ASPECTE CLINICE

ANALIZA VALORII DISCRIMINATIVE ALE SCALELOR ASEBA

ÎN DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAR AL ADHD

MARIA DUNCA1, FELICIA IFTENE2, R. BALÁZSI3, P. SZABÓ 4, M. VARGA5

1,2
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj Napoca, 3,4,5Universitatea "Babeş-Bolyai", Cluj Napoca

Cuvinte cheie: Rezumat: Diagnosticul ADHD este o sarcină dificilă deoarece din punct de vedere al tabloului clinic
diagnostic clinic grupul celor suferinzi de această tulburare fiind unul eterogen. Erorile de diagnostic şi încadrare
diferenţiar, scale nosologică reprezintă una din presupusele cauze ale faptului că în ultimii ani asistăm la o creştere a
Achembach, analiză prevalenţei ADHD. Scalele Achembach s-au dovedit a fi deosebit de eficiente în discriminarea
discriminatorie pacienţilor ADHD de cei care suferă de Tulburări de Autism. Scopul acestui studiu este de a verifica
capacitatea scalelor CBSCL 6-18 ani de a discrimina N = 30 copii diagnosticaţi cu Deficit de Atenţie şi
Hiperactivitate, N=40 diagnosticaţi cu Tulburare de Autism şi N=40 copii normali, cu diagnostic
psihiatric negativ. Analizele indicatorilor de sensibilitate şi specificitate variază între (85.3 şi 99.1
procente), ceea ce înseamnă că scorurile permit identificarea mojorităţii subiecţilor aparţinând grupului
ADHD, indiferent de grupul faţă de care s-a discriminat. Datele prezentate în acest studiu susţin
utilitatea scalelor CBCL în diagnosticul diferenţiar al ADHD şi Autism.

Keywords: clinical Abstract: The clinical diagnosis of ADHD is a difficult task because the clinical manifestation of this
differential diagnosis, disorder seems to be very heterogeneous. Errors in diagnosis and nosological classification are one of
Achembach scales, the alleged causes of the fact that in recent years we witness an increase in the prevalence of ADHD.
discriminative analysis The Achembach scales have proved to be particularly effective in discriminating patients who suffer
from ADHD from those who have a diagnostic of Autistic disorders. The purpose of this study is to
analyze the ability of Achembach scales to discriminate between 6-18 years N = 30 children diagnosed
with Attention Deficit Hyperactivity, N = 40 diagnosed with Autistic Disorder and N = 40 normal
children, with negative psychiatric diagnosis. Analyses of sensitivity and specificity varies between (85.3
and 99.1 percent), which means that most scores identify correctly the subjects of the ADHD group,
regardless of which group was discriminated against. Data presented in this study support the
usefulness of CBCL scales in the differential diagnosis of ADHD and Autism.

INTRODUCERE Cagle (2008) au comparat capacitatea scalelor CBCL

Diagnosticul ADHD este o sarcină dificilă deoarece
din punct de vedere al tabloului clinic grupul celor suferinzi de
această tulburare este unul eterogen. Erorile de diagnostic şi
încadrare nosologică reprezintă una din presupusele cauze ale
faptului că în ultimii ani asistăm la o creştere a prevalenţei
ADHD (Chakrabarti & Fombonne, 2005). Una dintre cele mai
frecvente erori de diagnotic o reprezintă includerea copiilor care
prezintă tulburare de autism de intensitate medie în categoria
ADHD (Fombonne 2003). De exemplu, copiii cu ADHD,
deseori prezintă deficit la nivelul limbajului pragmatic, al
comunicării şi interacţiunii sociale, abilităţi empatice şi
recunoaşterea emoţiilor, semne caracteristice tulburării de
autism (Bishop & Baird, 2001). Suprapunerea tabloului clinic ce
caracterizează cele două tulburări reprezintă o problemă a
diagnosticului clinic diferenţiar, ca urmare instrumentele de
evaluare psihologică care permit discriminarea celor două
tulburări prezintă o valoare deosebită.
Dintre numeroasele instrumente de evaluare
psihologică, scalele Achembach s-au dovedit a fi deosebit de
eficiente în discriminarea pacienţilor ADHD de cei care suferă
de Tulburări de Autism. Această eficienţă este susţinută de mai
multe studii empirice. Sikora, Hall, Hartley, Gerrard-Morris, and
(Achenbach & Rescorla, 2000) şi a Scalelor Gilliam de Evaluare
a Autismului (Gilliam, 1995) în discriminarea grupului ADHD
şi Autism. Scala Tulburărilor Pervasive de Dezvoltare al
chestionarului CBCL s-a dovedit a fi cea mai eifcientă în
discriminarea celor două categorii.
Bolte, Dickhut and Poustka (1999) utilizând scalele
CBCL arată că copiii autişti obţin în mod sistematic scoruri mai
ridicate la scalele de Probleme Sociale, Probleme de Gândire şi
Atenţie.
Studiul actual îşi propune să verifice valoarea
discriminativă a celor opt scale CBCL, în trei categorii de
subiecţi Tulburare de Autism, ADHD şi normali. Mai specific
îşi propune să identifice scala, respectiv scalele care permit
discriminarea subiecţilor ADHD de cele două categorii, normali
şi Tulburare de Autism. Duarte, Bordin, de Oliveira şi Bird
(2003) au verificat capacitatea scalelor CBCL de a discrimina
între copiii cu autism, alt diagnostic psihiatric şi grup de control
normal. Aceştia au găsit scoruri mai mari la scalele de Probleme
de Gândire şi sindroamele Bizare/Autistice la categoria
pacienţilor diagnosticaţi cu autism.
Sikora, Hall, Hartley, Gerrard-Morris şi Cagle (2008)
compară capacitatea scalelor CBCl şi a scalelor GARS (Gilliam

