Recuperarea pulmonarilor cronici prezinta 2 obiective majore:

1.sa amelioreze maxim posibil simptomele si complicatiile incapacitatii respiratorii

2.sa invete pacientii sa obtina capacitatea maxima posibila pentru a realiza activitatea zilnica .

Patologia clinica respiratorie beneficiara a tratamentului de recuperare este foarte variata

cuprinzand boli bronho-pulmonare, toraco-pulmonare, neurologice,

osteo-articulare.

Toate aceste boli actioneaza asupra functiei respiratorii prin mecanisme restranse ca variatie prin
2 procese disfunctionale sau 3(daca se combina intre ele):

• obstructive (disfunctia ventilatorie obstructiva DVO)

• restrictive (disfunctia ventilatorie restrictiva DVE)

• mixte (disfunctia ventilatorie mixta)

Disfunctia ventilatorie obstructiva(DVO)

Are la baza sindromul obstructiv bronsic caracterizat prin cresterea rezistentei cailor aeriene la trecerea
fluxului de aer .

Mecanismele de producere sunt : reversibile si ireversibile.

-asupra mecanismelor reversibile se poate acționa combătându-le si având efect terapeutic benefic,

-asupra mecanismelor ireversibile (procesele fibrotice bronșice) nu putem acționa.

Mecanismele reversibile

1.Hipersecretia

•(hipercrinia) sau

•(discrinie) – vascozitatea crescuta a mucusului bronsic

- in procesele inflamatorii si infecţioase bronșice mucusul bronsic creste cantitativ si isi modifica
structura micro-fibrilara;

- aceasta producție crescuta de mucus influențează libera circulație a aerului producând fluxuri
turbulente care cresc rezistenta bronșică la fluxul de aer => aparitia sindromului obstructiv .
-putem acționa prin :

•drenaj bronsic sau gimnastica de drenaj

care poate elimina secretiile bronșice suplimentare si sa faciliteze respiratia

2.Bronhospasmul = cresterea tonusului musculaturii bronșice prin excitarea receptorilor

colinergici(gama) sau alfa(adrenergici si noradrenergici) din structura celulei musculare;

- scade diametrul bronsic si creste rezistenta la fluxul de aer si se produce

sindromul obstructiv .

- vom acționa prin bronhodilatatoare .

3.Edemul mucoasei : in procesele inflamatorii si alergiile locale are loc o vasodilatație in capul arteriolar
al capilarului si o vasoconstricție in capul venular cu aparitia edemului mucoasei - vom acționa prin
scaderea edemului mucoasei .

4.Ingustarea dinamica din expir(desen!!!)

- cu realizarea unei obstrucții doar in expir

- cu cat se produce mai înspre alveole, obstrucția bronșică din expir va fi mai mare

- efortul respirator in cazul bolnavilor cu BPOC creste presiunea pleural si muta PEP spre periferia
plămânului, spre alveole

- PEP se muta dinspre căile mari (trahee) spre bronhiile mici care nu au cartilaj si sunt
colapsabile(se pot presa) in expir cu aparitia sindromului obstuctiv .

Mecanismele ireversibile

1.Hipetrofia si hiperplazia(cresterea numărului) glandelor bronșice

2.Procesele fibrotice bronsice si peribronsice : stări sechelare ale proceselor inflamatorii de la nivelul
cailor bronșice mici care îngustează calibrul bronsic => obstructive .
3.Atrofia peretelui bronsic : slăbirea texturii peretelui (ex: in emfizem) creează conditia locala ca bronhia
sa fie colapsabila chiar la creșteri mici ale presiunii pleurale

4.Scaderea reculului elastic : in emfizem scade mult forta elastică de revenire a plămânului, a pereților
alveolari (elastanța scazuta, complianta crescuta) ceea ce face ca fluxul aerian din expirul pasiv sa fie
îngreunat .

5.Pierderea de cai aeriene : in emfizem se produc distrucții de bronhii ceea ce scade suprafata de
secțiune totala bronșică cu cresterea rezistentei bronșice => aparitia sindromului obstructiv .

