Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gineco 5
Gineco 5
CANCERUL OVARIAN
Cancerul ovarian(de ovar) reprezinta una din cele mai frecvente neoplazii care afecteaza
femeile. El apare cand celulele din epiteliul sau stroma ovariana incep sa se divida haotic, sa
scape de sub controlul mecanismelor imune ale organismului si sa capete caractere de
agresivitate. Este un cancer cu o mortalitate mare, deoarece simptomele lui sunt foarte
nespecifice si este diagnosticat intr-un stadiu foarte tardiv, cand tumora deja a evolut si
a metastazat. Prognosticul pacientelor ramane nefavorabil, indiferent de agresivitatea
tratamentului.
Cancerul ovarian apare in special la femeile care au trecut in menopauza, specialistii fiind de
parere ca dereglarile hormonale care caracterizeaza aceasta perioada au un important rol in
promovarea carcinogenezei. In cazul in care in antecedentele familiale exista astfel de
afectiuni, sansele de aparitie a cancerului sunt si ele mult mai crescute comparativ cu
populatia generala. Se pare ca si cancerul de san poate influenta aparitia consecutiva a
cancerului ovarian, aceasta agregare neoplazica fiind observata la din ce in ce mai multe
paciente.
Alti factori de risc importanti, de care specialistii insista sa tinem cont sunt:
- Nuliparitatea;
- Aparitia menarhai la o varsta mai mica de 12 ani si intrarea la menopauza dupa 50 de ani;
- Imposibilitatea de a ramane insarcinata sau de a duce o sarcina la bun sfarsit;
- Administrarea de terapie hormonala de substitutie pentru simptome ale menopauzei.
Cancerul ovarian se poate extinde si metastaza atat pe caile clasice hematogene si limfatice,
cat si prin diseminare peritoneala sau pasaj transdiafragmatic. Diseminarea intraperitoneala
reprezinta una din cele mai caracteristice cai de extindere a cancerului ovarian. O data ce au
rupt capsula ovarului, celulele sunt preluate de lichidul peritoneal si se pot implanta ulterior
oriunde in interiorul cavitatii abdominale, ducand la aparitia multiplelor metastaze.
Ulterior, indiferent unde au ajuns, celulele vor da nastere unor alte tumori. In cazurile
avansate, cancerul poate infiltra si ganglionii locoregionali. Metastazele abdominale sunt
deosebit de periculoase deoarece pot influenta foarte mult sansele de vindecare ale pacientei.
Simptomele induse de existenta lor afecteaza si scad semnificativ calitatea vietii si pot fi
raspunzatoare de afectiuni renale, intestinale, hepatice.
Ovarele pot fi locul initial de aparitie a cancerului insa pot sa fie si locuri in care
metastazeaza alte neoplazii. Cele mai frecvente metastaze cu o astfel de localizare apartin
cancerelor de san, colon, stomac, endometru. Diagnosticarea rapida a cancerului ovarian este
destul de rara, acesta neoplazie fiind foarte mult timp muta din punct de vedre clinic.
Specialistii aproximeaza ca 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata
vietii. Acest risc creste insa la 5 din 100 daca exista istoric pozitiv (un caz) si la 7 din 100
1
daca exista mai mult de doua cazuri ca cancer ovarian in familie. Daca insa pacienta are o
ruda de gradul intai cu cancer ovarian (indiferent ca este vorba de mama, fiica, sora), riscul
de aparitie a cancerului este intre 25- 50%.
Femeile care mostenesc o mutatie genetica in genele BRCA1 si BRCA2 au un risc mult mai
crescut de aparitie a cancerului ovarian si mamar. Pacientele cu mutatii in gena BRCA1 au un
risc de 20- 60% de a face cancer, in timp ce pacientele cu mutatie pe gena BRCA2 au un risc
de 10- 35%. Totusi, trebuie precizat faptul ca mai putin de 5% din femeile din populatia
generala au o predispozitie ereditara pentru cancerul ovarian.
Trebuie precizat insa ca exista o sansa mica (insa exista) ca pacienta sa faca o neoplazie de
ovar chiar daca i se scot ovarele, dupa ce cancerul a debutat. Chiar daca un astfel de cancer
este diagnosticat intr- un stadiu incipient, si este ulterior tratat chirurgical, exista posibilitatea
ca de fapt, contaminarea neoplazica a altor tesuturi si a peritoneului sa existe, chiar daca ea
nu este vizibila. Celulele canceroase care au metastazat isi vor continua apoi dezvoltarea, si
dupa interventie, la un anumit timp, pacienta poate fi diagnosticata cu cancer peritoneal.
