Hemodializa: Principii Teoretice Si Practice

Adrian COVIC
HEMODIALIZA
Principii teoretice si practice
L. Voroneanu * M. Apetrii * §. Ardeleanu « L. Segall + C. Volovat

D. Siriopol * S. Hogas * |. Nistor * A. Schiller « L. Florea * M. Busuioc
M. Onofriescu « |. Maftei
J
fa
Colectia PTH teh

NEPHROS
i
Colectia Nephros, 1
Colectia apare sub coordonarea Prof. Unv. Dr. ADRIAN COVIC
Referenti stiintifici:
Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Clinica IV Medicala, Spitalul ,,C. I. Parhon”, Iasi).
Prof. Dr. Mihai Datcu (Clinica I Medical, Spitalul ,,Sf. Spiridon”, Iasi).
Adrian COVIC
(coordonator)
HEMODIALIZA
PRINCIPII TEORETICE SI PRACTICE
Prefata de
Conf. Dr. Mircea Penescu si Prof. Dr. Mirela Gherman-Caprioara
Casa Editoriala Demiurg®

Tasi * 2010
(all aa ric]
Redactor: Tamara Avasiloaiei
Casa Editoriala Demiurg®

(acreditata de CNCSIS in 2003, reacreditata 2006)
Soseaua Pacurari nr. 68, bl. 550, sc. B, et. 4, ap. 16,
700547 - Iasi, Romania
#§ 0232/25.70.33; 0745/37.81.50; 0727/840.275
E-mail: ceddemiurg@gmail.com; ceddemiurg@yahoo.fr

www.ceddemiurg.ro
Consilier editorial: dr. Alexandrina Ionita
Director Marketing: Irina Croitoru

(@ 0740/08.20.05).
Editura raspunde la comenzi in limita tirajului disponibil.
© Casa Editoriala Demiurg®

Reproducerea in orice forma, inclusiv prin
xerocopiere, fara acordul scris al editurii,
intra sub incidenta legii drepturilor de autor.
Toate drepturile rezervate.

Nici o parte a acestei publicatii nu poate fi reprodusd sau transmisd,
in nici o forma, fara acordul scris al editurii,
fara a intra sub incidenta legii drepturilor de autor.
‘Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei

|Hemodializa : principii teoretice si practice / coord.: Adrian Covic. - Iasi :
Casa Editoriala Demiurg, 2010
|
Bibliogr.
| ISBN 978-973-152-202-9
II. Covic, Adrian (coord.)

|
|616.61(075.8)
COLECTIVUL DE AUTORI:
Mugurel Apetrii, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF — Iasi.

Serban Ardeleanu, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF — Iasi.
SPADARYNS
Mihaela Busuioc, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”.

Prof. Dr. Maria Covic, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF - Iasi.
Prof. Dr. Adrian Covic, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF — Iasi.
Florentina Cucer, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta ,,Sf. Maria”, UMF — Iasi.
Claudiu Cusai, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”.
Prof. Dr. Dan Gaita, Institutul de Boli Cardiovasculare, Clinica de Cardiologie Preventiva
si Recuperare Cardiovasculara, UMF — Timisoara.
Conf. Dr. Cristina Gavrilovici, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta
°
wot. Maria”, UMF — Iasi.

10. David Goldsmith, Renal Unit at Guy's and St Thomas' NHS Foundation Hospital,
London, UK.
Ts Simona Hogas, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF -— Iasi.
12. Sef lucr. Dr. Laura Florea, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon’”, UMF — Iasi.
13. Codruta Iliescu-Halitchi, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta
»f. Maria”, UMF - Iasi.
14. Irinel Maftei, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon” Iasi.
15. Corneliu Morosanu, Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenta ,,Sf. loan”, UMF — Iasi.
16. Conf. Dr. Maria Mota, Clinica de Diabet, Nutritie si Boli metabolice, UMF — Craiova.
17. Conf. Dr. Eugen Mota, Compartimentul Clinic de Nefrologie, Spital Clinic de Urgenta,
UMF - Craiova.
18. Robert Muller, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgenta ,,Sf. Maria”, UMF — Iasi.
19. Daniel Naconecinii, Clinica de Neurologie, Spital Clinic de Urgente ,,Sf. Treime” Iasi.
20. Ionut Nistor, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF — Iasi.
als Mihai Onofriescu, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF - Iasi.
22. Conf. Dr. Adalbert Schiller, Spitalul Clinic de Urgenta, UMF — Timisoara.
23. Oana Schiller, Centrul de Dializa Timisoara.
24. Liviu Segall, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF — Iasi.
23; Conf. Dr. Cristian Serafinceanu, Institutul de diabet, nutritie si boli metabolice
»N. Paulescu”, UMF — Bucuresti.
26. Dimitrie Siriopol, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon” Iasi.
27. Carmen Volovat, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon” Iasi.
28. Luminita Voroneanu, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon’”, UMF — Iasi.
CUPRINS
PARTEA I
ABORDAREA PRACTICA A HEMODIALIZEI
Capitolul 1
Abordarea clinica a pacientului uremic
(Serban Ardeleanu, Laura Florea, Mugurel Apetrii, Adrian Covic) .......... 17
Capitolul 2
Pregatirea pacientului uremic pentru initierea dializei. Indicatiile
initierii HD
(Serban Ardeleanu, Laura Florea, Ionut Nistor, Adrian Covic) «1.1.0.0 31
Capitolul 3
Aparatul de dializa
(Carmen Volovat, Mugurel Apetrii, Adrian Covic) .... 41
Capitolul 4
Principiile fiziologice ale hemodializei
(Dimitrie Siriopol, Luminita Voroneanu, Adrian Covic)... 47
Capitolul 5
Accesul vascular temporar. Cateterul venos central
(Simona Hogas, Mihaela Busuioc, Corneliu Morogants) ...ccccccecceccsceccceees 59
Capitolul 6
Accesul vascular permanent
(Simona Hogas, Mihai Onofriescu, Cornelitt MOrogantl) .....0c.cccccceeeeeeeees 71
Capitolul 7
Prescrierea hemodializei acute
(Adrian Covic, Carmen Volovat, Dimitrie Siriopol, Mugurel Apetrii) ....... 87
Capitolul 8
Prescrierea hemodializei cronice
(Carmen Volovat, Mugurel Apetrii, Serban Ardeleanu, Luminita Voroneanu,
Avian COVIC) ceeceesescesssesetsesseesescuseetsesesecsessesssseesseseascasacsseaseasessenaseetaeeasees 99
Capitolul 9
Strategii de anticoagulare
(Luminita Voroneanu, Maria Covic) viccccscscesccscesccsvssessssciserssseseesesnenessees 105
Capitolul 10
Compilicatii intradialitice
(Mugurel Apetrii, Adalbert Schiller, Adrian COViC) .ecccsscscscssessesesessesesseees 115
Capitolul 11
Hemofiltrarea si hemodiafiltrarea
(Adrian Covic, Dimitrie Siriopol, Carmen Volovat, Luminita Voroneanu) 137
Capitolul 12
HD neconventionala (prelungita, zilnica, la domiciliu)
(Carmen Volovdt, Dimitrie Siriopol, Adrian COviC) wcrc 149
Capitolul 13
Organizarea unitatii de hemodializa
(Irinel Maftei, Mugurel Apetrii, Luminita Voroneanu, Adrian Covic) ....... 175
Capitolul 14
Utilizarea hemodializei si a hemoperfuziei in tratamentul intoxicatiilor
acute
(Adalbert Schiller, Oana Schiller, Carmen VOlOVGf) .....ccccsececcietceieens 189
Capitolul 15
Plasmafereza. Imunadsorbtia. Dializa hepatica
(Carmen Volovatt, Adrian COVIC) ..sseesesecceccreseesenseeesenenieeeneeenenenineeneesenenens 211
PARTEA A II-A
PATOLOGIA CRONICA A PACIENTULUI DIALIZAT
Capitolul 16
Cardiopatia uremica
(Liviu Segall, Serban Ardeleanu, Dan Gaitd, Adrian Covic) ... 239
Capitolul 17
Pericardita uremica
(Luminita Voroneanu, Serban Ardeleanu, Dan GQifG) occ 249
Capitolul 18
Hipertensiunea arteriala
(Serban Ardeleanu, David Goldsmith, Dan Gaitd, Adrian Covic) «1... 259
Capitolul 19
Evaluarea statusului hidric al pacientului hemodializat
(Luminita Voroneanu, Claudiu Cusai, Ionut Nistor, Simona Hogas,
Adrian Covic) . 279
Capitolul 20
Afectarea vasculara
(Simona Hogas, Serban Ardeleanu, Luminita Voroneanu, Mugurel Apetrii,
Tonut Nistor, Mihai Onofriescu) ...ccccccccccccsessersecsesscrssneessssecneneeensnaenecnenseenes 289
Capitolul 21
Anemia
(Liviu Segall, Luminita Voroneanu, Adrian COVvIC) .esccesececscerrsieiieeneiees 303
Capitolul 22
Afectarea metabolismului mineral. Boala osoasa renala
(Mugurel Apetrii, Mihaela Busuioc, Adrian Covic) 315
Capitolul 23
Nutritia pacientului hemodializat
137 (Liviu Ségall,. Cristian SerafinCe any). sssesisucsvorssaseopreneereaarmasetess
Capitolul 24
Dislipidemia
149 (Livi Segall) ..cccceccscccsccccssssssssesssssescecessesesecsssessaecessssesenesecseseneeseeneneeneneneeens
Capitolul 25
Imunitatea si complicatiile infectioase
175 (Laura Flored: Maria COvic), ssvesssesosrsarsenenesnssseecennnatcesnencacsanasnensenenenenengeass
Capitolul 26
Hepatitele virale
(Luminita Voroneanu, Serban Ardeleanu, Adalbert Schiller) 10...
189 Capitolul 27
Tulburari gastro-intestinale
(Luminita Voroneanu, Mugurel Apetrii, Serban Ardeleanu, Liviu Segall) 417
211 Capitolul 28
Tulburari endocrinologice
(Adalbert Schiller, Serban Ardeleanu, Eugen Moa) .......cccccccscscssseseeseeeee
Capitolul 29
Modificari ginecologice si andrologice
(Mihai OnOfPieSCU,. MAFIA COVIC) occsernsecsnmnssnssivervscirinnsessrniseiaesig SURE
Capitolul 30
239 Afectarea reumatologica si neuro-musculara
(Tonut Nistor, Adrian COVIC) ..scccccccsececseseseeseeecseeseeseseesensetesscesenecssesenseneeneees
Capitolul 31
249 Afectarea neurologica si patologia somnului
(Daniel Naconecinii, Mugurel Apetrii) ...cccccceccccescccsesscssseessseeseeesteesseessenaes
Capitolul 32
259 Probleme psihologice, psihiatrice si sociale
(Alexandra Tagmoc, Cristina Gavrilovici) .o.cccscsscsscesesssssssesssseiseneneeeeees
Capitolul 33
Supravietuirea in hemodializa cronica
279 (Luminija Voroneanu, Mugurel Apetrii, Adrian COViC) ....ccccceccecscsescees
PARTEA A III-A
CATEGORII SPECIALE DE PACIENTI HEMODIALIZATI
289
Capitolul 34
Pacientul pediatric
303 (Florentina Cucer, Robert Muller, Codruta Halitchi Iliescu) .....1.c00000++
Capitolul 35
Pacientul geriatric
315 (Mugurel Apetrii, Mihaela BUSuioc) ..ccccccccccccsecesseseesessesesieeseneeseneeneenenees
Capitolul 36
Pacientul diabetic
(Eugen Moja, Maria Mota, Mugurel Apetrii, Luminita Voroneanu) .......... 535
Capitolul 37
Pacientul pe lista de asteptare pentru transplant
(Simona Hogas, Adrian COvic).....csccccsesrsessssnsssressnsseresssacenseeesnseessacaonesovens 547
ANE svccesescacssesvsperaperazareves wersaapavsrvecesrsvescavaversavaacaveveossseasrnavorcvevosnsvetenseeneenses 559

535
547
359 Volumul de fata este dedicat
, Adinei, Andreei si Alexandrei,
in semn de calda pretuire pentru sustinerea lor,
AC.
Prefata
A scrie in zilele noastre o carte de medicina, este in primul rand un act de curaj.
A scrie un manual, este un act de maxima responsabilitate fata de cei carora li se adreseaza
si fata de autorii insisi. A scrie un ,,manual de Hemodializa” in anul 2010 presupune in
egald masura curaj, responsabilitate, experienta, vointa, tenacitate.
Stiintele medicale au evoluat intr-o maniera acceleraté, acumulandu-se zilnic metri
cubi de studii, lucrari stiintifice de specialitate, cercetari mai mult sau mai putin originale,
etc. Nefrologia si in speté Hemodializa se disting in acest peisaj ca domenii cu o dinamica
alerti, in care progresul rapid face aproape imposibila asimilarea si mai ales analiza critica
si sinteza notiunilor acumulate.
Hemodializa reprezinté 0 metoda de “protezare functionala” a unui organ vital, ce ofera
sansa supravietuirii a peste 2 milioane de locuitori ai planetei. Consider c4 nu exista o
metoda de valoare similara, care sA substituie functiile unui organ vital cum este rinichiul, ce
poate fi total distrus, sau exclus chirurgical — conditie in care totusi epurarea extrarenala sa
permita supravietuirea, uneori cu performante apropiate de normal. Este domeniul in care
ideile medicale novatoare s-au reunit in mod fericit cu progresele tehnice exceptionale, la
care s-a adaugat aportul marilor descoperiri farmacologice, rezultand metodele de
substitutie a functiilor renale asa cum se prezinta astazi in centrele cele mai performante.
Nu este vorba numai de functia de “filtru biologic” a rinichiului, aceea de a asigura
“excretia”, separand elementele toxice care se elimina de cele valoroase ce trebuie
conservate — aspect ce defineste rolul de “cenzor final” al rinichiului, ci si de incercarile de
a substitui — tehnic sau terapeutic — medicamentos si celelalte functii atat de complexe ale
rinichiului (interventia in homeostazia hidro-electrolitica, acidobazica, tensionala, corectarea
anomaliilor hematologice (anemia renala), corectarea disfunctiilor endocrine (hiperPTH) etc.
Istoria hemodializei in Romania numara in prezent peste 50 de ani — dintre care ultimii
36 sunt focalizati pe programele de Hemodializa cronica incepute la Spitalul Clinic de
Nefrologie ,,Dr. Carol Davila” din Bucuresti, apoi la Timisoara, Iasi, Cluj — si actualmente
cu 0 acoperire relativ satisfacatoare in intreaga tara.
Manualul de Hemodializi redactat de Prof. Adrian Covic, antrenand ca autori,
colaboratori din Clinica de Nefrologie a Spitalului ,,C. I. Parhon”, dar gi colegi cu experienté
din alte centre, raspunde in primul rand unei necesitati practice. Sunt ani de cand nimeni
dintre responsabilii Nefrologiei romanesti nu au mai luat initiativa de a scrie o carte
dedicata acestei metode terapeutice, singura lucrare ampla pe aceasta tema fiind —
Hemodializa — sub redactia Prof. Dr. N. Ursea — 1995. Evident, capitolul Hemodializa a fost
prezent si in cele doua editii ale Tratatului de Nefrologie, precum si in toate celelalte carti
scrise de conducatorii centrelor nefrologice importante din Romania.
Manualul de Hemodializa al Prof. A. Covic se distinge printr-o abordare
pragmatica, intr-o structura de “cuprins” — logica, progresiva si aproape exhaustiva.
Filozofia manualului este reproducerea drumului pe care clinicianul il parcurge de |
primirea pacientului uremic a carui singura sansa de supravietuire este dializa, pan:
la abordarea sa clinicé cu precizarile diagnostice si stadiale, pregitirea medicala 5
psihologica pentru includerea in terapie de substitutie extrarenala, alegerea metode
adecyate, caile de abord, strategiile terapeutice, protocoalele de dializi, metodel
alternative, etc. ...
Patologia asociata a pacientului dializat este trecuta in revista, acoperindu-se aproape toat:
domeniile de interes. Sunt de asemenea evidentiate categoriile speciale de pacienti hemodializaj
(copilul, batranul, diabeticul, pacientul programat pentru transplant) ce constituie intr-adeva
situatii aparte si necesita o abordare specifica.
Cartea de Hemodializa a Prof. A. Covic si colaboratorii este intr-adevar conceputa ca wi
manual, adica un material sintetic, decantat din lectura selectiva si imbogatit prin experient
proprie, care sa fie la indemana specialistilor, rezidentilor i studentilor.
Impactul acestui manual ar trebui sa fie extrem de vizibil in lumea nefrologici
romaneasca, si mai ales la nivelul celor 75 de centre de hemodializa ale RomAniei
reunind valentele unui ghid sintetic si exhaustiv, cu dorinta de a unifica si a oficializz
o atitudine practica fn acest domeniu.
Este meritul si in acelasi timp responsabilitatea echipei coordonate de Prof. A. Covic de a dé
tiparului un Manual de Hemodializa care se supune exigentelor si standardelor anului 2010.
Conf. Univ. Dr. Mircea Penescu
Bucuresti,
septembrie 2010
Progresele care s-au acumulat in ultimii ani in domeniul nefrologiei, in general, gi al

hemodializei, in particular, precum si nevoia de carte medicala mereu actualizat& au condus la
elaborarea acestei monografii.
“Hemodializa-principii teoretice si practice” aduce informatii recente si detailate privind
mijloacele de terapie de supleere renala, oferind cititorului o privire de ansamblu asupra
avantajelor, dar si a limitelor acestora.
Avand la baza vasta experienta a autorilor, fiecare capitol a fost revizuit si imbogatit cu
date actuale, fiind bine fundamentat si clar structurat din punct de vedere stiintific, tinandu-se
cont si de ultimele recomandari ale ghidurilor nationale gi internationale in domeniu.
Lucrarea de faté se adreseazi unui public larg, de la medici rezidenti, doctoranzi, la
specialisti nefrologi, dar si asistentelor medicale gi chiar pacientilor, devenind in mana
tuturor acestora un instrument util de crestere a calitatii actului medical.
Prof. Dr. Mirela Gherman-Caprioara
Cluj-Napoca,
septembrie 2010
dela
pana
:ala si
etodei
todele
2 toate
ializati
adevar
ca un
2rienta
logica
\aniei,
sializa
eada
PARTEA I
. ABORDAREA
PRACTICA A HEMODIALIZEI
|, si al
dus la
rivind
asupra
atit cu
adu-se
ri, la
mana
wrioara
Capitolul 1
ABORDAREA CLINICA A PACIENTULUI UREMIC
1.1. INTRODUCERE
Boala cronica de rinichi (BCR) este un sindrom clinic, consecinta a reducerii progresive
si ireversibile a functiilor excretorie si homeostatica a rinichilor. intrucat simptomele $i
manifestarile clinice sunt non-specifice, BCR poate fi dificil de diagnosticat; totusi,
atunci cand este suspectati, poate fi usor diagnosticata prin simple masuratori
biochimice. Diagnosticul precoce si specific este cu atat mai important cu cat
acesta permite instituirea masurilor efective de tratament chiar de la debut.
Alterarea cronica a functiei renale reprezinté expresia functionala a diferitelor
tipuri de leziuni ale rinichiului (nefropatii, uropatii, malformatii) ajunse in faze
avansate, terminale. Reducerea progresiva a masei nefronilor are drept consecinta
hipertrofia structurala si functionala a nefronilor ramasi. Mecanismele adaptative
includ hiperfiltrarea mediaté de cregterea presiunii si debitului in capilarele
glomerulare; in cele din urma, aceste adaptiri se dovedese a fi defectuoase, avand
ca rezultat final scleroza populatiei glomerulare reziduale.
Stadializarea BCR in functie de rata de filtrare glomerulara estimati raportata la
suprafata corporalé (vezi tabel 1) s-a dovedit extrem de utilé in abordarea
pacientilor renali, identificdnd categoriile cu risc si sugerand pasii-cheie ai planului
general de evaluare si tratament. Studiile observationale, bazele de date administrative,
si marile trialuri clinice au indicat faptul cA pacientii cu BCR prezinti un risc
crescut atat pentru progresia catre boala renal cronica stadiul terminal (BRCT), cat
si pentru morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara Astfel, managementul corect
al factorilor de risc este esential pentru aceasti categorie de pacienti.
Printre cei mai importanti factori asociati cu riscul crescut de BCR se numara
diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala. in mod curent, aproximativ 50% din
noile cazuri de BRCT survin la pacientii diabetici, iar 27% la pacientii hipertensivi.
Factori de rise aditionali includ bolile autoimune, infectiile sistemice cronice,
infectiile de tract urinar, obstructia tractului urinar, cancerul, istoricul familial de
boala renalé, greutatea mica la nastere, consumul ridicat de medicamente.
Varsta inaintata si factorul etnic sunt de asemenea implicati. Fumatul, sindromul
18 ABORDAREA PRACTICA A HEMODIALIZEI
metabolic si obezitatea, la fel ca si dislipidemia, au fost asociate cu riscul crescut

de aparitie si progresie a bolii renale.
Uremia reprezint stadiul terminal al BCR; initial acest termen a fost adoptat
datorita prezumtiei c4 anomaliile sunt un rezultat al retentiei in sange de uree si a
altor produsi finali de metabolism normal excretati prin urina. Ulterior, s-a constatat
ca in BCR exista o deteriorare a tuturor functiilor metabolice si endocrine normal
deservite de catre rinichi, iar evolutia inexorabila catre BRCT este adesea insotita
de anemie, malnutritie, degradarea metabolismului carbohidratilor, lipidelor si
proteinelor, cat si de utilizarea deficitara a energiei. Prin urmare, uremia se refera
in general la constelatia de semne si simptome asociate cu BRCT.
Tabelul 1. Stadializarea bolii cronice de rinichi
Stadiul _Descriere REG estimata Plan de evaluare |

Rise crescut > 90 (dar factori de risc Reducerea factorilor de rise ai
pentru BCR prezenti) BCR
cu proteinurie = +
hematurie
1 Afectare renala cu >90 Diagnosticul si tratamentul
RFG_ normala_ sau cauzei, incetinirea progresiei,
crescuta evaluarea riscului de boala
cardiovasculara
2 Afectare renala cu 60-89 Estimarea progresiei
scadere usoara a RFG
3 Scadere moderaté a 30-59 Evaluarea i _tratamentul
RFG complicatiilor
4 Scidere severiaRFG 15-29 Pregatirea metodei de
supleere renala
5 Insuficientaé renala <15 Initierea terapiei de supleere
terminala renala
RFG (Rata de filtrare glomerulara) = 186 x Cr,"™ x Varsta””™ [ x 0.742 pentru femei gi/sau x 1.210 pentru
afro-americani]
BCR = Boala cronica de rinichi
Manifestarile clinice si biochimice sunt polimorfe si ele nu pot fi explicate

numai prin retentia de toxine uremice. Fara indoiala, intervin si alte mecanisme,
dintre care: tulburari hidro-electrolitice, acido-bazice, cardio-vasculare si, mai ales,
neuro-endocrine, independente de rinichi sau secundare insuficientei renale.
Principalele toxine uremice sunt, cel mai probabil, produsii rezultati din metabolizarea
proteinelor, produsi care depind in mare masura de rinichi pentru excretie. Pe langa
uree, considerata. principala toxina uremica, mai sunt implicati o serie de alti produsi,
ca: guanidina, acidul guanidinosuccinic, B-microglobulina, acidul hipuric, homocisteina,
hormonul paratiroidian (PTH), fenolii, fosfatii, poliaminele, dimetil arginina
asimetrica (ADMA), si purinele.
ABORDAREA CLINICA A PACIENTULUI UREMIC 19
cut Pacientul cu BRCT. Proportia pacientilor cu BCR care se prezint& ca urgentd

uremicd nu depaseste 5%; acesti pacienti pot fi in coma, pot declansa crize
tat paroxistice sau pot prezenta asterixis. Tegumentele pot prezenta escoriatii datorita
ia pruritului intens, purpura, sau descuamare furfuracee. Presiunea arteriala este
tat crescuta, iar examinarea fundului de ochi poate revela hemoragii sau exsudate.
aal Socul apexian este deplasat spre lateral, si deseori poate fi auscultata frecdtura
ita pericardica. Sunt prezente ralurile crepitante la bazele pulmonare si edeme
si generalizate — facial, presacrat, gambier. Investigatiile biochimice arata deseori o
2rd concentratie a ureei serice peste 300 mg%, a creatininei serice peste 12 mg%,
hipocalcemie, hiperfosfatemie, hiperkaliemie, si acidozi metabolica partial
compensata. Este prezenté anemia normocromaé normocitara, cu valori normale ale
globulelor albe si trombocitelor.
Cateodata starea pacientului nu permite 0 anamneza detaliata, dar anturajul
Eg relateaz4 o deteriorare a starii generale cu cca 6 luni anterior, manifestati prin
dispnee, anorexie, prurit, si nicturie. De cele mai multe ori, halena tipicd uremica
cu miros de amoniac pune in alerti medicul de familie sau apartinatorii. In tarile cu
un grad inalt de asistenté medicala un asemenea tip de urgenta medicala este relativ
tu rar intalnit, insa deteriorarea graduala si lenta a starii de sinatate face ca adresarea
la medic sa fie tardiva. Morbiditatea acestor pacienti se situeaza la cote ridicate, de
ala cele mai multe ori fiind depasit momentul oportun pentru corectarea cauzei
subiacente sau, cel putin, incetinirea progresiei bolii.
Manifestarile clinice ale pacientului uremic sunt numeroase si implica afectarea
majorit&tii organelor si sistemelor. fn mod curent, sindromul uremic isi manifesta
tul aparitia atunci cand rata de filtrare glomerulara scade_sub 10 ml/min per 1,73 m’.
— Totusi, unii pacienti, in particular cei cu comorbiditati asociate, sunt mai
de susceptibili si pot necesita initierea mai precoce a dializei cronice (spre exemplu,
— atunci cand RFG scade la 15 ml/min per 1,73 m’).
tru
1.2. MANIFESTARI CARDIOVASCULARE SI PULMONARE
ites Cea mai frecventa $i totodati cea mai importanta complicatie a stadiului final al bolii
1e, renale cronice 0 reprezinta hipertensiunea arteriald, care survine la 85-95% dintre
2s, pacientii uremici. HTA accelereaza ateroscleroza si reprezinté principala cauzi a
le. hipertrofiei ventriculare stangi. Principala cauzi a HTA 0 reprezinta retentia de apa
ex si sare, la care contribuie si secretia inadecvaté de renind si angiotensina, ca si
ga tonusul simpatic crescut (vezi capitolul ,, Hipertensiunea arteriald la pacientul dializat’’).
si, Vasele sangvine genereaza cantititi excesive de endotelina (vasoconstrictoare) si
ta, cantitati insuficiente de oxid nitric (vasodilatator). Cand HTA nu este prezenta,
na pacientul fie are o pierdere de sare prin boala renal (nefropatie tubulointerstitiala
cronica, necroza papilara, boala polichistica renala), fie se afla sub tratament
antihipertensiv, fie este deshidratat, ultima conditie de obicei fiind datorata
pierderilor gastrointestinale excesive de lichide sau terapiei excesive cu diuretice.
vai
aiaiene
{ntrucdt supraincarcarea lichidianad este principala cauzi a hipertensiunii in

uremie, normotensiunea poate sa fie restabilita de obicei prin dializa. Tratamentul
HTA incetineste progresia bolii renale Ja pacientii cu proteinurie moderata sau severa.
Cardiomiopatia dilatativa, ateroscleroza coronariand, disfunctia ventriculara
stangi, ca si insuficienta cardiacd au o prevalenfa de 2 pana la de 5 ori ‘mai crescuti
a pacientii cu BRCT decat in populatia generala, ceea ce explica de ce afectarea
cardiovasculara reprezinti principala cauza de mortalitate la aceast4 categorie de
pacienti, cel mai mare risc fiind observat la tineri. Infarctul miocardic acut este des
intalnit, dar moartea subita prin aritmie ventriculara este cel mai frecvent eveniment
fatal. Circa jumatate din pacientii uremici ee semnificativa;
la acest fenomen contribuie si dislipidemia, hipertensiunea, hiperhomocisteinemia,
calcificirile metastatice vasculare si miocardice, diabetul zaharat si rezistenta
crescuta la insulina, factori favorizanti ai aterosclerozei generalizate.
Retentia de lichid in uremie determina deseori insuficienti cardiacd congestiva
si/sau edem pulmonar. O formia particulara de edem pulmonar poate aparea chiar in
absenta supraincarcdrii lichidiene, fiind asociaté cu presiuni intracardiace si
pulmonare normale sau usor crescute. Clasic, aceasta entitate este descrisd ca
,»plamdnul uremic” — sindrom clinico-radiologic polimorf, legat patogenic de
uremie si caracterizat histologic prin exsudare intra- sau/si interstitiala. Este posibil
ca principalul mecanism sa fie modificarile calitative gsi cantitative ale
surfactantului pulmonar, determinate de tulburarile hidro-electrolitice, toxice gi
metabolice din cadrul bolii renale. Acest edem pulmonar cu presiune joasa, ca si
anomaliile cardiopulmonare asociate cu supraincdrcarea circulatorie, raspund de
obicei prompt la hemodializa iterativa.
Toxinele metabolice de retentie sunt incriminate a fi cauza pericarditelor,
considerate drept ,,clopotul de moarte” al uremicilor. Tabloul clinic al pericarditei
consta in asocierea durerii precordiale cu frecdtura pericadica si febra, asemanator
in general celui din pericarditele de alte etiologii, cu exceptia faptului ca revarsatul
este de obicei hemoragic. Frecventa de aparitie este de obicei la circa 10% dintre
bolnavi. Rareori, pacientul poate prezenta direct tamponada cardiaca, caz in care
initierea de urgenta a terapiei de supleere renala prin hemodializa este recomandata.
La unii pacienti, pericardiocenteza cu instilatie intrapericardicé de aer sau
glucocorticoizi se poate dovedi eficientéa. Pericardectomia trebuie luaté in
considerare daca mai multe tratamente conservatoare egueaza.
1.3. MANIFESTARI NEUROMUSCULARE
Tulburarile neurologice in BRC sunt polimorfe, fiind sistematizate in doua mari

categorii: tulburari neurologice care tin de sistemul nervos central (SNC) $i
tulburari neurologice care tin de sistemul nervos periferic.
Printre simptomele timpurii ale uremiei se numara tulburarile subtile ale
functionarii SNC, inclusiv capacitatea de concentrare, somnolenta sau insomnia.
fn stadiile ulterioare se constati modificarile comportamentale usoare, pierderea
in partiala a memoriei si erorile de rationament, insotite uneori de iritabilitate

rtul neuromusculara, inclusiv sughit, crampe, fasciculatii si tresdriri musculare.
Asterixisul, miocloniile si coreea sunt obisnuite in uremia terminala, ca si stuporul,
ara convulsiile si coma. Manifestarile clinice nu sunt corelate strict cu valoarea
uta produsilor azotati, ci cu gradul si rapiditatea de progresie a BRC.
rea Neuropatia periferica este de obicei simetricd si afecteaza cu precddere
de membrele inferioare, portiunile distale ale extremitatilor mai mult decat cele proximale;
des alterarea senzitiva precede disfunctia motorie. ,,Sindromul picioarelor nelinistite”
ent este caracterizat prin parestezii profunde la nivelul picioarelor, fiind cauza frecventa de
va; insomnii; deseori se poate asocia cu mioclonii nocturne. Intarzierea initierii dializei
tia, dupa anomaliile senzoriale evidente este urmata de implicarea motorie, cu crampe
nta musculare, abolirea reflexelor osteotendinoase profunde si, in final, tetraplegie
flasca. ,,Sindromul picioarelor fierbinti” descrie parestezii dureroase cu caracter de
iva arsura la nivelul plantei si fetei dorsale a piciorului, care, ulterior, se tumefiaza si se
‘in inrosesc; aceste modificari au fost explicate in contextul carentei de vitamine.
si De asemenea, hipotensiunea posturalad poate fi o manifestare a neuropatiei
ca autonome. Nu in cele din urma, tulburarile psihice, unele dintre ele majore, ca
de anxietatea si depresia, insotesc tabloul neurologic al pacientului uremic. Acestea
bil duc la perpetuarea si accentuarea manifestarilor somatice, marind dificultatea
ale recuperarii si reabilitarii.
si
si
de 1.4. MANIFESTARI GASTROINTESTINALE
or, Greata, vars&turile si anorexia fac parte din manifestarile obisnuite, timpurii, ale
tei sindromului uremic. Ulterior, pot aparea alterarea gustului si halena uremica
tor (mirosul specific de urina al respiratiei), determinata probabil de transformarea
tul ureei in amoniu. Ulceratiile mucoasei conduc la pierderi sangvine care pot aparea
tre la orice nivel al tractului gastrointestinal; ca si gastropareza, aceste fenomene sunt
ire influentate de angiodisplazia si boala pepticé ulceroasa, frecvente la subiectii
ta. uremici (posibil datoritd nivelurilor crescute ale gastrinei serice, insuficient degradata
au la nivel renal), ca si de alterarea plachetara in contextul sindromului uremic.
in Pancreatita este mai frecventé la pacientii cu BRCT, intrucat poate fi
declansata de hipercalcemie (hiperparatiroidism secundar), riscul fiind de 3 ori mai
mare decat in populatia generala.
Infectia cu virusul hepatitic B cronicizeaza cel mai adesea la un pacient uremic,
in principal datorita deprimarii marcate a imunitatii mediate celular; totusi, hepatita
cronica activa este rari. In urma expunerii repetate la transfuzii sangvine, infectia
ari virala C este mai frecventa la cei in stadiul final de boala renala (vezi capitolul
si ,lepatitele virale’’).
ule
ea
1.5. MANIFESTARI HEMATOLOGICE
fn stadiile finale ale bolii cronice de rinichi se constat’ prezenta anemiei, aproape
permanent prezentd la valori ale creatininei mai mari de 2-4 mg% sau un Cl sub
20 ml/min; anemia contribuie semnificativ la simptomatologia BCR. Este 0 anemie
normocroma, normocitara, regenerativa cel mai adesea; rareori poate fi microcitara,
hipocroma, prin pierderi cronice de sange. in general, exist o relatie intre gradul
BCR si intensitatea anemiei; este cunoscut ci numéarul de eritrocite scade cu
aproximativ 500.000/mm? pentru fiecare stadiu, astfel incat, in cursul uremiei, se
ajunge la 2-2,5 milioane de eritrocite/mm’. Principala cauzi o constituie alterarea
eritropoiezei, datoriti efectului toxinelor de retentie asupra maduvei osoase, la care
contribuie hemoliza in mediul uremic si pierderile repetate de sange.
Stadiul uremic se mai caracterizeazi prin disfunctia coaguldrii manifestata
clinic prin (in proportii variabile): echimoze, epistaxis, hemoragii profuze digestive,
hemoragii in seroase (meninge, pericard, pleura etc.), sangerari menstruale
abundente, sAngerari prelungite dupa traumatisme.
La pacientii uremici se constati o deprimare a imunit&tii, cu o crestere a
susceptibilitatii la infecfii, atat datorita modificarii functiilor leucocitare in uremie,
cAt si coexistentei acidozei, hipeglicemiei, malnutritiei proteo-calorice si hiperosmolaritatii
serului si tesutului. Mai mult, glucocorticoizii si medicamentele imunosupresoare
utilizate pentru diferite boli renale pot favoriza cresterea riscului de infectie.
1.6. MANIFESTARI ENDOCRINO-METABOLICE
Tulburarile endocrine sunt multiple si se produc prin mecanisme diferite: sciderea

productiei de testosteron, eritropoietina si 1,25(OH)2Ds; niveluri crescute de renina,
angiotensina II gsi aldosteron; cresterea PTH; cresterea nivelurilor de insulina,
glucagon, gastrina, prolactina.
Cea mai important& si mai bine caracterizaté anomalie endocrina este
reprezentati de hiperparatiroidismul secundar. Daca in stadiile initiale ale BCR,
hiperparatiroidismul este util pentru mentinea la niveluri normale ale calciului,
fosforului si calcitriolului, in stadiile mai avansate aceste constante nu se mai
mentin la parametrii doriti, datorita incapacitatii PTH de a le normaliza; mai mult,
hiperPTH se mentine si se poate chiar agrava in conditiile tratamentului de
substitutie a functiei renale.
Retentia de fosfati si acidoza metabolica sunt prezente de la o scddere a RFG
sub 25 ml/min; acidoza creste resorbtia osoas& gi concentratiile serice ale calciului
si fosforului. Hiperfosfatemia per se creste secretia PTH, scade concentratia
calciului ionic, si inhibi hidroxilarea renala a 25(OH)D3, scizand astfel absorbtia
intestinala a Ca. Consecinta hipocalcemiei va fi o noua crestere a PTH. Diferitele
forme de osteodistrofie renala sunt sumarizate in tabelul 2.
Hiperfosfatemia (>6-6.5 mg/dl) reprezinté un factor independent de morbi-
mortalitate cardiovasculara la pacientii uremici. Mai mult, cresterea marcata
a calciului si fosforului seric, ca si cresterea produsului fosfo-calcic > 55 mg’/dl’,

sunt predictori importanti ai calcificarilor coronariene.
ape Initial, manifestarile clinice sunt absente, fiind prezente doar modificarile
sub histologice, pentru ca in fazele tardive simptomatologia si devina severa. Pacientii
nie prezinta astenie musculara, dureri osoase spontane sau la compresie, deformari
ara, osoase, fracturi spontane si intarzierea cresterii. Devin evidente si manifestarile
dul datorate calcificarilor ectopice (periartrite, prurit cutanat, tulburari de conducere
cu intramiocardica, tulburari de ventilatie si perfuzie).
se
rea Tabelul 2. Formele de osteodistrofie renala
are
Tipul de boala osoasa Prevalenta (%)
ata Boala osoasa cu turnover crescut
ve, Osteita fibroasa chistica 50-70
Osteodistrofia uremicd mixtd 10
ale
Boala osoasa cu turnover scazut
Boala osoasa adinamica 30-40
Osteomalacia <5
ie,
itii
Scaderea concentratiei serice a testosteronului la pacientii uremici are drept
re
consecinta tulburdri gonadale, mai evidente la barbati decat la femei. Astfel, la
adolescenti apare o intarziere in maturatia sexuala si in crestere; la barbati —
impotenta, oligospermia si ginecomastia; la femei- dismenoreea si metroragiile; iar
la ambele sexe — scaderea libidoului si sterilitatea. Pe langa scdderea testosteronului
seric, printre mecanismele impotentei sexuale la pacientii cu BRCT mai fac parte:
depresia, neuropatia sistemului autonom, hiperprolactinemia si medicatia antihipertensiva.
De asemenea, 0 alta cauza a disfunctiei gonadale la bolnavii renali ar putea fi carenta
de zinc, dovada stand faptul ca administrarea de zine duce la restabilirea functiei sexuale.
Funetiile hipofizara, tiroidiana si corticosuprarenaliana sunt relativ normale,
deseori in ciuda anomaliilor nivelurilor circulante ale tiroxinei, hormonului de
crestere, aldosteronului si cortizolului.
La cei mai multi pacienti cu BRCT sunt descrise tulburdri ale metabolismului
glucidic. Exist 0 toleranti scazuta la glucoza, datorita tulburirilor in utilizarea
glucozei de citre tesuturile periferice. Deoarece insulina depinde in mare masura de
rinichi pentru eliminarea sa din plasma si degradare, existi o descrestere progresiva
a necesarului de insulina la acest nivel al functiei renale; nu este neobisnuita pentru
diabeticii care fac tratament cu insulind reducerea sau chiar oprirea utilizarii
insulinei. Intoleranta la glucozi din uremie rezulti din rezistenta periferica la
actiunea insulinei, la care-contribuie posibil si alti factori: deficitul intracelular de
potasiu, acidoza metabolica, si nivelurile crescute de glucagon, hormon de crestere
si catecolamine.
Nivelurile scizute de HDL-colesterol, hipertrigliceridemia si cresterea
nivelurilor plasmatice ale antigenului lipoproteinei a [Lp(a)] sunt frecvente in
uremie. Aceste modificari sunt contrabalansate de scdderea nivelurilor serice
ale LDL-colesterolului, datorité diminuarii activitatii lipoproteinlipazei. Dislipidemia

poate fi atribuita in principal hiperparatiroidismului si rezistentei la insulina.
Mediul uremic determina modificari ale metabolismului proteinelor, rezultand
0 serie de produsi de degradare care, la randul lor, constituie 0 cauzi dominanta a
disfunctiei de organ, putand fi considerate ,,toxine uremice”. Datorita aportului
dietetic scdzut, al pierderilor proteice, ca si prin efectul uremiei in sine, apare
malnutritia proteo-caloricad si un echilibru azotat negativ. Totusi, tendinta
concomitenta de retentie de apa $i sare mascheaza pierderea in greutate corporala.
Hipotermia este cvasiconstanta la pacientii uremici, datorata in principal
reducerii metabolismului bazal, modificdrii metabolismului intermediar al
glucidelor gi lipidelor si reducerii activitatii pompelor membranare ionice.
1.7. MANIFESTARI CUTANATE
fin BCR apar multiple manifestari cutanate, unele care tin strict de uremie, iar altele
datorate medicatiei folosite sau contextului patologic care a generat boala renala.
Aceste manifestari sunt evidente si pot cauza un disconfort major pacientilor.
Cel mai adesea, tegumentele sunt palide (marturie a anemiei si a
arterioloconstrictiei); paloarea prezinté o tenta cenusie, teroasa, explicabila prin
retentia diferitilor metaboliti pigmentari si a urocromilor. Pielea este uscaté, cu
descuamare furfuracee, intrucat majoritatea bolnavilor sunt deshidratati si prezinta
carente proteo-vitaminice. Echimozele si hematoamele, cand sunt prezente, se
datoreazi hemostazei deficitare. [n uremia avansata, concentratia crescuta a ureei in
transpiratie poate atinge niveluri foarte inalte, astfel incdt dupa evaporare pe
suprafata pielii persista o pudra fina, alba, numita ,,chiciura uremica”
O manifestare cutanata relativ frecventd, cu un impact major asupra calitatii
vietii, este pruritul uremic; acesta este asociat cu pielea calda si uscaté. Au fost
ridicate mai multe ipoteze, printre care o sensibilitate crescuté la histamina, un
nivel inalt al produsului fosfo-calcic (depozitarea calciului in plexurile papilare
subcutanate), $i uremia per se. O complicatie frecventa o constituie suprainfectiile
leziunilor de grataj, uneori cu formare de noduli subcutanati.
Calcificarile cutanate gi subcutanate (calcifilaxia) sunt un rezultat al
calcificarilor si ocluziei vaselor mici, avand drept consecinta aparitia livedo
reticularis si a ulceratiilor ischemice. Bolnavii uremici pot prezenta zone de
depigmentare, vitiligo, de obicei pe zone restranse.
1.8. MANIFESTARI OCULARE
Examinarea fundului de ochi poate obiectiva modificdri vasculare, cum ar fi

microanevrismele sau retinopatia proliferativa, caracteristice diabetului zaharat.
Ingust&rile arteriolare, ingustarile arteriovenoase, hemoragiile si exsudatele sunt de
asemenea frecvente. Mai putin intalnite la examinarile de rutina sunt lenticonus

anterior si petele retiniene, caracteristice sindromului Alport. Striatiile angioide pot
fi prezente la cei cu boala Fabry. Paralizia oculara se poate intalni in vasculite
(ex. granulomatoza Wegener); un element particular il reprezinta ,,ochiul rogu uremic”,
care apare ca urmare a depunerii de pirofosfat de calciu in conjunctiva sau cornee
la pacientii uremici cu fosfatemie crescuta si produsul calciu-fosfor mai mare de 70.
Manifestarile specifice uremiei sunt prezentate in sinteza fn tabelul 3 si figura 1.
Tabelul 3. Manifestarile specifice uremiei
Clinic
GENERALE
ele - astenie, slabiciune - anemie + acizi metabolici retinuti
la. - hipotermie - termogeneza scézuta datorita scaderii
Na’-K*-ATP-azei
CUTANATE
rin - paloare - anemie
cu - prurit - hiperparatiroidism
ata - chiciura uremica - retentie de uree
se MUCOASE
in - epistaxis, sangerari mucoase - disfunctie trombocitara produsa de toxinele
pe uremice si, mai ales, de acidul guanidino-
succinic
CUTANEO-MUCOASE
iti
- edene faciale dimineata, la trezire si gambiere - retentie de sodiu si apa
dst
seara, la culcare
un
UNGHII
re - semn Terry - are distal de culoare maronie la nivelul
ile unghiilor, prezent la 35% dintre bolnavii
cu BRCT
al MUSCULAR
Jo - crampe nocturne la membrele inferioare - neuropatia uremica
- parestezii, disetezii
ARTICULAR
- artrite, periartrite, atac de pseudoguta - hiperparatiroidism secundar
- osteodistrofia renala
RESPIRATOR
- dispnee de tip Kussmaul - acidoza
- respiratia periodica Cheyne-Stokes - plam4n uremic
fi
- edem pulmonar acut
le
Tabelul 3. — continuare —
_Glinic
DIGESTIV
- tulburari ale gustului - retentie toxine uremice
- sughit - contracturi ale diafragmei datorit& hipo-
calcemiei
- greata, varsaturi, diaree
- hemoragii digestive
- insuficienta pancreatica
- alterari ale functiilor metabolice
- hepatite virale B
CARDIOVASCULAR
- dureri precordiale, frecaturi pericardice - pericardita
- suflu sistolic - anemie
-HTA - retentie de sare si apa
- niveluri crescute de angiotensina II
- secretie crescutd de aldosteron
- crestere a tonusului simpatic
- cliberare crescuta de factori vasoconstrictor
- scdderea productiei de hormoni vasopresori
- cardiomiopatie
- ateromatoza
NEUROLOGIC
- asterixis - hipocalcemie
- fasciculatii, mioclonii - encefalopatie uremica
_~picioare nelinistite - polineuropatie uremica
- talpi care ard
ENDOCRIN
- functia tiroidiana
- tulburari in sfera sexuala
GENITO-URINAR
- pierderea libidoului - hipogonadism
- impotenta sexuala
ALTERARI IMUNOLOGICE
- infectii bacteriene si virale - deficit imunitar
Stupor
: eee Ochi rosii
PeTeneniae Fund de ochi hipertensiv
Foetor uremic
Hiperparatiroicism
Edem
pulnonar — . ne a
Caleificdrivalvulare
Hiperkaliemie
Lichid pleurl = J Aritmaii
Hipertensiune { Hipertrofie ventriculara x
aie
" Pericardité
Efuziune pericardicé/ tamponada
Anorexe
Rinichi mici
Menoragii
Sindrom de tunel carpian.
Asterixis
Unghii
riaro
ori Impoterta
ori Infertilitate
Miopatie proximal
Piele:
purpurd, Dureri osoase
esconat Artrité indusé de cristale
Edeme
—— Newropatie perifericd
Figura 1. Semnele si simptomele uremiei.
Bibliografie selectiva
1. Anavekar N. S., McMurray J. J., Velazquez E. J. et al. Relation between renal dysfunction
and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med. 2004 Sep
233351(13):1285-95.
2. Astor B. C., Muntner P., Levin A., Eustace J. A., Coresh J. Association of kidney
function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey
(1988-1994). Arch Intern Med. 2002 Jun 24;162(12):1401-8.
3. Balaskas E. V., Oreopoulos D. G.: Uremic pruritus. Dialysis and Transplantation.
1992;21:278-284.
Block G. A. Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in

hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2000 Oct;54(4):3 18-24.
Block G. A., Port F. K. Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and
hyperparathyroidism in dialysis patients: recommendations for a change in
management. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1226-37.
Chen J., Muntner P., Hamm L., et al: The metabolic syndrome and chronic kidney
disease in US adults. Ann Intern Med 140:167-174, 2004.
Chuahirun T., Wesson D. E.: Cigarette smoking and increased urine albumin excretion
are interrelated predictors of nephropathy progression in type 2 diabetes. Am J Kidney
Dis 41:13-21, 2003.
Coresh J., Wei G. L., McQuillan G., Brancati F. L., Levey A. S., Jones C., Klag M. J.
Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United
States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey
(1988-1994). Arch Intern Med. 2001 May 14;161(9):1207-16.
Covic A., Gusbeth-Tatomir P. Trace elements in end-stage renal disease--unfamiliar
territory to be revealed. BMC Nephrol. 2009 Jun 2;10:12.
10. Covic A., Gusbeth-Tatomir P., Goldsmith D. Negative outcome studies in end-stage
renal disease: how dark are the storm clouds? Nephrol Dial Transplant. 2008 Jan;
23(1):56-61.
IL, Covic A., Kothawala P., Bernal M., Robbins S., Chalian A., Goldsmith D. Systematic
review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances
and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in
chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2009 May;24(5):1506-23.
12; Festa A., D'Agostino R. Jr, Howard G., Mykkanen L., Tracy R. P., Haffner S. M.
Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin
Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation. 2000 Jul 4;102(1):42-7.
13, Foley R. N., Parfrey P. S., Sarnak M. J. Epidemiology of cardiovascular disease in
chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 1998 Dec;9(12 Suppl):S16-23.
14. Go A. S., Chertow G. M., Fan D., et al: Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13): 1296-305.
15. Goldsmith D., Kothawala P., Chalian A., Bernal M., Robbins S., Covic A. Systematic
review of the evidence underlying the association between mineral metabolism
disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD. Am J
Kidney Dis. 2009 Jun;53(6):1002-13.
16. Ho L. T., Sprague S. M.. Renal osteodystrophy in chronic renal failure. Semin
Nephrol. 2002 Nov;22(6):488-93.
17. Hsu C.-Y., McCulloch C. E., Iribarren C., et al: Body mass index and risk for end-
stage renal disease. Ann Intern Med 144:21-28, 2006.
18. Jones C. A., Francis M. E., Eberhardt M. S., et al: Microalbuminuria in the US
population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney
Dis 39:445-459, 2002.
19. Kanbay M., Goldsmith D., Akcay A., Covic A. Phosphate - the silent stealthy
cardiorenal culprit in all stages of chronic kidney disease: a systematic review. Blood
Purif. 2009;27(2):220-30.
20. Kramer H., Toto R., Peshock R., Cooper R., Victor R. Association between chronic
kidney disease and coronary artery calcification: the Dallas Heart Study. J Am Soc
Nephrol. 2005 Feb;16(2):507-13.
21. Lazarus J. M., Brenner B. Insuficienta renala cronica. In Harrison / Principiile
tin medicinei interne, editia 14, editura Teora, 2001.

22. Levey A. S., Bosch J. P., Lewis J. B., Greene T., Rogers N., Roth D. A more accurate
and method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction
equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999
Mar 16;130(6):461-70.
ney 23. Llach. Chronic Renal Failure. In 5th edition of Handbook of Nephrology and
Hypertension, Lippincott Williams and Wilkins.
‘ion 24. Locatelli F., Covic A., Eckardt K. U., Wiecek A., Vanholder R.; ERA-EDTA ERBP
ney Advisory Board. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a
position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice
(ERBP). Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb;24(2):348-54.
ted 25. Locatelli F., Covic A., Macdougall I. C., Scherhag A., Wiecek A.; ORAMA Study
vey Group. Effect of computer-assisted European Best Practice Guideline implementation on
adherence and target attainment: ORAMA results. J Nephrol. 2009 Sep-Oct;22(5):662-74.
liar 26. Mann J. F. E., Gerstein H. C., Pogue J., et al: Renal insufficiency as a predictor of
cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: The HOPE randomized trial. Ann
age Intern Med 134:629-636, 2001.
an; 21s McCune T. R.: Changes in the Gastro-Intestinal Tract Associated with End-Stage
Renal Disease. Contemp Dialysis and Nephrol 1995;16:40-43.
atic 28. Muntner P., Coresh J., Klag M. J., Whelton P. K., Perneger T. V.. History of
ces myocardial infarction and stroke among incident end-stage renal disease cases and
sin population-based controls: an analysis of shared risk factors. Am J Kidney Dis. 2002
Aug;40(2):323-30.
29. Muntner P., Coresh J., Smith J. C., Eckfeldt J., Klag M. J. Plasma lipids and risk of
alin developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. Kidney
Int. 2000 Jul;58(1):293-301.
in 30. Peralta C. A., Hicks L. S., Chertow G. M., Ayanian J. Z., Vittinghoff E., Lin F.,
Shlipak M. G. Control of hypertension in adults with chronic kidney disease in the
ith, United States. Hypertension. 2005 Jun;45(6):1119-24.
»5. 31. Saxena R., Toto R. Approach to the Patient with Kidney Disease. In Brenner and
tic Rector’s The Kidney. 2008.
sm 32, Sigrist M., Bungay P., Taal M. W., McIntyre C. W. Vascular calcification and
aJ cardiovascular function in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2006
Mar;21(3):707-14.
ain 33. Tokmakova M. P., Skali H., Kenchaiah S., Braunwald E. et al. Chronic kidney disease,
cardiovascular risk, and response to angiotensin-converting enzyme inhibition after
ad- myocardial infarction: the Survival And Ventricular Enlargement (SAVE) study.
Circulation. 2004 Dec 14;110(24):3667-73.
US 34. USS. Renal Data System: USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal
ley Disease in the United States. Bethesda, MD, National Institute of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2005.
hy 35. Ursea N. si colab. Manual de Nefrologie. Insuficienta renala cronica. Editura Fundatia
od Romana a Rinichiului, 2001.
36. Vanholder R., Massy Z., Argiles A. et al. Chronic kidney disease as cause of
iic cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant. 2005
oc Jun;20(6):1048-56. Epub 2005 Apr 6.
ile
Capitolul 2
PREGATIREA PACIENTULUI UREMIC

PENTRU INITIEREA HEMODIALIZEI.
INDICATIILE INITIERI HD
Odata ce boala cronica de rinichi (BCR) evolueaza inexorabil spre stadiul final
(rata de filtrare glomerulara estimat’a — RFGe<30 ml/min/1 .73m’), pacientul trebuie
pregatit atat fizic cat si psihologic pentru terapia de supleere a functiei renale.
La multi pacienti este posibila predictia aproximativa a momentului in care stadiul
5 al BCR este atins; aceasta informatie este utilA pentru pacient si asigura o
perioada optima in vederea crearii accesului vascular. Trebuie evitaté tentatia
amanarii initierii dializei, deoarece calitatea vietii si a starii de sanatate a unui
pacient bine dializat este superioara celei unuia nondializat, uremic, malnutrit etc.
Supravietuirea in stadiul final de boala cronica renala la pacientii dializati depinde
in mare masura de parametrii fizici si biologici la momentul initierii dializei; din
acest motiv, se impune un control adecvat al valorilor tensionale, al anemiei, al
aportului de calciu/fosfor, si al starii de nutritie in perioada predialitica.
in timp ce sunt practicate masurile conservatoare de incetinire a progresiei boli
renale, este important ca pacientul si se pregateasca printr-un program educational
intensiv, explicandu-i-se probabilitatile si momentul aparitiei insuficientei renale
terminale, ca si diferitele forme ale terapiilor disponibile. Cu cat sunt mai bine
informati pacientii cénd iau in considerare tratamentul prin hemodializa, dializa
peritoneala si transplant, cu atét mai usoara si mai potrivita va fi decizia lor mai
tarziu. Totodata, in unele cazuri, datorita starii generale extrem de precare a
pacientului sau altor motive, dializa nu poate fi consideraté o optiune, iar terapia
paleativa poate fi astfel cea mai buna alegere.
Majoritatea pacientilor cu insuficienté renala acuta sunt tratati cu succes fara a
recurge la dializa. Factorii care trebuie luati in calcul inaintea initierii hemodializei
la pacientii cu boala cronica de rinichi includ atét comorbiditatile cat i preferintele
pacientului. Coordonarea tratamentului este influentata de valorile biochimice si de
simptomatologie. fn general, hemodializa se incepe cAnd valoarea clearance-ului de
creatinina coboara sub 10 ml/min (sub 15 la pacientii diabetici), ceea ce corespunde
in general unor valori ale creatininei serice situate intre 8-10 mg/dl. Exista insé 2
exceptii: varstnicii care au masa musculara mai mica si, deci, creatinina sericd poate
avea valori fals mai mici decat gradul alterarii functiei renale, si bolnavii cu rejet
de grefa renala, care necesité revenirea pe hemodializd in stadii mai precoce,
datorita efectelor adverse ale imunosupresoarelor.
Mai importante decat valorile de laborator sunt prezenta sau absenta simptomelor
uremice. Acest gen de manifestari survin mai ales la pacientii cu insuficienta renala
la care nu se reuseste controlul, spre exemplu, al statusului hidric sau al hiperkaliemiei.
Pacientii varstnici, cu alterare cognitiva, prezinta o complianta redusa la
administrarea unor doze crescute de diuretice sau de agenti hipokaliemianti.
Pacientii cu boala cardiaca avansata si RFGe estimata la limita pot avea probleme
cu retentia lichidiana refractara. O alta categorie de pacienti o reprezinta cei cu
resurse financiare limitate, sau fara asigurare medicalé, care nu reusesc sa
achizitioneze doze mari de diuretice sau antihipertensive in vederea unui control
volemic si potasic adecvat. Asemenea pacienti se prezinta frecvent la camera de
garda cu edem pulmonar, hiperkaliemie, si o agravare a retentiei azotate, care se
amelioreaza semnificativ dupa o spitalizare de scurta durata sau chiar dupa doar
cateva ore in camera de urgenta si tratament adecvat. Odata ce acesti pacienti intra
in programul cronic de supleere renala, terapia dialitica frecventa previne problemele
legate de hiperhidratare si de nivelurile serice crescute de potasiu, iar frecventa
prezentarilor in urgenta si a internarilor scade semnificativ sau chiar dispare.
Intarzierea initierii dializei la acesti pacienti pana la atingerea nivelului specific al
RFGe de supleere renala poate avea un efect advers asupra supravietuirii pe termen lung.
Avantajele initierii precoce a dializei sunt:

e ameliorarea reintegrarii — pacientul este capabil de munca in continuare;
e complicatii mai putine la initierea dializei, cu cat pacientul este intr-o stare mai buna;
e evitarea statusului nutritional scazut, care este asociat cu alterare si mai severa a
functiei renale — valorile scdzute ale albuminei plasmatice la initierea dializei
sunt asociate cu un prognostic prost;
e evitarea initierii dializei in urgenta — declinul functiei renale este foarte variabil,
pacienti care par stabili se pot prezenta brusc ca urgenta.
Indicatiile $i contraindicatiile terapiei de substitutie renala prin hemodializa

sunt sintetizate in tabelul 1. Ghidurile de practica clinica elaborate de Fundatia
Americana a Rinichiului cu referire la calitatea si efectele dializei (National Kidney
Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative - NKF-DOQI) se bazeaza pe
modelul cinetic al ureei si sugereaza ca dializa ar trebui initiaté in momentul in care
valoarea Kt/V renal saptamanal scade sub 2, cu exceptia cazurilor in care pacientul
este asimptomatic sau are o greutate uscata stabila si nu este hiperhidratat. Aceste
ghiduri practice traseaza directii in vederea unei corecte evaluari gi terapii a
complicatiilor BCR, asupra modalitatii de supleere renala, crearea accesului
vascular, administrarea eritropoietinei, si temporizarea pana la initierea dializei,
avand astfel un impact major asupra tratamentului bolnavilor renali cronici.
PREGATIREA PACIENTULUI UREMIC PENTRU INITIEREA HEMODIALIZEI 33
sa 2 Tabelul 1. Indicatiile si contraindicatiile hemodializei

oate
jet
oce,
indicat
Absolute _ _
Pericardita uremica
elor Encefalopatie uremicad (asterixis, convulsii, coma)
sly Hiperhidratare neresponsiva la diuretice
jie Hiperkaliemie sever’ _ _ :
1 ‘ HTA neresponsiva la tratamentul antihipertensiv conventional
a Diateza hemoragica severa
nhl. Greata care impiedica alimentatia
me Acidoza refractara
ou Relative (in cateva zile sau saptaméani)
sa Uremie simptomatica, inclusiv encefalopatie uremica
rol Toxice dializabile (intoxicatii medicamentoase)
de Neuropatia periferica
se Ascita cu boala hepatica
dar Stomatita, gastrité, duodenita, pancreatita
tra Prurit intens
ale Anemie cu raspuns slab la eritropoietina
ita Diateza hemoragica medie
re. Hiperparatiroidism secundar necontrolabil prin tratament
al Tulburari de memorie si cognitive
g. Infectii
Depresii
Indicatii de planificare a unei eventuale terapii de substitutie renala (cdteva saptamani
sau luni)
2: Scadere ponderala
> Pierderea masei musculare
3 Oprirea cresterii la copii
2h Anorexie persistenta
Reducerea concentratiei de albumina serica
l, Aport proteic sub 0.8 g/kge/zi
Filtrat glomerular sub 15 ml/min
. _Contraindicatii een ta
2 Hipotensiune arterials care nu rispunde la substante presorii
a Leziuni organice cerebrale
y Boala psihica, lipsa de cooperare
> Boala terminala (neoplazii, boli consumptive)
> NOTA: Situatiile clinice sunt variate. Decizia initierii hemodializei apartine clinicianului
l nefrolog.
Criteriile alegerii momentului optim de initiere a terapiei de substitutie renala

pot fi sintetizate astfel:
© aparitia simptomelor si semnelor de suferinta a organelor (SNC, aparat cardio-
| vascular);
SS Ty
e aparitia modificarilor in compozitia hidroelectrolitica (hiperkaliemie, acidoza

metabolica);
e retentie hidrosalina (edem gi/sau hipertensiune arteriali) refractare la
tratamentul ,,conservator”;
e mentinerea unei stari de nutritie adecvate;
e filtrat glomerular cuprins intre 10-15 ml/min;
e +/- logistice (disponibilitatea centrului, decontare, decizia familiei, etc).
Trebuie precizat faptul cA pericardita sau pleurezia lichidiana fara alta cauza
reprezinta o indicatie pentru dializa de urgenta, mai ales pericardita, unde existd
riscul de dezvoltare rapid a efuziunii pericardice si a tamponadei cardiace;
pericardita poate evolua extrem de rapid mai ales in caz de tulburari ale
hemostazei. Disfunctia neurologica, cu precadere semnele de encefalopatie
(manifestate prin asterixis) sau neuropatia uremica, reprezinta de asemenea o cauza
de dializi prompta, ca si prelungirea timpului de sAngerare, care ar putea conduce
la hemoragii gastrointestinale sau cu alte localizari (vezi tabelul 2).
Tabelul 2. Masuri pentru conservarea capitalului vascular

la bolnavii cu boala cronica de rinichi
Nu vor fi aundilonale venele antebratului (mai ales vena cefalica si vena bazilica)
pentru: recoltari, tratamente pe cale venoasa
Se recomanda folosirea venelor de pe fata dorsal a mainii pentru recoltari si tratamente iv
Daca punctia venelor antebratului este impusa de circumstante, se va proceda la rotatia
Jocurilor de punctie
(venei jugulare interne stangi) ca angioacces

temporar pentru hemodializa (rise de stenoza si compromitere a cailor de abord ulterioare)
Efectuarea hemodializei presupune acces repetat la circulatia pacientului, care

sa asigure un flux sangvin de aproximativ 200-450 ml/min. In mod ideal, acest
acces ar trebui sa fie creat cu mult inaintea initierii dializei, de obicei atunci cand
clearance-ul de creatinina scade la aproximativ 20-25 ml/min, in functie de rata de
deteriorare a functiei renale. Abordul vascular este esential pentru realizarea unei
hemodialize eficiente.
Conditiile pe care ar trebui sa le indeplineasca o cale de abord vascular sunt:

debit de sange in circuitul sangvin de 200-450 ml/min;
durata lunga de functionare;
risc minim de complicatii;
posibilitate de accesare facila si rapida in cursul sedintei de hemodializa;
pozitie comoda a bolnavului in timpul sedintei de hemodializa;
control usor al starii functionale.
al
loza Fistula arteriovenoasd (FAV) reprezinté metoda preferata de acces vascular in

hemodializa cronica si poate avea o durata de viata de mai multi ani. Atunci cand
la progresia bolii renale catre stadiul final este iminenté, se impune menajarea
membrului superior nondominant de la punctionarea arteriala sau venoasa (vezi
tabelul 2). Fistulele sunt create prin anastomoza chirurgicald a unei artere cu o
vena, cel mai adesea a arterei radiale cu vena cefalica (tip Cimino-Brescia). Tipic, 0
fistulé nou-creata trebuie lasata sA se matureze timp de minimum 6 s4ptamAni, timp
in care vena isi creste diametrul ti isi modifica structura peretelui (se ,,arterializeaza”’),
iia apoi va fi folosita pentru punctionarea prin doua ace (catre si de la dializor).
ist Examinarea unei fistule AV functionale descrie un freamat palpabil specific
ace; (,,thrill”) si un suflu specific la auscultatie. De cele mai multe ori, urmarirea atenta
ale si regulataé a unei FAV este Superioara utilizarii cronice a altor tipuri de acces
atie vascular descrise mai jos, si care sunt adesea folosite ca o ,,punte” pana la
za maturarea unei FAV.
uce
Grefoanele arteriovenoase
C4nd vasele pacientului nu permit crearea unei FAV, grefoanele (,,grafts”) de
politetrafluoroetilen (de ex. Gore-Tex®) sunt folosite pentru a crea o legatura intre
artera si vena. Profilaxia antibiotica pentru protectia grefoanelor sintetice trebuie sa
preceada procedurile cu risc de bacteriemie. Grefoanele arteriovenoase trebuie sd
fie montate cu cel putin 2-4 saptamani inainte de momentul anticipat al initierii dializei.
Cateterele tunelizate sunt adesea utilizate ca ,,punte” pana la dezvoltarea unei

fistule AV mature, daca aceasta nu este efectuata in momentul initierii hemodializei
cronice. Cel mai adesea, cateterele tunelizate sunt configurate ca dispozitive cu
dublu lumen, care se divid in catetere separate odata introduse in vena central.
Datorita riscului de complicatii legate de cateter, e preferabila dezvoltarea
accesului vascular permanent cu o fistula AV. Dispozitivele tunelizate sunt adesea
plasate la pacientii cu insuficienté renala acuta daca dializa este necesara si dupa 3
saptamani de la insertia unui cateter temporar.
are
‘est ayy ° a
ind Complicatiile accesului vascular cronic includ:
ie e stenoza care duce la flux sangvin inadecvat
nei e tromboza care necesita interventie chirurgicala in 24-48 ore
infectii, eroziuni dermice, sau ambele
esecul dezvoltarii unui flux venos adecvat
ischemie de membru cauzata de furtul vascular
sindromul de hipertensiune venoasa
insuficienta cardiaca prin debit crescut
pseudoanevrisme.
Evaluarea preoperatorie in vederea realizdrii abordului vascular include

examenul clinic complet si investigatii paraclinice. Va fi efectuata explorarea
completa a vascularizatiei membrelor (teritoriilor alese) inainte de interventia

chirurgicala, pentru selectionarea variantei arteriale sau venoase optime, in functie
de tipul de angioacces ales.
Vor fi in mod special urmarite:
e starea de hidratare a bolnavului (prezenta edemelor, in special gambiere, cu
implicatii asupra riscului de infectie in cazul montirii unui sunt);
¢ starea tegumentului la nivelul ales pentru realizarea caii (infectii, hematoame,
cicatrici);
e presiunea arterialé (hipotensiunea arteriala favorizeazi tromboza precoce a
sunturilor arterio-venoase, iar hipertensiunea cu valori mari, hemoragiile la
locul de anastomoza);
circulatia in trunchiul arterial principal (existenta pulsului la locurile de electie);
eeee
circulatia in artera radiala si artera ulnara;

starea circulatiei colaterale venoase si arteriale;
venele superficiale (examen cu garou).
Ecografia Doppler vascular va fi efectuata ori de cate ori este posibil. Arteriografia si
flebografia sunt indicate in cazuri speciale pentru a evita disectiile lungi si inutile.
Strategia abordului vascular pentru hemodializa este ilustrata in figura 1.
Educatia pentru dializd trebuie inceputd in anul precedent initierii dializei.

in general este un proces consumator de timp, astfel incdt este recomandat a fi
efectuat in afara orelor incarcate de program, de c&tre un psiholog (cel mai
recomandat) sau de catre medic. Conditiile necesare sunt:
e implicarea membrilor familiei si suport social adecvat, permanent;
e informarea pacientului in privinta functiei sale renale, si a gradului de deteriorare;
e informarea pacientului in legitura cu simptomele posibile in cazul agravarii
functiei renale;
e alegerea corecté a metodei de substitutie (hemodializa versus dializ& peritoneala),
in urma prezentarii complete a tuturor argumentelor pro si contra pentru fiecare
metoda;
e evaluarea suportului familial si social pe care se poate baza pacientul;
e vizite ale pacientului la centrul de hemodializa, respectiv dializa peritoneala;
© asigurarea unor discutii cu alti pacienti aflati in terapie de substitutie renal prin
hemodializa sau dializa peritoneala (daca este necesar);
e informarea pacientului c& terapia de substitutie renald nu este de obicei
restrictionata doar la o singura modalitate, ci adesea urmeaza diferite cdi care
implica mai multe metode de tratament.
“RZITBIPOWY NU IejnoseA In[npJoge evIBoeNg | “Bi
HeEzyeyssdng oayeu
uojois/ezajoid OSBA NO BUAO}UT
ISVOUDA-OLIZJIE ESEOUDA-O119}.18
afeyuog BInysyy ENON orezijouny
1§ ouvosuew
NO [B1}Uad
SOUDA 13}3}8-)
axo}tMO1du0;d
(tugwidys
as q 9 ednp)
aaejeoldxy
an (euzaqur
Blosoig gueynsnf euaa)
-oulmig dy (equied) arezijouny F
SAeU OSBA NO AUIS oueosuew F
Bus9}UI ESeOUDA yung [e.43U99
~OLd}AB BINISIY
SOUdA 13}3}8D,
ejuosig
oul [var]
ne,
ntia
ctie
cu
isi
le.
fi
ei.
e)
ai
ii
),
re
i
n
e
Procesul de convingere a pacientului si inceapa dializa poate fi, deseori,

surprinzator de dificil. In mod firesc, pacienfii nu doresc inceperea procedurii
si
majoritatea incearcd si améne momentul cat mai mult timp posibil. Chiar
gi
pacientii educati, care au primit toate informatiile si detaliile privitoare la
terapie,
pot avea probleme cu acceptarea acestui lucru. Devine astfel o provocare pentru
intreaga echipa medicala, care se straduieste si protejeze pacientul de aparitia
unor
complicatii acute si potential amenintatoare de viata, cum ar fi edemul pulmonar
sau hiperkaliemia. Pacientul trebuie incurajat s& continue sa se prezinte la nefrolog
pentru a fi monitorizat regulat, pentru ca intr-un final si poata fi convins sa
inceapa
terapia de substitutie renala. Exist’ uneori cazuri cand pacientii care refuzi sa
se
mai prezinta la medic ajung in camera de urgent, in stare grava, iar dializa
este
initiata in aceste conditii.
1. Farrington K., Greenwood R. Haemodialysis — Renal Replacement Therapies, in

Oxford Textbook of Medicine 4th ed.(vol 3), Oxford University Press, 2003.
2. Feldman H. I., Kobrin S., Wasserstein A.: Hemodialysis vascular access morbidity.
J
Am Soc Nephrol, 1996;7:523-535.
3. Gokal R. Quality of life in patients undergoing renal replacement therapy. Kidney
Int
40 (Suppl 8), $23-7.
4. Goovaerts T., Jadoul M., Goffin E. Influence of a pre-dialysis education programme
on
the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005;20(9): 1842-1847.
5. Hakim R. M., Himmelfarb J.:Hemodialysis access failure: A call to action.
Kidney Int
54:1029-1040, 1998.
6. Himmelfarb J., Chuang P., Schulman G. Hemodialysis in Brenner and Rectors
The
Kidney, 8th ed. Saunders Elsevier, 2008.
7. Khan I. H., Catto C. D. R., Edward N., MacLeod A. M. Referral of patients with
chronic renal failure to a nephrologist: the influence of coexisting disease. Nephrol
Dial Transplant. 1993;8:1297-1303.
8. Klahr S. et al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on
the progression of chronic renal disease. N Engl J Med. 1994;330:877-884.
9. Krevaar J. C., et al. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on
survival. Lancet 2001;358(9287):1046-1050.
10. Levy J., Morgan J., Brown E. Oxford Handbook of Dialysis. Oxford University
Press, 2002.
11. Marron B., et al. Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of
dialysis modality. Perit Dial Int 2005;25(Suppl 3):S56-S59.
12. Mehrotra R., et al. Patient education and access of ESRD patients to renal replaceme
nt
therapies beyond in-center hemodialysis. Kidney Int 2005;68(1):378-390.
13. National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical
practice guidelines. Disponibil la: www.kidney.org/professionals/kdogi. 2003.
14. NKF KDOQI hemodialysis and _ peritoneal dialysis adequacy guidelines:
www.kdogi.org.
15. Pendse S., Singh A., Zawada Jr. Initiation of dialysis, in Handbook of Dialysis,
4th ed.
Lippincott Williams and Wilkins, 2007.
ori, 16. Ross E. A., Caruso J. M. Hemodialysis and Continuous Therapies, in Handbook of
ii gi Nephrology and Hypertension, 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
r si 17. Shih YC, et al. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare
pie expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2005;68(1):319-329.
> 18. Ursea N. si colab. Manual de Nefrologie. Insuficienta renala cronicd. Editura Fundatia
ntru Roméni a Rinichiului, 2001.
‘nor 19. Ursea N., Mircescu G. Tratamentul de substitutie al functiilor renale - Hemodializa, $i
mar Insuficienta Renali Cronica. fn Manual de Nefrologie, Ed. Fundatia Romana a
log Rinichiului, Bucuresti, 2001.
apa 20. Wood J. E., Mahnensmith R. L. Pericarditis associated with renal failure: evolution
ise and management. Semin Dial 2001;14:61-66.
2ste
y. J
Int
on
Int
Che
rith
rol
on
on
Capitolul 3
APARATUL DE DIALIZA
Hemodializa este efectuaté cu ajutorul unui sistem complex prin care sangele
intra in contact cu o solutie hidro-electrolitica (dializat) prin intermediul unei membrane
semipermeabile, realizandu-se astfel epurarea substantelor toxice de origine endo- sau
exogena si mentinerea homeostaziei hidro-electrolitice si acido-bazice.
3.1. ELEMENTELE SISTEMULUI DE HEMODIALIZA
Aparatul de hemodializa cuprinde doua circuite: circuitul sanguin extracorporeal si

circuitul dializantului (vezi figura 1).
Monitor presiune venoasa
Capeana de aer
Ser fiziologic ——— 7 fee venoasa
Dializat nou
Evacuarea
dializatului
Pompa sanguina
Pompa de Meniterizares Linie arteriala |

heparina tensiunii arteriale
Fig. 1. Aparatul de hemodializa.

3.1.1. Circuitul sanguin extracorporeal
Circuitul sanguin incepe la nivelul accesului vascular, sangele fiind pompat de aici
pe “linia arteriala” pana la nivelul filtrului de dializa, ulterior sangele fiind restituit
pacientului prin intermediul circuitului venos. Contine urmatoarele elemente:
e calea de abord vascular — este reprezentati fie de fistula arterio-venoasd
(vezi capitolul ,,Accesul vascular permanent”) fie de cateterul venos central
(vezi capitolul ,,Accesul vascular temporar. Cateterul venos central”);
e tubulatura — este alcatuita din linia arteriala prin care sangele circula de la pacient la
dializor si linia venoasa prin care sangele circula de la dializor la pacient. Atat
la nivelul liniei arteriale cat si la nivelul celei venoase se regisesc capcane de
aer cu scopul de detecta prezenta si a evita patrunderea aerului sau a cheagurilor
sanguine in circuitul sanguin. De asemenea, pe traiectul liniilor se regasec
dispozitive pentru monitorizarea presiunii sanguine din circuit cat si dispozitive
speciale de unde se poate recolta singe sau administra medicamente intravenos
in timpul sedintei de dializa;
® pompa de sénge asigura fluxul sanguin la nivelul intregului circuit, cu un debit
modificabil dependent de calitatea abordului vascular. In general pentru fistula
A-V se prefera un debit sanguin de peste 300 ml/min, iar in cazul cateterului
venos central se accepta debite intre 200 si 250 ml/min;
¢ dializorul este alcatuit din doua compartimente prin care circula sangele pe de o
parte si dializantul de cealalta parte, separate de o membrana semi-permeabila.
Circulatia séngelui si a dializantului are loc in contra-curent pentru a creste
eficienta schimburilor de o parte si de alta a membranei. Filtrul de dializa
trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii pentru asigurarea unei dialize eficiente:
a) biocompatibilitate; b) capacitate crescutd de epurare a substantelor toxice;
c) pierdere minima de sange sau de alte componente vitale la nivelul
membranei de schimb; d) dimensiuni reduse.
3.1.1.1. Tipuri de dializoare utilizate:

¢ dializoare in placi - sunt construite dintr-un numar variabil de compartimente
paralele, separate prin structuri de sustinere rigide, asigurand o complianta
mica. intre placile de sustinere se afla membranele de dializi. Acest tip de
dializoare prezinté ca dezavantaje riscul crescut de trombozare, cresterea
cantitafii de sange rezidual, frecventa crescutd a reactiilor pirogene si alergice.
Acest tip de dializor nu mai este folosit in practica curenti;
e dializoarele capilare - sunt cele mai frecvent utilizate; sunt alcdtuite prin
suprapunerea a 10.000-20.000 de capilare. Aceasta structura permite folosirea
unui volum de sénge sub 150 ml.
Membrana de dializa este 0 suprafaté poroasa care permite trecerea selectiva a
apei si a solvitilor transmembranar in functie de gradientul de concentratie pana la
© anumita dimensiune a moleculei direct proportionald cu dimensiunea porilor.
Patru tipuri de membrane sunt folosite in prezent la dializoare: celulozice,
APARATUL DE DIALIZA 43
substituienti celulozici, celulosintetice si sintetice:

e celulozice (cunoscute si sub denumirea de cuprofan) — sunt obtinute din
alcl celuloza printr-un procedeu special de tratare cu cupramoniu. Polimerii de
(tut celulozi prezinti numeroase grupari hidroxil care sunt responsabile de
activarea sistemului complement rezultand astfel o bio-incompatibilitate;
vasa e substituienti celulozici - gruparile hidroxil celulozice sunt inlocuite cu grupari
tral acetat crescand astfel bio-compatibilitatea;
e celulosintetice - sunt modificate prin aditia unui material sintetic (spre exemplu o
tla grupare amoniu tertiara) crescand astfel biocompatibilitatea (ex. Hemophane®);
Mat e sintetice (non- celulozice) - au o permeabilitate si o bio-compatibilitate mult mai
de mare decat membranele celulozice. Exista de asemenea unele membrane sintetice
lor cu flux sc&zut. Materialele folosite pentru confectionarea acestor tipuri de membrane
sec includ poliacrilonitritul, polisulfonele, policarbonatul, poliamida si polimetilacrilatul.
Ive Suprafata membranei de dializ4 reprezinta una din caracteristicile de bazA ale
10s dializorului, fiind direct proportionale cu clearance-ul ureei. Cresterea suprafetei se
: obtine prin procesul de fabricatie prin perfectionarea geometriei dializorului pentru
a obtine o suprafata cat mai mare intr-un volum minim.
ula
lui 3.1.1.2. Clearance-ul dializoarelor
Clearance-ul dializoarelor este exprimat in general in functie de clearance-ul ureei
20 (molecula cu masa moleculara mica) sau al vitaminei B12 (masa moleculara mare).
a. Acest clearance este calculat pentru un flux sanguin cuprins intre 300 si 400 ml/min.
ste Pentru fiecare tip de dializor existent, este specificat indicele KoA, acesta reprezentand
za clearance-ul maxim teoretic al unei substante, fiind direct proportional cu suprafata
te: membranei de schimb, grosimea ei, dimensiunea porilor, debitul sanguin si al
e; dializatului. Indicele KoA pentru uree variaza intre 200 si 1100. Alegerea tipului de
ul dializor depinde de caracteristicile fiecarui pacient, tinandu-se cont si de parametrii de
eficienta ai dializei. Pentru pacientii cu greutate mica, sau cei cu insuficienta renala
acuta (la care se doreste o scAdere progresiva a ureei), se pot folosi filtre cu un
coeficient KoA mai mic de 300. La pacientii aflati in program de hemodializa cronica,
te pot fi utilizate filtre cu KoA intre 300 si 600. La pacientii cu mas4 musculara mare,
fa trebuie utilizate dializoare cu KoA mai mare de 600 (vezi Anexe):
le e KoA pentru ureé - sunt masurate in vitro, fiind in general mai mari decat cele
a obtinute in timpul unei sedinte de dializd. Sunt ins4 utile pentru compararea
&. diferiteler tipuri de dializoare existente pe piata;
e KoA pentru creatinind - este mentionat de unii producatori, fiind in general 80%
n din valoarea KoA pentru uree. Nu aduce informatii suplimentare, clearance-ul
2 celor dowd molecule fiind in general proportional, raportat la tipul de membrana;
¢ KoA pentru vitamina B12 si 82 microglobulind - este un marker al permeabilitatii
a moleculelor cu masa moleculara mare. O problema observata la acest tip de dializoare
4 | a fost pierderea concomitenta de albumina odat& cu £2-microglobulina. Aceasta
" : problema a fost rezolvata datorita progresului nano-tehnologiei ce a permis
* | realizarea de filtre “high-flux” cu o permeabilitate crescuta pentru molecule
cu masa moleculara mare si pierderi mici, acceptabile de albumina.
3.1.1.3. Coeficientul de ultrafiltrare (KUf)

Coeficientul de ultrafiltrare (KUf) - este corelat in mod direct cu permeabilitatea
membranei de schimb. El este definit ca volumul plasmatic in mililitri pe ord
raportat la presiunea transmembranara4 (in mmHg). Un dializor cu KUf mic denota
o permeabilitate scdzuta pentru apa, necesitand o presiune transmembranara ridicata
pentru obtinerea unui volum de ultrafiltrare mare, in timp ce cu un filtru cu KUf ridicat
se poate obtine un volum de ultrafiltrare mare cu presiuni transmembranare mici.
3.1.1.4. Suprafata membranara ae

Suprafata membranar a majoritatii dializoarelor variaza intre 0,8 si 2,1 m°. Filtrele cu
suprafaté mare au in general un clearance al ureei crescut, desi un factor important
il constituie si grosimea membranei. {n cazul membranelor celulozice, o suprafata
de schimb mare nu este de dorit, deoarece acesta se poate asocia cu 0 activare:mai
intensé a complementului.
3.1.2. Circuitul dializantului
Dializantul reprezinta o solutie apoasa sterila, care contine principalii electroliti serici
in anumite concentratii apropiate de cele sanguine, permitand astfel eliminarea
toxinelor uremice si mentinerea homeostaziei hidro-electrolitice si acido-bazice a
organismului. Aceste concentratii pot fi individualizate de la un pacient la altul, in
functie de profilul biologic al fiecdruia (ex. la un pacient cu calciu seric crescut se
poate opta pentru un dializant cu calciu scazut etc).
3.1.2.1. Sodiul
Concentratia sodiului in dializant joacé un rol esential in asigurarea stabilitatii
hemodinamice in timpul sedintei de hemodializa. Prescrierea unui sodiu mic (intre
130-134 mEq/L) pentru a favoriza difuzia sodiului, poate creste incidenta
dezechilibrului dialitic, a cefaleei sau a intolerantei digestive (greata si varsaturi),
sau in cazuri severe convulsii secundare hiponatremiei severe. Ca urmare, utilizarea
unui dializat hiponatremic a fost in general abandonata. Practica curenta este de a
prescrie un dializat cu o concentratie a sodiului cat mai apropiata de cea plasmatica
a pacientului. Pentru evitarea hipotensiunii intra-dialitice, se poate prescrie uneori
un dializat cu sodiu crescut, acesta putand insa favoriza setea, cu cresterea astfel a
sporului de greutate interdialitic.
3.1.2.2. Potasiul
in ceea de priveste potasiul, in general se foloseste o solutie de dializi cu 2 mEq /l
de K, o concentratie considerata optima pentru evitarea hiperpotasemiei.
La pacientii cu un potasiu normal anterior dializei, acest tip de solutie poate induce
hipokaliemie ce poate determina tulburari de ritm si de conducere. In cazul in care
nu este disponibila o alti solutie cu concentratie mai mare de potasiu, se poate
APARATUL DE DIALIZA 45
recurge la administrarea directa de potasiu intravenos, cu controlul strict al

kaliemiei si monitorizare electrocardiografica.
itea 3.1.2.3. Bicarbonatul

ora Reprezinta solutia-tampon cea mai frecvent utilizata, inlocuind acetatul, deoarece
ota utilizarea acestuia din urma poate induce instabilitate cardio-vasculara. fn majoritatea
rata cazurilor, concentratia de bicarbonat variaza intre 35 si 40 mEq/L, in functie de
icat parametrii biologici ai pacientului.
Pentru asigurarea unei dialize eficiente, solutia de dializi trebuie sa
indeplineascd mai multe conditii. in primul rand ea trebuie sa fie sterild, nu trebuie
s4 contina toxine sau microorganisme peste limita admisa. Solutia de dializa are un
cu debit de;500 ml/min pentru a mentine in permanenfa la nivelul filtrului un gradient
ant de concentratie care s4 permita o dializa eficienta.
ata
nai 3.1.2.4. Temperatura
Temperatura dializantului este un alt element modificabil, aceasta putand varia
intre 35,5 si 37 grade Celsius. in general in timpul sedintei de dializa temperatura
corpului tinde s& creasci datorita vasoconstrictiei periferice reflexe secundare
depletiei volemice intradilitice. Cresterea temperaturii poate induce hipotensiune
arteriala ce poate fi combatutd prin sciderea temperaturii dializatului. In caz de
‘ici
hipertensiune arteriala, se poate creste temperatura dializatului cu crearea astfel a
ea
La unei vasodilatatii periferice.
in
se
1. Ahmad, S, Misra, M, Hoenich, N, Daugirdas, JT. Hemodialysis Apparatus. In:

Handbook of Dialysis, 4th ed, Daugirdas, JT, Blake, PG, Ing, TS (Eds), Lippincott,
Williams & Wilkins, Philadelphia 2007. p. 59.
2. Boure, T, Vanholder, R. Which dialyser membrane to choose? Nephrol Dial
ita Transplant 2004; 19:293.
3. Core curriculum for the dialysis technician. Medical Media Publishing, 2006.
4. Krivitski N. M.: Theory and validation of access flow measurement by dilution
_ technique during hemodialysis. Kidney Int 1995.
5. Misra M. Core curriculum. The basics of hemodialysis equipment. Hemodial Int 2005.
oF
Oa
Capitolul 4
PRINCIPIILE FIZIOLOGICE ALE HEMODIALIZEI
Dializa este o terapie empiricd a stadiului terminal al bolii cronice de rinichi

bazata pe rationamentul c4 sindromul uremic este dependent de concentratia
toxinelor ce se acumuleaza in insuficienta renal.
Exista de la 1 pana la 2 milioane de elemente functionale (nefroni) in cei doi
rinichi nativi. Rinichiul artificial, cu structura sa fibro-tubulara, contine 8-10.000 de
fibre si asigura o suprafata de schimb de aproximativ 2 m’. Tubul proximal al
nefronului prezinté un diametru de 40 pm si o lungime de 40 mm, iar diametrul
fiecdrei fibre este de aproximativ 200 pm cu o lungime de peste 25 de cm. Urina finala
reprezinta rezultatul unor procese de reabsorbtie si secretie realizate cu un consum
de oxigen apreciabil la nivelul epiteliului tubular. Epurarea prin rinichiul artificial
este dependent& doar de fortele fizice de difuzie si convectie ce se exercita la
suprafata unei membrane semipermeabile.
Conceptual, aceasté membrana semipermeabila poate fi privita ca o folie perforata,
cu numerosi pori. Moleculele de apa si cele cu greutate moleculara mica pot trece
prin porii membranei, in timp ce solvitii mai mari (ex. proteinele) nu o pot face.
4.1. MECANISMELE TRANSPORTULUI SOLVITILOR
Solvitii care pot trece prin porii membranei sunt transportati prin doud mecanisme
diferite: difuzia si ultrafiltrarea (convectia).
4.1.1. Difuzia
Descrie miscarea solvitilor dintr-un compartiment in altul, bazandu-se pe gradientul

de concentratie dintre cele doua compartimente si fiind rezultatul migcarii browniene.
Moleculele mici, miscdndu-se la o vitezi mai mare, vor atinge membrana mai
des, iar transportul lor prin membrana va fi mai mare. Cu cat o molecula este mai
mare, cu atat transportul de-a lungul membranei va fi mai dificil (vezi figura 1).
Reprezint& principalul mecanism de epurare a toxinelor in timpul dializei.
Membrana semipermeabila
e e :
*e se* % @
P=0 > @-.@:; ‘
e e ‘ °
0 °e9 :@ @@
@ © = Solvitice pottraversa membrana
ee Solviti ce nu pottraversa membrana
Fig. 1. Prezentarea schematica a difuziei.
4.1.2. Ultrafiltrarea
Moleculele de apa sunt foarte mici, ceea ce le permite sd traverseze toate membranele
semipermeabile. Ultrafiltrarea are loc atunci cAnd apa, sub actiunea unei forte
hidrostatice sau osmotice, este impinsd prin membrana. Acei solviti care pot trece
prin porii membranei, sunt transportati odata cu apa, pasiv.
Trebuie retinut cé acest mecanism nu depinde de gradientul de concentratie
dintre cele dou compartimente, iar epurarea este direct legata de rata de ultrafiltrare.
4.1.2.1. Ultrafiltrarea hidrostatica

e presiunea transmembranara
Pe parcursul hemodializei, apa (impreuna cu solvitii mici) trece din sAnge in
dializat ca rezultat al gradientului de presiune hidrostatica (presiune negativa in
compartimentul dializatului) dintre aceste compartimente (figura 2). Rata de
ultrafiltrare va depinde de diferenta totalé de presiune de-a lungul membranei
(calculaté ca diferenta intre presiunea din compartimentul sAngelui si presiunea din
compartimentul dializatului).
© coeficientul de ultrafiltrare (Kup
Permeabilitatea pentru apa a membranei dializorului, desi mare, poate varia
considerabil, in functie de dimensiunile porilor si de grosimea membranei.
Aceasta permeabilitate a membranei pentru apa este cuantificata printr-un
coeficient de ultrafiltrare, Kus. Kus reprezinté numarul de mililitri de fluid pe
ora care vor fi transportati de-a lungul membranei pentru fiecare mmHg de
gradient presional dintre cele doud compartimente.
PRINCIPIILE FIZIOLOGICE ALE HEMODIALIZEI 49
Membrana semipermeabila
- P=0
° @.
@ *@
ananee
*
°@
v0
.
i
"
@-
@-
e
@
J
» Timp + presiune hidrostatica
veeesan
e ° . % - @
P=054 e-@ «2° ° “P<0
®e :8©
.
@ e
“%e
@ «© Solvitice pottraversa membrana
@@ Solviticenupottraversa membrana
Fig. 2. Prezentarea schematica ultrafiltrarii hidrostatice.
e coeficientul de selectie (SC — sieving coefficient)

Eficienta eliminarii solvitilor este dependenta de coeficientul de selectie (SC).
Acesta reprezinta expresia matematica a abilitatii unui solvit de a traversa prin
ultrafiltrare membrana de dializa. Se determina prin raportul dintre concentratia
te solvitului in ultrafiltrat si cea din plasma.
pe SC =UF: [(A+V): 2],
unde UF reprezinta concentratia solvitului din ultrafiltrat, A cea arteriala si V
cea venoasa. Cum prin ultrafiltrare nu exista eliminare a solvitului prin difuzie,
A va fi egala cu V, ecuatia de mai sus devenind:
SC=UF:A
Un SC = 1 semnifica trecerea libera a solvitului prin membrana, fiind eliminat
la aceeasi concentratie ca cea din plasma. Un SC = 0 reprezinta absenta
traversarii membranei, fie datorita unei greutati moleculare mari, fie datorita
soos
legarii de proteine. Ca un exemplu, SC este egal cu | pentru moleculele mici

(ex. uree), in timp ce pentru B2-microglobulina este egal cu 0,6 pentru
membranele cu flux inalt, apropiindu-se de 1 pentru membranele mai noi.
»
Pe parcursul hemofiltrarii, SC ramane constant, deci:

Rata de eliminare a unui anumit solvit = SC x debitul ultrafiltrare.
Prin cresterea ratei de ultrafiltrare va creste deci si eliminarea acelei substante.
4.1.2.2. Ultrafiltrare osmotica

Are loc ca 0 consecinta a gradientului osmotic dintre solutia de dializ4 hipertona si
sangele relativ hipotonic. Presiunea oncotica tinde sa tina apa in vas, si prin aceasta
se opune ultrafiltrarii, La pacientii hipoalbuminemici, presiunea oncotica este
redusa, si ultrafiltrarea va fi mare.
4.1.2.3. Hemofiltrare si hemodiafiltrare

in timp ce prin difuzie solvitii se extrag functie de dimens
iuni, prin ultrafiltrare toti
solvitii mai mici decat dimensiunile porilor (deci de
marimi diferite), se filtreaza cu
aceeasi rata. Acest principiu a dus la dezvol
tarea unei tehnici denumite
hemofiltrare, prin care o cantitate mare de ultrafiltrat
(mai mult decat ar fi necesar
pentru restabilirea euvolemiei) este cuplata ulterio
r cu infuzia unei cantitati de
lichid pentru a inlocui volumul si electrolitii pierduti.
Desi hemodializa prezinta o
capacitate de epurare a solvitilor mici usor mai
buna decat hemofiltrarea
(ex. ureea), hemofiltrarea epureazi mai bine solvitii
mari, slab difuzabili.
Hemofiltrarea este folosita uneori in combinatie cu hemodializa, euproced
denumit hemodiafiltrare. Aceasta tehnica este folosit
oare deoarece epureazi adecvat
atat solvitii cu greutate moleculari mica, cat si pe cei
cu greutate moleculara mare.
4.1.3. Extragerea compusilor legati de proteine
Rinichii pot elimina bazele si acizii organici legati

de proteine (majoritatea prin
secretie in lumenul tubular proximal). Pe parcur
sul sedintei de hemodializa
eliminarea acestor compusi depinde de fractia libera
din plasma. Substantele care
sunt strans legate de proteine, cu un procent liber in
plasma redus, vor fi astfel slab
eliminate prin hemodializ’. Folosirea hemoperfuziei
cu filtre de carbune este
efectiva in reducerea concentratiilor acestor compus
i, dar nu este folosit’ de rutinad
pentru tratamentul cronic al uremiei.
4.2. CIRCUITUL HEMODIALIZEI
Scopul aparatului de dializ& este de a aduce sangele gi

dializatul la nivelul rinichiului
artificial, unde difuzia si convectia pot avea loc. Dializ
atul este constituit din apa
intens purificata in care s-au adaugat, in concentratii
bine definite, sodiu, potasiu,
calciu, magneziu, clor, bicarbonat si dextroza. Toxine
le ce se acumuleazi in
sangele uremic lipsesc din solutia de dializ4, astfel
incdt atunci cand sangele si
dializatul sunt alaturate prin membrana semipermeabild,
rata de transfer a acestora
este mai mare dinspre sAnge spre dializat (vezi capitol
ul ,,Aparatul de dializé “a
Daca sangele si dializatul ar ramane in contact Static,
in timp concentratia
toxinelor ar deveni egala si nici un schimb nu ar mai
avea loc. In practica, pentru a
evita aparitia acestui echilibru si pentru a mentine gradien
tul de concentratie, directia
de curgere a sAngelui prin dializor este opusé celei a
dializatului (vezi figura 3).
4.3. EFICIENTA HEMODIALIZEI
O problema centrala in managementul pacientilor

intrati in program cronic de
hemodializa este evaluarea eficientei acesteia. Doar
urmarind nivelul ureei nu este
suficient, deoarece un nivel sc&zut poate sugera mai curand
nutritie inadecvata decat
dializi eficientia. Monitorizarea simptomelor este de asemeni insuficienta, tinand

> toti cont de faptul ca asocierea dializei cu eritropoetina, administraté pentru corectia
a cu anemiei, elimina majoritatea simptomelor uremice, desi pacientul poate fi subdializat.
mite
esar
i de Sange Dializat
tao :
area —> ae, Pe
' ™ '
deu i
2vat 1)
te.
Membrana
semipermeabila
win
iz
are
lab
ste evennesssah
!
|
Fig. 3. Prezentarea schematica a dializorului.
lui 4.3.1. Clearance-ul intregului sange

pa
u, Sangele care paraseste dializorul are 0 concentratie mai scdzuta a toxinelor decat
in sangele care intra. Spre exemplu, daca nivelul ureei la intrare este de 200 mg/dl, la
si iesire poate ajunge pana la 50 mg/dl. Totusi, in conditiile unui debit sanguin scazut,
ta este eliminaté mai putina uree, astfel incat nivelul pana la care se poate reduce
concentratia acesteia poate fi un indicator slab al eficientei dializorului.
ia Pentru caracterizarea mai buna a eficientei dializorului, reducerea procentuala
a in concentratia sanguind a unei anumite toxine este inmultité cu debitul sanguin
ia prin dializor, obtinand astfel volumul ipotetic care este complet "curatat" de toxina
respectiva in fiecare minut.
Astfel, in exemplul de mai sus, reducerea ureei de la 200 la 50 mg/dl reprezinta
o reducere de 75%. La un debit de 200 ml/min, 150 de ml (0,75 x 200) sunt total
epurati de uree in fiecare minut.
4.3.1.1. Clearance-ul corectat al ureei (K)

& Un debit sanguin de 200 ml/min reprezinta de fapt un debit plasmatic de 130 ml/min si
it un debit eritrocitar de 70 ml/min (la un hematocrit de 35%). Ureea este dizolvata atat
in apa din plasm, cat si in apa din eritrocite. Aproximativ 93% din plasma (functie
de concentratia proteinelor) si aproximativ 72% din eritrocite este apa.
Fara aceasta corectie va exista o supraestimare a cantitatii de uree eliminat’ cu
aproximativ 10%. Corectia se va face inmultind clearance-ul intregului sange cu
0,894.
4.3.1.2. Factori ce afecteaza clearance-ul ureei (K)

Principalii determinanti ai clearance-ului sunt: debitul sanguin, debitul solutiei de
dializa si eficienta dializorului.
e debitul sanguin
Desi reprezinté produsul intre debitul sanguin si procentul de uree eliminat,
relatia dintre K si debitul sanguin nu este liniara. Prin cresterea debitului
sanguin, dializorul nu reuseste s4 epureze ureea proportional cu aceeasi
eficienta. Eficienta de epurare scade la debite inalte.
Revenind la exemplul de mai sus, la un debit de 200 ml/min, scdderea concentratiei
sanguine a ureei de la 200 mg/dl la 50 mg/dl, va determina un clearance 150 ml/min
(200 x 0,75). Prin cresterea debitului la 400 ml/min, concentratia ureei la iegire
va creste, functie de eficienta dializorului, la aproximativ 100 mg/dl, dar aceasta
reprezinté o reducere de doar 50%. Astfel, noul clearance va fi de 200 ml/min
(400 x 0,5).
Deci, prin dublarea debitului sanguin se obtine o crestere a clearance-ului de
uree de doar 33% (de la 150 la 200 ml/min). in practica, pentru efectuarea
dializei la persoanele adulte se folosesc debite sanguine intre 200-600 ml/min.
© debitul dializatului
Clearance-ul ureei depinde si de debitul dializatului, prin cresterea acestuia
obtinandu-se o crestere, minora, a cantitatii de uree epurate.
Debitul obisnuit al solutiei de dializ’ este de 500 ml/min, iar o crestere la 800
ml/min va determina o crestere de doar 12% a clearance-ului ureei.
° eficienja dializorului si coeficientul suprafetei de transfer a masei (KoA)
Pentru o epurare mai buna a toxinelor uremice, dializoarele cu eficienta inalta
folosesc membrane mai subfiri, cu suprafati mai mare si un design ce
maximizeaza contactul dintre sdnge $i dializat.
Capacitatea unui dializor de a elimina diferite toxine, eficienta lui, este
cuantificata cu ajutorul unei constante — KoA. KoA se masoara in ml/min si
reprezinté clearance-ul maxim posibil al unui dializor la debite infinite ale
sAngelui $i dializatului. Dializoarele cu eficient& obignuita au un KoA in vitro de
500-700 ml/min, pe cand cele cu eficient& inalté au valori ale KoA > 700
ml/min. in practicd aceste valori sunt imposibil de atins.
Stiind valoarea KoA a unui dializor, folosind diferite nomograme sau formule,
se poate deduce valoarea K la orice combinatie ale debitelor sAngelui si
dializatului (vezi nomograma din figura 4).
actie In vitro
Debitul dializatului= 500 mi/min KoA
acu 320
2 cu
300
280
i de a0
240
nat, E= 20
alui E20
2agi oe
* 100
itiet 160
nin
sire 140
ista 120
nin
100
de 200 250 300 350 400 450 500
tea Debitul sanguin (ml/min)
. Fig. 4. Corespondenta dintre KoA si K la un debit al dializatului constant

dia (500 ml/min) $i diferite debite sanguine.
00 4.3.2. Indici ai epurarii ureei — modelarea kinetica a ureei
4.3.2.1. Rata de reducere a ureei (RRU) — urea reduction ratio (URR).

ta Reprezinta determinarea primara in evaluarea eficacitatii dializei si se bazeaza pe
ce conceptul unei reduceri liniare, constante a ureei pe parcursul sedintei de dializa.
Presupunand ca ureea predialitica este de 100 mg/dl, iar cea postdialitica de 25
‘te mg/dl, reducerea relativa a ureei este de (100-25)/100 = 0,75. Prin conventie RRU,
si este exprimat ca un procent, deci valoarea RRU in cazul de fata este de 75%.
le S-a observat totusi ca profilul de scddere a concentratiei ureei este diferit, la
Je initierea dializei prezentand valori mai reduse decat cele anticipate (inbound), cu un
0 | rebound la sfargitul dializei mai mare decat ar fi de asteptat (vezi figura 5).
Ureea este sechestraté pe parcursul dializei in diferite tesuturi, in principal in
cel muscular. Acesta contine o cantitate crescuta de apa, deci si de uree, dar
si primeste un procent redus din debitul sanguin cardiac.
Deoarece ureea este extrasi dintr-un volum lichidian mai redus decat cel
estimat, nivelul ureei in primele momente ale dializei scade mai abrupt. Ulterior, pe
masur{ ce apare un gradient de concentratie intre cele doud compartimente
(de sechestratie si cel accesibil), nivelul ureei scade mai lent. La terminarea
dializei, ureea difuzeazi din compartimentul de

sechestratie in sange, determinand
fenomenul de rebound, complet la 30-60 minute postdia
liza.
36
ow
»
BUN (mg/dl)
eo
wR
ND
a
te
o
40 = -20 9 20 40 60
Timp (minute postdializa)
Fig. 5. Componentele rebound-ului postdialitic. 3 componente

principale:
RA ~ recircularea prin acces (punctul B);
RCP — recircularea cardiopulmonara (punctul C);
TS rebound — reintrarea ureei din fesuturile de sechestratie (punctu
l D).
Recoltarea incorecta a ureei postdialitice (ce nu tine
cont de fenomenul de
rebound) este comuni gi poate duce la concluzii eronate
privind prescriptia hemodializei.
Pentru evitarea recircularii (vezi mai jos), confor
m ghidurilor National Kidney
Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) aparute in 2006,
se recomanda incetinirea pompei de sange la 100mI/
min si obtinerea probei de sange
dupa 15 secunde de la nivelul liniei arteriale. Compar
ativ cu recoltiri mai tardiv
e,
aceasta proba este cea mai exact pentru folosire in
modelarea kinetic a ureei.
Pentru a asigura valori reproductibile, determinarea
ureei postdialitice trebuie
efectuata in exact acelasi moment la fiecare evalua
re.
4.3.2.2. Definirea spK/V (single-pool Kt/V) si eKt/V
(K/V echilibrat)
Kt/V defineste volumul de plasma epurat (Kt) impértit la
volumul de distributie al
ureei (V). K reprezinta clearance-ul corectat al
ureei (obtinut de la producator,
periodic masurat si verificat de personal), t reprezinti
durata sedintei de dializa, iar
V volumul total de apa din corp.
Modelarea spK?/V presupune ca ureea se afl intr-u
n singur compartiment al
corpului, ceea ce ar determina scdderea liniar’ a ureei
pe parcursul sedintei de
dializa, cu un rebound minim postdialitic. Este
un instrument folositor in furnizarea
unui tratament sigur si cost eficient, individualiz
and prescriptia hemodializei la
nevoile particulare ale fiecdrui pacient. Pentru calcul
ul acestui parametru se pot
folosi metode computerizate, statistice (vezi Anexe)
sau ,,on-line” (vezi mai jos).
_|
1and Datorité faptului c4 supraestimeaz4 nivelul ureei pe parcursul sedintei de

dializa, modelarea ureei prin spKt/V supraestimeaza si cantitatea de uree epurata.
Astfel a aparut conceptul de eK?/V, obtinut prin inlocuirea R (uree predializ4/uree
postdializ4) cu Rech (uree predializ’/uree dupa echilibrarea postdialitica) in
formula de calcul a spKi/V.
Se obtin astfel valori mai mici pentru K#/V, cu aproximativ 0,2 unitati, functie
de eficienta sau rata dializei.
Totusi, in practica, este dificil de efectuat recoltarea la 30 minute postdializa,
dupa echilibrarea ureei. Astfel, pentru determinarea eK7/V se poate folosi tabelul 1,
sau formulele din Anexe.
recircularea prin accesul vascular(FAV sau cateter)

Acest fenomen apare atunci cdnd sangele dializat ce se intoarce prin acul venos,
reintra prin acul arterial in circuitul extracorporeal, in loc s4 intre in circulatia
sistemica. Apare in conditii de debit sanguin scazut la nivelul fistulei. Este
important de determinat din doua motive: a) reintrarea sangelui dializat in
dializor determina scdderea gradientului de concentratie de-a lungul membranei,
scaz4nd astfel si eficienta dializei; b) rata crescuta de recirculare poate indica
stenoza venoasa, cea mai frecventd cauza de tromboza a fistulei (alte cauze mai
rare: debit arterial scazut, locuri de punctionare gresite).
Gradul de recirculare poate fi calculat prin urmatoarea formula:
Procentul de recirculare = [(P - A) / (P - V)] x 100, unde P reprezinta
concentratia ureei in sangele periferic, A pe linia arteriala predializi si V pe
linia venoasa postdializa.
Tabelul 1. Relatia dintre spKt/V si eKt/V functie de timpul de tratament (t)
1,0 0,73 0,79 0,83 0,86 0,88 0,90 0,91
1,1 0,80 0,87 0,91 0,94 0,97 0,98 1,00
1,2 0,87 0,94 0,99 1,02 1,05 1,07 1,09
1,3 0,94 1,02 1,07 4,11 1,14 1,16 Lay
1 1,4 1,01 1,09 ea. ALD 1,22 1,24 1,26
1 1,5 1,08 Ay, A523 1,27 aigehs 1,33 i735,

t
t 1,6 1,15 1,25 1,31 1,36 1,39 1,42 1,44
© recircularea cardiopulmonara
Similar cu recircularea prin acces, $i in acest caz
sdngele care paraseste aparatul
de dializa se intoarce in aparat fara a traversa mai
intai tesuturile bogate in uree.
Recircularea cardiopulmonara are loc la nivelul
inimii si plamanilor, atunci cand
dializorul este conectat la circulatia arterial (cum
este cazul fistulei arterio-venoase).
Pe parcursul dializei, sangele epurat ajunge la
nivelul inimii, de aici in aorta, de
unde este directionat catre tesuturi. O mica parte ajung
e totusi la nivelul dializ orului
direct, fara a fi trecut in prealabil printr-un pat capila
r periferic. Nu apare in cazul
conectarii la circulatia venoasa (ca in cazul folosi
rii cateterului venos central).
¢ clearance-ul on-line
Necesitatea determinarii lunare a eficacitatii hemod
ializei este un compromis intre
costul $i utilitatea determinarii. Doza prescrisé
poate fi evaluati mai frecvent
prin masurarea_variatiei condu
ctivitatii de-a lungul membranei de dializa.
Aceast& metoda nu necesit& consumabile sau probe
de sange si poate fi folosita
la fiecare sedinti de dializa pentru a prezice Kt/V-ul admin
istrat in timp real,
inainte de terminarea sedintei.
Metoda se bazeazi pe presupunerea ca schimbaril
e conductivitatii dializatului
sunt
cauzate de miscarea transmembranara a
electrolitilor mici, in mare masuri
sodiu, care se comporta precum ureea. Astfel
, clearance-ul ureei, K, va fi egal
cu clearance-ul sodiului, acesta din urmi
putand fi calculat din diferenta
conductivitatii dializatului de la intrarea si cea de
la iesirea din dializor.
Aceasti metoda poate elimina efectul recircularii
cardiopulmonare si poate fi
folosita ca un substitut pentru clearance-ul ureei
in masurarea dozei de dializa.
4.3.2.3. Valoarea optima a Ki/V
Nu existi o valoare tinta unanim acceptata
pentru Kt/V. Pentru a raspunde la
aceasta problema, s-a realizat un trial clinic amplu
, studiul HEMO (the Hemodialysis
Study), in care 1846 pacienti au fost randomizat
i catre o dozi standard sau inalta de
dializi si c&tre un dializor cu flux mic sau
inalt (functie de clearance-ul p2
microglobulinei). Tinta pentru doza stand
ard a fost un spKt/V de 1,25,
corespunzand unui eKt/V de 1,05 si unei RRU
de 65%. Tinta pentru doza inaltd a
fost un spKt/V de 1,65, corespunzitor unui
eKt/V de 1,45 si unei RRU de 75%,
Riscul de deces de orice cauzai (obiectivul prima
r al studiului) a fost acelasi in
toate grupurile (doza de dializ& inalta comparativ
cu standard, dializor cu flux inalt
comparativ cu flux mic), Nu s-au observat
diferente nici in privinta obiectivelor
secundare (rata de spitalizare si obiectivele compu
se dintre prima spitalizare pentru
0 cauza cardiacd sau moarte de orice cauza, prima
spitalizare pentru o cauzi infectioas4
sau moarte si prima scddere cu mai mult de 15%
a albuminei serice fata de valorile
initiale sau moarte). Totusi, analiza subgrupurilor
a obiectivat 0 supravietuire mai mare
a pacientilor dializati de mai mult de 3,7 ani
care au primit o dializa cu flux inalt.
De asemenea, analiza pe sexe a relevat un benef
iciu de supravietuire a femeilor ce
au primit dializa cu flux inalt, Prin comparatie,
barbatii cu doza inalt de dializi au avut
un risc cu 16% mai mare de deces decat cei ce
au primit doza standard de dializa.
Tinand cont de rezultatele acestui studiu,
ghidurile K/DOQI 2006 cuprind
urmatoarele recomandari (pentru pacientii cu functie renala reziduala < 2 ml/min/

itul 1,73 m’): a) doza minima adecvata trebuie sA fie un spKt/V de 1,2 (sau un RRU de
ee, 65%); b) Doza tinta trebuie sa fie un spK?/V de 1,4 (sau un RRU de 70%)
ind
3). e functia renald reziduala
de Continuarea eliminarii de urina faciliteaza echilibrarea balantei hidro-
dui electrolitice, studiile actuale sugerand un beneficiu in supravietuire a pacientilor
cu functie renala reziduala care efectueazi hemodializ4. Ghidurile K/DOQI 2006
sugereaza ci doza minima adecvata a dializei poate fi redusa la cei cu functie
renal reziduala mai mare de 2 ml/min/1,73 m’. Data fiind absenta datelor
tre referitoare la dozare in aceasta situatie, se sugereaz4 ca spKt/V-ul minim nu
ont poate fi mai mic de 60% din tinta minima folosita la cei fara functie renala
7A. reziduala. Aceasta se bazeaza pe obtinerea unui standard Kt/V minim de 2 pe
ita saptamana, echivalentul unui spKt/V de aproximativ 1,2 pe sedinta (pentru un
program obisnuit de 3 sedinte pe saptamana).
4.3.2.4. Corectia valorilor K/V reduse

O problema importanta o reprezinté corectia unor valori scdzute ale Ki/V. Un
algoritm care poate ajuta clinicianul in a evalua cauzele reducerii acestor valori a
fost publicat in ghidurile K/DOQI din 2000. Algoritmul (vezi Anexe) este astfel
organizat incat evaluarea initiala se concentreaza pe elementele care pot fi apreciate
imediat folosind informatiile disponibile si fara costuri aditionale. Un al doilea nivel al
evaluarii include tehnici sau investigatii care pot fi invazive, sa necesite mai mult
timp, sau s4 determine cheltuieli in plus pentru centrul de dializa ori pacient.
Atunci cand se investigheaza potentialele probleme tehnice, este bine de retinut
faptul c& sunt patru parametri principali ai dializei care determina marimea Kt/V.
Acestia sunt clearance-ul dializorului, durata tratamentului, fluxul sangelui si cel al
dializatului. Oricare dintre acestia poate varia pentru o anumita prescriptie a
dializei. Deci, variatii mici ale Kt/V-ului administrat sunt posibile. Variatii mai
mari de 20% impun determinarea cauzei.
4.3.2.5. Evaluarea eficacitatii prin metode alternative

Determinarea Kt/V nu este metoda unanim acceptata pentru evaluarea eficacitatii
hemodializei. Alte metode au fost dezvoltate, incluzand aici indexul de eliminare al
solvitilor si Kt ce nu este normalizat la V.
e indexul de eliminare al solvitilor

Prin aceasta tehnic&, cantitatea totala de uree epurata pe parcursul dializei este
direct mAsurat& prin multiplicarea concentratiei ureei din dializat cu volumul de
dializat folosit. Deoarece nu depinde de modificarile concentratiei ureei din
sdnge, este neafectata de acei factori ce influenteazi in mod semnificativ valoarea
Kt/V (precum timpul de recoltare al sngelui postdialitic). Totusi, aceasta tehnica
prezinté si dezavantaje (lipsa studiilor care s4 coreleze outcome-ul pacientilor
cu valorile acestui index; impractibilitatea colectarii dializatului folosit).
Kt ce nu este normalizat la V
Corectia ureei totale epurate (Kt/V) la volumul de distributie (V) ce conduce la
Kt/V este consideraté importanté deoarece un anumit grad de eliminare a ureei
reprezinté o raté mai mica de purificare la pacientii cu greutate mai mare
comparativ cu cei cu greutate mai mica. Totusi, aceasta formula reprezinta o
constructie matematica ce presupune cé V nu influenteazi outcome-ul
pacientilor, independent de efectele sale asupra clearence-ului ureei.
La acest moment exista date care sugereaza ca aceasta presupunere este falsa:
Daca marimea corporeal ar fi nelegata de outcome, atunci pacientii mai mici
cu un volum de distributie a ureei redus ar necesita in mod proportional o
scddere a tratamentului administrat (Kt) comparativ cu pacientii mai mari.
Totusi, folosirea unor modele matematice sofisticate de analiz4 a demonstrat ca
pacientii mai mici prezinta o mortalitate mai mare la doze de dializa reduse.
Exista un risc relativ crescut de deces la pacientii cu valori crescute ale Kt/V
(mai mari de 1,6) sau a RRU (intre 75-79%). Totusi, un Kt mai mare nu a fost
asociat cu o crestere a acestui risc, sugerand ca aceasta crestere a mortalitatii
reprezinta de fapt o nutritie inadecvata.
Sunt necesare studii aditionale pentru a determina daca folosirea Kt este 0
metoda mai buna de masurare a eficientei dializei.
alte metode
Alti parametri legati de eficienta dializei ce se coreleaza cu un risc de mortalitate
redus includ timpul de dializi mai mare de patru ore, uree predialitica intre 155
si 200 mg/dl, un necesar scazut de eritropoetina si medicamente antihipertensive, gi
semne de nutritie adecvata (albumina sericd > 4 g/dl, colesterolul plasmatic intre
200 si 300 mg/dl si o concentratie plasmatica a creatininei predialitice > 12,5 mg/dl).
1. Covic, A, Goldsmith, DJ, Hill, K, et al. Urea kinetic modelling - Are any of the
‘bedside’ Kt/V formulae reliable enough? Nephrol Dial Transplant 1998; 13:3138.
2. Eknoyan, G, Beck, GJ, Cheung, AK, et al. Effect of dialysis dose and membrane flux
in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002; 347:2010.
John T. Daugirdas, Peter Gerard Blake, Todd S. Ing — Handbook of Dialysis (fourth
edition).
K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006
Updates Hemodialysis adequacy Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access. Am J
Kidney Dis 2006; 48(Suppl 1):S1.
Keshaviah, P. The solute removal index: A unified basis for comparing disparate
therapies. Perit Dial Int 1995; 15:101.
NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy. V.
Hemodialysis dose troubleshooting. Am J Kidney Dis 2001; 37(Suppl 1):S42.
2la
‘eci
are
40
sul
Capitolul 5
ACCESUL VASCULAR TEMPORAR.

CATETERUL VENOS CENTRAL
5.1. GENERALITATI
Necesitatea accesului vascular la pacientii cu insuficienta renala poate fi temporara
sau permanent. Utilitatea unui acces temporar poate varia de la cateva ore (pentru o
singura sedinté de dializd in cazul unor intoxicatii acute) la cateva luni (pana la
maturarea fistulei arterio-venoase). Accesul vascular temporar este asigurat de insertia
unui cateter intr-o vena mare (jugulara interna, subclavie, femurala).
te Cateterul venos central poate fi folosit pentru scurt timp sau permanent.
5
si 5.1.1. Cateterul venos central temporar
te
Indicatiile insertiei cateterului pentru scurt timp (angioacces acut) sunt:
e insuficienta renala acuta severa;
e intoxicatii acute necesiténd hemodializa sau hemoperfuzie de urgenta;
e pacienti cu insuficienta renala cronica care necesita dializa de urgenta, dar nu au
fistula arterio-venoasi matura, sau au fistula nefunctionala din cauza complicatiilor;
e boli imunologice severe necesitand plasmafereza;
e pacienti cu dializ& peritoneal care necesita intreruperea temporara a schimburilor
peritoneale;
e pacienti transplantati care au nevoie de dializd temporara (ex. rejet acut sever).
Cateterele venoase (vezi figura 1) pot fi inserate rapid, pot fi utilizate imediat,
ofera un debit sangvin satisfacator (200ml/min), iar manevra poate fi efectuaté doar
de medici calificati (nefrologi, medici de terapie intensiva sau chirurgi cardio-vasculari).
Cel mai frecvent mod de insertie a unui cateter venos central este dupa tehnica
Seldinger si anume cu ajutorul unui fir ghid (vezi tabelul 1). Se foloseste un ac de
diametru mic (18-20 gauge) pentru a gasi vena. Apoi un fir ghid este introdus prin
lumenul acului in interiorul venei iar acul este scos. De obicei firul ghid are un
capat flexibil in forma de J pentru a reduce riscul de perforatie a venei si a ajuta la
depasirea valvelor din interiorul venei.
4
Sacked ————
{ ’
& =} Jugulara interna @
Fig. 1. Catetere de hemodializa (subclavie si jugulara interna).
Tabelul 1. Echipamente necesare inserarii cateterului venos central
pacientul este asezat pe un pat ce se poate inclina sau pe masa de operatie

comprese sterile si solutie antisepticd
anestezic local — ex.: 5 ml xilocaina 1%
dimensiune potrivita a cateterului in functie de varst’a/punct de acces/scop
ser heparinizat pentru a spala lumenul cateterului
material de sutura
campuri sterile
acces la radioscopie toracica
5.1.2. Identificarea locului anatomic de insertie a cateterului venos central:
¢ abordul jugular. Pentru punctionarea venei jugulara intend pacientul este agezat
in pozitie Trendelenburg cu capul rotat in partea opusa locului de insertie. Locul
anatomic de punctionare este un triunghi format de cap&tul sternal si clavicular al
muschiului sternocleidomastoidian. Se introduce acul din varful triunghiului (vezi
figura 2). Directia acului este la 45-60° lateral, spre varful sénului de aceeasi parte.
e abordul subclavicular. Pentru vena subclavie pacientul este asezat in
clinostatism cu capul pe spate la cel putin 15 grade pentru destinderea venelor
gatului si prevenirea emboliilor. Locul de insertie este la 1 cm lateral si 1 cm
inferior de unirea 1/3 interna cu 1/3 medie a claviculei (vezi figura 4). Acul este
impins spre varful indexului care este asezat in incizura suprasternala. Directia
acului este aliniaté cu axul central al venci subclavii (vezi figura 3);
minimalizand riscul de punctionare a arterei subclavii, al pleurei sau al apexului
pulmonar. Acul trece prin urmatoarele structuri: piele, fascie superficiald, muschi
ACCESUL VASCULAR TEMPORAR. CATETERUL VENOS CENTRAL 61
subclavicular, fascie clavipectorala si vena subclavie. Varful cateterului trebuie

plasat la 3-4 cm deasupra jonctiunii venei cave superioare cu atriul drept.
e abordul femural. Un alt loc de punctionare, mai rar folosit este vena femurala.
Se palpeazi pulsul arterei femurale lcm caudal de zona inghinala. Locul de
punctionare al venei femurale este medial si paralel cu artera femurala. Acul de
punctionare este introdus cranial si la un unghi de 45° cu pielea, paralel cu pulsul
arterial (vezi figura 5). Avantajele si dezavantajele tipurilor de abord venos
central sunt aratate in tabelul 2.
Vena
er a:Artara carotid!
P comund jugularié
rd interna
‘Muschi
t “ sternocieido-
fasy
(
\ ,
mastoidian
‘ i
‘ ~ Sringe
Fig. 2. Insertie cateter in jugulara.
M. sternocleidomastoidian Artera carodida

comuna
—- Vena jugular
internti
Artera si vexa
subclavicuiara
Fig. 3. Insertie cateter in subclavie.

Fig. 5. Insertie cateter in vena femurala.
Tabelul 2. Avantajele si dezavantajele abordului venos central in functie de localizare
Vena jugulara interna Vena subclavie Vena femurala

Durata lunga de utilizare Durata lunga de utilizare Durata scurta de utilizare
Risc redus de complicatii severe Complicatii frecvente la Complicatii minore la
la inserare inserare inserare
Inserare dificil la bolnavi in Contraindicata la bolnavi cu Implantare posibila in
decubit dispnee, edem pulmonar acut pozitie semidecliva
Neconfortabil pentru bolnav Confortabil pentru bolnav Limiteaza mobilitatea
(limiteaz miscarea) bolnavului
Risc redus de stenoza a venelor Risc inalt de tromboza si Protejeaza capitalul
mari stenozi a venelor mari ce vascular necesar caii
pot compromite folosirea permanente de acces
membrului superior pentru
o cale de abord permanenta
Risc de infectie sau tromboza Incidenta redusa a infectiilor Risc crescut de infectii
5.1.3. Tehnica standard pentru toate punctele de acces:
e confirmarea faptului cA insertia unui cateter venos central este necesara si

selectarea caii de abord cea mai potrivita; explicarea procedurii pacientului;
e inserarea cateterului venos trebuie efectuaté in conditii de asepsie stricta;
pregatirea si verificarea echipamentului ce urmeaza a fi folosit;
e sterilizarea pielii si folosirea de cdmputri sterile;
e infiltrarea pielii si tesutului subcutanat cu anestezic. in cazurile unde este dificil
de anticipat se foloseste un ac fin (cel utilizat pentru anestezia locala) pentru
localizarea venei inainte de a utiliza un ac mai mare;
e pozitionarea pacientului in functie de metoda de abord aleasé — a se evita
perioadele lungi in care pacientul sta cu capul mai jos in special la bolnavii cu
probleme respiratorii;
e identificarea reperelor anatomice gi insertia acului in locul recomandat. Dupa ce
acul a penetrat pielea, se aspira usor pe masura ce se inainteaza, pana ce se
patrunde in vend. Daca vena nu se gaseste, se retrage incet acul aspirand usor;
frecvent vena este colabata trec4ndu-se transfixiant cu acul prin ea la intrare;
e se introduce firul ghid si apoi cateterul avand grija ca sa nu mai avanseze ghidul
in vena in momentul introducerii cateterului;
e daci se introduce un cateter mai mare poate fi necesaré introducerea unui
dilatator cu o mica incizie la nivelul pielii si fasciei in prealabil. Dilatatorul se
introduce pe firul ghid cu o usoara miscare de rotatie, si apoi se introduce
cateterul asa cum a fost descris mai sus;
e se verifica dacd sdngele poate fi aspirat cu usurin{a si apoi se spala lumenul
cateterului cu solutie salina heparinizata;
© se sutureaza cateterul la nivelel pielii si se acopera cu un pansament steril (vezi figurile
6, 7);
e conectarea cateterului la aparat.
Fig. 6. Locul de insertie al cateterului venos central in jugulara interna.

Fig. 7. Locul de insertie al cateterului venos central in subclavia dreapta.
Inserarea cateterului venos trebuie efectuati in conditii de asepsie,

dupa
obtinerea acordului bolnavului. Fiecare din locurile de plasare a
cateterelor are
avantaje si dezavantaje, dar cel mai indicat este la nivelul jugularei
interne drepte
(complicatii mai reduse atat imediate ct gi pe termen lung).
5.1.4. Ghidare echografica
Folosirea unui monitor pentru insertia cateterului venos central este

necesara dat
fiind variabilitatea anatomicd a venelor centrale de la nivelul gitului.
in ceea ce
priveste punctionarea sublavici, cea mai frecvent intalniti variant’
anatomica este
Suprapunerea arterei si venei subclavii. Se sugereazi utilizarea unui loc
de punctionare
mai lateral, care are ins’ dezavantajul c4 nu mai avem la dispozitie
reperele anatomice
si de aceea este necesara ghidarea ecografica. Localizarea atipica si
ectazia arterei
carotide este o problema importanta deoarece exist riscul punctionarii ei. Ghidare
a
ecografica in timpul insertiei cateterului reduce mult acest incident.
Sonda ecografului se poate plasa de-a lungul axului vasului, iar acul
se insera
adjacent cu capatul sau cu axul scurt al sondei. Alternativ sonda se poate
pozitiona
perpendicular pe axul vasului; acest mod di o perceptie circulara
a venei, mai
apropiataé de normal, dar limiteazi vizualizarea acului. De obicei venele sunt
colabate datorité apasarii cu sonda ecografului, in timp ce arterele nu
sunt colabate,
Pentru canularea venei jugulare interne drepte, sonda este plasata paralel
si superior
fata de clavicula, deasupra fosei dintre capetele sternal si clavicular
ale muschiului
sternocleidomastoidian. Este important sa evitim insertia prin muschi deoarece
este
inconfortabil pentru pacient.
5.1.5. Cateterul permanent
Cateterul permanent este inserat de chirurgi cardio-vasculari in urmatoarele situatii:

copii mici;
e pacienti diabetici cu boli vasculare severe;
| e bolnavi cu obezitate morbida;
e pacienti cronici cu multiple aborduri vasculare, la care o noua fistula arterio-
venoasa este dificil de realizat.
|
|
|
5,2. REGULI DE INGRIJIRE
| Pentru utilizarea pe o perioada cat mai lunga a cateterului de hemodializa, pana la

maturarea fistulei sunt necesare cAteva reguli de ingrijire, pentru evitarea complicatiilor:
e manipularea cateterului intotdeauna pe c4mp steril, utilizand manusi sterile si
masca faciala;
e pansament steril, intotdeauna uscat, schimbat la fiecare sedinta de dializa;
e examinarea orificiului de iesire (eritem, cruste, secretie);
Br e intimpul manipularii orificiile cateterului nu vor fi lasate deschise;
re aplicare de gel bactericid (mupirocin, iodura de polividon) pe orificiul cutanat
te si pe portiunea libera adiacenta a cateterului;
e dezinfectie cu iodura de polividon a conexiunii cateter-adaptor linie la sfarsitul
dializei (solutia dezinfectanta trebuie sA se usuce);
e la sfarsitul fiecdrei sedinte de dializi pe ambele lumene ale cateterului se va
administra heparin pura cu seringa de 2 ml; cantitatea necesara pentru ficare
at ram al cateterului fiind inscriptionata pe acesta;
xe e imbdierea pacientilor este interzisi; pacientul poate face dus inainte de dializa
le pentru a putea fi schimbat pansamentul cu unul uscat.
e
e
a 5.3. COMPLICATIILE INSERTIEI CATETERELOR VENOASE
a
. Inserarea cateterului venos central poate fi insotité de complicatii imediate sau tardive.
A
a 5.3.1. Complicatiile imediate
i
it Complicatiile imediate sunt legate de insertie si depind in special de tehnica
" operatorului. Dintre acestea cele mai importante sunt:
E e disfunctia cateterului (malpozitie, lungime inadecvata, tromboza intracateter);
! e punctia arterelor mari invecinate (sangerare, hematom);
e pneumotorax;
e hemotorax;
tamponada cardiaca;
embolie gazoasa;
aritmii;
lezarea structurilor adiacente (plex brachial, trahee, nerv laringeu recurent);
sangerarea la nivelul locului de insertie.
5.3.2. Complicatiile tardive
Pe de alta parte dintre complicatiile tardive se pot enumera:

infectiile;
trombozele venoase;
perforatie cardiaca si tamponada;
hidrotorax;
stenoze;
embolii sistemice.
5.3.2.1. Infectia
Infectia este principala cauzi de pierdere a cateterului si creste morbiditatea si
mortalitatea. Cel mai frecvent, infectia poate rezulta in timpul conectarii
cateterului, contaminarea lumenului in timpul dializei ori la infuzia solutiei.
Infectiile sunt determinate in general de germeni Gram (+), de obicei specii de
Staphilococcus (aureus $i epidermidis) (vezi tabelul 3).
Tabelul 3. Germeni responsabili de infectia la nivelul cateterului venos central
Germene 7 Procentiraportat
Coci gram pozitivi 52-85%
Staphylococcus aureus 22-60%
Staphylococcus epidermidis 9-13%
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent 6-29%
Enterococcus faecallis 2-18%
Bacili gram negativi 20-28%
Pseudomonas aeruginosa 2-15%
Enterobacter cloacae 9%
Escherichia coli 10%
Acinetobacter species 13%
Klebsiella pneumoniae 6%
Fungi Rar raportati
Infectiile pot fi locale (orificiul de iesire, tunel subcutan) sau sistemice

(bacteriemie, septicemie).
Pentru prevenirea infectiilor sunt necesare:

e insertia cateterului in conditii de asepsie;
a |
e limitarea folosirii cateterului femural (doar in situatii exceptionale);

e profilaxia cu antibiotic (tratament cu mupirocin la nivelul orificiului cutanat $i
pe portiunea libera adiacenta a cateterului);
e administrarea de Rifampicinad (oral) sau mupirocin (nazal) pentru eradicarea
Staphilococcus aureus la pacienti hemodializati cronic;
e utilizarea citratului lock si solutii de antibiotic lock au inhibat formarea de stafilococ;
e utilizarea ca solutie pentru ramurile cateterului a unui amestec de
cefotaxime/heparina (10mg/ml cefotaxime, 5000U/ml heparina) reduce riscul
de aparitie a infectiilor de cateter; combinatia cefazolin 10mg/ml, gentamicina
5mg/ml si heparina a crescut rata de supravietuire a cateterului, de asemenea
combinatia gentamicina/citrat ca solutie de umplere a ramurilor cateterului
(40mg/ml gentamicina $i 3,13% citrat) a scAzut semnificativ rata de infectii.
Diagnostic si tratament:
e infectia orificiului de iesire (eritem la nivel orificiului cateter, dar fara secretie
| purulenta si fara semne de infectie sistemica); se va face antibioterapie adecvata
doua saptamani (vancomicina 1g sau gentamicina 80mg/sedinta de hemodializa
timp de 2 saptamani);
si . . . . .
iii | e infectia tunelului subcutan (durere, eritem de-a lungul tractului cateterului,
i | tumefactie, secretie purulenta). Conduita terapeutica consta in suprimarea cateterului,
le efectuarea de culturi din varful cateterului, antibioterapie 1-2 saptamdni, drenaj
chirurgical la nevoie;
e bacteriemia asociata infectiei cateterului (febra, frisoane, leucocitoza, exacerbarea
simptomelor in timpul sedintei de hemodializ4). Tratamentul consta in suprimarea
cateterului, cultura varfului acestuia, antibioterapie adecvata timp de 2-3 saptamani
sau lock therapy dupa fiecare sedinta de hemodializa (in infectii cu Staphilococcus
epidermidis, Gram negativi si Staphilococcus aureus). Intarzierea antibioterapiei
poate duce la complicatii severe cum ar fi endocardita, osteomielita,
tromboflebita supurativa, abces epidural spinal. in aceste situatii antibioterapia
va fi de lunga durata (6 saptémani) (vezi tabelul 4).
= | © se suprimda cateterul in urmdtoarele conditii: a) semne de infectie sistemica
= (leucocitoza, febra>38°C); b) infectie de tunel subcutan; c) persistenta infectiei
la nivelul orificiului dupa antibioterapia initiala; d) hemoculturi pozitive.
5.3.2.2. Trombozele
Trombozele sunt o alta complicatie frecvent intalnita si duc la malfunctia
cateterului de hemodializa. in tabelul 5 sunt ardtate principalele tipuri de tromboze:
e protocolul de repermeabilizare cu tPA: a) Alteplase (Img/ml): se introduc 2 mg
e in umenul cateterului; b) dupa ce au fost injectati 2 ml de tPA se introduce
solutie fiziologica cu diferenta de volum a cateterului; c) dupa administrare se
las4 tromboliticul s4 actioneze 30 minute si apoi se aspira. Daca nu se aspira
sange se mai lasd inca 30 min. sA actioneze; d) dacd nu se aspira sange in
continuare se repeté doza si se aspira din nou la 30 min., respectiv 60 min;
e) dac& nu se obtine dezobstructia cateterului se iau in discutie

alte cauze de
malfunctie i dacé sunt excluse este indicata schimbarea cateterului;
Tabelul 4. Tratament antibiotic in functie de germen
Germen Antibiotic Alternativa

Staphylococcus Vancomicina 1g plus gentamicina 80mg si Linezolid 600mg
aureus, heparina 50-100 UI, la sedintele de iv/po/12h
staphylococcus hemodializa sau
epidermidis Cefazolin 1g/12ore sau _heparina plus
gentamicina sau cefazolin
Pseudomonas Vancomicina 1g la sedinte de hemodializa
aeruginosa, plus cefotaxime 1g/12h sau vancomicina plus
Enterobacteriaceae targocid 4,5 mg/24h sau imipenem 0,5mg/6h
sau cefotaxime 1g
Fungi Voriconazol 3mg/kg/zi sau caspofungin
50mg/24h iv
Escherichia coli Ampicilina plus gentamicina sau targocid sau
imipenem sau meropenem
Klebsiella Ciprofloxacin 250mg/12h sau imipenem sau colistin
meropenem
Tabelul 5. Tipuri de tromboze
Tip de Tromboza lumenului/varf Teaca de fibrina Tromboza murala

tromboza cateter
Frecventa _frecventa frecventa rara
_aparitiei
Obiectivare Cateterul primeste dar nu Obstrueazi orificiile de Edem al membrului
ofera prin unul/ambele _ la nivelul cateterului tributar
lumene
Diagnostic — Malfunctie la dializi Diagnostic prin Diagnostic prin
venografie venografie/ecografie
Tratament —Tromboliza intralumenali Trombolizi _ sistemica Suprimare cateter
cu urokinaza sau administrata pe cateter Trombectomie
streptokinaza sau tPA chirurgicala
Anticoagulante
Trombolitice
administrate direct
¢ protocolul de repermeabilizare cu urokinazd: a) o seringa

cu Urokinaza
(5000UI/ml) se ataseaza cateterului clampat. Se declampeazi
cateterul si se
instileazi 1 ml solutie de urokinazi urmati de o cantitate
de solutie salina
heparinizata suficienté pentru a ocupa intreg lumenul cateteru
lui. Urokinaza
trebuie si ajunga pana la varful cateterului pentru a fi eficace;
b) se reclampeaza
cateterul si se las atagata seringa continand 1 ml de solutie salina
heparinizata
de (pentru a preveni contaminarea); c) se las4 urokinaza in cateter pentru 5-10 min.;

d) se declampeaza cateterul si se injecteaza 0,3 ml solutie heparinizata iar apoi
se reclampeaza; e) se repeté ultima manevra de mai multe ori astfel incat
volumul de urokinaza injectat sistemic sa fie aproximativ 5000 UI per lumen;
f) se aspira 4-5 ml de sange. Daca sangele se aspira cu usurinfa se spala cateterul
cu solutie heparinizata si se foloseste pentru hemodializa; g) daca sangele nu se
al]
poate aspira se repetd pasii a-f; h) daca o a doua incercare de utilizare a

urokinazei nu da rezultate trebuie cdutata o alté cauza. Daca cateterul este
inserat de mai putin de o saptam4na si locul de punctie nu este inflamat,
se poate incerca schimbarea cateterului prin transcateterizare.
Transcateterizarea (schimbarea cateterului utilizand firul ghid) rezolva multe

din problemele aparute. Totusi frecvent acesta avanseaza intr-o teaca de fibrina,
dand nastere din nou la acelasi tip de probleme. Se poate utiliza un balon de
angioplastie pentru a rupe aceasta teacd de fibrina (dupa ce prezenta ei a fost
demonstrata prin injectarea de substanti de contrast). Balonul avanseaza pe firul
| ghid, se umfli si determina ruperea tecii fibroase din jurul cateterului. Un nou
cateter este introdus pe urm& cu ajutorul firului ghid si se face un control cu
substanta de contrast pentru a documenta faptul ca teaca de fibrina a fost rupta.
5.3.2.3. Complicatiile embolice

Complicatiile embolice au o incidentd mica si sunt cauzate de trombi masivi care
duc la stenoze si tromboze venoase centrale. Optiunea terapeutica include
schimbarea cateterului, terapia fibrinoliticd sistemicé sau intralumenala, si rar
toracotomie cu trombectomie.
5.3.2.4. Stenoze/Tromboze/Stricturi de vene centrale:

e apar datorita lezarii endoteliului;
e incidenta creste odata cu folosirea cateterelor putin elastice, nonsilicone cateter;
— i e frecventa crecuta la cateterele inserate subclavicular;
e apar mai frecvent la pacienti cu infectii anterioare de cateter.
Diagnostic: de obicei este asimptomatica. Devine evidenta la realizarea fistulei

arterio-venoase in teritoriul tributar (edem, malfunctie a fistulei).
Tratament: Initial anticoagularea cu heparina urmata de warfarina poate
ameliora simptomele si semnele daci tromboza este prezenta. Tratamentul
chirurgical este folosit pentru stenoze, si anume angioplastie cu balon, dar leziunile
tind sA revina. Stent-ul combinat cu angioplastie este indicat in leziuni venoase
centrale ori in stenoze reaparute la mai putin de 3 luni. Oricum stent-ul rar rezolva
problemele pe termen lung, mai ales ca stenozele pot reapare pe stent. Unii pacienti
pot beneficia de tratament chirurgical constand in by-pass axilo-intern jugular in
cazul afectarii venei subclavii.
=I ceeeeeeeeeeeenicieneeesiienianenaiaieennaaneeen
1. Allom M. Saving infected catheters: why and how. Blood Purif 2005; 23:23-28.
Allom M. Dialysis catheter-related bacteriemia: treatment and prophylaxis. Am J
Kidney Dis 2004; 44:779-791.
3. Cardiac Life Support, American Heart Association Textbook of Advanced Intravenous
Techniques 1994,
4. Central Line Placement, Policy and Procedure. St.Alphonsus Life Flight, Boise, Idaho.
St. Alphonsus RegionalMedical Center, 1987.
5. Forutune J. B., Feustel P. Effects of patient position on size and location of the
subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg. 2003; 138:996—-1000.
6. Gann M. Jr, Sardi A. Improved results using ultrasound guidance for central venous
access. Am Surg 2003; 69:1104-1107.
7. Greher M., Retzl G., Niel P., Kamolz L., Marhofer P., Kapral S. Ultrasonographic
assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the
infraclavicular vertical brachial plexus block. Br J Anaesth 2002; 88: 632-6.
8. Hughes P., Scott C., Bodenham A. Ultrasonography of the femoral vessels in the
groin: implications for vascular access. Anaesthesia 2000; 55: 1198-1202.
9. Hind D., Calvert N., Mcwilliams R., et al. Ultrasonic locating devices for central
venous cannulation: a meta-analysis. Br Med J 2003;327:361-367.
10. Lakhal K., Ferrandiére M., Lagarrigue F., Mercier C., Fusciardi J., Laffon M. Influence of
infusion flow rates on central venous pressure measurements through multi-lumen
central venous catheters in intensive care. Intensive Care Med. 2006; 32:460-463.
11. Merrer J., De Jonghe B., Golliot F., et al. Complications of femoral and subclavian
venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA
2001;286:700-707.
12. Niemeyer C. Written C. E.: Central Lines, PICC lines, and Dialysis Fistulas Internal
Educational Document, Ada County Paramedics, Boise, Idaho, 2004.
13. Schwab S. J., Besarab A., Beathard G, et al. NKF-DOQI clinical practice guidelines
for vascular access. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative.
Am J Kidney Dis 1997; 30: 150-191.
14. Handbook of Dialysis-fourth edition.
15. Retnaja Katneni and S Susan Hedayati Central venous catheter related bacteriemia in
chronic hemodialysis patients: epidemiology and evidence-based management Nature
clinical practice Nephrology 2007;vol. 3 no 5:256-266.
ous
ho. Capitolul 6
the
ACCESUL VASCULAR PERMANENT
vus
1¢e
he 6.1. INTRODUCERE. SEMNIFICATIE CLINICA
he Accesul vascular permanent (AVP) este esential pentru efectuarea unor sedinte de
hemodializa adecvate la pacientul uremic, cAt si pentru reducerea morbiditatii si
al mortalitatii la aceast’ categorie de pacienti. Cele 3 tipuri majore de AVP sunt
fistula arterio-venoasa nativa (FAV), proteza vasculara arterio-venoasa cu material
ef sintetic $i cateterul tunelizat. Principalele avantaje si dezavantaje ale diverselor
a tipuri de AVP sunt redate in tabelul 1.
‘a Mortalitatea generala a pacientilor dializati pe cateter venos central este cu
4 40-70% mai mare decat a celor care au o FAV sau 0 proteza vasculara, independent
de prezenta comorbiditatilor si a altor factori. Din nefericire, la peste 75% dintre
al pacienti, hemodializa se initiaza pe CVC, majoritatea pacientilor neavand un acces
vascular permanent functional in momentul debutului dializei cronice. in prezent,
s numeroase societati nationale si internationale au dezvoltat initiative de imbunatatire a
2 situatiei AVP la pacientii uremici cronici, tintind utilizarea FAV native la peste
90% dintre pacientii hemodializati.
Riscul de mortalitate se reduce semnificativ la pacientii care trec de la utilizarea
a cateterului la FAV. Gradul de utilizare a FAV este mai redus in tarile dezvoltate,
° datorita varstei medii inaintate a populatiei dializate si prevalentei deosebit de
ridicate a diabetului zaharat si a bolii aterosclerotice.
Accesul vascular ideal ar trebui si indeplineascd urmatoarele criterii (Maya
AJKD 2008):
e sa fie facil de creat-inserat;
sa fie utilizabil imediat;
s4 ofere un flux sangvin mare, care sé permita o dializa adecvata;
sa posede o patenta (,,supravietuire”) indelungata;
sd se asocieze cu o rata redusa a complicatiilor.
Niciunul dintre tipurile majore de AVP nu indeplineste toate cele 5 criterii

(vezi mai jos si tabelul 1).
Tabelul 1. Comparatii intre tipurile de acces vascular
Rata de esec primar (%) 20-50% 10-20% Sub 5% |

Timp pana la prima utilizare 6-12 2-3 Utilizare
(saptamani) imediata
Frecventa interventiilor Foarte redusa moderata Mare
Fluxul sangvin intradialitic Excelent Excelent Moderat |
Frecventa trombozelor Foarte redusa Moderata Mare |
(dupa initierea utilizarii
pentru dializa)
Frecventa infectiilor Foarte redusi = Moderata Foarte ridicata
(2 episoade- (8 episoade-
pacient-an) pacient-an)
Longevitate Cea mai mare Moderata (in Redusa
(dupa punctionare) (in medie, 5 ani) _medie, 2 ani) (in medie, <1 an)
fn prezent, FAV este consideraté modalitatea optima de AVP la pacientul

hemodializat cronic. Din pacate, datorité unui capital vascular deficitar si a altor
comorbiditati, realizarea si functionarea indelungati a unei FAV nu este intotdeauna
posibilé. Ghidurile internationale de buna practica medicalé recomanda concentrarea
efortului nefrologilor pentru cresterea procentului de pacienti cu uremie cronica
care poseda o FAV functionala.
Optimizarea AVP in practica medicala moderna implica:
e planificarea adecvata a crearii-reviziei accesului vascular;
e colaborarea stransa intre nefrologi, chirurgi vasculari, imagisti si personalul din
centrul de dializa;
e monitorizarea atenta si interventia prompta in caz de complicatii ale AVP;
e crearea unei baze de date computerizate asupra situatiei accesurilor vasculare;
e crearea unei liste de asteptare computerizate, pentru facilitarea programarilor la
FAV, programarea pacientilor efectudndu-se in functie de vechimea pe list’, de
comorbiditatile asociate, rata de declin a functiei renale gi nu in ultimul rand in
Pacientul va fi trimis spre a fi consultat de catre chirurgul vascular cand:

e creatinina sericd > 4mg/dl sau,
e clearance-ul de creatinina < 25 ml/min sau,
e cAnd se anticipeaza necesitatea unui acces vascular in mai putin de | an.
Acesta va examina membrele superioare ale pacientului si va indica cel mai bun
loc pentru efectuarea unei FAV native, pacientul fiind instruit pentru a se evita
punctionarea venelor respective. De multe ori, adresarea tarzie a pacientului cu
boala cronicd de rinichi catre nefrolog determina intarzierea efectuarii AVP si
initierea dializei pe cateter venos central, cu consecinte negative directe asupra
ACCESUL VASCULAR PERMANENT 73
supravietuirii pe termen scurt, mediu $i lung. Esentiald este instruirea pacientului

asupra interzicerii punctiondrii in scop terapeutic sau diagnostic a membrului
superior non-dominant. Aceasta interdictie trebuie comunicata in scris medicului
de familie, precum si in toate biletele de iesire in urma interndrilor pacientului
intr-un serviciu nefrologic.
Societatea Romana de Nefrologie recomanda efectuarea de prima intentie a
fistulei FAV cu minimum 6 luni anterior datei anticipate intrarii in programul de dializa
cronica. Informarea pacientului asupra modalitatilor de substitutie cronica a functiei
renale trebuie facut cand rata filtrarii glomerulare <30 ml/min. in cazul optiunii
pentru hemodializé (HD), nefrologul va informa pacientul asupra detaliilor legate
de crearea accesului vascular si necesitatii pastrarii capitalului venos. in practica
- curent&, cel mai adesea FAV este creata cu 1-3 luni inainte de initierea dializei.
7 6.2. EVALUAREA PRE-OPERATIVA A PATULUI VASCULAR
Evaluarea vasculara pre-operativa de rutina prin ecografie si sau venografie creste

I rata de succes a AVP. Totusi, in ciuda acestei strategii implementate in clinicile
f moderne de nefrologie si dializa, rata esecurilor primare este inca ridicata.
L Elementele necesare pentru predictia crearii cu succes a unui AVP sunt:
U e diametrul minim (la ecografie vasculara) al venei> 2,5 mm in cazul FAV
L (>4 mm pentru proteza vasculara);
e diametrul minim al arterei: 2 mm, atat pentru FAV, cat si pentru proteza;
e cresterea cu minim 50% a diametrului venei studiate la compresia venei proximale;
e excluderea unei stenoze sau tromboze a venelor proximale (sugerate de edem
unilateral si-sau circulatie colaterala);
e la pacientul cu asimetrie de membre, edem si/sau circulatie colaterala la nivelul
bratului, umarului sau portiunii superioare a toracelui este indicaté venografia.
Aceasta se va face cu doze mici (30 ml) de substanta de contrast non-ionica,
hipo-osmolara, pentru a evita toxicitatea asupra functiei renale restante.
Arteriografia este rareori indicaté — cand exista puls slab la nivelul arterei
necesare crearii FAV sau cand existé o diferenta de 20 mmHg intre TA la
nivelul celor 2 brate.
La pacientii varstnici, cu diabet zaharat si/sau afectare vasculara aterosclerotica, in

particular la femeile varstnice cu aceste co-morbiditati se poate lua in calcul
efectuarea per primam a unei FAV proximale (de ex. la plica cotului), datorita ratei
mari de esec primar a fistulelor distale. Aceeasi indicatie de creare a unei FAV
proximale se indica la subiectii punctionati anterior in mod repetat la nivelul
patului venos distal al membrului non-dominant. Pacientii cu insuficienté cardiaca
congestiva ar putea sA nu tolereze status-ul hiperdinamic impus de crearea unei fistule
(se ia in discutie insertia unui CVC tunelizat sau initierea dializei peritoneale).
NII
6.3. OPERATIA SI INGRIJIREA PRE SI POST-OPERATORIE
Anterior operatiei, evaluarea riscului de sangerare (indice de protrombina, aPTT,

numéaratoarea trombocitelor etc.) este obligatorie. Alte investigatii pre-operator sunt
necesare doar in cazul utilizarii anesteziei generale, in cadrul unor interventii
pretentioase. De regula insa, FAV se realizeazi sub anestezie locala, de catre
chirurgul vascular, de multe ori in conditii semi-ambulatorii.
Se practic anastomoze latero-laterale sau latero-terminale. fn ambele cazuri,
fluxul distal prin artera anastomozata este pastrat. in cazul tehnicii latero-laterale,
presiunea ridicata transmisa venei poate cauza edem al mainii. Tehnica chirurgicala
detaliat’ este dincolo de scopul acestui manual. Trebuie remarcat ca efectuarea
accesului vascular, desi aparent o interventie chirurgicalaé minora, poate pune
multiple probleme tehnice si necesita un chirurg experimentat, dispus s4 colaboreze
strans cu nefrologul-medicul de dializa.
Post-operator membrul la care s-a creat FAV se tine ridicat (pentru a favoriza
drenajul) (vezi tabelul 2), invelit cu o folie de staniol si se va evita purtarea
imbracamintei stramte. Fluxul sangvin prin FAV se verifica zilnic, prin palparea
freamatului (pacient, asistenta si medic) si ascultarea suflului caracteristic (medic).
Fistula nu va fi utilizaté niciodatd pentru punctii venoase in afara sedintei de
dializi. Exercitiile sistematice de strangere a mainii (de exemplu prin strangerea
unei mingi de tenis sau a unui colacel elastic) cresc fluxul si presiunea sangvina $i
permit astfel maturarea accelerata a FAV.
Tabelul 2. Masuri de ingrijire a fistulei nou create
Inspectie frecventa
Pansament zilnic
Exercitii de dezvoltare a FAV (minge de tenis, colacel elastic)
Evitarea hipotensiunii intradialitice
Medicatie antiagreganta plachetara
Oprirea/reducerea dozelor antihipertensive, in scopul mentinerii TA sistolice (temporar)
la 150-160 mmHg
6.4. TEHNICA PUNCTIONARII FAV SI A PROTEZELOR VASCULARE
Punctia FAV se realizeazi cel mai devreme la 4 saptamdni, de preferinta insa la

6 saptamani dupa operatie — si numai daca diametrul venei din componenta FAV
are un diametru de cel putin 4 mm si este superficiala. Punctionarea prematura a
FAV se asociazi cu hematoame, compresia fistulei imature si pierderea
functionalitatii acesteia.
Fistula va fi examinatd inainte de orice punctionare, iar orice problema survenita
va fi notata in protocolul de dializa si in dosarul pacientului (avand de regula o
sectiune intitulata “Patologia caii de abord”). Patologia majora trebuie consemnata
si intr-un registru/baza de date dedicate accesului vascular. Evenimentele legate
|
de AVP se raporteaza asistentei sefa de turd, asistentei sefe, medicului de tura,

medicului coordonator al centrului de dializa.
[Tr fn cazul pacientilor cu hiperestezie, se poate aplica un unguent analgetic
unt (de ex. cu xilina) cu cel putin 30 de minute anterior punctionarii. in cazuri
atii selectionate de hiperalgie, in special la primele punctionari ale unei FAV recente se poate
tre injecta xilina subcutanat. Marea majoritate a pacientilor, avand un traiect de punctionare
prestabilit, tolereaza excelent, in absenta oricdrui analgezic, canularea FAV.
Ii, Dupa inspectie, asistenta se spalé pe maini, pune un camp steril, dezinfecteaza
ile, pielea de deasupra FAV minimum de 2 ori cu solutie iodata, pe o suprafata larga, apoi
ala va lisa pielea sa se usuce. In general, se vor respecta regulile de asepsie utilizate la
“ea manipularea cateterului. La anumiti pacienti, utilizarea unui garou (strans usor) sau
ne a unei mansete de tensiometru) poate facilita punctionarea fistulei. Utilizarea unui
ze garou in timpul sedintei de HD nu este recomandata, necesitatea utilizarii sale sugerand
existenta unei stenoze si impunand explorari adecvate in timpul cel mai scurt.
za fn cursul primelor punctionari, mai ales in cazul FAV dezvoltate modest, se
‘ea recomanda utilizarea unor ace de punctie (fistuline) de dimensiuni mici (16-17 G)
ea si a unor fluxuri sangvine intradialitice reduse (de exemplu 200 ml/min). in cazul
3 fistulelor maturizate deplin se recomanda ace mai groase (15 G) pentru a permite
de fluxuri de >350 ml/min, necesare unei dialize eficiente.
ea
si 6.4.1. Pozitia si orientarea acelor
La initierea sedintei de hemodializd se plaseaza doua ace (“fistuline”) in portiunea

venoasi a FAV sau in proteza vasculara. Fistula se punctioneaza in contrasens,
_ acele fiind la minimum 5 cm unul de altul, pentru a evita recircularea sangelui
_ (vezi figura 1). Acul care va fi conectat la portiunea “arteriala” a circuitului
= extracorporal (cea care duce sangele la aparatul de dializa si la dializor) este plasat
a intotdeauna distal, fie cu acul orientat cranial, fie caudal. Acul conectat la portiunea
_ “venoasa”, de reintoarcere, a circuitului extracorporal va fi orientat cu varful proximal.
a
V
a
a
a
9
a
e Fig. 1. Punctionarea fistulei a-v in contrasens.
6.4.2. Tehnicile de punctionare
Maniera in care se realizeaza, in timp, punctionarea FAV determina patenta si

“supravietuirea” acesteia. Punctionarea “in scara” (prin rotatie) utilizeazd intregul
traiect al fistulei pentru cele doua punctii. Punctionarea pe acelasi traiect, in doua
arii pre-specificate, poate duce in timp la fragilizarea peretelui venos, putand
determina formarea unui anevrism. O modalitate intermediara de punctionare
(“in buton hole”) cénd punctionarea se efectueaza de fiecare data in acelasi loc.
Canula trebuie plasati exact pe traiectele utilizate anterior. In mod ideal, dupa
crearea traiectului cu ace ascutite, la punctionarile ulterioare ale aceluiasi traiect se
utilizeaz4 ace “boante”, pentru a minimiza dilacerarile traiectului.
Recomandam punctionarea pe acelasi traiect a tuturor FAV native si in buton a
protezelor sintetice. Unghiul de punctionare recomandat fiind de 25° pentru FAV si
de 35-45° pentru grefon (figural).
6.4.3. Hemostaza post-dializa
Dupa indepartarea acelor se recomanda aplicarea unei presiuni ferme (ins4 nu foarte
puternice, pentru a nu opri fluxul sangvin) la nivelul locurilor de punctionare, de
regula cu varful degetului. Se urmareste atdt prevenirea sangerarilor externe, cat si
formarea de hematoame peri-fistulare. Compresiunea digitala deasupra locurilor de
punctionare se va mentine cel putin 10 minute inaintea verificarii sangerrii la locul
de punctie. Mentinerea sangerarii dupa mai mult de 20 de minute de compresiune
sugereaza existenta unei stenoze la nivelul portiunii venoase a FAV. De asemenea,
sAngerarea prelungita este obisnuita la pacienti cu diatezid hemoragica, supradozare
intradialitica de heparina sau tratament anticoagulant oral. Aplicarea de pansament
adeziv este permisa numai dupa oprirea completa a sangerarii.
6.5. FISTULA ARTERIO-VENOASA (FAV)
Introdusé in practica medicalé curenta de Quinton si Scribner in 1966, este

constituita dintr-o anastomoza subcutanata creata chirurgical intre o artera si o vena
adiacent& acesteia. Aceast4 anastomoza permite trecerea directa a fluxului arterial
in vena. Ca urmare, vena se dilata si se ingroasa (,,arterializare”), putand fi abordata
pentru realizarea circuitului extracorporal in timpul sedintelor de hemodializa cronica.
FAV se realizeaza in mod traditional la nivelul pumnului anatomic, prin unirea
arterei radiale cu vena cefalicad, insé sunt posibile numeroase alte localizari la
nivelul membrului superior si, mai rar (de necesitate), la nivelul membrului inferior.
Ordinea preferentiald a plasarii chirurgicale a FAV este:

e FAV distala (radio-cefalica);
e FAV proximala (brahiocefalica);
e fistula brahio-basilica transpozata;
ee
ACCESUL VASCULAR PERMANENT TW
e FAV amembrului inferior (coaps’, gamba) — localizare exceptionala, in cazul

epuizdrii capitalului vascular al membrelor superioare (tromboza trunchiurilor
L gi venelor subclaviculare sau venelor brahiocefalice bilateral, tromboza de vena
gul cava superioara, confirmate echo-doppler sau angiografic).
ua
nd Timpul pana la maturizarea FAV este de 6-12 saptémani. Prezinté o rata
are ridicati (pana la 40%) de esec primar (imposibilitate de utilizare per primam) prin:
ae. e tromboza precoce - necesit& consultul imediat al chirurgului vascular in vederea
pa posibilitatii dezobstructiei;
Be e obstructia drenajului venos al membrului superior respectiv caracterizata prin
(vezi figurile 2 si 3 ): a) edem important al membrului respectiv, aparut dupa
ta crearea fistulei; b) circulatie venoas& colateralé la nivelul umarului, toracelui,
5 regiunii cervicale; c) eventual edem si cianoza extremitatii cefalice.
te
le
3
e
I
e
1
Fig. 2. Obstructia drenajului venos al membrului superior drept-vedere anterioara.
Fig. 3. Obstructia drenajului venos al membrului superior drept-vedere posterioara.
————eE
Situatiile ce au drept cauz’ obstructia de vena subclaviculara cu vena jugulara

interna libera pot fi rezolvate prin by-pass venos axilo-jugular intern. in celelalte
situatii, dacd edemul este invalidant se impune inchiderea fistulei.
e esecul dezvoltarii (,,maturizarii”) uneori rezolvabil prin ligatura unor colaterale;
e sindrom de furt arterial (prevalenta 1-4%) rezolvabil de cele mai multe ori prin
recalibrarea fistulei.
Factorii asociati cu malfunctia primara a FAV sunt: varsta peste 65 ani, sexul
feminin, obezitatea, boli cardiovasculare (in primul rand boala arteriala periferica).
Evaluarea ecografica post-operativa a gradului de maturare se indici la 4-6
saptam4ni dupa interventia chirurgicala.
Criteriile ecografice de maturizare a FAV sunt:
e diametrul FAV > 4 mm;
e flux sangvin calculat > 500 ml/min;
e distanta fata de piele < 5 mm.
Cauzele anatomice obisnuite de imaturitate a FAV sunt reprezentate de stenoze

juxta-anastomotice (pretabile la revizie chirurgicala sau angioplastic), vene
accesorii mari (pot fi ligaturate chirurgical sau tratate prin embolizare), fistula
profundi (poate fi superficializata chirurgical). Corectia acestor anomalii
anatomice poate converti o FAV imatura intr-una pasibila de maturizare.
Cauzele de malfunctie secundard, tardivd, dupa utilizarea FAV pentru dializa
pentru un interval variabil, sunt reprezentate de:
© stenoza FAV (60% la nivelul portiunii venoase initiale, 25% a anastomozei
arteriale, 5% a ramului venos in portiunea centrala) — vezi mai jos;
e anevrism al FAV (rar), in cazul in care nu s-a efectuat revizia chirurgicala a
acestuia;
e hipotensiune arteriala aparuta recent.
FAV necesita de 3-4 ori mai putine interventii reparatorii (chirugicale,
angioplastie) decat grefoanele vasculare, ca urmare patenta pe timp indelungat a
FAV este net superioara protezelor vasculare.
6.6. PROTEZA VASCULARA ARTERIO-VENOASA SINTETICA (PVAV)

PVAV consta intr-un grefon de politetrafluoretilen plasat chirugical ca 0 punte
intre o arterd si o vena (vezi figura 4). PVAV este o optiune inferioara FAV
(datorita ratei ridicate.de stenozi-tromboza si infectie), dar net preferabila fata de
cateterul venos central permanent (tunelizat). Rata de esec primar este inferioara in
comparatie cu FAV. Cauzele de esec/malfunctie sunt reprezentate de:
e tromboz’ (80%) majoritatea trombozelor au ca substrat stenoze ale grefonului
(60% la anastomoza venoasa, 15% in portiunea initiala a venei, 10% in portiunea
centrala a venei, 10% in interiorul protezei, 5% la nivelul anastomozei arteriale);
ra
te
Artera radiala Vena ante-cubitala
Artera brahiala
Vena ante-cubitala
Proteza vasculara "in bucla"
mee
Fig. 4. Proteza vasculara arterio-venoasa.
e infectie (20%, necesita de regula excizia chirurgicala a grefonului);

e pseudoanevrism sangerand sau infectat.
functionala, PWAV are gi 0 serie de avantaje:

e poseda o suprafataé mare, usurand plasarea in spatiu a acelor;
e canularea este facil;
e timpul de maturare este scurt;
e manevrele chirugicale sunt facile.
Nu exist diferente de longevitate-patenta intre protezele vasculare scurte si

cele lungi. De asemenea, rezultatele clinice sunt similare pentru protezele plasate in
bucla, curbe si cele montate longitudinal. Cele mai frecvent utilizate proteze
vasculare per primam sunt cele longitudinale care unesc artera radial la nivelul
pumnului cu artera bazilicd, cele curbe care unesc artera brahialé cu vena bazilica
la nivelul treimii superioare a antebratului. La pacientii la care dependenta de
dializi este anticipata a fi scurta (pacienti foarte varstnici sau cu comorbitati severe
multiple) se va prefera plasarea PVAV la nivelul plicii cotului, in toate celelalte
cazuri, inserandu-se distal. in cazul stenozei de vena subclaviculara asociat unei
fistule a-v la membrul superior respectiv, se poate realiza un by-pass, prin unirea
arterei axilare cu vena jugulara interna. in cazuri extreme, se poate monta o protezi
axilo-axilara, la nivelul peretelui toracic lateral.
Interventia chirurgicala se efectueazi de regulé sub anestezie locala, insa
obligatoriu cu posibilitate de a trece la anestezie generald in caz de necesitate.
Frecvent se administreaza antibioterapie profilactica, tintind in special stafilococul auriu.
ingrijirea post-operatorie este similara cu cea FAV. Timpul p4na la prima
canulare este de regula de 2-3 saptamani, dupa remiterea edemului si eritemului, cu
vindecarea plagii chirurgicale, traiectul PVAV fiind palpabil cu usurint’; timpul de
punctionare poate fi scurtat in caz de strict necesitate sau de utilizarea unei proteze
de poliuretan.
Punctionarea protezei vasculare sintetice este in general mai facili decat a FAV
native, realizandu-se de regula rotarea locurilor de punctie. Totusi, o atentie sporita
trebui acordaté canularii PVAV ,,in bucla” plasate la nivelul antebratului.
La majoritatea acestora (peste 80%), anastomoza arteriali este situat’ medial
(ulnar); in celelalte 20% din cazuri insd, anastomoza arteriald poate fi radiala.
Ca urmare, plasarea acelor va fi in mod eronat inversa, in conditiile in care
personalul din centrul de dializi nu cunoaste faptul c fluxul sangvin este orientat
invers decat in situatiile uzuale. Furnizarea de catre chirurgul vascular a unei ,,harti
vasculare” este in acest sens extrem de utilé. Plasarea inversa a acelor in cazul
descris cregte substantial recircularea singelui (>20%) si poate contribui major la
ineficienta dializei. In caz de dubiu, ocluzionarea tranzitorie a grefonului de catre
medicul de dializa poate releva, prin palpare, directia de curgere a singelui.
6.7. COMPLICATIILE ACCESULUI VASCULAR PERMANENT
Peste 20% dintre internarile pacientilor hemodializati sunt legate de patologia AVP.
6.7.1. Stenoza accesului vascular
Stenoza determina reducerea fluxului vascular intradialitic (ducdnd la dializd

ineficienta) si favorizeaza tromboza AVP.
Principalii factori patogenici implicati in dezvoltarea stenozelor accesului
vascular permanent sunt:
e hiperplazia neo-intimali venoasa (proliferarea celulelor musculare netede, a
fibroblastilor, neoangiogeneza microvasculara);
e eliberarea de citokine (PDGF, factor de crestere endotelial) — moduleazi
proliferarea neo-intimala;
e turbulente hemodinamice, forte de forfecare intravasculare;
e lezarea vasculara prin punctionarea repetat’;
e — lezarea chirurgicala (la crearea sau revizia chirurgicala-prin angioplastie a accesului);
e leziuni vasculare determinate de mediul uremic cronic;
e prezenta materialului sintetic (protezei vasculare), promotor al hiperplaziei
venoase la nivelul anastomozei cu vena.
os
aan ee A
Za 6.7.2. Monitorizarea accesului vascular in vederea detectarii stenozei AVP
sa Disfunctia AVP trebui identificaté rapid. in acest sens, stabilirea unui program de
te. evaluare si supraveghere a AVP in fiecare centru de dializa este esential.
1 Monitorizarea clinica se refera la:
i e examinarea clinica: tril absent sau slab, intermitent (pulsatil), sufluri anormale
au (slab sau intensificat fata de examinarile precedente), edem al membrului
le respectiv, anevrism pulsatil (in cazul fistulei) sau pseudo-anevrism (proteza);
me e anomalii in cursul sedintei de HD: canulare dificila, aspiratia de cheaguri,
sAngerare prelungita la nivelul locului de punctie;
V e inraut&tirea inexplicabila a parametrilor de eficienta a dializei (Kt-V, URR)
fa (vezi capitolul ,,Principiile fiziologice ale dializei”) in conditiile unei
L prescriptii constante a sedintelor de hemodializa ;
ul ¢ presiunea venoasi statica (PVS) crescuta in timpul sedintei de HD (semnalizata
' de c&tre aparatul de dializa);
. e ecografie Doppler: Reducerea debitului sangvin >25 % din nivelul bazal sau
: <600 ml/min (1000 m/min in cazul protezelor vasculare) si cresterea vitezei
I sistolice maxime;
i e Monitorizarea recircularii si a presiunii venoase dinamice nu sunt considerate
utile pentru detectarea stenozei AVP.
Unmirirea acestor parametrii detecteazi o stenoza 50% cu probabilitate de 70-100%.

Suspiciunea clinicé de stenozi necesita trimiterea pacientului la ecografist si,
eventual, la fistulografie (posibil interventionala). Rezonanta magnetica nucleara
este utili pentru detectarea stenozelor vasculare, insi pretul prohibitiv o face
inutilizabila in practica medicala curenta.
Patenta FAV native se mentine la fluxuri sangvine reduse la 200 ml/min, in
timp ce grefoanele vasculare tind s4 se trombozeze incepand cu o reducere a
fluxului sangvin la 600-800 ml/min (in acest caz, dializa eficienta este inca
posibil, ins4 prezenta stenozei semnalizeaza o pierdere a protezei prin trombozare
intr-un viitor previzibil).
Odata stenoza semnificativa detectatd (clinic sau imagistic), pacientul va fi
adresat pentru angioplastie sau revizia chirurgicala a AVP. Tipul de interventie
depinde foarte mult de experienta-preferintele chirurgului.
6.8. TROMBOZA
6.8.1. Factorii predispozanti ai trombozei AVP
Factorii predispozanti ai trombozei AVP sunt reprezentati de:

e hiperfibrinogenemie;
e reduceri congenitale ale factorilor S si C ;
errr
© mutatii ale genei ce codifica factorul V Leiden;

¢ prezenta anticorpilor anti-cardiolipina ;
¢ poliglobulie (de exemplu prin terapie excesiva cu eritropoietina).
6.8.2. Preventia trombozei de AVP
Preventia trombozei de AVP se refera la:

e detectia precoce si tratamentul stenozei semnificative;
evitarea hipotensiunii intradialitice sau la domiciliu;
evitarea compresiunii excesive si indelungate a accesului vascular;
identificarea pacientilor de mare risc trombotic;
tratamentul antiagregant sau anticoagulant ar putea preveni tromboza accesulu
i
vascular, insa datele din literatura sunt contradictorii: a) un studiu randomiz
at si
controlat a evidentiat efectul antitrombotic al dipiridamolului (225 mg/zi
=
3 cp./x 3 zi); b) utilizarea inhibitorilor de enzima de conversie in combinat
ie cu
suplimente de acizi omega-3 nesaturati (ulei de peste) ar reduce rata de
stenoze
si de tromboze a protezelor vasculare.
Prezentele ghiduri internationale recomanda ca scop al unui managem
ent de
calitate reducerea ratei trombozelor la mai putin de 0,25 episoade/pacient/an.
6.8.3. Tratamentul trombozei
Tromboza precoce dupa crearea FAV este legata in principal de factori

tehnici si
necesita revizuirea chirurgicala de urgenti a fistulei.
Tromboza tardiva a FAV este precedata frecvent de reducerea progresiva
a fluxului
sangvin, dar este precipitata in numeroase cazuri de hipotensiune intradial
itica-
interdialitica sau prezenta unor cauze de hipercoagulabilitate. Tratame
ntul este
deseori dificil, ins trebuie incercata fie angioplastia, fie trombectomia chirugic
ala,
functie de experienta centrului de dializa.
in cazul protezei vasculare, tratamentul trebuie instituit de urgenta,
in vederea
evitarii insertiei unui acces vascular temporar (cateter). Se indicd trombec
tomia sau
angioplastia. Patenta PVAV dupa angioplastie electivi (pentru stenoza
de grefon)
este de 70-85% dupa 3 luni si de numai 20-40% la 1 an. Patenta PVAV
dupa
trombectomie este de 33-63% la 3 luni si de numai 10-39%
la 6 luni.
»Supravietuirea” grefonului poate fi crescuta, in cazuri selectionate (prezent
a unor
leziuni elastice) cu stent-uri metalice.
fn cazul pacientilor la care nu s-a reusit repermeabilizarea grefonului vascular
,
este posibila crearea ulterior a unei fistule arterio-venoase native, datorita
existentei
venelor dilatate anterior de prezenta protezei vasculare. Aceste
fistule pot fi
punctionate de regula precoce. Grefonul vascular trombozat lsat in situ
poate fi
sediul unei infectii grave. fn cazul unor semne inflamatorii
inexplicabile,
clinicianul trebuie s& se gandeasca la proteza vasculara ca o sursa de infectie
si sa
recomande indepartarea chirugicala in timp util a acesteia.
6.9. ISCHEMIA MEMBRULUI DATORITA ACCESULUI VASCULAR

Toti pacientii, dar mai ales cei diabetici sau cu boala ateroscleroticé avansata
trebuie monitorizati clinic (cel putin lunar) in ceea ce priveste ischemia membrului
cu acces vascular. Ischemia distala a membrului purtand AVP se poate instala in
orice moment (la ore-luni sau chiar ani de la crearea accesului vascular).
Manifestarile sunt reprezentate de durere distala (adeseori atroce), senzatie de
raicire a membrului, parestezii, amorteala, chiar impotenta functionala relativa.
Obiectiv se constat4 racirea extremitatii, modificari de culoare ale tegumentului,
afectarea capacitatii senzitive, pierderea pulsurilor periferice, edem (asimetrie de
dimensiuni ale membrelor superioare, comparativ).
6.9.1. Tratament
in cazul ischemiei usoare, manifestata doar prin parestezii, se recomanda expectativa.