Efectele sindromului obstructiv

Perturbarea fluxului aerian

Perturbarea volumelor pulmonare

Perturbarea distributiei intrapulmonare a aerului

Perturbarea schimburilor alveolare

ASISTENTA DE RECUPERARE A PACIENTILOR CU DVO

Cele 2 caracteristici ale recuperarii medicale ale acestor pacienti sunt •complexitatea metodelor si
•continuitatea aplicării lor

1.Indepartarea factorilor de risc pulmonar

a) poluanți fizico-chimici ai aerului : pulberi, praf, gaze(compuși de C,S,N,gaze de eșapament),

renunțarea la fumat

b) poluanți biologici : bacteria(hemofilus streptococ), viruși, fungi, polen, praf de casa, acarieni

c) factori meteorologici : frigul, aerul rece inspirat, curenții de aer rece evitați

d) infecțiile acute ale cailor respiratorii superioare bacteriene sau virale : sinuzitele cronice, hipertrofiile
amigdaliene, deviațiile de sept

e) factorii alergici

f) ritmul de viata : raportul dintre nivelul efortului si repaus, stresul, intensitatea efortului profesional
sau casnic

-combaterea : prin metoda educaționala

2.Combaterea factorilor patologici extrapulmonari care agravează DVO (disfuncția ventilatorie
obstructiva)

a) afecţiunile ORL cronice sau acute : pot crea dificultăți in formarea coloanei de aer inspirat crescând
rezistenta la flux

-unele afectiuni ORL afecteaza prelucrarea aerului inspirat : încălzire, umidificare, purificare .

-infectiile si inflamațiile de la nivelul cailor respiratorii superioare(CRS) se pot transmite la niv cailor resp.
inferioare(CRI)

b) boli ortopedico-reumatice ale toracelui : nevralgia intercostala sau nevralgia herpetica(zona Zoster)

-scade complianța respiratorie a toracelui scăzând capacitatea vitala

-SA, cifoscoliozele sau DVR dis/vent/ rezid

c)obezitatea : creste travaliul respirator, trebuie combătută prin dieta, ex fizic

d)bolile cardiovasculare : diminua capacitatea de efort crescând gradul de dispnee accentuând hipoxia
tisulara : boli coronariene, HTA, tulburări de ritm, cord pulmonar cronic .

e)nevrozele anxioase sau depresive cresc componenta psihica a dispneei;

-se recomanda psihoterapie, medicație(cu limite, poate inhiba respiratia) .

3.Dezobstructia bronsica : prin tratarea cauzelor reversibile totale sau partiale

Bronhodilatarea prin :

• Xantine : Miofilinul, Xantina

• Simpaticomimetice sau beta-adrenergice : Efedrina, Salbutamolul, Izoprenalina

• Anticolinergice : bromura de Ipatropium sau Atrofen

• Beta-blocante : Fentolanina sau Regitina

• Corticosteroizi : Prednison (aerosoli, per os, i.m, i.v)

Dezinflamarea peretelui bronsic lupta contra edemului care scade calibrul bronsic prin corticosteroizi,
antibiotice, simpaticomimetice Efedrina, Salbutamolul,

Evacuarea secrețiilor bronsice:

a)umidificarea bronsica :

• pe cale inhalatorie prin aerosolizare cu ser fiziologic, ape minerale, propilen glicol 5% ;

•ingestie suplimentara de lichide 1l pe zi, de preferat sub forma de ceai(musetel,patlagina,tei) ;

•umiditate relative crescuta in camera (vase cu apa pe calorifer/soba)

b)drenajul de postura : utilizarea pozițiilor care creează un gradient de înălțime intre segmentul
pulmonar încărcat cu secreții si căile mari bronșice si trahee, facilitând acțiunea gravitației asupra
scurgerii fluidelor

- poziționările pot fi in DD, DL, DV in functie de lobul pulmonar drenat

- cele mai potrivite posturi de drenaj si le tatonează de obicei pacientul singur; uneori câteva
grade de inclinație a trunchiului pot facilita evacuarea ( ex : DD cu o perna sub lomba-partea de la baza
plamanilor este mai sus si gravitația acționează scurgând lichidele bronsice pe traiectul cailor ; pozițiile
Trendelenburg-capul mai jos decat bazinul)

- exista o pozitie de drenaj pentru tot plămânul la un unghi Trendelenburg de 60-70 grade, corpul
fixat într-o chinga, capul aplecat inainte, abdomenul sprijinit de o balustrada sau altceva

Exercitii de kinetoterapie

Exercitiul 1 : 5 pozitii alternative cate 10-15 secunde

• sa stea in șezut drept

• se inclina trunchiul lateral stanga 45 grade

• se inclina trunchiul lateral dreapta 45 gr

• se inclina trunchiul pe spate 30 gr

• se inclina trunchiul inainte 30 gr

Exercitiul 2 : in DL 4 pozitii fiecare cate 10-15 secunde

• DL stang cu capul pe o perna mica

• se pivotează pe umărul drept cu rotația umarului stang si a trunchiului

• DL drept cu capul pe o perna mica

• se pivotează pe umărul stâng cu rotația umarului drept si a trunchiului

Exercitiul 3 : DV cu o perna sub abdomenul inferior cu capul pe brațele încrucișate anterior,

10-15 secunde, apoi se schimba pozitia in DD -> DV -> DD

Exercitiul 4 : in decubit 2 pozitii fiecare 10-15 secunde

• DD fara perna

• DV

Exercitiul 5 : DV in latul patului, trunchiul aplecat spre podea, bazinul si membrele inferioare pe pat,
capul sprijinit pe mainile puse pe podea, se sta 3-20 min. cat tolerează pentru drenarea bronhiilor mari .

