Protocol Tulburare Depresiva Recurenta Ultima Varianta

SPITALUL DE
PSIHIATRIE POIANA Tulburarea Depresiva Majora/ Editia : 1

MARE
Recurenta
PROTOCOL DE Revizia:0
DIAGNOSTIC SI COD-PDT : 03 Pag. 1 / 22
TRATAMENT Exemplar nr.1
1
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
CUPRINS
I - LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA, AVIZAREA ŞI
APROBAREA EDIŢIEI SAU, DUPĂ CAZ, A REVIZIEI...........................................................4
II – SITUATIA EDITIILOR SI A REVIZIILOR IN CADRUL EDITIILOR DUPA CAZ, A
REVIZIEI IN CADRUL EDITIEI.................................................................................................4
III - DIFUZARE.............................................................................................................................4
IV - ABREVIERI :.........................................................................................................................5
V - SCOPUL PROTOCOLULUI SI DOMENIILE DE APLICARE:..........................................6
VI. - DOCUMENTE DE REFERINTA:.......................................................................................6
VII - DESCRIEREA PROTOCOLULUI :....................................................................................6
7.1 Definitie:................................................................................................................................6
7.2 Date epidemiologice:............................................................................................................7
7.3 Obiectivele interventiei terapeutice:...................................................................................7
7.4 Consult initial:.....................................................................................................................7
7.5 Simptomatologie:..................................................................................................................7
7.6 Clasificare etiopatogenica:...................................................................................................9
7.6.1 Depresia prin deficit de noradrenalină.......................................................................9
7.6.2 Depresia prin deficit de serotonină...............................................................................9
7.6.3 Depresia prin deficit de dopamină ..............................................................................9
7.6.4 Depresia prin deficit de acetilcolină :.........................................................................10
7.6.5 Depresia prin deficit GABA :......................................................................................10
7.6.6 Depresiile mixte:...........................................................................................................10
7.7 Etape evolutive:.................................................................................................................10
7.8 Remisiunea.........................................................................................................................11
7.9 Factori de risc pentru episodul depresiv:.........................................................................12
7.10 Investigatii paraclinice:....................................................................................................12
VIII. STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV..................................................................12
2
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
- CONFORM CRITERIILOR DIAGNOSTICE ICD 10.............................................................12

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................................................................12
X. STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE :.......................................................13
10.1 Obiective terapeutice generale:.......................................................................................13
10.2 Tratamentul primului episod ........................................................................................13
10.3 Tratamentul de mentinere:.............................................................................................15
10.4 Tratamentul episodului recurent:...................................................................................16
10.5 Tratamentul episoadelor depresive multiple :..............................................................16
10.6 Tratamentul depresiei rezistente...................................................................................16
10.7 Tratamentul adjuvant:.....................................................................................................17
10.8 Situatii speciale:...............................................................................................................17
10.9 Comorbiditati:.................................................................................................................17
10.10 Riscuri :...........................................................................................................................18
XI. EXTERNAREA confom (PO.DM.04)....................................................................................18
XII. RESURSE NECESARE.......................................................................................................18
XIII – CONTROLUL....................................................................................................................19
XIV –MANAGEMENTUL RISCURILOR.................................................................................19
14.1 - Identificarea riscurilor în îndeplinirea sarcinilor.......................................................19
14.2 - Modul de reacţie la riscuri:...........................................................................................19
14.3. - Autoritatea de decizie la risc:.......................................................................................19
14.4. Evaluarea riscurilor:.......................................................................................................19
14.5. Riscul identificat..............................................................................................................19
14.6. - Responsabilităţi.............................................................................................................20
XV – RESPONSABILITĂŢI ŞI RĂSPUNDERI ÎN DERULAREA ACTIVITĂŢILOR..........20
XVI INDICATORI DE MONITORIZARE.................................................................................21
3
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
I - LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA, AVIZAREA ŞI

APROBAREA EDIŢIEI SAU, DUPĂ CAZ, A REVIZIEI.
FUNCTIE NUME SI PRENUME SEMNATURA DATA

Aprobat MANAGER Claudiu Buzatu 15.11.2020
Verificat DIRECTOR MEDICAL Sirbu Lavinia 15.11.2020
Elaborat DIRECTOR MEDICAL Sirbu Lavinia 15.11.2020
II – SITUATIA EDITIILOR SI A REVIZIILOR IN CADRUL EDITIILOR DUPA CAZ, A

