Curs 1, 2, 3 Epidemiologie

NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ

2.1. INTRODUCERE
Definiţie. Epidemiologia (gr. epi = peste; demos = populaţie; logos = ştiinţă) este o
disciplină medicală care studiază bolile cu răspîndire mare în populaţie, boli ce creează
probleme de sănătate publică, perturbînd dezvoltarea normală a societăţii. în cadrul acestui
manual ne vom referi numai la epidemiologia bolilor infecţioase; cadrul de preocupări al
epidemiologiei este mult mai larg, nu numai patologia infecţioasă putînd avea extindere în
colectivităţi. Astfel, bolile cardiovasculare, neoplaziile, accidentele rutiere, bolile psihice şi
sinuciderile etc, fiind tot atîtea exemple de patologie umană care constituie obiectul studiului
epidemiologie (cauze, mecanism de răspîndire, cuprinderea dinamicii în indicatori statistici,
măsuri de combatere etc).
Epidemiologia generală studiază procesul epidemic în desfăşurarea lui, pornind de la
sursa de infecţie (agenţii patogeni) către populaţia receptivă, la care ajunge prin anumite căi;
aceştia suni factorii principali care condiţionează apariţia unei epidemii (izvor de infecţie, căi
de transmitere şi masa receptivă) la care se adaugă factori secundari care influenţează modul
de desfăşurare a epidemiei, uneori condiţionînd-o (factori naturali şi factori economico-soci-
ali). Tot epidemiologia generală se ocupă cu descrierea formelor de manifestare ale
procesului epidemic infecţios (sporadică, endemică, epidemică, pandemică) şi cu descrierea
dinamicii lui (debut, evoluţie, stingere), clasificînd epidemiile după calea de transmitere
(epidemii hidrice, alimentare, prin vectori, de contact) şi după alte criterii.
Epidemiologia specială va fi prezentată succint la fiecare boală, după definiţie şi
etiologie, urmînd apoi simptomatologia, diagnosticul, tratamentul şi profilaxia.
Un capitol mai pe larg dezvoltat va cuprinde noţiunile generale şi practice de profilaxie
(în afară de profilaxia specială prezentă la fiecare boală).
Importanţa epidemiologiei şi a rolului personalului medical şi mediu care activează în
acest sector public al sănătăţii, pe lîngă Centrele de Medicină Preventivă - locul de muncă
fiind în aceeaşi măsura terenul (şcoli, colectivităţi, unităţi de desfacere şi alimentaţie, unităţi
economice, cantine etc), laboratorul şi unităţile de asistenţă medicală (ambulator şi staţionar
de boli infecţioase) nu trebuiesc subestimate. Importanţa epidemiologiei reiese dintr-o
axiomă mereu actuală: "prevenirea unei boli este mult mai uşoară, uneori singura soluţie,
decît tratamentul ei" (ex. rabie, SIDA). Contribuţia epidemiologului la cunoaşterea,
combaterea şi prevenirea bolilor infecţioase este de mare valoare. Pentru a o sublinia, voi cita
1
o apreciere a prof. dr. Marin Voiculescu: încereînd o clasificare a contribuţiei diferiţilor
specialişti la realizarea ţelului major al medicinii, promovarea şi menţinerea stării de sănătate,
făcea o ierarhizare de jos în sus, în modul următor: medicul anatomopatolog descifrează,
după
necropsia unui caz pierdut, învăţăminte utile pentru alţii; medicul de spital îngrijeşte
20-30 de bolnavi, atîţia cîţi cuprind saloanele sau secţia ce-i sunt atribuite; medicul
epidemiolog în luptă cu epidemiile, îşi asumă răspunderea protecţiei sanitare a unei întregi
colectivităţi; în sfîrşit, pe locul de sus se află organizatorul de sănătate, care cuprinde
ansamblul, cu o responsabilitate de cel mai înalt nivel. Cele arătate mai sus sunt valabile nu
numai pentru medici ci şi pentru apropiaţii săi colaboratori, cadrele medii. în plus, sublinia el,
ierarhizarea aceasta nu minimalizează pe nimeni; ci doreşte să scoată în faţă pe cei uitaţi pe
nedrept.
