“APROB”

Şeful catedrei chirurgie N1

“Nicolae Anestiadi”,
acad. AŞ RM, dr.hab.în med.,
profesor universitar
Gh.Ghidirim

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică este un document de bază în activitatea

chirurgicală, importanţa căreea rezultă din obiectivele pe care le îndeplineşte:
- este un act medical, consemnând totalitatea faptelor subiective, obiective şi
datelor paraclinice şi de laborator pentru elaborarea diagnosticului şi a tratamentului
corespunzător, ea păstrându-se depozitată în arhivă pentru a putea fi consultată în
cazul spitalizărilor repetate ale bolnavului sau în cazul necesităţii clarificării unor
situaţii legate de starea pacientului;
- este un document care reprezintă un material în baza căruia se pot elabora unele
lucrări ştiinţifice (prezentări de cazuri, studii clinice etc.);
- este un act medico-legal care cuprinde toate justificările medicului în faţa legii;
- este unicul document scris care rămâne, şi din acest punct de vedere, întocmirea
corectă a foii de observaţie este de o mare importanţă. Din aceste motive întocmirea
foii de observaţie cere o atenţie deosebită, iar redactarea ei se va face logic, căutându-
se să se individualizeze fiecare referinţă clinică. În acest fel, conţinutul foii de
observaţie prezintă gândurile de sinteză clinico-ştiinţifică şi reflectă direct
profesionalismul medicului, spiritul de analiză constructivă, cultura medicală şi
generală a acestuia;
- foaia de observaţie este şi un mijloc didactic foarte eficient ce învaţă studentul
ordinea examinării bolnavului, oferindu-i date importante, ce riguros culese, conduc
spre stabilirea diagnosticului clinic.
Foaia de observaţie clinică chirurgicală cuprinde următoarele compartimente:
- Date generale
- Anamneza
- Starea prezentă a pacientului (pe sisteme, inclusiv statusul local preoperator)
- Diagnosticul prezumtiv
- Algoritmul de examinare (de urgenţă şi programat)
- Rezultatele examenelor paraclinice (extrase din fişa de observaţie)
- Diagnosticul diferenţial
- Diagnosticul clinic
- Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie
- Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
- Evoluţia bolii (oglindită în zilnice)
- Epicriza (cu recomandări)
- Pronosticul

1
 SCHEMA FOII DE OBSERVAŢIE

Foaia de titlu

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Catedra Chirurgie N1 “Nicolae Anestiadi”

Şeful catedrei
acad.AŞ RM, dr.hab.în med.,
profesor universitar - Gh.Ghidirim
Conducătorul grupei – Dr.conf.(as.)
N.P. profesorului
Curator – N.P. studentului
Grupa – nr. grupei

Date generale

Nume________________________________________
Prenume______________________________________
Sex M / F, Vârsta_______________________________
Starea civilă___________________________________
Domiciliat (ă): __________________________________
__________________________________
Locul de muncă _________________________________
Data îmbolnăvirii___________ora_______
Data adresării______________ora_______
Data spitalizării____________ora________
Data operaţiei______________ora_______
Vindecat, staţionează, ameliorare, agravare.
Decedat: anul_______, luna______, ziua_______, ora_______
Transferat la ________________________________________
Zile de spitalizare____________________________________
Diagnosticul de trimitere________________________________________
Unitatea medicală de trimitere____________________________________
Diagnosticul la internare________________________________________
Diagnosticul clinic
____________________________________________________________
Diagnosticul clinic
definitiv:_____________________________________________________
de bază:___________________________________________________
Complicaţii:________________________________________________
Patologii
concomitente:_________________________________________________