REVIZIEI IN CADRUL EDITIEI
Ediția/revizia Componenta revizuită Descrierea modificării Data de la care se

aplică prevederile
ediției/reviziei
Ediția 1/Revizia 0 X X 19.11.2020
III - DIFUZARE
Copia nr. Scopul Data

difuzării retragerii
Compartimentul Funcția Nume și Data versiunii Semnătura
prenume procedurii
înlocuite
0 1 2 3 4 5 6 7
1. Instruire / Consiliul Medical Director Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare Medical Lavinia
2. Instruire / Camera de gardă Coord. Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare Pretriajul (cort) Comp. Lavinia
3. Instruire / Director de ingrijiri Coord. As. Buzatu 17.11.2020
aplicare Comp. Anisoara
4
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
4. Instruire / Laborator de analize Coord. Dr. Popescu 17.11.2020

aplicare medicale Comp. Aniela
5. Instruire / CPIAAM Coord. Dr. Stanoi 17.11.2020
aplicare Comp. Sorina
6. Instruire / Ambulatoriu integrat Coord. Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare spital Comp. Lavinia
7. Instruire / Psihiatrie I Coord. Dr. 17.11.2020
aplicare Comp. Chimorgiachis
Ahileas
8. Instruire / Psihiatrie II Coord. Dr. Patru 17.11.2020
aplicare Comp. Cristian
9. Instruire / Psihiatrie III Coord. Dr. Gionea 17.11.2020
aplicare Comp. Haricleea
10. Instruire / Psihiatrie IV Coord. Dr. Lapadatu 17.11.2020
aplicare Comp. Ana Maria
11. Instruire / Psihiatrie V Coord. Dr. Marinescu 17.11.2020
aplicare Comp. Mihaela
12. Instruire / Psihiatrie VI Coord. Dr. Dobrescu 17.11.2020
aplicare Comp. Floriana
13. Instruire / Psihiatrie VII Coord. Dr. Sirbu 17.11.2020
aplicare Comp. Mihaela
14. Instruire / Psihiatrie VIII Coord. Dr. Paunescu 17.11.2020
aplicare Comp. Albertina
15. Instruire/ Farmacie Farmacist Etegan Ramona 17.11.2020
aplicare
ȘEFII DE COMPARTIMENTE AU OBLIGAȚIA DE A INSTRUI PERSONALUL DIN SUBORDINE
IV - ABREVIERI :
-ICD - Clasificarea Internationala a Maladiilor

-DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual statistic si de diagnostic
al tulburarilor mintale)
-M.S –Ministerul Sanatatii
-SSRI- inhibitori selectivi ai serotoninei
-NRI-inhibitori ai recaptarii de noradrenalina
-NDRI-inhibitori ai recaptarii noradrenalinei si dopaminei
-NSRI- inhibitori ai recaptarii serotoninei si noradrenalinei
-NaSSA-inhibitori pre si postsinaptici ai recaptarii de serotionina
-ADTc- antidepresive tetraciclice
5
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
-ADT-antidepresive triciclice
- HDS- Scala Hamilton
-GAFS-Scala de evaluare a functionalitatii
-ECG-electrocardiograma.
V - SCOPUL PROTOCOLULUI SI DOMENIILE DE APLICARE:
Depistarea precoce a simptomatologiei specifice, diagnosticarea si tratarea pacientilor adulti cu

tulburare depresiva care se prezinta in cadrul Spitalului De Psihiatrie Poiana Mare.
Toate Sectiile si Compartimentele Spitalului de Psihiatrie Poiana Mare.
VI. - DOCUMENTE DE REFERINTA:
- GHIDURI TERAPEUTICE PENTRU TULBURĂRILE PSIHIATRICE MAJORE –

Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova.
- Ghiduri clinice Ministerul Sanatatii - ORDINUL NR. 1283/2010 privind aprobarea Ghidurilor
de practică medical pentru specialitatile psihiatrie si psihiatrie pediatrica.
- Legea 487/2002 republicata 2012, legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari
psihice.
- T. Udristoiu, D. Marinescu -Terapie si management in Psihiatrie – Ed. Medicala Universitara
Craiova 2001
- Stephen M. Stahl- Psihofarmacologie. Baze neurostiintifice si aplicatii practice- ed Callisto,
2018
- Kaplan & Sadok – Psihiatria Clinica- Ed. Medicala, 2001.
VII - DESCRIEREA PROTOCOLULUI :
Prezentul protocol cuprinde criteriile de diagnostic si tratament al tulburarii depresive.
7.1 Definitie:
Depresia reprezinta o tulburare afectiva, in care subiectul sufera de obicei de o dispozitie

