Eficacitatea abordării neuro-psihomotorii la copiii afectați de tulburările din

spectrul autismului: Un studiu multicentric în populația pediatrică italiană

Editori academici: Eugenio Aguglia și Stefano Barlati

Creierul Sci. 2021, 11(9), 1210; https://doi.org/10.3390/brainsci11091210
Primit: 7 iunie 2021 / Revizuit: 7 septembrie 2021 / Acceptat: 11 septembrie 2021 / Publicat:
14 septembrie 2021
(Acest articol face parte din problema specială boli neurologice la copii Seria II)

Abstract

Context: Tulburarea de spectru autist (ASD) se caracterizează prin deficiențe în interacțiunea

socială și comunicarea reciprocă. ASD afectează aproximativ 1% din populația generală și este
asociată cu dizabilități substanțiale și pierderi economice. Au fost dezvoltate o varietate de
abordări pentru a îmbunătăți deficitele de bază și viața persoanelor cu ASD, inclusiv intervenții
comportamentale, de dezvoltare, educaționale și medicale. Obiectivul principal al acestui studiu
a fost de a evalua eficacitatea unei abordări neuro-psihomotorii la copiii afectați de ASD.

Metode: Eșantionul a constat din 84 de copii (66 de bărbați, vârsta medie 56,9 ± 15,8 luni)
afectați de ASD, evaluați în perioada septembrie 2020 - martie 2021. Terapeutul instruit a fost
solicitat să finalizeze testul de inventar al comportamentului ASD (ASDBI) la bază (T0)
(septembrie 2020) și după șase luni (T1) (martie 2021) pentru a evalua evoluția copilului pe
parcursul perioadei observaționale. Studiul a fost realizat în sudul Italiei (regiunea Campania).
Rezultate: Copiii cu TSA au prezentat o îmbunătățire semnificativă pentru compozitul AUTISM
după 6 luni de tratament neuro-psihomotor (T1) comparativ cu valoarea inițială (65,4 ± 12,2 vs.
75,8 ± 11,5, p < 0,0001). În special, s-au observat schimbări semnificative pentru domenii
precum problemele de excitabilitate (ECCIT), agresiune (AGG), comportamente în relațiile
sociale (RELSOC), expresive (toate p < 0.001), moduri de contact sens/perceptuale (SENS) (p
= 0,0007), ritualisme/rezistență la schimbări (RIT) (p = 0,0002), probleme pragmatice/sociale
(PPSOC) (p = 0,0009), temeri specifice (TEMERI) (p = 0,01), și învățarea și memoria (AMLR)
(p = 0,0007). Nu s-au găsit diferențe pentru domenii Probleme semantice/pragmatice (PPSEM)
și limbaj (LESP). Concluzii: Rezultatele noastre preliminare sugerează utilitatea tratamentului
neuro-psihomotor la copiii cu ASD. Deși promițătoare, aceste constatări trebuie să fie testate în
continuare pentru a înțelege mai bine efectele pe termen lung ale acestui tip specific de abordare.

Cuvinte cheie: tulburări din spectrul autismului; ASDBI; abordare neuro-psihomotorie; terapeut

1. Introducere
Tulburarea de spectru autist (ASD) a fost recunoscută ca o preocupare globală de sănătate
publică caracterizată prin deficite de comunicare socială, interese stereotipe și comportamente
restricționate sau repetitive [1,2]. Conform celei de-a cincea ediții a Manualului de diagnostic și
statistică a tulburărilor mintale (DSM-5), acesta a fost clasificat ca o tulburare neurodezvoltare.
Până în prezent, a fost raportată o creștere globală dramatică a prevalenței TSA în ultimele
decenii, cu o rată medie de prevalență de 62 la 10 000 de copii [1]. Având în vedere debutul său
precoce, povara complexă a deficiențelor asociate (inclusiv comorbiditățile psihiatrice) [2,3], și
lipsa tratamentului actual, este nevoie de programe de intervenție timpurie [3,4,5]. În plus,
impactul TSA copleșește viața pacienților, afectându-i și pe cei ai familiilor și îngrijitorilor lor.
Prin urmare, copiii cu TSA pot profita de un diagnostic precoce și de un management strict
pentru a îmbunătăți rezultatelede reabilitare [4,5,6].

