Prezentare de caz : CE, 47 ani

Paraclinic:
•Glicemie a jeun= 241 mg/dl
•Ionograma serica: Na= 138 mEq/l K= 2,3-2,6 mEq/l (hipoK)
•Colesterol= 277 mg/dl, trigliceride= 331 mg/dl
•TGO=26 ui/l, TGP=54 ui/l
•Cortizol ora 8=59,3 μg/dl
•Cortizol ora 23=35,4 μg/dl
•Test overnight=42 μg/dl
•Test DXM 8x2= 42,7 μg/dl
•ACTH=105 pg/ml (VN: 0-46)
•CT hipofiza: dimensiuni normale, fara formatiuni tumorale
•CT SR: hiperplazie SR bilaterala, mai accentuata pe stinga
•CT pulmonar:plamini, pleura, mediastin aspect normal
•Rgr coloana: reducerea inaltimii corpurilor vertebrale T12-L2
=>hipercorticism ACTH dependent, sugerand existenta unei boli Cushing, insa nu s-a
vazut nimic la CT hipofizar. Ulterior, pacienta a fact si RMN hipofizar pe care, de
asemenea, nu s-a obiectivat nimic.

1
Dupa ce confirmam existenta sdr Cushing, masuram ACTH. Daca este scazut, atunci
avem sdr Cushing ACTH independent, deci ne uitam la suprarenale. Daca este crescut,
ne uitam la hipofiza si facem RMN hipofizar. Daca gasim un adenom > 6 mm, este boala
cushing, daca este negative, facem cateterizare de sinus pietros cu obs gradientului de
ACTH intre central si periferic precum si intre cele 2 sinusuri pietroase. Daca nu exista
acest gradient, atunci ne putem concentra pe o secretie ectopica de ACTH.

Tratamentul sindromului Cushing

•Chirurgical
- Boala Cushing – adenomectomie
hipofizara transsfenoidala (de electie).
Uneori nu putem sa facem asta sau fie
ca nu se vede sau fie ca se vede,
trimitem pacientul la neurochirurgie-
dar incercari repetate de a scoate
adenomul hipofizar, nu sunt insotite de
success. Asta se intampla mai ales in
macroadenoame- tumorile sunt f mari,

2
mai ales daca au extensie supra-paraselara, de exemplu, (1:13:34 femeia asta vorbeste
cu prune in gura si ffff repede), care mansona intreaga carotida. Chirurgul ne spune de la
inceput: vezi ca o sa scot, dar nu pt sa scot tot pt ca sunt zone care nu sunt accesibile.
Evident ca proximitatea unui vas atat de mare face ca chirurgul sa fie mai precaut. Deci
exista situatii in care nu se poate rezolva chirurgical pacientii si atunci exista alternative
de tt medicamentos de care o sa vb sau se poate face o interventie care rezolva
hipercorticismul : suprarenalectomie bilaterala.Sigur ca inca ramane adenomul
hipofizar, care daca ramane cum e, prea multe probleme nu mai ridica. E posibil insa sa
creasca si sa apara sdr Nelson care consta in cresterea unui adenom hipofizar dupa
suprarenalectomie bilaterala. Crescand poate sa determine sdr tumoral hipofizar.
- Sindrom Cushing – extirparea tumorii suprarenaliene laparoscopic- P vindecat
- Cushing paraneoplazic – extirparea tumorii

•RADIOTERAPIA HIPOFIZARA– pentru prevenirea sd. Nelson dupa suprarenalectomia

bilaterala in boala Cushing – incerc sa ma asigur ca adenomul hipofizar nu va mai creste
ulterior.

•TRATAMENT MEDICAMENTOS
-Inhibitori ai sintezei de steroizi (inhiba enzimele implicate in stereogeneza):
ketoconazol, metyrapon, aminoglutetimid. Ultimele 2 nu prea se gasesc. Sunt rare, se
gasesc in Europa //noi am fi in Africa. apoi povesteste despre faptul ca a fost interzis
ketoconazolul (da citoliza hepatica) si ulterior aprobat special pt aceasta indicatie//
-Mitotan: inhibitor enzimatic, adrenolitic, citostatic (carcinomul suprarenalian)
-Mifepriston : antagonist receptor CG. Era folosit inainte pt antagonizarea R de
progesterone
Acum povesteste despre Maria Fleseriu care a descoperit ca mifeproston merge in
cushing.
Q: Daca el are sdr cushing de ce ii fac radioterapie hipofizara?
A: Nu ii faci. Ii faci doar daca are boala Cushing.
-In Boala Cushign s-a incercat medicamente care merg central, pe ACTH: pasireotid
(analog se somatostatin. Ati auzit de el si la acromegalie. Merge mai ales pe receptorii 2
si 5 si din acest motiv merge bine pe Cushing. Problema e ca determina diabet la unii P si
Cushing e o boala diabetogena- e folosit cu precautie, dar este o alternativa);
cabergolina (agonist dopaminergic)

