TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.

III. Sistemul vizual

Văzul este cea mai importantă sursă de informație a omului despre lumea înconjurătoare.
Cea mai mare parte a encefalului realizează funcții vizuale, inclusiv controlul vizual al
mișcărilor, percepția cuvintelor scrise, formei și culorii obiectelor. Nervul optic, care este
parte componentă a sistemului nervos central conține mai mult de un milion de fibre
(comparativ cu nervul auditiv care conține 50.000).

III.1. Date anatomice și funcționale

III.1.1. Retina
Sistemul vizual constă dintr-un număr de căi paralele, fiecare având o funcție specifică.
Procesarea paralelă a informației există deja la nivel de retină. Lumina intră în ochi și este
transformată în semnal bioelectric în cadrul retinei. La vertebrate retina este inversată
(fotoreceptorii sunt în spate și nu în față unde lumina pătrunde inițial).
Retina este o structură laminară. Straturile ei se conțin între două membrane de
delimitare - mebrana externă și membrana internă. Membrana de delimitare internă constă
din extensiile celulelor radiale gliale ale lui Müller care sunt conectate prin joncțiuni
aderențiale cu segmentele interne ale fotoreceptorilor. Piciorușele terminale ale celulelor
Müller și membrana bazală asociată constituie mebrana de delimitare internă.
Se disting următoare nouă straturi ale retinei:
1. Stratul bastonașelor și conurilor.
2. Membrana de dilimitare externă.
3. Stratul nuclear extern, care conține nucleii fotoreceptorilor.
4. Stratul plexiform extern, care conține conexiunile sinaptice dintre fotorecptori și celulele
orizontale.
5. Stratul nuclear intern care conține nucleii celulelor bipolare, orizontale și multor celule
amacrine.
6. Stratul plexiform intern, subdivizat în substrat vitreal și în substrat intern.
7. Stratul celulelor ganglionare.
8. Stratul fibrelor nervului optic.
9. Membrana de delimitare internă.

