SPITALUL CLINIC DE PSIHIATRIE PROF. DR. AL.

OBREGIA
CLINICA DE PSIHIATRIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

PROTOCOL de TRATAMENT al TULBURARILOR DE SPECTRU AUTIST (TSA)

Protocolul de tratament al copiilor diagnosticati cu Tulburare De Spectru Autist (TSA)

cuprinde:
1. Terapia cognitiv-comportamentala pentru TSA
2. Tratamentul psihofarmacologic

1.TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALA PENTRU TSA

RECOMANDARE: 1.Clinicianul trebuie sa ajute familia sa obtina pentru copilul cu
TSA o interventie comportamentala adecvata, structurata si bazata pe dovezi.
2. Interventia este adaptata varstei, gradului afecterii, nivelului de
dezvoltare
Interventia comportamentala implica:
- un program individualizat planificat, educational si comportamental
- realizat de - o echipa de terapeuti experimentata, interdisciplinara (psiholog, psihopedagog,
logoped) in locuri diverse (acasa, la cabinete private, la cabinete de stat, in cadrul centrelor
private, de stat, asociatii, fundatii, serviciilor organizate in cadrul DGASPC, scolilor speciale,
gradinitelor si scolilor normale)
- familie, continua terapia, daca copilul realizeaza sedinte cu un terapeut
realizeaza terapia, daca copilul nu realizeaza sedinte cu un terapeut
asigura generalizarea abilitatilor.
- educatori, profesori, la gradinita si scoli normale si speciale
- alti instructori ( sporturi, dansuri, arte, abilitati practice, scoli de meserii etc),
pentru dezvoltarea de abilitati profesionale la unii copii cu TSA si pregatirea pentru trecerea

Page

Dezvoltarea planului individualizat trebuie sa ia in calcul urmatoarele aspecte:

la varsta adulta

Nume copil

Data

Unde locuieste copilul

Resursele de terapie din localitatea/ zona in
care locuieste copilul
Resursele umane ale familiei
Identificarea in cadrul familiei a unui
coordonator al programului de terapie
Resursele financiare ale familiei
Este copilul incadrat in grad de handicap?
De cand?
Ce grad?
Interventiile comportamentale structurate s-au dovedit a fi eficace si asociate cu o evolutie
buna pentru copiii cu TSA.

A. Interventia comportamentala precoce pentru copiii 2- 7ani va aborda:

- Exista dovezi pentru ABA (analiza comportamentala aplicata), iar un program ABA
complet si larg raspandit este : Early Intensive Behavioral Intervention for Young Children
(Interventia comportamentala precoce pentru copiii mici)( Lovaas et al. 1981)
A1.Interventia comportamentala cu profesionist
Numarul de ore de terapie se stabileste in functie de disponibilitatea terapiei in zona in
care locuieste copilul, de resursele financiare ale familiei:
- minim 2-3 sedinte /saptamana, fiecare cu o durata de 2 ore
- pana la ABA 30-40 ore/saptamana, predarea se face 1 la 1; cu minim 2 ore
/saptamana de supervizare. In functie de orarul copilului, o sedinta cu beneficiu
maxim are in jur de 2-3 ore. Initial terapia incepe ce sesiuni scurte, treptat durata lor
ajungand la 2-3 ore. Se pot lucra 2-3 sesiuni pe zi cu pauze intre ele. Sesiunile sunt
alta.

mai productive daca sunt impartite pe toata durata zilei, decat daca se succed una dupa

Page

Obiective ex: captarea atentiei, obtinerea compliantei, imbunatatirea atentiei la detaliu,

dezvoltarea reprezentarii simbolice, deprinderea unor componente noi ce pot inlocui
autostimularea, sporirea atentiei, dezvoltarea intereselor adecvate varstei)
A2.Implicarea parintilor
-parintii participa la o parte din sesiunile de terapie
- parintii efectuaza sedintele de terapie, sub supervizare
- generalizarea obiectivelor terapiei in situatii obisnuite de zi cu zi
- intreaga familie este consiliata sa dezvolte o atitudine concordanta cu scopul de a
facilita efectul interventiei comportamentale
A3. Implicarea familiei largite: bunici
-generalizarea obiectivelor terapiei in situatii obisnuite de zi cu zi
A4.Integrarea in gradinita, cu sau fara insotitor, pentru a-i oferi copilului ocazii de a invata
observandu-i pe ceilalti -in stadiul intermediar de terapie
- se reduce numarul orelor de terapie ABA (se ramane cu 1 sedinta/zi)
A5.Logopedie,
-

Este complementara interventiei comportamentale, dar programul de terapie nu

incepe cu logopedia.

