Anatomia chirurgicala a sanului

Sanii sunt vasezati simetric in regiunea toracica anterioara. Prezenti la ambele sexe, la barbat
sunt rudimentari. La femeie au o dezvoltare mare in sarcina si alaptare, datorita secretiei
laptelui.

Mamelele sunt dependente hormonal, se dezvolta progresiv incepand cu pubertatea,

dezvoltarea maxima in timpul activitatii sexuale, la menopauza se atrofiaza.

Mamela este formata din glanda mamara si parti inconjuratoare (tesut conjunctiv, grasime)

Forma este de hemisfera sau con turtit, baza pe peretele toracic, in centru are o proeminenta -
papila mamara. Forma hemisferica este mai accentuata inferior si medial, in partea superioara
si lateral se continua cu regiunea axilara si claviculara fara o delimitare foarte neta.

Dimensiunile sunt de 12 cm transversal, 10 cm vertical, 5 cm antero-posterior. Existra variatii

individuale mari. Greutatea variaza si ea, la nastere 0,5 g, la femeia adulta care nu alapteaza
200 g iar in cursul alaptarii poate ajunge la 500 g. In general exista diferente de volum si
greutate (asimetrice).

Consistenta este ferma, rezistenta si elastica la tinere, scade prin alaptare, devine moale,
elastica apoi flasca dupa sarcini si alaptari multiple.

Numarul este in mod obisnuit de doua la om. In mod exceptional poate exista o reducere sau o
crestere a numarului. Amastia (lipsa uneia sau a ambelor mamele), atelia (lipsa mamelonului,
canalele se deschid intr-o depresiune in centrul areolei), hipermastia sau polimastia (cresterea
numarului), hipertelia (mai multe papile mamare). Mamelele supranumerare apar de-a lungul
unei linii intre axila si regiunea inghinala.

Regiunea mamara - regiunea toracica anterioara ocupata de mamela. LImite: superior coasta
III, inferior coasta VI sau VII, medial marginea sternului, lateral linia axilara anterioara, in
profunzime se intinde pana la fascia marelui pectoral. IN sus se continua fara o demarcatie neta
cu regiunea subclaviculara iar in jos este delimitata de un sant submamar unde pot aparea
infectii cutanate (intertrigo) Intre cele doua mamele exista un sant vertical, santul intermamar.

Planurile constitutive

Mamela este alcatuita dintr-un invelis cutanat sub care se afla corpul mamelei inconjurat de o
masa de tesut conjunctivo-adipos, divizat inr-un strat premamar si altul retromamar, care la
periferie se continua unul cu altul.

1. Invelisul cutanat - subtire, fin, neted, mobil. Zona periferica are caracterele normale ale
tegumentului. In zona centrala (aria papilara) se gasesc areola mamara si papila

1
 mamara. Areola este rotunda, roza la virgine si nulipare diametrul de 2,5-3 cm si bruna
la multipare cand poate ajunge la 5 cm. Pe suprafata areolei exista 10-15 tuberculi
Morgani (glande sebacee foarte dezvoltate). La gravide acestia cresc (tuberculi
Montgomery), unii dintre tuberculii Montgomery sunt glande mamare rudimentare
(glande areolare). Papila mamara - proeminenta cilindrica/conica, varf rotunjit si baza
mai larga, situata in centrul areolei. Ajunge la 1,5 cm lungime la femeile care au alaptat.
Poate fi plata sau ombilicata. In varf se deschid 15-25 ducte lactifere. Culoarea este
aceeasi cu a areolei, variabila in functtie de varsta, rasa, paritate. NU are foliculi pilosi
sau glande sudoripare, doar sebacee. IN regiunea areolei exista un muschi neted pielos,
cu o retea de fibre circulare si radiare, iar la nivelul papilei fibrele sunt verticale si
spiralate, la varf formand o placa ciuruita de ductele lactifere, Actiunea muschiului este
de a face papila mai rigida si a o proiecta inainte comprimand-o la baza (telotism). Sub
tegument in afara de muschiul pielos, papila este formata din tesut conjunctiv dens,
fascicule elastice, vase si corpusculi tactili, ducte lactifere
2. Stratul celulo-adipos premamar. Este mai gros la periferie si devine o lama subtire la
nivelul areolei, dispare la nivelul papilei imde aceasta adera la tesutul mamar. Grasimea
esta comparimentata in loji prin prezenta tracturilor conjunctive (ligamentele
suspensoare ale mamelei) de aceea un abces se poate limita la o singura loja grasoasa.
Uneori tesutul gras poate strabate glanda comunicand cu cel retromamar, poate aparea
abcesul in buton de camasa .
3. Corpul mamelei. Formatiune alb-galbuie, discoidala, mai groasa in partea centrala,
contur neregulat. Este format din glanda mamara, tesut conjunctiv si tesut grasos. Fata
anterioara este convexa, neregulata prin prezenta crestelor Duret care delimiteaza
fosele in care se gasesc pernitele grasimii mamare. Pe creste se insera ligamentele
suspensoare mamare Cooper, care strabat glanda fiind inserate anterior pe derm si
posterior pe fascia pectorala. Fata posterioara, plana/concava este asezata pe fascia
pectoralului si dintatului anterior, prin intermediul grasimii retromamare. Circumferinta
glandei este neregulata, pleaca diferite prelungiri, cea mai frecventa axilara, pot exista si
altele mai mici claviculara, hipocondrica, epigastrica, sternala). Glanda are doua
portiuni, una periferica mai moale vascularizata, friabila, rosiatica formata mai ales din
parenchim glandular si alta centrala mai densa, albicioasa, formata mia ales din ducte
lactifere inconjurate de stroma, cu putini acini glandulari. Volumul sanilor este dat in
principal de cantitatea de grasime, volumul glandei este mai putin variabil. Fermitatea
este data de starea tesutului conjunctiv, ligamentelor suspensoare, gradul de umplere
cu grasime a lojilor. Sarcinile si alaptarile duc la relaxarea ligamentelor si scaderea
grasimii ceea ce determina inmuierea si aspectul pediculat al mamelei.

2
 4. Stratul grasos retromamar. Intotdeauna subtire, interpus intre fata posterioara a
glandei si fascia muschilor pectoral mare si dintat anterior. Acest strat da mobilitatea pe
planul poaterior, disparitia mobilitatii indica un cancer care a invadat peretele toracic

Unii autori considera ca glanda mamara este cuprinsa intr-o lija conjunctiva formata prin
dedublarea fasciei superficiale (planul profund, mai dens al tesutului celular subcutanat) care se
fixeaza superior pe clavicula, in jos adera la fascia pectoralului mare, se dedubleaza, foita
premamara se termina in derm iar cea retromamara mai bine individualizata se termina prin
tracturi ce patrund in corpul mamelei

Structura glandei mamare

Parenchimul glandei

Format din 10-20, rar 25 lobi de forma piramidala, cu varful spre papilaseparati de tesut
conjunctiv denssubdivizati prin septuri conjunctive fine in lobuli. Fiecare lob este format dintr-o
singura unitate acinara foarte ramificata, tributar unui singur duct lactiferformat la baza lobului,
traiect sinuos calibru variabil 1,7-2,3 mm, la baza papilei dse dilata formand sinusul lactifer in
care se acumuleaza laptele intre supturi, apoi se ingusteaza din nou, strabate papila si se
deschide intr-un por lactifer. Ductul se ramifica in substanta lobului, ducte interlobulare
deservesc mai multi lobuli, ultimele ramificatii sunt ductele intralobulare care se termina inr-un
fund de sac sau sub forma unui buchet de muguri de asteptare

Stroma

Este formata din tesut conjunctivo-adipos mai abundenta decat sistemul canalicular la femeia
negestanta, pe care il inconjoara. Este strabatuta de vase sangvine si limfatice, nervi si o bogata
retea capilara. O parte din stroma inconjoara ductele mari si mijlocii (stroma interlobara si
interlobulara), nefunctionala si in jurul ductelor mici tesut conjunctiv lax mucoid si celular,
stroma functionala intralobulara, care sufera modificari in sarcina si lactatie.

Modificarile ciclice

Sunt corelate cu cele utero-ovariene, in perioada mensruala canaliculele intralobulare se

retracta, in faza proliferativa se expansioneaza sub influenta estrogenilor, concomitent cu
diminuarea stromei functionale, in faza secretorie a endometrului sub influenta
progesteronului aceste procese se accentueaza

3
Modificarile in graviditate si alaptare

Intereseaza toate componentele sanului; Grasimea pre si retromamara dispar aproape complet,
reapar dupa ablactare.

Glanda creste in volum prin proliferarea parenchimului glandular apoi si prin acumulare de
colostru.

In graviditate glanda parcurge doua stadii:

Stadiul proliferativ - prima jumatate a sarcinii, ramificarea canaliculelor intralobulare,

dezvoltarea de acini din mugurii de asteptare (unitatile secretorii), proliferarea parenchimului
se face in detrimentul stromei functionale care se reduce treptat, din componenta conjunctiva
stromala persista travee care separa lobulii. Doar in aceasta etapa glanda are structura
completa tubulo-acinoasa (unitatile secretorii sunt constituite iar lobulii au o existanta reala
separarea fiind evidenta.

Stadul secretor - In a doua jumatate a sarcinii proliferarea canaliculelor scade apoi inceteaza,
apoi celulele secretorii alveolare se activeaza si elaboreaza colostrul (lapte incomplet), seros,
care contine apa, saruri minerala, lactoza, cazeina si putine grasimi. In cursul lactatiei produsii
de secretie sunt eliminati dupa modalitatea apocrina pentru picaturile de grasime si merocrina
pentru granulele proteice. Dupa intreruperea alaptarii structura glandei revine la starea de
repaus dar sanul nu mai redobandeste caracterele morfologice initiale

Reglarea hormonala

Initial prin hormonii ovarieni (estrogenii determina proliferarea canaliculara iar progesteronul
constituirea acinilor, apoi prin hormonii placentari

Hipofiza intervine indirect prin reglarea hormonilor ovarieni dar si direct prin prolactina care
determina transformarile glandei caracteristice sarcinii, stimuleaza si intretine lactatia.
Oxitocina determina concentratia de celule mioepiteliale din peretii alveolelor si ai ductelor
excretoare.

Modificarile in functie de varsta

La nou-nascut - poate prezenta o scurta activitate secretorie cateva zile prin influenta
hormonilor materni

In copilarie - structura rudimentara - tesut conjunctiv dens, acelular

La pubertate se dezvolta brusc, odata cu organele genitale, prin proliferarea tuturor

componentelor stromale si parenchimatoase, acumulare de tesut adipos

4
In climacteriu - se atrofiaza treptat, involutia intereseaza atat componenta glandulara care se
reduce cat si stromala care prolifereaza si devine sclerohialina.

La barbat mamela este rudimentara, 0,5 cm/2-3 cm

Vascularizatia si inervatia

Arterele provin din toracica interna (ramuri perforante, ramuri mamare), toracica laterala,
toracica suprema, intercostalele II-IV. Exista numeroase variatii individuale.

Ramurile din aceste artere formeaza o retea in tesutul grasos premamar, din aceasta retea se
raspandesc ramuri in lobi, lobul, acini

Venele - iau nastere din reteaua capilara periacinoasa, formeaza o retea larga tot in tesutul
grasos premamar - reteaua Haller foarte evidenta in lactatie, de aici vene care urmaresc
traiectul arterelor si se varsa in vena axilara sau in toracica interna. Velele comunica cu cele
superficiale ale gatului si ale peretelui abdominal anterior.

Limfaticele - formeaza doua retele, superficiala (tegument, inclusiv areola si papila) si profunda
provenita din reteaua intralobulara apoi interlobulara. Exista largi anastomoze intre cele doua
retele.

LImfa urmeaza 2 cai:

 Calea axilara, cea principala, 75% din limfa, in special de pe jumatatea laterala a
mamelei. De aici unele vase limfatice se indreapta lateral, ocolesc marginea inferioara a
pectoralului mare si se varsa in ganglionii axilari pectorali care insotesc vasele toracice
laterale si sunt asezate la marginea inferioara a pectoralului mic, pe digitatiile
superioare ale dintatului anerior (nodul Sorgius). Alti noduli la marginea laterala a
mamelei, nodulii paramamari. De la aceste doua grupuri limfa merge spre ganglionii
axilari profunzi (grupurile centrale si apicale) sau nodulii supraclaviculari (din lantul
cervical lateral profund). LImfa poate ocoli nodulii pectorali/paramamari si sa ajunga
direct in cei centrali sau apicali. Alte vase limfatice strabar marele pectoral si ajung in
nodulii limfatici interpectorali, de aici tot in nodulii centrali si apicali
 Calea intercostala - mai ales limfa din jumatatea mediala. Strabat spatiile intercostale,
ajung in nodulii parasternali, de-a lungul vaselor toracice interne, se pot incrucisa si sa
treaca pe partea opusa. Alte vase insotesc ramurile vasculare cutanate lateralesi pe cele
intercostale posterioare si ajung in ganglonii intercostali de la nivelul capetelor
coastelor. Acestea se anastomozeaza cu limfaticele bronhopulmonare, pleurale, ale
coloanei (explica metastazele in aceste organe)

Nervii

5
Provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului brahial
si din nervii intercostali II-IV. In afara de acestia mai vin fibre simpatice pe traiectul arterelor.

Fibrele nervoase din aceste surse se termina in piele in numerosi corpusculi senzitivi, in fibrele
musculare netede ale areolei si papilei mamare si in vase si glande. Totusi secretia glandei este
reglata in cea mai mare parte pe cale hormonala

Anatomia chirurgicala a axilei

Axila – regiunea situata la radacina membrului superior care cuprinde toate partile moi situate
intre torace, brat, scapula si articulatia umarului. Are forma unei piramide patrulatere cu varful
trunchiat situat superior. Are patru pereti, o baza si un varf.

