I.

Fișa de observare a bunăstării copilului (se completează de către persoana

desemnată pentru toți copiii)

1. Date despre copil

Numele, prenumele: ____________

Data nașterii: __/___/_____
Adresa unde locuiește copilul, inclusiv nr. tel.: __________________________________________
Persoana desemnată (numele, prenumele, funcția, organizația :
________________________________________________________________________________

2. Bifați domeniile de bunăstare care prezintă îngrijorare:

Siguranță Sănătate Realizări Îngrijire Activism Respect Responsabili Incluziune
tate
Data
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
În cazul bifării cel puțin a unei îngrijorări, se completează partea a II, Fișa de
evaluare a bunăstării copilului

1
 II. Fișa de evaluare a bunăstării copilului (se completează de către persoana
desemnată pentru copiii în cazul cărora a apărut îngrijorarea/îngrijorări)
1. Data completării fișei de evaluare

2. Bifați opțiunile pe fiecare domeniu de bunăstare Da Nu

În siguranță Copilul se află într-un mediu sigur (fără pericole) acasă, la
 
grădiniță, la școală, în comunitate.
Copilul este protejat de orice formă de abuz, neglijare sau
 
vătămare (în familie, la grădiniță, la școală, în comunitate).
Sănătos Copilul crește într-un mediu sănătos (din punct de vedere al
 
alimentației, igienei).
Copilul este luat la evidența medicului de familie și primește
 
tratamentele medicale la necesitate.
Activ Copilul comunică și participă la diferite activități (conform
 
vârstei) în familie, la grădiniță, la școală, în comunitate.
Realizat Copilul are condiții pentru dezvoltare și învățare, conform vârstei
 
și potențialului său.
Copilul are progrese în dezvoltare (cognitivă, senzorială, motorie,
 
de personalitate)
Responsabil Copilul învață și îndeplinește diferite responsabilități în familie, la
grădiniță, la școală, în comunitate, potrivite vârstei și nivelului  
său de dezvoltare.
Copilul este susținut de părinți în asumarea și realizarea
 
anumitor responsabilități, conform vârstei.
Îngrijit cu Copilul este îngrijit, beneficiază de afecțiune din partea celor
 
afecțiune apropiați și este acceptat așa cum este el.
Părinții/îngrijitorii cunosc și răspund afectiv necesităților și
 
așteptărilor copilului.
Respectat Copilul are format sentimentul de identitate, apartenență și
 
autorespect.
Alegerile și opiniile copilului sunt respectate de către
 
părinți/îngrijitori.
Inclus Copilul frecventează grădinița, școala, comunică cu copiii din
 
comunitate (conform potențialului de vârstă).
Părinții/îngrijitorii relaționează/comunică cu rudele, membrii
comunității, apelează la specialiști, organizații, structuri din  
comunitate.
Oferiți detalii pentru îngrijorarea/îngrijorările constatate:

2
3. Constatări
Creșterea și dezvoltarea copilului
puncte forte ale copilului puncte slabe ale copilului

Capacitatea părinților/îngrijitorilor de a asigura bunăstarea copilului

puncte forte puncte slabe

Rețeaua de suport din comunitate, scoală, grădiniță

puncte forte puncte slabe

4. Bifați domeniile de bunăstare la care au fost confirmate/constatate îngrijorări

în rezultatul evaluării
Siguranță Sănătate Realizări Îngrijire Activism Respect Responsabilitat Incluziune
      e 


5. Decizia luată în rezultatul evaluării:

Îngrijorarea/îngrijorările nu s-a/s-au confirmat ☐
Planificarea acțiunilor pentru asigurarea bunăstării copilului (se trece la partea a III,
Fișa de planificare) ☐

3
 III. Fișa de planificare a acțiunilor pentru asigurarea bunăstării copilului
(se completează de către persoana desemnată cu suportul specialistului coordonator)
1. Acordul părintelui/îngrijitorului privind schimbul de informații cu alți specialiști despre
situația copilului și familiei (la necesitate)
Numele, prenumele Data Semnătura

2. Ce pot face eu și instituția mea pentru a-l ajuta pe acest copil? (se completează de către
persoana desemnată)
Acțiune Termen Rezultat

3. Care alți specialiști pot fi implicați pentru a-l ajuta pe acest copil (se completează cu suportul
specialistului coordonator)
Acțiune Responsabil Termen Rezultat

4. Opinii despre acțiunile planificate:

Opinia copilului
Opinia părintelui/îngrijitorului
5. Specialiștii implicați în procesul de planificare și realizare a acțiunilor
Specialist coordonator
Numele, prenumele Organizația, funcția Nr. telefon Semnătura

Alți specialiști implicați

Numele, prenumele Organizația, funcția Nr. telefon Semnătura

6. Rezultatul implementării acțiunilor planificate:

Îngrijorarea/îngrijorările a/au fost eliminată/eliminate ☐
Cazul a fost referit la:
 asistență socială ☐
 ordine publică ☐
Data referirii