Prezentare de caz : CE, 47 ani

Iulie 2006
•insulinoterapie 0,6 UI/kgc
suprarenalectomie stg

Sept 2006
•cortizol ora 8= 34 ug/dl; cortizol ora 24=30 ug/dl

3
•K=2,8-3 mEq/l
•insulinoterapie 0,5 UI/kgc
suprarenalectomie dreapta

Ian 2007
•cortizol ora 8=2,04 ug/dl; cortizol ora 24= 2,25 ug/dl
•TA=110/60 mmHg fara trat
•K in lim N fara suplimentare
•Tratament substitutiv cu prednison si fludrocortizon
•se renunta la insulinoterapie
Acum erau 2 poze (pe care am considerat ca nu are rost sa le pun) cu femeia dupa
operatie: mai vesela, fara alopecie.
Deci, pe scurt: atunci cand avem un Cushing ACTH dependent si gasesc o tumora
hipofizara incerc sa tratatez tumora hipofizara. Ideea e ca dupa ce operez P, daca P nu s-
a vindecat (si cum aflu daca s-a vindecat? Repet testele pe care le-am facut pt dg si ele
ar trebui sa fie normale) ma indrept fie catre repetarea interventiei chirurgicale, fie un
tip de tt medicamentos.
Daca am un sdr Cushing ACTH independent si imagistica imi arata o formatiune
suprarenaliana atunci trebuie sa o excizez, iar asta duce la vindecarea P. Problemele
apar atunci cand am mai multe formatiuni suprarenaliene si nu stiu pe care sa o scot. De
multe ori se allege sa se faca suprarenalectomie bilaterala pentru ca in situatiile in care
eu am hiperplazie macronodulara ACTH independenta, de obicei, secreta ambele
suprarenale. Dupa operatie, P face tt de substitutie.
In boala cushing, chiar daca apparent P pare vindecat dupa interventia chirurgicala, el
trebuie monitorizat toata viata (la 1-2 ani) pentru ca pot sa apara recidive sau putem sa
stim de la inceput ca interventia chirugicala nu a reusit. Ce facem cu ei? Incercam tt de
tip pasireotid si cabergolina. Vedem daca merge. Ketoconazolul era o solutie si s-ar
putea sa mai fie sau daca vedem ca P e mai putin compliant sau e barbat pe care mai
greu il aducem la reevaluare, facem suprarenalectomie bilaterala. De asemenea, se
apeleaza la suprarenalectomie bilat atunci cand nu merge chirurgie si poate e o femeie
care isi doreste copii. In situatiile acestea nici chirurgia repetata si poate nici
radioterapia hipofizara nu sunt o solutie pentru ca iradierea poate duce la hipogonadism
central si atunci suprarenalectomia poate sa fie o solutie urmand ulterior tt substitutive
si se pastreaza gonadotropi in limite normale. Chestia asta cu suprarenalectomia
bilaterala se practica si la noi si in strainatate, e adevarat ca nu se mai face la fel de
frecvent.
In Cushing, foarte importante sunt comorbiditatile: diabet, HTA, osteoporoza,
dyslipidemia, status protrombotic care trebuie tratate. In acelasi timp cu tt
hipercorticismului.

4
Tratamentul in sindromul Cushing

Prezentare caz : S.M, 53 ani

•S.M. 53 ani, Femeie
•Istoric – 1989 (la 27 ani):
–Clinic:
•Obezitate tronculara

5
•Amenoree
•Galactoree
•Hipertensiune arteriala
•-CT hipofizar adenom1/07cm;CT abdominal hiperplazieSR bilaterala
•DIAGNOSTIC: BOALA CUSHING
Tratament
•1991
–Suprarenalectomie bilaterala
–Radioterapie hipofizara – 14 000 Rad
•1991
–Insuficienta corticosuprarenaliana
–Se initiaza terapie de substitutie:
•Prednison 5 mg/zi
•Astonin (Fludrocortizon) 0,1 mg x 2/zi
Evolutia post terapia radical
IRM hipofiza 2005 - 2,5/1,6/1,8 cm

Evolutie
2005 - Diagnostic:
•Sindrom Nelson
Refuza opertatia
Radioterapie externa supravoltata
Evolutie ACTH
ACTH (N: 5-46 pg/ml)
•2007 – 1250 pg/ml
•2010 – 562 pg/ml
•2012 – 272 pg/ml
•2013 – 177 pg/ml

6
Q: Radioterapia hipofizara nu o baga in insuficienta hipofizara sau e doza mica?
A: E posibil ca radioterapia sa determine insuficienta hipofizara mai devreme sau mai
tarziu. Pacienta ramane in observatie. Din cate stiu eu, nu a dezvoltat semne de
insuficienta, dar e posibil sa apara.