Peretele anterior

Este format din piele, panicul adipos (contine ramurile supraclaviculare din plexul cervical,
ramuri perforante din nervii intercostali, vase superficiale), fascia superficiala (care in partea
superioara a regiunii se dedubleaza pentru a inveli muschiul platysma), si muschii mare si mic
pectoral inveliti de fasciile lor. Lateral intre pectoralul mare si deltoid se delimiteaza santul
deltopectoral care contina vena cefalica si ramura deltoidiana a arterei toracoabdominale.

Peretele anterior - delimitat superior de clavicula, inferior de marginea inferioara a pectoralului

mare, lateral de muschiul deltoid si medial de o linie care coboara de la unirea treimii laterale
cu cea mijlocie a claviculei.

Peretele posterior

Este format superior de muschiul subscapular si inferior de muschiul rotund mare dublat de
latissimus dorsi care inconjura marginea inferioara a rotundului mare si se aseaza anterior de
acesta.

Peretele medial

Este format de peretele toracic (primele coaste cu spatiile intercostale si continutul lor si
primele digitatii ale dintatului anterior). Pe muschiul dintat anterior in fascia sa se gasesc artera
toracica laterala si nervul toracic lung.

Peretele lateral

Este format din fata mediala a articulatiei umarului si humerus, acoperite la acest nivel de
muschiul coracobrahial si biceps brahial.

6
Varful axilei

Este delimitat superior de clavicula si muschiul subclavicular, inferior de prima coasta si de

insertia la acest nivel a muschiului dintat anterior, anteromedial de unghiul dintre clavicula si
prima coasta, posterolateral de procesul coracoid si ligamentul coracoclavicular. Este impartit
de scalenul anterior in doua spatii, unul anteromedial prin care trec vena subclavie si trunchiul
limfatic subclavicular si altul posterolateral prin care trec artera subclavie si trunchiurile plexului
brahial.

Varful axilei corespunde locului unde vasele subclaviculare se continua cu cele axilare.

Baza axilei

Este formata de piele, scobita datorita aderentei la fascia axilara prin ligamentul suspensor al
axilei, formand fosa axilara. Datorita bogatiei de foliculi pilosi, glande sebacee si sudoripare pot
aparea frecvent furuncule si hidrosadenita.

Continutul axilei

Axila contine artera axilara cu ramurile ei, vena axilara cu tributarele ei, elementele plexului
brahial, ganglionii axilari, cuprinse intr-un tesut adipos bogat.

Pentru sistematizere se disting un manunchi vasculonervos principal format din arterasi vena
axilara, plexul brahial, ganglionii axilari si manunchiuri vasculonervoase secundare derivate din
primul.

Manunchiul vasculo-nervos principal

Este format din artera axilara situata lateral si vena axilara situata medial, intre cele doua vase
se afla nervul ulnar, cutanat antebrahial medial, ganglionii limfatici centrali si apicali. Lateral de
artera se afla nervii median si musculocutanat, iar posterior nervii radial si axilar.

Manunchiurile vasculo-nervoase secundare

Manunchiul vasculo-nervos medial – pe peretele medial al axilei, format de sus in jos de de

artera toracica superioara, artera toracoacromiala cu ramurile ei, nervii pectorali care formeaza
ansa pectoralilor, artera toracica laterala cu venele satelite si ganglionii pectorali iar posterior
nervul toracic lung.

7
Manunchiul vasculo-nervos posterior – pe peretele posterior, format din nervul si artera
subscapulara, nervul toracodorsal si ganglionii subscapulari.

Manunchiul vasculo-nervos lateral – arterele circumflexe humerale si nervul radial.

Tesutul adipos al axilei

Ocupa spatiul dintre formatiunile descrise si se continua cu cel din regiunile vecine, anterior cu
spatiul retropectoral, posterior cu spatiul dintre muschiul subscapular si dintat anterior iar
lateral cu cele din regiunea scapulara (pe traiectul vaselor circumflexe scapulare) si din regiunea
bratului (pe traiectul vaselor brahiale si brahiale profunde).

Descoperiri

Artera si vena axilara se proiecteaza pe linia care uneste procesul coracoid cu varful axilei,
poate fi descoperita subclavicular retro si transpectoral cu membrul superior in abductie la 90 0
.Pentru calea subclaviculara se face o incizie de 8-10 cm paralela cu marginea inferioara a
claviculei (piele, tesut adipos subcutanat, fascia si muschiul pectoral mare pana in spatiul
retropectoral. Se departeaza in jos muschiul pectoral sub el gasindu-se fascia muschiului
subclavicular care se sectioneaza in lungul claviculei. Acesta se departeaza in sus si prin
transparenta lamei profunde a fasciei sale se observa nervii pectorali. Se disociaza lama
profunda a fasciei subclaviculare, se departeaza lateral nervii pectorali si se izoleaza cu grija
artera axilara.

Calea retro-pectorala - tegumentul se incizeaza de la varfu laxilei posterior de muschiul

pectoral mare, se disociaza planurile pana la muschiul coracobrahial, se incizeaza fascia acestuia
si se departeaza muschiul in sus. Se introduce indexul posterior de muschi pana la os, deplasand
degetul posterior se simte cordonul dur format de nervul median, care se izoleaza si
indeparteaza in sus. Posterior de nervul median se gasesc vasele axilare.

Calea trans-pectorala este mai putin folosita, necesita sectionarea pectoralului mare din spatiul
III intrecostal pana la brat apoi a pectoralului mic ceea ce da o vedere larga asupra axilei.

Aceeasi tehnica se foloseste si pt nn. median, radial, axilar si ulnar, care se identifica dupa
raporturi.

Mastitele acute

8
Procese inflamatorii acute ale glandei mamare propriu-zise. Paramastitele sunt inflamatii ale
tesutului conjunctiv-adipos si de sustinere a glandei, superficiale - premamare (supramastite)
sau profunde - retromamare (inframastite). Paramastitele pot evolua singure sao complica o
mastita (panmastita) - flegmon difuz cu evolutie mai severa. Pot aparea in alaptare sau in afara
alaptarii.

Etiologie

Mastita acuta de alaptare este favorizata de traumatismele repetate produse de supt prin
eroziunile si fisurile mamelonuluimai ales la primipare cu pielea fina sau mamelon scurt.
Caracterul lobar al mastitelor pledeaza pentru calea canalara ca poarta de intrare. Cel mai
frecvent germenii sunt stafilococul si streptococul. Gonococul si colibacilul s eintalnesc
exceptional

Mastita in afara alaptarii apare in primele zile de viata (mastita nou-nascutului), in a doua
copilarie (mastita pubertatii) si la menopauza, momente de evolutivitate ale glandei. Poate fi si
urmarea unui hematom traumatic intraglandular infectat sau abces metastatic in cursul unei
septicemii, septicopioemii, febre tifoide (hematogen).

Anatomie patologica

Mastita acuta in cursul alaptarii este adesea unilaterala, uneori bilaterala. Initial afecteaza unul
sau mai multe canale galactofore (galactoforita acuta) apoi lobul sau lobii glandulari tributari
canalelor infectate (acest al doilea stadiu nu este obligatoriu) formand abcesul mamar. Infectia
initial localizata lobar se extinde prin perforarea septurilor interlobare la lobii vecini (pe
sectiune abcesul este cloazonat, separat prin septuri, bride, resturi de tesut glandular).
Cavitatea contine puroi amestecat cu lapte.

Microscopic se constata o retea de cazeina ce umple fundurile de sac glandulare, celule

epiteliale descuamate, tesut conjunctiv cu infiltratii leucocitare, apoi cavitate purulenta.

Simptomatologie

Apare in saptamanile 2-4 dupa nastere, debut lent. Alaptarea devine dureroasa, glanda se
tumefiaza, durerea este accenuata de atingere sau miscarea bratului. La inceput la
comprimarea sanului apare o secretie galbuie (galactoforita) care pe compresa lasa o zona
periferica galbuie (semnul lui Budiu)

Semnele generale: febra, frisoane, alterarea starii generale, leucocitoza.

Diagnostic

9
San marit de volum, globulos, tegumente rosii, circulatie colaterala bogata. In cazurile
hiperseptice apar placarde de limfangita rosii, dureroase de la care pornesc trenee de
limfangita spre axila. Tumefactie mai ales periareolara.

La palpare san dureros, marit de volum, tegumente infiltrate, edem, durere vie intr-un punct si
fluctuenta usor de evidentiat in cele superficiale, delimiterea unui bloc inflamator dur cu
mobilitatea sanului pe planurile profunde in cele localizate profund. Apare adenopatie
dureroasa axilara in cazurile cu limfangita.

Diagnosticul diferential se face cu:

- simpla staza de lapte (angorjarea sanului) - glanda insuficient golita, tumefactie uniforma fara
semne generale si locale inflamatorii. Simptomele dispar dupa evacuarea laptelui care nu are
aspect purulent, nu contine germeni in culturi;

- erizipelul pielii mamare cu placa eritematoasa elevata cu burelet specific;

- mastita acuta carcinomatoasa cu febra, dureri, roseata,edem difuz, semnul cojii de portocala -
apare la femei tinere in sarcina sau alaptare.

- masele ganglionare axilare apar mai frecvent, sunt confluente, dense, fixe.

- puseul evolutiv al unui cancer mamar cu dezvoltare rapida poate avea forme
pseudoinflamatorii limitate doar la un cadran.

Pentru elucidarea diagnosticului sunt ulile mamografia, termografia, teletermografia.

Prognostic

Prognosticul functional este rezervat (alaptarea va fi dificila sau imposibila). Neintreruperea

alaptarii poate determina la sugar infectii enterice sau pulmonare grave. Daca nu se intervine
chirurgical, fistulizeaza spontan, drenajul este insuficient, se poate extinde in profunzime, poate
aparea panmastita ce poate distruge glanda. Se poate extinde in continuare la axila, gat,
cavitatea toracica.

Forme clinice

Abcesul premamar (supramastita). Proces inflamator cu sediul in tesutul adipos premamar (loji
adipoase delimitate de crestele Duret). Trenee de limfangita superficiala vizibile pe tegument
spre axila, adenopatia inflamatorie satelita intotdeauna prezenta

Abcesul retromamar (inframastita). Afecteaza bursa grasoasa retromamara, apare prin

propagarea unui abces glandular profund. Abces in buton de camasa cu o punga intraglandulara

10
si alta retromamara, comunica printr-un orificiu relativ stramt. Simptomatologie de infectie
severa cu stare generala alterata, san tumefiat, impins inainte, foarte dureros. Burelet in santul
submamar, poate aparea fluctuenta

Abcesul tuberos Inflamatia are punctul de plecare la nivelul glandelor sudoripare si sebacee ale
areolei. Tumora mica bine individualizata, rosie-albastruie, dureroasa, moale. Se deschide
spontan la piele.

Flegmonul difuz la femeile debilitate, suprainfectate. Tendinta difuzanta, necrozanta, semne de

infectie severa.

Mastita nou-nascutului. Sani mariti in volum ca niste sticle de ceasirnic, se vindeca spontan, nu
apare supuratie.

Mastita pubertatii. mai frecventa la baieti, tumefactia sanului, se vindeca spontan

Mastita de menopauza.Evolutie subacuta sau cronica. Tumefactie dura, aderenta la piele,

adenopatie satelita. Se impun sectorectomia si biopsia extemporaneepentru transarea
diagnosticului.

Tratament

In functie de forma clinica si stadiul evolutiv

Tratamentul profilactic - igiena rigroasa a mamelonului si cavitatii bucale a nou-nascutului

Tratament conservator - in perioada de debut a mastitei de lactatie. Consta in intreruperea

alaptarii la sanul respectiv si goliea sa sistematica prin exprimare pentru a evita staza,
tratament antiinflamator si antiinfectios general, scaderea secretiei lactate prin administrarea
de Antipirina 2g/zi, Testosteron 10 mg/zi sau Sintofolin 1-2 mg/zi, suspendarea compresiva a
sanului.

In perioada de abces - evacuarea puroiului prin incizie, debridare, drenaj multiplu, in functie de
forma anatomoclinica.

Abcesul superficial - incizie radiara sau circumferentiala (canalele au traiect radiar, trebuie
evitate). Drenaj cu lama de cauciuc sau mesa. Se poate drena prin contraincizie prin plica
mamara, inchizandu-se incizia (estetic)

Localizarile profunde - fluctuenta apare tarziu, indicatia sepune pe tumefactie, durere

persistente. Incizie laterala externa sau submamara, decolarea glandei. Eficienta depinde de
calea de abord, eficienta drenajului, evaluarea exacta a focarelor supurative. Focarele multiple

11
se deceleaza prin incizii largi, explorare digitala.. Abcesepe premamare sau retromamare, foarte
rare se dreneaza prin aceleasi cai de acces.

Postoperator se urmareste curba ermica, palpator pentru a decela precoce un nou abces, se va
inhiba cat mai rapid secretia lactata.

Abcesul subareolar (tuberos) incizie periareolara; Daca este recidivant se rezeca glanda
supurata prin aceeasi incizie.

Flegmonul difuz impune probleme de diagnostic diferential cu mastita carcinomatoasa. Daca

este confirmat diagnosticul de flegmon se recurge la incizii largi, multiple, cu explorare pentru
decelarea si evacuarea colectiilor si sfacelurilor.

Anestezia generala, inciziile largi, drenajul larg, tuburi bine plasate, eventual aspiratie continua
duc la vindecarea fara supuratii trenante, fistule, cicatrice deformante si interventii repetate.

Antibioterapia este indicata dar nu poate suplini interventia insuficienta

Mastitele cronice

Etiologic 5 categorii - mastite cronice nespecifice cu agenti patogeni obisnuiti, mastite cronice
specifice (TBC, lues), micoze mamare, parazitoze mamare, mastita cu celule gigante

I. MASTITELE CRONICE NESPECIFICE

1. Abcesul cronic nespecific

- poate aparea dupa o mastita acuta insuf. tratata sau in cadrul unei infectii
generale/traumatism local.