depresiva, pierderea intereselor si a placerii si o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate
crescanda si la o activitate diminuata, o oboseala accentuata dupa un efort mic este obisnuita.
6
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
Alte simptome comune sunt: idei de vinovatie si lipsa de valoare, viziune trista si pesimista
asupra viitorului, idei sau acte de autovatamare sau suicid, somn perturbat, apetit alimentar.
7.2 Date epidemiologice:
Tulburarea depresiva este fără îndoială una dintre cele mai frecvente tulburari întâlnită în
populaţie, fiind a doua cauza de dizabilitate dupa bolile cardiovasculare.
Riscul de a dezvolta o tulburare depresivă de-a lungul vieţii este de 15%.
La pacientii cu varsta de peste 55 ani poate constitui faza prodromala a Bolii Alzheimer.
7.3 Obiectivele interventiei terapeutice:
- obţinerea remisiunii complete cu absenţa oricăror semne sau simptome a tulburării sau
dacă acest lucru nu este posibil obţinerea unei remisiuni parţiale cu o cât mai bună funcţionare
socială şi ocupaţională.
7.4 Consult initial:
Interviul clinic la internare şi pe parcurs are în vedere:
Funcţia de identificare:
- a pacientului;
- a circumstanţelor de moment;
- a problemelor medicale principale.
Funcţia anamnestică:
- istoricul pacientului, numarul de internari, suportul familial, antecedentele heredocolaterale
- episodului actual, debut, evenimente psihostresante
- evolutia pana la momentul internarii
- complianta/necomplianta terapeutica.
Examenul obiectiv :
- evaluarea mentală/comportamentală
- examinare fizică generală – (examen clinic obiectiv).
7.5 Simptomatologie:
Conform criteriilor ICD-10 , episodul depresiv tipic prezinta trei varietati: usor, moderat
si sever.
Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesara pentru stabilirea di-
agnosticului o perioada de minimum 2 saptamani, dar pot fi acceptate perioade de timp mai
scurte daca debutul este rapid, iar simptomele , neobisnuit de severe.
7
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
Simptomatologia tipica:
-dispozitia depresiva
-pierderea interesului si a placerii
-reducerea energiei ce duce la o fatigabilitate crescuta si la o activitate diminuata.
Simptomatologia comuna:
-reducerea capacitatii de concentrare a atentiei
-reducerea stimei si increderii de sine
-idei de vinovatie si lipsa de valoare
-viziune trista si pesimista asupra viitorului
-idei sau acte de autovatamare sau suicid
-somn perturbat
-apetit diminuat.
Simptomatologie somatica:
De obicei, acest sindrom somatic este luat in considerare numai daca sunt prezente cel putin pa-
tru simptome de acest tip:
-pierderea interesului si a placerii in activitati in mod normal placute
-lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute
-trezirea matinala cu 2 h mai devreme decat de obicei, agravarea matinala
-lentoare sau agitatie psihomotorie (remarcate sau afirmate de altii)
- scaderea marcata a apetitului
-pierderi in greutate
- scaderea marcata a libidoului.
Simptomele de tip cefalee, dureri abdominale, palpitatii, dureri genito-urinare, parestezii, apar in
cadrul depresiei mascate, dominand tabloul clinic.
Simptomele psihotice apar in cadrul episoadelor depresive severe si sunt reprezentate indeosebi
de ideile delirante si mai putin de halucinatii. Ideile delirante pot fi congruente cu dispozitia (idei
delirante care sunt in concordanta cu tema depresiva) sau noncongruente cu dispozitia (idei deli-
rante care nu sunt in concordanta cu tema depresiva), iar halucinatiile pot fi de orice natura.
Tulburarea depresiva recurenta este caracterizata prin:
-episoade repetate de depresie, specific (usor, moderat ,sever), fara nici o istorie de episoade in-
dependente de elevatie a dispozitiei sau hiperactivitate care sa intruneasca criteriile pentru manie;
-categoria trebuie utilizata chiar daca exista dovada unor scurte episoade de elevatie usoara a dis-
pozitiei si hiperactivitate care sa intruneasca criteriile hipomaniei ce urmeaza unui episod depre-
siv (uneori aparent precipitate de tratamentul depresiei);
8
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
-varsta medie a debutului in decada a 5-a ;

-episoadele circumscrise dureaza intre 3 si 12 luni (durata medie aproximativ 6 luni, dar
recaderea este mai putin frecventa);
-riscul de a avea un episod maniacal nu dispare niciodata complet, daca ele apar, diagnosticul se
va schimba in tulburare afectiva bipolara.
7.6 Clasificare etiopatogenica:
7.6.1 Depresia prin deficit de noradrenalină se caracterizează prin:

-aspectul clinic dominat de inhibiţia psihomotorie, însoţită de slăbire în greutate,
deshidratare, uree crescută, bradicardie şi tendinţă la colaps;
-hipersomnie diurnă, asociată cu insomnie matinală;
-deficit cognitiv;
Răspunde la antidepresivele cu acţiune noradrenergică nespecifică (amoxapină, lofepramină,
maprotilină, viloxazină etc.) sau la cele specifice (inhibitori selectivi ai recaptării noradrenalinei).
7.6.2 Depresia prin deficit de serotonină îmbracă două forme clinice:

o depresia anxioasă cu:
-nelinişte psihomotorie marcată, pacientul păstrează foarte puţin patul;
-insomnie de adormire;
-hiperfagie - bulimie;
o depresia ostilă, cu tendinţă la acte antisociale, comportament suicidar recurent,
interferenţe alcoolice şi toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de
depresie. La acestea se asociază:
-AHC pozitive pentru boala afectivă, suicid, alcoolism, comportament antisocial;
Această formă poate răspunde la AD serotoninergice de tip clomipramină, trazodonă, inhibitori
selectivi ai recaptării 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive „duale” (mirtazapina, venlafaxina).
7.6.3 Depresia prin deficit de dopamină se manifestă prin:

-depresie inhibată, cu somn agitat şi treziri multiple pe timpul nopţii;
-albirea precoce a părului;
-semne extrapiramidale discrete;
-ameliorarea la substanţe dopaminergice (bromcriptina, piribendil).
Terapeutic, răspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina şi nomifensina), sau la
cele alternative (bromcriptina), precum şi la cele specifice (bupropion).
9
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
7.6.4 Depresia prin deficit de acetilcolină :
-îmbracă un aspect polimorf, instabil şi variabil de la un moment la altul, dar însoţit întot-
deauna de deficit cognitiv, obiectivabil la teste psihometrice.
Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu acţiune anticolinergică în favoarea SSRI, IMAO şi a

antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodonă, tianeptină, antidepresive „duale”, la
care se pot asocia precursori de Ach.
7.6.5 Depresia prin deficit GABA :
Această formă de depresie se caracterizează prin rezistenţă terapeutică la AD clasice,

răspunzând la substanţe GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaţie şi
moleculele antipsihotice atipice, iar în ultimă instanţă la TEC.
7.6.6 Depresiile mixte:
-depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizată clinic printr-un polimorfism

simptomatologic, cu predominenţa elementelor ostile şi a comportamentului suicidar recurent, la
care se asociază: răspuns terapeutic la AD „duale” (mirtazapină, venlafaxină, nefazodonă) sau
inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT / NA;
-depresie prin deficit 5-HT şi / sau NA asociată cu hiperactivitatea DA prezintă aspectul
unei depresii cu simptome productive/delirante, care se amplifică la testul cu bromcriptină.
Răspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau
benzamide de tip „discriminant” - Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.
7.7 Etape evolutive:
 etapa premorbida , caracterizata prin prezenta simptomelor izolate de tip depre-

siv sau al trasaturilor de personalitate de tip depresiv. Persistenta acestor modifi-
10
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
cari asociate cu spectrul tulburarii depresive in antecedentele heredocolaterale

poate constitui un moment de evaluare si instituire a tratamentului precoce cu car-
acter profilactiv;
 etapa prodromala , caracterizata prin amplificarea unor simptome izolate, in spe-

cial persistent tulburarii de somn, pierderea capacitatilor de coping si reactie
emotionala cu cantonarea in atitudine defensiva. Frecvent in aceasta etapa pot sa
apara simptome somatice (masca somatica a tulburarii depresive);
 primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM poate peri-
clita existent cotidiana sau fizica a pacientului si impune masuri terapeutice.Pre-
cocitatea tratmentului constituie o conditie importanta a conservarii plasticitatii
sinaptice.
Nota : Tratamentul cu substante antidepresive efectuat pe baza optiunii simptomatice si

nu etiopatogenice, nerespectand criteriile adecvantei terapeutice determina remisiunea complete
nuami a 25% din cazuri.
7.8 Remisiunea definita prin ameliorarea simptomatologiei depressive evaluata pe Scala

Hamilton (scor HDS<= 7).
Nota : Remisiunea incompleta la primul episod este prezenta la 75% din cazurile tratate
in conditiile de nonadecvare terapeutica ,riscurile remisiunii incomplete fiind:
-recidive frecvente – episoade multiple
-modificarea raportului neurobiologic sau neurobiochimic
-scaderea neuroprotectiei si neurolezionalitate
-complicatii somatice
-rezistenta terapeutica.
11
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
7.9 Factori de risc pentru episodul depresiv:
-factori socio-demografici : mediul social defavorabil, handicapul social si discriminarea

sociala si nivelul socio-cultural redus, statutul marital( persoanele necasatorite prezinta o
incidenta de 4 ori mai mare decat cele casatorite);
-factorii predispozanti somatici: aparitia sau persistenta unor tulburari somatice sau unor
conditii somatice ce pot limita eficacitatea terapeutica;
-factorii precipitanti: psihostresul social, consumul de substante psihoactive sau
psihodisleptice.
7.10 Investigatii paraclinice:
 uzuale
-Biologice: setul de analize uzuale reglementat la nivelul Spitalului de Psihiatrie Poiana Mare;
-ECG ;
-examen psihologic : scale de cotare(GAFS, Hamilton,etc.);
 avansate: la suspiciune
-consult neurologie
-computer tomograf
-consult Boli Interne.
VIII. STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV
- CONFORM CRITERIILOR DIAGNOSTICE ICD 10.
IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

- CONFORM CRITERIILOR DIAGNOSTICE ICD 10.
X. STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE :
10.1 Obiective terapeutice generale:

-reducerea simptomelor depresive, anxietatii si a disfunctiei cognitive;
12
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
-obtinerea remisiunii complete;