Prezenta durerii la efort (implicénd membrul respectiv) sau, in cazuri extreme, in
repaus (determinand ,,furt” arterial, deobicei in teritoriul arterial ulnar) , necesita
interventie chirurgicala. Ischemia severa, asociata afectrii functiei motorii si-sau
aparitiei de ulcere trofice necesita interventie chirugicalé de urgenta (ligaturarea
FAV). O tehnica alternativa utilizeaza ligaturarea arterei imediat distal fata de
originea fistulei, cu insertia unui grefon venos safen care realizeazi un by-pass de
la arteri proximal fat& de originea FAV la artera distal fata de locul ligaturii acesteia.
Dupa crearea FAV, o crestere tranzitorie a diametrului membrului cu 2-3 cm este
uzuala, datorita edemului post-operator. Edemul persistent al mainii necesita
conversia chirurgicalé a unui anastomoze latero-laterala intr-una latero-terminala.
Edemul sever al membrului indica hipertensiune venoasa si necesita explorari in
vederea decelarii unei obstructii venoase in amonte.
6.10. PPEUDO-ANEVRISMELE
op
Pseudo-anevrismul venei de drenaj a FAV este mult mai frecvent decat anevrismele
aw
autentice. Aceste pseudoanevrisme sunt cauzate de hemostaza inadecvata, urmate

de extravazarea sAngelui peri-fistular dup’ indepartarea acelor de punctie la
sfarsitul sedintei de HD (vezi figurile 5 si 6). Majoritatea anevrismelor si pseudo-
anevrismelor nu necesita tratament, ci doar observarea evolutiei acestora $i evitarea
punctionarii lor. in cazul anevrismelor mari, exista risc de subtiere extrema a pielii
si de hemoragie cataclismicd. in plus, punctionarea FAV poate deveni dificila.
Revizia chirurgicala (excizia anevrismului sau excizia si ligaturarea FAV).
in cazul grefoanelor vasculare, se indica rezectia pseudoanevrismului si insertia
unei proteze vasculare de interpozitie, dacd pseudoanevrismul are tendinta la
crestere rapida sau daca a depasit un diametru de 12 mm.
sn) ARR imma amnaanaa e

Fig. 6. Fistula antebrahiala stanga dezvoltata anevrismal.

6.11. INFECTIA
Infectia FAV este rara si este cauzata de regula de stafilococ. Diagnosticul se

bazeazi pe semnele clinice de inflamatie la nivelul FAV. Aceste infectii trebuie
tratate intr-o maniera similara cu endocardita bacteriana subacuta, timp de 6 saptamani.
Se recomanda efectuarea de hemoculturi si eventuale culturi ale secretiilor prelevate
din plaga. Un antibiotic anti-stafilococ major, convenabil la pacientul dializat, datorita
administrarii exclusiv la sedintele de HD, este vancomicina: 0,5 g/sedinta de dializa.
O alternativa convenabila, in special la pacientii anurici, o reprezinta gentamicina —
80 mg la fiecare sedinté de HD. Excizia FAV este necesara doar in cazuri
exceptionale (prezenta de emboli septici).
Infectia grefonului vascular se int4lneste la 5-20% din cazuri (chiar mai mult in
cazul protezelor plasate la nivelul coapsei). fn cazul unor manevre invazive
(inclusiv extractii dentare sau manevre in sfera genito-urinara) se va face tratament
profilactic al bacteriemiei similar cu cel administrat pacientilor cu mare risc de
endocardita (de ex. pacientii cu valve mecanice). Majoritatea infectiilor protezei
vasculare sunt cu Stafilococus aureus, fiind posibile insa si insamantari cu germeni
gram negativi. Infectiile localizate pot fi tratate prin excizie partial si tratament
antibiotic conform antibiogramei. Infectiile extensive necesité excizia totald a
protezei vasculare. Accesul vasculare infectat se poate rupe, determinand
hematoame importante.
Septicemia datorita infectiei accesului vascular poate decurge fara semne locale
la pacientii cu uremie cronica. in toate cazurile insotite de sindrom inflamator, trebuie
s4 existe un grad mare de suspiciune a unei infectii a accesului vascular.
6.12. INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA

Debitul sangvin prin FAV poate varia intre 400 ml/min si > 3000 ml/min. De obicei,
debitele ridicate se inregistreazi la FAV proximale gsi de la nivelul membrului
inferior. Decompensarea insuficientei cardiace este frecvent favorizata de existenta
unor debite sangvine mari prin accesul vascular la pacientii cu afectare cardiacd
clinic semnificativa pre-existenta. Impactul FAV asupra performantei cardiace poate fi
studiat ecocardiografic, prin evaluarea performantelor cardiace inainte si dupa
ocluzionarea digitalé temporara a FAV. Un test pozitiv impune revizuirea chirurgicala
a FAV. Nu trebuie ins uitata contributia anemiei renale la status-ul hiperdinamic-
debitele cardiace crescute. Utilizarea vasodilatatoarelor periferice (in absenta beta-
blocadei) reprezinta o alté cauza comuna, corectabila, de debit cardiac crescut.
Recent s-a obiectivat faptul cA prezenta FAV influenteaza negativ performanta
ventriculului stang si geometria cardiaca la pacientii hemodializati, iar inchiderea
acesteia se asociaz4 cu imbunatatirea acestor parametri dupa sase luni.
Crearea unui acces vascular adecvat, are un rol crucial in eficientizarea dializei
si obtinerea unor parametri dialitici optimi.
eid
Aiensesenreescnienememeeeme
a i ii i ama eareala
1, Allon M., Ornt D. B., Schwab S. J. et al. Factors associated with the prevalence of
arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HEMO study. Hemodialysis
(HEMO) Study Group. Kidney Int 2000; 58: 2178-2185.
Astor B. C., Eustace J. A., Powe N. R., Klag M. J., Fink N. E., Coresh J. CHOICE
Study. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients: the
Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study. J Am Soc
Nephrol 2005; 16: 1449-1455.
Brimble K. S., Rabbat Ch. G., Treleaven D. J., Ingram A. J. Utility of ultrasonographic
venous assessment prior to forearm arteriovenous fistula creation. Clin Nephrol 2002;
58: 122-127.
European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal
Association. Section I.
Ezio Movilli, Battista Fabio Viola, Giuliano Brunori, Paola Gaggia,Corrado Camerini,
Roberto Zubani, Nicola Berlinghieri, Giovanni Cancarini. Long-term effects of
arteriovenous fistula closure on echocardiographic functional and structural findings in
hemodialysis patients: a prospective study. Am J Kidney Dis 2010; 55:682-689.
Jungers P., Massy Z. A., Nguyen-Khoa T. et al. Longer duration of predialysis
nephrological care is associated with improved longterm survival of dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 2357-2364.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis
2002; 39: 1218-1225.
Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial
Transplant 2002; 17 [Suppl 7]: 7-15.
Murphy G. J., Nicholson M. L. Autogeneous elbow fistulas: the effect of diabetes
mellitus on maturation, patency, and complication rates. Eur J Vasc Endovasc 2002;
23: 452-457.
10. Ortega T., Ortega F., Diaz-Corte C., Rebollo P., Ma Baltar J., Alvarez-Grande J. The timely
construction of arteriovenous-fistulae: a key to reducing morbidity and mortality and
to improving cost management. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:598-603.
I; Patel S. T., Hughes J., Mills Sr, J. L. Failure of arteriovenous fistula maturation: an
unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for
hemodialysis access. J Vase Surg 2003; 38: 439-445.
12, Ravani P., Brunori G., Mandolfo S. et al. Cardiovascular comorbidity and late referral
impact arteriovenous fistula survival: a prospective multicenter study. J Am Soc
Nephrol 2004; 15: 204-209.
13. Ravani P., Marcelli D., Malberti F. Vascular access surgery managed by renal
physicians: the choice of native arteriovenous fistulas for hemodialysis. Am J Kidney
Dis 2002; 40: 1264-1276.
14. Roy-Chaudhury P., Kelly B. S., Melhem M. et al. Novel therapies for hemodialysis
vascular access dysfunction: fact or fiction! Blood Purif 2005; 23: 29-35.
15; Rus R. R., Ponikvar R., Kenda R. B., Buturovic-Ponikvar J. Effect of local physical
training on the forearm arteries and veins in patients with end-stage renal disease.
Blood Purif 2003; 21(6): 389-394.
16. Schuman E., Standage B. A., Ragsdale J. W., Hein P. Achieving vascular access
success in the quality outcomes era. Am J Surg 2004; 187: 585-589.
of
sis
oE
he
oc Capitolul 7
2 PRESCRIEREA HEMODIALIZEI ACUTE

al
ti, Deteriorarea functiei renale are loc la mai mult de doua treimi din pacientii din
of sectiile de terapie intensiva, insuficienta renala acuta (IRA) severa dezvoltandu-se la
n mai mult de 5% din acesti pacienti. fn ciuda potentialului de recuperare a functiei
renale, insuficienta renala acuta se asociaza cu o morbiditate crescutd. Ratele mortalitatii
is la pacientii gravi cu IRA variaza intre 30 si 60%. in absenta unei terapii farmacologice
3. eficace, ingrijirea pacientilor cu IRA este in principal suportiva: optimizarea
statusului hemodinamic gi fluidic, corectia tulburarilor electrolitice si acido-bazice,
s asigurarea unei nutritii adecvate si ajustarea dozelor medicamentelor. La pacientii
1 cu IRA severa, prelungita, dializa, hemofiltrarea sau alte forme de substitutie renala
pot fi folosite pentru restabilirea homeostaziei, pana la recuperarea functiei renale.
Degi au trecut mai bine de 60 de ani de la prima aplicare cu succes a dializei la
pacientii cu IRA, controversele legate de managementul optim se mentin pana in
prezent, incluzand aici momentul de initiere al terapiei si doza adecvata.
\ 7.1. INDICATIILE SI MOMENTUL DE INITIERE AL DIALIZEI
Indicatiile general acceptate pentru initierea dializei la pacientii cu IRA sunt:

e hiperhidratare refractara la tratamentul conservator;
e hiperpotasemia (un nivel seric al potasiului > 6,5 mEq/l) sau niveluri serice ale
potasiului ce cresc rapid;
e semne ale uremiei, incluzind aici serozita, neuropatia, fenomenele de
intoleranta digestiva, sau un declin neexplicat al statusului mental;
e acidoza metabolica (pH < 7,1);
e anumite intoxicatii alcoolice sau medicamentoase.
Probabilitatea necesitatii instituirii unei forme de substitutie renala este crescuta

la pacientii cu boala cronica de rinichi proportional cu gradul de reducere a ratei de
filtrare glomerulara (RFG) initial. Comparativ cu pacientii cu RFG mai mare de 60
ml/min/1,73 m/, riscul de dezvoltare al IRA ce necesita dializ creste progresiv si
semnificativ statistic odat& cu accentuarea severittii bolii cronice de rinichi subiacente.
- nee
Cateva studii retrospective sugereaza ca dializa profilactica efectuati anterior

dezvoltarii semnelor uremiei la pacientii cu disfunctie renala progresiva
poate fi
asociaté cu scaderea mortalit&tii. Totusi, nu este posibila specificarea
duratei
injuriei renale sau a nivelului azotemiei la care dializa ar trebui initiata. In
absenta
altor indicatii specifice, dializa este frecvent initiaté cand nivelul seric
al ureei
ajunge la 180-220 mg/dl.
Similar, cAteva studii observationale au demonstrat 0 asociere intre severitate
a
hiperhidratarii la momentul initierii si riscul de deces. Desi hiperhidratarea
poate
contribui la disfunctia de organ crescand astfel mortalitatea, studiile observat
ionale
nu pot stabili o legatura cauzala intre severitatea hiperhidratarii si prognosti
c.
Afectiunea subiacentd ce determina folosirea unei resuscitiri fluidice mai agresive
ar putea explica riscul de deces crescut.
7.2. MODALITATEA DE DIALIZA OPTIMA

Odata ce decizia de initiere a supleerei renale a fost luata, modalitatea specifica
de
dializi trebuie aleasi. Factorii determinanti ai modalitatii de dializi includ statusul
catabolic, statusul hemodinamic si natura solvitilor ce trebuie epurati
(vezi capitolul ,,Hemodializa neconventionald (prelungita, zilnicd, la domiciliu
”).
Odata ce metoda de dializa a fost aleasi, respectiv hemodializa intermitenti
(HDI)
sau continua (CRRT — continuous renal replacement therapies), fiecare
cu
variantele sale, prescriptia poate fi determinata.
Un sondaj efectuat cu ocazia unei conferinte dedicati nefrologiei intensive,
arata, in mod interesant, ca exist o diferenti intre intensivisti si nefrologi in alegerea
metodei de dializa, intensivistii preferand CRRT, in timp ce nefrologii HDI
si
dializa sustinuta cu eficienti redusi (SLED — Sustained Low — Efficiency
Dialysis).
7.3. ACCESUL VASCULAR
Dializa necesité un acces la nivelul vaselor sanguine capabil s& asigure

un debit
sanguin extracorporeal crescut. Accesul vascular acut ar trebui si fie usor
de inserat,
disponibil imediat pentru utilizare si lipsit de complicatii majore pe perioada
utilizarii. Doua tipuri de dispozitive indeplinesc aceste conditii: cateterele
de dializa
acuta si cateterele de dializd tunelizate (vezi capitolul ,,Accesul vascular temporar
.
Cateterul venos central”).
Locul de insertie al cateterului depinde de conditiile anatomice ale pacientul
ui,
prezenta unor afectiuni vasculare si de evitarea unor complicatii specifice
la un
pacient cu risc (ex. riscul de pneumotorax la insertia unui cateter
in vena
subclaviculara la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiva cronica severa).
PRESCRIEREA HEMODIALIZEI ACUTE 89
or 7.4, ALEGEREA DIALIZORULUI

fi
‘ei Activarea complementului la contactul dintre sdnge si dializorul cu membrana
ta bioincompatibila (dar nu si la cele biocompatibile) poate determina infiltrarea
ei neutrofilica a rinichilor (si a altor organe) cu prelungirea IRA. Efectul biocompatibilitatii
membranei asupra supravietuirii si a ratei de recuperare renala este inca neclar.
2a fntr-un studiu multicentric, 153 de pacienti cu IRA au fost randomizati sa
te efectueze sedintele de dializd fie cu membrane biocompatibile, fie cu membrane
le bioincompatibile. Folosirea membranelor biocompatibile a determinat 0 rata mai
mare de recuperare a functiei renale, mai rapida, si o imbundatatire a supravietuirii.
Totusi, studii ulterioare, nu au putut demonstra aceleasi beneficii la folosirea
membranelor biocompatibile. O meta-analiza din 2005 a bazei de date Cochrane a
evaluat 9 studii cu un total de peste 1000 de pacienti. Riscul relativ de deces si de
recuperare a functiei renale a fost similar intre cele doua tipuri de membrane.
Totusi, stiind ca membranele biocompatibile nu pot fi daunatoare si ca diferenta
de cost este neimportanta, sugeram folosirea de rutina a acestora.
Membranele pot fi de asemenea cu flux fnalt sau scazut (,,high flux”, respectiv
low flux”). Desi membranele cu flux inalt permit o epurare mai eficienté a
toxinelor, pot permite gsi transportul retrograd, din dializat in sdnge, a unor
molecule potential daunatoare (in cazul neutilizarii dializatului ultrapur).
Pentru primele sedinte de dializa, este mai bine sa se evite membranele cu flux
inalt. Se poate utiliza un dializor cu un KoA in vitro de 500 ml/min pentru a minimiza
riscul de supradializa si de dezvoltare a sindromului de dezechilibru. De asemenea,
cand este necesara efectuarea dializei fara heparina, riscul de trombozare a filtrului
este, cel putin teoretic, mai mic prin folosirea acestui tip de membrane (debitul
sanguin va fi mai mare la trecerea printr-un lumen mai mic). Ulterior, atat timp cat
un dializat ultrapur este disponibil, sugeram folosirea membranelor cu flux inalt.
7.5, ALEGEREA SOLUTIEI DE DIALIZA
Compozitia solutiei de dializi depinde de concentratia potasiului, sodiului,

bicarbonatului, calciului, magneziului, clorului, fosforului si glucozei. Spre
deosebire de hemodializa cronica, compozitia dializatului pentru hemodializa acuta
este in mod obisnuit modificata la fiecare prescriptie pentru a corecta anomaliile
metabolice ce se dezvolta rapid in IRA.
7.5.1. Potasiul
Nu existé o concentratie standard a potasiului in solutia de dializa pentru

prescrierea hemodializei acute, aceasta variind intre 2 si 4,5 mEq/l in functie de
concentratia sericd predialiticd a potasiului. Un numar important de pacienti ce
necesita dializi acut&é pot avea concentratii serice normale sau chiar scazute ale
ee
potasiului, in mod special la cei cu IRA nonoligurica, precum si la cei oligurici cu

aport nutritional este redus. Hipokaliemia este de asemenea o complicatie a nutritiei
parenterale totale.
Corectia acidozei pe parcursul sedintei de dializi poate determina intrarea
potasiului in celule, scdzand astfel concentratia sericd a acestuia. Si concentratia
glucozei din dializat (vezi mai jos) poate fi un determinant al ratei de epurare a
potasiului. O cregtere rapida interdialitic’ poate fi tratatd mai eficient prin
hemodializa zilnica decat prin sc&derea concentratiei potasiului in baia de dializa.
Desi nu existé un consens cu privire la strategia optima, a fost sugerata
urmatoarea abordare:
potasiul seric predialitic < 4 mEq/l — se recomanda o concentratie in dializat de
> 4mEq/I;
¢ potasiul seric predialitic intre 4 si 5,5 mEq/l — concentratia potasiului din
dializat variaza intre 2 si 4 mEq/l. Astfel, dac& potasiul seric predialitic are 0
concentratie intre 4 si 4,5 mEq/I, potasiul din dializat va avea 0 concentratie de
3,5 mEq/l, iar daca potasiul seric este intre 4,5 si 5,5 mEq/l, potasiul din baia de
dializa va fi 3 mEq/l. Daca este anticipata o crestere rapida a potasiului
extracelular pana la urmatoarea sedinté de dializi, se poate utiliza o
concentratie a potasiului in dializat de 2 mEq/1;
¢ potasiul seric predialitic intre 5,5 si 8 mEq/l — concentratia recomandati a
potasiului din solutia de dializd este de 2 mEq/l. La pacientii cu risc de aparitie
al aritmiilor cardiace si la cei ce primesc tratament digitalic concentratia
potasiului poate fi crescuta pana la 2,5-3 mEq/I;
* potasiul seric predialitic > 8 mEq/l — in cazul hiperkaliemiei severe se poate
utiliza 0 concentratie a potasiului in dializat de 1 mEq/I.
7.5.2. Glucoza
Concentratia glucozei din solutia de dializi poate influenta eliminarea potasiului

prin stimularea secretiei de insulind, ceea ce determina intrarea potasiului
intracelular. Deci, utilizarea unei concentratii standard a glucozei, respectiv 200 mg/dl,
va reduce in mod semnificativ cantitatea de potasiu epurata.
Reducerea prea agresiva a potasiului pe parcursul sedintei de dializd poate
determina aparitia aritmiilor ventriculare potential fatale. Aceste evenimente sunt
independent asociate cu anumifi factori de risc precum hipertrofia ventriculara
sténga, hipertensiunea arteriala, utilizarea digoxinului, cardiopatia ischemica si
varsta inaintatié. Suger’m ca pacientilor cu afectiuni cardiace preexistente ce
efectueaza o sedinta de dializa acuta sa le fie monitorizat ritmul cardiac.
in primele dou ore postdializa are loc o crestere important a potasiului seric
(fenomen de ,,rebound”). fn absenta unor conditii extreme, este bine s& se evite
administrarea suplimentelor de potasiu in aceasta perioada.
cu 7,5.3. Sodiul
iei
Corectia rapid’ a concentratiilor serice anormale ale sodiului trebuie evitaté pe
ea parcursul dializei pentru a evita complicatiile neurologice. O prescriptie incorecta
tia poate duce la aparifia edemului cerebral la pacientii cu hipernatremie cronica
a severa si a demielinizarii osmotice la pacientii cu hiponatremie cronica severa.
‘in Sugerim urmatoarea abordare pentru corectia tulburarilor concentratiilor serice
ale sodiului:
ta e pentru pacientii cu hiponatremie cronica severa (sodiul seric predialitic < 130 mEq/l)
trebuie folositi o concetratie sodica in dializat la un nivel nu mai inalt de 15-20 mEq/I
je peste nivelul plasmatic.
e pentru pacientii hipernatremici, folosirea unei concentratii a sodiului in dializat
in cu 3-5 mEq/I sub nivelul plasmatic este asociata cu hipotensiune, crampe musculare $i
° mult mai important a sindromului de dezechilibru. Asadar, utilizarea unui
le dializat cu 0 concentratie a sodiului cu 2 mEq/I sub cea plasmatica reprezinta o
solutie sigura pentru prima sedinté de dializd. Ulterior corectia hipernatremiei
ui poate fi realizata prin administrarea solutiilor hipotonice.
oO Un alt aspect ce trebuie mentionat este cd alegerea unei anumite concentratii
sodice in dializat influenteazd in mod semnificativ statusul hidric si hemodinamic
a al pacientului. Pe parcursul unei sedinte acute de hemodializa, mai ales in serviciile
= de terapie intensiva, hipotensiunea apare in mod frecvent, deoarece pacientii au un
a status hemodinamic compromis in contextul complicatiilor cardiace, hepatice,
infectioase sau hemoragice. Pentru a evita aceasta instabilitate hemodinamica se
utilizeazi un procedeu numit modelarea sodiului, adica folosirea unei concentratii
crescute a sodiului in dializat la inceputul sedintei de dializa cu sciderea progresiva
pe parcursul sedintei pentru a evita sciderea abrupta a osmolaritatii plasmatice.
intr-un studiu efectuat intr-un serviciu de terapie intensiva, folosirea acestei
tehnici, coroborate cu o rata variabila de ultrafiltrare (jumatate a cantitatii de lichid
epurata in prima treime a sedintei, iar restul pe parcursul ultimelor doua treimi), a
determinat o stabilitate hemodinamicd mai buna, cu mai putine incidente pe
parcursul terapiei.
7.5.4. Solutia tampon
Bicarbonatul reprezintaé la acest moment principala substanté tampon folosita in

dializa. Acetatul, desi folosit la inceputurile dializei, si-a pierdut din utilitate datorita
complicatiilor pe care le determina (instabilitate hemodinamica si cardiaca).
Severitatea dezechilibrului acido-bazic si procesul pe care il genereaza
(metabolic sau respirator) reprezinté principalii factori ce determina alegerea
concentratiei bicarbonatului.
e corectia alcalozei —se poate spune ca, sub multe aspecte, alcaloza severa
(pH sanguin > 7,5) este mai periculoasa decat acidoza, putand duce frecvent la
aritmii cardiace rapid fatale. Tinta terapeutica este reprezentati de corectia pH-ului
NR
si nu a nivelului plasmatic al bicarbonatului (ex. in cazul alcalozei respiratorii

nivelul plasmatic al bicarbonatului trebuie sa fie aproximativ 17-20 mM pentru
a mentine un pH normal).
© corectia acidozei — Corectia excesivi a acidozei metabolice severe
(bicarbonatul plasmatic predialitic < 10 mM) poate avea efecte adverse serioase
precum acidificarea paradoxala a lichidului cefalorahidian si 0 cregtere a
producerii tisulare de lactat. Astfel, se va tenta corectia partiala a acidozei (pana
la un bicarbonat plasmatic postdialitic de 15-20 mM), folosind 0 concentratie a
bicarbonatului in dializat de 20-25 mM. Pe de alta parte, pentru corectia acidozei
respiratorii concentratia bicarbonatului in baia de dializ4 poate fi crescuta pana la
limita maxima (40 mM), in incercarea de a mentine pH-ul in limite normale
(actiune similara cu raspunsul fiziologic al organismului).
7.5.5. Calciul
La pacientii hemodializati cronic concentratia standard a calciului in dializat este de

1,25 mM (sau 2,5 mEq/l). Pentru dializa acuta existé mai multe optiuni, tinand cont
de nivelul seric predialitic al calciului, dupa cum urmeaza:
e hipocalcemie semnificativa (< 8 mg/dl) — sugerim folosirea unei concentratii de
calciu in dializat de 1,5-1,75 mM (3-3,5 mEq/l).
e hipercalcemie severa (> 12 mg/dl) — sugerim folosirea unei concentratii de
1-1,25 mM (2-2,5 mEq/l).
e hipocalcemie si hipercalcemie usoara sau normocalcemie — sugeram folosirea
unei concentratii de 1,25 mM (2,5 mEq/l).
Trebuie mentionat ca, odaté cu corectarea unei eventuale acidoze predialitice,
hipocalcemia se poate agrava (prin scaderea fractiei ionizate a calciului). fn aceste
conditii recomandam folosirea unei concentratii mai mari de calciu in dializat
(1,5-1,75 mM). De asemenea, un studiu recent demonstreaza ca utilizarea dializatului
cu concentratie crescuté in calciu amelioreaza hipotensiunea intradialitica (prin
cresterea performantei cardiace) la pacientii din sectiile de terapie intensiva.
7.5.6. Magneziul
Concentratia magneziului in solutia de dializi variaza intre 0,25-0,75 mM (0,5-1,5

mEq/l). Magneziul prezinté un efect vasodilatator si astfel, pentru dializa acuta,
prin folosirea unei concentratii mai mici in baia de dializa (0,375 mM) s-a obtinut
un control mai bun al valorilor tensionale. Un alt studiu mai recent a demonstrat un
efect benefic prin folosirea unei concentratii mai mari (0,75 mM). Deci, la
momentul actual, concentratia adecvata a magneziului pentru a obtine un control
hemodinamic mai bun nu este cunoscuta.
ti 7.6. ALEGEREA DEBITULUI SANGUIN SI A DURATEI SEDINTEI

Alegerea debitului sanguin este determinata de numerosi factori. in IRA, solvitii nu
au avut timp sA se acumuleze la aceleasi niveluri observate in boala cronicé de
rinichi. Totusi, daca ureea serica a fost > 220 mg/dl pentru cel putin 3 zile, exista
opm
Oo
posibilitatea ca o cantitate insemnatd de osmoli sa se fi acumulat deja la nivelul

sistemului nervos central, fiind astfel necesara o epurare mai lent pe parcursul
primelor sedinte, evitandu-se astfel aparitia sindromului de dezechilibru. Se vor
x 2
folosi debite sanguine mai reduse (200-250 ml/min), precum gi un timp efectiv de
dializi mai scurt (2 ore pentru prima sedinta, 3 ore pentru a doua, putand fi ulterior
crescut) la initierea dializei la acesti pacienti.
op
7.7. TEMPERATURA DIALIZATULUI
Pentru a creste rezistenta vasculara perifericd si a imbunatati stabilitatea

& hemodinamica se utilizeazi scdderea temperaturii corporale (obtinuta prin sciderea
t temperaturii dializatului pana la 35° Celsius) cu vasoconstrictie consecutiva. Desi
folosita cu succes la pacientii cu boala cronica de rinichi (BCR) , hipotermia poate
fi totusi nepotrivita la pacientii cu IRA internati in sectiile de terapie intensiva
o
datorita efectelor negative pe functia miocardica, perfuzia viscerala, coagulare si

posibil pe recuperarea functiei renale.
wo
7.8. CONTROLUL ULTRAFILTRARII SI AL TENSIUNII ARTERIALE
Determinarea cantitatii de lichid ce trebuie ultrafiltrata la pacientii cu IRA este

dificila, fiind necesara o evaluare complexa (se va tine cont de examenul clinic si
a
de indicii hemodinamici, precum gi de anumite valori biologice). Spre deosebire de

pacientii cu BCR, expansiunea extracelulara de volum observaté in IRA este
necesar4 pentru a mentine un status circulator si de oxigenare tisulara adecvat.
Relatia dintre volumul sanguin si hipotensiune este diferita la aceste categorii de
pacienti, in IRA fiind alterata functia autonoma si existand o multitudine de agenti
umorali circulanti.
Chiar si la pacientii edematosi si in edem pulmonar nu este necesara epurarea
unui volum mai mare de 4 litri pe parcursul sedintei de dializa. Dac este necesara
epurarea unui volum asa de mare, in conditiile unei sedinte de dializa scurte (vezi
mai sus), va fi eliminata initial o cantitate de 2-3 litri prin ultrafiltrare uscata,
urmand ca restul sa fie eliminat prin dializa obisnuita.
La pacientii cu IRA este extrem de important sa fie evitaté hipotensiunea in
orice moment, inclusiv pe parcursul dializei, deoarece la acesti pacienti este
afectati autoreglarea renalé (ce are loc in conditii normale ca raspuns la
hipotensiune), ischemia tubulara recurenta ce poate aparea ducand la intarzierea
refacerii functiei renale. In ordinea eficacit&tii, urmatoarele masuri pot fi adoptate
pentru a creste stabilitatea hemodinamica pe parcursul sedintei de dializa:

e minimizarea ratei de ultrafiltrare prin cresterea frecventei si/sau duratei
sedintelor;
modelarea sodiului/ultrafiltrarii;
scaderea temperaturii dializatului;
cresterea concentratiei calciului in dializat;
midodrina (in absenta altor substante vasopresoare mai puternice).
Daca aceste m&suri se dovedesc ineficiente pentru controlul hipotensiunii pe
parcursul sedintei de dializi conventionala se poate opta pentru o forma de dializa
continua.
7.9. ANTICOAGULAREA
A se vedea capitolele ,,Strategii de anticoagulare” si ,,Hemodializa neconventionala

(prelungita, zilnica, la domiciliu’.
7.10. REFACEREA FUNCTIEI RENALE
Exist, cel putin in teorie, o anumita ingrijorare cu privire la faptul ca dializa poate avea
efecte nedorite asupra recuperarii functiei renale. Trei factori sunt importanti in aceasta
privinta: hipotensiunea, activarea complementului de catre membrana de dializa $i
reducerea diurezei. Cum despre primii doi factori am discutat in prealabil, vom face
referire aici numai la efectul dializei asupra diurezei si functiei renale.
Instituirea dializei la pacientii cu IRA conduce in mod frecvent la reducerea sau
chiar oprirea diurezei, la aparitia acestui fenomen contribuind atat eliminarea ureei,
cat si a volumului lichidian in exces. Efectul oliguriei induse de dializd asupra
functiei renale este incert. Desi nu avem inca un raspuns definitiv, pare totusi putin
probabil ca reducerea diurezei si afecteze in mod negativ recuperarea functiei
renale. Un pacient ce a dezvoltat IRA ce necesita dializa prezinta mai putin de 5%
nefroni functionali, reducerea diurezei reprezentand de fapt cresterea reabsorbtiei
tubulare la nivelul acestora. Chiar daca acesti nefroni ar deveni intr-un final
compromisi, scdderea diurezei nu ar trebui sa incetineasca regenerarea celorlalti
95% de nefroni ce sunt la acel moment nefunctionali.
7.11. DOZA OPTIMA

Doza optima ce este administrata pe parcursul dializei la pacientii cu IRA este
extrem de importanté. Aceasta depinde de forma de dializ4 aleasa (HDI sau CRRT).
711.1. Hemodializa intermitenta

tei
Dozarea in HDI se bazeaza pe doza administrata pe sedinta coroborata cu frecventa
sedintelor. Deci, rezultatele obtinute pot varia datorité diferentelor dozei
administrate la o frecventa fixa a sedintelor de dializa, cat si din cauza diferentelor
de frecventa a sedintelor la 0 doza fixa pe sedinta.
Un studiu retrospectiv, efectuat pe 844 de pacienti cu IRA, sugereaz4 ca un
pe Kt/V > 1 pe sedinté determina cresterea supravietuirii la pacientii cu severitate
oa intermediara a afectiunii (scorul CCF — Cleveland Clinic Foundation — intre 4 si
15). Prin comparatie, la pacientii foarte gravi (scor CCF > 15) sau mai putin (scor
CCF < 4), intensitatea hemodializei nu a avut o influenté importanté asupra
supravietuirii, aceasta fiind de 0%, respectiv 78%.
Un alt studiu a evaluat impactul frecventei hemodializei asupra anumitor
parametri. A fost comparaté hemodializa zilnicé cu hemodializa la fiecare doua
la zile, la 160 de pacienti cu IRA ce prezentau o severitate intermediara (scor
APACHE III 86 + 10) a afectiunii. Hemodializa zilnica a fost asociata cu reducerea
mortalitatii, mai putine episoade hipotensive si o rezolutie mai rapida a IRA.
Totusi, doza administrata administrata redusa (Kt/V = 0,94 pe sedinta in ambele
brate) pare si sugereze ca terapia inadecvata se asociaza cu cresterea mortalitatii.
Prin contrast studiul VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) nu a
: decelat diferente in mortalitate asociate cu cresterea intensitatii HDI (vezi mai jos).
: 7.11.2. CRRT
1 Cresterea dozei administrate a fost evaluata in cdteva studii randomizate controlate,
obtinandu-se rezultate contradictorii. Studiul VA/NIH Acute Renal Failure Trial
Network (ATN) a evaluat 1124 de pacienti ce au fost tratati prin HDI, CRRT sau
ed
SLED. in bratul intensiv, HDI si SLED au fost efectuate de sase ori pe saptimana
cu un Kt/V tinta de 1,2-1,4 pe sedinta, in timp ce CRRT a fost efectuata cu un debit
efluent de 35 ml/kge/ora. in braful mai putin intensiv, HDI si SLED au fost efectuate
de 3 ori pe saptémana (cu aceeasi tinta a Kt/V), iar CRRT cu un debit efluent de
20 ml/kge/ora. Rata decesului la 60 de zile a fost similara intre cele doua grupuri.
fn studiul RENAL, 1508 pacienti cu IRA au efectuat CRRT avand un debit
efluent de 25 sau 40 ml/kgc/ora. Mortalitatea la 90 de zile a fost, de asemenea,
similara intre cele doua grupuri.
Esecul in demonstrarea imbunatatirii prognosticului prin utilizarea unei dialize
mai intensive observat atat in studiul RENAL, ct gi in studiul ATN, nu ar trebuie
si conducd la ideea c& doza prescrisé nu conteazd. Rezultatele acestor studii
sugereaza ca, desi trebuie atinsé o anumitd doza prag pentru a optimiza rezultatele
obtinute, cresterea intensit&tii terapiei peste aceasta doza nu aduce beneficii clinice
suplimentare. Deci, este esentiala atingerea acestui prag minim de eficienta.
Trebuie precizat insd ca, conform unui studiu prospectiv, observational,
desfasurat in 30 de unitati de terapie intensiva pe o perioada de 2 ani, doza efectiva
administrata este cu aproximativ 20% mai redusa decat cea prescrisa. in acest context,
desi cele doua studii (RENAL si ATN) demonstreaza ca o doz de 19-22 ml/kgc/ora
este la fel de eficienta ca si folosirea unor doze mai mari, pentru atingerea acesteia
doza prescrisa ar trebuie sa fie de 25-30 ml/kgc/ora.
in concluzie, sugeram ca HDI sa fie efectuati la un regim de 3 ori pe saptamana

cu monitorizarea dozei administrate pentru a asigura un Kt/V de cel putin 1,2, in
timp ce pentru CRRT trebuie asigurat un debit efluent de 25-30 ml/kgc/ora.
7.12. COSTUL TERAPIEI IRA
Acelasi echipament si personal care asigura efectuarea dializei cronice poate fi

folosit si pentru efectuarea HDI la pacientii cu IRA. Deci, costurile asociate cu
stabilirea unui program de HDI sunt joase. Pe de alta parte, CRRT (indiferent de
modalitate) implica folosirea unui echipament specific si pregatire suplimentara
pentru personal, in general necesitand resurse mai mari decat HDI, indiferent de
tara, tipul de asistenté medicali si frecventa HDI (incluzand aici si SLED).
Diferenta saptam4nala de cost intre HDI si CRRT este estimata la 1100 $ sau 3700
$, depinzand de compararea CRRT cu HDI (sau SLED) zilnica sau efectuata de trei
ori pe saptamana.
1. Alappan, R., Cruz, D., Abu-Alfa, A. K. et al. Treatment of Severe Intradialytic Hypotension
With the Addition of High Dialysate Calcium Concentration to Midodrine and/or Cool
Dialysate. Am J Kidney Dis 2001; 37:294.
2. Alonso, A., Lau, J., Jaber, B. Biocompatible hemodialysis membranes for acute renal
failure. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD005283.
3. Bellomo, R., Cass, A., Cole, L., et al. Intensity of continuous renal-replacement
therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361:1627.
4. Daugirdas, J. T., Blake, P. G., Ing, T. S. Handbook of dialysis, 4th ed, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007.
5. Henrich, W. L. Principles and practice of dialysis, 3rd ed, Lippincott Williams &
Wilkins, 2004.
6. Himmelfarb, J., Rubin, N. T., Chandran, P., et al. A multicenter comparison of dialysis
membranes in the treatment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol
1998; 9:257.
7. Hsu, C. Y., Ordonez, J. D., Chertow, G. M., et al. The risk of acute renal failure in
patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 74:101.
8. John A. Kellum & Claudio Ronco. Results of RENAL-what is the optimal CRRT
target dose? Nature Reviews Nephrology 6, 191-192 (April 2010) | doi:10.1038/
nmeph.2010.15.
9. Paganini, E. P., Sandy, D., Moreno, L., et al. The effect of sodium and ultrafiltration
modelling on plasma volume changes and haemodynamic stability in intensive care
patients receiving haemodialysis for acute renal failure: a prospective, stratified,
randomized, cross-over study. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 Suppl 8:32.

10. Paganini, E. P., Tapolyai, M., Goormastic, M., et al. Establishing a dialysis
therapy/patient outcome link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute
renal failure. Am J Kidney Dis 1996; 28(Suppl 3):S81.
11. Palevsky P. M. — Renal Support in Acute Kidney Injury -- How Much Is Enough?
N. Engl. J. Med., October 22, 2009; 361(17): 1699 - 1701.
12. Ricci Z., Ronco C., D'Amico G., De Felice R., Rossi S., Bolgan I., Bonello M.,
Zamperetti N., Petras D., Salvatori G., Dan M., Piccinni P. Practice patterns in the
management of acute renal failure in the critically ill patient: an international survey.
Nephrol Dial Transplant. 2006 Mar;21(3):690-6. Epub 2005 Dec 2.
13. Schiffl, H., Lang, S. M., Fischer, R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal
failure. N Engl J Med 2002; 346:305.
fi 14. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically
uu ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:E1.
Je
ra
Je
).
0
ei
om
al
at
Capitolul 8
PRESCRIEREA HEMODIALIZEI CRONICE
Pacientul hemodializat cronic necesita 0 supraveghere atenté pentru evaluarea

calitatii tratamentului cat si pentru depistarea precoce a eventualelor complicatii.
Dializa adecvata depinde de factori care tin de pacient (starea clinica, starea de
nutritie, functia renala reziduala, varsta, boli intercurente, calitatea abordului
vascular) precum si de factori proprii hemodializei (tipul dializorului, durata si
frecventa dializelor, tipul dializantului). O dializa eficienta trebuie si asigure o
echilibrare buna a bolnavului reflectata clinic in starea generala buna, apetit bun,
parametrii nutritionali normali, variatii ale greutatii de max. 2% din greutatea ideala
per dializa, presiune arteriala normala, absenta tulburarilor neurologice si 0 insertie
familiala / sociala optima.
Desi toxicitatea uremica este datorata solvitilor cu molecula mare $i mica, cei
cu molecula mica par a avea o importanta mai mare. indepartarea din organism a
ureei gi nivelul seric al acesteia trebuie monitorizate atunci cand verificam eficienta
dializei. Monitorizarea indepartarii ureei este consideraté cel mai important
parametru de eficienté. Eliminarea inadecvata a ureei reflecta cert o dializa
ineficienta / insuficienta, indiferent de nivelul seric al ureei si creatininei. Pe de alta
parte, un nivel scazut al ureei serice nu reflectd neaparat o dializa eficienta. Nivelul
seric nu depinde numai de rata de indepartare a ureei ci si de aportul proteic / rata
de producere a acesteia. Un nivel seric scazut al ureei poate fi prezent atat la
pacientii la care indepartarea acesteia este scdzuta cat si la pacientii cu o rata de
producere mica (ex. malnutritia).
8.1. INDICATORI DE EFICIENTA AI DIALIZEI
Masurarea indepartarii ureei din organism se realizeaza utilizand urmatorii indici:

Kt/V si URR Kt/V reprezinta clearance-ul ureei prin dializor realizat de regula pe
durata sedintei de dializa si raportat la volumul de distributie al ureei. Altfel spus,
Kt/V reprezinta fractia din apa totala a organismului care este epurata de uree in
cursul unei sedinte de dializa. Trialurile prospective au demonstrat cA mortalitatea
creste atunci cfnd spKt/V scade sub 1,2. Se recomanda mentinerea Kt/V peste
— —————————————————
1,2 sau URR peste 65% atunci cand sunt recomandate trei sedinte de dializi pe
saptamana.
Raportul dintre concentratiile ureei dupa si inainte de dializd cu valori optime
0,42-0,30 si indicele de reducere a ureei in cursul sedintei de dializi (URR) cu
valori optime de 58-70% sunt de asemeni utili pentru a evalua rapid eficienta unei
sedinte de hemodializa, atunci cand Kt/V nu este disponibil.
Pentru a asigura indepartarea eficienta a sodiului si a apei la fel ca gi a altor
substante mai putin dializabile, se recomanda ca sedintele de dializa s4 aiba o durata
minima de 4 ore pentru pacientii dializati de trei ori pe saptamana. Valorile minime
si cele tint ale spKt/V de 1,2 si respectiv 1,4 la diabetici pot fi traduse aproximativ
in valori minime si tint ale eKt/V de 1,05 si 1,25. Ghidurile europene sugereaza ca
tinté un eKt/V de 1,4 iar pentru cei cu functie renala restanta (estimat printr-un
clearance al ureei reziduale >2ml/min) cu 15 % mai putin, adica 1,15.
Pacientilor cu functie renala reziduala, cu un clearance al ureei reziduale
>2ml/min, li se pot recomanda doar 2 sedinte de dializd pe saptamana. La acestia
spKt/V minim a fost stabilit la 2.0, in conditiile unei sedinte de dializd de minim 4 ore.
8.2. VOLUMUL DE DISTRIBUTIE AL UREEI
Este egal cu cel al apei totale, putand fi calculat folosind nomograme construite pe
baza datelor antropometrice, obtinandu-se un volum de distributie estimat. fn cursul
modelarii, volumul de distributie poate fi determinat folosind Kt/V masurat, durata
sedintei de dializa si clearance-ul estimat al dializorului. Compararea volumului de
distributie cu cel modelat poate fi utila in evaluarea eficientei dializei.
8.3. DEBITUL DIALIZANTULUI
Debitul dializantului standard este 500ml/min. Cresterea debitului dializantului

(800mlI/min) este justificaté in hemodializa de inaltd eficienté (debit sanguin
>350ml/min $i dializoare tip high-flux KoA>700) crescand clearance-ul cu 10%.
8.4. DEBITUL SANGUIN
Poate fi estimat ca fiind minim in jur de trei ori greutatea corporala a bolnavului
(de ex. la un pacient de 70 kg debitul este minim 210mI/min). Utilizarea unei rate
crescute a fluxului sanguin poate creste frecventa simptomelor/complicatiilor
intradialitice. O practica frecventa dar nerecomandata este aceea de a reduce rata
fluxului sanguin la prima aparitie a simptomatologiei precum crampe, hipotensiune,
angina, etc. Nu exist nici o dovada ca reducerea ratei fluxului sanguin (presupunand
utilizarea dializatului cu bicarbonat si a controlului volumetric al ultrafiltratului)
PRESCRIEREA HEMODIALIZEI CRONICE 101
pe ar avea vreun beneficiu. Deoarece reducerea ratei fluxului sanguin poate avea ca rezultat
scaderea eficientei dializei, aceasta trebuie evitata pe cat posibil. Simptomatologia
me aparuta la pacientii dializati are drept cauza cel mai frecvent cresterea excesiva a
cu ratei de ultrafiltrare. Durata sesiunii de dializa trebuie crescuta la maximum posibil,
nei ceea ce va ajuta de asemenea la o dializd adecvata. Atunci cand este posibil, cresterea
frecventei sedintelor de dializa trebuie luata in consideratie pentru acesti pacienti.
tor
ata
ne 8.5. PROBLEME ASOCIATE CU O RATA CRESCUTA A FLUXULUI
tiv SANGUIN
ca
un 8.5.1. Necesitatea folosirii de ace/seturi de tubulatura speciala
le Ace de /6 gauge sunt necesare pentru o rata a fluxului sanguin de pana la 350ml/min.
ia Pentru o rata mai mare trebuie utilizate ace de 15 gauge sau chiar mai bine de 14
., gauge cu pereti foarte subtiri. in plus, ar trebui folosite seturi de tuburi scurte. Multe
centre prefera sA utilizeze ace mai mici in perioada initiala de maturare a fistulei sau chiar
pe perioada nedeterminata.
8.5.2. Presiune venoasa crescuta

’e
il Presiunea pe linia venoasa este o functie a ratei fluxului sanguin. in mod normal o
a presiune venoasa crescutaé nu reduce capacitatea pompei de a livra fluxul sanguin
e prevazut. in aparatele de dializA mai vechi fara controlul volumetric al ultrafiltratului,
presiunea crescuta de la nivelul sectorului sanguin al dializorului ducea la o
cantitate crescuta a ,,ultrafiltratului spontan” cu risc de hipotensiune severa.
8.5.3. Cresterea recircularii
Multe dintre punctele de acces periferice livreaza rate ale fluxului sanguin de peste
600 mL/min. Totusi, la pacientii cu vascularizatie proasti sau cu stenoza partiala a
punctului de acces, poate fi dificil de obtinut o rata a fluxului extracorporal de
macar 300 mL/minut. Unele fistule functioneaza pentru perioade lungi de timp ca
fistule cu flux scdzut.
8.6. ALEGEREA DIALIZORULUI
Desi utilizarea membranelor cu flux crescut a fost asociaté cu o cregtere a

supravietuirii de 10%, aceasta nu a fost statistic semnificativa. Mortalitatea de
cauza cardiovasculara pare a fi redusa de folosirea dializei cu flux crescut, unele
studii aratand imbundtitirea bolii cauzate de amiloidul asociat B,-microglobulinei
la folosirea dializei cu flux crescut. Sunt preferate membranele sintetice deoarece
comparativ cu cele celulozice au: biocompatibilitate sporité si permeabilitate mai
EE
mare pentru molecule cu greutate de 1000Da, reducdnd riscul de reactii acute la dializor
si eliminare mai buna a Bomicroglobulinei (vezi capitolul ,, Aparatul de dializa”’).
Sunt recomandate dializoare capilare cu volum de umplere mic (70-100ml).
Dializoarele de inalté performanta (permeabilitatea pentru apa Kuf > 6) sunt utilizate
numai dacd exist’ monitoare cu dispozitiv de control al ultrafiltrarii . In absenta acestor
dispozitive, valoarea in vivo a Kuf este egala cu rata de ultrafiltrare dorita (3-5).
8.7. CONCEPTUL DE “DRY WEIGHT”
Conceptul de “dry weight” (greutate uscat&) este reprezentat de greutatea post-dializa

la care toaté sau majoritatea excesului de apa a fost indepartat (vezi capitolul
» Evaluarea statusului hidric al pacientului hemodializat”). Daca aceasta este
setaté prea sus pacientul va ramane hiperhidratat la sfargitul sedintei de dializa.
Ingestia de lichide intre sedintele de dializa poate avea ca rezultat aparitia edemului
sau a congestiei pulmonare. Daca greutatea post-dializd este setata prea jos,
pacientul poate suferi episoade frecvente de hipotensiune in ultima parte a sesiunii
de dializi. Greutatea se modifica periodic (datorita variatiilor cantitatii de grasime
in functie de sezon) si de aceea trebuie reevaluata la cel mult 2 saptaméani.
O descrestere progresiva a greutatii uscate poate fi o indicatie a unei probleme
nutritionale sau metabolice.
Atunci cand se seteaza rata ultrafiltrarii, trebuie avuti in vedere cei 0,2 | de ser
fiziologic pe care pacientul ii va primi la sfarsitul dializei in timpul procesului de
restituire sanguin. De asemenea, trebuie compensate fluidele ingerate sau
administrarea fluidelor parenteral in timpul sedintei.
Debitul ultrafiltrarii poate fi:
e constant cand variatia greutatii este sub 2-3];
e variabil permitand debite mari de ultrafiltrare fara a creste riscul de hipotensiune;
e ultrafiltrare secventiala cénd trebuie eliminate cantititi mari de apa.
8.8. ANTICOAGULAREA CIRCUITULUI EXTRACORPOREAL
La pacientii fara risc de sangerare se recomanda heparinizarea sistemica standard

(vezi capitolul ,,Strategii de anticoagulare’). In caz de rise de sangerare
(pericardite, hemoragie activa, interventii chirurgicale in special in sfera oftalmica,
neurochirurgicala, cardiacd) se foloseste tehnica ,,fara heparina” sau anticoagularea
cu citrat. La pacientii care dezvolta efecte adverse ale heparinei se va evita
utilizarea ulterioar a acesteia. La cei la care apare trombocitopenia indusd de
heparin se vor folosi metodele anterioare (citrat, hirudina, heparinoizi).
PRESCRIEREA HEMODIALIZEI CRONICE 103
izor 8.9. MONITORIZAREA PACIENTULUI DIALIZAT
al). fnainte de initierea sedintei de dializi va fi examinat accesul vascular pentru

sate eventuale semne de infectie precum si functionalitatea sa, iar in timpul sedintei de
stor dializd tensiunea arteriala si frecventa cardiaca vor fi monitorizate la 30-60 minute.
Vor fi monitorizate lunar ureea si creatinina plasmatica; calculandu-se URR si
Kt/V (conform recomandarilor Societatii Romane de Nefrologie). De asemenea vor
fi determinati periodic parametrii hematologici si biochimici (albumina,
transaminazele, ionograma, calciul, fosforul, PTH, feritina, CRP) pentru evaluarea
aparitiei eventualelor complicatii precum anemia, inflamatia, malnutritia sau boala osoasa.
iza
I Daugirdas, John T.; Blake, Peter G.; Ing, Todd $. Handbook of Dialysis, 4th Edition
2007 Lippincott Williams & Wilkins.
2s Cheung A. K., et al. Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes: results of
the HEMO study. J Am Soc Nephrol 2003.
Depner T., et al. Dialysis dose and the effect of gender and body size on outcome in
the HEMO Study. Kidney Int 2004.
Eknoyan G., et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance
hemodialysis. N Engl J Med 2002;347(25):20104€“2019.
Hanson J. A., et al. Prescription of twice-weekly hemodialysis in the USA. Am J
Nephrol 1999;19:6254€“633.
Karnik J. A., et al. Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int
2001;60(1):3504€"357.
KDOQI Adequacy Guidelines, 2006 update. Am J Kidney Dis 2006;
Safrance J., et al. Predictors and outcome of cardiopulmonary resuscitation (CPR) calls
ina large haemodialysis unit over a seven-year period. Nephrol Dial Transplant 2006.
Saran R., et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis:
associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006.
10. Twardowski Z. J. Safety of high venous and arterial line pressures during
hemodialysis. Semin Dial 2000.
Capitolul 9
STRATEGII DE ANTICOAGULARE
Numeroase anormalii ale hemostazei sunt identificate la pacientul cu boala

cronicd de rinichi (BCR) in stadiul uremic. Hipercoagulabilitatea (determinaté de
microinflamatia sistemicé si de disfunctia endoteliala), activarea crescuté a
plachetelor si monocitelor, scdderea nivelelor serice ale antitrombinei II si a
activitatii plasmatice a acesteia, deficitul de proteina C si S sunt frecvent raportate
la pacientul uremic. Utilizarea hemodializei (HD) ca modalitate de substitutie a
functiei renale necesita existenta unui circuit extracorporeal. Trecerea sngelui prin
circuitul extracorporeal determina activarea cailor intrinseci si extrinseci ale
cascadei coagularii, cu formarea trombinei; aceasta stimuleaza eliberarea factorilor
favorizanti ai adeziunii si agregarii plachetare, favorizand tromboza. Ca urmare
este necesara utilizarea terapiei anticoagulante pentru preventia trombozarii acestui
circuit. Anticoagulantul ideal ar trebui s4 asigure activitate antitrombotica optima
si, in acelasi timp, complicatii hemoragice minime gi efecte sistemice neglijabile.
Desi studii nerandomizate au demonstrat fezabilitatea HD fara anticoagulant la
pacientii cu coagulopatii, majoritatea pacientilor HD necesita anticoagulare in
diverse forme, cea mai folosita fiind heparina. Principalele dezavantaje ale utilizarii
heparinei sunt reprezentate de riscul crescut de sangerare, trombocitopenie si
rezistenta la heparina. Strategiile alternative utilizate includ heparinele cu greutate
moleculara joasa, anticoagularea regionala heparina/ protamina, anticoagularea
regional cu citrat, antagonistii de trombina (hirudin gi argatroban) sau inhibitorii
plachetari (prostaciclina si nafamostat) — vezi si figura 1.
9.1. HEPARINA STANDARD
Heparina standard, descoperita in 1920, este o mucopolizaharida anionica ce se

ataseaza de antitrombina III, ii modifica conformatia structurala, crescand de 1000
de ori proprietatile anticoagulante ale antitrombinei II]. Complexul heparina-
antitrombina III actioneazi preponderent asupra trombinei (factorul II), dar si a
factorilor VIIa, [Xa, X, XI, XIla (vezi figura 1). Activitatea anti Ila este masurata
cu ajutorul timpului de tromboplastina activata (aPTT). Are timp de injumatire de
2 ———S
aproximativ 90 minute, dar la pacientii cu insuficienta renala acesta creste la 3 ore

(eliminare principala prin rinichi).
CALEA INTRINSECA CALEA EXTRINSECA

IS factor tisular
(xi XIla
[XE is
HEPARINA G ko PL Ca
[Ix ltAa ”
Villa ‘Heparina cu greutate
G E™ moleculara joasa
x iXa % —
i “3 Antagonst direct at
Protrombina 8 a: trombina trombines
Fibrinogen | | ‘efmae ]
Fig. 1. Cascada coagularii si modul de actiune al diverselor anticoagulante.
Se folosesc doud modalitati de administrare a heparinei in cadrul sedintei de

HD: continud (doza de incarcare predializa, urmata de infuzie constanta $i continua
in cursul HD, intrerupté cu 30-60 minute inainte de finalizarea acesteia) sau
intermitentd (administrare in unul sau mai multe bolusuri). Administrarea continua
are avantajul de a asigura un nivel uniform de anticoagulant pe tot parcursul
sedintei de HD. Doza utilizata este de 50 Ul/kgcorp/sedinté (25-30 Ul/kg corp
(2000-5000 IU) in bolus, ulterior 5—10 UI/kg corp in urmatoarele ore — aproximativ
1000-2000 Ul/ora). Eficacitatea tratamentului cu heparina nefractionata este
evaluata prin masurarea timpului de tromboplastina activata (aPTT). Prelungirea
aPTT cu 150% fata de valoarea sa pre-dializa este recomandata.
Ca avantaje ale heparinei mentionam pretul sau redus, faptul ca este usor de
administrat, simplu de monitorizat si reversibila cu protamina.
Principalele dezavantaje ale tratamentului cu heparinda sunt:

e dislipidemia — activitatea lipoliticé a plasmei creste in cursul HD, ca rezultat al
eliberarii de lipoprotein lipaza din tesuturi, indus4 de heparina; intre sedintele
de HD activitatea lipoprotein lipazei este scazuta la pacientii HD comparativ cu
populatia generala, cel mai probabil datorité nivelelor tisulare scazute ale
acestei lipaze, secundar expunerii repetate la heparina. Aceasta poate reprezenta
ne I
STRATEGII DE ANTICOAGULARE 107
re unul din factorii care contribuie la hipertrigliceridemia caracteristica pacientului

HD cronic;
e trombocitopenia indusa de heparind (T1H) este intalnita la aproximativ 4 % din
pacientii HD cronic. Doud mecanisme sunt incriminate: a) non-imun (TIH de
tipul I), caracterizat prin trombocitopenie moderati aparuta precoce dupa
expunerea la heparina si care dispare la 4 zile de la stoparea tratamentului;
b) mecanismul imun (TIH de tip II), caracterizat prin aparitia anticorpilor
impotriva complexului heparina- factor 4 plachetar. Apare la 5-10 zile de la
initierea terapiei cu heparina si nu se amelioreazi dupa stoparea acesteia. Desi
pana la 12 % din pacientii HD cronic prezinta acesti anticorpi, putini dintre
acestia sunt trombocitopenici;
e osteoporoza — apare dupa doze mari de heparina (doza zilnica de 10.000 UI,
timp de mai multe saptamani); nu se stie inca in ce masura, administrarea de 3 ori pe
saptémana de 8-10.000 UI contribuie la apartia osteoporozei la pacientii HD cronic;
e riscul crescut de sdngerare - incidenta episoadelor de sangerare variaza intre
10-50%, cu o rata crescuta a mortalitatii — 15%. Strategiile alternative la acesti
pacienti sunt discutate in urmatoarele pagini si includ: utilizarea unor doze
reduse de heparina, anticoagularea regionala cu heparind-protamind, HD fara
anticoagulant sau anticoagularea regionala cu citrat;
e rezistenta la heparind.
9.1.1. Anticoagularea regionala cu heparina-protamina
Anticoagularea regional cu heparina-protamina — a fost prima utilizaté pentru

reducerea sangerarilor la pacientii cu risc crescut; implica infuzia constanta de
heparina in ramul arterial al circuitului extracorporeal si administrarea simultana de
ceo
protamina pentru antagonizarea postfiltru a heparinei. Dozele utilizate in practica

sunt de 1000-1500 Ul/ora heparina (prefiltru) si 10-12 mg/ora de protamina, cu
ac
ajustare ulterioara functie de aPTT. Aceasta tehnicd a fost abandonata din doua
=
motive: datorité dificultatilor tehnice, dar mai ales datorita riscului crescut de
rebound (la 2-4 ore de la finalizarea sedintei de HD, sistemul reticulo-endotelial
epo<u
elibereazi heparina din complexul heparina-protamina in circulatia sistemica,

crescand riscul de sangerare). Infuzia de protamina se poate asocia de asemenea cu
hipotensiune, anafilaxie, depresie cardiaca, leucopenie si trombocitopenie.
o
9.1.2. HD cu heparina in doza minima
HD cu heparinad in dozi minima — reduce riscul de complicatii hemoragice

comparativ cu heparinizarea standard; obiectivul il reprezinté obtinerea unei
balante intre riscul de coagulare al circuitului extracorporeal si cel de sangerare.
wee
Utilizeaza 0 doza initiala de heparina de 10-15UI/kg corp, ulterior 500 UI heparina

la fiecare 30 minute pentru a mentine aPTT intre 150-200 secunde. Desi nu necesita
echipamente aditionale pentru HD, dezavanjele majore constau in necesitatea
EE ———
supravegherii continue si atente a pacientului, dar mai ales faptul ca intr-o mica
proportie anticoagularea pacientului tot are loc.
9.1.3. HD fari heparina

|
HD fara heparina — se utilizeaza la pacientii cu risc crescut de sangerare. Protocolul
se bazeazi pe tratarea dializorului gi a liniilor cu ser fiziologic (11, continand 2.000-
5.000 UI heparina). Solutia salina heparinizata este eliminata din liniile extracorporeale
inainte de conectarea pacientului. Fluxul prin circuitul extracorporeal este rapid
crescut la 250-500 ml/min, iar 100-200 ml solutie salina sunt infuzati la fiecare 15-
60 minute in ramul arterial pentru prevenirea hemoconcentratiei; volumul infuzat
trebuie scos inainte de finalul sedintei de HD pentru a preveni hipervolemia. Totusi
in 10% din cazuri este necesara fie oprirea precoce a dializei, fie administrarea unei
doze mici de heparina datorita trombozarii circuitului extracorporeal.
9.2, HEPARINA CU GREUTATE MOLECULARA JOASA

Deriva din heparina standard si are o greutate moleculara cuprinsa intre 4000-5000
daltoni. Ca si heparina standard, inactiveazi factorul Xa dar efectul asupra
trombinei este net diminuat, deoarece nu contine suficiente zaharide pentru legarea
simultana a trombinei si antitrombinei III. Desi exista sub numeroase forme, la
pacientii HD cronic au fost studiate urmiatoarele: dalteparina (Fragmin®),
enoxaparina (Clexane®) si nadroparina (Fraxiparine®). Datele privind dozajul si
modalitatea de administrare sunt redate in tabelul 1.
Numeroase studii au fost efectuate la pacientii HD privind doza de heparina cu
greutate moleculara joasa (doza standard versus doza bazata pe nivelul anti factor
Xa). Initial se recomandau doze de incarcare de 15-25 Ul/kg corp, ulterior doza de
mentinere de 5 Ul/kg corp/ora; actualmente, datorita bioactivitatii prelungite, se poate
administra 0 singura doza la inceputul sedintei de HD, asigurand efectuarea optima
a sedintei de HD timp de 5 ore; monitorizarea nivelului seric al anti Xa (tinta: 0,25-
0,35 Ul/ml) este recomandata la utilizarea prelungitd; nivele serice cuprinse intre
0,45-0,8 Ul/ml se asociaza cu risc crescut de sangerare.
Avantajele utilizarii heparinelor cu greutate moleculara mica comparativ cu
heparinele standard sunt controversate. Desi initial se considera ca amelioreaza profilul
lipidic al pacientilor HD cronic, nu exista nici un studiu de mari dimensiuni, prospectiv,
randomizat, care sa poata certifica acest lucru. Nici in ceea ce priveste trombocitopenia
indusa de heparina datele nu arata superioritatea heparinelor cu greutate moleculara
joasa. La pacientii cu TIH tip II anticorpii impotriva complexului heparina factor
4 plachetar reactioneaz4 incrucisat cu heparinele cu greutate moleculara joasa
(> 90% din cazuri), si de aceea nu se recomanda utilizarea lor.
acccciccasi "~~~ ——nees eeenseeecem emma Ml

“AVa [hyoatu
RB] Busunjaid oreloZuys osede GH [nusieys ve] eoep [Q, 00S Nd opeos ag TH 6°0 /®X IN 000°81 I L'0/®X IN
SO]HUI] EZBAZOQUION 9S LOEP 1 YS Nd 938019 ag 000'rT I ‘0 / 8X IN 0000! IM cr‘o
‘CH 9p rojurpes pnindeour eB] ‘gorun gzop eX 10}9RJ-NUR 1A 0OS'p (@dayouuy)
/ ®X IN 00S'r IM SE‘ / BX IN OOS'E upsdnrury
Tet 8°0 / BX-Hue 1009'L
GH 9p to}urpas jmindsowy e [A eX HUE OOL"s — 84 OL< [41 9°09 / BX-Hue TNOOL'S
1 &X Hue 008"E — 34 69-05 TH 70 /eX-HUe 1 008 = (, auiandix4.q)
GH @p fojurpes nindoouy eB 19 eX HUE 0Sg'z — 34 OS> Tu €'0 / Bx-Hue 1) 0S8'7 upsvdospony
[wl g0/eX-nue 1) 000°8
[uw o‘o/ex-Hue IN 000°9 TH Forex
“Hue 1 000'r IH ZO/eX-HUe IN 0007 (,auvxa}D)
GH [nindeouy ej gon ezop dios 3¥/Jq BX HUE OO] WWI / eX-HUe IN 000'01 ujsndoxoug
(MW/IN €0-7°0 :eX Hue BUNT) BIO/di0T3y/
eX JopR-NuUe [NS-p JoWoyN “ex sJOJORJ-HUe IQ OI-S JerU snjoq
‘@ADAIBUDS ap INISA4I IS1A NI Nfuaiood LT
(luvin s‘o
= PX Hue Buh) GH [nyndoou ey gorun ezop uy ex Joyoej-yUe [A SE-0€
(a(quusosq)
1a4D0403UDS ap INZDIS Is14 Nd Nfualaod DT 1WZ'0/ &x-nue [9 000'SS unindayoqg
_Hypueuoser if ez0q_ _ edeyaezead 9) APE) CER
BZI[eIpowoy Ul eseof BIe;Nda}OW ayeInoIZ no oulredayy *] jnjaqe |,
I vet me ee ee a
Nu s-a demonstrat pana in prezent superioritatea heparinelor cu greutate

molecularé joasd comparativ cu heparina standard in reducerea riscului de
sAngerare. Singura meta-analiza pe aceasta tema este cea publicata de Lim in 2004
si care vine s& sustina aceste afirmatii: heparinele cu greutate moleculara joasd nu
au ameliorat rata evenimentelor hemoragice, nici timpul de compresiune a accesului
vascular postHD sau tromboza circuitului extracorporeal.
Chiar daca heparina nefractionata prezinta eficacitate similara heparinelor cu
greutate moleculara joasi, acestea din urma sunt preferate in dializi datorité
simplitatii in administrare (un singur bolus la inceputul dializei, seringi pre-
umplute, nu necesita pompe de infuzie), efectului mai predictibil si datorita faptului
cA nu necesita monitorizarea parametrilor coagularii. in caz de supradozaj se
recomanda administrarea de sulfat de protamina, la fel ca in cazul intoxicatiei cu
heparina nefractionata.
9.3. ANTICOAGULAREA REGIONALA CU CITRAT
Implica infuzia continua a citratului hipertonic (1,6 mmol/l) pe ramul arterial al

circuitului extracorporeal de HD. Acesta determina scaderea concentratiei plasmatice a
calciului, prevenind astfel declansarea cascadei coagularii (vezi figura 1).
Anticoagularea optima este atinsd la un nivel al calciului ionic in circuitul
extracorporeal mai mic de 0,35 mmol/l. Datoritaé greutatii moleculare mici a
citratului, complexul calciu-citrat este filtrat prin dializa. De aceea este necesara
inlocuirea calciului filtrat prin HD. Anticoagularea regionala cu citrat este
reversibila dupa infuzia clorurii de calciu pe ramul venos, cu o rata de 0,5 ml/min.
Aceasta din urma este ajustaté continuu in functie de nivelele serice ale calciului
pentru preventia hipo/hipercalcemiei.
Comparativ cu heparina standard, anticoagularea regionala cu citrat are ca
avantaje reducerea riscului de sdngerare, cresterea timpului de utilizare a filtrului,
dar si ameliorarea biocompatibilitatii prin reducerea activarii cascadei coagularii si
a reducerii stresului oxidativ prin reducerea degranularii granulocitelor. De
asemenea este mai eficient comparativ cu heparina standard in preventia coagularii
circuitului de dializa.
fin ciuda numeroaselor avantaje, doar cateva centre de dializa utilizeaza
anticoagularea regionala cu citrat. Desi numeroase protocoale au fost publicate
pana in prezent, nu existé deocamdata un protocol standard acceptat; de asemenea
utilizarea citratului implica existenta unei pompe aditionale pentru infuzia calciului
si citratului; pe langa acestea, s-au inregistrat dezechilibre acido-bazice si hidro-
electrolitice (hipo/hipercalcemia - factor favorizant al aritmiilor cardiace), hipernatremia
si alcaloza metabolia (datorita bicarbonatului rezultat din metabolizarea citratului).
Pacientii cu insuficienté hepatica severa si acidoza lactica pot avea dificultati in
metabolizarea citratului si pot aparea efectele toxice (sciderea calciului ionic,
cresterea calciului total, acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta).
O varianta de protocol este cea folosita de Clark si colaboratorii si care este
te descrisé mai jos. Citratul trisodic (citrat 136 mmol/l, sodium 408 mmol/l) a fost
le infuzat pe ramul arterial al circuitului extracorporeal cu un ritm variabil intre 241 —
14 231 ml/ora (32,8 mmol citrat /ora — 31 mmol citrat /ora). Clorura de calciu a fost
u infuzaté cu o rata initiala de 31 ml/ord, adaptata ulterior functie de nivelele
ai calciului (seric + recoltat de pe circuit).
u Probele de pe circuit sunt recoltate anterior initierii dializei gi ulterior la fiecare

a 2 ore:
- e daca iCa”' (circuit) <0,8 mg/dl (<0,2 mmol/l), scade rata de infuzie a citratului
vi cu 5 ml/h;
e e daca iCa’* (circuit) intre 0,8-1,6 mg/dl (0,2-0,4 mmol/l) nu se modifica doza
de citrat;
e daca iCa™* (circuit) este cuprins intre 1,6-2,0 mg/dl (0,4-0,5 mmol/l), creste
rata de infuzie a citratului cu 5 ml/h;
e daca iCa™" (circuit) >2,0 mg/dl (>0,5 mmol/1), creste rata de infuzie a citratului
cu 10 ml/h.
Probele de sange de la pacient au fost recoltate anterior initierii dializei gi
ul ulterior la fiecare 2 ore:
a e daca iCa”* (pacient) > 5,8 mg/dl (>1,45 mmol/l), scade rata de infuzie a CaCl,
). cu 10 ml/h;
il e daca iCa™ (pacient) este cuprins intre 4,8 si 5,8 mg/dl (1,2-1,45 mmol/l), scade
a rata de infuzie a CaCl, cu 5 ml/h;
a e daca iCa’* (pacient) este cuprins intre 4,0 si 4,8 mg/dl (1,0-1,2 mmol/l), nu se
e modifica doza de CaCl;
\. e daca iCa’* (pacient) este cuprins intre 3,6 si 4,0 mg/dl (0,8-1,0 mmol/l), creste
1 rata de infuzie a CaCl, cu 5 ml/h;
e daca iCa’* (pacient) <3,6 mg/dl (<0,8 mmol/l), atunci se administreaza CaCl,
a 0,091 mmol/kg si creste rata de infuzie a CaCl) cu 10 ml/h.
i
i 9.4. ANTAGONISTII TROMBINEI
Inhibitorii directi ai trombinei nu necesité cofactori pentru inhibarea cascadei

coagularii. Dupa cum le spune si numele, leaga si blocheaza direct trombina (vezi
figura 1). Dintre diversele produse existente pe piata, lepirudina si argatrobanul
sunt aprobate pentru utilizare ca modalitate alternativa de coagulare la pacientii cu TIH.
e Lepirudina (Hirudina recombinata - Refludan) - se administreazi fie in
perfuzie continua (0,005-0,01 mg Ag /orA), fie in bolus (0,002 g/kg corp); are
timp de injumatatire crescut la pacientii cu insuficienté renali (se elimina
preponderent prin rinichi), incat dupa o singura doza pacientul este anticoagulat
terapeutic timp de o saptamand. Riscul de sdngerare este crescut la acesti
pacienti (38%). Nu exista antidot in caz de hemoragie; de asemenea, datorita
greutatii moleculare mari (6980 kDa), eliminarea prin dializa este scazuta;
a
e Argatrobanul, recent aprobat provizoriu de FDA (in 2009), este un inhibitor

direct de trombina de generatia a doua. Este metabolizat hepatic si are timp de
injumatatire de 35 minute la pacientii HD cronic. Doza de incarcare este de
250 g/kg corp, iar cea de intretinere de 0,5-2 pg/kg corp/minut. Necesita
reducerea dozelor la pacientii cu insuficientéa hepatica. Datorita riscului redus
de sangerare, este preferat pentru anticoagularea pacientilor cu TIH.
9.5. DANAPAROIDUL SODIC
Danaparoidul sodic (Orgaran®) este un agent antitrombotic derivat din mucoasa

intestinala porcina. Componentele sale active constau in heparan sulfat, dermatan
sulfat si sulfat de condroitin; este lipsit de heparina sau fragmente de heparina.
Cu toate acestea, similar cu heparinele cu greutate moleculara mica, exercitd
actiune antitrombotica in principal prin efectul sau anti-trombina III, mediata de
factorul Xa gi, intr-o masura mult mai mica, de trombina.
A fost cu succes folosit pentru anticoagularea pacientilor cu trombocitopenie
indusa de heparina tipul II in cursul sedintelor de HD. Anticorpii impotriva
complexului heparina-factor 4 plachetar pot apare in cursul tratamentului cu
danaparoid in maxim 10% din cazuri, iar trombocitopenia persistenté sau
accentuata a fost raportata in 6,5 % din cazuri.
Doza administrata este de 2500 UI (daca pacientul are greutatea sub 55 kg) si
3750 UI (peste 55 kg). Pentru masurarea activitatii danaparoidului, trebuie
masurata activitatea factorului Xa. Timpul de injuméatatire este de 25 ore la
pacientii cu functie renala normal si prelungit la cei cu uremie. Nu exist antidot
pentru acest compus.
9.6. ANTICOAGULAREA REGIONALA CU PROSTACICLINA
Prostaciclina, metabolit al acidului arahidonic, este vasodilatator si inhibitor al

acidului arahidonic. Este metabolizat rapid de celulele endoteliale, avand timp de
injumatatire de doar 3-5 minute (in ceea ce priveste activitatea vasodilatatoare) $i
de 2 ore (efectul antiplachetar). Anticoagularea regionala cu prostaciclina implica
infuzia prostaciclinei in circuitul de dializi in doz de 4-8 ng/kg corp/minut.
Efectele secundare includ cefalee, rash facial, hipotensiune arteriald. Poate fi
utilizaté. singura, sau fin asociere cu heparina standard. Creste durata de viata
a circuitului extracorporeal, dar se asociaza frecvent cu instabilitate hemodinamica.
Nafamostat mesilat, analog al prostaciclinei si inhibitor al serin proteazei, nu se
asociaza cu hipotensiune arteriala, dar nu a fost inci aprobat pentru utilizare de
FDA. Totusi, studiile efectuate au aratat rate crescute de coagulare a circuitului
extracorporeal odata cu folosirea acestui agent (36%).
tor Bibliografie selectiva

de
de ll: Brophy P. D., Somers M. J., Baum M. A., Symons J. M., McAfee N., Fortenberry J.
ita D., Rogers K., Barnett J., Blowey D., Baker C., Bunchman T. E., Goldstein S. L.:
Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal
us
replacement therapy (CRRT). Nephrol Dial Transplant 20:1416-1421, 2005.
Fischer K. G. Essentials of anticoagulation in hemodialysis. Hemodialysis
International 2007; 11:178-189.
Hein O. V., von Heymann C., Diehl T., Ziemer S., Ronco C., Morgera S., Siebert G., Knox
W. J., Neumayer H. H., Spies C: Intermittent hirudin versus continuous heparin for
anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Ren Fail 26:297-303, 2004.
Hirsh J., Warkentin T. E., Shaughnessy S. G., Anand S. S., Halperin J. L., Raschke R.,
Granger C., Ohman E. M., Dalen J. E.: Heparin and lowmolecular weight heparin:
mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety.
Chest 2001; 119:64~9.
Kutsogiannis D. J., Mayers I., Chin W. D., Gibney R. T.: Regional citrate anticoagulation
in continuous veno-venous hemodiafiltration. Am J Kidney Dis 35:802-811, 2005.
Ouseph R., Ward R. A. Anticoagulation for Intermittent Hemodialysis. Seminars in
tie Dialysis 2000; 13(3); 181-187.
va Tolwani A. J., Wille K. M. Anticoagulation for Continuous Renal Replacement
2u Therapy. Seminars in dialysis, 2009. 22 (2); 141-145.
uw Wester J. P. J.: Guidelines for anticoagulation with danaparoid sodium and lepirudin in
continuous venovenous hemofiltration. Neth J Crit Care 8:293-301, 2004.
si
ie
ot
Capitolul 10
COMPLICATII INTRADIALITICE
De regula, o sedinté de hemodializa (HD) individualizata si adecvat supravegheata

medical la un pacient cu putine comorbiditati se insoteste relativ rar de complicatii
acute intradialitice. Totusi, la pacientii varstnici si/sau cu multiple comorbiditati
cronice sau cu afectiuni intercurente severe, complicatiile intradialitice pot fi frecvente
si severe, chiar amenintatoare de viata.
Complicatiile intradialitice trebuie inregistrate si raportate sistematic, in cadrul
programelor de imbunatatire a actului medical. Cele mai frecvente complicatii sunt
hipotensiunea intradialitica (intalnita pana la 20% dintre sedintele de HD), urmata
de crampele musculare (5-15%), greata si varsaturile, cefaleea, durerile lombare,
durerile toracice, pruritul (aprox. 5%), febra si frisoanele (<1%). De fapt, frecventa
raportaté variazi larg in functie de tipul de populatie dializaté studiata
(comorbiditati, varsta medie etc.).
Principalele complicatii intradialitice sunt:
hipotensiunea intradialitica;
crampele musculare;
hipertensiunea reactiva, tranzitorie;
e aritmiile cardiace;
° greata, varsaturile;
e cefaleea de tip migrenoid;
e durerile lombare/toracice;
reactiile alergice /de tip anafilactic;
embolismul aeric;
sindromul de dezechilibru de dializa;
pruritul;
hipoxemia intradialitica.
10.1. HIPOTENSIUNEA INTRADIALITICA (HTID)
Este consecinta, in primul rand, a reducerii volumului plasmatic efectiv in cursul sedintei
de hemodializa datorit indepartarii excesului de lichid prin procesul de ultrafiltrare
ont
(UF), in conditiile insuficientei compensari hemodinamice a acestui proces.

Reducerea volumului vascular determina reducerea umplerii cardiace, avand
drept consecinta, in ultima instanta, hTID. Ultrafiltrarea extrage lichidul din spatiul
intravascular, in timp ce hiperhidratarea este predominant extravasculara.
Mentinerea volumului plasmatic depinde de procesul de reumplere a vasului cu
lichid din spatiul tisular extravascular. Acest proces este variabil (ca amploare si
rapiditate) de la un pacient la altul.
10.1.1. Cauzele hTID
Cauzele hTID sunt complexe, fiind in multe situatii prezente concomitent la acelasi
pacient:
10.1.1.1. Cauze volum-dependente:

e depasirea greutitii ,uscate” (GU) reale (apreciere gregita a GU, erori elementare
de calcul);
© spor interdialitic mare in greutate (necesitand o rata mare de UF);
e durata scurta a sedintei de HD (necesitand 0 rata mare de UF);
e erori de tehnicd (UF inadecvata determinata de aparatura, UF necontrolabila la
modelele vechi de aparate de hemodializa);
e utilizarea unui nivel redus de Na’ in dializat;
¢ utilizarea unor membrane cu suprafata relativ mare;
e reducerea brusca a osmolaritatii plasmatice (la pacienti cu valori foarte mari ale
ureei predialitice);
e afectarea re-umplerii vasculare.
10.1.1.2. Vasoconstrictie inadecvata:

© neuropatie vegetativa (autonoma) - uremica, diabetica, etanolica;
e medicatie hipotensoare (antihipertensive, unele analgetice etc.);
e vasodilatatie splahnica datorita pranzului intradialitic bogat;
© sepsis prin vasoplegie periferica;
¢ utilizarea unor temperaturi prea ridicate ale dializatului;
dializa cu acetat (in loc de bicarbonat) drept corector al acidozei metabolice.
10.1.1.3. Cauze cardiace:

e disfunctie diastolica/restrictiva;
¢ diverse aritmii (in principal fibrilatia atriald cu frecventa rapida);
e episoade ischemice miocardice (de obicei silentioase);
infarctul miocardic acut.
10.1.1.4. Cauze rare de hTID (vezi mai jos):

e hemoragie nerecunoscuta (frecvent digestiva);
e anemia severa;
OO
COMPLICATII INTRADIALITICE 117
tamponada cardiaca;
d ° disectia de aorta;
u ’ pneumotorax;
i. e reactie alergica la medicatie, dializor etc.;
u embolism gazos;
hemoliza acuta;
hipoxemia.
Situatii particulare:
ATA intradialiticae (hTAID) datoritd vasoconstrictiei ineficiente. Reducerea
debitului cardiac gi sau a rezistentei vasculare periferice pot precipita hTAID la
pacientul uremic. in conditiile umplerii cardiace diastolice inadecvate, cresterea
frecventei cardiace are un efect modest/nul asupra debitului cardiac.
Modificarile capacitantei venelor (in care se afla 80% din volumul sangvin) pot
avea efecte importante asupra volumului efectiv circulant, si ca urmare asupra
debitului cardiac. Rezistenta arteriolara redusd determina transmisia presiunii
arteriale spre teritoriul venos ce functioneaza de obicei intr-un regim presional
redus. Aceasta are drept consecinta dilatatia pasiva a venelor, cu sechestrarea
sAngelui la acest nivel. In conditii de hipovolemie, acest mecanism determina
hipotensiune intradialitica. Nivelul vasoconstrictiei arteriolare este de asemenea
important, deoarece rezistenta perifericd totala este determinanta pentru TA la
orice nivel al debitului cardiac.
alterarea performanteleor cardiace. Frecvent, pacientii dializati cronic prezinta
hipertrofie miocardicd asociaté cu o disfunctie diastolica. Reducerea debitului
cardiac in aceste conditii se produce la reduceri minore ale presiunii de umplere.
De regula subdiagnosticata in prezent, disfunctia diastolica este rezultatul HTA,
al bolii coronariene si probabil al factorilor specifici uremiei. Pacientii cu
disfunctie diastolic& au in general o varsté mai avansata, sunt obezi, hipertensivi
si prezinta o silueté cardiaci normal la examenul radiologic. Subiectii cu
hipertrofie ventriculara stanga (ducand la disfunctie diastolicd) prezintaé o
probabilitate de 10 ori mai mare de a dezvolta hTAID decat cei cu o masa
cardiacd normala. Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei pare s4 amelioreze disfunctia diastolica.
De regulé, hTAID se asociazi cu reducerea umplerii cardiace, mecanismele
compensatorii cardiace avand un efect modest de crestere a debitului cardiac.
in mod particular, pacientii cu fibrilatie atriala sunt vulnerabili la dezvoltarea
hTAID. Chiar si in conditiile unei umpleri cardiace corecte, in situatia unei
rezistente totale periferice reduse (ischemie tisulara, ingestie de alimente sau
temperatura ridicata), hTAID poate fi frecventa.
integritatea tonusului arteriolar. Integritatea sistemului nervos vegetativ este
esentiala pentru mentinerea tonusului arteriolar; acesta moduland umplerea
venoasa. Dilatatia brusca a sistemului arteriolar poate determina staza sangelui
in sistemul venos, ducand la o umplere ventriculara deficitara, rezultand hTAID.
I =o nein
Un raspuns vasoconstrictor adecvat intrerupe cercul vicios al vasodilatatiei -

umplerii cardiace deficitare - hTAID. Una dintre cauzele majore ale unei reactii
vasomotorii inadecvate este reprezentata de disautonomia vegetativa.
10.1.2. Diagnosticul hTAID
Majoritatea pacientilor declara ameteli, cefalee, greati, crampe musculare in cursul

episoadelor de hTAID. Alte simptome sunt mai subtile, fiind familiare doar
personalului cu multa experienta: incapacitate de concentrare, tulburari vizuale etc.
La multi dintre pacienti, simptomele lipsesc pana cand valorile tensionale se reduc la
niveluri foarte joase (si amenint&toare de viata). Ca urmare, valorile tensionale
trebuie obligatoriu monitorizate pe parcursul sedintei de HD. La pacientii stabili
hemodinamic, monitorizarea TA va fi efectuata orar, in timp ce la pacientii critici/
predispusi la hTAID, aceasta va fi individualizata (la 1/2 ora, la 1/4 ora, in cazul
aparitiei unei simptomatologii noi etc).
10.1.3. Abordarea hipotensiunii intradialitice
in fata unei hTAID (severe sau repetitive), trebuie si parcurgem urmatoarea lista
terapeuticd necesitd protocoale investigationale precise si masuri terapeutice

corespunzatoare:
e greutatea uscaté eronata? — ajustarea greutatii ideale - evaluare obiectiva prin
masurarea venei cave inferioare sau bioimpedanta;
e spor interdialitic mare in greutate? — consiliere dieteticd, decelarea cauzelor de
sete excesiva, prelungirea sedintei de HD, ultrafiltrare secventiala;
e suspiciune de tamponada pericardica? — examen clinic (hipotensiune arteriala,
jugulare turgide, zgomote cardiace asurzite, puls paradoxal), ecocardiografie de
urgenta, spitalizare de urgenta, pericardiocenteza;
e neuropatie vegetativa? — medicatie neurotropa, controlul optim al glicemiei,
sevraj etanolic, temperatura joasa a dializatului, ultrafiltrare secventiala;
e insuficienté cardiaca, aritmii, ischemie miocardica? —> examen cardiologic
complet, EKG, inregistrare Holter, investigatii imagistice, revizuirea medicatiei
(necesita internare de urgenta);
e medicatie antihipertensiva excesiva? — reajustarea dozelor;
e sepsis? —> hemoleucograma, investigatii bacteriologice, decelarea sursei,
vasopresoare, tratament antibiotic cu spectru larg orientat in functie de sursa banuita.
Investigatiile utilizate pentru precizarea diagnosticului etiopatogenic sunt redate

in tabelul 1.
1 eieeeensieeiainaeisimmaaeteenmennemnn nn
Tabelul 1. Investigatiile utilizate

pentru precizarea diagnosticului etiopatogenic al hTAID
Investigatia cardio- Pentru ce se efectueaza Ce indica?

vasculara
Ecoeardiografie - pentru determinarea diametrului - evaluarea statusului hidric
VCI si a colapsului inspirator (deshidratat/hiperhidratat)
- pentru estimarea contractilitatii, - hipotensiunea arteriali este

a fractiei de ejectie a VS si secundara disfunctiei sistolice
masurarea cavitatilor cardiace
- pentru hipertrofia ventriculara - hipotensiunea arterial este

stanga sau disfunctia diastolica secundara disfunctiei diastolice
a VS prin masurarea E/A
- prezentei sau absentei lichidului - pericardita/tamponada cardiaca

pericardic
- masurarea orificiilor valvulare - hipotensiune arteriala de tip

convergent din stenoza aortica
Holter EKG - Suspiciunea de aritmii - hipotensiunea este datorata
supraventriculare/ventriculare aritmiilor supraventriculare cu
freeventa rapida ce afecteaza
diastola ventriculara
Testul de efort - suspiciunea de angina - modificari de faz4 terminala
pectorala de efort sau aritmii ventriculare sugestive
pentru ischemie miocardica
Cateterism cardiac - stenoze coronariene - cardiopatia ischemica
- masurarea presiunilor de la - pericardita constrictiva
nivelul cavitatilor cardiace - diferentierea intre hipertensiunea
arteriala pulmonara de cauza
primitiva de cea secundara
afectarii ventriculare stangi.
10.1.4. Tratamentul hipotensiunii intradialitice
Tratamentul hipotensiunii intradialitice cuprinde un tratament preventiv, unul

cronic de fond gi unul acut intradialitic.
10.1.4.1. Tratamentul preventiv

e evaluarea atenta a greutatii uscate. Se realizeaza in principal clinic, necesiténd
o examinare atenta a oricarui pacient la inceputul/in cursul sedintei de HD.
Sunt relevante: a) greutatile anterioare la iesirea din dializa (la care TA s-a mentinut
normala); b) valoarea TA la initierea / in cursul sedintei de HD; c) semne clinice
de evaluare a starii de hidratare (mucoase, proeminenta venelor jugulare,
|
hipotensiunea ortostatica, prezenta edemelor etc.).

e evaluarea paraclinica a starii de hidratare (bioimpedanta, masurarea ecograficd
a venei cave inferioare, masurarea nivelului seric al NT-proBNP-ului) pot fi
deosebit de utile si ofera un tablou mai complet/pot corecta eventualele erori
clinice (vezi capitolul ,.£valuarea statusului hidric al pacientului hemodializat’’),
prezinté dezavantajul de a nu fi disponibile in cele mai multe unit&ti de dializa,
pentru practica medicala curenta.
Monitorizarea on-line a hematocritului reprezinta 0 alt& tehnicd de estimare a

greutatii ideale. Presupundnd ca masa globulelor rosii raméne constanti pe
parcursul dializei (ex. nu se efectueaza transfuzii, nu sunt manifestari hemoragice),
hematocritul se va modifica doar ca urmare a modificarii statusului volemic. Astfel,
odata cu inlaturarea excesului de apa, hematocritul va creste si viceversa, acest
lucru fiind afigsat pe ecran sub forma unei linii ,,crit-line". Atunci cand curba
coboara brusc, se considera ca rata de ultrafiltrare este excesiva, trebuind si se
creasca greutatea uscata si viceversa, atunci cand ,,crit-line" tinde s4 devina
orizontala, acest lucru sugereaza hiperhidratare trebuind scazuta greutatea ideal.
Bioimpedanta (BIA) reprezinta o alti metoda simpla si non-invaziva utilizatd in
scopul mifsurarii statusului, pentru determinarea greut&tii uscate la pacientii
hemodializati. Recent introdusa in practica medicala, 0 metoda noua de bioimpedanti,
non-invaziva - Body Composition Monitor (BCM) permite cuantificarea excesului/
deficitului lichidului interstitial, utilizind curenti microvoltati captati de 4 electrozi
speciali aplicati 2 pe membrul superior si 2 pe membrul inferior pe partea opusa
fistulei arterio-venoase, chiar inainte de initierea sedintei de HD. “Body Composition”
este un termen folosit pentru descrierea masei musculare, a tesutului adipos si a
excesului hidric. Aceste trei compartimente sunt identificate dup& masurarea greutatii
corporale, a inaltimii, a apei intra- si extracelulare. Principala limitare a acestor
metode se datoreazd insé modelului curent folosit, care ignora efectul tesutului
celular subcutanat, al interfetei intre electrozi si piele si al rezistentei cutanate (vezi
capitolul ,,Evaluarea statusului hidric al pacientului hemodializat’).
© evitarea unor sporuri interdialitice mari in greutate (SIG) este esentiala pentru
preventia hTID, supraincarcarea lichidiani a pacientului hemodializat cronic fiind
evitata atunci cand SIG reprezinta cel mult 5% din greutatea corporala. Exist,
in practica medicala curenta doua situatii majore in care se inregistreazi un SIG
mare: a) necomplianta la restrictia sodica si b) hiperhidratarea iatrogena, determinat
de regula de supraincarcarea lichidiana a pacientului anuric sau oliguric in cursul
unei internari intr-un alt serviciu (frecvent de terapie intensiva sau chirurgie);
° consiliere dieteticd (regim hiposodat, mai important decat restrictia de lichide; sarea
este cea care stimuleaza senzatia de sete si creste necesarul de lichide);
e prelungirea timpului sedinfei de HD creste sansele evitarii hTID (in conditiile unui
SIG si a unui volum de UF mare;
e utilizarea unor concentratii adecvate ale sodiului in dializat. in situatiile
in care nivelul Na* in lichidul de dializi este mai redus decat cel plasmatic,
_i ee
sangele reinfuzat dupa trecerea prin dializor este hipotonic in raport cu lichidul
interstitial. Pentru a mentine echilibrul osmotic, apa paraseste compartimentul
sangvin, determinand o reducere acuta a volumului sangvin. Acest efect este mai
pronuntat in prima parte a sedintei | de HD, cand nivelul plasmatic al Na” se
reduce brusc. Cu cat concentratia Na” in lichidul de dializa va fi mai ridicata, cu
atat reducerea volumului sangvin va fi mai redusé pentru un volum dat de
ultrafiltrare. Din pacate, Na* in concentratii crescute in baia de dializ& determina
stimularea senzatiei de sete, cresterea aportului hidric, a sporului interdialitic in
greutate si a TA inter- si pre-dialitice. Acestea determina instabilitate hemodinamica
la sedintele de dializa ulterioare. Ruperea acestui cere vicios este posibila prin
o
modelarea intradialiticé a concentratiei Na‘-ului in lichidul de dializé.

fn general, aceast’ modelare presupunere utilizarea unor concentratii mari de
ot
Na’ (145 mmol/l, rareori mai mult) la inceputul sedintei de HD, cu reducerea
concentratiilor (135-138 mmol/l) la sfarsitul sedintei. Beneficul acestei
mw
modalitati este discutabil, avand in vedere ca nivelul plasmatic al sodiului post-

HD depinde de concentratia medie (per 4 ore), de Na’ la care este expus, si nu
numai de concentratiile in ultimele 1-2 ore de dializa. intr-un studiu publicat de
Santos si colaboratorii, este sugerat faptul ca utilizarea unei concentratii a Na* in
lichidul de dializi individualizatd, apropriati de cea a valorilor pre-HD a Na”
plasmatic al pacientului ar putea reduce simptomele intra- $i postdialitice. Sodiul
individualizat a condus la un mai bun control al TA la pacientii hipertensivi, fara
a modifica insi TA la cei cu valori tensionale bine controlate scdzand de
asemenea si setea la fel ca si sporul de greutate interdialitic.
10.1.4.2. Tratament curativ

e reducerea temperaturii lichidului de dializa. in mod ideal, temperatura baii de
dializa trebuie s& mentinad temperatura la nivelul initial, predialitic. Cand aceasta
este mai mare decat nivelul ideal, se produce vasodilatatie cutanata pentru a se
permite disiparea caldurii. Aceastd vasodilatatie reduce rezistenta vasculara
periferica si predispune pacientul la hTAID. Aparatele moderne de HD sunt
prevazute cu un termostat care asigura un tratament dialitic eu-termic.
Desi temperaturi de 37°C sunt larg utilizate in centrele de dializi, recomandim
temperaturi ale baii de dializi de 35,5-36°C, acestea urmand sa fie
individualizate in functie de gradul de toleranta la temperaturi reduse (aparitia
frisoanelor) si de stabilitatea hemodinamica a pacientului;
¢ evitarea ingestiei de alimente la pacientii cu hipotensiuni intradilitce frecvente.
Datorité probabilei dilatarii a patului splahnic (cresterea capacitatii patului venos
splahnic), unii pacienti sufera hTAID dupa ingestie de alimente intradialitic.
Acest efect se mentine minimum 2 ore. Acesti pacienti trebuie sa evite
alimentarea imediat pre- sau intra-dialitic;
© minimizarea ischemiei tisulare intradialitice. in cazul oricdrei ischemii tisulare
se eliberazi adenozina. Aceasta determina blocarea eliberarii de noradrenalina din
terminatiile nervoase simpatice, dar determina si vasodilatatie directé. Ca urmare,
LK
hTA intradialitica se poate auto-intretine;

e hTA- ischemie- eliberare de adenozind - vasodilatatie - hipotensiune. Acest
mecanism poate fi 0 explicatie a observatiei cd pacientii cu anemie severa sunt
in mod particular predispusi la hTAID. Aceasta este o situatie relativ rara
actualmente, in conditiile corectiei anemiei renale cu agenti stimulatori ai
eritropoiezei, ins4 se poate intalni in continuare la subiecti cu anemie severa de
alté cauzi decat cea determinati de deficitul de sintezd al eritropoietinei.
Transfuziile de singe, care corecteazi rapid anemia (spre deosebire de agentii
stimulatori ai eritropoiezei, a cdror actiune adecvata necesita sAptamani) pot
ameliora net hTAID la pacientii uremici cu anemie severa; !
¢ agenti farmacologici in hTAID refractaré. Midodrinul (Gutron®) este un agonist ]
alfal-adrenergic activ pe cale orala cu efect benefic in hTAID. Doza obisnuita
este de 10 mg cu 1-2 ore anterior initierii sedintei de HD, doza maxima fiind de
40 mg. Poate determina HTA si este contraindicaté la pacientii cu cardiopatie
ischemica simptomatica. Sertralina, un inhibitor selectiv al recaptirii serotoninei
determina reducerea frecventei episoadelor de hTAID. Unele studii sugereaza o
ameliorare a disautonomiei vegetative consecutiv administrarii de sertralina;
¢ modularea medicatiei antihipertensive in functie de sedinfa de HD. Pacientii
hipertensivi tratati cu medicatie hipotensoare pot fi instruiti s4 renunte la medicatie
sau la 0 parte a acesteia inainte de sedinta de HD. Consecintele acestei abordari
trebuie ins4 urmirite atent la sedintele de dializa ulterioare, pentru a evita HTA severi.
10.1.4.3. Tratamentul acut intradialitic al hTAID

pozitia Trendelenburg (daca status-ul respirator o permite);
e administrarea rapida a unui bolus de 100 ml (sau mai mult, pina la 1000 ml) de
ser fiziologic;
e reducerea ratei de ultrafiltrare la zero sau la o valoare foarte redusa (aceasta
poate fi restabilita, la valori inferioare, odati ce starea pacientului se amelioreaz4);
¢ monitorizarea foarte atenta a pacientului in continuare;
e la nevoie, utilizarea unor solutii macromoleculare sau albumina pot fi necesare
pentru restabilirea tensiunii arteriale. Administrarea de albumind umana este
scumpé si nu aduce beneficii suplimentare. Solutiile suprafiziologice de NaCl nu
prezinté beneficii suplimentare faté de serul fiziologic (sunt insd utilizate
preferential daca existé crampe severe). Administrarea de manitol prezinta risc
de hiperhidratare la pacientul uremic;
e reducerea. fluxului sangvin nu mai este recomandata de rutind; aceasta fiind
recomandata (tranzitoriu) doar daci pacientul nu raspunde la alte masuri
(reducerea ratei de UF, expandare volemici etc). Reducerea freventa a fluxului
sangvin poate fi o cauzA a sub-dializarii pacientului, cu consecinte clinice serioase;
¢ administrarea de oxigen pe sonda este indicata doar la pacientii cu patologie
cardiaca si/sau respiratorie asociati.
ee
10.2. CRAMPELE MUSCULARE
Reprezinta o complicatie frecvent intalnita la pacientul hemodializat, aparand in

special spre finalul sedintei de dializ& si reprezentand una din cauzele de subdializa.
Mecanismul exact al crampelor musculare in cursul sedintei de hemodializ4 ramane
necunoscut. Factorii favorizanti ai crampelor musculare sunt:
e hipotensiunea intradialitica;
e hipovolemia absoluta;
e hipovolemia relativa prin rata mare de ultrafiltrare ;
e utilizarea unor concentratii reduse de Na’ in baia de dializa;
hipomagneziemia si hipocalcemia pot produce crampe musculare prin cresterea
excitabilitatii fibrei musculare. Depletia de magneziu este asociaté cu o
disfunctie a Na-K ATP-azei modificénd astfel potentialul membranar si
repolarizarea fibrei miocardice. Hipokaliemia de asemenea produce crampe
musculare printr-un mecanism similar, inducdnd o hiperpolarizare membranara
cu cresterea excitabilitatii musculare.
Acesti factori favorizeaza vasoconstrictia si reducerea perfuziei musculare, ceea
ce duce intr-un al doilea timp la afectarea relaxarii musculare. Crampele musculare
se insotesc de regula de hTAID, persisténd uneori chiar dupa corectia adecvata a
status-ului volemic/ tensional. Exista o relatie stricta intre necesarul de ultrafiltrare
si frecventa crampelor musculare: cu cat SIG este mai mare, cu atat crampele apar
mai frecvent.
Crampele musculare frecvente sunt intalnite mai des la initierea dializei
(primele luni), atenudndu-se ulterior. in conditiile persistentei crampelor musculare,
evaluarea magneziemiei este necesara. Hipomagneziemia si hipocalcemia sunt
cauze frecvente de crampe musculare persistente.
10.2.1. Preventia episoadelor de crampe musculare:
e evitarea SIG mari;

e investigarea/evitarea unor niveluri reduse ale Ca. Mg, K predialitice;
e utilizarea de concentratii crescute de Na’ in dializat; acestea sunt ins asociate
cu incidenta crescuti a setei si deci cu un SIG mare, creand astfel un cere vicios;
e utilizarea sulfatului de chinina (250-325mg predialitic) este eficienté in
preventia crampelor musculare, nu gi in tratamentul episoadelor constituite.
Acest efect este legat de o scddere a excitabilitatii placii motorii musculare
crescnd perioada refractara si prevenind astfel contractile musculare
involuntare. Supradozarea de chinina este asociata cu trombocitopenie, aritmii
cardiace, reactii alergice si tulburari vestibulare (tinitus); .
e diazepam sau oxazepam 5-10 mg administrat per os cu 1-2 ore anterior sedintei
de HD pot rari frecventa si severitatea crampelor, cu riscul dezvoltarii
dependentei la aceste substante;
e exercitiile de intindere musculara (3-5 reprize timp de 10-20 de secunde repetate
CO |
de 4 ori pe zi), mersul cu bicicleta inainte de culcare sau masajul muschilor

afectati pot ameliora simptomatologia.
10.2.2. Tratamentul curativ al crampelor musculare
e cand exist’ concomitent hTAID gsi crampe, administrarea rapida de SF poate

rezolva ambele situatii clinice;
e in azul situatiilor refractare, solutiile hipertone pot duce la remisiunea crampelor,
solutiile hipertone de glucoza fiind preferate la pacientul non-diabetic.
10.3. GREATA SI VARSATURILE INTRADIALITICE

Aceste simptome se inregistreazi la pana la 10% dintre pacientii dializati, in
diferite perioade a tratamentului hemodialitic. Cauzele sunt multiple, legate in
primul rand de hTAID. Intoleranta digestiva poate fi de asemenea o manifestare a
sindromului de dezechilibru de dializd (vezi mai jos). Reactiile alergice la dializor
(la primele sedinte de HD) pot de asemenea determina greata si varsaturi (situatii
rar intalnite odata cu utilizarea dializoarelor moderne, ,,biocompatibile”).
Gastropareza uremica si/sau diabetica poate juca un rol determinant la unii pacienti
cu intoleranta digestiva. Compozitia inadecvata a dializatului poate de asemenea
determina intoleranta digestiva. Frecvent, exista situatii clinice care predispun la
intoleranta digestiva, determinate de afectiuni intercurente, eventual accentuate de
sedinta de HD, acestea trebuind explorate adecvat.
10.3.1. Tratament
Prima masura este reprezentata de tratamentul hTAID. Uilizarea antiermeticelor (de

ex. metoclopramid 5-10 mg i.v.) este indicaté in cazurile refractare (nelegate de
hemodinamica). fn conditii de hipotensiune arterialé asociaté cu abolirea
constientei, exista riscul de aspiratie pulmonara (pneumonie cu anaerobi).
10.4, CEFALEEA INTRADIALITICA
Este relativ frecventa, etiologia sa fiind in mare parte necunoscuta: cefaleea poate fi
o manifestare subtila a sindromului de dezechilibru. La marii bautori de cafea,
poate fi o manifestare a indepartarii cafeinei din sange. Cefaleea atipica severa
poate fi determinaté de un eveniment clinic neurologic major (ex. hematom
subdural, ruptura anevrismala, de anomalii metabolice precum hipoglicemia, hipo-
sau hipernatremia sau efect advers medicamentos (ex. tratamentul cu nitrati).
_
or 10.4.1. Tratament preventiv
Reducerea Na’ in solutia de dializ4 la pacientii cu hipersodemie poate fi eficienta

in preventia cefaleei asociate dializei. Consumarea unei cesti de cafea poate
ameliora sau remite simptomele asociate dializarii cafeinei. Pacientii cu cefalee
te severa intradialiticd ar putea prezenta hipomagneziemie. Administrarea cu precautie
a unor suplimente de magneziu, poate fi incercata (se va evita administrarea unor doze
mari de magneziu, datorita riscurilor asociate).
10.4.2. Tratament curativ
Trebuie identificat si tratat factorul cauzal, putand fi administrate antalgice minore

precum acetaminofen sau metamizol.
s
a 10.5. DUREREA TORACICA SI LOMBARA

T
ii Disconfortul sau durerea minora toracica (de etiologie necunoscuta) se intalnesc la
1-3% din sedintele de HD, putand fi secundare hipotensiunii sau dezechilibrului de
dializa. Durerea toracica (chiar minora) nu trebuie minimalizata, putand fi expresia
(la pacientii diabetici sau cu neuropatie vegetativa uremica) unei angine instabile
@
sau chiar a unui infarct miocardic. In aceasta situatie, o evaluare clinico-biologica

si electrocardiograficd trebuie efectuatd, urmata apoi de administrarea de nitrati,
on
oxigen, precum si reducerea volumului de ultrafiltrare si a debitului pompei de

singe, uneori, chiar oprirea dializei in caz de instabilitate hemodinamica. Alta
cauza posibild de durere toracicd o reprezinté embolia pulmonara, asociata frecvent
cu dispnee brusc instalata, putand fi secundara mobilizarii unui trombus de la
nivelul accesului vascular. Tratamentul include administrarea de oxigenoterapie
oo
precum $i anticoagulant in doza terapeutica.

Printre alte cauze de durere toracicd se numara spasmul esofagian, deseori
»
confundat cu durerea de origine cardiaca, durerea de origine neuro-musculara sau

cauze inflamatorii locale (infectii cutanate, zona Zoster etc).
10.6. HEMOLIZA INTRADIALITICA
> 10.6.1. Simptomatologia
1 Simptomatologia care insoteste o hemoliza acuta intradialiticd este reprezentata de

dispnee, senzatie de presiune toracica si dureri lombare, crampe abdominale, dureri
epigastrice, greata, varsaturi sau chiar convulsii. Este un eveniment amenintator de
viata- hiperkaliemia severa determinata de liza masiva a eritrocitelor putand duce la
asistolie.
10.6.2. Cauzele principale
Cauzele principale sunt reprezentate de:

e obstructia-ingustarea severa a cateterului, liniilor sangvine sau fistulinelor: indoirea
(,,kincking”) liniilor sangvine, defecte de fabricatie ale acestora, defecte ale
pompei aparatului de dializa. Hemoliza, de regula minora, poate apare in cazul
utilizarii unor fistuline cu diametru mic, in conditiile unor debite sangvine mari;
e alterarea calitatii lichidului de dializa: solutie de dializa hipotonica, contaminare
(cu cloramina, formaldehida, nitrati, peroxid, fluoruri, cupru, zinc etc.), lichid
supraincalzit;
e presiune arterialé negativa excesiva (> -200 mmHg) care poate fi cauzata
de acces vascular deficitar, fistuline cu diametru mic la care se utilizeaza debite
sanguine mari;
e rareori, administrarea unei medicatii cu potential hemolizant pre- sau intradialitic.
Se observa schimbarea nuantei sAngelui in sistemul extracorporeal, precum si 0
accentuare bruscé a pigmentarii pielii. Valorile hemoglobinei-hematocritului
determinate intradialitic sunt net mai reduse decét valorile anterioare. Pacientul acuz4
slabiciune musculara extrema (pana la imposibilitatea de a vorbi/misca membrele).
Electrocardiograma indica prezenta unor aritmii maligne (extrasistolie ventriculara
frecventi, tahicardie ventriculara, bloc atrioventricular de nivel inalt etc.).
10.6.3. Tratament
Se clampeaza de urgent liniile sangvine si se opreste dializa. Sangele din sistemul

extracorporeal (foarte bogat in potasiu) nu va fi re-infuzat, se recolteaza de urgenta
hemoleucograma, electroliti, bilirubind; se efectueazd ECG la patul pacientului.
Numirarea reticulocitelor, determinarea haptoglobinei, a nivelului seric al LDH-
ului si al methemoglobinemiei sunt extrem de utile. Se va face tratamentul de
urgenta al hiperkaliemiei. Trebuie luata in considerare efectuarea ulterioar4 a unei
sedinte de HD pentru hiperkaliemie, daca pot fi evitate conditiile care au dus la
hemoliza acuta. Analiza biochimica a lichidului de dializa este obligatorie (se vor
obtine probe multiple, care vor fi stocate si analizate ulterior). Expertizarea tehnica
a sistemului de linii si a aparatului de hemodializa va fi efectuata imediat.
10.7. EMBOLISMUL AERIC
Reprezinté o mare urgenta diagnostica si terapeutica. Manifestarile clinice depind

fn mare m&sur& de pozitia pacientului. La pacientii aflati in pozitie clinostatica,
aerul tinde s& intre in iniméa si trece in plamani, determinand dispnee acuta, cianoza,
tuse violent&, dureri toracice si aritmii. Trecerea aerului in continuare de la patul
capilar pulmonar la ventriculul sténg poate determina embolizarea arterelor
cerebrale si cardiace, ceea ce produce manifestari neurologice complexe si
insuficienté cardiacd acuta. La bolnavii aflati in pozitie sezanda, aerul intrat in
sistemul venos ocoleste inima, ocluzionand intoarcerea venoasa la nivel cerebral,

ca urmare se vor instala confuzie, convulsii, paralizii, pierderea cunostintei, deces
de cauza cerebrala. in caz de embolism aeric se constata frecvent prezenta sangelui
spumos pe liniile arteriale.
we
10.7.1. Tratament
—
Tratamentul imediat consta in clamparea liniei venoase si oprirea pompei sanguine

urmata de asezarea pacientului in decubit lateral stang cu trunchiul si capul inclinat
in jos. fn continuare trebuie asigurat un tratament complex de sustinere cardio-
respiratorie ce include administrarea de oxigen 100% pe masca nazala sau sonda de
intubatie oro-traheala.
10.8. PRURITUL INTRADIALITIC
Pruritul uremic este o complicatie frecventé la pacientul hemodializat cronic,

putand fi declansat sau exacerbat de catre sedinta de dializ. Daca pruritul apare
strict in timpul sedintei de HD (in special in acompanierea altor manifestari
alergice minore), cauza probabila este reprezentata de hipersensibilitatea la dializor
sau componentele circuitului de dializ’a. Mai frecvent insa, pruritul este cronic,
fiind exacerbat in cursul imobilizarii datorate sedintei de hemodializ4. Dincolo de
pruritul uremic cronic (determinat probabil de neuropatia senzitiva in cadrul
dializei ineficiente, hiperparatiroidismul secundar sau de vechimea mare in dializa),
nu trebuie ignorate cauzele obignuite de prurigo, cum ar fi alergiile medicamentoase,
alimentare, infectiile parazitare sau virale, hepatitele virale etc.
10.8.1. Management
Ameliorarea eficientei dializei (frecvent legata de probleme de abord vascular) este

obligatorie. Utilizarea medicatiei antihistaminice pentru tratamentul simptomatic
este deseori eficienti. Unele date recente sugereaza utilitatea acupuncturii in
ameliorarea prurigo-ului intradialitic.
Pe termen lung, se recomanda hidratarea pielii cu solutii de lapte de corp.
Utilizarea luminii ultraviolete (UVB) amelioreaza net prurigo-ul uremic. Corectia
adecvata a parametrilor metabolismului mineral: Ca, P, PTH este de asemenea de
dorit. Nu sunt inc& date clare in ceea ce priveste efectele benefice ale dializei
prelungite, ale dializoarelor de tip high-fiux (versus low-flux), unguentelor cu
tacrolimus (costisitoare), gabapentinei sau eritropoietinei asupra pruritului uremic.
eee
10.9. FEBRA SI FRISOANELE INTRADIALITICE
Subfebrilititile in cursul sedintei de HD (mai ales daca nu sunt precedate de

subfebrilitati la domiciliu, sugestive pentru infectii) pot fi datorate prezentei
pirogenilor in lichidul de dializa. fn cazul reactiei pirogene determinate de
contaminarea lichidului de dializ, subfebrilitatile se remit imediat dupa oprirea
sedintei de HD. Febra gi frisoanele care apar la inceputul sau la sfarsitul dializei la
un pacient cu cateter venos central sau cu protezi endovascularé sugereaza existenta
unei bacteriemii legate de manipularea acestuia. Semnele si simptomele sugestive
pentru septicemie sunt febra, frisoane, tahicardie, tahipnee asociate biologic cu
leucocitoza, sindrom inflamator. Hemoculturile sunt recomandate de rutina la toti
bicarbonatului_ca bazi-tampon sunt asociate cu o frecventa mai crescuté a

frisoanelor intradialitice. Aceeasi constatare este valabila in cazul dializoarelor re-utilizate
(neuzuale in Romania). Cauzele obisnuite de febra sunt reprezentate de infectii ale
accesului vascular. Cauze frecvent tardiv diagnosticate de febra la pacientul dializat
sunt reprezentate de tuberculoza si endocardita bacteriana. Contaminarea aparatelor
de dializi cu germeni gram negativi (mai rar cu fungi) prin dezinfectarea
inadecvata a lichidului de dializd sau contaminarea. sistemului de distributie al
acestuia poate de asemenea determina ocazional reactii pirogene. (vezi si capitolul
,munitatea $i complicatiile infectioase”).
10.10. SINDROMUL DE DEZECHILIBRU DE DIALIZA (SDD)
Reprezinta un sindrom potential amenintator de viata datorat unei reactii sistemice

(predominant cu manifestari neurologice) care se poate produce in cursul sedintei
de HD sau imediat dupa incheierea acesteia. Manifestarile principale, intr-o prima
fazi, sunt reprezentate de greaté severa, varsaturi, cefalee intens4 si agitatie.
Ulterior pot apare obnubilare, convulsii si coma. Cauza SDD pare sa fie edemul cerebral.
in urma reducerii rapide a nivelului sangvin al unor substante osmotic active (ale unor
solviti) in cursul sedintei de HD, plasma sangvina devine hipotona in raport cu tesutul
cerebral, ceea ce determina trecerea apei din sdnge in creier. Variatiile bruste ale
pH-ului in lichidul cefalo-rahidian par sa joace de asemenea un rol in geneza SDD.
SDD apare exclusiv in cazul primelor sedinte de hemodializd efectuate prea
energic, la pacienti cu retentie azotaté importanta (tipic, la pacienti cu coma
uremica). Deoarece numiarul pacientilor adresati extrem de tarziu nefrologului a
sc4zut, iar pericolul de declangare a acestui sindrom este bine-cunoscut medicului
de dializa, frecventa acestor cazuri s-a redus considerabil in ultimul deceniu.
Manifestarile clinice ale unui SDD minor (cefalee, agitatie, crampe si
intoleranté digestiva )sunt nespecifice, putand fi datorate unor multiple alte cauze
(vezi mai sus). Totusi, contextul clinic al unui pacient la primele sedinte de HD, cu
retentie azotata foarte importanta, este sugestiv.
10.10.1. Tratamentul SDD
Tratamentul SDD se adreseaza simptomelor. Se va reduce debitul fluxului sangvin,

pentru a reduce eficienta dializei, eventual se va opri prematur sedinta de HD.
Utilizarea solutiilor hipertone pot amenda frecvent simptomatologia.
Oe OD
eee
fn cazul unor manifestari severe, cu stare confuziva, convulsii si coma, sedinta

de HD va fi oprita imediat. Se va face diagnosticul diferential al SDD, in principal
cu alte complicatii neurologice severe (hemoragii intracraniene, accidente
vasculare ischemice, complicatii metabolice etc.) instalate brusc. Managementul
convulsiilor consti in mentinerea patentei cailor aeriene, recoltarea de probe
biologice (glicemie, calcemie, alti electroliti), administrarea de diazepam i.v. lent
5-10 mg. Dozele pot fi repetate la interval de 5 minute, fara a depasi doza totala de
30 mg. Fenitoina este de asemenea utila ca anticonvulsivant (15 mg/kgc), cu riscul
oe
dezvoltarii bradicardiei sau a blocurilor atrio-ventriculare.
10.10.2. Preventia SDD
Principiul general al preventiei SDD este evitarea unei sedinte de hemodializa

agresiva la un pacient incident in dializi. Reducerea propusa a ureei plasmatice la
prima sedintaé de dializa nu trebuie si depaseascd 40%. La pacientul uremic
cu hipernatremie se vor utiliza concentratii crescute ale Na” in lichidului de dializa,
corectia hipernatremiei urmand sa se efectueze ulterior, de exemplu cu ser
glucozat. La pacientul normonatremic, la primele 2-3 sedinte de HD se vor utiliza
concentratii ale Na’ in baia de dializi de 140 mmol/I, iar ale glucozei de cel putin
200 mg/dl. La pacientii cu mare risc de SDD poate fi utilizata o concentratie foarte
crescuté de Na‘: 145-150 mmol/1 in primele doua ore de dializd, cu reducerea
progresiva a concentratiei sodice in lichidul de dializa. Nivelul ridicat al sodiului in
baia de dializa va contracara efectele osmotice ale reducerii bruste a ureei (si a altor
solviti) din lichidul de dializ’. De asemenea sunt utilizate filtre mici, debite mici
(sange si dializat) sau flux sanguin si dializat la nivelul filtrului de dializa dispus
concurent si nu in contracurent ca in cazul dializei cronice.
10.11. REACTIT ALERGICE LA DIALIZOR (RAD)
Sunt reprezentate de reactii alergice si anafilactoide, acestea fiind mai frecvente

odata cu utilizarea unui nou tip de dializor. RAD au fost grupate in doua categorii -
reactiile de tip A (anafilactice) si reactiile nespecifice (tipul B).
10.11.1. Reactii de tip A
Pacientii cu reactii de tip A prezinta manifestarile tipice ale anafilaxiei. Riscul este
mai mare la pacientii cu antecedente de atopie sau de anafilaxie. Simptomatologia
se instaleazi de regula in primele minute de la initierea dializei, ins4 s-au descris
cazuri cu debut la peste 30 de minute de la startul sedintei de HD. Manifestarile

clinice prodromale sunt senzatia de caldura generalizata (sau localizata la nivelul
fistulei arteriovenoase) si dispneea aparent ,,sine materia”. In unele cazuri (inclusiv
in cele minore) pot apare prurit brusc instalat, tuse seacd, urticarie, wheezing,
coriza si stranut, lacrimatie, edem facial, crampe abdominale. Ulterior, se poate
instala rapid socul si stopul cardiac.
10.11.1.1. Etiologia
Etiologia reactiilor anafilactice intradialitice este complexa:
¢ contaminarea masiva a lichidului de dializi cu bacterii si endotoxine poate
determina reactii de tip A (insotite de febra si frisoane) in primele minute de la
initierea dializei;
e foarte rar, heparina utilizaté pentru mentinerea hipocoagulabilitatii sistemului
extracorporeal poate determina reactii de tip anafilactoid; aceasta posibilitate va
fi luaté in calcul in cazul persistentei simptomatologiei dupa schimbarea
dializorului $i excluderea contaminarii baii de dializa. in acest caz se va utiliza
dializa fara heparina (vezi capitolul ,,Strategii de anticoagulare in hemodializd’).
Heparina cu greutate moleculara micé da reactii asemanatoare (sensibilizare
incrucisata) la multi dintre pacientii alergici la heparina. Utilizarea heparinoizilor la
acesti bolnavi se va face cu mare prudent, la cazuri selectionate;
e multe cazuri descrise in literatura s-au datorat etilenoxidului utilizat la resterilizarea
dializoarelor (metoda proscrisa in Romania);
e unele cazuri s-au datorat folosirii dializorului AN69 in asociere cu administrarea
de IECA (reactie mediata de sistemul bradikininic);
© activarea sistemului complement prin unele tipuri de dializoare a fost rareori
incriminata in declansarea reactiilor anafilactice de tip A;
© unii pacienti atopici cu eozinofilie usoara sau moderata pot prezenta reactii de
tip A. Cauza pare a fi degranularea brusca a eozinofilelor cu eliberarea masiva
de mediatori vasodilatatori si bronhoconstrictori.
10.11.1.2. Tratament
Aparitia unei reactii anafilactice de tip A impune oprirea imediata a sedintei de HD.
Se vor clampa liniile sangvine, evitandu-se intoarcerea sangelui la pacient. Se
instituie de urgenté masuri de resuscitare, functie de situatia clinicd a pacientului.
Poate fi necesara administrarea parenterala de catecolamine, antihistaminice si
corticosteroizi.
10.11.1.3. Preventia
Se vor evita toate cauzele incriminate in declasarea reactiilor de tip A. Verificarea
sistematica a puritatii lichidului de dializd este obligatorie. Spalarea adecvata a
sistemului extracorporeal inaintea sedintei de HD este esentiala pentru indepartarea
eventualilor alergeni. La pacientii cu istoric de alergie la dializoare sterilizate cu
etilenoxid, se vor utiliza filtre (si linii venoase) sterilizate cu abur sau raze gamma.
La pacientii
cu reactii anafilactoide minore persistente se va lua in calcul
administrarea imediat inaintea sedintei de HD a unui antihistaminic. Se va revizui
modalitatea de anticoagulare, precum si tipul de medicatie administrata pacientului
atat parenteral, cat si per os. Va fi luata in calcul si o alergie la materialul sanitar
(latex, leucoplast etc).
40.11.2. Reactii nespecifice de tip B
Simptomele principale ale acestei reactii minore sunt reprezentate de dureri

toracice atipice, insotite sau nu de dureri lombare. Simptomatologia algica se
instaleazi de regula la circa 1-2 ore de la initierea dializei. Etiologia este
necunoscuta; ar putea fi incriminataé activarea sistemului complement de catre
componentele bio-incompatibile ale dializorului. Avand in vedere ca aceste reactii
sunt mult mai putin frecvente in cazul re-utilizarii dializorului, s-a considerat ca
formarea unei pelicule de proteine la nivelul dializorului ar preveni reactiile de tip
B. Deoarece cauzele de dureri toracice gsi/sau lombare sunt multiple si mai
frecvente, acestea vor fi excluse inaintea formularii diagnosticului de reactie de tip
B. Simptomatologia se remite de regula dupa prima ora de dializa.
10.11.2.1. Tratament
Terapia reactiilor de tip B este simptomatica. Este indicaté administrarea
oxigenului pe masca. Se va efectua electrocardiograma si se vor determina
enzimele miocardice (troponina T sau I), in vederea excluderii unui sindrom
coronarian acut. Dializa nu se va intrerupe de regula, avand in vedere remiterea
relativ rapidi a simptomatologiei in majoritatea cazurilor. Preventiv, la sedinta
urmatoare de HD va fi utilizat un alt tip de dializor, cu urmarirea atenti a
eventualei simptomatologii intradialitice.
10.12. ARITMIILE CARDIACE
Aritmiile cardiace intradialitice sunt relativ frecvente, in special la pacientii cu

patologie cardiacd preexistenté importanté (cardiopatie ischemica, insuficienta
cardiac&, aritmii recurente etc.), datorita schimburilor electrolitice masive intre
diverse compartimente (extracorporeal, intravascular, interstititial, celular). Riscul
imediat al aritmiilor este hTA intradialitica (vezi capitolul ,,Afectarea cardiaca a
pacientului hemodializat”). Multe dintre aritmiile ce apar in cursul dializei nu sunt
detectate, datorita faptului ca sunt minore.
10.12.1. Etiologia
Etiologia aritmiilor intradialitice este multifactoriala:

¢ stresul psiho-emotional provocat de dializa;
¢ boli cardiovasculare (hipertrofia ventriculara sténga, insuficienta cardiaca,
valvulopatiile, pericardita);
e anemia severa sau hipoxemia;
e schimburile rapide intradialitice de fluide sau de electroliti (in special potasiu,
calciu, magneziu);
e reducerea nivelului seric al unor medicamente antiaritmice in timpul dializei;
e aritmiile legate de tratamentul digitalic;
e infectii intercurente;
10.12.2. Management
Masurile generale cuprind administrarea de oxigenoterapie, electrocardiograma in

urgenta, dozarea electrolitilor serici, medicatie antiaritmica si spitalizare.
Fibrilatia atriala reprezinta tulburarea de ritm cea mai frecvent intalnita in
timpul sedintei de hemodializa fiind favorizaté de hipokaliemie, anemie sau
infectiile intercurente. Tratamentul cuprinde doua obiective:
e inldturarea factorului favorizant;
¢ controlul frecventei sau restabilirea ritmului sinusal cu beta-blocante, calcium
blocante non-dihidropiridinice sau amiodarona. Administrarea digitalei este de
obicei evitaté in timpul sedintei de dializ’ datorita riscului de hipokaliemie
concomitenta ce poate favoriza un efect pro-aritmic al digoxinului.
Aritmiile ventriculare sunt si ele frecvente, prezenta acestora impundnd
eliminarea posibililor factori favorizanti (hipokaliemia, efect proaritmic al unor
medicamente: ex. intoxicatia digitalica). fn general amiodarona este bine tolerata,
avand un raport eficienta/efecte adverse convenabil.
10.13. TAMPONADA CARDIACA
Hipotensiunea arteriala severa, recurenta, in timpul sedintei de HD poate fi semn de

tamponada pericardicd. in absenta unor cauze evidente de hTA, in special la un
pacient nou in dializa sau la un pacient sub-dializat cronic (de ex. datorita
problemelor de acces vascular), evaluarea clinica si ecografica pentru decelarea
semnelor de tamponada cardiaca incipienta este obligatorie.
10.13.1. Semnele clinice:
e durere toracica anterioara ce se amelioreaza odata cu flectarea trunchiului spre

anterior;
frecatura pericardica;
oee3ee
hipotensiune severa;
puls paradoxal;
jugulare turgide;
zgomote cardiace asurzite.
10.13.2. Etiologie:
L e pericardita uremica sau pericardita asociata dializei ineficiente;

e pericardita virala (ex.: citomegalovirus) sau alte cauze infectioase (ex.: tuberculoza);
e post-infarct de miocard (sdr. Dressler);
e pericardita paraneoplazica.
10.13.3. Management
Atat in cazul pericarditei uremice, cat $i a pericarditei asociate dializei, primul pas
n consta in evaluarea stabilitatii hemodinamice si a cantititii de lichid pericardic
existent, care vor ghida conduita terapeutica ulterioara. Tamponada pericardica reprezinta
Qo o urgenté ce impune pericardiostomie subxifoidiand, pericardiocentezi sau
u pericardiectomie si fereastra pericardica. (vezi capitolul ,,Pericardita la pacientul
in stadiul uremic”).
10.14. CONVULSIILE
oop
Convulsiile intradialitice pot fi consecinfa:

e dezechilibrului de dializa (vezi mai sus);
he
tulburarilor hidroelectrolitice majore (in special hipo- si hipernatremia severa);

eoee3eee e@
unei crize hipertensive dar si hipotensiunii severe;

hipoglicemiei;
epilepsiei preexistente;
accidentelor vasculare cerebrale hemoragice/ischemice;
proceselor expansive intra-craniene;
efectelor adverse medicamentoase (ex.: supradozajul cefalosporinelor);
sevrajul etanolic.
' Convulsiile necesita o evaluare clinica si administrarea de urgenta a medicatiei

! anticonvulsivante (ex.: diazepam i.v. lent 5-10 mg; dozele pot fi repetate la interval
de 5 minute, fara a depdsi doza totala de 30mg). De asemenea este necesara o
evaluare neurologicd asociaté cu computer-tomografia pentru decelarea unui
eventual accident vascular cerebral (vezi capitolul ,,Afectarea neurologica $i
patologia somnului”).
10.15. HIPOXEMIA INTRADIALITICA
in cursul gedintei de HD, presiunea partiali a oxigenului se reduce cu 5-30 mmHg.

Aceasti reducere nu are semnificatie clinica deosebit la pacientul hemodializat stabil,
insd poate deveni relevanta la subiectul cu boala cardiacd sau pulmonara preexistenta.
I
I 134 ABORDAREA PRACTICA A HEMODIALIZEI
10.15.1. Cauzele
Cauzele acestui fenomen rezida aparent, in aparitia a doua fenomene:

e hipoventilatia: in cursul dializei cu acetat ca bazi-tampon, singele cedeazi CO,
lichidului de dializi; adaptativ se instaleazi hipoventilatia, ceea ce mentine
nivelul CO) in sange, ins determina hipoxemie. Dializa moderna, cu bicarbonat in
loc de acetat, se insoteste de niveluri crescute ale presiunii partiale ale CO2, ca
urmare, nu determina hipocapnie. Odata cu utilizarea dializei cu bicarbonat la
concentratii mari ale acestuia in lichidul de dializi (35 mmol/l), se produce un
transfer de bicarbonat din baia de dializi spre sdnge. Alcaloza metabolica
consecutiva determina hipoxemie;
e blocarea difuziunii intrapulmonare: se intalneste in cazul utilizarii dializoarelor
celulozice, acestea putand determina sechestrarea polimorfonuclearelor la
nivelul plamanilor, reducénd capacitatea de difuzie capilara, ataét pe termen
scurt, ct si pe termen lung.
10.15.2. Tratament
De regula, nu este necesar un tratament specific. Administrarea oxigenului

intradialitic poate fi necesara la pacientii cu afectiuni pulmonare si sau cardiace
preexistente, atat in scop curativ, cat si pentru preventia episoadelor hipoxemice.
La pacientii cu antecedente de hipoxemie se prefera dializoarele moderne, sintetice;
se vor evita concentratiile mari de bicarbonat in lichidul de dializa.
10.16. COMPLICATIT LEGATE DE ACCESUL VASCULAR /

APARATUL DE DIALIZA
10.16.1. Coagularea circuitului extra-corporeal
10.16.1.1. Cauze:
e doza de anticoagulant inadecvata;
debit sanguin scazut;
prezenta aerului in circuitul extracorporeal;
hemoconcentratie sau alte stiri de hipercoagulabilitate;
cresterea presiunii venoase.
10.16.1.2. Simptome:
e sangele din circuitul extracorporeal devine mai intunecat la culoare;
© prezenta cheagurilor de fibrina;
© cregterea presiunii arteriale la mai mult de — 200 mmHg;
e daca doar dializorul este coagulat va scddea presiunea venoasa;
e daca coagularea intereseaza si linia venoasa, va creste presiunea venoasa.
10.16.1.3. Managementul
Managementul presupune ajustarea dozei de anticoagulant, reducerea dozei/oprirea
tratamentului cu eritropoietina in caz de cresteri ale hematocritului si asigurarea
2 unui abord vascular adecvat- cateter/fistula arterio-venoasa functionale, fistuline de
e calibru adecvat.
a
a 10.16.2. SAngerarea prelungita
a
1 Sangerarea prelungita la nivelul accesului vascular dupa terminarea sedintei de
a dializA (vezi capitolul ,,Accesul vascular permanent la pacientii hemodializati’).
r 10.16.2.1. Cauze:
a e punctionarea frecventa a aceleiasi zone sau prea aproape de zona punctionata
1 anterior care nu s-a cicatrizat;
punctionarea la nivelul unei dilatatii anevrismale;
heparinizarea excesiva;
starile de hipocoagulabilitate;
manipularea excesiva a acului de punctie;
stenoza la nivelul fistulei arterio-venoase.
10.16.2.2. Managementul
, Managementul impune evaluare clinica atentd cat si imagisticd pentru a exclude o
eventuala stenoza la nivelul compartimentului venos al fistulei arterio-venoase. De
asemenea trebuie reevaluaté doza de anticoagulant precum gi eventualele stari de
hipocoagulabilitate ale pacientului.
10.16.3. Tromboza fistulei arterio-venoase
Poate fi cauzata de episoade repetate de hipotensiune, compresiune inadecvata pentru

hemostaza dupa terminarea sedintei de dializa, stari de hipercoagulabilitate, hematom
post punctionare sau stenoze la nivelul fistulei care reduc debitul sanguin local.
O parte important’ a managementului o reprezinta preventia asigurata printr-un
training adecvat al personalului sanitar, tratament antiagregant plachetar, evaluare
eco-doppler in caz de suspiciune de stenoza la nivelul accesului vascular.
1. Barakat M. M., et al. Hemodynamic effects of intradialytic food ingestion and the
effects of caffeine. J Am Soc Nephrol 1993.
2. Franssen C. F. M. Adenosine and dialysis hypotension. Kidney Int 2006.
3. Gunal A. L., et al. Gabapentin therapy for pruritus in hemodialysis patients: a
randomized placebo-controlled, double-blind trial. Nephrol Dial Transplant 2004.
4. Jaber B. L., Pereira J. B. G. Dialysis reactions. Semin Dial 1997.
————
Locatelli, F., Covic, A., Chazot, C., et al. Optimal composition of the dialysate, with
emphasis on its influence on blood presure. Nephrol Dial Transplant 2004.
Milinkovic, M., Zidverc-Trajkovic, J., Sternic, N., et al. Hemodialysis headache. Clin
Nephrol 2009.
Munger, M. A., Ateshkadi, A., Cheung, A. K., et al. Cardiopulmonary events during
hemodialysis: Effects of dialysis membranes and dialysate buffers. Am J Kidney Dis
2000.
Palmer, B. F., Henrich, W. L. Recent advances in the prevention and management of
intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol 2008.
Shoji, T., Tsubakihara, Y., Fujii, M., Imai, E. Hemodialysis-associated hypotension as
an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int
2004.
10. Skroeder, N. R., Jacobson, S. H., Lins, L. E., Kjellstrand, C. M. Acute symptoms
during and between hemodialysis: The relative role of speed, duration, and
biocompatibility. Artif Organs 1994.
11. Sweet, S. J., McCarthy, S., Steingart, R., Callahan, T. Hemolytic reactions
mechanically induced by kinked hemodialysis lines. Am J Kidney Dis 1996.
12) van der, Sande F. M., Kooman, J. P., Leunissen, K. M. Intradialytic hypotension--new
concepts on an old problem. Nephrol Dial Transplant 2000.
13. Weiner, D. E., Nicholls, A. J., Sarnak, M. J. Cardiovascular disease. In: Handbook of
Dialysis, Daugirdas, J. T., Blake, P. G., Ing, TS (Eds), Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2007.
is
of
Capitolul 11
as
ot HEMOFILTRARE SI HEMODIAFILTRARE
is
id
fn ciuda imbunatatirii tehnologiei si ingrijirii pacientilor, rata mortalitatii in
centrele de dializd ramAne alarmant de mare, fiind de aproximativ 15-20% pe an.
in incercarea de a imbunatati aceste rezultate, s-a postulat ca prin cresterea dozei de
dializi se poate creste supravietuirea pacientilor aflati in program cronic de dializa.
Totusi, aceasta ipoteza a fost ulterior infirmata (studiul HEMO pentru hemodializa
si studiul ADEMEX pentru dializa peritoneala), astfel incat atentia a fost indreptata
c&tre orare de dializa alternative (hemodializd lunga, intermitentd, scurta-zilnica,
nocturna), cAt si spre metode inovative de supleere a functiei renale (printre care
hemofiltrarea si hemodiafiltrarea).
Marea majoritate a tarilor europene prezinta o crestere a populatiei tratate prin
hemodiafiltrare, utilizarea acesteia dezvoltandu-se si in Australia si parti din Asia.
Hemodiafiltrarea on-line incepe sa fie folosita gi in Canada, nefiind inca autorizata
in Statele Unite ale Americii. Sunt probabil peste 50 000 de persoane tratate prin
hemodiafiltrare numai in Europa, marea majoritate in Europa de Vest, unde aceasta
terapie este de mult folosita.
O ancheta recent printre > 6000 de specialisti nefrologi a aratat ci 80%
considera dializa cu membrane cu flux inalt superioara celei cu membrane cu flux
mic, iar dintre acestia 50% prefer’ o metoda convectiva. Rezultatele anchetei reflecta
experienta practica in utilizarea hemodiafiltrarii, cea mai puternicd convingere
asupra beneficiilor sale existand Europa, cu scdderea progresiva a acesteia odata cu
deplasarea spre Est, unde hemodializa cu flux inalt este metoda preferata.
11.1. ELIMINAREA SOLVITILOR
11.1.1. Toxinele uremice
Pentru a intelege mai bine posibilul rol al terapiilor alternative de supleere a functiei
renale, trebuie mentionate proprietatile fizice ale toxinelor uremice cunoscute.
Sindromul uremic rezulta in mare masura prin acumularea acestor toxine, care
includ molecule in mod normal filtrate, excretate sau catabolizate de rinichi.
erereeeeeereeeneeenneeniemee
Din numarul mare de solviti retinuti in boala cronica de rinichi, cel putin 90 din
acesti compusi sunt toxici.
Acesti compusi pot fi impartiti in urmatoarele categorii:
e toxine cu greutate moleculara mica (GM < 500 Da);
e toxine cu greutate moleculara medie (GM = 500-15 000 Da), denumite comun
molecule mijlocii;
e toxine cu greutate moleculara mare (GM > 15 000 Da), frecvent clasificate ca
proteine cu greutate moleculara mare.
Moleculele cu GM mica, exemplificate de uree, participa la sindromul uremic,

manifestarile uremiei fiind ameliorate prin hemodializa conventionala cu membrane cu
flux redus, metoda ce elimina in principal acest tip de toxine. De altfel, clearance-ul
ureei (Kt/V uree) se coreleaza relativ bine cu prognosticul pacientilor.
S-a discutat mult pe seama contributiei moleculelor mijlocii la patogeneza
uremiei. Este clar acum ca o parte din acesti compusi sunt toxici (precum B2-
microglobulina, PTH-ul ¢.a.), nivelurile B2-microglobulinei coreléndu-se cu
aparitia amiloidozei asociate hemodializei. B2-microglobulina se foloseste in acest
moment ca un marker al clearance-ului moleculelor mijlocii. Ionul fosfat este de
dimensiuni mici, dar fiind inconjurat de molecule de apa, are un profil al clearance-
ului similar cu cel al moleculelor mijlocii.
in final, exista dovezi ca toxinele legate de proteine sau proteinele cu GM mare
participa la aparitia patologiei cardiovasculare la pacientii dializati. Dintre acestea
merit mentionate p-cresolul (se coreleaza cu evenimentele cardiovasculare, in special
la pacientii diabetici), homocisteina (prin cresterea proliferarii celulelor musculare
netede vasculare, accentuand astfel procesul de ateroscleroza), indolii (induc
disfunctie endoteliala), produsii finali de glicare avansata (AGE) si produsii
proteici de oxidare avansata (AOPP) (prin activitatea proinflamatorie).
11.1.2. Difuzie si convectie
Clearance-ul solvitilor mici prin hemodializa conventionala depinde de

dimensiunea lor, precum si de gradientul de concentratie de-a lungul membranei de
dializi. Cu cat dimensiunea lor creste, eliminarea prin difuzie devine mai ineficienta.
Prin folosirea convectiei, toxinele sunt eliminate relativ independent de
dimensiunea moleculei sau concentratia transmembranara. Astfel, convectia creste
eliminarea moleculelor cu greutate moleculara mai mare, molecule ce sunt epurate
slab prin difuzie.
11.1.3. Hemofiltrare si hemodiafiltrare
Dintre metodele de supleere a functiei renale, cele doud regimuri de dializa

principale folosite pentru epurarea toxinelor cu greutate moleculara mai mare prin
convectie sunt hemofiltrarea si hemodiafiltrarea intermitenta.
HEMOFILTRARE $I HEMODIAFILTRARE 139
1.1.3.1. Hemofiltrarea
Prin hemofiltrare, fluidul este extras cu ajutorul unei presiuni transmembranare mari
create de aparatul de dializa, iar solutia de substitutie este introdusa intravenos la
un volum egal minus volumul dorit pentru eliminare. Clearance-ul unui solvit prin
aceasta metoda este dat de volumul de ultrafiltrare si de coeficientul de selectie.
Cum acest coeficient este egal cu 1 pentru moleculele cu greutate moleculara mica
nelegate de proteine, cleareance-ul acestor molecule este egal cu volumul de
ultrafiltrare (vezi si capitolul "Principiile fiziologice si eficienta dializei").
Desi hemofiltrarea este eficienta in eliminarea toxinelor cu greutate moleculara mai
mare, este mai putin eficienta in eliminarea celor mici deoarece este restrictionatd
de volumul de ultrafiltrare.
Membranele cu 0 curba a coeficientului de selectie similara cu cea a membranei
bazale glomerulare (cu un profil de scddere abrupt si 0 limita chiar sub dimensiunea
albuminei) sunt ideale pentru hemodiafiltrare (vezi figura 1).
1.06 eS
2 4
Co membrane*,
= 0.8 | low-flux
oO nn
a® | \
3 98 membrane ‘
& 04 high-flux membrana
o”™ v bazala
8 lomerulara
8 02 . qe
0.1 Mee
are 10° 10° 408 greutatea
ureea B2-microglobulina albumina —- moleculara
60 12.800 68 000
Fig. 1. Curbele coeficientului de selectie pentru membranele de dializa cu flux redus

si inalt comparativ cu cea a membranei glomerulare bazale umane.
Dimensiunea moleculara pentru care coeficientului de selectie = 0,1
reprezinta limita membranei.
11.1.3.2. Hemodiafiltrarea
Desi eliminarea solvitilor este mai putin eficienté prin hemofiltrare, se poate epura
0 cantitate mai mare de toxine prin folosirea unui volum de schimb mai mare. in
ow
plus, odata cu adaugarea componentei de difuzie se creste si eliminarea solvitilor cu

wow
greutate moleculara mica.

Desi difuzia si convectia au loc simultan, efectul lor nu este unul doar unul
aditiv, deoarece se influenteaza reciproc. Difuzia reduce concentratia solvitilor
mici, las4nd o cantitate mai mica pentru convectie, iar convectia reduce debitul
sanguin si deci forta conducatoare a difuziei. Deci, ultrafiltrarea are un efect limitat
asupra moleculelor mici, fiind de o importanté din ce in ce mai mare pentru
eliminarea moleculelor cu greutate progresiv mai mare (vezi figura 2).
ES difuzia GRRE sconvectia
ureea vitamina B12 inulina
a 30 60 90 rataUF 30 60 gorataUF oF 30 60 9QrataUF

mifmin mifmin mifmin
Valori calculate
Fig. 2. Clearance-ul in hemodiafiltrarea postdilutionala al ureei (GM = 60),

vitaminei B}, (GM = 1 355) si inulinei (GM = 5 000),
ilustrand impactul cresterii convectiei (suprafetele negre) asupra difuziei (suprafetele gri)
la un debit sanguin de 300 ml/min si rate de ultrafiltrare crescande.
Epurarea este crescuté prin folosirea hemodiafiltrarii comparativ cu

hemofiltrarea. Trebuie retinut insa cd, la un volum de schimb egal, hemofiltrarea
este cea mai eficienté metoda de epurare a toxinelor sanguine.
11.1.4. Clearance-ul total — hemodiafiltrare
Pentru estimarea contributiei relative a difuziei si ultrafiltrarii la clearance-ul total

al hemodiafiltrarii se poate folosi urmatoarea ecuatie:
Kootat = Keituzie + F/2
unde, Ktota) = clearance-ul total, Kaifuzie = clearance-ul prin difuzie, F = rata de
ultrafiltrare.
11.2. ASPECTE TEHNICE
Trebuie precizat faptul ca prescrierea unei sedinte convective contine numarul cel mai
mare de variabile dintre metodele de purificare a sangelui, fiind necesara
intelegerea interactiunilor dintre acesti parametri pentru a putea optimiza terapia.
11.2.1. Metode de infuzare a lichidului de substitutie
Lichidul de substitutie poate fi infuzat inainte (predilutie) sau dupa (postdilutie)

dializor, atat in hemofiltrare, cat si in hemodiafiltrare. Recent, s-a folosit cu succes
si o combinatie a acestor metode, mid-dilution.
1.2.1.1. Postdilutia
Prin aceasté metoda, volumul de ultrafiltrare este limitat de hemoconcentratia ce
rezulta, fiind necesar astfel un debit sanguin ridicat. Pentru a evita hemoconcentrarea
extrema, ce poate duce la coagularea sistemului, fractia de filtrare trebuie redusa
la 50%. Fractia de filtrare este egala cu volumul de ultrafiltrare/apa plasmatica
(apa plasmatica = debitul sanguin x (1 — hematocrit).
Alta limitare o reprezinta riscul de pierdere a albuminei, precum si presiunea
transmembranara crescuté ce este necesara pentru a ajunge la volumul de
ultrafiltrare dorit (risc de ruptura a fibrelor). Presiunea transmembranara trebuie
mentinuta sub 400 mmHg.
De obicei, cu ajutorul acestei tehnici se pot elimina doar 20-25 de litri pe
parcursul unei sedinte de 4 ore.
11.2.1.2. Predilutia
Principalul dezavantaj al acestei metode este o scidere a clearance-ului toxinelor,
datorita infuziei solutiei de substitutie inainte dializorului si scdderea concentratiei
consecutiva a acestora. Deci la volume de ultrafiltrare egale, postdilutia este
superioara predilutiei in eliminarea solvitilor, in principal moleculele mijlocii si cu
greutate moleculara mare. Volumul de ultrafiltrare poate ajunge pe parcursul unei
sedinte pana la 60-100 litri.
Pentru a ajunge la un clearance echivalent, este necesara 0 cantitate de lichid de
substitutie dubla folosind predilutia comparativ cu postdilutia. S-a calculat c4 daca
nu se folosesc debite ale solutiei de substitutie > 200 ml/min, postdilutia este
mai eficienta.
Dintre avantajele predilutiei trebuie mentionate lipsa restrictiei volumului de
ultrafiltrare, evitarea unor presiuni transmembranare crescute si a hemoconcentratiei.
11.2.1.3. Mid-dilution
Combinarea pre gsi postdilutiei valorificd avantajele si evita dezavantajele celor
dou metode. Se bazeazd pe un hemodiafiltru cu design special ce permite infuzia
solutiei la jumatatea sa, intre doud manunchiuri separate de fibre. Se obtine un
clearance mai bun al toxinelor comparativ cu metodele originale.
11.2.1.4. Alegerea metodei

O abordare generala este de a folosi predilutia in hemofiltrare si a postdilutiei in
hemodiafiltrare. Se incearcd astfel maximizarea volumelor de lichid schimbate in
ambele cazuri.
11.2.1.5. Prescrierea si debitele de infuzie tipice

Tratamentul conventional cu ajutorul hemofiltrarii/hemodiafiltrarii se realizeaza
prin 3 sedinte pe saptamani, fiecare sedinta avand o durata de 4 ore.
e hemofiltrare
Ca o regula simpla de prescriere a lichidului de substitutie in hemofiltrare,
Kt/V-ul tinta per sesiune trebuie multiplicat cu volumul de apa al pacientului —
EE
volumul de distributie al ureei — (55% din greutate) atunci cand se foloseste

postdilutia, si cu dublul volumului de apa atunci cand se foloseste predilutia.
Volumul total de ultrafiltrare reprezinté suma dintre volumul infuzat si
greutatea pierduta pe parcursul sedintei.
e hemodiafiltrare
Pompa de sange trebuie si poata atinge debite de pana la 500 ml/min, in timp
ce dializatul circuland obisnuit cu un debit de 500 ml/min, poate fi circulat pana
la un debit de 1000 ml/min. Debitele uzuale de infuzie ale lichidului de
substitutie sunt de 100 ml/min (24 litri la o sesiune de 4 ore) atunci cand se
foloseste postdilutia si de 200 ml/min (48 litri per sesiune) cand se utilizeaza
predilutia. Debitul de infuzie poate fi setat functie de debitul sanguin, pentru a
reduce fractia de filtrare (vezi si mai sus). O regula simpla este de a seta debitul
de infuzie la o treime din debitul sanguin pentru postdilutie si la o jumatate
din debitul sanguin pentru predilutie.
11.2.2. Diferite forme de hemodiafiltrare
Exist4 mai multe variante ale acestei metode de epurare a sangelui.
11.2.2.1. Hemodiafiltrarea clasica

Este caracterizata de utilizarea unui fluid de substitutie extern furnizat ca o solutie
sterild in pungi de plastic (vezi figura 3). Poate fi efectuaté pe aparate de
hemodializa echipate cu o pompa aditionala si un dispozitiv de masurare a greutatii
pentru echilibrarea fluidelor. Din motive practice si economice, volumul infuzat
este limitat (se folosesc 8-10 litri per sedinta).
HD high-flux HDF clasica HDF on-line

cuun volum de cu 50 mi/min volum de cu 90 ml/min volum de
ultrafiltrarefiltrare ultrafiltrare ultrafittrare
necunoscut
lichid de lichid de lichid de

sange . dializa dializa sange dializa
ultrapur ultrapur ultrapur
290 290 lichid de substitutie 290 lichid de substitutie

din punga
Fig. 3. Diagrame ale fluxului pentru diferite forme de hemodiafiltrare (HDF)

in conditii de operare obisnuite (debit sanguin de 300 ml/min,
debit lichid de dializi de 500 ml/min si pierdere in greutate de 10 ml/min),
prezentand ultrafiltrarea posibila.
1.2.2.2. Hemodiafiltrarea on-line

oO
Aceasta metoda foloseste o solutie de substitutie preparaté ca parte integralé a

terapiei, la un volum de substitutie nelimitat. Lichidul de substitutie este extras din
lichidul de dializa ultrapur produs on line (vezi figura 3).
La acest moment reprezint4 metoda preferata pentru hemodiafiltrare, inlocuind
cu succes hemodiafiltrarea clasica. Se estimeaza cA aproximativ 10% din pacientii
dializati in Europa de Vest sunt tratati prin aceasta varianta.
11.2.2.3. Hemodiafiltrarea cu substitutie interna a fluidului
fn aceast4 varianta a hemodiafiltrarii, dializatul ce trece prin membrana de dializa
in sange (,,backfiltered”) este utilizat ca solutie de substitutie. Volumul de
ee
ultrafiltrare nu poate fi controlat, dar devine o consecinta a conditiilor de tratament.
1.2.2.4. Hemodiafiltrarea cu filtru dublu

Utilizeaza doua filtre conectate in serie, iar prin ajustarea presiunii dintre ele se
obtine extragerea fluidului in primul filtru si introducerea lichidului de substitutie
in cel de-al doilea. Difuzia are loc la nivelul ambelor filtre.
11.2.2.5. Alte configuratii

Alte variante includ hemodiafiltrare ,, push-pull” (presupune existenta unui sistem
in care puls-uri presionale alternative trag (,,pull’”) si imping (,,push”) fluidul prin
membrana, avand ca rezultat extragerea si substituirea lichidelor intr-o maniera
foarte rapida in interiorul filtrului), si hemodiafiltrarea asociata.
11.2.3. Solutia de substitutie si de dializa
Lichidul de substitutie trebuie sA respecte criterii foarte stricte de puritate. Acest

fapt a dus la formarea termenului de lichid ,,ultrapur” — steril si nonpirogenic.
Sterilitatea este data de prezenta a < 0,1 UFC (unitati formatoare de colonii)/ml.
Un nivel de endotoxine < 0,3 UE (unitati endotoxine) reprezinta criteriul pentru
nonpirogenicitate.
11.2.4, Accesul vascular
Pentru o terapie adecvaté este necesar un acces vascular ce permite un debit

sanguin prin circuitul extracorporeal de minim 300 ml/min.
11.2.5. Membrana de dializa
Pentru hemodiafiltrare sunt necesare membrane cu un coeficient de ultrafiltrare

ridicat (Kur > 50 ml/h/mmHg), permeabilitate crescutd pentru solviti (KoA uree
> 600 ml/min, pentru B2-microglobulina > 60 ml/min) si cu suprafatd crescutd de
schimb (1,5-2,10 m’).
Membranele cu flux inalt sunt proiectate pentru debite lichidiene inalte si
transport convectiv, iar atunci cand sunt folosite numai pentru difuzie cu
ultrafiltrare limitata, ca in hemodializa, potentialul lor nu este pe deplin folosit.
—eEeEeEe
11.2.6. Anticoagularea
Ambele metode au ca rezultat cresterea activitatii procoagulante comparativ cu

hemodializa standard. Administrarea heparinei nefractionate sau cu greutate
moleculara mica la nivelul liniei arteriale are ca rezultat pierderea semnificativa a
heparinei, deoarece aceste metode epureaza eficient aceste molecule. Pierderea
importanta a bolusului initial (> 50% pentru heparina nefractionata si > 80% pentru
heparina cu greutate moleculara mica) poate duce la o anticoagulare ineficienta.
Astfel, bolusul initial trebuie administrat pe linia venoasa gi lsat sA se amestece cu
sangele pacientului timp de 3-5 minute inaintea initierii sedintei.
11.3. POTENTIALE BENEFICII CLINICE
11.3.1. Calitatea vietii
In comparatie cu hemodializa clasica, metodele convective par s4 amelioreze

calitatea vietii.
11.3.2. Ratele spitalizarii
Date limitate si contradictorii existé la acest moment cu privire la ratele si durata

spitalizarii la pacientii tratati prin hemofiltrare/hemodiafiltrare. Un studiu ce a
urmarit 45 de pacienti tratati prin hemodiafiltrare timp de doi ani nu a putut
demonstra un beneficiu comparativ cu hemodializa, in timp ce in alt studiu prin
folosirea hemodiafiltrarii s-au obtinut mai putine spitalizari (8 comparativ cu 17 in
grupul de control cu dializa standard). Sunt deci necesare studii mai ample pentru a
evalua impactul exact al terapiilor convective asupra ratelor de spitalizare.
11.3.3. Supravietuirea
Cateva studii retrospective efectuate pe pacientii tratati prin hemodiafiltrare

sugereazi un potential beneficiu cu privire la supravietuire. In studiul DOPPS
(Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) folosirea hemodiafiltrarii cu
eficienté inalta (volumul de substitutie > 15 litri per sesiune, ceea ce inseamna
hemodiafiltrare on-line din motive logistice evidente) a fost asociaté cu un risc de
mortalitate mai mic cu 35%. in contrast, hemodiafiltrarea cu eficienté redusa
(volumul de substitutie < 15 litri per sesiune) nu a fost asociaté cu reducerea
semnificativa statistic a riscului.
Alt studiu observational din Europa de Est a raportat o scidere cu 37% a riscului de
mortalitate la pacientii tratati prin hemodiafiltrare on-line. Rezultate asemnatoare s-au
obtinut si in studii desfasurate in Statele Unite ale Americii (scdderea riscului cu
aproape 60%), Italia sau Marea Britanie (scdderea cu 34% a riscului).
11.3.4. Efectele cardiovasculare
11.3.4.1. Stabilitate hemodinamica

Reprezinta unul din avantajele principale ale hemofiltrarii/hemodiafiltrarii, ducand
wad
la o tolerabilitate mai buna a sedintelor de dializa’, in special la pacientii cu

afectiuni cardiace si hipotensivi. Acest efect benefic este legat de mai multi factori
emMmeese
printre care:
e incrcarea cu sare prin fluidul de substitutie administrat (cu pierderea unui fluid
relativ hipotonic);
e scaderea temperaturii corporeale cu vasoconstrictie consecutiva (prin infuzia
unei cantitati crescute de lichid cu temperatura scazuta);
e diminuarea vasodilatatiei induse de inflamatie (prin folosirea unui dializat
ultrapur si a membranelor sintetice biocompatile).
11.3.4.2. Hipertensiunea
Desi se credea initial ca prin aceste tehnici se obtine un control mai bun al valorilor
: tensionale, datele actuale nu sustin acest fapt.
11.3.4.3. Hipertrofia cardiaca

Nu existd date care ateste regresia hipertrofiei ventriculare stangi prin utilizarea
convectiei. Unele date arata in schimb o ameliorare a indicelui de masa al ventriculului
sting prin folosirea hemodiafiltrarii zilnice, sugerand ca acest beneficiu s-ar datora
re)
cresterii frecventei sedintelor, nu cresterii cantitatii de ultrafiltrat.

ee
11.3.5. Anemia
Efectul asupra anemiei este controversat. Folosirea dializatului ultrapur, prin

modificarea profilului citokinic, ar putea sa scada rezistenta la eritropoetina
(cu folosirea consecutiva a unor doze mai reduse pentru atingerea nivelurilor tinta
ale hemoglobinei). Se speculeaza ca la obtinerea acestui efect pozitiv contribuie si
eliminarea unor inhibitori ai eritropoezei legati de proteine.
11.3.6. Nutritia
Malnutritia calorica gi/sau proteicd este observata la circa o treime din pacientii
‘ dializati. Cateva studii recente arata ca utilizarea membranelor cu flux inalt are un
' impact pozitiv asupra statusului nutritional. Albumina serica are valori crescute la
' pacientii tratati cu membrane cu flux inalt, parametrii antropometrici (greutatea
uscata si indexul de masa corporala) prezentind de asemeni valori imbundatatite.
Acestea trebuie coroborate cu o crestere a ingestiei de proteine, sustinuta prin rata
crescuta de generare a ureei si apetitul crescut.
' Trebuie recunoscut cA aceste efect pozitiv al terapiilor cu flux inalt este
rezultatul combinatiei benefice dintre membranele cu flux inalt si dializatul ultrapur,
ON
—
cu scdderea consecutiva a inflamatiei. In mod speculativ, si epurarea toxinelor

uremice anorexigene (ex. leptina) poate contribui la obtinerea acestui efect.
11.3.7. Functia renala reziduala
Functia renala reziduala, atunci cand este prezenta, reprezinta un factor important
fn imbunatatirea rezultatelor terapiei la pacientii cu boala cronica de rinichi, prin
reducerea cAstigului in greutate interdialitic si prin eliminarea moleculelor mijlocii,
crescand astfel eficienta tratamentului. Studii recente sugereaza ca prin folosirea
hemofiltrarii / hemodialfiltrarii se pastreazi un timp mai indelungat functia renala
reziduala. Acest efect pozitiv pare s& fie comparabil cu cel observat la pacientii cu
dializa peritoneala. Acest fenomen pare sa fie legat de reducerea inflamatiei la nivel
renal observata atunci cand se folosesc membrane cu biocompatibilitate inalta si de
reducerea insultei hemodinamice renale, prin reducerea frecventei evenimentelor
hipotensive.
11.3.8. Amiloidoza
Amilodoza $2-microglobulinemica reprezinté una din complicatiile majore ale

dializei indelungate. Manifestarea sa cea mai precoce si frecventa este sindromul de
tunel carpian, tulburare ce apare la 50% din pacienti la 10 de ani si 100% la 20 de
ani de la initierea dializei.
Folosirea membranelor cu flux inalt si a dializatului ultrapur par s4 reduca
incidenta amiloidozei cu aproximativ 50%.
11.3.9 Raspunsul sistemului imun la hemodiafiltrarea online

Studii privind abilitatea HDF de a modula raspunsul imun si inflamatia sistemicd
cronicd au relevat un potential important al acestei tehnici. Astfel, s-a observat o
reducere a nivelurilor plasmatice ale fractiunii D a complementului. Desi incd nu
s-a demonstrat 0 legatura intre aceasta reducere gi un outcome clinic, trebuie sa ne
amintim ca fractiunea D stimuleaza activarea caii alternative a complementului,
inhiband pe de alta parte degranularea leucocitelor polimorfonucleare.
Se pare ci HDF exercité un efect modulator si asupra celulelor de pe linia
monocitara. Monocitele circulante sunt heterogene la indivizii normali. Totusi, in
starile inflamatorii cronice (precum la pacientii cu boala cronica de rinichi),
subpopulatia CD14+ CD16+ creste in mod considerabil, fenomen ce se coreleaza
cu nivelurile serice ale proteinei C reactive. Comparativ cu HD cu flux inalt, HDF
online a redus in mod _ semnificativ numarul celulelor proinflamatorii
CD14+CD16+ si producerea factorului de necroza tumorala o si a IL-6.
Concomitent, s-a demonstrat cé HDF online atenueaza disfunctia endoteliala,
posibil prin scdderea inflamatiei cronice. Acest efect poate fi direct cauzat printr-un
efect modulator al HDF asupra celulelor proinflamatorii sau printr-o interactiune
complexa care cuprinde o epurare mai mare a toxinelor uremice.
or 11.4. POTENTIALE RISCURI
41.4.1. Contaminarea apei/dializatului
Pasajul produsilor bacterieni (ex. endotoxine, exotoxine, lipopolizaharide, lipidul

at A) din dializat in séngele pacientului este un risc obignuit al acestor terapii.
in Din cauza dimensiunilor mai mari ale porilor, folosirea membranelor cu flux inalt
i, este asociat4 cu un risc teoretic mai mare de trecere a acestor compusi decdat membranele
a cu flux redus. Pacientii sunt expusi la o varietate de reactii, acute si cronice.
la
u 11.4.1.1. Reactii acute
2 Sunt observate atunci cand existé un pasaj masiv prin membrana de dializi a
le substantelor pirogene (endotoxinele si fragmentele lor). Acest pasaj are ca rezultat
wr o reactie pirogenica severa, putaéndu-se ajunge pana la soc endotoxic. Este o reactie
exprimata clinic, manifesténdu-se prin febra, hipotensiune severa, tahicardie,
dispnee, cianoza, stare generala alteraté. Se pot asocia simptome legate de starile
comorbide ale pacientului (ex. angina pectorala). Febra dispare in cateva ore.
Se poate asocia cu leucopenie. Hemoculturile sunt negative.
e in conditiile imbunatatirii purititii microbiologice a lichidului de dializa/
e substitutie, asemenea evenimente sunt rare.
e
11.4.1.2. Reactii cronice
a Sunt observate atunci cand existaé un pasaj redus gi/sau repetat al produsilor
bacterieni prin membrana de dializa. Aceasta reactie nu are expresie clinica. Totusi
acest pasaj repetat are ca rezultat o stare de microinflamatie cronica ce poate contribui la
complicatiile cronice ce apar la pacientii dializati pe o perioada indelungata.
; 11.4.2. Pierderea proteinelor
- Pierderea albuminei este dependenta de tipul de membrana si de presiunea

i transmembranara a metodei folosite. Ca un exemplu, aceeasi membrana folosita in
postdilutie sau mid-dilution comparativ cu predilutia poate determina o pierdere a
a albuminei de pana la cinci ori mai mare. Printr-un control adecvat al presiunii
zi transmembranare se poate reduce aceasta pierdere cu pana la 50%.
Daca aceasta pierdere este daunatoare sau chiar benefica, este inca neclar.
4s pee
11.4.3. Sindroame de deficienta
Un alt risc teoretic al terapiilor convective este reprezentat de cresterea pierderilor

nutrientilor (vitaminele solubile, diferite minerale si peptide mici). Cantitatea totala
pierdut& pe parcursul unei sedinte este suficient de mica astfel incdt si poata fi
wom e
compensata usor printr-un aport oral adecvat. Acest efect este mai accentuat la
persoanele subnutrite si la cele in varsta.
el
I. Allen R. Nissenson, Richard N. Fine — Clinical dialysis (fourth edition).

2. Canaud, B., Bragg-Gresham, J. L., Marshall, M. R., et al. Mortality risk for patients
receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS.
Kidney Int 2006; 69:2087.
Claudio Ronco, Bernard Canaud and Perdo Aljama — Hemodiafiltration. Contributions
to Nephrology, vol. 158, 2007. 238 pages. ISBN 978-3-8055-8288-9.
Daugirdas, J. T., Blake, P. G., Ing, T. S. - Handbook of dialysis, 4th ed, Lippincott
Jirka T., Cesare S., Di B. A. et al. Mortality risk for patients receiving
hemodiafiltration versus hemodialysis. Kidney Int 2006; 70: 1524 — 1525.
Ledebo I. Principles and practice of hemofiltration and hemodiafiltration.Artif Organs
1998; 22: 20-25.
Ledebo I., Blankestijn P. J. Haemodiafiltration-optimal efficiency and safety. NDT
Plus. 2010 Feb;3(1):8-16. Epub 2009 Nov 5.
Ledebo I., Ronco C. - The best dialysis therapy? Results from an international survey
among nephrology professionals. NDT Plus. 2008 Dec;1(6):403-408. Epub 2008 Sep 12.
N. C. van der Weerd, E. L. Penne, M. A. van den Dorpel, M. P.C. Grooteman, M. J.
Nube, M. L. Bots, P. M. ter Wee, P. J. Blankestijn — Haemodiafiltration: promise for
the future? Nephrol. Dial. Transplant., February 1, 2008; 23(2): 438 - 443.
10. Vanholder, R., Glorieux, G., Lameire, N. Uraemic toxins and cardiovascular disease.
Nephrol Dial Transplant 2003; 18:463.
Capitolul 12
HD NECONVENTIONALA
(PRELUNGITA, ZILNICA, LA DOMICILIU)
Rata mortalitatii pacientilor aflati in program cronic de hemodializi ramdane

inacceptabil de mare (aproximativ 20% pe an). Concomitent s-a observat 0 morbiditate
crescuta si o calitate a vietii relativ scézuta (consecinta in mare parte a unui nivel
crescut de dependenta si somaj), la care se adauga un cost ridicat. in acest context
se inscriu eforturile permanente de a gasi metode mai eficiente de epurare renala.
Rezultatele negative ale studiului HEMO au intensificat eforturile de cercetare
in aria unei hemodialize mai frecvente. Regimurile mai frecvente includ
hemodializa scurta zilnicd (short daily hemodialysis - SDHD) si hemodializa lunga
nocturna (long hours nocturnal hemodialysis - NHD). Ambele metode pot fi
efectuate atat la domiciliu, cat si la centru.
12.1. RATIONAMENTUL ALEGERIT METODELOR ALTERNATIVE
Ambele forme de dializi mai frecventa asigura o eliminare mai buna a solvitilor si
o modalitate mai fiziologica de epurare comparativ cu hemodializa conventionala
(3 sedinte/saptamana).
SDHD tine cont de epurarea crescuta a solvitilor mici in primele 120 de minute
ale hemodializei, comparativ cu cele 120 de minute consecutive. Aceasta epurare
initiala, rapid, a ureei (si implicit a solvitilor cu greutate moleculara apropiata) este
consecutiva at&t unei rate de difuzie initiale mai mari (datorita gradientului initial mai
amplu dintre sAnge si dializat), cat si structurii multicompartimentale a corpului
uman. Asadar, desi o sedinta de dializ4 scurté de doua ore va determina 0 scddere
cu doar 30-40% pe sedinta a cantitatii totale de solviti cu greutate mica, cregterea
numarului de sedinte va avea in fapt ca rezultat o imbunatatire a clearance-ului
saptimanal cu 20-40%. SDHD asigura de asemenea si 0 crestere a clearance-ului
altor solviti, nelegati de proteine, precum creatinina, acidul uric, sau legati de
proteine, precum acidul indol-3-acetic, indoxil sulfatul si p-cresolul. Pe de alta
parte, nu pare sd existe o crestere semnificativa a clearance-ului solvitilor cu
greutate moleculara mai mare (ex. B2-microglobulina, fosforul) prin SDHD.
a
Prin folosirea NHD, se obtine o crestere semnificativa a clearance-ului atat a

solvitilor cu greutate moleculara mica, cat si a celor cu greutate moleculara mare.
De exemplu, efectuand 6 sedinte de NHD pe saptémana, concentratia plasmatica a
B2-microglobulinei scade cu aproximativ 50%. Clearance-ul estimat al fosfatului
este echivalent (uneori chiar mai mare) cu intreaga cantitate ingerati per sdptimana.
Asadar, prin utilizarea NHD nu mai este necesara folosirea chelatorilor de fosfor,
unii pacienti necesitand chiar suplimentarea fosfatului din dializat pentru a preveni
hipofosfatemia.
12.2, SELECTIA PACIENTILOR SI A METODEI
in medie, se estimeazA c& aproximativ 20% din pacientii dializati sunt apti pentru a
efectua hemodializa la domiciliu. Nu existé recomandari bazate pe dovezi pentru a
ghida selectia pacientilor in vederea efectuarii diferitelor regimuri de hemodializa.
SDHD efectuaté in centru este frecvent folositd la pacientii cu multiple
comorbiditati, cu scopul de a combate hipotensiunea intradialitic, incArcarea volemicd,
malnutritia, hipertensiunea si edemele refractare. Date observationale sugereazi ca
aceasté terapie este frecvent rezervata pacientilor fragili, varstnici, pentru care
terapia la domiciliu nu este fezabilé sau disponibila. NHD este efectuata in centru
in mod obignuit de trei ori pe saptamana din motive logistice, fiind utilizata cu
diverse indicatii (control mai bun al volumului, fosforului, preferinta pacientului).
Dializa la domiciliu permite un program mai flexibil, fiecare din cele doua
metode putand fi folosita. in mod tipic, acesti pacienti au mai putine comorbiditati
si sunt mai tineri, desi nici varsta, nici patologia asociaté nu trebuie considerate
contraindicatii ale dializei la domiciliu. Printre contraindicatiile relative se numara
complianta si acuitatea vizuala scdzuta, precum si lipsa unui asistent. Singura
contraindicatie absoluta pentru NHD este reprezentata de imposibilitatea anticoagularii
sistemice. SDHD poate fi efectuata fara anticoagulare, dar devine mai laborioasa.
12.3. INFRASTRUCTURA
12.3.1. Asigurarea unui mediu de dializd adecvat
Casa trebuie evaluaté de un tehnician pentru asigurarea unei cantitati si calitati

adecvate de apa, unei surse de electricitate, unui spatiu de depozitare suficient si a
unei igiene bune.
12.3.2. Sursa de apa
Calitatea apei trebuie evaluata indiferent de sursa. Pentru purificarea apei sunt
utilizate atét osmoza invers4, cat si deionizarea. Aceste sisteme au devenit mai
HD NECONVENTIONALA (PRELUNGITA, ZILNICA, LA DOMICILIU) 151
compacte si mai silentioase, putand fi instalate chiar in dormitorul pacientului.

Pacientii trebuie instruiti in procedurile de intretinere a sistemelor de apa, incluzand
schimbarile filtrelor $i dezinfectia liniilor si aparatelor.
12.3.3. Aparatul de dializa
Exist 0 varietate de aparate disponibile pentru utilizare la centru sau la domiciliu.