2.2. FACTORII EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI
Ei condiţionează apariţia unui proces epidemic, fiind verigi indispensabile în
declanşarea, menţinerea şi involuţia epidemiei. Aşa cum s-a arătat, sunt în număr de trei:
izvorul epidemio-gen, căile de transmitere şi masa receptivă.
a. Izvorul epidemiogen
Izvorul (sursa) de infecţie, numit şi izvorul epidemiogen este constituit din organisme
vii (om, animale, artropode) în care agentul patogen pătrunde şi se multiplică, eliminîndu-se
pe diferite căi şi pe anumite perioade de timp (sănătate aparentă, boala cu fazele ei, de la
incubaţie pînă la convalescenţă), limitate sau pe toată durata vieţii, spre deosebire de
"rezervorul de germeni", care are o sferă mai largă de cuprindere (intrînd aici atît sursa cît şi
căile de transmitere: obiecte, sol, apă, vectori mecanici, cum ar fi muştele, etc), sursa de
infecţie este caracterizată prin producerea şi eliminarea germenilor în cantităţi apreciabile, ce
pot genera un proces epidemic (deci, izvor epidemiogen).
Omul poate fi sursă exclusivă de germeni (animalele nu au rol), în cazul bolilor
specifice omului, cum ar fi febra tifoidă, dizenteria, rujeola, hepatitele virale etc. El poate
elimina agentul patogen numai cînd este bolnav, ceea ce permite recunoaşterea şi izolarea lui
odată cu precizarea diagnosticului; mai greu este de diagnosticat boala în formele ei atipice
sau fruste (paucisimptomatice), (ex.: formele anicteriene de hepatită virală, care le depăşesc
pe cele icterice, ca număr); şi, mai greu se recunosc infecţiile inaparente, asimptomatice (în
care diagnosticul nu se poate face decît prin examene de laborator, efectuate la contacţii din
focarul epidemic). Omul bolnav elimină germeni în cantitate diferită, după fazele bolii: mai
2
puţin sau deloc, în timpul incubaţiei, mai corect, către sfîrşitul ei, mai mulţi în perioada de
invazie şi de stare a bolii, din ce în ce mai puţin în perioada de declin, pentru a se opri în
convalescenţă. Există însă şi eliminatori (numiţi şi purtători) convalescenţi, uneori pentru, tot
restul vieţii la toţi bolnavii (ex.: SIDA) sau pentru ani de zile, ori chiar pentru tot restul vieţii,
la un procent din foştii bolnavi (ex.: hepatita B, hepatita C), care de fapt nu sunt pe deplin
vindecaţi, boala luînd o evoluţie cronică.
In funcţie de particularităţile fiziopatologice şi de localizarea procesului infecţios,
eliminarea germenilor de la om se face prin următoarele produse:
- secreţii nazofaringiene (în scarlatină, difterie, tuse convulsivă, rujeolă, oreion etc);
- vărsături (toxiinfecţii alimentare);
- materii fecale (hepatite de tip A şi E), enteroviroze, tifoidă, dizenterie etc;
- urină (febra tifoidă, infecţii urinare, tbc renală etc);
- spută (pneumonie de diverse etiologii);
- secreţii genitale, lichid seminal (boli venerice, SIDA);
- sînge (hepatite virale B, C şi D, SIDA, malaria, rickettsioze etc);
- secreţii purulente (piodermite, abcese drenate).
Purtătorii de germeni se clasifică după diferite criterii, în foşti bolnavi şi (aparent)
sănătoşi; temporari şi cronici; excretori (eliminatori de germeni, cum sunt cei de baci li tifici)
şi criptici sau închişi (cum sunt cei ai virusurilor B, C şi D hepatitice); după localizarea
germenilor, purtătorii pot fi sanguini, intestinali, biliari, urinari etc.
Animalele reprezintă rolul determinant ca izvor epidemiogen în boli comune omului şi
animalelor, numite antropozoonoze. Mamiferele şi păsările pot găzdui şi elimina germeni,
prin dejecţii (salmonele), urină (leptospire), salivă (virus rabic), placenta şi lichidele fetale
(brucele, Rickettsia burneti), lapte (B.K., brucele, unii streptococi şi stafilococi), sînge, carne,
piele etc.