Obiective: stimularea vocalizarii, modelarea articularii cuvintelor, reducerea ecolaliei,

reducerea vorbirii monotone, mecanice
A6.Integrare in programe pentru dezvoltarea reciprocitatii sociale
B.Interventie pentru copiii scolari, ce au dezvoltat vorbire fluenta, focusul trebuie sa fie
pe invatarea abilitatilor de comunicarea sociala
B1.Logopedie
Obiective: reducerea vorbirii monotone, mecanice
B2. Terapie de grup
Obiective: deprinderea de a reactiona la initiativele de comunicare
B3.Integrarea intr-un cerc de prieteni
Obiective: joc si activitati in comun ale copiilor de aceeasi varsta, dezvoltarea limbajului prin

B5.Scenarii de training

Page

B4.Gandire sociala
Obiectiv: invatarea de ce-ului din spatele socializarii.

observarea altor copii si contactul direct cu ei,

Obiectiv: Sunt furnizate scenarii care dau posibilitatea de a pune intrebari ca raspuns la
initierea conversatiei de catre ceilalti.
B6.Integrare scolara (scoala normala sau speciala), cu professor de sprijin si programa
adaptata
B7. Dezvoltarea aptitudinilor individuale, cu scopul ce a sprijini dezvoltarea unor viitoare
abilitati profesionale, la unii din copiii cu TSA si pregatirea pentru trecerea la varsta adulta

C.Interventie pentru copii scolari, ce nu au dezvoltat vorbire fluenta

C1.Comunicare. folosirea de modalitati de comunicare alternative ca de exemplu : limbajul
semnelor, cartoane de comunicare, suporturi vizuale , schimbatul pozelor si alte forme de a
imbunatati comunicarea. Exista ceva dovezi despre eficacitatea PECS, a limbajului semnelor ,
a programelor de activitate si a ajutoarelor de comunicare cu voce
C2.Terapia comportamentala
-obiective: limitarea dependentei de ceilalti; cresterea abilitatilor de autoservire,
reducerea agresivitatii
C3. Integrare in scoala speciala

Nume pacient:
EVALUARE EVOLUTIE ASD LA 6 LUNI

Data:
SAU

EVALUARE COPIL DIAGNOSTICAT SI INTEGRAT IN PROGRAM DE TERAPIE,

LA PRIMA PREZENTARE IN CLINICA
Data ultimei
prezentari
Terapie (numar de
ore/saptamana)

Page

Cu cine face terapia/

Cine este supervizor

Evaluarea costuri
terapie
Terapia efectuata de
familie
Tratament
farmacologic

Existenta reactiilor
adverse
Integrare in
scoala/gradinita,
grupa/clasa
Evaluare de la
terapeut
Evaluare de la
gradinita/scoala
Program de viata

In ce consta
programul
extracurricular
prezent sau daca a
avut vreodata / ce
abilitati are copilul
Alimentatia copilului

Page

Evaluare evolutie
Portage/ABAS/ADOS
QD, QI

Ritmul circadian, ( la
ce ora merge la
culcare seara si cu
cine)

Varsta

Jucarii/echipamente
de joaca
Jocuri simple puzzle,
incastre geometrice,
cuburi, jucarii care
produc sunete
specifice (animale),
figurine reprezentand
personaje cunoscute:
animale, pasari,
papusi, masinute,
muzica
Lego, cuburi, puzzle,
papusi, figurine
disney, pictat, joc dea bucataria, plastilina
Jocuri mozaic
Activitati de
indemanare manuala
, figurine cu eroii
preferati

2-3 ani

4-5 ani

6-7 ani

Jocuri

Interactiuni sociale

Cucu-bau
Cantece interactive
Colorat

Joc solitar
Minge
Joc de-a servit masa
Leapsa
Batistuta
Joaca in nisip

Comoara lui piticot

Nu te supara frate
fotbal

Leapsa
De-a v-ati ascunselea
Intalniri de joaca cu
alti copii
Vizite la prieteni,
De-a prinselea
Costumatii diverse,
joc de-a scoala,
construirea de
tuneluri sau cazemate
Activitati micii
cercetasi
Petreceri aniversare