Pentru dializa la domiciliu, aparatul trebuie sa faciliteze pregatirea pacientului $i sa
fie usor de operat si de vizualizat. in general, aparatele pentru dializ& la domiciliu
trebuie s4 fie compacte, silentioase, cu ecrane mobile, automate, si poata fi eventual
monitorizate de la distanta (vezi mai jos). Pentru dializa efectuata in centru (fie SDHD,
fie NHD), simplitatea in utilizare nu este o problema, aparatele fiind manipulate de
personal specializat.
Dializoarele disponibile pentru dializa conventionala sunt adecvate si pentru
metodele alternative de dializa. Cele mai multe centre utilizeaza dializoare sintetice
de tip ,,high-flux”, desi pentru NHD pot fi folosite si cele cu flux (,,low-flux”) si
suprafete mai mici.
12.3.4. Monitorizarea la distant
Unele centre practicé monitorizarea in timp real a pacientilor dializati la domiciliu,

predominant la cei ce efectueaza NHD. Toate informatiile disponibile pe aparatul
de dializi sunt prezentate unui observator de la centru. Pacientul care nu este trezit
de alarma este sunat. Aceast4 monitorizare prezinta numeroase avantaje:
e asigura o siguranta pacientului;
e asigura o compliant mai buna;
e ajuta la colectarea datelor.
In ciuda acestor beneficii, monitorizarea nu a detectat pana in prezent conditii
ce ar pune in mod real viata in pericol. Deci, utilizarea sa trebuie considerata
optionala.
12.4. ACCESUL VASCULAR SI SIGURANTA PACIENTILOR
Cu cAteva exceptii, accesul vascular se realizeaza in acelasi fel ca in hemodializa

conventionala. Se pot folosi catetere venoase centrale permanente, fistule
arteriovenoase native sau grafturi sintetice. SDHD nu necesita aceleasi precautii ca
NHD, efectuandu-se cu pacientul treaz. Masurile de siguranta standard concepute
pentru hemodializa conventionala se aplica deci si SDHD. NHD pe de alta parte,
efectuata in timpul somnului, necesita masuri de siguranta aditionale (vezi mai jos).
eeeneneneennaieeeeainaenReR
Si =
12.4.1. Catetere
Se poate folosi orice tip de cateter venos. Cateterele venoase centrale folosite la NHD
pot fi prevazute cu capacele preperforate, dializa efectuandu-se fara desfacerea
acestora (se reduce riscul de embolie gazoasi si de infectie).
Pentru a preveni tromboza (in special la NHD), se utilizeaza doze mici de
warfarina, aproximativ 2 mg/zi, mentinand un INR sub 1,5. Atunci cand totusi se
trombozeazi, prin instilarea localé a unui trombolitic (ex. 2 mg alteplase) pentru
mai multe ore, se poate restabili un debit adecvat. Infectiile sunt relativ rare
(aproximativ 0,35-1,5/1000 de zile), rezolvandu-se cu tratament antibiotic ghidat
dupa antibiograma.
12.4.2. Fistule native si grafturi arteriovenoase
Fistula nativa este deseori metoda preferata. Se utilizeazi tehnica "in buton de
cAmasa" pentru punctionarea fistulei, prin care numai 2 sau 3 locuri de punctionare
sunt folosite alternativ. Astfel se realizeaza epitelizarea cdilor de acces, permitaénd
folosirea canulelor boante. Atunci cAnd se utilizeaza grafturile sintetice locurile de
punctionare se schimba in mod obisnuit, conform protocolului.
Pentru NHD se prefera utilizarea punctionarii la un singur ac, deoarece poate
asigura debite sanguine convenabile (de pana la 200 ml/min), oferind o siguranta
mai mare fn caz de deconectare accidentala si minimalizind numarul de punctionari.
12.5. ANTICOAGULAREA
NHD nu poate fi efectuata fara anticoagulare, in timp ce SDHD poate fi efectuata

fara, dac& este necesar. Protocoalele standard de administrare a heparinei pot fi
folosite pentru oricare din cele doud metode (vezi capitolul ,,Strategii de
anticoagulare”). in prezenta trombocitopeniei induse de heparina s-a folosit cu
succes danaparoidul.
12.6. Compozitia dializatului
12.6.1. SDHD
Compozitia initial a dializatului este similar’ cu cea din hemodializa

conventionala:
e sodiu: 135-140 mmol/l;
e potasiu: 2-3 mmol/l;
e bicarbonat: 35-40 mmol/I
e calciu: 1,25-1,75 mmol/l.
HD NECONVENTIONALA (PRELUNGITA, ZILNICA, LA DOMICILIU) _ 153
Un nivel mai mare al concentratiei calciului este mai rar necesar, comparativ
cu NHD. Sunt recoltate analize sanguine la debut, ulterior lunare, similar cu
2 hemodializa conventionala, modificand compozitia dializatului in conformitate cu
a acestea. Suplimentarea fosfatului este rareori necesara.
2 12.6.2. NHD
1 Compozitia initiala a dializatului pentru NHD este urmatoarea:

2 e sodiu: 140 mmol/l;
t potasiu: 2-2,5 mmol/l,
bicarbonat: 28-35 mmol/l (in mod obisnuit 30 mmol/1);
eeee
calciu: 1,25-2 mmol/l (in mod obisnuit 1,6 mmol/1);

fosfat: 0-1,5 mmol/l (in mod obisnuit 0,4 mmol/I).
NHD necesita concentratii mai reduse ale bicarbonatului datorité perioadei
mai lungi a expunerii la dializat. Concentratia calciului din dializat se ajusteaza
e pentru a mentine nivelurile predialitice ale PTH-ului si calciului seric in limitele
I recomandate de ghiduri. NHD tinde sa fie hipofosfatemicd, permitand astfel
intreruperea chelatorilor de fosfat si liberalizarea dietei. Uneori este necesara chiar
adaugarea de fosfat in dializat pentru a putea mentine concentratiile pre si
postdialitice in limitele normale.
12.7. EFICIENTA SI DOZA
12.7.1. SDHD
SDHD este in mod obisnuit efectuatd 6-7 zile pe sdptdmdnd, fiecare sedinta avand
o duratd intre 1,5 si 3 ore. Se folosesc dializoare cu o suprafata de schimb mare
(~2 m’), cu debite crescute ale dializatului si sangelui (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Prescriptiile obisnuite pentru SDHD si NHD
Frecventa (sedinte/saptamana) 5-7 3-7

Durata (ore) 15=3 6-10
Dializor Oricare Oricare (mai mic)
Debit sanguin (ml/min) 400 — 500 200 — 300
Debit dializat (ml/min) 500 — 800 100 — 300
Acces Oricare Oricare
Monitorizare la distanta Nu Optionala
Ge
Prescrierea SDHD trebuie sa fie in conformitate cu ghidurile Kidney Disease

Outcome Quality Initiative (K/DOQI) actualizate in 2006 cu privire la necesarul de
dializd minim pentru o eficientaé adecvata (vezi tabelul 2). Pentru calcularea Kt/V
zilnic se foloseste formula Daugirdas, din care, utilizindu-se formula Leypoldt
(vezi Anexe), se poate deduce stdKt/V saptimanal. Conform ghidurilor K/DOQI,
acesta trebuie sa fie minim 2.
Tabelul 2. spKt/V minim pe sedinta necesar pentru a atinge un stdKt/V sdptamanal de 2

(pentru pacientii anurici). T — durata gedintei de dializa.
2 : : 3
3 : 1,22 1,06
4 0,87 0,77 0,68
5 0,64 0,57 0,51
6 0,51 0,45 0,40
7 0,42 0,38 0,34
12.7.2. NHD
NHD este efectuata 3-7 zile pe saptamana, fiecare sedint& cu o durata intre 6 si 10 ore.
Se folosesc dializoare cu o suprafata mai mica si debite mai scazute ale dializatului
si sangelui (vezi tabelul 1).
Valoarea Kt/V este direct proportionala cu timpul de dializa, astfel incat numai
prin marirea timpului de dializi de la 4 la 6-10 ore se poate obtine o crestere
importantaé a acestei valori, chiar dacd se efectueazi numai trei sedinte pe
saptamana. Pentru prescriptiile obisnuite, stdKt/V va fi in jurul valorii 4-5; din
acest motiv, ghidurile K/DOQI nu recomanda monitorizarea de rutind a ureei
postdialitice atunci cand se foloseste NHD.
12.8. MONITORIZAREA TERAPIEI
Pacientii ce efectueazi hemodializa la domiciliu necesita o urmarire mai frecventa

dupa perioada de preg§tire initial. Se recomanda vizite saptam4nale pentru primele
saptamani de tratament, cu o crestere progresiva a acestui interval odata ce este
atinsa stabilitatea biochimica si hemodinamica.
HD NECONVENTIONALA (PRELUNGITA, ZILNICA, LA DOMICILIU) __155
3e 12.9. POTENTIALELE AVANTAJE

le
V 12.9.1. Reducerea costurilor
dt
I, 12.9.1.1. Prin imbunatatirea starii pacientilor
Tratamentul evenimentelor medicale ce necesita spitalizare poate fi foarte costisitor.
CAteva studii demonstreaza ca prin folosirea acestor metode de dializi, comparativ
cu cea conventional, se obtin mai putine spitalizari, cu un cost mai redus al spitalizarilor.
Alt marker al impactului comorbiditatilor asupra costului este reprezentat de
= folosirea medicatiei cardiovasculare si agentilor stimulatori ai eritropoiezei (ESA).
a S-a observat ca prin utilizarea SDHD si NHD se obtine o reducere a necesarului
medicamentatiei si ESA, determinand o scadere consecutiva a costurilor.
12.9.1.2. Prin reducerea costurilor fixe

in tirile dezvoltate, costurile cu personalul din dializ4 reprezinta categoria cu cea
mai mare pondere (25-33% din costurile totale al centrului de hemodializa). S-a
aratat cA prin folosirea dializei la domiciliu se reduc costurile cu personalul cu pana
la 80% in anumite studii. Concomitent se reduc gi cheltuielile legate de
administrarea spatiului locativ (chirie, electricitate etc.).
Desi determina o crestere a costurilor prin cantitatea de consumabile necesara
unei dialize mai frecvente si a capitalului asociat cu hemodializa la domiciliu,
acestea sunt compensate prin scdderea costurilor in arii legate de terapie (personal
si spatiu) si de pacient (medicatie si spitalizari).
12.9.2. Calitatea vietii
Calitatea vietii la pacientii hemodializati conventional este printre cele mai afectate
00
dintre bolile cronice. Studii ce utilizeaza diferite instrumente de cuantificare a calitatii

vietii demonstreaza ca pacientii dializati prezinta o calitate a vietii similara uneori
32
cu cea a pacientilor orbi sau paraplegici. Prin utilizarea metodelor alternative, se creste
4
calitatea vietii ajungénd la niveluri similare pacientilor transplantati renal.

S-a demonstrat de asemenea o crestere a functiilor psihice gi fizice
(predominant la cei ce efectueazi SDHD).
12.9.3. Aparatul cardiovascular
Afectarea cardiovasculara continua sa fie cauza principala de morbiditate si

wow
mortalitate la pacientul cu boalé cronicd de rinichi. Pana in prezent, cresteri

modeste ale dozei administrate prin hemodializa conventionala nu au redus
semnificativ impactul bolii cardiovasculare. Prin contrast, hemodializa alternativa a
demonstrat imbunatitirea parametrilor cardiovasculari.
Datele actuale arata imbundtatirea controlului tensiunii arteriale si scdderea
masei ventriculului sténg. Se sugereazi ca SDHD scade tensiunea arteriala prin
imbunatatirea hidratarii extracelulare, in timp ce NHD poate ameliora tensiunea
Se
arteriala si prin alte mecanisme aditionale (epurarea mai bund sau scaderea
producerii anumitor substante neurohormonale). Concomitent NHD pare sa creasca
si fractia de ejectie a ventriculului stang.
12.9.4. Anemia
Anemia se asociazi frecvent cu o epurare ineficienta, fiind un factor de risc

suplimentar cardiovascular la pacientii cu boala cronica de rinichi. Desi exista date
contradictorii in legdtura cu efectul metodelor alternative asupra controlului
anemiei, un studiu recent demonstreazi ca utilizarea NHD imbunatateste
concentratiile hemoglobinei cu sc&derea necesarului de ESA. 24% din pacientii ce
efectuau NHD nu au mai necesitat administrarea de ESA, comparativ cu numai 9%
din pacientii din grupul de control.
Un studiu condus de Ting indica 0 scidere a necesarului de ESA prin utilizarea
SDHD cu 45%.
12.9.5. Nutritia
Parametrii nutritionali la pacientii dializati se coreleazi cu mortalitatea si

morbiditatea. S-a observat ca pacientii dializati prin metodele alternative prezinta
un apetit crescut, cu cresterea greutatii corporale. Utilizarea NHD permite liberalizarea
dietei, fara restrictie cu privire la sare, apa, potasiu, fosfati sau proteine. Un aport
proteic mare este chiar incurajat, deoarece NHD determina pierderi de 10-15 g de
aminoacizi zilnic in dializat.
fn ciuda imbunatatirii anumitor parametri nutritionali prin folosirea acestor
metode, efectul pozitiv nu se observa si la pacientii cu numeroase comorbiditati.
12.9.6. Metabolismul mineral
Desi greutatea moleculara a fosfatului este mica, prin hemodializa este epurat mai
putin eficient decat ureea, datorité mobilizarii reduse din compartimentul intracelular.
SDHD determina o scddere fosfatului doar daca are o durata mai mare de doua ore,
fara a avea un efect asupra nivelului PTH-ului. NHD, cum am precizat deja,
determina o scddere remarcabila a nivelurilor serice ale fosfatului, cu normalizarea
produsului calciu x fosfor. Acest fapt permite cresterea concentratiei calciului in
dializat, avand ca rezultat cresterea nivelurilor serice ale calciului si scdderea
nivelurilor serice ale PTH-ului, fara a fi nevoie de utilizarea analogilor de vitamina D.
12.9.7. Supravietuire
Datele despre supravietuirea pacientilor dializati mai frecvent sunt contradictorii.

Pana in prezent nu s-au efectuat studii controlate randomizate despre supravietuirea
pacientilor in SDHD, existand doar studii retrospective si observationale. fn 1999,
Woods a raportat o supravietuire de 80% la 5 ani la pacientii ce efectuau SDHD,
a iar studiul condus de Kjellstrand in 2008 a aratat o supravietuire de 68% la 5 ani si

42% la 10 ani. Johansen raporteaza insa, in 2009, 0 reducere nesemnificativa a
Bc
riscului de deces la pacientii dializati prin SDHD.

NHD, pe de alt parte, pare s4 determine o supravietuire comparabila cu cea
obtinuta prin efectuarea transplantului renal de la donor cadaveric, semnificativ mai
buna decat cea obtinuta prin hemodializa conventionala. Meritaé mentionata aici
experienta celor din Tassin, Franta, care au obtinut, mentinand durata gedintei de
os
hemodializa la 8 ore, rate de supravietuire de 87% la 5 ani, 75% la 10 ani, 55% la

it 15 ani $i 43% la 20 de ani, mult mai bune decat ratele de supravietuire observate in
orice alt registru de hemodializa cronicé (vezi capitolul ,,Supraviefuirea in
No GB
hemodializa cronica”’)
METODE CONTINUE DE EPURARE EXTRARENALA
Aceste metode continue de epurare extrarenala (CRRT — continuous renal

replacement therapies) au fost folosite initial pentru eliminarea excesului de
fluide la pacientii hiperhidratati ce erau rezistenti la terapia cu diuretice. Odata cu
trecerea timpului, au fost aduse modificari tehnicii originale, dezvoltandu-se astfel
=.
o multitudine de metode inrudite ce au fost utilizate in managementul pacientilor

a
instabili hemodinamic cu insuficienta renala acuta.

FD
CRRT implica folosirea dializei (epurarea solvitilor se face prin difuzie) si/sau
ultrafiltrarii (epurarea solvitilor se face prin convectie). Marele avantaj al terapiilor
oO
continue este reprezentat de rata lenta de epurare a solvitilor sau fluidelor pe

r unitatea de timp, fiind astfel mai bine tolerate decat terapiile conventionale.
12.10. TERMINOLOGIE
i Folosirea unei nomenclaturi comune in descrierea diferitelor CRRT prezinta o mare

importanté. Pana la dezvoltarea unui set de definitii (aparut initial in 1995 la
> Conferinta Internationala despre CRRT, rafinat ulterior in 2002 ca parte din Acute
Dialysis Quality Initiative), exista o considerabila inconsistenté a terminologiei:
we
termeni diferiti erau folositi pentru a descrie aceeasi tehnica, in timp ce termeni
similari erau folositi pentru a descrie tehnici diferite.
mm
~
12.10.1. Metode continue de epurare extrarenala
CRRT sunt definite ca orice tehnicd extrarenala de purificare a sAngelui utilizata

pentru supleerea functiei renale pe o perioada extinsa de timp. Diferitele tehnici,
precum si diferentele dintre ele sunt prezentate in tabelul 3. Aceste metode sunt de
t obicei impartite pe baza accesului vascular, in terapii arteriovenoase $i
’ venovenoase. Astfel, unele persoane obignuiesc sa introduca dupa litera C, AV sau
! VV pentru a specifica mai exact metoda de supleere (spre exemplu CAVHF
a
i 158 ABORDAREA PRACTICA A HEMODIALIZEI
reprezintaé hemofiltrarea continud arteriovenoasd, pe cand CVVHF reprezinta

hemofiltrarea continua venovenoasa).
in terapiile arteriovenoase, circuitul extracorporeal isi are originea intr-o artera,
terminandu-se intr-o vena. Debitul prin circuitul arteriovenos este dependent de
gradientul presional dintre circulatia arteriala (tensiunea arteriala medie) si presiunea
venoasa central. In terapiile venovenoase, circuitul extracorporeal isi are originea
si se termina intr-o vena, debitul sanguin fiind asigurat cu ajutorul unei pompe de sange.
Tabelul 3. Compararea tehnicilor
Resmeab tatea Variabila Variabila falta inalta fnalta inalta

membranei
Anticoagularea__ Scurta Lungi Continua Continua _—_ Continua _Continua
Debitul
sanguin 250-400 100-200 100-200 200-300 100-300 200-300
(ml/min)
Debitul
dializatului 500-800 100 0 0 16-35, 16-35
(ml/min)
Miessteaat
(ml/zi)
0-4 0-5 24.96 0-4. 24-48
Lichidul de
substitutie 0 0 0 21,6-90 0 23-44
(zi)
Mecanismul de Difuzie Difuzie Convectie Convectie Convectie Convectie
epurare (minima) + Difuzie
Clearance-ul
ureei (ml/min)
189.249 75-90 7 17-67 2 30-60
Durata (ore) 3-4 8-12 Variabila > 24 > 24 > 24
© Hemodializé continua (Continuous Hemodialysis -CHD)

Prin aceasta tehnica solutia de dializa trece prin dializor in mod continuu, cu un
debit lent si in contracurent. Eliminarea solvitilor are loc in principal prin
difuzie. Ultrafiltrarea este restrictionaté la volumul necesar pentru atingerea
statusului euvolemic (3-6 litri pe zi), astfel incdt nu este necesar lichid de
substitutie. Se poate efectua folosind atat un circuit arteriovenos (CAVHD), cat
si unul venovenos (CVVHD).
e Hemofiltrare continua (Continuous Hemofiltration - CHF)

in aceast& tehnica nu se foloseste lichid de dializi. Se genereazi un volum de
ultrafiltrare in exces fata de ceea ce ar fi necesar pentru tratarea hiperhidratarii.
Se infuzeaza ulterior un lichid de substitutie pentru a ajunge la echilibrul hidric
dorit (se poate folosi atat predilutia, cAt si postdilutia). Se poate efectua folosind
atat un circuit arteriovenos (CA VHF), cat si unul venovenos (CVVHF).
HD NECONVENTIONALA (PRELUNGITA, ZILNICA, LA DOMICILIU) —_ 159
e Hemodiafiltrare continua (Continuous Hemodiafiltration -CHDF)

0
Reprezinta o tehnica ce utilizeazi combinatia dintre dializa (CHD) si ultrafiltrare

(CHF). Epurarea solvitilor are loc in principal prin difuzie (numai aproximativ
2p Oo Sais
25% din solviti sunt eliminati prin convectie). Se poate efectua folosind atat un
circuit arteriovenos (CAVHDF), cat si unul venovenos (CVVHDF).
e Ultrafiltrare lenté continua (Slow Continuous Ultrafiltration -SCUF)

Reprezinta 0 metoda similara cu CHD si CHF, dar in care nu se foloseste nici
lichid de dializ&, nici de substitutie. Volumul de ultrafiltrare este redus (3-6 litri
pe zi). Este utilizaté pentru tratamentul edemelor refractare asociate sau nu
insuficientei renale. Se poate efectua folosind atat un circuit arteriovenos
(SCAVUF), cat si unul venovenos (SCVVUF).
12.10.2. Metode aditionale
e Dializd sustinuta cu eficienta redusd (Sustained Low — Efficiency Dialysis —

SLED)
Reprezinta o forma de hemodializa intermitenta ce foloseste un timp al sedintei
mai lung (8-12 ore) si debite scazute ale sangelui si lichidului de dializé. Se
poate utiliza echipamentul de hemodializa, atat timp cat poate tolera debitele
scazute. SLED permite unitatilor ce nu dispun de echipament specific pentru
CRRT sa ofere o metoda de tratament ce ar trebui s4 ofere aceleasi beneficii.
e Hemofiltrare continua cu volum crescut (Continuous High — Volume

Hemofiltration - HVHF)
Prin aceast& tehnica volumul de ultrafiltrare poate atinge 6-10 litri/ora. S-a crezut
c& atingerea unor volume crescute de ultrafiltrare poate fi utilé in epurarea
mediatorilor inflamatiei la pacientii cu insuficienté renala acuta secundara
sepsisului. Un asemenea beneficiu nu a putut fi insé demonstrat in trialurile clinice,
astfel incat utilizarea acestei tehnici este rezervata protocoalelor experimentale.
¢ Hemodializaé continua cu debit crescut (Continuous High — Flux Dialysis —

CHFD)
Reprezinté o forma de CHD in care se folosesc membrane sintetice cu debit
inalt. A fost teoretizat ca prin utilizarea acestui tip de membrane se poate creste
transportul convectiv, secundar cresterii ultrafiltrarii din sange catre dializat,
fiind asociat si cu filtrare retrograda (bachfiltration) din compartimentul dializatului
catre singe. Totusi, nu exist date clinice care sd ateste superioritatea acestei
tehnici fata de CHD.
12.11. DETERMINANTII CLEARANCE-ULUI SOLVITILOR
12.11.1. Calcularea clearance-ului
Calculul matematic al clearance-ului in CRRT poate fi extras din analiza echilibrului

masei solvitilor de-a lungul dializorului/hemofiltrului, bazandu-se fie pe disparitia
acestora din sdnge, fie pe aparitia in dializat. Cum modificarea concentratiei solvitilor
la nivelul sangelui pe parcursul trecerii prin dializor este mica, se obisnuieste si se
calculeze acest clearance determinand cantitatea solvitilor la nivelul iesirii dializatului
din dializor/hemofiltru.
Astfel, clearance-ul poate fi calculat cu ajutorul urmatoarei formule:

K = (QrCge- QnCp)/Ca
unde Qp si Qg reprezinta debitele lichidului de dializa la intrarea, respectiv iesirea
din dializor, iar Cp, Cp $i Cg reprezinté concentratiile solvitului in sange, dializat,
respectiv la iegirea din dializor. Cum rata de ultrafiltrare (Qur) este egala cu
diferenta dintre debitul dializatului la iesire si cel de la intrarea in dializor, ecuatia
de mai sus devine:
K = Qn(Cz — Cp)/Cp + QurCe/Cp
Primul termen al ecuatiei, Qp(Cg — Cp)/Cg, reprezinté componenta difuziva a
clearance-ului (sau clearance-ul ce ar fi obtinut in absenta ultrafiltrarii — Que = 0).
Pentru solviti cum este ureea, ce nu sunt prezenti in dializatul proaspat (Cp = 0),
acest clearance-ul devine egal cu QpC¢/Cpg, reprezentand produsul dintre debitul
dializatului $i concentratia echilibrata dintre dializat si sange.
Al doilea termen al ecuatiei, QurCs/Cp, reprezinté componenta convectiva a
clearance-ului in absenta dializatului (Qp = 0). Cum C¢/Cg reprezinta coeficientul
de selectie — S, clearance-ul va fi egal cu QurS.
12.11.2. Determinantii difuziei
CHD este operational diferité de HDI prin aceea ca debitul dializatului este mult
mai mic decat debitul sanguin. In HDI debitul sanguin variazd in mod obisuit intre
300 si 500 ml/min, iar debitul dializatului intre 500 si 800 ml/min. La aceste debite,
echilibrarea concentratiilor solvitilor dintre sange si dializat nu are loc, clearance-ul
acestor solviti crescand prin cresterea debitului sanguin. Prin contrast, in CHD,
debitul dializatului este sub 50 ml/min (3000 ml/ora), cu un debit sanguin variind
intre 50 si 150 ml/min atunci cand se utilizeaza circuitul arteriovenos, si intre 100
si 250 ml/min cAnd se utilizeazd cel venovenos. La aceste debite are loc
echilibrarea completa dintre sange si dializat pentru moleculele cu greutate |
moleculara joasa (dializatul la iesirea din dializor este saturat cu uree in proportie
de peste 90%).
Cum se poate observa si din ecuatia de mai sus (K=QpC¢/Cg), in CHD
clearance-ul solvitilor este relativ independent de debitul sanguin.
Dn
Calcularea K/V: Avem un pacient de constitutie medie, cu un volum de

distributie al ureei de 40 litri. Presupunem un clearance de 40 litri/zi (volumul total
al dializatului la iesire, incluzand aici si excesul de lichid ,,extras” din pacient),
ceea ce reprezinta termenul Kt. Pentru a calcula Kt/V impartim Kt (40 litri) la V
(40 litri), obtinand astfel o valoare zilnica de 1 (sau 7 pe saptamana).
12.11.3. Determinantii convectiei
Cum este prezis de ecuatia de mai sus (K = QurS), clearance-ul solvitilor este
proportional cu rata de ultrafiltrare. Pentru solvitii cu greutate moleculara mica si
coeficientul S aproximativ egal cu 1, clearance-ul este egal cu debitul de ultrafiltrare.
Un model diferit este observat pentru moleculele mai mari (precum B2-microglobulina).
Acestea prezinta o relatie neliniara intre clearance si rata de ultrafiltrare. Odata cu
cresterea debitului hidric transmembranar, creste de asemenea si coeficientul de
selectie pentru B2-microglobulina.
Un alt determinant al clearance-ului convectiv este reprezentat de locul de
infuzie al lichidului de substitutie (predilutie sau postdilutie). Utilizind predilutia,
lichidul de ultrafiltrare va fi diluat cu aproximativ 15% (obtinandu-se valori cu
aproximativ 15% mai mici pentru Kt/V).
Calcularea Kt/V: Avem un pacient de constitutie medie, cu un volum de
distributie al ureei de 40 litri. Presupunem un volum de ultrafiltrare de 40 litri/zi
(volumul lichidului de substitutie la care se adauga excesul de fluid ,,extras” din
pacient), ceea ce reprezinta termenul Kt. Pentru a calcula Kt/V impartim Kt (40 litri) la
V (40 litri), obtinand astfel o valoare zilnica de 1 in postdilutie. Pentru predilutie
Kt/V va fi egal cu 0,85.
12.11.4. Interactiunea dintre difuzie si convectie
Observatiile initiale au aratat o interactiune minima intre componentele convective

si difuzive ale clearance-ului solvitilor pe parcursul CHDF. Acest fapt este in contrast
cu observatiile de pe parcursul HDI cu volume crescute, unde clearance-ul total
este mai mic dect suma dintre clearance-ul dializei (difuzie) si cel al hemofiltrarii
(convectie) luate separat.
12.12. CONSIDERATII TEHNICE
12.12.1. Accesul vascular
Aceste terapii necesita un acces adecvat la circulatia sanguina pentru a crea

circuitul extracorporeal. Cum s-a precizat deja, existé doua tehnici de acces:
arteriovenos si venovenos.
Le
12.12.1.1. Accesul arteriovenos

Se realizeaza prin utilizarea a doua catetere cu lumen larg (unul arterial si celalalt
venos). Au fost descrise si sunturi arteriovenoase, dar debitul sanguin obtinut astfel
este mai redus, nemaifiind utilizate in prezent. Sangele este propulsat prin circuitul
extracorporeal folosind presiunea arteriala proprie in loc de o pompa.
Tipul si pozitionarea cateterelor sunt deosebit de importante pentru a minimiza
rezistenta circuitului si a optimiza debitul sanguin extracorporeal. Cateterul arterial
trebuie s& fie bont, sa fie mai mare de 8F si sa aiba o singura cale de acces pentru sange.
Se prefera canularea arterei femurale, deoarece asigura debitul sanguin cel mai mare.
Folosirea accesului arteriovenos este asociataé cu complicatii mai frecvente si
mai importante. Marea majoritate sunt secundare cateterizarii arteriale incluzand
hemoragii, ischemie si tromboembolism distal, formarea de anevrisme arteriale,
fistule arteriovenoase si aparitia infectiilor. De asemenea, un alt inconvenient al acestei
tehnici este reprezentat de imposibilitatea asigurarii unui debit sanguin adecvat.
Utilizarea acestui tip de acces la acest moment nu mai este practicata de rutina
(doar fn marile catastrofe, cum ar fi cutremurele, in care nu existé surse de curent
sigure, aceasta tehnica poate fi salvatoare).
12.12.1.2. Accesul venovenos

Poate fi obtinut fie prin canularea a doua vene, fie prin canularea unei singure vene
folosind un cateter cu lumen dublu. Singurul dezavantaj este reprezentat de
necesitatea folosirii unei pompe pentru a asigura debitul sanguin extracorporeal.
12.12.2. Circuitul extracorporeal
12.12.2.1, Hemofiltru/hemodializor
Exist4 0 varietate de membrane disponibile pentru CRRT. Hemofiltrele utilizate in
terapiile convective (CAVHF sau CVVHF) necesita o permeabilitate pentru apa
crescutd (un coeficient de ultrafiltrare - Kur — crescut) pentru a putea atinge un
nivel de ultrafiltrare adecvat. Prin contrast, hemodializoarele folosite in terapiile
difuzive (CAVHD sau CVVHD) nu necesita o permeabilitate hidraulica crescuta.
Eficienta lor este dependenta de coeficientul de difuzie (care la randul sau este
dependent de compozitia membranei, grosime $i suprafata).
Spre deosebire de hemodializa obisnuita, in CRRT, datorita folosirii unor debite
sanguine reduse, utilizarea membranelor cu eficienté crescuté (de flux-inalt) nu
prezinta niciun avantaj. Utilizarea acestui tip de hemodializor poate chiar creste si
riscul de formare a cheagurilor.
12.12.2.2. Pompe
Terapiile venovenoase initiale foloseau componente individuale, nu un sistem
integrat. Debitul sanguin era mentinut utilizind o pompa de sange peristaltica.
Pentru a regla debitul dializatului sau al lichidului de substitutie erau folosite
pompe de infuzie. in absenta unei balante hidrice adecvat monitorizate, aceasta
tehnologie nu putea asigura o ultrafiltrare precisa.
La momentul actual sunt disponibile aparate integrate, proiectate specific pentru

CRRT. Acestea sunt dotate cu echipamente de control al fluidelor, monitoare de
presiune si detectoare de aer.
2.12.3. Lichidul de dializa si cel de substitutie
Necesarul de lichid de dializ& si/sau de substitutie pe parcursul CRRT depinde de

tehnica utilizatd. In CHF este necesar lichid de substitutie, in CHD lichid de dializa,
iar in CHDF sunt utilizate ambele tipuri de lichid.
12.12.3.1. Lichidul de dializa

Pe parcursul CHD, nivelul solvitilor cu greutate moleculara joasa atinge un echilibru
jntre sange si lichidul de dializ4. Deci, compozitia dializatului trebuie sa aproximeze
compozitia dorita a plasmei. La acest moment sunt disponibile solutii gata preparate,
sterile, in mod obisnuit impachetate in pungi de 2,5 sau 5 litri. Contin compozitii
a
variate, prezent4nd concentratii diferite ale calciului, magneziului, potasiului si

bicarbonatului.
12.12.3.2. Lichidul de substitutie

Compozitia ultrafiltratului generat pe parcursul CHF sau CHDF este similara
wow
plasmei. Lichidul optim de substitutie trebuie, deci, sa fie similar plasmei sanguine,
inlocuind electrolitii si mineralele pierdute prin ultrafiltrare, fara a inlocui insa si
metabolitii uremici. Pana recent, cénd au aparut solutii de substitutie comerciale, se
folosea lichidul de dializi peritoneala sau solutia Ringer, suplimentate cu calciu,
potasiu, magneziu si o substanté tampon. Utilizarea acestor solutii noi evita riscul
de mixare periculoasa ce poate avea loc atunci cand se prepara solutii complexe la
o scara redusa in momentul folosirii.
12.12.3.3. Alegerea solutiei tampon

Lactatul, acetatul si bicarbonatul au fost folositi ca substante tampon in solutiile de
dializ4/substitutie utilizate in CRRT. CAteva studii recente au aratat ca solutiile pe
baza de lactat sunt mai putin eficiente in a controla acidoza metabolica, fiind
asociate si cu o instabilitate hemodinamicd mai mare comparativ cu solutiile pe
bazi de bicarbonat. Desi aceste studii nu au putut determina impactul asupra
supravietuirii, sugereazi c4 folosirea bicarbonatului este preferabila, in mod
particular la pacientii instabili hemodinamic, chiar in absenta acidozei lactice sau
unei afectari hepatice.
Coagularea circuitului extracorporeal reprezinta principala cauzi de oprire a CRRT.

Au fost dezvoltate o multitudine de regimuri anticoagulante. Pentru a vedea avantajele,
precum si dezavantajele fiecirei regim, a se vedea capitolul ,,Strategii de anticoagulare”.
In aceasta sectiune vor fi prezentate doar protocoalele specifice pentru CRRT.
EE
12.12.4.1. Heparina nefractionaté

Solutia de heparind se prepara prin mixarea a 1 ml de heparina cu concentratia
10 000 U/ml cu 19 ml ser fiziologic, obtinandu-se astfel 0 concentratie de 500 U/ml.
Daca timpii de coagulare initiali nu sunt alterati, se administreazi un bolus de
2 000-5 000 U (25-30 U/kgc) de heparina pe ramul venos. Se asteapta 2-3 minute
pentru a permite heparinei si se amestece cu sdngele pacientului. Apoi se initiazi
perfuzia continua cu heparina cu o rata de 500-1 000 U/ora (5-10 U/kge/ora) pe ramul
arterial al circuitului. Pentru monitorizarea terapiei se utilizeazi timpul partial de
tromboplastina activata - APTT — (vezi tabelul 4).
12.12.4.2. Metoda fara heparina

La anumiti pacienti CRRT poate fi efectuat fara heparina, desi filtrul se va tromboza
periodic, fiind necesara schimbarea lui mai frecventa. La pacientii fara tulburari de
coagulare acest lucru se intémpla la aproximativ 8 ore. Un semn precoce de trombozare
a filtrului este reprezentat de scdderea la < 0,8 a raportului dintre ureea din dializat
si cea din plasma. Atunci cand acest raport este < 0,6 trombozarea este iminenta.
Tabelul 4. Monitorizarea anticoagularii cu heparina
__ Rata noua _ are APTT.

+200 U/ora Peste 6 ore
40,1 — 45,0 Nu + 100 U/ora Peste 4 ore
45,1 —55,0 Nu Aceeasi Peste 6 ore
55,1 -— 65,0 Nu Stop % ora Peste 4 ore
Ulterior — 100 U/ora
> 65,0 Nu Stop 1 ora Peste 4 ore
Ulterior — 200 U/ora
Pentru a reduce riscul de coagulare a filtrului pot fi luate anumite masuri:

e CHD — debitul solutiei de dializa va fi crescut cu 20-40%. Acest debit crescut va
compensa pierdea anticipata de clearance secundara coagularii progresive a filtrului.
Spre deosebire de HDI, nu se infuzeaza la intervale regulate ser fiziologic pe
ramul arterial;
e CHF ~se prefera utilizarea predilutiei, metoda prin care se reduce hemoconcentratia
la nivelul filtrului.
12.12.4.3, Anticoagularea regionald cu heparind nefractionata — protamind

Vezi capitolul ,,Strategii de anticoagulare’.
12.12.4.4. Heparine cu greutate moleculara joasa

Aceste heparine cu greutate moleculara joasa au o activitate anti — Xa/anti — Ila mai
mare decat a heparinei nefractionate. Totusi, datorita acestui efect, protamina nu este la
fel de eficient4 ca antidot. Pentru CRRT au fost studiate dalteparina, enoxaprina $i
nadroparina. Acestea difera in dimensiune, timp de injumiatatire gi activitate.
HD NECONVENTIONALA (PRELUNGITA, ZILNICA, LA DOMICILIU) _165
Se folosesc doze de incarcare de 15-25 Ul/kg, cu doze de intretinere de 5 Ul/kg.

ia
i. 12.12.4.5. Danaparoidul
Je Se administreaza in bolus de 750-2 500 U, urmat de o doz de intretinere de 1-2 U/kgc/ora.
te
za 12.12.4.6. Antagonistii trombinei - vezi capitolul ,,Strategii de anti-coagulare”.
ul
Je 12.12.4.7. Anticoagularea regionald cu citrat
Solutia de citrat se prepara prin mixarea a 40 g de citrat trisodic cu 1 000 ml solutie DSW,
obtinandu-se astfel o concentratie de 40 mg/ml. Infuzia se initiaza cu un debit de
180 ml/ora. in caz de insuficientd hepaticA sau ciroz’, debitul este redus la 90 mi/ora.
a Pentru monitorizarea terapiei se utilizeazA valoarea calciului postfiltru (vezi tabelul 5).
le
re Tabelul 5. Monitorizarea anticoagularii regionale cu citrat
at - -
-Calciul ionic postfiltru_
__(mmol/) ti ashe 3
< 0,25 - 20 ml/ora Peste 1 ord
0,25 — 0,35 Aceeasi Peste 4 ore
0,36 — 0,40 +10 ml/ora Peste | ora
0,41 — 0,45 +20 ml/ora Peste | ora
i > 0,45 +30 ml/ora Peste 1 ora
<I 12.12.4.8. Anticoagulare regionala cu prostaciclina - vezi capitolul ,,Strategii de

anticoagulare”’.
F 12.13. ALEGEREA METODEI
in practicd, aceasta decizie se bazeaza in principal pe stabilitatea hemodinamica a

pacientului (vezi tabelul 6). Forma de epurare a solvitilor, controlul volumului gi
anticoagularea contribuie de asemenea la alegerea metodei.
wey
Tabelul 6. Alegerea metodei CRRT functie de prezentarea clinica
_ Tinta terapeutic’ — modinamic =—=———sTerapias

Eliminarea fluidelor Stabil UF izolata intermitenta
Instabil SCUF
Clearance-ul ureei Stabil ED!
Instabil CRRT
Hiperkaliemie severa Stabil/Instabil HDI
i ey 3 severa¥
x metabolica Stabil HDI
Acidoza Instabil CRRT
Hiperfosfatemie severa Stabil/Instabil CRRT

Edem cerebral Instabil CRRT
a
12.14. DOZA OPTIMA

A se vedea capitolul ,,Prescrierea hemodializei acute”.
12.15. ADMINISTRAREA MEDICATIEI
Eliminarea unui medicament depinde de factori variati, precum greutatea

moleculara, gradul de legare de proteine, rata de ultrafiltrare, volumul de distributie
si coeficientul de selectie. Adaptarea dozei poate fi estimata prin relatia liniara
dintre timpul de injumatatire al medicamentului si rata de ultrafiltrare/clearance-ul
de creatinina rezidual. Douazeci de litri de ultrafiltrat pe zi corespund unui
clearance de 14 ml/min. Deci, doza trebuie calculaté ca pentru un pacient cu un
clearance de creatinina de 14 ml/min.
CRRT nu altereazi necesarul exogen de catecolamine, producand pierderi
nesemnificative ale dopaminei, noradrenalinei sau adrenalinei (< 1% din doza
zilnicé administrata).
12.16. AVANTAJELE CRRT
12.16.1. Evitarea fluctuatiilor electrolitilor, apei si ureei
Cresteri nefiziologice ale ureei si creatininei, precum si fluctuatii mari ale balantei
hidro-electrolitice si acido-bazice au loc intre doud sesiuni de hemodializa
intermitenta (HDI) din cauza caracterului discontinuu al terapiei. CRRT evita acest
tipar in forma de ,,dinti de fier&strau”, asemanandu-se din acest punct de vedere mai
mult cu rinichiul nativ. Ipoteza varfului de concentratie postuleazi ca toxicitatea
uremica este mediata de varful de concentratie interdialitica a ureei. Daca aceasta
ipoteza este adevarata inseamna ca CRRT reprezinta tehnici superioare de tratament.
12.16.2. Epurarea lent& a ureei
Scaderea rapida a ureei si sodiului, coroborata cu reducerea osmolaritatii plasmatice

pe parcursul HDI, creeazi un gradient de concentratie intre saénge si spatiul
intracelular. Acest lucru determina o deplasare osmotica a apei intravasculare catre
spatiul interstitial si intracelular, manifestaté prin edem cerebral (cu aparitia
cefaleei, a greturilor, varsaturilor etc). CRRT evita aparitia acestui gradient osmotic
prin reducerea lenta si gradual a apei, ureei si electrolitilor.
12.16.3 Stabilitate hemodinamica prin ultrafiltrare lenta
Hipotensiunea reprezinté una din cele mai obignuite si severe complicatii a HDI.
Apare in aproximativ 20-50% din sedinte, determinand terminarea prematura a dializei
in aproape 5% din cazuri. Exista ipoteza cA repetarea episoadelor hipotensive
pe parcursul HDI la pacientii cu insuficienté renala acuta poate agrava lezarea

renala, prelungind astfel timpul pana la recuperarea functiei renale. S-a observat de
asemenea 0 scadere pronuntata a volumului urinar la cei tratati prin HDI.
in primul rand, CRRT imbunatatesc stabilitatea cardiovasculara prin epurarea lenta
a apei si a toxinelor cu greutate moleculara mica. Aproximativ 300-400 ml/h de apa
pot trece din spatiul intracelular in cel intravascular (rata de reumplere vascular).
Pentru a evita instabilitatea hemodinamica, balanta hidricd negativa nu trebuie sa
depaseasca acesta rata.
In al doilea rand, magnitudinea epurarii sodiului pe parcursul CRRT este mai
mica decat cea obtinuta prin HDI, un alt factor ce poate contribui la o stabilitate
hemodinamica mai buna.
in al treilea rand, scdderea temperaturii corporale prin folosirea solutiilor de
dializi la temperatura camerei poate duce la rarirea episoadelor hipotensive.
Aceasta pierdere de energie termica (care poate ajunge la peste 1000 kcal/zi) poate
masca insa aparitia febrei.
12.16.4. Balanta lichidiana optima si alimentare nelimitata
Hiperhidratarea complicata cu congestie pulmonara reprezinta unul din motivele

majore de initiere a terapiei de supleere renala in insuficienta renala acuta. Acesti
pacienti pot necesita cantitati crescute de fluide sub forma de produse sanguine,
vasopresoare si nutritie parenteralé. Rata crescuta de ultrafiltrare necesara pe
parcursul unei sedinte relativ scurte de HDI poate cauza hipotensiune, restrictionand
astfel depletia volemica. fn incercarea de a compensa eliminarea indecvati de
volum, administrarea nutritiei parenterale poate fi limitaté, contribuind la aparitia
malnutritiei. O rata de ultrafiltrare de 12,5 ml/min este necesara pentru a elimina
3 litri de apa plasmatica pe parcursul a 4 ore de HDI. Aceeasi cantitate poate fi inlaturata
prin folosirea CRRT pe parcursul a 24 de ore folosind o rata de ultrafiltrare de
numai 2 ml/min. CRRT asigura astfel o capacitate nelimitata de a elimina fluidele,
permitand administrarea nutritiei parenterale fara frica inducerii hipervolemiei.
S-a demonstrat ca 90% din pacientii tratati prin CRRT au primit nutritia
adecvata, comparativ cu numai 54% din cei tratati prin HDI, lucru asociat cu
imbunatatirea supravietuirii.
12.16.5. Eliminarea mediatorilor septici
Posibila eliminare a mediatorilor septici reprezinté un alt avantaj potential al

CRRT. Acest fapt se bazeazi pe observatia ca ultrafiltrarea epureaz4 substante cu
greutate moleculara mijlocie si mare (pana la 50 kDa) prin convectie, in timp ce
dializa epureaz4 molecule mici prin difuzie. Multi mediatori septici au o greutate
moleculara sub limita permeabilitatii hemofiltrelor, fiind astfel filtrabile. Diferiti
mediatori proinflamatori, precum TNFa, IL-1f, IL-6, IL-8 sau factorul de activare
plachetara, au fost detectati in ultrafiltratul pacientilor septici.
SII ooo nceeeeeeneieeeneEeRaneaainae

12.16.6. Prognostic imbunatatit
Avantajele sus-mentionate ar trebui, cel putin teoretic, sa fie traduse intr-un

prognostic mai bun, ca un ultim criteriu de eficient& sau superioritate terapeutica.
La inceputul anilor 1990 CRRT erau metodele de prima intentie folosite la pacientii
cu insuficienté renala acuta. Aceasta alegere avea la baza rezultatele unor studii
observationale retrospective si non-randomizate ce demonstrau existenta unui
prognostic mai bun fata de HDI.
Un studiu multicentric efectuat la 166 pacienti cu insuficienta renala acuta a
comparat HDI cu CRRT. Dupa ajustarea pentru severitatea afectiunii (scor
APACHE III) si insuficienta hepatica, nu s-au decelat diferente in mortalitate.
in studiul prospectiv HemoDiafe, 360 de pacienti cu insuficient& renala acuta si
disfunctie multipla de organ au fost randomizati sa efectueze fie HDI, fie CHDF.
La 60 de zile mortalitatea a fost similara intre cele doua brate.
Nici numeroasele metaanalize ce au comparat CRRT cu HDI nu au obiectivat,
cu putine exceptii, prezenta unei ameliorari a supravietuirii.
Astfel, intr-o metaanaliza din 2002, efectuata pe 13 studii (din care numai 3
erau studii controlate randomizate) si totalizand 1400 de pacienti, nu s-a putut
observa o diferenta cu privire la mortalitate intre CRRT si HDI. {ntr-o subanaliza,
totusi, prin compararea pacientilor cu aceeasi severitate a afectiunii la initierea
terapiei de substitutie a functiei renale, s-a observat 0 scddere a mortalitatii prin
folosirea CRRT.
in acelasi an, o alté metaanaliza a 6 studii controlate randomizate, totalizand
600 de pacienti cu IRA, nu a obiectivat diferente semnificative cu privire la rata de
mortalitatii intre CRRT si HDI. Acest rezultat nu s-a schimbat prin limitarea
analizei numai la studiile in care s-a realizat o anumita tehnica de CRRT (fie CHF,
fie CHDF, fie ambele), si nici prin adaugarea a 12 studii nerandomizate sau prin
analizarea diferentelor de severitate a bolii la inceput.
O metaanalizi mai recenté a 9 studii controlate randomizate, desi nu
obiectiveaza prezenta diferentelor in supravietuire intre CRRT si HDI, atrage ins
atentia asupra numeroaselor probleme legate de proiectarea studiilor, de conduita
terapiei si calitatea datelor ce afecteazi in mod negativ orice analiza a acestora. S-
au gasit surse potentiale de confuzie prin excluderea pacientilor cu instabilitate
hemodinamica, randomizare inadecvata, diferente in caracteristicile pacientilor la
initierea terapiei gi rate crescute de interschimbare a modalitatii de tratament.
Niciun studiu nu a standardizat doza administrata (atat la aceeasi modalitate, cat $i
intre modalitati) sau momentul initierii. In final, niciun studiu nu a luat in
considerare anumite subgrupuri de pacienti cu IRA (cu leziuni cerebrale,
insuficienta hepatica, chirurgie cardiaca, septici) carora le-ar putea fi beneficd, sau
dimpotriva daunatoare, o anumita modalitate de tratament.
Pannu et al. confirma absenta unor diferente de supravietuire intre cele doua
tipuri de hemodializa, subliniind ins4 problema lipsei de consens asupra definitiei
IRA. Modificarile diurezei si cresterea retentiei azotate sunt evenimente relativ
tardive care nu aduc informatii majore asupra etiologiei IRA sau asupra nivelului
de reversibilitate a alterarii functiei renale. Nici Gharahmani et al. sau Rabindranath

et al. (intr-o colaborare cu registrul Cochrane) nu pot demonstra existenta unei
diferente intre CRRT si HDI cu privire la mortalitate, prima metaanalizi deceland
in schimb un efect al datei studiului asupra supravietuirii. Astfel, comparand
studiile mai vechi cu cele mai recente (efectuate dupé anul 2000), se observa o
scadere relativa a supravietuirii prin utilizarea CRRT comparativ cu HDI, fapt ce ar
putea reflecta imbunatatirile aduse HDI (membrane biocompatibile, anumite tehnici
de reducere a aparitiei hipotensiunilor intradialitice).
12.17. COMPLICATIILE CRRT
12.17.1.1. Amplasarea cateterului

Accesul vascular central este realizat preferabil la nivelul venei jugulare interne.
Folosirea venei femurale este convenabila, dar este evitaté datorita riscului crescut
de infectie (la un IMC > 28 kg/m’). De asemenea, se eviti si folosirea venei
subclaviculare datorita riscului mai mare de stenozi venoasa. Formarea fistulelor
arteriovenoase, anevrismelor, trombozelor si hematoamelor sunt complicatiile majore
locale ce apar in momentul cateterizarii venoase. Alte complicatii importante includ
hemotoraxul, pneumotoraxul, tamponada cardiaca, aritmiile, embolismul aerian si
hemoragia retroperitoneal.
12.17.1.2. Disfunctia cateterului

Recircularea sdngelui la nivelul cateterului cu lumen dublu poate determina
hemoconcentratie, scdderea clearance-ului solvitilor si coagulare prematura a
filtrului. Orice distorsionare a cateterului reduce fluxul sanguin laminar cauzand
depuneri de fibrina. Debitul redus poate fi identificat printr-o crestere a presiunii
arteriale negative si a presiunii venoase pozitive.
12.17.1.3. Infectia
Ghidurile National Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recomanda
ca folosirea cateterelor simple, netunelizate s4 nu fie mai mare de 3 saptamani
pentru vena jugulara interna si de 5 zile pentru vena femurala.
12.17.2.1. Embolismul aerian

Sistemele actuale permit detectarea aerului in curentul sanguin extracorporeal,
determinand oprirea fluxului. Manifestarile clinice ale embolismului aerian includ:
durere toracica, dispnee, cianoz, tuse, hipoxie sau chiar stop cardiorespirator.
12.17.2.2. Reducerea vietii filtrului si dozei de dializa

Eficacitatea filtrului se modifica pe parcursul sedintei de CRRT. Clearance-ul
solvitilor va fi redus prin scdderea coeficientului de selectie si a ultrafiltrarii odaté
cu trecerea timpului si depunerea straturilor proteice la nivelul membranei.
12.17.2.3. Hipotermia .
Temperatura interna a corpului poate scddea pe parcursul CRRT. Intr-un studiu,
temperatura corporala medie a scAzut cu 2,8°C, determinand o diminuare a consumului
de oxigen de 26%. Acest fapt duce la o pierdere termica de 750 kcal/zi, crescand astfel
necesarul energetic al pacientului. De asemenea, pierderea termicd poate masca
aparitia febrei, intarziind recunoasterea unei infectii si administrarea antibioticelor.
12.17.2.4, Bioincompatibilitate si activare imunologica

Expunerea prelungita la membrana de dializa si la alte suprafete a circuitului
extracorporeal poate stimula sistemul imun al pacientului, determinand activarea
anumitor citokine si proteaze si cresc4nd astfel consumul energetic.
12.17.3. Complicatii hematologice
12,17,3.1. Anticoagulare (vezi Capitolul ,,Strategii de anticoagulare’).
12.17.3.2. Alte complicatii hematologice

CRRT scade numarul de trombocite si altereazi agregarea lor. Poate apare si un
grad de hemolizd, secundar atat trecerii prin circuitul extracorporeal, cat $i
anumitor tulburari electrolitice (hipofosfatemie, hiposodemie sau hipopotasemie).
12.17.4. Hipotensiunea
in momentul initierii CRRT poate apare o perioada de variabilitate hemodinamica

ce se stabilizeaza frecvent daca debitele sanguine sunt crescute. De asemenea,
ultrafiltrarea agresiva poate avea ca rezultat depletia volemica cu instabilitate
hemodinamica secundara.
12.17.5. Echilibrul electrolitic si acido-bazic
Tulburarile electrolitice si acido-bazice sunt mai putin frecvente odata cu aparitia

solutiilor de dializi premixate, evitandu-se astfel erorile de preparare.
Hipofosfatemia si hipomagnezemia sunt cele mai comune diselectrolitemii asociate
CRRT, necesitand o monitorizare atenté si inlocuire prompta a_pierderilor.
Hipocalcemia, hipopotasemia si hiponatremia sunt mai rare. Hipernatremia se
poate asocia anticoagularii regionale cu citrat. Recomandarile curente sugereaza
monitorizarea electrolitilor la fiecare 6-8 ore.
Concentratia bicarbonatului in lichidul de substitutie trebuie s4 fie mai mare decat
cea serici deoarece coeficientul de selectie pentru bicarbonat este mai mare de 1.
Pe parcursul dializei continue, corectia acidozei depinde numai de concentratia

substantei tampon din dializat. Alcaloza poate apare daca exist o balanta pozitiva a
substantei tampon intre dializat si lichidul de substitutie. Este de asemenea intalnita
la folosirea anticoagularii regionale cu citrat, deoarece fiecare ion de citrat este
metabolizat la nivel hepatic in trei ioni de bicarbonat. fn cazul prezentei insuficientei
hepatice si incapacitatea metabolizarii citratului poate apare intoxicatia cu citrat,
manifestata prin hipocalcemie si acidozd metabolica cu gaura anionica crescuta.
12.17.6. Pierderea nutrientilor
12.17.6.1. Aminoacizi si proteine

Pe parcursul CRRT pierderea aminoacizilor poate ajunge la 10-20 g/zi in functie de
rata de ultrafiltrare. La pacientii ce primesc aminoacizi parenteral, hemofiltrarea
determina o pierdere de 10% din cantitatea infuzata. Pierderea de albumina poate fi
prezenta odata cu uzarea filtrului.
12.17.6.2. Glucoza
Controlul glicemic adecvat este crucial la pacientii critici, hiperglicemia fiind
determinata de cresterea rezistentei periferice la insulina si de amplificarea
gluconeogenezei hepatice. Solutiile de substitutie contin dextroza in concentratii de
100-180 mg/dl, reprezentand aproximativ 40-80 g/zi, fara a induce insa hiperglicemie.
Utilizarea solutiilor de substitutie fara glucoza poate duce la aparitia hipoglicemiei
a si a nutritiei inadecvate (activarea gluconeogenezei prin folosirea in principal a
ad aminoacizilor).
12.17.6.3. Vitamine si minerale esentiale

Vitaminele hidrosolubile sunt rapid filtrate si depletizate. Mediatorii antioxidanti,
precum zincul, seleniumul, cuprul, manganul, cromul, vitamina C sau vitamina E,
trec liber prin membrana filtranta.
wwe
12.17.7. Erori in managementul volumului

ow
Majoritatea aparatelor automatizate pot monitoriza fluidele din sistem, dar nu pot
lua in calcul lichidele externe. Anumiti pacienti necesita cantitati crescute de lichid
de substitutie, cantitati ce trebuie atent supravegheate. O foaie separata pentru
a calcularea balantei hidrice si un personal adiacent bine pregatit poate ajuta in
prevenirea erorilor.
we
we
Sil nceeeciemeeeneeenneneeeee
Amanzadeh J and Reilly R, Jr. — Anticoagulation and Continuous Renal Replacement
Therapy. Seminars in Dialysis -Vol 19, No 4 (July-August) 2006 pp. 311-316.
Allen R. Nissenson, Richard N. Fine — Clinical dialysis (fourth edition).
Ashita J. Tolwani, Keith M. Wille — Anticoagulation for Continuous Renal Replacement
Therapy. Seminars in Dialysis-Vol. 22, No 2 (March—April) 2009 pp. 141-145.
Bagshaw, S. M., Berthiaume, L. R., Delaney, A., Bellomo, R. Continuous versus
intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney
injury: A meta-analysis. Crit Care med 2008; 36:610.
Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney
Disease 48:S2-S90, 2006.
Daugirdas, J. T., Blake, P. G, Ing, T. S. —- Handbook of dialysis, 4th ed, Lippincott
Gibney RT, Kimmel PL, Lazarus M. — The Acute Dialysis Quality Initiative--part I:
definitions and reporting of CRRT techniques. Adv Ren Replace Ther. 2002 Oct;
9(4):252-4.
Jorge Cerda, Claudio Ronco — Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy:
Technical and Clinical Considerations. Seminars in Dialysis—Vol 22, No 2 (March-
April) 2009 pp. 114-122.
Kellum, J. A., Angus, D. C., Johnson, J. P., et al. Continuous versus intermittent renal
replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28:29.
10. Kevin W. Finkel, Amber S. Podoll — Complications of Continuous Renal Replacement
Therapy. Seminars in Dialysis—Vol 22, No 2 (March—April) 2009 pp. 155-159.
11. Kirsten L. Johansen, Rebecca Zhang, Yijian Huang, Shu-Cheng Chen, Christopher R
Blagg, Alexander S Goldfarb-Rumyantzev, Chistopher D Hoy, Robert S Lockridge,
Brent W Miller, Paul W Eggers and Nancy G Kutner - Survival and hospitalization
among patients using nocturnal and short daily compared to conventional
hemodialysis: a USRDS study. Survival and hospitalization with NHD and SDHD.
Kidney International 76, 984-990 (November (1) 2009) | doi:10.1038/ki.2009.291.
12. Li A.M., C. D. Gomersall, G. Choi, Q. Tian, G. M. Joynt, J. Lipman — A systematic
review of antibiotic dosing regimens for patients receiving continuous renal
replacement therapy: current studies supply sufficient data? Journal of Antimicrobial
Chemotherapy (2009) 64, 929-937.
13. Mehta, R., McDonald, B., Gabbai, F., et al. A randomized clinic trial of continuous
versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001; 60:1154.
14. Micheal V. Rocco — more frequent Hemodialysis: Back to the Future?. Advances in
Chronic Kidney Disease, Adv Chronic Kidney Dis. 2007 Jul;14(3):e1-9
15. Micheal V. Rocco — Short daily and nocturnal hemodialysis: New therapies for a new
century?. Saudi J Kidney Dis Transplant 2009;20(1):1-11.
16. Nasrollah Ghahramani, Shahrouz Shadrou, Christopher Hollenbeak. A systematic
review of continuous renal replacement therapy and intermittent haemodialysis in
management of patients with acute renal failure. Nephrology Vol. 13 Issue 7 Pg. 570-8
(Oct 2008).
17. Oreopoulos D. G., Thodis E., Passadakis P., Vargemezis V. - Home dialysis as a first
option: a new paradigm. Int Urol Nephrol. 2009;41(3):595-605. Epub 2009 May 9.
18. Pannu, N, Klarenbach, S, Wiebe, N, et al. Renal replacement therapy in patients with
acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008; 299:793.

19. Rabindranath, K., Adams, J., Macleod, A. M., Muirhead, N. Intermittent versus
2nt continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2007; :CD003773.
20. Robert S. Lockridge Jr., John Moran — Short Daily Hemodialysis and Nocturnal
ont Hemodialysis at Home: Practical Considerations. Seminars in Dialysis, 2008. 21 (1).
49-53.
us 21. Tonelli, M., Manns, B., Feller-Kopman, D. Acute renal failure in the intensive care
ey unit: A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal
recovery. Am J Kidney Dis 2002; 40:875.
ey 22. Vinsonneau, C., Camus, C., Combes, A., et al. Continuous venovenous hemodiafiltration
versus intermittent hemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ
ott dysfunction syndrome: a multicentre, randomized trial. Lancet 2006; 368:379.
ct;
vy:
he
tal
nt
se,
on
val
ic
al
us
in
Capitolul 13
ORGANIZAREA UNITATII DE HEMODIALIZA
Activitatea unitatilor de dializa din Romania se desfasoara conform Regulamentului

de organizare si functionare a unitatilor de dializd publice si private din 23.12.2004
publicat in Monitorul Oficial, partea I nr. 233bis din 21.03.2005.
Elaborarea si redactarea regulamentului si a anexelor, precum si a modificarilor
aduse periodic acestora este facuta de Societatea Romana de Nefrologie, care are si
rol de consultant pentru Comisia de Nefrologie a Ministerului Sanatatii.
Normele tehnice si standardele aplicabile in unitatile de dializd sunt revizuite
periodic de Societatea Romana de Nefrologie, iar propunerile de modificare sunt
transmise Comisiei de Nefrologie spre avizare si de catre aceasta spre aprobare
Ministrului Sandtatii.
Monitorizarea realizdrii programului de tratament al pacientilor cu boala
cronica de rinichi stadiul final este realizaté de Registrul Renal Roman aflat in
subordinea Ministerului Sanatatii, pe baza raportarilor periodice ale sectiilor de
nefrologie, unitatilor de dializa si de transplant renal.
Monitorizarea respectarii Regulamentului de organizare si functionare a
unitatilor de dializi si a normelor tehnice si standardelor existente este facuta de
CNAS si de Ministerul Sanatatii prin organisme abilitate.
13.1. TERMINOLOGIE
Este necesara cunoasterea termenilor legali de denumire a locatiilor in care se poate
realiza terapia de substitutie a functiei renale. Astfel, sunt nominalizate urmatoarele:
13.1.1. Unitatea de dializa
Unitatea de dializd este dotaté cu aparate de hemodializa si cu alte echipamente

necesare efectuarii metodelor de epurare extra- sau intracorporeala si pot functiona:
¢ in structura Unitatii de Nefrologie (adulti sau pediatrie) a spitalului;
© ca unitati independente, ambulatorii, in afara spitalului;
© ca unitati satelite ale unor centre de dializa.
13.1.2. Statia de dializa
Statia de dializa este unitatea de dializ4 cu mai putin de 8 aparate de hemodializa.
13.1.3. Centrul de dializa (de tratament substitutiv renal)
Centrul de dializ& (de tratament substitutiv renal) are peste 8 aparate de hemodializa:
e daca este intraspitalicesc are regim de sectie;
e daca are in structura si compartiment de transplant renal se numeste Centru de
tratament substitutiv renal;
e poate avea in administrare unitati de dializa satelite.
Unitatile de dializi sunt sprijinite si se afla sub indrumarea unui Centru de

dializi metodologic, care este centru de referinta in domeniu.
Centrele de dializa au relatii de colaborare pentru tratamentul pacientilor renali
cu Serviciile de Nefrologie. De asemeni, colaboreaza strans cu Unitatile de
Transplant Renal.
13.2. SERVICIILE OFERITE IN UNITATILE DE DIALIZA
Fiecare unitate de dializd trebuie s4 asigure pacientului un pachet de servicii

obligatorii:
tratamentul substitutiv renal propriu-zis incluzdnd si medicatia specifica dializei;
consultatie si urmarire medicala de catre medic specializat in nefrologie;
nursing in timpul tratamentului prin dializa;
educatia sanitara a pacientilor;
consultatii dietetice si de nutritie, masa in timpul tratamentului;
investigatii paraclinice periodice in legatura cu tratamentul de dializa;
tratamente medicamentoase, altele decat cele specifice procedurii de dializa;
servicii de psihoterapie;
transportul materialelor de dializi la domiciliul pacientilor (in cazul dializei
peritoneale);
Exist si o serie de servicii aditionale ce pot fi oferite pacientilor:

e transportul pacientilor;
e darea in folosinté a monitoarelor de dializa peritoneala din dotarea unitatilor de
dializi pentru tratament la domiciliu prin metode automate sau mixte de dializa
peritoneala.
Obligatiile si drepturile bolnavului dializat trebuie afisate in interiorul unitatii
de dializa.
ORGANIZAREA UNITATII DE HEMODIALIZA 177
13.3. STRUCTURA UNITATILOR DE DIALIZA
43.3.1. Centrul de hemodializa
Structurile obligatorii ale unui centru de hemodializa sunt:

camera de primire, dezbracare, echipare a bolnavilor cu o suprafaté corespunzatoare
numéarului de bolnavi tratati si un numar de vestiare adecvat;
sala/sali de hemodializa (suprafete minime: 6-8 mp/pat, 4-6 mp/fotoliu);
cabinetul medicilor;
oficiul asistentelor medicale;
spatiu fisier medical, calculatoare gi secretariat;
oficiu alimentar;
sala statiei de preparare a apei;
cabinet tehnic pentru controlul si repararea aparaturii defecte, dacd aceste
servicii nu sunt contractate;
spatiu depozitare lenjerie curata;
e spatiu depozitare lenjerie murdara;
e spatiu depozitare materiale consumabile si solutii (capacitate suficienta pentru
3 zile activitate);
e depozite/magazii de substante si materiale consumabile;
¢ grupuri sanitare separate: pentru personalul medical si pentru pacientii dializati;
e sala de preparare a solutiei concentrate pentru hemodializd in unitatile care
prepara local solutia, din concentrat granular/pulbere.
13.3.2. Compartimentul de dializa peritoneala
e oficiu asistente medicale (poate fi comun cu cel al unitatii de hemodializa);

e sala de recoltare, investigatii/evaluare bolnavi dializati (facultativ).
13.3.3. Compartimentul de transplant renal
Este destinat bolnavilor transplantati in perioada postoperatorie precoce.
13.3.4. Alte spatii ale unitatilor de dializa
in raport cu progresele medicale si tehnice, pot fi introduse si alte metode de

epuratie extrarenala, cu avizul prealabil al Comisiei de Nefrologie. In acest sens,
vor fi prevazute sali special amenajate si dotate cu circuite corespunzatoare, in
raport cu cerintele metodelor terapeutice nou introduse.
SE eeeneneennemieentmniee
13.4. DOTAREA UNITATILOR DE DIALIZA

13.4.1. Dotari obligatorii pentru un post de hemodializa
1 aparat de hemodializa;
1 pat sau 1 fotoliu;
1 noptiera;
1 masuté mobila pentru materiale si instrumente;
1 scaun;
1 sursa de iluminat local;
asigurare cu oxigen;
asigurare aspiratie;
3-4 prize electrice;
priza pentru apa purificata;
sistem inchis de drenare a solutiei de dializa evacuata de aparat;
1 tensiometru cu stetoscop biauricular;
trusa medical care contine:
- 1 dializor;
- _ seturi linii singe (pompa simpl4 sau pompa dubla),;
- canule pentru punctionarea fistulei (arteriale, venoase sau pentru punctie unica);
- 1 termometru;
- 1 banda (garou) pentru hemostaza;
- 4 pense Pean;
- 2 perfuzoare;
- | stativ cu 5 eprubete;
- 1 flacon cu solutie dezinfectanta;
- | tavita renala;
- 40000 ml ser fiziologic;
- heparina 5-10 ml;
- seringi uzaj unic: 6 a lem’, 2a 5 cm*, 1 a 10 cm’, 2 a 20 sau 30 cm’,
- 6 ace im. - uzaj unic;
- 6ace iv. - uzaj unic;
- mi§asti de fata pentru pacient si sora;
- 2perechi manusi uzaj unic;
- comprese sterile - 5-10 bucati;
- tampoane de vata - 5-10 bucati;
- leucoplast.
recipient material plastic pentru deseuri;
1 plosca;
recipiente cu solutii concentrate (acetat sau acid si bicarbonat);
recipient pentru colectarea solutiei fiziologice utilizate pentru destinderea dializorului;
recipient cu solutie dezinfectanta pentru aparatul de dializa.
2
ORGANIZAREA UNITATI DE HEMODIALIZA 179
13.4.2. Dotari comune obligatorii pentru o unitate de dializd cu 10 posturi
1 electrocardiograf portabil;
ee
1 cardiovizor;
oeeeeeeewennee
1 defibrilator;
1 laringoscop, sonde traheale pentru intubatie, balon ventilatie asistata - tip Ruben;
1 pompa pentru injectarea automata cu debit de 1-100 ml/h;
1 pH-metru;
solutie clorura de potasiu 1g/dl, 1000 ml;
1 cantar medical;
1 cutie instrumente pentru o sala hemodializa;
1 frigider pentru solutii sterile;
1 chiuveta apa calda si rece;
lampi bactericide montate in perete in raport cu suprafata salii de dializa;
1 negatoscop;
microclimat - 18-25°C;
grup electrogen;
c&rucior transport bolnavi;
targa transport bolnavi;
dulap pentru trusa de medicamente de urgenta.
13.4.3. Dotari minime pentru sala statiei de preparare a apei
13.4,3.1. Statia de preparare a apei

Instalatia de preparare a apei (capacitate corespunzatoare marimii unitatii de dializa)
are urmatoarele componente:
filtre mecanice;
filtru cuart;
filtru cu carbon activ;
dedurizatoare;
instalatie de osmoza inversa;
pompa pentru alimentarea aparatelor de hemodializa, prevazuta la iesirea spre
inel cu un modul de sterilizare (lamp UV si/sau filtru antibacterian);
© pompa pentru alimentarea instalatiei de preparare a concentratului prevazuta cu
lampa UV sau filtru antibacterian.
13.4.3.2. Spatiul de preparare a solutiei concentrate pentru dializa

Este obligatoriu numai in unitatile care prepara local solutia concentrata. Include
urmatoarele compartimente:
© spatiu pregatire a solutiei concentrate;
spatiu materiale (reactivi);
spatiu ambalare (daca nu exista sistem centralizat de distributie);
SS
e — spatiu produs finit (daca nu exista sistem centralizat de distributie).
13.4.3.3. Necesita urmdatoarea dotare:

instalatii pentru prepararea solutiei concentrate pentru hemodializa;
prizd de alimentare cu apa de la reteaua statiei de preparare a apei;
eeoeeeoeeesveeeeeee
priza apa curenta;

priza de evacuare la canalizare;
cuva pentru spalarea si dezinfectia canistrelor din material plastic;
dulap si rafturi pentru depozitarea substantelor si bidoanelor;
canistre din material plastic pentru concentrat;
densimetru;
conductometru gamma;
nis& pentru depozitarea substantelor corozive;
echipament de protectie;
testere pentru verificarea prezentei dezinfectantului;
lampi UV bactericide montate in perete, corespunzator suprafetei;
chiuveta apa calda, apa rece;
instalatii de depozitare, cuplare, pompare solutii (unde exista sistem central e
distributie).
13.4.4. Magazii pentru substante si materiale consumabile
13.4.4.1. Magazie pentru substante corozive

e incdpere cu paviment si pereti protejati impotriva actiunii substantelor acide,
bazice si a clorurilor;
recipiente cu hipoclorit de sodiu;
eoecee
recipiente cu alte solutii dezinfectante;

materiale de protectie individuala pentru 2 persoane: sorturi si manusi de cauciuc;
c&rucior pentru transportul recipientilor cu substante corozive;
13.4.4.2. Magazie pentru materiale consumabile de dializa

e incaperi al c4ror microclimat trebuie s4 corespundi urmatoarelor conditii:
a) temperatura intre 10-35°C; b) umiditate 65-85%; c) absenta vaporilor de
substante toxice sau corozive;
e rafturi pentru depozitare;
e carut pentru transportul materialelor.
13.4.4.3. Magazie pentru materiale sanitare - incapere cu rafturi pentru depozitare de:
e substante dezinfectante;
materiale sanitare: tifon, vata, fesi;
instrumentar medical;
formulare medicale;
materiale de curatenie.
—
13.5. INCADRAREA CU PERSONAL

13.5.1. Minimal
e medic nefrolog, specialist sau primar/tura personal;

psiholog - 1 post/unitate (sau contractare de servicii specializate, autorizate);
asistente medicale HD - | post/4 aparate/tura personal;
asistenté medicala DPCA - | post/unitate sau 1 post la 30 bolnavi DPCA;
asistenta dieteticiand - 1 post/unitate (sau contractare de servicii specializate,
autorizate);
e infirmiere: in unitatile < 12 aparate - 1 post/tura, in unitatile >13 aparate -
1 post/12 aparate/tura personal;
ingrijitoare - 1 post/200 m7/turi personal (sau contractare de servicii specializate,
autorizate);
e inginer electronist sau electromecanic - 1 post/unitate (sau contractare de
servicii specializate, autorizate);
e asistent de farmacie (sau laborant, operator/tehnician chimist) - 1 post/tura
personal, numai in unitatile care prepara local solutia concentrata de dializa
(sau contractare de servicii specializate, autorizate);
13.5.2. Facultativ
e medic specialist sau primar terapie intensiva - 1/2 post/unitate (sau contractare
de servicii specializate, autorizate);
e medic specialist sau primar chirurgie vasculara - 1/2 post/unitate (sau contractare
de servicii specializate, autorizate);
e statistician/secretar - 1 post/unitate;
e muncitor necalificat - 1 post/tura personal.
13.6. NORME DE IGIENA, EPIDEMIOLOGIE SI EDUCATIE SANITARA
13.6.1. Dezinfectia in unitatea de dializd
dezinfectarea patului si schimbarea lenjeriei dupa fiecare hemodializa;

dezinfectarea salilor de hemodializa (paviment, pereti), in fiecare zi;
dezinfectia generala a sectiei, saptamanal,
dezinfectia tubulaturii interioare a aparatului conform indicatiilor fabricantului
(dezinfectie chimicd dupa fiecare sedinta si, cel putin o data pe saptamana,
dezinfectia fierbinte, daca monitoarele permit aceasta secventa);
e dezinfectia lunara a circuitului de apa al unitatii;
e dezinfectia mediului cu ajutorul lampilor UV bactericide montate in salile de
dializa, 6-8 ore zilnic.
JTiIlccenieeneneneninenaeneinennnee
13.6.2. Controlul bacteriologic al unitatii de dializa
¢ saptimanal se vor preleva probe bacteriologice din apa, din tubulatura aparatelor,
de pe aparate si de pe mAinile personalului.
13.6.3. Circuitul si accesul in unitatile de dializd
e circuitele personalului si ale bolnavilor vor fi separate de cele ale spitalului in

care functioneaza;
e bolnavii vor avea circuit separat, iar intrarea lor in unitatea de dializa se va face
dupa prealabila prelucrare sanitara (pijama, papuci, eventual dus);
¢ accesul persoanelor straine - apartinatori, bolnavi sau personal medical din alte
sectii ale spitalului in care functioneaza unitatea - in centrul de dializa este strict
interzis.
13.6.4. Materialele necesare tratamentului (hemodializa, dializd peritoneala)
e trebuie considerate drept contaminate bacteriologic dupa utilizare - vor fi tratate,

manipulate si indepartate in consecinta.
13.6.5. Echipamentul personalului medical al unitatii de dializa
e va fi format din bluza, pantaloni, pantofi si boneta, iar in timpul operatiilor de

conectare si deconectare a bolnavului cu cateter venos central la aparatul de
dializa se va purta echipament steril de protectie (halat, manusi, masca, galosi);
e echiparea personalului unitatii de dializd se va face intr-un spatiu separat de
restul personalului din spital;
e accesul personalului din spital in unitatea de dializi se va face numai cu
echipamentul de protectie mentionat anterior.
13.6.6. Controlul anti-epidemic al personalului medical
e la personalul medical care lucreazi in unitatea de dializd, se vor cerceta:

exsudat faringian, examen urina, transaminaze, AgHBs, anticorpi antiVHC,
RBW, HIV, examen ginecologic, radioscopie cord-pulmon.
13.6.7. Vaccinarea anti-hepatita B
e bolnavii si personalul sero-negativ al unitatilor de dializi vor fi vaccinati anti-

hepatit B, in cadrul programelor profilactice ale Ministerului Sanatatii.
13.6.8. Prelevarea produselor biologice
e prelevarea produselor biologice de la bolnavii dializati se va face in conditii de

securitate, iar transportul probelor la laborator se va face de urgenta;
e prelevarea produselor biologice de la bolnavii dializati in afara sedintelor de

dializ& sau pentru controalele periodice, in cazul celor dializati peritoneal, se va
face in sali de recoltari special amenajate, cu toate masurile de prevenire a
contaminarii personalului (masca, ochelari de protectie, manusi de unica folosinta).
13.6.9. Controlul anti-epidemic al bolnavilor dializati
e determinarea marker-ilor infectiei cu VHB, VHC, HIV este obligatorie pentru

toti bolnavii dializati: a) la instituirea tratamentului prin dializa; b) la fiecare
6 luni - bolnavi hemodializati; c) la fiecare 12 luni - bolnavi dializati peritoneal.
13.6.10. Masuri anti-epidemice la bolnavii cu infectii virale
e bolnavii cu serologie pozitiva pentru infectii cu virusuri hepatitice si/sau HIV

vor fi dializati in sali separate si/sau pe aparate de hemodializa destinate special,
cu masuri suplimentare de profilaxie a hepatitei si a infectiei HIV; in cazul in
care acest lucru nu este posibil, aparatul va fi dezinfectat chimic dupa fiecare
dializa efectuata;
e toate operatiunile de curatenie si dezinfectie care tin de sectorul respectiv, vor fi
facute separat de restul aparaturii utilizate la ceilalti bolnavi.
13.7. REGULI PENTRU PREPARAREA SI MANIPULAREA SOLUTIEI

DE DIALIZA
e prepararea dializantului se realizeaz4 de aparatul de hemodializa, prin diluarea

cu apa purificata - intr-o proportie corespunzatoare tipului de monitor de dializa
- a unei solutii concentrate ("concentrat") pentru hemodializad, preparata
industrial sau in unitatea de hemodializa;
e la prepararea solutiei de dializi sunt obligatorii: a) utilizarea unei ape de
puritate corespunzatoare din punct de vedere fizico-chimic gi bacteriologic, in
conformitate cu "Farmacopeea europeana"; b) folosirea de substante chimice
din categoria "dializi", aprobate de Ministerul Sanatatii;
e solutia concentrata pentru hemodializa poate fi preparata industrial sau in cadrul
unitatii de dializd supunandu-se normelor actuale privind prepararea si utilizarea
medicamentelor, in spatii corespunzator amenajate de catre personal calificat;
e la prepararea solutiei concentrate pentru hemodializa este obligatorie folosirea
apei purificate si a substantelor chimice care sa corespunda criteriilor
mentionate anterior;
© compozitia chimica a fiecarei sarje de solutie concentrata va fi determinata, iar
rezultatul determinarii va fi tnregistrat intr-un registru special;
e din fiecare sarj4 de solutie concentrata se vor pastra mostre timp de 24 ore;
e indiferent de modul de preparare a solutiei concentrate pentru dializa, recipientii
ERE
vor fi etichetati corespunzator (data, sarja, compozitie, operator, control de calitate);

e recipientele utilizate pentru solutia concentrata de hemodializd vor fi numai de
culoare alba, vor fi transparente si vor avea capace de culori diferite, in raport
cu continutul (componenta "acida", componenta "bazica", dializant cu acetat);
e recipientele utilizate la colectarea lichidelor folosite la destindere, la restituire si
la spalarea liniilor si a dializorului vor fi marcate distinct, pentru a preveni
folosirea lor pentru solutia concentrata;
e controlul compozitiei dializantului, prin determinarea concentratiei fiecdrui
constituient al solutiei sau printr-un test global efectuat de aparatul de dializa -
de tipul conductivitatii electrice - este obligatoriu inainte de inceperea sedintei
de hemodializa;
e la prepararea, stocarea $i transportul concentratului pentru hemodializi sau a
dializantului, este interzisa utilizarea de instalatii, dispozitive sau ustensile din
metal, sticla, mase plastice sau alte substante care pot elibera constituenti nocivi
sau pot modifica compozitia solutiilor respective;
e este interzisa utilizarea solutiei concentrate de dializd cu bicarbonat la mai mult
de 24 ore de la preparare;
e este interzisa utilizarea dializantului cu incdrcare microbiana mai mare decat
1000 colonii/ml.
13.8. NORME DE CALITATE A APEI
Se refera la puritatea chimicd gsi la puritatea microbiologicd care trebuie

monitorizate cu regularitate, iar rezultatele trebuie inregistrate. Existé proceduri
care se aplicd in cazul depasirii limitelor admise, mergand pana la inchiderea
temporara a centrului de dializa (vezi tabelele 1, 2 si 3).
Tabelul 1. Nivele maxim admise pentru puritatea microbiologica a apei
Contaminare microbiani (CFU/ml) 200 _—-< 100 <0,1 <0,000001

Endotoxine bacteriene (1U/ml') <2 < 0,25 < 0,03 < 0,03
IU endotoxina este standardizata din 1982 de catre OMS ca reprezentand reactivitatea a

0,1 ng de endotoxina standard EC-5 a tulpinii 0113:H10:K de E. coli reactionand
cu reactivul LAL (Limulus Amoebocyte Lysate - un lizat de celule imunocompetente al
crabului Limulus polyphemus, care are habitatul natural in ape cu o mare concentratie
de endotoxine, dezvoltand astfel o imunitate naturalé impotriva acestora).
Tabelul 2. Frecventa de urmarire a calitatii microbiologice a apei

in perioadele de validare si de monitorizare
Apa de la robinet saptamanal lunar

Apa dedurizata sAptamanal
Apa filtraté/deionizata/prin osmoza inversa saptamanal
Intrarea in reteaua de distributie saptamanal
Apa care alimenteaza aparatul de dializa saptamanal lunar
Drenajul dializatului saptamanal lunar
13.9. PROGRAMUL UNITATILOR DE DIALIZA
In vederea tratarii unui numar cat mai mare de bolnavi, centrele de dializa pot lucra
in program continuu, in maxim 4 ture de bolnavi pe 24 ore pentru fiecare aparat, maxim
6 zile pe sAptamana. O zi pe saptamana va fi rezervata integral dezinfectiei generale
a unitatii, dezinsectiei si operatiilor de intretinere a aparatelor si a statiei de apa.
Programul bolnavilor va fi stabilit provizoriu lunar si va fi confirmat saptamanal,
in functie de indicatiile medicale, de programul de activitate al bolnavilor care
13.10. EVIDENTA BOLNAVILOR SI A UNITATILOR DE DIALIZA
Evidenta unitatilor de dializi, precum si a bolnavilor hemodializati si dializati

peritoneal este tinuta de Registrul Renal Roman.
Evidenta serviciilor de dializ4 se face prin Protocolul sedintei de hemodializa si
Fisa pentru spitalizare de zi pentru pacientii hemodializati si prin Fisa pentru
spitalizare de zi $i Fisa de monitorizare sintetica pentru bolnavii dializati peritoneal.
Dosarul medical al bolnavului hemodializat include:
e fisa pentru spitalizare de zi, completata la initierea tratamentului prin hemodializa
si actualizata la fiecare sedinta de hemodializa;
© consimtamantul bolnavului de a efectua tratament prin hemodializa;
e protocoalele sedintelor de hemodializi - adaugate dupa fiecare sedinta de
hemodializa;
e figa sinteticé de monitorizare a bolnavului dializat.
Dosarul medical al bolnavului dializat peritoneal include:
e fisa pentru spitalizare de zi - completata la initierea tratamentului prin dializa
peritoneala si actualizata la fiecare examen de bilant lunar;
¢ consimt&émantul bolnavului de a efectua tratament prin dializa peritoneal;
e fisa de evaluare initiala a bolnavului dializat peritoneal;
e figa sinteticé de monitorizare ambulatorie a bolnavului dializat peritoneal.
ecules
HEBUIER eee 0001‘0 000T‘O VVS OUEZ
Tenueig aeuny 0200°0 02000 VVS nuyeL
Tenuerq qeunj 001 001 StOUNIpIqun |, yeJINS
orUuyiz oruyiz (jouw 0°€) OL (our 0°) OL SENOWIOJOFWIEL nIpos
Tenueiq zeuny 0s00°0 0S00°0 vvs qwIsIy
Jenueiq qeuny 0060°0 0060°0 VVS nrue]as
oruyiz oruyiz (our 70) 8 (four 70) 8 SIOWIOJOFWIEL nisejod
jenuerq zeun] 0000 00007 SIHOUNIO}OD yen
jenuerg zeun] 0100°0 7000°0 WvS INdIB|
orUyiz omupiz (out 970) b (jour 970) + vvS nizouseyAl
zeun| Jeun] 0s00°0 0S00°0 WVS quintd
O1UpIZz OLUpIZ 0005‘0 000S‘0 SIOWILIO[OD Jeqq] 1O[D,
yenueiq Jeun] 000Z‘0 000Z‘0 BleNds;OUuL BjUddSIUTUINIO}OF Jon] 4
= = 007Z0°0 00Z0°0 stouojojonoedg ginuely
qeuny deuny 00010 00010 vvs nudnd
[eLsounny Jeun| Or10°0 Or10°0 VVS wo1D
orUyIZ o1UyIZ 0001‘0 0001‘0 SLNOUILIO[OD surUeIO[D
oruyiz otuyiz (jour $00) Z (jour ¢0°0) Z WVS nigyed
Tenuerg zeuny 0100'0 0100'0 VVS nrwiped
Jenueiq qeunj ¥000°0 70000 VWVS nyyuog
[enueig Jeun| 0001‘0 000T‘O vvs neg
Tenuerg Jeun] 0S00°0 05000 WvS oruesry
Tenueiq deuny 0900°0 0900°0 VVS nruowmuy
yeun], _zeun| 00100 00100 ROIWIOJe SHqiosqe op dIjoWONISdS niurmypy
a1eZLOWWOUL op IS aJepl[eA ap ajapeoried uy autwULIN ap ejudAdoyy 18
(90r€-zore ‘dd ‘gg0z ‘euvedome voodoseue.y) nueUTWEyUOD op astUIpE WIXBW O[9AIN “¢ [NJOQuL
13.11. NORME DE CALITATE A TRATAMENTULUI PRIN DIALIZA
ale Aceste norme au fost stabilite conform Ghidului European de Buna Practicd a
& g Dializei (European Best Practice Guidelines on dialysis strategies) elaborat de
5/5 Asociatia Renala Europeana (European Renal Association) si publicat pe website-ul
acestei organizatii (www.era-edta.org).
3.11.1. Durata tratamentului si doza de dializa
d g 13.11.1.1. Hemodializa
= e cel putin 4 ore x 3 sedinte dializa/ saptamana (5 ore x 3 la anurici);
e fara reutilizare a dializoarelor;
e <25% din bolnavi cu episoade repetate de hipotensiune intradialitica;
e evaluare lunara, documentata, a dozei de dializa;
slo e valori de referinta: a) Kt/V realizat (compartiment unic, volum variabil) >1.3;
s|s b) URR > 70%.
s|d
13.11.1.2. Dializa peritoneala continua ambulatorie
e cel putin 4 schimburi/zi in DPCA;
e evaluare lunara, documentata, a dozei de dializa;
e valori de referinté: a) Kt uree/V > 1.9; b) clearance total saptimanal al
als creatininei > 60 I/ saptamana.
3s
3|SI 13.11.2. Biocompatibilitatea
e nu vor fi utilizate dializoarele: a) cu membrane de celuloza ne-esterificata;

b) sterilizate cu etilenoxid;
e > 33% din gedinte cu dializoare cu eficienté inaltaé (cu membrane din
etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamida, policarbonat, polimetilmetacrilat,
polisulfona, polietersulfona, triacetat de celuloza);
¢ toti bolnavii cu durata mai mare de 3.5 ani a tratamentului trebuie sa fie tratati
cu dializoare de eficienta inalti (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril,
poliamida, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfond, polietersulfona,
triacetat de celuloza);
e dializant cu bicarbonat la > 80% din sedintele de hemodializa.
ust
Ps 13.11.3, Anemia
e evaluare cel putin lunara, documentata ;
e valori de referinté predializi: a) Hb > 10.5 g/dl la cel putin 80% din bolnavii
tratati in unitate ; b) Ht > 32% la cel putin 80% din bolnavii tratati in unitate.
3) 9
31.8
=|N
Rei...
eee
13.11.4. Tulburdrile metabolismului fosfo-calcic si acido-bazic
evaluare bilunara, documentata;

e valori de referinté inainte de sedinta de hemodializd: a) bicarbonat seric
(echilibrat) > 20 mEq/I la cel putin 80% din bolnavii tratati in unitate; b)
fosfatemie < 5.5 mg/dl la cel putin 50% din bolnavii tratati in centru; c) produs
fosfo-calcic < 55 la cel putin 50% dintre bolnavii tratati in centru.
13.11.5. Starea de nutritie
e evaluare trimestriala, documentata;

e valori de referinti: a) SGA: scor A la cel putin 70% din bolnavii tratati in
unitate; b) indicele de masa corporala IMC > 20 la cel putin 70% din bolnavii
tratati in unitate; c) albumina sericd > 4 g/dl la cel putin 70% din bolnavii tratati
in unitate;
13.11.6. Morbiditate
e evaluare anuala;
e valori de referinta:
Hemodializa: a) morbiditate necesitand spitalizare (medie a bolnavilor dializati
in unitate) < 14 zile spitalizare/bolnav an; b) mortalitate medie (numar decese x
100/numar mediu de bolnavi aflati in evidenta) < 20%.
Dializd peritoneald: a) infectii ale orificiului de iegire: < 1 episod/bolnav-an,
b) peritonite: < 1 episod /18 bolnavi-luni; c) morbiditate necesitind spitalizare (medie a
bolnavilor dializati in unitate) < 21 zile spitalizare/bolnav an; d) mortalitate medie
(numar decese x 100/numar mediu bolnavi aflati in evident) < 20%;
1. Regulamentul de organizare si functionare a unitatilor de dializ& publice si private din
23.12.2004; Monitorul Oficial, partea I nr.233bis din 21.03.2005.
wwe
Capitolul 14
UTILIZAREA HEMODIALIZEI SI A HEMOPERFUZIEI

{N TRATAMENTUL INTOXICATIILOR ACUTE
{n intoxicatii, epurarea extracorporeala constituie un tratament adjuvant pentru

cresterea eliminarii toxicului, impiedicand astfel agravarea simptomatologiei, dar si
pentru tratamentul concomitent al diferitelor complicatii aparute. in ultimii ani,
pentru cazuri selectionate, hemodializa a fost tehnica cea mai utilizata, urmata de
hemoperfuzie, plasmafereza si dializa “albuminica” (MARS/PROMETHEUS).
Odata introdus in organism (indiferent de calea de administrare), un medicament sau
drog urmeaza 4 cai fundamentale: absorbtie, distributie, metabolizare gi eliminare.
La depasirea dozelor admise sau ingestia unei cantitati crescute dintr-o anumita
substanté chimica trebuie luate masuri imediate de mentinere a functiilor vitale
(ABC-ul resuscitarii) prin asigurarea permeabilitatii cdilor respiratorii si a
circulatiei. In acelasi timp, se vor lua masuri pentru decontaminare (externa sau
interna) in vederea impiedicdrii absorbtiei toxicului: decontaminarea pielii si a
mucoaselor, provocarea emezei, spalatura gastric’, administrarea de carbune
activat, purgative osmotice, fortarea diurezei. Cand aceste masuri nu sunt
suficiente, in vederea impiedicarii absorbtiei toxicului, se poate institui tratament
de epurare extrarenala: hemodializ’, hemodiafiltrare, hemoperfuzie sau dializa
peritoneala. Ca un toxic sa fie eliminat prin una dintre aceste metode el trebuie s4
fie “dializabil”. Ce inseamna acest lucru ?
Exista doua categorii de factori: cei legati de medicament/toxic si cei care tin
de conditiile tehnice ale dializei.
14.1. FACTORII LEGATI DE MEDICAMENT/TOXIC
Fiecare medicament sau toxic are in organism un comportament unic determinat de

caracteristicile sale fizico-chimice, care tin de: masa moleculara, capacitatea de
legare de proteine, volumul de distributie, solubilitatea si eliminarea plasmatica
(« clearance »»).
Soe
14.1.1. Masa moleculara
fn aceasté etapa intervine coeficientul de ultrafiltrare al unui solut (“sieving

a
coefficient”), reprezentat de capacitatea acestuia de a trece convectiv prin membran
dializorului. El este determinat de raportul dintre concentratia solutului in ultrafiltrat si
mai
concentratia lui in plasma in acelasi moment. Cu cat greutatea moleculara este
mic, astfel cA substante le cu
mare, cu atat coeficientul de ultrafiltrare devine mai
greutate moleculara mai mic& sunt mai dializabile decat cele cu greutate molecula ra
mai mare (MM < 500 D).
14.1.2. Capacitatea de legare de proteinele plasmatice
de
in singe medicamentele sunt transportate nelegate (fractiune liberd) sau legate
mai
unele componente sanguine (proteine plasmatice, celule sanguine). Cele
alfal-
importante proteine care interactioneazi cu medicamentele sunt: albumina,
ntele acide se leagi predomin ant de
glicoproteina si lipoproteinele. Medicame
te sanguine. Numai fractia libera
albumina, cele bazice de celelalte componen
liber
(nelegata) este responsabila de efectele farmacologice pentru ca poate difuza
c&tre lichidul extracelular si tesuturi (legare proteicé < 80 %).
De retinut ci in situatii speciale, cum ar fi in uremie, in statusurile
pot
hipoalbuminemice (inflamatie, sepsis, sindrom nefrotic, ciroz4), medicamentele
avea un comportament diferit, devenind mai dializabil e. De asemenea , pentru
poate permite
anumite medicamente, membrana peritoneala, avand porii mai mari,
trecerea complexelor albumina-medicament.
14.1.3. Volumul de distributie
de
Volumul aparent de distributie este volumul teroretic in care cantitatea totala
diluaté pentru a produce concentra tia
medicament administrati ar trebui si fie
plasmatici. Medicamentele care sunt legate in procent mare in fesuturi, au
lucru
concentratie plasmatica mica, iar volumul lor de distributie este mare. Acelasi
este valabil si invers: un medicament cu legare tisulara mica, are concentratie
in
plasmaticA mare si volum de distributie mic. De asemenea, cele care sunt legate
proportie mare de proteine, au un volum de distributi e mic. Pentru ca un
medicament sa fie dializabil trebuie sa aiba volum de distributie mic (Vd< 1 I/kg).
14.1.4. Solubilitatea
Medicamentele cu solubilitate mare au sanse s& fie mai usor dializabile (sunt mai
putin legate de tesuturi care sunt lipofile). De asemenea, este importanta redistributia
rapida a toxicului din fesuturi catre singe, benefic mai ales cand se aplicd proceduri
de dializ4 continue.
UTILIZAREA HEMODIALIZEI $I] A HEMOPERFUZIEI... 191
14.1.5 Eliminarea plasmatica (clearance)
Un medicament are intotdeauna mai multe cai de eliminare din organism, renale
sau extrarenale. La pacientii dializati, clearance-ul renal este inlocuit de clearance-ul
dializatului. De aceea, pentru ca un medicament sa fie inlaturat eficient prin dializa,
trebuie ca el sa aiba in primul rand un clearance renal mare. Se considera ca dializa
este importanta in eliminarea medicamentului daca ea creste eliminarea plasmatica
cu> 30%.
14.2. FACTORII LEGATI DE DIALIZA
Se aplica aceleasi principii ca atunci cand se urmareste eliminarea crescuta a toxinelor

uremice: dializoare cu suprafata mare, “high-flux”, “‘high-efficiency“, cresterea fluxului
de sAnge si/sau cresterea fluxului dializantului, cresterea timpului sau cresterea
ultrafiltrarii.
Indicatiile epurarii extrarenale in intoxicatiile acute (Daugirdas 2007):

. deteriorarea progresiva a starii generale, in ciuda tratamentului conservator;
. intoxicatie severa cu deprimarea functiilor la nivelul trunchiului cerebral:
hipoventilatie, hipotensiune, hipotermie;
. aparitia unor complicatii la pacientii comatosi: pneumonie, septicemie sau a
unei obstructii bronsice;
. alterarea eliminarii normale a toxicului datorita prezentei insuficientei hepatice,
cardiace sau renale;
. intoxicatie cu substante care au efect intarziat: metanol, etilenglicol, paraquat etc;
. intoxicatia cu un toxic a carui eliminare este mai mare prin dializa decat prin
eliminarea endogena (ficat, rinichi).
oa
ep
14.3. TERAPIILE EXTRACORPOREALE UTILIZATE

ote
14.3.1. Hemodializa (HD)

PB
Este cea mai frecvent folosita, mai ales in cazul substantelor solubile in apa, cu
masa moleculara mica gi putin legate de proteinele plasmatice. Exemple: salicilati,
litiu, etanol, metanol, etilenglicol.
Clearance-ul unei substante se poate calcula dupa formula:

C= Qb (Ci- Co) / Ci, unde
C = clearance-ul toxicului
Qb = viteza fluxului de sange
Ci = concentratia toxicului la intrarea in dializor
Co = concentratia toxicului la iesirea din dializor
Rata de extractie (eliminare) (RE) se calculeaz4 dupa formula:

RE = (Ci-Co/ Ci) x 100,
exprimand procentul de toxic care trece prin dializor/hemoperfuzor.
14.3.2. Hemodiafiltrarea (HDF).
Adaugarea la difuziunea realizaté prin dializa a unei componente de convectie

poate duce la cresterea eliminarii toxicului.
14.3.3. Hemoperfuzia (HP)
Diferenta majora intre HD si HP este ca HP foloseste in locul dializorului un cartus

care contine carbune activat sau o rezina care absoarbe substanta toxica din sange
si nu foloseste dializant. HP este mai eficienta in cazul toxinelor legate de proteine
pentru ca rezina sau carbunele intra in competitie pentru toxic cu proteinele
plasmatice, il absoarbe, inlaturandu-| astfel din sange. La fel si in cazul celor lipid-
solubile sau cu masa moleculara mai mare. Ca tehnica, se respecté aproape aceiasi
timpi ai HD, cu spalarea circuitului cu 2 litri de ser heparinat (in anumite cazuri se
recomanda glucoza pentru evitarea scaderii glicemiei), cu mentiunea ca ultimul
litru trebuie pus cu un flux mai mare, de aprox. 150 % din rata fluxului de sange
care va fi folosit. Heparinizarea se va face ca si in HD, cu un bolus initial de 2000-
3000 UI, desi in timpul sedintei se ajunge la doze mai mari, pana la 10.000 UI,
pentru ca o parte din heparina poate fi absorbita de cartus. Singurul dezavantaj este
c&, in cazul HP, cartusul devine repede saturat si trebuie schimbat dupa 3-4 ore
(mai ales cand cantitatea de carbune < 150 g) sau se incepe o noua sesiune de HP.
fn cazul in care HD este la fel de eficienté ca si HP, se prefera HD pentru ca
aceasta poate corecta si unele din complicatiile aparute: retentia toxinelor uremice,
edem pulmonar acut, hiperhidratarea, tulburari acido-bazice etc. Exemple de toxice
care pot fi eliminate doar prin HD sunt: teofilina, fenobarbitalul, glutetimida,
paraquat, acetaminofen. Pentru o mai buna eliminare a toxicului, uneori se poate
opta pentru combinatia dintre HD si HP pentru o mai rapida eliminare a toxicului.
14.3.4. Hemodializa continua (Continuous Veno-Venous HemoDialysis, Continuous

Veno-venous HemoDiaFiltration)
Tehnica preferata la pacientii in stare critica (coma, cu instabilitate hemodinamica),

in cazul toxicelor care prezinta redistributie lenta intre compartimentul tisular si cel
sanguin sau care genereaza metaboliti toxici (ex: litiu, procainamida, metotrexat,
etilenglicol).
14.3.5. Hemodializa “lenta“ extinsa (SLEDD) (Slow Low Efficiency Daily Dialysis)
Este o varianta intermediara intre hemodializa conventional si cea continua, putand fi o

alternativa la HD, fiind mai usor de suportat din punct de vedere hemodinamic.
UTILIZAREA HEMODIALIZEI $I A HEMOPERFUZIEL... 193
in SLEDD, fluxul de sdnge nu depaseste 200 ml/min, fluxul dializantului se

stabileste intre 300-350 ml/min, iar timpul intre 8-12 ore. Are aceleasi indicatii ca gi in
cazul hemodializei continue, pentru toxice cu redistributie lenté intre compartimente
sau metaboliti toxici.
14.3.6. Dializa peritoneala
Nu este foarte eficienta in eliminarea toxicelor si de aceea este putin folosita.

Este indicata in cazuri speciale, mai ales la copiii de varsta mica. In ultimul timp a
fost inlocuita aproape total de HD.
14.3.7. Plasmafereza (PF)
Pe langa indicatiile terapeutice cunoscute, plasmafereza se foloseste in anumite

intoxicatii, reprezentand o alternativa in cazurile in care toxicul nu poate fi eliminat
prin mijloacele terapeutice uzuale. Avantajul PF este c4 poate elimina si toxicele
legate de proteine, nu depinde de lipo- sau hidrosolubilitatea lor si este benefica in
cazul aparitiei unor complicatii cum ar fi hemoliza sau purpura trombotica
trombocitopenica. Este de preferat folosirea albuminei 5% ca lichid de substitutie,
desi in cazul intoxicatiei cu substante organofosforice se utilizeazi plasma
proaspata congelata datorita aportului de colinesteraza activa. Indicatia majora a PF
in intoxicatii este in cazul unui toxic legat in proportie crescut de proteine (> 80 %),
cu Vd mic (< 0,2 I/kgc) si cu timp de injumatatire lung. PF a fost utilizata in
anumite cazuri de intoxicatie cu: Amanita phalloides (ideal in primele 24-48 de ore
de la ingestie), acid acetic (mai mult pentru hemoliza pe care o declanseaza), metale
grele (mercur), organofosforice (paration, dimetoat). in ceea ce priveste medicamentele,
rolul PF va fi amintit la sectiunile respective. Deoarece nu au fost demonstrate
beneficiile clare ale PF in intoxicatii, indicatia de PF trebuie luata in context clinic,
pe cazuri selectate, care ameninta viata bolnavului si nu raspund la alte interventii
terapeutice.
14.3.8. Dializa hepatica (dializa “albuminica”)
Dializa hepatica (dializa “albuminica”) cunoscuta de asemenea si sub denumirea de

MARS (Molecular Adsorbents Recirculation System) sau PROMETEUS,
reprezintaé o tehnicd noua de epurare extracorporeala, prin care sunt eliminate
substantele legate de albumina, iar din 2005 a primit aprobarea Food and Drug
Administration pentru a fi folosita in intoxicatii. Este utilizata mai ales in cazurile
de insuficienté hepaticé acuta cu hiperbilirubinemie, la care se asociaz4 $i
insuficienta renala. Prin dializa hepatica se urmareste atat eliminarea toxicului, cat
sia bilirubinei si a altor toxice care nu mai sunt preluate de ficatul lezat, reprezentand o
cale care permite ficatului s4 se regenereze sau o cale de asteptare pana la
transplantul hepatic (ex.: intoxicatii cu ciuperci, paracetamol, solventi organici).
seater
14.3.9. Complicatiile hemodializei
14.3.9.1. Sangerarea
Trebuie avuta in vedere, mai ales in cazurile in care exist si insuficienta hepatica
sau trombocitopenie, deoarece, in mod normal, trebuie folosit anticoagulant in
timpul HD. Daca exista tulburari de coagulare, atunci se prefera HD fara heparinizare,
prin simpla spalare a dializorului cu ser heparinat. Se pot adauga, desigur,
posibilele complicatii hemoragice legate de inserarea cateterului de HD.
14.3.9.2. Hipotensiunea.
Tinand cont ca pacientii care necesita dializa sunt de obicei cu stare generala grava,
instabili hemodinamic, dupa initierea hemodializei hipotensiunea se poate agrava.
Daca nu existé concomitent si insuficienté renald acuta cu scaderea diurezei, se
recomanda utilizarea de solutii coloide pentru mentinerea tensiunii sau vasopresoare.
14.3.9.3. Hipofosfatemia si hipopotasemia.

Majoritatea pacientilor intoxicati nu au afectare renala, de aceea HD poate sa scada
potasiul si fosforul la valori amenintitoare, motiv pentru care acesti electroliti se pot
adauga in lichidul de dializ4. O atentie sporita trebuie acordata potasiului atunci cand
existé acidozi metabolicé concomitenté. Corectarea acidozei prin HD face ca
potasemia sa scada rapid. De exemplu, dupa numai doua ore de dializa, cu toate ca
valoarea initialé a K* era de 4.5 mmol/l, el poate ajunge la 2 mmol/l daca acidoza a
fost severa (bicarbonat < 10 mmol/L). Hipopotasemia severa poate declansa aritmii
grave, de aceea trebuie tratata prompt.
14.3.9.4. Alcaloza metabolicda.

Daca initial exista alcalozi metabolica, atunci efectuarea HD cu lichid de dializa
standard (cu bicarbonat) poate accentua gi intretine alcaloza. in astfel de cazuri,
trebuie adaptata concentratia de bicarbonat in functie de valorile initiale ale bolnavului.
14.3.9.5. Dezechilibrul de dializa.

Apare numai in contextul existentei unei insuficiente renale severe (cu valori mari
ale ureei), caz in care se prefera sedinte initiale scurte de HD sau dializa continua (mai
ales daca gi nivelul toxicului este crescut).
14.3.10. Complicatiile hemoperfuziei
Sunt determinate de factori mecanici datorate contactului sangelui cu particulele de

carbune. fn ultimul timp, particulele de carbune au fost incapsulate, reducnd astfel
acest contact. Cel mai frecvent citate sunt trombocitopenia (scadere cu aprox 30%),
leucopenia, activarea complementului si scdderea fibrinogenului, toate tranzitorii.
De asemenea, mai pot apdrea, prin absorbtia la nivelul hemoperfuzorului:
hipocalcemie, hipoglicemie, reactii pirogenice (mai rar ast4zi cu dispozitivele noi,
fara polimer), toate corectabile (prin substitutie). La fel ca si in cazul HD,
UTILIZAREA HEMODIALIZEI $1 A HEMOPERFUZIEIL... 195
heparinizarea necesara in timpul sedintei poate genera sdngerari, mai ales ca trebuie
folosite doze un pic mai mari de anticoagulant pe sedinte.
14.4. INTOXICATIT SPECIFICE
14.4.1. Acetaminofen
Apare atunci cand concentratia sericd este mai mare de 15 mg/dl.

Simptome: initial (0-24 ore) apar anorexie, greatd, voma, letargie, diaforeza.
Ulterior (24-48 ore): aparenta ameliorare a starii generale, cresterea transaminazelor,
bilirubinei, timpului de protrombind. Apar manifestarile insuficientei hepatice:
encefalopatie, icter, sangerari, stare confuzionala pana la coma, posibil aparitia
unui sindrom hepato-renal cu evolutie nefavorabili (deces) in 4-18 zile. in cazul
refacerii, se normalizeaza testele de laborator, cu reluarea functiilor hepatice (3 luni).
{n intoxicatiile mai putin grave sunt suficiente masurile de crestere a eliminarii
toxicului (emeza, lavaj gastric, carbune activat) si administrarea de antidot sub forma
N-acetilcisteinei. in cazurile mai grave, dupa ingestia unei cantitati importante de
medicament, se poate incepe HD sau HP, acestea ajutand la cresterea eliminarii toxicului.
Dializa hepatica reprezinta o alternativa in cazul intoxicatiei cu Paracetamol.
14.4.2. Acid acetilsalicilic (Aspirin - salicilati) (masa molecular 180)
Acest tip de intoxicatie este destul de frecventa, avand in vedere folosirea aspirinei.
Concentratia toxica este > 30 mg/dl.
Simptome: acidozd metabolica severa cu gaurd anionica mare, deshidratare,
hipertermie, posibile aritmii cardiace, tulburari gastro-intestinale (epigastralgii,
greata, varsaturi, hemoragie digestiva superioara), tulburari ale sistemului nervos
central (letargie, halucinatii, convulsii, coma). HD este indicataé mai ales in cazul
unei acidoze metabolice severe care nu poate fi corectaté prin administrarea de
bicarbonat de sodiu intravenos, de obicei la pH < 7,10 si avand in vedere
complicatiile acidozei: hiperpotasemie cu aritmii, depresie miocardica cu
hipotensiune severa, cresterea presiunii intracraniene prin vasodilatatie cerebrala
si/sau microhemoragii cerebrale. Pe langa eliminarea mai rapida a toxicului, prin
HD se poate obtine corectia rapida atat a acidozei, cat si a hiperpotasemiei.
14.4.3. Alcooli (etanol, metanol, etilenglicol, isopropranolol)
Etanol. Cu toate ca masa moleculara a etanolului este doar 46 D, HD se foloseste

rar in intoxicatia etanolica si doar in cazurile extrem de grave (coma, protezare
respiratorie, instabilitate hemodinamic4), pentru cresterea eliminarii toxicului. fn rest, se
utilizeaza doar tratament suportiv: hidratare, corectarea hipoglicemiei, vitamina Bj, Be.
Metanol (masa molecular 32 D). Este 0 intoxicatie periculoasa prin complicatiile
ireversibile pe care le genereazd. Dupa ingestie, concentratia maxima sanguina
fle
apare in 30-60 minute, dar simptomele apar cu o latenta de 12-24 ore, in functie de
cantitatea ingerata. Dup& aceast& perioada, apare acidoza metabolicd severd cu
gaurd anionicd mare, cu tulburari oculare (vedere “incetosata”, scdderea acuitatii
vizuale, fotofobie, pupile fixe si dilatate, edem retinian, hiperemia discului optic)
care duc rapid la cecitate. Este important de retinut cd metanolul se metabolizeaza
la acid formic, care este la randul lui toxic. Au fost raportate cazuri de infarcte la nivelul
ganglionilor bazali. Se instituie imediat tratament pentru incercarea de blocare a
metabolizarii metanolului (etanol, fomepizol) si de accelerare a metabolizarii
acidului formic (acid folic). Hemodializa este indicata in cazurile severe, cand a
fost ingerat& o cantitate importanti de metanol. HD reduce concentratia toxicului si
a metabolitilor si corecteazi acidoza metabolica. De mentionat este cA utilizarea
anticoagulantelor in timpul dializei poate fi urmata de transformarea infarctelor
cerebrale in hemoragie, astfel incat, in cazurile cu afectare neurologica evidenta,
este indicata dializa fara heparina (spalarea circuitului cu ser heparinat, urmata de
spalarea cu ser fiziologic simplu, iar in timpul dializei bolusuri de ser fiziologic de
100 ml la fiecare 15-30 minute).
Etilenglicol (EG) (masa moleculara 62). Este una dintre cele mai frecvente
intoxicatii nemedicamentoase din Romania, adesea involuntara prin confuzia cu
etanolul sau cu alte bauturi (etilenglicolul este un lichid incolor, dulceag).
Folosindu-se in principal ca lichid de racire (antigel) pentru motoarele masinilor, se
poate procura extrem de usor. Intoxicatia este severa, depinde de doza ingerata si
de concentratia in etilenglicol a lichidului ingerat (de obicei antigelul este
etilenglicol diluat cu apa in proportii variabile, cel mai frecvent 1:1). Doza letala la
adult este de 1,4-1,6 ml/kgc (aprox. 100 ml). Concentratia maxima sanguina apare
la 1-4 ore dupa ingestie. O data ingerat, este transformat de catre alcooldehidrogenaza
din ficat in glicoaldehida, apoi prin aldehiddehidrogenaza in acid glicolic si in final
acid glioxilic si oxalat.
Simptomatologie:
e stadiul 1 (neurologic) 1-12 ore dupa ingestie: stare de ebrietate si euforie similara
intoxicatiei cu etanol, greaté, varsaturi. Pe masura ce EG se metabolizeaza,
apare acidoza metabolica cu depresia SNC, hipotonie, hiporeflexie, convulsii,
pana la com&. Daca a fost ingerat concomitent si etanol, atunci aceste
manifestari pot intarzia, datorité incetinirii metabolizarii EG de catre etanol
(competitie asupra alcooldehidrogenazei);
e stadiul 2 (cardiopulmonar) 12-24 ore de la ingestie: tahicardie, tahipnee
(acidoza metabolic, care tinde s4 fie compensata), usoara hipotensiune, pana la
insuficienté cardiocirculatorie si colaps cu depresie respiratorie severa care
necesita suport ventilator;
e stadiul 3 (renal) 24-72 ore de la ingestie: oligurie pana la anurie, dureri abdominale,
cresterea valorilor produsilor de retentie azotata (in special a creatinine).
Teoretic se poate afla concentratia sanguina de EG printr-o metoda indirecta: se
calculeazi osmolaritatea plasmatica dupa formula cunoscuté (2Na + BUN/2,8 +
glucoza/18), apoi se masoara osmolaritatea prin “sciderea punctului de inghet*
UTILIZAREA HEMODIALIZEI $1 A HEMOPERFUZIEI... 197
(freezing point depression). Diferenta se inmulteste apoi cu un factor

de conversie (care in cazul EG este de 6.2) si se afla astfel concentratia de EG.
Trebuie mentionat ca aceasta metoda nu este accesibila oricarui laborator gi ca cel
mai frecvent, in practica curenta, diagnosticul de intoxicatie cu EG se face coreland
anamneza (istoric de ingestie de EG) cu datele de laborator (acidozi metabolica
neexplicabila cu gaura anionica mare, +/- disfunctie renala).
Ceea ce este important de retinut este ca:

e EG per se nu este toxic, ci numai prin metabolitii sai (acid glicolic, glioxilic gi
oxalat);
e severitatea depinde de cantitatea ingerata si de concentratia EG in solutie;
e anamneza trebuie facuté extrem de amanuntit pentru determinarea cat mai
exacta a momentului ingestiei; orice amanare > 2 ore a interventiei terapeutice
poate afecta evolutia ulterioara;
e inc din faza prespital bolnavul trebuie hidratat (oral sau i.v.); o data spitalizat,
trebuie urmarit indeaproape prin determinari periodice ale echilibrului acido-
bazic, ale creatininei, cu monitorizarea diurezei si a functiilor vitale, preferabil
intr-o unitate de terapie intensiva. Se vor recolta, de asemenea, analize de baza:
hemoleucograma (majoritatea prezint& leucocitoza), calcemia (in fazele tardive
apare hipocalcemia prin formarea de oxalat de calciu), potasemia
(hiperpotasemie in caz de acidozi severa), glicemie, transaminaze, timpi
coagulare (utili mai ales in vederea inceperii hemodializei);
e dupa metabolizare, apare acidoza metabolic, iar acesta este primul semn ca deja
poate fi prea tarziu pentru tratamentul conservator (etanol sau fomepizol); cand
pH < 7,30-7,25 si bicarbonatul < 20 mmol/l, indiferent de valorile creatininei, este
de preferat hemodializa pentru c4 elimina metabolitii toxici si impiedica complicatiile
ulterioare (accentuarea acidozei, depunerea de oxalat in rinichi, creier);
cresterea creatininei si oliguria sunt de obicei semne tardive (ingestie de > 24 ore) si
impun obligatoriu hemodializa; la fel de tardiva este si evidentierea cristalelor
de oxalat de calciu in urina (aspect de “plic”);
e evolutia poate fi rapid favorabila in cazurile in care prezentarea la spital este in
cel mult 2 ore de la ingestie, cantitatea ingerata a fost mica si se rezolva, in cele
mai multe cazuri, numai prin hidratare, vitamine B;, Be, gluconat de Ca si etanol
(0,6-0,9 g/kgc); in cazurile de prezentare tardiva la spital, cantitate ingerata
mare, evolutia poate fi trenanta, cu perioade variabile de stare generala sever
alterata necesitand terapie intensiva (suport ventilator, cardiopresoare) la care se
adauga obligatoriu hemodializa.
in functie de starea general a pacientului, hemodializa in intoxicatia cu EG

poate fi intermitenta (zilnica sau la 2 zile) sau continua. Cu cat acidoza initiala este
mai sever si prezentarea la spital a fost mai tardiva, cu atat hemodializa trebuie
inceput’ mai repede si mentinut& pana cAnd starea generala a pacientului se
amelioreaza, igi reia diureza, scad valorile produsilor de retentie azotata si acidoza
i. eee
se remite. Refacerea acidozei dupa hemodializd poate semnifica prezenta unei

concentratii importante de metaboliti in sénge, ceea ce face ca in unele cazuri sa fie
de preferat efectuarea HD zilnice sau HD continua.
14.4.4. Barbiturice
Fenobarbitalul (FB) - masa moleculara de 232 Da, este un barbituric cu durata

lunga de actiune. fn intoxicatia cu FB pot aparea: cefalee, parestezii, vertij, letargie,
somnolenté pana la coma, insuficienté cardiocirculatorie. Cea mai de temut
complicatie este stopul respirator. Caracteristicd este aparitia unor leziuni buloase
la nivelul mainilor, genunchilor sau feselor. Concentratia toxica incepe de la un
nivel seric de 4 mg/dl. Se leaga 50% de proteinele plasmatice, are un Vd de 0,5 Vkge,
ceea ce face ca atét HD, cat si HP sa fie eficiente in indepartarea FB. Cu toate
acestea, intdi se incearca alcalinizarea urinii pentru cresterea eliminarii (pH urinar >
7,5), prin administrarea de bicarbonat de Na. Metodele de epurare extracorporeale sunt
indicate numai in cazurile grave (coma, ventilatie mecanica). Nu sunt dovedite ca
influenteaza supravietuirea. PF nu este indicata.
14.4.5. Benzodiazepine
Diazepamul este intens legat de proteine, cu un Vd mare, greu dializabil, de aceea

nu este indicata HD sau HP, acelasi lucru fiind valabil si pentru celelalte
medicamente din aceeasi clasa. Se prefer folosirea antidotului (Flumazenil). PF este,
de asemenea, neindicata (Vd mare, nu influenteaz4 compartimentul extravascular).
14.4.6. Carbonat de litiu (masa moleculara 73Da).
Datorita indicelui terapeutic mic, intoxicatia cu litiu apare adeseori la cei tratati
cronic cu acest medicament. Este legat < 10% de proteine, Vd este 0,6-1 I/kgc, ceea ce il
face usor dializabil. Concentratia terapeutica este intre 0,6 si 1,2 mEq/I, de la > 1,5
mEq/I devine toxic, iar la peste 2 mEq/l este obligatorie internarea in spital. Pot fi 3
este si interactiunea cu alte medicamente, in special cu diureticele, IECA (cresc

reabsorbtia tubulara a litiului) si AINS (scdderea prostaglandinelor renale). Litiul
este cunoscut ca toxic renal, determinand fie diabet insipid nefrogenic (inhiba
actiunea ADH asupra tubului distal), fie sindrom nefrotic. Mai poate produce insa
si nefropatie tubulointerstitiala cronicd sau acidoza tubulara renala. O caracteristica a
intoxicatiei cronice este aparitia hipotiroidismului. Hemodializa este indicata la
pacientii care prezinta insuficienta renala, hiperhidratare sau manifestari neurologice
severe. De asemenea se pot folosi si terapiile continue, mai ales la pacientii cu
simptomatologie neurologica sever, evitind astfel cresterea concentratiei toxicului
dupa terminarea dializei (“rebound”). Hemodializa se mentine pana concentratia
sanguina ramane aprox. 1 mEq/l.
UTILIZAREA HEMODIALIZEI $I A HEMOPERFUZIEI... 199
14.4.7. Ciuperci
Intoxicatiile cu ciuperci sunt destul de frecvente, in stabilirea diagnosticului un rol

important revenind anamnezei amanuntite pentru a putea afla tipul de ciuperca
ingerata, avand in vedere potentialul extrem de toxic al unora dintre ele. in functie
de momentul debutului simptomelor de la ingestie se impart in ciuperci care
declanseaza simptome la mai putin de 6 ore si cele care determina simptome la mai
mult de 6 ore. Din nefericire, cele cu potential letal, din grupul Amanita, prezinta
debut Ja mai mult de 2 ore de la ingestie, de aceea tratamentul trebuie instituit cat
mai precoce, chiar din momentul in care se suspecteaza o astfel de intoxicatie.
Ciupercile de tip Amanita contin mai multe substante toxice (a, B, y, € -
amanitin, amanina), care lezeaza direct hepatocitul si celulele tubilor contorti,
ducind la insuficienti hepato-renala severa. fn lipsa tratamentului, mortalitatea
poate ajunge pana la 90%.
Imediat ce se suspecteaza intoxicatie cu Amanita, bolnavul trebuie transferat
c&tre un spital care posedi mijloace complexe de tratament. Se incepe tratament de
rehidratare hidro-electroliticd, cdarbune activat, lactulozd (pentru cregterea
eliminarii), acid tioctic (a-lipoic - component coenzimatic pentru oxidarea acidului
piruvic), peniicilina i.v. (competitie de legare cu proteinele plasmatice), silimarina
(blocheaza captarea toxicului de catre hepatocit), cimetidind (inhibi competitiv
actiunea citocrom P450, cu posibil efect antidotic).
Insuficienta hepatica poate fi atat de sever incat numai transplantul de urgenta
sa fie singura solutie pentru supravietuirea bolnavului. Pana la gasirea unui donor
compatibil, este obligatorie initierea dializei hepatice de tip MARS/PROMETHEUS.
Aceasta este utilé oricum, deoarece au fost raportate evolutii favorabile si recuperare
hepatica cu supravietuire numai dupa dializa hepatica. in ceea ce priveste celelalte
proceduri, HD este indicata in primul rand cand exista insuficienta renala severa, cu
oligurie, pentru evitarea hiperhidratarii, dar nu elimina semnificativ toxicul (masa
moleculara ~ 900 D). Hemoperfuzia poate fi o alternativa, de obicei facandu-se
alternativ cu HD sau cu HDF.
PF este indicata in cazurile grave, cu insuficienta hepatica severa, in primele
24-48 de ore de la ingestie.
Celelalte intoxicatii cu ciuperci, mai putin toxice, nu necesita de regula
tratament extracorporeal decat in cazul prezentei insuficientei renale severe.
14.4.8. Carbamazepina (masa moleculara 236 Da)
Reprezinté un medicament destul de des folosit, cu un Vd de 1-2 I/kgc, aproximativ

75-80% circuland legat de proteine. Intoxicatia apare la o concentratie mai mare de
1,2 mg/dl iar metabolizarea ei, predominant hepatica, genereaz4 un metabolit activ.
Este important de retinut ca are absorbtie digestiva prelungita, timp de injumatatire
de 15 ore si cA posed proprietati anticolinergice, care in intoxicatie sunt
responsabile de simptomatologia caracteristicd: tahicardie, midriaz4, inrogirea
pielii, retentie urinara, iar in doze care depasesc nivelul terapeutic este proconvulsivant
si proaritmogen (pot aparea tulburari de conducere severe). in cazurile grave

(coma, deprimare respiratorie si circulatorie, ileus gastrointestinal), se poate institui
si terapia extracorporeala. Avand in vedere legarea mare de proteine si Vd,
hemoperfuzia este mai indicatd, dar au fost citate cazuri in care hemodializa (mai
ales cea cu flux inalt sau hemodiafiltrarea) au dat rezultate.
14.4.9. Digoxin (masa moleculara 781Da)
Digoxinemia eficientd este de 0,8-2 ng/dl, iar la valori peste 2,4 ng/dl apar efecte
toxice. Digoxinul are, pe lang& masa moleculara mare, Vd mare (8 I/kgc) si este
25% legat de proteine. Astfel, caracteristicile lui farmacodinamice il fac putin
dializabil (eliminare de numai 5% dupa 4 ore de dializa). Se recomanda utilizarea
de fragmente de anticorpi specifici impotriva digoxinului (Fab) - Digibind® care
inlatura eficient toxicul. Pot exista cazuri, mai ales la pacientii cu insuficienta
renala, de crestere a concentratiei toxicului, prin eliberarea din compexele Fab-
digoxin. fn astfel de cazuri s-au raportat evolutii favorabile prin introducerea PF
care elimina complexele Fab-digoxin.
14.4.10. Glutetimida (masa moleculara 217)
Medicament hipnotic, mai rar folosit astazi, cu Vd mare, intoxicatia apare la peste
0,6 mg/dl. in cazul intoxicatiei pot aparea hipotensiune, hipotermie, soc, coma,
depresie respiratorie si acidoza. Are si activitate antimuscarinica gsi anticolinergica
(tahicardie, uscdciunea gurii, midriaz4, retentie de urina, constipatie). Au fost
raportate cazuri in care HD sau HP au scazut nivelurile sanguine, dar nu reprezinta
o indicatie de rutina.
14.4.11. Izoniazida (Hidrazida)
Intoxicatie destul de frecventd in Romania, avand in vedere incidenta crescuta a

tuberculozei. Este una dintre cauzele de acidoza metabolica cu gaura anionica mare
(creste acidul lactic). De la 0 doza ingeraté > 30 mg/kgc, apar convulsiile, iar la
150-200 mg/kge poate fi letala. Principalele simptome sunt legate de afectarea
sistemul nervos (ataxie, tulburari de vorbire, neuropatie periferica, convulsii, coma)
si a ficatului. De asemenea, se poate instala rabdomioliza, fie prin mecanism toxic
direct, fie secundar convulsiilor. fn asemenea cazuri, mai ales dacd rabdomioliza
este insotita de afectare sever neurologica, care nu se remite la administrarea de
piridoxina in doze mari (aprox. 1g B¢/gram HIN), se recomanda inceperea
hemodializei, care va elimina toxicul, va corecta acidoza metabolica si hiperpotasemia
(secundaria rabdomiolizei si acidozei). in acelasi timp HD este o solutie daca apare
insuficienta renalé secundaria rabdomiolizei. Trebuie tinut cont si de medicatia
concomitenté (diazepam, teofilin, carbamazepin, fenitoin) care poate scadea
metabolizarea HIN si astfel creste nivelul toxic.
14.4.12. Metformin (masa moleculara 165)
Antidiabetic oral inca des folosit, declanseazi 0 acidoza metabolica (prin crestere
de acid lactic), care poate fi fatalé daca nu este diagnosticata la timp. Este important de
retinut ca nu trebuie si existe neaparat o supradoza pentru a aparea intoxicatia.
La un pacient tratat cu metformin, aparitia unui eveniment acut: hipoxie, hipoperfuzie,
deshidratare, agravarea insuficientei cardiace, interventie chirurgicala, sepsis sau
scaderea functiei renale, amplifica interferenta biguanidelor, crescand productia de
acid lactic (metforminul inhiba metabolismul oxidativ, creste productia de NADH
si inhiba gluconeogeneza).
La debut simptomatologia poate fi derutanté, cu stare generala usor alterata,
mialgii, polipnee, somnolenta, la care, daca nu se pune diagnosticul corect, se adauga
aritmii rezistente la tratament, hipotermie, hipotensiune. De aceea, la un pacient tratat cu
metformin care dezvolté simptomatologia de mai sus, este obligatorie determinarea
unui echilibru acido-bazic si evaluarea functiei renale. Una dintre cele mai
frecvente cauze de aparitie a acidozei lactice in cursul tratamentului este scaderea
ratei de filtrare glomerulara evidentiata prin cresterea creatininei (de exemplu, dupa
un episod de diaree sau varsaturi la un pacient diabetic tratat cu metformin).
De altfel, la o creatinina > 1,8 mg/dl este indicat a se schimba medicatia antidiabetica.
intr-o metanaliza recent se arata ci pH < 6,9, acid lactic > 25 mmol/l si metformin
> 50 g/ml sunt factori de prognostic rezervat (83% mortalitate). in cazul aparitiei
acidozei lactice, este preferabil, in paralel cu tratamentul conservator, s se inceapa
HD (continua sau intermitentd, in functie de starea pacientului) pentru evitarea
complicatiilor, pentru cd, de cele mai multe ori, daci acidoza este severa, tratamentul
conservator nu da rezultate.
14.4.13. Rifampicina (masa moleculara 822)
Ca si HIN, rifampicina este un medicament des folosit la noi, mai ales ca

antituberculos. Este legata 89% de proteine, lipid-solubila, cu un Vd 0,93-1,6 I/kge.
Cel mai frecvent pacientii prezinta afectare hepatica, dar si insuficienté renala, mai
ales dacd au mai urmat anterior tratament cu rifampicina (nefrotoxicitate prin
reactie de sensibilizare). Important de retinut este cd nivelurile sanguine nu sunt un
indicator fidel al severitatii intoxicatiei, inceperea terapiei extracorporeale fiind
dictaté de contextul clinic. Au fost citate diverse cazuri: la 55 pg/ml a survenit
decesul (pe fondul consumului cronic de etanol), in timp ce la 400 pg/ml a
supravietuit. HD este putin eficienté (legare mare de proteine, mas4 moleculara
mare), dar se poate incerca HP. HD se incepe mai ales in cazul instalarii
insuficientei renale care de obicei este insotita de oligo-anurie. Nu exista antidot.
14.4.14. Teofilina (masa moleculara 180)
Teofilina este 56% legaté de proteine, cu un Vd de 0,5 mg/l, ceea ce 0 face

dializabila. La valori mai mari poate aparea de la > 25 mg/l intoxicatia, iar la > 40 mg/l
pericolul fl reprezinta convulsiile. HD sau HP (sau combinatia celor doua) sunt

indicate cénd este o intoxicatie severa (> 100 mg/l in acuta si > 40 mg/l in cea
cronica), cu risc crescut de aritmii sau convulsii. Procedurile extracorporeale cresc
eliminarea teofilinei $i sunt indicate pana cand nivelul sanguin ajunge < 20 mg/l.
Mai eficienté este HP, dar in lipsa acesteia se poate folosi HD in asociere cu doze
multiple de carbune activat. Au fost raportate cazuri de folosirea a PF, dar nu are
beneficii superioare HP.
14.4.15. Tetraclorura de carbon
Solvent mai putin folosit astazi, intoxicatia poate aparea si prin contactul prelungit
cu vaporii. Produce in prima faza cefalee, greata, varsaturi, dureri abdominale care
ulterior pot evolua spre deprimare a sistemului nervos central, coma si deces.
Caracteristic produce insuficienté hepatica sau hepatorenala severa (prin productie
masiva de radicali liberi). Se instituie imediat mdsuri suportive si tratamentul cu
N-acetilcisteina 140 mg/kge incarcare si apoi 70 mg/kge 3-5 zile (antidot). in
cazurile grave, cu insuficienta hepatorenala se incepe HD.
Principalele medicamente gi substante eliminate prin dializd si prin
hemoperfuzie sunt ilustrate in tabelul 2 si tabelul 3.
Tabelul 1. Formula mnemotehnica a acidozelor cu gaura anionica crescuta (MUD PILES)

Tabelul 2. Medicamente $i substante eliminate prin dializa.

Nota: () eliminare slaba / ()* eliminare cu agenti chelatori
ase/ antineoplarice
Cefaclor Cefpirome Gentamicina
Cefadroxil Cefsulodin Kanamicina
Cefamandole Ceftazidime Neomcina
Cefazolin (Ceftriaxona) Netilmicina
Cefixime Cefuroxime Streptomicina
(Cefoperazone) Cefalexin Tobramicina
(Cefotaxime) Moxalactam Bacitracin
Cefotetan Amikacin Colistin
Cefoxitin Fosfomicin Amoxicilin
Ampicilin Azlocilin Carbenicilin
Acid clavulanic (Cloxacilin) (Meticilin)
(Nafcilina) Penicilina Piperacilina
Ticarcilina (Clindamicina) (Erithromicina)
(Azitromicina) (Claritromicina) Metronidazol
Nitrofurantoin Sulfizoxazol Sulfonamide
Tetracicline (Doxiclina) (Minociclina)
Tinidazole Trimetoprim Aztreonam
Cilastatin (Cloramfenicol) (Amfotericina)
Imipenem Ciprofloxacin (Norfloxacin)
Ofloxacin Isoniazid (Vancomicina)
Pirazinamida (Rifampicin) (Cicloserina)
Etambutol 5-Fluorocitozina Acyclovir
(Amantadina) Didanozina Foscarnet
Ganciclovir (Ribavirin) Vidarabine
Zidovudine (Pentamidina) (Praziquantel)
(Fluconazole) (Itraconazol) (Ketoconazole)
(Clorochina) (Chinina) (Azatioprina)
Busulfan Ciclofosfamida 5- FU
Metotrexat)
[ee
Amobarbital Ciclobarbital Pentobarbital

Fenobarbital (Secobarbital)
MV
Clordi xi
enitoin Etosuximida Glutetimida
eroina Meprobamate Primidona
Acid
Atenolol Betaxolol Bretiliu

Clonidina I i canale de Ca) opril
iazoxid Acebutolol Amiodarona
Amrinona igoxin
Fosin
cainide lecainida
idocaina, Met lol Metil
Ouabaina Procainamida Nadolol
indolol Practolol lol
Chinidina’ imolol Sotalol
Tocainida
Alcooli
Etanol Etilenglicol
Metanol i
Acetaminofen Acid acetilsalicilic Colchicina

D- ifen Acid salicilic
Amfetamine
IMAO Fenelzina Izocarboxazid
Triciclice
Acetona Tetraclorura de carbon

ei Toluen
Tricloretilena
Amanitin Dimetoate Clordan

Di Metilmercur fosforici
P: Muscatura Clorat de Na
Clorat de K
UTILIZAREA HEMODIALIZEI SI A HEMOPERFUZIEL... 205
[ Diverse
Allopurinol Aminofilina Anilina

Borati Acid boric (Clorpropamida)
Acid cromic (Cimetidina) Acid folic
Manitol Metilprednisolon Citrat de Na
Teofilina Tiocianat Ranitidina
(Aluminiu)* Bariu Brom

Arsenic (Cupru)* (Fier)*
(Plumb)* Litiu (Magneziu)
(Mercur)* Potasiu Fosfat
Sodiu Strontiu (Taliu)*
(Zinc) (Staniu)
Tabelul 3. Medicamente sau substante eliminate prin hemoperfuzie

Nota: () eliminare slaba / ()* eliminare cu agenti chelatori
Amobarbital Hexabarbital Pentobarbital

Fenomarbital Secobarbital Tiopental
(Adriamicina) Ampicilina Carmustina

Cloramfenicol Clorochina Clindamicin
Dapsona Doxorubicin Gentamicin
Ifosfamida Isoniazid (Metotrexat)
Pentamidina Tiabendazol (5-FU)
Vancomicina
Amitriptilina Imipramina) Triciclice
Carbamazepin Clorpromazina (Diazepam)

Difenhidramina Glutetimida Meprobamat
Fenitoin Promazin Prometazina
Acid valproic
Acetaminofen Acid acetilsalicilic Colchicina

Fenilbutazona Acid salicilic
Atenolol Clonidina Digoxin

(Diltiazem) (Disopiramida) Flecainida
Metoprolol Procainamida Chinidina
Aminofilina Cimetidina Fenoli

Teofilina
Amanitin Dimetoat Diquat

Endosulfan Clordan Nitrostigmina
Organofosforice Paraquat Paration
Tetraclorura de carbon Etilen oxid Tricloretan

Xilen
(Aluminiu)* (Fier)*
fn concluzie, indicatiile inceperii terapiei extracorporeale difera de la un toxic

Ja altul si nu depind intotdeauna numai de proprietatile farmacodinamice ale
acestuia. {ntotdeauna trebuie avutd in vedere starea generala a pacientului,
comorbiditatile existente si, nu in ultimul rand, prezenta sau absenta afectarii renale
care fac ca decizia de incepere a HD sau HP sa cAantireasc4 greu in evolutia
ulterioara a bolnavului.
Atalay H., Selcuk Y. N., Altintepe L., Guney I. Hemoperfusion treatment of digital
intoxication in chronic hemodialysis patients Eur J Gen Med 2008;5(4):249-250.
Atassi W. A., Noghnogh A. A., Hariman R., et al. Hemodialysis as a treatment of
severe ethanol poisoning. Int J Artif Organs. 1999 Jan;22(1):18-20.
Barceloux D. G., Bond G. R., Krenzelok E. P., Cooper H., Vale J. A.;American
Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(4):415-46.
Bayliss G. Dialysis in the poisoned patient. Hemodial Int 14(2):158-167.
Cameron R. J., Hungerford P., Dawson A. H. Efficacy of charcoal hemoperfusion in
massive carbamazepin poisoning.Clinical Toxicology 2002;40(4):507-12.
Chang, C. T., Chen, Y. C., Fang, J. T., Huang, C. C. High anion gap metabolic
acidosis in suicide: don't forget metformin intoxication-two patients' experiences. Ren
Fail 2002; 24:671.
Comeglu S., Ozen B., Ozbakir S. Methanol intoxication with bilateral basal ganglia
infarct. Australas Radiol 2001 Aug;45(3):357-8
Constantinescu O., Ardeleanu D., Tudose M., Bolog V. Case report — severe
rhabdomyolysis in isoniazide poisoning. TMJ 2006;56 Suppl 2: 313-315.
Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth P. Manual de nefrologie, Ed Polirom 2007.
. Covic A., Goldsmith D. J., Gusbeth-Tatomir P., Volovat C., Dimitriu A. G., Cristogel
F., Bizo A. Successful use of Molecular Absorbent Regenerating System (MARS)
dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children accidentally poisoned
by toxic mushroom ingestion.Liver Int 2003;23 Suppl 3:21-7.
. Cuma Yildirim’ Ziya Bayraktarolu, Nurullah Gunay. The use of therapeutic
plasmapheresis in the treatment of poisoned and snake bite victims: An academic
emergency department's experiences. J Clin Apher 21(4):219-223.
12. Dell'Aglio, D. M., Perino, L. J., Kazzi, Z., et al. Acute metformin overdose: examining
serum pH, lactate level, and metformin concentrations in survivors versus
nonsurvivors: a systematic review of the literature. Ann Emerg Med 2009; 54:818.
13. Fertel B. S., Nelson L. S., Goldfarb D. S. The underutilization of hemodialysis in
patients with salicylate poisoning Kidney Int 2009;75:1349-1353.
14. Finkle N. S. Should dialysis ne offered in all cases of metformin- associated lactic
acidosis ? Crit Care 2009;13:110.
IS. Goldfarb D. S., Matalon D. Principles and techniques applied to enhance elimination in:
Goldfrank’s toxicological emergencies 8" Ed 2006 MacGraw Hill Companies Inc.
16. Gunen H., Sarikaya M., Ozkan K. et al. The effect of hemodialysis on serum
theophylline level Turkish Resp J 2003;4(2):57-60.
. Gurland H. et al Extracorporeal blood purification techniques: plasmapheresis and
hemoperfusion in: Replacement of renal function by dialysis 4 "ed, Jacobs C, Kluwer

Academic Publisher 1996.p. 485-493.
18. Harbord N. et al. Hemodialysis, hemofiltration, and hemoperfusion in acute
intoxication and poisoning. in: Critical Care Nephrology,2™! ed, Ronco C et al,
Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. p. 919.
19. Heaney, D., Majid, A., Junor, B. Bicarbonate haemodialysis as a treatment of
metformin overdose. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1046.
20. Hernandez M. A., Holanda M. S., Tejerina E. E., et al. Methanol poisoning and
heparin: A dangerous couple? Am J Emer Med. 2004; 22:620-621.
21s Higgins R. M. Severe theophylline poisoning:charcoal hemoperfusion or hemodialysis.
Postgrad Med J 1995;71(834):224-226.
22. Holubek W. J., Hoffman R. S., Goldfarb Ds et al.Use of hemodialysis and
hemoperfusionin poisoned patients Kidney Int 2008 Nov;74(10):1327-1334.
23. Hootkins R., Lerman M. J., Thompson J. R. Sequential and simultaneous “in series”
hemodialysis nd hemoperfusion in the management of theophylline intoxication. J Am
Soc Nephrol 1990;1(6):923-926.
24. Hydzik P., Gawlikowski T., Ciszowski K., et al. Liver albumin dialysis (MARS)--
treatment of choice in Amanita phalloides poisoning ?. Przegl Lek. 2005;62(6):475.
25. Jander S., Bischoff J., Woodcock B. G. Plasmapheresis in the treatment of Amanita
phalloides poisoning: II. A review and recommendations. Ther Apher. 2000
Aug;4(4):308-12.
26. Keyes D. C. Toxicity, Etylene Glycol www.emedicine.medscape.com/article/814701.
21. Khan E., Huggan P., Celi L., et al. Sustained low-efficiency dialysis with filtration
(SLEDD-f) in the management of acute sodium valproate intoxication.Hemodialysis
Int 2008;12(2):211-214.
28. Levy J., Morgan J., Brown E. Hemodialysis and hemoperfusion for poisoning. in: Oxford
handbook of dialysis, 3" ed, Levy J et al, Oxford University Press 2005.p. 296-303.
29. Lionte C., Sorodoc L., Simionescu V. Successful treatment of an adult with Amanita
phalloides-induced fulminant liver failure with molecular adsorbent recirculating
system (MARS). Rom J Gastroenterol 2005;14:267-271.
30. Lund B., Seifert S. A., Matersohn M. Efficacy of sustained low-efficiency dialysis in
the treatment of salicylate toxicity. Neph Dial Transplant. 2005; 20:1483-1484.
31. Madore F. Plasmapheresis in acute intoxication and poisoning. in: Critical Care
Nephrology,2™ ed, Ronco C et al, Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. p. 925.
32, Nenov V. D., Marinov P., Sabeva J. et al. Current applications of plasmapheresis in
clinical toxicology. Nephrol Dial Transplant 2003;18 (Suppl 5):v56-v58.
33 Palmer B. F. Effectiveness of hemodialysis in the extracorporeal therapy of
phenobarbital overdose.Am J Kidney Dis 2000.Sep;36(3):640-3.
34. Peters N., Jay N., Barraud D. et al. Metformin- associated lactic acidosis in a intensive
care unit Crit Care 2008;12:R149.
35. Ruprah M., Mant T. G. K., Flanagan R. J. Acute carbon tetrachloride poisoning in 19
patients: implications for diagnosis and treatment. Lancet 1985;325(8436):1027-1029.
36. Sabeel A. I., Kurkus J., Lindholm T. Intensive hemodialysis and hemoperfusion
treatment of Amanita mushroom poisoning. Mycopathologia.1995 Aug;131(2):107-14.
31. Santos-Aratijo C., Campos M., Gavina C., Rocha-Gongalves F., Pestana M. Combined
use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with severe digoxin
intoxication and acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2007 Jan;22(1):257-8.
Epub 2006 Sep 8.
UTILIZAREA HEMODIALIZEI $I A HEMOPERFUZIEL... 209
38. Sen S., Ytrebo L. M., Rose C., et al. Albumin dialysis: a new therapeutic strategy for
intoxication from protein-bound drugs. Intensive Care Med 2004;30:496—-S01.
3% Shalkhan A. S., Kirrane BM, Hoffman RS et al. The availability and use of charcoal
hemoperfusion in the treatment of poisoned patients. Am J Kid Dis 2006;48(2).
40. Shannnon: Haddad and Winchester’s Clinical management of poisoning and drug
overdose, 4""Ed, 2007, Saunders.
41. Smith J. P., Chang J. I. Extracorporeal treatment of poisoning in: Brenner and Rector’s
The Kidney, 8°" ed, Saunders, 2007. p. 2081.
42. Voicu V. A., Macovei R., Miclea L. Diagnostic si tratament in intoxicatiile acute.
Ed Brumar, Timisoara 2006.
43. Winchester J. Complications of hemoperfusion in: Complications of dialysis, Lameire
N, Mehta RL, Marcel Dekker Inc 2000. p. 127.
44, Winchester J. F. et al. Use of hemodialysis in treatment of poisoning.in: Handbook of
dialysis, 4" ed, Daugirdas JT, Lippincott W & W,Philadelphia 2007. p. 300.
45. Winchester J. F. Dialysis techniques: hemoperfusion in: Replacement of renal function
by dialysis, 5" ed, Horl WH et al, Kluwer Academic Publisher 2004. p. 725.
46. Wright, J. T.: The value of barbiturate estimations in the diagnosis and treatment of
barbiturate intoxication, Quart. J. Med., 24:95-108, 1955.
Capitolul 15
PLASMAFEREZA. IMUNADSORBTIA. DIALIZA HEPATICA
15.1. DEFINITIE
Termenul de afereza deriva din limba greacd semnificand a epura sau a lua. in medicina
moderna, acest termen denumeste folosirea unei tehnici prin care sunt separate
componentele sanguine, urmata de extragerea uneia sau mai multor dintre acestea.
Datorita folosirii unei terminologii diferite asociate cu afereza, International
Society for Artificial Organs (ISAO) a stabilit o serie de definitii in 1983, dupa
cum urmeaza:
15.1.1. Afereza
Se prefera utilizarea termenului afereza in loc de fereza.
15.1.2. Plasmafereza/Schimb plasmatic
Termenul plasmaferezd era folosit in mod obisnuit pentru a descrie extragerea

plasmei de la donori sanatosi pentru a o utiliza la transfuzii sau la prepararea unor
substante diferite. Astfel, unii autori au preferat folosirea termenului de schimb
plasmatic, tinand cont de faptul ca plasma este extrasa $i schimbata cu un lichid de
substitutie. Plasmafereza terapeuticad si schimbul plasmatic pot fi folositi
interschimbabil pentru a descrie acelasi proces.
15.1.3. Termeni compusi folosind sufixul afereza
© eritrocitaferezad — extragerea selectiva a eritrocitelor circulante;

trombocitaferezd — separarea $i extragerea plachetelor;
leucocitafereza — extragerea globulelor albe de toate tipurile;
e granulocitaferezd — extragerea selectiva a granulocitelor;
limfocitaferezd — extragerea selectiva a limfocitelor;
limfocitoplasmaferezd — extragerea limfocitelor si plasmei;
e neocitaferezd — extragerea eritrocitelor tinere din circulatie.
15.1.4. Tehnici de filtrare
Filtrarea plasmaticd prezinté doua intelesuri: in primul rand, reprezinta separarea

plasmei de elementele sanguine printr-un proces de filtrare, iar in al doilea rand
modificarea prin filtrare a plasmei separate. Cel de al doilea proces este cel ce ar
trebui denumit filtrare plasmaticd. ISAO a sugerat ca primul proces sa fie numit
separare plasmatica prin filtrare.
15.1.5. Filtrare plasmatica in cascada
Termenul descrie folosirea a doud sau a mai multor filtre pentru fractionarea
plasmatica.
15.1.6. Hemoperfuzie
Reprezinta o tehnica prin care sangele total este trecut printr-o coloana cu scopul de
a adsorbi o anumita substantia.
15.1.7. Perfuzie plasmatica
Termenul se refera la trecerea plasmei de-a lungul unor materiale ce adsorb

anumite substante. Existaé mai multe forme de perfuzie plasmatica:
e imunoadsorbtie
Este folositi pentru a descrie dou tehnici diferite. fn primul caz, plasma ce
contine anticorpi este trecutd printr-o coloand acoperita cu antigenul
corespondent, reducand astfel nivelul de anticorpi in plasma efluenta. in al
doilea caz, plasma ce contine un anumit antigen este perfuzata printr-o coloana
acoperita cu anticorpul complementar, reducand astfel nivelul antigenului din
plasma. Ambele metode sunt denumite generic imunoadsorbtie.
¢ adsorbtie plasmaticd selectiva
Reprezinta tehnici nou aparute prin care se elimina anumite substante plasmatice
prin legarea acestora de liganzi ce nu sunt antigene sau anticorpi.
15.2. TEHNICI DE SEPARARE
Plasma poate fi separaté de elementele figurate prin centrifugare sau filtrare prin
membrana.
PLASMAFEREZA. IMUNADSORBTIA. DIALIZA HEPATICA 213:
15.2.1. Centrifugarea simpla
Cea mai simpl4 metoda de a aduna un volum de plasma din sangele integral este de
a colecta o punga cu sange heparinat, a-] centrifuga si colecta ulterior supernatantul
plasmatic. Plasma ce contine patogenii implicati poate fi indepartata, iar elementele
figurate resuspendate intr-o solutie salina sau proteica si returnate pacientului. Spre
sfarsitul anilor 1960 au aparut echipamente de plasmaferez4 prin centrifugare
continua, cu scopul initial de a colecta celulele sanguine pentru primitorii de transplant
de maduva osoasa, dar $i pentru a separa plasma de sangele integral.
15.2.2. Plasmafereza folosind membrane
Aceastié metod& a devenit disponibild in clinica din 1978. Membrane inalt

permeabile au fost concepute initial pentru a recupera un filtrat acelular din lichidul
de ascita pentru reinfuzia sa la pacientii cu boala hepaticd avansata. Desi nu erau
ideale pentru plasmafereza, ulterior s-au perfectionat membrane dintr-o varietate de
polimeri, cu proprietati de permeabilitate aproape ideale care nu retin semnificativ
proteinele cu greutate moleculara mare, cu suprafete mici, ce permit separarea
plasmei la debite sanguine mici, nefiind necesar accesul venos central.
15.2.3. Fractionarea plasmatica
Existé mai multe proceduri de indepartare selectiva a unui patogen circulant

macromolecular, care au fost denumite fractionare plasmatica sau plasmafereza in
ansa inchisd. Procedeul extrage numai proteinele patogene, reintroducand proteinele
normale in circulatia pacientului, minimalizand astfel reactiile secundare, atat cele
periprocedurale, cat si cele tardive (cum sunt infectiile), sc4zand de asemenea si
costurile procedurii.
15.2.4. Combinarea tehnicilor fizico-chimice de separare
Un exemplu de combinare a separarii fizico-chimice cu plasmafereza este

indepartarea selectiva a LDL din plasma prin precipitarea cu heparina, urmata de
separarea prin membrana. Aceasta tehnica utilizeaz4 proprietatea complexului LDL
—heparina de a forma un precipitat la un pH acid care poate fi indepartat apoi prin
filtrarea plasmei. Dupa reajustarea pH-ului gi a nivelului prin dializa gi ultrafiltrare,
plasma epurata de LDL este recombinata cu sangele pacientului.
Aceasta metoda a fost denumita Precipitarea Extracorporeala a LDL indusa de
Heparina (HELP). Un avantaj al procedurii este ca pot fi eliminate si alte proteine
si lipoproteine ce se leaga de heparina. Asa este cazul cu lipoproteina a si fibrinogenul.
Indep&rtarea fibrinogenului conduce la imbunatatirea parametrilor hemodinamici,
ceea ce sustine indicarea acestui procedeu in tulburarile microcirculatiei.
15.3. FACTORIT CE GUVERNEAZA TRANSPORTUL PLASMEI

PRIN MEMBRANA
15.3.1. Membranele de fractionare
CAnd sAngele trece printr-o membrana capilara cu inalta permeabilitate, hematiile,

trombocitele si plasma se deplaseazi catre perete, se acumuleaza si formeaza o
membrana secundara care limiteaza eficienta filtrarii. fn schimb, fluxul sanguin
tangential pe suprafata membranei disloca celulele sanguine de pe perete prin
difuzie crescuta a particulelor. Acest proces dinamic se numeste polarizarea
concentratiei celulare (vezi figura 1), si poate, in situatii extreme, s4 blocheze filtrarea
ulterioara a plasmei prin membrana, daci elementele figurate sanguine nu sunt
indepartate de langa perete. Polarizarea concentratului celular este accentuata de o
fractie de filtrare mare, o presiune transmembranara mare gi o rat de forfecare mica.
membrana de separare plasmatica
membrana secundara acelulara
fluxul celular central
membrana secundara acelularé

eigen membrana de separare plasmatica
filtrat plasmatic acelular

polarizarea concentratiei celulare
fluxul celular central
polarizarea concentratieicelulare
filtrare piasiiatiek blocata
Fig. 1. Ilustrarea fenomenelor ce au loc la separarea sangelui

prin plasmafereza cu membrane. {n conditii operationale ideale (A),
celulele sanguine curg central, formandu-se un strat secundar acelular
langa suprafata membranei de separare. La presiuni transmembranare crescute
(B si regiunea III, figura 2), celulele sanguine iau contact cu suprafata membranara
(polarizarea concentratiei celulare), blocheaza filtrarea plasmatica (B)
si determina hemoliza.
La valori ale hematocritului obsnuite (20-40%) filtrele capilare sunt operante la

o fractie de filtrare <0,3. Aceast4 inseamna ca 30% din volumul de sAnge intrat este
plasma filtrata prin membrana.
Permeabilitatea pentru diferite substante se descrie prin coeficientul de
selectivitate, calculat prin formula:
PLASMAFEREZA. IMUNADSORBTIA. DIALIZA HEPATICA 215
CS = 2Cyz: (Cin + Cour),

unde CS reprezinta coeficentul de selectie, Cr concentratia substantei in filtrat, Cin
concentratia in fluxul de intrare, iar Coy in cel de iesire.
Pentru eficienta unui model de separare, este necesara obtinerea unor
coeficiente de selectie care si acopere un spectru larg de greutati moleculare.
jn afara moleculelor cu greutate moleculara micd sau medie (uree, creatinina,
| vitamina Bj2, B2-microglobulina) trebuie incluse si cele cu greutate moleculara
mare (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Volumul de distributie al imunoglobulinelor.

Ig — imunoglobulina. LDL — lipoproteine cu densitate joasa.
--— Greutatea = intravascular —-Semiviata (zile)

_moleculara ee
Albumina 69.000 40 19
IgG 180.000 45 21
IgA 150.000 50 6
IgM 900.000 75 5
LDL-colesterol 1.300.000 100 3-5
Un coeficient de selectie de 1 reprezintaé o concentratie a substantei in filtrat

egala cu cea din sange, iar la un coeficient de 0, acea substanfa nu mai poate fi
depistata in filtratul plasmatic. Un coeficient de selectie de cel putin 0,95 reprezinta
standardul pentru plasmafiltrele de pe piata.
Principalele diferente dintre cele doud metode de plasmafiltrare (prin membrana
sau prin centrifugare) sunt prezentate in tabelul 2.
Tabelul 2. Compararea plasmaferezei prin membrana cu cea prin centrifugare.
Tipuld Avantaje _ Dezavantaje

Prin membrana e Nuse pierd elemente celulare e Extragerea substantelor este
Nu este necesara limitata de coeficientul de
anticoagularea cu citrat separare al membranei
Poate fi adaptata pentru filtrare © Necesita debite sanguine
in cascada crescute, acces venos central
e Necesitd anticoagulare cu
heparina, limitand folosirea
in tulburarile hemoragice
Prin centrifugare Poate efectua citafereza e Scumpa
Nu este necesara e Necesitd anticoagulare cu
anticoagularea cu heparin citrat
Epurare mai eficienté a e Pierdere de trombocite
componentelor plasmatice
Ee
15.3.2. Compozitia sangelui
Fluxul filtrarii plasmatice este independent de hematocrit. ins, numarul de trombocite

afecteazi filtrarea, prin cresterea concentrarii. De asemenea, constituentii plasmatici cu
GM mare limiteaza eficienta filtrarii, atunci cand sunt in concentratii plasmatice
mari (ex. boala Waldenstrém si hiper-B-lipoproteinemia). Crioglobulinele, care
sunt dizolvate la temperatura fiziologicd, pot precipita imediat dupa admisia
sAngelui in circuitul de plasmafereza, determinand colmatarea filtrului de separare.
Acest fenomen poate fi prevenit prin incalzirea intregului circuit extracorporeal,
inclusiv aparatul de filtrare, la 37-38°C.
15.3.3. Conditiile de operare
Plasmafereza prin membrana poate fi realizata eficient daca se tine cont de:
e presiunea transmembranara
e fluxul filtratului pe unitate de filtrare
e rata de epurare
Presiunea transmembranara (TMP) medie reprezinta diferenta de presiune

dintre compartimentul sanguin si cel al filtratului:
TMP = 0,5 x (Pin + Pout) — Pr

unde Pin si Pout reprezinta presiunea sAngelui la intrarea, respectiv la iesirea din
plasmafiltru, iar Pp reprezinta presiunea filtratului.
La TMP foarte mici (regiunea I), existé o crestere aproape liniara a debitului
filtrat (pe unitate de suprafaté) odata cu cresterea TMP. Membrana reprezinta
principalul factor de limitare a filtrarii.
La TMP intermediare (regiunea II), filtratul plasmatic atinge un platou, cu un
debit al filtrarii independent de TMP.
Daca TMP este crescuta in continuare (regiunea III), filtratul nu este influentat
in mod pozitiv, producdndu-se hemoliza, cu aparitia hemoglobinei libere in filtratul
plasmatic.
Se recomanda debite sanguine > 50 ml/min (ideal intre 100-150 ml/min) si o
TMP < 50 mmHg. La un debit sanguin de 100 ml/min, se obtine o epurare
plasmatica de 30 — 50 ml/min.
15.4. PRINCIPIT DE TRATAMENT
15.4.1. Echipamentul fix

Echipamentul pentru plasmafereza membranara este pus la dispozitie de mai multe
companii. Standardul de siguranté pentru aceasté modalitate de tratament este
similar cu cel pentru plasmafereza. Schematic avem:
e monitor de presiune arteriala;

pompa de sange — functionala la debite de 40-200 ml/min si perfuzia continua de
anticoagulant (heparina sau citrat);
monitoare de presiune a filtratului si substituentilor;
detector de bule de aer si alarma venoasa de siguranta — pe linia de intoarcere venoasa;
detectoare pierderii de sange si pentru control al filtratului plasmatic;
pompa dubla care colecteaza filtratul si propulseaza lichidul de substitutie;
incalzitorul substituentului — plasat pe linia de intoarcere venoasa;
sisteme de alarma pentru toti parametrii esentiali (presiune transmembranara,
anticoagulare etc.).
Presiunea transmembranara este determinata si afisata continuu, in functie de
presiunea venoasé si presiunea filtratului.
Pentru plasmafereza prin centrifugare, debitul sanguin necesar este de doar

40-50 ml/min, debit ce poate fi obtinut prin canulizarea unei vene periferice mari
(ex. vena antecubitala). Prin contrast, pentru plasmafereza prim membrana este
indicat un debit sanguin de 100-150 ml/min, astfel incat este necesara cateterizarea
unei vene centrale (jugulara, subclavie sau femurala).
Atunci cand se foloseste ca anticoagulant citratul, ce poate duce la o scadere
rapida a calciului ionic plasmatic, este preferabil accesul prin vena femurala.
Infuzia citratului prin vena jugulara interna sau subclavie poate avea un efect local
asupra sistemului de conducere cardiac, putand precipita aparitia tulburarilor de ritm.
in cazul in care, prin natura afectiunii tratate, este necesari plasmafereza
cronica (ex. crioglobulinemie, hipercolesterolemie) se indicd crearea unui acces
vascular permanent (fistula arteriovenoasi, cateter tunelizat).
Solutia de citrat sau heparina pot fi utilizate in oricare din tipurile de plasmafereza.
De obicei, citratul este folosit in cea prin centrifugare, pe cand heparina in cea prin
filtrare.
15.4.3.1. Heparina
Pentru majoritatea pacientilor, heparina este infuzata initial intr-un bolus de 40-60
U/kgc, urmata ulterior de o infuzie la o rata de 1000 U/ord. Este indicaté o
monitorizare fecventa (la jumatate de ora) a timpului de coagulare activat (ACT)
pentru mentinerea acestuia la valori de 180-220 secunde. Daca ACT < 180 secunde
se cregte doza de heparina cu 500 U/ora’. Daca ACT > 240 secunde, se intrerupe
temporar perfuzia cu heparina.
Dozele de heparina trebuie scazute la cei cu tulburari de coagulare si crescute la
cei cu valori scazute ale hematocritului (volum de distributie crescut).
MOIR meena
15.4.3.2. Citratul
Citratul (ACD — anticoagulant citrate dextrose) este folosit ca solutie anticoagulanta la
majoritatea plasmaferezelor. Citratul leaga calciul, un cofactor esential in cascada
coagularii. Debitele mai mari (1:10-1:15) se folosesc la plasmafereza prin centrifugare,
pe cand cele mai mici (1:15-1:25) se folosesc la plasmafereza prin filtrare.
Pentru preventia hipocalcemiei pe parcursul anticoagularii cu citrat se pot folosi

doua metode:
e limitarea ratei de infuzie a citratului
Rata de infuzie a citratului nu trebuie s4 depaseasca capacitatea organismului de
a il metaboliza rapid. Debitul sanguin maxim recomandat poate fi estimat
folosind tabelul 3;
e suplimentarea calciului pe parcursul sedintei de plasmafereza
Calciul poate fi administrat fie oral (ex. carbonat de calciu 500 mg la fiecare
jumatate de ora) fie intravenos (gluconat de calciu 10% in mod continuy, la un
debit de 10 ml pentru fiecare litru de fluid infuzat). in mod aditional, bolusuri de
calciu (10 ml de clorura de calciu 10% pe parcursul a 15-30 minute) pot fi
administrate atunci cand apar simptome legate de hipocalcemie.
Tabelul 3. Calcularea debitului sanguin maxim functie de rata de infuzie a citratului.
12x te
2,0 x greutate
3,0 x greutate
15.4.4. Solutia de inlocuire
Fluidul eliminat prin plasmaferezi trebuie inlocuit pentru a preveni depletia

marcata de volum. Se poate folosi albumina, singura sau cu solutie salina, si plasma
proaspaté congelaté (FFP — fresh frozen plasma). Fiecare prezinté avantaje si
dezavantaje (vezi tabelul 4), iar alegerea optima variaza functie de prezentarea clinica.
15.4.4.1, Albumina
Pentru mentinerea presiunii oncotice, plasma extrasa se inlocuieste izovolumetric
cu 0 solutie de albumin 5 g/dl. Controlul presiunii oncotice se face atat inainte, cat
si dupa fiecare sedinté de plasmafereza. in mod normal aceasta este de 20-30 mmHg
(o concentratie de proteine totale de 5,2 g/dl corespunde unei presiuni oncotice de
20 mmHg). O presiune prea mare expune la riscul de hipervolemie, pe cand una
prea mica expune la complicatii precum hipotensiune sau edem pulmonar acut.
Astfel, atunci cand presiunea oncotica este joasa, se foloseste o solutie mai bogata
in albumina (5 g/dl). Cand este crescut’ (ca in sindromul de hiper-vascozitate) se
foloseste o solutie saracd in albumina (3,5 g/dl). Se poate ajunge la aceasta
concentratie prin inlocuirea treimii initiale a volumului plasmatic extras cu ser

fiziologic, iar restul de doua treimi cu albumina 5%.
Tabelul 4. Compararea solutiilor de substitutie plasmatica.
; Solutia folosits Avantaje Dezavantaje

Albumina Nu prezinta rise de Pret crescut
infectii virale Fara factori ai coagularii
Pastrare la temperatura Fara imunoglobuline
camerei
Reactii alergice rare
e Fara compatibilitate de
grup sanguin ABO
e Elimina mediatori ai
inflamatiei
FFP e Factori ai coagularii e Risc de transmitere a
e Imunoglobuline infectiilor virale
e Complement Reactii alergice
e Reactii hemolitice
Compatibilitate de grup
sanguin ABO
e Contine citrat
Preparatele de albumina au concentratii scazute de Ca, K si Mg, electroliti care

trebuie astfel suplimentati.
15.4.4.2. FFP
FFP are avantajul de a fi similara in compozitie cu filtratul eliminat prin plasmafereza,
dar folosirea sa este asociata cu numeroase efecte secundare. Este utilizata in
special la pacientii ce prezinté nivele scazute ale factorilor coagularii sau
proteinelor sanguine (complement, imunoglobuline).
15.4.5. Calcularea volumului plasmatic si cinetica proteinelor
O estimare corecta a volumului plasmatic ce trebuie inlocuit este necesara pentru 0

prescriere adecvata.
O regula simpla este de a considera volumul plasmatic egal cu 35-40 ml/kgc,
folosind valoarea mai mica (35 ml/kgc) pentru pacientii cu valori normale ale
hematocritului si cea mai mare (40 ml/kgc) pentru pacientii cu valori scazute ale
hematocritului.
O alta ecuatie, descrisé de Kaplan, este urmatoarea:
V = [0,065 x G (kg)] x (1 - Ht).
Eficacitatea epurarii prin plasmafereza a diferitilor patogeni depinde de raportul

dintre distributia intravasculara si cea extravasculara. De asemenea, semiviata
sf
plasmaticA va determina rapiditatea refacerii substantelor patogene si numarul de

sedinte de plasmafereza necesare.
in timpul unei sedinte de plasmaferezd, concentratia plasmatica a factorilor
extrasi scade exponential cu numirul echivalentilor de volum plasmatic schimbati.
Descresterea cea mai mare a nivelului plasmatic apare la primul volum plasmatic
schimbat. Daca nu exist distributie extravasculara, un schimb egal cu un volum
plasmatic va extrage aproximativ 55% dintr-o substanta intravasculara data,
reducdnd astfel concentratia sa la < 45% din valoarea anterioara tratamentului.
in continuare, un al doilea schimb egal cu un volum plasmatic va extrage numai
15% in plus fata de valoarea initiala. Din aceste motive, intr-o sedinfa de
plasmafereza, se schimba echivalentul a unuia, cel mult a doua volume plasmatice.
Concentratia plasmatica a majorititii proteinelor creste dupa sedinta de
plasmafereza. Prima faz a acestei cresteri se datoreaza redistributiei substantei din
spatiul limfatic sau extravascular in cel intravascular. Aceasta faza dureaza 6-12 ore.
Amplitudinea acestui fenomen depinde de spatiul de distributie. De exemplu, IgM
este distribuit extravascular intr-o proportie de doar 20-25%, comparativ cu IgG ce
se afli extravascular intr-o proportie de 50-55%. Drept urmare, cregsterea
postplasmaferezi va fi mai mica pentru IgM decat pentru IgG. O a doua faza este
reprezentata de resintezd. fn cazul substantelor patogenice (autoanticorpi,
paraproteine), sinteza poate fi redusa prin folosirea medicatiei imunosupresoare.
15.5. CONDUITA PRACTICA
se calculeaz4 volumul plasmatic;

se determina indicii de coagulare si se recolteaza hemoleucograma;
se spatiazi administrarea medicamentelor cu aproximativ 24 ore inaintea
sedintei de plasmafereza;
se determina ionograma inainte de inceperea sedintei de plasmafereza;
se initiaz4 terapia anticoagulanta cu heparina (sub controlul ACT) sau cu citrat
(utilizind gi profilaxia hipocalcemiei citrat-induse);
pentru a preveni tulburarile electrolitice se foloseste solutie Ringer 500 ml la un
schimb de 3 litri;
e monitorizare hemodinamica permanenta (tensiune arteriala, puls, ECG).
15.6. APLICATII TERAPEUTICE
15.6.1. Indicatii
Pentru ca plasmafereza terapeuticd sa fie consideraté o optiune rationala de

tratament, cel putin una din urmAatoarele conditii trebuie sa fie indeplinita:
e substanta ce necesiti epurarea trebuie sa fie suficient de mare (greutatea
moleculara > 15 000), astfel incat si nu poata fi eliminaté prin tehnici de

purificare mai ieftine (hemofiltrarea sau hemodializa cu flux inalt);
e substanta ce necesita epurarea trebuie si aiba un timp de injumatatire plasmatic
suficient de mare, astfel inat eliminarea prin plasmaferezi sA fie mai rapid
decat epurarea endogena;
e substanta ce necesita epurarea trebuie sa fie toxica acut si rezistenta la terapiile
conventionale, astfel incat eliminarea sa rapida prin plasmafereza sa fie indicata.
in tabelul 5 sunt prezentate principalele entitati patologice ce pot fi epurate total

sau partial prin plasmafereza.
Tabelul 5. Substantele patologice epurate prin plasmafereza.
“Substanta patologicd : Afectiunea determinata

Sindromul de hipervascozitate
Imunoglobuline Macroglobulinemia Waldenstrom
Mielomul multiplu
Miastenia gravis
Sindromul Goodpasture
Autoanticorpi Lupus eritematos sistemic
Vasculita sistemica
Purpura trombotica trombocitopenica
Lipoproteine Hipercolesterolemie
Leucocite Leucostaza leucemica
Trombocite Trombocitoza severa
Hematii anormale Criza anemiei falciforme
Glomerulonefrita cu complexe imune
Complexe imune circulante Lupus eritematos sistemic
Vasculita sistemicd
Kol 3 Furtuna tiroidiana
Substante si toxine legate de proteine Toxinele Amanitei phalloides
fn Statele Unite ale Americii, majoritatea procedurilor de plasmaferezi sunt

efectuate pentru afectiuni neurologice, imunologice sau hematologice. O analiza
efectuata de Societatea Americana de Aferezi (ASFA — American Society for
Apheresis) a aratat ca mai mult de jumatate din toate procedurile sunt efectuate
pentru tulburari de ordin neurologic, precum sindromul Guillain-Barré sau
miastenia gravis. Grupul Canadian de Afereza a raportat ca primele cinci patologii
cel mai frecvent indicate pentru plasmafereza in Canada in 1997, reprezentand 81%
din toate procedurile efectuate, erau purpura tromboticd trombocitopenica, miastenia
gravis, polineuropatia inflamatorie demielinizanté cronicd, macroglobulinemia
Waldenstrom gi sindromul Guillain-Barré.
Conform ghidurilor ASFA, afectiunile ce pot fi tratate prin plasmaferezad au
fost grupate in patru categorii:
e Categoria I — plasmafereza terapeuticd este metoda standard acceptabila, fie ca

terapie de prima linie, fie ca adjuvant de prima intentie a terapiilor initiale;
e Categoria II — plasmafereza terapeutica este in general acceptata cu un rol suportiv;
e Categoria III — datele actuale sunt insuficiente pentru a stabili eficienta
plasmaferezei terapeutice;
e Categoria IV — datele actuale au aratat lipsa de eficienta a plasmaferezei terapeutice.
O a cincea categorie (Categoria P — in asteptare) a fost adaugata pentru
afectiuni ce pot fi tratate prin plasmafereza terapeuticd folosind dispozitive ce nu
sunt disponibile in Statele Unite ale Americii si/sau nu au inca aprobarea FDA.
Anexa 6 prezinta indicatiile plasmaferezei terapeutice grupate pe sisteme si
aparate, comparand de asemenea ghidurile ASFA din 2007 cu cele din 2003.
15.6.2. Strategii terapeutice
Vom prezenta in continuare diferite strategii utilizate pentru tratamentul unor

afectiuni cu atingere renala, adaptate conform Ghidurilor ASFA 2007. Pentru a
cuantifica nivelul de calitate si puterea recomandarii a datelor din literatura, s-au
folosit criteriile University HealthSystem Consortium (vezi tabelul 6).
Tabelul 6. Nivelurile de evidenta folosite in Ghidurile ASFA 2007.
__Calitatea recomandarii Be |
Tipul I Obtinut din cel putin un studiu randomizat controlat cu un
design adecvat
Tipul II -1 Obtinut dintr-un studiu controlat nerandomizat cu un design
adecvat
Tipul II -2 Obtinut dintr-un studiu de cohorta sau caz-control cu un design
adecvat, de preferat din mai mult de un centru sau grup de
cercetare
Tipul II -3 Obtinut din serii temporale multiple cu sau fara interventie.
Rezultate dramatice din experimente necontrolate pot fi privite
ca facand parte din acest tip de evidenta
Tipul III Opinii ale unor autoritati respectate, bazate pe experienta
clinica, studii descriptive, sau rapoarte ale comitetelor de
experti
15.6.2.1. Glomerulonefrita rapid progresiva asociata ANCA (granulomatoza

Wegener si poliangeita microscopica)
Procedura terapeutica — plasmafereza
Categoria II
Nivelul de evidenta — Tipul I
Abordarea actuald standard este reprezentati terapia combinata dintre
corticosteroizi in doze mari si droguri imunosupresive citotoxice. in cazurile cu
evolutie fulminanta, incluzand aici si prezenta hemoragiilor difuze alveolare, se
poate adiuga plasmafereza. Se vor schimba 1-1,5 volume plasmatice pe sedinta,
folosind ca lichid de substitutie albumina 5% sau FFP (cand se asociaza prezenta

hemoptiziilor). Se vor efectua sedinte zilnice sau la doua zile (in functie de
severitatea afectiunii), pana la un total de 6-9 proceduri.
15.6.2.2. Boala anticorpilor anti-membrand bazalé glomerularaé (sindromul

Goodpasture)
Categoria I
in glomerulonefrita cu anticorpi antiMBG tratamentul standard este reprezentat de
combinatia dintre plasmafereza, ciclofosfamida si corticosteroizi. Este necesar ca
plasmafereza sa fie initiata rapid, de preferat la un nivel al creatininei plasmatice
sub 6,6 mg/dl, astfel incat si se pastreze sansele de recuperare a functiei renale.
Se vor schimba 1-1,5 volume plasmatice pe sedinta, folosind ca lichid de substitutie
albumina 5% sau FFP. Se vor efectua sedinte zilnice sau la doua zile (in functie de
severitatea afectiunii), cu o duraté de pana la doua saptaméni. La acei pacienti cu
boala activa si anticorpi antiMBG prezenti, plasmafereza va vontinua pana ce
anticorpii vor scadea la niveluri plamatice nedetectabile.
15.6.2.3. Crioglobulinemia
Categoria I
Nivelul de evidenta — Tipul II — 3
Managementul actual este bazat pe tratarea afectiunii cauzale si pe severitatea
simptomatologiei. Nu existé o corelatie intre severitatea afectiunii si criocrit.
Persoanele asimptomatice nu necesita tratament specific pentru crioglobulinemie.
Plasmafereza este folositi pentru tratarea afectarii renale (glomerulonefrita
membranoproliferativa), neuropatiei, vasculitei si/sau purpurei ulcerative. Se vor
schimba 1-1,5 volume plasmatice pe sedinta, folosind ca lichid de substitutie
albumina 5%. Se va efectua o sedinté la doua zile, pentru rezolutia
simptomatologiei acute fiind necesare 5-6 proceduri. Sedinte saptamanale sau
lunare pot fi necesare pentru a preveni recurenta. Este necesara folosirea unui
echipament de plasmafereza incalzit, pentru a evita precipitarea crioglobulinelor.
15.6.2.4. Glomeruloscleroza focala $i segmentard

Procedura terapeuticd — plasmafereza
Categoria III
Nivelul de evidenta — Tipul II — 3
Serul pacientilor cu GSFS contine o substant& dificil de identificat, denumit
factor de permeabilitate”. Aceasta induce o pierdere a albuminei atunci cand este
incubata cu glomeruli de sobolan. Un asemenea factor este eliminat prin folosirea
plasmaferezei, iar sciderea nivelurilor serice se coreleazi cu ameliorarea proteinuriei.
albumina 5%. O abordare terapeutica este de a incepe cu trei sedinte zilnice urmate
de cel putin sase in urmatoarele doua saptamani, pana la un minim de noua proceduri.
Se pot utiliza ulterior schimburi plasmatice lunare, ca terapie de intretinere.
15.6.2.5. Mielomul multiplu cu insuficienté renala acuta

Categoria III
Managementul initial al pacientilor nonoligurici se bazeaza pe administrarea de
fluide (2,5-4 I/zi), alcalinizarea urinii si initierea chimioterapiei. Cresterea in
continuare a creatininei serice, sau stationarea la niveluri ridicate dupa cateva zile
de tratament, determina adaugarea plasmaferezei la terapia mentionata. La pacientii
oligurici, cei ce excreti > 10 grame de lanturi usoare pe 24 de ore sau cei cu creatinina
serica > 6 mg/dl, plasmafereza trebuie consideratdé ca terapie initiala. Se vor
schimba 1-1,5 volume plasmatice pe sedintaé, folosind ca lichid de substitutie
albumina 5%. Se vor efectua sedinte zilnice sau la doua zile, asociind plasmafereza
chimioterapiei si terapiei de incarcare lichidiana pe o perioada de 2-4 saptamani.
15.6.2.6. Hipervascozitatea din gamapatiile monoclonale

Categoria I
Nivelul de evidenta — Tipul II-3
Termenul de ,,sindrom de hipervascozitate” se refera la manifestari clinice
legate de sAngerari ale mucoaselor, retinopatie si afectare neurologica. Apare in
mod obisnuit in macroglobulinemia Waldenstrém, prin elaborarea unei IgM
monoclonale (proteina M) in concentratie plasmatica > 3 g/dl, si in mielomul
multiplu, cand exista > 6-7 g/dl de IgA monoclonala sau > 4 g/dl de IgG; in plasma.
Nu exist4 un consens uniform cu privire la volumul plasmatic ce trebuie schimbat
pentru tratamentul hipervascozitatii. Se intelege ci vascozitatea plasmatica scade
rapid prin eliminarea proteinelor patologice, deci volume de schimb relativ mici
sunt eficiente. Calcularea conventionalé a volumului plasmatic prin folosirea
greutatii si hematocritului este inexacta datorité expansiunii plasmatice secundara
proteinei M. Deci, un schimb plasmatic empiric de 1-1,5 volume per procedura
pare rezonabil. Se efectueaza sedinte zilnice pana la remiterea simptomatologiei
(1-3 sedinte) folosind ca solutie de substitutie albumina 3,5%.
Cel mai frecvent este utilizaté plasmafereza prin centrifugare, putand fi
folosita si cea prin membrane sau filtrarea in cascada.
15.6.2.7. Glomerulonefritele rapid progresive

Categoria III
Terapia actuala este reprezentaté de administrarea steroizilor in doze mari
(ex. metilprednisolon) si a medicamentelor imunospresive citotoxice (ex. cicofosfamida
si azatioprina). in contextul beneficiilor plasmaferezei observate in GNRP asociate

anticorpilor antiMBG, aceasta a fost aplicata tututor GNRP. Se vor schimba 1-1,5
volume plasmatice pe sedinta, folosind ca lichid de substitutie albumina 5%. Se va
efectua o sedinta la doua zile, pentru o perioada de 1-2 saptamani, urmand ulterior ca
frecventa sa fie scazuta progresiv. Durata total a tratamentului nu este bine definita.
15.6.2.8. Transplantul renal: rejetul mediat prin anticorpi (RMA) si

desensibilizarea HLA
Categoria II
Nivelul de evidenta — Tipul I (RMA)
— Tipul II — 3 (desensibilizare)
in RMA, anticorpii donor specifici apar dupa efectuarea transplantului. Acesti
anticorpi pot fi eliminati prin plasmaferezd, plasmaferezi prin filtrare dubla,
limfoplasmafereza si imunoadsorbtie. Plasmafereza este folosita intotdeauna cu alte
medicamente imunosupresive, precum globuline antitimocite, corticosteroizi,
rituximab si imunoglobuline intravenoase. Se vor schimba 1-1,5 volume plasmatice
pe sedinta, folosind ca lichid de substitutie albumina 5%. Unele protocoale
recomanda o sedinta la doua zile, pana la un numar total de 5-6 proceduri. Alte
protocoale ghideazi numiarul total de proceduri functie de ameliorare functiei
renale si de scdderea titrului de anticorpi.
Plasmafereza poate fi utilizatd si inaintea efectuarii transplantului, pentru a
elimina anticorpii antiHLA. Pentru protocoalele de desensibilizare, plasmafereza
este efectuaté zilnic sau la doua zile pind crossmatch-ul devine negativ. Este
efectuata ulterior si posttransplant pana la un minim de trei sedinte.
15.6.2.9. Miastenia gravis

Categoria I
Regimurile terapeutice moderne au determinat 0 scadere apreciabila a ratei
mortalitatii, de la 30 la 5%. Cele patru modalitati de tratament ce pot fi utilizate
sunt inhibitorii de colesterazi, timectomia, imunosupresia si plasmafereza sau
imunoglobulinele administrate intravenos. Plasmafereza este folositd pentru
eliminarea anticorpilor circulanti, in special in criza miastenica si perichirurgical
(timectomie) sau ca un adjuvant al altor terapii pentru a mentine un status clinic
optim. Plasmafereza actioneaza rapid, efectul clinic fiind decelabil chiar din primele 24
de ore. Atat pacientii seropozitivi, cat si cei seronegativi raspund la plasmafereza.
albumina 5%. Se vor efectua sedinte zilnice sau la doua zile, pana la un total de
cinci proceduri; un beneficiu se poate obtine $i numai cu doua proceduri.
15.6.2.10. Sindromul Guillain-Barré (polineuropatia inflamatorie demielinizanta acuta)

Categoria I
Aceasta afectiune se presupune ca este determinata prin aparitia autoanticorpilor si
lezarea consecutiva a tecii de mielind a nervilor periferici. Cum recuperarea
spontana este anticipata la majoritatea pacientilor, ingrijirea suportiva reprezinta
baza tratamentului incluzdnd terapia intensiva, ventilatia mecanica, asistenta pe
perioada paraliziei si reabilitarea necesar4 pentru o perioada de cateva luni sau ani.
Plasmafereza a fost prima modalitate terapeuticd ce a influentat in mod favorabil
evolutia bolii, accelerand recuperarea motorie si scizand timpul pe ventilator. Se
vor schimba 1-1,5 volume plasmatice pe sedinta, folosind ca lichid de substitutie
albumina 5%. Se recomanda o sedinta la doua zile, pe o perioada de 10-14 zile.
15.6.2.11, Lupusul eritematos sistemic

Categoria III — alte afectari
IV — nefrita lupica
Plasmafereza a fost folosité initial pentru tratarea LES crezdnd ca reducerea
concentratiilor autoanticorpilor va modifica rata de progresie a bolii. Acest rationament
nu s-a transpus insa intr-un raspuns clinic clar. A fost demonstrat un beneficiu prin
folosirea plasmaferezei in tratarea anumitor manifestaéri ale LES: purpura
trombotica trombocitopenica, hemoragiile pulmonare, miastenia gravis,
hipervascozitatea, crioglobulinemia si afectarea sistemului nervos central. Se vor
schimba 1-1,5 volume plasmatice pe sedintd, folosind ca lichid de substitutie
albumina 5% sau FFP. Se vor efectua sedinte zilnice sau la doua zile, pentru
cerebrita lupica fiind necesara 3-6 proceduri.
Nu s-a demonstrat un beneficiu al plasmaferezei in tratamentul nefritei lupice.
15.7. COMPLICATII
S-a observat ca efectele adverse ce pot apare pe parcursul sedintelor de

plasmafereza sunt substantial mai mari atunci cand se foloseste plasma proaspata
congelati decdt atunci cand se foloseste solutia de albumina (20% comparativ cu
1,4%). Cele mai frecvente complicatii sunt reprezentate de paresteziile citrat-induse
(datorita legarii calciului liber de citrat), crampele musculare si urticaria.
Plasmafereza poate conduce la o reducere a tensiunii arteriale datoraté cel mai

frecvent unei scdderi a volumului intravascular. Valorile tensionale vor reveni la
normal prin infuzia de lichid intravascular aditional sau prin cresterea debitului la retur.
15.7.2. Dispneea
Aparitia dispneei sugereaz4 prezenta edemului pulmonar secundar hiperhidratarii.