Investigatii
Anamneza- precizarea debutului manifestarilor
Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul vaginal, prin care se pot afla informatii cu privire
la sensibilitatea organelor genitale, la consistenta acestor structuri si se pot palpa diverse
mase tumorale. Datele clinice corelate cu datele obtinute la examenul fizic pot ajuta medicul
sa stabileasca un diagnostic de prezumtie, investigatiile ulterioare pe care le va cere avand
rolul de a stabili diagnosticul de certitudine. Cancerul ovarian trebuie diferentiat de alte
2
afectiuni cu semne si simptome similare, cum ar fi: chisturi ovariene, ascita hepatica,
sindromul de intestin iritabil, tumori ale tubului digestiv distal, cancer pancreatic.
Biopsia percutana cu ac fin este una din cele mai utile proceduri prin care se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de cancer de ovar. Ea nu este insa recomandata a se efectua de rutina.
Stadializarea cancerului de ovar este foarte importanta deoarece in functie de aceasta se poate
stabili prognosticul pacientei si tratamentul viitor.
3
- Stadiul IIc: tumori aflate in stadii IIa sau IIb, dar la care se adauga extinderea in exteriorul
ovarului, ruperea capsulei ovariene, ascita cu celule maligne.
Stadiul III descrie tumora care se localizeaza la ambele ovare, cu extindere in pelvis, in
ganglionii limfatici pelvini, cu metastaze hepatice superficiale. In functie de afectarea
limfatica, exista stadiile:
- Stadiul IIIa: tumora este limitata la pelvis, fara afectarea ganglionilor limfatici;
- Stadiul IIIb: neoplazia este extinsa in afara pelvisului, nu exista diseminari mai mari de 2
cm in diametru;
- Stadiul IIIc: diseminarile depasesc 2 cm in diametru si exista afectare de ganglioni limfatici.
Stadiul IV semnifica deja existenta metastazelor la distanta, a revarsatelor pleurale cu celule
neoplazice si a metastazelor hepatice.
Tratamentul initial
In cazul cancerelor diagnosticate in stadiul I, si daca pacienta doreste sa aiba copii dupa
interventie, optiunile includ:
- Excizia ovarului afectat si a tubei uterine respective;
- Biopsierea ovarului contralateral;
- Excizia omentului mare (tesutul gras intraabdominal care este atasat de unele organe si care
vine ca un sort peste organele abdomino-pelvine);
- Excizia ganglionilor limfatici din pelvis precum si a celor paraaortici;
- Recoltarea de fragmente bioptice din alte tesuturi vecine dar si a unei cantitati de lichid
peritoneal pentru a se determina daca exista insamantare neoplazica.
Uterul, ovarul si tuba uterina contralaterale vor fi lasate, daca sunt sanatoase, astfel incat
pacienta sa poata avea copii.
In cazul cancerelor diagnosticate in stadiu mai avansat, stadiile II - IV, sau in cazul
cancerelor din stadiul I la pacientele care nu mai doresc copii, optiunile terapeutice includ:
- Histerectomia (indepartarea chirurgicala a uterului) si salpingo-ovarectomie (indepartarea
tubelor uterine si a ovarelor);
- Colectarea de lichid peritoneal pentru investigare microscopica;
- Indepartarea ganglionilor limfatici pelvini si paraaortici (disectie ganglionara);
- Excizia tesutului gras (omentului);
- Excizia a cat mai mult tesut afectat, in functie de posibilitati si de extinderea cancerului;
- Biopsia oricarui tip de tesut care poate fi afectat prin cancer.
4
- Examen fizic general, completat prin realizarea radiografiilor pulmonare, abdomino-
pelvine;
- Determinarea nivelului de antigen CA 125, in vederea diagnosticarii recurentelor;
- Realizarea de tomografii computerizate (CT) si rezonante magnetice nucleare (RMN), care
pot surprinde mariri de ganglioni, eventuale insamantari neoplazice la distanta, metastaze sau
alte tumori.
Recurenta cancerului ovarian este ridicata: chiar si in absenta vreunui semn sugestiv de
cancer, acesta reapare la 30- 50% dintre paciente in urmatorii 5 ani post- tratament. Cu cat
recurentele apar mai precoce, cu atat se considera ca sansele ca respectivul cancer sa
raspunda la tratament sunt mai mici. Cele mai putine sanse de supravietuire, datorita faptului
ca neoplazia nu mai raspunde la tratament, le au femeile care sunt rediagnosticate cu cancer
de ovar in primele 6 luni de la finalizarea schemelor terapeutice. In incercarea de a induce o
noua remitere a bolii, vor fi incercate alte combinatii de chimioterapie, aceasta fiind singura
metoda terapeutica ce mai poate fi administrata pacientelor.
