subiecte

Subiectul 1
Etiopatogenia cariei dentare

- Caria dentara apare ca o consecinta a dereglarii mecanismelor de aparare impotriva factorilor cariogeni locali.
- Pentru aparitia procesului carios, este obligatorie actiunea simultana a cel putin 3 factori:
1.gazda-reprezentata de calitatea structurilor dure dentare dar si de cantitatea si calitatea salivei
2.bacteriile acidogene care colonizeaza suprafata dentara
3.dieta alimentara, substratul alimentar fermentabil(hidrocarbonate)
- La cei 3 factori se poate adauga un al 4-lea –timpul de expunere a suprafetelor dentare la actiunea acizilor de fermentatie
pentru producerea demineralizarii.
Rolul calitatii structurilor dure dentare:
Smaltul e primul afectat de atacul acizilor de fermentatie de origine metabolica.
-Structura sa este afectata pe parcursul a 3 etape:
→de formare a matricei organice a smaltului;
→de mineralizare a matricei
→si de maturare preeruptiva a smaltului.
-Pot aparea factori care pot actiona pe cale generala asupra organismului si afecteaza amelogeneza intr-una dintre etapele
amintite
-Acesti factori pot actiona in perioada de sarcina sau alaptare la mama, in perioada de formare a mugurilor dintilor
temporari la copii, in perioada de formare a mugurilor dintilor definitivi.
- Fie ca e vorba de tulburari metabolice, avitaminoze, tulburari hormonale, boli intercurente, acestea isi vor pune
amprenta asupra tesuturilor dentare .
- Morfologia dintelui reprezinta un factor favorizant in etiologia cariei dentare:
→ Santurile ocluzale adanci si inguste, fosetele ocluzale, orale,vestibulare,palatinale adanci reprezinta zone de acumulare
de resturi alimentare, placa bacteriana si acizi de fermentatie.
→Dintii care erup in pozitii vicioase au posibilitati de autocuratire si curatire artificiala mai reduse.
Rolul fluxului salivar:
-O saliva vascoasa favorizeaza depunerea placii bacteriene si aderarea microorganismelor si a resturilor alimentare pe
suprafetele retentive ale dintilor pe cand o saliva mai putin vascoasa va impiedica aceste acumulari.
-E important ca timpul de clearance sa fie mai scurt pentru substantele alimentare care favorizeaza aparitia procesului
carios si mai lung pentru cele care asigura carioprotectie.
-Sistemele tampon ale bicarbonatilor,fosfatilor,proteinelor si glicoproteinelor sunt importante prin influenta lor asupra
aciditatii din cavitatea orala.
Caria dentara este o afectiune legata de dieta alimentara:
-alimentatia este un factor determinant in geneza cariei, in special prin rolul decisiv pe care il au hidratii de carbon.
- Cel mai important rol in producerea leziunii carioase il are biofilmul bacterian, care este un depozit moale format din
microorganisme unite intre ele ce adera de suprafetele dure dentare dar si de alte structuri din cavitatea orala.
1
Subiectul 2
Caria dentara la adulti

-Caria dentara poate sa apara pe orice suprafata a dintelui.
- Cel mai adesea se intalneste pe suprafetele pe care autocuratirea si curatirea artificiala este insuficienta. Acestea sunt
suprafetele meziale,distale,ocluzale.
Exista 3 tipuri morfologice de carie primara si anume:
-caria localizata in fisuri si fosete;
-caria la nivelul suprafetelor netede
-cariile pe suprafetele radiculare.
Caria in santuri si fosete:
- localizarea de predilectie o constituie suprafata ocluzala a molarilor si premolarilor, gropitele vestibulare si orale ale
incisivilor, gropitele de pe fata orala a frontalilor superiori.
-Acestea se caracterizeaza prin progresia in adancime, subminand smaltul, prezinta de obicei o deschidere mica la suprafata.
- Decelarea leziunii carioase incipiente din santuri si fosete se face cu dificultate, ecesita un examen clinic minutios, o
uscare in prealabil a suprafetei dentare, situatie in care se observa o coloratie maro/neagra a santului/ fosetei in timp ce
smaltul de la margine este alb cretos .
In zonele libere ale dintilor expuse autocuratirii si curatirii artificiale, poate aparea aspectul de pata galben-bruna, localizata
in smalt, dura la palpare, lucioasa. Culoarea poate ajunge la aspect brun-negricios, semnifica o leziune carioasa incipienta
oprita in evolutie, datorita disparitiei zonelor de retentie.
Pe o sectiune longitudinala , evolutia leziunii carioase are aspect de con cu margini neregulate cu varful spre jonctiunea
amelo-dentinara si baza spre suprafata smaltului.
Daca echilibrul dintre demineralizare si remineralizare este depasit, suprafata leziunii incipiente cedeaza si apare cavitatea
carioasa.
Pe o microradiografie/ examenul microscopic al unei sectiuni longitudinale in dinte, evolutia procesului carios in smalt
determina aparitia :1 zona translucida, 2. Zona intunecata, 3.corpul leziunii, 4.zona de suprafata.
Evolutia procesului carios in dentina are forma triunghiulara cu baza mare la jonctiunea amelo-dentinara si varful spre
tesutul pulpar. Invazia bacteriana se face prin canaliculele dentinare cu dezintegrarea prelungirilor odontoblaste din
interiorul lor.
Pe o sectiune longitudinala :
1. Dentina opaca
2. Dentina transparenta(scleroasa)
3. Dentina aparent normala
Leziunea carioasa la nivelul cementului poate avea 2 forme de manifestare:
-de continuitate-in vecinatatea unui proces carios situat la nivelul coletului dentar, cementul e protejat de
parodontiu marginal si mucoasa gingivala
-localizata direct in cement
Evolutia leziunii carioase in cement e mai rapida din cauza gradului mai mic de mineralizare , prezenta stratului
granular Tomes mai putin mineralizat, prezenta ligamentelor alveolo-dentare, ligamentele Scharpey orientate aproape in
unghi drept pe suprafata radiculara.
2
Subiectul 3
Prepararea cavitatilor in tratamentul cariei simple

Tratamentul cariei simple urmareste oprirea in evolutie a leziunilor de la nivelul tesuturilor dure dentare (smalt ,
dentina, cement) precum si prevenirea complicatiilor.
Tratamentul conventional al cariei simple cuprinde 3 faze:
- Faza de tratament chirurgical: are ca scop indepartarea tesuturilor dentare alterate ireversibil si crearea unei
preparatii care sa permita inserarea si mentinerea restaurarii in interiorul sau respectand principiile biointegrarii
respectiv biocompatibilitatea, functionalitatea si extetica, prevenirea recidivelor.
- Faza de tratament medicamentos: se adreseaza in primul rand plagii dentinare care este expusa actiunii factorilor cu
potential patogen, se realizeaza protectia dento-pulpara.
- Faza de tratament restaurator: urmareste refacerea morfofunctionala a dintelui afectat de leziunea carioasa prin
tehnici directe, semidirecte ( indirect-direct) si indirecte.
Reguli generale de preparare a cavităţilor Clasificarea cavităţilor (după Black):

 Clasa I: cavităţi rezultate din tratamentul cariilor localizate în şanţurile şi fosetele feţei ocluzale a molarilor şi premolarilor,
şanţurile şi fosetele vestibulare şi în şanţurile orale ale molarilor, în fosetele orale, supracingulare ale frontalilor superiori.
Pot fi: cu deschidere largă, cu deschidere punctiformă, cu marmoraţii precum şi carii rezultate din asocierea unor
carii multiple.
 Clasa a II-a: feţele aproximale ale molarilor şi premolarilor
 Clasa a III-a: feţele aproximale ale dinţilor frontali superiori şi inferiori la care unghiul incizal este păstrat
 Clasa a IV-a: feţele aproximale ale dinţilor frontali cu distrucţia unghiului incizal
 Clasa a V-a: 1/3 cervicală a feţelor vestibulară şi orală ale tuturor dinţilor.
 Clasa a VI-a: pe vârfurile cuspizilor premolarilor şi molarilor, pe cuspidul caninului și pe marginile incizale ale frontalilor
superiori și inferiori
Principiile clasice ale lui Black în prepararea cavităţilor:

1. Deschiderea procesului carios/uşurarea accesului
- are ca scop evidentierea extinderii in suprafata si in profunzime a procesului carios si relizarea conditiilor necesare
pentru efectuarea optima a tuturor manoperelor ulterioare. Deschiderea se face proportional cu intinderea
procesului carios.
2. Exereza dentinei alterate

- in cavitatile superficiale tesutul dentar alterat se indeparteaza in totalitate pana in smalt si dentina dura sanatoasa,
normal colorata
- in cavitatile de adancime medie se inteparteaza dentina alterata pana in dentina dura sanatoasa sau pana in dentina
dura, pigmentata , pentru a nu transforma o cavitate medie intr-una profunda.
- In cavitatile profunde se accepta pastrarea dentinei dure pigmentate pe podeaua cavitatii sau chiar a unor zone
punctiforme de dentina alterata in dreptul cornelor pulpare ( conditii : pacient tanar, dintele sa nu aiba in
antecedente simptomatologie caracteristica inflamatiei pulpare, sa existe un acces direct in cavitate,sa se realizeze
tratamentul palgii dentinare prin coafaj indirect in doi timpi).
3. Extensia preventivă
- plasarea marginilor preparatiei in tesut dentar sanatos, pe suprafete autocuratibile sau accesibile curatarii artificiale.
- Se va indeparta in totalitate smaltul subminat, fara suport de dentina sanatoasa precum si prismele de smalt
modificate ca aspect si culoare.
- Marginile cavitatii se vor plasa astfel incat sa permita o buna inchidere marginala si o buna finisare, sa se evite
zonele cariosusceptibile in afara santurilor si fosetelor, evitand varfurile cuspizilor si crestelor marginale
- Conturul exterior trebuie realizat din curbe line,unghiuri rotunjite si linii drepte
- Conturul intern al cavitatii presupune realizare spatiului necesar pentru materialul de restaurare pentru a relizare
rezistenta la fractura sub influenta fortelor de masticatie, la nivelul suprafetelor ocluzale este necesara o grosime de
3
1.5-2 mm si acest lucru se obtine atunci cand peretele pulpar este plasat in dentina la 0.5mm de jonctiunea amelo-
dentinara.
a. Cav cls I
- Extindere marginilor cavitatii – preparerea care sa permita accesul intrumentarului prepararii si restaurarii
- Marginile cavitatii – extinse pana in tesut dentar sanatos fara smalt nesustinut, sa includa in contur santul sau foseta
in care este punctul de contact
- Daca exista o leziune carioasa necavitara in smalt dar Rx sau alte mijloace de detectie ne arata ca la nivelul dentinei
exista aceasta leziune carioasa se indeparteaza smaltul apararent sanatos si preparatia va fi largita
- Cand exista 2 sau mai multe leziuni carioase situate in santuri sau fosete diferite la acelasi dinte si tesutul integru
care le separa are o grosime de cel putin 1.5-2 mm se realizeaza doua sau mai multe cavitati distincte
- La premolarii superiori cu punct de contact ocluzal situat in santul intercuspidian si extins in santurile din fosetele
M si D, preparatia are aspect de piscot sau fluture cu partea ingusta in sens V-O in santul intercuspidian si se
pastreaza pe cat posibil pantele cuspidiene si crestele marginale. Acest istm V-O nu trebuie sa depaseaza ½ din
distanta dintre varfurile cuspizilor.
- La premolarii inferiori cand santul intercuspidian nu se gaseste situat in centrul fetei ocluzale, cavitatea va fi mai
apropiata de cuspidul cel mai voluminos
b. Cav cls II
- Extindere marginilor cavitatii – preparerea care sa permita accesul intrumentarului prepararii si restaurarii,
cavitatea verticala se realizeaza in doua planuri – transversal (V-O) se desfiinteaza punctul de contact cu dintele
vecin si vertical (ocluzo-radicular) se indeparteaza in totalitate tesuturile alterate
- Peretele gingival va fi plasat la minim 2 mm sub aria punctului de contact interdentar
c. Cav clas III si IV
- Indepartarea smaltului demineralizat de la marginile cavitatii cu conservarea unei suprafete cat mai mari din tesut
dentar sanatos, din motive fizionomice
d. Cavitatea de clasa a V
- indepartarea smaltului demineralizat de la marginile cavitatii

- forma de contur a cavitatii sa asigure indepartarea in totalitate a testutului dentar alterat ireversibil, smaltul
modificat de ascpect si culoare de la marginile cavitatii
- forma exterioara a cavitatii sa fie reniforma ( bob de fasole)
- adancimea cavitatii = 0,5 mm de la jonctiunea amelo-dentinara
4. Forma de retenţie- sa asigure mentinerea si stabilitatea restaurarii

a. Cav clas I
- Cavitate mica – paralelismul a cel putin 2 pereti verticali in raport cu axul dintelui, unghiuri bine exprimate la locul
de unire intre peretii verticali si peretele pulpar
- Peretele pulpar – plan sau in trepte ( nu se accepta forma concava) , se planeaza cu un mat de obt de baza. Fortele
ocluzale trebuie sa fie perpendiculare pe suprafata sa.
- In cav profunde unghiurile interne sa fie mai rotunjite
- Mijloace suplimentare de retentie in cav mai mari - pivoturi parapulpare, stifturi, cavitati de retentie suplimnetare,
santuri reciproce in dentina restanta
-
b. Cavitatea de clasa a II
- In cavitatea proximala peretii V si O se plaseaza in afara contactului cu dintii vecini si vor fi usor convergenti spre
ocluzal
- Dimensiunea M-D=1.5mm
- Cavitatea tip slot – 2 santuri ( 0,5 mm adancime si 0.5 mm latime ) in dentina , cu o freza sferica de 0,5 mm ,la
distanta de jonctiunea amelo dentinara intre peretii V si O cu cel axial, astfel incat sa raman 0,25-0,5 mm de dentina
intre jad ( jonciunea amelo dentinara ) si santuri.
4
- Cavitatea proximala extinsa
- Peretele gingival al cavitatii verticale sa fie plasat la 1.5-2 mm sub aria de contact interdentara, drept, aprox
perpendicular pe axul lung al dintelui ( in unghi de 90 grade sau in unghi ascutit ) in functie de extinderea leziunii
carioase.
- Peretele parapupar ( axial ) situat in dentina sanatoasa
- Impotriva dizlocarii sagitale ( M-D) se opun: retentia in cav orizontala sub forma de coada de randunica; intalnirea
in unghiuri bine exprimate a peretilo O si V cu peretele parapulpar; unghiul dintre peretele gingival si parapulpar
drept sau ascutit ( peretele gingival usor inclinat spre parapulpar)
- Cavitatea orizontala si verticala trebuie sa aiba urmatoarele rapoarte: axul celor doua cavitati sa fie in acelasi plan;
adancimea cavitatii orizontale sa fie aprox ¼ din inaltimea totala a cavitatii verticale ; instmul d eintalnire dintre
cavitatea orizontala si cea verticala trebuie sa fie de 1/3 din latimea dintelui; unghiul de intalnire dintre peretele
pulpar si parapulpar se bizoteaza pentru a preveni fracturarea materialului de restaurare.
c. Cav cls III
- Unghiurile dintre peretii laterali cu cel parapulpar sa fie in unghiuri ascutite, prin inclinarea divergenta a preretilor
laterali iar peretele parapulpar sa fie convex
- Accentuarea unghiurilor de intalnire dintre peretii laterali, in special cel incizal
- Conservarea unei portiuni cat mai mari din peretele prin care s-a realizat accesul in procesul carios
- Prepararea unei cavitati de retentie pe fata ocluzala in forma de coada de randunica ( in leziunile carioase mari)
d. Cav cls IV
- Cavitate cu unghiuri bine exprimate intre pereti, se bizoteaza marginile de smalt si se realizeaza restaurarea cu
materiale aderente
- In caz de distructii majore prin proces carios se poate prepara o cavitate suplimnetara sub forma de coada de
randunica sau se pot insera stifturi parapulpare care se fixeaza in grosimea dentinei prin cimentare sau insurubare
- In cazul distructiei unghiului incizal prin traumatism se bizoteaza marginile de smalt si se face restaurarea coronara
e. Cav cls V
- Retentia se face prin inclinarea divergenta a peretilor laterali spre peretele parapulpar
- Peretii laterali sunt perpendiculari pe suprafata externa a smaltului
- Peretele parapulpar urmareste in sens M-D conturul extern al dintelui , acest peretele se prepara convex
- Se pot realiza 2 santuri cu freza sferica in unghiurile de intalnire dintre peretele incizal si parapular, respectiv
gingival si parapular; 4 puțuri de retentie in cele 4 puncte exiale ale preparatiei; un sant de retentie cu o freza roata
in unghiul de inlanire intre peretii laterali si cel parapulpar
5. Forma de rezistenţă:
- Orientarea peretilor cavitatii perpendiculari sau paraleli cu directia transmiterii fortelor
- Nu se pastreaza portiuni de smalt fara insertie de dentina subiacenta sanatoasa sau portiuni de smalt subtiate
- Extensia marginilor cavitatii va avea in vedere pastrarea unor cuspizi si creste marginale sustinute de dentina
sanatoasa
- Se va asigura o grosime suficienta pentru materialul de restaurare ( 2 mm)
-
a. Cav cls I
- Orintarea peretilor perpendiculari sau paraleli cu sau pe directia de actiune a fortelor

- Peretii de smalt trebuie sa formeze un unghi de 90-100 grade in raport cu suprafata externa a dintelui
- Peretii restaurarii cu peretii laterali ai cavitatii trebuie sa formeze un unghi de 80-90 grade
- Latimea V-O a preparatiei sa fie egala cu 1/3 din distanta masurata intre varful cuspidului V si cel O
- Extensia marginilor cavitatii va avea in vedere pastrarea de cuspizi si creste marginale sistinute de dentina
sanatoasa
- Cuspizii care au fisuri sau fracturi se captusesc sau se reduc si se refac cu material de restaurare
- Materialul de restaurare trebuie sa aiba o grosime de 1,5-2 mm
- Peretele pulpar al cav ocluzale va fi preparat in dentina sanatoasa la 0,5-1mm de jad.
- Cand peretii verticali si cavitatii sunt subtiati ei se vor scurta pentru a mari suprafata de sectiune si vor fi refacuti
ulterior cu mat de restaurare
5
\
b. Cav cls II
- Cav orizontala: preparata doar pentru retentie, V-O sa aiba cel putin ¼ din distanta masurata intre cuspidul V si O;
peretii V si O sa fie aprox paraleli intre ei; zona de intalnire intre cele doi cavitati se numeste istm si trebuie torunjit
- Cav verticala: rezistenta se realizeaza prin scurtarea peretilor V si O in inaltime cand acestia sunt constituiti doar
din smalt; cand sunt nesustinuti de dentina sanatoasa se realizeaza captusirea boltilor cuspidiene
-
c. Cav cls III
- Unghiuri de 90 grade intre peretii laterali si suprafata smaltului

- Pereti sustinuti de dentina sanatoasa
- Grosime material restaurare minim 1-1.5 mm
- Se pot face concesii in ceea ce priveste rezistenta din motive fizionomice
- Se poate pastra unghiul incizal subminat
d. Cls IV si a V nu pun probleme in ceea ce priveste rezistenta
6. Finisarea cavităţii
- Trebuie sa asigure o configuratie liniara, neteda, fara afractuozitati a peretilor cavitatii
- Bizotarea marginilor
a. Cav cls I
- Prismele de smalt sa aiba capatul lor intern sprijinit pe dentina
- Unghiul format cu marginile de smalt ale cavitatii =90-100 grade
b. Cav cls II
- La cavitatea verticala se realizeaza netezirea marginilor peretilor V si O si bizotarea pragului gingival
c. Cav cls III, IV si V
- Realizarea uner margini netede, cu linii curbe, fara afractuozitati
- In cazul utilizarii materialelo de restaurare aderente se face bizotarea marginilor de malt
7. Toaleta finala a cavitatii

- se face cu jet de apa pentru a indeparta resturile de tesuturi dure precum si a urmelor de saliva si sange; se izoleaza
dintele, se usuca cavitatea cu jet de aer si se trece la trat plagii dentinare in functie de adancimea cavitatii si de
aspectul dentinei de pe peretele pulpar si parapular.
6
Subiectul 4
Tratamentul plagii dentinare

Tratamentul plagii dentinare ocupa o etapa intermediara in succesiunea tratamentului curativ al cariei dentare
simple. Ea succede etapei initiale de preparare a cavitatii si precede etapa finala, de restaurare morfofuntionala, printr-o
obturatie sau incrustatie coronara.
Masurile de protectie a organului pulpar urmeaza doua directii majore:

- Protectia activa ( biologica) constand in stimularea medicamentoasa a mecanismelor defensive locale pulpo-
dentinare, prin efectele sale antimicrobiene ( bacteriostatice si bactericide ), analgezice si neodentinogenetice
- Protectia pasiva ( bariera inerta) constand in izolarea pulpei fata de agentii fizici ( terminici , presiune, electrici ) ,
chimici.
în varianta clasică, straturile suplimentare protectoare pulpodentinare se aplică până în apropierea joncțiunii
amelodentinare, cu reducerea cantității de material aderent de durată .
în variantele moderne, straturile suplimentare protectoare pulpodentinare se aplică în cantități în care stratul de
dentina restantă este mai mic de 2 mm.
În aceste situații straturile se aplică până la un nivel care să asigure un strat cu o grosime totală de 2 mm între podeaua
cavității și tavanul camerei pulpare. Restul cavității este obturată cu material aderent de durată.
***Denumirea stratului de protecție aplicat depinde de grosimea lui: liner 0.2 – 1 mm și bază peste 1 mm.
Linerii și bazele
- se aplică pe pereții pulpar și parapulpar în funcție de configurația cavității .
Linerii protejează pasiv ( chimic), iar unii au și efect activ suplimentar (neodentinogenetic, antimicrobian, antiinflamator,
sedativ). Acestea din urmă sunt produși pe bază de hidroxid de calciu și silicați de calciu .
Bazele se aplică un strat mai gros decât linerii - peste 1 mm și au rezistență mecanică crescută .
Ele protejează pasiv (în foarte mare măsură – mecanic, în mare măsură termic, chimic, electric), iar unele au și efect activ
simultan (materiale biologic active cu silicați de calciu).
Sigilarea și protecția pulpară

- se realizează diferențiat în funcție de adâncimea cavității, iar pregătirea structurii dure se realizează diferit în funcție de
tipul de material de restaurare.
Într-o cavitate superficială

- plaga dentinară se sigilează direct cu ajutorul sistemelor adezive .
Acestea conțin: acid de mineralizant, primer, adeziv .
Sistemul adeziv de generația IV-a :
- acidul de mineralizant este acid Ortofosforic 35 – 37 la sută. Gravajul acid dacă se realizează atât pe smalt cat și pe
dentina se numește gravaj acid total iar dacă se realizează doar la nivelul smaltului se numește gravaj acid selectiv.
Acidul prin demineralizare crează microretenție mecanica pe o anumită adâncime iar la nivelul dentinei îndepărtează
detritusul dentinar remanent prin crearea de microretenție mecanica în dentina inter si peritubulară, dezvelind fibrele de
colagen . acidul se aplică pe smalt timp de minim 10-15 secunde și maxim 15-30 secunde iar pe dentina timp de maxim 10-
15 secunde . după aceea se îndepărtează prin spălare și uscare cu bulete de vată rezultând o dentina umedă sau cu aer
intermitent neintempestiv rezultând o dentina uscată .
Primerul conține un monomer hidrofilic HEMA și unul dintre următorii solvenți sau combinații ale acestora: acetonă,
etanol, apă . Rolurile sale fundamentale se exercită la nivelul dentinei, pe smalt jucând un rol auxiliar.La nivelul dentinei
transformă un țesut hidrofil într-unul hidrofob . aplicarea se realizează timp de 10-15 secunde pe ambele structuri și se
realizează prin frecare cu micro aplicatoare. Este lăsat să acționeze și apoi în general este uscat foarte ușor pentru
evaporarea solventul lui .
7
Adezivul este o combinatie de monomeri si realizează pe suprafața smaltului și a dentinei a unui strat de adeziv
uniform cu grosime variabilă. Aplicarea se realizează prin pensulare pe smalt și pe dentina un număr variabil de straturi.
Straturile sunt polimerizat timp de 15-20 secunde . Stratul de dentina rezultat prin intrepatrunderea țesutului dentinar cu
primarul și adezivul poartă numele de strat hibrid.
Într-o cavitate medie

- variantele de tratament sunt clasică și modernă.
În varianta clasică se aplică liner pasiv care este rezistent mecanic sau bază în funcție de distanța până la joncțiunea
melodentinară .
În varianta modernă se aplică ca în cazul cavităților superficiale direct sistemul adeziv .
Într-o cavitate profundă

- indiferent de aspectul dentinei juxtapulpare (sănătoasă, afectată sau afectată cu zone de dentina necrotica localizate în
dreptul coarnelor pulpare) se realizează coafaj indirect.
Coafajul indirect asigura simultan: dezinfectarea plăgii dentinare, sigilarea plăgii dentinare, stimularea neodentinogenezei,
tratamentul medicamentos antiinflamator, protecția pulpei față de agenții fizici și chimici.
Într-o cavitate profundă care prezintă dentina dură normală sau afectată
în varianta clasică se aplică liner activ și bază până în apropierea joncțiunii amelodentinare.
în varianta modernă dacă stratul de dentina restant este mai mare de 0,5 mm și mai mic de 2 mm, se aplică liner rezistent
mecanic , iar dacă stratul este mai mic de 0,5 mm se aplică liner activ și liner rezistent mecanic astfel încât grosimea totală a
straturilor de liner activ, liner rezistent mecanic și dentina remanentă să fie de 2 mm .
Într-o cavitate profundă care prezintă dentina dură și zone de dentina necrotica în mod excepțional dentina necrotică
de la nivelul peretelui juxtapulpar este păstrată deoarece îndepărtarea ei ar conduce la deschiderea camerei pulpare.
Tehnica Stepwise presupune două ședințe de îndepărtarea dentinei necrotice și tehnica selectivă de îndepărtare cu o
ședință de îndepărtare a detinei necrotice .
În cadrul primei ședințe ( comuna ambelor tehnici) se realizează în primul rând prepararea cavității brute cu
păstrarea localizata a dentinei necrotice și a unui strat circumferențial de dentina dură afectată sau normală pe o distanță de
1 -1,5 mm până la joncțiunea amelodentinară apoi se face toaleta și dezinfectarea cavitatii în funcție de situația clinică.
Ultimele etape presupune aplicarea unui strat neodentinogenetic și a unei obtturații coronare intermediare. materialul de
restaurare ales trebuie să fie rezistent mecanic și să aibă proprietăți care să asigure închiderea marginală foarte bună și
sigilarea dentinară eficientă.
în cadrul celei de-a doua ședințe (după 6-9 luni) tratamentul se realizează diferit în funcție de prezența sau
absența semnelor clinice/paraclinice patologice.
În cazul realizării tehnicii Stepwise se îndepărtează toate straturile de materiale aplicate inițial, se îndepărtează
din dentina necrotică reziduală la momentul reintervenției și se reaplică un strat neodentinogenetic, un strat de bază și
obturația coronare de durată .
În cazul realizării tehnici selective se excavează doar obturația coronare intermediară lasand straturile subiacente
și se aplică materialul de restaurare de durată . în cazul în care cimentul ionmer de restaurare coronara modificat sau nu cu
rășini aplicat în prima ședință prezintă caracteristici de refacere de durată, nu mai este necesară aplicarea unui alt material
de restaurare coronare și astfel această ședință nu mai are loc . dacă sunt semne patologice se reface coafajul indirect sau se
realizează tratamentul dndodontic. se fac ședințe de control la 1-1,5 ani, 2 ani, 3 ani .
8
Subiectul 5
Deschiderea accidentala a camerei pulpare
Deschiderea accidentala poate aparea la oricare dintre dintii arcadei maxilare sau mandibulare ,cu precadere in
timpul tratamentului cariei simple dentare,indiferent de localizarea topografica a procesului carios si de varsta
pacientilor ,dar cu frecventa mai mare la pacientii tineri
Cauzele care pot conduce la deschiderea accidentala a camerei pulpare la dintii vitali se impart in 2 mari categorii:-
cauze favorizante si cauze determinante
Cauze favorizante:
a) -volumul mare al camerei pulpare –situatie frecvent intilnita la dintii temporari si la dintii permanenti la copii si tineri
b) -uzura dentara(atritie/abraziune/eroziune)patologica
c) -topografia procesului carios-localizarile proximale sau cervicale duc mai frecvent la deschiderea accidentala decat
cele ocluzale ,datorita grosimii mai reduse a structurilor dure dentare
d) -volumul coroanei-frecventa deschiderii accidentale este mai mare la dintii cu volum coronar mai mic
e)-efectuarea preparatiilor dentare pe dintii insensibilizati prin anestezie
Cauze determinante:
a) -procese carioase cu evolutie rapida-frecvent intilnite la copii si tineri
b) -manevre incorecte sau intempestive in cursul tratamentului cariei simple:
- -indepartarea dentinei alterate cu instrumentar rotativ inadecvat in cavitati profunde

- -folosirea frezelor cu turatii inalte (turbina) in exereza dentinei aletrate
- -folosirea incorecta a frezelor active frontal(cu varf activ) in prepararea peretilor cavitatilor
- folosirea incorecta cu presiune mare a instrumentelor de mana in interiorul cariilor profunde
- deraparea instrumentelor de mana
- vizibilitatea slaba,insuficienta asupra campului operator in timpul manoperelor de preparare a cavitatilor(in special
pe fetele distale ale molarilor,mai ales cei maxilari)
- finisarea insistenta ,exagerata a cavitatilor profunde cu peretii dentinari subtiri
c) -prepararea excesiva sau incorecta a bonturilor dentare prin slefuire in cursul tratamentului protetic
d) -traumatisme dentare,cu interesarea camerei pulpare
Semnul clinic subiectiv-cel mai important este durerea:in momentul deschiderii camerei pulpare ,pacientul acuza o
durere vie ,lancinanta,intensa,persistenta
Semnele clinice obiective :-pe peretele pulpar sau parapulpar ai cavitatii se observa la inspectie orificiul de
deschidere ,insotit de aparitia sangerarii
 Daca orificiul de deschidere este foarte mic ,el va putea fi evidentiat prin palpare prudenta cu sonda
flexibila ,manevra avind frecvent ca rezultat o reactie dureroasa intensa si aparitia sangerarii la nivelul orificiului
respectiv
 In cazul manoperelor de preparare efectuate sub anestezie ,deschiderea accidentala poate scapa uneori
neobservata ,din cauza absentei reactiei dureroase(datorita anestezicului) si a sangerarii(datorita adjuvantului
vasoconstrictor)
 De aceea,practic,intotdeauna cind se lucreaza sub anestezie,mai ales in cavitati profunde, posibila producere a
orificiului de deschidere trebuie controlata frecvent pe parcursul lucrului,pt a putea fi depistata si tratata
corespunzator
Pot fi aplicate variate materiale pe pulpa expusă, dar păstrarea vitalității acesteia depinde de următorii factori:
- vîrsta pacientului – datorită vascularizației mai bogate, pacienții mai tineri aușansecrescute;
9
- starea pulpei
o insulte precedente pot duce la o fibrozare pulpară, scăzînd astfel vascularizația și capacitatea de recuperare
tisulară;
- patogenitatea și numărul microorganismelor
o încercarea de sterilizare cu agenți antibacterieni poate afecta și mai rău pulpa. Totuși, în prezența unei
vascularizații dezvoltate,țesutul pulpar își poate păstra vitalitatea în infecții minore cu bacterii puțin
patogene;
- materialul aplicat - dacă țesutul pulpar este sănătos, aria de expunere este relativmicăiarcontaminarea bacteriană
este redusă sau absentă, va apărea o calcificare în cazul multormateriale.
Eficiența sigilării pe termen lung pentru a preveni infectarea în continuare este principalul obiectiv. Răspunsul este
mai bun dacă se acoperă doar țesutul moale cu ciment autopolimerizabil de hidroxid de calciu.
În scopul tratamentului se utilizează materiale curative ce conțin substanțe medicamentoase cu calități
indispensabile asupra pulpei dintelui pentru reușita tratamentului.
Cerințele față de materialele curative:

- acțiune antiinflamatoare, antiseptică îndelungată și neiritantă, odontotropă;
- toxicitate tisulară redusă asupra pulpei dintelui;
- să asigure ermetizarea dentinei subiacente, adeziunea către țesuturile dentare, obturațiile izolatorii și de durată;
- să corespundă proprietăților fizico-mecanice a obturațiilor de durată.
Tratmentul deschiderii accidentale a camerei pulpare la dintii vitali: principii generale

- Tratamentul se efectueaza diferentiat ,in functie de marimea orificiului de deschidere al camerei pulpare ,de starea
pulpei dentare si de statusul general al pacientului
- In deschiderea accidentala cu un orificiu de deschidere cu diametrul pina la max 1 mm,la un pacient tanar ,cu pulpa
dentara indemna la dintele in cauza ,se recomanda coafaj direct
- In cazul prezentei unui orificiu de deschidere cu diametrul mai mare ,ce depaseste 1-1,5 mm ,sau la pacienti
varstnici ori cu tratamente dentare preexistente care implica modificarea reactivitati pulpare la dintele in cauza ,se
indica efectuarea tratamentului endodontic corespunzator(amputatie sau extirpare pulpara)
- Coafajul direct reprezintă o modalitate biologică de tratament care constă în acoperirea pulpei dentare expuse prin
orificiul de deschidere al camerei pulpare, cu o substanţă izolantă, neiritantă, cu acţiune antimicrobiană,
antiinflamatoare şi remineralizantă, prin care se urmăreşte conservarea organului pulpar, cu menţinerea în totalitate
a vitalitătii sale.
Pentru reuşita tratamentului prin coafaj direct este necesară o evaluare atentă atât a situaţiei clinice loco-regionale la
nivelul cavităţii bucale şi al aparatului dento- maxilar, cât şi a factorilor generali în funcţie de care se face indicaţia
terapeutică.
Coafajul direct este metoda terapeutică de pansare a pulpei dentare descoperite cu o substanţă izolantă, neiritantă, cu
acţiune antiinflamatoare şi dentinoneogenetică.
Substanţele folosite pentru coafajui direct trebuie să îndeplinească o serie de calităţi indispensabile pentru reuşita
tratamentului şl anume:
- solubilitate în apă şi umorile tisulare;
- pH alcalin apropiat de cel al pulpei dentare;
- toxicitate tisulară minimă;
- eficacitate mare în concentraţie mică;
- acţiune antiinflamatoare şi antiseptică îndelungată şi neiritantă;
- inerţie chimică faţă de materialul de obturaţie, pentru a nu intra în combinaţie;
- să nu coloreze dintele;
Sursa ( cartea veche de rezi)
10
Subiectul 5 de pe scribd
Deschiderea accidentala a camerei pulpare
Deschiderea accidentala poate aparea la oricare dintre dintii arcadei maxilare sau mandibulare ,cu precadere in
timpul tratamentului cariei simple dentare,indiferent de localizarea topografica a procesului carios si de varsta
pacientilor ,dar cu frecventa mai mare la pacientii tineri
Cauzele care pot conduce la deschiderea accidentala a camerei pulpare la dintii vitali se impart in 2 mari categorii:-
cauze favorizante si cauze determinante
Cauze favorizante:
a) -volumul mare al camerei pulpare –situatie frecvent intilnita la dintii temporari si la dintii permanenti la copii si tineri
b)-uzura dentara(atritie/abraziune/eroziune)patologica
c)-topografia procesului carios-localizarile proximale sau cervicale duc mai frecvent la deschiderea accidentala decat cele
ocluzale ,datorita grosimii mai reduse a structurilor dure dentare
d)-volumul coroanei-frecventa deschiderii accidentale este mai mare la dintii cu volum coronar mai mic
e)-efectuarea preparatiilor dentare pe dintii insensibilizati prin anestezie
Cauze determinante:
a)-procese carioase cu evolutie rapida-frecvent intilnite la copii si tineri
b)-manevre incorecte sau intempestive in cursul tratamentului cariei simple:
- -indepartarea dentinei alterate cu instrumentar rotativ inadecvat in cavitati profunde
- -folosirea frezelor cu turatii inalte (turbina) in exereza dentinei aletrate
- -folosirea incorecta a frezelor active frontal(cu varf activ) in prepararea peretilor cavitatilor
- folosirea incorecta cu presiune mare a instrumentelor de mana in interiorul cariilor profunde
- deraparea instrumentelor de mana
- vizibilitatea slaba,insuficienta asupra campului operator in timpul manoperelor de preparare a cavitatilor(in special
pe fetele distale ale molarilor,mai ales cei maxilari)
- finisarea insistenta ,exagerata a cavitatilor profunde cu peretii dentinari subtiri
c)-prepararea excesiva sau incorecta a bonturilor dentare prin slefuire in cursul tratamentului protetic
d)-traumatisme dentare,cu interesarea camerei pulpare
Semnul clinic subiectiv-cel mai important este durerea:in momentul deschiderii camerei pulpare ,pacientul acuza o durere
vie ,lancinanta,intensa,persistenta
Semnele clinice obiective :-pe peretele pulpar sau parapulpar ai cavitatii se observa la inspectie orificiul de
deschidere ,insotit de aparitia sangerarii
 Daca orificiul de deschidere este foarte mic ,el va putea fi evidentiat prin palpare prudenta cu sonda
flexibila ,manevra avind frecvent ca rezultat o reactie dureroasa intensa si aparitia sangerarii la nivelul orificiului
respectiv
 In cazul manoperelor de preparare efectuate sub anestezie ,deschiderea accidentala poate scapa uneori
neobservata ,din cauza absentei reactiei dureroase(datorita anestezicului) si a sangerarii(datorita adjuvantului
vasoconstrictor)
11
 De aceea,practic,intotdeauna cind se lucreaza sub anestezie,mai ales in cavitati profunde, posibila producere a
orificiului de deschidere trebuie controlata frecvent pe parcursul lucrului,pt a putea fi depistata si tratata
corespunzator
Pot fi aplicate variate materiale pe pulpa expusă, dar păstrarea vitalității acesteia depinde de următorii factori:
- vîrsta pacientului – datorită vascularizației mai bogate, pacienții mai tineri aușansecrescute;
- starea pulpei
o insulte precedente pot duce la o fibrozare pulpară, scăzînd astfel vascularizația și capacitatea de recuperare
tisulară;
- patogenitatea și numărul microorganismelor
o încercarea de sterilizare cu agenți antibacterieni poate afecta și mai rău pulpa. Totuși, în prezența unei
vascularizații dezvoltate,țesutul pulpar își poate păstra vitalitatea în infecții minore cu bacterii puțin
patogene;
- materialul aplicat - dacă țesutul pulpar este sănătos, aria de expunere este relativmicăiarcontaminarea bacteriană
este redusă sau absentă, va apărea o calcificare în cazul multormateriale.
Eficiența sigilării pe termen lung pentru a preveni infectarea în continuare este principalul obiectiv. Răspunsul este
mai bun dacă se acoperă doar țesutul moale cu ciment autopolimerizabil de hidroxid de calciu.
În scopul tratamentului se utilizează materiale curative ce conțin substanțe medicamentoase cu calități
indispensabile asupra pulpei dintelui pentru reușita tratamentului.
Cerințele față de materialele curative:
- acțiune antiinflamatoare, antiseptică îndelungată și neiritantă, odontotropă;
- toxicitate tisulară redusă asupra pulpei dintelui;
- să asigure ermetizarea dentinei subiacente, adeziunea către țesuturile dentare, obturațiile izolatorii și de durată;
- să corespundă proprietăților fizico-mecanice a obturațiilor de durată.
Tratmentul deschiderii accidentale a camerei pulpare la dintii vitali: principii generale
- Tratamentul se efectueaza diferentiat ,in functie de marimea orificiului de deschidere al camerei pulpare ,de starea
pulpei dentare si de statusul general al pacientului
- In deschiderea accidentala cu un orificiu de deschidere cu diametrul pina la max 1 mm,la un pacient tanar ,cu pulpa
dentara indemna la dintele in cauza ,se recomanda coafaj direct
- In cazul prezentei unui orificiu de deschidere cu diametrul mai mare ,ce depaseste 1-1,5 mm ,sau la pacienti
varstnici ori cu tratamente dentare preexistente care implica modificarea reactivitati pulpare la dintele in cauza ,se
indica efectuarea tratamentului endodontic corespunzator(amputatie sau extirpare pulpara)
- Coafajul direct reprezintă o modalitate biologică de tratament care constă în acoperirea pulpei dentare expuse prin
orificiul de deschidere al camerei pulpare, cu o substanţă izolantă, neiritantă, cu acţiune antimicrobiană,
antiinflamatoare şi remineralizantă, prin care se urmăreşte conservarea organului pulpar, cu menţinerea în totalitate
a vitalitătii sale.
Pentru reuşita tratamentului prin coafaj direct este necesară o evaluare atentă atât a situaţiei clinice loco-regionale la
nivelul cavităţii bucale şi al aparatului dento- maxilar, cât şi a factorilor generali în funcţie de care se face indicaţia
terapeutică.
Coafajul direct este metoda terapeutică de pansare a pulpei dentare descoperite cu o substanţă izolantă, neiritantă, cu
acţiune antiinflamatoare şi dentinoneogenetică.
12
Substanţele folosite pentru coafajui direct trebuie să îndeplinească o serie de calităţi indispensabile pentru reuşita
tratamentului şl anume:
- solubilitate în apă şi umorile tisulare;
- pH alcalin apropiat de cel al pulpei dentare;
- toxicitate tisulară minimă;
- eficacitate mare în concentraţie mică;
- acţiune antiinflamatoare şi antiseptică îndelungată şi neiritantă;
- inerţie chimică faţă de materialul de obturaţie, pentru a nu intra în combinaţie;
- să nu coloreze dintele;
sursa – scribd ( nu am gasit acest subiect in cartea de rezi)
13
Subiectul 6
Obturatii coronare
In general se practica instrumentarea initiala a marginilor cariei cu stabilirea conturului marginal al cavitatii, instrumentarea
propriu-zisa cu indepartarea dentinei alterate si instrumentarea finala(finisarea) . Se respecta principii de tratament minim
invazive
Instrumentar folosit:
-manual
-mecanic rotativ clasic(freze extradure)
-mecanic rotativ modern(freze ceramice)
-mecanic nerotativ: abraziunea
-laser
Leziunile carioase clasa I din santuri si fosete pot avea orificiu mic de deschidere ocluzal, mediu fara subminarea
cuspizilor sau mare cu subminarea cuspizilor.
Se indeparteaza toate tesuturile alterate, pana ajungem la dentina dura normal colorata sau dentina dura colorata in cazut
leziunilor medii, respectiv in cazul leziunilor profunde cand se accepta pastrarea dentinei alterate la nivel parapulpar.
Cavitatea va avea unghiurile rotunjite, margini netede, fara anfractuazitati, nu se bizoteaza in zonele supuse direct fortelor
mecanice.
Clasa a II a
Carii cu subminaea crestei marginale(ACCES DIRECT) intrerupere mica tip picatura, intrerupere medie tip SLOT sau
intrerupere mare –cav clasica cls II a
Carii fara subminarea crestei MARGINALE : ACCES DIRECT-tip caseta
ACCES INDIRECT: TUNEL, GALERIE
Cariii clasa III a cu subminarea unei sau ambelor creste: acces direct
Fara subminarea crestelor V si O : acces indirect dinspre oral sau acces direct tip caseta modificata.
!!! in cavitatile de cls III a si cls a IV a se practica bizotarea pe fara V ptr estetica si pe fata O ptr suplimentarea retentiei
Cls a IV a : Prezinta forme de retentei suplimentara de tipul bizou, santuri, puturi, pivoti parapulpari. In cazul in care exista
o distrugere mare a muchiei incizale si a fetei
V se practita fatetarea directa
Cls V a in preparatiile mari se pot realiza santuri ptr retentie suplimentara.
Sigilarea dentinara
-straturile protectoare se aplica in cazul in care stratul de dentina ramas este mai mic de 2 mm, si se aplica pana se formeaza
un strat de 2mm.
-lineri sunt materiale ce se aplica doar in strat subtire 0,2-1mm. Linerii sunt de tip solutie ex lacuri, varnish sau lineri din
ciment sau material rasinic
-bazele se aplica in strat mai gros de peste 1 mm si au rezistenta mecanica crescuta. Ex: cis, foz, cimr
14
Conditionarea Smaltului si dentinei pentru obturarea cu Cis se face cu acid poliacrilic 10%, pentru obturarea cu rasini se
face cu acid fosforic 35-37% (in smalt pana la 30 sec, in dentina 10-15 sec).
Refacerea morfologica si functionala a cavitatii cu materiale vascoase se face in straturi de maxim 2 mm, cu materiale flow
prin tehnica tangentiala fara formare de bule sau fara contact cu aparitia bulelor prevenite prin amestecarea materialului cu
varful de injectare sau in bulk cu materiale tip pasta/flow.
*in cazul cavitatilor cls 2 se reface intai peretele proximal
*in cazul leziunilor juxtagingivale apelam la tehnica sanwich inchis(cis acoperit de material rasinic) sau sandwich deschis
cand leziunea este subgingival (nu acopera linerul)
15
Subiectul 7
Pulpite acute si cronice
1. Hiperemia preinflamatorie
Morfopatologie:
- vase sangvine dilatate
-acumulari de eritrocite
-marginatie leucocitara
- odontoblasti mariti de volum
!!! Aceste modificari sunt REVERSIBILE, daca se intervine terapeutic => “RESTITUTIO AD INTEGRUM” al pulpei.
Simptomatologie:
- DURERE mai mult la rece si mai putin la cald si mai ales la dulce
- DURERE localizata, de intensitate moderata si dureaza cateva minute dupa incetarea actiunii excitantului.
Examen Obiectiv:
- proces carios care nu deschide camera pulpara
- PALPAREA fundului cavitatii => hipersensibilitate
Periferiei => hiperestezie dentinara
- TESTE DE VITALITATE pozitive (+) => usoara hipersensibilitate.
Diagnostic pozitiv:
- caracterele durerii
-teste de vitalitate (+)
-tratamente restaurative recente
Diagnostic diferential:
- hipersensibilitate si hiperestezie dentinara => durerea inceteaza odata cu actiunea excitantului
-pupite acute coronare => durerile tin cateva ore si au un caracter accentuat.
Evolutie si complicatii :
- restitutio ad integrum
- pulpita acuta sau cronica
16
Tratament:
- coafaj direct sau indirect
- amputatie vitala
- extirpare vitala
2. Pulpita acuta seroasa partiala (coronara)

Morfopatologie:
- vasodilatatie
- plasmexodie
- marginatie leucocitara intensa
- odontoblastii dau semne de oprire a metabolismului si de degenerare (vacuolizari, acumulari lipoidice)
- fibroblastii au aceleasi semne de reducere functionala si de degenerescenta.
Simptomatologie:
- DURERE vie, localizata,
- DURERE mai intai la rece si mai tarziu la cald
- caracter lancinant
- durata: cateva minute - cateva ore
- crizele dureroase sunt rare la inceput, devin cu timpul mai frecvente si pot aparea si spontan, mai ales SEARA si
NOAPTEA
- CEDEAZA la calmante.
Examen obiectiv:
- carie profunda
- depozit bogat de dentina alterata => dupa exereza ramane un strat subtire de dentina dura pigmentata (se poate deschide
camera pulpara)
- PALPARE => durere imediata si puternica (+)
- PERCUTIA in ax si transversala nu sunt dureroase (-)
- TESTE DE VITALITATE: intens pozitive (+) => durere prelungita
*durerea este mai puternica la testul cu clorura de etil, decat la testul cu fuloar incalzit => durerile sunt calmate de
apa calduta
Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate pozitive (mai ales la rece si curenti electrici)
17
- HIPEREMIE PREINFLAMATORIE: dureri de scurta durata
- PULPITA SEROASA TOTALA: dureri mai violente, aproape continue, percutie in ax pozitiva
- PULPITA PURULENTA
Evolutie si complicatii:
- rar, se poate obtine o vindecare a vitalitatii pulpare
- de cele mai multe ori evolueaza spre:
PULPITA SEROASA TOTALA
PULPITA PURULENTA PARTIALA
- la tineri: camera pulpara se poate deschide spontan din cauza procesului carios => cale de drenaj => PULPITA CRONICA
DESCHISA
Tratament:
- coafaj direct
- amputatie vitala
- extirpare vitala
1. Pulpita acuta seroasa totala (corono-radiculara)

Morfopatologie:
- vasodilatatie
- plasmodexie
- permeabilitate vasculara
- odontoblastii au semne de degenerescenta severa
- fibre nervoase demielinizate => excitabilitate crescuta
!!! Prin acumularea exudatului seros => cresterea presiunii intratisulare => compresiunea vaselor => scaderea circulatiei
venoase
!!! Presiunea exercitata asupra fibrei nervoase si acidoza locala => durere spontana, violenta
Simptomatolgie:
- durere = “turbarea dintilor” (iradiaza catre dintii vecini si spre antagonisti, dar nu depaseste linia mediana a fetei, fiind
cantonata pe traiectul nervului trigemen)
- provocata
- violenta, insuportabila
18
- continua
- lancinanta
- iradiaza in regiunea orbitala, temporala, submandibulara sau occipitala
- nu se calmeaza la antialgice
Examen obiectiv:
- proces carios profund, camera pulpara acoperita de un strat f subtire de dentina alterata
- nu se recomanda PALPAREA CU SONDA => se poate deschide camera pulpara,
- in schimb se poate PALPA CU O SONDA FLEXIBILA (ac miller) => hipersensibilitate pulpara
- NU SE RECOMANDA TESTE DE VITALITATE
- PERCUTIA IN AX (+) => durere
Diagnostic pozitiv:
- caracterul continuu si de mare intensitate al durerii
- percutie in ax (+)
- teste de vitalitate termice => hipersensibilitate.
- PULPITA ACUTA SEROASA PARTIALA: durere in crize, percutie in ax (-)
- PULPITA PURULENTA : durere pulsatila, sensibil la cald si calmare la rece
- PERODONTITA APICALA ACUTA SEROASA: mobilitatea dintelui in cauza, durere, congestia mucoase vestibulare, la
niv apexului, stare generala usor alterata, teste de vitalitate (-)
Tratament:
- extirpare vitala
2. Pulpita acuta purulenta

Morfopatologie:
- transformarea purulenta a pulpei de maniera LOCALIZATA (MICROABCESE) sau GENERALIZATA

(FLEGMON PULPAR) insotita de reactia congestiva care cuprinde spatiul periapical => percutie in ax
poztiva
- celule dezagregate, fragmente de nucleu si membrane
- incarcari lipidice
- diapedeza leucocitara
19
Simptomatologie:
- durere spontana, mai ales noaptea
- durata: cateva ore
- violenta, la inceput localizata, apoi iradiata
- caracter pulsatil sincron cu sistolele ventriculare
- este exacerbata de: caldura locala, pozitia orizontala a capului
- este calmata la rece
Examen obiectiv:
- carie profunda, pe fundul caruia se gaseste dentina ramolita
- daca se indeparteaza aceasta dentina => cantitate mica de puroi, urmata de usoara sangerare => durerea mai intai se
intensifica, apoi poate chiar sa dispara
Diagnostic pozitiv:
- caracter pulsatil
- durere localizata
- exacerbare la cald si diminuare la rece
- prezenta picaturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmata de exacerbarea durerii si apoi de reducerea ei
- PULPITA SEROASA : caracter lancinant, exacerbate la rece
- PULPITA PURULENTA
- PARODONTITA APICALA SIMPTOMAT
Tratament:
- extirpare vitala
Deschise
1. Pulpita cronica deschisa ulceroasa
Morfopatologie:
- pulpa prezinta la suprafata o ukceratie, acoperita de depozite de fibrina, inconjurate de zone de necroza, cu infiltrat
inflamator format din PMN, bacterii, resturi alimentare
20
- suprafata pulpara ulcerata are tendinta scazuta la vindecare si este formata din tesut de granulatie
Simptomatologie: subiectiv
- nedureroasa
- jena la masticatie => pacientul evita partea respectiva
- atunci cand cav este obliterata de alimente => reacutizare proces inflamator => durere cu caracter de pulpita acuta, dar cu
o intensitate mai mica
- durere in antecedente
Examen obiectiv:
- cav carioasa profunda
- depozite de dentina alterata
- deschiderea larga a camerei pulpare
- PULPA de culoare ROSU INCHIS SPRE BRUN, cu depozite de FIBRINA si ULCERATII SUPERFICIALE
- PALPAREA nu este dureroasa, dar INTEPAREA provoaca durere si sangerare abundenta
- PERCUTIA IN AX SI TRANSVERSALA sunt negative (-)
- TESTE DE VITALITATE pozitive (+)
Diagnostic pozitiv:
- lipsa durerii si aparitia ei in procese de acutizare
- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare
- sangerare la inteparea pulpei
- teste de vitalitate pozitive (+) la intensitati mari
- percutie in ax negativa (-)
- PULPITA CRONICA DESCHISA POLIPOASA: apare polipul pulpar
- NECROZA PULPARA SI GANGRENA PULPARA: nu apare sangerare si testele sunt negative
21
Tratament:
- extirpare vitala
2. Pulpita cronica deschisa granulomatoasa/polipoasa

Morfopatologie:
- proliferarea tesutului de granulatie
- formatiune polipoasa hipertrofica ce se extindde in afara camerei pulpare larg deschisa prin evolutia
procesului carios
- suprafata polipului este acoperita de epiteliu pavimentos multistratificat, asemanator ca structura si grosime
cu epiteliul gingival cheratinizat
- carii cu evolutie indelungata
- sangerare la masticatie si periaj
- jena dureroasa la masticatie
Examen obiectiv:
- cavitate voluminoasa cu deschiderea camerei pulpare
- prezenta POLIPULUI : EPITELIZAT (roz, supraf neteda, lucioasa)
NEEPITELIZAT ( rosu hemoragic, cu depozite de fibrina)
- polip depresibil, elastic
- intepare nedureroasa (pozitiva in profunzime)
- sangerare abundenta
- percutie in ax negativa
Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschid camerei pulpare
- formatiune polipoasa in continuarea pulpei, cu sangerare si sensibilitate in profunzime
- suprafata polipului recent nu este epitelizata
* de obicei muchia de dentina ascutita de la nivelul deschiderii camerei pulpare reprezinta stimulul pentru dezvoltarea si
cresterea polipului
- POLIP GINGIVAL: baza de insertie diferita
- NECROZA PULPARA: lipseste polipul
22
- PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROASA: lipseste polipul, este prezenta ulceratia la suprafata pulpei
Tratament:
- extirpare vitala.
Inchise
- rar intalnite
- elemente comune : -asimptomatice
- camera pulpara inchisa
- evolutie lenta
- prezenta tesutului de granulatie
1. Pulpita cronica inchisa propriu-zisa

Morfopatologie:
- membrana de tesut conjunctiv incapsuleaza zona pulpara afectata acut, in prezenta tesutului de granulatie
Simptomatologie:
- nu exista simptomatologie
- nu exista durere
Examen obiectiv:
- cavitate carioasa, pe fundul careia se afla dentina de duritate normala, usor colorata
- obturatie mare si veche cu carie secundara sau fara
- TESTE DE VITALITATE pozitive doar la intensitati mari
- deschiderea camerei si inteparea cu sonda => sangerare abundenta (vase de neoformatie)
-PALPAREA CU SONDA - nu este sensibila chiar daca se deschide camera
Diagnostic pozitiv:
- insensibilitate
- sangerare abundenta in momentul lezarii pulpei
- PULPITA CRONICA DESCHISA ULCEROASA: camera pulpara este deschisa si pulpa cu ulceratii superficiale
- NECROZA PULPARA: raspunsuri negative la orice intensitate a testelor de vitalitate si nu apare sangerarea
- PULPITA CRONICA INCHISA GRANULOMATOASA/POLIPOASA: absenta proc carios, prezenta polipului, atat
clinic, cat si pe rx
- GANGRENA PULPARA: camera pulpara deschisa, lipsa sensibilitatii si mirosul fetid
23
Tratament: extirpare vitala
2. Pulpita cronica inchisa hiperplazica - Granulomul intern palazzi

!!! boala rara, care poate aparea asimetric, la unul sau mai multi dinti, mai ales la incisivii superiori
!!! “pink spots” sau boala “petelor roz”
Etiologie:
- traumatisme => luxatii dentare
- se dezvolta din infectii bacteriene delimitate (localizate)
Morfopatologie:
- tesutul pulpar substituit de tesut de granulatie care resoarbe dentina, de maniera circulara expansiva
- dentinoclastele determina formarea de lacune in zona de dentina afectata a procesului resorbtiv
- absenta
Examen obiectiv:
- nedureroase, vaga jena
*localizare in reg coronara => pulpa se vede prin smalt
*localizare radiculara => fistula
- daca lez se extinde => fractura coronara cu hernierea pulpei in afara camerei
Diagnostic pozitiv:
- TESTE DE VITALITATE slab pozitive
- EXAMEN Rx: modificarea conturului camerei pulpare :
*localizare coronara => largirea camerei cu modificare conturului (pata de culoare inchisa, neregulata, in prelungirea pulpei
coronare)
*localizare radiculara => dilatare neregulata a canalului, limitata, sub forma de pata inchisa
*localizare aproape de apex => asemanatoare cu granulomul apical
- PULPITA CRONICA INCHISA PROPRIU-ZISA: antecedente patologice, carie sau obturatie, rx nu este concludent
- NECROZA PULPARA: teste de vitalitate negative, nu exista sangerare sau sensibilitate
- RESORBTIE RADICULARA EXTERNA : aspect asimetric al zonei resorbtive
24
Tratament:
- extirpare vitala => prepararea canalului este dificila, atat preevazarea, cat si debridarea si instrumentarea,
existand pericolul de fractura corono-radiculara
25
Subiectul 8
Tratamentul pulpitelor
Pulpotomia vitala (amputatia vitala)
- adresata pulpei vii
- se indeparteaza portiunea coronara a pulpei, iar portiunea radiculara este mentinuta integral, aplicand peste un material
corespunzator, in scopul protectiei si declansarii vindecarii
- este o interventie conservativa de urgenta pentru tratamentul simptomatic al pulpitelor ireversibile (pulpita acuta seroasa
totala, pulpita acuta purulenta)
- poate fi folosita si in cazul deschiderilor accidentale extinse ale camerei pulpare in care nu se mai poate realiza un coafaj
direct clasic
Materiale utilizate :
- trebuie sa aibe o buna sigilare
- proprietati antimicrobiene
- sa fie biocompatibile
Materiale bioceramice bazate pe disilicat de Calciu :
- MTA (mineral trioxite aggregate)
- BIODENTINE (ciment bioceramic indicat initial ca inlocuitor de dentina)
Protocol de lucru :
1. Anestezie
2. Izolarea dintelui cu diga
3. Prepararea cavitatii coronare de acces
4. Inlaturarea pulpei coronare cu instrumentar rotativ sau preferabil manual
5. Hemostaza
6. Aplicarea de ciment disilicat de calciu (MTA, BIODENTINE) in strat de 1-2 mm
7. Sigilarea dintelui prin realizarea unei obturatii coronare
In cazul aplicarii MTA:
- se aplica un strat de CIS clasic sau modificat cu rasini (fotopolimerizabil) pentru a putea efectua in aceeasu sedinta
restaurarea coronara definitiva, pentru a scadea riscul de contaminare prin reinterventie in alte sedinte
26
Monitorizarea evolutiei:
- la intervale de timp regulate
- se considera ca tratamentul a avut succes daca simptomatologia pulpara si periapicala lipseste, iar vitalitatea pulpei este
mentinuta
!!! In cazul dintilor pluriradiculari (pacienti care vin in urgenta)
- se poate recurge la pulpotomie de urgenta
Timpi operatori:
- anestezie
- izolarea cu diga
- indepartarea dentinei alterate
- crearea cavitatii de acces
- eliminarea pulpei cu ajutorul unui excavator pana la nivelul emergentei canalelor pulpare
- reducerea hemoragiei => freza sferica sau Gates-Glidden de diametru mai mare decat diametrul orificiilor de intrare in
canale pentru a sectiona pulpa de la acest nivel
- irigarea camerei pulpare cu hipoclorit de sodiu
- aplicarea pastei de hidrohid de calciu
- aplicarea obturatiei coronare temporare necompresive
Pacientul va fi programat pentru continuarea tratamentului endodontic.
Pulpectomia vitala (extirparea vitala)

- indepartarea chirurgicala a pulpei coronare si radiculare, dupa insensibilizarea prin anestezie
Indicatii:
- pulpite acute si cronice
- deschiderile accidentale ale camerei pulpare, ce nu beneficiaza de coafaj direc
- abraziune patologica
- pulpite retrograde
- luxatii dentare
- dinti aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice
- chisturi de maxilar, osteite, osteomielite
- dinti situati in focare de fractura
27
Contraindicatii:
- afectiuni generale
- stari fiziologice
- afectiuni loco-regionale
- cooperare dificila
Timpi operatori:
1. anestezie
2. izolare
3. deschiderea camerei pulpare => trepanare la locul de electie
4. reperarea orificiilor de emergenta ale canalelor
5. masurarea lungimii de lucru
6. preparatia chemo-mecanica
7. obturatia de durata a canalului
8. restaurare coronara (in aceeasi sedinta)
Cauzele hemoragiei:
Cauze generale:
- diateze hemoragipare
- hemofilie
- afectiuni hepatice grave
- stari fiziologice
Cauze locale:
- lezarea parodontiului marginal
- perforarea podelei camerei pulpare
- cai false
- extirpare incompleta
- suprainstrumentarea
28
Subiectul 9
Gangrena pulpara
- mortificarea septica, caracterizata prin descompunerea pulpei sub influenta germenilor anaerobi de putrefactie, care
intereseaza strict interiorul dintelui.
1. Etiologie
- flora microbiana MIXTA: AEROBA SI ANAEROBA, care provine din mediul salivar
Microorganismele din spatiul endo:
- STREPTOCOCI α-HEMOLITICI: viridans, mutans (cel mai reprezentativ, dar nu specific), salivarius, mitis, sangvis
- ENTEROCOCI: streptococcus faecalis
- STAFILOCOCUL ALB
- STAFILOCOC AURIU
- STAFILOCOC β-HEMOLITIC
- DIFTEROIZI
- LACTOBACILI
- CANDIDA ALBICANS
- COCI GRAM＋ STRICT ANAEROBI: peptostreptococus, peptococus
- COCI GRAM－: veilonella
- MICROCOCI
- BACTEROIDES MELANOGENICUS
- BACILI GRAM－ FACULTATIV ANAEROBI: e.coli, pseudomonas, proteus
- BACILI GRAM－ STRICT ANAEROBI: B.melanogenicus, B.fragilis, B.oralis
- PNEUMOCOCUS
- ACTYNOMICES
- NOOCARDIA
- FUSOBACTERIUM
- SPIROCHETE
- MICOBACTERII
- LEVURI
29
2. Patogenitatea:
*microorganismele elimina enzime capabile
- de distructii tisulare: COAGULAZA si COLAGENAZA
- distructii celulare: LEUCOCIDINA, HEMOLIZINA, NECROTOXINA, FIBRINOLIZINE, GELATINAZE, PROTEAZE,

SULFATAZE
- sa actoneze pe substanta fundamentala: GLUCURONIDAZA STREPTOCOCICA, CONDROITIN-SULFATAZA,

HIARULONIDAZA
*elemente cu actiune distructiva locala:
- ENZIME LIZOZOMALE
- ACIZI NUCLEICI
- HISTAMINA
- HEPARINA
- LIMFOTOXINE
- COLAGENAZE
- FIBRINOLIZINE
- ENZIME PROTEOLITICE
- INDOL
- AMONIAC
*Mecanismele cele mai importante au la baza actiunea unor importante enzime de provenienta bacteriana.
*Un rol important il mai are si dezechilibrul circulator, care impiedica eliminarea metabolitilor toxici rezultati si hipoxia
tisulara ce favorizeaza dezvoltarea germenilor anaerobi.
3. Morfopatologia:
- pierdere totala a configuratiei structurale
- produsele de descopunere -> cul. Cenusie-bruna
*gangrena precedata de o PULPITA SEROASA SAU PURULENTA => tesut f moale si are grad mare de umiditate =>
GANGRENA UMEDA
*gangrena precedata de NECROZA => tesut ferm si uscat => GANGRENA USCATA
La ex. Histochimic => materii grase, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat, apa, acid acetic si dioxid de carbon
30
4. Forme anatomo-clinice:
a) GANGRENA PARTIALA: nu este cuprinsa toata pulpa, pe unul din canale exista pulpa vie
b) GANGRENA TOTALA: pulpa este cuprinsa in intregime
c) GANGRENA SIMPLA: este interesata strict pulpa, parodontiul apical nu este implicat
d) GANGRENA COMPLICATA: este interesat si parodontiul apical
5. Simptomatologie:
- proces carios cu deschiderea camerei pulpare, uneori chiar resturi radiculare, cu fetiditate
- uneori patrunderea in canale este dificila, existand obstacole de natura conjunctiva, fibroasa sau minerala => stare de
suferinta indelungata
- TESTE DE VITALITATE negative (-)
- uneori pot exista sensibilitati la lichidele fierbinti datorita expansiunii bruste a gazelor din spatiul endodontic :
amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de carbon
- RX: transparenta crescuta a canalului si stramtorarea lumenului radicular prin depozite de dentina
Bariera dentinocementoida la niv apexului, sub forma unei dungi albicioase, usor ingrosate, in dreptul apexului,
dar si existenta denticulilor
6. Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare
- fetiditate (NU ESTE CARACTERISTICA)
- TESTE DE VITALITATE negative
- examen bacteriologic pozitiv
- RX: fara modificari ale parodontiului apical
7. Diagnostic diferential:
- NECROZA : dif prin ex bacteriologic
- GANGRENA COMPLICATA CU PARODONTITA APICALA ACUTA: congestia mucoasei vestibulare, edem, durere
la percutie
- PARODONTITA APICALA CRONICA: formatiune periapicala, fistula sau cicatrice vestibulara, in dreptul apexului
- PULPITE CRONICE: sensibilitate la inteparea cu sonda, hemoragie, teste pozitive
8. Evolutie: PARODONTITA APICALA

!!! GANGRENA => focar important de infectie pentru restul organismului => IMBOLNAVIRI LA DISTANTA:
- GLOMERULONEFRITE
- ENDOCARDITE
- AFECTIUNI REUMATISMALE
31
Subiectul 10 NOU
Parodontite apicale acute si cronice

Parodontite apicale simptomatice
1. Parodontita apicala ( PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA ) P.A.A.H
Etiologie:
- microtraumatisme (aparate orto, lucrari protetice defectuoase, bruxism, suprainstrumentare)
- agenti chimici (substante medicamentoase iritante - medicatie din pungi paro)
- agenti microbieni
Diagnostic pozitiv:
- percutie in ax => sensibilitate
- congestia mucoase in dreptul apexului
- simptomatologie de pulpita totala
- RX: - instrumente fracturate,
- obt de canal cu depasire
- radiotransparenta periapicala in cazul parodontitei cronice acutizate
- PULPITA ACUTA SEROASA TOTALA
- PULPITA ACUTA PURULENTA
- ABCES ACUT APICAL
Tratament:
- in cazul P.A din cauza obt de canal cu depasire => antiinflamatoare si antialgice
* sealerul are potential efect iritant in stadiul de proaspat mixat
2. Abces acut apical (P.A.A.Seroasa si P.A.A.Purulenta)

a) Abces acut periapical (P.A.A.Seroasa)
Etiologie:
- similara => - microtraumatisme (aparate orto, lucrari protetice defectuoase, bruxism, suprainstrumentare)
- agenti chimici (substante medicamentoase iritante - medicatie din pungi paro)
- agenti microbieni
32
Simptomatologie:
Semne subiective:
- durere => creste in ritm ascendent (de la jena la durere insuportabila in 24-48h)
=> violenta initial, iradiata spre regiunile invecinate: orbita, reg temporala, auriculara, mandibulara, cervicala
=> lancinanta permanenta, nu se remite la calmante uzuale => rigiditatea fetei, evitarea miscarilor capului)
- durere exacerbata de cresterea fluxului sangvin in extremitatea cefalica: caldura pernei, aplecatul inainte
Semne obiective:
- congestia mucoase in dreptul radacinii
- adenopatie regionala
- tumefactie => frontali sup : edem buza sup
=> canini sup: aripa nasului si reg palpebrala
=> premolari si molari sup: reg geniana
=> frontali inf: buza inf, reg mentoniera
=> laterali inferiori: reg mandibulara, submandibulara
Diagnostic pozitiv:
- percutie in ax pozitiva
- tumefactia mucoasei si a tegumentelor
- stare generala alterata => febra, frison
- PULPITA ACUTA: teste de vitalitate pozitive
- ABCES APICAL ACUT (PAAP): durere pulsatila, tumefactie circumscrisa si conturata
- NEVRALGIA DE TRIGEMEN: durere in crize, persistenta dupa tratamentul corect al patologiei odontale
- FOLICULITA DINTILOR INCLUSI
b) Abces acut apical (P.A.A.PURULENTA)

- asimilat cu PARODONTITELE APICALE SEROASA SI PURULENTA
- proces inflamator al tesutului periapical, asociat cu formarea exudatului purulent
- acutizarea parodontitei apicale cronice
33
Examen clinic
Examen obiectiv:
 Extraoral:
- facies rigid
- trismus (in cazul unui Molar mandibular => afectarea muschilor ridicatori ai mandibulei)
- tumefactie
!!! Cand infectia cu punct de plecare de la o parodontita apicala, difuzeaza in tesuturile faciale de vecinatate =>
CELULITA
Simptomatologie:
*primul stadiu : - tumefactie
- tegumente calde, destinse, usor rosiatice, dureroase la palpare
- semnul godeului nu este prezent
- hipertermie
*daca nu se trateaza => stadiu supurativ: - stare generala alterata cu hipertermie, paloare, polipnee hipotensiune
- tumefactie bine delimitata si fluctuenta la palpare
- semnul godeului prezent
 Intraoral :
- sensibilitate la percutie si palpare
- tumefactie
- in stadiul submucos => scade tumefactie => creste mobilitatea dintelui
- tumefactia poate fi localizata sau difuza (celulita)
- durere: - percutie si presiune axiala
- intensa la cea mai mica atingere
- caracter pulsatil
- pacientul tine gura intre-deschisa
- senzatia de dinte elongat
- se exacerbeaza noaptea
- durere in stadiul : Endooso => iradiata
Subperiostal => localizata
Submucos => scade
!!! Dupa ce infectia traverseaza periostul => ameliorare in ceea ce priveste simptomatologia
34
- semne si simptome sistemice => febra, leucocitoza, durere severa
- cand procesul supurativ FISTULIZEAZA => scade durerea , febra si tumefactia
Examen radiologic:
- zona apicala de aspect normal sau o usoara largire a ligamentului periodontal, deoarece infectia evolueaza rapid,
neexistand suficient timp pentru ca leziunea sa se obiectivizeze radiologic
- in cazul parodontitei apicale cronice acutizate => radiotransparente conturate sau difuze
Diagnostic pozitiv:
- percutie in ax
- teste de vitalitate negative
- tumefactie
- PULPITE ACUTE
- PARODONTITA APICALA
Tratament:
- este o urgenta => evacuarea exudatului purulent
Daca drenajul endo este posibil, incizia nu este necesara
Uneori foramenul apical nu comunica cu colectia purulenta
***Tratamentul de urgenta : tehnica
- crearea cav de acces
- uneori, o data cu indepartarea tavanului camerei pulpare, drenajul se realizeaza spontan
- daca starea generala a pacientului permite si avem o tumefactie circumscrisa => Tratament chemo-mecanic complet
Uscarea canalului
Aplicarea hidroxidului de Ca
Obturatie coronara temporara
- daca dupa deschiderea camerei pulpare si irigarea ei, nu se evacueaza secretia purulenta => se patrunde cu an AC DE
DIAMETRU MIC dincolo de foramen 1 mm => evacuarea puroiului => evacuarea exudatului hemoragic
Canalul se iriga cu hipoclorit de Na, iar daca nu se poate obtine uscarea canalului, dintele ramane deschis 24-48 h
- daca drenajul nu se poate realiza => evacuarea colectiei purulente pe cale chirurgicala
!!! daca drenajul are loc, nu este necesara administrarea de antibiotice pe cale generala, decat daca avem
CELULITA sau ALTE AFECTIUNI GENERALE
35
* AMOXICILINA 2 g / zi asociata cu METRONIDAZOL 1.5 g/ zi
* AMOXICILINA 2 g / zi asociata cu ACID CLAVULANIC 1000 - 2000 mg/ zi
Daca exista alergii la penicilina => CLINDAMICINA 1.2 g / zi asociata cu METRONIDAZOL 1.5 g / zi si
ANTIALGICE
Drenajul endodontic: - permeabilizarea apexului
- pe cat posibil, nu se lasa dintele deschis
Drenajul endodontic asistat: - izolare dinte
- evacuare exudat
- lavaje cu NaOCl
- la un interval de 30 de minute => Debridarea
Instrumentarea
Pansament medicamentos cu hidroxid de Ca
Inchiderea etansa a cavitatii de acces
*Inchiderea cavitatii de acces dupa drenaj nu se poate efectua daca: - stare generala alterata
- timp insuficient
- sensibilitate dureroasa marcata
- exudat in cantitate mare
Parodontite apicale asimptomatice (cronice)

Examen clinic:
- simptomatologie saraca sau absenta
- ANAMNEZA => pusee acute in trecut cu durere de intensitate mica, intermitenta, cu caracter nevralgiform si usoara
senzatie de egresiune
- INSPECTIE => prezenta fistulei
!!! Trebuie facut diagnosticul diferential cu patologia endo-parodontala si trebuie analizata si ocluzia, care de obicei
daca exista supracontacte, ofera de obicei o falsa patologie inflamatorie pulpara
1. Parodontita apicala cronica friboasa
Simptomatologie:
- saraca
- pacientul semnaleaza o alungire moderata a dintelui
36
Etiologie:
- substante chimice, suprainstrumentare, obturatie de canal neetansa
- simptomatologie saraca
Diagnostic pozitiv:
- largirea spatiului periodontal apical in forma de “calota”
- NECROZA COMPLICATA
- PULPITA CRONICA
Examen radiologic:
- radiotransparenta periapicala bine delimitata, cu aspect de “calota”, in care se poate observa aspectul structural osos partial
pastrat
2. Granulom periapical (P.A.Cr. Granulomatoasa)
Simptomatologie:
- este stearsa
- senzatia usoara de alungire a dintelui
Etiologie:
- bacteriile localizate la nivelul tesutului pulpar necrozat
- toxine bacteriene (exo si endo toxine)
- suprainstrumnetare
- corpi straini
*Granulomul periapical este format din tesut de granulatie la apex imprejmuit de o capsula de fibre de colagen, care se
ataseaza la suprafata radacinii.
*Bacteriile sunt factorul etiologic in ceea ce priveste formarea, unde resorbtia osoasa constituie un proces acriv, realizat de
osteoclaste
*Sunt leziuni inflamatorii cronice localizate la nivelul parodontiului => GRANULOM PAERIAPICAL
CHIST PERIAPICAL
*Acesti factori determina o inflamatie cu evolutie lenta, care reprezinta un raspuns imun adaptativ al organismului la acesti
stimuli
Histopatologic: se caracterizeaza prin
1. Resorbtia tesutului osos periapical de catre osteoclaste
- lenta in fazele asimptomatice
37
- poate progresa in fazele de reacutizare
2. Resorbtia cementului si a dentinei de catre cementoclaste si dentinoclase
3. Proliferarea tesutului de granulatie
4. Exista multe celule de tip inflamator: => fagociteaza germenii
- macrofage
-limfocite
5. Toate acestea sunt circumscrie de o capsula fibroasa de fibre de colagen, atasate de suprafata radiculara
Diagnostic pozitiv:
- pe imaginea radiologica
- lipsa sensibilitatii la sondare si la teste de vitalitate
- intre formele granulomatoase nu este posibil decat prin examen morfopatologic
Diagnostic diferential al imaginii radiologice: cu elementele anatomice din zona
- sinus maxilar => convexitatea radiotransparentei este indreptata spre apexul dintilor
- gaura mentoniera => este perfect rotunda
- fosele nazale => sunt mari si ovale
- gaura incisiva => pe linia interincisiva si la periferie se continua cu spatiul periodontal
Examen radiologic:
- zona de radiotransparenta ce inconjoara apexul
- contur rotund-ovalar
- se continua cu spatiul periodontal
Tratament:
- indepartarea tesutului infectat din canal
- dezinfectia canalului
- obturatie endo
*Evolutia => urmarita clinic si radiologic
Daca semnele clinice si radiologice persista => tratament chirurgical
38
3. Chist periradicular (granulom chistic )
- reprezinta stadiul final al GRANULOMULUI EPITELIAL NETRATAT
Morfopatologie:
- perete conjunctiv epitelial bine constituit
- epiteliu pluristratificat pavimentos
Radiologic:
- radiotransparenta ce se continua cu spatiul periodontal
- suprainfectare
- fractura spontana a osului in chisturile voluminoase de maxilar
*cavitate captusita de epiteliu cu continut lichidian => daca iritantii din canal sunt persistenti => tesutul de
granulatie devine necrotic => intreaga leziune se dezvolta si poate ajunge la dimensiuni mari, ocupand
portiuni extinse ale unui cadran maxialar sau mandibular
Clasificare:
1. CHISTURI PERIAPICALE ADEVARATE (true-cyst)
2. CHISTURI PERIAPICALE IN BUZUNAR => comunica cu lumenul canalar
Simptomatologie:
- saraca
- la palpare (stadii avansate) => consistenta redusa si crepitatie
- daca nu este tratat => distruge osul invecinat => se poate observa bombarea mucoase (stadii f avansate)
Diagnostic pozitiv:
- examen Rx
- simptomatologie
- cu alte forme chistice care nu au origine endodontica
Tratament:
Tratament endodontic conservativ:
39
- tratament mecanic
- irigarea canalului
- uscarea canalului
- obturarea canalelor
Daca uscarea nu este posibila => medicatie intracanalara cu hidroxid de Ca
Vindecarea este favorizata prin reducerea presiunii intrachistice obtinuta prin drenarea lichidului din cavitatea chistica.
Evolutia => urmarita clinic si radiologic => daca persista => Tratament chirurgical: Rezectie apicala
Chistectomie
!!! prezenta biofilmului extraradicular, periapical, poate intretine o parodontita apicala cronica in ciuda
tratamentului bine instituit
4. Parodontita apicala condensata
Diagnostic pozitiv: pe RX
- os periapical cu aspect de hipermineralizare
- spatiul periodontal ingustat
- hipermineralizare apicala
Simptomatologie:
- saraca, chiar absenta
- dinte devital cu semne de necroza pulpara
- se descopera intamplator
Examen radiologi:
- spatiul periodontal tinde sa fie desfiintat de zona de hipermineralizare
5. Abces apical cronic

- leziune inflamatorie cronica localizata la nivelul tesuturilor periapicale asociat cu prezenta unei FISTULE prin care se
evacueaza puroi, in mod continuu sau discontinuu.
Fistula :
- de la abces la suprafata mucozala sau tegumente
- traiectul => captusit de tesut epitelial sau granulomatos
- rezultat al unui episod acut sau exacerbarea P.A
40
- se formeaza fara simptome
- cand este drenata => orificiul fistulos se poate epiteliza si se poate redeschide cand se formeaza presiune periapicala
- se poate vindeca, daca inflamatia raspunde la tratament
- favorizeaza: Eliminarea exudatului care se formeaza in colectia purulenta
Reducerea durerii
Diagnosticarea sursei infectiei prin introducerea unui con de gutaperca prin orificiul fistulos pana cand se
simte o rezistenta la inaintare => se ef un RX => vf-ul conului indicia dintele afectat
- se poate deschide: In dreptul dintelui cauzal sau la distanta
*exudatul purulent cauta sa se exteriorizeze pe calea minimei rezistente ale tesuturilor pe care la traverseaza :
Mucoasa alveolara a gingiei atasate
Tegumente
Furcatie
Sant crevicular (trebuie ef diagnosticul diferential cu leziune paro, fisura sau fractura radiculara)
Simptomatologie:
- daca se inchide fistula => scurte episoade de reacutizare => Tumefiere redusa a zonei respective
Durere usoara la atingerea dintelui si la palparea zonei
- fistula se deschide atunci cand presiunea exudatului purulent este mai mare decat rezistenta mucoasei => simptomatologia
dureroasa dispare
Examen radiologic:
- radiotransparenta apicala sau interradiculara de dimensiuni variabile
Diagnostic pozitiv:
- pe RX
- prezenta fistulei
- FISTULE cauzate de OSTEOMIELITA, TUBERCULOZA, ACTINOMICOZA
Tratament :
- chemo-mecanic corect
- obturatie de durata a canalului
41
6. Parodontita apicala cronica acutizata (granulom simplu conjunctiv reacutizat)
“ ABCES PHOENIX”
Simptomatologie:
- durere la percutie si palpare
- mobilitatea dintelui
- tumefactie
- radiotransparenta periapicala
- cand este interesat si parodontiul apical => Sensibilitate dureroasa le percutie
Tumefactie circumscrisa sau difuza
- in pulpita ireversibila in stadiu avansat => Simptomatologie apicala
Sensibilitate la percutie
Semne radiologice
! Simptomatologie de PARODONTITA APICALA ACUTA sau ABCES ALVEOLAR ACUT
- acutizarea se produce spontan datorita:
iritatii mecanice produsa de suprainstrumentare si impingerea materialelor dincolo de apex
Instrumentari si irigari incomplete
Diagnostic pozitiv:
- simpromatologie clinica
- examen RX
- PATOLOGIE NEVRALGIFORMA (ZOSTER)
- PROCESE MALIGNE
- DURERE DE TIP PSIHOGEN
- PATOLOGIE PARODONTALA MARGINALA
- SINDROM ENDO-PERIODONTAL
Tratament:
- similar cu tratamentul parodontitelor simptomatice sau al abcesului alveolar acut
42
Subiectul 10 vechi
Parodontite apicale acute si cronice

Parodontite apicale acute
1. Parodontita apicala acuta hiperemica (abortiva): PAAH
Etiologie: mai multe tipuri de agenti agresori
1. Traumatismele:
- induse de tratamentele orto incorect conduse
- lucrari protetice defectuoase
- anomalii dento-maxilare: blocaje ale manndibulei
- bruxism
- traumatisme directe generate de trat endo
2. Agenti chimici: care ajung in parodontiu prin doua cai:
- calea endodontica: pansamente care nu se aplica corect
- pungi parodontale
3. Agenti microbieni: flora aeroba => streptococii
- prin canalul radicular, pungi paro, plaga a mucoasei
- EXOTOXINE => prin indepartarea lor, inflamatia poate retroceda “restitutio ad integrum:
- ENDOTOXINE => EXUDAT PURULENT => ABCES : faciliteaza transformarea unei parodontinte acute intr-una
cronica
Simptomatologie:
*complicatie a PULPITEI ACUTE TOTALE:

- semne mai putin evidente
- PERCUTIA IN AX pozitiva
- PALPARE: pacientul realizeaza care este dintele bolnav
*complicatie a NECROZEI:
- PALPARE: sensibilitate f mare la atingere
- senzatia de egresiune a dintelui
43
- la presiunea dintelui in alveola, pacientul simte o usurare => tine dintii inclestati, ca sa nu mai simta durere
*cea IRITATIV-MECANICA:
- produsa de corpi straini : ace fracturate, obt depasite de canal
- este cea mai dureroasa
- caracter acut, continuu
- localizata sau iradiaza
- durerea cedeaza f greu la trat medicamentos
Diagnostic pozitiv:
- senzatia de prezenta a dintelui pe arcada
- PERCUTIE IN AX pozitiva
- congestie a mucoasei in dreptul apexului
- SIMPTOMATOLOGIE DE PULPITA TOTALA
- RX: indicatii ale cauzei
- PULPITA ACUTA SEROASA TOTALA
- PULPITA ACUTA PURULENTA TOTALA
- P.A. SEROASA (DIFUZA)
- P.A. CRONICA RECIDIVANTA
Evolutie:
- P.A. PURULENTA
- P.A. SEROASA
- P.A. CRONICA FIBROASA
2. Parodontita apicala acuta seroasa (difuza) : PAAS

Etiopatogenie:
- continuarea PAAH
- evolutia PAAH este scurta, neevidentiata clinic si trece in stadiul de PAAS, fara a se deosebi de semnele PAAH
- initial, este interesat doar spatiul periodontal apical, apoi se extinde treptat, cuprinzand osul alveolar, printr-o reactie
vasculara hiperemica, dupa care, in scurt timp, se instaleaza faza exsudativa de tip seros
- creste f mult tensiunea intratisulara, in special cea intraosoasa
- daca se aplica presiune pe dinte, tensiunea apicala se exacerbeaza si creste durerea
- pH acid local
44
- inflamatia poate fi stopata spontan in evolutie si se poate vindeca
Morfopatologie:
- vase dilatate, cu pereti subtiri si sunt mult mai numeroase
- turgescenta pernitelor vasculare
- ligamente alveolare ingrosate
- corticala interna, pierde o parte din sarurile minerale, prin osteoclazie si are contur neregulat
- aglomerare celulara : HISTIOCITE, LIMFOCITE, CEL. ENDOTELIALE, iar nr lor creste datorita factorilor chemotactici.
Simptomatologie:
Semne subiective:
- durerea are mers ascendent => de la simpla jena pana la durere insuportabila : in 24-48 h
- cand trecerea de la PAAH la PAAS este rapida => durere violenta de la inceput, iradiaza in regiunile dentare invecinate:
orbita, regiunea temporala, auriculara, mandibulara, cervicala.
- caracter LANCINANT
- este PERMANENTA
- NU CEDEAZA LA MEDICATIE
- este exacerbata de cresterea fluxului sangvin in extremitatea cefalica: caldura pernei, caldura locala, aplecatul inainte =>
bolnavul evita sa zambeasca sau sa miste capul, capata o rigiditate
Semne obiective:
- congestia mucoase in dreptul radacinii
- depresibilitate si durere la palparea cu degetul a mucoasei orale si vestibulare
- adenopatie regionala: ganglioni indurati si mariti de volum
* Daca exsudatul se extinde => EDEM DE VECINATATE:
- dinti frontali superiori => EDEMUL buzei inferioare
- canini superiori => EDEM aripa nasului si regiunea palpebrala
- premolari si molari superiori => EDEM regiunea geniana
- arcada inferioara => EDEM buza inferioara, regiunea mentoniera, submandibulara si mandibulara, in functie de dintele
afectat
* Regiunea deformata se prezinta:
- tumefiere fara contur
- tegumente destinse, lucioase, albicioase
45
- presiune cu degetul: punctul pe care s-a exercitat presiunea prezinta cateva clipe, o culoare mai albicioasa, datorita
incetarii temporare a circulatiei
Daca PAAS difuza, este complicatia unei GANGRENE, se adauga urm semne:
- lipsa sangerarii in camera pulpara si pe canal
- secretie seroasa pe canal
- percutie in ax pozitiva => durere
Diagnostic pozitiv:
- durere acuta
- percutie in ax pozitiva => durere
- tumefierea mucoaselor si tegumentelor
- stare generala afectata: febra, frisoane, inapetenta, insomnie
- PULPITE ACUTE: pulpa sensibila la intepare, teste de vitalitate pozitive, lipsa semnelor de vecinatate
- PARODONTITA APICALA ACUTA SUPURATA: durere caracter pulsatil, tumefierea regionala mai putin intinsa si mai
conturata, presiunea cu degetul evidentiala colectia purulenta
- NEVRALGIE DE TRIGEMEN: persista si dupa tratemtnul corect dentar, durerea survine in crize spontane sau provocate
- FOLICULITA ACUTA A DINTILOR INCLUSI: lipsa dintelui pe arcada
Evolutie:
- oprirea proceselui inflamator si restabilirea echilibrului tisular
- trecere spre PARODONTITA APICALA ACUTA PURULENTA (PAAP)
- CRONICIZARE
Complicatii:
- prinderea dintilor invecinati in procesul inflamator
- adenopatie loco-regionala
- supuratia spatiilor si lojelor cervico-faciale
- sinuzita maxilara
3. Parodontita apicala acuta purulenta (circumscrisa): PAAP

Evolutie:
1. Stadiul endoosos:
46
- bogat infiltrat leucocitar: PMN
*Procesul de NECROZA DE LICHEFIERE ( DE COLICVATIE, UMEDA) este favorizat de:
- tensiune mare intratisulara
- sacdere pH
- tulburari vasculare
- evolutia este rapida spre V sau O in functie de prezenta radacinii dintelui afectat
- daca radacina este situata in grosimea osului maxilar, evolutia este mai lenta: dinti laterali mandibulari
*In raport cu structura osului si cu pozitia dintelui pe arcada, evolutia procesului supurativ poate urma directiile:
- vestibulara: frontali SUP, radacinile V ale M si Pm SUP
- palatinala: radacinile P ale M SUP si uneori incisivii laterali SUP
- spre sinusul maxilar: radacinile M si Pm SUP din vecinatate
- spre spatiile perimandibulare: M INF
- spre tegumente: dinti INF => FISTULE CUTANATE
2. Stadiul subperiostal:
- difuziunea in suprafata, a proc inflamator, este mai lenta si mai anevoioasa => DURERI MARI
- treptat periostul este desprin pe o zona limitata de pe os si impinge mucoasa, bombeaza in cav bucala
3. Stadiul submucos (stadiul de “parulis”)
- daca nu se intervine terapeutic => FISTULIZARE SPONTANA
=> NECROZAREA OSULUI SUBIACENT: fenomene de OSTEOMIELITA => edem de

vecinatate
Simptomatologie:
Semne subiective:
- senzatia de egresiune
-durerea iradiaza in tot hemimaxilarul, spre regiunea auriculara, temporala, occipitala si spre gat
47
- cea mai mica atingere este insuportabila
- strangerea dintilor mareste durerea
- durere spontana, continua, f intensa
- caracter pulsatil
- orice trepidatie, mersul, aplecarea capului, tuse, schimbarea poz capului, exacerbeaza durerea
- senzatia de egresiune este mai manifesta
3. Stadiul submucos:
- intensitatea durerilos este mai redusa
Semne obiective:
- mucoasa rosie, intens colorata, usor tumefiata in dreptul reg apicale a dintelui afectat
- zona dureroasa la presiune
- mucoasa deformata, intereseaza o portiune mai mare decat a apexului
- edem de vecinatate
- asimetria fetei:
*incisivi sup => edem buza sup si aripa nasului, fara a depasi linia mediana
* canini sup => edem ploapa inf, uneori se inchide fanta palpebrala
* Pm si M inf => edem obraz si coboara submandibular
* incisivi inf => edem buza inf pana la regiunea submentoniera
!!! edemul de vecinatate coboara in faza de rezolutie, spre mandibula, inainte de a disparea, chiar cand provine de la un
dinte maxilar lateral
!!! edemul de vecinatate poate lipsi atunci cand avem un os poros, subtire, pe care procesul purulent il poate strabate rapid
- in vecinatate insertiilor musculare si a ATM => trismus, tulb de deglutitie
- ganglionii submandibulari: palpabili, mariti de volum, durerosi
- stare generala alterata: febra 39-40℃,frisoane, puls accelarat, cefalee permanenta, inapetenta, insomnie, uneori constipatie
!!! simptomatologia este mult mai influentata de pozitia dintelui in os => dintii cu radacini situate central in os => procesul
supurativ are de strabatut o distanta mai mare => durerei f intense
3. Stadiul submucos:
48
- durere mai mica
- caracter pulsatil
- tumefactia redusa
- mobilitate dentara
- presiunea => durere => pune in evidenta colectia purulenta
- resorbtie si vindecare temporara
- fistulizare si vindecare temporara
- complicare cu un proces osteomielitic sau cu supuratia lojelor si spatiilor cervico-faciale
- cronicizare
Diagnostic pozitiv:
- durere la atingerea dintelui
- mobilitate dentara
- modif. Inflamatorii la niv. Apexului
- durere la palpare
- modificare de culoare
- tumefactie
- fistulizare cu eliminarea puroilui
- pe Rx: cresterea spatiilor intertrabeculare
- ABCES PARODONTAL MARGINAL : localizare pungii este mai aproape de marginea gingivala si este circumscris,
teste de vitalitate pozitive, starea generala si semnele clinice nu sunt atat de intense, albirea mucoase dupa badijonarea cu
solutie Cl2Zn ( clurorua de zinc)
- OSTEOMIELITA MAXILARA : stare generala mult mai alterata, pe Rx se evidentiaza exitinderea inflamatiei pe zone
mai largi cu necrozare tipica a osului
- FOLICULITA DINTILOR INCLUSI
49
Parodontite apicale cronice
Parodontite apicale cronice cu Rx CONTURATA
1. Parodontita apicala cronica fibroasa

Etiologie:
- forma cea mai simpla a parodontitelor
- poate fi determinata de:
 Utilizarea intempestiva a substantelor chimice in timpul tratamentului de canal
 Utilizarea arsenicului
 Traumatizarea tesutului parodontal apical
 Obturarea incorecta a canalelor
 Inflamatiile parodontale acute: parodontite apicale acute hiperemice PAAH
 Gangrena pulpara simpla
Morfopatologie:
- leziune limitata => spatiul parodontal si corticala interna alveolara
- leziuni de GRANULOM CONJUNCTIV FIBROPAR cu numeori fibroblasti si fibrociti
- infiltrat limfo-poliblastic
- vase sangvine cu pereti ingrosati si strangulari
- fragmentari ale fibrelor nervoase
- ligamentele Scharpay => o parte : depolimerizate si fragmentate
=> alta parte: subtiate si comprimate
- pernitele vasculare Schweitzer disparute
Simptomatologie:
- extrem de saraca
- peste 60% din cazuri => ASIMPTOMATICI
- uneori: durere cu caracter nevralgiform
- percutie verticala slab pozitiva
- dintele poate avea culoare modificata => trat endo anterior
50
Diagnostic pozitiv: doar pe Rx
- largirea spatiului periapical sub forma unei calote
- imaginea Rx ne da indicatii si asupra cauzei: obt de canal incompleta, ace rupte ...
- GANGRENA PULPARA SIMPLA: nu prezinta modificari patologice pe Rx
- PULPITE CRONICE: sensibilitate si sangerare in camera pulpara, teste pozitive
- ALTE FORME DE PARODONTITE APICALE: pe baza Rx diferifta
- in anumite cazuri, spatiul periodontal poate ramane la fel, fara sa dea semne de evolutie
- de cele mai multe ori => PARODONTITA APICALA CRONICA, cu leziuni osteitice avansate
- rar => FOCAR DE INFECTIE in cadrul bolii de focar
2. Granulomul simplu conjunctiv

***Osteita apicala cronica in care se instaleaza o distructie osoasa periapicala cu contur delimitat si regular, dispus in
jurul foramenelor apicale
Morfopatologie:
- consecinta unei: GANGRENE SIMPLE
PARODONTITA APICALA CRONICA FIBROASA
- inlocuirea tesutului osos cu un tesut de granulatie
- la periferia formatiunii aglomerarea celulara este mai mare decat la interior
- formatiunea este asociata unor fibre de colagen si astfel se delimiteaza de osul invecinat sanatos => ca o membrana, dar nu
ca o membrana conjunctiva adevarata => falsa membrana conjunctiva
- volum variabil => sambure de cireasa
- uneori => reacutizare prin cresterea patogenitatii microbiene sau scaderea reactivitatii organismului => granulomul isi
schimba partial structura
Mecanism de formare: dupa Fish:
Se descriu 4 zone de la apex spre os:
1. Zona de necroza - “zona de infectie”
- tesut necrozat si infectat pe canale
- lichid purulent
- polimorfonucleare neutrofile
51
- microorganisme (cand exista infectie): exotoxine, endotoxine, enzime bacteriene, factori chemotactici
!Toate aceste elemente constituie factori iritanti, toxici si infectiosi!
2. Zona exsudativa - “zona de contaminare”
*aici se petrec primele reactii de raspuns ale organismului => raspuns inflamator de tip defensiv (exsudativ)
caracterizat prin:
- vasodilatatie
- exsudat inflamator (edem)
- infiltratie celulara cu celule defensive:
Polimorfonucleare => NECROZA DE LICHEFIERE ( DE COLICVATIE, UMEDA)(SUPURATIE)
Macrofage
Histiocite
- actioneaza prin dilutia exotoxinelor si contine:
in fazele acute => principii plasmatice antimicrobiene
in fazele cronice => factori ai complementului (opsinine, aglutinine)
3. Zona de iritatie
- proliferare granulomatoasa => tesut de granulatie
- toxinele se dilueaza pe masura ce se indeparteaza de apex
- raspuns defensiv, de vindecare si un proces reparator in faza finala
- infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmocitar
- mediatori ai inflamatiei sintetizati de celule:
Plasmocite => anticorpi (corpusculi Russel)
Limfocite T => limfokine
Bazofile => histamina, serotonina
- eozinofile => moduleaza procesul inflamator cronic si procesele alergice distrugand o serie de elemente vasoactive
4. Zona periferica - “zona de stimulare/de incapsulare” => fibroza productiva
- toxinele care ajung pana aici au un efect stimulativ => sunt f diluate
- activitate fibroblastica => fibrele de colagen sintetizate sunt impinse la periferie
- conditii optime osteoblastilor => apozitie osoasa, fenomene de hiperostoza
52
Simptomatologie:
Examen subiectiv:
- stearsa, aproape inexistenta
- usoara jena, senzatia de alungire
- nu este vorba de dureri, ci de senzatii dureroase vagi
Examen obiectiv:
- proces carios care intereseaza camera pulpara
- obturatie veche
- coroana nu prezinta nicio leziune
- palparea cu degetul a mucoase => sensibilitate
- uneori => fistule sau cicatrici a unei fistule
- caracteristic => Teste de vitalitate negative
Explorare cu sonda in canale - nicio sensibilitate
- cel mai concludent => Rx : zone radiotransparente in jurul apexului, de culoare inchisa, cu contur rotund si dimensiuni
variabile, delimitate de osul invecinat, la periferie continuandu-se cu spatiul periodontal
* Daca PROCESUL ESTE IN CURS DE REACUTIZARE => delimitarea pe Rx nu mai este atat de neta
* Daca sunt PROCESE REPETATE DE REACUTIZARE => in jurul conturului apare ca un halou => “ABCES
PHEONIX”
Diagnostic pozitiv:
- modificari ale aspectului mucoase V in dreptul apexului
- fistule, cicatrici
- examen Rx
Evolutie:
- factor de infectie capabil sa produca imbolnavirea la distanta
- se poate acutiza => supuratii ale osului si partilor moi invecinate
- evolueaza spre GRANULOM CHISTIC
PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA
53
3. Granulomul epitelial
Morfologie:
- are in plus, fata de granulomul simplu conjunctiv, CELULE EPITELIALE care au 3 ORIGINI:
Resturile epiteliale Mallasez => granulom situat profund endosos
Mucoasa sinusala => granulom care a evoluat in sinusul maxilar
Mucoasa bucala => fistule (initial au lumenul cu tesut de granulatie, dar cand ajung la exterior, se paveaza cu celule
epiteliale)
- prezinta doua forme :
Fungoasa
Chistica
Forma fungoasa:
- cel epiteliale dispuse sub forma de benzi incrucisate ca un grilaj, in ochiurile caruia se gasesc infiltrate celulare similare
celor din granulomul simplu conjuctiv:
Fibroblasti
Limfociti
Histiociti
Poliblasti
Leucocite * cres in acutizari
Forma chistica:
- spatiile interbenzi mai mari, iar celulele sufera un proces de degenerescenta grasa si au un aspect spumos, fungos
- anumite celule se maresc , se autolizeaza => spatii vacuolare => cavitate vacuolara unica care este captusita de: Celule
epiteliale
Fibre de oxytalan (fibre precursoare de colagen)
- ajunsa la maturitate => lichid in care plutesc celule cu caracter spinos
- osul invecinat nu se modifica decat atunci cand granulomul se infecteaza => demineralizare osoasa
Simptomatologie: IDENTICA CU GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV
Examen subiectiv:
- stearsa, aproape inexistenta
- usoara jena, senzatia de alungire
- nu este vorba de dureri, ci de senzatii dureroase vagi
Examen obiectiv:
54
- proces carios care intereseaza camera pulpara
- obturatie veche
- coroana nu prezinta nicio leziune
- palparea cu degetul a mucoase => sensibilitate
- uneori => fistule sau cicatrici a unei fistule
- caracteristic => Teste de vitalitate negative
Explorare cu sonda in canale - nicio sensibilitate
- cel mai concludent => Rx : zone radiotransparente in jurul apexului, de culoare inchisa, cu contur rotund si dimensiuni
variabile, delimitate de osul invecinat, la periferie continuandu-se cu spatiul periodontal, MAI BINE DEZVOLTATA SI
RADIOTRANSPARENTA ESTE MAI INTENSA DAT. LICHIDULUI
- focar de infectie in boala de focar
- NEVRALGIA DE TRIGEMEN dat volumului granulomului
- REACUTIZARI prin suprainfectare si infectii ale partilor moi
- SINUZITA ODONTOGENA
4. Granulomul chistic
*stadiul final al GRANULOMULUI EPITELIAL netratat
- are un PERETE CONJUNCTIVO-EPITELIAL f bine constituit, care spre interior este pluristratificat pavimentos, fiind
continuu (in acutizari devine discotinuu)
- LICHID CLAR (care se tulbura si poate deveni hemoragic, in caz de acutizare) cu cristale de colesterol
- in jurul invelisului epitelial => strat fibro-conjunctiv cu fibre de oxytalan
Simptomatologie:
- modificari de culoare a dintelui
- prezenta sau nu a unui proces carios
- lipsa sensibilitati si sangerarii pe canal
- palparea in dreptul apexului => os depresibil
- deformarea regiunii si bombarea mucoasei (faza f avansata la chistul de maxilar)
- pe Rx: radiotransparenta de marime variabila si mai accentuata in centru, halou de demineralizare
Diagnostic pozitiv:
55
- imagine Rx caracteristica
- crepitatie, depresibilitate in dreptul apexului
!!! CHIST => peste 0.5 cm
GRANULOM => sub 0.5 cm
- GRANULOM SIMPLU CONJUNCTIV
- GRANULOM EPITELIAL
Evolutie:
- suprainfectare cu prinderea regiunilor invecinate: parti moi sinus, loje din regiune
- fractura spontana a osului in chisturile de maxilar voluminoase
Alte parodontite cronice cu Rx conturata

5. Parodontita apicala cronica cu hipercementoza
- entitate distincta
- deformari ale conturului radicular, ca urmare a unei depuneri excesive de cement raidicular, ori pe toata radacina, fie doar
in zona apexului
6. Parodontite apicale cronice specifice

- osteite apicale obsinuite care evolueaza in cadrul unor boli generale, determinate de infectii specifice:
TBC
Actinomicoza
Bruceloza
Teluroza
Blastamicoza
Coccidiodomicoza
7. Osteita paradentara Merkior - f rara

8. Abces apical cronic :
- reactie subacuta a unui GRANULOM CONJUNCTIV SAU EPITELIAL
- infiltrat masiv de polimorfonucleare
- colectie purulenta cu membrana fibro-conjunctiva mai groasa decat in granulom
- aspect de PUNGA GALBUIE
56
- in sacul conjunctiv => MICROABCESE => aspect barat => apar denivalari
- imagine RX conturata ca in orice alt granulom
Parodontite apicale cronice cu Rx NECONTURATA
1. Parodontita apicala cronica difuza progresiva Partsch

Morfopatologie:
- cea mai importanta forma de P.A.C. cu Rx neconturata (difuza)
- distrugerea tesutului periapical si inlocuirea sa cu tesut de granulatie, care este imbogatit periferic cu un infiltrat inflamator
limfohistoplasmocitar
- procestul osteitic are tendinta de a cuprinde treptat portiunea periapicala a dintilor vecini
- treptat, se realizeaza o fistula prin care se elimina secretie purulenta
* Exteriorizarea fistulei se face in zonele de minima rezistenta, pe mucoasa vestibulara sau palatinala a apofizei alveolare
sau pe suprafata cutanata, in cazul dintilor inferiori.
* Traiectul fistulos are pereti captusiti cu tesut de granulatie, iar in primele faze orificiul fistulei este burjonat, sangereaza
usor, iar mai tarziu poate aparea procesul de epitelizare
Simptomatologie:
1. Faza de dezvoltare endoosoasa => semne clinice absente
2. Evolutia spre corticala externa => usoara hiperemie
3. Depasirea corticalei externe => nodul ce deformeaza mucoasa, dar care nu corespunde intotdeauna apexului dintelui
afectat
Semnele premergatoare fistulei:
Schimbarea culorii mucoasei de pe versantul alveolar - rosu-violaceu
Subtierea mucoasei
4. Dupa exteriorizare => prin orificiul fistulos => tesut de granulatie de culoare rosie vie, care sangereaza usor sau chiar o
picatura de puroi
5. In timp => fistula se inchide => cicatrice, iar tesutul de granulatie formeaza un NODUL DE ASPECT
PAPILOMATOS
- uneori => tesutul de granulatie se extinde in regiunea geniana sau mentioniera => nodulul se extinde la tegumente =>
ABCES SUPERFICIAL care f rar fistulizeaza
* prin vindecare spontana, dupa extractia dintelui cauzal => CICATRICE RETRACTILA
- in toate aceste stadii de evolutie => sensibilitate la masticatie, care mai tarziu se transforma in jena dureroasa
- Palparea mucoasei => durere
57
- Percutia in ax => durere
- Teste de vitalitate negative
- Adenopatie regionala => Gg indurati, mariti de volum si nedurerori
- Rx: imagine de osteoliza periapicala cu contur difuz, centrul fiind mai inchis la culoare, care se extinde si spre
dintii vecini, putand induce in eroare in diagnosticarea dintelui
Diagnostic pozitiv:
- fistula la niv. Mucoasei sau pe tegumente
- noduli conjunctivi pe mucoasa sau tegumente
- imagine Rx caracteristica
- GRANULOM CHISTIC: Rx contur regulat, rotund, de intensitate uniforma
- OSTEOMIELITA: opacitate mai mult sau mai putin intensa, alternand cu zone de structura osoasa normala, cu delimitarea
unui sechestru osos
- ACTINOMICOZA: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic
- ADENOPATII SUPURATE: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, locazilare ganglionara
- focar de infectie in cadrul unei boli de focar
- supuratii ale lojelor fetei
- osteomielita
2. Parodontita apicala cronica condensata

*trasatura esentiala: ingustarea spatiului periapical
Morfopatologie:
- zone de tesut osos dens cu putine trabecule si spatii intertrabeculare, care se maresc si se extind => caracter extensiv
- infiltrat celular cronic limfoplasmocitar
- predominant: alternanta de tesut osos normal, cu tesut osos caracteristic
Simptomatologie:
- absenta uneori, dintele se descopera intamplator
- de obicei => dinte devital cu semne de gangrena pulpara
Diagnostic pozitiv:
- Rx: osul periapical cu aspect albicios dat. Hipermineralizarii, imagine difuza, cu spatii intertrabeculare marite de volum
58
- spatiul periodontal periapical => tendinta sa fie desfiintat de zonele de hipermineralizare
- CONDENSAREA OSOASA CICATRICEALA POSTTERAPEUTICA: dupa un trat endo corect, cu obt corecta, la cateva
luni dupa => trabecule osoasa mai groase cu spatii intertrabeculare mai inguste
- OSTEOFIBROZA PERIAPICALA: la unele pulpite cronice => reactie de condensare osoasa, cu teste de vitalitate pozitive
59
Subiectul 11
Obturatia de canal
I. Alegerea momentului realizarii obturatiei de canal
- se poate realiza in aceeasi sedinta cu tratamentul chemo-mecanic sau intr-o sedinta ulterioara
Factorii ce intervin in luarea deciziei:
- statusul pulpar si periapical
- simptomatologia
- dificultatea cazului
- disponibilitatea pacientului si a medicului
In prezent obturatia de canal poate fi realizata in aceeasi sedinta in urmatoarele situatii:
- dinte vital lipsit de patologie pulpara
- dinte vital cu patologie pulpara
- dinte devital asimptomatic
Se recomanda temporizarea:
- dinte simptomatic (edem si sensibilitate) cu parodontita apicala acuta sau abces periapical acut
- imposibilitatea uscarii canalelor
- insuficient timp pentru finalizarea tratamentului
II. Limitele apicale ale obturatiei

- trebuie sa corespunda apical nivelului de instrumentare si sa ocupe in intregime spatiul endodontic
- corespunde unei delimitari histologice, reprezentate de jonctiunea cemento-dentinara, ce nu poate fi determinata clinic si
nu corespunde intotdeauna constrictiei apicale:
=> constrictia apicala se afla la o distanta medie de 0.5 mm de foramenul apical
=> foramenul apical se afla la o distanta variabila de 0 - 2.5 mm de apexul radicular
!!! Concluzie: limita apicala a obturatiei de canal este acceptata ca fiind la o distanta de 1 mm de apexul radiologic,
fiind indicata coroborarea imaginii radiologice cu utilizarea apex locatorului si cu elementele clinice obtinute
III. Materiale de obturatie de canal

Obtinerea succesului unui tratament endodontic se bazeaza pe :
- prepararea si curatarea riguroasa a canalelor, prin aplicarea corecta a tehnicilor de instrumentare
- dezinfectia, prin irigarea endo moderna, utilizand sistemul de lavaj si aspiratie a solutiilor de irigare si activarea acestora
(ultrasonic, streaming foto-acustic, sonic)
- realizarea unei obturatii de canal tridimensionale etanse
60
!!!Se pune accentul in prezent pe tehnici de instrumentare, irigare si obturare si nu pe existenta anumitor propietati
dezinfectante ale materialului de obturare
Canalul radicular pregatit pentru obturatia de canal trebuie sa fie:
- permeabil pe toata lungimea de lucru
- decontaminat (izolare cu diga, irigare corecta)
- fara detritusuri (smear-layer)
- uscat
- fara resturi de materiale de obturatie de canal, in situatia reluarii tratamentului endodontic
1. Calitatile materialului ideal de obturatie:

- capacitatea de adaptare la peretii canalului instrumentat
- capacitatea de sigilare apicala si laterala
- aderent la peretii canalului
- non resorbabil
- insolubilitatea
- stabilitate dimensionala
- radioopacitate
- biocompatibilitate
- caracter antimicrobian
- usor de manevrat si aplicat
- non colorant tesuturilor dure
- posibil de a fi indepartat cu usurinta partial sau total, in situatia retratamentului endo
!!! niciun material de obturatie de canal nu intruneste toate aceste calitati in totalitate
2. Principalele clase de materiale de obturatie de canal

Obturatia de canal este formata din:
- componenta principala “core” : consistenta solida sau semi-solida
- componenta “sealer”- sigilant apical: rol de lubrifiant
1. Materiale solide
Conurile de argint
- considerate initial o solutie pentru canalele curbe si de calibru mic
- frecvent utilizate consecutiv unei instrumentari si debridari insuficiente => esecuri endodontice
- au caracter corodabil cu eliberare de compusi citotoxici
61
!!! nu mai sunt in prezent recomandate
2. Materiale semi-solide
- se folosesc in asociere cu sigilanti
Gutaperca
- substanta macromoleculara termoplastica izolanta natural
- izomer al cauciucului
- biocompatibila si neresorbabila
- alcatuita din:
- 19-22 % gutaperca
- 59-75 % oxid de Zn
- 1-17 % sulfati metalici cu rol radioopac
- 1-4 % ceruri si rasini cu rol de plastifiere
- urme de coloranti organici
- se utilizeaza in endo sub doua forme:
- α => in tehnicile termoplastice
- β => in metodele aplicate la temperaturi obsinuite
Formele de prezentare
- conuri standadizate si non-standardizate => in tehnicile: monocon, condensare laterala la rece si condensare verticala la
cald (“down-pack”)
- gutaperca utilizate in tehnica de compactare termo-mecanica McSpadden actualizata
- gutaperca termoplastica => tehnica de termoinjectare (“backfilling”) si sistemele de obturatoare
- capsule de gutaperca fluida la rece => gutaperca pulverizata este combinata cu un sealer rasinic
Este prezenta si sub forme modificate, in scopul obtinerii unui caracter adeziv la sealer si la peretii dentinari sau in scop
antimicrobian :
- modificari de suprafata ale conurilor => suprafata exterioara impregnata cu glasionomeri, rasini, bioceramica
- modificari prin adaos de substante cu caracter antimicrobian => clorhexidina, hidroxid de Ca
- modificari cu imbogatire de nanoparticule
Avantaje
- material plastic, maleabil, elastic, usor de manipulat
- termoplastifiabila
- bune propietati izolatoare termice => protectia ligamentului parodontal si cementului radicular
- stabilitate dimensionala
62
- non-resorbabila
- material inert, bine tolerat de tesuturile periapicale
- insolubila in apa si alcool, dar solubila in cloroform, eucaliptol si eter
- usor de dezinfectat prin imersie de NaOCl 5,25 %, timp de 60 de secunde
Dezavantaje:
- nu se poate realiza o adeziune chimica la sealer sau la peretii canalului => absenta unei sigilari complete => riscul aparitiei
microinfiltratiei
- prezinta un continut crescut de oxid de Zn => poate avea caracter iritant
Resilon si RealSeal
- materiale de tip rasinic
- o alternativa la gutaperca
- polimer semi-cristalin sintetic termoplastic (policaprolactona PCL) reprezentat de o matrice rasinica ce contine:
- sticla bioactiva
- oxid de Zn
- fosfat tricalcic
- sulfat de Bariu
- umplutura radioopaca
- se asociaza cu folosirea unui sealer rasinic: Epiphany, RealSeal
- au drept obiectiv realizarea unei obturatii de canal monobloc prin adeziunea creata
3. Sigilanti (sealeri)
Rolul:
- prevenirea sau minimizarea microinfiltratiilor
- blocarea eventualelor microorganisme reziduale la nivelul canaliculelor dentinare
- rol antimicrobian
- completarea micro-spatiilor existente intre materialul de obturatie propriu-zisa si peretii parietali ai canalelor
- rol lubrifiant pentru conurile de gutaperca
Calitatile unui sealer ideal:

- usor de aplicat
- timp de priza suficient de lung
- aderent la peretii parietali ai canalelor
- biocompatibil
- priza lipsita de contractie, prezinta o minima expansiune
63
- inert
- nonresorbabil
- insolubil in lichidele tisulare
- radioopac
- bacteriostatic/bactericid
- lipsit de capacitatea discromica asupra dentinei
- usor de indepartat in situatia unui retratament endo
Sigilanti pe baza de ZOE (zinc-oxid-eugenol)
Avantaje:
- proprietati antibacteriene datorate eugenolului
- resorbabil in cazul extruziei in obturatia cu depasire
- usor de utilizat, timp de lucru suficient
Dezavantaje:
- efect iritant asupra parodontiului datorita eugenolului
- efect citotoxic pentru preparatele care contin formaldehida
- solubilitate mare => se pierde de la nivelul canalului, acolo unde exista contact cu fluidele
- pot induce un raspuns inflamator in tesuturile moi si in os
- pot induce coloratii la nivelul tesuturilor dentare
- au miros neplacut
Sigilanti pe baza de Hidroxid de Ca
Avantaje:
- efect antibacterian, dezinfectant datorita pH-ului alcalin
- mai putin iritanti decat ZOE\
- stimuleaza regenerarea osoasa => favorizeaza vindecarea leziunilor periradiculare
Dezavantaje:
- solubilitate in timp => favorizeaza microinfiltratia
- reactia de priza este unoeri neomogena => materialul ramane de consistenta pastoasa in anumite zone
- lipsa adeziunii la gutaperca si la peretii canalului
- pot induce un raspuns inflamator
Sigilanti pe baza de rasini epoxidice
Avantaje:
- foarte buna adeziune la peretii canalului
64
- stabilitate dimensionala buna
- penetrabilitate in tubulii dentinari
- solubilitate redusa => sigilare apicala buna si un risc scazut de microinfiltratie
- efect antibacterian de scurta durata
Dezavantaje:
- cototoxic => elibereaza formaldehida in timpul prizei
- pot produce alergii sau inflamatii ale mucoasei orale, daca vin in contact cu aceasta inainte prizei
- dificil de indepartat in caz de retratament
Sigilanti pe baza de rasini metaacrilice
Avantaje:
- adeziune buna la peretii canalului
- penetrabilitate in tubulii dentinari
- solubilitate redusa in cazul polimerizarii complete a materialului
- in asociere cu Resilon => obturatie monobloc
- mai usor de indepartat dact rasinile epoxidice in cazul unui retratament
Dezavantaje:
- mecanism de priza complex si sensibil la prezenta umiditatii si oxigenului => risc crescut de polimerizare incompleta
- toxicitate asupra tesuturilor periapicale a monomerilor nepolimerizati
- pot induce un raspuns inflamator
- pot produce alergii sau inflamatii ale mucoasei orale
- prezinta priza de contractie crescuta, cu riscul detasarii materialului de obturatie de la nivelul peretilor canalului
Sigilanti pe baza de materiale siliconice
Avantaje:
- adeziune f buna
- confera etanseitate
- contractie de priza absenta
- stabilitate volumetrica
Dezavantaje:
- dificil de indepartat in caz de retratament
Sigilanti pe baza de materiale bioceramice

- biocompatibilitate si proprietati fizico-chimice superioare
- sunt hidrofile => nu numai ca tolereaza prezenta apei, dar o utilizeaza in cursul reactiei de priza
65
- contin: Silicati dicalcici si tricalcici
Hidroxid de Ca
Oxid de zirconiu cu sau fara adaos de fosfati de Ca
Avantaje:
- biocompatibilitate crescuta
- non alergice
- non mutagenice
- bioactive
- efect antibacterian de luna durata, inclusiv pe E.Faecalis (pH 12,8)
- hidrofile => contraindicata uscarea excesiva a canalului
- insolubile
- stabile dimensional
- sigilare apicala f buna
- adeziune chimica la peretii canalului
- rezistenta mare la compresiune
- fara contractie de priza
Dezavantaje:
- dificil de indepartat in totatalitate in caz de retratament
- pret ridicat
MTA (Mineral Trioxide Aggregate)

- printre primele materiale bioceramice aparute si utilizate
- silicat de Ca bioactiv
Avantaje:
- biocompatibil => pH 12,5
- hidrofil => face priza in mediul umed
- confera etanseitate
- f util in situatii ce necesita apexificare
- nr mare de studii cu rezultate pozitive
Dezavantaje:
- dificil de aplicat
!!! Observatie generala privind sealerii:
66
Cantitatea de sigilant utilizata este minima, gutaperca fiind materialul ce trebuie sa ocupe in integritatea sa sistemul
endodontic, ceea ce necesita condensarea sau compactarea acesteia prin diferite tehnici, ce urmaresc realizarea unei obturatii
de canal care sa prezinte la verificarea imagistica tridimensionalitate, fiind completa, densa si omogena
IV. Tehnici de obturare a canalelor radiculare cu gutaperca

1. Tehnica de condensare laterala la rece
Se bazeaza pe urmatoarele elemente:
- con de gutaperca master (principal) - conicitate 2%
- conuri de gutaperca accesorii nestandardizate
- sigilant apical (sealer)
- instrumentar manual specific:
Spreadere => pentru condensarea succesiva a conului principal si a celor accesorii, care ocupa progresiv spatiul creat
prin presare laterala a conurilor precedente
Finger spreadere => Confera o mai mare sensibilitate tactila
Permit rotirea in ambele sensuri
Indepartarea din canal se face usurinta, fara a risca dislocarea gutapercii
Conicitatea preparatiei trebuie sa permita inserarea spreaderului de-a lungul conurilor de gutaperca pana in 1/3 apicala
In situatiile unde canalele radiculare prezinta curburi accentuate, conicitatea preparatiei insuficienta, presiunea inadecvata in
timpul condensarii sau utilizarea unui con master care nu corespunde dimensional sectiunii transversale a preparatiei la
nivel apical => spatii libere in obturatie, chiar daca aici exista sealer, in timp, acesta se resoarbe si creste riscul patrunderii
factorilor microbieni
Obturatia de canal realizata prin aceasta tehnica este compusa dintr-un anumit nr de conuri compactate intr-un manunchi,
aderand unele de altele prin frictiune si datorita existentei sigilantului, fara sa exista o reala omogenitate tridimensionala.
Avantaje:
- predictibila si eficienta
- usor de invatat
- introducerea conului master, a conurilor accesorii si a cimentului de obturare se face intr-un mod usor de controlat clinic
- sigilarea apicala de buna calitate, chiar daca nu este perfect ermetica
- costuri scazute
Dezavantaje:
- tehnica laborioasa, cu timp crescut de lucru si consum mare de conuri
- dificil de realizat in cazul canalelor lungi cu curburi accentuate
- nu este recomandata in situatia existentei preparatiei fara stop apical
- conurile de gutaperca nu conflueaza intr-o masa compacta si omogena, ci sunt condensate intre ele in prezenta unei
anumiti cantitati de sigilant
67
- nu permite sigilare apicala optima, condensarea conurilor accesorii pe langa conul master, este dificil de realizat in
portiunea apicala => condensare laterala in cele 2/3 coronare si un con unic partial inconjurat de o cantitate redusa de sealer
in 1/3 apicala
- obturarea canalelor laterala si accesorii se realizeaza doar cu sealer
- risc de fractura radiculara dat de fortele laterale exercitate de spreader intre gutaperca si peretii canalului si concentrate in
jurul varfului spreaderului mai ales in 1/3 apicala
Tehnica operatorie
a) Alegerea si proba conului master (principal)
Conul master
- standadizat: corespund cu instrumentele manuale de preparare, care sunt si ele standardizate dupa normele ISO
- nestandardizat: prezinta conicitati mai mari de 2%, corespunzatoare instrumentarului rotativ actual de preparare
Alegerea conului master:
- in functie de instrumentul master
- trebuie sa prezinte aceleasi dimensiuni ca si instrumentul master, care corespunde cu volumul canalului realizat (cu ultimul
instrument utilizat la prepararea canalului)
Proba conului master:

- in canal umed, irigat in prealabil cu hipoclorit de Na 2,5-5%, permitand conului sa intre mai lin pana la lungimea de lucru
- se realizeaza clinico-radiologic
- la inserarea in canal trebuie sa respecte 3 criterii :
Criteriul vizual
- la inserarea in canal, reperul realizat prin indoirea sau presarea acestuia cu pensa la nivelul lungimii de lucru transferate pe
con cu rigla endo trebuie sa corespunda cu reperul ocluzal ales in cursul instrumentarii pentru determinarea lungimii de
lucru
- daca depaseste lungimea de lucru, conul va fi scurtat apical, dupa redeterminarea diametrului apical, prin introducerea
conului in orificiul de diametru corespunzator de pe rigla endo cu filiera speciala (lera endodontica) si sectionarea excesului
cu ajutorul unui bisturiu
Criteriul tactil:
- odata introdus pe toata lungimea de lucru, conul master trebuie sa prezinte o usoara rezistenta la retragerea din canal (“tug-
back”) determinata de frictiunea existenta intre con si peretii canalului in imediata vecinatate a constrictiei apicale
Criteriul radiologic:
- se verifica printr-o radiografie retroalveolara, cu conul master introdus in canal, patrunderea acestuia pe toata lungimea de
lucru
- varful conului trebuie sa se afle la o distanta de maxim 1 mm de lungimea de lucru
- se recomanda realizarea a doua radiografii din incidente diferite, una conventionala, iar cealalta mezio- sau disto-
excentrica
In situatiile in care constrictia apicala prezinta dimensiuni mari si nu exista posibilitatea unui stop apical
=> tehnica de individualizare a conului master :
- utilizarea unui con de dimensiuni imediat superioare preparatiei apicale
68
- varful este ramolit termic (baie de termostat) si introdus canal pe toata lungimea de lucru => va amprenta 1/3 apicala, fiind
individualizat
*aplicarea ramolirii chimice cu cloroform, este in prezent parasita, datorita toxicitatii
b) Alegerea si proba primului spreader
- in functie de acul master => diametrul trebuie sa corespunda cu diametrul apical al canalului preparat si sa poata patrunde
cu usurinta pe toata lungimea de lucru
- canale lungi si curbe => alegerea unui spreader cu diamtru inferior fata de acul master
- stoperul de pe spreadeer se va pozitiona la lungimea de lucru, din care se scade 1 mm, deoarece in momentul primei
condensari laterale, primul mm apical va fi ocupat de varful conului master
c) Introducerea sigilantului si condensarea conului master
- dupa izolarea campului, uscarea canalelor cu ajutorul conurile de hartie de diametru si conicitate corespunzatoare, ajustate
la lungimea de lucru, se prepara sigilantul
- sigilantul trebuie sa prezint: consistenta omogena, cremoasa, sa poata fi mentinut pe spatula in pozitie decliva 10 secunde
fara sa curga si sa se poata extinde ca un fir pe aproximativ 2 cm intre suportul de preparare si spatula fara sa fie intrerupt
- introducerea sigilantului se face prin mai multe metode:
- incarcarea unui instrument manual (ac Kerr) care sa patrunda pe toata lungimea de lucru si depunerea sigilantului
in canal se va face prin indepartarea instrumentului cu o miscare de rotatie anterioara
- utilizarea unui ac Lentullo, indepartat in rotatie din canal
- acoperirea (“coafarea”) varfului conului master cu sigilant
Conul master => mentinut in solutie de hipoclorit timp de 1 min pentru decontaminare, apoi va fi uscat si se va acoperi in
portiunea sa apicala cu sigilant si se va introduce lent progresiv in canal, pe toata lungimea de lucru
Se introduce apoi, de-a lungul conului master, spreaderul printr-o miscare de presiune laterala si axiala in sens apical, pana
cand stopperul va atinge reperul ales
Cand ajunge la lungimea de lucru, se scade 1 mm si spreaderul va fi usor rotat in sensul acelor de ceasornic pentru a
comprima conul master => se va mentine in aceasta pozitie timp de cateva secunde pentru a contracara tendinta de
desprindere a gutapercii, iar apoi se va retrage din canal prin miscari usoare, de rotatie reciproca in sens orar si antiorar de
cate 90˚
Prin actiunea sa de compactare laterala a conului, spreaderul va crea spatiul disponibil pentru introducerea in ctinuare a
conurilor accesorii
d) Introducerea si compactarea conurilor accesorii
- conurile accesorii se aleg in functie de spreader => primul con accesoriu ales are acelasi diametru si conicitate ca
spreaderul utilizat
*la canale lungi si curbe => conul accesor trebuie sa fie de diametru inferior spreaderului pentru a permite patrunderea sa
pe toata lungimea de lucru din care se scade 1 mm
- varful conului selectat va fi acoperit si el cu o pelicula de sigilant
- va fi introdus spatiul lasat liber de spreader dupa prima compactare si va fi si el compactat lateral
69
Se repeta procedeul pana la umplerea completa a canalului cu conurile accesorii si pana cand ultimul spreader va patrunde
numai in 1/3 coronara a canalului.
e) Sectionarea conurilor si compactarea verticala finala
- manunchiul de conuri accesorii se va sectiona cu ajutorul unui instrument electric (“heater”), suficient incalzit pentru a
permite sectionarea simultana printr-o miscare sigura si rapida a tuturor conurilor, evitand racirea sau aderarea conurilor de
varful instrumentului
- imediat dupa, se va compacta verical cu ajutorul unui plugger ales in functie de diamtrul emergentei canalului
- gutaperca din canal trebuie sa ajunga la un nivel de 1 mm mai profund de orificiul de emergenta al acestuia sau la nivelul
podelei camerei pulpare
2. Tehnica de obturare monocon

- utilizarea frecventa in prezent a acestei tehnici este in special concordanta cu utilizarea sigilantilor bioceramici
Avantaje:
- se respecta cu usurinta lungimea de lucru
- tehnica rapida
Dezavantaje:
- un con unic nu poate corespunde tuturor neregularitatilor canalului, acestea fiind compensate de prezenta intr-o cantitate
crescuta a sigilantului
- nu exista suficiente studii care sa documenteze rezultatele obtinute.
3. Tehnica de condensare verticala la cald (downpack)

- se bazeaza pe incalzirea gutapercii in interiorul canalului si condensarea ei in sens vertical, corono-apical, cu ajutorul
finger sau hand pluggerelor
Tehnica operatorie
Varianta clasica:
- selectia si proba unui con master, care trebuie sa ajunga la o distanta de 0.5-2 mm de limita apicala a preparatiei
- selectarea unui set de spreadere si pluggere de diferite dimensiuni, care sa poata patrunde la diferite nivele ale canalului
- introducerea sigilantului si a conului master in canal
- sectionarea conului cu instrument incalzit (spreader) la nivelul orificiului de emergenta a canalului
- condensarea verticala imediata cu un plugger rece, a carui dimensiune sa permita condensarea eficace, fara sa atinga
peretii canalului
- un instrument incalzit (spreader) este introduc in gutaperca, pe care o incalzeste pe o lungime de cativa mm, senctionand si
indepartand la retragerea sa din canal o cantitate de gutaperca
- introducerea unui nou plugger rece corespunzator acestei sectiuni transversale a canalului, mai aproape de limita apicala a
preparatiei si condensarea verticala a gutapercii restante (downpack)
70
- repetarea acestor pasi continua pana la condensarea la nivelul apical stabilit conform lungimii de lucru a unui segment de
gutaperca in lungime de 4-6 mm
- urmeaza introducerea succesiva in canal a mici segmente de gutaperca, cu repetarea pasilor anteriori, pana la obturarea
completa
Varianta actuala:
- tehnica este identica pana la condensarea la nivelul lungimii de lucru a unui segment in lungime de 4-6 mm, utilizandu-se
pentru incalzire instrumente electronice de tip “heat carrier”
- urmeaza introducerea de gutaperca prin termoinjectare, in sens apico-coronar (backfilling), de la nivelul segmentului
apical amintit si pana la orificiul de emergenta a canalului
!!!Este o metoda de obturatie hibrida, in care 1/3 apicala este obturata prin condensare verticala la cald (downpack)
in sens corono-apical si restul canalului prin termoinjectare (backfilling) in sens apico-coronar
Avantaje:
- gutaperca incalzita poate fi condensata in toate neregularitatile sistemului endodontic => obturatie completa, densa si
omogena
- se pot obtura si eventualele canale laterale existente
Dezavantaje:
- tehnica mai sensibila la erori, in special varinata clasica
- prezinta riscul de depasire
4. Tehnica valului continuu de caldura - “condensare centrica”