Principalele caracteristici care stau la baza diagnosticului de ASD (cum ar fi deficitul persistent
de comunicare socială și interacțiune socială în contexte multiple și modelele de comportament,
interese sau activități restricționate, repetitive) pot avea diferite grade de severitate și pot fi
agravate și mai mult de prezența unor probleme medicale suplimentare (inclusiv epilepsie,
probleme de somn și gastro-intestinale, tulburări intelectuale/cognitive, și, la unii copii, prezența
unor comportamente maladaptive provocatoare, cum ar fi hiperactivitatea, anxietatea,
iritabilitatea, autovătămarea și agresiunea) [2,7,8]. Tratamentul eficient pentru copiii cu TSA ar
trebui să implice o abordare interdisciplinară, care ar trebui să includă o combinație de intervenții
educaționale, terapii psihologice/comportamentale, terapie logopedică, terapie
ocupațională/fizică și tratamente medicale (de exemplu, psihofarmacologie) [8,9].
Având în vedere complexitatea acestei afecțiuni, în care aspectele medicale, psihologice, sociale,
educaționale și chiar etice și existențiale trebuie să fie atent echilibrate, au fost propuse abordări
diferite de diagnostic și reabilitare [7,8,9]. Cu toate acestea, nu există un consens cu privire la
această varietate de tratamente [10,11,12,13].

Printre opțiunile terapeutice ale TSA, tratamentul neuro-psihomotor, utilizat în mod obișnuit în
Italia, face parte din aceste abordări. Acesta a fost menționată ca psihomotricity în alte țări
europene și este, de asemenea, cunoscut sub numele de terapie prin joc [14,15,16,17]. În Statele
Unite, un tratament similar poate fi reprezentat în terapia de dezvoltare [18].

În mod obișnuit, abordarea psihomotorie este o expresie/denumire utilizată pentru a indica o

abordare europeană pentru educație, prevenire și terapie, care a fost dezvoltată de Aucouturier și
Lapierre [19]. Această abordare se concentrează pe dezvoltarea modului în care copiii
procesează informația prin mișcare în timpul sesiunilor de joacă. Concret, propune următoarele
obiective: să favorizeze apariția semnalizatorilor sociali (contact vizual, aspect de referință,
zâmbet etc.), să crească timpii de atenție, să faciliteze o utilizare mai adecvată a obiectelor, să
stimuleze comunicarea, să îmbogățească vocabularul și să descurajeze anumite comportamente
(hiperactivitate, stereotipuri motorii, comportamente autovătămătoare etc.) [20]. În acest cadru,
jocul a căpătat o semnificație terapeutică remarcabilă prin reprezentarea unui instrument care
îmbunătățește într-un mod natural funcționarea cognitivă a copiilor cu ASD [16,17].

Aceasta terapie reprezinta o interventie care se incadreaza in zona de dezvoltare potentiala a

copilului pentru a-si sustine si consolida zonele functionale si necesita un cadru mental specific
care se bazeaza pe o abordare globala a copilului, considerata in unicitatea si aspectele sale
globale [21]. Toți copiii afectați de TSA au stiluri interactive, funcționale, psihomotorii și
caracteristici cognitive; prin urmare, intervenția neuro-psihomotorie ar trebui să răspundă acestor
nevoi diversificate printr-o abordare extrem de individualizată. Interventia sustine actiunea
spontana a copilului si joaca in diversele sale forme, care sunt cadrele esentiale care dau sens
experientei copilului. În plus, psihomotricitatea poate fi considerată o terapie sigură și eficace
pentru multe tulburări neurodezvoltare [22].

Din câte știm, lipsesc dovezi privind eficacitatea și fezabilitatea terapiei neuro-psihomotorii
pentru copiii afectați de ASD.
Scopul prezentului studiu a fost de a verifica efectul a șase luni de tratament neuro-psihomotor la
copiii cu DSA și impactul său potențial asupra diferitelor aspecte ale vieții.

