10% şanse de supravieţuire, ceea ce
exclude o condamnare a priori.
Principiile etice fundamentale
şi DNR
Principiile etice fundamentale
transpuse în activitatea medicală, sunt
următoarele [26]:
1. conservarea vieţii pacientului;
2. îndepărtarea suferinţei pacientului
3. “primum non nocere”;
4. respect pentru autonomia
pacientului (exprimare liberă a opţiunilor
sale în cursul solicitării de asistenţă
medicală);
5. conceptul justei alocări a
resurselor pentru sănătate;
6. pacientul trebuie să cunoască
adevărul.
În SUA s-a produs trecerea de la
concepţia paternalistă (“puterea
medicilor”) [18] a anilor 1980 la cea de
autonomie a pacientului (“clientul e
rege”), vizând reafirmarea dreptului
fiecărui individ de a accepta/ refuza
tratamentul medical, incluzând aici şi
noţiunea de “secret medical”. S-a afirmat
că “îndârjirea terapeutică în anumite
situaţii este inutilă, costisitoare şi deseori
implică doar vanitatea medicului [10,37].
Actualmente parcurgem o perioadă de
tranziţie în care, neiubind ideea
paternalismului medical absolut, nici nu
agreăm îndeajuns ideea de autonomie a
pacientului. În lumea medicală europeană
se caută, de asemenea, o poziţie
intermediară, de “paternalism temperat”
(încă vag definit): medicul păstrează
responsabilitatea deciziei de tratament
dar ţine cont de părerea bolnavului [13].
În Statele Unite, medicul acţionează
ca un consilier tehnic, evaluează
problemele pacientului (diagnosticul,
prognosticul, strategiile terapeutice
posibile), pe care i le explică acestuia
într-un limbaj adecvat, oferindu-i astfel
elementele obiective pentru deliberare,
însă decizia o ia pacientul pentru ca apoi
medicul să fie doar executorul voinţei
exprimate, prestatorul de servicii. Nu se
poate evita această complicaţie discursivă
în care se folosesc criterii ştiinţifice
obiective pentru a se ajunge în final la
decizii de “bun simţ”, deoarece acesta
este preţul ce trebuie plătit pentru o bună
comunicare. Este din ce în ce mai clar
faptul că, exceptând urgenţele, medicul
trebuie să efectueze tratamentul ţinând
cont de decizia celui care are autoritatea
[32].
Care sunt în aceste condiţii cele mai
importante interese ale pacientului?
Durata vieţii? Calitatea vieţii? Ambele?
Se detaşează în mod evident problema
reprezentării pacientului (“substitution
jugement”) [18]. Este necesar să se ţină
cont de principiile juridice fundamentale
(13): respectul vieţii va trebui înlocuit cu
referinţele la calitatea vieţii; noţiunea de
demnitate umană va trebui înlocuită cu
cea a libertăţii de a dispune de propria
viaţă şi de a aprecia singur dacă e demn/
nedemn să trăieşti în condiţiile
respective.
47
În România s-au efectuat puţine studii
care să analizeze aceste probleme etice şi
de aceea merită amintită lucrarea lui I.
Acalovscki şi colab. 1979 în care erau
trecute în revistă [7] necesitatea
tratamentului “maxim” pentru toţi
pacienţii; cine e împutericit să ia decizia
de a lăsa un pacient să sucombe; în cazul
resurselor medicale limitate, cum se
distribuie tratamentul intensiv.