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALIANA
Insuficienta CSR primara (Boala Addison)

E afectata suprarenala
•Autoimune- cea mai frecventa. Orice glanda endocrina poate fi afectata de o patologie
autoimuna si in felul acesta sa se dezv o insuf a glandei respective. DEci daca sunteti
intrebati spune-mi o cauza de hipo-ceva: hipopituitarism, hipoparatiroidism,
hipotiroidism, hipogonadism puteti spune boala autoimuna. Cu siguranta raspunsul este
correct. De multe ori, boala autoimuna este cea mai frecventa cauza de insuficienta a
glandei respective. Asta se intampla de exemplu, in hipotiroidism (tiroidita cronica
autoimuna). Poate sa fie unica, izolata, sau poate sa fie in cadrul unui sindrom
poliglandular autoimun. Si poate sa asocieze si o insuf tioridiana, gonadica, vitiligo,
diabet tip 1. Sau una dintre ele sau niciuna.
•Infectioase: TBC(era pe vremuri o cauza importanta) CMV, fungi, HIVapar mai ales la
imunodeprimati
•Hemoragie suprarenaliana
•Determinari secundare ale neoplasmelor
•Adrenoleucodistrofii
•Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza,sarcoidoza
 Pacientii cu Beta- talasemie majora- prin depuneri de fier la acest nivel. Aceste
depuneri de fier secundare transfunziilor repetate pe care le fac ei pot sa dezvolte o
pleiada de patologii endocrine si avem colegi care se ocupa de acesti pacienti.
•Hiperplazie adrenala congenitala cu deficit de 2 functii: cortizolul este mic,
aldosteronul este mic
Semne si simptome in ICSR
Ele se datoreaza deficitului de glucocorticoizi si deficitul de mineralocorticoizi asociat.
Pacientii cu ICSR se plang ca le e rau, nu le e bine. Au o stare de slabiciune, scaderea
capacitatii de munca, nu se pot concentra, au hipotensiune. Alte simptome: inapetenta,
greata, varsaturi, dureri abdominale difuze. Toate acestea pot sa fie un sindrom destul
de nespecific. In conditiile in care insuficienta se instaleaza treptat (boli autoimmune)
practic poate sa dureze destul de mult pana pacientii ajung sa fie diagnosticati. Tulburari
de transit intestinal: ori constipatie ori diaree. Ce apare in ICSR primara? Evident,
cortizolul fiind mic, creste ACTH-ul la niste valori mari 500-600-1000 ceva de genul asta.
Fiind mare ACTH-ul apare efectul MSH: hiperpigmentarea, care e destul de specifica.
Este mai accentuata la nivelul pliurilor, in zonele de flexie: pliurilor palmare, (1:44:14)
articulatiilor, la nivelul cicatricilor postoperatorii, mai ales cele care sunt facute dupa
declansarea bolii. O sa avem la acelasi pacient o cicatrice alba care e veche si una mai

7
noua, hiperpigmentata. Astea sunt efecte date de lipsa glucocorticoizilor. Lipsa
glucocorticoizi + lipsa de mineralocorticoizi determina hipotensiunea, iar lipsa de
androgeni suprarenalieni se manifesta prin disparitia pilozitatii axilo-pubiene.
De asemenea, poate exista hiperpigmentare la nivelul mucoasei bucale sau vaginale.

Investigatii
•Teste hormonale – este necesara evaluarea rezervei adrenocorticale – teste de
stimulare la ACTH (Synachten) cu dozare de cortizol

