CHIRURGIE TORACICA 1

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Chistul hidatic sau echinococoza este o boală parazitară cunoscută încă de pe vremea lui
Hipocrate şi este determinată de dezvoltarea tumorală veziculară a larvei Taenia echinoccocus
granulosus, parazit din clasa cestodelor cu existenţă parazitară dublă.

Boala este endemică în ţările mari crescătoare de ovine şi caprine: Australia, Noua Zeelandă,
America de Sud, în Nordul Africii (Algeria, Maroc, Tunisia) şi în Peninsula Balcanică. În ţara
noastră incidenţa este de 5 cazuri la 100000 locuitori.

Boala hidatică se transmite pe cale digestivă, prin alimente infestate cu ouă de Taenia
echinococcus. Principala localizare a chistului hidatic este reprezentată de ficat în proporţie de
50-60%, a doua localizare fiind reprezentată de plămân în procent de 30-40%.

Etiopatogenie: ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui - gazda definitiva - infesteaza
omul, care este gazda intermediara, exceptional pe cale respiratorie, prin inhalare, obisnuit pe
cale digestiva. Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu cainele, prin maini
murdare, fie indirect, prin apa sau alimente infestate.

Anatomie patologica: chistul este alcatuit dintr-o membrana zisa proligera sau germinativa, care
da nastere veziculelor-fiice, si dintr-un continut reprezentat de un lichid clar. Chisturile pot fi
unice sau multiple, sediul cel mai frecvent fiind la baza plamanului drept.

Manifestari clinice

Acestea sunt deosebite, in functie de de faza evolutiva necomplicata sau complicata a bolii. In
faza necomplicata, cand chistul hidatic este intact:

- simptomele pot sa fie absente, iar descoperirea bolii se face ocazional, cu prilejul unei
examinari radiologice toracice de rutina.

- alteori apar cateva simptome cum ar fi: tusea seaca, iritativa, productiva, sau insotita de mici
hemoptizii, dispneea, subfebrilitarea. Hemoptizia, ca si subfebrilitatea pot atrage atentia asupra
iminentei ruptrurii chistului.

- rar pot fi prezente simptome si semne generale: urticaria, pruritul

- examenul obirectiv al toracelui: matitate sau submatitate la percutie, diminuarea murmurului

vezicular si prezenta de raluri bronsice la auscultatie.

Cand chistul hidatic s-a rupt si s-a infectat simptomatologia devine polimorfa:

1
 - expectorarea unei mari cantitati de lichid cu gust salciu, limpede, sau fragmente de membrana
hidatica (vomica hidatica)

- daca evacuarea este brutala, se poate instala insuficienta respiratorie acuta prin inundarea
arborelui traheo-bronsic si socul anafilactic

- daca chistul se rupe in cavitatea pleurala, simptomele pot fi mai putin dramatice: tuse seaca,
dispnee la efort, febra. Se instaleaza pneumotoraxul, care este de o gravitate extrema daca este cu
supapa, sau piopneumotoraxul, in care semnele clinice ale supuratiei sunt pe primul plan.

Examenul radiologic este caracteristic, relevand o opacitate rotunda cu contur net delimitat. La
stabilirea diagnosticului contribuie eozinofilia sanguina, care depaseste 5%, pozitivitatea intra-
dermoreactiei Casoni si a reactiei de fixare a complementului; a doua faza, de vomica hidatica,
se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie, prin care se elimina un lichid clar, cu gust sarat,
eventual si membrane; vomica poate fi unica sau fractionata; se insoteste de un acces de tuse, de
dispnee si dureri toracice violente, uneori si de hemoptizie; frecvent apar fenomene
anafilactice;faza de chist infectat, ultima faza, realizeaza simptomatologia unei supuratii pul-
monare.
Examenul computer-tomograf (sau examenul RMN) stabileste cu precizie structura lichidiana a
opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale. Poate evidentia mai bine membrana
retentionata. Echografia toracica este utila pentru evidentierea chistelor cu topografie pulmonara
periferica sau pleurala, ca si a celor de dom hepatic. Bronhoscopia este rar utilizata in
diagnosticul chistului hidatic. Este utila in formele pseudotumorale.

Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee, tuse) ce apar
cand chistul a ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar si in 3 - 4 ani). Uneori,
poate perfora in bronhii, in cavitatea pleurala.

Diagnosticul bolii se bazeaza pe anamneza (contactul cu animale, mai ales caini, crize de
urticarie), imaginea radiologica, eozinofilia sanguina si intradermoreactia Casoni.

Tratament

Data fiind evolutia chistului hidatic spre complicatii grave, cu potential letal, tratamentul se
impune. Acesta este complex, medico-chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie sa fie conduita
de electie.