Decizia DNR a apărut în momentul în
care s-a ajuns la concluzia că RCP este
practicată excesiv. La pacienţii cu
gravitate similară lui MPM (“mortality
probability model”) [29] s-a obţinut
astfel o importantă reducere a eforturilor
de RCP a pacienţilor aflaţi în stadii
terminale. Pe de altă parte, criticile nu au
întârziat să apară, vorbindu-se de
reinaugurarea unui darwinism social,
solicitându-se să se precizeze cine va fi
“ţapul ispăşitor” pentru o asemenea
decizie, dacă ea reflectă într-adevăr
dorinţa pacientului sau mai degrabă pe
cea a medicului sau a aparţinătorilor
pacientului. Se aminteşte tendinţa de a se
aplica precoce ordinul DNR, ceea ce
poate conduce în viitor la situaţia de se a
discuta, în contrapondere, aplicarea
excesivă a DNR. În această situaţie s-ar
putea pierde pacienţi cu şanse reale de
supravieţuire îndelungată care au însă un
ordin DNR, dar la care oprirea
respiratorie şi cardiacă poate surveni
dintr-o cu totul altă cauză decât
afecţiunea cunoscută pentru care s-a emis
un astfel de ordin (de exemplu un pacient
cu o afecţiune oncologică cu metastaze la
care apare un stop cardio-respirator
datorită obstrucţiei de căi aeriene cu un
bol alimentar).
Este însă deosebit de important să
învăţăm să utilizăm “tehnicile filosofice
ale argumentării şi raţionării logice clare,
neambigue în lumina unor foarte
puternice contraargumente, astfel încât să
ajutăm la luarea mai bună a deciziilor
noastre morale” în timp real, recunoscând sănătate filosofi” [24]. Decizia DNR
sâmburele de înţelepciune din afirmaţia luată ieri, care mai are încă motivaţie azi
lui Gillon că “Filosofia e nefolositoare va mai fi ea justificată mâine? Discuţia
dacă încearcă să facă din lucrătorii din rămâne deschisă.

Bibliografie
[1]. *** The final autonomy, Lancet, 346: 259, 1995
[2]. Basta L.L., McIntosh H.D. Project GRACE (Guidelines for Resuscitation and Care at
End-of-life), Clin Cardiol, 23 (Suppl.II): II-3-II-5, 2000
[3]. British Medical Association, Decisions about cardiopulmonary resuscitation. Model
patient information leaflet, Department of Medical Ethics, BMA House Tavistock Square,
London WC1H 9JP April, 2008
[4]. Cherniack E.P., Increasing use of DNR in the older elderly worldwide: whose choice is
it? J Med Ethics, 28: 303-307, 2002
[5]. Curtis J.R., Burt R.A., Point: The Ethics of Unilateral ''Do Not Resuscitate'' Orders :
The Role of ''Informed Assent'', Chest, 132; 748-751, 2007
[6]. Datcu M.D., Petriş A., Decizia ‘de a nu resuscita”, Clinica (fascicolă), 1-8, 1997
[7]. Dumitraşcu D., Medicina între miracol şi dezamăgire, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 123-145,
1986
[8]. Ebrahim S., Do not resuscitate decisions: flogging dead horses or a dignified death?
BMJ, 320: 1155-1156, 2000
[9]. Eliasson A.H., Parker J.M., Shorr A.F. et al., Impediments to writing do-not-resuscitate
orders, Arch Intern Med, 159: 2213-2218, 1999
[10]. Fritsche P., Girardot P., Les contraintes de décision dans la médecine d’aujourd’hui,
Ann Méd de Nancy et de l’Est, 31: 305-309, 1992
[11]. Fukaura A., Tazawa H., Nakajima H., Adachi M., Do-not-resuscitate orders at a teaching
hospital in Japan, N Engl J Med, 333: 805-808, 1995
[12]. Herlitz J., Engdahl J., Svensson L. et al., Can we define patients with no chance of
survival after out-of-hospital cardiac arrest? Heart, 90: 1114-1118, 2004, doi:
10.1136/hrt.2003.029348
[13]. Hildgen D., Leau C., Les soignants face à l’abstention ou l’arrêt des soins. Expérience
dans un service de reanimation, Ann Méd de Nancy et de l’Est, 31: 333-336, 1992