2. Materiale și metode
Pentru acest studiu am decis să recrutăm optzeci și patru de copii din sudul Italiei (regiunea
Campania) care au primit un diagnostic de nivel 3 de ASD, cu vârsta cuprinsă între doi și nouă
ani. Studiul a fost realizat în perioada septembrie 2020 – martie 2021. Participanții au fost
selectați în funcție de metoda de eșantionare a confortului și recrutați din centrele de reabilitare
din regiunea Campania din Italia. Această cercetare a primit aprobarea Comitetului de Etică (Cod
protocol 13883). Datele au fost colectate anonim după semnarea consimțământului informat de
către părinți. Ancheta raportată a fost efectuată în conformitate cu principiile Declarației de la
Helsinki [23].

Criteriile de includere au fost: (a) au un diagnostic de nivel ASD 3 în conformitate cu criteriile

de DSM-5 [22], evaluate prin administrarea programului de observare a diagnosticului
autismului (ediția a doua) (ADOS 2-modulul 1) [24] pentru copii, și au autism diagnostic
interviu revizuit (ADI-R) [2003] [25 ] administrată părinților de către psihologi calificați; (b) să
fi urmat terapia neuro-psihomotorie în timpul perioadei de observație; (c) să aibă între doi și
nouă ani; și (d) să fie absente din patologiile psihiatrice sau neurologice comorbdă.

Având în vedere că pacienții înscriși au fost diagnosticați în diferite clinici și pregătirea extinsă
necesară pentru ADOS-2, în practica noastră clinică am folosit, de asemenea, testul Scalei de
evaluare a autismului din copilărie (CARS 2) cu scopul de a îmbunătăți diagnosticul de ASD
[26,27]. Acesta reprezintă unul dintre cele mai fiabile instrumente disponibile și a fost dezvoltat
special pentru a identifica rapid copiii cu ASD de la vârsta de doi ani. Testul este împărțit în
cincisprezece elemente referitoare la principalele domenii de comportament, cu scoruri cuprinse
între 1 și 4 [28,29]. Suma tuturor scorurilor dă o valoare globală cu următoarele semnificații: (1)
de la 15 la 30, non-autist; (2) de la 30 la 37, autism ușor spre mediu; (3) de la 37 la 60, autism
sever [29].

Mai exact, în eșantionul nostru, scorurile medii obținute prin administrarea ADOS 2 și CARS 2
au fost de 20,3 (SD = 0,40) și, respectiv, 42 (SD = 5,00). Criteriile de excludere au fost: (a) a
urmat un tratament de calificare comportamentală/reabilitare; (b) prezența tulburărilor senzoriale
(hipoacuzieneurosenzorială, orbire-hipoviziune); și (c) prezența tulburărilor neurologice severe
(epilepsie rezistentă la medicamente, paralizie cerebrală, boli neuromusculare etc.).

Toți copiii înscriși cu TSA au primit un tratament neuro-psihomotor timp de șase luni și au fost
evaluați la bază (T0-înainte de începerea tratamentului) și la sfârșitul perioadei observaționale
(T1-după efectuarea tratamentului). Tratamentul a fost administrat de terapeuți instruiți pentru
copii în ambulatoriu de două până la cinci ori pe săptămână. Toți terapeuții au împărtășit același
protocol și fiecare copil a fost urmat de același terapeut pe parcursul celor șase luni. Durata
standard a sesiunii psihomotorii a fost de 45 min [30].

Terapeutul a fost rugat să completeze inventarul comportamentului ASD (ASDBI) (ca versiune
italiană a inventarului comportamentului tulburării de dezvoltare omniprezentă (PDDBI) [31,32]
la bază(T0) și după șase luni (T1) pentru a evalua evoluția copilului în această perioadă.

ASDBI este o scală standardizată de evaluare concepută pentru părinți și profesori, care permite
efectuarea unei evaluări a comportamentului relațional și a altor aspecte simptomatice tipice
copiilor cu TUSE, referindu-se la diferite contexte de viață [2]. Este un instrument de evaluare
sensibil și util pentru mai multe domenii (aplicații clinice, medicale, educaționale și de cercetare)
[33]. Materialele necesare pentru administrare includ protocolul de evaluare ASDBI și un creion.
Protocolul standard a fost conceput pentru a fi finalizat în 30-45 min, în timp ce versiunea sa
scurtă poate fi finalizată în 20-30 min. Protocolul standard a fost adoptat în acest studiu datorită
informativității și exhaustivității sale mai largi.