-pozițiile de drenaj se practica inainte de masa, de 2 ori pe zi, dimineața si seara;

-se utilizează 30-40 min de drenaj pt tot plămânul

- segmentele. cele mai încărcate se drenează primele

- la sfârșitul fiecărei poziționări se va tapota, percuta, vibra toracele de deasupra zonei respective
pt facilitarea evacuării secrețiilor

- se pot utiliza si aparate electrice de vibromasaj(in axial, la baza toracelui etc)

- odata senzația de tuse apăruta se va ridica in sezand cu un pahar in mana pt colectarea

secrețiilor, tușind repetat si expectorând in pahar .

- daca nu apare reflexul de tuse pacientul isi va provoca voit tusea

- aceste posturi sunt dificil de tolerat uneori de pacienții foarte dispneici,cardiaci,varstnici,obezi.

c)educarea tusei : la bolnavii obstructivi bronsic la care boala a distrus aparatul mucociliar, tusea
rămâne singurul mecanism de apărare si evacuare a secrețiilor bronsice - pt a deveni eficienta tusea
trebuie reeducata; aceasta reeducare are 3 faze:

• poziționarea corpului in timpul tusei pt facilitarea expirului, decontractarea peretelui abdominal

si creșterea presiunii intraabdominale prin presarea abdomenului cu mainile direct sau cu o perna;
umerii relaxați, pacientul in șezând sau in DL

• controlul respiratiei in accesul de tuse : inspir pe nas profund, lent, cu împingerea peretelui
abdominal pe perna, scurta apnee cand glota se mentine deschisa, buzele fiind lipite si palatal ridicat ca
atunci cand casca discret

• expulzia puternica in 2-3 reprize, fracționate a aerului, tușind repetat cu aplecarea trunchiului
înainte si presarea mâinilor pe abdomen

-zgomotul tusei trebuie sa fie rotund, scurt, nu spart

- in cazurile severe de dispnee inițial evacuarea secrețiilor se va face inițial sub forma
coughurilor(ca si cum ne-am aburi ochelarii pt ștergerea lor –mici expiruri)

d)utilizarea mucokineticelor : substanțe care modifica, mobilizează si evacuează secrețiile bronsice

- se face prin aerosolizare, cu bicarbonat de sodiu, acetilcisteina(Mucomist), Mucosolvin,
Bromhexin,

P prin enzime proteolitice( Trixina, Chemotrixina, Streptochinaza)

- foarte importanta este umidificarea bronșică in aerosolizare

-per os : iodura de K, ceaiurile expectorante

e)exercitiile fizice de orice natura care combat imobilismul au rol si in mobilizarea secrețiilor : exerciții
cu brațele, mobilizare de trunchi, mersul, exerciții respiratorii

- exercițiile fizice cresc volumul si velocitatea(viteza) fluxului de aer in expir mobilizând secrețiile
bronsice din căile profunde către căile bronsice mari

4.Scaderea costului ventilației si tonifierea musculaturii respiratorii

a)Scaderea travaliului respirator este dependenta de 3 factori:

• ventilația / minut = volumul curent x FR

• rezistenta la flux

• complianța, ușurința cu care se lasă desprins sistemul toraco-pulmonar

-in DVO sunt abordați primii 2 factori

Ventilatia / minut

-bolnavul cu BPCO își agravează starea mărind costul ventilației printr-o respirație frecventa (30-35
respirații/min), cu scăderea VC si o rezistenta la flux crescuta;

-bolnavul va fi învățat sa își reducă treptat FR pana la 12-18 resp/min, in acelaşi timp amplificând VC deci
menținând o ventilație/min constanta

- in acelaşi timp vor fi scoși din activitate mușchii respiratori accesori in special cei inspiratori,
care determina o respirație toracală superioara; pentru aceasta vor fi invatati sa adopte pozitii
facilitatorii respiratorii toracale

