PREZENTARE DE CAZ

CANCER TIROIDIAN
PAPILAR
DR. NITOI LUCIANA MD PhD
Pacient B.C.
• vârstă de 41 ani,
• sex M,
• mediul urban,
se interneaza pentru urmatoarele acuze subiective:
 disfonie persistenta,
 disfagie, dispnee
 senzatie de nod in gat;
 tumefiere antero-lateral dreapta la nivel cervical.
AHC: 1 sora cu leucemie, 1 fiica cu hipotiroidie congenitala.
APP: gusa nodulara LTD, recent depistata
Conditiile de viață și muncă: - corespunzatoare; absenta noxelor la locul de munca; afirmativ lipsa
expunerii la radiatii; este muncitor la o firma comerciala.
- nefumator, consumator ocazional de alcool.
- fara tratament de fond domiciliu, fara medicatie OTC sau suplimente continand iod.
Istoricul bolii:
In urma cu o luna a fost investigat intr-un seviciu de cardiologie, unde s-a prezentat acuzand
disfagie, disfonie, senzatie de nod in gat, simptomatologie debutata insidios in urma cu aprox 6
luni si evolutie lent progresiva.
In urma unei investigatii ultrasonografice s-a decelat un nodul voluminos la nivel LTD de 5/5 cm
iar adiacent o formatiune chistica de 3,3/4,4 cm.
Actualmente pacientul se afla la prima internare in Clinica de Endocrinologie in vederea
completarii bilantului endocrinologic si conduita terapeutica adecvata.
La examenul clinic obiectiv
-stare generală usor influentata
-G=110 Kg, T=170 cm, IMC=40,7 kg/m2
-TA clinostatism=155/95 mm Hg, (FC=86b/min);
-obezitate abdominala, tesut adipos reprezentat in exces.
Ex. endocrinologic
- la nivel cervical, antero-lateral drept formatiune nodulara de aprox 4/8 cm de consistenta
elastica, mobila cu deglutitia, nedureroasa la palpare; absenta adenopatiilor.
În rest, fără alte modificări in ceea ce priveste examenul clinic general si endocrinologic; absenta
semnelor clinice de hiper sau hipotiroidie.
Dg diferential clinic- discutii la caz:
Pozitia in regiunea cervicala si mobilitatea cu deglutitia sugereaza cel mai
probabil apartenenta la glanda tiroida a formatiunii.
Astfel ma pot gandi la un nodul tiroidian de etiologie:
posibil maligna: un carcinom tiroidian, limfom malign tiroidian, sau
metastaza tiroidiana a altor cancere – mentionez absenta semnelor de
impregnare maligna, absenta unui istoric de tumora primara.
etiologia benigna (adenom folicular, chist simplu, gușa multinonulara,
tiroidita Hashimoto, tiroidita subacuta)
Elementele clinice care cresc riscul potentialul malign sunt in acest caz:
o sexul masculin,
o nodulul cu dimensiuni in crestere
o fenomenele compresive care il insotesc.
Alte formatiuni tumorale latero-cervicale nontiroidiene ar putea fi:
 o afectiune congenitala: chist branhial, dermoid, higrom chistic
(higroma Colli), mai putin probabil avand in vedere varsta pacientului, si
modalitatea de debut.
 afecțiune inflamatorie: abces parafaringian, limfadenita cervicala
nespecifica (secundara unei infecții primare) sau specifica:
tuberculoasa. In cazul pacientului nostru, lipsesc fenomenele
inflamatorii locale, țesutul cutanat este indemn, istoricul de infecții este
absent, formațiunea este nedureroasa.
 tumora cervicala de etiologie neoplazica benigna: (limfangiom,
hemangiom, paragangliom, tumora neurala -Schwanom); sau tumorala
maligna: limfadenopatie neoplazica (Hodkin, Non-Hodkin)- insa
suspiciunea de limfom include febra, transpiratii nocturne, scadere in
greutate, adenopatii la distanta, medicatie imunomodulatoare sau
imunosupresiva- lipsesc in cazul de fata.
• Investigatii paraclinice:
• Eco tiroidiana care deceleaza: LTD formatiune nodulara totolobara ce depaseste limitele transducerului
de aprox 5/8 cm hipoecogena, degenerata chistic, cu microcalcifieri multiple intranodular si semnal
Doppler perinodular (TI-RADS=4). LTS: dimensiuni normale, omogena, hipoecogena, cu vascularizatie
usor crescuta.
• Pentru evaluarea caracterului functional al nodulului am solicitat bilantul hormonal tiroidian care releva status eutiroidian:
TSH= 2,77mIU/mL, FT4= 0,93ng/dl, FT3= 4,17 pg/ml
• pentru evaluarea caracterului captor sau acaptor al gusii nodulare, am solicitat scintigrafie tiroidiana care descrie:
formatiunea nodulara totolobara LTD intens hiperfixatoare periferic, cu o arie hipo-afixatoare central (corespunzatoare
probabil unei zone de necroza centrale).