-prevenirea recaderilor, recidivelor, recurentei si persistentei;
-siguranta si tolerabilitate cu evitarea efectelor adverse si a riscurilor terapeutice, inclusiv
a indexului terapeutic;
-asigurarea neuroprotectiei cu conservarea eficientei sinaptice si evitarea modificarilor
structurale cerebrale.
NOTA: riscul major al evolutiei depresiei este determinat de componenta suicidara , cel
mai frecvent suicidal fiind efectuat cu medicatia prescrisa.
10.2 Tratamentul primului episod :presupune atingerea urmatoarelor:

Obiective
-evaluare diagnostică corectă;
-aprecierea modelului de adecvanţă psihofarmacologică;
-evaluarea riscurilor de administrare şi a complianţei;
-evitarea virajului maniacal;
-prevenţia recăderilor şi a recurenţei.
În alegerea substanţei antidepresive se va ţine cont de predicţia responsivităţii, toleranţă,
complianţă şi eficacitate în profilaxia pe termen mediu şi lung, vârstă, stare fizică a pacientului,
risc suicidar.
Algoritm terapeutic :
Linia I
Opţiunea A. –SSRI, NRI, NDRI, NSRI, NaSSA, Tianeptina, Agomelatina.
Opţiunea B. – Trazodona sau ADTc/ADT.
Linia a II-a
a) Creşterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atentă a eventualelor riscuri / efecte
adverse;
b)Schimbarea antidepresivului (switch):
-Se recomandă trecerea de la opţiunea B la opţiunea A (de evitat trecerea A-B).
-În locul SSRI (fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram) şi
NRI (reboxetina) se recomandă trecerea la antidepresive cu acţiune duală – venlafaxina,
duloxetina, minalcipran, mirtazapina, tianeptina, agomelatina.
-În locul mirtazapinei, antidepresiv cu acţiune noradrenergică şi serotoninergică se poate
trece la venlafaxină în doze mari, duloxetină, agomelatină.
13
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
Linia a III-a
-potenţarea efectelor antidepresive poate fi realizată prin asociere de precursori hormonali
tiroidieni T3 sau buspironă;
-asocierea a două medicamente antidepresive (augmentare) din grupul A pentru potenţarea şi
complementaritatea efectelor pe cele trei linii biochimice, 5-HT, NA sau DA, pre- si
postsinaptic;
Linia a IV-a
-antipsihotice atipice, doze mici de olanzapină (5 mg), quetiapină (100-200 mg), aripiprazol
(5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul A, pot
amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice şi riscul virajului dispoziţional.
Precizări :
Linia I –
Opţiunea A – se foloseşte când criteriile de adecvanţă terapeutică psihofarmacologică
sunt îndeplinite pentru tulburarea depresivă, iar aceasta se află la primul sau la primele
episoade. Toate antidepresivele din această opţiune prezintă siguranţă şi tolerabilitate în
administrare, complianţă semnificativ crescută comparativ cu opţiunea B, putând fi utilizate
în terapia ambulatorie pe termen lung, evitându-se discontinuităţile.
Opţiunea B – atunci când criteriile de adecvanţă terapeutică nu sunt sigure sau tulburarea
depresivă are multiple episoade evolutive şi/sau răspuns terapeutic incomplet la încercările
terapeutice anterioare. Antidepresivele triciclice şi cele tetraciclice vor fi utilizate numai la
pacienţi de vârstă tânără, fără probleme somatice, neurologice şi cognitive, sau riscuri de
administrare, în special cardiovasculare. Nu se recomandă utilizarea în tratamentul ambulator
şi se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut. Trazodona nu are efecte anticolinergice,
are bună complianţă, recomandându-se în tratamentul ambulator de întreţinere şi la
persoanele cu modificări evidente ale citoarhitecturii de somn sau la persoanele cu disfuncţie
cognitivă. Notă: În depresia bipolară sau la constatarea spectrului genetic al bipolarităţii vor
fi evitate antidepresivele ce pot induce virajul dispoziţional sau vor fi asociate
timostabilizatoare. Utilizarea 16 benzodiazepinelor va fi limitată / evitată, existând atât riscul
14
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
dependenţei, cât şi al potenţării disfuncţiei cognitive şi riscul sindromului de sevraj

benzodiazepinic.
Linia a II-a Are drept ţintă optimizarea dozelor terapeutice, schimbarea antidepresivului
pentru realizarea în totalitate a criteriilor de adecvanţă. Nu se recomandă trecerea de la
trazodonă la antidepresive tri- şi tetraciclice şi se contraindică trecerea de la grupul A la
grupul B. Schimbarea unui antidepresiv din grupul A se va face în cadrul aceluiaşi grup de la
un antidepresiv cu acţiune unimodală (single target) spre unul cu acţiune multiple target, sau
la un antidepresiv dual, din noua generaţie (mirtazapina, milnacipram). Notă: Se va ţine cont
de faptul că în primele episoade depresive este implicată o singură linie de neurotransmisie
predominent presinaptic, în timp ce la episoadele multiple sunt deficienţe biochimice în mai
multe linii de neurotransmisie, implicând atât polul pre-, cât şi postsinaptic.
Linia a III-a Potenţarea efectelor poate fi obţinută prin amplificarea semnalului
presinaptic (terapie hormonală, T3, buspironă) sau prin creşterea receptivităţii şi capacităţii
de transducţie postsinaptică prin asocierea a două antidepresive din clase farmacologice cu
acţiune complementară pre- şi postsinaptică.
Linia a IV-a poate fi deveni Linia I, în cazurile severe, cu simptome psihotice şi risc
suicidar înalt sau comportament autolitic recurent.
10.3 Tratamentul de mentinere:
În cazul responsivităţii, menţinerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioadă de