- o postura normala pt o respirație fiziologica implica si capul, bazinul si membrele inferioare,

poziția acestora influențând coloana si echilibrul toracelui
- o parte din mușchii accesori respiratori sunt si posturali => o tulburare de postura va determina
deficite ventilatorii dupa cum si o ventilație deficitara se va reflecta negativ asupra posturii

- aceste posturi relaxante facilitatorii respiratorii se aplica in special bolnavilor dispneici, cardio-
pulmonari in special in criza; exista posturi in ortostatism, DD, sezand

In ortostatism : sprijinit de un perete, cu fata la perete, coloana usor cifozata, trunchiul aplecat inainte,
umerii cazuti, membrele superioare atârnând inaintea trunchiului, membrele inferioare usor flectate din
genunchi.

In DD : cu partea rabatabila de la capul patului ridicata la 45 de grade, cu o perna mica sub cap, bratele
abduse la 30-40 gr., antebratele sprijinite pe 2 perne, o perna mica pentru flexia ușoară a genunchilor si
coapselor ; se poate utiliza si sistemul celor 5 perne in scara puse una peste alta ca si treptele unei scări
(capul, trunchiul mai sus, bazinul mai jos)

In sezand : trunchiul aplecat usor inainte, postura care relaxează musculatura abdominala, presiunea
abdomenului asupra diafragmului scade, mobilitatea diafragmului creste, se ventilează mai bine bazele
pulmonare, costul ventilație/respirație scade, respirația se muta spre zona VER.

-prin aceste posturi scade senzatia de dispnee prin diminuarea hipotoniei musculaturii inspiratorii din
zona gatului, umerilor si a trunchiului superior

- o alta metoda de relaxare : exercitii de relaxare ale umerilor, ridicări si coborâri ale umerilor,
rotații ale umerilor si brațelor, abducții si adducții orizontale ale umerilor

- in acelaşi timp se va corecta postura coloanei cervicale care la acești pacienți este flectată
anterior.

Reeducarea rezistentei la flux

-obiectivele expuse la dezobstrucția bronșică au avut efect de reducere a rezistentei la flux, deci de
reducere a travaliului respirator

- KT are si alte mijloace de reducere a rezistentelor din expir :

• bolnavul va inspira pe nas si va expira pe gura scoțând din calea jetului, cuplează acestea cu
inspirația,

in inspir toracele sa rămână imobil

• in DD pacientul,o mana a KT pe torace,o mana pe abdomen, se inspira profund mana de pe

torace ramanand imobila iar mana de pe abdomen se ridica si coboară in ritmul inspirație/expirație apoi
se cuplează respirația abdominala cu respirația toracală inferioara

• reeducarea respirației diafragmatice se poate face din DD, șezând ,ortostatism, in timpul
mersului,efortul de urcat si coborât treptele; mișcările diafragmatice pot fi influențate si de presiunea
viscerelor;
• poziția Trendelenburg favorizează expirația in timp ce poziția inversa favorizează inspirația prin
coborârea organelor in abdomenul inferior.

- in mișcările de ante si retropulsie a peretelui abdominal un rol important il reprezinta mușchiul

transversul abdominal; pentru antrenarea lui bolnavul își contactează abdomenul in patrupedie sau
ortostatism menținând contracția 4-5 secunde relaxare, contractie .

- repausul la pat se face cu limite pentru a nu induce decondiționarea fizica

- relaxarea generala reechilibrează tonusul muscular general si al musculaturii respiratorii, scade

consumul de O2, scade producția de CO2, scade senzatia de tensiune inadecvata din dispneea bronho-
pulmonara ; se realizează prin yoga, Jacobson, autotraining Schultz

-alte mijloace de reducere a travaliului respirator: - ventilația asistata

- inhalarea de amestecuri cu densitate scazuta O2+He .

b)Tonifierea musculaturii respiratorii

- prin cresterea rezistentei de la nivelul nasului se tonifica musculatura inspiratorie:

• inspir pe o nara, cealaltă fiind presata cu degetul

• inspir pe ambele nari semi-presate cu 2 degete, creste rezistenta la inspir si tonifica musculatura
inspiratorie

• inspiruri sacadate ca la inspirul florilor sau adulmecatul cainelui

• inspirul si expirul pe gura la copiii cu vegetații adenoide(polipi) determina modificari toracale

datorita dezvoltării inadecvate a musculaturii inspiratorii care nu este supusa unor contracții musculare
cu rezistenta

-cântatul : se face reeducarea si tonifierea musculaturii expiratorii; necesita mai multe conditii optime
pentru a realize o respirație normala.