Există rezervoare naturale, silvatice, care întreţin enzotii şi epizotii, în care omul intră
accidental şi se îmbolnăveşte (tularemie, leptospiroză, pestă, rabie etc.) de la animalele
sălbatice. Prin intermediul animalelor peridomestice se face trecerea germenilor în animalele
domestice şi la om.
Printre animalele mai frecvent întîlnite ca izvoare epidemiogene sunt: rozătoarele sălba-
tice si peridomestice (diverse specii de şobolani şi şoareci, iepurele, popîndăul etc.) cu rol în
transmiterea la om a unor boli precum: ciuma, tularemia, leptospiroză, rabia, salmoneloza,
rickettsioze etc; porcul domestic care poate transmite bruceloza, leptospiroză, trichineloza,
3
salmoneloze etc; cornutele mari şi mici, care pot transmite leptospiroză, cărbune, febră
aftoasă, bruceloza, tuberculoză bovină etc; cîinii au rol în transmiterea rabiei, leptospirozei,
histoplasmozei; pisicile pot transmite toxoplasmoza, unele parazitoze, rabia, "boala zgîrieturii
de pisică" etc; peştii pot transmite botriocefaloza, "erizipeloidul menajerelor"; păsările
domestice şi migratoare pot transmite boli ca ornitoza - psitacoza, salmoneloze etc; dintre
animalele sălbatice: vulpea, lupul, şacalul, rozătoarele pot transmite rabia.
Unele artropode (insecte), cu rol de vector obligator în transmiterea unor boli, precum
malaria (prin ţînţar), arboviroze (denumite astfel tocmai datorită transmiterii produse prin
artropode: arthro-pode borne), rickettsioze, spirochetoze (febra recurentă'şi boala Lyme, o
borelioză mai nou descrisă) etc; în afară de insecte (ţînţari, fiebotomi), unele specii din clasa
arahnide, cum sunt căpuşile, au rol important, constituind gazde intermediare obligatorii în
ciclul evolutiv al unor agenţi patogeni. Posibilitatea transmiterii transovariene la descendenţi
face ca unele artropode să constituie un factor important şi în menţinerea enzootiei, în zonele
respective.
b. Căile de transmitere
Căile de transmitere constituie a doua verigă, cea care face legătura între sursa de
germeni şi masa receptivă, în geneza procesului epidemic.
Eliminat din sursa de germeni, agentul patogen urmează un traseu variabil ca distanţă şi
în funcţie de gradul lui de rezistenţă în mediul extern, pînă la gazda receptivă şi anume, la
poarta de intrare care i se potriveşte. Transmiterea poate fi directă şi indirectă.
Transmiterea directă se face prin produsul infecţios provenit de la izvorul epidemiogen,
fără etape intermediare; contactul poate fi nemijlocit între persoana receptivă şi eliminatorul
de germeni (bolnav ori sănătos, om ori animal) aşa cum se întîmplă în varicelă, gripă, rabie,
boli transmise pe cale sexuală etc); contactul poate surveni şi în absenţa eliminatorului
(purtătorului) de germeni, aşa cum se întîmplă în infecţiile produse prin sînge, deci prin
contact direct cu produsul infecţios (hepatitele, SIDA şi malaria, posttransfuzionale).
Transmiterea indirectă are loc prin intermediul unor elemente din mediul extern (apă,
aer, sol, alimente, obiecte etc.) contaminate cu germeni patogeni proveniţi din sursele de
infecţie, obiecte în care germenii găsesc condiţii prielnice de rezistenţă (supravieţuire limitată
în timp, în funcţie de diferiţi factori: temperatură, umiditate, adăpost de razele solare etc.) sau
chiar de multiplicare (în alimente sau chiar în apă). Tot transmitere indirectă este şi aceea
mijlocită de vectori mecanici (cum surit muştele); în cazul vectorilor biologici, în care se
desfăşoară un ciclu obligator de dezvoltare al agentului patogen, înainte de a deveni capabil
4
să îmbolnăvească omul (cum este cazul ţînţarilor Anopheles pentru parazitul malarie), se
poate vorbi de transmitere directă, vectorul fiind chiar suţsă epidemiogenă.