- varianta a condensarii verticale la cald
- se utilizeaza aparate de tip System B ce permit utilizarea pluggerelor incalzite elctronic, de conicitate identica cu cea
rezultata in urma instrumentarii
Tehnica operatorie:
- se selecteaza si se probeaza conul master si un plugger incalzit electronic
- se introduce conul master cu varful acoperit cu sigilant
- se introduce pluggerul activat (incalzit) printr-o miscare continua corono-apicala ce dureaza 1-2 secunde, pe o lungime de
5 mm inferioara lungimii de lucru
- se dezactiveaza incalzirea si se mentine pluggerul cu presiune apicala timp de 5-10 secunde, pentru a contracara contractia
gutapercii
- mentinand presiunea apicala, se activeaza incalzirea pluggerului timp de o secunda si apoi se indeparteaza din canal
- se condenseaza imediat gutaperca cu un plugger rece
- se continua obturarea restului canalului in sens apico-coronar prin tehnica de termoinjectare (backfilling), pana la nivelul
orificului de emergenta a canalului
Avantaje:
71
- fortele hidraulice dezvoltate prin compactarea conului master in sens apical prin incalzire si condensare simultana,
determina o obturatie tridimensionala, completa, densa si omogena
- tehnica rapida si predictibila
Dezavantaje:
- prezinta riscul de depasire
5. Tehnica condensarii laterale la cald

- sistemele actuale permit o condensare printr-o fuzionare reala a conurilor de gutaperca incalzite, utilizand dispozitive de
tip spreader incalzit electronic, de tip Endotec, fara a transmite tensiuni asupra peretilor canalului, ca in tehnica de
condensare laterala la rece
Tehnica operatorie:
- similara condensarii laterale la rece, conul master fiind compactat lateral cu un instrument incalzit, urmat de un spreader
rece, aceasta alternanta continuand si pentru conurile accesorii, pana la obturarea completa
Avantaje:
- obturatie tridimensionala, superioara condensarii laterale la rece
- este posibila obturarea canalelor laterale
Dezavantaje:
- tehnica mai sensibila la erori decat condensarea laterala la rece
!!!Se poate aplica si prin utilizarea sistemelor electronice de tip EndoTwin, care permit doar incalzirea sau simultan
incalzirea si vibratiile de joasa frecventa a unor anse de tip plugger, de diferite dimensiuni si conicitati
!!!Aceste sisteme pot fi utilizate si pentru aplicarea tehnicii de condensare verticala la cald
6. Tehnica termoinjectarii gutapercii (backfilling)

- gutaperca de tip β, sub forma de palete
- introdusa in dispozitiv si incalzita extraoral la o temperatura de 185˚-200˚
- tehnica utilizata in special pentru cele 2/3 medie si coronara ale canalului
- se asociaza cu tehnica de obturatie prin condensare verticala la cald aplicata in 1/3 apicala.
Tehnica operatorie:
- se selecteaza si se probeaza canulele pentru injectare si pluggerele ce vor fi folosite
- canula trebuie sa patrunda liber in canal pana la o distanta de 3-5 mm de limita apicala a preparatiei
- se aplica sigilant pe suprafata peretilor canalului
- se extrudeaza o cantitate mica de gutaperca imediat inainte de a introduce canula in canal, pana la reperul stabilit
- se asteapta cateva secunde, dupa care se incepe injectarea, mentinand presiunea in sens corono-apical pana cand
acumularea de gutaperca in canal determina aparitia unei forte ce tinde sa impinga canula in sens apico-coronar
72
- se poate injecta in continuare, retragand simultan canula impinsa de acumularea de gutaperca pe toata lungimea canalului,
pana la nivelul orificiului de emergenta
- pentru a contracara contractia la racire a gutapercii, se condenseaza vertical cu un plugger rece, imediat ce s-a indepartat
canula din canal
- se reia apoi injectarea si condensarea verticala, repetand secvential etapele, pana la obturarea completa a canalului
Avantaje:
- adaptare f buna la geometria canalului
- permite obturarea in caz de resorbtii radiculare interne
- gutaperca poate patrunde si in canalele laterale
Dezavantaje:
- necesita exersare, fiind initial dificila aprecierea debitului uniform de gutaperca
- trebuie contracarata contractia la racirea gutapercii
- datorita existentei riscului de depasire, este necesara aplicarea in prealabil a unei tehnici de condensare la nivelul 1/3
apicala.
7. Tehnica utilizarii sistemelor de obturare (“carrier-based guttapercha”)

- utilizeaza o tija (“carrier”) acoperita cu gutaperca
- primul sistem aparut utiliza initial o tija din otel
- ulterior tija s-a realizat din material plastic
- cele mai recente sisteme => elastomer al gutapercii cu legaturi incrucisate, iar stratul extern este realizat din gutaperca de
tip α
- tehnica utilizeaza un dispozitiv (“cuptor”) in care partea activa a obturatoarelor este incalzita la o valoare predeterminata,
setata in functie de dimensiunea obturatorului
Tehnica operatorie:
- selectia si proba unui instrument de verificare (“verifier”) din trusa, corespunzator dimensional obturatorului propriu-zis,
care trebuie sa poata fi introdus liber pe toata lungimea de lucru
- aplicarea unei cantitati limitate de sigilant la nivelul peretilor canalului
- preincalzirea cuptorului si apoi introducerea si incalzirea portiunii active a obturatorului
- introducerea imediata a obturatorului in canal si propulsarea sa cu o presiune ferma in sens apical
- dupa un timp de asteptare de 2-4 minute se verifica radiologic rezultatul si se sectioneaza obturatorul la nivelul orificiului
de emergenta al canalului cu o freza speciala din cadrul sistemului sau cu o freza con invers de turbina
Avantaje:
- obturatie tridimensionala, gutaperca ramolita patrunzand in neregularitatile sistemului endodontic
- flexibilitatea obturatoarelor permite negocierea si obturarea canalelor curbe
- constituie o tehnica rapida
73
Dezavantaje:
- poate determina durere la insertia obturatorului, prin presiunea data de comprimarea apicala a aerului aflat in canal
- risc de depasire
- tehnica contraindicata in canalele cu:
constrictie apicala larga,
resorbtii interne,
variatii anatomice bifurcatiilor in 1/3 medie,
canale in forma ce “C”
8. Tehnica de compactare termomecanica (McSpadden)

- se bazeaza pe ramolirea termica si condensarea laterala si verticala simultana a gutapercii in sistemul endodontic, utilizand
instrument rotativ, compactorul McSpadden, care are partea activa similara unui acn Hedstrom inversat
- realizat initial din otel, ulterior din aliaj nichel titan
- se introduce in canal montat la piesa contraunghi, de-a lungul unui con de gutaperca si se roteste cu viteza de 8000-15000
de turatii/minut
- caldura aparuta prin frictiunea dintre compactor si gutaperca determinand ramolirea gutapercii si permitand compactarea
Tehnica operatorie:
Alegerea si proba conului master:
- dimensiune imediat superioara acului master
- trebuie sa patrunda in canal pe o lungime de 1,5 mm mai mica decat lungimea de lucru
Alegerea si proba compactorului:
- dimensiune si conicitate identica cu cele ale instrumentului utilizat la prepararea canalului pe ultimii 2 mm apicali
Se introduce conul acoperit la varf cu sigilant pana la reperul stabilit
Se iontroduce compactorul de-a lungul conului, fara a fi in rotatie, pana cand se va opri si se va simti un usor blocaj al
varfului sau, moment in care se activeaza rotatia si se propulseaza in sens apical pana la reperul stabilit, urmat de imediata
sa retragere, lent, in rotatie
Se face condensarea verticala imediata a gutapercii din 1/3 coronara cu un plugger rece
Avantaje:
- obturatie tridimensionala, densa, omogena, inclusiv a canalelor laterale
- tehnica rapida, realizata in cateva secunde
Dezavantaje:
- contraindicata in canalele curbe la care exista riscul fracturarii instrumentului
- tehnica dificil de invatat
- riscuri importante la supraincalzire radiculara
74
- risc de obturatie cu depasire
Metode alternative dezvoltate datorita dezavantajelor tehnicii initiale:
- condensare laterala in 1/3 apicala si compactare termomecanica in 1/3 medie si 1/3 coronara
- sistemul MicroSeal
=> Compactor din aliaj de Ni-Ti care se acopera cu gutaperca α preplastifiata prin incalzire intr-un dispozitiv (“heater”) in
afara canalului radicular
Apoi se introduce in canal de-a lungul unui con de gutaperca master la o turatie mai redusa, de 1000-4000 rotatii/minut
Conul master este condensat in prealabil lateral la rece in 1/3 apicala cu un spreader din Ni-Ti
75
Subiectul 12
PARODONTITE MARGINALE CRONICE

1. PARODONTITA MARGINALĂ CRONICĂ SUPERFICIALĂ
Din punct de vedere lezional, în gingivita cronică propriu-zisă, inflamația afectează epiteliul și corionul gingival,
cu menținerea integrității ligamentelor supra-alveolare. În parodontita marginală cronică superficială apar primele
manifestări de disjuncție între gingie și dinte, leziuni parțial distructive ale unor fibre din sistemul ligamentului supra-
alveolar și demineralizări ale osului alveolar.
Din punct de vedere terapeutic, în gingivita propriu-zisă se poate obține, restitutio ad integrum“, dar, în
parodontita marginală cronică superficială, vindecarea se face cu sechele tisulare, vasculare si osoase (demineralizări),
care impun o atitudine preventiv-terapeutică prin mijloace de igienizare, antimicrobiene si, în mod particular, de
biostimulare.
Histopatologie
Cercetările de microscopie optică și electronică arată unele aspecte semnificative:
În epiteliu:
- proliferare intensă a celulelor din stratul bazal si aspect papilomatos pseudo tumoral la nivelul joncțiunii epiteliu-corion;
- alterări distrofice citoplasmatice (vacuolizări, balonizări) și nucleare (picnoză, liza nucleilor);
- disjuncții intercelulare în stratul spinos: segregație celulară, acantolizǎ;
- hiperkeratoză și parakeratoză în stratul cornos;
- exulcerații cu păstrarea stratului de celule bazale;
-ulcerații disecante ale epiteliului joncțional, menținute însă deasupra inserției ligamentelor supraalveolare;
În derm:
- infiltrat dens limfoplasmocitar;
- vasodilatație pasivă;
-endarterită;
- degenerescența filetelor nervoase;
-apariția la nivelul micro ulcerațiilor epiteliului sulcular și joncțional de mici cantități de țesut de granulație
Examinarea la microscopul electronic arată:
în epiteliu:
- alterări ale mitocondriilor, care apar mărite de volum, vacuolizate;
- tendința de aglomerare a ribozomilor, începută în stratul bazal cu prezentarea lor sub formă de grunji, în straturile
superficiale;
în corion:
- distrugeri mitocondriale și nucleare.
Histochimie și histoenzimologie:
- creșterea fosfatazei alcaline, ceea ce indică activarea metabolismului glucidic;
- creșterea ARN-ului în stratul germinativ indică tendința reparatorie;
76
- scăderea succindehidrogenazei în zonele epiteliale cu ulcerații indică dificultățile de epitelizare.
Simptomatologie
Subiectiv, semnele clinice din gingivită sunt mai intense și apar mai frecvent:
- prurit gingival;
- usturimi gingivale;
- jenă dureroasă gingivală, accentuată de periaj și masticație;
- sângerări frecvente ale gingiei la atingeri ușoare și la sucțiunea gingiei;
- semnul patognomonic al PMCS care o diferențiază de gingivită este senzația de egresiune a unui dinte sau a unui grup de
dinți, însoțită de o durere periradiculară și interradiculară, cu următoarele caractere:
 durerea este localizată;

 apare mai frecvent dimineața și dispare după câteva mișcări de masticație.
 intensitate medie, suportabilă, uneori discretă;
 senzația de egresiune ușor dureroasă care apare matinal în intercuspidare maximă poate fi pusă în evidență în cursul
zilei în relație centrică.
Obiectiv:
- sângerare la atingeri ușoare cu sonda;
-semne de inflamație gingivală
 culoare roșie-violacee, de stază a papilelor gingivale, a marginii gingivale libere și pe alocuri a gingiei fixe, care are un
aspect destins, lucios, lipsit de desenul de ,gravură punctată“;
 tumefacție, cu prezența a numeroase pungi false;
 papila gingivală tumefiată de aspect uneori filiform, ”prelins“ interdentar spre marginea incizală sau suprafața ocluzală;
 uneori papila poate fi desprinsă de dinte;
 papila gingivală are uneori un aspect lobulat, cu un șanț discret la bază, care o delimitează de gingia fixă de culoare
mai deschisă; porțiunea superioară de tip mamelonat exprimă staza vasculară și, de regulă, excluderea funcțională a
papilei în raport cu porțiunea subiacentă, care are o reactivitate vasculară mai bună și recuperabilă prin tratament anti
microbian;
 marginea gingivală liberă este întreruptă pe alocuri de fisuri acoperite de un exsudat serofibrinos sau chiar purulent,
mai bogat prin exprimare din șanțul gingival;
 ușoară mobilitate dentară, de obicei de gradul I, prin edem inflamator în desmodonțiu;
 uneori, hiperplazie gingivală;
 uneori, retracție gingivală în absența unor pungi adevărate.
Radiologic, se remarcă semnul caracteristic al suferinței osoase din parodontita marginală cronică superficială:
demineralizarea(halistereza) care se prezintă sub forma unei radio transparențe cu localizare diferită.
- halistereza marginală la nivelul vârfului (limbusului) septului alveolar (interdentar sau interradicular), cu aspect difuz
sau de triangulație discret crateriformă rezultată din demineralizarea corticalei interne (lamina dura) cu baza spre marginea
crestei septale și vârful spre apical;
- halistereza axială în lungul septului alveolar, central axial în mod întrerupt; cu aspect de ,șirag de mărgele“ sau continuu:
aspect de canal septal“.
- în aproape totalitatea septului alveolar și parcelar la nivelul corticalei interne (lamina dura), ceea ce indică un stadiu
avansat de suferință osoasă și iminența resorbției osoase.
2. PARODONTITA MARGINALA CRONICA PROFUNDĂ LENT PROGRESIVĂ

În literatura de specialitate se admite existența a două forme de îmbolnăvire parodontală la adult: parodontita marginală
cronică lent progresivă și rapid progresivă. În cele două forme, simptomele și caracterele clinice de bază se pot regăsi la
același pacient ca faze de evoluție diferite ale aceluiași tip de îmbolnăvire parodontală.
77
În forma lent distructivă a bolii parodontale la adult, sub influența mecanismelor de acțiune ale microorganismelor și în
prezența unei reacții de apărare reduse sau inadecvate dar controlate din partea gazdei, a parodonțiului marginal, se
instalează fenomene de distrucție progresivă, ireversibilă prin mecanisme naturale.
Histopatologie
Se evidențiază:
în epiteliu:
-leziuni proliferative care alternează cu zone de ulcerație si exfolieri masive;
- degenerescențe celulare și alterarea legăturilor intercelulare pe zone întinse;
- disjuncția epiteliului joncțional de dinte;
în corion:
- vasodilatație cu caracter paralitic (vasoplegie);
- degenerescența fasciculelor de fibre nervoase perivasculare;
- infiltrat limfo plasmocitar abundent;
în corion și desmodonțiu:
- distrucții întinse ale fibrelor de colagen din structura ligamentelor supraalveolare și periodontale;
- resorbții ale cementului radicular, înlocuit pe zone întinse de țesut de granulație epitelial și conjunctiv;
- distrucții ale fibrelor SHARPEY;
- osul alveolar prezintă numeroase zone de resorbție, în care se dezvoltă un țesut conjunctiv de neoformație, caracterizat
printr-o stromă conjunctivă foarte redusă și un bogat parenchim vascular cu caracter invadant.
Simptomatologie
Subiectiv, semnele clinice din parodontita marginală cronică superficială sunt mai accentuate si prezintă unele caractere
particulare:
- tulburări de masticație, urmare a mobilității dentare patologice;
- tulburări de fonație
-tulburări fizionomice consecutive migrărilor dentare patologice;
- manifestări psihice anxios-obsesive exagerate, până la tulburări manifeste de comportament
Obiectiv:
1. Semne de inflamație gingivală mai accentuate față de parodontita marginală cronică superficială;
2. Mobilitate patologică de gradul 2 sau 3;
3. Retracție gingivală ca urmare a resorbției suportului osos alveolar;
4.Pungi parodontale adevărate
Uneori, pungile au peretele extern parțial osos - în zonele de întărire a osului alveolar cu prelungiri din corpul oaselor
maxilare:
- linii oblice: externă și internă;
- creasta zigomato-molară;
- zona palatină din dreptul dinților frontali superiori.
78
În aceste zone se pot dezvolta, pungi osoase“.
Conținutul pungilor parodontale:
- țesut epitelial proliferat din epiteliul joncțional și sulcular, cu tendință de evoluție în interiorul pungii parodontale;
-țesut conjunctiv de neoformație, cu tendință de granulație și de înlocuire a structurilor parodontale degradate, în special a
osului alveolar;
- fragmente de os alveolar necrozat și suprafețe întinse de os alveolar osteitic, infiltrat cu țesut de granulație;
-celule epiteliale descuamate;
- bacterii întregi și fragmentate
- leucocite distruse
- fragmente de cement desprinse de dinte, împreună cu scurte porțiuni din fibrele de colagen;
-exsudat seros, sero-fibrinos și, adeseori, purulent.
5. Migrări patologice.
Mecanismul migrărilor patologice este dependent de distrucția conexiunii dento-alveolare, ceea ce antrenează
mobilitatea patologică.
Stopurile incizale și ocluzale își pierd astfel caracterul stabil. În zona frontală, dinții prezintă, ca urmare a acestui
fapt, o erupție activă accelerată (chiar în prezenta antagoniștilor), se distanțează prin vestibularizare și apar false ocluzii
adânci. Coroanele clinice ale dinților cresc, dinții par ,alungiți", se produce diastema și apar treme patologice.
În zona dinților laterali, chiar în prezența vecinilor, dinții au tendința de deplasare în plan transversal cu
vestibularizări la maxilar și mandibulă, unde, uneori, pot apărea și lingualizări cu treme patologice în toate situațiile.
6. Afectarea gingivo-osoasă a bifurcațiilor și trifurcațiilor dinților laterali.
Ca urmare a proceselor osoase resorbtive și ale retracției gingivale consecutive, la nivelul dinților pluriradiculari se
descriu următoarele grade de afectare:
Gradul I: leziunile sunt incipiente și afectează în principal gingia, care se retrage și pune în evidență zona de furcație fără ca
sonda să pătrundă interradicular.
Gradul II: sonda exploratoare pătrunde interradicular pe o distanță de 1-3 mm; examenul radiologic nu decelează o resorbție
semnificativă, evidentă a septului interradicular, dar demineralizarea este prezentă.
Gradul III: sonda exploratoare pătrunde adânc interradicular, dar nu trece pe versantul opus; examenul radiologic pune în
evidență resorbția limbusului septului interradicular.
Gradul IV: sonda exploratoare traversează în întregime spațiul interradicular de la nivelul furcației până pe versantul opus.
Radiologic, se constată grade diferite de resorbție osoasă a septurilor interradiculare.
Clasificarea Catedrei de Parodontologie din București privind gradele afectării furcațiilor:
În plan vertical, clasificăm trei grade de afectare, în raport cu dimensiunea verticală a defectului, a distanței de la nivelul
furcației până în porțiunea cea mai declivă a resorbției osoase:
Subdiviziunea A cu o dimensiune verticală de 3-4 mm;
Subdiviziunea B cu o dimensiune verticală de 5-7 mm;
Subdiviziunea C cu o dimensiune verticală egală sau mai mare de 8mm.
Examenul radiologic arată o resorbție a osului alveolar cu caracter inegal ca profunzime și dispoziție în diferitele zone ale
arcadelor dentare; este o resorbție osoasă verticală.
Aspecte radiologice particulare:
- craterul (defectul) septal interproximal este rezultatul unei resorbții verticale care afectează corticala internă (lamina dura),
marginea crestei osoase septale și osul spongios subiacent; defectul osos rezultat are deschidere crateriformă mai largă spre
79
coronar și orientată spre cementul radicular sub joncțiunea smalț-cement; limita spre spongioasa subiacentă se face printr-o
zonă de demineralizare cu caracter de radio transparență parțială, difuză;
- craterul (defectul) septal aproximal este rezultatul unei resorbții verticale care afectează corticala internă (lamina dura) pe
ambele fete (mezial și distal) ale septului interdentar și osul spongios subiacent sub forma unei piramide cu baza spre
coronar și vârful orientat vertical dea lungul septului spre apical, la diferite adâncimi.
- resorbția crenelată, inegală de la un dinte la altul al marginilor(crestelor septale și alveolare) osului alveolar.
3. PARODONTITA MARGINALĂ PROFUNDĂ ULCERO-NECROTICĂ

Este urmarea unor episoade repetate de gingivostomatită ulcero-necrotică, în urma cărora se produc resorbții osoase cu
mobilitate dentară patologică, până la avulsia dinților.
4. PARODONTITA DISTROFICĂ: PARODONTOPATIA MARGINALA CRONICĂ

MIXTĂ
Prin definiție, forma mixtă reprezintă , asocieri lezionale inflamatorii și distrofice, care pot apărea ca atare de la
începutul bolii sau pot fi rezultatul suprapunerilor lezionale în cadrul unor pusee succesive, reprezentând în aceste cazuri
leziuni de diferite vârste, eventual sechele, alături de procesele evolutive“
Din punct de vedere clinic, această îmbolnăvire reunește
 semne ale leziunilor de tip distrofic:
- retracție gingivală cu semne de inflamație papilară și marginală reduse;
- uneori, se constată la nivelul marginii gingivale incizuri cuneiforme, ușor curbate, ca un ,apostrof“ (fisuri STILLMAN);
- marginea liberă gingivală are uneori aspect de rulou îngroșat(festonul McCALL);
-hiperestezie;
Fisurile STILLMAN și festoanele McCALL nu sunt caracteristice numai parodontitei distrofice; ele pot apărea și în alte
forme de îmbolnăvire și se însoțesc de inflamație gingivală supraadăugată;
 semne inflamatorii reduse:
- pungi de adâncime mică sau medie-2-4 mm;
- exsudat inflamator redus sau clinic absent;
- mobilitate dentară redusă;
- rare și nesemnificative migrări patologice;
- frecvente grade de implicare a retracției gingivale și a atrofiei osoase la nivelul furcațiilor;
Radiologic: resorbții reduse de tip vertical, pe fondul atrofiei osoase orizontale
Parodontita marginală profundă rebelă (refractară) la tratament (poate fi diagnosticată în diferite forme de
parodontită marginală)
Se caracterizează printr-un răspuns redus sau absent la tratamentul utilizat în prezent. Această formă de îmbolnăvire nu
trebuie confundată cu parodontitele marginale recidivante prin refacerea plăcii bacteriene (ca urmare a unor deficiențe de
igienă bucală, zone de retenție greu accesibile), unde se produc recidive rapide după perioada de ameliorare sau de
vindecare clinică aparentă prin tratament.
Parodontita marginală refractară la tratament prezintă două forme clinice principale (dar poate apărea în orice formă de
parodontită care este astfel diagnosticată):
- îmbolnăvirea se produce în zone greu accesibile pentru îndepărtarea plăcii bacteriene: furcații adânci, neregularități
retentive ale unor suprafețe radiculare;
80
-cazuri de parodontită prepubertală sau rapid progresivă la adult, cu importante influențe microbiene și implicații
imunologice. SLOTS și RAMS (1991) descriu în parodontita refractară la tratament următoarele microorganisme:
- Fusobacterium nucleatum (75% din situsuri/bolnavi);

-Prevotella intermedia (40%);
-Aggregatibacter actinomycetemcomitans(30%);
-Micromonas micros (30%)
-specii de stafilococ (30%);
-Tannerela forsythensis (25%);
-Campylobacter rectus (25%);
-Porphyromonas gingivalis (15%);
-specii de Candida(15%);
-Enterobacteriaceae (10%).
Semnele clinice constau în evoluția continuă a leziunilor preexistente sau apariția altora noi după instituirea tratamentului,
care nu produce efecte benefice notabile.
81
Subiectul 13
TRATAMENTUL PARODONTITELOR MARGINALE

CRONICE
a) Parodontita prepubertalǎ:
 ·tratament antimicrobian;
 ·tratamentul bolii generale.
b) Parodontita juvenilǎ:
 ·debridare gingivalǎ, detartraj;
 ·tratament antimicrobian (Augmentin, Metronidazol și, în special,tetraciclinǎ în formele susceptibile la
antibiotic);
 chiuretaj subgingival, operații cu lambou, amputație radicularǎ,extractia dintilor nerecuperabili;
 ·examinǎri periodice.
c) Parodontita marginalǎ cronică superficialǎ:

 debridare gingivalǎ, detartraj;
 tratament antimicrobian şi antiinflamator ca în gingivita simplǎ;
 tratament chirurgical: chiuretajul microulceratiilor de la nivelul epiteliului sulcular în pungi false; papilectomie,
în cazul papilelor gingivale de stazǎ, excluse functional; gingivectomie, în formele hiperplazice asociate;
 bioterapie de reactivare.
d) Parodontita marginalǎ agresivǎ, rapid progresivǎ:

 debridare gingivalǎ, detartraj;
 tratament antimicrobian local si pe cale generalǎ în formele profunde, diagnosticate ca fiind rebele (refractare) la
tratament: în cadrul tratamentului general antimicrobian se începe cu Amoxicilinǎ(sau Augmentin = amoxicilinǎ
+ clavulanat de potasiu) una-douǎ cpr/zi, timp de 7-10 zile, Metronidazol 2-3 cpr/zi, timp de 10 zile; cu toate cǎ
bolnavii cu parodontitǎ diagnosticatǎ ca fiind rebelǎ la tratament au folosit în cele mai multe cazuri tetraciclina,
unii dintre ei pot beneficia în continuare de acest antibiotic, în dozǎ de 0,500 g/zi,timp de una-sase luni (sau
Doxiciclinǎ, Minociclinǎ, Atridox, Periostat).
 tratament chirurgical;
 tratament de reechilibrare ocluzalǎ;
 bioterapie de reactivare.
e) Parodontita distrofică (parodontita marginală cronică mixtǎ):

Tratamentul urmǎreste:
 reducerea componentei inflamatorii bacteriene;

 reducerea chirurgicalǎ a pungilor:
 reechilibrarea ocluzalǎ;
 reducerea componentei distrofice printr-o bioterapie de reactivare
82
SUBIECTUL 14
GINGIVO STOMATITA ERITEMATOASA

Aproximativ 75% dintre afectiunile cu manifestare gingivala de gingivita descuamativa, eritematoasa, au o geneza
dermatologica. Acestea au ca semn patognominic SEMNUL NIKOLSKY, care confirma dignosticul de afectiune veziculo
buloasa.
Semnul Nicolsky-este pozitiv atunci cand se aplica presiune tangentiala orizontala pe piele sau pe mucoasa la pacientii cu
tulburari veziculobuloase si aceasta determina descuamarea stratului extern al mucoasei.
Bolile care se manifesta cu gingivo stomatita eritematoasa sunt:
- Gingivita cronica descuamativa,
- Lichenul plan,
- Penfigoidul bulos,
- Penfigusul vulgar,
- Stomatita ulcerativa cronica,
- Boala lineara a Ig A(LAD),
- Dermatita herpetiforma,
- Lupusul eritematos,
- Eritemul multiform,
- eruptii asociate cu medicamentele sau din gingivita descuamativa data de pasta de dinti pt controlul
tartrului(ex.pirofosfati).
Gingivita cronica descuamativa

Gingivita cronica descuamativa nu reprezinta o entitate c1inica propriu-zisa, ci o manifestare gingivala
nespecifica , de cele mai multe ori inainte si in cursul menopauzei sau al unor boli dermatologice,precizate mai sus.In
etiologia acestei gingivite nu este descrisa o flora microbiana specifica.
Simptomatologie:
Initial, gingia prezinta un eritem difuz, nedureros. Ulterior, apar dureri la variatii termice,condimente, inhalarea de
aer, senzatii de arsura. Suprafata gingiei este neteda, lucioasa, apoi prezinta mici depresiuni si se descuameaza parcelar in
urma periajului, la presiune digitala, la simpla stergere cu o compresa si in cursul masticatie. Zonele descuamate sunt de
culoare rosu intens, dureroase la atingere si au marginile zdrentuite, cu microlambouri detasabile, mobile, in formele
erozive de tip bulos . Din cauza dificultatii de realizare a unui periaj corect, gingia este acoperita cu un bogat depozit de
placa dentara.
Histopatologie:
Se remarca doua tipuri de leziuni:
De tip lichenoid:
1. epiteliu cu vacuolizari in stratul, bazal; paracheratoza;
2. disjunctii intre epiteliu-i corion si atrofie epiteliala zonala.
De tip bulos:
1. disjunctie intre epiteliu-corion cu formarea unor bule subepiteliale;
2. infiltrat inflamator bogat in corion.
83
Lichenul plan
- apare majoritar la femei, raport 2 la1, rar la copii.
- Leziuni orale => are doua forme: reticulara si eroziva
Leziunile reticulare
- asimptomatice, bilaterale, intrepatrunderea liniilor albe in regiunea posterioara a mucoasei bucale

- liniile reticulare pot avea fond eritematosasociate cu o candidoza existenta.
Leziunile erozive
- sunt asociate cu durerea,vezicule si bule care se sparg si dau ulceratii cu margini zdrentuite,mobile
- eroziuni si ulceratii care pot sangera usor la periaj si masticatie
- striatii radiante fine si alb sidefii asemanatoare unei frunze de feriga ,invecinate cu zone atrofice ulcerate ,sensibile la
caldura ,alimente acide,picante
Pemfigoidul bulos
- este cel ce se se manifesta cu leziuni orale de tip bulos,veziculos ocazional si gingivita coroziva ,descuamativa.
Pemfigusul:
- boala autoimuna cu predispozitie genetica
- afectiunea veziculobuloasa debuteaza la 60 % din pacienti ca prim semn la nivelul cavitatii orale
- apare frecvent gingivita descuamativa si uneori vezicule mici care evolueaza pana la bule mari care se rup si dau zone
extinse ulcerate, palatul moale fiind cel mai des afectat.
Stomatita ulcero-necrotica
- clinic la nivelul mucoasei bucale apar bule mici, solidare, dureroase si eroziuni insotite de eritem gingival si pe fata
dorsala a limbii.
Boala lineara a Ig A
-afectiune mai rara care clinic si histologic poate imita lichenul plan
- manifestarile orale - vezicule, ulceratii, eroziuni, gingivita eroziva fiind raportata clinic ca si gingivita descuamativa
Dermatita herpetiforma
- este o afectiune cronica la adulti
- leziunile orale variaza de la ulceratii dureroase care preced prabusirea veziculelor efemere sau a bulelor pana la leziuni
eritematoase
- etiologia acestei gingivite: nu este descrisa o flora microbiana specifica.
Lupusul eritematos
- prezinta leziuni orale ulcerative sau similare lichenului plan mai ales in lupusul eritematos cutanat cronic.
Eritemul multiform
- prezinta leziuni mucocutanate buloase si maculare, oral- ulceratii multiple , mari, dureroase, cu margini eritematoasela
nivelul intregii cavitati bucale
84
- Eritemul gingival linear (LGE) - gingivita eritematoasa liniara este usor sangeranda si apare la pacientii HIV
pozitivi. Intensitatea eritemului este disproportionala cu cantitatea de placa existenta.
Gingivita descuamativa
- este data de paste de dinti folosite la controlul tartrului si care contin de ex. pirofosfati
* Manifestari ale gingivitei descuamative pot aparea si la pacientii HIV pozitivi cum ar fi :
- candidoza eritematoasa care se poate confunda cu gingivita descuamativa,
- eritemul liniar ,care la pac HIV pozitivi are urmatoarele caracteristici:
gingivita eritematoasa liniara, usor sangeranda,
depozite mici de placa fata de intensitatea inflamatiei,
nu raspunde vizibil la terapia parodontala corectiv.
85
Subiectul 15
STOMATITELE VEZICULOASE
Afectiunile de la nivelul cav orale care se manifesta clinic cu vezicule sunt:
1. Gingivita si gingivostomatita herpetica

Este o afectiune contagioasa, virala, produsa de virusul herpetic, cu proprietati dermotrope si neurotrope.
Gingivostomatita herpetica apare mai frecvent la copii si are o evolutie mai grava decat in cazul eruptiei
herpetice in zonele de tranzitie cutaneo-mucoasa. Dupa o perioada scurta de incubalie, de 48-72 ore, boala
debuteaza brusc prin aparitia de vezicule solitare sau grupate pe diverse regiuni ale cavitatii bucale si uneori pe
piele.
Histopatologie
Aparitia veziculelor este consecinta unei necroze de lichefactie, prin veziculatie intraepiteliala. Veziculele contin un
Iichid clar cu celule degenerate si virusi herpetici. Topografic, veziculele apar pe gingie, mucoasa buzelor, jugala, a limbii,
valului palatin si a istmului faringian. La limita cutaneo-mucoasa, pe buze, veziculele apar in numar variabil, grupate in
buchete,care se sparg dupa cateva zile, fiind urmate de o ulceratie confluenta, marginita de un contur policiclic. Ulceratia se
acopera de cruste si se poate suprainfecta. Veziculele de pe mucoasa bucala se sparg in scurt timp (cateva ore) de la aparitie
si sunt urmate de ulceratii superficiale, de culoare galben-gri, inconjurate de un halou rosu, inflamator. Ulceratiile de pe
mucoasa bucala se pot. de asemenea, suprainfecta, devenind dureroase. Bolnavii prezinta halena, dificulti de masticatie si
adenopatie loco-regionala. Starea generala este alterata, cu febra, curbatura, cefalee.
Evolutie
Boala are o evolulie in pusee, de intensitate din ce in ce mai redusa si se vindeca total dupa cca doua saptamani.
Dupa prima infectie cu virusul herpetic se instaleaza, de obicei, o imunitate umorala si posibil celulara. Uneori virusul
herpetic supravieluieste la nivelul ganglionilor nervosi (ganglionul lui GASSER), de unde poate descinde pe cai
nervoase in conditii favorizante prin: expunere la soare (herpesul actinic); ciclul menstrual (herpesul catamenial);
traumatisme, extractii dentare; vaccinari; afectiuni generale gastrointestinale, gripa, hepatita epidemica.
Ca urmare acestor circumstante, herpesul poate recidiva, dar in timp se instaleaza o imunitate foarte rezistenta,
astfel incat la varstnici herpesul apare rar. Contagiozitatea se face prin picaturi de saliva sau prin contact cu materiale sau
suprafele contaminate.
Medicul se poate contamina accidental cu virusul herpetic de la un pacient. prin infectie ocazional~ pe maini,
degete - asa-numitul panaritiu herpetic - si il poate transmite la un alt pacient sau la propria persoana (ochi, buze). De
aceea, folosirea manusilor la pacienti cu leziuni herpetice este obligatorie.
Herpangina
- este o afectiune care apare la copii, in special vara, cu leziuni eritematoase, veziculoase si ulceratii la nivelul valului
palatin si a mucoasei istmului faringian. Se poate insotii si de infectii cutanate produse de acelasi factor cauzal: virusul
Coxsackie de grup A sau B sau de ecovirusi.
2. Gingivita si gingivostomatita aftoasa

Apare mai frecvent la adulti si este mai rara la copii. Etiologia bolii este necunoscuta, desi in aparitia sa par a fi
implicate mecanisme imunopatologice.
Leziunea elementara este “afta”, care reprezinta una din cele mai frecvente manifestari patologice la nivelul
mucoasei cavitatii bucale.
Leziunea initiala este o vezicula cu durata scurta de viata (cateva ore) pe mucoasa bucala si care, prin spargere,
lasa In urma o ulceratie superficiala.
86
Afta poate aparea pe mucoasa gingivala, labiala, jugala, linguala, frenul lingual intr-un singur loc sau
generalizata.
Asocierea de afte bucale cu afte aparute in regiunea genitala, reprezinta aftoza bipolara.
Dimensiunile aftelor variaza de la 0, 2-1 cm diametru, forma poate fi rotunda sau alungita. In acest caz, vindecarea
se face In 7-10 zile, fara cicatrice.
Dimensiunile mari, de 1-3 cm diametru, sunt ale aftelor cu contur neregulat si care persista timp de cateva
saptamani, fiind urmate de cicatrice.
Ulceratia are o culoare alb-galbuie, margini netede bine conturate si inconjurate de un halou eritematos.
Aftele sunt, de regula, foarte dureroase la masticatie si deglutitie si se pot Insoli de trismus. Bolnavii prezinta
hipersalivatie. Adenopatia loco-regionala este un Insotitor constant al gingivostomatitei aftoase recidivante.
Recidivele apar dupa perioade variabile de timp, In mod imprevizibil, de la cateva zile la cativa ani.
Starea generala poate fi alterata, cu usoara febra, curbatura, inapetenla, insomnie.
Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic, durerile intense, testul terapeutic: albirea ulceratiei aftoase in
contact cu solutia de nitrat de argint 30%.
Diagnosticul diferenjial se face, In primul rand, cu gingivostomatita herpetica, ce apare mai frecvent la copii, esta mai
putin dureroasa si se Insotetle, frecvent, si de leziuni herpetice cu localizare caracteristica In zonele cutaneo-mucoase.
In boala BEHCET se intalnesc:

- afte bucale si genitale;
- leziuni oculare conjunctivale, iridociclita;
- leziuni cutanate nodulare;
- Ieziuni vasculare: tromboflebite;
- leziuni articulare: artrite.
*Manifestari de tip vezicular apar la nivelul mucoasei orale si la pacientii HIV pozitivi .
87
Subiectul 16
STOMATITELE VEZICULO- PUSTULOASE SAU AFTOASE

Din categoria acestor afecţiuni fac parte:
- Aftele cronice recidivante (gingivostomatita aftoasă recidivantă);

- Stomatita aftoasă acută;
- Febra aftoasă;
1. AFTELE CRONICE RECIDIVANTE (GINGIVOSTOMATITA

AFTOASĂ RECIDIVANTĂ)
- Este caracterizată prin apariţia unei leziuni elementare denumită aftă ,
- apare cel mai frecvent la nivelul mucoasei orale la adulţi.
- Debuteaza cu o senzaţie dureroasă sau de arsură, în zone bine delimitate, apare sub forma unui eritem sau maculă, cu
exudat inflamator, veziculele au o evoluţie de scurtă durată transformâdu- se în ulceraţii cu o durere violentă.
Caracteristici:
- leziuni aftoase cu dimensiuni mici de 0,2- 1cm diametru de formă rotundă sau alungită, cu evoluţie de 7- 10 zile şi
vindecare fără cicatrici.
- leziuni aftoase cu dimensiuni mari 1- 3 cm diametru cu contur neregulat care persistă câteva săptămâni, în urma
vindecării rămân cicatrici.
- Ulceraţiile sunt acoperite de o culoare alb- gălbui cu margini netede bine conturate iar în jurul lor apare un halou
eritematos.
- Leziunile determinate de afte sunt foarte dureroase la masticaţie, deglutiţie, disfagie şi sunt însoţite de: trismus,
hipersalivaţie (sialoree), adenopatie loco- regională.
- sunt localizate la nivelul mucoasei gingivale, labiale, jugale, linguale sau la nivelul frenului şi pot apărea izolate,
eruptive cu mai multe elemente recidivante capricioase.
- Vindecarea spontană se realizează prin epitelizarea leziunilor, de la periferie către centru şi durează între 8- 15 zile
nelăsând cicatrici.
Aceste afte sunt singulare sau elemente însoţitoare ale gingivostomatitei aftoase, pot fi şi recidivante deoarece ele
recidivează după anumite perioade începând de la câteva zile la câţiva ani favorizate de factori generali ca tulburările
digestive, viroze, sarcină, menstruaţie, hipertiroidism.
Factorii locali responsabili de această afecţiune sunt: iatrogeni, traumatici, alimentari, tartru, condimente, ciocolată,
alune, mierea de albină, roşiile, schimbarea periuţei de dinţi, erupţia dinţilor la copii .
Din punct de vedere etiologic, boala poate fi determinată şi de deficienţe imunologice, factori ereditari.
Diagnosticul
- se pune pe: aspectul clinic,
- durerea intensă
- testul terapeutic care constă în aplicaţii cu Nitrat de Argint 30% pe ulceraţiile aftoase rezultând o albire a acestora.
Diagnosticul diferenţial
- herpesul simplu,
- sifilisul secundar
88
- ulceraţiile traumatice.
***AFTOZA BIPOLARĂ sau boala lui BEHCET
- este caracterizată prin asocierea aftelor bucale cu aftele genitale, apariţia unor leziuni nodulare cutanate, leziuni oculare
conjunctivale, leziuni vasculare, tromboflebite.
-Factori generali favorizanţi: sarcină, menstruaţie, viroze, dispepsii.
Tratamentul
- scurtează timpul de vindecare al aftelor şi diminuează intensitatea durerii;
- ele se pot vindeca şi fără tratament, durata epitelizării fiind între 10- 14 zile.
=> Epitelizarea artificială se realizează prin cauterizarea aftelor respective cu: Nitrat de Argint 30%, Ortocrom, acid
tricloracetic 5-10 % prin atingere.
În cazul stomatitelor se folosesc antiseptice slabe (Romazulan) sub formă de spălături din jumătate în jumătate de oră
timp de 2 zile, badijonări ale mucoasei cu albastru de metilen 2%, violet degenţiana, paste, geluri adezive (celuloză cu
pectină) care conţin corticoizi (Volon, Chenalon), pulverizări cu Codecam, colutorii cu antibiotice.
În formele recidivante cu manifestări generale se administrează: analgetice, antiinflamatoare, antialergice,
tranchilizante, corticoterapie cu Prednison 10- 20mg/zi timp de 7zile, vitaminoterapie (cu vitamina C, B1, B6, B12),
antibioterapie cu Augmentin, Amoxicilină.
Imunoterapia nespecifică constă în vaccinări cu vaccin antipoliomielitic, vaccin variolic, Polidin, Cantastim,
Imudon, vitamina C.
2. STOMATITA AFTOASĂ ACUTĂ

- este o boală infecto - contagioasă,
- etiologie virală
- apare frecvent la copii,
- perioada de invazie este de 1- 3 zile,
- cu alterarea stării generale însoţită de febră, cefalee, inapetenţă.

În perioada de stare apar aftele bucale pe fondul unei mucoase eritematoase, apare un uşor edem al limbii, halenă,
durere la masticaţie, disfagie; poate însoţi unele infecţii precum rujeola sau scarlatina. Fenomenele durează 7- 8 zile.
Tratamentul
- identic cu cel din stomatita aftoasă recidivantă
- atingeri ale leziunilor cu soluţii cauterizante precum Nitrat de Argint 30%, Ortocrom, acid tricloracetic,
- spălături bucale cu soluţii slab antiseptice,
- badijonări ale mucoasei cu albastru de metilen 2%, violet degenţiana, paste, geluri adezive care conţin corticoizi
(Volon, Chenalon),
- pulverizări cu Codecam, colutorii cu antibiotice,
- corticoterapie cu Prednison 10- 20mg/zi timp de 7 zile,
- analgezice,
- antiinflamatorii,
- vitaminoterapie,
- antibioterapie cu Augmentin, Amoxicilină.
89
3. FEBRA AFTOASĂ
- este o boală de natură virotică
- Apare prin contagiune de la animale bolnave, prin contact cu îngrijitorii acestora sau prin anumite produse animale.
- Boala este frecventă la copii,
- caracterizată prin apariţia la nivelul mucoasei bucale a unui enantem cu vezicule multiple (fenomenul de stomatită), iar
tegumentar, pe mâini şi picioare sunt prezente aceleaşi vezicule care se sparg devenind ulceraţii cu diametrul cuprins între
1- 5 mm.
Tratamentul
- este acelaşi ca şi în stomatita aftoasă recidivantă sau aftoasă acută.
- atingeri ale leziunilor cu soluţii cauterizante precum Nitrat de Argint 30%, Ortocrom, acid tricloracetic,
- spălături bucale cu soluţii slab antiseptice,
- badijonări ale mucoasei cu albastru de metilen 2%, violet degenţiana, paste, geluri adezive care conţin corticoizi
(Volon, Chenalon),
- pulverizări cu Codecam, colutorii cu antibiotice,
- corticoterapie cu Prednison 10- 20mg/zi timp de 7 zile,
- analgezice, antiinflamatorii, vitaminoterapie,
- antibioterapie cu Augmentin, Amoxicilină.
90
Subiectul 17
GINGIVO-STOMATITA ULCERO-NECROTICA
A fost relatată de vechii greci ca ,gura dureroasă" a soldaților (XENOPHON).La soldații din timpul primului
război mondial a fost denumită ,gură de tranșee“ din cauza lipsei de igienă și a infecțiilor frecvente în condițiile
luptei de poziție, în tranșee.
Etiologie
În producerea gingivo-stomatitei ulcero-necrotice sunt incriminate următoarele bacterii:
- spirochete: Treponema denticola, Treponema vincenti, Treponema macrodentium;
-bacili fuziformi: Fusobacterium nucleatum;
- Prevotella intermedia;
- Porphyromonas gingivalis.
Factori favorizanți:
- pericoronaritele;
- igiena bucală incorectă, întâmplătoare sau absentă;
-fumatul excesiv;
- traumatismul direct al gingiei de către dinții antagoniști în ocluziile foarte adânci sau prin migrări;
-deficitul în vitaminele C, B1, B2 (în alcoolism);
- boli generale cronice casectizante: sifilis, tumori maligne, recto-colita ulcero-hemoragică; boli
hematologice (leucemii, anemii);
-factori psihosomatici: stresul din cursul unor situații ca: stagiul militar, război, examene; de asemenea,
nevrozele anxioase și depresive.
Epidemiologie
Boala apare, mai frecvent, la adolescenți și adulții tineri și, mai rar, la adulții de vârstă medie.
Histopatologie
- suprafața epiteliului este distrusă si înlocuită de false membrane;
- în corion se constată o puternică hiperemie activă și un bogat infiltrat inflamator cu polimorfonucleare.
La nivelul zonelor ulcerate si necrozate, LISTGARTEN descrie patru zone:
1. zona bacteriană, cea mai superficială, conține numeroase bacterii diverse, dar puține spirochete;
2. zona bogată în leucocite conține numeroase neutrofile, printre care se observǎ variate tipuri de spirochete
și bacterii;
3. zona de necroză conține resturi de celule și fibre de colagen, multe spirochete, cu mai puține bacterii;
4. zona de infiltrație spirochetală este bogată în spirochete, fără bacterii.
Spirochetele pătrund pe o adâncime de 0,3 mm de la suprafața ulcerațiilor si zonelor de necroză.
91
Simptomatologie
Subiectiv:
- dureri intense la atingerea gingiei;
- dureri spontane iradiate în oasele maxilare;
- accentuarea durerilor la contactul cu alimente fierbinți, condimente, masticație;
- senzație de gust metalic si alterat;
- limitarea deschiderii gurii prin trismus;
-halenă fetidă intensă.
Obiectiv:
Semnele patognomonice sunt:
- papilele interdentare prezintă la vârf o ulcerație crateriformă(,aspect decapitat“), care se întinde și la marginea
gingivală liberă;
- ulcerațiile sunt acoperite cu un depozit pseudomembranos de culoare alb-gălbuie până la cenușiu-murdar;
- aspectul papilelor și marginii gingivale libere pe distante care acoperă unul sau mai mulți dinți este crateriform,
crenelat (fig. 63) și poate fi delimitat la bază de un lizereu linear eritematos.
Alte semne obiective:
- culoarea roșie a porțiunilor gingivale neulcerate;
- gingivoragiile la cele mai mici atingeri sau chiar spontane;
-hipersalivație vâscoasă;
- leziuni de tip ulcerativ, necrotic pot apărea în unele cazuri, mai rar, pe mucoasa jugalǎ, a buzelor și mucoasa
linguală;
- rigiditatea fetei;
- adenopatie regională.
Starea generală este, de regulă, alterată, cu febră 38,5°-39℃, astenie, adinamie, inapetență, insomnie, cefalee,
tulburări de tranzit gastrointestinal, stare depresivă.
Diagnosticul pozitiv
- se pune în principal pe baza semnelor clinice descrise, în special a semnelor patognomonice.
Diagnosticul diferențial se face cu:
- gingivostomatita herpetică;
- gingivostomatita aftoasă;
- gingivite alergice si descuamative;
- leziuni difterice;
- sifilis;
- tuberculoză;
-leucemie acută;
92
- agranulocitoză;
-candidoze acute.
Evoluție si complicații
În absenta tratamentului, gingivostomatita ulcero-necrotică poate evolua spre forme mai grave cu destrucții
parodontale întinse și denudarea rădăcinilor. De asemenea, sindromul de alterare a stării generale se accentuează.
În rare cazuri pot apărea complicații mai grave, ca:
-stomatita gangrenoasă sau noma;
- meningita;
-abcesul cerebral;
-septicemia.
Rareori, în absenta tratamentului, afecțiunile pot retroceda spontan.
Sub tratament corespunzător, evoluează rapid spre reducerea suferințelor acute locale si ameliorarea stării
generale. Recidivele după tratament sunt destul de frecvente, mai ales în absența corectării factorilor favorizanti
93
Subiectul 18
MANIFESTĂRI ORALE LA ACŢIUNEA UNOR METALE ŞI
METALOIZI
Aceste manifestări orale se referă atât la metalele folosite în industria metalurgică precum: plumb, mercur, cupru,
bismut, lucrări protetice din gaudent, precum şi la metaloizii folosiţi: seleniu, stibiu.
Acţionează sub forma unor săruri, compuşi organici sau anorganici, iar manifestările sunt consecinţa unor acţiuni
accidentale datorită ingerării voluntare sau involuntare, în timpul unor tratamente, dar cel mai frecvent ca urmare a
unor expuneri profesionale.
Toxicul este absorbit în cantităţi mici, pe cale RESPIRATORIE, digestivă sau cutanată; manifestările sunt în funcţie
de:
 timpul de expunere
 toxicitate
 vârstă
 sex- femeile sunt mai predispuse
 starea de sănătate
Organismul absoarbe o cantitate din aceste metale sau metaloizi care circulă apoi în interiorul său, fiind transportate
de hematii sau proteine plasmatice, suferă oxido- reduceri, ajung în organe unde se instalează un proces de detoxifiere,
cu toate acestea rămân mici cantităţi la nivelul creierului, ficatului şi splinei.
În intoxicaţii se întâlneşte o stare de absorbţie crescută prin prezenţa toxicului în organism în cantităţi minimale
datorită unor expuneri cronice, pestelimitele fiziologice, dar pe care organismul uman le tolerează printr-o reacţie de
adaptare.
Semnele generale sunt manifeste prin sindroame nervoase, astenie, fatigabilitate, tulburări digestive.
Examenul de laborator relevă prezenţa toxicului (plumburie).
La nivelul cavităţii bucale se întâlnesc trei forme de manifestări recunoscute prin:
- lizereu gingival
- stomatite
- parodontite
Lizereul gingival este o bandă de cement de aproximativ 1mm lăţime, situată de-a lungul festonului gingival, la
nivelul papilelor. Metalele şi metaloizii ajung în circulaţia parodontală ca apoi să fie eliminate prin salivă, se
combină cu produşii sulfuraţi din fermenţii bucali determinând o culoare caracteristică a lizereului.
Prezenţa lizereului nu este obligatorie, ea fiind dependentă şi de gradul de igienă bucală.
Clasificarea lizereului gingival se face în funcţie de culoarea sa, care este determinată de tipul intoxicaţiei, astfel:
 lizereul gingival saturniu (bourton) are o culoare gri- bleu, pot fi prezente sau nu pete de tatuaj
(dungi pigmenate) pe mucoasa jugală sau retromolar gri- cărămizii (incisivii inferiori).
 lizereul gingival în intoxicaţiile cu mercur are o culoare albastru închis care poate ajunge până la
negru (molarii superiori), cu prezenţa petelor de tatuaj; aceste intoxicaţii determină aspectul de gură
de câine.
 lizereul gingival în intoxicaţiile cu bismut are o culoare cenuşiu închis spre negru la nivel frontal
inferior, iar vârful papilelor are un aspect cernit.
 lizereul gingival în intoxicaţiile cu cupru se recunoaşte printr-o culoare verzuie spre brun roşcat la
nivelul dinţilor frontali inferiori.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte pigmentări (prin galvanism bucal).
94
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
 examenul clinic
 examenul de laborator
 prezenţa gingivitelor marginale, lizereului gingival şi a stomatitelor de acompaniament (prin
mecanisme microbiene, toxice, trofice) cât şi a parodontopatiilor marginale cronice superficiale şi
profunde
1. INTOXICAŢIILE CU PLUMB.
Apar sub acţiunea plumbului, care reprezintă cea mai frecventă expunere profesională la toxice (vopsitorii, tipografii,
acumulatori), realizând starea de absorbţie este crescută, şi evidenţiabilă prin sindromul clinic discret, manifestat prin
prezenţa plumbului în urină şi în sânge peste limita fiziologică, dar care nu produce intoxicaţii acute sau cronice.
Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, examenele de laborator şi prezenţa lizereului gingival.
În formele uşoare pot să apară stomatite eritematoase, iar în formele grave stomatite ulcero- necrotice.
Pentru profilaxia acestor manifestări se realizează igienizarea cavităţii bucale la locul de muncă.
La aceste persoane poate surveni parodontita marginală cronică care se prezintă sub forma unor gingivite sau
parodontite marginale superficiale.
Tratamentul se realizează prin administrare de antiinflamatoare şi obligatoriu detartraj.
2. INTOXICAŢIILE CU MERCUR
Sunt foarte periculoase deoarece mercurul emite vapori, el fiind singurul metal care se menţine în stare lichidă la
temperatura camerei.
Există aproximativ 30 de meserii care prezintă riscul de îmbolnăvireprin pulberi şi vapori de mercur, dintre care
enumerăm: domeniul farmaceutic, stomatologic, persoanele care lucrează cu fungicide, pesticide, explozivi etc.
Starea de absorbţie este crescută şi determină:
 manifestări neuropsihice: cefalee, ameţeli, anxietate

 manifestări digestive: greţuri, vărsături
 prezenţa lizereului mercurian (Gilbert) care are o culoare albastru închis
 există în unele cazuri şi dinţii mercuriali care prezintă striaţii în smalţ cutentă de nuanţă gri
În unele cazuri poate surveni acrodinia asociată cu o stare crescută de absorbţie a mercurului la copii datorită
jucăriilor.
Intoxicaţiile cu mercur pot fi însoţite de stomatite uşor eritematoase, stomatite ulcero- necrotice, gingivite,
parodontite marginale cronice superficiale, toate acestea se manifestă şi în funcţie de starea generală desănătate.
3. INTOXICAŢIILE CU BISMUT
Nu sunt intoxicaţii profesionale, ele pot surveni accidental ca urmare a unor tratamente cosmetice, a tratamentului în
lues.
Aceste intoxicaţii au un caracter acut, sunt localizate strict la nivelul cavităţii bucale, însoţite de o stare generală
alterată (gripă bismutică).
Semnele bucale se recunosc prin prezenţa unei stomatite uşoare, care se poate manifestata printr-o gingivită cu lizereu
median sau o stomatită ulceroasă localizată în jurul unor resturi radiculare, sau prin prezenţa unei stomatite ulcero-
necrotice generalizată.
Lizereul bismutian poate precede sau coincide cu stomatita. Diagnosticul se pune pe anamneză, decelarea bismutului
în umori,întreruperea tratamentului respirator şi neutilizarea produselor respective.
95
Subiectul 19
Stomatite micotice
Cauza acestor îmbolnăviri este Candida albicans, care și în mod obișnuit poate fi identificată în cavitatea
bucală, fiind nepatogenǎ.
Condițiile favorizante ale transformării Candidei albicans dintr-un microorganism nepatogen într-unul agresiv,
distructiv pentru epiteliul si corionul gingival sunt:
- consumul excesiv de antibiotice (în special penicilină si tetraciclină) în doze mari, timp de săptămâni și luni de
zile. Totuși, implicarea administrării de antibiotice în producerea candidozelor bucale este, uneori, exagerată. În doze mici,
de 0, 250 g-0,500 g/zi, tetraciclina se concentrează în lichidul șanțului gingival de două-trei ori mai mult ca în sânge, cu
efecte benefice în tratamentul unor gingivite si parodontite marginale si numai rareori această posologie poate favoriza
dezvoltarea unei candidoze;
-unele boli metabolice: diabetul;
-unele boli endocrine: hipotiroidismul, insuficienta adrenocortico-suprarenaliană: boala ADDISON;
- sarcina si utilizarea contraceptivelor, care pot favoriza apariția unei duble candidoze ,,de tip bipolar": bucală și
vaginală;
-scăderea rezistentei organismului în urma tratamentului unor tumori maligne cu citostatice si doze mari de radiații;
- la pacienții care au primit o medicație imunosupresivă;
-sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), care trebuie întotdeauna luat in considerație în cazul unei micoze
acute prelungite si rebele la tratament.
Simptomatologie
Cele mai frecvente forme clinice de candidoză la nivelul gingiei si mucoasei bucale au, în general, un caracter acut si
se caracterizează prin:
-semne subiective:
 senzații dureroase la atingere, masticație, contactul cu condimente, alimente cu pH acid;

 fisuri dureroase ale comisurilor bucale;
 dificultatea de a purta protezele mobile.
-semne obiective:
 La copii, leziunile candidozice au aspectul unor depozite de culoare alb-crem, care imită laptele prins, coagulat; ele
sunt dispuse pe mucoasa fetei dorsale a limbii si pe marginile acesteia, pe mucoasa jugalǎ, palatinalǎ și pe gingie, la
început izolate, apoi confluente pe un fond eritematos, generalizat, al mucoasei bucale. Depozitele miceliene sunt
aderente si se desprind numai la o raclare energică, lăsând în urmă punctele sângerânde.
 La adulți, leziunile candidozice îmbracă forme clinice variate:
o atrofia papilelor filiforme ale limbii, care are un aspect neted, lucios; în rest, mucoasa bucală prezintă zone de
eritem;
o hiperkeratoză epiteliului gingival, lingual, si uneori jugal si palatinal, cu apariția de plăci albe, aderente;
o aspectul de tip pseudomembranos, cu plăci albe de tip lapte închegat, pe fond de eritem si ulcerații mucozale;
o fisuri si ulcerații ale comisurii buzelor cu exsudat seros si suprainfectări urmate de cruste;
o uneori xerostomie.
Diagnosticul pozitiv
- se face pe baza semnelor clinice și în mod cert pe baza examenului micologic.
96
Diagnosticul diferențial se face cu:
- leziuni ulcerative ale mucoasei, produse prin iritație mecanică dată de proteze;
- leucoplazia;
-lichenul plan.
Formele cronice de candidoză sunt rare si caracterizate prin leziuni granulomatoase ale gingiei, însoțite de
infecții micotice ale pielii si onicomicoză.
Alte forme clinice de gingivite

Leziuni gingivale asociate infecției cu: Neisseria gonorrhea, Treponema pallidum, Mycobacterium
tuberculosis
Leziuni gingivale asociate infecției cu unele specii de streptococi
Leziuni gingivale în histoplasmozǎ
Leziuni gingivale în varicela-zoster
Leziuni gingivale traumatice:
-fizice;
-chimice;
-termice
97
Subiectul 20
Edentatia partiala: Forme clinice, Clasificare, Complicatii locale,

Loco-regionale si generale.
Forme clinice.
Clasificările şi sistematizările formelor clinice ale edentaţiei parţiale au la bază în general două criterii principale :
cel topografic şi cel al numărului de dinţi absenţi.
Pe baza criteriului topografic se deosebesc ca forme clinice edentaţiile :
- terminale ( uniterminale sau biterminale);
- intercalate ( frontale şi laterale):
- mixte.
Criteriul numărului de dinţi absenţi recunoaşte edentaţii :
 reduse ( lipsesc 1-2 dinţi);

 întinse ( lipsesc 3-4 dinţi);
 extinse ( edentaţia interesează un grup dentar şi se extinde la altul);
 subtotale ( mai rămân pe arcade mai puţin de 4 dinţi)
Precizarea diagnosticului clinic de edentaţie, privind numărul şi dispoziţia pe arcadă a dinţilor restanţi şi a breşelor edentate,
necesită utilizarea unui sistem unanim acceptat de nominalizare a formei de edentaţie. Numărul extrem de mare de
combinaţii posibile de edentaţie parţială pentru un maxilar ( peste 65.534după Cummer), face extrem de dificilă
sistematizarea optimă a variatelor categorii de edentaţii. Acest lucru este cu atât mai greu, cu cât o clasificare ideală ar
trebui să includă nu numai elemente privind localizarea şi întinderea breşelor, ci şi unele care să ne orienteze asupra
valorii funcţionale a dinţilor restanţi, asupra naturii relaţiilor ocluzale şi asupra altor condiţii locale, loco-regionale sau
chiar generale. Astfel, imperativele ideale ale clasificării edentaţiei parţiale presupun următoarele:
1. să se folosească o terminologie topografică precisă şi unanim acceptată;

2. să aibă la bază criterii morfologice şi de ordin funcţional care să evidenţieze valoarea intrinsecă şi extrinsecă a
dinţilor restanţi :
 valoare intrinsecă :
- morfologia coronară;
- rezistenţa dintelui;
- integritatea dintelui.
 valoare extrinsecă :
- implantarea dintelui;
- raportul coroană rădăcină;
- poziţie topografică;
- abraziunea;
- mobilitatea patologică.
3. clasificarea să fie simplă, uşor de reţinut, să permită o vizualizare imediată a cazului clinic examinat;
4. să nominalizeze dinţii restanţi.
Clasificarea starilor de edentatie
Clasificarea Kennedy(-Applegate*) – criteriul topografic (si al valorii functionale a dintilor stalpi)*
98
Clasa I – edentatia biterminala - cuprinde toate edentatiile din ambele regiuni laterale ale arcadei cu bresele marginite
numai mezial de dinti
Clasa a II-a – edentatia uniterminala - cuprinde edentatia dintr-o singura regiune laterala a arcadei si e delimitata mezial
sau anterior de dt restanti
Clasa a III-a – edentatia latero-laterala / intercalata -edentatiile din ambele regiuni laterale ale arcadei la care bresele sunt
marginite mezial si distal de dt restanti *edentatie partiala la care zona edentata e marginita de dinti incapabili sa suporte
lucrarea protetica fixa (K-A) Clasa a IV-a – edentatia frontala - edentatia din regiunea anterioara a arcadei, de o parte si de
alta a liniei mediene *
Clasa a V-a – edentatie partiala maginita de dinti anteriori ce nu ofera sprijin suficient pentru proteza fixa (IL) (K-A)
*Clasa a VI-a – edentatie partiala marginita de dinti capabili sa suporte in intregime o lucrare protetica fixa (K-A)
Subdiviziunile claselor principale (modificarile) – sunt dictate de nr. breselor secundare (cele cu mai putini dt lipsa) :
- gr. A – arcada dentara a fiecarei clase e intrerupta de inca o bresa intercalata
– gr. B – cu mai multe brese intercalate
- gr. C – exista numai dinti restanti
Regulile de aplicare ale clasificarii :
1. includerea starii de edentatie de regula urmeaza si nu precede o extractie dentara ulterioara 2. cand M3 lipseste si nu
trebuie inlocuit, spatiul edentat nu e luat in considerare
3. cand M3 e prezent si urmeaza a fi folosit ca element de suport, este luat in considerare
4. spatiul edentat prin lipsa M2 si M3 nu e luat in considerare daca dintii nu vor fi inlocuiti si daca la nivelul arcadei
antagoniste lipsesc aceeasi dinti nu se preconizeaza inlocuirea lor
5. spatiul edentat cel mai posterior, indiferent de intindere, determina clasa
6. spatiile edentate, altele decat cele care determina clasa , sunt considerate modificari/subclase si se consemneaza prin
numarul lor
7. intinderea spatiului edentat apartinand subclaselor nu se ia in considerare; se considera doar nr. Lor
8. clasa a IV-a nu are subclase
9. alte edentatii, situate posterior fata de spatiul edentat frontal unic situat de ambele parti ale liniei mediene, vor da clasa
10. spatiile edentate frontal uni sau pluridentar care nu se extind de o parte si de alta a liniei mediene sunt incluse in clasa a
III-a
Clasificarea Costa – criteriul topografic, tinand cont de nr. dt absenti
- frontala (K IV)
- laterala/intercalata (K III)
- terminala (K II)
- termino-terminala / terminala cu un singur dinte limitant mezial (K I)
- mixta (multiple edentatii reduse intercalate)
- redusa (1-2 dinti absenti)
- intinsa (3 sau mai multi dinti absenti)
- extinsa (cuprinde brese atat in zona laterala, cat si in cea frontala)
- subtotala (1-3 dinti prezenti pe arcada)
Repere in citirea edentatiei :
99
1. absenta M3 nu e considerata edentatie, in timp ce prezenta lui defineste edentatia
2. citirea edentatiei se face de la dreapta la stanga, intai la maxilar si apoi la mandibular
3. o singura bresa frontala, chiar daca depaseste linia mediana, primeste o singura denumire 4. bresele de pe aceeasi
hemiarcada se despart prin virgula
5. bresele de pe ambele hemiarcade se despart prin linie in scris si prin litera M (median) cand se citesc
Clasificarea Cummer – criteriul terapeutic :
Clasa I – linia crosetelor e oblica in diagonala fata de linia medio-sagitala a arcadei dentare Clasa II – linia crosetelor e
transverala fata de linia medio-sagitala a arcadei dentare
Clasa III – linia crosetelor e unilaterala (1.3-1.7) si nu depaseste linia mediana
Clasa IV – linia crosetelor e bilaterala, combinata cu linia transversala (aspect poligonal)
Complicatiile edentatiei partiale
La nivelul bresei
- Prin bresa se reduce campul ocluzal si aria ocluzala este intrerupta si astfel are loc pierderea punctului de contact ce face
ca fortele masticatorii sa actioneze pe unitati dentare separate, producand migrarea verticala si orizontala a dintilor limitanti
sau antagonisti
- Extruzia = migrarea verticala a dintilor fara proces alveolar
- Egresiunea = migrarea dintilor cu proces alveolar
Alte complicatii locale
- Modificarea DVO ca urmare a pierderii stopurilor ocluzale de la nivelul dintilor laterali
- Datorita unor suprasolicitari apare abrazia dentara strict localizata sau generalizata (bruxism)
- Atrofii ale crestei alveolare in zona edentata
- Disfunctii ocluzo-parodontale si modificari musculare
Modificari la distanta
- Suferinte digestive si psihice
- Pierderea a pana la 50% din unitatile dentare nu modifica digestia ireversibil, ci este compensata de catre organism;
pe fondul unui ulcer acut insa, apar microtraumatisme si accentuarea afectiunii
- Edentatiile frontale au un puternic impact emotional, afectand grav viata sociala
- Ideea purtarii unei proteze mobile/mobilizabile poate fi extrem de greu de acceptat de catre unii pacienti, mai ales
cei tineri
Tulburarile fizionomice si fonetice – sunt accentuate in cazul edentatiilor partiale frontale maxilare sau mandibulare.
Tuiburarile masticatorii
- sunt grave, datorita afectarii considerabile a masticatiei prin pierderea dintilor din regiunea laterala a arcadelor,
zona ce realizeaza cea mai mare parte din eficienta masticatorie.
- absenta dintilor din zona frontala prejudiciaza de asemenca masticatia prin pierderea capacitatii de incizie a
alimentelor, in consecinta va aparca o concentrare a fortelor de masticatie asupra dintilor restanti, cu suprasolicitarea
acestora in vederea obtinerii unei masticatii satisfacatoare
Migrarea patologica a dintilor
Migrarea verticala a dintilor antagonisti spre spatiul edentat
- Extruzia = migrarea verticala a dintilor fara proces alveolar
100
 Se intalneste mai ales la dintii afectati parodontal si se produce mai repede ca egresiunea
- Egresiunea = migrarea dintilor cu proces alveolar
 Este intalnita mai ales la dintii cu parodontiu sanatos, la M1 si M2 superiori

 se poate ocupa in intregime spatiul edentat, dintii migrati vertical venind in contact cu mucoasa crestei
antagoniste
 se poate datora si unei activitati exagerate a centrului osteogenic parodontal, lipsit de stimuli inhibitori ocluzali
Consecinte:
 denivelarea planului de ocluzie cu aparitia de contacte premature si interferente, ce duc la devierea sau
limitarea unor miscari ale mandibulei, cu aparitia unei ocluzii de necesitate
 disparitia punctelor de contact interdentare
 aparitia sindromului molarului de 6 ani (pierderea M1 inferior in timpul copilariei si care, din cauza
migrarilor verticale si orizontale, duce la aparitia de interferente in propuisie la nivelul molarilor si
interferente in lateralitate, de partea activa)
Migrarea orizontala a dintilor limitanti bresei edentate
- Inclinarea (versiune sau basculare)
- Translatia totala (corporeala — mai frecventa la mandibula)
- Daca se pierde M1 pana la varsta de 9 ani, M2 poate migra (translatie) putand inchide bresa ; dupa varsta de 12 ani,
migrarile orizontale se fac frecvent prin inclinarea coroanelor catre spatiul edentat
- Migrarile de peste 30O duc la pierderea valorii protetice a acelor dinti, deoarece spre partea in care s-a inclinat se
exercita presiuni asupra alveolei si nu tractiuni prin fibrele parodontale
- Dintii limitanti breselor devin mobili datorita suprasolicitatii in masticatie, pierderii pct de contact cu vecinii si
aparitiei unor contacte premature sau interferente cu antagonistii-
- Solicitarile ocluzale functionale nu mai pot fi tolerate, au efect patologic si se creeaza trauma ocluzala primara
- Complicatii :
 Aparitia tremelor ce favorizeaza retentia alimentara

 Depozite tartrice
 Carii
 Traumatisme directe mecanice ale parodontiului marginal la nivelul papilei dentare o
 Solicitarea individuala a dintilor in timpul masticatiei
 Probleme la insertia lucrarilor conjuncte
 Modificarea inaltimii cuspizilor (M inclinat spre mezial va avea cuspizii distali mai inalti) ceea ce va duce la
aparitia de contacte premature si interferente in IM si RC
Manifestari la nivelul crestelor alveolare
- Crestele alveolare sufera in timp un proces de resorbtie si atrofie; segmentele muco-osoase edentate vor avea un aspect
asemanator cu cel din edentatia totala, atrofia fiind insa mai putin marcata
- Gradul de atrofie depinde de cauza edentatiei : extractii traumatice sau ale unor dinti parodontotici, varsta pacientului,
structura osoasa, tipul antagonistilor (naturali/artificiali)
- Specific edentatiei partiale este ca osul din zona edentata devine mai sarac in trabecule osoase (lipsit de stimuli
fiziologici ce intretin troficitatea osului)
Modificari parodontale
- suferinta aparatului ligamentar dintilor adiacenti edentatiei se produce din cauza disparitiei fibrelor interdentare
transseptale, rarefierea si subtierea trabeculelor osoase ale septului interdentar
- la nivelul papilei interdentare vecina edentatiei se produc modificari de forma si volum; nu mai e protejata de
contactul interdentar, ceea ce favorizeaza traumatismele, inflamatia si aparita pungilor gingivale sau chiar atrofia totala cu
aparitia unei depresiuni
101
- in cazul dintilor migrati vertical dispare orientarea functionala a fibrelor parodontale, in spatiul periodontal
predominand tesutul conjunctiv lax, scaderea numarului de fibre, iar cele remanente sunt subtiate; se micsoreaza spatiul
periodontal, vizibil radiologic
- fenomenul Thielmann
Modificari gingivale
– odata cu atrofia osoasa se produc si atrofii ale periostului si mucoasei gingivale supraiacente
- aparitia unei mucoase subtiri, mai slab ascularizata si mai sensibila la presiuni
- uneori, atrofia osoasa e mai accelerata decat cea mucoasa, gingia dobandind aspectul de mucoasa balanta
Manifestari ocluzale
- pot sa apara contacte premature si interferente ocluzale, cu modificarea raporturilor ocluzale, chiar si atunci cand
lipseste un singur dinte
- sindromului de disfunctie mandibulara
- prin pierderea dintilor din zona laterala de sprijin, se poate produce o micsorare a DVO, cu o marire a gradului de
supraocluzie frontala sau cu vestibularizarea dintilor frontali superiori ori lingualizarea celor inferiori
- chiar cand constatam unele modificari de dimensiune verticala de ocluzie, ele au aparut lent si au determinat in timp
o readaptare a sistemului neuromuscular la noua situatie
- in unele cazuri de edentatii termino-terminale bimaxilare, din cauza unei abraziuni exagerate a dintilor restanti, se
ajunge la o ocluzie cap la cap, dar nu se soldeaza cu micsorarea DVO
- in cazul unei ocluzii prabusite se vor analiza minutios relatiile intermaxilare si ocluzia dinamica; cand aceasta a
aparut lent, ATM si musculatura s-au adaptat
- daca nu se pun in evidenta elemente de simptomatologie disfunctionala a ATM sau musculara, ridicarea ocluziei nu
este justificata; ea se poate totusi realiza in mod treptat prin protezari provizorii
- orice redimensionare nejustificata va avea potentiale consecite nefacte asupra structurilor dentare, articulare si
musculare, desi DVO micsorata este mult mai bine tolerata decat DVO marita
Abrazia dentara patologica
- este uzura progiesiva si lenta a substantei dure dentare prin cauze mecanice
- strict localizata la zona respectiva sau generalizata in cadrul bruxismului
- simptomatologie: durere mai reduse ca intensitate (pentru ca are loc depunere de dentina secundara), fatete si
suprafete de abrazie netede, lucioase, dure, duc la decuspidarea reliefului ocluzal si aparitia smaltului taios periferic, ce va
afecta testiturile moi
- clasificarea abraziei (sub. 45)
Bruxismul
- parafunctie cauzata de dizarmonii ocluzale, pe fondul unei tensiuni psiho-emotionale
- inclestarea si scrasnirea dintilor celor doua arcade, cu consecinte nefavorabile asupra intregului ApDM
Manifestarile musculare
- dizarmoniile ocluzale manifectate prin contacte premature si interferente vor deflecta mandibula in pozitii
nefiziologice, ce vor solicita anumite grupe musculare, care se pot adapta – ocluzia de obisnuinta
- in cazul depasitii pragului de adaptabilitate, hiperfunctia musculara se va solda cu hipertrofie si algii musculare
Manifestarile articulare
- disfunctiile ATM sunt in stransa corelatie cu dezechilibrele ocluzale si neuromusculare - simptomatologie :

cracmente, crepitatii, laterodevierea mandibulei, dureri articulare cu iradiere auriculara, laterocervicala, temporala, frontala
102
Subiectul 21
Elemente componente ale puntilor dentare: elemente de agregare

(microprotezele-cor. de substitutie, turnata nefizionomica, mixta
metalo-acrilica si fizionomica acrilica) elemente de inlocuire a
dintilor lipsa (corpul de punte)
Puntile dentare sunt realizate prin tratamentul (protezarea) unor brese edentate. Puntile dentare sunt agregate cu
ajutorul unor proteze fixe unidentare, la nivelul dintilor restanti numiti pilieri sau dinti stalpi de punte. Protezele fixe
unidentare din structura puntilor dentare se numesc elemente de agregare sau retentori. Partea unei punti dentare
corespunzatoare unei brese edentate, reface morfo-functional si estetic dintii absenti si se numeste corp de punte. O punte
dentara poate prezenta mai multe corpuri de punte, atunci cand protezeaza brese edentate distincte. Un corp de punte este
alcatuit din intermediari ai corpului de punte. Zonele de jonctiune dintre 2 elem alaturate ale unei punti dentare, elem de
agregare sau corpuri de punte se numesc conectori. Conectorii pot fi rigizi obtinuti prin turnare unica sau prin solidarizare
ulterioara (sudare,lipire) a partilor componente ale puntii, sau non-rigizi sub forma de culise simple sau ruptori de forte.
In general, puntile dentare sunt indicate in cazul unor edentatii de max 2 dinti (intermediari) in zona lats au 4
intermediari (incisivi) in zona frontala. Protezarea edentatiei de canin, izolata sau asociata cu brese suplim complica
protezarea din cauza solicitarilor biomecanice mari si necesita o abordare distincta. De asemenea, atat coroanele cat si
puntile pot prez variante constructive care sa asig mentinerea, sprijinul si stabilizarea unor prot partiale sau supraprot
mobilizabile si pot fi agregate pe dinti, implanturi sau – mai putin recomandabil- mixt pe dinti naturali si implanturi.
Cor. estetica:
- Reabilitarea fizionomiei
- Asig rezistenta bontului
- Adaptare perfecta pe dinte
- Rap interdentare corecte cu dintii adiacenti si antagonisti
- Se recomanda in unele afectiuni coronare din zona frontala: discromii, distrofii, displazii, nanism dentar, obturatii
inestetice sau neretentive, unele malpozitii, fracturi dentare in 1/3 incizala, carii cls IV Black
- Contraind: molari, premolari, canini, dinti scurti, ocluzii adanci traumatizante, ocluzii cap la cap, abrazii avansate,
la tineri sub 17 ani, carii profunde si extinse sau obturatii mari nearmate
Cor. mixta:
- Una din cele mai frecvente sol prot la ora actuala atat sub forma de prot unidentare cat si ca retentori pentru punti
- Indicatii : dinti cu afectiuni coronare (carii, fracturi, displazii, discromii) care nu mai beneficiaza de met reconst sau
fatetarii, ca elem de agregare ptr punti, cu precadere pe dintii frontali si PM dar tot mai frecvent pe M, in ocluzii
adanci unde cor fizionomice nu rezista, pe dinti in oropozitie, ca elem component al unor atele de imobilizare a
dintilor parodontotici
- Contraind: dinti scurti, dinti cu distructii mari, la tineri sub 20 de ani
- Dezavantaje: pretend preparari accentuate ale fetei vestib unde se aplica si stratul fizionomic peste sch metalic, au
retentivitate mai redusa din cauza prep accentuate impuse, deseori sunt supraconturate mai ales cand se pastreaza
vitalitatea dintelui, pot afecta parodontiul marginal prin margini groase, supraconturate
103
Spre deoseb de rest prot unidentare, prot partiale fixe au o influenta cu mult mai mare asupra tesuturilor inconj. Nu
este vorba doar de solicitarile care se exercita asupra parodontiului de sustinere a dintilor stalpi. Trebuiesc avute in
vedere toate str care marginesc zona edentata: limba, obraji si creasta reziduala. Intermediarii trb sa restab functia
dintelui pierdut pe care-l inlocuiesc, sa fie confortabili, sa aiba aspect estetic si din punct de vedere biologic sa fie
tolerate de tesuturile din jur.
Este esential ca prot partiala fixa sa aiba o anumita rigiditate deoarece asupra ei se exercita multiple solicitari,
trebuie sa asig ambrazuri interprox largi atat pe fata orala cat si pe cea vestib ce ajuta la o igienizare adecvata fara de
care tesuturile se vor inflama inevitabil. In zona frontala imperativele estetice sunt pe prim plan, ca urmare accesul ptr
igenizare poate fi sacrificat deoarece trb reprod forma dintilor nat. In zonele la teste posibil sa se devieze de la forma
nat a dintilor si intermediarii sa fie astfel conformati incat sa permita o buna ig.
Conditii pe care trb sa le indeplineasca intermediarii:
- Sa fie estetici
- Sa pastreze rap ocluzale fav cu antag
- Sa inlocuiasca functiile dintilor pe care ii inlocuiesc
- Sa nu retina resturi alim si placa bact
- Acces maxim pentru asig unei ig coresp
- Sa respecte ambrazurile cervicale
- Sa respecte aliniamentul coletelor sirului dentar
Intermediari in sa: design asem cu dintii nat, imposibil de ig la niv supraf mucozale, produc reactii inflame tisulare
Intermediari in semisa: priviti dinspre vestib confera iluzia unor dinti nat, retentioneaza mai putine resturi alim, se utiliz
in zonele de vizibilitate max atat la max cat si la mandib
Intermediari cu rap tangent linear: fete mucozale reduse, contactul cu mucoasa se face pe versantul vestib sub forma
lineara, se practica adesea in zona de sprijin la max in edentatiile delimitate de dinti care au cor de inaltime normala,
crestele edentate fiind de latime medie sau mai inguste
Intermediari cu contacte punctiforme: intre convex vestib si orale se creeaza zone de retentie alim, au ind limitate la
zone cu vizibilitate redusa si creste inguste
Intermediari la distanta de creasta(suspendati): utilizati in zone cu imp fizionomica minora, grosimea in sens ocluzo-
mucozal a corpului de punte trb sa fie de min 3 mm ramanand astfel spatiu suf pana la creasta ptr a facilita ig, ind majora
este in zona de sprijin mandib.
Intermediari ovoidali (intramucos): utiliz in zonele unde estetica este principalul obiectiv, se poate ig usor cu matasea
dentara, se adapteaza mai bine la creste late, imita aproape perfect aspectul dintilor naturali.
104
Subiectul 22
Principii generale in tratamentul edentatiei partiale prin punti

dentare
EDENTATIA PARTIALA
Multitudidinea formelor clinice de edentatie partiala nu permit elaborarea unei scheme tip de tratament, ea trebuie sa fie
individualizata si in realizarea ei trebuie sa se tina cont de principiile generale privite in mod unitar.
Principiul biofunctional
Presupune restaurarea morfologiei arcadelor dentare, cu restabilirea functiilor masticatorii, fizionomice si fonatorii.
Restaurarea masticatiei
- Piesa protetica trebuie sa aiba o suprafatal ocluzala si o intindere similara cu cea a suprafetei dintilor pe care ii inlocuieste,
cat si a antagonistilor. In principiu, este importanta:
 dimensiunea ariei ocluzale,

 realizarea unui relief cu o modelare functionala - favorabila zdrobirii si triturarii alimentelor si realizarea unei
eficiente masticatorii optime functional,
 realizarea de rapoarte ocluzale cu contacte dento-dentare stabile, multiple si, simultane care permit intalnirea intre
suprafetele celor doua arcade in sensul transmiterii presiunilor masticatorii in intercuspidare maxima (IM) si relatie
centrica (RC) in axul dintilor si pe cat mai multi dinti,
 in zona frontala puntea trebuie sa aiba margini incizale conformate pentru a realiza functia de incizie.
Restaurarea fizionomiei
- Aceasta presupune realizarea unui aspect cat mai natural, asemanator cu cel al dintilor vecini si in functie de varsta, tipul
constitutional si caracteriologic. Alegerea formei dintilor, a dimensiunilor, a culorii, sa fie cat mai apropiata de ceea ce este
restant in cavitatea bucala. In afara de aceasta se tine cont si de curba vestibulara a arcadelor si de curbele de ocluzie.
- Gradul de vizibilitate al dintilor artificiali este dat de gradul de ridicare al buzei. Spatiul edentat sufera modificari mezio-
distale si verticale - in principiu puntea nu ne permite depasirea dimensiunilor naturale (ex. diasterna nu se poate rezolva
prin punte, se vor realiza ancose palatinale).
- Prin aplatizarea sau convexarea dintilor, prin artificii coloristice pe suprafetele proxiniale se realizeaza iluzii optice de
spatiu micsorat sau marit.
- Animarea puntii ce consta in realizarea unor malpozitii dentare sau individualizarea coroanelor (bara cu coroane acrilice
sau cu dinti tubulari de ceramica sau punte metalo-ceramica)
- Spatiul protetic poate fi modificat in sens orizontal, ceea ce presupune si impune problema reimpartirii fizionomice. Din
punct de vedere fizionomic ne intereseaza elementul mezial, ceilalti dinti se pot reduce in dimensiune in functie de spatiul
edentat.
- Daca dintii stalpi au inaltime redusa si spatiul protetic intre creasta si planul de ocluzie este micsorat, se intervine prin
alveoloplastie asupra dintilor stalpi si plastie de creasta la nivelul crestei edentate.
- Exista situatii in care alaturi de pierderile de substanta dentara avem si pierderi de tesuturi moi - se face un colet artificial
ce apare ca o prelungire a rddiacinii sau o completare a lipsei de substanta cu acril roz pana la limita data de ridicarea buzei.
- Reducerea dimensiunii in sens vertical a spatiului edentat se rezolva prin contact in semisa la maxilar, contact punctiform
sau semisa la mandibula al corpului de punte cu creasta.
Restabilirea fonatiei
- Edentatia produce in general tulburari in fonatie. Organismul are o mare capacitate de adaptare si nu apare evidenta
absenta dentara in fonatie. Ea intervine insa la protezare creand un disconfort fonetic temporar sau permanent.
- Alegerea lungimii corespunzatoare a dintilor, nici prea lungi si nici prea scurti, pentru ca se produc disfunctii in articularea
fonemelor, alterari ale consoanelor M, S, V, F. Este importanta pozitionarea corecta a dintilor artificiali si grosimea
105
vestibulo-orala a dintilor artificiali legata de pozitionarea mai vestibulara sau orala a dintilor. Apare abraziunea legata de
pozitionarea mai vestibulara a dintilor, se altereaza cuvintele daca este pozitionata lucrarea mai oral (consoanele T,D,L).
- Refacerea morfologiei orale individuale trebuie armonizata si cu elemetele de ghidaj anterior. Trebuie sa asiguram un loc
optim de articulare pentru limba cu sistemul dentar.
Principiul biomecanic
- Asigurarea rezistentei fizico-chimice optime a piesei protetice
- Conceptia clinico-tehnica de realizare a puntii dentare
- posibilitatea insertiei puntii dentare - stabilitatea puntii pe dintii stalpi
Rezistenta fizico-chimica a puntilor
 Rezistenta fizica – asupra puntii dentare se exercita forte mul tidirectionale:
- Forte verticale:
 ocluzo-apicale (deglutitie, masticatie),

 apexo-ocluzale la alimentele lipicioase sau datorita greutatii protezei la maxilar.
-Forte orizontale:
 fortele ce iau nastere in cinematica mandibulara -propulsie si lateralitate,

 fortele care rezulta din descompunerea fortelor verticale and nu avem contact cuspid-foseta (fiziologic); contactul
ocluzal pe panta cuspidiana se descompune si da nastere la forte orizontale,
 forte declansate de limba si musculatura oro-faciala
. - Fortele se combina si iau nastere:
 miscari de basculare (extensiile, sau dinte stalp intermediar, extensie lunga situata intr-o zona solicitata functional),
 miscari de rasturnare (forte tangentiale sau contacte premature)
 miscari de torsiune (rasucire din basculare si rasturnare - extensia distala)
 miscari de flexiune (arcuire a puntii, indoirea ei prin corpul de punte prea lung, materialul utilizat elastic).
 - Aceste forte pot sa produca efecte negative
 in primul rand asupra suportului dento-parodontal - determinand suferinte variate dento-parodontale,
 in acelasi timp pot avea efect asupra puntii: indoire, rupere, uzura, dezlipire si descimentare.
Rezistenta chimica
- In cavitatea bucala exista o agresivitate marcata prin variatii de pH bucal si galvanismul bucal.
- De aceea puntea trebuie sa fie pasiva chimic si trebuie evitat galvanismul bucal.
- Materialele din care se realizeaza puntea sunt: metalul (aliaje nobile – Au, AuPt, seminobile – Ag+Pl, nenobile – NiCr,
CrCo, Ti) si materialul fizionomic (acril, ceramica,compozit)
Conceptia clinico-tehnica de realizare a puntii
: - Stabilirea unui nr de dt si a unei repartizari topografice corespunzatoare (suportul dento-parodontal);
- Alegerea unor elemente de agregare optime dpdv al rezistentei mecanice in raport cu constructia protetica conceputa;
- Alegerea corpului de punte care sa asigure rezistenta la rupere, indoire, uzura, conceput in functie de dimensiunea
spatiului protetic
- Modalitatea de realizare a preparatiilor, asigurarea spatiului necesar pentru ca microproteza de agregare sa aiba grosimea
si rezistenta corespunzatoare ocluzal si axial - Asigurarea paralelismului
- Asigurarea spatiului pentru elemental vestibular fizionomic (cor.mixte)
- Echilibrarea ocluzala preprotetica
106
- Respectarea tehnologiei de laborator – asigurarea rezistentei fizico-chimice (in functie de aliaj), lungimea si latimea
corpului de punte, forma pe sectiune corespunzatoare (cu diametrul mare orientat in directia de actiune a fortelor de
masticatie)
- Evitarea zonelor ingustate la corpul de punte, absenta porilor la turnare, asigurare ingrosarilor in zonele de risc ale
corpului de punte, prelucrarea atenta a marginilor microprotezelor de agregare sau a coleretei metalice la coroana mixta
Insertia puntii :
- Deoarece puntea este rigida, pentru a se putea introduce pe dintii stalpi este necesara realizarea unor preparatii cu
suprafetele paralele intre ele. Acest lucru prezinta dificultati din cauza modificarilor pozitionale ale dintilor (malpozitii
primare si secundare date de migrari postextractionale spre bresa). Aceste malpozitii creeaza neparalelisme dentare care
trebuie rezolvate in vederea insertiei puntii pe structurile dento-parodontale.
 Modalitati de rezolvare a lipsei de paralelism (neparalelismelor):
- slefuirea mai accentuata a fetelor dintilor care creeaza lipsa de paralelism. Inclinarile dintilor (versiuni,
convergente/divergente) pot fi compensate la un maxim de convergenta sau divergenta de 30°. Intre 30-45° acest
neparalelism nu se poate rezolva numai prin slefuire, deoarece impune un mare sacrificiu de substanta si necesita
depulparea prealabila a dintelui. Sacrificiul de substanta dentara duce la scaderea rezistentei dintelui, la diminuarea agregarii
puntii la stiucturile dento-parodontale, find necesare astfel elemente de armare ale dintilor. Exista si riscul complicatiilor
parodontale. Inclinarile peste 45° contraindca in mare realizarea unei punti dentare.
- redresarea ortodontica-preprotetica a dintilor cu malpozitii secundare. Nu se va efectua decat dupa echilibrarea ocluzala
(desfiintarea contactelor dento-dentare ce nu permit deplasarea ortodontica a dintelui).
- alegerea unor elemente de agregare ce usureaza insertia puntilor:
 coroane ecuatoriale - pe dinti cu diametru corespunzator, slefuirea se realizeaza pentru ca suprafetele coroanei
dentare supraecuatoriale sa fie paralele si sa se inscrie in axul preparatiei de pe cel de-al doilea stalp;
 coroane partiale - cand dintele vecin impiedica insertia puntii sau folosirea coroanelor partiale atipice - coroana
partiala inversata (rotita cu 180°) si onlay 1/2 (rotit cu 90°) cu santurile pe fata vestibulara si orala, se slefuieste din
fata meziala pe care o paralelizam cu stalpul mezial;
 incrustatia in incrustatie - consta in realizarea unei incrustatii mezio-ocluzale sau mezio-ocluzo-distale care se
cimenteaza pe dintele care creeaza lipsa de paralelism si in aceasta incrustatie se realizeaza o cavitate pentru o alta
incrustatie, care face corp comun cu puntea, find o prelungire a acesteia, cu indicatii doar in bresele unidentare;
 in edentatiile frontale si chiar laterale, pentru a depasi convergenta si divergenta, se poate apela la dispozitive
corono-radiculare turnate angulate ce prezinta un unghi intre axul dispozitivului radicular si cel coronar prin
crearea unor bonturi coronare artificiale paralele intre ele care usureaza insertia puntii.
 alegerea unor microproteze mai putin pretentioase fata de lipsa de paralelism : coroane cu grosime dirijata ce au
contact doar la colet cu bontul dentar
- Pentru relizarea paralelismului se utilizeaza o serie de aparate: paralelometrul, paraleloghidul, pontostructotul,

paralelograful.
Stabilitatea puntilor pe dintii stalpi (agregare = retentie) – acest obiectiv se realizeaza:
- prin frictiunea ce ia nastere intre doua suprafete (interna a microprotezei si cea a preparatiei, bontului);
- frictiunea este cu atat mai mare cu cat suprafata de contact este mai mare;
- in caz de frictiune scazuta se adauga mijloace suplimentare de retentie (preparatii suplimentare):
 cepuri ocluzale (in interiorul coroanei, in interiorul camerei pulpare),

 retentie intraradiculara (in interiorul canalului radicular), o
 pivoturi parapulpare (in pututi dentinare),
 la microproteze se mai pot folosi santuri sau casete pe fetele proximale sau vestibulare;
- cea mai buna frictiune o are coroana de invelis cu grosime totala;
107
- frictiunea nu trebuie corectata prin cimentare, cimentarea are rol doar de perfectare a frictiunii (cimentul completeaza
microretentiile), de aceea este nevoie de mici spatii retentive realizate prin sablarea coroanei si nelustruirea bontului care
asigura o fixare mai buna;
- daca numarul dintilor stalpi creste, creste si stabilitatea;
- rigiditatea constructiei protetice;
- echilibrarea ocluzala
Principiul profilactic
- trebuie sa fie respectat atat in conceptie cat si in realizare. El este cuprins in celelalte doua principii.
- Se urmareste sa nu se aduca prejudicii imediate sau tardive starii de sanatate a tesuturilor si organelor cu care se vine in
contact, sa nu se influenteze nefavorabil functionalitatea ADM si a intregului organism.
- Acest principiu vizeaza mai multe obiective.
Protectia vitalitatii pulpei dentare
- Economia de tesuturi dure in preparatii, de aceea se apeleaza si la tratamentul ortodontic preprotetic
- Tratamentul corect al cariilor de pe dt stalpi
- Protectia bonturilor prin protezari provizorii
- Acoperire totala cu inchidere periferica - Realizarea jonctiunii dentoprotetice optime la nivelul zonei de preparative
terminal
- Evitarea introducerii fortate a puntilor
- Ehilibrarea ocluzala corespunzatoare
Indicatii de extirpare pulpara in scop protetic
 Dt vitali cu obturatii voluminoase si care au fost acoperiti de multe ori

 Rezolvarea neparalelismelor >30O
 Dinti egresati, extrudati – petrnu a nivela planul de ocluzie o Necesitatea maririi agregarii microprotezelor pe dinti
scurti
 In folosirea microprotezelor fizionomice cu agregare intraradiculara, DCR

 Protectia parodontiului marginal superficial si profund
- Conditionate de plasarea marginilor microprotezei, cel mai favorabil supragingival sau la 0,5mm subgingival
- La prepararea tangentiala bizotare si finisare exceptionala
- Integrarea microprotezei la prag pentru continuitatea dento-protetica
- Evitarea supraconturarilor – adaptare axiala si transversala corespunzatoare - Asigurarea locului pentru papilla
intedentara la locul de unire a microprotezei cu corpul de punte sau intre microproteze
- Respectarea numarului si topografiei dt stalpi in functie de valoarea parodontala
- Respectarea principiilor ocluziei functionale
- Evitarea insertiei fortate a puntilor
Prevenirea iritatiilor mucoasei gingivale
- Calitatea materialului folosit, prelucrarea, finisarea si lustruirea sa corespunzatoare
- Evitarea acrilatului (poros, placofil, abrazabil) si a mai multor metale (bimetallism) - Cele mai biocompatibile materiale
sunt masa ceramica si aliajul metallic bine lustruit
- Relatia corpului de punte cu creasta – bioprofilactic si igienic, in ordine descrescatoare

 Suspendat
 Punctiform
 Tangential
 Semisa
 Sa
 Intramucos total contraindicat!
108
Prevenirea disfunctiilor ocluzale
- Inchiderea unei brese sa nu se faca in conditiile cand arcada antagonista prezinta dizarmonii ocluzale care ar compromite
tratamentul
- Prelucrarea, finisarea si lustruirea perfecta a fetei ocluzale, cat si folosirea unor materiale cu proprietati fizice de rezistenta
asemanatoare dt naturali
-Factorii protetici iatrogenic care favorizeaza aparitia ocluziei traumatice
 Relief ocluzal neindividualizat

 Relief ocluzal nearmonizat cu cinematica mandibulara
 Lipsa pregatirilor preprotetice cu permanentizarea dizarmoniei ocluzale preexistente
 Echilibrari ocluzale incorecte
 Modificarea DVO prin inaltarea ocluziei
 Reducerea dimensiuni V-O a corpului de punte
 Lungimea mare a corpului de punte, care depaseste 3-4 unitati dentare intr-un singur spatiu edentat
 Utilizarea materialelor cu rezistenta scazuta in raport cu rezistenta tesuturilor dure dentare o Punti dentare
neechilibrate prin existenta unui nr prea mic de dinti de support (extensii)
 Interferente ocluzale din cauza restaurarilor protetice incorecte – masticatie unilaterala
 Nerefacerea contactelor interdentare proximale
109
Subiectul 23
Tratamentele preprotetice in edentatia partiala: chirurgicale,

paradontale marginale, echilibrarea ocluzala preprotetica
Tratamentul preprotetic numin si tratament nespecific este instituit dupa examinarea clinica a modelelor documentare si a
radiografiilor . Are rolul asanarii cavitatii bucale , indifferent de solutia de tratament protetic finala.
Tratamentul protetic trebuie sa se faca in urmatoarea succesiune:
1. Interventiile chirurgicale
Se incepe cu aceste tratamente din cauzaa necesitatii perioadei de vindecare
- Pe primul loc sunt extractiile. Decizia de extractie se va lua numai dupa o atenta examinare clinica a
modelelor si radiografiilor. Se incearca salvarea orcarui dinte care are importanta pentru planul protezei si
in special se va incerca salvarea dintilor posteriori pentru a evita edentatia terminal. Se va avea in vedere
ca orice extractie sa fie executata cu sacrificial minim de substanta osoasa si va fii urmata de netezirea
osului pentru a asigura seilor protetice un suport stabil si nedureros
- Interventia ajutatoare tratamentelor consevatoare ca o osteotomia transmaxilara , chiuretajul periapical si
rezectia apicala
- Inhterventii pentru chisturi si tumori odontogene
- Interventii pentru hiperplazii de mucoasa
- Tratamentul medicamentos ale uno afectiuni mucozale
2. Tratamentul parodontal
Are drept scop redarea sanatatii tesuturilor parodontale. Se va face odqata cu interventiile chirurgicale pentru a
profita de anestezie si de perioada de vindecare.Medicul va insista in mod deosebit asupra necesitatii pastrarii
unei igiene bucale riguroase. Educarea pacientului in acest sens are o deosebita importanta pentru longevitatea
dintilor restanti si mai ales a dintilor stalpi. Dupa cum sa aratat lipsa igienei compromite prin complicatiile
paradontale si carioase chiar si cel mai perfect tratament protetic. In timpul tratatmentului igiena va fii
controlata si nu se trece la amprentarea functionala pana cand igiena nu este impecabila.
Tratamentul parodontal incepe cu inlaturarea factorilor de iritatie locala, mecanica si a inflamatiei prin
detartraj , indepartarea placilor debordante de la nivelul coletului , a coloanelor lungi sau largi , tratamentul
cariilor din vecinatatea paradontului marginal, refacerea punctelor de contact.
Daca exista pungi gingivale se va face tratamentul medicamentos si chirurgical al acestora .Gingivectomia sau
gingivoalveoplastia este necesara uneori pentru a marii coroana clinica a unui dinte stalp.
Este important de retinut ca tratamentul parodontal trebuie sa preceada orice restaurare protetica fixa pentru a
dispune un parodontiu marginal sanatos si stabilizat ceea ce va asigura o corecta adaptare marginala a
protezelor.
3. Tratamentul de echilibrare ocluzala
Tratamentul ocluzal va avea in vedere 3 aspecte : realizarea unui plan de ocluzie corect, eliminarea contactelor
premature si a interferentelor , refacerea dimensiunii verticale de ocluzie dacda aceasta se impune.
 Planul de ocluzie este frecvent modificat in edentatia partiala din cauza migrarilor dentare mai ales
in sens vertical si trebuie readus la nivelul dintilor care nu au suferit migrari. Pentru nivelarea
planului de ocluzie in functie de gradul de denivelare sunt necesare:
 Slefuiri la nivelul cuspizilor
 Amputari coronare urmate de devitaizar, gingivectomie sau alveoloplastie si acoperirea cu
microproteze
 Indepartarea protezelor fixe necorespunzatoare
 Extractia dintelui si uneori chiar rezectia modelamta a osului cum se intampla in cazul molarilor
superiori egresati impreuna cu tuberozitatea
 Depistarea si inlaturarea contactelor premature si a interferentelor pentru a realiza o ocluzie stabile
 Dimensiune verticala de ocluzie
110
- Se va aprecia daca este modificata in cazul in care va exista o supradimensionare a DVO, se vor indeparta
obligatoriu lurarile protetice prin are sa realizat aceasta marime ( se acepta o marire a DVO dar nu mai
mult de 1 mm). Daca pacientul prezinta DVO micsorata redimensionarea nu este necesara decat atunci
cand au aparut manifestari patologice in anumite structuri sau cand pacientul o solicita,
- Orice redimensionare a DVO trebuie tatonata prin protezari provizorii . Medicul va avea in vedere ca o
supradimensionare DVO este de departe mai traumatogena pentru tesuturile aparatului dento-maxilar decat
o subdimensionare.
111
Subiectul 24
Fazele clinice ale restaurarii edentatiei partiale prin punti dentare

1. Datele personale - oferă intormaţii despre identitatea pacientului, sex, Vârsta, domiciliu, profesie, ultimul punct
abordat la aceasta prima secţiune este consacrat condiţiilor de viaţă şi muncă ale pacientului, însumarea acestor
elemente contribuind la o abordare corecta a pacientului.
2. Motivele prezentării - sunt variate, în deplin acord cu forma clinică a edentaţiei, cu prevalenta anumitor simptome,
cu prezenţa şi amploarea complicaţiilor.
3. Anamneza: În cadrul examenului clinic al pacientului ce prezintă leziuni odontale coronare şi/sau edeniaţie partial
redusa, datele anamnestice vor urmări: istoricul afecțiunii, antecedentele generale şi stomatologice, heredocolterale
şi personale.
Istoricul afecțiunii:
În cadrul istoricului se va urmări evoluţia în timp a edentatiei, o atenţie deosebită revenind etiologiei pierderii
dinţilor (cauze congenitale: anodonţie, hipodonţie, oligodonţie; cauze aparente: incluzia dentară, cauze dobândite:
afecţiuni odontale, afecţiuni paradontale, extracţii în scop ortodontic, boala de focar, osteomielite maxilare, tumori
benigne şi maligne, traumatisme, nevralgii trigeminale, iatrogenii), în egală măsură este importantă cronologia
extracţiilor precum şi tratamentele efectuate anterior.
 Antecedente personale:
Antecedente personale generale
Istoricul medical (antecedentele personale generale sau anamneza generală) reprezintă o trecere în revistă a
afecţiunilor generale ale pacieniului de la naştere până în momentul prezentării, sub aspect fiziologic şi patologic
Antecedente personale stomatologice Stabilirea antecedentelor stomatologice vizează identificarea şi plasarea în
ordine cronologică a afecţiunilor stomatologice ale bolnavului.
 Antecedente heredo-colaierale
De interes sunt: bolile cu determinism genetic, cele cu predispozitie ereditară, bolile cu caracter familial (condiţii
de mediu comun), boli cu risc de transmitere prin contagiune, bolile mamei din perioada de sarcină.
 Antecedente heredo-colaterale stomatologice
Acestea se analizează în vederea depistării afecţiunilor stomatologice cu transmitere genetică: anomalii
dentomaxilare, parodontopatii, carii multiple, malformații congenitale. Condiţii de viaţă şi muncă
Condiţiile de viaţă şi muncă ne interesează prin impactul pe care îl au asupra apariţiei unor afecţiuni cu răsunet la
nivelul sistemului stomatogna
4. Examenul clinic
Examenul clinic al sistemului stomatognat va realiza investigarea clinică facială, a regiunilor învecinate şi examinarea
intraorală, utilizând metodele hipocratice clasice - prin inspecţie, palpare, percuție şi chiar ausculiaţie.
 Examenul cervico-facial
Este efectuat prin inspectie din faţă şi profil, prin palpare superficială şi profundă, ausculiaţie, o atenţie deosebită
trebuind acordată articulaţiei temporo-mandibulare.
 Examenul oral
Un examen clinic intraoral corect se va efectua cu deosebită atenţie, în condiţii de iluminare perfectă. Se vor urmări în
ordine: orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul odonial, spaţiul protetic potenţial,
suportul parodontal, palatul dur şi moale, limba, planşeul, examenul ocluziei, examenul relaţiilor mandibulo-craniene.
În cadrul examenului oral detaliem aspectele legate de spatiul protetic potenţial şi de evaluarea elementelor odonto-
parodontale ce vor fi implicaţi în restaurări protetice fixe.
În edentaţia parţială redusa spaţiul protetic potenţial este limitat mezial şi distal de dinţi pentru tipul de edentaţii
intercalate sau poate îi limitai doar mezial pentru edentatiile reduse terminale. La spaţiul protetic potenial se vor preciza
şi măsura, cu ajuiorul şublerului sau a pensei dentare şi a riglei, parametrii acesiuia: limite, amplitudine, înălţime, lăţime.
 Spaţiul protetic potenţial
Spaţiul proietic potenţial este spaţiul ce apare la nivelul arcadei dentare consecutiv extracţiei, având următoarele
limite
: - mezial şi distal. feţele proximale ale dinţilor restanți;
112
- ocluzal: planul de ocluzie sau suprafaţa ocluzală a arcadei antagoniste, sau suprafaţa ocluzală a dinţilor limitrofi
edentaţiei în cazul absenței dinţilor antagonişti;
- inferior. muchia crestei alveolare edentate
 Parametrii spaţiului protetic potential
În urma diferitelor complicaţii ale edentaţiei, spatiul proietic potenţial poate fi modificat, modificările afectând
unul sau mai mulți parametri ai acestuia:
a. înălţimea (plan vertical);
b. amplitudinea (plan sagital);
c. lăţimea (plan frontal).
 Înălțimea spaţiului protetic potenţial. Se apreciază pe baza distanţei dintre limita inferioară (muchia
crestei alveolare edeniate) şi cea superioară (planul de ocluzie al arcadei antagoniste).
În cazul absenței dinţilor antagonişti, se apreciază în funcţie de înălţimea dinţilor vecini spaţiului protetic potenţial
şi muchia crestei edentate. Ca modificări, înălţimea spaţiului protetic potenţial poate fi micşorată sau mărită.
 Amplitudinea spaţiului protetic. Se apreciază ca fiind distanţa dintre limitele mezială şi distală ale
spaţiului protetic potenţial. Acesta poate fi delimitat numai mezial de dinţi (cazul edentaţiei de cl. | şi Il
Kennedy), mezial şi distal (edenitaţia de cl. Ill Kennedy) sau numai distal (cl. IV Kennedy).
 Lăţimea spaţiului protetic potential

Se apreciază în urma trasării limitelor vestibulară şi orală ale spaţiului protetic potenţial. Acestea se obţin prin
trasarea a două planuri imaginare, tangenite la feţele vestibulare şi orale ale dinţilor limitrofi sau prin tangentele la
versanţii vestibulari şi orali ai crestei
edentate.
Limita inferioară / superioară a spaţiului protetic potenţial este reprezentată de creasta osoasă edentată
acoperită de mucoasă.
Cu deosebită atenţie se va examina limita spaţiului protetic potenţial reprezentată de creasta osoasă alveolară
acoperită de fibromucoasă. Examinarea se va face, utilizând acelaşi instrumentar de examen clinic, prin inspecţie
şi palpare digitală, precizându-se înălţimea, lăţimea, profilul, orientarea, forma pe secţiune, direcţia şi retentivitatea
versanților vestibular şi oral. în cuantificarea aspectelor crestei edentate
 Raportul coroană — rădăcină

Raportul coroană-rădăcină este reprezentat de lungimea dintelui măsurată de la nivel ocluzal şi până la nivelul
crestei alveolare comparată cu lungimea rădăcinii intraosoase.
Raportul dimensiunilor axiale fiziologice coroană-rădăcină clinică la adult este de aproximativ 1/1,5—2.
Raportul coroană-rădăcină clinică se modifică în funcţie de vârstă astfel :
— localizarea marginii gingivale la copii este la nivelul smalţului, coroana clinică fiind mai mică decât cea
anatomică; -
— la adultul tânăr gingia este ataşată în vecinătatea joncţiunii smalţ- cement;
- la maturitate se produce o uşoară retracţie gingivală şi apare uzura ocluzală localizată la nivelul smalţului şi
uneori a dentinei mărindu-se totuşi raportul coroană-rădăcină clinică;
-la pacientul de varsta a treia uzura coronara este decelabila; in unele cazuri chiar marcată, iar retracţia gingivală
este mai accentuată; creşterea raportului coroană-rădăcină clinică odată cu înaintarea în vârstă se datorează în mai
mică măsură îmbătrânirii şi mai mult efectului cumulat al agresiunilor de diverse tipuri. Retracţia gingivală şi
resorbţia osului alveolar care se produc în cursul afecţiunilor parodontale (gingivite repetate şi parodontite) vor
avea drept consecinţă, alături de schimbarea valorilor raportului mai sus aminiit şi reducerea gradului de implantare
al dinţilor. Dintele, cu un anumit grad de implantare, realizează uşoare mişcări de rotaţie în jurul unui punct numit
centru de rotaţie (hipomochlion), mişcări limitate de zona situată între dinte şi creasta osului alveolar
 Statusul endodontal
În general se preferă utilizarea dinţilor vitali ca stâlpi în cadrul restaurărilor dentare fixe. Pe de o parte, de foarte
multe ori dinţii care trebuie uiilizaţi drept stâlpi suni adeseori devitalizaţi prezentând tratamente endodontice pentru
o serie de afecţiuni dentare din antecedente. Pe de altă parte o serie de restaurări proietice fixe reclamă necesitatea
devitalizării unor dinţi stâlpi din motive de paralelism, migrări sau datorită particularităţilor tehnologice ale
viitoarelor elemente de agregare, această ultimă posibilitatea fiind cunoscută sub numele de „„devitalizare” sau
„Pulpectomie în scop protetic”.
 Poziţia dinţilor este frecvent modificată în parodoniopatii. Rezolvarea favorabilă a inflamaţiei, urmată de
regenerarea fibrelor ligamentului parodonial determină revenirea dinţilor la poziţia iniţială. Restaurările
proieciaie peniru dinţi cu parodonțiul afectat înainte de efectuarea terapiei parodontale poi induce tensiuni
şi presiuni nocive asupra parodonţiului tratat;
113
Pungile parodontale adevăraie se clasifică în pungi supraalveolare, în care fundul pungii este dispus coronar
faţă de osul alveolar subiaceni şi pungi infraalveolare la care fundul pungii este dispus apical de nivelul osului
subiaceni. În cazul acestui tip de pungă peretele lateral se găseşie între suprafaţa dintelui şi osul alveolar. Prezenţa
pungilor parodoniale adevărate necesită instituirea tratamentului preprotetic parodontal până în momentul obtinerii
unor structuri parodontale sănătoase. Trebuie avută în vedere şi intervenţii chirurgicale de tipul alungirii coroanei
clinice a dinielui, şantul gingival va fi redus la aproximativ 1 mm, situaţie care nu va permite plasarea subgingivală
a marginilor viitoarei proteze fixe.
5. Prepararea dintilor stalpi
Prepararea dintilor stalpi pentru proteze fixe
1. Principiul biologic presupune conservarea structurilor proprii dentare cu reducerea minima de tesut dur
sanatos , mentinerea vitalitatii pulpare , evitarea lezarii altor structuri( dinti vecini, antagonisti, buze, limba,
planseu bucal), protectia paradontului marginal si profund
2. Principiul biomecanic – se refera la asigurarea prin preparatie a unei forme adecvate de mentinere si
stabilitate a protezei si asigurarea rezistentei structural adecvate materialelor de restaurare alese.
3. Principiul estetic de preparare- presupune asigurarea unei grosimi maxime a ceramicii , vizibilitatea minima
a metalului , suprafete ocluzale de ceramica si margini accesibile vederii directe.
6. Amprentarea campului protetic

 Tehnici de amprentare
1. Amprenta de spalare – este o tehnica in 2 timpi care foloseste material de consistenta diferita chitoasa sau fluida
2. Amprenta in dublu ameste – este o amprenta intr un singur timp , utilizeaza un singur material in consistente
diferite care fac priza in acelasi timp
3. Amprenta monofazica- este o amprenta care foloseste un singur material intr o singura consistenta, intr un singur
timp , materialul este de consistenta medie iar portamprenta este individuala
4. Amprenta bimaxilara in ocluzie – se realizeaza in pozitia de intercuspidare maxima
5. Amprenta optica- elimina folosirea materialelor de aprenta folosind un scaner 3D
 Controlul amprentei
 Dupa indepartarea amprentei din cavitatea bucala, aceasta se spala, se usuca si se examineaza
 amprenta corecta trebuie sa:
- cuprinda toate elementele campului protetic : dinti preparati, dinti vecini, zona crestelor edentate, dinti omologi.
- Sa inregistreze cu precizie maxima limita cervicala a preparatiilor dintilor, sa nu existe goluri, rupture
- Sa inregistreze corect suprafetele ocluzale ale dintilor
 Dezinfectia amprentei
 Comunicarea cabinet – laborator tehnica dentara
7. Proba si adaptarea partii metalice a puntii

Adaptarea extraorala
A. Controlul piesei protetice pe model. Unii autori sustin ca piesa trebuie sa fie lustruita, altii sustin ca ea
trebuie numai partial prelucrata (deoarece se mai fac unele retusuri clinice). Se controleaza :
 integritatea modelelor
 calitatea reproducerii detaliilor campului protetic pentru a vedea daca tehnicianul nu a facut modificari
 calitatea tehnica a partii metalice, grosimea turnaturii, absenta porilor, prezenta surplusurilor
 prezenta retentiilor pentru elementul fizionomic si a intariturilor si ingrosarilor in special in interiorul
casetelor (zone critice)
 modul de realizare a unirii corpului de punte cu elementele de agregare
 prezenta spatiului pentru papila interdentara
 daca partea metalica se inscrie in annonia arcadei
 corectitudinea ocluziei in intercuspidare maxima
 daca s-a respectat raportul dintre fata mucozala a corpului de punte si mucoasa crestei edentate, cu realizarea
ambrazurilor (niselor) gingivale de autocuratire.
B. Controlul piesei protetice cu ea indepartata de pe model  se observa daca portiunea corespunzatoare
crestei edentate este fidel reprodusa (nu s-au facut retusuri - gravari)
 se verifica calitatea prelucrarii fetei mucozale (neteda si lustruita)
 sa existe spatiu pentru papila intre microprotezele alaturate
 finisarea zonei marginate cervicale
 in interiorul microprotezei sa nu existe pori, sfere, urmele unei prelucrari tehnice.
Cand modelele sunt fracturate si lipite sau bonturile sunt lipite cu ciment, sa nu fim surprinsi de
necorespondenta situatiei clinice cu cea de pe model.
114
Adaptarea intraorala
A. Insertia piesei protetice pe dintii stalpi
 Uneori poate fi mai dificila din cauza lipsei de paralelism a preparatiilor.
 Insertia se face prin tatonari pentru a gasi un ax care sa permita introducerea puntii.
 De obicei la puntile laterale mandibulare se introduce elementul de agregare distal si apoi cel mezial. Se
va face o usoara miscare de translatie cu rotatie. La maxilar se procedeaza invers - mai intai se introduce
elementul mezial si apoi cel distal.
 Modificarile pozitiei elementelor de agregare pot crea dificultati de insertie, mai frecvente la puntea din
elemente separate, care, in timpul ambalarii, lipirii sau datorita machetei de ceara, se pot deforma.
 Insertia mai poate fi ingreunata de modificarile pozitiei bonturilor prin migrari, prin neaplicarea
coroanelor provizorii, datorita contractiei metalului din structura puntii, neindepartarea resturilor de
ciment provizoriu din interiorul coroanelor.
 Este important ca puntea sa nu fie introdusa cu presiune exagerata deoarece pot aparea modificari
patologice la nivelul pulpei si parodontiului de sustinere (necroza pulpara sau mobilizare dentara), cat si a
integritatii tesuturilor dentare (dintii devitali se pot fractura).
 Se curata bonturile de incarcatura microbiana, se insera puntea, in axul de insertie, cu o usoara presiune
digitala.
 Cand se observa o dificultate la insertie se impune controlul adaptarii proximale si interioare a
elementelor de agregare. La nivelul fetelor proximale ale retentorilor poate apare un luciu. Exista si alte
metode de depistare, cu fir de contact deasupra punctului de contact ce trece cu greutate, matricea Ivory,
matricea de celuloid, benzi metalice tip joje de dimensiuni 100-150 micrometri.
 ZoneIe retentive interioare se verifica cu ajutorul unor indicatori ce releva interferentele dento-protetice.
Acesti indicatori sunt spray-uri colorate, pudre colorate, negru de fum, material de amprenta siliconat,
foita de indigo sau ceara moale. Dupa evidentierea acestor interferente se slefuieste din coroana cu grija si
se foloseste compasul cu care se deteimina grosimea (cu comparatorul). Corectiile pentru insertie se
permit a se face numai prin slefuire in treimea ocluzala a bontului.
B. Adaptarea cervicala
 Adaptarea la preparatiile cu prag - trebuie sa existe o zona perfect adaptata, fara hiatus dento-protetic,
contact ce se verifica cu paste sau pudre indicatorii. Adaptarea la preparatiile fara prag:
 in sens axial exista — elementele de agregare pot fi scurte (prelucrare incorecta sau amprentare
incorecta - nu s-a amprentat sulcusul sau nu s-a asteptat cicatrizarea gingiei) sau prea lungi (gravare)
si apare ischemia papilei (gingiei) si senzatia de rezistenta elastica;
 in sens transversal coroana este prea stramta sau larga: o microproteza larga efectueaza presiuni
asupra parodontiului marginal ce initial duce la schimbarea culorii datorita ischemiei (alb), apoi apare
sangerare si chiar sectionarea parodontiului.
 Pot aparea deteriorari ale marginii cervicale subtiri a microprotezei in timpul prelucrarii si lustruirii puntii
dentare, atentie deosebita trebuie la microprotezele mixte ce au colerete metalice foarte subtiri. Migrarea
dintilor stalpi neprotezati provizoriu, sunt factori care influenteaza negativ adaptarea la nivelul limitei
preparatiei.
C. Adaptarea ocluzala a partii metalice in IM, propulsie si lateralitate

 In RC si IM verificam daca nu este supraconturata sau in infraocluzie;
 modul de realizare al contactului cuspid-fosa;
 incadrarea protezei la morfologia ocluzala anragonista si la miscarile de propulsie si lateralitate, in
absenta contactelor premature si interferentelor premature;
 adaptarea ocluzala se verifica cu hartie de articulatie, folie de ceara
 corectarile contactelor premature si interferentelor ocluzale, se vor face conform regulilor de slefuire
selectiva (nu prin slefuirea zonei care „inalta");
 suprafetele corectate vor fi relustruite;
 receptorii periodontali pot sesiza deficiente ocluzale incepand cu 8 µm.
D. Raportul corpului de punte cu creasta edenta - daca tehnicianul a respectat indicatiile noastre, daca s-a
realizat spatiul pentru papila si nisele gingivale.
E. Incadrarea partii metalice in morfologia arcadei
F. Alegerea culorii pentru elementul fizionomic, daca toate aceste elemente sunt rezolvate si se
indeplinesc conditiile optime pentru piesa protetica.
115
Urmeaza realizarea componentei fizionomice la nivelul laboratorului si apoi proba, adaptarea si cimentarea puntii finite –
control si rentus ocluzal.
Inainte de a fi aplicata in cavitatea bucala se urmareste:
 daca s-a respectat culoarea indicate
 calitatea tehnica a componentei fizionomice (absenta porilor, a zonelor retentive, lustruirea cat mai corecta)
 limitele acoperirii elemetelor de agregare partial fizionomice de care acrilat/ceramica
 inscrierea fatetelor in curbura vestibulara a arcadei
 la puntile metalo-acrilice se va controla fata mucozala a corpului de punte pentru ca acrilatul sa nu vina in contact cu
mucoasa crestei edentate
 se face o examinare generala a puntii pentru a depista unele deteriorari datorate dezambalarii, prelucrarii si finisarii finale.
Proba in cavitatea bucala va urmari:  incadrarea dintilor artificiali in morfologia arcadelor forma, culoarea, pozitia 
evitarea insultelor la nivelul partilor moi, presiuni pe parodontiul marginal si mucoasa.
8. Cimentarea
Cimentarea provizorie – se recomanda pentru evaluare functionala , masticatie, fonatie, confort si absenta
sensibilitatii, a ghidasjelor ocluzale – puntea nu ar trebuii sa se descimenteze.
Cimentarea definitive- se realizeaza cu cimenturi;
- fosfat de zinc
- glass – ionomer
- glass – ionomer modificati cu rasina, compomeri, rasini compozite
116
Subiectul 25
Examenul clinic al edentatului partial: examinare preliminara si

finala
1. Date personale : nume, sex, varsta, profesie, domiciliu, conditii de viata si de munca
2. Motivele prezentarii
3. Anamneza
a. Istoricul afectiunii
b. Antecedente personale generale si stomatologice
c. Antecedente heredocolaterale generale si stomatologice
4. Examenul clinic
a. Cervico-facial
i. Inspectie din fata si din profil
ii. Palpare superficiala si profunda
iii. Auscultatia ATM
b. Oral
i. Orificiul oral
ii. Mucoasa jugala
iii. Vestibulul buccal
iv. Arcadele dentare
v. Suportul odontal
vi. Spatiul protetic potential
vii. Zonele functionale maxilare si mandibulare (in caz de edentatii partiale intinse sau totale)
viii. Suportul parodontal
ix. Palatul dur si moale
x. Limba
xi. Planseul bucal
xii. Examenul ocluziei
xiii. Examenul relatiilor mandibulo-craniene
5. Examinari paraclinice :
a. Generale : TA, glicemie, doppler vacular, termografie – in functie de afectiunile sistemice prezente
b. Locale si loco-regionale
i. Mucoasa orala : citologie, histopatologie, bacteriologie, biopsii
ii. Teste salivare : analiza fluxului salivar
117
iii. Studiul de model
iv. Investigatia cu camera intraorala si cu lasere detectoare ale leziunilor carioase, premaligne, maligne
v. Radiografii – retroalveolare, panoramice, cefalometrice (teleradiografia de profil)
vi. ATM – radiografii, artrografie, artroscopie, cineradiografie, CT, CBCT, RMN, scintigrafie osoasa
vii. Musculatura : tonometria, EMG
viii. Cinematica mandibulara : mandibulokinesiografia
ix. Ocluzia dentara : gnatosonia, gnatofonia, analiza T scan
x. Relatiile mandibulo-craniene si relatiile elementelor faciale: articulatoare, examenul gnatofotostatic si

dinamic (fotografii intra si extraorale, filmari in vorbire, suras, ras)
6. Examenul functiilor :
a. Masticatie – eficienta scazuta mai ales in edentatii laterale si cele totale
b. Deglutitie – persistenta deglutitei infantile
c. Fonetica si fizionomica – alterate mai ales in edentatiile frontale si totale
Inspectia din norma frontala :
- Aspectul morfologic, static, dinamic de ansamblu
- Conturul fetei : forma – ovala, patrata, rotunda, trapezoidala, dreptunghiulara, triunghiulara
- Expresia facial – mimica, fizionomie
- Simetria faciala si tipul facial
- Proportionalitatea etajelor fetei
- Coloratia tegumentelor comparativ cu regiunile invecinate
- Integritatea tegumentelor – deformari, tumefieri, ulceratii, tumori, cicatrici, plagi, fistule – dimensiune, aspect si
forma
- Elementele constituente ale fetei si reliefurile sale naturate
- Simetria si forma capului
 Sens transversal – in raport cu axul vertical al fetei – linia mediana trebuie sa corespunda cu linia
interfrenulara si interincisiva sau pot fi prezente devieri
 Asimetrii articulare – deformarea zonei pretragiene
 Asimetrii osoase – exostoze sau consolidari vicioase
 Asimetrii musculare – hipertrofii, hipertonii
 Asimetrii ocluzale – AnDM, edentatii, leziuni odontale si restaurari incorecte
 Asimetrii ale partilor moi – supuratii, abcese, tumori
 Sens vertical – egalitatea etajelor fetei
 PPM→RC= 2-4 mm
 PPM – etajul inferior marit – hipotonia m ridicatori si hipertonia m coboratori
o etajul inferior micsorat – spasme, hipertonii musculare
 RC – etajul inferior marit – AnDM, pierderea stopurilor ocluzale laterale (leziuni odontale coronare,
ocluzii prabusite)
o etajul inferior micsorat – AnDM, refaceri odontale si protetice defectuoase in zona laterala
Inspectia de profil
- profilul facial : concav, drept, convex
- unghiul nazo-labial (90O ) : modificat in alterari de pozitie sau absenta dintilor superiori
118
- postura buzelor : protruzie, retruzie
- treapta labiala – accentuata in proalveolodondii, retrognatii, edentatii
inversata in edentatii frontale, prognatii, ocluzii inverse frontale
- santul labio-mentonier : natural, sters, accentuat – in functie de prezenta/absenta dt frontali
- pozitia mentonului : normo-,pro-, retrognatie
- unghiul goniac : 110-125O dupa 12 ani, 130-140O la varstnici
- ramul bazilar : aspect si orientare
Palparea superficiala
- temperatura : crescuta in stari generale alterate si in inflamatii locale
- umiditate : starea de hidratare a tegumentelor, transpiratii in conditii de stress sau patologice
- sensibilitatea tactile – simetrica bilateral, sensibilitatea termica – la rece, sensibilitatea dureroasa
- denivelari si sau deformari
Palparea profunda
- punctele de emergenta ale n trigemen (supraorbitar, suborbitar si mentonier) – tulburari de sensibilitate tactila,
termica sau dureroasa – pot fi subiective (dureri, parestezii) si obiective (hipo- sau anestezie)
- muschii mobilizatori ai mandibulei (temporal, maseter, ptergoidian int+ext, digastric, milohioidian, geniohioidian,
SCM) , cat si cei ai mimicii (buccinator, orbicularul buzei sup+inf, mentonieri, narinari, occipitaali, paracervicali) se
palpeaza intra si extraoral, static si dinamic
- reliefurile osoase : integritate osoasa, reduceri de volum (atrofii), sensibilitate, deformari, denielari in treapta
(fracturi), mobilitatea anormala a unor segmente osoase
- ganglionii – se palpeaza simetric, pe grupe ggl : suboccipitali, retroauriculari, submandibulari, submentali,

jugulocarotidieni, supraclaviculari, cervicali anteriori si posteriori
- examinarea glandelor salivare mari (parotide, submandibulare si sublinguale) – expresia secretiei salivare
- ATM – static : pretragian si mentonier ; dinamic : deschiderea si inchiderea gurii, excursiile condiliene si cea
mentoniera, aplitudinea deschiderii gurii; auscultatia : cracmente, crepitatii
Examenul endooral
 Orificiul oral
- Static : culoare, textura, fanta labial, treapta labiala (infundare consecutive edentatiilor), simetria arcului lui cupidon
(asimetrii in ectopia de canin si edentatii frontale), filtrumul
- Dinamic : poate fi micsorat (microstomii, trismus, anchiloza temporo-mandibulara, fracturi condiliene) sau marit
(laxitate capsulo-ligamentara)
- Simetria deschiderii : devierea mentonului in afectiuni ATM, edentatii cls. I,II Kennedy, paralizii, pareze faciale
- Amplitudinea spatiului interlabial si a distantei intercomisurale in timpul vorbirii, surasului si rasului
 Mucoasa labiojugala
- Integritatea, coloratia, prezenta amprentei dentare si a interlinului articular, aspectul can Stenon si a salivei
- In edentatii se observa prolabarea mucoasei spre spatiul edentate prin ticul de succiune
119
 Vestibulul bucal - Insertia frenurilor si a plicilor in raport cu festonul gingival
- Abcese, tumori, fistule, cicatrici
 Arcadele dentare si suportul odontal
- Inspectie, palpare, culoare, morfologie, percutie, teste de vitalitat
- Evaluarea tratamentelor actuale
- Pozitia si implantarea unitatilor odontale pe arcada si aspectul punctelor de contact
 Spatiul protetic potential
- Mezial si distal → fetele proximale ale dintilor restanti
- Ocluzal → planul de ocluzie sau suprafetele ocluzale ale antagonistilor sau a dintilor limitrofi edentatiei antagoniste
- Inferior → muchia crestei alveolare edentate - Parametrii spatiului protetic potential
 Plan vertical : inaltimea (h) – distanta dintre :
▪ limita inferioara : muchia crestei alveolare
▪ limita superioara : planul de ocluzie al arcadei antagoniste
 Plan sagital : amplitudinea (a) – distanta dintre limita meziala si distala a spatiului protetic potential
 Plan frontal : latimea (l) – in urma trasarii liniilor vestibulare si orale ale spatiului protetic potential
 o acesti parametri pot fi modificati, in functie de diferiti factori
Aspecte ce stau la baza unei evaluari corecte a viitorilor dinti stalpi, ce influenteaza in mod decisiv optiunea
terapeutica :
- raportul coroana-radacina
 fiziologic la adult 1 : 1,5-2

 optim pentru protezarea fixa 2:3 , minim 1:1 , valori mai mici de 1:1 sut acceptate atunci cand arcada
antagonista e reprezentata de dinti artificiali ce nu dezvolta forte mari
- statusul endodontal : nu se practica terapia endodontica preprotetica in urmatoarele situatii
 pacient asimptomatic – dificultati de diagnostic ale necrozei pulpare!

 nu exista radiotrasparente apicale
 nu s-a produs expunerea pulpara dupa prepararea cavitatilor carioase, respectiv slefuire (mai ales in cazul
dintilor migrati vertical, cu coroana clinica alungita)
- pozitia dintilor
 modificari in parodontopatii → dg+trat correct

 determinarea pozitiei santului gingival sanatos inaintea prepararii dintilor → de avut in vedere retractia
parodontiului ce insoteste vindecarea → spatii necorescpunzatoare la nivelul intermediarilor si adaptare
marginala necorespunzatoare la nivelul stalpilor
- evaluarea starii de igiena orala – predictia viitorului restaurarii protetice si a sanatatii parodontale
- evaluarea starii de sanatate parodontala si a mobilitatii dentare
 dg+trat corect al afectiunilor parodontale, apoi instituirea trat protetic

 dt ce necesita devitalizare+imobilizare - atitudine expectativa in cazurile in care sunt singurii stalpi o dt ce
necesita extractii
 mobilitatea dentara fiziologica crescuta – in timpul sarcinii
 mobilitatea dentara patologica in parafunctii, parodontoparii, DZ
120
- efectul de percutie – indicator :
 sunet clar, deschis – parodontiul este sanatos

 sunet estompat, neclar – parodontiul este afectat
 aparitia durerii – afectiuni pulpare
- examenul radiografic , chiar CT in situatii incerte
- examenul ocluziei (static in IM si RC, dinamic in protruzie si lateralitate) si a relatiilor fundamentale mandibulo-
craniene (PPM, RC) : determinarea existentei unor interferente sau contacte premature, parafunctii cu afectari dentare, ale
musculaturii si ATM
121
Subiectul 26
ELEMENTE STRUCTURALE ALE PROTEZELOR PARTIALE

SCHELETATE
CONECTORI PRINCIPALI MAXILARI
Placuta mucozala cu lungime redusa
- In ed cl III, proteze cu sprijin dento-parodontal