• o anumita postura corecta a capului, trunchiului si MI

• forta buna a musculaturii respiratorii

• dirijarea corecta a coloanei de aer

• volume mari de aer mobilizabile

• coordonare respiratorie

-in timpul cântatului laringele prezinta o diuza sau o rezistenta variabila care nu numai ca

tonifica musculatura respiratorie in special cea expiratorie dar si

anihilează apariția obstrucției dinamice expiratorii

- la inceput se corectează postura: cap ridicat, trunchi drept, abdomenul retras in prelungirea
toracelui, umerii relaxați, poligonul de susținere usor marit,apoi se reeduca inspiruri profunde urmate
de scurte apneea si de expiruri cat mai lungi; se incepe cântarea pe expir a unor silabe si concomitent se
educa dirijarea aerului spre faringele posterior printr-o cantare ca un zumzet aceste exercitii respiratorii
prin silabe cantate pe expir tonifica musculatura expiratorie care se mentine contractata pe durata
emiterii sunetelor prin contractie izometrica(atenție la cardiaci !!) apoi se trece la cântarea unor fraze
musicale pe vocalize si a unor mici cântece cu cuvinte

- tonifierea musculaturii abdominale prezinta un rol important in crearea jocului presiunii

intraabdominale care antrenează diafragmul:

• in DD cu o greutate pe abdomen se inspira si expira cu mobilizarea ampla a abdomenului

• in DD cu genunchii semi-flectati cu plantele pe pat se ridica capul si umerii cu menținerea

contracției 4-5 secunde,se realizează izometria drepților abdominali

• in patrupedie,se respira tip abdominal cu sucțiunea puternica a peretelui abdominal. 4-5 sec.
apoi relaxare si din nou

• in ortostatism cu trunchiul drept, cu abdomenul retras in prelungirea pelvisului sa-si poata privi
gleznele doar cu aplecarea capului nu si a trunchiului

5.Antrenarea diafragmului ca principal muschi al ventilatiei

Tehnici de lucru :

 posturare in Trendelenburg

 respirație cu greutăți pe abdomen facilitând expirul

 utilizarea borcanelor PESCHER: se antrenează musculatura expiratorie(se expira in borcanul A)

sau musculatura inspiratorie (se inspira in borcanul B) având grija ca fluxul de aer sa fie continuu iar
respiratia de tip abdominal; -intensitatea efortului respirator sau expirator va fi in functie de cantitatea
de lichid transferata dintr-un borcan in altul

 o sticla umpluta pe jumătate cu apa, un tub introdus in lichid, se expira prin tubul respectiv
producând un flux continuu de bule la suprafața lichidului; inspirul va fi de tip abdominal, nivelul de
lichid va determina intensitatea efortului respirator

 exercitii respiratorii abdominal cu greutăți pe abdomen. Intre 2-10 kg, tonifica si diafragmul ,
facilitează expir.

 in DV sub abdomen. o perna mica si mai dura, pe zona inferioara a toracelui posterior o greutate
de 4-10 kg, se respira tip abdominal. – se antrenează in special hemidiafragmului anterior.

 șezând, coapsele îndepărtate, trunchiul aplecat inainte, se respira tip abdominal.

 in DL cu o perna mica sub spațiul ilio-costal,capul ridicat pe o perna, brațul de deasupra pe
hemitoracele de deasupra pentru a-l bloca si a dirija ventilația pe hemidiafragmul de jos; se respira tip
abdominal.

 utilizarea rezistentelor reglabile din calea jetului de aer:

-inspir pe nas cu narinele una presata si pe cealaltă se inspira;

-inspiruri pe nas scurte succesive asemănătoare cu mirosul florilor; _inspiruri pe gura succesive
pronunțând un F aspirat sau un S cu limba intre dinți sau cu un deget intre buze, fara pauza .

-falimentul musculaturii diafragmatice se traduce prin suctiunea diafragmatica a diafragmului in inspir

asociata cu colapsarea peretelui abdominal; poate fi combătuta printr-un antrenament abdomino-
diafragmatic

5-10 minute/sedinta, de 3-5 ori pe zi .

Gimnastica de corectare

-o respirație fiziologica este dependenta de forma structurilor mobilizate si forțele

mobilizatoare(musculatura)

- exista o serie de dizarmonii care produc perturbări ale forțelor mobilizatoare si a structurilor
mobilizate: tulburări de statica, dezalinierea corpului, devieri de coloana, coaste orizontale, tulburării ale
complexului mioartrokinetic a trunchiului si centurii, tulburari de troficitate ale țesuturilor moi, redori
articulare toracale, contracturi musculare, hipotonii