1
Autor Corespondent: Dunca Maria, Cab. Indiv. Dr. Dunca Maria, nr.760, Vişeu de Jos, Jud. Maramureş, România; e-mail: d_dunca@yahoo.co.uk;
tel +40-0 757664303
Articol intrat în redacţie în 10. 08.2010 şi acceptat spre publicare în 21.09 2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 52-54

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 52

 ASPECTE CLINICE

Autism Rating Scale, GARS; Gilliam, 1995) în discriminarea rezultate semnificative statistic, varianta explicată de către
unui grup de autism de cel de ADHD. Rezultatele indică o predictori în varianta criteriului oscilând între 40% (ADHD şi
sensibilitate mai ridicată a scalelor CBCL faţă de GARS, cea Autism) şi 45% (ADHD şi Normali).
mai bună discriminare a celor două categorii putând fi efectuată În tabelul 1 sunt prezentate mediile şi abaterile
pe baza scalei CBCL - Retragere. standard ale scorurilor brute CBCL pentru categoriile de
diagnostic implicate în studiu: ADHD, Autism şi Normali.
SCOPUL STUDIULUI Deoarece cele trei grupe diferă în vârstă, şi distribuţia variabilei
Scopul acestui studiu este de a verifica capacitatea gen nu a fost uniform distribuită aceste variabile demografice au
scalelor CBSCL 6-18 ani de a discrimina N = 30 copii fost incluse în comparaţiile multivariate ca şi covariate. După
diagnosticaţi cu Deficit de Atenţie şi Hiperactivitate, N=40 controlul variabilelor menţionate analiza multivariată de
diagnosticaţi cu Tulburare de Autism şi N=40 copii normali, cu covarianţă indică diferenţe semnificative pentru toate scalele
diagnostic psihiatric negativ. CBCL: Anxietate/Depresie, F(3, 105) = 43.75, p=0.001;
Retragere/Depresie, F(3, 105) = 37.75, p=0.001; Probleme
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU Somatice, F(3, 105) = 24.15, p=0.001; Probleme Sociale, F(3,
Subiecţii incluşi în studiu, copii de vârstă 6-18 ani (m 105) = 54.15, p=0.001; Probleme de Gândire, F(3, 105) = 55.23,
= 10.04 şi s = 2.13) şi un volum total de N=110, eşantionul p=0.001; Probleme de Atenţie, F(3, 105) = 112.75, p=0.001;
împărţindu-se în trei categorii: Datele cu privire la copiii incluşi Comportament de Încălcare a Regulilor, F(3, 105) = 49.14,
în grupurile clinice au fost obţinute de la psihiatrii copiilor cu p=0.001; Probleme de Agresivitate, F(3, 105) = 73. 51, p=0.001.
diagnostic psihiatric de Tulburare de Autism, respectiv Deficit
de Atenţie şi Hiperactivitate. Diagnosticul a fost formulat de Tabelul nr. 1. Medii şi abateri standard a scorurilor CBCL
psihiatrii pe baza criteriilor de diagnostic (ICD cod 299.00 – pentru cele trei categorii de subiecţi (ADHD, Autism şi
pentru Tulburare de Autism şi ICD cod 314.01 şi 314.20 – Normali)
pentru ADHD). Copiii normali sunt subiecţi care au participat la ADHD Autism Normali
Scale CBCL
studiul normativ al scalelor Achembach, subiecţi care nu au (N=30) (N=40) (N=40)
diagnostic psihiatric negativ. Anxietate/
5.06 (3.23) 5.40 (4.38) 3.27 (3.41)
Datele utilizate în studiu sunt cele obţinute prin Depresie
aplicarea scalelor CBCL (Achenbach, 1991) varianta evaluării Retragere/
2.27 (2.31) 4.56 (3.13) 1.58 (1.89)
efectuate de unul din părinţi sau persoană care are grijă de copil. Depresie
Această formă inlcude 118 itemi care descriu comportamentul, Probleme
2.26 (2.54) 1.86 (2.14) 1.73 (2.38)
reacţiile emoţionale şi probleme de integrare socială a copilului Somatice
prezente în ultimele şase luni. Itemii sunt evaluaţi pe o scală de Probleme
6.12 (3.45) 6.90 (3.15) 3.34 (3.41)
3 puncte (0 - NU este adevărat, 1 - Câteodată este adevărat şi 2 – Sociale
foarte frecvent adevărat). Pentru colectarea datelor am utilizat Probleme de
4.77 (3.14) 5.88 (4.45) 1.78 (2.13)
varianta tradusă şi adaptată a acestui instrument (Ivanova, M. şi Gândire
colab., 2007) Probleme de
7.12 (2.45) 8.76 (2.67) 3.50 (2.66)
Datele grupului clinic au fost obţinute din bazele de Atenţie
date ale psihiatrilor din instituţiile de sănătate mentală din Comportament