Pentru a include pacienții în studiu, terapeutul a fost rugat să completeze toate elementele
protocolului. ASDBI este format din 10 domenii și 180 de elemente. Domeniile incluse în
ASDBI au fost selectate pe baza relevanței lor pentru diagnosticul de TSA și comportamentele
cel mai frecvent asociate cu aceste tulburări.

Domeniile sunt rezumate în tabelul 1.

Tabelul 1. Descrierea domeniilor ASDBI [33].

Evaluatorul a avut o scală Likert pentru a indica cât de descriptiv este un anumit atribut al
comportamentului copilului. Evaluările variază de la 0 (NICIODATĂ) la 1 (RAREORI) la 2
(UNEORI / PARȚIAL) la 3 (ADESEA). În plus, evaluatorul a avut posibilitatea de a utiliza "?"
ca opțiune disponibilă pentru întrebări fără un răspuns identificabil.

Scorul total al fiecărui domeniu (obținut prin adăugarea elementelor diferitelor clustere) a fost
apoi convertit pentru a obține punctele T. Scorul compozit pentru autism a fost obținut prin
adăugarea scorurilor t ale domeniilor SENS, RIT, PPSOC și PPSEM. Suma RELSOC și LESP a
fost scăzută din totalul obținut.

Scorul obținut a fost transformat într-un scor t folosind tabelul de conversie din manual.
Persoanele cu autism au obținut scoruri mai mari. În schimb, persoanele care au abilități sociale
și de comunicare care nu prezintă comportamente non-adaptive au avut scoruri mai mici. Un scor
de 50 ± 10 (puncte T între 40 și 60) este caracteristic pentru 68% din cazurile de autism.

Analiza datelor a fost efectuată folosind pachetul STATISTICA 8.0 disponibil în comerț pentru
Windows (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, SUA). În primul rând, s-au calculat statistici descriptive
prin teste chi-pătrat pentru datele demografice. Ulterior, comparațiile de grup au fost efectuate
folosind analiza unirecțională a varianței (ANOVA). Semnificația statistică a fost stabilită la p <
0,05.

3. Rezultate
Vârsta medie a populației studiate a fost de 56,9 ± 15,8 luni. Din 84 de pacienți, 66 erau bărbați
(78%), iar 49 erau verbali (58%). Terapia neuro-psihomotorie a fost administrată de două până la
cinci ori pe săptămână (3,6 ± 0,7 ore timp de săptămână).

Eșantionul, bazat pe sugestiile DSM 5, a fost împărțit în trei niveluri principale în funcție de
severitatea simptomelor. Nivelul 1 (9,5%) era format din opt copii (dintre care 6 erau bărbați).
Nivelul 2 (34,5%) și 3 (56%) au inclus 29 (dintre care 23 bărbați) și, respectiv, 47 copii (dintre
care 38 bărbați).

La bază (T0), scorul CARS2 a fost distribuit după cum urmează: simptome severe ale tulburării
de spectru autist (>37): 65; simptomele tulburării de spectru moderat (30-36,5): 18; semne
minime sau nici un simptom de tulburare de spectru (15-29.5): 1.
După șase luni (T1), distribuția scorului CARS2 a fost următoarea: simptome severe de tulburare
de spectru autist (>37): 55; simptome de tulburare de spectru moderat (30-36.5): 28; semne
minime sau nici un simptom de tulburare de spectru (15-29.5): 1.

După șase luni de tratament neuro-psihomotor (T1), copiii cu TSA au prezentat o reducere
semnificativă a problemelor de excitabilitate (ECCIT); agresiune (AGG); comportamente în
relațiile sociale (RELSOC), expresivitate (toate p < 0.001), moduri de contact sens/perceptuale
(SENS) (p = 0,0007); ritualisme/rezistență la schimbări (RIT) (p = 0,0002); probleme
pragmatice/sociale (PPSOC) (p = 0,0009); temeri specifice (TEMERI) (p = 0,01), învățare și
memorie (AMLR) (p = 0,0007) (Tabelul2).

Tabelul 2. Descrierea scorurilor scalei ASDBI la copiii TSA afectați la nivelul de referință (T0)
și după șase luni (T1) de terapie neuro-psihomotorie. Îmbunătățirile pentru primele șapte
domenii sunt exprimate ca scoruri scăzute, în timp ce pentru domeniile RELSOC, LESP și
AMLR, ca scoruri crescute.