Tratamentul medical este indicat :

- in chistul hidatic de dimensiuni reduse (sub 3 cm) si cu pereti subtiri

2
- in cazurile in care tratamentul chirurgical este contraindicat (tare asociate grave, varsta
inaintata)

- asociat tratamentului chirurgical (postoperator)

Se utilizeaza paraziticide din clasa benzimidazolilor, de tipul Mebendazole sau Albendazole,

ultimul fiind mai bine tolerat si cu efecte secundare reduse. Autorii chinezi raporteaza rezultate
bune cu Praziquantel.

Tratamentul chirurgical are 2 scopuri :

- evacuarea hidatidei si

- tratarea cavitatii restante intrapulmonare

Evacuarea hidatidei se poate face prin extirparea intacta a chistului, sau prin punctia sa
(inactivarea parazitului cu alcool absolut sau solutie salina hipertona si aspirarea lichidului) si
extragerea membranei hidatice. Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai multe
maniere, in functie de dimensiunea chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce
desfiinteaza cavitatea prin capitonaj, sau care o lasa deschisa dupa sutura fistulelor bronsice. Alte
procedee recomanda drenajul separat al cavitatii perichistice si al celei pleurale.

Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza doar in anumite cazuri :

- chiste gigante ce videaza un lob

- chiste multiple

- echinococoza alveolara

- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Def.Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de exudat,fie liber(in marea cavitate ),fie

inchistat(in pleura compartimentata) ,consecutiva unui proces inflamator al foitelor pleurale.
Etiologie
Posttraumatice
Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii ,abcese,bronsiectazii)
Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice,abcese hepatice,peritonite)

3
Simptomatologie
Sdr.pleuretic:

- bombarea peretului toracic+largirea spatiilor i.c.

- diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat;
- matitate triunghiulara cu varful in axila
- diminuarea pana la abolire a murmurului vezicular;frecatura pleurala la ascultatie

Sdr.infectios-stare generala alterata,frisoane mari si repetate,febra hectica,hipocratism digital

Investigatii
Rdf.toracica
Punctie pleurala

Tratament
General-repaus la pat,in camera cu temp.de 18 grade; antalgice, antitusive
Etiologic-antibiotice precoce,in doze masive:
Pana la identificarea germenului :Ampicilina sau Oxacilina 4-6 g/zi+Kanamicina sau
Gentamicina
Dupa identificarea germenului-conform antibiogramei-inca 4-6 saptamani
Tratament local asociat -5-7 zile
a)evacuarea puroiului;
b)spalarea cu SF ;
c)introducerea a 50-100 ml aer,pentru a evita simfizarea ;
d)introducerea AB si a enzimelor proteolitice-50-150 mg de Alfa chimotripsina cu evacuare dupa
8 ore(risc alergic)
Chirurgical

-in caz de esec sau de pneumotorax:pleurotomie minima +drenaj aspirativ continuu; in caz de
esec
–pleurotomie larga +drenajul cavitatii inchistate ;
- decorticare cu toracoplastie in extremis.

ABCESUL PULMONAR

Abcesul pulmonar reprezinta necroza parenchimului pulmonar de cauza infectioasa, cu aparitia

de colectie purulenta, care se dreneaza prin bronhia aferenta, rezultand o cavitate pulmonara
(“gaura in plaman”).

4
CLASIFICARE

In functie de durata simptomelor de la debutul bolii pana la momentul prezentarii la medic:

- abces acut – simptome cu durata mai mica de 4 saptamani
- abces cronic - simptome insidioase dar trenante, care dureaza de cel putin o luna

In functie de statusul anterior al pacientului:

- abces primar - la pacientii sanatosi anterior (imunocompetenti) predispusi sa aspire in bronhii
secretiile cu bacterii din orofaringe
- abces secundar – la cei imunodeprimati cu transplant de organe, SIDA, la pacienti cu
neoplasm (cancer) bronsic cu blocarea bronhiei si infectie retrostenotica in teritoriul
parenchimatos (ventilat de aceea bronhie)

In functie de agentul microbian patogen:

- abces pulmonar cu Pseudomonas,
- abces pulmonar cu bacterii anaerobe,
- abces pulmonar cu Aspergillus etc

SIMPTOME
- Simptome care sugereaza o infectie pulmonara: febra, tuse cu expectoratie muco-purulenta
(secretii galben- verzui din bronhii), hemoptizie (tuse cu sange). Aspecte caracteristice:
fetiditatea sputei (miros neplacut) in cazul abcesului cu anerobi si cantitatea mare de expectoratie
cca 100-300 ml/24 ore, (vomica) atunci cand puroiul se elimina din plaman.

- Simptome de boala cronica: transpiratii nocturne, scadere in greutate, astenie fizica, paloare
(anemie).

- Simptome determinate de complicatii - ex. pleurezie (lichid intre plaman si coaste): durere
toracica in zona corespondenta, dificultate respiratorie.