8
•HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa
•Ionograma: hiponatremie-datorata atat deficitului de mineralocorticoizi, cat si
deficitului de glucocorticoizi , hiperpotasemie- deficit de aldosteron.
ICSR secundara- posibil sa am doar hiponatremie, putin probabil sa am hipoK
•Uree, creatinina crescute prin deshidratare –pierd sare datorita lipsei de aldo
•Hipoglicemie
Asta e un tablou care nu sugereaza ceva acut-este ICSR cronica. Dar el poate sa ne puna
o urgenta atunci cand instalarea ICSR este brusca.
Cand suspectez un pacient cu ICSR, atunci evident ca trebuie sa fac niste teste
hormonale care trebuie sa-mi arate cat sunt valorile rezerva suprarenaliana. DEci
trebuie sa fac teste de stimulare.
Cu ce pot sa stimulez eu secretia CSR de cortizol? Pot sa fac un test care sa imi evalueze
tot axul hipotalamo-hipofizo- suprarenalian= test la insulina (ii fac hipoglicemie si
trebuie sa imi creasca CRH, ACTH, cortizolul. Orice deficit pe linia asta, fie ca e sus la
nivelul ACTH, fie ca e jos la nivelul cortizolului o sa imi dea o crestere inadecvata a
secretiei ( 1:49:00) sau pot sa fac un test care sa se uite doar la suprarenala: test la ACTH
de sinteza/sinacten. DAca dau ACTH la un pacient cu ICSR primara. Ce se va intampla cu
cortizolul lui? Nu va creste.DAca P asta are ICSR secundara, va creste secretia de cortizol.

Tratamentul ICSR primare

•Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoida
-Hidrocortizon 20-30 mg/zi (adm oral) sau, daca nu am hidrocortizon pot sa ii dau
Prednison 5-7,5 mg/zi – in general se administreaza astfel incat sa mimeze secretia
fiziologica de glucocorticoizi: doza mai mare dimineata si una mai mica la pranz. De
exemplu, ii dau 20 dim si 10 la pranz hidrocortizon, prednison: 5 dimineata, 2,5 la pranz.
-Mineralocorticoizi: Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi (Astonin)- nu se mai gaseste in
Romania pt ca e prea ieftin;=> in ultimii ani am avut o incidenta mai mare a ICSR
decompensata- hiperK
Deficitul de androgeni nu se trateaza.
•Cresterea dozelor(dublare) in caz de infectii, interventii chirurgicale, varsaturi, diaree.
In cazul interventiilor chirurgicale programate trebuie trecut o perioada pe
glucocorticoid injectabil: hemisuccinat de hidrocortizon. Dupa ce isi rezolva problema,
se trece iar la doza de intretinere de glucocorticoizi.
Ce trebuie sa stie P astia? Ideal ar fi sa stie ce boala au, sa anunte ca au aceasta boala si
iau tt substitutiv. In strainatate au un fel de bratari: ei si P diabetici prin care se anunta
care este boala lor.
Tebuie sa stie ca poate sa manance NORMAL sarat si trebuie sa insistam pe chestia asta.
•Urmarire: starea clinica, TA, ionograma (pt mineralocorticoizi: daca are hiperK
inseamna ca ii trebuie mai mult), disparitia pigmentarii . Pentru glucocorticoizi nu prea
avem cum sa il urmarim. Dozarea cortizolului este utila doar daca P este pe
hidrocortizon. Daca e pe prednison, nu are rost sa dozam cortizolul ca el oricum va fi

9
mic. Si atunci singurul lucru care ne ajuta este clinica. Ii intrebam: cum te simti? Poti sa
iti desfasori activitatea? Mai ai greata, ameteli, varsaturi. Ei ne spun de altfel cand sunt
bine si cand nu sunt bine. In general, nu mai sunt bine pentru ca au nevoie de un pic mai
mult pentru ca au avut o intercurenta respiratorie fie se intampla ceva. DE asemenea, se
amelioreaza important hiperpigmentarea iar la unii dintre ei ne dam seama de cum ii
vedem. Pentru ca ei trec pri etape de pigmentare in fct de cum isi iau sau nu doza.

Prezentare de caz : I.M., 34 ani

•Motivele internarii: hipotensiune arteriala,astenie fizica,inapetenta,scadere ponderala
•AHP DZ tip 1 de la 21 ani ;crize de hipoglicemie frecvente in ultimele luni
•Amenoree secundara de la28 ani
Observam hiperpigmentarea. Poza cu mainile nue foarte sugestiva. Atentie la dg
diferential cu acanthosis nigricans: semn de rezistenta la insulina.

Are sdr poliglandular tip 1.

Prezentare de caz : R.M., 50 ani

MOTIVELE INTERNARII astenie fizica importanta anorexie,greata si varsaturi scadere
ponderala 15 kg in ultimele 6 luni dureri lombare si poliartralgii (simptomatologie
debutata in urma cu 6 luni) valori TA scazute pe parcursul internarii (40mmHg)
+depigmentare generalizata
AHC - neaga
APF - PM=13 ani, CM regulate, UM=47 ani,N=3,A=1
APP - RAA la 13 ani, eritem nodos la 17 ani

10
Are ICSR primara +vitiligo. Acea hiperpigmentare caracteristica ICSR nu mai era vizibila
decat in putinele arii de melanocite care ramasesera integre: vedem hiperpigmentare la
nivelul pleoapelor. Nu asa apare hiperpigmentarea din Addison, a actionat si el pe ce
mai ramasese.