Joc de carti
Fotbal
Balet
Patinaj
Hokei
role

RECOMANDARILE LA EXTERNARE
Parintii/familia vor primi la finalul evaluarii in clinica:
A.Pentru copiii 2-7 ani
-

Recomandare de interventie comportamentala si indrumare clara catre un terapeut /

centru de terapie, impreuna cu o recomandare scrisa si cu mentiunea necesitatii de a
trimite clinicii o informare feedback despre inceperea terapiei ( vor fi utilizate
informatiile medicului curant sau baza de date a clinicii)

Instructiuni pentru parinti referitoare la programul de interventie comportamentala de

derulat acasa (manualul tiparit, manual pe CD); continutul setului de materiale de
terapie

O sedinta demostrativa de terapie pentru familiile la care evaluarea a identificat sanse

limitate de accesare a terapiei (resurse limitate in zona in care locuieste copilul,
Recomandare de integrare in gradinita, cu/ fara insotitor

Page

resurse financiare limitate), in regim cu plata, in conditiile protocolului de mai jos.

B. Pentru copiii scolari, ce au dezvoltat vorbirea fluenta

-

Recomandare de terapie de de socializare si indrumarea clara catre un terapeut /

centru de terapie, impreuna cu o recomandare scrisa si cu mentiunea necesitatii de a
trimite clinicii o informare feedback despre inceperea terapiei ( vor fi utilizate
informatiile medicului curant sau baza de date a clinicii)

Instructiuni pentru familie pentru dezvoltarea abilitatilor de comunicarea sociala

Recomandari pentru sprijinirea integrarii in scoala, cu/ fara insotitor , cu profesor de

sprijin si programa adaptata

Dezvoltarea abilitatilor individuale, cu scopul ce a sprijini dezvoltarea unor viitoare

abilitati profesionale

C.Interventie pentru copii scolari, ce nu au dezvoltat vorbire fluenta

- Terapia comportamentala, pentru dezvoltarea abilitatilor de autoservire
- Dezvoltarea comunicarii nonverbale
- Integrare in scoala speciala
Optional, ca parte a protocolului de colaborare in Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia si
Asociatia Norocel, in regim cu plata, pe baza semnarii Contractului de catre parinti:
-

O sedinta demostrativa de interventie comportamentala pentru familiile copiilor 2-7

ani, pentru cazurile noi, pentru familiile cu resurse limitate de terapie in afara familiei
sau pentru toate famiile care doresc

Mai multe sedinte de interventie comportamentala pentru sprijinirea familiilor sa

invete sa deruleze programul acasa

Sedinta de terapie cognitiva pentru copiii copiii scolari, ce au dezvoltat vorbirea

fluenta

Plan de terapie

Derularea programului de terapie si coordonarea acestuia

Sedinte de evaluare a interventiei comportamentale pentru cazurile vechi, daca sunt

Page

solicitate de medicul curant

II. TRATAMENT FARMACOLOGIC:

RECOMANDARE: Farmacoterapia poate fi oferita copiilor cu TSA cand este targetat
un simptom specific sau o comorbiditate.
Inaintea initierii tratamentului farmacologic, medicii din echipa terapeutica au
responsabilitatea de a informa familia despre:
- rolul si beneficiile initierii respectivului trament farmacologic, simptomatologia tintita;
- reactii adverse posibilie
- alternative terapeutice
- evolutia simtpomatoligiei cu/fara tratament farmacologic"
n acest moment, singurele medicamente aprobate de FDA pentru a trata aspecte ale
ASD sunt antipsihoticele:
- risperidon (Risperdal)
- aripripazole (Abilify). Aceste medicamente pot ajuta la reducerea agresiune, acte de autoafecta-adic iritabilitate, sau tulburari de comportament la copii cu varsta 5-16 care au ASD.
Medicamente off-label, ce fost aprobate pentru a trata alte afectiuni care au simptome similare
cu ASD, sau dac acestea au fost eficiente in tratarea aduli sau copii mai mari cu ASD.
In Romania, pe data de 8 aprilie 2014 a fost publicat in Monitorul Oficial Ordinul MS
si CNAS 361/238/2014 ce modifica si completeaza Ordinul MS si CNAS 1.301/500/2008
aprobat prin HG 720/2008. Ordinul realizeaza o modificare a protocoalele terapeutice, pentru
acele medicamente a caror prescriere se face pe baza protocolelor terapeutice (notate cu ** /
*** / **** conform HG 720/2008). Mentionam ca din aceasta categorie de molecule fac parte
toate antipsihoticele atipice, antidepresivele de noua generatie precum si medicatia specifica
tratamentului Tulburarii hiperkinetice cu deficit de atentie (ADHD), substante de interes in
psihiatria pediatrica.