Deseori apare sub cicatricea de drenaj a unui abces, favorizata de terenul diabetic.

Clinic apare un nodul fibros, prost delimitat.

Pe sectiune are un centru excavat, cu mica cantitate de puroi, serozitate tulbure, verzui sau
sangvinolent, perete gros, dur, uneori calcificat.

Debutul este insidios, durere de intensitate variabila, provocata de palpare, de obicei mobil pe
planurile superficiale si profunde, uneori este prinsa pielea, mamelonul retractat, scurgere

12
seroasa/seropurulenta prin mamelon daca comunica cu canalele galactofore, adenopatia
axilara este prezenta.

Singura metoda corecta de tratament - extirparea chirurgicala cu biopsie extemporanee

2. Galactocelul - abces cronicce contine lapte alterat, apare tardiv dupa intreruperea lactatiei.

Cavitatea are un perete fibros cu leucocite, in el se deschid canale galactofore, nu are perete
propriu, continutul este cremos, cazeos sau lichidian lactescent.

In fundurile de sac glandulare se gasesc colonii stafilococice.

Clinic este o tumora bine delimitata, mobila, cu suprafata neteda, fluctuenta, renitenta, dura
sau moale in functie de continut. Se poate scurge lapte alterat prin mamelon, apare uneori
godeul.

Evolutia este spre crestere progresiva lent, pana la aparitia supuratiei.

Tratamentul este chirurgical, consta in extirparea pseudochistuui.

3. Flegmonul cronic lignos al sanului

Sanul este marit global in dimensiuni, caracter de formatiune tumorala mare sau conglomerat
de noduli duri, prost delimitati, piele roz in "coaja de portocala", mamelon retractat, aderent la
ţs2. profunde.

Adenopatia cu ganglioni mobili, in plachete, cu caractere inflamatorii.

Evolutia este spre regresiune spontana sau in pusee repetate.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu cancerul mamar si TBC.

II. MASTITELE CRONICE SPECIFICE

1. Tuberculoza sanului

Apare in perioada de activitate genitala, localizare unilaterala, bacilul patrunde pe cale sangvina
sau limfatica (TBC primitiv al sanului), sau din aproape in aproape (TBC secundar)

Anatomopatologic mai multe forme

 Forma diseminata cu multipli noduli mici cazeosi, izolati unii de altii

 Forma localizata confluenta, abces rece intraglandular continut cazeos sau purulent
 Forma pseudoneoplazica, schir tuberculos
 Forma de galactoforita tuberculoasa inchistata sau vegetanta

13
Histologic foliculul TBC cu celule gigante este caracteristic, cu rectie perifocala conjunctivo-
scleroasa

Clinic

Forma diseminata - femei cu localizari TBC multiple viscerale avansate; San marit de volum,
tegument nemodificat, noduli multipli izilati, adenopatie axilara.

Forma localizata - Faza de cruditate - tumora bine circumscrisa cu margini neregulate,

adenopatie; Faza de ramolisment - tumora devine fluctuenta, piele rosie, tendinta la fistulizare
cu evacuare de puroi grunjos, cazeos caracteristic. Fistulele sunt multiple, intretin supuratia
cronica care prinde tot tesutul mamar. Gangliorii supureaza concomitent sau dupa, mai rar
inaintea tesutului mamar.

Semnele generale caracteristice impregnarii bacilare, tabloul clinic este agravat si precipitat de
sarcina. Pledeaza pentru TBC multiplicitatea foarelor, precocitatea adenitei si lipsa durerii.

Diagnosticul diferential

 In faza de cruditate - cu adenoul (nedureros, incapsulat, fara adenopatie), goma sifiltica

(reactie serologica pozitiva), mastita cronica, cancer (examen histologic extemporaneu)
 In faza de ramolisment - abves cronic, galactocel, goma luetica, chist hidatic

Tratament - in formele secundare - punctie evacuatorie in contextul terapiei specifice

antituberculoase. In formele primitive se recomanda amputatia sanului si conservarea
muschilor pectorali

2. Sifilisul sanului

 Sancrul sifilitic - ulceratie unica sau multipla la baza mamelonului, rotund-ovalara, cu

fundul neted, rosu, nedureroasa, dura, adenopatie axilara prezenta.
 Sifilis secundar - sifilide secundare (rozeole) pe pielea sanului. Submamar pot evolua
sifilide papuloase (forme tumorale)
 Goma sifilitica - caracteristica perioadei tertiare - cele 3 stadii obisnuite: cruditate,
ramolisment, ulceratie. Initial unul sau mai multi noduli, duri, nedurerosi, neaderenti la
piele si planuri profunde, fara adenopatie, dupa cateva luni nodulii conflueaza, devin
fkluctuenti, pielea isi pierde mobilitatea apoi se ulcereaza (ulceratia gomoasa rotunda,
cu margini ascutite, fund cu sfaceluri.

Forma sclero-gomoasa - mai difuza, infiltratia masiva a glandei si cativa noduli diseminati

In formale secundare si tertiare probele serologice sunt indispensabile

14
Tratament - antibiotic, leziunile retrocedeaza rapid, mai putin cele scleroase care necesita
uneori extirpare chirurgicala.

III. MICOZELE MAMARE

Actinomicoza - Exceptionala in practica, primitiva sau secundara (mai frecvent) de la un focar

pleuropulmonar sau la distanta.

Apar focare multiple care fistulizeaza rapid, transforma mamela intr-o masa dura, lemnoasa,
nedureroasa, mobila pe planurile profunde dar aderenta la piele.

Examenul bacteriologic - granulatii caracteristice.

Tratament: general cu antibiotice, local iodurat, chirurgical cu rezectie/amputatie in functie de

gradul de distructie a sanului.

Sporotricoza mamara - exceptional de rara.

Proces tumoral care ulterior se ramoleste si exulcereaza.

Evolutia este severa.

Diagnosticul se pune prin punctie sau prelevare directa (in forma ulcareta) prin punerea in
evidenta a agentului patogen - Sporotrichum Beurmanni.

IV. PARAZITOZELE MAMARE

Chistul hidatic - localizare rara, invadarea glandei prin anastomozele venelor lig. suspensor al
ficatului cu vv. mamare,

diagnosticul se banuieste pe baza antecedenteloor, tratamentul consta in rezectia cuneiforma

cu extirparea chistuluisi a tesutului glandular inconjurator, asanarea focarului primitiv

V. MASTITA GRANULOMATOASA CU CELULE GIGANTE

Entitate recent studiata, putin cunoscuta, descrisa de Kessler si Wolloch in 1972.

Proces tumoral mamar cu manifestari inflamatorii acute sau cronice, evolutie trenanta,
recidivanta.

Etiologia si patogenia sunt necunoscute, ipoteze cu privire la un proces imunopatologic

asemanator cu tiroiditele cronice sau orhita granulomatoasa. Se discuta o etiologie infectioasa.

15
Diagnosticul se pune pe examen histologic - microgranuloame formate din celule epitelioide
dispuse in coroana ce delimiteaza microabcese cu leucocite alterate, la periferie un strat de
celule gigante multinucleate Langhans si elemente inflamatorii de tip limfoid.

In forma pura se intalneste la femei tinere sub 45 ani.

La nivelul glandei mamare proces tumoral cu caracter inflamator acut sau mai curand cronic,
fistulizat

Adenopatia este de regula prezenta; Inflamatia devine cronica, trenanta, recidivanta, impune
frecvente incizii de drenaj, fara vindecare. Diagnosticul este incert preoperator, poate fi
confundata cu TBC, neoplasm supurat. Poate coexista cu alte procese patologice
(limfogranulomatoza, mastita cu plasmocite, mastoza chistica, papilom intraductal,
adenocarciom trabecular).

Mastita cu plasmocite

- afectiune caracterizata prin ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore,

retentia produsului de secretie si galactoforita cronica sclerozanta ce duce la obliterarea
canalelor galactofore.

Microscopic - canale dilatate, pline cu produs de secretie omogen sau neomogen, in jurul
canalelor fibre de colegen si alestice dispuse liniar, proces inflamator cronic cu limfocite,
plasmocite, histiocite si celule gigante.

Evolueaza in 3 faze:

Faza I - formarea produsului de secretie in canalele galactofore si ectazie ductala

Faza II - ruptura canalelor, galactoforita si mastita circumductala cronica, progresiva

Faza III - este dominata de aspectul mastitei granulomatoase cu prezenta de celule gigante.
Totusi in mastita cu plasmocite si sindrom de retentie localizarea este predominant subareolar,
afetiunea apare la femei mai in varsta iar mastita cu celule gigante nu are semne de retentie si
apare la femei tinere.

Tratament - in cazul mastitei granulomatoase cu celule gigante - sectorectomie larga a tesutului

patologic cu examen extemporaneu si histologie la parafina, singurul capabil sa stabileasca
diagnosticul. Finalitatea actului terapeuticpoate fi si interventia cu caracter radical

Tumorile benigne ale glandei mamare

16
Conjunctive: lipoame, fibroame

Epitelio-conjunctive: adenofibroame

Epiteliale si vegetante intracanalare: papilom intraductal

Tesuturi mixte care in mod normal nu se gasesc in glanda: cartilaginoase, osoase, condroame,
osteoame, epiteliale malpighiene.

Vasculare: angioame, endotelioame.

1. Lipoamele

Clinic caractere de benignitate, histologic tesutgrasosincapsulat

2. Fibroamele

Bine delimitate, incapsulate. Histologic tesutconjunctivtanarfaraelementeglandulare.Trebuie

operate (pot suferinecrobioza, degenerescentamaligna).

3. Adeno-fibromul

Cea mai frecventa forma de tumora mamara benigna.Structura mixta epiteliala si conjunctiva.

Morfopatologie – volum variabil, rar mare, rotunda, uneori lobata, bine incapsulata, dura, pe
sectiune alb-rosiatica, uneori cavitati chistice (multiple mici sau unice – adenom chistic).

In afara de forma unica exista forme in care se continua cu glanda sau prelungiri care formeaza
nodulii, alteori adenoame multiple.

Caracteristica este proliferarea conjunctiva si epiteliala, de obicei predomina componenta

conjunctiva. Elemente celulare tipice, fara ruperea membranei bazale sau infiltratii in tesutul
inconjurator.

Fibrele conjunctive pot fi dispuse circular in jurul acinilor pe care ii comprima (adenofibromul
pericanalicular) sau intracanalicular (tumorile phyllodes), canalul fiind foarte destins, plin cu
formatiuni vegetante epitelio-conjunctive.

Clinic – Apare la femei intre 20-30 ani, mult mai rar la barbati, reprezinta 18-20% din tumorile
mamare. In mod obisnuit localizata la periferia glandei, neteda, bine delimitata, mobila fata de
piele, glanda si tesuturile adiacente, nedureroasa, descoperita incidental.

Evolutia este lenta, poate fi modificata de ciclul menstrual, sarcina, menopauza.

Poate degenera malign, de aceea trebuie extirpat odata diagnosticat.

17
4. Tumorile phyllodes

- este o tumora mamara benigna, bitisulara (epiteliala si conjunctiva - fibroadenom) cu diverse

aspecte clinice si histopatologice, cu potential de malignizare redus (10--10%) dar cu recidive
frecvente, sunt rar intalnite dar cu frecventa in crestere.

Apare mai frecvent la femei, intre 18-25 ani (varsta ceva mai mare decat pentru fibroadenom),
unilaterala, foarte rar bilaterale.

Au influenta hormonala (regresiune la menstruatie, crestere in timpul sarcinii, transformare

sarcomatoasa la menopauza). Pot aparea pe un san normal sau pe un san cu tumora, cel mai
frecvent fibroadenom (succesiunea adenofibrom-tumora phyllodes in 50% cazuri).

Aspectul clinic - tumora volumin. ce sugereaza sarcomul, sunt documentate cazuri cu tumora
de 7 kg. Formatiunea este bine delimitata, neregulata, boselata, mobila fata de planuri,
consistenta inegala (duritate, fluctuenta, elasticitate).

NU modifica mamelonul, respecta multa vreme tegumentul (il poate modifica - ulceratii in cazul
tumorilor voluminoase prin compresie).

Ganglionii nu sunt afectati.

Evolutia - 2 etape

- o etapa cu tumora mica indolora mai scurta sau mai lunga

- o alta etapa cu cresterea rapida a tumorii in cateva saptamani, cu durere (dilacerarea glandei,
compresiunea filetelor nervoase, punerea tegumentului in tensiune). In general puseul evolutiv
corespunde unei modificari de profil endocrin (menopauza, alaptare).

Clinic nu se poate diferentia adenofibromul de tumora phyllodes (dimensiuni mici )sau de

sarcom (la dimensiuni mari).

Mamografia - imagine policiclica, cu lizereu de securitate mai mult sau mai putin net; Nu poate
diferentia tumora phyllodes de adenofibrom. Biopsia prin punctie poate decela diagnosticul
daca evidentiaza priliferarea benigna a tesutului epitelial glandular si conjunctiv.

Intraoperator macroscopic tumora neregulata, boselata, consistenta neomogena, cu fante

chistice pe sectiune - aspect foliat (de unde numele), impinge rstul glandei fara a o invada, nu
are capsula proprie ci o zona periferica de tesut glandular comprimat. Caractere morfologice
particulare - lobulatie destul de neta a tumorii, aspectul foliat, tendinta la enucleere la presiune

18
asupra lobilor. Examenul HP extemporaneu stabileste atitudinea terapeutica, uneori nu poate
preciza diagnosticul (aspect adenofibromatos sau sarcomatos), diagnosticul este pus pe piesele
la parafina.