Fotorecpetorii sunt compuși dintr-un segment extern și unul intern, corpul celular cu nucleul
și terminațiunea sinaptică. Segmentul intern și cel intern protrudează prin membrana de
delimitare externă în fisura dintre retină și epiteliul pigmentar. Segementul extern conține
fotopigmenții înprejmuiți de membrană; segmentul intern este umplut cu mitocondrii.
Segmentul extern și cel intern sunt interconectați prin termediul unui cilium modificat.
Corpul celulalr cu nucleul este localizat în stratul nuclear extern. Conexiunile sinaptice sunt
dispuse în stratul plexiform extern.
Segmentul intern al conurilor are formă conică; bastonașele sunt niște structuri mai
alungite. În componența retinei umane și a maimuțelor din Lumea Veche se observă trei
tipuri de conuri. Ele se deosebesc prin sensibilitatea la lumină de diferită lungime de undă.
Cele destinate luminii de undă lungă (L) sunt maximal sensibile la lumină roșie, de undă
mijlocie (M) - la lumină verde, de undă scurtă (S) - la lumină albastră. Conurile percep
lumină de intensitate înaltă (vederea fotopică); bastonașele sunt sensibile la iluminare de
intesitate joasă (vedere scotopică), fiind realmente capabili să transducă absorbția unui
singur foton. La întuneric fotoreceptorii sunt depolarizați și produc glutamat din
terminațiunile lor sinaptice. Când lumina cade pe fotorecptori ei se hiperpolarizează și
eliberarea neurotransmiterului către neuronii de ordinul doi încetează. Terminațiunile
sinaptice ale bastonașilor și conurilor sunt localizate în stratul plexiform extern și sunt
cunoscute sub denumrea de sferulele conurilor și piciorușile bastonașelor.
Pigmenții specializați din bastonașe și conuri absorb fotonii (energia luminoasă).
Bastonașele conțin rodopsină, o proteină conjugată în care grupul cromofor este un
carotenoid asemănător cu vitamina A. Sub acțiunea luminii pigmentul senibil la lumină se
modifică, unul din produsele intermediare ale transformării lui fiind responsabil de aparția
excitației vizuale. Iodopsina este denumirea comună a câtorva pigmenți vizuali care se conțin
în celulele conuri și asigură vederea cromatică.
Neuronii bipolari, ai căror corpi celulari sunt localizați în stratul nuclear intern,
conectează conurile cu celulele ganglionare, care se află în stratul intern vitreal al retinei. Ele
dau naștere axonilor nervului optic. Aceste conexiuni simple sunt exemplificate de către
sistemele celulelor ganglionilor pitici și umbrele. Celulele orizontale, localizate în stratul
nuclear intern fac sinapse cu fotorecpetorii în stratul plexiform intern; celulele amacrine,
localizate în porțiunea vitreală a stratului nuclear intern, stabilesc conexiuni dintre celulele
bipolare, ganglioni și alte celulel amacrine din stratul plexiform intern. Celulele orizontale și
amacrine sunt neuroni non-spiking, inhibitori, acre conduc impulsuri în toate direcțiile.
Celulele orizontale formează o rețea cuplată electrotonic. Dendritele lor contactează
piciorușele unui con în sinapse triadice. Conurile L, M și S conectează cu două tipuri diferite
de celule orizontale. Axonii celulelor orzontale cu axon se termină pe mănunchiurile de
sferule. Axonii lungi ai acestor celule sunt electrotonic izolați de sistemul dendritic de
legătură inversă a conurilor. Celulele orizontale se consideră a fi importante pentru sporirea
contrastului și formarea circumstanțelor antagonistice ale câmpului receptiv al celulelor
ganglionare.
Particularitătile importante ale retinei sunt existența căilor ON (activate de lumină) și
căilor OFF (activate în timpul întunericului), precum și a structurii din jurul centrului
câmpilor receptivi ai multor celule ganglionare cu un antagonism dintre efectele cauzate de
căderea luminii pe porțiunile centrale și porțiunile din jurul câmpilor receptivi ai acestor
celule.
Celulele bipolare ON sunt depolarizate prin creșterea luminii; celulele bipolare OFF se
hiperpolarizează în lumină. Celulele bipolare ON și OFF diferă în morfologia conexiunilor
lor sinaptice cu fotoreceptorii, în receptorii glutamatici prezenți în aceste sinapse și în
substratul intern plexiform unde sunt stabilite conexiunile lor cu celulele ganglionare de tip
ON și OFF și celulele amacrine. Dendritele celulelor bipolare ON sun invaginate în
terminațiunea sinaptică a fotoreceptorilor și sunt localizate din partea opusă a panglicii
sinaptice. Celulele bipola OFF conectează sinaptic cu baza turtită a terminațiunii sinaptice.
Celulele orizontale formează conexiuni sinaptice ăe ambele părți ale dendritei invaginate.
Compusul alcătuit dintr-o dentrită invaginată și terminațiunile celulei orizontale eset
cunoscut sub denumirea de triadă.
Receptorii glutamatici metabotropici din celulele bipolare ON inversează semnul
fotoreceptorului, hiperpolarizat de lumină prin depolarizarea celulei bipolare ON. Receptorii
glutamatici ionotropici conservează semnul hiperpolarizat al fotoreceptorului în sinapsele
turtite prin intermediul celulelor bipolare OFF. Celulele bipolare OFF formează sinapse în
substratul extern al substratului OFF al stratului plexiform intern; celulule bipolare ON
formează sinapse în substratul ON intern, vitreal.
Conexiunile celulelor bipolare ON și OFF cu dendritele celulei ganglionare în
substratele interne ON și OFF explică prezența celulelor ganglionare cu câmpuri receptive
centrale ON și OFF.
Microcircuitul bastonașelor și conurilor diferă pentru retina centrală și cea periferică.
Concentrația cea mai mare a conurilor este prezentă în fovee, în timp ce bastonașele aici
lipsesc. Bastonașele se găsesc în cel mai mare număr în retina periferică, unde concetrația
conurilor scade rapid. Fotoreceptorii lipsesc pe dicul optic care este originea nervului optic.
Următoarele căi paralele cu diferite conexiuni centrale își iau originea de la retină:
1. Fiecare con L și M, dens dispuși în fovee, are conexiune proprie prin intermediul
celulei „pitice” bipolare-con ON și OFF cu celulele ganglionare „pitice” ON și OFF
respectiv. Aceste celulel ganglionare proiectează către paatru straturi celulare superioare
parvocelulare ale corpului geniculat lateral. Ele sunt responsabile de rezoluția optimală din
sistemul vizual, determinată de garnitura densă de conuri L și M din fovee. Mai mult decât
atât, ei subservesc preceția în roșu și verde. Câmpurile receptive ai celulelor ganglionare
pitice ON și OFF sunt de colorație opusă cu centru roșu sau verde și împrejmuie
antagonistică verde sau roșie.
2. Celulele ganglionare mari de tip „umbrele” recepționează influxul de la multiple
celule bipolare ON și OFF dispuse difuz. Celulele bipolare difuze sunt conectate cu o
colecție aleatorie de conuri L, M și S și prin urmare nu sunt sensibile la culori. Celulel
ganglionare umbrele proiectează spre două straturi magnocelulare ale corpului geniculat
lateral asigunrând contrastarea semnalului luminos.
3. Ub sistem retinal separat este responsabil de percepția oponentă albastră-galbenă.
Celulel bipolare S de tip ON contactează sinaptic selectiv cu câteva conuri S și se termină în
substratul plexiform intern ON pe dendritele celulelor ganglionare mici bistratificate de tip S.
Conurile L și M proiectează prin intermediul celulelor bipolare difuze de tip OFF pe
dendritele acestor celule din substratul OFF. Celulele ganglionare stratificate mici de tip ON,
prin urmare, sunt excitate de albastru și inhibate de combinația roșu și verde, ceia ce este
galben. Ele proiectează pe straturile interlaminare (koniocelulare) a nucleului geniculat
lateral. Rezoluția spațială a acetui sistem este relativ joasă și nu contribuie acestei
caracteristici ai sistemului vizual, după cum o fac celulele ganglionare pitice M și L și
proiecțiile lor către corpul geniculat lateral. Celulele ganglionare S de tip OFF sunt rare sau
absente.
4. Conxiunile centrale ale fotoreceptorilor bastonașe includ legături extrasinaptice cu o
celulă amacrină (celulal amacrină AII). Bastonașele folosesc celulelel bipolare conuri și
celulel ganglionare pentru proiecțiile sale centrale. Numeroase bastonașe contactează
sinaptic cu o celulală bipolară bastonaș ON; celulel bipolare bastonașe OFF nu există.
Celulel bipolare bastonașe contactează cu dendritele bazale ale celulelor amacrine AII
dinsubstratul plexiform intern ON. Celulel amacrine AII sunt cuplate electrotonic. Dopamina
eliberată de alte celule amacrine reglează cuplarea celulelor amacrine de tip II și ajustează
răspunsul lor în decursul diferitor faze de adaptare la lumină. Joncțiunile cu spații leagă
dendritele celulelor amacrine AII cu clelulel bipolare conuri OFF în substratul OFF. Sistemul
de bastonașe, prin urmare, folosește sistemul de conuri în calitate de sistem de emisie al său.
În consecință celulele șintă ale sistemului de bastonașe proiectează către straturile
parvocelulare și/sau magnocelulare ale nucleului geniculat lateral.
 5. Celulel ganglionare mari, sensibile la lumină conțin fotopigmentul melanopsina.
Dendritele lor formează o rețea bistratificată fotoreceptivă în substraturile interne OFF și
ON. În plus, aceste celulel sunt conduse de celulele bipolare. Axonii celulelor ganglionare cu
conținut de melanopsină se termină în nucleul suprachiasmatic, foița intergeniculată și în
nucleul olivar pretectal. Celulel ganglionare cu conținut de melanopsină sunt repsonsabile de
reflexul fotopupilar și răspunsurile circadiene la șoarecele transgenic care nua are
fotoreceptori bastonașe și conuri.
6. Câteva tipuri de celule ganglionare posedă direcții selective. Una dintre ele este
celula ganglionară bistratificată, care recepționează fluxul ventit de la celula amacrină stelată
explozivă. Corpurile celulare ale celulelor amcrine stelate explozive sunt plasate în stratul
nuclear intern și, după cum sunt deplasate celulel amacrine, în stratul celulelor ganglionare.
Pentru excitația și inhibiția transmisă înainte ele folosesc acetilcolina și GABA. Celulel
amacrine stelate explozive sunt importante pentru sensibilitatea la direcție. Celulel
ganglionare sensibile la direcție proiectează pe sistemul optic accesor și nucleul tractului
optic.

Celulele ganglionare retinale pot fi subdivizate în câteva categorii pe criterii structurale și

funcționale. Populația principală la primate sunt celulele pitice și celulele umbrele. Celulele
ganglionare pitice sunt roșu/verde-oponente cu câmpuri receptive mici și cu profit de
contrast luminos mic. Celulel ganglionare pitici reacționează la treptele luminoase prin
răspuns tonic susținut. Axonii lor sunt mici și de conducere lentă. Celulele ganglionare de tip
umbrelă sunt de un spectru larg, adică nu sunt selective pentru o lungime anumită de undă cu
câmpuri receptive largi și profit luminos de contrast mare. Axonii lor sunt mari cu viteză de
conducere înaltă. Ei reacționează la trepte luminoase largi prin răspuns tranzitoriu fazic.
Celulel pitici proiectează poriectează pe patru lamele superioare parvocelulare ale corpului
geniculat lateral, celulele umbrelă - pe două lamele magnocelulare inferioare. Restul
grupurilor constau din celulel ganglionare de diferită formă și proprietăți funcționale cu
proiectare pe centre vizuale multiple.