minimum 9 luni. La pacienţii la care se estimează un risc potenţial de viraj hipomaniacal se
vor asocia timostabilizatoarele. Apariţia insomniei şi a neliniştii anxioase poate conduce la
schimbarea antidepresivului. Dozele utilizate vor fi scăzute progresiv, evitându-se sindromul
de discontinuitate.
10.4 Tratamentul episodului recurent:
-se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice;
15
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
-utilizarea antidepresivului administrat la primul episod în doze crescute sau trecerea la

un alt antidepresiv cu acţiune farmacologică apropiată;
-schimbarea de la un antidepresiv cu acţiune presinaptică la unul din noua generaţie, cu
acţiune duală (datorită fenomenului de displasticizare sinaptică);
-în cazul răspunsului favorabil, tratamentul va fi menţinut minimum 12/24 luni.
10.5 Tratamentul episoadelor depresive multiple :
Fenomenul de plasticitate sinaptică indică utilizarea antidepresivelor din a doua generaţie, cu

acţiune bimodală sau multiplă, în asociere cu timostabilizatoare şi/sau antipsihotice atipice
(olanzapina, quetiapina, amisulprid în doze minime) in conditiile asocierii elementelor psihotice.
10.6 Tratamentul depresiei rezistente
-reconsiderarea diagnosticului;
-reconsiderarea criteriilor de concordanţă psihofarmacologică;
-reevaluarea statusului cerebral şi somatic;
-utilizarea schemelor de „terapii eroice” prin asocieri a două antidepresive din noua generaţie, cu
mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapină; venlafaxină + mirtazapină;
reboxetină + mirtazapină/venlafaxină). Aceste strategii terapeutice urmăresc reechilibrarea
transmisiei sinaptice prin amplificarea transmisiei NA şi/sau 5-HT.
Fundalul deficitului dopaminic se amplifică direct proporţional cu înaintarea în vârstă, ceea ce
impune utilizarea antidepresivelor cu acţiune dopaminergică (venlafaxina în doze mari,
bupropion) sau asocierea unor activatori DA prin stimularea autoreceptorilor D1 (amisulprid în
doze minime). La pacienţii cu depresie rezistentă şi risc suicidar se recomandă utilizarea princeps
a antipsihoticelor atipice.
NOTA:
Iniţierea tratamentului cu substanţe antidepresive asociază riscuri specifice fiecărei clase
de substanţe antidepresive folosite, impunând o selecţie strictă pe criterii medicale, evaluarea
riscurilor potenţiale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict monitorizat pentru riscurile
de sindrom serotoninergic, modificări cardiovasculare (hipo- şi hipertensiune, prelungirea
intervalului QTc, modificări discrazice sanguine sau modificări ale enzimelor hepatice). Studii
recente semnalează prezenţa sindromului metabolic la pacienţii cu depresie aflaţi sub tratament
antidepresiv. În această direcţie, recomandăm ca şi o măsură suplimentară aplicarea algoritmului
de monitorizare asemănător cu cel folosit pentru substanţele antipsihotice.
10.7 Tratamentul adjuvant:
16
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
-ortotimizante: carbamazepina, depakine;
-anxiolitice : benzodiazepinice, tranchilizante nebenzodiazepinice;
-nooanaleptice (stimulante ale sistemului nervos central): vitamine din grupul B, extracte
biologice (cerebrolysin), etc;
Tratamentul medicamentos se administrează în dozele recomandate de producător.
10.8 Situatii speciale:
Gravide, vârstnici, pacienţi cu afecţiuni somatice cronice acutizate etc. Necesită o ajustare a
dozelor precum şi colaborarea cu alte specialităţile medicale implicate în rezolvarea cazului.
Depresia la varstnici:
La pacienţii varstnici ce asociază si simptomatologie depresiva, se recomandă să fie utilizati
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRI). Ca medicaţie de a doua alegere pot fi
folosite antidepresive cu caracer dual (venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat
antidepresivele triciclice datorită efectelor anticolinergice.
Depresia in alcoolism:
Se recomanda folosirea cu precadere a Tianeptinei, antidepresiv ce nu interfera cu cromozomul
P450. Studii clinice privind farmacocinetica si lipsa de interferenta pentru citocromul P450 sunt
favorabile si Milnacipramului.
10.9 Comorbiditati:
-psihiatrice : elementele psihotice, tulburari din spectrul anxios, adictia, modificari organice de
personalitate si comportament autolitic;
-somatice: boli cardiovasculare, AVC, diabet zaharat, obezitate, sindrom cardio-metabolic.
Depresia reprezinta un factor de risc evolutiv independent ce poate agrava orice boala somatica
cu evolutie cronica, multe tulburari depresive din aceasta categorie, fiind aplificate de medicatia
bolii somatice asociate.
10.10 Riscuri :
-suicid
-viraj maniacal
-auto-vatamarea/ auto-accidentare/leziuni autolitice ale pacientului
-auto/heteroagresivitate a pacientului
-agitatie/inhibitie psiho-motorie.
17
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
XI. EXTERNAREA confom (PO.DM.04)
- evaluare clinica
- evaluarea clinică globală (epicriză, recomandări de tratament şi măsuri medicosociale)
- evaluarea însănătoşirii sau a îngrijirii sănătăţii
- evaluarea capacităţii de auto-îngrijire şi auto-întreţinere.
Aplicare proceduri specifice din listă
XII. RESURSE NECESARE
Resursele materiale
a) stetoscop
b) analgezice
c) comprese calde şi reci
d) perne
e) echipament de resuscitare de urgenţă dacă e nevoie
f) electrocardiograf
g) papetarie, tipizate.
Alte resurse materiale