Insuficienta suprarenaliana acuta

Este o urgenta medicala.

Apare prin:
• Decompensarea ICSR cronice, primare sau secundare
•Intreruperea tratamentului corticoid,
•Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat.
•Apoplexie SR sau hipofizara
•Infectia cu meningococ

Clinic:
 hipotensiune marcata pana la soc (hipovolemic prin deshidratare)
 varsaturi,
 greata,
 Uneori diaree
 febra,
 dureri abdominale difuze si intense=> confuzie cu abdomen acut. Si nu sunt
putini P care au ajuns sa fie deschisi pentru ceva care semana cu sdr de
abdomen acut. Nu e cea mai favorabila situatie pt ca o interv chirurgicala solicita
suplimentar organsimul

Laborator:
 hiperpotasemie importanta cu modificari ECG- ne poate sugera dg
 acidoza

11
  hipoglicemie

Tratament:
 echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri (ea zice 3-4 litri) in
primele 24 h
 HHC – 460-600 mg pana la 1g/zi injectat
 P astia in 24 ore sunt echilibrati
 Nu trebuie sa asteptam sa elucidam cauza. Putem face asta si dupa ce
echilibram pacientul
 tratamentul cauzei subiacente
Partea buna e ca P care vin cu hipotensiune li se adm hemisuccinat de hidrocortizon,
asa- de rutina.

Corticoterapia
Tabelul asta il aveti nu ca sa retineti ceva ci ca sa vedeti efectul antiinflamator al
corticoizilor si efectul lor de retentie hidrosalina. In general, glucocorticoizii de sinteza
au pe langa efectul glucocorticoid si un oarecare efect de retentie hidrosalina, deci efect
mineralocorticoid, care poate sa fie mai mare sau maimic in fct de diversele preparate.
Si ce mai trebuie stiut, nu neaparat de catre voi, este doza echivalenta. Deexmplu, 5 mg
de prednison sunt echivalent a 4 mg de metilprednisolon (medrol).

Problemele care pot sa apara sunt RA ale corticoterapiei care seamana mult cu RA date
de excesul de glucocorticoizi: diabet, osteoporoza, modificari CV, HTA mai ales ca se

12
asociaza destul de frecvent efectul retentiei hidrosaline. Aceste RA trebuie tratate pe
masura ce ele apar.

Cai de administrare: oral, parenteral, topic, inhalator retineti doze

- doza substitutiva Prednison 5 – 7.5 mg/zi
- doza antiinflamatoare Prednison 20 - 30 mg/zi (0,5 mg/kgc)
- doza imunosupresiva Prednison 1 mg/kgc/zi

Intreruperea terapiei cu glucocorticoizi

Daca exista corticoterapie adm in doze mari si oprim brusc pot sa ii fac insuficienata
corticosuprarenaliana pt ca suprarenalele lui sunt in repaus pe durata terapiei.

13
Exista corticoterapie substitutiva in care nu apare niciuna din RA de care am vb mai
devreme pentru ca doar inlocuieste nivelul de cortizol care nu e secretat.
Pot sa anticipez ca va aparea ICSR daca s-a adm o doza mai mare de 7,5 mg de
prednison sau echivalentul peste 3 saptamani. Daca e mai putin de 3 saptamani, nu au
cum sa inhibe asa mult suprarenalele.
Si atunci ce fac? In principiu, pot sa reduc relativ rapid cu 2,5-5 mg la fiecare 2-3-4 zile
pana cand ajung la 7,5. Iar apoi intrerup mai incet: cu 1-1,5-2 mg pe zi, in principiu, cam
cu 1 mg pe zi si vazand si facand in fct de starea pacientului. Pot sa fac si un test care sa
im arate daca suprarenalele sunt ok: test la sinacten. Administrez ACTH si vad cum
creste cortizolul plasmatic. Daca suprarenala este activa, acesta sigur ca va creste. Daca
nu creste prea bine, atunci inca nu si-a revenit si mai intretin un pic doza. In general, nu
pe doza substitutiva. Deci nu pe 7,5 mg, ci pe 5 mg de prednison sau poate chiar mai
putin. In ideea ca in felul acesta stimulez un pic secretia de ACTH si sa stimulez
suprarenala.

14