III.1.2. Nervul optic, chiasma optică și tractul optic

Axonii celulelor ganglionare trec peste suprafața internă a retinei și converg către polul
posterior al ochiului, unde străpung orificiul din scleră pentru a constitui nervul optic. Numai
după ce părăsesc retina axonii celulelor ganglionare primesc teacă mielinică. Nervii optici
trec spre chiasma optică, care este situată la baza encefalului în cea mai rostratlă parte a
hipotalamusului. În cadrul chiasmei optice are loc o încrucișare parțială: fibrele de la
jumătățile nazale ale retinei, inclusiv proiecția câmpului vizual monocular se trec spre partea
opusă; fibrele de la jumătățile temporale ale retinei nu se încrucișează. După acestă
încrucișare parțială axonii celulelor ganglionare continuă fără întrerupere după chiasmă sub
forma a două tracturi optice divergente. Aceștea ocolesc părțile laterale ale creierului
intermediar și ajung la corpii geniculați laterali, unde majoritate fibrelor se termină. Cu toate
acestea, o parte din fibre continuă în direcție mediocaudală și trec prin brațul coliculului
superior spre coliculul superior, regiunea pretectală și nucleul terminal al sistemului optic
accesor. Fibrele retinale cu destinație diferită din componența tractului optic respectă o
sortare specială. Fibrele mici (de la celulele pitici) ocupă poziția profundă; fibrele mai mari,
inclusiv axonii celulelor umbrele și fibrele destinate coliculilor superiori sunt localizate
superficial. Este demn de a fi remarcat că unele fibre retinofugale părăsesc chiasma optică și
intră în partea anterioară a hipotalamusului, terminându-se în nucleul suprachiasmatic, care
reprezintă o masă celulară periventriculară mică, localizată îndată după chiasmă. Grație
acestei proiecții retino-hipotalamice sistemul vizual participă în reglarea unor ritmuri
comportamentale variate. Aceste fibre aparțin de sistemului celulelor ganglionare
melanotropice, care la rozătoare se termină la fel și în foița intergeniculată, nucleul pretectal
olivar, în diferiți nuclei hipotalamici, amigdală, coliculii superior și substanța cenușie
periapeductală.

III.1.3. Corpul geniculat lateral și cortexul vizual

Majoritate fibrelor tractului optic se termină în corpul geniculat lateral. Acest nucleu talamic
are o structură celulalră laminată distinctă, care constă din șase straturi concentrice.,
numeortate de la 1 la 6, începând de la suprafața lui concavă internă. Straturile
magnocelulare (M) 1 și 2 ocupă regiunea hilară. Straturile parvocelulalre (P) 3-6 constau din
celulel de dimensiuni relativ mici. Celulele relativ mici se află în straturile intercalate sau
koniocelulare (K). Straturie K1-K6 sunt localizate după cele șase straturi principale ale
nucleului.
Fibrele retinale se termină îtr-un mod înalt organizat în straturile corpului geniculat
lateral. Straturile M1, P4 și P6 primesc fibre dde la ochiul contralateral, straturile M2, P3 și
P5 - de la ochiul ipsilateral. În plus, celulel umbrele se proiectează către straturile M, celulele
ganglionare pitici se proiectează pe straturile P. Straturile K corespund conexiunilor stratului
principal de care se învecinează. Celulle ganglionare bistratificate albastru/galben-oponente
proiectează spre straturile K3 și K4; alte tipuri de celule ganglionare retinale proiectează spre
alte straturi K. Straturile K ventrale primesc proiecții extraretinale de la coliculii superiori și
influxuri colinergice de la nucleul parabigeminal.
Fibrele eferente de la corpul geniculat lateral constituie radiația optică sau tractul
geniculocalcarin, care se termină în cortexul vizual primar. Aria corticală vizuală primară
(V1) corespunde ariei 17 după Brodmann, cunoscută și sub denumirea de arie striată,
deoarece liniile lui Gennari (strat mileinic macroscopic vizibil) disecă stratul granular intern.
Cortexul striat înconjoară șanțul calcarin de pe partea medială a lobului occipital. Fibrele
radiației optice mai întâi trec prin partea retrolenticulară a capsulei interne, apoi ocolesc
ventriculul lateral și în final trec posterior spre cortexul occipital. Multe fibre din
componența radiației optice nu ajung la destinația sa pe calea cea mai scurtă. Fibrele care vin
din partea laterală a corpului geniculat lateral și se termină în porțiunea ventrală a fisurii
calcarine deviază înainte în lobul temporal și trec lateral de-asupra cornului inferior al
ventriculului lateral până a se întoarce înapoi.
Sistemul vizual respectă o proiecție exactă punct-cu-punct de pe retină pe corpul
geniculat lateral și de pe corpul geniculat lateral pe cortexul vizual. În corpul geniculat
lateral hemicâmpul contralateral este reprezentat în fiecare strat succesiv, fovea având
plasament caudal.
1. În rezultatul decusației parțiale a fibrelor retinofugale în chiasmă, partea dreaptă a
câmpului vizual care se proiectează pe jumătatea dreaptă a retinei nazale și jumătatea stângă
a retinei stângi sunt reprezentate în lobul occipital stâng și vice versa.
2. Cadranul superior al câmpului vizual este reprezentat în cortexul V1 contralateral pe
bancul inferior al șanțului pinteal, în timp ce cadranul inferior se proiectează pe bancul
superior al aceluiași șanț.
3. Fovea (aria retinală dedicată vederii centrale) proiectează spre o arie relativ mare a
cortexului vizual primar. Proțiunile retinei destinate vederii periferice binoculare se
proiectează pe o porțiune intermediară mai mică. Partea periferică a retinei nazale, cu
participarea celei temporale, periferia monoculară a câmpului vizual se proiectează pe
porțiunea extremă anterioară a cortexului vizual, următorul după splenumul corpului calos.
4. Segregarea proiecțiilor de pe retina dreaptă și stângă este păstrată în proiecțiile de
corpul geniculat lateral pe cortexul V1. Proiecțiile straturilor geniculate venite de la retina
contralaterală pe stratul IV al cortexului V1 sunt aranjate în coloane, separate de coloanele
care primesc aferențe de la straturile geniculate ce primesc fibre din retina ipsilaterală.

III.1.4. Ariile vizuale: localizare

Multe arii vizuale au fost descoperite în crotexul cerebral al primatelor, inclusiv și la
oameni în baza arhitecturii, conexiunilor, topografiei vizuale și/sau caracteristicilor vizuale.
Aria striată sau aria vizuală primară V1 corespunde ariei 17 după Brodmann. Stratul 4 poate
fi divizat în 4 substraturi (4A, 4B, 4Cα și 4Cβ). Linia lui Genari de fibre mielinice este
localizată în substartul 4B. Neuronii stelați fuziformi, care sunt recipienții aferențelor de la
corpul geniculat lateral sunt prezenți în substraturile 4A și 4Cα și 4Cβ. Celulel piramidale
sunt absente în ambele substraturi 4C, dar sunt prezente în straturile 4A și 4B. Dendritele de
la neuronii piramidali ai stratruilor inferioare traversează stratul 4. Celulele piramidale mari
ale lui Meynert sunt prezente la hotarul straturilor 5/6. Cortexul V1 se învecinează cu aria
vizuală secundară V2, care corespunde ariei 18 duppă Brodmann. La hotarul ariilor 17/18
linia Genari se sfârșește, substraturile stratului 4 a cortexului V1 fuzionează într-un singur
strat granualr intern.
În stratul V1 2/3 din populațiile neuronale expresive la citocromoxidază (CO) sunt
segregate în clastere sau „picături”, în timp ce celulele CO-negative se regăsesc „între
picături”.
Ariile Brodmann 18 și 19 pot fi separate cu greu. Ariile vizuale învecinate V1, V2 și
V3 conțin hărțile vizuotopice simetrice-oglindă a hemicâmpului contralateral. Ariile vizuale
sunt aranjate ierarhic în curente funcțiionale în dependeță de complexitatea și specificitatea
lor.
Procesarea paralelă în cortexul vizual începe cu proicțiile diferențiate la corpului
geniculat lateral spre cortexul vizual primar. Curentul parvocelular (P), denumit în
corespundere cu straturile corespunzătoare ale corpului geniculat lateral este un sistem lent,
monopalizat de influxul celulelor ganglionare pitici. Acest sistem vehiculează informație
cromatică și acromatică. Curentul magnocelulalr (M) este un sistem rapid care primește
influxul său retinal de la celulele umbrele. Aceste celulele sunt implicate în detecția
acromatică de contrast și pot următi mișcarea. Curentul koniocelular transmite influxurile
cromatice.
Curentul dorsal ocipitoparietal vehiculează informația relațiilor spațiale către lobul
parietal. Curentul ocipitotemporal ventral aduce informația despre proprietățile obiectelor
spre cortexul temporal inferior. Curentul dorsal se distinge de cel ventral și pentru
preferințele lor vederea periferică și centrală și implicarea lor în vederea scotopică și
fotopică.