Edemul noncardiogenic este rar. in cazul in care elementele sanguine reinfuzate nu
sunt adecvat anticoagulate, se pot produce embolii pulmonare masive.
Atunci cand se utilizeaza plasma proaspata congelata, dispneea poate fi
secundara unei reactii alergice asociate cu bronhospasm. Asocierea dispneei cu
complement-induse sau folosirii oxidului de etilen (sterilizant membranar).

in functie de severitatea simptomatologiei se pot folosi antihistaminice, adrenalina
sau corticosteroizi.
15.7.3. Hipocalcemia citrat-indusa
Citratul este infuzat fie ca anticoagulant pentru circuitul extracorporeal, fie ca parte
a plasmei proaspete congelate. Simptomatologia include parestezii periorale sau ale
extremitatior. Pentru evitarea hipocalcemiei se pot folosi diferite metode (vezi mai sus).
15.7.4. Alealoza metabolica citrat-indusa
Reprezinté 0 complicatie ce se poate dezvolta in conditiile efectuarii plasmaferezei

la pacientii cu insuficienta renala concomitenta.
15.7.5. Anomaliile de coagulare
Plasmafereza efectuata cu solutie de albumina duce la 0 scddere a factorilor de coagulare

crescAnd astfel riscul de séngerare. Dupa schimbul unui singur volum plasmatic timpul
de protrombina creste cu 30%, iar timpul de tromboplastina se dubleaza. Aceste
modificari se remit dupa aproximativ 4 ore. Totusi, atunci cand sedintele sunt mai
frecvente (cel putin trei pe saptam4na), modificarile tind sa fie mai persistente.
15.7.6. Infectia
Extragerea imunoglobulinelor si complementului conduce, cel putin teoretic, la un

status imunodeficitar predispus la infectii. fn cazul in care frecventa sedintelor este
crescuta, statusul imunodeficitar poate dura cdteva saptaméani. fn contextul in care
apare o infectie in aceasta perioada, o singura infuzie de imunoglobuline intravenoasa
(100-400 mg/kg) va readuce concentratia imunoglobulinelor catre normal.
15.7.7. Transmiterea virala cu plasma proaspata congelata
Riscul transmiterii infectiilor virale este scazut: i

e pentru hepatita B — 1 la 63 000;
e pentru hepatita C — 1 la 103 000;
iiiiillidiiemememmeel
mee
e pentru HIV — 1 la 493 000;

e pentru HTLV — 1 la 641 000.
15.7.8. Reactiile anafilactice
Reprezinta cele mai serioase complicatii ale plasmaferezei si cea mai obisnuita
cauza de deces. Se manifesta prin febra, frisoane, urticarie, wheezing si
hipotensiune. Se pot administra adrenalina, corticosteroizi sau difenhidramina.
15.7.9. Hipopotasemia
Folosirea solutiei de albumina duce, prin dilutie, la o scadere cu 25% a concentratiilor

plasmatice ale potasiului. Aceasta complicatie si riscul secundar de aparitie a aritmiilor
poate fi scdzut prin adaugarea de potasiu la solutia de albumina (4 mEq/litru).
15.7.10. Epurarea medicamentelor
Pe parcursul sedintelor de plasmafereza are loc 0 eliminare a medicamentelor ce sunt

legate de proteine. Dintre medicamentele folosite in nefrologie, prednisonul nu este
eliminat in mod semnificativ. in schimb ciclofosfamida si azatioprina sunt epurate
intr-o masura mult mai mare (se vor administra deci dupa sedinta de plasmafereza).
Reprezinta complicatiile obignuite ale cateterelor venoase (infectii, durere, tromboza,

perforatie, hematoame, pneumotorax, fistule arteriovenoase etc).
15.7.12. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
La pacientii ce se aflau sub tratament cu IECA in momentul efectuarii plasmaferezei

au fost descrise aparitia hipotensiunii, flushing-ului, crampelor abdominale sau
altor simptome gastrointestinale. Mecanismul patogenic este neclar. Se recomanda
oprirea administrarii IECA cu cel putin 24 ore inaintea sedintei de plasmafereza.
15.7.13. Mortalitatea
Rata mortalitatii este de 0,03-0,05%. Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de
accidentele respiratorii sau cardiace.
15.8. INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA. DIALIZA HEPATICA.
15.8.1. Introducere
fn ciuda progreselor inregistrate in terapia intensiva, mortalitatea pacientilor cu

insuficienté hepatica acuta (IHA), fie cA aceasta apare pe un ficat anterior indemn,
fie ca reprezinté 0 complicatie a unei hepatopatii preexistente, ramane ridicata.
Datele actuale indica o supravietuire in insuficienta hepatica acuta de 10-50% in
absenta transplantului hepatic si de 60-90% la pacientii tratati prin transplant
hepatic. Prin contrast, in transplantul hepatic electiv, deci in absenta complicatiilor
acute, supravietuirea la | an este in jur de 90%.
Majoritatea pacientilor cu decompensiari acute ale unei hepatopatii cronice nu
sunt buni candidati pentru transplantul hepatic de urgentd, datoriti insuficientei
multiple de organ care este deseori prezenta. Acesti bolnavi prezinta frecvent sepsis,
edem cerebral, instabilitate hemodinamica, tulburari ale coagularii, disfunctie renala,
tulburari metabolice severe, situatii care sunt grevate de o mortalitate perioperatorie
extrem de ridicata (risc anestezic, risc operator, imunosupresia agresiva etc.), care
deseori contraindic formal transplantul hepatic. in plus, dezechilibrul sever intre
numarul potentialilor beneficiari ai transplantului hepatic si oferta foarte limitata de
organe transplantabile ofera putine sanse de supravietuire acestor pacienti.
Desi teoretic avantajoase, metodele ,,clasice” de epurare extracorporala —
hemodializa, hemodiafiltrarea, plasmafereza — s-au dovedit a nu prezenta beneficii
majore in JHA. Pusa la punct la inceputul anilor °90, metoda MARS (Molecular
adsorbents recirculation system), impropriu numita ,,dializa hepatica’sau ,,dializa
albuminica”, constituie 0 noua etapa, revolutionara, in terapia insuficientei hepatice
severe.
15.8.2 Patogeneza
Patogeneza insuficientei hepatice acute este insuficient explicaté. Daca factorii

precipitanti sunt de regula necunoscuti (infectii, sangerari, intoxicatii etc), mai
putin clare sunt mecanismele care conduc la insuficienta/disfunctia multipla de
organe. Ineficienta epurdrii hepatice a numeroase toxine endo- si exogene metabolizate
in mod fiziologic de catre celula hepatica constituie se pare principalul mecanism
fiziopatologic. Consecintele acestei incapacitéti a ficatului sever lezat sunt
insuficienta hepatica (afectand functia detoxifianta, cea de sintezA si cea de reglare
a diverselor metabolisme), encefalopatia hepatica, sindromul hepatorenal,
insuficienta circulatorie si de cele mai multe ori, decesul pacientului.
Un numar insemnat de metaboliti — printre care si bilirubina — se acumuleaza in
insuficienta hepatica acuta (vezi tabelul 7), majoritatea acestora prezentand 0 legare
importanté de proteinele serice. Proteina sericdA de maxima important pentru
transportul acestor substante este albumina, prezenténd situs-uri specifice de
legare pentru diversele substante transportate (vezi figura 2).
Tabelul 7. Metaboliti hidrofobi legati de albumina serica,

atingand concentratii mari in insuficienta hepatica acuta
Acizi biliari Indoli

Bilirubina Mercaptani
Substante asemaniatoare digoxinei Oxid nitric
Benzodiazepine endogene Fenoli
Acizi grasi cu lant scurt si mediu Prostacicline
Aminoacizi cu nucleu aromatic Triptofan
Auranotan*
~ Aut)
Hg (H)*
. NIC”
——0
diazepam S
Aspiring 3
cigitoxin <——— Wartarina
clofibrat Bilirubina
ibuprofen
AZT
triptofan*
octanoat’
[Toxine
|e Acizt pitiart
+ Bitirubing
+ Prostacieline
+ Functile cerebrale = Oxid nitric Continuarea lezani hepatic
+ Functia renala |< Metaboliti prin cere vicios
+ Tonus cardio-vascutar | * = indoticiftenotics Necroza / Apoptozé !t!
+ Activitates maduvel os0a, eX = acizi gragi toxici
| tioti ————
| = subsiante eae”
digoxin/diazopam-tike —
\ | = amoniac ps ae
D__- tactat 5
So "a
~< <=
Fig. 3. Intoxicatia endogena in insuficienta hepatica
Ipoteza fiziopatologica de la care s-a pornit in dezvoltarea "dializei hepatice" a

fost aceea dupa care acumularea de toxine legate de albumina datorité clearance-ului
hepatic insuficient duce la niveluri tisulare ridicate ale acestor metaboliti.
indepartarea selectiva a acestor toxine din circulatie ar conduce la o redistribuire
si scddere a nivelurilor plasmatice si tisulare ale respectivelor toxine.

Toxinele legate de albumina precum bilirubina si acizii biliari prezinté un
potential hepatotoxic important, fiind responsabile de inductia apoptozei si a
necrozei la nivel hepatocitar (vezi figura 3). Nivelurile crescute ale bilirubinei
serice au fost asociate cu o mortalitate ridicata atat in insuficienta hepatica acuta pe
ficat indemn, cat si in cea survenita in evolutia severa a unor hepatopatii cronice.
O strategie terapeutica rationala ar consta in indepartarea toxinelor hepatice cu scopul
de a obtine o stabilizare a functiei hepatice, permitand regenerarea hepatocitului.
15.9. SISTEMUL MARS — PRINCIPII
Molecular adsorbents recirculation system (MARS) a fost dezvoltat de catre

cercetatori condusi de J. Stange si S. Mitzner, din cadrul Departamentului de
Medicina Interna al Universitatii din Rostock, Germania. Un prim articol, aparut in
1993 in prestigioasa revista Artificial Organs, pleca de la premiza ca la pacientul cu
insuficienté renala cronica terminala tratat prin hemodializd renala iterativa, pe
langa substantele hidrosolubile (uree, creatinina etc.) usor de indepartat prin dializa
clasica”, se acumuleaza si o serie de substante legate de albumina care nu sunt
dializabile. Se emitea ipoteza cA un nou de tip epuratie extracorporala care sa
indeparteze substantele hidrofobe legate de albumina ar imbunatati starea clinica a
pacientilor hemodializati, ameliorand printre altele anemia renala.
Astfel, a aparut ideea utilizarii unui sistem de dializd albuminicd pentru
indepartarea substantelor hidrofobe la pacientii cu insuficienté hepatica severa, la
care eficienta dializei ,,clasice” se dovedise a fi mai mult decdt modesta. Primele
rezultate cu noul sistem, care va fi descris mai jos, au fost rezultatele incurajatoare
in ceea ce priveste epurarea, in vitro, a substantelor hidrofobe precum bilirubina
neconjugata, fenolii si teofilina.
Principiul de functionare al sistemului MARS — sangele pacientului intra in

contact cu o solutie de albumina umana 20%, prin intermediul unei membrane
semipermeabile cu grosime de 100 nm de la nivelul unor capilare asemanatoare
celor folosite in hemodializd. Toxinele sangvine legate de proteinele plasmatice
sunt transferate in sensul gradientului de concentratie existent intre compartimentul
sangvin si solutia de albumina. Datorita structurii asimetrice a porilor filtrului
MARS, moleculele de albumina din lichidul de dializa ,,albuminica” sunt capabile
sa difuzeze in peretele membranei, fiind retinute in portiunea interna a membranei,
care prezinté pori de dimensiuni mai reduse gi se afld in proximitatea
compartimentului sangvin. Astfel, la acest nivel are loc o interactiune intensa intre
moleculele de albumina nelegala din circuitul de dializa ,,albuminica” si albumina
incareata cu toxine hidrofobe din plasma sangvina.
Rezulté un ultrafiltrat primar, continand toxine hidrosolubile, precum si
albumina incarcata cu toxine hidrofobe preluate din circuitul sangvin, care este
trecut intr-un circuit secundar inchis, cuplat in serie cu circuitul sangvin. Circuitul
secundar contine un filtru obisnuit de hemodializa, un cartus de carbune activat si o
coloana cu rasini schimbatoare de ioni (vezi schema generala a sistemului MARS —
figura 4, iar aparatul MARS -— figura 5), cu rol de a retine substantele hidrosolubile,
respectiv de a regenera albumina ,,pura”. Se substituie astfel atat functia hepatica,
cat si cea renala.
Circuit de singe Circuit de dializé cu dializant Circuit

an continand albumina conventional
‘ de dializa
e sD) cu bicarbonat
snge
=> 1 = T =]
} |
Dializor
< —
Dializor
|
{
MARS Be. low-flux i
4 t |
ss
‘coloane de adsorbjie
Fig. 4. Schema de principiu a sistemului MARS. a
Fig. 5. Aparatul de ,,dializa hepatica” (sistemul MARS).
15.10. SISTEMUL PROMETHEUS - PRINCIPII |
Aparatul Prometheus este un dispozitiv care se bazeaza pe separarea fractionata a |

plasmei si absorbtie (FPSA). Poate fi utilizaté atét pentru sustinerea functiei
hepatice (FPSA simultan cu dializa) sau numai pentru dializa conventionala.
Pentru un singur tratament sunt necesare un filtru pentru albumina, doua
coloane de absorbtie si un dializor high-flux.
Sistemul Prometheus (vezi figura 6) elimina toxinele legate de albumina si pe
cele hidro-solubile in doi pasi distincti. Intr-o prima etapa, albumina proprie a
pacientului este separata din sAnge de catre filtrul AlbuFlow, care permite retinerea
in sange a moleculelor cu greutate moleculara mare si a elementelor figurate.
Albumina astfel filtrata este apoi trecutd prin coloanele absorbante, prometh 01 si
prometh 02, unde toxinele legate de albumina sunt fixate prin contact direct cu un
material absorbant cu afinitate foarte mare. Asadar, nu este necesara albumina externa
pentru acest tratament.
In final, toxinele hidrosolubile sunt indepartate eficient prin dializarea directa a
sdngelui pacientului: ex. amoniul care joacd un rol important in dezvoltarea
encefalopatiei hepatice, ca si ureea si alte substante care se acumuleaza in
sindromul hepato-renal.
Eficienta coloanelor de absorbtie — masurata prin parametri clinici — a fost
dovedita in doua studii clinice in care au fost inclusi pacienti care sufereau de
exacerbarea acuta a unei insuficiente hepatice preexistente tratati alternativ cu
Prometheus si cu alt sistem de sustinere hepatica. Fiecare tratament a avut debite de
sAnge si de dializat identice si a durat 6 ore. Terapia cu Prometheus a condus la
clearance-uri semnificativ mai bune pentru bilirubina (totala, conjugata si
neconjugata), amoniu gi uree. Consecutiv, ratele de reducere a acestor substante au
fost semnificativ mai mari in cazul terapiilor Prometheus (vezi tabelul 8). De exemplu
pentru bilirubina rata de reducere a fost urmatoarea:
e totala 37% utilizind Prometheus fata de 28% cu alt sistem de sustinere hepatica;
© conjugata 52% fata de 43%;
e neconjugata 16% fata de-4%.
7
prometheus — circuit de dializa
|
| dializor ——>
| high-fux din
Potysulfona*
Fresenius & et
tae yd
= ee y
[Co ree roe swe
5 <=] |
Adsorbant promett™ 02 A
filtru AlbuFlow*
Pree ery
@®Q Adsorbant prometh® 01
: >? - pompa ae plasma circuit FPSA
Fig 6. Sistemul PROMETHEUS.

Tabelul 8. Parametrii de eficienta pe durata tratamentului PROMETHEUS.
Parametrii de eficienté
11 pacienti, 22 tratamente 14 pacienti, 50 tratamente
Tratament Pre Post p Evolutie Pre Post p_ | Evolutie
Bilirubina | 26,1+16,7 | 20,64 | 0,06 | -21,0% | 16,848,9 | 10,14 < -39,9%
totala 14,5 6,4 | 0,05
(mg/dl)
Amoniu | 76,6451,1 | 46,04 < -40,0% | 105,046 | 64,04 « -39,0%
(yg/dl) 30,7 0,01 5,0 48,0 | 0,05
Procedura a fost bine tolerata de pacienti. Filtrul AlbuFlow nu permite trecerea

elementelor figurate, a imunoglobulinelor mari si a factorilor de coagulare din
sangele bolnavului.
Dializa hepatica reprezinta alternativa terapeuticd de electie in insuficienta

hepatica pe ficat anterior indemn si "puntea de legatura" spre transplantul hepatic in
insuficienta hepatica survenita pe fondul unei afectari cronice.
1. Allen R. Nissenson, Richard N. Fine — Clinical dialysis (fourth edition).

Apter, A. J., Kaplan, A. A. An approach to immunologic reactions associated with
plasma exchange. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:119.
3. Bambauer, R. Latza, M. R. Lentz — Therapeutic Plasma Exchange and Selective
Plasma Separation Methods — Fundamental Technologies, Pathology and Clinical
Results (third edition).
4. Bambauer, R., Jutzle, G. A., Albrecht, D., et al. Indications of plasmapheresis and
selection of different substitution solutions. Biomater Artif Cells Artif Organs 1989;
17:9.
5. Baza de Date MARS. www.teraklin.com<http://www,teraklin.com>
6. Benal W., Wendon J. Acute liver failure: clinical features and management. Eur J
Gastroenterol Hepatol, 1999;11:977-984.
7. Daugirdas, J. T., Blake, P. G., Ing, T. S. — Handbook of dialysis, 4th ed, Lippincott
8. Fisher L., Sterneck M., Rogiers X., Liver transplantion for acute liver failure. Eur J
Gastroenterol Hepatol, 1999;11:985-990.
9. Hazell A. S., Butterworth RF. Hepatic encephalopathy: an update of pathophysiologic
mechanisms. Proc Soc Exp Biol Med, 1999;222:99-112.
10. Hazell A. S., Butterworth R. F. Hepatic encephalopathy: molecular mechanisms
underlying the clinical syndrome. J Neurol Sci, 1999;170:138-146.
11. O’Grady J. G. Pathogenesis of acute liver failure. Trop Gastroenterol, 1996;17:199-201.
12. Orlin, J. B., Berkman, E. M. Partial plasma exchange using albumin replacement:
Removal and recovery of normal plasma constituents. Blood 1980; 56:1055.
13. Pirenne J., Koshiba T. Present status and future prospects in liver transplantion. Int
Surg, 1999;84:297-304.
14. Sechser A., Osorio J., Freise C., Osorio R. W. Artifial liver support devices for
fulminant liver failure. Clin Liver Dis, 2001;5:415-30.
. Shakil A. O., Kramer D., Mazariegos G. V., Fung J. J., Rakela J. Acute liver failure:
clinical features, outcome analysis and applicability of prognostic criteria. Liver
Transplant 2000;6:163-169.
16. Stange J., Mitzner S. A carrier-mediated transport of toxins in a hybrid membrane.
Safety barrier between a patients blood and a bioartificial liver. Intern J Artif Organs,
1996;19:677-691.
17. Stange J., Ramlow W., Mitzner S., Scmidt R., Klinkmann H. Dialysis against a
recycled albumin solution enables the removal of albumin-bound toxins. Artif organs,
1993;17:809-813.
18. Zbigniew M. Szczepiorkowski, Beth H. Shaz, Nicholas Bandarenko, Jeffrey L.
Winters — The new approach to assignment of ASFA categories - Introduction to the
fourth special issue: Clinical applications of therapeutic apheresis. Journal of Clinical
Apheresis 2007, Volume 22 Issue 3, Pages 96 — 105.
19. Zbigniew M. Szczepiorkowski, Nicholas Bandarenko, Haewon C. Kim , Michael L.
Linenberger, Marisa B. Marques, Ravindra Sarode, Joseph Schwartz, Beth H. Shaz,
Robert Weinstein, Ashka Wirk, Jeffrey L. Winters — Guidelines on the use of
therapeutic apheresis in clinical practice - Evidence-based approach from the apheresis
applications committee of the American society for apheresis. Journal of Clinical
Apheresis 2007, Volume 22 Issue 3, Pages 106-175.
PARTEA A II-A
PATOLOGIA CRONICA
A PACIENTULUI DIALIZAT
Capitolul 16
CARDIOPATIA UREMICA
16.1. HIPERTROFIA VENTRICULARA STANGA SI CARDIOMIOPATIA

UREMICA
Hipertrofia ventriculara sténga (HVS) se intalneste foarte frecvent la pacientii cu

boala renala cronica, iar prevalenta ei creste pe masura ce boala progreseaza. Foley
si col. au gasit HVS la 74% dintre pacientii cu IRC terminala la initierea dializei,
dintre care 44% aveau HVS concentrica, iar 30% HVS excentrica.
Din punct de vedere morfopatologic, HVS se caracterizeaz4 nu numai prin
hipertrofia cardiomiocitelor, dar si prin fibroza interstitiald si afectare microvasculara.
Factorii care contribuie la patogeneza cardiomiopatiei uremice sunt:

" hipervolemia. Aceasta determina cresterea atat a postsarcinii (TA), cat si a
presarcinii cardiace. S-a constatat ca dieta hiposodata riguroasa, ultrafiltrarea
adecvata si dializa zilnica permit reducerea remarcabila a TA, a dimensiunilor
VS si a HVS;
= _arterioscleroza. Rigidizarea arterelor si cresterea presiunii pulsului se coreleaza
cu gradul HVS;
= anemia. Aceasta determina o adaptare hemodinamica a sistemului cardiovascular,
ce consta in: cresterea frecventei cardiace, cresterea debitului-bataie, cresterea
presarcinii (prin cresterea intoarcerii venoase) $i cresterea contractilitatii VS
(ca urmare a activarii sistemului nervos simpatic). inci nu este clar dacd
corectia anemiei ar putea duce la regresia HVS;
= sistemul renind-angiotensind-aldosteron. Severitatea HVS la pacientii HD se
coreleaza cu activitatea reninei plasmatice si cu nivelul aldosteronului. Studii
experimentale si clinice au demonstrat ca tratamentul cu IECA poate ameliora
anomaliile structurale cardiace si regresia HVS;
" hiperfosfatemia si hiperparatiroidismul secundar. Hiperfosfatemia poate
interveni prin mai multe mecanisme: favorizarea calcificarilor coronariene gi a
ischemiei miocardice consecutive, promovarea arteriosclerozei si stimularea
fibrozei miocardice. La randul sau, PTH afecteaza contractilitatea miocardica,
frecventa cardiaca si stimuleaza fibroblastele interstitiale.
er
240 PATOLOGIA CRONICA A PACIENTULUI DIALIZAT
Cardiomiopatia uremic se asociaza aproape constant cu disfunctie diastolica si

uneori si cu disfinctie sistolicd. Cresterea rigiditatii VS din cauza hipertrofiei si fibrozei
miocardice duce la cresterea presiunii in atriul sténg, cu rise crescut de edem pulmonar
acut in conditii de hiperhidratare. Pe de alt parte, deshidratarea (secundara ultrafiltrarii)
poate cauza scaderea critic a presiunii de umplere a VS si hipotensiune sistemica.
Asocierea disfunctiei sistolice agraveaza prognosticul pacientilor cu cardiomiopatie
uremica. fn plus, prezenta fibrozei si a tulburarilor microcirculatiei miocardice
favorizeaz aparitia aritmiilor $i scaderea tolerantei la ischemie.
Diagnosticul HVS se face, de regula, prin echocardiografie, 0 metoda fiabila si
neinvaziva, desi tinde si supraevalueze masa VS la pacientii HD. O metodé moderna,
considerata actualmente ,,standardul de aur” pentru estimarea dimensiunilor VS,
este RMN cardiacd.
HVS este un factor predictiv independent de mortalitate la pacientii HD. De aceea,
prevenirea si tratarea acesteia sunt foarte importante pentru ameliorarea prognosticului.
Masurile terapeutice ar trebui s& includ’, pe langa controlul factorilor de risc
(hipervolemia, anemia, tulburarile metabolismului fosfo-calcic), utilizarea mai
largi a IECA si a beta-blocantelor, care au efecte cardioprotectoare dovedite la
populatia general, desi inca nu au fost studiate riguros la pacientii uremici.
16.2. CARDIOPATIA ISCHEMICA
Pacientii dializati au o prevalentd mult mai mare a cardiopatiei ischemice decat

indivizii de aceeasi varsta din populatia general. Acest lucru se datoreaz4 unui
cumul important de factori de risc coronarieni asociati uremiei, factori de risc ce pot fi
clasificati ca “traditionali” (precum hipertensiunea arteriala, dislipidemia sau diabetul
zaharat) si “non-traditionali” (inflamatia, stresul oxidativ, hiperhomocisteinemia,
tulburarile metabolismului fosfo-calcic, dimetil-arginina asimetrica etc). Trebuie
remarcat, totusi, asa-numitul “paradox al factorilor de risc” sau “epidemiologia inversa”,
care se refera la o serie de factori, precum tensiunea arteriala, indicele de masa
corporala sau colesterolemia, factori care, contrar celor observate in populatia generala,
se coreleaza invers cu morbi-mortalitatea cardiovasculara la subiectii dializati.
La pacientii HD evaluati pre-transplant, prevalenta stenozelor coronariene
semnificative (>50%) diagnosticate angiografic variazi intre 24% (la subiectii
tineri non-diabetici) si 85% (la cei diabetici peste 45 ani). La initierea dializei,
aproximativ 70% dintre pacienti prezinta calcificari semnificative ale arterelor
coronare. Mortalitatea de cauzA coronariana este de 10 ori mai mare la pacientii
dializati decat la cei cu functie renala normala gi cu cinci factori de risc Framingham.
Simptome precum angina pectorald, dispneea si tulburdrile de ritm au o
sensibilitate si o specificitate reduse pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice la
pacientii HD. Angina pectorala lipseste la 60-75% din cazurile cu stenoze coronariene
severe demonstrate angiografic, probabil din cauza neuropatiei autonome diabetice
si uremice si a stilului de viaté sedentar al pacientilor dializati. Pe de alta parte,
CARDIOPATIA UREMICA 241
dureri anginoase pot apare destul de frecvent (30%) la indivizi fara obstructii
coronariene semnificative, fiind explicate prin: anemia severa, afectarea arterelor
mici intramiocardice, disfunctia vasomotorie, neuropatia autonoma cardiaca sau
dezechilibrul dintre cererea si oferta de oxigen la nivel miocardic, ca urmare a
HVS, fibrozei miocardice sau utilizarii defectuoase a oxigenului la nivel celular in
contextul uremiei. Alte manifestari clinice ale cardiopatiei ischemice ca dispneea
de efort si tulburarile de ritm sunt si mai putin specifice bolii coronariene, ele putandu-se
datora anemiei, disfunctiei VS din cadrul cardiomiopatiei uremice, hipervolemiei,
acidozei metabolice, tulburarilor electrolitice sau hipotensiunii intradialitice.
Electrocardiograma (ECG) de repaus este adesea modificata la subiectii cu
BRCT din cauza prezentei frecvente a HVS. in plus, in timpul unei sedinte de HD
si imediat dupa aceasta au fost documentate tulburari tranzitorii asimptomatice de
repolarizare ventriculara, secundare variatiilor acute ale natriemiei, kaliemiei $i
magneziemiei induse de dializa. De asemenea, testul de efort ECG este dificil de
efectuat si de interpretat la pacientii dializati, din cauza capacitatii de efort limitate
si a neuropatiei vegetative, care impiedica atingerea frecventei cardiace-tinta (85%
din frecventa cardiac’ maxima teoretica) la marea majoritate a pacientilor.
| Pe de alta parte, s-a observat c4 aproximativ jumatate dintre pacientii cu subdenivelari
ST si 0 treime din cei cu durere anginoasa la testul de efort nu prezinté anomalii
coronarografice semnificative. in consecinti, ECG de efort nu poate fi consideraté
suficient de sensibila si specifica pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice la
pacientii HD, fiind rareori indicata in acest scop.
Pentru screening-ul diagnostic al cardiopatiei ischemice la pacientii dializati
candidati la transplant renal, expertii ERA/EDTA recomanda un fest farmacologic
de stress la pacientii cu risc mediu (scintigrafie nuclearad de efort cu thaliu,
scintigrafie cu thaliu-dipiridamol sau echocardiografie de stress cu dobutamind) $i
coronarografie la pacientii cu risc inalt. Un studiu pe 60 pacienti HD
asimptomatici, la care s-a efectuat simultan scintigrafie cu thaliu-dipiridamol si
coronarografie, a demonstrat o sensibilitate de 92% si o specificitate de 89% a
scintigrafiei. In plus, scintigrafia a aratat 0 valoare predictivA negativa (adica
absenta evenimentelor coronariene pe perioada de urmarire la pacientii cu
scintigrafie normala) de 91%; in schimb valoarea predictiva pozitiva a fost de
numai 47%. Echocardiografia cu dobutamina este consideraté mai valoroasa decat
scintigrafia, deoarece permite nu numai evaluarea ischemiei miocardice (avand o
sensibilitate si o specificitate > 75%), dar si a functiei miocardice sistolice si
diastolice i a anomaliilor structurale si functionale valvulare.
Tomografia computerizata (CT) cardiacd permite evaluarea cu acuratete a
calcificarilor coronariene (cuantificate prin scorul Agatston), ce corespund placilor
de aterom. Totusi, date fiind prevalenta foarte mare a acestor calcificari si relatia
lor neclara cu indicatiile terapeutice, CT cardiacd nu este recomandata ca test de
screening la pacientii cu BRCT.
Angiografia coronariand ramdne standardul de aur pentru diagnosticul cardiopatiei
ischemice, permitand aprecierea severitatii, a sediului, a aspectului si a numarului
stenozelor coronariene, pe baza careia pot fi stabilite si indicatiile de tratament.
EO ———
Dezavantajele sale principale raman costurile ridicate, accesibilitatea restransa in

tarile in curs de dezvoltare si riscurile inerente ale acestei proceduri invazive.
Angiografia-CT (CTA) cardiaca este o metoda moderna de diagnostic, care utilizeaz o
substanta de contrast administrata intravenos si un scanner CT multidetectie si care
poate determina gradul stenozelor coronariene similar angiografiei clasice. CTA a
intrat in practica curenta in SUA pentru populatia generala, dar pana in prezent nu
au fost publicate studii bazate pe aceasta metoda la pacientii dializati. Pentru
evitarea efectelor adverse ale substantei de contrast (greturi, varsaturi, eruptii
cutanate, deteriorarea functiei renale reziduale), la pacientii cu BRCT supusi unui
astfel de examen radiologic se recomanda folosirea unei substante de contrast
izoosmotice (iodixanol) si efectuarea unei sedinte de HD imediat dupa explorare.
fn diagnosticul infarctului miocardic acut dozarea enzimelor miocardice si a
troponinei nu sunt la fel de utile la pacientii uremici ca la cei cu functie renala
normala, din cauza ca acestea pot prezenta adesea nivele serice crescute chiar in
absenta unui eveniment coronarian manifest clinic sau ECG. Astfel, la pacientii HD
au fost raportate cresteri spontane ale CK-MB (la 3-30% din cazuri), LDH (35%),
TGO (10-90%) si troponinei T (pana la 40%) . De aceea, pentru diagnosticul unui
infarct miocardic acut la un pacient dializat, este necesara evidentierea unei
dinamici caracteristice a acestor markeri biochimici (crestere-scadere), alaturi de
simptome/semne clinice si ECG sugestive. Pe de alta parte, troponina T pare sa fie
un factor cu valoare prognostica la pacientii dializati asimptomatici.
Profilaxia cardiopatiei ischemice (vezi tabelul 1) se bazeazi pe combaterea
factorilor de risc: controlul TA, in primul rand prin controlul volemiei, tratamentul
cu statine, IECA gi asprina, controlul produsului Ca x P si al anemiei. Date fiind
absenta unor studii interventionale de clasa A, precum gi ,,paradoxul” unor factori
de risc la pacientii uremici, beneficiile acestor tratamente ramAn discutabile.
Tabelul 1. Profilaxia cardiopatiei ischemice la pacientii HD
Fumat Oprire
HTA < 130/80 mm Hg
Diabet Hb glicata < 7%
Factori trombogeni Aspirina 75 mg/zi, in lipsa contraindicatiilor
Obezitate Diet
Sedentarism Exercitii fizice regulate
HVS Controlul TA si al anemiei
LDL-colesterol < 100 mg/dl; dieta, statine
Homocisteina Acid folic (beneficiu nedemonstrat)
Anemie Hb 11-12 g/dl
Hiperparatiroidism PTH 150-300 pg/ml
Hiperfosfatemie < 1,78 mmol/l
Uremie Dializa adecvata
Inflamatie Tratamentul cauzelor specifice
fin lipsa unor studii randomizate la pacientii uremici, indicatiile de

revascularizatie miocardicd sunt extrapolate de la studiile efectuate la pacienti cu
functie renali normala. fn populatia generalé revascularizatia este indicata la
cazurile cu (1) stenoze semnificative ale trunchiului principal al coronarei stangi,
(2) cu boala trivasculara asociata cu alterarea functiei sistolice a VS si (3) cu infarct
miocardic acut (angioplastie transluminala percutana per primam).
Chirurgia de revascularizare miocardica la pacientii dializati pune probleme
suplimentare fata de pacientii cu functie renala normala, in ceea ce priveste tehnica
chirurgicala, alegerea grefonului, circulatia extracorporeala, anestezia si terapia
post-operatorie. Arterele coronare sunt masiv calcificate, cu perete infiltrat, cu pat
de aval de calitate proastd, anastomozele sunt mai greu de realizat tehnic si cu
riscuri mari de restenoz4. Sunt necesare adesea reducerea dozelor medicamentelor
cu epurare renala, administrarea de cantitati suplimentare de sange, plasma, concentrat
trombocitar, sulfat de protamina, antifibrinolitice pentru obtinerea hemostazei $i
suport ventilator prelungit la pacientii hipervolemici. Interventia chirurgicala se
asociaza cu o rata mai mare a complicatiilor si a mortalitatii post-operatorii decat la
alti pacienti. fn studiul Northern New England Cardiovascular Disease Study, care
a comparat rezultatele chirurgiei de by-pass la pacienti dializati vs pacienti cu functie
renala normala, pacientii dializati au prezentat o mortalitate intraspitaliceasca de
4,4 ori mai mare, un risc de 3 ori mai mare de mediastinita si un risc de 2 ori mai
mare de accident vascular cerebral. Supravietuirea la 5 ani post-operator a
pacientilor dializati a fost de 55,8%, fata de 83,5% la cei cu functie renala normala.
Compardndu-se rezultatele angioplastiei coronare cu cele ale chirurgiei de
by-pass la peste 14.000 pacienti din registrul USRDS, s-a observat ca interventia
chirurgicala s-a asociat cu o mortalitate intraspitaliceasca de 2,3 ori mai mare decat
angioplastia, dar cu o rata de supravietuire mai bund pe termen lung si cu o rata mai
mica a reinterventiilor pentru restenoza. Pe de alt4 parte, in sindroamele coronariene
acute la pacienti uremici, Keeley si col. (2003) au demonstrat ca angioplastia se
insoteste cu o supravietuire superioara in comparatie cu chirurgia si cu tratamentul
conservator. In lumina studiilor din populatia generald, utilizarea protezelor
endovasculare (stent-uri) acoperite cu substante antiproliferative si asocierea unui
tratament antiagregant dublu, cu aspirina si clopidogrel, timp indelungat (cel putin
1 an) sunt recomandate ca avand rezultatele cele mai bune.
16.3. VALVULOPATIILE
Anomaliile valvulare se intalnesc frecvent la pacientii cu BRCT si au drept cauza

calcificarile distrofice ale inelului si ale foitelor valvulare. Cel mai adesea sunt
afectate valva mitrala (VM) gi cea aortic’ (VA). Prevalenta acestor valvulopatii
creste cu varsta si cu durata dializei. Ele se pot complica cu disfunctii valvulare
semnificative (stenoza aortica, insuficienta mitrala).
Un studiu bazat pe registrul USRDS din perioada 1992-1997 a constatat o
incidenta a valvulopatiilor de 3,5/1.000 pacienti-an; aceasta rata a fost de 5 ori mai
mare decat in populatia generala, independent de varsta. Pacientii internati pentru

valvulopatii au avut o mortalitate cu 35% mai mare decat ceilalti pacienti dializati.
Scleroza si calcificarea VA la pacientii HD are o prevalenta de 28-55%, din care 3-9%
se complica cu stenoza aortica (SA) semnificativa. Calcificarea VA poate progresa
rapid de la stadiul asimptomatic la stadiul de SA severa (17 luni, in medie), iar
supravietuirea medie dupa aparitia simptomelor SA este de numai 2 ani.
BRCT favorizeazi alterarea valvulara prin mecanisme hemodinamice si
biochimice. Anemia, fistula arterio-venoasa si hiperhidratarea determina cresterea
debitului cardiac, crescdnd viteza si turbulenta fluxului transvalvular. in plus,
frecventa cardiaca este crescuti, ceea ce inseamna un numéar crescut de cicluri de
deschidere-inchidere a VA si un stress mecanic mai mare. Calcificarile VA in
uremie sunt aproape constant asociate cu calcificdri extensive ale miocardului, ale
VM, ale aortei si ale arterelor mari si medii, inclusiv ale coronarelor. Aceste
asocieri se explica prin prezenta unor factori patogenici comuni afectarii vasculare
si valvulare: dislipidemia, diabetul zaharat, tulburarile metabolismului fosfo-calcic
—in special hiperfosfatemia si produsul Ca x P crescut.
La bolnavii cu BRCT, simptomele si semnele SA sunt similare cu cele intalnite la
cei non-uremici, anume: angina pectorala, sincopele si insuficienta cardiaca.
Angina se datoreaza unei cresteri a necesarului, asociaté cu o scddere a ofertei de
oxigen, la care se aduga adesea ateroscleroza coronariana. Sincopele pot surveni la
efort, ca 0 consecinta a vasodilatatiei, sau in repaus, provocata, de exemplu, de o fibrilatie
atriald (aritmie indusd frecvent de HD). Insuficienta cardiaca este, de obicei,
precipitata de supraincarcarea de volum.
Echocardiografia este cea mai buna metoda de diagnostic si are avantajul
de a fi neinvaziva si cu o buna reproductibilitate. Ea permite calcularea gradientului
de presiune transaortic (AP) si a ariei VA. Deoarece aceste masuratori depind de
fluxul transvalvular, la randul séu dependent de volemie, se recomanda ca
explorarea s& se efectueze intr-o zi interdialiticd. Criteriile indicatiei chirurgicale
sunt: AP mediu > 50 mm Hg si aria VA < 0,7 cm? (Braunwald).
Preoperator, este necesar s4 se efectueze cateterism cardiac, cu angiocardiografie
(pentru o estimare mai precisa a severitatii SA) si coronarografie (pentru evaluarea
leziunilor coronare, ce pot necesita deopotriva corectie chirurgicala).
Metode mai noi de evaluare a severititii SA, sunt echocardiografia
transesofagiand bidimensionala si cea tridimensionala computerizata, precum si
rezonanta magnetica nucleara.
Odata constituite, calcificarile inelului aortic si ale VA sunt practic ireversibile. De
aceea, unul dintre obiectivele importante ce trebuie urmarite la pacientii cu BRCT
este prevenirea acestor calcificari si, cand sunt prezente, a progresiei lor catre SA.
Controlul pe termen lung al fosfatemiei si evitarea aportului excesiv de calciu sunt
elementele principale ale strategiei terapeutice. Sunt recomandabile folosirea unor
chelatori de fosfor non-calcici, de tipul sevelamerului, si reducerea, cu prudentd, a
calciului din solutia de dializé. Administrarea parenterala de calcitriol poate juca un
rol in patogeneza supraincarcarii cu calciu si a calcificarilor valvulare. In studiul lui
Ureiia si col., evolutia rapida a SA a fost observata in special la pacientii cu nivele

serice relativ ridicate ale vitaminei D3. Echocardiografia trebuie repetata la fiecare
6 luni, chiar si la pacientii asimptomatici. Hiperhidratarea trebuie combatuta prin
ultrafiltrare, deoarece debitul cardiac si fluxul transvalvular crescute contribuie la
progresia calcificarilor valvulare. Ultrafiltrarea este, totusi, problematica, deoarece
reducerea excesiva a presiunii de umplere a VS poate cauza hipotensiune si sincope
la pacientii cu SA si VS hipertrofiat, necompliant. Pentru prevenirea fibrilatiei atriale,
care poate avea aceleasi consecinte dramatice, se recomanda ultrafiltrarea controlata si
folosirea unei solutii de dializd cu o concentratie a potasiului de 3 mmol/l. Aritmiile
trebuie tratate prompt, iar profilaxia endocarditei infectioase trebuie facuta conform
principiilor generale.
Protezarea valvulara trebuie luata in considerare la toti pacientii cu SA severe,
care prezinté angina, sincope sau dispnee de efort. Interventia chirurgicala trebuie
practicata de preferinté fnainte de instalarea disfunctiei sistolice a VS si a
insuficientei cardiace. Baglin si col. au constatat o supravietuire medie de 1 an la
pacientii care nu au fost operati si de 3 ani la cei la care s-a practicat protezare
valvulara. Supravietuirea pe termen lung a pacientilor cu SA si BRCT pare
inferioara celei a pacientilor non-uremici, care este de 85% la 5 ani, dupa
Braunwald. Valvuloplastia cu balon nu a fost evaluata prin studii la pacientii cu
BRCT, dar, dupa experienta lui London si col., pare s4 se complice cu restenozare
rapida, sub 6 luni. La pacientii protezati, evaluarea echo-Doppler este necesara
anual. Terapia anticoagulanta profilactica este obligatorie, sub controlul INR.
Ghidurile American Heart Association/American College of Cardiology
contraindica protezele biologice la uremici, din cauza riscului mare de calcificare.
Cu toate acestea, Herzog si col. au demonstrat — pe baza datelor USRDS
din perioada 1978-1998, in care au fost inregistrati 5858 de pacienti dializati ce au
primit proteze valvulare (58% aortice, 32% mitrale si 10% ambele) — ca rata de
supravietuire la 2 ani a fost identica (39,7%) la cei cu proteze mecanice gi la cei cu
proteze biologice. Mai mult, un studiu al lui Brinkman si col. a aratat ca la pacientii
dializati care au primit proteze valvulare mecanice, si, consecutiv, tratament
permanent cu antivitamine K, incidenta hemoragiilor tardive si a accidentelor
vasculare cerebrale a fost de 6 ori mai mare decat la cei cu bioproteze, autorii
concluzionand ca acestea din urma ar trebui sa fie de electie la pacientii dializati.
Utilizind datele USRDS, Abbott si col. au studiat 35.215 pacienti cu BRCT
inclusi pe lista de asteptare a unui transplant renal, intre 1994-97 si au constatat ca
pacientii cu cardiopatii valvulare au o sansa de aproape de 3 ori mai mica de a
primi un transplant renal decat cei fara aceste anomalii, dar ci aceasta sansa nu este
redusa daca ei sunt anterior protezati. Autorii au concluzionat ca medicii ar trebui
sA acorde 0 atentie sporita detectarii si protezarii valvulopatiilor cardiace in etapa
pre-transplant.
16.4. ARITMIILE SI MOARTEA SUBITA DE CAUZA CARDIACA
Moartea subité de cauza cardiac& este definita drept decesul neasteptat de origine
cardiaca survenit brusc, de obicei in mai putin de o ora de la debutul simptomelor,
la o persoana fara o afectiune anterioard cu potential fatal. Se considera ca
majoritatea acestor decese sunt provocate de aritmii ventriculare, precum tahicardia
si fibrilatia ventriculara. Cele mai multe cazuri apar la pacienti cu cardiopatii cronice.
Conform registrului USRDS, tulburarile de ritm se afla la originea a 64% din
decesele de cauza cardiovasculara si 27% din totalul deceselor la pacientii HD.
Rate similare ale mortalitatii au fost raportate si de studiile 4 D si HEMO.
Cauzele favorizante ale acestor tulburari de ritm gi ale mortii subite sunt
multiple: cardiopatia ischemica (inclusiv infarctul miocardic acut), HVS si fibroza
miocardica, neuropatia autonoma cardiaca, hipervolemia, anemia, hiperfosforemia
si hiperparatiroidismul secundar, uremia, hiperkaliemia si variatiile rapide ale
electrolitilor serici in cursul sedintelor de HD. Factorii predictivi cei mai importanti
ai mortii subite sunt considerati disfunctia sistolicad a VS (cel mai important!) si
aritmiile ventriculare nesustinute (extrasistole severe, episoade de tahicardie
ventriculara nesustinuta).
Prevenirea mortii subite la pacientii HD implica urmatoarele masuri:

e evitarea folosirii unui dializat sdrac in potasiu. {ntr-un studiu retrospectiv s-a
observat ca pacientii la care s-a intrebuintat 0 solutie de HD cu K < 1 mEq/l au
avut o rata dubla a stopului cardiac fata de cei la care s-a utilizat o solutie cu
K > 1 mEq/l. Un alt studiu retrospectiv (n = 81.000 pacienti) a constatat o
mortalitate crescuta la pacientii cu kaliemia < 4,0 si = 5,6 mEq/l;
e beta-blocantele. S-a demonstrat ci aceste medicamente reduc riscul de moarte
subita la pacientii cu infarct miocardic si insuficienté cardiaca. fntr-un studiu
placebo-controlat pe 114 pacienti HD cu insuficienta cardiacd, Cice si col. au
aratat cA tratamentul cu carvedilol scade semnificativ, cu 68%, mortalitatea
cardiovasculara si nesemnificativ, cu 24%, moartea subita;
e JECA. Desi nu exista studii prospective la pacientii HD, se presupune ca efectele
favorabile hemodinamice, neuro-endocrine si de reducere a HVS recomanda aceste
medicamente drept potential utile pentru prevenirea aritmiilor fatale la acesti pacienti;
e defibrilatoarele externe. Acestea trebuie sa fie disponibile in orice centru de
HD, pentru a se putea interveni prompt in cazul producerii unui stop cardiac in
timpul unei sedinte de HD;
e defibrilatoarele automate implantabile. Desi nu exista studii la pacientii HD, nu
sunt motive de a se exclude acesti pacienti de la un astfel de tratament
profolactic, atunci c4nd existé indicatia respectiva (pacienti cu aritmii
ventriculare nesustinute, insuficienta cardiacd severa sau/si antecedente de stop
cardiac resuscitat). Aceste dispozitive trebuie implantate pe partea controlaterala
accesului vascular pentru HD, pentru a se evita compromiterea acestui acces in
cazul in care apar complicatii precum stenoza si ocluzia venei subclaviculare.
1. Covic A., Gusbeth-Tatomir P., Segall L. Boala coronariand — in ,,Afectarea

cardiovascular in boala renala cronica”, Ed. Polirom 2005; pp. 317-344.
2. Gross M.-L. & Ritz E. Hypertrophy and fibrosis in the cardiomyopathy of uremia:
beyond coronary heart disease. Semin Dial 2008; 21(4):308-318.
3. Herzog C. A., Mangrum J. M., Passman R. Sudden cardiac death and dialysis patients.
Semin Dial 2008; 21(4):300-307.
4. McCullogh P. A. Coronary artery disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:611-616.
5. Remppis A. & Ritz E. Cardiac problems in the dialysis patient: beyond coronary artery
disease. Semin Dial 2008; 21(4):319-325.
6. Selby N. M. & McIntyre C. W. The acute cardiac effects of dialysis. Semin Dial 2007;
20(3):220-228.
Capitolul 17
PERICARDITA UREMICA
Pericardita reprezinté o complicatie comuna a pacientilor cu boala cronicad de

rinichi (BCR) in stadiul 5. fn era predialitica, diagnosticarea pericarditei la
pacientul cu BCR se asocia cu un prognostic fatal. {in 1947, un studiu necroptic al
pacientilor decedati cu uremie a relevat ca si cauza a mortii pericardita in 41% din
cazuri. Date mai recente arata ca doar 21% din pacientii cu BCR stadiul 5 dezvolta
semne si simptome caracteristice pericarditei. Desi prognosticul acestor pacienti s-a
imbunatatit net in ultimele decenii, multi practicieni considera pericardita 0 cauzd
importanta de morbi-mortalitate la pacientii cu BCR in stadiul uremic.
17.1. CLASIFICARE
Pericardita la pacientii cu BCR stadiul 5 a fost clasificata in:

© pericarditd uremica - \a 6-10% din pacientii cu insuficienté renala avansata, cu
8 saptamani inainte de instituirea dializei sau in primele 8 sAptaméni dupa
initierea acesteia; in conditiile actuale, de adresare relativ precoce la nefrolog,
pericardita uremica este rara, dar ramAne o indicatie de urgenta pentru initierea
terapiei de substitutie a functiei renale;
e pericardité asociaté dializei - la pana la 13% din pacientii cu hemodializa
cronica (HD) si ocazional la cei cu dializi peritonealé continua ambulatorie
(DPCA); cauza acesteia ramane necunoscuta, dar poate fi in mare parte datorata
dializei ineficiente sau supraincarcarii volemice.
17.2. ETIOPATOGENEZA
La pacientul uremic nedializat, aparitia pericarditei este in stransa corelatie cu

acumularea patologica de toxine uremice; pericardita uremica poate fi considerata
chiar 0 componenta a serozitei induse de uremie, aceasta ipoteza fiind sustinuta si
de asocierea frecventa a pleureziei cu pericardita la pacientul uremic. Acumularea
patologicé de toxine, asociaté cu cresterea permeabilitatii capilare si cu scdderea
activitatii fibrinolitice, caracteristica uremiei, determina acumulare de fibrinogen
si fibrin, iritanti ai seroaselor. Acestea contribuie la inflamatie si la efuziunea de

lichid in cavitatea peritoneala. Frecarea continua a foitelor pericardice, rezultat al
contractiei miocardice, va amplifica inflamatia deja existenta, contribuind astfel la
formarea lichidului pericardic.
Principalii factori etiologici ai pericarditei la pacientul cu BCR stadiul 5 sunt
prezentati in tabelul 1.
Tabelul 1. Factori etiologici ai pericarditei la pacientul cu BCR std 5.
1 Specifici pacientului cu BCR std 5

Pacientul in pre-dializa: Pacientul dializat cronic:
© toxicitate uremica e dializa ineficienta
e pierderea functiei renale reziduale
e _hiperparatiroidism
2 Infectiosi:
e bacterieni (stafilococ, pneumococ, streptococ, Neisseria)
e virali (coxsackie,echovirus, adenovirus, mononucleoza, varicela)
e tuberculoza
e fungi (histoplasmosis, blastomicosis, actinomicosis)
3 boli sistemice:
lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliarterité nodoasd, granulomatoza Wegener
4 — factori hematologici:
disfunctie plachetara cu sangerare intraperitoneala
5 medicamente:
alfa metildopa; procainamida; minoxidil; izoniazida; fenilbutazona; doxorubicin;
6 cardiace:
e secundara infarctului miocardic acut
e disectie de aorta cu deschidere in pericard
a boli inflamatorii:
e sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatorii intestinale, boalé Behcet, arterita temporal.
8 _paraneoplazica
9 mixedematoasa
17.3. DIAGNOSTIC
17.3.1. Diagnostic clinic
Manifestarile clinice ale pericarditei la pacientul cu BCR std 5 sunt similare cu

celelalte forme etiopatogenice ale pericarditei, existand cAteva particularitati. Intr-
un procent redus de cazuri este intalnita triada clasica: durere precordiala + febra +
frecaturad pericardica. Cel mai comun simptom il reprezinté durerea toracicd
(41-100%), localizata cel mai frecvent parasternal sténg, mai rar interscapulovertebral
PERICARDITA UREMICA 251
sau la apex. De regula durerea iradiaza la baza gatului sau in umar, se accentueaza
la inspir, tuse, rotatia toracelui, apasarea stetoscopului. Tusea si dispneea sunt prezente
in 31-57% din cazuri. Febra este variabila, fiind prezenta mai ales in pericardita
asociata dializei sau in pericarditele de etiologie infectioasd. Pot fi intalnite de
asemenea semne de compresiune mediastinala: disfonie, disfagie, sughit.
Examenul clinic releva:
© cregterea matit&tii cardiace si soc apexian nepalpabil sau palpabil in plina matitate;
e frec&tura pericardicd, plasaté in plind matitate cardiaca, ritmata de bataile
cordului, poate sa persiste si in revarsatele lichidiene in cantitate mare sau poate
sa fie tranzitorie; auscultatia maxima este la sfarsitul expirului, de-a lungul
marginii sténgi a sternului, si variabila de la o zi la alta;
e semnele clasice de tamponada pericardica (insuficienta dreapta hipodiastolica
+ hipotensiune si puls paradoxal Kiissmaul + tahicardie) sunt prezente intr-un
procent redus de cazuri. Din cauza afectarii sistemului nervos autonom la
pacientii uremici, frecventa cardiacd poate sa fie scizuta (60-80 batai/min) in
timpul tamponadei, chiar in conditii de febra si hipotensiune. Cand cantitatea de
lichid este semnificativa, pacientii asociaza hipotensiune, in special intradialitica.
17.3.2. Diagnostic paraclinic
e electrocardiograma - nu evidentiaz4 supradenivelarile tipice difuze de segment

ST-T observate in pericarditele acute de alte cauze, deoarece acestea erau
practic expresia leziunii subepicardice; in pericardita uremicd non-infectioasa,
celulele inflamatorii nu penetreazi in miocard si nu determina leziunile
mentionate (vezi figura 1).
as heey
ore ba he bay ar a Ve Md rst yt tt A >
h LAL eA AN Poniteln nek mans fh i Ly’ ef ny Pnbetd Se bender
aA yt al fA LA LAL
myan Sh bid Ach eres
anenetphinlin rey Pdwre,
dic riper atha bag Neg er J
Ie ACA
wal
fecaeRO Ap
Fig. 1. Aspectul ECG tipic in pericardita acuta.
—————————————————————
e examenul radiologic toracic releva in peste 97% din cazuri cardiomegalie simetrica,
cu pedicul vascular ingust si hiluri normale — cord in carafa (vezi figura 2).
Fig. 2. Aspectul radiologic in pericardita uremica.
© examinarea ecocardiografica - contributia ecocardiografiei atat la diagnostic cat

si in evaluarile ulterioare, in vederea decelarii raspunsului la terapie, este
esentialé: a) epangamentele mici (<200 ml) determina aparitia unui spatiu
anecogen intre foitele pericardului, intermitent gsi exclusiv posterior;
b) epansamentele >300 ml determina decolare posterioara si anterioara; c) in
tamponada pericardicd se releva colapsul diastolic al cavitatilor compliante
(AD, VD, AS) (vezi si figura 3); practica clinicé curenta prevede ecocardiografii
repetate la fiecare 3-5 zile, odata cu optimizarea si intensificarea dializei.
Fig. 3. Aspectul ecocardiografic in pericardita.
—
17.3.3. Diagnostic etiologic:
e sindrom inflamator: VSH, proteina C reactiva; hemoleucograma;

e evaluarea eficientei fistulei arterio-venoase (clinica, ecografica);
e evaluarea eficientei dializei (Kt/V) sau a recircularii la nivelul fistulei arterio-
venoase;
IDR la tuberculina;
serologia HIV;
ANA totali;
CK-MB, troponina;
punctie si biopsie pericardica.
Protocolul de diagnostic al pericarditei la pacientul dializat este ilustrat in

tabelul 2.
17.4. TRATAMENT
17.4.1. Tratament preventiv
Metodele de preventie a pericarditei uremice includ:

e adresare precoce la nefrolog si initierea in timp optim a dializei;
° pregatirea terapiei de substitutie a functiei renale: efectuarea din timp a fistulei
arterio-venoase; insertia cateterului de dializa peritoneala;
e abord vascular optim: evitarea cateterului venos central; asigurarea eficientei
optime a fistulei arterio-venoase (clinic si ecografic).
17.4.2. Tratament curativ
Atat in cazul pericarditei uremice, cat si al pericarditei asociate dializei, primul pas
consta in evaluarea stabilitatii hemodinamice gi a cantitatii de lichid pericardic
existent, care vor ghida conduita terapeutica ulterioara (vezi tabelul 3).
© cantitatile minime de lichid (<100 ml) sunt relativ frecvente la pacientii
dializati $i nu necesita decat supraveghere periodica;
e incazul unei cantitati medii de lichid sau a unei cantitatti semnificative, dar la
un pacient stabil hemodinamic, intensificarea dializei constituie cea mai
prudenta abordare. Aceasta se datoreaza ataét ratei mari de rezolutie, cat si
riscului major la care ar fi supus pacientul uremic, cu plachete disfunctionale, in
cazul unei terapii invazive. Intensificarea dializei consta in cresterea frecventei
la 5-7 sedinte/saptamana; aceste sedinte trebuie efectuate cu prudenta, deoarece
ultrafiltrarea rapida poate sa determine colaps cardiovascular la pacientii cu
pretamponada. Heparina trebuie evitata in timpul sedintelor de dializa pentru a
preveni dezvoltarea hemopericardului.
paler
esvorjoayur ezoajonuouow — jjaung —
[neg erjowas 18 1[oI9}9y Jop1dioonUR jnyso1,
euise|doodyy - 9004 ¥] JopourUN[Ze [nysoL
VIS-AIH 91800195
PL €L ‘HSL Seurnoseqny
Av[NIseA IN[Npsoge
rorproanodiy 2] UCI “vorsyyuenb ‘yqy— gL Ppjuapys vassDe1dy
rsoytoedg oe
dud ‘HSA ‘ewesZoonsjowsy :soyioadsaN
He10} VNV :2arumaysis og Ppjuspye vasspDedy
‘ASVOLLOGANI ALIGUVORIGd
t
OISOTOILA OLLSONDVIG
ailjosul op jeinayd
juowresueda nes seo feyjonosorur
ugureyd ‘gyeze ul prod nes JS eZnjIp srejeatuapeidng
?YOIOVUOL ADU @uVaNv.LS OMa
NAQ‘109 — ayesZo1pses09q
golpiwoiied BINED] oe.
soudsiq e
Bwqey «
ROIORIO} SOING =e
YOINITO ANNIOIdSNs
§ YO" No [njusroed e] toypavoiioed je onsouserp op jooojorg *Z INJaqeL
VZALNAOOIGUVOMad
olWeUIpOUay [Iqeisuy arjnjozay
epeuoduey YAISNALNI YZITVIG
olweurpowsy lozl[eip easeorisuajuy
SIWeUIPOWaY BTIQeISU] Bqeis OILZLOPUO|
fF |
SIpaw aye UeD, (001)
areul oye yWUeD, RULUTUL ayeyURD
olpseolied pryory ap vayeqqueD
olweUrpoutay sniejg
t
BOIUlfoRsEG aTeULIyUOD,
f
gorulyo aunrordsng
ojwain njusioed e| laypseoLied ev Ronowad varepsoqgy “¢ [N]aqe_L
Anti-inflamatoriile nonsteroidiene (AINS) si corticoterapia au fost utilizate cu

succes limitat atunci cand intensificarea dializei nu s-a dovedit a fi eficientéa. AINS
pot reduce febra, dar utilizarea acestora nu a fost asociaté cu reducerea inflamatiei
pericardice sau a revarsatului pericardic. Corticosteroizii in doze mari (prednison
0,5g/kgcorp/zi) pot avea efect benefic, dar utilizarea lor sistemica este asociaté cu
numeroase efecte secundare, dar si cu risc crescut de recurenta; pentru colchicina
nu exist studii efectuate la pacientii cu insuficienta renala.
17.4.3. Tratament chirurgical
Este indicat:
e in cazul efuziunilor pericardice importante, care depdsgesc 250 ml si la care
evolutia spre tamponada pericardica este rapidd si fara semne premonitorii,
interventia chirurgicald este necesara,
e in cazul esecului terapiei conservatoare; factorii predictivi ai acesteia sunt:
persistenta febrei, a simptomatologiei caracteristice insuficientei cardiace
hipodiastolice, a neutrofiliei si instabilitatea hemodinamica.
Se poate practica:
e pericardiostomie subxifoidiand cu sau fara instilare locala de corticosteroizi;
e pericardiocenteza, sub ghidaj ecocardiografic si fluoroscopic este utilizata la
ora actuala in scop diagnostic si terapeutic in urgenta in cazul tamponadei
pericardice. Fara ghidaj ecografic, interventia este extrem de periculoasa. in cazul
peritonitei hemoragice, eficienta pericardiocentezei este minima.
Nu sunt date comparative in ceea ce priveste eficienta celor doud metode prezentate.
e pericardiectomia si fereastra pericardicd au rezultate excelente la pacientii cu
BCR stadiul 5 si efuziuni pericardice refractare sau care determina instabilitate
hemodinamica. Datele din literatura evidentiazi rate semnificative de reusita
97% (vezi figura 4).
17.5. PERICARDITA CONSTRICTIVA
Reprezint& o forma particulara de pericardit4, care poate surveni ca o complicatie

neobisnuit4 a pericarditei asociatd dializei sau poate fi prima manifestare a afectarii
pericardice.
17.5.1. Etiologia
In ceea ce priveste etiologia, tuberculoza ramane principala cauza de pericardita

constrictiva. Alte cauze includ infectii virale, bacteriene, fungice sau parazitare,
boli asociate tesutului conjunctiv, neoplazii sau postiradiere.
Fig. 4. Pericardectomie.
17.5.2. Diagnosticul pericarditei constrictive
Pe langa elementele de diagnostic mentionate anterior, esentiale in diagnosticarea

pericarditei constrictive sunt:
e radiografia toracicd, care releva calcificarea pericardului, extrem de sugestiva
pentru diagnostic;
e desi ecocardiografia nu poate determina grosimea pericardului, cateva semne
ecocardiografice sunt sugestive pentru diagnostic: deplasare posterioara a septului
interventricular la inceputul diastolei, compresia diastolicd a peretelui posterior
al ventriculului stang si expansiune usor intarziaté in diastola datorita
pericardului inextensibil; presiunile atriale crescute pot genera dilatare atriala
dreapta si sténga si dilatarea venei cave inferioare;
© cateterismul cardiac, computer tomografia sau chiar [RM completeaza investigatiile.
17.5.3. Diagnostic diferential
Se face cu cardiomiopatia restrictiva; unul din elementele diferentiale este

reprezentat de nivelul BNP. La pacientii cu pericardita constrictiva nivelul BNP
este apropiat de valorile normale; in contrast, la pacientii cu cardiomiopatie
restrictiva nivelul BNP este mult crescut, atingand chiar de opt ori nivelul maxim
normal de BNP.
ee
17.5.4. Tratamentul pericarditei constrictive
Tratamentul pericarditei constrictive include administrarea de diuretice, in

particular spironolactona si digoxinul. Totusi, pentru cei mai multi pacienti,
pericardiotomia reprezinta tratamentul adecvat. Mortalitatea perioperatorie este de
5-15% si supravietuirea la 5 ani este de aproximativ 70%.
1. Alpert M. A., Ravenscraft M. D. Pericardial involvement in end-stage renal disease.

Am J Med Sci. 2003 Apr;325(4):228-36.
2. Gunukula S. R., Spodick D. H. Pericardial disease in renal patients. Semin Nephrol.
2001 Jan;21(1):52-6
3. Handbook of Dialysis, 4th edition.
4. Maisch B., Seferovié P.M., Ristié A. D., Erbel R., Rienmiiller R., Adler Y.,
Tomkowski W. Z., Thiene G., Yacoub M. H.; Task Force on the Diagnosis and
Management of Pricardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines
on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The
Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European
society of cardiology. Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610.
5. Spodick D. H. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA. 2003 Mar
5;289(9):1150-3.
6. Wood J. E., Mahnensmith R. L. Pericarditis associated with renal failure: evolution
and management. Semin Dial. 2001 Jan-Feb; 14(1):61-6
Capitolul 18
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
Hipertensiunea arteriala (HTA) este cea mai frecventa suferinta cardiovasculara

intalnita la bolnavii cu insuficienta renala cronicé (IRC) avansata, fiind unul dintre
factorii determinanti cei mai importanti ai morbiditatii si mortalitatii pacientilor cu
uremie. Prevalenta hipertensiunii in boala renala cronica (BRC) variaza intre 60 si
100%, in functie de populatia-tinta, etiologia bolii renale, si gradul de afectare renala.
Astfel, BRC terminala se asociaza cu HTA la 70-80% dintre pacientii cu afectare
primara tubulo-interstitiala (nefrita interstitial, pielonefrite cronice, boala polichistica),
90% dintre cei cu afectare glomerulara, si 100% la cei cu nefropatie diabetica.
Boala cardiovasculara reprezinta principala cauzi de mortalitate la pacientii
aflati in program de substitutie a bolii renale cronice terminale (BRCT), cu
precadere in primul an de tratament. Un istoric indelungat de HTA este asociat cu
cresterea riscului cardiovascular la acesti pacienti.
18.1. DEFINITIE SI MONITORIZARE
Studiile in populatia generalé au demonstrat ca tensiunea arteriala diastolica (TAd)

este un predictor mai important al bolii coronariene decat TA sistolica (TAs), la
pacientii tineri. La pacientii varstnici este valabil contrariul. in prezent,
componenta sistolici si pulsatild (presiunea pulsului-PP) a TA reprezinta punctul-
cheie in urmarirea pacientilor dializati; in studiile retrospective tip cohort,
presiunea pulsului, care se coreleazi cu calcificarile vasculare si rigiditatea
arteriala, a fost identificata ca fiind cel mai important predictor al evenimentelor
cardiovasculare. Pe de alta parte, s-a demonstrat 0 crestere a mortalitatii la pacientii
cu valori tensionale scazute, care se asociaza cu insuficienta cardiaca severa.
La pacientii fara afectare cardiovasculara, valorile tensionale tinté recomandate
de Al 7-lea Comitet National American pentru Preventia, Detectarea, Evaluarea si
Tratamentul HTA (JNC7) pentru pacientii cu BRCT se situeaz4 sub 130/80 mmHg.
Pentru pacientii varstnici cu ateroscleroza si rigiditate vasculara, asemenea tinte
agresive pot fi dificil de atins in practica curenta si pot apare reactii adverse, astfel
incat un nivel al TAs de 140-150 mmHg pare a fi rezonabil pentru aceasta categorie
TTT een
de pacienti (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Indicatiile tratamentului medicamentos

la pacientii dializati cu hipertensiune arteriala
eo
Hipertensiunea: TAs flat la
reutatea uscata”
TA tintd trebuie stabilita individual, luand in calcul varsta, comorbid: le, functia
cardiaca si statusul neurologic
La pacientii cu TA sistolicd si diastolica ridicate afectare cardiovasculara minora in
antecedente, un nivel tinté rezonabil al TA predializa este < 130/80 mmHg
La pacientii cu HTA sistolica izolata $i presiunea mare a pulsului (de obicei pacienti
varstnici cu ateroscleroz4), 0 scidere excesiva a valorilor TA poate fi riscanté. Pentru
acestia, o tinté de 140-150 mmHg a TA sistolice predialitice este mai prudenta.
La pacientii hemodializati se constaté modificari ciclice ale TA, in principal

cauzate de variatiile periodice ale starii de hidratare. Postdializa si in cursul primei
nopti TA scade progresiv, ins apoi creste rapid, ajungand la nivelul predialitic in
dimineata urmatoare si nu mai scade in cursul celei de-a doua nopti. Reducerea
postdialitica a TA este mai putin marcata la pacientii hipertensivi. Comparandu-se
nivelurile TA predialitice, postdialitice si bazale (din zilele fara dializa), s-a
constatat ca atat TA predialitica, cat si TA postdialitica se coreleazd cu TA bazala,
desi valorile difera.
Monitorizarea ambulatorie timp de 24 ore a TA reprezinta cea mai precisa
estimare a sarcinii presionale asupra sistemului cardiovascular si permite studierea
modificarilor TA cu ritmul circadian. Fata de masurarea ocazionala, izolata a TA,
masurarea ambulatorie a TA are avantajul unei mai bune reproductibilitati, al unei
mai stranse corelatii cu afectarea organelor-tinta la pacientii dializati, si al evidentierii
anomaliilor ritmului circadian al TA. Acest ultim aspect (hipertensiunea nocturna),
frecvent intalnit la pacientii renali, poate avea multiple explicatii: hipervolemia,
disfunctia sistemului nervos autonom, sindromul apneei de somn, si reprezinta un
factor de risc independent pentru morbiditatea si mortalitatea cardiovasculare la
pacientii dializati hipertensivi. Covic, Goldsmith et al au demonstrat scdderea
mortalitatii cardiovasculare prin diagnosticarea si tratarea HTA nocturne.
Automasurarea TA reprezintaé 0 metodi cu popularitate crescanda printre
pacientii hipertensivi, cu fiabilitate demonstrata. Studiile au dovedit 0 corelare mai
puternica a presiunii arteriale masurate in ambulator cu mortalitatea cardiovasculara,
dec&t a celei masurate in clinica. Administrarea la ore diferite a medicatiei antihipertensive
poate determina variatii importante (pe parcursul unei zile) ale tensiunii arteriale, fapt
monitorizat cu mult mai mare eficacitate prin masurarea ambulatorie a TA.
Totodata, se elimina efectul hipertensiunii de ,,halat alb” (cresterea TA in clinica),
ca si hipertensiunea mascata (cresterea TA in afara clinicii). Masurarea in ambulator a
TA la pacientii cu BCR contribuie la prezicerea mortalitatii cardiovasculare.
mma? = ( ttttstStSC lil

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA 261
Tinte terapeutice pentru TA la pacientii dializati cronic. Datele curente sugereaza

existenta unei asocieri in forma de U intre tensiunea arteriala pre-dializa si mortalitate.
S-a demonstrat ca riscul de mortalitate este semnificativ redus la pacientii dializati
cu TAs pre-dializa cuprinsa intre 100 si 125 mmHg, in timp ce TAs > 150 mmHg a
fost asociataé cu o mortalitate crescuté. Cardiomiopatia severa modifica relatia
dintre TA si mortalitate, iar supravietuirea este extrem de redusa la pacientii cu
BRCT la care TA < 115 mmHg. Pe de alta parte, atat TAs post-dializa > 180
mmHg cat si TAd post-dializi > 90 mmHg au fost asociate cu o crestere
substantiala a mortalitatii cardiovasculare. Diferenta de supravietuire a pacientilor
cu TA foarte crescuté sau foarte scazuta ar consta in prezenta cardiomiopatiei la
prima categorie. Limitele TA asociate cu un risc minim, raportate la
automonitorizarea TA, nu sunt cunoscute in acest moment la pacientii dializati; un
singur studiu a aratat ca cel mai bun prognostic a fost intalnit la pacientii cu o TAs
masurata la domiciliu cuprinsa intre 120 si 145 mmHg. Ghidul KDOQI din 2005
pentru HTA la pacientii dializati recomanda o presiune arteriala predialitica sub
140/90 mmHg (vezi si tabelul 5).
18.2. MECANISME FIZIOPATOLOGICE
18.2.1. Retentia hidrosalina si expansiunea volumului extracelular
Patogeneza hipertensiunii arteriale in boala renala cronica stadiul final este

multifactoriala (vezi tabelul 2). Retentia hidrosalina reprezinté mecanismul cel mai
important in patogenia HTA la pacientii dializati, fiind sustinuta de stabilirea unor
corelatii intre PA diastolica si sodiul total, sodiul schimbabil, apa total. in conditii
experimentale, animalele cu insuficienté renala indusa prin nefrectomii intinse
dezvolta constant HTA la incarcare hidrosalina. Un argument in plus il constituie
normalizarea TA la o proportie semnificativa a pacientilor uremici dupa initierea
epurarii extrarenale, care normalizeaza bilantul hidrosalin. Cresterea rezistentei periferice
la acesti pacienti se poate explica prin urmatoarele mecanisme: (1) tulburarea
autoreglarii vasculare, in contextul uremiei; (2) hipersecretia unui inhibitor al
Na‘/K* ATP-azei, care ar genera cresterea tonusului musculaturii netede
arteriolare; se pare ca acest rol fl joacd substantele endogene de tip ouabain-like,
cum ar fi marinobufagenina, a c4ror concentratie crescuta se coreleazi si cu o
crestere a masei VS independent de valorile tensionale; (3) cresterea tonusului
simpatic, prin implicarea sodiului in metabolismul, stocarea si eliberarea
noradrenalinei; (4) alterarea peretelui vascular, prin depozitarea Na la acest
nivel, avand drept efecte cresterea tonusului vasomotor si a rigiditatii arteriolare,
precum $i potentarea sistemului noradrenergic.
Pe langa efectul hipertensiv, supraincarcarea cronicd de volum este asociaté cu
cresterea vitezei undei de puls (pulse wave velocity - PWV), care reprezinta un indicator
al rigiditatii arteriale, si cu hipertrofia ventriculara stanga, puternic asociata
cu mortalitatea.
emma i mrmemarmmmmeemeeaes
Tabelul 2. Factorii implicati in patogenia hipertensiunii arteriale

in boala renala cronica terminala
EAA ER
Excesul de sare si apa
Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Activarea inadecvata a sistemului nervos simpatic si a baroreceptorilor
Rolul substantelor vasodepresoare derivate din endoteliu
Rolul substantelor vasoconstrictoare derivate din endoteliu
Utilizarea eritropoietinei (EPO)
Rolul ionilor divalenti si al hormonului paratioidian
Rolul peptidului natriuretic atrial
Modificari structurale arteriale
Hipertensiunea arteriala pre-existenta
Altele
Anemia
Fistula arterio-venoasa
Functia tiroidiana
18.2.2. Tonusul vascular crescut
Sistemul renina-angiotensina (SRA) este activat inadecvat in relatie cu statusul

volemic, problema ce poate fi amplificaté la pacienii cu antecedente de boala
renovasculara; acest fapt este dovedit prin monitorizarea activitatii reninei plasmatice
(ARP), care poate avea niveluri foarte variabile, de la subnormal la supranormal.
Astfel, ARP este net crescuta la pacientii cu nefropatii vasculare (stenoza de artera
renala, nefroangioscleroza, poliarterita nodoas4) gi glomerulare si scazuta la cei cu
nefropatii interstitiale. Mai multi factori sustin rolul SRA in patogeneza hipertensiunii
la pacientii dializati. in primul rand, a fost pus in evidenti relatia dintre Na* de
schimb sau volumul plasmatic si nivelurile plasmatice de renina sau de Ag II. Acest
fapt sugereaza ca si 0 concentratie ,.normala” a reninei plasmatice poate, in unele
cazuri, sa fie inadecvat crescuta prin raport cu excesul de sodiu sau volumul plasmatic.
in al doilea rand, este dovedita o relatie directa intre ARP si TA la pacientii dializati,
chiar daca acest lucru nu a fost confirmat de toti cercetatorii. {n al treilea rand, rolul
SRA in patogenia HTA din BRC este sustinut si de studiile efectuate cu saralazina
(antagonist specific al angiotensinei II) sau captopril, de ameliorare a HTA dupa
nefrectomie, concomitent cu normalizarea reninemiei si cu lipsa de raspuns a unora
din hipertensiunile arteriale la normalizarea volemiei prin hemodializa.
Un rol important fl joaca hiperactivitatea simpatica, indusa de rinichii lezati, pe
calea unor arcuri reflexe. Concentratia plasmatica a catecolaminelor creste odata
cu progresia insuficientei renale. Ea ar contribui la patogenia HTA pe mai multe
cai: in primul rand prin actiune vasoconstrictorie directa, in al doilea rand prin
cresterea debitului cardiac (actiune inotrop si batmotrop pozitiva) si, in sfarsit, prin
stimularea secretiei de renina.
Nivelurile de endotelina-1 circulanta sunt crescute la populatiile de pacienti dializati
eS
si se coreleaza cu gradul de hipertensiune arteriala; utilizarea in viitor a blocantilor

receptorilor endotelinei ar putea contribui la clarificarea rolului acestei substante.
La peste o treime dintre pacientii dializati tratati cu un agent de stimulare a
eritropoiezei a fost pusa in evidenta o crestere a presiunii arteriale cu > 10 mmHg.
Aceasta HTA apare mai adesea la fostii hipertensivi decat la normotensivi si mai
ales la inceputul tratamentului (in primele 3 luni), disparand sau ameliorandu-se
apoi, pe parcurs. Riscul aparitiei HTA este corelat direct cu viteza de corectare a
anemiei si invers cu nivelul initial al hematocritului, ins nu pare si depinda de
doza de eritropoietina (EPO) administrata. Factorii implicati in patogeneza HTA la
pacientii cu BRCT ce primesc EPO sunt sumarizati in tabelul 3.
Tabelul 3. Factorii implicati in patogeneza hipertensiunii arteriale

la pacientii cu boala renala cronica terminala aflati in tratament cu eritropoietina
Factori implicati in patogeneza HTA

Cresterea vascozitatii sangvine
Cresterea volumului sangvin
Cresterea rezistentei totale periferice
Pierderea vasodilatatiei hipoxice
Disfunctia baroreceptorilor si/sau scaderea compliantei cardiace
Sensibilitate crescuta la actiunea catecolaminelor circulante si angiotensinei II
Alterari in hemodinamica glomerulara
Efect vasoconstrictor direct
Cresterea calciului citosolic?
Actiunea factorilor vasoconstrictori deriati din endoteliu (EDRF)
Stimularea endotelinei
Acumularea inhibitorilor NO-sintetazei — de ex. dimetilarginina asimetricd

(ADMA) -— ca urmare a reducerii excretiei si a catabolismului sau renal, reprezinta
un predictor puternic al incidentei complicatiilor cardiovasculare. ADMA impiedica
vasodilatatia endoteliu-dependenta, dar rolul sau in hipertensiune ramane inca neclar.
in patogenia HTA din IRC mai sunt implicati si alti factori (vezi tabelul 2).
Pentru simplificarea abordarii clinice si mai ales terapeutice s-a conturat
clasificarea HTA in doua forme patogenice:
e HTA ,,volum-dependenta” (hipervolemicd), prezenta la 80-85% dintre pacientii
uremici hipertensivi, este datorata tulburarii bilantului sodiului si apei; raspunde la
terapia prin hemodializa. Acest tip de HTA apare ca o consecinta a unui bilant
sodic si hidric pozitiv, cauzat de regimul dietetic hipersodat cuplat cu incapacitatea
rinichiului de a elimina sodiul si apa. in HTA volum-dependenté, ARP (normala
sau scazut&) creste putin sau deloc dupa depletia hidrosalina, iar TA poate fi
normalizata prin dializa/ultrafiltrare.
e HTA,,cu rezistenfd perifericd crescutd” (normovolemicd) este prezenta la 15-20%
dintre pacientii uremici hipertensivi, fiind caracterizaté prin volumul extracelular
normal. ARP, deja crescuta bazal, creste si mai mult dupa depletia hidrosalina,
iar hemodializa cu ultrafiltrare crescuti nu corecteazd presiunea arteriala chiar
EE |
si atunci cand se ajunge la greutatea uscata. Bolnavii cu acest tip de HTA

prezinta des simptome cerebro-vasculare trecatoare, crize grave de HTA cu
tulburari ale starii de constienta etc.
18.3. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNIT ARTERIALE
Managementul hipertensiunii arteriale la pacientii dializati reprezinta 0 provocare

frecventa si solicité cunoasterea amanuntité a proprietatilor farmacocinetice si
farmacodinamice ale agentilor folositi. Algoritmul propus in figura 1 poate fi de
folos in orientarea tratamentului la acesti pacienti.
Modificarea stilului de viata

Atingerea greutatii uscate prin dializa
- Continua modificarea stilului de viata si

mentinerea greutatii uscate
- Medicatia initiala: antagonisti de calciu,
inhibitori ECA, sau beta-blocante
- Titrare pana la doza maxima
Adaugarea unui al doilea sau al

treilea medicament
Evaluarea cauzelor de
hipertensiune rezistenta
Nefrectomie:
DPCA Chirurgicala vs Embolizare
Fig. 1. Algoritm de tratament la pacientii dializati hipertensivi.
a
18.3.1. Restrictia de sodiu si lichide
Modificarea stilului de viata, cum ar fi scdderea in greutate, restrictia de sodiu din

diet4, ingestia moderata de alcool si activitatea fizica sustinuta, poate fi folosita ca
terapie adjuvanté in managementul HTA la pacientii dializati (vezi tabelul 4).
Dintre acestea, restrictia de sodiu si lichide este cea mai importanta. Ea determina
reducerea treptaté a volemiei si a greutatii corporale, urmata, dupa o perioada de
latentd de cateva saptamani sau luni, de scdderea progresiva a TA. Aportul de sodiu
in dieta trebuie restrictionat la 1-1,5 g/zi, iar ingestia de lichide trebuie s4 acopere
pierderile urinare plus pierderile insesizabile de 10 ml/kg/zi. in aceste conditii,
complianta pacientului reprezinta un element cheie in atingerea acestor obiective, si
necesita eforturi si educare continue, atat din partea medicului, cat si a pacientului.
Monitorizarea respectarii dietei hiposodate se poate face prin determinarea greutatii
corporale sau, daca exista diureza reziduala, a natriurezei.
Recentul studiu al grupului de la Izmir demonstreaza ca un control adecvat al
ingestiei de sare are un efect benefic major asupra parametrilor cardiovasculari, din
care fac parte hipertensiunea arteriala si masa VS, comparativ cu cei la care
ingestia de sare nu a fost controlata si au primit doar medicatie antihipertensiva.
Activitatea fizici regulaté are un impact pozitiv major in scaderea valorilor
tensionale la pacientii dializati. Ingestia moderata de alcool si evitarea consumului
de cocaina sau amfetamine poate avea drept rezultat o reducere remarcabila a TA la
pacientii dializati hipertensivi care abuzeaza de aceste substante.
Tabelul 4. Modificarea stilului de viata la pacientii dializati hipertensivi.
Masuri
Cu eficacitate dovedita
Limitarea aportului de sodiu in dieta
Atingerea si mentinerea greutatii uscate
Cresterea activitatii fizice
Limitarea aportului zilnic de alcool la mai putin de 30 ml etanol
Evitarea fumatului pentru reducerea riscului de boala cardiovasculara (BCV)
Reducerea aportului de grasimi saturate si colesterol pentru reducerea riscului de BCV
Stoparea cocainei sau a amfetaminelor
Cu eficacitate nedovedita
Reducerea aportului de cofeina
Relaxare
Suplimentarea aportului de calciu
in timpul sedintei de HD, supraincarcarea de volum este corectata in mare parte

prin procesul de convectie. Totusi, concentratia sodiului in dializat poate influenta
fluxul de sodiu prin difuziune. Cresterea concentratiei de sodiu in dializat peste valorile
serice pre-dializ4 ale pacientului poate reduce rata efectelor adverse intradialitice,
cum ar fi hipotensiunea arteriala, dar poate duce la un surplus interdialitic major
i
indus de sete. Astfel, este mai eficienta ajustarea concentratiei de sodiu in dializat conform
valorilor serice ale pacientului, decat utilizarea unei valori fixe (138 mmol/l).
18.3.2. Sesiuni de dializa prelungite si/sau mai frecvente
La unii pacienti, efectuarea a 3 sedinte de dializa a cate 3-4 ore pe saptémana, este
insuficientA pentru mentinerea euvolemiei. in aceste cazuri este necesara cresterea
duratei sedintelor de dializ4, sau a numérului lor pe saptamana. Dializele prelungite,
lente, determina scdaderea TA prin scdderea rezistentei vasculare periferice.
Experienta grupului de la Tassin a demonstrat ca dializele lungi (8h x 3/saptamana)
controleazi mai bine TA decét dializele scurte. Un alt studiu a demonstrat ca,
indiferent de durata dializei, TA poate fi mai bine controlaté dacd se obtine o
volemie postdialitica adecvata, dar ca dializa de lunga durata permite normalizarea
TA, chiar la pacientii la care nu se atinge greutatea uscata, sugerand ca dializele
lungi ar putea realiza o mai buna epurare a unor factori vasopresori, si nu doar
simpla eliminare a excesului hidrosalin.
18.3.3. Functia renala reziduala
Functia renala reziduala este cheia in incercarea de a pastra euvolemia, si trebuie

protejaté prin evitarea utilizarii agentilor nefrotoxici si a episoadelor hipotensive
datorate indep&rtarii agresive a excesului de lichide. Doze crescute de diuretice de
ans (care pot ajunge pana la 500 mg furosemid zilnic) pot maximiza diureza prin
fortarea ratei de filtrare glomerulara.
18.3.4. Stabilirea greutatii uscate ideale
Pentru a atinge si a mentine greutatea uscati, in plus fata de restrictia de sodiu $i

lichide, trebuie stabilité 0 strategie adecvata de dializi. Hemodializa realizeazi, prin
ultrafiltrare, eliminarea excesului de apa si sodiu; ea urmareste, drept parametru-
tinta la sfarsitul sedintei, atingerea ,,greutatii uscate”. in practica clinic’, greutatea
uscata este acea greutate la care pacientul poate ramane normotensiv de la sfargitul
sedintei de dializi pana la urmatoarea sedinta, fara medicatie antihipertensiva.
Studiul DRIP a demonstrat cA un control adecvat al volumui extracelular la pacientii
hemodializati imbunat&teste parametrii tensiunii arteriale — 0 scddere cu 1 kg a
greutatii ideale a determinat o reducere a TAs cu 6,6 mmHg si a TAd cu 3,3 mmHg,
fara efecte adverse semnificative. O alta definitie stipuleaza ca ,,greutatea uscata”
este definita drept cea mai micd masa corporala pe care pacientul o poate tolera,
fara a prezenta simptome intradialitice de deshidratare (crampe, hipotensiune, greata)
sau semne de hiperhidratare (edeme, HTA etc.) inaintea urmatoarei sedinte de
dializa. Totusi, aparitia unor asemenea simptome depinde de rapiditatea cu care se
indeparteaza excesul lichidian, de statusul volemic predialitic, de strategia dialitica
utilizat, si de tratamentul antihipertensiv concomitent. Mai mult, edemele pot si nu
fie decelate pana cand volumul interstitial creste cu cca o treime (aprox. 5 litri).
La initierea dializei, greutatea uscata optima trebuie sa fie atinsd gradual pe o

perioada de 4 pAna la 8 saptamAni, iar balanta lichidiand negativa nu trebuie sa
depaseasca 1 pana la 2 kg/saptamani,; ultrafiltrarea excesiva poate deteriora functia
renala reziduala, iar la pacientii predispusi, poate precipita atacuri ischemice cerebrale
sau coronariene. Hipertensiunea paradoxala poate de asemenea surveni ca un rezultat
al ultrafiltrarii prea agresive, fiind astfel hiperstimulat sistemul renind-angiotensina.
Totusi, ultrafiltrarea mai rapida este necesara si indicata la pacientii cu fenomene
de insuficienta ventriculara stanga, hipertensiune maligna, encefalopatie hipertensiva,
edem pulmonar acut, efuziune pericardica, sau anevrism disecant de aorta.
La un pacient hipertensiv (stadiile 1 sau 2, conform ghidurilor ESC) la care se
initiazi dializa, terapia antihipertensiva nu trebuie instituité pana cand nu este
atinsd greutatea uscat4 estimata. Pacientilor aflati deja in tratament antihipertensiv
li se vor ajusta gradual dozele de medicamente, odaté cu scaderea valorilor
tensionale ca rezultat al ultrafiltrarii. Atunci cand greutatea ideala este atinsa,
valorile TA se normalizeazd la peste jumatate dintre acesti pacienti. in timpul
perioadei interdialitice, presiunea sangvind poate creste din nou, proportional cu
cantitatea de sodiu si apa acumulata.
Fenomenul de ,,latent&” (Jag phenomenon) a fost descris de Charra et al si se
refera la perioada de intarziere de cdteva sAptamani sau luni dintre obtinerea
greut&tii uscate $i o scidere adecvata a valorilor tensionale. Aceasta intarziere a
normalizarii TA poate induce in eroare medicul, considerand ca HTA este
refractara, independenta de volum, si astfel sa modifice greutatea uscata estimata,
hiperhidratand din nou pacientul.
Greutatea uscat& si statusul nutritional trebuie reevaluate frecvent, deoarece
pierderea masei musculare datorata malnutritiei sau afectiunilor intercurente poate
avea ca rezultat hipervolemia la un nivel al greutatii considerate anterior ca ,,uscata”’.
18.3.4.1. Tehnica evaluarii greutatii uscate.

Greutatea uscata poate fi estimata cu ajutorul unor investigatii paraclinice:
e radiografia toracica (marimea cordului, gradul congestiei pulmonare);
e dozarea concentratiei serice a peptidului natriuretic atrial (ANP);
e méAsurarea ecocardiografica a diametrului venei cave inferioare (colaps inspirator);
e monitorizarea continua a hematocritului (Hct) in timpul dializei; insa, reducerea
relativa a volumului plasmatic in timpul dializei face dificila diferentierea
corecta a pacientilor cu tendinta la hipotensiune vs pacientii rezistenti.
18.3.4.2. Spectroscopia de bioimpedanta

Spectroscopia de bioimpedanta este o metoda neinvaziva de estimare a greutatii
ideale si s-a impus in fata altor metode de stabilire a compozitiei corpului.
Folosirea unui nou dispozitiv de bioimpedanté - BCM (body composition monitor,
Fresenius Medical Care) a fost considerata util in stabilirea statusului hidric al
pacientilor hemodializati. O singura masuratoare predializd cuantifica statusul de
hidratare al pacientului.
rennet
BCM exprima starea de hidratare prin diferenta dintre apa extracelulara

presupus4 (pe baza modelului fiziologic) si cea masurata de dispozitiv. Aceste
volume sunt determinate prin masurarea impedantei intregului corp la 50 de
frecvente, prin electrozi plasati pe mana gi picior (bratul fara fistula). Pot fi
masurati toti pacientii cu exceptia celor cu pacemaker, stent sau alte implanturi
metalice, amputatii, sarcina sau ciroz4 severa.
Pentru usurinta si rapiditatea utilizarii datelor, pacientii sunt impartiti pe regiuni
in functie de statusul de hidratare si tensiunea arteriala:
hiperhidratati + hipertensivi
hiperhidratati + normotensivi
normohidratati + hipertensivi
normohidratati + normotensivi.
Pentru tratamentul hipertensiunii este esential de stabilit dacd reducerea
greut&tii ideale, terapia antihipertensiva sau combinarea celor doua este strategia
optima pentru obtinerea tensiunii arteriale normale. Aceasta clasificare a pacientilor
orienteaza daca hipertensiunea este volum dependenta sau este cauzata de alti
factori (de rezistenta).
BCM reprezinté o metoda de masurare neinvaziva, ieftina si simpla a statusului
hidric. Poate fi folosita alaturi de rationamentul clinic. La pacientii hipertensivi
poate conduce tratamentul antihipertensiv. La normotensivii cu complicatii intra-
sau interdialitice se poate ajusta greutatea ideala pana la disparitia simptomatologiei.
BCM contribuie la stabilirea si atingerea greutatii ideale optime, dar necesita studii
ulterioare.
18.3.5. Probleme clinice frecvente
18.3.5.1. Ultrafiltrarea excesivaé

Ultrafiltrarea excesiva poate precipita hipotensiune severa $i evenimente cardiovasculare
periculoase, cum ar fi infarctele cerebrale sau ischemia mezenterica. Frecventa
crescuta a episoadelor hipotensive intradialitice este asociatéa cu o cregstere a
mortalitatii, desi ramane neclar daca reprezinté un fenomen asociat sau cauzal.
Hipotensiunea poate avea un impact negativ asupra rinichiului si poate grabi rata
declinului filtrarii glomerulare.
18.3.5.2. Cresterea tensionala postdialitica.

La aproximativ 14% dintre pacienti exista o crestere paradoxala a valorilor TA
postdializd. Aceasta nu presupune neaparat un status de deshidratare relativa, in
aceste cazuri evidentiindu-se activarea SRA sau a sistemului nervos simpatic.
18.3.5.3. Hipertensiunea recurenta.

Recurenta HTA la un pacient corect controlat anterior din punct de vedere al statusului
volemic, este cel mai frecvent cauzata de o revenire la statusul hipervolemic.
18.3.6. Medicatia antihipertensiva
Atingerea valorilor tinté ale TA (vezi tabelul 5) necesita medicatie antihipertensiva

la circa 20% din pacientii dializati, in cazul in care ultrafiltrarea si mentinerea
greutatii uscate nu sunt suficiente pentru controlul tensional. Aceasta medicatie nu
poate corecta insa HTA fara o dializd adecvata, care si controleze volumul extracelular.
Alegerea unui medicament antihipertensiv poate fi dificila, avand in vedere
paleta larga de clase terapeutice aflata la dispozitia medicului practician. Trebuie
luate in considerare caracteristicile demografice, comorbiditatile, profilul de risc,
modul de viata proprii pacientului si, nu in ultimul rand, pretul de cost al
medicamentului. Combinatiile terapeutice sunt frecvente.
Farmacocinetica medicamentelor antihipertensive este alteraté la pacientii
dializati, atét datorité excretiei renale insuficiente, cat si eliminarii crescute prin
hemodializ4. Multitudinea drogurilor administrate acestor pacienti reduce complianta,
datorité scaderii tolerabilitatii, a interactiunii cu alte medicamente, efectelor
secundare si costurilor ridicate. De asemenea, farmacoterapia antihipertensiva
poate cauza probleme aditionale specifice acestei categorii de pacienti, cum ar fi
hipotensiunea intradialitica $i trombozarea fistulei arterio-venoase.
Tabelul 5. Valorile TA tinté recomandate si agentii antihipertensivi

la diferite categorii de pacienti
Populatia TA tinta Terapie = == Medicamente =

: (mmHg) nonfarmacologica _recomandate
Populatia generala <140/90 Dieté hiposodata, -blocante, diuretice
exercitii fizice
BRC cu proteinurie (> <125/75 Dieta hiposodata Inhibitori ECA, (diuretice)
1 g/zi, inclusiv nefro-
patie diabetica)
BRC fara proteinurie <130/85 Dieta hiposodata Inhibitori ECA, (diuretice)
(<1 g/zi)
BRCT tratata prin HD <140/90 Restrictie de sare Toate cu exceptia diure-
si apa; ultrafiltrare —_ticelor
BRCT trataté prin <140/90 Restrictie de sare Toate cu exceptia diure-
CAPD si apa; ultrafiltrare — ticelor
Transplant renal cu <125/75 Dieta hiposodata Inhibitori ECA sau BCC,
proteinurie (> 1 g/zi) (diuretice)
Transplant renal fara <130/85 Dieta hiposodata Inhibitori ECA sau BCC,
proteinurie (< 1 g/zi) (diuretice)
BRC, boala renal cronicé; BRCT, boald renala cronicd terminala; HD, hemodializa;
CAPD, dializi peritonealé continua ambulatorie,; ECA, enzima de conversie a
angiotensinei; BCC, blocanti ai canalelor de calciu
Pacientilor cu complianté sc&zuta in respectarea tratamentului, fie datorité

modului de viat&, ori capacitatii intelectuale sarace, li se vor prescrie de preferinté
agenti cu durata lunga de actiune care pot fi administrati 0 data pe zi sau, chiar mai
sclrrereeeeeeeeenEEEEEEEEE
bine, o data pe saptamand. De asemenea, prezenta comorbiditatilor ar trebui sa

ghideze medicul in alegerea antihipertensivului cel mai eficace (vezi tabelul 6).
Recomandiarile privind medicamentele antihipertensive se bazeaza pe eficienta
scdderii TA, farmacocinetica inter- si intradialiticd, reactiile adverse si efectele
cardioprotectoare.
18.3.6.1. Blocantele canalelor de calciu (BCC)

Blocantele canalelor de calciu (BCC) sunt cele mai frecvente medicamente folosite
in tratamentul hipertensiunii volum-rezistente la pacientii dializati. Ele induc
dilatatie arteriolara si scdderea rezistentei vasculare periferice si pot, de asemenea,
reduce HVS la pacientii dializati. O meta-analizd desfasurata in anul 2000 a
demonstrat ca antagonistii de calciu sunt mai eficienti decat B-blocantele in
reducerea riscului de accident vascular cerebral, dar sunt mai putin eficace in
reducerea riscului de ischemie cardiaca.
Tabelul 6. Terapia medicamentoasa antihipertensiva in dializa: ghid pentru selectie
Angina pectorala B-blocante, BCC Vasodilatatoare directe

Post infarct miocardic B-blocante Vasodilatatoare directe
Cardiomiopatie hipertrofica f-blocante, diltiazem, Vasodilatatoare directe, a)-
cu disfunctie diastolica verapamil blocante
Bradicardie B-blocante, labetalol,
Bloc cardiac verapamil, diltiazem 2
Sindromul sinusului bolnav
Insuficienta cardiaca Inhibitori ECA B-blocante, labetalol,
(scaderea FEVS) blocanti de calciu (cu
exceptia amlodipinei?),
moxonidina
Boala vasculara perifericd B-blocante
Diabet zaharat Inhibitori ECA, blocanti de B-blocante, labetalol
calciu
Astm bronsic/BPOC B-blocante, labetalol
Hipertensiunea indusa de Nifedipina, labetalol
ciclosporina
Afectare hepatica Metildopa
Hipertensiunea indusa de Blocanti de calciu
eritropoietina
BCC, blocante ale canalelor de calciu; FEVS, fractia de ejectie a ventriculului sténg; ECA,
enzima de conversie a angiotensinei; BPOC, bronhopneumopatie obstructiva cronica
Unele blocante ale canalelor de calciu, ca verapamilul si diltiazemul, pot avea

efecte inotrop- si cronotrop-negative miocardice, in timp ce altele, ca nifedipina
cu actiune de scurta durata, pot induce stimulare simpatica reflexa. BCC ar trebui
folosite cu mare atentie in combinatie cu blocantii B-adrenergici, intrucat pot
precipita insuficienta cardiacd congestiva. Alte efecte adverse sunt edemele

gambiere, cefaleea, palpitatiile si hipotensiunea.
Sunt preferabile preparatele cu duraté lunga de actiune. BCC sunt excretate in
primul rand de catre ficat, profilul lor farmacocinetic ramane nealterat in dializa,
astfel incat dozele nu necesita ajustare (vezi tabelul 7).
18.3.6.2. Simpatoliticele cu actiune centrala

Simpatoliticele cu actiune centrala (metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina etc.)
sunt eficace si sigure. Ele nu scad fluxul sangvin renal si rata filtrarii glomerulare la pacientii
cu BRC, ceea ce le face indeosebi atractive. Mai mult, pretul de cost este relativ scazut.
Efectele adverse includ, pentru clonidina, uscaciunea gurii, sedare, hipotensiunea
ortostatica (problema particulara mai ales la pacientii diabetici) si, in mod deosebit,
fenomenul de rebound la oprirea bruscé a medicamentului. Moxonidina este
contraindicaté la pacientii dializati cu insuficienté cardiaca, studiile aratand o
crestere a ratei mortalitatii in aceste cazuri (MOXCON). Metildopa poate cauza
hepatotoxicitate sau pozitivarea testului Coombs.
Metildopa si clonidina sunt excretate in principal de catre rinichi, fiind necesara
reducerea corespunzatoare a dozelor. Metildopa este epurata prin hemodializa in
proportie mare.
18.3.6.3. Beta-blocantele
Beta-blocantele contracareaza efectele cardiovasculare ale tonusului simpatic crescut
si reduc activitatea reninei plasmatice. Fiind bine tolerate de pacientii renali,
reprezinta antihipertensivele de electie in cazul asocierii cardiopatiei ischemice (vezi
tabelul 6). Utilizarea lor este asociati cu o supravietuire superioara in baza de date
a USS. Renal Data System (USRDS). Carvedilolul, un o/B blocant, reduce morbiditatea
si mortalitatea la pacientii dializati cu insuficienta cardiac de tip sistolic.
Beta-blocantele hidrosolubile, ca atenololul si nadololul, sunt excretate de catre
rinichi si necesita reducerea dozelor la pacientii dializati.
Blocantele alfa-adrenergice amelioreaza simptomele hipertrofiei de prostata la
pacientii cu reziduu urinar semnificativ.
18.3.6.4. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) si blocantii

receptorilor de angiotensind (BRAT)
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) si blocantii receptorilor de
angiotensina (BRAT) sunt in general bine tolerati de catre pacientii dializati, fiind
indicati, in special, in cazul asocierii insuficientei cardiace. Canella et al au demonstrat
ca IECA pot reduce HVS la pacientii uremici, independent de efectul antihipertensiv.
Dintre efectele adverse (relativ rare) ale IECA, specifice pacientilor dializati, se
remarca agravarea anemiei si cresterea reactiilor de bioincompatibilitate. Astfel de
efecte adverse nu au fost descrise pana in prezent pentru BRAT.
Ne ei... i naemeeeeeeemaaeeeies
Tabelul 7. Medicamentele antihipertensive

la pacientii dializati: doze si eliminarea in timpul dializei
Antagonisti de
calciu
Amlodipina 5 5 q24h 5 q24h Nu
Diltiazem retard 120, 180, 240, 120 q24h 120-300 q24h_ =Nu
300, 360
Felodipina 5,10 5 q24h 5-10 q24h Nu
Isradipina 5 5 q24h 5-10 q24h Nu
Nicardipina 30 30 bid. 30-60 bid. Nu
(eliberare lenta)
Nifedipina XL 30, 60 30 q24h 30-60 q24h Nu
Verapamil 40, 80, 120 40 bid. 40-120 b.i.d. Nu
Inhibitori ECA
Benazepril 5, 10, 20, 40 5 5-20 q24h Nu
Captopril 25, 50 12.5 q24h 25-50 q24h Da* (50%)
Enalapril 2.5, 5, 10, 20 2.5 q24h sau 2.5-10 q24h sau Da* (50%)
q48h q48h
Fosinopril 10, 20 10 q24h 10-20 q24h Nu
Lisinopril 5, 10, 20, 40 2.5 q24h sau 2.5-10q24h sau Da* (50%)
q48h q48h
Perindopril 4 2 q.o.d. 2 q.o.d. Da* (50%)
Quinapril 5, 10, 20, 40 25 10-20 q24h Da* (25%)
Ramipril 1.25,2.5,5,10 2.5-5 q24h 2.5-10 q24h Da* (20%)
B-blocante
Acebutolol 200, 400 200 q24h 200-300 q24h =Da* !
Atenolol 50-100 25 q48h 25-50 q48h Da*
Carvedilol 5 5 q24h 5 q24h Da*
Metoprolol 50, 100 50 b.i.d. 50-100 b.i.d. Da*
Nadolol 20, 40, 80, 120, 40 q48h 40-120 q48h Da*
160
Pindolol 5,10 5 bid. 5-30 b.i.d. Da* |
Propranolol 10, 40, 80 40 b.id. 40-80 b.id. Da* ;
Modulatori § !
adrenergici
Clonidina 0.1, 0.2, 0.3 0.1 b.i.d. 0.1-0.3 b.i.d. Nu
Labetalol 100, 200,300 200 bid. 200-400 bid. Nu
Prazosin 1,255 1 bid. 1-10 bid. Nu
Terazosin 15.25 1 bid. 1-10 b.id. Nu
Guanabenz 4,8 4bid. 4-8 b.id. Nu
Medicament Cantitatea per Dozainitiala Dozade Epurare prin
TB (mg) la pacientii intretinerela _dializa
HD (mg) pacienfiiHD (procent)
(mg)
Vasodilatatoare
Hidralazina 10, 25, 50,100 25 b.i.d. 50 b.i.d. Nu
Minoxidil 2.5, 10 2.5 b.i.d. 2.5-10 b.i.d. Da*
Blocanti ai
receptorilor de
angiotensina
Candesartan 4, 8, 16, 32 4 q24h 8-32 Nu
Irbesartan 75, 150, 300 75-150.q24h = 150-300 Nu
Losartan 50 50 q24h 50-100 q24h Nu
Telmisartan 40, 80 40 q24h 20-80 Nu
Valsartan 80, 160 80 q24h 80-160 Nu
q24h, zilnic; b.i.d., de doua ori pe zi; q48h, la doua zile; ECA, enzima de conversie a
angiotensinei.
*, aceste medicamente trebuie administrate dupa sedinta de dializa
Tradus si adaptat dupa Hypertension, C. Zoccali, in Handbook of Dialysis, 4th edition,
Lippincott Williams & Wilkins
Deoarece timpul de injumatatire plasmatic al JIECA este prelungit in insuficienta

renala, este necesara reducerea dozelor la pacientii dializati. Pe de alta parte, BRAT
sunt metabolizati in cea mai mare parte de catre ficat si nu necesita ajustarea dozelor.
18.3.6.5. Spironolactona
Spironolactona reprezinté un medicament nou in arsenalul terapeutic, intrucat a fost
demonstrat (studiul RALES) efectul benefic al blocarii suplimentare a aldosteronului,
pe langa blocarea angiotensinei. Cu toate acestea, riscul de hiperkaliemie fiind
crescut, utilizarea spironolactonei este in continuare limitata, la populatiile de
pacienti dializati, fiind necesare studii si dovezi suplimentare.
18.3.6.6. Aliskirenul
Aliskirenul, primul din noua clasa a inhibitorilor orali de renina, a fost recent
aprobat in tratamentul HTA; totusi, exist putine date privind utilizarea acestui
medicament la pacientii cu BRCT. Administrarea inhibitorilor directi de renina are
ca efect o reducere at&t a activitatii reninei plasmatice cat si a concentratiei
angiotensinei II. Acest medicament nu este metabolizat de enzimele citocromului
P450, fiind excretat nealterat in proportie de peste 90% pe cale digestiva. Astfel, nu
este necesatA ajustarea dozelor la pacientii cu insuficienté renala, hepatica, la
pacientii varstnici, sau in combinatie cu alte medicamente. Nu este clar daca
supresia activitatii reninei plasmatice are si alte efecte benefice, in afara de cel
antihipertensiv.
i eeeeeeeeensittneeeneienenmenaenimmmenl
Dializabilitatea medicamentelor are implicatii majore dincolo de controlul

presiunii arteriale. Indepartarea unui medicament antihipertensiv care are si efecte
antiaritmice (de ex. un betablocant) in timpul HD poate predispune la aritmii
intradialitice, cu precddere in prezenta fluctuatiilor serice ale concentratiilor
electrolitice, cum ar fi cele de potasiu sau calciu. Cum BCC nu sunt indepartati prin
HD, suplimentarea acestor medicamente post-dializd nu este necesara. Din contra,
cinetica intradialiticé a IECA difera semnificativ (vezi tabelul 7) in cadrul aceleiasi clase.
fn timpul sedintei de dializi, TA scade la cca 50% dintre pacienti, in timp ce o
crestere a TA se intdlneste la 15% dintre acestia. TA creste adesea gradual de-a
lungul perioadei interdialitice, o data cu acumularea lichidului extracelular.
Scdderea nocturna fiziologica a TA (profilul dipper nocturn) este adesea absenta la
pacientii dializati.
18.3.7. HTA rezistenta
La pacientii dializati, hipertensiunea este considerata rezistenta daca valorile TA la

un pacient compliant raman peste limitele normale dupa atingerea greutatii uscate,
si dupa un regim medicamentos adecvat. La pacientii varstnici cu HTA sistolica
izolata, HTA rezistenta este definita ca incapacitatea unui regim terapeutic complet
de a reduce TAs sub 140-150 mmHg. Regimul terapeutic ar trebui s4 contina doze
sub-maximale din cel putin 3 clase diferite de agenti farmacologici, selectati dintre
inhibitori ECA, blocanti ai canalelor de calciu, B-blocante, agenti anti-adrenergici,
sau vasodilatatoare directe.
Mai multi factori pot fi cauza HTA rezistente, printre care necomplianta pacientului,
dieta inadecvata, interactiunile medicamentoase, pseudorezistenta, HTA secundara,
sau mecanisme presoare necunoscute. (vezi tabelul 8).
Tabelul 8. Cauzele de HTA rezistenta la pacientii dializati
Pacient necompliant
Dieta
Aport excesiv de sare sau consumul exagerat de alcool, incapacitatea de a reduce
greutatea excesiva
Regimul medicamentos
Dieta inadecvata
Interactiunile medicamentoase
Administrarea de eritropoietina
HTA secundara
Renovasculara, feocromocitom, aldosteronism primar, hipotiroidism
Pseudorezistenta
Mecanisme presoare necunoscute
Alterari hemodinamice
Apneea de somn
Abuz de droguri (cocaind, amfetamine etc.)
Doua metaanalize recente intaresc rolul major al agentilor hipotensori in

sciderea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare la pacientii dializati. Datele
obtinute au fost promitatoare: rata scdderii evenimentelor cardiovasculare in urma
normalizarii valorilor tensionale a fost de 38%, iar mortalitatea generala a fost de
asemenea in regresie. Dintre medicamentele antihipertensive, inhibitorii enzimei de
conversie si beta-blocantele au demonstrat efecte cardioprotectoare suplimentare.
1. Agarwal R. Role of home blood pressure monitoring in hemodialysis patients. Am J

Kidney Dis 1999; 33: 682-87.
2. Agarwal R., et al. Home blood pressure monitoring improves the diagnosis of
hypertension in hemodialysis patients. Kidney Int 2006;69(5):900-906.
3. Agarwal R., Alborzi P., Satyan S., Light R. P. Dry-Weight Reduction in Hypertensive
Hemodialysis Patients (DRIP). A randomized, controlled trial. Hypertension 2009
Mar;53(3):500-7.
4. Agarwal R., et al. Out-of-hemodialysis-unit blood pressure is a superior determinant of
left ventricular hypertrophy. Hypertension 2006;47(1):62-68.
5. Alborzi P., Patel N., Agarwal R. Home blood pressures are of greater prognostic value
than hemodialysis unit recordings. Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2: 1228-1234.
6. Amar J., et al. Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent
indicators of mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57:2485-2491.
7. Andrulli S., et al. The role of blood volume reduction in the genesis of intradialytic
hypotension. Am J Kidney Dis 2002;40:1244-1254.
8. Cannella G., Paoletti E., Delfino R. et al. Prolonged therapy with ACE inhibitors
induces a regression of LVH of dialyzed uremic patients independently from
hypotensive effects. Am J Kidney Dis 1997; 30: 659-64.
9. Campese V. and Chercu I. Hypertension in dialysis subjects. In Principles and
Practice of Dialysis edited by William Heinrich, 1994.
10. Chamney P. W., Wabel P., Moissl U. M. et al. A whole-body model to distinguish excess
fluid from the hydration of major body tissues. AmJ Clin Nutr 2007; 85(1): 80-89.
11. Charra B., Bergstrom J., Scribner B. H. Blood pressure control in dialysis patients: the
importance of lag phenomenon. Am J Kidney Dis 1998; 32: 720-4.
12. Charra B. Control of blood pressure in long slow hemodialysis. Blood Purif 1994;
12:252-8.
13. Charra B, et al. Blood pressure control in dialysis patients: importance of the lag
phenomenon. Amj Kidney Dis 1998;32:720-724.
14. Cheigh J. S., et al. Mechanism of refractory hypertension in hemodialysis patients. J
Am Soc Nephrol 1993;4:340.
15. Cice G., et al. Carvedilol increases two-year survival in dialysis patients with dilated
cardiomyopathy: a prospective, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol
2003;41:1438-1444.
16. Converse R. L., et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure.
N Engl J Med 1992;327:1912-1918.
17. Covic A., Goldsmith D. Ambulatory blood pressure monitoring: an essential tool for blood
pressure assessement in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1737-41.
RN
18. Covic A., Goldsmith D. J. A., Sambrook P., Venning. Analysisof blood pressure
variability derived from ambulatory blood pressure monitoring in 92 uraemic patients.
Contributions to Nephrology. Vol 119, 157-166, Karger, 1996.
19. Covic A., Mititiuc I., GusbethTatomir P., Goldsmith D. J. The reproductibility of the
circadian BP rhythm in treated hypertensive patients with polycystic kidney disease and
mild chronic renal impairment — a prospective ABPM study. J Nephrol 2002; 15: 497-506.
20. Covic A., Segall L. et al. Hipertensiunea arteriala la pacientul renal. In Afectarea
cardiovasculara in boala renala cronica, Ed. Polirom, Iasi, 2005.
21. Fagugli R. M., et al. Effects of short daily hemodialysis and extended standard
hemodialysis on blood pressure and cardiac hypertrophy: a comparative study.
J Nephrol 2006;19(1):77-83.
22: Foley R. N., et al. Blood pressure and long-term mortality in United States hemodialysis
patients: USRDS Waves 3 and 4 Study. Kidney Int 2002;62:1784-1790.
23; Franklin S. S. et al. Does the relation of blood pressure to coronary artery disease
change with aging.
24. Guyton A. C. Renal function curve: a key to understanding the pathogenesis of
hypertension? Hypertension 1987; 10: 1-6.
25. Heerspink H. L., Ninomiya T, Zoungas S et al. Effect of lowering blood pressure on
cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2209;373:1009-1015.
26. Horl M. P., Horl W. H. Hemodialysis-associated hypertension: Pathophysiology and
therapy. Am J Kidney Dis 2002; 39(2): 227-44.
27. Inrig J. K., Oddone E. Z., Hasselblad V. et al. Association of intradialytic blood
pressure changes with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patients.
Kidney Int 2007; 71: 454-461.
28. Katzarski K. S., Charra B., Luik A. J. et al. Fluid state and blood pressure control in
patients treated with long and short hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:
369-75.
29. Kayatas M., et al. Comparison of the non-invasive methods estimating dry weight in
hemodialysis patients. Ren Fail 2006;28(3):217-222.
30. Kayikcioglu M. et al. The benefit of salt restriction in the treatment of end-stage renal
disease by haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2009;24: 956-962.
31. Kelly R. A. et al. Endogenous digitalis-like factors in hypertension and chronic renal
insufficiency. Kidney International 1986; 30: 723-9.
32: Kestenbaum B., et al. Calcium channel blocker use and mortality among patients with
end-stage renal disease. Kidney Int 2002;61:2157-2164.
33: Klassen P. S. et al. Association between pulse pressure and mortality in patients
undergoing maintenance hemodialysis. JAMA 2002; 287: 1548-1555.
34, Le Meur Y., et al. Plasma levels and metabolism of AcSDKP in patients with chronic
renal failure: relationship with erythropoietin requirements. Am J Kidney Dis
2001 ;38:510-517.
35. Levin N. W., Zhu F., Keen M. Interdialytic weight gain and dry weight. Blood Purif
2001; 19: 217-221.
36. Li Z., Lacson Jr E., Lowrie E. G. et al. The epidemiology of systolic blood pressure
and death risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;48: 606-615.
37. London GM, et al. Cardiac hypertrophy, aortic compliance, peripheral resistance, and
wave reflection in end-stage renal disease. Comparative effects of ACE inhibition and
calcium channel blockade. Circulation 1994;90:2786-2796.
38. Mailloux L. U., Haley W. E. Hypertension in the ESRD patient: Pathophysiology,

therapy, outcomes and future directions. Am J Kidney Dis 1998; 32: 705-19.
39. Mailloux L. U., Levey A. S. Hypertension in patients with chronic renal disease. Am J
Kidney Dis 1998; 32(5): $120-41.
40. Moissl U. M., Wabel P., Chamney P. W. et al. Body fluid volume determination via body
composition spectroscopy in health and disease. Physiol Meas 2006; 27: 921-933.
41. Moissl U. M., Wabel P., Chamney P. W. et al. Towards improved cardiovascular
management: the necessity of combining blood pressure and fluid overload Nephrol
Dial Transplant (2008) 23: 2965-2971.
42. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular
disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 suppl 3): S1-153.
43. Neal B., et al. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-
lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood
Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2000;356:1955-1964.
44. Peixoto A. J., Santos S. F., Mendes R. B. et al. Reproducibility of ambulatory blood
pressure monitoring in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36: 983-90.
45. Ribstein J, Mourad G, Argiles A, Mimran A. Hypertension in end-stage renal failure.
In Cardiovascular Disease in End-Stage Renal Failure, edited by Joseph Loscalzo and
Gerard M. London, Oxford University Press, New York, 2000; pp. 273-287.
46. Ritz E. Lowering of blood pressure — the lower, the better? J Am Soc Nephrol
2006;17:2345-2352.
47, Saint-Remy A., Krzesinski J. M. Optimal blood pressure level and best measurement
procedure in hemodialysis patients. Vasc Health Risk Manag 2005; 1: 235-244.
48. Sarkar S. R., Wystrychowski G, Zhu F et al. Fluid dynamics during hemodialysis in
relationship to sodium gradient between dialysate and plasma. ASA/O J 2007; 53: 339-342.
49. Sheldon S. Can antihypertensive control blood pressure in hemodialysis patients?
Nephrol Dial Transplant 2000; 15:736.
50. Shoji T., et al. Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk-factor for
two-year mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2004;66:1212-1220.
51. Stella P., Manunta P., Mallamaci F. et al. Endogenous ouabain and cardiomyopathy in
dialysis patients. J Intern Med 2008; 263:274-280.
52. Stidley C. A., et al. Changing relationship of blod pressure with mortality over time
among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2006; 17(2):512-513.
53. Tripepi G., et al. Prognostic value of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring
and of night/day ratio in nondiabetic, cardiovascular events-free hemodialysis patients.
Kidney Int 2005;68:1294-1303.
54. Tycho Vuurmans J. L., et al. Contribution of volume overload and angiotensin II to the
increased pulse wave velocity of hemodialysis patients. J) Am Soc Nephrol
2002;13:177-183.
55. Ursea N. Insuficientele renale in Tratat de Nefrologie vol. 2, Editura Carol Davila
Bucuresti, 2008.
56. Wauters J. P., Waeber B., Brunner H. R. et al. Uncontrollable hypertension in patients
on hemodialysis: long-term treatment with captopril and salt substraction. Clin Nephrol
1981; 16: 86-92. ‘
57. Weidmann Peter. Hypertension. In Textbook of Nephrology edited by Massry and
Glassock, 1983.
58. Whelton P. K., Watson A. J., Kone B., Forain N. J. Calcium channel blockade in
dialysis patients with left ventricular hypertrophy and well-preserved systolic function.
ee.
J Cardiovasc Pharm 1987; 10: $135-6.

59. Zager P. G., Nikolic J., Brown R. H. et al. ,,U”-curve association of bllod pressure and
mortality in hemodialysis patients. Medical Directors of Dialysis Clinic, Inc. Kidney
Int 1998;54:561-569.
60. Zoccali C., Benedetto FA, Mallamaci F et al. Lef ventricular hypertrophy and
nocturnal hypoxemia in hemodialysis patients. J Hypertens 2001; 19: 287-93.
61. Zoccali C., et al. Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function
and predict mortality in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001;12:1508-1515.
62. Zoccali C., et al. Hypertension as a cardiovascular risk factor in end-stage renal failure.
Curr Hypertens Rep 2002;4:381-386.
63. Zoccali C., et al. Plasma concentration of assymmetrical dimethylarginine and
mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study. Lancet
2001;358:2113-2117.
64. Zoccali C.: Hypertension. In Handbook of Dialysis 4th Ed Lippincott Williams and
Wilkins, 2007.
65. Zoccali C. Arterial pressure components and cardiovascular risk in end-stage renal
disease. Nephrol Dial Transplant 2003;18:249-252.
Capitolul 19
EVALUAREA STATUSULUI HIDRIC

AL PACIENTULUI HEMODIALIZAT
Odata cu declinul functiei renale, acumularea toxinelor uremice si retentia

hidro-salina reprezinta doua indicatii majore pentru initierea terapiei de substitutie
a functiei renale. Mentinerea euvolemiei reprezint4 o component esentiala a hemodializei ‘
(HD), deoarece atat deshidratarea cat si hiperhidratarea au consecinte multiple la
aceasta categorie de pacienti. Hiperhidratarea este asociata cu hipertensiunea arteriala,
cu hipertrofia ventricular sténga, cu cresterea rigiditatii arteriale sau cu insuficienta
cardiaca. Pe de alta parte, deshidratarea se asociaza frecvent cu aparitia crampelor
musculare, cu hipotensiunea intradialitica si cu scdderea satisfactiei pacientului
dializat. Ambele sunt asociate cu cresterea mortalitatii si morbiditatii acestor pacienti.
19.1. GREUTATEA USCATA A PACIENTULUI HD
Este definité ca fiind greutatea post HD la care pacientul este cel mai aproape de
euvolemie, fara simptome asociate hiper/deshidratarii. Clinic, se defineste ca fiind
cea mai micd greutate pe care pacientul o poate tolera fara simptome
intradialitice/interdialitice sau hipotensiune la sfarsitul sedintei de dializa.
Determinarea corecté a greutatii uscate a pacientului HD ramane o provocare
zilnicd a nefrologului, deoarece aceasta este variabila in functie de apetit, infectii
intercurente, progresia bolii de baza, etc. In perioada imediat urmatoare includerii
pacientului in program de HD cronica, greutatea uscata este dificil de estimat,
deoarece compartimentele organismului trec printr-o serie de modificari
semnificative (dup o perioada initial de reducere a apetitului, se constata
cresterea ulterioara a masei grase, cu imbundtatirea statusului clinic al pacientului).
Traditional, euvolemia la pacientul dializat cronic se aprecia pe baza criteriilor
clinice cum ar fi absenta hipotensiunii simptomatice intradialitice sau normotensiunea
in intervalul dintre doua sedinte de dializa fara tratament anti-hipertensiv. $i acum,
in multe cazuri, greutatea uscaté este estimatd prin tatonare, bazat pe aparitia
simptomelor hiperhidratarii, cum ar fi edemele, dispneea, sau ralurile crepitante
————ee
la ascultatia pulmonara sau deshidratarii (hipotensiunea arteriala). Aceasté metoda

este imprecisd; spre exemplu, aparitia edemelor este datorata cresterii volumului
interstitial cu aproximativ 30% fata de normal, ceea ce corespunde la un exces
ponderal de 4-51.
19.2. MODALITATI DE ESTIMARE A GREUTATII USCATE
Din cele prezentate anterior reiese clar dificultatea stabilirii cu exactitate a greutatii
uscate a pacientului hemodializat cronic. Numeroase metode sunt utilizate pentru a
realiza acest lucru, plec4nd de la elementele clinice si pana la tehnicile de
bioimpedanté, dar niciuna dintre ele nu are suficiente argumente pentru a fi
considerata “gold-standard”. {n urmatoarele pagini vom incerca s4 facem o analizi
obiectiva a acestor metode.
19.2.1. Evaluarea clinica a pacientului hemodializat
Examinarea clinica a pacientului HD este importanta pentru evaluarea statusului hidric,

dar este lipsit de sensibilitate; ea poate releva prezenta semnelor de hiperhidratare: edeme
la membrele inferioare, raluri crepitante la ascultatia pulmonara, jugulare
turgescente, reflux hepato-jugular sau galop ventricular la ascultatia cardiaca.
Prezenta sau absenta edemelor la membrele inferioare este poate cel mai simplu
semn fizic de evaluat; totusi pe langa reflectarea statusului hidric, edemele pot fi
determinate de cresterea permeabilitatii vasculare, de stazi sau de medicatia utilizata
de pacient (cele mai frecvent incriminate fiind blocantii calcici dihidropiridinici).
Totusi utilitatea acestora ca marker al hiperhidratarii este minima. Pe de o parte,
aparitia edemelor este asociata cu un exces hidric de peste 4-51; pe de alta parte, la
pacientii HD cronic obezitatea este cel mai frecvent asociaté cu edemele si nu
hiperhidratarea. Reducerea mobilitatii si staza pot induce aparitia edemelor.
Adipokinele eliberate de tesutul adipos determina cresterea permeabilitatii
vasculare, favorizand edemele.
in acest context Wizemann a elaborat un scor bazat pe elemente clinice pentru
evaluarea statusului hidric (vezi tabelul 1). Autorii au incercat si creasca
specificitatea acestui scor notand fiecare simptom doar daca acesta disparea dupa
corectia greutatii uscate. Totusi acest scor bazat pe elementele clinice mentionate
ramane imcomplet, nespecific, dependent de observator si subiectiv.
19.2.2. Radiografia toracica
Este foarte des utilizaté in practica clinic’ pentru aprecierea statusului hidric al
pacientului hemodializat. Poate detecta semne de congestie pulmonara sau dilatare
cardiacd (evaluaté pe seama indexului cardio-toracic). Totusi aceasta metoda are
multiple limitari: cresterile minore ale volumului extracelular nu sunt detectate pe
radiografie; pe de altA parte, nu poate distinge intre pacientii normo/deshidratati;
EVALUAREA STATUSULUI HIDRIC AL PACIENTULUI HEMODIALIZAT 281
la toate acestea se adauga si iradierea pacientului. Asadar, radiografia toracicd

poate fi utild in aprecierea greutatii uscate a pacientului hemodializat, dar nu este
un test rapid, neinvaziv si sensibil.
Tabelul 1. Scor clinic de evaluare a statusului hidric (dupa Wisemann)
Simptome __ “Scor
Asociate hipovolemiei
e Hipotensiune intradialiticd simptomatica 71
e Hipotensiune intradialiticd simptomaticd trataté cu NaCl (0.9%); -1
pentru fiecare 100 ml NaCl
e Crampe musculare, gradat -1 la-4
Asociate euvolemici
e Absenta simptomelor notate in acest tabel 0
Asociate hipervolemiei
e Dispnee in timpul efortului fizic (©50 W) +1
e Dispnee in timpul efortului fizic (<50 W) +2,
e Dispnee in perioada de relaxare +3 {
e Dispnee de repaus +4
Edeme (pretibiale, tibiale, etc ) +1 lat+4
19.2.3. Importanta evaluarii venei cave inferioare (VCI) in aprecierea statusului

hidric
Este o modalitate simpl4, rapida si neinvaziva de evaluare a statusului hidric. Principiul

din spatele acestei tehnici este simplu, si anume: la pacientul hiperhidratat cresterea
volumului intravascular se asociazi cu cresterea presiunii in sistemul venos,
determinand cresterea diametrului VCI. Variatia diametrului VCI intre inspir si
expir este definit ca index de colapsibilitate si este invers corelat cu presiunea
venoasa centrala, care reflecta statusul volemic al pacientului.
Hiperhidratarea este definita printr-un diametru al VCI >11,5 mm/m” suprafata
corporala sau printr-un index de colapsibilitate mai mic de 40%; deshidratarea
corespunde unui diametrul al VCI < 8mm/m” sau unui index de colapsibilitate de
peste 75%; normohidratarea se defineste pe baza unui diametru al VCI cuprins intre
8-11,5 mm/m si al unui index de colapsibilitate intre 40-75%, corelate cu o
presiune in atriul drept cuprinsa intre 3-7 mmHg (vezi tabelul 2).
Tabelul 2. Evaluarea statusului hidric functie de VCI
Ver Gnny index decolapsibilitate

Hipovolemie <8 >715%
Euvolemic 8-11.5 40-75%
Hipervolemie P15 <40%
rr
Aceasta metoda a fost validata la pacientii hemodializati. Evaluarea statusului

hidric prin ecocardiografie s-a dovedit a fi net superioara evaluarii clinice. Cheriex
si col. au demonstrat c& aproape 2/3 din pacientii care intruneau criteriile clinice
pentru euvolemie s-au dovedit de fapt a fi hiperhidratati. Corelatia dintre diametrul
VCI si modalitatile de bioimpedanta variaza in diferite studii intre 0,42 si 0,78%.
Trebuie mentionat faptul ca la pacientii cu insuficienta cardiaca sau disfunctie
cardiaca dreapta fezabilitatea acestei metode nu a fost validata. O alta importanta
limitare a acestei metode o reprezinta lipsa determinarii momentului optim de
efectuare a ecocardiografiei. Re-echilibrarea compartimentelor interstitiale si intravasculare
poate continua 2-3 ore dupa sedinta de HD si este dificil de pastrat pacientii cdteva
ore dupa finalizarea sedintei de HD pentru cuantificarea acestor parametri.
Variabilitatea interoperator este de asemenea un dezavantaj major al acestei tehnici.
19.2.4. Markeri biochimici
Datorita studiilor extrem de convingatoare privind utilitatea diagnosticd si

prognostica a biomarkerilor cardiaci la pacientii cu insuficienta cardiaca, interesul
pentru peptidele natriuretice la pacientul hemodializat a crescut semnificativ.
Studiile efectuate in urma cu 15-20 de ani sugereaza rolul peptidului natriuretic
atrial si al mesagerului sdu, GMPc in detectia hiperhidratarii si a bolii cardiace
subiacente. Trialuri recente au subliniat valoarea prognostica al BNP si NT-proBNP-ului
la pacientii hemodializati. Totusi, rolul acestuia in aprecierea statusului hidric nu a
fost inca elucidat.
19.2.4.1 Peptidul natriuretic atrial (ANP)

Este un hormon sintetizat, stocat si eliberat din miocardul atrial ca raspuns la
modificarile presiunii transmurale atriale. Este rapid degradat in plasma (timp de
injumatatire de 2-4 minute) si eliminat predominant la nivel renal. Rolul sau
demonstrat in mentinerea homeostaziei hidrice si sodate in populatia generala,
precum si eliminarea minima prin HD sugereaza o posibila implicare in aprecierea
statusului hidric la pacientii hemodializati. Datele sunt insa contradictorii. ANP
este crescut la pacientii hemodializati comparativ cu populatia generala, iar nivelele
raman semnificativ crescute si dupa sedinta de HD. Aditional, nivelele serice
ale ANP ramén crescute post HD la pacientii cu hemodinamica alterata a atriului
stang (AS) comparativ cu pacientii dializati cu hemodinamicaé normala a AS,
facdnd ANP-ul si mai dificil de interpretat. intr-o cohort de pacienti hipertensivi
dializati, care nu atinsesera greutatea uscatd, Fishbane gi col. au relevat nivele
serice crescute de ANP post HD, sugerand inca o data asocierea nivelelelor serice
crescute ale ANP-ului si statusul hidric inadecvat. fn contrast, Kojima a relevat
nivele serice crescute ale ANP post HD chiar la pacientii care atinsesera greutatea
uscatd; totusi, si in acest studiu, valorile crescute ale ANP s-au corelat cu valori
crescute ale TA, sugerand ca poate greutatea ideala nu era corect determinata.
Datorita acestor incertitudini, utilitatea ANP-ului ca si modalitate de determinare a
statusului hidric este controversaté. ANP-ul este sensibil pentru determinarea
pacientilor hiperhidratati, dar nu este specific. Ramane adesea crescut la pacienti

HD deshidratati, nefiind astfel sensibil in detectarea pacientilor deshidratati.
19.2.4.2. GMPc
GMPc este generat de activarea guanilat ciclazei membranare de catre ANP,
sugerandu-se posibilitatea utilizarii sale ca marker al statusului hidric. Stabilitatea
sa superioara ANP-ului la temperatura camerei il indica ca un marker superior
ANP-ului; a fost indelung studiat de Lauster si col., care au corelat nivelele serice
post HD mai mici sau egale cu 20 pmol/l cu atingerea greutatii uscate; aceste
miasuratori nu au fost insa validate in studiile ulterioare, care au utilizat metode
obiective de quantificare a statusului hidric; de asemenea acest marker este
influentat de disfunctia cardiaca si valvulara.
19.2.4.3 BNP si NT-proBNP-ului

Este un neurohormon peptidic alcatuit din 32 de aminoacizi, sintetizat la nivelul
miocardului ventricular si eliberat in circulatie ca raspuns la dilatarea ventriculara
gi la supraincarcarea de presiune a cordului. Este implicat in natriureza, vasodilatatie,
inhibitie a axului renina-angiotensina-aldosteron gi a activitati simpatice. BNP are
valori crescute in insuficienta cardiacd, iar masurarea sa a fost deja introdusa in
ghidul de management al insuficientei cardiace ca instrument diagnostic.
Nivelul seric al NT-proBNP-ului este crescut la pacientii tratati prin HD
cronica, corelat direct cu masa ventricolului sténg, hiperhidratarea si inflamatia si
invers proportionala cu functia renala reziduali. Din punct de vedere strict mecanic,
cresterea apei extracelulare determina dilatarea ventriculului stang si secundar
cresterea nivelului NT-proBNP-ului. Nivelul seric este de asemenea influentat si de
o serie de parametri legati de HD. Utilizarea unei membrane high-flux determina a
scadere a valorilor NT-pro-BNP cu 18%, in timp ce utilizarea membranelor low-
flux se asociaza cu o crestere cu 16.8%, probabil secundar hemoconcentratiei.
Cateva studii sugereaza posibilitatea utilizarii BNP-ului ca marker al statusului
hidric. $i in acest caz, datele sunt contradictorii; unele studii, de mici dimensiuni
insa, subliniazd rolul BNP-ului in determinarea statusului hidric, fiind sensibil in
special la pacientii hiperhidratati; mentionam ca in aceste studii obiectivul primar il
reprezinté asocierea functiei cardiace cu BNP-ul si nu determinarea statusului
hidric. Studiile ulterioare efectuate atat la pacientii hemodializati cat si la cei aflati
in dializd peritoneala nu au relevat nici o asociere intre NT-pro-BNP si statusul
hidric evaluat prin bioimpedanfa sau diametrul si gradul de colabare al venei cave
inferioara, in schimb subliniaza rolul acestui hormon in statificarea prognostica a
pacientilor HD.
19.2.5. Monitorizarea continua a modificarilor relative ale volumului sangvin
Monitorizarea continua a modificarilor relative ale volumului sangvin in timpul sedintei

de HD a fost considerat de numerosi autori atat ca un marker predictiv al evenimentelor
intradialitice, dar si pentru evaluarea statusului hidric. Utilizeazi un senzor optic
fae ccna cal

pentru determinarea neinvaziva a hematocritului si procentului din volumul

sangvin modificat in timp real in cursul sedintei de HD. Curba inregistrata pe ecran
indica rata de scddere a volumului vascular. Permite detectia scdderii rapide a
volumului vascular in timpul HD atunci cand ultrafiltrarea depaseste reumplerea
vasculara, dar nu poate preciza daca aceasta se datoreaza atingerii greutatii uscate
sau daca ultrafiltrarea este prea mare comparativ cu variatiile individuale ale
reumplerii vasculare. Plecind de la principiul ca reumplerea vasculara in timpul
hemodializei este mai rapida cand pacientul este hiperhidratat, compararea curbelor
obtinute poate ajuta la identificarea pacientilor care au atins greutatea uscata
comparativ cu cei care sunt inca hiperhidratati. Tehnica este usor de efectuat dar nu
este standardizata (nu au fost stabilite valori absolute sau “normale” ale modificarilor
relative ale volumului sangvin in timpul HD).
19.2.6. Bioimpedanta
Bioimpedanta (BIA) este recunoscuta de peste 30 de ani ca o tehnica simpla si non-

invaziva pentru masurarea statusului hidric, fiind utilizata pentru determinarea
greutatii uscate la pacientii hemodializati. Principiul bioimpedantei a fost descris de
Thomassett in 1963, dar tehnica a fost definitivata de Nyboer la inceputul anilor
70. Se bazeaza pe urmatorul principiu: impedanta electricd a unui cilindru este
direct proportionala cu lungimea sa si invers proportionala cu aria sa cross-
sectionala inmultita cu rezistenta sa specifica. Asadar bioimpedanta este rezultanta
rezistentei (care reflecta statusul hidric) si al reactantei (un produs al capacitantei
membranei celulare). Plecand de la modelul formal dupa care corpul uman este o
suma a numerosi cilindri omogeni si ca mediile continand ioni si apa vor fi
strabatute de curent electric, in 1969 Hoffer a masurat apa totala din organism prin
aceasta metoda.
Metodele de BIA includ: BIA corp-intreg versus BIA segmentara sau BIA
unifrecventa versus BIA multifrecventa.
e bioimpedanta unifrecvenja (SF-BIA) este cea mai utilizati metoda de bioimpedanta
si implica aplicarea unei singure frecvente de 50 Hz la nivelul intregului corp
sau doar a unui segment bine definit. Aceasta metoda estimeaza apa totala, iar
apa intracelulara si extracelulara sunt derivate din modelul de regresie multipla;
e bioimpedanta multifrecventa (MF-BIA); in contrast, implica aplicarea unui
spectru intreg de frecvente variind intre 5-1000 kHz la nivel tisular si permite
diferentierea directa intre compartimentele lichidiene intra si extracelulare,
estimand apa totala, intracelulara si extracelulara, pe baza modelului Cole-Cole
si a unor ecuatii specifice. Curentul de frecventa joasa nu poate penetra membranele
celulare si furnizeaza informatii exclusiv despre spatiul extracelular, pe cand
curentul cu frecventa inalté penetreaza atat spatiul intra ct si extracelular.
O modificare interesanta a BIA unifrecventa 0 reprezinta abordarea vectoriald,
bazaté pe reprezentarea graficd a rezistentei si a reactantei. Vectorii obtinuti
la pacientii hemodializati, influentati de statusul hidric sunt comparati cu populatia
_ EE
de referinta, si au valoare prognostica.

BIA segmentara on-line evalueaza continuu in timpul HD modificarile
volumului extracelular la nivelul gleznei. Pleaca de la principiul cd modificarile
volumului extracelular in timpul HD sunt mai importante la acest nivel decat in alte
segmente ale organismului; principalul avantaj al acestei metode il reprezinta
precizia sa. Odata ce pacientul atinge greutatea uscata, aceasta informatie este rapid
comunicata, permiténd clinicianului sa controleze ultrafiltrarea si sa previna
hipotensiunea. De asemenea reproductibilitatea metodei este foarte ridicata.
Trebuie ins precizat ci aceasta metoda noua de bioimpedanta nu a fost aplicata
decat pe loturi mici de pacienti si cd studii suplimentare sunt necesare.
BIA “corp intreg” este cea mai des folosita in practica clinicda. Aceasté metoda
vede corpul uman ca un cilindru de o anumita inaltime (inaltimea pacientului) si cu
o arie cross-sectionala constanta; este predispusa la erori dependente de marimea
corpului pacientului si de forma acestuia, precum si de acumularea regionala de
fluid; de asemenea plasarea electrozilor la nivelul gleznei si pumnului furnizeaza
masuratori de la nivelul membrelor, dar neglijeaz4 o mare parte a trunchiului;
BIA segmentard a fost dezvoltaté pentru acoperirea limitarilor metodei corp
intreg; ea vede organismul uman ca o suma de cinci cilindri (doi la nivelul
membrelor superioare, doi la membrele inferioare si unul pentru trunchi). Fiecare
segment este tratat ca un cilindru separat si compozitia corpului este calculata ca o
suma a segmentelor.
Foarte recent o metoda noua de bioimpedanta, non-invaziva, reproductibila si
cel mai important validata - Body Composition Monitor (BCM), a fost utilizata
pentru evaluarea statusului hidric gi nutritional al pacientului HD. “Body
Composition” este un termen folosit pentru descrierea masei musculare, a tesutului
adipos si excesului hidric. Aceste trei compartimente sunt identificate dupa masurarea
greutatii corporale, a indltimii, a apei intra si extracelulare. Recent BCM a fost
introdusa in practica clinica si a fost utilizata pentru evaluarea statusului hidric atat
la pacientii hemodializati, cat si la pacientii dializati peritoneal sau cu BCR.
Utilitatea clinicd a bioimpedantei vizeazi doua arii majore: evaluarea greutatii
uscate a pacientului HD si a statusului nutritional. BIA s-a dovedit a fi utilé in aprecierea
greutatii uscate, in studiile preliminare care au utilizat BIA uni sau multifrecventa.
Comparativ cu populatia de referinté, pacientii hemodializati asociaz4 cresterea
volumului extracelular inaintea sedintei de HD; postHD volumul extracelular
(determinat prin BIA multifrecventé) este similar in cele douad grupuri. Datele
preliminare au aratat imbunatatirea controlului tensional cand greutatea uscata
a fost ajustata pe baza estimarilor BIA. Totusi, studiile de mare amploare inca lipsesc.
BIA este utila de asemenea la pacientii care asociazd diverse comorbiditati,
unde pierderile catabolice pot conduce rapid la hiperhidratare daca greutatea uscata
nu este ajustaté corespunzator. Atingerea greutatii uscate bazate pe modalitatile de
BIA determina scaderea mortalitatii la pacientul hemodializat cronic.
Desi aceste studii sunt cel putin incurajatoare in aprecierea rolului BIA in
determinarea greutatii uscate, limitdrile metodei sunt multiple. Momentul optim
al m&sur&torii este unul dintre ele; desi studiile initiale au aratat ci modificarile
volumului extracelular sunt bine corelate cu volumul de ultrafiltrat, studiile recente

releva c&i aceste modificdri ale apei extracelulare pre si post HD, adesea
subestimeaza volumul de ultrafiltrat cu mai mult de 30%. Compozitia electrozilor
poate afecta proprietatile conductive atat a apei intra cat si extracelulare. Masurarea
frecventelor inalte este afectaté de temperatura si de modificarile ionice din timpul
sedintei de HD. Ca urmare este posibila supraestimarea volumului intravascular
post HD. Principala limitare a acestor metode se datoreaz4 insé modelului curent
folosit, care ignora efectul tesutului celular subcutanat, al interfetei dintre electrozi
si piele si al rezistentei cutanate.
Recent, un nou model de circuit electric a fost propus de Zhu gi colaboratorii.
Acest model include sapte componente electrice: rezistenta si reactanta cutanata,
rezistenta si reactanta tesutului adipos, rezistenta intracelulara, extracelulara si
reactanta membranei celulare. Studii suplimentare sunt necesare pentru a testa
viabilitatea acestui model.
19.3. CONSECINTELE ESTIMARII INCORECTE A GREUTATII

USCATE
19.3.1. Asocierea statusului hidric cu tensiunea arteriala
HTA este determinata la pacientii hemodializati cronic prin doua cai etiopatogenice
diferite: incircarea cu sare si apa versus predominanta vaselor sclerotice, rigide
care promoveaza cresterea TA sistolice si a presiunii pulsului; hiperhidratarea
extracelulara a fost mult timp considerata factor etiologic major al HTA. Totusi,
cresterea volumului de ultrafiltrat si reducerea greutatii uscate sunt de multe ori
asociate cu scdderea calitatii vietii si mai important cu scdderea perfuziei
coronariene. Studiile recent efectuate au relevat ca doar 35-50% din pacientii HD
au HTA volum dependenta. La cei mai multi dintre pacienti HTA nu este volum
dependenta, aratand ca relatia intre statusul hidric - HTA — si indicii hemodinamici
nu este liniara si ca scaderea TA secundar modificarii statusului sodic/hidric este
cel mai adesea influentataé de mecanisme neurohormonale: sistemul renina-
angiotensina-aldosteron, inhibitorii Na-K-ATP-azei sau oxidul nitric (vezi si
capitolul ,,Hipertensiunea arteriala”’).
19.3.2. Statusul hidric si hipertrofia ventriculara stanga
Hipertrofia ventriculara stanga (HVS) este prezenté la peste 75% din pacientii
hemodializati; modificarile structurale ale ventriculului sténg apar precoce in cursul
BCR gi unul dintre elementele patogenice incriminate este reprezentat de
hipervolemie. Pe langa aceasta, alti factori care contribuie la patogeneza HVS sunt:
anemia, hiperparatiroidismul secundar si hiperfosforemia, arterioloscleroza sau
sistemul renina-angiotensina-aldosteron (vezi si capitolul ,,Cardiopatia uremica”).
Disfunctia diastolicd este prezenta la o mare proportie a pacientilor hemodializati,
fiind uneori insotité de disfunctie sistolicd. Hipertrofia si fibroza miocardica

determina rigiditate la nivelul ventriculului stang; consecutiv presiunea in atriul
sténg cregte, iar riscul de insuficienté ventriculara stanga acuti severa este crescut
la acesti pacienti in conditii de hiperhidratare. Ameliorarea statusului hidric si
restrictia sodata au fost asociate cu reducerea semnificativa a HVS.
19.3.3. Hiperhidratarea si rigiditatea arteriala
Cresterea rigiditatii arteriale este documentaté ca un factor de risc major al

mortalitatii cardio-vasculare a pacientilor hemodializati. Laurent si col. au
demonstrat ca fiecare crestere cu 5m/s a rigiditatii arteriale creste riscul
cardiovascular de 1,5 ori (vezi si capitolul ,,Afectarea vascularé”). Multipli factori
pot fi incriminati in cresterea rigiditatii arteriale la pacientul hemodializat: varsta,
statusul diabetic, cresterea TA sistolice si a presiunii pulsului si nu in ultimul rand
hiperhidratarea. Aceasta din urma determina distensie arterial si in consecinta,
conform legii Laplace cresterea rigiditatii arteriale. Daca hiperhidratarea persist
apare remodelarea vasculara (caracterizaté prin dilatarea arterelor elastice si
musculare si cresterea grosimii peretelui vascular) avand ca rezultat cresterea TA
sistolice si rigiditate arteriala.
Atingerea greutatii uscate ar trebui, in consecinta, s4 se asocieze cu scdderea
rigiditatii arteriale. Totusi, putinele studii dedicate acestui subiect au relevat
modificari nesemnificative ale rigiditatii arteriale dupa corectia statusului hidric.
Totusi aceste studii au cateva limite, cele mai importante fiind legate de utilizarea
unei singure masuratori a rigiditatii arteriale pre HD gi inter HD, precum si de
utilizarea concomitenté a IECA. Studiile recente demonstreaza o relatie direct
proportionala intre statusul hidric si rigiditatea arteriala; toate acestea au fost
monitorizate la pacientul HD timp de o saptamana si au relevant o evolutie clinica:
scad progresiv in timpul sedintei de HD si cresc apoi in perioada interdialitica.
19.3.4. Statusul hidric si mortalitatea
Statusul hidric inadecvat este asociat cu cresterea mortalitatii pacientului HD.

Controlul hidric inadecvat se asociaza cu cresterea mortalitatii in numeroase studii,
utilizand fie bioimpedanta pentru evaluarea statusului hidric optim, fie monitorizarea
continua a modificarilor relative ale volumului sangvin in timpul sedintei de HD;
aceste studii au demonstrat scdderea semnificativa a mortalitatii generale la acei
pacienti care au atins greutatea uscati optima. intr-un studiu recent, utilizand
BCM-ul pentru determinarea statusului hidric s-a relevat un impact clar al
hiperhidratarii relative (definité ca expansiunea volumului extracelular >15%, care
reprezinta un exces hidric de aproximativ 2,5 litri) asupra mortalitatii pacientului
HD cronic (14,7% versus 8,6%).
Hipovolemia este de asemenea asociata cu consecinte nefavorabile la pacientul HD.
Apare de obicei secundar cresterii masei muscular sau tesutului adipos, dar fara
ajustarea corespunzatoare a greutatii uscate. In acest context, un pacient anterior
et
stabil dezvolta frecvent hipotensiune arterial intradialitica. O asemenea situatie

este acompaniata de sc&derea satisfactiei pacientului, urmata de sarirea sedintelor
de HD sau intreruperea temporara a acestora. fn final, acestea conduc la scaderea
eficientei dializei, scdderea apetitului, malnutritie si in consecinti cresterea mortalitatii.
I, David S., Kumpers P., Seidler V.: Diagnostic value of N-terminal pro-B-type
natriuretic peptide (NT-ProBNP) for left ventricular dysfunction in patients with
chronic kidney disease stage 5 on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, (2007).
Fishbane S., Natke E., Maesaka J. K.: Role of volume overload in dialysis-refractory
hypertension. Am J Kidney Dis28 : 257-261, 1996.
Fagugli R. M., Palumbo B., et al Association between brain natriuretic peptide and
extracellular water in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract (2003) 95:c60-c66.
Gusbeth-Tatomir P., Covic A. Causes and consequences of increased arterial stiffness
in chronic kidney disease patients. Kidney Blood Press Res. (2007);30(2):97-107.
Jaeger J., Mehta R. Assessment of Dry Weight in Hemodialysis. J Am Soc Nephrol
10:392-403, 1999.
Kooman J. P., van der Sande F. M., Leunissen K. M. L. Wet or Dry in Dialysis-Can
New Technologies Help? Seminars in Dialysis 2009; 22 (1) 9-12.
Kuhlmann M. K., Levin N. W. Bioimpedance, dry weight and blood pressure control:
new methods and consequences. Curr Opin Nephrol Hypertens. (2005) 14(6):543-9.
Kojima S., Inoue ., Hirata Y., Kimura G., Saito F., Kawano Y., Satani M., Ito K.,
Omae T.: Plasma concentrations of immunoreactive atrial natriuretic polypepetide in
patients on haemodialysis. Nephron46 : 45-48, 1987.
Lee S. W., Song J. H.: Plasma brain natriuretic peptide concentration on assessment of
hydration status in hemodialysis patient. Am J Kidney Dis (2003) 41 : 1257-1266.
10. Tonelli M., Wiebe N. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review. J
Am Soc Nephrol. (2006);17(7):2034-47.
11. Wizemann V., Wabel P., E. et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis
patients. Nephrol Dial Transplant. (2009) in press.
Capitolul 20
AFECTAREA VASCULARA
Bolile cardiovasculare (BCV) si complicatiile lor sunt cele mai importante

cauze de morbiditate si mortalitate la pacientii cu boala cronica de rinichi (BCR) si
pacientii dializati. Disfunctia endoteliala joacd un rol central ca precursor critic al
BCV, in strénsa relatie cu stresul oxidativ, inflamatia si mediul uremic. e
Doua procese importante sunt implicate la nivel vascular:
e arterioscleroza — ingrosarea circumferentiala a mediei prin degenerarea
peretelui vascular si modificarea structurii acesteia secundara depozitelor minerale
difuze la nivelul arborelui arterial, fiind caracteristicd mai ales arterelor de rezistenta
(vezi figura 1);
e ateroscleroza — calcificare intimala focala asociata cu inflamatie si dezvoltarea
de placi de aterom si leziuni ocluzive, regiunile adiacente ale peretelui vascular
ramanand normale. Acest tip de calcificare este caracteristic predominant
aortei, arterelor coronare si vaselor mari (vezi figura 2).
Cele doua tipuri de calcificari vasculare pot fi complet independente sau pot fi
prezente simultan, ceea ce agraveaza prognosticul.
Fig. 1. Calcificarea mediei. Fig. 2. Calcificarea intimei.
OO
20.1. CALCIFICARILE VASCULARE
Tabelul 1. Determinantii si inhibitorii calcificdrilor vasculare
Determinantii calcificarilor Mecanisme

vasculare
Hiperfosfatatemia Pasiv — precipitarea fosfatului in vas
Activ — stimularea transforméarii calcare a muschiului
neted vascular
stimularea genelor determinante ale functiei
osteoblast-like a muschiului neted vascular
stimularea diferentierii osteoblastice a cotransportorului
sodiu-fosfat tip Il
Calciul Pasiv — precipitarea calciului in vas
Activ — stimularea mineralizarii muschiului neted
vascular
Produsul calciu x fosfor Pasiv — precipitarea directa a Ca gi P in vas
Activ — induce expresia genelor asociate osului in 2
muschiul neted vascular
Hiperparatiroidism secundar Cresterea numarului si activitatii osteoclastelor
Deficitul de vitamina D Creste reabsorbtia gastrointestinala a Ca si P
Induce proliferarea si diferentierea osteoblasticd a
muschiului neted vascular
Fibroblast growth factor 23 Inhiba cotransportul sodiu fosfat tip Ia din tubii
renali
Inhiba expresia renala a CYP27B1, determinand
inhibarea sintezei vitaminei D
Inhibitorii calcificarilor Mecanisme
vasculare
Fetuin-A Inhiba precipitarea calciu-fosfor in vitro
Protejeaza muschiul neted vascular de efectele
nivelurilor crescute de calciu
Inhiba apoptoza muschiului neted vascular
Matrix proteina Gla Direct prin inhibarea precipitarii calciului
Indirect prin influenta asupra factorilor de transcriptie
care inhiba diferentierea celulelor musculare netede
vasculare in osteoblaste
Pirofosfat Direc, prin blocarea formarii cristalelor de
hidroxiapatita
Osteoprotegerina Factor protectiv pentru depunerile vasculare de calciu
Mecanism compensator de aparare impotriva
factorilor promotori ai calcificarilor vasculare
AFECTAREA VASCULARA 291
Pacientii cu BCR au o prevalenta crescuté a calcificarilor vasculare (CV),

aparute in contextul statusului particular al metabolismului fosfo-calcic, dar si al
comorbiditatilor asociate (vezi tabelul 1).
Numerosi factori de risc, atét “traditionali” cat si “non-traditionali”, au fost
incriminati in favorizarea aparitiei CV:
e traditionali: a) varsta; b) hipertensiunea; c) diabetul; d) dislipidemia.
e non-traditionali: a) hipo/hiperparatiroidismul; b) hiperfosfatemia; c) hipervitaminoza
D; d) administrarea excesiva a chelatorilor de fosfati calcici; e) malnutritia;
f) inflamatia; g) stresul oxidativ.
Calcificarile vasculare au un puternic impact asupra stabilitatii hemodinamice la
pacientul cu boala cronica de rinichi, prin cresterea rigiditatii arteriale, hipertrofia
ventriculara stanga, reducerea perfuziei coronariene si ischemie miocardica secundara.
Patogeneza calcificarilor vasculare este complexa, fiind un proces activ care, pe
langa simpla precipitare a calciului si fosforului, se asociaza cu transformarea muschiului
neted vascular in celule osteoblast-like, favorizind procesul de mineralizare.
Mecanismul de baza al aparitiei calcificdrilor vasculare la pacientii cu boala
cronica de rinichi nu este pe deplin cunoscut. Sunt incriminati numerosi factori
precum ingrosarea fibro-elastica a intimei, calcificarea lamelelor elastice, cresterea
matricei extracelulare pe seama fibrelor de colagen in detrimentul fibrelor elastice.
De asemenea, sunt implicate numeroase proteine (osteocalcina, osteopontina,
osteoprotegerina) care se regasesc in calcificarile arteriale, fiind asociate
calcificarilor vasculare.
20.2. DETERMINANTII CALCIFICARILOR VASCULARE
20.2.1. Metabolismul fosfo-calcic
Pacientii aflati in stadiile finale ale BCR au frecvent niveluri crescute ale fosforului
seric (P), datorita excretiei deficitare, la care se pot asocia niveluri crescute ale
calciului seric (Ca), cresterea produsului Ca x P fiind direct corelaté cu riscul
dezvoltarii calcificarilor vasculare.
fn aparitia CV sunt implicate dou mecanisme: unul pasiv reprezentat de
precipitarea vasculara directa a Ca si P, si unul activ, prin inducerea expresiei
genelor asociate procesului de osificare in muschiul neted vascular transformandu-l
in celule osteoblast-like.
20.2.2. Ca gi P seric
Date experimentale demonstreaza rolul direct al calciului in aparitia CV prin

stimularea mineralizarii muschiului neted vascular chiar si in conditiile nivelului
seric al P in limite normale, cresterea P seric accelerand acest proces. Hiperfosfatemia
poate de asemenea induce injurie vasculara atat prin actiune directa, cat si indirect
————————w
prin stimularea diferentierii osteoblastelor prin intermediul canalelor de sodiu de tip

III, dependente de fosfat (PiT-1). Numeroase date epidemiologice evidentiaza
asocierea dintre anomaliile P si Ca pe de o parte si incidenta/prevalenta crescuta a
CV pe de alta parte.
Astfel, se obiectiveaza faptul ca nivelurile crescute ale Ca si P seric reprezinta
cel mai important factor patogenic al CV.
20.2.3. Hormonul paratiroidian (PTH)
Progresia BCR asociaté cu anomaliile metabolismului mineral (hiperfosfatemia si

hipocalcemia) favorizeazi aparitia hiperparatiroidismului secundar. Acesta se
caracterizeaza prin hipertrofia glandelor paratiroide si cresterea secretiei de PTH.
Nivelurile crescute ale PTH stimuleaza sinteza si activitatea osteoclastelor determinand
astfel cresterea resorbtiei osoase. PTH intervine si in activarea celulelor mezenchimale
si diferentierea in celule fibroblast-like, favorizand aparitia fibrozei tisulare.
20.2.4. Vitamina D
{inca din stadiile incipiente ale BCR se observa o reducere semnificativa a nivelurilor
serice de vitamina D. Aceasta reducere apare ca 0 consecinta a asocierii factorilor
renali cu cei non-renali, precum reducerea expunerii la soare, aport alimentar
deficitar, reducerea nivelului seric al precursorului hepatic 25 hidroxi vitamina D.
in BCR deficitul de vitamina D activati (1-25(OH)pvitamina D), prin reducerea
hidroxilarii in pozitia 1, stimuleazi glandele paratiroide determinand cresterea
secretiei de PTH. Atat vitamina D cat si PTH actioneaza la 3 niveluri.
Vitamina D determina:
e la nivel gastro-intestinal: reabsorbtia de Ca si P, efect sinergic al PTH si
vitaminei D;
e lanivelul osului: diferentierea si maturarea osteoblastilor, favorizand mineralizarea
osoasa, efect antagonic cu PTH;
e la nivel renal: stimuleaza reabsorbtia, reducand excretia Ca, efect sinergic cu
PTH, dar de intensitate mai mica.
Recent, s-a evidentiat asocierea dintre reducerea nivelului seric de vitamina D

si cresterea morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare, prin cresterea riscului de
calcificari vasculare si de rigidizare a peretelui vascular. Pe de alta parte, este
cunoscut faptul c& administrarea unor doze supra-fiziologice de vitamina D,
favorizeaza aparitia CV, pe cand dozele fiziologice sunt protective (vezi capitolul
,Boala osoasa renalad’).
20.2.5. Fibroblast growth factor 23 (FGF-23)
FGF-23, este un hormon produs de osteoblaste, recent descoperit, care actioneazd

prin intermediul ligandului sau Klotho, o proteina transmembranara exprimata la
nivel renal. Nivelurile serice ale FGF-23 cresc in stadiile incipiente ale BCR,
reducand sinteza vitaminei D activate si favorizand eliminarea renala a fosfatilor.
Reducerea activitatii FGF-23 este asociati cu aparitia CV, insa la pacientii cu
functie renald normala, nivelul FGF-23 nu se coreleaza cu prezenta CV (vezi capitolul
, Boala osoasa renald’). Sunt necesare studii suplimentare pentru elucidarea rolului
FGF-23 in patogeneza CV in diferite conditii patologice.
20.3. FACTORI CARE INHIBA CALCIFICARILE VASCULARE
20.3.1. Fetuin-A
Este o glicoproteina care leaga calciul si fosforul din circulatie generand calciprotein \
particule, facilitand reducerea Ca x P circulant. Nivelurile serice ale acestei
proteine sunt reduse la pacientii hemodializati si in inflamatii.
20.3.2. Matrix proteina Gla
Reprezinta o matrix proteina sintetizata de celulele musculare netede vasculare $i

condrocite cu rol in inhibarea calcificarilor arteriale. Activitatea sa fiind
dependenta de vitamina K, pacientii cu tratament anticoagulant de tip antivitamina
K prezinta un risc crescut de calcifilaxie si CV.
20.3.3. Osteoprotegerina (OPG)
Joac4 un rol important in preventia CV, actionand prin intermediul receptorului

activator NF-KB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells),
fiind recunoscuté ca un factor protectiv impotriva depunerilor vasculare de Ca.
Nivelurile crescute ale OPG la pacientii cu leziuni vasculare reprezinté un
mecanism compensator de aparare impotriva factorilor promotori ai CV,
aterosclerozei si altor forme de afectare vasculara.
20.3.4. Pirofosfatul (PPi)
Este un inhibitor al CV prin actiunea sa directa de blocare a formiarii cristalelor de

hidroxiapatita. PPi este produs de celula musculara neteda vasculara, nivelul seric
fiind controlat prin hidroliza acestuia de catre fosfataza alcalina, cu generare de
fosfat. La pacientii dializati nivelurile serice ale PPi sunt reduse. Mecanismele de
reducere a nivelurilor serice ale PPi la pacientii dializati nu sunt pe deplin
cunoscute, fiind incriminate clearance-ul dialitic (PPi fiind epurat la sedintele
EEE
de hemodializa) si hidroliza excesiva. Reducerea nivelurilor serice de PPi la pacientii

dializati poate explica riscul crescut de CV la acesti pacienti (vezi tabelul 1).
20.4. TEHNICI DE EVALUARE A CALCIFICARILOR VASCULARE
Pentru evaluarea CV sunt disponibile numeroase tehnici imagistice non-invazive:

radiografia simpli pentru identificarea calcificarilor macroscopice ale aortei $i
arterelor periferice; ultrasonografia bidimensionala pentru evaluarea calcificarilor
arterelor carotide, femurale si aortei; ecocardiografia pentru evaluarea calcificarilor
valvulare; gsi binefnteles computer-tomografia — standardul de aur pentru
cuantificarea calcificarilor arterelor coronare $i aortei.
20.4.1. Electron beam computed tomography (EBCT) si multi-slice spiral CT

(MSCT)
Sunt tehnici cu sensibilitate crescuta, utile in principal pentru evaluarea calcificarii

arterelor coronare. Exist rezultate neconcordante intre severitatea calcificarilor
evaluate prin EBCT si evenimentele clinice la pacientii dializati. Aceasta
neconcordanta poate fi explicata prin faptul cA scorul de calcificare rezultat prin
evaluarea CT este o sumare a calcificarilor de la nivelul intimei si mediei, aceasta fiind
si limita metodei: incapacitatea de a diferentia cele doua tipuri de calcificari.
20.4.2. CT conventional
Poate fi utilizat pentru evaluarea calcificarilor non-coronare, in special de la nivelul

aortei. Indexul de calcificare al aortei poate fi stabilit prin raportarea diametrului
aortei la diametrul calcificarii. Nici aceasta metoda nu poate cuantifica distributia
intima /medie a CV.
20.4.3. Radiografia latero-abdominala
Este o metoda facila si ieftina, utila pentru evaluarea CV la pacientii cu BCR (vezi
figura 3).
Este singura metoda inclusa in ghidurile KDIGO - Kidney Disease Improving
Global Outcomes, pentru evaluarea CV la pacientii dializati. Indexul Kauppila al
CV se poate stabili utilizand o radiografie latero-lombara localizata la nivelul
vertebrelor lombare 1-4, pe aceasta incidenti evaludndu-se calcificarile peretelui
aortic. Severitatea calcificarilor aortice anterioare si posterioare poate fi gradata
individual pe o scala de la 0-3 pentru fiecare segment lombar. Suma acestora
reprezinta scorul de severitate: afectare segmentara (scor 0-4); afectare anterioara
(scor 0-8) si afectare antero-posterioara (scor 0-24).
Posterior Anterior Sum Affected Affected

A+P A+P AorP
Ly 0 0 0 0 0
Le 2 1/)3 2 1
L3 3 3 6 2 1
an 3 3 6 2 1
L4
15 6 3 Total
24 8 4 Maximum
Fig. 3. Evaluarea calcificarilor aortice — scorul Kauppila.
20.4.4. Ultrasonografia
Poate evalua indirect CV. Aceasté metoda este frecvent folosita pentru evaluarea
calcificarilor arterelor carotide. Se utilizeaz4 tehnica ultrasonografica clasica care
este usor abordabila de catre un utilizator calificat. Metoda are doua limitari: in
primul rand nu poate face distinctia intre calcificarile mediei si intimei si nu poate
detecta modificari minime ale peretelui vascular. Ecocardiografia este metoda
optima de cuantificare a calcificarilor valvulare, acestea fiind corelate cu cresterea
rigiditatii arteriale, calcificarile carotidiene coronare si vasculare periferice.
Am i meer nae
20.4.5. Stiffness-ul arterial
Rigiditatea peretelui arterial este crescuta la majoritatea pacientilor dializati.