2
Anamneza
Anamneza reprezintă coversaţia propriu-zisă cu bolnavul, pornind de la
simptomele majore, care l-au determinat să se adreseze medicului. Anamneza cere
mult tact, răbdare şi pricepere, astfel realizându-se un raport de încredere între medic
şi bolnav. Pe durata acestei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului,
starea lui psihică, felul de apreciere a suferinţei sale.
Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieţii
(antecedentele personale, fiziologice şi patologice, antecedentele eredocolaterale,
alergologice, epidemiologice, asigurarea socială etc).
Istoricul bolii cuprinde în mod cronologic referinţele bolnavului asupra
suferinţei. În unele cazuri datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului
(maladia ulceroasă, litiaza biliară etc.). Analizând acuzele la internare, se va specifica
în mod deosebit debutul bolii (brutal sau lent), caracterul durerii, spaţiul de iradiere,
orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluţia simptomelor şi schimbările apărute
în raport cu alte acte fiziologice (micţiune, defecaţie etc) sau sub efect terapeutic. În
foaie se vor preciza examinările anterioare.
Istoricul vieţii cuprinde date despre dezvoltarea somatică şi intelectuală a
bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat de anamneza
alergologică, epidemiologică, asigurarea socială, ce ne informează despre vaccinări,
prezenţa sau lipsa complicaţiilor, condiţiile de muncă şi trai. Pentru femei se notează
ciclul menstrual, sarcinile, naşterile, avorturile, la ce vârstă şi modul de instalare a
menopauzei. Se vor concretiza deprinderile dăunătoare ale bolnavului (fumatul,
consumul de alcool, abuzul de medicamente etc.). Se concretizează în mod
cronologic afecţiunile suportate în antecedente, îndeosebi tuberculoza, hepatita
epidemică, luesul, diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenţii
chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de vindecare.
Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe cât posibil informaţii despre
sănătatea şi bolile părinţilor, fraţilor, surorilor şi chiar rudelor mai îndepărtate (unchi,
mătuşi, bunici etc.), informaţii în privinţa unor malformaţii congenitale: hemofilie,
unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc.
Starea prezentă a bolnavului
La examenul fizic se constată starea generală a bolnavului: satisfăcătoare,
gravitate medie, gravă, extrem de gravă, starea de conştienţă, starea sistemului nervos,
date despre frecvenţa respiraţiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale. Aspectul general
al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de observaţie
informaţie suficientă pentru un diagnostic rapid. Este important mersul bolnavului,
poziţia bolnavului pe targă sau pe masa de consultaţie, poziţia corpului, a capului, a
membrelor, care pot trăda anumite suferinţe. Bolnavul se examinează în ortostatism,
în decubit dorsal şi decubit lateral.
Modificările de expresivitate a feţei induc gradul de suferinţă a bolnavului.
Observăm diverse aspecte: - faciesul hipocratic se cunoaşte din antichitate, este
caracteristic peritonitelor grave (faţă palidă-pământie, acoperită de sudori reci, ochi
înfundaţi, nas ascuţit, bărbie proeminentă); faţă palidă - caracteristică bolnavilor cu
anemie acută posthemoragică; faţă cianotică - caracteristică pentru insuficienţa
cardiacă sau pulmonară; sclere şi tegumente galbene - manifestări ale icterului etc.
Datele antropometrice relevă informaţii despre starea de nutriţie a bolnavului, în
concluzie stabilindu-se normoponderal, obez sau caşectic.
Tegumentele şi mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice,
palide, umede. Pot apărea eriteme, purpură, peteşii, echimoze, hematoame etc. Icterul
(coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita

3
infecţioasă, hemolitică, obstrucţii mecanice prin litiază biliară, afecţiuni canceroase
sau parazitare. Se vor nota aspectele sistemului musculo-adipos, sistemului osteo-
articular, sistemului limfatic, examinându-se regiunile predilecte (axile, regiuni
inghinale, cervicale, cubitale etc.). Ulterior se examinează sistemul nervos, starea
reflexelor osteotendinoase, oculomotorii şi pupilare, starea sistemului urogenital,
endocrin (tiroida, glandele mamare) şi nu se vor neglija niciodată examinarea zonelor
herniare.
Examinarea pe sisteme va cuprinde:
- examinarea sistemului respirator care va specifica forma toracelui: hipostenic,
astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, spaţii
intercostale, circulaţie colaterală etc. Examinarea toracelui prin intermediul inspecţiei,
palpaţiei, percuţiei şi auscultaţiei;
- examinarea sistemului cardiovascular începe cu inspecţia regiunii precordiale,
palparea va indica sediul şocului apexian, iar percuţia va constata aria matităţii
relative şi absolute a cordului. Auscultaţia va prezenta date despre zgomotele cardiace,
precum şi prezenţa sau lipsa sunetelor supraadăugate (sufluri, dedublări);
- examinarea tractului digestiv începe cu cavitatea bucală care va viza mucoasa
acesteea, dinţii, faringele, amigdalele, aspectul limbii şi deglutiţia. Examinarea
abdomenului se face prin inspecţie, palpare, percuţie şi auscultaţie. La inspecţie se va
consemna forma abdomenului, participarea lui în actul de respiraţie, tipul respirator
(costal superior, costal inferior, abdominal), nivelul abdomenului cu cel al toracelui.
Se va nota simetria sau asimetria abdomenului, ţinându-se seama de cicatricile
postoperatorii sau traumatice, graviditate, circulaţie colaterală, hernii ale peretelui
abdominal etc. Palparea abdomenului va stabili tonicitatea peretelui abdominal,
elasticitatea lui, zonele sensibile, starea musculaturii peretelui, dimensiunile ficatului
şi splinei. Palparea profundă va căuta eventuale rezistenţe sau formaţiuni tumorale.
Percuţia abdomenului va evidenţia zone mate şi timpanice. Aria mată este
caracteristică pentru ficat, splină, cea timpanică corespunde spaţiului Traube. Prin
percuţie se va putea determina unele formaţiuni tumorale, chistice, prezenţa colecţiilor
lichidiene etc. Auscultaţia abdomenului va prezenta informaţie preţioasă în
abdomenul acut cauzat de ulcerul perforat, ocluzie intestinală, peritonită, specificând
zgomotele revărsatului din stomac (în stenoze etc), zgomotele intestinale etc. La fel în
foaia de observaţie vor fi trecute datele furnizate de tuşeul rectal şi vaginal;
- Examinarea sistemului uro-genital.
Statusul local dă caracteristica detaliată a regiunii implicate în procesul
patologic: rezistenţa musculară, prezenţa semnelor clinice caracteristice, prezenţa şi
caracteristica tumorilor (culoarea tegumentelor, consistenţa, dimensiunile în funcţie de
poziţia bolnavului etc.). Se vor nota datele privitor la localizarea şi starea plăgii
(sediu, dimensiuni, starea marginilor, prezenţa şi caracterul eliminărilor etc).
Diagnosticul prezumtiv – este stabilit în baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii,
datelor examenului clinic şi statusului local.
Algoritmul de examinare – întocmirea planului de investigare, care va include
metodele paraclinice şi de laborator în mod succesiv (de urgenţă şi programate).
Rezultatele examenelor paraclinice - explorarea clinică va fi completată de o serie
de examene de laborator şi paraclinice: biochimice (sânge, urină, diferite produse
patologice), hematologice, probe funcţionale (EKG, probe respiratorii, probe cu
izotopi), radiologice, imagistice, endoscopice, histopatologice etc. (datele se
furnizează din fişa de observaţie).
Diagnosticul diferenţial include grupul de unităţi nozologice (maladii), care prezintă
semne şi manifestări clinice asemănătoare cu patologia bolnavului. Se va remarca