III.1.5. Căile vizuale-motorii

Căile vizuale motorii includ căile reflexe pentru acomodarea, convergența și
stabilizarea ochiului și includ căile de conxiune implicate în sacadele voluntare și urmărirea
lentă a obiectelor în mișcare. Există două sisteme principale care conduc mișcările conjugate
ale globilor oculari. Unul este arcul reflector vestibulo-ocular compus din trei neuroni, care
conectează fiecare canal semicircular prin intermediul nuleilor vestibulari cu perechile de
mușchi care deplasează ochiul în planul canalului semicircular. Al doilea reflex stabilizator
al ochiului este reflexul optokinetic, care împrumută căile reflexului vestibulo-ocular, dar
implică alte arii ale nucleilor vestibulari. Urmăritul lent include procesarea informației de
direcție și vitezei obiectului urmărit în mișcare. Al doilea reflex stabilizator generează
sacadele. El este controlat de coliculii superiori, câteva arii vizuale corticale și de cerebel.
Sacadele sunt mișcări rapide ale globilor oculari care redirecționează linia privirii spre aria
de interes, asigurând aflarea țintei în cadrul foveei de dimesiuni foarte mici.

III.1.6. Sistemul optic accesor și nucleul tractului optic

Sistemul optic accesor constă din nucleul dorsal, lateral și medial localizați pe partea
ramificației tractului optic, în periferia mezencefalului rostral. Acești nuclei înregistrează
viteza și direcția mișcărilor globale a împrejurimilor vizuale. Această informație este referită
către cerebel de către oliva inferioară și este folosită în adaptarea de termen lung a reflexului
vestibulo-ocular. Preferința de viteză mică a sistemului optic accesor de-a lungul câmpurilor
lor de recepție mari sugerează că ele sunt potrivite pentru a complementa sistemul vestibular
în detectarea propriei mișcări.
Nucleul tractului optic, localizat în pretectum, la fel recepționează aferențe de la
tractul optic și proiectează pe oliva inferioară. El nu este nucleul terminal al sistemului optic
accesor, dar se găsește în proximitatea nucleului terminal dorsal. Hotarele acestor nuclee pot
fi separate cu greu. Nucleul tractului optic este o stație importantă în componența căii
subcorticale de mediere a reflexului optokinetic orizontal.
Nucleul terminal al sistemului optic accesor și nucleul tractului optic sunt
interconectați bilateral în special prin căi GABAergice, proiecțiile lor sunt în cea mai mare
parte încrucișate și provin de la celulele ganglionare ale retinei de selecție a direcției. Prin
intermediul învelișului dorsal al olivei infrioare nulceul tractului optic și nucleul terminal
dorsal al sistemului optic accesor proiecteză pe structurile cerbelare: nodulus, flocculus și
paraflocculus-ul ventral.

III.2. Explorarea clinică a analizatorului vizual

În cazul când pacientul acuză tulburări de vedere este important a preciza ce anume îl
deranjează, deoarece spectrul situațiilor posibile variază de la miopie sau presbiopie până la
hiperlacrimație, vedere dublă, stări presincopale sau chiar amețeală și vertij.

Acuitatea vizuală (AV) este cea mai importantă parte din investigarea sistemului
vizual. AV se examinează cu ajutorul tabelelor optotip. La 5 m de tabel, pacientul trebuie să
citească pe rând, cu fiecare ochi, literele sau semnele de pe tabel. În lipsa optotipului,
pacientului i se va cere să citească cu fiecare ochi în parte un text tipărit de la 50 cm distanţă
sau să recunoască degetele examinatorului de la distanţa de 5 metri.
Câmpul vizual. Prin câmp vizual se înţelege spaţiul perceput de un ochi cu privirea
îndreptată înainte. Reprezentarea schematică a acestui spaţiu perceput cu un ochi constă într-
o suprafaţă elipsoidă, mai limitată supero-intern. O linie verticală împarte câmpul vizual în
două jumătăţi: una nazală (hemicâmpul nazal) şi una temporală (hemicâmpul temporal). O
linie orizontală delimitează patru cadrane ale câmpului vizual: două cadrane temporale (unul
superior şi unul inferior) şi două cadrane nazale (unul superior şi unul inferior).
Examenul câmpului vizual se efectuează cu ajutorul perimetrului sau campimetrului.
În clinică, pentru un examen de orientare, se procedează în felul următor: se acoperă
un ochi al bolnavului, acesta fiind invitat să privească tot timpul, cu celălalt ochi un punct fix
situat în faţa lui. Examinatorul mişcă un obiect la distanţa de 50 cm de ochi, venind din afara
câmpului vizual spre linia mediană. Pacientul trebuie să precizeze momentul când percepe
apariţia obiectului în câmpul său vizual. Repetând această manevră pe toate razele cercului,
se poate determina (“grosso modo”) câmpul vizual al ochiului respectiv. Se procedează la fel
şi cu ochiul celălalt.
La fel pentru un examen de orientare, în clinică se foloseşte proba „ştergarului”, când
pacientului cu privirea îndreptată înainte i se propune să indice cu degetul arătător sau cu
tăişul palmei jumătatea ştergarului ţinut întins de către examinator la o distanţă de 50 cm. În
cazul absenţei tulburărilor câmpului de vedere pacientul indică exact jumătatea ştergarului,
ceea ce nu se întâmplă în suferinţe însoţite de tulburări severe ale câmpului vizual (bolnavul
indică jumătate din dimensiunile percepute).
Distincţia culorilor (vederea cromatică) se examinează cu ajutorul tabelelor
policromatice ale lui Rabkin (pacientul trebuie să recunoască diferite figuri geometrice şi
cifre desenate pe fondal de altă coloraţie) sau cu ajutorul unui set de panglici de hârtie
colorată (pacientul numeşte culorile).
Examenul fundului de ochi constituie una dintre examinările de rutină în patologia
neurologică, retina oglindind fidel ceea ce se petrece în domeniul circulaţiei cerebrale
sanguine şi lichidiene. Retina și începutul nervului optic sunt de fapt o porțiune exteriorizată
a sistemului nervos central, care pot fi direct inspectate prin intermediul oftalmoscopiei.
Examenul fundului de ochi se efectuează cu un aparat numit oftalmoscop. Bolnavului i se
dilată în prealabil pupilele, instilând în sacul conjunctival 2-3 picături de homatropină 1%
sau scopolamină 1%. În timpul oftalmoscopiei se examinează atât partea centrală cât şi
partea periferică a retinei. În parte centrală, elementele care trebuie analizate sunt papila
nervului optic, pata galbenă (macula lutea) şi vasele sanguine.
În procesul de evaluare a vaselor retinei este important a menționa că ele sunt arteriole
și nu arterii.
Papila are formă rotundă sau ovală, cu margini net delimitate şi cu o suprafaţă
uniformă, de culoare roz. Pata galbenă prezintă o coloraţie mai roşietică; dacă bolnavul
priveşte în lumina oftalmoscopului, în mijlocul petei galbene apare un punct strălucitor.
Vasele de sânge sunt constituite din artere şi vene. Venele sunt mai groase, uniform colorate
în roşu-închis şi şerpuite dinspre periferia retinei spre papilă; arterele sunt mai subţiri şi sunt
vizibile sub forma a două linii paralele de culoare roşie, separate printr-o dungă albă, care
reprezintă reflexul luminii pe suprafaţa arterei. De cele mai multe ori, din artera centrală a
retinei se desfac artera superioară cu ramurile ei superonazală şi superotemporală şi artera
inferioară, cu ramurile ei inferonazală şi inferotemporală.