Cancerul de col uterin (CCU) este o boala cronica grava, de mare importanta medico-
sociala, cu evolutie foarte severa, mai ales cand este depistata in stadii avansate.
Importanta problemei rezulta din faptul ca neoplasmul colului uterin reprezinta una din
principalele cauze de deces al populatiei feminine, ocupand locul al doilea ca frecventa, pe
primul loc situandu-se cancerul sanului.
Intre 1961 si 1996 s-a inregistrat o dublare a ratei mortalitatii specifice datorate cancerului de
col (de la 7,99 o/oooo la 13,8 o/oooo), in special la varste cuprinse intre 25 si 34
ani (crestere continua dar permanenta) 45 si 54 ani, 55 si 64 ani (o tendinta de descrestere a
incidentei cancerului de col si o relativa stationare a evolutiei acestuia). Rata medie a cresterii
mortalitatii datorate cancerului de col este de 0,15 o/oooo pe an.
La ora actuala, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind recunoscuti, in
schimb, factorii favorizanti care se pot sistematiza in:
a) factorii ce apartin mediului inconjurator;
b) factorii ce tin de gazda.
Majoritatea acestor factori actioneaza complex, concomitent sau succesiv.
5
Majoritatea studiilor epidemiologice sunt unanime in a considera ca repartizarea cancerului
cervical pe grupe de varsta urmeaza o curba ascendenta incepand cu decada 20-29 de ani, cu
un maximum in decada 45-54 de ani, dupa care descreste ceva mai lent decat a urcat.
In concluzie, starile precanceroase ale colului uterin (numite astfel deoarece nu este vorba
de un cancer incipient, ci de leziuni ce favorizeaza aparitia cancerului si care numai ocazional
urmeaza aceasta transformare) sunt reprezentate de toata patologia colului, indiferent de
6
natura lor, motiv pentru care Aburel a propus denumirea de leziuni de atenta
supraveghere - LAS.
Examenul clinic ginecologic este o investigatie complexa, care urmareste depistarea precoce
a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune:
Examenul Papanicolau
Citologia exfoliativa cervico-vaginala – Diagnostic morfologic
Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate
prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal:
Examenul colposcopic
7
Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce
mareste imaginea de 10-40 de ori.
Grupa I: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita;
Grupa II : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita
difuza sau focar.
Grupa III: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de
leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele formatiuni exofitice.
Grupa IV: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular
atipic, formatiuni exofitice.
Importanta colposcopiei: indica cand, unde si cum trebuie efectueta o biopsie. Ea permite
divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat
obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului. De
asemenea stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modificari
morfologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune (biopsie
tintita).
Diagnostic histopatologic
Metodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. In vederea
stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identificarii indicatorilor tisulari de prognostic,
proba biopsica va fi fixata intr-un fixator universal (formol 10%) sau un amestec fixator tip
Carnoy, incluzionata in parafina, sectionata seriat (in cazuri deosebite sectionarea trebuie
facuta seriat pana la epuizarea blocului). Sectiunile se coloreaza cu hematoxilin-eozina dupa
o tehnica tricromica. In cazul amputatiei de col uterin, histopatologul va preleva fragmente
multiple, astfel incat intreaga piesa sa fie analizata, iar din fiecare fragment incluzionat in
parafina se vor efectua sectiuni multiple seriate.
8
Examenul microscopic va preciza:
tipul leziunii : inflamatie, displazie (usoara, moderata, severa), tumora benigna sau
maligna. Diagnosticul de carcinom in situ ramane provizoriu pe simpla biopsie.
Elaborarea lui reclama evidentierea membranei bazale (impregnare argentica sau
reactie PAS) a carei integritate este obligatorie pentru formele carcinomatoase
considerate non-invazive.
grading-ul proliferarii
factorul de prognostic, ca de exemplu, invazia intravasculara (V) sau intralimfatica
(L).
Conizatia diagnostica
In principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin,
centrata la orificiul cervical, in afara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului
cervical pana la orificiul extern. Indicatiile conizatiei sunt:
col clinic (+/- colposcopic) nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva
(biopsia fragmentara este in asemenea cazuri insuficienta si atunci conizatia devine
procedeul primar).
col clinic suspect (colposcopic, citologic suspect sau nu) si cu rezultat histopatologic
de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial
(in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori suficient si ca
act terapeutic).