Microscopic - tumora bitisulara epiteliala (din tubii galactofori pe care ii obstrueaza) si

conjunctiva cu fibre colagene si celule fibroblastice. Uneori aspectul seamana cu adenofibromul
intracanalar dar unitatile structurale sunt mult mai mari (se mai numeste adenom gigant
intracanalar). Elementele epiteliale sunt fara anomalii care ar putea sa ridice suspiciuni de
malignitate. Componenta conjunctiva (dominanta), poate avea dispozitie celulara regulata,
fasciculata, turbionara sau anarhica. Capsula este formata din tesut mamar comprimat
(pseudocapsula). La examenul HP se pot decela noduli de tumora phyllodes in grosimea
capsulei, de aceea trebuie rezecata pana in tesut sanatos.

Tipuri histologice de tumora phyllodes (Contessa si Lasser)

Tip I - adenofibrom phyllodes - fibroadenom vegetant intracanalicular, foarte bogat in celule

fata de fibroadenomul banal, prezinta si remanieri edematoase.

Tip II - componenta conjunctiva importanta, dispozitie regulata a elementelor, frecvent

fasciculata, fara anomalii celulare, posibile remanieri necrotice si mixoide.

Tip III - difera de tipul II prin dispozitia neregulata a elementelor conjunctive, prezenta atipiilor
nucleare uneori importante dar fara mitoze anormale.

Tip IV - sarcomatos, tumora phyllodes este franc maligna, tip fibroblastic sau mai rar
hipoblastic; Plajele maligne pot interesa doar sectoare mici, de regula periferice ale tumorii.

Aceste tipuri pot evolua succesiv, cu ocazia recidivei se constata modificarea tipului initial.

Tumorile phyllodes au caracter recidivant in luni-ani, sunt descrise si evolutii spontane legate de
modificari endocrine (disparitia spontana dupa intreruperea alaptarii si recidiva la urmatoarea
alaptare cand nu mai dispare, impunand extirparea chirurgicala).

Recidiva are in general acelasi aspect clinic cu tumora initiala, apare sub cicatrice, pastreaza
caracterul de benignitate (o parte nu sunt recidive adevarate ci evolutia nodulilor
capsulari/pericapsulari restanti).

- tipul I recidiveaza rar dupa exereza limitata,

- tipurile II si III recidiveaza frecvent dupa exereza limitata (impun sectorectomie/mamectomie

in functie de volum),

- tipul IV recidiveaza de regula dupa interventii limitate, impun rezectii largi (mamectomie)

19
Riscul de malignizare este de 15% dupa unii autori, in cazul malignizarii 50% au metastaze, de
obicei scheletice/ pulmonare (evita ganglionii fiind de tip sarcomatos).

Interventiile acceptate sunt sectorectomia si mamectomia (enucleerea nu este suficienta,

operatia Halstead este excesiva). Obligatoriu examen HP extemporaneu.

- In cazul tumorilor mici, nerecidivate - sectorectomie,

- in cazul tumorilor voluminoase de 7-10 cm (cuprind 2-3 sectoare) mamectomie simpla (evita
recidiva). Daca pacienta nu accepta, se vor practica rezectii mai largi, depasind limitele unui
sector.

- In cazul recidivelor se va practica mamectomia pentru evitarea recidivei sau degenerarii

sarcomatoase. - In cazul enucleerii pentru fibroadenom (pe examenul extemporaneu) care se
dovedeste la HP la parafina a fi tumora phyllodes nu este necesara reinterventia, ci urmarirea
pentru a depista recidiva.

- In cazul examenului extemporaneu cu tumora phyllodes care la parafina se dovedeste a f

sarcomatoasa se reintervine si se practica mamectomie obligatoriu pentru tipul IV. Unii autori
recomanda pentru tipul sarcomatos interventii radicale largite cu evidare ganglionara si
radioterapie postoperator.

5. Adenomul mamar pur

Proliferare epiteliala, foarte rar

Tipuri histologice: acinoasa (normal sau chistic) si tubulara.

Tumora este dura, nu scartaie la sectiune (nu are tesut conjunctiv)

Diagnosticul de varietate - doar HP

6. Tumorile vegetante intracanaliculare

Poliferarea epiteliului intracanalicular.

Se mai numesc epiteliom dendritic, epiteliom papilar, papilom intracanalicular, carcinom vilos
intracanalar.

Seamana cu tumorile phyllodes dar proliferarea este epiteliala pura.

20
Apar intre 30-50 ani, primul semn este scurgerea de sange prin mamelon,

- tumora apare dupa 1-2 ani, este mica, sub mameln, nu adera la piele, rotunda, fara retractie
mamelonara, dar tractiunea mamelonului mobilizeaza tumora (canal galactofor).

Canalele se pot dilata chistic, sangerarea mamelonara este provocata de presiunea pe tumora.
Ganglionii sunt indemni.

Evolutia este lenta, 10-15 ani, se poate maligniza, unii autori il incadreaza de la inceput in
cancerele mamare

Morfopatologie - vegetatii intracanaliculare din epiteliul canalelor galactofore, mult ramificate,

caracter dendritic, cu ax conjunctiv vascular. Uneori vasele au caracter angiomatos (explica
sangerarea).

Canalele sunt mult largite, caracter chistic, contin o secretie ruginie care se elimina prin
mamelon. Peretele canalului este respectat, neinfiltrat, este invadat doar la malignizare

Diagnostic clinic prin cele 2 semne secretia sangvinolenta si prezenta tumorii cu caractere
benigne. Galactografia poate fi utila prin decelarea tumorii in interiorul canalului.

Tratamentul este intotdeauna chirurgical, se determina exact sediul, se practica sectorectomie

cu examen extemporaneu. La femei in varsta se practica mamectomie de la inceput (deseori
surprize biopsice si greseli de atitudine)

7. Tumori cu tesuturi heterotipice

Rare, dezvoltate din tesuturi ce nu se gasesc in glanda mamara

 Tesut conjunctiv sau derivate: cartilaj, tesut osos

 Tesut epitelial - metaplazii malpighiene: globi perlati sau cornosi, chisturi sebacee, calule
tumorale impregnate cu colesterina, rareori teratoame

Teorii patogenice - metaplazia tesuturilor proprii ale regiunii sau incluziuni embrionare

Pot degenera malign, este necesara extirparea cu examen extemporaneu

8. Tumori vasculare

Angioame dezvoltate din stroma conjunctiv-vasculara a glandei, glanda se atrofiaza fiind

inlociuta de tumora vasculara.

21
Endotelioamele deriva din peretele vascular

Tumorile maligne ale glandei mamare

Neoplasmele glandei mamare pot fi impartite in epitelioame si sarcoame.

Epitelioamele sunt cele mai frecvente, apar cel mai frecvent intre 40-60 ani dar pot aparea si la
tinere, batrane si la barbati.

Factorii etiologici si patogenici nu sunt clar elucidati, dar sunt cunoscute preexistenta tumorilor
benigne, hormonodependenta cancerelor mamare (la soricioaice administrarea de estrogeni
produce cancer iar la femeile castrate acesta apare rar, uneori in antecedente exista tulburari
ale ciclului menstrual, castrarea are efecte benefice in metastazele osoase si in fazele avansate).

Etiopatogenie, hormonodependenta

Dezvoltarea si maturarea tesuturilor mamare sunt influentate de estrogeni. Hormonii pot

induce la animalele de laborator proliferarea de carcinoame.

Intre 20-40% din tumorile maligne ale sanului sunt hormono-dependente (exista receptori
specifici in tesuturile estrogeno-dependente), astfel chirurgia endocrino-ablativa este justificata
fiziopatologic. In caz de neoplasm hormonodependent, modificarea mediului hormonal poate
inhiba dezvoltarea neoplasmului si tesutul tumoral poate fi in mare parte distrus.

Biologie, evolutie

Se considera astazi ca neoplaziile epiteliale se dezvolta pe baza clonului malign, aglomerare de

celule de acelasi fel, microscopic, fara legaturi vasculare cu glanda si care se hraneste prin
imbibitie, poate fi unic sau multiplu, si nu evolueaza obligatoriu spre tumora, putand fi
recunoscut si distrus de sistemul imunologic.

Tumora propriu-zisa este formata din doua elemente - celule maligne si stroma conjunctiv-
vasculara , iar dobandirea vascularizatiei este un fenomen stimulat de celulele maligne si
reprezinta un moment cheie in evolutia cancerului.

Atat clonul malign cat si tumora pot emite celule maligne libere (monerocitom malign) care se
pot fixa in ganglionii regionali (axilari) sau pot depasi regiunea ganglionara axilara dand
metastaze la distanta, uneori timpuriu, chiar din faza de clon malign nediagnosticat clinic.

Astfel diagnosticul de tumora este tardiv dar singurul posibil clinic.

22
Primul semn histologic de malignitate este ruperea membranei bazale si proliferarea epiteliala
invadand tesutul conjuctiv.

Tumora odata aparuta invadeaza glanda in 2 moduri:

 Spre suprafata, prin progresiunea pe traveele conjunctive care provoaca staza limfatica
dand aspectul de coaja de portocala dermului, retractand mamelonul prin invazia
tesuturilor din jurul canalelor galactofore si in final invadand pielea care se poate ulcera.
 Invazia in profunzime, din aproape in aproape cuprinzand pectoralii, ganglionii
interpectorali, peretele toracic, coaste, pleura, plaman.

Monerocitomul malign generat de tumora sau de clonul malign determina invazia ganglionara
in special axilara, initial ganglionii centrali, apoi toracali laterali si subscapulari. Ganglionii
mamari interni sunt invadati rar, numai in localizarile superointerne si inferointerne ale tumorii.
Celulele neoplazice libere pot invada limfatic pe cale subcutana de la inceput ganglionii
supraclaviculari. Uneori metastazele axilare apar inainte ca tumora sa sie decelabila clinic
(prognostic sever). Metastazele ganglionare, la randul lor emit alte celule libere care determina
progresiunea mai departe a neoplaziei.

In afara de evolutia regionala si periregionala (din aproape in aproape si limfatic) exista si

evolutie extraregionala pe cale sangvina, care poate determina generalizarea neoplaziei care
poate fi timpurie. Metastazele pot aparea in plamani, ficat, ovar, oase (coaste, stern, coloana,
craniu, femur, humerus). Focarul metastatic osos apare radiologic ca osteoliza, nu
osteocondensare.

Diagnostic

Diagnostic clinic

In peste 80% din cazuri tumorile de san sunt depistate accidental prin autopalpare, dar aceasta
nu mai corespunde notiunii de tumora clinic incipienta. Timpul scurs de la depistare pana la
prezentarea la medic este si el destul de mare, ceea ce contribuie la intarzierea diagnosticului si
tratamentului adecvat.

Semnele de alarma sunt prezenta unei mici tumori, secretia mamelonara, pierderea conturului
regulat al sanului, retractia mamelonara sau a pielii sau prezenta unui nodul axilar.

23
Astfel prin autopalpare efectuata lunar dupa menstruatie se pot depista numeroase tumori care
sa beneficieze de tratament precoce corespunzator.

La inspectie se pot constata semne revelatoare ca asimetria sanilor, existenta unui desen
vascular accentuat, prezenta capitonajului tegumentar revelator cand pacienta ridica bratele,
pierderea paralelismului plicilor cutanate, retractia mamelonara, eczematizarea mamelonului,
scurgeri mamelonare, prezenta nodulilor de permeatie tegumentari, tumori ulcerate.

La palpare sanul trebuie examinat complet, inclusiv santul submamar, prelungirea axilara a
glandei, zona retromamelonara si sanul contralateral.

Semnele clinice de malignitate sunt duritatea tumorii, conturul neregulat, fixarea la parenchim,
aderenta la tegumente, retractia mamelonara, adenopatiile; Acestea pun diagnosticul de cancer
mamar in 60-65% din cazuri.

Trebuie examinati si ganglionii contralaterali (limfa poate f drenata incrucisat) si ganglionii

supraclaviculari.

Simplul examen clinic nu poate stabili diagnosticul de malignitate mai ales in cazul unei tumori
de mici dimensiuni, de aceea examenul clinic trebuie completat cu examinarile paraclinice.

Diagnostic paraclinic

Termografia cutanata

Este folosita pentru diangnosticul precoce si evaluarea prognostica.

Nu toate cancerele sunt calorigene, ir raspunsul termic al unei tumori poate fi influentat de
varsta , dimensiunea tumorii, natura tesuturilor traversate.

Teletermografia dinamica permite inregistrarea diferentelor de temperatura de 0,2 0C la

distanta de 1 m sau mai mult, permitand o acuratete a diagnosticului de 80-90%, test ameliorat
de Chiricuta prin cresterea aportului de glucoza prin administrarea a 500 ml glucoza 10% in 30
minute, care accelereaza metabolismul celular in tumora. Administrarea de glucoza permite
diferetierea afectiunilor benigne de cancer in 100% din cazuri, iar testul la glucoza amelioreaza
indicele de diagnostic la tumorile maligne de la 82 la 93%.

Mamografia

Permite stabilirea localizarii, dimensiunilor si structurii formatiunilor tumorale.

Mamografia simpla - pe baza ei s-au stabilit criterii radiologice de benignitate si de malignitate.

24
Sindromul radiologic benign este caracterizat prin opacitati nodulare regulate, ovale, policiclice,
omogene de intensitate variabila, bine delimitate, cu volum radiologic egal sau mai mare decat
cel tactil, uneori microcalcificari in centrul sa la periferia leziunii.

Sindromul radiologic malign are caractere directe si indirecte.

Caracterele directe sunt densitatea crescuta, conturul imprecis, forma neregulata de la aspect
fin neregulat pana la aspect dintat/dantelat/stelat/spiculat, prelungirile fiind in general in
directia ductelor galactofore, microcalcificari "in praf de sare".

Semnele indirecte sunt reprezentate de prezenta unui halou transparent peritumoral neregulat,
retractia cutanata, hipervascularizatie, ingrosarea mamelonului, modificarile stromei, invazia
spatiului retromamar, prezenta adenopatiei axilare. Caracterele secundare intaresc valoarea
unui semn direct unic.