III.3. Manifestările clinice de suferință a sistemului vizual

III.3.1 Tulburările acuităţii vizuale.
Scăderea acuităţii vizuale pe motiv „neurologic” se numeşte ambliopie, iar pierderea
ei, amauroză. Tulburările funcţiei de acomodare a bastonaşelor şi conurilor sunt însoţite de:
a) nictalopie: scăderea acuității vizuale la lumina scăzută, pe înserate şi în cursul nopţii
(motiv pentru care afecţiunii i se spune şi „orbul găinilor”);
b) hemeralopie: scăderea acuității vizuale în timpul zilei, prin deficienţa de acomodare a
conurilor (din gr. hemera = zi; alaos = orb; obsis = vedere).
Dereglările tranzitorii ale acuității vizuale se referă la noțiunea de amaurosis fugax sau
cecitate monoculară tranzitorie și frecvent pot fi manifestare de stenoză aterosclerotică
carotidiană sau ulcerației.
 III.3.2 Modificările câmpului vizual sunt:
a) Îngustarea concentrică (scăderea suprafeţei câmpului vizual de la periferie spre
centru şi din toate direcţiile); tulburarea poartă denumirea de vedere tubulară. Poate fi
cauzată de edem papilar sever exprimat care este însoțit de creșterea suprafeței petei oarbe.
Îngustarea progresivă a câmpului vizual, la început unilaterală, apoi bilaterală, asociată cu
paliditatea nervului optic (atrofia optică) sugerează existența unui proces meningeal cronic
care implică nervii optici (sifilis, criptococoză, sarcoidoză, limfom). Îngustarea concentrică a
câmpului vizual apare în meningitele bazale şi în arahnoiditele care lezează fibrele periferice
ale nervului optic, respectând fasciculul macular, ca în retinita pigmentară, în staza papilară
mecanică, precum şi în leziunile occipitale care interesează ambele scizuri calcarine,
respectând însă polii occipitali.
b) Scotoamele constituie zone mici, insulare, de pe suprafaţa câmpului vizual.
Scotoamele pot fi localizate la periferia câmpului vizual sau pot fi centrale. După formă
scotoamle sunt inelare, arcuate etc. Există şi un scotom fiziologic, reprezentat pe câmpul
vizual în punctul corespunzător zonei papilare a retinei, unde straturile celulare lipsesc şi
unde impresiile nu sunt percepute. Scotomul de dimensiuni mici situat în porțiunea maculară
a câmpului vizual poate deregla serios acuitatea vizuală. Scotoamele sunt manifestarea
principală a neuropatiei optice. Afecțiunile demielinizante de obicei cauzează scotoame
unilaterale sau bilaterale asimetrice. Scotoamele apar în migrene, în hemoragiile retiniene, în
nevritele optice retrobulbare, în leziunile chiasmatice şi ale căilor retrochiasmatice, inclusiv
ale cortexului occipital.
c) Hemianopsiile constituie modificări ale câmpului vizual care constau în pierderea
unei jumătăţi de câmp vizual de la fiecare ochi. Hemianopsiile sunt de trei feluri:
1. Hemianopsia heteronimă constă din pierderea vederii în ambele jumătăţi temporale sau în
ambele jumătăţi nazale ale câmpurilor vizuale. Hemianopsiile heteronime apar numai în
leziunile chiasmei optice. Hemianopsia heteronimă bitemporală se întâlneşte în situaţii în
care procesul patologic lezează porţiunea de mijloc a chiasmei optice, adică locul de
încrucişare a fibrelor ce provin din cele două hemiretine nazale. De cele mai dese ori
hemianopsia bitemporală este cauzată de expansiunea supraselară a tumorilor hipofizare, dar
se poate instala și în anevrismul sacular al poligonului Willis, meningeomul tubercului selar
și mult mai rar în sarcoidoză, carcinom metastatic, pinealom ectopic sau disgerminom,
maladia Hand-Schüller-Christian sau hidrocefalie cu dilatarea și distensiunea porțiunii
inferioare a ventriculului trei.
2. Hemianopsia omonimă constă în pierderea vederii în jumătăţile din stânga sau din dreapta
ale ambelor câmpuri vizuale. Hemianopsia omonimă apare în leziunile căilor optice situate
înapoia chiasmei optice (bandeleta optică, corpul geniculat lateral, radiaţiile Gratiolet,
scizura calcarină). O leziune a bandeletei optice din dreapta va determina o hemianopsie
omonimă stângă.
3. Hemianopsia în cadran apare de obicei în leziunile occipitale, adică ale capătului cortical
al analizatorului vizual, putând fi generată însă şi de leziunile radiaţiilor optice, ale corpului
geniculat şi în anumite împrejurări, când leziunile sunt foarte localizate, chiar şi în leziunile
chiasmei optice. În aceste cazuri vederea maculară este respectată, fundul de ochi este
normal şi reflexul fotomotor păstrat.

III.3.3. Tulburările de distincţie a culorilor.

 Tulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenienţă ereditară. Vederea
cromatică normală depinde de integritatea conurilor, care în aspect numeric predomină în
regiunea maculară.
Acromatopsia semnifică pierderea totală a capacităţii de distincţie a culorilor.
Discromatopsia: percepţia greşită a culorilor. Cea mai frecvent întâlnită formă în
acest sens este daltonismul: imposibilitatea deosebirii culorii verzi de cea roşie în timp ce
acuitatea vizuală este păstrată. Daltonismul se întâlneşte mult mai frecvent la bărbaţi fiind o
maladie congenitală, cu transmitere ereditară sex-lincată sau dobândită. Cea mai mare
problemă este distincția culorilor semaforului, dar pacienții învață poziționarea acomodându-
se astfel la conducerea autovehiculelor. Mai multe anormalități genetice ale pigmentelor
conurilor și a foto-transducției lor au fost identificate în calitate de cauze ale acromatopsiei.
Defectul nu poate fidetectat printr-o simplă examinare de retină. Tulburările de dezvoltare
sau degenerarea conurilor pot fi cauza dereglării de distincție a culorilor, dar în asemenea
situații scade acuitatea vizuală, poate fi prezent un scotom central, angiografia fluorescentă
scoate în evidență defectele epiteliului pigmentar. În timp ce defectele congenitale ale vederii
cromatice de obicei sunt protan (roșu) sau detan (verde) cu păstrarea perceției galben-
albastru, majoritatea leziunilor dobândite tulbură vederea cromatică pentru toate culorile,
independent de vârstă. Afecțiunile nervilor optici de obicei mai frecvent afectează distincția
roșu-verde decât albastru-galben; afecțiunile retinale se manifestă în mod opus. Excepție în
acest sens este o atrofie optică rară moștenită dominant în care scotomul cartografiat cu o
țintă albastră este mai mare decât pentru roșu. Vederea cromatică poate fi pierdută într-u
cadran, jumătate sau în întreg câmp vizual. Ultima modalitate sau acromatopsia totală apare
în leziunile occipitotemporalebilaterale implcând circumvoluția fuziformă și linguală,
localizare ce frecvent se asociază cu agnozie vizuală (în special cu prosopangnosia) și cu un
anumit grad de dereglare a câmpăului vizual. Leziunea restricționată în partea inferioară a
regiunii ocipitotemporale drepte, respectând integritatea ambelor radiații optice și a
cortexului striat cauzează cea mai pură formă de acromatopsie (hemiacromatopsie stângă).
Leziunea similară localizată pe stânga cauzează hemiacromatopsia dreaptă ce poate fi
însoțită de alexie.
Recepţionarea tuturor obiectelor înconjurătoare într-o singură culoare (de exemplu
xantopsia: recepţionarea lumii înconjurătoare doar în culoare galbenă).

III.3.4. Modificările fundului de ochi.

