Str.Dr.Leonte Anastasievici nr.

11, sector 5,
Bucuresti
+40 21 311 88 22 / +40 784 44 22 77
clinica@somnolog.ro, www.somnolog.ro

Chestionar general insomnie

Nume Prenume:
Varsta: de ani
CNP:
Adresa: Localitate Judet / Sector

Simptomatologie:
Dificultati in a adormi (adormire in peste 15 min) Da Nu
Dificultati in mentinerea somnului (treziri nocturne cu adormire dificila Da Nu
ulterioara, de peste 15 min)
Durata somnului redusa Da Nu
Somn neodihnitor Da Nu
Intampinati dificultati in a ramane treaz pe perioada zilei? Da Nu
Luati medicamente pentru a adormi? Da Nu
Consumati alcool ca sa reusiti sa adormiti? Da Nu
Aveti probleme medicale din cauza carora nu reusiti sa dormiti? Da Nu
V-ati pierdut interesul pentru activitatile favorite? Da Nu
Va simtiti trist, irascibil sau deprimat? Da Nu
Va simtiti anxios sau nervos? Da Nu
Lucrati in ture? Programul dumneavoastra de somn este neregulat? Da Nu
Alte simptome in timpul somnului?  Vorbit in somn
 Mancat in somn
 Somnambulism
 Miscari ale membrelor
 Alte simptome:
Simptome prezente in cate nopti dintr-o saptamana? din 7
Durata simptomatologiei actuale
Factor declansabil (precizati va
rog, daca il puteti identifica)
In timpul somnului vi sa spus ca:  sforaiti
 vi se intrerupe respiratia / faceti pauze din
respirat sau din sforait

Rutina somnului:
Ora de culcare Ora Extrem de variabila
Ora de trezire Ora Extrem de variabila
Treziri pe timpul noptii Da Numar de treziri Nu
Timp total petrecut in pat (dormind si treaz/a) ore
Timp mediu de somn ore

Data Semnatura