Modificările observate în problemele semantice/pragmatice (PPSEM) și în domeniile limbajului

(LESP) nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (p = 0,63 și, respectiv, p = 0,204)
(tabelul2).

De asemenea, au fost calculate scoruri compozite. O îmbunătățire semnificativă a fost constatată

pentru RIPRIT/C (obținută prin adăugarea modurilor de contact sense/perceptuale,
ritualisme/rezistențăla schimbări, probleme pragmatice/sociale și probleme semantice/pragmatice
și conversia în punctele T) (p < 0,0001), PCI/C (obținut prin însumarea primelor șapte domenii)
(p < 0,0001), AECS/C (obținut prin însumarea RELSOC și LESP) (p = 0,002) și AUTISM
composite (p < 0,0001) ( Tabelul 3).

Tabelul 3. Descrierea scorului compozit la scara ASDBI în rândul copiilor afectați de TSA la
valoarea inițială (T0) și după șase luni (T1) de terapie neuro-psihomotorie.
4. Discuții
Studiul nostru a investigat mai întâi efectul unui tratament neuro-psihomotor de șase luni la
copiii cu TSA, demonstrând îmbunătățiri semnificative în domeniile compromise în principal la
acești pacienți, în special cele legate de comunicarea socială, interacțiunea socială reciprocă și
jocul funcțional și simbolic.

Tratamentul neuro-psihomotor a fost propus ca o opțiune terapeutică valabilă în mai multe

tulburări neuropsihiatrice, cum ar fi anxietatea de separare, mutismul selectiv, maltratarea,
tulburările de eliminare și abuzul fizic [22,29]. Este bine stabilit în unele țări europene (inclusiv
Italia și Franța) și consideră experiența corporală ca un element fundamental în dezvoltarea
identității unei persoane și ca o expresie a vieții emoționale și a evoluției proceselor cognitive.
Lucrul asupra corpului oferă plăcerea unității de sine într-un recipient kinestezic și senzorial care
permite copilului să depășească ezitările, rezistențele tonic-emoționale și anxietățile.

Autismul se caracterizează prin comportamente rigide și repetitive. Pacienților cu TSA le place

să-și pună în aplicare comportamentele repetitive, deoarece acestea le oferă securitate și
predictibilitate într-un mod care este perceput ca haotic și imprevizibil. În special, performanța
motorului modificată a fost considerată ca un potențial semn timpuriu al ASD [34,35]. În acest
cadru, rapoartele anterioare au evidențiat rolul util al unei evaluări neuro-psihomotorii pentru
identificarea critică a copiilor TSA într-un stadiu incipient, prin extinderea, de asemenea, a
cunoștințelor privind organizarea dezvoltării acestor pacienți [36,37].

Conform abordării neuro-psihomotorii, terapeuții introduc "treptat" în aceste ritualuri, făcând

schimbări în toate contextele vieții copilului și încercând să stingă o problemă comportamentală
prin predarea unui înlocuitor și consolidarea acesteia mai târziu, în fiecare moment al apariției.

Intervenția neuro-psihomotorie favorizează, de asemenea, apariția abilităților de interacțiune

socială prin joc de rol, dar și prin narațiuni sociale, care pot ajuta persoanele cu autism să
dezvolte o mai mare înțelegere socială. Printre obiectivele specifice ale acestei abordări
terapeutice sunt incluse îmbunătățiri ale strategiilor de mediu ale copilului. De exemplu, se caută
orice cauze de hipersensibilitate senzorială, care ar putea fi cauza excitare a copilului. Terapeuții
implementează, de asemenea, o educație eficientă de reglare emoțională, care nu se realizează
prin "predicarea" autocontrolului emoțional sau motor copilului, ci mai degrabă prin "oferirea"
izolării printr-o împărtășire empatică a experienței sale emoționale.
În plus, ratele de comportament agresiv pot fi mai mari la persoanele cu ASD în comparație cu
colegii lor în curs de dezvoltare de obicei și cei cu alte dizabilități de dezvoltare [38]. Agresiunea
este în mod clar asociată cu rezultate negative pentru copiii cu TUSE, inclusiv relațiile sociale
afectate [38]. Este de înțeles că abordarea comportamentului agresiv este esențială pentru
îmbunătățirea rezultatelor pentru persoanele cu TSA și îngrijitorii lor [39]. Ca o perspectivă
inedită, constatările noastre par să sprijine o îmbunătățire semnificativă la nivel mondial a
trăsăturilor specifice (cum ar fi ECCIT AGG, RELSOC, SENS, RIT, PPSOC, FEARS și AMLR)
după șase luni de tratament neuro-psihomotor la copiii cu ASD, cu excepția domeniului
lingvistic (inclusiv PPSEM și LESP), care necesită probabil nu numai o abordare mai specifică,
ci și o durată mai lungă a tratamentului. Acest lucru s-ar putea datora acțiunii indirecte naturale a
abordării neuro-psihomotorii asupra limbajului și a competențelor pragmatice.

