Chirurgia sistemului urinar

Prof Dr Horia Elefterescu

• Notă: Drepturile de autor asupra acestor note sunt deținute de Horia
Elefterescu, iar materialul nu trebuie copiat sau distribuit fără
permisiunea prealabilă / autorizarea niciunei părți. Horia Elefterescu a
depus toate eforturile pentru a se asigura că informațiile din aceste
note și din alte materiale predate sunt corecte, dar nu poate
răspunde pentru problemele care apar din erorile de intelegere
interpretare sau aplicare ale acestora.
Obstrucție uretrală
• Managementul obstructiei uretrale la motan.
• Înainte de a debloca pisicile, începem terapia intravenoasă cu lichide
(0,9% soluție salină sau hartmanns) și verificăm biochimia, în special
electroliții.
• Când animalul este stabil, uretra poate fi cateterizată. Cu excepția cazului
în care pisica este foarte deprimată, va fi necesară sedarea sau
anestezicul general. Folosiți inițial un cateter cu unghi deschis bine lubrifiat
și extindeți penisul caudal și dorsal pentru a-l îndrepta.
• Dacă nu este posibil să se introduca un cateter, se efecturaza cistocenteza
pentru a îndepărta orice contrapresiune din vezică și se reîncearca. De
asemenea, încercați să masați sau să mulgeți orice obstrucție a uretrei
distale a penisului.
• Vezica urinară trebuie spălată cu soluție salină sterilă. Dacă un flux urinar slab este
evident după deblocare, utilizați un cateter urinar de siliciu moale (alunecos sam sau
mila). Utilizați sistemul de colectare închis și capătul de cultură al cateterului atunci când
este îndepărtat (de obicei după 3-4 zile). Evitați terapia cu antibiotice atunci când pisica
este cateterizată. Începeți dacă este indicat când se primesc probe de cultură de urină /
cateter.
• În cazurile în care este evidentă o uretrită marcată (flux urinar slab) începeți relaxante
uretrale în timp ce cateterul este la locul său. Folosim dantrolen (0,5-2,0 mg / kg PO
BID) ca anti-spasmodic scheletic și prazosin (0,25-1,0 mg / pisică TID PO) și relaxant al
mușchilor netezi. Alte alternative sunt fenoxibenzamina (0,5-1,0 mg / kg PO BID) sau
diazepamul.
• O uretrocistogramă retrogradă ar trebui luată în considerare dacă aceasta este o
problemă recurentă (trei sau mai multe blocaje, în ciuda managementului medical sau a
semnalării greșite.
• În caz de urolitiază, majoritatea calculelor pot fi retropulsati înapoi în vezică. Folosiți
din nou cistocenteza pentru a elimina orice presiune din vezică.
• Hidroretropulsie
• Așezați degetul pe uretra prin rect.
• Excludeți uretra împotriva ischiului și aveți un asistent care
injectează ser fiziologic printr-un cateter uretral.
• Așteptați o creștere a presiunii, simțiți dilatarea în uretra și
apoi eliberați.
• Verificați poziția urolitilor.
• Dacă calculii sunt imobili, fie reveniți la o uretrostomie perineală, fie
puneți un cateter de cistostomie și reîncercați în 2-3 zile, când o
parte din inflamația uretrală ar fi scăzut.
Management medicamentos
• Hiperpotasemie
• ECG- verificați bradicardia, absența sau aplatizarea undelor p, prelungirea intervalului
P_R, complexe QRS lărgite, unde T în cort.
• Dacă nivelurile de potasiu sunt> 7 m Eq / L se poate observa un ritm ventricular
neregulat
• > 9 m Eq / L oprire atrială
• În cazuri ușoare tratați cu lichide IV (0,9% soluție salină sau ineluri lactate)
• În cazurile severe utilizați:
• 1. bicarbonat de sodiu 0,3 x deficit de bază x greutate corporală, jumătate ca un bolus
lent IV, restul timp de 4-6 ore
• 2. 0,5 unități / kg insulină plus dextroză (2 g pe unitate de insulină)
• 3. Gluconat de calciu 10% 0,5-1 ml / kg poate fi administrat intravenos lent, ca
protector cardiac
Uretrostomie perineală- Pisici
• Indicații
• • Episoade recurente de FLUTD obstructivă (boală a tractului urinar
inferior felin)
• Obstrucție care nu poate fi dezobstruata
• Stricturi care apar în urma cateterizării
• Neoplazie
• Este întotdeauna de preferat să impingeti calculii înapoi în vezică și să
efectuați o cistotomie.
Uretrostoma perineală (tehnica tradițională
Wilson și Harris)
• Așezați pisica în decubit ventral cu regiunea perineală ridicată și
coada legată de corp. Așezați o sutură in punga de tutun în anus.
Faceți o incizie eliptică în jurul scrotului, al prepuțului și al penisului.
Așezați cateterul în penis pentru a ajuta la manipulare. impingeti
penisul dorsolateral și disecați țesutul subcutanat ventral și lateral,
spre arcul ischial. Transectați mușchii ischiocavernosi și mușchii
ischiouretrali (aproape de ischiu, se pot lega sau se pot
electrocauteriza). Transectați în apropierea ischiului pentru a evita
deteriorarea ramurilor nervilor pudendali și diminua hemoragia.
Nervii și vasele sunt localizate dorsal.
• Disecția ar trebui astfel să fie aproape de uretra dorsala. Expuneți
glandele bulbouretrale proximale și craniene la mușchii tăiați. Ridicați
și scoateți mușchiul retractor peni Faceți o incizie longitudinală în
uretra folosind o lamă de 11, extindeți incizia cu foarfece boante.
Extindeți incizia la aproximativ 1 cm dincolo de glandele
bulbouretrale. Diametrul uretrei trebuie să fie de așa natură încât să
treacă blocajul cutiei forcepsului de tip Muskito. Sutura mucoasei pe
piele se face cu sutura monofilament 4/0. Așezați cele mai multe
suturi proximale mai întâi la un unghi de 45 de grade Suturați 2/3
proximale ale uretrei pe piele și rezecați 1/3 distal.
• Îngrijire postoperatorie
• Folosiți hârtie mărunțită mai degrabă decât o tavă pentru așternut
• Evitați folosirea cateterului uretral
• Folosiți un guler de protectie
• Îndepărtați cusăturile în 10-14 zile sub sedare
• Uretrostomie perineală modificată folosind mucoasa prepuțială
• Uretrostomie perineală modificată presupune pastrarea preputului și
sutura mucoasei preputiale la mucoasa uretrală. Această tehnică
îmbunătățește aspectul cosmetic și poate reduce infecțiile tractului
urinar pe măsură ce se păstrează bariera mucoasei. Există, de
asemenea, un risc scăzut de stenoză postoperatorie
• O secțiune triunghiulară a pielii este îndepărtată între anus și
prepuciu. Penisul este identificat și disecat liber de țesutul conjunctiv.
Mucoasa prepuțială este separată cu atenție de penis la fornix.
• Penisul este scos din prepuciu lăsând un tub de mucoasă prepuțională
Urmați tehnica convențională de mai sus pentru a inciza în uretra
pelviană dincolo de nivelul glandelor bulbouretrale Peretele ventral al
tubului prepuțial este incizat pentru a evidentia mucoasa. 1 cm distal
al uretrei peniene este excizat. Aspectul dorsal al mucoasei preputiale
este suturat la marginea dorsală a uretrei peniene incizate. Mucoasa
prepuțială este apoi anastomozată la uretra pelviană folosind material
de sutură monofilament 4/0.
Complicații după uretrostomia perineală
• Infecții ale tractului urinar
• Modificarea anatomică a meatului uretral și a uropatiei crește riscul
de infecție. Există o incidență de 25% a infecției tractului urinar după
uretrostomia perineală
• Multe pisici au pierderea funcției sfincterului uretral striat (deși
incontinența este rară). Profilele de presiune uretrală și
cistometrogramele nu sunt afectate de o uretrostomie perineală,
indiferent dacă este utilizată disecția minimă sau extinsă.
• Stricturi ale uretrostomei
• Acest lucru rezultă fie din stoma prea mică inițial, adică uretra
peniană proximală mai degrabă decât uretra pelviană distală,
tensiune pe mucoasă și piele sau scurgere postoperatorie de urină
subcutanată și formarea ulterioară a țesutului de granulare.
• În cazurile de formare a stricturii, revizuiți PU (uretra se prelungește
după operație), dar fiți pregătiți să efectuați o uretrostomie trans sau
subpubiană.
• Hemoragia
• Hemoragia în timpul intervenției chirurgicale rezultă din secționarea
mușchilor ischiocavernos sau când țesutul cavernos este tăiat la incizia în
uretra. Acest lucru poate fi de obicei controlat cu presiune și se diminuează
pe măsură ce mucoasa este suturată. Hemoragia postoperatorie este de
obicei ușoară, cu excepția cazului în care există traumatizarea plăgii. Orice
cheaguri care obtrueaza stoma trebuie îndepărtati ușor sub sedare.
• Prolapsul rectal, hernia perineală și fistulele uretrorectale sunt rareori
complicații raportate. Dacă obstrucția sau deteriorarea este prea apropiată
pentru o uretrostomie perineală la o pisică, se poate utiliza o uretrostomie
sub pubiană sau prepubiană.
• Un studiu recent a raportat o rată de satisfacție a proprietarului de peste
80% cu uretrostomie perineală.
Uretrostomie prepubică
• Aceasta este o procedură de salvare utilizată în principal la pisici
după traumatism uretral / strictură sau uretrostomie perineală
eșuată.
• Subpubic și transpubic sunt similare cu prepubic, dar uretra este
expusă caudal la marginea pubisului
• Celiotomie ventrală de la ombilic la pubis. Disecție contondentă
pentru a mobiliza uretra (utilizați cât mai puțină disecție posibil)
Separați capătul distal al uretrei și exteriorizați 2-3 cm lateral față de
linia mediană. Spatulează capătul uretrei pentru a crește diametrul
stomii. Asigurați-vă că uretra nu este îndoită când trece prin linea
alba. Suturați mucoasa pe piele.
• Transpubic ca mai sus, dar extindeți incizia pielii caudal. Ridicați
mușchii adductori și gracilis de la pubis Incizați tendonul prepubic în
linia mediană pentru a expune ramul pubian Efectuați o ostectomie
parțială a pubisului caudal Expuneți uretra pelviană, transectați și
eliberați atașamentele. Sutura uretrei ca mai sus.
• Uretrostomia prepubică - rezultate
• Într-un caz de 16 pisici, 11 au prezentat complicații timpurii de
incontinență sau scurgere în jurul stomiei. 4 au avut incontinență pe
termen lung și 3 au fost eutanasiați din cauza problemelor de la
nivelul stomei (Baines și colab., Chirurgia Veterinară 2001).
Obstrucție uretrală la câini
• Obstrucția apare ca urmare a urolitiazei, procese neoplazice, stricturi și traume.
• Din nou, în cazurile de urolitiază, este de preferat să se retrohidropulseze calculi
în vezică și să se efectueze o cistotomie, să se utilizeze cistoscopia sau să se
utilizeze dizolvarea medicală, mai degrabă decât să se opereze pe uretra.
• Dacă retrohidropulsia este dificilă, utilizați un amestec de 1/3 soluție salină la 2/3
gelatină pentru a impinge piatra înapoi, deoarece aceasta dilată uretra mai
eficient decât soluția salină și poate lubrifia calculii.
• La dalmațienii cu calculi uratici, câinii care au suferit o combinație de cistotomie și
uretrostomie scrotală au avut o recurență mai mică a obstrucției în studiile
anterioare de cistotomie (recurență 22% față de recurență 38% numai pentru
cistotomie și recurență 100% numai pentru uretrostomie scrotală).
Urolitiaza - Diagnostic
• Imagistica
• Utilizați cisto-urografia cu contrast dublu pentru a putea calcula
numarul de calculi.
• Radiografiile sunt o metodă precisă pentru detectarea struvitilor
peste 3 mm.
• Cistografia cu dublu contrast este mai sensibilă decât sondajul sau
pneumocistografia
• Există o rată de detectare fals negativă de 5% pentru toati cistolitii și
0% pentru cistolitii din struviti.
Tratament

• Retropulsie și cistotomie
• Uretrostomie
Uretrotomia la câini
• La nivelul penisului
• Prescrotal
• Perineal
• Hemoragia postoperatorie și iritarea cutisului din zona cu urina sunt
temporare
• Risc de strictură postoperatorie
• Animalul este asezat in decubit ventral.
• Se aseaza cateterul cât mai mult posibil în uretra.
• Faceți o incizie ventrală a liniei medii și lateralizați mușchiul retractor peni.
• Folosiți o lamă de 15 pentru a inciza în uretra, puteți extinde incizia cu foarfeca de
boanta sau bisturiul. Rămâneți pe linia mediană pentru a evita țesutul cavernos
hemoragic.
• • Cu uretrotomia perineală, trebuie să dilacerati mușchii bulbospongios pentru a
expune corpul spongius. Utilizați închiderea primară pentru a evita celulita.
• Odată cu închiderea primară, există mai puține hemoragii postoperatorii. Utilizați
suturi simple întrerupte din material de sutură absorbant monofilament 4-6 / 0.
Închideți mucoasa uretrală și tunica albuginea peste un cateter pentru a opri
compromiterea diametrului uretrei.
• Dacă mucoasa este friabilă, poate plasa un cateter intern timp de 5 zile și sutura
tunica albuginea peste cateter.
• Închiderea prin inmugurire este utilizată pentru cazurile în care mucoasa este
deteriorată (cu excepția uretrotomelor perineale).
Uretrostomia la câini
• Scrotal
• Prescrotal
• Perineal
• Prepubic
• Indicații:
• Calculi obstructivi recurenți, care nu pot fi gestionați medical
• Calculi imobile
• Traumatism / strictură
• Neoplazie
• La câini, uretrostomia scrotală este preferată, deoarece uretra este largă
în această regiune și mai aproape de piele.
Uretrostoma scrotală
• Castrarea și ablația scrotală
• Amplasați cateterul dacă este posibil
• Disecați țesutul subcutanat și retrageți mușchiul retractor peni.
• Așezați forcepsul atraumatic pe ambele capete ale uretrei (lamele
forcepsului tisular Alice)
• Folosiți lame de 15 pentru a inciza uretra
• Incizie de 4-6 cm
• Închideți mucoasa uretrală a pielii cu suturi simple continue sau simple
întrerupte de 4-6 / 0 suturi monofilament. Includeți o mușcătură în tunica
albuginea.
• Hemoragia postoperatorie este redusă prin sutura continuă.
Uretrostoma Prescrotală și Perineală
• Tehnica pentru uretrotomie, dar sutura mucoasei uretrale pe piele
• Perinealul are un risc crescut de infecție, opărirea urinei și o tensiune
mai mare este plasată pe piele, deoarece uretra este mai adâncă la
acest nivel.
Traumatismul uretral
• Acest lucru apare după leziuni contondente sau penetrante. De asemenea,
este rar observat la masculii după o cateterizare traumatică.
• Contuzii, lacerari, obstrucții sunt, de asemenea, ocazional observate.
• Animalul poate urina în mod normal după o laceratie uretrală. Capacitatea
de plasare a unui cateter în vezică nu exclude o laceratie uretrală.
• Semnele clinice includ: umflături perineale și vânătăi, extravazarea urinei
în țesutul subcutanat este extrem de iritantă și va provoca adesea necroze
ale pielii, cu celulită și necroză tisulară, uremie hematurie.
• Diagnosticul se face prin contrast pozitiv uretrocistografie. Profilele
biochimice trebuie verificate înainte de sedare sau anestezie.
Tratament
• Lacerările mici se vor vindeca în 3-5 zile cu cateter uretral intern.
• Lacerările mai mari se vindecă dacă o bandă de mucoasă uretrală rămâne
intactă, dar stricturile sunt frecvente. Un cateter intern este necesar timp
de trei săptămâni
• Gradul de deteriorare poate fi dificil de evaluat printr-o uretrogramă
retrogradă, iar explorarea chirurgicală a uretrei este uneori recomandabilă
pentru a măsura gradul de deteriorare și pentru a ajuta la plasarea unui
cateter uretral. Repararea primară a uretrei deteriorate va duce adesea la
formarea stricturii.
• În cazul leziunilor uretrei peniene la pisici, o uretrostoma perineală este
metoda preferată de tratare a leziunilor uretrale.
• Transecția completă este tratată prin rezecție și anastomoză cu risc din
nou de formare a stricturii.
Rezecție uretrală / anastomoză
• Indicata pentru cazurile de traume, stricturi și neoplazie.
• Afectarea intrapelvică a uretrei necesită o simfiziotomie pubiană /
osteotomie bilaterală pubiană și ischială
• Localizați capetele uretrale (uneori mai ușoar dacă o sonda urinară este
trecută normograd din vezică) și debridați după cum este necesar.
• Reparați folosind monofilament cu o sutura simplă întreruptă peste un
cateter uretral
• Dacă sunteți preocupat de reparație, luați în considerare un lambou
muscular de susținere (obturator intern sau rectus abdominis).
• Un cateter uretral sau un tub de cistostomie poate fi plasat post operator.
• Stricturile uretrale au fost tratate cu succes prin dilatare cu balonului.
Vezica urinara
• Interventiile chirurgicale
• Indicațiile pentru intervenția chirurgicală includ traume, urolitiază, neoplazie, ureter ectopic,
diverticul uracal și biopsie a vezicii urinare.
• Antibioterapie perioperatorie
• Chistolitele și neoplazia duc adesea la o infecție a tractului urinar.
• Dacă este posibil, luați o probă de cistocenteză pentru cultură înainte de operație și tratați orice
tract urinar cu antibiotice adecvate timp de 3-4 săptămâni. Repetați proba de cistocenteză la o
săptămână după terminarea antibioticelor pentru a vă asigura că infecția a fost rezolvată.
• Interventiile pe o vezică cu infecție a tractului urinar îngreunează manipularea țesuturilor și
crește riscul de peritonită infecțioasă dacă există vreo scurgere de urină.
• Dacă nu este posibilă tratarea prealabilă, administrați antibiotice perioperatorii cu spectru larg
sau așteptați până când a fost prelevată o probă de perete vezical pentru cultură
• E Coli este cel mai frecvent izolat la câinii cu ITU, dar peste 50% din cazuri au avut infecții mixte
Cistotomia
• Se utilizează pentru eliminarea calculilor, efectuarea biopsiilor, in
existenta ureterului ectopic și a reparării diverticulului
• Tehnica: Celiotomia liniei medii de la ombilic la pubis Așezați o sutură
de siguranta în vârful vezicii urinare (cu material de sutură
monofilament cu diametru de 2M sau mai mic). Plasati in abdomen
comprese de laparotome. Goliți vezica prin cistocenteză cu un ac de
calibru 23 în tubul de aspirație la incizie sau utilizați aspirația pentru a
goli vezica urinară după incizie cu o lamă 11. Alungiți incizia cu
foarfece de metzenbaum.
• Abordarea dorsală sau ventrală.
• În mod tradițional, abordarea dorsală a fost utilizată, deoarece s-a crezut
că aceasta a scăzut aderențele la peretele abdominal, a scăzut șansele de
scurgere și, de asemenea, a evitat ca urina să fie în contact cu materialul de
sutură.
• Într-un studiu efectuat pe câini (Desch, Veterinary Surgery 1986), omentul
a fost găsit frecvent atașat la locul cistotomiei, dar în abordările ventrale
sau dorsale nu a fost observată nicio aderență la peretele abdominal.
• Cu toate acestea, nu există nicio diferență în incidența complicațiilor cu
abordările ventrale și dorsale.
• Cistotomia ventrală are puține complicații, îmbunătățește expunerea la
trigon și evită orice traumatizare a ureterelor - alegeți o regiune relativ
avasculară.
• Închiderea vezicii urinare
• Există diferite metode de închidere descrise:
• Utilizați o închidere cu 1 strat folosind suturi simple întrerupte pentru afrontare.
• În caz de urolitiază, plasați sutura prin submucoasă, mai degrabă decât grosimea totală, pentru a
evita ca materialul suturii să acționeze ca un nid pentru formarea calculilor. Dacă submucoasa nu
este evidentă, este de preferat să folosiți suturi cu grosime completă decât să riscați dehiscența.
Orice material de sutură plasat în lumen va fi acoperit de uroepiteliu în mai puțin de o
săptămână, deși formarea calculelor a fost documentată pe liniile de sutură.
• Este de asemenea descrisă o închidere cu 2 straturi, cu o sutură continuă simplă prin submucoasă
și sutura inversată modificată (czerny) prin muscularis și seros.
• Inciziile vezicii urinare redobândesc aproape 100% din rezistență la 14-21 de zile după operație.
• Material de sutură: monofilament absorbibil, polydiaxone, polyglyconate or poliglecaprone
• Evitați polyglactin în cazurile de infecție a tractului urinar (a pierdut toată puterea în urina
infectată cu proteus după 24 de ore de incubație,
• Cistotomia pentru urolitiază
• Luați o secțiune din peretele vezicii urinare pentru cultură
• Numărați calculii
• Așezați un cateter în uretra înainte de a începe intervenția chirurgicală și spălați
cu cantități abundente de ser fiziologic pentru a spăla uretra proximală
• Verificați dacă există diverticul
• Radiografie postoperatorie pentru a vă asigura că toti calculii sunt eliminate.
• La câini aproximativ 10% și la pisici 20% din cazuri au calculi rămași în vezică
după cistotomie.
• Trimiteți întotdeauna calculii pentru analiză, în cazurile de urocultură negativă
în care nu a fost prelevată o probă de perete vezical, trimiteți un calcul pentru
cultură.
Cistectomia
• Aproximativ 75% din vezică poate fi resecată cu condiția ca trigonul
să fie intact.
• Inițial urinarea va fi frecventă, dar după câteva luni, volumele
normale de golire vor fi recâștigate
Uroabdomen
• Uroabdomenul este de obicei cauzat de traume (cel mai adesea
accidente rutiere). Alte cauze includ obstrucția uretrală prelungită,
scurgerea după cistocenteză (în special dacă există obstrucție
uretrală), dehiscența după operație, după cateterizare sau expresia
vezicii urinare. Ruptura spontană apare rar cu neoplazie.
• În cazurile de traume, leziunile tractului urinar sunt adesea ratate
din cauza altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturile. În fracturile
pelviene severe (în special în cazul pubisului) se recomandă o
uretrogramă retrogradă și cistograma.
• Semne clinice
• Acestea sunt variabile în caz de uroabdomen și variază în funcție de amploarea scurgerii.
Rezultatele comune includ:
• Hematurie sau disurie
• Ascită sau acumulare de lichid în zona perineală
• Durere abdominală
• Vânătăi abdominale
• Anurie
• Depresie
• Deshidratare
• Vărsături
• Hipovolemie
• Colaps
• Capacitatea de a trece un cateter și de a recupera urina nu exclude ruptura vezicii
urinare, nici urinarea spontană.
• Diagnostic
• Profilul sanguin biochimic
• Hiperpotasemia și azotaemia vor apărea după aproximativ 12 ore.
• Radiografie cu contrast si ecografie
• Pe radiografiile simple verificați scăderea contrastului în abdomenul
caudal din cauza lichidului peritoneal. Silueta vezicii urinare poate fi
neregulată sau absentă. Mărirea crescută a spațiului retroperitoneal
apare cu ruperea ureterului.
• La examinarea cu ultrasunete poate fi prezent lichid abdominal liber.
Peretele vezicii urinare poate fi neregulat.
• Pentru confirmarea diagnosticului trebuie utilizate uretrograma și
cistograma retrogradă
• Management
• Inițiați o terapie intravenoasă cu lichide cu 0,9% soluție salină. Rata
depinde de gradul de deshidratare prezent, dar de obicei oferim cel puțin 4
ml / kg / oră.
• Corectați orice hiperkaliemie
• Dacă ruptura a fost prezentă mai puțin de 12 ore, este puțin probabil să
existe hiperkaliemie - este posibilă reparația chirurgicală imediată.
• Dacă animalul nu este stabil, luați în considerare drenajul abdominal cu un
cateter peritoneal sau un cateter uretral
• Prezența urinei sterile în abdomen în primele 3 zile provoacă doar o
peritonită chimică ușoară.
Neoplazia vezicii urinare
• Carcinopma celulară de tranziție a vezicii urinare are o rată
metastatică ridicată, are adesea infiltrare perivasculară și o rată de
recurență locală ridicată după rezecția chirurgicală.
• Alte tumori raportate includ rabdomiosarcom, leiomiosarcom
• Carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom
• Tumorile benigne includ: fibrom, leiomiom, hemangiom, mixom,
polipi inflamatori, papilom, neurofibrom.
Incontinenta urinara
• Tipuri de incontinență
• Anomalii congenitale
• Nevoie stingenta
• Paradoxal
• Revărsare
• Reflex
• Stresul este cel mai frecvent (65%), apoi nevoia stringenta și
supraincarcarea.
• Cauze- Stresul
• Incapacitatea mecanismului sfincterului uretral dobândit
• Boală prostatică sau intervenție chirurgicală
• Uretrostomia perineală
• Boală inflamatorie uretrală cronică
• Cauze-Anomalii congenitale
• Ureter ectopic
• Urah persistent
• Adâncituri vulvare
• Cauze- Urinare Urgentă
• Infecții ale tractului urinar
• Cauze - Paradoxale (creșterea presiunii uretrale)
• Urolit
• Neoplazie
• Strictură
• clapetă / dop uretral
• Prostatomegalie
• Masa periuretrală
• Cauze - Supraincarcare
• Afectarea neuronului motor inferior
• Sindromul Cauda Equina
• Atonia Detrusorului
• Cauze-Reflex
• Afectarea neuronului motor superior
• Disinergia reflexă
• Diagnostic;
• Istorie
• Vârsta când este afectată
• Întreg / castrat
• Relația cu castrarea
• Model de urinare - dribling constant, când dormi sau după culcare
• Urinare normală
• Disurie
• Hematurie
• Poliurie / polidipsie
• Când animalul este in stare de veghe, mușchii scheletici sunt folosiți pentru a menține
continența, aceștia se relaxează când dorm.
• Examinare clinică
• Opărirea cu urina
• Scurgere de lichid din penis (poate fi prostatică)
• Palparea rectală
• Examen neurologic
• Diagnostic
• Depinde de istorie și de semnalarea cazului
• Hematologie / biochimie
• Analiza urinei, inclusiv cultura
• Examinarea cu ultrasunete
• Urografie intravenoasă
• Uretrocistograma retrogradă
• Profilometrie de presiune uretrală
Uretere ectopice
• Anomalie congenitală a segmentului terminal al unuia sau ambelor
uretere datorită poziționării anormale a mugurelui ureteral de-a
lungul canalului mezonefric
• Extramural - ocolește vezica urinară și intră în uretra, vagin sau uter
• Intramural - circulă în peretele vezicii urinare, dar intră distal în gâtul
vezicii urinare sau uretra
• Intramural - poate varia în morfologie - deschidere distală simplă,
deschideri duble, jgheab ureteric
• Incidență mai mare la Huskii Siberieni, de asemenea, Golden
Retriever, Labrador Retriever
Ureter ectopic
• Istoric de incontinență intermitentă sau completă la un pui sau eșecul antrenamentului
• Femelele sunt diagnosticate mai frecvent
• Poate încă să urineze normal
• Examenul fizic relevă colorarea urinei
• Peste 60% din cazuri au o ITU (infectia tractului urinar) concomitentă
• Diagnostice diferențiale: ITU, calculi, disfunctie uretrală primară, incompetență renală / hepatică
• Ex paraclinice:
• Analiza urinei
• Profiluri de biochimie
• Vaginouretrogramă retrogradă / uretrogramă / citoscopie
• Examinarea cu ultrasunete
• Scintigrafie
• Tratament chirurgical
• Depinde de locație și morfologie
• Reimplantarea ureterului (ureteroneocistostomie)
• Crearea unei noi stome (neoureterostomie)
• +/- Îndepărtarea segmentului distal
• Interventie chirurgicala
• Dificila / recomandare catre specialist, cu excepția cazului în care chirurgul este
experimentat
• Unele cazuri necesită nefroureterectomie datorită severității hidronefrozei și a
hidroureterului. Aceste cazuri pot necesita inițial o biopsie a rinichilor pentru a
evalua funcția restului de rinichi.
• Considerații postoperatorii
• Obstrucție uretrală
• Hidro-ureter ușor și hidronefroză datorită obstrucției parțiale a
ureterului la anastomoza ureterovesiculară cu edem mucosal,
cheaguri de sânge sau stricturi
• Incontinență urinară persistentă (44-67%)
• Evaluarea radiografică postoperatorie demonstrează adesea
hidroureter și hidronefroză ușoară până la moderată, dar aceasta ar
trebui să se rezolve în 4-6 săptămâni.
Incontinența dobândită a sfincterului uretral -
Acquired Urethral Sphincter Mechanism
Incontinence - USMI
• Risc crescut de opt ori la cățelele castrate vs necastrate
• 75% dintre cățelele castrate care dezvoltă USMI fac acest lucru în termen
de 3 ani de la castrare
• Literatura nu este consecventă cu privire la riscul în ceea ce privește vârsta
de sterilizare. Thedfield a găsit un risc crescut dacă cateaua este castrata
înainte de primul ciclu. Spania a constatat un risc ușor crescut cu castrarea
timpurie.
• Unele rase sunt predispuse, cu o incidență mai mare la Giobanescul
German, Doberman, Rottweiler, Irish Setter, Springer Spaniel, Boxer
• Incidența raportată la peste 20% dintre femelele castrate sub 20 kg, peste
30% peste 20 kg????
• USMI- Etiologie
• Scaderea estrogenului și a progesteronului după ovariectomie scade
presiunea uretrală maximă
• Hormonii pot crește sensibilitatea receptorilor alfa la stimularea
simpatică
• Scăderi legate de vârstă ale masei musculare uretrale
• Vezica urinara intrapelvica
• Receptorii estradiolului cu afinitate ridicată se găsesc în uretra
• Estrogenii modifică celulele musculare netede din uretra
• S-au găsit diferențe în concentrațiile plasmatice de estradiol 17b la cățelele
intacte și castrate
• Managementul Medical al USMI
• Tratați factori exacerbatori, cum ar fi obezitatea, infecția tractului
urinar.
• Alfa adrenergici - fenilpropanolamină
• Crește rezistența uretrală prin creșterea tonusului muscular neted
• 1,5 mg / kg de trei ori pe zi, o terapie pe tot parcursul vieții.
• Aproximativ 2/3 –3/4 răspund
• Efectele secundare sunt rare și, în general, ușoare.
• Terapia cu estrogeni
• Crește sensibilitatea mușchiului neted la stimularea simpatică
• Oestriol - estrogen cu acțiune scurtă
• Răspuns 80% cu mai puține efecte secundare (anemie aplastică,
neoplazie a glandelor mamare și organelor de reproducere asociate
cu estrogenii cu acțiune mai lungă)
• USMI- Tratament chirurgical
• Colposuspensie
• Cistouretropexie
• Injecții endoscopice de colagen / teflon
• Ocluder uretral
Incompetența mecanismului sfincterului
uretral masculin
• Rare: Holt 1990 a raportat 9 masculi versus 235 femele.
• Risc crescut la masculii sterilizați
• Diagnosticul prin excludere
• Evaluarea radiografică relevă gâtul vezicii urinare intrapelvice
• Poziția gâtului vezicii urinare este semnificativ legată de dimensiunea
prostatei
• Excludeți boala prostatică, infecția tractului urinar, boala medicală, ureterul
ectopic (care apare frecvent la masculii mai în vârstă), boala neurologică și
neoplazia
• Nu a fost identificată nicio diferență în ceea ce privește lungimea uretrală în
comparație cu masculii continenti.
• Incontinenta la mascul- USMI- Tratament medical
• Fenilpropanolamină (rata de răspuns mai mică de 50%)
• Estrogeni
• Testosteron
• Metiltestosteron
• Ocluderi gonflabili
Tratamentul chirurgical constă în alungirea uretrei folosind o
cistoplastie.
Chirurgia rinichilor și a ureterelor
• Anomalii congenitale
• Aplasia / Agenesis
• Hipoplasie (dezvoltare arestată)
• Disgeneză (mal dezvoltare)
• Ectopia
• Fuziune
• Boala chistică - boală polichistică a ficatului și a rinichilor
• Boală renală polichistică care este un model autosomal de ereditare la
pisica persană.
• Semne clinice: distensie abdominală, depresie, insuficiență renală
• Trauma
• Ruptura vezicii urinare este cea mai frecventă, urmată de rinichi, uretra și ureter
• Lacerarea provoacă un hematom perirenal
• Traumatism contondent rezultand afectare parenchimatoasă
• Semne clinice: umflarea flancului, extravazarea perirenală a sângelui și a urinei, rezultând
pseudochisturi pararenale
• Diagnosticul traumei
• • Istoric
• • Semne clinice
• • Hematologie și biochimie
• • Descoperiri radiografice - agent de contrast extravazat pe urograma excretorie
• • Examinarea cu ultrasunete
• Tratament
• Deseori răspund la diuretice și odihnă
• Daunele majore necesită intervenție chirurgicală
• Controlul hemoragiei
• Excizia țesutului devitalizat
• Repararea structurilor accidentate
• Sutura desirarilor parenchimatoase sau acoperitr cu agenți hemostatici
• Leziuni severe la un pol - nefrectomie parțială
• Nefrectomie totala
Nefrolitiaza
• Mai puțin frecvente decât cistolitele
• La pisici se observă un număr tot mai mare de cazuri
• Semne clinice de depresie, anorexie, hematurie, dureri in flanc
• În cazurile bilaterale, se poate dezvolta uremie, cu insuficiență renală
și hidronefroză
• Aproximativ 4% din calculii la câini sunt nefroliți.
• Creșterea numărului de nefroliți la pisici poate fi legată de
modificările dietelor și tratamentelor. Multe sunt oxalat de calciu. Au
fost introduse diete acidifiante, cu restricție de magneziu, pentru
scăderea riscului de struviti.
• Semne clinice ale nefrolitilor
• Depresie
• Anorexie
• Hematurie
• Durere in flanc
• Nefrolitii bilaterali pot duce la uremie, insuficiență renală și hidronefroză
• Diagnosticul nefrolitilor
• Biochimie
• Analiza urinei
• Radiografii +/- urografie intravenoasă
• Examinarea cu ultrasunete
• Scanare cu tehnetium pentru a evalua funcția rinichilor (rata de filtrare glomerulară)
• Tratamentul nefrolitilor
• Struviti / cistină - dizolvare medicamentoasa
• Cazurile chirurgicale sunt cele cu hidrureter, hidronefroză,
oxalat de calciu cunoscut, care crește în dimensiune sau cele care
provoacă infecții ale tractului urinar retractabil
• Îndepărtarea poate preveni deteriorarea ulterioară, dar poate
determina o scădere temporară a funcției renale
• Litotripsie
• Hematurie renală
• Acesta este un simptom al mai multor boli diferite
• Traumatism renal
• Infecție
• Neoplazie
• Coagulopatii
• Idiopatic
Multe cazuri nu necesită intervenție chirurgicală, dar este necesară o
nefrectomie dacă există o anemie moderată până la severă persistentă.
Poate apărea bilateral.
Neoplazia renală
• Mai puțin de 2% din toate tumorile canine
• Leziunile metastatice pe o gamă largă sunt mai frecvente decât
tumorile renale primare
• Majoritatea sunt maligne și de origine epitelială
• Timpul mediu de supraviețuire cu carcinom cu celule tubulare renale
este de 8 luni
• Tumori renale sunt stadualizate impreuna cu radiografia toracică,
examen cu ultrasunete și biopsie.
• Tratamentul pentru carcinoame este nefrectomia.
• Tehnici chirurgicale
• Biopsii
• Nefrotomie
• Pielolitotomie
• Nefrectomie parțială
• Nefrectomie
• Transplantul renal
• Pisici (la câini există încă probleme în prevenirea respingerii)
• Tratament paliativ pentru insuficiență renală
• Sunt raportate rate de supraviețuire de peste 3 ani
• Durata medie de supraviețuire este de 22 de luni
• Permis în Marea Britanie în conformitate cu linii directoare
stricte, dar încă nu a fost efectuat
• Transplantul renal - probleme
• Terapie imunosupresoare pe termen lung cu ciclosporină postoperator
• Management pe termen lung - episoadele de respingere acută necesită
tratament prompt
• Risc crescut de neoplazie (10%)
• Pisica donatoare
• Transplant renal - Criterii de excludere
• FeLV / FIV + ve
• Boală cardiacă
• UTI
• Stare slabă a corpului
• Boala inflamatorie a intestinului
• Neoplazie
• Diabetul zaharat
• Pisică abresiva excesiv
Ureterele
• Anatomie
• Conducte de urină retroperitoneale care se conectează la vezică
• Ureterul proximal se extinde pentru a forma pelvisul renal
• Alimentarea cu sânge cranian provine din artera renală, iar partea
caudală din arterele prostatice sau vaginale
• Peristaltismul este miogen
• Când ureterul străpunge vezica, își pierde stratul muscular exterior
neted circular și este înconjurat de o teacă de țesut conjunctiv în care
se introduc fasciculele musculare detrusore.
• Anomalii congenitale
• Ectopia
• Ureterocoel- dilatarea chistică congenitală a orificiului
• Ureterocoele ortotopice
• Ureterocoele ectopice
• Leziunea ureterică
• Traumatism contondent sau penetrant
• Fibroză
• Iatrogen (ligatură)
• La ligaturi, dacă ligatura este îndepărtată în 60 de minute, funcția normală va fi reluată.
• Odată cu devascularizarea, dacă se elimină 2-3 cm de advence, 50% din cazuri vor forma
o strictură și vor ocluziona.

• Opțiuni de tratament
• Ureteronefrectomie
• Anastomoză ureterală
• Reimplantare (ureteroneocistostomie)
• Stent ureteral
• Tub de nefrostomie temporară
• Dializă peritoneală temporară
• Pierderea lungimii ureterale
• Flaps din vezica urinara
• Repozitionare a rinichiului
• Autotransplant renal
• Înlocuire (ileon, xenogrefe)
Dializa
• Dializatul este un cristaloid încălzit la temperatura corpului cu
dextroză adăugată în concentrație mai mare decât se găsește în
fluidul normal.
• Mișcarea particulelor cu greutate moleculară mică are loc prin
osmoză și difuzie prin membranele semipermeabile ale peritoneului și
capilarelor.
• Moleculele cu greutate medie și mare pot atinge rate de schimb
comparabile cu cele ale hemodializei cu o membrană peritoneală
sănătoasă.
• Creatinina, azotul uree din sânge și alte molecule medii de uremie pot
fi îndepărtate.
• Dializa peritoneală- tehnică
• Deshidratarea corectă cu fluidoterapie
• Folosiți un cateter semirigid cu fenestrații multiple pentru
dializa pe termen scurt
• Sedare și anestezic local
• Așezați cateterul de 1-2 cm caudal la ombilic
• Utilizați 10-20 ml / kg de dializat și utilizați un timp de
staționare de aproximativ 45 de minute înainte de a scurge lichidul
• Repetați ciclul
Bibliografie
• Baines S J et al. Prepubic Urethrostomy: A long term Study. Veterinary Surgery 30:107-114, 2001
• Burrow RD, Gregory SP, Giejda AA, White RN. Penile amputation and scrotal urethrostomy in 18 dogs.Vet Rec. Dec 17;169(25):657,
2011
• Collins RL, Birchard SJ, Chew DJ, Heuter KJ. Surgical Treatment of Urate Calculi in Dalmatians: 38 cases (1980-1995) JAVMA Vol 213:
833-838, 1998
• Cooley A J, Waldron D R et al. The effects of indwelling transurethral catheterisation and tube cystostomy on urethral anastomoses
in Dogs. JAAHA 35, 341-7, 1999
• Gregory CR, Vasseur PB. Long-term examination of cats with perineal urethrostomy. Veterinary Surgery 12, 210-212, 1983
• Griffon DW, Gregory C R, Kitchell R L. Preservation of striated-muscle urethral sphincter function with use of a surgical technique
for perineal urethrostomy in cats. JAVMA, 194 (8) 1057-1060, 1989
• Griffon DW, Gregory CR. Prevalence of bacterial urinary tract infection after perineal urethrostomy in cats. JAVMA 200, 681, 1992
• Layton CE et al. Intrapelvic Urethral Anastomosis. A comparison of three techniques. Veterinary Surgery, 16, 2, 175-182, 1987
• Lekcharoensuk C, Osborne C, Lulich JP. Evaluation of trends in frequency of urethrostomy for treatment of urethral obstruction in
cats. JAVMA Vol 221 (4), 502-505, 2002
• Newton J D, Smeak D D, Simple continuous Closure of Canine Scrotal Urethrostomy: Results in 20 cases. JAAHA 1996; 32: 531-4
• Ruda L, Heiene R. Short- and long-term outcome after perineal urethrostomy in 86 cats with feline lower urinary tract disease. J
Small Anim Pract. 2012 Dec;53 (12):693-8
• Wilson GP, Harrison JW. Perineal urethrostomy in cats. JAVMA, 159, 1789-1793, 1971
• Yeh LH, Chin SC. Modified perineal urethrostomy using preputial mucosa in cats. JAVMA Vol 216 (7) 1092-1095, 2000
• Berent AC, Weisse CW, Todd K, Bagley DH.Technical and clinical
outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral
obstruction: 69 cases (2006-2010).
• J Am Vet Med Assoc. 2014 Mar 1;244(5):559-76
• Bryan JN, Henry CJ, Turnquist SE et al, Primary renal neoplasia of
dogs. J Vet Intern Med. 20(5):1155-60 2006
• Horowitz C et al. Predictors of outcome for cats with ureteral
obstructions after interventional management using ureteral stents or
a subcutaneous ureteral bypass device. J Feline Med Surg. 2013 May
30.
• King MD, Waldron DR, Effect of Nephrotomy on Renal Function and
Morphology in Normal Cats. Veterinary Surgery 35:749-758 2006
• Kulendra NJ, Syme H, Benigni L, Halfacree Z, Feline double pigtail ureteric
stents for management of ureteric obstruction: short- and long-term
follow-up of 26 cats.
• J Feline Med Surg. 2014 Dec;16 (12):985-91
• Rawlings CA, Diamond H, Howerth EW et al. Diagnostic Quality of
percutaneous kidney biopsy specimens obtained with Laparoscopy versus
ultrasound guidance in dogs, JAVMA 223; 317-321, 2003
• Stone E, a et al, The Effect of Nephrotomy on Renal Function and
Morphology in Dogs, Veterinary surgery 31:391-397, 2002
• Weisse C et al, Traumatic rupture of the ureter: 10 cases. JAAHA 2002;
38:188-192