Evaluarea directa a stiffness-ului arterial prin determinarea velocitatii undei de puls
(PWV) si a indexului de augmentatie (AIx) reprezinta un marker de prognostic, atat
pentru mortalitatea de cauza generala cat si pentru cea de cauza cardiovasculara.
La pacientii cu BCR si cei dializati exista 0 corelatie intre CV si stiffnessul arterial
evaluat prin PWV.
Rigiditatea arteriala este evaluata prin determinarea velocitatii undei de puls
(PWV). Unda de puls este generata de fiecare ejectie ventriculara ce se propaga de-a
lungul arborelui arterial. Propagarea acestei unde este determinata de proprietatile
elastice si diametrul vasului. Cu cat distensibilitatea vasului este mai mica, cu atat
viteza de propagare a undei este mai mare. Prin urmare, PWV se coreleazd cu
rigiditatea arteriala.
MaAsurarea PWV prin tonometrie de aplanatie este o metoda simpla, non-
invaziva, usor de realizat si cu reproductibilitate inalta.
A devenit evident ca pacientii dializati au artere mai rigide comparativ cu
populatia non-renala de aceeasi varsta si cu acelasi nivel al tensiunii arteriale.
Cresterea rigiditatii arteriale reprezinté de asemenea un determinant independent
major al supravietuirii pacientului dializat. Consecintele clinice ale reducerii
compliantei arteriale sunt foarte importante. Elasticitatea arterelor mari si aortei
este obligatorie pentru absorbtia energiei in timpul sistolei, jumatate din aceasta
energie fiind acumulata in peretele vascular. in timpul diastolei, exist un recul al
arterelor destinse, sangele fiind propulsat anterograd. La arterele rigide, acest
proces este afectat, determinand: cresterea presarcinii, hipertrofie ventriculara
stanga, reducerea perfuziei coronare si tisulare.
Mecanismele cresterii rigiditatii arteriale la pacientul renal nu sunt complet

definite, dar pe langa CV au fost incriminate:
e hipervolemia cronica;
e microinflamatia cronica;
e activitatea simpatica;
e activarea sistemului renind-angiotensina-aldosteron (SRAA);
e produsii de glicozilare avansaté (AGE’s);
¢ anomaliile sistemului oxidului nitric.
Unul din factorii etiologici majori ai cresterii rigiditatii arteriale il reprezinta
hiperhidratarea persisté se produc remodelari vasculare, care determina cresterea

rigiditatii arteriale si scaderea tensiunii diastolice.
——— eee SC li‘ *

20.5. CALCIFILAXIA
Reprezinté o patologie grava, rar intalnitd, caracterizata prin calcificarea medici

arteriolelor, ceea ce genereaz& ischemie in aval si necroza subcutanata. Calcifilaxia
este unul dintre tipurile de calcificare extra-osoasa, alaturi de calcificarile intimei,
mediei si calcificarile valvulare, ce pot aparea la pacientii dializati.
20.5.1. Patogeneza calcifilaxiei
Este complexa si incomplet elucidati inca. Clasic este descrisi prin calcificari
metastatice ale mediei, ins& nu toate tipurile de calcificari vasculare determina
modificari ischemice, fiind descoperite radiologic fortuit. Mecanismele asociate
implicate in aparitia calcifilaxiei sunt a) reducerea fluxului sangvin arteriolar
secundar fibrozei si calcificarilor si b) formarea de trombi la nivelul venulelor.
20.5.2. Factori favorizanti de aparitie a calcifilaxiei
Sunt numerosi factori incriminati, printre acestia numarandu-se:

e hiperparatiroidismul secundar;
e administrarea vitaminei D active in doze mari;
e hiperfosfatemia;
e inflamatia cronica;
sexul feminin;
obezitatea-indice de masa corporala (IMC) >30kg/m’ ;
e medicatie asociata (warfarina, chelatori de fosfat calcici, analogi de vitamina D,
corticosteroizi);
e hipercoagulabilitatea (sindromul anticorpilor antifosfolipidici, deficit de
proteine C sau S).
20.5.3. Manifestari clinice
Calcifilaxia se poate obiectiva prin:

e modificari ischemice - livedo reticularis, secundare calcificdrii mediei si
fibrozei subintimale;
e arii de necroz4 ischemicd dureroasa localizate predominant in zonele cu tesut
adipos excesiv (abdomen, fese si coapse);
e ischemia digitala — are un prognostic mai bun decat necroza tesutului adipos;
e placi purpurice initial, ulterior noduli subcutanati si escare care se pot suprainfecta;
e miopatia ischemica — 0 complicatie rara care poate apare fara necroza cutanata.
SE
20.5.4. Evaluare paraclinica
Nu exist4 teste paraclinice specifice pentru evidentierea calcifilaxiei pre-clinice.

La unii pacienti pot fi decelate niveluri serice crescute ale PTH, Ca, P. Evaluarea
radiologica sau prin examen CT de inalta rezolutie poate obiectiva prezenta
calcificarilor vasculare. Scintigrafia osoasé cu Technetium 99m metilen difosfat
poate avea un rol diagnostic, ins4 sensibilitatea $i specificitatea acestei metode nu
sunt pe deplin elucidate. Biopsia cutanaté este recomandata pentru certificarea
diagnosticului, ins4 nu se utilizeazd daca exist4 suspiciune clinica puternica sau
daca pacientul prezinta contraindicatii: infectie, tulburari de coagulabilitate.
20.5.5. Diagnostic diferential
Se poate face cu:

e embolia cu cristale de colesterol aparuta cel mai frecvent secundar evaluarilor
invazive angiografice;
e crioglobulinemia;
e celulita;
e vasculita.
20.6. TRATAMENTUL SI PROGNOSTICUL CALCIFICARILOR

VASCULARE
Calcificarile vasculare determina cresterea morbi-mortalitatii la pacientii cu boala

cronicé de rinichi. Atitudinile terapeutice sunt putine si cu raspuns redus,
prognosticul fiind rezervat:
e mentinerea valorilor serice ale PTH in limitele normale admise la pacientul
renal (150-300 pg/ml) utilizind cinacalcet sau analogi de vitamina D,
paratiroidectomia fiind beneficé la pacientii la care concentratia sericé a
calciului si fosforului nu poate fi controlata prin medicatie si dializa;
e reducerea hiperfosfatemiei si mentinerea nivelurilor serice optime de fosfat
(1.13-1.78 mmol/L) prin utilizarea chelatorilor de fosfati non-calcici sevelamer
sau lanthanum carbonat;
e cresterea numarului sedintelor de dializa la pacientii cu clearance inadecvat;
e evitarea antivitaminelor K.
in momentul aparitiei calcifilaxiei se recomanda:

e controlul adecvat al durerii;
e evitarea traumatismelor si a injectiilor subcutanate;
e administrarea intravenoasa de sodiu tiosulfat poate reduce durerea, inflamatia si
accelereaza vindecarea leziunilor necrotice;
e debridarea chirurgicala este controversata datorita riscului crescut de sepsis secundar.
Se mai pot asocia urmiatoarele atitudini terapeutice:

e administrarea de bifosfonati: pamidronat, etidronat, poate inhiba reactiile de
calcifilaxie;
administrarea de oxigen hiperbar in sedinte de 25, 35 sau 90 min la 2,5 atmosfere
reduce extinderea leziunilor necrotice;
e revascularizarea membrului afectat se poate utiliza, dar cu rezultate reduse.
20.7. ATEROSCLEROZA
BCR este un factor de risc independent pentru dezvoltarea aterosclerozei (ATS)

generalizate si bolii coronariene, fiind un factor de prognostic negativ pentru
evenimentele cardiovasculare. Mortalitatea de cauz4 cardiovasculara secundara
ATS generalizate si insuficientei cardiace este semnificativ crescuta comparativ cu
riscul asociat instituirii terapiei de substitutie a functiei renale, la pacientii cu BCR.
Aceasta se datoreaza prevalentei crescute a factorilor de risc traditionali precum
varsta inaintata, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, dislipidemia, fumatul. De
asemenea, pacientii cu BCR pot fi mult timp asimptomatici sau pot prezenta
simptome atipice care intarzie diagnosticul si favorizeazi aparitia efectelor
secundare. Cresterea rigiditatii arteriale la pacientii cu BCR constituie un factor
suplimentar de risc pentru mortalitatea de cauzd cardiovasculara. {n stadiile finale
ale BCR se asociaza factorii de risc aditionali precum toxinele uremice, anemia,
anomaliile metabolismului mineral, proteinuria, statusul pro-inflamator.
Preventia secundara la acesti pacienti consta in interventia asupra factorilor de
risc modificabili si schimbarea stilului de viata. Aceasta include controlul adecvat
al hipertensiunii, diabetului, reducerea greutatii corporale si combaterea
dislipidemiei prin tratamentul cu statine si nu in ultimul rand renuntarea la fumat.
Patologia vasculara este considerata cea mai important cauzd de morbiditate si
mortalitate la pacientii cu BCR, cu implicatii clinice multiple. CV sunt un proces
activ, care implica numerosi factori de risc asociati, cu efect sinergic si impact
asupra rigiditatii arteriale si functiei cardiovasculare. Strategia terapeutica optima
existenta ramane controlul adecvat al metabolismului mineral si al inflamatiei
cronice la acesti pacienti. Sunt necesare noi strategii terapeutice pentru
imbunatatirea managementului bolii vasculare la pacientii cu BCR.
1. Barreto, D. V., Barreto, F. C., Liabeuf, S., Temmar, M., Boitte, F., Choukroun, G., Fournier,
A. and Massy, Z. A. Vitamin D affects survival independently of vascular calcification
in chronic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 4, 1128-1135, 2009.
2. Block, G. A. Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in
hemodialysis patients. Clin Nephrol 2000; 54:318.
3. Chertow, G. M., Raggi, P., Chasan-Taber S. Bommer, J., Holzer, H. and Burke S. K.
ees
Determinants of progressive vascular calcification in haemodialysis patients.

Nephrol. Dial. Transplant. 19, 1489-1496, 2004.
Covic A., Goldsmith D. J., Florea L., Gusbeth-Tatomir P., Covic M. The influence
of dialytic modality on arterial stiffness, pulse wave reflections, and vasomotor
function. Perit Dial Int 24(4):365-72, 2004.
Covic A., Goldsmith D. J., Gusbeth-Tatomir P., Covic M. Haemodialysis acutely
improves endothelium-independent vasomotor function without significantly
influencing the endothelium-mediated abnormal response to a beta 2-agonist.
Nephrol Dial Transplant 19(3):637-43, 2004.
Covic A., Gusbeth-Tatomir P., Goldsmith D. A. J. Arterial stiffness in renal patients:
an update. Am J Kidney Dis 45:965-77, 2005.
Covic A., Mardare N., Gusbeth-Tatomir P., Brumaru O., Gavrilovici C., Munteanu
M., Prisada O., Goldsmith D. J. Increased arterial stiffness in children on
haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant 21(3):729-35, 2006.
Goldsmith, D., Covic, A., Sambrook, P. and Ackrill, P. Vascular calcification in
long-term haemodialysis patients in a single unit: a retrospective analysis. Nephron
77, 37-43, 1997.
Guérin, A., London, G., Marchais, S. and Metivier, F. Arterial stiffening and
vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol. Dial. Transplant. 15,
1014-1021, 1997.
10. Gutiérrez, O. M., Mannstadt, M., Isakova, T., Rauh-Hain, J. A., Tamez, H., Shah, A.,
Smith, K., Lee, H., Thadhani, R., Jiippner, H. and Wolf, M. Fibroblast growth factor
23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N. Engl. J Med. 359,
584-592, 2008.
11. Kauppila, L. 1, Polak, J. F., Cupples, L. A., Hannan, M. T., Kiel, D. P. and Wilson,
P. W. New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the
abdominal aorta: a 25-years follow-up study. Atherosclerosis 132, 245-250, 1997.
12. Kestenbaum, B., Sampson, J. N., Rudser, K. D., Patterson, D. J., Seliger, S. L., Young, B.,
Sherrard, D. J. and Andress, D. L. Serum phosphate levels and mortality risk among
people with chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 16, 520-528, 2005.
13; Ketteler, M., Bongartz, P., Westenfeld, R., et al. Association of low fetuin A
(AHSG) concentrations in serum with cardiovascular mortality in patients on
dialysis: a cross-sectional study. Lancet 2003; 361:827.
14. Leskiren, Y. Valvular calcification and its relationship to atherosclerosis in chronic
kidney disease. J. Heart. Valve Dis. 18, 429-438, 2009.
15. Levin, A., Bakris, G., Molitch, M., Smulders, M., Tian, J., Williams, L. A. and
Andress, D. L. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and
phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate
early kidney disease. Kidney Int. 71, 31-38, 2007.
16. London G. M., Marchais S. J., Guerin A. P., et al. Inflammation, arteriosclerosis, and
cardiovascular therapy in haemodialysis patients. Kidney Int 83 [Suppl]:S88-93, 2003.
17: Moe, S. M. and Chen, N. X. Mechanisms of vascular calcification in chronic kidney
disease. J. Am. Soc. Nephrol. 19, 213-216, 2008.
18. Nitta, K., Akiba, T., Uchida, K., Otsubo, S., Otsubo, Y., Takei, T., Ogawa, T.,
Yumura, W., Kabaya, T. and Nihei, H. Left ventricular hypertrophy is associated
with arterial stiffness and vascular calcification in hemodialysis patients. Hypertens.
Res. 27, 47-52. 2004.
19. Reynolds, J. L. Multifunctional roles for serum protein fetuin-A in inhibition of human
vascular smooth muscle cell calcification. J. Am. Soc. Nephrol. 16, 2920-2930, 2005.
20. Schleithoff, S., Zittermann, A., Tenderich, G., Berthold, H., Stehle, P. and Koerfer,
R. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with
congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controiled trial. Am. J.
Clin. Nutr. 83, 754-759, 2006.
21. Shioi, A. and Nishizawa, Y. Roles of hyperphosphatemia in vascular calcification.
Clin. Calcium 19, 180-185, 2009.
22; Shroff, R. C. and Shanahan, C. M. The vascular biology of calcification. Semin.
Dial. 20, 103-109, 2007.
23, Sigrist, M., Taal, M., Bungay, P. and McIntyre, C. Progressive vascular calcification
over 2 years is associated with arterial stiffening and increased mortality in patients
with stages 4 and 5 chronic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2, 1241-1248,
2007.
24. Weenig, R. H., Sewell, L. D., Davis, M. D., et al. Calciphylaxis: natural history, risk
factor analysis, and outcome. J Am Acad Dermatol 2007; 56:569.
Capitolul 21
ANEMIA
21.1. DEFINITIA, CAUZELE SI IMPORTANTA ANEMIEI LA

PACIENTII HEMODIALIZATI
Conform ghidurilor americane (KDOQI, 2006), europene (ERBP, 2009) si ale

Societatii Romane de Nefrologie, anemia la pacientii cu boala cronica de rinichi
(BCR) este definita prin prezenta unui nivel al hemoglobinei serice (Hb) < 13,5 g/dl
la barbati si < 12,0 g/dl la femei. (in general, nivelul Hb este mai mic la femei
decat la barbati, din cauza pierderilor menstruale si a sarcinilor).
Cauza principala a anemiei din BCR este scdderea productiei renale de
eritropoietind (EPO). Aceasta este o glicoproteina cu masa moleculara de 30.000 D,
ce regleazi productia de eritrocite. Ea este sintetizata in proportie de 90% la nivelul
rinichilor, de catre celule interstitiale peritubulare specializate din cortexul renal, ca
raspuns la hipoxie, dar cantitati mici sunt produse si de catre ficat. Transcriptia
genei EPO depinde de legarea unei molecule denumite hypoxia-inducible factor
(HIF)-1-alpha de elementul sensibil la hipoxie de pe gena EPO, iar productia HIF
depinde, la randul sau, de raportul cerere/oferté de O» la nivel tisular. EPO se
cupleaza cu un receptor specific de pe suprafata celulelor progenitoare ale seriei
rosii (CFU-E), stimuland maturarea si proliferarea acestora.
in BCR, productia EPO scade progresiv, paralel cu reducerea numarului de
nefroni functionali. Ca urmare, prevalenta anemiei creste de la 1% (in stadiul 2 al
BCR) la 9% (in stadiul 3), la 33% (in stadiul 4) si pana la aproape 100% (in stadiul 5).
De asemenea, s-a constatat ci anemia este mai frecventa, mai severa si survine
mai precoce la pacientii diabetici decat la cei non-diabetici, precum gi la cei de rasa
neagra, comparativ cu celelalte rase.
fn afara deficitului de EPO, alte cauze pot contribui la anemia pacientilor cu

BCR, printre care:
e deficitul de fier — a doua cauza importanta;
e deficitul de vitamina B12 si de acid folic (prin carent& de aport, tulburari de
absorbtie sau pierderi in dializat);
infectii/inflamatii cronice — anemia din aceste stari se explicd prin inhibarea
eee
eritropoiezei de catre citokine proinflamatorii, ca TNF-alfa si IFN-gamma,

precum gi prin blocarea eliberarii fierului din sistemul reticulo-endotelial, ce
conduce la un deficit functional de fier;
hiperparatiroidismul secundar — care induce fibroza maduvei osoase;
inhibarea maduvei osoase de catre anumite toxine uremice (poliamine);
toxicitatea aluminiului;
neoplazii;
hemoliza;
scaiderea duratei de viata a hematiilor in uremie (de la 120 la 30-40 zile);
infiltratii medulare (de exemplu, mielom);
aplazia eritrocitara pura (PRCA).
Consecintele anemiei la pacientii cu BCR sunt numeroase si importante:

fatigabilitate, ameteli, dispnee;
scaderea calitatii vietii;
scdderea performantelor cognitive;
accelerarea degradarii functiei renale;
cresterea necesitatii transfuziilor de sdnge;
hipertrofia si dilatarea ventriculului stang, cu risc crescut de insuficienta
cardiaca (efecte mediate probabil prin hiperactivitatea simpatica gi retentia
hidro-salina induse de anemie);
e cresterea riscului de evenimente cardio-vasculare si a mortalitatii.
21.2. EVALUAREA INITIALA A ANEMIEI
Aceasta presupune urmatoarele investigatii obligatorii:

e hemoleucograma completa [inclusiv: indicii eritrocitari (WEM, HEM, CHEM),
nr. leucocite + formula leucocitara, nr. trombocite];
e nr. reticulocite — pentru estimarea caracterului regenerativ sau aregenerativ al
anemiei;
e feritina serica — pentru evaluarea rezervelor de fier;
saturatia transferinei (TSAT) sau continutul in Hb al reticulocitelor (CHR) —
pentru a estima fierul disponibil pentru eritropoieza.
De regula, anemia din BCR este normocromd, normocitard si hiporegenerativa

(reticulocite < 40-50.000/mm*).
Prezenta unei cauze suplimentare de anemie, in afara deficitului de EPO, poate
fi sugerata de semne precum: o anemie disproportionat de severa in raport cu
stadiul BCR, semne de carenta martial, leucopenie sau trombocitopenie, microcitoza
sau macrocitoza. De exemplu, microcitoza poate sugera deficit de fier ori talasemie, in
vreme ce macrocitoza, asociata eventual cu leuco- sau/si trombocitopenie, poate
eee
ANEMIA 305
indica o tulburare a hematopoiezei indusa de alcool, deficite nutritionale (vitamina

B12, folati) sau mielodisplazie.
De la caz la caz, in functie de cauzele suplimentare eventual suspectate, sunt
indicate investigatii specifice, precum: medulograma, dozarea vitaminei B12 in ser
si a folatilor eritrocitari, teste pentru hemolizi (haptoglobina, LDH, bilirubina,
testul Coombs etc), electroforeza Hb sau endoscopii digestive.
21.3. DEFICITUL DE FIER
Metabolismul fierului se caracterizeaza prin urmatoarele:

e nuexista cale de excretie;
e nivelul fierului din organism depinde de (1) absorbtia duodenala si de
(2) reciclarea fierului din hematiile senescente;
e majoritatea fierului este legata de Hb;
e depozitele de fier se gasesc in hepatocite si in macrofagele sistemului reticulo-
endotelial;
e fierul este livrat la eritrocite cu ajutorul transferinei, care transporta atat fierul
absorbit din intestin, cat si cel eliberat din depozite.
Semnele deficitului de fier sunt:

e scaderea feritinei (< 25 ug/l), a fierului seric (< 65 g/l la barbati si < 50 pg/I la
femei) sia TSAT (< 16%);
e anizo/poikilocitoza, microcitoza, hipocromie;
e cresterea concentratiei protoporfirinei libere eritrocitare, a capacitatii totale de
legare a fierului (TIBC) si a concentratiei receptorului solubil al transferinei (sTfR).
Evaluarea statusului fierului presupune estimarea nivelului depozitelor de fier

si al fierului disponibil pentru eritropoieza. Feritina sericd este singurul marker
seric al nivelului depozitelor de fier. Deficitul absolut de fier (absenta fierului din
depozitele medulare) se defineste astfel:
e la pacientii cu BCR non-HD: feritina < 100 ng/ml;
e la pacientii HD: feritina < 200 ng/ml.
Markerii fierului disponibil pentru eritropoiezi sunt: TSAT, VEM, HEM,

procentul hematiilor hipocrome (PHH).si continutul in Hb al reticulocitelor (CHR).
O hematie hipocroma se defineste ca o hematie cu Hb < 28 pg. Este de retinut ca
PHH poate creste fals in cazul transportului/depozitarii indelungate a probei de
s4nge, iar VEM si CHEM scad doar in carenta de fier de lunga durata. De aceea,
TSA™ si CHR sunt singurii markeri fideli ai fierului disponibil pentru eritropoieza.
TS se calculeaza dupa formula: (TIBC/Fe seric) x 100. Eritropoieza deficitara in
f — edefineste prin TSAT < 16% (N = 16-40%) sau CHR < 29 pg/celuld.
La pacientii HD, statusul fierului trebuie verificat odata la 1-3 luni.
0 il
in functie de valorile markerilor mentionati, deficitul de fier poate fi clasificat astfel: |

e deficit absolut: feritina $i TSAT ambele scazute,
© deficit functional: feritina normala si TSAT scazuta.
Feritina este o proteina de fazd acuta, care creste in inflamatii cronice.

De asemenea, TSAT scade in inflamatie. Clinic, deficitul functional de fier este
confirmat prin raspunsul la administrarea de fier i.v.
La pacientii cu BCR deficitul de fier este o problema frecvent intalnita, care

poate avea multiple cauze:
e scaderea aportului alimentar;
e
scaderea absorbtiei intestinale — care poate avea, la randul sdu, mai multe
explicatii: tratamentul cu chelatori de fosfor, cresterea productiei de hepcidina
(vezi mai jos) sau deficitul de vitamina C;
e scaderea transferinei (din motive neclare, nivelul transferinei la pacientii cu
BCR este scazut la 30-50% fata de indivizii normali, ceea ce determina scaderea
capacitatii de transport al fierului);
e inflamatia cronicd — care stimuleaza productia hepcidinei, un hormon peptidic
sintetizat de ficat, ce inhiba atat absorbtia intestinala a fierului cat si eliberarea
sa din macrofage (al doilea efect fiind datorat internalizarii si degradarii
feroportinei, exportorul fierului).
e depletia rezervelor de fier in cursul tratamentului cu agenti stimulatori ai
eritropoiezei (ESA);
e sangerari menstruale;
© sangerari digestive — cele mai frecvente cauze fiind: ulcerul gastro-duodenal,
polipii colonici, carcinomul colorectal, sprue si infectia cu H. pylori.
(Explorarile endoscopice digestive nu sunt recomandate de rutina la pacientii cu
BCR gi anemie feripriva, din cauza absentei studiilor care sa demonstreze
utilitatea acestor investigatii asupra prognosticului pacientilor).
e pierderi de sange in cursul HD (pacientii HD necesita, in medie, terapie cu doze
mai mari de fier decat cei non-HD).
21.4. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ANEMIEI
Nivelul-tinta al Hb
fn general, la pacientii cu BCR, atat la cei dializati, cat si la cei non-dializati,
obiectivul tratamentului anemiei este atingerea si mentinerea unei Hb-finta intre
11,0 si 12,0 g/dl.
Beneficiile tratamentului anemiei sunt numeroase, unele fiind certe, altele inca
insuficient dovedite:
e regresia hipertrofiei ventriculare stangi, ameliorarea functiei cardiace si
reducerea complicatiilor cardiovasculare;
—
ANEMIA 307
e ameliorarea calitatii vietii (inclusiv cresterea capacitatii de efort, ameliorarea

functiei sexuale, a depresiei, a functiei cognitive si a vietii sociale);
e ameliorarea imunitatii si a hemostazei;
e reducerea ratei de progresie a BCR (probabil);
e reducerea ratei spitalizarilor si a mortalitatii (probabil).
Totusi, corectia completa a anemiei la pacientii cu BCR nu este recomandata

de ghidurile existente, avandu-se in vedere rezultatele unor studii (in special,
CHOIR si CREATE) care au demonstrat cresterea mortalitatii cu 45-48% (desi
statistic nesemnificativa!) pentru niveluri-tinta ale Hb > 13-13,5 g/dl. Posibile
explicatii ale acestor rezultate includ: cresterea vascozitatii sangvine $i alterare
endoteliala, cresterea agregabilitatii plachetare, cresterea volemiei, cresterea TA,
efecte toxice directe ale terapiei cu ESA (protrombotice si hipertensive), efecte
toxice directe ale terapiei cu fier (stress oxidativ).
21.4.1. Tratamentul cu agenti stimulatori ai eritropoiezei (ESA)
Eritropoietinele recombinante umane (rHuEPO) sunt produse de celule de

mamifere in care s-a introdus gena EPO umane.
Exista mai multe preparate disponibile in prezent:
e epoetin alfa (Eprex®, Janssen-Cilag), epoetin beta (Neorecormon®, Roche) si epoetin
omega (Epomax®, Elanex Pharma) sunt produse pe culturi de celule de hamster.
Sunt identice ca secvent a aminoacizilor, fiind diferite doar prin modul glicozilarii;
© epoetin delta (Dynepo®, Shire) este produsa pe lini celulare de fibrosarcom
uman (transcriptia genei EPO fiind stimulata cu CMV ca promotor). Ca urmare,
nu contine reziduuri de acid N-glicolilneuraminic, ca celelalte rHuEPO, dar
implicatiile clinice ale acestei diferente nu sunt cunoscute;
e darbepoetin alfa (Aranesp®, Amgen), un analog de rHuEPO, produs prin
inginerie genetica, are un T) de 3 ori mai lung decat epoetin alfa datorita
hiperglicozilarii moleculei (contine 5 vs 3 lanturi de carbohidrati); ca urmare,
necesita o frecventa mai redusa a administrarilor;
e activatorul continuu al receptorului EPO (CERA) (Mircera®, Hoffmann-La
Roche) este 0 molecula de epoetin-beta pegylatd, avand prin aceasta un Tj.
prelungit (desi afinitatea pentru receptorul EPO este mai mica decat in cazul
epoetin alfa) si, in consecinta, un ritm de administrare mai redus.
in prezent se afld in studii clinice de fazi III un analog de EPO numit

Hematide® (Affymax/Takeda). Acesta este un peptid pegylat, care, avand o
imunogenicitate diferita de cea a EPO endogene, si-ar putea gasi in viitor un loc in
tratamentul anemiei la pacientii cu BCR si PRCA mediata prin anticorpi anti-EPO.
Sub tratament cu ESA, nivelul Hb trebuie monitorizat cel putin lunar.

La pacientii HD se recomandé administrarea ESA pe cale i.v. (din motive de
comoditate si pentru evitarea riscului de PRCA), in timp ce la pacientii non-HD
OO ————
se prefera administrarea s.c. (din motive de comoditate). (Administrarea s.c. este

mai eficace dect administrarea i.v., deoarece T). este mult mai lung (>24 h vs 4-9 h),
desi absorbtia este doar 25%. Ca urmare, dozele necesare sunt in medie cu 20-30%
mai mici la administrarea s.c.)
Dozele administrate depind de nivelul initial al Hb si de ritmul de crestere a
acesteia. Dozele uzuale recomandate la initierea terapiei (faza de corectie a
anemiei) sunt urmatoarele:
© pentru epoetin alfa/ beta: 50-150 Ul/kg x 3/saptamana i.v. sau s.c.;
e pentru darbepoetin alfa: 0,45 g/kg x 1/saptamana i.v. sau s.c.
Daca depozitele de fier ale pacientului sunt normale, se asteapta o crestere a Hb

cu aproximativ 0,3 g/dl pe saptamana (sau 1-2 g/dl pe luna). Daca Hb creste cu <
1 g/dl in 4 saptaméani, se creste doza cu 25%; dimpotriva, dacé Hb creste cu > 2 g/dl in
4 saptamAni, se reduce doza cu 25%. Odata atins nivelul-tinté al Hb, doza de ESA
se reduce progresiv (aproximativ cu 25% pe luna) pana la doza de intretinere.
Tratamentul nu trebuie oprit brusc, deoarece exista riscul unei scideri abrupte a Hb
(explicatie: terapia cu ESA inhiba productia endogena de EPO). Dozele de intretinere
sunt, de regula, cu 20-50% mai mici decat doza din faza de corectie a anemiei.
Ritmul de administrare recomandat pentru epoetin alfa/beta este de 1-3 ori/

saptamana pentru calea i.v. si odata pe saptamana pentru calea s.c., respectiv de
1-2 ori pe luna pentru darbepoetin alfa, i.v. sau s.c.
Efectele adverse posibile ale terapiei cu ESA sunt:

e cefalee, greaté, edeme, durere la locul de injectare;
e HTA (mecanism neclar, probabil mediat prin cresterea rezistentei vaselor
sangvine la oxidul nitric);
e aplazia eritroidad pura (PRCA) este o complicatie rara a terapiei cu ESA. Este
rezultatul productiei unor anticorpi ce neutralizeazi ESA gi eritropoietina
endogena. A fost descrisa pentru epoetin alfa in administrare s.c. la pacienti HD.
Poate fi suspectata atunci cand Hb incepe sa scada la un pacient cu anemie bine
controlata in prealabil cu ESA;
Ipoteza efectului protrombotic nu a fost confirmata.

Rezistenta la tratamentul cu ESA poate avea cauze diverse, care trebuie cautate
la orice pacient HD ce nu raspunde adecvat la dozele uzuale de ESA. Cauzele cele
mai frecvente sunt deficitul de fier, infectiile/inflamatia si dializa insuficienta. Alte
cauze posibile sunt: sangerarile cronice, osteita fibro-chistica, toxicitatea aluminica,
carenta de vitamina B12 sau folati, hemoglobinopatiile, hemoliza, mielomul
multiplu, malnutritia, tratament cu IECA si PRCA. Fiecare dintre aceste afectiuni sau
anomalii, odata diagnosticate, trebuie si fie tratataé corespunzator, prin mijloace
specifice, a cdror prezentare depaseste scopul capitolului si cartii de fata. O serie de
tratamente adjuvante pot fi, de asemenea, utile (vezi mai jos).
ANEMIA 309
Variabilitatea Hb este un fenomen foarte frecvent observat la pacientii HD.

Cauzele sale sunt multiple: comorbiditati (inflamatie cronica, hiperparatiroidism
secundar, deficit de fier, malnutritie, boli hematologice), evenimente intercurente
(inflamatii acute, infectii, hemoragii, hemoliz4) sau practici medicale (recoltari de
sAnge, calitatea dializei, sau practici ce tin de tratamentul anemiei, precum calea de
administrare a ESA, Hb-tinta si frecventa adaptarii dozelor). Studii preliminare
sugereaza ca variatiile ample ale Hb (> 1-2 g/dl) ar putea fi responsabile de
cresterea ratei spitalizarilor si a mortalitatii. Pentru minimalizarea acestui fenomen
se recomanda evitarea modificarilor frecvente ale dozelor de ESA. De asemenea,
este necesar sA se ia in considerare mai multe valori ale Hb miasurate la mijocul
sptim4nii (pentru a se evita hemodilutia de week-end).
21.4.2. Tratamentul cu preparate de fier
Obiectivele terapiei de substitutie martiala sunt doua:

e feritina > 100 ng/ml (la pacientii cu BCR non-HD) sau 2 200 ng/ml (la pacientii
HD), dar < 500 ng/ml;
e TSAT > 20% (pana la 50%).
Daca la pacientii cu BCR pre-dializ4, cu dializi peritoneala sau cu transplant

renal tratamentul cu fier se poate administra si pe cale orala, la pacientii HD calea
de administrare preferaté a fierului este cea intravenoasd. Avand in vedere
tulburarile de absorbtie intestinala, aceasta cale este mai eficace decat calea orala,
iar administrarea se poate face cu usurinta in cadrul sedintelor de HD. in plus, calea
orala este adesea prost tolerati de pacienti, din cauza efectelor adverse frecvente
(50%): constipatie, diaree, greata, dureri abdominale.
Preparatele de fier pentru administrare i.v. sunt formate din particule sferice
care contin un miez de oxihidroxid de fier si un invelis de carbohidrati. Exista patru
tipuri de preparate disponibile, in functie de tipul de carbohidrat de invelis:
gluconat, zaharoza, dextran si polimaltozd. Foarte recent a fost introdus un nou
agent, ferumoxitolul, care pare sa aiba avantajul de a nu induce reactii anafilactice.
Existé doua strategii de administrare: intermitenta (doar atunci cand nivelurile
feritinei si/sau ale TSAT scad sub valorile-tintd) si continud (urmarind mentinerea
feritinei si TSAT in limitele valorilor-tinta). in absenta studiilor comparative,
ghidurile existente nu indica o strategie preferentiala; totusi, administrarea continua
pare sa fie mai logica si mai eficace.
Dozele recomandate, de exemplu, pentru preparatul Venofer® (fier-zaharoza; 1 f
5 ml = 100 mg Fe; 1 f 10 ml = 200 mg Fe) sunt: pentru administrarea intermitenta —
1000 mg, respectiv, cdte 100 mg/sedinta HD (i.v. lent in 2-5 min. sau in perfuzie
iv. in 100 ml S.F., in > 15 min.) x 10 sedinte consecutive, iar pentru administrarea
continud — cate 100-200 mg la fiecare 24 saptamani.
Tratamentul cu fier trebuie oprit daca feritina creste > 500 ng/ml si/sau TSAT > 50%.
oY
Efectele adverse ale tratamentului cu fier i.v. pot fi:

© imediate: ameteli, dispnee, crampe musculare, prurit, greata, hipotensiune, frisoane,
dureri lombare, rar reactii alergice (de regula, la dextran). Frecventa acestora
depinde de doza si de viteza administrarii, fiind rar semnalate la doze < 300 mg;
e pe termen lung (posibil): stress oxidativ, peroxidare lipidica, lezarea musculaturii
netede vasculare $i ateroscleroza, pe de o parte, iar pe de alta parte, risc crescut
de infectii, prin alterarea functiei neutrofilelor. Aceste riscuri sunt in prezent
controversate. Unele studii au aratat cresterea mortalitatii la pacienti cu
feritinemia > 1200 ng/ml.
21.4.3. Transfuziile de singe
Transfuziile de eritrocite trebuie recomandate cu prudenta la pacientii cu BCR, in

primul rand din cauza riscului potential de hipersensibilizare, care poate afecta un
viitor transplant renal. Transfuziile cronice, repetate, pot determina, de asemenea,
precipitarea unei insuficiente cardiace (mai ales la varstnici) $i supraincarcare cu
fier. Totusi, in ciuda terapiei cu ESA si cu preparate de fier, transfuziile pot fi
indicate ocazional la un pacient cu BCR, in special in situatii acute (hemoragii,
hemoliza, inflamatie severa, interventii chirurgicale etc). Nivelul actual al Hb (in
raport cu cel al Hb-tinta) nu reprezinta in sine o indicatie pentru transfuzie.
Pacientii cu BCR tratati prin HD necesita, in general, transfuzii eritrocitare mai
frecvent dect cei tratati prin DP, din cauza recoltarilor de singe numeroase pentru
analize de laborator, retentiei de sange in dializor sau tubulatura, ori sangerarilor
gastro-intestinale favorizate de terapia anticoagulanta.
21.4.4. Tratamente adjuvante:
O serie de agenti terapeutici pot fi luati in considerare in tratamentul anemiei la

pacientii HD, ca adjuvanti, in special in cazurile rezistente la ESA, cu toate ca
beneficiile acestor agenti nu au fost pana in prezent demonstrate convingator.
e Levo-carnitina. S-a demonstrat ca pacientii HD prezinté, de regula, niveluri
serice scdzute ale L-carnitinei. Implicatiile acestui deficit nu sunt foarte clare,
desi unii autori au raportat asocierea sa cu anumite tulburari, precum anemie
rezistenté la terapia cu ESA, disfunctie cardiacd si diverse complicatii
intradialitice (crampe, hipotensiune, astenie). Unele studii au aratat ca
administrarea de L-carnitina (1-2 g/zi p.o. sau/si 1 g i.v. la fiecare sedinta de
HD) poate ameliora raspunsul la ESA. Acest efect clinic favorabil s-ar explica,
se pare, prin stabilizarea membranei eritrocitare. Ca urmare, L-carnitina poate fi
luata in considerare ca tratament adjuvant al anemiei la pacientii HD (cu toate
ca ghidurile KDOQI din 2006 nu sustin aceasta recomandare);
e Acidul ascorbic (vitamina C). Stimuleaza eliberarea fierului din depozite si din
sistemul reticulo-endotelial si creste utilizarea fierului in sinteza hemului.
C4teva studii pe loturi mici de pacienti, de scurtd durata si de calitate variabila
ANEMIA 311
au sugerat c4 tratamentul cu acid ascorbic poate determina cresterea Hb si a

TSAT si reducerea necesarului de ESA la pacientii HD. Totusi, in absenta unor
dovezi clare, ghidurile KDOQI nu indica administrarea de vitamina C pentru
tratamentul anemiei la pacientii cu BCR;
Alte vitamine. Desi deficitul de vitamina B12 si de acid folic sunt cauze
recunoscute de anemie si, rareori, de rezistenta la ESA, nu exista dovezi clare ca
administrarea de suplimente de vitamina B12, folati sau alte vitamine (in
absenta unor carente vitaminice documentate) reprezinta un tratament adjuvant
eficace alaturi de ESA;
Pentoxifilina. in ultimii ani s-a demonstrat ca pentoxifilina prezinta importante
proprietati antiinflamatorii, antioxidante si antiapoptotice. Doud mici studii
prospective nerandomizate au aratat ca ea poate ameliora semnificativ nivelul
Hb la pacientii cu BCR si anemie rezistenta la ESA. Aceste dovezi sunt
deocamdata insuficiente, dar un trial randomizat multicentric aflat actualmente
in curs de desfasurare este asteptat sa clarifice eficacitatea si siguranta acestui
medicament in terapia anemiei din BCR rezistente la ESA;
Terapii hormonale. fnainte de epoca terapiei cu ESA, androgenii (precum
nandrolona decanoat) erau utilizati in mod curent pentru tratamentul anemiei la
pacientii HD, in ciuda caii de administrare incomode (i.m.) si a numeroaselor
efecte adverse (inclusiv acnee, virilizare la femei, priapism, disfunctie hepatica
si carcinom hepatocellular). Mecanismul de actiune al acestor agenti consta in
stimularea productiei de EPO endogena la nivel renal si extrarenal, cresterea
hematiilor. Avand in vedere nu numai efectele adverse serioase enumerate, dar

si absenta unor dovezi clare in favoarea eficacitatii androgenilor, acesti agenti
sunt actualmente contraindicati in tratamentul anemiei asociate BCR. Tratarea
hiperparatiroidismului secundar (de exemplu, cu ajutorul preparatelor de
calciu, vitamina D, calcimimeticelor sau chelatorilor de fosfati) ar putea
ameliora raspunsul la EPO, desi nu exista dovezi clinice privind rolul
hiperparatiroidismului in rezistenta la EPO. Derivatele de vitamina D3 par sa
exercite, in plus, o actiune stimulatoare directa asupra celulelor precursoare ale
seriei rosii. Hormonul de crestere (GH) induce eliberarea insulin-like growth
factor (IGF)-1, care, la randul sau, inhiba apoptoza si stimuleaza proliferarea
CFU-E, similar EPO. Administrarea de suplimente de zinc poate potenta aceste
efecte, prin cresterea sintezei si biodisponibilitatii IGF-1;
Statinele. Poseda, pe langa efectul hipolipemiant, proprietati antiinflamatorii.
CAteva mici studii retrospective au demonstrat asocierea terapiei cu statine cu
reducerea dozelor de ESA si cresterea Hb. Aceste dovezi sunt deocamdata
insuficiente pentru a recomanda acesi agenti ca tratament adjuvant al anemiei
renale.
21.4.5. Rolul dializei
Dializa adecvata poate juca un rol in controlul anemiei, prin epurarea unor toxine
uremice cu efect inhibitor asupra eritropoiezei. Anumite modificari ale prescriptiei
sau ale unor componente ale HD ar putea influenta favorabil raspunsul la ESA, dar
este putin probabil ca astfel de modificari sa fie indicate de prima intentie in acest scop.
e intensitatea (,,doza”) dializei si tipul membranei. Un studiu nerandomizat a
sugerat c& valoarea Kt/V se coreleazai invers proportional cu doza de ESA
necesar (nu si cu nivelul Hb), dar aceasta relatie este mentinuté numai pana la
un Kt/V de 1,33. in ceea ce priveste tipul de membrana, high-flux versus low-
flux, acesta nu pare sa influenteze nici nivelul Hb, nici responsivitatea la ESA;
e vitamina E. Are proprietati antioxidante, ce ar putea favoriza prelungirea duratei
de viata a hematiilor la pacientii cu BCR. Un studiu randomizat controlat a
aratat cA HD cu vitamina E incorporata in membrana de dializa s-a asociat cu
reducerea dozelor de ESA, dar nivelul Hb si alti parametri importanti, precum
dozele de fier, nu au fost raportate. Pe de alti parte, administrarea de suplimente
orale de vitamina E la pacientii cu BCR a fost asociata intr-un alt studiu cu
cresterea mortalitatii;
e solutiile de dializé ultrapure. Acestea contin < 0,1 UFC/ml bacterii si < 0,03
UE/ml endotoxine, avand astfel o biocompatibilitate superioara solutiilor
standard. Utilizarea acestor tipuri de solutii ar putea reduce astfel eliberarea de
citokine proinflamatorii, care inhibi efectul hematopoietic al ESA. Trei studii
randomizate au aratat ca folosirea de solutii ultrapure a dus la reducerea dozelor
de ESA cu pana la 33%;
e hemodiafiltrarea. Efectul acestei metode asupra anemiei a fost evaluat in cateva
trialuri randomizate, cu rezultate contradictorii;
e HD zilnicd si HD nocturnd. Nu exist& studii randomizate comparative intre
aceste metode de HD intensiva si HD intermitenté conventionala din
perspectiva efectului asupra anemiei, dar unele mici studii nerandomizate au
raportat reducerea dozelor de ESA.
1. Agarwal A. K. Practical approach to the diagnosis and treatment of anemia associated

with CKD in elderly. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: S7-S12.
2. Courtney A. E., Maxwell A. P. Critiques of clinical guidelines in nephrology: anaemia.
Nephron Clin Pract 2008; 110:c115-c125.
3. Deicher R., Hérl W. H. Hormonal adjuvants for the treatment of renal anaemia. Eur J
Clin Invest 2005; 35 Suppl 3:75-84.
4. Deray G. Hemoglobin variability in patients with chronic renal insufficiency. Nephrol
Ther 2008; 4:549-552.
5. Deved V., Poyah P., James M. T., Tonelli M., Manns B. J., Walsh M., Hemmelgarn B.
R.; Alberta Kidney Disease. Network Ascorbic acid for anemia management in
—
ANEMIA 313
hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2009;

54:1089-1097.
6. Eleftheriadis T., Liakopoulos V., Antoniadi G., Kartsios C., Stefanidis I. The role of hepcidin
in iron homeostasis and anemia in hemodialysis patients. Semin Dial 2009; 22:70-77.
7. Fishbane S., Besarab A. Mechanism of increased mortality risk with erythropoietin
treatment to higher hemoglobin targets. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1274-1282.
8. Fisher J. W. Erythropoietin: physiology and pharmacology update. Exp Biol Med 2003;
228:1-14.
9. H6rl W. Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease. J Am Soc Nephrol
2007; 18:382-393.
10. Johnson D. W., Hawley C. M., Rosser B., Beller E., Thompson C., Fassett R. G., Ferrari
P., MacDonald S., Pedagogos E., Cass A. Oxpentifylline versus placebo in the treatment of
erythropoietin-resistant anaemia: a randomized controlled trial. BMC Nephrol 2008; 9:8.
11. Kainz A., Mayer B., Kramar R., Oberbauer R. Association of ESA hypo-
responsiveness and haemoglobin variability with mortality in haemodialysis patients.
Nephrol Dial Transplant 2010 [Epub ahead of print].
12. Kanbay M., Perazella M. A., Kasapoglu B., Koroglu M., Covic A. Erythropoiesis
stimulatory agent-resistant anemia in dialysis patients: review of causes and
management. Blood Purif 2010; 29:1-12.
13. KDOQI Clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia
in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;
50:471-530.
14. KDOQI/National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis
2006; 47(5 Suppl 3):S16-85.
15. Locatelli F., Aljama P., Barany P., Canaud B., Carrera F., Eckardt K. U., Hérl W. H.,
Macdougal I. C., Macleod A., Wiecek A., Cameron S.; European Best Practice
Guidelines Working Group. Revised European best practice guidelines for the
management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant
2004; 19 Suppl 2:ii1-47.
16. Locatelli F., Covic A., Eckardt K.-U., Wiecek A., Vanholder R., on behalf of the ERA-
EDTA ERBP Advisory Board. Anaemia management in patients with chronic kidney
disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best
Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 348-354.
17. Locatelli F., Del Vecchio L., Pozzoni P., Andrulli S. Dialysis adequacy and response to
erythropoiesis-stimulating agents: what is the evidence base? Semin Nephrol 2006;
26:269-274.
18. MacDougall I. C. Novel erythropoiesis-stimulating agents: a new era in anemia
management. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:200-207.
19. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Anaemia management in
people with chronic kidney disease. London (UK), 2006.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10992/30221/30221 pdf.
20. Nurko S. Anemia in chronic kidney disease: causes, diagnosis, treatment. Cleve Clin J
Med 2006; 73:289-297.
21. O’Mara N. B. Anemia in patients with chronic kidney disease. Diab Spect 2008; 21:12-19.
22. Reuter S. E., Faull R. J., Evans A M. L-carnitine supplementation in the dialysis
population: are Australian patients missing out? Nephrology (Carlton) 2008; 13:3-16.
Ue enna eeeenaemeercrrererermenaets
Capitolul 22
AFECTAREA METABOLISMULUI MINERAL.

BOALA OSOASA RENALA
Homeostazia minerala, metabolismul osos gi functia renala sunt intens corelate.

Rinichiul regleaza excretia de calciu si fosfor si mentinerea balantei pentru ambele
minerale.
22.1. NOTIUNI DE FIZIOPATOLOGIE
22.1.1. Calciul
Mai mult de 99% din calciu se gaseste in oase $i mai putin de 1% se gaseste in lichidul
extracelular (vezi figura 1). Calciul in fluidul extracelular exist in trei forme distincte:
e 40% este legat de proteinele plasmatice;
e 10-12% formeaza complexe solubile cu diferiti anioni organici cum ar fi citratul;
e fractiunea ionizaté este cea mai importanta, deoarece interactioneaza direct cu
membrana celulara, canalele membranare si receptorii de calciu (CaSR).
Schimburi sa
rapide
1000 mg
} 7200-1400 mg
(<1%)}
Intestin 200 mg Spatiu extracelular 350-200 mg
{ Plasma: »
800 mg RINICHI
'
200mg
Fig. 1. Homeostazia calciului.
sa: Sl
CaSR, aflati din abundenta in tesutul paratiroidelor, reprezintaé mecanismul

molecular prin care celulele paratiroide detecteazd cele mai mici modificari in
concentratia calciului ionic si moduleaza secretia de PTH. Reducerea concentratiei
de calciu ionizat inactiveaza CaSR si creste nivelul PTH-ului.
Aportul zilnic de calciu este de 1000 mg. Absorbtia calciului alimentar se
realizeaza in portiunea proximala a intestinului subtire unde se absorb 400 mg Ca
in functie de concentratia plasmatica a calcitriolului, iar in portiunea distala a
intestinului subtire se excreta sau se absorb alte 200 mg, in functie de diferenta de
concentratie a calciului ionizat dintre lumenul digestiv si plasma.
22.1.2. Fosforul
La fel ca si calciul, fosforul se gaseste predominant in oase sub forma de cristale de

hidroxi-apatita. Aproximativ 125-150 mg de fosfor intra si ies din fluidul extracelular
in fiecare zi ca rezultat al remodelarii scheletale (vezi figura 2). La adulti balanta
fosforului osos este aproape de 0. Deoarece capacitatea rinichiului in excretia
fosforului este mare, variatiile ratei remodelarii osoase si cantitatea de fosfor
schimbata zilnic intre os si lichidul extracelular nu afecteaza substantial nivelul de
fosfor, daca rata filtrarii glomerulare nu este mai mica de 40 ml/min/1,73 m’.
(15%)
Tesuturi roi
1000-1200 mg
Ay (86%)
ec
: (<1%} <— os
Intestin 600-800 fi 120-150 mg
jasma pe
|
400-500 mg RINICHI
600-800mg
Fig. 2. Homeostazia fosforului.
Aproximativ 60-70% din aportul de fosfor este absorbit de tractul intestinal.

Cantitatea neta de fosfor ce ajunge in lichidul extracelular este de aproximativ
600-800 mg/zi. Cea mai mare parte a fosforului anorganic din plasma este o forma
ultrafiltrabila, 60-70% din cantitatea de fosfor filtraté fiind reabsorbita la nivelul
tubului contort proximal - locul primar al reglarii secretiei de fosfor. PTH regleaza
excretia de fosfor, la nivelul tubului proximal scdzénd reabsorbtia fosforului,
influentand astfel transportul lui in tubul distal.
LS
AFECTAREA METABOLISMULUI MINERAL. BOALA OSOASA RENALA 317
22.1.3. FGF 23 (factorul de crestere al fibroblastilor)
Este de asemeni implicat in reglarea homeostaziei fosforului fiind principalul

hormon fosfaturic (vezi figura 3). Este o protein’ codificaté de cromozomul 23,
mutatii ale acesteia conducand la cresterea activitatii FGF23 si a pierderii renale de
fosfat, aspect intalnit de exemplu in rahitismul hipofosfatemic cu transmitere
autosomal dominant’. FGF23 este produs in principal de ostoblasti, dar se gaseste in
cantitati mici si in alte tesuturi. Receptorii FGF23 sunt localizati in tubul proximal
determinand inhibarea reabsorbtiei de fosfor si scdderea productiei de calcitriol.
La pacientii cu boala cronica de rinichi, nivelurile serice ale FGF23 cresc pe masura
ce functia renal se deterioreaza, determinand astfel o crestere a nivelului de fosfat, o
secretie semnificativa de PTH si o scddere a nivelurilor de vitamina D activa.
Deoarece cresterea FGF23 precede sc&derea vitaminei D active, se pare cd FGF23
joacd un rol important si in dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar bolii
cronice de rinichi.
NL.
em P
INTESTIN woPTs a os
-/ | ba “; a
creste
ahsorbtia de |
CasiP
jisveD <— FNRINICHI
scade reahs. P
Fig. 3. Rolul FGF 23 in metabolismul fosfo-calcic.
22.1.4. Vitamina D
Vitamina D activati actioneaz sinergic cu PTH pentru reabsorbtia calciului in

ramul ascendent al ansei Henle si in tubul contort distal. Are rol in formarea si
reinnoirea unitatilor osoase, stimuland direct activitatea osteoblastelor si, indirect,
crescdnd absorbtia intestinalé de calciu si fosfor necesara mineralizarii. Productia
renala de calcitriol este reglata de calciu, fosfor, FGF-23 si PTH. Niveluri scazute
de calciu sau fosfor si cresterea nivelului PTH stimuleaza activitatea 1a hidoxilazei
crescAnd sinteza de calcitriol.
MS
a
Deoarece rinichiul joaca un rol important in producerea de calcitriol, sciderea ratei

filtrarii glomerulare duce la scdderea nivelului de 1,25-dihidroxivitamina D. Vitamina
D este un important modulator al diferentierii celulare pentru osteoclaste si osteoblasti
si este esentiala pentru mentinerea calcificarii osului si cartilagiului. Calcitriolul
este un important determinant al nivelurilor markerilor diferentierii osteoblastilor,
cum ar fi colagenul tip I, fosfataza alcalina osoasa, osteopontina si osteocalcina.
22.1.5. Turnover-ul osos
Turnover-ul osos este influentat de un numar mare de variabile, cum ar fi: sexul,
varsta, factorii locali si hormonali. Un numar mare de factori locali actioneaza
stimuldnd sau inhiband activitatea osteoclastelor sau osteoblastelor.
22.1.5.1. Factori de crestere:

e BMPs (bone morphogenetic proteins) este produs in os si maduva. Afecteaza
productia de Cbfa 1, 0 gena ce stimuleazd celulele stem mezenchimale
diferentiindu-le in osteoblaste mature;
e IGFs (insulin like growth factors) este sintetizaté in multiple tesuturi, inclusiv
in os. Osteoblastii produc IGFs ca raspuns la hormoni, cum ar fi PTH;
e TGF-B (transforming growth factor) este un polipetid care rezulté din matricea
osoasa in timpul resorbtiei osteoclastelor si stimuleaza activitatea osteoblastelor.
22.1.5.2. Citokine
e IL-I(inteleukina-1), IL-6 si TNF (tumor necrosis factor) sunt produse de
osteoclaste, inhiba apoptoza osteoblastilor si produc modificari in proliferarea
si diferentierea osteoblastilor;
© osteoprotegerina (OPG) si receptorii RANK joaca un rol esential in functia
osteoclastului. Receptorii RANK stimuleaza diferentierea preosteoclastului in
osteoclast matur, stimuldnd resorbtia osoasa. OPG poate fi legata de RANK
reducand osteogeneza si resorbtia osoasa.
Metabolismul osos este influentat de numerosi hormoni:
e PTH-ul a carui functie primara este mentinerea homeostaziei calciului. Efectul
direct al PTH este stimularea resorbtiei osoase prin activarea osteoclastelor;
e calcitonina (peptid secretat de celulele C din glanda tiroida ca raspuns la nivelul
crescut de calciu plasmatic) actioneaza prin inhibarea reabsorbtiei osteoclast-
dependente;
e vitamina D, in forma sa activa, actioneaza direct asupra formarii de osteoclast;
e insulina stimuleaza sinteza matricei osoase si a cartilagiului;
e hormonii gonadali (estrogenii si androgenii) joaca rol important in maturarea
osoasa. Ambii stimuleazi formarea si resorbtia osoasd. Reducerea hormonilor
gonadali odata cu varsta contribuie la reducerea densit&tii osoase;
e glucocorticoizii cresc absorbtia de calciu, reduc formarea osoasi, cresc excretia
de calciu, cresc resorbtia osoasa;
e hormonii tiroidieni sunt utili pentru cresterea si maturarea osoasa;

e FGF23 este implicat in reglarea dezvoltarii scheletale, prin reglarea metabolismului
fosfatilor. Nivelul FGF23 creste, prin mecanisme incd necunoscute, ca raspuns
la cresterea fosfatemiei, producdnd fosfaturie si inhibarea productiei de 1,25
vitamina D;
e sistemul nervos simpatic are rol in metabolismul osos prin receptori
Badrenergici localizati in osteoblasti.
22.2. HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR
Majoritatea pacientilor cu BRC au un grad de hiperparatiroidism inca din stadiile

incipiente ce avanseaz spre stadiul terminal. Dezvoltarea acestuia este indusa de
factori multipli:
e deficitul de calcitriol;
hiperfosfatemia;
hipocalcemia;
reglarea anormala a secretiei de PTH calcium-dependenta;
rezistenta osoasa la PTH;
hiperplazia glandelor paratiroide;
inhibarea receptorilor periferici de PTH de catre serul uremic.
Calcitriolul este metabolitul activ al vitaminei D, scdderea sintezei sale odata cu

declinul functiei renale contribuind la dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar.
Nivelul plasmatic de calcitriol ramAne in limite normale pana la scdderea GFR la
50% din normal. Scaderea nivelului de calcitriol are efecte directe asupra glandelor
paratiroide si intestinului. La nivelul paratiroidian, stimuleaza secretia de PTH, iar
la nivel intestinal, scderea nivelului de calcitriol duce la scAderea absorbtiei intestinale
de calciu, contribuind la hipocalcemie ce stimuleaza astfel secretia de PTH.
in insuficienta renald, in plus faté de scdderea nivelului plasmatic de calciu si
calcitriol, creste nivelul plasmatic al fosforului, datoriti scaderii excretiei sale renale.
Glandele paratiroide produc, depoziteazi si elibereazi in circulatie PTH in
functie de modificarile plasmatice ale calciului. Raspunsul la aceste modificari este
mediat de receptorii de calciu (CaSRs) din paratiroide. in boala cronica de rinichi,
hipocalcemia, hiperfosfatemia gsi deficitul de calcitriol, direct sau indirect,
stimuleaza glandele paratiroide si cresc productia de PTH. Cresterea secretiei de
PTH stimuleaza excretia de fosfor si producerea de calcitriol pentru corectarea
hipocalcemiei. in stadiul final ins al bolii cronice de rinichi, cresterea productiei
PTH nu mai poate preveni dezvoltarea hiperfosfatemiei si a deficientei de calcitriol
(vezi figura 4). Hipertrofia paratiroidelor este dificil reversibilé ducdnd la un control
dificil al cresterii secretiei de PTH. Proliferarea celulara determina ulterior formarea de
noduli si aparitia de celule modificate in parenchimul glandei. Hiperplazia nodulara
este caracterizata de rezistenta la terapia cu vitamina D (vezi figura 5).
—
BOALA CRONICA DE RINICHI
HIPERFOSFATEMIE Lcercomeweremeaciieel 41,25 (OH),D
J absorbtia Ca
REZISTENTA OSULUI a
LA PTH
Ti SCADE CALCIU
PLASMATIC
> HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR |<
Fig. 4. Patogeneza SHPT.
DEGENERARE CHISTICA
HIPEPLAZIE NODULARA
HIPERPLAZIE
DIFUZA NORMAL
Fig. 5. Evolutia hiperparatiroidismului secundar.
22.3. BOALA OSOASA RENALA

Afectarea functiei renale duce la deteriorarea progresiva a homeostaziei minerale cu
modificari ale concentratiei de fosfor si calciu si modificari ale nivelurilor hormonale,
modificandu-se astfel formarea osoasd in timpul cresterii (bone modeling) cat si
structura si functia osoasi la adult (bone remodeling). Modificarile osoase se
intalnesc la toti pacientii cu BRC necesitand dializa (stadiul 5 D) si la majoritatea
pacientilor cu stadiul 3-5.
Termenul de boala osoasa renalé va fi folosit pentru descrierea sindroamelor

clinice cuprinzind anormalitati minerale, osoase si calcificari cardiovasculare
dezvoltate ca 0 complicatie a BRC. Termenul de osteodistrofie renal este folosit la
descrierea patologiei osoase asociate BRC.
22.3.1. Clasificarea bolii osoase renale (vezi tabelul 1)
Tabelul 1. Clasificarea bolii osoase renale.
Clasificarea bolii osoase Descriere Patogeneza

1. High turnover
Osteita fibroasa Cresterea resorbtiei osoase Hiperparatiroidism
Dezorganizarea depozitelor
de colagen non-lamelar
Cresterea depozitelor de osteoid
Fibroza maduvei osoase
2. Low-turnover
Osteomalacia Scdderea depozitelor de osteoid +Exces aluminiu
Acumulare de aluminiu prezent Alti factori necunoscuti
in mod frecvent
Scaderea ratei de formare
osoasa
Acumulare de osteiod deoarece
depozitul de osteoid este in
exces fata de rata formarii
osoase
Os adinamic Rare arii de remodelare Depozite de aluminiu prezente

Rata de formare scazuta uneori
Scaderea depozitelor de osteoid + Nivelul PTH scazut
Majoritatea pacientilor varstnici,
diabetici si dializati peritoneal
High and low turnover
Boala mixta osoasa Cresterea numérului ariilor SHPT
de remodelare sia resorbtiei © Depozite de aluminiu
Zone cu densitate osoasa scazuté Alti factori necunoscuti
Cresterea de osteoid
22.3.1.1. Osteita fibroasd

Osteita fibroasd este cauzati de hiperparatiroidismul secundar. Se caracterizeaza
prin fibroza mAduvei osoase si crestea ratei turnover-ului osos incluzand cresterea
resorbtiei si a formarii osoase. Cresterea resorbtiei este cauzat de cresterea numarului
si activititii osteoclastelor. Formarea osoasa este caracterizata de cresterea numarului
de osteoblasti si a depozitelor de osteoid. Osteoidul este in general non-lamelar.
ee
22,3.1.2. Osteomalacia
Osteomalacia (vezi figura 6) este determinata de toxicitatea indusd de aluminiu,
principala sursa de aluminiu fiind initial apa folosita in dializa si chelatorii de
fosfat. Folosirea acestora din urma a scazut dramatic in prezent scadzand astfel
incidenta osteomalaciei. Alti factori care contribuie la aceasta boala sunt deficitul
de vitamina D, acidoza metabolica si hipofosfatemia. Osteomalacia se dezvolta
datorita inhibarii procesului de mineralizare. Principalele modificari histologice sunt:
scaderea ratei de formare osoase si cresterea procentului de suprafete trabeculare
acoperite de osteoid. Activitatea celulara este scazuta cu scdderea numarului sau
absenta de osteoblaste si osteoclasti. Sciderea ratei depozitelor de osteoid duce la
scdderea ratei de formare osoasa si in final la acumularea de osteoid. Osteomalacia
indusa de toxicitatea aluminiului este asociaté cu cresterea durerii osoase si a
fracturilor osoase. Alte manifestari clinice sunt encefalopatia, anemia microcitara,
hipercalcemia. Incidenta bolii a scdzut foarte mult iar ghidurile clinice actuale
recomanda ca sursa de aluminiu sa fie identificata si eliminata la toti pacientii cu
nivel plasmatic >60ug/I.
Fig. 6. Osteomalacia (cresterea volumului de osteoid;

absenta osteoblastelor si a resorbtiei).
22.3.1.3. Osul adinamic

Osul adinamic (vezi figura 7) este caracterizat de un numar scazut de osteoblasti,
cu numéar normal sau redus de osteoclasti. Ariile de formare osoas4 sunt mult
reduse. Mineralizarea este scazuta, dar este in directd relatie cu scaderea ratei
depozitelor de osteoid. La unii pacienti, nivelul scazut de PTH poate fi un rezultat
direct al supresiei prin vitamina D gi/sau suplimentelor de calciu. Nivelurile de
calciu sunt adesea crescute in osul adinamic datorita scdderii capacitatii scheletului
de a inmagazina calciul exogen provenit din chelatori de calciu si solutia de dializa.
22.3.1.4. Boala mixta osoasa

In boala mixté osoasd sunt prezente atat osteita fibroasa cat si osul adinamic.
Hipocalcemia $i hipofosfatemia contribuie la dezvoltarea ei (vezi figura 8).
=< i . » |»: ——_——__—____ssesilis

Fig. 7. Os adinamic (fara acumulare de osteoid;

absenta formarii osoase; absenta resorbtiei osoase).
Fig. 8. Boal osoasa mixta (suprafata trabeculara acoperita de osteoid;

osteoid aparent normal; resorbtie lacunara cu ostoclasti; fibroza peritrabeculara).
22.3.2. Manifestarile clinice
Boala osoasa renala este in general asimptomatica. Simptomele uzuale sunt nespecifice
si adesea subtile. Cand simptomele apar, modificarile biochimice gi histologice
sunt deja prezente. Severitatea simptomelor nu este corelaté cu modificarile
biochimice, radiologice ori histologice.
22.3.2.1. Durerea osoasa

Durerea osoasa nu este un simptom comun al bolii osoase renale. Durerea osoasa poate
fi difuza sau localizata in regiunea dorsala, calcdi, genunchi sau cot. Durerea osoasa
cea mai severi survine in osteomalacia indusa de aluminiu iar fracturile sunt frecvente.
22.3.2.2. Miopatia
Miopatia este tipic localizaté la musculatura proximala putand fi cauzata de
hiperparatiroidism, depletia de fosfor, toxicitatea aluminiului sau nivelul scazut
de vitamina D. Nivelul plasmatic al enzimelor musculare este adesea normal iar
ee reel
modificarile electromiografice sunt adesea absente sau nespecifice. Slabiciunea

musculara poate fi $i rezultatul neuropatiei periferice, modificarilor electrolitice,
nivelului crescut de fier si deficitului de carnitina.
22.3.2.3. Pruritul
Pruritul este un simptom comun in boala renala cronica si este asociat cu nivel
crescut de PTH, hipercalcemie, produs fosfo-calcic crescut si calcificari metastatice.
Tratamentul pruritului este simptomatic. La pacientii cu hiperparatiroidism sever si
prurit doar paratiroidectomia poate reduce acest simptom.
22,3.2.4. Calcificarile extrascheletale

Calcificdrile extrascheletale, metastatice sau calcificarile vasculare, sunt asociate
cu prognostic nefavorabil la pacientii cu BRC. Calcificarilor vasculare si valvulare
li s-au acordat o atentie deosebita datorita riscului crescut de mortalitate (vezi capitolul
,Afectarea cardiaca la pacientul hemodializat’).
22.3.2.5. Calcifilaxia
Calcifilaxia este asociaté cu depozite de calciu si fosfor in vasele arteriale
subcutanate, ducdnd progresiv la necroza ischemic a pielii si a tesutului adipos
(vezi figura 9). Se manifesta initial prin noduli durerosi la nivelul pielii in zone
precum degetele de la maini si picioare, glezna, coapse, perete abdominal si piept.
Calcifilaxia o intalnim atat in osteita fibroasé (consecinta cresterii calciului si
fosforului), cat si in osul adinamic (incapacitatea formarii de os nou).
Fig. 9. Necroza ischemica la pacient dializat.
22.3.3. Diagnosticul bolii osoase renale: modificari biochimice (vezi tabelul 2)
e se recomanda monitorizarea nivelului seric al calciului, fosforului, PTH si

activitatea fosfatazei alcaline incepand cu BRC stadiul 3. La copii monitorizarea
incepe la BRC stadiul 2;
| aeseeseeeeeeneeneneeenenmemeemmnst
r
Tabelul 2. Monitorizarea valorilor calcemiei, fosfatemiei si PTH in stadializarea BRC
Stadiul GFR Calciul Beicene oe

BRC _(mV/min/1,73m’) _plasmatic fosfo-calcic
8,4-9,5 mg/dl 2,7-4,6 mg/dl <55mg/dl’ 35-70 pg/ml
3 30-59 (2,10-2,37 (0,87-1,49 (4,44 (3,8-7,7
mmol/l) mmol/l) mmol/’) pmol/l)
8,4-9,5 mg/dl 2,7-4,6 mg/dl <55mg’/dI’ 70-110
4 15-29 (2,10-2,37 (0,87-1,49 (4,44 pg/ml (7,7 -
mmol/l) mmol/l) mmol/l’) 12,1 pmol/l)
242 150-300
8,4-9,5 mg/dl 3,5-5,5 mg/dl <55mg’/dl g/ml
5 <15 (2,10-2,37 (1,13-1,78 (4,44 P
272 (16,5-33
mmol/l) mmol/l) mmol*/I°)
pmol/l)
e a pacientii cu stadiul 3-5 monitorizarea calciului seric, fosforului si PTH-ului

se face in functie de magnitudinea modificarilor constantelor si de rata
progresiei BRC, astfel (conform ghidului KDIGO): a) BRC std. 3: pentru calciu
si fosfor la fiecare 6-12 luni, iar pentru PTH in functie de baseline si progresia
BRC; b) BRC std. 4: pentru calciu seric si fosfor la fiecare 3-6 luni, pentru PTH
la fiecare 6-12 luni; c) BRC std. 5, inclusiv SD: pentru calciu seric si fosfor 1-3
luni, pentru PTH la 3-6 luni; d) BRC std. 4-5D: activitatea fosfatazei alcaline la
12 luni sau mai frecvent in prezenta cresterii PTH;
e la pacientii cu BRC std. 3-5D, nivelul 25(OH)D (calcidiol) poate fi masurat
repetat in functie de baseline si interventiile terapeutice;
e la pacientii cu BRC std. 3-5D, se va utiliza valoarea individuala a calciului seric
si fosforului mai bine decat produsul fosfocalcic (Ca x P).
22.3.4. Diagnosticul bolii osoase renale (explorari complementare)
22.3.4.1. Diagnosticul imagistic

Este folosit in identificarea si localizarea anatomica a glandelor paratiroide inaintea
paratiroidectomiei. Poate aduce informatii clinice asupra _severitatii
hiperparatiroidismului, raspunsului la tratamentul medicamentos gi a necesitatii
interventiei chirurgicale. Sunt cdteva metode non-invazive in evaluarea glandelor
paratiroide cum ar fi ultrasonografia, CT, RMN si scintigrafie.
Ultrasonografia este folosita in evaluarea glandei paratiroide. Este o metoda non-
invaziva ce poate evidentia extensia si tipul hipertrofiei paratiroidiene. Scintigrafia
foloseste radioizotopi legati de proteine, cel mai comun este 99-Technetium-sestamibi.
Aceasta este o metoda obisnuit pentru localizarea prechirurgicala a paratiroidelor
in hiperparatiroidismul secundar. Are o sensibilitate crescuté cand incercam sa
localizim o singura glanda la pacienti cu recurenta hiperparatiroidismului (SHPT).
Explorarile RMN gi CT pot aduce informatii despre localizarea anormala a paratiroidei.
in general examinarea radiologica aduce informatii reduse in boala osoas4
renald deoarece modificarile patologice sunt nespecifice si apar tarziu in cursul bolii.
Demineralizarea osoasa trebuie si fie destul de severa pentru a putea fi detectata

radiologic. Cele mai comune modificari radiologice in SHPT sunt eroziunile
subperiostale care apar prima data la falanga mijlocie. Alte locuri comune pentru
eroziuni subperiostale sunt extremitatea proximala a tibiei, colul femurului gi
humerusului, extremitatea distala a radiusului si ulnei si portiunea distala a claviculei.
Chisturile osoase periarticulare localizate la oasele carpiene sau tarsiene, capul
femural sau humeral, simfiza pubiand sau platou tibial, sunt sugestive pentru
amiloidoza. Radiografia poate aduce informatii despre calcificari extrascheletale.
Masurarea densitatii minerale osoase (BMD-DEXA) reprezinta 0 metoda non-
invaziva de identificare a osteopeniei/osteoporozei. Locurile de masurare includ
extremitatea proximala a femurului, radiusul, calcdiul si apofizele spinale laterale
sau posterioare ale coloanei vertebrale. Rezultatele trebuie comparate cu valorile
standard. Masuratorile BMD sunt un predictor important al riscului de fractura in
populatia generala. Valoarea BMD-DEXA in boala osoasa renala nu este clara. Ea
nu aduce informatii specifice asupra turnover-ului osos care este semnificativ
modificat in BRC. Nu se coreleazi cu aspectul histologic osos si nu aduce
informatii asupra tipului osteodistrofiei renale. Masuratorile BMD pot aduce
informatii asupra progresiei demineralizarii osoase dar nu pot fi considerate ca
metoda diagnostica de sine statatoare, ci doar in combinatie cu aspectul clinic,
biomarkerii minerali si ososi si aspectul histologic.
La pacientii cu BRC stadiul 3-5D se recomanda efectuarea biopsiei osoase in
mai multe cazuri: fracturi inexplicabile, durere osoasa persistenta, hipercalcemie
inexplicabila, hipofosfatemie inexplicabilé, posibil intoxicatie cu aluminiu si
inaintea terapiei cu bifosfonati
De asemenea, in stadiile 3-5 de afectare renala se recomanda efectuarea unei
radiografii abdominale de profil care poate fi utilizaté pentru detectarea prezentei
sau absentei calcificarilor vasculare ca alternativa rezonabila pentru CT.
22.3.4.2. Biopsia osoasa

Biopsia osoasa reprezinté metoda gold standard pentru determinarea modificarilor
in turnoverul osos. Aceast& procedura permite insumarea masuratorii turnoverului
osos gi a ratei de formare osoase la masuratorile statice ale structurii, formarii si
reabsorbtiei osoase.
Biopsia osoasa este recomandata in urmatoarele conditii:
e fracturi patologice;
e niveluri ale PTH-ului intre 100-500 pg/ml impreunad cu_hipercalcemie
inexplicabila, durere osoasa severa sau crestere inexplicabila a fosfatazei alcaline;
e suspectarea bolii osoase indusd de toxicitatea aluminiului, bazata pe
simptomatologia clinica sau pe istoric de expunere la aluminiu.
Nivelul plasmatic al PTH este un parametru important folosit pentru evaluarea
turnoverului osos in BRC std. 5.
a mmmesesaas
22.4. TRATAMENTUL BOLII OSOASE LA _ PACIENTUL

HEMODIALIZAT
Tratamentul bolii osoase la pacientul dializat are ca obiective biologice sciderea

nivelurilor ridicate de fosfor, normalizarea calciului seric precum si mentinerea
nivelului intact-parathormonului intre de 2 ori si 9 ori limita superioara a valorii de
referinté pentru fiecare laborator in parte, conform ultimelor recomandari KDIGO
2009. In ceea ce priveste hiperfosfatemia, se stie faptul cd aceasta reprezinta un factor
de risc important nu numai pentru hiperparatiroidismul secundar, cat mai ales
pentru boala cardiovasculara. Niveluri crescute de fosfor impreuna cu un produs fosfo-
calcic crescut, sunt asociate cu un risc crescut de calcificari vasculare, valvulare sau de
fesuturi moi la pacientul cu boala renala cronicd. Pana in prezent nu s-au realizat
studii prospective care si demonstreze beneficiile mentinerii sau corectiei
fosforului in limite normale, recomandarile actuale de tratament bazandu-se doar
pe studii observationale care au demonstrat 0 asociere intre nivelurile crescute de
fosfor si mortalitatea cardio-vasculara. Desi ghidul KDIGO 2009 nu recomanda un
interval precis in care trebuie mentinut fosfatemia, consideram ca finta pentru
fosfor ar trebui sd fie intervalul 3,5-5,5 mg/dl, majoritatea studiilor aratand o crestere a
mortalitatii 1a valori ale fosforului mai mari de 5,5 mg/dl. La fel ca hiperfosfatemia,
hipofosfatemia severa (P<0,65mmol/l) se poate asocia cu o mortalitate crescuta,
din fericire aceasta survenind doar la aproximativ 5% din pacientii dializati.
22.4.1. Hiperfosfatemia
22.4.1.1. Masurile dietetice

Masurile dietetice care limiteazi aportul de fosfor la doar 800-1200 mg/zi sau
echivalentul a 8400 mg/saptamana reprezinta cheia mentinerii fosforului in limite
normale. Aceste masuri trebuie implementate ins& cu atentie la pacientul dializat
pentru a minimaliza riscul malnutritiei proteino-calorice. Dintre alimentele bogate
in fosfor amintim produsele lactate, bauturile racoritoare (in special cola),
produsele din carne, ficatul, fasolea, alunele, batoanele de cereale, aditivi
alimentari. De mentionat este faptul c4 fosforul prezent in aditivii alimentari este
absorbit in proportie de 100% faté de cel continut in cereale sau carne, iar
prelucrarea prin fierbere a alimentelor reduce pana la 50% cantitatea de fosfor
continuta. fn general se recomanda evitarea produselor conservate, a aditivilor
alimentari, a produselor lactate sau a unor legume cu continut crescut in fosfor,
incurajandu-se consumul in special al proteinelor cu valoare nutritiva mare
(ex: carne, oud). Subliniem inca o data ca obiectivul de reducere a ofertei de fosfor
nu trebuie sa afecteze starea de nutritie a pacientului dializat.
22.4.1.2. Hemodializa
Hemodializa reduce aproximativ 800 mg fosfor per sedinta (2400 mg/sapt.) acesta
ramAndnd insa inferior aportului exogen siptamanal. Filtrele de dializd cu permeabilitate
l eeeeeeeeeeee ERE
crescuta sau cu suprafete mai mari cresc aditional clearance-ul fosforului doar intr-
o micdé méasura (15-20%), acest lucru fiind datorat faptului ca echilibrul
concentratiilor de fosfor la nivelul membranei de schimb se realizeazd rapid in
prima parte a dializei. In general o duraté mai mare nu amelioreazi scdderea
fosforului, in timp ce o frecventa crescuti a sedintelor de dializa, ca in cazul
dializei nocturne zilnice conduce la o ameliorare a metabolismului mineral prin
reducerea semnificativa a fosfatemiei.
Hemodiafiltrarea online este o alta modalitate de tratament care utilizeaza
convectia ca procedeu mult mai eficient de indepartare a unui spectru larg de
toxine. Ea permite schimbul unei cantitati mari de fluide in timpul tratamentului,
fiind astfel mult mai fiziologica si reusind sa elimine o cantitate mult mai mare de
fosfor in timpul unei sedinte. Printre alte beneficii, presiunea arteriala si anemia pot
fi mai adecvat controlate prin HDF ONLINE.
22.4.1.3. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos al hiperfosforemiei cuprinde mai multe clase de
medicamente, studiile randomizate nefurnizind insA recomandari pentru utilizarea
unui anumit chelator de fosfat. Alegerea acestuia pentru un pacient anume se va
face in functie de stadiul bolii renale, tinand cont de beneficii sau de reactiile
adverse, de dovezi ale calcificdrii vasculare sau ale altor tesuturi moi sau de alti
parametri ai bolii osoase (teste biochimice, iar daca este posibil probe histologice
osoase). Tinta tratamentului o constituie atingerea de niveluri serice de fosfor
cuprinse intre 3,5 si 5,5 mg/dL (1,13 si 1,78 mmol/l).
e Chelatorii de fosfor cu continut de calciu sunt utilizati ca prima linie
medicamentoasa in tratamentul hiperfosfatemiei. fn general doza maxima de
calciu nu trebuie sai depaseascd 1,5 g/zi, iar in caz de hipercalcemie,
administrarea acestora trebuie intrerupté. Carbonatul si acetatul de calciu sunt
cei 2 exponenti principali, cu eficacitate comparabila, utilizarea acetatului fiind
asociata cu o incidenta mai mica a hipercalcemiei (calciu acetat contine 167 mg
Ca elemental in timp ce carbonatul de calciu contine 500 mg). Avantajul principal
al acestor produse este pretul scazut si eficienta de chelare a fosforului crescuta.
Pentru un maxim de eficienté, administrarea acestora trebuie facutd in timpul
meselor principale. in cazul asocierii hiperfosfatemiei cu calcificari arteriale
sau/si boala osoasd adinamica, se recomanda intreruperea terapiei cu chelatori
de fosfor cu continut in calciu.
e Sevelamerul (Renagel®, Renvela®) este un chelator de fosfat non-absorbabil care nu
contine calciu, avand astfel avantajul de a nu produce _hipercalcemie.
Doza uzuala de Sevelamer este de 800 pana la 1600 mg administrat de 3 ori pe
zi. Un mic numiar de studii randomizate au comparat efectul asupra mortalitatii
al sevelamerului versus chelatorii de fosfor pe baza de calciu. Unul dintre acestea
este studiul DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited), care a inclus 2103
pacienti hemodializati randomizati in 2 grupuri de tratament-cu sevelamer sau
cu chelatori de fosfor cu continut in calciu. Dupa 45 de luni de urmrire, nu a fost
sme ff ernment
remarcati nici o diferent& semnificativa asupra mortalitatii intre cele 2 grupuri.

Spre deosebire de chelatorii de fosfor cu continut in calciu, sevelamerul
nu produce hipercalcemie gi pare a scadea astfel progresia calcificarilor
vasculare la pacientii cu boald renala cronica. Acest lucru a facut obiectul mai
multor studii, rezultatele acestora fiind ins4 discordante. Astfel daca in studiile
"Treat-to-Goal" si RIND tratamentul cu sevelamer a redus rata progresiei
calcificarilor coronariene, in studiul CARE-2 (Calcium Acetate Renagel
Evaluation), nu s-a observat nicio diferenté semnificativa intre cele 2 grupuri de
tratament. Acesta discordanta intre trialuri pare a fi legata de faptul ca in studiul
CARE-2 au fost inclusi un procent mai mare de pacienti diabetici, acestia avand
un risc mai mare de progresie a calcificarilor vasculare.
Pe langa fosfor, sevelamerul se leaga si de acizii biliari, scdzand astfel si
nivelurile de LDL-colesterol. Doza uzuala de Sevelamer la pacientul dializat
este intre 800 si 1600 de mg, impartita in 3 administrari zilnice, in timpul
meselor principale. Principalul efect advers il reprezinté disconfortul
abdominal, iar un alt dezavantaj il constituie pretul mai ridicat fata de chelatorii
de fosfor pe bazi de calciu. Un alt efect advers posibil al sevelamerului
hidroclorid (Renagel®) il constituie acidoza metabolicd. Acest efect nu este
intalnit la noua forma de sevelamer carbonat (Renvela®), aceasta din urma
avand o eficient& similar cu Renagel-ul in combaterea hiperfosfatemiei, insa
cu mai putine efecte adverse.
¢ Carbonatul de lantanum (Fosrenol®) este un alt chelator de fosfor care nu
contine calciu, fiind util, la fel ca si sevelamerul, la pacientii cu risc de hipercalcemie.
Este in general bine tolerat, principalul efect advers fiind disconfortul gastro-
intestinal. Totusi siguranta pe termen lung a lantanumului la pacientul cu boala
renala cronicd nu a fost demonstrat. Cateva studii experimentale efectuate pe
animale au demonstrat o acumulare excesiva a acestuia la nivel hepatic si
cerebral, insi studii suplimentare sunt necesare pentru a aprecia posibilele
efecte adverse, precum si efectul asupra mortalitatii.
La fel ca si in cazul sevelamerului, majoritatea studiilor au aratat o eficienta
similara a Fosrenolului in scdderea fosforului comparativ cu chelatorii de fosfor
pe baza de calciu. in plus, carbonatul de lantanum ar prea sa previna evolutia
spre boala osoasa adinamica, spre deosebire de carbonatul de calciu, acest lucru
fiind observat intr-un studiu multicentric publicat de Spasovski si col. Acest
lucru a fost demonstrat pe baza biopsiilor osoase anterior si la un an dupa
initierea tratamentului (Fosrenol vs calciu carbonic). Lantanumul a fost putin
absorbit, fara efecte adverse notabile, fara s4 induca hipercalcemie, reducand la
fel ca si carbonatul de calciu hiperfosfatemia la aproximativ 65% din pacienti.
e Sdrurile de aluminiu au constituit principala terapie a hiperfosfatemiei pana la
mijlocul anilor 80 cand s-a descoperit faptul ci acumularea aluminiului la pacientul
dializat poate conduce la efecte adverse hematologice, neurologice $i osoase. in plus,
o serie intreaga de conditii predispun la 0 absorbtie intestinala crescuta a aluminiului:
diabetul zaharat, hiperparatiroidismul secundar si aportul de citrat. Desi au o
eficacitate mare, aceste medicamente nu mai sunt utilizate in practica curenta.
DR eeeeenreennnnnnnmnnninemsennel
e Combinatii intre carbonatul de magneziu si sdruri de calciu pot fi de asemenea

utilizate pentru tratamentul hiperfosfatemiei, combinand eficacitatea chelatorilor
pe baza de calciu cu efectele benefice ale magneziului. Desi magneziul are o
afinitate mai sczuta pentru fosfor, el este in mai mica masura absorbit la nivel
intestinal ramanand mai mult timp in contact cu fosforul si realizand astfel o
chelare la fel de eficienté ca in cazul calciului. Pe langa rolul sau in chelarea
fosforului, se pare cA magneziul inhiba si PTH-ul, prin legarea competitiva de
receptorul pentru calciu de la nivelul glandelor paratiroide. in ciuda multiplelor
efecte pozitive ale magneziului raportate in unele studii, utilizarea sa in practica
curenta la pacientii cu boala renala cronica stadiul 5 este in general limitata
datorita temerii de posibilele efecte adverse ce pot aparea in caz de
hipermagneziemie (diaree, flushing sau hipotensiune). Pentru aprecierea
eficacitatii si sigurantei administrarii magneziului la pacientii hemodializati, a
fost derulat studiul CALMAG, acesta comparand efectele magneziului si ale
acetatului de calciu cu sevelamerul in randul a 255 pacienti dializati. Rezultatele
preliminare ale studiului au aratat o mai mare eficienté a combinatiei Ca/Mg in
controlul hiperfosfatemiei fata de grupul tratat cu Sevelamer, cu o raté a
efectelor secundare comparabila in cele doua grupuri.
22.4.2. Calcemia
Trebuie mentinuta in limite normale (intre 8,4 si 9,5 mg %) prin utilizarea unui
dializat cu o concentratie de calciu intre 1,25 si 1,5 mmol/l. Nivelul de calciu
intradialitic este foarte important in mentinerea stabilitatii hemodinamice, un nivel
scazut favorizand aritmiile cardiace si hipotensiunea in timpul sedintei de hemodializa.
Acest nivel predefinit permite reducerea fluxului calcic la pacientii cu calcificari
extrascheletice, sau permite cresterea calciului seric la cei cu hipocalcemie. La pacientii
cu hipercalcemie se intrerupe administrarea de vitamina D sau analogi de vitamina
D, iar la cei cu hipocalcemie se pot administra preparate de calciu in afara meselor
principale pentru a favoriza absorbtia intestinala a calciului. fn rare situatii, atunci
cand osul este adinamic, nivelul parathormonului fiind mic, iar calceemia normala
sau crescutd, se poate utiliza un dializat cu calciu scazut (1,25 mmol/l) care sa
permita stimularea secretiei de parathormon si cresterea turnover-ului osos.
22.4.3. Hiperparatiroidismul secundar
Tratamentul hiperparatiroidismului secundar reprezinta un alt obiectiv la pacientul

cu boala renala cronica, acesta fiind asociat cu un risc crescut de morbi-mortalitate.
Nivelul tinta al PTH-ului la pacientul hemodializat trebuie mentinut intre de 2 ori,
respectiv 9 ori limita superioara a valorii normale specifica fiecarui laborator in
parte. In general intervalul ideal este intre 150-300 pg/ml. Acest obiectiv este
realizat prin intermediul mai multor strategii terapeutice care cuprind:
e normalizarea calciului, chelatori de fosfor;
e vitamina D activa sau analogi de vitamina D (paricalcitol);
«Senne
e calcimimetice;
e paratiroidectomie in caz de esec al medicatiei.
22.4.3.1. Vitamina D activa

Vitamina D activa inhiba secretia de PTH, utilizarea acesteia fiind limitata doar de
aparitia hipercalcemiei, a hiperfosfatemiei sau a bolii osoase adinamice. Pe langa
efectele pe metabolismul fosfo-calcic, vitamina D are si efecte pleiotrope, extrascheletice
— imunomodulator, antiinflamator si protectie endoteliala. De asemenea sunt descrise
efecte antiproteinurice legate de actiunea protectiva la nivel podocitar si
interactiunea cu sistemul renind-angiotensina-aldosteron prin inhibarea secretiei de
renin. Sunt disponibile mai multe preparate, cele mai utilizate fiind calcitriolul,
doxercalciferolul si alfacalcidiolul. Doza de vitamina D activa la pacientii dializati
este in general intre 0,25 si 2 micrograme/zi, aceasta fiind stabilité in functie de
nivelul iPTH. Efectele vitaminei D la pacientii dializati raman un subiect de
controversa. Astfel, intr-o analizi retrospectiva a mai multor studii ce a inclus
51.037 de pacienti tratati cu vitamina D activa sau cu placebo, urméarifi intre 3 luni
si 2 ani, a fost evidentiata o reducere a mortalitatii la cei tratati cu vitamina D.
In contrast cu aceste studii, intr-o alté metaanalizi ce a inclus 76 de trialuri
totalizind 3667 de pacienti cu boala renala cronicd, s-a demonstrat faptul ca
tratamentul cu vitamina D a favorizat hipercalcemia si hiperfosfatemia, neinfluentand
in mod considerabil nivelul de PTH. De asemenea, vitamina D nu a redus mortalitatea,
durerile osoase sau necesitatea paratiroidectomiei, desi aceste concluzii sunt
limitate de gradul mare de heterogenitate al studiilor incluse si de faptul ca in
aceste studii au participat un numir relativ mic de pacienti, urmariti pe o perioada
scurta de timp. Recomandiarile actuale sunt de a administra vitamina D activa la
pacienti dializati cu iPTH mai mare de limita superioara (>300pg/ml), 0 calcemie
mai mica de 9,5 mg % si un fosfor mai mic de 5,5 mg %.
22.4.3.2. Paricalcitolul
Paricalcitolul este un analog de vitamin’ D, mai putin hipercalcemic sau
hiperfosfatemic decat calcitriolul, actiunea sa fiind mediaté de cdtre receptorul
VDR de la nivel paratiroidian. Paricalcitrolul este disponibil sub forma de capsule
de 1, 2 sau 4 micrograme. Pe langa efectele in inhibarea parathormonului, studii
recente au aratat c& paricalcitolul, in calitate de analog de vitamina D, ar avea efecte
pleiotrope, actionand ca antiinflamator si imunomodulator prin inhibarea TNF alfa.
Paricalcitolul prezinté de asemenea efecte inhibitorii pe axa renina-angiotensina-
aldosteron, precum si efecte antiproteinurice actionand la nivel podocitar. {ntr-un
studiu la care au participat 67.399 pacienti hemodializati, Teng si col. a demonstrat
superioritatea paricalcitolului comparativ cu calcitriolul in reducerea mortalitatii,
cu un procent mult mai redus de aparitie a hipercalcemiei sau hiperfosfatemiei.
22.4.3.3. Calcimimeticele
Calcimimeticele sunt agenti terapeutici care cresc sensibilitatea receptorului de
calciu de la nivel paratiroidian, chiar si pentru niveluri reduse ale calciului
extracelular, inhiband astfel secretia de PTH. Cinacalcetul, singurul reprezentant al

clasei, nu influenteaza absorbtia intestinala de calciu sau fosfor, scazind PTH-ul
fara a creste calcemia sau fosfatemia. Principalele efecte adverse sunt hipocalcemia,
greata, varsaturile si rashul cutanat. in cazul aparitiei hipocalcemiei, calcimimeticele
trebuie oprite. Cinacalcetul este initiat la o doza de 30 mg/zi, crescdndu-se treptat
doza pana la 180 de mg/zi. Hipocalcemia reprezinta o contraindicatie de incepere a
tratamentului, insa nu si hiperfosfatemia, spre deosebire de vitamina D.
22.4.3.4. Paratiroidectomia
Paratiroidectomia este indicaté la pacientii cu hiperparatiroidism sever persistent
(PTH >800 pg/ml) in ciuda tratamentului farmacologic, sau cand tratamentul
medicamentos nu este tolerat din cauza efectelor adverse. Paratiroidectomia
subtotala este tehnica preferata a majoritatii chirurgilor, o alternativa reprezentand-
0 paratiroidectomia totala cu autotransplantarea unei mici portiuni de tesut
paratiroidian in deltoid sau subcutanat in regiunea presternala.
Pana in prezent nu au fost realizate studii care sa compare efectul
paratiroidectomiei asupra mortalitatii, a bolilor cardio-vascualare, a bolii osoase sau
calitatii vietii, indicatia chirurgicala fiind pusa in special la pacientii simptomatici cu
niveluri ale PTH-ului crescute, fara raspuns la terapia medicamentoasa.
Alte indicatii pentru paratiroidectomie sunt reprezentate de hipercalcemia severa,
prurit persistent, calcificari extrascheletice sau calcifilaxie refractare la tratamentul
cu chelatori de fosfor. Pe langa efectele asupra metabolismului osos, paratiroidectomia
amelioreaza si anemia rezistenta la eritropoetina.
22.4.4. Abordarea osului adinamic
fn cazul unui turnover osos scazut, atunci cand avem de a face cu un os adinamic,
trebuie utilizate solutii de dializat cu o concentratie de calciu care si nu depaseasca
1,25 mmol/l, deoarece nivelul scazut al calciului la acesti pacienti reprezinta un
important stimul pentru secretia de PTH. Chelatorii de fosfor si vitamina D trebuie evitati
la pacientii cu parathormon scazut deoarece ei tind sa inhibe si mai mult secretia sa.
Bifosfonatii, din punct de vedere teoretic, ar putea creste mineralizarea osoasa
la pacientul cu boala osoasa de cauza renala, pornind de la faptul ca si-au dovedit
clar eficienta in osteoporoza postmenopauza reducand cu aproximativ 50% riscul
de fractura. Astfel ei pot fi utilizati fara probleme la pacientii cu osteoporoza si
boala renala cronica stadiul 1-3 la fel ca in populatia general, iar pentru stadiile 4
si 5, trebuie efectuataé o biopsie osoasé in prealabil. Acest lucru se datoreaza
faptului ca spre deosebire de osteoporoza, unde elementul principal este scdderea
densitatii osoase, la pacientul cu boala renala stadiile 4 si 5 exist si anomalii
calitative ale osului legate de remodelarea osoasa, de arhitectura, de forma sau de
viabilitate a celulelor osoase. Pana in prezent nu s-a stabilit cu certitudine daca
bifosfonatii ar fi eficienti si siguri la pacientii dializati. Se pare ca acestia ar
favoriza boala osoasa adinamica, ei putand fi utilizati, cel putin teoretic, la pacientii
cu densitate osoasa scdzuta si turnover osos crescut.
TT 333
AFECTAREA METABOLISMULUI MINERAL. BOALA OSOASA RENALA
Raloxifenul reprezinti un modulator selectiv al receptorilor estrogenici, utilizati

la fel ca si bifosfonatii in osteoporoza postmenopauza. Acesti agenti terapeutici
actioneaz ca agonisti ai receptorilor estrogenici la nivelul osului, stimuland astfel
remineralizarea osoasi, si antagonisti ai receptorilor estrogenici la nivelul sanului si
uterului. Din punct de vedere ,,fiziologic”, raloxifenul ar putea fi benefic la
pacientii cu boala osoasa de cauza renala, insa studii prospective sunt necesare
pentru a pune in balanta beneficiul si posibilele efecte adverse (trombembolism,
trombozarea accesului vascular la pacientii dializati etc.).
1. Block G. A. et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in

patients new to hemodialysis. Kidney Int 2005 Oct; 68(4):1815-24.
2. Gutiérrez O. et al. Fibroblast Growth Factor 23 and Mortality among Patients Undergoing
Hemodialysis. N Engl J Med 2008; 359:584-92.
3. Isakova T. Et al. Phosphorus binders and survival on hemodialysis J Am Soc Nephrol.
2009 Feb; 20(2):388-96.
4. KDIGO clinical practice guidelines for the diagnosis, evaluation, prevention, and
treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney
Int 2009; 76 (Suppl 113):S1.
5. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic
Kidney Disease. www.kidney.org.
6. Lambers Heerspink H. J. et al. The Selective Vitamin D Receptor Activator for
Albuminuria Lowering (VITAL) Study: Study Design and Baseline Characteristics
Am J Nephrol 2009; 30:280-286.
7. Mai M. L. et al. Calcium acetate, an effective phosphorus binder in patients with renal
failure. Kidney Int 1989 Oct; 36(4):690-5.
8. Qunibi W. et al. A. 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on
progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable
lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study. Am J
Kidney Dis. 2008 Jun; 51(6):952-65. Epub 2008 Apr 18.
9. St. Peter W. L. et al. A comparison of sevelamer and calcium-based phosphate binders
on mortality, hospitalization, and morbidity in hemodialysis: a secondary analysis of
the Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) randomized trial using claims data
Am J Kidney Dis. 2008 Mar; 51(3):445-54.
10. Suetonia C. Palmer et al. Meta-analysis: Vitamin D Compounds in Chronic Kidney
Disease Ann Intern Med. 2007; 147:840-853.
11. Suki W. N. et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on
mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 2007 Nov; 72(9):1130-7.
12. Teng M. Et al. Activated-injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical
cohort study. J Am Soc Nephrol 2005 Apr; 16(4):1115-25.
13. Tonelli M. et al. Systematic review of the clinical efficacy and safety of sevelamer in
dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2007 Oct; 22(10):2856-66.
14. Uribarri J.; Calvo M. S. et al. Hidden sources of phosphorus in the typical American
diet: does it matter in nephrology? Semin Dial 2003 May-Jun; 16(3):186-8.
15. Yan Chun Li et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 is a negative endocrine regulator of the
|
renin-angiotensin system J. Clin. Invest. 110:229-238 (2002).

16. Yasunaga C. et al. Effects of a parathyroidectomy on the immune system and
nutritional condition in chronic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Am
J Surg 1999 Oct; 178(4):332-6.
Capitolul 23
NUTRITIA PACIENTULUI HEMODIALIZAT
23.1. PRINCIPIT DIETETICE GENERALE
23.1.2. Aportul energetic
Necesarul energetic de repaus (sau ,,rata metabolismului bazal” — RMB) la pacientii

HD poate fi calculat in functie de varsta, sex si greutatea corporal, cu ajutorul unor
formule specifice, valabile si pentru populatia general. Acest necesar energetic
creste corespunzator in functie de gradul activitatii fizice, prin multiplicarea RMB cu
un factor de activitate (vezi tabelul 1). Conform ghidurilor internationale (KDOQI,
EBPG, ESPEN), aportul caloric trebuie sa fie de cel putin 30 kcal/kg/zi ( 260 ani) —
35 kcal/kg/zi (<60 ani) la pacientii sedentari. Un aport suplimentar este necesar
atunci cAnd survin stari hipercatabolice, precum infectii sau interventii chirurgicale.
Tabelul 1. Formule de calcul ale ratei metabolismului bazal.
Schofield:
Varsta Barbati Femei
18-30 ani 15,3 x G+ 679 14,7 x G+ 496
30-60 ani 11,6 x G + 879 8,7 x G + 829
>60 ani 13,5 x G+ 487 10,5 x G+ 596
RMB este exprimata in kcal/zi; G = greutatea (kg)
Harris-Benedict:
Barbati: RMB = 66 + (13,7 x G) + (5 x T) - (6,8 x V)
Femei: RMB = 655,1 + (9,6 x G) + (1,8 x T) — (4,7 x V)
RMB este exprimata in kcal/zi; G = greutatea (kg); T = talia (cm); V = varsta (ani)
Activitate fizicd minima sau absenta Necesar caloric zilnic = RMB x 1,2
Activitate fizicd usoara (1-3 zile/sapt.) Necesar caloric zilnic = RMB x 1,375
Activitate fizicd moderata (3-5 zile/sapt.) Necesar caloric zilnic = RMB x 1,55
Activitate fizica intensa (6-7 zile/sapt.) Necesar caloric zilnic = RMB x 1,725
Activitate fizicd foarte intensa (de 2 ori/zi, eforturi Necesar caloric zilnic = RMB x 1,9
fizice foarte grele)
eee
ewe asi
Aportul caloric trebuie sa fie constituit in proportie de 10-15% din proteine, 20-
30% din lipide si 55-70% din glucide.
23.1.2.1. Proteinele
La pacientii HD, un aport proteic <0,8-1,0 g/kg/zi se asociaza cu risc de malnutritie
proteica. De aceea, pentru a mentine o balanta azotata echilibrata, este recomandat
un consum de cel putin /,/-1,2 g proteine/kg/zi (raportarea se face la greutatea
corporala ideala). Proteinele cu valoare biologica ridicaté, de origine animala
(carne, peste, produse lactate) trebuie s4 constituie peste 50% din ratie.
23.1.2.2. Lipidele si glucidele

Glucidele (carbohidratii) trebuie s4 asigure 55-70% din necesarul caloric, grasimile
saturate <7%, iar cele polinesaturate si mononesaturate <20%.
23.1.2.3. Vitaminele (vezi tabelul 2)
Tabelul 2. Dozele zilnice de suplimente vitaminice recomandate pentru pacientii HD.
Bl (tiamina) 1,1-1,2 mg Carne de pore, bere, legume uscate

B2 (riboflavina) 1,1-1,3 mg Lapte, paine, cereale, carne, oud
B6 (piridoxina) 10 mg Drojdie, legume verzi, carne, galbenus de ou
B12 (cobalamina) 2,4 Lg Carne, ficat, fructe de mare, lapte, galbenus de ou
C (acid ascorbic) 75-90 mg Legume si fructe proaspete
Acid folic 1lmg Drojdie, ficat, legume verzi, fructe, carne
PP (niacina) 14-16 mg Carne, peste, legume uscate, cafea, ceai
B8 (biotina) 30 ng Drojdie, galbenus de ou, ficat, soia, ciuperci
BS (acid pantotenic) 5 mg Ficat, legume proaspete, galbenus de ou
A (retinol) - Lapte, ulei de peste, ficat, spanac, morcovi
E (tocoferol) 400-800 UI __Uleiuri vegetale, germeni de grau
K - Varza, spanac, lapte de vaca
Pierderile de vitamine prin membrana de dializa (in special in cazul HD high-

Slux si high-efficiency) si restrictiile dietetice indicate pentru controlul kaliemiei si
fosfatemiei pot antrena carente vitaminice. Aceste carente intereseaza mai ales
vitaminele hidrosolubile si se pot manifesta clinic prin imunodepresie, neuropatie,
scorbut si altele. Pentru prevenirea acestor tulburari se recomanda administrarea de
suplimente vitaminice, zilnic sau de 3 ori pe saptamana, dupa sedintele de HD
(complianta pacientilor fiind mai buna in al doilea caz).
23.1.2.4. Vitaminele hidrosolubile

e Vitamina B, (tiamina). Se gaseste in cantitati mari in carnea de pore, bere,
legume uscate. Este dializataé abundent in cursul HD. De aceea, la pacientii HD
mcm
NUTRITIA PACIENTULUI HEMODIALIZAT 337
(in special la cei varstnici, cu un aport nutritiv redus) se recomanda

administrarea unui supliment zilnic de 1,1-1,2 mg. Deficitul de tiamina poate
cauza boala beri-beri (rari la pacientii HD) si encefalopatia Wernicke;
e Vitamina B> (riboflavina). Desi este excretata prin HD, deficitul de riboflavina
se intdlneste rar la pacientii HD. Un supliment zilnic de 1,1-1,3 mg este
recomandat pentru a compensa aportul deficitar si pierderea dialitica. Alimente
bogate in vitamina B, sunt: laptele, painea, cerealele, carnea, ouale;
e Vitamina Bg (piridoxina). Nivele serice reduse de piridoxina au fost frecvent
constatate la pacientii HD. Necesarul zilnic poate fi crescut la cei care primesc
tratament cu EPO, din cauza stimularii eritropoiezei. Concentratia serica redusa
a piridoxinei a fost asociaté cu hiperhomocisteinemie, dar beneficiul
administrarii de suplimente nu este clar din acest punct de vedere. Piridoxina se
gaseste in alimente ca: drojdia, legumele verzi, carnea, galbenusul de ou.
Administrarea unui supliment zilnic de 10 mg/zi este recomandabila;
e Vitamina C (acidul ascorbic). Sursele sale principale sunt legumele si fructele
proaspete, dar consumul acestora este adesea limitat in scopul prevenirii
hiperkaliemiei. in plus, vitamina C este inactivata in procesele de preparare
termica a alimentelor. De asemenea, este cu usurinta epurata prin HD (80-280
mg/sedint&). Deficitul de vitamina C se poate manifesta printr-o forma usoara
de scorbut, int4lniti uneori la pacientii HD, si poate cauza tulburari in
metabolismul aminoacizilor si al acidului folic. Pentru prevenirea deficitului, se
recomanda administrarea zilnicd a unui supliment de 75-90 mg. S-a demonstrat
cA administrarea de suplimente de vitamina C poate ameliora deficitul
functional de fier, precum si crampele musculare la pacientii HD. Pe de alta
parte, dozele mari (>500-1000 mg/zi) trebuie evitate, puténd contribui la
aparitia de depozite tisulare de oxalat.
e Acidul folic se gaseste din abundenta in drojdie, ficat, legume verzi, fructe,
carne. Absorbtia intestinala redusa, interactiunea cu alcoolul sau cu unele
medicamente si pierderile prin HD pot determina o carenta de acid folic, care
poate induce anemie megaloblastica. fn scop profilactic, se recomanda
administrarea unui supliment zilnic de 1 mg/zi. Dozele mai mari (5-10 mg/zi)
pot reduce nivelul homocisteinemiei, dar beneficiul cardiovascular presupus al
acestei reduceri nu a fost inca demonstrat.
e Vitamina B12 (cobalamina) se gaseste in carne, ficat, fructe de mare, lapte,
galbenus de ou. Carenta sa produce anemie megaloblastica. La pacientii HD,
care au adesea un aport alimentar insuficient, se recomanda administrarea unui
supliment de 2,4 j1g/zi.
© Vitamina PP (niacina/ acidul nicotinic) este continuta in carne, peste, legume
uscate, cafea, ceai. Deficitul de niacin’ poate provoca pelagra, o boala
caracterizaté prin dermatoz’, diaree si dementa, dar care nu a fost pana in
prezent descrisa la pacientii HD. Niacina nu se dializeaza, insa, avand in vedere
aportul alimentar adesea limitat, un supliment zilnic de 14-16 mg de niacina
este in general recomandat pentru acesti pacienti. Dozele mari (>1000 mg/zi) pot
reduce colesterolemia si fosfatemia, dar pot avea, de asemenea, efecte adverse

precum congestia fetei, senzatie de caldura, tahicardie, tremor, epigastralgii,
hipotensiune arteriala. in absenta studiilor, asemenea doze trebuie administrate cu
prudenta la pacientii HD;
e Vitamina Bs (biotina) se gaseste in drojdie, galbenus de ou, ficat, soia, ciuperci.
Carenta de biotina poate cauza depresie, somnolenta, anorexie si dermatoza. Pentru
prevenirea sa la pacientii HD (posibila in conditiile unui aport alimenar si/sau
ale unei absorbtii reduse), se recomanda administrarea unui supliment de
biotina de 30 pg/zi;
e Vitamina Bs (acidul pantotenic) este continuta in alimente precum: ficat, legume
proaspete, galbenus de ou. Este implicata in metabolismul lipidic si proteic.
Fiind dializaté cu usurintd, administrarea zilnica a unui supliment de 5 mg de
vitamina Bs este recomandabila la pacientii HD.
23.1.2.5. Vitaminele liposolubile

e Vitamina A (retinolul) se afla in alimente precum laptele, uleiul de peste, ficatul,
spanacul, morcovii. Este necesara pentru mentinerea vederii nocturne si a
integritatii epiteliilor. Aportul zilnic necesar este de 700-900 wg, dar administrarea
de suplimente nu este recomandata pacientilor HD, deoarece retinolul are
concentratii serice crescute la acesti pacienti si nu este epurat prin dializa.
Hipervitaminoza A poate induce anemie, hipercalcemie si hipertrigliceridemie;
e Vitamina E (alfa-tocoferolul) are un rol antioxidant si protector al membranelor
celulare. Se gaseste in special in uleiuri vegetale (porumb, floarea soarelui,
soia) si in germeni de grau. Nivelele serice nu sunt influentate de dializa.
Studiul randomizat controlat SPACE a aratat ca tratamentul cu vitamina E 800
Ul/zi s-a asociat cu o reducere semnificativa a riscului complicatiilor
cardiovasculare (infarct miocardic, angina instabila, accident vascular cerebral
si boala vasculara periferica) la un grup de pacienti HD. De asemenea, s-a
demonstrat cA vitamina E 400 Ul/zi previne crampele musculare. Din aceste
motive, administrarea zilnicd a unui supliment de 400-800 UI de vitamina E este
recomandata pentru pacientii HD;
e Vitamina K se gaseste in varza, spanac, lapte de vaca. Este implicata in sinteza
unor factori de coagulare (II, VII, IX, X, C, S si Z). De asemenea, este un
cofactor al carboxilarii unor proteine ale matricii osoase (proteina GLA si
osteocalcina), ceea ce ar putea explica riscul crescut de fracturi observat la
pacientii cu deficit de vitamina K. in fine, carenta acestei vtamine a fost
asociata cu cresterea nivelului seric al PTH. La pacientii HD se recomanda un
aport zilnic de 90-120 ug. Nu sunt indicate suplimente de rutina, cu exceptia
cazurilor tratate timp indelungat cu antibiotice sau care prezinta tulburari de
coagulare specifice; in aceste cazuri, se va prescrie temporar tratament cu
vitamina K, in doza de 10 mg/zi.
e in ceea ce priveste vitamina D, dat fiind rolul sau in metabolismul fosfo-calcic
si in boala osoasa renala, indicatiile legate de administrarea sa sunt discutate
a
separat, in capitolul referitor la aceste probleme.
23.1.2.6 Apa, mineralele si oligoelementele

e Apa si sodiul
Consumul de apa si sodiu (Na) trebuie limitat (in special in intervalul interdialitic
lung, de la sfargitul saptaménii), pentru a se evita hiperhidratarea si complicatiile
sale. In general, se recomanda un aport de lichide intre 500-1000 ml/zi (inclusiv
continutul hidric al alimentelor) plus diureza din ziua precedenta, precum si 0
restrictie moderaté de Na (60-100 mEq/zi, respectiv 3,5-6 g NaCl). Cresterea
ponderala interdialitica nu trebuie si depaseascé 4-4,5% din greutatea uscata
(sau 2-2,5 kg).
Pe masurd ce diureza scade, restrictia apei si a Na devin cruciale pentru
controlul volemiei si al TA. Reducerea consumului de Na diminueaza senzatia
de sete si permite pacientilor s& respecte restrictia hidricd si s4-si limiteze
cresterea in greutate interdialiticé. Totusi, trebuie avut in vedere ca dieta
hiposodata este adesea anorexigena si poate favoriza malnutritia;
e Potasiul
Hiperkaliemia este o cauz& potentiala de moarte subita la pacientii HD. Excretia
fractionata a potasiului (K) este crescuta in BCR (hiperaldosteronismul secundar
stimuleaza secretia K la nivelul tubilor colectori). De aceea, la pacientii care mai
au functie renala reziduala, este necesara, de obicei, doar o restrictie moderata a
aportului de K. Totusi, hiperkaliemia poate fi precipitata in anumite conditii,
precum un aport masiv de K (fructe, legume, ,,sare fara sodiu”), stari
hipercatabolice, acidozd metabolica, ori tratament cu AINS, beta-blocante,
spironolactona, IECA sau sartani.
fn cazurile cu hiperkaliemie predialitica >6 mEq/l, aportul alimentar de K
trebuie redus la <1 mEq/kg/zi. in acest scop sunt utile metode dietetice precum
aruncarea apei in care au fost fierte legumele (in special cartofii) si evitarea
prepararii legumelor la aburi sau la microunde. Alte alimente bogate in potasiu,
care trebuie evitate sau consumate cu moderatie sunt: unele fructe (caise,
avocado, banane, kiwi, pepene, struguri negri, coacize negre), unele legume
(anghinare, sfecla, varzi de Bruxelles, gulie, spanac, marar, ridichi), paine,
cereale, leguminoase, ciocolata;
e Fosforul
O restrictie a aportului de fosfor (P) la 800-1000 mg/zi este recomandata la
pacientii cu P seric >1,8 mmol/l, dar avand grija ca aceasta restrictie sa nu
compromita aportul proteic.
Alimentele bogate in proteine pot contine 12-16 g P per gram de proteine,
produsele lactate avand cel mai ridicat raport, apoi carnea, preparatele din carne,
pestele si fructele de mare. Un consum proteic zilnic de 80 g (optim pentru un
pacient de 70 kg) va realiza un aport de aproximativ 1100 mg P. Absorbtia P
[ii cererssteeeenemenmnnemeeenniateeal
ingerat fiind de 40-80% (dependenta de vitamina D), organismul unui pacient

HD va acumula 800-1700 mg P intr-un interval interdialitic de 2 zile. Deoarece
o sedinté de HD poate epura numai 500-700 mg P, se ajunge astfel la o balanta
fosforica pozitiva.
Cu toate acestea, compromiterea aportului proteic din cauza restrictiei ingestiei
de P trebuie evitati. Vor fi prescrise preferential alimente bogate in proteine, dar
cu continut minim de P (prescriptie facuté de un dietetician). in acelasi timp,
nivelul P seric poate si trebuie sa fie controlat prin sfaturi dietetice intensive,
prin cresterea dozelor de chelatori de P, ca si prin cregterea suprafetei
membranei de HD, precum si a frecventei sau/si a duratei sedintelor.
e Calciul
Aportul total de calciu (Ca) elementar nu trebuie sé depaseascd 2000 mg/zi
(inclusiv Ca provenit din chelatorii de P pe baza de Ca).
Aportul de Ca poate fi limitat din cauza restrictiei dietetice a fosforului (lapte si
produse lactate). fn general, consumul alimentar de Ca este situat intre 500-800
mg/zi. Totusi, un aport suplimentar, adesea important, poate fi furnizat de
chelatorii de P pe baza de Ca, iar un aport crescut de Ca poate determina o
balanta pozitiva a Ca, hipercalcemie $i calcificari vasculare. in aceste situatii, se
recomanda folosirea chelatorilor de P non-calcici.
23.1.2.7 Oligoelementele
© Fierul
Se recomanda un aport zilnic de fier (Fe) de 8 mg pentru barbati si 15 mg
pentru femei. Suplimente de Fe per os trebuie administrate la toti pacientii HD
tratati cu agenti stimulatori ai eritropoiezei (ESA), pentru a mentine nivele
serice adecvate ale transferinei si feritinei, astfel incat s4 se atingd si s4 se
mentina o Hb-tinta >11 g/dl (sau Ht >33%), cu exceptia celor care primesc Fe i.v.
Deficitul de Fe este frecvent la pacientii HD si se datoreazd in special
pierderilor de sange in cursul HD, prelevarilor frecvente de probe de sdnge
pentru analize gi hemoragiilor digestive. Absorbtia Fe din alimente si
suplimente orale poate fi diminuaté din cauza pH-ului gastric crescut, ca
urmare a folosirii de chelatori de P gi antiacide. Suplimentele orale de Fe
trebuie administrate intre mese (cel putin cu 2 ore dupa gsi cu 1 ora inainte de
mesele principale), pentru a maximiza absorbtia Fe, si nu trebuie luate simultan
cu cu chelatorii de P. Suplimentele orale de Fe pot cauza efecte adverse gastro-
intestinale, care pot compromite complianta pacientilor la tratament.
Recomandirile privind administrarea de Fe oral sau i.v. sunt descrise in detaliu
in capitolul referitor la anemia renala;
e Zincul
Se recomanda un aport zilnic de zinc (Zn) de 8-12 mg pentru femei si 10-15 mg
pentru barbati. Nu se recomanda suplimente de rutina. Un supliment de Zn de
eet
r
50 mg/zi, timp de 3-6 luni, poate fi indicat la pacientii HD cu aport proteino-

energetic insuficient si care prezinta simptome sugestive pentru deficitul de Zn:
alterarea gustului sau a mirosului, fragilitate cutanaté, impotenté, neuropatie
periferica.
Deficitul de Zn este rar intalnit in tarile dezvoltate, intrucat Zn se gaseste in
cantitati mari in alimentele bogate in proteine, precum carnea, ouile, pestele,
laptele si produsele lactate. Totusi, la pacientii HD un deficit de Zn poate fi
favorizat de tratamentele cu Fe oral si chelatorii de P pe bazi de Ca.
Administrarea de Zn se face pe cale orala, de preferinté sub forma de aspartat,
acetat sau clorura, care sunt bine tolerate, chiar si pe nemancate; in caz de
intoleranta digestiva, Zn se poate adauga si in solutia de dializa;
e Seleniul
Seleniul (Se) este un oligoelement esential, implicat in activitatea normala a
glutation-peroxidazei. Un aport zilnic de cel putin 55 mg Se este considerat
necesar. Sursele alimentare principale de Se sunt: carnea, pestele, grasimile,
legumele si cerealele. La pacientii cu BCR si HD, nivele serice ale Se sunt
frecvent intalnite. Administrarea de suplimente de Se nu este recomandata de
rutina, dar poate fi indicaté pentru o perioada de 3-6 luni la pacientii HD care
prezinté simptome evocatoare pentru deficitul de Se: cardiomiopatie, distrofie
musculara, distiroidie, hemolizd, dermatozi. Tratamentul determina
reversibilitatea acestor manifestari (inclusiv cardiomiopatia) si este bine tolerat.
23.2. MALNUTRITIA PROTEINO-CALORICA
23.2.1. Definitie
Malnutritia proteino-caloricé (MPC) este 0 complicatie frecventa si importanta la

pacientii cu boala cronica de rinichi (BCR). Ea apare precoce in cadrul acestui
sindrom, progreseaza paralel cu acesta si nu se amelioreaza decat partial (sau chiar
se agraveaza) dupa initierea dializei. Starea de nutritie tinde s4 se deterioreze apoi
progresiv pe parcursul anilor de dializ’. Malnutritia are mecanisme etiopatogenice
complexe, asociate, pe de o parte, aportului alimentar insuficient si tulburarilor
digestive uremice, si, pe de alta parte, cresterii catabolismului determinate de
uremie si dializi. Ea este un factor de risc major de morbiditate si mortalitate la
pacientii uremici; de aceea, evaluarea periodica a starii de nutritie si instituirea unor
masuri interventionale de prevenire si tratare a MPC sunt obiective esentiale in
cadrul unui program de dializa adecvata.
Herselman gi col. au demonstrat o asociere semnificativa intre un indice
compozit de MPC si riscul de infectii la pacientii HD, iar Kalantar-Zadeh si col. au
aratat cd la pacientii cu HD adecvaté (Kt/V >1,2), hipoalbuminemia si aportul
proteic redus (estimat prin nPNA) se asociazi cu o rat crescuta de spitalizari
si mortalitate. Datele USRDS, precum gi cele din studiul DOPPS, confirma faptul ca
pacientii HD manInutriti au un risc crescut de mortalitate. Astfel, conform USRDS,
riscul de deces de cauza cardiovasculara creste cu 6% pentru fiecare scidere a
indicelui de masa corporala (IMC) cu o unitate si cu 39% pentru o reducere a
albuminemiei cu 10 g/l. in DOPPS, pacientii cu malnutritie severa (estimata prin
SGA, IMC, albuminemie si alti parametri) au avut 0 raté de deces cu 33% mai
mare fata de cei cu stare de nutritie buna. De asemenea, s-a demonstrat ca MPC se
asociaza cu depresie gi cu scdderea calitatii vietii (studiul HEMO) la pacientii HD. |
23.2.2. Prevalenta
Prevalenta MPC la pacientii uremici nu este usor de apreciat, din mai multe motive:
in primul rand, sensibilitatea si specificitatea markerilor utilizati variazi de la un
studiu la altul; in al doilea rand, evaluarea starii de nutritie se bazeaz4 adesea pe
elemente subiective; in fine, sensibilitatea metodelor de detectare a MPC depinde
de gradul de severitate al acesteia.
Cele mai multe studii la pacientii HD au utilizat ca markeri nutritionali datele
antropometrice, evaluarea subiectiva globala si nivelele serice ale albuminei si
prealbuminei. Aceste studii au raportat o prevalenta variabila a malnutritiei, intre
20 si 70%. Un mare studiu transversal multicentric francez (7.123 pacienti HD din
106 centre de dializ4) a evidentiat urmatoarele valori ale prevalentei unor indicatori
ai malnutritiei: indicele masei corporale (IMC) < 20 kg/m? = 24%, albumina < 35 g/l =
20%, prealbumina < 300 mg/dl = 36%, nPNA < 1 g/kg/zi = 35%. Utilizarea unor
metode de evaluare ultrasensibile, precum densitometria bifotonicé sau masurarea
azotului corporal total, au aratat ca, de fapt, malnutritia intereseaz4 un procent mult
mai mare dintre pacientii HD.
23.2.3. Etiopatogeneza
Cauzele MPC la pacientii uremici pot fi grupate in doua categorii:

(1) reducerea aportului alimentar si (2) tulburarile metabolismului nutrimentelor.
23.2.3.1. Reducerea aportului alimentar

Anorexia (scaderea apetitului alimentar) a fost raportata de diverse studii la 30-40%
dintre pacientii HD. Anorexia diminueaza aporturile orale proteice si calorice,
contribuind la aparitia si agravarea MPC. Pacientii HD anorexici prezinta indici
antropometrici si nivele serice predialitice ale albuminei, prealbuminei gi creatininei
inferioare comparativ cu cei cu apetit pastrat. Studiul HEMO a aratat ca anorexia se
asociaza cu scaderea calitatii vietii si cresterea ratei spitalizarilor si a mortalitatii.
Principalele cauze ale anorexiei la pacientii uremici sunt urmatoarele:

e cregterea nivelului seric al unor molecule anorexigene;
e alterarea gustului (disgeuzie);
enn
restrictiile dietetice;
anemia;
gastropareza diabetica;
polimedicatia;
spitalizarile repetate;
depresia;
varsta avansata;
conditiile socio-economice precare;
e cauze specifice dializei:
- in HD: instabilitatea hemodinamica, greturi, varsdturi, astenia post-
dialitica, dializa insuficienta;
- in DP: distensia abdominal, absorbtia glucozei, peritonitele.
Numeroase studii au sugerat rolul cresterii rezistentei la actiunea unor

substante orexigene (ghrelina, neuropeptidul Y) sau cel al cresterii concentratiei
serice sau a activitatii unor molecule anorexigene (leptina, colecistokinina, insulina,
melanocortina, serotonina, triptofanul, corticotropin-releasing hormone, TNF-alfa,
IL-1 etc.) in patogeneza anorexiei asociate uremiei. Dintre acestea, leptina a fost
probabil cel mai mult studiata.
Leptina (gr. leptos = slab) este un mic hormon peptidic, de 16 kD, produs al genei 0b (gena
“obezitatii”), situat la om pe cromosomul 7, sintetizata in principal de celulele tesutului adipos. Ea
determina scdderea aportului alimentar si cresterea termogenezei. Efectul anorexigen se datoreaza,
in primul rand, inhibarii secretiei hipotalamice a neuropeptidului Y, cel mai puternic stimulator
natural al apetitului. Efectul termogenetic se exercitd asupra tesutului adipos, direct (prin stimularea
UCP-2 $i UCP-3) si indirect (prin intermediul sistemului nervos simpatic, care stimuleaza, la randul
sau, UCP-1). UCP (uncoupling protein) sunt un grup de proteine care decupleaza respiratia celulara
de fosforilarea oxidativa, rezultand productie de caldura, fara sinteza de ATP. in uremie se
evidentiazi in mod aproape constant un nivel seric crescut al leptinei. Aceasta se datoreaz, in
primul rand, reducerii functiei renale de degradare a leptinei, la subiectul normal rinichiul fiind
principalul organ care elimina acest hormon din circulatie. Totusi, nu toti pacientii uremici au
leptinemia crescuté, fapt ce s-ar putea datora, se presupune, reducerii sintezei sale de catre adipocite
(printr-un mecanism de feed-back negativ) si/sau cresterii eliminarii sale la nivelul altor tesuturi $i
organe (de pilda, organele splanhnice). Nivelul leptinemiei la uremici mai depinde si de: masa
tesutului gras (factorul cel mai important), hiperinsulinemie (cdnd aceasta exista), sex (nivel mai
mare la sexul feminin), inflamatia cronic& (TNFa. si IL] fiind factori stimulatori ai sintezei leptinei). La
pacientii HD, concentratia leptinei este mai crescuta la cei ce fac dializd cu tampon de bicarbonat si
cu membrane de cuprophan. Folosirea unor filtre high-flux (cu pori mari) permite eliminarea leptinei
libere (cu masa molecular de 16 kD), dar nu si a celei legate de proteine (200 kD). Transplantul
renal reusit duce la scdderea sau chiar la normalizarea concentratiei serice a leptinei.
Pacientii uremici au un apetit scdzut si, frecvent, sunt malnutriti. Faptul cd majoritatea prezinta
un nivel seric al leptinei mult crescut a dus la emiterea ipotezei ca leptina ar induce anorexie,
sciderea aportului alimentar si cresterea termogenezei in uremie, contribuind la denutritia acestor
pacienti. Nu exista ins dovezi directe si nici studii longitudinale mari in sprijinul acestei ipoteze.
Exist unele dovezi indirecte, rezultate din studii transversale si cteva mici studii longitudinale, ce
sugereazA posibilul rol al hiperleptinemiei in malnutritia din uremie. De exemplu, Johansen si col.,
intr-un studiu controlat pe 28 pacienti dializati (19 HD si 9 DP), au gasit o corelatie inversa
semnificativa intre leptinemie si albuminemie si intre leptinemie si rata catabolismului proteic.
Dimpotriva, alte cercetari nu au gasit corelatii semnificative intre leptinemie si starea de nutritie.
Mai mult, s-a sugerat ca leptina ar fi, mai curand, un indicator al unei stari de nutritie bune, deoarece
nivelul sau se coreleaza pozitiv, in aproape toate studiile, cu indicele masei corporale. Aguilera si
col. au gasit o corelatie directa semnificativa intre concentratia leptinei si cea a unor markeri
nutritionali ca albumina, transferina, colesterolul si trigliceridele, la pacientii cu dializa peritoneal,
non-obezi. Cercetari mai aprofundate sunt necesare pentru a se stabili cu certitudine rolul leptinei in
malnutritia pacientilor uremici.
Varsta avansat& reprezinta, in afara contextului uremic, 0 cauzi majora de MPC.

{mbatranirea antreneazi modificari tisulare considerabile, asociate, de regula, cu o
reducere a masei musculare gi 0 crestere a masei grase. Masa musculara scade,
fiziologic, la indivizii sinatosi, cu 50% de la varsta de 20 ani la varsta de 80 ani.
Scdderea apetitului (anorexie, disgeuzie, depresie) si dificultatile masticatorii
conduc adesea, la varstnici, la diminuarea spontana a aportului proteino-caloric.
Anturajul si suportul familial influenteaz4 in mare masura obiceiurile alimentare
ale pacientului. Conditiile socio-economice precare sunt, de asemenea, 0 cauza
frecventa a carentei alimentare protidice, independente de boala renala. Bolile
asociate sau, uneori, cauzale ale BCR (diabetul zaharat, afectiunile cardio-
vasculare, bolile generale, amiloidoza) au, indiscutabil, un impact negativ suplimentar
asupra comportamentului alimentar al pacientului uremic. fn sfarsit, unele
tratamente pot fi responsabile de un catabolism proteic marcat (corticoterapie,
interferon, chimioterapie), putand dezechilibra un status nutritional precar.
23.2.3.2. Rolul acidozei metabolice

Acidoza metabolicd provoacd degradarea ireversibild a aminoacizilor (AA)
ramificati, prin stimularea activitatii dehidrogenazei cetoacizilor ramificati (BCKAD).
De asemenea, acidoza stimuleaza sistemul proteolitic citosolic ATP-ubiquitin-
dependent. Aceste efecte sunt mediate de glucocorticoizi. Hipercatabolismul
proteic face parte din sistemul de lupta al organismului contra acidozei, care
implica trei organe principale: 1) muschiul scheletic, sediul unei proteolize si al
unei eliberiri de AA; 2) ficatul, la nivelul cdruia se reduce utilizarea AA si
ureogeneza, ceea ce limiteazi consumul de HCO;;; 3) rinichiul, unde catabolismul
AA si al glutaminei permite cresterea eliminarii de NH," si a regenerarii HCO;.
Corectia acidozei dupa administrare de bicarbonat de sodiu sau dupa HD determina
reducerea oxidarii AA si a degradarii proteice la pacientii uremici.
23.2.3.3. Tulburdri endocrine

Anomaliile endocrine din BCR intereseaza insulina, hormonii catabolizanti, factorii
de crestere si eritropoietina.
Cele mai importante si mai bine studiate tulburari endocrine implicate in
malnutritia pacientilor cu BCR sunt perturbarea secretiei si, mai ales, a actiunii
periferice a insulinei. Insulinorezistenta este prezentd la majoritatea pacientilor
uremici si se manifesta printr-o hiperinsulinemie bazala asociata cu un raspuns
anormal la incarcarea cu glucoza orala sau intravenoasa. Mai rar survine un diabet
zaharat patent. Defectul este localizat la nivel post-receptor, in patogeneza sa fiind
eee
incriminati mai multi factori, inclusiv unele toxine uremice, acidoza metabolica,
hiperparatiroidismul si deficitul de vitamina D.
Anomaliile metabolismului glucagonului - hiperglucagonemia si
hipersensibilitatea periferica la glucagon — contribuie in plus la stimularea
neoglucogenezei hepatice si la activarea catabolismului proteic. Alti hormoni
catabolizanti sunt, de asemenea, crescuti in uremie: PTH, cortizolul si catecolaminele.
in uremie se observa o reducere a sensibilitatii hepatice la hormonul de crestere
(GH). Administrarea de GH recombinant (rhGH) la pacientii HD are efecte
anabolizante, fiind asociata cu cresterea sintezelor proteice gi sciderea catabolismului
proteic net, cresterea masei corporale, cresterea nivelului transferinei plasmatice si
diminuarea ureei sangvine.
in privinta rolului eritropoietinei, unele studii au demonstrat efecte favorabile
asupra starii de nutritie ale tratamentului cu rHuEPO: ameliorarea aminoacidogramei,
a lipidelor plasmatice, precum si a sensibilitatii la insulina.
23.2.3.4. Inflamatia, malnutritia si afectarea cardiovasculara

Un sindrom inflamator poate fi identificat la 30-50% dintre pacientii uremici, atat
in stadiul predialitic, cat si in HD sau DP. Acesta se caracterizeaza, pe de o parte,
printr-o cregtere a nivelului seric al unor proteine pozitive de fazi acuta precum
proteina C-reactiva (CRP), fibrinogenul, amiloidul seric A (SAA) si feritina si al
unor citokine circulante ca interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) si factorul de
necroza tumorala (TNFa) si, pe de alta parte, prin scaderea nivelului unor proteine
negative de faz& acuta, ca albumina, transferina si prealbumina.
S-a crezut initial c& starea inflamatorie a pacientilor dializati s-ar datora
numeroaselor comorbidit&ti ce se intalnesc la acesti pacienti, dar numeroase studii
ulterioare au dovedit existenta unui sindrom inflamator chiar in absenta unei boli
manifeste clinic — 0 asa-numita “microinflamatie” sau “inflamatie oculta”. Aceasta
stare inflamatorie cronicd ar putea fi asociataé unor infectii persistente inaparente
(cu. Chlamydia pneumoniae, Herpes virus sau infectii dentare/gingivale),
endotoxinelor bacteriene provenite din intestin ori din solutia de dializa, acumularii
produsilor de glicare avansaté (AGE), insuficientei cardiace, trombozei accesului
vascular sau bioincompatibilitatii sistemelor de dializa (vezi tabelul 3).
Tabelul 3. Cauze posibile de inflamatie la pacientii uremici
BCRstd.5 ~—~——~«||-Cauzesuplimentarein HD _|_Cauze suplimentare in DP _

Reducerea _clearance-ului | Infectii ale fistulei si grefonului | Peritonite
citokinelor vascular Bioincompatibilitatea solutiei
Acumularea AGE Bioincompatibilitatea de dializa peritoneala
Insuficienta cardiacé membranei de dializa Contaminarea dializatului cu
Ateroscleroza per se Contaminarea dializatului cu endotoxine ori alte substante
Boli autoimune endotoxine ori alte substante proinflamatorii
Infectii cronice ignorate proinflamatorii
Embolii cu colesterol
ae
ann ll RD
(1) Inflamatia si afectarea cardiovasculard

e proteina C reactiva (CRP) este o proteina cu structura pentamerica si masa
molecular’ de 115 kD, sintetizata de c&tre ficat, a crei functie nu este complet
elucidataé, dar despre care se crede c& ar fi implicati in activarea
complementului pe calea clasicd si in epurarea endotoxinelor si a fragmentelor
bacteriene opsonizate. La pacientii uremici, in stadiul predialitic ori dialitic,
CRP are nivele serice de 5-10 ori mai crescute decdt la martorii sanatosi.
Productia CRP poate fi stimulata de factori endogeni — numeroase citokine,
chemokine si molecule de adeziune (ca IL-6, IL-1, M-CSF, MCP-1, ICAM-1,
VCAM-I si alti) — si de factori exogeni, ca endotoxinele lipopolizaharidice
bacteriene si bioincompatibilitatea sistemelor de dializa.
Studii prospective pe subiecti initial sanatosi au demonstrat o corelatie
semnificativa intre nivelul initial al CRP gi riscul de a dezvolta cardiopatie
ischemicd, pe o perioadi de urmrire de 8-10 ani. O corelatie similara s-a
constatat intre CRP si riscul de boala vasculara periferica. La pacientii uremici,
nivelul CRP se coreleaz direct cu grosimea intima-media carotidiand, cu
numéarul placilor de aterom carotidiene, cu calcificdrile valvulare si cu
morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara si general, pe termen scurt si pe
termen lung, atat la pacientii HD, cat si la cei cu DP.
¢ administrarea de interlewkind-6 (IL-6) exacerbeaza ateroscleroza precoce la

soareci de experienta. Studii clinice au relevat c4 un nivel seric crescut de IL-6
este un factor predictiv de infarct miocardic la barbati aparent sanatosi si de
mortalitate la varstnici. La pacientii HD a fost observata o corelatie directa intre
concentratia IL-6, pe de o parte, si masa VS si progresia aterosclerozei
carotidiene, pe de alta parte. De asemenea, la acesti pacienti, IL-6 se coreleazi
cu indicii de malnutritie (hipoalbuminemia si hipocolesterolemia) si cu
mortalitatea .
e factorul de necrozad tumorald-alfa (TNF-c.) mediazi disfunctia endoteliala,

induce calcificari vasculare in vitro si inhibi contractilitatea miocardicd. Pe culturi
de cardiomiocite, TNF-a si IL-1 induc hipertrofie, reactivarea unor gene fetale
gi apoptoza. Soarecii transgenici ce produc cantitati mari de TNF-a la nivelul
cordului dezvolta o cardiomiopatie dilatativa, asociat cu o supravietuire redusa. A
fost evidentiata 0 corelatie directa intre nivelul TNF-c. si severitatea insuficientei
cardiace, precum gi prevenirea insuficientei cardiace prin administrare de
anticorpi monoclonali anti- TNF-a. sau de receptor solubil pentru TNF-a.
e fibrinogenul este o alti proteina de fazi acuta, care intervine in procesele de

coagulare, agregare plachetara, reologie a sangelui si remodelare vasculara. El a
fost implicat, pe baza unor studii epidemiologice si fiziologice, in ateroscleroza
si a fost identificat ca factor de risc cardiovascular independent in populatia
generala. Hiperfibrinogenemia se asociaza cu ateroscleroza aortica, cu calcificarile
mk ee
coronariene, cu riscul de infarct miocardic, de moarte subita si de reinfarct. La

pacientii uremici, datele privind rolul fibrinogenului in afectarea
cardiovasculara sunt contradictorii, acest rol fiind afirmat de unii cercetatori si
infirmat de alti.
e mecanisme patogenice
Asocierea inflamatie — afectare cardiovasculard este certé, dovedité de
numeroase studii epidemiologice, dar explicatia fiziopatologica a acestei
asocieri este subiectul unor intense dezbateri actuale. Exista trei ipoteze in acest
sens, ipoteze care nu se exclud, ci se completeaza reciproc: (J) inflamatia
cronicd joacd un rol direct in aterogenez& si in afectarea cardiovasculara, prin
multiple mecanisme: metabolice, endoteliale si procoagulante; (2) inflamatia are
o influenta indirect, deoarece se asociazi cu alti factori aterogeni, ca
insulinorezistenta, stressul oxidativ si disfunctia endoteliala; (3) inflamatia este
© consecinté a aterosclerozei deja constituite. Fara a exclude ultimele doua
ipoteze, existi din ce in ce mai multe dovezi in sprijinul primeia, a implicarii
directe, cauzale, a inflamatiei in ateroscleroza.
Inflamatia intervine in procesul de aterogenezd prin favorizarea unor modificari
ale lipoproteinelor aterogene, LDL si Lp(a), cresterea concentratiei unor factori
implicati in coagulare, ca fibrinogenul si inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI),
activarea complementului si afectarea endoteliului. Citokinele pro-inflamatorii, ca IL-1
si TNF-a, si proteinele de fazi acuta, precum CRP si fibrinogenul, determina
lezarea endoteliului (cu acumulare secundara de lipide, proliferarea celulelor
musculare netede vasculare si vasospasm), alterarea functiei endoteliale si
promovarea proceselor oxidative si a apoptozei. Endoteliul lezat ori hiperstimulat,
la randul sau, secreta o serie de citokine, chemokine si factori de crestere si
exprima molecule de adeziune, ce favorizeazi migrarea, aderarea gi interactiunea
cu endoteliul a neutrofilelor, macrofagelor si trombocitelor. Infiltrarea intimala a
acestor celule sangvine va determina inflamatie si fibroz’. Prezenta macrofagelor
activate in invelisul placii de aterom se crede ca ar contribui la ruptura acesteia.
Inflamatia favorizeazi procesul de atero-tromboza, prin lezarea endoteliului, cu
activarea secundara a unor factori vasoconstrictori si procoagulanti, si prin stimularea
eliberarii de metaloproteinaze, care induc degradarea invelisului fibros, fisurarea sa
si expunerea materialului trombogenic din miezul lipidic al placii de aterom.
fn al doilea rand, afectarea microvascularizatiei la nivelul cordului favorizeaza
fibroza miocardicd, cu cresterea depunerii de substanté fundamental, reducerea
numéarului de miocite si cresterea masei ventriculare. Pe de alta parte, aceste alterari
reduc patul capilar si ingreuneazd difuziunea oxigenului, ceea ce favorizeazd
ischemia miocardica. Pot rezulta manifestari de cardiopatie ischemica, cu coronare
angiografic normale sau minim lezate.
fn al treilea rand, inflamatia lezeaz& endoteliul valvular, determinand activarea
macrofagelor, care produc osteopontina, implicata in procesele de calcificare valvulara
(vezi tabelul 4).
Tabelul 4. Efecte cardiovasculare ale inflamatiei cronice
Aterogeneza accelerata
Instabilitatea placii de aterom
Deprimarea directa a miocardului
Cresterea depunerii de substanta fundamentala
Scaderea numarului de miocite
Fibroza cardiaca
Cardiomegalie
Calcificari valvulare
(2) Relatia inflamatie — malnutritie

Mecanismele fiziopatologice prin care MPC se asociazd cu cresterea
mortalitatii, in special de cauza cardiovasculara, la pacientii uremici, nu sunt bine
cunoscute. Asocierea malnutritiei cu inflamatia cronica ar putea explica aceasta
dilema. Unii cerecetatori au sugerat ipoteza ci malnutritia ar fi o consecinta a inflamatiei
cronice. Inflamatia se insoteste de cresterea nivelelor plasmatice gsi, probabil,
tisulare de citokine cu efecte catabolice. Citokinele pro-inflamatorii (in special
TNF-c) stimuleazi degradarea proteinelor, pe calea ubiquitin-proteosomilor, inhiba
sinteza albuminei si induc anorexie. S-a constatat ca IL-1, TNF-a si endotoxinele
pot favoriza catabolismul net al proteinelor musculare, prin stimularea BCKAD.
Cresterea CRP serice se asociazi cu reducerea sintezei de albumina. in fine, este
stiut faptul ca inflamatia se asociaza cu cresterea metabolismului energetic bazal la
pacientii cu boli inflamatorii si consumptive cronice. Avand in vedere cele de mai
sus, se poate presupune ca inflamatia ar reprezenta veriga ce leagd malnutritia de
morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara la pacientii uremici.
Stenvinkel si col. consider ca exista doud tipuri de malnutritie la pacientii HD
(vezi tabelul 5). Tipul J ar fi legat de sindromul uremic per se sau de unii factori
asociati uremiei (ca inactivitatea fizica, dializa insuficienta, restrictiile dietetice si
factorii psiho-sociali). Acest tip s-ar caracteriza printr-o hipoalbuminemie moderata
si prin absenta sindromului inflamator si a comorbiditatilor cardiovasculare majore.
Trasatura principala ar fi aportul proteino-caloric redus datorat anorexiei uremice gi
un metabolism energetic bazal normal. Tipul 2 de malnutritie se caracterizeaza
printr-o hipoalbuminemie marcataé, un metabolism energetic bazal crescut, stress
oxidativ de asemenea crescut si hipercatabolism proteic. Acest tip se asociazd
adesea cu complicatii cardiovasculare si sindrom inflamator biochimic (CRP si
citokine pro-inflamatorii crescute), constituind asa-numitul “sindrom MIA” (malnutritie
— inflamatie — aterosclerozd). intr-un studiu pe 204 pacienti HD, Stenvinkel si col.
au constatat cd rata supravietuirii la 5 ani este semnificativ corelaté cu prezenta
acestui sindrom: 90% cand nu exista niciunul dintre componente, 60% cand este
prezenta doar una dintre acestea, 40% in cazul existentei a doua elemente si numai
15% cand se regaseste triada completa a sindromului.
eet
Tabelul 5. Cele doua tipuri de malnutritie din uremia
Tipul 1 _Tipul2
e Asociat sindromului uremic per se ¢ Asociat cu inflamatie si ateroscleroza
e Sindrom inflamator absent e Sindrom inflamator prezent
e Aport alimentar redus e Aport alimentar redus sau normal
e Catabolism proteic redus e Catabolism proteic crescut
e Albuminemia normala sau scazuta e Albuminemia foarte scazuta
e Reversibil prin suport nutritional si e Ireversibil sau putin reversibil prin
dializé adecvata suport nutritional si dializa
fn practic se intalneste o suprapunere in grade variabile a celor doua tipuri

de malnutritie, majoritatea pacientilor dializati avand probabil o forma mixta.
Masura in care malnutritia si inflamatia pot reprezenta una cauza celeilalte
si gradul pana la care aceste doua conditii pot afecta, independent, morbiditatea si
mortalitatea pacientilor dializati nu sunt clare. Datele existente privind asocierea
malnutritiei cu inflamatia si cu morbi-mortalitatea sunt, mai ales, epidemiologice,
iar studii interventionale existi foarte putine. Este, de asemenea, neclar in ce
mAsura malnutritia “pura” reprezinti un factor de prognostic negativ la pacientii
dializati. Stenvinkel si col. considera, in esentd, ci malnutritia este un factor de risc
numai atunci cAnd se asociazd cu inflamatia si cd, in acest caz, malnutritia,
reprezinta mai degraba consecinta inflamatiei si, de fapt, un simplu indicator al
complicatiilor cardiovasculare. Dimpotriva, Kalantar-Zadeh si Kopple considera
cd: (1) relatia malnutritie—inflamatie poate fi biunivoca — adica si malnutritia poate
induce un rspuns inflamator — si c& (2) malnutritia este un factor predictiv
independent de morbiditate si mortalitate. Ei sustin c& nutritia adecvata poate
corecta albuminemia si poate ameliora prognosticul pacientilor HD.
23.2.4. Rolul hemodializei
Hemodializa are un rol ambivalent asupra starii de nutritie a pacientilor uremici. Pe

de o parte, un program de dializi eficace si de calitate duce la ameliorarea
aporturilor proteino-calorice ale pacientilor. Pe de alta parte, dializa induce efecte
secundare catabolice. Starea de nutritie a pacientilor depinde, astfel, in permanenfa,
de acest echilibru instabil dintre efectele pozitive i cele negative ale dializei.
23.2.4.1. Dializa adecvaté si epurarea toxinelor uremice

Aproape toate studiile au demonstrat clar c& starea de nutritie este direct
dependent& de doza de dializi administrata. Se poate spune, cu alte cuvinte, ca
starea nutritional este cu atat mai buna cu cat cantitatea de toxine uremice epurata
este mai mare. Utilizarea membranelor cu inalté permeabilitate, avand coeficienti
de epurare mai mari pentru moleculele medii, are un efect benefic asupra apetitului,
superior membranelor uzuale, pentru un Kt/V identic. O mai buna epurare a
<<< |
toxinelor anorexigene cu masa moleculara de 1-5 kD ar explica aceasta constatare.

Acest efect legat de permeabilitatea membranei nu a fost inotdeauna confirmat de
studii clinice comparative, permeabilitatea inalta fiind de obicei mai importanta
pentru moleculele mici.
23.2.4.2. HD — eveniment catabolic major

Caracterul catabolic al sedintei de HD este un fenomen demult cunoscut.
Intradialitic, catabolismul protidic se majoreaza cu 30% si ramane crescut si in faza
imediat post-dialitica. Balanta azotata se negativeaza in ziua de dializa, redevenind
pozitiva in ziua/zilele interdialitice, dar numai daca aporturile proteice sunt de peste
1,2 g/kg/zi sau daca intervalul interdialitic este prelungit. La nivel celular se
produce o scadere a continutului in proteine al ribosomilor musculari, 0 eliberare
crescuta de aminoacizi si o reducere a capacitatii de sinteza proteica.
Desi incomplet elucidat, acest fenomen implica mai multe elemente: reactiile
hemobiologice induse de interactiunea sangelui cu sistemul de dializa, pierderea de
nutrimente in sistem, deperditia caloricé indusd de circulatia extracorporeala,
schimburile de solviti, reactiile adaptative ale organismului la stressul
hemodinamic.
23.2.4.3. Bioincompatibilitatea sistemelor de HD

Membranele de HD, ca si circulatia saéngelui prin circuitul extracorporeal al
dializorului, pot induce o serie de reactii biochimice gi biologice, insotite de diferite
manifestari clinice, ce definesc bioincompatibilitatea. Sisteme de dializa perfect
biocompatibile, adica inerte din punct de vedere biochimic, fiziologic si clinic,
practic nu exista. Bio-incompatibilitatea se traduce prin: stimularea sistemului imun
si a leucocitelor, activarea coagularii, adsorbtie, inducerea unor reactii imunoalergice si
hemodinamice. Numeroase fenomene imunologice au fost observate in acest
context: activarea complementului, cresterea productiei unitatii de atac terminale a
complementului, stimularea expresiei receptorilor pentru complement, a
metabolismului oxidativ al fagocitelor, a expresiei unor molecule de suprafata si de
adeziune celulara, agregarea Ieucocitelor si aderarea lor la membrana de dializa,
sinteza de citokine si expresia crescuta a receptorilor acestora, degranularea neutrofilelor
si eliberarea de elastaze, promovarea apoptozei, activarea granulocitelor, a
monocitelor, a trombocitelor, a limfocitelor si a celulelor NK. Cele mai intense si
mai rapide reactii imunologice de bioincompatibilitate au fost observate in cazul
membranelor celulozice nemodificate (cuprophan, acetat de celuloza). Membranele
celulozice modificate (haemophan, triacetat de celulozi) gi cele sintetice
(poliacrilonitril, AN69, polisulfona, policarbonat, poliamida, polimetilmetacrilat
etc.) sunt mai putin bioincompatibile. Aceste diferente intre tipurile de membrane
se datoreaza nu numai gradului diferit de activare imunologica, dar si capacitatii
diferite de epurare sau adsorbtie a mediatorilor inflamatiei. Reactia inflamatorie
depinde, de asemenea, de particulele eliberate din circuit (tubulatura de dializa), de
modul de sterilizare, precum gi de fluxul sangvin si de eficienta dializei.
Dializa cu membrane bioincompatibile determina proteoliza neta, efect atribuit
Tv
inducerii inflamatiei. Folosirea unor membrane de dializi mai biocompatibile s-ar

putea asocia cu o stare de nutritie mai buna, fapt sugerat de unele studii, dar
neconfirmat de altele. Astfel, Parker si col., intr-un studiu pe 160 pacienti HD,
randomizati pe membrane biocompatibile sau bioincompatibile, urmariti timp de 18
luni, au demonstrat un efect benefic asupra masei corporale, albuminemiei si
concentratiei IGF-1 in grupul “biocompatibil”. Dimpotriva, Locatelli si col., pe un
lot de 380 pacienti, nu au putut demonstra diferente din punct de vedere al
parametrilor nutritionali intre pacientii dializati cu membrane biocompatibile ori
bioincompatibile. Utilizarea unor membrane sintetice cu inalté permeabilitate, mai
biocompatibile, necesita folosirea unui dializat perfect steril; altfel, permeabilitatea
moleculara mare a acestor membrane permite trecerea germenilor si a endotoxinelor
bacteriene in sdnge si stimularea eliberarii de citokine catabolice, ca IL-1 si TNF-a.
23.2.4.4. Pierderile de nutrimente in dializat

Pierderile de glucoza in cursul unei gedinte de HD cu 0 solutie de dializa lipsita de
glucoz& sunt estimate intre 20 si 40 g. Aceasté pierdere de glucoza antreneaz4 o
stimulare a gluconeogenezei si majorarea, in acelasi timp, a catabolismului
protidic. Suplimentarea cu glucoza (1 g/l) a dializatului permite suprimarea acestei
pierderi si, eventual, la concentratii mai mari (2 g/l) poate asigura un aport nutritiv.
Pierderile de azot, sub forma de aminoacizi esentiali si neesentiali si de peptide cu
masa molecular mica, nu este neglijabil. Astfel, dupa tipul de membrana utilizat
(cu inalt4 sau cu joasd permeabilitate), pierderile de azot pot fi estimate intre 6 si 13
g/sedinta. Membranele cu inalté permeabilitate si dializa cu eficacitate inalta
antreneaz4 pierderile de azot cele mai importante, mai ales dupa reutilizari si
steriliziri multiple ale dializorului. Aceste elemente trebuie luate in considerare in
alegerea membranei si a modalititii terapeutice pentru pacientii uremici cu
malnutritie severa. La pacientii uremici stabili, pierderile azotate sunt de regula
compensate prin aporturi proteino-calorice interdialitice adecvate.
| Alte nutrimente, precum vitaminele hidrosolubile si oligoelementele, sunt
pierdute in cursul dializei, mai ales gu membrane cu inalta permeabilitate, si pot
contribui la agravarea tulburarilor nutritionale.
23.2.4.5. Controlul acidozei

Acidoza metabolic4 este un stimul puternic al degradarii proteinelor, pe calea ATP-
ubiquitin-dependenté si a BCKAD. Corectarea acidozei amelioreaza balanta
azotata, atat la animale, cat si la pacientii dializati, HD sau DP. Totusi, concentratia
sericd a bicarbonatului se coreleaza slab cu starea de nutritie a pacientilor HD, si nu
exist studii mari care si demonstreze clar beneficiul nutritional al corectiei acidozei.
23.2.4.6. Alti factori

e pierderea caloricd provocata de circulatia sangvina extracorporeala a fost si ea
implicata in patogeneza malnutritiei pacientilor HD;
e instabilitatea cardiovasculard $i hipotensiunea postdialitica sunt frecvent citate
ee
ca factori favorizanti ai anorexiei si malnutritiei, mai ales la pacientii foarte

tineri sau varstnici, la care toleranta la ultrafiltrare este mediocra. Modelizarea
si variatia concentratiei sodiului in timpul dializei reduce episoadele de
hipotensiune si amelioreaza stabilitatea cardiovasculara, dar nu se stie daca
duce la cresterea aportului proteino-caloric dupa dializa;
e transferul de solviti din cursul sedintei de dializ4 poate contribui, de asemenea,
la declansarea unor fenomene catabolice. Astfel, epurarea unor toxine uremice
inhibitorii poate favoriza demascarea activitatii proteolitice a unor enzime, cu
efect catabolic;
e ftehnicile convective de dializi — hemodiafiltrarea si biofiltrarea — amelioreaza
calitatea, cantitatea si toleranta dializei. Unele studii au aratat ci aceste tehnici
permit cresterea aportului proteic, diminuarea catabolismului si ameliorarea starii
de nutritie.
23.3. EVALUAREA STARII DE NUTRITIE
Evaluarea starii de nutritie la pacientii HD are drept obiective: (1) descrierea starii de
nutritie a pacientilor la un moment dat, (2) identificarea pacientilor cu risc de MPC,
(3) determinarea cauzelor MPC, daca aceasta este prezenté, (4) monitorizarea
eficientei interventiei nutritionale.
Evaluarea trebuie facuti la initierea HD si apoi periodic, cu ajutorul unor
metode clinice si paraclinice. Evaluarea clinica cuprinde ancheta alimentara,
masuratorile antropometrice si evaluarea subiectiva globala. Dintre parametrii
biochimici, concentratiile serice ale albuminei si prealbuminei sunt cele mai
frecvent utilizate. Masurarea nPNA permite aprecierea indirecta a aportului proteic.
Metodele biofizise complexe, ca masurarea bioimpedantei electrice sau DEXA,
permit analiza compozitiei corporale.
Deoarece fiecare metoda are limitele sale, aprecierea starii de nutritie nu se
bazeazi pe o metoda sau pe un parametru unic, ci necesita coroborarea datelor
clinice cu cele biochimice si biofizice. in prezent nu se stie clar care este cea mai
buna metod4 sau combinatie de metode pentru evaluarea starii de nutritie in
practica curenta.
23.3.1. Estimarea aportului alimentar
23.3.1.1. Interviul dietetic

Interviul dietetic, de obicei cu privire la ultimele 24 ore, este 0 metoda simpla si
rapida de estimare aproximativa a ingestiei de alimente. Dezavantajele sale sunt:
dependenta de memoria pacientilor (adesea deficitara, mai ales la varstnici),
posibilitatea unor estimari inexacte sau nereprezentative si necesitatea ca interviul
sa fie realizat de un cadru experimentat.
ee
23.3.1.2. Jurnalul dietetic

Jurnalul dietetic este un raport scris privind alimentele ingerate in decursul unei
anumite perioade de timp, de obicei 3-7 zile. Ofera o estimare mai corecté a
aportului alimentar decat interviul. Trebuie sa includa cel putin 0 zi lucratoare si
una nelucratoare, iar pentru pacientii HD atat zile cu dializa cat si zile fara dializa.
Se indicd ora fiecdrei mese (inclusiv gustarile), numele alimentelor ingerate,
cantitatea lor aproximativa si metoda de preparare. Aportul nutritiv se calculeaza in
general cu ajutorul unor programe de computer.
23.3.1.3. Echivalentul proteic al azotului aparent (protein equivalent of nitrogen

appearance, PNA)
Echivalentul proteic al azotului aparent (protein equivalent of nitrogen appearance,
PNA) este parametrul folosit in majoritatea centrelor de dializd pentru a evalua
aportul proteic la pacientii stabili (fara afectiuni acute, hipercatabolice).
PNA se determina in perioada interdialitica, prin dozarea ureei in ser precum si
in urina, dacd mai existé diureza. Se exprima in unitati absolute (g/zi) sau raportate
la greutatea actuala sau ajustata a pacientului (g/kg x zi) — PNA normalizata
(nPNA).
S-a demonstrat ci nPNA este un factor predictiv pentru rata spitalizarilor, a
morbiditatii si a mortalitatii pacientilor HD. Un studiu american pe 50.000 pacienti
HD a aratat cd mortalitatea este minima atunci cénd nPNA se situeaza intre 1,0 —
1,4 g/kg x zi.
La acesti pacienti, nPNA se calculeaza de obicei cu ajutorul unor programe de
computer de modelizare a kineticii ureei sau, in lipsa unui astfel de program, el
poate fi estimat pe baza unor formule simple, precum urmatoarea:
(0.036 x ID ABUN x 24)

nPNA (g/kg: zi) = 0.22 +
interval ID (ore)
in care ID ABUN = azotul ureic (blood urea nitrogen) predialitic minus azotul
ureic de la sfarsitul dializei precedente, exprimat in mg/dl. De exemplu, daca ID
ABUN = 50 mg/dl si ID = 44 h:
nPNA = 0.22 +({0.036 x 50 x 24]+44) = 1.20 g/kg-zi
O alta formula permite calcularea nPNA pe baza Kt/V si BUN mediu:
nPNA = (0.0136 x F)+0.251
in care F = Kt/V x [(BUN predialitic + BUN postdialitic) / 2].