Mamografia poate avea rezultate fals negative sau fals pozitive prin lipsa semnelor
patognomonice, localizarea periferica a tumorii, sanii mari adiposi, imagini pseudobenigne.

Mamografia computerizata - are avantaje in cazul microcancereor care nu se vad cu ochiul liber
pe cliseu, morfologia mamara complexa poate sa nu permita disocierea corecta a leziunii in
mamografia simpla, imaginbile ambigue pot fi corectate.

Radiofosfocaptarea

Fosforul radioactiv se foxeaza in tesuturile cu multiplicare intensa, cu ajutorul contorului

Geiger-Muller se pot depista zonele suspecte din san. Aceasta metoda poate descoperi doar
tumorile superficiale.

Rezonanta magnetica nucleara

Timpii T1-T2 pot da informatii asupra protonului din apa, astfel in tumorile canceroase T1 are
valori mai mari. Rezultatele sunt in studiu.

Nici una din explorarile clinice sau paraclinice nu ofera o certitudine absoluta asupra
diagnosticului, de accea dovada histologica se impune in mod categoric, iar diagnosticul bioptic
ramane absolut necesar.

Diagnosticul anatomopatologic si gradul de malignitate

Se utilizeaza in mod curent punctia biopsica, biopsia prin foraj si biopsia chirurgicala prin
sectorectomie. In cazul primelor doua metode rezultatele exacte se pot obtine in 90-95% cazuri,
de aceea pot exista rezultate fals negative. un rezultat pozitiv impune interventia cu verificare
extemporanee. Biopsia extemporanee este cea mai buna metoda, executata prin sectorectomie

25
si examen la gheata, in cazurile pozitive se continua cu interventia radicala, in cazurile incerte se
incheie cu sectorectomie si se asteapta rezultatul la parafina.

Clasificarea anatomopatologica OMS

1. Carcinom intraductal - 4% din cancerele mamare, uneori dimensiuni apreciabile dar

intereseaza foarte rar pielea. Canalele galactofore sunt destinse de celulele tumorale, se
pot intalni focare de necroza si calcificari. Structura membranei bazale este de obicei
ingrosata prin fibre colagene dar intacta excluzand metastazele in acest stadiu. Ruperea
ei confera malignitatea formelor obisnuite de cancer.
2. Carcinomul lobular - apare rar la tinere, intereseaza catica lobuli din apropierea areolei,
mariti, cu mitoze numeroase dar atipii putin evidente, prognostic mai favorabil.
3. Cracinomul papilar - forma rara, apare intre 40-60 ani, localizat central, de obicei
dimensiuni apreciabile, metastaze axilare rare, microscopic apar papile intracanaliculare
tipice cu zone de invazie, sugereaza o malignizare a papilomului intraductal.
4. Carcinomul nodular - sub 50 ani, sugereaza aspectul unui adenofibrom prin dimensiunile
mari si delimitarea neta, aparent incapsulata, microscopic cu placarde de celule cu
mitoze si zone de necroza, abundente infiltrate de limfocite si delimitarea printr-un
tesut conjunctiv, expresie a reactiei organismului. Are evolutie relativ benigna, la sub 5
cm metastazeaza rar.
5. Carcinomul mucipar - femei in varsta, consistenta moale, aparentelastica, gelatinos pe
sectiune, microscopic cu placarde de celule fara atipii exprimate, intr-o masa de mucus,
prognostic favorabil.
6. Carcinomul cribriform sau adenoid chistic - foarte rar, localizare predominant
retromamelonara, microscopic apar lumene glandulare. Metastazele sunt exceptionale.
7. Carcinomul pavimentos - raritate, are zone de metaplazie pavimentara.
8. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa), cea mai grava forma de cancer, apare
rar in forma tipica cu eritem, edem, microscopic apare ca o forma nediferentiata,
metastazeaza precoce vascular si limfatic
9. Boala Paget a sanului - forma rara si particulara manifestata printr-o leziune
descuamativa ulcerativa a mamelonului. Microscopic apar gramezi de celule mari cu
citoplasma vacuolara si nuclei atipici, celulele Paget invazia mamelonului de catre un
carcinom subiacent, plecat de obicei din canalele galactofore.

Aprecierea histologica a malignitatii - schema lui Ackerman - integreaza formele speciale de

cancer intr-o scara bazata pe stadializarea lui Hultborn si Tomber:

I. Tipul I - nemetastazant, include carcinomul intracanalicular, papilar si lobular in care

invazia stromei este exclusa de examenul histologic amanuntit.

26
 II. Tipul II - rar metastazant, intotdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar
extracelular, carcinomul medular cu infiltrat limfoidsi formele bine diferentiate de
adenocarcinom.
III. Tipul III - moderat metastazant, totdeauna invaziv, reprezentat de adenocarcinomul
moderat diferentiat, formele invazive intraductale si tumorile care nu fac parte din
tipurile I si II.
IV. Tipul IV - foarte metastazant, totdeauna invaziv, constituit de formele nediferentiate,
fara reactie inflamatorie interstitiala si formele cu invazie vasculara

Cu toate acestea cel mai important criteriu prognostic ramane prezenta sau lipsa metastazeor
ganglionare. Prezenta acestora in ganglionii din varful axilei arata un prognostic grav, asocierea
adenoptiei cu tipul histologic nediferentiat are de asemenea semnificatie prognostica severa.

Diagnosticul stadial

Se bazeaza pe caracterele tumorii, ale ganglionilor si metastaze.

Tumora primitiva este apreciata dupa dimensiuni, interesarea tegumentelor sau structurilor
subiacente.

Adenopatia cuprinde ganglionii axilari, supraclaviculari si retroclaviculari.

Tis - epiteliom preinvaziv fara infiltrare intracanaliculara sau maladia Paget fara tumora
decelabila (daca la Paget exista tumora se va clasifica dupa dimensiunea tumorii)

T0 - fara tumora decelabila in sanul respectiv

T1 - tumora sub 2 cm; T1a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T1b - cu fixare la fascia
pectorala/muschi

T2 - tumora de 2-5 cm; T2a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T2b - cu fixare la fasia
pectorala/muschi

T3 - tumora >5 cm; T3a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T3b - cu fixare la fascia
pectorala/muschi

T4 - tumora indiferent de dimensiuni cu invadarea peretelui toracic (coaste, intercostali, dintat

anterior, fara pectoral) sau infiltrarea neoplazica a pielii.

T4a - fixare la peretele oracic; T4b - semne certe de invazie a pielii; T4c - invazie a peretelui toracic
si a pielii

N0 - fara adenopatii axilare homolaterale

27
N1 - adenopatii homolaterale mobile; N1a - fara a fi considerati clinic invadati; N1b - considerati
invadati

N2 - adenopatii axilare homolat. fixate in bloc/fixate la piele/perete toracic/pachet

vasculonervos axilar

N3 - adenopatii supra/retro-claviculare homolaterale sau edem al bratului

M0 - fara metastaze

M1 - metastaze la distanta sau invadarea pielii in zone ce depasesc regiunea sanului.

Stadializare

Stadiul I - T1a/bN0/1aM0

Stadiul II - T0/1a/1bN1bM0, T2a/2bN0/1a/1bM0

Stadiul III - orice T1/2N2/3M0, orice T3/4N1/2/3M0

Stadiul IV - Orice T, orice N cu M1.

FORME CLINICE

1. Boala Paget a sanului

Forma particulara, rara a carcinomului epitelial mamar, 1-4% din cancerele mamare, cu
incidenta maxima intre 40-60 ani; S-au citat cazuri si la barbati, cu evolutie extrem de rapida.

Punctul de plecare se pare ca este la nivelul canalelor galactofore submamelonare.

Tipuri de leziuni:

a) Mamelonare - celule Paget izolate sau grupate in straturile epidermului, celule maligne
cu infiltrat limfoplasmocitar si edem in dermul subiacent. Clinic corespunde unei
eroziuni mamelonare cu evolutie centrifuca fara tendinta la cicatrizare, spre ulcerare si
retractia mamelonului.
b) Epiteliom galactoforic dezvoltat in lungul canalelor galactofore in spatele mamelonului
si in profunzimea glandei.

Anatomopatologic exista trei forme:

1. Boala Paget cu localizarea procesului in zona externa a canalelor asociata cu carcinom

intraductal intra sau submamelonar

28
 2. Boala Paget ca parte a unui carcinom inraductal (de regula comedocarcinom) fara
tumora decelabila clinic.
3. Boala Paget ca parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora clinic evidenta.

Microscopic - prezenta celulelor Paget, mari, rotund-ovalare, citoplsma clara vacuolara si nuclei
mari tahicromatici. Celulele apar izolate sau grupate in epiteliu, initial izolate in portiunea
bazala a epidermului, ulterior formand grupuri sub forma de acini, iar in faza de eroziune
epiteliul este invadat de aceste celule si acoperit cu fibrina.

Subiacent mamelonului aparleziuni caracteristice carcinomului intraductal sau invaziv.

Simptomatologie

Initial apar prurit discret, senzatie de arsura, intepatura mai rar scurgere mamelonara seroasa
sau sangvinolenta. Uneori primul semn este decelarea unei tumori. Frecvent apar cruste
mamelonare sau placard eczematoid rosu-lucios. Ulterior se acopera cu crusta care se
macereaza si dupa cateva saptamani secreta din nou. Evolutia este foarte lenta, cuprinde
treptat mamelonul, in luni de zile. Eroziunea poate sa nu fie rotunda si sa se prezinte ca o fisura
ale carei margini cand se departeaza evidentiaza un aspect granulomatos rosu aprins
caracteristic.

Aspecte caracteristice in perioada de stare: Dupa ce invadeaza in intregime mamelonul,

cuprinde areola apoi tegumentul. Limitele sunt nete, deseori exista un burelet ridicat din
vecinatate, placardul este acoperit de cruste si exulceratii. Palparea evidentiaza infiltrare
papiracee "in carte de vizita" cand evolueaza de mult timp. Leziunea poate evolua keratozic sau
cu ulceratii, cu burelet neregulat, uneori sangerand sau cu telangiectazii dar in totalitate
ramane bine delimitat. Sunt esentiale cateva caractere semiotice: debutul mamelonar, leziune
unilaterala, evolutie cronica progresiva rebela la tratamentele aplicate.

Examenul clinic al sanului trebuie facut cu minutiozitate, se cauta tumora profunda, adenopatii
exilare si supraclaviculare.

In unele cazuri poate aparea tumora fara manifestarile mamelonare, diagnosticul este pus
histopatologic prin prezenta celulelor Paget la nivelul epidermului si sediul canalar
juxtamamelonar al neoplaziei (este considerata faza preclinica)

Forme clinice:

 Forma localizata clinic la nivelul mamelonului - cu proliferare decelata HP la nivelul

canalelor.
 Forma cu leziuni mamelonare si tumora.

29
  Forma clinica tumorala in care clinic nu se evidentiaza leziunile mamelonare (dar apar la
HP).

Explorarea radiologica

Sunt considerate caracteristice microcalcificarile mamelonare si areolare, mai mult liniare decat
punctiforme. Mamografia poate decela formatiunea tumorala din spatele mamelonului
(opacitate mica, milimetrica fin neregulata, legata de mamelonprintr-un traiect opac de 1-2 cm,
poate prezenta microcalcificari). Absenta pe mamografie nu este argument impotriva naturii
maligne.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este pus de existenta unui placard al ammelonului unilateral, bine delimitat
lent progresiv, inconjurat de burelet.

Diagnosticul clinic trebuie confirmat prin biopsie mamelonara, daca exista si tumora se va trata
ca orice neoplasm mamar. Boala Paget este cel mai usor de disgnosticat dintre neoplasmele
sanului.

Diagnostic diferential

Trebuie facut cu eczema mamelonului (gravide, alaptare, este bilateral, pruriginoasa cu

contururi neregulate), fisuri de alaptare, psoriazis areolar, dermatita seboreica, epiteliom
bazocelular pagetoid (nu e centrat pe mamelon si paramamelonar), papilomatoza benigna a
mamelonului, syringocystadenomul papilifer.

Se considera ca leziunea care lasa mamelonul neafectat nu este boala Paget. Evolutia clinica in
bolile inflamatorii este rapida, centrifuga iar boala Paget evolueaza lent, in luni de zile. Biopsia
prin punctie nu este suficienta, este recomandata biopsia chirurgicala sub anestezie adecvata.

Se poate face citodiagnostic din scurgerea mamelonara sau prin grataj cu coloragie May-
Grunwald-Giemsa sau Papanicolau. Acesta nu inlociueste examenul HP prin biopsie, care este
obligatoriu pentru diagnostic.

Evolutie, prgnostic

Evolutia nu difera de cea a neoplasmelor de san in general.

Leziunea se extinde in "pata de ulei", apar metastaze ganglionare si viscerale, decesul survine in
cativa ani.

30
In cazul tratamentului, forma clinica are un rol esential. Formele cu leziune mamelonara fara
tumora decelabila clinic au prognostic mult mai bun, daca apare tumora prognosticul este
asemanator celorlalte tipuri de tumori mamare. Elementele esentiale in aprecierea
prognosticului sint prezenta/absenta tumorii si a metastazelor ganglionare.

Tratament

Avand punct ded plecare ep[iteliul canalelor galactofore cu evolutie atat spre epiteliul
mamelonar cat si spre profunzimea glandei, tratamentul este acelasi ca pentru celelalte
neoplasme de san. Chiar mamectomia suimpla este insuficienta pentru ca lasa pe loc eventuale
metastaze ganglionare. Singura operatie cu intentie de radicalitate este operatia Halstead.

2. Mastita acuta carcinomatoasa

Forma cea mai grava de cancer mamar, evoluand sub masca unui proces inflamator acut, cu
crestere rapida cuprinzand toata glanda si generalizare timpurie in ciuda tratamentelor
complexe.

Forme clinice

 Mastita acuta carcinomatoasa de lactatie - in cursul alaptarii, intereseaza toata glanda,

tumefactie, roseata tegumentara, cresterea temperaturii locale, durerea favorizeaza
confuzia cu mastita acuta de lactatie - pot aparea erori grave cu incizii multiple si drenaj.
 Mastita acuta/subacuta in afara lactatiei - femei tiunere, evolutie rapida, uneori in
pusee, crestere rapida a tumorii, invazie ganglionara precoce cu generalizare rapida.

3. Cancerul acut in timpul sarcinii

Forma foarte severa datorita contextului endocrin.Trebuie incercata schimbarea caracterului

acut in cronic si impiedicarea generalizarii. Planul terapeutic prevede polichimioterapia si
ovariectomia sau suprimarea sarcinii si ovariectomia. Remisiunea caracterului acut trebuie
ajutata prin iradiere blanda, iar cand semnele de inflamatie dispar dobandind caracter cronic se
intervine chirurgical.

4. Schirul atrofic

Apare la femei in varsta, deformeaza mamela, invadeaza tarziu ganglionii axilari, are evolutie
lenta, este considerata forma blanda, evolutia poate dura 10 ani.

5. Schirul in cuirasa

31
Determina retractia si fixarea rapida a mamelei pe peretele toracic care este invadat precoce,
pielea este fixata la tumora si prezinta placarde brune sau rosu intens care imbraca regiunea ca
o cuirasa. Evolutia este rapida si grava.

6. Schirul cu pustule

Este determinat de invazia precoce a limfaticelor subcutanate cu aparitia unor noduli cutanati
peritumorali (noduli de permeatie), forma grava de cancer.

7. Cancerul mamar bilateral

Poate surveni concomitent sau succesiv.

Cand survine concomitent tradeaza un teren imunologic deficitar, gravitatea este deosebit de
mare, probabil sunt dependente hormonal. Tratamentul trebuie inceput cu polichimioterpie,
ovariectomie si ulterior iradiere mamara bilaterala. Interventia mamara bilaterala se va lua in
discutie ulterior.

In cazul aparitiei succesive se va trata fiecare leziune in functied e stadialitate. Intervalul dintre
ele poate fi de ordinul anilor

8. Cancerul mamar la barbat

Forma rara dar deosebit de grava. Invazia peretelui si a ganglionilor apar rapid, neoplazia
ulcereaza usor, in ciuda tratamentului supravietuirea peste 5 ani este o raritate.

Tratament

Tratamentul cancerului mamar este complex, individualizat in functie de forma clinica

evolutiva, stadialitate, terenul biologic. Mijloacele de tratament cuprind chirurgia, radioterapia
chimioterapia si tratamentul hormonal.

Tratamentul chirurgical

Interventia cea mai cunoscuta si cea mai eficienta este cea de tip Halstead, cu intentie de
radicalitate oncologica c u extirparea in bloc a glandei mamare, ambii pectorali, fasciile si tot
tesutul grasos si limfatic axilar (5 grupuri ganglionare - apical, central, brahial, subscapular si
toracal lateral) cu mrcarea pe piesa a fecarui grup pentru a putea fi studiat pentru stadializare.
O importanta mai mare se acorda grupului subclavicular (varful axilei) pentru prognostic.
Aceasta operatie este indicata in stadiile I, II si stadiul III reconvertit pein iradiere si citostatice.

32
In ultima vreme a castigat mult teren tot ca interventie radicala mastectomia Patey care
conserva marele pectoral cu sechele mai mici decat dupa interventia de tip Halsted.

Mamectomia simpla este o interventie insuficienta ca radicalitate oncologica, s epractica la

paciente varstnice cand din cauza tarelor nu este posibila o alta interventie sau ca operatie
paliativa in cancerele ulcerate sau iminenta de ulceratie.

Mamectomia trebuie completata cu iradiere si polichimioterapie.

Ovariectomia sau castrarea chirurgicala este indicata in cancerele cu evolutie acuta ca prim
timp, in cele hormonodependente sau in cazul metastazelor osoase.

Radioterapia

Are eficacitate bine dovedita.

Poate fi utilizata ca singura terapie in stadiile III si IV sau in recidive postoperatorii, mai poate fi
utilizata in stadiile I, II cand exista contraindicatii operatorii sau in cazul refuzului operatiei. Este
bine totusi sa se executa in prealabil sectorectomie cu ridicarea tumorii.

Se prefera iradierea tangentiala cu doua campri laterale care evita iradierea toracelui, iradierea
statiilor axilare, supraclaviculare, subclaviculare, parasternale (ganglionii mamari interni) cu
doza pe tumora 5000-6000 r si pe fiecare statie ganglionara 3000 r.

Asocierea radiochirurgicala este cea mai valoroasa metoda de ratament, iradiere preoperatorie
cu 3000-5000 r si la 2-3 saptaani dupa vindecarea plagii iradiere postoperatorie de consolidare

Hormonoterapia

Metoda adjvanta, se poate folosi numai in tumorile dovedite a fi dependente hormonal.

Inhibitia hormonala se poate obtine in afara de castrarea chirurgicala si cu Tamoxifen.

Chimioterapia

Singura nu poate duce la vindecare, dar poate mari procentul vindecarilor cand urmeaza
chirurgiei radicale. In general are efecte paliative sau urmareste aducerea pacientelor intr-un
stadiu in care sa se poate aplica un alt procedeu cu eficacitate mai mare.

Tratamentul preventiv - in trecut se urmarea prin administrarea pre, intra si postoperator

impiedicarea diseminarilor cu ocazia operatiei, astazi sfera s-a largit si urmareste distrugerea
micrometastazelor deja formate, prevenirea metastazelor clinice si vindecarea. Pentru a fi
eficient tratamentul trebuie sa fie precoce, agresiv, intens, intermitent si indelungat.

33
Tratamentul de reconvertire - pentru operatie radicala, in cancerele extinse local si in cele aflate
in puseu evolutiv.

Tratamentul paliativ - in cazurile extinse local si matastaze, cand nu se mai poate beneficia de
chirurgie , asociat cu hormonoterapia sau imunoterapia.

S-au utilizat toate citostaticele - Ciclofosfamida, Tio-TEPA, Hexametil-N-Melamina, Melphalan,

IOB-82, BCNU, antimetaboliti (5-FU, Methotrexat), antibiotice (Adriamicina, Rubidomicina,
Bleomicina), antimitotice (Vincristina).

Monochimioterapia da rezultate mai putin buine decat asocierile.

Se pot administra pe calegnerala (oral sau parenteral), loco-regional intraarterial, local in

colectiile pleurale si peritoneale.

Strategia tratamentului complex al cancerului mamar

 Categoria A - cu indicatie chirurgcala initiala, 4 protocoale

A0 - mamectomie simpla in carcinomul preinvaziv (in situ), carcinom intraductal sau lobular
neinfiltrant dupa rezectie sectoriala cu extemporaneu.

A1 - mamectomie radicala modificata cu conservarea marelui pectoral dar exereza glandei cu

fascia de invelis a muschiului, extirparea micului pectoral, limfadenectomie pe grupe
ganglionare (Patey). Se practica in tumorile T1a, 2a cu ganglioni N0,1a,1b.

A2 - operatie Halsted, incazul T1b,2b cu ganglioni N0,1a,1b.

In functie de starea ganglionilor, dimensiunea tumorii si markerii HP si de prognostic, atitudinea

in continuare este de (a) control periodic timp de 10 ani (fara metastaze ganglionare, tumora
sub 2 cm, fara elemente HP de gravitate), (b) radioterapie postoperatorie (tumora 2-5 cm,
elemente HP agravante chiar in absenta metastazelor ganglionare, sau metastaze in maxim 3
ganglioni fara elemente HP de gravitate), (c) radioterapie cu hormonoterapie
(Tamoxifen/castrare chirurgicala la femeile tinere sau pana la 2 ani de la instalarea menopauzei)
si polichimioterapie (peste 3 ganglioni sau semne HP de gravitate).

A3 - tumori mari peste 5 cm T3a,3b trebuie in prealabil iradiate dar diagnostic neconcludent sau
negaiv la punctie din tumora/ganglioni. Se recurge la biopsie chirurgicala, sectorectomie cu HP
extemporaneu urmat de Halsted la confirmarea HP. Toate cazurile se iradiaza indiferent de
starea ganglionilor sau markerii histologici, iar in prezenta ganglionilor/markerilor HP se va
asocia si hormonoterapia si polichimioterapie.

 Categoria B - initial indicatie de radioterapie, 3 protocoale.

34
B1 - radioterapie preoperatorie asociata cu supresie ovariana in cazul necesitatii, interventie
chirurgicala Halsted la 4-6 saptamani de la terminarea iradierii, cu exceptia cazurilor de reluare
a evolutiei tumorii cand se trece la protocolul B 2. Protocolul B1 se adreseaza tumorilor T3a,3b sau
N2. Postoperator daca nu a existat invadare ganglionara si markerii HP sunt absenti se face
urmarirea periodica, in celelalte cazuri polichimioterapie si hormonoterapie.

B2 - Radioterapie urmata de polichimioterapie si hormonoterapie. Se foloseste in cazurile T 4a si

N0,1,2. Daca raspunsul este favorabil s epractica interventia Halsted si polichimioterapie 12-18
cure cu hormonoterapie. Cazurile nereconvertite vor continua cu polichimioterapie si
hormonoterapie 12-18 luni.

B3 - iradiere urmata de 2-4 cure de polichimioterapie si hormonoterapie supresiva sau aditiva.

Se adreseaza cazurilr N3 , T1,2,3,4a. Daca se reuseste retrocedarea se poate practica mamectomia
de curatare continuata cu chimio si hormonoterapie, iar in cazul lipsei de raspuns se continua
12-18 cure de chimio si hormomoterapie.

 Categoria C - initial chimio si hormonoterapie, tumori foarte evoluate, caracter paliativ.

C1 - chimioterapie 24 cure cu hormonoterapie aditiva sau supresiva. Se adreseaza categoriilor

T4b,4c. Daca se obtine reconvertire se practica mamectomia de curatare, daca nu, se continua 12-
18 luni.

C2 - se adrezeaza stadiilor cu metastaze la distanta, tratamentul paliativ este dictat de sediul si

extensia diseminarilor, starea biologica a pacientilor si intensitatea manifestarilor subiective.

Mamela secretantă

Mai multe afectiuni benigne sau maligne care au ca manifestare comuna scurgerea
mamelonara

Scurgerea mamelonara - rara (apare in 5% din afectiunile mamare), reprezinta aparitia

spontana sau provocata a unui lichid anormal, indiferent de momentul aparitiei.

Semnificatia patologica este mult mai mare cand apare spontan, secretia care trebuie stoarsa
nu are semnificatie patologica majora.

Scurgerile pot fi: seroase, apoase, laptoase, purulente, grasoase. Cantitativ de la cateva picaturi
la cativa ml, in cazuri exceptionale cativa litri pe zi (tumori hipofizare)

Etiopatogenie

35
Secretia seroasa usor galbuie in cantitati mici apare cel mai frecvent in cadrul papiloamelor
intraductale subareolare, mai rar cancere. Desi papiloamele intracanalare subareolare sunt
mici, la compresiunea areolei apare secretia mamelonara

Secretia sangvinolenta poate aparea in conditii diverse, remanieri involutive mamare, secretii
exagerate prin anomalii neuroendocrine, ectazia canalelor, rareori in ultimele luni de sarcina
prin congestie.

Secretia purulenta apare cel mai frecvent in mastitele acute.

Secretia grasoasa, densa, galbena, cenusie, verzuie, purulenta - comedocarcinoame asociate cu

proces inflamator in regiunea subareolare sau cu ectazia canalelor centrale.

Dupa mecanism se pot imparti in scurgere-excretie sau scurgere-secretie

Scurgerea-excretie - excretie mai mult sau mai putin alterata de puroi sau sange, canalul
galactofor are doar rol de vector. Scurgerile purulente din mastita puerperala sau mastitele
acute/cronice din afara puerperalitatii, prin ectazia canalara cu staza se favorizeaza infectia.
Secretia sangvinolenta putin frecventa in cancerele evidente, rar caracter ocult fara tumora, rar
hemoragie vicarianta, hemoragii pasagere in ruperile canalare (menopauza, intreruperea
lactatiei, menstruatie), vegetatii intracanalare - persistenta, printr-un singur orificiu.

Scurgerea-secretie - origine functionala. Conditia este ca tesutul sa secrete lapte degradat si sa

nu fie resorbit sau acumulat intr-un chist. Tesutul mamar canceros poate secreta lapte
modificat uneori cu celule neoplazice si hematii, tesutul peritumoral poate secreta si el prin
inductie. Tesutul normal sau distrofic poate secreta lapte cu caracter de colostru cu elemente
figurate, celule descuamate, corpusculi Donne, celule epiteliale, celule acinoase, polinucleare,
plasmocite, detritus celular, globule rosii putin numeroase. Compozitia poate fi asemmanatoare
sangelui, laptelui sau colostrului.

Galactoreea - scurgere spontana bilaterala de lichid laptos prin mai multi pori. Sunt de obicel
de origine extramamara cum ar fi perturbarile neuroendocrine (spre deosebire de cele
hematice, de origine mamara). Este insotita si de alte simptome - amenoree, perturbari
endocrine, psihice

Boli ale mamelei secretante

1. Leziuni papilare intraductale - papilomul intracanalar benign, frecvent, sau cancere

papilare rare, cu secretie seroasa sangvinolenta. Sunt usor de confundate dar prognostic
diferit. Carcinomul papilar intracanalar este rar, dificil de diferentiat histopatologic de
papilomul benign, cel mai rar tip de cancer mamar, secretia mamelonara este primul

36
 simptom. Se suspecteaza transformarea maligna a papilomului de catre unii autori, nu s-
a demonstrat inca.
2. Cancerul mamar - cauza rara a secretiei mamelonare. Locul 6 din 20 de simptome ale
cancerului, dupa tumora, durere, sensibilitate la presiune, cartonaj, ulceratii. Secretia
poate fi seroasa sau sangvinolenta, apare in 1,4% din cazurile de neoplasm. Secretia nu
este neaparat expresia leziunii neoplazice, poate aparea de la leziuni asociate (papilom
intraductal benign, maladia chistica a sanului, ectazia canalelor mamare, galactocel
3. Mastopatia fibrochistica - rar insotita de secretie. Lichidul poate fi roz, brun cenusiu,
negru; rar verde, verde-galbui, mai frecvent subtire, rar vascos. Maladia chistica a
sanului apare mai frecvent in decadele 3-4 de viata, proliferarea epiteliului, dilatarea
canalelor si aparitia chistelor sunt induse de estrogeni.
4. Ectazia canalelor mamare - de obicei asimptomatica, poate aparea secretie bruna,
uneori sangvinolenta. Scurgerea este spontana, intermitenta, poate dura 4-5 ani.Ectazia
canalelor apare la gnande inactive, incepe prin dilatarea canalelor de sub areola si
mamelon; Canalele ajung la 3-5 mm, sunt albastrui, pline cu resturi celulare si material
lipidic, fara inflamatie, asimptomatica in aceasta faza; Dilatarea se extinde spre periferia
glandei, stroma ramane nemodificata. Peretii canalelor sunt ingrosati prin fibroza si
infiltratie limfocitara inflamatorie. Corpii cristalini din canale sunt caracteristici
afectiunii., inflamatia peretilor apare prin prezenta materialului. Pe masura ce avanseaza
se rupe epiteliul atrofic, materialul provoaca inflamatie in portiunea densa colagena a
canalului, ulterior poate ajunge la nivelul stromei unde apare reactie inflamatorie
asemanatoare cu cea din necroza grasoasa posttraumatica, materialul lipidic este
inconjurat de fagocite gigante iar histiocitele, limfocitele si leucocitele formeaza un tesut
de granulatie, centrul se poate transforma necrotic aparand minicavitati ce contin o
substanta galben-cenusie ce se poate exterioriza prin canalele galactofore

Cauzele extramamare pot fi: scurgeri lactoide de origine secretorie, interfereaza toate etapele
fiziologice ale lactatiei, scurgeri prin iritarea mamelonului in nevropatii, sectretie prin leziulile
maduvei in tabes sau siringomielie, tumori hipofizare, hipotalamice, tumori ale bazei creierului,
cauze medicamentoase sau hormonale (frecvente) prolactina, rezerpina, tranchilizante
neuroleptice, cauze psihogene.

Diagnostic clinic

De obicei prin autoexaminare, In majoritatea cazurilor exista antecedente de afectiuni in sfera

genitala. Se poate identifica locul unde prin compresiune se produce secretia. Se cauta
eventuale formatiuni tumorale si caracterele lor. Paraclinic sunt importante mamografia,
galactografia, biopsia prin excizie cu examen extemporaneu. Examenul secretiilor este lipsit de
importanta.

37
Cunduita terapeutica - in functie de etiologie, de cele mai multe ori chirurgia are rol si
diagnostic si terapeutic

Principii terapeutice

1. Mamela secretanta cu tumora mare

Diagnosticul se poate stabili prin punctie bioptica, examen citologic, extirpare - sectorectomie
cu examen extemporaneu, ulterior se completeaza interventia in cazul cancerului sau se
limiteaza in cazul afectiunilor benigne.

Mastopatia fibrochistica - trebuie rezolvata relatia cu neoplasmul. Daca examenul

extemporaneu dupa sectorectomie evidentiaza doar microchisturi si dilatatie moderata a
canalelor se limiteaza operatia si se va urmari pacienta periodic. In cazul macrochisturilor difuze
cu dilatatii mari si interesarea intregii glande se poate recurge la mamectomie, la fel in cazul
recidivei

Ectazia canalelor - sectorectomie

Abcesul glandei asociat cu scurgere purulenta (deschiderea lui in canale - pericol de

metastazare septica) - incizie si drenaj corect asociat cu antibioterapie

2. Mamela secretanta cu tumora foarte mica - sub 0,5 cm. Clarificarea diagnosticului
preoperator nu este posibila (punctia nu esta certa din cauza dimensiunilor tumorii). Se practica
rezectie sectoriala dirijata prin injectarea cu albastru de metilenprin porul canalului secretant,
urmata de examen extemporaneu apoi sectorectomie (rezultat benign) sau largirea interventiei
(rezultat malign)

3. Mamela secretanta fara tumora - situatia cea mai frecventa, atitudinea terapeutica corecta
este greu de ales. Se vor epuiza toate mijloacele clinice si paraclinice, se incearca identificarea
canalului implicat, pornind de la acesta se vor rezeca sectorul/ sectoarele deservite, decizia
finala dupa rezultatul HP extemporaneu.

Tratamentul chirurgical al afecţiunilor septice ale sânului

Supuratiile cele mai frecvente ale glandei mamare sunt supuratiile lobilor (mastite acute) unice
sau multiple, care apar in special in perioada de lactatie. Ele pot avea evolutie superficiala sau
profunda.

38
Supuraţiile cu evolutie superficiala

Drenajul abcesului se face prin incizie radiara sau preferabil circumferentiala. In cele profunde
unice sau multiple incizia se face submamar sau laterala externa si decolarea glandei sunt
preferabile (ofera drenaj mai bun). Eficienta interventiei depinde de calea de abord dar si de
eficienta drenajului, evaluarea exacta a altor focare si drenajul tuturor focarelor. Depistarea
focarelor multiple se face prin incizii largi si explorae digitala. Abcesele premamare sau
retromamare, foarte rare se dreneaza prin aceleasi ci de acces

Abcesul subareolar (tuberos)

Estre o supuratie a glandei sudoripare areolare, se dreneaza prin incizie periareolara. Daca
recidiveaza se rezeca glanda respectiva prin incizie similara

Supuratiile cronice

Sunt determinate mai ales de infectia unei cavitati preformate (galactocel supurat, supuratie in
ectazia ductala, chist supurat) sau actinomicoza sau tuberculoza glandei mamare, necesita
rezectii partiale sau in unele forme de tuberculoza si actinomicoza mastectomia totala .

Flegmonul difuz

Este necesar diagnosticul diferential cu mastita acuta carcinomatoasa. Cand diagnosticul de

flegmon este confirmat se recurge la incizii largi,eventual multiple, cu explorare pentru
depistarea si evacuarea colectiilor si sfacelurilor.

Anestezia generala, inciziile si drenaul larg, cu tuburi bine plasate, eventual aspiratia in abcesele
mari, contribuie la vindecarea fara supuratii trenante, fistule, cicatrici deformante si interventii
repetate.

Antibioterapia este indicata, dar evacuarea corecta a colectiilor si drenajul sunt cheia
tratamentului. Antibioterapia nu poate suplini o interventie insuficienta.

In supuratiile aparute in afara lactatiei si in afara factorilor traumatici se va suspecta supuratia

secundara unui neoplasm (desi rara).

Mamectomiile (simplă, Madden, Patey, Halsted)

INTERVENTII CU CARACTER LOCAL

39
Exereza tumorii

Rezectia tumorii (tumorectomie) indicata in tumorile benigne (fibroadenom, chisturi, tumori

phyllodes), nu exclude examenul extemporaneu.

Rezectia sectoriala dirijata

Reprezinta excizia unuia sau a mai multor lobi folosind ca reper canalul/canalele galactofore
corespunzatoare, indicata in mamela sangeranda sau secretanta fara tumora decelabila clinic
sau cu tumora foarte mica sugerand papilomul intraductal sau ectadia galactoforica.

Rezectia sectoriala

Nedirijata, sau mastectomie partiala - ablatia unui sector fara a respecta topografia lobara si a
folosi ca reper canalul galactofor, indicata in placardele de mastoza chistica si la toate tumorile
la care examenul clinic, mamografia si punctia nu au putut preciza diagnosticul, acesta urmand
a fi precizat prin examen HP al piesei. Excizia trebuie facuta la distanta de tumora si trebuie sa
inlocuiasca "biopsia chirurgicala din tumora" condamnabila din cauza posibilitatii de
diseminare.

Mastectomia

Are ca obiectiv extirparea tumorii si glandei mamare in bloc cu tegumentele adiacente si tesutul
subcutanat regional.

Indicatia

Tumori in stadiul III cu troficitatea tegumentelor compromisa, ulceratii, infectii, hemoragii

secundare (stadii in care rezectiile radicale nu mai sunt indicate).

Interventia este "de curatare" paleativa dar indepartarea tumorii deschide perspective pentru
tratametele asociate (iradiere, chimio/imunoterapie), se pot obtine supravietuiri apreciable in
raport cu stadiul, mai ales in stadiile III T 4b,4c cu N0,1 M0, adica evolutie predominant local, cel
putin pentru o perioada de timp. A fost propusa si la pacienta cu stadii incipiente I si II in
asociere cu iradierea pre si postoperatorie, astazi are mai putini adepti dar poate fi folosita in
cazul riscului chirurgical mare. Indicatia in formele considerate mai putin agresive (carcinom
papilar, carcinom intraductal) este mai discutabila. Este indicata deasemenea si in tumori
benigne de dimensiuni insolite care distrug glanda, compromit roficitatea tegumentelor si dau
ulceratii (tumora phyllodes) si in tumori neepiteliale (sarcoame) care nu beneficiaza de
tratament radical. Mai este indicata in supuratiile cronice cu multiple fistulizari care cuprind
glanda in totalitate.

40
Tehnica

Pozitia - decubit dorsal, membrul superior in abductie.

Incizia, de forma ovalara trebuie sa se situeze la distanta de tumora 5-6 cm, sa cuprinda areola,
si daca exista tulburari trofice tegumentare sa se faca la distanta in tesut sanatos, indiferent de
suprafata de tegument sacrificata.

Disectia tesutului celular subcutanat se va face cu un strat subcutanat cat mai redus pana in
vecinatatea glandei. La limita interna a disectiei lamboului intern cutanat se incizeaza
perpendicular pe torace tesutul subcutanat si fascia marelui pectoral la distanta de limitele
glandei, se desprinde glanda cu fascia de pe suprafata muschiului iar lateral se separa piesa de
suprafata muschiului dintat anterior. Rezectia fasciei se impune datorita retelei limfatice care o
strabate si datorita prelungirilor glandei in fascie.

Hemostaza riguroasa mai ales a vaselor care abordeaza glanda profund previne hematomul si
supratiile.

Drenajul cu tub este obligatoriu iar cel aspirativ este util.

Cand tumora este foarte mare ulcerata cu tegumente infiltrate, rezectia intinsa a tegumentului
poate avea ca rezultat imposibilitatea suturii. In acest caz se recurge la mobilizarea
suplimentara a tegumentelor, mobilizarea unui lambou de tegument sau grafarea secundara
(grefarea in acceasi sedinta poate fi compromisa de riscul septic).

INTERVENTII RADICALE

Au ca obiectiv extirparea snului impreuna cu teritoriul limfatic aferent regional ceea ce

presupune ridicarea glandei in totalitate impreuna cu tegumentele si grasimea adiacenta si
ganglionii axilari cu sau fara ablatia muschilor pectorali. In realitate nu sunt radicale,
neincluzand ganglionii mamari interni (invadati in neoplasmele cu sediu central, intern sau
submamar si in neoplasmele cu gaglionii axilari blocati de metastaze). Interventiile
supraradicale care intereseaza si acesti ganglioni nu au oferit un coeficient de vindecare
ameliorat, de aceea nu s-au mentinut in practica curenta.

Mastectomia radicala Halsted

Pozitia este decubitul dorsal cu bratul in abductie si sul sub umar si hemitorace, pentru
expunerea toracelui, axilei.

Anestezia este AGIOT

41
Campurile se fixeaza la distanta delimitand un camp operator larg: linia mediana, unirea 1/3
superioara cu medie a bratului, linia axilara posterioara, marginea superioara a claviculei,
rebord costal.

Incizia are directie verticala, portiunea centrala circumscrie sanul si tumora, la 3-4 laturi de
deget de tumora, circumscrie areola si regiunea periareolara cu teritoriu limfatic bogat chiar
daca tumora este la distanta de areola, incizia va tine seama in principal de principiile
oncologice nu de posibilitatea inchiderii tegumentelor (exista solutii pentru completarea
defectelor de piele). Segmentul cranial urmareste marginea externa a merelui pectoral dar se
situeaza intern fata de ea sau se indreapta spre unirea 1/3 externa cu cea medie a claviculei.
Incizia prea aproape de axila va determina cicatrice retractila. Cand glanda este voluminoasa si
torcele scurt segmentul caudal vertival se prelungeste pana aproape de rebordul costal.
Trecerea de la zona medie spre cea inferioara se va face sub unghi ascutit pentru a nu lasa un
pliu dizgratios. incizia va fi superficiala pentru a putea indeparta tesutul celular subcutanat pe o
zona cat mai larga.

Se diseca pielea cu un strat cat mai redus de tesut subcutanat , incepand cu lamboul intern, se
extinde disectia de la marginea externa a tendonului pectoralului la marginea intferioara a
claviculei, marginea externa a sternului sau linia mediana. Disectia in aceasta forma nu expune
la riscul necrozei cutanate, trebuie facuta cu hemostaza ingrijita si este mai dificila in zona
glandei mamare din cauza ligamentelor Cooper. La limita disectiei se incizeaza tesutul
subcutanat perpendicular pe planul profund urmand o linie de la marginea externa a
tendonului marelui pectoral pe suprafata muschiului sub clavicula la marginea sternului si pe
peretele toracic antero-inferior format de marele pectoral si teaca dreptlui abdominal pana la
extremitatea inferioara a inciziei proiectandu-se pe linia de insertie a marelui pectoral.