Spitalul de psihiatrie Sighetul Marmaţiei Jud. Maramureş şi de Încălcare a 4.15 (3.31) 2.23 (2.14) 1.68 (1.45)
Psihiatrie Infantilă, Baia Mare. Datele copiilor fără tulburări Regulilor
mentale au fost obţinute din studiul de adaptare a CBCL Probleme de
(Ivanova, M. şi colab., 2007). Participarea la studiu a fost 12.56 (7.41) 8.17 (5.76) 5.54 (4.34)
Agresivitate
precedată de obţinerea unui acord de participare a părinţilor la Aşa cum arată datele prezentate în tabelul 2 scorurile
studiu. După obţinerea acordului de participare, părinţilor li s-a obţinute la scalele de Retragere/Depresie şi Probleme de
înmânat un exemplar al Scalelor CBCL cu rugămintea de a Gândire reprezintă în mod sistematic predictori semnificativi ai
completa şi returna acest chestionar la cabinetul de psihiatrie categoriei de diagnostic în ambele analize de regresie.
unde a fost consultat şi diagnosticat copilul. Rata şanselor (Odds Ratio) pentru fiecare predictor
Analiza statistică a datelor a fost efectuată prin variază între 1.27 şi 1.47. Retragere/Depresie diferenţiază mai
utilizarea softului statistic SPSS 16. În analiza de date au fost bine grupul de ADHD de Autism faţă de scala de Probleme de
introduse scorurile brute obţinute în urma aplicării scalelor Gândire. Când s-a comparat grupul ADHD cu grupul normal,
CBCL. Scopul analizei statistice este identificarea celor mai alături de cele două variabile deja specificate mai apare şi
buni predictori care permite predicţia apartenenţei la una din variabila Probleme de Atenţie.
categoriile de diagnostic a subiecţilor incluşi în studiu. Pentru a Analizele indicatorilor de sensibilitate şi specificitate
ne atinge acest scop am utilizat mai multe analize de regresie variază între (85.3 şi 99.1 procente). Aceasta înseamnă că
logistice în care am inclus ca şi variabilă criteriu dihotomia scorurile mari la scalele semnificative permit identificarea
ADHD vs. Sindrom Autistic, respectiv ADHD vs. Normali, aproape a tuturor subiecţilor aparţinând grupului ADHD,
predictorii utilizaţi fiind scorurile obţinute la scalele CBCL indiferent de grupul cu care s-a discriminat. În ceea ce priveşte
interpretarea bazată pe bază de sindrom. În analiza valorii specificitatea este în general mai variabilă dar în esenţă variază
predictive a fiecărei scale am utilizat un prag de între 62.8 şi 92.5 procente. Aceasta înseamnă că scorurile mici
semnificativitate alfa de 0.05. la scalele semnificative permit identificarea corectă a subiecţilor
ADHD faţă de Autism.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Aşa cum se vede în tabelul 2 Probleme de Gândire au
În analiza de regresie logistică am utilizat cele opt
o sensibilitate 93.6% şi o specificitate de 85.7%. Ceea ce
scale sindrom al chestionarului CBCL, în fiecare analiză de
înseamnă că scorurile la scalele Problemelor de Gândire
regresie logistică comparând capacitatea acestora de a
identifică aproape toţi copii din categoria ADHD şi scorurile
discrimina între grupul ADHD şi Autism, respectiv ADHD şi
mici la scală permit identificarea majorităţii copiilor din
Normali. În ambele analize de regresie logistică s-au obţinut
categoria Normali.
AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 53
 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 2. Analiza de regresie logistică prin care s-a prezis apartenenţa la una din grupele de diagnostic (ADHD, Autism
şi Normal) utilizând ca şi predictori scalele CBCL (în tabel au fost trecute doar predictorii semnificativi cu * fiind marcate
cele semnificative la 0.05 şi cu ** fiind marcate cele la 0.01).
Coeficent de Odds Interval de încredere 95%
Predictor Wald Sensibilitate Specificitate
regresie Ratio pentru OR (Li, Ls)
ADHD vs. Autism
Retragere/Depresie 0.42** 1.44 34.92 (1.34, 1.79) 86.1% 68.2%
Probleme de Gândire 0.25** 1.43 21.38 (1.19, 1.51) 94.4% 92.5%
ADHD vs. Normali
Retragere/Depresie 0.26* 1.25 8.42 (1.09, 1.54) 85.3% 62.8%
Probleme Atenţie 0.32* 1.45 22.13 (1.19, 1.56) 99.1% 85.7%
Probleme de Gândire 0.36* 1.47 23.79 (1.25, 1.67) 93.6% 68.6%