- Lungimea=marimea spatiului edentat
- Grosomea= 0,60 mm
- Nu ajunge in zona rugilor palatine
- Daca exista torus palatin sau rafeu median ascutit- despovararea zonelor
Placuta mucozala cu lungime mare
-ed cl I-II
-mai mult de 6 dinti restantisi torus mic sau absent
-in ed latero-terminale conectorul acopera 2/3 di suprafata boltii palatine
-limita anterioara e de obicei in zona rugilor palatine, reprezinta o linie imaginara ce unestecei mai anteriori pinteni
ocluzali si trebuie sa se termine in depresiunea dintre 2 rugi
-limita posterioara e anterior de linia Ah
-lungimea mai mare sau egala cu lungimea seilor
-necesita despovararea torusului, rafeului si rugilor acoperite de placuta cu o folie de 0,20-0,30 mm
- in dreptul dintilor laterali decoletare la 5 mm de parodontiul marginal
Placuta fenestrata(anterioara si posterioara)
- Pentru toate tipurilr de edentatii

- Atunci cand exista torus palatin mare in mijlocul boltii sau intoleranta
- Forma de paralelogram cu unghiuri rotunjite
- Placuta anterioara mai lata, 6-9 mm, margine ant la 5mm de parodontiul marginal al dintilor frontali, paralel
cu acesta, siterminata intre 2 rugi palatine, fara sa depasesca pintenii anteriori
- Placuta posterioara mai ingusta, 4-5 mm, in apropierea liniei Ah, pesectiune semiovala, asemanatoare unei
bare
- Pacutele anterioara si posterioara vor fi unite prin 2 benzi lateralede 5-6mml latime plasate paralel cu
parodontiul si la 5mm de acesta
- Necesara despovararea rugilor si a rafeului
Placuta mucozala in forma de U
-cand exista torus mare plasat posterior
-grosime0,60 mm
-despovararea formatiunilor anatomice
Placuta dento-mucozala
-cand exista putini dinti restanti, creste bine reprezentate su torus situat posterior
122
-ajunge pe dintii frontali pana supracingular pierduta lin
-in reg laterala decoletare la 5mm de parodontiu
-necesita trepte supracingulare pe canini si Incisivii centralisau pinteni ocluzali
-zone de despovarae a formatiunilor anatomice
Placa palatinala completa
-putini dinti restanti _ creste atrofiate
-marginea anterioara pe dintii frontali supracingular
-crearea de trepte supracingulare pe canini si centrali / gherute incizale
-interdentar pana la punctele de contact intre dinti
-posterior linia Ah
-grosime 0.4 mm
-despovarare formatiuni anatomice
- adeziune buna
CONECTORI PRINCIPALI MANDIBULARI
Bara linguala
-Conditii: Inaltime mai mare de 9 mm a procesului alveolar intre fundul de sac lingual si parodontiul marginal
-Pozitie: in dreptul versantului lingual al procesului alveolar mandibular, intre parodontiul marginal si fundul de sac
lingual, la distanta de 4-5 mm de parodontiu
-Distantarea barei linguale fata de mucoasa la 0,30-2mm, in functie de sprijinul protezei, forma anatomica a procesului
alveolar si rezilienta mucoasei
- profilul barei pe sectiune semipiriforma cu baza spre fundul de sac
- Dimensiuni: inaltime=4-5 mm, grosime=1 mm superior si 3 mm inf, daca lungimea creste se va creste si grosimea
- Exista situatii can inaltimea procesului alveolar e redusa si bara are inaltime mai mica de 4 mm iar atunci proteza se
proiecteaza cu un croset continuu. El prelungeste bratele opozante ale crosetelpor, pe fata linguala a dintilor frontali
supracingular; necesar ca dintii frontali sa aibe o inaltime suficienta;
Obligatoriu sa se sprijine la extremitati pe pintenii ocluzali/incizali; Lungimea de 2-3 mm, grosime max 1 mm si
sectiune semiovala; intre bara linguala si crosetul continuu sa existe conectori care rigidizeaza
Placa dento-mucozala mandibulara
- In atrofia marcata a crestelor in ed terminale/ + brese suplimentare

- Esta un conector principal situat intre fundul de sac lingual si zona supracingulara a dintilor frontali
- Extremitatea inf de forma barei linguale iar cea superioara e o placuta de 0,4-0,5 mm ce se termina pierdut
supracingular; lateral ajunge pana in zona fetelor ocluzale a dintilor restanti; interdentar pana la punctele de
contact dintre dinti
- Decoletare placii in dreptul dintilor si folierea papilei interdentare
- Distantare fata de mucoasa procesului alveolar la fel ca in bara linguala si in cazul torusului mandibular
- Se asigura sprijin parodontal prin intermediul pintenului ocluzal/incizal
Bara vestibulara
-In insertii inalte ale planseului bucal
123
-in lingualizari mari ale dintilor frontali
-forma, dimensiuni si plasare la fel ca la bara linguala
-confort scazut
Conectorul principal dentar
=croset continuu mai lat si gros ce se termina in seile protezei
-in cazul insertiei inalte a planseului + dinti frontali restanti inalti si verticali
CROSETELE TURNATE SI FUNCTIILE LOR
A. MENTINEREA
B. STABILIZAREA
C. SPRIJIN
D. INCERCUIRA
E. RECIPROCITATEA
F. PASIVITATEA
G. MENTINEREA INDIRECTA
A. MENTINEREA
=functia prin care crosetul impiedica desprinderea involuntara a protezei de pe CP in timpul diferitelor functiuni ca
masticatia, fonatia, reflexe. Alimentele adezive, musculatura periferica si gravitatia sunt principalii factori care pot
desprinde proteza de pe CP
-datorita bratului retentiv al crosetului cu portiunea terminala flexibila plasata in zona retentiva subecuatoriala a
dintelui stalp
-gr de retentie dozat pentru a mentine proteza in masticatie si a o putea desprinde voluntar usor
-retentivitatea favorabila intre 0,25-1 mm si locul de plasare a portiunii flexibile a bratului retentiv se stabileste dupa
ce s-a determinat axul de insertie si s-a trasat ecuatorul protetic
-gradul de flexibilitate a portiunii terminale a bratului retentiv depinde de lungimea bratului retentiv, forma sectiunii
transversale, forma in care se termina bratul retentiv, felul aliajului, nr crosetelor si pozitia lor, gradul de frictiune
dintre dinte si croset, implantarea dintilor stalpi, tipul de croset,fizionomia
B. STABILIZAREA
=functie prin care crosetul se opune deplasarilor orizontale ale protezei
-contribuie toate portiunile rigide supraecuatoriale ale crosetului
-elementele rigide ale crosetelor plasate bilateral + fetele proximale ale dintilor
-prelungirea bratelor opozante rigide pe cat mai multi dinti
-solidarizarea prin microproteze a dintilor stalpi
C. SPRIJINUL
=functia prin care crosetul se opune deplasarilor verticale in directie ocluzo-mucozala a protezei (de infundare)
asigurand sprijin parodontal
-elem principal este pintenul/+ toate elementele rigide supraecuatoriale ale crosetelor
-pinteni interni -ed cl III si IV; in microprotezele ce acopera dintii stalpi se realizeaza cavitati in forma de
coada de randunica descchise catre edentatie si plasate ocluzal
124
-pinteni externi -pe dinti neacoperiti / acoperiti de microproteze, in lacasuri de mica profunzime preparate in
smalt sau prin frezare; pintenii ce fac parte dintr-un croset sunt numiti pinteni principali si se aplica pe molari si
premolari, trebuie sa aiba o rigiditate absoluta/ pinteni principali supracingulari/pinteni principali incizali
D. INCERCUIREA
=Functia prin care crosetul trebuie sa cuprinda mai mult de 180 grade din circumferinta dintelui
-trebuie sa ia parte numai portiunile rigide ale crosetului
-rolul de a stabiliza orizontal proteza, in sens sagital si transversal si secundar la sprijin parodontalsi mentinere prin
frictiune
E. RECIPROCITATEA
=functia crosetului prin care se neutralizeaza efectul portiunii flexibile a bratului retentiv, care solicita orizontal
dintele stalp in timpul insertiei si dezinsertiei
-Solidarizarea prin microproteze a dintilor stalpi mareste valoarea lor parodontala si rezistenta la miscarile orizontale
ale protezei
-Se realizeaza prin slefuirea fatetei pe care se aplica bratul opozant
-Cu aplicarea ulterior de microproteze al caror perete oral este paralel cu axa de insertie
-Se renunta la bratul opozant, rolul de contracroset revenind unui pinten intern sau unui conector secundar plasat
interdentar
-Se impune plasarea unui croset RPI
F. PASIVITATEA
=Functia prin care crosetul nu trebuie sa mai exercite forte active duoa ce este aplicat corect pe dintele stalp
G.MENTINEREA INDIRECTA
- Se realizeaza prin portiunile terminale flexibile ale bratelor retentive ale crosetelor circulare orientate catre edentatie
-Se obtine prin jumatatea diistala, subecuatoriala, orientata catre edentatie, a portiunii orizontale a crosetului divizat in
T
=Se obtine priun bratele opozante, mai ales cele plasate pe microproteze prevazute cu prag supragingival
EFECTELE CROSETELOR TURNATE ASUPRA DINTILOR STALPI
Manifestari – dentare
-parodontale
-ocluzale
-fizionomice
Manifestari dentare
-caria in lacasurile pentru pinteni/suprafete de contact cu bratele crosetelor
-leziuni: uzura de contact, uzura abraziva, uzura coroziva, uzura prin oboseala superficiala
- modificari de pozitie a dintilor stalpi
Manifestari parodontale
-retentia alimentelor intre parodontiul marginal si bratele laterale ale crosetelor
125
-marirea suprafetei ocluzale prin aplicarea bratelor laterale ale crosetelor a. i. dintele primeste forte ce actioneaza in
afara perimetrului de sustinere a dintelui solicitand sistemul ligamentar
-plasarea pintenului in foseta meziala sau distala face ca forta transmisa pe dinte sa fie localizata periferic fata de axul
dintelui
-in ed terminale, un pinten ocluzal plasat in foseta distala a dintelui stalp, transforma proteza intr-o parghie de gr I
-plasarea pintenului in foseta distala are dezavantaj si ca presiunile masticatorii sunt suportate mai ales de regiunea
distala a crestelor ceea ce duce la atrofie rapida
Manifestari ocluzale
-contacte premature/interferente datorita pintenilor prea grosi ,plasati incorect sau neadaptati/din cauza bratelor
opozante
Manifestari fizionomice – din cauza vizibilitatii portiunilor din crosete
CROSETELE TIP ACKERS
=circular, crosetul cu 3 brate
-aplicat pe PM, M maxilari si mandibulari cu retentivitati favorabile V si O
-corpul crosetului: supraecuatorial sau pe ecuatorul protetic pe una din fetele proximale ale dintelui stalp; rigid,
intervine in stabilizarea orizontala si sprijin
-bratul retentiv: pleaca din corp, are o portiune supraecuatoriala rigida ce intervine in sprijin si stabilizare realizand
partial si incercuirea; o portiune flexibila plasata subecuatorial cu functie de mentinere; plasat V si mai rar O
-bratul reciproc=contracroset: rigid, plasat supraecuatorial sau ecuatorial protetic; rol de sprijin, stabilizare si
incercuire, recuprocitatea nu este realizata la insertie si dezinsertie
-pintenul ocluzal: rigid, ocluzal, mezial sau distal; sprijin si stabilizare orizintala
-Conectorul secundar: face legatura cu saua protezei sau cu conectorul principal
CROSETUL ACKERS DESCHIS ANTERIOR SAU MEZIAL
CROSETUL ACKERS DESCHIS POSTERIOR SAU DISTAL
CROSETUL BONWILL, dublu Ackers sau cu 6 brate
-utilizat cand opus edentatiilor se afla o hemiarcada integra
-intre 2 molari, 2 PM, PM/M
-se largeste prin slefuire nisa masticatorie fiind recomandata acoperirea cu microproteze
CROSETUL DIVIZAT IN T
-Bratul retentiv pleaca din sa, are traiect orizontal sau usor oblic, la distanta de mucoasa, in dreptul mijlocului fetei
dintelui se ridica vertical luand contact cu ecuatorul protetic la mijlocul fetei; de la acest nivel pleaca cele 2 portiuni
orizontale ce formeaza T-ul
- in ed terminale, pe dintele ce delimiteaza anterior edentatia, sub ecuator se plaseaza numai jumatatea distala a T-ului
-in ed laterale pot fi plasate ambele portiuni orizontale sub ecuatorul protetic
-bratele orizontale pot lua forma de Y sau semiT
Contraindicatii:
-nu se aplica in ed terminale cand zona retentiva este mezial sau ecuatorul protetic este inalt
-exista zona retentiva muco-osoasa in dreptul portiunii alveolare a conectorului secundar al bratului retentiv
126
-cerinte fizionomice
-pintenul ocluzal se aplica in foseta meziala sau distala
-conectorul secundar si bratul opozant sunt la fel ca la crosetele circulare
-marimea zonei de retentie e de 0,5 mm
CROSETUL NEY I
-deriva din Ackers
-corp din care pleaca pintenul ocluzal, conectorul secundar si portiunile supraecuatoriale ale bratelor retentive.
Acestea se termina prin portiunile flexibile in zonele retentive subecuatoriale de pe fetele vestiulare si orale asigurand
o mentinere dubla si reciproca
-se aplic ape dinti cu ecuatorul protetic nr I
-se aplica pe PM si M, adincimea de retentie fiind de 0,25 si respectiv 0,5 mm
CROSETELE MIXTE -CROSETUL NEY BIACTIV
-CROSETUL NEY COMBINAT
-CROSETUL DESCRIS DEMC CRACKEN
-CROSETUL CU PINTEN INTERN
CROSETUL MIXT NEY BIACTIV
-parte turnata pentru pintenul ocluzal si conectorul secundar
-bratele laterale din sarma lipite de corpul crosetului iar extremitatile libere ajung subecuatorial
-pe dinti cu ecuator protetic inalt
CROSET MIXT NEY COMBINAT
-parte turnata: pinten O, conector secundar si un brat circular retentiv
-celalalt brat retentiv e din sarma si lipit la nivelul corpului crosetului si plasat vestibular si mai aproape de colet
CROSETUL MIXT DESCRIS DE MC CRACKEN
-partea turnata este: pintenul ocluzal, conectorul secundar, bratul opozant rigid
-bratul retentiv din sarma fixat la corpul crosetului prin lipire / poate fi insa retentionat si in saua acrilica a protezei
CROSETUL MIXT CU PINTEN INTERN
-prin turnare se realizeaza pintenul intern iar bratul retentiv ocluzal este din sarma si fixat la pinten prin lipire
127
Subiectul 27
BIODINAMICA PROTEZELOR PARTIALE

Fortele care actioneaza la nivelul cavitatii bucale sunt:
1. Forta de masticatie :
- Forte verticale
- Forte oblice si orizontale
2. Forte create de acte reflexe
3. Gravitatia
4. Fortele musculaturii periferice
5. Fortele rezultate din dezechilibrele ocluzale
6. Fortele de desprindere
Deplasarile posibile ale protezelor scheletate sunt grupate in functie de sensul de actiune al acestora:
1. In sens vertical – desprinderea protezei

- infundarea protezei
2. In sens orizontal – mezializarea
- distalizarea
3. Deplasarile laterale
4. Rotatiile protezelor
a. Rotatiile in sens sagital ale seilor – desprinderea distala
- infundarea distala
b. Rotatii transversale
Forta de masticatie
Fortele functionale de masticatie sunt intermitente, de intensitate variabila, cu o directionare predominant verticala si
secundar oblice si orizontale
Ele sunt generate de muschii ridicatori ai mandibulei si teoretic pot ajunge la 390 kgF. Forta masticatorie maxima
suportabila de catre parodontiul dintilor restanti este de 80 kgF iar in timpul unui act masticator obisnuit, fortele
functionale sunt doar pana la 14 kgF
a. Fortele verticale
Daca sprijinul parodontal este corect, aceste forte devin stimulative asupra parodontiului si mucoasei crestelor
alveolare, atunci cand au un caracter intermitent
Aceasta se intampla fie atunci cand fortele verticale se transmit prin elementele de sprijin numai dintilor restanti fie
dintilor si crestelor alveolare
Daca sprijinul protezei este incorect sau daca plasarea elementelor de sprijin s-a facut pe zone inclinate, fortele
verticale devin patologice deoarece acestea nu mai actioneaza in axul dintilor
Aceste forte paraaxiale vor produce in final mobilizarea si pierderea dintilor
b. Fortele oblice si orizontale
Aceste F sunt rezultatul descompunerii F vericale la intersectarea suprafetelor inclinate ale pantelor cuspidiene. Apar
cand intercuspidarea maxima nu se finalizeaza in pozitia cuspid- foseta antagonista sau in bruxism
128
Efectul nociv se manifesta:
-solicitare nefiziologica a parodontiului
-deplasare a protezei scheletate in diverse directii orizontale cu presiuni asupra dintilor restanti
-solicitarea zonelor de sarcina secundara(versantele laterale) la nivelul crestelor edentate
F de masticatie receptionate de arcadele artificiale sunt suportate in functie de tipul de sprijin:
- Numai pe dintii restanti can proteza are sprijin exclusiv dento-parodontal

- Pe dintii restanti si crestele alveolare, prin cele 2 tipuri de sprijin: dento-parodontal si muco-osos
Solicitarea structurilor dento-parodontale si muco-osoase depinde de:
-tipul de sprijin mixt(rigid, articulat)
-extinderea solidarizarii dintilor restanti
-lungimea si extinderea seilor
-adaptarea seilor la tesuturile moi
-tipul si exactitatea amprentelor
-intensitatea F de masicatie
-directie F de masticatie
-zona de aplicare a F de masticatie (mezial sau distal)
-existenta unor parafunctii
Fortele create de acte reflexe
Anumiteacte reflexe ca stranutul si tusea pot produce o dislocare pasagera a protezei partiale dar fara consecinte grave
in statica acesteia
Unele parafunctii(bruxismul) – efecte negative deosebit de grave in biomecanica protezelor partiale
Gravitatia
-Se face simtita la protezele maxilare ca urmare a greutatii acestora si se evidentiaza mai ales cand sunt putini dinti
restanti si sunt grupati unilateral ducand la desprinderea partii opuse, fie frontal, cand desprinderea se face distal
Musculatura periferica
Musculatura periferica mobilizeaza proteza atunci cand:
-sei prea lungi in zona distala(ligamentul pterigomandibular)
-sei prea lungi in zona vestibulara si orala(ligamente, insertii musculare)
-margini prea groase ale protezei
-versante linguale prea groase sau lipsite de o usoara concavitate, interferand cu miscarile limbii
-versante vestibulare frontale prea lungi, interferand cu orbicularul buzelor
Fortele rezultate din dezechilibrele ocluzale
Apar consecutiv lipsei de echilibrare ocluzala a dintilor restanti si a protezelor partiale si produc deplasari orizontale
nocive
Aceste contacte premature si interferente produc deplasari sagitale si laterale schematizate astfel:
1. In plan vertical – desprinderea protezei
129
- infundarea protezei
2. In plan orizontal – mezializarea
- distalizarea
-deplasarile laterale
3. Miscari de basculare(rotatie):
-Basculari in sens antero-posterior(sagital)
a. basculare prin desprinderea distala
b. basculare prin infundarea distala
-Basculari laterale
1. Deplasarile vericale prin desprindere
Desprinderea = miscarea de indepartare completa a protezei pe traiectul axei de insertie
Cauza: alimente lipicioase+ actiunea m. ridicatori ai mandibulei/in plan secundar lipsa de adaptare a marginilor seilor
protetice ce interfereaza cu musculatura periferica a CP
Aceasta tendinta e stopata de mijloacele de mentinere principale(crosete) si secundare(sei) care trebuie sa permita doar
dezinsertia voluntara
Deplasarile verticale prin infundare
=in sens ocluzo-mucozal – fiziologic: in timpul masticatiei si deglutitiei
-patologic: bruxismul si contactele premature din ocluziile dezechilibrate
- In ed cl. III si IV este doar tendinta de deplasare
-In ed. Terminale infundarea este permisa de rezilienta mucoasei sau de amplitidinea atrofiei crestei osoase. Aici
infundara nu se face prin translatie verticala pe toata lungimea seilor ci prin miscare de rotatie(basculare). Bascularea
este diferenta dintre tipul de sprijin: mezial, dento-parodontal iar distal, mucozal
2. Deplasarile orizontale spre mezial
Mezializarea protezelor scheletate este doar o tendinta favorizata de edentatii terminale cu:
-Creste ascendente distal la mandibula
-Creste descendente distal la maxilar
-Contacte premature protruzive in IM, contacte ce vor deplasa proteza maxilara spre distal si cea mandibulara spre
mezial
Mezializarea este stopata de dintii adiacenti spatiului edentat terminal
Cand F sunt de mare intensitate , dintii restanti se vor solidariza prin microproteze pt protectia parodontala
Deplasarile orizontale spre distal
-doar tendinta, favorizata de planul inclinat al edentatiilor terminale care este : descendent la mandibula/ascendent la
maxilar
-Stoparea se face la interfata dintre componenetele protetice (conectori secundari, sei, dinti artificiali) si dintii stalpi
adiacenti edentatiei
La edentatiile termino-terminale f extinse, tendinta de distalizare este mare, nociva pt dintii restanti
Deplsarile laterale
130
=consecinta dezechilibrelor ocluzale si a plasarii incorecte a marginilor protezei
-se opun dintii restanti si crestele alveolar
- cand intensitatea deplasarilor este crescuta se produc leziuni ireversibile asupra parodontiul dintilor restanti si
resorbtia rapida a crestelor edentate
3. Bascularile in plan sagital
=in jurul unui ax care traverseaza CP prin dreptul punctelor de sprijin
Desprinderea distala a seilor se produce numai la ed termino-terminale
-miscarea e o tendinta ea fiind neutralizata de mijloacele indirecte de mentinere plasate cat mai departe de axa de
rotatie spre mezial; mijloacele contrabasculante(croset continuu, gherute, pinteni ocluzali) impidica desprinderea
distala a seilor, cauzata de: alimente lipicioase,insertiile musculaturii periferice, marginile groase si lungi ale seilor,
gravitatia(la maxilar)
- la ed frontale extinse, bascularea se poate face prin desprinderea acestora
- in ed terinale sau termino-terminale, bascularea prin desprindere se face in jurul unui ax care trece prin varfurile
extremitatii libere a bratului retentiv
Infundarea distala a seilor
-este permisa de reziliente mucoasei CP distal si NU poate fi neutralizata de nici o componenta protetica a schrletului
metalic
-Cauze: presiunile masticatorii si de contactele premature din zona distala
-Misacrea se produce in jurul unui ax de rotatie ce trece prin cei mai distali pinteni ocluzali, producand desprinderea
celor mai meziale componente ale protezelor
-In ed frontale cu lipsa intregului grup frontal se produc infundari ale seilor si desprinderea elementelor cele mai
posterioare
-In timp produce inclinarea spre edentatie a dintilor de sprijin + resorbtia crestelor distale; atrofia crestelor trebuie
permanent evaluata si compensata prin rebazari
-La ed terminale mandibulare sprijinul mucozal este repatizat exclusiv pe sei rezultand o infundare si resorbtie osoasa
accentuata/ la maxilar , sprijinul mucozal este repartizat seilor + conectorului principal palatinal, la niv boltii rezilienta
fiin reduasa, infundarea si rezorbtia limitate
Balansarile sau rotatiile transversale
-Cauza: montarea dintilor artificiali in afara milocului crestei sau dinti artif prea lati
-Axul de basculare trece prin mijlocul pintenilor de sprijin ocluzali, plasati pe partea activa, desprinderea protezei
fiind pe parte opusa, de balans. Creosetele de pe partea inactiva se opun deplasarii, ramanand tendinta
-Fortele oblice/orizontale sunt f nocive pt dintii pe care sunt montate crosetele/ daca in timp crosetele se degradeaza
sau inactiveaza se manifesta bascularea transversala
SOLUTII TEHNICE DE STOPARE A DEPLASARILOR PROTEZELOR SCHELETATE
Componentele principale ale protezelor sunt:
-directe= mijloace de mentinere, sprijin si stabilizare aplicate pe dintii stalpi si reprezentate de crosete si mijloace
speciale
-indirecte= mijloace contrabasculante/ opritori de basculare
Acestea se pot plasa pe dintii stalpi secundari(pinteni supracingulari) sau pe dintii situati la distanta de axa de
basculare(croset continuu supracingular, gherute incizale)
131
Indicatiile lor sunt mai ales in ed termino-terminale
Componentele auxiliare care se opun dizlocarii protezelor nu se substituie celor principale, ci doar le completeaza si
sunt reprezentate de:
-tonusul muscular periferic
-suprafetele de contact dintre dintii restanti si conectorii secundari proximali
-adeziunea dintre suprafetele interne ale seilor si mucoasa crestelor
-elementele anatomice pozitive, retentive(tuberozitatea maxilara cu retentivitate postero-laterala
-corectitudinea finisarii protezelor: lustruitul perfect al seilor si scheletului metalic/ modelaj in limitele rezistentei
mecanice si fara unghiuri retentive / greutatea redusa realizata prin modelaj si calitatea metalului /modelaj al
marginilor seilor in limite functionale / respectarea culoarului endooral, fara interferente cu musculatura limbii /
respectarea limitelor vestibulare ale campului protetic, fara interferente cu musculatura oro-faciala
132
Subiectul 28
TIPURI DE AMPRENTE FUNCTIONALE UTILIZATE IN

EDENTATIILE CLASA I SI A-II A
Edentatiile de clasa I si II
o amprenta functionala compresiva
- ind. Indeosebi la mand.- mucoasa cu rezilienta mai crescuta
- adaptarea lingurii individuale
- ed cls I – marginile lingurii in zona edentata trebuie sa ajunga vestibular la 1mm de linia de reflexie a
mucoasei si lingual la 1mm de linia milohioidiana, iar in zona dentata va acoperi dt + procesul alveolar; distal
lingura se va opri inainte de linia Ah la maxilar si de ligamentul pterygomandibular la mandibula
- verificarea adaptarii lingurii la ed de cls I
o tractiuni orizontale usoare ale obrazului – adaptarea in zona vestibulara laterala
o pronuntarea fonemei A – verificarea adaptarii lingurii maxilare in zona distala
o inchiderea-deschiderea gurii – adaptarea ligurii mandibulare in zona distala
o miscarea limbii dintr-un obraz in celalalt – adaptarea lingurii in zona lingual laterala
o umezirea cu limba a buzei inferioare – adaptarea in zona linguala centrala
o daca nu se ridica de pe c.p. la miscarile mentionate → lingura e corect adaptata
- la ed de cls II – zona dentata e mai extinsa, iar lingura nu va ajunge pana in fundul de sac
- daca lingura e prea scurta in anumite portiuni, se poate prelungi cu material thermoplastic
- materialul termoplastic se poate aplica la marginile lingurii in zonele edentate chiar daca acestea nu sunt
prea scurte, deoarece se realizeaza o inchidere marginala mai precisa
o amprenta functionala necompresiva
- se realizeaza cu o lingura individuala cu elastomer de consistenta medie, fara a exercita asupra ei vreo
sarcina functionala in timpul amprentarii
- in cazul utilizarii stistemelor speciale (tip culise/cor telescopate) coroanele partii fixe se vor umple cu
elastomer inainte de a fi pozitionate pe dt stalpi, deasupra acestora aplicandu-se lingura individuala tot cu
elastomer
- la desprinderea amprentei, partea fixa va ramane in interiorul lingurii
- acest tip de amprenta se poate realiza si cu o pasta pe baza de eugenat de zinc, dupa aceeasi tehnica
o indicatii : edentatii maxilare cls I si II si edentatii mandibulare cls I si II, daca proteza va avea sprijin
mixt articulat sau va fi captusita direct atunci cand in sedinta de aplicare se constata testul de rotatie
al protezei este +
- testul de rotatie :
133
o se apasa extremitatea distala a seilor, opunandu-se in acelasi timp o rezistenta la nivelul pintenilor
ocluzali localizati cel mai mezial
o daca se produce infundarea seilor, testul de rotatie este +
- tehnica de amprentare cand se folosesc sisteme speciale tip capse intraradiculare
o inainte de amprentare se cimenteaza stifturile in c.b. , apoi se amprenteaza – foarte fidel pentru a
reda contururile extraradiculare ale capselor
134
Subiectul 29 NOU
Determinarea rapoartelor intermaxilare in edentatia partiala

Arcul facial sa fie compatibil cu simulatorul; permite transferul in simulator a pozitiei corecte a modelului maxilar si
mandibular, intr-o anumita relatie unul cu celalalt
VERIFICAREA MACHETELOR DE OCLUZIE: extraorala si intraorala
ADAPTAREA SI INDIVIDUALIZAREA MACHETELOR DE OCLUZIE: determinarea nivelului si orientarii planului de

ocluzie, det rel de postura si asigurarea reperelor pentru det rel centrice
DETERMINAREA DIMENSIUNII VERTICALEIN RC SI RP: masurarea distantei Sn-Gn si compararea cu un segment
etalon. DV in RC a etaj inf este unica si trebuie reprodusa cu exactitate; dierenta dintreDv in RP si cea de RC este de aprox
2-4 mm si este spatiul de inocluzie fiziologica
Metodele de det a DV a et inf: anthropometrica si functionala
DETERMINAREA RC:
1. Metoda homotropismului linguomandibular: se plaseaza o bobita de ceara pe bolta palatina a bazei machetei sup, cat
mai posterior pe linia mediana. Bolnavul va inchide gura cu varful limbii pe bobita. Datorita homotropismului, mandibular
va urma limba si va capata o pozitie apropiata de RC
2.Metoda compresiunii pe menton- dirijarea mandibulei in RC prin compresiunea postero- superioara a mentonului - are
riscul dead a conduce mandibula intro-o pozitie mult mai retrudata decat RC
3. Metoda deglutitiei: acest reflex se produce cu mandibula centrata; bolnavul mimeaza deglutitia sau inghite o lingurita
de apa cu mentinerea pozitiei obtinute. Machetele sunt apoi solidarizate cu adezivi
4. Metoda flexiei fortate a capului: prin compresiunea realizata de partile moi prevertebrale asupra mandibulei se conduce
in RC tractiunea executata de muschii subhioidieni
5. manevra condiliana: usoara presiune exercitata in timpul miscarii de deschidere-inchidere de amplitudine mica (pentru a
obtine axa de rotatie pura) practicata cu indexul in conductul auditiv intern si policele pretragian. Se poate verifica simetric
pozitia centrica a condililor
6. Manevra maseterina Gysi: compresiunea maseterului bilateral in till ce bolnavul realizeaza inchiderea gurii cu scopul d
a obtine contractii echilibrate
7. Manevra temporala Green: obtinerea de contractii muscular simetrice si se realizeaza prin compresiunea fascicolului
posterior al temporalului cu palparea in paralel a condililor mandibular
8. Stimularea reflexului de ocluzie molara: redesteptarea vchilor reflexe parodonto-musculare de pozitionare centrica. Se
aseaza pulpa degetelor pe bordurile de ocluzie in dreptul molarilor si se invita bolnavul sa inchida gura. Pulpa degetului
indeplineste rolul de resort elastic ce va stimula reflexele vestigeale de pozitionare centrical
9. Metoda Patterson: stimularea reflexelor vestigeale de pozitionare centrica cu machete de ocluzie special pregatite.
Fiecare bordura maxilara si mandibulara se scurteaza cu 2 mm dupa care in grosimea ancestors we sculpteaza in sant
retentiv care se umple cu material abraziv. Pacientul va realiza miscari test de propulsie si lateralitate ce vor produce abrazia
celor 2 suprafete si inlesnesc pozitionarea centrica spontana a mandibulei. Dezavantajul: daca bordurile nu aunt bine
individualizate si fasonate din etapa anterioara, se obtin relatii excentrice prin derapaj Devin
135
Subiectul 29 VECHI
DETERMINAREA RAPOARTELOR INTER-MAXILARE IN

EDENTATIA PARTIALA
• EDENTATIA PARTIALA
→ IM, RC, OH
→ examen clinic – aprecierea stabilitatii rap. ocluzale in IM pe baza criteriilor ocluziei functionale, evaluarea DVO
- Ocluzie stabila – contacte stabile in IM; DVO fiziologic – edentatie unidentara sau redusa
- Ocluzie instabila – contacte ocluzale instabile si DVO incerta – edentatie partial intinsa; protezari deficitare,
migrari dentare, uzura patologica
- Fara ocluzie – fara cont. ocluzale intre dt restanti – dt slefuiti, edentatii partiale intinse sau totale, AnDM
*cand IM este inutilizabila, se recurge la inregistrarea RC – poz de referinta stabila a mand. fata de craniu
*se testeaza toleranta ApDM la modificarile DVO prin lucrari provizorii
DETERMINAREA RC
- Pregatirea pacientului (relaxare psihologica, farmacologica, mecanica, musculara)
- Metoda unimanuala
o Cu 1 deget – operatorul aplica policele mainii drepte pe varful mentonului, ghidand mandibula in
directive condiliana
o Cu 3 degete – policele pe menton, indexul si degetul mijlociu pe marginea bazilara; policele nu
permite impingerea mand. spre anterior, iar celelalte degete ghideaza mand. superior
- Metoda bimanuala (Dawson) – tehnica bilaterala
o Fotoliul dentar inclinat la 45O fata de podea, pacientul in decubit dorsal cu mentonul orientat spre
superior, a.i. planul fetei e parallel cu podeaua – impiedica pacientul sa isi protrudeze mand.
o Operatorul e in spatele pacientului si ii tine fix capul intre antebrat si torace
o Toate degetele ambelor maini (in afara de police) se plaseaza pe marginea bazilara a mandibulei
(sprijin osos); policele se aplica pe menton
o Pacientul e instruit sa deschida gura pe o amplitudine de 25 mm, I se cere sa isi relaxeze musculatura
, in timp ce mandibula e ghidata in RC cu degetele cu presiune egala in sus pe mandibula, iar policele
(ale caror varfuri se ating) vor ghida mandibula inferior si posterior
o Dupa ce mandibula “cade posterior” condilii vor fi plasati in RC, aplicand o presiune usoara in sens
antero-superior
o Prin coborarea si ridicarea repetata a mandibulei sub conducere manuala, la o amplitudine de 2-5
mm si nepermitand abaterea de la traseul de inchidere, pot fi determinate primele contacte ocluzale
136
care se stabilesc cu condilii aflati in pozitie optima, in RC – ocluzia de relatie centrica (ORC)
- Metoda miniplanului retroincisiv (cand pacientul are incisivii prezenti pe arcada) – tehnica jig-ului anterior
o Jig-ul reprezinta un miniplan de rasina acrilica autopolimerizabila care trebuie sa formeze un unghi
de 45-60O posterior si superior de la planul de ocluzie (se poate confectiona direct in cavitatea orala
sau pe modelul superior al arcadei)
o Pe ICS se aplica o folie de aluminiu, iar peste aceasta o sfera de RAA; pe durata polimerizarii (met
directa) pacientul e solicitat sa efectueze miscari longitudinale reduse ca amplitudine, evitand orice
contact la nivel molar; dupa polimerizare se indeparteaza din c.b.
o Se retuseaza din fata palatinala externa a dispozitivului, care trebuie sa fie neteda, inclinata superior
si sa permita o inocluzie molara de cativa mm, evitand interferentele de la nivelul dt frontali
o Intre retusuri se plaseaza un rulou de vata intre incisive pentru a evita un IM fals (memoria ocluzala)
o Se plaseaza hartie de articulatie intre jig si incisivii mandibulari
o Medical ghideaza mand. in propulsie si lateralitate (pe dispozitiv apar marcaje asem. Arcului gotic)
o Se indeparteaza cu o freza pt acrilat de pe jig toate traseele excentrice, pana in momentul in care
punctul centric este stabil
- Metoda pozitionarii autoghidate – tehnica cu separatorul ocluzal
o Corespunde conceptiei actuale a Acad. de Gnatologie – ce considera ca in RC condilii se afla intr-o
pozitie A.U.M. (anterior-upper-median most) prin autocontrol neuromuscular
o Dispozitiv asemanator unui set de lere ce are foliile de aceeasi grosime (0,1mm), numerotate de la 1
la 50, latime 0,5 inch si lungime 2 inch, confectinat din material plastic special, care se indoaie cu
usurinta dar nu se deformeaza
o Medical grupeaza un nr. (x) de folii pana cand pacientul nu mai simte contact intre dintii posteriori si
apoi il invita sa stranga dintii cu intensitate medie 15-20 sec
o Daca dupa acest interval apar contacte posterior, se mai adauga o folise si pacientul strange dintii
din nou, timp mai indelungat
o Cand dupa o strnagere de intensitate medie timp de 3-5 min nu mai apare niciun contact posterior,
se considera ca mandibula s-a pozitionat tripodic (cont la nivelul celor 2 condili si in zona incisiva)
o Aceasta tehnica elimina eroarea practicianului in ghidarea centrica, permitand paceintului o pozitie
neuromusculara condiliana corecta
- Inregistrarea ocluziei in RC cu val de ceara – dentat, edentat partial cu cont. ocluzale
o Dupa determinarea corecta a RC, aceasta trebuie inregistrata, transferata si reprodusa pe articulator
o Modelul superior va fi montat in articulator pe baza inregistrarii cu un arc facial, cu localizarea
individuala a axei balama, iar modelul inferior pe baza inregistrarii ORC
o Se foloseste val de ceara format din 2-3 placute de ceara de ocluzie (pt a evita deformarile)
137
o Valul de ceara se aplica pe fetele ocluzale ale dt (max), mand. fiind condusa manual in RC, condilii
efectuand miscarea de rotatie pura in jurul axei balama
o Contactele ocluzale care se stabilesc vor ramane imprimate in ceara, care se raceste si se
indeparteaza din c.b.
o Pe baza acestei inregistrari se va monta in continuare in articulator modelul inferior in pozitie de RC
o Conform acestor inregistrari transpuse pe articulator, raza miscarii de deschidere a gurii (rotatie
pura) pornind din RC e identica cu raza miscarii de deschidere a articulatorului
INREGISTRAREA IM
- Cea mai frecventa pozitie functionala cranio-mandibulara cu cont. dento-dentare – in IM se incheie
majoritatea ciclurilor masticatorii (incizie+triturare)
- Avem relatia IM-RC (care poate fi PC, LC, WiC, FC) pe care o marcam cu hartie de articulatie dublu colorata
- Orice IM incadradata in triunghiul lui Spirgi e considerate normal, dar IM nu poate fi considerata o pozitie de
referinta sau dg tocmai datorita variabilitatii
- Daca pe traseul RC-IM exista un obstacol, el declanseaza contractia musculara reflexa de evitare → devierea
mandibulei → m ridicatori se contracta inegal → condilii se dispun asimetric → instalarea IM de necesitate
- Persistenta obstacolului (deseori iatrogen) transforma ocluzia in OH (cand ApDM se adapteaza) sau in ocluzie
traumatica (toleranta depasita, DTM, mobilitate entara, odontalgii, mialgii, artralgii)
- Simpla indepartare a obstacolului nu va determina revenirea automata la IM initiala , datorita modificarii
functionale a engramei ocluzale
- Prin tratamentul ocluziei traumatice se urmareste
o Obtinerea stabilitatii ocluzale pe termen lung
o Functionalitatea ApDM satisfacatoare pt pacient
o Eliminarea si impiedicarea recidivei simptomatologiei DTM
- Cand ocluzia e stabile (IM/OH) se inregistreaza si se tranfera pe modele cu ajutorul unor chei de ocluzie din
ceara/ silicon de aditie/ masa termoplasitca
- Materialul de intregistrare trebuie sa aiba o grosime adevata pentru imprimarea dintilor pe o adancime de
1,5-2 mm (altfel determinarea va fi incorecta) nu trebuie sa se deformeze ulterior, dar nici sa nu fie foarte
rigid
o Se utilizeaza 2 placute de ceara pentru inregistrarea bilaterala
- Dupa analiza modelelor se ramolesc placutele de ceara si se adapteaza pe modelul inferior, dupa care se
pozitioneaza pe dinti in c.b. si mandibula e condusa manual pana in IM (coresp/nu cu RC)
- Dupa racierea cerii, se indeparteaza cele 2 chei laterale, se taie excesele ce vin in contact cu gingia, apoi se
reintroduce pentru verificarea corectitudinii
- Se pun pe modelul inferior, iar in functie de indentatiile formate se pozitioneaza modelul superior
138
o Se poate inregistra IM si in cheie de ocluzie (portamprenta speciala dn plasa textile cu margini de
plastic) cu silicon de aditie special pentru ocluzie
- Portamprenta se introduce in cavitatea orala, pacientul inchide in IM
- Dupa priza, se indeparteaza din c.b., se elimina surplusul si se aplica pe modele, permitand montarea lor in
articulator
INREGISTRAREA PROPULSIEI
- Ghidata de fetele palatinale +/- fetele incizale ale incisivilor si caninilor superiori (ghidajul anterior)
- In mod normal, ghidajul ant. determina dezocluzia dt posteriori si ideal ar fi sustinuta de toti cei 8 incisivi, dar
e considerata functionala si ghidarea doar de catre cei centrali
- Pentru programarea articulatorului se inregistreaza cu cheie de ceara (similar ocluziei)
- Pentru inregistrarea protruziei, pacientul pozitioneaza mand./ medicul o ghideaza manual pana in pozitia cap
la cap; condilii aluneca in jos si spre anterior pe panta tuberculului articular, iar dintii posteriori dezocludeaza
- Acest spatiu dintre dintii posteriori va fi umplut cu material (ceara) din care se realizeaza cheia in propulsive
- Pe baza inregistrarii in protruzie se va putea programa pe articulator inclinarea pantei tuberculului articular,
inclinarea traiectoriei condiliene si a celei incisive (ghidajul anterior)
INREGISTRAREA LATERALITATII
- Pot interveni mai multe tipuri de ghidaj, cu dezocluzia dintilor de pe partea nelucratoare (NL)
- Ghidaj canin
o 60% din pacienti au ghidaj exclusive canin pe partea L
o Contacte doar pe partea L, intre fata vestibulara a cuspidului caninului inferior si fata palatinala a
cuspidului caninului superior (pana in poz cap la cap)
o Apare dezocluzia imediata a tuturor celorlalti dt (NL+L)
o Uneori poate participa si incisivul lateral
- Ghidaj de grup
o Pe langa canin, participa si premolarii si molarii de pe partea L
o Ghidaj lateral secvential cu dominanta canina
o Cuspidul caninului + cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor si molarilor inferiori aluneca pe fata
orala a caninului superior + versantii interni ai cuspizilor vestibulari ai premolarilor si molarilor
superiori (antagonistilor)
o Dezocluzia tuturor celorlalti dinti
o E suficienta si participarea premolarilor si primului molar de parte L pentru a avea un ghidaj efficient
- Inregistrare in ceara (asemanator protruziei)
- Pacientul poztioneaza mand./e ghidata de medic a.i. dintii de parte L ce participa la ghidaj vor ajunge cap la
cap, pe partea NL aparand dezocluzia
139
- Pe baza inreg. lateralitatii se va programa pe articulator amplitudinea miscarii Bennett de pe aceeasi parte si
a unghiului Bennett de pe parte opusa
RELATIA DINTI-AXA ORIZONTALA DE TRANSFER – INREGISTRAREA CU ARCUL FACIAL
- transferarea pe articulator al triunghiului Bonwill (bicondilo-simfizar, echilateral, 10-11cm) si a planului
ocluzal real al pacientului
- determina urmatoarele valori
o distanta bicondiliana
o directia axului transversal intercondilian in RC
o distanta dintre condili si punctul interincisiv median (triunghiul Bonwill)
o traiectoriile condiliene si incizale
- arcurile faciale utilizeaza planurile de referinta craniene
o Frankfurt (porion-orbitale)
o Camper (conductul auditiv extern/tragus-spina nazala anterioara/ala nasi)
▪ Folosit in edentatiile totale si partiale, fiind paralel cu planul de ocluzie
▪ Formeaza un unghi de 10-15 O
cu Planul Frankfurt
- Pe furculita ocluzala se aplica un rulou de ceara dura ramolita care se va mula pe pantile cuspidiene ale
dintilor restanti, perfect solidara cu arcada dentara
- Bratul e instalat a.i. varful acului sa corespunda cu punctul de emergent presupus al axei balama, la 12-13
mm pretragian, pe linia tragus – unghi extern al orbitei
- Dupa efectuarea inregistrarii, complexul arc facial- furculita de amprenta e transferat pe articulator
140
Subiectul 30
CRITERIILE OCLUZIEI FUNCŢIONALE

Sunt exprimate diferit de diversele şcoli gnatologice. Astfel, după Korber, ocluzia funcţională este caracterizată de
existenţa următorilor şase factori:
a) Factorul timp= contacte dentare simultane;
b) Factorul forţă = repartizarea uniformă a solicitărilor ocluzale;
c) Factorul cantitativ dentare multipoziţionale;
d) Factorul continuității suprafeţelor ocluzale = lipsa edentaţiilor;
e) Factorul de mişcare = alunecarea dento-dentară fără obstacole;
f) Factorul formă = suprafeţele de masticaţie prezintă orientare spațială.
Determinantii miscarilor mandibulare si determinantii ocluziei dentare
- relatiile dento-dentare interarcadice se refera la rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagonistii sai, care in
ansamblu realizeaza ocluzia dentara
- lungimea arcadei maxilare este cu cca 2 mm mai mare decat cea mandibulara, diferenta derivata din spatiul mai mic
M-D de care dispune ICI ; datorita acestui fapt, intr-o ocluzie normala, arcada superioara o circumscrie pe cea
inferioara, iar dintii mandibulari in sens transversal sunt situati mai mezial
- conceptul de stabilitate ocluzala implica intricarea a 3 factori :
o Determinantul anterior (dentar)
o Determinantul functional (neuro-muscular)
o Determinantul posterior (articular - ATM)
Determinantul anterior (dentar)
- Stabilitatea ocluzala e data de eficienta stopurilor ocluzale – care realizeaza contacte multipozitionale prin
intermediul cuspizilor de sprijin (primari)
- Cuspizii de sprijin :
▪ Cuspizii V ai PM si M inferiori
▪ Margininile incizale ale C si I inferiori
▪ Cuspizii P ai PM si M superiori
o Mentin DVO
o Nu permit migrarea dintilor
o Concentreaza solicitarile in axul lung al dintilor
- Cuspizii de echilibru :
▪ Cuspizii V ai dintilor maxilari
▪ Cuspizii L ai dintilor mandibulari
o Au contact doar cu un singur versant de cuspid antagonist
141
o Anuleaza componenta orizontala a fortelor ocluzale
o Prin versantii de ghidaj conduc mandibula in lateralitate
- Stopurile ocluzale de gradul I
o cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor mandibulari care intra in contact cu fosele centrale si
fosele dintre crestele marginale ale dintilor laterali maxilari
- Stopurile ocluzale de gradul II
o marginea libera a dintilor frontali mandibulari care articuleaza cu fata palatinala a dintilor frontali
maxilari infracingular
- Stopurile ocluzale de gradul III
o cuspizii palatinali (orali) ai premolarilor si molarilor maxilari contactand cu fosele centrale si fosele
dintre crestele marginale ale antagonistilor mandibulari
- Din norma frontala
o Dintii maxilari au o usoara inclinare V
o Dintii mandibulari posteriori au o usoara inclinare L
o Curba transversala de ocluzie a lui Wilson – convexa la maxilar , concava la mandibula
- Din norma laterala – relatia axelor dentare in sens M-D
o Dintii maxilari : anteriori – inclinati M ; posteriori – inclinati D
o Dintii mandibulari : anteriori si posteriori – inclinati M
o Curba sagitala de ocluzie Spee - convexa la maxilar , concava la mandibula
- Monson descrie o sfera cu diametrul de 4’’ (10-11 cm) avand ca centru glabela si distanta egala intre suprafetele
ocluzale ale dintilor posteriori si centrele condiliene. In aceasta se inscrie si triunghiul bicondilosimfizar Bonwill (de
la punctul interincisiv mandibular- centrii imaginari ai condililor, echilateral, l= 10-11cm)
- Imbinarea mecanica a celor doua arcade antagoniste este obtinuta prin tripodarea contactelor ocluzale
- In functie de rapoartele grupului frontal in intercuspidare, avem:
o Ocluzie psalidodonta (supraacoperire de 1/3)
o Ocluzie labiodonta (cap la cap)
o Protruzia bimaxilara fiziologica
- Gradul de supraacoperire incisiva in plan vertical = overbite
- Decalajul sagital dintre frontalii superiori si inferiori = overjet
- Planul de ocluzie : linia ce trece prin toti cuspizii V si marginile incizale ale dt mandibulari si extinzand linia la un
plan ce include vf. cuspizilor L si continua de-a lungul arcadei
- Planurile de ocluzie sunt curbe, pentru a permite utilizarea maxima a contactelor dento-dentare in functii
- Aria dintilor situata intre vf. cuspizilor V si O ai dintilor posteriori reprezinta tabla ocluzala – suporta
majoritatea fortelor masticatorii si reprezinta 50-60% din dimensiunea V-O a dintilor posteriori
- Suprafata ocluzala situata in afara tablei ocluzale e data de versantii externi cuspidieni
142
- Planuri de referinta cranio-faciale : Frankfurt (Po-Or) , Camper (Tr-Sn), bazal mandibular (Gn-Go)
- Planul Camper poate fi inclinat cu pana la 7gr fata de planul de ocluzie si cu 10-15gr fata de planul Frankfurt
Determinantul functional (neuro-muscular)
- Stimularea corticala determina miscari voluntare
- Stimularea bulbo-protruberentiala determina miscari reflexe
- Stimularea mezencefaclica determina efectuarea miscarilor automatizate
- M. Maseter – forma de patrulater, cu o portiune superficiala oblica si o portiune profunda
o Ridicarea mandibulei
o Propulsia mandibulei (prin oblicitatea in pl. sagital)
o Lateralitate (prin portiunea superficiala) – evidenta doar in contr. unilaterala
- M. Temporal – cel mai puternic m masticator, forma de evantai, cu fasciculele anterior, mijlociu si posterior
o Fasc. Ant – ridica mandibula
o Fasc. Mijl. – ridica si retracteaza mandibula
o Fasc. Post. – retracteaza mandibula
- M. Pterygoidian median/intern – m patrulater ce formeaza o chinga musculara puternica cu m maseter
o Propulsia mandibulei
o Medialitate – datorita oblicitatii inverse fata de maseter – evidenta doar in contr. unilaterala
- Contractia simultana a celor 3 muschi ridicatori anuleaza componentele de lateralitate si propulsie.
- M. Milohioidian, M. Geniohiodian, M.digastric (port. ant. mand., tendon intermed., port. post. mast.)
o Punct fix mandibula – ridica si trage in sus hioidul (rol in deglutitie)
o Punct fix hioidul – coboara mandibula (rol in masticatie)
- M. Ptrygoidian lateral/extern – are un fascicul superior si unul inferior
o Propulsia mandibulei
o Medialitatea mandibulei – contractie unilaterala
o Propulsie + coborare – contractie bilaterala
o Diductie (lateralitate) – contractie alternativa
Determinantul posterior (articular)
- ATM – articulatie ginglimo-artroidala – permite concomitent rotatia si translatia condililor mandibulari
- Suprafetele articulare sunt cavitatea glenoida si condilii mandibulari
- Panta tuberculului articular are 5-55gr (medie de 33gr) si o lungime de 9 mm
- Condilii mandibulari au forma de elipsa; prelungirile axelor condiliene formeaza un unghi deschis anterior de 140-
160gr
143
- Meniscul articular – lentila binconcava, avasculara
o Transforma cele doua suprafete articulare in suprafete congruente
o Separa cavitatea articulara in doua compartimente – superior (temporo-meniscal) si inferior (meniscocondilian)

umplute cu lichid sinovial
o Faciliteaza propulsia
o Amortizeaza presiunile exercitate asupra articulatiei
- Ligamentele articulare limiteaza, alaturi de musculatura, miscarile limita la miscari functionale
o temporomandibular, medial, colaterale, sfenomandibular, stilomandibular
- pentru programarea articulatoarelor sunt foarte importante
o inclinatia pantei tuberculului articular
o configuratia peretelui medial al cavitatii glenoide
o gradul de laxitate al ligamentelor articulare
Pozitiile si miscarile fundamentale ale mandibulei
Pozitia fiziologica de postura (PPM)
- pozitia statica in care grupele musculare antagoniste sunt in echilibru tonic
- interarcadic inocluzie fiziologica 1,2-4 mm – freeway space
- dimensiunea verticala a etajului inferior = dimensiunea verticala de repaos (DVR)
- verificarea reperelor PPM :
o articular : condilii centrati in cav glenoide – PC / LC (point centric/ long centric)
o muscular : echilibru tonic antigravitational
o osos : DV de postura = dimensiunea etajului mijlociu + spatiul de inoculzie fiziologica
o dentar : spatiul minim de vorbire
o labial : buzele inchid fanta labiala fara a se contracta sau rasfrange
o lingual : existenta spatiului Donders (dintre fata dorsala a limbii si bolta palatina)
Pozitia de relatie centrica (RC)
- condilii mandibulari se afla intr-o pozitie stabila ortopedica
- condilii in pozitie antero-superioara in fosele articulare, fiind plasati pe pantele posterioare ale eminentelor
articulare, cu meniscurile interpuse adecvat
- definitia actuala acceptata RC = A.U.M. anterior-upper-median most (antero-superioara-mediana maxima)
- cea mai stabila pozitie musculo-scheletala a mandibulei
- ligamentele articulare nu participa activ, doar limiteaza miscarile extreme
- reperele RC :
o articular : condilii centrati in cav. glenoide
o muscular : contractia echilibrata a m masticatori
144
o osos : DV centrica = dimensiunea etajului mijlociu
o dentar : spatiul minim de vorbire, examinarea rapoartelor interarcadice, PC/WiC/LC/FC
o labial : buzele inchid fanta labiala fara a se contracta sau rasfrange
o lingual : lipsa spatiului Donders
Pozitia de intercuspidare maxima (IM)
- relatia stabilita intre arcadele antagoniste, cu perzenta unui nr maxim de contacte dento-dentare punctiforme (stopuri
ocluzale)
- asigura stabilitatea mandibulei fata de maxilar
- permite contractia egala, simetrica si maxima a m ridicatori ai mandibulei
- orienteaza fortele ocluzale in axul lung al dintelui
- anuleaza si compenseaza fortele orizontale
- nu este neaparat o pozitie diagnostica datorita variabilitatii
- IM=RC PC (point centric)
- IM≠RC LC (long centric) alunecarea sagitala a mand din RC in IM pe o distanta medie de 1,25- 1,5mm
WiC (wide centric) usoara deplasare laterala a cuspidului de sprijin in fosa antagonista
FC (freedom in centric) = LC+WiC
- toate aceste valori se inscriu in triunghiul de toleranta ocluzala a lui Spirgi
Miscarea de coborare a mandibulei
- contractia m coboratori (deflectori) : m geniohioidian, m milohioidian, pantecele posterior al m digastric si
fasciculul superior al m pterygoidian extern
- relaxarea m ridicatori : m temporal, m maseter si m pterygoidian intern
Miscarea de ridicare a mandibulei
- contractia m ridicatori : m temporal, m maseter, m pterygoidian intern si fasciculul inferior al m pterygoidian extern
- relaxarea m coboratori : m geniohioidian, m milohioidian, m digastric si fasciculul superior al m pterygoidian exern
Miscarea de propulsie
- are loc in plan sagital; este translatia determinata de inclinarea pantei articulare (traiectorie condiliana)
- miscarea mandibulei spre anterior sub contact dento-dentar pana in pozitia cap la cap (protruzie)
caracterizata de proiectia spre anterior si putin inferior a mentonului + o miscare antero-superioara, fara contact dento-
dentar, fiind conditionata de gradul de acoperire al dintilor frontali inferiori de cei superiori
- pana in pozitia cap la cap trebuie sa se produca dezocluzia dintilor laterali (la dentat sunt zone nelucratorare in
propulsie)
- e determinata de ghidajul dentar si articular
- marimea spatiului de inocluzie laterala rezultat este determinat de marimea overbite si overjet in raport cu panta
articulara = fenomen Christensen (prezent si la dentat si la edentatul total)
Miscarea de lateralitate (lateropulsie/diductie)
- deplasarea complexa in plan orizontal cu o usoara coborare sau propulsie
145
- excursie combinata asimetrica a condililor cu/fara ghidaj dentar
- condilul orbitant (nelucrator) – se deplaseaza amplu anterior, median si inferior = miscarea Ackerman
- condilul pivotant (lucrator) – se deplaseaza putin pe o traiectorie infero-laterala, cu devieri superoposterioare/

supero-anterioare = miscarea Bennett
Criteriile ocluziei functionale
Ocluzia functionala:
- stabilitatea ocluzala
o nu exista tendinta la miscare accelerata a dintilor
o sunt functionale miscarile meziale ce asigura continuitatea arcadei (contacte proximale), dupa ce
intervine abraziunea interproximala
o sunt functionale miscarile axiale (egresiune, eruptie pasiva) care mentin DVO, dupa ce intervine
abraziunea fetelor ocluzale
- masticatia satisfacatoare
o sunt acceptate situatiile limita de edentatii unidentare vechi in antagonism (M1S/PM2I) fara migrari
si care nu afecteaza dpdv al pacientului eficienta masticatorie
- fonatia satisfacatoare
- aspect fizionomic satisfacator (si pentru pacient)
- absenta semnelor de suferinta parodontala marginala
o retractii gingivale
o pungi parodontale false/adevarate
o mobilitate dentara
o nu sunt considerate de natura functionala ocluzala semnele de suferinta parodontala ce pot fi
atribuite factorilor locali inflamatori
▪ placa dentara bacteriana
▪ depozite de tartru
▪ distructii coronare juxta/subgingivale sau interproximale ce intrerup contactele proximale
▪ restaurari odontale prin obturatii necorespunzatoare
▪ restaurari protetice conjuncte defectuoase
▪ proteze partiale mobilizabine necorespunzatoare
- absenta leziunilor odontale
- absenta semnelor de suferinta la nivelul ATM si m mobilizatori ai mandibulei
o absenta interferentelor intre RC si IM
o absenta contactelor pe partea de balans in miscarile mandibulare excentrice
o schema ocluzala tip cuspid-fosa
146
o existenta contactelor ocluzale multiple (cel putin un contact per dinte)
o ghidaj canin sau de grup in lateralitate
o absenta contactelor posterioare in propulsie
o absenta tuturor contactelor de parte nelucratoare
o eliminarea fremitus-ului, unde este posibil
147
Subiectul 31
MORFOLOGIA CLINICA A CAMPULUI PROTETIC EDENTAT

PARTIAL
1. Suportul odonto-parodontal: numărul şi topografia, morfologia coronară, integritatea odontală şi

implantarea unităţilor odonto-parodontale.
-Numărul dinţilor restanţi este asociati şi cu o repartiție optimă în planuri diferite ale arcadei dentare.
-morfologia coronară: - reper pentru alegerea şi montarea dinţilor artificiali
-suport al elementelor de menţinere menţinere, sprijin şi stabilizare, detaliile
morfologice dictând modul de plasare a acestor elemente.
A. COMPONENTA CORONARĂ
-zona subecuatorială sau de retenţie;
-zona supraecuatorială sau de sprijin, la care se asociază şi suprafaţa ocluzală cu elementele morfologice proprii
fiecărui dinte.
-existenţa ariilor de contact interdentare proximale care asigură o distribuire echilibrată a forţelor orizontale pe un
număr cât mai mare de dinţi, o protecţie corespunzătoare pentru papilele interdentare şi condiţii mai bune de
stabilizare sagitală a protezei;
-Starea odonială a dinţilor suport(vitalitatea, prezenţa sau absenta leziunilor odontale coronare, gradul de abrazie,
calitatea eventualelor obturaţii) orientează spre valoarea biomecanică a acestora
Complicaţiile locale
La nivelul suportului dentar se întâlnesc fenomene de abrazie de diferite grade; migrările orizoniale ale dinţilor care
limitează breşa, producânduse astfel: mezializări, distalizări, rotații,
vestibularizări sau oralizări.
- apariţia tremelor care favorizează retenţiile alimentare, depozitele tartrice;
- cariile;
- traumatismele: acţionează direct la nivelul papilei interdentare, solicitarea individuală a dinţilor în timpul masticaţiei;
prin înclinarea dinţilor apare o zonă retentivă pentru alimente şi microorganisme, ce afectează parodonţiul şi ţesuturile
suport ale dintelui; înclinările dinţilor pun probleme dificile de inserţie a protezelor mobile si conjuncte
-punctului de contact: modificări de poziție: primare — malpoziţii dentare izolate, secundare —deplasarea spre apical
a punctului de contact, cu poziţionarea lui radiculară; vestibulo-versii în zona frontală, Cu - modificări de formă —
transformarea contactului punctiform în unul în suprafaţă;desfacerea punctului de contact —sub acţiunea forţelor
ocluzale
La nivelul arcadei aniagoniste, deasemenea, apar fenomene de abraziuneşi leziuni odontale, iar pierderea contactelor
dento-dentare antagoniste induce apariţia migrărilor în plan vertical, cu perturbarea planului de ocluzie.
B. Componenta radiculară
- parametrii dimensionali, fiind de două ori mai lungă decât coroana şi cu grosime suficient de mare pentru asigurarea
stabilităţii dintelui;
- forma pe seciiune, adaptată unui maxim de rezistenţă şi stabilitate;
- număr - dinţii pluriradiculari au o rezistență şi o stabiliiaie superioară monoradicularilor, cu excepţia caninului a
cărui morfologie radiculară îi conferă un rol deosebit în dinamica funcţională mandibulară,;
- suprafaţa poligonului format deapexurile radiculare: este cu atât mai favorabilă implantării şi stabilităţii dintelui în
alveolă, cu cât această arie este mai întinsă.
C. Evoluţia şi dinamica componentei parodontale

Elementele parodonţiului permit dinţilor stâlpi mobilitatea fiziologică din timpul functiilor şi contribuie la stabilirea
valorii indicilor de competenţă biomecanică.
Mucoasa gingivală
Gingia marginală
Gingia aderentă
148
-traumă din ocluzie, desemnează leziunea produsă asupra parodonţiului de forţele ocluzale excesive, în acest caz
ocluzia fiind traumatogenă sau traumatizantă.
După modul de producere trauma din ocluzie poate fi acută sau cronică, iar după starea ţesuturilor parodontale se
clasifică în primară şi secundară.
Trauma cronică din apare în urma modificărilor gradate ale ocluziei, produse prin uzură dentară, mişcare de migrare
şi extruzia dinţilor.
- Migrarea verticală se poate produce împreună cu procesul alveolar (egresie), întâlnită mai ales la dinţii cu parodonţiu
sănătos, la molarii I, Il superior. În urma egresiunii, aceştia pot ocupa în întregime spaţiul edentat, dinţii migraţi
vertical venind în contact cu mucoasa crestei antagoniste. Migrarea verticală fără procesul alveolar (extruzia) se
întâlneşte mai ales la dinţii afectaţi parodontal
Migrările verticale sunt urmate de o serie de consecinţe şi anume: denivelarea planului de ocluzie cu apariţia de
contacte premature şi interferenţe care determină devierea sau limitarea unor mişcări ale mandibulei cu apariţia unei
ocluzii de necesitate, care se transformă în ocluzie de obişnuinţă.
2. DINAMICA EVOLUȚIEI ŞI COMPLICAŢIILOR SUPORTULUI MUCO-OSOS

Substratul osos acoperit de o mucoasă fină este reprezentat de:
- crestele alveolare maxilare
-tuberozitățile maxilare
- bolta palatină
-crestele edentate mandibulare
Pierderea morfologiei crestei alveolare va influenţa negativ orice formă de protezare ulterioară
O retentivitate importantă a tuberozităţilor, asociată unui volum crescut ce le oferă un aspect plonjant, hiperostotic,
creează dificultăţi în protezare prin micşorarea înălţimii spaţiului protetic potenţial şi disconfort atunci când nu se
corectează preprotetic.
Bolta palatină, prin formă, elemente de morfologie şi prin rezilienţa variabilă a mucoasei acoperitoare, prezintă o
stabilitaie crescută în timp şi particularităţi deosebite de a recepta presiunile funcţionale. Rezilienţa variabilă a
mucoasei palatine poate influenţa însă
transmiterea neuniformă a presiunilor în cazul nerespectării unor etape clinicotehnologice
-atrofia maxilarului este centripetă, resorbţia urmând direcţia axelor înclinate ale dinţilor superiori ce au o convergenţă
apicală, în timp circumferința crestei edentate maxilare
se micşorează.
La mandibulă întâlnim atrofia de tip centrifug, resorbţia crestelor alveolare, urmând, de asemenea, axele dinţilor
inferiori, care au o divergență apicală, efectul în timp, succesiv resorbţiei fiind deschiderea arcului crestelor alveolare.
Variaţii ale formei tuberozităţilor maxilare

Tuberozităţile sunt elemente morfologice ale câmpului protetic edentat parţial întins maxilar, având aspectul unor
proeminențe localizate în regiunea posterioară a crestelor alveolare.
Tuberozităţile pot fi: neutre, şterse, retentive, neretentive. Retentivitatea acestor formaţiuni morfologice poate exista la
nivelul ambelor arcade:
-în sens sagital
-în ambele sensuri
Torusul palatin este o proeminenţă osoasă localizată pe linia mediană a bolţii palatine. În majoritatea cazurilor această
formaţiune osoasă este acoperită de o mucoasă subţire, sensibilă; torusul maxilar atunci când este în contact sau
interesează linia de reflexie a vălului palatin. Torusurile pot fi acoperite de o mucoasă de aspect normal sau iritabilă.
Localizarea frecventă a torusului mandibular este sub linia milohioidiană şi deasupra marginii alveolare.
Clinic poate avea un aspect lobulat şi un diametru mezio-distal de 14,00 mm. Mucoasa subtire palidă ce acoperă
torusul mandibular nu tolerează presiunile normale generate de acoperirea cu un aparat gnatoprotetc total amovibil,
generând adesea leziuni de decubit
Torusul mandibular cu dimensiune mare creează probleme încă din etapele de amprentare, împiedicând înregistrarea
completă a câmpului protetic.
Acesie formaţiuni poi fi localizate uni- sau bilateral, conducând la apariţia axelor de basculare la nivelul protezei
totale.
Complicaţiile locale
La nivelul componentelor osoase, complicațiile pot îmbrăca două aspecte:
- apariţia de exostoze sau dezvoltări exagerate ale unor segmente ale suportului osos -frecvent localizate la nivelul
torusului palatin, torusului mandibular, al cresiei milohioidiene
şi apofizelor genii
-Hipertrofia alveolară este rară şi se localizează de obicei la nivelul tuberozităţilor maxilare
149
-Instalarea sindromului de resorbţie şi atrofie alveolară se caracterizează prin atrofia marcată a câmpului. Resorbtia şi
atrofia pot să ajungă atât de marcate încât să deschidă sinusul şi să determine migrarea spinei nazale la nivelul
câmpului protetic. Creasta alveolară mandibulară se poate atrofia atât de mult, încât linia oblică internă şi externă să
ajungă la nivelul muchiei cresiei, apofizele genii şi găurile mentoniere să migreze în zona funcţională de sprijin,
mergând până la dehiscenţa canalului mandibular. Atrofia poate interesa şi osul bazal mandibular, care poate ajunge
până la grosimea unui creion.
Evoluţia mucoasei de acoperire
-atunci când mucoasa nu urmează resorbţia osului subiacent, rămâne un strat de mucoasă
balantă, cu o rezilienţă crescută, asemănătoare “unei creste de cocoş”.
-în cazul balanţei resorbţie-atrofie de la nivelul tuberculului piriform, ne putem confrunta cu o mucoasă mobilizabilă
în toate direcţiile
Consecința clinică o constituie faptul că mucoasa nu suportă presiuni, devenind greu de amprentat. O altă situaţie
clinică este cea în care mucoasa fixă se îngroaşă, ca urmare a creşterii stratului submucos localizat între mucoasă şi
periost, confruntându-ne cu o rezilienţă mare a mucoasei, ce poate fi glisată şi în sens orizontal. Mucoasa poate deveni
subţire,sensibilă la nivelul torusului mandibular sau maxilar, sau chiar la nivelul crestelor cu diverse particularităţi de
resorbţie şi atrofie. Trebuie menţionate situaţiile în care rugile palatine acced la nivelul crestei edentate maxilare,
destăcându-se în evantai, iar papila bunoidă se apropie de muchia crestei reziduale. La maxilar, inserţia frenului şi a
plicilor alveolo-jugale la nivelul muchiei crestei creează dificultăţi în terapia protetică.
La mandibulă, mucoasa fixă se poate reduce la o linie sau chiar dispărea complet în cazuri de resorbţie şi atrofie
marcate. Mucoasa fixă poate fi hipertrofiată, îmbrăcând un aspect fibrozat, situată frecvent la nivelul tuberozităţilor.
Modificările în plan histologic pot evolua de la keratinizarea specifică mucoasei sănătoase la hiperkeratoză, generată
de diversele grade de inflamație,ajungând la fenomenul de hiperacantoză materializat prin înmulţirea crestelor papilare.
Sunt cazuri clinice la care se remarcă prezenţa unor mici papiloame la suprafaţa mucoasei fixe, marker al inflamatiei
generalizate.
La maxilar, prin instalarea sindromului de resorbtie şi atrofie osoasă, se reduce înăltimea crestelor alveolare, iar
insertia mucoasei mobile se apropie de muchia crestei la fel ca şi inserţia plicilor alveolo-jugale şi a frenurilor. Există,
de regulă, o linie de demarcatie netă a mucoasei vestibulare şi a muchiei crestei față de mucoasa bolţii palatine, mai
fibroasă şi mai groasă, care se atrofiază mai greu. Odată cu atrofia osoasă şi mucoasă, linia de demarcaţie dintre
mucoasa palatină şi cea a crestei alveolare, migrează spre muchia crestei sau chiar pe versantul vestibular în
apropierea inserţiei mucoasei mobile. Rugile palaiine se destac în evantai, iar papila bunoidă migrează spre muchia
crestei şi insertia frenului buzei superioare, semne premonitorii pentru o rată ridicată a procesului de resorbție.
La mandibulă apare o rezilienţă ridicată a mucoasei tuberculului piritorm, care se mişcă în toate sensurile, fiind
incapabil de a suporta presiuni. Datorită resorbţiei şi atrofiei marcate la nivelul crestelor edentate, câmpul protetic
mandibular se transformă într-o linie, iar inserţia mucoasei mobile migrează spre muchia crestei.
150
Subiectul 32
Conditii elementare de echilibru al protezei totale

ASIGURAREA MENŢINERII, STABILITĂŢII ŞI SPRIJINULUI PROTEZEI ÎN
CAVITATEA BUCALA
A. Menţinerea, în înţelesul nostru înseamnă contracararea sau frânarea forţelor care tind să desprindă proteza de câmpul
protetic.
B.Stabilizarea semnifică împiedicarea sau frânarea tendinţelor de deplasare orizontală a protezei.
C. Sprijinul însemna modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale prin intermediul protezei asupra elementelor
câmpului protetic - cu alte cuvinte, impiedica sau diminueaza efectele Infundärii protezei in mucoasa fixà.
Realizarea memtinerii, sprijinului si stabilizarii înseamnã crearea unor conditi de echilibru necesare protezei atat in timpul
desfășurării functiilor aparatului dento-maxilar, cât si in repaus.
1. Fortele verticale:
• gravitatia;
• presiunile ocluzale;
• tractiunile formatiunilor mobile;
• actiunea alimentelor lipicioase.
a) Gravitatia actioneazã ca factor de desprindere doar asupra protezei maxilare.

Asupra celei mandibulare pate avea actiune de mentinere.
S-a încercat in trecut ingreunarea protezei mandibulare (inglodarea unor alice de plumb) pentru a favoriza mentinerea.
Rezultatele nu au fost concludente. Protezele astrel ingreunate au determinat atrofierea acelerata a crestei edentate
mandibulare, si asa deficitare.
b) Presiunile ocluzale dezvoltate mai ales in timpul masticatiei pot avea un efect stabilizator (contact cuspid-fosã) sau
de desprindere a protezei (contact cuspid-panta cuspidiana, ce duce la descompunerea fortei verticale in forte orizontale de
dislocare).
Presiunie ocluzale masticatorii au actiune intermitenta, favorizând refacerea circulatiei subiacente si a metabolismului local.
Conform legilor lui Jores, aceste presiuni intermitente au efect stimulator asupra osului alveolar. Cele de lunga duratã
favorizeaza resorbtia si atrofia osoasa (produc ischemie locala si, ulterior, efect osteoclastic).
in realizarea efectului stimulativ sau defavorabil al fortelor cu punct de plecare ocluzal trebuie sã se țină cont si de valoarea
acestor forte.
Greutatea unei proteze totale nu depaseste 15 g. La aceasta se adauga o presiune de aproximativ 3 kg forta produsã in timpul
masticatiei. Aceasta presiune nu afecteazã rezistenta de suport a osului alveolar. Totusi, unii pacienti dezvolt cateodatã o
forța considerabila. Ea este periculoasa, mai ales in conditiile in care actiunea ei este forte frecventa - aproape continua
(bruxism, dimensiune verticala supradimensionatä).
c) Tractiunea formatiunilor mobile de la periferia câmpului protetic poate mobiliza proteza totala in situatile in care
marginile protezei nu respecta jocul acestor formatiuni. Proteza trebuie sã ocoleascã ligamentele pterigomandibulare si
pterigomaxilare, frenurile bucale, frenul buzei superioare si sã nu depășească (decât in anumite conditii bine stabilite)
zonele de insertie a musculaturi cu fibre perpendiculare pe periferia câmpului protetic.
d) Actiunea alimentelor lipicioase (in special pastele făinoase ) se materializeazã prin tractiune asupra zonelor mai
putin stabile ale protezei. Alimentele lipicioase se prind in special de ultimii dinti si, uneori, concomitent pe ambele proteze
(în cazul protezarii mobile bimaxilare).
151
2. Fortele orizontale:
• componentele orizontale rezultate prin descompunerea fortelor verticale;
• fortele dezvoltate de musculatura periprotetica.
a) Contactele cuspizilor cu versantele pantelor cuspidiene duc la descompunerea fortelor verticale in componente orizontale.
Märimea componentelor orizontale depinde de inclinarea acestor pante (dacà sunt mai abrupte sau nu) si de punctul de
aplicare al fortelor.
Contactul dento-maxilar in aceste situati provoacã deplasarea lateralã a protezel.
Dacà exista un ax de sprijin (de exemplu, un torus palatin), proteza basculeaza in jurul lui, infundându-se in zonele
reziliente laterale. Acelasi lucru se produce si când dinti laterali artificiali (molari si premolari) sunt montati in afara
crestelor.
Din pâcate, acest lucru nu se poate realiza întotdeauna, mai ales in situatile unde exista creste alveolare foarte atrofiate.
In aceste cazuri proteza se poate deplasa fie antero-posterior, fie postero-anterior, in functie de predominarea actiunii uneia
sau alteia dintre grupele musculare mentionate.
De asemenea, se poate intâmpla si in sens latero-lateral.
Deplasarile protezelor provocate de fortele orizontale duc cu timpul la accentuarea atrofiei crestelor, la inflamarea cronicã a
mucoasei si la crearea de pliuri mucoase balante.
A. Mentinerea protezei totale - adicã frânarea desprinderii ei de pe câmpul protetic - se realizeaza prin
unele mijloace fizice:
- adeziunea;
- succiunea;
- presiunea atmosferica;
si prin douà mijloace fiziologice care pot favoriza folosirea cu succes a mijloacelor fizice:
⁃ tonicitatea musculara;
⁃ deglutitia.
Dintre miloacele fizice, adeziunea este cel mai frecvent folosita si poate cel mai usor de realizat, mai întâi printi-o procedurà
ce are ca scop reproducerea exactã a zonei de sprijin a vitoarei proteze.
Adeziunea este un fenomen complex, caracterizat prin atractia ce apare între moleculele diferite ale suprafetelor unor
corpuri puse in contact.
Energia de la suprafata unui solid este mai mare decât in interior. In acest interior distantele dintre atomi sunt egale si
energia este minimã. La suprafata energia este mai mare, pentru ca atomii exteriori nu sunt atrasi in mod uniform in toate
directile.
Exista o atractie evident intre atomii de suprafața ai aceluiasi corp, creându-se fenomenul cunoscut sub numele de tensiune
superficiala.
Când doua suprafete solide diferite sunt puse in contact, oricât de netede ar fi ele, atractia lor moleculara este neglijabilã (la
examenul microscopic suprafetele macroscopice netede sunt in realitate rugoase si se întâlnesc in putine puncte).
De aceea, pentru a apárea cu adevärat adeziunea, intre cele doua suprafete solide trebuie sã se interpuna un strat subtire de
lichid. In cazul atractiei dintre moleculele mucoasei fixe si cele ale protezei, lichidul este reprezentat de salivã. Acest strat
sterge diferenta dintre asperitäti, provocând atractia molecular dintre mucoasã si salivà, si implicit, dintre saliva si protezã.
Deci pentra a putea apárea adeziunea, suprafetele respective trebuie sá aibà proprietatea de umezire.
Tensinea superficiala mai mare a suprafetei corpului solid este aceea care favorizeazà intinderea salivei (deci umezirea) pe
intreaga suprafața. Exista materiale care nu permit întinderea unui film de lichid pe suprafatã, ca de exemplu teflonul
(politetrafluoroetilen).
152
Tot astfel unele suprafete solide pot fi „contaminate" de alte lichide (cu tensiune superficiala crescutà), impiedicand
umectarea. in aceasta situatie pot fi protezele dentare unse cu ulei sau pline de gräsime.
Gradul de umectare a unei suprafete solide poate fi apreciat prin mâsurarea unghiului de contact dintre lichid si suprafata
solida. O umezire buna face sã nu existe nici un unghi intre suprafata solidã si cea lichida. O slab contaminare duce la
aparitia unui unghi de aproximativ 7°. Dacà intreaga suprafatã este interesata, unghiul poate creste la 45°, iar în cazul
teflonului poate ajunge la 112°
Adeziunea mai este conditionatà de capilaritate, fenomen care permite atractia moleculara intr-un strat subtire de saliva,
stabilind continuitatea dintre saliva cavitâtii bucale si filmul salivar de sub protezã.
In concluzie, adeziunea depinde de:
⁃ punerea in contact a doud suprafete solide foarte asemanatoare;
⁃ existenta unui strat subtire de lichid (salivã) între ele;
⁃ aceste suprafete trebuie sa aibà o tensiune superficialà suficient de mare, care sã permità umectarea
suprafetelor;
⁃ unghiul de contact dintre lichid si suprafata solida trebuie sa fie nul sau extrem de mic.
Adeziunea la proteza totalã apare mai ales la pacientii edentati total cu o boltà plata.
Suprafetele verticale maxilare nu favorizeaza aparitia fenomenului de adeziune. La mandibula, in majoritatea cazurilor
existã o mica suprafata de adeziune.
Succiunea este cel mai eficient mijloc de mentinere a protezei totale. Ea transforma proteza într-un fel de ventuzã, sporindu-
i rezistenta fata de tractiunile la care este supusa.
Aceasta succiune este necesara în timpul exercitârii functilor aparatului dento-maxilar, in special in timpul masticatiei.
Marginile protezei trebuie sä realizeze o asa-numità inchidere marginalã de ventil.
Acest lucru se poate obtine aducând marginile protezei pâna la nivelul mucoasei pasiv mobile, sau mai bine zis, pâna la
limita maxima a câmpului protetic, care permite jocul formatiunilor mobile de la periferia acestui câmp si favorizeaza
aplicarea partilor moi pe zona exterioarà marginalã a protezei.
Mucoasa obrajilor, buzelor si limbi devine un fel de supapà, producând închiderea externá care favonzeaza aparitia
succiunii. De aceea, in zonele vestibulare, fenomenul este mai usor de realizat.
Nici in zona Ah, nici la nivelul tuberculului piriform nu exista posibilitati de a realiza o închidere externa, de accea
succiunea se obtine în aceste locuri dupã o foarte atenta si minutioasa manevrà de închidere marginala, doar intre protezã si
mucoasa subiacentä.
Realizarea corectä a închiderii marginale in aceste zone dificile are ca rezultat obtinerea evident a succiunil pentru intreaga
proteza.
Zonele protetice de dificultate (zona Ah, zona tuberculului piriform, zona linguala centralà) se mai numesc si „zone-cheie",
datorită efectului pe care-l realizeazã închiderea marginalà de la aceste nivele.
Presiunea atmosferica actioneaza atât asupra protezei maxilare, cât si asupra celei mandibulare. Ea are ca efect aplicarea
constant a pieselor protetice pe mucosa fixa, favorizand aparitia adeziunii si succiunii.
Dintre cele doua mijloace fiziologice cu efect de mentinere a protezelor totale, cel mai important este tonicitatea musculara.
Tonicitatea muscular actioneazã ca factor fiziologic de mentinere a protezelor totale in situatia in care proteza cu marginile
si baza ei, dar si cu dinti artificiali, va fi plasatà într-o zonã de echilibru între musculatura oro-facialã si musculatura limbii.
Permitând contractia neîngrädità a musculaturi, aceasta, in primul rând, nu acționează in sensul desprinderiì protezei.
In al doilea rând, tonicitatea musculara poate contribui la mentinerea protezei prin contractia simultanã a doua grupe
musculare (limba si buccinatorul), aplicând proteza prin zona de sprijin, deci favorizând aparitia adeziuni si a succiunti.
In al treilea rând, tonicitatea musculara pote contribui la mentinerea protezei prin plasamentul atât al musculaturi oro-faciale
(cu fibre paralele cu marginile protezei), cât si al limbii, pe fetele externe ale protezei. in aceastà situatie, masa și greutatea
acestei musculaturi contribuie la mentinerea protezei. Tonicitatea musculara contribuie la producerea succiunii, permițând
153
realizarea închideri externe. Ea este deosebit de utilä pacientului dacà acesta s-a adaptat cu protezele. De obicei, dupã un
timp, prin atrofia câmpului protetic, se diminueazà adeziunea si dispare succiunea. Proteza se va mentine pe câmpul protetic
destul de precar în mod obiectiv, dar suficient pentru pacient, doar cu ajutorul tonicitâtii musculare.
Deglutiția la un edentat total protezat se repeta aproximativ de 150 de ori pe zi. In timpul deglutitiei proteza este aplicatã pe
câmpul protetic cu o presiune asemänâtoare cu cea dezvoltatà in timpul masticatiei. In acest fel se restabilesc adeziunea si
succiunea, iar prin efectuarea deglutitiei in R.C. aceasta contribuie substantial la stabilizarea protezei. Se urmareste de fapt
realizarea la edentatul total protezat a unei corespondente intre I.M. si R.C.
B. Stabilizarea protezei totale

Frânarea actiunii fortelor orizontale poate fi realizatã prin:
a) folosirea retentivitailor anatomice;
b) dispunerea bazei protezei cu dinti artificiali in zona de echilibru dintre grupele musculare (zona
neutra);
c) realizarea unei coincidente intre R.C. si IM.
a) in ceea ce priveste folosirea retentivitatilor anatomice, cuprinderea crestelor edentate in intregime impiedicà deplasarea
sagitala si transversala a protezei.
Atunci când existã retentivitâti vestibulare la maxilar sau retrotuberozitare si ele pot fi folosite, se frâneazà in acelasi timp si
desprinderea.
Crestele inalte cu versante paralele intre ele împiedica eficient deplasarea orizontala.
La mandibulã, stabilizarea este mai greu de realizat pe seama folosirii retentivitâtilor anatomice. Rar exista creste edentate
proeminente. Intotdeauna trebuie plasata proteza pe tuberculul piriform. In acest fel se obține succiunea (inchiderea
marginala la acest nivel), stabilizarea sagitalä (impiedicarea deplasárii spre distal) si un sprijin adecvat (se impiedicà in
mare másura înfundarea extremitatii distale a protezei).
Din pácate, de multe ori, atât la maxilarul superior, cât si la mandibula, creasta edentatà se poate resorbi foarte mult, osul
alveolar find înlocuit cu un tesut fibros.
Aceastà creastà balantà care rezultà se opune extrem de slab tendintelor de deplasare orizontala.
b) La mandibula, dispunerea arcadelor artificiale intr-un teritoriu neutru situat intre cele doua chingi musculare (linguală si
vestibulará) evità actiunea defavorabila a musculaturii (in sensul deplasárii protezei).
In acelasi scop versantul oral al bazei protezei trebuie sá permità plasarea nefortatà a limbii pe aceastã suprafatã externã. De
asemenea, in zona vestibularà, musculatura orbicularului buzei inferioare trebuie sa se plaseze, tot neforțat, in unghiul
diedru format intre baza protezei si coletul incisivilor inferiori.
c) Atât la proteza maxilarà, cat si la cea mandibulara, un rol foarte important in stabilizare il are coincidenta dintre R.C, si
I.M. la arcadele dentare artificiale. Acest lucra se datoreazà in primul rând aplicárii repetate in aceeasi pozitie a protezelor
pe baza lor de sprijin, având drept consecință aparitia adeziunii si a succiunii si transmiterea fiziologica a presiunilor
ocluzale, iar in al doilea rând realizarii contactului cuspid-fosã pe dintii artificiali, ce nu duce la aparitia fortelor componente
orizontale.
C. Sprijinul protezelor totale

Sprijinul protezelor totale se realizeazà prin transmiterea presiunilor ocluzale pe suprafata periosto-mucoasei si, prin
intermediul ei, asupra osului subiacent.
Aceasta zona de sprijin nu este adaptatã fillogenetic sã primeasca presiunile transmise prin intermediul protezei (creasta
edentatà este consideratã o „cicatrice" postextractionalà fara receptorii parodontali atât de specializati in analiza presiunilor
ocluzale).
Primul tesut care suporta aceste presiuni este mucoasa fixà. De multe ori, când este suficient de groasa, bine vascularizatà,
sânátoasa, se amortizeaza socurile care rezulta din contactele dintre creste, dezvoltate in timpul masticatiei. In acest fel si
deplasârile protezei sunt reduse, iar osul subiacent nu suferă.
154
Mucoasa poate fi insa foarte subtire, sensibila, slab vascularizatà. Ea acoperà de foarte multe ori zonele prominente osoase
ale câmpului protetic (torus maxilar, torus mandibular). Presiunile masticatorii sunt in acest caz receptate in mod dureros
(apare necesitatea amprentärii cu despovârare si, in final, folierea zonelor respective).
Când existà o mucoasà hiperplazica deformabila (in special la mandibulã), sunt favorizate deplasarea bazei protezei si
tasarea mucoasei, iar creasta alveolara supusà presiunilor anormale se resoarbe accelerat; in acest caz, amprentarea va trebui
sa nu preseze tesuturile de suport.
Distributia diferentiatà a presiunilor pe suprafata câmpului protetic, dorità atât de mult, reprezintã un deziderat, un obiectiv
al amprentäni in primul rand, din pâcate greu si uneori imposibil de realizat.
Ceea ce se poate face insa (in orice situatie) este dispersarea presiunilor pe o suprafata cât mai mare. in acest fel,
cuprinderea in Intregime a zonei de sprijin sub proteza micsoreaza valoarea presiunii pe unitatea de suprafatà, atenuând
suprasolicitarea tesuturilor de suport.
155
Subiectul 33
Ampretarea câmpului protetic edentat total: obiective, faze de

ampretare preliminară şi finală, manevre, materiale de amprentă
utilizate, amprenta după Schreinemakers, concepţia şcolii
româneşti
Amprenta este copia negativă a câmpului protetic după care tehnicianul realizează modelul, elementul de bază al tuturor
procedurilor tehnice care urmează.
Obiective : amprenta va asigura sprijinul, menţinerea şi stabilitatea protezei. Aceasta se va putea întinde pe o
suprafaţă cât mai mare, dar, în limite funcţionale, va putea beneficia de acţiunea stabilizatoare a musculaturii care
înconjoară câmpul protetic şi va permite desfăşurarea tuturor funcţiilor aparatului dento-maxilar, favorizând, bineînţeles, şi
automenţinerea ţesuturilor cu care vine în contact.
- prin amprentare trebuie să se obţină o suprafaţă protetică întinsă la maximum, necesară asigurării sprijinului optim şi
stabilităţii protezei;
- să se determine înălţimea, forma şi grosimea marginilor protezei, necesare apariţiei închiderii marginale, respectării
activităţilor musculare şi obţinerii unei bune menţineri;
- sa se asigure transmiterea armonioasă a presiunilor asupra ţesuturilor câmpului protetic. Realizarea acestor obiective este
posibilă prin folosirea a minimum două faze de amprentare: amprenta preliminară şi amprenta finală
Amprenta preliminară urmăreşte realizarea următoarelor obiective:

- copierea cu maximum de exactitate a suprafeţei zonei de sprijin;
- reproducerea cât mai precisă a poziţiei funcţionale a formațiunilor mobile de la periferia câmpului protetic (pentru
delimitarea cât mai funcţională a viitoare portamprente);
- realizarea unei linguri individuale care necesită cât mai puţine manopere de adaptare
Amprenta preliminară necesită următoarele operaţiuni care se desfăşoară în cabinetul stomatologic:
1. pregătirea amprentării;
2. alegerea şi verificarea lingurii sţandaid;
3. alegerea materialului de amprentă şi a tehnicii de amprentare;
4. proiectarea lingurii individuale: indicaţii transmise laboratorului în vederea confecţionării portamprentei

individuale
1. Pregătirea amprentării
începe după examinarea pacientului dacă se constată vindecarea plăgilor postextracţionale etc. şi se suprimă, când este
posibil, purtarea protezelor defectuoase care traumatizează ţesuturile.
I se explică pacientului scopul şi desfăşurarea tehnicii de amprentare alese.
Pentru prevenirea reflexului de .vomă este instruit sa cuprinda cu amândouă mâinile un genunchi si sa il apropie de piept
controlându-şi singur înlăturarea reflexului „de vomă.
156
în caz ca pacientul reacţionează greu la aceste indicaţii (areactiv, scleroză avansată), un ajutor plasat în spatele Iui presează
cu ambele mâini pe umerii pacientului, obţinându-se acelaşi rezultat. Pacientul este apoi instruit să execute anumite mişcări
funcţionale pe care le va repeta în timpul amprentării, cum ar fi: deschiderea largă a gurii, mişcări variate ale limbii etc.
2. Alegerea şi verificarea lingurii standard

Se fac cu ușurință atunci când există vechile proteze. Forma jgheabului lingurii trebuie să corespundă mărimii şi
conturului zonei de sprijin şi să tolereze între versantele crestelor şi pereţii interiori ai lingurii cu un spaţiu de 3-5 mm
(pentru grosimea materialului de amprentă). Lingurile standard sunt confecţionate din metal, putând fi sterilizate. Ele pot fi
netede sau cu elemente de retenţie, pot copia contururile câmpului protetic edentat total sau au un jgheab în formă de casetă
(sunt utilizate şi la dentat).
Unele linguri pot avea o nervură de retenţie aproape de margini, orificii sau chiar un fel de plasă pentru retenţionarea
pe toată suprafaţa materialului de amprentă.
Probarea lingurii maxilare
După aprecierea prin inspecţie a mărimii lingurii în raport cu câmpul protetic, se introduce lingura în cavitatea
bucală, mai întâi în partea dreaptă şi apoi în cea stângă. Lingura este ţinută de mâner cu mâna dreaptă, iar îndepărtarea
comisurilor se face cu mana stângă. în cavitatea bucală se va aplica mai intai marginea posterioara a lingurii,
retrotuberozitar, apoi vor fi cuprinse crestele laterale , iar în final şi creasta frontală. Se controlează dacă lingura ajunge în
fundul de sac vestibular.
Dacă lingura este prea îngustă, ea va veni în contact cu creasta alveolară şi marginea ei va apărea prin materialul de
amprentă (se poate lărgi cu ajutorul cleştelui crampon). Dacă este prea scurtă, se poate lungi cu benzi de ceară ,sau, mai
bine Stents sau kerr lipit de lingură.
Dacă lingura este prea mare, ea devine foarte neplăcută pentru pacient, provocând dureri, senzaţie de vomă şi nu
permite o amprentare corectă (părţile moi ale cavităţii bucale pătrund în interiorul lingurii).
Probarea lingurii mandibulare
Se verifică lungimea lingurii în raport cu întinderea antero-posterioară a crestei edentate. După introducerea în
cavitatea bucală, se cere pacientului să ridice limba.. Lingura trebuie să acopere 2/3 din tuberculul piriform, să încadreze
crestele edentate, sa nu jeneze contracţia genioglosului şi nici a milohioidianului. Se va controla dacă, fiind prea lungă, nu
prinde în interiorul ei mucoasa obrazului sau planşeul.
Multe dintre lingurile standard mandibulare intersectează cu marginile lor linguale liniile oblice interne, jenând
contracţia milohioidianului, Schreinemakers a realizat nişte linguri standard numite Clan Tray, care au marginea Iinguală
mai scurtă spre distal şi mai lungă spre mezial, corespunzătoare direcţiei liniei milohioidiene cu traiect descendent
distomezial
Aceste linguri sunt structurate pe grupe antropologice, iar alegerea lor se face cu ajutorul unui compas. în afara
lingurilor standard_metalice se pot folosi şi linguri standard din acrilat termopolimerizabil sau linguri din acrilat
termoplastic. Din păcate, faptul că de multe ori lingura standard şi câmpul protetic nu corespund determină luarea unei
amprente preliminare imprecise. Pentru corectarea acestui Iucru se cere confecţionarea unei linguri preliminare în laborator,
din placă de bază sau acrilat autopolimerizabil, pe modelul realizat din turnarea primei amprente. Noua lingură va fi mult
mai apropiată de dimensiunile câmpului protetic şi rezultatul va fi mult mai bun. Tot pentru realizarea unei amprente
preliminare cât mai exacte, se poate folosi ca portamprenta vechea proteză
3. Alegerea materialului de amprentă şi a tehnicii de amprentare

preliminară
Aceasta depinde de mai mulţi factori:
157
- existenţa crestelor edentate şi a tuberozităţilor retentive impune folosirea unui material care devine elastic (alginate,
siliconi);
- existenţa unui câmp protetic cu mucoasă rezilienta, deformabilă, necesită un material cu vâscozitate mică (alginate, gips);
- prezenţa unui câmp protetic „dur“ cu mucoasă subţire nedeformabilă permite amprentarea cu materiale cu vâscozitate
crescută de tip stents;
- necesitatea realizării unei linguri individuale directe, prin transformarea amprentei preliminare, impune folosirea stents-
ului sau a siliconilor chitoşi + siliconi de consistenţă medie;
- posibilitatea folosirii vechilor proteze ca portamprentă cere utilizarea materialelor cu vâscozitate lent progresivă tip
Hjdrocast;
- existenţa câmpurilor protetice normale, fără caracteristici particulare, dar care solicită proceduri rapide şi comode, ne
determină să folosim alginatele.
4. Proiectarea lingurii individuale

Trasarea conturului lingurii individuale se face de obicei insemnand cu un creion chimic pe amprenta preliminară
limitele până la care se va întinde placa lingurii pe viitorul model,
In proiectarea aceste portamprente ne servim în mod obişnuit de două modele:
a) Delimitarea lingurii se face din aproape în aproape, comparând detaliile de amprentă cu situaţia din cavitatea bucală,
scopul principal fiind precizarea sediului mucoasei pasiv mobile. Se însemnează pe amprentă această limită marginală,
completată cu ocolirea bridelor şi a trenurilor. Delimitarea respectivă necesită o mare experienţă, deoarece nu întotdeauna
imaginea exactă a câmpului protetic poate fi reprodusă pe amprenta preliminară.
b) Schreinemakers stabileşte cu ingeniozitate o modalitate simplă de trasare a limitelor lingurii individuale cu rezultate
foarte bune în majoritatea cazurilor.
Pe amprenta de la maxilarul superior se însemnează mai întâi poziţia foveelor palatine şi se trasează înapoia lor o
linie curba cu convexitate posterioara Tot cu linii curbe cu convexitate posterioară se trasează şanţurile retrotuberozitare.
Apoi, aceste trei linii curbe se unesc şi astfel se conturează limita posterioară Ah.
Marginea vestibulară se trasează începând cu însemnarea fundului de sac vestibular (pe amprentă este reprezentat
de convexitatea maximă a marginilor vestibulare). Limita vestibulară a lingurii va fi situată la 1 mm distanţă spre interiorul
lingurii.
Pe amprenta mandibulară se începe cu însemnarea liniei mediene în zona linguali centrală. Se marchează în continuare
marginea linguală a viitoarei linguri de o parte si de alta a liniei mediene, pe o distanta totala de 3cm. Insemnarea se face pe
convexitatea maxima a marginii amprentei in zona linguala centrala.
Din punctele de terminare a zonei linguale centrale se duc două perpendiculare pe muchia crestei edentate (fundul
jgheabului amprentei).
De la punctele de contact ale perpendicularelor cu linia crestei se trasează direcţia crestei edentate până la tuberculul
piriform. tot de la punctele de terminare a zonei linguale centrale şi se duc linii paralele către distal (linia punctată linguală).
Aceste linii traversează tuberculul lingual Ia unirea treimii posterioare cu cele 2/3 anterioare ale tuberculului şi apoi se
curbează către vestibular. în această regiune limita vestibulară a lingurii (tot linie punctată) se situează la 1 mm spre
interiorul amprentei faţă de convexitatea maximă a marginii vestibulare a amprentei. După ce se trasează aceste linii pe
amprentă, ea se trimite în laborator, specificându-se materialul din care se va confecţiona lingura (acrilat autopolimerizabil,
placă de bază), contactul cu modelul preliminar (intim sau la distanţă) şi aspectul şi poziţia mânerului şi a butoanelor de
presiune.
158
MATERIALE DE AMPRENTARE UTILIZATE IN TRATAMENTUL
EDENTAŢIEI TOTALE
Calităţi ale unui material de amprentă ideal:

1. să fie plastic la o temperatură suportată de cavitatea bucală (maximum 50° C);
2. plasticitatea să dispară relativ repede (2-3 minute reprezentând timpul de priză), dar să poată fi întârziată la dorinţa
practicianului;
3. să aibă miros, gust şi culoare agreabile;
4. să nu fie toxic sau iritant pentru ţesuturile cavităţii bucale;
5. să reproducă fidel cele mai mici amănunte ale câmpului protetic;
6. să poată fi îndepărtat cu uşurinţă din cavitatea bucală;
7. să aibă rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu se deteriora la îndepărtarea din cavitatea bucală;
8. să prezinte stabilitate dimensională în condiţii de temperatură şi umiditate obişnuite în cabinet, după amprentare şi în
laborator, pentru un timp suficient turnării modelului;
9. să nu altereze materialele din care se confecţionează modelele;
10. să fie uşor de preparat în scopul amprentării, folosind un minimum de echipament;
11. să aibă o perioadă de depozitare şi distribuire adecvată posibilităţii cabinetelor;
12. să prezinte un raport favorabil între calitate şi preţ;
13. să nu fie afectate de umezeala cavităţii bucale;
14. să poată fi dezinfectat fără a pierde celelalte calităţi.
*Din păcate, la ora actuală nu se găseşte un material de amprentă care să întrunească toate calităţile prezentate mai
sus.
Pogiolli, diferenţiază materialele de amprentă după consistenţa pe care o capătă la sfârşitul fazei de amprentare, Este, de
altfel, cea mai cunoscută clasificare. După acest autor, materialele sunt:
- rigide (gips, polimetil-metacrilat, Mucoseal);
- semirigide (termoplastice - tip Stents, Kerr, etc., bucoplastice - tip Adheseal, Dentiplast etc., ceruri, pasta de oxid de zinc
eugenol);
- elastice (hidrocoloizi reversibili şi ireversibili, elastomeri de sinteză).
Ene şi Popovici le clasifică după gradul de vâscozitate pe care îl au în starea de plasticitate.
Ele pot avea o vâscozitate:
1. redusă: gips, pastă de oxid de zinceugonol, alginate şi anumiţi elastomeri de sinteză fluizi;
2. medie: materiale bucoplastice, elastomeri de sinteză cu consistenţă mijlocie;
3. crescută: mase termoplastice tip Stents, Kerr, elastomeri de sinteză cu consistenţă crescută; 4. lent progresivă.
cel mai frecvent utilizaţi sunt hidrocoloizii şi elastomerii de sinteză, iar mai puţin utilizate sunt pastele ZOE (de oxid de
zinc-eugenol), materialele termoplastice şi gipsul.
159
Hidrocoloidele
Hidrocoloizii reversibile
Hidrocoloizii au revoluţionat categoric protetica dentară. Primele materiale de acest fel intrate în practica stomatologică au
fost hidrocoloidele reversibile. Acestea sunt alcătuite din geluri ce conţin apă. Odată încălzite ele se lichefiază (trec în faza
de „sol“), iar la răcire revin în starea de „gel“. Deoarece procesul se poate repeta, gelurile de acest tip se numesc reversibile.
Agar-Agar-ul, componenta principală a acestor materiale, este extras din anumite alge marine (din mările Japoniei) şi a fost
de la început folosit în prepararea mediilor de cultură bacteriologică (geloza). Principalul constituent al hidrocoloizilor
reversibili - Agar-Agar sau geloza - este un ester sulfuric al unui polimer linear de galactoză. El se găseşte în proporţie de 8-
15% în aceste materiale de amprentă.
Materialul formează o soluţie coloidală în amestec cu apa, se lichefiază la temperatura de 60-70°C (după Skinner şi R.
Phillips) sau 71-100°C (după Craig) şi se gelifîcă între 30 şi 50°C (depinde de concentraţia de Agar-Agar).
Vâscozitatea solului are o importanţă deosebită pentru amprente. Materialul lichefiat trebuie să fie destul de vâscos pentru a
nu fugi din lingură, când aceasta este răsturnată pentru a fi introdusă în cavitatea bucală. Pe de altă parte, materialul trebuie
să poată pătrunde prin orificiile de retenţie ale lingurii şi să copieze cu precizie detaliile câmpului protetic. „Solul“ simplu al
gelozei este totuşi prea fluid şi pentru a-l densifica, se adaugă borax (prin reacţie se transformă în borat) care creşte
vâscozitatea şi rezistenţa gelului. Ca mod de utilizare a acestor materiale se menţionează următoarele:
Hidrocoloizii reversibili se găsesc în comerţ în tuburi metalice sau din material plastic. Aceste tuburi se introduc în apă
pentru 8-12 minute în vederea lichefierii. Dacă după aceasta materialul nu este folosit, el poate fi (după gelificare) din nou
lichefiat în apă clocotită (sunt necesare 2-4 minute în plus). Pe măsura reutilizărilor, gelul capătă o consistenţă mai fermă.
De aceea, nu se recomandă mai mult de 4 reutilizări. în procedura de preparare se menţionează că tubul cu hidrocoloid scos
din apă clocotită va trebui scufundat în apă la 43- 49°C pentru a fi răcit uniform. Urmează deschiderea tubului şi
umplerea portamprentei. Aceasta, la rândul ei, va fi cufundată la 46°C timp de 2 minute şi apoi introdusă în cavitatea bucală.
După lichefierea hidrocoloidului, acesta poate fi menţinut (înainte de a fi utilizat) într-o baie termostat la 63-66°C, Chiar
lingura umplută cu material poate fi menţinută în baia termostat - la 46" C timp de 2 minute. în felul acesta se asigură o
temperatură acceptabilă pacientului şi se obţine o consistenţă mai crescută a materialului. Lingura umplută cu materialul de
amprentare este aplicată pe câmpul protetic şi aici urmează răcirea ei în vederea gelificării materialului. Răcirea se face de
obicei cu apă curentă, care circulă prin tuburile lingurii speciale. Apa nu trebuie să aibă o temperatură mai mică de 13°C
timp de minimum 5 minute. O temperatură mai crescută necesită un timp de răcire mai lung, iar o temperatură mai scăzută
poate duce la o gelifîcare prea rapidă (cu producerea unor deformări din cauza apariţiei unor tensiuni interne). După
amprentare, modelul trebuie turnat imediat, deoarece expunerea la aer duce la pierderea apei din amprentă, însoţită de
contracţii.
În cazuri excepţionale amprenta poate fi păstrată învelită în şerveţele ude (un timp foarte scurt) sau în mediu cu umiditate
100% timp de o oră. Chiar după întărirea primară a gipsului, modelul împreună cu amprenta se vor plasa într-o atmosferă
umedă, pentru a preveni uscarea şi contracţia. Aceste materiale au următoarele caracteristici, conform specificaţiilor :
- trebuie să se gelifice la temperaturi între 37° şi 45°, după ce au fost ţinute 8 minute în apă clocotită şi apoi în baie
termostat;
- au o deformare permanentă (DP) ceva mai mică decât alginatele;
- rezistenţa lor la compresiune este de 8.000 g/cm3;
- rezistenţa la rupere, în jurul valorii de 700 g/cm2.
Amprenta cu hidrocoloid reversibil trebuie spălată imediat de sânge şi salivă, care întârzie priza gipsului; de asemenea,
trebuie îndepărtat prin spălare şi exudatul rezultat din sinereză.
Excesul de apă trebuie îndepărtat cu un jet de aer (care să nu deshidrateze însă materialul). Aceste materiale dau amprente
preliminare de bună calitate
Hidrocolozii ireversibili (alginici)

Aceste materiale capătă la terminarea prizei o elasticitate foarte bună, comparabilă cu a hidrocoloizilor reversibili.
In ceea ce priveşte compoziţia alginatelor, menţionăm că acidul alginic, cu greutate moleculară mare, este insolubil în apă.
Acidul poate trece uşor în ester cu grupe carboxil libere. Majoritatea sărurilor sale sunt insolubile în apă, cu excepţia
160
sărurilor de sodiu, potasiu, amoniu şi magneziu. In alginatele utilizate în stomatologie sunt prezentate sărurile de sodiu şi
potasiu.
Din punct de vedere chimic, un alginat poate fi considerat un polimer linear al sării de sodiu (sau potasiu) a
acidului anhydro Beta, Alfa, manuronic (ac. alginic).
După prepararea solului de alginate (prin amestecarea pulberii cu apă), acesta este pus în portamprentă şi apoi este
introdus în cavitatea bucală. Aici se produce reacţia chimică de gelificare.
Realizarea unui gel insolubil (la sfârşitul operaţiunii de amprentare) se face cu ajutorul sulfatului de calciu (gips).
Acesta reacţionează cu alginatul de Na sau K, ducând la formarea unui alginat de Ca (insolubil). Astfel. sulfatuL de Ca
poate fi numit activator sau reactor ori accelerator si el este inglobat ca atare (sulfat de calul dihidrat) în pulberea
materialului de amprentă.
Din păcate, alginatul solubil (de Na sau K) poate reacţiona cu sulfatul de calciu foarte repede, ducând la întărirea
(gelificarea) imediată a materialului. De aceea este nevoie de un „retardor“ sau „inhibitor“ care să împiedice gelifierea
materialului în timpul amestecării pulberii cu apa, al plasării materialului în lingură, al aplicării în cavitatea bucală şi al
modelării funcţionale. Acest inhibitor (fosfatul trisodic) permite formarea mai rapidă a fosfatului de calciu decât a
alginatului de calciu. Cu alte cuvinte, în prezenţa fosfatului trisodic, sulfatul de Ca reacţionează combinându-se cu acesta
mai degrabă decât cu alginatul de Na sau K. în acest fel, reacţia sulfat de Ca-alginat solubil este împiedicată atâta timp cât
există încă în soluţie cea mai redusă cantitate de inhibitor. în afară de fosfaţi, inhibitori mai sunt şi oxalaţii şi carbonaţii de
Na şi K. Când se epuizează cantitatea de fosfat trisodic, ionii de Ca încep să reacţioneze ca alginatul solubil pentru a
produce alginatul de Ca insolubil.
Reacţia este următoarea: Alginat de K + Sulfat de Ca dihidrat —» Alginat de Ca (gel) + Sulfat de K
O formulă de hidrocoloid ireversibil, după Skinner şi Phillips, este următoarea:
- alginat de K 12%;
- pământ de diatomee 74%;
- sulfat de Ca dihidrat 12%;
- fosfat trisodic 2%.
După Craig şi colaboratorii, formula ar fi:
- alginat de K 18%;
CaS04 + 2H20 14%; (Accelerator al gelificării).
K2S04, florurâ de K* silicaţi, boraţi 10%; (Anulează efectul de inhibare a prizei gipsului de model produs de hidrocoloid).
Na3P 04 2% . (întârzie timpul de gelificare a hidrocoloidului.)
- pământ de diatomee, pulbere de silicat 56%
(Rol în obţinerea unei anumite consistenţe la prepararea şi elasticitatea după priză.) Glicoli în cantitate mică.
(Elimină praful atât de nociv pentru medic şi asistentă.)
Coloranţi şi aromatizanţi. (Creează aspect, gust şi miros plăcut.)
în funcţie de cantitatea de inhibitori , se realizează material cu priză rapidă sau normală. Pulberea de alginat este
foarte fină şi dezvoltă o cantitate mare de praf la preparare. Aceste particule pot fi acoperite cu glicol (înglobat în material,
după formula descrisă mai sus), ce permite realizarea unui alginat care nu face praf (dustless products). Ca mod de
preparare, se amestecă pulberea cu apă în proporţiile recomandate de firmele producătoare
Timpul de spatulare pentru alginatul cu priză normală este de aproximativ 1 minut t, iar pentru alginatul cu priză
rapidă de 45 de secunde.
Ca timp de lucru,, materialul cu priză normală are 4 minute (ANSI-ADA cere cel
puţin 2 minute), iar cel cu priză rapidă 1,24- 2 minute (ANSI-ADA cere un timp de cel
puţin 1,25 minute).
161
Comparând toţi timpii de manipulare,
avem următoarea situaţie:
• La alginatele cu priză normală, timpul de preparare este de 1 minut. Rămân apoi
2-3,5 minute pentru amprentare (umplerea lingurii se face foarte rapid). Timpul de priză
este de 2-4,5 minute.
* La alginatele cu priză rapidă timpul de preparare este de 45 secunde, timpul de amprentare este de 30-75
secunde (bineînţeles, se umple lingura foarte repede). Timpul de priză este de 1-2 minute.
Prelungirea timpului de priză la alginate se poate face prin coborârea temperaturii apei.
Totuşi, nu este recomandată o temperatură a apei mai mică de 18°C sau mai mare
de24°C.
Unii recomandă răcirea spatulei şi a bolului înainte de preparare.
După Skinner şi Phillips, timpul optim de gelificare (măsurat de la începutul malaxajului şi până la terminarea
formării gelului) trebuie să fie situat între 3 şi 7 minute, la o temperatură de 20°C.
Odată ce începe gelificarea, ea nu trebuie tulburată prin presiuni, tracţiuni etc„ pentru că ruperea fibrelor de gel
este ireversibilă. Este indicat, în măsura posibilului, ca amprenta să fie menţinută pe câmpul protetic încă 2-3 minute după
gelificare, pentru a creşte rezistenţa şi elasticitatea materialului. Insă menţinerea în gură mai mult de 3 minute duce la
deformări
în ceea ce priveşte structura gelului de alginat, se consideră că are fibrele legate între ele o prin legături primare, şi
nu prin forţe intermoleculare, ca la hidrocoloizii reversibili. Pe măsura gelificării, se formează în material o reţea
tridimensională. Structura finală a materialului poate fi imaginată ca o reţea de fibrile de alginat de Ca, o oarecare cantitate
de sol de alginat de Na neintrat în reacţie, un excedent de apă şi alte subproduse de reacţie chimică (Skinner şi Phillips).
Rezistenţa la compresiune a alginatului nu trebuie să fie mai mică de 2000 g/cm2. ANSI-ADA recomandă o
rezistenţă minimală de 3.500 g/cm2. Rezistenţa scade uneori din cauza greşelilor de manipulare (malaxare cu apă în
cantitate prea mare sau prea mică; malaxare redusă ca timp, ce duce la imposibilitatea dizolvării uniforme a constituenţilor
pulberii; malaxare prelungită, ce duce la dezagregarea gelului de alginat de Ca deja format).
Deformarea permanentă: orice amprentă cu alginate este comprimată în zonele cu retentivitaţi, şi valoarea acestei
comprimări depinde de mărimea retentivităţilor şi de grosimea materialului de amprentă dintre câmp şi portamprentă.
Deformarea scade prin reducerea procentuală a comprimării şi prin micşorarea timpului de comprimare şi a timpului de
revenire din compresiune (la circa 8 minute). Aceasta se asigură clinic prin obţinerea unei grosimi rezonabile a materialului
de amprentă, prin îndepărarea amprentei printr-o singură mişcare şi prin respectarea unui timp de 8 minute până la turnarea
modelului. Grosimea gelului ireversibil (dar, de altfel, şi a celui reversibil) între portamprentă şi ţesuturi nu trebuie să fie
mai mică de 3 mm, pentru a împiedica deformarea excesivă în timpul scoaterii din cavitatea bucală. Reproducerea
suprafeţelor, deci precizia unui model este realizată destul de bine de alginate, ea fiind ceva mai bună la hidrocoloizii
reversibili. Pentru obţinerea unui model cat mai precis, este necesară spălarea cât mai temeinică a amprentei în apă rece,
urmată de îndepărtarea excesului de apă pentru a nu se dilua gipsul. Dacă modelul nu se toarnă imediat, amprenta trebuie
din nou spălată înainte de turnare pentru a elimina exsudatul rezultat din sinereză. După priza gipsului, modelul nu va fi
ţinut mult timp în amprentă, deoarece sulfatul de Ca din gips extrage apa din alginat, deteriorând modelul. Amprentele cu
alginate - ca orice geluri, de altfel - pierd apa prin evaporare la suprafaţa lor sau prin exsudarea unui fluid, fenomen numit
sinereză. în urma sinerezei, lichidul pierdut poate avea pH alcalin sau acid (după compoziţia gelului). Prin pierderea apei
amprentele se contractă. Astfel, păstrate în aer, după 30 de minute acestea devin inexacte. Păstrând amprenta în apă, ea se
va „umfla“, gelul absorbind apa, şi amprenta va fi, de asemenea, inexacta Dacă modelul nu poate fi turnat imediat, amprenta
trebuie ţinută în atmosferă cu umiditate relativă 100% (şervet umed). înainte de turnarea gipsului în amprentă, aceasta
trebuie dezinfectată pentru a nu transmite virusurile hepatitei B, ale SIDA sau Herpes simplex prin intermediul modelului
asupra tehnicianului. Această dezinfecţie se poate face cu soluţie 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidă (amprentele
vor fi ţinute în soluţie 10 până la 30 de minute). Aceste substanţe nu modifică exactitatea amprentei, dar, dacă apar unele
modificări, acestea nu sunt semnificative. Se pare că alginatele sunt cele mai utilizate materiale de amprentă preliminară,
atât la edentatul total, cât şi la cel cu edentaţie parţială întinsă.
Elastomeri de sinteză
Se utilizează trei tipuri de elastomeri de sinteză: Polisulfide, Siliconi şi Polieteri.
162
Polisulfidele
. Aceste materiale de amprentare se prezintă în trei variante de consistenţe diferite:
- consistenţă redusă (se utilizează la amprenta de spălare);
- consistenţă medie (regular);
- consistenţă crescută (pentru portamprentă).
Polisulfidele se livrează sub forma a două paste în tuburi (bază + accelerator). Tubul cu pastă bază are după unii autori
(Craig şi colaboratorii) următoarele compoziţii:
- polimer polisulfidic 85-89%;
- dioxid de titan, sulfat de Zn, carbonat de Cu sau oxid de siliciu 16-18%.
Tubul cu pastă accelerator conţine: -d io x id de Pb 60-98%;
- dibutil sau dioctilftalat 30-35%;
- sulf 3%;
- stearat de Mg şi deodorante 2%;
După alţi autori (J.N. Nally, Landez etc.) baza este formată din:
- polisulfuri de cauciuc 80%;
- oxid de zinc 5%;
- sulfat de calciu 15%.
Iar acceleratorul din;
- peroxid de Pb 77%;
- sulf 4%;
-u le i de ricin 15%;
- alte substanţe 3%;
De fapt ingredientele, ca şi compoziţia procentuală, pot varia de la un produs la altul. Cel mai comun ingredient activ din
accelerator este dioxidul de Pb, dar se poate adăuga şi dioxidul de Mg. Datorită dioxidului de Pb culoarea acestor materiale
este maro închis sau gri brun. Pentru modificarea culorii se folosesc agenţi oxidanţi (prin folosirea Cu(OH)2, materialele
respective de amprentă capătă culoarea verde).
Polisulfidele au o greutate moleculară de 2.000-4.000, având grupuri mercaptan (-SH) terminale şi laterale care sunt
oxidate de accelerator şi legate între ele. în urma reacţiei se produce o creştere rapidă a greutăţii moleculare.
Această reacţie este uşor exotermă, cu o creştere a temperaturii de 3-4°C. în aproximativ 10-20 de minute materialul capătă
elasticitate, dar polimerizarea se desfăşoară în câteva ore. Polimerizarea laterală reduce deformarea, care se produce prin
compresiune în timpul îndepărtării amprentei din cavitatea bucală. Amprentele cu polisulfide prezintă, în mare, următoarele
avantaje:
- timp de lucru suficient pentru practician;
- elasticitate bună;
- reproducerea excelentă a detaliilor câmpului protetic;
- slabă variaţie dimensională.
Ca dezavantaje, menţionăm:
- timp de priză prea lung;
163
- miros neplăcut pentru pacient,
Polisulfidele au ca produse comerciale următoarele denumiri: Permlastic (Kerr), Unilastic (Kerr), Coeflex (Coe), Neoflex
(Surgident), Super Rubber (Bosworth).
Siliconii (polisiloxani)
Sunt divizaţi în două subclase; de condensare şi de adiţie (după tipul de polimerizare).
a) Siliconii de condensare au o bază şi un accelerator. Baza conţine un silicon cu greutate moleculară moderată sau mică;
poli (dimetil) siloxan. Această substanţă prezintă grupări hidroxil (HO*) terminale reactive. Masa siliconului („umplutura“)
poate fi carbonat de Ca sau silice, în concentraţie de 37-75%, direct proporţională cu consistenţa materialului.
Acceleratorul poate fi un lichid compus dintr-o suspensie de octoat de staniu şi alkil silicat sau sub formă de pastă, prin
adăugarea unei mase de umplutură. Reacţia dintre bază şi accelerator duce la realizarea unei reţele tridimensionale de
polimeri cu eliberarea de alcool etilic. Reacţia este uşor exotermă (creşterea temperaturii sub 1°C)
Acceleratorul se devalorizează în timp, deoarece octoatul de Sn se poate oxida. Siliconii de condensare sunt de obicei
prezenţi într-o formă fluidă şi una foarte vâscoasă (dar există şi forme medii).
b) Siliconii de aditie sunt cunoscuţi sub numele de vinilpolisiloxani. Ei pot prezenta 4 consecinţe (fluid, mediu, vâscos şi
foarte vâscos) şi sunt ca structură tot polisiloxani. Pasta bază conţine polimeri cu greutate moleculară mijlocie spre mică,
având între 3 şi 10 grupări silane (-Şi -H ) pentru fiecare moleculă. Acceleratorul conţine polimer cu grupări terminale vinil,
la care se adaugă masa de umplutură şi acid cloroplatinic. Reacţia de polimerizare în acest caz este o reacţie ionică de adiţie.
Apare încă o reacţie secundară între „H" eliberat sub formă de gaz, şi grupările „-OH“.
împotriva acestei reacţii acţionează platina sau paladium prezente în material, care absorb hidrogenul. Siliconii sunt
materiale hidrofobe. Unghiul de contact gips-silicon este mare, ducând frecvent la realizarea unor modele cu bule de aer. De
aceea, unii fabricanţi adaugă aşa-numiţii surfactanţi, care micşorează acest unghi şi favorizează turnarea unor modele
corecte (dar în acest caz devine dificilă aderenţa soluţiilor pentru galvanoplastie).
*Siliconii de condensare mai frecvent utilizaţi au
Ca avantaje:
- scăderea vâscozităţii prin creşterea frecvenţei spatulării;
- priză rapidă;
- bună rezistenţă mecanică;
- nu au miros şi gust dezagreabil.
Ca dezavantaje, se constată:
- o schimbare dimensională importanta după priza materialelor,
- îmbătrânirea şi devalorizarea catalizatorului.
*Siliconii de adiţie au multiple avantaje în raport cu ceilalţi elastomeri (vor fi prezentate comparativ mai jos), însă au şi un
dezavantaj redutabil: preţul încă foarte ridicat.
Polieterii
A treia mare grupă de elastomeri de sinteză se prezintă tot ca bază şi accelerator în două tuburi. Materialul este de
obicei de consistenţă medie sau sub două forme (fluidă şi vâscoasă). Baza este reprezentată de un polieter cu grupuri
terminale etilen-iminice sub formă de inele. în bază mai intră un material de umplutură (Silice) şi plastifianţi (glicoterftalat).
Pasta de catalizator conţine 2,5 diclor benzensulfonat. Atât bazei, cât şi catalizatorului li se pot include coloranţi. La
amestecul bazei şi catalizatorului are loc o polimerizare cationică şi o deschidere a inelelor iminice. în urma reacţiei, creşte
temperatura cu aproximativ 4°C. După amestecarea substanţelor, creşte vâscozitatea materialului. Polieterii pun la dispoziţie
cel mai mic timp de lucru dintre toate elastomerele. Amprentele cu polieteri nu trebuie păstrate în apă, deoarece prin
164
absorbţia apei se modifică dimensional. De fapt, polieterii au o deformare permanentă (D.P.) mai mică decât siliconii de
condensare. în timp îşi cresc şi duritatea, căpătând o flexibilitate destul de redusă
Ca avantaje, polieterii prezintă:
- mare Fidelitate;
- deformare şi variaţie dimensională scăzută;
- mare duritate după priză.
Ca dezavantaje, se menţionează:
- timpul de lucru scurt;
- sortimentele de polieteri au în majoritatea cazurilor o vâscozitate unică.
În încercarea de a clasifica elastomerele de sinteză după calităţi, vom preciza

comportamentul lor în anumite momente legate de amprentare.
1. Timpul de lucru. Cel mai mic timp îl au polieterii, urmaţi de siliconi şi polisulfide. Timpii de lucru şi de priză sunt
scurtaţi, în general, de creşterea temperaturii şi a umidităţii.
2. Vâscozitatea. Creşte cel mai repede la siliconi şi la polieteri, pe măsura polimerizării. Vâscozitatea iniţială a siliconilor
este mai mică decât a celorlalte materiale, ceea ce face ca amestecul să se desfăşoare mai uşor. Spatularea completă şi
riguroasă iniţială este esenţială, deoarece unele porţiuni ale amestecului pot să nu conţină suficient accelerator pentru o bună
polimerizare. Polimerizarea elastomerilor continuă şi după îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală. îndepărtarea prea
rapidă poate duce Ia deformări permanente. Modificările dimensionale de priză (mai ales la siliconii de condensare şi la
polisulfide) pot fi compensate printr-o amprentă de spălare. Siliconul vâscos îşi epuizează variaţiile volumetrice, iar cel
fluid în strat subţire suferă o deformare neglijabilă.
3. Efectele frecvenţei de spatulare asupra vâscozităţii se prezintă astfel: toate materialele prezintă o scădere a
vâscozităţii prin creşterea frecvenţei de spatulare. Efectul este numit „fluidificare prin spatulare“ (shear thinning) şi esté
important pentru materiale cu o singură vâscozitate (polieteri şi polisulfide).
4. Stabilirea dimensională la priză

Siliconii de condensare au cele mai mari modificări (aproximativ 0,60%) prin evaporarea produşilor secundari de reacţie
volatilă. Siliconii de adiţie au cele mai mici modificări (aproximativ 0,15%), apoi polieterii (0,20%) şi polisulfidele (0,40%).
In cazul siliconilor de adiţie se menţionează câteva particularităţi:
- unele sortimente eliberează hidrogen după polimerizare, ceea ce duce la apariţia de bule pe modelul de gips (aceasta
impune turnarea lui peste 1-2 ore);
- pentru a elimina acest inconvenient, unii siliconi au în compoziţie Pd sau Pt, care absorb hidrogenul;
- sunt şi siliconi de adiţie hidrofili, care permit turnarea unor modele perfecte de gips.
In cazul polieterilor, aceştia permit realizarea unor modele de gips sau galvanice fidele, cu condiţia ca amprenta să nu fie
ţinuta în apă (se modifica dimensional prin absorbţia apei).
5. Deformarea permanentă
Valorile cele mai mici le au siliconii de adiţie (0,05-0,50%). Urmează, în ordine,polieterii (1-2%), siliconii de condensare
(1- 3%) şi polisulfidele (3-6%). Exactitatea amprentei poate fi afectată de creşterea deformării la îndepărtarea amprentei din
cavitatea bucală.
Revenirea elastică de la deformare se produce într-un anumit interval de timp.
Respectarea acestui interval poate conduce la creşterea exactităţii amprentei (acest lucru se întâmplă mai ales ia polisulfide).
S-a constatat că, după 20-30 minute, revenirea elastică este minimă, deci modelul trebuie realizat după acest interval de
timp.
165
6. Rezistenţa la compresiune o au în primul rând siliconii de adiţie, urmaţi de polieteri, de siliconii de condensare şi de
polisulfide (aceasta este şi ordinea descrescândă a rigidităţii).
7. Rezistenţa la tracţiune. Siliconii şi polieterii se deformează cel mai puţin la tracţiune.
8. Duritatea este examinată la 1,5 minute-2 ore după scoaterea amprentei din cavitatea bucală. Polisulfidele şi siliconii de
adiţie nu-şi modifică semnificativ duritatea, în schimb, siliconii de condensare, cei de adiţie foarte vâscoşi şi polieterii
capătă o duritate mare şi o flexibilitate mică.
9. Rezistenţa la rupere. în general, elastomerii de sinteză au o rezistenţă de 2.000-4.000 g/cm.
10. Fidelitatea reproducerii detaliilor. Toate elastomerele, cu excepţia formelor foarte vâscoase, trebuie să poată reda un
şanţ în formă de „V“, lat de 0,02 mm (reproductibil şi pe model).
11. Flexibilitatea maximă o au polisulfidele şi cea mai mică polieterii.
12. Hidrofilia elastomerilor de sinteză reglementează posibilitatea obţinerii unui model perfect din gips extradur. Acest
lucru este realizat de siliconii de adiţie hidrofili şi de polieteri, în opoziţie cu siliconii de condensare şi cu cei de adiţie
hidrofobi. O poziţie intermediară între aceste două grupe de materiale o au polisulfidele.
13. Dezinfectarea amprentelor
În edentaţia totală, elastomeri de sinteză pot fî utilizaţi astfel:
1. Polisulfidele ca material de amprentă definitivă în linguri individuale (Schreinemakers foloseşte Permlastic, Kerr).
2. Siliconii
a. Siliconii de condensare cu vâscozitate mare se folosesc la amprenta preliminară, care poate fi transformată în
portamprentă individuală;
b. Siliconii de condensare cu vâscozitate medie vor fi folosiţi la amprente compresive;
c. Siliconii de condensare cu vâscozitate redusă vor fi folosiţi la amprente finale în câmpuri protetice moi şi la amprente de
spălare (preliminare sau finale).
3. Siliconii de adiţie pot fi folosiţi Ia aceleaşi amprente ca şi siliconii de condensare (rezultate mult mai bune).
4. Polieterii pot fi folosiţi la amprente compresive
Pastele de oxid de zinc-eugenol (pastele ZOE)

Acest material este folosit ca produs de obturaţie provizorie, pansament chirurgical, pentru obturaţia canalelor radiculare,
fixarea provizorie a microprotezelor, ca material de amprentare în edentaţia totală şi cu anumite tehnici, şi în edentaţia
terminala.
Pastele ZOE produc amprente destul de rigide, cu un grad mare de fidelitate. La început au fost folosite în edentaţia totală la
finisarea amprentelor luate cu masă termoplastică de tip stents (amprentă de spălare). Ulterior, au fost folosite în edentaţia
totală, ca material unic de amprentare finală funcţională, în linguri foarte bine adaptate, confecţionate din acrilat sau placă
de bază.
Produsele ZOE oferă următoarele avantaje:
- aderă la suprafeţe uscate (din masă termoplastică şi/sau răşini);
- au rezistenţă suficient de mare după amprentare;
- permit reinserţia amprentei în cavitatea bucală pentru corectură, fără a se deforma;
- au un timp de lucru suficient de lung pentru modelarea funcţională a periferiei amprentei;
- amprentarea uşoară a câmpului protetic (fără a necesita presarea amprentei), dar foarte exactă;
- stabilitate dimensională remarcabilă;
- nu necesită izolare înainte de turnarea modelului.
166
Structură şi compoziţie
Pastele ZOE se prezintă de obicei în două tuburi. Unui dintre tuburi conţine oxid de zinc, uleiuri minerale inerte şi aditivi,
iar celălalt tub eugenol, accelerator şi aditivi (cu sau fără material inert de umplutură).
Amestecând cele două paste (de obicei, pe hârtie specială) în proporţiile indicate de fabricant, consistenţa materialului de
amprentă ajunge să fie fluidă sau mai vâscoasă, până la consistenţa untoasă. Compoziţia tipică a pastelor ZOE (după Craig)
este următoarea:
Baza -ZnO 80%;
- uleiuri inerte 15%.
Acceleratorul: - eugenol sau ulei de garoafe 15%;
- colofoniu şi alte uleiuri 65%;
- masă de umplutură (Talc/Kaolin) 16%;
- Mg Cl2 accelerator 4%.
Colofoniul este un constituent important şi poate fi încorporat în tubul cu ZnO, fie în cel cu eugenol, fie în amândouă.
Colofoniul dă pastei coeziune, omogenitate şi permite demularea amprentei în apă caldă. El poate fi înlocuit şi cu alte răşini
sau ceruri. MgCl, grăbeşte priza pastei ZOE. Aceasta este în mod normal destul de lentă, iar MgCl2 o grăbeşte, făcând-o
convenabilă pentru activitatea practică obişnuită.
După Skinner, pasta de oxid de Zn-eugenol este formată dintr-o pulbere şi un lichid.
Pulberea conţine: -oxid deZn80% ;
- colofoniu 19%;
- clorură de Mg 1%.
Lichidul conţine: - eugenol sau esenţă de garoafe 66%;
- colofoniu 16%;
-ulei de măsline 16%;
- ulei de in, ulei mineral 6%.
Dacă se amestecă pulberea cu ulei mineral, se obţine o pastă. La fel, lichidul, dacă se amestecă împreună cu pământ cu
diatomee sau talc, se poate transforma tot în pastă.
Mult timp, în Clinica de Protetică Dentară din Bucureşti a fost folosită pasta de oxid de zinc-eugenol cu următoarea
formulă:
1. Pasta A: - colofoniu 20 de părţi;
- eugenol 6 părţi,
2. Pasta B: - oxid de Zn 27 de părţi;
- lanolină 9 părţi;
- apă distilată o parte.
în momentul întrebuinţării se amestecă 2 părţi pasta A cu o parte pastă B. Pentru accelerarea prizei se adaugă clorură de Mg,
acetat de Zn, acid acetic. Reacţia de priză este următoarea: două molecule de eugenol reacţionează cu o moleculă de ZnO şi
formează un chelat, eugenolat de Zn. Dacă oxidul de Zn este complet deshidratat înainte de a fi amestecat cu eugenol, pasta
nu mai face priză. Acest lucru demonstrează că prezenţa apei este absolut necesară reacţiei. ZnO trebuie să se găsească în
pastă întotdeauna în exces. Mai întâi se realizează o „matrice“ de eugenat de Zn amorf, care leagă ZnO în reacţie. Eugenolul
poate fi înlocuit cu clorotimol, care evită senzaţia de arsură (sau usturime) şi mirosul caracteristic neagreat de unii pacienţi.
Dozarea şi amestecul
167
De regulă, fabricanţii recomandă amestecul a două volume egale din cele două paste.
Timpul de lucru variază între 2 şi 4,5 minute, iar cel de priză între 2,5 şi 6 minute. Spatularea se face timp de 30-40 de
secunde până la obţinerea unui amestec uniform. în general, pastele ZOE au o priză accelerată Ia temperaturi şi umiditate
mărite. Dacă în timpul amestecului se adaugă o picătură de apă sau alcool, se grăbeşte priza. Dimpotrivă, uleiurile adăugate
încetinesc priza. Pastele de oxid de zinc eugenol au după priză o contracţie foarte mică: 0,1% (la 30 de minute
dupăspatulare), modificare ce rămâne constantă şi după 24 de ore. Duritatea materialului variază între 0,2 şi 2,5 mm
(adâncimea la care pătrunde un ac standard în materialul întărit). Valori mai mici de 0,5 mm există la pastele „dure“, iar cele
mai mari (0,9 mm) la cele „moi“. După turnarea modelului (amprenta va trebui în prealabil spălată şi uscată şi nu trebuie
izolată), denudarea se va face abia după cel puţin o oră în apă caldă (60°C). La ora actuală există multe sortimente de paste
ZOE. Dintre cele mai cunoscute menţionăm : Momax (Suedia), Luralite (Kerr), Cavex (Olanda), Impression Paste (SS
White şi De Trey), Repin (Spofa).
Gipsul ca material de amprenta