Astfel, daca BUN predialitic = 75 mg/dl, BUN postdialitic = 25 mg/dl si Kt/V =
1,3, atunci nPNA = (0.0136 x 1.3 x 50) + 0.251 = 1.13 g/kg/zi
Pierderea urinara de azot ureic trebuie luata in calcul la pacientii cu diureza
scien. penne
restanta. fn acest caz, la ecuatia nPNA de mai sus trebuie adaugat urmatorul termen:
Azot ureic urinar (g) x 150

+ po
Interval ID(h) x greutatea(kg)
in care azotul ureic urinar semnificd intreaga cantitate de azot ureic excretata in
intervalul interdialitic.
Ghidurile KDOQI, EBPG, ESPEN si SRN recomanda ca obiectiv nutritional
pentru pacientii HD un nPNA minim de /,0-1,2 g/kg - zi (considerand aici greutatea
uscata a pacientului).
23.3.2. Metode clinice si antropometrice
23.3.2.1. Anamneza si examenul fizic

Anamneza gsi examenul fizic pot furniza adesea elemente semnificative pentru
evaluarea starii de nutritie:
© prezenta unor simptome precum greata, varsaturile, anorexia sau scaderea in
greutate;
e comorbiditati ca alcoolismul, diabetul zaharat sau afectiunile digestive;
e aspecte psiho-sociale: posibilitatea de procurare a hranei si de preparare corecta
a acesteia, depresia;
e examenul fizic, inclusiv evaluarea starii de hidratare. Modificarile, in procente,
ale greutatii uscate trebuie estimate lunar.
23.3.2.2. Antropometria
Antropometria este 0 metoda neinvaziva si necostisitoare de evaluare a starii de
nutritie. Evaluarea antropometrica a starii de nutritie presupune compararea datelor
actuale ale pacientului cu cele din tabele de referint, ce se exprima fie ca valori medii
si deviatii-standard (DS), atunci cand distributia este de tip gaussian (in acest caz,
95% din populatie se situeaza in limitele mediei + 2 DS), fie in termeni de percentile.
(1) Masa (greutatea) corporala

Corect, se mdsoara la un pacient dezbracat, in lenjerie de corp, cu vezica urinara
goala, dimineata, pe nemancate.
Interpretarea masuratorilor se face, in general, prin compararea cu o valoare
anterioara a greutatii (scaderea ponderala bruta sau cinetica scdderii ponderale), cu
o valoare de referinta sau cu greutatea considerata ideala. in SUA, au fost publicate
tabele de catre companiile de asigurari, precum Metropolitan Life Insurance
Company sau de catre autorii National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES). Valorile greutatii sunt indicate pe grupe de varsta si pe sexe.
Cea mai utilizata formula a greutatii ideale este formula lui Lorentz:
ee
Greutatea ideala (kg) = Talia (cm) — 100 — [talia (cm) — 150] / 4.
Unii autori propun o formula ajustata pentru femei:
Gia (kg) = T (em) — 100 — [T (cm) - 150] / 2,5
Greutatea masurat’ poate fi comparata cu greutatea uzuala a subiectului respectiv, iar

sciderea ponderala (daca este prezenta) se exprima in procente fata de aceasta:
Scaderea ponderala (%) = (G uzuala — G actuala) x 100 / G obisnuita
(2) Indicele masei corporale

Indicele masei corporale (IMC), sau indicele lui Quételet, reprezinta raportul
greutate/(talie)” (kg/m’). Pornind de la datele obtinute pe diferite esantioane
populationale, International Obesity Task Force (OMS) a definit, in 1998, limitele
IMC normal si gradele malnutritiei (vezi tabelul 6).
Tabelul 6. Clasificarea severitatii malnutritiei.
18,4 - 17,0 I
16,9 — 16,0 II
15,9 — 13,0 Il
12,9 — 10,0 IV
< 10,0 Vv
Pacientii dializati au in medie un IMC mai scazut in comparatie cu subiectii de

aceeasi varst si de acelasi sex din populatia generala. La acesti pacienti, un IMC
scizut este constant asociat cu un risc crescut de mortalitate. Mai mult insa, spre
deosebire de observatiile din populatia generala, studiile la pacientii cu uremie cronicd
au aratat cd supraponderalitatea si obezitatea se insotesc de un risc redus de mortalitate.
Kalantar-Zadeh si col. au numit acest aparent paradox epidemiologie inversd.
Acest fenomen ar putea avea mai multe explicatii:

pacientii obezi au in general o TA mai crescutd, ceea ce ar putea explica o mai bund toleranta
hemodinamica a sedintelor de HD sau a unor medicamente cardioprotectoare precum IECA;
ela obezi existd un numiar crescut de receptori solubili pentru TNF-alfa, care ar putea netraliza
aceasta citokina cu efecte cardiotoxice demonstrate;
© reactivitatea simpaticd si cea a sistemului renind-angiotensina in conditii de stress este mai
redusa la obezi;
e la obezi se intilneste mai frecvent hiperlipidemie si hipercolesterolemie, un factor ce se asociaza
(aparent paradoxal) cu un prognostic mai bun la pacientii dializati si la cei cu insuficienta
cardiac (a se vedea mai jos capitolul referitor la colesterolemie). Hiperlipoproteinemia pare s4
aiba un rol pozitiv in clearance-ul endotoxinelor bacteriene;
¢ —unii pacientii cu IMC scazut ar putea suferi de eventuale boli consumptive sau de un sindrom
«MIA», ceea ce ar putea explica prognosticul negativ al acestor pacienti si, prin comparatie,
prognosticul mai bun al subiectilor obezi. Obezitatea ar aparea astfel ca un fals avantaj;
eee
e obezitatea este recunoscut ca un factor de risc pe termen lung. Dar pacientii dializati (ca $i cei
cu insuficient& cardiac, neoplazii sau SIDA) au o supravietuire medie redusa, adica prea scurta
pentru ca efectul nociv al obezitatii s4 aiba timp sa se manifeste;
e in fine, indivizii varstnici, cei cu insuficientd cardiaca sau uremici dezvolta frecvent complicatii
(infectii, accidente cardiovasculare etc) ce predispun la malnutritie, care reprezinta la randul sau
un factor de risc independent. Obezii ar avea un rise mai mic de a dezvolta malnutritie in astfel
de imprejurari.
Interesant, 0 analizd a unei cohorte de 70.000 pacienti HD din SUA a aratat cd avantajul IMC crescut
se observa numai la pacientii cu 0 mas& musculara normal sau crescuta (estimata prin creatininurie). In
schimb, cei cu un IMC crescut pe baza masei grase au, dimpotriva, un risc crescut de mortalitate.
Expertii EBPG (2007) recomanda pentru pacientii HD mentinerea unui IMC

ideal >23 kg/m’.
(3) Pliurile cutanate
Utilizarea masurarii pliurilor cutanate (PC) pentru evaluarea starii de nutritie se
bazeazi pe ipoteza ca exista o relatie directd intre masa gras totala si grosimea
tesutului adipos subcutanat. Cel mai frecvent folosite sunt PC tricipital, bicipital,
suprailiac si subscapular. Masurarea PC este o metoda ieftina si destul de usor de
aplicat. Interesul sau este acela ca permite masurarea directa a tesutului adipos, dar
limitele sale sunt inaccesibilitatea unor zone precum grasimea intraabdominala si
intramusculara, precum si variabilitatea semnificativa a distributiei grasimii subcutanate.
Masuratorile sunt in general mult mai putin reproductibile decat pentru alte metode
antropometrice. Erorile de tehnicd au un impact considerabil asupra rezultatelor: de
exemplu, un decalaj de numai 2,5 cm al locului unde se masoara PCT poate da un
rezultat diferit cu pana la 50%.
(4) Circumferintele membrelor
Circumferinta brahiala (CB) se masoara la jumatatea distantei dintre acromion si
olecran, in acelasi loc unde sunt masurate PCT si PCB.
Pe baza CB si a PCT, se poate calcula circumferinta musculara brahiala (CMB), astfel:
CMB (cm) = CB—1 x PCT
PC si CB sunt markeri utili ai strii de nutritie. Aceste masuratori sunt usor de

realizat tehnic, la patul bolnavului, dar necesita un bun antrenament al examinatorului.
(5) Estimarea masei slabe, a masei grase si a masei musculare

Masurarea circumferintei membrelor permite estimarea masei musculare $i a
masei grase.
Masa slaba este compusa esentialmente din apa, minerale si masa musculara. Masa
musculara reflect rezervele proteice ale organismului. Depinde de varsta si de sex:
este mai mare la barbati decat la femei gi la indivizii tineri decat la cei varstnici.
Independent de orice maladie sau carenti alimentara, cu varsta se produce o
diminuare progresiva a masei slabe, in principal pe seama masei musculare, dar si a
masei osoase, in paralel cu cresterea relativa a masei grase.
rr —t—SCté—~™'F
Masuratorile antropometrice trebuie realizate imediat dupa sedinta de HD

(in conditii de greutate uscaté). PCT si CB se masoara de obicei la bratul drept,
daca nu exista fistula AV la acest nivel.
Estimarea compozitiei corporale prin metode antropometrice se coreleaza bine
cu cea obtinuta prin analiza bioimpedantei electrice (BIA).
Pe baza masurarii PC si a CB, au fost elaborate ecuatii de predictie a masei grase si a masei
slabe. Cele mai utilizate formule sunt cele ale lui Durnin si Womersley:
1. Se determina greutatea (in kg) si varsta (in ani) a pacientului.
2. Se masoara cele 4 PC: bicipital, tricipital, suprailiac si subscapular (mm).
3. Se calculeaz& suma (S) a celor 4 pliuri (mm).
4. Se calculeaza logaritmul zecimal al sumei (log S).
5. Se aplicd ecuatiile urmatoare, dupa varst si sex, pentru a se calcula densitatea corporala (D):
Varsta (ani) Barbati Femei

17-19 D=1,1620 - 0,0630 x (log S) D 1 ,1549 - 0,0678 x (log S)
20-29 D=1,1631 - 0,0632 x (log S) D 1,1599 - 0,0717 x (log S)
30-39 D=1,1422 - 0,0544 x (log S) D 1 ,1423 - 0,0632 x (log S)
40-49 D=1,1620 - 0,0700 x (log S) D 1 ,1333 - 0,0612 x (log S)
50+ D=1,1715 -0,0779 x (log S) D = 1,1339 - 0,0645 x (log S)
6. Se calculeaza masa grasa (kg) = greutatea (kg) x [4,95/D - 4,5]

7. Se calculeaza masa slaba (kg) = greutatea (kg) — masa grasa
Aria suprafetei musculare brahiale (AMB) reflecté masa musculara totala. Aceasta
suprafata poate fi estimata pe baza CB si a grosimii PCT. Valorile medii ale suprafetei musculare
brahiale, dupa NHANES J si Il, sunt 54 + 11 cm’ la barbat si 30 + 7 cm? la femeie. Valori cu peste
35% mai mici fat de aceste valori-standard ar indica o depletie a masei corporale slabe.
Calcularea masei musculare pe baza datelor antropometrice, dupa INSERM, 1999:

1. Se masoara CB si PCT
2. Se calculeazi CMB = CB - (a x PCT)
3. Se calculeaza aria musculara brahiala (AMB) = CMB7/4 x
4. Se calculeazi AMB corectaté (AMBc):
a. B: AMBc = AMB - 10
b. F: AMBc = AMB - 6,5
5. Masa muscularé totala (kg)= T (cm) x (0,0264 + 0,0029 SMBc).
Doua mari studii multicentrice - MDRD si HEMO — au furnizat urmatoarele
rezultate privind valoarea masuratorilor antropometrice pentru evaluarea starii de
nutritie la pacientii HD (vezi tabelul 7).
Tabelul 7. Valoarea masuratorilor antropometrice la pacientii HD
Greutatea Marimea
PCT Masa
PCS Masa
CB Masa slaba si
CG Masa slaba
PCT = pliul cutanat tricipital; PCS = pliul cutanat subscapular; CB = circumferinta bratului; CG
= circumferinta gleznei; +++ = foarte inalta; ++ = inalta; + = moderata
Analiza datelor antropometrice raportate de studiul HEMO a aratat urmatoarele:

e la pacientii HD diabetici greutatea, IMC, CB si PCT au valori semnificativ mai mari fata de
pacientii non-diabetici, ceea ce sugereaz4 0 masa grasa superioara;
© pacientii cu o vechime in dializa > 5 ani au greutatea si PCT in general mai mici decat pacientii
dializati de mai putin de 5 ani, fapt ce ar indica 0 reducere, cu timpul, a masei grase;
e pacientii HD tind sa aiba o indltime, o greutate si un tesut adipos mai reduse in comparatie cu
subiectii sanatosi de aceeasi varsta, conform studiului NHANES II;
e circumferinta medie a gambei scade cu varsta (de la 33.7 < 65 ani la 32.6 cm > 65 ani), in
vreme ce PCB, PCT si IMC cresc (8.8 vs 10.1 mm, 14.2 vs 16.4 mm, si 23.8 vs 25.5 kg/m’,
respectiv). IMC creste cu 0.36 kg/m? (P = 0,0006) cu fiecare decada de varsti. La negrii,
indiferent de varsta, PCT si IMC sunt mai mari decat la alte populatii. La femei IMC, PCB si
PCT sunt mai mari decat la barbati, pentru aceeasi categorie de varsta.
23.3.2.3. Evaluarea subiectiva globala (SGA)

Evaluarea subiectiva globala (Subjective Global Assessment — SGA) a fost
elaborata de Deftsky si col. in 1982. Pe baza anamnezei si a examenului fizic,
examinatorul clasifica statusul nutritional al pacientului dupa 3 categorii: A (nutritie
buna), B (malnutritie moderata) si C (malnutritie severa).
Modificarea greutatii corporale se bazeaza pe evolutia greutatii pacientului in
ultimele 6 luni. O scddere in greutate de 10% este considerata severa, intre 5-10% este
moderata, iar < 5% usoara. Daca scaderea ponderala a fost intentionata, atunci ea
trebuie notata mai putin sever (de exemplu A in loc de B). Prezenta edemelor poate
ascunde o scadere ponderala importanté. Aportul alimentar actual trebuie evaluat si
comparat cu aportul recomandat. Durata si frecventa simptomelor gastro-intestinale
(great, varsaturi, diaree etc) sunt de asemenea estimate. Examenul fizic include
evaluarea tesutului subcutanat si a masei musculare. Grasimea subcutanata poate fi
apreciata prin examinarea pliurilor subcutanate, iar masa musculara prin examinarea
muschiului temporal, a proeminentei claviculelor, a conturului umerilor (rotund =
bine nutrit; patrat = malnutrit), a vizibilitatii scapulei si a coastelor, a proeminentei
muschiului interosos dintre police si aratator, a masei muschiului cvadriceps. Pe baza
notelor partiale se va acorda nota finala (= nota care apare cel mai des). Se recomanda
efectuarea SGA in dinamica pentru masurarea si monitorizarea starii de nutritie.
Nu existé o regula explicita de clasificare. Acest subiectivism implica
necesitatea forméarii si antrenarii examinatorilor, cu scopul minimalizarii variabilitatii
inter-examinatori, iar absenta unui scor numeric nu permite urmarirea evolutiei
starii de nutritie a unui pacient.
Mai multe studii au aratat ca SGA este un indice valid, ce se coreleaza
semnificativ cu datele obiective antropometrice si biologice si reproductibil.
O serie de studii realizate la pacienti HD si DP au aratat ca malnutritia estimata
prin SGA s-a corelat cu: valori antropometrice mai mici, 0 masa slaba, masurata
prin BIA si prin DEXA mai redusd, 0 masa grasi, masurata prin intereactanta
aproape de infrarogu, mai redusa markeri biochimici de malnutritie: albumina,
prealbumina, transferina si IGF-1 scdzute. Pe de alta parte, Cooper si col. nu au
cma
gsit o corelatie semnificativa intre SGA si azotul proteic total (TBN), parametru
considerat drept «standardul de aur» al evaluarii nutritionale.
Kalantar-Zadeh si col. au adaugat la cele patru criterii anamnestice clasice ale
SGA (greutatea, alimentatia, simptomele digestive si starea functionala) un al
cincilea — comorbiditatile (incluzand aici si vechimea in dializa) — si au inlocuit
scala de evaluare cu trei trepte (A, B, C) in una cu cinci (1, 2, 3, 4, 5), aplicata
fiecdrui parametru in parte. Estimarea finala este cantitativa, fiind data de suma
tuturor notelor. O sum egala cu 7 este consideratd normala, in vreme ce 0 valoare
de 35 reprezinta maximum de severitate a malnutritiei. Autorii au demonstrat ca
acest SGA modificat se coreleazi mai bine cu alti parametri nutritionali (pliuri
cutanate, IMC, albuminemie) decat SGA conventional.
in studiile CANUSA si DOPPS s-a folosit o scala de evaluare cu 7 trepte (1-7),
numita Dialysis Malnutrition Score (DMS) si interpretata astfel: 1-2 = malnutritie
sever’; 3-5 = malnutritie moderata-usoara; 6-7 = nutritie normala. Ghidurile
KDOQI recomanda folosirea acestei scale, care pare sa aiba o sensibilitate si o
putere predictiva superioare celei conventionale, cu 3 trepte.
in sfarsit, Kalantar-Zadeh gi col. au construit un nou scor prognostic, denumit
Malnutrition Inflammation Score (MIS), pe baza DMS, la care au adaugat inca trei
elemente: IMC, albuminemia si transferinemia. Autorii au aratat ca la pacientii HD
acest scor se coreleazi cu frecventa si durata spitalizarilor si cu mortalitatea,
precum si cu alti parametri ai starii de nutritie (creatininemia), cu anemia (Ht) si cu
inflamatia (CRP).
S-a dovedit ca SGA este un factor predictiv de morbi-mortalitate la pacientii cu
BCR si dializati cronic. La 50 pacienti cu BCR (creatininemia > 1,7 mg/dl) urmariti
timp de 1 an, SGA s-a corelat cu mortalitatea, riscul de intrare in dializa si de
spitalizare pentru complicatii acute. SGA la initierea dializei este un factor
predictiv independent de mortalitate atat pentru pacientii DP, cat si HD.
Ghidurile de practicd americane, britanice si europene recomanda folosirea
SGA ca metoda de monitorizare a starii de nutritie la pacientii uremici. Avantajele
principale ale SGA sunt: costul redus, rapiditatea, simplitatea si estimarea globala a
stirii de nutritie. Dezavantajele sunt: absenta estimarii proteinelor viscerale si
subiectivitatea aprecierii. Este consideraté o metoda valida si utilé de evaluare a
stiri de nutritie la pacientii dializati, deoarece se coreleaza bine cu alti parametri
nutritionali si este un factor predictiv de morbi-mortalitate la acesti pacienti.
23.3.2.4. Forta de stréngere a mainii (FSM)

Forta de strangere a mainii (“handgrip strength”) se masoara cu dinamometrul,
fiind 0 metoda simpla si reproductibila. Ea se coreleazd cu masa musculara
evaluat’ prin DEXA si cu alti markeri nutrifionali si are valoare predictiva pentru
morbi-mortalitate la diverse categorii de pacienti. Rolul sau in evaluarea starii de
nutritie la pacientii HD este neclara.
23.3.3. Metode biochimice
23.3.3.1. Albumina
Concentratia serica a albuminei este markerul cel mai vechi si cel mai frecvent
utilizat pentru evaluarea starii de nutritie la diverse categorii de pacienti. Masurarea
albuminemiei este ieftina, usor de efectuat si accesibila majoritatii laboratoarelor de
biochimie, dar valorile de referinté difera in functie de metoda utilizaté (actualmente,
exist4 circa 50 metode disponibile pentru determinarea albuminemiei!).
Albuminemia scade in conditii de malnutritie, dar, din cauza Tj. lung
(aproximativ 20 zile), ea nu este sensibila pentru detectarea malnutritiei acute. De
asemenea, are 0 specificitate redusi pentru diagnosticul malnutritiei. In prezenta
unei hipoalbuminemii, prima cauza ce trebuie avuta in vedere este inflamatia.
Inflamatia inhiba sinteza, stimuleaza catabolismul si modifica repartitia albuminei
intre sectorul vascular gi cel extravascular. Albuminemia poate scddea cu 20% intr-un
sindrom inflamator recent si cu 40% in cazul inflamatiei cronice. O hipoalbuminemie se
poate datora si scaderii sintezei hepatice, cresterii permeabilitatii vasculare, sau pierderilor
renale (sindrom nefrotic), digestive (enteropatii exsudative) sau cutanate (arsuri).
Hipoalbuminemia se intalneste frecvent la pacientii cu BCR. fntr-un studiu
multicentric francez, care a evaluat starea de nutritie la 7.123 pacienti HD,
albuminemia medie a fost de 38,3 g/l, similara celei raportate de Lowrie si Lew la
pacientii HD americani. S-a depistat o hipoalbuminemie <40 g/l la 56% dintre
pacienti, <35 g/l la 20% si <30 g/l la 5%. Hipoalbuminemia se intalneste mai
frecvent la pacientii cu nefropatie diabetica si nefroangioscleroza decat la cei cu
glomerulonefrite. Concentratia serica a albuminei se coreleaza semnificativ cu alti
indicatori nutritionali, precum creatinina, prealbumina, colesterolul, hemoglobina,
nPNA si masa corporala slaba. Albuminemia este semnificativ mai redusa la
pacientii cu un aport proteic <1,2 g/kg/zi. S-a constatat ci nivelul albuminemiei
scade cu varsta dupa 40 ani, dar nu si cu vechimea in dializa, si este semnificativ
mai redus la pacientii care sunt dializati <12 ore/saptamana si cu un Kt/V <0,9.
De asemenea, albuminemia se coreleaza invers proportional cu bicarbonatemia.
Numeroase studii au demonstrat ca hipoalbuminemia reprezinté un factor
predictiv independent de morbiditate si mortalitate la pacientii HD. O meta-analiza
a lui Chertow gi Lazarus, care a inclus 13 studii, a aratat ca hipoalbuminemia este
cel mai important factor de rise de deces la acesti pacienti. Intr-un studiu celebru
din 1990, la peste 12.000 pacienti HD urmariti timp de un an, Lowrie si Lew au
aratat ca, dintre numerosi parametri biochimici predialitici, albumina serica este cel
mai puternic factor predictiv al supravietuirii, independent de varsta, rasa,
nefropatia cauzala ori prezenta diabetului. Pacientii HD care, la intrarea in dializa,
au avut albuminemia < 30 g/l au prezentat un risc anual de deces de 7 ori mai mare
decat cei cu albuminemia > 40 g/l, de aceeasi varsta si cu alti factori de risc
similari. Owen si col., analizind 845 pacienti HD au evidentiat un risc de
mortalitate de 13 ori mai mare la cei cu albuminemia < 25 g/l fata de cei cu
albuminemia > 40 g/l. Un studiu multicentric canadian pe 486 pacienti HD a
demonstrat ca o albuminemie < 30 g/l se asociaza cu o rata crescuta a infectiilor, a
annie
complicatiilor cardiovasculare, a spitalizarilor si a deceselor. Studiul multicentric

nord-american HEMO, ce a cuprins 1.387 pacienti HD, a relevat ca
hipoalbuminemia se asociaza cu o prevalenta crescuta a bolii coronariene.
Albuminemia este si un indicator al calitatii vietii legate de starea de sAnatate.
Studiul HEMO a aratat ci albuminemia, ca gi alti parametri nutritionali, se
coreleazi semnificativ cu bundstarea fizicd, estimata prin scorul PCS (Physical
Component Scale), independent de varsta si de comorbiditati.
Ghidurile KDOQI si EBPG considera albuminemia ca un marker util si valid
pentru evaluarea starii de nutritie la pacientii HD. Aceleasi ghiduri recomanda ca
obiectiv nutritional mentinerea unei albuminemii >40 g// la acesti pacienti (daca se
foloseste metoda de determinare cu verde de bromcrezol).
Studiile viitoare vor trebui sa stabileasc mai clar influenta relativa a nutritiei si a
inflamatiei asupra albuminemiei. De asemenea, este necesaré o mai buna intelegere
a mecanismelor prin care hipoalbuminemia sau factorii ce o induc determina cresterea
morbiditatii si a mortalitatii pacientilor dializati. in sfarsit, trebuie lamurit daca si in
ce conditii terapia nutritiva poate determina cresterea albuminemiei si daca aceasta
crestere s-ar insoti de cresterea supravietuirii pacientilor.
23.3.3.2. Transtiretina (prealbumina)

Este sintetizata de ficat. Semi-viata sa plasmaticd este de 2-3 zile, iar depozitele
sunt reduse. Este o proteini transportoare de hormoni tiroidieni si poseda, de
asemenea, un situs de legare a proteinei transportoare a retinolului, impreuna cu
| care circulé sub forma unui complex proteic. Valorile normale ale concentratiei
serice la adult sunt intre 25-35 mg/dl.
Concentratia prealbuminei scade in conditii de post, sarcina, insuficienta
hepatic’, insuficienté renald, sindroame inflamatorii, hipertiroidie si sindrom
nefrotic si creste in insuficienta renala, hipotiroidie, deshidratare si, mai rar,
alcoolism. Cresterea prealbuminemiei in insuficienta renala se explica probabil prin
reducerea catabolismului sau renal.
fn afara situatiilor de catabolism intens, valorile asociate unei malnutritii
moderate sunt de 10-20 mg/dl, iar cele asociate malnutritiei severe sunt <10 mg/dl
Dat fiind T,, scurt in raport cu albumina (2 zile vs 20 zile), unii autori au sugerat
ca prealbumina serica ar putea fi un indicator al starii de nutritie mai sensibil si mai
util pentru monitorizarea renutritiei decdt albuminemia. Pe de alta parte, spre
deosebire de albuminemie, masurarea prealbuminemiei este mai costisitoare $i mai
putin reproductibila.
Concentratia sericé a prealbuminei se coreleaza invers cu rata mortalitatii la
pacientii cu BCR.
fntr-un studiu in care au urmiarit timp de 5 ani 111 pacienti HD si 78 pacienti cu
DP, Avram si col. au demonstrat c& o prealbuminemie < 30 mg/dl la initierea
dializei se asociazi cu o mortalitate semnificativ crescuta (cu un rise relativ de 2,2
si, respectiv, de 1,8). Pentru grupul pacientilor HD, aceasta corelatie a fost
independent de varsta si de statusul glicemic. intr-un studiu ce a cuprins peste
1600 pacienti HD, Chertow si col. au cercetat corelatiile dintre prealbuminemie si
[nani
ee aman aan
alti markeri nutritionali, precum albuminemia si compozitia corporal determinata

prin BIA. Albuminemia s-a corelat semnificativ cu prealbuminemia. Prealbuminemia
s-a corelat invers cu rata mortalitatii, independent de comorbiditati, de albuminemie si
de alti parametri nutritionali. O crestere cu 1 mg/dl a prealbuminemiei s-a asociat
cu o reducere cu 6% a mortalitatii. Autorii au concluzionat c4 prealbuminemia este
un factor predictiv independent de mortalitate la pacientii HD.
Doua studii mai mici au examinat efectul renutritiei asupra nivelului prealbuminei.
Vehe si col. au obtinut o crestere a acestuia de la 15,3 mg/dl la 24,6 mg/dl, dupa 28
zile de aport caloric $i proteic ridicat (34 kcal/kg/zi si respectiv 1,3 g/kg/zi) la 14
pacienti cu BCR. Dimpotriva, Mortelmans si col. nu au observat nici o ameliorare
semnificativa a prealbuminemiei la 16 subiecti dializati dupa 9 luni de nutritie
intradialitica.
Pe baza acestor date, prealbuminemia poate fi consideraté un parametru valid
pentru evaluarea starii de nutritie la pacientii dializati, fara a se putea spune daca ea
este sau nu superioara albuminemiei ca sensibilitate sau precizie ca indicator de
malnutritie. Drept obiectiv nutritional, ghidurile KDOQI si EBPG recomanda o
concentratie serica predialitica sau stabilizata a prealbuminei > 30 mg/dl.
23.3.3.3. Transferina
Transferina este o globulina de 90 kD care leaga gi transporta fierul in plasma. Este
sintetizata in principal in ficat. Nivelele serice sunt similare la barbati si la femei si
scad doar putin cu varsta. Valori scizute se constaté in multe stiri patologice,
inclusiv in malnutritie, infectii, neoplazii, hepatopatii si sindrom nefrotic. Valori
crescute se intalnesc in carenta martiala, sarcina si contraceptia orala hormonala.
Transferinemia poate fi calculaté cu suficienta acuratete pe baza capacitatii totale
de legare a fierului (CTLF), a carei masurare este mai ieftina:
Transferinemia (mg/dl) = CTLF (mg/dl) / 1,25
Transferina a fost mult utilizaté ca marker nutritional la pacienti renali si non-

renali, fiind corelatd cu statusul proteinelor viscerale. S-a sugerat ca ea ar putea fi mai
sensibild decat albumina, avand un T,,. mai scurt decat aceasta (8 zile vs 20 zile), dar
nu exist4 dovezi suficiente in favoarea acestei ipoteze.
Autorii ghidurilor KDOQI considera ca transferina nu poate fi recomandata ca
marker de evaluare a starii de nutritie la pacientii HD, data fiind specificitatea sa
redusa, mai ales influentata de statusul fierului, si absenta superioritatii sale fata de
alte proteine nutritionale. Totusi, Kalantar-Zadeh si col. au aratat ca la pacientii HD
transferinemia se coreleazi, mai bine decat albuminemia, cu starea de nutritie
estimata prin SGA, independent de varsta si de vechimea in dializa. fn acelasi
studiu, ins, transferinemia nu s-a corelat cu alti markeri nutritionali, precum
albumina, colesterolul sau creatinina.
23.3.3.4. Colesterolul
Hipercolesterolemia este un factor de risc de morbi-mortalitate cardiovasculara
ou
binecunoscut. Unele studii indic& faptul cA un colesterol seric scazut (de exemplu
<180 mg/dl) reprezinta de asemenea un factor de prognostic negativ pentru anumite
populatii precum: varstnicii, pacientii cu insuficienté cardiaca, neoplazii sau dializa
cronica.
La varstnici colesterolemia scizuta s-a dovedit a fi un factor predictiv de
deteriorare functionalé si de mortalitate. La pacientii cu insuficienté cardiaca
cronica, contrar celor observate in populatia generala, obezitatea, hipercolesterolemia
si TA ridicaté se asociazd cu o supravietuire mai indelungata, fenomen descris de
Kalantar-Zadeh si col. ca 0 epidemiologie inversd (vezi mai sus). Explicatia acestui
fenomen nu este clara, dar autorii propun mai multe ipoteze: discrepanta de timp
intre factorii de risc, prezenta complexului malnutritie-inflamatie, sau scdderea
lipoproteinelor cu rol in epurarea endotoxinelor.
La pacientii HD, colesterolemia este un factor predictiv independent pentru
mortalitate. Relatia dintre colesterolemie si mortalitate a fost descrisé de unii
cercetatori sub forma unei curbe in «U» sau in «J», riscul de deces fiind crescut
pentru colesterolemii >200-300 mg/dl si <200-150 mg/dl. Un LDL-colesterol
scAzut se asociaza cu hipoalbuminemie gi cu un risc crescut de mortalitate.
Un studiu multicentric prospectiv american (Liu si col.) a urmarit relatia dintre
colesterolemie si mortalitate, in raport cu starea de nutritie (albuminemia) si cu
inflamatia (CRP, IL-6), la 823 pacienti HD. Corelatia inversa colesterol-mortalitate
general a fost constataté numai in prezenta malnutritiei sau/si a inflamatiei, dar nu
si pentru mortalitatea cardio-vasculara. fn afara malnutritiei sau/si a inflamatiei,
mortalitatea se coreleaza direct cu nivelul colesterolemiei. Deci relatia colesterol
scizut — mortalitate ridicaté trebuie interpretaté ca efect al asocierii malnutritiei
sau/si a inflamatiei (care induc scaderea colesterolemiei), si nu ca un efect protector
al colesterolemiei ridicate. Hipercolesterolemia ramane un factor de risc care
trebuie tratat.
Alti autori nu au evidentiat nici 0 corelatie intre colesterol si mortalitate.
Colesterolemia predialitic’ se coreleazi cu alti markeri nutritionali, precum
albuminemia, prealbuminemia si creatininemia. in acelasi timp, colesterolul seric
scade, ca si albuminemia, in cadrul unui sindrom inflamator.
Ghidurile KDOQI si EBPG considera colesterolul seric un indicator valid gi util
al starii de nutritie la pacientii HD. La pacientii la care se constata un colesterol
seric scazut, la limita inferioara a normalului (aproximativ <150-180 mg/dl) sau in
declin, este indicat s& fie evaluaté starea de nutritie. in interpretarea
colesterolemiei, trebuie avut in vedere, desigur, si un eventual tratament simultan
cu agenti hipolipemianti.
23.3.3.5. Creatininemia si indicele creatininei

Indicele creatininei este definit ca rata de sinteza a creatininei. El este dependent in
primul rand de masa musculara scheletica corporala, precum gi de cantitatea de
muschi scheletic (carne) ingeraté. Prin urmare, productia de creatinina este
aproximativ proportionala cu masa musculara scheleticd la adultii care sunt in
echilibru metabolic (anabolism = catabolism) si care au un aport proteic constant.
Si ceereereeneniiininteiniiaeeeeetmmmmms
La pacientii HD, indicele creatininei se madsoara ca suma dintre creatinina

eliminati din organism (in dializat si/sau in urind), orice crestere a creatininei
corporale totale si rata de degradare a creatininei. Calcularea indicelui creatininei se
face dupa formula:
Indicele creatininei (mg/24 h) = creatinina din dializat (ultrafiltrat) (mg/24 h) +
creatinina urinara (mg/24 h) + modificarea creatininei corporale totale (mg/24 h) +
creatinina degradata (mg/24 h).
Modificarea creatininei corporale totale se calculeaza astfel:
Modificarea creatininei corporale totale (mg/24 h) = [creatinina sericd (mg/l);—

creatinina serica(mg/);] x [24 h/ intervalul i-f] x greutatea corporala(kg) x 0,5 I/kg,
in care i si f sunt concentratiile serice ale creatininei initial si finala, greutatea

corporala este greutatea corporala medie dintre momentele i si f, iar 0,5 I/kg este
volumul estimat de distributie a creatininei in organism.
Indicele creatininei poate fi utilizat pentru estimarea aportului alimentar de

proteine (muschi scheletic) si a masei corporale slabe (fara grasime) $i uscate (fara
edeme). Relatia dintre indicele creatininei si masa slaba uscata poate fi descrisi de
ecuatia urmatoare:
Masa corporala slaba uscata (kg) = (0,029 kg/mg/24 h) x indicele creatininei

(mg/24 h) x 7,38 kg
La pacientii HD ori DP cu functie renala reziduala minima sau nula si care

primesc o doza constant de dializa, nivelul seric predialitic si, respectiv, stabilizat
al creatininei va fi proportional cu aportul proteic alimentar si cu masa musculara
scheleticd. Astfel, o creatininemie scazuta la un pacient dializat cronic cu functie
renala neglijabila sugereazi o mas& musculara redusa si/sau un aport proteic
deficitar. Pentru pacientii care au diureza restanta aceasta relatie ramane valabila,
dar, in interpretarea creatininemiei ca indicator nutritional, trebuie s4 se tind
intotdeauna seama de cantitatea de creatinina excretata urinar.
Indicele creatininei estimeazi cu destula acuratete masa corporala slaba la
pacientii cu BCR terminala. La indivizii la care se suspecteaz o scddere a masei
musculare, pe baza unei creatinine serice reduse sau in declin, aceasta poate fi
confirmata prin calcularea indicelui creatininei.
Creatinina serica se coreleaza direct cu albuminemia si cu prealbuminemia.
Creatininemia si indicele creatininei sunt factori predictivi de morbi-mortalitate.
La pacientii HD, creatinina serica predialitica se coreleaza invers cu supravietuirea.
Aceasta relatie se mentine si dupa ajustarea pentru diverse caracteristici ale
pacientului (varsta, sex, diabet) si ale dializei.
Concentratia sericd a creatininei care ar indica malnutritia nu este clar stabilita.
La pacientii HD cu functie renala neglijabila, 0 creatininemie predialiticd
smmaeenneenaemnmmemnmmmmnnmmemes las
<10 mg/dl ridicd suspiciunea de malnutritie si impune o evaluare a starii de nutritie.

Ghidurile K/DOQI considera creatininemia $i indicele creatininei drept markeri
validati si clinic utili ai starii de nutritie la pacientii HD.
23.3.4. Metode biofizice: determinarea compozitiei corporale
Evaluarea compozitiei corporale, in special in dinamica, poate oferi informatii utile

privind starea de nutritie proteino-calorica .
Exist’ mai multe metode, directe si indirecte, pentru evaluarea compozitiei
corporale. Metodele directe folosesc radiatiile electromagnetice pentru a cuantifica
diverse tesuturi si elemente chimice ale organsimului. Aceste metode includ: activarea
neutronica in vivo, tomografia computerizata cu raze X si rezonanta magnetica nucleara.
Activarea neutronica in vivo este consideraté metoda de referinté pentru estimarea
continutului proteic al organismului. Metodele indirecte implicd masurarea densitatii
corporale, a potasiului corporal total (TBK), absorbtiometria duala cu raze X (DEXA),
dilutia cu deuteriu (D2), interactanta aproape de infrarosu (NIR) si bioimpedanta
electrica (BIA). Ele sunt destinate a priori indivizilor sanatosi, deoarece estimarile
furnizate se bazeaz’ pe ipoteza c4 parametrii compozitiei corporale sunt stabili. La
pacientii uremici folosirea lor este afectat’ tocmai de incompatibilitatea acestei
premise cu efectele dinamice ale uremiei gi ale dializei asupra compozitiei
corporale. Aceste metode nu sunt recomandate pentru pacientii cu cu BCR stadiul 5
pre-dializa, deoarece retentia hidrosalina prezenta la acesti pacienti ar conduce la
estimri incorecte. Dar ele pot fi aplicate la pacientii HD dupa sedintele de dializa,
atunci cand starea de hidratare este mai aproape de normal. Totusi, date fiind costul
ridicat si accesibilitatea redusa, cele mai multe dintre aceste tehnici nu sunt utilizate
pentru evaluarea starii de nutritie in practica medicala cotidiana.
23.3.4.1. Analiza bioimpedantei electrice (BIA)

Bioimpedanta electricd masoara opozitia corpului (impedanta) la trecerea unui curent
electric (vezi si capitolul ,,Evaluarea statusului hidric al pacientului hemodializat’).
Apa si electrolitii sunt buni conducatori de electricitate in timp ce grasimea, pielea
si osul sunt mult mai rezistente. Curentul electric traverseaza diferitele compartimente
ale corpului uman in functie de frecventa utilizata: prin mediul extracelular,
preferential intre 1-5 kHz, iar prin mediul intracelular, de la 40 kHz. Impedanta are
doui componente: rezistenta (R), datorata lichidelor, si reactanta tisulara (Xc),
datorat4 capacitantei membranelor celulare si tesuturilor electric neutre. Contributia
relativa a R si a Xc asupra bioimpedantei se exprima prin unghiul de fazi (PhA).
Matematic, PhA = arc tg Xc/R.
BIA cu frecvente multiple (1-1000 kHz) permite masurarea volumelor de apa
extracelulara si totala si, deci, calcularea volumului intracelular. Pe baza unor
formule ce includ parametri BIA si unele date antropometrice, se calculeazi masa
gras&, masa slaba si masa celular. Totusi metoda cea mai utilizaté este BIA cu frecventa
unica (50 kHz), deoarece elimina unele probleme tehnice ale BIA cu frecvente
multiple, precum interferenta curentilor de radiofrecventa. fn schimb metoda cu
Mien ae el
frecventa unicd nu permite determinarea apei extracelulare, ci doar a apei totale.

BIA este o metoda relativ rapida, ieftina, neinvaziva si nedureroasa, necesita doar
o minima pregatire a examinatorului si ofera date fiabile privind compozitia
corporala. Ea a fost larg validata ca metoda de determinare a masei slabe la subiecti
sanatosi. Este probabil mai putin utila pentru monitorizarea evolutiei unui individ,
deoarece nu este suficient de sensibila la schimbari mici ale compozitiei corporale.
fn ceea ce priveste tehnica masuratorilor, pentru a asigura acuratetea metodei sunt
necesare conditii standard de: plasare a electrozilor, pozitionare a pacientului, stare
de hidratare, consum de alimente si lichide, temperatura ambianta.
BIA este interesanta pentru nefrologi, deoarece permite estimarea atat a starii
de hidratare, cat si a starii de nutritie. La pacientii HD masuratorile trebuie facute
de partea opusa fistulei AV, deoarece prezenta acesteia reduce substantial rezistenta
electrica. fn schimb, nu existé inca o indicatie clara asupra momentului in care
trebuie realizaté BIA. Di Iorio gsi col. au aratat ci R si Xc cresc semnificativ in
timpul sedintei de HD, raman stabile circa 120 min. post-dializa, dupa care scad
progresiv. De aceea, autorii recomanda efectuarea BIA in primele 2 ore dupa
dializa (dar pacientii trebuie sa nu bea si s4 nu manance in acest timp). Daca se iau
ca reper rezultatele ecuatiilor lui Watson, BIA estimeaza corect apa corporala totala
atunci cand este realizata post-dializa, la greutate uscata, dar o supraestimeaza daca
masuratorile se fac la un pacient hiperhidratat.
Fata de populatia generala (din studiul NHANES III), la pacientii HD s-au
observat valori mai mici pentru R (- 3%), Xe (- 26%), PhA (- 28%) si apa
intracelulara (- 9%), dar cu 17% mai mari pentru apa extracelulara (P < 0,001).
Masa celulara, masa slaba si masa gras4 sunt semnificativ mai reduse la acesti
pacienti decat la subiectii NHANES III (cu 9%, 3% si 12%, respectiv).
Mai multe studii au constatat corelatii semnificative intre PhA si supravietuire la
pacientii HD (21-24). in plus, PhA se coreleazi direct cu creatininemia, cu
albuminemia si cu prealbuminemia. Un studiu longitudinal interesant a aratat ca
PhA scade cu timpul la pacientii HD, mai ales la cei cu nivele ridicate de IL-1, in
vreme ce greutatea, masa slaba, masa grasa si parametri biochimici nu se modifica,
ceea ce ar putea insemna ca BIA este 0 metoda mai sensibila pentru detectarea unor
reduceri minime ale masei celulare.
Deoarece pentru populatia dializaté nu au fost elaborate ecuatii de regresie
specifice pentru calcularea masei slabe uscate si a masei celulare, erori sistematice
ar putea rezulta prin utilizarea modelelor de regresie derivate de la populatii non
renale. Ca urmare, ghidurile KDOQI nu recomanda folosirea parametrilor BIA
derivati din ecuatii de regresie (R si Xc) la pacientii dializati, pentru estimarea
compozitiei corporale.
23.3.4.2. Absorbtiometria duala cu razeX (DEXA)

Scannerul DEXA utilizeazi o sursi de raze X care produce un fascicol stabil de
fotoni cu energie duala. Aceste fascicole sunt proiectate prin corp, printr-o scanare
de tip baleiaj rectiliniar. Diferite tesuturi (grasime, muschi, os) atenueaza razele X
in grade diferite. Compozitia corporala este determinati de computer pe baza
En
rapoartelor dintre logaritmii naturali ai fascicolelor atenuate si neatenuate.

Limitele principale ale DEXA sunt costul substantial al instrumentului, spatiul
mare ocupat de acesta, costul masuratorilor, accesibilitatea restransi. Totusi
scanerele DEXA devin din ce in ce mai raspAndite in centrele medicale mari. Cand
sunt necesare estim&ri precise ale compozitiei corporale si ale densittii osoase,
folosirea DEXA este preferabilé tehnicilor antropometrice traditionale si BIA.
Totusi, DEXA nu este recomandata ca o metoda de rutina.
DEXA este o metoda fiabila, non-invaziva, de evaluare a celor trei componente
principale ale organismului: masa grasa, masa slaba si masa osoasa. Acuratetea
DEXA este mai putin influentata de variatiile starii de hidratare, ce survin frecvent
la pacientii dializati. Precizia si acuratetea estimarii masei grase prin DEXA sunt de
aproximativ 2-3% la acesti pacienti. Studiile cu DEXA la pacientii cu BCR, HD si
DP au demonstrat ca precizia si acuratetea acestei metode sunt superioare in
comparatie cu antropometria, potasiul corporal total, indicele creatininei si BIA.
Un studiu japonez pe 262 pacienti HD a ajuns la concluzia cé masa slaba si
masa grasi m&surate prin DEXA in diferite regiuni ale corpului (trunchi, membre)
sunt factori predictivi de mortalitate la acesti pacienti.
Cercetarile viitoare vor trebui sa clarifice o serie de probleme: Cat de sensibila
si de specifica este DEXA ca metoda de evaluare a starii de nutritie? Care sunt relatiile
dintre parametrii nutritionali traditionali (ca albumina, prealbumina, sau antropometria)
si modificarile compozitiei corporale evaluate prin DEXA? Poate fi folosita DEXA
pentru urmarirea starii de nutritie in studiile interventionale? $i, in fine, se coreleaza
masuratorile DEXA cu morbiditatea si cu mortalitatea pacientilor dializati?
23.3.5. Concluzii si recomandari practice
Evaluarea starii de nutritie la pacientii HD (ca si la alte categorii de pacienti) se

bazeazi pe msuratori clinice, biochimice si biofizice. Un bun marker nutritional ar
trebui si fie sensibil, specific, obiectiv, reproductibil, precis, masurarea sa sa fie
simpla, rapid& si ieftina si sA aiba putere predictiva pentru morbi-mortaltate. Un
astfel de marker ideal nu exist’, asa incAt este necesara folosirea unei combinatii de
metode. Cele mai utilizate in prezent sunt: greutatea corporala (raportata la cea
ideala), indicele masei corporale, masa musculara, grasimea subcutanata, rata
catabolismului proteic, albuminemia, prealbuminemia, creatininemia gi colesterolemia.
Nu trebuie uitate 0 serie de comorbiditati ce pot influenta starea de nutritie, in
special acidoza metabolica (bicarbonatemia) si inflamatia (CRP). Pentru o apreciere mai
exact, evaluarea subiectiva globala (SGA) este 0 metoda avantajoasa. DEXA este
utilA pentru estimarea masei slabe. Metodele antropometrice sunt de asemenea
utile, ieftine si usor de aplicat, desi mai putin precise decat DEXA.
In anul 2000, National Kidney Foundation — Kidney Disease Outcome Quality
Initiative (NKF-KDOQI) din SUA a publicat un ghid practic pentru evaluarea starii
de nutritie a pacientilor dializati (vezi tabelul 8). fn acest cadru, sunt formulate
recomandari referitoare la metodologia de evaluare si monitorizare a starii de nutritie.
i eeennneiememenl
Tabel 8. Recomandarile NKF-KDOQI

pentru evaluarea starii de nutritie la pacientii dializati.
:
Categoriaee
eee
peo
2 T
_determinarilor _
Frecventa 4
Determinari de rutina la toti pacientii |" Albumina serica —| Lunar

predialiticd sau stabilizata!
= % din greutatea uzuala | Lunar
post-dializa (HD) sau post-
drenaj (DP)
= % din greutatea standard La fiecare 4 luni
(dupa NHANES II)
= Interviul sau/si jurnalul La fiecare 6 luni
alimentar
= SGA La fiecare 6 luni
= nPNA Lunar (HD), la
fiecare 3-4 luni (DP)
Determinari ce pot fi utile pentru| "= Prealbumina serici —-| Lanevoie
confirmarea sau completarea infor- | predialiticd sau stabilizata
matiilor obtinute din determinarile de | * Pliurile cutanate La nevoie
categoria 1 = Suprafata/ circumferinta
musculara brahiala La nevoie
= DEXA La nevoie
Determinari utile, care, dacd sunt | * Concentratiile serice
anormale, pot indica necesitatea unei | predialitice ori stabilizate ale:
explorari mai riguroase a starii de | = Creatininei La nevoie
nutritie ® Azotului ureic La nevoie
= Colesterolului La nevoie
= Indicele creatininei La nevoie
Similar colegilor americani, in 2002 un grup de experti europeni a elaborat un

consens (revizuit in 2007) privind nutritia pacientilor dializati (European Best
Practice Guidelines, EBPG).
Referitor la evaluarea si monitorizarea starii de nutritie, se recomanda folosirea
urmatoarelor metode:
e metode clinice: istoricul, greutatea actuala/greutatea ideala, IMC, estimarea
clinica a masei musculare si a grasimii subcutanate, SGA si antropometria;
e metode biochimice: albuminemia, creatininemia, nPNA, HCO;, colesterolemia si
CRP.
Indicele creatininei, BIA si DEXA nu sunt recomandate pentru monitorizrea
de rutina.
e exista, de asemenea, 0 serie de alte ghiduri nationale, cu diverse particularitati.
' © determinare sericd predialitica se efectueazi la un pacient imediat inainte de initierea unei
sedinte de HD sau de DP intermitenta. O determinare serica stabilizata se efectueaza la pacientul cu
DP continua ambulatorie, stabilizat pe o doza de dializ4 oarecare.
tis
La randul sau, Societatea Romana de Nefrologie (2008) recomanda urmatoarea

strategie (vezi tabelul 9).
Tabelul 9. Recomandarile SRN pentru evaluarea starii de nutritie la pacientii HD.
i "| Intervalul de | Compartiment

Categoria Determinarea mace
monitorizare | evaluat
SGA La 6 luni ae
(generata de pacient) (lunar) rsa a
starii de nutritie
Masa corporala (fara edeme,
postdializ4) raportata la masa
3 Lunar Masa grasoasa
corporala uzuala
IMC
inari
Determinari obli
obligatorii4, | Cireumferi ria
mferinta (aria) masei i / Pool _ proteine
.
musculare a bratului La 6 luni i
somatice
Forta de strangere a mainii
Pool proteine
Albumina serica Lunar :
viscerale
Ancheta alimentara in 24 :
ore La 6 luni Aportul de
nutrienti
nPNA Lunar :
Roem as Grosimea pliurilor cutanate | La nevoie Masa grasoasa
Determinari utile pentru P — & :
extinderea sau confir- | Prealbumina serica La nevoie Baa eo
marea datelor obtinute Niscerale __
prin determinarile : Pool _ proteine
Categoriei 1 DEXA La nevoie somatice si
masa grasoasa
Determinari utile clinic, | Nivelurile (predialitice) ale:
care impun examinarea | ureei, creatininei, colesterolului | ~ ~
mai riguroasa a starii | seric
de nutritie, dacé sunt ~ es
Indexul creatininei
modificate
23.4. PREVENIREA SI TRATAMENTUL MALNUTRITIEI
23.4.1. Consilierea dietetica
Toti pacientii HD ar trebui s& aiba acces la consiliere din partea unui diefetician
calificat. Acesta trebuie si ofere fiecdrui pacient un plan dietetic si informatii
dietetice individualizate, scrise. Atat planul cat si informatiile trebuie revizuite
periodic (la fiecare 6-12 luni, sau chiar la fiecare 3 luni pentru pacientii >50 ani) $i
adaptate particularitatilor clinice si stilului de viaté ale pacientului. Pacientii
malnutriti trebuie reevaluati si consiliati mai frecvent.
_ ———
Un pacient HD poate necesita diverse ajustari ale aportului proteic, caloric,

hidric, mineral (Na, K, Ca, P) si vitaminic. Interventiile dietetice precoce pot
preveni greselile alimentare si pot ameliora starea de nutritie.
in timpul spitalizarii pentru o afectiune acut’, un pacient HD trebuie, de asemenea,
consultat si urmarit de dietetician, pentru a se preveni riscul de malnutritie.
23.4.2. Suplimentele nutritive orale si nutritia enterala
Suplimentele nutritive orale trebuie prescrise atunci cand recomandiarile dietetice

nu reusesc sa determine cresterea aportului nutritiv al pacientului la nivelul minim
dorit. Suplimentele standard folosite la pacientii non-renali contin un amestec de
proteine si/sau aminoacizi, polimeri de glucoza, grasimi, vitamine, minerale
(inclusiv P) si oligoelemente. Pentru pacientii HD este preferabil s4 se utilizeze
formule specifice, cu un continut proteic si caloric mai ridicat si cantitati mai mici
de K gi P. Aceste preparate se prezinté sub forma de pulberi sau lichide
concentrate, care se adauga la alimentele si lichidele consumate, pentru a le creste
valoarea nutritiva.
Nutritia enterala, pe sonda@ naso-gastricad sau prin entero-gastrostomie
percutana (PEG), utilizind preparate specifice pentru pacientii HD, este indicata in
cazurile in care administrarea de suplimente nutritive orale nu duce la ameliorarea
starii de nutritie a pacientilor.
Studiile realizate pana in prezent privind eficacitatea suplimentelor nutritive
orale si enterale la pacientii HD sunt putine la numar, de mica anvergura si cu
duraté scurta de urmarire. Totusi, rezultatele acestora sunt incurajatoare. O meta-
analiza a 18 studii realizata de Stratton si col. a aratat cA suportul nutritiv oral si
enteral creste semnificativ albuminemia, in medie cu 2,3 g/l. Pe de alta parte,
complianta pacientilor la suplimentele orale este destul de redusa, din cauza a
numeroase efecte adverse, precum: alterarea gustului alimentelor, anorexie, greturi
gi diaree. Cercetarile viitoare vor trebui si elucideze care sunt compozitia optima a
suplimentelor orale, dozele si orarul lor de administrare, precum si indicatiile,
durata optima si complicatiile PEG la pacientii HD.
Rezultate promitatoare au fost furnizate de un studiu al lui Hiroshige si col., care a a aratat ca
administrarea de suplimente orale de aminoacizi ramificati (BCAA) 12 g/zi, comparativ cu placebo,
a determinat cresterea semnificativa a apetitului, a aportului proteic si caloric si a alouminemiei la
28 pacienti HD cu MPC.
23.4.3. Nutritia parenterala intradialiticé
Nutritia parenterala intradialitica (NPID) poate fi indicata in cazurile cu MPC in

care metodele precedente (consilierea dieteticd, suplimentele orale si nutritia enterala)
au esuat. La pacientii HD, utilizarea accesului vascular de 3 ori/ séptamana pentru
HD faciliteazi administrarea simultana a nutritiei parenterale. Pe de alta parte,
aportul nutritiv realizat in acest fel este intermitent si limitat (standard, 10-15 ore/
saptémana). De aceea, NPID poate fi recomandata doar la pacientii care au un aport
AE
nutritiv spontan de cel putin 20 kcal/kg si 0,8 g proteine/kg/zi; in caz contrar, este
indicata nutritia parenterala totala (24 h/zi).
De regula, in cursul unei sedinte de HD de 4h, se administreaza | litru de
solutie nutritiva ternara (continand 500 ml glucoza hipertona + 250 ml aminoacizi
+ 250 ml lipide) sau binara (glucoz4 + aminoacizi). Deoarece aceste solutii contin
putin Na, se poate adauga un supliment de 2-4 g NaCl. Rata de administrare nu
trebuie sd depaseascd 250 ml/ora, pentru a se evita greata si hipertrigliceridemia. fn
general, se realizeaza astfel un aport nutritiv de aproximativ 1.000 kcal si 20-30 g
aminoacizi la fiecare sedinta de HD.
S-a demonstrat ci NPID permite mentinerea constanta a nivelului aminoacizilor
plasmatici in timpul sedintei de HD, dar nu este clar daca acest efect benefic se
asociazA cu ameliorarea pe termen lung a starii de nutritie si a morbi-mortalitatii
pacientilor. Unele studii, de calitate mediocra, au raportat cregterea aportului
nutritiv spontan si a albuminemiei. Singurul studiu randomizat controlat efectuat
pana in prezent, FINEs (French Intradialytic Nutrition Evaluation study), care a
comparat administrarea NPID plus suplimente nutritive orale cu administrarea doar de
suplimente orale la 186 pacienti HD cu MPC (definita printr-o serie de parametri
clinici si biochimici), nu a demonstrat nici un beneficiu aditional al NPID asupra
mortalitatii, a ratei spitalizdrilor, a performantei fizice (indicele Karnofsky) gi a
starii de nutritie a pacientilor.
Pe de alta parte, NPID este costisitoare, are efecte numai in timpul administrarii si
este grevata de o serie de reactii adverse (greata, hipoglicemie si hiperlipemie).
in prezent, in absenta unor date concludente privind raportul risc/beneficiu si
cost/eficienta, indicatiile NPID trebuie limitate doar la pacientii cu MPC sever, la
care aportul oral este insuficient pentru a asigura necesitatile nutritive.
23.4.4. Agentii anabolizanti
in cazurile cu MPC severa, rezistenta la celelalte masuri interventionale nutritionale,

poate fi luaté in considerare 0 terapie cu androgeni, in administrare saptamanala
sau bilunara, timp de 3-6 luni.
fn timpul acestui tratament, pacientii trebuie monitorizati pentru a surprinde
diverse efecte adverse, precum hirsutism, modificarea vocii, priapism, dislipidemie,
modificarea testelor hepatice si a markerilor tumorali prostatici. La pacientii
cunoscuti cu cancer de prostata, terapia cu androgeni este contraindicata.
Unele studii au aratat efecte benefice ale androgenilor asupra statusului
nutritional la pacientii HD. De exemplu, Johansen gi col. au administrat nandrolona
decanoat 100 mg/zi I.M. timp de 6 luni la 29 pacienti HD, obtinand cresteri
semnificative ale masei musculare si ale performantelor fizice, iar Pai si col. au
constatat cresterea semnificativa a albuminemiei (de la 29 la 33 g/l) dupa un
tratament cu acelasi agent, in dozi de 25 mg/saptamana, timp de 3 luni, la 5
paciente HD, fara efecte adverse notabile.
Alti agenti anabolizanti, precum hormonul de crestere (GH) si factorul de
crestere insulin-like-1 (IGF-1) recombinant, nu sunt aprobati in prezent pentru
ee
tratamentul malnutritiei la pacientii HD.
23.4.5. Dializa
23.4.5.1. Initierea dializei

Conform KDOQI, initierea dializei este indicat& la orice pacient cu BCR avansata
(RFG < 15-20 ml/min/1,73 m’) care prezinté semne de deteriorare a starii de
nutritie sau de malnutritie manifesta, ce nu pot fi ameliorate prin metode
conservatoare, chiar in lipsa altor indicatii traditionale pentru dializi (cum ar fi
pericardita uremica sau hiperkaliemia).
Semne de deteriorare a starii de nutritie sau de malnutritie manifesta pot fi
considerate oricare din urmatoarele: !
© scaderea greutatii uscate cu peste 6% sau sub 90% din greutatea ideala in mai
putin de 6 luni,
e scaderea albuminemiei cu > 3 g/l si sub pragul de 40 g/l, in absenta unei cauze
inflamatorii,
e orice diminuare a scorului SGA.
23.4.5.2. Dializa adecvata

Ghidurile SRN considera ca aplicarea urmatoarelor principii de dializi adecvata, ar
putea, printre alte posibile efecte benefice, sd contribuie la mentinerea sau la
ameliorarea starii de nutritie a pacientilor, cu toate ci nu existé pana in prezent
dovezi concludente in acest sens:
e eKt/V trebuie sa fie de cel putin 1,2 la pacientii HD anurici, tratati cu cate 3
sedinte (de cel putin 4 ore fiecare) pe saptimana. Doze mai mari, pana la 1,4,
trebuie prescrise la femei si la cei cu comorbiditati multiple sau severe;
e administrarea unui supliment alimentar si, eventual, exercitiul fizic in cursul
sedintei de HD;
e folosirea preferentiala a fistulei AV native drept cale de abord vascular;
e folosirea membranelor de dializa biocompatibile;
e nivelul de contaminare a apei pentru HD nu trebuie s4 depaseasca criteriile
Farmacopeei Europene (germeni <100 UFC/mL si concentratie in endotoxine
<0,25 UI/mL);
© prezervarea functiei renale reziduale;
e corectarea acidozei metabolice (vezi mai jos).
23.4.5.3. HD intensiva
Metodele de HD intensiva (dializa scurta zilnica si dializa nocturna) s-au asociat in unele
mici studii cu cresterea apetitului si a aportului alimentar, precum si cu ameliorarea
unor markeri nutritionali la pacientii cu MPC. Aceste efecte favorabile s-ar putea
explica prin cregterea activitatii fizice, reducerea restrictiilor dietetice, sciderea
consumului de medicamente (chelatori de fosfor, antihipertensive), dar si prin ameliorarea
epurarii unor toxine uremice anorexigene sau a unor mediatori ai inflamatiei.
a
' Astfel, Galland si col. au aratat ci HD zilnica (2 h x 6/saptamana) a determinat

cresterea aportului proteic si caloric, a masei musculare, a albuminemiei si a
colesterolemiei la 12 bolnavi cu MPC moderata. O’Sullivan si col. au observat
cresterea semnificativa a aportului proteic dupa 8 saptamani de HD nocturna la 5
pacienti. Pierratos si col. au masurat azotul total al organismului dupa 6 luni de HD
nocturna la 24 pacienti, constatand cresterea masei musculare la 18 dintre acestia.
Totusi, aceste rezultate nu pot fi considerate suficiente pentru a recomanda HD
intensiva ca metoda de ameliorare a starii de nutritie la pacientii HD cu MPC.
23.4.6. Controlul acidozei metabolice
Studiile efectuate pind in prezent au arftat cd prevenirea si tratarea acidozei

metabolice poate diminua catabolismul proteic, creste albuminemia gi reduce riscul
de morbiditate si mortalitate.
Se recomand4 mentinerea HCO; seric predialitic la un nivel >20-22 mmol/l. La
pacientii la care acesta se situeaz4 constant <20 mmol/l, se recomanda administrarea de
suplimente orale de NaHCO; sau utilizarea unui dializat cu 40 mmol/l HCO;.
23.4.7. Terapia antiinflamatorie
Diversi agenti dietetici (soia, acizi grasi omega-3 polinesaturati, antioxidanti

vegetali) sau farmacologici (IECA, sartani, N-acetilcisteina, vitamina E, vitamina
D, sevelamerul, glitazonele, pentoxifilina) au demonstrat in unele studii la pacienti
renali sau non-renali propriet&ti antiinflamatorii, dar pana in prezent nu exista
dovezi suficiente pentru a recomanda astfel de tratamente in scopul prevenirii sau
tratarii MPC la pacientii HD.
23.4.8. Agentii stimulatori ai apetitului alimentar
Megestrol acetat (MA), un derivat sintetic de progesteron, poate crete apetitul prin
stimularea eliberarii neuropeptidului Y in hipotalamus, inhibarea centrului satietafii
si diminuarea activitatii unor citokine proinflamatorii. Cateva mici studii realizate
la pacienti HD au aratat ci administrarea de MA poate determina cresterea
apetitului, a aportului energetic si proteic si a greut&tii corporale. Pe de alta parte,
MA poate induce numeroase efecte adverse, precum: cefalee, ameteli, confuzie,
diaree, hiperglicemie, tromboembolism, metroragii, edeme, HTA si insuficienta
corticosuprarenala. fn consecinté, in absenta unor studii mari randomizate
controlate, utilizarea MA pentru prevenirea sau tratarea MPC la pacientii HD nu
poate fi actualmente recomandata in practica.
NEE
FISA DE EVALUARE SUBIECTIVA GLOBALA (SGA)

NUMELE PACIENTULUI
DATA
I. ANAMNEZA
1) Modificarea greutatii corporale
A. {fn ultimele 6 luni: kg
B. in procent crestere/scadere < 5%
scadere intre 5-10%
scddere > 10%
C. In ultimele 2 saptamani crestere
fara modificare
scadere
2) Modificarea regimului alimentar
D. Global nemodificat
modificat
E. Durata: saptamani
F. Tip de modificare: ___regim solid sub-optimal
___regim fn intregime lichid
___regim lichid hipocaloric
post
3) Simptome digestive (persistente > 2 saptamani)
nici un simptom; greata; varsaturi; diaree; anorexie
4) Tulburari functionale (legate de starea de nutritie):

forta musculara, rezistenta la efort
A. Global nici o tulburare
tulburare moderata
tulburare grava
B. Starea functionala in ultimele 2 saptamani___ameliorata
____ nemodificata
___agravata
II. EXAMENUL FIZIC
5) Semne de:
Pierdere de tesut adipos subcutanat
Atrofie musculara
Edeme
Ascita (pt. pacientii HD)
Il. ESTIMAREA STARII DE NUTRITIE (se indica 0 singura categorie):

A. Stare de nutritie buna
B. Malnutritie usoara/moderata
Malnutritie severa
oe
1. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Evaluation

diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalizes. Septembre
2003.
2. Aparicio M., Cano N., Chauveau P., Azar R., Canaud B., Flory A., Laville M., Leverve
X. Nutritional status of hemodialysis patients: A French national cooperative study.
French Study Group for Nutrition in Hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;
14:1679-1686.
3. Australian Kidney Foundation and Australia New Zealand Society of Nephrology.
CARI Guidelines (Caring for Australians with Renal Impairment). Sydney, 2003.
4. Avram M. M., Goldwasser P., Erroa M., Fein P A. Predictors of survival in continuous
ambulatory peritoneal dialysis patients: the importance of prealbumin and other
nutritional and metabolic markers. Am J Kidney Dis 1994; 23(1):91-98.
5. Avram M. M., Sreedhara R., Fein P., Oo K. K., Chattopadhyay J., Mittman N. Survival
on hemodialysis and peritoneal dialysis over 12 years with emphasis on nutritional
parameters. Am J Kidney Dis 2001; 37(1 Suppl 2):S77-S80.
6. Barton Pai A., Chretien C., Lau A. H. The effects of nandrolone decanoate on
nutritional parameters in hemodialysis patients. Clin Nephrol, 2002; 58:38-46.
7. Beto J. A, Bansal V. K. Medical nutrition therapy in chronic kidney failure: integrating
clinical practice guidelines. J Am Diet Assoc, 2004; 104:404-409.
8. Bossola M., Muscaritoli M., Tazza L., et al. Malnutrition in hemodialysis patients:
what therapy? Am J Kidney Dis, 2005; 46:371-386.
9. Bossola M., Tazza L., Luciani G. Mechanisms and treatment of anorexia in end-stage
renal disease patients on hemodialysis. J Ren Nutr 2009; 19:2-9.
10. Cano N. J. M., Fouque D., Roth H., et al. The French Study Group for Nutrition in
Dialysis. Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished
hemodialysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study. J Am Soc
Nephrol, 2007; 18:2583-2591.
11. Chertow G. M., Ackert K., Lew N. L., Lazarus M., Lowrie E. G. Prealbumin is as
important as albumin in ithe nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney
Int 2000; 58:2512-2517.
12. Chertow G. M., Lazarus J. M. Malnutrition as a risk factor for morbidity and mortality
in maintenance dialysis patients. In: Kopple J. D., Massry S. G. eds. Nutritional
Management of Renal Disease, 1997; Chap. 10. Williams & Wilkins, Baltimore.
13. Chiu Y. W., Kopple J. D., Mehrotra R. Correction of metabolic acidosis to ameliorate
wasting in chronic kidney disease: goals and strategies. Semin Nephrol, 2009; 29:67-74.
14. Chumlea W. C. Anthropometric and body composition assessment in dialysis patients.
Semin Dial. 2004; 17:466-470.
15. Churchill D. N., Taylor D. W., Cook R. J. et al. Canadian hemodialysis morbidity
study. Am J Kidney Dis 1992; 19:214-234.
16. Combe C., Chauveau P., Laville M. et al. Influence of nutritional factors and
hemodialysis adequacy on the survival of 1,610 french patients. Am J Kidney Dis
2001; 37 (1) suppl 2: S81-S88.
17. Combe C., McCullough K. P., Asano Y., Ginsberg N., Maroni B. J., Pifer T. B. Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the Dialysis Outcomes and
Practice Patterns Study (DOPPS): nutrition guidelines, indicators, and practices. Am J
Kidney Dis, 2004; 44(5 Suppl 2):39-46.
ET a eeeeeenniiinnenaneeemeememmmenel
18. da Costa J. A., Ikizler T. A. Inflammation and insulin resistance as novel mechanisms
of wasting in chronic dialysis patients. Semin Dial, 2009; 22:652-657.
19. Di Iorio B., Scalfi L., Terracciano V., Bellizzi V. A systematic evaluation of bioelectrical
measurement after hemodialysis session. Kidney Int 2004; 65:2435-2440.
20. Dumler F., Kilates C. Body composition analysis by bioelectrical impedance in chronic
maintenance dialysis patients: comparisons to the National Health and Nutrition
Examination Survey III. J Ren Nutr 2003; 13(2):166-172.
21. Dumin J. V. G. A., Womersley J. Body fat assessed from total body density and its
estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from
16 to 72 years. Br J Nutr 1974;32(1):77-97.
22. Dwyer J. T., Larive B., Leung J. et al. Nutritional status affects quality of life in
Hemodialysis (HEMO) Study patients at baseline. J Ren Nutr 2002; 12: 213-223.
23. Eknoyan G., Levey A., Beck G. J., Agadoa L. Y., Daugirdas J. T., Kusek J. W., Levin
N. W., Schulman G.: The hemodialysis (HEMO) study: rationale for selection of
interventions. Semin Dial 1996; 9:24-33.
24. Fleischmann E., Teal N., Dudley J., May W., Bower J. D., Salahudeen A. K. Influence
of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients. Kidney
Int 1999; 55:1560-1567.
25. Fouque D., Guebre-Egziabher F. An update on nutrition in chronic kidney disease. Int
Urol Nephrol 2007; 39:239-46.
26. Fouque D., Vennegoor M., ter Wee P., et al. EBPG guideline on nutrition. Nephrol
Dial Transplant. 2007;22 Suppl 2:ii45-87.
27. Fung F., Sherrard D. J., Gillen D. L. et al. Increased risk for cardiovascular mortality
among malnourished end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis, 2002; 40:
307-314.
28. Galland R., Traeger J., Arkouche W. et al. Short daily hemodialysis rapidly improves
nutritional status in hemodialysis patients. Kidney Int 2001; 60: 1555-1560.
29. Herselman M., Moosa M. R., Kotze T. J., Kritzinger M., Wuister S., Mostert D.
Protein-energy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in long-term
hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000; 10: 7-15.
30. Hiroshige K., Sonta T., Suda T. et al. Oral supplementation of branched chain amino
acid improves nutritional status in elderly patients on chronic HD. Nephrol Dial
Transplant 2001; 16: 1856-1862.
31. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. Carences nutritionnelles.
Etiologies et dépistage. Paris: INSERM, Collection Expertise Collective; 1999.
32. Johansen K. L., Kaysen G. A., Young B. S., Hung A. M., da Silva M., Chertow G. M.
Longitudinal study of nutritional status, body composition, and physical function in
hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2003; 77(4):842-6.
33. Johansen K. L., Mulligan K., Schambelan M. Anabolic effects of nandrolone decanoate in
patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA, 1999; 281:1275-1281.
34. Johansen K. L., Young B., Kaysen G. A., Chertow G. M. Association of body size with
outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr 2004; 80:324-32.
35. K/DOQI, National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for nutrition in
chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000; 35 (Suppl. 2): s1-140.
36. Kalantar-Zadeh K., Abbott K. C., Salahudeen A. K., Kilpatrick R. D., Horwich T. B.
Survival advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005; 81:543-54.
37. Kalantar-Zadeh K., Ikizler T. A., Block G., Avram M. M., Kopple J. D. Malnutrition-
inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J
2H
Kidney Dis, 2003; 42: 864-881.

38. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, et al. Time-dependant association
between body mass index and cardiovascular mortality in hemodialysis patients. J Am
Soc Nephrol 2004; 15(suppl):126A.
39. Kalantar-Zadeh K., Kleiner M., Dunne E., Ahern K., Nelson M., Koslowe R. et al. Total
iron binding capacity-estimated transferrin correlates with the nutritional subjective
global assessment in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31(2):263-272.
40. Kalantar-Zadeh K., Kopple J. D., Block G., Humphreys M. H. A malnutrition-
inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38(6):1251-1263.
41. Kalantar-Zadeh K., Mehrotra R., Fouque D., Kopple J. D. Metabolic acidosis and
malnutrition-inflammation complex syndrome in chronic renal failure. Semin Dial.
2004; 17:455-65.
42. Kalantar-Zadeh K., Supasyndh O., Lehn R. S., McAllister C. J., Kopple J. D. Normalized
protein nitrogen appearance is correlated with hospitalization and mortality in
hemodialysis patients with Kt/V greater than 1.20. J Ren Nutr 2003; 13:15-25.
43. Kaysen G. A. Association between inflammation and malnutrition as risk factors of
cardiovascular disease. Blood Purif, 2006; 24:51-55.
44. Klahr S., Levey A. S., Beck G. J., Caggiula A. W., Hunsicker L., Kusek J. W., Striker
G: The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the
progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study
Group. N Engl J Med 1994; 330:877-884.
45. Koo J.R., Yoon J. W., Kim S. G. et al. Association of depression with malnutrition in
chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1037-1042.
46. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Why is protein-energy wasting associated with
mortality in chronic kidney disease? Semin Nephrol, 2009; 29:3-14.
47. Leavey S. F., McCullough K., Hecking E., Goodkin D., Port F. K., Young E. W. Body
mass index and mortality in ‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis
patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).
Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2386-94.
48. Liu Y., Coresh J., Eustace J. A., Longenecker J. C., Jaar B., Fink N. E., Tracy R. P.,
Powe N. R., Klag M. J. Association between cholesterol level and mortality in dialysis
patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA 2004; 291(4):451-459.
49, Locatelli F., Fouque D., Heimburger O., Driieke T. B., Cannata-Andia J. B., Horl W.
H., Ritz E. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus. Nephrol Dial
Transplant, 2002; 17(4):563-72.
50. Locatelli F., Mastrangelo F., Raedelli F. et al. Effects of different membranes and
dialysis technologies on patient treatment tolerance and nutritional parameters. Kidney
Int 1996; 50:1293-1302.
51. Lowrie E. G., Lew L. N.: Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of
commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between
facilities. Am J Kidney Dis 15:458-482, 1990.
52. Mortelmans A. K., Duym P., Vandenbroucke J., De Smet R., Dhondt A., Lesaffer G.,
Verwimp H., Vanholder R. Intradialytic parenteral nutrition in malnourished
hemodialysis patients: a prospective long-term study. J Parenter Enteral Nutr 1999;
23(2):90-95.
53. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy: update 2000.
Am J Kidney Dis 2001; 37 (Suppl. 1): s7-64.
OSee CCC
54, O'Sullivan D. A., McCarthy J. T., Kumar R. et al. Improved biochemical variables,
nutrient intake, and hormonal factors in slow nocturnal hemodialysis: a pilot study.
Mayo Clin Proc 1998; 73:1035-1045.
55. Owen W. F., Lew N. L., Liu Y., Lowrie E. G., Lazarus J. M. The urea reduction ratio
and serum albumin concentrations as predictors of mortality in patients undergoing
hemodialysis. N Engl J Med 1993; 329:1001-1006.
56. Parker T. F., Wingard R. L., Husni L., Ikizler T. A., Parker R. A., Hakim R. M. Effect
of the membrane biocompatibility on nutritional parameters in chronic hemodialysis
patients. Kidney Int, 1996; 49:551-556.
57. Pierratos A., Ouwendyk M., Francoeur R. et al. Nocturnal hemodialysis: three-year
experience. J Am Soc Nephrol 1998; 9:859-868.
58. Pifer T. B., McCullough K. P., Port F. K. et al. Mortality risk in hemodialysis patients
and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-2245.
59. Santoro A., Mancini E. Cardiac effects of chronic inflammation in dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant, 2002; 17 [Suppl 8]: 10-15.
60. Shinaberger C. S., Kilpatrick R. D., Regidor D. L., et al. Longitudinal associations
between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
2006; 48: 37-44.
61. Sigrist M. K., Levin A., Tejani A. M. Systematic review of evidence for the use of
intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysis patients. J Ren Nutr,
2010; 20:1-7.
62. Societatea Romana de Nefrologie. Malnutritia in boala cronica de rinichi. (Ghiduri de
buna practica medical). 2008.
63. Stenver D. I., Gotfredsen A., Hilsted J., Nielsen B.: Body composition in hemodialysis
patients measured by dual-energy X-ray absorptiometry. Am J Nephrol 1995; 15:105-
110.
64. Stenvinkel P., Heimbiirger O., Lindholm B., Kaysen G. A., Bergstrém J. Are there two
types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between
malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol Dial
Transplant 2000, 15:953-960.
65. Stratton R. J., BBCRher G., Fouque D. et al. Multinutrient oral supplements and tube
feeding in maintenance dialysis: a systematic review and metaanalysis. Am J Kidney
Dis, 2005; 46:387-405.
66. Toigo G., Aparicio M., Oattman P., et al. Expert working group report on nutrition in
adult patients with renal insufficiency (Part 2 of 2). Clin Nutr, 2000; 19(4):281-291.
67. Vehe K. L., Brown R. O., Moore L. W., Acchiardo SR, Luther RW. The efficacy of
nutrition support in infected patients with chronic renal failure. Pharmacotherapy 1991;
11(4):303-307.
68. Visser R., Dekker F. W., Boeschoten E. W., Stevens P., Krediet R. T. Reliability of the
7-point subjective global assessment scale in assessing nutritional status of dialysis
patients. Adv Perit Dial 1999; 15:222-225.
69. Wolfe R. A., Ashby V. B., Daugirdas J. T., Agodoa L. Y., Jones C. A., Port FK. Body
size, dose of hemodialysis, and mortality. Am J Kidney Dis 2000; 35:80-8.
ee
Capitolul 24
DISLIPIDEMIA
24.1. PREVALENTA SI CARACTERISTICILE DISLIPIDEMIEI LA

PACIENTIT HD
Anomaliile calitative si cantitative ale lipidelor plasmatice, cu potential aterogen, sunt

prezente inca din stadiile precoce ale bolii cronice de rinichi - BCR (RFG < 50 ml/min).
Aceste anomalii se accentueazd in paralel cu progresia bolii si sunt deosebit de
frecvente si marcate in stadiul de boala renala cronica terminala (BRCT) si dializa.
Prevalenta dislipidemiei la pacientii HD (60-80%) este mai mare decat in populatia
generala si este independent de factori precum istoricul de sindrom nefrotic,
diureza restanta ori alte complicatii ale uremiei. Hipercolesterolemia este mai
frecvent intalnita la pacientii diabetici.
Daca in populatia general cresterea nivelului seric al lipoproteinelor bogate in
colesterol (LDL) este factorul de risc principal pentru ateroscleroza si boli
cardiovasculare, la pacientii uremici LDL sunt de regula, normale, sc4zute sau doar
usor crescute. in schimb, la acesti pacienti se constata alte tulburari lipidice, de
asemenea asociate cu un risc aterogen foarte inalt, si anume:
© lipoproteinele bogate in apo-B si trigliceride (VLDL si IDL) sunt mult crescute;
e LDL mici, dense (LDLmd) si bogate in apo-B (LDL de tip B) sunt relativ
crescute in raport cu LDL mari (de tip A);
e HDL sunt scdzute;
e lipoproteina (a) [Lp(a)] este crescuta.
24.2. Cauzele si mecanismele dislipidemiei

Cauzele si mecanismele dislipidemiei din BRCT sunt multiple:
24.2.1. Cresterea sintezei de lipoproteine ce contin apo-B

Cresterea sintezei de lipoproteine ce contin apo-B ar putea fi explicaté prin
hiperinsulinismul caracteristic BRCT si prin deficitul de camitina. Hiperinsulinismul,
indus de insulino-rezistenta perifericd si de sciderea epurarii renale a hormonului,
ee
creste aportul de acizi grasi liberi si stimuleaz4 sinteza VLDL la nivelul ficatului.
Deficitul de carnitind, o substanta ce intervine in transportul si in oxidarea acizilor
grasi, ale carei niveluri plasmatice si musculare sunt scazute in BRCT, este o alta
cauza presupusa (dar incerta) de hipertrigliceridemie.
24.2.2. Reducerea catabolizdrii VLDL de catre enzimele lipolitice, lipoprotein-

lipaza (LPL) si triglicerid-lipaza hepatica (TGLH).
Scaderea activitatii LPL determina reducerea catabolizarii chilomicronilor si a
VLDL, iar scaderea activitatii TGLH duce la acumularea resturilor de chilomicroni si a
IDL. Aceste anomalii enzimatice ar putea fi secundare insulino-rezistentei, tratamentului
cu heparina sau/si efectului unor toxine uremice. (S-a demonstrat ca activitatea
LPL gi a TGLH este mai mare la pacientii dializati cu membrane de polisulfone
decat la cei dializati cu membrane de acetat de celuloza, ceea ce sugereaza existenta
unui inhibitor enzimatic nedializabil prin membrana de celuloza, dar dializabil prin
cea de polisulfona.) Scdderea activitatii LPL este legata, de asemenea, de scdderea
apo-C II, un activator al enzimei, si de cresterea apo-C III, un inhibitor al acesteia.
24.2.3, Reducerea sintezei HDL

Reducerea sintezei HDL se datoreaza cresterii catabolismului apoA-I si scaderii
sintezei apoA-I, din motive necunoscute. Se adaugd un defect in transportul
colesterolului, din cauza scaderii activitatii LCAT (acil-transferaza lecitina/colesterol),
care duce la scdderea conversiei HDL3 la HDL2, gi a cresterii activitatii CETP
(proteina de transfer a esterilor de colesterol), care creste transferul esterilor de
colesterol de la HDL la LDL si VLDL, fiind un factor aterogen recunoscut.
24.2.4. Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a) este o particuld asemanatoare LDL, care contine apoB-100 si
apo(a). in populatia general s-a constatat o corelatie directi semnificativa intre
nivelul Lp(a) si incidenta bolii coronariene. S-a constatat ca la pacientii cu BCR
avansata gi la cei dializati cronic exista o crestere importanta a concentratiei Lp(a)
plasmatice. Cauzele acestei hiper-Lp(a) ar putea fi reprezentate de reducerea
excretiei si a metabolizarii renale a Lp(a), ca si de interventia unor factori inflamatori.
Unele cercetéri au sugerat ca Lp(a) reprezinté un factor de risc cardiovascular
independent la pacientii uremici, in timp ce altele nu au confirmat acest lucru.
24.3. SEMNIFICATIA DISLIPIDEMIEI CA FACTOR DE RISC.

»PARADOXUL” COLESTEROLULUI
Dislipidemia ar putea contribui la aterogeneza accelerata caracteristica uremiei.

Aterogenitatea crescuta a LDLmd este explicata prin (a) scdderea afinitatii acestora
pentru receptorul LDL si cregterea clearance-ului lor pe calea receptorului
DISLIPIDEMIA 381
persistentei lor prelungite in circulatie, (c) cresterea filtrarii prin endoteliul capilar,
datorati dimensiunilor mici a acestor particule si (d) cresterea afinitatii lor pentru
componente ale matricii extracelulare, precum proteoglicanii din peretele arterial.
Modificarea lipoproteinelor, prin oxidare, carbamilare sau glicare avansata, contribuie
la reducerea clearance-ului IDL pe calea receptorului pentru LDL. Aceste LDL
modificate sunt avid fagocitate de macrofage, care se transforma astfel in “celule
spumoase”, cu un rol esential in aterogeneza. De asemenea, LDL oxidate au efecte
proinflamatorii, ce duc la apoptoza celulelor musculare netede, a celulelor
endoteliale si a monocitelor.
Nu existd studii mari, prospective, privind influenta dislipidemiei asupra riscului
cardiovascular la pacientii cu BRCT. Cercetarile realizate pana in prezent au avut
rezultate contradictorii. Acest lucru nu este surprinz&tor, avand in vedere limitele
acestor studii: caracterul transversal, numarul mic de pacienti inclusi, distinctia
insuficienta intre complicatiile cardiovasculare legate de ateroscleroza si cele de alte
cauze, absenta corectiei pentru alti factori de risc si evaluarea grosiera a profilului
lipidic. Majoritatea studiilor longitudinale, de mici dimensiuni, nu au relevat nici 0
relatie intre nivelul colesterolului total, al LDL-colesterolului si al trigliceridelor,
pe de o parte, si mortalitatea cardiovasculara, pe de alta parte, la pacientii HD.
Fat de cele observate in populatia generala, la acesti pacienti s-a evidentiat de
citre unii cercetitori o relatie particulara, aparent paradoxald, intre colesterolemie $i
mortalitatea generala si cardiovasculara. Aceasta relatie poate fi descrisa de 0 curba
in ,,U”: riscul cel mai mare il au pacientii cu colesterolemia < 150 mg/dl, apoi
riscul scade progresiv cu cresterea colesterolemiei, pentru a creste din nou de Ja un
nivel al colesterolemiei de > 300 mg/dl. De asemenea, este important de amintit
aici rezultatul negativ al studiului 4 D” (Deutsche Diabetes Dialyse Studie).
Acest studiu multicentric, randomizat, prospectiv a inclus 1255 pacienti HD cu
diabet zaharat tip 2, care au primit fie atorvastatina 20 mg/zi, fie placebo. Dupa 4
saptimani de tratament, nivelul mediu al LDL-colesterolului a scazut cu 42% (pana
la 72 mg/dl) la grupul tratat cu atorvastatina si doar cu 1,3% la grupul placebo.
Cu toate acestea, pe parcursul a 4 ani de urmarire, atorvastatina nu avut nici o
influent’ asupra_,,end-point”-ului primar, reprezentat de ansamblul deceselor
cardiace, al infarctelor miocardice non-fatale si al accidentelor vasculare cerebrale.
in particular, atorvastatina s-a asociat cu o reducere a ratei infarctului de miocard,
dar, surprinzator, cu o dublare a riscului de accident vascular cerebral.
Acest aparent ,,paradox al colesterolului” la pacientii HD ar putea avea cel
putin trei explicatii: (1) mortalitatea cardiovasculara la acesti pacienti este
predominant determinat& de aritmii ventriculare asociate cardiomiopatiei uremice
mai degraba decAt aterosclerozei coronariene; (2) relatia colesterol-mortalitate nu
depinde doar de riscul aterogen, ci si de inflamatie si malnutritie — situatii care se
asociaza, in acelasi timp, cu niveluri reduse ale colesterolemiei si cu mortalitate
ridicaté; (3) dislipidemia uremicd ramane deosebit de aterogend, desi se
caracterizeaz prin niveluri normale sau chiar scdzute ale colesterolemiei.
Sl eeeeeenniainneneeemeeeenemn
24.4. EVALUAREA DISLIPIDEMIEI IN PRACTICA CURENTA

LA PACIENTII HD
Dat fiind profilul lipidic aterogen complex, caracteristic pacientilor HD, evaluarea
riscului cardiovascular la aceasta populatie ar necesita analize biochimice mai
sofisticate decdt simpla masurare a nivelului colesterolului total si al LDL-
colesterolului. Din pacate, dozarea tuturor lipoproteinelor [resturi de VLDL, IDL,
LDLmd, Lp(a)] nu este accesibila laboratoarelor obisnuite. Totusi, nivelul
trigliceridelor serice poate fi folosit ca un indicator indirect (,,marker-surogat”) al
nivelului LDLmd, intrucat trigliceridele au un rol important in sinteza acestora, iar
0 trigliceridemie de peste 177 mg/dl (2 mmol/l) se coreleaza cu LDLmd crescute,
cu o sensibilitate de 86% si o specificitate de 79%. De asemenea, nivelul
colesterolului non-HDL (= colesterolul total - HDL-colesterolul) este un marker-
surogat al particulelor bogate in apo-B (VLDL, IDL si LDL) si care se coreleaza cu
gradul ateromatozei aortice si cu grosimea intima-media carotidiana.
in practici, se recomanda ca, la toti pacientii HD, si se masoare nivelul
plasmatic al colesterolului total, al HDL-colesterolului si al trigliceridelor. Pe baza
acestora se vor calcula LDL-colesterolul (prin formula lui Friedwald: LDL-colesterolul
= colesterolul total - HDL-colesterolul — trigliceridele/5) si colesterolul non-HDL.
Aceste determinari trebuie facute la intrarea in dializa, dupa trei luni si apoi la fiecare
sase luni. Daca se initiaz4 masuri igieno-dietetice sau/si farmacologice hipolipemiante,
profilul lipidic trebuie monitorizat la fiecare sase siptamani. Daca nivelurile-tinta
ale parametrilor lipidici au fost atinse, masuratorile se vor efectua o data la 4-6 luni.
Este bine ca recoltarea probelor de sénge pentru determinarile lipidice sa se faca pe
nemancate gi imediat inainte sau la cel putin 12 ore dupa HD, deoarece exista
dovezi ca sedinta de HD modifica acut lipidemia, in special trigliceridemia.
Examinarea lipidogramei nu trebuie facuta dupa o interventie chirurgicala sau
in alte stari ce pot induce modificari acute ale profilului lipidic (infectie acuta,
accidente vasculare). De exemplu, intr-un infarct miocardic acut, nivelul LDL-
colesterolului trebuie determinat la debut sau in primele 24 ore si poate fi luat ca
reper pentru o decizie terapeutica, dar ulterior acesta scade semnificativ si poate
ramane scazut astfel timp de mai multe saptimani. fn bolile infectioase, activarea
proteinelor de faza acuta si cresterea nivelului unor citokine circulante se pot asocia
cu scaderea colesterolemiei.
La pacientii cu colesterolul total < 150 mg/dl, fara alte comorbiditati, trebuie
cercetata o posibila stare de malnutritie.
Orice pacient la care se depisteazi LDL-colesterolul crescut sau alte anomalii
lipidice (colesterol total crescut, trigliceride crescute si/sau HDL-colesterol scazut)
trebuie sa fie investigat pentru eventuale boli asociate, precum hipotiroidism, icter
obstructiv, diabet, si chestionat cu privire la consumul de alcool si al unor
medicamente ca steroizi anabolizanti, corticosteroizi ori progestative.
Pana in prezent nu exista tratamente eficace de reducere a Lp(a) si nici studii
interventionale privind influenta acestor tratamente asupra complicatiilor
oe
DISLIPIDEMIA 383
cardiovasculare. De asemenea, nu exist& metode standard si fiabile de masurare a

nivelului Lp(a). in aceste conditii, Z. Massy considera c4 importanta clinica a
dozarii Lp(a) serice si a tratarii acesteia sunt discutabile si nu se pot emite inca
recomandari fundamentate stiintific in aceast4 privinta la pacientii uremici. Pe de
alta parte, grupul de experti europeni EBPG (2002) recomanda (admitand gradul de
subiectivism pe care se bazeazi aceasta recomandare) masurarea concentratiei
Lp(a) la pacientii dializati cu speranta de viata indelungata, la intervale de 6 luni.
fn concluzie, considerim ca pentru pacientii dializati din Romania este

recomandabil sa se evalueze profilul lipidic la intrarea in dializa si ulterior cel putin
bianual, acest profil trebuind s4 cuprindé masurarea colesterolului total, a HDL-
colesterolul si a trigliceridelor si determinarea prin calcul a LDL-colesterolului si a
colesterolului non-HDL.
24.5. TRATAMENTUL DISLIPIDEMIEI LA PACIENTII HD
in populatia generala, cercet&ri clinice si epidemiologice au aratat ci LDL-

colesterolul crescut este un factor predictiv major de complicatii cardiovasculare $i
cA masurile terapeutice care scad nivelul LDL-colesterolului reduc semnificativ
riscul acestor complicatii. O metaanaliza a 58 studii clinice randomizate a relevat ca
sciderea LDL-colesterolului cu 40 mg/dl se asociaza cu scdderea cu 36% a riscului de
mortalitate de cauza cardiaca si de infarct miocardic non-fatal.
fn schimb, asa cum am mentionat mai sus, pentru pacientii uremici exist
putine dovezi ci LDL-colesterolul ar reprezenta un factor de risc similar cu cel
observat in populatia generala. fn plus, la aceast categorie de pacienti nu exista
pana in prezent studii interventionale randomizate si controlate care sé demonstreze
cd tratamentul dislipidemiei ar reduce incidenta afectarii cardiovasculare. Pe de alta
parte, tratamentul cu inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine) are aceeasi
eficacitate si tolerabilitate ca si in populatia generala. Din aceste considerente,
majoritatea autorilor sunt de acord ca, la pacientul uremic cu dislipidemie, conduita
diagnostica si terapeuticd trebuie si se bazeze, prin extrapolare, pe recomandarile
emise de expertii europeni (Joint European Societies) sau americani (National
Cholesterol Education Program — Adult Treatment Panel, NCEP-ATP III) pentru
populatia generala.
Conform recomandarilor NCEP-ATP III din 2004, obiectivul terapeutic pentru
LDL-colesterol Ja pacientii cu risc cardiovascular inalt (>20%) este < 70 mg/dl. Pe
de alti parte, pentru populatia HD, ghidurile americane (K/DOQI), emise in 2003,
indic& drept niveluri-tinta < 100 mg/dl pentru LDL-colesterol si < 130 mg/dl
pentru colesterolul non-HDL. La pacientii cu LDL-colesterol 2 100 mg/dl, colesterol
non-HDL > 130 mg/dl saw/si trigliceride > 180 mg/dl, trebuie initiate masuri igieno-
dietetice. Se recomanda realizarea de anchete sau jurnale alimentare privind
cantitatea i tipul de grisimi consumate. Aceste anchete trebuie repetate anual, daca
ee SS
obiectivele nu sunt atinse sub terapie medicamentoasa hipolipemianta asociata.
e Masurile igieno-dietetice se refera la: (1) reducerea aportului de grasimi saturate

si colesterol; (2) cresterea activitatii fizice si (3) controlul greutatii corporale.
O dieta rezonabila trebuie si cuprinda glucide 50-60% din necesarul caloric,
grasimi saturate < 7%, grasimi polinesaturate = 10%, grasimi mononesaturate >
20% si un aport total de grasimi de 25-30%. De asemenea, se recomanda un
consum de colesterol < 200 mg/zi si de fibre 20-30 g/zi. in acelasi timp, insa, nu
trebuie uitat faptul cd pacientii dializati sunt deja supusi multor restrictii
dietetice, iar impunerea unor restrictii suplimentare poate cregste riscul de
malnutritie. Practic, in conditiile tarii noastre, absenta dieteticienilor in centrele
de dializa, la care se adauga dieta traditionala bazata pe grasimi caracteristica
multor zone rurale, fac ca aceste recomandari sa fie dificil de implementat si
monitorizat in practica.
e Daca dupa trei luni de regim igieno-dietetic LDL-colesterolul ramane > 100 mg/dl, se
recomanda initierea tratamentului cu un inhibitor al HMG-CoA reductazei (statind).
Statinele sunt agentii cei mai eficienti pentru reducerea LDL-colesterolului la
pacientii HD gi trebuie, in general, sa reprezinte indicatia de electie ca terapie
initiala. Dozele la pacientii HD sunt aceleasi ca la populatia generala pentru
atorvastatina si pravastatind, dar ele trebuie reduse cu 50% in cazul celorlalte
statine. O metaanalizi a demonstrat o scadere medie cu 50-55 mg/dl a
colesterolului total si a LDL-colesterolului si cu 34 mg/dl a trigliceridelor si o
crestere cu 4,8 mg/dl a HDL-colesterolului sub tratament cu statine la pacienti
HD. Alte studii au aratat ca statinele reduc, de asemenea, nivelul LDL oxidate si
au un efect antiinflamator (exprimat prin sciderea CRP). in DOPPS, un studiu
transversal care a inclus peste 17.000 pacienti HD din Europa, SUA si Japonia,
tratamentul cu statine s-a asociat cu 23% mai putine decese de cauza cardiaca.
Datele din registrul USRDS din 2002 indica o rata a mortalitatii cardiovasculare
cu 36% mai mica la pacientii tratati cu statine. Pe de alta parte, dupa cum am
mentionat, studiul “4 D” (singurul mare studiu prospectiv, randomizat, controlat,
efectuat pand in prezent) nu a evidentiat nici un beneficiu al atorvastatinei,
comparativ cu placebo, in privinta morbi-mortalitatii cardiovasculare. Sub tratamentul
cu statine, trebuie monitorizate probele functionale hepatice (la fiecare gsase
saptamani) si CPK (numai daca apar simptome musculare). Daca nivelul-tinta al
LDL-colesterolului nu este atins dupa sase saptamani, se creste progresiv doza de
medicament. Daca nici doza optima nu reuseste sa controleze nivelul LDL-
colesterolului, se vor avea in vedere masuri terapeutice suplimentare.
e Acidul nicotinic si niacina scad LDL-colesterolul cu 5-25% si trigliceridele cu
20-50%, prin inhibarea sintezei de VLDL. Pe de alta parte, determina frecvent
efecte adverse, precum flush, hiperglicemie, hiperuricemie, tulburari gastro-
intestinale $i hepatotoxicitate, ceea ce limiteaza mult utilizarea acestor agenti.
© Chelatorii acizilor biliari stimuleaza indirect conversia colesterolului la acizi
biliari, ceea ce determina cresterea expresiei receptorilor hepatici pentru LDL.
ee
DISLIPIDEMIA 385
in consecinta, acesti agenti reduc LDL-colesterolul cu 15-30%, dar pot provoca

tulburari gastro-intestinale si constipatie si sunt contraindicati in caz de hiper-
trigliceridemie, pe care o pot agrava. Nu necesita reducerea dozelor la pacientii
HD si se pot administra in combinatie cu statine.
e Sevelamer-HCl, un hidrogel neabsorbabil de polialilamina, este utilizat drept
chelator de fosfati, avand in plus efecte favorabile pe termen scurt asupra
profilului lipidic, prin reducerea absorbtiei intestinale a acizilor biliari: scade
LDL-colesterolul cu 20-30%, creste HDL-colesterolul cu 5-18% si nu modifica
trigliceridele; aceste efecte se datoreazi probabil fixarii intestinale a acizilor
biliari.
e Ezetimibe inhiba absorbtia intestinalé a colesterolului alimentar si biliar,
reducand colesterolul total si LDL-colesterolul cu 15-20%. Se administreaza in
doza de 10 mg/zi si se poate asocia cu statine sau alti agenti hipolipemianti, dar
pana in prezent eficacitatea si siguranta sa nu au fost studiate la pacientii HD.
Pacientii cu trigliceridemie intre 180-499 mg/dl trebuie tratati, dupa 3 luni de
regim igieno-dietetic, cu un inhibitor de HMG-CoA reductazd, urmarindu-se
reducerea colesterolemiei non-HDL la un nivel < 130 mg/dl. Trigliceridemia
crescuta 180-499 mg/dl nu este folosité ca parametru-tinta al terapiei, dar
reprezinta un factor de risc coronarian ce indica necesitatea tratamentului, chiar
daca LDL-colesterolul nu este crescut.
e La pacientii cu o trigliceridemie > 500 mg/dl trebuie administrat un derivat de
acid fibric. Fibratii activeazi receptorul PPAR-a, stimuland astfel oxidarea
acizilor grasi si sinteza LPL gsi reducdnd productia hepatica de apoClll.
Ca urmare, se reduc trigliceridele si VLDL, creste nivelul HDL si se modifica
favorabil raportul LDL tip A/LDL tip B. Cele mai frecvente efecte adverse ale
fibratilor sunt miozita si rabdomioliza. Aceste efecte adverse pot fi minimalizate
prin ajustarea dozei in functie de gradul insuficientei renale. Gemfibrozilul este
bine tolerat, nu are tendinté de acumulare si toxicitate, si poate reduce mortalitatea
cardiovasculara (dupa cum a fost recent demonstrat de studiul VA-HIT). Desi
multi autori considera cd gemfibrozilul, 600 mg/zi, nu este periculos pentru
pacientii HD, totusi, in unele tari europene acest medicament nu este disponibil
sau chiar este contraindicat in caz de IRC avansati. in schimb, fenofibratul
comport’ un rise cert si trebuie administrat cu mare prudent ori evitat la pacientii
dializati. Combinarea unui derivat de acid fibric cu un inhibitor de HMG-CoA
reductaza este de asemenea de evitat, din cauza riscului crescut de rabdomioliza.
e La pacientii cu hipertrigliceridemie > 800 mg/dl, rezistenti la masurile anterioare,
este recomandabila administrarea de acizi grasi omega-3 polinesaturati. Acidul
eicosapentanoic reduce lipidemia gsi resturile de lipoproteine gi previne
peroxidarea LDL in vivo la pacientii dializati.
Folosirea heparinelor cu greutate moleculard micd (in locul heparinei

nefractionate) drept anticoagulante in HD poate avea efecte favorabile asupra
profilului lipidic, sciz4nd variabil nivelurile colesterolului total, trigliceridelor,
[it pereeeeeensinnenneenennniimeneenennimmeamall
VLDL, Lp(a) si apoB, probabil prin stimularea eliberarii LPL. Dializa ,, high-flux”
cu membrane de polisulfond sau poliamidaé stimuleaza, de asemenea, activitatea
LPL, putand scadea trigliceridemia cu 10-30%. Totusi, studiul HEMO nu a demonstrat
nici un efect al acestor tipuri de membrane asupra ratei supravietuirii.
1, Covic A., Gusbeth-Tatomir P., Segall L. “Dislipidemia”si “Lipoproteina (a)” — in

“Afectarea cardiovasculara in boala renala cronica”, Ed. Polirom, 2005; pp. 53-81.
2. Liu J. & Rosner M. H. Lipid abnormalities associated with end-stage renal disease.
Semin Dial, 2006; 19(1):32-40.
Liu J., Kalantarinia K., Rosner M. H. Management of lipid abnormalities associated
with end-stage renal disease. Semin Dial, 2006; 19(5):391-401.
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Group: K/DOQI clinical
practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease.
Am J Kidney Dis, 2003; 41(4 suppl 3):I-IV, $1-91.
Wan R. K., Mark P. B., Jardine A. G. The cholesterol paradox is flawed; cholesterol
must be lowered in dialysis patients. Semin Dial, 2007; 20(6):504-509.
Vaziri N. D. & Moradi H. Mechanisms of dyslipidemia of chronic renal failure.
Hemodial Int, 2006; 10:1-7.
Vaziri N. D. Dyslipidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms, and
potential consequences. Am J Physiol Renal Physiol, 2006; 290:262-272.
Capitolul 25
IMUNITATEA SI COMPLICATIILE INFECTIOASE
25.1. DATE EPIDEMIOLOGICE
Complicatiile infectioase, in special cele bacteriene reprezinté o cauza

importanti de morbiditate la pacientii cu insuficienté renala. Desi mortalitatea
prin infectii in populatia general a sczut, complicatiile infectioase reprezinta a
doua cauzi de mortalitate la pacientii cu insuficienta renala.
in studiul HEMO cuprinzand 1846 de hemodializati din SUA, 42,4% subiecti
au fost spitalizati cel putin o dat& in 34 luni pentru o infectie grava (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Frecventa si severitatea infectiilor

ce au condus la spitalizarea hemodializatilor in studiul HEMO
Tipul
de infectie Frecventa (%) | Deces (%)
Endocardita 25 30.4
Infectie urinara 3.5 0
Parti moi/os 3:5 9.1
Picior diabetic 4.5 10
Gastro-intestinala 6 212
Arterita 75 16.4
Pneumopatie 21 13.6
Acces vascular 22 6.6
Altele/nedeterminata 28.5 24
Complicatiile infectioase sunt la originea a aproximativ 20% din

decesele pacientilor hemodializati. Daca ne raportim la populatia generala si
dupa ajustarea pentru varstd, sex si diabet, riscul de deces prin sepsis este de 20
de ori mai mare la transplantati si de 100 de ori mai mare la dializati. Riscul de
moarte prin pneumopatie este de 10 ori mai mare la pacientii dializati.
25.2. Etiopatogenie
Incidenta crescuta a infectiilor este legata pe de o parte de expunerea crescuta

la agentii infectiosi, iar pe de alta parte de modificarea statusului imun.
exeance,_anmmee eens:
in afara de efectul direct al toxinelor uremice asupra functiilor celulelor imune,

mai intervin si alti factori: boala primara, tratamentul imunosupresor, pierderea
urinara de proteine imunocompetente, vaccinarea, tratamentul cu fier, malnutritia,
hiperparatiroidismul secundar, etc.
25.2.1. Expunerea crescuta la agentii infectiosi
Expunerea crescuta la agentii infectiosi deriva din afectarea barierelor naturale

antiinfectioase (cutanata, uroteliala) si din riscul infectios nosocomial.
25.2.1.1. Afectarea barierelor naturale antiinfectioase

Pielea sanatoasa reprezinta o barier4 fizicé eficace impotriva agentilor microbieni.
La pacientii dializati, integritatea cutanataé este intrerupta prin punctionarea
repetata a caii de abord vascular si prin prezenta cateterelor venoase centrale sau
peritoneale. Infectiile cutanate - avand ca punct de plecare calea de abord
vascular - ocup4 primul loc printre infectiile pacientilor dializati. in aparitia
acestora intervin si modificarile cutanate caracteristice pacientilor uremici:
xerosis cutis produsa datorita scaderii secretiei glandelor sudoripare, pruritul cu
leziuni de grataj, leziunile de calcifilaxie. La acestea se adauga flora normala
rezidenta (stafilococi coagulazo-negativi, difteroizi) atasata la straturile profunde
ale pielii (rezistenta la indepartare prin masurile de igiena obisnuite) si portajul
nazal de Stafilococ auriu (semnificativ mult mai mare decat in populatia
generala). Un studiu retrospectiv pe aproximativ 400 000 pacienti dializati din
SUA, releva faptul ca riscul de septicemie a fost de 17,5 episoade/100 pacienti-
ani in hemodializa si 8 episoade/100 pacienti-ani in dializi peritoneala,
principalii germeni identificati fiind stafilococii.
Afectarea barierei uroteliale contribuie de asemenea la riscul infectios.
Infectiile urinare au fost putin studiate la pacientii dializati. Colonizarea bacteriana
este favorizata de scdderea diurezei reziduale, prezenta antecedentelor de infectii
ale parenchimului renal, litiaza, rinichi polichistic. fn studiul bacteriemia cu
bacili gram negativi a fost de 2,9 episoade/100 pacienti-ani.
25.2.1.2. Riscul infectios nosocomial

Aparitia infectiilor nosocomiale este favorizata de utilizarea tehnicilor invazive
de diagnostic, spitalizairilor repetate, utilizarii frecvente a antibioterapiei,
comorbiditatilor asociate statusului uremic (varsta, diabet, malnutritie).
Comorbiditatile apreciate prin scorul Charlson sunt mult mai frecvente la
pacientii dializati si reprezinta un factor de risc de infectie nosocomiala. Infectia
urinara este infectia nosocomiala cea mai frecventé la pacientii uremici
(4,2/1000 pacienti - zi), comparativ cu subiectii non-dializati (0,7/1000 pacienti
— zi), desi ponderea sondajului urinar a fost identic in cele doua grupuri.
Germenul cel mai frecvent implicat a fost Candida la pacientii dializati si E coli
la non dializati.
SS ee
IMUNITATEA $I COMPLICATIILE INFECTIOASE 389
Respectarea masurilor de igiena si a tehnicilor de decontaminare a circuitelor

extracorporeale a scdzut riscul de contaminare bacteriana sau virald. Totusi,
D Agata si col., intr-un studiu prospectiv (Nashville SUA) a aratat ca riscul
infectios nosocomial ramane mult mai crescut la pacientii dializati (9,1/1000
pacienti - zi), chiar si dupa ajustarea in functie de durata de spitalizare,
comparativ cu subiectii nondializati (3,8/1000 pacienti — zi).
25.2.2. Modificarea statusului imun
Modificarile imunititii inndscute gsi adaptative determina o stare de

imunodeficienta relativa la pacientul uremic si dializat, ce contribuie alaturi de
expunerea crescuté la agentii infectiosi, la cresterea incidentei infectiilor.
Modificarile imunitatii inndscute la pacientii hemodializati sunt evidente atat la
nivelul imunitatii umorale, cat si a celei celulare.
25.2.2.1. Imunitatea inndscuté umorala

Activarea in cascada a complementului (C) duce la formarea complexului de
atac membranar, determinand crearea unui por in membrana plasmaticd a
bacteriilor sensibile si liz& celulara osmotica. Activarea C se poate produce pe
cale alterna prin legarea complexului C3bB pe o suprafata activatoare (saraca in
glicozaminoglicani), pe cale clasica prin legarea Clq la complexele imune, si pe
calea lectinelor. Subunitatile C3a, C5a eliberate au un efect agonist pentru
numeroase celule, in special pentru neutrofile. Aceasti activare este pusa in
evident& prin masurarea concentratiilor de C3a, CS5a, sau C5b-9 mai crescute in
linia venoas4 comparativ cu linia arteriala.
Activarea C pe cale alterna poate fi declansata prin legarea C3b la grupul
hidroxil al celulozei. Substitutia grupdrilor hidroxil de catre acetat (acetat de
celuloza), dietil amini-etil (hemophan) sau de un grup benzil (SMC) permite
diminuarea intensit&tii activarii complementului. La contactul cu membrana de
cuprofan, structura polizaharidica, activarea C pe cale alterna este maxima la 15
minute, valorile revenind la normal spre sfarsitul dializei. Prin activare se
genereazi anafilatoxinele C3a si C5a care activeaza monocitele si neutrofilele,
inducand prin sechestrarea lor pulmonara neutropenie $i monocitopenie, cele
mai vizibile efecte ale activarii C.
Activarea C pe calea clasica de c&tre membranele celulozice este intarziata
la pacientii cu hipogamaglobulinemie sau la pacientii cu deficit genetic in C4. Pe
de alt parte, serul normal contine antocorpi anti-polizaharidici care se pot fixa pe
celuloza si declansa activarea C pe calea clasica.
Membranele artificiale nu au mecanismele limitative de control ale activarii
C similare cu cele existente pe suprafetele celulelor umane, fapt ce conduce la
aparitia convertazelor C3 si C5 dupa depozitarea C3 pe suprafata lor.
Membranele celulozice modificate si membranele sintetice biocompatibile
determina o activare mai scdzuté a C. Concentratia C3a in linia venoasa este
multiplicaté cu 35 faté de nivelul seric bazal, daca se utilizeazi dializoare pe baza
—
de cuprofan, cu 10 daca se utilizeaza dializoare pe baz de hemofan gi cu 5,7 in

cazul dializoarelor pe baza de polisulfona. Membranele de polimetilmetacrilat,
poliacrilonitril, etilenvinalcool sau policarbonat activeazi de asemenea C in
vitro. Mecanismele in aceste cazuri sunt legate de adsorbtia proteicd. Unele
membrane au capacitatea de a adsorbi anafilatoxinele C3a gi C3b eliberate in
situ. Aceasta proprietate poate limita efectul sistemic al mediatorilor inflamatiei.
Reducerea activarii C de catre membranele de dializa poate fi realizata
prin mascarea gruparilor hidroxil, utilizarea membranelor high-flux mai
biocompatibile, coatingul membranelor cu heparina (heparina creste activarea C
pe cale alterna prin favorizarea interactiunii factorului B cu C3b sau vitamina E
(legarea vitaminei E de polimerul glucozei reduce stresul oxidativ, amelioreaza
leucopenia indusa de membrana, scade eliberarea mieloperoxidazei si
amelioreaza disfunctia endoteliala, utilizarea receptorului solubil de tip 1
recombinat al C (in vitro).
25.2.2.2. Imunitatea inndscuta celulara

¢ comportamentul neutrofilelor la pacientii hemodializati
Functia fagocitara a neutrofilelor este afectata in pre si postdializa. Scaderea
expresiei receptorilor Fc constatati la suprafata neutrofilelor uremicilor poate sa
determine deficienta fagocitozei dependenta de imunoglobuline.
in studiul lui Vanholder si col., pe 126 de pacienti hemodializati s-a stabilit o
corelatie intre defectul de fagocitoza al neutrofilelor uremice testate in vitro
si nivelul PTH. Mecanismul de actiune al PTH nu este cunoscut, dar
cresterea concentratiei de calciu intracelular joaca un rol important. Cele
doua anomalii pot fi corectate la sobolanii uremici prin paratiroidectomie sau
administrare de verapamil. La om, paratiroidectomia a condus la scaderea
concentratiei de calciu intracelular si ameliorarea defectului de consum al
oxigenului de catre neutrofilele uremice, confirmand inca o data rolul PTH
in cresterea concentratiei Ca intracelular a neutrofilelor si a anomaliilor
functionale corespunzatoare.
Functia fagocitara a neutrofilelor este suprimata in timpul dializei cu
membrane de cuprofan si nu este afectaté daca se utilizeaza membrane care
nu activeazi C. Unii autori raporteaza o corectie partial a deficitului de
fagocitoza dupa o sedinté de dializd, sugerand implicarea anumitor toxine
uremice in inhibarea fagocitozei. in ciuda epurarii toxinelor, hemodializa
cronica pare sa agraveze pe termen lung defectul de fagocitoza, indexul de
fagocitozi a neutrofilelor pacientilor uremici dializati cu membrane de
celuloza sau polisulfone fiind semnificativ mai scazut fata de al uremicilor
non-dializati sau al dializatilor peritoneal.
Apoptoza neutrofilelor este accelerata la pacientii uremici datorata toxicitatii
uremice. Implicarea toxinelor uremice in inducerea apoptozei neutrofilelor
este sustinuta de capacitatea serului uremic de a accelera apoptoza
neutrofilelor sinatoase si de cresterea expresiei proteinelor inductoare de
ia
IMUNITATEA SI COMPLICATIILE INFECTIOASE 391
apoptoza Fas. Apoptoza este mai importanta in cazul utilizarii membranelor

de cuprofan, dar este regasité si la membranele biocompatibile ca
polisulfonele.
Inhibarea migrdrii neutrofilelor de catre toxinele uremice duce la scdderea
celulelor efectoare la nivelul zonei inflamate, si in consecinté scad
clearence-ul bacterian. Leptina, lanturile usoare K si 4, AGE determina
inhibarea chimiotactismului neutrofilelor.
Scdderea puterii bactericide a neutrofilelor uremice deriva din deficitul de
productie al radicalilor liberi de oxigen intra sau extracelulari ca raspuns la
fagocitoza si de stimularea inadecvata a degranularii ce conduce la un deficit
relativ al enzimelor bactericide (elastaz’, proteinaza 3, catepsina G,
lactoferina). Degranularea neutrofilelor si eliberarea de elastaza si
lactoferina este raportata in cursul sedintelor de hemodializi cu membrane
celulozice si sintetice
¢ Alterarea functiilor monocitelor este similara cu cea observata la neutrofile.
Celulele sunt activate in stare bazali, capacitatea de fagocitozi este
diminuata dupa stimulare iar apoptoza este acceleratéa. O caracteristica a
monocitelor la pacientii hemodializati este productia crescuta de citokine
proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNFa), indusi de activarea C de catre
membrana de dializa.
e Limfocitele natural-killer (NK) ce exercita o citotoxicitate natural, sunt in
numéar scAzut la pacientii cu insuficientaé renala cronica. La hemodializati
membranele de dializ (in special cele de cuprofan) induc o crestere a numarului
de celule NK circulante si o scddere a activitatii lor citotoxice in vitro.
25.2.2.3. Imunitatea adaptativa umorala

Scaderea raspunsului umoral la pacientii uremici a fost documentata in cursul
administrarii vaccinului antihepatitic B, antitetanic si antidifteric. Nu se observa
acelasi lucru cu vaccinul anti pneumococic (antigene timo-independente) ce
induce o productie normala de anticorpi.
La subiectii uremici productia de imunoglobuline in vitro de catre
limfocitele B activate este normala, ceea ce semnificd c& deficitul imunitatii
umorale nu este legat de o anomalie intrinsecd a functiei limfocitului B.
Deficitul ar fi mai degraba la nivelul functiei limfocitului T helper sau a
prezentarii antigenului. Frecventa crescuté a autoanticorpilor (antitiroidieni,
antiendoteliali, antifosfolipidici, etc) ca si prezenta anticorpilor antioxid de
etilend sugereaza o stare de activare a LB.
Pacientii cu IRC in predializa si mai ales cei dializati au un raspuns scazut la
vaccinarea impotriva hepatitei B. Acest fapt este legat de proliferarea scazuta in
vitro a LT si productia scazuté de IL-2. Activarea LT helper este elementul
principal pentru raspunsul umoral deterrminand o productie de anticorpi ca
raspuns la vaccinare. Deficienta LT poate fi explicaté prin scdderea numéarului
de limfocite, a raportului CD4/CD8, deficitul de costimulare datorat expresiei
mens | A eee
reduse a moleculelor costimulatoare CD86 de la nivelul celulelor prezentatoare

de antigen.
fn afara de deficienta cantitativa a LT exprimata prin sc&derea proliferarii si
productiei de IL-2, in uremie existé si o deficienti calitativa-reflectati prin |
predominenta pattern-ului citokinic care realizeaza diferentierea LT helper in
LTh1 si LTh2. La pacientii hemodializati activarea LT duce la predominenta |
LTh1 faté de LTh2, modificare in sensul unui raspuns umoral scazut la |
vaccinarea timo-independenta. Predominenta LTh1 explica reducerea activitatii |
lupice la pacientii dializati (unde predomina LTh2), continuarea activitatii |
granulomatozei Wegener (caracterizata prin activarea LTh1).
25.2.2.4. Imunitatea adaptativa celulara

Numiarul limfocitele sangvine la pacientii dializati este usor sc4zut. Scaderea LT
naive si a celor cu memorie se datoreaza fie accelerarii apoptozei, fie activarii gi
diferentierii accelerate a LT in celule cu memorie. Cauzele apoptozei accelerate
sunt uremia per se, stresul oxidativ (limfopenia este invers corelata cu nivelul
malonildealdehidei), hiperparatiroidismul (similar fagocitozei deficitare datorata
nivelurilor crescute de calciu in citosol). Aspectul este diferit de cel intalnit la
pacientii infectati cu HIV, unde exista hiatus in repertoriul limfocitar, ceea ce fi
predispune la infectii cu germeni oportunisti. Acest lucru nu se regaseste la
pacientii uremici.
Exista un deficit de imunitate mediata celular, indicata de faptul ca incidenta
tuberculozei are o frecventé de 10 ori mai mare la dializati comparativ cu
populatia generala. Aparitia tuberculozei la uremici nu este legata de cresterea
riscului infectios, ci mai degraba de reactivarea unui focar primar. Imunitatea
contra tuberculozei este mediata celular de tip TH1, explorata in practica clinica
prin intradermoreactia. La 70% uremici se constaté anergie cutanata la
tuberculina (similar si la candidina). Exista o anomalie de hipersensibilitate
intarziata, deficit ce se coreleazi cu gradul uremiei. Absenta sensibilitatii
intarziate poate sA corespunda fie unui deficit de celule T ce reactioneaza la
antigen, fie unui deficit de prezentare antigenica la celulele T. Celulele T din
sAngele venos periferic al pacientilor recunosc in vitro antigenele Mycobacterium
tuberculosis. Ele reactioneaza cu antigenele Mycobacterium tuberculosis, la fel ca si
celulele T periferice ale subiectilor martori, ceea ce demonstreazd ca nu exista
deficit intrinsec al functiilor celulelor T la uremici. Anergia cutanata este legata
de un defect de activare in situ al celulelor T, absenta activarii putand fi
consecinta reglarii inhibitorii a celulelor T sau de o anomalie a prezentarii
antigenice.
25.2.2.3. Mecanismele implicate in anomaliile imunitatii adaptative.

Urmiatoarele mecanisme sunt implicate in afectarea imunitatii adaptative:
e inhibarea reglarii functiilor celulelor T. Productia de citokine pro-inflamatorii
poate sa contribuie la imunodeficienta uremicilor. Nivelurile de IL-10 sunt
sneer
crescute la pacientii dializati, secundar cresterii productiei monocitare. Se

discuté un mecanism de contrareglare a sindromului inflamator cronic din
uremie. IL 10, pe de o parte inhiba raspunsul celular T, de tip THI, inhiband
productia de IL2, INF y, TNFa si IL 5 de catre limfocitele T si inhiba
expresia moleculelor complexului major de histocompatibilitate (MHC) si a
moleculelor de co-stimulare la suprafata celulelor prezentatoare de antigen.
Pe de alta parte, IL 10 stimuleaza proliferarea si diferentierea limfocitelor B,
fiind necesarA pentru un raspuns umoral normal. Productia crescuta de IL 10
este direct implicaté in inhibarea sintezei de INF y (citokina importanta in
combaterea bacteriilor intracelulare) de catre populatia limfomonocitara din
sAngele periferic al uremicilor. Imunosupresia raspunsului T indusa de IL 10
ar putea contribui la reactivarea tuberculozei. in afara de acest efect
imunosupresor, productia crescuté de IL-10 ar putea favoriza raspunsul
umoral la pacientii dializati— se coreleaza pozitiv cu raspunsul vaccinal la.
e prezentarea antigenicd defectuoasd Celulele dendritice sunt celule
prezentatoare de antigene. La pacientii cu IRC scad numéarul de celulele
dendritice circulante inca din stadiile initiale. La pacientii hemodializati are
loc o scadere atat a celulelor dendritice plasmacitoide cat si a celor mieloide,
datoraté efectului supresiv al toxinelor uremice nondializabile asupra
maduvei (similar trombocitopeniei din IRC) sau prin accelerarea apoptozei
(similar monocitelor) si prin redistributia lor periferica.
e alte mecanisme:
Boala primard - Diabetul este considerat de OMS cauza secundara de
imunodeficienté. Hiperglicemia afecteaza atat imunitatea innascuta, cat si pe
cea adaptativa, fiind raportate defecte in chemotactism, fagocitoza, in
activitatea limfocitelor si a neutrofilelor. Amiloidoza, mielomul multiplu, bolile
autoimune se asociazi cu anomalii ale functiilor celulelor T si anticorpilor.
Tratamente imunosupresoare. Imunosupresia cu corticosteroizi, agenti
citotoxici, inhibitori de calcineurin’, agenti biologici vor accentua efectul
imunosupresiv al sindromului uremic. Unele imunosupresoare actioneaza
asupra functiilor celulelor T (inhibitorii de calcineurina), sau/si celulelor B
(micofenolatul de mofetil, rituximab). Initierea terapiei imunosupresoare la
pacientii uremici/dializati trebuie si tind cont de balanta beneficiu-risc, si
trebuie supravegheata corespunzator.
Hiperparatiroidismul secundar - Proliferarea limfocitelor B si activarea
limfocitelor T sunt reduse la pacientii uremici cu hiperparatiroidism.
Fierul si agentii stimulatori ai eritropoiezei - Nivelurile circulante crescute
ale fierului la pacientii uremici pot sa interfere cu functia imuna normala, in
sensul scaderii functiilor bactericide ale neutrofilelor. Tratamentul cu fier
intravenos se insoteste de o scAdere tranzitorie a puterii bactericide in orele
imediate dupi administrare. A fost descris un defect de reglare a
transportorilor de fier. Receptorii pentru transferina si feroportina regleaza
acumularea de fier intracelular: receptorul transferinei favorizeaza intrarea,
a
feroportina favorizeaza iesirea. Neutrofilele uremice prezinté 0 expresie

crescuta a receptorului transferinei si o scddere a expresiei feroportinei, acestea
fiind favorizate de inflamatia cronicd gsi stimularea prin TNF-a si IL-6.
Acumularea fierului intracelular se insoteste de o crestere a degranularii
granulatiilor azurofile (MPO gi elastaza) si de o scadere nonsemnificativa a
puterii bactericide. Scdderea puterii bactericide este legata de 0 scddere a
eliberarii lactoferinei invers corelaté cu nivelul feritinei intracelulare. Lactoferina
este 0 proteind cu rol important in distructia agentilor bacterieni, posedand
capacitatea de a fixa fierul extracelular necesar proliferarii bacteriene.
Administrarea cronica a fierului intravenos este implicataé in scaderea
semnificativa a puterii bactericide. Fagocitoza este normala, puterea bactericida
este semnificativ scdzuta la pacientii cu carenta martiala functionala (feritina
serica peste 6502/1, coeficient de saturare < 20%).
Heparina nonfractionata si fractionata - Afecteaza functia neutrofilelor prin
inducerea inadecvata a degranularii, avand consecinta scdderea puterii bactericide.
Tulburarile psihiatrice- Depresia si alte tulburari psihice au un impact
negativ asupra functiei imune, mai ales la varstnici si la pacientii spitalizati.
Studii recente sugereaz4 ca inflamatia cronica si activarea imuna ar putea
conduce la acest tip de tulburari.
Nutritia - Aportul de nutrienti esentiali este necesar pentru mentinerea
sAnatatii sistemului imun. (vezi capitolul ,,.Nutritia pacientului hemodializat”)
Temperatura corpului - Intradialitic temperatura corpului este cu 1 grad mai
scizuté decat normal, ceea ce ar putea masca ,,infectia” datorité unei
aparente apirexii.
25.3. CONCLUZII
Complicatiile infectioase sunt o cauzd importanta de morbiditate si mortalitate

(20% decese) la pacientii insuficienti renali dializati. Aceast4 incidenta crescuta a
infectiilor este legata pe de o parte de expunerea crescuta la agentii infectiosi, iar
pe de alta parte modificarii statusului imun.
Expunerea crescuté la agentii infectiosi deriva din afectarea barierelor
naturale antiinfectioase (cutanata, uroteliala) si din riscul infectios nosocomial.
Modificarile imunitatii innadscute si adaptative determina o stare de
imunodeficienta la pacientul uremic gi dializat, ce contribuie alaturi de
expunerea crescuta la agentii infectiogi, la cresterea incidentei infectiilor.
Factorii implicati in aparitia anomaliilor imunitare sunt multipli: toxinele
uremice, circulatia extracorporeala, productia de citokine, tratamentul cu
heparina si fier, PTH, nutritia.
Strategiile de crestere a imunitatii acestor pacienti implica: dializd adecvata
cu membrane cat mai biocompatibile, dializant ultrapur, ameliorarea starii de
nutritie, corectarea anemiei, suplimentarea cu vitamina D, utilizarea judicioasa a
preparatelor de fier.
ies
25.4. COMPLICATIILE INFECTIOASE
25.4.1. Etiopatogenie
Complicatiile infectioase reprezinté a doua cauza de deces in randul pacientilor

hemodializati. Studiul Hemo, efectuat pe 1846 de hemodializati, a demonstrat ca
rata deceselor datorate infectiilor a fost de 23% gi ca riscul de deces s-a corelat
cu varsta, albumina serica si scorul de comorbiditati. Acest studiu subestimeaza
partial, ins nu a luat in considerare pacientii cu varsté inaintaté, comorbiditati
severe sau cu probleme de abord vascular ce ar fi impiedicat obtinerea unei
dialize eficiente, conform ghidurilor. Cele mai frecvente infectii cauzatoare de
deces au fost septicemiile si pneumoniile, ce totalizeaz4 un procent de 75%.
Aceasta incident crescuta a infectiilor este legata pe de o parte de expunerea
crescuta la agentii infectiosi, iar pe de alta parte modificdrii statusului imun
(vezi mai jos).
Expunerea crescuti la agentii infectiosi deriva din afectarea barierelor
naturale antiinfectioase (cutanata, uroteliala) si din riscul infectios nosocomial.
Modificarile imunit&itii inndscute si adaptative determina o stare de
imunodeficienté la pacientul uremic gi dializat, ce contribuie alaturi de
expunerea crescuta la agentii infectiosi, la cresterea incidentei infectiilor.
Factorii implicati in aparitia anomaliilor imunitare sunt multipli: toxinele
uremice, circulatia extracorporeali, productia de citokine, tratamentul cu
heparina si fier, PTH, nutritia.
fn etiopatogenia infectiilor pacientilor hemodializati intervin tulburarile
imunitatii innascute si dobandite , factorii de virulenta bacteriana, procedura de
hemodializ4. Germenii cel mai frecvent implicati sunt: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis si Pseudomonas aeruginosa. Atunci cand populatia
bacteriana atinge o anumit& densitate, bacteriile secreté anumite substante ce
cresc expresia genelor de virulenta si polizaharide extracelulare care formeaza
un biofilm. Acesta protejeaz4 populatia bacteriana de sistemul imun al gazdei si
de actiunea antibioticelor. Bacteriile din interiorul biofilmului au caracteristici
proliferative si adaptative diferite de cele ale populatiei initiale. Aderenta
bacteriané joaci un rol important in infectiile de catetere. Stafilococul
coagulazo-negativ poate adera direct la suprafata polimerilor cateterului de
hemodializa, in timp ce stafilococul auriu si Pseudomonas adera de proteinele
prezente pe suprafata cateterului.
Hemodializi intervine in etiopatogneza infectiilor prin calea de abord,
lichidul de dializa si sistemul de tratare al apei.
25.4.1.1. Calea de abord

Calea de abord este reprezentati de fistula arterio-venoasa, grefa arterio-
venoasa, cateterul venos central temporar, cateterul tunelizat.
e fistula arterio-venoasd (FAV) are cel mai mic risc infectios. Riscul de deces
Be. i»,
scade cu 1,75 ori daca dializa se initiaza pe fistul4. in cazul utilizarii fistulei
arterio-venoase riscul infectios scade de 5 ori fata de cateterele tunelizate si
de 8 ori faté de cateterele netunelizate. Ghidurile internationale (KDOQI),
recomanda un procent de 40% din pacienti ce ar trebui dializati pe FAV si sub
10% pe catetere venoase centrale. Rata infectiilor nu ar trebui sa depageasca
1% pentru FAV gi 10% pentru grefele arterio-venoase.
e grefele cel mai frecvent utilizate sunt din polimeri de polietilentereftalat
(Dacron) sau politetrafluoretilena (GoreTex). Rata de infectie este
aproximativ egala cu cea a cateterelor venoase centrale tunelizate
e cateterele venoase centrale de dializd utilizate sunt temporare (sau
nontunelizate), si tunelizate, dispozitive implantabile de acces; a) cateterele
venoase centrale temporare, implantate in vena jugulara interna, subclavie
sau femurala sunt utilizate pentru abordul vascular de urgenté. Durata de
utilizare trebuie si fie mai mica de 3 saptamani pentru cateterele jugulare si
5 zile pentru cele femurale. Riscul infectios este mai mic la cele
subclaviculare, dar acestea trebuie evitate dat fiind riscul mare de stenoza.
b) cateterele tunelizate (polivinilclorid, polietilena, silicon, etc) implantate
frecvent in venele jugulare interne si venele subclavii, sunt utilizate la
pacientii cu probleme de abord vascular. Raportat la grefele arterio-venoase
riscul relativ de bacteriemie este de 9,2 % pentru cateterele tunelizate si 0,48
pentru fistulele arterio-venoase; c) dispozitivele implantabile (din titaniu,
silicon) sunt constituite din 2 canule implantate intr-o vena centralé care
prezinta un traiect subcutanat similar cateterului tunelizat si care se termina
cu doua valve, situate tot subcutanat. Ele permit introducerea fistulinelor de
14 gauge prin acelasi orificiu. Avantajele lor sunt fluxul sanguin crescut, rata
de infectie si de tromboza scazute.
25.4.1.2. Contaminarea microbiologica a lichidului de dializa

Contaminarea microbiologica a lichidului de dializa, a sistemului de tratare al
apei si a aparaturii de dializi poate determina bacteriemie ce sunt predominant
cu germeni gram-negativi si afecteaz4 simultan mai multi pacienti din centrul de
dializa. Sistemul de tratare al apei este foarte important, principala sursi de
contaminare fiind reprezentata de stagnarea apei in sistemul de distributie si
circuitul hidraulic al aparatului de dializa.
Farmacopeea Europeana si AAMI (Association for the Advancement of
Medical Instruments) recomanda ca pentru apa utilizaté pentru hemodializa
numéarul de unitati formatoare de colonii (UFC) sa fie de 100, respectiv 200/ml,
iar nivelul endotoxinelor s4 fie < 0,25EU/ml, respectiv < 2EU/ml. Pentru
dializant se recomanda UFC < 2000/ml si nivelul endotoxinelor < SEU/ml.
ae
25.4.2. Infectiile ciii de abord
25.4.2.1. Infectia fistulei arterio-venoase

Se poate manifesta prin semne locale: eritem, edem, secretie purulenta sau
seroasa la locurile de punctie sau prin simpla prezenta a febrei ce poate indica 0
bacteriemie cu punct de plecare la nivelul FAV.
25.4.2.2. Infectia grefei

Infectia grefei se manifesta similar.
25.4.2.3. Infectiile cateterelor

Infectiile cateterelor pot fi localizate sau sistemice.
Colonizarea cateterului este reprezentata de cregterea semnificativa > 15 UFC a
unui microorganism din varful cateterului, segmentul subcutanat, sau capacelul
cateterului.
e infectia orificiului situsului de iesire se manifesta prin eritem sau induratie
peste 2 cm in jurul orificiului de iesire al cateterului in absenta infectiei
sangvine $i in absenta drenajului purulent;
infectia orificiului situsului de iesire sau a tunelului subcutanat se manifesta
durere, eritem sau induratie peste 2 cm in jurul orificiului de iesire al
cateterului sau traiectului subcutanat a unui cateter tunelizat, in absenta
concomitenta a infectiei sangvine;
e infectia buzunarului se manifesta prin lichid purulent in tesutul subcutanat a
unui dispozitiv implantabil subcutanat, care se poate asocia sau nu cu
ulceratie, drenaj sau necroza a tegumentului de deasupra, in absenta infectiei
sangvine concomitente;
e bacteriemia legata de cateter se defineste ca o bacteriemie sau fungemie la
un pacient cu cateter venos central care prezinta cel putin o hemocultura
pozitiva obtinuté dintr-o vena periferic’, manifestari clinice de infectie
(febra, frisoane, si/sau hipotensiune) si nici o alté sursa de infectare decat
cateterul.
25.4.2.4. Bacteriemia de cateter.

e sursa bacteriemiei poate fi considerati cateterul in urmatoarele conditii:
a) cultura semicantitativa (> 15 cfu/segment de cateter) sau cantitativa
(> 1000 cfw/segment de cateter) si acelasi germene (specie si antibiograma)
izolat din segmentul cateterului si din vena perifericé; b) hemoculturile
cantitative simultane din cateter si vena perifericd si prezinte un raport
cateter versus sange periferic > 5; c) hemocultura din cateter sa fie pozitiva
cu 2 ore mai repede vs cea din vena periferica.
e germenii cel mai frecvent implicati sunt: stafilococii (auriu si coagulazo-
negativ), enterococul, pseudomonas.
e cdile de contaminare sunt periluminale pentru cateterele netunelizate
endoluminale pentru cele tunelizate.
MM”
e factorii de risc pentru bacteriemiile legate de cateter sunt episoadele

bacteriemice anterioare, terapia imunosupresoare, nivelul hemoglobinei.
e diagnosticul bacteriemiilor legate de cateter se poate face in urmatoarele
conditii: a) metoda semicantitativa de cultura a unui segment de 5 cm de
cateter (de obicei varful), care este trecut de 4 ori pe mediu de agar:
numarul UFC dupa 48-72 ore > 15 este semnificativ; b) recoltarea unei
probe de sange de la nivelul cateterului si o alta proba din sangele periferic:
un numar de colonii din cateter de cel putin 5 ori mai mare decat in sangele
periferic indica o bacteriemie de cateter; c) recoltarea unei probe de sange
de la nivelul cateterului si o alta proba din sangele periferic: dezvoltarea
culturii din cateter cu cel putin 2 ore mai devreme decat cea din sangele
periferic indica o bacteriemie de cateter.
e complicatii. Orice bacteriemie de cateter se poate insoti de metastaze
septice (20-30%): endocardita infectioasi, artrite septice, osteomielite
vertebrale, abcese epidurale, etc.
25.4.2.5. Profilaxia infectiilor caii de abord implica:

e crearea din timp a abordului vascular — fistula arterio-venoasa
e optarea pentru dializa peritoneala la pacientii cu probleme de abord vascular;
e implantarea cateterelor in conditii de asepsie;
e utilizarea cateterelor de hemodializa temporare timp limitat - nu mai mult de
3 saptamani pentru cele jugulare si 1 saptamana pentru cele femurale;
e implantarea unui cateter tunelizat in conditiile in care se apreciaza ca durata
de utilizare a cateterului va depasi 3 saptamani;
e efectuarea pansamentului la nivelul cateterului dupa fiecare dializi in
conditii de asepsie;
e dezinfectia locala cu solutie de clorhexidina, polivinilpirolidona, mupirocina
sau polisporina;
e utilizarea solutiilor de umplere a cateterelor ,,/ock solutions” ce contin un
agent antimicrobian (taurolidina, EDTA, gentamicina, vancomicina, cefazolina,
minociclina, linezolid, eprezolid) si un agent anticoagulant (heparina, citrat
trisodic), metoda ce vizeaza impiedicarea formarii biofilmului prin aderenta
bacteriilor si fungilor la catetere si/sau derivatele proteice de pe suprafata
acestora;
e decolonizarea nazala a pacientilor cateterizati purtatori de S.aureus:
mupirocina local de 2 ori pe zi 5 zile lunar, vaccinare antistafilococica (ce
asigura o protectie timp de 40 saptamani).
25.4.2.6. Tratamentul infectiilor cdii de abord

e infectia extins a fistulei arterio-venoase se trateaza ca o endocardita
bacteriana subacuti cu antibioterapie parenteral timp de 4 saptaméni. fn caz
de embolie septica sau tromboza se indica excizia fistulei.
e infectia locurilor de punctie se trateaz cu antibioterapie parenterala timp de
2 sAptamani in absenta febrei si bacteriemiei si 4 saptamani in prezenta lor.

Nu se vor face punctionari in acelasi loc.
e ecografia doppler poate fi indicat pentru diagnosticarea hematoamelor
postpunctie infectate. Ecocardiografia transesofagiana se indica la pacientii
cu hemoculturi pozitive dat fiind riscul crescut de endocardita infectioasa.
e crearea unei noi fistule se va face dupa 3-4 saptamani de tratament
e infectia grefei arterio-venoase se trateaz4 cu antibioterapie parenteralé timp
de 2-4 saptimani (in caz de aspect de ulceratie superficial sau celulita),
asociat de obicei cu excizie segmentara sau totala cu refacerea continuitatii cu o
noua grefa si un nou tunel subcutanat (in caz de infectie localizata la locurile
de punctie).
e infectia extinsd a grefei impune excizie totala, cateter tunelizat dupa 48 ore,
realizarea unei noi grefe sau fistule la membrul opus:
e in cazul infectiilor cateterelor de dializi nontunelizate se recomanda
extragerea acestora. fn cazul infectiilor orificiului de iesire al cateterelor
tunelizate se indicA antibioterapie timp de 2 saptamani in absenta
bacteriemiei, 4 saptimani in prezenta bacteriemiei. fn cazul infectiilor
tunelului subcutanat se recomanda extragerea cateterului.
e incazul in care existé bacteriemie cu simptome minime, fara infectie clinica
a orificiului de iegire sau a tunelului subcutanat sau daca febra cedeaza dupa
initierea antibioterapiei se poate recurge la schimbarea cateterului pe ghid si
continuarea antibioterapiei inca 2 saptamani.
e antibioterapia initiala trebuie si acopere stafilococii (de preferat derivati de
meticilina pentru a evita dezvoltarea rezistentei la glicopeptide) gi bacteriile
gram negative, inclusiv pseudomonas aeruginosa si enterococii
(cefalosporina si/sau aminoglicozid). Vancomicina de prima intentie se
utilizeazi in caz de incidenté mare a stafilococului auriu rezistent la
meticilina (MRSA) sau la pacientii purtatori de MRSA.
25.4.3. Alte tipuri de infectii
25.4.3.1. Infectiile pulmonare

Infectiile pulmonare ocupa locul al doilea dupa infectiile caii de abord, pacientii
hemodializati putand prezenta infectii de cdi aeriene superioare sau inferioare.
Tratamentul acestora se face cu antibiotice, a cdror doz& se ajusteaza in cazul
eliminarii renale. Se recomandad vaccinarea antipneumococica la 3-5 ani,
vaccinarea antigripala anual.
25.4.3.2. Tuberculoza pulmonara

e date generale; diagmostic. La pacientii hemodializati incidenta tuberculozei
este de 10-25 ori mai mare decat in populatia generala, iar mortalitatea
poate ajunge la 37,5% fata de 6,5% in populatia generala. Pot si apara forme
pulmonare saw/si extrapulmonare (ganglionare, meningeale, peritoneale,
ee
osoase, articulare). Diagnosticul bolii poate fi dificil. Din anamneza poate

s4 reiasa prezenta sindromului febril intermitent, scadere ponderala,
anorexie, hepatomegalie, ascita, etc. Radiografia pulmonara poate evidentia
infiltrate si/sau cavitati in lobii superiori, noduli diseminati, tuberculoza
miliara, pleurezie. Biologic pot s4 ajute si sa confirme diagnosticul
examenul sputei direct si cultura, testul cutanat la tuberculina, testul
Quantiferon bazat pe determinarea interferonului gamma din sangele total
ca raspuns al limfocitelor T la antigenele specifice pentru M.tuberculosis
sau tehnicile de flowcitometrie de masurare a limfocitelor T reactive la
ESAT 6 —- early secretory antigenic target, test specific pentru M.
Tuberculosis, nefiind afectat de starea de imunodepresie indusa de uremie.
e diagnostic. Testul cutanat la tuberculina se face cu 5 unitati injectate
intradermic. Se considera test pozitiv la o induratie peste 10 mm dupa 48-72
ore. In cazul unei prime test&ri negative, dat fiind anergia la testul PPD
foarte ridicata, pacientii pot fi retestati cu o noua doza de 5 u PPD dupa un
interval de 7 zile, la 10 cm de la locul primei injectari. Se mai poate utiliza
PCR pentru determinarea ADN Micobacterium tuberculosis, dat fiid
frecventa mare a formelor de tuberculoza extrapulmonara.
© tratament profilactic a) la hemodializatii la care se ridicd suspiciunea clinica
de tuberculoza, iar testul la tuberculina este negativ, se recomanda repetarea
acestuia cu o doza mai mare de PPD; b) in cazul in care testul la tuberculina
este pozitiv (induratie peste 10 mm), pacientii provin dintr-o zona endemica,
sunt contact cu un bolnav de tuberculoza activa, au imagini sugestive de
leziuni vechi tuberculoase, se recomanda terapia profilactica ce reduce riscul
reactivarii infectiei latente pentru o lunga perioada de timp. Profilaxia se poate
efectua cu izoniazida in doza de 15mg/kc de 2-3 ori/ séptamana dupa dializa,
ce asigura o protectie de peste 60% dupa 6 luni. Noncomplianta la tratament,
hepatotoxicitatea si neurotoxicitatea pot limita eficienta acestei medicatii. In
caz de rezistenta la izoniazida, se poate utiliza rifampicina zilnic 6 luni sau
rifampicina si pirazinamida timp de 2 luni.
e tratamentul curativ. Tratamentul tuberculozei active include o faza de
inductie de 2 luni si o fazd de consolidare de 6-9 luni (9-12 luni pentru
meningita tuberculoasa (vezi tabelul 2). a) Izoniazida, rifampicina si etambutolul
nu sunt dializabile. Cicloserina si pirazinamida sunt dializabile, aproximativ
45%; b) Medicamentele se administreazi dupa dializ’; c) izoniazida si
rifampicina sunt metabolizate hepatic si nu necesita ajustarea dozelor;
d) pirazinamida este de asemenea metabolizaté hepatic, dar unii dintre
metaboliti se cumuleaza si pot da efecte toxice, gastro-intestinale si hepatice;
e) etambutolul se elimina renal in proportie de 80%, motiv pentru care doza
se reduce. Principalul efect secundar nevrita opticd retrobulbara; f) levofloxacina
se elimina renal in proportie de 87%, deci necesita reducerea dozelor. Efecte
secundare: hepatité toxica, convulsii, psihoze; g) aminoglicozidele impun
reducerea dozelor; au efecte secundare vestibulare si auditive.
2
Tabelul 2. Dozele de tuberculostatice la pacientii hemodializati
Izoniazida 300mg/zi
Rifampicina 600mg/zi
Etambutolul 15-25mg/kge de 3 ori/saptamana
Pirazinamida 25-30mg/kge de 3 ori/saptamana
Streptomicina 12-15mg/ke de 3 ori/saptamana
Levofloxacin 750-1000mg de 3 ori/saptamana
Cicloserina 250mg/zi sau 500mg de 3 ori/saptamana
Etionamida 250-500mg/zi
Acidul P-aminosalicilic 4g de 2 ori/zi
Kanamicina 12-15mg/kge de 2-3 ori/siptamana
Amikacina 12-15mg/kge de 2-3 ori/saptamana
Bibliografie selectiva:
1. Allon M. Dialysis-catheter related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J

Kidney Dis 2004.
2. Ballantine L. Tuberculosis screening in a dialysis program. Nephrol Nurs J 2000.
Bloom S., et al. Clinical and economic effects of mupirocin calcium on
»
4, Bruchfeld A., et al. Pegylated interferon and ribavirin treatment for hepatitis C in
haemodialysis patients. J Viral Hepat 2006;13(5).
5. Degos F., et al. The tolerance and efficacy of interferon-alpha in haemodialysis
patients with HCV infection: a multicentre, prospective study. Nephrol Dial
Transplant 2001.
6. Dinits-Pensy M., et al. The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am
J Kidney Dis 2005; Finelli L, et al. National surveillance of dialysis-associated
diseases in the United States, 2002. Semin Dial 2005.
7. Hill G., et al. The anti-influenza drug oseltamivir exhibits low potential to induce
pharmacokinetic drug interactions via renal secretion-correlation of in vivo and in
vitro studies. Drug Metab Dispos 2002.
8. Jaber B. L. Bacterial infections in hemodialysis patients: pathogenesis and
prevention. Kidney Int 2005.
9. Lok C.E., et al. Hemodialysis infection prevention with Polysporin ointment. J Am
Soc Nephrol 2003.
10. MacGregor R. R., et al. Successful foscarnet therapy for cytomegalovirus retinitis
in an AIDS patient undergoing hemodialysis: rationale for empiric dosing and
plasma level monitoring. J Infect Dis 1991;164:785.
11. Masuko K., et al. Infection with hepatitis GB virus C in patients on maintenance
hemodialysis. N Engl J Med 1996;334:1485a€"1490.
12. Meyers C. M., et al. Hepatitis C and renal disease: an update. Am J Kidney Dis 2003.
13. Pai A. B., Pai M. P. Vancomycin dosing in high flux hemodialysis: a limited-
sampling algorithm. Am J Health Syst Pharm 2004.
14. Pollard T. A., et al. Vancomycin redistribution: dosing recommendations following
high-flux hemodialysis. Kidney Int 1994;45:2324€*237.
a EE
15. Shi J., Montay G., Bhargava V. O. Clinical pharmacokinetics of telithromycin, the
first ketolide antibacterial [Review]. Clin Pharmacokinet 2005.
16. Tokars J. I., et al. National surveillance of hemodialysis associated diseases in the
United States, 2000. Semin Dial 2002.
17. Tong N. K. C., et al. Immunogenicity and safety of an adjuvanted hepatitis B
vaccine in pre-hemodialysis and hemodialysis patients. Kidney Int 2005.
18. Van Geelen J. A., et al. Immune response to hepatitis B vaccine in hemodialysis
patients. Nephron 1987;45:216.
195 Vidal L., et al. Systematic comparison of four sources of drug information
regarding adjustment of dose for renal function. Br J Med 2005;
20. Zampieron A., et al. European study on epidemiology and management of hepatitis
C virus (HCV) infection in the haemodialysis population. Part 3: prevalence and
incidence.
Capitolul 26
HEPATITELE VIRALE
Infectia hepatiticé reprezinta o problema clinicd semnificativa in centrele de

dializa. In trecut principalul tip de hepatit intalnit la pacientii hemodializati (HD)
cronic l-a constituit infectia cu virus hepatitic B (VHB). Actualmente, odata cu
introducerea strategiilor de control al infectiei cu VHB, prevalenta acesteia este in
continua scadere. fn schimb, infectia cu virus hepatitic C (VHC) sau virus hepatitic G
(VHG) sunt in continua crestere la pacientii HD.
26.1. HEPATITA CU VIRUS B (HVB)
Virusul hepatitic B (VHB) apartine familiei Hepadnaviridae, avand ca particularitate

replicarea genomului ADN prin intermediul unei reverstranscriptaze. HVB afecteaza
aproximativ 400 milioane de persoane din intreaga populatie, si este responsabild
de 520.000 de decese anual.
Infectia cu VHB la pacientii dializati reprezinté o problema clinica distincta
infectiei, cresterea morbiditatii si mortalitatii si modificdrilor cursului clinic al

infectiei dupa efectuarea unui transplant renal.
26.1.1. Incidenta si prevalenta
Incidenta infectiei cu VHB la pacientii dializati a scazut semnificativ in ultimii ani.

Acest lucru este datorat:
e reducerii necesarului de transfuzii dupa introducerea terapiei cu eritropoietina;
screeningul donorilor;
screeningul pacientilor HD;
separarea pacientilor AgHBs pozitivi;
respectarea precautiunilor universale de igiena si vaccinarea impotriva hepatitei B.
in Statele Unite, in anul 2002, intr-o analizi efectuata in 4035 centre de dializa
si la care au participat peste 260.000 de pacienti s-a relevat ci 1% dintre pacientii
HD erau seropozitivi pentru AgHbs; incidenta anuala in SUA este de 0,12 %.
COO
Prevalenta infectiei cu VHB variaza functie de zona geografica si se coreleaz4 cu

endemicitatea populatiei generale. Astfel, in SUA prevalenta este de 1%, in Italia
de 5,9%, iar in tarile asiatice prevalenta variazi intre 1,3-14,6%. In Roménia,
prevalenta pentru AgHbs este de 21,6% in Transilvania si 17% in Moldova.
Transmiterea nosocomiald a infectei cu VHB constituie un risc major pentru

pacientii HD cronic. Studiile epidemiologice efectuate au aratat ca pe langa transfuziile
sangvine si endemicitatea local, durata dializei, prezenta pacientilor AgHBs pozitiv si
lipsa separarii pacientilor infectati de cei neinfectati se asociaza cu riscul crescut de
infectie cu VHB. Aditional, studiile de biologie moleculara efectuate la pacientii
dializati in aceeagi unitate de dializ4 au relevat 0 relativa omogenitate a subtipurilor
de VHB, sustinand existenta transmiterii infectiei cu VHB de la un pacient Ia altul.
VHB prezinté anumite caracteristici care determina transmiterea nosocomiala
crescuta a acestuia: (1) stabilitate crescuta in mediul inconjurator, fiind viabil cel
putin 7 zile pe diverse suprafete la temperatura camerei; (2) HD in sine este asociaté cu
risc crescut de transmitere al VHB; in contrast, pacientii dializati peritoneal (DP)
au prevalente mai mici ale infectiei cu VHB. {n timpul sedintei de HD, pacientii pot
fi injectati cu material contaminat, pot fi dializati cu echipament contaminat sau
prezinta leziuni tegumentare expuse la diverse materiale infectate. Este clar
demonstrat ca explozia infectiei cu VHB din anumite centre de dializa este asociata
cu abaterea de la practica corecta pentru prevenirea infectiilor: utilizarea echipamentelor
contaminate, lipsa vaccinarii pacientilor susceptibili sau omiterea screening-ului
pacientior. Desi ADN-VHB traverseaza membrana de dializd de tip high-flux,
gradul de infectiozitate al dializatului si ultrafiltratului ramane controversat.
26.1.2. Screening-ul si diagnosticul hepatitei cu virus B (HVB)
26.1.2.1. Recomandarile de screening cuprind:

e testarea pacientilor pentru VHB la initierea HD sau cand se transfer de la o
sectie de HD la alta;
e pentru pacientii hemodializati care au fost negativi la testarea initiala, trebuie
efectuata retestarea prin ELISA la fiecare 3-6 luni.
26.1.2.2. Diagnostic pozitiv

Infectia cu VHB este adesea asimptomatica la pacientii HD si anicterica. Singura
manifestare o pot reprezenta cresterile moderate (de 2-3 ori) ale nivelurilor serice
ale transaminazelor. Nu se poate face o corelatie intre nivelul transaminazelor si
severitatea leziunilor hepatice. La pacientii HD cronic se constata niveluri serice
scazute ale transaminazelor, lucru datorat: scdderii piridoxal 5 fosfat (co-enzima a
transaminazelor), suprimarea sintezei de ALT si a eliberarii acesteia din hepatocit
in sange sau clearance-ului accelerat in ser. Studiile efectuate sugereaza ca limitele
superioare ale transaminazelor in populatia generala (> 40U/) sunt prea mari
pentru aceasta categorie de pacienti, si au fost sugerate niveluri limita de 24 U/L
HEPATITELE VIRALE 405
pentru AST si 17 U/L pentru ALT. Enzimele de colestaza pot fi de asemenea utile in
diagnosticul infectiei cu VHB; nivelurile serice ale GGT persistent crescute sunt
independent asociate cu seropozitivitatea pentru AgHBs sau Ac anti VHC.
Nivelurile fosfatazei alcaline trebuie interpretate cu prudenta, deoarece sunt
influentate si de metabolismul mineral.
26.1.2.3. Diagnosticul serologic

Diagnosticul serologic al infectiei cu VHB se bazeaza pe detectia:
e AgHBs — marker de infectiozitate - persistenta peste 6 luni — cronicizare;
e Anti HBc de tip IgM — infectie activa sau reinfectie;
e Ac anti HBc de tip IgG — in titru ridicat exprima persistenta infectiei; in titru
mic exprima instalarea imunitatii (marker de trecere prin boala);
e Ag HBe — antigen de replicare; Ag HBe este considerat un marker surogat
pentru replicarea virala;
e Ac anti HBe — disparitia infectiozitatii; detectia Ag HBe si Ac anti HBe este
utilé in cazurile in care se ia in discutie tratamentul antiviral;
e Ac anti HBs—imunizare prin infectie/vaccinare;
e ADN HVB - replicare virala (tehnicé PCR) care permite detectia cantitativa gi
calitativa a virusului; in general se accepta c& un purtator inactiv are o valoare
mai mica de 100 cépii/ml (limita de detectare a ADN-HVB).
La majoritatea pacientilor, diagnosticul infectiei cu VHB se face prin
determinarea AgHBs la initierea dializei si apoi la 6 luni sau ori de cate ori exista o
suspiciune. Trebuie tinut cont c& dupa vaccinare impotriva hepatitei B, Ag HBs
poate fi prezent in sAnge si s fie detectat incd 4 séptamani de la vaccinare. Totusi,
un AgHBs negativ nu exclude infectia cu VHB; intr-un studiu canadian recent
efectuat la peste 240 de pacienti HD cronic, 3,8% dintre pacientii AgHBs negativ
au avut ADN VHB pozitiv.
Biopsia hepatica este util pentru aprecierea modificdrilor histologice determinate
de VHB si pentru evidentierea modificarilor cirotice. De asemenea, este recomandata
inaintea initierii terapiei antivirale si a transplantului renal.
Infectia cu VHB cronicizeaza in aproape 80% din cazuri. Progresia catre ciroza
sau carcinom hepato-celular poate fi favorizaté de o serie de factori, incluzind co-
infectia cu virus D, abuzul de alcool sau imunosupresia. Aceasta este cel mai
adesea silentioasa, si are loc chiar in absenta episoadelor de acutizare a hepatitei.
Hipoalbuminemia, coagulopatiile sau aparitia hipersplenismului, ascitei, varicelor
esofagiene sau encefalopatiei hepatice sunt intdlnite in cazul aparitiei cirozei.
Ciroza hepatica a fost asociata cu cresterea cu 35% a mortalitatii la pacientii
HD. Pentru pacientii cu cirozi compensata supravietuirea la 5 ani este de 84%, iar
la 10 ani de 64%; pentru pacientii cu cirozé decompensata, supravietuirea la 5 ani
este de doar 14%.
Testarea alfa-fetoproteinei este importanta pentru detectia precoce a
carcinomului hepato-celular la pacientii AgHBs pozitiv.
ee
26.1.3. Tratamentul HVB
26.1.3.1. Tratament profilactic

Datorita riscului crescut de transmitere nosocomiala a infectiei, 0 serie de masuri
trebuie adoptate pentru prevenirea acesteia:
e dezinfectia mainilor dupa contactul cu suprafete sau materiale potential infectioase;
e purtarea manusilor inaintea contactului cu materiale potential infectate, cu
echipamentul de dializa sau inaintea conectirii pacientului;
e purtarea mastilor inaintea expunerii la sAngele sau alte fluide ale pacientului
infectat cu VHB;
interzicerea utilizarii aceluiasi instrumentar la mai multi pacienti;
prepararea gi distributia medicatiei in ariile special amenajate;
screening-ul permanent al pacientilor si personalului;
procedurile generale de spalare si dezinfectie;
vaccinarea pacientilor si a personalului.
Ghidul european de buna practicd medicala (ERBP) considera esentiala
implementarea masurilor de igiena. Izolarea pacientilor pozitivi poate fi luata in
considerare, dar doar ca o masura aditionala in centrele cu prevalent crescuta a hepatitei.
26.1.3.2. Tratament curativ

Decizia initierii terapiei antivirale se bazeaza pe prezenta replicarii virale si a bolii
hepatice active; aceasta implici de obicei testarea viremiei (ADN-HVB) si a
AgHBe, cu sau fara biopsie hepatica. Terapia antivirald este indicata la pacientii
cu HVB cronica in faza de replicare si niveluri serice detectabile de ADN-HVB.
La pacientii cu hepatita inactiva (AgHBs prezent, dar ADN-HVB nedetectabil) nu
exista indicatie de tratament antiviral, inclusiv la candidatii pentru transplant
renal, atdat timp cat nu primesc tratament imunosupresor sau chimioterapic.
Obiectivele terapiei antivirale constau in incetinirea/regresia injuriei hepatice si
prevenirea evolutiei catre ciroza hepatica, insuficienta hepaticé si carcinomul
hepatocelular, prin eradicarea sau inhibitia durabila a replicarii virale.
Raspunsul la terapie este monitorizat prin:
e disparitia AgHBe si aparitia anticorpilor anti-HBe (in cazul pacientilor AgHBe-
pozitivi);
inhibitia replicarii virale (ADN VHB < 100 copii/ml);
normalizarea transaminazelor;
ameliorarea necroinflamatiei hepatice si regresia fibrozei;
disparitia AgHBs si aparitia anticorpilor anti-HBs (seroconversia antiHBs).
Disparitia AgHBs si aparitia Ac anti-HBs reprezinta criteriul serologic final,
asociat cu inhibitia durabila a replicarii virale.
© interferonul
Este o glicoproteina antivirala, antiinflamatorie si imunomodulatorie. Rolul acesteia
in tratamentul infectiei cu VHB este controversat. In primul rand, posibilitatea
acumularii interferonului este crescuta, secundar scaderii metabolizarii acestuia

la nivelul tubilor renali; ca urmare efectele secundare reprezentate de neutropenie,
trombocitopenie, anemie, malnutritie sau simptome neuropsihiatrice sunt
frecvente si determina stoparea tratamentului la peste 50% din pacienti.
Pe de alt parte, studiile care au evaluat eficacitatea terapiei cu interferon alfa la
pacientii HD cu HVB sunt putine, si nici unul nu este randomizat. Singurele
informatii provin din cAteva cazuri raportate in literatura. Ameliorarea
nivelurilor serice ale transaminazelor si seroconversia AgHBe au fost descrise
la doi pacienti HD cronic dupa trei luni de tratament cu interferon alfa 3
milioane x 3/saptamana.
Interferonul pegilat, eliminat preponderent pe cale hepatica, poate fi mai bine
tolerat de c&tre pacientii HD, dar eficacitatea si siguranta acestuia in tratamentul
hepatitei cu VHB nu au fost inca evaluate.
e lamivudina
Lamivudina este un analog nucleozidic care interfer activitatea revers transcriptazei
VHB; este prima clas4 de medicamente aprobate pentru tratamentul VHB.
Exista numeroase evidente cA Lamivudina este eficienta la pacientii HD cronic
si transplantati renal, dar trebuie precizat inca de la inceput ca nu exista studii
randomizat-controlate; Lamivudina a suprimat replicarea virala si a determinat
normalizarea transaminazelor la peste 80% din pacientii HD. Dupa administrarea
terapiei timp de 10-14 luni, viremia a scazut la niveluri nedetectabile in procente
variabile functie de studiu (intre 50-100% din cazuri). Nu existé informatii
privind modificarile histologice secundare tratamentului cu Lamivudina.
Lamivudina este excretati prin rinichi, iar la pacientii cu boala cronicé de
rinichi (BCR) timpul de injumatatire creste de 3-4 ori. Pe baza acestor date, s-a
sugerat c4 1/3 din doza recomandata la populatia generala ar trebui administrata
la acesti pacienti; eliminarea prin dializi este redusa; totusi, in absenta unor
recomandari clare, doza administrata a variat de la un studiu la altul, variind de
la 10 mg zilnic la 300 mg/saptamana; este raportat un studiu efectuat la
pacientii HD cu HIV, la care s-au administrat zilnic 150 mg Lamivudina, timp
de cAteva luni, fara efecte secundare notabile .
in general, Lamivudina pare bine toleraté si fara efecte secundare majore;
numai 5% din pacientii tratati dezvolta reactii adverse semnificative: anemie,
neutropenie, hepatocitoliza, great, neuropatie, cresterea valorilor lipazei serice,
acidoza lacticda. Limitarea majora a tratamentului o constituie insi selectarea
tulpinilor drog rezistente dupa cAteva luni de tratament (15% din pacienti dupa
12 luni de tratament, mai mult de 30% dupa 2 ani de tratament si mai mult de
jumatate dupa 3 ani de terapie cu Lamivudina). Ca urmare, Lamivudina nu mai
este recomandata ca tratament de primi linie a infectiei cu VHB. Rezistenta la
tratament este mult mai scdzut& in cazul terapiei cu entecavir, adefovir sau
telbivudina.
|
© adefovir
Analog nucleotidic al adenozin monofosfatului, aprobat ca prima linie
terapeutica pentru HVB in populatia generala in septembrie 2002, adefovirul
are 2 avantaje remarcabile in raport cu lamivudina: este eficient atat impotriva
infectiei cu VHB "salbatic", cat si in cazul mutatiilor virale induse de lamivudina,
iar dezvoltarea mutatiilor rezistente la adefovir este redusa si tardiva.
Adefovirul este nefrotoxic; deteriorarea functiei renale a fost raportatd la 2,5-28%
dintre pacienti dupa 1 an de tratament, la doze de peste 30 mg/zi; mecanismul
exact nu este cunoscut, dar pare legat de afectarea mitocondriilor de la nivelul
tubului proximal, determinand necroza tubulara acuta.
Doza de 10 mg/zi corespunde celui mai bun profil risc/beneficiu, gi se pare ci
nu este asociati cu nefrotoxicitate. Administrat in doza de 10 mg/zi timp de
48 de saptaméni la pacientii cu hepatita cronica AgHBe-pozitiva din populatia
generala, adefovirul s-a asociat cu seroconversia AgHBe la 12%, sciderea ADN-
HVB < 400 copii/ml la 21%, normalizarea transaminazelor la 48% si
ameliorarea histologiei hepatice la 53% dintre pacienti.
Evidentele despre eficienta adefovir la pacientii cu BCR sunt limitate. Au fost
raportate date provenind dintr-o singura serie, incluzind 12 pacienti (dintre care
doar doi dializati). Administrarea de adefovir, in dozi de 10 mg/zi, a fost
urmata de o reducere semnificativa a ADN viral si negativarea AgHBe. Nu s-au
semnalat efecte adverse semnificative.
e entecavirul
Analog de ciclopentil guanozina, a fost recent aprobat pentru tratamentul
hepatitei cronice AgHBe-pozitive; dozele sunt de 0,5 mg/zi in formele
lamivudin-sensibile si 1 mg/zi in formele lamivudin-rezistente. Negativarea
ADN-HVB a fost observata la 84% dintre pacienti dupa 24 de saptamani de
tratament si la 91% dintre acestia dupa 48 de saptamani, desi disparitia AgHBe
este exceptional intalnita. Rezistenta la entecavir a fost intalnita la 5,8% dintre
pacientii pre-tratati cu lamivudina gi nu a fost semnalata in cazul pacientilor netratati.
Nu sunt date publicate pana in prezent privind eficienta si siguranta administrarii la
pacientii HD. La pacientii transplantati renal, datele exist, dar sunt limitate.
Koman et al. au utilizat entecavir la 8 pacienti transplantati renal, in doza de
0,5-1 mg/zi, urmat de o reducere semnificativa a ADN viral si negativarea
AgHBe. Nu s-au semnalat efecte adverse semnificative.
e telbivudina
Este un nucleozid oral selectiv, cu administrare unica zilnicd, care este
particular prin faptul ca inhiba specific sinteza ADN-ului VHB dublu catenar
prin inhibitia ADN-polimerazei, nefiind activ asupra altor virusuri (inclusiv
HIV). Acest mecanism distinct de actiune ar putea fi responsabil de supresia virala
rapida si puternicd asociata tratamentului cu telbivudina. Studiul international
multicentric de fazi III GLOBE, care a inclus 1367 de pacienti cu HVB
Aaa
din 20 de tari, a demonstrat superioritatea telbivudinei comparativ cu

lamivudina, in populatia generala. Datorita eliminarii preponderent renale a
drogului, se recomanda reducerea dozelor la pacientii cu Clereatinina < 50 ml/min.
Datele privind utilizarea telbivudinei la pacientii HD sunt de asemenea limitate.
Zhou et al. au testat Telbivudina la 36 de pacienti cu BCR. Studiul a cuprins si
6 pacienti aflati in HD; Telbivudina a fost administrata la acesti pacienti in doze
reduse (400 mg), administrate la finalul sedintei de HD. Studii suplimentare
sunt necesare.
26.2. HEPATITA CU VIRUS D (HVD)
Virusul hepatitic D (VHD) este un virus de tip ARN hepatotropic defectiv, intrucat
replicarea si infectivitatea sa se realizeazi doar in prezenta VHB de care depinde
sinteza anvelopei externe. Calea de transmitere este cea parenterala. VHD cauzeaza
infectie acuté sau cronic&, ce poate apare fie simultan cu infectia cu VHB
(coinfectie), fie ulterior acesteia (suprainfectie), fiind o forma mai agresiva decat
celelalte forme de hepatita.
Prevalenta este sub 1% in populatia generala si peste 10% la pacientii dializati.
Preventia primar& 0 constituie vaccinarea impotriva HVB — cea mai buna masura
de control a transmiterii infectiei cu VHD la pacientii HD. Toti pacientii AgHBs
pozitivi ar trebui testati pentru VHD. Testarea initialé include determinarea Ac
antiVHD (prin ELISA); un test negativ nu exclude infectia; determinarea viremiei prin
PCR ar trebui efectuata la pacientii AgHBs pozitiv si Ac anti HVD negativ.
Izolarea pacientilor cu HVD este recomandata in toate unitatile de dializa,
pentru a preveni diseminarea VHD printre pacientii AgHBs pozitivi. Eficacitatea
terapiilor antivirale actuale utilizate pentru HVB este controversata si limitata.
26.3. HEPATITA CU VIRUS C (HVC)
Virusul hepatitic C (VHC) apartine familiei Flaviviridae si este un virus ARN

monocatenar, cu polaritate liniara pozitiva si un diametru de 50 nm. Au fost identificate
6 genotipuri majore.
26.3.1. Incidenta si prevalenta
Pacientii HD cronic au o prevalenti semnificativ crescuta a HVC comparativ cu

populatia generala, variind intre 5-60%; astfel in SUA variaza intre 5,5-10%, in
Italia intre 13,5-31%, 42% in Franta, 49% in Siria sau 75% in Republica Moldova.
Conform datelor din Registrul Renal Roman, prevalenta HVC la pacientii HD din
tara noastra este de 30-45 %. Totusi prevalenta HVC este in scddere in ultimul
deceniu in tarile vest-europene si SUA (prevalenta de 7,8% in 2005, in sc&dere
Mie se
semnificativa de la 10,4% in 1995). in schimb, raportarile provenite din tarile in

curs de dezvoltare releva prevalenté mult crescuté a HVC. Aceasta este probabil in
relatie cu transmiterea nosocomiala a VHC, cu screeningul incomplet al sngelui pentru
VHC, precum si cu prevalenta crescuté a HVC in populatia generala. In unitatile
de HD cu prevalenta infectiei pentru VHC mai mica de 19%, seroconversia anuald
este de 2,5%; in cele cu prevalenta peste 60%, seroconversia anuala este de 35,3%.
Datele privind transmiterea nosocomiald a infectiei cu VHC sunt similare cu

cele privind transmiterea infectiei cu VHB, cu cAteva particularitati:
e infectiozitatea VHC este mai redusi comparativ cu VHB; VHC este rapid degradat
la temperatura camerei $i in fluidele infectate se gaseste in titru mult mai scAzut;
e testele curente utilizate pentru identificarea HVC (Ac antiVHC) nu pot distinge
intre infectie curenté sau vindecatd, si un test negativ nu exclude infectia; ca
urmare, izolarea pacientilor Ac antiVHC pozitivi nu elimina riscul de
transmitere a infectiei; problema ar putea fi rezolvata prin dozarea viremiei, dar
aceasta este scumpa si necesita laboratoare specializate;
e desi izolarea poate proteja pacientii neinfectati, ea poate creste riscul de
suprainfectie cu un alt genotip la pacientii deja infectati; in acest context, CDC
(the Centers for Disease Control and Prevention) din SUA nu recomanda
izolarea pacientilor sau utilizarea anumitor aparate de dializi special pentru
acesti pacienti. Aderarea la masurile generale de igiend, testarea pacientilor
pentru Ac antiVHC la admisia in centrele de dializa si retestarea pacientilor negativi
la 6 luni si stricta dezinfectie interna a aparatelor de dializd este recomandata.
Ghidurile KDOQI (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) (2008)
recomanda pentru prevenirea transmiterii infectiei cu VHC aceleasi masuri de igiena;
nu recomanda nici izolarea pacientilor i nici utilizarea anumitor aparate de dializi.
Ghidul european de buna practic’ medicala (ERBP - 2009) considera esentiala
implementarea masurilor de igiend. Izolarea pacientilor pozitivi poate fi luata in
considerare, dar doar ca o masura aditionala in centrele cu prevalenta crescuta a hepatitei.
26.3.2. Screeningul si diagnosticul VHC la pacientii hemodializati
26.3.2.1. Recomandirile de screening (conform ghidurilor KDOQI) cuprind:

e testarea pacientilor pentru VHC la initierea HD sau cand se transfera de la o
sectie de HD la alta (evidenta puternica). Testarea initiala se face prin ELISA
(in unitatile de HD cu prevalenté redusi a VHC) si prin PCR ARN-VHC in unititile
cu prevalenta crescuta a infectiei cu hepatita cu virus C (evident& moderat&);
© pentru pacientii HD care au fost negativi la testarea initial, trebuie efectuatd
retestarea prin ELISA la fiecare 6-12 luni (evidenté moderata);
e pentru pacientii cu transaminaze crescute, fara o cauzd aparent’, trebuie
efectuata testarea prin PCR pentru virusul C (evidenta puternica);
e daca se suspecteaza infectie nosocomiala cu VHC in unitatea de HD, se recomanda
testarea prin PCR la toti pacientii care au fost expusi (evidentd puternicd).
26.3.2.2. Diagnostic pozitiv

Ca si in populatia generala, infectia acuta este adesea asimptomatica, fara episoade
de hepatita fulminanta. Valorile aminotransferazelor la pacientii HD cu HVC sunt
mai mici decit la populatia nonuremicd. Nivelurile serice ale ALT-ului spre
exemplu sunt pozitive doar la 12-31% din pacientii cu ARN-VHC pozitiv si la 1/3
dintre cei cu hepatité dovedita histologic. Similar, la pacientii transplantati renal,
transaminazele sunt crescute doar la 42-52% din cazuri.
Diagnosticul serologic al infectiei cu VHC se realizeaza prin evidentierea:

e Ac antiVHC, care este un test screening efectuat la initierea dializei si ulterior la 6
luni. Rezultate fals pozitive pot apare prin stimularea policlonala a limfocitelor
B in contextul unor infectii (HIV) sau al unor boli autoimune, fapt care poate fi
eliminat prin utilizarea testelor de generatie noua (EIA — enzyme immunoassay);
e detectarea ARN-VHC prin PCR este considerataé ‘“standardul de aur” pentru
diagnosticarea infectiei cu VHC. Niveluri crescute pot fi detectate la 1 saptamana de
la expunere, cu mult inainte de aparitia Ac antiVHC si cresterea nivelurilor
transaminazelor serice. Aceste teste pot fi: a) calitative — cu specificitate foarte
mare (peste 98%), arat& prezenta sau absenta infectiei in organism si b) cantitative
— pot furniza informatii reale despre titrul viral. Cu toate ca, in general, nu
exista o corelatie direct& intre severitatea bolii sau progresia bolii si titrul viral,
determinarea cantitativa a ARN-VHC furnizeazi informatii utile pentru
evaluarea raspunsului pacientului la tratament. Testele sunt utile si pentru
evaluarea pacientului in faza de urmrire post terapeutica.
Interpretarea acestor teste poate fi dificilé in doua situatii:

e Ac antiVHC pozitiv si ARN-VHC negativ: a) VHC poate fi sechestrat la nivel
hepatic sau in celulele mononucleare; b) viremia poate fi intermitenta; intr-un
studiu recent, peste 35% dintre pacientii infectati cu VHC au avut niveluri
fluctuante ale viremiei, cu interval liber (fara detectia viremiei); c) numarul de
copii este sub limita de detectie; d) Ac antiVHC pot persista chiar dupa
disparitia ARN-VHC, reprezentaénd acea categorie de pacienti care au trecut
prin boala; e) reactii fals-pozitive, rare acum cu noile tehnici de detectie;
e Ac antiVHC negativ cu ARN-VHC pozitiv: a) testarea pentru Ac antiVHC sa
nu fie suficient de sensibilé pentru a detecta prezenta anticorpilor; aceasta poate
fi datorata fie unui titru seric sc4zut, fie prezentei unui genotip particular care
nu poate fi detectat; b) prezenta anumitor patologii asociate; spre exemplu, la
pacientii HD doar 83% dintre pacientii cu ARN-VHC pozitiv au Ac antiVHC
pozitiv; c) infectiile recente (pacientul se afla in fereastra imunologica),
e antigenul Core HCV este o proteina de 21 KDa codificata de regiunea stabil a
genomului VHC si reprezinté 0 componenta major a capsidei virale. Tabloul
serologic al Ag Core este foarte similar cu modificarile ARN-VHC inclusiv pe
durata tratamentului. Sensibilitatea testelor Ag Core HCV ajunge la 97-98%,
comparativ cu ARN-VHC, care a fost considerat gold-standard-ul de diagnostic.
eee
Avantajul determinarii Ag Core il reprezintaé faptul ci este o metodd mai

ieftina, mai usor de efectuat, iar testul nu depinde de conditiile de depozitare.
Antigenul Core este prezent atat in infectiile acute, cat si in cele cronice -
fiind analog al AgHBs din infectia cu VHB. Totodata, Ag Core HCV este un
indicator de infectie anterioara cu virusul C, chiar si in absenta viremiei si
excretiei totale a virusului din organism. Nu in ultimul rand, poate fi utilizat ca
un test diagnostic la pacientii cu Ac anti VHC negative (vezi situatiile de mai
sus) sau pentru monitorizarea raspunsului terapeutic.
Studierea genotipului de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu
prognosticul bolii. VHC are o heterogenitate marcata, infectia realizindu-se cu
genotipuri distincte: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel
mai agresiv si raspunde cel mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia
cu VHC in Romania).
Evaluarea istoriei naturale a HVC la pacientii HD este greu de realizat,
deoarece aceasta se intinde pe parcursul catorva decenii mai degraba decat al
cAtorva ani, iar pacientul HD poate deceda datorita altor comorbiditati asociate.
Cel mai bun indicator al progresiei bolii hepatice pare a fi gradul de fibroza
observat la punctia-biopsie hepatica (PBH). Nivelurile serice ale transaminazelor
nu se coreleaza cu activitatea bolii.
CAteva studii sugereaza evolutie mai blanda a leziunilor hepatice la populatia HD
comparativ cu populatia generala. Sunt cateva posibile explicatii: alterarea statusului
imun al pacientului HD; incarcatura virala relativ scazuta la acesti pacienti, probabil
datorat clearance-ului ARN-VHC prin dializa; cresterea nivelurilor de HGF
(hepatocyte growth factor) comparativ cu populatia generala sau cresterea interferonului
endogen secundar utilizarii membranelor celulozice si sintetice la HD.
HVC se complica cu cirozi hepatica intr-un procent variabil intre 5-32%.
Prezenta acesteia din urma este un factor de risc independent si semnificativ al
mortalitatii pacientului HD.
26.3.3. Tratamentul hepatitei cu virus C
© tratém sau nu?

Conform ghidurilor KDOQI, toti pacientii HD infectati cu VHC trebuie
evaluati pentru tratament antiviral (evidenté modesta). Decizia trebuie luata
insa functie de varst4, comorbiditati sau de posibilitatea efectuarii transplantului
renal, tinand cont de beneficiile, dar si de numeroasele riscuri ale terapiei.
Toti potentialii candidati pentru transplant renal trebuie tratati (in absenta
contraindicaftiilor).
Decizia de a trata pacientii care nu sunt candidati pentru transplant renal este
dificila. Toti pacientii trebuie dirijati spre infectionist sau gastroenterolog pentru
evaluarea: a) severitatii bolii hepatice; b) genotipului viral; c) comorbiditatilor.
Biopsia hepatica trebuie efectuatd, mai putin in genotipurile virale 2 si 3. Desi
fibroscan-ul reprezinté o metoda alternativa non-invaziva la PBH in populatia
generala, din pacate nu a fost validata la pacientii cu BCR. Comorbidititile,
sms
varsta, precum si gradul de afectare hepatica sunt elementele cheie in deciderea

oportunitatii tratamentului antiviral.
Ghidul european de bund practicéd medicala in HD recomandé tratamentul
antiviral la pacientii tineri, fard comorbiditati majore. Decizia trebuie discutata
cu pacientul, deoarece terapia este frecvent prost tolerata, iar daca pacientul
este infectat cu VHC genotip 1, sansele de reusita sunt minime.
e interferon sau interferon pegilat?

Interferonul alfa a fost utilizat si la pacientii HD cronic infectati cu VHC.
Cel putin 3 meta-analize au fost realizate si au aratat cd terapia doar cu
interferon este asociata cu raspuns virologic sustinut in 41% din cazuri; rata de
intrerupere a tratamentului (datorité aparitiei efectelor secundare) a fost de
26%. Predictorii raspunsului la terapia cu interferon sunt: (1) durata mai lunga a
tratamentului si doze crescute (3 milioane x 3/saptamana); trebuie subliniat insa
c aceste doze crescute sunt asociate cu efecte secundare severe la pacientii
HD, datorité acumularii medicamentului; (2) incarcarea virala anterior initierii
terapiei — cu cat viremia este mai mare cu att raspunsul la tratament este mai
redus; (3) genotipul infectiei cu VHC — genotipul 1 este asociat cu cel mai prost
raspuns la tratament.
Peg-IFN-alfa-2a este mai atractiv datorita profilului sau farmacocinetic si
administrarii sale in doz4 unica saptamdnala. Utilizarea acestuia la pacientul cu
BCR este insa incerta. Studiile sunt contradictorii: in timp ce unele dintre ele
relevA superioritatea Peg-IFN-alfa-2a, care ar fi determinat rate mai mici de
recddere si a avut tolerabilitate mai buna, alte studii au fost intrerupte datorita
aparitiei efectelor secundare severe (in special la doza de 1 mg/kgcorp/
saptéména), dintre care hipertensiunea si infectiile au fost cele mai frecvente.
Un studiu efectuat in 2006 in centrul nostru, utilizind Peg-IFN-alfa-2a pentru
tratamentul a 78 de pacienti cu HVC, a avut rezultate nesatisfacatoare: raspuns
viral sustinut doar in 14% din cazuri, asociat cu tolerabilitate redusa a terapiei.
Efectele secundare ale terapiei variazi de la simptome generale: astenie,
insomnie, anorexie, depresie, pana la disfunctii hematologice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie), sepsis, tulburari psihiatrice sau chiar AVC.
Ghidurile KDOQI (2008) isi manifesté ingrijorarea privind Peg-IFN-alfa-2a,
deoarece asociaza aceeasi tolerabilitate ca si interferonul standard.
Grupul ERBP (2009) recomanda tratamentul cu Peg-IFN-alfa-2a ca 0 optiune viabila
la pacientii HD, dar doar in centrele experimentate sau in colaborare cu aceste
centre. Totodati se insistd asupra evaluarii prudente a riscurilor si beneficiilor
terapiei antivirale.
O meta-analizi recenti (2010), incluzand 16 studii (dintre care doar doua
randomizat-controlate) si 254 de pacienti HD cronic, infectati cu VHC, tratati
cu interferon pegilat, a aratat rispuns viral sustinut in doar 1/3 din cazuri, $i rata
de abandon al terapiei datorita efectelor secundare de 23%.
ams) anneal
e interferon+ ribavirinad?
Terapia cu ribavirina este foarte putin utilizata in practica clinica; ribavirina
este eliminata foarte putin prin HD; ca urmare se acumuleaza in organism si
determina efecte secundare severe, in special anemie.
Asocierea celor doud medicamente (interferon si ribavirinad) este extrem de
riscanta, in special datoritaé riscului de anemie hemoliticd. Totusi, un studiu
recent, studiul Rendina, efectuat pe 35 de pacienti hemodializati, toti tineri si fara
comorbiditati, utilizand peg-IFN-alfa-2a 135 ug si doze mici de ribavirina la 35
de pacienti HD, a aratat date impresionante: in 97% din cazuri, raspuns viral
sustinut si toleranta buna.
Grupul ERBP recomanda tratamentul asociat cu Ribavirind in asociere cu
interferon si doze mari de Eritropoietina ca 0 optiune la pacientii hemodializati,
dar numai in centrele experimentate.
© monitorizarea radspunsului la terapia antivirala

SVR (raspuns viral sustinut) definit ca PCR ARN-VHC negativ la 6 luni de la
finalizarea tratamentului antiviral este sugerat pentru evaluarea raspunsului la
terapia antivirala (evidenté modesté). Daca SVR este obtinut, este sugerati
repetarea PCR ARN-VHC la fiecare 6 luni (evidenta modesta).
26.4. HEPATITA CU VIRUS E (HVE)
VHE este un virus ARN, sferic, cu posibila simetrie icosaedrica, diametru de 30-32
nm, cu genom alcatuit din ARN monocatenar; existé 3 genotipuri majore, regasite
in zone geografice distincte. Mecanismul de infectare este, ca si in HVA, cel
fecalo-oral; se raspandeste preponderent pe cale hidricé. Virusul hepatic E este mai
putin virulent decét VHA si are o rezistenté scazuta in mediul extern, transmiterea
fiind favorizata de mediile umede. HVE are prevalenta crescuta la pacientii HD
cronic, fie in legatura directa cu HD sau chiar legat de o posibila transmitere
nosocomiala, fara a fi date suficiente care sa sustina in prezent 0 asemenea ipoteza.
in SUA, Ac anti VHE de tip IgG au fost depistati la 0-11% din pacientii HD si 6-
15,6% din cei transplantati renal.
Singura modalitate de prevenire o reprezinté monitorizarea pacientilor cu risc
crescut de infectie, mai ales in ariile endemice (regiunile din India, Asia, Africa,
America Centralia si SUA). La pacientii HD cu VHE, nivelurile serice ale
trasaminazelor raman in multe cazuri in limite normale. Ca urmare, diagnosticul
intarzie de foarte multe ori. Diagnosticul este de obicei serologic si se bazeaz pe
detectia Ac antiVHE de tip IgM in faza acuta; Ac antiVHE de tip IgG pot persista de la
6 luni pana la 14 ani.
Prognosticul este favorabil, cu exceptia formelor fulminante. Infectia nu
cronicizeazi de obicei. Totusi, pacientii transplantati renal pot dezvolta hepatita
cronica dupa un episod de HVE acuta. Nu este p4na in prezent niciun tratament
aprobat pentru HVE.
26.5. HEPATITA CU VIRUS G (HVG)
Virusul hepatitic G este un flavivirus descris in 1996, inrudit cu cel al hepatitei C.