Calculatoare personale, birouri, rechizite, linie telefonica, retea informatica, tipizate.
Resursele umane
Persoanele implicate prin sarcinile de serviciu, prevăzute în Fişa postului, RI, ROF cu atribuţii
stabilite bine definite pe tipuri de activităţi.
Resursele financiare
Resursele financiare necesare implementării prezentei proceduri sunt stabilite prin bugetul
spitalului
XIII – CONTROLUL
18
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
Procedura se evaluează anual și se revizuiește ori de câte ori este nevoie, conform procedurii de
evaluare și îmbunătățirea procedurilor și protocoalelor, la nivelul spitalului, a consiliului medical
și a comitetului director.
XIV –MANAGEMENTUL RISCURILOR
14.1 - Identificarea riscurilor în îndeplinirea sarcinilor
1. Responsabilul de riscuri identifică riscurile legate de procedură.

2. Riscurile se înregistrează în registrul de riscuri.
3. Activitățile mai sus menționate se efectuează conform procedurii interne legate de ges-
tionarea riscurilor.
14.2 - Modul de reacţie la riscuri:

Pentru intervenția în cazul apariției riscurilor se respectă:
a)Măsurile recomandate și stabilite în registrul de riscuri
b)Procedura interna privind managementul riscurilor
14.3. - Autoritatea de decizie la risc:

În funcție de riscul apărut se respectă recomandarile din registrul riscurilor
14.4. Evaluarea riscurilor:
a)Se aplică procedura interna cu privire la evaluarea riscurilor:
b)Procedura privind întocmirea registrului de riscuri
14.5. Riscul identificat

 Risc de disfunctionalități în evaluarea corectă si în timp real a gradului de dependent al pacientului
 Risc EAAM (cădere).
14.6. - Responsabilităţi
FUNCȚIA RESPONSABILITATEA
MANAGERUL Răspunde pentru furnizarea serviciilor medicale, pentru furnizarea
resurselor necesare pentru a se asigura calitatea cerută;
Asigură resursele materiale și umane necesare desfășurării
19
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
serviciilor medicale în cele mai bune condiții și în conformitate cu

reglementările legale în vigoare;
Analizează modul de îndeplinire a activităților și responsabilităților
și dispune măsuri de îmbunătățire continuă a activității;
Verifică prin sondaj modul de respectare a procedurii.
Analizează periodic calitatea asistenței medicale acordată pa-
cienților, consumul de materiale sanitare, alte activități legate de
asistența medicală;
STRUCTURA DE Stabilește măsurile necesare pentru cunoașterea de către întregul

MANAGEMENT AL personal sanitar a regulilor de etică profesională și ia măsurile
CALITĂȚII (SMC) necesare pentru prevenirea încălcării acestor reguli, pentru
sancționarea abaterilor;
Verifică prin sondaj modul de executare a serviciilor medicale și

de validare a rezultatelor acestora.
MEDICUL Aplică și supraveghează aplicarea corectă a prezentei proceduri.