Majoritatea formelor de produse din gips sunt obţinute din gips mineral. Cele trei tipuri de gips utilizate în protetica dentară
sunt, conform clasificării ANSI-ADA nr. 25, următoarele:
- ipsos (gips normal - model plaster);
-gips dur pentru model (dentai stone);
- gips extradur
Aceste tipuri de gips dentar sunt identice din punct de vedere chimic (CaSo4 + 1/2 H20). Gipsul (CaS04 + 2H20 ) pierde
apa prin încălzire şi se transformă în sulfat de calciu semihidrat (CaS04+ 1/2 H20 ) sau ipsos. Sulfatul de calciu dihidrat are
structură cristalină monoclinică. Prin încălzire la 110- 130°C se transformă în ipsos (CaS04 + ½ H20 ) cu structură cristalină
ortorombică. Atunci când ipsosul este amestecat cu apă, are loc reacţia inversă şi sulfatul de calciu semihidrat se transformă
în sulfat de calciu dihidrat, conform reacţiei: CaS04 1/2 H20 + 11/2 H2O CaS04 2H20 + 399 cal. Această reacţie are loc
indiferent dacă gipsul este utilizat ca material de amprentă, material de model sau masă de ambalat. Gipsul de amprentă are
ca rezultat amprente rigide foarte exacte. Folosit în trecut şi în amprenta câmpurilor protetice edentate parţial (a fost înlocuit
astăzi cu materiale de amprentare ce devin elastice), este acum utilizat cu precădere în edentaţia totală, în câmpuri protetice
„moi“, care nu trebuie deformate în timpul amprentării (amprentă finală) şi ca material de amprentă preliminară. Pentru
utilizarea ca material de amprentă, gipsului trebuie să i se reducă timpul de priză şi să i se controleze dilatarea. Substanţele
care permit realizarea acestui lucru pot fi dizolvate în apa de amestec sau chiar în pulbere. Pentru accelerarea prizei şi
reducerea dilatării la 0,66% se folosesc sulfatul de potasiu, clorură de potasiu şi nitratul de potasiu (sulfatul de potasiu
realizează aşa numita soluţie Fish
Clorura de sodiu este cel mai cunoscut accelerator al prizei- Proporţia recomandată este de 2-3%. La 20% clorură de sodiu
întârzie priza prin aşa-numita „otrăvire a nucleelor de cristalizare“. Există şi substanţe care întârzie priza gipsului, ca
bicarbonatul de sodiu, carbonarul de potasiu, cifratul de sodiu, alcoolul şi mai ales boraxul, care reduce expansiunea de
priză. în soluţia în care se amestecă gipsul se mai pot adăuga coloranţi (albastrul de metil, eozină etc.), aromatizanţi,
substanţe hidrosolubile care favorizează demularea şi răşini naturale pentru a da coeziune materialului. în privinţa raportului
pulbere/apă se recomandă proporţia 100 g ipsos + 45 cc. apă; spatularea recomandată este de 30 de secunde (maximum un
minut). Spatularea are un efect direct asupra timpului de priză şi a dilatării consecutive. Creşterea gradului de spatulare
(viteză şi timp) poate duce la scurtarea timpului de priză.
în momentul în care pulberea este plasată în apă apare reacţia ce duce la formarea unei mici cantităţi de sulfat de calciu
dihidrat.
în timpul spatulării aceste cristale se rup în cristale mai mici şi formează noi centre de cristalizare.
Creşterea gradului de spatulare determină formarea unui număr mai mare de centre de cristalizare, deci transformarea
rapidă a sulfatului de calciu hemihidrat în sulfat de calciu dihidrat. Gipsul trebuie păstrat în vase închise ermetic (pericolul
„contaminării“ cu umiditate). Dacă această „contaminare“ este mică, priza este accelerată, iar dacă este crescută, priza
devine întârziată
înainte de turnarea modelului amprentele de gips pot fi dezinfectate cu soluţii cunoscute timp de o oră. Pentru a putea separa
modelul de amprentă, aceasta din urmă trebuie izolată (deoarece ipsosul dizolvat din gipsul pentru model intră în
porozităţile amprentei, făcând imposibilă demularea corectă). Izolarea se face cu soluţii alcoolice de lacuri şi ceruri, soluţii
eterice de colofoniu etc.
168
Materiale termoplastice
Materialele termoplastice sunt materiale de amprentă utilizate de foarte multă vreme. La ora actuală se folosesc mai multe
adaptări marginale la lingurile individuale ale protezei totale, la amprenta întregului câmp protetic edentat total - după
anumite tehnici: ca portamprentă sau supraamprentă la proteza fixă sau ca material de amprentare în inele de cupru pentru
confecţionarea unor anumite microproteze.
Se prezintă sub formă de plăcuţe, batoane, cilindri etc. şi se plastifică pentru încălzire în apă sau la flacără. Plăcile de masă
termoplastică se pun într-un săculeţ de tifon şi se introduc în apă la 70°C; în acest fel materialul nu se lipeşte de fundul
vasului cu apă încălzită.
După aplicarea în lingură şi apoi în cavitatea bucală, aceste materiale de amprentă capătă prin răcire o semirigiditate care
duce la deformarea amprentei când se scoate din cavitatea bucală (în situaţia în care câmpul protetic este retentiv).
Temperatura masei termoplastice nu trebuie să depăşească 50°C în momentul introducerii în cavitatea bucală, pentru a evita
arsurile mucoasei. Masele termoplastcie nu amprentează fidel suprafaţa mucoasei, şi nici detaliile ce ţin de dinţii restanţi.
Compoziţia acestor materiale (după Craig), este în general, următoarea:
- răşini (colofoniu) 30 de părţi;
- răşini de Copal 30 de părţi;
- ceară de Carbauba 10 părţi;
- acid stearic 5 părţi;
- talc 75 de părţi;
- coloranţi după preferinţe.
Coloranţii cei mai obişnuiţi sunt cei roşii (mai sunt utilizaţi coloranţi negri şi verzi).
După Bruner, compoziţia termoplastică ar fi următoarea:
- răşini naturale (Colofoniu, Copal) 37%;
- acid stearic şi acizi graşi 18%;
- talc 45%.
Masele termoplastice au o conductibilitate termică mică. Prin încălzire se plastifică repede superficial, dar greu în
profunzime. Prin încălzire la flacără se pot volatiliza unii compuşi sau chiar se pot arde. Pentru rigidizarea amprentei răcirea
trebuie efectuată cu grijă, suficient timp ca materialul să se întărească şi în profunzime.
Amprentele şi adaptările făcute cu mase termoplastice se pot răci cu jet de apă, dar nu mai rece de 16-18°C, pentru a nu
produce un disconfort pacientului şi pentru a nu provoca deformări ale amprentei.
Atunci când plastifierea materialelor termoplastice se face în baie de apă, se obişnuieşte să se malaxeze materialul cu
degetele (după scoaterea lui din baia de apă) pentru omogenizare şi pentru a-i da o formă corespunzătoare. Malaxarea timp
de 1-3 minute poate să crească plasticitatea materialului, însă după întărire deformarea lui depăşeşte 6%, ceea ce nu este
recomandabil. O altă sursă de inexactitate o reprezintă contracţia termică la trecerea materialului de la temperatura cavităţii
bucale la cea a camerei (în mod normal ea este de 0,3%).
în limbajul curent, se foloseşte pentru masa termoplastică de amprentă numele de Stents (după numele primului realizator).
Pedro Saizar foloseşte la amprentarea câmpului protetic edentat total o masă termoplastică denumită Godiva.
După Nally, materialele termoplastice trebuie să aibă următoarele calităţi:
- să se plastifieze la 60-70°C;
- să nu fie lipicioase;
169
- să se întărească după 2 minute.
Pentru a veni în sprijinul practicienilor, firmele pun la dispoziţie sortimente cu diferite temperaturi de plastifiere (ramolim).
Astfel, firma Kerr pune în comerţ: -
-Kerr negru cu temperatura de ramolire 56-57°C;
- Kerr roşu cu temperatura de ramolire 55-56°C;
- Kerr verde cu temperatura de ramolim 50-51°C
Materiale bucoplastice
Sunt tot materiale termoplastice, dar acestea devin plastice la temperatura cavităţii bucale. Sunt grupate de unii autori în
categoria cerurilor. In compoziţia lor intră:
- parafină şi răşină (60 de părţi);
- ceresină (20 de părţi) (măreşte fluiditatea materialului);
- spermaceti (20 de părţi) (scade punctul de topire).
Produsul este rigid la temperatura obişnuită a camerei. El se păstrează în vase mici metalice prevăzute cu mâner. Prin
încălzirea vasului la flacăra becului Bunsen sau a unei lămpi cu spirt, materialul se plastifică, permiţând aplicarea lui în
lingura individuală prin pensulare. Acest material se întăreşte apoi în lingură şi se introduce în această stare în cavitatea
bucală. La temperatura de 35-37°C începe să se plastifice, amprentând câmpul protetic pe care este plasat. Dintre aceste
materiale cel mai cunoscut este Adheseal (verde şi roşu) folosit de Herbst şi Devin la amprenta câmpului protetic edentat
total. La noi s-au mai utilizat: exemplu: 3-N Gold (Meist) şi Dentiplast (Spofa).
în Clinica de Protetică Dentară din Bucureşti s-a experimentat cu succes un material bucoplastic, numit Rezinoplast, şi care
conţine:
- colofoniu 82 g;
- shellack 5 g;
- ceară de albine 7,5 g (coboară punctul de plasdfiere);
- oleum de parafină 7,5 g.
Acest material se utilizează în acelaşi mod ca celelalte materiale bucoplastice descrise mai sus
Materialele bucoplastice au calitatea de a amprenta câmpul protetic edentat cu deformarea minimă a mucoasei. Aceste
materiale se plasează în lingură individuală din acrilat, înainte de a fi scoasă din gură, amprenta cu materiale bucoplastice
trebuie foarte bine răcită. Transportul la laborator trebuie făcut în vase cu apă şi cuburi de gheaţă. Modelul trebuie turnat
imediat, Avantajele acestor materiale sunt multiple:
-permit o amprentare funcţională fără grabă, cu menţiunea ca presiunile continue asupra materialului timp de 5-10 minute
determină o „fugă“ a lui din lingură;
- permit amprentarea foarte fidelă a periferiei câmpului protetic;
- nu se insinuează în toate detaliile „mărunte“ ale mucoasei;
în consecinţă, şi proteza va avea o faţă mucozală netedă, tolerată de mucoasă, care va favoriza apariţia fenomenelor de
succiune şi adeziune;
- amprenta poate fi reintrodusă în cavitatea bucală şi corectată prin pensulare
Materiale de amprentă cu vâscozitate „lent progresivă“
170
Materialele de amprentă cu vâscozitate „lent progresivă“ sau „cu priză întârziată“ sunt materiale acrilice plastifiate, cu
întrebuinţări multiple la edentatul total. Ele pot fi folosite:
- ca mijloc de „condiţionare“ a mucoasei de pe câmpul protetic, lezată de traumatisme sau infecţii, în vederea folosirii
protezelor totale;
- pentru „condiţionarea“ ţesuturilor câmpului protetic edentat total în vederea adaptării cu o proteză imediată;
- pentru căptuşirea temporară a protezelor instabile netolerate de pacient;
- pentru amprentarea funcţională postoperatorie sau tn ’cazul confecţionării unor noi proteze totale (când vechile proteze
totale deteriorate păstrează totuşi ocluzia echilibrată).
Se prezintă sub formă de pulbere şi lichid uleios. Proporţia folosită este: 3 g de pudră (copolimeri ai metacrilatului de metil)
şi 2,22 ml de lichid (soluţie de dibutilftalat).
Se malaxează timp de 30 secunde şi apoi se acoperă suprafaţa internă a protezei cu pasta rezultată din amestec (la 2-3
minute de la începutul malaxării). După ce se aplică în cavitatea bucală, pacientul trebuie să închidă gura în ocluzie normală
(LM. şi R.C.).
în această poziţie stă 2 minute. Apoi va mima masticaţia şi va înghiţi lent timp de alte 2 minute. După 7-8 minute de la
începutul malaxării se controlează amprenta în afara cavităţii bucale. Eventualele lipsuri se pot corecta prin adăugări de
material. Această pastă de amprentare are proprietatea de a rămâne mult timp plastică (se întăreşte lent), iar consistenţa
finală este remitentă (cu un grad de elasticitate). Acest lucru facilitează amprentarea cât mai funcţională a marginilor şi
repoziţionarea ţesuturilor deplasate („condiţionarea“). După 24-48 de ore se poate turna modelul funcţional în vederea
confecţionării unei proteze. De fapt, faza „plastică“ se menţine 72 ore, după care urmează o fază „elastică“ ce poate dura 2-3
săptămâni. Dacă, după turnarea modelului, amprenta (în vechea proteză) se scoate cu grijă, proteza va putea fi folosită în
continuare de pacient până la realizarea noii piese protetice.
TEHNICI CURENTE DE AMPRENTARE PRELIMINARĂ

Amprenta preliminară cu gips
Pentru mulţi autori, gipsul rămâne cel mai bun material de amprentare preliminară în edentaţia totală, în special când există
creste mobile şi ţesuturi fragile. înainte de luarea amprentei, trebuie să ne asigurăm colaborarea pacientului.
Capul va fi sprijinit pe tetieră în poziţie aproape verticală, iar toracele va fi protejat cu o baveta sau mai bine cu un şorţ din
cauciuc sau mai nou, din material plastic. I se va explica pacientului că va trebui să respire liniştit pe nas, că gustul
materialului de amprentă va fi uşor sărat şi că spre sfârşitul amprentării va apărea o senzaţie neobişnuită de căldură.
Amprenta, atât cea maxilară cât şi cea mandibulară, provoacă o hipersalivaţie. Pentru a împiedica scurgerea salivei pe gât şi
torace se foloseşte o tăviţă renală aplicată sub bărbie. în ea se pot recolta şi fragmentele de gips desprinse de pe lingură.
Portamprenta (lingura standard) este preferabil să fie din metal şi neperforată, dar să permită ajustarea ei cu un cleşte
crampon. Va fi aleasă în aşa fel încât să corepundă topografiei arcadei edentate (întindere, relief, adâncimea fundurilor de
sac etc.).
Unii autori recomandă adăugarea pe maxilarele lingurii a unui rulou de ceară moale. în orice caz, Ia lingura maxilară este
necesară îndiguirea posterioară cu ceară pentru a împiedica împingerea gipsului în faringe şi înghiţirea lui.
Se recomandă de asemenea, distanţarea lingurii cu pene de ceară moale plasate perpendicular pe creste, două în regiunile
laterale şi una frontală (mai ales la lingurile mandibulare) sau o pastilă de ceară în dreptul mijlocului palatului (la lingura
maxilară)
Aceste pene distanţatoare servesc la uşurarea punerii în poziţie a lingurii pe câmpul protetic, la obţinere unei grosimi
suficiente şi uniforme a stratului de gips din amprentă şi la împiedicarea presării exagerate şi necontrolate a materialului de
amprentă pe crestele edentate.
Prepararea pastei de gips se face în felul următor: se pune în bolul de cauciuc sau de material plastic o cantitate de
aproximativ 50-60 cc de apă clocotită colorată cu albastru de metilen sau eozină (pentru a diferenţia gipsul amprentei de cel
al modelului) şi în care este dizolvat acceleratorul (de obicei NaCl 2,5-3%). în bol se adaugă apoi ipsos, prin presărare, până
ce se absoarbe aproape întreaga cantitate de lichid.
171
Bolul se clatină sau se vibrează pe maza vibratoare pentru ca gipsul să se disperseze uniform şi pentru a se evacua bulele de
aer. în lipsa vibratorului, malaxarea gipsului se face cu spatula de gips prin mişcări rotatorii în sensul acelor de ceasornic,
ţinând spatula permanent în contact cu pereţii bolului. Malaxarea nu va depăşi un minut La această amestecare manuală
temperatura lichidului va trebui să fie în jur de 21°C.
Dacă malaxarea se face în vid, amestecul de gips cu lichid este foarte omogen, dar trebuie folosit un lichid mai rece (5-6°C)
pentru a avea la dispoziţie un timp de lucru mai lung.
în amprentarea cu gips a câmpului protetic edentat total există unele diferenţieri între cele două maxilare; de aceea, vom
prezenta separat amprenta maxilarului superior şi pe cea a mandibulei.
Amprentarea maxilarului superior
Se notează cu un creion chimic (după îndepărtarea salivei cu un rulou de vată) limita posterioară a câmpului protetic (zona
Ah). Evidenţierea ei se face de obicei cu ajutorul manevrei Valsalva. După prepararea materialului, medicul va aplica
repede gipsul cu spatula pe bolta palatină (dacă este adâncă) şi laterotuberozitar pe ambele părţi. Gipsul va fi introdus apoi,
cu ajutorul asistentei, şi în lingură. în acest timp, medicul va avea grijă să vibreze permanent lingura pentru a elimina
eventualele bule de aer existente în amestec. Aplicarea lingurii pe câmpul protetic se va face dinspre posterior către anterior.
Marginea posterioară a lingurii se va poziţiona retrotuberozitar la nivelul zonei Ah şi apoi lingura va fi împinsă şi în
regiunea anterioară ca să cuprindă şi creasta frontală. în acest moment se verifică şi se realizează centrarea lingurii, astfel
încât mânerul ei să corespundă cu frenul buzei superioare. Centrarea este de altfel dirijată şi de existenţa penelor de ceară
plasate în lingură. Până în acest moment operatorul s-a situat în faţa pacientului. Acum el poate să-şi schimbe poziţia,
trecând în spatele acestuia şi ţinând în continuare cu degetele am prenta aplicată pe bolta palatină. Schimbând alternativ
mâna de susţinere a amprentei, el poate efectua o modelare funcţională a marginilor acesteia, rotind modiolusul sau
executând presiuni şi masaje pe obraji. în cazul unei bune colaborări cu pacientul, modelarea funcţională se poate face şi de
către pacient prin ţuguierea buzelor („brigitare“ - pentru modelarea vestibulară, frontală) şi prin balansarea într-o parte şi în
alta a mandibulei (pentru modelarea zonelor latero-tuberozitare). Pentru obţinerea celor mai bune modelări funcţionale,
gipsul trebuie să aibă consistenţa „untului moale“. Capul pacientului va trebui înclinat uşor în jos, pentru a evita alunecarea
gipsului spre faringe.
în eventualitatea că există fragmente în exces, acestea vor fi îndepărtate din cavitatea bucală cu ajutorul oglinzii sau al
pensei. Se aşteaptă apoi întărirea gipsului (semnalată prin apariţia şi intensificarea reacţiei de căldură). Scoaterea amprentei
din cavitatea bucală se face după îndepărtarea succesiva a buzelor şi a obrajilor de suprafaţa externă a amprentei, asociată cu
tracţiuni exercitate pe mâner. Pe amprenta de gips se copiază uşor liniile trasate cu creion chimic în cavitatea bucală. Pe
această amprentă se pot desena cu uşurinţă limitele viitoarei linguri individuale.
Amprentarea mandibulei
După prepararea gipsului şi umplerea lingurii, se introduce gips cu ajutorul spatulei în spaţiile linguale laterale (care pot fi
retentive), apoi se aplică şi lingura pe câmpul protetic. Introducerea lingurii în cavitatea bucală este însoţită de ridicarea
limbii spre cerul gurii, pentru a se evita plasarea lingurii pe limbă. Apoi se cere pacientului să modeleze funcţional marginea
linguală a amprentei, mişcând limba dintr-un obraz în altul şi mimând umezirea buzei inferioare. După întărirea gipsului şi
după scoaterea amprentei din cavitatea bucală, pot rămâne unele fragmente sublingual (dacă zona respectivă este retentivă).
Aceste fragmente se scot cu ajutorul pensei, se spală şi se pun în tăviţa renală în vederea reconstituirii amprentei. Dificultăţi
fi incorectitudini ale amprentei cu gips:
- uneori amprenta cu gips este greu de suportat de către pacienţi (gust sărat, încălzirea mare a gipsului, rigiditate, gipsul
întărit determină rănirea mucoasei la scoaterea amprentei);
- aşa cum s-a mai spus, gipsul bun pentru amprentă trebuie să aibă consistenţa untului moale, deoarece gipsul prea fluid
„fuge“ uşor din lingură sau este spălat de salivă, iar gipsul prea vâscos se poate întări foarte repede, nepermiţând o modelare
corectă a marginilor;
- când gipsul este folosit la amprentarea unui câmp retentiv, bucăţile rupte din amprentă la scoaterea ei din cavitatea bucală
vor trebui culese cu grijă pentru a putea fi reconstituită (operaţiune de multe ori dificilă şi incertă);
- lipsurile mici (datorate unor bule de aer) din amprentă pot fi completate cu ceară după întărirea finală şi apoi uscarea
gipsului. Lipsurile mari obligă la repetarea amprentei.
172
Amprenta preliminară cu alginate
La ora actuală, în întreaga lume, amprentele preliminare cu alginate sunt cel mai frecvent utilizate. Precizia alginatelor şi.
manipularea lor uşoară fac să fie preferate faţă de gips. Alginatele sunt recomandate pentru guri cu salivă redusă sau când
câmpul protetic are un relief retentiv. La pacienţii cu salivă abundentă este indicată clătirea prealabilă cu preparate care
diminuează şi fluidifică saliva (de fapt, chiar clătirea cu apă rece diminuează secreţia salivară). La pacienţii cu tendinţă de
vomă, timpul de priză relativ redus al alginatelor recomandă de asemenea utilizarea lor. Ca portamprente pot fi folosite toate
tipurile de linguri standard. Ele trebuie să aibă însă un sistem de retenţionare a materialului de amprentă (orificii, nervuri
sau chiar benzi adezive de leucoplast aplicate pe margini). Deoarece alginatul trebuie susţinut în lingură pentru a se evita
deformările şi rupturile, lingurile mai scurte vor fi prelungite cu materiale termoplastice (stents etc.) lipite de lingura
respectivă. Lingura trebuie să tolereze un anumit spaţiu între pereţii ei interni şi suprafaţa crestelor edentate (aproximativ 3-
5 mm) pentru ca stratul de alginat să fie suficient de gros, evitând astfel ruperea sau deformarea Iui. Din acelaşi motiv se
recomandă şi aici distanţarea lingurii de câmpul protetic cu ajutorul unor pene de ceară.
Tehnica de amprentare (aplicarea lingurii pe câmpul protetic, modelarea funcţională etc,) este asemănătoare cu cea descrisă
la amprenta cu gips. După terminarea modelării marginale, lingura trebuie să fie susţinută de degetele medicului, fără ca
aceasta să preseze în continuare până la întărirea materialului.
După terminarea prizei alginatului, amprenta este scoasă din cavitatea bucală tracţionând de mâner cu mâna dreaptă şi
rulând cu degetul arătător al mâinii stângi pe marginile vestibuläre ale amprentei. Examinarea amprentei cu alginat se face
imediat, putându-se constata următoarele:
- amprentarea asimetrică a câmpului protetic, cu margini într-o parte prea subţiri şi în alta prea groase, din cauza necentrării
lingurii sau alegerii unei linguri necorespunzătoare;
- neacoperirea cu alginat a tuturor zonelor, fie din cauza unui material prea fluid, fie a unei presiuni exagerate şi a
neutilizării penelor de distanţare;
- margini subţiri balante de material nesusţinut (dacă acestea sunt situate în afara zonei de sprijin, pot fi secţionate cu un
bisturiu sau cu o foarfecă).
-rupturile, lingurile mai scurte vor fi prelungite cu materiale termoplastice (stents etc.) lipite de lingura respectivă. Lingura
trebuie să tolereze un anumit spaţiu între pereţii ei interni şi suprafaţa crestelor edentate (aproximativ 3-5 mm) pentru ca
stratul de alginat să fie suficient de gros, evitând astfel ruperea sau deformarea Iui.
Din acelaşi motiv se recomandă şi aici distanţarea lingurii de câmpul protetic cu ajutorul unor pene de ceară. Tehnica de
amprentare (aplicarea lingurii pe câmpul protetic, modelarea funcţională etc,) este asemănătoare cu cea descrisă la amprenta
cu gips.
După terminarea modelării marginale, lingura trebuie să fie susţinută de degetele medicului, fără ca aceasta să preseze în
continuare până la întărirea materialului.
După terminarea prizei alginatului, amprenta este scoasă din cavitatea bucală tracţionând de mâner cu mâna dreaptă şi
rulând cu degetul arătător al mâinii stângi pe marginile vestibuläre ale amprentei. Examinarea amprentei cu alginat se face
imediat, putându-se constata următoarele:
- amprentarea asimetrică a câmpului protetic, cu margini într-o parte prea subţiri şi în alta prea groase, din cauza necentrării
lingurii sau alegerii unei linguri necorespunzătoare;
- neacoperirea cu alginat a tuturor zonelor, fie din cauza unui material prea fluid, fie a unei presiuni exagerate şi a
neutilizării penelor de distanţare;
- margini subţiri balante de material nesusţinut (dacă acestea sunt situate în afara zonei de sprijin, pot fi secţionate cu un
bisturiu sau cu o foarfecă).
Lipsurile de regulă, cer repetarea amprentei.
Mai nou, apariţia unor alginate perfecţionate permite o amprentă de spălare (se ia mai întâi o amprentă cu un alginat vâscos,
urmată de o amprentă cu un fluid). înainte de a fi trimisă la laborator, amprenta va fi foarte bine spălată sub jet de apă,
pentru înlăturarea salivei uneori destul de abundente de pe amprentă. Se trasează apoi pe ea limitele lingurii individuale.
Modelul va fi turnat imediat (dar nu mai devreme de 8 minute de la scoaterea din cavitatea bucală) pentru a se evita apariţia
deformărilor (din cauza evaporării apei şi a sinerezei la care este supusă amprenta).
Alginatele permit în majoritatea cazurilor luarea unei bune amprente preliminare (i se reproşează totuşi o supraextindere a
maginilor).
173
Amprenta cu siliconi
Este denumită de unii autori amprenta „prefuncţională“ deoarece poate reda foarte exact aspectul suprafeţei mucozale. La
ora actuală siliconii sunt material de elecţie, această familie de produse caracterizându-se printr-o gamă foarte mare de
vâscozităţi.
în ceea ce priveşte tehnica de amprentare, se ia mai întâi o amprentă a întregului câmp protetic cu un silicon vâscos, într-o
lingură standard neperforată. După priza materialului, amprenta se scoate din lingură. Se trasează pe siliconul întărit limitele
viitoarei linguri individuale şi apoi se reduce din grosimea marginilor prin tăiere, cu ajutorul unui bisturiu foarte bine ascuţit.
Unii autori recomandă chiar folosirea unor freze de acrilat pentru netezirea suprafeţelor.
In final, grosimea marginilor trebuie să aibă în medie 2-3 mm (aproximativ 3- 4 mm la nivelul zonelor lui Einsenring şi 1- 3
mm în zonele sublinguale).
Amprenta va trebui să aibă degajate şi zonele de inserţie a blidelor şi frenurilor. Amprenta va fi spălată şi uscată şi i se va
adăuga apoi pe margini un strat uniform de silicon de consistenţă medie, cu priză lentă (de preferat cu ajutorul unei seringi),.
Astfel pregătită amprenta, se reaplică în cavitatea bucală. Modelarea funcţională se va face de către pacient cu următoarele
manevre: în cazul amprentării maxilarului superior, modelarea marginii vestibuläre cere mimarea râsului („rictusul
clovnului”) pentru zona anterioară până Ia comisuri, apoi umflarea obrajilor şi balansarea mandibulei la stânga şi la dreapta
- pentru zonele Eisenring.
în cazul amprentării maxilarului inferior, se recomandă acelaşi „rictus al clovnului“ pentru modelarea marginii vestibuläre
anterioare până la comisuri şt apoi umflarea obrajilor pentru zonele lui Fish. Pentru modelarea marginii linguale a amprentei,
limba va trebui să facă următoarele mişcări:
- va fi trasă puternic înainte (modelarea zonelor linguale posterioare);
- se va plasa vârful limbii alternative într-un obraz şi în altul (modelarea marginilor din dreptul liniilor milohioidiene);
- se va împinge puternic cu limba pe porţiunea linguală anterioară a amprentei (modelarea în zonele sublinguale).
Manevrele funcţionale ale pacientului trebuie făcute energic şi eventual completate de medic prin ratări şi tracţiuni de
modiolus
După priza siliconului mediu se recomandă o uşoară spaţiere, pe întreaga suprafaţă a amprentei, în grosime de I mm, prin
frezare cu ajutorul unei freze de acrilat. Această frezare trebuie să se oprească la 3 mm de margini.
în amprentă se aplică apoi un strat subţire de silicon fluid. După ce va fi aplicată în gură, pacientul va repeta manevrele
funcţionale descrise mai sus până la priza materialului.
Amprenta preliminară cu siliconi seamănă foarte mult cu amprenta finală. Ea poate fi folosită foarte bine ca amprentă
definitivă în cazul unei protezări provizorii sau când se urmăreşte o pregătire tisulară, în alte condiţii, după ce o astfel de
amprentă se poate confecţiona o lingură individuală care necesită foarte puţine procedee de adaptare.
Amprenta preliminară cu mase termoplastice (amprenta cu stents)

Foloseşte aproximativ două plăci la maxilar şi una la mandibula Acestea se introduc într-o pungă de tifon şi apoi în apă
caldă la temperatura de 60-70°C. Când stents-ul a devenit plastic, se scoate din pungă, se malaxează în mână şi se aplică în
lingura metalică aleasă în prealabil (după Swenson, marginile lingurii standard nu trebuie să ajungă în fundul de sac). Se
introduce în cavitatea bucală şi se apasă puternic pe câmpul protetic pentru ca stents-ul din lingură să pătrundă în fundurile
de sac. Apoi, prin tracţiuni energice pe modiolus şi masaje circulare pe obraji, se modelează marginile vestibuläre ale
amprentei. în zona Iinguală la amprenta mandibulara se recomandă pacientului să efectueze modelări energice cu limba.
După răcirea amprentei, scoaterea din cavitatea bucală şi examinarea ei, se poate relua modelarea marginală prin încălzirea
stents-ului de la margini cu ajutorul flăcării unei lămpi liliputane (Hanau) sau cu ajutorul flăcării de la o lampă cu spirt
dirijată de o pară de aer. în final, prin încălziri şi modelări funcţionale succesive şi supraadăugări, se poate obţine o
amprentă foarte exactă, cu închidere marginală şi succiune. Amprenta este foarte laborioasă, cerând mult timp şi multă
răbdare.
174
Amprenta cu ajutorul materialelor cu priză întârziată (vâscozitate lent
progresivă)
Apariţia acestor materiale a îmbunătățit mult tratamentul clasic al edentaţiei totale, datorită calităţilor lor deosebite, ce
permit o amprentare foarte exactă a câmpului protetic şi în acelaşi timp „condiţionează“ ţesuturile moi pentru a putea fi apte
să suporte proteza mobilă. Amprenta preliminară cu astfel de materiale poate avea următoarele indicaţii:
- protezarea unui pacient purtător de proteză mobilă parţială imediat după extracţia ultimilor dinţi;
- existenţa unei proteze totale vechi care poate fi recondiţionată şi folosită apoi ca rezervă. Se observă, deci, că portamprenta
este întotdeauna o veche proteză, fie ea parţială sau totală ( Aceste proteze vor fi pregătite astfel: se completează cu acrilat
autopolimerizat zonele lipsă din proteză, astfel încât baza să acopere în întregime zona de sprijin; se îndepărtează stratul de
acrilat infiltrat cu grasimi etc. din interiorul protezei, in grosime de aproximativ 1-2 mm si apoi, in proteza, se aplica
materialul respectiv (visco gel, hydrocast etc)
Se aşteaptă să înceapă întărirea materialului şi apoi se introduce proteza în cavitatea bucală.
Modelarea marginală rezultă în urma mişcărilor funcţionale pe care le poate efectua pacientul, ca la orice amprentă
funcţională (deschiderea mare a gurii şi închiderea ei, balansarea mandibulei, umezirea cu limba a buzelor, mişcarea limbii
într-un obraz şi în altul, deglutiţia). Aceste mişcări trebuie repetate mereu, până ce consistenţa materialului devine mai
fermă. Apoi proteza este scoasă din cavitatea bucală şi este examinată amprenta (la 7-8 minute de la începutul malaxării
materialului). Părţile subţiri şi nesusţinute de material vor fi tăiate cu un bisturiu sau cu un foarfece. în zonele în care
transpare proteza prin material se va şlefui cu atenţie din acrilat şi se va reacoperi zona cu materialul cu priză întârziată.
Pacientul trebuie să poarte 24,48, sau 72 de ore proteza căptuşită cu acest material, pentru a se putea verifica ameliorările
aduse menţinerii şi stabilităţii protezei. Pentru perfectarea amprentării se poate aplica peste materialul descris un strat foarte
fluid, care definitivează înregistrarea tuturor detaliilor mucoasei. Modelul trebuie turnat imediat într-un gips cu priză
accelerată, pentru a permite înapoierea protezei pacientului în aceeaşi şedinţă.
Pe modelul respectiv se poate confecţiona o foarte bună proteză cu caracter de provizorat sau o lingură individuală de mare
precizie, care va avea nevoie de foarte puţine proceduri de adaptare.
AMPRENTA FINALA
Amprenta finală reprezintă ultima reproducere clinică a imaginii reale a câmpului protetic înainte de determinarea
relaţiilor intermaxilare. Este denumită de mulţi autori amprentă funcţională, deoarece majoritatea tehnicilor, dar nu toate,
utilizează pentru modelarea marginilor amprentei mişcări funcţionale ce mobilizează ţesuturile moi de la periferia câmpului
protetic. Dar funcţională poate fi şi amprenta preliminări
După alţi autori se numeşte amprentă secundară, ce vine să perfecţioneze aspectele înregistrate de o amprentă primară
(preliminară). Fără a fi categoric împotriva aceste denumiri, menţionăm totuşi că amprentele preliminare pot fi mai multe
pentru acelaşi câmp protetic, şi atunci amprenta finală în nici un caz nu poate fi numită secundară. Denumirea de amprentă
finală defineşte totuşi cel mai bine procedeul prin care se îmbină rezultatele obţinute la amprenta preliminară, cu completări
şi finisări care duc la copierea cea mai exactă a câmpului protetic şi care condiţionează o foarte bună menţinere şi stabilizare
a viitoarei proteze.
Obiectivele amprentei finale
-reprezintă obţinerea unei înălţimi corecte a marginilor şi o extindere maximă a plăcii.
- repartizarea de presiuni egale asupra părţilor moi şi tari, iar al treilea impune respectarea libertăţii mișcărilor musculare şi
realizarea închiderii marginale a protezei. Alegerea acestor obiective este urmărită de majoritatea tehnicilor de amprentare.
Pentru realizarea lor sunt necesare:
a. confecţionarea şi adaptarea lingurilor individuale ca portamprente (pentru amprentele finale);
b. exercitarea unei anumite presiuni asupra câm pului protetic şi o anum ită modelare funcţională marginală;
c. întrebuinţarea unuia sau a mai multor materiale de amprentare.
175
Dacă analizăm fiecare dintre aceste condiţii, se pot constata următoarele:
• confecţionarea lingurii individuale se face de obicei în laborator pe modelul preliminar, în limitele trasate de medic pe
amprenta preliminară sau pe model;
• lingurile vor fi prevăzute cu un mâner anterior de mărimea unui incisiv, permiţând o manevrare uşoară şi o modelare
funcţională corespunzătoare;
• la mandibulă lingura va avea două butoane de presiune situate aproximativ în dreptul premolarilor (permit 6 mai bună
menţinere a lingurii pe câmpul protetic în timpul modelării funcţionale şi o transmitere uniformă a presiunilor digitale pe
ambele hemiarcade edentate);
• contactul lingurilor cu modelul se poate face în felul următor:
- contact intim;
- distanţări în anumite zone;
- distanţare în totalitate faţă de model.
• materialele preferate din care se confecţionează lingurile individuale sunt acrilatele autopolimerizabile (nu se deformează
în timpul şlefuirilor şi nici prin încălzirea unor materiale de amprentare).
La maxilar, pe câmpuri normale, se poate folosi şi placa de bază (se fracturează uşor şi se deformează prin încălzire).
Adaptarea lingurii individuale presupune:
• aducerea marginilor lingurii până la un contact lejer cu mucoasa pasiv mobilă (când aceasta este moderat mobilizată);
• răscroirea inserţiilor tendinoase la niv
• realizarea unei grosimi a marginilor individuale care să corespundă lărgimii medii a fundului de sac mucozal.
* Modelarea marginală a amprentei, care va determina limitele, conturul şi grosimea marginilor protezei, diferă
după tehnicile de amprentare. în această privinţă există două tipuri de tehnici:
a. tehnica mucostatică;
b. tehnica mucodinamică.
Tehnica de amprentare mucostatică

este luată şi apoi menţinută în cavitatea bucală fără presiune (se recomandă insistent ca în timpul amprentării să nu fie
deformată mucoasa câmpului protetic), iar operatorul sau pacientul nu fac nici o mişcare de modelare funcţională.
Lingura funcţională va fi mult scurtată şi va fi distanţată de zonele asupra cărora nu trebuie exercitată nici o presiune.
Această protejare a zonelor respective (torus maxilar sau mandibular, linia milohioidiană etc.) se face fie prin folierea lor pe
modelul preliminar, fie prin crearea de orificii în lingura individuală în dreptul lor. Modelarea marginală sau înregistrarea
limitei de reflexie a mucoasei se lasă pe seama fluidităţii materialului de amprentare, asupra lui neexercitându-se nici o
presiune. După confecţionarea protezei urmează o lungă perioadă de individualizare marginală, prin retuşări care presupun
din partea medicului o foarte mare experienţă. Materialul folosit la amprentare este aşa-numitul Mucoseal (un metacrilat,
combinat cu ulei de ricin şi alcool etilic)
Această metodă permite realizarea unor proteze cu margini scurte şi subţiri, care neglijează aportul tonicităţii musculare în
menţinerea protezei. Fiind rezervată doar unor practicieni cu o bogată experienţă în acest domeniu şi având rezultate slabe
în ceea ce priveşte menţinerea protezelor totale, metoda care este puţin utilizată la ora actuali
Tehnica mucodinamică
Această tehnică utilizează o lingură individuală care va fi adaptată în cavitatea bucală, urmărindu-se întinderea marginilor
până Ia limita dintre mucoasa fixă şi cea mobilă. Criteriile după care se precizează întinderea marginilor pot fi:
anatomofuncţionale (după cum recomandă Schreinemakers) sau mişcări test (cele mai cunoscute sunt cele stabilite de
Herbst).
176
Amprenta finală repetă de regulă mişcările funcţionale utilizate la adaptarea lingurii individuale. Tehnica mucodinamică
utilizează pentru amprentare (de fapt pentru finalizarea amprentării marginale a lingurii şi apoi pentru amprenta finală)
asocierea de materiale cu consistenţe diferite.
De exemplu:
- material termoplastic Kerr sau stents pentru închidere marginală + pastă ZOE pentru amprentă finală;
- Subrofix (material bucoplastic) pentru închidere marginală + Adheseal 15 verde, apoi Adheseal 15 roşu (bucoplaticitate
¿ferită) pentru amprenta finală în tehnica Herbst;
- Permlastic regular (thiocauciuc de consistenţă medie) + Permlaslic light bodied (thiocauciuc cu consistenţă redusă) -
tehnica Schreinemakers
Majoritatea procedeelor de amprentare recomandate la ora actuală se încadrează în această grupă a tehnicilor mucodinamice,
care utilizează cu precădere modelarea funcţională a marginilor amprentei şi care au ca rezultat proteze ce se menţin în
principal cu ajutorul succiunii. în ceea ce priveşte acţiunea amprentei asupra substratului mucos al câmpului protetic,
tehnicile de amprentare se pot împărţi în:
a. amprente compresive;
b. amprente de despovărare.
Amprentele compresive exercită o anumită presiunea asupra mucoasei fixe, căutând să obţină la periferie un
surplus mucozal necesar închiderii marginale. Sunt indicate numai la aşa-numitele câmpuri protetice „dure“, cu mucoasă
puţin rezilientă aderentă de periost. Compresarea unei mucoase cu rezilienţă mare este contraindicată deoarece duce la
deformări în plan orizontal, leziuni de decubit etc. Amprenta compresiva foloseşte materiale cu vâscozitate crescută (stents)
sau medie (elastiomeri de sinteză).
Amprentele de despovărare sunt indicate pentru câmpurile protetice cu zone sensibile, incapabile să suporte
presiuni. Prin diferite metode, aceste zone sunt protejate de acţiunea compresivă a materialelor de amprentare. Astfel, unii
autori (Penelton şi Stansbery) fac un orificiu de aproximativ 2 mm în centrul lingurii individuale superioare. Prin acest
orificiu plasat aproximativ la nivelul torusului palatin poate să refuleze pasta de amprentare şi, astfel, întreg câmpul protetic
să fie mai puţin compresat
Tot orificii recomandă şi Costa să fie practicate în lingură, în dreptul tuturor zonelor anatomice sensibile, Pedro Saizar este
de părere că toată lingura individuală (în afară de unele puncte de sprijin) trebuie să fie situată Ia distanţă de câmpul protetic,
iar Lejoyeux cere folierea pe model a zonelor sensibile care ar suporta greu presiunile şi în acest fel lingura individuală va fi
distanţată doar în dreptul acestor regiuni asupra cărora presiunea în timpul amprentării va fi mult atenuată. Presiunea din
timpul amprentării condiţionează calitatea reproducerii suprafeţei de sprijin şi influenţează deci sprijinul, stabilitatea şi
adeziunea protezei totale. Succiunea datorată unei anumite grosimi a marginilor viitoarei protezei şi plasamentului lor (de
multe ori atât de sinuos), în raport cu inserţia mucoasei pasiv mobile, este condiţionată de modelarea funcţională a
marginilor amprentei. Tot de această modelare funcţională depinde în mare măsură şi apariţia tonicităţii musculare, şi ea
influenţează parţial fizionomia şi fonaţia.
Modelările funcţionale marginale, elemente caracteristice ale amprentelor mucodinamice, pot fi grupate în mai
multe tipuri:
1. modelări (mişcări) efectuate de medic;
2. modelări comandate de medic;
3. modelări combinate;
4. modelări realizate prin mişcări funcţionale automatizate.
Aceste modelări marginale ale amprentelor fac parte din arsenalul tehnicilor de amprentare descrise de diferiţi autori. Aceste
tehnici se împart în două mari categorii, care permit modelarile functionale in doua ipostaze:
A. tehnici de amprentare cu gura deschisă;
B. tehnici de amprentare cu gura închisă,
1. Modelările funcţionale executate de medic sunt foarte folosite.
177
Ele sunt recomandate în special când se tratează:
- pacienţi neinstruiţi sau incapabili să modeleze funcţional marginile amprentei;
- pacienţi la care tratamentul trebuie să se defâşoare cu rapiditate. Intervenţia medicului este recomandată şi atunci când se
folosesc materiale vâscoase (stents sau Kerr) care nu se pot modela uşor numai prin acţiunea pacientului. Toate tehnicile de
amprentare care recomandă modelările efectuate numai de medic sunt tehnici „cu gura deschisă“. Modelarea marginală se
realizează:
- cu ajutorul tracţiunilor de buza inferioară pentru zona vestibulară centrală (există pericolul ştergerii materialului de
amprentă când mişcările sunt prea energice);
- prin tracţiuni şi rotaţii pe nodului comisurii (modiolus) se modelează aproape întreaga zonă vestibulară laterală
(aproape toţi muşchii oro-faciali au relaţii prin fibre musculo-tendinoase cu acest nodul);
- prin presiuni sau masaje pe obraz pentru zonele Eisenring şi Fish;
- prin presiuni cu degetul pe materialul de amprentă care depăşeşte posterior linia Ah;
- prin presiuni cu degetele, masaje submandibular şi lingual de-a lungul liniei milohioidiene pentru marginea linguală a
amprentei.
Ca avantaj principal al metodei menţionăm: modelarea rapidă fără contribuţia pacientului, mai ales când materialul folosit
este vâscos.
Ca dezavantaje menţionăm:
- ştergerea materialului, deci extinderea minimă a marginilor, când materialul de amprentă este prea fluid sau modelarea
prea energică;
- extinderea exagerată a marginilor, când materialul este vâscos şi modelarea prea blândă;
- modelarea imprecisă la pungile buccinatorului (Eisenring şi Fish) la zona Ah şi în zonele linguale (în caz că pacientul nu
poate face mişcări cu limba).
2. Mişcările comandate de medic
Sunt prezentate atât Ia amprentele „cu gura deschisă“, cât şi la amprentele „cu gura închisă“. Ele sunt aplicate pacienţilor
care pot colabora bine cu medicul şi sunt instruiţi în prealabil. Mişcările funcţionale comandate sunt, de fapt, următoarele:
- deschiderea moderată a gurii;
- deschiderea mare a gurii;
- balansarea într-o parte şi în alta a mandibulei;
- mimarea unui râs forţat;
- mimarea suptului sau a fluierării („brigitare“);
- mişcările limbii (protracţie, ridicare, balansare, împingere).
Cel care a sintetizat foarte bine aceste mişcări funcţionale comandate a fost Herbst. Aceste mişcări funcţionale (teste) stau
la baza tehnicii personale de adaptare a lingurii individuale şi amprentare funcţională despre care va fi vorba mai târziu.
Avantajele metodei constau în modelarea precisă a marginilor, foarte apropiată de jocul formaţiunilor musculare din timpul
efectuării funcţiilor aparatului dento-maxilar.
Ca dezavantaje, menţionăm: modelarea incorectă în cazul efectuării unor mişcări prea energice şi al nerespectării ordinii în
care trebuie sa se realizeze aceste mişcări.
3. Modelari combinate
Neajunsurile semnalate se pot înlătura în mare măsură combinând elementele caracteristice de la anéele metode descrise
mai sus. De fapt, această intenţie o are majoritatea practicienilor care combină modelarea funcţionala personală a
pacientului la zona Ah, în zona vestibulară frontală, la pungile buccinatorului şi în toată zona linguală, cu modelări ale
medicului efectuate prin tracţiuni şi rotaţii pe modiolus.
178
4. Modelările automatizate ale marginilor amprentei
Presupun purtarea ei în cavitatea bucală, timp în care, sub influenţa mișcărilor funcţionale ale părţilor moi periprotetice (în
special în timpul fonaţiei), materialul de amprentă se modelează, prefigurând contururile şi grosimea marginilor viitoarei
proteze cât mai apropiate de aspectele care permit o funcţionalitate optimă. Aceasta metodă presupune ori existenţa unor
portamprente - şabloane foarte bine adaptate - ori a unor proteze confecţionate după alte metode.
Aceste piese protetice - atât şabloanele, cât şi protezele - trebuie să aibă o bună menţinere, o bună stabilitate şi o
dimensiune verticală de ocluzie corect evaluată. Şabloanele de ocluzie vor fi garnisite cu materiale bucoplastice şi apoi
aplicate în gură. Pacientul va vorbi, va citi un test, va râde. Această modelare fonetică propusă de Devin în 1958 aduce un
element funcţional nou, deosebit de important pentru modelarea marginilor amprentei.
Fonaţia, se ştie, reprezintă o caracteristică specifică omului şi de aceea realizarea unor proteze care să permită efectuarea ei
fără dificultăţi are cele mai mari şanse de integrare biologică.
Tot pentru modelarea automatizată a marginilor amprentei se folosesc, la ora actuală, materiale cu priză lentă, întârziată, tip
Hydrocast, Viscogel etc. care se introduc într-o proteză cu arcade artificiale corecte. Proteza astfel garnisită cu acest
material de amprentă (de fapt este şi un material de „condiţionare") poate fi purtată 48-72 de ore, permiţând modelarea
perfectă funcţională a marginilor. După acest timp, în respectiva proteză-amprentă se poate turna un model care va servi la
funcţionarea unei noi proteze. Strâns legate de aceste m etode de modelare funcţională sunt şi tipurile de tehnici amintite:
„cu gura deschisă" şi „cu gura închisă“. Cele mai numeroase am prente „cu gura deschisă" permit o bună modelare
funcţională, mai ales când combină mişcările făcute de medic cu cele com andate şi efectuate de pacient. Aceste amprente
cu gura deschisă sunt recomandate de Pedro Saizar, Herbst Hromatka ş.a., cu toate că li se impută lipsa unei presiuni
continue şi uniforme pe ambele hemiarcade (prin schimbarea mâinilor ce se aplică pe lingura individuală în tim pul
modelărilor marginale), ele au totuşi cea mai mare eficienţă.
Amprentele „cu gura închisă" au ca scop important amprentarea câmpului protetic sub presiunea ocluzală a pacientului,
acţiune cu valoare foarte apropiată de cea dezvoltată în timpul masticaţiei. De aceea, portamprentele individuale trebuie
prevăzute cu valuri de ocluzie adaptate la o dimensiune verticală corespunzătoare.
Deci, determinarea dimensiunii verticale precedă amprentarea finală funcţională. Amprenta sub presiune ocluzală poate fi
luată şi în vechi proteze, dar cu relief ocluzal corespunzător.
în caz că există raporturi ocluzale corecte la protezele vechi care mai sunt purtate, se contraindică acest tip de amprentare,
deoarece reflexele ocluzale vicioase pot altera amprentarea finală, presând necorespunzător asupra zonei de sprijin,
Tehnicile „cu gura închisă“ sunt recomandate de Green, Schreinemakers ş.a., dar au ca neajuns imposibilitatea unor mişcări
funcţionale mai ample, în special ale limbii, obţinându-se margini mai lungi care pot mobiliza viitoarea proteză. De aceea,
aceste amprente combină de multe ori deschiderea gurii şi mişcările limbii cu amprentarea sub presiune ocluzală
(Schreinemakers).
Metoda Schreinemakers
Amprenta preliminară este luată în linguri standard create de autor şi cunoscute sub denumirea de „Clan Tray“. Alegerea lor
se face cu ajutorul unui compas, care măsoară distanţa dintre tuberozităţi (pentru cele maxilare) şi dintre tuberculii piriformi
(pentru cele mandibulare).
Ceea ce este caracteristic la lingurile mandibulare de acest tip faţă de alte linguri standard este întinderea marginii linguale
strict până la linia milohioidiană, fără să o depăşească în profunzime în zona posterioară a câmpului protetic. Autorul
recomandă acest lucru pentru a nu se jena contracţia milohioidianului şi a genioglosului.
Amprenta preliminară foloseşte ca materiale de amprentă alginatele (nu trebuie să se deformeze câmpul protetic).
Precizarea marginilor lingurii individuale se face desenând pe amprenta preliminară în felul următor:
- marginea vestibulară se trasează cu 1 mm mai scurtă decât a rezultat din amprenta preliminară; .
- marginea distală la maxilar va corespunde cu linia Ah (aici, modelul va fi gravat pe distanţa de 2 mm în lăţime şi adâncime,
şanţ în care va intra materialul lingurii, realizând o nervură);
- delimitarea marginii linguale a lingurii individuale mandibulare începe din zona centrală (1,5 cm la dreapta şi tot atâta la
stânga liniei mediane).
179
Din punctele cele mai distale ale acestei zonei linguale centrale se trasează o linie paralelă cu muchia crestei reprodusă în
amprentă. Aceste linii linguale se unesc cu cele trasate vestibulär la nivelul tuberculului piriform. Schreinemakers mai
recomandă îngroşarea lingurii (să aibă aproximativ 3 mm) în zona linguală centrală. Lingurile individuale, atât cele
maxilare, cât şi cele mandibulare vor fi prevăzute cu valuri de ocluzie din ceară.
Pentru amprentarea finală (care se va efectua cu gura închisă) este necesară în prealabil determinarea unei dimensiuni
verticale de ocluzie corecte, iar pacientul va fi instruit să închidă în relaţia centrică.
Verificarea lingurii individuale inferioare urmăreşte întinderea marginii linguale până la linia milohioidiană (se face
verificarea prin palpare cu degetul).
Aceste margini trebuie să fie simetrice.
Amprenta definitivă se ia mai întâi la mandibulă. în lingura inferioară se introduce Permplastic regular (polisulfid de
consistenţă medie al firmei Kerr) şi apoi se aplică pe câmpul protetic. Imediat se aplică în cavitatea bucală şi lingura
superioară, fără material de amprentă. Pacientul este invitat să închidă gura, să strângă uşor pe valurile de ocluzie şi să
ţuguie buzele. Apoi, se va deschide gura şi se vor face câteva mişcări de protracţie maximă a limbii. în acest timp lingura va
fi ţinută pe câmpul protetic de către medic.
După întărirea materialului, lingura inferioară este scoasă din cavitatea bucală, se retuşează zonele de suprapresiune şi se
aplică pe întreaga suprafaţă Permplastic light bodied. Reintrodusă în cavitatea bucală, se repetă toate mişcările funcţionale
descrise mai sus. Amprenta definitivă la maxilarul superior se ia cu Permplastic light bodied în felul următor după
amprentarea definitivă a câmpului protetic mandibular, această amprentă se reaplică în cavitatea bucală, apoi se aplică şi
lingura maxilară în care s-a introdus materialul amintit. Pacientul va strânge moderat pe valurile de ocluzie şi va ţuguia
buzele. După întărirea materialului se va controla amprenta şi eventual se va adăuga Permplastic light bodied pentru o nouă
amprentare funcţională. Aprecierea metodei
1. Trasarea lingurii individuale, ţinând cont de morfologia câmpului protetic imprimată în amprenta preliminară şi de
morfologia tipică a musculaturii mobilizatoare a mandibulei şi a m uşchilor oro-faciali, reprezintă o veritabilă inovaţie în
ceea ce priveşte conceperea şi realizarea unei linguri individuale corecte. in acelaşi timp, trasarea limitelor lingurii
individuale numai după aceste . criterii, fără a confrunta datele obţinute de la amprenta preliminară cu variatele caracteristici
individuale, conduce la nepotrivirea portamprentei cu câmpul protetic (mai ales când acesta este mult atrofiat).
2 . Metoda susţine pe drept cuvânt importanţa închiderii marginale la zona linguală centrală. Totuşi îngroşarea arbitrară şi
invariabilă de 3 mm a maiginii lingurii individuale la acest nivel nu este întotdeauna favorabilă (de aceea această îngroşare
ar trebui să se facă prin tatonare în cavitatea bucală cu materiale termoplastice).
3. Exercitarea de presiuni în timpul amprentării pe suprafaţa câmpului protetic este lăsată ia latitudinea pacientului. Această
amprentă sub presiune ocluzală („cu gura închisă“) se apropie foarte mult de momentele de presiune produse în timpul
funcţiilor aparatului dento-maxilar. Folosirea acestei metode la pacienţii care poartă proteze vechi cu ocluzie incorectă
atrage după sine dezvoltarea unor presiuni distribuite defectuos, cu efect traumatizant.
4. Mişcarea de protracţie maximă a limbii în timpul amprentării este valabilă la pacienţii care au „limbă anterioară“. Această
mişcare nu poate fi recomandată Ia toţi pacienţii, deoarece poate duce la crearea unui versant lingual scurt, deci la o lipsă de
succiune a protezei mandibulare în repaus.
5. Menţinerea protezelor Ia maxilar şi mai ales la mandibulă se bazează, după acest autor, în primul rând pe succiune, iar
metoda de amprentare, în majoritatea cazurilor, o realizează.
Dar nu întotdeauna gravarea la linia Ah rezolvă problema închiderii distale (mai ales când există o linie, şi nu o zonă Ah).
Atât la maxilar, cât mai ales la mandibulă, trebuie să se aibă în vedere aducerea marginilor lingurii până la limita de reflexie
a mucoasei (de aceea este nevoie de o atentă individualizare, obţinută prin adaptare marginală, care modifică uneori limitele
trasate iniţial)
Concepţia Clinicii de Protetica Dentară din Bucureşti
În amprentarea maxilarelor edentate total câteva principii trebuie respectate indiferent

de situaţia clinică prezentată de pacient.
1. Efectuarea unui examen clinic foarte atent pentru a se putea evidenţia atât elementele favorabile, cât şi cele nefavorabile
ale câmpului protetic pentru menţinerea, stabilitatea şi sprijinul protezelor.
2. Obţinerea menţinerii protezei totale ca obiectiv principal, în special prin folosirea succiunii.
180
3. Alegerea materialului de amprentare se va face în concordanţă cu calităţile substratului mucos.
4. Rezultatul amprentării este condiţionat în primul rând de modelul de confecţionare şi de adaptare a lingurii individuale.
Analizând aceste principii, vom constata următoarele:

1.
a) La examenul clinic, se va urmări mai întâi depistarea limitelor funcţionale ale câmpului protetic, linia de reflexie a
mucoasei. Inspecţia va fi asociată cu efectuarea unor mişcări care mobilizează periferia câmpului protetic şi pun în evidenţă
zona mucoasei pasiv mobile.
b) Examenul clinic al substratului osos va permite:
- aprecierea gradului de atrofie a câmpului protetic şi a posibilităţilor de menţinere şi stabilizare ale viitoarei proteze în
general;
- aprecierea zonelor osoase care pot fi folosite pentru retenţia protezei (creste, boltă, tuberozităţi);
- precizarea limitelor osoase ale bazei protezei (liniamilohioidiană, apofize genii);
- stabilizarea zonelor ce vor fi despovărate (torus maxilar, exostoze etc.);
- stabilirea zonelor care trebuie modelate chirurgical (torus mandibular etc.).
c) Aprecierea calităţii mucoasei din zona de sprijin determină alegerea anumitor metode de amprentare (cu presiune sau
fără, cu sau fără distanţarea lingurii) şi a anumitor materiale (cu vâscozitate crescută, medie, fluidă).
Permite şi un diagnostic asupra menţinerii şi stabilităţii protezei totale.
2. Se cunoaşte faptul că factorul principal al menţinerii protezei totale îl reprezintă succiunea. De aceea, se vor urmări cu
consecvenţă realizarea unei închideri marginale cât mai perfecte, obţinută încă de la amprentă, şi o etanşeizare a viitoarei
proteze atât între faţa ei internă şi mucoasa pasiv mobilă, cît şi între faţa ei externă şi mucoasa mobilă a fundurilor de sac.
Realizarea succiunii la proteza mandibulară se obţine mai greu datorită marii mobilităţi a mucoasei de la periferia câmpului
protetic. Aceasta, totuşi, trebuie să se obţină măcar în anumite poziţii, care vor putea fi verificate cu anumite „teste de
succiune‘ .
Aceste momente funcţionale vor fi sesizate în curând de pacient, care le va provoca prin anumite contracţii musculare,
reuşind de multe ori să permanentizeze fenomenul de succiune. 3. Analizând substratul mucos, se poate alege materialul de
amprentare cel mai adecvat. Acoperirea zonei de sprijin cu o mucoasă dură aderentă (asociată cu o zonă de mucoasă pasiv
mobilă foarte îngustă) recomandă folosirea unor materiale cu vâscozitate crescută (stents) sau medie (siliconi de consistenţă
medie) prin intermediul cărora se poate exercita o anumită presiune. Când câmpul protetic este acoperit cu o mucoasă fixă
slab aderentă la planul osos subiacent, mobilizabilă în sens orizontal, se va alege un material cât mai fluid, care să nu
deformeze această mucoasă. Presiunea folosită în timpul amprentării va trebuie să fie cât mai mică posibil. Materialele cele
mai folosite vor fi pastele ZOE, gipsul, elastomerii de sinteza fluizi. 4. Realizarea unei linguri corecte şi apoi adaptarea ei
perfectă sunt esenţiale pentru obţinerea unei proteze cu menţinere şi stabilitate optimă. Materialul de amprentare finală nu
face decât să finalizeze copierea exactă a câmpului protetic. Din păcate, acest material de amprentare, când nu este folosit
judicios, poate să falsifice impresiunea şi să compromită efortul depus.
Concepţia noastră de amprentare face următoarele recomandări privind amprenta

preliminară:
- succesul amprentării finale depinde în cea mai mare măsură de corectitudinea amprentării preliminare;
- alegerea lingurii universale este condiţionată de relieful osos şi trebuie să menajeze un spaţiu de 3-5 mm între pereţii ei
interni şi versantele crestelor edentate; amprenta preliminară se ia de obicei cu alginate (lingura poate avea perforaţii sau
devine retentiva pentru material cu ajutorul unor benzi de leucoplast);
- lingura universală („standard“) nu trebuie să preseze exagerat anumite zone ale suprafeţei de sprijin (deformările rezultate
vor fi produse şi de către lingura individuală);
- lingura universală nu va trebui să fie mai largă de 5 mm, deoarece astfel va modifica limita de reflexie a mucoasei;
181
- o lingură universală prea scurtă va putea fi prelungită cu Stents, Kerr, placă de bază sau acrilat autopolimerizabil;
- pentru a limita înfundarea lingurii (mai ales când are margini mai lungi) şi pentru a putea fî poziţionată cu uşurinţă, se
recomandă plasarea unor distanţatoare din ceară moale în interiorul lingurii;
- se va evita jenarea contracţiei genioglosului sau milohioidianului de către marginea linguală a lingurii universale;
homotropia dintre aceşti muşchi face ca o jenă asupra unui dintre ei să atragă după sine o jenă şi tn contracţia celuilalt, ceea
ce va duce la o amprentare inexactă a zonelor linguale;
- în imposibilitatea alegerii unei linguri standard corespunzătoare, se poate lua mai întâi o amprentă preliminară sau, mai
recent, cu silicon chit, într-o lingură standard ceva mai mare. Apoi, amprenta este scoasă din lingură şi fasonată marginal
prin tăiere cu un bisturiu ascuţit sau cu freza de acrilat până ce aceste margini capătă o grosime de 3-5 mm.
Repetarea amprentei preliminare se va face după adăugarea în interiorul ei de pastă ZOE sau gips (în cazul folosirii stent-
ului) şi de silicon fluid (în cazul folosirii în prealabil a siliconului chit); - amprenta preliminară se poate lua şi în protezele
mai vechi readaptate marginal; cea mai bună am prentă în acest caz se efectuează cu materiale cu vâscozitate lent progresivă
(Kerr, Fitt, Visco Gel etc.) care condiţionează în prealabil câmpul protetic; - în cazul utilizării unei linguri universale
necorespunzătoare, după amprenta preliminară, pe modelul rezultat se poate confecţiona o lingură individuală care va fi
folosită însă ca lingură preliminară permiţând luarea unei noi amprente preliminare, de astă dată mult mai exacte.
Pe modelul care va rezulta va fi confecţionată acum lingura individuală necesară amprentării finale.
Recomandări privind confecţionarea lingurii individuale

1. Trasarea limitelor lingurii individuale trebuie făcută de către medic pe amprenta preliminară (el singur poate preciza
corect aceste limite, conformând amprenta cu detaliile reale ale câmpului protetic).
2. Lingura individuală poate fi confecţionată din acrilat autopolimerizabil în toate cazurile (permite adăugarea de material
termoplastic, pentru închideri marginale şi este rezistentă, de aceea se recomandă mai ales Ia mandibulă).
3. Din motive economice şi când nu se folosesc materiale termoplastice pentru amprenta finală la maxilar, se utilizează şi
placa de bază.
4. Lingura individuală va trebui să vină în contact intim cu întreaga suprafaţă a câmpului protetic (deoarece se urmăreşte
realizarea succiunii).
5. în cazul folosirii stents-ului ca material de amprenta finală, lingura va trebui distanţată (tehnica Pedro Saizar).
6. Această distanţare se recomandă şi când există zone acoperite cu mucoasă subţire şi sensibilă (se poate realiza prin
folierea modelului la acest nivel, prin radierea unui strat din faţa mucozală a amprentei preliminare, prin şlefuirea lingurii în
această zonă). Prin perforarea lingurii în dreptul zonelor sensibile care trebuie despovărate se obţine refluarea materialului
în exces şi se evită presarea şi deformarea mucoasei.
7. Mânerul lingurii individuale trebuie sa aibă formă, poziţie şi dimensiuni care să nu împiedice acţiunea muşchilor
orbiculari şi ai limbii. La lingura superioara mânerul trebuie plasat pe linia mediană şi va trebui să fie vertical pentru a nu
împiedica mişcările buzei superioare. La lingura mandibulară mânerul va trebui, de asemenea, să fie plasat pe linia mediană,
iar înclinarea lui vestibulo-orală să corespundă poziţiei frontalilor inferiori (pentru a nu îm pinge buza inferioară şi pentru a
nu împiedica mișcările limbii)
8. Lingura mandibulara va fi prevazuta lateral cu niste butoni de presiune situati in dreptul premolarilor. Cand creasta este
foarte concava, in lipsa butonilor, lingura nu se poate presa corect cu degetele (se pot deforma marginile amprentei sau se
pot trage in afara partilor moi)
Adaptarea lingurii individuale
Necesită mai întâi efectuarea unui minuţios examen clinic, pentru precizarea limitei de reflexie a mucoasei în vederea
întinderii precise a lingurii individuale De obicei, se începe cu limita distală la maxilarul superior. Aceasta se poate preciza
însemnând mai întâi şanţurile pterigomaxilare retrotuberozitare cu un creion chimic. Uneori, simplă inspecţie nu este
suficientă; este nevoie de palparea lor cu latul sondei. Aceste şanţuri apar ca nişte curbe cu convexitate posterioare
Pe linia mediană se precizează poziţia foveelor palatine.
182
Limita posterioare a câmpului protetic se însemnează de obicei imediat înapoia acestor fovee. Se realizează astfel o curbă
sau acoladă (de cele mai multe ori cu convexitate către anterior), care uneşte curbele ce reprezintă şanţurile pterigomaxilare
cu linia ce ocoleşte foveele palatine Această însemnare cu creionul chimic sau cu un dermatograf special pe mucoasă va fi
verificată fie prin manevra Valsalva, fie prin pronunţarea fonomenului „Ah", care mobilizează mucoasa palatului moale şi
arată foarte bine limita până la care se poate întinde lingura. Această delimitare va fi transpusă pe model şi la acest nivel se
va putea radia din gips un şanţ de aproximativ 2 mm adâncime, 3-4 mm lăţime, în care va intra apoi prin încălzire material
termoplastic din însăşi compoziţia lingurii (în caz că este confecţionată din placă de bază) sau din stents sau Kerr, care se va
lipi pe lingura din acrilat şi se va modela apoi în gură.
Se urmăreşte apoi evidenţierea spaţiului lui Eisenring (spaţiul retrozigomatic).
Inspectarea lui se face cel mai bine atunci când lingura este semideschisă, se poate controla prin palpare cu pulpa degetului
(aşa cum recomandă Gilbert şi Blandin). Se poate corecta acest lucru prin încălzire sau şlefuire, astfel încât jn final
marginea lingurii să nu se îndepărteze de versantul vestibular. Lăţimea lingurii trebuie să corespundă Ia acest nivel cu
lărgimea spaţiului lui Eisenring.
Acest lucru se controlează cerând pacientului ca, deschizând uşor gura, să balanseze mandibula de la stânga la dreapta şi
invers. Această mişcare deplasează apofiza coronoidă dinapoi înainte şi din afară înăuntru, limitând astfel spaţiul acesta
retrozigomatic. împiedicarea mişcării apofizei coronoide duce la mobilizarea lingurii şi, în consecinţă, trebuie remodelată
grosimea ei Ia acest nivel.
Mergând către anterior, lingura trebuie să ocolească apofiza zigomato-alveolară şi apoi frenul bucal superior. Ajungând în
spaţiul labial superior se va ocoli cu grijă frenul buzei superioare, iar limita de reflexie a mucoasei se poate constata printr-o
uşoară îndepărtare orizontală şi în jos a buzei superioare (este contraindicată tracţiunea puternică). Perfectarea adaptării se
va face utilizând apoi testele lui Herbst. In final, lingura trebuie să se menţină pe câmpul protetic şi să nu poată fi
îndepărtată la mişcările moderate ale obrajilor sau buzelor, făcute de pacient. Verificarea succiunii la lingura individuală
maxilară se face în felul următor:
1. Tracţiuni oro-vestibulare pe mâner (se probează închiderea distală la zona Ah).
2. încercarea de desprindere a lingurii tracţionând din aproape în aproape cu pulpa degetului de marginea vestibulară a
lingurii (se verifică realizarea închiderii interne marginale vestibulare).
3. Se tracţionează vertical de mâner, obrajii fiind aplicaţi pe versantele exterioare ale lingurii (se evidenţiază închiderea
marginală externa sau închiderea „totală“ şi în acelaşi timp şi existenţa adeziunii). în ceea ce priveşte întinderea şi adaptarea
lingurii individuale mandibulare, se începe cu zona tuberculului piriform.
închiderea şi deschiderea gurii pun în evidenţă inserţia ligamentului pterigomandibular (se reduce din porţiunea distală a
lingurii în cazul mobilizării ei la deschiderea mare a gurii). în regiunea vestibulară a tuberculului se va pune în evidenţă
maseterul (marginea anterioară) punând pacientul să închidă încet gura, în timp ce medicul se va opune acestei mişcări cu
degetele aplicate pe creastă.
Maseterul se contractă astfel mai puternic şi este pus în evidenţă prin deformarea fundului de sac. în zona linguală a
tuberculului piriform limita lingurii nu trebuie să depăşească linia oblică internă, în caz că a depăşit-o la mişcările de
protracţie a limbii sau în deglutiţie pacientul simte această margine ca ceva jenant şi de cele mai multe ori va trebui redusă
prin şlefuire.
Revenind în regiunea vestibulară, se va examina punga jugală (punga lui Fish) punând pacientul să deschidă uşor gura şi
apoi tracţionând de obraz moderat şi în sens orizontal.
în zona labială se recomandă o uşoară răsfrângere a buzei pentru punerea în evidenţă a fundului de sac (tracţiunea orizontală
a buzei falsifică imaginea acestui spaţiu).
Zona linguală laterală se întinde de obicei în profunzime până la linia oblică internă (care poate fi decelată prin palpare) şi
modelările funcţionale se fac în această zonă prin mişcările limbii dintr-un obraz în altul.
Când glanda sublinguală hemiază peste creastă, se urmăreşte ca versantul lingual al lingurii să pătrundă sub glandă.
în zona linguală centrală marginea lingurii va trebui să atingă mucoasa planşeului în poziţia de repaus a limbii.
Pentru realizarea acestui lucru modelarea marginală a acest nivel va trebui făcută prin mişcări moderate ale limbii, de
umezire a roşului buzei sau chiar mai puţin, de palpare sau umezire doar a mânerului. La aceste mişcări lingura nu va trebui
să fie mobilizată. Adaptarea lingurii mandibulare va fi verificată apoi prin aplicarea testelor lui Herbst. . Se mai poate face o
apreciere a lungimii versantelor linguale ale lingurii (de obicei sunt simetric egale).
183
Efectuarea închiderii marginale în zonele „cheie“ mandibulare. Se începe întotdeauna cu zona tuberculului piriform, care
poate avea şi ea anumite caracteristici morfologice ce determină o conduită diferenţiată.
în zona centrală a tuberculului aceasta se prezintă ca un câmp protetic dur, iar închiderea marginală se va face prin
compresiune. în zona vestibulară modelarea interesează buccinatorul şi maseterul, iar în zona linguală existenţa frecventă a
unei bride longitudinale de mucoasă ne obligă să aplicăm un procedeu de împingere a ei către periferia câmpului protetic.
Realizarea închiderii marginale decurge în felul următor: Se aplică pe faţa mucozală a lingurii, în zona tuberculului piriform,
un strat de material termoplastic (Keir, Stents, etc.) în grosime de 1-2 mm.
Se ramoleşte la flacără şi se aplică apoi lingura în cavitatea bucală (este necesară o atenţie deosebită pentru ca materialul să
nu frigă pacientul). Se presează uniform ambele zone tuberculiene (amprenta de compresie) şi în acelaşi timp pacientul va
deschide la maximum şi va închide de câteva ori gura (se modelează zona ce vine în contact cu ligamentul
pterigomandibular).
Se scoate apoi lingura din cavitatea bucală şi se încălzeşte materialul doar pe o parte (dreaptă sau stângă) în regiunea
vestibulară. Reaplicată în cavitatea bucală, se cere pacientului să deschidă din nou gura la maximum (acţionează modelarea
buccinatorului) şi apoi să o închidă, în timp ce medicul se va opune acestei mişcări (în felul acesta se modelează zona ce
vine în contact cu maseterul).
Pentru modelarea linguală se ramoleşte termoplastic la ambii tuberculi (doar în zona linguală), se reaplică lingura în
cavitatea bucală şi pacientul va efectua mişcări protracţie a limbii şi de deglutiţie. Orice modelare descrisă se încheie cu
răcirea materialului termoplastic cu ajutorul spray-ului de la unit. Dacă stent-ul sau Kerr-ul apar incomplet modelate, fie
materialul nu a fost suficient de bine încălzit, fie mai trebuie adăugat. în caz că modelarea materialului termoplastic va fi
ştearsă de la locul respectiv, înseamnă că lingura este prea proeminentă şi necesită şlefuire. în unele situaţii, tuberculul
piriform este acoperit cu o mucoasă mobilă (în toate sensurile). în acest caz se va renunţa la închiderea marginală.
A doua zonă unde va trebui perfectată închiderea marginală este zona linguală centrală, dominată de mobilitatea
genioglosului şi a forţelor care se exercită pe marginea lingurii.
De aceea se recomandă de la început ca în acest loc lingura să aibă o grosime de 2-3 mm (Schreinemakers). Se lipeşte un
strat de material termoplastic (un rulou) în această zonă a lingurii, se ramoleşte la flacără şi se aplică în cavitatea bucală.
Modelarea marginală se face de către un pacient prin umezirea repetată a buzei inferioare de la o comisură la alta. Această
modelare este perfect valabilă în caz că limba are o poziţie anterioară.
Dacă are însă o poziţie posterioară, plimbarea limbii trebuie să se facă pe o arie situată imediat posterior de mâner.
A treia zonă de închidere marginală este cea vestibulară frontală sau labială, greu de apreciat ca limite doar prin inspecţie.
La acest nivel fundul de sac este de obicei îngust, cum va trebui să fie şi marginea lingurii.
Ea va trebui scurtată pentru a avea stabilitate la mişcarea de răsfrângere a buzei şi vor trebui degajate brídele vestibuläre
laterale prin şlefuirea în marginea lingurii cam în dreptul premolarilor, permiţând obţinerea stabilităţii şi Ia mişcarea de
fluierat (recomandată de Herbst). Apoi se adaugă pe marginea vestibulară centrală a lingurii un strat subţire (1 mm grosime)
de material termoplastic. Modelarea se face prin mişcarea de deschiere largă a gurii şi prin masaje prin intermediul
tegumentelor acestei margini. Fără îndoială, se pot face închideri marginale şi în celelale zone ale lingurii, ca o perfectare a
închiderii marginale realizate la zonele descrise mai sus. în acest caz se preferă folosirea unui material cu temperatură de
ramolire mai scăzută, pentru a nu se modifica închiderea marginală obţinută prin procedeele descrise, la cele trei zone cheie.
Verificarea realizării închiderii marginale la lingura mandibulară se face prin patru teste, prin patru tipuri de presiuni -
tracţiuni exercitate la nivelul manerului lingurii individuale. Testul 1 verifică închiderea marginală Ia nivelul tuberculului
piriform, presând pe mâner în sens oro-vestibular. în caz că s-a realizat o bună închidere marginală la nivelul
tuberculului, în urma acestei presiuni lingura se va desprinde greu şi cu un zgomot caracteristic. Testul 2 verifică realizarea
închiderii marginale în zona iinguală centrală şi se efectuează presând pe mânerul lingurii în sens vestibulo-oral. Verificarea
se face atât în poziţia de repaus a limbii, cât şi în protracţie moderată. Obţinerea unei bune închideri marginale presupune
apariţia succiunii atât în poziţia de repaus a limbii, cât şi în cea de protracţie şi este mai sigură atunci când şi testul nr. 1 este
pozitiv.
Testul 3 verifică închiderea marginală totală - de ansamblu - a lingurii. Pentru a putea fi pus în practică se perforează
mânerul lingurii cu o freză în sens vestibulo-oral, obţinându-se un orificiu în care se poate introduce sonda bucală. Se
încearcă testul 2 şi apoi se trage vertical lingura. Realizarea unei bune închideri marginale face ca lingura sa se desprindă
foarte greu la acest test.
Testul 4 verifică realizarea închiderii marginale la zona vestibulară frontală. Dacă la încercarea testului 3 apare succiune, se
îndepărtează uşor buza inferioară. în caz că fenomenul de succiune nu dispare, înseamnă că s-a realizat o închidere
marginală bună între faţa mucozală a lingurii şi periferia câmpului protetic (închiderea internă).
184
Daca succiunea dispare, înseamnă că s-a realizat doar închiderea marginală între mucoasa labială şi faţa externă lingurii.
Trebuie subliniat faptul că aplicarea acestor teste trebuie făcută doar în ordinea descrisă şi după fiecare test lingura va fi
apăsată pe câm pul protetic (se exprim ă excesul de salivă, se înfundă marginile lingurii, iar revenirea ţesuturilor împinse
declanşează fenomenul de succiune).
Recomandări privind amprenta finală
O adaptare conştiincioasă a lingurii individuale face ca amprenta finală să fie foarte aproape de perfecţiune. în aceste cazuri
materialul de amprentare are rolul doar de a finisa adaptarea lingurii individuale. în consecinţă, acest material trebuie să aibă
o grosime redusă (1,5 mm) şi să acopere întreaga suprafaţă mucozală a lingurii. Materialele de amprentare pe care le
recomandăm la ora actuală sunt pastele ZOE şi elastomerii de sinteză pentru maxilar, pastele Zoe, elastomerii de sinteză şi
materialele bucoplastice pentru mandibulă. în scopul am prentării câm purilor protetice dure se folosesc acum siliconi de
consistenţă medie şi, mai rar, paste termoplastice de tip stents. Amprenta finală are trei etape, fiecare cu un anumit obiectiv.
în prima etapă (poate fi denumită şi timpul I) se urmăreşte realizarea sprijinului şi adeziunii. Acestea se obţin prin centrarea
lingurii şi aplicarea ei pe câmput protetic cu presiune moderată intercalată cu mici perioade de relaxare.
Etapa a doua (timpul II) urmăreşte realizarea închiderii marginale şi de aceea se mobilizează prin mişcări funcţionale (ca la
adaptarea lingurii individuale) periferia câmpului protetic.
Etapa a treia (timpul III) urmăreşte obţinerea tonicităţii musculare favorabile şi rezolvarea problem elor de fizionomie şi
fonaţie.
Este strâns legată de etapa precedentă şi presupune efectuarea de mișcări ale partilor moi executate de medic (rotatii,
masaje), urmărindu-se cu atenţie grosimea marginilor amprentei. Controlul amprentei finale începe cu verificarea
rezultatelor etapei a treia (aspectul fizionomie, probe fonetice), apoi prin cele obţinute în etapa a doua (aspectul materialului
de amprentare de pe marginile lingurii, necesitând amprentări sau remodelări, secţionarea prelungirilor, surplusurilor
materialului ajunse dincolo de limita linguală a amprentei mandibulare).
Controlul primei etape presupune verificarea am prentării zonei de sprijin (completarea micilor lipsuri, retuşarea lingurii
descoperite sau refacerea amprentei). Amprenta finală va trebui trimisă repede în laborator în vederea turnării modelului
definitiv. înainte de a ajunge în laboratori va trebui sterilizată de regulă în soluţie de glutaraldehidă 2% pentru a se evita
transm iterea unor m aladii pe această cale (hepatită epidemică, SIDA etc.).
185
Subiectul 34
Determinare relatii intermaxilare la edentatul total

-important înregistrarea rapoartelor fundamentale RP(rel de postura) si RC (rel centrica)
-tulburarea relatiilor de postura si centrica-cauze- pierderea stopurilor ocluzale centrice
-destramare reflexe parodonto-musculare
-necoordonare activitate musculara
-alterare reflexe înnascute de postura
-necesare masuri din partea medicului -creare conditii de confort psihic si clinic -atmosfera de încredere reciproca
medic-pacient
-daca exista malrelatii mandibulo-craniene -necesara depistarea cauzei si instituire tratament corespunzator
Înregistrarea relatiilor mandibulo-craniene

-obiectiv principal-refacerea rapoartelor ocluzale statice si dinamice
-arcul facial- înregistrarea tridimensionala miscari fundamentale la subiecti dentati,edentati partial sau total
-urmareste raportarea corecta model maxilar la axa de inchidere/deschidere simulator
-se alege sa fie compatibil cu simulatorul
- permite transferul pozitiei corecte model maxilar in simulator
-plan de ocluzie simulator trebuie sa corespunda cu plan de ocluzie pacient
-articulatorul – dispozitiv cu balama; permite pozitionare model superior si inferior intr-o anumita relatie unul cu celalalt
-design variat
-majoritatea reproduc unele miscari mandibulare
Verificare machete ocluzie

-machetele de ocluzie- piese intermediare protetice care prin volum si forma prefigureaza viitoarele proteze
-rol : creaza suportul material necesar stabilizarii celor doua oase maxilare în pozitii fundamentale, de
referinta, si transferul acestor date ulterior pe un simulator al ADM
-alcatuita din: -baza-material termoplastic(placa de baza) sau acrilat
-bordura de ocluzie -material termoplastic sau ceara
-forma-asemanatoare cu forma viitoarei arcade dentare
artificiale
-etapa clinica- 2 secvente:- extraorala
-intraorala
Adaptarea si individualizarea machetelor de ocluzie

-succesiune de etape-scop- determinare nivel si plan de ocluzie
-det relatie postura
-asigurare repere pentru determinare relatie centrica
186
Determinarea dimensiunii vertical în relatie centrica si in relatie de postura
Dimensiunea verticala etaj inferior: masurarea distantei -reper fix maxilar subnazale Sn si reper mobil mandibular
gnathion Gn si compararea acestei distante cu un segment etalon
-este un reper comun RC si RP
DV în RC este unica si trebuie reprodusa cu exactitate
-diferenta dintre DV in RP si DV in RC este de aproximativ 2-4mm=spatial de inocluzie fiziologica
-metode de determinare DV difera dupa metoda si scop-grupate in 2 categorii- metode antropometrice si metode
functionale
Metode simple de determinare RC

-”homotropism lingomandibular”-mandibula urmeaza limba -Walchoff-bobita de ceara pe bolta palatina baza machetei
superioare cat mai posterior pe linia mediana-mandibula va urma limba cand pacientul inchide gura cu vf limbii pe bobita-
pozitie apropiata de RC
-compresiunea pe menton -dirijare mandibula in pozitia centrica prin compresie postero-superioara menton -riscanta-
pozitie mult retrudata decat RC
-metoda deglutitiei- reflex care se produce cu mandibula centrata-bolnavul mimeaza deglutitia sau bea o ligurita de apa
-flexia fortata cap- partile moi prevertebrale comprima mandibula conducand-o in RC
Extensia fortata a capului-tractiunea spre posterior de mm subhioidieni -determina o pozitie a mandibulei cat mai apropiata
de RC
-manevra condiliana- usoara presiune cu index in conduct auditiv si police pretragian in timpul miscarii de deschidere-
inchidere de amplitudine mica -se obtine axa de rotatie pura ; se poate astfel verifica simetric pozitia centrica a condililor
-manevra maseterina Gysi- compresia maseterului bilateral in timp ce pacientul inchide gura -obtinere de contractii
echilibrate
-manevra temporala Green – obtinere contractii musculare simetrice -compresia fascicol posterior temporal cu palparea
in paralel a condililor mandibulari
-stimulare reflex de ocluzie molara -redesteptare vechi reflexe parodonto-musculare de pozitionare centrica -pulpa
degetelor pe bordura de ocluzie in dreptul molarilor si bolnavul inchide gura
-metoda Patterson – machete de ocluzie speciale ptr stimularea reflexe vestigeale de pozitionare centrica -fiecare bordure
de ocluzie se scurteaza cu 2 mm dupa care in grosimea lor se sapa un sant care se umple cu material abraziv (corindor)-
pacientul realizeaza miscari test propulsie si lateralitate -se produce abrazia celor doua suprafete cu pozitionare centrica
mandibula spontana -dezavantaj: daca bordurile nu sunt bine individualizate-relatii excentrice prin derapaj Devin
Solidarizare machete ocluzie

In RC prin procedee
-anse de sarma in forma de „U”, incalzite in prealabil se introduc in masa de ceara a ambelor machete solidarizandu-le
-practicare de ancose sau lacase in cele doua valuri la nivelul primilor premolari-se introduce mase termoplastice
plastifiate si racite in ancosa stabilizand machetele
-material tip Repin sau ceara topita
-practicare de linii oblice intersectate la nivel zone laterale in ceara borduri ocluzie
-scop esential: solidarizarea sa se faca in pozitia corecta de RC si sa fie perfecta
Stabilirea reperelor pentru alegere si montare dinti artificiali

Volum,forma si pozitia bordurii machete ocluzie= volum,forma,pozitie arcada dentara artificiala
187
-margini incizale frontali-la nivelul plan ocluzie frontal
-fetele vestibulare frontali-descriu curba identica cu cea descrisa de bordure de ocluzie redand plenitudine obraji si buze si
va compensa eventuale resorbtii osoase asimetrice
Indicam tehnician lungimea si latime dinti artificiali functie de anumite repere :
-linia mediana- reprezinta planul medio-sagital al fetei,se apreciaza functie de fren buza superioara si inferioara,filtru
piramida nazala
-linia caninilor : materializeaza fata distala canini- spatiu linia mediana-linia caninului=latimea celor trei dinti frontali
superiori; fata distala canin=comisura cavitarii orale/intersectia perpendicularei coborate din pupila cu planul de ocluzie;
varf cuspid canin se afla pe bisectoarea unghiului format de aripa nasului cu santul labio-genian,acolo unde bisectoarea
intersecteaza planul de ocluzie
-linia surasului: limita de maxima vizibilitate a grupului frontal superior; nivel la care se plaseaza linia coletelor dentare ;
trasare-contur buza superioara si inferioara în timpul surasului
188
Subiectul 35
Proba machetelor protezelor totale: obiective,deficiente posibile de

remediere
-se realizeaza in 2 etape: -extraoral-pe model cu simulatorul deschis ,inchis si detasata de pe model
-intraoral
Verificare extraorala cu simulatorul deschis
-daca au fost respectate indicatii de alegere si montare dinti -reguli generale si individuale de montare
Verificare extraorala cu simulatorul inchis
-apreciem corectitudinea realizarii rapoartelor ocluzale statice si dinamice
Machete detasate de pe model
-apreciem daca marginile seilor sunt corect conformate,uniforme si rotunde
Intraoral
-daca satisfac exigentele mecanice, de stabilitate statica si dinamica
-stabilitatea dinamica- teste de basculare sagitala si transversala
-basculare latero-laterala- dintii montati in afara crestei
-bascularea antero-posterioara- incorectitudine realizare machete sei terminale
-modelaj incorect gingia falsa determina interferenta musculo-ligamentara ce deplaseaza macheta de pe camp
-se controleaza parametrii ADM: -rapoarte ocluzale statice si dinamice, RC,RP
-contacte ocluzale-multiple,stabile,fara interferente
-pozitiile test si miscariel test-sa fie respectat conceptul ocluzal indicat in realizarea arcadelor artificiale
-functional:-macheta sa satisfaca functia fizionomica in principal
189
Subiectul 36
APLICAREA PROTEZELOR TOTALE SI INDICATII DE

FOLOSIRE
Aplicarea protezelor în cavitatea bucală este precedată de controlul lor extrabucal, care constă în:
- verificarea poziţionării corecte a dinţilor;
- verificarea polimerizării şi prelucrării pieselor protetice: sa nu prezinte bule de aer, plusuri, urme de ghips.
-conformarea corecta a papilelelor interdentare
-proteza sa fie bine lustruită pe faţa externă;
-inspectarea şi palparea feţelor mucozale ale protezelor pentru a descoperi eventuale asperităţi, muchii sau margini
ascuţite care vor provoca dureri şi leziuni şi şlefuirea lor
- limita posterioară a protezei maxilare va trebui să se termine pierdut în grosime
- protezele vor trebui să fie curăţate
Controlul protezelor trebuie făcut înainte de sosirea pacientului. Vor fi ţinute într-un vas cu apă si inainte de aplicare
protezele se vor spala in fata pacientului.
După aplicarea protezei totale în cavitatea bucală, se urmăresc obiectivele:
A. aprecierea exactă a porţiunilor ce declanşează dureri, delimitarea şi corectarea lor;
B. controlul stabilităţii;
C. controlul menţinerii;
D. controlul fizionomiei şi al fonaţiei;
E. echilibrarea ocluzala.
Mai întâi se aplică proteza mandibulară.

A. - pot apărea unele dureri provocate de asperităţi sau în contactul cu anumite zone de mucoasă sensibilă (torus mandibular,
creasta milodiodiană). Se identifica zonele si se se retuseaza.
B. -se controlează stabilitatea prin presiuni digitale alternative pe feţele ocluzale ale dinţilor laterali (premolari).
Apariţia basculării transversale este determinată de montarea dinţilor laterali în afara crestei, de atrofii accentuate ale osului
alveolar sau de rezilienţa crescută a mucoasei fixe.
C. Aprecierea menţinerii începe cu poziţia de repaus. Desprinderea protezei presupune:
- existenţa unor margini vestibulare prea lungi sau prea groase-se retuseaza
- montarea dinţilor frontali prea vestibular
- nedegajarea frenurilor bucale sau lingual-se degajeaza
Se aplică apoi teste de succiune:
- tracţiunea oro-vestibulară pe faţa linguală a incisivilor inferiori (controlul închiderii în tuberculul piriform);
- presiunea vestibulo-orală pe faţa vestibulară a incisivilor inferiori (controlul închiderii în zona linguală centrală);
- tracţiunea în sens vertical la nivelul incisivilor (se apreciază închiderea vestibulară totală).
D. Se observa conturul buzei inferioare, forma, culoarea şi poziţia dinţilor inferiori.
Dupa incheierea acestui control se scoate proteza inferioara si se aplica cea superioara.
Aplicarea protezei maxilare.
A. Pot apărea dureri la aplicarea protezei. Se pot realiza mici retusuri.
Unii pacienţi prezintă o senzaţie de vomă. Dacă proteza se va termina distal foarte exact la linia Ah, prin comprimarea
terminaţiilor nervoase de sub linia de flexiune a vălului se va înlătura de obicei tendinţa de vomă.
B. Controlul stabilităţii -se face prin presiuni digitale pe faţa ocluzală a dinţilor laterali.
Apariţia basculării transversale se datorează:
- montării dinţilor laterali în afara crestei
- erori de amprentare, atrofia exagerată a crestei alveolare, existenţa unei nucoase fixe foarte reziliente
- nefolierii torusului palatin- se poate slefui din baza protezei pana dispare bascularea
C. Aprecierea menţinerii începe cu poziţia de deschidere uşoară a gurii. Proteza se poate desprinde fie din cauza tensiunii
părţilor moi periprotetice (necesită degajarea frenului buzei superioare, a frenurilor laterale sau subţierea şi scurtarea cu
atenţie a marginilor de la nivelul zonelui lui Eisenring), fie din cauza neinstalării adeziunii (xerostomie, necorespondenţa
între suprafaţa câmpului protetic şi faţa internă a protezei).
La deschiderea bruscă şi maximă a gurii, desprinderea protezei poate fi provocată de ligamentul pterigomaxilar şi de
modificarea fundului de sac vestibular tot în zonele laterale (se face degajarea, subţierea şi, eventual, scurtarea cu atenţie a
marginilor).
Succiunea se controlează:
190
- închiderea distală (la linia Ah) se verifică presând cu degetul aplicat pe treimea incizală a feţei palatinale a incisivilor, în
sens oro-vestibular;
-închiderea marginală vestibulară va fi evidenţiată prin tracţiuni din aproape în aproape, pe marginea vestibulară a protezei.
Desprinderea cu uşurinţă arată locul unde proteza nu are o închidere marginală bună, care poate fi corectată prin căptuşiri
marginale.
D. Controlul fizionomiei si fonatiei- se observa forma, culoarea, pozitia şi vizibilitatea dinţilor, se examineaza conturul
părţilor moi şi se efectueaza prime probe fonetice.
E. Urmează reintroducerea protezei inferioare şi controlul simultan al celor două proteze.

Controlul componentei verticale-se verifica daca DVO este corecta, cu testul lui Silvermann. Daca e subevaluata-se poate
incerca o captusire directa cu inaltare de maxim 1,5 mm.
Daca e supraevaluata-se poate incerca o remodelare a suprafetelor ocluzale, tot in limita a 1,5 mm.
Orice diferenta mai mare de 1,5 mm impune refacerea protezei.
Controlul componentei orizontale- se conduce mandibula in RC si se verifica aparitia contactelor multiple, simetrice,
simultane si stabile intre arcade. Coincidenţa I.M. cu R.C. este apreciată pozitiv de pacient. El simte astfel un anumit
confort şi siguranţă în purtarea protezelor. Verificarea se face şi cu hârtie de articulaţie sau ceruri indicatoare. Corectarea se
face prin indepartarea din aproape in aproape de pe suprafetele pe care se observa contacte premature.
-in montarea laterala normala cuspizii de ordinul I sunt cuspizii palatinali superiori
-in montarea laterala inversa cuspizii de ordinul I sunt cuspizii linguali inferiori
Toate şlefuirile selective trebuie făcute cu şlefuiri mici, până la realizarea unui contact maxim în R.C.
Această intercuspidare maximă are un rol de stabilizare a protezelor şi de dispersare simultană şi armonioasă a presiunilor
pe întregul câmp protetic. Şlefuirea trebuie pe cât posibil să protejeze cuspizii pentru conservarea unui relief propice
triturarii alimentelor si conservarii DVO.
Controlul fizionomic al celor două proteze existente împreună în cavitatea bucală. Pacienţii constată astfel mult
mai uşor eventualele modificări ale conturului facial, culoarea, forma şi aranjamentul dinţilor artificiali. Se verifică şi
funcţia fonetica La început moderat alterată, se îmbunătăţeşte treptat. Se verifica spatiul minim de vorbire, pronuntia
fonemei “S” si libertatea mandibulei la propulsia in fonatie -prin numarat de la 55 la 65.
Daca au fost realizate retusuri in sedinta de aplicare a protezelor, acestea se lustruiesc. Pacientul este avertizat ca
tratamentul nu se incheie in aceasta sedinta, ca va fi programat la control dupa 24-48 si este instruit in privinta folosirii
protezelor:
-protezele trebuiesc purtate, senzatia de gura plina si salivatia excesiva vor trece cu timpul
-senzatia de voma dispare daca suge o bomboana gen drops
-pot aparea dureri
-daca apare senzatia ca mancarea nu are gust recomandarea este sa se consume alimente mai condimentate. Mancarea se taie
in bucati mici, masticatia trebuie facuta pe ambele parti in acelasi timp.
-evitarea alimentelor lipicioase si a muscatului cu dintii din fata
-pentru educarea fonatiei-citit cu voce tare si repetat
Igiena
-gingiile se spala zilnic cu o periuta moale.
-protezele se curata cu o perie moale si sapun, nu cu pasta de dinti-e prea abraziva
-in timpul igienizarii proteza e bine sa fie tinuta asupra unui recipient cu apa, pentru a amortiza eventuale caderi.
Peste noapte protezele se pot tine in solutii de curatat din comert sau un pahar de apa cu o lingurita de otet-1 data/saptamana.
Protezele nu se poarta in timpul noptii decat daca medicul recomanda expres acest lucru.
La recomandarea medicului se pot folosi substante adezive.
Protezele nu se repara sau adapteaza de catre pacient.
La tusit sau stranutat se pot desprinde, recomandarea este de acoperire a gurii cu un servetel sau cu mana.
Controlul de rutina trebuie facut cel putin de 2 ori pe an, chiar si in absenta problemelor.
Daca apar probleme (masticatie dificila, inflamatii, sangerari, muscarea obrazului etc) pacientul trebuie sa se prezinte la
medic.
191
Subiectul 37
ACOMODAREA CU PROTEZA TOTALA

Adaptarea este o etapa la fel de importanta ca si celelalte etape ale tratamentului.
-exista adaptarea protezei la pacient si a pacientului la proteza;
-se realizeaza in etape-adaptarea imediata, primara, secundara, tardiva
-la fiecare etapa se verifica daca au fost realizate obiectivele principale:mecanice, functionale, biologice, psihice
Adaptarea imediata-are loc la primul contact al pacientului cu proteza.
Inainte de venirea pacientului se efectueaza verificarea extraorala:
-corectitudinea executiei tehnice, modelajul fetelor externe(rugi, papile false, gingii)
-marginile rotunjite, grosimea bazei uniforma,fara porozitati sau plusuri, dinti artificiali bine implantati in masa acrilica,
respectarea indicatiilor de alegere si montare.
Verificarea intraorala:
-se spala si degreseaza protezele in fata pacientului, se realizeaza toaleta campului protetic
-se dau indicatii privind insertia si dezinsertia protezei
Se verifica respectarea principiilor adaptarii mecanice, biologice, functionale, psihice.
Adaptarea primara -se realizeaza in prima saptamana dupa insertia protezei. Prima sedinta de verificare este a doua zi, pot
aparea tulburari chiar daca pacientul se simte bine la adaptarea imediata. Se urmaresc tulburarile de adaptare mecanica,
biologica, functionala,psihica.
Adaptarea secundara- dureaza 30 de zile de la insertia protezei.
-se mai pot intalni fenomene de neadaptare mecanica, biologica, functionala, psihica daca nu s-au remediat deficitele
existente. In aceste cazuri pacientul se controleaza saptamanal.
-in aceasta etapa se realizeaza echilibrul intre proteza si campul protetic.Calitatea integrarii biologice si functionale depinde
de adaptarea protezei in contextual biofunctional al ADM si al organismului.
-se efectueaza retusurile la nivelul zonelor de compresiune si se continua reechilibrarea ocluzala daca sunt contacte
premature
Adaptarea tardiva(tertiara)- are loc dupa 30 de zile, pacientul trebuie sa fie perfect adaptat la proteza si proteza la
cavitatea orala. Perioada e conditionata de modificarile rapoartelor proteza-camp protetic ce apar in timp.
-tratamentul protetic nu se considera incheiat-e urmat de dispensarizare activa.
-la controalele periodice se verifica starea protezei, eventualele deteriorari se remediaza.
192
Subiectul 38
APLICAREA PROTEZELOR SCHELETATE ÎN CAVITATEA

BUCALĂ
Pentru verificarea intraorală aparatele gnatoprotetice vor fi spălate şi degresate în faţa pacientului, realizându-se
totodată toaleta câmpului protetic pentru îndepărtarea resturilor alimentare retenţionate şi a tartrului. Concomitent se vor da
indicaţii bolnavului privind inserţia şi dezinserţia aparatului, avertizându-l totodată asupra senzaţiilor curioase pe care le va
avea în momentul inserţiei. Inserţia aparatului gnatoprotetic se va realiza în funcţie de axul de inserţie stabilit la paralelograf,
aplicând o uşoară presiune pe arcadele artificiale până la corecta aşezare pe câmpul protetic şi se verifică dacă au fost
satisfăcute principiile adaptării mecanice, biologice, funcţionale, psihice.
Adaptarea mecanică constă în armonizarea protezei la structurile câmpului protetic. Ea începe odată cu
introducerea protezei pe câmpul protetic. Când există dificultăţi de inserţie cauzate de unele spine iritative ce nu au fost
decalate şi retuşate la examenul extraoral, se pot realiza uşoare retuşuri la nivelul marginilor ascuţite, bazei, etc. În unele
cazuri inserţia protezelor, în special acrilice, nu se poate realiza corect din cauza unor deficienţe de realizare (lipsa
deretentivizării unor zone din vecinătatea dinţilor limitrofi edentaţiei) fiind necesară o şlefuire importantă, cu riscul pierderii
contactului dintre şa şi dinţii restanţi. Contactul cu arcada restantă va fi refăcut ulterior avându-se în vedere faptul că unul
din principalele obiective ale tratamentului este refacerea continuităţii arcadei. Din acest motiv şeile vor fi întotdeauna
încastrate în breşele edentate având contact intim cu dinţii limitrofi. Adaptarea mecanică a protezei scheletizate este mai
uşor de realizat dacă s-au efectuat toate remedierile la proba scheletului în cavitatea orală.
Proteza scheletizată nu mai utilizează pentru menţinere şi stabilizare adeziunea, succiunea (decât în mică măsură) ci
mijloace auxiliare de legătură cu dinţii restanţi. Se va verifica plasarea corectă a elementelor de sprijin şi stabilizare (pinten,
braţ activ, elemente speciale). Braţele croşetelor nu trebuie să fie active în repaos ci atunci când apare o forţă care tinde să
disloce proteza de pe câmp. Dacă observăm că proteza scheletata nu are stabilitate în repaos, vom urmări şi remedia cauzele
instabilităţii: forţa gravitaţională în cazul protezei maxilare, interferenţele musculo-ligamentale în cazul unor margini prea
lungi, modelajul exagerat al bazei, etc.
Stabilitatea se verifică prin teste de basculare, executând presiuni pe diferite porţiuni ale protezei alternativ (arcade,
şei, pinteni, etc.). Bascularea antero-posterioară sau transversală poate fi datorată montării unor dinţi laterali în afara crestei
sau cu dimensiuni şi relief ocluzal neconcordant cu dimensiunile crestei, contactului incorect al conectorului principal cu
torusul palatin, frenul lingual, procesul alveolar, fie datorită unor greşeli în realizarea şeilor când nu s-a păstrat spaţiul
suficient pentru componenta acrilică. Stabilitatea statică şi dinamică va fi obţinută şi prin realizarea unui contact intim între
elementele de menţinere şi stabilizare şi dinţii restanţi, de aceea vom verifica cu atenţie dacă ele sunt active ale croşetelor
elastice sau unele componente ale elementelor speciale. Reactivarea croşetelor turnate este contraindicată din cauza
pericolului de fracturare.
O altă sursă de instabilitate mecanică o reprezintă rapoartele ocluzale disarmonice, nefuncţionale care se reduc prin
şlefuiri selective. Se admite păstrarea unei uşoare înălţări ocluzale în prima şedinţă, de aproximativ 1 mm. Această înălţare
se justifică prin aceea că imediat după aplicarea protezelor are loc o rezorbţie mai mare a suportului muco-osos, ce se
stabilizează cam la o lună după protezare când se produce şi o tasare a mucoasei. Această înălţare a ocluziei poate fi mai
redusă în raport de rezilienţa mucoasei.
Adaptarea biologică se referă la receptarea aparatelor gnatoprotetice de către organism în general şi de către
ţesuturile sistemului stomatognat în special. Rezolvarea problemelor de ordin mecanic şi biologic trebuie să asigure
posibilitatea integrării corticale şi subcorticale, fără de care procesul de integrare biologică a protezei nu are loc sau rămâne
instabil şi capabil de noi tulburări patologice.
În edentaţiile parţiale protezate adjunct pot apare uneori probleme de biocompatibilitate la primul contact cu
aparatul gnatoprotetic, care venind în contact cu o mare varietate de ţesuturi provoacă uneori pe lângă durere şi compresiune
senzaţii neobişnuite (hipersalivaţie, senzaţii de vomă, intoleranţe, etc.) ce fac dificilă adaptarea biologică. S-ar părea că una
din principalele condiţii ale integrării biologice o constituie stabilitatea şi precizia execuţiei tehnice a aparatului
gnatoprotetic. Instabilitatea protezei partial mobile în general şi scheletat în special poate fi sursa unor insatisfacţii imediate
la nivelul părţilor moi (dureri, ulceraţii, compresiuni) sau la nivelul suportului dento-parodontal restant.
Durerea însoţită frecvent de lezarea părţilor moi face imposibilă aplicarea aparatului pe câmpul protetic, fiind
necesară corectarea defectelor existente. Ea poate fi datorată unor defecte ale scheletului nedecelate la verificarea clinică a
acestuia prin acţiunea unor elemente metalice ale protezei, cum ar fi conectorii secundari cu traseu mucosal (croşete pentru
conectori cu braţ prelungit, pentru conector în "T", etc.) conectori principali plasaţi pe bolta palatină prevăzută cu torus,
conectori ce nu respectă frenul lingual sau înclinarea versantului lingual, etc. Şeile protetice pot cauza şi ele dureri şi leziuni
de decubit. Durerea poate fi localizată şi la dinţii stâlpi forţaţi în momentul inserţiei protezei sau la sfârşitul inserţiei şi la
nivelul tuberozităţilor, crestei zigomato-alveolare, liniei milohioidiene, tuberculului piriform, proeminenţele osoase, etc. De
asemeni poate fi localizată la nivelul parodonţiului marginal, când braţele active ale croşetelor sunt plasate defectuos în
193
contact prea intim cu parodonţiul marginal. Se va verifica de asemeni dacă s-a respectat integritatea parodonţiului marginal
printr-o decoletare sistematică sau printr-o distanţare corespunzătoare a tuturor elementelor protetice.
Integrarea biologică depinde şi de stabilitatea materialului în mediul bucal şi de mărimea suprafeţei de contact
dintre proteză şi ţesuturile cele mai reactive ale cavităţii orale, parodonţiul şi mucoasă. Dacă există incompatibilitate între
aliaje pot apare fenomene de galvanism imediat sau la câteva zile după inserţie, după alterarea stratului omogen realizat prin
lustruire. Printr-o colaborare conştientă a pacientului la reuşita receptării, adaptarea biologică se va realiza în scurt timp.
Adaptarea funcţională se referă la restaurarea funcţiilor fizionomice, fonetice, masticatorii.

Edentaţia, fie ea parţială sau totală, afectează în măsură diferită funcţiile sistemului stomatognat prin dispariţia
organului dentar - principal efector implicat direct în producerea principalelor funcţii. În mod obişnuit există o strânsă
relaţie între topografia, amploarea edentaţiei şi tulburarea funcţiilor amintite.
Tratamentul edentaţiei parţiale fiind în întregime protetic, problema reluării funcţiilor sistemului stomatognat se
pune cu o deosebită acuitate încă din faza de concepere a planului de tratament prin crearea condiţiilor de fond utile
exercitării principalelor funcţii. De aceea, în această etapă se va verifica dacă au fost realizate rapoartele mandibulo-
craniene statice şi dinamice normale, dacă au fost asigurate contracţii musculare manducatoare echilibrate, o echilibrare a
tonusului postural şi o echilibrare ocluzo-articulară. În această şedinţă recuperarea funcţională prin mijloace specific
protetice se va face cu oarecare uşurinţă când au fost respectate principiile biologice şi mecanice. În edentaţiile parţiale
întinse sau terminale prin utilizarea elementelor parţiale amovibile recuperarea funcţională în prima şedinţă îşi are
problemele ei din cauza volumului mare al protezei, a câmpului protetic receptor întins, etc. şi se va face cu unele
amendamente.
Funcţia fizionomică nu satisface pe deplin prima etapă deşi s-a refăcut morfologia arcadelor edentate, s-a creat
suportul material pentru părţile moi periorale, în scopul refacerii arhitecturii faciale, a redimensionării etajului inferior, a
reproducerii profilului. Contracţia reflexă a muşchilor faciali determinată de prezenţa aparatului gnatoprotetic dă bolnavului
uneori un aspect caracteristic cu rigiditatea ţesuturilor feţei urmând ca în etapele următoare să se producă o relaxare
musculară.
În zona frontală se va urmări dacă s-a respectat forma, dimensiunea, culoarea dinţilor în armonie cu dinţii restanţi
folosiţi ca elemente de comparaţie sau în raport cu criteriile generale ale aspectului fizionomic încât să se înscrie în armonia
facială. Se verifică dacă dinţii artificiali restaurează simetria arcadei, curbura vestibulară a arcadei frontale şi a marginii
incizale, vizibilitatea corespunzătoare a dinţilor în timpul fonaţiei şi al surâsului, dacă modelarea versantului vestibular este
corect realizată în zona frontală asigurând suport pentru buză. Se urmăreşte de asemeni dacă nivelul marginii gingivale a
dinţilor artificiali este plasat în funcţie de nivelul festonului gingival al dinţilor restanţi. Se va aprecia calitatea fizionomică a
elementelor de menţinere şi stabilizare care să fie cât mai puţin vizibile în timpul fonaţiei şi râsului astfel încât să nu trădeze
restaurarea protetică. Există uneori cazuri când obţinerea unor restaurări estetice satisfăcătoare antrenează compromisuri de
ordin mecanic sau biologic.
Fizionomia nerestaurată protetic corespunzător, este problema care poate genera bolnavului cele mai multe
conflicte de ordin psihic contribuind prin aceasta la adaptarea biologică a aparatelor gnatoprotetice.
Funcţia fonetică nu este complet recuperată în această primă şedinţă. În momentul inserţiei protezei mobile în
cavitatea orală, prin modificarea rezonatorului bucal se produce o modificare în funcţia fonetică. De aceea, unii pacienţi
acuză tulburări fonatorii mai ales atunci când ei s-au prezentat pentru refacerea în principal a acestei funcţii. Bolnavul va fi
avertizat că funcţia fonetică nu se realizează imediat ci după o activitate recuperatorie, realizată în următoarele zile prin
exerciţii de fonaţie. Protezele parţial mobile se pot integra fonetic dacă se urmăreşte îndeplinirea unor deziderate:
simetrizarea elementelor protetice prin ocuparea unui volum cât mai redus din cavitatea orală, cu păstrarea spaţiului
corespunzător pentru limbă, prin poziţionarea corectă a dinţilor frontali artificiali cât mai aproape de poziţia dinţilor naturali,
prin ocolirea zonelor fonetice (plasarea conectorului principal în apropierea axei de simetrie, în afara zonelor de
funcţionalitate maximă, într-un loc unde nu este perceput de vârful limbii).
Funcţia masticatorie în edentaţia parţială se asigură în principal prin refacerea morfologiei arcadelor, fiind
condiţionată şi de alte aspecte: stabilitatea statică şi dinamică a aparatelor gnatoprotetice pe câmp, sprijinul pe care îl
realizează (dento-parodontal, muco-osos, mixt), de modul de realizare a arcadelor artificiale, a relaţiei de ocluzie, a relaţiei
centrice, relaţiei de postură, în armonie cu muşchii şi articulaţia temporomandibulară. Dinţii artificiali trebuie să fie montaţi
conform stereotipului de masticaţie în armonie cu dinţii restanţi vecini. De asemeni se verifică ca planul de ocluzie să fie
corect orientat şi la un nivel corespunzător plasat şi dimensiunea verticală a etajului inferior dacă este corectă, pentru a
permite limbii să respingă în momentul optim alimentele între arcade în vederea unei triturări eficiente. Orice modificare a
condiţiilor spaţiului vital al limbii creează o perturbare a reflexelor cu toate consecinţele ei.
Introducerea protezelor poate redeştepta la unii bolnavi reflexe de funcţionalitate normală (în funcţie de topografia
edentaţiei, întinderea ei, valoarea câmpului protetic, calitatea tipului de protezare) şi recuperarea se poate obţine imediat. La
alţii se pot elabora noi reflexe condiţionate de toleranţa protezării în timp mai scurt sau mai lung. Bolnavului i se cere
răbdare, i se dau indicaţii privind etapele ulterioare de adaptare, recomandându-i-se exerciţii de reeducare funcţională.
Restaurarea protetică nu atinge niciodată eficacitatea masticatorie a arcadei integre şi chiar în multe cazuri în mod
deliberat se urmăreşte reducerea forţelor masticatorii prin îngustarea oro-vestibulară şi decuspidarea dinţilor artificiali
pentru a preveni deplasarea protezelor şi a despovăra ţesuturile de sprijin. Utilizarea elementelor parţiale amovibile reduce
randamentul funcţional al protezării prin recuperarea funcţiilor masticatorii într-o proporţie mai redusă.
Pentru realizarea funcţională a deglutiţiei este necesară realizarea unui calaj perfect interarcade, a unui plan de
ocluzie plasat corect, a unei relaţii centrice corecte cu realizarea unui etaj inferior perfect dimensionat şi a unei contracţii
194
musculare echilibrate. Având în vedere numărul mare de deglutiţii şi faptul că forţa musculară declanşată de deglutiţie este
mai mare decât cea de masticaţie, se va verifica ca această forţă să fie cât mai uniform dispersată la nivelul câmpului
protetic evitând suprasolicitările.
În mecanismul adaptării psihice a protezei parţial amovibile intervine sistemul nervos care prin stimulii
exteroceptorilor creează integrarea corticală. În adaptarea psihică trebuie să se ţină cont de faptul că edentaţia parţială
întinsă poate produce o ruptură dramatică în viaţa socială, viaţa afectivă, viaţa intimă profundă a bolnavului. De aceea,
întotdeauna se vor avea în vedere raţiunile care l-au determinat să ne solicite ajutorul: estetice, fonetice, afective, sociale sau
numai tulburările masticatorii şi în această primă etapă ne vom axa pe satisfacerea funcţiei care este pe primul plan.
Pacientul care nu sesizează dureri în masticaţie sau instabilitatea protezei şi prin receptorii auditivi înregistrează
stimuli cu care este obişnuit, iar fizionomia facială este corespunzătoare schemei corporale, poate beneficia de o integrare
psihică completă.
Bolnavului i se vor explica toate aspectele pozitive şi negative ale protezării mobilizabile ca şi faptul că recuperarea
funcţională nu este totală ci parţială. El va fi totdeauna abordat împreună cu elementele pozitive din familie care îl
încurajează în receptarea protezelor şi va fi izolat de cei ce prezintă aversiune faţă de protezele adjuncte. Consolidarea
integrării psihice şi prevenirea recorticalizării existenţei protezei se asigură prin individualizarea reliefului ocluzal ce se va
realiza pe simulator în laborator şi se va perfecta în cavitatea orală. Orice aparat gnatoprotetic va putea fi lăsat în cavitatea
orală numai după ce au fost îndepărtate zonele care provocau dureri ca şi contactele premature, interferenţele ocluzale.
Starea psihică a bolnavului, mai mult decât oricare alt factor, poate fi o garanţie solidă a succesului protezării.
Pentru ca perioada de adaptare a aparatului gnatoprotetic să se desfăşoare în condiţii optime, bolnavului i se vor da
o serie de indicaţii privind modul de utilizare şi întreţinere a ţesuturilor dure şi moi, a protezelor mobile privind igienizarea,
inserţia şi dezinserţia, recuperarea funcţională, indicaţii privind necesitatea relaţiilor strânse cu medicul în această perioadă.
Bolnavul va primi indicaţii precise referitoare la modul de inserţie şi dezinserţie a protezei mobile după un anumit
ax, manoperă pe care trebuie să o execute în faţa oglinzii cu multă răbdare solicitându-i atenţia şi îndemânarea. Este un
moment de cumpănă pentru psihicul pacientului care nu trebuie să plece din cabinet fără să stăpânească perfect tehnica
respectivă spre a nu produce deformări sau deteriorări ale aparatelor mânuite incorect.
I se vor da indicaţii precise asupra modului de a igieniza aparatele gnatoprotetice şi cavitatea orală după fiecare
masă. Protezele vor fi bine spălate cu peria şi pasta de dinţi evitându-se pulberile abrazive şi substanţele chimice care le-ar
putea deteriora, insistându-se cu periajul asupra zonelor mai retentive de la nivelul arcadelor artificiale, elementelor de
menţinere şi stabilizare. Periodic se pot utiliza soluţii antiseptice pentru igienizarea protezelor şi soluţii slabe de acid acetic
cu rol în îndepărtarea tartrului. Se va insista la igienizarea spaţiilor interdentare, a lăcaşurilor ocluzale pentru pinteni sau a
altor zone de contact intim cu elementele protetice unde depunerea plăcii şi tartrului este mai frecventă. Suportul muco-osos
va fi periat zilnic cu o perie moale spre a favoriza keratinizarea. Se vor utiliza ape de gură cu efect antiseptic, dezodorizant
şi keratinizant.
Bolnavul va fi instruit de asemeni asupra modului şi regimului de utilizare a protezelor. Protezele parţial amovibile
îndeplinesc toate condiţiile ca să fie purtate continuu ziua şi noaptea, exceptând cazurile de intoleranţă la unele materiale de
construcţie sau în cazul unor parafuncţii (bruxism). Ea va fi îndepărtată în momentul igienizării, masajului gingival şi al
retuşurilor. Colaborarea bolnavului are un rol hotărâtor în receptarea aparatului gnatoprotetic şi pentru a o obţine acesta va
fi prevenit asupra unor deficienţe tranzitorii: senzaţii de disconfort pe care le va avea la primul contact cu proteza din cauza
volumului mare, hipersalivaţie, senzaţie de vomă, modificări gustative, dureri, senzaţii ce dispar după primele zile de
purtare a aparatelor gnatoprotetice.
Va fi de asemeni informat asupra tulburărilor funcţionale, inerente la contactul cu aparatul gnatoprotetic şi care
dispar în şedinţele următoare. Vom instrui bolnavul să nu-şi creeze obiceiul vicios de a palpa cu limba elementele protetice
şi să le ignore.
Fonaţia se va recupera prin exerciţii de dicţie în zilele care urmează, iar masticaţia va fi iniţial cu alimente de
consistenţă redusă, crescând treptat consistenţa lor şi evitând pe cât posibil alimentele lipicioase. Se recomandă ca
masticaţia să se efectueze pe ambele hemiarcade.
În unele cazuri se indică pacienţilor exerciţii de miogimnastică, de relaxare a unor grupe musculare în scopul
adaptării musculaturii la noua situaţie creată.
Bolnavul va fi de asemeni informat asupra posibilităţilor de îmbolnăvire care ar putea surveni (dentare, parodontale,
mucoosoase) ca şi asupra modificărilor permanente de la nivelul ţesuturilor sistemului stomatognat.
I se va explica că procesul de adaptare se va face treptat şi că în final, după înlăturarea deficienţelor se va putea
obţine o eficienţă funcţională optimă şi că el nu trebuie să întrerupă legătura cu medicul său curant ci să se prezinte periodic
la control pentru menţinerea în condiţii optime a ţesuturilor sistemului stomatognat şi a protezei mobile.
195
Subiectul 39
READAPTAREA PROTEZELOR PARȚIALE SCHELETATE

Adaptarea secundară durează 30 de zile după inserţia protezei partial mobile , perioadă în care se va consolida tot
ceea ce s-a realizat în etapele anterioare.
Se mai pot întâlni în această etapă fenomene de neadaptare mecanică, biologică, funcţională, psihică în cazurile în
care nu s-au remediat complet deficienţele existente.
Va fi necesar ca bolnavul să se prezinte la control săptămânal sau mai frecvent atunci când este nevoie pentru a
putea menţine în condiţii optime aparatul gnatoprotetic şi ţesuturile orale.
În această etapă se realizează o fază de echilibru între aparatul gnatoprotetic şi câmpul protetic. De felul cum se
realizează adaptarea elementelor protezei mobile în contextul bio-funcţional al sistemului stomatognat şi al organismului va
depinde rapiditatea şi calitatea integrării biologice şi funcţionale.
Se vor efectua retuşurile protezelor la nivelul zonelor de compresiune şi se va continua reechilibrarea ocluzală dacă
s-au depistat contacte premature. Fonaţia şi fizionomia ar trebui să fie complet recuperate.
Dacă adaptarea primară depinde în principal de corectitudinea execuţiei protezei mobile, adaptarea secundară este
variabilă ca durată şi problematică depinzând în principal de caracterul esenţial al amovibilităţii protezei.
Funcţia masticatorie fiind dirijată, cu răbdare se reia treptat, ajungându-se la o masticaţie normală. Se va urmări ca
restaurarea funcţiei masticatorii să se facă cu respectarea integrităţii tisulare fără a supraîncărca ţesuturile de sprijin.
Deglutiţia se efectuează cu uşurinţă.
Se va insista în continuare pe recondiţionarea ţesuturilor purtătoare de proteze mobile cu ocazia controalelor la care
se prezintă bolnavul. Vizitele la medic se vor distanţa în această perioadă şi ele pot avea influenţe psihologice determinante
asupra bolnavului care nu se simte abandonat şi este convins că adaptarea este indispensabilă şi că ea trebuie supravegheată.
Nu vor exista probleme în acceptarea psihică a aparatelor gnatoprotetice dacă acestea sunt funcţionale.
Adaptarea tardivă (terţiară) are loc după 30 de zile când bolnavul trebuie să fie perfect adaptat la proteză şi
proteza la ţesuturile cavităţii orale.
Această perioadă este condiţionată de modificările rapoartelor proteză - câmp protetic ce apar în timp, ca urmare a
deteriorării construcţiei protetice pe de o parte şi a modificărilor inevitabile ale câmpului protetic pe de altă parte.
Deoarece utilizarea aparatelor gnatoprotetice înseamnă inserţia unor materiale nebiologice în structuri biologice
având grade diferite de depreciere, tratamentul protetic nu se va considera încheiat şi va fi urmat de o dispensarizare activă
condusă cu aceeaşi exigenţă ca şi etapele anterioare.
Periodic, la o dată fixată în comun sau de câte ori este nevoie bolnavul se va prezenta la control. Este bine să
prevenim totdeauna bolnavul de caracterul tranzitoriu al restaurării protetice, de necesitatea de a-i verifica calităţile
mecanice, biologice, funcţionale la anumite intervale de timp.
La aceste controale se va urmări starea protezelor mobile, eventualele deteriorări apărute la nivelul bazei (fracturi,
fisuri, modificări de culoare sau structură), şeilor, arcadelor artificiale, elementelor de menţinere şi stabilizare (fracturi,
lărgiri) şi se vor remedia. Se va urmări stabilitatea protezelor mobile. Instabilitatea constatată survine frecvent din cauza
modificării ţesuturilor de sprijin.
De aceea nu trebuie de pierdut din vedere nici un moment factorul biologic, care impune în continuare conservarea
la maximum a integrităţii ţesuturilor ce vin în contact cu proteza mobila. Datorită deplasării şi instabilităţii protezelor,
stimulii funcţionali pot deveni nefiziologici depăşind gradul de compensare a ţesuturilor şi dau naştere la procese patologice
la nivelul suportului dento-parodontal (leziuni carioase, uzură, modificări de poziţie, mobilitate dentară, inflamaţie
196
parodontală, pungi, recesiune), părţilor moi (leziuni de decubit, soluţii de continuitate la nivelul limbii, buzelor, obrajilor),
suportului osos (sindromul de resorbţie şi atrofie).
Ori de câte ori se foloseşte sprijin mixt sau muco-osos se poate constata o tendinţă de înfundare a şeii sub presiune
ocluzală, ceea ce va impune rebazarea lor periodică spre a elimina posibilităţile de basculare şi suprasolicitare a dinţilor
restanţi. Când sprijinul este muco-osos, protezele se înfundă mai repede prin resorbţia mai accelerată de la nivelul crestelor,
putând apare uneori un spaţiu de inocluzie între arcadele dentare artificiale şi dinţii antagonişti. Modificările rapoartelor
ocluzale pot apare ca o consecinţă a sindromului de resorbţie şi atrofie, a migrărilor dentare, a abraziunii dinţilor artificiali
sau restanţi şi se vor corecta.
În timp pot apare modificări ale rapoartelor mandibulo-craniene (subdimensionarea etajului inferior, mezializarea
sau distalizarea mandibulei, latero-deviaţii) cu modificări ale poziţiei centrice a condililor însoţite uneori de fenomene de
restructurare cu tulburări ale echilibrului neuro-muscular, necesitând corectarea lor. Se vor urmări prin mişcări test şi
examene paraclinice eventualele modificări de dinamică mandibulară survenite prin modificarea rapoartelor ocluzale, a
contactelor ocluzale dezechilibrate.
Toate modificările survenite în timp la nivelul aparatelor gnatoprotetice şi al ţesuturilor de sprijin pot cauza
tulburări funcţionale importante care nu vor putea şi remediate decât după reoptimizările aparatelor gnatoprotetice şi
recondiţionarea ţesuturilor de sprijin. Bolnavul trebuie convins de necesitatea prezentării imediate la cabinet ori de câte ori
observă apariţia unei modificări, chiar dacă aceasta s-a produs înainte de data fixată de medic pentru control. Tratamentul de
reactivare a ţesuturilor de sprijin continuă şi consolidează o serie de rezultate obţinute în etapele anterioare.
Pentru punerea în condiţie a suportului mucoosos se utilizează mijloace balneo-fizioterapice (duşuri bucale) ce se
realizează cu apă simplă alternând din punct de vedere al temperaturii (cald, rece) în scopul reactivării circulaţiei şi
echilibrării metabolismului celular ce asigură o reorganizare treptată a structurii osoase şi o rezistenţă mărită la presiunile
ocluzale. Se pot introduce de asemeni substanţe active: gaze (bioxid de carbon, oxigen), soluţii antiseptice, soluţii
deodorante cu rol în grăbirea vindecării leziunilor inflamatorii ale mucoasei şi cu rol de keratinizare.
Alt mijloc fizioterapic este masajul muco-osos realizat manual cu pulpa degetului sau mecanic cu instrumentar
adecvat, având rol deosebit de important în reactivarea circulaţiei ţesuturilor de sprijin, cu consecinţe favorabile asupra
nutriţiei şi echilibrării metabolismului local.
Recuperarea postprotetică se adresează şi grupelor musculare disfuncţionalizate şi articulaţiei temporo-mandibulare,
ca urmare a tulburărilor morfologice consecutive edentaţiei. După realizarea substratului morfologic corespunzător al
sistemului stomatognat, în cursul tratamentului postprotetic se continuă şi se consolidează realizarea unor tipare funcţionale
musculare, articulare, de dinamică mandibulară normală. În acest scop se vor realiza exerciţii de kinoterapie periodic în
cabinetul de recuperare funcţională şi de către bolnav la domiciliu, în scopul refacerii unei dinamici mandibulare corecte.
Kinetoterapiei i se pot asocia o serie de proceduri fizioterapice cum ar fi electroterapia şi sonoterapia. Aceste proceduri vor
fi aplicate în scopul pregătirii grupelor musculare în vederea realizării unei kinetoterapii în condiţii optime de funcţionare
musculară. Aceste proceduri pot fi aplicate şi pentru tratarea unor afecţiuni articulare sau musculare de natură inflamatorie
sau degenerativă ce împiedică realizarea unei dinamici mandibulare normale.
Protecţia dinţilor restanţi şi a dinţilor suporţi de croşete va fi realizată în continuare prin proceduri de fluorizare
locală. Toate aceste proceduri se aplică individualizat fiecărui caz clinic în toate etapele tratamentului protetic.
După realizarea suportului morfologic al sistemului stomatognat şi punerea în condiţii funcţionale a ţesuturilor se
poate trece la realizarea reeducării funcţiilor globale ale sistemului stomatognat. Pentru aceasta se va stabili deficitul pentru
fiecare funcţie tulburată şi se va acorda asistenţă recuperatorie în vederea corectării acestor deficite. Asistenţa recuperatorie
se realizează individualizat fiecărui caz clinic în raport de deficitul constatat pentru fiecare funcţie, realizându-se proceduri
ce vor încerca să recupereze într-un grad cât mai înalt funcţiile globale ale întregului sistem stomatognat.
197
Subiectul 40
ANESTEZIA LOCO-REGIONALA IN STOMATOLOGIE