CONCLUZII 7. Gilliam, J. E. (1995). Gilliam autism rating scale. Austin,

Datele prezentate în acest studiu oferă suport empiric TX: Pro-Ed.
solid care să susţină utilitatea scalelor CBCL în diagnosticul 8. Ivanova, M., Dobrean, A., Dopfner, M., Erol, et al.,
diferenţiar al ADHD şi Autism. Rezultatele arată că scalele (2007). Testing the 8-syndrome structure of the child
Retragere/Depresie şi Probleme de Gândire discriminează behavior checklist in 30 societies, Journal of Clinical Child
semnificativ copiii ADHD de copiii cu autism. Scorul mare la And Adolescent Psychology, 36 (3), 405 – 417.
aceste scale permite identificarea corectă a majorităţii copiilor 9. Sikora, D. M., Hall, T. A., Hartley, S. L., Gerrard-Morris,
ADHD, indiferent de grupul de contrast. De asemenea, scoruri A. E., & Cagle, S. (2008). Does parent report of behavior
mici la aceste scale permit identificarea corectă a celor mai differ across ADOS-G classifications: Analysis of scores
mulţi subiecţi din categoria Autism. from the CBCL and GARS. Journal of Autism and
Aşa cum se vede în tabelul 2 şi Probleme de Atenţie Developmental Disorders, 38, 440–448.
sunt semnificative dar doar în discriminarea grupului ADHD de 10. Howlin, P. and Asgharian, A. (1999) The diagnosis of
grupul copiilor normali, cu diagnostic psihiatric negativ. autism and Asperger syndrome: findings from a survey of
Datele prezentate în cadrul acestei cercetări sunt în 770 families, Developmental Medicine & Child Neurology
consonanţă cu alte studii empirice care au investigat rolul CBCL 41, pp 834-839.
în diagnosticul diferenţiar al ADHD (Sikora, Hall, Hartley,
Gerrard-Morris şi Cagle, 2008), ceea ce conferă un caracter
general acestor rezultate, indiferent de cultură.
De asemenea, aceste rezultate susţin eficienţa scalelor
CBCL dat fiind necesarul redus al resurselor de timp şi
financiare pe care le implică (Howlin & Asgharian, 1999). Când
un instrument de evaluare are o rată redusă a falşilor pozitivi,
atât copiii cât şi familiile sunt mai puţin expuse unor analize
detaliate care pot duce la epuizare emoţională şi bineînţeles la
costuri suplimentare. În cazul unei rate reduse a falşilor negativi,
copiii cu risc crescut de ADHD pot fi identificaţi cu o
probabilitate mare, astfel reducând şansa ca un copil să nu
beneficieze de serviciile de sănătate adecvate stării sale.

BIBLIOGRAFIE
1. Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1978). The
classification of child psychopathology: A review and
analysis of empirical efforts. Psychological Bulletin, 85,
1275–1301.
2. Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2000). Manual for
the ASEBA preschool forms & profiles. Burlington, VT:
University of Vermont, Research Center for Children,
Youth, & Families.
3. Bishop, D. V. M., & Baird, G. (2001). Parent and teacher
report of pragmatic aspects of communication: Use of the
children’s communication checklist in a clinical setting.
Developmental Medicine and Child Neurology, 43, 809–
818.
4. Bolte, S., Dickhut, H., & Poustka, F. (1999). Patterns of
parent-reported problems indicative in autism.
Psychopathology, 32, 93–97.
5. Chakrabarti, S., & Fombonne, E. (2005). Pervasive
developmental disorders in preschool children:
Confirmation of high prevalence. American Journal of
Psychiatry, 162(6), 1133-1141.
6. Fombonne, E. (2003). The prevalence of autism. Journal of
the American Medical Association, 289 (1), 87–89.

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 54