Calea de transmitere, după natura ei, condiţionează modul prin care agentul patogen
pătrunde în organismul uman; astfel, aerul, prin picături sau particule de praf, mijloceşte
pătrunderea în căile aeriene superioare (boli aerogene); apa, alimentele, obiectele şi mîinile
murdare, muştele etc. mijlocesc pătrunderea digestivă.
Aerul vehiculează, prin particule mici, agenţi patogeni eliminaţi odată cu secreţiile
nazofaringiene şi salivă de la bolnavii care prezintă catar al căilor respiratorii superioare;
astfel, în perioada preeruptivă a rujeolei, denumită şi catarală, bolnavul împrăştie în jur zeci şi
sute de mii de picături Fliigge ce conţin virusul rujeolic; aceste picături plutesc un timp în
aer, ajungînd pe cale aerogenă la contacţii receptivi, pătrunderea virusului făcîndu-se prin
mucoasa respiratorie şi conjunctivală. Dat fiind rezistenţa mică a acestui virus, contagiunea se
face de regulă direct, de la bolnav la receptiv: contagiunea indirectă prin obiecte (jucării,
batistă etc.) recent contaminate de un bolnav aflat în altă cameră, este posibilă, cu condiţia să
nu treacă 30' de la contaminare; acest mod de transmitere este mult mai rar. Acelaşi rol de
cale de transmitere prin "picături" o are aerul şi în cazul altor viroze precum gripa, varicela,
rubeola, oreionul sau bacterioze precum tuşea convulsivă. Eliminarea picăturilor Fliigge este
intensă în timpul tusei şi strănutului, mult mai redusă - însă prezentă - şi în timpul vorbirii; ea
este împiedicată prin purtarea măştii, peste gură şi nas. Unii agenţi patogeni cu rezistenţă mai
mare, persistă şi după depunerea picăturilor pe pături, haine, obiecte, praful din cameră etc.;
este cazul streptococului (producător de scarlatină sau angină), bacilul difteric şi b. Koch.
Aerisirea, maturatul umed, dezinfecţia obiectelor şi iradierea cu ultraviolete distrug
germenii, împiedicînd transmiterea lor prin aer.
Obiectele ce pot mijloci transmiterea agenţilor patogeni de la sursă, direct sau prin
intermediul altor obiecte către persoana receptivă, deci cu rol epidemiologie, sunt mai ales:
batistele, lenjeria de corp, şi de pat (inclusiv păturile care nu se schimbă la fiecare bolnav),
jucăriile, vesela şi tacîmurile, ploşti şi oliţe, scuipători, borcane de urină, halatele personalului
medico-sanitar şi instrumentarul, banii, cărţile etc.
Contaminarea obiectelor se face direct cu produsele bolnavilor, purtătorilor sau
animalelor (fecale, urină, spută, sînge, puroi) sau prin mijlocirea mîinilor murdare, muştelor,
prafului, apei etc. Condiţia este rezistenţa agentului patogen pe aceste obiecte; aşa cum
prezintă unele virusuri (hepatitice, variolic, enterovirusuri), bacterii (b. Koch, stafilococul,
streptococul, salmonelele şi shigelele, sporii de bacii tetanic şi de b.cărbunos etc), fungi,
5
unele protozoare (lamblia, trichomonas etc.) şi ouăle de geohelminţi.
De pe obiecte, germenii pătrund pe diferite căi (aerogenă, orală, parenterală etc.) la
persoanele receptive.
Dezinfecţia de rutină ori în focar, duce la întreruperea transmiterii prin obiecte.
Solul, adică stratul de 15-20 cm., în care se produc procese biologice, are importanţă
epidemiologică, în măsura în care germenii patogeni găsesc aici, condiţii favorabile de
supravieţuire, uneori îndelungată (spori) sau chiar de multiplicare (în funcţie de pH,
compoziţie, adăpost de soare etc).