a) Anormalități ale retinei. În hipertensiunea malignă în afară de edemațierea papilei
nervului optic și modificări arteriolare se observă și modificări extravasculare: așa-numitele
exudate „moi” sau petici de bumbac-lână, exudatele „tari” care apar lucitoare și clar
conturate, hemoragii retinale. La mulți pacienți cu asemenea modificări retinale e de așteptat
că și în creier se întâmplă tulburări analoage (arterioliite nectrotizante și microinfarcte.
Microanevrismele vaselor retiniene se prezintă sub formă de punctișoare mici, roșii
localizate în cea mai mare măsură în regiunea paracentrală. De cele mai dese ori sunt cauzate
de diabetul zaharat, uneori fiind descoperite înainte ca diagnosticul de diabet să fi fost
cunoscut. Porțiunea periferică a retinei poate să găzduiască hemangioblastomul, care poate
să apară în adolescență înainte de leziunile cerebeloase caracteristice acestei boli. Se poate
observa o arteră și venă retinală de dimensiuni mari care vascularizează formațiunea
neoplazică. Ocazional examenul oftalmoscopic al retinei poate depista prezența de
malformații arteriovenoase, care pot să coexiste cu malformații de proporții mari ale nervului
optic și a porțiunii bazilare a encefalului.
 b) Edemul şi staza papilară.
Elementul esențial în patogenia edemului papilar constă în creșterea presiunii în teaca
nervului optic, care comunică direct cu spațiul subarahnoidian al encefalului. Papila apare
tumefiată, proeminentă şi cu marginile şterse de edemul care se extinde şi spre periferia
retinei. Ştergerea marginilor se produce mai ales în partea internă a papilei. Vasele retinei
apar înecate în edem şi prezentând de aceea întreruperi ale traseului; venele sunt dilatate şi
mai şerpuite decât de obicei, iar arterele devin filiforme. Uneori, marginile papilei dispar
complet astfel încât localizarea ei poate fi precizată numai prin depistarea emergenţei vaselor
retiniene. Acesta este stadiul de edem papilar. Creşterea tensiunii intracraniene agravează
situaţia papilară: proeminenţa se accentuează şi apar hemoragii. Hemoragiile recente au
culoarea roşu-intens, cele mai vechi devin mai brune. Ele apar pe papilă şi peripapilă, având
formă rotundă, alungită sau dungi de-a lungul arterelor, de unde şi denumirea de hemoragii
„în flăcări”. Acesta este stadiul de stază papilară. Edemul şi staza papilară sunt expresia
sindromului de hipertensiune intracraniană. Caracteristic acestor stări este faptul că, în ciuda
importantelor modificări de la nivelul fundului de ochi, vederea este conservată. Este
necesar a menționa că un tablou oftalmoscopic identic cu edemul papilar poate fi produs de
infarctul capului nervului optic (neuropatia optică ischemică anterioară) și de modificările
inflamatorii survenite în porțiunea intraorbitală a nervului optic („papilita” sau nevrita
optică).
În formele de expresie medie edemul papilar poate avea doar o mică elevare cu
margini neclare ale discului nervului optic, în special ale celor superioare și inferioare cu o
umplere medie a venelor din disc. Edemul retinei din vecinătate poate produce o elevare
subtilă a discului cu pierderea diferențierii vaselor de de-asupra lui în timp ce ele se apropie
de disc de la periferie. La mulți subiecți sănătoși, în special la cei cu hipermetropie discul
nervului optic poate fi confundat cu edem papilar incipient. Edemul pupilar în fazele mai
avansate se manifestă sub formă de „ciupercă” a discului în întregime și a retinei care îl
înconjoară, în unele cazuri cu hemoragii peripapilare. În fazele avansate edemul papilar este
apropae întotdeauna din ambele părți, cu toate că poate fi mai accentuat din partea tumorii.
Edemul unilateral pur al discului optic este de obisei asociat cu meningeomul perioptic sau o
altă tumoare care implică nervul optic, dar și în cazurile timpurii de creștere a tensiunii
intracraniene.
După câteva săptămâni sau luni de persistenţă a stazei papilare, apar modificări
importante ale fundului de ochi, ca urmare a fenomenelor de degenerescenţă walleriană şi
retrogradă a fibrelor din nervul optic. Papila are marginile şterse şi neregulate, culoarea sa
devine alb-cenuşie; proeminenţa este redusă, calibrul venelor scade, cel al arterelor este
foarte mic. Acesta este stadiul de atrofie optică poststază; se caracterizează prin faptul că
odată cu trecere de la stază la atrofie vederea începe să scadă, în stadiul de atrofie instalată
vederea fiind definitiv compromisă. În sindroamele de hipertensiune intracraniană, edemul şi
staza papilară sunt de obicei bilaterale.
c) Papilita: este expresia unei interesări inflamatorii papilonevritice cu modificări
importante la nivelul papilei foarte asemănătoare edemului papilar şi mai ales stazei
neinflamatorii din sindroamele de hipertensiune intracraniană. Aceste modificări se
diferenţiază însă tranşant de cele descrise anterior prin trei caractere:
1. bolnavul are de la început mari tulburări de vedere, care se pot accentua până la amauroză;
2. modificarea poate surveni unilateral, iar când este bilaterală, este inegală;
3. bolnavul are deseori dureri oculare spontane şi/sau la mişcările globilor oculari.
 Deteriorarea acută a vederii în unul sau ambii ochi (simultană sau succesivă) poate
avea loc în cadrul mai multor boli, dar este tipică pentru scleroza multiplă. Cea mai frecventă
situație este când un adolescent sau un adult tânăr dezvoltă o diminuare rapidă (ore-zile) a
acuității vizuale pentru unul din ochi (de parcă un văl acoperă ochiul) pînă la cecitate
completă. Discul optic și retina la examinare pot avea aspect normal (nevrită retrobulbară),
dar în caurile când inflamația este situată în apropiere de papila nervului optic apare aspectul
de papilită. Peste câteva săptămâni are loc restabilirea spontană în mai mult de 2/3 din
cazuri. Mai târziu acești pacienți manifestă și alte semne caracteristice pentru scleroza
multiplă, de obicei în la 5 ani după nevrita retrobulbară suportată. Nevrita retrobulbară este
manifestarea de debut la aproximativ 15 procente din pacienții cu scleroză multiplă. În
pofida faptului că la majoritatea pacienților acuitatea vizuală se restabilește, un anumit grad
de atrofiere a discului nervului optic are loc aproape la toți. Discul devine îngustat și palid, în
special în jumătatea lui temporală (paliditate temporală).
Neuropatia optică anterioară ischemică este una din cele mai frecvente cauze de
pierdere monoculară a vederii la persoanele în vârstă mai mare de 50 ani. Debutul este acut,
fără durere, în unele cazuri acuitatea vizuală se reduce în decurs de câteva zile. Este tipică
edemațierea papilei nervului optic care se extinde nu departe de hotarele lui asociată de
hemoragiile „în flăcări”. Odată cu reducerea edemului se face evidentă atrofia discului
nervului optic. La mai puțin din 1/3 pacienți al doilea ochi poate suferi în același mod, de
obicei când anamnesticul este agravat de hipertensiune arterială și/sau diabet zaharat.
Defectul de câmp vizual este altitudinal, spre deosebire de nevrita optică unde el este central.
Neuropatia optică este atribuită ischemiei în sitemul arterei ciliare posterioare și ocluziei
ramurilor sistemului arterial coroidal peripapilar.
d) Atrofia optică primitivă apare în leziunile porţiunii posterioare a nervului optic. La
examenul fundului de ochi, papila apare de culoare alb-strălucitoare, de unde şi denumirea
de „papilă cretacee”; marginile papilei sunt net delimitate; vasele, în special arterele, sunt
subţiri, atrofice. În stadiul de atrofie optică primitivă instalată, bolnavul are totdeauna grave
tulburări de vedere.
III.3.5. Afecţiunile care pot leza nervii optici:
a) afecţiuni inflamatorii (meningoencefalita cronică tuberculoasă, sifilitică; viroze: rujeola,
rubeola, gripa etc.);
b) intoxicaţii
- exogene: cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic; cu nicotină; cele
profesionale cu plumb, cu sulfură de carbon; cele medicamentoase cu chinină, barbiturice,
bromuri, salicilaţi;
- endogene: diabetul;
c) boli demieliniizante sub formă de neuropatie optică retrobulbară (sleroza în plăci;
encefalomielita diseminată acută; neuromielita optică (boala Devic), encefalita periaxială
difuză (boala Schilder);
d) neuropatia optică paraneoplazică survine de obicei în cadrul unei polineuropatii mixte,
senzitivo-motorii, care se instalează în timpul evoluţiei unui cancer bronho-pulmonar,
digestiv, mamar etc., datorită fie intervenţiei unei toxine secretate de celulele canceroase, fie
carenţei de tiamină sau de alte vitamnie (B2, B6, E) sau prin tulburări metabolice, printr-o
viroză neurotropă a cărei instalare ar fi favorizată de scăderea mecanismelor de apărare ale
organismului, prin procese autoimune etc. Neuropatiile optice paraneoplazice nu au
niciodată determinism metastatic;
e) neuropatiile optice tumorale sunt de cele mai multe ori unilaterale, determinând lezarea
nervului în regiunea juxtabulbară sau posterioară, în orice caz intraorbitar, invadarea fosei
cerebrale mijlocii fiind rară. Determină ambliopie şi tulburări ale motilităţii oculare, precum
şi modificări ale fundului de ochi fie de tip edematos, fie atrofic. Tumorile nervului optic
apar ca neoplazii primitive sau metastatice; cele primitive survin destul de rar şi pot fi
meningioame, sarcoame, glioame sau melanoame; cele metastatice provin mai ales din
carcinoame bronhopulmonare, mamare, digestive sau ovariene;
f) traumatismele craniene pot leza nervul optic mai ales dacă determină fractura bazei
craniului cu interesarea zonei canalului optic; în aceste împrejurări, nervul II poate fi uneori
secţionat total sau parţial, determinându-se perturbări definitive ale vederii, alteori pot
surveni traumatizări ale nervului, cu edem, însoţite sau nu de hemoragii perivenoase, situaţii
în care se pot obţine ameliorări substanţiale cu terapie corespunzătoare;
g) neuropatiile optice vasculare sunt de cele mai multe ori de tip ischemic şi apar în cadrul
hipertensiunii arteriale sau la aterosclerotici, tulburarea fiind determinată în general de
ocluziile definitive sau tranzitorii ale arterei centrale a retinei.
Pe lângă factorii enumeraţi mai sus, afectarea nervilor optici mai poate apărea în:
diverse avitaminoze (pelagră, beri-beri), boli digestive cu fenomene de malabsorbţie,
afecţiuni limfomatoase, afecţiuni de colagen (mai ales lupusul ertitematos), anemii, unele
boli eredodegenerative (boala Leber, idioţia amaurotică), hidrocefalii grave etc.
Cauzele neuropatiei optice uni- sau bilaterale pot fi grupate în ordinea după cum
urmează:
I. Demielinizante (nevrită optică)
Scleroză multiplă
Neuroretinită postinfecțioasă și virală
II. Ischemice
Aterosclerotice (de obicei ocluzii in-situ, ocazional - afectarea carotidei)
Arteriita granulomatoasă (cu celule gigantice)
Arteriita sifilitică
III. Parainfecțioase
Tromboză de sinus cavernos
Infecția sinusurilor paranazale
IV. Toxine și droguri
Metanol
Etambutol
Clorochina
Streptomicina
Clorpropamida
Cloramfenicolul
Infliximabul
Compușii ergot, etc.
V. Stări carențiale
Vitamina B12
Tiamină sau posibil câteva vitamine B (ambliopia „tutun-alcool”)
Epidemice nutriționale
VI. Eredofamiliale și de dezvoltare
Atrofia optică juvenilă dominantă
Atrofia optică Leber
 Defectul de dezvoltare a papilei nervului optic sau a fasciculului papilomacular
Invazia progresivă de corp hialinic
VII. Compresive și infiltrative
Meningeomul de aripă sfenoidală sau de fosă olfactivă
Metastaze în nervul optic sau chiasma optică
Gliomul de nerv optic (neurofibromatoza de tip I)
Atrofie optică după edem papilar de lungă durată
Tumoră și apoplexie hipofizară
Oftalmopatie tiroidană
Sarcoidoza
Limfomul
Granulomatoza Wegener
VIII. Neuropatia optică indusă de iradiere.