• avand in vedere dimensiunea nodulului, caracteristicile ecografice, scorul TIRADS, pentru investigarea citopatologica a
nodulului am solicitat FNAB: insa cu rezultat nesatisfacator, nondiagnostic, descriind:elemente figurate sanguine si tireocite
degradate.
• Pentru investigarea fenomenelor de compresiune locala am solicitat Rgr cervico-mediastinala: evidentiaza trahee deviata
mult catre stanga cu ingustarea lumenului in regiunea superioara; in rest, mediastin, cord, arii pulmonare: normale.
• Eco abdominala pentru evaluarea unei posibile extensii secundare la distanta sau prezenta unor leziuni primare: deceleaza
hepatomegalie, steatoza hepatica, restul ex. ecografic in limite normale.
• Pentru evaluarea unei patologie autoimune subiacente care ar putea fi cauza unei gusi nodulare dar si aspect eco LTS
(hipoecogen cu vasculariz crescuta) am solicitat Anti TPO(10,2IU/ml), Anti TG(<20IU/ml) (in limite normale). In cazul valorilor
crescute, nu ar fi exclus o patologie maligna.
• Alte analize: - am considerat necesara investigarea unei posibile anemii (avand in vedere contextul posibil malign, motiv pentru
care am solicitat HLG care este in limite normale: Hb= 15,6 mg/dl, GR= 5,27x1003/ul
Concluzia clinică:
Concluzionand, am examinat un pacient cu date clinice și anamnestice ce
stabilesc urmatoarele diagnostice de etapă de:

1. Nodul LTD cu fenomene de compresiune

2. Obezitate gr III
3. HTA E std I
• Pentru evaluarea comorbiditatilor asociate, in plus am considerat necesar:
fiind vorba despre un pacient cu obezitate morbida, hipertensiv, pt evaluarea FR cardiovasculari
am solicitat efectuarea profilului lipidic si a glicemiei care au avut valori crescute:
colesterol= 208 mg/dl,
Trigliceride= 203 mg/dl,
glicemia a jeun= 106 mg/dl.
- transaminazele: pot evidentia un grad de afectare a functiei hepatice in contextul unor
posibile leziunilor secundare, respectiv steato-hepatită non-alcoolică în obezitatea abdominala:
TGO(18U/L), TGP (33U/L)– in limite normale,
- funcția renală și sumarul de urină pentru rasunetul sdr metabolic dar si al formatiunii
tumorale. Uree, cratinina: in limite normale = 29 mg/dl, respectiv 1,04 mg/dl. Sumar de urina
patologic: flora microbiana, piurie. Motiv pentru care am solicitat urocultura, aceasta fiind
pozitiva cu Ecoli.
- Calcemia – care ar putea fi crescuta intr-un adenom paratiroidian ( =9,8mg/dl) Nl
- Pt exluderea unei patologii in sfera ORL responsabila de fenomenele compresive am solicitat
Consult ORL- in limite normale: (endolaringe liber, spatiu glotic permeabil, CV simetrice)
Dg.Diferential
#Cauze mai comune a unei formatiuni tiroidiene:
#Adenom folicular coloid
#Adenom macrofolicular
#Gusa nodulara nontoxica
# Cancerul tiroidian diferentiat (papilar si folicular) 80% din Tu tiroidiene
maligne

Toate pot da efect de masa, insa aspectul ecografic (microcalcificari, forma mai
mult inalta decat lata) – orienteaza dg mai probabil catre un cancer tiroidian
Cauze mai putin frecvente:
Adenomul toxic- insotit de semne de tireotoxicoza, TSH scazut,(lipsesc in cazul de fata)
scintigrafia ar fi aratat un nodul hiperfunctional
GMT- scintigrafia ar fi decelat multipli noduli hiperfunctionali
Cancerul tiroidian medular: (5% din TU mal tiroidiene) putin probabil:
- lipsesc atc familiale de CMT, absenta unui sdr carcinoid, absenta semnelor clinice si
paraclinice sugesive asociate unui eventual sdr MEN 2A, 2B
- absenta HTA paroxistica/rezistente la tratament; GSR normale ecografic(care ar fi fost
sugestive pt feocromocitom)
-absenta sdr neuromuscular, calcemie normala ( sugestive pentru hiperparatiroidism)
-absenta neurinoame mucoase, habitusului marfanoid (MEN2B)
Cancerul anaplazic: (3% din TU maligne tiroidiene) evolutia locala ar fi fost mai rapida,
pac nu prezinta semne de invazie locala sau adenopatii (frecvente in acest tip de cancer)
Limfomul: evolutia ar fi fost de asemenea rapida, nu exista istoric de tiroidita limfocitara
cr (pe fondul careia apare ocazional), Ac antiTG: absenti
Metastaze ale cancerelor nontiroidiene: ecografic absenta decelarii formatiunilor
tumorale primare.
Mentionez ca in toate cazurile mentionate standardul de aur pt dg. pozitiv este ex.
Diagnostic pozitiv
• In urma anamnezei, examenului clinic si rezultatelor paraclinice am
stabilit diagnosticul pozitiv de:
• Gusa nodulara LTD cu fenomene de compresiune.
• Obezitate grad III. Dislipidemie mixta. Glicemie bazala modificata.
• HTA esentiala std I.
• Infectie urinara joasa cu E coli.
Tratament
• a/Regim igieno-dietetic: regim hipocaloric, scadere in greutate, regim
hiposodat, hidratare corespunzatoare.
• b/Tratamentul comorbiditatilor asociate: Antibioterapie conform
antibiogramei. Ciprofloxacin 500 mg 1 cp la 12 h, 7 zile.
• -Datorita dimensiunilor crescute ale nodului (>4 cm), fenomenelor de
compresiune asociate dar si aspectul ecografic se recomanda interventie
chirurgicala- tiroidectomie. (Mentionez ca la interval de 2 saptamani (cf
programarii) pacientul a fost operat, practicandu-se tiroidectomie totala. Dg
histopatologic: Carcinom papilar tiroidian, varianta foliculara cu arii solide
macrofoliculare, fara penetrarea capsulei tiroidiene sau a tesutului adipos.
LTS cu aspect de gusa nodulara anizofoliculara cu noduli adenomatosi.
• pT3a N0-G1L0V0Pn0.
• Imunohistochimic: CK19, HBME1, Galecin pozitive inconstant in cel.
tumorale.
TT CURATIV- TIROIDECTOMIE TOTALA
Obiectivele ulterioate ale tratamentului sunt:

- Prevenirea recidivelor si metastazarii (terapia supresiva a TSH)

- Corectarea hipotiroidiei iatrogene
- terapie supresiva cu Euthyrox 150 mcg/zi, dimineata cu un pahar de apa, cu 30 min inainte de
micul dejun si de adm altor medicamente.
 Tratament cu iod radioactiv.
 Pacientul va fi adresat unui serviciu de medicina nucleara.
 Cu 2 saptamani inainte se recomanda intreruperea medicatiei supresive (in vederea aducerii TSH la cel putin
30 mUI/ml).
 Scopul terapiei de ablatie este distrugerea focarelor microscopice restante postoperator si posibilitatea de
efectuare a scintigramei intregului corp.
• Follow-up:
• urmarirea US cervicala la 3 luni, pentru detectarea recidivelor sau a mts gg ;
• determinarea TG in conditii de supresie TSH, care trebuie sa fie nedetectabila. (TG nu se determina mai
devreme de 3 luni, deoarece poate ramane detectabila pt o anumita perioada post tiroidectomie);
• se va mentine nivelul TSH sub 0,1 mU/ml,
• cresterea TG indica maladie evolutiva; detectarea recidivelor sau metastazelor, impun administrarea unor
noi dz de radioiod.
• Explorarea izotopica se repeta la 6-12 luni.
• TG <1 ng/ml (TSH nesupresat) si scintigrama whole body e negativa: pacientul e cel mai probabil free of
disease.
• TG>2 ng/mL, scintig whole body e pozitiva: persistenta tesut tiroidian rezidul_-evaluare US, CT/RMN, pet
scan- daca afectiunea este localizata anatomic si dovedita a fi cancer tiroidian – tt chirurgical
• !!!!TG stimulate >20, evaluarea imagistica negative- se poate rec.
radioterapie empirica, datorita suspiciunii mari a bolii reziduale, care
 Evoluție, complicații, prognostic
Evolutia naturala:
o foarte lenta si poate ramane localizata in glanda tiroida sau gg limfatici multi
ani.
o Extensia se face prin mts intraglandulara apoi limfatica, loco-regionala,
muschi, nervi, trahee, sau la distanta- pulmon, oase, cerebral.
o Decesul survine mai frecvent datorita invaziei la nivelul tesuturilor profunde
de la nivel cervical, rareori datorita mts la distanta.
-cu tratament corect evolutia este buna -rata de supravietuire in Ca papilar
ajungand la 99%.
Coplicatiile bolii: invazie locala la nivel cervical, metastaze la distanta
(mentionate), recidiva locala
Cronice (la doze mari) : leucemie, efecte asupra fertilitatii.
Efectele cardiace ale ale terapiei supresive (tahicardie, angina, nervozitate) sunt
devansate de eficacitatea tratamentului cu h tiroidieni
Prognostic
- tipul histologic de cancer papilar- confera un prognostic bun/ In Std I (cf stadializarii TNM)
mortalitatea= 0% la 5 ani.

- stadializarea TNM la momentul dg a fost creata in principal sa prezica mortalitatea si poate

subestima riscul de recurenta al TU agresive.

- Clasificarea pe grupuri de risc, postchirurgical (cuprinde: varsta, dimensiunile TU, extensia intra-
extraglandulara, prezenta tesutului tiroidian restant etc.), in cazul nostru, dimensiunea TU > 4 cm
include pacientul in hight risk group.

- Prognosticul capacitatii de munca: in cazul bolii corect tratate, isi poate desfasura normal activitatea.