Contaminarea se face de la dejecţiile umane şi animale, de la cadavre (mai ales de
rozătoare), de la apele reziduale, ori de la diverse obiecte contaminate. Pot rezista în sol
clostridiile (anaerobi sporulaţi telurici), salmonelele, vibrionul holeric, leptospirele, b. Koch,
stafilococul, streptococul, ouăle de geohelminţi, larvele de ankilostomă etc. Animalele se pot
infecta cu spori de cărbune, b. Koch etc, prin iarba contaminată; omul prin mîini, zarzavaturi,
legume şi fructe murdărite cu pămînt, pe cale digestivă, sau inhalînd praful (de grajd în febra
Q, în tuberculoză) sau prin excoriaţii şi plăgi (tetanos, gangrena gazoasă, cărbune, infecţii cu
piogeni).
Apa de suprafaţă are posibilităţi de contaminare mult mai mari decît cea de profunzime
ori apa meteorică. Contaminarea apei se face prin dejecte umane şi animale, odată cu
deversarea apelor de canal neepurate (provenite din oraşe, abatoare, unităţi de creştere a
animalelor, fabrici prelucrătoare de lînă şi piei, spitale etc). Apa de fîntînă se poate contamina
prin infiltraţii cu ape de suprafaţă, căderea cadavrelor (de rozătoare, mai ales) şi utilizare de
găleţi contaminate. Odată contaminată, apa transmite direct diverşi agenţi patogeni prin
consum sau prin folosirea ei la spălarea fructelor şi udarea legumelor. Epidemiile hidrice
izbucnesc brusc, cu numeroase cazuri care se înşiruiesc de-a lungul unor ape (mii de cazuri
de holeră la Hamburg în 1892; mii de cazuri de hepatită virală pe malul Gangelui etc).
Crescătoriile de stridii şi alte moluşte au generat uneori diverse diarei infecţioase, prin
consumarea lor în stare crudă, cu germeni preluaţi din apă şi concentraţi în corpul lor.
Pentru prevenirea îmbolnăvirilor hidrice se impun măsuri de protecţie a surselor de apă
şi a instalaţiilor centrale de apă, cu asigurarea unei ape potabile şi controlul apelor menajere.
Alimentele de origine animală (carne, lapte, ouă şi derivate), cele de origine vegetală
(legume, fructe, zarzavaturi proaspete ori conservate), cele mixte, (în special alimente gătite
şi servite sub formă de mîncăruri) au rol important epidemiologie, deoarece în ele se pot
înmulţi numeroşi agenţi patogeni incriminaţi în producerea diareelor infecţioase. în capitolul
6
privind infecţiile digestive (toxiinfecţii alimentare, infecţii tifo-paratifice, dizenterie, holeră,
botulism) se dau amănunte privind modalităţile de contaminare şi transmitere prin alimente.
Respectarea cu stricteţe a normelor de igienă alimentară asigură prevenirea acestor boli.
Vectorii sau transmiţătorii vii sunt artropode răspunzătoare de producerea a peste 30 de
boli infecţioase. Vectorii mecanici (muşte şi gîndaci) transmit agenţi patogeni cu care sunt
contaminaţi; vectorii biologici sau activi reprezintă totodată şi sursa epidemiogenă, prin
faptul că numai anumiţi agenţi patogeni se înmulţesc în organismul parazitului şi se dezvoltă
pînă la forme apte de a infecta omul.
Dintre insecte,păduchele transmite Rickettsia prowazeki, R.quintana şi Spirocheta ober-
meieri, agenţi ai tifosului exantematic, febrei de tranşee, respectiv febrei recurente; puricele,
Yersinia pestis, agentul ciumei; ţintarul Anopheles transmite malaria, iar Aedes transmite
febra galbenă, denga şi unele encefalite; flebotomul, o musculiţă, transmite febra de trei zile
(acum dispărută) şi leishmanioza viscerală (în anumite zone tropicale).
Dintre arachnide, unele căpuşe transmit febra butonoasă (R. conori de la cîine la om);
altele boala Lyme (agentul fiind Borelia burgdorferi) şi febra recurentă (spirochetoză,
dispărută la noi în ţară din 1948); şi alte căpuşe ori larve de acarieni transmit unele
rickettsioze exotice. Amănunte privind rolul vectorilor sunt redate la capitolele cu lecţiile
despre malarie, rickettsioze şi febra recurentă.
c. Masa receptivă
Masa (populaţia) receptivă constituie a treia verigă a procesului epidemic. Opusul
receptivităţii este rezistenţa faţă de îmbolnăvire; ea este naturală sau artificială (prin
imunizări), în primul capitol al manualului, cel referitor la "generalităţi privind procesul
infecţios" sunt prezentate noţiuni de imunologie.