Poate produce hepatité acuta, dar rolul in cronicizare nu este cunoscut.
Diagnosticul se face prin determinarea viremiei prin tehnica PCR si a anticorpilor
anti E2. Perioada de viremie este lunga (ani de zile) pana la aparitia anticorpilor si
de aceea pentru diagnostic sunt necesare determinarea simultana a viremiei $i
anticorpilor. Desi produce viremie persistent, nu produce inflamatie hepatica.
Unele studii araté c4, coinfectia cu VHG incetineste progresia in hepatita C.
Prevalenta la pacientii HD este mare, intre 17-19% comparativ cu 2% din populatia
general. in randul donatorilor de sénge prevalenta este de asemenea mare si deci
transfuziile ar putea fi un factor implicat in transmisia HGV la pacientii HD, la fel
ca pentru virusul hepatitic C. Spre deosebire de acesta, durata dializei nu pare sa
aiba vreo importanta. RAspunsul la interferon pare sa fie bun si s4 nu fie legat de
cel al VHC. O prevalenta ridicata a fost gasita si in randul personalului medical din
centrele de dializi pana la 24%, spre deosebire de cea a virusului C la care
prevalenta este de sub 1%.
1. Covic A, Daniel Abramowicz, Annette Bruchfeld, Geert Leroux-Roels, Didier Samuel,

Wim van Biesen, Carmine Zoccali, Fabien Zoulim and Raymond Vanholder.
Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) hepatitis C
guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) position statement. Nephrol. Dial.
Transplant. (2009) 24 (3): 719-72
2. Covic A., Iancu L., Apetrei C., Scripcaru D., Volovat C., Mititiue I., Covic M.
Hepatitis virus infection in haemodialysis patients from Moldavia. Nephrol Dial
Transplant. 1999 Jan;14(1):40-5.
3. Covic A., Maftei I. D., Mardare N. G. et al. Analysis of safety and efficacy of
pegylated-interferon alpha-2a in hepatitis C virus positive hemodialysis patients:
results from a large, multicenter audit. J Nephrol. 2006 Nov-Dec;19(6):794-801
4. Dede F., Yildiz A., Ayli D., Colak N., Odabas A. R., Akoglu H., Eskioglu E., Covic A.
Modulation of the immune response to HBV vaccination by hemodialysis membranes.
Int Urol Nephrol. 2009 Jul 19.
5. Izzedine H., Launay-Vacher V., Deray G. Dosage of lamivudine in a haemodialysis
patient. Nephron. 2000 Dec;86(4):553.
6. Komorizono Y., Uchida Y., Sako K., Mawatari S., Yamaguchi H., Uomizu K.
Successful treatment by lamivudine and regular hemodialysis in a patient with
decompensated hepatitis B virus-related cirrhosis complicated by terminal renal
impairment. J Clin Gastroenterology 2004 Oct;38(9):831-2.
7, Patel P. R., Thompson N. D., Kallen A. J., Arduino M. J. Epidemiology, surveillance,
and prevention of hepatitis C virus infections in hemodialysis patients. Am J Kidney
Dis. 2010 Aug;56(2):371-8. Epub 2010 Jun 8.
8. Szezech L. A., Kalayjian R., Rodriguez R., Gupta S., Coladonato J., Winston J.; Adult
AIDS Clinical Trial Group Renal Complications Committee. The clinical
(iceepeeeneennnenenestenennesennmenenenmeeallll
characteristics and antiretroviral dosing patterns of HIV-infected patients receiving

dialysis. Kidney Int. 2003 Jun;63(6):2295-301.
9. Zhao S., Tang L., Fan X., Chen L., Zhou R., Dai X. Comparison of the efficacy of
lamivudine and telbivudine in the treatment of chronic hepatitis B: a systematic
review. Virol J. 2010 Sep 3;7:211.
10. Zhou X. J., Ke J., Sallas W. M., Farrell C., Mayers D. L., Pentikis H. S. Population
pharmacokinetics of telbivudine and determination of dose adjustment for patients
with renal impairment. J Clin Pharmacol. 2009 Jun;49(6):725-34.
Capitolul 27
TULBURARI GASTRO-INTESTINALE
Complicatiile gastrointestinale sunt comune la pacientii cu boala cronicé de

rinichi (BCR) in stadiul 5, tratati prin hemodializi (HD) cronica, fiind prezente la
71-19% dintre acestia. Se constat o incident crescuta a bolii de reflux gastroesofagian,
gastritelor, pancreatitei, ascitei sau constipatiei. Aceste complicatii au impact
negative asupra calitatii vietii pacientilor tratati prin HD, cresc morbiditatea si
mortalitatea acestora. Acest capitol revizuieste patofiziologia, diagnosticul $i
managementul complicatiilor gastrointestinale ale pacientului dializat.
27.1. TRACT DIGESTIV SUPERIOR
27.1.1. Esofag
Simptomele tractului gastrointestinal superior, incluzdnd greata, varsaturi, pirozis,

regurgitatie acid si durere epigastric sunt comune la pacientul cu BCR.
Principalele patologii intalnite la acesti pacienti includ boala de reflux gastro-
esofagian, esofagita sau tulburarile de motilitate esofagiana.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) este frecvent intalnita la pacientii dializati
cronic, in special la cei cu dializd peritoneala continua ambulatorie (DPCA).
Patogeneza este multifactoriald; desi pana in prezent datele privind secretia acida
gastrici si uremia sunt contradictorii, majoritatea autorilor sunt de acord ca la
pacientul dializat cronic predomina hipoclorhidria. Deoarece refluxul de acid gastric
reprezint elemental fiziopatologic central al BRGE, ar fi de asteptat ca pacientii
dializati cronic s& aiba o prevalenta net diminuati a BRGE. Totusi, datele din literatura
raporteaz4 prevalenté crescuté a BRGE la aceasta categorie de pacienti (81%),
similara sau chiar mai mare comparativ cu populatia generala. Aceasta se datoreaza
factorilor de risc asociati intalniti la pacientul dializat. Unul din elementele esentiale il
reprezinta secretia crescuta de gastrin’. Concentratia plasmatica crescuta de gastrind
postprandiala scade presiunea sfincterului esofagian, favorizind refluxul. Se descrie
de asemenea o relatie direct proportionala intre BRGE si presiunea intra-abdominal.
La pacientii cu amiloidozi se intilnesc frecvent disfunctii ale motilitatii
ey
eso-gastro-duodenale. Studiile manometrice esofagiene au relevat anormalitati in

functia sfincterelor esofagiene, dar si staz4 gastrica si evacuare gastrica intarziata, toate
acestea contribuind la BRGE. Rolul infectiei cu Helicobacter pylori la aparitia
BRGE este controversat. Este frecvent descrisa 0 corelatie negativa intre gastrita cu
H. pylori si BRGE, datorata pe de o parte hipoclorhidriei asociate infectiei cu H.
pylori, dar si prin afectarea mecanismelor de aparare ale mucoasei esofagiene.
in practicd, diagnosticul se bazeazi pe anamnezi (simptomul principal,
respectiv pirozisul, asociat cu regurgitatiile acide, eructatiile sau durerea presternala).
Diagnosticul standard acceptat pentru stabilirea sau excluderea prezentei BRGE
este pH-metria esofagiana cu o durata de 24 de ore. Endoscopia este standardul de
diagnostic pentru determinarea complicatiilor asociate BRGE. Este net superioara
examenului radiologic baritat, care nu evidentiaza decat 15-20% din BRGE existente.
Tratamentul este medicamentos si const in antiacide, asociate cu inhibitori ai
pompei de protoni (IPP) sau antagonisti ai receptorilor histaminergici H2.
27.1.2. Stomac/duoden
Simptomele dispeptice sunt foarte frecvente la pacientul hemodializat cronic,

impunand investigarea unor patologii diverse, precum gastrite, duodenite sau ulcer
peptic hemoragic. Anomaliile intalnite la pacientul cu BCR stadiul 5, cum ar fi scéderea
secretiei duodenale de bicarbonat si cresterea secretiei de gastrina (secundar atat
scaderii clearance-ului renal, cat si cresterii densitatii celulelor gastrice producatoare
de gastrina) ne determina sa speculam asocierea ulcerului peptic cu BCR.
Studiile initiale, efectuate acum cateva decade, au confirmat aceasta ipoteza,
evidentiind multiple hemoragii difuze gastrice sau duodenale si sugerand cA BCR
este un factor de risc pentru aparitia ulcerului peptic. Studii endoscopice recente
confirma prevalenta crescuta a gastritelor si duodenitelor la aceasti categorie de
pacienti (60-70%). Cei mai importanti factori de risc asociati cu aparitia ulcerului
peptic sunt reprezentati de infectia cu Helicobacter pylori si consumul de
antiinflamatorii non-steroidiene (AINS).
27.1.2.1. Infectia cu Helicobacter pylori

in ceea ce priveste prevalenta infectiei cu H. pylori la pacientul hemodializat,
exista multe controverse, nefiind clar daca riscul de infectie este mai mare la cei cu
boala renala cronica terminala fata de populatia generala. Prevalenta raportata de
majoritatea studiilor variaza larg intre 49 si 66% in randul pacientilor cu afectare
renala fata de 35-75 % in populatia generala.
e diagnosticul infectiei cu H. pylori (Hp) se realizeaza prin teste neinvazive si
invazive: a) testele neinvazive includ: festul respirator cu uree marcatd — se
bazeaza pe activitatea ureazei bacteriene; este indicat pentru diagnosticul initial
al infectiei si pentru urmarirea terapiei de eradicare. Desi acest test are o
sensibilitate si specificitate ridicata in populatia generala, acuratetea acestuia la
pacientii cu BCR este mult redusa. Detectia antigenului Hp in materiile fecale are
o sensibilitate si specificitate de peste 90%, inclusiv la pacientii hemodializati
TULBURARI GASTRO-INTESTINALE 419
(HD) cronic. Testele serologice — constau in determinarea nivelului IgG

specifice in ser; aceste teste au la pacientul cu BCR o sensibilitate de 87,5% si
specificitate de 80%; b) testele invazive: necesita endoscopie gastrointestinala
superioara (EDS) si se bazeaza pe analiza fragmentelor de biopsie gastrica;
includ: testul rapid al ureazei (evaluat la 15 minute, 1 ora si 24 de ore) cu
sensibilitate de 73-97% si specificitate de 89-100%; examenul histologic (cu
specificitate si sensibilitate inalte - peste 97- 98%), cultura pe medii imbogatite
si amplificare genicé prin PCR, singura metodi care permite evaluarea
bacteriana cantitativa, cu o sensibilitate de 93-100%. Aceasta din urm, poate fi
realizata si din alte prelevate biologice (suc gastric, materii fecale, saliva).
tratamentul este similar cu cel al pacientilor fara afectare renala $i cuprinde mai
multe scheme terapeutice, redate in tabelul 1. Asocierea a 2 sau mai multi
agenti antimicrobieni creste rata eradicdrii si reduce riscul selectionarii de
tulpini rezistente. Cei mai importanti agenti antimicrobieni utilizati sunt:
amoxicilina, claritromicina si metronidazolul. Alte medicamente folosite in
tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori sunt: inhibitorii pompei de protoni,
blocantii receptorilor H2 (H2RA) si citratul de bismut.
Datele existente la pacientul HD cronic privind schema de tratament al infectiei
cu H. pylori sunt contradictorii. fntr-un studiu efectuat pe 21 de pacienti
hemodialzati, asocierea timp de doar 7 zile a omeprazolului cu amoxicilina si
claritromicina a determinat o rati de eradicare de 91%. De asemenea, dubla
asociere (fie amoxicilina si omeprazol, fie claritromicina si omeprazol)
determina rate de eradicare de 61% si respective 83%. Principalul dezavantaj a
acestui regim bazat pe dubla terapie este riscul de aparitie al tulpinilor
rezistente. De aceea se prefer utilizarea triplei terapii, care creste rata de
eradicare a infectiei $i scade riscul de selectie a tulpinilor rezistente.
Tabelul 1. Schema terapeutica de eradicare a H. Pylori
Regimul Durata — Rata de

s Bean = __eradicare
IPP (40mg x 2/zi) + Claritromicina 500 mg x 10-14 zile 70-85%
2/zi + Amoxicilina 1000 mg x2/zi
IPP (40mg x 2/zi) + Claritromicina 500 mg x 10-14 zile 70-85%
2/zi + Metronidazol 500 mg x 2/zi
Bismut 525 mg x 4/zi + Metronidazol 250 mg 14 zile, dar H2RA 75-90%
x 4/zi. + Tetraciclina 500 mg x 2 /zit+H2RA _ timp de 28 zile
IPP= inhibitori de pompa de protoni; H2RA=antagonisti ai receptorilor H2
(ex.- Cimetidina -1 cp=200 mg, Ranitidina -1tb= 150/300 mg, Famotidina -1tb=20 mg)
27.1.2.2. Intarzierea evacuarii gastrice si gastropareza

etiologie
O alta posibild cauza a simptomelor dispeptice intalnite la pacientul HD cronic
© reprezinti intarzierea evacuarii gastrice si gastropareza. Neuropatia uremica
ee
este un factor determinant, asociat insi cu modificarile hormonale gastrointestinale.

Desi diabetul zaharat reprezinta in mod clasic principala cauza de gastropareza
diabetica, studiile epidemiologice au evidentiat o prevalenta similar a gastroparezei
atat in randul pacientilor non-diabetici cu boala renala cat si a celor diabetici.
fn general aceasta prevalenti este estimata la aproximativ 35%, majoritatea
studiilor fiind insa efectuate pe loturi mici de pacienti, putand lasa astfel loc la
interpretari. Faté de pacientii hemodializati, pacientii cu dializa peritoneala
prezinta o prevalenté mai crescuta a gastroparezei Studiile efectuate la acesti
pacienti au relevat intarzierea evacuarii gastrice dupa introducerea lichidului de
dializ4 peritoneala si normalizarea evacuarii gastrice dupa evacuarea lichidului
de dializi, sugerénd ca presiunea intraabdominala crescuta poate juca un rol
esential. Gastropareza se insoteste de efecte nefavorabile asupra statusului
nutritional si contribuie esential la malnutritie.
e tablou clinic si diagnostic
Pacientii dializati care asociaza satietate precoce, greturi si varsaturi ar trebui
investigati pentru gastropareza. Diagnosticul de gastroparez4 sugerat clinic este
confirmat prin endoscopie digestiva superioara (care poate exclude un eventual
obstacol mecanic in calea evacuarii gastrice) si prin masurarea timpului de
evacuare gastrica (metoda gold-standard fiind examenul scintigrafic). Testul
respirator cu acid octanoic 13C a fost validat fata de scintigrafie, fiind o metoda
sensibila si specifica de masurare a evacuarii gastrice pentru alimentele solide,
neinvaziva, usor de efectuat si repetat.
© tratament
Hemodializa nu influenteazi in mod favorabil evacuarea gastricd, tratamentul
simptomatic reprezenténd principala optiune terapeutica. Acesta consté in
administrarea de medicamente prokinetice, cum ar fi: metoclopramidul (1cp = 10 mg;
1 fiola = 10 mg; se recomanda administrarea in trei prize, ‘4 - 1 cp/doza).
Metoclopramidul, cu efectele sale prokinetice si antiemetice, este eficient dupa
o ora de la administrarea per os. Eritromicina (1 cp = 250 mg) se administreaza
in trei prize, a cate 250 mg fiecare. Principalele efecte secundare includ colita
pseudomembranoasa si ototoxicitatea. Un alt medicament foarte util il
reprezinta cisapridul care insa, datorita riscului crescut de aritmii, nu mai este
utilizat in prezent.
27.1.2.3. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

e etiopatogenie
Pacientii hemodializati cronic au o incidenta crescutaé a HDS (25% comparativ
cu 11% in populatia generala). Din nefericire, aceste evenimente sunt asociate
cu o rata crescuta a mortalitatii, fiind estimata la aproximativ 3-7% din totalul
deceselor survenite in randul pacientilor cu boala renal& cronica terminala.
Autopsiile efectuate la pacientii decedati prin uremie au relevat edem, congestie
sau ulceratii in peste 2/3 din cazuri. Sursele de sAngerare sunt similare cu cele
ale pacientului din populatia general, incluzand: ulcere gastrice sau duodenale,
snxsenmestita
ectazii vasculare, esofagite, sindrom Mallory-Weiss si cancer gastric. Ulcerul

gastrointestinal reprezinta cea mai frecventa sursi de HDS, fiind responsabil de
aproape 60% din episoadele de HDS ale pacientului HD cronic.
Patogeneza este multifactorialé: disfunctia plachetara indusi de uremie,
tratamentul anticoagulant utilizat la sedintele de HD, dar si cauzele locale, intre
care angiodisplazia joac&é un rol esential. La pacientii hemodializati cronic se
constata un defect al hemostazei primare, cauzat de disfunctia plachetara (alterarea
adezivitatii plachetare si alterarea interactiunii plachete-vas). Trombocitopenia
moderati este de asemenea frecventa la acesti pacienti, desi nu este suficient de
severa pentru a determina sangerare. Hemodializa per se creste riscul de
sangerare. Contactul prelungit si repetat al sngelui cu membrane artificiale de
dializa poate induce disfunctie plachetara. in schimb, dializa peritonealé nu se
asociaz4 cu expunerea la o membrana artificiala de dializa putand fi utilizata ca
alternativa la pacientii cu risc crescut de sangerare. in aditie dializa peritoneala
nu utilizeaza anticoagulant.
Anticoagularea sistemica cu heparina este 0 practica comuna in timpul sedintei
de HD, utilizarea acesteia cresc4nd riscul de hemoragie atat prin efectual
anticoagulant direct cat si prin inducerea trombocitopeniei prin mecanism imun.
Multiple strategii pot fi utilizate la pacientii cu risc crescut de sangerare.
Acestea includ HD fara heparina, cu doze mici de heparina sau anticoagularea
regionala cu citrat (vezi si capitolul ,,Strategii de anticoagulare”).
O serie de medicamente contribuie la HDS intalnita la pacientii HD.
Antibioticele beta-lactamice si cefalosporinele de generatia a treia, pot altera
functia membranelor plachetare interferand cu receptorul pentru adenosin
difosfat. Aspirina si AINS inhiba ciclooxigenaza si disturba functia plachetara.
Comparativ cu populatia fara BCR, angiodisplazia, ca si cauzi a HDS, este
semnificativ crescuta (13 % versus 1,3%). intr-un studiu retrospectiv incluzand
727 de pacienti cu HDS diagnosticaté endoscopic, cele mai frecvente cauze de
sngerare au fost ulcerul gastric (37%), ulcerul duodenal (23%) si angiodisplazia
(13%). in plus fata de sangerarile acute, pacientii cu angiodisplazie prezinta
adesea sAngerari cronice, manifestate prin anemie cronica si testul hemoragiilor
oculte pozitiv. Diagnosticul de angiodisplazie este realizat uzual prin endoscopie.
Este un diagnostic dificil, leziunile find de cele mai multe ori foarte mici si ascunse.
e tratamentul este similar cu cel al HDS la populatia generala, dar se noteaza o
serie de particularitati. Crioprecipitatul poate fi utilizat pentru rezolutia HDS la
pacientul uremic, dar are timp de injumathfire scurt si este eficient doar in 50%
din cazuri. Desmopresina (Minirin®; Adiuretin® 1 cp= 0,1/0,2 mg), un derivat
sintetic al hormonului antidiuretic, este o posibila alternativa terapeutica,
stimuland eliberarea factorului von Willebrand din celulele endoteliale. Efectele
favorabile apar la 1 ora de la administrare si dureazi 8 ore. Doza variaza intre
0,2-1,2 mg/24 ore; nu necesita adaptarea dozelor la pacientii HD. Administrarea
repetata determina tahifilaxie.
Utilitatea terapiei hormonale pentru preventia sau tratamentul HDS la pacientii cu
angiodisplazie a fost evaluat in numeroase studii, raportand rezultate contradictorii.
Estrogenii conjugati, in doze de 0,3-0,65 mg/zi, pot fi utilizati in special la

pacientii care necesita control prelungit al sangerarii, deoarece au duraté de
actiune de aproximativ 2 saptémani. Efectele adverse ale acestora constau in:
retentie hidro-salina, trombembolism, accident vascular cerebral, neoplasm de san si
cancer endometrial.
Tratamentul angiodisplaziei include coagularea cu laser, iar in caz de esec
ablatie chirurgicalé. O alternativa de tratament o constituie acidul tranexamic
(Transamin® caps. - 250mg; Exacy|® cp. - 500 mg, solutie buvabili 100 mg/ml,
solutie injectabila 100 mg/ml), un inhibitor potent al sistemului fibrinolitic.
Acesta inhiba activitatea fibrinolitica a plasminei (formand un complex cu
plasminogenul, care este scindat la plasmina, dar are asupra fibrinei 0 activitate
considerabil mai redusa decat plasmina libera). Doza este de 2 pana la 4 g pe zi,
repartizate in 2 pana la 4 prize sau in 2 sau 3 injectii. Totusi acidul tranexamic
se acumuleaza la pacientii uremici $i trebuie utilizat doar cand celelalte strategii
terapeutice nu au dat rezultat.
27.2. PATOLOGIA VEZICULEI BILIARE
Majoritatea studiilor efectuate la pacientii HD cronic indicé prevalente similare ale

colecistitei si colelitiazei comparativ cu populatia generald. intr-un studiu
ultrasonografic recent, efectuat la 76 de pacienti HD, prevalenta colecistitei litiazice a
fost de 16%, comparativ cu 23% in grupul de control; aditional, sexul sau durata dializei
nu s-au corelat cu prezenta sau absenta litiazei. Dilatarea caii biliare principale este
frecvent intalnita la pacientii cu boala polichistica renala. Douazeci si doi din 55 de
pacienti (40%) cu boala polichistica renala dintr-un studiu recent aveau calea
biliara principal peste 7 mm, comparativ cu doar 9,1% din grupul de control.
Daca aceasta dilatare este asociata cu risc crescut de infectie este inca incert.
27.2.1. Tablou clinic
Simptomul principal il reprezinta durerea in hipocondrul drept, care creste rapid in

intensitate, are evolutie in platou, nu cedeaza la analgezicele obignuite si iradiaza
scapular drept. Durerea iradiata periombilical sau spre hipocondrul sténg araté o
participare pancreatica. Se insoteste de febra si icter. Aproximativ 20% dintre
pacienti prezinté icter moderat care poate fi determinat de edemul hepatic, edemul
ductal biliar sau prezenta calculilor in caile biliare principale. Intoleranta digestiva
este prezenta la peste 50% din pacienti.
27.2.2. Tratament
Tratamentul litiazei veziculare consta in colecistectomia laparoscopica, la pacientii

HD neinsotindu-se de complicatii suplimentare fata de populatia generala.
ee
27.3. PANCREATITA
O mare proportie a pacientilor cu BCR in stadiul 5 prezinté anomalii ale

morfologiei si functiei pancreatice. Peste 60% dintre pacientii HD cronic examinati
postmortem prezentau anomalii pancreatice: ectazii, proliferarii, metaplazii ale
ductelor, depozite de hemosiderina, calcificiri, amiloidozd, necroza grasimii
peripancreatice sau formarea de abcese. Totusi aceasta prevalenta crescuta nu este
corelata cu manifestarile clinice ale bolii pancreatice.
La pacientii cu BCR stadiul 5 se constat concentratii crescute ale colecistokininei
si glucagonului. fn cursul dializei, nivelurile serice ale acestor hormoni cresc
progresiv, producdnd hipersecretia enzimelor pancreatice, in special a tripsinei. in
absenta pancreatitei acute, nivelurile serice ale amilazei si lipazei sunt frecvent
crescute la pacientii dializati cronic, probabil secundar reducerii clearance-ului
renal. Aceste modificari ale functiei secretorii sunt inconstant asociate cu
modificari ultrasonografice ale pancreasului.
27.3.1. Etiologie
Posibilele cauze ale bolilor pancreatice asociate pacientilor cu BCR stadiul 5 sunt:
hipercalcemia, hiperparatiroidismul, _hipertrigliceridemia, alcoolismul, _ toxicitatea
medicamentoasa (diuretice, AINS, antibiotice, heparina), boala polichistica sau
lupusul eritematos sistemic.
27.3.2. Date epidemiologice
Incidenta pancreatitei acute sau cronice la pacientul cu BCR stadiul 5 este de

aproximativ 7%, fiind mai ridicata la pacientul dializat peritoneal comparativ cu cel
hemodializat. Se poate specula ca mecanism patogenic infuzia cronicd a unei
cantitati mari de lichid non-fiziologic, asociat cu cresterea presiunii intraabdominale;
lezarea microvascularizatiei si hipoxemia determina activarea prematura a
enzimelor proteolitice, determinand pancreatita acuta. Compozitia dializatului poate fi
asociaté cu pancreatita prin inducerea sau agravarea hiperglicemiei. Dextroza,
hipertonicitatea solutiei de dializi pot actiona prin efect toxic direct. Prin
comparatie, un factor frecvent intdlnit la pacientii hemodializati cronic il reprezinta
hipertrigliceridemia. Trebuie mentionat totusi ci pancreatita acuta este precipitata
de niveluri serice ale trigliceridelor de peste 1000 mg/dl, foarte rar intalnite la
acesti pacienti.
27.3.3. Tablou clinic si diagnostic
Simptomele sunt similare cu cele din populatia generala si includ dureri abdominale, ce
apar la aproape toti pacientii, greturi, varsaturi, febra, tulburari ale statusului
mental, distensia abdominala, sensibilitate si impastare epigastrica, tranzit intestinal
incetinit, icter. Biologic, se constata: cresterea amilazemiei (de cel putin 3 ori peste
es a0 el
valorile normale); limitele dozarii amilazemiei ca test diagnostic de pancreatiti

acuta sunt: nivelurile sanguine modeste in cazul pancreatitei alcoolice si
concentratii ridicate doar in primele ore de la debut (la bolnavul cu internare
tardiva, utilitatea testului este foarte scAzuta). Lipaza serica este crescuta constant si
valorile raman crescute pentru mai multe zile.
La pacientul dializat cronic, diagnosticul este dificil datorita nivelului seric
crescut al lipazei si amilazei, in absenta pancreatitei acute. Totusi, cresterea
amilazelor de peste 3 ori, asociat cu dureri abdominale tipice este inalt sugestiva
pentru pancreatita acuta. Determinarea izoenzimelor amilazei, concentratiei lipazei
serice, precum si a concentratiei amilazei si lipazei din lichidul de dializa
peritoneala (in cazul DPCA) sunt utile pentru transarea diagnosticului.
Din punct de vedere imagistic, diagnosticul de pancreatita acuta se poate pune
pe baza ecografiei sau a computer-tomografiei cu substanta de contrast, explorari
efectuate pentru excluderea unor eventuale complicatii, precum necroza,
pseudochistul pancreatic etc.
Prognosticul pacientilor cu pancreatita si BCR stadiul 5 este mai sever
comparativ cu populatia generala. Conform criteriilor Ranson (vezi tabelul 2),
acestia au risc crescut de complicatii si mortalitate semnificativ crescuta.
Tabelul 2. Criteriile Ranson de evaluare a severitatii pancreatitei acute
[Griteriile Ranson —la internare

Varsta peste 55 ani
Leucocitoz4 >16 000/mm3
Glicemie > 200 mg%
HDL seric > 350 UI/
ASAT > 250 UI
ile Ranson
Scaderea Ht> 10% fata de internare
Cresterea ureei sanguine > 50 mg%
PO2 sub 60 mmHg
Deficit de carbonati sanguini > 4 mEq/I
Lichide sechestrate >6000 ml
Calcemie < 8 mg%
27.3.4. Tratament
Tratamentul pacientilor hemodializati cronic cu pancreatité nu difera de cel al

populatiei generale. Tratamentul conventional include: a) analgezice pentru durere,
b) fluide intra-venoase si coloizi pentru a mentine normal volumul intra-vascular,
C) oprirea oricdrui aport alimentar oral si d) aspiratie nazogastrica, pentru a scidea
eliberarea de gastrina din stomac gsi pentru a impiedica trecerea continutului gastric
in duoden. Studii recente au aratat, totusi, ci aspiratia nazogastricd nu ofera
avantaje nete in tratamentul pancreatitelor acute usoare sau moderate. De aceea, utilitatea
ei trebuie consideraté mai degraba electiva decat obligatorie. Desi antibioticele au

fost folosite in tratamentul pancreatitei acute, studii prospective au aratat ca acestea
nu aduc nici un beneficiu in cazul formelor usoare sau moderat severe. Totusi,
studii recente privind folosirea antibioticelor la pacientii cu necroz4 pancreaticé
extensiva au demonstrat reducerea ratei mortalitatii, in plus, deoarece infectia
secundara a tesutului pancreatic necrozat (flegmon, abces, pseudochist) sau a
pasajului biliar obstruat (colangité ascendenta, coledocolitiaz4 complicata) are un
rol important in ceea ce priveste mortalitatea tardiva datoraté pancreatitei, un
tratament antibiotic adecvat al infectiei constituite este foarte important.
Atunci cand terapia conventionala nu poate opri deteriorarea clinica, trebuie
luate in considerare laparotomia, cu un drenaj adecvat si eliminarea tesuturilor
necrozate. Pacientii cu pancreatita severa secundara litiazei biliare se pot ameliora
semnificativ dacd se practicd papilotomia in primele 36-72 de ore de la debut.
Studiile recente au indicat cA doar pacientii cu pancreatita secundar litiazei biliare
si in stare foarte sever ar trebui luati in considerare pentru colangiopancreatografia
endoscopica retrograda (ERCP).
Tratamentul pacientilor cu pancreatita asociata hipertrigliceridemiei include: a)
sciderea in greutate pana la greutatea ideala, b) dieta cu restrictie de lipide, c)
exercitiu fizic, d) evitarea consumului de alcool si a medicamentelor care pot creste
nivelurile serice ale trigliceridelor (de exemplu, estrogeni, tiamina A, tiazide si beta
blocante) si e) controlul diabetului.
27.4. PATOLOGIA TRACTULUI GASTROINTESTINAL INFERIOR
La pacientul hemodializat, s-a descris o retentie de substante uremice produsa de

flora microbiana de la nivelul tractului gastro-intestinal inferior, acestea putand
influenta in mod nefavorabil morbi-mortalitatea pacientilor cu insuficienté renala.
Aceste molecule, produse de bacteriile proteolitice in special de la nivelul
colonului, includ fenoli, precum p-cresolul, indolii si aminele, fiind prezente in
cantitati mai crescute datorita alterarii florei intestinale la cei cu boala cronica de
rinichi in stadiu avansat. Alterarea florei saprofite intestinale este favorizata de
timpul de tranzit crescut intestinal, de dieta saraci in fibre si de sciderea
metabolizarii proteinelor la nivelul intestinului subtire. Strategiile actuale de
tratament includ terapii probiotice si cresterea aportului de carbohidrati pentru a
scddea astfel rata fermentatiei proteice de la nivel intestinal.
Principalele patologii ce afecteaza tractul gastro-intestinal inferior includ: boala
ischemica intestinala, perforatia colonica spontana, boala diverticular si constipatia.
27.4.1. Boala ischemica intestinala
Este frecvent intalnita la pacientii hemodializati (0,3-1,9% per pacient an fata de

0,09-0,2 % per pacient an in populatia generala). Ca factori de rise mentionam
varsta inaintati, boala vasculara asociaté, hipotensiunea _ intradialitica.
Aceasta patologie poate fi frecvent asimptomatica, sau se poate asocia cu dureri

abdominale difuze, sangerari gastrointestinale sau in cazuri extreme cu colaps
circulator. fntr-un studiu efectuat la 15 pacienti dializati cu ischemie mezenterica,
13 au asociat dureri abdominale, febra si leucocitoza si 7 au prezentat hipotensiune
severi intradialitica. fntr-un alt studiu incluzind 20 de pacienti, durerile
abdominale si hipotensiunea intradialiticd au fost observate la toti pacientii, in timp
ce semnele clinice de ateroscleroza au fost intalnite la 17 dintre acestia.
Interesant, majoritatea pacientilor hemodializati prezinté leziuni la nivelul
colonului drept; dintre cei 60 de pacienti hemodializati cronic, 82% au prezentat
leziuni la nivelul colonului drept, comparativ cu 26% in grupul control.
Tratamentul cuprinde o parte preventiva si una chirurgicala.
27.4.1.1. Tratamentul preventiv

Tratamentul preventiv cuprinde evitarea ultrafiltrarii excesive gi normalizarea
balantei hidrice.
27.4.1.2. Tratamentul curativ consta in:

© operatie reconstructiva. embolectomie, trombendarterectomie, bypass, reimplantari
de arteraé mezenterici superioara substenotic; acestea sunt indicate in
urmatoarele situatii: a) obstructia sa fie localizata pe o artera de mare calibru:
mezenterica superioara la emergenta sa de sub pancreas; b) modificdrile
intestinale sa fie inca reversibile: contractilitate pastrata, absenta sufuziunilor,
prezenta pulsatiilor pe vase mici.
© operatii de rezectie intestinald, indicate in leziunile intestinale tardive si
ireversibile si in cazurile cu obstructia ramurilor mezenterice mici.
27.4.2. Constipatia
21.4.2.1. Date epidemiologice

Este frecvent intalnita la pacientii cu BCR stadiul 5 tratati prin HD cronica, (63%),
Foxes
comparativ cu doar 25% in populatia generala. De asemenea prevalenta constipatiei
este mai redusa la pacientii dializati peritoneal, de doar 29% gi este direct corelata
cu varsta. Acest lucru se datoreaza controlului mai bun al potasiului $i cresterii
continutului de fibre in dieta.
27.4.2.2. Etiologie
Factorii asociati cu aparitia constipatiei la pacientul dializat sunt:
ma
e medicamentosi: analgezicele, anticolinergicele, antipsihoticele, antihipertensive

(blocanti ai canalelor de calciu), chelatorii de fosfati (calciu acetat, calciu
Sant es
carbonat), suplimentele de fier si opiaceele;

ao
e tulburari neurologice: neuropatia uremica sau enteropatia diabetica;

¢ tulburari metabolice: hiper/hipocalcemia, hipotiroidismul, hiperkaliemia;
e factori nutritionali: malnutritia, deshidratarea gi dieta saraca in fibre (utilizata
=
pentru a limita aportul excesiv de potasiu);

e sedentarismul
27.4.2.3 Diagnostic
Evaluarea initialé a pacientului cu constipatie cronica include o anamneza detaliata
si un examen fizic complet, pentru depistarea eventualilor factori favorizanti.
Investigatii paraclinice suplimentare sunt adesea necesare si sunt reprezentate de:
e rectoscopia, fibrosigmoidoscopia si colonoscopia - pentru precizarea aspectului
mucoasei, prezenta congestiei, hipersecretiei de mucus, leziunilor tumorale,
stenozelor si a megadolicocolonului;
e examen radiologic-irigografia poate evidentia prezenta megadolico-colonului,
malpozitia flexurilor, modificari atono-spastice, leziuni intraluminale; poate fi
realizata in dublu contrast si releva eventuali polipi sau ulceratii;
e radiografia abdominala pe gol releva mase stercorale, volvulus de colon;
e timpul de tranzit colonic -34-67 ore;
e manometria anorectal - masurarea presiunii la nivelul sfincterului anal intern:
in repaus gsi la distensia rectului. Normal prin distensie se produce scaderea
presiunii din canalul anal si cresterea presiunii sfincterului anal extern;
e defecografia - dinamica evacuirii rectale, deschiderea unghiului ano-rectal.
27.4.2.4. Tratament
MAsuri precoce si agresive pentru reducerea constipatie trebuie instituite, deoarece
pacientul uremic are risc crescut de perforatie si de aparitie a diverticulilor
intestinali. Acestia sunt intalniti in special la pacientii cu boala polichistica, care
asociazi diverticuli colonici in 80% din cazuri. Managementul initial al constipatiei
consti in cresterea cantitatii de fibre din dieta, cresterea activitatii fizice si evitarea
medicatiei care poate determina constipatie. Laxativele trebuie administrate cu
prudenta. Laxativele osmotice (lactuloza si sorbitolul) sunt utile pacientilor dializati
si pot fi folosite ocazional in constipatiile refractare. Doza uzuala de lactuloza este
de 15-30 mg/zi. Uleiul de parafina poate fi de asemenea utilizat. Totusi consumul
cronic trebuie descurajat deoarece poate impiedica absorbtia vitaminelor
liposolubile. Bisacodilul poate fi folosit per os sau intrarectal; doza uzuala este de
5 mg/zi — 1tb = 5 mg) sau 10 mg/zi (supozitoare). Consumul cronic de bisacodil
poate induce hipokaliemie si malnutritie proteica; ar trebui administrat doar pe
durata scurta de timp.
27.4.3. Diverticuloza intestinala
Prevalenta diverticulozei intestinale nu difera la pacientul hemodializat cronic

comparativ cu populatia generali, fiind de aproximativ 32%, cu exceptia
pacientilor cu boala polichistica renala. Comparativ cu populatia generala,
diverticuloza poate apare la varste mai tinere (40 de ani) si este mai severa.
Incidenta complicatiilor, printre care hemoragia gastro-intestinalé sau peritonita
fecala este crescuta la acesti pacienti, $i mai ales la cei dializati peritoneal.
ee
27.4.4. Ascita la pacientul hemodializat cronic
Incidenta ascitei la pacientii cu BCR in stadiul uremic variaza intre 0.7-20%; cauzele
de ascité sunt diverse si includ: bolile hepatice, insuficienta cardiaca, infectiile,
peritonita sclerozanta si ascita idiopatica
27.4.4.1. Ascita tuberculoasa

Incidenta tuberculozei (TB) la pacientii aflati in program cronic de substitutie a functiei
renale este cu 6-52,5% mai mare decat in populatia generala, secundara alterarii
imunitatii celulare reglata de limfocitele T, malnutrifiei si comorbiditatilor asociate.
Peritonita TB reprezinté 0 manifestare comuna a TB abdominale. Debutul si
manifestarile clinice ale peritonitei TB sunt adesea insidioase. TB peritoneala poate
fi intalnita in absenta altor focare de TB si, atunci cand este suspectata, diagnosticul
poate fi dificil de stabilit.
Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de dureri abdominale, distensie
abdominala, febra, anorexie, transpiratii nocturne sau scddere ponderala. Examenul
fizic releva ascita, febra si distensie abdominala. Ascita este intalnita la 70-100%
dintre pacientii cu TB peritoneala.
Examenul paraclinic releva:
e in majoritatea cazurilor, radiografia toracicé este negativa;
e examenul lichidului de ascita ofera informatii pretioase: exudat, cu proteine >
25 g/l, cu un raport al abuminei serice/albumina din lichidul de ascita <11 g/l si
LDH din lichid >90 U/l; toate acestea sunt inalt sugestive pentru peritonita TB;
predominanta limfocitelor in lichidul de ascita este intalnita in mai putin de
19% din cazuri. Examenul microscopic este cel mai adesea negativ;
e cultura din lichidul de ascité se pozitiveazi in 25-77% din cazuri pe mediul
Lowenstein- Jensen, dupa cel putin 4 saptamdni de incubatie;
e in unele cazuri de TB peritoneala se constata hipercalcemie, secundara
conversiei 25 (OH)D3 la calcitriol realizata de macrofage;
e laparotomia exploratorie a peritoneului, insotita de biopsie si examen histologic
este de mare ajutor in multe situatii;
e testul la tuberculina are utilitate limitaté (datorita anergiei cutanate intalnita la
pacientul dializat cronic);
e Quantiferon este o metodi moderna de diagnostic al expunerii recente a
organismului la bacilii tuberculosi (care fie sunt latenti, fie dau tuberculoza
activa); principiul testului se bazeaza pe interactiunea dintre bacilul Koch si
limfocitele CD4 care determina sintezi de interferon gamma, substanta ce este
masurata cantitativ prin ELISA; testul are o sensibilitate de 95% si 0 specificitate
de peste 99% in diagnosticul infectiei tuberculoase in populatia general’. in schimb,
datele recente la pacientul hemodializat sunt nemultumitoare: sensibilitatea sa
este cuprinsa intre 21-50% in infectia latenta si de aproape 100% in cea activa.
e daca este posibil, examenul PCR (Polymerase chain reactions) este foarte util
pentru diagnostic, fiind rapid si cu specificitate de peste 80%.
eee
Tratamentul tuberculozei active consté in asocierea de 4 tuberculostatice

pentru primele 2 luni: Izoniazida (300 mg/zi, zilnic, administraté dupa sedinta de
HD) + Rifampicina (600 mg/zi, dupa sedinta de HD) + Etambutol (15 mg/kg corp
de 3x/saptimana, administrata dupa HD) + Pirazinamida (25-35 mg/kg corp de
3x/saptamana, dupa sedinta de HD). La acestea se adauga vitamina B6, 25 mg/zi
sau 50 mg x 3/saptamana. in urmatoarele 4 luni, se administreaz4 izoniazida si
rifampicin, de 3x/saptamana.
Pacientii cu TB latent& trebuie tratati din cauza riscului crescut de a dezvolta
TB activa. Optiunile terapeutice sunt urmatoarele:
e izoniazida 300 mg/zi, zilnic, timp de 9 luni (se prefera administrarea timp de 9
si nu 6 luni datorita statusului imun — pacienti imunodeprimati) sau
e izoniazida 300 mg/zi, zilnic si rifampicina 600 mg/zi, zilnic pentru 4 luni la
pacientii cu evidente radiologice de TB in antecedente, asociat cu test IDR sau
quantiferon pozitiv sau
e Rifampicina 600 mg/zi, zilnic pentru 4 luni la pacientii cu intoleranta la izoniazida.
27.4.4.2. Peritonita sclerozantaé

Este o complicatie rari, dar posibil letala, a DP de lunga durata. Se caracterizeaza
prin fibrozi extensivd intraperitoneala. Se asociazi cu o raté crescuté de
mortalitate, determinati de complicatiile legate de obstructia intestinala
(malnutritie, sepsis, perforatie). Incidenta variaza intre 0.7-7.3 %. Cativa factori de
risc au fost incriminati in aparitia peritonitei sclerozante: a) legati de DP: durata
crescuta a dializei peritoneale, statusul high-transporter, peritonitele, biocompatibilitatea
solutiilor de dializa, concentratia crescuté de glucozd, osmolaritatea crescuta,
produsii de degradare ai glucozei; b) factorii independenti de DP includ utilizarea
beta blocantilor si predispozitia genetica.
© diagnostic
inflamatia peritoneal si cuprinde: anorexie, scddere ponderala, dureri abdominale

difuze, greturi, varsaturi, subfebrilitate, sindrom ocluziv, sau peritonite recurente de
etiologie neprecizati. La pacientii tratati incd prin DPCA se constaté sciderea
eficientei DP, datorita cresterii progresive a transferului de creatinina si glucoza,
conducdnd la cresterea permeabilit&tii peritoneale si pierderea volumului de ultrafiltrat.
Diagnosticul paraclinic se bazeazi pe examenele radiologice. Radiografia
abdominala pe gol arat& nivele hidroaerice, anse intestinale dilatate si calcificari
peritoneale. Examinarea CT arata anse intestinale dilatate, nivele hidro-aerice,
cresterea densitatii grisimii mezenterice, lichid de ascité gsi calcificari
peritoneale. Biopsia peritoneala releva pierderea celulelor mezoteliale, proliferarea
fibroblastilor, angiogeneza capilara $i depozite de matrice extracelulara.
Examenele de laborator evidentiazd anemie, hipoproteinemie si in unele cazuri
sindrom inflamator. fn lichidul de ascita de remarca niveluri crescute ale IL-6, IL-8,
IL-1B si scdderea CA 125. Acesti markeri nu sunt insa specifici pentru
peritonita sclerozanta.
ee a... el
© tratament
Strategiile terapeutice sunt controversate si includ corticosteroizii (utilizati, in
special in faza inflamatorie a bolii; eficienta acestora din pacate variazi intre
0-100%). Sunt utilizati de obicei in asociere cu agenti imunosupresori:
azatioprina sau micofenolatul de mofetil. Utilizarea acestora a fost asociata cu
ameliorare semnificativa a simptomatologiei. Totusi, desi ambele medicamente
sunt folosite post-transplant renal, acestea nu pot preveni aparitia peritonitei
sclerozante post-transplant. Rapamicina, prin efectul de supresie a proliferarii
celulelor mezoteliale poate fi o alternativa utila la acesti pacienti.
Tamoxifenul este derivat cu efecte anti-estrogen la nivel mamar fiind utilizat in
tratamentul cancerului de san. Regleazi TGF betal, cu un efect stimulant
asupra metaloproteazei 9, determinand degradarea colagenului de tip IV. Doza
de tamoxifen utilizati este de 20 mg/zi; eficacitatea acestuia este necunoscuta,
fiind utilizat doar pe serii mici i izolate.
Tratamentul chirurgical se indica doar in caz de sindrom ocluziv. Mortalitatea
operatorie este de aproape 50%, strans relationataé cu starea precara a
pacientului, cu infectiile post-operatorii sau cu perforatia intestinala.
27.4.4.3. Ascita nefrogenica (idiopatica)

Ascita nefrogena (sau idiopatica) este o importantaé cauzi de morbiditate a
pacientului dializat. Aceasta entitate reprezinté un diagnostic de excludere.
Ca si trasadturi asociate mentionam: hiperhidratarea, hipoalbuminemia, casexia,
malnutritia. Incidenta acestei complicatii este in continua scddere odaté cu
imbunatatirea tehnicilor de dializa si a nutritiei adecvate a pacientului dializat.
Patogeneza sa este multifactoriala si include: hiperhidratarea sustinutd, drenaj
limfatic inadecvat, cresterea presiunii venoase hidrostatice si cresterea permeabilitatii
membranei peritoneale, determinate de: toxinele uremice, hiperparatiroidism,
hipoalbuminemie, complexe imune circulante, hemosiderozd, sau activarea
sistemului renind-angiotensina-aldosteron.
Caracteristile lichidului de ascita indica ca mecanism patogen alterarea balantei
intre permeabilitatea membranei peritoneale si reabsorbtie limfaticd inadecvata,
fara o crestere semnificativa a presiunii hidrostatice in venele hepatice.
Caracteristice lichidului de ascita sunt urmatoarele:
e exudat, cu o concentratie de proteine peste 3 g/dl;
e raportul albumina serica/albumina lichid de ascita <0.9 g/dl;
© raport proteine lichid ascita/proteine totale >0.72.
Examinarea histologicé a peritoneului releva un proces inflamator cronic
asociat cu fibroza si proliferarea celulelor mezoteliale.
Diagnosticul este unul de excludere; paracenteza diagnostica este definitorie
pentru stabilirea caracterului de exudat si pentru excluderea unei patologii
infectioase sau a unei neoplazii. Peritoneoscopia asociata cu biopsie cu evidentierea
leziunilor de inflamatie cronica este definitorie.
Prognosticul este defavorabil. Aproximativ 45% dintre pacienti decedeaza
|
la 15 luni de la diagnostic. Tratamentul este multimodal i include restrictia hidrica,

intensificarea sedintelor de hemodializa (HD zilnica), optimizarea nutritiei. Au fost
propuse alte numeroase strategii terapeutice, care s-au dovedit insa ineficiente: sunt
peritoneo-venos, nefrectomie bilaterala, corticosteroizi intraperitoneal, IECA.
Daca aceste mAsuri initiale nu se dovedesc eficiente, trecerea in program de DP
a fost asociaté cu reducerea severitatii ascitei si imbundatatirea statusului nutritional.
Transplantul renal ramane strategia terapeutica optima; acesta determina
ameliorarea casexiei si malnutritie, a calitatii vietii si imbunatateste supravietuirea.
1. Al-Mueilo S. H. Gastroduodenal lesions and Helicobacter pylori infection in

hemodialysis patients. Saudi Med J 2004.
2. Bruno M. J., et al. Acute pancreatitis in peritoneal dialysis and haemodialysis: risk,
clinical course, outcome, and possible aetiology. Gut 2000.
Cano, A. E. et al. Gastrointestinal symptoms in patients with end-stage renal disease
undergoing treatment by hemodialysis or peritoneal dialysis. Am. J. Gastroenterol.
102, 1990-1997 (2007).
Fabrizi, F. et al. Hepatic disorders in kidneydisease. Nat. Rev. Nephrol. 2010.
Gladziwa U., Koltz U. Pharmacokinetic optimisation of the treatment of peptic ulcer in
patients with renal failure. Clin Phamacokinet 1994.
Ishikawa I., et al. High incidence of common bile duct dilatation in autosomal
dominant polycystic kidney disease patients. Am J Kidney Dis 1996.
Negri A. L., et al. Upper gastrointestinal bleeding in patients in chronic hemodialysis.
Nephron 1994.
Shirazian S., Radhakrishnan J. Gastrointestinal disorders and renal failure: exploring
the connection. Nat. Rev. Nephrol 2010.
Sotoudehmanesh R., et al. Endoscopic findings in end-stage renal disease. Endoscopy
2003.
10. Susie Q. Lew Juan P. Bosch. Digestive tract. In: Handbook of Dialysis, Daugirdas, J.
T., Blake, P. G., Ing, T. S. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.
11. van vlem, B. et al. Delayed gastric emptying in dyspeptic chronic hemodialysis
patients. Am. J.Kidney Dis. 36, 962-968 (2000).
12. Wasse H, et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding among end stage renal
disease patients. Kidney Int 2003.
13. Yasuda, G. et al. Prevalence of constipation in cotinuous ambulatory peritoneal
dialysis patients and comparison with hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 39,
1292-1299 (2002).
Capitolul 28
TULBURARI ENDOCRINOLOGICE
Rinichiul ca sursi de hormoni este un adevarat organ endocrin. in acelasi timp,

el reprezinté un organ-tinté pentru numerosi hormoni si polipeptide, actionand
asupra hemodinamicii renale, transportului transepitelial de electroliti si asupra
functiei tubulare. El produce gsi prelucreazi hormoni endocrini, paracrini si
autocrini, contribuind la procesarea, transformarea, la concentratia lor plasmatica si
tisulara, la semiviata lor, asigurand metabolismul si excretia. Rinichiul este sediul
interactiunii hormonale $i de factori umorali si tisulari.
Sensibilitatea tesuturilor tinté la actiunea unor hormoni poate fi diminuata:
rezistenta tesutului muscular si adipos la actiunea insulinei, a celulelor Leydig la
actiunea gonadotrofinei corionice. Aceste modificari sunt consecinta fie a scdderii
densitatii receptorilor, fie a scdderii capacitatii de legare a acestora la nivelul
tesuturilor tinté, fie a prelucrarii defectuoase a hormonului intracelular; sunt
incriminate: toxinele uremice, substante circulante competitive cu hormonii,
alterari structurale ale receptorilor sau hormonilor.
Avand in vedere cf rinichiul reprezinté o importanté cale de eliminare a
diferitilor hormoni, scdderea functiei renale contribuie major la perturbarea functiilor
endocrine; astfel, modificarile endocrine din uremie gi, respectiv, la pacientul dializat,
sunt multiple. Mecanismele prin care in boala cronica de rinichi (BCR) apar aceste
disfunctii endocrine nu sunt pe deplin elucidate. Tabelul 1 ilustreazi cateva din
cauzele modificarilor hormonale in BCR. Este important de retinut faptul ca
scdderile sau cresterile hormonale nu sunt intotdeauna insotite de manifestari
clinice, ele facdnd parte din multitudinea de modificari existente in uremie.
Tabelul 1. Cauzele modificarilor hormonale in BCR
nodificarilc
1. Scdderea productiei de testosteron, eritropoietina si 1,25(QH)2D3;
2. Scaiderea degradarii: niveluri crescute de prolactina, LH, gastrina, insulina,
glucagon, peptid C, PTH;
3. Ischemie renala: niveluri crescute ale reninei, ATII, aldosteronului;
4, Raspuns adaptativ de reglare a balantei hidro-electrolitice: cresterea PTH
LH — hormon luteinizant; PTH — parathormon; ATII — angiotensina II
Concentratia crescuté de hormoni circulanti la pacientii cu uremie gi la cei

dializati poate fi explicataé prin alterarea sistemelor hormonale de feed-back;
Bricker si colab. sustin ca ,,toxinele uremice” nu sunt substante retentionate, ci pur
si simplu hormoni circulanti in exces. Cel mai potrivit exemplu e reprezentat de
parathormon (PTH), ale carui concentratii crescute stau la baza multora dintre
aspectele sindromului uremic, producénd multiple dereglari si leziuni organice.
Scaderea degradarii extrarenale de hormoni este o alta cauza care produce cresterea
concentratiei; astfel, catabolismul hepatic al PTH este diminuat in uremie.
28.1. TIROIDA
Afectarea functiei tiroidei si a hormonilor tiroidieni este multifactoriala si

complexa. Toate nivelurile axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian pot fi implicate,
incluzand alterari in producerea, distributia si excretia hormonala. Explorarile
tiroidiene in uremie au furnizat urmatoarele date:
inhibarea legarii hormonilor tiroidieni de proteinele plasmatice trasnportoare;
inhibarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3);
scdderea tiroxinei totale;
sciderea Ts, T3 si T3 libera (free-T3);
hormonul tireostimulant (TSH) crescut, scdzut sau normal;
scaderea clearance-ului tiroidian al iodului;
iodocaptarea normala.
Rinichiul este calea principala de eliminare a iodului anorganic. Scdderea
excretiei renale de iod in stadiul final de boala renala are drept consecinta initiala o
crestere a concentratiei totale de iod anorganic in plasma, urmata de o blocare a
sintezei de hormoni tiroidieni (efectul Wolff-Chaikoff), ceea ce ar explica frecventa
usor mai ridicata a gusii (,,gusa eutiroidiana”) si a hipotiroidismului la pacientii cu
boala renala cronicé terminala (BRCT) si dializati. Majoritatea acestor pacienti
prezinta niveluri scazute ale T3, ceea ce reflecté o scddere a conversiei tiroxinei
circulante in T3 in periferie. Aceasti anomalie nu este asociataé cu o crestere a
conversiei T, la forma metabolic inactiva de T3 inversa (reverse T3 — 1T3), intrucat
nivelurile serice ale rT3 sunt normale, ceea ce constituie diferenta dintre pacientul
uremic gi pacientul cu boala sistemica cronica.
Nivelurile serice ale proteinei de legare a tiroxinei (thyroxin binding globulin —
TBG) sunt scazute la uremicii nedializati si normale la hemodializati (dovedind
existenta unui inhibitor plasmatic dializabil), dar scade la dializatii peritoneal, la
care se pierde prin lichidul de dializa. Legarea de TBG, forma sub care circula cea
mai mare parte din hormoni in sange, poate fi scézuta uneori in uremie, fie sub
actiunea toxinelor uremice care inhib’ legarea T; de TBG (cum ar fi ureea,
creatinina, indolii, fenolii), fie consecutiv pierderii TBG prin urina in sindroamele
nefrotice. Heparina gi acizii grasi liberi interfera cu legarea T4 la TBG, putand duce
la cresteri tranzitorii ale nivelurilor plasmatice de T, in timpul sedintelor de hemodializa.
in unele studii, sciderea T3 a fost corelaté cu sindromul malnutritie-inflamatie,
TULBURARI ENDOCRINOLOGICE 435
frecvent prezent la pacientii uremici, la care se asociazi niveluri crescute ale

citokinelor. Au fost raportate relatii de inversi proportionalitate intre nivelul fT; si
cel al interleukinei-6 si proteinei C reactive. Administrarea de citrat de Na in
vederea corectarii acidozei metabolice frecvent intalnite la pacientii dializati duce
de asemenea la o crestere a nivelurilor T3.
Aspectele clinice ale afectarii tiroidiene in BCR sunt contradictorii. Unele
dintre acestea, cum sunt: uscdciunea tegumentelor, paloarea, intoleranta la frig,
adinamia, hiporeflexia sunt evocatoare pentru starea hipotiroidiana; in schimb, la
alti pacienti, sciderea ponderala, tremuraturile, slabiciunea muscular, tahicardia,
insuficienta cardiac’, exoftalmia sugereazi existenta unui _hipertiroidism.
Hipotiroidismul, chiar subclinic, a fost asociat cu o crestere a riscului cardiovascular $i
este mai frecvent decat hipertiroidismul la pacientii uremici.
Existé 0 asemanare semnificativa a simptomelor bolii renale cronice $i
hipotiroidismului, cum ar fi: intoleranta la frig, aspectul edematiat, pielea uscata,
letargia, constipatia, fatigabilitatea. Glanda tiroida este adesea marité de volum la
pacientii cu boala renala cronica (incidenta gusii pare a fi proportionalé cu marimea
gaurii anionice), iar prezenta nodulilor tiroidieni si a cancerului tiroidian este mai
crescuta la aceasta categorie de pacienti. Diagnosticul de hipotiroidism poate fi pus
pe nivelurile crescute ale TSH (daca sunt > 20 pU/ml), la care se asociaz T3 si Ty
serice scazute. Diferenta major intre o hipotiroidie si disfunctiile din uremie o da
rT3, care este crescuta in prima situatie, respectiv normala in cea de-a doua, datorita
faptului cé in uremie este scdzutd conversia Ty in T3 in periferie (in timp ce in
hipotiroidismul cronic este nealterata). Cauza poate fi deficitul de seleniu intalnit la
bolnavii dializati cronici, avand in vedere ca enzima care converteste T, la T3 este o
seleniu-enzima. Baz4ndu-se pe aceast’ ipotez4, un studiu a aratat ci administrarea
de suplimente de seleniu la pacientii HD poate determina, pe langa cresterea
Se seric, o crestere a fT3 si sciderea TSH. Mai mult, nivelurile serice ale seleniului
s-au corelat invers proportional cu cele ale TSH.
in ciuda nivelurilor scdzute ale hormonilor tiroidieni, in periferie se
inregistreazd eutiroidism tisular prin cresterea compensatorie a exprimarii de
ARNm de citre receptorii specifici. Starea de eutiroidie este dovedita de nivelurile
normale ale TSH, ratei metabolice bazale si timpului de relaxare al reflexului
ahilean profund. Un TSH normal semnifica eutiroidie periferic si nu este necesar
tratament de substitutie.
Factorii raspunzatori de discrinia tiroidiana la pacientii dializati sunt multipli:
e vechimea tratamentului prin dializa;
e dozele de heparina utilizate (heparina creste artificial valorile fT4— v. mai sus);
e fluorul din baia de dializa (fluorul inhib acumularea iodurilor si incorporarea
lor organica in tiroida);
¢ hipocloritul de sodiu (inhiba concentrarea iodului in tiroida);
e tiocianatul (agent gusogen) este normal la 89% din pacientii dializati, datorita
pierderii in baia de dializa.
in concluzie, boala renali cronic’ se asociazi cu multiple perturbari ale

metabolismului tiroidian, manifestate prin scaderi ale nivelurilor circulante de T3 si
fT3 $i concentratii normale ale rT3 si Ty. Totusi, in cele mai multe cazuri, TSH
plasmatic este normal si majoritatea pacientilor sunt eutiroidieni.
28.2. INSULINA
Rinichiul este al doilea organ important (dupa ficat) care extrage insulina din
circulatie. Aproximativ 50% din clearance-ul renal al insulinei se face prin filtrare
glomerulara. Celulele tubulare proximale sunt responsabile de degradarea insulinei.
CAnd rata de filtrare glomerulara (RFG) scade sub 15-20 ml/min, semiviata insulinei
este prelungita, crescdnd astfel riscul de hipoglicemie indusa prin insulina. Nu
rareori diabeticii care fac tratament cu insulina necesita reducerea sau chiar oprirea
tratamentului cu insulina. Cu toata cresterea insulinemiei, toleranta la glucide este
scazuta la pacientii cu BCR, ceea ce demonstreaza rezistenta la insulina.
Sindromul metabolic reprezinta cea mai notabila si probabil cea mai importanta
afectare endocrina in uremie. Acest sindrom complex este alcatuit din elemente
diferite, printre care niveluri circulante inalte ale acizilor grasi liberi, cresterea
insulinemiei, rezistenté a receptorilor tisulari la insulina, hipertrigliceridemie,
adiponectina in exces, scdderea concentratiei HDL-colesterolului si hipertensiune
arteriala, si apare aproape intotdeauna la 0 scadere a RFG sub 50 ml/min.
Sediul major al rezistentei la insulina (RI) este in tesuturile periferice, si anume
in muschiul scheletic. Mai multe mecanisme posibile au fost incriminate:
secretie de insulina alterata;
legare anormala de receptori — defect post-receptor;
existenta unui antagonist hormonal circulant al insulinei;
alterarea metabolismului celular de catre toxinele uremice, mai ales pseudouridina;
cresterea nivelurilor circulante de glucagon, hormon de crestere, PTH;
cresterea gluconeogenezei in uremie;
acidoza;
hipokaliemie.
Rezistenta la insulina poate avea un rol important in progresia aterosclerozei,
care reprezinté cea mai comuna cauza de morbiditate si mortalitate la pacientii
hemodializati. Etiologia este multifactorialé: acumularea de produsi azotati,
reducerea excretiei de adiponectina, inflamatia si citokinele pro-inflamatorii (dintre
care se diferentiaza TNF-a), hiperparatiroidismul si eritropoietina. Expresia anormala a
rezistinei, un hormon peptidic recent descoperit si implicat in adipogeneza, este
legata de rezistenta la insulina, intoleranta la glucoza si inflamatie.
Hemodializa permite diagnosticul diferential dintre un diabet zaharat adevarat
si intoleranta glucidicd din uremie. in general, in aproximativ dou siptimani
hemodializa amelioreaza intoleranta glucidica din uremie, in timp ce pe cea din diabetul
zaharat adevarat nu o poate reduce. Dializa imbunatateste RI, dar nu o rezolva,
r
deoarece se adauga inflamatia, acidoza, stresul oxidativ, care o intretin prin

mecanisme complexe. La pacientul dializat peritoneal, existé o situatie diferita,
fiind demonstrat o crestere a RI datorita prezentei intraperitoneale a dializatului.
Abordarea terapeuticé a RI la pacientii dializati este complexa, chiar daca
lipsesc inca date certe care si dovedeasca eficacitatea acestor interventii asupra
mortalitatii cardiovasculare. Administrarea de vitamina D, in tulburarile
metabolismului calciului si fosforului, reduce rezistenta la insulinad in uremie, ceea
ce sugereaza rolul crescut al hiperparatiroidismului. Tratamentul cu eritropoietina
umana recombinaté (EPO) de asemenea imbunatateste sensibilitatea la insulina,
chiar daci mecanismele nu sunt inca pe deplin elucidate. S-a demonstrat ca
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) amelioreazi RI,
hiperinsulinemia si intoleranta la glucoz4 la pacientii uremici. Studii recente
(DREAM, ONTARGET) au intarit rolul rosiglitazonei, un antidiabetic oral din
clasa tiazolidindionelor, in reducerea riscului de diabet zaharat si in ameliorarea
rezistentei la insulina, mai ales la pacientii dializati peritoneal.
28.3. AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-CORTICOSUPRARENAL
28.3.1. Cortizolul
Rinichiul este resposabil de eliminarea a peste 90% dintre steroizi sub forma
metabolizata (17-hidroxi-corticosteroizi), in timp ce mai putin de 0.1% din cortizol
se elimina liber, nemetabolizat, sub forma de cortizol liber urinar. Timpul normal
de injumatatire al cortizolului este de 80-120 minute, fiind prelungit in BCR, la fel ca
si nivelurile bazale ale acestuia. Reducerea eliminarii urinare a metabolitilor
cortizolului anuleazi valoarea determinarii 17-OH steroizilor urinari pentru
evaluarea functiei corticosuprarenale la bolnavii uremici. Cortizolul liber plasmatic
este crescut in proportie mai mare decat cortizolul total, ceea ce sugereaza mai ales
o scdere a legarii cortizolului de transcortina (proteina transportoare). Poate fi incriminata,
totodata, si o crestere a rezistentei tesuturilor la actiunea hormonior glucocorticoizi.
in plus, la pacientii hemodializati, la nivelul tubului colector cortical, existé un
deficit de 11-B-hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 2, enzima care converteste
cortizolul in cortizon si invers. fn consecinti, va exista 0 acumulare anormala a
metabolitilor (tetrahidrocortizol, 5a-tetrahidrocortizon si tetrahidrocortizon), care
nu sunt indepartati prin dializa, chiar si cea high-flux. Nu este cunoscut impactul
clinic al acestor modificari. Extractia prin dializi a cortizonului liber este prea mic
pentru a avea consecinte clinice, dar produce reducerea cortizolemiei in prima parte
a sedintei de hemodializa, determindnd raspuns secretor hipofizar si modificarea ritmului
circadian al secretiei hormonului adreno-corticotrop (ACTH), in zilele de dializa.
R&spunsul secretor al corticosuprarenalei la ACTH exogen este pastrat in BRC,
ins existA perturbari ale feed-back-ului hipofiza-corticosuprarenale. Datorita acestui
fapt, statusul endocrin al pacientilor uremici se apropie de acela al bolnavilor
de boala Cushing, ins&, spre deosebire de acestia din urma, in BRC, ritmul circadian
al secretiei este pastrat. Supresia normala la administrarea de dexametazona este

alterata: administrarea de 1 mg dexametazona oral nu deprima cortizolul matinal (normal
<5 g/dl), dar la doze mai mari (8 mg oral sau 1 mg i.v.) se produce o supresie
convenabila, pana la 2 pg/dl. La pacientii nonuremici cu sindrom Cushing, nivelul
plasmatic al cortizolului ramane peste 10 g/dl chiar si dupa administrarea i.v. a 1 mg
dexametazona. fn concluzie, in cazul suspicionarii unui sindrom Cushing la un pacient
cu BRCT, testul supresiei de cortizol trebuie facut cu doze mai mari de dexametazona.
Exista dificultati in a diagnostica boala Addison la pacientii uremici, intrucat
astenia, hiperpigmentarea cutanata, hipotensiunea arteriala si hiperkaliemia se
intalnesc des in acest context, mai ales la cei aflati deja in program de dializa. De
aceea, pentru sustinerea diagnosticului sunt necesare determinarea cortizolului
plasmatic si testul de stimulare cu ACTH.
28.3.2. Aldosteronul
Aldosteronul, hormon mineralocorticoid, secretat de corticosuprarenala, produce

fiziologic retentia renala de sodiu $i excretia de potasiu si ioni de hidrogen. Este
stimulat de sistemul renina-angiotensina, de hiperpotasemie si de ACTH.
Nivelurile plasmatice de aldosteron sunt variabile in BRC; in general, productia
zilnica de aldosteron pare sa fie mai mare la pacientii uremici decat la cei cu
functie renala normala, fenomen pus in legatura cu necesitatea cresterii adaptative a
excretiei tubulare de potasiu de catre fiecare din nefronii restanti. Dintre factorii
care modifica productia de aldosteron trebuie amintita heparina, care in doze de
200-300 mg/24 ore reduce semnificativ sinteza corticosuprarenala a hormonului.
La bolnavii cu BRC moderat&, raspunsul secretor la variatiile K* plasmatic,
reninemiei si ale ACTH este adecvat, situatie care se intalneste si in cazul
bolnavilor dializati. Dupa unii autori, dializa perturba ritmul circadian al secretiei
de aldosteron, modificind gi relatia cu sistemul reninad-angiotensind. Cel mai
important stimul al aldosteronului ramane hiperpotasemia, la bolnavii anefrici fiind
chiar singurul determinant al nivelului plasmatic al aldosteronului. Administrarea
de spironolactona in doze mici si pe timp limitat poate fi o solutie de tratament al
HTA in dializi (25 mg/zi), mai ales a celei rezistente la alte medicamente
antihipertensive, fara a determina cresteri semnificative ale potasemiei (desi este
necesara 0 monitorizare adecvata a nivelului potasiului seric).
O situatie particulara este cea a hipoaldosteronismului hiporeninemic, care se
intalneste in unele forme etiologice ale BRC (uropatii obstructive, nefropatii
interstitiale, nefropatia diabetica), fiind explicat prin mai multe mecanisme:
e hipervolemia care duce la cresterea peptidului natriuretic atrial si supresia axului
renina-angiotensina-aldosteron;
© neuropatia autonoma prezenta la diabetici;
e lipsa raspunsului aparatului juxtaglomerular la stimulare B-adrenergica;
e scaderea conversiei pro-reninei in renina;
e medicamente (AINS, IECA etc).
————————————eO/'iOr
28.4. HORMONII MEDULOSUPRARENALEI (ADRENALINA,

NORADRENALINA, DOPA)
fn BRC exista niveluri crescute ale catecolaminelor, iar raspunsul catecolic la

ortostatism este exagerat. Nivelurile crescute ale catecolaminelor circulante (in
special de noradrenalina) se asociaza cu hipertrofie ventriculara stanga, constituind
un factor de risc in aparitia si agravarea bolii cardiovasculare. intrucat productia de
catecolamine nu pare a fi marita, ar rezulta cd tulburarile excretiei renale si cele ale
biotransformarii sunt cele care definesc nivelul seric al catecolilor in uremie; dintre
acestea, scdderea metabolizirii (catecol-O-metil-transferaza scdzuta) este cel mai
adesea incriminat’i. Cu toate acestea, unii autori considera ci m§rirea concentratiei
plasmatice a catecolaminelor in BRC ar reprezenta un raspuns adaptativ la diminuarea
efectului vascular presor observata la pacientii uremici, si atribuie PTH-ului rolul
dominant in reducerea reactivitatii vasculare la catecolamine. Catecolaminele sunt
eliminate prin dializ4, de aceea, in cursul unui tratament vasopresor, pacientii dializati
pot necesita doze mai mari pentru atingerea efectului terapeutic.
Existenta unui feocromocitom la un pacient dializat este destul de greu de
diagnosticat pentru ca determinarea catecolaminelor urinare nu este utila, ele putand fi
oricum crescute. Desi o cauza rara de hipertensiune refractara la un pacient dializat,
ea trebuie suspectati, mai ales cAnd se insoteste de palpitatii, transpiratii, cefalee.
Dac tumora secreti predominant dopamina sau epinefrina, atunci pot aparea
hipotensiuni severe pana la colaps, tahicardie, aritmii. Diagnosticul se va pune
aproape exclusiv imagistic (rezonanté magnetici, tomografie computerizata,
scintigrafie), urmata, cel mai adesea, de cura chirurgicala a tumorii.
28.5. HORMONUL DE CRESTERE (GH)
Pe langa rolul binecunoscut in crestere, GH este implicat si in mentinerea structurii

cardiace, a functiei si a remodelarii cordului. Nivelurile serice de GH sunt crescute
in uremie, fie datorit’ degradarii insuficiente, fie datorité secretiei exagerate; cu
toate acestea, la pacientii dializati exista o rezistenta la actiunea GH, evidentiabila
mai ales la copii la care apare frecvent intarzierea in crestere.
Cresterea GH din BRC a fost implicaté in perturbarea metabolismului
intermediar al glucidelor si lipidelor. Daca la persoanele cu functie renalé normala,
concentratia serica a GH se reduce dupa perfuzie cu glucoza, in BRC aceasta
supresie nu se inregistreaza. De aceea, GH a fost considerat resposabil de rezistenta
tisulara la actiunea insulinei, iar actiunea sa lipoliticd il implica gi in patogenia tulburarilor
metabolismului lipidic din BRC. De remarcat cd mrirea concentratiei serice a GH
ar putea avea si unele consecinte favorabile: astfel, prin marirea absorbtiei intestinale a
calciului si prin sporirea conversiei 25(OH)D la 1,25(OH)D datorata activarii
hidroxilazei renale, GH ar putea contracara tulburarile echilibrului fosfo-calcic in uremie.
fn mod normal, GH eliberat la nivel hipofizar este legat in plasma de proteine
specifice si, ajuns la nivel hepatic, stimuleaza productia de somatomedine, cele mai
importante fiind factorii de crestere insulin-like 1 si 2 (IGF-1 si IGF-2), care
actioneaza asupra cartilajului epifizar. La pacientii dializati, a fost demonstrata o
scadere a nivelului seric de IGF-1 si 0 crestere a IGF-2, fata de cele pre-dializa care
sunt normale; in schimb, sunt scdzute proteinele care leaga GH, proteine care au
conformatia receptorului GH gi este scdzuta si exprimarea receptorilor GH in
periferie. Numeroase studii au aratat ci nivelurile de IGF-1 se coreleazi semnificativ
cu gradul malnutritiei, fiind un mai bun indicator decat modificdrile antropometric
masurabile de rutina (circumferinta bratului in treimea medie).
in incercarea de a contrabalansa efectele negative ale lipsei de raspuns la GH la
copii, este necesara o dializi adecvata, cresterea aportului nutritional, corectarea
acidozei, tratamentul hiperparatiroidismului si, in cazuri selectionate, administrarea
de hormon de crestere recombinat (rhGH). Urmare a tratamentului, se produce
cresterea anabolismului, cu ameliorarea parametrilor (crestere in inaltime, greutate,
masa musculara). Acelasi tratament se poate aplica si la adulti. Normalizarea
cresterii copiilor uremici dupa tratamentul cu doze mari de GH exogen este
explicata prin stimularea hepatica si locala a productiei de sometomedine.
28.6. PROLACTINA
Prolactina este un hormon polipeptidic secretat de anterohipofizd sub control

inhibitor dopaminergic hipotalamic, are un rol important in lactatie si prezinta o
actiune stimulatoare asupra productiei de IGF-1 si IGF-2 si asupra sintezei de
1,25(OH)2D. Daca la femeie hiperprolactinemia raspunde in 75% din cazuri de
instalarea sindromului amenoree-galactoree, la barbat, hiperpolactinemia produce
numai arareori amenoree sau galactoree.
Nivelurile serice sunt crescute la cca 30% dintre pacientii dializati (de 3 pana la
6 ori valorile normale), fie printr-o eliminare deficitara, fie printr-o productie
autonoma crescuta. Sinteza autonoma poate fi crescuté de medicamente, cum ar fi
metildopa, metoclopramid, rezerpina si fenotiazina. Hiperprolactinemia extrema
(peste 100 ng/ml) sugereazd o afectare hipofizara concomitentd si necesitd
investigatii suplimentare pentru a exclude prezenta unei tumori pituitare. A fost
observata asocierea hiperprolactinemiei cu disfunctia sexuala la barbatii dializati,
dar rezultatele scaderii prolactinemiei nu au fost concludente.
Hiperprolactinemia la pacientii dializati este de obicei rezistenta la inhibarea
prin L-dopa sau dopamina, ins bromocriptina poate adesea normaliza nivelurile
serice ale hormonului.
sas eee eee

28.7. HORMONUL NATRIURETIC ATRIAL (PEPTIDUL NATRIURETIC

ATRIAL, FACTORUL NATRIURETIC ATRIAL)
Este un polipeptid secretat de celulele musculare ale cordului, cu efecte natriuretice,

diuretice si vasodilatatoare, ca raspuns la diferiti stimuli, cum ar fi: HTA,
hipervolemia, vasoconstrictia prin stimulare simpatica. La pacientii dializati, el este
un marker al hiperhidratarii, fiind crescut semnificativ la cei cu hipervolemie, dar si
la cei cu presiune crescuté end-diastolica a ventriculului stang. Nu scade
semnificativ dupa HD sau dializd peritoneala (desi se regaseste in dializat),
probabil fiind dependent si de volumul de ultrafiltrare.
28.8. PROSTAGLANDINELE (PG)
Desi nu au actiune sistemicd, sunt considerate similare hormonilor, deoarece

actioneaza ca mesageri chimici ca si acestia. Prostaglandinele sunt sintetizate din acizi
grasi (acid arahidonic) sub actiunea unor enzime (ciclooxigenaze — COX 1, COX 2,
COX 3). S-a presupus cA PGI2 (sau prostacilina, care este vasodilatatoare) ar fi
implicaté in patogenia hipotensiunii, a cefaleei si a senzatiei de greata din timpul
dializei, dar tratamentul cu indometacin (un puternic blocant al sintezei de
prostaglandine) nu a ameliorat simptomatologia. Alterarea metabolismului PG
depinde in mare masura de masa parenchimului renal restant.
28.9. HORMONUL ANTIDIURETIC (VASOPRESINA, ADH)
ADH este secretat in hipotalamus ca prehormon, fiind apoi depozitat in veziculele

din glanda pituitara. ADH are concentratii superioare normalului la bolnavii cu
insuficienté renala cronici, in principal din cauza participarii importante a
rinichiului la eliminarea sa din circulatie. Au fost remarcate si unele anomalii ale
raspunsului hipofizar la stimulii fiziologici (absenta secretiei de ADH dupa doze
fiziologice de angiotensina I, cresterea secretiei dupa perfuzia cu calciu,
necorelarea amplitudinii secretiei cu marimea contractiei volemice), ceea ce
sugereaza ca si cresterea productiei hipofizare ar participa la realizarea nivelurilor
serice crescute de ADH.
Corelatia dintre osmolalitatea plasmatica si vasopresina este alterata la acesti
bolnavi; se pare c4 exist o sensibilitate mai redusa la stimulul osmotic, mai ales la
pacientii dializati, probabil datorita statusului hiperosmotic cronic indus de uremie.
Daca inainte de initierea dializei, ADH este legat de prezenta HTA, dupa intrarea in
terapia de supleere renalé, ADH este crescut in functie de ultrafiltrarea din timpul
sedintei; exist ins& si situatii cand nivelul seric de vasopresina este scdzut, find
luat in considerare tratamentul cu doze mici de ADH pentru prevenirea
hipotensiunii intradialitice. ADH se pierde si prin dializa.
PTH, calcitonina si vitamina D sunt discutate in capitolul ,,Boala osoasa

renald’. Eritropoietina este detaliata in capitolul ,,Anemia”.
fn concluzie, mecanismele modificarilor hormonale la pacientii dializati sunt
extrem de complexe, unele chiar incomplet elucidate, ceea ce face ca gi
diagnosticul unei disfunctii endocrine cu real impact clinic sa fie dificil de
diagnosticat. Pentru a evidentia 0 boala endocrina trebuie excluse in primul rand
alterarile “normale” din uremie, de cele mai multe ori asimptomatice, care nu
necesita interventie terapeutica. In cazurile in care exist manifestari neexplicate
sau disproportionate cu starea de uremie per se, sunt necesare investigatii
suplimentare si tratament corespunzator.
1. Axelsson J., Heimburger O., Lindholm B., Stenvinkel P.: Adipose tissue and its
relation to inflammation: The role of adipokines.J Ren Nutr 2005;15(1):131-136.
2. Bolland M. J., Grey A. B., Gamble G. D., Reid I. R.: Association between primary
hyperparathyroidism and increased body weight: A meta-analysis. J Clin Endocrinol
Metab 2005; 90(3):1525-1530.
3. DREAM investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients
with impared glucoze tolerance or impaired fasting glucose: A randomised controlled
trial. Lancet 368:1096-1105, 2006.
4. Flanigan M. J., Lim V. S. Endocrine disturbances. in: Handbook of dialysis,4" ed,
Daugirdas JT, Lippincott W & W,Philadelphia 2007, p. 575.
5. Gorsane I., Zouaghi K., Goucha R., Bacha M. M. et a. Pheochromocytoma in end-
stage renal disease patient treated by peritoneal dialysis. Nephrol Ther. 2008
Dec;4(7):597-601. Epub 2008 Jul 31.
6. Gross E., Rothstein M., Dombek S., Juknis H. I. Effect of spironolactone on blood
pressure and the renin-angiotensin-aldosterone system in oligo-anuric hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis 2005 Jul;46(1):94-101.
7. Guarnieri G., Zanetti M., Vinci P et al. Insulin resistance in uremia. J Ren Nutr
2009;19(1):20-24.
8. Hoffman A. S., Arem R., Eknoyan G.Thyroid function in renal failure. Semin Dial
2007; 1(3):154-159.
9. Kutlay S., Atli T., Koseogullari O., et al: Thyroid disorders in hemodialysis patients in
an iodine-deficient community. Artificial Organs 29:329-332, 2005.
10. Lee S. W., Park G. H., Lee S. W., Song J. H., Hong K. C., Kim M. J.: Insulin
resistance and muscle wasting in non-diabetic end-stage renal disease patients.
Nephrol Dial Transplant. 2007 Sep;22(9):2554-62.
11. LoJ. C., Chertow G. M., Go A. S., Hsu C. Y.: Increased prevalence of subclinical and clinical
hypothyroidism in persons with chronic kidney disease. Kidney Int 67:1047, 2005.
12. Meyer T. W., Hostetter T. H., Uremia. N Engl J Med 2007 Sep 27;357(13):1316-1325
13. Mount D. B., Nejad-Zandi K. Disorders of potassium balance. In: Brenner and
Rector’s The Kidney, 8" ed, Saunders, 2007, p. 547.
14, O’Sullivan A. J., Kelly J. J. Insulin resistance and protein catabolism in non-diabetic
hemodialysis patients. Kidney Int 2007;71:98-100.
15. Rigalleau V., Gin H. Carbohydrate metabolism in uremia. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 2005 Jul;8(4):463-9
16. Siew E. D., Ikizler T. A. Determinants of insulin resistance and its effects on protein
metabolism in patients with advanced chronic kidney disease. Contrib Nephrol
2008;161:138-44.
17. Siew E. D., Pupim L. B., Majchrzak K. M. et al. Insulin resistance is associated with
skeletal muscle protein breakdown in non-diabetic chronic hemodialysis patients.
Kidney Int 2007;71:146-152.
18. Singh A. K., Mulder J., Palmer B. F. Endocrine aspects of kidney disease in : Brenner
and Rector’s The Kidney, 8" ed, Saunders, 2007, p.1745.
19. Thompson A. M., Oliver J. A. Endogenous and exogenous vasopressin during
hemodialysis.2009 Sep-Oct;22(5):472-5. Epub 2009 Jun 11.
20. Tuzcu A., Bahceci M., Yilmaz M. E., et al. The determination of insulin sensitivity in
hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis in non-diabetic patients
with end-stage renal disease. Saudi MedJ 26(5):786-791, 2005.
21s Ursea N. Insuficienta renala cronica, in ,,Tratat de Nefrologie”, Ed. Fundatiei Romane
a Rinichiului, Bucuresti, 2006.
22. Zoccali C., Tripepi G., Cutrupi S., et al. Low triiodothyronine: A new facet of
inflammation in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 16:2789, 2005.
Capitolul 29
DISFUNCTIA SEXUALA SI SARCINA

LA PACIENTII DIALIZATI
Atat barbatii cat si femeile cu BCR stadiul 5 in program de hemodializa sau

dializa peritoneala pot fi afectati de o gam variata de tulburari de natura sexuala:
libido scazut, disfunctie erectila, infertilitate, dismenoree. Acestea au ca substrat
modificari ale nivelului hormonilor gonadali, gonadotropinelor sau prolactinei,
peste care se suprapun factori vasculari, neurologici sau psihologici.
29.1. TULBURARILE SEXUALE LA PACIENTII DIALIZATI
Peste 50% din pacientii de sex masculin in stadiul uremic prezinta libidou scazut,
disfunctie erectila sau sciderea frecventei actului sexual. Aceste probleme se pot
imbunatati odata cu initierea hemodializei dar rareori se normalizeaza.
Tulburarile sexuale din cadrul uremiei sunt in principal de natura organica.
Se presupune c4 mediul uremic joaca un rol important in patogeneza acestui tip de
tulburari, peste care se suprapun neuropatia periferica, boala vasculara periferica
sau medicatia cronica. Stresul fizic si psihic contribuie de asemenea la tulburarile
de dinamica sexuala.
Anamneza si examenul fizic sunt primele metode de evaluare a disfunctiei
sexuale la pacientul dializat. La pacientii cu functie erectila normala inainte de
intrarea in dializi trebuie luate in considerare si alte cauze secundare precum
neuropatia sau boala vasculara perifericda. Vezica neurologica sustine ipoteza unei
neuropatii asociate, iar semnele de boala vasculara periferica sugereazi un flux
sangvin penian deficitar. Medicatia antihipertensiva, betablocantele sau antidepresivele
triciclice pot fi de asemenea una din cauzele disfunctiei erectile.
Mediul uremic determina modificari importante asupra axului hipofizo-
hipotalamo-gonadal. Boala cronica de rinichi se asociaza cu reducerea spermatogenezei
si modific&ri testiculare, care duc in final la infertilitate. Spermograma confirma
oligo- sau azoospermia si 0 motilitate redusa a spermatozoizilor. Histologic se obiectiveaza
distrugerea tubilor seminiferi, atrofia celulelor Sertoli, fibroz4 si calcificari
interstitiale. Nu au fost inca elucidate mecanismele prin care apar aceste modificari.
Mediul uremic influenteazi negativ si steroidogeneza. Nivelurile serice de
testosteron liber si total sunt scazute la pacientul dializat, scdderea fiind asociata cu
0 mortalitate crescuta. in contrast, nivelurile serice de hormon luteinizant (LH) si
hormon foliculostimulat (FSH) sunt crescute. Nivelul FSH atinge cele mai mari
concentratii la pacientii cu distrugere importanta a tubilor seminiferi, reprezentand
un factor de prognostic negativ in recuperarea spermatogenezei dupa un eventual
transplant.
Niveluri crescute de prolactind sunt decelate la majoritatea pacientilor dializati,
datorita cresterii productiei (de aprox. 3 ori) si scdderii clearance-ului cu pana la
33%. Semnificatia clinicd a hiperprolactinemiei la pacientul uremic nu a fost inca
pe deplin inteleasa. La pacientii cu functie renala normal, hiperprolactinemia duce la
sciderea LH si consecutiv a testosteronului, determinand impotenta. Insa la pacientii
cu BCR, nivelul LH este frecvent crescut. Administrarea de bromocriptina aduce in
limite normale prolactina, dar rareori modifica libidoul scazut sau disfunctia erectila.
Ginecomastia este intalnita la aproximativ 30% din pacientii dializati. Aceasta
patologie este mai frecventa in primele luni de dializa, cu remisiune in perioada
ulterioara. Un rol important fl au hiperprolactinemia gi raportul crescut
estrogeni/androgeni, dar fiziopatologia acestui fenomen nu este pe deplin elucidata.
29.1.1. Tratament
Primele masuri in tratamentul disfunctiei sexuale sunt optimizarea dializei, intreruperea

medicatiei incriminate (betablocante, antidepresive triciclice) si tratamentul anemiei.
Inhibitorii de fosfodiesteraza (Sildenafil) si-au demonstrat in studii eficacitatea
in tratamentul disfunctiei erectile atat la pacietii hemodializati, cat si la cei din
dializa peritoneala. Medicamentul este bine tolerat si nu se dializeazd. Pentru a
evita episoadele de hipotensiune intradialiticé se poate recomanda administrarea de
Sildenafil in zilele fara dializi. Administrarea concomintenta de sildenafil si nitrati
este contraindicata. Doza recomandata este de 50mg (1 cp) in ziua de dupa dializa
si cu o ora inaintea contactului sexual.
Administrarea de testosteron nu corecteaza disfunctia erectild sau libidoul
scazut, in ciuda normalizarii nivelului testosteronului seric si a scdderii nivelurilor
de LH si FSH.
Administrarea intrauretrala de alprostadil (prostaglandina El) furnizeazi o
cantitate suficienté de prostaglandina la nivelul corpului cavernos pentru durata
unui act sexual. Alprostadil este disponibil si ca preparat injectabil, cu efect vasodilatator
imediat, avand ca posibile efecte secundare: durere, priapism sau sAngerare.
Agonistii dopaminergici (bromocriptina) pot imbunatati functia sexuala la
pacientii cu hiperprolactinemie, dar utilizarea acestora a fost asociata in unele studii
cu numeroase efecte adverse. O alternativa viabila este cabergolina, cu eficacitate
similara si efecte secundare reduse.
atest aeeeacasea
DISFUNCTIA SEXUALA SI SARCINALA PACIENTII DIALIZATI 447
29.2. TULBURARILE SEXUALE LA PACIENTELE DIALIZATE
Pacientele cu boala cronica de rinichi prezinté modificari ale ciclului menstrual,

scaderea fertilitatii si tulburari de dinamica sexuala. in majoritatea cazurilor devin
amenoreice inainte de intrarea in programul de dializi. Menstruatia reapare intr-o
proportie de 60% odata cu inceperea dializei, majoritatea femeilor acuzand insa
modificari ale ciclului menstrual normal (flux redus si neregulat sau hipermenoree).
Infertilitatea la pacientele dializate se datoreazi ciclurilor neregulate si
anovulatorii. Cauzele sunt atét o disfunctie ovariana, caracterizati prin absenta
eliberarii ciclice de gonadotropine si estradiol si consecutiv absenta efectului
progesteronului asupra endometrului, cat si disfunctia hipotalamica, confirmata de
mentinerea nivelului crescut de LH, inclusiv la mijlocul perioadei menstruale, cand
sunt eliberati estrogeni endogeni.
Pacientele cu BCR ajung la menopauza cu aproximativ 4,5 ani mai devreme.
Efectele de scurti duraté ale hipogonadismului sunt imbatranirea pielii,
incontinent’ urinara, tulburari de somn sau depresie. Pe termen lung apare
osteoporoza, alterarea statusului cognitiv si creste riscul cardiovascular.
Majoritatea pacientelor acuz4 un libido scdzut, aversiune pentru actul sexual si
dificultati in atingerea orgasmului. Modificadrile endocrinologice la pacienta cu
BCR, in special productia scdzuti de estrogeni, duc la uscdciune vaginala si
dispaneurie. Pana la 65% din pacientele dializate acuza tulburari de dinamica
sexuala si aproximativ 40% relateaza incetarea actului sexual. Frecventa scazuta a
sarcinilor la aceste paciente se datoreaza atat modificarilor endocrinologice si lipsei
ovulatiei, cat si activitatii sexuale reduse.
Cum marea majoritate a femeilor in stadiul uremic au cicluri_menstruale
neregulate, sAngeririle uterine anormale sunt destul de frecvente. Acestea pot
accentua anemia deja prezent& la pacientele dializate sau pot fi un semnal de
alarma pentru cancerul endometrial. in acest context, conduita terapeutica depinde
de varsta si de momentul instalarii amenoreei:
pacientele de peste 40 de ani, amenoreice de peste | an in momentul sangerarii
anormale au indicatie de chiuretaj (risc crescut de cancer);
pacientele de peste 40 de ani, amenoreice sub | an, au un risc moderat de cancer.
Biopsia endometriala este suficienta pentru screeningul cancerului uterin;
e pacientele sub 40 de ani au un risc scazut de cancer;
e la toate pacientele se recomanda anual testul Babes- Papanicolau;
© pentru toate pacientele la menstruatie se recomanda la sedintele de dializi o
heparinizare minima.
29.2.1. Tratament
Putine studii se adreseaz& tratamentului disfunctiei sexuale la femeile cu BCR. Printre

masurile care trebuie luate in consideratie sunt: tratmentul cu estrogeni/progesteron,
corectia anemiei, o dializa eficienta si tratamentul depresiei. Modificari ale stilului
ee
de viata, cum ar fi incetarea fumatului, exercitiu fizic zilnic, imbunatatesc imaginea

de sine, cu un impact pozitiv asupra sexualitatii.
Pacientele dializate care prezinta cicluri anovulatorii si scdderea secretiei de
progesteron pot fi tratate cu progesteron oral la sfarsitul fiecdrei perioade
menstruale, avand ca efect normalizarea ciclurilor. (Duphastone Icp = 10mg,
2ep/zi 10-12 zile/luna din a 14-16 zi a ciclului menstrual).
Prezenta hiperprolactinemiei este de aproximativ 75-90% in populatia
pacientilor dializati, datorité secretiei crescute si a clearance-ului scazut.
S-a observat ca nivelurile serice ale prolactinei sunt mai mari la pacientele cu
disfunctie sexuala fata de cele cu activitate sexuald normala. Tratamentul
hiperprolactinemiei cu agonisti dopaminergici (bromocriptina) imbunatateste
functia sexuala, dar utilizarea acestui medicament este limitata de efectele adverse,
printre care este citaté si hipotensiunea. De aceea doza initiala este de doar 1,25 mg,
care trebuie luata noaptea, urmata de cresterea progresiva pana la 2,5 mg x 2/zi,
doza la care este inhibata secretia de prolactina.
Tratamentul cu hormoni androgeni este controversat si abandonat de multe
centre medicale la pacientele dializate in absenta unor studii a efectelor de lunga
durata in aceasta populatie. Efectele secundare ale testosteronului sunt modificarea
profilului lipidic prin sciderea HDL-colesterol sau hepatotoxicitate.
Unele studii au raportat efecte favorabile ale tratamentului cu inhibitori de
fosfodiesteraza la pacientele dializate.
Studiile au demonstrat ca tratamentul de substitutie hormonala (TSH)

mentine in limite normale concentratia estradiolului la pacientele dializate in
premenopauza, cu restabilirea perioadelor menstruale regulate si imbunatatirea
functiei sexuale. in postmenopauza, TSH creste libidoul si previne osteoporoza.
Dar eventualele efecte secundare ale acestei terapii nu au fost inca identificate
complet in populatia pacientelor dializate. Studiul Women’s Health Initiative
(discutabil dupa unii specialisti in menopauza) a decelat la pacientele nonuremice
un risc crescut de cancer de sn, trombembolism pulmonar, tromboz4 venoasa profunda,
boala coronariana si cerebrovasculara. Avand in vedere ca riscul complicatiilor
cardiovasculare este de 20 de ori mai mare la pacientele cu boala cronica de rinichi
in stadiul uremic, riscurile terapiei de substitutie hormonala ar putea fi si ele crescute.
Totusi tratamentul de substitutie hormonala ar putea aduce un beneficiu in boala
osoasi renala, o complicatie a BCR cu etiologie plurifactoriala, care include osteoporoza
si este deosebit de frecventa la pacientele dializate. TSH reduce riscul de fracturi la
pacientele nonuremice, efect de care ar putea beneficia si pacientele dializate.
Utilizarea TSH trebuie limitata la cazurile in care nu s-a reusit combaterea prin
alte terapii a deficitului estrogenic. Desi riscul cancerului de san si a complicatiilor
cardiovasculare este mic la pacientele fara BCR, nu se cunoaste inca riscul real in
populatia pacientelor dializate. Tratamentul de substitutie hormonala este
contraindicat la pacientele cu insuficienté hepatica sau tromboze venoase profunde.
Estrogenii cresc frecventa episoadelor de activitate in LES gsi pot agrava boala
polichisticé hepatica la pacientele cu boala polichistica hepato-renala.
ree RERnSUEn
29.3. SARCINA LA PACIENTELE DIALIZATE
Sarcina la pacientele cu boala cronica de rinichi reprezinta o situatie dificila atat

pentru gravida, cat si pentru nefrolog, problema cu impact nu numai medical, cat si
etic si social. In putinele studii care trateaz4 acest subiect incidenta sarcinilor in
aceasta populatie este de 0,75-7%.
Toti pacientii au dreptul de a lua decizii informate cu privire la ingrijirile
medicale de care beneficiaz4 si au nevoie de toate informatiile necesare pentru a
lua 0 astfel de decizie, inclusiv in legitura cu o eventuala sarcina. Avand in vedere
cA aproape jumiatate din sarcinile la pacientele dializate nu sunt programate,
medicul nefrolog trebuie si adopte un rol activ si si discute cu pacientele fertile din
dializi despre problemele pe care le ridicd o sarcina in acest context. Trebuie
mentionate clar riscurile la care se expune mama, riscurile la care va fi expus fatul,
mijloacele recomandate de contraceptie sau modalitati de intrerupere a sarcinii.
in cazul unei sarcini, pacientele pot prezenta agravarea hipertensiunii, a diabetului,
infectii mai frecvente, preeclampsie. Daca o pacienta dializata alege si continue sarcina,
va fi necesar un program intensiv de dializa, de peste 20 ore pe saptimana. Medicatia
contraindicata in sarcina (ex. IECA), va trebui intrerupta inaintea conceptiei.
Fatul va fi supus si el la riscuri importante, cum ar fi scdderea ratei de crestere
intrauterina sau nastere prematura. Mortalitatea la prematuri (situatia cea mai
frecventa) este cu mult mai mare decat la cei care se nasc la termen gi cu greutate
normala. Decizia de a continua o sarcina trebuie sa ia in consideratie si speranta de
viatd scizuta a pacientelor dializate.
29.3.1. Mijloace contraceptive
in ciuda importantei crescute a utilizarii mijloacelor contraceptive la pacientii cu

boald cronici de rinichi, sunt putine recomandari in literatura cu privire la
indicatiile si contraindicatiile acestor metode la pacientii dializati.
Metodele contraceptive de tip barierd (prezervativele, spermicidele gi diafragma)

au aceeasi eficienta ca in populatia general si sunt cele mai recomandate in cazul
pacientelor cu boala cronica de rinichi.
Contraceptivele orale cele mai utilizate contin estrogen si progesteron. Rata de

esec in populatia general se incadreaza intre 0.3-3%. Contraindicatiile absolute
includ boala cardiovasculara, antecedentele tromboembolice, paciente fumatoare
peste 35 ani si insuficienta hepatica. Lupusul eritematos sistemic, hipertrigliceridemia,
hipertensiunea arteriala si diabetul zaharat reprezinta contraindicatii relative, caz in
care se pot administra doze mai mici de contraceptive orale. Contraceptivele numai
cu progesteron sunt o alternativa la pacientele care nu pot primi estrogeni. Rata de
esec a acestor contraceptive orale este mai mare decat a pilulelor combinate
(estrogen/progesteron), dar oricum sub 4%. Contraceptivele injectabile (ex.
medroxiprogesteron, Depoprovera® - Pfizer), care se administreaza la 12 saptaméani,
Ii eereeemnenenneeeniaiaianeessniametantaememeemael
au drept contraindicatii relative sdr. depresiv si boala cardiovasculara fiind

contraindicate in tulburarile de coagulare. Implantul cu levonorgestrel are efect
pana la 5 ani si este contraindicat in boala tromboembolica, varsta peste 35 ani,
diabet, hipercolesterolemie, hipertensiune, boala cardiovasculara.
Dispozitivele intrauterine nu sunt indicate la pacientele dializate datorita eficientei

reduse si a riscului crescut de infectii (in special la pacientele dializate peritoneal).
Metodele de sterilizare chirurgicale, cum ar fi ligatura de trompe, necesita

anestezie generala, problematicd la pacientii dializati. Vasectomia partenerilor
poate fi considerata o alternativa.
in cazul unei sarcini neprogramate, datorité riscului mare de complicatii
materne sau fetale se poate opta, in contextul unei decizii informate, pentru
intreruperea sarcinii (chiuretaj sau avort indus hormonal).
29.3.2. Prognosticul fetal
Primele doua cauze ale mortalitatii infantile in populatia generala sunt malformatiile
congenitale si nasterea prematura. Comparativ cu populatia generala, copiii nascuti
de mame cu boala cronica de rinichi sunt mai predispusi la prematuritate si au mai
frecvent greutate mica la nastere, ceea ce creste riscul mortalitatii neonatale.
Registrul EDTA raporteaza 718 nou-nascuti, 88% de la paciente cu transplant
renal si 12% cu mame in programul de dializi. Comparativ cu copiii pacientelor
transplantate renal, aproape toti copiii pacientelor dializate au avut greutate mica la
nastere, aceasta fiind sub 2500g. Mortalitatea in perioada neonatala la sarcinile
pacientelor dializate este aproximativ de 10%.
Nu sunt date suficiente cu privire la complicatiile care apar in perioada
neonatala. Acestea apar in principal la copiii cu greutate foarte mica la nastere (sub
1500g): pneumotorax, sindromul de detresd respiratorie, sepsis, enterocolita
necrotica, surditate, hemoragie intraventriculara.
Nu a fost identificata o frecventa mai mare a malformatiilor congenitale a nou-
nascutilor conceputi de catre pacientele dializate. Registrul EDTA raporteaza o
incidenta de 3-5% a malformatiilor la copiii nascuti de mame transplantate renal,
procent similar cu cel din populatia generala.
Important de mentionat este efectul teratogenic al inhibitorilor enzimei de conversie
sau blocantilor receptorilor de angiotensina II. Aceasta clasa de medicamente
(blocanti ai SRAA), recomandaté pacientilor diabetici, chiar in absenta
hipertensiunii arteriale, este prescrisé in toate stadiile bolii cronice de rinichi.
Efectele negative asupra fatului includ hipotensiune fetala, anurie, oligohidramnios,
intarziere de cregtere, hipoplazie pulmonara, displazie tubulara renald, acestea
aparand in urma expunerii la IECA/ARA II in trimestrul II si III de sarcina. Desi au
fost considerate initial sigure in trimestrul I de sarcina, studiile recente sugereaza
un risc crescut de malformatii congenitale si in aceasta perioada dupa administrarea
acestei clase de medicamente.
oe
29.3.3. Terapia de supleere renal la pacientele insarcinate
Datoriti faptului c& tulburarile de menstruatie si durerile abdominale sunt frecvente

la pacientele dializate, diagnosticul de sarcind este pus tardiv, in jurul varstei
gestationale de 16 saptamani. Episoade de hipotensiune intradialitica pot ridica
uneori suspiciunea de sarcina. Dozarea gonadotropinei corionice umane (hCG)
poate da rezultate fals pozitive, datorita nivelului bazal crescut la pacientele cu
insuficienté renala. Ecografia pelvina confirma in acest context diagnosticul de
sarcina si determina varsta gestational.
Managementul sarcinii la pacienta dializaté trebuie sa includa corectia anemiei,
controlul valorilor tensionale, modificarea prescriptiei de dializ’, evaluarea
statusului hidric si nutritional.
La pacientele insrcinate, una din cauzele accentuarii anemiei este cresterea

volumului de plasma cu panda la 4 litri, fara o crestere concomitenta a numarului de
globule rosii. Dozele de eritropoetina trebuie crescute cu 50-100% imediat ce s-a
confirmat diagnosticul de sarcina, avand ca tinté un hematocrit de 33-36%.
Numeroase studii au confirmat siguranta eritropoetinei in sarcina si absenta
efectelor teratogene. Pe langa cresterea dozelor de eritropoetina, in decursul sarcinii
sunt necesare aproximativ 800-1000 mg de fier. Suplimentele orale nu sunt
suficiente, fiind necesara administrarea intravenoasa. Deoarece suplimentele per os
determina acumularea fierului la nivelul fatului, se recomanda administrarea de fier
intravenos in doze fractionate (ex. 62,5 — 100 mg in functie de preparat).
Aproape 80% din pacientele insarcinate dializate sufera de hipertensiune

arteriald. Tensiunea arteriald diastolic trebuie mentinuta intre 80-90 mmHg.
Prima masura in controlul valorilor tensionale este un control volemic optim.
Evaluarea greutitii ideale este cu atat mai dificila datorita modificarii greutatii in
sarcina, in primul trimestru castigul ponderal acceptat fiind de 0,5 kg/saptamana.
Mai multe clase de antihipertensive pot fi utilizate in tratamentul hipertensiunii in
sarcind. Metildopa si-a demonstrat eficienta fara efecte secundare asupra fatului.
Mama poate acuza fatigabilitate, depresie si in rare cazuri s-a decelat afectare
hepatica. Hidralazina poate fi folosita per os sau intravenos fara efecte secundare.
Beta blocantele si blocantele calcice pot fi de asemenea utilizate in sarcina. Dintre
principalele clase de antihipertensive, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
si blocantii receptorilor de angiotensina II sunt strict contraindicati in tratamentul
hipertensiunii in sarcinad. Acestea au numeroase efecte secundare asupra fatului,
printre care anurie, displazie renala, hipoplazie pulmonara. in urgentele hipertensive se
pot administra 20mg labetolol sau hidralazina 5-10mg la fiecare 30 minute.
Numeroase studii au confirmat ci dializa intensiva in sarcina are ca efect o

perioada gestationala mai lunga, greutati fetale mai mari la nastere $i imbundtateste
supravietuirea la nastere. Dupa ce diagnosticul de sarcina a fost pus, se recomanda
cresterea duratei dializei la cel putin 20 ore/saptémana cu scopul mentinerii ureei
en
predialitice sub 110 mg. Studii retrospective asociaza o dializa de 24 ore/saptamana cu

o supravietuire fetala mai buna. Nu au fost confirmate efectele benefice ale cresterii
sedintelor de dializa peste 24 ore/saptamana. Studii recente, efectuate pe serii mici
de cazuri, sugereaz4 ca un Kt/V mai mare s-ar corela cu o supravietuire fetala mai
buna. Recomandarea de mentinere a ureei interdialitice sub 110 mg% se bazeaza
doar pe rezultatele unor studii pe serii mici sau pe experienta clinica.
Cresterea frecventei sedintelor de dializd la 4-6 pe saptimana ajuta si la un
control mai bun al statusului hidric, datorita cAstigului interdialitic mai mic gi
necesarului de ultrafiltrare redus. Sunt astfel evitate episoadele de hipotensiune
intradialitica si avortul spontan datorat ischemiei fetoplacentare. S-a constatat si un
control mai bun al valorilor tensionale odata cu intensificarea dializei.
Pacientele dializate insarcinate au nevoie de un aport crescut de potasiu si
fosfor pentru a mentine nivelul seric in limite optime, inclusiv datorita dializei
intensive, care predispune la dezechilibre ionice si acidobazice. Datorita alcalozei
respiratorii din sarcina, nivelul bicabonatului seric este intre 18-20 mEq/l, in acest
context dializa intensiva puténd duce la o alcalozi metabolica. Se recomanda o
ajustare a bicarbonatului din dializd la 25 mEq/L. Hipofosfatemia poate fi evitata
prin suplimente orale de fosfor sau o diet cu alimente bogate in fosfor. In unele
cazuri se poate chiar intrerupe administrarea chelatorilor de fosfati.
Pentru sistemul osos fatul are nevoie pe parcursul sarcinii de aproximativ 30g
calciu, pentru care mama trebuie sa-si suplimenteze aportul de Ca zilnic cu 1500-
2000 mg. La aceste valori se poate ajunge modificand concentratia de Ca din
lichidul de dializa la 2,5 mEq/l sau prin utilizarea chelatorilor de fosfati pe baza de
calciu. Deoarece placenta transforma o cantitate mica de vitamina D in forma ei activa
(1,25 dihidroxicolecalciferol ), se recomanda dozarea trimestriala a vitaminei D si
suplimentarea acesteia la nevoie. Se recomanda de asemenea dozarea calciului si
fosforului saptimanal, deoarece hipercalcemia materna determina hipocalcemie si
hiperfosfatemie neonatala, care pot afecta scheletul nou-nascutului. Placenta
reuseste totusi s4 concentreze o parte din fosforul necesar fatului, chiar in cazuri de
hipofosfatemie severa.
Nu se cunosc exact efectele hiperparatiroidismului secundar asupra fatului. 1,25
dihidroxi vitamina D poate fi administraté ca tratament al hiperparatiroidismului
secundar. Calciferolul nu pare a avea efecte toxice in doze moderate. Ajustarea
acestor doze se va face in functie de dozarea saptamanala a Ca si P.
Heparina poate fi folosita ca anticoagulant in timpul sarcinii. Dializa intensiva,

4-6 sedinte pe saptamana, permite utilizarea unui dializor cu suprafata mica datorita
reducerii necesarului de ultrafiltrare.
Sunt mentionate in literatura si sarcini duse la termen la paciente care urmau un
supleere renala in aceasta populatie.
Incidenta sarcinilor la pacientele dializate peritoneal este si mai mica decat
sameenenmnmnnmenenetillina
la cele hemodializate. Motivele ar putea fi prezenta solutiilor hipertone de dializa in

cavitatea peritoneal, episoadele repetate de peritonita sau factori mecanici prin
care lichidul de dializa interfera cu implantarea oului. Supravietuirea fetald nu
difer’ semnificativ fati de hemodializa. in cazul unei sarcini, tehnica dializei
peritoneale poate fi continuata. Printre avantaje enumeram controlul mai bun al
valorilor tensionale, mai putine episoade de hipotensiune, variatii mai putin bruste
ale constantelor biochimice. Se recomanda si la aceste paciente intensificarea
dializei, fie prin cresterea volumului introdus la fiecare schimb, fie a numarului de
schimburi. Cea de-a doua variant& este preferaté deoarece volume mari nu sunt
bine tolerate in trimestrul III de sarcina. Volumul introdus pe 24h variaza in
literatura intre 7,5-12 litri.
Nu s-a raportat o incidenté mai mare a peritonitelor in timpul sarcinii.
Hemoperitoneul, 0 complicatie minora in afara sarcinii, este un semnal importat de
alarma. Poate si apara in decolarea prematura de placenta, sangerari uterine sau
poate precede un avort spontan. Daca operatia cezariana se face extraperitoneal
atunci dializa peritonealé se poate relua in 24h cu volume mici. in caz contrar se
poate initia temporar hemodializa.
Dieta pacientei dializate trebuie monitorizata cu mare atentie. Se recomanda un

aport caloric de 30-35kcal/kgc/zi si un aport proteic de 1,5 g/kgc/zi sau 1,8 g/kgc/zi la
pacientele insarcinate din hemodializ& si respectiv dializi peritoneala. Aportul
hidric recomandat este de 750-1500 ml/zi. Potasiul si sodiul trebuie suplimentate
cu 50 mmol/l gi respectiv 80 mmol/l. Se recomanda administrarea de vitamine
dializabile (vitamina C, thiamina, riboflavina, niacin, B6 si folati). fn trimestrul I
suplimentarea folatilor previne defectele de tub neural.
fn concluzie, tulburarile sexuale si de fertilitate (inclusiv urmarirea unei sarcini)

la pacientii dializati necesita un efort sustinut si o abordare complexa din partea
unei echipe multidisciplinare (nefrolog, ginecolog, endocrinolog, psiholog).
Rezultatele favorabile, fie ci e vorba de imbunatatirea activitatii sexuale, cresterea
libidoului, corectarea tulburarilor de menstruatie sau ducerea la termen a unei
sarcini, au intotdeauna un impact real asupra starii de sinatate si a calitatii vietii
pacientilor dializati.
1. Al Khallaf H. H., Analysis of sexual functions in male nondiabetic hemodialysis

patients and renal transplant recipients, Transpl Int 23 (2) (2010), pp. 176-181.
2. Anantharaman P. and Schmidt R. J., Sexual function in chronic kidney disease, Adv
Chronic Kidney Dis 14(2) (2006), pp. 119-125.
3. Barua M., Hladunewick M., Keunen J, et al. Successful pregnancies on nocturnal home
hemodialysis. Cn J Am Soc Nephol. 2008;3(2):392-396.
4. Basok E. K., Atsu N., Rifaioglu M., Kantarci G., A. Yildrim and R. Tokuc, Assessment
of female sexual function and quality of life in predialysis, peritoneal dialysis,
ee
hemodialysis, and renal transplant patients, Jnt Urol Nephrol 41 (3) (2009), pp. 473-481.
5. Bellinghieri G., Santoro D., Mallamace A. and V. Savica, Sexual dysfunction in
chronic renal failure, J Nephrol 21 (suppl 13) (2008), pp. $113-S117.
6. Bellinghieri G., Savica V. and Santoro D., Vascular erectile dysfunction in chronic
renal failure, Semin Nephrol 26 (1) (2006), pp. 42-45.
7. Cattran D. C., Benzie R. J. Pregnancy in a continuo.
8. Coelho-Marques F.Z., Wagner M.B., Poli C.E. de Figueiredo and D.O. d'Avila, Quality
of life and sexuality in chronic dialysis female patients, Jnt J Impot Res 18 (6) (2006),
pp. 539-543.
9. EIA. Y., Berraho M. and Benslimane A.et al., Diabetes and erectile dysfunction in
Morocco: epidemiological study among outpatients, East Mediterr Health J14 (5)
(2008), pp. 1090-1100.
10. Feldmann H. A., Johannes C. B. and Derby C.A. et al., Erectile dysfunction and
coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study, J
Urol 151 (4) (1994), pp. 54-61.
11. Finkelstein F. O., Shirani S., Wuerth D. and Finkelstein S. H., Therapy insight: sexual
dysfunction in patients with chronic kidney disease, Nat Clin Pract Nephrol 3 (4)
(2007), pp. 200-207.
12. Hou S. Daily dialysis in pregnancy. Hemodial Int. 2004;8(2):167-171.
13. Kettas E., Cayan F., Akbay E., Kiykim A.and S. Cayan, Sexual dysfunction and
associated risk factors in women with end-stage renal disease, J Sex Med 5 (4) (2008),
pp. 872-877.
14. Lai C. F., Wang W. T. and Hung K.Y. ef al., Sexual dysfunction in peritoneal dialysis
patients, Am J Nephrol27 (6) (2007), pp. 615-621.
15. Lew S.Q. and Piraino B., Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis
patients, Semin Dial18 (2) (2005), pp. 119-123.
16. Luders C., Castro M. C. M., Titan S. M., et al. Obstetri outcome in pregnant women on
long-term dialysis: a case series. Am J Kidney Dis. 2010;56(1):77-85.
I. Mastrogiacomo, L. De Besi and E. Serafini et a/., Hyperprolactinemia and sexual
disturbances among uremic women on hemodialysis, Nephron 37(3) (1984),
pp. 195-199.
17. Mehrsai, S. Mousavi, M. Nikoobakht, Khanlarpoor T., Shekarpour L. and Pourmand
G., Improvement of erectile dysfunction after kidney transplantation: the role of the
associated factors, Urol J3 (4) (2006), pp. 240-244.
18. Naya Y., Soh J. and Ochiai A.et al., Significant decrease of the International Index of
Erectile Function in male renal failure patients treated with hemodialysis, Int J Impot
Res 14 (3) (2002) 172-127.
19. Neto A. F., de Freitas Rodrigues M. A., Saraiva Fittipaldi J. A. and Moreira Jr E. D.,
The epidemiology of erectile dysfunction and its correlates in men with chronic renal
failure on hemodialysis in Londrina, southern Brazil, Jnt J Impot Res 14 (suppl 2) (2002),
pp. S19-S26.
20. Okundaye I., Abrinko P., Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J
Kidney Dis. 1998;31(5):766-773.
21. Palmer B. F., Sexual dysfunction in uremia, J Am Soc Nephrol 10 (6) (1999), pp. 1381-1388.
22.Peng Y. S., Chiang C. and Kao T-er al., Sexual dysfunction in female hemodialysis
patients: a multicenter study, Kidney Int 68 (2) (2005), pp. 760-765F.
23. Prisant L. M., Carr A. A., Bottini P. B., Solursh D. S. and Solursh L. P., Sexual dysfunction
with antihypertensive drugs, Arch Intern Med 154 (7) (1994), pp. 730-736.
ee
DISFUNCTIA SEXUALA $I SARCINALA PACIENTI DIALIZATI 455
24. Rodger R. S., Fletcher K.and Dewar J. H. et al., Prevalence and pathogenesis of
impotence in one hundred uremic men, Uremia Invest 8 (2) (1984), pp. 89-96.
25. Saenz de Tejada, J. Angulo and S. Celleket al, Pathophysiology of erectile
dysfunction, J Sex Med 2 (1) (2005), pp. 26-39.
26. Sogni, M. Zacchero, A. Parola, F. Carboni, C. Terrone and P. Gontero, Sexual function
in women undergoing hemodialytic treatment assessed using the Female Sexual
Function Index (FSFI) and the Somatic Inkblot Series (SIS) test, Clin Nephrol 70 (1)
(2008), pp. 48-53.
27. Vecchio M., Navaneethan S.D. and Strippoli G. F. M., Interventions for treating sexual
dysfunction in patients with chronic kidney disease (protocol), Cochrane Database
Syst Rev (2) (2009).
Capitolul 30
AFECTAREA REUMATOLOGICA $I NEURO-MUSCULARA
Durerile articulare sunt descrise de mai mult de 70% din pacientii aflati in
program de hemodializd. Prevalenta acestor acuze creste cu numéarul anilor de
dializi. La baza acestor manifestari sunt depozitele de B2-microglobulina. in afara
durerilor articulare, pacientii hemodializati mai pot acuza sindrom de canal carpian,
spondiloartropatie distructiva, rupturi spontane de tendoane, reducere severa a
masei musculare.
30.1. AMILOIDOZA DE DIALIZA
30.1.1. Fiziopatologie
Fiziopatologie Beta2-microglobulina este fractiunea proteicé _considerata

raspunzitoare de amiloidoza prezenta la pacientii aflati de multi ani in dializa.
Aceasta proteind nonglicozilaté este prezenté in mod obisnuit in ser, urina sau
lichid sinovial. Ea este filtraté de glomeruli, la nivelul tubului proximal este
reasorbitd, fiind ulterior catabolizata.
Deoarece rata de producere a {2-microglobulinei depaseste capacitatea de
inlaturare prin dializ4, nivelul seric la pacientii dializati este in mod obignuit crescut.
Limitarea cresterii este dependenta de functia renald reziduala. Dupa pierderea
completa a functiei renale, nivelul seric al B2-microglobulinei poate fi scdzut prin
folosirea dializei high-flux sau a hemodiafiltrarii.
Al doilea mecanism fiziopatologic este fenomenul de glicare nonenzimatica pe
care il sufera B2-microglobulina. Produsii finali de glicare avansaté (AGE) confera
rezistenta la proteoliza, cresterea afinitatii pentru colagen si capacitatea de a activa
leucocitele mononucleare care vor elibera citokinele proinflamatorii. Aceste
proteine modificate prin glicare avansata sunt slab dializabile si au fost descoperite
in depozitele de amiloid. Preferinta amiloid B2-microglobulinei de a se depune in
tesutul osteoarticular este explicaté de existenta in structura ei a proteinelor
modificate prin glicare si a afinitatii acestora pentru colagen.
30.1.2. Manifestari clinice
Amiloidoza B2-microglobulinemica este rara la pacientii cu boala cronica de rinichi

care nu sunt inca in program de dializa. Cel mai des intalnita este la pacienti aflati
de mai multi ani in dializa, prevalenta crescand odata cu numarul anilor in dializa.
Manifestarile musculoscheletale cele mai des intalnite sunt dureri in articulatia
umarului, sindromul de tunel carpian si contractura in flexie a degetelor (vezi
tabelul 1).
Tabelul 1. Manifestari clinice
Manifestari clinice ale amiloidozei.

Sindrom de tunel carpian (dureri la nivelul antebratului si mainii, parestezii)
Afectare osoasa (dureri osoase, fracturi)
Spondiloartropatie (dureri lombare si cervicale, compresiune nervoasa)

Ruptura spontana de tendon
Mase subcutanate (pot fi distribuite la toate nivelele)
Calculi renali
30.1.2.1. Durerile in articulatia umdrului

Aceste acuze, de obicei bilaterale, sunt prezente la aproximativ 84% din pacientii
aflati in dializa de 10 ani sau mai mult. Pacientii descriu, de obicei, dureri care apar
in special in supinatie si agravate in timpul dializei si noaptea; de asemenea,
descriu o usoara ameliorare atunci cand stau in picioare sau in sezut. Clinic apare o
sensibilitate la palpare a ligamentului coracoacromial si a celui bicipital insotita de
limitarea amplitudinii miscarii umarului, in special a miscarii de abductie.
30.1.2.2. Sindromul de tunel carpian

Acesta apare prin compresia nervului median la nivelul incheieturii m4inii, unde
acesta trece printr-un canal ingust. Prevalenta acestei manifestari este de asemeni
crescuta odata cu anii de dializa, ajungand la aproximativ 73% la pacientii cu sau
peste 10 ani de dializa.
Patogeneza pare sa fie multifactorial. In primul rand sunt descrise postbioptic
depozite de amiloid in tunelul carpian, acestea comprimand nervul median. Totusi
aceste depozite nu apar la toate biopsiile. O parte din pacienti acuza o exacerbare a
acuzelor in timpul dializei, explicatia in acest caz putdnd fi data de fenomene de
furt arterial induse de fistula arterio-venoasé. O alta explicatie a compresiei
nervului median ar fi excesul de fluide extracelulare interdialitic.
e simptome - cel mai des, pacientii se plang de amorteala, arsuri si senzatia de
intepaturi in degetele de la mana afectaté. Aceasta poate fi edematizata sau / si
rigidéa. Desi aceste simptome deseori sunt prezente de-a lungul distributiei
nervului median (police, index, deget mijlociu si portiunea radiala a inelarului)
pacientii acuza tulburari senzitive la nivelul intregii maini. Simptomatologia este
deseori exacerbaté noaptea, in timpul sedintei de hemodializd si in cazul
EE ————————EeeSS |
AFECTAREA REUMATOLOGICA $I NEURO-MUSCULARA 459
activitatilor ce presupun flexia ori extensia repetaté a pumnului. Apar de

asemenea mai des la bratul la care a fost cel mai indelungat acces vascular
functional. Totusi, la un numar de pacienti mai redus, aceasta simptomatologie
apare si la bratul ce nu a avut niciodata fistula sau graft.
e semne clinice - in faza initial pot lipsi paresteziile sau slabiciunea musculara.
Simptomele descrise anterior pot fi provocate punand pacientul sa fina
incheietura pumnului in pozitie de flexie pentru un minut (semnul Phalen). in
stadii avansate perceptia atingerilor usoare a diferentelor de temperatura si a
discrimin&rii intre dou’ puncte poate fi diminuaté in zona de distributie a
nervului median. Muschiul abductor al policelui poate fi slabit, iar in cazuri de
evolutie indelungata apare atrofia eminentei tenare.
e diagnostic - diagnosticul diferential al sindromului de tunel carpian include
polineuropatia ori mononeuropatia senzitivo-motorie, sindromul de outlet
toracic, spondiloza coloanei vertebrale cervicale joasa si sindromul de furt
arterial in cazul pacientilor cu fistula arterio-venoasa. Cu exceptia stadiilor
incipiente, in mod uzual diagnosticul poate fi stabilit prin electromiografie
(EMG) si studii de evidentiere a velocitatii impulsului nervos.
e tratament - mentinerea articulatiei afectaté in pozitie neutra, de relaxare, in
special noaptea si in timpul dializei amelioreazi temporar simptomele. Daca
aceasti masurA nu este eficientd sau prost toleraté se pot injecta in tunelul
carpian microclistale de corticosteroid. Daci gsi dupa acest tratament
imbunatatirea este nesemnificativa sau daca existé modificari obiective de
pierdere a functiei motorie si/sau senzitorie, atunci este necesara decompresia
chirurgicala. Prin aceasti tehnicd se realizeazi ameliorarea simptomelor in
peste 90% din cazuri, dar deseori, simptomele reapar dupa aproximativ 2 ani.
30.1.2.3. Contractura flexorilor degetelor

Deoarece amiloidf2-microglobulina se depoziteazi de-a lungul tendoanelor
flexorilor, la nivelul mAinii, aceste depozite creeazd o mas& pseudo-tumorala in
tesutul subcutanat si contractura ireductibila a flexorilor degetelor méinii.
Tratamentul prin debridare chirurgicala a depozitelor de amiloid de pe tendoanele
flexorilor poate permite cresterea amplitudinii extensiei degetelor si reducerea
flexiei, dar aceste depozite reapar frecvent in cativa ani.
30.1.2.4. Spondiloatropatia distructiva

La aproximativ 10% din pacientii cu istoric lung in hemodializ4 amiloidoza afecteaza
scheletul axial, acestia prezentand spondiloatropatie distructiva. Radiografic se descriu
ingustarea spatiului intervertebral si eroziuni la nivelul platoului vertebral cu formarea de
osteofite. Cel mai frecvent este afectata coloana cervicala, regiunea inferioara, dar
pot sa apara leziuni similare si la nivelul coloanei lombare sau dorsale.
Clinic, in fazele initiale, pacientul acuz4 durere in mod caracteristic la nivelul
gatului, atunci cand este afectaté coloana cervical. Totusi, existé pacienti cu
modificari radiografice, dar fara si acuze durerea. Ca diagnostic diferential,
ern
forma severa de spondiloatropatie distructiva trebuie deosebité de osteomielita

vertebrala folosind rezonanta magnetica nucleara.
30.1.2.5. Chisturi osoase

Leziunile chistice osoase se pot dezvolta la nivelul scheletului apendicular. Cel mai
frecvent chistul amiloid subcondral se gaseste in oasele carpului, mai putand fi
intalnit la acetabulum sau oase lungi, cum ar fi capul femural, capul humeral,
radiusul distal si platoul tibial. Spre deosebire de tumorile brune din hiperparatiroidism,
chisturile osoase apar adiacent articulatiilor. Chisturile variazd in dimensiuni de la
2-3 mm. diametru, la nivelul oaselor carpului, pana la 40 mm. la nivelul
acetabulumului. Aceste leziuni chistice cresc in numr si dimensiuni in timp.
30.1.2.6. Fracturi de os patologic

Prezente in special la nivelul colului femural, pot aparea in zonele osoase, slabite,
in rezistenta de depozitele de amiloid.
30.1.2.7,. Manifestari sistemice ale amiloidozei B2-microglobulinice.

Spre deosebire de amiloidoza osteoarticulara, unde depozitele de amiloid se intélnesc
predominant la nivelul interstitiului, in cazul amiloidozei viscerale, depozitele se
intélnesc predominant la nivelul vaselor sangvine. Desi au fost raportate complicatii
gastro-intestinale si cardiovasculare, 82-microglobulin amiloid depozitata visceral
nu cauzeaza in mod obisnuit simptome. Multi dintre acesti pacienti au un istoric
mai vechi de 10 ani in hemodializa si asociaz4 sindrom de tunel carpian sau artopatie.
30.1.3. Diagnostic
Este sugerat in principal de contextul clinic. Contribuie la confirmarea diagnosticului

descoperirile radiografice, cum ar fi chisturi osoase, ingustarea spatiilor
intervertebrale, eroziuni la nivelul platoului vertebral. Ultrasonografia poate decela,
in mod caracteristic, la nivel articular si tesuturi moi periarticulare, modificari
caracteristice B2-amiloidozei. Diagnosticul histologic se pune prin identificarea cu
ajutorul imunohistochimiei si rosu de Congo a depozitelor de amiloid 2-
microglobulin la nivelul pieselor de biopsie.
30.1.4. Tratament
Tratamentul durerilor umarului sau altor dureri articulare este simptomatic. Pentru
cresterea mobilitatii articulatiei umarului se folosesc exercitii kinetoterapeutice. In
plus, pot fi folosite aplicatii locale de creme cu 10% hidrocotizon sau injectii
intraarticulare de corticosteroizi. Antiinflamatoriile noncorticosteroide sunt utile in
tratamentul durerii multiarticulare. Pentru durerile articulare poate fi folosit si
predinsonul oral, dar in doze de pana la 8 mg//zi sub rezerva reaparitiei
simptomatologiei in 48 de h de la intreruperea lui. Riscurile corticoterapiei
(pierderi de mas& osoasa si ateroscleroza) limiteaza folosirea, chiar si in doze mici
———————————————————l
a predinsonului. Pacientii cu B2- microglobulin amiloidoza prezinté o reducere

marcata a durerilor articulare si a rigiditatii articulare dupa transplantare.
30.1.5. Preventia
Se poate realiza reducerea important a incidentei sindromului de tunel carpian si

chisturi osoase folosind high-flux hemodializa sau hemodiafiltrarea. Transplantarea
renali rapida, inaintea depunerii semnificative de B2-microglobulin amiloid este
cea mai eficienta forma de preventie. Dupa transplantare depozitele de
B2-microglobulin amiloid nu mai progreseazd, iar dimensiunea si numéarul
chisturilor osoase se stabilizeazi. Deoarece produsii finali de glicare avansata par
si joace un rol important in patogeneza amiloidozei de dializa, tratamente viitoare
de inhibitie a formarii AGE vor putea preveni sau incetini aceasta afectiune.
30.2. ALTE FORME DE ARTRITA
30.2.1. Pseudoguta
Atacuri de tip preudogut’ apar atunci cand cristalele de dihidrat calciu pirofosfat
sunt extrase din cartilagiu in articulatie ori in tesutul periarticular, producand un
raspuns inflamator steril. Cristalele de tip dihidrat pirofosfat provoaca o inflamatie
dureroas’ a articulatiei la pacientul dializat mai ales atunci c4nd hiperparatiroidismul
este prost controlat. Pseudoguta afecteazi in mod obisnuit articulatiile mari si
medii, cel mai des genunchii, desi pot fi afectate gi articulatii mici, cum ar fi prima
articulatie metatarsofalangiand. Atacurile acute de tip pseudoguté debuteaza cu durere
importanta articular’, insotita de transpiratii, eritem si caldura locala la nivelul
tesutului moale periarticular. Radiografia articulatiei implicate poate evidentia
condrocalcinoza. Desi aceste episoade de artrita se pot remite spontan, infiltratiile
cu AINS pot fi utile.
30.2.2. Guta
Artrita gutoasi apare atunci cAnd cristalele de monosodium urat produc o reactie
inflamatorie sterili in articulatie. Prezenté in mod obisnuit la pacientii cu
insuficienta renala in stadiile predialitice, artrita gutoasi este neobignuité in randul
pacientilor hiperuricemici cu uremie. Explicatia pentru acest fenomen consta in
raspunsul inflamator diminuat la cristalele de monosodium urat, in cazul pacientilor
aflati in program cronic de hemodializa.
Clinic atacul de gut este similar cu cel din pseudoguta, dar articulatiile mici sunt
mai frecvent afectate. Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie vizualizarea in
lumina polarizati a cristalelor cu aspect de ac, la analiza lichidului articular.
Tratamentul se face cu AINS, corticosteroizi administrati oral sau intraarticular,
sau triamcinolon hexacetonide intramuscular. Utilizarea profilacticd sau terapeutica
OO |
a colchicinei este de evitat la pacientii dializati. Pentru profilaxie poate fi utilizat

alopurinolul.
30.2.3. Artrita asociata cu cristale de oxalat de calciu
Cristalele de oxalat de calciu pot cauza sinovitd acuta sau cronica. Cel mai frecvent
afectate sunt articulatiile mici, distale ale extremitatilor. Mai rar poate exista si
afectare a articulatiilor mari. Radiografia evidentiazd condrocalcinoza la nivelul
articulatiilor afectate. La examinarea lichidului sinovial sunt decelate in mod
caracteristic cristale de tip bipiramidal, birefringente, atunci cAnd sunt examinate cu
microscopie in lumina polarizata. Cristale de oxalat de calciu se pot depozita in
tesutul vascular neted rezultand acrocianoza sau leziunile de tip livedo reticularis.
Pacintii cu artrita asociata oxalatului de calciu raspund slab la tratamentul cu AINS,
injectii intraarticulare cu corticosteroizi, colchicina sau la cresterea frecventei
sedintelor de hemodializ’. Deoarece acidul ascorbic (vitamina C) este metabolizat
la oxalat, recomandam precautie in prescrierea suplimentelor cu vitamina C la
acesti pacienti.
30.2.3. Artrita septica
Infectia bacteriana a spatiului articular este destul de frecvent intélnité in randul

persoanelor aflate pe hemodializa si la care accesul vascular percutan este
obligatoriu de mai multe ori pe saptémdna. Agentul patogenic cel mai frecvent este
Staphylococcus aureus. Diagnosticul si tratamentul sunt similare la pacientii
dializati si pacientii nonuremici.
30.2.4. Osteonocroza
Prevalenta acestei afectiuni este ridicata in randul pacientilor dializati cronic. Zona
cel mai frecvent afectata fiind capul femural.
30.3. TENDINITE SI BURSITE LA PACIENTII DIALIZATI
30.3.1. Ruptura spontana de tendon
Cel mai frecvent este implicat tendonul femural al quadricepsului, dar sunt
raportate si rupturi ale tendonului lui Achile, tendonelor rotuliene, tricepsului
brahial, tendoanelor extensorilor de la nivelul degetelor. Cauzele sunt: prezenta
eroziunilor osoase la nivelul insertiei tendonului, slabirea insertiei tendonului, sau /
si nivelele crescute ale fosfatazei alcaline, sugerand ca hiperparatiroidismul
secundar este cauza predispozantd. Ruptura tendonului trebuie evaluat si tratati
prompt in serviciul chirurgical. Terapia medicamentoasa trebuie sa fie directionati
pentru controlul hiperparatiroidismului secundar, daca acesta este prezent.
30.3.2. Bursita olecraniana
Presiunea crescuti in mod sustinut exercitaté la nivelul cotului prin repausul

membrului in timpul dializei este, cel mai probabil, cauza acestei bursite. Pentru a
se ameliora simptomele si pentru a se exclude o cauzi infectioasa, este utila
aspirarea lichidului din bursa inflamata. in cazul recurentei afectiunii este recomandat
si se modifice pozitia de repaus a bratului in timpul dializei, evitandu-se presiunea
asupra cotului. Excizia chirurgicala este de evitat find rezervata cazurilor refractare
la terapia medicamentoasi. Pot fi utilizate injectii cu steroizi intrabursiere.
30.4. AFECTIUNI REUMATOLOGICE SISTEMICE
30.4.1. Lupusul eritematos sistemic (LES)
Dupa initierea dializei cronice, chiar si cu imunosupresia medicamentoasa oprita,

manifestirile nonrenale ale LES scad in intensitate, dar nu dispar complet. in cazul
pacientilor cu LES activ sunt recomandate doze de 200-400 mg/zi de
hidroxiclorochina. Afectirile minore, precum artrita, rush-ul, ori serozita pot fi
controlate prin adaugarea de AINS sau doze mici de predinson (5-15 mg/zi) la
tratamentul cronic. Pentru manifestarile severe ale LES pot fi necesare doze mari
de predinson asociate cu azathioprina, mycophenolat de mofetil sau ciclofosfamida,
dar aceste situatii sunt mai mai rare.
30.4.2. Artrita reumatoidad (AR)
La pacientii dializati cu AR, inflamatia articulatiilor este tratat initial cu AINS sau
doze mici de predinson (5-15 mg/zi). Metotrexatul trebuie evitat (nu este
dializabil). Pentru a reduce activitatea bolii pot fi utilizate droguri antiinflamatorii,
singure sau in combinatie, cum ar fi hidroxoclorochina (200-400 mg/zi) sau
azathioprina (50-100 mg/zi).
30.4.3. Vasculite ANCA pozitive
Pacientii cu granulomatozd Wegener, aflati in program cronic de dializa, prezinta

recideri in pana la 50% din cazuri. De asemenea pot sa apara recaderi gi in cazul
pacientilor cu poliangeité microscopica. Recaderile pot afecta tractul respirator
superior, inferior, pielea, articulatiile, tubul digestiv. Pentru tratament este necesara
terapia cu ciclofosfamida si predinson, urmata de inlocuirea ciclofosfamidei cu
azathioprina dupa 3 luni.
———
30.4.4. Crioglobulinemia mixta
Apare la mai mult de 30% din pacinetii dializati cu hepatita virala C. Manifestarile
cele mai frecvente sunt altralgiile si sindromul astenic important, raportate la 38%
din acesti pacienti. Mai rar sunt descrise manifestari vasculitice, cum ar fi purpura.
Tratamentul in cazul pacientilor simptomatici este cu a-interferon 3.000.000 unitati
si ribavirin 200 mg subcutanat de 3 ori pe saptamana pentru 6 -12 luni, pana cand
nu mai sunt prezente crioglobulinele fn ser.
30.5. ALTERAREA MUSCULATURII SCHELETICE
Pacientii cu boala cronica de rinichi in stadiul dialitic pot dezvolta diminuarea

musculaturii, fiind afectate in mod predominant membrele inferioare si musculatura
proximala. EMG deceleaza o crestere anormala a potentialelor ramului motor de tip
polifazic nonspecific. La biopsia musculara fibrele de tip II sunt atrofiate cel mai
frecvent. Cauza alterarii masei musculare este de obicei, multifactoriala (vezi tabelul 2).
Tabelul 2.
Cauzele alterarii masei musculare la pacientii dializati

Neuropatie periferica
Deficit de vitamina D
Hiperparatiroidism secundar
Deficit de carnitina
Intoxicatie cu aluminiu
Hiperkalemia si hipokalemia
Acidoza
Supraincarcarea cu fier
Hipofosfatemia
Iatrogena (secundara administrarii de glucocorticoizi, colchicina, clofibrati)
Calcificari vasculare si ischemie musculara consecutiv
Inactivitate
Boli sistemice reumatologice
30.5.1. Deficitul de vitamina D
Deficitul de vitamina D este cauza cea mai frecventé nonneuropatica, vitamina D fiind
un factor important pentru pastrarea arhitecturii normale a fibrei musculare gi a
functiei sale. Miopatia cauzata de deficitul de vitamina D este sugeraté prin
prezenta slabiciunii difuze de tip proximal (manifestata prin dificultati la ridicare),
astenie si coexistenta osteopeniei. Forta musculara, inregistrarile de tip EMG si de
tip histologic se imbunatatesc dupa 6 saptamni de terapie orala cu 1,25 hidroxivitamin
D3 (0,5-1,5 meg/zi) sau cu ergocalciferol (50.000 unitati siptamanal). La cei mai
multi pacienti miopatia se remite complet dupd cateva luni de tratament
mEll iia,
cu vitamina D; totusi pot exista pacienti care sa necesite 1-2 ani de tratament.
O complicatie frecventé a tratamantului cu vitamina D este hipercalcemia, fiind
necesare evaluari repetate ale calciului seric.
30.5.2. Hiperparatiroidismul
Hiperparatiroidismul poate fi asociat cu alterarea musculaturii proximale si

alterarea musculaturii respiratorii. Dupa efectuarea paratiroidectomiei subtotale unii
pacienti isi redobandesc forfa musculara (vezi capitolul ,,Afectarea metabolismului
mineral. Boala osoasd renala”).
30.5.3. Deficienta de carnitina
L-Carnitina este implicaté in transferul lanturilor lungi de acizi grasi in

mitocondrie, pentru oxidare, in acest fel contribuind la producerea energiei pentru
celula musculara si pentru alte celule. La pacientul cu boala cronica de rinichi,
productia de carnitini este redusi, iar aportul de carnitina este scazut.
In plus, hemodializa inlatura L-Carnitina, contribuind asadar la concentratii scizute
de carnitina la pacientii dializati. Suplimentarea intravenoasa cu L-Carnitina poate
imbunatati forta musculara, functia si masa musculara la pacientii dializati.
30.5.4. Intoxicatia cu aluminiu
Mecanismul exact prin care intoxicatia cu aluminiu cauzeaza slabiciune musculara

este necunoscut. Totusi, aparitia chelatorilor de aluminiu, utilizind terapia cu
deferoxamina a imbunatatit aceasta afectare la pacientii cu intoxicatie cu aluminiu.
30.6. UTILIZAREA DROGURILOR ANTIREUMATICE LA PACIENTII

DIALIZATI (vezi tabelul 3)
30.3.1. Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS)
Antiinflamatoriile nonsteroidiene traditionale, cum ar fi aspirina, naproxenul,

indometacinul, diclofenacul, inhiba atat ciclooxigenaza (COX)-1, cat si COX-2.
Inhibitorii selectivi de COX-2 la concentratii terapeutice nu actioneaza pe COX-1
si indirect nu interactioneaza cu sinteza de trombocite si prostaglandine la nivelul
tractului intestinal. In acest context inhibitorii selectivi de COX-2, nu au un efect
important pe sAngerare si deci, un risc scazut de a produce ulcer gastric, in comparatie cu
AINS-urile traditionale. Totusi, 0 parte din inhibitorii selectivi de COX-2 sunt
asociati cu un rise crescut de complicatii cardiovasculare, cum ar fi infarctul de
miocard sau accidentul vascular cerebral ischemic. Toate AINS-urile (inclusiv inhibitorii
de COX-2) inhiba prostaglandinele produse in rinichi si deci, pot produce reducerea
ratei de filtrare glomerulara, retentie de sare si hiperkalemie (efecte secundare care

sunt importante la pacientul dializat cu functie renala rezidualé). Deoarece pacientul
dializat cronic este in mod special susceptibil la sangerari gastro-intestinale se
recomanda utilizarea concomitenta a unui inhibitor de pompa de protoni sau a unui
analog de prostaglandine, atunci cind se recomanda AINS traditionale.
Tabelul 3. Ajustarea dozelor de medicamente antireumatice la pacientii dializati.
Medicamentul Excretia renala Doza ajustata la pacientii dializati

Acetaminofen Excretie hepatica sirenala _A se evita utilizarea
Aspirina Excretie hepatica 50% din doza standard la 6-8 ore
Alopurinol 50-75% 100 mg/zi

Azatriopina 2-10% Doza suplimentara 0,25 mg/kg/c
dupa HD (dializabila 5+20%)
Ciclofosfamida 50-100% Administrarea dozei dupa HD sau
50% doza suplimentara.
Ciclosporina 6% Doza standard.
Codein fosfat tee 50% din doza standard.
Colchicina 10-20% 50% din doza standard. A se evita
utilizarea prelungita (nedializabil)
Celecoxib Excretie hepatica A se evita utilizarea.
Dexametazona 3% Doz standard.
Diclofenac Excretie hepatica sirenala _A se evita utilizarea in cazul functiei
renale reziduale.Doza standard.
Hidroxiclorochina 15-20% Nu este necesar4 ajustarea dozei.
Ibuprofen 1% Doza standard.
Metilpredinson 5% Doza standard (de administrat dupa
HD).
Metotrexat 45-100% A se evita (nedializabil).
Penicilamina 30-60% A se evita la DPCA.
Predinson 20-35% Doza standard.
Legat de utilizarea cronica a AINS la pacientii dializati, stim ca ficatul

metabolizeaza foarte putin din aceste medicamente, cea mai importanta parte fiind
excretata, nemodificaté in urina. O exceptie de la aceasta regula o reprezinta
indometacinul in cazul cdruia doar 15-25 % este excretat nemodificat in urina.
in consecinti producdtorii recomanda utilizarea cu precautie a AINS-urilor si la
doze reduse in cazul pacientilor cu insuficienté renala. Deoarece circula legati de
proteine cu masi moleculara mare, AINS-urile sunt slab dializabile, nefiind
necesare suplimentarea dozelor post dialitic.
——— aS.
30.3.2. Medicatie pentru guta
30.3.2.1. Alopurinolul
Atat alopurinolul cat si metabolitul sau activ, oxipurinolul este dializabil. Deoarece
oxipurinolul se excreta in mod principal renal, doza zilnica de alopurinol trebuie sa
fie redusa in cazul pacientilor dializati (la 100 mg/zi) cu administrarea dozei din
ziua cu dializd dupa sedinta.
30.3.2.2. Colchicina
Deoarece biodisponibilitatea acestui medicament este extrem de variabila in cazul
insuficientei renale si deoarece nu este dializabila, utilizarea colchicinei trebuie
evitaté la pacientii in program de dializd cronica. Administrarea prelungita de
colchicina la pacientii cu insuficientd renalé a produs miopatie severa cu cresterea
nivelelor de creatinin-kinaza-sericéa. Sunt raportate, de asemenea cazuri de
insuficienta cardiaca severa.
30.3.2.3. Corticosteroizii
Din punct de vedere farmacocinetic nu existi contraindicatii in tratamentul
pacientilor dializati. Totusi, atunci cand se utilizeaza aceste medicamente, trebuie
avute in vedere efectele secundare sistemice, cum ar fi retentia de fluide,
hipertensiune, intoleranta la glucoza, osteoporoz4, osteonecroza, cresterea
susceptibilitatii la infectii si agravarea azotemiei. Este recomandat a se evita
utilizarea lor daca acest lucru este posibil sau folosirea in cea mai mica doza pentru
cea mai scurta perioada.
1. Anderson+Haag T., Patel B. Dafety of colchicine in dialysis patiens. Semin Dial, 2003.
Boulanger H. Severe methrotrexate intoxication in a hemodialysis patient treated for
rheumatoid arthritis. Nephrol Dial Transplant, 2001.
Cowper S. E. Hephrogenic fibrosing dermopathy. Am j Dermatopathol, 2001.
ae
Daugirdas J., Blake P., Ing T. Hand book of Dialysis, Fourth edition, 2007.
5. Dember L. M,, Jaber B. J. Dialysis-related amyloidosis : late finding or hidden
epidemic? Semin Dial, 2006.
6. Gilliet M. Successful treatment of three cases of nephrogenic fibrosing dermopathz
with extracorporeal photophresis, Br J Dermatol, 2005.
7. Grobner T. Gadolinium — a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing
dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis ? Nephrol Dial Transplant, 2006.
8. Henrich W., Stone J. W. Principles and practice of Dialysis — Third edition, 2004.
. Levy J. Oxford handbook of dialysis, Second edition, 2004.
10. Lopez-Gomez J. M. Presence of a failed kidnez transplant in patiens who are on
hemodialysis is associated with chronic inflammatory state and erythropoietin
resistance. J Am Soc Nephrol, 2004.
11. Mafra D., Guebre-Egziabher F., Fouque D. Body mass index, muscle and fat in
chronic kidney disease: guestions about survival. Editorial Review. Nephrol Dial
Transplant, aprilie 2008.
12; Mendoza F. A. Description of 12 cases of nephrogenic fibrosing dermopathy and
review of the literature. Semin Arthritis Rheum, 2006.
13% Nissenson A., Fine R. N. Clinical dialysis : Fourth edition., 2005.
14, Schreiner O., Wandel E., Himmelsbach F., Galle P., Marker-Hermann E. Reduced
secretion of proinflammatory cytokines of monosodium urate crystal-stimulated
monocytes in chronic renal failure; an explanatino for infrequent gout episodes in
chronic renal failure patientes?. Neprol Dial transplant, 2000
1S: Swartz R. D. Nephrogenic fibrosing dermopathy: a novel cutaneous fibrosing disorder
in patiens with renal failure. Am J Med, 2003.
16. Wu M. J. Prevalence of subclinical cryoglobulinemia in maintenance hemodialysis
patines and kidney transplant recipients. Am J Kidney Dis, 2000.
Capitolul 31
AFECTAREA NEUROLOGICA SI PATOLOGIA SOMNULUI
La pacientul cu afectare renala, uremia se poate asocia cu semne de afectare

nervoasa atat central cat si perifericé. Odata cu initierea dializei, doar o parte din
manifestarile neurologice ale uremiei cronice se estompeaza, in ciuda unor parametrii
de eficienta ai dializei in limite normale. Principalele tulburari neurologice intalnite
la pacientul hemodializat sunt reprezentate de encefalopatia uremica, sindromul de 4
dezechilibru de dializi, hemoragia intracerebral, convulsiile si anomalii ale somnului.
31.1. TULBURARI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Aceste manifestiri se instaleazi de obicei brusc fiind cauzate fie de uremia severa
in absenta dializei sau in cazul unei dialize ineficiente, fie legate de tulburari
metabolice in timpul sau dupa dializd sau legate de o afectare cerebro-vasculara
(accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic).
31.1.1. Encefalopatia uremica
Reprezinti simptomul principal al uremiei netratate, manifestandu-se prin iritabilitate,

modificari de comportament, afectari ale statusului cognitiv, iar in stadii avansate
prin dezorientare, stare confuzionala, delir si coma. La aceste manifestari clinice se pot
asocia mioclonii, flapping tremor, accentuarea reflexelor osteo-tendinoase. Aceste
manifestiri necesiti un diagnostic diferential cu infectii ale sistemului nervos
central (meningite, encefalite), cu encefalopatia hipertensiva, cu hemoragia
subarahnoidiana sau subdurala, cu intoxicatia medicamentoasa (ex. cefalosporine,
derivati morfinici etc.). Pentru diagnosticul diferential sunt utile efectuarea electro-
encefalogramei, potentiale evocate, examenul lichidului cefalo-rahidian in caz de
suspiciune de menigiti sau computer-tomografie / rezonanté magnetica cerebral in
caz de suspiciune clinica de accident vascular cerbral recent sau pentru evaluarea
stadiului de afectare organici cerebrala. Din punct de vedere terapeutic,
encefalopatia uremic& se diferentiaza de toate aceste afectiuni prin faptul cd se
amelioreza la cAteva zile dupa initierea hemodializei.
31.1.2. Intoxicatia cu aluminiu
Reprezinté un eveniment rar in prezent datorita scdderii dramatice a utilizarii

aluminiului ca chelator de fosfor la pacientul hemodializat. Cazuri de intoxicatie s-au
descris de asemenea in cazul contaminarii dializatului cu aluminiu sau in cazul
tratamentului cu deferoxamina (chelator de fier). Manifestarile clinice cuprind:
stare de agitatie, confuzie, convulsii, mioclonii si coma.
A fost incriminata drept una din cauzele principale pentru aparitia asa-zisei
“encefalopatii ale dializatilor (dementa dializatilor)”. Aceasta se caracterizeaza prin
aparitia unui sindrom cu evolutie subacuta progresiva, manifestat in special prin
aparitia unei dizartrii, disfazii, apraxii verbale la care se asociaza miocloniile focale
/ generalizate, crizele convulsive focale / generalizate, modificari de dispozitie si
personalitate, declin intelectual. Initial dizartria si mioclonusul apar tranzitor de la
finalul sedintei de dializa, ulterior acestea devin persistente, evoludnd progresiv
timp de 1-15 luni, durata de supravietuire fiind in trecut de circa 6 luni. Factorul
distinctiv il reprezinta raspunsul favorabil in special al dizartriei la administrarea de
benzodiazepine intravenos. q
Tratamentul intoxicatiei cu aluminiu consta in oprirea tratamentului pe baza de
aluminiu si include folosirea de deferoxamina precum si de dializoare high-flux
pentru a maximaliza eliminarea complexului deferoxamina-aluminiu.
31.1.3. Dezechilibrul de dializa
Este determinat de 0 corectie prea rapida a uremiei avansate, manifestarile clinice

aparand in a doua parte a dializei sau la scurt timp dupa terminarea acesteia (vezi
capitolul ,,Complicatii intradialitice”). Simptomele clinice sunt reprezentate de:
cefalee, crampe musculare, iritabilitate, agitatie psiho-motorie, greturi, varsaturi
mergand pan la stare confuzionala si convulsii, aceste manifestari flind consecinta
edemului cerebral cauzat de schimburi osmolare prea rapide intradialitic sau, conform
ultimelor consensuri, cea mai acceptata este ipoteza dezvoltarii unei secretii inadecvate
de hormon antidiuretic. Cefaleea este frecvent pulsatila si bilaterala, simulénd
atacul migrenos, unele studii relevand o frecventa de pana la 70% dintre pacienti,
celelalte simptome avand o incidenta mai redusa, de numai 5-10%, in special la cei
cu sedinte rapide de dializ4 sau in cadrul primelor sedinte. De obicei survin la 3-4 ore
de la debutul manevrei si persisté mai multe ore. Dezechilibrul de dializ4 necesita un
diagnostic diferential cu dezechilibre metabolice (hipercalcemia, hipoglicemia,
hiponatremia), accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic, hipotensiune
cauzata de ultrafiltrare excesiva, aritmii cardiace, infarct miocardic sau soc anafilactic.
31.1.4. Hemoragia intracraniana
Reprezinta o complicatie grava, care poate fi precipitata de tratamentul anticoagulant,

necesitand diagnostic diferential cu sindromul de dezechilibru_ intradialitic.
ents
AFECTAREA NEUROLOGICA $I PATOLOGIA SOMNULUI 471
Cele mai frecvente sunt hemoragiile subdurale, insé localizari hemoragice

subarahnoidiene sau intraparenchimatoase pot aparea de asemenea. fn trecut
aceastea erau atribuite sindromului de dezechilibru intradialitic, raportandu-se
incidente de pana la 3-4 %, totusi ultimele studii contesta tot mai mult acest tip de
etiologie. Aceast4 complicatie trebuie banuita la toti pacientii cu boala polichistica
renala la care se instaleazi cefalee bruscd sau varsaturi datorita asocierii bolii
polichistice cu anevrismele la nivel cerebral.
Managementul hemoragiei intracerebrale este similar cu cel pentru populatia
generala, incluzand:
e evaluare clinica neurologica;
e asigurarea stabilitatii hemodinamice, permeabilitatii cailor aeriene,
oxigenoterapie la pacientii hipoxici;
e efectuare de electocardiogrami si probe sanguine (hemoleucograma, enzime
cardiace, electroliti, uree, creatinina, glicemie, timpi de coagulare, probe hepatice;
e computer-tomografie cranio-cerebrala;
e punctie lombara dac& este suspectati o hemoragie subarahnoidiana si CT-ul
cerebral este negativ sau IRM care prin tehnicile noi (ex. gradient echo) poate 4
identifica cu mare acuratete prezenta colectiei sanguine intracraniene;
e screening toxicologic (cocaina, amfetamine);
e gaze arteriale la pacientii cu hipoxie;
© mi§asuri de scddere a presiunii intracerebrale: a) ridicarea capului intr-un unghi
de 30 de grade, dupa ce hipovolemia este exclusa; b) manitol administrat intra-
venos — bolus de 1g/kg corp urmat de 0,25-0,5 g/kg la fiecare 6 ore timp de
maxim 48-72 ore; c) cateterism intraventricular pentru drenajul lichidului
cefalorahidian (in caz de hemoragii subarahnoidiene sau efractii irtraventriculare
ale hemoragiilor parenchimatoase care dezvolta hidrocefalie); d) anestezie cu
barbiturice, reducindu-se astfel metabolismul cerebral si consecintele neuronale
ale hipoxiei; e) masuri de sc&dere a tensiunii arteriale (nu mai putin de
130mmHg pentru TA sistolica), cu reducere lenta (cu 25% in 24 ore);
e efectuarea sedintei de hemodializa fara heparina;
e administrarea de hemostatice precum factorul VII a recombinant, in afara de
vitamina K (cu exceptia asocierii supradozarii de antivitamine K);
© uneori, in special in cazul hemoragiilor subarahnoidiene este necesara preventia
infarctului cerebral datorat spasmului arterial determinat de prezenta sdngelui si
a produselor intermediare de metabolizare ale acestuia cu administrare de
blocanti calcici (ex. nimodipina);
e tratament chirurgical pentru evacuarea hematoamelor — subdurale/
intraparenchimatoase conform unor criterii clare.
31.1.5. Convulsiile
Reprezinti o patologie care poate aparea la pacientul dializat (vezi capitolul

»Complicatii intradialitice”), avand o etiologie multifactoriala, precum:
encefalopatia uremica;
dezechilibrul de dializa;
intoxicatia cu aluminiu;
encefalopatia hipertensiva;
hemoragia / infarctul cerebral;
sevrajul etanolic;
cauze metabolice (hiper- sau hiponatremia, hipoglicemia, hipocalcemia);
anoxia (aritmii, anafilaxie, hipotensiune severa, embolismul aeric;
epilepsia preexistenta.
Managementul convulsiilor cuprinde pe de o parte o evaluare atenta clinico-

biologica, imagistica (computer-tomografie sau imageria prin rezonanta magnetic)
si electrofiziologica pentru diagnosticul etiologic al acestora. De asemenea, 0 alta parte
am anagementului o constituie masurile preventive si tratamentul curativ.
31.1.5.2. Preventia
Cuprinde un set de masuri ce vizeaza :
identificarea pacientilor susceptibili de a dezvolta convulsii (alcoolici cronici,
pacientii cu episoade anterioare de convulsii, hipertensiunea severa, leziuni
preexistente cerebrale etc.);
limitarea duratei si a fluxului sanguin la primele sedinte de dializa;
mentinerea unui sodiu in dializat mai mare decat natremia pacientului;
eeeee
utilizarea unui dializat cu 1,75 sau 2 mmol/l calciu la cei cu hipocalcemie severa;
controlul atent al hipertensiunii arteriale;
doze adecvate de medicatie cu risc “epileptogen’” — penicilinele, cefalosporinele,
meperidona, teofilina, antidepresivele triciclice, litiumul si metoclopramidul.
31.1.5.3. Tratamentul include:

oprirea sedintei de hemodializa;
asigurarea permeabilitatii cdilor aeriene superioare, plasarea pacientului intr-un
mediu “sigur” (pericol de traumatisme) cu evitarea aspiratiei (decubit lateral),
existand riscul crescut al varsaturilor (contractiile abdominale din timpul
convulsiilor, dezechilibrul ionic etc.);
corectarea eventualelor anomalii biologice (hipoglicemie, hipocalcemie, hipo-
hipernatremie);
diazepam (5 mg iv.), iar in caz de persistenta se pot repeta administrarile la
fiecare 5 minute pana la o doza totala de 30 mg.
Dupa un episod de convulsii fara o cauza tratabila complet (ex epilepsia, tumori
exp ansive cerebrale inoperabile etc.), se impune un tratament de durata, acesta
constand in administrarea cronicé de carbamazepina, acid valproic sau fenitoina
(vezi tabelul 1). Carbamazepina si acidul valproic se administreaz4 la pacientii
hemodializati in doza de 75-100% fata de doza normala. Carbamazepina nu este

dializabila decat intr-o proportie mica, in timp ce acidul valproic este dializabil doar
in cazul dializoarelor high-flux. Sunt discutate tot mai mult anticonvulsivantele de
noua generatie, avand avantajul unui profil de siguranté mult mai sigur. Astfel,
carbamazepina, care este blocant al canalelor de Na necesit’i prudenta la pacientii
cu dezechilibru electrolitic important, avand si risc hepatotoxic si de depresie
medular4, prezente si in cazul valproatului.
Tabelul 1. Dozele principalelor anticonvulsivante la pacientul dializat
Doza normala Doza HD Dializabil

Carbamazepina _600-1600mg 100% nu
Clonazepam 0,5-20mg 100% nu
Diazepam 5-10-30 mg iv 50-100% nu
Fenobarbital 60-200mg 15% da
Fenitoina 300-600mg 100% partial
Acid valproic 750-2000mg 75-100% partial
Vigabatrin 2000-4000mg 25% partial
31.2. COMPLICATIILE NEUROPSIHIATRICE LA PACIENTII

HEMODIALIZATI
in ce mai crescute a tehnicilor de supleere a functiei renale, tulburarile

neuropsihiatrice, precum disfunctia cognitiva, dementa sau starile confuzionale
sunt relativ frecvente in randul pacientilor hemodializati, atat prevalenta cat si rata
de progresie fiind direct proportionale cu gradul afectarii renale. Aceast4 asociere
este importanta, deoarece tulburarile neuropshihiatrice se asociazA cu o crestere a
mortalitatii, a ratei spitalizarilor precum si cu o scidere a compliantei la tratament.
31.2.1 Dementa si disfunctia cognitiva
31.2.1.1 Definitie
Dementa reprezinta un sindrom clinic caracterizat printr-un declin progresiv al
functiilor cognitive, determindnd in final dificultati de insertie socio-profesionala.
Pentru stabilirea diagnosticului de dementd, trebuie evidentiaté o pierdere
progresiva a capacit&tii de memorare asociata fie cu afazie, apraxie, agnozie sau cu
tulburari ale functiilor executive. Date recente din Statele Unite (Unites States
Renal Data System) sugereaza faptul cé dementa se asociaza cu un risc mai mare de
mortalitate in randul pacientilor hemodializati (risc relativ-RR de 1,9) fata de
insuficienta cardiac& (RR- 1,28) sau accident vascular cerebral (RR -1,2).
atte
31.2.1.2 Prevalenta
Disfunctia cognitiv’a si dementa reprezinté o patologie frecventé in r4ndul
pacientilor hemodializati, un studiu din 2006 aratand cA doar 13% din randul
pacientilor cu varsta mai mare de 55 de ani au fost clasificati ca avand functie
cognitiva normala. Acest studiu a aratat de asemenea c4 aproximativ 40% din
totalul pacientilor studiati prezentau disfunctie cognitiva severi, cu elemente
compatibile cu diagnosticul de dementia. Autorii sugereaza faptul ca boala cronica
de rinichi reprezinta un factor de risc important pentru aparitia dementei, existand o
relatie liniara intre gradul de afectare renala si declinul functiei cognitive.
31.2.1.3 Etiologii posibile

Disfunctia cognitiva are 2 cauze principale: vasculare si non-vasculare.
Evenimenele vasculare precum accidentul vascular cerebral (AVC), sunt in
stransa corelatie cu aparitia dementei, studiile din populatia generala demonstrand un
risc de 9 ori mai mare de dementa post AVC. Tinand cont de aceste date, riscul de
aparitie a bolilor cerebro-vasculare pare sa fie mai mare la pacientii dializati fata de
populatia generala, datorité prevalentei mai mari a diabetului sau a hipertensiunii
arteriale in randul pacientilor cu boala cronica de rinichi.
Factorii non-vasculari prezinta de asemenea un risc de aparitie a disfunctiei
cognitive, pacientii cu afectiuni tiroidiene, boala Parkinson sau alte afectiuni
neurodegenerative avand 0 predispozitie crescuta de a dezvolta ulterior dementa. in
plus, majoritatea pacientilor dializati prezinta un risc crescut de declin al functiilor
cognitive datoriti factorilor specifici afectarii renale: anemia, hiperparatiroidismul,
uremia si dezechilibrul de dializa.
e anemia reprezinta un factor independent de risc in aparitia dementei in
populatia generala la indivizii cu varsté mai mare de 65 de ani, fara a se sti
mecanismul patogenic exact. Printre ipotezele incriminate ar fi sciderea aportului
de oxigen gi alterarea metabolismului neuronal indus de deficienta in eritropoietina.
Studii efectuate pe animale, au demonstrat un efect neuroprotectiv al eritropoietinei,
prin protejarea neuronilor asupra apoptozei glutamat-indusa, limitand astfel
efectele nefaste ale hipoxiei. Unele mici studii efectuate pe pacienti
hemodializati au demostrat ca eritropoietina ar ameliora statusul cognitiv, acest
lucru nefiind insa confirmat de studii recente mai ample. in plus, unele studii au
aratat o crestere semnificativa a riscului de accident vascular cerebral la
pacientii cu hemoglobina crescuta, aflati in tratament cu eritropoietina;
e parathormonul joaca un rol incomplet elucidat in cadrul metabolismului celulei
nervoase. Experimetele efectuate pe animale au evidentiat faptul ca
hiperparatiroidismul secundar este asociat cu o crestere a calciului intracelular,
fapt ce poate interfera cu transmiterea mesajelor intracelulare la nivel neuronal.
Spre exemplu, intr-un studiu experimental efectuat pe cdini nefrectomizati,
paratiroidectomia a fost asociaté cu o scadere a calciului la nivel neuronal $i o
ameliorare a electroencefalogramei. Acest lucru a fost evidentiat si la pacienti
dializati cu hiperparatiroidism aflati in tratament cu analogi de vitamina D sau
la care s-a practicat paratiroidectomia;
snEnnEnEnEnepensnnanSnSERRRIROneneniineeeennmnietS
e uremia netratatd reprezintA un alt factor non-vascular care poate deteriora

statusul cognitiv, in absenta dializei. in prezent, desi initierea dializei se face in
stadii mai precoce de afectare renala, inainte de aparitia semnelor uremiei
severe, nu s-a constatat o ameliorare relevanta a functiilor cognitive odaté cu
scdderea uremiei. Mai mult, dializa in sine poate deteriora statusul cognitiv,
acest lucru datorandu-se fie dezechilibrului de dializ4, cauzat de schimburile rapide
de fluide gi uree sau de episoade repetate de hipotensiune intradialitica cauzatoare
de hipoperfuzie si hipoxie cerebrala. Dializa nocturna pare s& amelioreze
functiile celulei nervoase, insa acest lucru pare si se datoreze nu atat scdderii
valorilor ureei sau a altor toxine, cAt mai ales scderii incidentei hipotensiunii
intradialitice si a reducerii schimburilor rapide de fluide gi electroliti;
© jinceea ce priveste modalitatea de substitutie a functiei renale, dializa peritoneala ar
trebui, cel putin teoretic, si nu influienteze in mod negativ statusul cognitiv,
acest lucru datorandu-se in principal unei mai bune stabilitati hemodinamice
comparativ cu hemodializa. Studiile clinice care sa ateste acest lucru sunt insa
limitate, in prezent neexisténd dovada clara a acestui lucru. Date din USRD, au
aratat o prevalenté mai sc&zuté a dementei in randul pacientilor dializati
peritoneal fata de cei aflati in hemodializd, insa acest lucru pare a fi legat in special
de criteriile de selectie a pacientilor pentru cele 2 modalitati de substitutie a
functiei renale.
31.2.1. Delirul
31.2.1.1. Definitie
Delirul reprezinté 0 deteriorare acuta a functiei cerebrale, asociata in general cu
patologie acuta, caracterizata printr-o pierdere a simtului realitatii care se traduce
printr-un ansamblu de convingeri false, irationale, la care subiectul adera in mod
ferm. Apare la aproximativ 30 % din pacientii spitalizati varstnici, find cauzata in
principal de afectiuni intercurente, supradozaj medicamentos sau de efecte adverse
medicamentoase. Este asociata cu un risc crescut de mortalitate si cu cresterea
duratei spitalizarii. Apare de obicei pentru o perioada relativ scurta de timp si tinde
sa fluctueze pe parcursul zilei.
31.2.1.2. Etiologie
Factori predispozanti in aparitia delirului sunt reprezentati de boala cerebro-vasculara
avansat’, polipragmazia, afectiuni metabolice subiacente sau de schimburile rapide
de fluide sau electroliti in timpul sedintei de dializi. De asemenea, spitalizarile
reprezinti un alt factor precipitant al delirului, mai ales dacd se suprapune pe o
disfunctie cognitiva moderata preexistenta.
Boala cronica de rinichi influenteaz4 clearance-ul si calea de metabolizare a
anumitor medicamente, putand aparea astfel stiri confuzionale acute legate in
special de supradozajul acestora, cauzator de neurotoxicitate. Printre aceste
medicamente se numara antibioticele, medicamentele antivirale, analgezicele
opioide sau gabapentinul, un medicament care tinde sa fie utilizat la scar larga
ito
in tratamentul durerilor de origine neuropata.

morfina $i derivatii opioizi pot precipita delirul, starile confuzionale si depresia
respiratorie in randul pacientilor hemodializati. Chair dacd morfina este
metabolizata la nivel hepatic, anumiti metaboliti, precum morfin-6-glucuronid
sau morfina-3-glucuronid se pot acumula la pacientii cu afectare renala severa,
fiind la fel de toxici ca si precursorii lor;
gabapentinul (Lyrica®), medicament utilizat la scara larga pentru tratamentul
simptomatic al neuropatiei diabetice, prezinté un clearance deasemenea
dependent de functia renala. Are un timp de injumatatire de aproximativ 132 de
ore la pacientii cu boala cronica de rinichi stadiul 5, la care nu s-a initiat incd
dializa, ins4 este rapid eliminat in timpul sedintei de hemodializa. Toxicitatea
gabapentinului se manifesta prin alterarea starii de constientd, vertij si/sau
varsaturi. Dozele recomandate pentru populatia dializata sunt de 400 mg (doza
de incarcare), urmata de 200-300 mg dupa fiecare sedinta de hemodializa;
medicatia antivirald (aciclovir sau ganciclovir) poate de asemenea produce
fenomene de neurotoxicitate, legate in special de eliminarea predominant pe
cale renala in forma nemetabolizaté sau sub forma metabolitului principal —
9 carboxi-metoxi-metil-guanina. Manifestarile toxice precum delirul pot apare
chiar in ciuda adaptarii dozelor la clereance-ul de creatinina la pacientii
dializati, mecanismul patogenic nefiind complet inteles, mai ales datoritd
faptului ca aciclovirul prezinté un volum de distributie mic, este hidrosolubil,
rapid dializabil si are 0 capacitate mica de legare de proteinele serice. in plus,
manifestarile legate de toxicitatea aciclovirului sunt dificil de diferentiat de
afectiunea pentru care este utilizat-ex encefalita herpetica;
cefalosporinele reprezinta un alt grup de medicamente utilizate frecvent la pacientii
dializati, asociindu-se uneori cu manifestari de neurotoxicitate, in special in
randul populatiei varstnice. Manifestarile clinice variaz4 de la stari confuzionale
moderate pana la convulsii, status epileptic, coreoatetoza, coma sau chiar deces.
Cefepimul, o cefalosporina de generatia a patra, este medicamentul cel mai citat
in literatura ca fiind asociat cu fenomene de acest tip, neurotoxicitatea sa fiind
determinataé de o acumulare crescuta a acestuia in lichidul cefalo-rahidian.
Efectele toxice la nivel cerebral al cefalosporinelor sunt legate in special de o
scadere a acidului gaba amino-butiric (GABA), principalul neurotransmitator la
nivelul sistemului nervos central. Inhibarea receptorilor GABA de catre
antibioticele beta-lactamice, produce o stare de hiperexcitabilitate neuronala,
reducand pragul de aparitie a convulsiilor. Spre deosebire de peniciline la care
legarea de receptorii GABA este reversibila, cefalosporinele se leaga
ireversibil, fapt ce explica riscul de neurotoxicitate mai mare al acestora.
Tratamentul dementei si delirului

Managementul dementei in randul pacientilor dializati cuprinde un screening atent,
sup’ ort psihologic si terapii medicamentoase. Primul pas in tratamentul tulburarilor
cognitive il reprezinta diagnosticarea precoce a acestora, printr-un screening atent,
insa pana in prezent nu existé un consens in ceea ce priveste tipul de test

neuropsihiatric care ar trebui utilizat. Cel mai folosit in prezent, apreciat si pentru
rapiditatea efectuarii este MMSE (Mini-Mental Satus Evaluation), insa acesta este
destinat in special identificarii rapide a functiei mnezice, fiind necesara si evaluarea
functiilor executive etc. Indiferent de metoda de diagnostic folosita, aceasta ar
trebui efectuaté inaintea sedintei de hemodializa, stiindu-se faptul ca tulburarile
cognitive se pot accentua in timpul dializei.
Tratamentul episoadelor confuzionale si de delir cuprinde, pe langé masuri non-
farmacologice (asigurarea unui climat linistit, propice pentru odihna, suport
psihologic) si terapii medicamentoase precum haloperidolul (folosit in special
pentru episoadele de delir acut), risperdona sau olanzapina. Utilizarea acestora din
urma trebuie facut cu atentie, pe perioade scurte de timp pentru a evita efectele
adverse si neurotoxicitatea.
31.2.3. Depresia
31.2.3.1. Definitie
Depresia reprezinta o tulburare a starii afective caracterizata prin pierderea sau
scdderea interesului pentru propria persoana, sentimente de vinovatie, tulburari ale
somnului sau apetitului, scdderea puterii de concentrare si dispozitie depresiva
(tristete, lipsa sperantei, descurajare). Se estimeazi ca aproximativ 20-30% din
pacientii dializati sufera de depresie fata de 2-4% in randul populatiei generale.
Aceasta prezinta si o interactiune complex cu dementa, pe care 0 poate potenta / masca.
31.2.3.2. Aspecte clinice

Depresia se asociaza cu o rata crescutd de mortalitate in randul pacientilor dializati,
fiind un factor de risc independent. Acest lucru poate fi explicat prin faptul ca
pacientii deprimati sunt mai predispusi la suicid sau la complianta scdzuta la
tratament (scurtarea sedintei de dializd, sarirea unei sedinte de dializa, etc). O alta
posibila explicatie pentru cresterea mortalitatii o constituie relatia dintre depresie,
malnutritie si inflamatie. Malnutritia este in general o consecinté a inflamatiei
cronice fiind mai frecvent intdlnita la pacientii dializati, diagnosticati cu depresie.
fn plus, inflamatia se pare c& ar favoriza in mod independent aparitia depresiei,
aceasta din urma putdnd determina stimularea mediatorilor inflamatiei creandu-se
astfel un cere vicios ce cuprinde malnutritia-inflamatia si depresia.
31.2.3.3. Tratament
Tratamentul depresiei la pacientul hemodializat este in linii mari similar cu cel
utilizat in populatia generala. Tinand cont si de tarele asociate se va insista asupra
metodelor de tratament non-farmacologice, pe instruirea / informarea exhaustiva a
pacientului privind manevrele terapeutice aplicate si datele legate de afectiunea de
baza (prognostic, evolutie etc). Nivelurile scizute de serotonina se considera a fi
asociate cu depresia, de aceea pentru tratamentul acestei tulburari psihice sunt
utilizati pe scara largd inhibitori ai recaptarii serotoninei, medicamente care par
7
sa aiba un profil de siguranta satisfacator in randul pacientilor dializati. Printre

medicamentele utilizate frecvent amintim:
e Sertralina (Asentra®, Zoloft®) in doza de 50 mg/zi pana la 200 mg/zi ce nu
necesita adaptare a dozei la pacientul dializat;
e Paroxetine (Seroxat ®, Paxil ®) in doze de 10-40 mg/zi;
e Fluoxetine (Prozac ®) in doze de 20-80 mg/zi.
31.2.4. Concluzii
Dementa, starile confuzionale si depresia sunt patologii frecvent intalnite la

pacientii dializati. Desi sunt entitati diferite, depresia poate prezenta stigmate ale
dementei, dementa poate predispune la delir, iar delirul poate fi un marker al
dementei subiacente. Aceste afectari ale functiei cognitive sunt asociate cu o
mortalitate crescuta, dializa puténd accentua progresia lor, datorita in special
episoadelor de hipotensiune care predispun la hipoperfuzie cerebralé, survenind
leziuni cerebrale discrete dar semnificative clinic in cazul unui efect cumulativ.
31.3. NEUROPATIA
31.3.1. Polineuropatia uremicd
Reprezinté o forma distala, simetrica de neuropatie ce afecteazi in principal

membrele inferioare intr-o maniera complexa, senzitivo-motorie. Manifestarile
clinice includ parestezii de diverse forme, durere de tip neuropat (senzatia de
arsura, ,,curentare”), diminuarea fortei musculare in segmentul distal al membrelor.
31.3.1.1. Diagnosticul
Este preponderent clinic, fiind confirmat de catre studii electrofiziologice ce
evidentiaza o alungire a timpilor de conducere nervoasa si o reducere a amplitudinii
potentialului de nerv. Dializa eficienta, in special hemodiafiltrarea, amelioreaza in mod
semnificativ simptomele de neuropatie, insa manifestari subclinice pot fi intalnite
la mai mult de 50% din pacienti, fiind detectate prin studii electro-fiziologice.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu neuropatia etanolica, amiloidoza, deficitul
de tiamina, malnutritia, lupus eritematos sistemic.
31.3.1.2. Tratamentul medicamentos

Este in special simptomatic fiind constituit din administrarea de neurotrofice, in
special vitamine din grupul B (fiind frecvent deficitul de tiamina, aceasta poate fi
administrata in doze ridicate chiar si pe perioade prelungite), antialgice cu
mecanism de actiune corelat cu mecanismul neuropat (de prima linie
anticonvulsivante precum Gabapentinul si Pregabalina), antidepresive cu actiune de
potentare a cailor de control ale transmiterii durerii (ex. Duloxetina-Cymbalta®
in doze de 40-60 mg/zi), agenti cu actiune de diminuare a stressului oxidativ

intraneuronal (ex. Acidul alfa-lipoic). Nu trebuie neglijat nici tratamentul non-
farmacologic, manevrele de kineto-fizioterapie asigurand confortul pacientului si
mentinerea troficitatii locale.
31.3.2. Mononeuropatiile
IntereseazA in special nervul median la nivelul canalului carpian, determinand asa-

numitul sindrom de canal carpian. Initial, acesta intereseazi de obicei membrul cu
fistula arterio-venoasa, devenind in scurt timp bilateral. Principalele manifestari
clinice sunt durerea si paresteziile de la nivelul degetelor inervate de nervul median
(in special regiunea tenara si primele 3 degete ale minii).
Pe langa medicatia simptomatica, tratamentul include administrarea locala de
corticosteroizi ce poate ameliora simptomele la aproximativ 30% din pacienti sau
decompresiune chirurgicala cu remiterea simptomelor la aproximativ 90% din
cazuri. Din nefericire, la majoritatea pacientilor se constaté o recidiva la
aproximativ 2 ani de la interventia chirugicala.
31.4. TULBURARI ALE SOMNULUI
Tulburarile somnului apar la aproximativ 50 % din pacientii dializati si se

manifesta in special prin insomnii care pot conduce la somnolenta diurna, aceasta
fiind frecvent independenta de anxietate sau depresie. Disfunctiile hipnice pot
interfera cu functiile cognitive, parametrii afectivi si afecta calitatea vietii.
31.4.1. Apneea de somn
Studiile utilizdnd polisomnografia au demonstrat faptul cA apneea de somn apare la

50-70% dintre pacientii cu tulburari ale somnului. Apneea de somn se clasifica in
obstructiva, centrala si mixta.
Apneea de somn obstructiva este secundara unui colaps al tractului respirator
superior in timpul somnului. Afecteaza aproximativ 4 % dintre barbati $i 2% dintre
femeile din populatia generala. Identificarea apneei de somn obstructive are o
important deosebitd deoarece aceasta se asociaz4 cu o morbi-mortalitate crescuta.
in apneea centrala, cauza este o disfunctie a centrilor respiratori de la nivel cerebral.
31.4.2. Sindromul picioarelor nelinistite
Reprezinta un fenomen frecvent intalnit la cei dializati. Pacientii o descriu ca fiind

© senzatie iritativ’, de discomfort in portiunea distala a membrelor inferioare,
senzatie ce se amelioreaz odata cu deplasarea acestora, aparand o nevoie imperioasd
de miscare (acatisie). Aceste simptome apar de obicei in repaos, inainte de a adormi.
Etiologia este complexa, printre factorii incriminati dominand prezenta

polineuropatiei. Este frecvent subestimati de catre clinicieni, fapt regretabil, deoarece
poate raspunde prompt la administrarea de agonisti dopaminergici.
31.4.2.1. Diagnosticul
Se stabileste pe baza simptomatologiei descrise de pacient precum si prin
intermediul studiilor polisomnografice (in cazul apneei de somn). Polisomnografia
reprezinté tehnica prin care se inregistreazd simultan electroencefalografia,
electrooculografia, electromiografia si electrocardiografia impreuna cu monitorizarea
zgomotelor emise in timpul somnului, efortul respirator saturatia in oxigen.
31.4.2.2. Tratament
Prezenta tarelor multiple si a bolii renale avansate ce limiteaza utilizarea multor
agenti terapeutici, impune acordarea unei atentii sporite metodelor nonfarmacologice
de tratament. Astfel, corectia tulburarilor cognitive si de dispozitie, controlul greutatii
(obezitatea asociindu-se frecvent cu apneea de somn), consilierea psihologica a
unui pacient supus unor manevre terapeutice invazive pe termen lung amelioreaza
atat complianta la tratament cat si reducerea dozelor farmacologice, dar si a impactului
asupra calitaii vietii pacientului. Bolnavii vor fi ajutati si constientizeze simptomatologia
tulburarilor mentionate (prin completarea unor ,,jurnale” de somn, realizarea unor

activitati recreative in orele premergatoare acestuia, tehnici de relaxare etc.)
Pentru apneea obstructiva de somn inca nu s-au identificat agenti farmacologici cu
adevarat eficienti pe loturi semnificative de pacienti. Benzodiazepinele sunt
contraindicate in acest caz datorita riscului de depresie a centrilor respiratori sau a
desaturarii. Dializa nocturna pare sa amelioreze simptomatologia, fara a se cunoaste
inca mecanismul fiziopatologic exact. Ventilatia non-invaziva cu presiune pozitiva
tip C-PAP/BiPAP a fost raportata ca fiind benefica in cazul pacientilor cu apnee de
somn obstructiva sau centrala, insé problema principala o reprezintaé complianta
scazuta la tratament.
in cazul sindromului picioarelor nelinistite, tratamentul cuprinde masuri simple
precum evitarea consumului de alcool, cafea sau alte excitante neuronale, precum si
administrarea de benzodiazepine (clonazepam-Rivotril® 0,5-1mg/zi) sau precursori
dopaminergici (ex. Sinemet® 25/100 mg pe zi). Agonistii cu durata mai lunga de
actiune — ropinirolul (Requip®) sau pramipexolul (Mirapexin®) trebuie utilizati cu
precautie la pacientii hemodializati.
1. Brines, M. L. et al. Erythropoietin crosses the blood-brain barrier to protect against

experimental brain injury. Proc. Natl Acad. Sci. USA (2000).
2. Chou, F. F., Chen, J. B., Hsieh, K. C. & Liou, C. w. Cognitive changes after
parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism. Surgery (2008).
| eee
AFECTAREA NEUROLOGICA SI PATOLOGIA SOMNULUI 481
Goldstein, D. A. & Massry, S. G. Effect of parathyroid hormone administration and its

withdrawal on brain calcium and electroencephalogram. Miner. Electrol. Metab. (1978).
Goldstein, D. A. & Massry, S. G. Parathyroid hormone, uremia, and the nervous
system. Contrib. Nephrol. (1980).
Goldstein, D. A., Feinstein, E. I., Chui, L. A., Pattabhiraman, R. & Massry, S. G.
The relationship between the abnormalities in electroencephalogram and blood levels of
parathyroid hormone in dialysis patients. J. Clin. Endocrinol. Metab. (1980).
Holroyd-Leduc, J. M., Khandwala, F. & Sink, K. M. How can delirium best be
prevented and managed in older patients in hospital? CMAJ (2010).
Irie, F. et al. Enhanced risk for Alzheimer disease in persons with type 2 diabetes and APOE
£4: the Cardiovascular Health Study Cognition Study. Arch. Neurol (2008).
Khatri, M. et al. CKD associates with cognitive decline. J. Am. Soc. Nephrol. (2009).
Murray, A. M. et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common.
Neurology (2006).
10. Pfeffer, M. A. et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney
disease. N. Engl. J. Med. (2009).
11. Rakowski, D. A., Caillard, S., Agodoa L. Y. & Abbott K. C. Dementia as a predictor
of mortality in dialysis patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 1, (2006).
12; Seliger, S. L., Gillen, D. L., Longstreth, w. T. Jr, Kestenbaum, B. & Stehman-Breen, Cc.O.
Elevated risk of stroke among patients with endstage renal disease. Kidney Int. (2003).
13, Silva, T. J., Jerussalmy, C. S., Farfel, J. M., Curiati, J. A. & Jacob-Filho, w. Predictors
of inhospital mortality among older patients. Clinics (Sao Paulo) (2009).
14. Singh, A. K. et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N.
Engl. J. Med. (2006).
15. Sozio, S. M. et al. Cerebrovascular disease incidence, characteristics, and outcomes in
patients initiating dialysis: the choices for healthy outcomes in caring for ESRD
(CHOICE) study. Am. J. Kidney Dis. (2009).
16. Temple, R. M., Langan, S. J., Deary, I. J. & winney, R. J. Recombinant erythropoietin
mproves cognitive function in chronichemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant.,
(1992).
Capitolul 32
PROBLEME PSIHOLOGICE, PSIHIATRICE SI SOCIALE
Factori complecsi biopsihosociali afecteazi pacientul dializat pe parcursul

terapiei de substitutie renald. Pierderea rolurilor sociale, alterarea planurilor de
viitor, nesiguranta, afectarea imaginii si a stimei de sine sunt doar cateva dintre
realitatile la care pacientul dializat trebuie s4 se adapteze pentru a beneficia la
maximum de tratamentele recomandate de medicul de dializa. in continuare vor fi
discutate pe larg trei dintre problemele psiho-sociale intalnite frecvent la pacientii
dializati, care au un impact asupra prognosticului acestora.
32.1. DEPRESIA
Depresia este considerata a fi cea mai frecventd problema psihologicd a pacientilor

dializati (vezi si capitolul ,,Afectarea neurologicd a pacientului hemodializat’).
in populatia generala, riscul de a suferi de depresie in cursul vietii este de 10-25%
in cazul femeilor si de 5-12% in cazul barbatilor. Aceasta inseamna ca o parte din
pacientii care intra in program de dializd cronicd au suferit deja de depresie in
antecedente. Pentru aceasta categorie de pacienti riscul de a suferi de depresie dupa
initierea dializei este mult mai mare. Alti factori de risc ai depresiei la pacientul
hemodializat sunt: sexul feminin, vechimea mai mare in dializa, lipsa unui loc de
munca si faptul ca locuieste singur.
32.1.1. Suicidul
Suicidul reprezinté cea mai gravid complicatie a depresiei, fiind de 15 ori mai
frecvent in randul pacientilor hemodializati, comparativ cu populatia generala.
Aceasta rat important a suicidului este favorizata de faptul cA pacientul uremic
are la indemana abandonarea dializei sau manevrarea accesului vascular. Rata suicidului
in populatia dializata este de aproximativ 0,2 per 1000 pacient-an. Majoritatea celor
care abandoneaza dializa sunt fie varstnici, fie diabetici, fie au fost diagnosticati cu
depresie severa. fins o proportie mult mai mare de pacienti recurge la alte actiuni
autodistructive care pot duce in cele din urma la moarte. Este cazul nerespectarii
restrictiilor alimentare gi de lichide, sau ceea ce in jargon medical se numeste

“sinucidere lenta”.
32.1.2. Evaluarea depresiei
Pentru identificarea corecté a depresiei, in cazul pacientilor hemodializati trebuie

facute doua distinctii majore. Prima este aceea intre diagnosticul de depresie si
simptomele depresiei — in sensul ca o serie de simptome ale depresiei sunt frecvent
intalnite la pacientii hemodializati, dar ele nu trebuie confundate cu sindromul
depresiv clinic, care presupune prezenta unei constelatii de simptome. in al doilea
rand, exista o suprapunere intre simptomele depresiei si simptomele uremiei si/sau
ale anemiei renale, ceea ce ingreuneazi recunoasterea episodului depresiv major.
Diagnosticul diferential se poate insa realiza cu usurinta daca se tine cont de faptul
ca intre sentimentele de vinovatie, neajutorare sau ideile suicidale si simptomele
uremiei nu existi nici o suprapunere. In consecinta, pentru o evaluare corect’ a
depresiei la pacientul dializat trebuie apreciate cu acuratete si diferentiate aspectele
somatice ale depresiei de cele cognitive. Se poate folosi in acest scop “Cognitive
Depression Index” (primii 15 itemi ai Inventarului de Depresie Beck). Acest
demers este cu atit mai important in cazul diagnosticarii depresiei la initierea
dializei — o perioada acuta din punct de vedere medical.
32.1.3. Relevanta depresiei in tratamentul prin dializa cronica
O serie de studii recente au demonstrat clar asocierea depresiei cu spitalizarea si

mortalitatea in cazul pacientilor hemodializati. Cel mai important dintre acestea —
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS 2002) — un studiu
randomizat (de clasa A), realizat pe un lot de 5256 pacienti hemodializati din SUA
si Europa a utilizat, pe langa diagnosticul de depresie inregistrat in fisele medicale,
evaluarea depresiei prin doua intrebari din chestionarul de evaluare a calitatii vietii
la pacientii dializati - KDQOL-SF “(Kidney Disease Quality Of Life — short form):
e “Cat de mult timp pe parcursul ultimelor 4 sadptdéméni v-ati simtit atét de
deprimat incdt nimic sa nu va poatda inveseli?”
e “Cat de mult timp pe parcursul ultimelor 4 sdptamdni v-ati simfit descurajat si
intristat?”.
R&spunsurile “o mare parte din timp”, “majoritatea timpului” gi “tot timpul” la
aceste doua intrebari au fost considerate ca indicAnd depresia.
e riscul de mortalitate in cazul pacientilor depresivi este cu 43% mai ridicat atunci
cand depresia este evaluata prin intrebarea 1 si cu 40% mai mare atunci cdnd
depresia este evaluata prin intrebarea 2;
e riscul de spitalizare \a pacientii depresivi este cu 15% mai mare, atunci cand
depresia este evaluata prin intrebarea 1 si cu 11% mai mare atunci cand depresia
este evaluata prin intrebarea 2.
ssesenenseneeeeteeieeeeneneeeeieeeeeeenneninieemsee ni
PROBLEME PSIHOLOGICE, PSIHIATRICE $I SOCIALE 485
Date fiind prevalenta ridicati a depresiei si impactul acesteia asupra

compliantei la tratament, a calitatii vietii, spitalizarii si supravietuirii pacientilor
hemodializati, este absolut obligatorie evaluarea regulata a depresiei o data la 6 luni.
Deoarece auto-evaluarea depresiei s-a dovedit a fi asociata puternic cu riscul de
spitalizare si cel de deces, fiind uneori chiar superioara diagnosticului psihiatric, se
recomanda includerea celor 2 intrebari de evaluare a depresiei din KDQOL-SF in
practica clinici curenta. Pacientilor care raspund la aceste intrebari prin “o mare
parte din timp”, “majoritatea timpului” si “tot timpul” trebuie sa li se acorde 0 atentie
speciala, prin evaluarea intr-o etapa ulterioara cu Inventarul de Depresie Beck.
fn functie de rezultatele obtinute la chestionar (scor B.D.I. > 11) gi de situatia clinica
se va recomanda sau nu consult psihiatric si/sau psihoterapie. Ramane ca studiile
din anii urmatori si demonstreze masura in care actiunile concrete ale psihologilor
din centrele de dializi in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul depresiei
influenteaza prognosticul pacientilor hemodializati.
32.1.4. Tratamentul depresiei in cazul pacientilor hemodializati
Existi dovezi ca interventiile socio-psihologice pot reduce semnificativ

morbiditatea si mortalitatea pacientilor dializati si influenteaza pozitiv colesterolemia,
presiunea arteriala, alura ventriculara. Dializa adecvata si controlul anemiei sunt
factori care contribuie semnificativ la starea de buna dispozitie generala gi la
calitatea vietii pacientilor dializati. Acesti factori, combinati cu evaluarea starii de
sAnatate fizica si cu potentialele efecte adverse ale medicatiei administrate, trebuie
in primul rand evaluati ca factori determinanti ai depresiei si anxictatii.
Optiunile de tratament ar fi urmatoarele: psihoterapie, si mai exact psihoterapie
cognitiv-comportamentalé, si agentii farmacologici. Psihoterapia are la baza
supozitia cA modalitatea in care pacientul va percepe si va evalua starea sa, ca si
strategiile adaptative pe care le utilizeazd, joaca un rol in evolutia tulburarii, si ca
aceste strategii trebuie modificate pentru ca tulburarea si evolueze favorabil.
Utilizarea terapiilor cognitiv-comportamentale diminud anxietatea si reduce
depresia la nivelul populatiei generale, cat si hipertensiunea si morbi-mortalitatea
de cauza cardiovasculara.
Oricum, tratamentul factorilor psihologici in boala renal& in stadiul terminal
reprezinti 0 mare provocare. Watnick et al. raporteazi cA numai 16% dintre
pacientii hemodializati, care aveau depresie, au efectuat un tratament antidepresiv.
Ameliorarea simptomelor depresiei este extrem de importanté, deoarece poate
imbunatati alte rezultate adverse asociate cu BCR, incluzand un status nutritional
sarac $i complianta la tratament.
Optiunile tratamentului farmacologic pentru depresie includ inhibitorii selectivi
ai recaptarii serotoninei (SSRI) si inhibitorii selectivi ai recaptarii norepinefrinei.
Alti agenti, cum ar fi antidepresivele triciclice, ar trebui evitati pe cat posibil, din
cauza unui risc crescut de producere a unui infarct miocardic, sau alte reactii
adverse cardiace. SSRI ar trebui clasati pe primul loc la optiunile medicatiei
antidepresive la pacientii dializati, datorité numarului scazut de efecte secundare,
ides Wiens
col <
precum si datorité potentialului favorabil de a reduce simptomele hipotensiunii

ortostatice, o problema cunoscuta la pacientii cu BCR tratati prin hemodializa.
Administrarea antidepresivelor din clasa SSRI ar putea, de asemenea, fi
asociataé cu un risc crescut de tentativa de suicid; mai ales la inceputul
tratamentului. Administrarea lor poate de asemenea, provoca stari de greata si
sangerari, doud simptome uremice comune.
Tratamentul optim al depresiei, in cazul pacientilor hemodializati, prin urmare,
ar consta in tratament medicamentos, psihoterapie sau combinat.
32.1.5. Renuntarea la dializa
S-a estimat cA aproximativ 20% dintre pacientii dializati aleg voluntar s4 intrerupa
terapia bolii renale in stadiul terminal. Varsta, complicatiile medicale si esecul de a
prospera in viati sunt, de obicei, asociate cu decizia de a intrerupe dializa. Un
studiu recent a demonstrat faptul cA depresia reprezinté un predictor pentru
intreruperea tratamentului prin dializa.
Dependenta de alcool, frecventa spitalizarii pentru abuzul unei substante si
prezenta bolilor mentale au fost puternic asociate cu suicidul, in randul pacientilor dializati.
32.2. FACTORII DE STRES AI TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZA
Numeroase studii au examinat factorii de stres ai pacientilor hemodializati.