Leziunile proiecţiilor centrale ale căilor vizuale, precum şi ale ariilor 18 şi 19

Brodmann pot determina o serie de manifestări clinice:
a) epilepsie focală, constând din fosfene sau halucinaţii mai complexe, din scotoame sau
hemianopsii paroxistice sau din fenomene halucinatorii care apar îtr-un câmp hemianopsic;
b) metamorfopsii (tulburări ale percepţiei spaţiale);
c) discromatopsii (tulburări ale perceţiei culorilor);
d) hemianopsii de tip cortical;
e) agnozii vizuale, când bolnavul, deşi vede, nu recunoaşte obiectele din jur, prezentând deci
o perturbare a integrării senzaţiilor în percepţii; apar în leziunile câmpurilor 18; o formă
specială de agnozie vizuală se referă la semnele grafice ale scrisului, perturbare denumită
alexie şi care apare în leziunile câmpului 19 din stânga; sindromul include şi tulburări ale
memoriei spaţiale, bolnavul neputând preciza cu ochii închişi topografia camerei şi a
obiectelor din încăperea care îi este de altfel familiară, acest context simptomatic constituind
un sindrom clinic bizar, care a fost descris de Dide şi Botcazo; agnozia vizuală a
obiectelorcse manifestă rar izolat, de regulă fiind combinată cu alexie, hemianopsie
omonimă sau cu ambele; imposibilitatea de a înțelege sensul unei poze în întregime, în timp
ce sunt recunoscute unele părți componente ale ei se numește agnozie simultană; pierderea
capacității de recunoaștere a fețelor oamenilor cunoscuți se numește prosopagnosie;
f) cecitatea corticală constituie urmarea lezării ambelor scizuri calcarine şi a ambilor poli
occipitali şi se manifestă prin faptul că deşi bolnavul nu vede, el susţine că vede;
g) alte dereglări de vedere de origine centrală includ diferite tipuri de deformare în care
imaginile par a se retrage la distanță (teleopsia), sunt foarte mici (micropsia) sau mai rar -
foarte mari (macropsia). În cazul când aceste deformări sunt percepute doar cu un singur
ochi este nevoie a exclude o afectare la nivel de retină. Deformările percepute cu ambii ochi,
de regulă rezultă din afecțiunile lobilor temporali, având tendința să intervină sub formă de
accese și cu alte manifestări de epilepsie de lob temporal. În leziunile de lob parietal obictele
pot să apară oblice sau chiar răsturnate. Leziunile nucleilor vestibulari sau ale conexiunilor
lor imediate produc iluzia că obiectele sunt înclinate sau răsturnate - tortopia; liniile drepte
se curbează.

III.3.5.6. Alte dereglări vizuale.

În afară de tulburarea percepției formei, mișcării și culorii leziunile sistemului vizual pot
conduce și la o serie de semne pozitive (de excitație). Cele mai simple sunt denumite
fosfene: scânteieri de lumină, pete colorate în absență de stimul luminos. O compresie
mecanică a globului ocular poate mima aceste fenomene. La persoanele în vârstă ele pot fi
manifestare de decolare a retinei. La pacienții cu migrenă apar zigzaguri luminoase - spectru
de fortificații. În epilepsie se întâlnesc halucinații simple sau complexe. Halucinațiile vizuale
complexe (persoane, animale, peizaje) pot interveni în diferite condiții, de remarcat sunt cele
la persoanele în vârstă, când suferă acuitatea vizuală, stoparea intoxicației cronice cu alcool
sau alte droguri sedative-hipnotice, boala Alzheimer. infarctele din zona occipitoparietală
sau occipitomemporală.
Palinopsia sau paliopsia: persistența unei imagini în decurs de minute-ore după
înlăturarea stimulului vizual.
Polyopia: perecpția de imagini multiple, cauzate de un singur stimul vizual (se
asociază predominant cu leziuni ale lobului occipital drept).
Oscilopsia: mișcarea iluzorie a lumii din jur (de obicei este cauzată de nistagmus,
lexiuni labirintice-vastibulare, miokimie idiopatică).
Simularea pierderii vederii sau cecitatea optică isterică de obicei se scot în evidență
urmărind după persoana respectivă atunci când ea crede că nu este observată de nimeni.
Pacientul care simulează urmărește cu ochii obiectele sau propria imagine în oglindă. Este
păstrată fotoreacția. Potențialele evocate vizuale arată indici de latență și amplitudine în
limita normalului.
Având o distribuție anatomică foarte vastă, sistemul vizual se expune unui număr mare
de afecțiuni de diversă etiologie, care variază pe parcursul vieții. În fragedă copilărie
principalele cauze sunt defectele congenitale, miopia severă, hipoplazia nervului optic,
escavările capului nervului optic și coloboma. În vârsta copilărească și în adolescență
cauzele mai frecvente sunt miopia și ambliopia cauzate de strabismus, cu toate că nu trebuie
trecute cu vederea retinopatia pigmentară, tumorile de nerv optic și tumorile supraselare. În
vârsta medie, de obicei începând cu a cincea decadă, la majoritatea oamenilor se instalează
presbiopia. Odată cu avansarea în vârstă intervin unilateral sau bilateral cataracta,
glaucomul, ocluzia retinală vasculară și decolarea de retină, degenerescența maculară și
tumorile.
De regulă, dereglarea vizuală epizodică la adultul tânăr, frecvent însoțită de
hemianopsie în această categorie de vârstă, este cauzată de migrenă. O altă cauză importantă
de dereglare monoculară a vederii, ce poate dura câteva săptămâni este neurita optică,
maladie care frecvent precedă scleroza multiplă. Cecitatea monoculară tranzitorie cu o durată
de minute – ore (amaurosis fugax) este maladia următoare ce poate interveni în vârsta mai
înaintată; ea are origine vasculară fiind determinată de stenozarea arterei carotide ipsilaterale
sau, mai rar, embolismul sau vasculita arteriolelor retinei. În cazurile de amauroză instalată
la adultul tânăr sau copil se vor lua în considerație lupusul sistemic eritematos și sindromul
antifosfolipidic.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Gavriliuc M. Examenul Neurologic. Sirius 2012.

2. Nieuwenhuys R, Voogd J, Huijzen C van. The human Central Nervous System. Springer-
Verlag, (4th edition) 2008.
3. Popoviciu L, Așgian B. Bazele semiologice ale practicii neurologice și neurochirugicale.
București, Editura Medicală, 1991.
4. Ropper A, Samuels M, Klein J. Adams and Victor's Principles of Neurology 10th Edition
Mc-Graw Hill 2014.
5. Swaiman KF, Ferriero DM, Ashwal MD, Schor NF. Swaiman's Pediatric neurology.
Principles and practice. Elsevier (5th edition) 2012. 6. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ,
Stewart PA, Spacey SD. Cranial nerves in health and disease. BC Decker Inc 2002.