[14]. Jackson E.A., Yarzebski J.L., Goldberg R.J. et al., Do-not-resuscitate orders in patients
hospitalized with acute myocardial infarction, Arch Intern Med, 164: 776-783, 2004
[15]. Jayes R.L., Zimmerman J.E., Wagner D.P., Do not resuscitate orders in intensive care
units, JAMA, 270: 2213-2219, 1993
[16]. Krumholtz H.N., Phillips R.S., Hamel M.B. et al., Resuscitation preferences among
patients with severe congestive heart failure. Results from the SUPPORT Project,
Circulation, 98: 648-655, 1998
[17]. Lapandry C., Leclercq G., Fleury M., Les décisions d’arrêt de la réanimation en
médecine pré-hospitalière, Ann Méd de Nancy et de l’Est, 31: 319-321, 1992
[18]. Larcan A., Réanimation d’adultes - Propos introductif, Ann Méd de Nancy et de l’Est,
31: 311-314, 1992
[19]. Le Gall J.R., Définition et critères objectifs des décisions d’arrêt de traitement actif
en réanimation d’adults, Ann Méd de Nancy et de l’Est, 31: 295-299, 1992
[20]. Lemeshow S., Implications économiques des décisions d’arrêt chez des malades de
réanimation, Ann Méd de Nancy et de l’Est, 31: 317-318, 1992
[21]. Lippert F.K., Raffay V., Georgiou M. et al., European Resuscitation Council Guidelines
for Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions,
Resuscitation, 81: 1445-1451, 2010

48
[22]. Marco C.A., Ethical issues of resuscitation: an American perspective, Postgrad Med J.,
81;608-612, 2005, doi:10.1136/pgmj.2004.030429
[23]. Morrison L.J., Kierzek G., Diekema D.S. et al., 3: Ethics: 2010 American Herat
Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care, Circulation, 122; S665-S675, 2010
[24]. Mureşan V., Este etica aplicată o aplicare a eticii? Revista de Filosofie Analitică, I(1):
70-108, 2007
[25]. Perron N.J., Morabia A., de Torrente A., Quality of life of Do-Not-Resuscitate (DNR)
patients: how good are physicians in assessing DNR patients' quality of life? Swiss Med
Wkly, 132: 562-565, 2002
[26]. Ruark J.E., Raffin T.A., Initiating and withdrawing life support - Principles and
practice in adult medicine, N Engl J Med, 318: 25-30, 1988
[27]. Sayers G.M., Barratt D., Gothard C. et al., The value of taking an "ethics history", J Med
Ethics, 27: 114-117, 2001
[28]. Sinuff T., Rocker G.M., Walter S.D. et al., DNR directives are established early in
mechanically ventilated intensive care unit patients, Canadian Journal of Anesthesia,
51: 1034-1041, 2004
[29]. Sivakumar R., Knight J., Devlin C., Keir P. et al., Communicating information on
cardiopulmonary resuscitation to hospitalised patients, J Med Ethics, 30: 311-312, 2004
[30]. Stevenson L.W., Rits and responsability for resuscitation in heart failure. Tread gently
on the thin places, Circulation, 98: 619-622, 1998
[31]. Tempé J.D., Rôle de la famille dans la decision d’arrêt thérapeutique en réanimation,
Ann Méd de Nancy et de l’Est, 31: 337-341, 1992
[32]. Teres D., Les décisions de ne pas réanimer: la tendance actuelle aux Etats-Unis, Ann
Méd de Nancy et de l’Est, 31: 301-304, 1992
[33]. Tomlinson T., Brody H., Ethics and communication in do-not-resuscitate orders, N
Engl J Med, 318: 43-46, 1988
[34]. Trif A.B., Astărăstoae V., Cocora L., Euthanasia, Suicidul Asistat, Eugenia, Ed.
Infomedica, Bucureşti, 2002
[35]. Webb-Peploe M., Do not resuscitate dilemmas, Christian Medical Fellowship, 13: 1-4,
2001
[36]. Poantă LI. Abordări ale morţii şi mortalităţii în relaţia medic pacient. Revista Română
de Bioetică, 8 (1): 45-50, 2010
[37]. Miron I, Gavrilovici C, Cucer F. Finalul vieţii la copil. Decizii non-medicale pe
marginea unui caz medical, Revista Română de Bioetică, 7 (3): 87-92., 2009

49