4
informaţia obţinută la examenul clinic şi paraclinic care confirmă sau exclude
diagnosticul.
Diagnosticul clinic - se stabileşte în baza diagnosticului prezumtiv, diferenţial şi
rezultatelor examenelor paraclinice şi de laborator.
Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie - într-o
subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota date importante din
anamneză, examenul clinic, paraclinic şi de laborator, ce servesc la precizarea
diagnosticului şi ulterior se stabilesc indicaţiile pentru un tratament conservator sau
chirurgical (de urgenţă sau programat). În concluzia preoperatorie se va specifica tipul
intervenţiei chirurgicale (indicată după caz), anestezia şi acordul bolnavului.
Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator)
Protocolul operator cuprinde numărul de înregistrare a intervenţiei chirurgicale
în registrul de operaţii, data intervenţiei (eventual ora), tipul intervenţiei. Se notează
tipul anesteziei - tehnica şi substanţele utilizate. Intervenţia operatorie propriu-zisă va
fi întocmită cu deosebită grijă, cursul operaţiei fiind descris în mod cronologic.
Protocolul operator va cuprinde: calea de abord, descrierea precisă şi detaliată a
leziunilor anatomo-patologice depistate în cursul intervenţiei, a organelor şi
ţesuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgicală utilizată,
eventualele accidente intraoperatorii. La sfârşitul protocolului operator se va descrie
macroscopic piesa operatorie – aspectul exterior, pe secţiune. Se va stabili
diagnosticul definitiv postoperator.
Evoluţia
Monitorizarea postoperatorie a bolnavului atât clinic, cât şi prin mijloace de
laborator şi paraclinice se face zilnic (sau de mai multe ori pe zi). Evoluţia clinică a
pacientului trebuie să prezinte starea generală a bolnavului, acuzele, funcţia sistemelor
respirator, cardiovascular, digestiv, urinar etc. Se vor urmări temperatura, pulsul,
tensiunea arterială, diureza, tranzitul intestinal (pasaj de gaze şi fecale), aspiraţiile,
eliminările din drenuri etc. Se va descrie în detalii statusul local (plaga - margini,
hiperemie, edem, fluctuienţă, eliminări etc., debitul şi caracterul eliminărilor din
drenuri etc.). Zilnic se vor specifica cu precizie regimul alimentar al bolnavului pentru
următoarele 24 de ore, medicamentele prescrise, doza totală, prizele şi modul
administrării. În zilnic se vor indica examenele de laborator, examenele radiologice şi
altele necesare pentru urmărirea evoluţiei bolii şi a tratamentului. Se vor specifica
eventualele consultaţii ale specialiştilor (la necesitate).
Epicriza cuprinde următoarele date:
- motivele internării bolnavului;
- principalele date obiective relevate de examenul clinic;
- enunţarea examenelor paraclinice şi de laborator, care susţin diagnosticul clinic;
- referinţa preoperatorie, conduita şi tehnica operatorie în funcţie de leziunile
anatomo-patologice, diagnosticul definiv postoperator;
- evoluţia generală şi locală postoperatorie, complicaţiile generale şi locale
survenite, medicaţia majoră aplicată;
- recomandări la externare: regimul alimentar, dispanserizarea bolnavului – când
este cazul, control medical periodic, tratament medical ulterior după externare,
cure balneo-climaterice, alte sfaturi igienico-sanitare considerate utile (fumat,
consum de băuturi alcoolice, regim de odihnă etc.), concediu medical etc.
Pronosticul
Se va remarca pronosticul în ce priveşte vindecarea, restabilirea capacităţii de
muncă şi calităţii vieţii.