- Abcesul cu Staphylococcus aureus: boala fulminanta la adolescenti si adultii tineri cu gripa;

in cazuri severe cu forme de stafilococ meticilino - rezistent, apar soc, neutropenie, necroza
pulmonara iar mortalitatea este crescuta.

INVESTIGATII

• Radiografia pulmonara: initial apectul este de infiltrat pneumonic , ulterior apare imaginea
tipica de cavitate hidro-aerica (cu puroi in partea decliva si aer deasupra). Localizarea frecventa
este in zonele pulmonare in care aspiratia germenilor este facilitata de pozitia culcat (in
segmentul posterior al lobilor superiori si in segmentul apical al lobilor inferiori).

5
• Tomografie computerizata: aport informational superior radiografiei, atunci cand diagnosticul
este neclar, evolutia nu este favorabila in ciuda tratamentului corect efectuat, sau apar
complicatii. Poate identifica prezenta de adenopatii mediastinale, neoplasm bronsic sau alte
cauze rare de abces.

• Bronhoscopia: completeaza diagnosticul atunci cand exista suspiciunea de neoplasm bronsic,

malformatii congenitale bronho-pulmonare (ex. chist bronhogen) sau corpi straini aspirati
(alimente sau obiecte). Aceasta metoda, permite prelevarea de probe bronsice precum: aspirat
bronsic pentru examinare bacteriologica si citologica sau biopsie bronsica pentru examen histo-
patologic.

• Examen de laborator: sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C sunt marite),

leucocitoza cu neutrofile crescute, anemie secundara infectiei.

• Examen bacteriologic al sputei (expectoratiei): identifica microbul implicat si sensibilitatea

acestuia la anitibiotice (antibiograma)

TRATAMENT
• Masuri generale:
- tratament de lunga durata - in medie 4- 6 saptamani, dar se poate prelungi si pana la 4 luni
pentru prevenirea recaderilor.
- se utilizeaza asociere de antibiotice cu spectru bacterian larg pe anaerobi si aerobi.
- tratamentul este initial injectabil, ulterior oral.
- fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secretiilor bronsice.
- drenaj si spalatura pleurala (in empiem pleural).
- hidratare, oxigenoterapie si bronhodilatatoare.

• Tratament medicamentos cu antibiotice:

- Benzilpenicilina si betalactami cu inhibitori de betalactamaze (in caz de rezistenta la
benzilpenicilina -specii de Prevotella, Bacteroides si Fusobacterium spp).
- Metronidazolul este cel mai eficient antibiotic pe anaerobi, dar se prefera asocierea cu
benzilpenicilina pentru a acoperii si bacteriile aerobe.
- Clindamicina este superioara benzilpenicilinei.
- Alte antibiotice eficiente in abces: cloramfenicol, cefoxitin sodium, cefotetan, clorhidrat de
moxifloxacina, levofloxacina, piperacilina, imipenem, meropenem.
- Fara actiune pe anaerobi: aztreonam, trimetoprim-sulfametoxazole, aminoglicozide,
ciprofloxacina.

6
• Tratament chirurgical este indicat:
- in abcesul fara raspuns la tratamentul antibiotic.
- in caz de aparitie a complicatiilor (ex. empiem pleural), suspiciune de neoplasm, hemoragie.
- abces asociat cu obstructie bronsica.
- abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
- abces cu microorganisme rezistente- ex. Pseudomonas aeruginosa.
- se practica lobectomie sau pneumonectomie (excizia un lob sau un plaman in totalitate).

EVOLUTIE.COMPLICATII

Inainte de aparitia antibioticelor, cca 1/3 din pacienti decedau, inca 1/3 se recuperau, iar restul
dezvoltau supuratie cronica de tipul: abcese recurente, bronsiectazii, empiem pleural (trecerea
puroiului din plaman in spatiul pleural).

- Dupa aparitia antibioticelor s-a obtinut o crestere masiva a ratei de vindecare si scadere a
complicatiilor. In ciuda tratamentului antibiotic, mortalitatea este inca de 10-15%. In cazul unui
diagnostic tardiv, cu tratament incorect initiat sau pe un fond imunitar scazut, pot apare sechele
de tipul: bronsiectazii, cavitate reziduala, pahipleurita retractila.

Profilaxie
• Activa: vaccinare anigripala si antipneumococica- in special la cei cu afectiuni pulmonare
preexistente.

• Masuri generale:
- Diagnosticarea si tratarea prompta a pneumoniilor cu potential necrozant
- Supravegherea si tratarea cronica a pacientilor cu bronsiectazii, fibroza chistica
- Tratarea paradontozelor si infectiilor gingivale
- Tratamentul de baza al afectiunilor care favorizeaza aspiratia (ex. epilepsie, afectiuni
esofagiene, accidente vasculare cerebrale, etc.)

7
8