ASISTENTUL Aplică și supraveghează aplicarea corectă a prezentei proceduri.
MEDICAL
XV – RESPONSABILITĂŢI ŞI RĂSPUNDERI ÎN DERULAREA

ACTIVITĂŢILOR
Nr. Compartimentul (postul)/acţiunea E Av Co A I In V Ap Ah
crt (operaţiunea)
.
1. Responsabil (elaborator procedură) X
2. Director medical X
3. BMC X X X X
4. Manager X
5. Șefi secții, servicii, birouri, X
X X X
compartimente, laboratoare
6. Personal instruit și aplicant a prevederilor
X
procedurii
20
SPITALUL DE
MARE
Recurenta
XVI INDICATORI DE MONITORIZARE
Denumirea indicatorului de monitorizare. Analiza periodica a

indicatorilor.
Analiza 1 data Analiza 2
data
Indicatori de structura – nu este
Indicatori de proces – nu este cazul
Indicatori de eficacitate
Durata medie de spitalizare/patologie
Indicatori de eficiență
Cost mediu al cazurilor fara complicatii acute
21

Protocol Tulburare Depresiva Recurenta Ultima Varianta

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Tulburare Depresiva Recurenta Ultima Varianta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SPITALUL DE

PSIHIATRIE POIANA Tulburarea Depresiva Majora/ Editia : 1

- CONFORM CRITERIILOR DIAGNOSTICE ICD 10.............................................................12

I - LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA, AVIZAREA ŞI

FUNCTIE NUME SI PRENUME SEMNATURA DATA

II – SITUATIA EDITIILOR SI A REVIZIILOR IN CADRUL EDITIILOR DUPA CAZ, A

Ediția/revizia Componenta revizuită Descrierea modificării Data de la care se

Copia nr. Scopul Data

4. Instruire / Laborator de analize Coord. Dr. Popescu 17.11.2020

ȘEFII DE COMPARTIMENTE AU OBLIGAȚIA DE A INSTRUI PERSONALUL DIN SUBORDINE

-ICD - Clasificarea Internationala a Maladiilor

V - SCOPUL PROTOCOLULUI SI DOMENIILE DE APLICARE:

Depistarea precoce a simptomatologiei specifice, diagnosticarea si tratarea pacientilor adulti cu

VI. - DOCUMENTE DE REFERINTA:

- GHIDURI TERAPEUTICE PENTRU TULBURĂRILE PSIHIATRICE MAJORE –

VII - DESCRIEREA PROTOCOLULUI :

Prezentul protocol cuprinde criteriile de diagnostic si tratament al tulburarii depresive.

Depresia reprezinta o tulburare afectiva, in care subiectul sufera de obicei de o dispozitie

7.2 Date epidemiologice:

7.3 Obiectivele interventiei terapeutice:

7.4 Consult initial:

Interviul clinic la internare şi pe parcurs are în vedere:

Tulburarea depresiva recurenta este caracterizata prin:

-varsta medie a debutului in decada a 5-a ;

7.6 Clasificare etiopatogenica:

7.6.1 Depresia prin deficit de noradrenalină se caracterizează prin:

7.6.2 Depresia prin deficit de serotonină îmbracă două forme clinice:

7.6.3 Depresia prin deficit de dopamină se manifestă prin:

7.6.4 Depresia prin deficit de acetilcolină :

Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu acţiune anticolinergică în favoarea SSRI, IMAO şi a

7.6.5 Depresia prin deficit GABA :

Această formă de depresie se caracterizează prin rezistenţă terapeutică la AD clasice,

7.6.6 Depresiile mixte:

-depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizată clinic printr-un polimorfism

 etapa premorbida , caracterizata prin prezenta simptomelor izolate de tip depre-

cari asociate cu spectrul tulburarii depresive in antecedentele heredocolaterale

 etapa prodromala , caracterizata prin amplificarea unor simptome izolate, in spe-

Nota : Tratamentul cu substante antidepresive efectuat pe baza optiunii simptomatice si

7.8 Remisiunea definita prin ameliorarea simptomatologiei depressive evaluata pe Scala

7.9 Factori de risc pentru episodul depresiv:

-factori socio-demografici : mediul social defavorabil, handicapul social si discriminarea

7.10 Investigatii paraclinice:

VIII. STABILIREA DIAGNOSTICULUI POZITIV

- CONFORM CRITERIILOR DIAGNOSTICE ICD 10.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

X. STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE :

10.1 Obiective terapeutice generale:

-obtinerea remisiunii complete;

10.2 Tratamentul primului episod :presupune atingerea urmatoarelor:

dependenţei, cât şi al potenţării disfuncţiei cognitive şi riscul sindromului de sevraj

10.3 Tratamentul de mentinere:

În cazul responsivităţii, menţinerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioadă de

10.4 Tratamentul episodului recurent:

-se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice;

-utilizarea antidepresivului administrat la primul episod în doze crescute sau trecerea la

10.5 Tratamentul episoadelor depresive multiple :

Fenomenul de plasticitate sinaptică indică utilizarea antidepresivelor din a doua generaţie, cu

10.6 Tratamentul depresiei rezistente

10.7 Tratamentul adjuvant:

-ortotimizante: carbamazepina, depakine;

-anxiolitice : benzodiazepinice, tranchilizante nebenzodiazepinice;

Tratamentul medicamentos se administrează în dozele recomandate de producător.

10.8 Situatii speciale: