Tehnicile chirurgicale in

transplantul renal
• La admiterea pentru transplant, este necesar un
istoric atent și o examinare fizică minutioasa
pentru a ne asigura că nu există o
contraindicație imediată pentru o intervenție
chirurgicală majoră și trebuie acordată o atenție
deosebită stării hidratare și volumului electrolitic.

• Pacientul poate necesita dializă înainte de a

merge la operație din cauza supraîncărcării
volemice sau a unui nivel ridicat de potasiu.
• Deși dializa poate întârzia intervenția
chirurgicală cu câteva ore, aceasta nu ar
trebui să influențeze decizia de a dializa
pacientul înainte de operație, ținând cont
că, dacă pacientul trebuie să primească
un rinichi de la cadavru, există o
probabilitate semnificativă de a întârzia
funcționarea grefei.
• Imunosupresia, indiferent de protocol, este
adesea începută înainte ca pacientul să
meargă la operație.
• Se recomandă utilizarea antibioticelor
preventive deoarece, deși operația este
una curată, pacientul este uremic și va fi
imunosupresat, ceea ce pune pacientul in
fata unui risc ridicat de infecție a plagilor.
• Cefuroximă 1,5g intravenos, se
administrează odata cu inducerea
anesteziei.
• Există întotdeauna posibilitatea
contaminării unui rinichi de la cadavru, iar
combinarea unei proceduri chirurgicale
vasculare cu o procedură urologică crește
riscul de infecție în vecinătatea
anastomozei vasculare.
• O infecție a anastomozei vasculare cu
hemoragie secundară ulterioară este o
complicație catastrofală, care are ca
rezultat pierderea rinichilor, compromisul
circulației distale și o amenințare pentru
viață.
• După inducerea anesteziei, se introduce un
cateter central în vena jugulară internă sau în
vena subclavie.

• Un cateter cu balon este introdus în vezică prin

tehnica aseptică completă pe masa de operație

• Tegumentul trebuie pregătit cu atenție în sala de

operație, mai întâi cu îndepărtarea minuțioasă a
părului, urmată de tratarea peretelui abdominal
cu un agent antimicrobian, cum ar iod-povidona
sau clorhexidina-gluconat.
 Localizarea grefei
• Deși în mod tradițional fosa iliacă dreaptă a fost
folosită pentru implantarea rinichilor încă din
descrierile timpurii, astăzi este mai obișnuit să
se plaseze rinichiul stâng în fosa iliacă dreaptă
și rinichiul drept în fosa iliacă stângă.
• Această abordare plasează anterior pelvisul
renal și ureterul, ceea ce facilitează într-o
oarecare măsură reconstrucția tractului urinar, în
special dacă o complicație urologică ulterioară
necesită intervenție chirurgicală
 INCIZIA
• Se face o incizie oblică Rutherford Morison sau
incizie curbata în cadranul inferior drept sau
stâng al abdomenului care începe aproape de
linia mediană și se curbeaza în sus paralel cu
ligamentul inghinal și pana la aproximativ 2 cm
deasupra acestuia și se termină chiar imediat
deasupra splinei iliace antero-superioare.
• Mușchiul oblic extern și fascia sunt
sectionate pe linia inciziei și divizate spre
extensia laterală a plăgii.

• Această incizie este condusa medial pe

teaca dreptului abdominal pentru a
permite retragerea sau divizarea unei părți
a mușchiului drept abdominal pentru
expunerea ulterioară a vezicii urinare.
• Pentru expunerea peritoneului, mușchii
oblic intern și transvers sunt divizati cu
cauterul pe linia inciziei sau confluența
mușchiului oblic intern și a tecii dreptului
abdominal este divizata lateral de
mușchiul drept abdominal ca o incizie
pararectala, ceea ce evită divizarea
mușchilor oblic intern și transvers
 Pregatirea campului operator
• După expunerea fasciei transversale și a peritoneului,
fascia transversalis este sectionata, iar peritoneul este
reflectat în sus și medial pentru a expune mușchiul
psoas și vasele iliace

• În funcție de situatie, dacă artera iliacă internă trebuie să

fie anastomozata la artera renală a rinichiului
transplantat sau dacă artera renală cu manșetă de aortă
trebuie să fie anastomozata la artera iliaca externa,
disecția vizeaza in primul rand expunerea arterelor iliace
externa, comuna si interna.
• Limfaticele care se desfășoară de-a lungul
și peste vase trebuie să fie ligaturate cu fir
neabsorbabil, cum ar fi mătasea și
disecate, mai degrabă decât cauterizate,
pentru a preveni apariția ulterioară a unui
limfocel
• După finalizarea expunerii adecvate a
arterelor iliace, începe disecția venei iliace
externe
• Dacă este disponibil un rinichi stâng cu venă
renală lungă, disecția singulara a venei iliace
externe permite în general o anastomoză
satisfăcătoare, fără tensiune

• Dacă trebuie utilizat un rinichi drept, care are o

venă renală scurtă, sau un rinichi stâng, în cu o
venă renală scurtă, sau dacă primitorul este
obez, vena iliacă internă și de obicei una sau
două vene gluteale pot fi ligaturate cu mătase și
divizate
• Această tehnică permite venelor iliace
comune și externe să fie aduse bine în
plaga, în special dacă artera iliacă internă
este divizată, iar acest lucru facilitează
efectuarea unei anastomoze fără tensiune
• Când rinichiul a fost pregătit și este gata
de implantare si vasele trebuie sa fie
pregatite pentru anastomoza.
• Heparina este administrată în mod
obișnuit într-o doză de 30 UI / kg.
• Clemele vasculare se aplică pe artera
iliacă externă în mod proximal și distal,
dacă se efectuează o anastomoză cap la
cap, iar dacă se utilizează artera iliacă
internă, o clemă vasculară se aplică pe
artera iliacă internă la originea ei sau pe
arterele iliace comune și externe.
• Vena este clampata proximal și distal cu
cleme vasculare
• După divizarea arterei iliace interne distal,
lumenul este irigat cu soluție salină
heparinizată. În mod similar, dacă se
utilizează artera iliacă externă sau artera
iliacă comuna, se efectueaza o
arteriotomie in dimensiuni
corespunzătoare, iar lumenul este irigat
din nou cu soluție salină heparinizată.
• În mod similar, venotomia este efectuata
cu soluție salină heparinizată și, dacă este
prezentă o valvă la locul venotomiei,
aceasta trebuie îndepărtată cu atenție
 Pregatirea rinichiului

• Un mod diferit de disecție a rinichiului este

necesar atunci când este conservat la
rece în gheață
• În disecție, trebuie să aveți mare grijă în
protejarea alimentării cu sânge a
ureterului, iar așa-numitul triunghi de aur
nu trebuie ignorat.
• Când rinichiul este în sfârșit pregătit
pentru implantare, trebuie utilizată o
tehnică pentru ca rinichiul să rămână la
temperatura scazuta în timpul
anastomozelor.
• Anastomoze arteriale
cu artera iliacă internă – cap la cap
cu artera iliaca externa / comuna - cap la
lateral

• Anastomoze venoase
cap la lateral, indiferent de venă
 REVASCULARIZAREA

• Întrebarea dacă anastomoza arterială sau

anastomoza venoasă trebuie efectuată
mai întâi depinde de poziția finală a
rinichiului și de ușurința cu care se poate
face sau nu a doua anastomoză
• În general, dacă artera renală trebuie să
fie anastomozată arterei iliace interne,
anastomoza arterială trebuie făcută mai
întâi, deoarece aceasta permite
poziționarea adecvată a venei renale.
• Dacă artera renală trebuie să fie
anastomozată cap la lateral - de obicei cu
manșetă de aortă - arterei iliace externe,
este de preferat să se facă anastomoza
venoasă mai întâi, atunci anastomoza
arterială cap-lateral poate fi poziționată
corect .
 Anastomoza arterială

Artera iliacă internă este anastomozată

de la capăt la artera renală cu sutură
vasculară monofilamentă 5-0 sau 6-0
 Anastomoza venoasă
Vena renală este anastomozată cap la lateral, de
obicei la vena iliacă externă folosind o sutură
vasculară monofilament continuă 5-0, cu
suturile inițiale plasate la fiecare capăt al
venotomiei

Oriunde este poziționată anastomoza, este

important să vă asigurați că vena renală nu este
sub tensiune și trebuie avut grijă ca vena să nu
fie răsucită înainte de începerea anastomozei.
 RECONSTRUCTIA TRACTULUI URINAR

• Transplantul rinichiului stâng în fosa iliacă

dreaptă și rinichiului drept în fosa iliacă
stângă inversează relația anterior-
posterior normală a venei, arterei și
sistemului de colectare și poziționează
pelvisul renal și ureterul rinichiului
transplantat in asa fel încât ele devin cele
mai mediale și superficiale dintre
structurile hilului
Urinary tract reconstruction
 INCHIDEREA PLAGII

• Metodele de închidere a plăgii variază

• închiderea cu nylon cu buclă în două
straturi - mușchii oblic intern și transversal
urmați de oblic extern - este o practică
obișnuită,
• cu nylon subcuticular
• sutura cu poliglactin a pielii
• Problema drenajului este controversată
din cauza riscului de a furniza un portal
pentru intrarea microorganismelor.

• În cazul în care este necesară drenarea,

ar trebui să fie un sistem închis de drenare
cu aspirație, iar drenurile ar trebui
îndepărtate cât mai devreme
• În trecut se pleda pentru o capsulotomie a
rinichiului transplantat înainte de închiderea
plagii prin divizarea cu atenție a capsulei renale
la suprafața sa convexă de la pol la pol

• Această tehnică a fost propusă pentru a preveni

leziunea ischemică atunci când rinichiul se
poate edematia;
- fara cazuri raportate, această practică a fost
abandonată
 Complicatii dupa
transplantul renal
• Urologice
• Cardiovasculare
• Infectii post transplant la primitori

• Vasculare
• Afectiuni hepatice la primitori
• Neurologice
• Leziuni cutanate non/-maligne
 Complicatii urologice

• Ureterale
-Extravazare urinara
-Stenoza ureterala
• Stenturi profilactice
• Retentia de urina
• DE
• Extravazat ureteral sau obstructie:
erori tehnice sau ischemie.

• Ureterul nativ: sange din surse renale/pelvine

• Ureterul transplantat: ramuri din artera renala
transplantata
• Ureterul ischemic distal
• Avantajul rinichiului de la donor: ureter cu lungime
minima
• Perfuzia ureterala optima: prezervarea irigatiei
sanguine
• Recoltarea ureterului cu maximul de tesut adiacent
periureteral
• De evitat depolisarea uretrului
• Prepararea rinichiului pt. transplant:
prezervarea grasimii perirenale intre ureter si
polul renal inferior
 Extravazatul urinar ureteral

• 1% - 3% din transplanturile renale

• Cauze: iscemia cu necroza
eroare chirurgicala
• Erori tehnice: suturi ureterale inadecvate
tensiunea anastomozei uretero-vezicale
ureter prea scurt
Erori de tehnica: extravazat in primele 24 h
Necroza: extravazat in primele 14 zile
Psoas hitch Boari flap
Stenoza ureterala

• La 3% din primitori
• Obstructia ureterala:
extraluminala (limfocel; cordon spermatic)
ureterala (ischemia)
intraluminala (calculi, mucus, corp strain)

• Luni sau ani dupa transplant

• Stenoza graduala si asimptomatica, creste
creatinina serica; Hidronefroza US/CT
• Stenturile: reduc incidenta stenozelor; permit
managementul pierderilor de urina
 Retentia de urina

• Obstructia sub-vezicala: exclusiv la barbati

- Stricturi uretrale; HBP; contractia colului vezical

• Vezica neurogena flasca necontractila

- Istoric de evacuare dificila
- B. Parkinson, scleroza multipla, neuropatie periferica
diabetica
Disfunctia erectila

• Varsta inaintata in crestere a primitorilor

• Factorii: aceiasi pt. IR: DZ, HTA, vasculopatii

• Pacientii dializati: prolactina serica crescuta > testosteron

scazut > DE

• 20% dupa transplant: ameliorare DE

• Artera iliaca interna: de evitat anastomoza la al 2-lea

transplant renal > impotenta vasculogenica la 25% din
pacienti
 Cardiovasculare

Masuri Pretransplant

• Screening pt. IC, CI

• β Blocada pretransplant
 Masuri Post-Transplant
• Anticoagulare profilactica
• Aspirina - antiplachetar
• Interzicere Fumat
• Tratament HTA
• Dislipidemia
• Diabet
• Antioxidanti
 Infectii
• Primitorii: susceptibili la un spectru larg de ag.
patogeni
• Semne si simptome reduse de infectie invaziva
• Semne sistemice ( febra) ca raspuns la procese non-
infectioase ( rejet, toxicitate med.)
• Pacientii imunocompromisi: tolereaza slab infectiile
invazive
• Morbiditate si mortalitate crescute
• Terapie antimicrobiana specifica
Disfuctia limfocitara T dupa imunosupresie > infectii virale

• Disfunctie grefa, rejet, afectiuni sistemice

• Creste riscul infectiilor oportuniste (Pneumocystis ,
Aspergillus)
• Cancere mediate viral
• Riscul de infectie: factori cheie:

1. Expunerea epidemiologica a pacientului: timp,

intensitate, virulenta ag. patogeni
2. Statusul net de imunosupresie: factori proprii ai
pacientului
 Nefrectomia – Recoltarea de
grefa renala de la donator pentru
transplantul renal
Donator viu
• Nefrectomia
• Îngrijiri postoperatorii și complicații
• Nefrectomia deschisa vs Laparoscopica

Donator cadavru
• Recoltare doar a rinichiului
• Recoltarea rinichiului si a altor organe
 DONATOR VIU
Nefrectomia
• Detaliile tehnice ale nefrectomiei variază in
diferite centre - unele favorizează o abordare
transperitoneală anterioară, în timp ce altele
favorizează abordarea lombară

• Multe centre au adoptat ca standard

nefrectomia laparoscopica
 DONATOR VIU
Nefrectomia
Principii:
(1) expunere adecvată;
(2) manipularea atentă a țesuturilor, în special în
timpul disecției periarteriale pentru a limita
spasmul vascular;
(3) conservarea grăsimii perihilare și periureterale
pentru a asigura o vascularizatie adecvată
limitand posibilitatea necrozei ureterale
ulterioare;
(4) menținerea diurezei active, ceea ce face ca
funcția renala promptă după transplant să fie mai
probabilă.
 Nefrectomia deschisa
vs Laparoscopica
(1)lipsa experientei chirurgicale in nefrectomia
laparoscopică
(2) lipsa resurselor pentru nefrectomia
laparoscopică
(3) chirurgia abdominală in antecedente la donator,
care face ca tehnica laparoscopică sa fie puțin
probabil posibilă
(4)necesitatea unei lungimi mai mari a vaselor
sanguine de la donator în cazurile în care
anatomia vaselor de sânge este marginal
acceptabilă
 DONATOR CADAVRU
• Cea mai practicata tehnica de achiziție de
organe în ziua de azi continuă să fie recoltarea
organelor viabile pentru transplant de la
pacienții in moarte cerebrala care sunt
menținuți în echilibru fiziologic stabil prin
suport artificial
• Această abordare oferă termenul de
“heart-beating cadaver donor”.
 DONATOR CADAVRU
• Donatorul poate necesita volume mari de lichide
administrate intravenos pentru a restabili volumul
circulator
• Diuretice, manitol și vasopresoare sunt administrate
după cum este necesar pentru a promova diureza în
timpul procedurii de nefrectomie
• Unele centre heparinizează sistematic donatorul și
administrează agenți vasoactivi, cum ar fi
fenoxibenzamina sau fenolamina, pentru a combate
vasospasmul renal.
 DONATOR CADAVRU
• În situațiile în care criteriile pentru moartea
cerebrala au fost îndeplinite, dar nu a fost
acceptat conceptul de heart-beating donation
sau în care există leziuni cerebrale ireversibile,
dar care nu îndeplinesc criteriile de deces
cerebral, suportul respirator este întrerupt în sala
de operație (denumită donare după moartea
cardiacă)
• După încetarea funcției cardiace, donatorul este
declarat mort, iar procedura chirurgicală este
efectuată
 DONATOR CADAVRU
• În situații de donare după moartea cardiacă,
rinichii trebuie îndepărtați și răciți mai rapid
decât în cadrul procedurii heart-beating
donation pentru a minimiza leziunile
ischemice ale organelor prelevate.
• Scopul este de a limita timpul de ischemie
caldă, ori de câte ori este posibil, la mai puțin
de 30 de minute.
 DONATOR CADAVRU
• Mai multe studii au confirmat că un număr semnificativ de
pacienți mor în serviciile de urgență sau în unitățile de
terapie intensivă, fără a fi declarat decesul cerebral.
• Probabil, alogrefele adecvate ar putea fi salvate de la astfel
de potențiali donatori dacă ar putea fi identificate metode
fiabile pentru a controla daunele ischemice care apar la
scurt timp după moarte.
• Abordările actuale includ perfuzia renala in situ și răcirea
corpului prin artera femurală și cateterele peritoneale
plasate imediat după stop cardiac.
• Donatorul fara batai cardiace poate fi transportat în sala
de operație pentru nefrectomie bilaterală
 Nefrectomia la donator cadavru
Prelevarea exclusiv renala
• Dacă se preleveaza doar rinichii, se efectueaza nefrectomie bilaterală
printr-o incizie abdominala extinsa mediana.

• Obiectivul consta in a recolta ambii rinichi cu lungimea totală a arterei renale și

venei, de preferință cu manșete aortice și cave.

• Această abordare limitează posibilitatea de a leza vasele accesorii, care sunt

prezente la 12% până la 15% din rinichii normali.

• Tehnica pe care o preferăm presupune îndepărtarea în bloc a ambilor rinichi cu un

segment intact de aortă și vena cava inferioară pentru a permite răcirea timpurie
a rinichilor.

• Această abordare reduce timpul necesar pentru nefrectomii, deoarece disecția fină
necesară pentru identificarea și izolarea arterei și venei poate fi efectuată după
recoltarea rinichilor. Prin această tehnică, riscul de deteriorare a vaselor accesorii
este în esență eliminat.
Nefrectomia la donator cadavru
 Recoltarea multipla de organe de la
donator cadavru
• Situația cea mai tipică implică recoltari multiple de
organe de la același donator. Donatorii acceptabili
pentru transplantul de inimă, ficat sau pancreas sunt
mai tineri (în general <70 de ani) și hemodinamic mai
stabili decât unii donatori de la care pot fi recuperați
doar rinichii.
• Rinichii adecvati pentru transplant pot fi recuperați de
la un donator după ce funcția cardiacă a încetat, în
timp ce prelevarea multiplă de organe este rareori
realizată de la un cadavru fara batai cardiace.
 Recoltarea multipla de organe de la
donator cadavru
• l trei echipe chirurgicale pentru a
Necesită o coordonare atentă între
se asigura că nu există niciun compromis în viabilitatea oricărui
organ transplantabil.

• Este esențial să existe un suport anestezic adecvat pentru a

monitoriza și menține integritatea cardiovasculară a donatorului în
timpul disecției extinse, care poate dura 1-3 ore.

• Deși detaliile diferă, în funcție de combinația de organe care

trebuie îndepărtate, prevalează anumite principii comune, inclusiv
expunerea largă, disecția fiecărui organ la conexiunea sa vasculară,
în timp ce inima încă bate, plasarea cateterelor pentru răcirea in
situ și îndepărtarea organelor în timp ce perfuzia continuă, de
obicei în ordine: inimă, plămâni, ficat, rinichi și pancreas.
 Recoltarea multipla de organe de la
donator cadavru
• Dacă inima este cea care trebuie prelevata, aceasta
este de obicei parțial mobilizată ca o prima manevră,
astfel încât să poată fi îndepărtată rapid în orice
stadiu ulterior, în cazul în care se produce
instabilitatea vasculară în timpul disecției celorlalte
organe.
• Etapele pregătitoare pentru cardiectomie necesită
deschiderea pericardului, mobilizarea venei cave
superioare și separarea aortei de artera pulmonară
 Recoltarea multipla de organe de la
donator cadavru
• Disecția este necesara pentru a mobiliza ficatul sau
pancreasul, sau ambele.
• Dacă pancreasul nu trebuie recoltat, arterele mezenterica
superioara si splenica pot fi ligaturate sau sectionate sau
ambele. Ductul hepatic comun este disecat iar vezica biliară
este incizată și spălată cu soluție salină rece pentru a
preveni autoliza biliară. Vena porta este disecată la
confluența venelor mezenterica superioara si splenica unde
un cateter poate fi plasat în vena splenică pentru perfuzie
portală rapidă ulterioară.
• Alternativ, vena mezenterică inferioară este utilizată pentru
plasarea cateterului venei porte. Izolarea ficatului se
finalizează prin mobilizarea posterioară a venei cave.
 Recoltarea multipla de organe de la
donator cadavru
• Dacă pancreasul este transplantat, splina este
mobilizată, vasele gastrice scurte sunt divizate,
iar splina și pancreasul sunt mobilizate spre
dreapta. Corpul și coada pancreasului sunt
disecate cu grijă, libere.
• Mai frecvent, întregul pancreas și un segment
de duoden pot fi mobilizate pentru
transplantul pancreato-duodenal.
 Recoltarea multipla de organe de
la donator cadavru
• Rinichii și vasele abdominale mari sunt expuse
prin mobilizarea colonului ascendent și a
intestinului subțire spre stânga și ridicarea
duodenului mobilizat spre anterior.
• Rinichii sunt mobilizati din retroperitoneu, iar
aorta distală și vena cava sunt complet eliberate.
• Donatorului i se administrează heparină și
manitol, după care se introduce un cateter de
perfuzie în aortă iar un cateter de drenaj venos
este plasat în vena cava.
Recoltarea multipla de organe de la donator cadavru
Prezervarea rinichiului pentru
transplant
• Transplantul renal eficient și de succes
depinde de o succesiune de evenimente.
Aceste evenimente pot fi descrise ca si
„cascadă a transplantului”
Cascada transplantului
• În momentul recoltarii organului de la
donator, aprovizionarea cu sânge este
întreruptă, ceea ce duce la ischemie.
• Pentru a asigura funcția organului după
transplant, această perioadă de ischemie
trebuie să fie cât mai scurtă, deoarece
leziunile in timpul de ischemie calda sunt
extrem de dăunătoare pentru rinichi.
• În timpul perioadei ischemice calde, rinichiul este lipsit
de sânge, oxigen și nutrienți, în timp ce metabolismul
continuă la capacitate maximă.

• Reducerea activității metabolice este crucială pentru a

preveni deteriorarea organelor peste limita de
recuperare.

• Cel mai des utilizata în zilele noastre este tehnica de

depozitare statica la rece, care include o perfuzare inițială
și un lavaj al rinichilor, cu depozitare ulterioară într-o
soluție de conservare de la 0ºC la 4ºC.
• Utilizarea conservării la rece asigură timp
pentru tipizarea tisulara și crossmatching,
alocarea și transportul organului către centrul
de destinatie și pregătirea primitorului de
organ.
• Faza de implantare - este o altă perioadă
critică. În afară de problemele tehnice
chirurgicale, apare o a doua perioadă de
ischemie caldă sau semi-caldă.
• În timpul acestei faze, anastomozele vasculare
trebuie preparate înainte de restaurarea
fluxului de sânge.
• Intuitiv, se poate crede că perioada cea mai
periculoasă pentru grefă ar fi trebuit să treacă
după restaurarea fluxului de sânge în rinichiul
transplantat, deoarece furnizarea de sânge
cald bine oxigenat ar trebui să conducă la o
creștere a metabolismului, ceea ce duce la o
funcționare adecvată a grefei DAR ...
• Faza de reperfuzie nu este însă lipsită de
efecte secundare.
• În faza de reperfuzie, lezarea preexistentă
care apare la rinichiul de la donator ca urmare
a morții cerebrale, conservarii la rece și a
ischemiei calde in momentul implantării
devine evidentă.
• Toate aceste leziuni complexe influențează
viabilitatea rinichilor implantati.
• Reintroducerea oxigenului duce la
formarea accentuata a speciilor de radicali
liberi de oxigen.

• Dezechilibrele în concentrațiile de ioni

intracelulare și extracelulare și edemele
trebuie contracarate rapid pentru a limita
daunele suplimentare.
• Soluțiile de conservare sunt concepute
pentru a contracara leziunile induse de
ischemia rece în grefa.
 PRINCIPIILE PREZERVARII LA RECE

• Excluderea rinichiului din sistemul circulator

duce la întreruperea alimentării cu sânge.
• Absența furnizării de oxigen în celule duce
rapid la probleme metabolice majore.
• Suprimarea metabolismului este esențială
pentru a prelungi timpul de ischemie pe care
rinichiul îl poate susține
• Reducerea temperaturii rinichilor la mai puțin
de 4 grade C duce la scaderea metabolismului
la 5 - 8% în majoritatea celulelor și diminuează
activitatea enzimelor.
• În 1963, Calne a arătat că răcirea simplă a
rinichilor in apa cu gheață a păstrat funcția
rinichilor timp de 12 ore - efectul de
temperatură

• Cu o soluție de conservare, perioadele de

ischemie la rece pot fi prelungite semnificativ,
iar calitatea de conservare poate fi
îmbunătățită - efectul soluției
• În ciuda conceptului și efectului benefic al
hipotermiei, aceasta provoacă mai multe
efecte secundare nedorite în organul
conservat:
- inflamatia celulelor
- acidoză
- producerea de specii de radicali liberi de
oxigen la reperfuzie
• Inflamatia celulelor

Modificările histologice ale structurilor

celulare observate în timpul conservării sunt
inflamatia celulelor și formarea de
proeminențe celulare.
• Mecanismul care induce modificări structurale se datorează
activității deficitare a Na +, K + ATP-azei.

• Drept urmare, sodiul nu mai este excretat și intră pasiv în

celulă atras de încărcarea negativă a proteinelor
citoplasmatice;

• Acest fapt creează un mediu hiperosmolar intracelular

și, ulterior, un aflux de apă – rezultand cresterea in volum a
celulelor
• Pentru a restabili echilibrul perturbat al membranei celulare și
pentru a preveni umflarea celulelor, agenti impermeanți și
coloizi sunt adăugați la soluțiile de conservare.

• Impermeanți eficienți sunt zaharidele și anionii nonzaharidici.

• Zaharidele mai mari sunt cele mai eficiente

 Energia și acidoza

Absența oxigenului duce la o scădere rapidă a nivelului de

adenozin trifosfat intracelular (ATP).

Chiar și la o rată metabolică redusă dramatic, de la 0ºC la

4ºC (8-9%), conținutul de ATP celular este rapid epuizat.

În decurs de 4 ore, aproape 95% din ATP dispare odată cu

trecerea la adenozin monofosfat ca nucleotid
predominant.
• În timpul prezervarii la rece, metabolismul
anaerob al unui mol de glucoză produce
numai 2 moli de ATP față de maximum 38 moli
în glicoliză aerobă.
• Două molecule de acid lactic sunt formate
conducând la acidoză.
• Contribuția acidozei la lezarea ischemică depinde de
pH:

- acidoza severă activează fosfolipaze și proteaze care

provoacă daune lizozomale și în cele din urmă
moartea celulelor
- acidoza ușoară (pH 6,9 până la 7,0) a fost sugerata ca
avand un efect protector, cu toate acestea, prin
inhibarea fosfofructochinazei

Controlul adecvat al pH-ului reprezinta o funcție

importantă a soluțiilor de conservare.
 Specii reactive de oxigen

Speciile reactive de oxigen (ROS) sunt generate

de mai multe procese în organele reperfuzate
ischemice și postischemice.

Un generator de ROS foarte studiat este xantin-

oxidaza, care produce simultan peroxid de
hidrogen (H2O2) și anionul superoxid (O2 –)
• Reducerea ulterioară a H2O2, catalizată de fier, conduce
la formarea de radicali hidroxil (OH).

• ROS reacționează rapid cu alte molecule, ceea ce duce la

deteriorarea severă a lipidelor, acizilor nucleici și
proteinelor în timpul reperfuziei.

• Infiltrarea leucocitelor la nivelul grefei după reperfuzie

duce în principal la producerea de superoxizi
Alte surse de ROS

- disfuncționalitate mitocondrială rezultată dupa reducerea

parțială a lanțului respirator este un contribuitor
important la formarea ROS după reperfuzie

Soluțiile de conservare ar trebui să urmărească să

combată prejudiciul mediat de ROS.
 Calciul

În condiții normale, există o diferență mare

privind concentrația de calciu liber între
mediul intracelular și extracelular.

Această diferență este menținută prin

transportul activ de Ca2 + prin mai multe
procese care necesită ATP, inclusiv Ca2 + -
ATPaza și pompa de Na + -Ca2 +
• În timpul conservării la rece, concentrațiile de ATP
celulare sunt scăzute si duc la creșterea Ca2 +
intracelular.

• Acumularea de Ca2 + la rece duce la activarea

proceselor dependente de calciu, cum ar fi activarea
calpainei.

• Activarea calpainei duce la pierderea structurii

celulare prin descompunerea spectrinei
citoscheletului.
Enzimele

• Proteazele intracelulare sunt implicate în

descompunerea proteinelor în timpul
conservării, cel mai probabil din cauza
absenței de oxigen care duce la detașarea
celulelor endoteliale de pe matricea bazala.
COMPOZITIA SOLUTIILOR UTILIZATE CLINIC

EC, EuroCollins;
HES, hydroxyethyl starch;
HTK, histidinetryptophan-
ketoglutarate;
ROS, reactive oxygen species;
UW,University of Wisconsin cold
storage solution.
Prof. Belzer alaturi de aparatul sau de perfuzie
hipotermica in 1963
 CONCLUZII
• În ciuda faptului că metodele de conservare
statica la rece au facilitat multe programe de
transplant în întreaga lume, se pare că
provocarea din ce în ce mai mare de a
menține viabilitatea în criterii limita sau
extinse a organelor de la donator a dus la
atingerea limitelor conservării la rece.
 CONCLUZII

• Chiar și cu aditivi benefici și compoziții

îmbogățite ale solutiilor , prezervarea statică la
rece, în cel mai bun caz, doar încetinește
deteriorarea ischemică.
 CONCLUZII
• Pentru a îmbunătăți viabilitatea organelor si mai mult,
este necesara o metoda de conservare mai dinamică
pentru a satisface mai bine cerințele metabolice ale
organelor deteriorate.

• Multe grupuri din centrele de transplant reiau in

considerare posibilitatea HMP (hypothermic machine
perfusion) sau perfuzia normotermica (sau aproape
normotermica) a organelor pentru transplant.
Evaluation and Preparation of Renal
Transplant Candidates
• The preparation of patients with end-stage
renal disease for renal transplantation should
start from the time of recognition of
progressive chronic kidney disease (CKD).

• Ideally, these patients are evaluated for

transplantation before the initiation of dialysis
treatment
• In the United States, the wait for a deceased
donor kidney, once measured in weeks and
months, is now measured in years, and may
soon approach a decade or more

• The mean annual mortality of dialysis

patients waiting for a transplant is greater
than 6% (10% for diabetics)
 EVALUATION OF TRANSPLANT
CANDIDATES
• Early referral of patients to nephrologic care
during the course of CKD permits better
preparation for dialysis and transplantation.
• Patients referred at nephrologist at least 1 year
before commencement of renal replacement
therapy -decreased morbidity and mortality.
• 25% to 50% of CKD patients are unaware of their
problem until end-stage renal disease (ESRD)
develops.
• Transplantation before the commencement of
dialysis, so-called preemptive transplantation
– better posttransplant graft and patient
survival

• Five- and 10-year graft survival is 20% to

30% better in patients who either received
no dialysis or less than 6 months of dialysis,
vs. more than 2 years of dialysis
• transplant candidates should be encouraged
to attend an information session,
• the risks of the operation, as well as the side
effects and risks of immunosuppression,
should be explained to the patient and family
members.
• the surgical procedure and its complications
should also be discussed
• the relative benefits of living donor and
deceased donor transplantations should be
compared and contrasted ( !! waiting list !!)
• Graft survival and morbidity statistics should be
shared with the patient and family members.

• The nature of rejection should be explained and

discussed along with the increased risk of
infection, posttransplant tissue malignancy, and
mortality.

• Patients should be warned that even a successful

transplant may not last forever and that at some
point they may be required to return to dialysis.
• compliance with dialysis and dietary
prescription while waiting for transplant, and
with immunosuppressive therapy
posttransplant, should be emphasized.

• the possibility of posttransplant pregnancy

should be discussed with women of
childbearing age
 Major contraindications to kidney
transplantation

• Recent or metastatic malignancy

• Untreated current infection
• Severe irreversible extrarenal disease
• Recalcitrant treatment nonadherence
• Psychiatric illness impairing consent and adherence
• Current recreational drug abuse
• Recurrent native kidney disease
• Limited, irreversible rehabilitative potential (age*)
!! Some transplant programs exclude patients who are
morbidly obese, or who continue to smoke despite
being requested to stop. !!
 THE ROUTINE EVALUATION
• History and Physical Examination
- detailed cardiovascular history is mandatory
for all recipients
- risk factors for coronary artery disease
should be sought in the history, including a
history of diabetes, smoking, family history of
coronary artery disease, and previous cardiac
events.
- exercise tolerance should be assessed.
 History and Physical Examination

- A history of claudication - evaluation for peripheral

vascular disease
- A full physical examination - including evaluation for
evidence of congestive heart failure, carotid artery
disease, and peripheral vascular disease.
- poor peripheral pulses - further evaluation of the
pelvic vasculature (Doppler ultrasound or MRI
angiogram)
- the presence of strong femoral and peripheral pulses
are a valuable indicator that the pelvic vessels will be
adequate for the transplant vascular anastomosis
History and Physical Examination
- a detailed history of infectious disease
should be obtained
- assessment for possible exposure to
tuberculosis
- evidence of other possible infections
including hepatitis and endemic fungal
infections should be sought
 History and Physical Examination
• male patients older than age 40 yrs - digital
prostate exam and a prostate-specific antigen
(PSA) estimation.
• all adult female patients should have a
Papanicolaou (Pap) smear and a pelvic
examination.
• women older than 40 years of age should have a
mammogram to evaluate for malignancy.
• all patients older than 50 years of age, and those
younger than 50 years with guaiac-positive
stools, should undergo colonoscopy.
 Laboratory Studies

• a complete blood count and a chemistry panel should be

obtained along with a prothrombin time and partial
prothrombin time.
• blood and tissue typing.
• hepatitis B and C, syphilis, human immunodeficiency virus
(HIV) and cytomegalovirus (CMV) screening
• purified protein derivative (PPD) and a screening chest x-
ray may be required for certain population to assess for
evidence of prior tuberculosis exposure or infection.
!! Patients with a positive skin test or abnormal chest x-ray,
or who are allergic to tuberculin and who have risk factors
for tuberculosis infection, may require preventive therapy
with isoniazid !!
 Laboratory Studies

• An infectious disease consult might be

needed. A urinalysis and urine culture should
be performed on all urinating patients

• In the event of proteinuria, a 24-hour urine

collection for protein should be obtained,
which may reflect the cause of primary kidney
disease and be a guide for further
management.
 EVALUATION OF SPECIFIC TRANSPLANT RISK FACTORS
RELATED TO ORGAN SYSTEM DISEASE

• Cardiovascular Disease
• Cerebrovascular and Peripheral Vascular Disease
• Malignancy
• Infections
• Gastrointestinal Disease
• Pulmonary Disease
• Urologic Evaluation
• Renal Osteodystrophy and Metabolic Bone
Disease
• Hypercoagulable States
 Cardiovascular Disease

• Cardiovascular disease is the leading cause of death

after renal transplantation.

• 50% of the deaths with functioning graft occurring

within 30 days after transplantation are as a
consequence of cardiovascular disease, primarily acute
myocardial infarction.

• Cardiovascular disease is the major cause of long-term

mortality and death with graft function, most
frequently as a result of cardiovascular disease is the
major cause of late graft loss
 Cerebrovascular and Peripheral
Vascular Disease

• Risk factors identified for posttransplant

cerebrovascular disease include a history of
pretransplant cerebrovascular disease, age,
smoking, diabetes, hypertension, and
hyperlipidemia
 Malignancy

• Patients who have been successfully treated

for a pretransplant malignancy may be
deemed suitable transplant candidates

• Recommendations for minimum tumor-free

waiting periods for common pretransplant
malignancies are different for different
malignancies
 Infections
• Whenever possible, all treatable infections should be eradicated

• The presence of chronic infection precludes transplantation and the

use of immunosuppressive therapy

• Whenever possible, transplant candidates should receive

immunization for infections that are prevalent, preferably before
the development of ESRD

• Osteomyelitis should be treated and, if necessary, the infected parts

should be removed surgically to prepare the patient for
transplantation.

• Diabetic foot ulcers must be healed before transplantation.

 Gastrointestinal Disease

• Diverticulitis is the most frequent cause of colonic

perforation in renal transplant recipients.
- may be related to the high prevalence of diverticulosis in
patients on dialysis, especially patients with adult polycystic
kidney disease

• Peptic Ulcer Disease was once a frequent and potentially

lethal posttransplant complication that required
pretransplant screening in all patients and surgery in a
selected few.
- with the use of histamine antagonists, antacids, and
proton pump inhibitors, the incidence of peptic ulcer
disease has declined significantly
 Gastrointestinal Disease
• A pretransplant history of pancreatitis increases
the risk of posttransplant pancreatitis.
• Posttransplant pancreatitis has a high morbidity.
• Patients who have suffered episodes of
pancreatitis may be more likely to develop
posttransplant diabetes mellitus and should be
forewarned.
• !!!Both prednisone and azathioprine have been
implicated in the etiology of pancreatitis. !!!
 Pulmonary Disease
• Surgical risks associated with severe lung disease
include fluid overload, ventilator dependency, and
infection

• Chronic obstructive lung disease and restrictive lung

disease recipients have increased posttransplant
infectious complications and mortality.

• Patients with evidence of chronic lung disease who

continue to smoke must stop before transplantation.
They should be directed to smoking cessation
programs.
 Urologic Evaluation
• Ideally, the lower urinary tract should be sterile,
continent, and compliant before transplantation.

• Urinalysis and urine culture should be performed

on all urinating patients

• Dialysis patients who have not had an imaging

study within the previous 3 years should have a
renal ultrasound because of the risk of
adenocarcinoma associated with acquired cystic
disease
 Indications for pretransplantation
native nephrectomy
• Chronic renal parenchymal infection
• Infected stones
• Heavy proteinuria
• Intractable hypertension
• Polycystic kidney diseasea
• Acquired renal cystic diseaseb
• Infected refluxc

a Only when the kidneys are massive, recurrently infected, or bleeding.

b When there is suspicion of adenocarcinoma.

c Uninfected reflux does not require nephrectomy .
Renal Osteodystrophy and Metabolic Bone
Disease
• Patients with ESRD suffer from multiple bone disorders,
including secondary hyperparathyroidism, osteomalacia,
and dialysis-related amyloid bone disease

• Every attempt should be made to minimize the effect of

impaired calcium metabolism, metabolic acidosis, and
secondary hyperparathyroidism in the pretransplant
period.

• Patients with persistent hyperparathyroidism that is

unresponsive to medical therapy may need pretransplant
parathyroidectomy.
 Hypercoagulable States

• an increased prevalence of several prothrombotic

factors in renal transplant candidates and
thrombophilic patients are at a higher risk of
early graft loss

• patients who have had a history of thrombosis,

including recurrent thrombosis of arteriovenous
grafts and fistulas, should have a more extensive
coagulation profile performed.
 EVALUATION OF RISK FACTORS RELATED TO
SPECIFIC PATIENT CHARACTERISTICS
• Transplantation in the Aged
- Older transplant recipients have an increased risk of
death as a consequence of cardiovascular disease in
the few months after renal transplantation.
- They also tend to have longer initial hospitalizations,
but fewer acute rejection episodes, because their
immune system may be less aggressive.
- Older patients may be at increased risk of infection
and malignancy related to immunosuppression.
- The metabolism of immunosuppressive drugs may be
slowed in aging.
 Obesity

• an important risk factor for renal trans-plant

recipients and is considered by some transplant
centers to be an exclusion criteria
• obese renal transplant recipients have a higher
risk of delayed graft function and suffer from
more surgical complications, including more
wound infections
• it is prudent to recommend weight reduction to a
BMI of less than 30 kg/m2 for renal transplant
candidates
 Risk of recurrent disease after renal
transplantation

• Focal and segmental glomerulosclerosis 30-

50%
• IgA nephropathy 40%-60%
• MPGN-I 30-50%
• MPGN-II 80%-100%
• Membranous nephropathy 10%-30%
• Diabetic nephropathy 80%-100%
• Systemic lupus erythematosus 3%-10%
 Diabetes Mellitus
• Diabetic transplant candidates accounts
approximately 40% of the ESRD population in the
EU
• Diabetic transplant recipients can develop
histologic features of diabetic nephropathy as
soon as 3 years after transplantation
• Patients should be informed that recurrent
diabetic nephropathy is an uncommon cause of
graft failure and its possibility should not be used
as a reason to seek out the more complex
simultaneous kidney and pancreas transplant
Chirurgia de transplant

Scurta Istorie

Conf.Dr.Alin Cumpănaș
 Transplantul: Tratament
 Nu vindecare
 „Fiecare transplant de organ își are
sursa într-o decizie de mare valoare
etică: decizia de a oferi fără recompensă
o parte din propriul corp pentru
sănătatea și bunăstarea unei alte
persoane.
Aici stă tocmai noblețea gestului, care
este un act autentic de dragoste.”

Discursul Sanctitatii Sale, Papa Ioan Paul al II-lea

Roma, August 29, 2000
 - Scrieri si insemnari apocrife despre transplant

- Sfintii romano-catolici Damian si Cosmas- inlocuirea piciorului

gangrenos sau cu cancer al diaconului roman Iustinian cu piciorul
unui etiopian recent decedat
 Chirurgul indian Shushruta (sec. II I.C) – transplant de
piele grefata in reconstructia nasului

 Gasparo Tagliacozzi – succese in autogrefare de piele

si esec cu alogrefe – prima sugestie de rejet atribuita
“fortei si puterii individualitatii” in lucrarea sa De
Curtorum Chirurgia per Insitionem din 1596
 Primul transplant de cornee la om, o procedura
keratoplastica - Eduard Zirm in Olomouc, Cehia
(1905)

 Primul transplant de tesut de organ – pentru

inlocuirea functiei unui organ – transplant de
tiroida in 1883 de catre chirurgul elvetian
ulterior laureat al premiului Nobel Theodor
Kocher (implantare de tesut tiroidian)
- Până în 1900, ideea că bolile pot fi tratate prin
înlocuirea unui organ nefunctional cu altul, prin
transplant, a fost în general acceptată

Lucrări de pionierat în tehnica chirurgicală a

-
transplantului - Alexis Carrel și Charles Guthrie -
începutul anilor 1900 - cu transplantul de artere sau
vene
  In ultimul secol, transplantul de organe a depășit
limitări tehnice majore pentru a dobandi succesul de care se bucura azi datorită:

 dezvoltarii tehnicilor de anastomoze vasculare

 gestionarii răspunsului imun (inițial prin evitarea acestuia și apoi controlul

acestuia cu imunosupresoare)

 soluții de conservare care permit perioade prelungite de păstrare ex vivo

prezervand funcția.

 Termeni:

 alogrefa - grefă de la oameni

 autogrefa - grefă de la același pacient
 xenogrefa - grefă de la animal
- Transplant de rinichi
- Transplant hepatic

- Transplant de inimă

- Transplant de plămân
 Repere în transplantul de rinichi
1902 Primul transplant de rinichi experimental de succes
(Ullmann)
1906 Primul transplant de rinichi uman - xenogrefa (porc, capră)
(Jaboulay)
1933 Primul transplant de rinichi uman - alogrefă (Voronoy)
1950 Renașterea transplantului renal experimental
1950-1953 alogrefe de rinichi uman fără imunosupresie, la Paris
și Boston
1953 Prima utilizare a donatorului viu, Paris
1954 Primul transplant între gemeni identici, Boston
1958 Prima descriere a antigenului leucocitului Mac (HLA-2)
1959-1962 Radiație folosită pentru imunosupresie, în
Boston și Paris
 Repere in transplantul de rinichi
• 1960 Eficacitatea 6-MP9 (6-mercaptopurina) în transplanturile de
rinichi de câine
• 1960 Supraviețuirea prelungită a grefei la pacientul cu 6-MP după
iradiere
• 1962 Prima utilizare a potrivirii țesuturilor (matching) pentru a
selecta un donator și un primitor
• 1966 Recunoașterea faptului că încrucișarea pozitivă duce la reje
hiperacut
• 1967 Crearea Eurotransplantului
• 1967 Dezvoltarea conservării rinichilor
• 1973 Descrierea efectului transfuziei
• 1978 Prima utilizare clinică a ciclosporinei
• 1978 Aplicație de potrivire pentru HLA-DR în transplantul renal
• 1987 Apare primul val nou de agenți imunosupresori (tacrolimus)
• 1997 Porci transgenici produși
• Anii 1930 și 1940 au reprezentat o perioadă stagnantă în
științele clinice. Marile centre chirurgicale europene au intrat in
declin.

• În America de Nord, numai la Clinica Mayo a existat un program

prudent de transplant experimental, insa cu esuarea
incercarilor de imunosupresie
• Evenimentul principal al acestei perioade a fost un eveniment izolat și
puțin cunoscut – prima alogrefa de rinichi uman.

• Transplantul a fost efectuat în Ucraina de către chirurgul sovietic Yu Yu

Voronoy. Voronoy a fost un investigator cu experiență, iar până la urmă a
efectuat șase astfel de transplanturi până în 1949.

• În 1933, Voronoy a transplantat un rinichi uman cu grupa de sânge B la un

pacient cu grupa de sânge O.

• Rinichul de la donator a fost obținut de la un pacient care a murit ca

urmare a unei leziuni la nivelul capului și a fost transplantat la vasele
coapsei sub anestezic local; timpul de ischemie calda pentru rinichi a fost
de aproximativ 6 ore.

• Până în 1949, Voronoy a raportat șase astfel de transplanturi, deși nu a

obtinut o funcție renala substanțială la nicicare.
 Perioada de dupa al doilea război
mondial
• La începutul anilor 1950, două grupuri au
început simultan transplantul de rinichi uman.

• La Paris, cu încurajare din partea nefrologului

Jean Hamburger, chirurgii Küss (cinci cazuri),
Servelle (un caz) și Dubost (un caz) au raportat
despre alogrefe renale fără imunosupresie la
pacienții umani, plasând grefa în pelvis,
pozitionare acum familiara de altfel.
• Seria Paris - raportată de Hamburger - primul
transplant de rinichi de la donator înrudit viu,
donatorul fiind mama unui băiat al cărui
rinichi solitar a fost deteriorat la căderea de la
înălțime.

• Rinichiul a funcționat imediat, dar a fost

respins brusc în a 22-a zi.
• În Statele Unite, chirurgul din Chicago, Lawler,
a fost primul care a încercat o asemenea
alogrefă renală intraabdominală în 1950

• O serie de nouă cazuri au fost înregistrate in

Boston, pentru prima dată s-a utilizat
hemodializa în pregătirea pacienților
• David Hume a raportat despre această experiență din Boston în
1953.

• Modesta supraviețuire neașteptată a rinichilor a fost obținută în

unele dintre cazuri și a servit pentru încurajarea viitoarelor
aventuri chirurgicale

• Multe dintre concluziile dupa tentativele lui Hume din această

scurtă serie au fost confirmate ulterior:
• - transfuzia anterioară de sânge ar putea fi benefică
• - poate fi necesara o potrivire a grupului sanguin al grefei
și donatorului
• - Nefrectomia bilaterală la gazdă a fost necesară pentru
controlul tensiunii arteriale post-transplant
• Alte cazuri au fost raportate la Chicago, Toronto și
Cleveland la începutul anilor 1950, dar, deoarece
nu a fost obtinuta nicio funcție renala
sustenabila, interesul pentru transplantul de
alogrefă renală clinic și experimental a scăzut
•
• DAR ... Creste interesul si cunoasterea
mecanismelor imunologice de baza in laborator.
• Lecțiile tehnice învățate din încercările de alogrefare umană
de la începutul anilor 1950 au permis încrederea în metodele
chirurgicale, iar la Boston, in 23 decembrie 1954, s-a efectuat
primul transplant de rinichi de la un geaman la altul cu
insuficiență renală (Murray)

• De atunci, multe astfel de transplanturi s-au efectuat cu

succes la Boston
• Mulți dintre primii gemeni sunt încă vii astăzi, deși rezultatele bune
au fost temperate de eșecurile cauzate de recurenta promptă a
• glomerulonefritei la unii rinichi transplantati.

• Această complicație a fost ulterior mult redusă prin imunosupresie.

• Alte lecții învățate au fost că prezenta mai multor artere renale la

donator a necesitat o angiografie pre-transplant a rinichilor la
donatorii vii, deși încă nu s-a considerat necesar să perfuzeze sau să
răcească organul de la donator

• În cele din urmă, a existat prima difuzare in media a aspectelor

legale ale donării de organe, în special a problemei
consimțământului la donatorii asociați tineri, foarte motivați
 IMUNOSUPRESIA SI EPOCA
MODERNA

• în 1948, primii pacienți din Clinica Mayo cu artrită

reumatoidă au primit Cortone (cortizon) produs de
compania Merck
• a urmat un interes mondial crescut pentru acțiunile
farmacologice ale hormonilor
corticosuprarenalieni
 Imunosupresia chimica

• În 1958, la New Medical Medical Center, s-au făcut încercări de transplant de

măduvă umană pentru anemie aplastică și leucemie. Pentru a permite succesul
grefelor de măduvă, s-a utilizat iradierea destinatarului. Rezultatele au fost slabe,
iar mortalitatea a fost ridicată

• Dameshek și Schwartz au căutat alternative la iradiere și au motivat că un

medicament anticancer, cum ar fi 6-mercaptopurina(6-MP) sau metotrexat, ar
putea fi de folos pentru imunosupresie la pacienții lor

• În 1960 până în 1961, 6-MP a fost utilizat în multe transplanturi de rinichi uman.
• În 1961, azatioprina a devenit disponibilă pentru uz
uman; doza a fost dificil de apreciat la început.
• Primele două cazuri din Boston la care s-a utilizat
medicamentul nu au arătat supraviețuirea prelungită a
grefelor, dar în aprilie 1962, s-au obținut primele succese
extinse cu alogrege la rinichi uman
• La mijlocul anilor '60 a fost o perioadă de mare optimism.
Îmbunătățirea rapidă a rezultatelor părea să indice că
succesul de rutină era la îndemână.
 TIPIZAREA TISULARA

• Cele mai mari speranțe au stat în evoluția metodelor

de tipizare a țesuturilor, care au intrat în utilizarea de
rutină în 1962

• Identificarea din ce în ce mai mare a antigenilor

sistemului HLA părea să promită rezultate clinice
excelente în viitor, de la o potrivire foarte buna
posibilă atunci când se alege dintr-un grup mare de
pacienți.
Distribuirea rinichilor în Europa a început în 1967
(Eurotransplant)
 PLATOUL DIN ANII 70
• Anii ’70 a fost o perioadă de consolidare, sofisticare sporită în metodele de
scriere HLA și schemele de partajare a organelor

• Anii ’70 s-au încheiat cu două inovații care au reînviat speranțele

• - Ting și Morris au raportat aplicarea clinică de succes a potrivirii HLA-DR
• - Calne și asociații au introdus ciclosporina, care a fost descoperită a fi un
agent imunosupresiv puternic de către Borel.

• Ciclosporina a înlocuit regimurile de medicamente anterioare și a fost

agentul dominant în utilizare până în anii 90
• Rezultatele îmbunătățite ale transplantului au însemnat că procurarea
de organe a devenit o problemă mai dominantă

• Întrucât cererea de transplanturi de rinichi a continuat să depășească

oferta, alte inițiative au apărut și au inclus studiul națiunilor și zonelor
cu rate mari de donație (de exemplu, Spania) și revenirea la utilizarea
rinichilor de cadavru marginal, în special din partea donatorilor in
moarte clinica

• speranțe de xenogrefare prin inginerie genetică (o linie de porci

transgenici, o specie îndepărtată discordantă cu oamenii, cu un
endoteliu modificat care a redus reacția imediată mediată de
complement)
 TRADITIA NOASTRA IN
TRANSPLANTUL RENAL
• 1980 – primul transplant renal de la un donator viu in
Romania

• 23.05.1981- primul transplant renal de la cadavru in Romania

– echipa Prof. Petru Dragan - Timisoara
 Transplantul hepatic
 Succesul în transplantul clinic de ficat a durat mai mult pana sa apara
decât la transplantul de rinichi:
 - beneficiarul este, de obicei, mult mai bolnav decât un
beneficiar de transplant renal;
 - operația se efectuează de obicei în prezența unei coagulopatii
semnificative.

 Încercările inițiale de transplant de ficat în 1963 de către Starzl

în Denver nu au reușit, dar în urma mutării sale în Pittsburgh în
1967, rezultatele sale s-au îmbunătățit.

 Starzl a precedat încercările sale clinice cu o muncă extinsă pe

animale:
 - să răcească ficatul înainte de transplant
 - pentru a menține intoarcerea venoasă la inimă în timpul intervenției
chirurgicale, utilizând bypass veno-venos pentru a sunta sângele din
vena cava inferioară și circulația portală spre vena cava superioară.
Primul transplant din Europa a fost realizat de
Roy Calne în Cambridge în anul următor

În ciuda acestor inovații, au fost necesare alte

două decenii pentru eficientizarea in:

- selectarea pacientului
- managementul perioperator
- imunosupresie postoperatorie ...
pentru ca transplantul de ficat sa devina un
tratament de succes pentru pacienții cu
insuficiență hepatică.
 Transplantul de inima

- Pionierul în transplantul cardiac a fost chirurgul

american Norman Shumway, care lucrează în
Palo Alto (CA) –USA

- - O serie de experimente pe animale i-au permis

să elaboreze strategia operativă, care a implicat
răcirea inimii și lăsarea unei părți a atriilor in situ
pentru a reduce numărul de anastomoze
necesare
 Christiaan Barnard, care a lucrat în Cape Town și a
vizitat unitatea lui Shumway - a efectuat primul
transplant de inimă umană în 1967

 În anul următor, în aceeași zi în care Calne a efectuat

primul transplant de ficat în Marea Britanie, Ross a
efectuat primul transplant de inimă, la National Heart
Hospital din Londra
 Pe parcursul a 12 luni după transplantul lui Barnard,
peste 100 de transplanturi cardiace au fost efectuate
în centrele din întreaga lume

 Rezultatele au fost foarte slabe, cu puțini pacienți

care au supraviețuit să iasă din spital

 În următorul deceniu, doar grupul lui Shumway

și cel al lui Cabrol din Paris au rămas active
 Un progres esential - biopsia endomiocardică -
Caves in 1973 și clasificarea rejetului histologic
de către Margaret Billingham

 Numai odată cu introducerea ciclosporinei la

începutul anilor 1980, transplantul cardiac s-a
răspândit.
 Transplantul pulmonar

 primul transplant pulmonar - James Hardy - 1964

 pacientul a decedat prin insuficiență renală după 3

săptămâni

 cazul este notabil deoarece plămânul a fost donat

după moartea circulatorie iar funcția timpurie a
plămânului a fost excelentă
 Progresul în următorii 15 ani a fost afectat de
complicațiile de vindecare ale căilor respiratorii, iar
cel mai longeviv supraviețuitor a trăit 6 luni

 Reitz și fostul său șef Shumway au efectuat primul

transplant de inimă-plămâni de succes în 1981

 Transplantul pulmonar bilateral, cu anastomoze

hilare separate, a fost introdus în 1992 - este acum
procedura standard pentru majoritatea pacienților.
Plamani pastrati intr-un dispozitiv de prezervare de organ, cu ampliatii respiratorii
pana la transplant
 - Octombrie 1999 - București - Dr. Bradisteanu și
Prof.Radu Deac - transplant de inimă
- Aprilie 2000 - București - prof. Irinel Popescu -
transplant de ficat
- Mai 2001 - Timisoara - Transplant de maduva osoasa
 CONCLUZII
- Transplantul de organe este o poveste cu realizări remarcabile și
o provocare continuă

Imunosupresia trebuie îmbunătățită pentru a prelungi și mai

mult durata de viață a grefelor, cu inducerea toleranței

Tehnicile de conservare trebuie modificate pentru a reduce

leziunile ischemice ale organelor ce contribuie la eșecul
prematur.

- Cu toate acestea, principalul factor care limitează succesul

transplantului continuă să fie deficitul de organe adecvate de
la donatori
- Transplantul de rinichi a fost primul dintre
procedurile de transplant de organe care s-a
dezvoltat, favorizat prin disponibilitatea donatorilor vii
și a backupului crucial al dializei
- - Transplantul de rinichi este cel cu care a început
totul, cu un motiv întemeiat, și va fi întotdeauna un
mediu de testare pentru inovații majore.