2.3. FACTORI EPIDEMIOLOGICI SECUNDARI
a. Factorul natural
Factorul natural cuprinde o serie de fenomene naturale cu rol în evoluţia unei epidemii,
precum: fenomene meteorologice — climatice (ploi, căderi de zăpadă, inundaţii, vînturi,
presiunea atmosferică, starea de umiditate ori de secetă etc), factori geografici (altitudine,
forma de relief, litoral, latitudine), factori telurici (cutremurele) şi cosmici (radiaţiile solare).
Cîteva exemple vor arăta cum intervin aceşti factori naturali în desfăşurarea proceselor
epidemice.
După ploi torenţiale sau averse, cu inundaţii, se antrenează şi se împrăştie pe sol
reziduri fecaloid-menajere, refluate din closete şi canale colectoare, cadavre de rozătoare
7
înecate, cu contaminarea fîntînilor şi a altor surse de apă, cu inundaţia subsolurilor, a caselor
ori chiar a unor oraşe. în astfel de situaţii apar epidemii de boli cu transmitere digestivă,
eşalonate în timp, în raport cu durata incubaţiei: mai întîi dizenterie, apoi febră tifoidă şi alte
salmoneloze, apoi poliomielită şi alte enteroviroze şi, în sfîrşit, hepatitele virale de tip A şi E;
la acestea se adaugă creşterea morbidităţii prin parazitoze cu geohelminţi.
Temperatura scăzută şi umiditatea din sezonul rece, în zonele temperate, explică
creşterea unor infecţii aerogene, nu numai prin aglomerările de populaţie (în şcoli îndeosebi)
ci şi prin scăderea rezistenţei mucoasei respiratorii la agresiunea unor agenţi patogeni (viroze
respiratorii, numite, de aceea, "răceli", pneumonii, meningite meningococice etc). Factorii de
climă intervin deci în caracterul sezonier al unor "îngroşări" epidemice.
Temperatura şi latitudinea ori altitudinea intervin şi în biologia vectorilor, ceea ce
condiţionează, întreţine ori favorizează apariţia unor boli transmise prin vectori; aceşti factori
influenţează şi rezervorul epidemiogen, alcătuit din animale (sălbatice ori domestice) şi păsări
(domestice ori migratoare).
Cutremurele intervin nu numai ca factor natural ci şi prin complexitatea evenimentelor
antrenate de aceste calamităţi.
Razele solare au influenţă binefăcătoare prin ultraviolete, asupra sănătăţii şi influenţă
nocivă asupra agenţilor patogeni. Alte iradieri ionizante (explozii nucleare, accidente ca cel
de la Cernobîl), influenţează negativ rezistenţa organismului faţă de noxe infecţioase şi de
altă natură.
2. Factorul economico-social
Factorul economico-social este deosebit de impoitant, el acţionînd asupra celor trei
verigi principale.
Nivelul de trai al populaţiei este reprezentat prin condiţiile de locuit, de alimentaţie, de
aprovizionare cu apă şi de urbanistică; pe lîngă aceste condiţii materiale de viaţă, un rol
important îl are nivelul de cultură sanitară a populaţiei.
O locuinţă insalubră, aglomerată, cu subsolul inundat, favorizînd înmulţirea vectorilor,
a rozătoarelor şi a muştelor, cu defecţiuni în îndepărtarea la timp a gunoaielor, o astfel de
locuinţă promovează nu sănătatea ci bolile, în primul rînd bolile infecţioase.
O alimentaţie insuficientă, neigienică, o aprovizionare necorespunzătoare cu apă,
favorizează răspîndirea bolilor infecţioase digestive.
Nivelul de igienă comunală, de urbanizare, de la mijloacele de îndepărtare a rezidurilor,
la curăţenia străzilor şi la asigurarea unui transport civilizat, sunt tot atîţia factori de sanoge-
8
neză, de împiedicare a transmiterii bolilor infecţioase.
Aglomerările de populaţie create prin suprapopulaţie, deplasările mari de grupuri
(refugii, exoduri) în condiţii precare de transport, panica survenită în urma unor calamităţi
naturale (inundaţii, cutremure) sau a unor războaie sunt, dimpotrivă, tot atîţia factori
epidemiogeni (un singur exemplu este edificator: epidemia de tifos exantematic din Europa
de răsărit care a însoţit şi a amplificat tragedia primului război mondial).
Profesiunea reprezintă în unele situaţii un risc crescut faţă de unele boli infecţioase ce
pot avea caracter profesional: zoonozele ce apar la cei ce lucrează în sector zootehnic,
abatoare, industria cărnii, vînători; hepatitele virale la personalul medico-sanitar din centrele
de hemo-dializă, laboratoare, reanimare, arşi etc; infecţiile aerogene la personalul din
colectivităţi de copii; îmbolnăviri profesionale la cei care lucrează în institute de preparare a
serurilor şi vaccinurilor etc. Pentru cei ce lucrează în instituţii de copii, în centre alimentare
sau instalaţii de apă, controlul se face şi în sens invers, nu numai pentru protecţia lor, ci şi a
locurilor de muncă, de unde se pot genera epidemii.
Mijloacele moderne de comunicaţie, cu intensificarea călătoriilor în şi din zonele, tropi-
cale, permit, în prezent, răspîndirea unor agenţi patogeni, de regulă cantonaţi în unele regiuni,
în acest fel, a crescut interesul pentru studiul bolilor tropicale, s-au elaborat măsuri
profilactice pentru cei ce călătoresc, s-au întocmit programe de combatere şi eradicare de
către OMS (eradicarea variolei este o mare realizare, ineficienta măsurilor antimalarice,
dimpotrivă, este un mare eşec). Viteza cu care s-a propagat în toată lumea actuala epidemie a
unor boli de apariţie recentă şi cu evoluţie necruţătoare (SIDA) arată că este imperios
necesară o solidarizare internaţională pe plan epidemiologie.
Nivelul de cultură sanitară, realizat prin mijloace convingătoare, pe toate căile (în şcoli
şi prin mass media), cu evaluarea prin sondaje a eficienţei lor, este un alt factor cu mare
importanţă în evoluţia proceselor epidemice. în sfîrşit, dar nu mai puţin importantă, este
organizarea sanitară, cu nivel corespunzător atît al asistenţei medicale cît şi al medicinii
preventive, este un factor economico-social care poate influenţa şi el hotărîtor (în bine sau
mai puţin bine) soarta epidemiologică a unei ţări.

2.4. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIC

Formele de manifestare ale procesului epidemic sunt corelate cu dimensiunea, extensia
şi dinamica îmbolnăvirilor.
Forma sporadică se manifestă prin cazuri împrăştiate, ce survin la diferite perioade de
9
timp; ea survine atunci cînd există receptivitate scăzută în populaţie, cînd s-au luat din timp
măsuri de combatere ori cînd numărul cazurilor de infecţie asimptomatică depăşeşte mult pe
cel al cazurilor de boală.
Forma endemică (endemia) se manifestă prin morbiditate anuală scăzută, cu cazuri
disparate, fără legătură aparentă între ele, care întreţin un grad mic de îmbolnăviri; în condiţii
deosebite, pe fondul endemic pot surveni "îngroşări" epidemice. Multe boli infecpoase se
menţin endemice, dar cu potenţial epidemic (scarlatina, tuşea convulsivă, hepatita virală etc).
Forma epidemică (epidemia) se caracterizează prin îmbolnăviri numeroase, ce apar într-
o colectivitate sau într-un teritoriu, desfăşurîndu-se pe perioade variabile de timp (săptămîni,
luni, chiar ani). Bolile cu mare contagiozitate produc izbucniri epidemice dacă s-a acumulat o
populaţie receptivă suficient de numeroasă; astfel sunt: gripa, varicela, tuşea convulsivă,
hepatitele virale, dizenteria, holera etc. în dinamica epidemiilor se succed următoarele faze:
debutul (care poate fi brusc sau lent), extinderea (difuzibilitatea extensivă), vîrful (platou
epidemic), regresia şi stingerea (care şi ea poate fi rapidă sau lentă). Pentru ca să se producă o
epidemie este necesar ca masa receptivă să fie destul de mare (80 % sau chiar mai mult)
sursele sau sursa de infecţie să fie intens productive (cu virulenţă crescută) şi căile de
transmitere eficiente; situaţiile critice (inundaţii, cutremure, război, avarii în aprovizionarea
cu apă etc.) favorizează izbucnirile epidemice, legate şi de starea de panică şi de întîrzierea
aplicării măsurilor de combatere.
După calea de transmitere, epidemiile pot fi hidrice (cu o creştere rapidă a numărului de
cazuri şi stingere, odată cu instituirea măsurilor de combatere, prelungindu-se prin cazuri de
contact); alimentare (cu izbucnire bruscă, la totalitatea comesenilor şi cu sfîrşit, de asemenea,
brusc); prin vectori (corelate în dinamica lor cu indicele de parazitare şi biologia agentului
vector) şi de contact (un exemplu sunt bolile transmise pe cale sexuală).
Pandemia este o formă amplificată a epidemiei, prin cuprinderea majorităţii populaţiei
şi extinderea pe teritorii mari (ţară, continent sau chiar lumea întreagă). Apariţia pandemiilor
se explică prin plasticitatea antigenică a agentului patogen (exemplu: virusul gripal care,
"schim-bîndu-se la faţă", devine agresiv faţă de populaţia ai cărei anticorpi nu i se mai
potrivesc); de asemenea, prin favorizarea extinderii agentului patogen, odată cu dezvoltarea
căilor de comunicaţie (pandemiile de holeră); de asemenea, prin receptivitatea universală faţă
de agentul patogen (este cazul extinderi i cu aspect pandemic - din fericire nu şi în ce priveşte
dimensiunea - a îmbolnăvirilor cu HIV: SIDA).
Prin analogie cu epidemia şi endemia, se pot defini şi termenii epizootie şi enzootie.
10
 Pentru înţelegerea dinamicii procesului epidemic este nevoie de precizarea unor
termeni; aceşti indici (indicatori statistici) permit aprecierea şi compararea diferitelor nivele
de îmbolnăviri, decese şi de eficienţă a măsurilor antiepidemice.
Morbiditatea generală reprezintă totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute la un moment dat
sau pe o anumită perioadă de timp, în cadrul unei populaţii dintr-un anumit teritoriu; ea se
exprimă prin doi indicatori: incidenţa şi prevalenta. Incidenţa se referă la cazurile noi de
boală dintr-o anumită perioadă de timp, la o populaţie bine delimitată; în afară de această
incidenţă totală, mai corect este studiul incidenţei specifice (pe cauză, sex, grupă de vîrstă
etc). Prevalenta morbidităţii (frecvenţa globală) cuprinde totalitatea bolnavilor care există la
un anumit moment (de obicei ultima zi a anului), sau pe o anumită perioadă (ex.: pe
trimestru); prevalenta se referă la toate îmbolnăvirile, în timp ce incidenţa se referă numai la
cazurile noi de îmbolnăvire.
Mortalitatea generală se referă la totalitatea deceselor prin toate cazurile cunoscute la
un moment dat sau dintr-o anumită perioadă, în cadrul populaţiei dintr-un teritoriu bine
delimitat; acest indicator se poate referi la mortalitatea pe grupe de vîrstă, pe cauze, ori pe
grupe de vîrstă şi cauze.
Letalitatea exprimă numărul deceselor de o cauză, raportat la numărul total de decese.
Decesele la 100 de bolnavi (fatalitatea) arată cît de gravă este o boală; ex.: în rabie 100 %, în
hepatita virală 1 % etc; deci, decesele de o boală din totalitatea cazurilor de aceeaşi boală,
exprimate procentual.
Deseori se confundă aceşti doi indici: letalitatea şi fatalitatea.
Indicele de contagiozitate arată cît la sută dintre persoanele receptive expuse fac boala. .
în practica epidemiologică se mai folosesc şi alţi indicatori (ponderea specifică sau
indicatorul de distribuţie, indicatorul de sezonalitate, de focalitate, indicele mediu de îmbol-
năvire, indicatori de eficienţă etc).

11