Cu toate acestea, suntem conștienți de faptul că studiul are unele limitări care ar trebui
menționate. Dimensiunea eșantionului studiului a fost limitată, iar evaluarea longitudinală a
rezultatelor pe termen lung lipsește. Mai mult, ASDBI a reprezentat un test dependent de
operator.

În ciuda acestor limitări, rezultatele noastre preliminare sugerează un efect pozitiv al abordării
psihomotorii la copiii cu TSA. Este necesară o mai mare validare pentru a elucida mai bine rolul
acestei abordări terapeutice în contextul ASD.

5. Concluzii
ASD reprezintă o tulburare neurodezvoltare încâlcită, care se caracterizează în principal prin
disfuncții sociale. De obicei, afectează atât dimensiunile afective, cât și cele cognitive ale
pacientului, cu o povară gravă de diferite deficiențe care ar putea fi, de asemenea, considerate
extrem de invalidante pentru părinți și viața lor. Tratamentele comportamentale au fost
recomandate ca tratamente pentru ASD. Din această perspectivă, abordarea neuro-psihomotorie
reprezintă o opțiune terapeutică care este non-intruzivă pentru familii, relativ ieftină, adaptabilă
la clinică sau acasă și la grupuri sau indivizi. În special, această abordare terapeutică poate fi
considerată ca fiind adaptată pentru copii, ceea ce duce la o adaptabilitate excelentă care se
potrivește bine caracteristicilor particulare ale tulburării.

După cum observă Aucouturier et al. [17], "copilul este acțiune, joacă și emoție" și toate aceste
caracteristici sunt protejate și consolidate în terapia neuro-psihomotorie.
Contribuțiile autorului
Conceptualizare, M.C. (Mariarosaria Caliendo), A.D.S., M.C. (Marco Carotenuto) și E.D.;
metodologie, M.C. (Marco Carotenuto), A.D.S.; software, M.C. (Mariarosaria Caliendo);
validare, D.I., A.F., și L.V.; analiză formală, M.C. (Marco Carotenuto); investigație, M.C.
(Mariarosaria Caliendo), E.D., D.V., P.R.; resurse, D.V., P.R.; curație de date, M.C. (Marco
Carotenuto); scriere —pregătirea originală a proiectului, M.C. (Mariarosaria Caliendo), A.D.S.;
scris -revizuire și E.D., M.C. (Marco Carotenuto), A.D.S., D.I.; vizualizare, M.C. (Mariarosaria
Caliendo), M.C. (Marco Carotenuto); supraveghere, M.C. (Mariarosaria Caliendo), M.C.
(Marco Carotenuto); administrarea proiectului, M.C. (Mariarosaria Caliendo), M.C. (Marco
Carotenuto); achiziție de finanțare, N /A. Toți autorii au citit și sunt de acord cu E.D. cu privire
la versiunea E.D. publică a manuscrisului. Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea
publicată a manuscrisului.

Finanţare
Această cercetare nu a primit finanțare externă.

Declarația Comitetului de analiză instituțională

Studiul a fost realizat în conformitate cu orientările Declarației de la Helsinki și aprobat de
Comitetul de Etică al Universității din Campania "Luigi Vanvitelli"(cod protocol 13883; data
aprobării, 9 martie 2015).

Declarație de consimțământ informată

Consimțământul scris în cunoștință de cauză a fost obținut de la părinții tuturor copiilor incluși în
studiu.

Aprecieri
Mulțumim tuturor pacienților și familiilor acestora care au participat la studiu.

Conflicte de interese
Autorii nu declară niciun conflict de interese.