Medicament

Reactii adverse importante

SSRI: Fluoxetina
fluvoxamina

Iritabilitate, insomnie, dureri

gastrointestinale, poate apare ideatie
suicidara
Sedare, apetit crescut,simpt.
Extrapiramidale, prelungire QTc,
sindrom neuroleptic malign
Sedare, apetit crescut,simpt.
Extrapiramidale, prelungire QTc,
sindrom neuroleptic malign

Risperidona
Iritabilitate, agresiune,
autoagresivitate

Risperidona

Page

Simptome
Stereotipii si miscari
compulsive /repetitive

Din medicamentele ale caror protocoale terapeutice s-au modificat prin ordinul
publicat in MO 8 aprilie 2014, psihiatrul de copii ramane prescriptor doar pentru :
Risperidona (Anexa 21), Aripiprazol (Anexa 24), Clozapina (Anexa 32), Atomoxetina (Anexa
43) si Metilfenidat (Anexa 44)


Zuclopenthixol
Haloperidol

Comportament
hiperkinetic, inatentie

Fluvoxamina
Zuclopenthixol
Methylphenidat

Atomoxetina

Simptome depresive
Simptome maniacale

SSRI
Valproat, divalproex

Anxietate
Perturbari ale
somnului
Imbunatatirea
performantelor
cognitive, de
concentrare,
stimularea limbajului;

SSRI
Melatonina
Antihistaminice
Medicatie neurotrofica
(Acizi grasi Omega 3,
Complex de vitamine s.a)

Somnolen, fatigabilitate, sedare,

ameeli, simptome extrapiramidale
Simptome extrapiramidale, acatisie,
cresterea in greutate, prelungirea
intervalului QTc, sindrom neuroleptic
malign
Somnolen, fatigabilitate, sedare,
ameeli, simptome extrapiramidale
Suprimarea poftei de mncare, scdere
n greutate, insomnie, hiperkinezie
revenire, tahicardie, hipertensiune
arterial
Tulburri gastro-intestinale, oboseala,
suprimarea poftei de mncare,
disfuncie hepatic, idei suicidare,
hipertensiune arterial, tahicardie
Cresterea in greutate, sedare, tulburri
gastro-intestinale, de supresie de
trombocite, disfuncie hepatic,
pancreatit, efecte teratogene
Somnolenta
Iritabilitate, somnolenta
Agitatie, reactii alergice;

Bibliografie
Acest protocol are la baza urmatoarele ghiduri internationale, si reprezinta o adapatare in
contextul conditiilor/ resurselor actuale din clinica.

3. .Ron Leaf , John McEschin, Ghid de terapie ABA, editura Frontiera, 2011, vol 1, 2

Page

2. Volkmar et al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With
Autism Spectrum Disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2014;53(2):
237-257; http://www.jaacap.com/article/S0890-8567(13)00819-8/fulltext 3. Fuentes J, Bakare M, Munir K,
Aguayo P, Gaddour N, ner . Autism spectrum disorder.In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and
Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied
Professions 2014.
http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.2-ASD-2014.pdf

1 NICE clinical guideline 128. Autism diagnosis in children and young people. Recognition, referral and
diagnosis of children and young people on the autism spectrum. Issued: September 2011.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13572/56428/56428.pdf

4. Joaqun Fuentes, Muideen Bakare, Kerim Munir, Patricia Aguayo, Naoufel Gaddour & zgr ner, Autiism
spectrum disorders, http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.2-ASD-2014.pdf
5. Robyn Pisacane, Marissa Salvo, Pharmacist Update on Autism and Its Management, US Pharm.
2013;38(1):19-22.

Page

10

6. Management of Symptoms in Children with ASD: A comprehensive Review of Pharmacologuc and

Complementary Alternative Medicine Treatment,
www.autismguidelines.dmh.mo.gov/documents/Interventions.pdf