Disectia lamboului extern se face dupa aceeasi tehnica, incepand din zona medie pana la
marginea muschiului latissimus, cranial continuand pana la baza axilei si caudalspre
extremitatea inferioara a inciziei. In segmentul cranial trebuie sa se urmareasca si o evidentiere
a tendonului muschiului mare pectoral pentru a pregati sectiunea tendonului.

Odata terminata disectia tegumentelor se incizeaza tesutul subcutanat de la baza axilei la

rebordul costal descoperind insertiile marelui pectoral.

O atentie deosebita trebuie acordata disectiei pielii la baza axilei intre marginea externa a
tendonului marelui pectoral si extremitatea craniala a tendonului latissimus, pentru ca se
intalnesc elementele axului vasculo-nervos axilar, in primul rand vena acoperita de ligamentul
axilar. Disectia si dezinsertia ligamentului de tegument pot fi conduse pana la descoperirea
acestor elemente, dar ca masura de siguranta se pot intrerupe cand se ajunge la ligamentul
axilar si completate in timpul de disectie a axilei.

42
Daca sanul e mic si pielea pare insuficienta se poate extinde eliberarea pielii atat extern pe
planul superficial al latissimus cat si intern pana la marginea contralaterala a sternului.

Pana acum s-au obtinut pregatirea si mobilizarea pielii, delimitarea teritoriului format de piele,
glanda mamara,tesut subcutanat cu reteaua limfatica si ganglionul prepectoral si pregatirea
campului necesar extirparii marelui pectoral si a lantului ganglionar scapular.

In timpii urmatori se pregateste accesul spre spatiul axilar incepand cu sectionarea tendonului
pectoralului mare, dezinsertia lui de pe clavicula si primele coaste, se incizeaza fascia marelui
pectoral incepand de la marginea laterala a tendonului pe suprafata lui anterioara aproape de
insertie apoi pe fata anterioara a muschiului sub clavicula si in continuare vertical pe marginea
sternului pana in spatiul II-III intercostal. Se izoleaza tendonul introducand degetul in spatiul
deltopectoral avand reper vena cefalica si se sectioneaza tendonul controand hemostaza, cat
mai aproape de insertie (bontul restant va deforma cicatricea). Folosind ca tractor bontul se
sectioneaza in continuare insertia claviculara si primele doua spatii intercostale. Tractiunea pe
muschi si declarea lui profunda se vor face cu atentie pentru a nu smulge sau rupe ramurile
pectorale ale trunchiului acromiotoracic de pe fata sa profunda.

Conservarea venei cefalice este reomandabila desi in cazul trombozei venei axilare aceasta nu
va putea asigura compensarea circulatiei venoase si nu va impiedica aparitia edemului.

Unele tehnici recomanda pastrarea fasciculului clavicular al pectoralului.

Al doilea plan de acces in axila este cel format de micul pectoral si fascia clavipectorala. Se
sectioneaza fascia de la insertia coracobrahiala la clavicula, se izoleaza tendonul micului
pectoral cat mai aproape de insertia sa coracoida controland hemostaza.

Spaiul axilar este astfel larg deschis si se poate proceda la evidarea continutului ganglionar si
grasos intr-un bloc unic incepand de preferinta dinspre varf spre baza. Se va descoperi in primul
rand manunchiul vasculonervos axilar. Folosind capetele distale ale pectoralilor cu tampon
montat se reclina inferior fascia clavipectorala si tesutul gras de pe fata anterioara a
manunchiului vasculonervos descoperindu-l progresiv. Trunchiurile nervoase si artera trebuie
vazute dar nu disecate si identificate (eleentele nervoase nu au ganglioni pe suprafata lor si
disectia poate determinascleroza si sechele dureroase). Singurul element care trebuie vazut,
disecat si izolat este vena.

Se repereaza la varful axilei clavicula si prima coasta, si in spatiul dintre vena, clavicula si prima
coasta se cauta ganglionii varfului axilei, care daca este identificat se extirpa separat,
examenului lui avand valoare prognostica.

43
Poate fi necesara la marginea inferioara a venei ligatura si sectionarea arterei si venei toracice
supreme, ramura inconstanta pentru pectorali si peretele toracic.

Se continua disectia venei lateral se descopera originea vaselor acromiotoracice, se intalnesc

nervi pentru marele si micul pectoral care se sectioneaza, vasele pectorale care se leaga si
sectioneaza la origine. Se continua disectia lateral intalnind vase de mai muca importanta care
se sectioneaza si in continuare se identifica artera si vena toracica laterala (mamara externa,
tocacica lunga) care se sectioneaza intre ligaturi. Distal de acestea disectia pune in evidenta pe
un plan mai profund nervul toracodorsal (pentru latissimus, trebuie menajat) si vasele
subscapulare care dau ca ramuri anterioare artera si vena toracodorsale care se sectioneaza
intre ligaturi lasand ramurile circumflexe dorsale intacte, se va pastra capatul toracodorsalelor
ca reper pentru evidarea grupului ganglionar scapular. In cursul disectiei ultimului sector al
venei se pot gasi ganglioni (grupul venei axilare) care vor fi mibilizati caudalspre blocul
celulograsos si imfatic al axilei.

Avand bine identificata extremitatea laterala a a manunchiului vasculonervos axilar se poate

acum completa eliberarea pielii de ligamentul axilar.

Disectia se va intoarce acum la varful axilei (disectia venei si sectiunea ramurilorarteriale si

venoase a fost un timp pregatitor pentru evidarea axilara).

Se mobilizeaza la varful axilei grasimea intre vena si peretele toracic, menajand nervii toracic
lung (Charles Bell), si nervul dintatului anterior.

Indepartarea in continuare a blocului grasos si ganglionar conduce spre un spatiu format pe de

o parte de peretele toracic si pe de alta de muschii subscapular, latissimus si rotund mare,
delimitat cranial de vena axilara. Tesutul grasos se va indeparta descoperind fata postero-
inferioara a venei, suprafata muschilor subscapular, rotund mare si latissimus si spatiul dintre
subscapular si peretele toracic.

Nervul toracodorsal si toracic lung trebuie pastrati, si vor fi sacrificati numai daca sunt
inconjurati de ganglioni cu metastaze.

Dezinsertia pectoralilor se va face cu hemostaza atenta. Ramurile perforante ale intercostalilor

cre se intalnesc la dezinsertie se sectioneaza.

Blocul format de tesutul grasos si ganglionii axilari ramane in segmentul infero-extern al plagii,
trebuie detasat de pe suprafata muschiului serratus ramanand atasat de fata profunda a
pectoralilor.

Instituirea drenajului va fi precedata de un control riguros al hemostazei. Se folosesc doua

tuburi scoase lateral de extremitatea inferioara a inciziei. Unul cu extremitatea la nivelul

44
bontului pectoralului mare urmareste zona de decolare interna si al doilea cu extremitatea
superioara in spatiul dintre peretele toracic si subscapular in vecinatatea venei dar nu in contact
cu ea, urmareste spatiul de decolare externa.

Sutura tegumentelor se face cu fire separate. Daca tensiunea este prea mare se poate recurge
la decolarea mai intinsa a tegumentelor spre linia mediana si spre suprafata externa a
muschiului latissimus, sutura pielii la spatiile intercostale pentru a redice tensiunea in sutura,
incizii de detensionare la distanta de sutura, mobilizarea unui lambou cutanat, grefe de piele.

Pansamentul compresiv 24-48 ore contribuie la evitarea acumularii de limfa si secretii si previne
supuratia.

Variante ale inciziei.

INcizia verticala are dezavantaje date de posibilitatea de a complica timpul final in cazul
tensiunii in sutura, dezunirea dupa sutura in tensiune intarzie cicatrizarea, in regiunea axilara
persista un spatiu mare si tegumentele se aplica dificil pe perete, in acest spatiu ns
eacumuleaza limfa, poate aparea cicatrice axilara retractila, cicatricea toracica adera la perete si
poate fi retractila si dureroasa.

Incizia transversala Steward-Olivier - axul mare transversal prin centrul mamelei, de la linia
mediana la linia axilara medie. Circumscrierea mamelei este similara cu cea descrisa anterior.
Avantajul consta in evitarea tensiunii in sutura si a defectelor de acoperire dar are dezavantajul
dificultatii realizarii evidarii axilare.

Chiricuta realizeaza o incizie oblica cu capatul lateral la 3-4 cm de baza axilei.

Mastectomia radicala modificata Patey

Are avantajul pastrarii marelui pectoral cu realizarea unei mastectomii radicale cu acelasi
caracter oncologic ca si interventia Halsted, cu exceptia pastrarii marelui pectoral, care, desi
strabatut de limfatice, nu prezinta niciodata metastaze.

Este mai putin traumatizanta, mai acceptabila pentru pacient cu risc chirurgical crescut,
complicatii imediate sau tradive mai putine (cicatrice axilare retractile dureroase, edem al
bratului, limitarea miscarilor membrului superior, cucatrice retractile toracice). Rezultatul
estetic este mai bun, iradierea in caz de necesitate se face cu mai putine riscuri pentru plaman.

45
DPV al radicalitatii au existat rezerve imputandu-se dificultatea de a realiza evidarea
ganglionara. Tehnic este mai laborioasa si poate fi abordata cu mai multa usurinta de
operatorul care are practica interventiei Halsted.

Indicatiile - similare operatiei Halsted

Pozitia pacientei

Decubit dorsal cu capul rotat contralateral, bratul in antepulsiune la 90 0 in adductie si rotatie

interna, antebratul flectat pe brat fixat pe un suport, sul sub umar si torace.

Interventa se poate desfasura sub 2 pozitii succesive - ca la Halsted pana la disectia axilara apoi
pozitia de mai sus.

Pozitia amintita este necesara deoarece axila se abordeaza dintr-o directie laterala.

Tehnica

Incizia pielii si disectia lambourilor sunt similare cu tehnica Halsted.

Deosebirea apare la incizia tesutului subcutanatla limita lamboului intern s eincizeaza incepand
de la marginea externa a tendonului marelui pectoral, tesutul subcutanat si fascia muschiului pe
suprafata tendonului cat mai aproape de insertia lui, pe suprafata muschiului sub clavicula, pe
marginea sternului apoi spre peretele toracic spre unghiul inferior al inciziei.

Se elibereaza toata suprafata muschiului indepartand si fascia sa pana la marginea externa a

marelui pectoral care trebuie pusa in evidenta pe toata lungimea ei.

Glanda, tesutul subcutanat si fascia, raman atasate de fascia clavipectorala si de tesutul

conjunctiv de pe suprafata toracelui lateral de pectoralul mare.

In regiunea axilara se izoleaza fata profunda a tendonuluiseparand-o de micul pectoral

sectionand cateva elemente vasculonervoase destinate micului pectoral. Cu ajutorul unei valve
se ridica marele pectoral expunand fascia clavipectorala si micul pectoral. Medial de marginea
interna a mucului pectoral apar in arc de cercvasele si nervii marelui pectoral. Tendonul micului
pectoral se sectioneaza.

Menajand pediculul marelui pectoral se elibereaza manunchiul vasculonervos axilar, se diseca

vena axilara si se evideaza tesutul grasos si ganglionar ca la tehnica Halsted.

Pentru mai multa usurinta se poate incepe descoprirea elementelor vasculonervoase si izolarea
venei de la baza spre varful axilei iar evidarea propriu-zisa de la varf la baza.

Blocul grasos ganglionar ramane fixat de fata profunda a micului pectoral.

46
Ridicand cu o valva ingusta marele pectoral se dezinsera micul pectoral si se indeparteaza
tesutul care mai fixeaza intreaga piesa de peretele lateral toracic (serratus) indepartandu-se
piesa.

Dupa controlul hemostazei se instituie drenajul cu un tub intre tegument si muschi si altul
intertoracoscapular. Aspiratia continua este necesara.

Sutura tegumentelor si rezolvarea insuficientelor pielii sunt similare cu cele descrise la rezectia
radicala nemodificata. Pansamentul compresiv este util.

Variante

Incizia transvrsala si oblica sunt de preferat, sunt mai adecvate decat in cazul operatiei Halsted.

Completarea cu evidarea grupului ganglionar interpectoraleste posibila. Pentru aceasta marele

pectoral fiind ridicat cu o valva se identifica vasele acromiotoracice, se sectioneaza intre ligaturi
ramura sau ramurile marelui pectoral, folosind capetele prin tractiune moderata se expune pe
fata profunda intregul pedicul pectoral care se ramifica in T, se sectioneaza la nivelul abordului
muscular si se extirpa pediculul marelui pectoral impreuna cu ganglionii respectivi. Piesa este
separata de blocul grasos-ganglionar si se examineaza microscopic separat.

Prin aceasta manevra muschiul se devascularizeaza si se denerveaza partial, ceea ce poate avea
repercusiuni asupra mobilitatii membrului superior si uneori se atrofiaza compromitand si
rezultatul estetic. Al Trestioreanu rezolva evidarea grupului interpectoral prin disocierea
fibrelor musculare la nivelul pediculului, abordarea pe fata profunda a muschiului si evidarea
tesutului grasos cu ganglioni fara a sacrifica elementele vasculonervoase.

Operatia Madden

Presupune pastrarea si a micului pectoral incizandu-se numai fascia clavipectorala, disectia

axilei desfasurandu-se la inceput medial de marginea interna a micului pectoral apoi sub micul
pectoral ridicat cu un departator si ulterior in afara lui.

In aceasta situatie blocul ganglionar grasos se disociaza si de pe fata posterioara a micului

pectoral.

Pastrarea micului pectoral reduce si mai mult unele complicatii tardive ca cicatricea dureroasa,
edemul bratului dar ingreuneaza disectia axilara care poate ramane incompleta iar rezultatele
in timp sunt mai putin favorabile.

Pt a pastra avantajele si a usura disectia Chiricuta propune doar sectionarea micului pectoral
fara rezectie.

47
48