SUBSTANTE ANESTEZICE
LIDOCAINA(XILINA)
-este din punct de vedere chimic o acetamida
-ph ul este de aproximativ 6.5
- se comercializeaza sub forma de solutii apoase , izotone, sterile,apirogene, care contin agent anestezic, cu sau fara
adrenalina
-se administreaza parenteral, prin infiltratii anestezice
-contine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben
 Efectul anestezic:
-puterea anestezica este de 2 ori mai mare decat cea a procainei(considerate etalon)
-instalarea anesteziei este mai rapida decat la procaina(2-5 minute)
-durata anesteziei: 20-45 minute
-toxicitatea este de 2 ori mai mare fata de procaina
Lidocaina este metabolizata aproximativ 90% la nivel hepatic, iar 10% este eliminate renal. Perioada de injumatatire este
redusa, la aproximativ 1.5-2 ore.
 Mod de administrare:
-doza uzuala pentru anestezia locala :20-100mg lidocaina, deci 1-5ml solutie 2%
-doza maxima la adultii sanatosi : cu adrenalina-7mg/kg corp, fara a depasi 500mg, fara adrenalina-4,5 mg/kg corp, fara a
depasi 300mg, iar la copiii peste 3 ani, doza maxima fara adrenalina este de 3-4 mg/kg corp
-pentru siguranta, se recomanda limitarea in cabinetul stomatologic la jumatate din doza terapeutica maxima(doza clinica de
siguranta)
 Contraindicatii si precautii:
-lidocaina este contraindicate la pacientii cunoscuti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic.
-se administreaza cu precautie la pacientii cu afectiuni hepatice severe
-efect teratogen: clasa de toxicitate B, se evita utilizarea sa in primul trimestru de sarcina
-se recomanda inlocuirea alimentatiei la san 24 de ore dupa anestezie
-administrarea la pacientii sub tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate duce la hipotensiune severa persistenta
-reactii adverse : manifestari SNC( senzatia de caldura sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, ameteala, confuzie, euforie,
tinnitus, vedere dubla sau neclara, greata sau voma, tremuraturi, convulsii, stare de inconstienta si chiar stop cardio-
respirator), manifestari cardiovasculare( bradicardie, hipotensiune si rar, colaps cardio-vascular sau stop cardio-respirator),
manifestari alergice(urticarie, edem sau reactii anafilactoide).
-la aparitia oricaror semne de supradozaj, se va recurge in primul rand la oxigenoterapie si monitorizarea semnelor clinice.
198
MEPIVACAINA
-anestezic local de tip amidic
-are potenta 2 in comparative cu procaina
-toxicitate:1,5-2 fata de procaina
-instalarea: 2-3 minute si durata : 2-3 ore
-mepivacaina poate fi administrate si fara vasoconstrictor
-este metabolizata hepatic, si doar 5-10% din anestezic este eliminate renal ca atare.
-perioada de injumatatire este de 2-3 ore la adult si 8-9 ore la copilul mic
 Posologie si mod de administrare:
-la adulti, doza maxima este de 400mg
-la copiii sub 15 kg, doza maxima este de 0,5 mg/kg corp
-se recomanda limitarea in cabinetul stomatologic la jumatate din doza terapeutica maxima: 2,5 carpule de mepivacaina
3%(doza clinica de siguranta)
-se administreaza cu precautie la pacientii cu afectiuni hepatice si renale severe
-se contraindica in tulburarile grave de conducere si ritm cardiac, insuficienta cardiac severa,hipotensiune arteriala servera
-efect teratogen: clasa de toxicitate C
-eliminarea in laptele matern este incerta si se recomanda inlocuirea alimentatiei la san 24 de ore dupa anestezie
-daca se administreaza concomitant cu aprindina, este posibila o cumularea a reactiilor adverse
-reactii adverse: nervozitate, agitatie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, greata, tahipnee, hipotensiune arteriala
-dozele mari pot produce vasodilatatie, colaps, tulburari de conducere, bradicardie,bloc atrio-ventricular si chiar aritmii
ventriculare
-reactii alergice: eruptii cutanate,prurit,edeme sau reactii de tip anafilactic
-la aparitia oricaror semne de supradozaj, este necesara instituirea de urgenta oxigenoterpiei, iar in caz de convulsii de
administreaza i.v. Diazepam 5-10 mg.
ARTICAINA
-anestezic local amidic, dar care contine atat o grupare amidica, cat si una esterica
-se livreaza numai cu adrenalina 1/200000(forma simple) sau 1/100000(forma forte)
-potenta 4-5 fata de procaine si o toxicitate 1-1.5 fata de procaina
-instalarea: 2-3 minute si durata 60-75 minute
-timpul de injumatatire plasmatica este de 100-110 minute
199
-metabolizarea este hepatica, in proportie de 8% , iar eliminarea din organism are loc in 12-24 de ore, in urina.
 Posologie si mod de administrare:
-nu este permisa in niciun caz injectarea intravasculara de articaina
- doza maxima la adulti este de 7 mg/kg corp, fara a depasi 500 mg
-este contraindicata la copiii mai mici de 4 ani
-doza maxima la copiii peste 4 ani este de 7 mg/kg corp
-se recomanda limitarea in cabinetul stomatologic la jumatate din doza terapeutica maxima: 3,5 carpule de articaina 4%
-se evita administrarea la pacientii cu bronhospasm in antecedente
-contraindicata la pacientii cunoscuti cu deficit de colinesteraza plasmatica, pacinetii cu tulburari de conducere atrio-
ventriculara, pacientii epileptici fara tratament, porfirie acuta recurenta
-efect teratogen, clasa de toxicitate C
-efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate fi intensificat prin administrarea simultana a IMAO sau antidepresivelor
triciclice
-reactii toxice: manifestari SNC( nervozitate, cefalee, tremuraturi,nistagmus, logoree, ameteala, greata, tinnitus),
manifestari respiratorii(tahipnee, bradipnee, apnee), manifestari cardiovasculare(prabusirea tensiunii arteriale), manifestri
alergice(rash, prurit,urticarie sau chiar reactive anafilactica)
ALTE SUBSTANTE ANESTEZICE UTILIZATE IN ANESTEZIA LOCALA: Prilocaina, Bupivacaina.
SUBSTANTE VASOCONSTRICTOARE
Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o resorbtie rapida a anestezicului in
circulatie.
Din acest motiv, majoritatea preparatelor anestezice locale contin un agent vasoconstrictor, care permite: o resorbtie mai
lenta a anestezicului in circulatie , efect anestezic local cu potenta si durata semnificativ crescute, risc mai scazut de
toxicitate sistemica si diminuarea sangerarii locale.
Agentii vasoconstrictori din anestezicele locale sunt in majoritatea cazurilor catecolamine: adrenalina si noradrenalina.
ADRENALINA:
-este cel mai efficient vasoconstrictor
-se prezinta sub forma de sare hidrosolubila, in concentratii de 1:50.000 pana la 1:200.000
NORADRENALINA:
-are efecte similar adrenalinei, dar prezinta o serie de dezavantaje, precum hipertensiunea arteriala marcata si
vasoconstrictie la locul injectarii mult mai redusa.
Efecte locale:
-efect vasoconstrictor la locul injectarii
-vasoconstrictia reduce rata de absorbtie a anesteziculu in fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezica mai mare si un
efect mai indelungat.
Contraindicatii si precautii:
200
-se evita administrarea anestezicelor care contin un agent vasoconstrictor la urmatorii pacienti: pacientii cu afectiuni
cardiovasculare : adrenalina induce hipertensiune arteriala si tahicardie ,pacientii cu astm bronsic ,pacientii diabetici(efect
hiperglicemiant), pacientii alergici
-gravide: efect teratogen clasa C
Alti vasoconstrictori: Felipresina si Levonordefrinul, Fenilefrina.
METODE DE ANESTEZIE LOCALA

ANESTEZIA TOPICĂ (ANESTEZIA DE CONTACT)
-Se bazează pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe anestezice cu posibilitatea de a determina
insensibilitatea stratului superficial al mucoasei şi a ţesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub mucoasă).
-Concentraţia anestezicului folosit este mai mare decât pentru injectare. Se foloseşte un produs având ca ingredient
activ xilina în concentraţie de 5-10%
-Se utilizează pentru mici intervenţii pe fibromucoasa gingivală (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
obturaţii de colet, înaintea puncţiei anestezice) sau pentru suprimarea reflexului de vomă în cazul folosirii materialelor de
amprentă sau aplicării filmului radiologic distal în cavitatea orală
-Se mai pot extrage dinţi temporari mobili, cu rizaliza accentuată, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoasă.
-Anestezia topică se poate utiliza şi în cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnicapoartă numele de "imbibiţie" şi se
foloseşte pentru:
• anestezia nervului lingual în şanţul mandibulolingual, în dreptul molarului de

minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo pe podeaua fosei nazale, anterior de

cornetul inferior (Procedeul Escot).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabilă a locului de aplicare a anestezicului,
depunerea acestuia, aşteptarea instalării anesteziei (2 -3 minute până la 10-15minute) şi apoi efectuarea manoperelor
necesare.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute şi poate dura uneori până la 45-60 minute.Aplicarea se poate face
sub formă de pastă (prin badijonare) sau prin pulverizare.
ANESTEZIA LOCALĂ PRIN INFILTRAȚIE

-Cea mai folosită tehnică de anestezie în medicina dentară cât şi în chirurgia OMF.
-Presupune introducerea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii şi dispunerea lui in apropierea terminaţiilor
nervoase sau lângă un trunchi nervos.
-Se poate efectua pentru mucoasa cavităţii orale,puncţia anestezică fiind efectuată submucos.
Anestezia submucoasă
-se aplică în cazul abceselor superficializate, situate strict submucos.
-Acul pătrunde strict submucos, deasupra procesului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lungul viitoarei linii de incizie;
pe măsură ce acul înaintează şi anestezicul pătrunde se observă ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efectuează rapid,
cât timp mucoasa rămâne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul exercitării unei presiuni asupra acestuia.
201
Anestezia intradermică
-este similară ca tehnică anesteziei submucoase dar se adresează tegumentelor, În timp ce anestezia subcutanată poate fi
efectuată fie prin infiltraţie "în straturi", fie prin tehnica tehnica "în baraj". Cele două procedee sunt utilizate în
intervenţiile la nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor defecte
postexcizionale sau pentru plastii cu lambouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanată "în straturi"
-se realizează pătrunzând cu acul în profunzime la nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria viitoarei plăgi
operatorii.
Anestezia subcutanată "în baraj"
-se realizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă de leziune, creându-se astfel o arie cuaspect patrulater ce ci rcumscrie
viitoarea plagă. Acul pătrunde subcutanat în două puncte diametral opuse, care constituie două din cele patru vârfuri ale
patrulaterului. Printr-o singură puncţie, rotând acul la 45°, se realizează două laturi ale patrulaterului. Mişcarea este
identică şi pentru punctul diametral opus.
Anestezia paraapicală supraperiostală (PAS, anestezia plexală)
-este anestezia cel mai frecvent utilizată la maxilar.
-Tehnica se poate aplica la maxilar pe toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce priveşte molarul de şase ani unde structura
osoasă a crestei zigomatico-alveolare împiedică difuzarea optimă a soluţiei anestezice.
-La mandibulă, numai zona frontală are o structură osoasă ce permite difuzarea transosoasă a anestezicului prin această
tehnică.
-Anestezia plexală este mai eficientă la copii şi la tineri având în vedere prezenţa unei corticale osoase mai puţin dense şi o
spongie cu canale haversiene mai largi.
-Acest procedeu asigură anestezia a 1-2 dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului şi osului în zona în care s-a infiltrat
substanţa anestezică.
În medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-facială această tehnică este frecvent folosită pentru :
• extracţii dentare
• rezecţii apicale
• inserarea implanturilor dentare
• intervenţii chirurgicale parodontale
• extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor de mici dimensiuni.
o Anestezia plexală este contraindicată principial în afecţiuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncţie,
existând riscul de diseminare, ca şi în cazul unor ulceraţii sau tumori.
o Puncţia anestezică se efectuează în vestibulul bucal, în mucoasa mobilă, deasupra apexului dintelui, acul având
bizoul orientat spre planul osos. Direcţia oblică a acului permite injectarea supraapicală supraperiostală a soluţiei
anestezice. Retragerea acului se va face lăsând atât mezial cât şi distal o cantitate mică de soluţie anestezică,
procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat.
o Anestezia plexală a incisivilor centrali superiori necesită ca puncţia anestezică să se efectueze trecând cu acul din
partea opusă prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIară), deoarece permite abordul supraapical direct
şi blocarea fibrelor nervoase contra laterale.
o Cantitatea de anestezic folosită în mod frecvent pentru anestezia plexală este de 1,5-1,7 ml.
Anestezia intraligamentară
- este o anestezie realizată în prezent cu ajutorul seringi lor speciale, care uşurează tehnica.
Avantaje :
- posibilitatea localizării anesteziei la un singur dinte.
- durată scurtă de instalare a anesteziei (25-40 secunde).
- folosirea unei cantităţi reduse de substanţă anestezică (0,15-0,20 mI).
- posibilitatea de a anestezia simultan mai mulţi dinţi fără a supradoza anestezicul.
202
- lipsa anesteziei la nivelul părţilor moi
Dezavantaje :
- necesită seringi speciale
- apare frecvent alveolita postextracţională prin ischemia dată de presiunea substanţeianestezice în spaţiul alveolo-
dentar, cât şi prin prezenţa vasoconstrictorilor din anestezic.
- durerea locală postanestezică este mai frecventă decât în cazul altor procedeeanestezice.
Indicaţiile acestui tip de anestezie se referă în mod special la pacienţii cu risc hemoragie (hemofilici, pacienţi sub
tratament cu anticoagulante, pacienţi cu tulburări hepatice, etc.), la careanestezia intraligamentară evită riscul unor puncţii
profunde care pot determina leziuni vascularesau nervoase. Nu este indicată în cazul dinţilor temporari şi atunci când
există infecţii şi inflamatii la locul de puncţie. Pentru realizarea anesteziei se utilizează o seringă specială cu arccare la o
apăsare pe declanşator eliberează o cantitate prestabilită de 0,20 ml anestezic.
Se antiseptizează papilele interdentare ale dintelui interesat şi se utilizează un anestezicde contact.
Acul se introduce prin papila dentară cu bizoul orientat spre dinte şi se pătrunde în spaţiulalveolo-dentar unde se lasă 0,20
ml soluţie anestezică. La dinţii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentară presupune şi puncţii
vestibulare şi palatinale/lingual.
Anestezia intraosoasă
- este o anestezie rar folosită, de obicei la mandibuldă, prin care se urmăreşte infiltraţia soluţiei anestezice în spongioasa
osoasă prin traversarea corticalei
- Indicaţiile şi teritoriul anesteziat sunt similar cu cele ale anesteziei intraligamentare. În fapt cele două tehnici
(intraligamentară şi intraosoasă) sunt versatile, indicaţia uneia sau alteia fiind dată de posibilităţile tehnice de infiltraţie.
Presupune un perforator cu mandren care străbate corticala şi permite substanţei anestezice să ajungă intraosos la nivelul
spongioasei.
- Perioada de instalare este scurtă (aproximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei variază de la 15 la 45 de minute.
Anestezia intraseptala
-indicata in principal pentru obtinerea anesteziei osoase si a partilor moi pentru procedurile de chirurgie parodontala,
asigurand si o buna hemostaza si pentru interventiile restaurative minime la dintii mandibulari posteriori
-tehnica consta in punctionarea papilei interdentare, la 2mm sub varful ei
-se injecteaza cateva picaturi de anestezic local, in timp ce acul patrunde si avanseaza pana face contact cu osul
-durata medie a anesteziei este de 20-25 de minute, la 0.4ml de anestezic utilizat.
Anestezia intrapulpara
-presupune depozitarea substantei anestezice locale direct in portiunea coronara a pulpei dentare, producand o anestezie
eficienta pentru instrumentarea mecanica in cadrul extirparii pulpare
-poate fi practicata doar in conditiile in care camera pulpara este deschisa
-avantaje:lipsa anestezierii partilor moi, instalare rapida, volum redus de solutie anestezica necesara, nu exista risc de
injectare intravasculara
-dezavantaje: durere intensa, durata de actiune scazuta(15-20 de minute).
-se insera acul in camera pulpara si se depoziteaza 0,2-0,3 ml solutie anestezica
-poate fi necesara indoirea acului
ANESTEZIA REGIONALA (TRONCULARA)
Anestezia tronculară periferică

Anestezia tronculară periferică este o anestezie loco-regională prin infiltraţie în care soluţia anestezică acţionează pe
traiectul unui nerv întrerupând conductibilitatea şi determinând anestezie în zona în care acesta se distribuie.
203
- Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adresează filetelor nervoase terminale,
anestezia tronculară periferică vizează trunchiul nervos şi ramurile sale.
- Deoarece are o durată de acţiune mai mare şi nu deformează regiunea anesteziată, anestezia tronculară periferică
permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii mai întinse şi într-un interval de timp mai larg.
- Orice tehnică de anestezie tronculard periferică trebuie descrisă prin câteva elemente legate de repere, locul de
puncţie, direcţia acului, profunzimea introducerii lui şi cantitatea de anestezic administrată. Reperele care
ghidează locul de puncţie pot fi principale sau esenţiale fiind reprezentate de elementele osoase de la nivelul
craniului şi care rămân stabile pe tot parcursul vieţii. Reperele secundare sunt constituite de dinţi şi părţi moi. Ori
de câte ori anesteziile tronculare se efectueazd de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular, aceste
tehnici poartă denumirea de anestezii tronculare periferice.
Anestezia tronculară periferică la maxilar
ANESTEZIA NERVILOR ALVEOLARI SUPERO-POSTERIORI
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superiori cu osul alveolar, fibromucoasa vestibuIară, peretele posterior al sinusului
maxilar şi mucoasa sinusală adiacentă - inconstant nu se anesteziază rădăcina mezio-vestibulară a molarului de şase ani,
uneori însă anestezia poate cuprinde parţial sau total şi zona premolarilor.
Contraindicaţiile acestei tehnici se referă la prezenţa unor procese inflamatorii sau tumorale localizate în treimea distală a
vestibulului superior sau retrotuberozitar. Datorităcondiţiilor anatomice locale (plexul venos pterigoidian), anestezia "la
tuberozitate" este contraindicată la pacienţii cu risc hemoragie (hemofilici, pacienţi sub tratament cu anticoagulante, etc.)
Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efctua pe două căi: orală şi cutanată (externă).
Anestezia "la tuberozitate" pe cale cutanată
- se efectuează extrem de rar atât în medicina dentară cât şi în chirurgia oro-maxilo-facială actuală. Puncţia anestezică se
face în obraz înaintea mușchiului maseter, sub marginea inferioară a osului zigomatic şi distal de creasta zigomato-
alveolară fără a perfora mucoasa jugală.
- poate fi indicată atunci când afecţiunile asociate statusului general contraindică anestezia generală, riscul fiind mult mai
mare decât beneficiul.
- procedeul cutanat este indicat când există obstacole la nivelul locului de puncţie pe cale orală (abcese, tumori, trismus).
Calea orală este cel mai frecvent folosită.
Reperele pentru anestezia"la tuberozitate" sunt:
- creasta zigomato-alveolară
- rădăcina mezială a molarului de 12 ani
- mucoasa mobilă
Pacientul este aşezat în fotoliul dentar cu capul în uşoară extensie, gura întredeschisă şi mandibula uşor deviată de partea
unde se va face puncţia anestezică, astfel încât coronoida să nublocheze accesul în zona molară.
Părţile moi labio-geniene se îndepărtează cu indexul mâinii stângi când se practică anestezia "la tuberozitate" din dreapta
şi cu policele pe partea stângă, pulpa degetului fixând reperul osos (creasta zigomato-alveolară), deasupra rădăcinii
meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta zigomato - alveolară.
Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi înăuntru, făcând un unghi de 45° cu planul de ocluzie al molari lor superiori.
Acul se introduce cu o singură mişcare continuă rezultată dincombinarea celor trei şu nu din trei mişcări diferite.
După ce se ia contact cu osul, se pătrundede-a lungul tuberozităţii menţinându-se contactul osos până la o profunzime de
2-2,5 cm.
Pe măsură ce acul avansează se va aspira pentru a controla dacă acesta nu este într-un vasal plexului pterigoidian.
Injectarea soluţiei anestezice se va face progresiv, continuu, având în vedere că filetele nervilor alveolari supero-posteriori
pătrund în os la nivele diferite. Cantitatea de anestezic administrată este de 1,7-2 ml.
Ori de câte ori nu se menţine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat foarte jos, există riscul
producerii hematomului la tuberozitate.
Tratamentul de urgenţă constă în măsuri de limitare a hematomului prin comprimarea obrazului sub osul zigomatic cu
podul palmei, asociată cu o compresiune orală printr-un tampon plasat în fundul de sac vestibular superior. Este indicat şi
un tratament medicamentos antibiotic şi antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea hematomului.
ANESTEZIA NERVULUI NAZOPALATIN
Determină insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene până la caninul de partea respectivă inclusiv.
Teritoriul anesteziat se referă
204
- la treimea anterioară a fibromucoasei palatine
- demarcaţia posterioară fiind o linie transversală de la canin la canin.
Anestezia la gaura incisivă se indică în asociere cu anestezia plexală sau tronculară periferică a nervilor infraorbitati pentru
intervenţii în regiunea grupului dinţilor frontati superiori.
Puncţia anestezică se face
- la nivelul papilei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta fiind situată:
- pe linia mediană, palatinal, între incisivii centrali superiori la 0,5 cm înapoia şi deasupra coletului incisivilor centrali
superiori.
- Acul va fi introdus din lateral pe marginea papilei incisve, la 0,5 cm înapoia şi deasupra marginii gingivale a incisivilor
centrali superiori. Se dă acului o direcţie în sus, înapoi şi în afară, intrând în canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ
0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central şi se introduce 0,20-0,50 ml soluţie anestezică.
Tehnica de anestezie a nervului nazopalatin a fost modificată de unii autori pentru a o face mai puţin dureroasă prin
evitarea înţepării în jurul papilei incisive.
Molomed descrie puncţia anestezică la nivelul frenului labial superior când introduce 0,2-0,3 ml anestezic, aşteaptă câteva
minute apoi face o punctie în papila interdentară dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibulară la baza frenului
labial şi pătrunde perpendicular printre incisivi spre papilla interincisivă din boltă, injectând lent anestezic (0,3-0,4 ml).
După câteva minute, dacă sensibilitatea zonei persistă, se poate face o puncţie palatinală fără durere.
S-a descris procedeul de anestezie prin imbibiţie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), înapoia
pragului narinar cu tanat.
Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin puncţie la nivelul mucoasei nazale de la acelaşi nivel. Aceste tehnici
sunt totuşi rar folosite în practica uzuală stomatologică sau în chirurgia oro-maxilo·facială, fiind mai mult folosite în sfera
ORL.
ANESTEZIA NERVULUI PALATIN ANTERIOR (NERVUL PALATIN MARE)
Anestezia nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fibromucoasei palatine în cele 2/3
posterioare, la nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază deobicei în completarea unei anestezii plexale sau a unei
anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci când se fac manopere terapeutice în regiunea
posterioară a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatină se folosesc următoarele repere:
- ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.

- la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a palatului dur, în unghiul diedru format de creasta alveolară cu lama orizontală a
osului palatin.
- la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide.
Puncţia anestezică se face
- în şanţul palatin în dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se înfundă "în pâlnie".
- Direcţia acului va fi în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungând în dreptul comisurii de partea opusă.
- Nu se urmăreşte pătrunderea în canal, 0,5 ml de substanţă anestezică fiind suficientă pentru a obţine anestezia în acest
teritoriu.
ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE A FIBROMUCOASEI PALATINE
Se practică pentru fibromucoasa palatină atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca întindere (1-2 dinţi).
Puncţia anestezică se efectuează
- la 1 cm de marginea gingivală,
- acul fiind ţinut perpendicular pe os. Având în vedere aderenţa fibromucoasei palatine faţă de planul osos,injectarea bruscă
a unei cantităţi mari de anestezic provoacă distensia fibromucoasei cu dedoare periostală, factori de risc în apariţia necrozei
de mucoasă la acest nivel.
Cantitatea de substanţă anestezică recomandată în acest tip de anestezie este de 0,30-0,50 ml.
ANESTEZIA NERVILOR ALVEOLARI SUPEROANTERIORI (NERVULUI INFRAORBITAL)
Aria de anestezie va cuprinde astfel următoarele structuri anatomice:

- dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral, canin) de partea anesteziată
- procesul alveolar între linia mediană şi primul premolar
205
- mucoasa vestibulară şi periostul în această zonă
- peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa care îl tapetează
- jumătate din buza superioară
- aripa nasului
- pleoapa inferioară
Gaura infraorbitală este situată:
- la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior
- la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii infraorbitale, sub suturazigomatomaxilară
- la 5 mm înăuntrul liniei verticale mediopupilare
- pe linia verticală care trece între cei doi premolari superiori.
- pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică
- în fosa canină, în mucoasa mobilă, deasupra şilateral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia contact cu osul, se
merge de-a lungul fosei canine, acul având o direcţie în sus, înapoi şi în afară pătrunzându-se în gaura infraorbitală.
- Pentru anestezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea în canal pe o distanţă de 6- 10mm întrucât nervii alveolari
supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii se desprind în canal la acest nivel. Dacă nu se poate pătrunde în canal,
anestezia va fi incompletă, limitată doar la părţile moi.
- Puncţia anestezică pe cale cutanată se practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, în dreptul aripii nazale, la 0,5-1
cm în afara şanţului nazogenian.
- În mod cu totul excepţional se poate produce lipsa temporară a vederii prin anestezia nervului optic.
Anestezia tronculară periferică la mandibulă
ANESTEZIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR (ANESTEZIA LA SPINA SPIX)
Teritoriul anesteziat permite intervenţii asupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonieră la
linia mediană) pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labiomentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul bucal
(mucoasa vestibulară distal de gaura mentonieră).
Această anestezie este practicată în mod frecvent pe cale orală în medicina dentară.
Reperele pentru spina Spix sunt:
- creasta temporală, medial şi posterior de marginea anterioară a ramului mandibular
- plica pterigomandibulară situată de-a lungul marginii anterioare a muşchiuluipterigoidian intern
- planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practică pe partea dreaptă, sau cu policele când anestezia se
efectuează pe partea stângă, se reperează marginea anterioară aramului mandibular, degetul rămânând fixat între marginea
anterioară şi creasta temporală,ţinând în tensiune părţile moi.
Locul de puncţie este între creasta temporală şi plica pterigomandibulară la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor
inferiori la pacientul dentat şi la 1,5 cm faţă de creastaedentată.
Direcţia acului este la început sagitală antero-posterior până când se ia contact cu osul în zona crestei temporale, corpul
seringii rămânând paralel cu arcada inferioară. Acul vaprogresa în contact cu osul, înaintând în profunzime pe faţa
internă a ramului mandibularşi, pe măsură ce pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesitatea menţinerii contactului
osos, va deplasa progresiv corpul seringii către linia mediană a mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilor sau
premolarilor arcadei opuse, în funcţie de oblicitatea ramului mandibular injectarea anestezicului începe în momentul în
care acul atinge osul. La 1 cm în profunzime se anesteziază nervul lingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior
situat mai posterior.
Această tehnică clasică de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu şi anestezia nervului bucal pentru
orice intervenţie chirurgicală dento-alveolară, în zona laterală a mandibulei.
Greşelile de tehnică care duc la neinstalarea anesteziei se datorează în principal nerespectării locului de puncţie şi a
direcţiei acului, astfel:
- puncţia efectuată mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea în canalul mandibular şi anestezia nu se
instalează.
- puncţia efectuată mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pavilionului auricular) sau
paralizia muşchiului maseter.
- puncţia efectuată prea lateral (în afară) va duce la proptirea acului în marginea anterioară a ramului mandibular, fără
instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior.
- puncţia efectuată prea medial (înăuntru) de plica pterigomandibulară va determina o anestezie la nivelul latero faringelui
însoţită de tulburări de deglutiţie.
- puncţia efectuată prea profund (2,5-3 cm) va infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului facial şi pareza tranzitorie a
acestuia (1-2 ore).
206
Pe lângă tehnica clasică descrisă există tehnici alternative care permit anestezia simultană, printr-o singură puncţie
anestezică, a nervilor alveolar inferior, bucal şi lingual.
Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultană a acestor nervi este tehnica
Veisbrem:
- reperele sunt identice cu cele ale anestezieila spina Spix, însă diferă doar locul de puncţie.
- Se reperează plica pterigomandibulară şi marginea anterioară a ramului mandibular, puncţia anestezică practicându-se
între aceste două repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molarilor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al
molarilor inferiori. La pacienţii la care lipsesc molarii superiori, puncţiase practică la 1,5 cm sub creasta alveolară
superioară.
- Direcţia acului este perpendiculară pe planul mucos, astfel încât corpul seringii se află în dreptul primului molar de
partea opusă. Acul pătrunde aproximativ 1,5 cm luând contact osos la nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă o
primă cantitate de anestezic pentru nervul lingual şi alveolar inferior, apoi se retrageacul 3-4 mm injectându-se restul
soluţiei anestezice pentrunervul bucal.
George Gaw-Gates a descris o tehnică simultană de anestezie a nervilor alveoIarinferior, lingual, bucal şi auriculo-
temporal.
- Puncţia se realizează în mucoasa obrazului la întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisura bucală cu o linie ce trece la
jumătatea distanţei dintre plica pterigomandibulară şi tendonul de inserţie a temporalului. Direcţia acului este înapoi şi în
afară, corpul seringii ajungând în dreptul caninului sau premolaruluide partea opusă. Acul pătrunde în profunzime
aproximativ 3- 3,5 cm ajungând la inserţia muşchiului pterigoidian extern pe faţa internă a condilului, unde se Iasă
depozitul anestezic.
Aspiraţia pentru acest procedeu este obligatorie deoarece dacă se pătrunde mai mult există riscullezării arterei maxilare
interne.
ANESTEZIA NERVULUI BUCAL
În medicina dentară, în practica curentă, anestezia nervului bucal este o anestezie de completare pentru mucoasa
gingivoalveolară situată distal de gaura mentonieră, atunci când se practică intervenţii de chirurgie dento-alveolară.
Practic, anestezia de completare se realizează printr-o puncţie anestezică în vestibulul inferior în zona în care urmează
să se intervină, substanţa anestezică fiind injectată submucos.
ANESTEZIA NERVULUI LINGUAL ÎN PLANŞEUL BUCAL
Teritoriul în care se obţine anestezia este:

- versantul lingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia mediană.
- mucoasa hemiplanşeului bucal
- regiunea presulcală a hemilimbii de partea anesteziată.
Puncţia anestezică se realizează în şanţul mandibulo-lingual în dreptul ultimului molar, direcţia acului fiind înapoi şi uşor
în afară spre os, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.
O variantă a acestei tehnici este descrisă de Dan Theodorescu pentru porţiunea anterioară a planşeului bucal unde nervul
este situată superficial. Puncţia anestezică se efectuează în dreptul caninului sau primului premolar, în unghiul de
răsfrângere a mucoasei procesului alveolar spre planşeu.
Nervul lingual este anesteziat în mod normal odată cu anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, unde se găseşte la
circa 1 cm anterior faţăde acesta. Nervul lingual se mai poate anestezia în locurile unde este mai superficial în planşeul
bucal.
Una din locaţii ar fi în planşeul bucal, în şanţul mandibulo·lingual în dreptul molarului de minte, înainte de a pătrunde pe
sub muşchiul milohioidian in loja submandibulară.
Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura larg deschisă; cu mâna ajutătoareşi oglinda se depărtează limba astfel încât să
avem vizibilitate la nivelul planşeu lui în dreptul molarului de minte. Puncţia se efectuează în planşeu,aproape de creasta
alveolară, pătrunzându-se 1-2 mm submucos şi sedepun 0,5·0,8 mi anestezie.
Anestezia se instalează în circa 1-2 minute şi cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa crestei alveolare de pe
versantul lingual de partearespectivă.
În intervenţiile pe planşeul anterior se poate folosi tehnica "Dan Theodorescu", ce presupune anestezia filetelor terminale
ale nervului lingual.
207
ANESTEZIA NERVULUI MENTONIER ŞI INCISIV (ANESTEZIA LA GAURA MENTONIERĂ)
Teritoriul în care se obţine anestezia este reprezentat de

- dinţii frontali inferiori de partea anesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv central şi uneori primul premolar), - procesul
alveolar
- fibromucoasa vestibulară între gaura mentonieră şi linia mediană,
- hemibuza inferioară şi tegumentul regiunii mentoniere de partea respectivă.
Pe cale orală sau pe cale cutanată.
În medicina dentară se practică de obicei calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu anestezic mai rar folosit. Puncţia
anestezică pentru calea orală se practică în vestibulul inferior în mucoasa mobilă în dreptul rădăcinii meziale a primului
molar.
Acul va avea o direcţie oblică în jos, înăuntru şi înainte, făcând un unghi de 15·20° cu axul premolarului doi şi având astfel
înclinarea corespunzătoare canalului mentonier care priveşte în sus, înapoi şi în afară. După traversarea mucoasei se atinge
planul osos şi prin tatonare se pătrunde în gaura mentonieră. În momentul în care acul se angajează în canal, acesta devine
fix, iar pacientul acuză o fulguraţie în dinţii incisivi. Se injectează ocantitate de 0,5-1 ml soluţie anestezică.
Injectarea soluţiei anestezice la nivelul găurii mentoniere produce numai anestezia a părţilor moi, în timp ce pătrunderea în
canalul mentonier produce şi anestezia dinţilor şi procesului alveolar.
Calea cutanată, frecvent folosită pentru tratamentul nevralgiei trigeminale cu zonă "trigger" la nivelul găurii mentoniere,
dar şi pentru intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labiomentoniere, este mai uşor de efectuat având în vedere poziţia
şi orientarea găurii si a canalului mandibular.
Puncţia anestezică se face cutanat în regiune geniană inferioară, înapoia şi deasupra găurii mentoniere la aproximativ 2
cm înapoia comisurii bucale.
Direcţia acului va fi în jos, înăuntru şi înainte, traversând părţile moi până se ajunge pe planul osos. Prin tatonare se
pătrunde în gaura mentonieră 0,5-1 cm unde se lasă depozitul anestezic.
ANESTEZIA NERVULUI MASETERIN
Prezenţa trismusului necesită uneori anestezia nervului maseterin, nerv motor, abordat la incizura sigmoidă alături de
nervul temporal şi cei doi nervi pterigoidieni intern şi extern.
Puncţia anestezică se practică sub arcada zigomatică, imediat Înaintea tuberculului zigomatic anterior.
Soluţia anestezică se injectează imediat după atingerea muşchiului maseter, până la o profunzime de 2,5 cm, unde se lasă
2-3 ml soluţie anestezică. Dacă se înaintează cu acul încă 1 cm se anesteziază muşchiul temporal împreună cu rnuşchii
pterigoidieni, medial şi lateral.
ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII ALE ANESTEZIEI LOCO-

REGIONALE
ACCIDENTE locale ale anesteziei loco-regionale
1. Durerea
Poate fi produsă în momentul introducerii acului sau al injectării soluţiei anestezice şi poate fi prevenită prin
respectarea strictă a protocoalelor fundamentale ale injectării atraumatice.
Etiologie:
-Folosirea unor ace cu bizoul teşit.

-Injectarea rapidă a soluţiei anestezice.
-Ace cu asperităţi, după ce acestea au luat contact cu osul şi, apoi, când sunt retrase, dilacerează ţesutul.
-Folosirea unor soluţii prea calde sau prea reci în raport cu temperatura camerei.Injectarea unor soluţii anestezice cu urme
de alcool sau de substanţe antiseptice. Injecatarea din eroare a unor substanţe toxice sau a unor soluţii anestezice expirate.
208
Înţeparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase
Accidentul apare mai frecvent în cazul anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci când trunchiul nervos se
găseşte într-un canal osos. În timpul puncţiei anestezice , bolnavul acuză o durere fulgurantă locală sau iradiată în
teritoriul nervului respectiv. şi în primul rând în dinţii aferenţi teritoriului de inervare.
Datorită injectării intra sau peri nervoase, anestezia se instalează foarte rapid iar durerea este de scurtă durată şi
dispare odată cu instalarea anesteziei. Anestezia este prelungită ca durată (5-6 ore), iar uneori accidentul poate
provoca procese de nevrită traumatică, în cazul anesteziilor tronculare periferice.
Înţeparea sau traumatizarea ţesuturilor

Puncţiile repetate sau folosirea unor ace cu bizoul teşit se vor corela cu o incidenţă mai mare de dilacerare a fibrelor
musculare, aponevrozelor sau ligamentelor provocând durere În momentul injectării sau al retragerii acului.
Distensia bruscă sau dilacerarea ţesuturilor
Injectarea cu presiune sau introducerea unor cantităţi anestezice excesive pot produce distensia bruscă a
ţesuturilor moi, manifestate clinic prin dureri vii în timpul injectării. Este utilă injectarea lentă a soluţiei anestezice,
rata ideală este de 1 ml/min. şi nu trebuie să depăşească 2 ml/min.
Soluţiile anestezice
Unele substanţe anestezice pot produce dureri violente, instanatnee,în momentul injectării, dureri datorate pH soluţiei
anestezice, urmelor de alcool sau a amestecăriicu alte Principala cauză a unei senzaţii dureroase este pH -ul soluţiei
injectate în ţesuturile moi. pH-ul soluţiei anestezice este de obicei în jurul valorii de 5, În timp ce soluţiile cu
vasoconstrictor au un pH chiar mai acid, în jur de 3- 3,5.
Contaminarea carpulelor
se poate produce când acestea sunt depozitate în alcool sau alte soluţii pentru sterilizare, cu difuzarea acestor soluţii în
interiorul carpulei. Deşi, de obicei tranzitorie, senzaţia dureroasă la injectarea anestezicului local indică apariţia
iritaţiei tisulare. Dacă aceasta se datorează pH-ului soluţiei, va dispare rapid, pe măsură ce se instalează anestezia.De
obicei nu se constată sensibilitate reziduală după dispariţia anesteziei.
Anestezia în ţesuturile inflamate

În ţesuturile inflamate există edem inflamator iar anestezia în aceste ţesuturi este dureroasă, deoarece se măreşte şi
mai mult gradul de distensie al ţesuturilor.
Există două metode principale de obţinere a anesteziei în prezenţa inflamaţiei tisulare:
Prima metodă constă în administrarea anestezicul.ui local la distanţă de zona inflamată . Nu se recomandă să se
injecteze soluţii anestezice în zonele de inflamaţie sau infecţie, deoarece este posibil să extindă infecţia în zonele
neinteresate.
A doua metodă constă în injectarea unor cantităţi mai mari de anestezic în regiune, printr-o anestezie în baraj, aceasta
asigurând un număr mai mare de baze nemodificate (neioinizate), pentru a difuza prin teaca nervoasă, crescând astfel
probabilitatea obţinerii unei anestezii locale adecvate.
Erori de substanţă
Folosirea carpulelor micşorează riscul injectării accidentale a altor substanţe. Sunt citate injectări de substanţe toxice
din eroare, incident ce poate fievitat prin controlul atent al maracjului de pe fiolă şi nefolosirea acelora cu marcaj şters.
2. Leziuni vasculare
Înţeparea vaselor
Perforarea accidentala a unui vas de sânge în cursul injectării unui anestezic local este urmată de o extravazare
sanguind în ţesuturile înconjurătoare. Perforareaunei vene nu duce întotdeauna la apariţia unui hematom, iar
înţeparea vaselor superficialecutanate sau mucoase nu prezintă o gravitate deosebită.
Strângerea la locul puncţiei poate fi oprită prin compresie timp de 1-2 minute. Înţeparea unor vase profunde de calibru
mai mare, îndeosebi în cursul anesteziilor tronculare periferice, trebuie depistată la timp pentru a nu injecta soluţia
anestezică direct în circulaţia generală. De aceea este obligatorie aspirarea înainte de a se injecta soluţia anestezică.
Dacă în seringă se aspiră sânge, se va retrage puţin acul, reaspirându-se. Când prin aspiraţie a pătruns mult sânge în
seringă, amestecându-se cu soluţia anestezică, este bine să se schimbe atât seringa cât şi soluţia, deoarece hemoglobina
inactivează anestezicul. Injectarea accidentală intravasculară va determinaconcentraţii sanguine înalte de anestezic
209
local, atinse într-o perioadă scurtă, care vor conduce la reacţii acute de supradozare, cu riscul unor accidente generale,
ca şi absenţa anesteziei înteritoriul pe care se intervine, datorită vehiculării rapide a substanţelor anestezice.
3. Hematomul
Factorul determinant în apariţia hematomului ar putea fi densitatea ţesuturilor ce înconjoară vasul, lezat, ca şi volumul
acestuia. În acest sens, hematomul apare rareori după o anestezie în bolta palatină, datorită densităţii ţesuturilor la
acest nivel. Un hematom voluminos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau venelor în cursul anesteziei tronculare
periferice la tuberozitate şi în mod excepţional la spin a Spix.
Extravazarea sanguină se produce până când presiunea extravasculară o depăşeşte pe cea intravasculară sau până la
formarea cheagului. Unele tehnici prezintă un risc mai mare în apariţiahematomului. Mai frecvent, hematomul se
produce după anestezia la tuberozitate şi cu o incidenţă mai scăzută după anestezia la spina Spix şi anestezia nervului
mentonier, când acul frecvent pătrunde în canal.
-Hematomul obrazului după anestezia la tuberozitate
În timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin înţepare a plexului venos pterigoidian, arterei
alveolarepostero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial şi superior de tuberozitatea maxilară.
Fosa infratemporală în care se formează hematomul permite acumularea unor cantităţi mari de sânge. Hematomul se
manifestă clinic prin apariţia unei tumefacţii geniene, de obicei imediat după terminarea anesteziei, tumefacţie ce se
poate extinde anterior şi inferior.
Tratament
-Nu se poate exercita presiune pe zona lezată datorită localizării. Se va face imediatcompresia regiunii geniene
cu palma, timp de câteva minute, se introduce apoi în şanţul vestibular superior, un rulou de comprese, cât mai distal
posibil (de-a lungul tuberozităţii). Se aplică un prişnitz rece, menţinut printr-un pansament compresiv, pentru a
exercita presiune locală şi pentru a favoriza vasoconstricţia. Acest pansament se menţine 24-48 de ore. Zona nu va fi
expusă la căldură, pentru cel puţin şase ore postincident, deoarece căldura produce vasodilataţie şi în consecinţă
favorizează sângerarea, mărind în volum hematomul. Căldura locală poate fi însă utilizată după 48 de ore, ea
având rol analgezic iar proprietăţile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbţiei.
-După cele 48 de ore, se poate aplica un prişnitz cald pentru 20 de minute, la fiecare ord. Cu sau fără tratament
medical, hematomul se resoarbe în general dupd 7-10 zile. Mulţi autori recomandd administrarea antibioticelor pentru
a preveni apariţia unor complicaţii infecţioase prin suprainfectarea hematomului. Se va evita practicarea unor noi
tratamente stomatologice până la remisia completă a hematomului.
-Hematomul după anestezia la Spix
Manifestările clinice sunt orale şi constau în: tumefacţie pe faţa internă a ramului mandibular şi posibil modificare
de culoare a mucoasei. Ca tratament se vor exercita presiuni pe faţa internă a ramului mandibular, tratament
antiflogistic local şi antibioterapie în cazul hematoamelor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
4. Pareza faciala tranzitorie
Se produce în timpul anesteziei la spina Spix, când injectarea se face prea profund, aculfiind direcţionat spre posterior,
astfel încât substanţa anestezică pătrunde în glanda parotidă şi infiltrează ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le.
Semnele clincie caracteristice ale acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoză,coborârea comisurii bucale şi
dispariţia mişcărilor mimicii de partea afectată, cu asimetrie facială.
Pareza va dura cîteva ore fiind dependentă de anestezicul utilizat, volumul de substanţăinjectată şi de vecinătatea
nervului facial. Pareza regresează treptat, dispărând spontan şicomplet. Tulburările motorii au o durată mai mare când
vasoconstrictorul din soluţia anestezică produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial.
Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix,menţinând permanent acul în contact cu
planul osos, înainte de injectarea anestezicului local.
210
5. Pareza tranzitorie a nervului auriculo-temporal
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrate accidental în cursul anesteziei la spina Spix, când se introduce acul mult mai
sus. În acest caz are loc o anestezie a regiunii temporale şi apavilionului urechii.
6. Tulburari oculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce uneori la producerea unor accidente prindifuzarea anestezicului în orbită sau
chiar infiltraţia anestezică a nervului optic. Pacientul vaprezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie,
diplopie şi chiar pierderea temporară avederii. Tulburările descrise sunt de scurtă durată, remisia având loc în 1-1,5 ore,
fără tratament. În anestezia nervului infraorbital, atunci când acul pătrunde accidental în orbită pot fi înţepateţesuturile
perioculare sau globul ocular, iar tulburările asociate sunt mai severe şi constau înhemoragii sau hematoame
intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale şi conjunctivo-bulbare, tulburări persistente de vedere.
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corectă de anestezie la orificiul infraorbital, protejând globul
ocular cu degetele mâinii stângi în timpul pătrunderii acului şi de asemenea pătrunzând în canal maximum 0,5-0,8 mm.
7. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unică utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rară.

Ruperea acului poate apărea în cazul penetrării profunde a ţesuturilor moi aşa cum se întâmplă în cazul anesteziilor
tronculare periferice la spina Spix şi tuberozitate. Principala cauzăa ruperii acului este o mişcare bruscă, imprevizibilă a
pacientului în timp ce acul străbatemuşchiul sau în contact cu periostul
Factorii favorizanţi incriminaţi în producerea acestui accident sunt:
- Utlizarea unor ace subţiri cu rezistenţă redusă la rupere, prin defecte defabricaţie.
- Utilizarea unor ace care au fost îndoite anterior.
- Introducerea rapidă a acului prin ţesuturi şi lovirea acestuia de planul osos.
- Injecatrea rapidă a anestezicului care provoacă dureri şi contracţia muşchiuluipterigoidian intern în cazul anesteziei la
spina Spix.
- Schimbarea bruscă a direcţiei acului intratisular.
- Introducerea completă a acului până la am bou.
- Înţeparea în ligamentul pterigomandibular cu intrarea în tensiune a acestuia, ladeschiderea bruscă a cavităţii bucale.
- Acele care se rup în ţesuturi migrează de obicei doar câţiva mm, dar mişcărilemuscular deplasează acul modiflcându-i
poziţia.
Tratament
După producerea accidentului, se solicit pacientului să menţină gura deschisă pentru a nu deplasa acul prin contracţii
musculare, iar medicul va menţine în continuare degetul pereperul osos. Când capătul rupt al acului este vizibil în
cavitatea orală, el va fi prins cu ajutorul unei pense Pean şi îndepărtat. Dacă acul este acoperit complet în ţesuturi se
va evita oricemanoperă până când poziţia acului va fi localizată cu precizie, cu ajutorul examenului radiologic.
Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea acului va fi practicată cât mai repede posibil de cătreun specialist oro-maxilo-
facial.
COMPLICAŢII locale ale anesteziei loco-regionale

1. Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mucoasei.
2. Necroza mucoasei.
3. Injectitele postanestezice.
4. Trismusul persistent.
5. Paresteziile persistente.
6. Alveolita postextracţională.
1. DESCUAMAREA EPITELIALĂ ŞI ULCERAŢII ALE MUCOASEI

Descuamarea epitelială se produce prin iritarea prelungită a ţesuturilor moi orale datorită:
• aplicării anestezicului topic pe mucoasa orală un timp mai îndelungat;

• susceptibilităţii ţesuturilor la anestezicul topic (sensibilitate crescută).
211
Leziunea apare într-o zona în care s-a aplicat anestezicul topic şi subiectiv pacientul acuză durerie la câteva zile de la
realizarea anesteziei. Pentru a evita această complicaţie se recomandă ca anestezicul topic să fie în contact cu mucoasa
numai 1-2 minute.
În etiologia ulceraţiei mucoasei postanestezic sunt incriminaţi:
• stomatita aftoasă recidivantă (cel mai frecvent);

• herpesul simplex;
• traumatism ele tisulare.
 Stomatita aftoasă recidivantă apare la nivelul mucoaei mobile - frecvent în vestibului bucal. Se consideră că
este fie un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptată) fie o formă de infecţie bacteriană.
 Herpesul simplex întâlnit destul de frecvent este de etiologie virală. Oral se manifestă iniţial ca mici vezicule
pe mucoasa fixă (bolta palatină).
 Traumatismele tisulare produse de ac, soluţia de anestezie locala, comprese sau orice alt instrument pot
activa forma latenta fie a stomatitei aftoase recidivante, fie aherpesului simplex care erau prezente pe
mucoasă înainte de injectare. Din păcate, până în prezent, nu există nici o metodă de prevenire a acestor
leziuniorale la pacienţii susceptibili.
În principal, tratamentul este simptomatic iar pacientul va fi avizat asupra faptului că această complicaţie nu se datorează
unui process septic postanestezic ci este de fapt o exacerbarea unui proces patologic care era deja prezent în ţesuturi sub
formă latentă.
Majoritatea acestor pacienţi au mai prezentat în antecedente aceste complicaţii şi li se va sublinia posibilitatea reapariţiei
fenomenului. Scopul tratementului este de a menţine zonaulcerativă protejată. Dacă este necesar se pot aplica soluţii de
anestezie topica pe zona ulcerativă dureroasă, alături de irigaţii locale folosind o soluţie ce conţine un antihistaminic,
alături de unantiinflamator şi un analgezic local.
Nu se recomandă asocierea unui corticosteroid deoarece creşte riscul de suprainfectare.Ulceraţile persistă de obicei 7-10
zile.
2. .NECROZE ALE MUCOASEI

Aceste complicaţii apar de obicei pe fondul unei ischemii prelungite sau decolări brutale a mucoperiostului. Apar de
obicei după anesteziile în mucoasa fixă a bolţii palatine şi mai rarvestibular, unde mucoasa este mai extensibilă.
Necroza prin tulburările trofice locale poate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul. Zona de necroză are iniţial o
coloraţie violacee, apoi devine brun-cenuşie cu formarea de flictenecare se deschid spontan. Ţesuturile necrozate se
izolează de mucoasa normală şi se detaşează subformă de sfacele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona ulcerativă are
margini neregulate, fundul murder şi este dureroasă spontan şi la atingere. Leziunea se suprainfectează rar, situaţie încare
procesul de vindecare se prelungeşte şi mai mult.
Evoluţia leziunii este de 7-10 zile, iar atitudinea terapeutică constă în:
• detaşarea zonelor necrozate;

• meşe iodoformate cu rol antispetic şi de protejare a epitelizării secundaremenţinute cu o placă
palatinală acrilică realizată după o amprentă prealabilă;
• administrarea de analgetice şi antiinflamatoare nesteroidiene.
3. INJECTITELE POSTANESTEZICE
Sunt produse de puncţiile septice datorită:
• contaminării înainte de injectarea anestezicului (ac care s-a atins înainte de puncţie de dinţii vecini, obraz etc.);
• asepsiei incorecte a ţesuturilor acoperitoare înainte de puncţia anestezică.
Dezvoltarea procesului septic se produce de obicei în spaţiile pterigomaxilar, pterigomandibular, planşeul bucal, obraz şi
se manifestă clinic sub forma unor celulite infiltrative sau colecţii supurate.
Simptomatologia este în raport cu localizarea şi este reprezentată în principal de:
• tumefacţie;
212
• trismus;
• disfagie;
• dureri nevralgiforme iradiate şi care nu cedează la antialgicele obişnuite. Această simptomatologie,
nespecifică apare la 2-3 zile de la puncţia anestezica.
Tratamentul acestor supuraţii este chirurgical, într-un serviciu de specialitate oro-maxilo- facial şi constă în principal în:
incizia şi drenajul colecţiei împreună cu un tratament general cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare nesteroide,
precum şi medicaţie în funcţie de afecţiunile asociate pe care le prezintă pacientul.
4. TRISMUS PERSISTENT
Trismusul este definit ca limitarea deschiderii arcadelor dentare, consecinţă a spasmului musculaturii masticatorii.
Postanestezic, este mai frecvent întâlnit după anestezia la spina Spix,în raport cu celelalte tipuri de anestezie trolculară
periferică.
În etiologia trismusului persistent postanestezic sunt incriminaţi următorii factori:
Puncţia anestezică
Pătrunderea acului în profunzime produce un traumatism al ţesuturilor pe care le străbate.Prin urmare, puncţiile repetate se
vor corela cu o incidenţă mai mare a trsimusului postanestezic (exemplu infiltraţii tronculare în tratamentul nevralgiei
trigeminale).
Hemoragia
Cantităţile mari de sânge pot produce iritaţii tisulare care conduc la disfuncţii musculare.
Cantităţi mari de anestezic local
Dacă sunt depuse într-o zonă limitată pot produce distensii tisulare, ce pot conduce latrismus.
Puncţie septică
Produce însămânţarea spaţiului pterigomandibular şi instalarea unui proces supurativ.
Ischemia prelungită
Vasoconstrictorul din soluţia anestezică poate determina ischemie la nivelul ţesuturilormusculare.
Trismusul postanestezic determină de obicei o limitare minoră a mobilităţii mandibuIare. În faza acută a trismusului,
durerea conduce la spasm muscular şi la limitarea deschideriiarcadelor dentare, simptomatologie ce poate apărea precoce,
la două zile de la puncţia anestezică,sau tardiv, la 5-6 zile de la puncţie. Trismusul nu are tendinţă să cedeze, ci
din contră, seaccentuează treptat. Faza tardivă sau cronică se dezvoltă în absenţa terapiei, când mobilitateamandibulară
este redusă secundar organizării hematomului cu fibrozare ulterioară şi contractură cicatricială, conducând de multe ori
la constricţii ale mandibulei, dacă atitudinea terapeutică nueste corespunzătoare.
Tratament
În faza acută se recomandă prişniţe calde, analgezice şi dacă este necesar miorelaxante.
Prişniţele se aplică pentru 20 de minute la fiecare oră.
Dacă durerea nu cedează se pot administra midazolam sau alte medicamente din familiabenzodiazepinelor, pentru
relaxarea musculară.
Se recomandă de asemenea mecanoterapie constând în mişcări de deschidere, închidereşi lateralitate timp de 5 minute,
la fiecare 3-4 ore. După această secvenţialitate de tratament
pacientul constată de obicei o ameliorare în primele 48 de ore. Tratamentul va fi însă continuatpână la remisia completă
a simptomatologiei.
Dacă durerea şi disfuncţia nu se ameliorează în 48-72 de ore, se va lua în considerareeventualitatea unui proces
supurativ postanestezic şi este necesară incizia şi drenajul colecţiei supurative sub protecţie de antibiotice. În cazul durerii
sau disfunctiei severe, cronice, dacă nuapr semne de ameliorare după tratamentul efectuat sau dacă trismusul este
foarte sever serecomandă consultul de specialitate oro·maxilo-facială, complicaţia interesând uneori şiarticulaţia
temporo·mandibulară.
213
6.PARESTEZIILE PERSISTENTE
Uneori pacientul poate acuza parestezii la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei anestezii. Parestezia sau persistenţa
anesteziei este o complicaţie neplăcută, deşi uneori impo· sibil de evitat. Traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase
poate conduce la anesteziepersistentă.
Edemul care apare va duce la creşterea presiunii în zona filetului nervos determinând apariţia paresteziei. Aceasta poate
persista luni sau ani de zile. În timpul injectării, acul poate traumatize teaca nervului, pacientul acuzând o senzaţie de
fulguraţie în teritoriul de distribuţie al nervului respectiv. Traumatismul produs de contactul acului cu filetul nervos este
suficientpentru a produce anestezia.
O altă cauză este hemoragia în jurul tecii nervoase. Sângerarea va creşte presiunea exercitată asupra nervului, conducând
la parestezie.
Când este implicat nervul lingual pot apărea afectări ale sensibilităţii gustative. Majoritatea paresteziilor persistente se
remit în circa opt săptămâni fără tratament. Parestezia va fi permanentă doar dacă leziunile nervoase sunt foarte severe.
În marea majoritate a situaţiilor, parestezia este minimă, cu păstrarea sensibilităţii în ceamai mare parte a regiunii
implicate, interesând de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat ca frecvenţă de nervul alveolar inferior.
Tratament
- expectativă;
- vitamina 812.
7.ALVEOLITA POST-EXTRACTIONALA
În etiopatogenia alveolitelor postextracţionale este incriminat în primul rând vasoconstrictorul din substanţă anestezică ce
produce o vasoconstricţie bruscă şi, uneori prelungită. Acesta împiedică sângerarea normală şi deci formarea unui cheag
alveolar bine organizat. Pe de altă parte, ischemia ţesuturilor locale şi îndeosebi a osului alveolar, favorizează necroza.
Există o frecvenţă mai mare a alveolitelor postextracţionale, îndeosebi după anestezia intraligamentară, unde injectarea se
face sub presiune, iar antisepsia câmpului este deficitară, factori ce conduc de multe ori la instalarea alveolitei uscate.
214
Subiectul 41
EXTRACTIA DENTARA
Indicatii
Legate de patologia dento-parodontală:
- dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse, care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unorobturaţii sau prin mijloace
protetice - în special situaţiile în care distrucţia coronară este extinsă şi subgingival;
- dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul
chirurgical endodontic sau conservator (rezecţie apicală) nu are indicaţie sau a eşuat.
- dinţi care au determinat complicaţii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de
tratament endodontic sau chirurgical conservator;
- dinţi care au determinat complicaţii supurative grave (abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor
maxilare). Este de cele mai multe ori vorba de dinţii laterali, cu procese infecţioase peria pica le importante, la care nu este
indicat un tratament conservator;
- dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale (sinuzita maxilară decauză dentară);
- dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul parodontal
conservator nu este indicat.
Legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară:
- dinţi care, în urma iritaţiei locale cronice, au dus la apariţia unor leziuni hiperplazicereactive şi inflamatorii ("epulis-
like");
- dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne, precum şi dinţii vecini caresunt cuprinşi în procesul tumoral.
Legate de patologia traumatica oro-maxilo-facială:
- dinţi cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permitrestaurarea prin mijloace odontale sau
protetice;
- dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinţi cu fracturi transversale întreimea cervicală sau medie;
- dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;
- dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare, care pot genera sau întreţinesupuraţii în focar sau care
împiedică reducerea corectă a fracturii.
Legate de anomalii de număr, formă, poziţie ale dinţilor (se recomanda stabilirea indicaţiei de extracţie în
colaborare cu medical ortodont):
- dinţi incluşi ce nu mai pot erupe;

- dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă înghesuiri, sau împiedică erupţia sau redresareaortodontică a dinţilor vecini;
- dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice importante ale părţilor moi, şi care nupot fi redresaţi ortodontic;
- alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic.
În cadrul tratamentului preprotetic:
- dinţi mult extruzaţi, egresaţi sau înclinaţi, care defavorizează tratamentul protetic;
- edentaţia subtotală maxilară, atunci când prezenţa unui singur dinte împiedică adaptareamarginală corectă a protezei.
Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară:
- la pacienţii cu afecţiuni generale care impugn necesitatea asanării focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei
intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant.
- lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dacă acesta ar fi indicat (de exemplu în cazul
pacienţilor foarte în vârstă, a pacienţilor taraţi, cu handicap psiho-motor etc).
215
Indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt mai restrânse, dar cu toate acestea există unele dificultăţi privind
decizia terapeutică de extracţie înainte de perioada de exfoliere fiziologică de pe arcadă, fiind necesare anumite precauţii,
ce vor fi discutate ulterior. Principial, indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:
- dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor înmalpoziţie;
- dinţi temporari cu procese carioase complicate, fără indicaţie de tratament conservator,şi care întreţin procese septice
locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite,boală de focar);
- dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură, care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese
supurative.
O situaţie specială este anodonţia dintelui permanent succesional, cu rămânerea pe arcadăa dintelui temporar, relativ bine
implantat, şi după perioada în care ar fi trebuit să fie înlocuit dedintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologic,
pentru a evalua prezenţa sau absenţa dintelui permanent în grosimea osului alveolar.
În cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomandă menţinerea dintelui temporar.
Contraindicatii
Contraindicaţiile absolute
- leucemia acută
- infarctul miocardicrecent (mai recent de 6 luni).
Contraindicaţiile relative sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale.
Contraindicaţiile locale
- leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.);
- sinuzita maxilară rinogenă;
- procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acută, abcese periosoase, abcese ale spaţiilor fasciale, flegmoane)
– acesetea impun mai întâi drenajul colecţiei şi temporizarea extracţiei până la remiterea fenomenelor inflamatorii acute;
- pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelulextremităţii cefalice; în aceste situaţii, la
nivel local există un risc crescut de osteoradionecroză declanşată de traumatisrnul local al extracţiei dentare; de asemenea,
la pacienţii supuşi radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectată), se vor avea în vedere contraindicaţiile şi
precauţiile legate de starea general a pacientului;
- tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă
tumorală (prezumptiv) malignă!
Contraindicaţiile generale
Bolile cardiovasculare.
Înfarctul miocardic recent (sub 6 luni) este o contraindicaţie absolută a extracţiei dentare.
În cazul pacienţilor cu cardiopatie ischemică sau/şi cu hipertensiunearterială, se recomandă efectuarea extracţiilor cu

anestezie locală fără vasoconstrictori, precum şilimitarea pe cât posibil a stresului legat de manoperele de extracţie.
O problemă care trebuie luată în consideraţie la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare este necesitatea sau nu a
antibioprofilaxiei endocarditei bacteriene, având în vedere faptul că extracţia dentară este o manoperă sângerândă.
Indicaţia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabileşte în funcţie de clasele
de risc:
• Risc major: purtători de proteze valvulare, endocardită bacteriană în antecedente, malformaţii cardiace
complexe cianogene, şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale;
• Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaţie de aortă,
cardiomiopatie hipertrofică, prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;
216
• Risc scăzut/neglijabil: malformaţii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni), prolaps devalvă mitrală fără
regurgitaţie, sufluri inocente sau funcţionale, reumatism articular acut, în antecedente (fără sechele valvulare),
purtători de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian.
Pentru pacienţii cu risc major sau mediu, se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene
(protocol AHA 20075): administrarea de amoxicilină2 g, în doză unică, per os, cu o oră înaintea extracţiilor. La copii,
doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g. În cazul administrării intravenoase a antibioticului, aceasta seva face cu 30 de
minute înainte de intervenţie. La pacienţii alergici la lactamine, sau la care s-au administrat lactamine în ultimele două
săptămâni, se va recurge la un protocol alternativ, de exemplu cu clindamicină 600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600
mg).
Tratamentele anticoagulante.
La pacienţii sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesară
aplicarea unui protocol specific,bine definit. Chiar şi o extracţie dentară simplă, dar fără aplicarea acestui protocol, se
asociază cuun risc major de sângerare masivă şi extrem de dificil de controlat.
După stabilirea indicaţiei de extracţie dentară, pacientul va fi trimis la medicul curant care a prescris respectivul
anticoagulant, pentru a întrerupe această medicaţie şi la nevoie a o înlocui cu anticoagulanteheparinice.
Se monitorizează apoi INR (International Normalisation Ratio, valori normale 0,8 -1,2), urmând a se practica extracţia
dentară doar după ce INR < 2,1 (acest lucru se întâmplă deobicei la 2-3-4 zile de la întreruperea tratamentului cumarinic).
În mod obligatoriu se va sutura plaga postextracţională. Se recomandă ca măsură suplimentară aplicarea unei plăci de
protecţie confecţionată preoperator sau extemporaneu, care se va menţine 48-72 de ore postextracţional, pentru a limita
hemoragia postextracţională. Se reia medicaţia anticoagulantă orală a doua zi după extracţie.
Diabetul zaharat.
Pacienţii cu diabet zaharat sunt expuşi riscului unor complicaţii postextracţionale, datorate În principal vasculopatiei
periferice diabetice (risc de hemoragiepostextracţională) şi vindecării deficitare.
Pacienţii diabetici au grade diferite de risc privind extracţia dentară:
risc scăzut:
- bun control metabolic, regim stabil, asimptomatici, fără complicaţii (neurologice,vasculare, infecţioase);
- glicemie a jeun sub 200 mg/dl;
- HBA1c < 7%;
risc moderat:
- ocazional simptome, dar sunt într-un echilibru metabolic rezonabil, fără istoric recent dehipoglicemie/ cetoacidoză,
prezintă doar puţine dintre complicaţiile diabetului;
- glicemie a jeun sub 250 mg/dl;
- HBA1c 7-9%;
risc crescut:
- multiple complicaţii ale bolii, slab control metabolic, frecvente episoade dehipoglicernie/ cetoacidoză, nevoia de a ajusta
frecvent tratamentul;
- nivelurile glicemiei depăşesc frecvent 250 mg/dl;
- HBA1c > 9%.
În principiu, se pot efectua extracţii dentare în situaţiile în care glicemia este relativ constant şi mai mică de 180 mg/dl
(pragul de eliminare renală).
Se recomandă efectuareaextracţiilor la diabetici la jumătatea intervalului dintre două mese.
La aceşti pacienţi este indicatăanestezia cu substanţe fără vasoconstrictor, atât pentru a evita inducerea unor fenomene de
hiperglicemie, cât şi pentru a reduce riscul de necroză a părţilor moi, postanestezic.
Postextracţional, se indică sutura plăgii şi antibioterapie.
Leucemiile
Leucemiile acute contraindică total extracţia, deoarece plaga sângerează, se suprainfectează uşor, putându-se complica
deseori cu o gingivostomatită ulceronecrotică, alveolită, necroză osoasă, chiar osteomielită
217
Leucemiile cornice impun măsuri hemostaticelocale (sutură) şi antibioprofilaxia infecţiilor locale.
Tulburările hepatice
determină modificări importante în hemostază prin perturbareasintezei factorilor ce intervin în coagulare (protrombină,
fibrinogen, sinteza vitaminei K) şi în apărare prin tulburarea sintezei proteice.
Având în vedere posibila etiologie virală a afecţiunii hepatice (hepatite B, C etc), se vor aplica măsurile suplimentare de
protecţie ale personalului medical.
Infecţia HIV/SIDA
Se poate transmite relative uşor; cu toate că în literatura de specialitate se consideră că este mult mai puţin contagioasă
decât hepatita.
Gravitatea bolii şi lipsa unui tratament specific impun măsuri de protecţie deosebite a medicului, personalului ajutător şi
pacienţilor.
Bolnavul va fi protejat contra hemoragiei şi a infecţiilor postextracţionale. Se impune o atenţie deosebită în manipularea
materialelor sanitare şi instrumentarului folosit.
Imunosupresoarele
Sunt medicamente administrate la pacienţi cu transplante, boli autoimune, reacţii de hipersensibilitate. Toate acestea scad
semnificativ capacitatea de apărare a organismului, astfel că este necesară antibioterapia postextracţională.
Corticoterapia
Determină scăderea capacităţii de apărare a organismului şi favorizează apariţia complicaţiilor infecţioase

postextracţionale.
În cazul unor extracţii la aceşti pacienţi nu se va întrerupe administrarea coricosteriozilor, fiind uneori necesară creşterea
dozei perioperator
.Conduita postextracţională trebuie să cuprindă antibioterapie şi o igienă locală riguroasă.
Radioterapia la nivelul extremităţii cefalice.

La pacienţii care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice (pentru tumori maligne din teritoriul
oro-maxilofacial, sau pentru tumori cu alte localizări cervico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt expuse iradierii.
Astfel, apar modificări semnificative la nivelul structurii osoase, existând un risc latent de apoptoză în momentul
diviziunii osteoblastelor în procesul de vindecare osoasă; totodată apar modificări structurale ale microvascularizaţiei
osoase (fibroză a peretelui vascular etc).
După un tratament radiant recent, o extracţie dentară se complică aproape întotdeauna cu osteoradionecroză. Din această
cauză se indică extracţia dinţilor care prezintă un risc de apariţiea unei patologii dento-parodontale, înainte de a începe
tratamentul radiant.
Aceste extracţii se vorpractica înainte cu 10-14 zile de începerea radioterapiei, pentru a permite vindecarea plăgii
postextracţionale. În aceste cazuri, se va sutura totdeauna plaga postextracţională, pentru afavoriza o vindecare rapidă şi
fără complicaţii.
Chimioterapia
Are o influenţă majoră asupra seriei albe şi a trombocitelor sanguine.
De regulă, tulburările apar la circa 3 săptămâni de la încetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientul prin efectuarea
seriată a hemogramei.
Este permisă practicarea extracţiilor dentare numai atunci când leucocitele > 2.000/mm3 şi trombocitele > 50.000/mm3.
Tratamentul cronic cu bisfofonaţi.

Există o multitudine de afecţiuni care necesită tratament cronic cu bisfosfonaţi cum ar fi
- profilaxia osteoporozei (Alendronat-Fosamax), -
- mielomul multplu
218
-tratamentul metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genitală (Zoledronate-Zom eta).
Tratamentu1 cu bisfosfonaţi contraindică realizarea extracţiei dentare, din cauza riscului de osteomielită mandibulară,
determinată de modificările structurale osoase induse de această medicaţie.
Sarcina
Este o perioadă fiziologică ce presupune o serie de modificări fundamentale înstarea ferneii gravide.
În primul trimestru de sarcină, în perioada organogenezei, este indicată restrângerea la maximum a administrării
medicamentelor, examenul radiologic fiind ocontraindicaţie relativă şi indicat numai în cazuri extrem de bine justificate.
Anesteziile se vor administra cu mare prudenţă, În doze mici şi tratamentul va fi cât mai netraumatizant.
În ultimul trimestru de sarcină nu mai apar aceste probleme, însă prin manoperele noastre putem provoca onaştere
prematură, de aceea tratamentele se vor realiza în şedinţe scurte, fără tratamente laborioase.
Pregatiriile pre-extractionale
In general extractia dentara este o interventie programata.Daca este cazul, se recomanda mai intai detartrajul si/sau
tratamentul dintilor cu gangrene pulpara intr-o sedinta anterioara extractiei pentru a limita expunerea septic a plagii
postextractionale.
Instrumentele de extractie si campul pe care stau acestea trebuie sa fie sterile. Medicul se va spala pe maini folosind
substante antiseptic si dezinfectante si va purta manusi de protectie. Pentru extractiile simple nu este obligatory folosirea
manusilor chirugicale sterile. Extractiile complicate sau cele care se complica pe parcurs si necesita crearea de lambouri si
trepanari osoase vor cere o tinuta chirurgicala sterile si un camp steril pe pacient care sa previna infectarea plagii.
Instrumentarul va fi ales in functie de tipul extractiei.
Pozitia pacientului va fi sezanda in scaunul stomatologic, cu capul fixat pe tetiera. Pentru extractia dintilor inferiori, se
recomanda pozitionarea spatarului scaunului stomatologic cat mai aproape de vertical, extremitatea cefalica a pacientului
fiind la nivelul coatelor medicului. Pentru extractiile dintilor superiori, scaunul va fi ridicat, spatarul va fi fixat in pozitie
oblica, iar pacientul va avea capul in usoara extensie. In cazul extractiilor effectuate cu anestezie generala, pacientul se
aseaza in decubit dorsal pe masa de operatie,cu capul rotat pe partea pe care se practica extractia.
Pozitia medicului . Medicul va sta de regula in dreapta pacientului si in fata . Cu mana stanga va mentine maxilarul sau
mandibula, iar cu mana dreapta va efectua manoperele de extractive. Ca exceptie, in cazul dintilor de pe hemiarcada
inferioara dreapta, medical va sta lateral de pacient si usor in spatele acestuia. Cu mana stanga va mentine mandibula, iar cu
mana dreapta va efectua manoperele de extractie. In cazul in care pacientul este culcat pe masa de operatie, medical va sta
pe partea care comfera cel mai bun acces, iar ajutorul pe partea opusa.
Instrumentarul
SINDESMOTOAMELE
- Sunt instrumente formate din maner si parte activa
- Partea activa are forme diferite si este formata dintr-o lama foarte subtire si taioasa, care se insinueaza intre dinte si
marginea gingivala, la colet, apoi intre radacina si alveola, sectionand ligamentul alveolo-dentar cat mai apical
ELEVATOARELE
- Sunt instrumente asemanatoare sindesmotoamelor, dar cu lama mult mai robusta
- Lama poate avea forma de jgheab sau ,,in varf de lance”
- Pot fi drepte, folosite in general pentru dintii superiori sau curbe, pemtru dintii inferiori.
- Elevatorul ,,picior de ciuta” este folosit pentru extractia resturilor radiculare
- Elevatorul Lecluse este indicat in extractia molarilor de minte inferiori cu radacini curbe
CLESTII
- Sunt alcatuiti din maner si partea activa(facile)
- Falcile care sunt in prelungirea manerului se folosesc la dintii maxilari, iar cele care fac un unghi drept sau obtuz cu
manerul se folosesc la dintii mandibulari
- Clestii cu falci rotunde sunt pentru dintii monoradiculari, iar cei cu falci cu pinteni pentru dintii pluriradiculari
- Clestii pentru molarii maxilari sunt pereche stanga-dreapta, cu exceptia celor folositi pentru molarul 3, unde xista un
singur cleste
- Clestii pentru molarii mandibulari pot fi indoiti spre muchie
219
Instrumentar ajutator
- Departatoarele, bisturile si decolatoarele se folosesc pentru crearea lambourilor muco-periostale

- Frezele dentare si de os permit indepartarea tesurilor dure pentru crearea accesului catre radacina sau separarea unor
radacini
- Acele si firele de sutura, precum si portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile mucoase si a le mentine in pozitia
corecta de vindecare
- Forfecutele de plastie sunt folosite pentru sectionarea mucoasei si a firelor de sutura
Principii generale ale extractiilor

Există patru etape principale descrise în extracţia dentară.
Sindesmotomia
Reprezintă secţionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite cleştelui sau elevatorului o insinuare cât mai
profundă subgingivală fără a traumatiza gingivomucoasa alveolară.
Pentru această manoperă se folosesc sindesmotoamele,
!!! în practică, se folosesc de cele mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul cărora se realizează progresiv atât
sindesmotomia, cât şi dilatarea alveolară.
Dilatarea osului alveolar se realizează progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare şi mobilizarea dintelui,
folosind elevatorul.
Acesta se inseră în spaţiul parodontal şi folosind principiile pârghiilor, creează progresiv un spaţiu între dinte şi alveolă,
atât prin dilatarea osului, cât şi prin luxarea dintelui.
Elevatorul este inserat în spaţiul intermediar perpendicular pe dinte şi rotat apoi spre dintele de extras producând în acelaşi
moment şi o expansiune a osului alveolar.
În unele situaţii, dilatarea osului şi luxarea dintelui cu elevatorul este suficientă pentru a realiza extracţia, de cele mai
multe ori însă, această etapă este doar una preliminară, urmând ca dilatarea completă şi luxarea dintelui să se realizeze cu
ajutorul cleştilor.
Aplicarea cleştelui de extracţie.
Se face întotdeauna în axul dintelui.
Fălcile cleştelui vor trebui să se adapteze anatomic la suprafaţa radiculară.
De obicei se aşază mai întâi falca pe fata orală a dintelui şi apoi cea vestibulară, în cazul extracţiei dinţilor pluriradiculari
vom urmări ca pintenii fălcilor să fie insinuati interradicular corect,asigurânduse o priză cât mai bună.
Fălcile cleştelui vor fi menţinute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forţele de presiune exercitate pe mânerele
cleştelui să fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficienţă maximă în dilatarea şi expansiunea osului
alveolar.
Când fălcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui creşte probabilitatea fracturării rădăcinii.
Luxarea dintelui cu ajutorul cleşte lui de extracţie.
Forţele cele mai importante suntorientate spre corticala cea mai subţire, luxaţia realizându-se prin mişcări de basculare
în sensvestibulo-oral.
Pe măsură ce osul alveolar se dilată, cleştele este reaplicat mai apical, aceastaducând la o dilatare suplimentară a
osului.
În cazul molarilor inferiori cât şi a primului molarsuperior, luxarea prin basculare vestibulo-orală va avea o
amplitudine mai mare spre oral având
În vedere prezenţa crestei zigomato-alveolare maxilare şi grosimea corticalei vestibulare dublată inferior de prezenţa liniei
oblice externe, la nivelul mandibulei posterioare.
Alături de mişcărilede basculare, în luxarea dintelui putem uneori asocia şi mişcări de rotaţie efectuate în axul
acestuia.
Mişcările de rotaţie sunt indicate în cazul monoradicularilor cu rădăcini drepte de formăconică (incisivii centrali, incisivii
laterali superiori şi uneori primul premolar inferior).
Extracţia propriu-zisă
220
Are loc în momentul în care dintele devine suficient de mobil.
Odată ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a fost luxat, acesta căpătând un joc liber în alveolă, se practică
extracţia propriu-zisă, îndepărtând dintele din alveolă printr-o tracţiune în ax.
Mişcarea de tracţiune va fi lent-progresivă combinată cu mişcări de basculare şi eventual de rotaţie insistând în sensul în
care osul cedează mai uşor.
Dintele nu va fi tras din alveolă, ci ridicat uşor, după ce procesul alveoIar a fost dilatat suficient.
În cazul extracţiilor multiple, se va începe cu dinţii maxilari, pentru ca eventualele resturi dentare şi ţesutul patologic să nu
pătrundă în alveolele mandibulare, de asemenea, se va începe cu extracţiile din zona posterioară şi se continuă cu cele
anterioare, pentru ca sângerarea dinalveoli să nu inunde câmpul operator.
Chiuretajul alveolei postextracţionale
Necesar după orice extracţie dentară, pentru a îndepărta ţesuturile patologice restante – ţesut de granulaţie periapical
sau parodontal, granuloame sau chisturi peria picale.
Chiuretajul se face cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau una curbă la mandibulă, adaptată dimensional volumului alveolei
postextracţionale.
Sutura postextracţională
Nu este obligatorie, se recomandă totuşi şi în cazul extracţiilor simple, chiar dacă marginile plăgii nu se pot afronta în
totalitate, protejând astfel cheagul alveolar şi dirijând cicatrizarea.
EXTRACTIA DENTARA CU SEPARATIE INTERRADICULARA

Indicatii:
- Examenul radiologica releva prezenta unor radacini divergente
- Examenul radiologic releva prezenta unei radacini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoza sau
solidarizare interradiculara(,,dinte barat”), care nu permite extractia in bloc a radacinilor
- Dinti cu distructie a unei portiuni coronare, care nu permite o aplicare eficienta a clestelui de extractie, iar extractia
monobloc cu elevatorul nu este posibila
- Dinti cu distructie coronara extinsa, la care radacinile sunt inca unite la nivelul podelei camerei pulpare
- In cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare in timpul manevrelor de extractie cu elevatorul sau clestele
- Molari temporari fara rizaliza semnificativa a radacinilor, lacare exista ricul de smulgere a mugurelui dintelui permanent,
situat intre radacini
Daca restul radicular este la nivelul osului alveolar, radacinile se separa cu instrumentar rotativ, prin crearea unui sant adanc,
care sa sectioneze in totalitate podeaua camerei pulpare.
Separatia poate fi definitivata cu elevatorul drept inserat in santul creat, urmand ca printr-o miscare usoara de rotatie sa se
realizeze fractura completa cu separarea radacinilor.
In continuare, radacinile se extrag separat , fie cu elevatorul, fie cu clestele de radacini.
Separatia radiculara este in general aplicata pentru molarii superiori, avand in vedere prezenta a 3 radacini, care sunt in
general divergente, sau pentru molarii inferiori, avand in vedere densitatea osoasa.
In cazul molarilor superiori, se va practica o separatie radiculara ,,in T” sau ,,in Y”, iar in cazul molarilor inferiori se va
practica o separatie liniara, vestibulo-orala.
EXTRACTIA PRIN ALVEOLOTOMIE

Alveolotomia reprezinta o metoda chirurgicala de extractie prin expunerea partiala a radacinilor, dupa trepanarea
corticalei osoase vestibulare sau rezectia unei parti din peretele osos vestibular. A mai fost denumita si ,,extractia in camp
deschis”, avand in vedere necesitatea crearii unui lambou de mucoasa alveolara.
Indicatii:
221
- Radacini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele
- Radacini deformate prin procese de hipercementoza
- Dinti/radacini cu anchiloza dento-alveolara
- Dinti cu radacini divergente, care nu permit extractia obisnuita, cu sau fara separatie interradiculara
- Dinti cu radacini convergente, care cuprind un sept interradicular gros(dinte ,,barat”)1
- Resturi radiculare profunde ramase mult timp intraosos
- Radacini situate sub lucrari protetice conjucte, la care se doreste conservarea lucrarii protetice
Lambouri folosite:
- Lamboul ,,plic”, rezultat prin incizia la nivelul santului parodontal, fara a prezenta incizi de descarcare. Este folosit doar
in cazurile in care este necesara o alveolotomie marginala minima pentru extractia unor radacini dentare. Poate fi extins inca
2 dinti spre mezial si 2 spre distal de restul radicular care trebuie extras
- Lamboul triunghiular (sau ,,in L”) consta in realizarea unei incizii orizontale, la nivelul santului gngivo-dentar si a unei
incizii de descarcare, vertical-oblice, in mucoasa vestibulara, plasata mezial de zona de trepanare osoasa.
- Lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontala, plasata la nivelul santului gingivo-dentar si 2 incizii de
descarcare, vertical-oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare.
Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-vertibular al dintelui, pentru a evita
sectionarea papilei. Linia de incizie trebuie situata pe os integru, astfel incat la sfarsitul interventiei sa fie la 6-8mm de
defectul osos creat.
Lamboul va fi schitat incat sa nu se produca kezarea structurilor de vecinatate si trebie sa cuprinda in grosimea sa atat
mucoasa si submucoasa, cat si periostul.
Decolarea lamboului va fi minima, folosind decolatorul orientat spre os si va fi mentinut departat, fie cu ajutorul
decolatorului, fi cu un departator.
Alveolotomia propriu-zisa se va realiza cu intrumentar rotativ( freze de os sferice sau cilindrice) si cu racire.
Alveolotomie cu rezectia marginala limitata a tablei osoase vestibulare

Este indicata in cazul in care radacinile sunt situate in imediata apropiere a marginii alveolare.
Tabla osoasa se rezeca de la marginea alveolei, pana cand se obtine o expunere suficienta a radacinilor pentru luxarea si
indepartarea lor. In general, extractia se face cu elevatorul.
Alveolotomie cu rezectie marginala pasrtiala/totala a tablei osoase vestibulare

Este indicata in urmatoarele situatii:
- Resturi radiculare mici, situate profund
- Radacini deformate in regiunea apicala(hipercementoza)
- Anchiloze dento-alveolare pe toata lungimea radacinii
Trepanarea osoasa se realizeaza la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ(freze de os sferice, apoi
cilindrice / Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dupa expunerea completa a radacinii, aceasta va fi extrasa cu ajutorul elevatoarelor.
Alveolotomie cu crearea unei ferestre osoase in corticala

Uneori, pentru resturile radiculare profunde si de mici dimensiuni, se practica o ferestra in corticala vestibulara, la
nivelul apexului, cu instrumentar rotativ. Aceasta va expune radacina si spatiul periapical. Restul radicular se va extrage
prin alveola postextractionala, fiind impins prin fereastra osoasa creata.
222
Extractia pe cale alveolara inalta pentru resturile radiculare impinse sub mucoasa sinusala - tehnica
Wassmundt
Uneori, in timpul extractiei radacinilor premolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul, cand podeua sinusala este subtire
sau absenta, radacina poate fi impinsa submucos in cavitatea sinusala.
Aceste radacini vor fi extrase pe cale alveolara inalta:
- Se realizeaza un lambou trapezoidal, prin trasarea a doua incizii de descarcare, oblic divergente, mezial si distal de alveola
dentara
- Se decoleaza lamboul mucoperiosatal, expundandu-se corticala vestibulara
- Se rezeca tabla osoasa vestibulara cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, pana se descopera restul radicuar
- Se indeparteaza restul radicular cu o pensa sau cu o chiureta
- Se repozitioneaza lomboul mucoperiostal si se sutureaza.
223
Subiectul 42
EXTRACTIA DENTARA
ACCIDENTELE EXTRACTIEI DENTARE
1. Leziuni dentare
a. Fractura coronara a dintelui de extras

- Cel mai frecvent accident datorita distructiilor coronare mari
- Priza incorecta
- Manevre brutale
b. Fractura radiculara a dintelui de extras apare datorita unor factori de risc:

- Radacini subtiri, efilate
- Radacini curbe, cudate in baioneta
- Radacini divergente(mai ales molarii superiori)
- Sept interradicular gros
- Hipercementoza
- Os alveolar dens
- Anchiloza dentoalveolara
- Lipsa ex radilogic sau interpretare gresita
c. Fractura coronara a dintelui vecin favorizat de subminarea coroanelor dintilor vecini prin procese carioase sau
obturatii voluminoase
- Utilizarea unor clesti cu falci prea late
- Aplicarea incorecta a clestelui, in afara axului
- Neadaptarea clestelui la conturul dintelui
- Aplicarea defectuoasa a elevatorului cu sprijin pe dintele vecin
- Deraparea instrumentului
d. Luxarea dintelui vecin apare datorita

- spijinirea elevatorului pe dintele vecin, in loc de sprijin alveolar
- Dintele luxat sau avulsionat se replanteaza si se imobilizeaza
- Monitorizarea vitalitatii
e. Fractura coronara a dintilor antagonisti

- Aplicarea fortelor de tractiune verticale necontrolate
- Frecvent in cazul extractiei dintilor mandibulari
f. Extractia altui dinte decat al celui de extras

- Apare mai frecvent in cazul extractiillor dirijate in scop ortodontic
- Daca dintele si tesuturile parodontale sunt intacte se poate incerca replantarea
g. Smulgerea sau lezarea mugurilor dintilor permanenti

- Se produce in cazul extractiei dintilor permanenti cu radacini neresorbite ce inconjoara mugurele dintelui
temporal
- Aplicarea falcilor clestelui prea profund
- Patrunderea in profunzime a elevatorului cu lezarea sacului folicular
- Evaluare radiologica inainte de extractie
- Separarea radacinilor dintelui permanent
- Nu se patrunde in profunzime cu clestele sau elevatorul
- Daca se produce smulgerea mugurelui se va replanta in alveola si sutura mucoasei supradiacente
- Daca s-a produs doar lezarea atunci se face sutura mucoasei
- Daca apare supuratie atunci se va extrage mugurele
2. Leziuni ale partilor moi perimaxilare datorita unor forte excesive si necontrolate
- Plagi gingivale liniare produse prin deraparea instrumentului de extractie. Apare hemoragie abundenta si se
sutureaza plaga daca lambourile sunt viabile, daca nu, se excizeaza fragmentele mici de mucoasa
224
- Plagi intinse cu decolari osoase intinse: regularizarea marginilor osoase, excizia tesuturilor moi devitale,
repozitionarea prin sutura a partilor moi pentru acoperirea osului. Daca nu se poate acoperii osul atunci vom
folosi o mesa iodoformata
- Plagi ale mucoasei palatine prin deraparea elevatoarelor molarilor superiori. Se poate leza artera palatina care
trebuie ligaturata distal de lezare
- Plagi ale limbii cu hemoragie importanta din vasele linguale, manifestate clinic uneori cu aparitia hematomului
disecant de limba si planseu. Este necesara sutura in masa si nu prin tamponament
- Plagi ale planseului bucal produse prin inteparea mucoasei, cu hemoragii masive si cu aparitia hematoamelor
disecante, cu complicatii prin asfixie prin obturarea cailor respiratorii fie prin suprainfectarea hematomului.
Trebuie asigurata permeabilitatea cailor aeriene si trimiterea la serviciul de OMF
3. Leziuni osoase
- Fractura corticalei alveolare datorita corticalelor subtiri de la nivelul caninilor si molarilor superiori si a
incisivilor inferiori sau linguala a molariolor inferiori, tuberozitatea maxilara sau podeaua sinusului maxilar.
Evitarea se face prinexamen radiologic si efectuarea extractiei cu alveolotomie
o Daca se produce fractura completa cu detasarea fragmentului de periost, atubi se indeparteaza, se
regularizeaza marginile osoase si se sutureaza
o Daca nu se detaseaza fragmentl osos de periost se repune la loc si se sutureaza
- Fractura corticalei linguale se poate asocia cu impingerea dintelui in planseul oral sau cu lezarea nv. lingual.
Atitudinea terapeutica este la fel ca la fractura procesului alveolar
- Fractura tuberozitatii maxilare frecventa in extractia molarului de minte superior sau chiar a M2 cand lipseste
M3, datorita unor forte distale cu elevatorul drept sau aplicarea pe corticala a falcilor clestelui. Poate duce la
aparitia unei hemoragii importante sau hematom ce se poate suprainfecta datorita florei microbiene polimorfe
din cavitatea orala sau comunicari oro-sinusale.
o Atitudinea terapeutica este similara cu cea de la fracturarea corticalei alveolare

o Daca fragmentul osos este atasat de dinte, se replateaza si se monitorizeaza 6-8 saptamani, dupa care
se va efectua extractie prin alveolotomie
o Daca fragmentul osos este complet detasat se va efectua sutura
o Daca exista comunicare oro-sinusala, se va inchide intr-un plan sau doua si se va monitoriza sinusul
- Fractura mandibulei foarte rar, asociata cu odontectomia M3 inferior. Factorii de risc:

o incluzia profunda
o atrofie accentuata a mandibulei
o prezenta unor procese patologice la nivelul mandibulei(chist folicular sau
osteomielita) ce produc fractura in os patologic
o Contraindicat folosirea elevatorului Lecluse la M cu radacini drepte
Daca se produce fractura, se finalizeaza pe cat posibil extractia si se reduce fractura si se va aplica tratamentul de
urgenta specific fracturilor de mandibula, pacientul fiind trimis intr-un serviciu de urgenta OMF
4. Accidente sinusale
- Deschiderea sinusului maxilar
- Impingerea radacinilor sub mucoasa
- Impingerea in plina cavitate
5. Impingerea dintilor in spatiile perimaxilare se produce prin aplicarea unor forte exagerate, necontrolate ce duc la
perforarea structurilor osoase adiacente si impingerea dintelui sau a unui fragment dentar in spatiile perimaxilare
- Impingerea M3 in spatiul pterigomaxilar
o Manevre energice cu elevatorul fara a dirija directia
o Aplicarea distal de M3 a unei presiuni digitale
o Se asociaza des cu fractura tuberozitatii
o Prin patrunderea de resturi dentare in fosa infratemporala se produc complicatii septice severe cum ar
fi, abcesul spatiului infratemporal sau chiar flegmonul facial
o Se poate incerca indepartarea dintelui din partile moi daca este posibil, daca nu se va trimite intr-un
serviciu de urgenta OMF
- Impingerea M3 inferior in planseul bucal

o Aplicarea fortelor exagerate cu elevatorul spre posterior si lingual
o M3 patrunde fie deasupra m. milohioidian, fie deasupra lui
225
6. Leziuni nervoase
- Lezarea nv. alveolar inferior si a nv. mentonier

o Evaluarea orientativa a raportului acestor nervi cu radacinile PM si M inferiori
o Extractia prin alveolotomie a PM poate produce o lezare prin tractiunea exagerata a lamboului,
sensibilitatea revenind in cateva saptamani, iar daca nervul a fost sectionat, anestezia este definitiva
o Lezarea in cazul extractiei M3 intervine in 0.6-5% din cazuri
o In 96% din cazuri de afectare a nv alveolar inferior se remit in timp si 87% pentru nervul lingual
o Recuperarea functionala la 6-9 luni, chiar dupa 18 luni
o Dupa 2 ani nu se mai recupereaza functionalitatea
- Lezarea nv. lingual

o Apare intr-un procent de 1%
o Presupune modificari gustative
o Recuperare spontata mai rar
o Se va evita rezectia corticalei linguale
o Se va evita chiuretajul intempestiv
o Decolarea brutala a sacului folicular
o Trepanare osoasa cat mai vestibular
o Evitarea perforarii corticalei linguale cu instrumentar rotativ
o Plasarea suturilor superficial
- Lezarea nv. nazopalatin

o In timpul realizarii lamboului pentru odontectomia caninului superior
o Recuperarea rapida datorita unei zone reduse senzitive, fara aparitia de sechele
7. Luxatia ATM
- atunci cand mandibula nu este sprijinita corect in timpul extractiei M3 inferior.
- Pacientul acuza durere uni sau bi lateral si nu poate inchide cavitatea oral
-
8. Alte accidente
o Inghitirea sau aspirarea de fragmente dentare sau osoase, datorita pozitiei pre mult in clinostatism
o Fracturarea instrumentelor cu retentia acestora in os
COMPLICATIILE EXTRACTIEI DENTARE
1. Durerea, tumefactia si trismusul
- Extractiile laborioase, alveotomiile, tractiunea exagerata a lamboului favorizeaza edemul postextractional

- Odontectomia M3 inferiori si traumatismul extractional favorizeaza trismusul, datorita inflamatiei prin spasm
al m. pterigoidian intaern
- Atitudinea terapeutica este de mentinere a unui prisnit rece, administrare de antiinflamatorii nesteroidiene si
altialgice
- Dupa extractii laborioase sau odontectomii de M3, apare odinofagia care se remite dupa cateva zile si cu
ajutorul antialgicelor si a unei alimentatii semilichide.
2. Hemoragia postextractionala
- Hemoragie imediat-prelungita cand continua peste periaoda normala(10-15 minute), fara tendinta de oprire
- Hemoragie precoce ce apare la 2-3 ore
- Hemoragie tardiva la cateva zile dupa extractie
- Aceste hemoragii apar datorita unor factori locali si/sau generali care se opun formarii cheagului sau il lizeaza
 Factorii locali ai hemoragiilor
- Vasodilatatia secundara, datorita vasoconstrictorului din anestezic
- Persistenta tesutului de granulatie in alveola
- Prezenta unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminente osoase in alveola ce produc iritatii
- Plagi mucoase intainse cu delabrari ale gingivomucoasei
- Fractura procesului alveolar
- Lezarea unor vase(art. alveolara inferioara)
- Nerespectarea de catre pacient a instructiunilor postextractionale
 Factori generali
- Vascilopatii
- Carente vitaminice
226
- Insuficienta hepatica
- Infectii acute si cronice
- HTA
- Stari alergice
- Afectiuni ale sistemului endocrin
- Menopauza
- Trombocitopatii si coagulopatii congenitale sau dobandite
- Afectiuni ce intereseaza elementele figurate sangvine
- Afectiuni trombocitare calitative si cantitative
- Deficiente ale factorilor plasmatici
- Tratamente anticoagulante sau antiagregante plachetare
- Tratamente citostatice
 Tratamentul hemoragiei postextractionale

- Anamneza cuprinde:
o informatii despre sangerarile persistente ale pacientului, mai mare de 24 ore,
o medicatia pacientului ce influenteaza sangerarea din grupui celor 5A(anticoagulante, aspirina,
antibiotic, alcool, antitumorale).
o Pacientilor cu anticoagulante nu li se efectueaza extractia decat cu consult interdisciplinar
o Bolile ce se asociaza cu un risc crescut de sangerare – se vor lua toate masurile de precautie
daca nu se poate temporiza extractia
 Atitudinea terapeutica la pacientii cu risc

- Extractia se realizeaza cat mai atraumatic
- Fara sfacelizari sau delacerari de parti moi
- Se efectueaza hemostaza prin compresie si sutura plagii postextractionale
- Pacientul sa ramana sub supraveghere inca 30-60 minute
- La pacienti cu risc crescut se efectueaza gutiere in prealabil cu efect de compresie asupra plagii
 Tratamentul local
- Se indeparteaza cheagurile si se iriga cu ser fiziologic si se introduc in alveola:
o Agenti hemostatici activi de tipul trombinei
o Agenti hemostatici pasivi pe baza de colagen, celuloza oxidata, bureti resorbabili din gelatina
o Acid tranexamic 5% pe pansamentul compresiv sau buretii hemostatici umectati cu acesta fara a lua
contact cu stucturile nervoase expuse
o Acid aminocaproic 5% pe o mesa tinuta supraalveolar si schimbata de 4-5 ori/zi
- Nu se foloseste electrocoagularea sau substante caustice deoarece provoaca necroza tisulara
- La pacientii cu hemofilie A sau B si la cei cu boala Willebrand extractiile se realizeaza in spital
- La pacienti cu deficit de factori plasmatici de coagulare si in cazul hemoragiilor tardive se vor efectua
transfuzii imbogatite cu factorul deficitar
 Tratamentul general
- Administrare i.m 1-2 file de 2ml de Etamsilat 12.5%, la 4-6 ore cate o fiola sau 2comprimate de 500mg
Dycinone
3. Echimoza si hematomul
- Apar in cazul extractiilor laboriaose cu tractiuni exagerate asupra partilor moi
- Varsta inaintata a pacientului
- Fragilitate vasculara
- Emisie spontana in 5-7 zile
- Instituirea antibioterapiei in cazurile de hematom mare sau la cei cu teren defavorabil
4. Complicatii infectioase datorate nerespectarii asepsiei si antisepsiei, extractii traumatice, neutilizarea racirii la
instrumentele rotative, chiuretaj alveolar incomplet, efectuarea extractiei la cald
 Alveolita (Osteita locala datorata extractiei)
Factori favorizanti ai alveolitei:
o Extractii laborioase cu traumatizarea peretilor ososi si ai mucoasei
o Persistenta in alveola a unor eschile ososase sau resturi dentare
o Infectii preexistente, acute sau cronice
o Aplicarea intraalveolar a unor substante antiseptice sau hemostatice
o Pansament intraalveolar prelungit
o Tulburari vasomotorii regionale datorate vasoconstrictorului folosit cat si a traumatismului operrator
o Activitate fibrinolitica crescuta
o Inflamarea spatiului medular osos
227
Alveolita uscata:
- Proces osteitic localizat datorita caderii imunitatii

- Incidenta 0.5-5%
- In cazul odontectomiilor incidenta depaseste 30%
- Prezenta in alveola a florei bacteriene saprofite
- Osul alveolar impreuna cu saliva si flora saprofitta determina liza cheagului
Simptomatologie:
o Durere intensa la 2-3 zile postextractional
o Nu se amelioreaza decat partial prin aanalgezice
o Nu prezinta adenita
o Nu are semne generale de infectie sistemica
o Lipsa cheagului organizat
o Gingivomucoasa atona
o Pereti ososi uscati, fara sangerare
o Se poate complica cu osteomielita de unghi mandibular la cei tarati, dupa extractia M3
inferior
Tratamentul:
o Simptomatic cu antialgic, biostimulator

o Irigatii cu solutii slab antiseptice
o Chiuretaj alveolar
o Aplicare de conuri cu antibiotic si anestezice
o Primele semne de vindecare la 10-14 zile
Alveolita Umeda
Simptomatologie:
- acumulare de tesut de granulatie in exces in alveola

- durere moderata
- cheag exuberant, murdar, fetid, suprainfectat cu aspect de polip gingival
- gingivomucoasa inflamata, congestionata
- prezenta in alveola de eschile osoase, resturi dentare, margini osoase iritative
- peretii ososi sunt moi, osteitici
Tratamentul:
o chiuretaj alveolar
o regularizarea planului osos
o avivarea marginilor gingivomucoasei
o aplicarea intraalveolar de conuri cu antibiotice si anestezice
o administrarea de antialgice si antiinflamatorii nesteroidiene
5. Vindecarea intarziata
- Dehiscenta plagii:
o prezenta spinelor iritative osoase
o lambou fara suport osos
o sutura in tensiune a lamboului
o noduri prea stranse sau prea apropiate
o folosirea acelor rotunde pe sectiune
o inserarea corecta a acului in lambou, perpendicular
o suprimarea firelor la 7-10 zile
- Medicatia cronica asociata unor boli asociate
o citostaticele, anticoagulantele, glucocorticoizii intarzie vindecarea
o administrarea de antiinflamatorii steroidiene postextractional poate intarzia vindecarea
o Vit A si C grabesc vindecarea
- Malnutritia
o cel mai important factor implicat in intarzierea vindecarii in special la persoanele in varsta
o pentru vindecare este impoartant aportul de carbohidrati, proteine, grasimi, vitamine, minerale
- Radioterapia
o Mucoasa orala este radiosensibila
228
o Modificarile constau in mucozita, eritem, xerostomie
o Modificarile cronice constau in fibroza, vasculita obliteranta, raspuns imun diminuat
o Vindecarea este incetinita si riscul de infectie mare
o Si cei expusi in alte regiuni ale organismului au aceleasi riscuri intraorale
- Varsta
o Pacientii in varsta au o vindecare deficitara, datorita depresiei imune, malnutritiei si a bolilor
asociate
EXTRACTIA PRIN ALVEOLOTOMIE
Definitie: extractia in camp deschis, este metoda chirurgicala de extractie realizata prin expunerea partiala a radacinilor
dupa trepanarea corticalei osoase vestibulare sau rezectia unei parti a corticalei, prin efectuarea unui lambou deschis
Indicatii:
- Radacini profunde intraalveolar

- Radacini cu hipercementoza
- Dinti si radacini anchilozate
- Dinti cu radacini divergente
- Radacini convergente ce au intre ele un sept interradicular
- Radacini situate sub lucrari protetice
Tipuri de lambouri:
- Lambou plic, fara verticale, pentru alveolotomii marginale minime, dar vizibilitatea este scazuta si se poate
extinde 2 dinti mezial si distal
- Lamboul triunghiular sau L prezinta o incizie orizontala si una verticala de descarcare, mezial de locul
alveolotomiei, in dreptul dintelui imediat mezial de dintele de extras sau la 6-7mm la pacientii edentati
- Lamboul trapezoidal prezinta o incizie orizontala si doua verticale, fara interesarea papilelor interdentare, la 6-
8mm de defectul osos creat
Tipuri de alveolotomii:
- Alveolotomie cu rezectie marginala limitata a corticalei vestibulare

o Radacinile sunt in imediata apropiere a marginii alveolare
o Se expune putin radacina, suficient cat sa fie extrasa cu elevatorul
- Alveolotomie cu rezectie marginala partial/ totala a corticalei osoase
o Resturi radiculare mici, profunde intraalveolar
o Radacini cu hipercementoza
o Anchiloza dento-alveolara pe toata lungimea radacinii
o Trepanarea se va face progresiv, pana la apex
- Alveolotomia cu crearea unei ferestre oasoase in corticala vestibulara
o Se creaza o fereastra in corticala vestibulara, la nivelul apexului si se expune acesta, impingandu
se cu elevatorul in sus, prin alveola
- Extractia pe cale alveolara inalta(tehnica Wassmundt) pentru resturile impinse sub mucoasa sinusala
o Se realizeaza un lambou trapezoidal cu verticalele mezial si distal de alveola, se expune corticala
vestibulara si se rezeca cu instrumentar rotativ sau cu ciupitorul de os pana se ajunge la apex. Se
reacoleaza lamboul si se sutureaza
Dupa alveolotomie, se chiureteaza alveola ca dupa oricare extractie, se finiseaza marginile osoase ascutite cu frezele sau
ciupitorul de os si se verifica prin palpare daca mai exista margini ascutite, apoi se sutureaza lamboul.
EXTTRACTIA DINTILOR TEMPORARI
- Clestii de extractie au dimensiuni reduse

- Partea activa ascutita si subtire
- Tehnica este aceeasi ca la d permanenti
- Atentie la extractia molarilor temporari pentru a nu leza sau extrage mugurele dintelui permanent
- Nu se recomanda sindesmotomie
- Daca radacinile d temporar sunt atasate de mugurele d permanet, se va efectua separarea radacinilor
- Cand resorbtia radiculara este partiala si resturile radiculare se blocheaza intre coroana d permanet si peretii
alveolei, trebuie extrase deaorece vor produce tulburari de eruptie
Atitudinea:
229
- Daca extractia este realizata cu mai mult de 1 an inainte de eruptia d permanent, trebuie realizat un mentinator
de spatiu, pentru a nu migra spre mezial si a inchide spatiul
- Cel mai frecvent apare cand M2 temporar este extras inainte de varsta de 8-9 ani, astfel M1 permanet va ocupa
spatiul PM2 permanent
Clasificarea mentinatoarelor de spatiu:
- Fixe inel ortodontic cu arc din sarma / inel orto cu dinte din acrilat / doua inele orto cu element intermediar
- Mobile proteze tip Kemeny, pentru copii mai mari fara risc de inghitire
- Aparate izolate cu rol de mentinere a spatiului
- Dispozitive atasate altor aparate
- Se mentin pana cand coroana d permanent ajunge submucos
Tratamentul postextractional
- Pansament supraalveolar
- Mentinerea panasamentului o ora
- Dieta semilichida, la temperatura camerei
- Masticatia pe hemiarcada opusa
- Nu se clateste gura
- Fara bauturi carbogazoase
- Dupa 24 ore, clatiri cu solutii antiseptice
- Periajul in dimineata urmatoare fara a ajunge in zona extractiei
- Edemul postoperator poate dura 3-6 zile
- Durerea este moderata in functie de gradul de dificultate al extractiei
- Trismus moderat
- Antibioterapia nu se impune la extractii simple, doar dupa alveolotomii sau extractii multiple si pacienti cu
afectiuni asociate la care se impune
- Firele de sutura se suprima la 7-10 zile
ETAPELE VINDECARII
- Se realizeaza prin granulatie secundara

- Se umple cu sange si va forma un cheag ce o izoleaza de mediul septic intraoral
- In prima saptamana etapa inflamatorie costa in aparitia fibroblastelor si formarea capilarelor de neoformatie
- Epiteliul vestibular si cel lingual se vor dezvolta pana ajung in contact
- In primele 6-7 zile se acumuleaza osteoclastele de alungul corticalei osoase
- In saptaman a doua tesutul de granulatie umple alveola in totalitate si se depune tesut osteoid celimiteaza
dimensiunile alveolei
- Saptamana 3 si 4 se depune tesut trabecular pe fundul alveolei, iar epitelizarea este completa
- Dupa 4-6 saptamani, corticala osoasa se resoarbe. Osul se depune dinspre apex spre cervical, iar epiteliul la fel
- La un an de la extractie semnul distinctiv este o banda de tesut fibros slab vascularizat situat la nivelul crestei
edentate
230
Subiectul 43
Metode chirurgicale ajutatoare tratamentului endo
REZECTIA APICALA
Definitie: sectionarea chirurgicala si indepartarea segmentului apical al radacinii unui dinte, impreuna cu tesuturile
patologice periapicale, urmate de sigilarea spatiului endodontic.
Obiective:
- indepartarea apexului impreuna cu tesutul patologic
- Stoparea migrarii agentilor microbieni prin efectuarea obturatiei de cana corecte

- Controlul etanseitatii obturatiei de canal
- Conservarea dintilor pe arcada dupa esecul endodontic
- Vindecarea si reabilitarea osoasa in zona de reactie periapicala
- Diagnosticarea unor leziuni apicale de alta natrura, prin examen histopatologic
Obiectivele Societatii Europene de Endodontie:
o Indepartarea portiunii apicale care nu a putut fi dezinfectata si/sau obturata tridimensional

o Facilitarea accesului pentru efectuarea obturatiei retrograde
Sigilarea dintelui se poate realiza astfel:
- Cu cel mult 24 ore preoperator, cel mai recomandat

- Intraoperstor la un dinte cu obturatie corecta
- Intraoperator la un dinte la care nu s-a efectuat obturatia de canal, de evitat
Indicatii:
 Anomalii anatomice:
o Calcificari radiculare cu reactie periapicala
o Canale cu curburi accentuate
o Denticuli intracanaliculari
o Resorbtii radiculare interne sau externe
o Perforatii apicale
o Dinti cu radacina nedezvoltata
 Factori iatrogeni:
o Pivoti pe canal cu reactie periapicala, fara indepartarea lui
o Instrument fracturat pe canal
o Imposibilitatea indepartarii materialului de obturatie
o Cai false, perforatii ale podelei camerei pulpare
o Obturatii radiculare cu depasire, ce nu mai pot fi indepartate
o praguri radiculare ce nu pot si instrumentate
o obturatie incompleta a canalelor laterale
o esec al tratamentului endodontic sau al rezectiei apicale
o sigilare apexiana incompleta
 fractura traumatica a regiunii 1/3 radiculare
 leziuni periapicale
o parodontita apicala cronica care nu evolueaza spre vindecare cu ajutorul tratam,entului
endodontic
o chisturi radiculare care nu afecteaza implantarea dintelui
o osteita peripicala cronica
231
Regula generala: trebuie sa ramana 2/3 din radacina, implantata in os sanatos, cu exceptie de la aceasta regula, dintii care
vor fi stalpi intr-o lucrare protetica fixa.
Contraindicatii absolute:
 dinti fara valoare protetica

 leziunea apicala depaseste 1/3 apicala
 resturi radiculare fara posibilitatea restaurarii corono-radiculare
 fractura radiculara verticala
 dinti cu implantare compromisa, ca in parodontopatia marginala cronica
 pacienti la care orice interventie dento-alveolara este contraindicata
 pacienti cu imunosupresie
Contraindicatii relative:
 formatiuni anatomice invecinate

 corticala vestibulara groasa(M inferiori)
 abord imposibil datorita microstomiei, bridelor cicatriceale, sclerodemiei)
 raport nefavorabil coroana-radacina
Semnele de succes la un an:
 absenta simptomatologiei(durere, fistula, edem)

 dintele este functional
 fara semne radiologice
Esec:
 apare leziune periapicala sau se mareste cea precedenta

 dupa 4 ani leziunea preexistenta este prezenta
 semne de hipercementoza sau resorbtie radiculara
 exista contradictie intre radiologic si simptomatologia clinica
Tipuri de lambouri:
 semilunar – incizie curba, convexa spre marginea gigivala, cu extremitatile la cel putin 5-10mm, superior si
inferior de zona apexului, la cel putin 3mm de santul gingival
Avantaje:
o incizie si decolare facile
o nu necesita anestezie locala extinsa
o nu intereseaza marginea gingivala libera
o se evita dehiscente non-patologice
o igiena buna
Dezavantaje:
o dimensiuni limitate ale lamboului, acces minm

o extinderea inciziei pentru un acces mai bun
o poate aparea hemoragie intraoperatorie
o traseu modificat datorita frenurilor, bridelor, insertii musculare
o folosirea fortelor excesive pentru decolare
o defect gingival daca incizia este prea apropiata de marginea gingivala libera
o incizia intersecteaza eminentele radiculare ceea ce duce la cicatrici patologice
o nu are punct de referinta pentru reacolare
o aparitia de dureri poatop daca este interesata mucoasa mobila
 Lamboul Ochsenbein-Luebke este un lambou trapezoidal la care incizia orizontala este paralela si la distanta de
3-5mm de marginea libera gingivala, inciziile verticale formand un unghi obtuz cu cea orizontala. Exista si o
varianta cu doar o incizie verticala, meziala, cu forma de L
232
Avantaje:
o Usor de realizat si decolat

o Acces favorabil
o Festonul gingival nu este interesat, deci nu exista retractie gingivala
o Se evita dehiscentele non-patologice
o Corticala osoasa bine evidentiata
o Decolarea si reclinarea usoare
o Existenta punctelor de referinta pentru reacolare
o Igiena buna
Dezavantaje:
o Evaluarea deficitara duce la intersectarea liniilor de incizie cu zona de interes

o Colturile lamboului se pot necroza
o Insertiile musculare , a bridelor si frenurilor duc la modificarea inciziilor
o Daca se realizeaza incizia orizontala prea aproape de marginea libera gingivala se produce
un defect gingival
o Irigatie deficitara
o Sutura dificila datorita mucoasei fixe subtiri
 Lamboul intrasulcular triunghiular(in L) prezinta o incizie orizontala, intrasulculara, ce intereseaza papilele

interdentare si una verticala, mezial, la distanta de 2 dinti.
Avantaje:
o Nu exista risc de intersectare a leziunii
o Se pot realiza chiuretajul parodontal si alveoloplastia, daca este necesar
o Acces favorabil pentru chirurgia parodontala
o Dinti cu radacini scurte
o Repozitionare facila
o Irigatie maxima a lamboului
Dezavantaje:
o Decolare dificila la inceput

o Daca apare dehiscenta non-patologica apar opungi parodonrale datorita interesarii
parodontiului marginal
o In cazul dintilor cu radacini lungi, trebuie prelungite inciziile
o Forte de tractiune mari in lambou
o Dureri postoperatorii daca se extinde incizia in mucoasa mobila
o Deficit estetic la dintii acoperiti cu coroane
o Sutura interdentara mai dificila
o Igiena dificil de tinut
 Lamboul trapezoidal este compus dintr-o incizie orizontala in festonul gingival si 2 incizii verticale convergente
spre feston, la distanta de 1-2 dinti, mezial si distal, baza fiind mai lata decat extremitatea libera.
Avantaje:
o Acces foarte bun

o Tensiuni mici
o Pentru abord a mai multor dinti sau leziuni importante
o Repozitionare facila datorita punctelor de referinta
o Radacinile sunt vizibile
o Facilitarea chiuretajului parodontal si alveoloplastia
o Acces favorabil pentru chirurgia parodontala
o Indiat pentru d cu radacini scurte si lungi
Dezavantaje:
o Decolare dificila la inceput

o Vascularizatie deficitara
o Formarea de pungi parodontale datorita interesarii parodontiului marginal
o Deficit estetic la d cu coroane
o Sutura interdentara mai dificila
o Igiena deficitara
233
 Lamboul gingival in plic, pentru abordul palatinal are in componenta o incizie orizontala in festonul gingival,
pe lungimea a 4-5 dinti. Se poate realiza o incizie verticala, limitata, de 0.5 cm anterior de canalul palatin mare sau
distal de nazopalatin
Avantaje:
o Se poate realiza si gingivectomie

o Insertia gingivala poate fi modificata
o Repozitionare forte buna datorita punctelor de referinta
Dezavantaje:
o Decolare dificila
o Tensiuni excesive asupra lamboului
o Delabrarea extremitatii gingivale
o Interesare completa a festonului gingival
o Pot aparea hemoragii
o Extinderea mai mare a lamboului direct proportionala cu lungimea radacinii
o Hemoragii greu de controlat datorita lezarii vaselor palatine
o Accesul si vizibilitatea radacinilor este mica
o Igiena dificila
Principii generale ale creariii lambourilor:
 Incizie ferma si continua

 Incizia sa nu intereseze o cavitate osoasa deja existenta sau care urmeaza a fi realizata
 Inciziile verticale trebuie realizate intre radacini
 Capatul distal al inciziei in unghiul diedru dintre suparfetele mezial/distala si vestibulara
 Incizia verticala nu se va extinde in mucoasa mobila
 Baza mai larga decat marginea libera
 Protejarea structurilor anatomice de vecinatate
 Adaptarea lamboului in functie de protezarile conjuncte
Principii generale ale decolarii lambourilor:
 Departatorul se sprijina pe os
 Nu se plaseaza pe formatiuni anatomice, cum ar fi nv. Metonier
 Nu se tine deparatat lamboul in tensiune, ci se prelungeste incizia
 Buzele sau mucoasa jugala se vor indeparta cu alte instrumente
Pricipii generale ale sectionarii apexului:
 Se rezeca doar 1-3mm din apex

 Apexul poate sa nu fie rezecat pana nivelul geodei osoase rezultate
 Nu este necesara rezecarea pana la nivelul obturatiei radiculare vechi
 Nu se rezeca mai mult de 1/3 din lungimea radacinii
 Rezectia se efectueaza intr-un plan de 45° spre vestibular
 Rezectia se efectueaza la toti dintii din focarul infectios
Indicatii postoperatorii:
 Rx de control
 Dieta semilichida la temperatura ambientala
 Fara clatirea gurii
 Fara carbogazoase
 Clatire cu substante antiseptice
 Fara periaj in ziua operatiei
234
Accidentele rezectiei apicale:
 Leziuni nervoase
 Leziuni ale apexurilor d vecini
 Sectionarea incompleta a apexului
 Ramanerea de material de obrurare ingeoda osoasa
 Intrarea cu freza in canalul mandibular, fosa nazala sau sinus
Complicatii imediate:
 Hemoragie
 Edem
 Hematom
 Suprainfectare
Complicatii tardive:
 Mobilitate excesiva
 Necroza osoasa datorita frejajului intempestiv
 Colorarea tesuturilor de la materialele folosite
 Tulburari de vindecare daca reacolarea si sutura lamboului se fac peste geoda osoasa
 Mobilizarea obturatiei retrograde
 Fractura radacinii
 Tulburari de sensibilitate
Prognostic:
 Regenerarea osoasa are loc in 3-12 luni

 Apare tresut osos de neoformatie
 Poate sa apara o vindecare fibroasa, mai ales la varstnici
 Intr-un studiu(Toronto), in 63% din cazuri leziunea endodontica a persistat in urma tratamentului
endodontic initial, iar 37% a putut fi evidentiata si consecutiv reinterventiei endo ortograde
 In 8% din cazuri s-a reintervenit
 Rata de succes a fost de 74%, la cele cu dimensiuni sub 5mm
Chiuretajul periapical
 Asemanatoare cu rezectia apicala, dar este inlaturat doar materialul de obturatie in exces
 Doar la dintii cu depasiri recente
Amputatia radiculara
 Indicata d pluriradiculari, la care procesul periapical intereseaza doar o radacina
 Se sectioneaza portiunea corono-radiculara afectata si se extrage
 La molarii mandibulari se denumeste „premolarizare”
235
Subiectul 44
Tulburarile eruptiei dentare
INCLUZIA DENTARA
Definitie: reprezinta retentia intraosoasa sau submucoasa a unui dinte complet dezvoltat, pe periaoda normala de eruptie,
fara tendinta de a erupe.
Def. Brabant Adolff: fenomenul ce impiedica dintii sa treaca prin os sau tesut moale, pentru a junge la exterior
Def. Archer: acel dinte neerupt complet, pozitioant in spatele altui dinte, os sau tesut moale, eruptia fiind imposibila.
Def. Dechaume: dintii cu cavitatea pericoronara ce nu au comunicare cu mediul bucal, dupa perioada normala cronologica
a eruptiei.
Atunci cand dintele a stabatut osul dar nu si fibromucoasa se denumeste incluzie submucoasa.
Incluzia partiala este situatia in care dintele a perforat mucoasa cu o mica parte din coroana.
Etiologia incluziei(dupa Berger)
 Factori locali
o Neregularitatea pozitiei si presiunii dintelui adiacent
o Densitatea osului inconjurator
o Inflamatii cronice de lunga durata ce duc la cresterea grosimii mucoasei acoperitoeare
o Lipsa spatiului pe arcada
o Persistenta dintilor temporari pe arcada
o Necroze datorate infectiilor locale
 Factori generali
o Cauze pre si postnatale: rahitism, anemiile, sifilisul congenital, tbc, disfunctii endocrine,
malnutritie
o Cauze rare: disostoza cleidocraniana, oxicefalie, despicaturi labio-maxilo-palatine
Archer: reducerea treptata a procesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa spatiului pe arcada a anumitor dinti. Exemplu
este: absenta congenitala a M3 mandibular sau maxilar sau nanici, rudimentara la locul de eruptie.
Brabant si Meyer considera ca si cauze generale bolile endocrine, bolile distrofiante si avitaminozele.
Cauzele locale:
 Tulburariu care intereseaza dintele in timpul perioadei de dezvolatre in grosimea osului

o Plicaturarea sau alungirea laminei dentare
o Pozitie ectopica a germenului
o Modificarea axului de dezvoltare
o Malformatii coronare, radiculare sau corono-radiculare(dinti fuzionati, radacini recurbate)
o Traumatisme sau infectii ale germenului dentar
 Obstacole in calea eruptiei dintelui
o Persistenta dintelui temporar pe arcada
o Malpozitiia dintilor vecini
o Persistenta d supranumerari, erupti sau in incluziune
o Formatiuni tumorale in calea eruptiei(osteotom, odontom)
o Fibromucoasa densa, hiperplazii gingivale
 Reducerea spatiului de pe arcada
o Incongruenta dento-alveolara primara(macrodontii)
o Incongruenta secundara(ereditate incrucisata)
o Migrari dentare secundare extractiilor precoce
o Deficit de crestere scheletala(sindrom de compresie maxilara, retrognatii maxilare)
o Tendinta filogenetica de reducere dimensionala a structurii osoase scheletale
236
 Osteoscleroza procesului alveolar
o Traumatisme
o Procese inflamatorii, la d temporar corespunzator
o Osteita deformanta
Cauze generale:
 Disfunctii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar

 Avitaminoze(in special D)
 Tulburari metabolice(rahitism, anemii)
 Factori ereditari
 Cauze toxice(raze X)
 Disostoza cleidocraniana
 Procese de osteoscleroza secundare hipocalcemiei si hiperfluorozei oaselor maxilare
Frecventa:
 incluziei dentare are cea mai mare frecventa la dintii permanenti si rar la temporari
 cel mai frecvent M3 inf, C sup, M3 sup, PM2 sup si inf
 poate interesa IC sup, d supranumerari
 exceptional C inf, M1 sau M2 sau alti dinti
Forme anatomo-patologice:
Dechaume(dupa dintii interesati):
 incuzia d temporari
 incluzia d permanenti
 incluzia d supranumerari
Parant(in functie de tehnica chirurgicala):
 osoasa: totala sau partiala

 mucoasa: totala sau partiala
Dupa criteriul morflogic:
 cu anomalii de forma ale coroanei si radacinii

 cu angulatie corono-radiculara
 ale d permanenti, temporari sau supranumerari
 anchiloza d neerupti
Dupa criteriul topografic:
 intraosoase
 submucoase
 simetrice sau asimetrice
Dupa etiologie:
 de cauza locala
 generala
Simptomatologie:
 lipsa dintelui definitiv

 prezenta d temporar si lipsa celui permanent
237
 existenta unui spatiu pe arcada
 prezenta tremelor si diastemelor
 rotatii si migrari ale d vecini
 procese inflamatorii ale mucoasei
 prezenta de fistule cronice
 deformare vestibulara la palpare
Examenul radiologic :
 existenta d inclus
 pozitia lui
 adancimea si directia
 morfologia coronara sau radiculara
 raportul cu d vecini
 raporturile cu structurile anatomice
 eventualele cauze prin d supranumerari, formatiuni tumorale
 chisturi foliculare, focare de osteita, lezarea d vecini
OPG ul releva:
 d inclus
 raporturile lui cu d vecini si structuri anatomice
 arcadele dento-alveolare:
o d prezenti pe arcada
o d in eruptie
o d situati intraosos, in periaoda de formare
o alte anomalii asociate
o starea dintilor vecini
o eventuale obstacole in calea eruptiei d inclus
 structuri anatomice scheletale
 structuri anatomice la distanta
Examenul radiologic cu film ocluzal
- imagine in plan transversal

- indispensabil pentru d inclusi anteriori pentru a preciza pozitia vestibulara sau orala
- stabilirea caii de abord chirurgical
Incidenta Belot
- evaluarea raportului dintre M3 sup si sinusul maxilar

- filmul se aseaza in plan ocluzal, muscat
- fascicolul face un unghi de 60 grade cu filmul
Incidenta Donovan:
- in incluzia M3 inf, pentru rapoortul cu corticala linguala

- plasare oblica la nivelul regiunii retromolare, intre suprafata ocluzala a molarilor si marginea anterioara a
ramului ascendent
- fascicolul se plaseaza retro-angulo-maxilar
CBCTul:
- rezolutie foarte buna

- acuratete excelenta in evaluarea pozitiei d inclus
- grad de iradiere este mult mai mic – 1/10 din doza unui CT clasic
- permite reconstructia 3D
Complicatiile incluziei dentare/eruptiei dentare:
238
 complicatii septice sunt reprezentate de pericoronarita(operculita -dupa Laskin) produsa prin infectarea sacului
folicular si reprezinta punct de plecare al altor complicatii septice:
o usoare:
 pericoronrita congestiva
 pericoronarita supurata
o severe:
 ale partilor moi, infectii ale spatiilor fasciale: primare si secundare
 osoase: osteite, osteomielite
 ganglionare: adenite acute si cronice
 la distanta: tromboflebita sinusului cavernos, pulmonare, septicemii
 sinuzita maxilara odontogena
 infectii ale saptiilor primare maxilare
 complicatii mecanice
o ale dintilor vecini: rotatii, torsionari, incongruente, leziuni carioase, lezarea pachetului vasculo-nervos
o fracturi mandibulare
o dificultati in protezarea edentatiilor , datorita eruptiei pasive a d inclusi
 tulburari trofice tulburari vasomotorii legate de iritatia reflexa: gingivo-stomatita odontoziatica sau neutrofica
 tulburari nervoase:
o senzitive: nevralgii dentare, algii cervico-faciale sau motorii, sinalgii dento-cutanate, otalgii
o motorii: trismus, contracturi musculare ale m. fetei, paralizii faciale
o salivare: sialoree, asialie
 complicatii tumorale: chisturi foliculare, keratochist, ameloblastom, odontom
239
Subiectul 45
LEZIUNI TRAUMATICE DENTO-MAXILO-FACIALE
PLAGILE ORO-MAXILO-FACIALE
Plagile neinfectate rezulta de obicei in urma actiunii unor agenti traumatic ascutiti, cu energie cinetica scazuta.Conditiile
suplimentare pentru a considera o plaga ca fiind neinfectata sunt :lipsa contaminarii externe(cu pamant, rugina, saliva de animal)
si plaga sa fie mai recenta de 6 ore.
Plagile infectate(complicate) sunt cele rezultate in urma actiunii unor agenti traumatic cu energie cinetica crescuta, ducand la
aparitia unor plagi contuze sau zdrobite, cu margini neregulate si/sau necrotice, uneori cu pierdere de substanta. Sunt considerate
de asemenea plagi complicate:plagile contaminate, cele mai vechi de 12 ore, plagile profunde, precum si cele asociate cu arsuri.
Principii de tratament al plagilor oro-maxilo-faciale
1. Decontaminarea si debridarea plagilor
-sub anestezie locala, se va explora plaga si se vor indeparta corpii straini, se vor practica spalaturi abundente cu ser fiziologic
steril sau cu solutii antiseptic
-se vor exciza marginile plagii cu aspect necrotic si se vor toaleta si spala abundant escoriatiile prezente pe tegumente.
2. Sutura primara imediata

- Se practica in primele 24 de ore de la producerea accidentului
- Pentru plagle post-traumatice, cel mai frecvent se utilizeaza sutura cu fire separate
- Pentru plagile taiate,necontaminate, se poate opta si pentru o sutura intradermica
- Pentru plagile tegumentare, se recomanda sutura cu fir monofilament neresorbabil, iar pentru plagile mucoasei orale,
cu fir resorbabil.
- Pentru plagile profunde sau penetrante, se recomanda sutura in mai multe planuri si folosirea de fire resorbabile
pentru planurile profunde.
Sutura plagilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie.Primele fire de sutura se vor aplica in punctele
cheie:limita tegument-vermilionul buzei, marginea palpebrala, pragul narinar,conturul pavilionului auricular, santurile
cutanate.
3. Sutura primara intarziata

-se realizeaza in cazurile in care pacientul s-a prezentat la medic in mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului,
pana la 3-7 zile.
-se precomanda sa se protejeze plaga prin: ,,sutura de pozitie”(aplicare catorva fire de sutura, la distanta de marginile
plagii) si pansamente cu solutii antiseptice.
4. Sutura secundara
-se realizeaza la mai mult de 7-10 zile de la producerea traumatismului.
-consta de fapt in ghidarea vindecarii secundare prin excizii limitate, de avivare si degajare.
Factori de risc pentru vndecarea intarziata a plagilor:
1. Factori de risc local:

- Plagi zdrobite
- Corpi straini restanti in plaga dupa efectuarea suturii primare
- Folosirea excesiva a electrocoagularii
- Sutura plagii in tensiune
- Hematoame
240
- Suprainfectarea plagii
2. Factori de risc generali:
- Diabetul zaharat si alte boli metabolice
- Deficite nutritionale
- Imunosupresia
- Varsta avansata
- Radio/chimioerapie in antecedente
Tratamentul cicatricilor
Reinterventia consta in :
- Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea corecta la nivelul punctelor-cheie

- Detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii in V-Y sau Z
- Excizia zonelor care prezinta tatuaje traumatice ca urmare a retentiei de corpi straini de mici dimensiuni
- Aplicarea locala de crème pe baza de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.
LEZIUNI TRAUMATICE ALE DINTILOR SI PARODONTIULUI
Clasificare
1. leziuni dentare;
2. traumatisme ale ţesuturilor dentoparodontale;
3. traumatisme ale procesului alveolar;
4. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile.
Leziuni dentare
Se descriu următoarele forme anatomo-clinice:
• fisură coronară (la nivelul smalţului, fără pierdere de substanţă);

• fractura coronară fără expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau fără deschidereacamerei pulpare
(nepenetrantă sau necomplicată);
• fractură coronară cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau cu deschiderea camereipulpare (penetrantă sau
complicată), subclasificată astfel:
- Dinte cu pulpă vitală;

- Dinte cu pulpă necrotică (eventual cu gangrenă netratată);
- Dinte devital, cu tratament endodontic şi refacere coronară (aceste tratamentepreexistente pot fi corecte sau
nu).
• fractura radiculară poate fi asociată sau nu cu una dintre formele de leziune coronară traumatică de mai sus.
Rădăcina dentară poate să fie interesată la diferite nivele, linia de fractură având o direcţie orizontală sau oblică. La examenul
clinic, dintele poate prezenta mobilitate, în special în cazul fracturilor situate în 1/3 cervicală sau medie.
Tratamentul leziunilor dentare
241
Tratamentul va fi aplicat în serviciile de stomatologie, prin tratament specific odontal, ortodontic, protetic
dentar etc, uneori fiind necesară colaborarea şi cu medicul chirurg oro-maxilo-facial, în vederea realizării unor
extracţii dentare sau a unor rezecţii apicale, atunci când/unde este necesar.
Dinţii cel mai frecvent implicaţi în situaţiile respective sunt cei frontali (incisivi şi canini), urmaţi de
premolari. Implicarea molarilor este mult mai rară. În ceea ce priveşte arcadele dentare, dinţii arcadei superioare
sunt interesaţi de leziuni traumatice, mult mai des, faţă de cei ai arcadei inferioare.
Fisura coronară
Leziunea apare doar la nivelul smalţului, fără pierdere de substanţă; se evidenţiază prin transiluminare sau prin
utilizarea unei substanţe colorante. Nu este necesar tratament propiu-zis, dar este indicată testarea vitalităţii pulpare
în serviciile de stomatologie, imediat şi apoi după
6-8 săptămâni, uneori şi la 6 şi respectiv 12 luni interval.
Fractura coronară fără deschiderea camerei pulpare
Denumită şi fractură coronară nepenetrantă sau necomplicată, această leziune necesită tratament imediat, cu
caracter de urgenţă.
Situaţii clinice cu pierdere minimă de substanţă localizată în smalţ. Se va realiza netezirea, regularizarea şi,
eventual remodelarea marginilor de smalţ fracturate, pentru a evita leziunile de mucoasă ale părţilor moi (limbă,
buze, obraji). Dacă acest lucru nu este posibil fără afectarea morfologiei funcţionale a dintelui, atunci se va restaura
lipsa de substanţă prin tehnici adezive, cu material compozit adecvat, în funcţie de situaţie.
Situaţii clinice cu pierdere de substanţă interesând smalţul şi dentina. Această situaţienecesită protecţia
pulpodentinară corespunzătoare, înainte de alegerea unei soluţii de restaurarecoronară. Suprafaţa dentinară
denudată este acoperită cu un "liner" pe bază de hidroxid de calciu,apoi se reface morfologia coronarăprin tehnici
adezive, cu materiale compozite.
Dacă fragmentul fracturat poate fi recuperat (regăsit) şi este intact, se indică reataşarea sa în poziţia iniţială,
folosind tehnici adezive amelo-dentinare, fără a mai implica obligatoriu alte materiale, în raport cu situaţia clinică.
Dacă lipsa de substanţă este profundă, unii autori recomandă coafajul indirect cu hidroxid de calciu şi
preparate din categoria oxid de zinc-eugenol, menţinute în poziţie cu ajutorul unei coroane provizorii anatoforme
prefabricate, care are şi rol restaurator temporar morfofuncţional. Restaurarea de durată va fi făcută ulterior, în
funcţie de rezultatul coafajului indirect.
Toate situaţiile prezentate mai sus necesită reevaluarea periodică, timp de 6 până la 12 luni, a vitalităţii
pulpare la dintele în cauză.
Fractură coronară cu deschiderea camerei pulpare
Este denumită şi fractură coronară penetrantă sau complicată - ea trebuie să beneficieze de tratament de
urgenţă, diferenţiat în raport cu mărimea expunerii (a deschiderii), cu starea organului pulpar etc.
242
Dinte cu pulpă vitală
• coafaj direct - dacă sunt îndeplinite condiţiile locale şi generale necesare;tehnica de elecţie este cea în doi
timpi, iar menţinerea preparatelor, protecţia şi restaurarea morfofuncţională temporară se realizează cu ajutorul unei
coroane provizorii anatoforme prefabricate;
• amputaţie vitală - la dinţii cu rădăcina în curs de mineralizare şi apex încă neformat, până la închiderea
acestuia;
• extirpare vitală - în toate celelalte cazuri, inclusiv eşecul celor anterioare.
Dinte cu necroză sau gangrenă pulpară
Se procedează la instituirea imediată a tratamentului endodontic corespunzător situaţiei clinice în cauză.
Dinte devital, cu tratament endodontic şi refacere coronară preexistentă
În cazul corectitudinii tratamentului existent, verificată clinic şi radiologic, tratamentul imediat urmăreşte
restaurarea morfofuncţională odontală, de obicei prin tehnici adezive, cumateriale compozite (dacă situaţia clinică o
permite), inclusiv cu mijloace suplimentare deretenţie şi agregare, sau uneori prin mijloace protetice dentare.
Dacă tratamentul existent este incorect, se încearcă reluarea şi corectarea sa, sau abordarea prin alte
mijloace terapeutice, în raport cu situaţia clinică a dintelui În cauză.
Fractura radiculară
Dinţi temporari
• fără mobilitate clinică: expectativă, deoarece dinţii se vor resorbi normal ulterior;
• cu mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar; segmentul radicular nu va fi extras pentru a nu leza foliculul
dintelui permanent, cu excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc(foliculul dintelui permanent este situat la
distanţă).
Dinţi permanenţi
Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea

fragmentelor dentare:
o Fractura radiculară în 1/3 apicală.
Dintele îşi păstrează vitalitatea în multe cazuri, şi nu este necesar tratamentul endodontic.
Dacă dintele îşi pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unică soluţie
terapeutică, fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui.
o Fractura radiculară în 1/3 cervicală
Se pot adopta două atitudini:
243
• extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale
chirurgicală (gingivoosteoplastie);
• extracţia atât a fragmentului coronar, cât şi a fragmentului radicular.
o Fractura radiculară în 1/3 medie
Dacă nu există deplasare, de obicei se obţine vindecarea, fără să fie necesar tratamentul endodontic. Pentru a
asigura vindecarea, trebuie să se practice imobilizarea rigidă a dintelui pentru 2-3 luni.
Dacă există deplasare, dar aceasta este minimă, se poate tenta reducerea deplasării prin cateterizarea canalului
radicular cu instrumentar endodontic. Dacă se reuşeşte reducerea fracturii, se practică tratament endodontic cu
obturaţie de canal şi imobilizarea rigidă a dintelui pentru 2-3 luni.
Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea, se practică extracţia celor 2
fragmente dentare (coronar şi radicular).
o Fractura radiculară verticală
Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv.
Traumatismele tesuturilor parodontale
Contuzia parodontală este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin fără deplasări sau mobilitate anormală a
dinţilor, dar cu prezenţa unei reacţii marcate la percuţie.
Subluxaţia (mobilizarea) este un traumatism al structurilor de sprijin în care apare mobilitate dentară anormală, dar
fără prezenţa deplasării dentare. Dintele subluxat este sensibil la percuţia în ax şi la percuţia transversală.
Luxaţia cu intruzie reprezintă deplasarea dintelui în osul alveolar, cu zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. Acest
traumatism apare tipic când un copil îşi loveşte incisivii maxilari în ax. Intruzia dinţilor poate varia de la o incluzie
minimă până la dispariţia completă a dintelui în alveolă. Testul de percuţie pe dintele intruzat determină un sunet
metalic similar cu cel al unui dinte cu anchiloză, fapt care este util în diferenţierea dintre intruzie şi erupţie normală.
Luxaţia cu extruzie (dislocare periferică, avulsie parţială) constă în deplasarea parţială adintelui în afara alveolei sale.
Luxaţia laterală este reprezentată de deplasarea dintelui în orice direcţie, cu excepţia celei axiale, deplasare care este
însoţită de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. În dilaceraţiile gingiei, dintele poate fi împins prin corticala
alveolară.
Avulsia completă constă în deplasarea dintelui în totalitate, în afara alveolei dentare. Dinţii interesaţi cel mai frecvent
sunt incisivii maxilari centrali a căror avulsie se produce deobicei la vârsta de 7-10 ani, când sunt în erupţie.
Tratamentul leziunilor ţesuturilor parodontale
 Tratamentul contuziei dentare
Este suficientă o atitudine de expectativă, cu urmărirea periodică a vitalităţii dentare înserviciile de

stomatologie, deoarece necroza pulpară se poate produce În câteva săptămâni sau chiar luni de la traumatism.
244
 Tratamentul subluxaţiei dentare
În cazul în care dintele prezintă o mobilitate minimă (grad 1) se instituie un regim alimentar (dietă moale) şi se
practică şlefuiri selective în servicii de stomatologie, pentru a scoate dintele din ocluzie.
Dacă dintele prezintă o mobilitate de gradul II sau este indicată fixarea rigidă de dinţii vecini. Se urmăreşte periodic
vitalitatea pulpară, deoarece dinţii cu subluxaţie au o incidenţă mare în dezvoltarea complicaţiilor pulpare.
 Tratamentul luxației cu intruzie
Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice:
• favorizarea erupţiei dentare, dacă dintele este imatur;

• repoziţionarea imediată, chirurgicală, a dintelui în poziţie corectă, cu fixarea lui la dinţiivecini;
• aplicarea de forţe ortodontice mici, pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur, fieimatur), pe o perioadă de 3-4
săptămâni; la 2- 3 săptămâni de la repoziţionarea dintelui se realizează tratamentul endodontic în servicii de
stomatologie, pentru a evita resorbţia radiculară externă.
În cazul dinţilor temporari intruzaţi, se poate alege una dintre următoarele variante detratament, în funcţie de situaţia
clinică:
• dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent, el va fi extras imediat,evitând lezarea mugurelui
dintelui permanent;
• dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent,el va fi lăsat să reerupă
spontan;
• dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei, dintele va fi extras şi ise va prescrie pacientului un
tratament antibiotic, pentru a evita infectarea germen ului dintelui permanent.
 Tratamentul luxației cu extruzie
Dinţi permanenţi
Dintele va fi repoziţionat manual în alveolă, în relaţie ocluzală corectă, cât mai repedeposibil. Fixarea dintelui se
va face cu sârmă subţire de 0,25 mm, pentru a permite deplasarea fiziologică şi pentru a reduce riscul de apariţie a
anchilozei dento-alveolare. Sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dentare în servicii de stomatologie.
Dinţi temporari
Aceştia vor fi extraşi pentru a evita lezarea dinţilor permanenţi.
 Tratamentul luxaţiei laterale
De obicei, dintele şi procesul alveolar pot fi reduşi manual în poziţie corectă. Dintele vafi fixat rigid,
pentru 2-8 săptămâni, la dinţii vecini.
PIăgile gingivale care Însoţesc de obicei acest tip de luxaţii, vor fi suturate. Se vaexamina periodic
vitalitatea dentară În servicii de stomatologie.
245
 Tratamentul avulsiei dentare
Scopul replantării dintelui este menţinerea vitalităţii celulelor pulpare şi ligamentare ale dintelui avulsionat.
Din acest motiv, succesul replantării este proporţional cu perioada de timp în care dintele a fost avulsionat.
Replantarea la locul accidentului are cel mai favorabil prognostic şi constă în asigurareaurmătoarelor
măsuri de urgenţă:
• inspecţia dintelui pentru îndepărtarea detritusurilor;

• irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguriţă de sare în 50 ml apă);
• introducerea imediată a dintelui în alveolă;
• menţinerea unei presiuni reduse asupra dintelui până când pacientul ajunge în serviciide specialitate;
• dintele poate fi adus la cabinet şi separat, fiind menţinut în lapte sau ser fiziologic;
• conservarea dintelui în apă potabilă are efecte nocive asupra vindecării ligamentelor parodontale;
• menţinerea dintelui în mediu uscat determină leziuni ireversibile ale ligamentelorparodontale şi favorizează
pierderea rapidă a dintelui prin resorbţie.
Etapele replantării dentare
• Înainte de replantare, dintele va fi curăţat uşor de detritus cu o compresă îmbibată în ser fiziologic.
• dintele va fi introdus manual în alveolă, în poziţie corectă.
• fixarea dintelui se realizează cu o atelă semirigidă, pentru 7-10 zile. Dacă este prezentă şi o fractură asociată a
procesului alveolar, se va folosi o atelă rigidă pentru 3-4 săptămâni.
• dacă există plăgi ale gingivo-mucoasei, acestea vor fi suturate.
• dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni, în serviciul de stomatologie.
• se recomandă o dietă moale pentru 2-3 săptămâni.
• la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară. Dintele nu va fi imobilizat
pentru un interval mai lung de timp, deoarece imobilizarea stimulează resorbţia radiculară.
Tratamentul avulsiei dentare în dentiţia temporară
Tratamentul este mai dificil, fiind legat de:
• mărimea camerei pulpare;

• prezenţa dintelui permanent în vecinătate;
• cooperarea copilului.
În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se vor tenta metode de tratament pentru menţinerea lor.
Traumatismele procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar este asociată luxaţiei cu intruzie sau luxaţiei laterale.
Fractura peretelui alveolei dentare – În acest caz, fractura este limitată la peretelealveolar vestibular sau
lingual şi se asociază de obicei cu luxaţia dintelui.
246
Fractura procesului alveolar poate să intereseze numai pereţii alveolei dentare sau sepoate asocia cu fractura de
mandibulă sau maxilar.
Tratamentul traumatismelor procesului alveolar
 Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura şi se tratează luxaţia; dintele va fi examinat periodic pentru a se observa iniţierea
procesului de resorbţie.
 Fractura peretelui alveolei dentare
Reducerea fracturii se realizează sub presiune manuală, aplicată simultan pe partea coronară şi radiculară, de-a
lungul liniei de fractură.
După reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se fixează rigid dinţii interesaţi. Ulterior se vor sutura
plăgile existente. Imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună. În cazul fracturilor de proces alveolar în
dentiţia temporară, se poate renunţa la fixare, deoarece osul se consolidează rapid la copii.
Este suficientă o dietă moale pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare.
 Fractura procesului alveolar
Reducerea fragmentului interesat în poziţie corectă se va face prin presiune manuală, urmată de imobilizarea
pentru 4 săptămâni, cu fixare rigidă sau şină linguală.
Dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare împiedică reducerea,
poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pe cale deschisă, cu următorii timpi:
• incizie vestibulară sub linia de fractură;

• decolarea lamboului mucoperiostal cu expunerea zonei de fractură;
• repoziţionarea fragmentului cu ajutorul unui decolator;
• destul de rar poate fi necesară fixarea prin osteosinteză cu sârmă sau placă;
• fixarea rigidă pentru 4 săptămâni.
Dintele va fi evaluat periodic pentru a aprecia vitalitatea dentară în general, dacă tratamentula fost aplicat în
prima oră de la traumatism, dintele îşi păstrează vitalitatea.
Se va efectua profilaxia antitetanică în cazul plăgilor contaminate cu detritusuri, prinadministrare de ATPA

dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni.
Tehnici de imobilizare în traumatismele dento-alveolare
Aceste tehnici stabilizează dinţii traumatizaţi şi împiedică apariţia unor noi leziuni ale pulpei dentare şi/sau
ale ţesutului parodontal, în perioada de vindecare.
Acrilatul sau sârma dispozitivului de imobilizare nu trebuie să ajungă în contact cu gingivo-mucoasa,

deoarece irită gingia şi determină apariţia fenomenelor inflamatorii. În prezent, sunt folosite mai multe dispozitive
247
de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigidă, fie fixarea semirigidă, fiecare dintre acestea prezentând o serie de
avantaje şi dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice, cu următoarele caracteristici:

• asigură o fixare rigidă a dinţilor, fiind folosite în special în dentiţia temporală şi mixtă;
• sunt nefizionomice;
• necesită o etapă de laborator;
• este dificil de asigurat igiena orală;
• nu permit abordul pentru tratamentul endodontic.
2. Şinele linguale, cu următoarele caracteristici:

• sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de proces alveolar, dacă dinţii situaţi pefragmentul osos nu prezintă
mobilitate;
• atunci când dinţii situaţi pe fragment prezintă dezavantajul că se pot deplasa subproeminenţa cervicală a dintelui,
având tendinţa de a ridica încet dintele;
• şinele linguale au dezavantajul că necesită o etapă de laborator (nu sunt disponibileimediat).
3. Imobilizarea cu sârmă cu 8 (ligatură hipocratică), cu următoarele caracteristici:

• asigură o imobilizare bună;
• permit abordul pentru tratamentul endodontic;
• creează dificultăţi În menţinerea igienei orale;
• pot aluneca apical sub proeminenţa cervical determinând extracţia lentă a dintelui saudeterminând leziuni ale
cementului.
4. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă, cu următoarele caracteristici:

• metodă relativ simplă de fixare a dinţilor care asigură o fizionomie bună;
• metoda asigură o stabilitatea foarte bună şi permite menţinerea igienei orale;
• nu apar iritaţii gingivale, deoarece atela este la distanţă de ţesutul parodontal
5. Imobilizarea semirigidă, cu următoarele caracteristici:
• este recomandată în cazurile în care nu există fracturi alveolare asociate;
• se folosesc tehnici de demineralizare şi fixarea cu răşini compozite asociate cu fir desutură, sârmă ortodontică
flexibilă;
• asigură stabilitatea dinţilor traumatizaţi;
• permite mişcările fiziologice ale dinţilor în timpul actelor funcţionale.
Leziunile mucoasei fixe și mobile orale
În contextul traumatismelor dentoparodontale, pot fi prezente leziuni ale mucoasei orale adiacente:
• sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale – cu prezenţa unei plăgi superficiale sauprofunde a mucoasei ce se produce
prin rupere sau tăiere, de obicei cu un obiect ascuţit;
• contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei orale - se produce de obicei prin impactul cuun corp contondent ce
determină hemoragii submucozale, fără leziuni de continuitate la nivelul mucoasei;
248
Subiectul 46
Fracturile de mandibula
Mandibula este cel mai mare si mai rezistent os al viscerocraniului,dar, cu toate astea este expusa cel mai frecvent
traumatismelor cranio-faciale. Studiile clinico-statice au aratat ca aproximativ 70% dintre fracturile viscero-craniului sunt
localizate la nivelul mandibulei.
Semnele clinice de intrerupere a continuitatii osoase
 deformari osoase ale etajului inferior al fetei

 mobilitatea anormala a fragmentelor osoase
 crepitatii osoase
 diminuarea/ absenta transmiterii miscarilor in ATM, de partea lezata
 modificari ale rapoartelor de ocluzie
Tulburari functionale
 durere spontana / provocata la miscarile mandibulei sau la examenul clinic

 masticatie imposibila
 jena in deglutitie, fonatie
La pacientii cu fracturi de mandibula, examenul clinic consta in inspectia si palparea cervico- faciala si orala, pentru
evidentierea semnelor clinice descrise mai sus, si se observa urmatoarele:
 la inspectie: modificarile partilor moi si ale conturului osos, precum si tulburari de ocluzie
 la palpare se va urmari conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibulei, si al marginii posterioare a
ramului , pentru a evidentia presenta focarelor de fractura
Semnele clinice ale prezentei focarelor de fractura sunt urmatoarele:
 puncta dureroase
 discontinuitate osoasa
 infundari/proeminente osoase
 decalaje intre fragmente
 mobilitatea anormala a fragmentului, uneori percepandu-se crepitatii osoase
Atitudinea fata de dintii din focarul de fractura
Pentru a stabili conduita terapeutica conservayoare sau radicala fata de dintele sau dintii din focarul de fractura, trebuiesc
urmarite clinic si radiologic urmatoarele aspecte:
 rolul dintelui in contentia fracturii

 stabilitatea sau mobilitatea acestuia in focarul de fractura
 integritatea dintelui/dintilor adiacenti focarului
 rolul sau fizionomic si functional
Dintii care se extrag in momentul imobilizarii intermaxilare:
 dinti ce prezinta fracturi corono-radiculare

 dinti luxati in urma traumatismului, cu mobilitate excesiva (gradul I sau II)
 dinti care impiedica readucerea fragmentelor in pozitie corecta
Dintii care se extrag la 12-15 zile de la imobilizare:
 dintii din focarul de fractura care contribuie la stabilizarea fragmentelor si nu permit ascensionarea acestora dar
prezinta:
-distructii corono-radiculare
249
-focare cornice periapicale
-fracturi interradiculare la dinti pluriradiculari
 dinti semiinclusi, situati la nivelul focarului de fractura
Dintii din focarele de fractura se conserva in urmatoarele situatii:
 dinti integri/ fracturi coronare ce pot fi restaurate prin tratamente odontale sau protetice specific
 molarii de minte total inclusi in grosimea osului , si desi se afla in focarul de fractura, nu impiedica reducerea si
contentia fracturii si nu exista solutie de continuitate orala. Acestia pot favoriza mentinerea contactului intre
fragmentele fracturate
Tratamentul conservator al dintilor din focarului de fractura consta in:

- extirparea pulpara si obturatia de canal, atunci cand acestia nu raspund la testele de vitalitate sau prezinta semne de
suferinta pulpara.
Acest tratament se va aplica dupa indepartarea aparatului de imobilizare.
!!! La dintii cu fracturi radiculare post-traumatice in 1/3 apicala , mai ales la dintii monoradiculari se practica
rezectia apicala. Aceasta se va efectua fie dupa indepartarea aparatului de imobilizare, fie intraoperator.
250
Subiectul 47
Fracturile de maxilar
Etiopatogenie
Datele din literatura de specialitate referitoare la factorii etiologici implicaţi in fracturile de maxilar sunt relativ
constante,menţionând, in ordinea frecvenţei, accidentele rutiere, agresiunile umane, accidentele de muncă, accidentele
sportive, căderi accidentale şi alte cauze.
Incidenţa fracturilor de maxilar este mai scăzută decât cea a fracturilor de mandibulă - studiile clinico-statistice
indică fapul că din totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ 30% interesează maxilarul, În timp ce 70% afectează
mandibula. Acest lucru se datorează faptului că mandibula este mai expusă la factorii traumatizanţi, in timp ce maxilarul
este fixat la baza craniului şi protejat de proeminenţe osoase suficient de rezistente (piramidă nazală, os zigomatic).
Fracturile de maxilar au frecvenţa cea mai crescută la sexul masculin (60-80%) şi afectează in special adulţii tineri,
Între 20 şi 35 de ani, fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale,tip Le Fort,
dintre acestea 27% fiind tip Le Fort 1,57% tip Le Fort II şi 16% tip Le Fort III.
Biomecanică
Factorii traumatici care acţionează la nivelul etajului mijlociu al feţei pot determina leziuni care interesează atât
scheletul osos, cât şi părţile moi şi structurile dento-parodontale. Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe ori prin
mecanism direct, dar, in funcţie de intensitatea, direcţia şi sediul traumatismului, aceste fracturi pot fi parţiale sau totale, cu
sau fără deplasarea primară a fragmentelor osoase. Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin mecanism indirect, prin
impactul in sens vertical, de jos in sus, al mandibulei pe maxilar,in urma loviturilor sau căderilor accidentale pe menton -
rezultând astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort 1.
Deplasarea fragmentelor osoase in fracturile blocului maxilar se produce in majoritatea cazurilor sub acţiunea
directă a forţei traumatice (deplasări primare) şi este mai
puţin influenţată de acţiunea musculaturii (deplasări secundare). Dacă la mandibulă, muşchii masticatori cu inserţie pe
aceasta produc deplasări secundare importante, la maxilar musculatura are o influenţă redusă, in
principal prin acţiunea m. maseter, m. pterigoidieni, muşchii vălului palatin, care, prin compunerea forţelor, vor determina o
deplasare secundară spre inferior şi posterior.
Clasificare.Forme anatomo-clinice
Există numeroase criterii de clasificare a fracturilor etajului mijlociu al feţei, tocmai datorită multiplelor posibilităţi
de afectare a diveselor structuri osoase care alcătuiesc masivul facial.
Fracturi parţiale
Fracturile parţiale interesează un segment izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei alveolare, fracturi ale
tuberozităţii maxilare, perforaţii ale bolţii palatine etc.
1. Fracturile crestei alveolare

Aceste fracturi se produc fie prin traumatisme directe, fie ca accident al extracţiei dentare, mai ales la nivelul
grupului frontal superior. Sunt mai rare cazurile in care acestea interesează zona laterală, in dreptul premolarilor şi molarilor
superiori, in aceste situaţii sinusul maxilar putând fi deschis.
Există două situaţii clinice in ceea ce priveşte fracturile crestei alveolare: fie se produce o zdrobire
multifragmentară a procesului alveolar, cu sau fără pierdere de substanţă osoasă, fie traiectul de fractură delimitează un
fragment de proces alveolar, parţial desprins şi mobil, in bloccu grupul dentar respectiv.
La examenul clinic oral, la nivelul mucoasei vestibulare şi palatinale se observă echimoze sau plăgi sângerânde,
fragmentul osos putând fi deplasat fie vestibular, fie palatinal, impreună cu dinţii respectivi. De multe ori, dinţii prezintă
luxaţii, uneori cu intruzie sau extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare.
Există situaţii clinice in care fragmentul osos delimitat este infundat in sinusul maxilar sau respectiv in fosa nazală.
251
2. Fracturile tuberozităţii maxilare
Se produc foarte rar prin mecanism direct, fiind de cele mai multe ori rezultatul unui accident al extracţiei dentare,
in timpul manoperei de luxare distală cu elevatorul a molarului de minte superior. Tuberozitatea maxilară fie va prezenta o
fisură, fie va fi desprinsă parţial sau complet, linia de fractură având o direcţie oblică in sus şi inapoi. În fracturile cu
deplasare, pot apărea semnele clinice ale unei comunicări oro-sinuzale.
3. Perforaţiile bolţii palatine

Sunt intâlnite cel mai frecvent la copii, prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit (creion, băţ, tub de plastic,
andrea etc.). La examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se observă o plagă sângerândă, cu margini anfractuoase,
inconjurată de mici echimoze, şi care, la explorare, evidenţiază o comunicare cu fosa nazală. Astfel, apare epistaxisul,
lichidele refluează pe nas, iar vocea este nazonată.
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului interesează structurile osoase in toată grosimealor. Acestea se pot clasifica in
funcţie de orientarea liniilor de fractură (orizontale,verticale sau asocieri intre acestea).
Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numeşte fractură transversală joasă sau fractură tip Guerin. Linia de fractură are traiect orizontal prin:
apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomatoalveolară, tuberozitatea maxilară şi 1/3
inferioară a apofizelor pterigoide. Astfel, intregul process alveolar impreună cu bolta palatină este desprins de restul
masivului facial . Se produce cel mai frecvent prin traumatisme directe aplicate frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau
uneori lateral, prin traumatisme aplicate in dreptul premolarilor sau molarilor. În mod cu totul excepţional se poate produce
şi prin mecanism indirect, prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, in traumatismele aplicate in plan vertical pe
menton (agresiune umană, căderi accidentale).
Aspecte clinice
• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semen clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale părţilor moi: echimoze,
excoriaţii, hematoame sau plăgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale superioare sau geniene;
• echimoze vestibulare "in potcoavă" la nivelul fundului de şanţ vestibular superior şi echimoze palatine, in special la
nivelul vălului moale;
• palpare dureroasă la nivelul fundului de şanţ vestibular superior, de-a lungul traiectului de fractură;
• palpare dureroasă retrotuberozitar, in dreptul apofizei pterigoide (semnul Guerin);
• mobilitate anormală a porţiunii inferioare a maxilarului, mai ales in sens transversal;
• tulburări de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor, bilateral, datorită unei discrete
retruzii a maxilarului, fie ocluzie incrucişată atunci când există deplasări in plan transversal.
Fractura Le Fort II
Se mai numeşte disjuncţie craniomaxilară joasă sau fractură piramidală a maxilarului. Linia de fractură are traiect
oblic in jos şi inapoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului, rebordul orbital la nivelul găurii
infraorbitale (podeaua orbitei rămâne integră), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos.
Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul etajului mijlociu al feţei, la
rădăcina nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar este desprins in totalitate de craniu. Fractura Le Fort II se defineşte
prin componenta orbito-nazosinuzală şi traiectul său subzigomatic.
Aspecte clinice
• edem facial important ("facies in butoi");

• deformarea etajului mijlociu al feţei, cu Înfundarea piramidei nazale şi a regiunii infraorbitale, dar cu menţinerea reliefului
zigomatic;
• echimoze palpebrale şi infraorbitale, insoţite de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
252
• uneori echimoze, hematoame, excoriaţii, plăgi la nivelul zonei de impact (rădăcina nasului);
• epistaxis bilateral;
• uneori epiphora prin obstrucţia canalului nazolacrimal;
• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) in teritoriul n. infraorbital;
• emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare şi a foselor nazale;
• echimoze ale mucoasei orale la nivelul fundului şanţului vestibular superior, dar mai ales la nivelul vălului moale şi
retrotuberozitar în dreptul apofizelor pterigoide;
• mobilitate anormală a întregului bloc maxilar, în bloc cu piramida nazală şi podeaua orbitei, cu palparea unei trepte osoase
la nivelul oaselor proprii nazale, marginii inferioare a podelei orbitei şi crestei zigomato alveolare;
• tulburări de sensibilitate în teritoriul n. palatin mare;
• tulburări de ocluzie: în plan sagital – ocluzie inversă la nivelul grupului frontal, datorată unui fals retrognatism maxilar,
prin deplasarea în jos şi posterior a blocului osos fracturat; în plan vertical- ocluzie deschisă frontală şi contacte premature
la nivelul molarilor, bilateral; în plan transversal - ocluzie încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale.
Fractura Le Fort III

Se mai numeşte disjuncţie cranio-maxilară înaltă. Linia de fractură are traiect oblic în jos şi înapoi prin: oasele
nazale la nivelul suturii nasofrontale, os lacrimal, apofiza ascendentă a maxilarului, suprafaţa orbitală a etmoidului, peretele
inferior al orbitei (până la fisura sfenomaxilară), peretele extern al orbitei prin sutura fronto-malară), apofiza pterigoidă în
1/3 superioară, arcada temporo-zigomatică, lama perpendiculară a etmoidului, vomerul .
Mecanismul de producere se datorează unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra glabelei, fie lateral asupra
osului zigomatic, ducând la desprinderea completă a întregului masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III au
uneori gravitate mare, deoarece se pot însoţi de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
Aspecte clinice
Semnele clinice esenţiale sunt aceleaşi cu cele din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind mult mai
impresionant prin accentuarea acestora , existând totodată şi unele caracteristici:
• mobilitate anormală a întregului etaj mijlociu al feţei in raport cu baza craniului, atât in sens orizontal, cât şi vertical,
aceasta putând fi percepută de pacient în timpul mişcărilor de închidere şi deschidere a gurii, care au ca rezultat deplasarea
în plan vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice şi chiar a globilor oculari;
• tulburări oculare: enoftalmie şi diplopie – prin deplasarea podelei orbitei în jos şi înapoi; alteori exoftalmie şi diplopie -
prin prezenţa unor hematoame importante sub- şi retrobulbare; de asemenea se pot produce hemoragii intraoculare cu
tulburări grave de vedere, precum şi pareze ale nervilor ciliari şi oculomotori;
• rinolicvoree (semnul "şinelor de tramvai") - atunci când se Însoţeşte de fractura anterioară a bazei craniului şi/sau
otolicvoree - atunci când se insoţeşte de fractura bazei craniului la nivelul stâncii temporalului;
• tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin deplasarea important in jos şi inapoi a intregului bloc
maxilar.
!!!Clasificarea le Fort este şi in prezent cea mai acceptată şi folosită in practica clinică, atât pentru fracturile orizontale
de maxilar, cât şi pentru liniile de osteotomie in chirurgia anomaliilor dento-maxilare. Totuşi, această clasificare nu este
extrem de precisă in ceea ce priveşte incadrarea cazurilor clinice, având in vedere faptul că in majoritatea situaţiilor, linia de
fractură nu este strict orizontală, ci de cele mai multe ori o combinaţie de linii de fractură orizontale, oblice şi verticale. În
plus, de multe ori, fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai mult sau mai puţin extins.
!!!Clasificarea Wassmund reprezintă o variantă a clasificării Le Fort, care, deşi nu este folosită frecvent in practică, se
regăseşte in unele studii clinice:
• fractura Wassmund 1: traiect de fractură Le Fort II, dar fără interesarea oaselor nazale;
• fractura Wassmund II: traiect de fractură identic cu Le Fort II;
• fractura Wassmund III: traiect de fractură Le Fort III, dar fără interesarea oaselor nazale;
• fractura Wassmund IV: traiect de fractură identic cu Le Fort III.
Fracturi verticale
Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncţia intermaxilară)
Are traiect vertical prin procesul alveolar intre incisivii centrali, in sus şi inapoi prin sutura medio-palatină,
despărţind masivul facial in 1/ 3 inferioară in două jumătăţi, cu deschidere anterioară sau posterioară. Se produce prin
mecanism indirect in traumatism ele pe menton, pacientul fiind surprins cu gura inchisă.
253
Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare, interincisiv, se observă o plagă liniară care se intinde şi la nivelul bolţii
palatine, pe linia mediană. De asemenea, sunt prezente echimoze vestibulare la nivelul fundului de şanţ vestibular superior
in zona frontală, dar şi la nivelul palatului dur şi a vălului moale. Este caracteristică mobilitatea in plan orizontal, care
constă in apariţia unei diasteme interincisive atunci când pacientul strânge dinţii in ocluzie şi inchiderea diastemei prin
apropierea incisivi lor atunci când pacientul deschide gura (maxilar "in acordeon").
Fractura paramediană (parasagitală,fractura laterală de maxilar)

Are traiect vertical prin procesul alveolar,para median in sus şi inapoi către orbită, sau oblic spre planşeul nazal,
sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilară.
Liniile de fractură pot fi unice, dar de cele mai multe ori sunt duble, desprinzând un segment de maxilar cu o mobilitate
anormală, accentuată.
Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar asociază liniile de fractură orizontale cu cele verticale. Aspectele clinice ale acestor fracturi sunt
diverse, legate de varietatea liniilor de fractură şi de deplasarea fragmentelor osoase. În funcţie
de traiectul liniilor de fractură, pot fi prezente semne clinice sinuzale sau/şi oculare. Sunt
descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
• Fractura Huet (fractură "În inimă de carte de joc") - asociază două linii verticale paramediane intre incisivul lateral
superior şi caninul superior, care se unesc şi detaşează premaxila
• Fractura Richet - asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II (unilaterală) cu o fractură verticală mediosagitală,
delimitând un hemimaxilar
• Fractura Bassereau - asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II cu două linii verticale, paramediane, in dreptul
premolarilor, delimitând 3 fragmente
• Fractura Walther - asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II cu trei linii verticale: una mediosagitală şi două
paramediane, in dreptul premolarilor, delimitând astfel 4 fragmente.
Fracturi cominutive
Asociază multiple linii de fractură, care delimitează un număr mare de fragmente osoase, cu dimensiuni variabile,
unele dintre ele fiind adeseori compromise (eschile osoase).
Fracturile cominutive sunt produse prin mecanism direct, in accidente grave de circulaţie, lovituri de copită de cal
şi proiectile. Sunt frecvent asociate cu plăgi zdrobite de mare amploare ale părţilor moi cervico-faciale, uneori cu pierdere
de substanţă. Cavităţile naturale ale feţei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feţei sunt deformate datorită deplasărilor importante care se produc in toate planurile.
Diagnosticul fracturilor de maxilar

Diagnosticul fracturilor de maxilar se stabileşte pe baza simptomatologiei clinice şi examenelor imagistice, care,
pentru depistarea traiectelor de fractură, devin obligatorii.
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Tulburări morfologice
• infundarea etajului mijlociu al feţei;

• edem post-traumatic facial important, care maschează de multe ori modificările de relief osos;
• prezenţa de hematoame, echimoze, escoriaţii şi plăgi ale tegumentelor cervico-faciale;
• accentuarea diametrelor transversale şi/sau verticale ale feţei;
• mobilitate anormală mai mult sau mai puţin importantă, in funcţie de tipul de fractură; aprecierea mobilităţii anormale se
face de către examinator prin prinderea intre police şi index a arcadei dentare superioare şi
incercarea de mobilizare a maxilarului, atât in plan vertical, cât şi orizontal, pentru a
evidenţia eventualele deplasări;
254
Semne clinice orale
• echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale;

• intreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare;
• leziuni dentare (fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaţii, intruzii, extruzii sau chiar avulsii dentare).
Tulburări ocluzale
• În plan sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal, datorată unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea in jos şi
posterior a blocului osos fracturat;
• În plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral;
• În plan transversal- ocluzie Încrucişată, atunci când există şi deplasări laterale;
• ati pice, În cazul fracturilor parţiale, mixte şi cominutive.
Tulburări funcţionale
• dificultăţi În masticaţie, fonaţie, deglutiţie, dar mai puţin importante decât în cazul fracturilor
de mandibulă, solicitarea funcţională a maxilarului fiind pasivă (os fix);
• uneori tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare (corpi străini, deplasarea
importantă a blocului maxilar in jos şi inapoi);
Manifestări clinice orbitale
• hematoame palpebrale inferioare, chemosis conjunctivo-bulbar;

• uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital inferior sau lateral in fracturile Le
Fort II sau III;
• exo- sau enoftalmie;
• diplopie;
• pareza pleoapei inferioare - care denotă leziuni ale nervului facial, in asociere cu plăgi ale părţilor moi de vecinătate;
• epifora - presupune implicarea oaselor proprii nazale şi oaselor lacrimale, cu obstrucţia canalului nazo-lacrimal;
Manifestări clinice nazale şi sinuzale
• epistaxis moderat (in cazul implicării septului nazal şi/sau a sinusului maxilar) sau sever (în cazul interesării celulelor
etmoidale anterioare);
• discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale in cazul fracturi lor Le Fort II, III sau de piramidă nazală;
• emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare.
Manifestări neurologice
• rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura anterioară a bazei craniului;

• tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.
Investigaţii radiologice
Examenul radiologic nu este foarte concludent. De aceea, se recomandă radiografii in mai multe incidenţe (faţă,
profil şi semiaxială) pentru a putea depista liniile de fractură care sunt de obicei mascate prin proiecţia suprapusă a
diferitelor structuri osoase ce formează masivul facial. Cel mai indicat În aceste cazuri este examenul CT sau, mai sugestiv,
examenul CT cu reconstrucţie tridimensională.
Evoluţie şi complicaţii
Fracturile de maxilar se consolidează, de obicei, mult mai repede decât fracturile de mandibulă, datorită structurii
predominant spongioase a osului şi bogatei sale irigaţii. Calusul fibros se formează in 8-10 zile, iar cel osos in 20-30 de zile.
Acest lucru explică natura şi frecvenţa crescută a complicaţiilor tardive,
care se referă in principal la consolidările vicioase, În timp ce consolidările Întârziate sau pseudartrozele sunt cu totul
excepţionale . Mai puţin frecvente decât la mandibulă sunt complicaţiile secundare supurative, care,
255
dacă apar, se datorează deschiderii focarelor de fractură În cavităţile naturale ale viscerocraniului (cavitate orală, fose nazale,
sinusuri paranazale), fiind astfel expuse unui mediu septic. Se pot astfel constitui supuraţii geniene, ale sinusului maxilar şi
orbitei, osteita sau osteomielita maxilarului şi uneori supuraţii meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita sinusului
cavernos prin coexistenţa leziunilor osoase ale bazei craniului şi prezenţa anastomozelor vasculare, care favorizează
difuzarea endocraniană a infecţiei.
Tratamentul fracturilor de maxilar

Obiective
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca obiective reducerea in poziţie anatomică şi contenţia fragmentelor osoase
fracturate până la consolidarea acestora, obţinând in final:
• reabilitarea fizionomică şi funcţională;
• refacerea dimensiunilor verticale şi transversal ale feţei;
• refacerea integrităţii morfologice a piramidei nazale şi a orbitelor;
• restabilirea ocluziei habituale.
Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica in funcţie de gravitatea şi natura leziunilor,
putându-se defini astfel următoarele etape de tratament:
1. Tratament de urgenţă ;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaţiilor tardive.
1. Tratamentul de urgenţă
Examenul clinic trebuie să identifice eventualele complicaţii imediate, care necesită prioritate de tratament şi care
implică temporizarea ingrijirilor fracturilor de maxilar.
Algoritm terapeutic de urgenţă
I. Pacient in stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator)

Se va institui de urgent protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ,,ABC”
-,,A” (Airways)- eliberarea cailor aeriene superioare- se face prn identificarea si indepartarea, cu indexul sau prin aspiratie,
a factorilor obstructive la nivelul oro-faringelui.Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare se va realiza prin una
din metode: asezarea pacientului un decubit lateral, cu gura deschisa, aplicarea pipei Guedel, intubatie oro-traheala sau
punctie traheala/cricotirotomie/traheostomie.
-,,B”(Breathing)- se face la pacientii care nu si-au reluat respiratia normala, desi au caile aeriene permeabile, prin una din
urmatoarele metode: respiratia gura la gura/gura la nas, ventilatia cu balon Ruben sau ventilatie asistata.
-,,C”(Circulation)- asigurarea functiei circulatorii consta in aprecierea rapida a prezentei pulsului central(carotidian/femural),
iar in absenta acestuia, se instituie de urgent masurile de resuscitare cardiac, ca prima intentie practicandu-se masajul
cardiac.
II. Pacient cu fractură de maxilar şi leziuni asociate cu risc vital

Cele mai frecvente leziuni associate cu risc vital sunt: leziunile neurologice(leziuni ale coloanei vertebrale, fracture
de baza de craniu, hemoragie intracraniana si edem cerebral), insuficienta respiratory obstructive superioara( aspirarea de
corpi straini, glosoptoza, edem al partilor moi oro-faringiene), hemoragia si socul hipovolemic.
III. Pacient cu fractură de maxilar, fără leziuni asociate cu risc vital

După anamneză şi examen clinic locoregional, se consemnează obligatoriu in foaia de observaţie: datele de
identificare ale pacientului, etiologia traumatismului, momentul producerii (dată, oră) , sediul şi forma clinică a fracturii de
maxilar, leziunile dentare concomitente, leziunile părţilor moi, corpii străini in plagă , alte fracturi asociate ale altor oase ale
viscerocraniului, precizându-se diagnosticul la prezentarea pacientului. Ori de câte ori există plăgi deschise orale sau/şi
cervico-faciale cu potenţial tetanigen, seroprofilaxia antitetanică (ATPA) trebuie administrată in mod obligatoriu; nu este
necesară administrarea ATPA dacă pacientul a fost imunizat cu mai puţin de 6 luni În urmă.
Pentru sutura plăgilor şi reducerea fracturii, se practică anestezia loco-regională prin infiltraţie cu substanţe
anestezice locale uzuale, când nu există contraindicaţii in acest sens. Dacă există contraindicaţii ale anesteziei loco-
regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor antialgice opioide sau/şi barbiturice adecvate, sub supravegherea
medicului ATI. PIăgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plăgile tegumentare superficiale se vor sutura
inaintea reducerii şi imobilizării fracturii de maxilar. În cazul unor
plăgi intinse ale părţilor moi, cu denudare osoasă şi desfiinţarea pereţilor cavităţii orale, se va practica intâi reducerea şi
imobiliza rea de urgenţă, sutura făcându-se in continuare, in al doilea timp operator.
256
Fracturi parţiale de maxilar
Fracturile procesului alveolar
Acestea sunt insoţite, in majoritatea cazurilor, de avulsii, luxaţii şi fracturi ale dinţilor. De obicei, apar zdrobiri ale
crestei alveolare şi, destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din osul alveolar, pe care dinţii rămân implantaţi.
Dacă dinţii sunt irecuperabili, aceştia se extrag, se indepărtează eschilele osoase mici şi neataşate la periost, după
care se regularizează structurile osoase proeminente, căutându-se să se obţină o creastă alveolară cât mai uniformă,
favorabilă unei protezări ulterioare. Porţiunile de mucoasă cu aspect necrotic
vor fi de asemenea excizate. În cazul in care fragmentul de creastă alveolară este voluminos, aderent de periost, cu dinţi
bine implantaţi, acesta se va reduce manual in poziţie corectă, aplicându-se apoi un
dispozitiv de imobilizare.
Fracturile tuberozitatii maxilare
Aceste fracturi apar ca accidente ale extracţiei molarului de minte superior.
Perforaţiile de boltă palatină
Tratamentul de urgenţă constă in aplicarea in defect a unei meşe iodoformate menţinute cu fire de sutură, sau cu
ligaturi de sârmă "in punte", peste bolta palatină. Ulterior, ca tratament definitiv, perforaţiile de boltă palatină se protejează
cu plăci palatinale acrilice realizate după o simplă amprentare cu alginat.
Fracturi orizontale de maxilar
Tratamentul de urgenţă al fracturilor orizontale (le Fort 1, II sau III) se adresează in primul rând fracturilor cu
deplasare şi are ca obiectiv principal fixarea provizorie a blocului maxilar fracturat la baza osoasă craniană, in vederea:
• combaterii durerii;
• diminuării hemoragiei;
• asigurării unei respiraţii normale;
• transportului pacientului (dacă este cazul).
Reducerea fracturii de maxilar se realizează, sub anestezie locală sau/şi sedare, printr-una dintre următoarele metode:
• tracţiune manuală directă: se prinde arcada dentară cu degetele infăşurate intr-o compresă şi se tracţionează maxilarul
anterior şi superior, in scopul obţinerii unei ocluzii corecte;
• tracţiune prin intermediul unor sârme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali, de-o parte şi de alta a arcadei superioare,
sensul tracţiunii fiind de regulă in sus şi inainte;
Imobilizarea provizorie de urgenţă se va realiza cu dispozitive simple, care pot fi confecţionate şi aplicate rapid, cum ar fi:
• bandaj mento-cefalic;
• capelină cu frondă mentonieră (există dispozitive ortopedice preconfecţionate, ajustabile);
• dispozitiv "in zăbală" - se utilizează de obicei În fracturile cu deplasare marcată posterioară a blocului maxilar, atunci
când trebuie făcută rapid reducerea şi imobilizarea fracturii, in scopul transportului de urgenţă in alte servicii de specialitate
pentru leziuni asociate care pun viaţa pacientului in pericol.
În cazul fracturilor orizontale de maxilar fără deplasare, tratamentul de urgenţă (provizoriu) coincide cu tratament definitiv
şi este descris În subcapitolul respectiv.
Fracturi verticale de maxilar
Pentru fracturile verticale cu deplasare, atât in cazul celor mediosagitale, cât şi al celor paramediane, după
reducerea manuală a fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de imobilizare de urgenţă:
• ligatura hipocratică (,,in 8''): se foloseşte sârmă de 0,3-0,4 mm, trecută "in 8"in jurul a 3-4 dinţi de-o parte şi de alta a liniei
de fractură;
• ligaturi de sârmă "in punte" peste bolta palatină, care unesc grupuri de dinţi de-o parte şi de alta a liniei de fractură;
• atelă monomaxilară din sârmă semirotundă de 1,2 mm sau prefabricate, fixată cu fire circumdentare pe faţa vestibulară a
arcadei maxilare;
• imobilizare intermaxilară eiastică sau rigidă, folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare.
În cazul fracturilor verticale fără deplasare, metodele de contenţie coincid cu cele enumerate mai sus şi constituie totodată şi
tratament definitiv.
257
Fracturi mixte de maxilar
Pentru fracturile mixte, in care există linii de fractură atât orizontale, cât şi verticale sau oblice, tratamentul de
urgenţă asociază metodele descrise anterior, astfel:
Mai intâi se vor reduce şi imobiliza fracturile verticale sau oblice, prin ligature hipocratice, ligaturi "in punte" peste bolta
palatină, cu ajutorul unei atele monomaxilare fixate cu fire circumdentare pe faţa vestibulară a arcadei maxilare, restabilind
astfel continuitatea arcadei dentare superioare.
Odată restabilită continuitatea arcadei maxilare, aceasta va fi imobilizată la mandibulă, prin ligaturi dentare intermaxilare
din sârmă (lvy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin imobilizare intermaxilară rigidă.
Fracturi cominutive de maxilar
În funcţie de situaţia clinică, tratamentul de urgenţă asociază metodele descrise mai sus, in vederea obţinerii unei
cât mai bune repoziţionări şi contenţii a fragmentelor osoase fracturate, până la stabilirea şi aplicarea unui algoritm
terapeutic definitiv care, de cele mai multe ori, este combinat - chirurgical şi ortopedic.
Oricare ar fi tipul de fractură de maxilar, se impune antibioprofilaxia pentru evitarea complicaţii lor septice, precum
şi medicaţie antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edem ului posttraumatic şi antialgică pentru combaterea durerii.
2. Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al fracturilor de maxilar constă in reducerea in poziţie corectă a fragmentelor
osoase dislocate şi contenţia lor până la consolidarea completă, in scopul obţinerii unei refaceri osoase anatomice, cu
restabilirea unei funcţionalităţi normale a aparatului dento-maxilar. Acest deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice şi fizionomiei etajului mijlociu al feţei;
b) reducerea pe cât posibil a complicaţiilor tardive (consolidări vicioase);
c) asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la pacienţii edentaţi.
Principii de tratament
• tratamentul fracturilor de maxilar trebuie iniţiat cât mai precoce, având in vedere faptul că acestea au tendinţă rapidă la
consolidare, determinând consolidări vicioase cu tulburări funcţionale dificil de corectat ulterior
• pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se folosesc in general dispozitive similare cu cele folosite in tratamentul
fracturilor de mandibulă;
• reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoase maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie şi implicit integritatea
mandibulei; din acest motiv, atunci când şi mandibula este fracturată, aceasta va avea prioritate de tratament, osteosinteza
devenind obligatorie la mandibulă.
Tratamentul definitiv al fracturilor de maxilar se realizează prin metode ortopedice, chirurgicale sau combinate.
1. Metode ortopedice
Aceste metode au indicaţie de elecţie in fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi utilizează in principal
dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă.
Tratamentul ortopedic se va realiza sub anestezie locală sau/şi sedare.
Fracturi parţiale de maxilar
Tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice descrise in cadrul tratamentului de urgenţă, care, pentru acest tip
de fracturi, coincide cu cel definitiv.
Fracturi orizontale de maxilar
În fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fără deplasare se va aplica un blocaj intermaxilar
rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilară rigidă, similare celor folosite la mandibulă. Maxilarul fracturat este
imobilizat astfel la mandibulă (care reprezintă in acest caz reperul fix), după care complexul mandibulomaxilar rezultat va fi
menţinut in poziţie anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră (se recomandă produsul ortopedic,
preconfecţionat, ajustabil, elastic).
258
În fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se realizează printr-
una dintre următoarele metode:
• tracţiune manuală directă: se prinde arcada dentară cu degetele infăşurate intr-ocompresă şi se tracţionează maxilarul
anterior şi superior, in scopul obţinerii unei ocluzii corecte;
• tracţiune prin intermediul unor sârme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dinţii laterali (canini, premolari), de-o parte şi de alta a
arcadei superioare, sensul tracţiunii fiind de regulă in sus şi inainte;
• procedeul Dufourmentel: tracţiunea anterioară este facilitată de două tuburi de cauciuc flexibile introduse prin fosele
nazale, care trec prin orofaringe şi ies prin cavitatea orală;
• cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemănătoare cu dezimpactorul folosit in chirurgia ortognată; acest procedeu se
foloseşte foarte rar.
Imobilizarea definitivă se va face la fel ca in fracturile orizontale fără deplasare, prin blocaj rigid intermaxilar
sau aparat de imobilizare intermaxilară rigidă, asociate cu capelină cu frondă mentonieră.
În cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permit obţinerea unor raporturi ocluzale stabile, este
necesară confecţionarea şi aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale, ambele cu
valuri de ocluzie, astfel incât să permit menţinerea unei dimensiuni verticale de ocluzie normale, cât şi a unor raporturi
ocluzale stabile.
La pacienţii edentaţi total purtători de proteze mobile, un element de apreciere a corectitudinii reducerii fracturii îl
constituie obţinerea unor relaţii ocluzale corecte ale celor două proteze aplicate pe câmpul protetic maxilar şi respectiv
mandibular.
Fracturi verticale de maxilar
În cazul fracturilor verticale de maxilar, tratamentul definitiv coincide cu tratamentul de urgenţă. Trebuie
menţionat faptul că, pentru fracturile verticale cu deplasare la care reducerea manuală este dificilă, se poate recurge la o
reducere ortopedică lentă folosind tracţiuni elastice intermaxilare.Controlul reducerii are ca şi criteriu restabilirea ocluziei
dentare habituale.
Fracturi mixte de maxilar
În cazul fracturilor mixte, in care există linii de fractură atât orizontale, cât şi vertical sau oblice, tratamentul
ortopedic definitiv imbină metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar, algoritmul terapeutic al
aplicării metodelor de imobilizare fiind similar cu cel descris la tratamentul de urgenţă.
Fracturi cominutive de maxilar
Metodele ortopedice de tratament definitive au o pondere redusă in cadrul algoritmului terapeutic pentru acest tip
de fracturi, fiind de cele mai multe ori necesară o asociere intre tratamentul chirurgical şi cel ortopedic.
Toate dispozitivele de imobilizare ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar vor fi menţinute aproximativ 20-
30 de zile, până la formarea calusului osos.Pacientul necesită 24-48 ore de spitalizare
Evoluţia procesului de consolidare este urmărită prin examenul clinic periodic săptămânal, pe toată perioada
imobilizării.
2. Metode chirurgicale
În fracturile de maxilar, tratamentul definitiv chirurgical are indicaţii mai restrânse decât in fracturile de
mandibulă şi se foloseşte mai ales pentru fracturile mixte şi cominutive, cu deformări importante ale scheletului facial, când
se impune reducerea chirurgicală direct sub control visual.
De asemenea, tratamentul chirurgical este recomandat şi la pacienţii edentaţi parţial sau total care reducerea
fracturii este aleatorie, neexistând repere fixe dentare care să permită o imobilizare ortopedică corespunzătoare.
Metodele chirurgicale cele mai utilizate in tratamentul fracturilor de maxilar constau in:
• suspendări scheletice de tip Adams;
• osteosinteză cu fir de sârmă sau miniplăcuţe de titan sau din materiale bioresorbabile.
259
Suspendările scheletice de tip Adams
Suspendările scheletice la distanţă (Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau complexul mandibulo·maxilar rezultat
prin imobilizare rigidă intermaxilară la baza osoasă craniană prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de sârmă trecute prin
părţile moi, la puncte scheletice situate deasupra liniei de fractură:
• arcada zigomatică;
• sutura fronto·zigomatică;
• rebordul orbital inferior;
• spina nazală anterioară etc.
Osteosinteza
Osteosinteza constă in descoperirea chirurgicală a focarului de fractură, reducerea

fragmentelor in poziţie anatomică sub control vizual direct şi solidarizarea lor in această poziţie prin:
• ligaturi de sârmă transosoase;
• miniplăcuţe de osteosinteză (din titan sau din
materiale resorbabile).
Materialul de osteosinteză va fi plasat de obicei la nivelul zonelor de rezistenţă ale maxilarului intrerupte de linia de fractură,
acolo unde osul este mai compact.
Cel mai frecvent, osteosinteza este indicată in cazul fracturilor orizontale tip Le Fort I, in care abordul oral,
vizualizarea directă a liniei de fractură şi plasarea materialului de osteosinteză se realizează cu uşurinţă, fapt care va duce În
final la rezultate optime. Pentru celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul
este mixt (oral şi tegumentar - facial), dificultatea intervenţiei chirurgicale fiind influenţată de traiectul şi numărul liniilor de
fractură.
Durata medie de spitalizare in cazul pacienţilor care au beneficiat de osteosinteză este de aproximativ 5 zile, dacă
nu survin complicaţii.
Pacientul se externează cu recomandarea unei medicaţii antibiotice, antiinflamatoare şi antialgice, a unei igiene
orale riguroase, urmând a reveni la control săptămânal. Suprimarea firelor de sutură se face după 7-10 zile
Situaţii particulare ale fracturilor de maxilar
Fracturile de maxilar la copii
Fracturile de maxilar la copii sunt mult mai reduse ca frecvenţă decât cele ale adultului, deoarece, in perioada de
creştere, neurocraniul este mult mai dezvoltat in raport cu viscerocraniul, pe care îl protejează. Pe de altă parte, elasticitatea
oaselor şi a suturilor interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului maxilar, precum şi periostul bine reprezentat conferă
masivului facial o rezistenţă destul de bună faţă de agenţii traumatizanţi. Din aceste motive, fracturile maxilarului sunt de
regulă "in lemn verde", cu deplasări de mică amploare şi mobilitate osoasă limitată.
Cele mai frecvente fracturi sunt cele parţiale ale procesului alveolar insoţite de avulsii, luxaţii sau fracturi ale
dinţilor deciduali sau permanenţi, care, din punct de vedere al tratamentului şi evoluţiei, in general, nu ridică probleme.
Dispozitivul de elecţie pentru fracturile procesului alveolar la copii este gutiera maxilară
din acrilat, realizată pe model redus.
Toate manoperele de amprentare, reducere şi aplicare a gutierei se vor realiza sub anestezie generală, ceea ce
impune supravegherea copilului 24 de ore postoperator, după care acesta se poate externa dacă nu apar complicaţii.
Fracturile de maxilar la pacienţii edentaţi total
În cazul pacienţilor edentaţi total, metodele ortopedice de tratament definitiv oferă o poziţionare relativă a
maxilarului pe baza osoasă craniană. Metodele chirurgicale sunt cele mai indicate in aceste situaţii, bineînţeles dacă starea
generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală.
La pacienţii purtători de proteze totale, tratamentul ortopedic definitiv constă in reducerea manuală a fracturii,
aplicarea protezelor maxilară şi mandibulară in relaţie ocluzală corectă, la care se asociază bandajul
mento·cefalic sau capelina cu frondă mentonieră, in scopul imobilizării maxilarului fracturat la baza osoasă craniană.
La pacienţii edentaţi total neprotezaţi, se vor confecţiona, după amprentare, o şină lingual şi o placă palatinală,
ambele cu valuri de ocluzie, care restabilesc dimensiunea verticală de ocluzie, contenţia cranio-maxilară realizându-se de
asemenea cu capelină şi frondă mentonieră. O mai bună fixare la baza osoasă craniană se obţine folosind suspendările la
distanţă de tip Adams, ancorajul la mandibulă realizânduse fie la proteza totală mandibulară, fie la şina linguală cu val de
ocluzie fixată de câmpul protetic mandibular prin serclaj perimandibular.
Osteosinteza cu miniplăcuţe şi şuruburi rămâne metoda chirurgicală de elecţie in cazul pacienţilor edentaţi total,
atunci când forma anatomoclinică a fracturii de maxilar, cât şi starea general a pacientului permit acest tip de tratament.
260
3. Tratamentul complicaţiilor tardive
Complicaţiile tardive se referă in principal la consolidările vicioase, cu sau fără lipsă de substanţă osoasă, insoţite
de tulburări estetice şi funcţionale consecutive. Consolidările vicioase se datorează fie imposibilităţii iniţierii În timp util a
tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv la medicul
specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat.
Tulburările fizionomice se referă in general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea in poziţie
neanatomică a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la: retrudarea etajului mijlociu al feţei,aplatizarea şi
lărgirea diametrului transversal al feţei, asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei,exoftalmie,
enoftalmie sau asimetrii ale globilor ocular, deviaţii de sept nazal.
Tulburările funcţionale consecutive consolidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar constau in: tulburări ocluzale
cu afectarea funcţiei masticatorii,tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a
blocului maxilar, diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale
pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea musculaturii perioculare, limitarea deschiderii gurii prin consolidarea in poziţie
retrudată a maxilarului şi blocarea apofizei coronoide,permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale in
fracturile cu pierderi de substanţă osoasă.
Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale pot fi insoţite uneori de tulburări de sensibilitate,
cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia in teritoriul n. infraorbital, şi chiar de tulburări senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia,
mai ales in deviaţiile importante ale septului nazal.
Intervenţiile chirurgicale vizează inlăturarea tulburărilor atât fizionomice, cât şi funcţionale şi constau in n
majoritatea cazurilor in tehnici de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată.
Fracturile complexului zigomatic (fracturile de malar)

Complexul zigomatic este alcătuit din osul malar, arcada temporo-zigomatică, marginea inferioară a orbitei,
podeaua şi peretele lateral al orbitei, apofiza piramidală a maxilarului şi peretele anterior al sinusului maxilar. Fiind situat
in zona laterală şi superioară a etajului mijlociu al feţei, fracturile complexului zigomatic sunt destul de frecvente şi se
datorează in general traumatismelor directe (agresiuni umane, căderi accidentale etc.)
Clasificare. Forme anatomo-clinice

Formele anatomo-clinice ale fracturi lor complexului zigomatic se clasifică după sediul liniilor de fractură şi după
segmentul osos afectat, astfel:
1. fracturi anterioare:
- liniile de fractură interesează rebordul orbital inferior şi apofiza ascendentă a maxilarului, sutura zigomaticotemporală,
sutura zigomatico-frontală şi peretele anterior al sinusului maxilar, delimitând astfel parţial sau total osul malar.
Fracturile anterioare pot fi:
a) fără deplasare - fisuri ale complexului zigomatic;
b) cu deplasare:
- parţiale - limitate la:
- rebordul orbital inferior sau peretele lateralal orbitei ;
- podeaua orbitei - fractura tip blow-out;
- peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
-totale:
- fractura-disjuncţie de malar: linia defractură traversează rebordul orbital inferior şi podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontală la nivelul peretelui lateral al orbitei şi sutura zigomaticotemporală;
- fractura cominutivă a malarului:prezintă numeroase linii de fractură care"sparg" osul malar in fragmente osoase
de mici dimensiuni;
2. fracturi posterioare:
- liniile de fractură interesează numai arcada temporo-zigomatică.
Fracturile posterioare pot fi:
a) fără deplasare ("in lemn verde") – sunt foarte rare;
261
b) cu deplasare - liniile de fractură pot fi:
- unice - determină o denivelare "in treaptă" a arcadei temporo-zigomatice;
- duble - delimitează un singur fragment intermediar, cu o infundare in formă de şanţ a arcadei temporo-zigomatice;
- triple - cu două fragmente intermediare, determinând o infundare "in V" a arcadei temporo-zigomatice, cu vârful către
fosa infratemporală;
- cominutive - delimizează multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.
Diagnosticul fracturilor complexului zigomatic

Semne clinice ale fracturilor de malar
1. Fracturi anterioare
Fracturi anterioare fără deplasare:
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice şi palpebrale;

• echimoză palpebrală "În monoclu" şi echimoze ale conjunctivei bulbare;
• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor osului zigomatic;
• discretă hipoestezie in teritoriul n. infraorbital;
• uneori epistaxis unilateral;
• deschiderea gurii În limite normale.
Fracturi anterioare cu deplasare
Semnele descrise mai sus (edem, echimoză palpebrală şi conjunctivală "in monoclu", epistaxis unilateral) sunt mult
mai accentuate, la care se adaugă:
• asimetrie facială prin Înfundarea reliefului malar;
• intreruperea continuităţii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare "in treaptă" sau "in
şanţ" a acestuia, şi uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, in
dreptul suturii zigomatico-frontale;
• oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare "in treaptă", dureroasă la palpare;
• exoftalmie sau enoftalmie;
• crepitaţii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin pătrunderea aerului de la nivelul sinusului maxilar;
• tulburări funcţionale: oculare: cel mai frecvent diplopie, mandibulare: limitarea mobilităţii mandibulei,
• tulburări de sensibilitate: hipoestezia,anestezia sau hiperestezie in teritoriul n.infraorbital de partea lezată.
2.Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fără deplasare
• discretă echimoză sau escoriaţie in dreptul arcadei temporo-zigomatice;

• palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare
• infundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuităţi osoase "in treaptă", "in şanţ"
sau "in V", in funcţie de numărul liniilor de fractură ;
• discretă echimoză sau escoriaţie in dreptul arcadei temporo-zigomatice;
• limitarea mişcărilor mandibulare, care este mult mai evidentă decât in fracturile anterioare.
Investigaţii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Pentru stabilirea diagnosticului de fractură de malar, se recomandă unul sau mai multe dintre următoarele tipuri de
investigaţii radiologice (imagistice):
a) incidenţa semiaxială Hirtz: cea mai largă indicaţie;
b) CT- indicat mai ales pentru fracturile de malar vechi, vicios consolidate .
262
Tratamentul fracturilor de malar
Fracturile fără deplasare nu necesită decât un tratament antiinflamator local şi pe cale generală.
Fracturile cu deplasare, indiferent de forma anatomo-clinică, necesită obligatoriu tratament chirurgical, care trebuie
instituit precoce, In maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Reduse in timp util, fracturile complexului
zigomatic se consolidează in 15-20 de zile.
Intervenţia chirurgicală se realizează cu abord cutanat sau oral, cel mai frecvent prin metode instrumentale sau, mai
rar, prin osteosinteză.
Cea mai indicată intervenţie chirurgicală este procedeul Gillies - Dan Theodorescu. Reducerea fragmentelor
osoase se face instrumental, pe cale temporală, cu ajutorul unui elevator drept. Abordul se face printr-o incizie temporală de
aproximativ 1-2 cm, după care se pătrunde cu elevatorul printre fibrele m. temporal, sub placa malară sau sub arcada
temporo-zigomatică şi se ridică fragmentul infundat in poziţie anatomică .
În cazul fracturilor cominutive, cât şi a celor de planşeu orbital, reducerea fracturii se poate face pe cale rinologică sau
sinuzală, fragmentele fiind menţinute in poziţie anatomică cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic
nazal, introdus in sinusul maxilar.
În cazul unor fracturi vechi sau al unorfracturi cominutive care nu pot fi reduse şi menţinute in poziţie anatomică prin
metodele descrise mai sus, se recomandă ca metodă chirurgicală osteosinteza prin abord chirurgical direct la nivelul
focarului de fractură . Osteosinteza se poate face cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi din titan sau materiale
bioresorbabile.
Evoluţie şi complicaţii
Consolidarea fracturilor complexului zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase fixându-se după aproximativ
10-12 zile.Fracturile fără deplasare se vindecă de obicei spontan şi fără urmări. Fracturile cu deplasare, dacă nu sunt reduse
precoce, vor determina complicaţii tardive reprezentate de consolidări vicioase, insoţite de tulburări fizionomice importante
(Înfundarea reliefului osos de la acest nivel), tulburări funcţionale (limitarea mişcărilor mandibulei, diplopie) şi parestezii in
teritoriul n. infraorbital.
Fracturile vechi, vicios consolidate, insoţite de sechele severe fizionomice şi funcţionale, necesită intervenţii chirurgicale de
corectare.
Tratamentul fracturilor de podea de orbită

Tratamentul chirurgical acestui tip de fractură este obligatoriu şi cât mai precoce, disfuncţiile globului ocular cu
enoftalmie, diplopie, strabism fiind in prim plan.
Calea de abord este cea rino-sinuzaIă, reducerea podelei orbitei prăbuşite in sinus făcându·se cu un decolator sau
elevator introdus in sinusul maxilar.
Imobiliza rea fragmentelor fracturare in poziţie corectă se face prin:
• meşă iodoformată introdusă in sinusul maxilar, al cărei capăt se scoate prin meatul nazal inferior, mentinuta 10-12 zile
• balonaş gonflabil introdus in sinus, prelungirea sa fiind scoasă la nivelul fosei nazale, prin meatul inferior. Suprimarea
balonaşului se face după 10-12 zile.
263
Subiectul 48
INFECTIILE PARTILOR MOI PERI-MAXILARE
- rezultatul evolutiei inflamatiei supurate a parodontiului apical

- cuprind urmatoarele entitati clinice: abcesul vestibular; abcesul palatinal; abcesul perimandibular (peribazilar).
ABCESUL VESTIBULAR
Etiologie: colectii purulente dezvoltate in spatiul virtual delimitat intre suprafata oaselor maxilare si mucoasa de la nivelul
vestibulului oral, consecutiv exteriorizarii unui proces inflamator exudativ periapical constituit la nivelul radacinilor dintilor
care au raport apropiat cu corticala vestibulara a procesului alveolar.
Simptomatologie:
-faza subperiostala: durerile sunt intense,fiind determinate de presiunea exercitata de colectie asupra periostului; la
examenul clinic oral se observa hiperemia mucoasei in dreptul dintelui cauzal, fiind prezent si edemul.
-faza submucoasa: simptomatologia dureroasa se amelioreaza si se observa o tumefactie localizata in dreptul dintelui
cauzal, dureroasa si fluctuenta la palpare; edemul asociat al partilor moi permite orientativ identificarea dintelui cauzal;
uneori poate exista o discreta limitare a deschiderii cavitatii orale ( cand dintele cauzal este un molar inferior); starea
generala nu este alterata, uneori aparand usoare accese febrile.
1. Chisturile oaselor maxilare aflate in curs de exteriorizare, situatie in care nu sunt prezente semnele celsiene la nivelul
partilor moi; in cazul chisturilor osoase suprainfectate, cand simptomatologia este similara, examneul radiologic pune in
evidenta existenta leziunii.
2. Formatiuni tumorale ale gingivomucoasei sau osoase, caz in care lipsesc semnele de inflamatie acuta.
3. Stafilocociile cutanate, in care lipseste factorul cauzal dentar.
Principii de tratament:
- incizia si drenajul colectiei supurate;
- incizie orizontala, decliv fata de tumefactie, cat mai aproape de gingivomucoasa fixa in cazul arcadei superioare,
respectiv la nivelul zonei de reflexie a mucoasei mobile, in cazul arcadei inferioare; incizia trebuie sa ia in calcul
prezenta formatiunilor anatomice invecinate, pentru a nu fi lezate;
- drenajul colectiei se realizeaza cu un tub sau lama de politen, mentinut minim 24 ore, in functie de cantitatea de secretie
purulenta evacuata; tubul de dren trebuie adaptat dimensional; pentru siguranta, tubul poate fi suturat la lamboul de
mucoasa;
- dupa cedarea fenomenelor inflamatorii acute, se indeparteaza materialul de dren si se practica extractia dintelui cauzal
sau tratamentul endodontic, daca se apreciaza ca dintele poate fi conservat;
- in functie de comorbiditatile pacientului se poate stabili indicatia asocierii de antibiotice; se poate prescrie medicatie
analgetica si antiinflamatorie nesteroidiana.
ABCESUL PALATINAL
Etiologie:
- colectii purulente dezvoltate in spatiul virtual delimitat intre bolta palatina si periostul care o acopera, aparute in urma
exteriorizariiprocesului inflamator exudativ periapical format la nivelul radaciniidintilor care au raport apropiat cu
corticala palatinala a procesului alveolar maxilar ( incisivul lateral superior, premolarul 1 superior, molarii superiori);
- configuratia morfologica a boltii palatine favorizeaza limitarea fuzarii colectiei purulente dincolo de linia mediana,
datorita rafeului format de mucoasa.
Simptomatologie:
- faza subperiostala: dureri intense localizate la nivelul dintelui cauzal, insotite de aparitia unei tumefactii difuzea
gingivomucoasei palatinale, dureroasa la palpare;
264
- faza submucoasa: durerea se reduce in intensitate, in timp ce tumefactia tinde sa se localizeze in dreptul dintelui cauzal,
avand o consistenta fluctuenta si fiind foarte sensibila la palpare;
- in cazul evolutiei nefavorabile, cu extinderea infectiei spre valul moale, pacientul poate prezenta febra, disfagie insotita
de otalgie reflexa, odinofagie, sialoree.
1. Chisturile inflamatorii ale maxilarului suprainfectate, in care evolutia este de lunga durata, iar radiologic se
obiectiveaza existenta leziunii chistice;
2. Formatiuni tumorale ale gingivomucoasei sau ale maxilarului, situatie in care lipsesc semnele de inflamatie acuta;
3. Goma din sifilisul tertiar, care se insoteste de prezenta semnelor generale specifice si reactia serologica pozitiva.
- incizia si drenajul colectiei supurate;
- exista mai multe variante de plasare a inciziei, in functie de localizarea colectiei purulente: in cazul colectiilor anterioare
se recomanda plasarea inciziei pe bombarea maxima a tumefactiei; daca abcesul avolueaza spre marginea gingivala,
incizia se realizeaza la nivelul festonului, decoland fibromucoasa; in situatia in care colectia evolueaza spre linia
mediana, incizia fibromucoasei va fi realizata paramedian, paralel cu artera palatina mare;
- intrucat marginile plagii sunt rigide si au tendinta de a se apropia rapid, blocand astfel evacuarea secretiei purulente, este
necesara excizia unei portiuni de fibromucoasa in “felie de portocala” si aplicarea unei mese iodoformate in plaga, care
va mentine indepartate marginile acesteia si va avea si rol hemostatic; drenajul cu mesa va fi suprimat dupa 24 de ore;
- dupa cedarea fenomenelor inflamatorii acute, se practica extractia dintelui cauzal, daca acesta nu este recuperabil prin
tratament conservator;
- principial, in cazul in care drenajul a fost corespunzator, se contraindica administrarea de antibiotice, cu exceptia
situatiilor in care comorbiditatile asociate impun antibioterapia.
ABCESUL PERIMANDIBULAR ( PERIBAZILAR)

Etiologie: leziunile dento-parodontale cronice ale premolarilor si molarilor inferiori.
Simptomatologie:
- la examenul cervico-facial se obiectiveaza o tumefactie care face corp comun cu marginea bazilara a mandibulei, care nu
poate fi palpata; tumefactia este fluctuenta si dureroasa la palpare, tegumentele acoperitoare sunt hiperemiate, destinse si
lucioase;
- examenul oral evidentiaza congestia, edematierea si impastarea mucoasei in dreptul dintelui cauzal;
- starea generala este usor alterata.
1. Abcesul de loja mandibulara, in care tumefactia este localizata in treimea posterioara a corpului mandibular sub
marginea bazilara;
2. Adenita acuta supurata submandibulara, in care debutul este nodular, iar trismusul nu este de regula prezent;
3. Tumorile corpului mandibular suprainfectate, in care evolutia este lenta, iar examenul radiologic/imagistic evidentiaza
leziunea.
- incizie tegumentara cu lungimea de 3-5cm, plasata submandibular, decliv de colectia supurata la doua latimi de deget
sub marginea bazilara a mandibulei; dupa sectionarea planurilor anatomice superficiale se obtine accesul la colectia
supurata; palparea instrumentala deceleaza deperiostarea suprafetei corpului mandibular, perceputa ca o zona rugoasa;
- drenajul se mentine cu ajutorul a doua tuburi de politen fixate la tegument, care se suprima dupa disparitia secretiei
purulente, la minim 24-48 de ore;
- tratamentul medicamentos asociat consta in administrarea de antibiotice, analgezice uzuale si AINS;
- dupa remisiunea fenomenelor inflamatorii acute este obligatorie indepartarea factorului cauzal.
265
Subiectul 49
NECROZA MAXILARELOR
- un proces de degradare a tesutului osos ce apare in urma unor tulburari trofice, consecutive actiunii unor agenti fizici sau
chimici.
OSTEORADIONECROZA MAXILARELOR
- se produce in urma expunerii terapeutice la radiatii ionizante profund penetrante,in special in cazul brahiterapiei
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale;
- cauza afectiunii este reprezentata de efectul agentilor fizici asupra celulelor radiosensibile- osteocitele si celulele
endotediului vascular: tulburarea turnover-ului osos, tulburari circulatorii (tromboze);
- poate aparea precoce (la cateva luni) sau tardiv (1-10 ani dupa radioterapie), cel mai frecvent dupa extractii dentare;
- in lipsa suprainfectiei, pacientul nu prezinta acuze subiective;
- In suprainfectie, simptomatologia este similara cu cea a osteomielitei supurate: mucoara orala este atrofiata, hiperemica,
uneori ulcerata; mucoperiostul este decolat, iar osul expus prezinta o culoare bruna-cenusie si este rugos la palpare; se
exteriorizeaza o secretie purulenta; frecvent pacientul acuza tulburari de sensibilitate;
- tendinta naturala de evolutie este formarea de sechestre osoase; portiunile de os necrotic se izoleaza lent de osul indemn;
frecvent se produc fracturi in “os patologic”;
- radiologic, initial nu se observa modificari importante;
- tratamentul este nespecific, cu aplicarea de solutii antiseptice orale si antibioterapie sistemica, pentru a limita extensia
procesului infectios; tratamentul chirurgical consta in indepartarea atraumatica a sechestrelor complet delimitate; in
formele extinse, se poate practica corticotomia si aplicarea in plaga osoasa de perle antibiotice cu eliberare lenta; in
cazul fracturilor se vor evita interventiile traumatizante si chiuretajele intempestive, care favorizeaza devitalizarea si a
altor portiuni osoase;
- profilaxia osteoradionecrozei consta in inlaturarea tuturor leziunilor dento-parodontale septice si ablatia lucrarilor
protetice metalice, care pot deveni sursa secundara de iradiere.
OSTEONECROZA MAXILARELOR ASOCIATA MEDICATIEI

ANTIRESORBTIVE/ ANTIANGIOGENICE
- o complicatie a tratamentului medicamentos, caracterizata prin aparitia unei suprafete osoase expuse la nivelul cavitatii
orale, ce persista mai mult de 8 saptamani, la un pacient care nu a urmat radioterapie in regiunea oro-maxilo-faciala si nu
prezinta leziuni metastaice la nivelul oaselor maxilare;
- principalele preparate antiresorbtive si antiangiogenice asociate cu riscul aparitiei osteonecrozei maxilare:

1. Antiresorbtive osoase de tip inhibitori de osteoclaste (bifosfonati): acidul alendronic, clodronatul de sodiu,
risedronatul sodic, acidul ibandronic, pamidronatul disodic, acidul zolderonic;
2. Antiresorbtive osoase de tip anticorpi monoclonali anti-RANKL (denosumabul);
3. Antiangiogenice (bevacizumab).
- evenimentul care precipita declansarea osteonecrozei este aparitia unei solutii de continuitate la nivelul mucoasei orale, de
obicei dupa o interventie chirurgicala (extractii dentare, inserare de implanturi, rezectie apicala, etc.) sau stomatologica
(instrumentarea intempestiva a apexului in timpul terapiei endodontice, lucrari protetice neadaptate, etc.) efectuata la
pacienti ce urmeaza un tratament cu bifosfonati;
Simptomatologie: initial (stadiul preclinic, stadiul “0”), se manifesta printr-o simptomatologie subiectiva redusa, uneori cu
dureri nevralgiforme nespecifice; in aceasta etapa, radiologic se pot observa fenomene de osteocondensare la nivelul
procesului alveolar; investigatiile imagistice de tip PET-CT sau scintigrafia ofera date sugestive, dar nu sunt practicate de
rutina in aceste situatii.
266
Stadializarea osteonecrozei maxilarelor post-medicamentoase (dupa AAOMS)
STADIUL I
• clinic:
- se obiectiveaza la examenul clinic suprafete de os denudat sau arii de necroza osoasa, limitate la procesul alveolar, fara
a fi prezente semne de infectie;
- tulburari de sensibilitate fara etiologie dento-parodontala;
• radiologic: imagine nespecifica de liza osoasa la nivelul procesului alveolar sau resorbtie osoasa fara legatura aparenta
cu leziuni dento-parodontale.
STADIUL II
• clinic:
- se obiectiveaza la examenul clinic suprafete de os denudat sau arii de necroza osoasa, limitate la procesul alveolar, cu
prezenta semnelor clinice de infectie;
- fistule mucozale cu punct de plecare osos si/ sau tegumentare, fara etiologie dento-parodontala;
• radiologic:imagine nespecifica de liza osoasa la nivelul procesului alveolar sau resorbtie osoasa fara legatura aparenta cu
leziuni dento-parodontale.
STADIUL III
• clinic:
- se obiectiveaza la examenul clinic suprafete de os denudat sau arii de necroza osoasa, ce se extind dincolo de procesul
alveolar (ram mandibular, margine bazilara a mandibulei, sinus maxilar, etc.);
- sunt prezente semne clinice de infectie;
- fistule mucozale cu punct de plecare osos si/ sau tegumentare, fara etiologie dento-parodontala;
- mobilitate dentara fara etiologie ocluzala/parodontala;
- formarea de sechestre osoase;
- fractura de mandibula in “os patologic”;
- comunicare oro-antrala/ oro-nazala;
• radiologic:
- liza osoasa extinsa dincolo de procesul alveolar (ram mandibular, margine bazilara a mandibulei, sinus maxilar);
- semne specifice fracturii de mandibula;
- semne specifice sinuzitei maxilare odontogene.
- mentinerea calitatii vietii prin amendarea simptomatologiei dureroase, tratarea infectiei secundare si tratamentul
complicatiilor;
- rezectia osoasa are indicatii restranse la fracturile in os patologic si formele clinice rebele la tratamentul conservator.
267
Subiectul 50
Sinuzita maxilară de cauză dentară

Etiopatogenie
Sinuzita maxilară de cauză dentară este cea mai frecventă afecţiune sinuzală rezultată în urma interacţiunilor patologice
dintre structurile dento-parodontale învecinate şi sinusul maxilar. Aceasta nu se întâlneşte niciodată la sugari, este rară la
copii şi tineri, fiind prezentă de obicei la adulţi. Acest lucru se explică prin faptul că, la naştere, sinusul maxilar este o
cavitate de mici dimensiuni, situată între orbită şi mugurii den tari, iar la copii şi tineri, deşi sinusul maxilar se dezvoltă şi se
pneumatizează, dinţii sunt situaţi la distanţă relativ mare de podeaua sinusului.
în schimb, la adulţi, dimensiunea subantrală se . micşorează, totodată crescând incidenţa complicaţiilor dento-parodontale.
Sinuzita maxilară de cauză dentară are o incidenţă relativ crescută în rândul populaţiei ge nerale, având în vedere multiplii
factori cauzali, la care se adaugă şi o serie de factori favorizanţi de ordin local sau general
Factorii favorizanţi ai sinuzitei maxilare de cauză dentară pot fi:
Factori locali:
• inflamaţia cronică sau afecţiuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;
•obstrucţia ostiumului din meatul nazal mijlociu,prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali,
deviaţie de sept);
• scăderea motilităţii ciliare, simultan cu creş terea secreţiei de mucus;
Factori generali:
- diminuarea rezistenţei generale a organismu lui faţă de infecţii (inclusiv la pacienţii cu HIV sau tumori maligne);
• fumatul şi expunerea la mediu cu noxe;
Factorii determinanţi ai sinuzitei maxilare de cauză dentară sunt legaţi de patologia dinţilor cu raport
sinuzal şi a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv în urma accidentelor şi com plicaţiilor unor
tratamente stomatologice:
Afecţiuni dento-parodontale ale dinţilor sinuzali:
- parodontita apicală acută sau cronică a dinţilor sinuzali;
• chisturi radiculare suprainfectate ;
• parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adânci de la nivelul premolarilor şi molarilor superiori;
• osteita procesului alveolar;
- complicaţii infecţioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior
• chisturi foliculare suprainfectate.
Eşecuri ale tratamentelor endodontice:
• obturaţii de canal cu depăşire la un dinte cu raport sinuzal, în care materialul de obturaţie va constitui un corp străin la
nivelul sinusul maxilar
- obturaţii de canal incomplete sau lipsa obturaţiilor de canal la dinţii stâlpi ai unor lucrări protetice vechi, care favorizează
apariţia parodontitelor apicale cronice şi ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluţie sinuzală;
268
Accidente şi complicaţii ale extracţiei dentare:
- comunicare oro-sinuzală neobservată / incorect tratată;
• perforarea spaţiului subantral prin chiuretaj intempestiv;
•împingerea unei rădăcini în sinusul maxilar în timpul extracţiei dentare; •împingerea molarului de minte superior în sinusul
maxilar în timpul odontectomiei;
Eşecuri în implantologia orală:
•inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantrală, ce efracţionează mucoasa sinuzală
•erori de indicaţie sau tehnică chirurgicală în sinus lifting.
Anatomie patologică
Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauză dentară sunt afecţiuni inflamatorii şi infecţioase ale
mucoasei sinusului maxilar, fără leziuni osoase subiacente, şi se îm part în două categorii:
Sinuzita maxilară acută. Procesul infla mator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: congestivă, catarală şi
supurată. Mucoasa se tumefiază, cilii dispar, celulele epiteliale se descuamează, se produc exulceraţii, hipersecreţia
celulelor seroase şi mucoase, hiperemie, edem şi infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudat în sinus.
Netratată, sinuzita catarală evoluează spre forma supurată. Tumefierea mucoasei se accentuează, apar le ziuni inflamatorii
profunde ale celorlalte straturi, ţesut de granulaţie şi exsudat sero-purulent sau purulent care se acumulează în sinus.
Sinuzita maxilară cronică poate fi parţială, localizată numai la mucoasa planşeului sinuzal, sau totală, cuprinzând întreaga
mu coasă sinuzală. Mucoasa sinusului, profund al terată, hiperplaziată, îngroşată neuniform, prezintă formaţiuni polipoide şi
chistice care reduc mult cavitatea sinuzală, în interiorul căreia se află un puroi consistent, fetid.
Având în vedere corelarea modificărilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita terapeutică, sinuzitele maxilare cronice au fost clasificate în trei stadii:
•reversibile - mucoasă exsudativă, creşterea vâscozităţii mucusului, încetinirea mişcărilor ciliare, creşterea numărului şi
dimensiunilor caliciforme. în unele cazuri, s-a constatat dispariţia parţială sau totală a cililor, care poate fi reversibilă, dacă
celelalte straturi ale mucoasei sunt lezate într-un grad redus. Din punct de vedere imunologic, acest stadiu se caracterizează
prin creşterea IgA şi neutralizarea anticorpilor specifici în celulele epiteliale de către IgA;
•parţial reversibile - creşterea hiperemiei, edem marcat, tulburări metabolice în corion, uscăciunea mucoasei. Aceste
leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor exsudative, care la început pot avea un caracter reversibil.
Imunologic, în acest stadiu se constată creşteri ale IgM şi IgG;
•ireversibile - ulceraţii, dispariţia totală a cililor cu metaplazie epitelială, lipsa celulelor caliciforme, tendinţa la scleroză şi
chisturi de natură
glandulară. Modificările profunde ale corionului, asociate cu fibroză parcelară sau totală, care interesează şi vasele,
presupun leziuni avansate, ireversibile. Imunologic există creşteri ale nivelelor IgM şi IgG, scăderi ale complementului seric
şi apariţia de complexe imune circulante.
Germenii microbieni cel mai frecvent im plicaţi într-o sinuzită maxilară de cauză dentară sunt specii predominant anaerobe
cum ar fi strep tococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, kleb- siella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Rareori se
poate întâlni haemophilus influenzae sau stafilococus aureus. Aceştia sunt vehiculaţi de secreţia muco-purulentă sau de
puroiul bine legat. Fetiditatea secreţiilor este dată de prezenţa ger menilor anaerobi, care poate fi considerată un ele ment de
diagnostic diferenţial între sinuzita maxilară de cauză dentară şi cea rinogenă. în acest ultim caz, predominant fiind
implicate specii ae robe.
Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sinu zitele maxilare de origine dentară se clasifică în acute şi cronice. O entitate aparte
este repre zentată de comunicarea oro-sinuzală.
269
Sinuzita maxilară acută de cauză dentară prezintă un tablou clinic specific, cu un debut re lativ brusc şi se manifestă prin
semne şi simptome sugestive, majore şi minore.
Semnele clinice majore specifice sinuzitei maxilare acute sunt:

Semne obiective:
•durere unilaterală, localizată la nivelul etajului mijlociu al feţei, cu iradieri în regiunea orbitală, fronto-temporală, occipitală,
exacerbată de poziţia declivă a capului;
•obstrucţie nazală;
•senzaţie de plenitudine sau presiune în regiunea geniană; presiunea digitală exercitată;
•rinoree purulentă, anterioară sau posterioară, unilaterală, decelată anamnestic şi obiectivată la examenul clinic;
•febră, 38-39°C.
Semne subiective
•senzaţie de plenitudine sau presiune în regiunea geniană; presiunea digitală exercitată pe peretele antero-lateral al sinusului
este dureroasă;
•cacosmie subiectivă, uneori hiposmie sau chiar anosmie.
Semnele clinice minore care insoţesc sinuzita maxilară de cauză dentară sunt: Semne obiective:
-dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, sau al unei
alveole postextracţionale, palparea santului vestibular superior este dureroasă in fosa canină şi in dreptul dintelui sau
al alveolei cauzale;
-tegumente geniene moderat tumefiate şi congestionate, dureroase la presiune;
-stare generala alterata, inapetenta, curbatura;
-halitoza
-tuse.
Semne subiective:
-oboseala
***Sinuzita maxilară cronică de cauză dentară este forma clinică cel frecvent intalnită => Se poate
instala de la inceput sub această formă, datorită prezenţei leziunilor dento-parodontale cronice sau comunicării oro-
sinuzale, sau poate fi rezultatul cronicizării sinuzitei maxilare acute. Pentru a o putea cataloga drept cronică durata unei
suferiţe sinuzale trebuie să fie mai mare de 3 luni.
Semnele clinice ale sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară

- sunt variabile, asemanătoare cu cele din sinuzita acută, dar mult mai estompate:
-usoara jena dureroasa in zona sinusului afectat, in special in poziţia declivă a capului;
-dacă există durere, aceasta este prezentă mai ales dimineţa, putând să dispară temporar in
cursul zilei, odată cu drenajul gratitaţional al secreţiilor;
-uneori cefalee matinală;
-rinoree anterioară şi/sau posterioară cu caracter muco-purulent, unilaterală ;
- iritaţie faringiană ;
270
-laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn;
-obstructie nazala si tuse iritativa;
-halena fetida;
-stare generală nealterată (uneori indispoziţie generală cu senzaţia de oboseală;
-refluarea lichidelor pe nas - in comunicările oro-sinuzale.
Examene paraclinice
Examenele complementare
-rinoscopia anterioara - În sinuzita maxilara acuta se deceleaza unilateral prezenta de puroi la nivelul meatului mijlociu.
Mucoasa din meatul mijlociu este edematiata, tumefiata. În sinuzita maxilara cronica se constata frecvent hipertrofia
mucoasei din jurul ostiumului (“bureletul lui Kaufmann") si prezenta unor mase polipoase;
-diafanoscopia (transiluminarea) este nespecifica in sinuzitele acutesi arata transparenta scazuta a sinusului in caz de
empiem (semnul Heryng). În cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arata opacifierea sinusului afectat;
-radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale fetei (SAF) - au valoare orientativa in sinuzita acuta, aspectul
radiologic fiind nespecific, existând cel mult o radioopacitate unilaterala, datorita reactiei inflamatorii a mucoasei sinuzale.
Se poate evidentia nivelul lichidian din sinusul maxilar, cu liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales În cazul
radiografiilor efectuate in ortostatism. În sinuzita maxilara cronica, se constata opacifierea unilaterala a sinusului, care este
mai putin intensa central si mai marcata la periferie, de-a lungul peretilor datorita ingrosarii mucoasei. Radiografia mai
indica marimea,forma si prelungirile sinusului, precum afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a peretilor ososi.
-radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomograma) - pun in evidenta raporturile de vecinatate ale dintilor cu
sinusul maxilar, modificarile peretelui alveolo-sinuzal, prezenta leziunilor periapicale, pungilor parodontale adânci, a
chisturilor sau tumorilor cu evolutie in sinusul maxilar, a corpilor intrasinuzali etc.;
-examenul CT sau RMN - evidentiaza localizarea si extinderea afectiunii. În sinuzita maxilara acuta, mucoasa sinuzala
apare congestionata, ingrosata, hiperdensa la examenul CT si captanta dupa administrarea de substanta de contrast la
examenul RMN. Continutul lichidian caracteristic sinuzitelor acute apare hipodens la examenul CT si necaptant, situat
decliv, la examenul RMN. Peretii ososi sinuzali sunt nemodificati(CT). In sinuzita maxilara cronica, imaginea CT releva o
mucoasa cu aspect inflamator si ingrosat, dar cu dispozitie tipica"În chenar", paralel cu peretii sinuzali. Pereţii osoşi sinuzali
pot apărea îngroşaţi, cu contur neregulat şi cu aspect hi- perdens ;
•puncţia sinusului maxilar - în sinuzita maxilară acută se evidenţiază prezenţa puroiului; în sinuzitele maxilare
cronice, dacă nu se aspiră puroi, se va introduce ser fiziologic în sinus, lichidul de spălătură ieşind tulbure, uneori cu
membrane inflamatorii;
•endoscopia sinuzală (sinusoscopia) are certă valoare diagnostică şi mai ales terapeutică, pe baza acestui examen
minim invaziv putându-se realiza o stadializare corectă a afecţiunii. Ca abord, se foloseşte de cele mai multe ori calea
diameatică. Sarafoleanu clasifică modificările mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic în:
4. tipul o - mucoasă normală, fără secreţii, cu desen vascular în limite normale. în acest caz, funcţia muco-ciliară şi ostială
sunt normale; •tipul I - mucoasă uşor edemaţiată, desen vascular accentuat, secreţii seroase. Necesită tratament
medicamentos de restabilire a funcţiei muco-ciliare şi a celei ostiale;
5. tipul II - mucoasă îngroşată, secreţii abundente, desen vascular intens accentuat, dilataţii chistice ale glandelor
submucoase şi modificări în corion. Aceste modificări răspund la tratament medicamentos sau intervenţii endoscopice
minime, care au drept scop repermeabilizarea zonelor tranziţionale ostiale.
în cazul sinuzitelor de cauză dentară, dacă factorul cauzal nu a fost îndepărtat, aceste tipuri de tratament nu sunt
eficiente, întrucât cavitatea sinuzală continuă să fie însămânţată cu germeni;
6. tipul III - modificări importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secreţii muco-purulente. Necesită tratament chirurgical
endoscopic de tip meatotomie medie, dar în mod obligatoriu se impune îndepărtarea factorului cauzal. în cazul în care
leziunea dento-parodontală nu este rezolvată, recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste situaţii sunt întâlnite
destul de frecvent;
271
7. tipul IV- hiperplazii şi metaplazii ale mucoasei, polipi organizaţi, fongozităţi şi cazeum. Nu cedează la tratament
endoscopic şi necesită cura radicală sinuzală de tip Caldwell-Luc.
în plus, pe baza acestor criterii endoscopice, acelaşi autor propune o clasificare stadială deosebit de utilă în stabilirea
indicaţiei terapeutice:
•stadiul A, cu o rată crescută de vindecare; se indică tratament medicamentos, după eliminarea factorilor etiologici.
Controlul endoscopic a evidenţiat restitutio ad integrum a mucoasei sinuzale, cu normalizarea mişcărilor ciliare;
•stadiul B, este necesar să se combine tratamentul medicamentos cu chirurgia endoscopică a meatului mijlociu, pentru
reabilitarea funcţională a mucoasei;
•stadiul C, în care mucoasa rino-sinuzală pierde toate funcţiile şi devine imunologic „non-self”. Această categorie de
sinuzite necesită chirurgie radicală, care va fi ghidată de extinderea leziunilor.Din punct de vedere al patologiei sinuzale de
cauză dentară, faza reversibilă (corelată cu stadiile A şi B) este aproape imposibil de decelat clinic, deoarece
simptomatologia sinuzală apare tardiv, în fază ireversibilă (stadiul C).
•examenul bacteriologic al puroiului şi anti- biograma - orientează conduita terapeutică; germeniii microbieni cel mai
frecvent prezenţi într-o sinuzită maxilară de cauză dentară sunt
de obicei anaerobi, ceea ce conferă secreţiilor un pronunţat caracter de fetiditate;
•examenele de laborator - se evidenţiază leu- cocitoză şi o creştere a VSH;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice descrise anterior, îndeosebi pe
triada durere - cacosmie - rinoree purulentă unilaterală, coro borate cu rezultatele examenelor complemen tare şi ale
evaluării dento-parodontale.
Diagnostic diferenţial
Sinuzita maxilară acută de cauză dentară trebuie diferenţiată de;
•sinuzita acută rinogenă - care debutează de obicei după o rinită acută, în cadrul unei stări gripale; de obicei este bilaterală;
•puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei; •rinita purulentă unilaterală secundară unei
rinolitiaze sau a unui corp străin;
•supuraţiile geniene de cauză dentară - tegumentele şi mucoasele prezintă semne de inflamaţie acută mult mai marcate şi
lipseşte rinoreea muco-purulentă;
•chisturile maxilarelor în stadiul de complicaţie septică - deformarea există în antecedente, lipseşte rinoreea, iar
radiografia arată chistul radicular sau folicular; totuşi, uneori, procesulinfecţios se poate extinde şi la sinusul maxilar, fapt ce
face dificil diagnosticul;
•osteomielita maxilarului - este însoţită de stare generală alterată; fenomenele inflamatorii acute sunt localizate în
vestibulul bucal şi în părţile moi geniene, cu fistule, dinţi mobili, hipoestezie în teritoriul nervului infraorbitar;
•nevralgii infraorbitare şi algii vasculare ale feţei;
•sinuzita hematogenă în cursul febrelor eruptive (foarte rară).
Sinuzita maxilară cronică de cauză dentară trebuie diferenţiată de:
•sinuzita cronică rinogenă - care survine de obicei după pusee repetate de rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori este
bilaterală şi lipsesc cauzele odonto-parodontale;
•sinuzita maxilară fungică - cel mai frecvent cauzată de Aspergillus, care în mod normal se găseşte în aer şi poate fi
inhalat; simptomatologia clinică este asemănătoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care
evidenţiază prezenţa caIcificărilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativă, dar
diagnosticul de certitudine este histopatologic;
272
•sinuzita maxilară alergică - reprezintă un răspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de IgE, la un alergen din
mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic;
•chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenţie, mucocelul) - este de regulă asimptomatic, descoperit accidental;
radiologie, are imagine de „soare care răsare”; în unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce
impune extirparea;
•chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc. ), dezvoltate în vecinătatea sinusului - simptomatologia
locală caracteristică şi examenul radiologie precizează diagnosticul; uneori, prin pusee infecţioase repetate, pot întreţine o
sinuzită maxilară cronică;
•tumorile maligne de mezo- şi de suprastructură - pot îmbrăca în faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare
cronice;
•sinuzitele maxilare specifice (tuberculoasă, luetică, actinomicotică) - sunt foarte rare la nivelul sinusului maxilar, iar
testele de laborator specifice acestor afecţiuni stabilesc diagnosticul de certitudine;
•sinuzita consecutivă fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu prezenţa de corpi străini în
cavitatea sinuzală.
Evoluţie şi complicaţii

Sinuzita maxilară de cauză dentară se poate complica cu propagarea infecţiei la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita
pereţilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infecţiei în părţile moi, ducând la apariţia unor supuraţii ale
regiunilor învecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice, abcesul genian etc. ).
De asemenea, sinuzita maxilară de cauză dentară poate da naştere unor nevralgii infraorbitare şi poate fi punct de plecare
al infecţiei în cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite şi traheite prin scurgerea pu roiului spre
faringe în timpul somnului. Uneori poate da tulburări digestive, prin ingestia secreţiei purulente.
Tratament profilactic
Constă în depistarea precoce şi tratamen tul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinţilor sinuzali şi totodată în evitarea
acciden telor extracţiei dentare sau ale inserării implan turilor dentare.
Tratament curativ
Atât în sinuzita maxilară acută, cât şi în cea cronică, tratamentul curativ va viza în primul rând îndepărtarea factorului
cauzal, dar şi insti tuirea unui tratament medicamentos sau/şi chi rurgical, în funcţie de situaţia clinică şi evoluţia bolii.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauză dentară

Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune îndepărtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunzător
şi un tratament medicamentos, în scopul combaterii infecţiei şi inflamaţiei sinuzale.
Indepărtarea factorului cauzal se referă de cele mai multe ori la îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor
cu raport sinu zal, atitudinea terapeutică putând fi radicală (extracţia dentară, odontectomia molarului de minte sau caninului
inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecţie apicală).
Aceasta este o etapă primordială în algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauză dentară. Ori de câte ori
tratamentul s-a efectuat numai pentru afecţiunea sinuzală, fără îndepărtarea cauzei, specialiştii s-au confruntat cu numeroase
eşecuri. Rezultă deci necesitatea colaborării interdisciplinare între chirurgul oro- maxilo-facial, medicul stomatolog şi
medicul ORL-ist. Se consideră că aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca după îndepărta rea factorului
cauzal şi asigurarea drenajului sinuzal.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/şi prin puncţie sinuzală sau sinusoscopie
terapeutică. Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile în scopul
decongestionării mucoasei, cu favoriza rea drenajului sinuzal.
273
Tratamentul medicamentos are ca obiec tive restabilirea drenajului sinuzal şi aerarea cavităţii sinuzale, pentru reluarea
activităţii muco-ciliare (decongestive nazale) şi combate rea infecţiei (antibiotice), precum şi a inflamaţiei şi a durerii
(antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene, analgezice), administrate pe cale orală sau parenterală.
Tratamentul antibiotic se va face în funcţie de prevalenţa actuală a rezistenţei bacteriene la antibiotice. Prescrierea
antibioticului trebuie să se facă conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolaţi din secreţiile sinuzale recoltate.
Izolatul bacterian se obţine prin puncţie sinuzală practicată prin meatul inferior, sau prin recoltare din meatul mijlociu. După
recoltare, se poate începe antibioterapia empirică, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spec trul cel
mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaţia a ll-a sau a lll-a
reprezintă antibiotice de elecţie în tratamentul sinuzitelor acute de ori gine dentară. în cazul pacienţilor alergici la pe niciline,
macrolidele de nouă generaţie (claritromicină, azitromicină) sau lincosamide (clindamicină) au demonstrat o bună
eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomandă di minuarea
dozelor sau întreruperea tratamentu lui la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale generală reduce in- flamaţia şi edemul mucoasei, potenţează acţiunea antibioticelor şi favorizează
difuziunea lor la niveIul structurilor osoase sinuzale. Se administrează timp de 5-7 zile (flash-terapie), cu Prednison în doze
de 1 mg/kg pe zi, respectând contrain- dicaţiile corticoterapiei. Corticoterapia topică poate constitui un mijloc adjuvant
important.
Puncţia sinuzală sau sinusoscopia, efec tuate pe cale diameatică, sunt indicate când secreţia purulentă abundentă persistă
peste 7 zile, chiar în condiţiile administrării tratamentu lui medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lângă
posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are şi avantajul evaluării mo dificărilor mucoasei sinuzale.
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară presupune îndepărtarea factoru lui cauzal, tratament
medicamentos şi tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos şi substanţele administrate sunt aceleaşi
ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute.
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna din me todele imagistice clasice (radiografii,
CT, RMN), ci numai prin vizualizare directă, respectiv prin metoda endoscopică (sinusoscopie). în princi piu, tratamentul
sinuzitei maxilare cronice de cauză dentară se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I şi II) şi parţial reversibile (stadiul B, tipul III)
În aceste stadii, tratamentul curativ constă în îndepărtarea factorului etiologic (ex tracţie dentară, rezecţie apicală),
asigurarea dre najului sinuzal şi tratament medicamentos antibiotic şi antiinflamator, similar cu cel din si nuzita maxilară
acută de cauză dentară.Sunt destul de rare însă situaţiile clinice în care putem depista o sinuzită maxilară cro nică de cauză
dentară în fază reversibilă sau parţial reversibilă; totuşi, atunci când semnele clinice şi examenele complementare sugerează
o afectare minimală a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleasă varianta con servatoare, cura radicală a
sinusului maxilar rămânând ca variantă de rezervă atunci când simptomatologia sinuzală nu se remite în urma tratamentului
efectuat.
In stadiile A şi B, chirurgia endoscopică sinuzală are ca scop restabilirea drenajului sinusului maxilar şi constă într-o
intervenţie minimă de repermeabilizarea ostiumului în stadiul A, şi într-o intervenţie ceva mai amplă (meatotomie medie) în
stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)
Tratamentul curativ constă în îndepărta rea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilară cronică de cauză
dentară (extracţie dentară, rezecţie apicală, chistectomie, plastia comunicării oro-sinuzale) şi cura radicală a si nusului
maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci când este afectat şi sinusul etmoidal). Atât
îndepărtarea factorului cauzal cât şi cura radicală a sinusului maxilar se fac într-o singură şedinţă.
Această entitate clinică de sinuzită maxi lară cronică de cauză dentară în fază ireversibilă (stadiul C, tip IV) este cea mai
frecventă, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauză den tară necesitând ca tratament cura radicală a sinusului
maxilar însoţită de suprimarea facto rului etiologic.
In marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauză dentară, cura radicală a sinusului maxilar s-a dovedit
mai eficientă decât intervenţia chirurgicală minim invazivă pe cale en doscopică. Ineficienţa abordului chirurgical en
doscopic poate fi explicată şi prin minimalizarea importanţei factorului etiologic al sinuzitelor ma xilare cronice de origine
274
dentară, încercându-se o „raclare apexiană” a ţesutului patologic periapical (manevră ce nu poate constitui un tratament
etiologic). De asemenea, poate apărea frecvent o eroare de diagnostic, când distanţa subantrală este diminuată şi există o
afecţiune sinuzală ri nogenă concomitentă cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili punctul de ple care a
infecţiei iniţiale (sindromul endo-antral Sel- den). în plus, manoperele de chirurgie endoscopică, care constau cel mult în
ablaţia parţială a mucoasei hipertrofiate, ce blochează ostiumurile naturale şi zonele tranziţionale ostiale, au indicaţie numai
în stadiile reversibile şi parţial reversibile, lărgirea nejustifificată a in dicaţiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive
în stadiile ireversibile constituind, de la început, un eşec terapeutic.
Cura radicală a sinusului maxilar
Are ca scop îndepărtarea în totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezintă feno mene de inflamaţie cronică
ireversibilă, asigu rând un drenaj eficient al cavităţii sinuzale. în cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den tară,
procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc
Abordul sinusului maxilar se realizează la nivelul fosei canine, prin incizia şi decolarea unui lambou mucoperiostal
vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului şi deli mitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare. Prin
calea de abord creată, se îndepărtează în totalitate conţinutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este format din
mucoasă polipoasă şi o cantitate variabilă de secreţie purulentă. Asigurarea dre najului sinuzal se va realiza prin crearea
unei contradeschideri în fosa nazală, la nivelul mea tului inferior (antrostomie intranazală).
Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezentă o simptomatologie sinuzală discretă, cu jenă dureroasă meteo-
dependentă şi senzaţie de presiune la nivelul sinusului ma xilar operat. Această simptomatologie se remite treptat, în această
perioadă putând fi făcute con fuzii de diagnostic, imaginea radiologică posto peratorie nefiind concludentă. în plus, se pot
instala tulburări de sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitale de partea operată.
275
Subiectul 51
Chisturile oaselor maxilare

KERATOCHISTUL ODONTOGEN
Patogenie şi aspecte clinice
- a fost denumit si chist primordial- rezulta prin degenerarea chistica a epiteliului organului adamantin, inaintea
dezvoltarii structurilor dure dentare, astfel un chist primordial se dezvolta in locul unui dinte;
- in anii 1950 a fost introdus termenul de keratochist odontogen, ca entitate care deriva din lamina dentara, cu caractere
clinice si histopatologice specifice;
- in prezent aceste suprapuneri de termeni au fost solutionate pe criterii de patogenie;
- Keratochistul odontogen primordial: se dezvoltă în locul unui dinte şi derivă din resturile Serres sau din celulele
bazale ale epiteliului oral.
- Keratochistul odontogen dentiger: se dezvoltă în jurul unui dinte şi derivă din epiteliul adamantin redus. Forma
primordială are un caracter recidivant mult mai marcat.
- Se pare că mecanismul de dezvoltare al keratochistului nu este cel obişnuit, legat de creşterea presiunii osmotice
intrachistice, ci se datorează unor factori de creştere incomplet elucidaţi de la nivelul peretelui chistic. Chiar se consideră
de către unii autori că keratochistul odontogen este o tumoră benignă chistică şi nu un chist propriu-zis.
• Keratochisturile reprezintă aproximativ 5-10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai ales la adolescenţi şi tineri,
fiind ceva mai frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente şi la copii, de obicei în contextul sindromului nevic
bazocelular (sindromul Gorlin) - în aceste cazuri keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan sau apărând în
diferite localizări, la intervale de câţiva ani.
• Cel mai frecvent, keratochisturile se localizează la mandibulă, în special în dreptul molarului trei; la maxilar, pot apărea în
dreptul molarului trei sau uneori în dreptul caninului.
Clinic
• keratochistul odontogen se poate prezenta într-o multitudine de variante şi dimensiuni. Unele sunt forme mici şi
uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni, uniloculare sau multiloculare. Sunt în general asimptomatice, dar pe măsură
ce evoluează, induc mobilitatea dinţilor adiacenţi, precum şi resorbţia progresivă a rădăcinilor acestora. Deşi împing
pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, nu induc tulburări senzitive în teritoriu. Au tendinţa
de a se extinde mai mult în plan mezio-distal (de-a lungul medularei osoase, mai puţin dense) şi mai puţin vestibulo-
lingual (liza osului cortical, dens, apărând tardiv). Liza corticalelor osoase se produce în zonele cu corticală mai subţire
şi mai puţin densă (ta maxilar în special spre vestibular, la mandibulă spre lingual în zona laterală, şi spre vestibular în
zona anterioară şi premolară). Uneori peretele chistic se poate perfora, conţinutul bogat în keratină pătrunzând în
structurile învecinate şi provocând o reacţie inflamatorie marcată, manifestată clinic prin durere şi edem.
Radiologic
• leziuni osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori cu un fenomen de corticalizare perilezională. Pot fi uniloculare sau
multiloculare (în special cele localizate în dreptul molarului trei mandibular). Uneori se evidenţiază un dinte neerupt,
situat parţial intralezional. Aceasta este expresia radioogică a keratochistului odontogen dentiger, având un aspect
radiologic practic imposibil de diferenţiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui intralezional este sugestivă pentru un
keratochist odontogen primordial. Resorbţia rădăcinilor dinţilor adiacenţi erupţi pe arcada dentară este frecventă, dar nu
patognomonică (apare şi în cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
276
Keratochistul odontogen dentiger trebuie diferenţiat de:
• chistul folicular;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă - pentru localizările anterioare;
• ameloblastomul si fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial unilocular trebuie diferenţiat de:

• chistul parodontal lateral;
• chistul rezidual;
• cavitatea osoasă idiopatică;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă - pentru localizările anterioare;
• ameloblastomul si fibromul ameloblastic.
Keratochistul odontogen primordial multilocular are un aspect radiologic diferit de cel obisnuit al unui chist, fiind mai
degrabă asemănător unei tumori. De aceea, diagnosticul diferenţial se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomul odontogen;
• tumora centrală cu celule gigante;
• malformaţiile arterio-venoase osoase centrale;
Diagnosticul de certitudine al keratochistului odontogen se stabileşte numai în urma examenului histopatologic.
Keratochistul odontogen prezintă o membrană formată din epiteliu pavimentos stratificat, joncţiunea epitelio-conjunctivă
neprezentând un aspect papilar. Suprafaţa epiteliului este parakeratinizată, iar celulele bazale sunt hipercromatice, cilindrice
sau cubice, cu nudei în palisadă. Peretele fibros poate prezenta focare de keratinizare sau cu conţinut chistic, care constituie
chisturi satelite. Nu este prezentă o reacţie inflamatorie perilezională, decât în cazul suprainfectării. Conţinutul chistic este
format dintr-un lichid clar, care conţine keratină în cantităţi variabile.
O variantă histopatologică este keratochistul odontogen ortokeratinizat, care are o evoluţie mai puţin agresivă şi o rată
scăzută de recidivă.
Tratamentul este chirurgical şi constă de cele mai multe ori în chistectomie. Pentru formele de mari dimensiuni, se
indică marsupializarea sau rezecţia osoasă marginală sau chiar segmentară.
Chistectomia:
• se va practica ca prima intentie curativa,pentru un keratochist de dimensiuni relativ mici;
• se impune indepartarea in totalitate a membranei chistice, pentru a reduce pe cat posibil riscul de recidiva;
• este necesar un abord care sa permita o vizibilitate intraoperatorie optima, fiind necesar un abord cervical al mandibulei
pentru cazurile care intereseaza unghiul si ramul mandibular;
• keratochistul nu invadeaza partile moi, fapt pentru care nu este necesara extirparea unei zone de tesut de la nivelul partilor
moi adiacente;
• in cazul keratochisturilor primordiale, se recomanda extirparea unei portiuni de mucoasa alveolara hiperkeratinizata,
pentru a indeparta astfelnalte resturi epiteliale cu potential de transformare in keratochist;
• dintii adiacenti pot fi mentinuti daca osul restant o permite, dar este necesar chiuretajul atent al acestora, pentru a nu fi
mentinute focare lezionale;
• pachetul vasculo nervos alveolar inferior va fi conservat, nefiind niciodata infiltrat.
Marsupializarea: se poate practica in cazul keratochisturilor odontogene dentigere, creandu-se totodata si posibilitatea
eruptiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic.
277
Rezectia osoasa (marginala sau segmentara)
• este indicata atunci cand au existat recidive multiple dupa chistectomie sau daca leziunea este de mari dimensiuni si a
erodat corticala osoasa;
• keratochisturile prezinta un risc crescut de recivida ( peste 50%), in special dupa chistectomie sau marsupializare.
Chistul Folicular (Dentiger)

• apare prin transformarea chistică a sacului folicular care înconjoară coroana unui dinte neerupt. Este un chist care apare
frecvent la nivelul oaselor maxilare, reprezentând aproximativ 20% din totalul chisturilor de dezvoltare. Chistul folicular
înconjoară coroana dintelui neerupt şi este întotdeauna ataşat la joncţiunea smalţ-cement a acestui dinte.
• se formează prin acumularea de conţinut chistic între coroana dintelui şi epiteliul adamantin redus care tapetează la
interior chistul folicular. O altă teorie susţine faptul că lichidul chistic se acumulează între stratul extern şi cel intern al
epiteliului adamantin redus, acesta din urmă rămânând ataşat pe suprafaţa smalţului dentar.
• deşi sunt chisturi de dezvoltare, pot apărea uneori în urma unor fenomene inflamatorii locale: procese inflamatorii
periapicale cronice ale dintelui dicedual supraiacent sau fenomene repetate de pericoronarită ale unui dinte semiinclus (în
special molarul trei mandibular).
• apare cel mai frecvent la nivelul unghiului mandibulei, în legătură cu un molar de minte inclus sau semiinclus, se poate
localiza şi nivelul caninului superior inclus, dar şi la nivelul oricărui alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premolar doi
mandibular etc. ). Afectează cel mai adesea adolescenţii şi tinerii, mai frecvent de sex masculin.
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni este practic asimptomatic (cu excepţia lipsei dintelui erupt pe arcadă), fiind
descoperit de multe ori întâmplător în urma unui examen radiologic. în evoluţie, creşte în dimensiuni, putând ajunge să
depăşească câţiva centimetri în diametru, şi în situaţii rare să erodeze corticaleleosoase. Trebuie reţinut faptul că în general
o formaţiune cu aspect de chist dentiger, dar care are dimensiuni mari şi ajunge să deformeze părţile moi, este în fapt un
keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom.
Chistul folicular se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral în cazul unui dinte semiinclus, sau de la un proces
infecţios periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Radiologic, aspectul tipic pentru o formă de mici dimensiuni este de radiotransparenţă uniloculară, care înconjoară coroana
unui dinte inclus sau semiinclus şi care se ataşează la coletul dintelui. în evoluţie, ataşarea la coletul dintelui este relativă pe
imaginea radiologică.Radiotransparenţă este bine delimitată, cu contur net, adeseori discret radioopac; în cazul în care a fost
suprainfectat, limitele chistului par mai puţin nete. Trebuie avut în vedere faptul că există o serie de variaţiuni ale acestui
aspect radiologic. Astfel, varianta cu extensie laterală este prezentă în cazul unui molar de minte inferior semiinclus, în
care radiotransparenţă interesează doar porţiunea distală a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibulară apare în contextul unui molar de minte inferior semi inclus, dintele împingând chistul spre
ves tibular, astfel încât imaginea radiologică este de radiotransparenţă uniloculară suprapusă peste bifurcaţia rădăcinilor
acestui dinte. Această variantă a fost denumită şi chist paradentar sau chist vestibular de bifurcaţie, considerat de unii
autori ca entitate clinică separată, cu localizare la nivelul primului molar sau molarului de minte inferior.
Varianta „circumferenţială” se prezintă ca o radiotransparenţă care se extinde spre apical, nerespectând joncţiunea amelo-
dentinară a coletului dentar, sau poate chiar circumscrie radiologic dintele. în cazul chisturilor foliculare de mari dimensiuni,
aspectul poate fi aparent multilocular, dar acesta se datorează unor trabecule osoase restante, suprapuse peste
radiotransparenţă chistului.
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chistul/tumora odontogenă adenomatoidă - pentru localizările anterioare;
278
Tratamentul chistului folicular constă în chistectomie şi odontectomia dintelui semiinclus sau inclus. In unele situaţii,
dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia respectivului dinte pe arcadă, se poate conserva dintele după
chistectomie şi chiuretajul complet al inserţiei chistului la nivelul coletului dintelui.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica într-o primă etapă marsupializarea, care va determina
reducerea progresivă a volumului chistului, după care, într-o etapă chirurgicală ulterioară, seva practica chistectomia.
Chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei, necesită uneori o chistectomie cu abord cervical.
Recidivele chistului folicular sunt rare după îndepărtarea completă. Prezintă un risc moderat de transformare în
ameloblastom. Sunt descrise în literatura de specialitate cazuri rare de transformare a epiteliului chistic în carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa se în carcinom mucoepidermoid.
Chistul radicular
Patogenie
• este un chist inflamator endoosos care înconjoară apexul unui dinte devital, ca o complicaţie a patologiei dentare (carie
dentară, pulpită, gangrenă pulpară, granulom periapical şi ulterior chist radicular), în evoluţie, caria dentară ajunge să
deschidă camera pulpară, iar germenii pătrund şi produc inflamaţia conţinutului acesteia (pulpita), ajungând în final să
producă necroza septică a pulpei dentare (gangrena pulpară). Procesul infecţios se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, în spaţiul parodonţiului apical, format între suprafaţa apexului dentar şi corticală internă a osului
alveolar care urmăreşte conturul dintelui (denumit din punct de vedere radiologic lamina dura) - astfel se produce
parodontita apicală. Aceasta poate evolua acut, spre abces, sau poate avea caracter cronic, formându-se un ţesut de
granulaţie cu caracter inflamator, numit granulom periapical.
Granulomul periapical poate dezvolta o pseudomembrană conjunctivă.
In evolutie, inflamaţia cronică periapicală stimuleaza transformarea chistică a resturilor epiteliale Malassez, sau chiar şi a
altor structuri epiteliale de vecinătate (cum ar fi membrana sinusului maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical în chist radicular, prin mecanismul „cercului vicios” care stă la baza formării oricărui chist.
Chistul radicular este cel mai frecvent chist din patologia oaselor maxilare şi prezintă trei forme anatomo-clinice, în
funcţie de localizare şi evoluţie: chistul periapical, chistul radicular lateral şi chistul rezidual.
Chistul periapical
Patogenie si aspecte clinice
• Chistul periapical este localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangrenă pulpară (netratat, neobturat pe canal).
• O situaţie particulară este cea a unui dinte cu obturaţie de canal, completă sau incompletă, cu prezenţa la nivelul apexului
a unui chist periapical care îşi continuă sau nu evoluţia. Chistul periapical al unui dinte cu obturaţie de canal este
considerat de către unii autori chist rezidual în urma tratamentului endodontic.
Clinic, chistul periapical este iniţial asimptomatic, fiind prezente uneori semne indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percuţia
în ax a dintelui/dinţilor cauzali, sau jena dureroasă la palparea vestibulului bucal în dreptul apexului acestor dinţi. Testele de
vitalitate ale dinţilor cauzali sunt întotdeauna negative, având în vedere prezenţa gangrenei pulpare.
în evoluţie, chistul periapical creşte în dimensiuni şi subţiază corticală osoasă. La palparea în vestibulul bucal se percepe o
consistenţă de „minge de celuloid” sau „coajă de ou spart” (semnul lui Dupuytren), datorată lizei corticalei osoase; zona
este discret dureroasă la palpare. în final, chistul ajunge să perforeze corticală osoasă şi să se exteriorizeze în părţile moi,
submucos. Deformează fundul de şanţ vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa acoperitoare având aspect normal.
Palparea este dureroasă şi se percepe o zonă de fluctuenţă.
Chistul se poate suprainfecta, evoluţia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de spaţiu fascial primar. Prin extinderea
tridimensională, chistul poate interesa şi rădăcinile dinţilor vecini. De asemenea, după o evoluţie îndelungată, poate fistuliza
în cavitatea orală, la tegument, sau se poate deschide în sinusul maxilar.
Radiologic se prezintă sub forma unei radiotransparenţe periapicale în jurul dintelui cauzal, care continuă, deformează şi
şterge conturul laminei dura în porţiunea apicală a dintelui. Radiotransparenţă este bine delimitată, prezentând uneori un
contur radioopac care se datorează fenomenelor de scleroză perichistică. Are formă rotundă sau ovală, alteori neregulată în
279
contextul în care este de dimensiuni mari şi interesează mai mulţi dinţi. Apexurile dinţilor implicaţi sunt incluse în cavitatea
chistică, prezentând uneori resorbţie radiculară.
Un chist periapical de mici dimensiuni este practic imposibil de diferenţiat radiologic de un granulom periapical.
Diagnosticul diferenţial se poate face cu majoritatea chisturilor osoase. De asemenea, pentru localizările la nivelul grupului
premolar sau molar superior, uneori este dificil de diferenţiat radiologic de aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un
recessus alveolar procident. „Chistul median mandibular” reprezintă de cele mai multe ori expresia clinică şi radiologică a
unui chist radicular de la nivelul dinţilor frontali inferiori.
Tratament
• atitudinea terapeutică faţă de chistul radicular este influenţată de o serie de factori, cum ar fi dimensiunea chistului şi
posibilitatea tratamentului conservator endodontic al dintelui cauzal sau respectiv necesitatea extracţiei acestuia.
Principial, tratamentul vizează îndepărtarea chistului şi tratamentul factorului cauzal dentar.
• în cazul granuloamelor periapicale, ca primă intenţie se poate încerca tratamentul endodontic al dintelui cauzal. în cazul
eşecului acestui tratament, cu persistenţa leziunii, se va practica tratamentul chirurgical conservator al dintelui cauzal
(chiuretaj periapical cu rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii).
• pentru chisturile de dimensiuni mici şi medii, există două posibilităţi terapeutice, în funcţie de starea dintelui/dinţilor
cauzali. Dacă dintele cauzal este recuperabil, cu implantare bună, şi dacă mai puţin de o treime din rădăcină este inclusă în
formaţiunea chistică, se va practica chistectomia cu rezecţia apicală a dintelui (înde părtarea apexului inclus în
formaţiunea chistică) şi tratamentul endodontic intraoperator, cu sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
• dacă dintele cauzal prezintă o distrucţie coronară masivă, fiind irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dacă mai
mult de o treime din apex este inclusă în formaţiunea chistică, se va practica extracţia dentară şi chistectomia prin alveola
postextracţională. Dacă accesul este insuficient pentru îndepărtarea chistului, se va practica chistectomia prin abord
vestibular.
• în cazul chisturilor de mari dimensiuni, se va practica în mod similar chistectomia prin abord vestibular (mai rar
palatinal - la maxilar) şi respectiv extracţia sau tratamentul conser vator (rezecţia apicală cu tratament endodontic şi
sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii) al dinţilor cu interesare chistică. Atitudinea faţă de aceşti dinţi (radicală sau
conservatoare) se bazează pe criteriile descrise mai sus.
• pentru chisturile de mari dimensiuni care se extind către sinusul maxilar, dar la care se menţine o separaţie osoasă
minimă între pere tele chistic şi mucoasa sinuzală, nu este nece sară cura radicală a sinusului maxilar. în schimb, atunci
când chistul afectează mucoasa sinuzală, se indică şi cura radicală a sinusului maxilar.
• pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă şi care prezintă un risc crescut de fractură în
os patologic, sau pentru cele localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele nazale, se poate
opta pentru marsupializarea chistului, în asociere cu tratamentul conservator sau radical al din telui/dinţilor cauzali.
Chistul radicular lateral

Aspecte clinice
• Din punct de vedere patogenie şi histopatologic, chistul radicular lateral este similar chistului periapical, cu diferenţa că se
dezvoltă la nivelul suprafeţei laterale a rădăcinii dintelui, pe seama unor canale pulpare aberante.
• Se prezintă sub forma unei formaţiuni chistice, cu aceleaşi caractere clinice şi evolutive, aspectul radiologic relevând însă
o radiotransparenţă de mai mici dimensiuni localizată radicular lateral, de cele mai multe ori în limbusul osos interdentar
sau mai rar interradicular.
280
• chistul parodontal lateral;
• keratochistul odontogen primordial;
• parodontopatia marginală cronică profundă.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical. Având în vedere evoluţia laterală a chistului, cu
erodarea limbusului alveolar interdentar, în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată, impunând
extracţia dentară şi chistectomia prin alveolă.
Chistul rezidual
Patogenie si aspecte clinice
• este în fapt un chist radicular care persistă după tratamentul endodontic sau extracţia dentară. Clasic se consideră chist
rezidual acel chist restant după extracţia dentară fără chiuretarea alveolei.
• în prezent, termenul de chist rezidual a fost extins şi pentru chistul periapical persistent după un tratament endodontic
care nu a reuşit să eradicheze focarul infecţios de la nivelul apexului. Eşecul tratamentului endodontic se poate datora fie
indicaţiei eronate legate de dimensiunile chistului, fie unei obturaţii de canal deficitare, care nu a reuşit să sigileze canalul
radicular, acesta rămânând permeabil pentru germenii din cavitatea orală; alteori, dimpotrivă, o obturaţie de canal cu
depăşire reprezintă un factor iritativ care continuă evoluţia chistului.
• Chistul rezidual după tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical localizat la un dinte cu
obturaţie de canal. Chistul rezidual după extracţia dentară se prezintă radiologic ca un chist radicular persistent la nivelul
unei creste alveolare edentate, după vindecarea osoasă a alveolei postextracţionale.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferenţial al chistului rezidual după tratament endodontic se face cu:
• chistul periapical (dintele nu este obturat pe canal).
• de asemenea, diagnosticul diferenţial se poate face şi cu alte entităţi chistice sau tumorale, ca şi în cazul chistului
periapical.
Diagnosticul diferenţial al chistului rezidual după extracţia dentară se poate face cu:
• leziunile chistice sau tumorale ale oaselor maxilare care din punct de vedere clinic şi radiologic nu sunt în legătură cu un
dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
• Tratamentul chistului rezidual după tratament endodontic urmăreşte aceleaşi principii terapeutice ca şi în cazul
chistului periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu rezecţie apicală şi sigilarea suprafeţei de secţiune a rădăcinii.
• Tratamentul chistului rezidual după extracţia dentară constă în chistectomie prin abord oral.
281
Subiectul 52
Tumorile odontogene ale maxilarelor

Keratochistul odontogen (chist primordial) se dezvolta in locul unui dinte,deriva din resturile Serres sau din celulele bazale
ale epiteliului oral si are character recidivant.
Keratochistul odontogen dentiger-se dezvolta in jurul unui dinte,deriva din epiteliul adamantin redus.
Keratochistul odontogen:
- este considerat o tumora chistica benigna si nu un chist propriu-zis
-reprezinta 5-10 % din totalul chisturilor odontogene
-apar la adolescent si tineri,mai frecvent la barbati,mai frecvent la mandibula in dreptul M3 iar la maxilar in dreptul M3 sau
canin
-la copii poate fi prezent in contextual sindromului nevic bazocelular(sdr.Gorlin)
Clinic:
-asimptomatice insa pe masura ce evolueaza induc mobilitatea dintilor adiacenti si resorbtia radacinilor
Radiologic
-leziuni osoase radiotransparente cu limite nete
-se poate evidentia un dinte neerupt(keratochist odontogen dentiger )
-lipsa dintelui inseamna chist odontogen primordial
Keratochistul odontogen dentiger trebuie diferentiat de:
-chistul follicular
-chistul/tumora odontogena adenomatoida(localizare anterioara)
-ameloblastom si fibrom ameloblastic
Keratochistul odontogen primordial unilocular trebuie diferentiat de :

-chist parodontal lateral
-chist rezidual
-cavitate osoasa idiopatica
-chist/tumora odontogena adenomatoida
-ameloblastom si fibrom ameloblastic
Keratochistul odontogen primordial multilocular seamana radiologic mai mult cu o tumora si trebuie
diferentiat de :
-ameloblastom
-mixom odontogen
-tumora central cu celule gigante
-malformatiile arterio-venoase central
282
Tratament
Chistectomie iar pentru formele de mari dimensiuni marsupializare sau rezectie osoasa marginala sau segmentara
Chistectomia- pentru dimensiunile relativ mici, presupune indepartarea membranei chistice in totalitate
Marsupializarea-pentru keratochisturile odontogene dentigere,se creaza spatiu pentru eruptia dintelui inclus
Rezectia osoasa marginala sau segmentara-cand au existat recidive multiple dupa chistectomie sau daca leziunea este de
mari dimensiuni si a erodat corticala osoasa
Au risc de recivia peste 50% dupa chistectomie si marsupializare si risc de transformare a altor resturi epiteliale.
Chistul folicular Dentiger

-transformarea chistica a foliculului dentar ce inconjoara coroana unui dinte neerupt
-apare frecvent la nivelul unghiului mandibular,in dreptul M3 sau caninului superior
-se acumuleaza continut chistic intre coroana dintelui si epiteliul adamantin redus
-afecteaza adolescentii si tinerii,mai frecvent sexul masculine
Clinic
-asimptomatic
-se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral in cazul unui dinte semiinclus sau in proces infectios periapical
Radiologic
-radiotransparenta uniloculara bine delimitata cu contur net radioopac
Varianta cu extensie laterala apare in cazul unui molar de minte semiinclus iar radiotransparenta intereseaza doar portiunea
distal,spre ram
Varianta cu extensie vestibulara (chist paradentar/chist vestibular de bifurcatie)–M3 inferior semiinclus,radiotransparenta
suprapusa spre bifurcatia radacinilor
Varianta circumferentiala –radiotransparenta spre apical
-keratochist odontogen dentiger
-ameloblastom/fibrom ameloblastic
-chist/tumora odontogena adenomatoida
Tratament
Chistectomie si odontectomia dintelui semiinclus sau inclus
Pentru chisturile foliculare mari se practica initial decompresie sau marsupializare apoi pentru cele extinse spre bazilara
mandibulei necesita uneori chistectomie cu abord cervical.
283
Subiectul 53
PSEUDOTUMORILE DE GRANULATIE ALE MAXILARELOR

Sunt hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii.
„Epulis-like”
1 • Hiperplazia fibroasă inflamatorie2 •

Granulomul piogen
3 • Fibromul osifiant periferic

4 • Granulomul periferic cu celule gigante
5 • Granulomul congenital
Epulis este un termen generic care defineşte orice excrescenţă cu aspect aparent tumoral care se
localizează la nivelul părţilor moi ale crestei alveolare.
1. Hiperplazia fibroasă inflamatorie
Hiperplazia fibroasă inflamatorie localizată la nivelul fundului de şanţ vestibular, pe fondul iritaţiei
cronice a mucoasei de la acest nivel, datorată instabilităţii unei proteze dentare mobile se mai numeşteepulis
fissuratum.
Se localizează cu predilecţie pe versantul vestibular al arcadei superioare sau în fundul de şanţ

vestibular, putând fi prezent şi vestibular la arcada inferioară, sau mai rar pe versantul palatinal sau lingual.
Se prezintă cel mai adesea sub forma a două pliuri de mucoasă paralele cu creasta alveolară,iar şanţul
format între acestea corespunde marginii protezei dentare mobile. Mucoasa acoperitoare poate fi
nemodificată clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar alteori poate prezenta o ulceraţie.
Leziunea are aspect fibros şi consistenţă fermă, fiind nedureroasă sau discret dureroasă la palpare.
Poate avea dimensiuni variate, de la leziuni mici de aproximativ 1 cm, până la hiperplazii extinse.
Se poate localiza şi la nivelul mucoasei palatului dur, în aceste situaţii hiperplazia fibroasă
inflamatorie fiind denumită polip fibroepitelial.
O altă variantă de hiperplazie fibroasă inflamatorie denumită şi hiperplazie papilomatoasă

inflamatorie,se localizează la nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la nivelul crestei alveolare
superioare, la purtătorii de proteze mobile incorect adaptate. Se manifestă clinic sub forma unor multiple
excrescenţe demici dimensiuni, cu aspect de „broboane”, pe fondul unei mucoase hiperemice.
Principala problemă de diagnostic diferenţial este cea a epulis fissuratum, prin aspectul extrem de
asemănător cu o formă de debut ulcerativă a unei tumori maligne a gingivomucoasei crestei alveolare,mai ales
în contextul în care leziunea prezintă o zonă ulcerativă, diagnosticul de certitudine putând fi stabilit numai pe
baza examenului histopatologic.
284
Se evidenţiază o hiperplazie a ţesutului conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind

hiperparakeratozică, cu hiperplazie papilară inflamatorie. Ţesuturile din imediata vecinătate prezintăun
infiltrat inflamator difuz cu multiple eozinofile. Glandele salivare minore adiacente prezintă fenomene de
sialadenită.
Tratament
I se va recomanda pacientului să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi i se va prescrie un

colutoriu oral antiinflamator, urmând ca pacientul să revină la control după acest interval.Dacă în acest interval
de timp leziunea se remite în totalitate, etiologia microtraumatică datorată uneiproteze dentare adaptate deficitar
se confirmă. Medicul stomatolog va adapta sau va reface proteza.
Dacă leziunea nu se remite, pacientul va fi trimis într-o secţie de chirurgie oro-maxilo- facială, undese va
practica intervenţia chirurgicală de extirpare a leziunii.
Aceasta presupune excizia în totalitate a zonei hiperplazice, printr-o incizie care circumscrie
formaţiunea, plasată în mucoasa clinic sănătoasă.
Obligatoriu, după intervenţia chirurgicală se va aplica proteza dentară, ale cărei margini au fost
readaptate pentru a nu constitui din nou un factor iritativ.
Uneori, în funcţie de situaţia clinică postoperatorie, este necesară căptuşirea vechii proteze în
hipercorecţie. Aceastăintervenţie chirurgicală de extirpare a leziunii hiperplazice are un dublu rol: îndepărtarea
chirurgicală în totalitate a formaţiunii hiperplazice şi profilaxia unei eventuale recidive prin asigurarea unui
câmp protetic corespunzător .
Este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare.
Tratamentul polipului fibroepitelial al mucoasei palatului dur constă în extirparea chirurgicală la

distanţă, incluzând o porţiune limitată de mucoasă palatinală care circumscrie pediculul polipului.
Tratamentul hiperplaziei papilomatoase inflamatorii implică refacerea protezei dentare, tratament

antifungic local şi/sau general şi instituirea unor măsuri de igienă orală riguroasă, precum şi evitareapurtării
permanente a protezelor. Uneori este totuşi necesară extirparea chirurgicală.
2. Granulomul piogen
-este o hiperplazie reactivă a mucoasei cavităţii orale, formată din ţesut granulativ, ca răspuns la un factor
iritativ local.
-este o masă pseudotumorală pediculată, sau sesilă, de dimensiuni de la câţiva milimetri la câţiva centimetri,
de culoare de la roz la roşu intens (purpuriu), în funcţie de vechimea leziunii - leziunile recente sunt mai
intens vascularizate, în timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozateşi deci cu o culoare roz-roşie.
-Suprafaţa leziunii poate fi netedă, globulară, sau poate prezenta zone ulcerative caracteristice. La palpare
are consistenţă moale, este nedureroasă şi sângerează la cel mai mic traumatism.
285
-Evoluţia granulomului piogen este la început rapidă, după care staţionează.
Granulomul piogen gingival, sau epulisul granulomatos este cea mai frecventă formă de granulom
piogen oral . Apare în spaţiul interdentar, în special pe versantul vestibular, fiind în majoritatea cazurilor în
legătură cu un dinte care prezintă o carie subgingivală sau o lucrare protetică fixă adaptatădeficitar,
microiritaţia locală şi inflamaţia cronică pe fondul unei igiene orale deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul mucoasei labiale, linguale sau jugale, aşa- numitul
„botriomicom”, apare de asemenea pe fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele mai multeori legat
de traumatizarea mucoasei în momentul contactului arcadelor dentare.
-granulomul piogen apare mai frecvent la gravide - aşa- numitul granulom algravidei (tumora de sarcină).
Incidenţa acestuia se accentuează în trimestrul al treilea de sarcină. După naştere, granulomul piogen
involuează, putând chiar dispărea în totalitate.
Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)

- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte;diagnosticul de
certitudine se stabileşte numai histopatologic;
• granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albăstruie;diagnosticul de
• tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare.
Diagnosticul diferenţial al granulomului piogen cu alte localizări orale („botriomicom”)se face cu:
• papilomul mucoasei orale - nu sângerează spontan sau la mici traumatisme; este dificil dediferenţiat clinic,
diagnosticul de certitudine fiind histopatologic;
• fibromul mucoasei orale - consistenţă mai fermă, culoare roz deschis;
• forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale.
Se evidenţiază o proliferare marcată a structurilor vasculare, asemănătoare cu cea din ţesutul de

granulaţie, cu prezenţa a numeroase vase de neoformaţie care se organizează sub forma unor agregatecu
aspect lobular. Suprafaţa leziunii este ulcerativă, cu prezenţa unei membrane fibrino-purulente.
Este prezent un infiltrat inflamator perilezional abundent.
Tratament
Tratamentul granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) constă în extirparea chirurgicală cu

margini de siguranţă de aproximativ 2 mm, cu îndepărtarea periostului subiacent, până la nivelul osului
alveolar.
Plaga postoperatorie se vindecă per secundam, fiind protejată cu meşă iodoformată sau ciment parodontal.
Este necesară totodată îndepărtarea factorului iritativ local.
Tratamentul „botriomicomului” (granulomul piogen cu alte localizări orale) constă în extirparea

chirurgicală împreună cu ţesut adiacent clinic normal.
286
Este de asemenea necesară identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local. Plaga se închide de
obicei prin sutură primară, dar se poate aştepta şi epitelizarea secundară.
3. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC
Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este o în fapt o hiperplazie reactivă a ţesutului conjunctiv
fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis.
Se localizează la nivelul crestei alveolare dentate, fiind întotdeauna în legătură cu prezenţa unui dinte
cauzal. Apare mai frecvent la pacienţii tineri, la sexul feminin, localizarea cea mai frecventă fiind înregiunea
frontală.
Se prezintă clinic sub forma unei mase pseudotumorale gingivale, localizată la nivelul papilei
interdentare, sesilă, mai rar pediculată, care îşi are originea la nivelul ligamentului parodontal. Are
dimensiuni mici, de până la 2 cm, culoare roz sau roşie, putând fi uneori ulcerată, iar la palpare are o
consistenţă fermă .Evoluţia este relativ lentă.
Diagnosticul diferenţial al fibromului osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă, culoare roşie,sângerează la
mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
• granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albăstruie;diagnosticul de
• tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în perioada de debut.
Leziunea conţine un ţesut reactiv cu o cantitate mare de ţesut fibros cu celularitate crescută, precum şi
zone de ţesut fibrovascular cu componentă inflamatorie. Uneori sunt prezente focare microscopice deosificare,
sau chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de trabecule osoase de către osteoblaşti activi. Pot fi prezente
rare celule gigante multinucleate. Leziunea nu este încapsulată.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea completă a formaţiunii tumorale împreună cu

structurile parodontale din care derivă. Astfel, de cele mai multe ori, pe lângă extirparea leziunii ladistanţă de
marginile acesteia (aproximativ 2 mm), este necesară şi extracţia dintelui cauzal.
Există şi situaţii clinice când dintele poate fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul spaţiului
parodontal s-a efectuat corect şi dintele nu şi-a pierdut stabilitatea.
Rata de recidivă este semnificativă, de 15-20%.
287
4. GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE
Granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) este o leziune hiperplazică cu
aspect pseudotumoral, localizată la nivelul crestei alveolare, care derivă din periost sau din structurile
ligamentului parodontal. Are de asemenea etiologie iritativă
Apare la orice vârstă, ceva mai frecvent la persoanele peste 50 de ani, fiind relativ prevalent la sexul
feminin. Se localizează exclusiv la nivelul crestei alveolare, în legătură cu un dinte cauzal care prezintă un
factor iritativ gingivo-parodontal sau pe creasta alveolară edentată.
Se prezintă ca o leziune nodulară cu dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge în situaţii rare până
la 5-7 cm. Are culoare roşie- violacee, consistenţă ferm-elastică şi este sesilă, mai rar pediculată.Examenul
radiologic evidenţiază o liză osoasă caracteristică, care afectează limbusul alveolar subiacent şi uneori
suprafaţa radiculară a dintelui cauzal, sau, în cazul zonelor edentate, creasta alveolară subiacentă, care
prezintă o eroziune superficială cu aspect de „os ciupit”.
Diagnosticul diferenţial al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) seface cu:
• granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenţă mai redusă, culoare roz-roşie,sângerează ta
mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabileşte numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenţă mai fermă, culoare roz deschis, nu apare decât în legătură cu prezenţa unui dinte;diagnosticul de
• tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare în faza de debut.
Se constată o proliferare a celulelor gigante multinucleate, pe fondul prezenţei celulelor mezenchimale

ovoide sau fuziforme cu multiple mitoze. Focarele microhemoragice determină prezenţa unor depozite de
hemosiderină la periferia leziunii. Studiile de specialitate au arătat că celulele gigante multinucleate sunt într-
adevăr osteoclaste, fapt care explică şi liza osoasă subiacentă.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea în totalitate a formaţiunii cu margini libere plasateîn
ţesut sănătos (aproximativ 2 mm), împreună cu periostul subiacent, până la nivelul osului alveolar.
Este necesară îndepărtarea prin chiuretaj a ţesutului parodontal din care derivă leziunea. Chiuretajul
osos până în ţesut sănătos este obligatoriu şi în localizările la nivelul crestei alveolare edentate. Vindecarea
plăgii se face prin epitelizare secundară, fiind protejată cu meşăiodoformată sau ciment parodontal.
288
Rata de recidivă este de aproximativ 10%, fiind în principal legată de neîndepărtarea structurilor dure
subiacente afectate.
5. GRANULOMUL CONGENITAL
Granulomul congenital (epulisul congenital) este o leziune extrem de rară care apare la nou-născut,
având o histogeneză incertă. Afectează cel mai adesea sexul feminin (aproape 90% dintre cazuri). Se
localizează cel mai frecvent pe creasta alveolară maxilară, paramedian.
Se manifestă clinic ca o formaţiune cu aspect pseudotumoral care este prezentă la naştere pe creasta
alveolară, sau în mod excepţional îşi poate avea originea la nivelul mucoasei linguale. Se prezintă ca omasă
polipoidă de culoare roz-roşie, ovoidală sau multilobulată, cu suprafaţă netedă, având de cele mai multe ori
dimensiuni de la câţiva milimetri până la aproximativ 2 cm, dar putând fi şi mai mare .
Având în vedere prezenţa la naştere a leziunii şi caracterele specifice, diagnosticul diferenţial se poateface
cu chistul gingival al nou-născutului (leziuni multiple de mici dimensiuni, cu caracter chistic).
Epulisul congenital este caracterizat de prezenţa unor celule rotunde, mari, cu citoplasmă eozinofilă,
granulară. în cazul în care formaţiunea evoluează de mai mult timp, aceste celule devin alungite şi separate
de ţesut fibros.
Tratament
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea leziunii, care nu are niciodată caracter recidivant,chiar
după extirpări incomplete.
Se pare că, fără tratament, epulisul congenital are tendinţă de remisie lentă, putând dispărea în totalitate după
mai multe luni. Având în vedere tulburările funcţionale pe care le induce sugarului, nuse justifică atitudinea
expectativă.
289
Subiectul 54
FORMELE DE DEBUT ALE CANCERULUI BUCAL

LEZIUNI CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE
Leziunile cu potenţial de malignizare sunt acele leziuni care se asociază cu un risc crescut de transformare malignă,
dar care au un caracter reversibil, neevoluând decât uneori către malignitate. Leziunile cu potenţial de malignizare de
la nivelul mucoasei cavităţii orale sunt :
 Fibromatoza submucoasa orala,Candidoza cronica hiperplaziaca, Leucoplazia omogena, Disfagia sideropenica,

Lichenul plan eroziv, Glosita sifilitica.
Fibroză submucoasă orală. Principalul factor local implicat în etiologia acesteia este mestecatul tutunului. Se
manifestă clinic subiectiv prin senzaţie de arsură (stomatopiroză) în special la contactul cu condimente, iar examenul
obiectiv relevă prezenţa unor vezicule, peteşii, melanoză, sau chiar a unor zone ulcerative. Se asociază adesea cu
xerostomia (uscăciunea gurii). Uneori este concomitentă cu leziuni leucoplazice.
Candidoza cronică hiperplazică (“leucoplazia candidozică”). Factorul etiologic este infecţia cu Candida albicans.
S-a demonstrat că mecanismul patogenie prin care Candida catalizează producerea de nitrozamine endogene cu
caracter carcinogen, induce modificări displazice la nivelul mucoasei orale. Se manifestă clinic prin prezenţa de pete
albicioase care nu se pot îndepărta prin raclaj superficial. Se asociază adesea cu leucoplazia sau leucoplazia pătată,
fiind totuşi dificil de precizat dacă în fapt nu este vorba despre o leziune leucoplazică suprainfectată cu candida.
Disfagia sideropenică (Sd. Plummer- Vinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic este de ordin general, şi
anume anemia sideropenică (deficit de fier), mai frecventă la grupa de vârstă între 30 şi 50 de ani. Pacienţii prezintă o
mucoasă linguală atrofică, depapilată, netedă, de culoare roşie. în fapt, întreaga mucoasă orală prezintă un grad de
atrofie de acest tip, care induce şi fenomene de stomatopiroză, precum şi odinofagie sau/şi disfagie. Se asociază şi cu
cheilită angulară (aspect de „zăbăluţă”, perleche).
Lichenul plan. Este o afecţiune a mucoasei orale cu etiologie incertă, adeseori fiind însă confundat cu leziunile
alergice lichenoide, care sunt descrise în cazul anumitor terapii medicamentoase (arsenic, bismut, captopril, clorochine,
cimetidin, săruri de aur, litiu, mercur, propranolol, streptomicină etc). Lichenul plan idiopatic se prezintă sub două
forme: reticulată şi erozivă, dintre care ultima este mai rară, dar are potenţial de malignizare. Lichenul plan eroziv se
manifestă clinic prin prezenţa unor leziuni eritematoase, atrofice extinse ale mucoasei orale (în special jugale), cu
prezenţa unei zone centrale ulcerative şi a unei zone periferice albicioase, cu aspect striat. Uneori se asociază cu
gingivita descuamativă.
Glosita sifilitică. A existat de-a lungul timpului o controversă în ceea ce priveşte potenţialul de malignizare a
leziunilor linguale din luesul terţiar (factor etiologic Treponema pallidum). Unele studii clinico-statistice indică o
incidenţă concomitentă a tumorilor maligne ale limbii în 18, 5-33% dintre cazuri. Glosita luetică atrofică se
manifestă prin atrofia difuză a papilelor filiforme linguale, asociată cu senzaţie de xerostomie, stomatopiroză,
parestezii sau durere la nivelul limbii. Se pare că această formă atrofică are potenţial de malignizare. Totuşi, această
plasare a glositei luetice atrofice este considerată astăzi extrem de discutabilă, având în vedere faptul că se bazează pe
studii clinico- statistice mai vechi, şi având în vedere faptul că este posibil ca riscul de apariţie a unei tumori maligne
linguale să nu fie o consecinţă a infecţiei, ci mai degrabă a terapiilor medicamentoase antiluetice (sărurile metalelor
grele sau arsenic) aplicate înainte de utilizarea pe scară largă a antibioterapie!.
LEZIUNI PREMALIGNE
Leziunile premaligne sunt acele leziuni care evoluează în mod cert spre malignitate, având caracter ireversibil.
LEUCOPLAZIA
Este definită ca fiind o pată sau placard alb, mai mare de 5 mm, care nu pote fi îndepărtată prin ştergere şi care nu
poate fi încadrată în nici o altă entitate patologică. Leucoplazia reprezintă în peste 90% dintre cazuri expresia clinică a
displaziei mucoasei (de diferite grade), putându-se identifica uneori şi focare de carcinom in situ. Factorii care
favorizează apariţia leucoplaziei se suprapun exact peste factorii de risc pentru transformarea malignă.
Leucoplazia omogenă este de cele mai multe ori expresia clinică a displaziei de gradul I sau ll a mucoasei orale, cu
caracter reversibil, deci fiind practic considerată leziune cu potenţial de malignizare şi nu premalignă. Se prezintă
290
clinic ca o pată albă sidefie nereliefată, cu aspect neted, care la palpare nu prezintă niciun fel de rugozităţi.
Aproximativ o treime dintre leucoplaziile reversibile se remit după îndepărtarea factorilor de risc (în special
renunţarea totală la fumat).
Leucoplazia nodulară (granulară, verucoasă) se prezintă clinic ca un placard leucoplazic de mici dimensiuni, cu
suprafaţă neregulată, papilară, veruciformă. Este o formă rară, considerată de asemenea leziune cu potenţial de
malignizare, evoluţia sa putând fi spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoasă proliferativă este de cele mai multe ori expresia clinică a displaziei de gradul III a mucoasei
orale, uneori fiind în asociere cu candidoza orală. Se prezintă clinic sub forma unor placarde leucoplazice multiple,
slab delimitate, cu suprafaţă anfractuoasă, rugoasă şi cu tendinţă de extindere progresivă. Evoluează lent spre
carcinom verucos sau se grefează cu focare eritroplazice, situaţie în care evoluţia este spre carcinom spinocelular’
Eritroleucoplazia (leucoplazia pătată)
Este expresia clinică a displaziei de diferite grade, cu zone de displazie de gradul III pe care se grefează multiple
focare de neoplazie intra- epitelială (carcinom in situ). Se manifestă clinic sub formă de placarde leucoplazice
alternând cu pete roşii de eritroplazie, practic petele albe reprezentând zonele displazice, iar cele roşii focarele de
neoplazie intraepitelială .
Eritroplazia (Boala Bowen, eritroplazia Queirat)
Este definită clinic ca fiind o pată roşie, cu aspect catifelat, care care nu poate fi îndepărtată prin ştergere şi care nu
poate fi încadrată în nici o altă entitate patologică. Clinic se prezintă rareori izolată, cel mai frecvent în asociere cu
leucoplazia. Este în fapt expresia clinică a displaziei severe şi carcinomuiui in situ şi este considerată o formă de debut
a tumorilor maligne ale mucoasei cavităţii orale .
FORME ANATOMO-CLINICE DE DEBUT ALE TUMORILOR MALIGNE ORALE
Orice simptom fără o etiologie precisă sau prezenţa unei mici leziuni care nu se încadrează în tabloul clinic general
normal constituie un semnal de alarmă ridicând suspiciunea de tumoră. Deşi există unele aspecte clinice sugestive
pentru diagnosticul de tumoră malignă, foarte puţine tumori maligne urmează complet un astfel de tablou clinic.
Pete roşii şi pete albe hipertrofice
Adeseori, formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale sunt constituite de pete roşii, placarde albe
hipertrofice, sau aspectul de leucoplazie pătată. Acestea constituie răsunetul clinic al evoluţiei ultrastructurale de la
leucoplazie spre eritro- leucoplazie, eritroplazie, carcinom în situ şi apoi, după ruperea membranei bazale, spre
carcinom invaziv.
Forma ulcerativă
Este recunoscut faptul că, de obicei, tumorile maligne ale mucoasei orale debutează sub forma unor leziuni ulcerative,
de mici dimensiuni, cel mai adesea pe un fond de leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie.
Elementele clinice ale ulceraţiei au următoarele caracteristici:
• fundul ulceraţiei are aspect granular şi este acoperit de sfacele necrotice sau cruste hemoragice;
• marginile ulceraţiei sunt rulate spre interior, având un versant extern neted, congestiv şi un versant intern anfractuos;
• baza ulceraţiei fiind mai extinsă în ţesuturile învecinate, având consistenţă fermă şi limite imprecise.
Un element util în orientarea diagnosticului îl constituie aspectul fundului ulceraţiei: un aspect granular constituie un
semn de malignitate, ulceraţiile benigne tinzând să prezinte un aspect mai neted, dar aceste observaţii nu au un
caracter absolut.
Leziunile sunt cel mai adesea nedureroase iniţial, durerea ulterioară fiind asociată cu suprainfectarea lor. Din acest
motiv, prezentarea pacientului este relativ tardivă.
Forma vegetantă (exofitică)
In alte situaţii, leziunile sunt proeminente, burjonate, cu aspect conopidiform. Uneori sunt dificil de diferenţiat de
masele polipoide benigne.
291
Suprafaţa leziunii este brăzdată de şanţuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternând uneori cu zone ulcerative, acoperite de
depozite fibrinoase, care sângerează spontan sau la palpare. Baza leziunii are consistenţă fermă, fără limite precise.
Forma infiltrativă, nodulară (endofitică)
Această formă caracterizează tumorile maligne orale cu debut la nivelul glandelor salivare mici. Se prezintă sub forma
unui nodul ce se dezvoltă la nivelul submucoasei, mucoasa acoperitoare fiind iniţial intactă. La palpare, formaţiunea
are o consistenţă fermă şi limite imprecise în profunzime. Se constată o creştere predominant infiltrativă, care
invadează ţesuturile înconjurătoare, iar în forme mai avansate, datorită evoluţiei invazive, ulcerează mucoasa.
Atitudinea faţă de o leziune a mucoasei orale care ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne
In cazul în care se identifică o leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori o ulceraţie), se va încerca să se
identifice un posibil factor cauzal traumatic şi se va prescrie un colutoriu pe bază de antibiotic şi antiinflamator,
aplicat timp de 10-14 zile. Dacă după acest interval, leziunea se remite în totalitate, totuşi este necesară
dispensarizarea pacientului. Dacă însă leziunea nu se remite, există suspiciunea unei forme de debut a unei tumori
maligne, fapt pentru care pacientul va fi îndrumat într-un serviciu de chirurgie oro- maxilo-facială pentru instituirea
tratamentului specific.
Aceeaşi suspiciune va exista şi dacă nu se identifică de la început niciun factor cauzal microtraumatic, sau dacă
leziunea se remite dar reapare în acelaşi toc după un interval de timp.
Forme anatomo-clinice în perioada de stare ale tumorilor maligne orale
In perioada de stare, caracteristică pentru tumorile maligne ale părţilor moi orale este indurarea bazei leziunii, alături
de infiltrarea difuză şi fixarea formaţiunii. Aria perilezională este congestivă şi tumefiată.
Iniţial durerea este de intensitate moderată şi se declanşează doar odată cu mişcările funcţionale. Ulterior durerea
iradiază şi se accentuează ca intensitate, mai ales în cazul tumorilor cu localizare posterioară, datorită invadării
structurilor profunde. La nivelul leziunii tumorale apare hemoragie spontană sau în special provocată de actele
funcţionale.
Se descriu mai multe forme anatomo- clinice ale tumorilor maligne în perioada de stare, care sunt prezentate în
continuare.
Forma ulcero-distructivă
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini neregulate, evazate şi reliefate. Marginile ulceraţiei sunt rulate spre interior
şi prezintă un versant extern neted, congestiv, şi un versant intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceraţiei este murdar,
acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare. Sub acestea se găsesc muguri cărnoşi, unii dintre ei cu aspect hemoragie.
Din cauza suprainfecţiei, leziunea este fetidă şi sângerează la cele mai mici traumatisme. Ulceraţia este situată pe o
bază
Tumorală de consistenţă crescută, ce se întinde în profunzime, fără limite precise. Clinic, la nivelul leziunii, regiunea
este tumefiată, infiltratul este mai mult sau mai puţin extins, iar bolnavul acuză dureri la presiune.
Durerile pot fi şi spontane, accentuate în timpul actelor funcţionale de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie. în cazul
tumorilor de limbă, pe parcursul evoluţiei, aceasta îşi pierde mobilitatea (în protracţie şi mişcările de lateralitate),
având tendinţa de fixare.
Forma ulcero-vegetantă
Apare pe un fond ulcerativ o formaţiune cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini tumorale reliefate, sub forma
unui burelet. Suprafaţa tumorală este brăzdată de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci, acoperite parţial de depozite
fibrino-leucocitare, murdare, fetide.
Baza de implantare este fermă, infiltrativă, fără limite precise, de obicei mai extinsă decât formaţiunea tumorală
aparentă la examenul clinic.
Forma infiltrativ-difuză si forma scleroasă
Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce apar prin evoluţia difuză a formelor cu debut intraparenchimatos, la nivelul
limbii. Se caracterizează prin deformarea regiunii în totalitate, datorită unei evoluţii infiltrativ-difuze, treptate şi care
292
în stadii avansate efracţionează mucoasa, determinând apariţia de zone ulcerative ce alternează cu zone tumorale
infiltrative.
La palpare, are o consistenţă fermă, fiind prezentă o simptomatologie dureroasă, spontană şi accentuată de actele
funcţionale, adesea dificil de efectuat.
ASPECTE PARTICULARE ALE TUMORILOR MALIGNE ALE CAVITĂŢII ORALE
„Versatilitatea” tumorilor maligne orale
Tumorile maligne orale invadează din aproape în aproape structurile adiacente. Astfel, în perioada de stare, este uneori
dificil de stabilit punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie caracterul de „versatilitate” al acestor tumori,
caracteristic mai ales pentru formele ulcero- distructive pelvilingual - versatilitate între faţa ventrală a limbii şi
planşeul bucal, dar şi raportat la mucoasa crestei alveolare mandibulare.
Concomitenţa tumorală în „câmp de cancerizare”
O problemă deosebită pe care o ridică mucoasa tractului aero-digestiv superior în general, şi mucoasa orală în special,
este apariţia unor tumori secunde, simultane, sincrone sau metacrone în „câmpul de cancerizare”.
Oasele maxilare
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale oaselor maxilare este variabil, în funcţie de localizarea topografică şi de stadiul
evolutiv al tumorii. în funcţie de aceste două elemente, şi simptomatologia este diferită de la caz la caz.
Având în vedere debutul endoosos, semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare sunt indirecte, fiind în
principal durerea, tumefacţia şi semnele dentare. în evoluţie apar şi alte semne asociate.
Durerea
Este prezentă în 80% din situaţii ca prim semn ce poate orienta medicul spre o afecţiune osoasă, indiferent de natura
acesteia. Durerea este un simptom nespecific, are un caracter inconstant, cu localizare necaracteristică, însă unele
aspecte pot avea caracter orientativ în
contextul unei tumori maligne a oaselor maxilare:
• osteosarcom, condrom - cea mai violentă durere, în special nocturnă;
• condrosarcom, sarcom Ewing - durere moderată, persistentă;
• fibrosarcom - durere continuă şi progresivă;
• limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la început intermitentă, care poate fi declanşată la efort; în timp devine continuă, violentă,
cu paroxisme nocturne; cedează parţial la administrarea de aspirină.
Trebuie acordată o atenţie deosebită durerilor apărute la copii şi etichetate adesea drept „dureri de creştere”. Acestea
pot ascunde uneori o tumoră malignă în fază de debut.
Tumefacţia
însoţeşte durerea în aproape 90% din cazuri şi trebuie subliniat însă că tumefacţia nedureroasă, apărută sau descoperită
întâmplător, este un fapt clinic ce nu trebuie neglijat niciodată. Evoluţia tumefacţiei poate fi lentă, fără fenomene
inflamatorii, situaţii ce pot conduce uşor la erori de diagnostic, mai ales dacă tratamentul iniţial cu antiinflamatorii şi
antibiotice a dus la diminuarea simptomatologiei pentru o anumită perioadă.
Semne dentare
Simptomatologia dentară se poate manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai multor dinţi, sau prin mobilitate
dentară, fără a se putea identifica afecţiuni dento-parodontale care să le justifice.
Semne asociate
Pentru tumorile maligne ale maxilarului, alte semne indirecte sunt:
293
• epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero- purulentă unilaterală;
• modificarea acuităţii vizuale, diplopie, exoftalmie, modificări de poziţie şi deplasări ale globului ocular;
• anestezia în teritoriul n. infraorbital (senzaţie de „obraz de carton”);
• semne de extensie a tumorilor de mezostruc- tură în fosa pterigomaxilară:
• trismus;
• durere în teritoriul ramurilor trigeminale maxilar sau/şi mandibular;
• edemul regional, până la fosa temporală.
Pentru tumorile maligne ale mandibulei, alte semne asociate sunt:
• hipoestezia sau anestezia în teritoriul de inervaţie al nervului alveolar inferior - anestezia hemibuzei inferioare
(semnul Vincent d’Alger);
• trismus;
• tulburări funcţionale în masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.
în evoluţie, tumorile maligne endoosoase ale oaselor maxilare deformează corticalele (cel mai frecvent pe cea
vestibulară), invadează periostul şi în final efracţionează mucoasa adiacentă, devenind evidentă în cavitatea orală sub
formă de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se defineşte din punct de vedere oncologic ca fiind regiunea delimitată anterior de joncţiunea între roşul buzei şi
tegument, şi posterior cuprinzând până la contactul cu buza opusă, reprezentând în fapt roşul de buză (vermilion, zona
de tranziţie cutaneo-mucoasă). Se delimitează astfel strict patologia malignă a roşului buzei, excluzând tumorile
maligne cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent (considerate tumori ale tegumentului), sau pe cele de
la nivelul mucoasei labiale (considerate tumori ale mucoasei orale).
LEZIUNI CU POTENŢIAL DE MALIGNIZARE
Cheilita actinică (“buza fermierului”, “buza marinarului”)
Este analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, ambele apărând în urma expunerii cronice şi prelungite la
radiaţiile solare. Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult mai frecventă la bărbaţi (M: F=10: 1). Se localizează
în special la buza inferioară şi apare pe fondul unei atrofii variabile a roşului buzei, existând o delimitare incertă între
tegument şi roşul de buză. La nivelul vermilionului sunt grefate zone roşietice sau albicioase, sau alternanţe între
acestea. Cheilita actinică are un potenţial semnificativ de malignizare, apariţia unor zone ulcerative pe fondul de
cheilită actinică constituind de altfel semnul de evoluţie spre tumoră malignă de tip carcinom spinocelular.
Forme anatomo-clinice de debut
Forma ulcerativă este cea mai frecventă şi se caracterizează prin apariţia unei mici ulceraţii paramediene, la nivelul
roşului de buză, uneori pe un fond de cheilită actinică.
Forma superficială este o formă de debut specifică buzei, care apare la început ca o zonă albicioasă, îngroşată, ce
poate evolua fie spre o leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraţie ce se acoperă rapid de cruste hemoragice, fără
tendinţă la vindecare.
Forma vegetantă are un aspect similar unei forme vegetante de debut de la nivelul mucoasei orale.
FORME ANATOMO-CLINICE ÎN PERIOADA DE STARE
Forma ulcero-distructivă îmbracă aspectul unei leziuni ulcerative crateriforme, cu toate caracterele tipice.
Forma ulcero-vegetantă se prezintă sub forma unei mase tumorale exofitice, situate pe o zonă ulcerativă, cu
ţesuturile adiacente infiltrate tumoral.
294
O formă avansată de tumoră malignă a buzei, care a evoluat lent, în special la persoanele în vârstă, şi care s-a extins
semnificativ, interesând buza şi structurile adiacente, este denumită formă terebrantă. Considerăm că aceasta nu este o
formă anatomo-clinică aparte, ci expresia clinică a unei tumori maligne de buză în stadiu avansat.
295
Subiectul 55
TUMORILE MALIGNE ALE PARTILOR MOI BUCO-FACIALE

Tumorile maligne ale buzelor
-predomina la sexul masculin, apar mai frecvent intre 50 si 60 de ani, fiind localizate in peste 80% din cazuri la buza inferioara.
Particularitati clinice
Debutul tumoral are loc de cele mai multe ori sub forma eroziv-ulcerativa, sau forma nodulara in grosimea buzei. In
aceste stadii de debut, elemental ce orienteaza diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediana a tumorii.
In perioada de stare, imbraca doua forme clinice:
- forma ulcero-distructiva
-forma ulcero-vegetanta(exofitica)
O forma avansata de tumora maligna a buzei, care a evoluat lent si s-a extins semnificativ, interesand buza si structurile
adiacente, este denumita forma terebranta.
Diagnosticul diferential se poate face cu:
-ulceratii mecanice
-leziuni datorate unor arsuri(sunt precedate de eruptii veziculoase)
-ulceratii tuberculoase(sunt supple, acoperite de depozite murdare)
-sancrul primar (ulceratie cu baza indurate si fundul de culoare rosie intensa)
-cheilitele microbiene sau chimice
-tumori benigne ale buzelor
Evolutia tumorilor maligne ale buzelor este in general lenta, dar odata depasita etapa locala, apar adenopatia metastatica
loco-regionala, afectarea osoasa de vecinatate si metastazele la distanta.
Tumorile maligne ale portiunii orale a limbii si ale planseului bucal

-limba si planseul sunt cele mai frecvente localizari ale tumorilor maligne orale
-au o evolutie relative asimptomatica, dar sunt extrem de invazive si cu character limfofil marcat
Debutul se prezinta cel mai frecvent sub forma unor leziuni ulcerative, prezente de cele mai multe ori pe un fond
leucoplazic. Initial sunt nedureroase,iar durerea apare dupa suprainfectarea leziunii. O alta forma de debut este cea vegetanta. La
nivelul limbii debutul poate fi si sub forma nodulara.
Formele de debut la nivelul limbii se localizeaza cel mai frecvent la nivelul marginii laterale ale acesteia, pe fata ventrala
si in santul pelvilingual si mai rar pe varful limbii sau pe fata dorsal a acesteia. La nivelul planseuui bucal, majoritatea tumorilor
maligne sunt situate paramedian.
In perioada de stare:
- tumorile maligne ale limbii si planseului bucal se prezinta de cele mai multe ori sub forma ulcero-distructiva
-forma ulcero-vegetanta , prezenta adeseori la nivelul limbii si mai rar in planseul bucal
296
-forma infiltrativa, scleroasa este caracteristica doar localizarilor intraparenchimatoase lingual
Tumorile portiunii post-sulcale a limbii constituie o forma clinica aparte, cu debut insidios. Manifestarile clinice subiective sunt
jena in deglutitie, disfagie si durere.
-ulceratiile traumatice
-aftele bucale(ulceratii de dimensiuni mici, extrem de dureroase)
-ulceratia tuberculoasa(sancru primar), situate pe fata dorsala a limbii,. Perilezional se remarca granulatiile galbui ale lui Trelat
- sifilisul primar (ulceratie cu fundul neted, curat, iar baza are o induratie limitata)
-tumori benigne
-chisturi ale planseului bucal
-litiaza canalului Wharton(colica salivara in legatura cu orarul meselor)
-abcesul limbii, abcesul lojei sublinguale, abcesul lojei submandibulare cu evolutie in recessus, flegmonul planseului bucal(semne
de supuratie, stare generala alterata)
Evolutia tumorilor maligne ale limbii si planseului bucal este de regula rapida, cu invazia tesuturilor din aproape in
aproape si extinderea catre amigdale,valul palatin, formele cu evolutie pelvi-linguala putandu-se extinde ulterior si la nivelul
mandibulei.
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale

-sunt tumori relative rare, de cele mai multe ori fiind vorba de extensia secundara la acest nivel a unui process tumoral de
vecinatate.
Formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerative si forma vegetanta.
La pacientul dentat, forma vegetanta papilomatoasa apare in legatura cu o papila interdentara, tumora avand o baza mica
de implantare.Treptat, devine infiltrativa, fixate de substratul osos.
La pacientul edentat, tumora poate debuta sub forma unei ulceratii superficiale nedureroase sau discret dureroase,
asemanatoare leziunilor de decubit datorate protezelor dentare, insa formele maligne sunt adesea adiacente sau inclavate intr-o
arie leucoplazica.
In perioada de stare, tumora poate evolua sub 2 forme clinice: forma ulcero-distructiva si forma ulcero-vegetanta. In
forma ulcero-distructiva, extensia procesului tumoral este rapida, atat la suprafata, cat si in profunzime, invadand osul subiacent.
Forma ulcero-vegetanta are un aspect exofitic, conopidiform, dar distructia osoasa subiacenta este prezenta.
Atat in perioada de debut, cat si in cea de stare, pacientii se confrunta cu mobilitate dentara accentuate, fara cause
odonto-parodontale.
-ulceratii mecanice, herpeticesau aftoase

-ulceratii specific
-tumori de granulatie nespecifice
-epulide
-tumori benigne ale mucoasei crestei alveolare
-tumori benigne sau maligne cu debut endoosos.
Evolutia tumorilor maligne ale gingivomucoasei implica invazia osului crestei alveolare subiacente.
297
Subiectul 56
TUMORILE MALIGNE ALE OASELOR MAXILARE
TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI

I. Tumori maligne primare de origine mezenchimala - SARCOAME
Debut: dureri nevralgiforme, mobilitate dentara fara implicare dento-parodontala, pot aparea tulburari de
sensibilitate ale nervului alveolar inferior
Stare: - cel mai frecvent deformeaza corticala vestibulara, aceasta prezentand o suprafata neregulata de
consistenta variabila
- efractioneaza corticala si periostul si se extinde in partile moi rezultand o masa tumorala cu aspect
vegetant, conopidiform, care ocupa vestibulul sau santul mandibulo-lingual.
- sangereaza spontan tulburari functionale in masticatie, deglutitie, fonatie.
- dureri de mare intensitate si iradiate in hemicraniu.
- daca nu s-a exteriorizat in partile moi, dar se practica extractia dentara in focarul tumoral, prin alveola ies
burjoni tumorali carnosi, care sangereaza usor.
Radiologic: - aspecte diverse in functie de histopatologie si de caracterul osteolitic sau osteogen.
In procese osteolitice: stergerea desenului trabecular cu aparitia zonelor de radiotransparenta difuza, contur osos
deformat, corticala distrusa pe arii mari.
In procesele osteogene (sarcom): radioopacitate neomogena cu caracter neregulat.: aspect de “arici”, “perna cu
ace”, “os pieptanat”.
1. OSTEOSARCOMUL
- Cel mai frecvent tip de sarcom
- Cu caracter foarte agresiv
- Se localizeaza rar pe oasele maxilare
- Cel mai frecvent la sexul M (1,5: 1)
- Varsta 25 – 30 ani
- Afecteaza de cele mai multe ori corpul mandibulei
Factorii etiopatogenici sunt: retinoblastomul (risc de 7% de a dezvolta osteosarcom), iradierea sau complicatiile
survenite in cadrul bolii Paget.
Este o tumora agresiva caracteristica fiind neoformarea de tesut osteoid. Originea tumorii este in zona medulara
centrala, invadand ulterior celelalte portiuni de os si tesuturi periosoase.
Tabloul clinic:
- deformare de consistenta dura

- crestere rapida, in cateva luni
- se asociaza cu dureri spontane, in episoade scurte
- mucoasa acoperitoare este subtiata, lucioasa, cu desenul vascular accentuat
- ulterior apare mobilitate dentara insotita de parestezii sau hipoestezii pe n. alv. inf.
Radiologic:
- distructie osoasa neregulata in “raze de soare” sau “triunghiurile lui Codman”
Histopatologic este caracteristica asocierea de plaje celulare sarcomatoase fuziforme cu neoformare de tesut osos
si matrice osteoida. Se descriu 5 forme histologice:
298
- Osteoblastic – 45% din cazuri
- Condroblastic – 27%
- Anaplastic – 17%
- Fibroblastic – 9%
- Teleangiectazic – 1%
Evolutia este rapida avand incidenta crescuta de metastaza in alte structuri osoase sau la nivel pulmonar.
Tratamentul de electie este cel chirurgical, asociat cu chimioterapie adjuvanta pre- sau postoperatorie.
2. SARCOMUL EWING
- Este o tumora rara
- Afecteaza predominant oasele membrelor inferioare sau pelvis
- La oasele maxilare – localizata cu predilectie in corpul mandibular
- Reprezinta 10-14% din totalul tumorilor primare osoase
- Grupa de varsta cea mai afectata : 5 – 30 ani
- Incidenta dubla la sexul M
Simptomatologie:
- Deformare osoasa, asociata adesea cu durerea

- Evolutie rapida in cateva luni
- Poate aparea mobilitate dentara prin distructie osoasa, iar mucoasa acopritoare se poate ulcera
Radiologic: specific “ïn foi de ceapa” datorita reactiei periostale.
Histopatologic : insule tumorale mici, delimitate de septuri fibroase; coloratia PAS evidentiaza cantitati
crescute de glicogen.
Sarcomul Ewing poate metastaza la distanta, in special in plamani sau vertebre.
Tratamentul multimodal da rezultate bune in formele localizate, cu rata de supravietuire de 60% pe termen lung.
Se asociaza tratament chirurgical + radio-chimioterapie concomitenta. In peste 25% din cazuri se obtin rate de control ale
metastazelor la distanta.
II. TUMORI MALIGNE PRIMARE ODONTOGENE

CARCINOAME ODONTOGENE
Sunt definite ca fiind “carcinoame spinocelulare” cu debut endoosos, care initial nu sunt in conexiune cu mucoasa
orala si care provin probabil din resturile epiteliului odontogen”.
Se pot dezvolta prin :
- Transformarea maligna a ameloblastomului
- Direct din resturile epiteliale odontogene, dupa dezvoltarea structurii dentare (carcinoame endoosoase primare)
- Din membrana epiteliala a chisturilor odontogene
Indiferent de originea tumorala carcinoamele odontogene au caracteristici similare d.p.d.v. anatomo-clinic. Apar
mai frecvent la sexul M, 50- 60 ani, dar pot aparea de multe ori si la varste sub 30 ani. Frecvent este precedata de o tumora
benigna odontogena.
Examenul radiologic are cea mai mai mare valoare in depistarea carcinoamelor odontogene chiar daca tumora prezinta
numeroase variatii in ce priveste , forma si aspectul marginii zonei de radiotransparenta.
In formele cu evolutie lenta: radiotranparenta este bine delimitate.
In formele cu evolutie rapida: radiotransparenta este difuza, cu margini zimtate, neregulate.
299
TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI
FORME ANATOMO-CLINICE
Clasificarea lui Sebileau:

I.
Tumora maligna de infrastructura (platoul palato-alveolar – poate fi afectat atat de formele de tip carcinomatous cat
si sarcomatos)
II.
Tumora maligna de mezostructura (endosinusale)
III.
Tumora mailigna de suprastructura (etmoido-max sau etmoido-maxilo-orbitala)
I. TUMORI MALIGNE DE INFRASTRUCTURA DE TIP

CARCINOM
Reprezinta invazia din mucoasa gingivala in substratul osos si extrem de rar cazuri cu debut endoosos la nivelul
platoului palato – alveolar.
Debut: ulceratie a gingivo – mucoasei crestei alveolare, frecvent pe versantul vestibular, care evoluaeza in
perioada de stare.
Perioada de stare: forma ulcero- vegetanta sau ulcero – distructiva, produce defecte osoase crateriforme care poate
duce la invadarea sinusului maxilar. In acesta perioada, apar dureri, iar pe parcursul invaziei in profunzime, durerile devin
violente si iradiante in hemicraniu. Dinti mobili fara cauza dento-paro.
Daca punctual de plecare este un carcinom adenoid chistic, aceasta se prezinta initial sub forma de nodul bine
delimitat in 1/3 post a palatului dur, cel mai frecvent in santul palatin la nivelul molarilor superiori. Are crestere lenta,
progresiva, nedureroasa si prin evolutie se extinde pana la sinusul maxilar
Radiologic:
- debut: zona de demineralizare neomogena
- perioada de stare: distructie osoasa cu margini neregulate, zimtate, cu “dinti suspendati”.
II. TUMORILE MALIGNE DE MEZOSTRUCTURA DE TIP

CARCINOM
Tumorile maligne de mezostructura au ca punct de plecare:
- mucoasa sinusului maxilar
- extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructură
- extinderea unui proces tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al feţei.
Pentru carcinoamele primare de mezostructură, debutul este nespecific, primele semne care constituie un semnal
de alarmă sunt secrețiile serosanguinolente sau seropurulente pe una din narine, insoţite de dureri şi mobilitate dentară.
Extracţia dinţilor mobili este contraindicată, deoarece dacă aceasta se practică, alveola postextracţională NU se vindecă,
ci se umple cu muguri tumorali ce sângerează spontan sau la cele mai mici traumatisme.
In perioada de stare, tumora erodează pereţii osoşi ai sinusului maxilar invadând vestibulul, mucoasa
palatinală sau jugală. Formaţiunea tumorală îmbracă un aspect ulcero-vegetant, cu tendință de invazie progresivă spre
fosele nazale, orbită, spaţiul pterigomaxilar sau baza craniului.
Rinoscopia anterioară evidenţiază prezența de muguri cărnoşi tumorali în meatul mijlociu.
Un semn caracteristic în perioada destare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare a tropismului

perineural al tumorii.
Examenul radiologic evidenţiază voalarea omogenă a sinusului maxilar, cu interesarea pereţilor osoşi unde sunt
prezente distructii osoase cu contur neregulat, zimțat, fără limite precise. Tomografia computerizată oferă cele mai bune
date în legătură cu extensia procesului tumoral în zonele de vecinătate.
300
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- sinuzita odontogenă
- osteita sau osteomielita maxilarului superior
- tumora cu mieloplaxe,
- sarcoame etc.
III. TUMORI MALIGNE DE SUPRASTRUCTURA DE TIP

CARCINOM
Debutul este cel mai frecvent in unghiul supero-interior al sinusului maxilar sau in celulele etmoidale anterioare.
Semnele de debut pot fi sinusale (secretii serosanginolente sau seropurulente), orbitale (diplopie, exoftalmie, diminuarea
acuitatii vizuale) sau asociate.
In perioada de stare tumora se exteriorizeaza la nivelul pleoapelor si unghiului intern al orbitei, tegumentele
devin rosii-vioalcee, ulcerate, iar evolutia este rapida spre baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
Examenul radiologic evidentiaza demineralizare difuza a conturului orbitar, opacifierea portiunii supero-interne a
sinusului maxilar si distructia peretilor orbito- etmoido-sinusali cu aspect crenelat.
301
Subiectele 57 si 58
Litiaza salivara. Inflamatia glandelor salivare. Sialozele

Litiaza glandei submandibulare
Interesarea litiazică a glandei submandibulare și canalului Wharton este de departe cea mai frecventă, fapt
datorat mai multor particularități :
1. secreția salivară este bogată în mucus, favorizând catarul litogen și precipitarea fosfaților și carbonaților de
calciu;
2. poziția anatomică declivă a glandei și caracterul antigravitațional al excreției salivare, fapt ce predispune la
fenomene de stază salivară;
3. canalul Wharton, deși este aproape la fel de lung ca și canalul Stenon, prezintă pe traiectul său două curburi
anatomice, una la nivelul marginii posterioare a m. milohioidîan și alta la locul unde Ja la braț" n. lingual;
4. orificiul de deschidere al papilei canalului Wharton este mai îngust decât cel al canalului Stenon.
Un calcul unic, situat în canal în poziție distală, în apropierea papilei de excreție, va determina frecvent manifestări
clinice pe fondul fenomenului de retenție mecanică, în timp ce un calcul situat proximal în canal, sau intraglandular, va
provoca fenomene în special inflamatorii și va favoriza infectarea glandei.
Porțiunea canalului salivar situată înapoia calculului se dilată și apare inflamația epiteliului canalicular
(sialodochită).
Cand inflamația se extinde în părțile moi adiacente canalului, apar fenomene suplimentare de periwhartonită sau
peristenonită. In glanda salivară se produce edem interstițial, dilatarea și inflamația acinilor, cu instalarea unei
sialadenite litiazice acute, dar de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice cronice cu evoluție spre atrofia sau
sclerozarea progresivă a glandei.
Sialolitiaza are o perioadă de latență îndelungată, fiind pacienți care elimină spontan calculi de mici dimensiuni,
uneori nefiind conștienți de existența bolii.
După această perioadă de latență, sialolitiaza se manifestă clinic prin una sau mai multe dintre formele clinice
descrise clasic de Dan Theodorescu sub numele de triadă salivară - colica, abcesul și „tumora" salivară.
Colica salivară
Apare prin blocarea de moment, dar totală, a fluxului salivar. Acest fenomen apare atunci când calculul migrează de-a
lungul canalului și se „blochează" către extremitatea distală a acestuia. Calculul este antrenat de secreția salivară declanșată
în timpul meselor sau în contextul activării reflexului salivar, de exemplu prin stimuli olfactivi.
Clinic se manifestă prin două simptome principale: criza dureroasă și „tumora salivară fantomă".
Durerea apare brusc și este uneori violentă, fiind localizată în planșeul bucal și la nivelul limbii, cu iradiere către
ureche, articulația temporo-mandibulară și regiunea latero-cervicală.
Concomitent și rapid se produce tumefacția regiunii submandibulare, care uneori este voluminoasă, bine delimitată.
Pacientul sesizează o tensiune a regiunii submandibulare, uscăciunea gurii și diminuarea percepției gustative.
Durerea cedează rapid, în schimb tumefacția se remite treptat, în timp de 30 min - 2-3 ore. în acest interval. Ia un
moment dat, pacientul relatează evacuarea bruscă a unui val de salivă, percepută datorită gustului sărat al acesteia.
Colica salivară se va repeta cel mai probabil și la mesele următoare, în rare situații producându-se expulzia
spontană a calculului.
„Hernia" salivară corespunde unui blocaj momentan, dar parțial, al secreției salivare. In timpul meselor apare o
tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, însoțită de o discretă jenă dureroasă Ia nivelul planșeului bucal, fenomene
care dispar odată cu încetarea stimulării secreției salivare.
302
Abcesul salivar
Este de cele mai multe ori urmarea (complicația) fenomenelor mecanice retentive care au determinat colica salivară, sau
se poate instala de la început, datorită unei infecții supraadăugate, pe fondul unei staze salivare oligosimptomatice.
Dacă calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infecția determină o whartonită, care se
complică rapid cu periwhartonită și apoi cu abces de lojă sublinguaiă.
Acesta se manifestă clinic prin dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre
ureche.
Pacientul prezintă sialoree reflexă, jenă dureroasă în mișcările limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu
apariția tumefacției în „creastă de cocoș" a hemîplanșeului bucal afectat
Canalul Wharton este îngroșat, iar prin ostiumul edemațiat se elimină puroi. Nu apare trismusul și nu există nicio
legătură între tumefacția sublinguala și fața internă a mandibulei, eliminându-se astfel o cauză dentară.
Dacă calculul este situat în porțiunea submilohioidiană a canalului Wharton, sau intraglandular, se produce inițial o
supurație strict a glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depășește capsula glandulară. Astfel, presiunea pe
glandă este dureroasă și
duce la eliminarea unei cantități semnificative de puroi, semnele clinice orale și cervîco-faciale fiind mai estompate decât
în abcesul de lojă submandibulară, în evoluție, supurația depășește capsula glandulară și se extinde în întreaga lojă, ducând
la formarea unui abces de lojă submandibulară.
„Tumora salivară"
Reprezintă în fapt o sialadenită cronică, fiind rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei, sau al
infecțiilor cronice cu evoluție îndelungată, pe fondul fenomenelor de litiază și stază salivară.
Semnele clinice subiective sunt absente sau reduse. Obiectiv, glanda este mărită de volum, îndurată, neregulată,
cu aspect pseudotumoral. Ostiumul este proeminent, întredeschis, elimi- nându-se câteva picături de secreție muco-
purulentă la presiunea pe glandă.
303
Subiectul 59
LUXATIA TEMPORO-MANDIBULARĂ
Luxatia anterioară
Luxatia temporo-mandibulară anterioară se defineste ca deplasarea procesului condilian in afara cavitătii glenoide,
anterior de eminenta articulară si in imposibilitatea relativă de a reveni in pozitia sa normală.
Luxatia anterioară
1. clasificare in functie de mai multe criterii in:
 In functie de gradul de afectare: partială (subluxatia); totală (luxatia);
 In functie de localizare: unilateral; bilaterală.
 In functie de debut si evolutie: acută; cronică recurentă; cronică prelungită (extinsã).
O clasificare bazată pe evaluare clinico-radiologică, clasifică luxatia temporo-mandibulară in 3 tipuri distincte:
 Tipul I - capul condilian se află imediat sub polul inferior al eminentei articulare
 Tipul I - capul condilian se află in fata polului inferior al eminentei articulare
 Tipul III - capul condilian se află antero-superior de polul inferior, spre baza eminentei articulare.
2. Etiopatogenie
A. Factorii favorizanti in producerea luxatiei temporo-mandibulare sunt reprezentati de dezechilibrul in functia

neuromuscular si dinamica sistemului muscular masticator sau in tulburarile produse prin deficit morfostructural ale
articulatiei temporomandibulare.
Tulburările neuromusculare sunt determinate de: dezechilibru al complexului disc-condil cu reducere sau fără
reducere cronicizate; elongarea ligamentelor si capsule articulare (laxitate capsulară); laxitatea discului articular prin
elongarea ligamentelor colaterale; miospasmul muschiului pterigoidian lateral.
Tulburările morfostructurale sunt determinate de: transformările determinate de artrită cum ar fi aplatizarea sau
micsorarea capului condilian; reducerea volumetrică a cavităti glenoide; reducerea înăltimii eminentei articulare; vârsta si
schimbarea dentitiei.
B. Factorii determinanti ai luxatiei acute sunt reprezentati de: deschiderea largă a gurii in timpul unor actiuni de tip căscat,
râs, vomat, convulsii; suprasolicitarea articulară produsă in timpul tratamentelor dentare prelungite (odontectomii
molari de minte, tratamente endodontice molari asistate microscopic etc); manevre exagerate sau intempestive in timpul
intubatiei orotraheale sau a manevrelor endoscopice; căderi pe menton cu gura deschisă.
C. Factorii predispozanti in luxatiile anterioare cronice recurente sunt: luxatii anterioare in antecedente; pacienti cu
afectiuni de tip colagenoze (sindromul Ehler-Danlos, sindrom Marfan); sindroame de hipermobilitate (distonia
orofacială, oromandibulară); afectiuni neurodegenerative si neurodisfunctionale (scleroza multiplă, epilepsia); pacienti
cu tratamente medicamentoase neuroleptice.
Mecanismul patogenic este de obicei determinat de o modificare a secventei normale de actiune a musculaturii
masticatorii.
Astfel, când gura se inchide după o suprasolicitare prin deschidere exagerată, muschii maseter si temporal se vor
contracta si vor ridica mandibula, înainte de relaxarea muschiului pterigoidian lateral. Acest efect are ca rezultat deplasarea
fortată a condilului din cavitatea glenoidă si plasarea sa anterior de eminenta articulară.
Această actiune determină instalarea miospasmului muschilor maseteri, temporali si pterigoidieni, care impiedică
suplimentar revenirea condilului in cavitatea glenoidă.
3. Simptomatologie
304
Pacientii se prezintă cu dureri localizate periarticular si la nivelul maxilarelor, miospasm dureros, imposibilitatea
inchiderii gurii si limitarea severă a miscărilor mandibulare. Se asociază tulburări functionale, precum imposibilitatea
realizarii masticatiei, fonatie dificilă, tulburări in deglutitie, incontinenta salivară, malocuzie
Luxatia acută anterioară bilaterală se caracterizează clinic prin: gura deschisă, poate fi la amplitudine mare sau
medie; linia interincisivă este pe linia mediană, cu inocluzie frontală si lipsa contactului dentar posterior; se palpează
depresiune tragiană bilateral; condilii palpabili anterior sub arcada temporozigomatică; procesul coronoid poate fi palpat
extraoral in regiunea geniană.
Luxatia acută anterioară unilaterală se caracterizează clinic prin: gura deschisă de amplitudine medie/redusă;
linia interincisivă si mentonul laterodeviate de partea opusă luxatiei; se palpează denivelare concavă pretragian pe partea
afectată; condilul dislocat palpabil antero-inferior sub arcada temporozigomatică,
4. Diagnostic diferential: reactii distonice acute (criza bucolinguală, torticolis acut); fracturi subcondiliene, fracturi
de mandibulă; tulburari disfunctionale temporomandibulare; trismus; blocaj mandibular acut in tulburările de
deplasare ale complexului disc-condil fără reducere.
5. Tratament
Luxatiile acute anterioare beneficiază de reducere cât mai precoce. După 72 ore de la producerea dislocatiei,
reducerea este mult ingreunată prin permanentizarea modificărilor musculare.
- tehnica Hippocratică (manevra Nelaton): practicată pe cale orală, se aplică o fortă descendentă pe ramul mandibular,
concomitent cu ridicarea si rotatia mentonului;
- tehnica Valerian Popescu, cu presiune lentă pe menton de jos in sus, mandibula pivotând in jurul unor rulouri
plasate intre molari;
- inducerea reflexului faringian, prin palparea palatului, faringelui, regiunii amigdaliene si initierea unui reflex
neuromuscular prin care se realizează reducerea; este foarte neplăcut pentru pacient (Awang);
- tehnica orală "hands-free" Gorchynski, care presupune ca pacientul să muste pe corpul unei seringi, să ruleze
seringa înainte si inapoi, cu relaxarea concomitentă musculară si repozitionarea condilului.
Luxatia anterioară cronică recidivantă
Este o dislocare a condilului din fosa glenoidă care se produce frecvent repetat, si poate fi acută sau cronică.
Se produce de obicei când există laxitate ligamentară articulară, in sindroamele de hipermobilitate, sau alte conditii
structurale favorabile (fosa glenoidă stearsă, eminenta articulară strearsă etc).
Semele si simptomele clinice la prezentare sunt aceleasi ca in luxatia acută. De regulă luxatia cronică recidivantă
est autoreductibilă (subluxatia).
Tratamentul presupune metode de reducere dacă luxatia cronică este greu autoreductibila, dar poate include metode
conservative sau chirurgicale pentru a limita discomfortul pacientului.
Dintre metodele conservative amintim: injectarea substantelor sclerozante care induc fibroză articulară si
restrictionarea miscărilor (alcool, sodium psiliat, moruat de sodiu, platelet-rich plasma, sânge autolog); injectare toxina
botulinică in muschiul pterigoid lateral .
Metodele chirurgicale practicate în luxatia cronică recidivantă: miotomia, cu sectionarea insertiei musculare
anterior de condil; eminectomia (Myrhaug) care facilitează repozitionarea spontană prin eliminarea blocajului anterior;
osteotomia si pozitionarea inferioară a arcadei temporo-zigomativce (Le Clerc), sau eminoplastia cu blos osos
interpozitional (Norman); capsulorafia; meniscoplastia si meniscectomia.
Luxatiile anterioare cronice extinse, prelungite in timp, sunt cele la care diagnosticul de luxatie sau un tratament
adecvat în stadiile initiale a esuat. Astfel, o luxatie acută netratată pentru 4 săptămâni sau mai mult este considerată luxatie
cronică prelungită sau extinsă. În aceste cazuri se poate forma o neoarticulatie, iar pacientul chiar poate prezenta miscări
functionale.
Tratamentul este recomandat a fi efectuat pas cu pas, de la proceduri minim invazive la proceduri chirurgicale
extinse.
305
Tratamentul în aceste cazuri este chirurgical, doar dacă celelalte metode au esuat, si urmăreste repozitionarea
condilului in glenă si restabilirea miscărilor; de multe ori este necesară reconstructia articulară cu grefe osoase sau proteza
articulară aloplastică.
ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ
Anchiloza temporomandibulară este definită ca o uniune intracapsulară a complexului disc articular-condil la
suprafata articulară temporală. Acest proces restrictionează miscările mandibulare, prin formarea de adeziuni fibroase sau
osoase între condil, menisc, fosa glenoidă si eminenta articulară.
1. Etiologie
Cele mai comune cauze ale anchilozei sunt trauma si infectiile locale sau sistemice. Copiii sunt cel mai mult
predispuși la anchiloze posttraumatice; peste 50 % din anchilozele instalate in copilărie se datorează traumelor.
Factori traumatici: fracturi intraarticulare ale condilului; fracturi cavitate glenoidă; plăgile articulare; tratament
chirurgical ATM; hemartroză posttraumatică; complicatii ale chirurgiei ortognate; traumatism obstetrical.
Factori infectiosi locali: supuratile otomastoidiene; osteite, osteomielite mandibulare; parotidite; artrite infectioase
nespecifice sau specifice.
Factori infectiosi sistemici: spondilita anchilozantă; artrita reumatoidă; artrita psoriazică; sclerodermia.
Alte cauze: trismus persistent; tratament radiant in cadrul tratamentului multimodal al cancerelor cervicofaciale si
orale; imobilizare prelungită.
O statistică retrospectivă pe 140 cazuri realizată in Clinica Chirurgie OMF a identificat următoarele cauze ale
anchilozei temporomandibulare: factori traumatici 45,6%, factori infectiosi 38,3 %, poliartrita reumatoidă 1,93% si
neprecizat 15,6%. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze este de ca 6 luni pentru cele de cauză traumatică directă si de
aproximativ 18 luni pentru traumatismele indirecte sau inflamatii.
2. Clasificarea anchilozelor
Clasificarea anchilozelor se face:
- după tipul de tesut interpozitionat (anchiloză fibroasă sau osoasă);

- după localizare (intraarticulară sau extraarticulară);
- după severitate (partială sau completă);
- unilaterală sau bilateral.
Kajanjan (1938) clasifică anchilozele in intra-articulare si extra-articulare (pseudoanchiloze).
Topazian (1966) descrie stadiile 1-3 in functie de extinderea antero-posterioara a anchilozei (condil, incizura
sigmoidă, proces coronoid).
Sawhney descrie 4 tipuri de anchiloze in functie de gradul de severitate dar bazate pe imagine radiografică plană.
Sunt realizate mai multe modificari incluzând observatiile 3D cu ajutorul CT (El Hakim, Xia).
• Tip I- anchiloză non-osoasă, cu linie demarcatie radiotransparentă;

• Tip II - anchiloza osoasă laterala articulară, dar cu spatiu liber medial;
• Tip III - fuziune osoasă completă a suprafete articulare, dar cu zone radiotransparente;
• Tip IV - fuziune oscasă extinsă, fâră linii de demarcatie lateral sau medial.
3. Semne clinice
În cazul in care anchiloza se instalează in copilărie, apar probleme deosebit de complexe de dezvoltare
psihosomatică: deformare mandibulară si afectarea cresterii tridimensionale simetrice; asimetrie facială, cu mentonul deviat
de partea cea mai afectată; micsorarea etajului inferior si aspect de "profil de pasăre"; micrognatie si microgenie; unghi
mandibular obtuz si unghiul nazolabial marit; atrofia muschilor ridicatori si hipertonia muschilor suprahioidieni; elongarea
procesului coronoid; incompetentă labială, cu buza inferioară posterior de incisivii superiori; alimentare dificilă, fonatie
ingreunată; igienă bucală deficitară, multiple carii si afectare parodontală; inghesuiri dentare, vestibularizarea frontalilor
306
inferior; performantele psihosociale se reduc cu timpul, copilul nu se poate dezvolta nici somatic si nici psihologic;,
integrare sociala afectată cu posibile tuiburări depresive.
4. Investigatii imagistice
Se recomandă radiografii plane pentru orientarea diagnosticului, CT pentru o evaluare obiectiva tridimensională a
anchilozei si stabilirea severitătii lezionale. RMN poate fi un examen util pentru evaluarea spatiului articular restant si a
structurilor articulare nonosoase.
5. Tratamentul
- este chirurgical si urmăreste rezectia blocului osos si artroplastia, cu favorizarea miscărilor mandibulare. Artroplastia se
poate face cu interpozitie de grefă liberă costocondrală, lambou miofascial temporal, SMAS, materiale aloplastice, grefă
liberă de pile, sau reconstructie articulară cu proteze aloplastice. Ulterior sau anterior este necesară elongarea dirijată a
ramului mandibular sau procedee de osteotomie maxilo mandibulară. Kinetoterapia si pshoterapia completează protocolul
operator.
307
Subiectul 60
FORMAREA SISTEMULUI DENTAR

Odontogeneza reprezinta formarea dentara care incepe in viata intrauterina si continua postnatal o perioada variabila de
timp.
-mugurii dentari se dezvolta in perioade diferitee de timp dar dupa acelasi tipar si aceleasi etape:
1. Cresterea (crestere si dezvoltare dupa unii autori)
2. Calcifiera
3. Eruptia
4. Atritia.
-formarea dintelui rezulta dintr-o dezvoltare progresiva cu o serie de procese fiziologice de crestere:initiere, proliferare,
histodiferentiee, morfodiferentiere, apozitie. Initiera este singura etapa care nu se suprapune pe parcusul etapelor.
-dintrele trece succesiv prin stadii morfologie:lama dentara, mugure, cupa, clopot, formarea matrriei smaltului si dentineri
(stadiul coronar)
-odontogeneza incepe in a 6-a saptamana de viata intrauterina in stadiile de formare cranio-faciale.
-cavitatea orala primitiva-stomodeumul- este captusit cu epiteliu primitiv din doua straturi de celule:
- un strat bazal: celule inalte
- un strat superficial: celule turtie
- acopera tesutul conjuctiv embrionar subiacent
-format din substanta fundamentala gelatinoasa
-contine celule fuziforme.
-provenind din creasta neurala=ectomezenchim.
-intre epiteliu si ecromezenchim se afla o memebrana bazala care are rolo in etapele odontogenezei-se mentine pana la
stadiul initial de diferentiere terminala a ameloblastelor.
1.1. Lama dentara. Stadiul de mugure

Dezvoltareea dentara este format prin ingrosarea localizata a:
-epiteliu oral
-doua benzi epiteliale primitive (maxilar +mandibular) se formeaza prin modificari ale orientarii de clivaj a
celulelor in diviziune; au forma de potcoava; corespunv viitoarelor arcade dentare;
-se impart in alte doua lame: vestibulara si dentara.
+ condensarea rapida a ectomezenchimului de dedesubt.
-din lama vestibulara se dezvolta vestibulul bucal
-din lama dentara se dezvolta mugurii dentari; simultan cu difererentierea ei, se dezvolta in ectomezenchim zece
proeminente(forma rotunda)/ovoida.
-proeminentele epiteliale constituie mugurii dentari temporari-nu se formeazsa toti in acelasi timp
-primii muguri apar in regiunea anterioara a mandibulei, fiind initiata dentitia temporara intre a 6-a si a 8-a
saptamana a dezvoltarii embrionare.
308
-tot din lama dentara se formeaza mugurii permanenti de inlocuire (succesionali) lingual de temporari
Mugurii permanenti -se formeaza prin proliferare in locurile de unire cu organele dentare ale acestora
- procesul incepe in luna a 5a de viiata intrauterina(incisivii centrali) si se incheie postnatal in luna a

10-a (premolarii)
- mugurii molarilor permanenti se formeaza din extensia distala a lamei dentare ( dupa ce au crescut
maxilarele in lungime suficient)
-primii molari permanenti incep formarea in luna a 4-a de viata intrauterina
-molarii secunzi in primul an de viata
-molarii de minte -4-5 ani.
-activitatea functionala a lamei dentre este legata de initierea formarii mugurilor si ineteaza la scurt timp prin dezintegrarea
lamei dentare, datorita invaziei tesutului mezenchimal, ramnand doar resturi epiteliale
-activitatea lamei dentare se intinde din saptamana a 6-a intrauterina pana in jurul varstei de 5 ani
-lama dentara rezulta din insumarea functionarii limitate a diferitelor portiuni in 3 faze: -debutul
(initierea)formarii dintilor temporari
-debutul formarii dintilor permanenti de inlocuire
-debutul formarii molarilor permanenti
-stadiul de mugure (de inceput al dezvoltarii dentare) prin proliferare continua si inegala a celulelor, forma mugurelui capata
aspect de cupa.
1.2. Stadiul de cupa (scufie de noapte dupa Andronescu, A.)

-se caracterizeaza prin usoara invaginarea a suprafetei mugurului dentar in cavitatea caruia celulele ectomezenchimale se
condenseaza, grupeaza fara a se uni intre ele si fara a produce substanta extracelulara.
- o data cu procesul de proliferare incepe procesul de histodiferentiere al elementelor formatoare ale dintelui si strucuturile
sale de suport.
-procesul de histodiferentiere estee mai important spre sfarsitul stadiului de cupa cand se deosebesc:
-organul smaltului(organ epitelial al smaltului):format din celule epiteliale ale cupei care va da nastere dupa
histodiferentiere smaltului dental
-papila dentara:formata din celulele ectomezenchimului condensat in concavitatea cupei epiteliale; se vor forma
dentina si pulpa dentara
-sacul dentar(folicular):format din condensare ectomezenchimala-inconjoara papila dentara si organul smaltului;
-se vor forma : tesuturile suport ale dintelui (osul alveolar, ligamentele periodontale, cement radiculara)
Germenul dentar este alcatuit din:
-organul smaltului
-papila dentara
-sacul dentar
-celulele din portiunea profunda a organului smaltului prolifereasza si se invagineaza in ectomezenchim inglobandu-l partial.
Prin acest proces organul smaltului capata forma de clopot : -formatiune convex-concava cu -convexitate spre epiteliul oral
-concavitatea spre ectomezenchim subiacent
-capetele clopotului ocupa pozitia dcea mai avansata in grosimea ectomezenchimului.
-nodulul de smalt si cordonul de smalt nu au vreun rol si dispar inaintea formarii smaltului
309
-organul smaltului (dentar) va interveni in:
-determina tiparului coronar (functia morfogenetica)
-initierea dintinogenezei coronare si radiculare (functie de inductie)
-formarea smaltului
-emergenta dintelui in cavitatea bucala fara sangerare in timpul miscarii sale eruptive
-formarea jonctiunii dento-gingivale
1.3. Stadiul de clopot-histodiferentiere, distrugerea lamei dentare, morfodiferentiere
Histodiferentiere - incepe la sfarsitul stadiului de cupa

-organul smaltului(dentar) e alcatuit din celule epiteliale(forme si roluri diferite) in patru straturi distincte
-convexitatea clopotului -celule cubice cu citoplasma putina, saraaca in organite celulare -rol
de protectie(epiteliu dentar extern al smaltului)
-concavitatea-strat celular cu citoplasma care contine colagen.(epiteliu adamantin intern al smaltului)
-prin diferentiere devin ameloblaste (adamantoblaste)-celule inalt diferentiate produc matrice

smalt
-cele doua epitelii dentare (intern si extern) se intalnesc la capatul clopotolui, profund = bucla cervicala
ajuta in formareea Tecii Hertwig.
-strat de celule din centru organului dentar -reticolul stelat (pulpa smaltului) -sintetizeaza si secreta
glicozaminoglicani -atrag apa in organul smaltului
-stratul intermediar format din celule epiteliale turtite cu epiteliul dentar intern = unitate functionala responsabila de formare
a smaltului
-organul smaltului este separat de ectomezenchim prin membrana bazala.
-in concavitate organ dentar este inglobata papila dentara -formata din cel extomezenchimale nediferentiate si fibre de
colagen dispersate in spatii extracelulare
-in jurul organului dentart si al papilei dnetare se dispun circulat fibrele sacului dentar(cantite mare fibre de colagen)
Fragmentarea lamei dentare - treptat

-invazie mezenchimala , portiunea centrala fiind divizata:
a)lama laterala
b)lama dentara propriu-zisa prin proliferarea marginii profunde, lingual de organul dentar al dintelui temporar se formeaza
dintele permanent(succesional)
-germenul dintelui temporar -pierde legatura cu epiteluul mucoasei orale prin fragmentare
-continua in dezvoltarea grosimii osului maxilar, superficial-

strabate o distanta osoasa scurta pentru a perfora mucoasa orala
-in urma fragmentarii lamei dentare raman insule de celule

epiteliale care degenereaza si sunt absorbite, uneori persista in mezenchim(perlele lui Serres) =chisturi paradentare /chisturi
mici care intiarzie eruptia
Morfodiferentierea -incepe in stadiu avansat de clopot
-dispunerea spatiala a celulelor epiteliului denar intern-conturare jonctiune smalt-dentina - se

determina forma si dimensiunea coroanei viitorului dinte
-interactiune intre extomezenchim papila dentara si epiteliu dentar intern
310
-incepe in anumite zone, dictate genetic, reeprezinta centrii de crestere specifici fiecarui dinte -
inceteaza diviziunea celulara si incepe diferentierea pentru producerea smaltului.
-de o parte si de alta a zonei de maturare proliferarea celulara continua, epiteliul dentar intern este
constrans la nivelul buclei cervicale, epitelul se va evagina=zona delimitare a viitoare jonctiuni smalt-dentina.
-zon de maturare se extinde si e precedata de o activitate micotica ce accentueaza conturul

jonctiunii pan ajunge in zona cervicala a viitorului dinte rezuland forma coroanei dintelui respectiv.
-incetarea diviziunii unui grup de celule din epiteliul dentar intern duce la transformarea lor in
celule cilindice inalte cu nuclei dispusi opus papilei dentare.
-sub influenta inductoriea celulelor cilindrice inalte, cele extomezenchimale de la periferia papilei
dentare si diferentiaza in preodontoblaste si odontoblaste - prin creste in volum duce la disparitia zonei acelulare de la
periferie
-dupa formarea matricei organice dentinare celule epiteliului intern duc la diferentierea odontoblastilor in
ameloblaste - secreta matricea smaltului.
-treptat cu acetse procese se realizeaza maturarea progresiva si a celulelor din epiteliu dentar intern
-fenomenul continua pana cand se diferentiaa ondontoblatele si ameloblastele din zona cervicala coronara
-la nivelul coroanei exista atat celule formatoare de smalt si dentina care si-au incheiat toate procesele dar
si celule care inca sufera activitate micotica cu potential proliferativ
-primul strad odata format viitorul dinte trece din stadiul de clopot in stadiul coronar.
1.4. Stadiul coronar

-formarea tesuturilor dure dentare prin apozitia matricilor organice si mineralizarea cu ajutorul odontoblastelor si
ameloblastelor
-formarea matricilor organice ale smaltului si dentinei si mineralizarea:
-proces gradat si progresiv
-incep la varf cuspizi/margine incizala se extinde spre colet
-sensul de apozitie al matricilor e centripet pentru dentina si centrifug pt smalt
-odontoblastele se dispun la periferie camera pulpara cu rol neodentinogenetic pt unele agresiuni
-dupa dispartiei ameloblastelor modelitatea de reparare a smaltului se poate face prin mecanism de remineralizare spontana
sau stimulata
-activitatea de apozitie are perioade mai intense, uneori reduse-se evidentiaza activitatea diferita pe sectiuni dentare
prin liniile de crestere-Retzius-smalt, Owen-dentina.
-la nastere exista o linie de crestere=linie neonatala-delimiteaza structurile din viata intrauterina de cele postanatal
formate.
-linia neonatala se gaseste la toti dintii temporari inclusiv molarul de 6 ani -mineralizzarea lui incepe in jurul
nasterii.
-formarea matricii smaltului si dentinei se formeaza in urma unor procese de inductie reciproca intre epiteliu dentar inter si
ectomezenchim papila dentara.
-diferentierea odontoblastilor din ectomezenchim se realizeza sub actiunea inductoriea a celuleor din epiteliu dentar intern ,
dupa depunere strat de matrice dentinara se diferentiaza ameloblastele si se depunde primul strat de matrice a smaltului
-formare matrice smalt si dentina se desfasoara simultan.
1.4.1 Formarea smaltului (amelogeneza)
-este rezultatul unei secvente compelxe de evenimente celulare si extracelulare
311
-smaltul este de natura ectodermica-matrice organica +tipar distinct de mineralizare
-2 etape :a-secretia matriccei smaltului
b-mineralizarea si maturare matricei
a.secretia matricei smaltului
-apozitia matricei organice urmata de mineralizare partiala
-contine proteine, apa, urme de lipide
-proteinele-amelogeninele si enamelinele(19/1) cu profil de aminoacizi
-amelogeninele-hidrofobe, bogate in metionina, leucina , prolina
-enamelinele-hidrofile -structura de fosfoproteina acida glicosilata
-se depun cristale lungi , plate , subtiri de hidroxi-, fluoro-, carbonatapatita -formeaza prisme de smalt si substanta
interprismatica
-este necesara pt initiere si controlul cresterii si orientarii cristalitelor.
-dispare in timpul maturarii , dispar amelogeninele , cresc cristalitele
-mineralizarea partiala dupa secretia matricei organice, compozitia smaltului formata din:
-apa (65%), proteine(20%), hidroxiapatita(15%)
-smaltul imatur are consistenta moale deoarece se mineralizeaza in prima etapa in proportie de 30%
b)maturarea smaltului
-se face prin pierdere proteine si apa si continuarea cristalitelor
-proteinele scad in timpul formarii de la 20-50% la 1%
-in smaltul matur normal proteinele sunt intre 0,01-1%
-in proce de maturare se pierd amelogeninele , raman enamelinele
-smaltul matur contine proteine bogate in acid aspartic, glicina si alanina
-smaltul pierde apa si devine mai mineralizar dar inca poros-dispare datorita influxului ionilor de calciu si fosfat
--smaltul matur are aprox 97% structura minerala, 3% smatrice organica si apa.
-maturare se face ca si secretia matriei organice de la jonctiunea smalt-dentina spre exterior - zone de crestere ale vf
cuspizilor/marginea incizala , extinde spre suprafata externa a smaltului
-ritm de maturare de 2 ori mai repede ca secretia matricei
-in amelogeneza ameloblastele se dezvolta, isi modifica forma si functia -secreta , organizeaza si resoarbe matricea organica
a smaltului
-ciclul de viata al ameloblastelor:
-std morfogenetic
-std ded histodiferentiere
-std de formare
-std de maturare
-std de protectie
312
1.4.2 Formarea dentinei (dentinogeneza)
-incepe cand viitorul dinte se afla in stadiu avansat de clopot ca rezultat a activitatii complexa a odontoblastelor, celulelor
postmitotice ajung la periferia papilei dentare
-2 faze:-secretia matricei organice (predentina)
-minerelizareaa matricei organice
Matricea organica- odontoblastul in stadiu secretor -sintetizeaza si secreta matrice organica (proteine si proteoglicani)
-90% formata din colagen de tip 1 si 10% proteine necolagenice
-colagenul dentinar formeaza matricea fibrilara, incare se secreta molecule organice alcatuind cristale de apatita
-proteinele necolagenice -fosfoproteine -fosforina-controleaza viteza si/sau locul de mineralizare a dentinei

-lipsesc in manta dentinara,dentina secundara, reparatie. -rol in
dentinogeneza circumpulpara
-osteocalcina si osteonectina-faza de mineralizare a osului si dentinei
Secretia matriei organice- rezulta din activitatea odontoblastului in stadiul secretor
-pe masura ce se secreta odontoblastul de retrage spre centrul pulpei-las ao prelungire scurta caree
se alungeste formand prelungirea odontoblastica (fibra Tomers)
-dentina circumpulpara are o matrice organica formata in totalitate de activitatea odontoblastului
-substtanta fundamentala e secretata in apropierea jonctiunii dintre corp odontoblastic si prelungirea sa
-fibrele de colagel diametru mic, se leaga strans si se unesc in unghi drept fata de canalicul
-odontoblastul nu mai genereaza vezicule matriceale dar adauga componente suplimentare.
Mineralizarea matricei organice- transformare matrice organica (predentina) in dentina (structura dura) prin modificari in
materialul organic si depozitarea de cristale fosfatat de calciu (apatita)
-incepe cand se depune primul strat de predentina
-se mineralizeaza intai mantaua dentinara
-mineralizarea dentinei circumpulpare se realizeaza pri formare mase globulare cu

dimensiuni inegale
-in mineralize dentina circumpulpare rol important -fosforinele-secretate de odontoblasti -

promoveza si influenteaza mineralizarea predentinei transformand-o in dentina
-formarea dentinei -prima se formeaza dentinara coronara dupa ceea radiculara
-formarea dentinei primare fiziologice inceteaza cu intrarea dintelui in activitate. Incepe formarea
dentinei secundaree fiziologice
-procesul de formare al dentinei e ritmic
-intre depunerile zilnice de matrice exista linii de demarcatie (linii de crestere ale lui von Ebner)
-in ziua a 5a a ciclului de depuneri zilnice-modificari ale orientarii fibrelor de colagen-linia de contur a lui
Owen
-viteza de mineralizare 2um la 12 ore
-ritmul de formare dentina radiculara lent decaat al dentinei coronare
-dentina secundara ritmul de formare si mai lent (sub 1 um)
313
1.5. Formarea radacinii si a structurilor de suport ale dintelui
-radacina incepe dezvoltarea in momentul in care formarea smaltului si dentinei a ajuns la jonctiune smalt-
dentina(incheierea formarii coroanei)
-formarea radacinii dependenta de interactiunea dintre structurile epitelilae si ectomezdenchimale
-rezulta din procese inductorii prin care se formeza simultan dentinogeneza radiculara, cementogeneza, formarea
ligamentelor periodontale si a reborsului osului alveolar
-rol importanta teaca Hertwig(rezultatul activitatii celulelor de la nivelul buclei cervicale) care prefigureaza forma
radacinii si initiaza formarea radacinii radiculare
-teaca Hertwig - reprezinta ansamblul epitelial odontogen rezultat prin multiplicarea celulelor epiteliale provenite
din lama dentara
-2 zone : diafragm epitalial si teaca propriu-zisa
Diafragmul epitelial -portiunea terminala a tecii
-constant in timpul cresterii radiculare
Teaca propiu zisa - portiunea coronaraa a tecii
-se gaseste pe peretele extern al radacinii nou formate
-odontoblastii radiculari sub actiunea inductorie a celulelor epiteliale din teaca Hertwig secreta matricea organica a dentinei
radiculare - ulterior se mineralizeaza
-cementoblstii depun matricea organica a cementului care se mineralizeaza , urmat apoi de mineralizare fibre de colagen
-in cementogeneza primara fibrele de organizeaza in fascule oblice in raport cu suprafata radiculara, se insinueaaza intre
cementoblasye
-similara se realizeaza fixarea fasciculului de fibre pe rebordul osos odata cu formarea osului alveolar
-prin formare fibre cu insertie cemento-alveolara se constituie aparatul ligamentului primat-rol in eruptia dentara
-procesul de formare al radacinii si structurilor sale de suport are loc treptat si se produe in contextul complex al miscarilor
eruptive
-pe masura ce radacina se formeaza in aceasi masura dintele se deplaseaza in os in directie ocluzala, perforeaza mucoasa
orala, ajunge in contact cu dintele antagonist si devine functional.
-in timpul fragmentarii tecii Hertwig de pe prima portiune de dentina radiculara se realizeaza alungirea treptata a radacinii si
formarea structurilor de suport adiacente (cement, ligament, os alveolar) concomitent cu fragmentare portiunii coronare a
tecii la un moment dat dar si cu proliferarea portiunii sale apicale
-activitate de proliferare a diafragmului epitelila si dentinogeneza radiculara continua pana cand formarea radacinii e
completa, orificiu apical are un diametru 1-3mm
-ingustarea orificiului apical se realizeaza prin apozitie dentina-cement.
-are loc dupa eruptia dintelui in cavitate bucala, pe o periaoda de timp de la 1-3/4 ani
--resturile ramase din fragmentare in grosime spatiu periodontal se numesc resturi epiteliale ale lui Malassez -redus la varste
inainte , unele isi pastreeaza capacitatea de a produce chisturi periapicale.
-la dintii pluriradicular formarea radacinii incepe prin septarea mansonului epitelial de la baza papilei prin emiterea a
2/3/mai multe langhetee.
-langhetele au tendinte cetripete de crestere se iunesc intre ele formand doua/3/mai multe inele -se dezvolta individual dupa
schema dinti moradiculari.
314
Subiectul 61
Eruptia dentara
Definitie: fenoment multifactorial prin tractiunea ligamentului periodontal asupra dintelui prin proprietatea
cotractila a fibroblastelor ligamentare.
-directia principala de deplasare a dintelui este axiala dar mai exista si alte directii (exeplu erupere molar minte).
-ambele eruptii dentare se realizeaza asemanator, dintii permanenti au o eruptie mai lenta, amplitudine mai mare si
perioada indelungata fata de cei temporari.
-tiparul ambelor dentitii este simetric, diferenta intre eruptia celor omologi nu e mai mare de 2-4 luni.
Etapele eruptiei dentare

-3 etape diferite de eruptie
1. etapa preeruptiva(intraosoasa) - perioada de dezvolatare germen dentar

-crestere volum coroana dentara;
-migrare transversala a dintelui;
-dintele incepe miscarile axiale cand coroana estee complet mineralizata , radacina formata putin.
-la sfarsitul acestei etape radacina este formataa intre 1/3-1/2 din totalul lungimii.
-fara modificari os alveolar.
2. etapa eruptiva(prefunctionala) - incepe cu formarea radacintii complete si se termina la articularea dintelui

cu dintii antagonisti si vecini.
-etapa e definita ca: totalitatea miscarilor parcurse de dinte din pozitie anterioaraa pana la stabilire contact cu antagonisti
-elementul determinat este osul alveolar -cresteri abundente la nivelul bazei alveolare si mai putin al peretilor laterali.
-miscari de deplasare axiale, meziale si transversale influentate de musculara periorala si a limbii.
Subetape:-intraosoasa- din pozitia osoasa dobandita in etapa preeruptiva pana la aparitia in cavitate orala
-extraosoasa, preocluzalla - de la aparitia in cavitatea orala pana la atingere dinte antagonist.
3. etapa posteruptiva(postocluzala, functionala)-dintele atinge planul de ocluzie pana la existenta

acestuia pe arcada.
-miscarile dintelui reduse , franate de intalnirea cu antagonistii si vecinii si de radacina formata complet.
-la inceputul acestei etape procesul alveolar creste in inaltime dar continua si datorita cresterii radacinii dentare.
-dupa atingere prag de ocluzie formarea radacinii continua o perioada variabila de timp(1-4 ani).
315
Factori care influenteaza cronologia eruptiei dentare
(factori genetici, metabolici, neuro-endocrini si factori locali)
Dinti temporari
Variatii normale a eruptiei dintilor temporari
1. greutate la nastere-greutate mare la nastere eruptie precose a incivilor (3-5luni) , molarii nu sunt influentati.
2. influenta sexului -primii dinti erup mai devreme la baieti corelat si cu crestere mai rapida in greutate decat cea a fetelor.
3. varsta mamei si nr de nasteri -mama tanara la primul copil-eruptie devreme a dintilor
- multe nasteri -eruptie intarziata a primului dinte
4. momentul nasterii -nastere prematura-eruptie tardiva a primilor dinti dar se compenseaza la varsta de 2 1/2.
Variatii patologice a eruptiei dintilor temporari:
1. rahitism, lues congenital si rubeola prenatala-intarzieri ale eruptiei
2. unele anomalii cromozomiale - sindromDown si osteoporoza -intarziere eruptia dentara dar si perturbarea secventei
eruptiei primului molar inaintea incisivului lateral.
3. febrele eruptive- influentalimitate asupra dintilor in eruptie (accelereaza)
Dinti permanenti
Variatii normale a eruptiei dintilor permanenti
- +/- 1-2 ani variatii normale.
-intarzierile mai frecvente decat accelerarile.
1. sexul -la fete apar cu 3-5 luni mai repede decat la baieti
-perioada pubertatii 7-8 luni-efecte asupra premolarilor si caninilor.
2. diferente rasiale (doar pentru primele grupe dentare)-copii africani eruptie precoce fata de europeni
-copii indieni eruptii tardive fata de europeni.
3. efectul climei - in zona tropicala eruptii precoce fata de cei din zona cu climat temperat.
4. factori socio-economici - zone economice dezvoltate eruptii mai devreme decat de cei din zone defavorizate
5. efectul urbanizarii -efect urban eruptie devreme fata de cei care traiesc in mediu rural.
6. tendinta seculara de scurtare a perioadei de eruptie a dintilor permanenti -molarii secunzi, canini si primii premolari
mandibulari erup mai devreme, in timp ce molarii trei si primii molar maxilari erup mai tarziu.
7. deficiente nutritive - eruptii intarziate.
Variatii patologice ale eruptiei dintilor permanenti
FACTORI GENERALI:
316
1. activitate glande endocrine
2. boli genetice
3. deficiente nutritionale si metabolie.
FACTORI LOCALI:
1. angioamele fetei
2. complicatiile gangrenei dintilor temporari
3. traumatisme dento-alveolare
4. obstacole dentare
Secventa si cronologia eruptiei dintilor temporari
6 - 30 de luni
Aprecierea varstei dentare se poate realiza prin doua metode:

1. in functie de nr dinti erupti
2. in functie de grad mineralizare determinat radiologic.
Dinamica eruptiei dentare: la fiecare 6 luni erupe cate grup dentar

-6 luni-incisivi centrali inferiori
-2 ani si jumatate -molari secunz.i superior.
Ordinea eruptiei.
-incivi centrali inferiori
-incisiv centrali superior
-incisivi laterali superior
-incisivi laterali inferiori
-primii molari inferiori
-primii molari superiori
-canini inferiori
-canini superiori
-molari secunzi inferiori
-molari secunzi superior.
Cronologia eruptiei dintilor temporari prezinta urmatoarele reguli:

-dintii temporari erup in intervalul 6-30 luni.
317
-la baieti primul grup erupe mai devreme decat la femei.
-cronologia dintilor temporari este influentata mai mult de factori genetici de mediu(datorita dezvoltarii in mediul
intrauterin fiind protejat).
Eruptia se face in 3 etape:
a) etp I - incisivi intre 6-12 luni;
b) etp a II-a - primii molari 12-18 luni si canini 18-24 luni.
c) etp a III-a - molarii secunzi 24-30 luni.
-eruptia celor temporari are loc dupa regula 6/4 la fiecare 6 luni erupe cate un grup de 4 dinti.
-incisivii temporar se mentin aproximativ 5 ani, molarii aproximativ 9 ani.
Dupa Waes si Stockli:
-incisiv central inferior - 7 luni
-incisiv central superior - 10 luni
-incisiv lateral superior si inferior - 12-14 luni
-molar prim superior si inferior - 16 luni
-caninii inferiori si superiori - 20 luni
-molar secund superior si inferior - 30 luni.
Dupa Avery:
-regula 6/4, eeruptia a 4 dinti la 6 luni:4 dinti la 6 luni, 8 dinti la 12 luni, 12 dinti la 18 luni, 16 dinti la 24 luni, 20 dinti la 30
luni
-incisiv central inferior - 6-8luni
-incisiv central superior - 7-10 luni
-incisiv lateral superior - 8-11luni
-incisiv lateral inferior - 9-13 luni
-molar prim superior -12- 15 luni
-molar prim inferior 12-16 luni
-canin superior 16-19 luni
-canin inferior 17-20 luni
-molar secund inferior 20-26 luni
-molar secund superior 25-28 luni.
Proffit :
-incisiv central: maxilar 10 luni/mandibular 8 luni
-incisiv lateral:maxilar 11luni/mandibular 13 luni
318
-canin: maxilar19luni/mandibular 20 luni
-molar prim: maxilar 16 luni/mandibular 16 luni
-molar secund 29 luni/27 luni
In Romania sunt utilizate urmatorele varste medii de eruptie:
a) etp I
- incivi centrali inferiori 6-8luni
- incisiv centrali superior - 10 luni
- incisivi laterali superior - 11 luni
- incisivi laterali inferiori - 13 luni.
b) etp a II-a
- molar I inferior-16 luni(1 an si 4 luni)
- molar I superior la scurt timp(cateva saptamani).
- canin inferior-19 luni(1 an si 7 luni)
- canin superior la cateva saptamani.
c) etp a III-a
- molarii II inferior 27 luni (2 ani si 3 luni)
- molar II superior 27-30 luni(2 ani si 5-6 luni).
Dinti natali si neonatali
-dinti natali prezinti in cavitatea orala la nastere
-dinti neonatali erup in cavitatea orala in primul an de viata.
Dintii natali:-dinti supranumerari (pretemporari)
-dinti temporari normali (precoce)
Secventa si cronologia dintilor permanenti
6-13 ani.
a) etp I - inlocuirea incisivilor (6-9 ani)
-incivi centrali inferiori 6-7 ani
-incisiv centrali superior - 7-8 ani
-incisivi laterali superior - 7-8 ani
-incisivi laterali inferiori - 8-9 ani.
319
b) etp II- inlocuirea zonei de sprijin(9-12 ani)
-caninul inferior si primul premolar superior-9 ani
-primul premolar inferior si al doilea premolar superior 10-11 ani.
-al doilea premolar inferior si caninul superior 11-12 ani.
Varstele medii de eruptie:
Etapa I - intre 6-9 ani (erup primii molari si incisivii)
-6-7 ani -erup primii molari si incisivii centrali inferior)
-7-8 ani -erup incisivii centrali superiori si incisivii laterali inferior
-8-9 ani- erup incisivii laterali superiori.
Etapa a II-a - 9-13 ani -eruptia caninilor , premolarilor si a molarului 12 ani.
FETE
-maxilar: Pm 1 : 9-10 ani
C : 10-11 ani
Pm 2 : 11-12 ani
M2 :12-13 ani.
-mandibula: -C 9-10 ani
Pm1 : 10-11 ani
Pm2 : 11-12 ani
M2: 12-13 ani.
BAIETI
-maxilar: Pm 1:9-10 ani
Pm2 : 10-11 ani
C: 11-13 ani
M2: 12-13 ani
-mandibula: Pm1:9-10 ani
C:10-11ani
Pm2 :11-12 ani
M2: 12-13 ani.
320
Patologia eruptiei dentare
1. Tulburarile iritative, inflamatorii, infectioase ale eruptiei dintilor temporari si
permanenti
-prurit gingival
-pericoronarita congestiva
-pericoronarita supurata
-hematomul de eruptie
-chisturile dentigere (eruptie)
-sechestru de eruptie
-gingivostomativa
2. Tulburari ale varstei de eruptie

-eruptia cronologica normala : +/- 2 xDS (1,5-3/4 luni la dintii temporari si 6 luni -1 ani si jum la dintii permanenti)
DS (deviatia de standard)
-eruptia cronologic accelerata : mai mult de 2 x DS sub varsta medie de eruptie
-eruptia cronologic intarziata : mai mult de 2 x DS peste varsta medie de eruptie
3. Tulbarari ale ordinii de eruptie

-mai ales la dintii permanenti
-procesul de inlocuire afecteaza atat :
A)dentitia mixta (6-9 ani)
B) a doua etapa (9-12 ani).
4. Tulburari de ritm ale eruptiei

5. Tulburari de pozitie:malpozitii, transpozitii dentare, heterotopia.
321
Subiectul 62
PROFILAXIA CARIEI DENTARE

A. Preventia primara
B. Preventia secundara
C. Preventia tertiara
A. Preventia primara
-se aplica prepatogen prin promovarea sanatatii si a masurilor de protectie
Scoala anglo-sexona descrie:
a)Promovarea sanatatii de oro-dentara prin:
-educatia oro-dentara
-educatia nutritionala
-screening-ul periodic
b)Masurile de preventie specifice care vizeaza:
-igiena oro-dentara individuala corecta
-fluorizarea sistemului public de apa potabila
-aplicatii topice cu flour
-tratament profilactic al substantelor dentare susceptibile la carie cu pacientii cu risc carios crescut
-sigilari dentare
-periaj dentar
-profilaxia dentara profesionala
Scoala romaneasca de stomatologie pediatrica impune in cadrul preventiei primare:

-igiena orala
-igiena nutritionala
-fluorizarea
-sigilarile santurilor si fosetelor
-controlul periodic la medicul stomatolog.
B. Preventia secundara
-actiunea ce opreste progresul unei boli in stadiu inciepient si previne aparitia complicatiilor.
322
-specifica perioadei de debut a unei afectiuni
-implica un diagnostic precoce si un tratament imediat.
-aplicarea restaurarilor preventive cu rasini (RPR), a restaurarilor dentare, masuri de ortodontie interceptiva.
Masurile speficice:
-examene clinice periodice asociate cu examinare radiologica
-tratament prompt al cariilor incipiente prin restaurati preventive cu rasini.
-extensia preventiva pentru prevenirea aparitia leziunilor carioase secundare
-monitorizarea anomaliilor de dezvoltare dentare
-ortodontia interceptiva, inclusiv interceptia obiceiurilor vicioase.
C. Preventia tertiara
-masuri care vin in completarea unor tulburatri deha instalate, minimizarea suferintelor, promovareaa reabilitarii orale.
-coafaj polpar
-terapie endodontica
-restaurarile si extractiile dentare
-inlocuirea structurilor dentare pierdute prin lucrari protetice
Conceptele stomatologiei preventive:

-evaluarea riscului carios
-ingrijirea profesionala:controlul placii bacteriene, sigilare santuri si a fosetelor , RPR, terapia cu fluor.
-ingrijirea la domiciliu-periaj dentar, folosire ata dentara, clatirea cavitatii orale .
I. Evaluarea riscului carios
-riscul relativ al pacientului de a dezvolta leziuni carioase
-elementul cheie in prevenirea oricaror afectiuni
-trebuie repetat la intervale regulate pentru a preveni aparitia unei boli dentare prin schimbarea obiceiurilor la domiciliu,
microflorei orale, fenomene fizice.
Obiectivele evaluarii riscului carios:
-detectarea pacientilor cu risc carios mare
-stabilirea unor metode preventiv-terapeutice specifice
-alegerea unor metode de traatament specifice
-justificarea si monitorizarea tratamentului
323
II. Controlul placii bacteriene
1. Periajul dentar
-periajul dentar corect poate impiedica aparitia leziunilor carioase
-nu indeparteaza in totalitate placa bacteriana de la nivelul santurilor si fosetelor sau din alte spatii retentive (spatii
proximale ale dintilor)
-cea mai importanta metoda de mentinere a suportului parodontal sanatos
-exista studii care demonstreaza o stransa relatie intre absenta igienizarii cavitatii orale, gingivitta si dezvoltarea cariilor
timpurii la sugari si copii mici.
-periajul dentar trebuie efectuat de catre parinti de la eruptia primului dinte temporar si obieiul de periaj propriu-zis
insusit cu eruptia primilor molari temporari.
-parintii trebuie sa efectueze periajul dentar pana la varsta de 6 ani, ulterior sa supravegheze copilul
-in dentitia primara cat si mixta trebuie folosita: -periuta de dinti peri moi, dimensiune variabila si pasta dinti cu flour
- se poate utiliza si periuta de dinti electrica .
Recomandari generale:
-periaj dentar de la eruptia primului dinte
-se realizeaza de doua ori pe zi: dupa mic dejun si inainte de culcare(cel mai important din cauza umiditatii si temperaturii
crescute, lipsa autocuratarii prin saliva duce la dezvoltarea bacteriilor cariogene)
-utilizare periuta de dinti cu peri moi, cap mic, maner mare pt copiii mici; se schimba la fiecare 3 luni;
-utilizarea unei cantitati cat bob de orez pt copii 0-3 ani, bob de mazare copiii peste 3 ani
-durata periaj corect 3-5minute.
Tehnici de periaj la copiii:
Tehnica Fones
-perii periutei formeaza unghi drept cu suprafetele dentare
-manerul paralel cu planul de ocluzie
-periajul se face prin miscari rotative cu arcadele in contact
-pt a peria suprafetele ocluzale copilul deschide gura, miscari antero-posterioare
-tehnica recomandata copiilor pana in 6-8 ani (stadiul dentatie temporara/prima etapa a dentitiei mixte)
Tehnica Bass(tehnica creviculara)-asigura si igiena santului gingival/protectie a caninului
-periuta asezata la 45 graade fata de axul lung al dintilor, perii fortati usor in sulcus gingival si zona interproximala
-miscari scurte inaintee si inapoi cu o actiune circular-vibratorie
-se realizeaza pe grupe dentare (2-3 dinti) plecand de la fata distala a molarului doi superior din cadranul I si se termina cu
fata distala a ultimului molar din cadranul 4.
-jumatatea distala a caninului este igienizata cu dintii din zona distala , iar jumatatea meziala a acestuia o data cu dintii din
zona frontala.
-suprafetele ocljuale sunt periate prin miscari scurte antero-posterioare.
-tehnica pt copiii peste 8 ani cu dexteritate buna si in a doua etapa a dentitiei mista si cea permanenta.
324
2. Igiena nutritioanala
-trebuie controlat alimentele bogate in zaharoza, alimente tip fast-food, snaksuri, bauturi carbogazoase
-trebuie evitate alimentele moi, lipicioase (care nu favorizeaza autocuratirea): caramele, napolitane.
-de preferat alimente dure, care nu raman atasaate pe suprafata dentara si favorizarea atucuratirea(mar , morcov, alune,
branzeturi etc)
3. Agenti antibacterieni
-clorhexidina-afinitate pt structuri orale si efect general asupra miroorganismelor Gram-pozitive (S.mutans)
-flourul si clorhexidina au efect sinergic-timp prelungit de suprimare S.mutans
-tulpini neafectate de clorhexidina:lactobacilii
-clorhexidina toxitate scazuta, efecte secundare rare dar pot modifica culoarea dintilor si a gustului amar.
-clatirile cu clorhexidina reprezinta tratamentul de electie in controlul placii bacteriene dupan interventii chirurgicale la
nivelul cavitatii orale si pentru mentinere temporara a igienii orale la copiii compromisi din punct de vedere medical sau
cu dizabilitati.
-clatirea cavitatii orale cu clorhexidina 0.2% : reduce populatia bacteriana din placa bacteriana si din saliva cu 80%
-tratamentele cu clorhexidina se pot face atat profesional in cabinet stomatologic/ acasa
-pt copiii cu risc crescut de aparitie a leziunilor carioase : regim intensiv profesional cu gel de clorhexidina1%aplicat in
gutiere personalizate, 3x5 minute timp de 2 zile consecutive, pt domiciliu-aplicare 5 minute, 1data/zi, 14 zile.
-reecomandari pt copii mai mari de 6 ani pt a nu ingera accidental
-periajul cu pasta de dinti trebuie efectuat la 1-2 ore dupa aplicare clorhexidina.
III. Preceduri preventive in cadrul ingrijirii la domiciliu-utilizare flour
1. Mecanismul fluorului in prevenirea aparitiei leziunilor carioase
Mecanismul din trecut:incorporare flour in cristale de hidroxiapatita la nivelul smaltului, in timpul formarii si mineralizarii
dintilor ducand la o rezistenta permanenta /lunga durata a smaltului cariilor dentar.
Mecanism prezent:flourul previne aparitia leziunilor carioase daca este prezent in fluidul placii bacteriene in timpul
provocarii aacide, incetinand dizolvarea smaltului si sustinadn faza de precipitare.
-aplicarea topica a flourului duce la formarea de cristale de fluorura de calciu care se acumuleaza pe suprafata dentara.
Cand ph-ul la nivelul cavitatii orale este scazut, cristalele sunt dizolvate si elimina flour controland atacul carios.
2. Administrarea sistemica/locala a flourului
-o masura importanta de prevenire a aparitiei leziunilor carioase recomandata de Organizatia Mondiala a Sanatatii-
reducere de 40-50%din incidenta leziunilor carioase.
-expunerea sistemica pe termen lung la apa flopurizata in perioada de dezvoltare si mineralizare a dintelui si ulterior duce
la reduere de leziuni carioase (in prezent nu se mai practica din cauza unei expuneri crescute -alimente , bauturi, pastee
de dinti, agenti topici)
-ca alternative se adauga flour in lapte sau sare de masa.
-administrare tablete flour se recomanda din trimestru III de sarcina pana la 10 ani al copilului.
3. Flouroza dentara si toxicitatea flourului (defect calitativ al smaltului prin aport excesiv)
325
-doza prag pt dezvoltarea fluorozei usoare la nivelul dintilor permanenti 40-100 ug F/kg/zi
-doza toxica acuta la valori mai mari de 5mg F/kg se manifesta prin: greata, varsaturi, dureri abdominale, parestezii,
convulsii. trebuie consult de specilitate si tratament
-doza peste 15 mp/kg este letala.
Clasificarea lui Dean (gradul fluorozelor)
0: aspect normal al smaltului-suprafata neteda, translucida, culoare alb-galbui
I: fluoroza incerta:transluciditate smalt usor modificata, cateva puncte/pete albe
II: fluoroa foarte usoara-zone opace, cretoase alb/galbene/alb-hartie, neregulate
-acopera 10-25%din suprafata (1/3 suprafata vestibulara), la nivelul marginilor incizale ale incisivilor, varfuri cuspidiene ale
caninilor, premolarilor
-molarii prezinta lizereu albicios 1-2mm.
III: fluoroza usoara-pete alb cretoase, extinse pe toate suprafetele
-opacifiere mai putin de 50% din suprafata totala a smaltului
IV: fluoroza moderata-smalt albicios, afectare marcata fata de stadiul III
-coloratie maronie, eroziuni, suprafete supuse atritiei, uzura marcata, pierderi de substanta
V: flouroza severa: toate suprafetele afectate , afectata si forma generala a dintelui(morfologia); cavitati
izolate/confluente, coloratie maro extinsa cu aspect tigrat.
4. Aplicatiile topice de flour
-cea mai eficienta metoda de prevenire a leziunilor carioase
-trebuie aplicat la interfata placa bacteriana/smalt pentru a controla dizolvarea si reprecipitarea mineralelor in timpul
aciditatii
-trebuie sa fie proportional cu riscul carios al copilului
5. Produse pe baza de flour
a)Pasta de dinti cu flour
b)clatirile orale cu apa de gura cu flour -solutie 0.2% fluorura de sodiu(NaF)
c)laculurile cu flour-se aplica de doua ori pe an pt rezultate optime
d)gelurile cu flour
IV. Sigilarea santurilor si fosetelor
-reprezinta o metoda terapeutica noninvaziva prin care materialul sigilant este plasat la nivelul santurilor si foselor
dentare pentru a preveni sau opri dezvoltarea leziunilor carioase necavitare.
-materialul se aplica pe suprafata smaltului pe baza gravajului acid al suprafetelor dentare sau pe baza adeziunii chimice a
materialului.
Indicatii :
-prevenirea aparitiei cariilor din santuri si fosete
326
-oprirea in evolutie a cariilor incipiente necavitare din santuri si fosete
-molari(temporari/permanenti)si premolari complet erupti daca se pot izola corect
-carii incipiente ale dintilor nou erupti.
Contraindicatii:
-dinti temporari /permanenti in eruptie, cand nu se poate face o izolatie optima
Materiale utilizare in sigilarea dentara:
a) rasini compozite, auto si fotopolimerizabile, cu sau fara flour
b) glassionomeri cu priza chimica, fotoindusa/mixta
c) compomeri-amestec hibrid dintre glassionomeri si rasini compozite.
Tehnica sigilarii santurilor si fosetelor:
1. Izolarea dintelui cu ajutorul digii
2. Curatarea suprafetei dentare prin periaj cu pasta de dintti fara flour si glicerina.
3. Gravaj acid al smaltului cu acid ortofosforic 35%-37% sub forma de solutie sau gel , timp de 15-30 sec, urmata de
spalarea suprafetei dentare timp de 10-15sec.
4. Spalare cu jet de apa si uscare
5. Aplicarea sigilantului
6. Adaptarea functionala verificarea ocluziei cu hartie de articulatie
7. Reevaluarea la interval de 6 luni
V. Restaurarea preventiva cu rasini
-combina tehnicile de restaurare cu cele de sigilarea cu rasini compozie/cimenturi glassionomere.
-scopul este pentru a reduce pierderea de substanta dura sanatoasa combinata cu prevenirea sau stoparea leziunilor
carioase in alte portiuni ale santurilor/fosetelor.
-tehnica presupune indepartarea tesuturilor dentare alterate urmata de aplicarea unui material de restaurare/sigilare.
-se poate folosi glassionomer, compomer, rasini compozite.
-sigilantii pe baza de rasini compozie au rezistenta mai mare in timp pentru o izolare adecvata.
Particularitati de preventie pentru diferite grupe de varsta

Grupa de varsta 0-1an
-carie precoce a copilariei
-progresia extrem de rapida care duce la afectare pulpara
-in aceasta etapa ar trebui promovata stoparea sau diminuarea cavitatii carioase prin informare, motivare si instruirea
parintilor cu privire la masurile cario-preventive.
327
-factor etiologic important este alimentarea cu biberonul in timpul noptii, care trebuie stopat treptat
-oprirea obiceiurilor nesanogene, instituirea unui program de periaj adecvat cu pasta de dinti cu flour
-constientizarea parintilor cu privire la :indepartarea placii bacteriene si expunerea zilnica a leziunilor cu incipiente la
flourul topic; sfaturi alimentare, instruire cu privire la igiena orala , controale stomatologie in mod regulat si aplicarea
profesionala de flour.
-leziunile incipiente la nivelul incisivilor au nevoie de indepartarea placii bacteriene a testurulor moi cu ajutor unei periute,
netezire cu gume finisat si aplicat strat subtire de lac flourat sau sigilant pe baza de glassionomer , frecvent , la o luna pana
la oprirea din evolutie a leziunii.
-leziunile santurilor molarilor si fosetelor molarilor se trateaza cu tehnici mini invasive, restaurare preventiva cu rasini.
Grupa de varsta 3-6 ani
-la nivelul incisivilor temporari sunt mai putin frecevente la nivelul incisivlor temporari dupa 3 ani.
-molarii secunzi temporari prezinta leziuni in jurul varstei de 5 ani, leziunile fiind limitate in smalt , se trateaza cu
sigilari/restaurari preventive cu rasini.
-cresc leziunile la nivelul molarilor temporari necesitand tratament operativ si non-operativ, preventiv.
-indicatiile si principiile de tratement sunt aceleasi ca si la grupa 3-6 ani
-trebuie o atentie sporita molarului prim permanent este expus afetarii cu procese carioase.
-cele mai frecvente localizari ale leziunilor incipiente sunt la nivelul santurilor si fosetelor molarilor si premolarilor
-abordari preventive: sigilare preventiva, restaurare preventiva cu rasini , controlul placii bacteriene, recomandarile
corecte privind igiena orala si nutritionala.
-aprox 80%din leziunile carioase tratate si netratate apar la varsta de 13 ani, implica suprafetele ocluzale ale molarilor si
premolarilor
-recomandarile similare anterior:igiena alimentara,, evitare fast-food, igiena orala, aplicatie topica de floururi, sigilarae
preventiva a santurilor si fosetelor, restaurare preventiva cu rasini.
328
Subiectul 63
Distrofiile dentare- etiologie, forme clinice, atitudine terapeutica

Distrofiile dentare reprezinta orice modificare de număr, formă, dimensiune,structură, produsă de tulburări
nutriționale care au afectat dintele în diferite etape ale odontogenezei, devenind evidente în momentul erupției, sub forma
unor leziuni cicatriciale sau evolutive.
Factori etiologici
Există 2 grupe mari de factori ce interferă cu procesul de odontogeneză :
1. Factori genetici
2. Factori de mediu => 2 cai
- pe cale generala
- pe cale orala
Factorii generali intervin fie asupra org. matern,şi de aici asupra copilului sau direct asupra copilului în mom. naşterii,a
copilăriei,etc.
Factorii locali – sunt daţi de o acţiune intempestivă cu instrumentarul de anestezie la copii f. mici la care se face incubaţie
oro-traheală şi pot produce anomalii ale procesului alveolar şi asupra dintilor în formare => dilacerarea rădăcinii dinţilor
frontali, dilacerări ale dintilor permanenţi
Ex : traumatisme, infecţii grave la nivelul dintilor temporari ce pot interfera cu sacul folicular şi să producă defecte de
structură.
Factorii etiologici amintiţi pot să interfere cu oricare dintre procesele fiziologice de creştere dentară : iniţierea, proliferarea,
formarea mugurilor dentari, histodiferenţierea, morfodiferenţierea, apoziţia matricei organice, mineralizarea.
Clasificarea anomaliilor dentare de dezvoltare

După faza formatoare interceptată
iniţierea: apar anomalii de număr

proliferarea: anomalii de număr şi unele anomalii de formă (dinții dubli)
histodiferenţierea: factorul etiologic genetic afecteză celulele formatoare de dentină şi smalţ: ameloblastul şi odontoblastul
de aceea apar anomalii de structură de cauză genetică: amelogeneză imperfectă, dentinogeneză imperfectă, displazia
dentinară, odontodisplazia regională
morfodiferenţiere: anomalii de formă şi dimensiune

depunerea matricilor organice (stadiul coronar al odontogenezei) apar hipoplazii de smalţ, apar displazii dentinare,
mineralizarea, hipomineralizări ale smalțului și dentinei
Clasificarea lui Majito: după momentul producerii (primare şi secundare)
ANOMALII DE DEZVOLTARE PRIMARE
- sunt evidente la erupţia dintelui sau apar la scurt timp după aceasta
- există o legătură între factorul cauzal şi efect.
***Anomaliile de dezvoltare (distrofiile) primare se clasifică în: neevolutive şi evolutive
329
ANOMALII DE DEZVOLTARE SECUNDARE
- care se evidenţiază la multă vreme după erupţie fiind greu de făcut legătura între defecte şi perioada formativă: ex. caria
circulară la DT, caria circulară a frontalilor superiori permanenţi (sindromul Dubreuil-Chambardel).
- acestea sunt carii rampante care nu se dezvoltă întotdeauna pe un teren distrofic.
- evoluează fără semne clinice subiective şi nu răspund la tratament.
- lipseşte transmiterea ereditară dar există o vulnerabilitate excesivă la factorii externi.
ANOMALII DE STRUCTURĂ NEEVOLUTIVE, CICATRICIALE,

STABILE
1. Anomalii dentare de număr

În minus
Anodonţia-dinţi lipsă
Anodonţie totală => când lipsesc toţi dinţii

Anodonţie parţială => când lipsesc 1 sau mai mulţi dinţi
- anodonţie redusă 1-2 dinţi
- hipodonţie–1-5 dinţi lipsă
- oligodonţie–6 sau mai mulţi dinţi lipsă

Anodonţie adevărată => dintele nu s-a format
Anodonţie falsă => dintele s-a format dar a fost extras
Pseudoanodonţie => dintele pare a fi lipsă dar este inclus
În plus
Hiperdonţie-dinţi prea mulţi
1). Dinţi supranumerari: dinţi în plus de dimensiuni normale (mesiodens, distomolarii)
2). Dinţi accesorii: dinţi în plus dar mai mici decât ne-am putea aştepta normal (paramolari)
2. Anomalii dentare de dimensiune

În minus
Microdonţia
Generalizată => toţi dinţii sunt mai mai mici

- adevărată => dinţii sunt reduşi ca dimensiune
- relativă => maxilare mari şi dinţi normali

Localizată => afectează dinţi izolaţi
În plus
Macrodonţia
Generalizată
- adevărată
- relativă
Localizată
330
3. Anomalii dentare de formă
A. Coronare
Formă de lopată
Cuspizi accesorii – pot afecta unii dinţi
Cuspidul lui Carabelli - pe faţa palatinală a M1 permanent
Talon cusp - pe faţa palatinală a incisivilor superiori
Cuspidul lui Bolk - pe faţa vestibulară a molarilor permanenți
Dinte evaginat - cuspid accesoriu în foseta centrală a PM de obicei

Geminaţia-un mugure divizat apare ca un dinte dublu
Fuziune-doi dinţi uniţi apare tot ca un dinte dublu
Dens invaginatus (dens in dente)
- dens in dente coronar
- dens in dente corono-radicular
- dens in dente radicular (vezi la rădăcină)

Dilacerarea
- coronară
- corono-radiculară
- radiculare
B. Radiculare
Rădăcini accesorii (rădăcini supranumerare)

Dilacerare - angulare neobişnuită a rădăcinii
Perle de smalţ
Taurodonţie
Concrescenţa - fuziunea dinţilor prin cement în timpul odontogenezei
Hipercementoză - producerea de cement în exces
Dens invaginatus radicular
4. Anomalii de structură
Smalţ
Hipoplazia de smalţ de cauză locală (trauma sau inflamaţia localizată)

- dintele Turner
Hipoplazia de smalţ de cauză generală :
- factori sistemici de mediu ca de ex. infecţii bacteriene/virale sifilis, scarlatină, inflamaţie, carenţe nutriţionale (Vit. A, C, D
calciu), intoxicaţii chimice (fluoroza), traume etc.
- incisivii Hutchinson,
- molarii Mulberry,
331
- smalţ pătat prin fluoroză dentară
- modificări de culoare dentară date de boli sistemice
Dentină
Displazia dentinei de cauză locală

Displazia dentinei de cauze sistemice
- rahitism,
- rahitism rezistent la vitaminaD,
- hipoparatiroidism,
- administrarea de medicamente ca de ex. tetraciclina.
ANOMALII DE STRUCTURĂ EVOLUTIVE, ACTIVE

- se evidenţiază puţin după erupţie
- evoluează în suprafaţă şi profunzime fiind greu de stopat prin tratament,
- de cauză genetică
1. Care afecteză SMALŢUL

Amelogeneza Imperfectă (dinții cafenii)
tip hipoplazic: matricea organică este deficitară

tip hipocalcificat: mineralizarea matricii este deficitară
tip hipomaturat: maturarea smalţului este deficitară
tipul hipoplazic / hipomaturat cu taurodonție
2. Care afecteză DENTINA

Dentinogeneza Imperfectă (Dentina opalescentă ereditară)
Shilds tip I asociată cu osteogeneză

Shilds tip II de sine stătătoare
Shilds tip III (Brandywine)
Displazia dentinară
Tip I: displazie dentinară radiculară (“dinţi fără rădăcină”)

Tip II: displazie dentinară coronară.
3. Care afecteză CEMENTUL

Hipofosfatazia
Displazia cleidocraniană
Epidermoliza buloasă distrofică.
332
4. Care afecteză SMALŢUL, DENTINA, CEMENTUL
Odontodisplazia regională (dinţii fantomă).
MODIFICĂRILE DE NUMĂR
- Apar în etapa de iniţiere şi proliferare
Număr mai mic de dinţi (anodonţie, agenezie)
Forme clinice
1. anodonţia totală
2. anodonţia parţială
3. anodonţie redusă 1-2 dinţi mai frecventa in cazurile non-sindromice
4. anodonţie întinsă : hipodonţie 1-5 d. şi oligodonţie peste 5 dinţi
Etiologie
- reducere filogenetică ca semn de evoluţie

- sindroame:
displazia ectodermală,
sindrom Down,
sindrom Hurler,
displazia condroectodermală,
incontinenţia,
pigmentii,
sindromul Reinger.
- factori locali:
DLMP-oprit în evoluţie,
radioterapie.
Clinic
- absența tuturor dințlor sau a multor dinți apare în displazia ectodermală
- dinţi absenţi de pe arcadă mult după termenul de erupţie
- cu/fără persistenţa DT
- cu/fără menţinerea spaţiului pe arcadă
- anodonţia poate fi simetrică interesind dinţii simetrici şi omologi
- anodonţia poate fi unilaterală (asimetrică) asociindu-se cu omolog nanic, conic (ţăruş)
- Rx confirmă dg. prin absenţa d. (anodonţie adevărată) sau prin prezenţa lui (anodonţie falsă sau pseudoanodonţie).
333
Tratament
- refacerea fizionomiei şi masticaţie
- închiderea spaţiului prin tratament orthodontic
- tratament protetic de refacere
- la pseudoanodonţie - tratament chirurgical de extracţie a d. supranumerari pt. favorizarea erupţiei DP.
Număr mai mare de dinţi (supranumerari)
Etiologie
- involuţie filogenetică (atavism)
Factori genetici:
- displazia cleido-craniană,
- sindromul Gardner (polipoza intestinală),
- sindrom Down,
- disostoza cranio-facială (sindrom Crouzon),
- angiomatoza Stuge Weber
Factori locali:
- scindarea mugurilor normali ex. DLMP,
- reactivarea şi hiperproducţia lamei dentare datorată unor factori locali
Meziodensul
- dinte erupt între cei 2 Ic de obicei palatinal, care de obicei nu poate atinge planul de ocluzie
- formă de ţăruş, nanic, tuberculat sau normal ca formă şi dimensiune
- dinte supranumerar inclus
- rădăcina de obicei este mai scurtă
Tulburări:
- provoacă incluzia DP,
- provoacă deplasarea DP,
- provoacă înghesuirea DP,
- dilacerări dentare,
- resorbţii radiculare ale vecinilor,
- necroze ale DP vecini,
- chiste dentigene,
- tulburări de ocluzie.
Paramolarii sau parapremolarii sau distomolarii
- formă de PM, M mai mici sau normali ca dimensiune, cu formă normală sau modificată (cuspizi suplimentari)
- plasaţi în zona laterală lângă PM, M sau distal de M
- pot fi erupţi/incluşi
Anastroficii (inversați)
- pot fi dinţi supranumerari sau normali care sunt răsturnaţi şi au plasată rădăcina spre arcadă.
- cu modificări de formă (ţăruş) şi dimensiune (nanici)
- apar mai frecvent în zona incisivilor, premolarilor
- se descoperă întâmplător pe Rx
- pot perturba erupţia DP provocând ectopii dentare
- extracţia pune probleme pt. că poate afecta DP
334
Tratament
- indepărtarea d. supranumerar în caz de complicaţii în funcţie de starea dintelui permanent şi a celui supranumerar, urmat
de tratament orthodontic
- expectativă dacă erupţia DP este satisfăcătoare.
MODIFICĂRILE DE DIMENSIUNE
- Apar în etapa de morfodiferenţiere
Clasificare:
1. macro / microdonţie,
2. localizată / generalizată
3. adevărată / falsă în funcţie de relaţia dinte - proces alveolar.
Etiologie
- afecţiuni genetice cu microdonţie: sindrom Down, displazia ectodermală, displazia condroectodermală (sindr. Ellis van
Creveld), microsomia hemifacială (sindr. Goldenhar)
- afecţiuni genetice cu macrodonţie: sindromul otodentar, macrosomia hemifacială.
- afecţiuni hormonale (hipofiza: gigantism sau nanism)
- factori locali (dinţii dublii).
Clinic
Macrodonţia adevărată generalizată
- toţi dinţii sunt mai mari

- cauza: gigantism hipofizar
- suma incisivă este mai mare de 35 mm
- incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire
- incluzii şi ectopii dentare

- bombări ale proceselor alveolare
- perturbări ocluzale şi funcţionale
Microdonţia adevărată generalizată
- toţi dinţii sunt mai mici

- cauza: nanism hipofizar
- suma incisivă este mai mică de 28 mm
- spaţieri dentare
- perturbări funcţionale
Macrodonţia adevărată localizată
- macrodonţia se manifestă la un grup dentar (frontal, lateral)

- poate fi afectat dor 1-2 dinţi
- procesul alveolar bombează în zona respectivă
- I lateral superior, M3, dinţi supranumerari.
335
Microdonţia adevărată localizată
- microdonţia se manifestă la un grup dentar (frontal, lateral)

- poate fi afectat doar 1-2 dinţi
- procesul alveolar este excavat în zona respectivă
- dinţii sunt conici
- I lateral superior, M3, dinţi supranumerari
- Rădăcinile sunt scurte şi subţiri
- Valoare protetică redusă
Tratament
- extracţie
- tratament ortodontic
- remodelări coronare cu compozit
- tratament protetic
336
Subiectul 64
Caria si complicatiile ei la dintii temporari

Dintii temporari prezinta particularitati specifice in ceea ce priveste incidenta si tratamentul leziunilor odontale. Este
important de cunoscut stadiul evolutiv in care se afla un dinte temporar in momentul examinării sale pentru a realiza un
diagnostic si un tratament adecvat. Dintele temporar prezinta trei stadii evolutive:
Stadiul I - dinte temporar tânăr:
Stadiul II - dinte temporar matur:
Stadiul III - dinte temporar cu radacina in resorbție:
Consecintele particularitatilor morfologice si structurale ale dintilor temporari in relatie cu leziunile odontale:
-evolutia rapida a cariei dentare;
-expunerea la deschiderea accidentala a camerei pulpare;
-capacitate reparatorie scade la nivelul pulpei dentare;
-prezenta cariilor cronice si a celor oprite in evolutie dovedesc capacitatea de formare a dentinel de reactie daca procesele de
remineralizare le depasesc pe cele de demineralizare;
-inervatia este mai redusă comparativ cu ca a dinților permanenti, ceea ce explică simptomatologia specifica;
-parodontiul marginal are o zona papilara bine reprezentată;
-forma globuloasa a coroanelor si suprafata de contact interdentara, precum si zona papilara bine reprezentată, contituie
factori importanti de protectie impotriva traumatismelor ocluzale.
Clasificarea cariei dintilor temporari:

1.caria simpla: este caria care a afectat smaltul dentar si intr-o anumita proportie dentina, dar nu a determinat aparitia
simptomatologiei pulpare;
2.caria complicata: este caria care a afectat smaltul si extensiv dentina, cu aparitia simptomatologiei pulpare.
1. Caria simplă a dintilor temporari se clasifica astfel:
Clasificarea morfologica si topografica (Black) imparte cavitățile în diferite clase:
Clasa I - suprafața ocluzalã a molarilor temporari,;
Clasa II - suprafetele proximale ale molarilor temporari;
Clasa III - suprafetele proximale ale incisivilor si caninilor, fara interesarea unghiului incizal;
Clasa IV - suprafetele proximale ale incisivilor si caninilor, cu interesarea unghiului incizal
Clasa V - localizare În treimea cervicalã a coroanelor dentare;
Cavitățile de clasa a VI-a, cu afectarea cuspizilor molarilor temporari, este diagnosticata mai rar, datorità proceselor de
abrazie fiziologica.
337
Clasificarea cariei dentare în functie de profunzimea leziunii:
-caria superficială: intereseaza smaltul pana la limita amelo-dentinara;
-caria profunda: procesul carios intereseaza si dentina, iar daca nu este tratata la timp va determina aparitia cariei complicate.
Clasificarea cariei dentare in functie de evolutie:
-Caria acuta- evolutie rapid spre profunzime, astfel ca pulpa nu reuseste sa depuna in acelasi ritm dentina de reactie; in 1-2
luni aceasta carie poate deveni penetranta, complicata.
-Caria cronica-deschidere mai mare in suprafatã a cariei si extindere mai redusa in profunzime, elemente care favorizeaza
autocuratirea si încetinirea proceselor chimice distructive; evolutie lentã, aproximativ 1-2 ani de la debut, pana la
deschiderea camerei pulpare; pulpa dentara are posibiliatea de a depune dentinã de reactie in cantitati mari;
dentina afectată de pe peretele pulpar este durã, de culoare brun-negru.
-Caria oprita în evoluție -apare frecvent pe suprafetele proximale ale dintilor;
la origine, aceasta carie a fost o carie acutã, dar datorita extractiei dintelui vecin si aparitia conditiilor de curâtire si
autocuratire, leziunea odontalã s-a oprit in evolutie;
procesele de remineralizare le înlocuiesc pe cele de demineralizare;
suprafata de smalt este durá, bruna, rugoasa, asemanatoare cu caria cronica.
-Caria circulara-apare frecent la copili care adorm cu, biberonul in gura, bauturile din biberon find îndulcite; debuteazã ca
o pigmentatie la nivelul coletului, pe fata vestibulara si se extinde circular, mai mult in suprafatã decât în profunzime;
apare la nivelul incisivilor superiori, molarilor primi superiori, molarilor si caninilor inferiori, iar incisivii inferiori sunt
mai rar afectati; factorul favorizant al aparitiei acestei leziuni este consumul bauturilor îndulcite in timpul somnului, in
conditiile scaderii secretiei salivare si a ph-ului oral; bacteriile acidogene determina progresia accelerata a leziunilor
carioase si dezvoltarea lor multifocalã; progresie acceleratã a leziunilor pânã la fracturarea dintilor.
2. Caria complicata a dintilor temporari se poate clasifica astfel:
- pulpita - afectarea inflamatorie a tesuturilor pulpare mecroza pulpara - mortificarea asepticã a tesuturilor pulpare gangrena
pulpara - mortificarea septicã a tesuturilor
Clasificarea pulpitelor dintilor temporari
După evolutie:
 acute;
 cronice;
 reversibile;
 ireversibile;
 simptomatice;
 asimptomatice.
După topografie:
 cu camera pulparà deschisã;

 cu camera pulpara închisã.
Anatomopatologic
 pulpita acuta seroasa, partiala sau totala;

 pulpita acuta purulenta, partiala sau totala;
 pulpita cronica cu camera pulpara închisã;
 pulpita cronicã cu camera pulpara deschisa (pulpita cronica ulceroasa); pulpita cronicà granulomatoasã (polipoasa).
 necroza pulparà sau mortificarea aseptica a jesuturilor pulpare;
338
 gangrena pulparã sau mortificarea septicà a tesuturilor pulpare: gangrena simplă (tesuturile parodontale nu sunt
afectate); gangrena complicata (afectarea sistemului endododontic si a țesuturilor parodontale periapicale);
 parodontità apicala acuta, seroasã sau purulentă;
 parodontitã apicalã cronicã
Simptomatologia subiectiva a cariei simple:
-simptomele dureroase sunt sterse, inconstante, fara un tipar clasic (sensibilitatea se reduce odata cu involutia organului
pulpar in cazul dintilor temporari);
-poate sa apara sensibilitate la ingestia dulciurilor;
-copilul refuza sa se alimenteze (daca exista leziuni odontale multiple, profunde care ar putea determina aparitia dureril in
cursul masticatiei);
-pacientul relateaza sensibilitate la contactul cu agenti termici si chimici.
Simptomatologia obiectiva a cariei simple:
-pierderea transluciditatii smaltului; prezenta unei pete albe cretoase;
-coloratii brun-negricioase la nivelul unor fisuri/ fosete;
-solutii de continuitate cu lipsa de substantă: cavităti carioase ce contin resturi alimentare;
-pe suprafetele proximale, cavitati "In oglinda", doar o modificare de culoare sub creasta marginala sau creasta marginala
subminata asociata eventual cu o papilita. De multe ori, caria de pe suprafetele proximale nu poate fi diagnosticata decat cu
ajutoral radiografiei dentare, retroalveolara sau bite-wing.
-la palparea cu sonda dentară se observă fisura sau discontinuitate in stratul de smalt;
sonda va "agata" si retentiona in discontinuitatile create de caria dentarã in structurile dure dentare;
-daca caria este acuta, sonda patrunde cu usurinta in tesuturile subminate, in dentina ramolita; dacã este vorba de caria
cronica sau oprita in evolutie, tesuturile dentinare vor fi mai dure, dar rugoase; la palpare, cu o lingurita Black se poate
indeparta din dentina ramolita de pe fundul cavitatii, ea exfoliindu-se cu usurinta in straturi.
-in cazul cariei simple a dintilor temporari, percutia este negativa;
-percutia axiala pozitiva va indica o patologie periapicala, o pulpita seroasa sau purulenta totala care in evolutie afecteaza si
tesuturile periapicale sau o parodontita apicala cronica;
-percutia paraaxiala pozitiva va indica leziuni de cauza endodontica (in cazul prezentei unor canale laterale de calibru
mare) sau de cauza parodontala.
-probele termice la copil nu sunt concludente
Pentru un diagnostic corect, se recomanda asocierea metodelor vizuale si tactile (inspectie si palpare) cu examenul
radiologic (bite-wing sau OPT), in special in cazul cariilor cu localizare ocluzala si proximala.
Diagnosticul diferential al cariei simple a dintilor temporari se realizeaza cu:
-displaziile dentare (pentru caria cronica si caria acuta simpla superficiala/incipienta); cariile complicate cu pulpite cronice
cu camera pulpara deschisã sau închisa, care pot avea o simptomatologie dureroasa absenta;
339
-cariile complicate cu necroza si gangrena pulpara (când camera pulpara poate fi inchisã sau aparent închisa, cu un proces
carios aparent nepenetrant).
Prognosticul cariei simple a dintilor temporari este favorabil, in conditiile in care leziunea este tratata la timp si corect.
Pentru a asigura o evolutie pe termen lung adevata, sunt necesare:
-controle periodice (3-6 luni);
-profilaxia si preventia cariei dentare;
-diagnosticul formelor de debut ale cariei dentare;
-complianta pacientului si a famille pentru asigurarea unui status odonto-parodontal corespunzator.
340
Subiectul 65
Caria si complicatiile ei la dintii permanenti in perioada de crestere

Afectarea prin carie simplã a dintilor permanenti imaturi (DPI) trebuie apreciata in functie de particularitatile
morfo-structurale ale acestora si anume:
- Morfologia ocluzalà retentivã, mai ales la nivelul molarilor, creste retentia placii bacteriene in special in perioada
de eruptie, pâna ating planul de ocluzie, ceea ce conduce la cresterea riscului de aparitie a cariei;
- hipomineralizari, hipoplazii
- camera pulpará a DPI este mare, lar coarnele pulpare sunt mai apropiate de suprafatã
- La eruptia in cavitatea bucalã, smaltul este imatur, poros, cu o structurà mineralã deficitara, find vulnerabil la atacul
acid.
- La eruptie, dentina este subtire, cu canalicule dentinare largi ce cresc fi permeabilitatea atât pentru germenii
microbieni pe de o parte- favorizând progresia rapidã a cariei spre camera pulpară, dar si pentru Ca(OH)2
- Pulpa tânarà are o mare putere de apărare,
- Raspândirea cariei se face simetric stânga-dreapta;
- Leziunile apar frecent si in oglindă
Diagnosticul
Caria necavitarã a smaltului suprafetelor metede (caria incipientã):
Examen subiectiv: de obicei nu existã dureri
Examen obiectiv:
Inspectia:
-modificare de culoare a smaltului (pata alba cretoasă) localizată cel mai frecvent la nivelul
coletului - se observă bine după igienizarea si uscarea suprafetei respective;
-transiluminarea simpla sau cu fibra optica poate evidentia caria incipient.
Palparea: palparea blândă cu sonda rotunjită releva smaltul rugos (care incipienta activa) sau lucios (carie incipientă
inactivă);
Percutia in ax: negativa;
Examene complementare: R bite-wing evidențiază cariile incipiente proximale care depășesc 1⁄2 din grosimea smaltului.
Caria necavitarã a smaltului de pe suprafetele accidentate (ocluzale): aspectul clinic difera de cea de pe suprafetele
netede datorită modului diferit de debut. Astfel, caria ocluzala începe prin două leziuni separate pe peretii laterali ai santului
sau fosetei care apoi conflueazã dupa ce ajung la jonctiunea smalt-dentina (ISD).
Examen subiectiv: de obicei nu exist dureri;
Examen obiectiv:
Inspectia:
-examinarea se face cu atentie, pe dintele uscat, curat, bine luminat, eventual cu magnificatie;
santul apare nemodificat, dar versantii santului apar cretosi (demineralizati);
-când la baza santului apar modificări, caria a penetrat dentina.
Palparea: se face blând, cu sonda rotunjita; palparea cu o sondã ascuțită poate distruge smaltul superficial si inocula germeni
microbieni in leziune (se creează o cavitate mică, ireversibilă).
Percutia in ax: negativă;
341
Examene complementare: Rx nu este utilä in acest tip de carie. Se poate face enameloplastia.
Caria cavitara a smaltului:
Examen subiectiv: de obicei, fără durere;
Examen obiectiv:
Inspectia:
-lipsa de substanță dura dentară: deschidere mică în suprafață, bază larga; modificare de culoare a smaltului adiacent.
Palparea: agață sonda;
Percutia in ax: negativa;
Examene complementare: de obicei, nu sunt necesare.
Caria avansată în dentină:
Examen subiectiv: durere de tip provocat de agenti fizici (rece) si chimici (dulce) care
încetează odată cu îndepărtarea excitantului;
Examen obiectiv:
Inspectia:
-modificare de culoare a dintelui (alb, brun) la nivel de santuri si fosete sau în dreptul crestei marginale, ca expresie a
subminarii smaltului de catre dentina alterata subiacenta;
-lipsa de substanță dură dentară cu prezenta unei cantități mai mari sau mai mici de dentină
alterată de aspect umed, alb-galbui (carie acută) sau de aspect uscat, brun-maronie (carie cronica);
papilele gingivale pot fi tumefiate, congestionate.
Palparea cu sonda:
-relevă cantitatea (mică/mare) si calitatea (moale/dură) a dentinei alterate; camera pulpară este închisă;
cariile proximale situate sub punctul de contact se depistează cu sonda 17;
-pot apărea sângerari la nivelul papilelor dentare.
Percutia in ax: negativă;
Examenele complementare:
teste de vitalitate: normal pozitive; dau răspunsuri eronate la copii;
Rx bite-wing - pentru depistarea carilor aproximale.
Diagnosticul diferențial al cariei simple la DPI se face cu:
-caria complicată;
-fracturile coronare nepenetrante;
-uzura dentarà;
-unele anomalii de dezvoltare: fluoroza, hipomineralizarea/ hipoplazia smaltului.
342
Tratamentul cariei simple la dintii permanenti tineri are ca si obiective:
-pastrarea vitalității pulpare in vederea continuarii și definitivării proceselor de apexogeneza si maturogeneza;
-conservarea cât mai mare a structurilor dure dentare sanatoase;
-oprirea evolutiel procesului carios;
Prevenirea aparitiei complicatiilor locale si la distantã :

 In caria incipienta (pata alba cretoasã = white spot):
-Corectarea dietei;
-Corectarea igienel orale - metode si tehnici adaptate vârstei copilului;
-stimularea mecanismelor de remineralizare prin aplicatii locale de preparate fluorurate
in cazul molarilor cu sistem fisural demineralizat sau marmorat, al pacientii cu risc mic al cariei (maximum încă o carie
incipientã), se recomanda efectuarea sigilarii simple;
 In cariile cavitare in smalt si in cariile cavitare sau necavitare in smalt si dentina:
Tratament chirurgical = Prepararea unei cavități;
Tratament medicamentos = Tratamentul plagii dentinare;
Tratament restaurator
Tratamentul cariei simple la DPI trebuie sa tina cont de particularitatile lor morfo-structurale: smalt si
dentina poroase, imature, canalicule dentinare largi, camera pulpară mare, rădăcini incomplet formate, capacitate mare de
apărare a pulpei. Implicațiile terapeutice in cazul cariei simple ale acestora sunt:
Necesitatea aplicării precoce a tuturor metodelor de profilaxie: igiena orală corectă, dietă corespunzatoare, sigilari, fluorizări
topice.
Modificarea principiului exerezei totale a dentinei alterate in cariile simple foarte profunde atunci cand exista riscul de
deschidere a camerei pulpare; se poate păstra o cantitate micã de dentina alterată in dreptul unui corn pulpar a carei
îndepartare ar duce al deschiderea camerei pulpare cu aplicarea unui coafaj natural asociat tehnicil excavatiei succesive;
Metodele de tratament ale plagii dentinare trebuie sã exploateze la maximum capacitatea de apärare a pulpei cu pastrarea
vitalitâtii pulpare total prin coafaje, asigurând desfășurarea in bune conditii a proceselor de alelogeneză si de maturogeneză.
Principiul de bazã in prepararea cavitâtii la DPI este economia de substanta dentarã sanatoasà . Principile clasice ale
preparării cavității după Black sunt considerate nepotrivite pentru tratamentul cariei la DPI, dearece implica un sacrificiu
inutil de tesuturi dure si sănătoase. Astfel, tehnica minim-invaziva si tehnica clasică modificata sunt mai potrivite pentru
prepararea cavităților. Tehnica minim-invaziva, find caracterizatà prin diagnostic si tratament precoce, permite reducerea
dimensiunii cavităților prin rezultarea de preparatii ultraconservatoare si conservatoare. Pentru copiii si adolescentii
necooperanti de orice vârstă, cu/fara dizabilitati, este indicată tehnica ART(prepararea cavității cu instrumentar manual
(dalta de smalt, excavator,lingura Black) si obturarea cavității cu ciment ionomer de sticla (CIS).
Cavități clasa I ultraconservatoare
Indicatii:
343
 Marmoratii ocluzale;
 Leziuni ale suprafetelor accidentate suspecte de a ascunde carii dentinare; Carii cavitare ocluzale minime in smalt;
 Pacienti cu rise mediu/mare la carii
Descriere:
Prepararea cavitàtii prin enameloplastie (fisurotomie). Enameloplastia reprezintà o metoda minim-invazivă de tratament
prin care se indepârteazà strict smaltul afectat (marmorat); are si valoare de diagnostic (diagnosticul carilor ajunse in
dentina). Enameloplastia se poate realiza cu turbina/piesa, cu freze sferice mici sau freze cilindrice subtiri, dar mai ales cu
freze de fisurotomie.
Cavitatea care rezultà este o cavitate ultraconservatoare, la nivelul smaltului.
Cavitatea clasa I conservatoare in smalt si limitat in dentina
Indicatii:
 Carii ocluzale în smalt si dentină cu extindere mică sau medie in suprafata;

 Marmoratii ocluzale suspecte de a ascunde carii in dentina;
 Pacienti cu risc mediu /mare la carie.
Contraindicatii:
Carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal; Carii in zonele de încarcare ocluzalã mare.
Descriere:
Se prepara prin stricta îndepărtare a smaltului prin enameloplastie si exereza dentinei afectate; rezulta o cavitate
autoretentiva.
Cavitatea clasa I conservatoare in smalt, si extins in dentina:
Indicati:
 Carii ocluzale cavitare in smalt si dentina cu extindere in suprafata medie /mare;

 Marmoratil ocluzale suspecte de a ascunde carii in dentinã;
 Pacienti cu risc mediu/mare la carie.
Contraindicatii:
Carii ocluzale extinse care implicã mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal; Carii ocluzale in zone cu incarcare
ocluzala mare.
Cavitati clasa a ll-a minim-invazive:
Indicatii:
 Carii proximale mici pe molarii permanenti si pe premolari;
Sunt cavitati proximale conservatoare:
- Cavitate verticală redusă; indicatii: carii proximale cu creasta subminatà sau întreruptà limitat;
- Cavitate tip caseta; indicatii: carie cavitarã proximala micã când creasta marginalã este integra si existà spatiu
suficient între dinti (ex. dintele vecin este absent);
- Cavitate tip sant, fantă, deget de mânușă; indicatii: carie proximala cu creasta marginala integr si groasã de cel
putin 2 mm, care se observa clinic dinspre vestibular sau oral, extinsà in dentinã peste 0,5 mm (confirmatà Rx), cu
dinte vecin prezent.
- Cavitate tip tunel; indicatii: Caria proximala cavitară mica cu creasta marginalà integra si groasă minim 2 mm, care
nu se observă clinic (se depisteazã pe Rx), cu dinte vecin prezent. Lipsa de substantã se poate pune in evidenta
clinic prin separarea dintilor cu inel de elastomer.
344
Clasificarea formelor clinice de carie complicata:
1.Inflamatia pulpara(pulpita)-reversibila: hiperemia pulpara si pulpita acuta seroasa partiala in stadiul 1;
-ireversibila : pulpita acuta seroasa partiala in stadiul 2 de evolutie, pulpita seroasa totala,
pulpitele purulente, pulpitele cronice.
2. Necroza pulpara(mortificarea aseptica a pulpei)
3. Gangrena pulpara -simpla: partiala sau totala
- complicata
Etiologia cariei complicate la DPI:

- Carie;
- Traumatism;
- latrogenie;
- Forte ortodontice;
- Boalã parodontalã
345
Subiectul 66
Dintii supranumerari
Etiopatogenie
- aspect complex plurifactorial
- teoria atavica : sustine reintoarcerea la formule dentare anterioare sau revenirea in formula dentara actuala a unor
elemente dentare disparute in cursul filogenezei. Aceasta teorie explica aparitia dintilor supranumerari pornind de la
formula dentara a primatelor (3incisivi, 1 canin, 4 premolari si 3 molari pe o hemiarcada). Teoria atavica si-a asigurat
suprematie in interpretarea cazuala a dintilor supranumerari cu toate ca nu explica frecventa diferita pe cele doua arcade,
precum si coexistenta la acealsi individ de dinti supranumerari pe o arcada dentara cu anodontia, uni sau bilaterala, pe
arcada antagonista sau la nivelul aceleiasi arcade.
- Teoria celei de-a treia dentitii : dintii supranumerari ar fi rezultatul unei a treia perioade productie a lamei dentare
(mineralizare tardiva si uneori defectuoasa). Aceasta teorie este sustinuta de aparitia dintilor supranumerari mai frecvent in
pozitie orala in raport cu arcada dentara normala.
- Teoria Mugurilor adamantini multipli : Dechaume considera ca aparitia unui numar mai mare de dinti se
datoreaza faptului ca lama dentara in mod fiziologic genereaza o multitudine de muguri dentari din care majoritatea se
atrofiaza. Daca acest proces involutiv nu se produce, mugurii dentari suplimentari isi realizeaza dezvoltarea care nu se
deosebeste fundamental de cae a dintilor normali, ceea ce ar explica forma si structura, de multe ori, normala a dintilor
supranumerari. Desi aceasta teorie explica cel mai bine varietatea mare a dintilor supranumerari, din punct de vedere
histologic nu s-au pus in evidenta muguri in plus fata de cei din dentitia temporara sau cea permanenta.
- teoria hiperactivitatii lamei dentare : teorie sustinuta de multi autori. Lama dentara formeaza in perioada
embrionara ca accident ,,un boboc epitelial” supranumerar, in timp ce pentru alti autori, lama dentara in mod fizologic
genereaza mai multi muguri (legea de dezvoltare a dintilor castigata in filogeneza se transmite in cursul ontogenezei
nereproducandu-se insa exact din cauza conditiilor in care traieste omul actual) Din acesti muguri, mai exact din cei ce in
mod normal ar trebui sa se atrofieze, unii pot sa-si definiteveze dezvoltarea, in conditii ramase necunoscute inca, devenind
dinti cu sttructura si forma normale, dar numeric in plus.
- teoria diviziunii mugurelui dentar : un mugure dentar din seria normala se imparte in doua parti ce evolueaza pe
cont propriu, ceea ce ar insemna ca aparand din material redus, cei doi dinti rezultati ar trebui sa fie micsorati de volum in
mod uniform. Desi exista dinti supranumerari identifici cu cei din seria normala, cel mai frecvent, dintii in plus nu au volum
corespunzator unui dinte normal.
- teoria evaginarii epiteliului adamantin : conceptul scolii de stomatologie din Prega care a facut cercetari
aprofundate pentru explicarea genezei anomaliilor de dezvoltare dentara pe mai mult de 3 decenii. Explica aparitia
formatiunilor supranumerare prin doua modalitati, una cauzata de proliferarea si invaginarea sau evaginarea stratului tecii
epiteliale a lui Hertwig, iar cea de-a doua cauzata de proliferarea si evaginarea epiteliului adamantin extern urmata imediat
de cea a epiteliului adamantin intern.
- teoria proliferarii anormale si intarziate a unor resturi epiteliale paradentare : toate celulele epiteliale
care isi au originea in lama dentara au aceleasi calitati biologice. Resturile epiteliale in discutie care ar proveni din
gubernaeulum dentis, din pediculul ce leaga mugurele dentar de lama dentara (perlele lui Serres) sau din teaca epiteliala a
lui Hertwig sunt considerate ca sursa posibila a dintilor supranumerari.
- Teoria ereditara : codificarea dintilor supranumerari cu caracter ereditar apare ca o problema complexa prin insasi
natura ei. Este greu de observat anomalia la mai multi membri ai aceleiasi familii, cu atat mai mult la mai multe generatii,
pentru simplul motiv ca dintii supranumerari sunt de obicei extrasi. Identificarea acelorasi dinti supranumerari la gemeni
monozigoti pledeaza pentru determinare genetica, dar cazurile de discordanta sunt mai numeroase decat cele de concordanta.
- alti factori cauzali : cauzele care actionand pe zonele odontogene ar putea determina formarea unor elemente dentare
in plus au fost foarte putin in atentia specialistilor. Atribuirea vreunui rol luesului congenital este neconvingatoare, mai ales
ca apare in perioada in care sifilisul domina obsesiv gandirea medicala. Abuzul de tutun si alcool la genitori rezista si mai
putin discutiei pe acest subiect.
346
Forme si manifestari clinice
In general, dintii supranumerari prezinta aceleasi caracteristici morfologice ca dintii normali cu deosebirea ca anumite
modificari apar mai frecvent la dintii supranumerari.
- modificari de origine dismetabolica (legatura cu eruptia, pozitia, calitatea vascularizatiei, inervatia, functionalitatea,
nefunctionalitatea)
- pentru a definiti o formatiune ca dinte supranumerar este necesara existenta a cel putin doua tesuturi dentare dure, smalt si
dentina.
Dintii supranumerari se pot dezvolta ca formatiuni total independente, in legatura cu un dinte din seria normala sau cu un alt
dinte supranumerar, inainte, in acelasi timp sau dupa dentitia normala:
a) Inaintea dentitiei normale : sunt acei dinti care formeaza dentitia predeciduala sau preprimara (dinti
neonatali).
Aceste organe dentare sunt atasate la gingie si nu poseda radacini.
Dintii neonatali propriu-zisi apar in primele luni ale vietii, se intalnesc rar si sunt localizati mai
frecvent la nivelul grupului incisiv inferior.
b) In acelasi timp cu dentitia normala : diagnosticul este evident in cazurile in care dintele supranumerar si-a
facut aparitia pe arcada, dar cum de obicei dintii supranumerari raman inclusi, atentia poate fi atrasa de unele
semne clinice particulare cum ar fi :
- existenta unei diasteme interincisive fara o cauza evidenta, dupa eruptia incisivului lateral si chiar a caninilor;
- prezenta distopiilor izolate;
- existenta unor bombari la nivelul crestei alveolare;
- persistenta unuia sau mai multor dinti temporari peste varste obisnuita de permutare.
c) Dupa dentitia normala – sunt dintii supranumerari care formeaza dentitia postpermanenta. Ar putea fi vorba
de dinti supranumerari contemporani dentitiei permanente a caror eruptie a fost intarziata sau de dinti formati dupa
dentitia permanenta.
Diagnostic
- Dintii supranumerari sunt atipici ,
- volum redus,
-forme foarte variate,
-situati oral,
- erupti/inclusi
- coroana spre baza maxilarului si radacina spre planul de ocluzie – dinti anastrofici
- fenomen izolat sau semnul unui sondrom polimalformativ – displazia cleido-craniana, sindromul Langdon-Down,
displazia oculo-mandibulo-faciala, sindromul Gardner
- cel mai frecvent intalnit, meziodensul (erupe la 6-7ani)
Caracteristici meziodens:
- apare doar la maxilarul superior
- poate erupe sau poate ramane inclus
- poate provoca incluzia incisivilor centrali permanenti sau malpozitii ale acestora
- eruptia sa precede, insoteste sau urmeaza eruptiei incisivului central permanent superior
- unicuspidat si uniradicular, coroana forma conica
- element unic, rar dublu, foarte rar triplu sau cvadruplu;
- se comporta ca un element strain
347
Ortopantomograma – necesara si obligatorie ; regiunea anterioara a OPG confuzii de diagnostic; meziodensul dificil de
viaualizat
Retroalveolara este de necontestat in regiunea anterioara pentru detalii si particularitati

Radiografia ocluzala / incidenta endobucala axiala cu film ocluzal (radiografia cu film muscat) fie radiografie
excentrica - pentru a se preciza pozitia intraosoara a formatiunilor dentare in plus
Radiografia excentrica, mezio sau disto-excentrica – cea mai mare precizie sediul dintilor inclusi, vestibular sau
oral (doua radiografii, incidenta ortogonala si incidenta excentrica)
!Ortopantomograma este de necontestat pentru localizarea si aprecierea de ansamblu a anomaliei, in

timp ce pentru precizarea pozitiei vestibulare sau orale a dintilor supranumerari inclusi este
indispensabila incidenta excentrica ori radiografia ocluzala.
348
Subiectul 67
Anodontiile : etiologie , forme clinice, manifestari, diagnostic

Etiopatogenie
Conceptele si teoriile etiopatogenice ale anodontiei abordeaza o paleta foarte larga, plurifactoriala care vine de departe din
filogeneza si merge pana la factorii generali si loco-regionali in care elementul palpabil este absenta unuia sau a mai multor
dinti de pe arcada.
Teoria proterogenetica
– teoria reductiei terminale sau teoria ,,sfarsitul de serie” (Bolk 1914) aduce argumente pentru explicarea anodontiilor care
intereseaza ultimii dinti din fiecare grup dentar. Un prim raspuns la intrebarea legata de disparitia unui dinte din formula
dentara il gasim in lucrarile lui Quinet (1964) care descrie patru etape plauzibile ale acestui proces, respectiv:
1. trecerea de la biradiculatie la monoradiculatie si reducerea dimensiunii dentare, ca o consecinta a evolutiei filogenetice;
2. labilitate volumetrica, morfologica si variabilitatea de pozitie;
3. incorporare partiala a dintelui in cauza de catre un dinte vecin;
4. incorporare totala a unui dinte de catre un dinte vecin ce conduce, in mod inevitabil, la disparitia sa.
In viziunea lui Quinet, gradientul de caninizare foarte puternic este cel care acapareaza in detrimentul celui de incisivizare
mai slab, dar avantajat de o cantitate micsorate de material embrionar, astfel ca disparitia dintelui este asigurata de o
diminuare considerabila a cantitatii de material embrionar si de o si mai mare afirmare a gradientului cel mai puternic.
In procesul de modificare filogenetica a formulei dentare sunt interesati ultimii dinti din fiecare grup, respectiv incisivul
lateral (la arcada superioara), al doilea premolar (mai frecvent, inferior), molarii de minte.
Exceptia acestei reguli este prezenta la grupul incisiv inferior unde, cel mai frecvent, lipseste incisivul central.
Suntem martorii continuarii fenomenelor de reducere a maxilarelor la om care, in mod necesar, antreneaza si reducerea
cantitatii si calitatii formulei dentare, fenomen ilustrativ al permanentei adaptari la modificarea conditiilor de viata, in
particular la cele ce tin de alimentatie. Acest proces logic de adaptare nu se desfasoara insa ritmic, egal , programat,
realitatea clinica aducand multiple exemple in care reducerea numarului dentar nu respecta reguli precise, clasice.
Teoriile ontogenetice
– Conform ipotezeleor ontogenetice, absenta dentara apare ori de cate ori cauze cu actiune electiva pe formatiunile
ectodermale actioneaza asupra embrionului in perioada de proliferare a mugurilor dentari din lama dentara, caz in care lipsa
dintilor este multipla si neselectiv distribuita.
In acest context, mecanismele prin care factorii pontentiali cauzatori ar putea actiona sunt :
- insuficienta potentialului formativ al teritoriilor prezumtiv odontogene reprezentata de lipsa unui inductor primar, de o
scadere a capacitatii reactionale a teritoriului prezumtiv, de o modificare a reactiei ariei embrionare sau de o lipsa de
armonie, de corelare a acestora.
- insuficienta potentialului evolutiv al componentelor odontogene prin reducerea proceselor metabolice celulare sub nivelul
de supravietuire care are ca rezultat atrofia produsului dentar format partial.
- distrugerea lamei dentare si a produselor ei prin actiune directa, in a doua jumatate a sarcinii si la nastere (bolile infecto-
contagioase, radiatii, forceps etc);
- distrugerea germenilor dentari formati si partial mineralizati prin actiune directa, locala sau loco-regionala (procese
supurative, traumatice, tumorale etc).
In consecinta , in organogeneza, atat factorii generali cat si factorii locali pot fi posibili factori cauzali ai anodontiilor, prin
aceasta subintelegand si posibilitatea de actiune ,generala sau locala, directa sau indirecta, singura sau sinergica.
Factorii generali incriminati in geneza anodontiilor ar putea fi :
349
- bolile infecto-contagioase ale mamei in timpul sarcinii (scarlatina, parotidita urliana, rubeola , viroze etc);
- bolile constitutionale;
- deficientele nutritionale din timpul sarcinii prin carente vitaminice sau prin instalarea unui dezechilibru mineral;
- tulburarile endocrine;
- consumul irational si abuziv de alcool sau de tutun in timpul sarcinii;
- traumatisme intrauterine (hipertonia uterina);
- factori iatrogeni (radiatii , medicamente etc);
- actul nasterii cu eventuale traumatisme/complicatii (forceps, stari de hipoxie sau anoxie etc);
- bolile sistemice in care este afectat fie doar stratul ectodermal (displatia ectodermala), fie si mezodermul (displazia ecto-
mezodermala).
Factorii locali cu potential etiologic, in cazul anodontiilor , se regasesc:
- extractiile brutale ale dintlor temporari, interventiile chirurgicale ( in cazul despicaturilor labio-maxilo-palatine) ,
traumatismele ce pot determina distructia sau enucleerea germenilor dentali permanenti formati;
- osteomielita acuta si subacuta a maxilarelor in timpul formarii dintilor cand se pot disturge mugurii formati dar
necalcificati sau se poate produce expulzia celor in curs de mineralizare; in acelasi fel pot actiona si procesele osteitice
maxilare;
- necroza intinsa a maxilarelor (poate sa apara in cursul bolilor eruptive) antreneaza pierderea unei parti importante din
maxilar impreuna cu mugurii dentari;
- tumori ale maxilarelor ce pot distruge mugurii dentari prin invazie;
- procesele supurative periapicale ale dintilor temporari care , prin extinderea si severitatea lor, pot sa distruga mugurii
subiacenti;
- iradierile loco-regionale in primii ani de viata (neoplasme in regiunea cervico-faciala) determina tulburari in dezvoltarea
maxilarelor si a dintilor;
- despicaturile labio-maxilo-palatinecare se insotesc, in multe cazuri, de anodontii in zona despicaturii.
Teoria ereditara
– ereditatii I se atribuie un rol important in aparitia acestei anomalii, anodontia fiind observata la mai multi membri ai
aceleiasi familii, chiar la mai multe generatii.
Forme si manifestari clinice

Realitatea clinica arata ca anodontia se poate manifesta fie ca fenomen izolat, fie de multe ori, ca expresie, uneori unica, mai
mult sau mai putin evidenta, in cadrul unor boli si sindroame cu interesare organica polivalenta ce comporta si afectari
bucale.
Pentru a facilita intelegerea acestei anomalii, in scop didactic, am impartit anodontiile in dupa grupe si anume:
1. Anodontie redusa – cand lipsesc 1-2 dinti de pe o hemiarcada;

2. Anodontie intinsa – cand lipsesc mai mult de 2 dinti de pe o hemiarcada, mergand pana la absenta tuturor dintilor.
1. Anodontia redusa
Anodontia redusa intereseaza, de regula, molarii de minte, incisivii laterali superiori, premolarii 2, incisivii centrali inferiori,
respectiv dintii aflati sub impactul evolutiei filogenetice.
1.1.Anodontia de incisiv lateral superior
a) Simetrica:
350
- cu sau fara persistenta predecesorilor temporari;
- cu spatiu partial sau total inchis prin migrarea dintilor sau cu spatiu pastrat;
b) Asimetrica:
- cu insiviul lateral omolog normal sau nanic;
- cu sau fara persistenta corespondentului temporar;
- cu spatiu partial/total inchis prin migrarea dintilor sau cu spatiu pastrat.
In multe situatii clinice cu anodontii de incisiv lateral, incisivii laterali temporari persista pe arcada cam pana in
jurul varstei de 18-20 de ani.
In cazul incisivilor laterali temporari in absenta successionalilor, persistenta lor pe arcada este rezultatul intarzierii
procesului de rizaliza determinat de faptul ca, dupa permutarea dentara, incisivii laterali temporari ramanand sub planul de
ocluzie nu mai sunt solicitati in timpul exercitarii functiilor aparatului dento-maxilar pierzand astfel stimulul functional.
Avand in vedere localizarea anterioara a anomaliei este evident faptul ca anodontia de incisiv lateral superior
determina tulburari de ordin estetic, mai mult sau mai putin importante, in functie de forma clinica pe care o imbraca.
1.2.Anodontia de premolar 2
Desi mai rara decat anodontia de incisiv lateral superior, frecventa ei nu este de neglijat. Depistarea
sa precoce poate scapa unui examen clinic superficial. Ca in situatiile precedente, anodontia de premolar 2 poate fi :
- simetrica sau asimetrica;
- cu sau fara persistenta predecesorului temporar;
- cu spatiul partial sau total inchis ori cu spatiul pastrat;
- cu reincluzia molarului II temporar.
1.3.Anodontia de incisv central inferior
Si anodontia de incisivi centrali inferiori poate fi simetrica sau asimetrica, cu sau fara persistenta
Omologilor temporari, cu spatiul partial/total inchis sau cu spatiu pastrat. In anodontia ambilor incisivi centrali inferiori,
lipsind doi dinti, rezulta o bresa mare, similara celei din edentatie, care antreneaza tulburari functionale complexe
(fizionomice, fonetice, de ocluzie, parodontale etc).
1.4.Anodontia de molar de minte
Acest tip de anodontie, de regula, nu pune probleme decat daca se asociaza altor anomalii dento-maxilare.
1.5.Anodontia de canin
Anodontia de canin este un fenomen extrem de rar, poate si datorita faptului ca acest dinte este inca mult mai stabil din
punct de vedere morfologic in ceea ce priveste expresia si pastrarea tiparelor ancestrale (filogenetic).
1.6.Anodontia redusa atipica
In ultimii ani, anodontia redusa pare sa nu mai respecte tiparele clasice, intalnindu-se tot mai frecvent situatii atipice ce
se particularizeaza prin numarul variat de dinti interesati si/sau prin interesarea diferentiala a dintilor din cadrul
aceluiasi grup (uneori de-a dereptul haotica).
2. Anodontia intinsa
- In grupa anodontiilor intinse am inclus toate celelalte situatii clinice in care lipsesc de pe o hemiarcada mai mult de
2 dinti mergand pana la prezenta pe arcada a 4-6 dinti (anodontii subtotale) si situatiile clinice in care lipsesc de pe arcada
351
toti dintii (anodontii totale). Anodontia intinsa intereseaza frecvent ambele maxilare, cu topografie, de obicei simetrica, cu
un tablou clinic foarte asemanator edentatiilor partiale sau totale, diferente fiind date de existenta dintilor cu anumite
particularitati. In plus, cu cat lipsesc mai multi dinti, cu atat cresterea si dezvoltarea faciala cunosc o atingere mai mare, stiut
fiind faptul ca sunt centre osteogenetice de crestere secundara.
- In cazul anodontiilor subtotale si totale, la nivelul aparatului dento-maxilar , tabloul clinic este complex, similar
edentatiilor de amploare, cu semiologie caracteristica, atat extraoral cat si intraoral. Modificarile faciale sunt evidente
imbracand un aspect caracterizat prin etajul inferior micsorat (datorita unui suport dentar redus), profilul concav (punctul
gnathion situat anterior de planul Simon), mentonul proeminent, santul labio-mentonier accentuat, buza inferioara rasfranta.
Intraoral, la palparea contururilor osoase se constata o hipodezvoltare osoasa, crestele alveolare fiind foarte reduse
vestibulo-oral, in special, la arcada inferioara, unde se limiteaza la o zona fibroasa foarte ingusta, balanta in cele mai multe
cazuri. In anodontiile subtotale, dintii existenti sunt, de cele mai multe ori, simetrici, dar redusi de volum si atipici ca forma,
cu radacini scurte.
- In cazul acestor forme clinice ale anodontiei (subtotala si totala), pe langa semnele specifice sistemului dentar, se
intalnesc si alte semne care exprima afectarea sistemului ectodermal, cum ar fi : piele uscata si fragila, zona de
hipercheratoza si escoriatii furfuracee, hipotricoza cu par friabil, absenta glandelor sudoripare (nu pot transpira si au
tulburari de termoreglare), modificari ale membrelor superioare si inferioare de tipul hipodactiliei si sindactiliei etc.
Anodontia subtotala si totala apare astfel ca un semn, uneori singurul, cu caracter patognomonic in cadrul unor boli
sistemice cu interesare organica complexa ectodermala sau ecto-mezodermala, precum ar fi : displazia ectodermala,
displazia ecto-mezodermala, sindromul Down (trisomia 21), sindromul oro-digito-facial, sindromul Bloch – Sulzberg
( incontinentia pigmenti) etc.
- Tulburarile functionale , masticatorii si fizionomice sunt foarte severe. Insasi dezvoltarea generala este intarziata si
perturbata atat din cauza afectiunilor de sistem cat si urmare a tulburarilor si consecintelor pe care anomalia le antreneaza.
Diagnosticul
Se stabileste pe baza anamnezei, a unui examen clinic foarte atent si a examenului radiologic indispensabil in aceasta
anomalie. Asa cum am mai spus, dintre toate formele clinice ale minusului dentar in dentitia permanenta, cel mai frecvent
se intalnesc situatiile clincie care intereseaza ultimii dinti din fiecare grup, respectiv incisvii laterali superiori, premolarii
secunzi, molarii de minte si incisivii centrali inferiori, ca exceptie a acestei reguli.
In anodontiile reduse, anamneza si examenului clinic conduc catre diagnosticul de anodontie prin urmatoarele
elemente:
- absenta dintilor permanenti la o varsta la care ar fi trebuit sa erupa;
- persistenta dintilor temporari mult peste termenul de permutare dentara;
- tulburari in procesul de eruptie al dintilor permanenti existenti ( intarziere, malpozitii);
- dismorfoze ale dintilor permanenti existenti (modificari de volum si forma, sub asepctul dintilor conici, nanici etc).
In anodontia redusa, diagnosticul diferential se realizeaza cu:
- incluzia dintelui permanent
- extractia acestuia.
Astfel, cand persista pe arcada dintele temporar, diagnosticul diferential se face cu incluzia dintelui permanent prin examen
clinic ( in incluziile joase se observa bombarea crestei alveolare) si examen radiologic (util mai ales in incluziile inalte).
In situatia in care lipseste dintele temporar, diagnosticul diferential trebuie realizat atat cu incluzia cat si cu extractia
dintelui permanent, prin anamneza si prin examenul clinic (care evidentiaza frecvent in anodontie o creasta subiata, de
aspect concav diferita de cea rezultata dupa extractie, mai bine conformata), diagnosticul de certitudine fiind confirmat de
examennul radiologic care poate exclude o incluzie inalta.
Examenul radiologic obligatoriu in cazul anodontiilor este reprezentat de ortopantomograma.
352
Dat fiind ca ortopantomograma asigura posibilitatea cuprinderii pe acelasi film a imaginii de ansamblu a ambelor arcade,
aceasta ofera :
- evaluarea numarului dintilor temporari si permanenti;
- aprecierea pozitiei intraosoase, dimensiunii, conformatiei si anatomiei dintilor;
- gradul de dezvoltare al dintilor si eventualele modificari ale structurilor dentare.
In plus, in anodontii, ortopantomograma permite, prin compararea radiografiilor efectuate la anumite intervale de timp:
- evidentierea reactivitatii biologice a pacientului si urmarirea evolutiei sub tratament;
- analizarea deplasarilor dentare dirijate ortodontic;
- evalurea cresterii si dezvoltarii oaselor maxilare ( situatie in care ortopantomograma nu se poate substitui teleradiografiei).
Teleradiografia reprezinta metoda obiectiva care in cazul situatiilor clinice cu anodontie furnizeaza date despre structura si
rapoartele tuturor elementelor aparatului dento-maxilar intre ele oferind totodata posibilitatea aprecierii foarte exacte a
directiei de crestere a acestora (prin calcularea unghiurilor pe care le fac cu planurile de referinta).
De asemenea, pe teleradiografie se pot cuantifica tulburarile de:
- dezvoltare cantitative,
- de ritm,
-de pozitie,
- de directie
-de rotatie ale acestora
- se pot evalua posibilitatile de creste ale acelorasi elemente ale aparatului dento-maxilar in raport cu varsta si xeul
( prognosticul de crestere).
Dintre cele trei tipuri de incidente, respectiv teleradiografia de profil, axiala si frontala, in cazul anodontiei , cea mai uitla
este cea frontala.
353
Subiectul 68
Ectopia de canin etiologie manifestari clinice diagnostic tratament

Etiopatogenie
- ectopia dentare evolueaza similar cu incluzia dentara si este corelata cu varsta de eruptie a dintelui respectiv, moment in
care devine si manifesta clinic;
- existenta unei cauze care impiedica dintele sa erupa pe locul lui in cadrul arcadei dentare, stiut fiind faptul ca dintele erupe
pe directia in care intampina cea mai mica rezistenta;
- pozitia vestibulara/orala a ectopiei depinde de nivelul vestibulo-oral la care se gaseste dintele in momentul intalnirii
obstacolului;
Cauze :
1. Obstacole in calea eruptiei dentare :

a) Persistenta dintelui temporar fara rizaliza sau cu un tipar atipic de rizaliza
b) Existenta unui capac osos dens sau a unei fibromucoase dure ca urmare a extractiei precoce a predecesorului
temporar;
c) Prezenta unor formatiuni dentare supranumerare, erupte sau incluse, care obliga dintele sa erupa ectopic
2. Reducerea/absenta spatiului necesar eruptiei si alinierii dentare ( cel mai frecvent):
a) Macrodontia absoluta sau relativa;
b) Dezvoltarea insuficienta a maxilarului, fie in plan transversal (endalveolii), fie in plan sagital (retrodentii,
retrognatii), fie in ambele planuri;
c) Meziopozitia generalizata (MPG) ca urmare a cariilor precoce si/sau a extractiilor precoce efectuate in zona de
sprijin Korkhaus. Meziopozitia generalizata unilaterala poate fi pusa in evidenta cu ajutorul simetroscopului,
prin materializarea asimetriei sagitale. Meziopozitia generalizata bilaterala este mai dificil de apreciat,
informatiile obtinute prin anamneza trebuind a fi corelate cu masuratorile de lungime ale arcadei si cu datele
teleradiografice.
Aspecte clinice
- Ectopia dentara este evidenta odata cu eruptia dintelui respectiv intr-o pozitie in afara sau inauntrul liniei arcadei,
vestibular sau oral.
- cel mai frecvent – caninul superior (11-13ani)
- sagital (mezio/distopozitie), transversal (vestibulo/oropozitie), vertical (infra/suprapozitie)
- ectopia modifica forma arcadei uni/bilateral si simetria acesteia
- tulburari fizionomice: deformarea buzei, modificarea formei si simetriei arcadei, ulceratii traumatice
- tulburari ocluzale : ectopie orala (angrenaje inverse, blocaje ocluzo-articulare)
- intreruperea continuitatii normale a arcadei dentare => reducerea ariei masticatorii
- ectopie – tulburari relatii intermaxilare – suferinta ATM
Diagnosticul
- simptomatologie clinica evidenta
- examene complementare radiologice
Ortopantomograma :
- structura osului si aspectul fibromucoasei;
354
- existenta unei formatiuni supranumerare ce pot devia eruptia dintelui permanent;
- lipsa rezorbtiei sau existenta unui tipar atipic de rizaliza la nivelul dintilor temporari;
- raportul radicular al dintelui ectopic cu dintii vecini;
- existenta unor complicatii la nivelul dintilor invecinati (rizaliza patologica, modificari de ax radicular, modificari de forma
ale radacinii)
- existenta molarilor de minte pe arcada cu ectopia, posibili factori de amplificare a lipsei de spatiu sau factor de recidiva.
Teleradiografia de profil – stabileste cu exactitate ralatia dintre molarul de 6 ani si baza craniului prin axa y , mai exact
aprecierea pozitiei molarului de 6 ani inferior fata de aceasta axa, facand astfel posibila diferentierea unor relatii sagitale
false la nivelul molarilor.
Obiective terapeutice
- cel mai important, prevenirea anomaliei, tratament preventiv (depisteze si sa inlature obstacolele propriu-zise, sa previna
aparitia meziopozitiei generalizate prin trat cariilor de la nivelul zonei de sprijin Korkhaus, sau aplicarea de mentinatoare de
spatiu in cazul extractiilor)
- ghidarea eruptiei dintilor (,,ghidarea eruptiei”)
- extractia dirijata este indicata in situatiile in care chiar de la inceputul permutarii dentare (6-7ani) se observa ca incisivii
centrali superiori in curs de eruptie nu au loc suficient pt aliniere in curbura normala a arcadei; aceasta urmareste reducerea
fiecarei hemiarcade cu cate un premolar, respectiv primul premolar, printr-o succesiune de extractii de dinti temporari si
permanenti pt a preveni in final eruptia ectopica sau incluzia caninului superior
- extractia dirijata se desfasoara pe parcursul a 4-6ani sau chiar mai mult, in patru etape, dupa cum urmeaza:
a) etapa I – extractia incisivului lateral temporar pentru a asigura spatiu necesar alinierii incisivului central
permanent (in jurul varstei de 7ani);
b) etapa II – extractia caninului temporar pt a permite alinierea incisivului lateral permanent ( in jurul varstei de
8ani);
c) etapa III- extractia primului molar temporar pentru a grabi evolutia primului premolar (in jurul varstei de 9 ani);
d) etapa IV – extractia primului premolar pt a da posbilitatea caninului permanent sa erupa in spatiul rezultat prin
extractie (10-11ani)
- Tratamentul curativ prezinta particularitati legate de forma clinica (vestibulara sau orala), varsta pacientului, cauzele care
au determinat anomalia;
- daca spatiul necesar alinierii exista –se indeparteaza obstacolul
- daca nu exista spatiul necesar alinierii – crearea lui prin metode ortodontice conservatoare sau radicale
- tratamentul ortodontic conservator – stimularea dezvoltarii transversale a arcadei , fie stimularea dezvoltarii sagitale a
acesteia, fie combinatii ale acestora
- in ectopia palatinala , dupa obtinerea spatiului, este necesara inaltarea provizorie de ocluzie pt asigurarea saltului articular.
- deficit de spatiu mare, extractie dinte permanent:
a) starea de sanatate a dintelui (se prefera dintii compromisi)
b) axul dintelui ectopic si axul dintilor restanti (deplasare cat mai mica intr-un sens favorabil)
c) valoarea dento-parodontala a dintilor
d) eventualele anomalii dento-alveolare asociate;
e) tulburarile fizionomice, tranzitorii sau definitive cconsecutive extractiei;
355
f) asigurarea unor rapoarte ocluzo-articulare cat mai favorabile
- ectopia vestibulara raspunde mult mai rapid terapeutic, dar este mult mai recidivanta
- in ectopia orala, odata realizat saltul articular stabilitatea rezultatului obtinut se asigura prin contentie naturala (rapoarte
interarcadice stabile si normale).
356
Subiectul 69
Transpozitia dentara
Etiopatogenie
- concura mai multi factori : pozitia intraosoasa a germenilor dentali, pierderea precoce a caninului de lapte, cronologia
eruptiei dentare, formarea initiala a mugurilor dentari in pozitie inversata, factorul genetic.
- avand in vedere ca dintele cel mai afectat de transpozitie este caninul, in special cel superior, o cauza ar putea fi legata de
profunzimea formarii mugurelui acestuia in os comparativ cu cea a vecinilor, acesta situandu-se mult deasupra mugurilor
incisivului lateral si a primului premolar.
- o alta explicatie ar putea fi inversarea locului de formare a mugurilor dentari in stadiul intraosos, situatie care inca din
aceasta faza preconizeaza transpozitia dentara.
- factorul genetic pare a fi acceptat de tot mai multi autori, sub forma unui model multifactorial;
- dovezi noi privind predilectia pentru sexul feminin, aparitia mai frecventa a acestei anomalii pe partea stanga, asocierea cu
anodontia sau prezenta incisivilor laterali in forma de tarus, incidenta crescuta in cadrul aceleiasi familii.
- nu poate fi neglijata nici asocierea transpozitiei cu anumite sindroame genetice, astfel, intr-un studiu reazliat pe 34 de
pacienti cu Sindrom Down, observand o prevalenta crescuta a tulburarilor de eruptie, 15% pentru transpozitia canin-
premolar si 74% pentru anodontia molarilor de minte.
Aspecte clinice. Diagnostic

2 forme clinice:
a) Transpozitia dentara completa – presupune inversarea totala a doi dinti vecini si alinierea acestora in
curbura normala a arcadei. Cand inversarea este intre canin si primul premolar pot aparea tulburari ocluzale de tipul
contactelor premature generate de cuspidul palatinal al premolarului prezent pe locul caninului. In cazul
transpozitiei canin-incisiv lateral, aceste tulburari sunt de natura fizionomica si se datoreaza prezentei caninului pe
locul incisivului lateral, caninul fiind mai bine reprezentat dimensionat decat incisivul lateral si cu alta morfologie.
b) Transpozitia dentara incompleta –se caracterizeaza prin prezenta celor doi dinti situati unul in dreptul
celuilalt, linia arcadei trecand printre ei, foarte rar, unul se gaseste pe linia arcadei, iar celalalt este situat ectopic,
vestibular sau oral. In amplasarea vestibulara sau orala a unuia dintre ei, apar semnele clinice si functionale ale
ectopiei dentare, iar in situatia in care linia arcadei dentare trece printre ei, survin si blocaje ocluzo-articulare.
Transpozitia incompleta poate imbraca si aspecte particulare atipice, inversarea interesand numai coroanele sau numai
radacinile dintilor.
Transpozitia partiala coronara este pusa in evidenta clinic observand modificarea ordinii coroanelor dentare in
aliniamenul arcadei, in timp ce transpozitia partiala radiculara nu poate fi observata clinic intrucat ordinerea coronara
este respectata, iar inversarea intereseaza numai radacinile (este vizibila doar radiologic).
!!! transpozitia dentara este o anomalie usor de diagnosticat pe baza observatiilor clinice
Examenul radiologic completeaza tabloul clinic si arata:

- inversarea dentara completa (transpozitia dentara totala)
- suprapunerea coronara/ inversarea radacinilor (transpozitia dentara partiala)
357
Subiectul 70
Diastema interincisiva : etiopatogenie , diagnostic pozitiv si

diferential, tratament
Etiopatogenie
- aspectul clinic al diastemei este dependent si evolueaza in functie de cauzele implicate in mecanismele etiopatogenice.
- Pont & Kalvelis sustin ca unic factor etiologic al diastemei primare (adevarate) existenta frenului buzei superioare
hiperdezvoltat si jos inserat, la care se pot asocia sau nu modificari ale fibromucoasei, ale septului fibros interincisiv si chiar
ale osului alveolar de la acest nivel.
- Dupa Dewey, la pacientii cu diastema, clinic putem intalniri trei tipuri de fren al buzei superioare:
a) fren lat – care genereaza o diastema cu laturi paralele;
b) fren lat cu insertie inalta – care va induce o diastema convergenta ocluzal;
c) fren lat cu insertie joasa – care va determina o diastema divergenta spre planul de ocluzie.
- anodontia uni sau bilaterala a incisivului lateral superior poate genera o diastema asimetrica sau simetrica
- existenta unui dinte supranumerar pe zona mediana (meziodens, inclus sau erupt) determina intotdeauna aparitia unui
spatiu intre incisivii centrali.
- Boboc, Rakosi si Jonas vorbesc de aparitia diastemei si ca urmare a caninului inclus in pozitie relativ orizontala
- se mai face referire in literatura pentru diastema adevarata la o posibila implicare ereditare cu o transmitere de tip recesiv
Diagnosticul pozitiv si diferential

- examen clinic, radiologic, istoricul medical si al sistemului dentar bine documentate;
- examenul clinic pune in evidenta marimea diastemei (dimensiunea mezio-distala), aspectul simetric sau asimetric, axele
incisivilor centrali paralele/divergente/convergente, cauza care a determinat-o; asocierea cu anomalii;
- multiple situatii in care poate exista temporar sau permanent spatiu intre incisivi
- pentru diastema adevarata, diagnosticul diferential se face cu :
a) diastemele fiziologice – apar in conditiile unei dezvoltari armonioase in dentitia temporara incepand cu varsta de 4-5 ani ,
cand arcadele dentare incep sa se pregateasca , atat sagital cat si transversal, pentru permutarea dentara
b) diastema tranzitorie de eruptie – spatiul care poate aparea odata cu eruptia incisivilor centrali superiori, spatiu care
dispare pe masura ca erup incisivii laterali si caninii;
c) spatierile din compresiunea de maxilar, forma cu prodentie si spatiere – toti incisivii sau intreg grupul frontal se afla in
proalveolodentie marcata apar spatieri intre toti acesti dinti
d) spatierile din dizarmonia dento-alveolare cu spatiere cauzate de microdontia absoluta sau realtiva
e) spatierile interdentare ca urmare a unor factori disfunctionali (direct legate de dimensiunea si functia limbii)
f) spatierile dupa extractia unor dinti permanenti relativ aproape de zona incisiva (migrari dentare)
g) spatierile rezultate prin migrari ale dintilor in bolile parodontale
h) spatierile cauzate de obiceiuri vicioase (interpozitii)
358
Tratament
- tratarea cauzei si nu doar a spatierii, va duce la amendarea aspectului inestetic, precum si la o functionalitate normala a ap
dento-maxilar;
- dificultati: potential de recidiva crescut, particularitatile de reactie ale dintilor
- aparatele ortodontice : zona de presiune => resorbtie; zona de tractiune => apozitie osoasa
- in cazul diastemei, tesutul conjunctiv nu isi pierde elasticitatea si nu sufera nici o restructurare sub actiunea fortei
ortodontice => recidiva
Succesul tratamentului depinde de :
- diagnosticul corect (inclusiv etiologic)
- obiectivele terapeutice si prioritizarea acestora;
- atitudinea terapeutica specifica elementelor cauzele
- structura morfologiei osoase si a structurilor de suport;
-de asigurarea conditiilor necesare pt contentia rezultatului pe termen lung
Tratamentul are ca obiective principale:
- indepartarea cauzei prin proceduri specifice (frenectomie, excizia fibromucoasei gingivale, excizia tesutului fibros
interradicular, excizia portiunii frontale a suturii palatine, extractia dintelui supranumerar)
- inchiderea ortodontica a spatiului existent, urmata de contentia rezultatului obtinut
Este oportun tratamentul precoce, nu inainte insa ca 2/3 din radacinile incisivilor centrali sa fie formate
Tratamentul ortodontic indicat a fi aplicat imediat dupa indepartarea obstacolului pt a beneficia de osul maleabilizat in zona
interincisiva.
Aparatele ortondontice se construiect pe principiul actiunii reciproce a fortelor
Deplasarea corporeala a dintilor :
- in doi timpi (in primul timp se realizeaza deplasarea meziala a coroanei, iar in al doilea timp se asigura deplasarae
radacinii in acelasi sens)
- fie aplicand forta activa cat mai aproape de colet sau pe o suprafata cat mai mare a dintelui
Inelele de cauciuc nu se aplica niciodata direct pe dinti!
359
Subiectul 71
COMPRESIUNEA DE MAXILAR
ETIOPATOGENIE
Anomaliile dento-maxilare, in general, reprezintă consecinta unor interactiuni complexe, cu mecanisme insuficient
elucidate, intre factorii genetici și cei de mediu (externi) asupra dezvoltarii regiunii craniofaciale. Factorii etiologici pot
actiona la nivelul intregului organism (factori generali) sau strict la nivelul aparatului dento-maxilar (factori locali).
- aparitia este legată de alterări ontogenetice ale traseului normal de crestere si dezvoltare cranio-facială, in principal in
plan transversal, influenta predominantă a factorilor de mediu pentru forma clinică cu prodentie, respectiv ca a factorilor
genetici in compresia de maxilar cu inghesuire.
- Cresterea transversală a maxilarului se realizează la nivelul suturilor medio-palatină si perimaxilare (crestere foarte
activă in primii 2-3 ani de viată, mai lentă până la 10 ani, apoi reducându-se si mai mult), la nivelul periostului prin apozitie
si remodelare, respectiv prin cresterea divergentă a apofizelor alveolare laterale. Cresterea la nivelul suturii medio-palatine
se realizează pe un interval de timp variabil individual, uneori extinzându-se după a doua decadă de viată. In primii ani de
viată, activitatea suturii se corelează cu expansiunea bazei craniului, structură ce determină dimensiunile transversale ale
etajului superior al fetel.
Factori generali
Instalarea compresiei de maxilar poate fi explicată pentru unele populatii prin evolutia filogenetică particulară a
structurilor aparatului dento-maxilar. Oasele maxilare si procesele alveolare au tendinta de reducere sagitală; la tipurile
regionale nordice, reducerea filogenetica interesează doar arcada alveolară inferioară (fenomen proterogenetic) evidentiind
astfel un tablou clinic frecvent asociat compresiei de maxilar, respectiv proalveolopozitia superioară cu retrognatie
mandibulară si inocluzie sagitală de 8 mm.
Factorilor genetici
Implicati in instalarea compresiunii de maxilar au fost identificate o serie de gene responsabile de cresterea si dezvoltarea
maxilarelor: MSX (Msx1 si Msx2) , respectiv DLX (Dlx1, Dlx2).
Dintre caracteristicile cranio-faciale cu potential de transmitere ereditară, frecvent corelate cu instalarea unei
compresiuni de maxilar: dezechilibrul sagital in pozitia maxilarelor (prognatism maxilar, retrognatism mandibular),
reducerea flexiunii bazei craniului (materializată prin unghi sfenoidal mărit), alungirea planumului. Deasemenea,
mostenirea genetică a unui dezechilibru in dezvoltarea si functionalitatea grupelor muscular determină alterarea fortelor
transmise asupra zonelor osoase de insertie, apărând astfel modificari scheletale in regiunile respective.
Forme grave de compresiune de maxilar se intâlnesc in sindroame genetice caracterizate de malformatii cranio-
faciale importante; microsomia hemifacială, sindromul Goldenhan, sindromul Pierre Robin, sindromul Treacher Collins
(disostoza mandibulară), sindromul Crouzón, sindromul Apert .
Factori constitutionali
Tot in spectrul ereditar sunt incluși anumiti factori constitutionali, ce pot facilita aparitia compresiunii de maxilar:
tiparul de dezvoltare generală si facială ectomorf, dolicocefalic, tipul metabolic fosfocalcic (cu tendintă de dezvoltare
maxilară excesivă in plan sagital si vertical, retrognatism mandibular functional, carioactivitate crescută), terenul osos
elastopat (caracterizat prin plasticitate osoasă crescută, predispozitie la modificări ale curburii coloanei vertebrale).
Afectiunile sistemice care interferă cu metabolismul osos (hipertiroidism, hipofosfatemii, mucopolizaharidoze,

mucolipidoze) pot reduce considerabil activitatea osteoformatoare la nivelul suturilor maxilare,afectând dezvoltarea
transversală a maxilarului.
În functie de perioada in care intervin in dezvoltarea aparatului dento-maxilar, factorii functionali (de mediu) se
pot materializa ca influente prenatale sau influente după nastere,
In perioada intrauterină, alimentatia insuficientă cantitativ si calitativ a mamei in timpul sarcinii poate duce la
structurarea deficitară a tesuturilor osoase, inclusiv a celor maxilare facându-le astfel mai susceptible la actiunea
360
deformatoare a unor factori externi, efectele teratogen asupra structurilor cranio-faciale ale consumului de alcool,
medicamente, tutun, ale radiatiilor si hipertermiei pe perioada sarcinii.
În perioada imediat următoare nasterii, este importantă asigurarea unei alimentatii naturale a sugarului, aceasta
contribuind, pe lângă rolul major in dezvoltarea generală a organismului, si la evolutia favorabilă a maxilarelor. Astfel, in
mod fiziologic, plasarea limbii in contact cu bolta palatină in zona suturii incisivo-canine pentru a permite sugarului să
respire si să realizeze simultan deglutitia, reprezintă un stimul pentru dezvoltarea armonioasă a maxilarului.
In absenta unei diete echilibrate pot apărea o serie de tulburări metabolice, dintre care rahitismul. Afectarea oaselor
maxilare in rahitism apare ca o consecintă a celor două fenomene ce interesează intregul sistem scheletal: frânarea cresterii
și deformarea structurii osoase sub actiunea unor forte externe (tractiuni musculare, obiceiuri vicioase).
Respiratia orală cronică, adaptare a organismului la ineficienta pasajului aerian nazal, cauzată de: vegetatii
adenoide, rinite cronice, alergii, deviatii de sept, hipertrofia cornetelor nazale (mai ales a celor inferioare), amigdale
hipertrofice, influentează in mod negativ evolutia sistemului stomatognat.
Acestor factori disfunctionali li se asociază adesea tulburari ale deglutitiei, ale căror efecte depind de modalitatea de
desfășurare a deglutifiei infantile:
- deglutitia cu impingerea limbii spre anterior - actionează prin presiune linguală directă pe fata palatinală a
incisivilor superiori, determinând vestibularizarea si prodentia lor. Pentru
- deglutitia linguală (sublinguala) - este caracterizată prin faptul că limba rămâne in potcoava mandibulară,
consecutiv hipertrofiei amigdaliene.
Alterarea activitătii grupelor musculare periorale, in repaus si in exercitarea functiilor aparatului dento-maxilar,
este frecvent incriminată in literatura de specialitate in etiologia compresiunii de maxilar. Musculatura poate fi afectată de
hipertonie, hipotonie, hipertrofie sau atrofie.
Există si atitudini posturale ce favorizează instalarea compresiei de maxilar, in functie de momentul aparitiei lor
acestea fiind diurne sau nocturne:
- atitudinile posturale diurne frecvent implicate sunt postura craniană anterioară,.
- atitudinile posturale nocturne vizează adoptarea unor pozitii nefavorabile in timpul somnului, cum sunt dormitul cu capul
in hiperextensie sau cu pumnul plasat intre fată si pernă. Rezultatele
Factori locali
Literatura de specialitate descrie compresiuni intrauterine directe ale masivului facial, determinate de fibroame
intrauterine sau de pozitii nefavorabile ale membrelor fatului. Aceste cauze mecanice, actionând unilateral, determină
frecvent compresie maxilară asimetrică.
Postnatal, frecvent implicate in etiologia compresiei de maxilar sunt obiceiurile vicioase, modificarile aparatului
dento-maxilar apărând in cazul prelungirii acestor practici după vârsta de 3 ani. Obiceiurile vicioase de interpozitie
heterotropă - reprezentate adesea de interpozitia degetului/degetelor -
Orice alterare a posturii linguale si a echilibrului labio-lingual are repercursiuni asupra dezvoltării maxilarului.
Există si posibilitatea implicării unor factori patologici locali in etiologia compresiunii: variatii ale pozitiei
intraosoase/anodontii ale incisivilor superior ar putea fi responsabile de dezvoltarea transversală insuficientă a maxilarului
la acest nivel. Deasemenea, neconcordanta vârstă dentară - vârstă osoasă, din cauza lipsei de suport osos, poate facilita o
migrare si inclinare anterioară a grupului frontal.
FORME CLINICE. SIMPTOMATOLOGIE

Deficitul transversal poate afecta maxilarul in totalitate, la nivelul osului bazal maxilar, osului alveolar si arcadei
dentare, poate interesa doar osul bazal sau doar nivelul alveolo-dentar.
361
Ingustarea poate viza numai maxilarul superior sau ambele maxilare, poate fi simetrică sau asimetrică. Alterărilor
morfologice în plan transversal li se asociază modificari de dezvoltare maxilară si alveolo-dentară si in celelalte planuri,
deasemenea apar modificari ocluzale, deficite si perturbări functionale.
Sunt două forme clinice principale, si anume compresiunea de maxilar cu prodentie/ protruzie, respectiv cea cu
inghesuire .
- compresiune (compresie) cu prodenție, caracterizată de axul incisivilor maxilari in vestibulo-inclinare. La rândul

sãu, in functie de modul de aliniere a incisivilor pe linia arcadei, prodentia poate fi: cu aliniere, cu inghesuire sau cu
spatiere;
- compresiune (compresie) cu inghesuire (axul incisivilor maxilari in normoinclinare).
In cadrul examenului clinic, analizand aspectul general al pacientului, pot fi remarcate elemente ale tipului
constitutional ectomorf, semne de rahitism, modificari ale posturii craniere.
Semele extraorale ale anomaliei diferă in functie de forma clinică a compresiunii de maxilar, forma cu prodentie
prezentând mai multe modificări faciale decât forma cu inghesuire dentară.
Compresiunea de maxilar cu prodentie, grefându-se adesea pe terenul unui respirator oral, se acompaniază de
semnele acestui tip de respiratie:
- fata este ingustă si prelungă,

- tegumentul palid,
- narinele hipotone,
- fanta labială este deschisă in repaus,
- buza superioară este hipotonã,
- din normă frontală se poate remarca asimetrie transversală a etajului mijlociu al figurii in endognatia asimetrică.
Etajul inferior adesea este micsorat, dar poate fi si mărit.
- mucosa labială este frecvent uscată, fisurată, cu ragade, pe buza inferioară se pot vedea impresiunile incisivilor
superiori,
- linia surâsului este înaltă, gingivală, in surâs este vizibilă ingustarea maxilarului, ce determină aparitia coridoarelor
bucale intunecate, inestetice. Se poate remarca in unele cazuri denivelarea planului ocluzal, linia sa nefiind paralelă
cu linia bipupilară,
- profilul facial este accentuat convex, mandibula este retrognată fie prim hipodezvoltare (retrognatism mandibular
anatomic), fie prin mentinerea sa intr-o pozitie posterioară (retrognatism mandibular functional). Mentonul poate fi
sters sau bine reprezentat.
- comportamentul părtilor moi compensează uneori convexitatea profilului) frecvent insă agravează aspectul facial:
unghiul nazolabial este redus prin prokeilie superioară, șanturile perilabiale sunt accentuate.
În forma clinică cu inghesuire, semnele faciale sunt nespecifice:
- profilul facial este accentuat convex, dar mai armonios, lipsind notele de agravare date de dezechilibrele părtilor
moi,
- tonusul buzei superioare este normal sau usor crescut,
- unghiul nazolabial este accentuat,
- linia surâsului este dentară.
Principalele semne clinice intraorale sunt reprezentate de: modificari ale dezvoltării arcadelor, malpozitii dentare,
modificări la nivelul partilor moi, alterari ale boltii palatine, tulburari de ocluzie statică si dinamică.
Modificarile dezvoltarii arcadelor sunt consecutive ingustării arcadei dentare, cu instalarea unor forme specifice de
arcadă; frecvent arcada superioară este ingustată si alungită, prezentând forme in V, omega, U, rar pentagonală, in W sau M,
iar arcada inferioară, prin linguoinclinarea incisivilor inferiori este adesea scurtată, in trapez. Forma arcadei dentare
mandibulare este influentată mai mult de morfologia bazală maxilară decât de forma si dimensiunea osului bazal
mandibular.
Arcadele dentare prezintă diferite grade de asimetrie transversala si sagitală, cauzată atât de dezvoltarea maxilară
asimetrică, cât si de diferitele malpozitii dentare.
Îngustarea maxilară cauzată de hipertonia muschilor buccinatori se asociază cu aspectul hiperostotic "in balcon" al
suprafetei vestibulare a procesului alveolar superior si prezenta unei benzi inguste de gingie fixă.
Inclinarea vestibulo-orală a arcade alveolare maxilare in zona laterală oferă indicii asupra substratului osos afectat
de compresiune: în endognatia maxilară, versantele alveolare sunt verticale sau in vestibulo-înclinare, iar in endoalveolie
362
versantele alveolare laterale sunt in palato-inclinare. Curba Wilson este accentuată in endognatia maxilară si atenuată in
endoalveolia maxilară. În plan vertical se remarcă accentuarea curbei Spee prin suprapozitia incisivă.
Malpozițiile dentare sunt reprezentate de modificari tridimensionale ale pozitiei dintilor: diferite grade de prodentie
(mai ales la nivelul incisivilor superiori), vestibulo-pozitii, oro-poziții, rotații dentare, mezio-pozitii, disto-pozitii.
Examenul părtilor moi evidentiază uscăciunea mucoasei bucale, modificări inflamatorii gingivale hipertrofice,
favorizate de incompetenta labială. Respiratia orală cronică se asociază frecvent cu hiperemia mucoasei palatine si semne
inflamatori la nivelul pilierilor amigdalieni si faringelui
Modificarile boltii palatine vizează ingustarea si adâncirea sa, la care se asociază ingustarea foselor nazale. Un
aspect particular in compresiunea de maxilar este reprezentat de bolta palatină ogivală, prezentă in cazurile cu sechele de
rahitism.
În functie de forma clinică a compresiunii de maxilar, principalele tulburari de ocluzie
statică vizează:
- in plan sagital - ocluzia distalizată (60% din cazuri in forma cu prodentie, 16% din cazuri in forma cu inghesuire);
distalizarea poate fi bilaterală sau unilateral.Compresiunea de maxilar cu prodentie se asociază frecvent cu rapoarte
de ocluzie distalizate la nivel molar si canin si inocluzie sagitală ce poate atinge valori importante
- in plan transversal - dacă arcada mandibulară este dezvoltată normal, sau gradul său de ingustare este mai redus
decât al arcadei maxilare, se instalează ocluzie inversă laterală. Ocluzia inversă poate fi unilaterală sau bilaterală.
Dacă deficitul de dezvoltare transversală afectează mai mult arcada inferioară, apare ocluzia lingualizată, mai
frecvent sub forma unor rapoarte lingualizate sau a lingualizării unilaterale, rar bilaterale
- in plan vertical, suprapozitia incisivilor inferiori creste gradul de supraacoperire frontalã, compresia de maxilar cu
prodentie insotindu-se de ocluzie adâncă in acoperis.
Analiza ocluziei dinamice pune frecvent in evidentă existenta unor contacte premature in relatia centrică ce deviază
mandibula pe traseul de inchidere.
Semele radiologice se culeg dintr-o serie de examene complementare radiologice. La nivelul ortopantomogramei
se decelează, in imaginea de ansamblu asupra oaselor maxilare, proceselor alveolare si dintilor, semne ale dezvoltării
insuficiente transversale a substratului osos: imagini ale dintilor succesionali "in buchet", in special la nivel maxilar, axe
dentare convergente la nivelul grupului incisiv, uni/bimaxilar, directia de eruptie a caninilor permanenti in mezio-inclinare,
incluzii dentare. Analizând imaginea suturii medio-palatine, se poate investiga gradul său de osificare. Se pot observa
modificari morfologice la nivelul foselor nazale, a sinusurilor maxilare, dezvoltare transversală asimetrică a mandibulei la
nivelul corpului si a ramurilor verticale.
Radiografia ocluzală maxilară poate servi, la finalul adolescentei sau la adultul tânar, la evaluarea gradului de
osificare a suturii mediopalatine (Suri, 2008).
Teleradiografia cranio-facială de profil ilustrează modificarile verticale si sagitale ale compresiunii de maxilar la
nivelul structurilor craniene, al oaselor maxilare, arcadelor alveolo-dentare si partilor moi. Deasemeneă, prin interpretarea
parametrilor cefalometrici ai cazului, la copil si adolescent se realizează prognoza de crestere, importantă in stabilirea
atitudinii terapeutice. Pe teleradiografia de profil se pot decela semne de severitate a cazului (Boileau, 2012):
- unghi sfenoidal marit, planum alungit (pot sugera etiologie ereditară);

- cresterea valorii unghiului ANB (semn al decalajului sagital intermaxilar) prin cresterea valorii SNA și a lungimii
maxilare in prognatismul maxilar sau prin reducerea unghiului SNB si a dimensiunilor mandibulare in
retrognatismul mandibular;
- modificari important ale angulatiei vestibulo-orale a incisivilor superiori si inferiori,
- tipar facial hiperdivergent
- diametrul antero-posterior al spatiului retrofaringian, frecvent redus la pacientii cu obstructii ale caii aeriene
superioare (Linder-Aronson, 1973).
Teleradiografia cranio-facială de fată analizează tulburările de crestere in plan transversal, in special in cazurile cu
sindrom sever de compresie, facilitând diagnosticul endognatiei si asimetriei maxilare. Pot fi observate reducerea
diametrului maxilar, semne ale unei obstructii nazale: deviatia septului nazal, hipertrofia cornetelor nazale, modificări de
formă a orificiului piriform (peretii externi osoși cu aspect vertical semnifică dezvoltarea sa transversal deficitară),
reducerea diametrelor foselor nazale. Ingustarea aperturii piriforme acompaniază endognatia maxilară, in endoalveolie nu
apare acest semn (Langford, 1982).
363
Investigatia prin tomografie computerizată permite o bună vizualizare a suturi medio-palatine si a stadiului sãu de
evolutie, a inclinării proceselor alveolare si dintilor, a grosimii corticalelor osoase vestibulare si orale, a raportului dintre
rădăcinile dentare si corticalele vestibulare (Sorel, 2013). Tomografia computerizată este o investigatie imagistică utilă si in
cazul pacientilor cu patologii respiratorii asociate compresiunii de maxilar (de ex., apnee obstructivă de somn) pentru
beneficiul de a explora detaliat calea aeriană superioară si sinusurile maxilare.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul compresiunii maxilare s-a bazat initial pe interpretarea indicilor de analiză transversală arcadă - dinti
(Pont, 1909). Schwarz a adăugat diagnosticului indicii de analiză a dezvoltării maxilare in plan sagital (Schwarz, 1958),
descriind modificările morfologice ale zonei frontale, consecutive ingustării maxilare, si sustinând ipoteza implicarii
ereditare in etiologia compresiunii de maxilar cu inghesuire (Kahl-Nieke, 2010), (Röth, 2011).
În formele grave de compresiune, vârsta mică de prezentare la consultatii a pacientilor cu compresie de maxilar este
explicată atât prin alterarea importantă a fizionomiei, produsă de această anomalie dento-maxilară (Graber, 1997), cât si
prin modificări functionale specifice care impun interventia terapeutică precoce, compresiunea de maxilar insotită de
ocluzie inversă bilaterală regăsindu-se la 23.3% dintre pacientii cu dentitie temporară tratati ortodontic (Kurol, 1992).
Diagnosticul pozitiv Pentru un diagnostic pertinent al compresiunii de maxilar, cu incadrarea precisă intr-una
dintre formele clinice prezentate, este necesară coroborarea datelor anamnestice (existenta unor cazuri similare de
compresiune de maxilar in familie, evenimente deosebite pe parcursul sarcinii sau in momentul nasterii, modul de
alimentatie a sugarului si copilului mic, prezenta unor obiceiuri vicioase, infectii respiratorii recurente, astm, afectarea
calitătii somnului), a elementelor oferite de examinarea clinică extrasi intraorală, de examenul functional si de examenele
complementare.
Diagnosticul diferential, in functie de forma clinică, trebuie realizat cu anomaliile dento-maxilare cu manifestări
clinice asemănătoare.
Compresiunea de maxilar cu prodentie prezintă unele semne comune cu:
- ocluzia distală/
- constrictii sau anchiloze ale articulatiei temporo-mandibulare
- prodentie cu diasteme - arcadele dentare sunt largi, limba voluminoasă este responsabilă de aparitia spatierilor
interdentare;
- biproalveolodontia -
- Compresiunea de maxilar cu inghesuire trebuie diferentiată de:
- incongruenta dento-alveolară cu inghesuire, cauzată de macrodontie absolută sau relativă). Este prezentă
înghesuirea la nivelul ambelor arcade dentare, parametrii cefalometrici de dezvoltare maxilară sunt in limite
normale;
- meziopozitia generalizată - Uneori, poate complica o compresiune de maxilar preexistentă.
TULBURĂRILE FUNCTIONALE
Tulburările functionale sunt importante si vizează toate functiile aparatului dento-maxilar.
- tulburari ale functiei fizionomice –

- tulburări ale functiei respiratorii
- tulburări ale functiei masticatorii
- tulburari ale functiei de deglutitie
- tulburari ale functiei fonetice
- tulburări la nivelul articulatiei temporo-mandibulare
-
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Instalarea compresiunii de maxilar, si implicit optiunile terapeutice, sunt strâns legate de evolutia proceselor de
crestere si dezvoltare la nivelul suturii medio-palatine . În functie de etapa de crestere si dezvoltare a aparatului dento-
maxilar in care surprindem pacientul, tratamentul instituit poate fii profilactic, interceptiv sau curativ, principalele obiective
terapeutice urmărite in această anomalie dento-maxilară fiind reprezentate de:
- normalizarea functiilor aparatului dento-maxilar;

- deblocarea transversală a arcade maxilare si favorizarea cresterii mandibulare;
364
- armonizarea arcadelor alveolo-dentare;
- echilibrarea ociuzală.
Tratamentul ortodontic profilactic al compresiunii de maxilar incepe de la nastere, se desfășoară pe parcursul

primilor ani de viată (0-6 ani) si vizează eliminarea potentialilor factori implicati in etiologia anomaliei, profilaxia
rahitismului prin aport nutritional corespunzator, supravegherea tipului de respiratie, mentinerea respiratiei nazale printr-o
igienă riguroasă a foselor nazale, alternarea pozitiilor extremitătii cefalice in perioadele de somn al copilului, reducerea
duratei de folosire a suzetei, deconditionarea eventualelor obiceiuri vicioase.
Tratamentul ortodontic interceptiv presupune decelarea semnelor incipiente ale instalarii compresiunii de maxilar si
instituirea unor actiuni terapeutice care să stopeze, sau cel putin să reducă semnificativ modificările aparatului dento-
maxilar ce ar avea repercursiuni asupra cresterii, functionalitătii, esteticii si psihologiei copilului. In compresiunea de
maxilar este necesar frecvent tratamentul interceptiv interdisciplinar.
Având in vedere rolul important al factorilor disfunctionali în etiologia compresiuni de maxilar, tratamentul
interceptiv al anomaliei vizează in principal reeducarea functională precoce. În prezenta respiratiei orale, este obligatoriu
consultul pediatric si ORL, care investighează prezenta unor obstacole la nivelul caii aeriene superioare si instituie
tratamentul necesar pentru eliminarea lor (interventie chirurugicală pentru ablatia vegetatilor adenoidiene sau a amigdalelor,
tratament medicamentos in alergii).
Reeducarea functiei de deglutitie este posibilă după deconditionareă eventualelor obiceiuri vicioase de interpozitie.
Reeducarea functiei masticatorii vizează eliminarea masticatiei unilateral si stabilirea unui ritm masticator
corespunzator
Exercitiile de tonifiere a muschilor masticatori facilitează deprinderea mai rapidă a miscărilor masticatorii corecte.
Modificările de postură beneficiază, in cazurile dificile, de aportul unui fiziokinetoterapeut.
Tulburările fonatorii sunt corectate cu ajutorul logopedului, exercitiile specifice ajutand celor de reeducare a
comportamentului lingual.
Tratamentul ortodontic curativ in compresiunea de maxilar include o componentă etiologică si o componentă

morfofunctională. Componenta etiologică vizează eliminarea factorilor etiologici restanti, decelati în urma examenului
clinic, iar componenta morfofunctională urmăreste refacerea morfologiei aparatului dento-maxilar si atingerea unui nou
echilibru functional care sã asigure mentinerea rezultatelor terapeutice.
Primul obiectiv terapeutic este reprezentat de largirea arcadei maxilare sau ambelor arcade. Momentul optim de
incepere a tratamentului ortodontic activ este dictat de specificul cazului: Stimularea dezvoltării transversale a
maxilarului facilitează functia respiratorie si are actiune benefică indirectă asupra directiei de crestere condiliene; relaxarea
contactelor ocluzale permite avansarea spontană a mandibulei, favorizând exprimarea potentialului de crestere mandibulară
si contribuind la corectarea ocluziei distalizate.
Mărind perimetrul arcadei superioare, se reduce gradul de inghesuire dentară, apar procese de aliniere spontană. Se
obtine astfel spațiul necesar alinierii dentare terapeutice; retrudării grupului frontal superior in forma cu prodentie, nivelarii
planului de ocluzie, si se reduce riscul incluziei dentare, mai ales la nivel canin.
În tratamentul ortodontic tardiv, initiat după finalizarea proceselor de crestere suturală maxilara, armonizarea
arcadelor dentare si compensarea decalajului scheletal mandibulo-maxilar necesită uneori reducere numerică, in special la
arcada superioară, dintii vizati pentru extractie fiind frecvent primii premolari. De asemenea, se pot asocia interventii
chirurgicale pentru corectarea discrepantelor scheletale: disjunctia maxilară asistată chirurgical, osteotomia tip LeFort I.
Reeducarea functională, impusă de persistenta unor factori disfunctionali la pacientul tânar si adult, trebuie
instaurată cât mai repede, ea contribuind la mentinerea rezultatelor terapeutice.
Prognosticul compresiunii de maxilar depinde de vârsta la care a fost decelată anomalia dento-maxilară si instituit
tratamentul ortodontic, de etiologia sa, de alte anomalii dento-maxilare asociate (compresiunea de maxilar este frecvent
asociată cu incluzii dentare, ectopii, meziopozitii generalizate), de cooperarea pacientului/apartinatorilor (element de
maximă importantă pentru obtinerea reeducării functionale).
Recidiva in compresiunea de maxilar apare din cauza unei serii de factori mentionati in literatura de specialitate:
instabilitatea ocluzală la finalul tratamentului ortodontic activ, persistenta disfunctiilor, a dezechilibrelor musculare; riscul
ca aceste elemente să conducă spre recidivă este cu atât mai mare cu cât vârsta la care s-a initiat terapia ortodontică este mai
mare.
365
Referitor la compresiunea de maxilar putem concluziona că este o anomalie dento-maxilară frecventă, cu etiologie
predominant functională, al cărei diagnostic presupune coroborarea elementelor clinice si paraclinice in vederea instituirii
tratamentului ortodontic adecvat vârstei si formei clinice.
366
Subiectul 72
OCLUZIA DESCHISĂ
ETIOPATOGENIE
Etiopatogenia acestei anomalii este in fapt o combinatie de factori generali si/sau locali, cazurile de ocluzie
deschisă fiind rezultatul interactiunii acestora, cu predominanta unuia dintre el.
- această anomalie este rezultatul unei combinatii de predispozitii genetice si expunere la factorii de mediu. Cunoasterea
etiologiei și a mecanismelor etiopatogenice ale ocluziei deschise sunt de foarte mare importantă, corectarea acestora fiind
esentială atât pentru succesul tratamentului, cât si pentru stabilitatea rezultatelor in timp.
Factori generali
- factorul dismetabolic (tulburările metabolice, deficientele de aport alimentar si tulburările gastro-intestinale) legat
de perturbarea metabolismului calciului si fosforului, in primul an de viată. Acest dezechilibru determinã o plasticitate
osoasă crescută care face vulnerabilă structura scheletică, astfel incât oasele maxilare sunt usor deformate sub actiunea
contractiilor musculare si a presiunilor din timpul functiilor apărând deformari caracteristice la nivelul arcadelor dentare,
boltii palatine si mandibulei. Dintre factorii dismetabolici implicati in producerea ocluziei deschise, rahitismul ocupă un
loc important. Acesta afectează atât structura osului, cât si dintii, care prezintă hipoplazii si hipocalcificari, modificări
coronare si radiculare. . În acest context, mandibula este cea mai afectată, rezultatul actiunii mai puternice a muschilor
coborâtori in raport cu cei ridicători se traduce prin deformarea antegoniană a ramului orizontal al acesteia.
-factorul genetic. Ocluzia deschisă este asociată destul de frecvent cu cresterea facială mostenită, consecintă a unui
potential de crestere individual insuficient determinat si reglementat pe cale genetică. Controlul dimensiunilor sagitale,
transversale si verticale, dar si directiile si rotatiile de crestere sunt atribuite terenului genetic al individului. În cazul
factorilor genetici, deficientele in dezvoltarea verticală a aparatului dento-maxilar apar din cauza disconcordantei intre
tiparul eruptiei dentare, directia procesului de crestere si sensul rotatiei maxilarelor care nu se mai pot compensa reciproc,
așa cum se intâmplă in mod normal.
- pacientii cu tipar de crestere vertical sunt mai predispui la a dezvolta ocluzie deschisă decât cei cu tipar de
crestere orizontal.
- Ocluzia deschisă poate fi asociată cu anumite sindroame genetice, cum ar fi: disostoza cleido-craniană, sindromul
Down, sindromul Treacher Collins, condrodistrofii etc. Date recente din literatura de specialitate subliniază legătura
cvasiconstantă dintre ocluzia deschisă anterioară si multiplele mutatii ale genei MMP9
-Tulburările functionale se regăsesc cu implicatii majore in cadrul acestei anomalii. Din rândul acestora se detașează, ca
element cauzal frecvent intâlnit, deglutitia de tip infantil (deglutitia "viscerală"), ca deglutitie anormală după eruptia
dintilor temporari când această functie ar trebui să se realizeze cu arcadele dentare in contact si limba pozitionată in
interiorul acestora (deglutitia de tip adult sau deglutiția „somatica"). În situatia persistentei deglutiției infantile după eruptia
dintilor temporari, consecinta este inocluzia verticală cauzată de inhibarea procesului de căutare a antagonistului, urmare a
interpozitiei limbii intre arcade.
Un alt factor disfunctional este reprezentat de obstructia căilor respiratorii superioare generată fie de obstacle
superioare (vegetati adenoide, rinita alergică, deviatia septului nazal, hipertrofia cornetelor nazale etc), fie de obstacole
inferioare (hipertrofia amigdalelor palatine) sau de alte elemente anatomice obstructive ce conduc la o respiratie orală.
- un rol important in aparitia ocluziei deschise îl au si tulburarile fonatorii.
Deficienta neuromusculară este un alt factor etiologic al acestei anomalii. După cum este bine cunoscut, muschii
faciali influentează modelarea osoasă si au un rol important în configurarea functională a dintilor. Acolo unde există
activitate musculară scăzută, intâlnită frecvent la pacientii cu distrofii musculare, se poate instala si dezvolta ocluzia
deschisă anterioară, muschii masticatori hipotoni permitând suprapozitia zonelor posterioare .
Factorii locali
- din rândul factorilor locali cu implicare majoră in producerea ocluziei deschise se evidentiază obiceiurile vicioase.
In cadrul aparatului dento-maxilar, dintii se pozitionează intr-o zonă neutră in care fortele din interior (limba) si cele din
exterior (buze si obraji) se echilibrează. Obiceiurile vicioase pot perturba acest echilibru. În plus, orice obicei vicios se
367
poate configura ca un obstacol in procesul de eruptie al dintilor. În general, in producerea ocluziei deschise sunt incriminate
interpozițiile (heterotrope sau autotrope), de cele mai multe ori fiind principala cauză a ocluziei deschise partiale.
- interpozitiile heterotrope (interpunerea intre arcadele dentare a unor elemente din exterior care nu apartin
aparatului dento-maxilar) cel mai frecvent incriminat in producerea ocluziei deschise partiale este obiceiul de interpozitie a
degetului/degetelor sau a suzetei. Alte interpozitii heterotrope pot fi diverse obiecte, jucării, creioane. La copiii mici, cauza
principală a ocluziei deschise anterioare este generată de obiceiul vicios de succiune a degetului. Obiceiul de succiune a
degetului este considerat normal in primii ani de viată, dar odată cu dezvoltarea psiho-somatică a copilului acesta ar trebui
să fie abandonat. In situatia in care acest obicei vicios persistă in dentitia mixtă sau permanentă poate cauza ocluzia deschisă,
severitatea malocluziei determinată de acesta depinzând de vârsta pacientului, durata obicieiului vicios, precum si de
frecventa si intensitatea cu care acesta se practică.Ocluzia deschisă produsă de acest tip de obicei vicios este, de cele mai
multe ori, asimetrică.
- interpozitiilor autotrope (interpunerea intre arcadele dentare a unor componente ale aparatului dento-maxilar,
cum ar fi limba, buzele, obrajii) in producerea . Astfel, interpozitia buzelor (superioară sau inferioară), asociată sau nu cu
fenomenul de succiune, poate avea ca efect oprirea evolutiei dintilor in plan vertical (inocluzie verticală frontală), mai ales
dacă aceasta intervine in momentul eruptiei dentare. Limitarea sau oprirea dezvoltării verticale a arcadelor alveolo-dentare
in zonele laterale poate fi consecinta interpozitiei obrajilor (uni sau bilateral).
Un alt obicei vicios incriminat in instalarea ocluziei deschise este pozitia anormală a limbii, respectiv
pozitionarea anterioară si joasă a limbii in cavitatea bucală, ce favorizează dezvoltarea mandibulei si influentează negativ
dezvoltarea maxilarului pentru că nu mai exercită stimul functional asupra boltii palatine. În plus, această pozitionare a
limbii poate determina infrapozitia dintilor anterior impiedicand astfel contactul interarcadic la nivelul acestora in plan
vertical. Pozitia limbii poate fi incorectă in repaus, in timpul vorbirii sau in timpul deglutitiei.
În grupa factorilor locali cu implicati important in producerea ocluziei deschise trebuie mentionat si factorul
anatomic, reprezentat de macroglosia limbii. Aceasta poate influenta atât pozitia dintilor determinând vestibularizarea
acestora , cât si dezvoltarea oaselor maxilare, așa cum am explicat anterior.
Factorii traumatici la nivel dento-alveolar sau scheletal pot determina tulburări in evolutia dintilor sau a
ocluziei. Fortele traumatice exercitate asupra dentitiei temporare cauzează anchiloza dentară si pot duce la o eruptie
incompletă a dintilor permanenti (infrapozitie) si la instalarea ocluziei deschise in dentitia permanentă. Traumatismele la
nivelul condilului in perioada de crestere (cu precădere la nivelul capului condilului) pot determina anchiloza acestuia sau
alterarea procesului de crestere vertical a mandibulei, conducand la aparitia ocluziei deschise. De asemenea, boala
reumatoidă autoimună, osteoartrita, necroza avasculară, infectiile bacteriene, scleroderma, spondilita anchilozantă,
sindromul Sjögren care interesează articulatia temporo-mandibulară inducând degenerare condiliană, pot fi cauza aparitia
ocluziei deschise. Resorbtia condilului mandibular poate fi si idiopatică, situatie in care condilii sunt afectati bilateral;
aceasta se regăseste la adolescenti, mai ales la sexul feminin, fără o etiologie evidentă. In acelasi mod, afectiunile
inflamatorii din regiunea frontală a maxilarului superior (artrite, osteomielite etc.), bridele cicatriciale si cicatricile cheloide
labio-mentoniere sau labio-geniene pot afecta dezvoltarea verticală a arcadelor dentare. Fracturile care interesează ramul
mandibular si fracturile tip Le Fort I ce determină contacte premature la nivelul dintilor posteriori pot conduce la aparitia
inocluziei verticale in regiunea frontală.
În grupa factorilor locali, posibil implicati in producerea acestei anomalii se mai numără:
- eruptia molarilor de minte - care poate produce ocluzie deschisă, mai ales, in situatia unei ocluzii cap la cap in
zona frontală (labiodontă) sau cu o supraacoperire mică;
- obturatiile si lucrarile protetice necorespunzătoate (supradimensionate ocluzal) pot fi cauza aparitiei ocluziei
deschise tardive;
- tratamentele ortodontice/ factori iatrogeni - ocluzia deschisă poate să apară in cazul unor tratamente ortodontice
fie ca o necesitate terapeutică (are caracter temporar limitat) sau ca incident/accident terapeutic, situatie in care
trebuie regândită atitudinea terapeutică.
- reincluzia molarilor temporari sau, in mod exceptional, a molarului de 6 ani, determină aparitia unui spatiu de
inocluzie vertical in zona respectivă.
SIMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTIC
Semnele clinice sunt caracteristice si accentuate in ocluzia deschisă totală, in ocluzia deschisă partială
simptomatologia fiind mai putin evidentă. Semele clinice vor fi detaliate prin reprezentarea aspectelor faciale si intraorale,
precum si prin prisma semnelor radiologice si a tulburărilor functionale.
În acest context, semnele clinice faciale sunt reprezentate de:
368
- fanta labială deschisă prin care incisivii superiori nu sunt vizibili in repaus spre deosebire de situatia din
compresiunea de maxilar;
- cresterea înaltimii etajului inferior ce dă fetei un aspect caracteristic alungit, in unele situatii clinice etajul inferior
depăseste etajul superior cu mai mult de 1 cm;
- oblicitatea accentuată a ramului orizontal al mandibulei (in jos si înainte). La palpare, se evidentiază deformarea
marginii sale inferioare in sensul că in regiunea antegonionului prezintă o ancosă largă si adâncă, orientată in jos,
ancoșă ce indică locul de actiune al grupelor muscular antagoniste (muschii coborâtori/ muschii ridicători) si
consecinta actiunii acestora;
- scurtarea ramulut ascendent al mandibulei (in mod normal, raportul dintre ramul ascendent si cel orizontal este 5
/7);
- unghiul mandibular marit peste valoarea normală de 120o – 125o;
- santul labio-mentonier sters - la unii pacienti, se observă si o activitate crescută a musculaturii mentonului si a
buzei inferioare prin actiunea voluntară de a pozitiona buza inferioară mai sus pentru a reduce din inocluzia labială,
din motive fizionomice;
- mentonul coborât si retras;
- procheilie superioară - buza superioară apare ca fiind scurtată;
- profilul facial accentuat convex - din cauza procheiliei superioare asociată cu o pozitionare posterioară a
mandibulei.
In ocluzia deschisă partială, constant fanta labială este deschisă sau intredeschisă, incisivii superiori nu sunt vizibili
in repaus sau in fonatie, profilul este convex sau doar usor convex, poate fi asociată procheilia superioară, in schimb unghiul
mandibular si inăltimea etajului inferior sunt normale sau doar putin mărite.
Semnele clinice intraorale se concretizează prin modificari la nivelul sistemului dentar, arcadelor dentare,
ocluziei si oaselor maxilare:
- modificari la nivelul dintilor - sunt evidentiate prin modificari de structură, volum si formă. Astfel, modificările de
structură concretizate prin displazii la nivelul smaltului dentar, afectează suprafete mari ale coroanei dentare si
interesează grupe de dinti, urmare a actiunii factorilor dismetabolici pe o perioadă indelungată de timp.
Modificările de volum ale dintilor se traduc prin volum redus, mai ales la nivelul coroanelor dentare (de exemplu,
incisivii centrali superiori de dimensiunea incisivilor laterali superiori); uneori, si radăcinile dintilor sunt reduse ca
volum. În ceea ce priveste modificările de formă, acesteă se evidentiază fie prin forme atipice, fie prin inversarea
raportului de mărime intre dinti (de exemplu, molarii de 12 ani mai mari decât molarii de 6 ani). Modificarile de
structură, volum si formă ale dintilor nu sunt prezente in ocluzia deschisă partială;
- modificari la nivelul ocluziei - modificarea de ocluzie caracteristică este reprezentată de existenta inocluziei
verticale careia i se descriu două coordonate, orizontală si verticală. Coordonata orizontală se referă la numărul de
dinti interesati de modificarea de ocluzie si se delimitează intre dintii care mărginesc spatiul de inocluzie verticală,
respectiv intre dintii care sunt in contact cu antagonistii (de exemplu, inocluzie verticală de la canin la canin).
Coordonata verticală materializeaza inăltimea spatiului de inocluzie vertical si are valoare prognostică (cu cât este
mai mare cu atât corectarea terapeutică este mai dificila); aceasta se măsoară in dimensiunea sa cea mai mare.
Spatiul de inocluzie verticală cuprinde un numar mare de dinti (frecvent, simetric) sau toti dintii si este de înăltime
mai mare (chiar peste 1 cm) in cazul ocluziei deschise totale, in timp ce in cazul ocluziei deschise partiale acesta
cuprinde un numar mai redus de dinti cu o localizare predominant anterioară, are o dimensiune mai mică si poate fi
si asimetric;
- modificari la nivelul arcadelor dentare - se intâlnesc la ambele arcade, dar sunt mai evidente la arcada superioară.
Acestea se exprimă constant la nivelul dintilor prin modificari in plan vertical concretizate prin infradentie
anterioară si prin denivelarea planului de ocluzie (mai accentuat la arcada superioară). Cel mai frecvent, planul de
ocluzie descrie in regiunea anterioară o curbă cu concavitatea către planul de ocluzie, dintii fiind la distantă de
acesta. La nivelul arcadei inferioare, in plan vertical, in regiunea anterioară, dintii se află in infradentie descriind fie
o curbă cu concavitatea cu aceeasi orientare (spre planul de ocluzie), fie o linie dreaptă. Aceleasi modificări se
observă si la nivelul osului alveolar care descrie o curbă similară cu cea dentară. In multe situatii clinice, la arcada
superioară, se întâlnesc si modificari in plan transversal si sagital concretizate prin îngustarea acesteia asociată cu
inclinarea anterioară a osului alveolar si a dintilor. La arcada inferioară, destul de frecvent incisivii nu sunt asezati
pe un arc de cerc ci in line dreaptă conturând astfel o formă de trapez (arcadă scurtată). Displaziile de smalt si
orientarea incisivilor inferiori in line dreaptă sunt considerate de multi specialisti ca semne clinice intraorale
patognomonice pentru etiologia dismetabolică a ocluziei deschise. Modificările arcadelor alveolo-dentare sunt mult
mai putin evidente in cazul ocluziei deschise prin interpozitie, exprimarea lor fiind direct dependentă de durata
factorilor etiologici;
- modificari la nivelul oaselor maxilare - in multe situatii clinice, se observă o ingustare la nivelul maxilarului
superior si o boltă palatină ingustată si adâncă, cu un versant anterior abrupt.
369
Semnele radiologice sunt evidente si sugestive pentru ocluzia deschisă gravă. Examenul radiologic
evidentiază, pe lângă informatiile uzuale despre dinti (morfologie, pozitie, grad de dezvoltare, relatia dintilor cu structurile
osoase invecinate, gradul de rizaliză a dintilor temporari etc) si elemente specifice anomaliei, cum ar fi:
- infrapozitia incisivilor si/sau suprapozitia molarilor,

- oblicitatea accentuată a ramului orizontal al mandibulei;
- reducerea înaltimii verticale a ramului ascendent mandibular,
- rotatia posterioară a mandibulei (in sensul acelor de ceasornic),
- raportul dintre înaltimea posterioară si înăltimea anterioară facială mai mic de 0,65 (in ocluzia deschisă scheletica)
Teleradiografia cranio-facială (de fată sau de profil), analizând armonia functională si estetică a sistemulul dento-
maxilo-facial intr-un anumit moment al evolutei, prin interpretarea parametrilor cefalometrici a pacientului, permit
evaluarea prognosticului de crestere individual, in raport cu vârsta si sexul, aprecierea directiei de crestere a elementelor
componente ale aparatului dento-maxilar, precum si evidentierea tulburărilor de dezvoltare ale acestora.
Teleradiografia de profil, forte utilă in cazul acestei anomalii, pune in evidentă faptul că, pe langă unghiul
mandibular marit (valoare normală de 120-135°) si unghiul condilian de asemenea marit (depăseste valoarea de 1372),
toate unghiurile ce au ca latură planul bazal
mandibular sunt marite, respectiv;
- unghiul Tweed - acest unghi delimitat intre baza mandibulei si planul Frankfurt este mult crescut in ocluzia
deschisă (are o valoare normală de 22°-25°). Unghiul Tweed are valoare prognostică, cu cât este mai crescut cu atât
gravitatea anomaliei este mal accentuată, iar prognosticul mai rezervat din punct de vedere terapeutic ortodontic;
- unghiul B a lui Schwarz (unghiul bazelor) - conturat intre planul bazal mandibular si planul bazal maxilar (planul
bispinos), cu o valoare normală de 20%, este si el crescut, mai ales in ocluzia deschisă dismetabolică.
Tulburările functionale sunt majore si se răsfrăng asupra tuturor functiilor aparatului dento-maxilar,
antrenand o gamă largă de consecinte asupra intregului organism:
- tulburari ale functiei fizionomice - acestea sunt foarte evidente si accentuate in forma de ocluzie deschisă totală,
constituind un factor de stres psihic pentru pacient, mai ales la vârsta adolescentei;
- tulburări ale functiei masticatori - cauzate de micsorarea numărului de unităti dentare in contact ce reduc
considerabil eficienta masticatorie, cum ar fi incizia alimentelor sau triturarea acestora in vederea constituirii
bolului alimentar;
- tulburări ale functiei de deglutitie - determinate de faptul că limba ocupă spatiul de inocluzie verticală,
interpunându-se intre arcadele dentare ca modalitate de compensare a lipsei contactului interarcadic. De altfel, in
ocluziile deschise, interpozitia limbii poate fi luată in discutie atât ca element etiologic (cauză), cât si ca o
posibilitate de adaptare a functiei deglutitiei la conditiile impuse de către anomalie;
- tulburari ale functiei fonetice - existenta spatiului de inocluzie verticală, mai exact absenta contactului interarcadic,
mai ales in regiunea anterioară, determină vorbirea cu interpozitia limbii intre arcade, mai ales in timpul pronuntării
fonemelor dentale;
- tulburari ale functiei respiratorii - fanta labială deschisă si arcada superioară ingustată cu bolta palatina adâncă
antrenează tulburari respiratorii de tipul respiratiei orale. Ca in cazul deglutitiei, respiratia orală poate fi atât cauză,
cât si efect al acestei anomalii;
- tulburari la nivelul ATM - dacă spatiul de inocluzie verticală interesează mai multi dinti poate fi afectată si
articulatia temporo-mandibulară,
În afara consecintelor asupra functiilor aparatului dento-maxilar, ocluzia deschisă mai are si alte
consecinte/implicatii, cum ar fi:
- solicitarea anormală a dintilor - dintii aflati în infrapozitie nu sunt solicitati functional corespunzător in timp ce
dintii aflati in contact interarcadic suportă toate fortele declansate in timpul functiilor (mai ales in timpul
masticatiei), deci sunt suprasolicitati functional;
- afectarea parodontiului - la nivelul dintilor aflati in infraocluzie, urmare pe de o parte hipofunctiei, iar pe de altă
parte alterării procesului de autocurătire;
- incontinenta salivară la nivelul cavitătii orale - fenomenul de continentă al cavitătili bucale poate fi deficitar cu
pierderi salivare, mai ales, in timpul functiei fonatorii.
Diagnosticul pozitiv se stabileste relativ usor pe baza semmelor clinice si radiologice caracteristice, precum
si pe baza informatiilor anamnestice privind antecedentele heredocolaterale, antecedentele personal patologice sau
tulburările functionale ce se interconditionează influentându-se reciproc.
Diagnosticul diferential se face, in principal, cu:

370
- spatiul de inocluzie verticală din perioada eruptiei dentare, care are caracter tranzitoriu si este limitat la nivelul
dintelui/dintilor aflati in eruptie;
- spatiul de inocluzie verticală ca necesitate terapeutică, prezent la nivelul unui segment de arcadă pentru o perioadă
limitată de timp (de exemplu, pentru asigurarea saltului articular);
- spatiul de inocluzie vertical determinat de reincluzia dentară, situatie in care prin inspectie, anamneză si examen
radiologic se pot obtine informatii reale despre existenta dintelui in contextul functionalitătii aparatului dento-
maxilar până la un moment dat.
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Tratamentul ocluziei deschise, considerat unul dintre cele mai dificile, nu este intotdeauna usor de gestionat. Astfel,
pentru a obtine rezultate terapeutice optime si pentru a reduce sansele de recidivă, ocluzia deschisă este necesar a fi abordată
din perspectiva particularitătilor proceselor de crestere si dezvoltare individuale. Ocluziile deschise determinate, in principal,
de factorii locali sunt mai receptive la tratament decât cazurile cu determinare genetică.
Prognosticul acestei anomalii depinde in cea mai mare măsură de vârsta la care a fost depistată anomalia, de
momentul instituirii tratamentului ortodontic, de factorii cauzali implicati, dar si de asocierea sa la alte anomalii dento-
maxilare (ocluzia deschisă se poate asocia cu compresiunea de maxilar, situatie favorabilă tratamentului ortodontic intrucât
prin corectarea prodentiei se reduce si spatiul de inocluzie verticală, dar se poate asocia si cu prognatismul mandibular
adevărat ce constituie un factor agravant, impunând o conduită terapeutică speciala dictată de cresterea in exces a
mandibulei, precum si de relatiile de ocluzie inverse).
În functie de vârsta la care este surprinsă anomalia, in strânsă legătură cu tabloul clinic si cu procesele de crestere si
dezvoltare de la nivelul aparatului dento-maxilar, tratamentul ocluziei deschise (profilactic, interceptiv sau curativ) are ca
obiective terapeutice principale, următoarele:
- armonizarea dezvoltării arcadelor alveolo-dentare;

- echilibrarea relatiilor de ocluzie, cu precadere in plan vertical;
- normalizarea functiilor aparatului dento-maxilar.
Tratament profilactico-preventiv in cazul ocluziei deschise se referă la măsurile ce trebuie avute in

vedere pentru prevenirea si inlăturarea cauzelor ce intervin in producerea acestei anomalii. Acesta incepe imediat după
nastere si vizează, din perspectiva asigurării unei alimentatii corecte din punct de vedere cantitativ si calitativ, instituirea
unui comportament alimentar sanogen pentru o dezvoltare armonioasă a intregului organism, profilaxia si/sau tratamentul
tulburărailor metabolice (rahitism), depistarea precoce a tulburărilor functiilor aparatului dento-maxilar, tratamentul si
reeducarea functională a acestora (deglutitie, respiratie, fonatie), depistarea obiceiurilor vicioase si deconditionarea lor
înainte de a provoca anomalia.
Având in vedere implicarea factorilor disfunctionali in etiologia acestel anomalii, tratamentul profilactico-preventiv
ar trebui să vizeze reeducarea precoce a tuturor functiilor afectate incă de la primele semne de evidentă clinică. In acest
context, de cele mai multe ori, este necesară o abordare terapeutică interdisciplinară. Spre exemplu, in cazul respiratiei orale,
examenul de specialitate ORL poate decela prezenta unor obstacole la nivelul cailor aeriene superioare ce trebuie
indepărtate chirurgical, iar imediat după eliberarea pasajului aerian se impune reeducarea functiei respiratorii printr-un
program sustinut de exercitii specifice (gimnastica respiratorie). În cazul tulburărilor functiei de deglutitie, care au o mare
implicare in etiopatogenia acestei anomalii, reeducarea functională se realizează prin exercitii specifice ce trebuie practicate
zilnic in prize repetate intr-o succesiune de etape care au drept scop principal constientizarea si insușirea unor deprinderi
corecte privind pozitia limbii in timpul deglutiției, dar si in repaus. Terapia prin exercitii poate fi combinată cu tratamentul
ortodontic activ prin aparate ortodontice prevăzute cu elemente auxiliare cu actiune functională specifică (scutul lingual).
Pentru a fi eficientă, reeducarea functiei de deglutitie este indicat a se realiza după deconditionarea obiceiurilor vicioase de
interpozitie,
În ceea ce priveste obicelurile vicioase, tratamentul profilactico-preventiv vizează deopotrivă depistarea precoce si
deconditionarea acestora înainte de a produce efecte majore la nivelul structurilor aparatului dento-maxilar, respectiv după
vârsta de 5-6 ani, vârstă până la care se consideră că acestea nu pot produce modificări ireversibile.
Tratamentul ortodontic interceptiv presupune surprinderea semnelor clinic incipiente ale anomaliei si
instituirea unor actiuni sau măsuri terapeutice simple care să limiteze semnificativ sau chiar să stopeze modificările si
consecintele asupra elementelor componente ale aparatului dento-maxilar. Eliminând sau limitând actiunea factorilor
cauzali incă de la debutul anomaliei, terapia interceptivă poate asigura conditiile necesare reluării procesului de crestere si
dezvoltare de la nivelul aparatului dento-maxilar si/sau al eruptiei dentare in parametrii normali, făcand astfel inutilă
interventia ortodontică ulterioară. Apreciată, de unii specialisti, ca etapă initială obligatorie in cadrul tratamentului
371
ortodontic, terapia interceptivă poate reduce mult durata tratamentului ortodontic activ instituit in cazul formelor grave
(Lorette, 1976).
În situatia in care se impune, chiar si tratamentul curativ trebuie aplicat cât mai precoce, mai exact înainte de
finalizarea proceselor de crestere si dezvoltare a aparatului dento-maxilar cand pe lângă faptul că tabloul clinic este mai
putin evident/ grav ne raportăm la o vârstă biologicã in care există șansa reală pentru un răspuns terapeutic foarte bun si
stabil in timp. Necesitatea interventiei terapeutice la vârste mici este impusă si de faptul că această anomalie are o dinamică
evolutivă agravantă si un potential de recidivă mult mai mare după diminuarea sau finalizarea proceselor de crestere si
dezvoltare (după vârsta de 20 de ani).
Tratamentul curativ trebuie să aibă in vedere modalităti terapeutice care urmăresc pe de o parte indepărtarea
factorilor cauzali si inlaturarea consecintelor anomaliei asupra aparatului dento-maxilar, iar pe de altă parte normalizarea
parametrilor morfofunctionali, in principal, corectarea decalajului dintre oasele maxilare si a inocluziei verticale. Acesta din
urmă obiectiv se realizează asigurând posibilitatea egresiunii dintilor din zona de inocluzie verticală, asociată, de cele mai
multe ori, si cu ingresiunea celorlalti dinti. Pentru realizarea acestor obiective terapeutice pot fi utilizate aparate ortodontice
mobilizabile ancorate pe gutiere, prevăzute cu elemente functionale de tipul scutului lingual, aparate functionale sau aparate
fixe poliagregate.
In tratamentul ortodontic tardiv, initiat după finalizarea proceselor de crestere, șansele ca anomalia să fie tratată
doar ortodontic scad considerabil, pentru armonizarea relatiilor interarcadice si compensarea decalajului scheletal
mandibulo-maxilar fiind necesare interventii terapeutice interdisciplinare (ortodontice si chirurgicale). La acestea se adaugă
cresterea duratei tratamentului ortodontic activ si, implicit, cea a contentiei.
Fiind o anomalie care răspunde greu la tratament si cu potential de recidivă mare, având totodată in vedere
modificarile functionale complexe pe care le poate antrena, o atentie specială trebuie să se acorde contentiei rezultatelor
obtinute prin tratamentul ortodontic activ, contentie a carei durată trebuie să fie cel putin egală cu durata perioadei de
tratament activ. De asemenea, trebuie avut in vedere faptul că prezenta molarilor de minte, creste riscul de recidivă. Din
aceste considerente, ocluzia deschisă obligă la o monitorizare ulterioară, prin controale periodice.
In tratamentul ocluziei deschise, reusita terapeutică presupune deopotrivă cunoasterea simptomatologiei specifice,
intelegerea factorilor posibili cauzatori , stabilirea unui diagnostic corect, precum si o abordare terapeutică individualizată
pentru obtinerea unui rezultat ortodontic estetic si functional, dar si stabil in timp.
372
Subiectul 73
Ocluzia Adanca Acoperita

1. Etiopatogenie
Sunt incriminati factori generali si locali. Exista o interferenta a factorilor genetici cu factorii de mediu, cu
tulburari survenite in perioada permutaii dentare, dezechilibre in functiile de baza ale aparatului dento-maxilar sau
obiceiurile vicioase.
A. Factori Generali
1. Factorul genetic – influenteaza sistemul scheletal, sistemul dentar, muscular si implicit inaltimea faciala anterioara
si posterioara.
Factorul genetic este evidentiat prin prezenta la mai multi membrii ai familiei, influentare terapeutica dificila,
recidiva frecventa .
2. Prezenta la nou nascut a relatiei in capac de cutie a crestelor adentate- evolutia catre ocluzia adanca acoperita e
evidenta inca de la nastere daca maxilarul superior prezinta o creasta ingusta si dezvoltata mult in plan vertical,
inconjoara creasta mandibulara si o acopera complet – oculzie in capac de cutie a noului nascut
3. Existenta unei siderari a cresterii verticale a arcadelor alveolo-dentare in regiunine laterale – lipsa egresiunii a
dintilor in aceste zone .
B.Factori locali
Obiceiurile vicioase - tulburari de crestere in sens vertical . Interpozitia limbii sau obrajilor in zona premolar-molara
poate determina infraalveolodontia acestei zone. Este descris sindromul Cauhepe produs prin interpozitii laterale ale
limbii, sindrom care se caracterizeaza prin supraocluzie incisiva accentuata si ocluzie inversa laterala .
Caria dentara -complicatiile cu extractie si edentatie in zona laterala a arcadelor contribuie la aparitia tulburarilor
tridimensionale ale arcadelor dento-alveolare prin prabusirea ocluziei determinand aparitia ocluziei adanci.
2. SEMNE CLINICE
La examenul facial :
-etajul inferior al fetei micsorat(exprima deficitul de dezvoltare verticala)
-buza superioara proemina (procheilie superioara) cu tonus normal sau crescut
-buza inferioara rasfranta
-unghiul mandibular micsorat
-menton proeminent
-profil convex prin pozitia posterioara a punctului Gnathion in camp de profil facial
-etaj mijlociu bine dezvoltat anterio-posterior
Intraoral:
a) Arcada maxilara- scurtata, forma de trapez, bolta palatina largita si frecvent adanca cu versant anterior abrupt,
proalveolie superioara, insisivii laterali frecvent in vestibulopozitie,insisivii superiori cu cingulum sters si angulatie
corono-radiculara, incisivii centrali si laterali prezinta suprafete de abraziune pe fata palatinala,inghesuire dentara,
baza apicala dezvoltata mai mare decat cea coronara,denivelarea planului ocluzal
b) Arcada mandibulara- ingustata( prognostic agravant), poate prezenta retrodentia grupului frontal sau inghesuire cu
turtirea arcului dentar in zona ant, curba Spee accentuate , plan de ocluzie denivelat, incisivii pot prezenta suprafete
de abraziune pe fata vestibulara.
c) Modificari de ocluzie- supraacoperire incisive accentuata, ocluzie distalizata, inocluzie fiziologica mai mare de 2-4
mm, angrenaje inverse la nivelul premolarilor uni sau bilaterale, ocluzie lingualizata(uni sau bilateral), uneori
rapoarte neutrale la molari, afectarea dinamicii mandibulare prin blocarea miscarilor orizontale ale mandibulei.
D) parodontiul este bine sistematizat si rezistent
373
3. Diagnostic
- Se face prin examenele radiologice, studiul de model, examenul fotografic
A) EXAMENUL RADIOLOGIC
- pe opg se pun in evidenta semnele unei rotatii anterioare a mandibulei cu unghi mandibular micsorat, condil inalt cu
dezvoltare predominant mandibulara, curba preangulara stearsa , latimea ramurii orizontale micsorata.
Tot pe Opg se poate observa modificarea raportului ditre baza coronara si cea apicala, baza apicala fiind mai mare
decat baza coronara.
B) TELERADIOGRAFIA CRANIO-FACIALA DE PROFIL
-unghiul FMA micsorat cee ace pledeaza pentru tipar de crestere hypodivergent
-inaltimea faciala anterioara (AHF) este redusa
-micsorarea axei de crestere sau axa y
-unghiul snb micsorat
-unghiul S-Gn cu planul F<55
-unghiul mandibular micsorat
C) Studiul de model indica:
- scurtarea arcadelor dentare
-perimetrul arcadelor deficitar
D) Examenul fotostatic
– micsorarea etajului inferior
- Buza superioara care depaseste planul orbito-frontal
-pozitia anterioara a mentonului in campul de profil facial
-unghiul nazo-labial crescut
374
Subiectul 74
Prognatia mandibulara cu macrognatie si pseudo-prognatiile

Sindromul progenic sau anomalia de clasa a IIIa reprezinta un dezechilibru complex intre maxilar si mandibula,
cu sau fara compensare dento-alveolara si a tesuturilor moi.
Angle a clasificat anomaniile in functie de relatiile de ocluzie in sens sagitale la nivelul PM. Clasa III a = pozitie
mezializata a M1 fata de corespondentii superiori, fara a face referire la bazele osoase maxilare.
Boboc:
Prognatia mandibulara prin macrognatie
Pseudoprognatia mandibulara :
- prin deficit de dezvoltare a maxilarului sup
- Prin relatii intermaxilare anormale – pozitionarea / deplasarea anterioara a mandibulei prin conducere
condiliana ( articulara) sau conducere cuspidiana.
- Prin modificare de ax ale dintilor anteriori ( ocluzie inversa frontala)
Prognatia mandibulara prin macrognatie sau prognatie anatomica/adevarata

In functie de implicatiile etiopatogenice:
- Prognatism mandibular adevarat (prin cresterea in exces a mandibulei)
- Prognatism mandibular functional (pozitinarea sau deplasarea anterioara a mand)
Etiopatogenie
- Este multifunctionala fiind rezultatul interactiunii dintre factori generali si factori locali, cu implicare directa sau
indirecta.
Prognatismul mandibular anatomic

Factori generali:
1. Ereditatea este un factor cu impact semnificativ. Unii autori sustin ca trasmiterea este autosomal recesiva,
autosomal dominanta sau cu transmitere poligenica.
2. Tulburarile Neuroendocrine. Prognatismul mand se intalneste in acromegalia juvenila sau in ce a adultului
causata de hipersecretia hormonului de crestere hipofizar care modifica forma condilului si a cavitatii glenoide si
determina cresterea excesiva a mandibulei. Cresterea poate sa apara si in hipotiroidite.
3. Disfunctiile neuropsihice pot fi si ele incriminate.
4. Excesul de crestere mandibulara poate fi si rezultatul transformarii unei pseudoprognatii in prognatie
adevarata prin modificari la nivelul ATM si prin modificarea directiilor de transmitere a fortelor in
timpul functiilor ADM.
Pseudoprognatismul prin retrognatism maxilar

Factori etiopatogenici:
- Ereditatea
- Lipsa centrelor osteogenetice secundare de crestere – absenta unor muguri dentari maxilari
- Pozitia atipica de formare a mugurilor dentari si/sau tulburari in procesul de eruptive dentara
- Dezechilibrul intre gurpele musculare externe si interne
- Obstructia cailor respiratoria superioare
375
- Cicatrici posttraumatice
- Modificari ale relatiilor de oculize – inversa forntala , angrenaj invers
Pseudoprognatismul mandibular prin pozitionarea sau deplasarea anterioara a

mandibulei
Cauze:
- Factori dentari: lipsa abraziunii fiziologice a d. temporari, contacte premature/interferente (obturatii in exces lucrari
protetice necorespunzatoare, migrari dentare
- Obiceiuri vicioase – ticurile de propulsive, atitudinile postural diurne (impingerea anterioara a mentonului)
- Tulburari functionale – respiratia orala sau deglutitia atipica cu presiune pe invisivii inferiori prin pozitionarea limbii in
interiorul arcului mand
- Macroglosia
- Disfunctia musculara
Pseunoprognatismul mandibular prin modificarea axelor dentare:

- Tulburari ale procesului de eruptive – decalaj temporar mare intre eruptia incisivilor inferiori si a celor superiori
- Fromarea mugurilor incisivilor superiori in pozitie palatinala
- Deficit de spatiu la maxilar – eruptive oralizata a dintilor sau malpozitie
- Obiceiuri vicioasa – succiuneadefetului sau muscarea buzei superioare
- Cicatricile posttraumatice.
SEMNE CLINICE FACIALE
Prognatism mandibular anatomic:

- Etajul inferior al fetei marit
- Unghiul mandibular marit
- Oblicitatea accentuate a ramului orizontal al mandibulei
- Mentonul proeminent anterior
- Punctul Gnathion situate anterior de planul orbito-frontal (planul Simon)
- Santul labio-mentornier sters
- Buza inferioara proeminenta anterior
- Buza Superioara infundata
- Treapta buzelor inversata
- Profilul facial Concav
Sindromul progenic prin deficit de dezvoltarea a maxilarului

Se evidentiaza in principal in etajul mijlociu al figurii
- Profilul este convav
- Treapta buzelor este inversata
- Buza superioara este situate posterior in cadrul campului de profil facial
- Punctul SUBNASALE este situate posterior de planul nasofrontal
- Punctul GNATION este situate pe planul orbito-frontal
376
- Etajul mijlociu al figurii poate fi micsorat
- Etajul inferior si ungiul mandibular sunt usor modificate
- Dezvoltarea insuficienta a maxilarului superior
Pseudoprognatismul mandibular prin pozitionarea cu deplasarea anterioara a

mandibulei
Profilul drept sau usor concave
- Punctul GNATION situate anterior fata de planul SIMON
- Punctul SUBNASALE situate pe planul DREYFUSS
- Treapta buzelor usor inversata
- Buza superioara in limite normale
- Unghiul mandibular normal
- Etajul inferior normal sau usor marit
Pseudoprognatismul mandibular prin modificari ale axului dintilor frontali

- Treapta buzelor usor inversata
- Retrocheilie superioara
- Punctul GNATHION sutuat pe planul SIMON
- Punctul SUBNASALE situate pe planul DREYFUSS
- Etajele fetei in limite nromale
- Unghiul mandibular normal
SEMNE CLINICE INTRAORALE

Prognatism mandibular anatomic:
- Raport interarcadic de tip progen
- Prezenta unro spatieri intre dintii temporary inferior
- Decalaj mare de eruptive intre dintii frontali inferiori si supoeriori
- Marirea arcadei alveolo-dentare inferioare – sens sagittal si transversal
- Modificari ale relatiilor de ocuzie – rapoarte de ocluzie accentuat mezializate in plan sagittal la molari si canicni si
prin oculzie inversa totala
Sindromul progenic prin deficit de dezvoltarea a maxilarului

- Lipsa deiastemizarii fiziologice sau spatieri mici intre dintii temporary la maxilar
- Deficit de dezvlotare al arcadei superioare in plan sagital ( scurtata) transversal (ingustata)
-Axul normal al incisivilor permanenti sau , cel mai adesea, vestibulo-inclinarea marcata a frontalilor superiori
-Modificari de ocluzie in plan sagital ( mezializari) sau doar ocluzie inversa forntala
PseudoPrognatismul mandibular prin pozitionarea sau deplasarea anterioara a

mandibulei
- Vestibulo-inclinarea frontalilor inferiori (actinia limbii)
377
- Particularitati ale comportamentului lingual in timpul deglutitiei ( pozitinarea limbii in arcul mandibular sau
pozitionarea joasa a limbii din cauza unui fren scurt
- Prezenta anumitor obiceiuri vicioase
- Lipsa abraziunii fiziologice in dentitia temporara
- Modificari ale ocluziei in plan sagital (mezializari) cu valori discrete asuciate cu ocluzie inversa frontala cu sau fara
inocluzie sagitala
Pseudoprognatismul mandibular prin modificari ale axului dintilor frontali

- Modificari ale formei arcadelor dentare
- Modificari ale axului si pozitiei dintilor anteriori – retrodentia frontala superioara cu sau fara suprafete de abraziune
vestibulara
- Modificari de ocluzie specific – Ocluzie inversa frontalasau angrenaje inverse si rapoarte de ocluzie mezializate sagital
- Retractii gingivale la nivelul dintilor frontali inferiori
Diagnostic diferintial:
TESTUL DE RETROPULSIE MANDIBULARA
Negativ:
- pseudoprognatismul mandibular produs prin modificari de ax ale incisivilor superiori
- Pseudoprognatism prin deficit de dezvoltare a maxilarului superios
- Prognatismul mandibular anatomic
Pozitiv: Pseudoprognatismul mandibular prin pozitionarea sau deplasarea anterioara a mandibulei de natura articulara
Partial POZITIV: Pseudoprognatismul mandibular prin pozitionarea/deplasarea anterioara a mandibulei causata de
contacte premature sau interferente
TRATAMENT
Anomalia de clasa a III-a are un prognostic favorabil doar in forma clinica de pseudoprognatism prin conducere
condiliana in stadiul incipeient prin indepartarea factorilor cauzali ce permite corectarea spontana prin repozitionarea
posterioara a mandibulei.
TOATE celelalte forme au prognostic NEFAVORABIl in grade variabile
In lipsa unui tratament orthodontic instituit devreme, anomalile de clasa a III-a scheletice au tendinta sa se agraveze in
timp odata cu cresterea si dezvoltarea.
TRATAMENT PROFILACTIC SI INTERCEPTIV
- Asigurarea unei pozitii corecte a copilului in timpul alimentatiei si a somnului
- Prevenirea instalarii unro obiceiuri vicioase si corectarea lor (muscatul buzei, succiunea degetului etc)
- Supravegherea deiastemizarii fiziologice si a procesului de abraziune a d. temporary
- Monitorizarea procesului de eruptie a dintilor, inclusiv indepartarea cauzelor care ar putea perturba eruptia normala ( dd
supranumerari, temporari ce persista pe arcada)
- Asigurarea sanatatii dintilor prin alimentatie sanogena, igienizare, controale regulate
- Tratament precoce al leziunilor carioase cu refacearea corecta a integritatii acestora
378
- Supravegherea functiilor la care participa ADM
- Desfiintarea contactelor premature si a interferentelor ocluzale
TRATAMENT CURATIV
Este bine de a fi instituit cat mai devreme . Planificarea eficienta a tratamentului ortodontic, conservator sau ortodontico-
chirurgical dar si pentru a putea asigura realist sabilitatea rezultatelor terapeutice, este necesara cunoasterea tiparului si a
directiilor de crestere individuala care pot ajuta sau limita interventia. Tiparul de crestere neputand fi modificat prin
tratament ortodontic – este dictat genetic.
Tratamentul curativ are ca obiective terapeutice principale urmatoarele:

- Armonizaarea echilibrului intre cele doua arcade prin stimularea dezvoltarii maxilarului si/sau franarea ori limitarea
cresterii mandibulare
- Corectarea relatiilor de ocluzie patologic modificate
- Contentia rezultatului tratamentului ortodontic active (are potential mare de recidiva)
Se poate realiza ortodontic prin:
- Aparate mobilizabile (placile ortodontice),
- Aparate functionale,
- Aparate fixe (disjunctor, masca Delaire).
Mijlocul terapeutic pentru franarea/limitarea sau repozitionarea mandibulara este BARBITA CU CAPELINA.
379
Subiectul 75
DIZARMONIA DENTO-ALVEOLARĂ CU ÎNGHESUIRE

DEFINITIE
Dizarmonia dento-alveolară reprezintă nepotrivirea (incongruenţa) dintre dimensiunea (volumul) dinţilor şi
dimensiunea arcadelor alveolare
FORME CLINICE
1. primară: de etiologie genetică (ex: macrodonţia, dd supranumerari), SI > 34 mm, semnele precoce prin care se
manifestă fiind rizaliza patologică şi eliminarea precoce a dd temporari.
2. secundară: de etiologie disfuncţională, secundară altei anomalii în care perimetrul disponibil se reduce prin tulburări
de creştere direcţională (endoalveolie, retroalveolie, infraalveolie, dd supranumerari), înghesuirile apărând ca o
consecinţă a acestor modificări iar rezolvarea lor este condiţionată de rezolvarea anomaliei.
3. tranzitorie:
a. se instalează prin prezenţa simultană pe arcadă a incisivilor permanenţi mai mari decât temporarii şi a molarilor
temporari mai mari decât premolarii, rezultând uşoare înghesuiri dentare dacă o proalveolie compensatoare nu
permite alinierea corectă; se poate autorezolva prin folosirea spaţiului liber din zona de sprijin dacă aceasta este
păstrată şi ordinea de erupţie este favorabilă;
b. prin discordanţa între ritmul de maturaţie scheletică şi dentară în sensul întârzierii osoase relative; se va rezolva cu
ocazia unui nou puseu de creştere osoasă.
ETIOLOGIE
În etiologia DDA cu înghesuire, indiferent de forma clinică se pot întâlni cauze generale şi cauze locale
(Vernescu) care pot influenţa de-a lungul ontogenezei atât suportul osos cât şi dinţii.
Se desprind totuşi două elemente determinante în variabilitatea creşterii scheletului facial şi anume: factorul
genetic şi factori de mediu extern.
Direcţia creşterii osului alveolar este rezultatul unui echilibru între factorii determinanţi genetic şi factorii de mediu.
Firu deosebeşte în etiologia DDA:
- Factori ce privesc creşterea arcadelor alveolare
- factori ce privesc evoluţia dinţilor
- factori ce privesc în egală măsură arcadele şi dinţii
Factorul genetic:
- este un factor unanim recunoscut

- este un factor care determină dezvoltarea dinţilor fiind astfel responsabil de apariţia unor anomalii cum ar fi macro -
microdonţia, dinţii supranumerari, anodonţiile, anomalii de formă.
- influenţează de asemenea rata de creştere a maxilarelor (perturbată adesea în sindroamele genetice).
- ereditatea încrucişată poate sta la originea unor anomalii - DDA.
Factorul filogenetic:
- în etiologia DDA cu înghesuire se manifestă prin tendinţa de reducere diferenţiată a maxilarelor ( mai rapid) şi a dinţilor
(mai lent).
Reducerea filogenetică a aparatului dentar nu se face proporţional cu reducerea arcadelor alveolare, factorii de
creştere care le dirijează fiind diferiţi (alveolă - domină factorii neuro-endocrini şi metabolici; dinţi - factori de
mediu, consistenţa alimentelor) rezultă consecutiv reducerea mai intensă a arcadei în raport cu dd şi apariţia
incongruenţei dento-alveolare.
(O rezolvare naturală a acestei anomalii este reprezentată de dispariţia M3, reducerea dimensiunilor I lat., PM2)
(Germectomia = o măsură profilactică)
380
Tulburări neuro-endocrine sau metabolice
Pot influenţa şi deregla ritmul, direcţia şi rata de creştere a componentelor aparatului dento-maxilar.
În nanismul hipofizar:
- apar tulburări de creştere cantitativă;
- maxilare sunt mici (dimensiunea verticală, lungimea arcadei);
- dimensiunea dd nu este afectată;
- apare incongruenţa dento-alveolară. (trat. = extracţia dirijată)
Tulburări ale gonadelor:

- dau tulburări ale ritmului de creştere al maxilarelor şi erupţie dentară modificată;
- pot apare astfel dizarmonii dento-alveolare tranzitorii; (dd apar precoce pe o arcadă insuficient dezvoltată dar decalajul
se poate atenua progresiv).
Factori infecţioşi, boli febrile
- pot acţiona direct prin stimularea metabolismului, cu o creştere accelerată a oaselor mai ales cele lungi;
- procesele infecţioase locale pot determina distrucţia unei zone de activitate osteogenă în timp ce dinţii sunt indemni la
aceste influenţe.
Factorul neuro-muscular
- poate determina un dezechilibru la nivelul structurilor funcţionale musculare, cu tulburări grave directe sau indirecte ale
creşterii dimensionale şi direcţionale a maxilarelor.
- în perioada dentiţiei mixte, când predomină creşterea sagitală şi verticală a arcadelor alveolare pot acţiona şi alţi factori
funcţionali - obiceiuri vicioase:
A. respiraţia orală: determină o endalveolie superioară şi o DDA cu înghesuiri dentare secundară datorită unei
tulburări în direcţia de creştere a arcadelor alveolare;
B. sugerea degetului: determină o retroalveolie inferioară cu posibilitatea apariţiei înghesuirii frontalilor
inferioari.
C. deglutiţia de tip infantil: interpoziţia, comportamente musculare linguale anormale produc proalveolie
bimaxilară şi spaţierea dento-alveolară.
Cauze mecanice şi traumatice
- pot încetini sau orpi creşterea osoasă (influenţa anchilozei TM asupra creşterii mandibulare);
- traumatismele osoase la copii pot determina o oprire bruscă a creşterii.
Factori morfologici şi patologici locali
- Caria şi complicaţiile ei
- edentaţia
- migrări dentare
- reducerea spaţiului pentru erupţia dd.
Etiologie iatrogenă
- înghesuirea secundară prin carie dentară: distrucţia prin carie a feţelor MD ale DT şi obturaţii ce refac deficitar
diametrele MD;
- în distalizarea M1 cu scopul încadrării C şi PM când dizarmonia seva manifesta sub forma

recidivei sau a accidentelor de erupţie ale M3.
381
- Prezenţa simultană pe arcadă a I perm. şi a molarilor temporari, mai mari decât premolarii, rezultă înghesuiri
ale dd frontali care se pot alinia spontan.
Discordanţa dintre vârsta osoasă şi vârsta dentară
- Endoalveolia, retroalveolia determină reducerea perimetrului de implantare a dinţilor şi deci lipsă de

spaţiu.
- Relaţia dintre suma diametrelor MD ale DT şi ale permolarilor cu păstrarea integrităţii zonei de sprijin
pentru a evita micşorarea spaţiului necesar erupţiei aliniate a permanenţilor;
- Cronologia erupţiei grupului lateral al permanenţilor - rol în aliniere.
Superior: PM1 9 - 10 ani, C 11 ani - PM2 erup înaintea C - M1 meziali, M2 rezultă C nu mai are spaţiu
Inferior: C PM1 , PM2
- Pierderea prematură a DT: (C sau resorbţie radiculară precoce (determinată de volumul, poziţia şi direcţia
de erupţie a dinţilor permanenţi, este modificată în endalveolii şi macrodonţie; 2 DP elimină 3 DT pentru a se
alinia).
- Lipsa de spaţiu determinată de migrarea dentară, mezializare M1
- în cursul creşterii: sup. prin activitatea suturii pterigo - maxilare inf. prin resorbţie pe
marginea anterioară a ramului vertical
- întârzieri în erupţie (apare mezializarea şi/sau distalizarea vecinilor)
- presiunea exercitată de M3
Diagnosticul etiologic completează diagnosticul anatomo-clinic în vederea stabilirii prognosticului şi a

tratamentului corespunzător.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se va stabili în dentiţia mixtă şi permanentă pe baza anamnezei, a examenului clinic, a studiului de model,
a examenului radiologic şi funcţional.
Uneori elementul esenţial pentru diagnostic îl reprezintă deficitul de spaţiu evidenţiat prin perimetrie,
alteori este greu de precizat diagnosticul deoarece există o mare diversitate de aspecte clinice iar înghesuirile se
pot asocia cu semne comune ale altor anomalii.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Se realizează între diferitele forme clinice ale DDA (primară, secundară, tranzitorie) precum şi cu alte
anomalii care influenţează congruenţa dintre dinţi şi arcada alveolară compensând sau agravând anomalia (ex.:
compresia de maxilar, ocluzia adâncă acoperită, proalveolo-denţiile).
382

subiecte

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

subiecte

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiectul 1

Etiopatogenia cariei dentare

1.gazda-reprezentata de calitatea structurilor dure dentare dar si de cantitatea si calitatea salivei

2.bacteriile acidogene care colonizeaza suprafata dentara

3.dieta alimentara, substratul alimentar fermentabil(hidrocarbonate)

Rolul calitatii structurilor dure dentare:

Smaltul e primul afectat de atacul acizilor de fermentatie de origine metabolica.

-Structura sa este afectata pe parcursul a 3 etape:

→de formare a matricei organice a smaltului;

→de mineralizare a matricei

→si de maturare preeruptiva a smaltului.

- Morfologia dintelui reprezinta un factor favorizant in etiologia cariei dentare:

Rolul fluxului salivar:

Caria dentara este o afectiune legata de dieta alimentara:

Caria dentara la adulti

Exista 3 tipuri morfologice de carie primara si anume:

-caria localizata in fisuri si fosete;

-caria la nivelul suprafetelor netede

-cariile pe suprafetele radiculare.

Caria in santuri si fosete:

Prepararea cavitatilor in tratamentul cariei simple

Reguli generale de preparare a cavităţilor Clasificarea cavităţilor (după Black):

Principiile clasice ale lui Black în prepararea cavităţilor:

2. Exereza dentinei alterate

c. Cav clas III si IV

- indepartarea smaltului demineralizat de la marginile cavitatii

4. Forma de retenţie- sa asigure mentinerea si stabilitatea restaurarii

c. Cav cls III

- Orintarea peretilor perpendiculari sau paraleli cu sau pe directia de actiune a fortelor

c. Cav cls III

- Unghiuri de 90 grade intre peretii laterali si suprafata smaltului

d. Cls IV si a V nu pun probleme in ceea ce priveste rezistenta

7. Toaleta finala a cavitatii

Tratamentul plagii dentinare

Masurile de protectie a organului pulpar urmeaza doua directii majore:

Sigilarea și protecția pulpară

Într-o cavitate superficială

Într-o cavitate medie

Într-o cavitate profundă

Deschiderea accidentala a camerei pulpare

e)-efectuarea preparatiilor dentare pe dintii insensibilizati prin anestezie

a) -procese carioase cu evolutie rapida-frecvent intilnite la copii si tineri

b) -manevre incorecte sau intempestive in cursul tratamentului cariei simple:

- -indepartarea dentinei alterate cu instrumentar rotativ inadecvat in cavitati profunde

d) -traumatisme dentare,cu interesarea camerei pulpare

Cerințele față de materialele curative:

Tratmentul deschiderii accidentale a camerei pulpare la dintii vitali: principii generale

Deschiderea accidentala a camerei pulpare

-mecanic rotativ clasic(freze extradure)

-mecanic rotativ modern(freze ceramice)

-mecanic nerotativ: abraziunea

Carii fara subminarea crestei MARGINALE : ACCES DIRECT-tip caseta

ACCES INDIRECT: TUNEL, GALERIE

Cls V a in preparatiile mari se pot realiza santuri ptr retentie suplimentara.

*in cazul cavitatilor cls 2 se reface intai peretele proximal

Pulpite acute si cronice

- vase sangvine dilatate

- odontoblasti mariti de volum

- proces carios care nu deschide camera pulpara

- PALPAREA fundului cavitatii => hipersensibilitate

Periferiei => hiperestezie dentinara

- TESTE DE VITALITATE pozitive (+) => usoara hipersensibilitate.

-teste de vitalitate (+)

-tratamente restaurative recente