Stapleton a evidentiat ca factorii stresori pe care ii implica tratamentul prin dializa
sunt legati de nevoile psihologice, perturbari ale rolului si activitatile zilnice.
32.2.1. Dependenta de programul de tratament
Dependenta de aparatul de dializa, de echipa terapeuticd si membrii familiei

reprezinta un prim factor de stres al pacientului dializat. Programul de tratament nu
concorda de foarte multe ori cu programul celorlalti membri ai familiei,
determinand astfel o restructurare a relatiilor intrafamiliale. Cantitatea de timp
relativ mare consumata cu tratamentul prin dializd determina o traire continua a
sentimentului de dependenta. Bolnavul dializat percepe si echipa medicald ca pe un
factor limitativ al libertatii sale. Relatiile ce se stabilesc intre pacient si membrii
familiei au un rol diferit in inducerea starii de dependenté. Tendinta de
hiperprotectie intalnita la multi membri ai familiei se manifesta printr-o restrangere
a sferei de activitate a pacientului, fapt ce incurajeazi tendinta inconstienti a
acestuia spre dependent si-i mentine dezechilibrul psihic.
32.2.2. Restrictiile alimentare si hidrice
Acestea reprezinta un alt factor de stres in randul pacientilor hemodializati, mai

ales pentru cei la care alimentatia constituie o placere la care nu pot renunta.
a
Depisirea constienta a cAstigului ponderal interdialitic indicat semnificd atat

sciderea capacititii de rezistenta la stres, ct si revolta pacientului fata de existenta
sa incadrata intre limite severe si fata de cei care impun aceste limite.
32.2.3. Tulburarile functiei sexuale
Reprezinta un aspect comun in boala renala cronica terminala (BRCT), prezentand

implicatii psihologice deosebite: BRCT determina o anumita restructurare a
personalitatii si influenteaza intr-o mare masura integrarea familiala a pacientului
dializat. Pe langa substratul fiziopatologic incontestabil al disfunctiei sexuale la
bolnavii dializati, existé si o pondere insemnaté a unor factori psihologici in
inducerea si mentinerea acestora.
Consideram cA la femeile dializate tulburarile de dinamicé sexuala sunt in
primul rand de ordin psihologic: modificarile aspectului fizic (cicatrici, paloare),
ale echilibrului conjugal si ale rolului de mami, la care se poate adauga disfunctia
organica. La barbatii dializati existé 0 preocupare permanenta cu privire la starea
functiei sexuale; factorii psihologici actioneaza la aceasta categorie de pacienti in
sensul accentuarii tulburarii sexuale sau a permanentizarii acesteia, chiar si dupa
diminuarea sau incetarea actiunii factorilor fiziopatologici determinant.
Pacientii dializati pot experimenta de asemenea si sentimentul de pierdere,
referindu-ne aici la statutul social si profesional, care este in mod inevitabil
schimbat. Reducerea situatiei financiare constituie o problema semnificativa,
intrucat ea poate duce in continuare la alte pierderi: necesitatea de a schimba stilul
de viata si a obiceiurilor, sau renuntarea la anumite hobby-uri.
32.2.4. Teama de moarte
Teama de moarte este principalul factor structurant al subiectivitatii bolnavului

dializat. Toate obiectele care il inconjoara in sala de dializa ii sugereaza fragilitatea
vietii sale, iar incidentele si complicatiile potentiale ale hemodializei ii amintesc
continuu ca este o persoana care nu-si poate gandi viitorul decat pana la urmatoarea
sedinté de tratament. Constiinta angoasanta a fragilitatii lui existentiale este
intretinuta si de decesele unor pacienti dializati.
Pacientii hemodializati utilizeazi diverse strategii de a face fata factorilor
stresori legati de boala lor si de procedurile de tratament. Tipul strategiei de coping
pe care il utilizeazi, de asemenea depinde si de experientele personale, sistemul
suportului social, credinte personale si disponibilitatea resurselor.
32.3. SUPORTUL SOCIAL
Definit ca perceptia persoanei cA apartine unei retele sociale in care poate primi si
oferi afectiune, apreciere si ajutor, suportul social este recunoscut ca fiind un factor
important in adaptarea la boli cronice si acute. Familia, prietenii, colegii de munca
Wms meme so
si personalul medical au fiecare in parte un rol bine definit. Mecanismul prin care
reteaua de suport social poate influenta adaptarea unei persoane la boala nu este
clar definit (posibil prin accesul mai bun la ingrijirea medicala, complianta mai
buna la tratament si o functionare mai buna din punct de vedere psihologic,
neuroendocrin si imunologic), insd asocierea dintre cele doud elemente este
consistenta si robusta.
in cazul BRCT exista putine studii pe aceasta tema. Prezentam in continuare
rezultatele celor mai importante dintre acestea:
© serie de cercetari au dovedit asocierea perceptiei suportului social, precum si
oferirea de suport, cu supraviefuirea pacientilor hemodializati;
e suportul social a fost asociat la pacientii hemodializati cu o mai buna
complianja la tratament. Pacientii cu un suport familial bun prezinta o greutate
interdialitica mai scdzuta si rezultate mai bune la testele de laborator pentru
fosfor si potasiu. fn fine, un risc mai mare pentru incomplianta la regimul
alimentar (exprimata prin hiperfosfatemie) s-a observat in cazul pacientilor
hemodializati care locuiesc singuri;
e atat la pacientii incidenti cat si la cei prevalenti, suportul social primit din partea
prietenilor a corelat pozitiv cu nivelul beta-endorfinelor circulante si invers cu
interleukina-12 (IL-12) — mediatori neuroendocrini asociati cu mortalitatea,
ceea ce sugereaza rolul unic al prietenilor in evolutia pacientilor hemodializati;
© pentru oricine, familia poate fi o sursé de suport social, dar gi de stres,
In populatia generala, persoanele nemultumite de sot/sotie declara ca au o stare
de s&natate mai proasté comparativ cu cei care au casnicii reusite sau cei
divortati. in cazul in care unul dintre soti sufera de o boala cronica, rolurile in
familie se schimba radical; apar complicatii care afecteaza direct relatia dintre
soti precum depresia, ostilitatea, problemele de natura sexuala. Un studiu
evaluand cupluri in care unul dintre soti suferea de BRCT a aratat ci o
proportie de 50% declarau dificultiti maritale. De asemenea, studii anterioare
au aratat o mai mare frecventé a simptomelor depresive si a proceselor
inflamatorii la femeile aflate in program de hemodializa;
e modul in care relatia personalului medical cu pacientul dializat influenteaza
evolutia acestuia din urma este insuficient studiat. Datele existente araté ca
satisfactia pacientului in legatura cu modul in care este ingrijit de nefrologi,
asistente si tehnicieni coreleaza pozitiv cu nivelul albuminei serice. O asociere
s-a observat si cu o complianté comportamentala mai buna a pacientului
(respectarea numarului si a duratei sedintelor de dializa prescrise de medic), dar
numai in cazul unei relatii satisfacatoare cu medicul de dializa.
fn concluzie, perceptia suportului social este asociaté cu complianta la

tratament si cu mortalitatea pacientilor hemodializati. in acest sens, suportul social
este un element care nu trebuie omis din evaluarile efectuate de psihologii din
centrele de dializi. Acestia dispun de metode gi tehnici de consiliere familiala,
menite sa amelioreze relatiile in familie.
Sunt ins necesare demersuri pentru validarea la populatia hemodializata a unor

chestionare destinate exclusiv evaluarii suportului social. fin prezent este
disponibila in cadrul chestionarului KDQOL-SF™ o scala de evaluare a satisfactiei
pacientului dializat in legatura cu ingrijirea.
Contextul familial si marital in BCR prezinté o deosebité importanta.

Intimitatea relatiei cu un partener de viata dializat poate fi intensd si complexa.
Acest tip de relatie poate avea aspecte pozitive, cum ar fi perceperea unui suport
social ridicat, sau aspecte negative cum ar fi ostilitatea. Stabilitatea maritala,
satisfactia si perceptiile asupra ostilitatii au fost asociate cu rezultate diferentiale ale
sinatatii, in randul populatiei generale. Persoanele cdsatorite, cu un nivel de
satisfactie conjugal scizut, au raportat o stare de sanatate generala precara, fata de
persoanele cAsatorite care erau multumite de relatia lor sau cele divortate.
Aparitia bolii cronice intr-o relatie de cuplu poate plasa roluri diferite ale
membrilor cuplurilor. Partenerii pot deveni_,,ingrijitorii” celuilalt membru al
cuplului si pot prezenta stiri de depresie gi ostilitate. De asemenea, pot aparea
schimbari ale abilititii pacientului de a mai lucra, fortand astfel aparitia unei alte
schimbari a rolurilor in diada. in sfarsit, disfunctiile sexuale prezinté o mare
important in schimbarea dinamicii relatiei celor doi parteneri.
Cu toate ci a existat o prevalenta ridicataé a disfunctiilor sexuale in cazul
pacientilor dializati, scorurile nivelului social si marital au fost comparabile cu cele
ale populatiei generale. Existd o corelatie intre scorurile obtinute la BDI (Beck
Depression Inventory) a pacientilor dializati si cele obtinute de partenerii lor.
Cu cat suportul social, pe care partenerul il raporteaza, este mai ridicat, cu atat se
identificd un nivel mai sc4zut de tensiune, incordare in cuplu.
Se pare cA existenta emotiilor negative puternice, cum ar fi conflictele diadice,
poate reprezenta un important factor stresor in randul pacientilor hemodializati.
32.4. COMPLIANTA LA TRATAMENT LA PACIENTH HEMODIALIZATI
Hemodializa este un tratament complex, presupundnd eforturi considerabile din

partea pacientului. Frecventa necompliantei in cazul pacientilor hemodializati
depinde in mare masura de modul in care este definita. Se considera cA cel putin
50% dintre pacientii hemodializati sunt incomplianti la unul sau altul dintre
aspectele legate de tratament. Aceste date sunt in concordanta cu cele raportate in
cazul altor boli care necesita tratamente de lunga durata.
Risc mai mare de necomplianta s-a constatat la:

pacientii tineri (20-39 ani);
femei;
pacientii cu o conditie fizica buna,
pacientii care locuiesc singuri;
e pacientii cu depresie;
e fumiatori.
Deoarece nu existé inca un “standard de aur” in masurarea incompliantei la

tratamentul prin hemodializa, se recomanda folosirea in practica clinica a
masurarilor incompliantei care s-au dovedit a fi asociate cu spitalizarea si
mortalitatea pacientilor hemodializati:
e absenta de la una sau mai multe sedinte de hemodializa/luna;
scurtarea uneia sau mai multor sedinte de dializa pe luna cu cel putin 10 minute;
nivelul potasiului peste 6,0 mEq/l;
nivelul fosforului peste 7,5 mg/dl;
cAstigul ponderal interdialitic de peste 5,7 % din greutatea ideala.
Dintre acestea, se considera cA cea mai buna validitate o au primii doi indicatori
(asa numita “complianté comportamentala”), deoarece nu pot fi confundati cu
factori fizici sau medicali. Cu toate acestea, ei nu pot diferentia pacientii in functie
de motivul absentirii sau scurtarii sedintei de dializa (intemeiat sau nu). Astfel, o a
treia masura comportamentala a compliantei la tratament este necesara:
Timpul total = timpul in care pacientul face dializa raportat la durata totala
prescrisa de medic.
Evident, cu cat numarul absentelor sau al sedintelor scurtate intr-o lund este mai
mare, cu atat timpul total scade.
Din pacate, in tara noastra complianta comportamentala a pacientilor nu este
inregistrata adecvat in protocoalele sedintelor de dializi. Relevanta ei pentru
prognosticul pacientilor hemodializati necesita analiza indicilor compliantei
comportamentale prin studii multicentrice si evaluarea lor curenta si in centrele de
dializd din Romania.
32.4.1. Asocierea incompliantei la tratament cu spitalizarea si supravietuirea

pacientilor hemodializati
Incomplianta la tratament compromite sansa pacientului aflat in program de dializé

cronica de a atinge o forma fizicé maxima si poate avea pe termen lung consecinte
negative serioase. Studii recente atesté asocierea incompliantei la tratament a
pacientilor hemodializati cu o rata crescuta de spitalizare si cu o mortalitate
ridicata.
Riscul relativ de mortalitate este:

e 33% in cazul absentei de la una sau mai multe sedinte de hemodializa/luna;
e 14% pentru castigul ponderal interdialitic > 5,7% din greutatea ideala;
e 19% pentru hiperfosfatemie (2 7,5 g/dl);
Riscul relativ de spitalizare este:

e 16% incazul absentei de la una sau mai multe sedinte de hemodializa /luna;
e 7% pentru hiperfosfatemie (2 7,5 g/dl).
32.4.2. Un model explicativ al compliantei la tratament
Desi nu este o boala in adevaratul sens al cuvantului, incomplianta la tratament are

aproximativ aceleasi caracteristici cu cele ale unei boli somatice:
e prezinta factori de risc;
poate fi evaluata si monitorizata;
sunt disponibile numeroase interventii eficiente menite sa 0 “trateze”;
frecvent, incomplianta creste morbiditatea $i mortalitatea;
are un curs variabil la un pacient dat.
O solutie globalé pentru rezolvarea problemei incompliantei nu exista, ins&

modelele comportamentale pot servi ca punct de plecare in identificarea factorilor
care afecteazd complianta la tratament si in stabilirea strategiilor menite s4 0
imbunatateasca.
Un astfel de model este cel propus de M. Chisholm, care agregd mai multe
teorii intr-un format compact. Modelul explica deciziile in legdtura cu sanatatea $i
punerea lor in practicé pornind de la analiza individual a beneficiilor, riscurilor $i
a calititii vietii. Rezultatul acestei analize depinde de factori cum sunt experienta
personala, cunostintele despre boala si tratament, precum si variabilele socio-
demografice, toate acestea afectind decizia de a urma sau nu un tratament medical.
Sagetile cu dublu sens prezente in figura 1 reflect influenta conceptiilor despre
snatate asupra comportamentului $i invers.
32.4.3. Interventii psihologice pentru imbunatatirea compliantei la tratament

a pacientilor hemodializati
Exista un numar mare de studii care vizeazi imbunatatirea compliantei la tratament

a pacientilor hemodializati, in special a compliantei la regimul de lichide, aceasta
fiind cel mai dificil de obtinut si de mentinut pe termen lung.
¢ o interventie minimal o reprezinté educarea pacientului in legatura cu regimul
alimentar si de lichide. Ca interventie unica, aceasta s-a dovedit insa insuficienta
in producerea unei modificdri comportamentale semnificative si de durata.
in prezent, abordarea incompliantei la tratament include combinatii de tehnici gi
strategii psihologice care ajuta pacientul si dezvolte comportamente sanatoase,
si elimine comportamentele de risc si sd-si amelioreze tulburarile emotionale, in
cazul in care prezint& caracteristici psihopatologice evidente;
e frecvent folosite sunt si interventiile comportamentale, in special cele care se
axeazd pe recompensarea comportamentului dorit in momentul in care acesta se
produce (asa-numitele “token economies’);
e alte programe mai includ: managementul stresului, training-ul abilitatilor sociale

sau tehnicile cognitiv-comportamentale. Acestea din urma au cAstigat o
popularitate din ce in ce mai mare in ultimii ani, fiind aplicate in tratamentul al
aproape tuturor problemelor cu care se confrunta bolnavii cronici.
Deciziiin |-_ssYS Complianta la | Prognosticul | _

legatura cu tratament pe termen pe termen
sanatatea scurt si lung scurt si lung
Credinte in legatura cu sanatatea Preferintele pacientului

on eg {ap
Reprezentarile mentale ale bolii si Raportul costuri-beneficii
tratamentului
Perceptia susceptibilitatii si severi- Calitatea vietii
tatii bolii
Experienta personala in |__, Cunostinte despre Qa)

legadtura cu boala <+— _ boala si tratament
Interactiuni sociale < Date sociodemografice
Fig. 1. Modelul deciziilor in legatura cu sanatatea
Pe scurt, psihoterapia cognitiv-comportamentala fi ajuté pe pacienti sa-si

schimbe comportamentul prin modificarea modului de a gAndi, fiind considerata in
prezent cea mai eficientaé forma de psihoterapie. Schimbarea se realizeaza prin
identificarea credintelor irationale ale pacientului in legatura cu boala si tratamentul,
testarea lor in realitate, urmata de inlocuirea lor cu alte credinte mai realiste.
Rezultatul este o stare emotionala imbunatatita si adoptarea de comportamente
adaptative. in cazul particular al pacientului hemodializat, care a trait numeroase
esecuri in ceea ce priveste controlul ingestiei de lichide, un exemplu de gand
irational ar fi: “ Nu-mi pot controla setea”, ceea ce-i creeaza stari de tristete,
nervozitate, neajutorare si fi mentine comportamentul nedorit (consumul de lichide
in exces etc). Tehnicile cognitiv-comportamentale il ajutd s4 rupa acest cerc vicios.
7 PROBLEME PSIHOLOGICE, PSIHIATRICE $I SOCIALE 493
32.4.4. Concluzii
Complianta la tratament a pacientilor hemodializati este asociaté semnificativ cu

spitalizarea si mortalitatea. Din acest motiv, imbunatatirea compliantei la tratament
a pacientilor hemodializati reprezinta unul dintre obiectivele principale ale activitatii
psihologilor din centrele de dializd si, totodaté, modalitatea prin care psihologul
completeaza in mod direct actul medical
Succesul unei interventii psihologice care vizeazi cresterea compliantei la
tratament depinde in mare masura de evaluarea corecté a incompliantei (pe baza
studiilor care au identificat parametrii incompliantei si predictorii cei mai
semnificativi) si de prezenta in pachetul de interventie a strategiilor cognitive-
comportamentale, care si-au demonstrat eficienta in obtinerea unor rezultate
consistente si durabile.
1. Bargil-Matusiewicz K., Psychological influence on the psychical state of hemodialysis

patients. Journal of Physiology and Pharmacology 2007; 57, Supp 4, 33-38.
2. Cukor D., Cohen D.S., Peterson R.A., Kimmel P.L, Psychosocial aspects of cronic
disease: ESDR as a paradigmatic illness, J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3042-3055.
3. Christensen A. J., Wiebe J. S., Smith T. W., et al. Predictors of survival among hemodialysis
patients: Effects of perceived family support. Health Psychology 1994; 13:521-525.
4. Dafinoiu I. Medicina organelor artificale creeazd exclusi? in Minoritari, Marginali,
Exclusi, volum coordonat de Neculau A., Collegium, Ed. Polirom, 1996
5. Devins M.G, Hunsley J.,Taub H.M et al., The marital context of end-stage renal
disease: Illness intrusiveness and perceived changes in family environment, Ann
Behav Med 1997, 4: 325-332.
6. Finkelstein F.O., Finkelstein S.H. Depression in chronic dialysis patients: assessment
and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1911-1913.
7. Kimmel P. L. Psychosocial factors in chronic kidney disease patients. Semin Dial
2001; 18:71-2.
8. Kimmel P. L., Peterson R. A., Weihs K. L., et al. Psychosocial factors, behavioral
compliance and survival in urban hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54:245-254,
9. Kimmel P. L., Paterson R. A., Weihs K. L., et al. Dyadic relationship conflict, gender and
mortality in urban hemodyalisis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:1518-1525.
10. Kiecolt-Glaser K. J., Newton T., Cacioppo J. T., et al. Marital conflict and endocrine
function: are men really more physiologically affected than women? J Consult Clin
Psychol 1996; 64:324-332.
11. Kutner N. G. Improving compliance in dialysis patients: Does anything work? Semin
Dial, 2001; 14:324-327.
12. Kaveh K., Kimmel P. L. Compliance in hemodialysis patients: multidimensional
measures in search of a gold standard. Am J Kidney Dis 2001, 36:244-266.
13. Lopes A.A., Bragg J., Young E., et al. Depression as a predictor of mortality and
hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. Kidney
Int 2003; 62:199-207.
eaten ini iii i nt iiiaamaiebittaidtlbli acacia

14. Saran R, Bragg-Gresham J, Rayner H, et al. Nonadherence in hemodialysis:

association with mortality, hospitalization and practice patterns in the DOPPS. Kidney
Int 2003; 64: 254-262.
15. Seica A., Covic A., Gusbeth-Tatomir P., Covic M. Rolul reprezentarilor mentale ale
bolii in non-complianta pacientilor dializati la restrictia hidro-salina. Nefrologia 2002;
17:83-88.
16. Sharp J., Wild M., Gumley A. I. A systematic review of psychological interventions
for the treatment of nonadherence to fluid intake restrictions in people receiving
hemodialysis. Am J Kidney Dis 2005; 1:15-27.
17. Sharp J., Wild M. R., Gumley A. I, Deighan C. J. A cognitive behavioral group
approach to enhance adherence to hemodialysis fluid restrictions: A randomized
controlled trial. Am J Kidney Dis 2005; 6: 1046-1057
18. Uchino B. N., Caccioppo J. T., Kiecolt-Glaser J. K. The relationship between social
support and physiological processes: A review with emphasis on underlying
mechanisms and implications for health. Psychol Bull 1996; 191:488-531.
19. Yeh J. S., Chou H. C., Coping strategies and stressors patients with hemodialysis,
Psychosomatic Medicine 2007, 69: 182-190.
Capitolul 33
SUPRAVIETUIREA iN HEMODIALIZA CRONICA
Mortalitatea pacientului cu boala cronica de rinichi (BCR) in stadiul 5 este

impresionanta, comparabilé doar cu formele agresive de cancer. Principalele cauze
de deces ale pacientilor hemodializati (HD) cronic sunt legate de patologia
cardiovascular’ (CV), de infectii, de malnutritie sau HD inadecvatéa. Conform
datelor publicate recent, riscul de deces al pacientilor dializati cronic, dupa anul
2000, s-a redus comparativ cu perioada precedentd. Dupa ajustare pentru varsta,
sex, boala renala primar si tari s-a constatat reducerea cu 10% a riscului de deces
la pacientii HD cronic si cu 19% pentru pacientii dializati peritoneal (DP).
Dou categorii principale de factori influenteazi mortalitatea pacientului dializat
cronic: factori legati de dializa (dializa adecvata, accesul vascular, membranele de
dializa, statusul hidric si nutritional optim sau diversele tipuri de HD — conventionala,
zilnicd sau nocturna) sau independenti de dializa (varsta, statutul psiho-social, sau
prezenta comorbiditatilor: diabet, boli cardiovasculare).
33.1. FACTORI LEGATI DE HD
33.1.1. Dializa adecvata si supravietuirea
Mortalitatea crescut’ a pacientilor HD este datoraté in unele situatii dializei

inadecvate. Eficienta tratamentului prin HD este apreciata cel mai frecvent prin rata
de reducere a ureei (pre- versus post-dializa) - URR sau parametrul derivat Kt/V
(unde K defineste parametrii dializorului, t reprezinta factorul timp, iar V este volumul
de distributie a ureei, dependent de dimensiunile pacientului).
Studiile initiale, efectuate la inceputul anilor 1980, au demonstrat pentru prima
data efectele benefice ale cresterii eficientei dializei aupra morbiditatii si
mortalitatii pacientilor HD cronic; conform acestora, valoarea Kt/V-ului peste 1,2
este asociata cu cresterea supravietuirii. Aceast4 ipotezi nu a fost confirmata de
studiile ulterioare: studiul HEMO nu a demonstrat o diferenté semnificativa intre
HD standard (asociata unui Kt/V de 1.05) si HD intensiva (asociaté unui Kt/V de
1,45); doar analiza secundara a relevat ameliorarea semnificativa a supravietuirii
= i
prin dializi asociaté unui Kt/V de 1,45 la sexul feminin (suprafata corporala mai
mica comparativ cu barbatii): scaderea cu 19% a mortalitatii comparativ cu grupul
cu un Kt/V de 1,05. Datele ulterioare confirma impactul semnificativ al sexului
pacientului asupra eficientei dializei .
in sfarsit trebuie mentionate o serie de date ce asociaz& riscul crescut de
mortalitate cu valori foarte crescute ale Kt/V (peste 1,6) sau URR (75-95%).
Deoarece aceste valori reflect atat un clearance fractional al ureei crescut dar si un
volum de distributie scdzut (care poate fi asociat cu un status nutritional deficitar),
cresterea mortalitatii poate fi de fapt consecinta malnutritiei.
Ghidurile K/DOQI, reactualizate in 2008, recomanda pentru pacientii
hemodializati cronic de 3 ori pe saptamana un Kt/V minim de 1,2 si URR de 65%;
Kt/V tinta este de 1,4 si URR de 70%.
Trebuie subliniat insé c4 eficienta tratamentului dializei nu ar trebui in
exclusivitate estimata doar pe baza Kt/V sau URR, deoarece tinde sa subdializeze
pacientii cu suprafata corporala mica din ambele sexe. Utilizarea BSA (body
surface area) ar putea fi de asemenea o alternativa la modelul actual. Ghidurile
K/DOQI sustin ca pana in prezent nu sunt suficiente date care sa limiteze folosirea
Kt/V. in practica curentd, eficienta dializei se apreciazi in mod global (controlul
tensiunii arteriale, al simptomelor uremice, calitatea vietii) si nu doar prin Kt/V.
33.1.1.1. Accesul vascular

Utilizarea cateterului venoas central (CVC) pentru HD este asociata cu cresterea
riscului de infectii si consecutiv cu cresterea mortalitatii acestor pacienti; la fel si
utilizarea protezelor vasculare. Datele provenite din numeroase studii confirma
acest lucru. Riscul de mortalitate creste la pacientii cu CVC comparativ cu fistula
arterio-venoasa (FAV) cu aproximativ 20%. Utilizarea protezei vasculare comparativ
cu FAV creste mortalitatea generalé cu 9%. Aceasté rata este amelioratd
ee
semnificativ dupa trecerea pacientului de la CVC la FAV. De asemenea pregatirea
accesului vascular (crearea unei FAV) anterior includerii pacientului in program
Re
cronic de HD scade mortalitatea pacientului HD cu 44% la 1 an de la initierea HD.
OT
33.1.1.2. Membranele de dializa
Diferenta in supravietuirea pacientului HD poate fi determinata si de tipul de
membrana utilizata in cursul sedintei de HD. Superioritatea membranelor high-flux
PTMAOHMRA CG
comparativ cu cele low-flux raportata de unele studii observationale se datoreazi

capacitatii primelor de a elimina molecule mai mari decat urea, care se acumuleaza
in plasma pacientilor cu BCR stadiul 5, sunt biologic active si potential daunatoare
la acesti pacienti (B2-microglobulina, produsi de glicozilare avansata, leptina,
apolipoproteina C-III sau molecule care inhiba functia granulocitelor).
Subanaliza studiul HEMO nu releva ins nicio diferenté semnificativa statistic
intre mortalitatea pacientilor cu low versus high flux; analiza secundara a grupului
pacientilor care au utilizat membrane high-flux a relevat sciderea semnificativa a
Sw
riscului de deces cardiovascular; aceeasi analizi a demonstrat ameliorarea

semnificativa a supravietuirii pacientilor cu high-flux care aveau o durata a dializei di
SUPRAVIETUIREA IN HEMODIALIZA CRONICA 497
peste 3,7 ani. Aceste rezultate doar partial concludente / sugestive au fost atribuite
designului suboptimal al studiului HEMO, iar utilizarea membranelor high-flux a
intrat in practica clinica.
Totusi, ulterior, nu a fost raportata nicio diferenté semnificativa statistic in ceea
ce priveste supravietuirea intre membranele high si low flux nici in studiul MPO
(Membrane Permeability Outcome). Din nou, analiza sublotului pacientilor cu
albumina <40 g/l a relevat cregterea semnificativa a supravietuirii in grupul
pacientilor care utilizeaza membrane high-flux (atat la diabetici cat si la cei fara
diabet zaharat), precum gi cresterea semnificativa a clearance-ului B2-microglobulinei.
Consecutiv acestor rezultate, ghidurile ERBP (European Renal Best Practice) —
2010 recomandi ca evidenté de nivel A (recomandare ferma) utilizarea
membranelor high-flux la pacientii HD cu rise crescut (albumina <40 g/l); pentru
ceilalti pacienti, utilizarea acestor membrane este recomandare de evidenté 2B
(recomandare slaba, putine evidente).
in ceea ce priveste utilizarea membranelor sintetice biocompatibile comparativ
cu cele sintetice bioincompatibile (bazate pe celuloza), putem preciza c4 nu exista
studii randomizate care si compare efectul acestora in ceea ce priveste
supravietuirea. Totusi membranele biocompatibile par s4 determine un raspuns
imun redus comparativ cu cele celulozice, si de aceea sunt folosite in majoritatea
unit&tilor de dializé. Date provenite din studii mici, ne-randomizate par s4 sustinad
superioritatea acestui tip de membrana.
33.1.1.3. Controlul hidric adecvat

Obtinerea controlului hidric adecvat depinde de capacitatea metodei de dializa
folosita pentru inlaturarea excesului de apa, de toleranta pacientului si bineinteles
de aderenta acestuia la restrictia hidricd si sodatd. Dializele scurte se asociazd cu
eliminarea rapid’ a apei in exces, determinand instabilitate hemodinamica, care
necesita in final administrarea de fluide intravenos sau accentuarea senzatiei de sete
postdialitic. La asemenea pacienti greutatea uscata nu este de obicei atinsa, ceea ce
determina expansiune volemicd cronica, hipertensiune, hipertrofie ventriculara
stanga si cresterea mortalitatii cardio-vasculare (vezi si capitolul ,,Avaluarea
statusului hidric al pacientului hemodializat’).
Controlul hidric inadecvat se asociaz4 cu cresterea mortalitatii in numeroase studii,
utiliznd fie bioimpedanta pentru evaluarea statusului hidric optim, fie monitorizarea
continua a modificarilor relative ale volumului sangvin in timpul sedintei de HD;
aceste studii au demonstrat sciderea semnificativa a mortalitatii generale la acei pacienti
care au atins greutatea uscata optima. {ntr-un studiu recent, utilizind o metoda noua
de bioimpedanti (BCM), s-a relevat un impact clar al hiperhidratarii relative (definité ca
expansiunea volumului extracelular >15% corespunzatoare unui exces hidric de
aproximativ 2,51 asupra mortalitatii pacientului HD cronic (14.7% versus 8.6%) .
33.1.1.4. Malnutritia
Malnutritia se datoreaz4 atat aportului alimentar insuficient de nutrienti cat si
dializei inadecvate, acidozei metabolice, uremiei sau inflamatiei induse de dializa.
Wihean WH
Recent a fost subliniata frecventa asocierii malnutritiei, inflamatiei si aterosclerozei

la pacientul cu BCR (vezi capitolul ,Nutritia pacientului hemodializat’).
Malnutritia este prezenta la peste 25% din pacientii europeni HD cronic. Prezenta
malnutritiei anterior includerii pacientului in program cronic de HD este un
predictor important al mortalitatii in dializa.
Hipoalbuminemia, unul dintre markerii malnutritiei, a fost asociata cu cresterea
mortalitatii. Scaderea albuminei serice sub 35 g/l este asociaté cu o rata de
mortalitate de 60% dupa | an si 80% la 2 ani. Similar, prealbumina mai micd de
300 mg/l determina cresterea ratei mortalitatii cu 20% la 1 an si 50% la 3 ani.
Fiecare scadere cu | g/l a albuminei serice reduce supravietuirea cu 5% dupa 2 ani
de HD cronica; mortalitatea creste cu 14% si pentru fiecare scidere a pre-albuminei
cu 100 mg/l. Trebuie mentinat cd hipoalbuminemia pacientului HD cronic poate fi
si o reflectare a inflamatiei, care prin diverse citokine (cum ar fi IL-6 sau TNF alfa)
inhiba sinteza hepatica de albumina.
Studiile epidemiologice au relevat asocierea IMC-ului (indice de masa
corporala) peste 25 kg/m’ cu ameliorarea supravietuirii la pacientul HD cronic,
acest avantaj al supravietuirii datorandu-se in principal cresterii masei musculare.
Trebuie mentionat insi ca existd o relatie in curba de tip “U” intre IMC si
mortalitate la acesti pacienti. IMC-ul sub 25 kg/m? este asociat cu cresterea
mortalitatii, iar IMC-ul cuprins intre 30-34.9 kg/m? pare sa fie cel mai protectiv.
Valorile IMC-ului peste 35 sunt de asemenea asociate cu cresterea mortalitatii.
Scaderea masei musculare, frecvent intalnita la populatia HD cronic (47%) este
asociata cu scdderea supravietuirii, din cdteva motive: reflect un status nutritional
deficitar si se asociaza frecvent cu inflamatia.
Scaderea masei grase este de asemenea asociati cu cresterea mortalitatii la
pacientul HD cronic; pierderea tesutului gras este asociata cu dublarea riscului de
mortalitate comparativ cu pacientii care au cAstigat masa adipoasa. Sciderea masei
grase poate fi o reflectare a severitatii bolii renale de baz sau a scaderii rezervelor
de energie. Relatia intre masa grasa si inflamatie nu este pe deplin clarificata la
acesti pacienti. Daca in populatia generala tesutul adipos este asociat cu recrutarea
macrofagelor si cu inflamatia, studiile la pacientii HD sunt contradictorii, unele
asociind inflamatia cu cresterea tesutului adipos, altele, dimpotriva, nu gasesc nicio
diferenta intre parametri inflamatori (IL6, TNF alfa sau CRP) la acesti pacienti
comparativ cu cei cu masa adipoasa normala.
33.1.1.5. Durata sedintei de dializa

Timpul saptamanal petrecut la HD a scazut progresiv in ultimii ani, de la 25 ore in
anii 1960 pana la 12-15 ore in anii 1980 si 7-8 ore in anii 2000. Studiile efectuate
atat in SUA cat si in Europa au documentat asocierea duratei scizute a HD cu
riscul crescut de mortalitate. Pacientii dializati mai putin de 3,5 ore, 3 x/saptamana
au risc dublu de mortalitate comparativ cu cei dializati 4 ore sau mai mult. Fiecare
crestere a duratei dializei cu 30 minute reduce semnificativ mortalitatea pacientilor
cu 7%. Beneficiul cresterii duratei sedintei de HD se reflecté asupra hipertrofiei
ventriculare stangi, a unui control superior al fosforului sau cresterii Kt/V-ului.
33.1.1.6. Dializa conventionala / short daily / HD nocturna

HD nocturna este realizata la domiciliu si include intre 3-7 sedinte / saptamana, a
cate 6-8 ore fiecare; durata dializei creste semnificativ la 30-45 ore / saptamana,
comparativ cu cele 12 ore ale dializei conventionale. HD nocturna este asociata cu
cresterea supravietuirii comparativ cu HD conventionala. Acest lucru este datorat
multiplelor beneficii asociate HD nocturne: reducerea hipertrofiei ventriculare
stangi, ameliorarea controlului tensional, a metabolismului mineral, a tulburarilor
endocrine, a anemiei, a Kt/V-ului sau a calitatii vietii (vezi si capitolul
,emodializa neconventionald - prelungita, zilnicd, la domiciliu”). Superioritatea
HD nocturne a fost raportata incd din anii 1992 — supravietuire de 87% la 5 ani,
75% la 10 ani si 55 % la 15 ani. Studiile recente (observationale) confirma
superioritatea HD nocturne in ameliorarea supravietuirii.
HD zilnicé (short-daily) amelioreazi supravietuirea comparativ cu HD
conventionalé. Motivele sunt multiple: sciderea cu 50% a hiperhidratarii comparativ
cu HD clasica; normalizarea TA si scaderea/stoparea medicatiei anti-HTA; reducerea
semnificativa a hipertrofiei ventriculare stngi; normalizarea nivelelor serice ale
NT-proBNP-ului; reducerea hiperhomocisteinemiei, dislipidemiei, malnutritici,
hipoalbuminemiei, a calcificarilor vasculare sau a necesarului de eritropoietina
(vezi $i capitolul cu ,,2D neconventionald’).
Studii recente multiple (de cohort) au relevat cresterea supravietuirii de 2-3 ori
la pacientii tratati prin HD zilnicd comparativ cu HD conventionala. Din pacate, nu
existé incd studii randomizate care s4 compare cele doud modalitati de dializa.
Din motive logistice, multe centre de HD nu pot organiza HD la domiciliu, care
este incurajaté si in noile recomandari ale ERBP privind alegerea modalitatii de
33.1.1.7. HD versus dializa peritoneala (DP)

Supravietuirea comparativa HD versus DP a fost analizaté in numeroase studii,
majoritatea retrospective si observationale (un singur trial randomizat-controlat) cu
rezultate contradictorii, functie de tara sau de experienta centrelor de dializa, de
comorbiditatile asociate ale pacientilor, de varst4 sau de designul studiilor.
Majoritatea acestor studii sustin superioritatea dializei peritoneale (DP) in
cursul primului an de la initierea terapiei de substitutie a functiei renale. Datele din
registrul canadian, american, australian sau european sunt relevante. Dupa 2-3 ani,
supravietuirea devine similara intre cele 2 metode de HD, sau dupa unele studii inferioara.
Pe baza acestor date, noile recomandari ERBP sugereaza ca DP ar trebui sa fie
prima optiune a pacientului inclus in program cronic de substitutie a functici renale,
dar precizeazi ci nu sunt suficiente evidente pentru a o considera obligatorie.
Preferinta pacientului ramane cel mai important element in alegerea terapiei de
substitutie.
33.1.2. Tulburarile metabolismului mineral
Numeroase studii au raportat asocierea tulburarilor metabolismului mineral cu

cresterea mortalitatii cardiovasculare si a mortalitatii generale; acest lucru
s-ar datora cresterii/scdderii fosforului, calciului sau PTH-ului. Disturbarea axei
fosfor/calciu-vitamina D/FGF23-PTH conduce la ateroscleroza, calcificari arteriale,
cresterea rigiditatii arteriale, hipertrofie ventriculara stanga, disfunctie diastolica si
cresterea mortalitatii CV. Hipoparatiroidismul a fost de asemenea asociat cu
malnutritia si inflamatia, si consecutiv cu cresterea mortalitatii (vezi si capitolul
»Afectarea metabolismului mineral. Boala osoasa renala”’).
Studiile privind relatia dintre supravietuire si nivelele serice ale calciului,
fosforului sau PTH-ului sunt discordante, functie de designul acestora, de diferentele
intre populatia studiata sau de utilizarea unei singure masuratori ale calciului,
fosforului sau PTH-ului.
Datele experimentale sugereaza ca hiperfosforemia este asociata cu cresterea
mortalitatii la pacientii cu BCR, indiferent de stadiul acesteia, dar fara sa
demonstreze existenta unei relatii cauzale. Nu exista insé evidente provenite din
studii randomizate care sa ateste cd scdderea fosforului pana la un anumit nivel ar fi
asociaté cu ameliorarea supravietuirii sau evenimentelor cardio-vasculare. Totusi,
avand in vedere efectele hiperfosforemiei, abordarea logica consta in sciderea
nivelului acestuia. Studiile privind efectul chelatorilor de fosfati calcici comparativ
cu cei non-calcici asupra mortalitatii sunt inconstante. Desi studiile initiale au
sugerat ca tratamentul cu chelatori de fosfati non-calcici reduc calcificarile
cardiovasculare si mortalitatea, studiile ulterioare nu au mai confirmat aceste date.
in studiul DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited) si in analiza ulterioarA a
acestuia, niciun beneficiu in ceea ce priveste supravietuirea nu a fost raportat la
pacientii utilizind Sevelamer comparativ cu cei care utilizau chelatori calcici.
Studiul CARE 2 (The Calcium Acetate Renagel Evaluation) a fost de asemenea
negativ. Nici studiile care au utilizat Lanthanum nu au relevat date concludente
privind superioritatea acestuia comparativ cu chelatorii de fosfati calcici. Noile
ghiduri K/DOQI concluzioneaza ca nu exista suficiente evidente care sa ateste
asocierea utilizarii unui anume tip de chelator de fosfat cu scdderea mortalitatii
generale sau cardiovasculare.
Hiperparatiroidismul sever este asociat cu cresterea morbiditatii si mortalitatii
la pacientii cu BCR in stadiile 3-5, si bineinteles la pacientii HD. Studiile
observationale au raportat cresterea riscului relativ de deces la pacientii cu valori
extreme ale PTH-ului (de doua ori mai mici sau de 9 ori mai mari decat valorile
normale). Pentru controlul acestuia se folosesc calcitriol sau analogi de vitamina D
sau calcimimetice sau o combinatie a acestora. Pana in prezent nu exista studii
randomizate care sa evalueze impactul acestor terapii asupra mortalitatii, iar datele
provenite din studiile observationale sunt inconstante. Cele doua studii in
desfasurare (EVOLVE - Evaluation of Cinacalcet Therapy to Lower Cardiovascular
Events si ADVANCE - A Randomized Study to Evaluate the Effects of Cinacalcet
plus Low-Dose Vitamin D on Vascular Calcification in Subjects with Chronic
rsereeeeieceseseiaseeeseieseesseaeeneieaieieeeemeeni aes
Kidney Disease Receiving Haemodialysis) ar putea furniza evidentele lipsa in acest

moment. Acelasi lucru este valabil si in ceea ce priveste paratiroidectomia; studiile
randomizate lipsesc, iar impactul acesteia asupra mortalitatii in studiile
observationale diferé de la un studiu la altul. in acest context, ghidurile K/DOQI
recomanda paratiroidectomia la pacientii HD la care nivelul PTH-ului ramane la
nivele inacceptabile in ciuda terapiei medicamentoase maximale.
FGF 23 este un hormon secretat de osteoblast care stimuleaza excretia renala a
fosforului si inhibi sinteza de vitamina D (vezi si capitolul ,,Afectarea
metabolismului mineral. Boala osoasé renald”). Nivelurile serice crescute ale
FGF-23 sunt asociate cu cresterea mortalitatii la pacientii la care se initiaza HD,
independent de nivelul fosforului.
Fosfataza alcalina sericd este un biomarker al turnover-ului osos utilizat pentru
monitorizarea bolii osoase la pacientii cu BCR. CAteva studii au relevat asocierea
nivelelor serice crescute ale fosfatazei alcaline (peste 120 U/l) si mortalitatea
pacientului HD cronic. Trebuie ins& precizat c4 aceasta enzima nu este specifica
pentru os, nivele serice crescute fiind asociate gi cu patologia hepatica.
33.1.3. Anemia
Anemia netrataté este un factor de prognostic negativ la pacientii cu BCR (atat

dializati, cdt si in pre-dializ&). Corectia anemiei ar trebui sd se asocieze cu
ameliorarea supravietuirii la pacientii HD cronic. Studiile observationale au asociat
niveluri ale Hb sub 10 g/dl cu cresterea riscului relativ de deces la pacientii HD
cronic, indiferent de varsta. Tot in studii observationale, corectia partialé a anemiei
(Hb — 11-12 g/dl) determina ameliorarea unor parametri ecocardiografici si a
calitatii vietii, dar nu are niciun impact asupra supravietuirii. Studiile ulterioare
randomizate, placebo-controlate, efectuate in special in predializ4 nu au demonstrat
niciun beneficiu asupra mortalitatii generale, cardiovasculare sau a calitatii vietii la
pacientii cu Hb peste 12 g/dl comparativ cu grupul de control (Hb 10-10,8 g/dl);
dimpotriva, riscul de accident vascular cerebral a fost crescut la grupul cu valori ale
Hb peste 12 g/dl; in acest context nu putem preciza care este nivelul optim al Hb la
pacientul cu BCR si nici care sunt beneficiile (daca sunt) ale corectiei partiale ale
anemiei comparative cu placebo.
33.2. FACTORI DE RISC INDEPENDENTI DE DIALIZA
33.2.1. Prezenta comorbiditatilor:
33.2.1.1. Hipertensiunea arteriala (HTA)

Principala cauzi de deces a pacientilor HD cronic o reprezinta patologia CV, care
determina peste 50% din decesele acestor pacienti. in timp ce in populatia generala
se inregistreaz4 un declin al mortalitatii CV, acest lucru nu se reflecta si la populatia
dializata cronic. Acest lucru s-ar datora at&t procentului crescut de diabetici (40% din
——————
populatia dializata), cat si varstei inaintate a pacientilor dializati cronic (varsta medie este
de aproximativ 60 de ani, iar 20% au peste 75 ani); de asemenea majoritatea pacientilor
au deja patologie CV asociata la includerea in program de dializa.
Relatia intre HTA si mortalitate la pacientul HD cronic ar putea fi descrisa
printr-o curba de tip “U”; TA sistolica post HD mai mica de 110 mmHg gi peste
180 mmHg a fost asociaté cu cresterea semnificativa a mortalitatii CV, iar TA
sistolic pre-HD cuprinsa intre 140-160 mmHg pare sa fie asociati cu cel mai mic
risc de mortalitate cardiovasculara. Trebuie mentionat ca valorile TA pre-dializa
supraestimeaza, iar cele post HD subestimeaza valorile ambulatorii ale TA.
De aceea, monitorizarea ambulatorie a TA pare a fi varianta optima pentru
evaluarea TA gi a riscului cardiovascular.
Beneficiul reducerii TA la pacientii HD a fost analizat in numeroase studii, dar
acestea sunt de mici dimensiuni, si nu au putut furniza date concludente. Doua
meta-analize recent publicate incearca sa clarifice aceasta problema. Heerspink si
col., incluzind 8 studii de mici dimensiuni (si 1679 de pacienti in final),
demonstreaza ca utilizarea terapiei anti-HTA s-a asociat cu reducerea semnificativa
statistic a riscului de evenimente CV, a mortalitatii CV si generale concluzionand ca
medicatia antiHTA este importanta indiferent de nivelul TA pentru toti pacientii.
O posibild consecinta nedorita derivata din aceasta concluzie o constituie utilizarea
medicatiei anti-HTA la pacientii cu functie ventriculara stangd compromisa sau
varstnici, cu risc de hipoperfuzie cerebral.
A doua meta-analiza, cea a lui Agarwal si Shina, bazata pe si mai putine trialuri
si pacienti (1200) confirma reducerea evenimentelor cardiovasculare cu 31% la
pacientii cu tratament anti HTA comparativ cu placebo. Trebuie mentionata
heterogenitatea semnificativa a studiilor incluse in aceste meta-analize: unele
includ doar pacienti hipertensivi, altele includ pacienti indiferent de nivelul TA,
unele sunt legate de preventia primara, altele de preventie secundara, nu stabilesc o
valoare tinti a TA, unele precizeazd elemente legate de HVS si functia
ventriculului stang, altele nu; terapiile antiHTA utilizate au fost foarte variate; end-
point-urile acestor studii sunt de asemenea diferite.
Nici datele despre superioritatea alegerii unei anume clase de anti HTA nu sunt
concludente.
33.2.1.2. Dislipidemia
Hipercolesterolemia este un factor de risc CV major in populatia generala.
Scaderea nivelelor serice ale LDL-colesterolului scade mortalitatea generala cu
12% si evenimentele CV cu 21% pentru fiecare scddere cu 1 mmol/I (38,7 mg/dl).
La pacientii cu BCR in stadiul 5, o relatie in curba de tip “U” a fost de
asemenea descrisa intre nivelul colesterolului si mortalitatea generala. Riscul cel
mai mare {l au pacientii cu colesterolemia < 150 mg/dl, apoi riscul scade progresiv
cu cresterea colesterolemiei, pentru a creste din nou de la un nivel al colesterolemiei de
> 300 mg/dl; la pacientii HD se considera ca nivelele scizute ale colesterolului sunt
asociate cu malnutritia si inflamatia, acestea explicdnd cresterea mortalitatii.
Studiile randomizat-controlate nu au demonstrat eficienta terapiei cu statine la
pacientii HD cronic; nici atorvastatina, nici rosuvastatina nu au aratat beneficii

privind scdderea mortalitatii generale sau CV atat la diabetici, cat si la cei fara DZ,
in ciuda scaderii valorilor colesterolului.
Studiul ,,4 D” (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie), un studiu multicentric,
randomizat, prospectiv care a inrolat 1255 pacienti HD cu diabet zaharat tip 2 a
relevat sciderea nivelului colesterolului cu 42% in grupul cu atorvastatina 20 mg
comparativ cu placebo, dar fara ca acest lucru sa influenteze ,,end-point”-ul primar,
reprezentat de decesele CV, de infarctul miocardic non-fatal si de accidentele
vasculare cerebrale. ,AURORA” (A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in
Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular
Events) a comparat efectul rosuvastatinei versus placebo la 2776 pacienti HD:
similar cu studiul precedent, terapia cu statina a determinat scdderea nivelului
LDL-colesterolului cu 42%, dar nu a influentat semnificativ rata deceselor de cauza
cardiovasculara, a infarctului miocardic nonfatal si a accidentelor vasculare
cerebrale nonfatale.
Acest lucru ar avea cateva posibile explicatii: principalele cauze de deces ale
acestor pacienti sunt determinate de aritmii si de moartea subita cardiaca, si nu de
boala aterosclerotica coronariana; in al doilea rand, leziunile aterosclerotice ale
pacientilor in stadiul 5 ar putea fi prea avansate pentru a fi influentate de statine; in
al treilea rand, patogeneza leziunilor vasculare la pacientii in stadiul 5 ar putea fi
diferiti. De asemenea, studiile mentionate mai sus au inclus un numar insuficient
de pacienti pentru ca rezultatele sa aiba semnificatie statistica.
33.2.1.3. Diabetul zaharat

Peste 40% dintre pacientii HD cronic sunt diabetici. Mortalitatea acestor pacienti
este impresionanti (supravietuire la 5 ani de doar 35%) si este datorata in special
bolilor cardiovasculare si malnutritiei.
Controlul glicemic inadecvat este asociat cu aparitia disfunctiei endoteliale, a
bolii coronariene, a infarctului miocardic, att in populatia generala, cat si la
pacientul HD; de asemenea glicemia influenteaza balanta electrolitica, functionarea
canalelor de calciu si potasiu si activitatea simpatica, toate acestea fiind asociate cu
aparitia aritmiilor cardiace si a mortii subite. Hiperglicemia este implicata si in
cresterea stresului oxidativ sau a citokinelor proinflamatorii.
in ceea ce priveste impactul controlului glicemic adecvat la pacientii HD cronic
asupra mortalitatii, studiile multiple efectuate sunt contradictorii, fiind in marea lor
majoritate observationale, bazate pe metodologii diferite, incluzand un numar mic
de pacienti sau o perioada scurta de monitorizare a pacientilor. fn general se
recomanda o Hbai: tinté de 7-7,5 %, evitandu-se valorile sub 6,5 %, asociate cu o
crestere a mortalitatii (vezi capitolul ,,Pacientul diabetic”).
33.2.2. Varsta
Mortalitatea pacientului varstnic dializat este crescuta; pacientii cu varsta peste 75

de ani au o rata de supravietuire la 1 an de la initierea HD de 69% si de doar 20,3%
la 5 ani; pentru cei foarte varstnici (peste 90 de ani), rata de supravietuire la 1 an

este de doar 50%.
Dializa amelioreaza supravietuirea pacientului varstnic cu BCR in stadiul 5, dar
de multe ori acest efect este asociat cu scaderea calitatii vietii. Datele provenite din
Marea Britanie releva supravietuire superioara cu 16% a pacientilor de peste 75 ani
dializati cronic comparativ cu cei tratati conservator.
Nefrologul ar trebui sa determine care dintre pacientii varstnici cu BCR stadiul
5 sunt buni candidati pentru dializa si care nu; acest lucru se bazeaza in special pe
prezenta sau absenta anumitor comorbiditati, cum ar fi: diabetul zaharat,
comorbiditatile CV (insuficienté cardiaca clasa III-IV NYHA, boala vasculara
periferica, aritmiile) sau malignitatile active. Couchoud si col. propun un scor clinic
care ar putea prezice riscul de mortalitate precoce (la 6 luni) al pacientilor varstnici
inclusi in program cronic de dializa; acesta este prezentat in tabelul 1.
Mortalitatea la 6 luni de la initierea dializei variaza intre 8% in grupul cu scorul
cel mai scazut (0 puncte) si 70% la cei cu mai mult de 9 puncte. Acest scor ar putea
orienta clinicianul in ceea ce priveste eventualele beneficii ale initierii terapiei de
Tabelul 1. Scor clinic pentru aprecierea mortalitatii la 6 luni a pacientului varstnic
Comorbiditatea Scor
IMC <18.5 kg/m2 2
Diabet 1
Insuficienta cardiaca clasa III-IV 2
Aritmii 1
Neoplazii active 1
Tulburari severe de comportament 2
Imobilizarare totala 3
Dializa neplanificata 2
Calitatea vietii si mortalitatea par similare indiferent de modalitatea de dializa

aleasa. Un studiu recent raporteaza supravietuire superioara a varstnicilor in HD
comparativ cu DP; totusi limita de varsta a fost in acest studiu de 60 de ani, iar
diferentele de supravietuire apar doar dupa cativa ani de dializa.
33.2.3. Factori psiho-sociali
Factorii psiho-sociali crese semnificativ mortalitatea, independent de prezenta altor

comorbiditati. Suportul social sau perceptia pozitiva asupra bolii sunt asociate cu
cresterea supravietuirii.
Riscul de mortalitate creste cu 43 % la pacientii depresivi comparativ cu
populatia non-depresiva, acest lucru datorandu-se cel mai probabil compliantei
scazute la tratament si statusului nutritional inadecvat. Complianta scazuta la
tratament este asociata cu scdderea Kt/V-ului, deteriorarea statusului nutritional si
in final cu cresterea mortalitatii. Riscul relativ de mortalitate creste cu 33% in cazul
7
SUPRA VIETUIREA IN HEMODIALIZA CRONICA 505
absentei de la 1 sau mai multe sedinte de dializa/luna.

Suportul social este alt factor determinant al mortalitatii. Pacientii cu suport
social adecvat au o complianta superioara la tratament, o variatie interdialitica in
greutate mai mica, precum gi nivele serice favorabile ale fosforului si potasiului;
nivelul beta endorfinelor circulante este crescut, iar cel al IL-12 (asociata cu
mortalitatea) este scdzut la acesti pacienti. Satisfactia pacientului vis-a-vis de
ingrijirea din centrul de dializa se coreleaza cu nivelul albuminei serice.
33.2.4. ingrijirea predializa

Un numar crescut de studii, atat observationale cat si randomizate, sugereaz4 ca
adresarea tarzie la nefrolog este asociata cu cresterea riscului de mortalitate dupa
initierea HD. Pacientii care au fost supravegheati de nefrolog cu cel putin 6 luni
anterior initierii HD cronice au avut rate de supravietuire superioare cu 50% la | an
de la initierea HD, comparativ cu cei care nu au fost monitorizati anterior initierii
HD. Pacientii monitorizati anterior includerii in HD aveau creat un acces vascular
(FAV), aveau un status nutritional superior, nivele serice acceptabile ale albuminei
si hemoglobinei sau tratament cu agenti stimulanti ai eritropoiezei.
Un studiu recent publicat incluzind peste 192.000 de pacienti compara
supravietuirea pacientilor care fusesera monitorizati anterior includerii in HD si
care atinsesera nivele corespunzatoare ale hemoglobinei, albuminei sau aveau
creaté o FAV. Comparativ cu pacientii care nu fusesera adresati la nefrolog anterior
includerii in HD, riscul de mortalitate a fost redus cu 19%, pentru cei care
atinsesera doar un obiectiv din cele 3 mentionate, cu 47% (pentru cei care atinsesera
doua obiective) si cu 66% pentru cei care au indelinit toate cele 3 obiective. Numai
existenta unui acces vascular creat anterior reduce riscul de mortalitate cu 44%.
fn ciuda progreselor actuale, supravietuirea pacientilor hemodializati raméne

situata la un nivel ingrijorator. Astfel, conform datelor din Statele Unite (USRD),
supravietuirea medie este de 8 ani pentru pacientii hemodializati cu varsta cuprinsa
intre 40 si 45 de ani, scdzdnd dramatic la doar 4,5 ani pentru cei cu varsta intre 60
si 65 de ani. La pacientul varstnic, aceste valori sunt comparabile cu cele ale
pacientilor cu cancer pulmonar, fiind mult mai mici decat cele ale populatiei
generale (30-40 de ani pentru cei intre 40 si 45 de ani si 17-22 de ani pentru cei cu
varsta intre 60 si 65 de ani). Ameliorarea acestor valori poate fi realizata
prin prescrierea unei doze de dializi optime cu care sa tinda spre un Kt/V de 1,4,
tratarea comorbiditatilor, asigurarea unei nutrifii si a unui status hidric adecvat,
tratarea anomaliilor metabolismului mineral si osos asociat cu boala renala.
1. Abbott K. C., Glanton C. W., Trespalacios F. C. et al. Body mass index, dialysis
modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis
Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int 2004; 65: 597-605.
2. Block G. A., Raggi P., Bellasi A., Kooienga L., Spiegel DM: Mortality effect of
coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients.
Kidney Int 71: 438-441, 2007.
3. Chertow G. M., Pupim L. B., Block G. A. et al. Evaluation of Cinacalcet Therapy to
Lower Cardiovascular Events (EVOLVE): Rationale and Design Overview. Clin J Am
Soc Nephrol 2: 898-905, 2007.
4. Chertow G. M.; Owen W. F.; Lazarus J. M.; Lew N. L.; Lowrie E. G. Exploring the
reverse J-shaped curve between urea reduction ratio and mortality. Kidney Int 1999
Nov;56(5):1872-8.
5. Cheung A. K., Levin N. W., Greene T. et al. Effects of high-flux hemodialysis on clinical
outcomes: results of the HEMO study. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 3251-3263.
6. Couchoud C., M. Labeeuw, O. Moranne, V. Allot, V. Esnault, L. Frimat, B. Stengel,
and for the French Renal Epidemiology and Information. A clinical score to predict 6-
month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease
Nephrol. Dial. Transplant., May 1, 2009; 24(5): 1553 - 1561.
7. Covic A., Bammens B., Lobbedez T., Segall L., Heimburger O., W. van Biesen, D.
Fouque, and R. Vanholder. Educating end-stage renal disease patients on dialysis
modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP)
Advisory Board. NDT Plus, April 20, 2010.
8. Drechsler C., V. Krane, E. Ritz, W. Marz, and C. Wanne. Glycemic Control and
Cardiovascular Events in Diabetic Hemodialysis Patients Circulation December 15,
2009 120:2421-2428.
9. Drueke T. B., Ritz E. Treatment of Secondary Hyperparathyroidism in CKD Patients
with Cinacalcet and/or Vitamin D Derivatives Clin J Am Soc Nephrol 4: 234-241, 2009.
10. Eknoyan G., Beck G. J., Cheung A. K., Daugirdas J. T. et al. for the Hemodialysis
(HEMO) Study Group Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance
hemodialysis. New Engl J Med 2002; 347: 2010-2019.
11. Floege J., Raggi P., Block G. A. et al. Study design and subject baseline characteristics
in the ADVANCE Study: effects of cinacalcet on vascular calcification in
haemodialysis patients. NDT Advance Access published online 2010.
12. Goldsmith D., Covic A. Time to Reconsider Evidence for Anaemia Treatment
(TREAT) = Essential Safety Arguments (ESA). Nephrol Dial Transplant. 2010.
13. Gotch F. A., Sargent J. A. A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis
Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28: 526-534.
14. Huang C. Both low muscle mass and low fat are associated with higher all-cause
mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2010; 77, 624-629.
15. Jassal S. V. and D. Watson Dialysis in Late Life: Benefit or Burden Clin. J. Am. Soc.
Nephrol., December 1, 2009; 4(12): 2008 - 2012.
16. Kalantar-Zadeh K., Kuwae N., Wu D. Y. et al. Associations of body fat and its
changes over time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis
patients. Am J Clin Nutr 2006; 83: 202-210.
17. Kamyar Kalantar-Zadeh, Joel D. Kopple, Deborah L. Regidor et al. A1C and Survival
EEE
in Maintenance Hemodialysis Patients. Diabetes Care 2007.

18. Kirsten, L., Johansen, Rebecca, Zhang, Yijian, Huang. Survival and hospitalization
among patients using nocturnal and short daily compared to conventional
hemodialysis: a USRDS study. Kidney Int 76: 984-990 2009.
19. Kjellstrand C. M., Buoncristiani U., Ting G. et al. Short daily haemodialysis: survival
in 415 patients treated for 1006 patient-years. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:
3283-3289.
20. Leavey S. F., McCullough K., Hecking E. et al. Body mass index and mortality in
‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis patients: results from the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001.
21. Locatelli F., Martin-Malo A., Hannedouche T., Loureiro A., Papadimitriou M., Wizemann
V., Jacobson S. H., Czekalski S., Ronco C., Vanholder R. for the Membrane
Permeability Outcome (MPO) Study Group Effect of Membrane Permeability on
Survival of Hemodialysis Patients J Am Soc Nephrol 20: 645-654, 2009.
22. NKF KDOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy 2006 updates;
23. Oomichi T., Emoto M., Tabata T., Morioka T., Tsujimoto Y., Tahara H., Shoji T.,
Nishizawa Y: Impact of glycemic control on survival of diabetic patients on chronic
regular hemodialysis: a 7-year observational study. Diabetes Care 29:1496—-1500, 2006.
24. Pfeffer M. A., Burdmann E. A., Chen C. Y., Cooper M. E., de Zeeuw D., Eckardt K.
U., Feyzi J. M., Ivanovich P., Kewalramani R., Levey A. S., Lewis E. F., McGill J. B.,
McMurray J. J. V., Parfrey P., Parving H. H., Remuzzi G., Singh A. K., Solomon S.
D., M. D., Toto R., for the TREAT Investigators A Trial of Darbepoetin Alfa in Type
2 Diabetes and Chronic Kidney Disease N Engl J Med 2009;361:2019-32.
25. Pfeffer M. A., Critical Missing Data on Erythropoiesis-Stimulating Agents in CKD:
First Beat Placebo AJKD Vol 51, No 3 (March), 2008: pp 366-369.
26. Pillon L.; Piccoli A.; Lowrie E. G.; Lazarus J. M.; Chertow G. M. Vector length as a proxy
for the adequacy of ultrafiltration in hemodialysis. Kidney Int 2004 Sep;66(3):1266-71.
27: Port F. K., Wolfe R. A., Hulbert-Shearon T. E., McCullough K. P., Ashby V. B., Held
P. J.: High dialysis dose is associated with lower mortality among women but not
among men. Am J Kidney Dis 43: 1014-1023, 2004.
28. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. R., He D. Y., Kessler P. D., Diaz-Buxo J. A.,
Budoff M.: Investigators CARE-. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus
sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with
comparable lipid control: The Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study.
Am J Kidney Dis 51: 952-965, 2008.
29. Reddan D. N.; Szezech L. A.; Hasselblad V.; Lowrie E. G. Intradialytic blood volume
monitoring in ambulatory hemodialysis patients: a randomized trial. J Am Soc Nephrol
2005 Jul;16(7):2162-9.
30. Saran R., Bragg-Gresham J. L., Levin N. W., Twardowski Z. J., Wizemann V., Saito
A,, Kimata N., Gillespie B. W., Combe C., Bommer J., Akiba T., Mapes D. L., Young E.
W., Port F. K.: Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis:
Associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 69: 1222-1228, 2006.
31s Schernthaner G., E. Ritz, G. H. Schernthaner Strict glycaemic control in diabetic
patients with CKD or ESRD: beneficial or deadly? Nephrology Dialysis
Transplantation April 12, 2010.
32. Sprague S. M., Abboud H., Qiu P., Dauphin M., Zhang P.,{ Finn W. Lanthanum
Carbonate Reduces Phosphorus Burden in Patients with CKD Stages 3 and 4: A
Randomized Trial Clin J Am Soc Nephrol 4: 178-185, 2009.
33. Suki W. N., Zabaneh R., Cangiano J. L., Reed J., Fischer D., Garrett L., Ling B. N.,
Chasan-Taber S., Dillon M. A., Blair A. T., Burke S. K. Effects of sevelamer and
calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients Kidney Int
(2007) 72, 1130-1137.
34. The National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int 1983; 23: S1-S122.
35. Wim van Biesen, Olof Heimburger, Raymond Krediet, Bengt Rippe, Vicenzo Lamilia,
Adrian Covic, Raymond Vanholder and for the ERBP working group on peritoneal
dialysis. Evaluation of peritoneal membrane characteristics: a clinical advice for
prescription management by the ERBP working group. NDT plus; 2010.
36. Wizemann V, Wabel P, E et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis
patients. Nephrol Dial Transplant. (2009).
PARTEA A III-A
CATEGORII SPECIALE
DE PACIENTI HEMODIALIZATI
CAPITOLUL 34
PACIENTUL PEDIATRIC
Hemodializa este cea mai eficienti metoda de epurare extrarenala la copil,

realizind transferul molecular cu o rata superioara dializei peritoneale sau
hemofiltrarii. Copiii necesita evaluari speciale si monitorizare continua pe toata
durata efectuarii hemodializei.
in majoritatea tarilor europene hemodializa este practicat peste varsta de 5 ani,
sub aceasta varsta fiind recomandati doar daca exist4 contraindicatii ferme ale
dializei_ peritoneale; motivul acestei alegeri il constituie, cel mai frecvent,
dificultatea realizarii accesului vascular sub aceasta varsta.
Hemodializa nu compenseaza perfect pierderea functiilor renale, motiv pentru
care sunt necesare recomandari dietetice si medicamentoase individualizate, pentru
a mentine in limite rezonabile echilibrul organismului in crestere.
34.1. INDICATIILE HEMODIALIZEI LA COPIL
34.1.1. Hemodializa acuta
Hemodializa acuta este indicati in insuficienta renalé acuta de cauza pre-renala,

renala sau post-renala, cand exista: hiperpotasemie > 6,5 mmol/l, edem pulmonar
acut rezistent la Furosemid, uree > 40 mmol/l (> 30 mmol/l la nou-nascut), hipo-
sau hipernatremie severd, acidozd sever, pericardité uremica, sindrom de lizd
tumorald sau hiperuricemie severi, semne de encefalopatie uremicd (mai ales
convulsii), boli metabolice cu acidemie organicd severa sau hiperamoniemie, unele
intoxicatii, disfunctii organice multiple sau oligurie prelungita (sub 0,5 ml/kge/h
sau sub 1 ml/kgc/h la nou-nascut). Hemodializa realizeazi un clearance bun al
toxinelor uremice si este benefica in eliminarea unor cantitati mari de lichide, dar
se poate efectua doar in conditii de stabilitate hemodinamica si necesita un acces
vascular, uneori dificil de obtinut.
i eneeeenesneeeeenesienemneneemmentll
512 CATEGORII SPECIALE DE PACIENTI HEMODIALIZATI
34.1.2. Hemodializa cronica
Hemodializa cronica trebuie initiata fn stadiul 5 de boala renala cronica, cand rata
de filtrare glomerulari (GFR) scade sub 15 ml/min/1,73m’. Pregatirea pacientului
in vederea epurarii extrarenale se realizeaza din stadiul 4 de boala renala cronica, in
conditiile reducerii severe a GFR sub 30 ml/min/1,73m’.
Dializa poate fi necesara si la valori mai mari ale GFR, daca survin complicatii
ale bolii renale cronice, care nu pot fi tratate cu medicatie sau mAsuri dietetice
adecvate (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Complicatii ale bolii renale cronice

care impun tratament de supleere renala
iperpotasemie
Acidoza metabolica
Hiperfosfatemie
Hipercalcemie sau hipocalcemie
Anemie
Disfunctii neurologice (neuropatie, encefalopatie)
Pleurezie sau pericardita
Disfunctii gastro-intestinale (greturi, varsaturi, diaree, gastroduodenita)
Scadere ponderala sau alte manifestari de malnutritie
Hipertensiune arteriala
Calculul GFR la copil se face aplicind formula Schwartz, utilizata din 1976,
care coreleaza creatinina serica cu talia pacientilor de varsta pediatrica:
GFR (ml/min/1 ,73m?) = 0,55* x talia (cm)/creatinina sericaé (mg/dl)
*coeficientul este 0,45 la sugar si respectiv 0,7 la adolescentii de sex masculin
GFR variaza in functie de varsta, valorile normale fiind prezentate in tabelul 2.
Tabelul 2. Valori normale ale GFR la copil (dupa National Kidney Foundation —
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: NKF/K-DOQI)
saptamana (baieti, fete) 41415

2-8 saptamani (baieti, fete) 66425
>8 saptamani (baieti, fete) 96+22
2-12 ani (baieti, fete) 133427
13-21 ani (baieti) 140+30
13-21 ani (fete) 126422
PACIENTUL PEDIATRIC 513
34.2. FACTORIT CARE DETERMINA VARIATIILE INDIVIDUALE

ALE PRESCRIPTIILOR HEMODIALIZEI LA COPIL
Este format din linia arteriald, care transporta sangele de la pacient spre dializor, $i
linia venoasa, prin care circuld sangele de la dializor catre pacient.
Liniile sunt selectate pe baza principiului c4 un copil poate tolera extragerea in
circuitul extracorporeal a 8% (maximum 10%) din volumul circulant (80 mi/kge,
corespunzator greutatii uscate).
34.2.2. Hemodializorul
Dializorul se selecteazi pe baza principiului ci suprafata de schimb trebuie sa fie

egala cu suprafata corporala a copilului. Exista dializoare cu suprafata variind intre
0,25 m’ si 1,7 m’. Cu cat suprafata este mai mare, cu atat clearance-ul apei si
toxinelor este mai bun.
34.2.3. Debitul pompei de sange
Debitul cu care séngele este pompat prin circuitul extracorporeal este echivalent cu
volumul extracorporeal total, deci maximum greutatea (kg) x 8 ml/min. Fluxul sanguin
variaza intre 40-120 ml/min la copiii mici si ajunge la 150-300 ml/min la copiii mari.
34.2.4. Durata si frecventa sedintelor de dializa
Hemodializa acuta necesita initial sedinte scurte (2 ore), dacd ureea plasmatica
> 40 mmol/l. Ulterior durata sedintelor poate creste progresiv, frecventa fiind initial
zilnica, ulterior 3 sedinte/saptamana, in functie de rata de crestere a retentiei azotate.
Hemodializa cronica necesitd obignuit 3 sedinte/saptémana, cu durata standard
de 4 ore/sedinta.
34.2.5. Ultrafiltrarea
in hemodializa cronica ultrafiltrarea se calculeazd pentru obtinerea greutatii uscate,

in functie de sporul interdialitic; presiunea transmembranara (TMP) va fi ajustata in
functie de durata sedintei de dializa si de presiunea venoasd. Cu cat TMP va fi mai
mare, cu atat ultrafiltrarea va fi mai mare; toleranta ratei de ultrafiltrare este variabila
pentru fiecare copil, dar 10 ml/kg/h asigura o buna tolerant, iar pe parcursul unei
sedinte nu se recomanda eliminarea peste 5% din greutate sau 0,2 ml/kg/min.
Monitorizarea atent a tensiunii arteriale este necesara pe parcursul ultrafiltrarii, iar
aparitia semnelor de hipovolemie impune administrarea unui bolus salin.
34.3. ANTICOAGULANTELE
Anticoagulantele utilizate la copil sunt heparina sau heparinele cu greutate

moleculara mica. Protocolul de administrare este acelasi la adult si la copil.
34.4. COMPLICATITILE HEMODIALIZEI
34.4.1. Sindromul de dezechilibru osmotic postdialitic
Sindromul de dezechilibru osmotic postdialitic apare mai frecvent la copilul mic,

motiv pentru care durata sedintelor initiale trebuie limitata. Se caracterizeaza prin
semne neurologice specifice edemului cerebral, care pot fi minore (cefalee, greata,
agitatie) sau majore (mioclonii, obnubilare, tulburari vizuale, convulsii, coma),
mergand pana la deces. Scdderea ureei cu doar 30% pe parcursul primelor sedinte
de dializa pare s reduca riscul aparitiei acestei complicatii. Tratamentul profilactic
este cu Manitol (0,5-1 g/kg) in timpul dializei.
Hipotensiunea poate apare intradialitic daca se elimina mai mult de 5% din

greutatea corporala, la copiii cu acumulari lichidiene mari intre sedintele de dializa,
anurici sau noncomplianti. Pot fi necesare sedinte intermediare, pentru atingerea
greutatii uscate.
34.5. EFICIENTA DIALIZEI
Se apreciaza prin:
e evaluarea starii de nutritie a copilului (talie si greutate);
e controlul corect al anemiei, acidozei i osteodistrofiei renale;
¢ mentinerea valorilor tensiunii arteriale in limite normale pentru varsta si sex;
e raportul Kt/V > 1,2 (K = clearance-ul pentru uree al dializorului, t = durata
sedintei de dializa, V = volum de distributie = 0,6 x greutatea copilului).
34.6. ABORDUL VASCULAR LA COPILUL DIALIZAT
Abordul vascular trebuie si asigure un flux adecvat pentru dializa, si aiba durata
lungé de viata si o rata redusé a complicatiilor (infectie, stenozd, tromboza,
anevrism sau ischemie prin furt din patul capilar).
a
34.6.1. Abordul vascular permanent
Dupa descrierea in 1960 a variantei pediatrice a guntului Scribner, din 1966 fistula
arterio-venoasé a devenit abordul vascular ideal, atat la adulti, cat si la copiii
dializati. Dupa 1970 rata raportaté de succes a practicarii FAV de catre echipe
specializate a ajuns la peste 95%. Sediile preferate pentru plasarea FAV la copil
sunt in ordine: artera radiald cu vena cefalica (sunt radiocefalic), artera brahiala cu
vena cefalici (sunt brahiocefalic) si artera brahialaé cu vena bazilica (sunt
brahiobazilic, cu sau fara transpozitie). Chiar daca se prefera bratul non-dominant,
calibrul venos este in final decisiv pentru alegerea sediului. Desi nu exista o
indicatie definitiva privind calibrul venos minim la copil, este general acceptat un
calibru de cel putin 2,5 mm evaluat prin echo Doppler sau venografie.
O solutie pentru situatiile in care practicarea fistulei pune probleme de calibru
vascular este grefa arterio-venoasdé (GAV). Materialele folosite pot fi naturale
(vena safena) sau sintetice (politetrafluoretilenul - PTFE — este cel mai utilizat).
Spre deosebire de FAV, ce poate necesita uneori intervale de pana la 6 luni pentru
maturare, GAV poate fi utilizata imediat. Dezavantajul este reprezentat de rata mai
mare a complicatiilor infectioase si trombotice fata de FAV.
34.6.2. Abordul vascular temporar
Cateterul venos central este prima alegere la copilul ce necesita dializa in urgenta
si o alternativa pentru practicarea dializei in asteptarea transplantarii. Avantajele
constau in posibilitatea de a fi folosit imediat, fara a necesita evaluarea directiei
fluxului sangvin la utilizare. Dezavantajele includ durata de viata relativ scurta,
fluxul sangvin variabil, trombozarea, infectia, formarea agregatelor de fibrina si
lezarea definitiva a vaselor mari. Timpul mediu de viata raportat la copil in cazul
cateterelor cu manson a fost de 123 zile. Ghidurile NKF/K-DOQI recomanda
urmatoarea scala, pentru alegerea in trepte a sediului de plasare a cateterului, in
functie de rata de complicatii: vena jugulara interna dreapta, vena jugulara externa
dreapti, venele jugulara interna sau externa stangi, venele subclaviculare, venele
femurale si vena cava inferioara prin acces translombar.
Alegerea dimensiunilor cateterului venos central in functie de varsta este
prezentata in tabelul 3.
Tabelul 3. Dimensiunile cateterului in raport cu varsta si localizarea acestuia
Nou-nascut Vena femurala

3-6 Vena jugular interna, externa
6-15 sau femurala
16-30
>30
=s eee CC (iCiCi«*‘“
Cauza cea mai frecventa de inlaturare a cateterului central ramane infectia, ce

se poate grefa de la locul de implantare, prin lumenul de tunelizare in fluxul
sangvin sistemic, putand duce la soc septic, endocardita bacteriana, osteomielita si
abces epidural. Masurile stricte de asepsie pot reduce rata infectiilor, existaénd
variatii largi in functie de antisepticul folosit: 70% pentru alcoolul etilic, 10%
pentru iodul polividon, fata de 2% pentru clorhexidina.
Recomandarea este de a evita folosirea pe durate lungi a cateterelor venoase
centrale, planificand de la momentul diagnosticarii bolii renale terminale, specific
pentru fiecare caz, cea mai potrivita cale de epurare extrarenala, in scopul
prezervarii capitalului vascular si reducerii morbiditatii, in special a celei infectioase.
34.7, TRATAMENTUL ANEMIEI COPIILOR INCLUSI iN PROGRAM

DE HEMODIALIZA CRONICA
Anemia secundara insuficientei renale cronice continua si uneori se agraveaza prin

dializa cronicd. Existé numeroase ipoteze privind existenta unor variati inhibitori
uremici, in conditiile in care principala cauzd a anemiei este considerata secretia
deficitara de eritropoietina.
Valoarea tinté a hemoglobinei la copiii hemodializati trebuie s4 fie > 11 g/dl, iar
nivelul feritinei serice intre 100-200 ng/ml.
Anemia aregenerativa este agravata de hemodializ’ deoarece mici cantitati de
sange rezidual nu pot fi restituite la terminarea procedurii de dializa. Spre deosebire
de adulti, la care aceste pierderi sunt nesemnificative, efectul cumulativ al acestora
la copiii mici genereaz4 o pierdere semnificativa de sange. In plus, pierderi de
sange se produc prin bilanturi hematologice repetate. De asemenea, scurtarea
duratei de viata a eritrocitelor in BRC este agravata prin distrugeri mecanice din
cauza pompei de dializa.
La copii, pierderile de sAnge zilnice intestinale predialitice sunt de 6 ml/m’
suprafaté corporala. La pacientii pediatrici hemodializati, pierderile de sange
gastrointestinale zilnice cresc la 11 ml/m’, iar dializa in sine asociaza o pierdere de
8 ml/m’/sedinta. Pierderile cumulative anuale de fier sunt aproximate la 1,6 g/1,73 m
la pacientii pediatrici hemodializati.
Nu existaé date despre calcularea necesarului de fier la pacientii pediatrici
dializati cronic, la acestia suplimentarea cu fier se va face similar cu cea descrisa la adulti.
La bolnavii hemodializati se administreaza parenteral fier sucroza in perfuzie
intravenoasa lenta in ultima ora de hemodializ’. Dozele mai mici de 100 mg fier
elemental pot fi administrate si in bolus intravenos. Dozele de fier intravenos la
copil trebuie ajustate in functie de greutate (vezi tabelul 4).
Administrarea se va face lent (perfuzie cu durata cuprinsa intre 30 de minute si
2 ore, in raport cu doza care trebuie administratd), in vene care nu sunt folosite in
mod obisnuit ca acces vascular pentru hemodializa.
Administrarea oral a vitaminei E, asociaté suplimentarii cu fier intravenos,
poate reduce stressul oxidativ, amelioreaza raspunsul la eritropoietina si imbunatateste
anmmmneestins
supravietuirea hematiilor, prin cresterea rezistentei acestora la hemoliza oxidativa.

Acest supliment este util la toti pacientii cu varsta peste 5 ani, in doz de cate o gelula/zi.
Tabelul 4. Dozele de fier intravenos recomandate la copiii hemodializati
ne ”_ Grentatea copilalaiy
Parametru S| < [0 kg 10-20 kg > 20 kg
“Doza parfiala de fier OSml@5mg) ] tml SO me) Tm (100 mg)
Tratamentul cu eritropoietina la copiii hemodializati este eficient in ameliorarea

anemiei si in eliminarea necesarului tranfuzional, devenind o parte a tratamentului
de rutina la acesti pacienti.
Dozele si preparatele de eritropoietind utilizate in mod obignuit sunt:

© epoetinum o si B: 100 Ul/kg/siptamana daca Hb > 7 g/dl si 150 Ul/kg/
saptamana daca Hb <7 g/dl;
e darbepoetina: 0,45 pg/kg/saptimana daci Hb > 7 g/dl si 0,6 pg/kg/saptamana
daca Hb <7 g/dl.
Doza initial de eritropoietina variaza si in functie de varsta copilului. Copiii de

varsta mai mica necesité doze mai mari de eritropoietina:
<1 an: 350 Ul/kg/saptamana;
2-5 ani: 275 Ul/kg/saptamana;
6-12 ani: 250 Ul/kg/saptamana;
>12 ani 200 Ul/kg/saptimana.
Doza initiald de eritropoietina variaza si in functie de tipul dializei:

e DP: 225 U/kg/saptamana;
e HD: 300 U/kg/saptémana.
Dozele de intretinere pot varia in functie de greutatea copilului:

e <20kg: 300 U/kg/saptamana;
e >30kg: 120 U/kg/saptamina.
34.8. STATUSUL NUTRITIONAL LA COPILUL HEMODIALIZAT
Cresterea si dezvoltarea la copiii cu dializd cronica este incetinita si ocazional

oprita, mai ales c& nicio forma de dializi nu permite restaurarea unui status
fiziologic care s4 favorizeze cresterea. La copii se raporteaza in general o scddere
semnificativa a nivelelor energetice. Pe de alta parte insa, dializa pediatricd a impus
programe de reabilitare si de gcolarizare speciale, in conditiile in care atentia si
performantele scolare sunt diminuate la acesti copii.
imbunatatirea statusului nutritional la pacientii dializati amelioreaza anemia gi

permite reducerea dozei de eritropoietina. O valoare scazuta a albuminelor serice se
asociaza strans cu doze mari de EPO. Varsta inaintata si durata mare a programului de
dializ4 cronica asociaza un Ht mai mare gi un raspuns mai bun la eritropoietina.
Aceasta poate fi consecinta productiei crescute de eritropoietina endogena de catre
ficat, sau de c&tre parenchimul renal restant, sau prin prezenta altor factori de
crestere ai coloniilor eritroide cum ar fi factorul de cregtere insulin-like 1.
Aportul de proteine la copilul hemodializat trebuie sa fie cu 0,1 g/kg mai mare
decat ratia dietetic recomandata la copiii de aceeasi varsta (vezi tabelul 5).
Tabelul 5. Aportul de proteine recomandat la copiii hemodializati
0-6luni | 1,6 Zi
7-12 Iuni | 1 Zi
1-3 ani 1,15 Zi
4-13 ani | 1,05 zi
14-18 ani | 0,95 Zi
Suplimentarea cu vitamine hidrosolubile este o practica de rutina la copiii aflati

in program de hemodializ4 cronica. Administrarea multivitaminelor care contin
vitamina Bs, Bi2 si acid folic poate actiona complementar vitaminei E $i sa reduca
rezistenta la tratamentul cu eritropoietina. Suplimentarea cu acid folic este utila in
managementul hiperhomocisteinemiei.
Tratamentul cu hormon de crestere recombinant trebuie administrat copiilor cu
statura micd (sub percentilul 3 pentru varstd), dacd nu existé manifestari de
malnutritie, dupa corectarea dezechilibrelor metabolice, asigurarea dializei adecvate si
reducerea la minimum a corticoterapiei. Doza este de 45-50 g/kg sau 1,4 mg/m’,
administrata zilnic prin injectii s.c., doz care poate fi ajustata, la nevoie, dupa un
interval de 6 luni.
Acidoza metabolica este o problema frecventé la copiii hemodializati,
determinand falimentul cresterii prin afectarea axei hormon de crestere — factor de
crestere insulin-like 1. Daca pentru corectia acidozei nu este suficienta concentratia
bicarbonatului din dializat, se pot administra preparate orale de bicarbonat de sodiu
sau citrat de sodiu, pentru a mentine bicarbonatul seric > 22 mmol/l.
34.9. OSTEODISTROFIA RENALA
in evolutia naturali a bolii renale catre stadiul terminal, anomaliile histologice

osoase apar la majoritatea pacientilor atunci cand RFG scade sub 50 ml/min, iar
nivelul PTH incepe sa creasca invers proportional cu declinul RFG, alaturi de
hiperplazierea glandelor paratiroide, boala osoasa clinic manifesta si efecte adverse
asupra altor tesuturi. De aceea, principalul obiectiv al terapiei ramane prevenirea
efectelor negative ale excesului de PTH asupra scheletului si organelor extrascheletice.
mmm cae
PACIENTUL PEDIATRIC 519,
34.9.1. Leziunile osoase cu turn-over inalt (osteitis fibrosa)
Leziunile osoase cu turn-over inalt (osteitis fibrosa) — sunt tipul cel mai frecvent
intalnit la copil. Hiperfosforemia, care apare cind RFG scade sub 25-30% din normal,
stimuleazd secretia de PTH att indirect, prin scdderea calcemiei si inhibarea
activitatii 1a-hidroxilazei renale, dar si direct, independent de modificarile calcemiei $i
nivelurilor vitaminei D dihidroxilate. Determinantul major al nivelului PTH este
hiperplazia tesutului functional paratiroidian, factori ca modificarea sensibilitatii la
Ca sau tipul histologic al hiperplaziei fiind secundari. Sc&derea expresiei
receptorului Ca in ariile nodulare din paratiroidele pacientilor uremici este
responsabila de cresterea pragului de sensibilitate la calcemie si diminuarea
feedback-ului negativ al Ca asupra secretiei PTH. Descoperirea receptorului calcic
paratiroidian a dus la dezvoltarea calcimimeticelor, ce scad pragul de sensibilitate
la calcemie. Un factor aditional important in reglarea nivelului PTH este $i
raspunsul scazut al osului la parathormon la uremici.
34.9.2. Leziunile osoase cu turn-over scizut (boala adinamica si osteomalacia)
Leziunile osoase cu turn-over sc4zut (boala adinamica si osteomalacia) — au o

prevalenta sub 20% la copiii si adolescentii cu boala renal terminala si au cauze,
in general, corectabile: malnutritie (in special aport inadecvat de Ca si vitamina D),
tratament prelungit cu chelatori de fosfor calcici, terapie agresiva cu vitamina D,
concentratie mare a Ca in solutiile de dializd, post-paratiroidectomie. Boala
adinamica se caracterizeaza prin activitate scdzuti a osteoblastilor, nivele ale PTH
si fosfatazelor alcaline ce pot varia de la normale, la usor scazute, episoade
hipercalcemice datorate inabilitatii scheletului de a incorpora excesul de Ca.
34.9.3. Manifestari clinice:
e retardul cresterii — este plurifactorial. Contribuie rezistenta perifericd la STH,

clearance-ul scazut al liganzilor IGF, ce scad biodisponibilitatea acestuia,
efectul direct inhibitor asupra condrocitelor si osteoblastilor al PTH si
calcitriolului. Este de remarcat raspunsul slab la administrarea STH la copilul
dializat, fata de raspunsul favorabil in fazele initiale ale BCR;
e durerea osoasd — este mai frecvent asociata bolii adinamice;
e clivarea epifizard — atinge mai ales epifizele femurale superioaré proximala si
distalé la prescolar, iar la copilul mare capul femural si epifizele radial si
ulnar, fiind cauza majora de dizabilitate motorie. Apare la copilul cu osteitis
fibrosa, din cauza depunerii de tesut fibros intre cartilajul de crestere si
suprafata metafizei adiacente;
e deformarile scheletice — 1a copilul sub 4 ani sunt similare cu cele din rahitism
(matanii costale, bratiri metafizare, craniotabes), iar la copilul peste 10 ani
afecteaz4 preponderent oasele lungi;
e miopatia proximald — nu exista teste diagnostice caracteristice, observandu-se
ameliorarea prin terapie cu calcitriol, probabil prezentei receptorilor pentru

vitamina D pe suprafata miocitelor;
e calcificdrile extrascheletice — cele mai importante se produc la nivel vascular,
atat in grosimea mediei, cat si a intimei, placile ateromatoase ale pacientului
uremic fiind dens calcificate, spre deosebire de placile fibroateromatoase ale
neuremicului. Au fost demonstrate alterari in factorii proteici inhibitori ai
calcificarii: osteonectina, proteina Gla, osteoprotegerina si aggrecan. Rigiditatea
vasculara crescuté face mai dificila masurarea tensiunii arteriale, putand
conduce la valori fals crescute.
34.9.4, Evaluare diagnostica
¢ calcemia — majoritatea copiilor au tendinta la hipocalcemie, corectabila prin

suplimentare cu vitamina D gi chelatori pe baz de Ca. Hipercalcemia poate fi
consecinta bolii adinamice, excesului de aport calcic sau de vitamina D,
hiperparatiroidismului sever sau imobilizarii prelungite;
e fosfatemia — creste la RFG sub 30 ml/min, fiind un factor asociat cu calcificarea
vasculara, dar si factor de risc independent pentru mortalitate. Valorile
considerate normale la copil sunt mai mari decat la adult si depind de varsta:
intre 4,8 si 7,4 mg/dl in primele 3 luni de viata, intre 4,5 si 5,8 mg/dl pana la 2
ani, apoi intre 3,5 $i 5,5 mg/dl pe durata copilariei;
e fosfatazele alcaline — valorile crescute sunt proportionale cu severitatea
histologica a osteitis fibrosa, iar valorile scazute (FA alcaline osoase sub 27 UI/I)
sunt un bun predictor al bolii adinamice;
e PTH — valorile peste 200 pg/ml au specificitate buna pentru osul dinamic, pe
cand valorile scazute (in asociere cu Ca peste 10 mg/dl) sunt specifice pentru
osul adinamic. Determinarea valorilor tinta conform testelor de prima generatie
si-a dovedit utilitatea, desi nu tine seama de proportia PTH intact (la copiii
hemodializati valorile tinta sunt de 150 — 300 pg/ml);
e radiografiile osoase — prezenta resorbtiei subperiostale si endosteale a osului
cortical se coreleazi cu nivelul PTH. Zonele frecvent radiografiate sunt
capetele distale ale claviculelor, suprafetele ischio-pubiene, articulatiile sacro-
iliace si falangele. Craniul poate prezenta aspect de sticla mata, demineralizari
in “ciupitura de molie” gsi arii sclerotice. Osteomalacia este mai dificil de
evidentiat radiologic;
° scintigrafia osoasa cu Tc99 — bifosfonat — diferentiaza fidel leziunile dinamice
de cele adinamice si pune in evidenta calcificarile vasculare;
e biopsia osoasd — din creasta iliacé este o metoda sigura gi fideli de evaluare a
osteodistrofiei si monitorizare a tratamentului la copil. Aprecierea turnoverului
osos se bazeaz pe metode ce necesita administrarea tetraciclinei in prealabil.
in osteitis fibrosa numarul osteoblastilor, al osteoclastilor si turnoverul osos
sunt crescute, iar tesutul fibros se acumuleaza intratrabecular in formele usoare,
iar in formele severe invadeaza spatiul medular, devenind factor de agravare
a anemiei. In osteomalacie turnoverul este sc4zut ori nemasurabil din cauza

absentei preluarii tetraciclinei de catre os, iar osteoidul pare dens gi cu
dispozitie multilamelara. Numarul osteoblastilor si osteoclastilor este redus.
34.9.5. Tratamentul osteodistrofiei renale
Osteodistrofia renala reprezinté o provocare pentru nefrologul pediatru; aportul

insuficient de calciu poate provoca mineralizare scheleticd deficitara, in timp ce
excesul de calciu se asociaza cu calcificari tisulare. Recomandarile aportului de
calciu pentru copiii dializati variazd in raport cu varsta (vezi tabelul 6).
Este indicat’ monitorizarea nivelului seric al calcidolului (25 hidroxi-vitamina D)
pentru a stabili necesarul de vitamina D (vezi tabelul 7). Dupa atingerea nivelului
seric de > 30 ng/ml al calcidolului, homeostazia vitaminei D va fi mentinuta prin
administrarea zilnicd a 200-1000 UI. De asemenea, este necesara reducerea
aportului de fosfor din dietd, dac& este depagit nivelul tinté al PTH si limita
superioara a fosfatemiei.
Tabelul 6. Aportul recomandat de calciu elemental (mg/zi), aport $i chelator,

pentru copiii cu insuficienta renala terminala (K-DOQI)
la
0-6 luni
712 luni
1-3 ani
4-8 ani
9-18 ani
Tabelul 7. Recomandari pentru aportul de vitamina D la copiii cu insuficienta renala
Nivelul seric al 28 hidroxi-vitamin: joze de Ergocalciferol (vitamina D2) sau

D (ng/ml)_ |Cholecalciferol (vitamina D3 is
<5 (deficientd severa de vitamina D) | 8000 Ul/zi, 4 saptamani, apoi 4000 UI/zi, 2 luni
5 — 15 (deficient moderaté de vita- | 4000 Ul/zi, 12 saptamani
mina D)
16 — 30 (insuficienta vitaminei D) 2000 Ul/zi, 12 saptamani
Efectul chelatorilor de fosfor este redus comparativ cu utilizarea Sevelamer

pentru reducerea hiperfosfatemiei si progresiei calcificarilor arteriale.
EEE
34.10. AFECTAREA CARDIOVASCULARA LA COPIII HEMODIALIZATI
Afectarea cardiovasculara se datoreazi unor factori de rise traditionali

(hipertensiunea arterial, dislipidemia $i activitatea fizica diminuata), dar si riscului
factorilor legati de uremie (anemia, incdrcarea volemica, hiperhomocistinemia,
hiperparatiroidismul, hipoalbuminemia, inflamatia si hipertrofia ventriculara
stangi). Mortalitatea de cauza cardiovasculara este de 1000 de ori mai mare la
copilul dializat cronic fata de populatia pediatrica generala.
Evaluarea ecocardiograficd pentru prezenta cardiomiopatiei (disfunctie sistolica sau
diastolic&) sau afectarii valvulare trebuie realizaté dupa atingerea greutatii uscate
ideale (in jur de 3 luni de la initierea dializei), apoi la intervale de 6 luni.
Mentinerea tensiunii arteriale la valori mai mici decat percentilul 95 pentru
varsti, sex si indltime se realizeazi prin aport redus de sare in dieté (2 g/zi),
reducerea acumularilor de lichide interdialitic, medicatie antihipertensiva.
Identificarea calcificdrilor vasculare la nivel aortic, carotidian, ileo-femural sau
femuro-popliteal impune folosirea unui chelator de fosfor care s4 nu contina calciu.
1. Chand D. H., Valentini R. P., Kamil E. S$. Hemodialysis vascular access options in
pediatrics: considerations for patients and practitioners. Pediatr Nephrol 2009;
24:1121-1128.
2. Depner T., Daugirdas J., Greene T. et al. Dialysis dose and the effect of gender and
body size on outcome in the HEMO Study. Kidney Int 2004; 65:1386-1394,
3. Eschbach J. W. Anemia Management in Chronic Kidney Disease: Role of Factors
Affecting Epoetin Responsiveness. J Am Soc Nephrol, 2002; 13: 1412-1414.
4. Goldstein S. L. Hemodialysis in the pediatric patient: state of the art. Adv Ren Replace
Ther 2001; 8:173-179.
5. Goodman W. G., Goldin J., Kuizon B. D. et al. Coronary artery calcification in young
adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000;
342:1478-1483.
6. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis
adequacy, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37: $7.
7. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in
Children with CKD: 2008 Update. Am J Kidney Dis 2009; 53 (3): S2.
8. National Kidney Foundation, Kidney-Dialysis Outcomes Quality Initiative: K/DOQI
Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in
Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target. AJKD, 2007; 50: 471.
9. NeuA. M., Ho P. L., Mc Donald R. A. et Al. Chronic dialysis in children and adolescents.
The 2001 NAPRTCS Annual Report. Pediatr Nephrol 2002; 17 (8): 656-663.
10. Sanchez C. P., He Y. Z. Bone Growth during Renal Failure with Advanced
Hyperparathyroidism. Kidney Int 2007; 72(5):582-591
11. Schon D., Whittman D. Managing the complications on long-term tunneled dialysis
catheters. Semin Dial 2003; 16:314-322.
12. Snyder J. J., Foley R. N., Gilbertson D. T., Vonesh E. F., Collins A. J. Hemoglobin
= mmm
Levels and Erythropoietin Doses in Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients in

the United States. Am Soc Nephrol, 2004; 15: 174-179.
13. Warady B. A., Bunchman T. Dialysis therapy for children with acute renal failure:
survey results. Pediatr Nephrol 2000; 15:11-13.
14. WuS., Palese T., Mishra O. P., Delivoria-Papadopoulos M., De Luca F. Effects of Ca
sensing receptor activation in the growth plate. The FASEB Journal 2004; 18:143-145.
Capitolul 35
PACIENTUL GERIATRIC
35.1. EPIDEMIOLOGIE
Societatile nefrologice si registrele de dializd raporteazi o crestere dramatica a

numarului de pacienti varstnici cu boald renala cronicd terminala ce necesita
dializa. fn ultima decada, numarul pacientilor cu boala renala cronica terminala a
crescut la toate categoriile de varsti, ins cresterea la pacientii de peste 75 de ani a
fost dramatica, cu o medie de 11%, ajungnd la 1744 la un milion de locuitori dupa
cum arata date extrase din registrul american din 2006. Boala cronica de rinichi
este o problema de san&tate publicd inclusiv in Roménia, estimandu-se ca circa
11% din populatie s-ar incadra in stadiile 3-5 de afectare renala. fn cazul varstnicilor
boala renald este mult mai frecventa, datele actuale relevand o prevalenta a
insuficientei renale terminale aproape dubla fata de populatia cu varsta mai mica de
75 de ani. Desi dializa in teorie poate prelungi supravietuirea la acesti pacienti,
studii recente aratd ca aceasta s-ar asocia cu o rat& accelerata a declinului functional
sau cognitiv conducand astfel la o scadere a calitatii vietii.
35.2. SUPRAVIETUIRE
Supravietuirea pacientilor dializati poate fi substantial redusd de catre

comorbiditati, acestea trebuind considerate ca un factor major de decizie atunci
cand se considera initierea dializei la un pacient in varsta. Majoritatea pacientior de
peste 75 ani au una sau mai multe comorbiditati prezente la momentuli inceperii
supleerii renale, diabetul zaharat, hipertensiunea si ischemia cardiaca fiind cei mai
frecventi factorii de comorbiditate. Bolile vasculare periferice, neoplaziile, bolile
cronice pulmonare sunt de asemenea factori de comorbiditate cu o frecventa
semnificativa la debutul supleerii renale.
Bolile cardio-vasculare (BCV) reprezinté alt factor puternic de prognostic.
Boala ischemica cardiac documentata scade supravietuirea la 5 ani la numai 5%
fata de 70% la 2 ani, in comparatie cu un procent aproape neschimbat de 67% la
pacientii fara boala coronariana. Similar, insuficienta ventricular stanga (definita
clinic prin semne evidente de edem pulmonar ori semne ecocardiografice de

insuficienta ventriculara), este responsabila de sciderea supravietuirii pacientilor
dializati de la 63% (la 2 ani.) la 14% (la 5 ani).
fn afara comorbiditatilor enumerate, cei mai importanti factori de prognostic la
pacientul varstnic dializat sunt: varsta, sexul, suportul social, momentul prezentarii
la medic, indicele Karnofsky si indicele de masa corporala. Din punct de vedere al
supravietuirii pe cele doua sexe, s-a constatat o mortalitate mai mare la femei in
primii doi ani de dializa si o scddere a mortalitatii dupa aceea.
Combinatia intre momentul prezentarii la medic (prezentarea tardiva definita ca
un prim consult de specialitate nefrologic la mai putin de 4 luni inainte de initierea
dializei), indicele de performanté Karnofsky (stratificat in trei clase functionale —
pacienti cu activitate normal >80, pacienti necesitand asistenté 50 pana la 70 si
pacienti dependenti sau care necesita spitalizare <40) si indicele de masa corporala
(BMI) se poate constitui intr-un profil de supravietuire puternic predictiv.
De exemplu mortalitatea la un an este de 15% in grupa de risc scazut (pacienti in
varsta ce s-au prezentat din timp (la mai mult de 4 luni interval fata de initierea
dializei) la medic, cu BMI = 22 si scor Karnofsky> 40 la momentul initierii
dializei), si ajunge la 83% in grupa cu risc crescut (prezentare tardiva, BMI = 18 si
scor Karnofsky < 40). Prezentarea tardiva — un factor determinant major si
independent al prognosticului sever al dializei este mult mai frecventa la varstnici.
Prezentarea tardiva este de asemenea asociata cu inceperea dializei de urgenta pe
cateter venos central in detrimentul celei programate. Accesul vascular este un
factor independent de predictie al evolutiei si este influentat de varsta.
35.3. COMPLICATIILE LEGATE DE HEMODIALIZA LA PACIENTUL

GERIATRIC
Pacientul varstnic hemodializat este predispus la 0 serie de complicatii care apar

mai frecvent decat la pacientii mai tineri: hipotensiunea intradialiticé, malnutritia,
infectia, hemoragia digestiva, depresia precum si problemele legate de accesul vascular.
35.3.1. Hipotensiunea intradialiticaé
Pacientii varstnici hemodializati au in mod evident boli cardiovasculare severe

comparativ cu pacientii mai tineri, avand o toleranté redusd la modificarile de
volum din timpul dializei generatoare de hipotensiune. Cauzele aparitiei
hipotensiunii sunt reprezentate de:
e reducerea rapida a osmolaritatii sanguine;
e medicatia antihipertensiva administrata predialitic;
e neuropatia vegetativa, in special la pacientul diabetic cu insuficienté cardiaca
sau la cei cu tratament beta-blocant sau simpatomimetice cu actiune la nivel
central (ex clonidina);
emma
PACIENTUL GERIATRIC 527
e rezerva cardiaca limitata; insuficienta cardiaca hipodiastolica;

¢ aportul alimentar pre- sau intradialitic care ar creste fluxul sanguin in circulatia
splahnica favorizand astfel un fenomen de ,,furt” la acest nivel.
Principalele strategii pentru a minimiza aparitia hipotensiunii sunt:

evitarea surplusului interdialitic;
corectia anemiei;
temperatura sc&zuta a dializatului datorita efectului vasocostrictor;
nutritie adecvata, hiposodata;
utilizarea ultrafiltrarii secventiale.
Desi in trecut modificarea concentratiei sodiului in dializat era utilizaté ca o masura

de combatere a hipotensiunii intradialitice, in prezent aceasta nu mai este utilizata
datorita riscului crescut de sete post hemodializd care poate conduce la cresterea
surplusului interdialitic cu majorarea astfel a DWL (intradialytic weight loss). O atentie
deosebita trebuie acordat nutritiei la varstnici, datorita riscului crescut de malnutritie.
fn concluzie, avem la dispozitie méasuri limitate pentru combaterea
hipotensiunii la pacientul geriatric. Fundametale sunt:
e caracterizarea exacti a statusului cardio-vascular (prin efectuarea de
ecocardiografii seriate la 3-6 luni) si a statusului volemic (prin bioimpedanta,
méasurarea venei cave inferioare);
e dializa secventiala la cei cu hipotensiune frecventa;
e hemodiafiltrarea online sau trecerea la dializa peritoneala, aceasta fiind mai
bine tolerati din punct de vedere hemodinamic.
35.3.2. Malnutritia proteino-calorica
Un status nutritional bun reprezinté un factor important protectiv la pacientul

dializat (vezi capitolul ,,.Nutritia”). S-a demonstrat ca nivelul albuminei si un BMI
in limite normale au fost cei mai importanti factori predictivi negativi ai mortalitatii.
Cresterea prevalentei malnutritiei la pacientii in varsta dializati pare a fi cauzata de
o incidenta crescuta a bolilor asociate care contribuie la hipercatabolism, impreuna
cu reducerea aportului nutritiv datorat supleerii renale inadecvate si factorilor
socio-economici precari. Sexul masculin, durata dializei per saptimana gi rata
catabolismului proteic (PCR)/indicele de masa corporala par a fi cei mai importanti
factori de predictie a malnutritiei. Markerii biologici ai statusului nutritional sunt
reprezentati de albumina serica, transferina $i prealbumina.
Principalele metode de a asigura o bund nutritie a pacientului varstnic sunt:
igiena orald precum si dentitia sunt foarte importante;
asigurarea eficientei dializei;
corectia acidozei metabolice;
pacientii cu intoleranta digestiva sau gastropatie pot beneficia de administrarea
de metoclopramid cu 30 minute inainte de mese; constipatia reprezinta de
asemenea un factor care trebuie combatut, aceasta putand scadea apetitul;

e suplimente minerale $i vitamine, iar la nevoie nutritie parenterala;
e starile depresive la pacientul dializat trebuie combatute energic deoarece
acestea sunt asociate cu o scadere a apetitului;
e polipragmazia poate induce o senzatie de satietate precoce cu scdderea
apetitului fiind utila deci eliminarea medicatiei care nu este absolut necesara;
e este ideala compania sau asigurarea serviciilor de asistenté medicala la domiciliu.
35.3.3. Complicatii infectioase
Infectiile reprezinté 0 cauz4 majora de morbiditate si mortalitate la pacientii cu

boala cronica de rinichi, fiind mult mai frecvente odata cu fnaintarea in varsta (vezi
capitolul ,,/munitatea si complicafiile infectioase’”). Acest aspect se datoreaza
faptului ca pacientul uremic prezinté modificari ale functiei imune, cu scdderea
imunitatii umorale, limfopenie cu scdderea in circulatie a limfocitelor T si B,
scaderea fagocitozei si alterarea raspunsului la infectii.
Exist4 o stransa corelatie intre nivelul scazut al albuminei serice, ca marker al
malnutritiei si riscul crescut al infectiilor, precum si intre malnutritie, inflamatie si
riscul de dezvoltare al aterosclerozei (sindromul MIA) la pacientul varstnic dializat.
Acest lucru a condus la observatii epidemiologice paradoxale la pacientul dializat,
la care un indice de masa corporala mic sau un nivel scazut al colesterolului se asociaza
cu o mortalitate crescuta. Un status inflamator cronic este regasit adesea la pacientii
dializati, interpretat ca secundar clearence-lui scazut al citokinelor proinflamatorii,
cresterii stresului oxidativ, scdderii nivelurilor de antioxidanti sau prezentei
grafturilor endovasculare sau a cateterelor venoase centrale. Acestea din urma sunt
responsabile de producerea unor infectii latente datorité formarii unei pelicule
(biofilm) pe suprafata lor intretinand astfel o stare inflamatorie cronica, tradusd
biologic prin niveluri crescute ale proteinelor de fazi acuta (VSH, CRP).
Infectiile cel mai frecvent intalnite sunt cele legate de accesul vascular, sepsisul
cu germeni gram negativ cu origine la nivelul tractului digestiv sau genito-urinar
reprezentand a doua cauza ca frecventa. Tuberculoza reprezintéa de asemenea o
patologie frecventa regisita la pacientul dializat, diagnosticul bolii fiind uneori
dificil datorita simptomelor nespecifice si a prevalentei crescute a manifestarilor
extra-pulmonare. Screening-ul infectiei latente cu bacil Koch la pacientul varstnic
dializat trebuie facut sistematic, datoritd riscului de dezvoltare a bolii active. Acest
screening este realizat la persoanele cu risc, utilizand clasic intradermoreactia la
tuberculina cat gi tehnici mai noi, imunologice, cu sensibilitate si specificitate
superioara, bazate pe detectarea interferonului gama eliberat de catre limfocitele T
ca raspuns la infectia cu bacil Koch.
Pacientul varstnic cu infectie poate si nu prezinte febra ori leucocitoza, poate
prezenta infectii oculte asociind doar anorexie, scdderea abilitatii de a efectua
activitatile zilnice sau alterarea statusului psihic, confundat uneori cu dezvoltarea
dementei. Ocazional, singurul element sugestiv pentru infectie este cresterea
iS
nivelului ureei sangvine fari nici o aparenté schimbare a statusului fizic sau
cresterea markerilor inflamatori (VSH, fibrinogen). Acestia nu pot distinge insa
cu acuratete o infectie bacteriana de o alta cauzi de inflamatie. Un marker nou,
deosebit de util in diferentierea unei infectii bacteriene de o alti cauza de inflamatie
0 constituie procalcitonina (PCT). Aceasta reprezinta un precursor al calcitoninei,
alcatuit din 116 aminoacizi, ce reflecta gradul raspunsului inflamator sistemic. PCT
prezinta concentratii crescute in infectii severe de cauza bacteriana, fungica si
parazitara precum si in sepsis, fara a creste in afectiunile virale sau autoimune.
De asemenea infectiile bacteriene limitate i bolile inflamatorii cronice nu se insofesc
de cresterea procalcitoninei. PCT devine detectabila la 2-4 ore de la evenimentul
declansant, atingand niveluri maxime dupa 12-24 ore, cu un timp de injumatatire de
doar 24-35 ore. Din acest motiv parametrul poate fi utilizat pentru monitorizarea in
dinamici a pacientilor, putandu-se evalua raspunsul la tratamentul administrat.
Valorile normale ale PCT sunt < 0.5 ng/mL, valori cuprinse intre 0,5 si 2 ng/mL
indica un risc moderat de infectie sistemica, in timp ce valori mai mari de 2 ng/mL
araté o probabilitate mare de infectie bacteriana sistemica, cu un risc mare de
progresie spre sepsis/soc septic.
35.3.4. Tulburarile depresive
Evaluarea statusului mental la pacientul varstnic este de asemenea important deoarece

poate influenta dramatic calitatea vietii (vezi capitolul ,,Probleme psihologice,
psihiatrice si sociale’). La pacientii dializati tulburarile cognitive sunt in majoritatea
cazurilor de cauzi vasculara (dementa Alzheimer). Dementa reprezinté una din
cauzele de deces la pacientii dializati, pentru tratarea acesteia putandu-se recurge la
inhibitori de colinesteraza, antagonisti ai receptorilor NMDA (Ebixa®), inhibitori
de monoamin oxidaza (selegilina) sau antipsihotice de tipul haloperidolului dupa
evaluare psihiatrica prealabila (vezi tabelul 1).
Tabelul 1. Medicamente utilizate curent in tratamentul dementei
Clasa de DCI Mecanism de Doze Reactii adverse

medicament actiune
Inhibitori de Selegilina Potenteaza si 5-10 mg/zi —_ usc&ciunea gurii,
monoami- prelungeste efectul tulburari moderate ale
noxidaza levodopei somnului, vedere ince-
tosata, hipertensiune
Antipsihotice Haloperidol Antagonist al 2,25 pana Efecte extrapiramidale,
receptorilor la18mg pe sindrom neuroleptic
dopaminergici si5- zi malign, somnolenta,
HT la nivel confuzie, hipotensiune,
cerebral tahicardie
Antagonisti ai Clorhidratul de — Blocarea 5-20 mg/zi Somnolenti, cefalee,
receptorilor memantina receptorilor NMDA hipertensiune, dispnee
NMDA (EBIXA®)
Alterarea statusului mental poate fi secundara medicatiei (sedative, antihistaminice,

supradozaj de medicamente). Statusul mental poate fi alterat si secundar
hipotensiunii intradialitice, pacientul varstnic necesita valori tensionale mai ridicate
pentru mentinerea adecvata a irigarii cerebrale.
La pacientii cu status mental alterat trebuie luata in discutie existenta unui
hematom subdural sau hemoragii intracraniene, fiind necesara utilizarea dializei
fara heparina (recirculare) sau a unei mici cantitati de heparina cu greutate
moleculara joas& (ex. tinzaparin 1000 UI) pentru minimalizarea riscului hemoragic
pana la efectuarea computer-tomografiei cerebrale.
35.3.5. Hemoragiile gastro-intestinale
Aceast& complicatie este frecvent intélnita la pacientul varstnic dializat.

Principalele cauze de sAngerare sunt uremia si tratamentul cu antiinflamatoare
nesteroidiene, pe locul doi ca frecventé plasandu-se angiodisplazia. Leziunile sunt
de obicei multiple si pot fi tratate endoscopic prin fotocoagulare laser sau
electrocauterizare, sau chirurgical. Folosirea inhibitorilor de pompa de protoni, prin
reducerea aciditatii gastrice, reduce de asemenea riscul de hemoragie.
35.3.6. Pruritul cutanat
Reprezinté o problema comuna la pacientul varstnic dializat fiind datorat

neuropatiei uremice, hiperparatiroidismului secundar, precum si modificarilor
structurale degenerative care apar la nivelul tegumentelor odata cu inaintarea in
varsta. Tratamentul const& in aplicarea de creme hidratante, expunerea la soare,
radiatiile ultraviolete reducénd semnificativ pruritul cutanat secundar uremiei.
Antihistaminicele pot fi utile, dar efectul sedativ al acestora la pacientii varstnici
pot determina stari confuzionale.
35.3.7. Amiloidoza
Este produsa de depunerea $2-microglobulinei puténd reprezenta o problema la

pacientul varstnic, in special la cei hemodializati pentru o perioadd mai mare de 6
ani. Acest& afectiune se manifesta clinic prin sindrom de canal carpian, diverse
artropatii destructive sau boala osoasa. Pentru a reduce riscul aparitiei acestei
complicatii, hemodiafiltrarea reprezenta o solutie, datorita clearence-lui crescut al
beta-2-microglobulinei prin aceasta tehnica.
35.4, ACCESUL VASCULAR LA PACIENTUL VARSTNIC
Fistula arterio-venoasa, grafturile sintetice (tip Goretex) sau cateterele venoase

centrale tunelizate subcutanat reprezinta toate modalitati de abord vascular utilizate
la pacientul geriatric. in absenta bolilor vasculare periferice severe, fistula arterio-
venoasi reprezinta modalitatea de abord vascular de electie, datorita riscului mai
aE
mic de complicatii infectioase. Aceasta se recomanda a fi efectuaté preemptiv,

pentru a permite maturarea si punctionarea la 4-6 saptamani de la realizarea sa
(vezi capitolul ,,Accesul vascular permanent’).
Accesul venos central (jugular, subclavicular sau femural) este preferat in
urgenti, in faza acuta, acesta fiind insd asociat cu un rise crescut de infectii,
tromboza sau stricturi vasculare asociate cu utilizarea lor prelungitaé. Accesul
femural este preferat atunci cAnd este nevoie de un abord pe termen scurt pentru
dializa in faza acut&, sau atunci cand exista diselectrolitemii care ar putea genera
tulburari de ritm in cazul cateterismului venei jugulare sau subclaviculare (vezi
capitolul ,,Accesul vascular temporar. Cateterul venos central”).
Pacientul varstnic prezint& calcificari sau stenoze vasculare cauzate de diabet,
hiperlipidemie, hipertensiune. Efectuarea fistulei la nivelul vaselor calcificate este
asociata cu risc crescut de ischemie si potential mare de tromboza. Este necesara
evitarea hipotensiunii (frecvent& la varstnici), tratarea ei prompta pentru a evita
trombozarea fistulei. In acest scop se folosesc de asemenea antiagregante
plachetare (dipiridamol sau doze mici de aspirina), ocazional doze mici de
acenocumarol putand fi utile.
Inserarea unui cateter tunelizat, permanent, trebuie luaté in considerare la
pacientii cu boala vasculara periferica extensiva, la cei cu hipotensiune cronica sau
la pacientii cu speranta de viata redusa din cauza altor comorbiditati asociate.
Desi fistula arterio-venoas4 reprezinta cea mai buna metoda de acces vascular la
pacientul dializat, prevalenta fistulei scade odata cu varsta, fiind de doar 23 % la
pacientii peste 75 de ani, dupa cum indica date epidemiologice din Statele Unite.
Cateterul venos central reprezinta calea de acces vascular cea mai frecvent intalnita
la pacientul varstnic la initierea dializei (peste 85 % din pacientii peste 75 de ani),
tranzitia spre o alta cale de acces facdndu-se doar la o treime din pacienti dupa 3 luni.
35.5. SUPRAVIETUIREA PACIENTULUI VARSTNIC HEMODIALIZAT
fn ciuda multor date contradictorii, un procent mare de pacienti varstnici

hemodializati prezinta o calitate a vietii ridicate, multi dintre acestia alegand dializa
ca modalitate de substitutie renala in conditiile ameliorarii simptomelor legate de
uremie si a mentinerii unui grad de independenta. Dializa nu trebuie deci refuzata
pacientului geriatric, in special dac& se estimeaza ca acesta ar prelungi si ameliora
calitatea vietii.
Contraindicatia majora a dializei o reprezinta afectiunile neoplazice avansate,
exceptind uneori mielomul multiplu, dementa ireversibilé sau boala hepatica
avansata. {n cazul unei afectiuni severe, atunci cAnd exist dubii in ceea ce priveste
depisirea episodului acut, hemodializa temporaria ar putea reprezenta o solutie
terapeutica, fiind preferata oprirea dializei la un moment ulterior in cazul absentei
rdspunsului scontat, decat neinitierea acesteia de la debut.
Desi in prezent varsta nu mai reprezinta o contraindicatie pentru dializa, totusi
se pare cA ar exista un declin functional marcat al pacientilor geriatrici odata cu
initierea hemodializei aga cum reiese dintr-un studiu ce a inclus 3702 pacienti
varstnici institutionalizati din Statele Unite. Acest declin functional pare sa fie legat
de prevalenta crescuta a comorbiditatilor la pacientul varstnic fnainte de initierea
dializei (AVC, dementia, boli vasculare periferice) acestea influentand statusul
functional, fiind in micd masura ameliorate de dializa. O alta explicatie a declinului
functional ar fi faptul cd hemodializa reduce timpul necesar reabilitarii fizice,
predispune la simptome depresive, sau simptome precum astenia fizicd, crampele
musculare. Insuficienta renali cronicd terminala la pacientul varstnic este parte
component’ a unei disfunctii multiorganice si nu cauza primari a declinului
functional, astfel incat dializa nu poate salva pacientii in fata unui declin inevitabil.
fn consecinta, mentinerea sau ameliorarea calitatii vietii si nu doar prelungirea
supravietuirii trebuie sA fie criteriile determinante in luarea deciziei initierii unei
metode de supleere a functiei renale la pacientul geriatric.
fn prezent exista din ce in ce mai multe date in literatura despre tratamentul
conservator, non-dialitic al bolii renale cronice stadiul 5 la pacientul varstnic,
sugerandu-se faptul c& supravietuirea nu ar fi diferité fata de pacientii dializati.
intr-o analiza retrospectiva publicata de De Biase V si col., 2 grupuri de pacienti
varstnici au fost comparate (hemodializati vs tratamament conservator).
Desi supravietuirea globalé a fost mai mare in randul celor hemodializati, dupa
ajustarea in functie de comorbiditati, curba supravietuirii a fost similara pentru cele
2 grupuri. in plus, in randul celor tratati conservator a fost remarcata o rata scazuta
a spitalizarilor si o frecventa crescuta a decesului la domiciliu asigurandu-se astfel
un sfarsit de viaté mult mai demn.
35.6. MODALITATEA DE SUPLEERE RENALA: HEMODIALIZA

VERSUS DIALIZA PERITONEALA LA PACIENTUL VARSTNIC
Includerea unui pacient varstnic intr-un program de substitutie a functiei renale

(hemodializa sau dializa peritoneal) se face in functie de mai multe considerente:
comorbiditati, stabilitatea hemodinamica, gradul de independenta al pacientului,
distanta fata de cel mai apropiat centru de dializa, factori socio-economici precum
disponibilitatea unei tehnici comparativ cu cealalta, situatia familiala a pacientului,
posibilitatea de a efectua schimburile de dializa peritoneala, preferinta pacientului.
Desi speranta de viata a pacientilor cu boala renal cronica stadiul 5 se amelioreaza
odat& cu initierea dializei, impactul asupra mortalitatii a celor 2 modalitati de
substitutie renala ramane inca un subiect controversat. Mai multe studi, majoritatea
retrospective, observationale, au fost realizate pentru a evalua efectul relativ asupra
mortalitatii al dializei peritoneale comparativ cu hemodializa. Rezultatele acestor
studii sunt in marea majoritate a lor discordante, acest fapt datorandu-se in special
criteriilor de includere, momentului initierii dializei si diferentelor intre diversele
comorbiditati ale pacientilor inclusi. fncercdnd sa se clarifice aceste date, un studiu
prospectiv a fost realizat fiind urmariti 1041 de pacienti din 19 centre din Statele
ni
Unite, dupa includerea intr-un program de dializa timp de 7 ani. in primul an, rata
mortalitatii a fost similar atat pentru cei hemodializati cat si pentru cei cu dializa
peritoneala. Dupa primul an insd, 0 rata crescuta a mortalitatii a fost observata in
randul pacientilor cu dializa peritoneala, aceasta fiind mai mare la cei cu afectiuni
cardio-vasculare.
1. Bower J. D. Opinion: how can the care of elderly dialysis patients be improved ?
Semin Dial 1992;5:26-28.
2. Brown W. W. Dialysis and transplantation in the elderly. In: Morley JE, ed.
Geriatric care. St. Louis: GW Manning.
3. Busuioc M. et al. Dialysis or not in the very elderly ESRD patient Int Urol Nephrol
(2008) 40:1127-1132.
4. Capelli JP. Haemodialysis and the elderly patient. In: Michelis MF, et al., eds.
Geriatric nephrology. New York: Field, Rich and Associates, 1986: 129-134.
5. Covic A. et al. Boala cronicd de rinichi in Rom4nia: care este prevalenta reala in
populatia generala adulta? Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iasi 2008.
6. De Biase V., Prolonged conservative treatment for frail elderly patients with end-stage
renal disease: the Verona experience. Nephrol Dial Transplant 23: 1313-1317, 2008.
7. Giuseppe P., et al. Elderly patients on dialysis: epidemiology of an epidemic. Nephrol
Dial Transplant 1996; 11:26-30.
8. Hutteri H., et al. Retirement to renal failure: management of the elderly dialysis
patient. J Can Assoc Nephrol nurses Technicians 1992;2: 14-16
9. Jaar B. G. et al., Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and
hemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann Intern
Med 2005 Aug 2;143(3):174-83.
10. K/DOQI Vascular Access Guidelines, 2006.
11. Kalantar-Zadeh K et al. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in
maintenance dialysis patients. Kidney Int 2003 Mar;63(3):793-808.
12. Macias-Nunez J. F., et al. Treatment of end-stage renal disease in the elderly. In:
Cameron J. S., et al., eds. The Oxford textbook of clinical nephrology. London:
Oxford, 1992:1621-1635.
13. Manjula Kurella Tamura et al. Functional Status of Elderly Adults before and after
Initiation of Dialysis: The New England Journal of Medicine 2009;361:1539-47.
14. Oreopoulus D. G. Opinion: how can the care of elderly dialysis patients be improved ?
semin Dial 1992;5: 24-25.
15. Ponticelli C., et al. Dialysis treatment of end stage renal disease in the elderly. In:
macias-Nunez JF, et al., eds. Renal function and disease in the elderly. London:
Butterworths, 1987: 509-528.
16. Radecki S, et al. Dialysis for chronic renal failure: comorbidity and treatment
differences by disease etiology. Am J Nephrol 1989;9: 115-123.
17. Rottelar E., et al. Must patients over 65 be haemodilyzed ? Nephron 1985;41: 152-156.
18. Sarbjit V. Jassal et al. Dialysis in Late Life: Benefit or Burden. Clin J Am Soc Nephrol
4: 2008-2012, 2009.
19. Schuetz P. et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on
antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled
trial. JAMA. 2009 Sep 9;302(10):1059-66.
20. Segall L., Covic A., Diagnosis of tuberculosis in dialysis patients: current strategy.
CJASN feb 2010.
21. Stenvinkel, P. et al. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure?
Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis
(MIA syndrome). Nephrol Dial Transplant 2000; 15:953.
22. USRDS_ Data Report: Incidence and Prevalence. Disponibil la adresa
http://www.usrds.org/2008/pdf/V2_02_2008.pdf
23. Wasse H. et al. Predictors of delayed transition from central venous catheter use topermanent
vascular access among ESRD patients. Am J Kidney Dis 49:276-283, 2007.
24. www.mayomedicallaboratories.com. Test catalog. Procalcitonin, Serum.
Capitolul 36
PACIENTUL DIABETIC
36.1. DATE EPIDEMIOLOGICE
Nefropatia diabeticd (ND) este 0 complicatie cronica a diabetului zaharat (DZ), ce

apare atat in DZ tip 1 cat si in DZ tip 2, la 20-40% din cazuri, reprezentand cea mai
frecvent’ cauzai a bolii cronice de rinichi (BCR). Desi ND este considerata o
complicatie cronicd microangiopaticé a DZ, alaturi de retinopatia si neuropatia
diabetica, variabilitatea, evolutivitatea si complexitatea deosebiti a leziunilor din
ND la pacientii cu aceiasi durat& a bolii, acelasi grad de echilibru metabolic si
aceiasi factori de risc asociati, au impus redefinirea acestei complicatii.
Numiarul pacientilor cu ND este in continua crestere, datorité urmatorilor
factori: cresterea sperantei de viata a populatiei generale, cresterea prevalentei DZ,
in special a DZ tip 2, cresterea sperantei de viata a pacientilor cu DZ, accesibilitatea
crescuta la terapii de substitutie a functiilor renale a pacientilor cu DZ.
Mai mult de 40% din pacientii la care se opteaza pentru initierea dializei sunt
diabetici, evolutia acestora fiind marcati de o morbi-mortalitate superioara
populatiei dializate non-diabetice, boala cardio-vasculara si infectiile reprezentand
principala cauzi de deces.
36.2. ISTORIA NATURALA A NEFROPATIEI DIABETICE

STADIALIZARE
Exist mai multe similitudini intre ND la pacientii cu DZ tip 1 si DZ tip 2, dar
exista si diferente.
La pacientii cu DZ tip 1 evolutia ND este bine definita si caracterizata prin
cinci stadii evolutive, in concordanté cu Mogensen. in DZ tip 2 evolutia nefropatiei
diabetice este mai putin elucidata, intrucdt de multe ori nu se cunoaste data exacta a
debutului DZ, sau exist alti factori asociati DZ, care pot accelera progresia ND,
cum ar fi: HTA, varsta sau rasa. Pacientii cu ND, in special cei cu DZ tip 2, au risc
cardio-vascular foarte crescut si astfel evolutia ND poate fi stopata prin moarte
prematura de cauza cardiovasculara, inainte de a ajunge in stadiul terminal al bolii
sia beneficia de terapie de substitutie a functiilor renale.
fn evolutia ND se monitorizeazd urmiatorii parametrii: rata excretiei de

albumina, rata filtrarii glomerulare (RFG), valorile tensiunii arteriale, modificarile
anatomo-patologice. Monitorizand acesti parametrii Mogensen a descris cinci stadii
evolutive ale ND (vezi tabelul 1). Aceasta stadializare nu este aplicabila bolii
renale diabetice, care include si alte tipuri de leziuni renale si nu este superpozabila
stadializarii BCR. Este importanta din punct de vedere stiintific si are valoare didactica.
36.3. TERAPIA DE SUBSTITUTIE A FUNCTITILOR RENALE

LA PACIENTII DIABETICI
Patologia pacientului cu DZ, in special de tip 2, este complex4, cumuleaza adesea

numerosi factori de risc si alte comorbiditati, ce contribuie la progresia DZ si a
complicatiilor sale cronice. De aceea, astfel de pacienti vor fi abordati holistic, cu
screening regulat si tratament al celorlalte complicatii ale DZ sau boli asociate.
Alegerea modalitatii de substitutie a functiilor renale si momentul initierii
acesteia la pacientul cu DZ gsi ND stadiul 5 creeaza reale probleme in practica
medicala nefrologica, din cel putin doua motive:
© prezentarea tardiva la nefrolog a pacientilor, in general, cand clearance-ul
creatininei endogene (Clcr) are valori sub 10ml/min sau odata cu aparitia
complicatiilor uremice;
e lipsa de complianta a pacientilor diabetici, in special pentru dializa peritoneal.
Se recomanda ca moment optim pentru initierea terapiei de substitutie renala

cronica (Dialysis Outcome Quality Initiative -K/DOQI) la pacientii diabetici o
valoare a Cler sub 15ml/min/1,73 m2. Acest obiectiv este greu de atins, deoarece
pacientii se prezinta tardiv la nefrolog, cand deja Cler. a scazut sub 10ml/min si
functia renala reziduala este foarte redusd, sciz4nd mult durata supravietuirii si
calitatea vietii acestor pacienti. Initierea mai precoce a dializei la pacientul diabetic
este motivata de rata mai rapida de declin a functiei renale, controlul mai dificil al
valorilor tensionale si manifestarea mai precoce a simptomelor uremice la pacientul
diabetic fata de cel non-diabetic.
Prezenta comorbiditatilor severe, indeosebi cardiovasculare, ar inclina balanta
in favoarea DP ca modalitate de substitutie pentru pacientii varstnici cu rise cardio-
vascular crescut. DP poate fi preferata la pacientii diabetici datorita problemelor de
abord vascular, necesar tratamentului hemodialitic.
Dializa peritoneala continua ambulatorie (DPCA) este tipul de DP cel mai

utilizat, dar creeazi probleme in legatura cu mentinerea statusului nutritional si a
controlului metabolic datorita: |
e pierderii a 5-15 g de proteine pe zi si cresterii pierderilor in timpul episoadelor
de peritonita, crescand riscul malnutritiei protein-calorice;
e pierderii vitaminelor hidrosolubile prin dializa si acumularii vitaminelor liposolubile;
O_O
Bjeudl (des uniqy “dorp ejnsdes)
erjouny ezeololjowe yeuorsuedxa nisuezour -
nu lormsors Biesoi3ul OI - JBUIULIA] NIpeys
BoreZI[eUWIOU RAISUO}XO TYOIULI op
foru “WLH “Tel ISIN 007-001 Ol> V.LH RILTNIOWO]S aropryouy - O€-ST BOTUOID BTeOg S
u Turysor
e/ulu/;u HMISWO]S Uy sie YAodry - eyuayed
SHWUI ¢g-s¢E] qns Zl ue ISTyoUuy I]NIaWIO0|3 nes eysojrueur
VL ® lotsoiZ01d “Q1noy = /BHWU ap lotjaodoid voray$auo - (uinzed oI] BoaqeIp
BoISONpoy 007< OcI-O1 GN) ayesuwar ‘¢ pis aBoyIpout- UIP %SE PI) ST-OL anedoyon v
ore[nJ-sWo]seUr
1z/3w ue tuntsaid vasay$e1o F Bqyuardioutr
O€ Qns a}so0 EjeULIOU /BHWW — yeuorsuedxa rew nISuezow - (quoted gonaqeip 4
eunurumnary 00c-0T_ _—dOET-O7T £m) BywSossuy EU OW - OUP %SE BI) ST-9 onedoyon € 4
(sorjuojis)
VOI no uowreyen (%0S-07 a00901d
1§ o1oqe}au no yeuorsuedxe niduezow = ayesnjon.ys r
Jomuoo uid ginzeos (ssa ul) ynosaio) BIe[MIOWO|s s1yoOIEdiy F JOTLBIYIpOUr |
y ayeod Ora Biuesqy OS T-07I N DAW Poresorsuy - IUE $=] [nipers c yt
OAM N nisuezou -
BOIBZI]BUWIOU 1S N-DAW - i
TolLinulwing]eosstut (%OS Tolyoodry 1st - (angep a00001d
erjiedsip ej sonp -07 no loyomodry ynsowojs - — ey | dy Zq no waeu gyeuorjoung
aiderajourjnsur ulid = (BIIqIsJ9AoI ynosaio) BIEINIOWO][S -]0q 1}0} JeNIA) 7 JOTLIBOLYIpoOUr
OITOQRJOU [NJOIUO_D pide) + OsI N -BIJUI BaUNISOId a}$019 - —- BareTeISUI NO Byepo InIpeys I
SAR SOSNS, (ue)
(aiw/31) an urequT so1so]-oyedouloyeur 1s e018 «7 KaIKOHsOUsEIp —
Weas9sqo RUMINGTY. Ora VL ~ojoyedoizy LOY IPOTAL BL op TnyeAropay
Geoyrpou ussusso] ednp) | dy Zq no ijuaroed e] GN Opes “T INTqe.L
asnpal teu oyeoIpi eur Linjsod
tonedounal e epider sisaisoid-1ey -
SIXOIOUY - ‘alweorsodty ap nes suntsuajodry ap osry -
SIWJOY Op OSLI no ‘syeuTW-opqeenut tuntsoid vo19}S015 - ‘(ue | ednp ojeuorjoung uguies %/,9)
In[MAoJoqe9 [NOAM BY IooyuL I$ aYUOPIOg - 9]NYsIJ NUOd oyejadox opeoISnyo MjUdAIoIUI EUSDON - SCHR KEZS
ayeN1ZEqO - “epnysly no [niquiow " a
queziyelp uy ourajoid ap alapiolg - eB] atjeyndwie ap ost ‘arofewr arejnosea-orpseo mjeorfduio5 -
“aIWisoI[S1ad1y - QVLIOYe JOIBOIFIO]eo
IS [OZOIOPOSOLOYe BILOVep “IIOYIP BIe[NOseA oIep1ogy -
“oaaas uljnd reur 1§ ares ao1uladt[sod1y SZiIg -
jonuasmiad Te ung TORU - JULZI[eIP Ul ouI9}0I1d psaid os ny -
AVd giiso09u NN - aSBIUDAIO, IVOIPOU
:
“
‘BiB|NOSBA-OIpsed vIUII[O} eUNg - OALILULIE) . fi
ofejueay
¢ ;
SHpTY [MIQIIYd9 BZBOZITEULION - Bung RUSTON” -
Joyeinquiy -
vod GH
(Qeoyrpow “y “q uewpery ednp)
BIPUIULID} DY] Nd lonoqeip ijuatoed eB] oruOID ofeuad Joy! jouny v orjnINsqns op Jojapojoun 9]afeyWeAKzap IS gjafeyueay °*z [npoqeL
BZOIOJOSO[NIBWO|S m
“ayuaraya
18 squadgye JO[S[oLAye
® BAISUS]XO EZOUTTLIY -
PACIENTUL DIABETIC 539
absorbtiei de aproximativ 200 g/zi de glucoza din cavitatea peritoneala, in jurul

a 800 Keal/zi, reprezenténd 12-34% din necesarul zilnic de calorii, crescind
riscul hiperglicemiei si inhiband apetitul;
prezentei dializatului in cavitatea peritoneali si evacuarii gastrice lente
(gastroparezia) ce dau pacientului senzatia de distensie gsi plenitudine
abdominala, conducand la diminuarea apetitului;
concentratiei serice crescute a leptinei, care induce senzatia de satietate (via
hipotalamus);
persistentei acidozei metabolice moderate, care intensificd degradarea
proteinelor si oxidarea aminoacizilor;
DPCA asigura un bun control cardio-vascular si reduce riscul si severitatea
episoadelor hipoglicemice.
DPCA conserva functia renala reziduala, spre deosebire de hemodializa, care o
deterioreaza.
HD este mai usor acceptata de catre pacientii diabetici, dar este grevati de doua
mari probleme:
accesul vascular (fistula arterio-venoasa- FAV) dificil de realizat si de mentinut
timp indelungat, datorita calitatii vaselor pacientilor diabetici;
variatiile ample ale TA si hemodinamicii care in lipsa unui bun control
cardiovascular conduc la complicatii cardio-vasculare severe, hipotensiune
intradialitica, insuficientd cardiaca, tulburari de ritm, accidente coronariene,
accident vascular cerebral.
Pe lang criteriile strict medicale, in alegerea terapiei de substitutie a functiilor
renale la pacientul diabetic, sunt extrem de importante complianta pacientului si
suportul familial.
36.4. TRATAMENTUL NON-DIALITIC AL PACIENTILOR DIABETICI

CU AFECTARE RENALA CRONICA TERMINALA
Tratamentul non-dialitic al pacientilor diabetici cu boalé renala cronica vizezi

combaterea hiperglicemiei, tinta fiind 0 hemoglobina glicozilata mai mica de 7%.
De mentionat faptul ca hiperglicemia este paucisimptomatica la pacientii
dializati, acestia putind avea glicemii de pana la 1000 mg/dl in absenta oricdrui
simptom. Acest lucru se datoreazi absentei pierderilor de apa in cazul
hiperosmolaritatii induse de hiperglicemie la aceasta categorie de pacienti, adesea
oligoanurici. Managementul hiperglicemiei severe, asociate sau nu cu ceto-acidoza,
difera fata de pacientii fara afectare renald, necesitand doar adminstrarea de
insulina, in general pe injectomat in doza continua, fara a fi administrate cantitati
mari de fluide. in caz de hiperglicemie severa asociati hiperkaliemiei se impune
efectuarea de hemodializa in urgenta.
36.4.1. Masuri dietetice
Prescriptiile dietetice la pacientii diabetici trebuie sA asigure un control glicemic

adecvat si si combati malnutritia, factor de prognostic negativ la pacientul
hemodializat. Aceasta din urma este mult mai frecvent intalnita la diabetici,
datorita inflamatiei cronice, aportului alimentar inadecvat, gastroparezei diabetice
si catabolismului accelerat asociat cu afectiunile intercurente.
Regimul alimentar hiposodat, sarac in potasiu gi restrictia hidricé (500 ml
+diureza) aplicate in cazul populatiei non-diabetice sunt valabile gi la diabetici.
La pacientii malnutriti trebuie crescut aportul caloric, pentru acesta putandu-se recurge
chiar la alimentatia parenteral in cursul sedintei de dializa. O atentie deosebita
trebuie acordatd de asemenea dentitiei deficitare, aceasta favorizind atat malnutritia
(datoriti aportului alimentar inadecvat) cat si inflamatia cronica. fn ceea ce priveste
aportul de carbohidrati, acestia trebuie s reprezinte circa 50-60% din ratia calorica
zilnica, favorizate fiind glucidele cu index glicemic sc4zut, mai lent absorbabile.
La pacientii cu gastroparezi diabetica, se recomand’ mese mici si repetate
(pana la 6 pe zi), iar in caz de persistent a simptomelor (greata, varsaturi, satietate
precoce), se recomanda prokinetice de tipul metoclopramidului, domperidon sau
chiar ondasetron administrate sistematic pre-prandial.
36.4.2. Tratamentul cu insulina
La pacientii uremici, rata catabolismului renal si extra-renal a insulinei este redusa,

acest lucru putand conduce la aparitia hipoglicemiei. De aceea se prefera utilizarea
unor doze mai reduse (cu pana la 50%) decat la diabeticii fara afectare renala.
Riscul de hipoglicemie creste la pacientii malnutriti care au rezerve scdzute de
glicogen si la cei tratati cu beta-blocante datorita alterarii glicogenolizei si a
mascirii simptomelor legate de hipoglicemie. Insulina nu este dializabil, riscul de
hipoglicemie fiind mare in timpul sedintei de dializi in cazul administrarii
prealabile a unei doze prea mari.
Datoriti timpului de injumatatire mare, se folosesc doze mai mici, utilizandu-se
o insulin bazala administrati 0 data sau de doua ori pe zi suplimentaté cu mici
doze de insulina cu actiune scurta preprandial.
Tinta unui tratament intensiv cu insulind o reprezinta o hemoglobina glicozilata
mai mica de 7%, incercdnd a se evita episoadele de hipoglicemie prin educarea
pacientului asupra semnelor clinice sugestive de hipoglicemie si printr-o auto-
monitorizare frecventa a valorilor glicemice.
36.4.3. Hipoglicemiante orale
Dintre sulfonilureice sunt preferate doar cele cu metabolizare hepatica, evitandu-se

astfel riscul de hipoglicemie asociat cu cele ce au eliminare preponderent renal.
e glipizida si tolbutamida sunt drogurile cele mai frecvent utilizate atunci cand un
medicament per os este preferat;
Se
SSS
e metforminul este evitat la pacientii cu afectare renala datorita riscului crescut

de acidoza lactica;
e repaglinida este un alt medicament hipoglicemiant oral ce poate fi utilizat la
pacientii dializati ce actioneaza prin stimularea secretiei de insulina post-prandial.
Au o durata de actiune usor crescuta la pacientii dializati ce nu necesita ins&
modificarea dozelor (0,5-1-2 mg de 3 ori pe zi).
36.5. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
fnainte de inceperea terapiei antihipertensive se recomanda evaluarea complicatiilor

cardiovasculare ale pacientului cu DZ, in special ischemia miocardica silentioasa,
sindromul de ischemie cronica periferica si stenoza de artera carotida (eco — Doppler).
Reducerea valorilor TA creste speranta de viata si calitatea vietii pacientilor
diabetici cu ND, prin reducerea riscului de aparitie a complicatiilor cardio-vasculare
si prevenirea agravarii retinopatiei diabetice. Daca tensiunea este volum —
dependent’, controlul valorilor tensionale se poate realiza prin restrictie hidro-
salina si aprecierea corecta a greutatii ideale. Atunci cand este necesara adaugarea
unui antihipertensiv la schema terapeutica se pot utiliza inhibitorii de enzima de
conversie sau calcium-blocantele ca prima linie. Beta-blocantele sunt in general
evitate la diabetici datorita faptului cA pot interfera cu recunoasterea simptomelor
de hipoglicemie (datorita efectului simpatolitic). Totusi, la pacientii care asociaza
boala ischemic cardiaca ei pot fi folositi considerindu-se ca beneficiul depaseste
posibilele efecte adverse. Diureticele de ansa in doze mari (ex Furosemid 120-240
mg/zi) pot fi folosite la pacientii cu functie renala reziduala.
36.6. TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE
Retinopatia diabeticd este prezenta la aproape toti pacientii cu boala renala cronica
terminala secundaria nefropatiei diabetice, datorita afectarii microangiopatice.
Progresia retinopatiei diabetice este influentaté de c&tre gradul de control al
valorilor glicemice cat si de controlul deficitar al hipertensiunii arteriale.
Retinopatia diabeticd este principala cauzi de cecitate a pacientilor diabetici
hemodializati, mult mai frecventé decit glaucomul, cataracta sau afectiuni ale
corneei. Punerea in evident a retinopatiei proliferative reprezinta 0 indicatie pentru
laserterapie, acesta scizand riscul aparitiei decolarii retiniene sau al hemoragiei in vitros.
Progresia nefropatiei diabetice este asociaté cu vechimea diabetului, controlul
deficitar al valorilor glicemice sau al tensiunii arteriale. Heparinoterapia se pare ca
nu ar influenta progresia retinopatiei dup’ cum o arat&é o serie de studii ce
demonstreazi o incidenta similara a retinopatiei proliferative atat la pacientii
hemodializati cat si la cei aflati in dializa peritoneal.
36.7. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR BOLNAVILOR

DIABETICI AFLATI IN TRATAMENT DE SUBSTITUTIE ITERATIVA
A FUNCTIILOR RENALE
Prin HD eliminarea unui medicament este influentata de particularitatile

medicamentului si de particularitatile tratamentului prin HD. Medicamentele cu
greutate moleculara mai mica de 500Da, hidrosolubile, cu volum de distributie mai
mare, se elimina semnificativ prin HD (dializeaza). in functie de dializanta, unele
medicamente se administreazi dupa sedinta de HD, iar altele necesita
suplimentarea dozei dupa sedinta de dializa. Eliminarea prin dializa a principalelor
clase de medicamente este prezentata in tabelul 3.
36.8. SUPRAVIETUIREA PACIENTILOR DIABETICI DIALIZATI

CRONIC
Mortalitatea acestor pacienti este impresionanta (supravietuire la 5 ani de doar

35%) $i este datorata in special bolilor cardiovasculare si malnutritiei.
Controlul glicemic inadecvat este asociat cu aparitia disfunctiei endoteliale, a
bolii coronariene, a infarctului miocardic atét in populatia generala cat si la
pacientul HD; de asemenea glicemia influenteaza balanta electrolitica, functionarea
canalelor de calciu si potasiu si activitatii simpatice, toate acestea fiind asociate cu
aparitia aritmiilor cardiace si a mortii subite. Hiperglicemia este implicata si in
cresterea stresului oxidativ sau a citokinelor proinflamatorii
Impactul controlului glicemic adecvat la pacientii HD cronic asupra mortalitatii
este controversat; studiile multiple efectuate sunt contradictorii, fiind in marea lor
majoritate observationale, bazate pe metodologii diferite, incluzand un numar mic
de pacienti sau o perioada scurta de monitorizarea a pacientilor. Daca studiile |
initiale au raportat asocierea hemoglobinei glicozilate (HbAlc) peste 8% cu
scdderea supravietuirii la 1 an (80% vs 94.5%), la 2 ani (58.1% vs 82.9%) si 5 ani
(21.8% vs 75.8%), un studiu provenit din clinicile de dializi Fresenius din SUA,
efectuat la peste 24.000 de pacienti nu indica nici 0 asociere intre nivelele HbA Ic
si mortalitatea generala sau cardiovasculara. Kalantar-Zadeh si col. au evaluat
efectele controlului glicemic asupra mortalitatii la peste 23.000 de pacienti HD
cronic $i au relevat asocierea HbA1c peste 10% cu rate crescute ale mortalitatii, dar
doar la pacientii fara anemie (Hb peste 11 g/dl) si nu la cei cu anemie sau
malnutritie. Un studiu observational recent, efectuat in Marea Britanie, incluzind
48.000 de pacienti au relevat asocierea nivelelor serice ale hemoglobinei glicozilate
de 7.5% cu cea mai mica rata de deces; comparativ, HbA Ic de 6.4 % a fost asociata
cu cresterea mortalitatii generale si CV. Aceste observatii alarmante sunt in
concordanté cu datele din populatia generala, unde HbAlc sub 6.5 % a fost
asociata cu cresterea mortalitatii.
U.N
Tabelul 3. Eliminarea prin dializi a medicamentelor
Dializeazai Dializeaza putin Nu

dializeaza
HEMODIALIZA
Acyclovir Gentamicina Amantadina Meticilina _ Acebutolol
Allopurinol Izoniazida Ciprofloxacina Metoprolol Acid
valproic
Amikacina Litiu Co-trimoxazol Metotrexat Amfoterici-
na
Amoxicilina Mecilinam Enalapril Miconazol __ Bretilium
Ampicilina Metronizadol Eritromicina Oxazepam _Ciclosporina
Atenolol Moxalactam Etambutol Petidina Clonidina
Aztreonam Netilmicina Etosuximid Prednison Clorochina
Carbenicilina Penicilina Lorazepam Procainami Diazoxid
da
Cefalexin Ranitidina Metilpredni- Propoxifen Digoxin
solon
Cefotaxim Streptomicina — Nadolol Propranolol Disopirami-
da
Cefradin Teofilina Procainamida Vancomici- Fenitoin
| na
| Ceftazidim Ticarcilina Tetraciclina Warfarina Flecainida
. Cefuroxim Tobramicina Glutetimida
Flucitozina Trimetoprim Heparina
DIALIZA PERITONEALA
Aztreonam Galamina Aminoglico- Flucitozina Chinidina
zide
Ceftazidim Ranitidina Aspirina Litium Fenobarbital
Etambutol Cefalexina Izoniazida
Teofilina
Trebuie mentionat insa ca la pacientii cu BCR, HbAIc nu este un parametru

adecvat pentru evaluarea controlului glicemic. Durata scurta de viata a eritrocitelor
la acesti pacienti determina o expunere redusa a acestora la glicemie, iar valorile
HbAlc subestimeazi controlul glicemic. Albumina glicozilata este o alternativa
superioara, dar din pacate utilizarea acesteia este redusa.
in ceea ce priveste influenta modalitatii de dializa (HD versus DP) la populatia
diabeticd, studii observationale au relevat superioritatea DP comparativ cu HD la
pacientii tineri (<45 ani).
Pentru pacientii de peste 45 de ani ratele de supravietuire sunt similare in HD
comparativ cu DP. La pacientii varstnici (peste 70 de ani), riscul relativ de deces a
fost cu aproape 40% mai redus in HD comparativ cu DP.
2 cee i
1. Arzilay J., Warram J. H., Bak M. et al. Predisposition to hypertension. Risc factor for
nephropathy and hypertension in IDDM. Kidney Int 1992; 41: 723-30.
2. Asakimori Y., Yorioka N., Yamamoto I. et al. Endothelial nitric oxide synthase intron
4 polymorphism influences the progression of renal disease. Nephron 2001; 89: 219-23.
3. Blakemore A. I., Cox A., Gonzales A. M. et al. Interleukin-1 receptor antagonist allele
(ILIRN*2) associated with nephropathy in diabetes mellitus. Hum Genet 1996; 97: 369-74.
4. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuv D. et al. Effects of losartan on renal and
cardiovascular outocomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl J
Med 2001; 345(12): 870-8.
5. Breyer J. Diabetic Nephropathy. Primer on Kidney Diseases. Second edition. National
Kidney Foundation, 1998: 215-220.
6. Chowdhury T. A., Dronsfield M. J., Kumar S. et al. Examination of two genetic
polymorphsims within the renin-angiotensin system: no evidence for an association
with nephropathy in IDDM. Diabetologia 1996; 39: 1108-14.
7. Collins A. J. Comparison and Survival of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis in the
Elderly. www.hdcn.com 2008.
8. Demaine A., Hibberd M., Millward A. Insertion/deletion polymorphism in the
angiotensin-I-converting enzyme gene. Diabetologia 1995; 38: 1495-6.
9. Fagerudd J. A., Pettersson-Fernholm K. J., Gronhagen-Riska C., Groop P. H. The
impact of family history of Type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus on the
risk of diabetic nephropathy in patients with type I (insulin-dependent) diabetes
mellitus. Diabetologia 1999; 42: 519-26.
10. Fogarty D. G., Harron J. C., Hughes A. E. et al. A molecular variant of angiotensinogen is
associated with diabetic nephropathy in IDDM. Diabetes 1996; 45: 1204-8.
11. Gae P., Vedel P. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patient
with type 2 diabetes.N Engl. J Med .2003: 348: 383-393.
12. Heesom A. E., Hibberd M. L., Millward A., Demanie A. G. Polymorphysm in the 5’-
end of the aldose reductase gene is strongly associated with the development of }
diabetic nephropathy in type I diabetes. Diabetes 1997; 46: 287-91.
13. Imperatore G., Knowler W. C., Pettitt D. J. et al. Segregation analysis of diabetic
nephropathy in Pima Indians. Diabetes 2000; 49: 1049-56.
14, Ionescu-Targoviste C. Diabetologie moderna. Ed. Tehnica. Bucuresti 1997: 285-293. |
15. Mogensen C. E., Christensen C. E. Predicting diabetic nephropathy in insulin
dependent patients. N. Engl. J Med 1984; 311: 89-9.
16. Mogensen C. E., Christensen C. E., Vittinghus E. The stage in diabetic renal disease
with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983; 28: 6-11.
17. Mogensen C. E., Osterby R., Gundersen H. J. Early functional and morphologic
vascular renal consequences of the diabetic state. Diabetologia 1979; 17: 71-6.
18. Molitch M. E., de Fronzo R. A. et al. Diabetic Nefropathy. Diabetes care 2003;
26(Suppl 1): S94-S98.
19. Mota M. Microangiopatia diabetica. Ed. Didactica si Pedagogicd Bucuresti, 2003: 91-132.
20. Mota M. Complicatiile diabetului zaharat. Compendiu de diabet zaharat Nutritie Boli
Metabolice. Ed. Medicala Universitara Craiova 2001: 95-136.
21. Patel A., Ratanachaiyavong S., Millward B. A., Demanie A. G. Polymorphism of the
aldose reductase locus (ALR2) and susceptibility to diabetic microvascular
complications. Adv Exp Med 1993; 328: 325-32.
22. Pettitt D. J., Saad M. F., Bennett P. H., Nelson R. G., Knowler W. C. Familial
predisposition to renal disease in two generations of Pima Indians with type 2 (non-
insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1990; 33: 438-43.
23. Raffel L. J., Vadheim C. M., Roth M. P. et al. The 5’ insulin gene polymorphism and
the genetics of vascular complications type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus.
Diabetologia 1991; 34: 680-3.
24. Ritz E., Tarng D. C. Renal disease in type 2 diabetes. Nephrol Dial Transplant 2001;
16 (Suppl. 5): 11-18.
25; Schmitz A., Vaeth M. Microalbuminuria: a major risk factor in non insulin dependent
diabetes. A 10 year follow-up study of 503 patients. Diabet Med 1988; 5: 126-134.
26. Seraficeanu C. Boala renala diabetica. Ed. Morosanu, 2002: 1-245.
21. Tamow L., Cambien F., Rossing P. et al. Angiotensin-II type 1 receptor gene polymorphism
and diabetic microangiopathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1019.
28. Tarnow L., Pociot F., Hansen P. M. et al. Polymorphisms in the interleukin-1 gene
cluster do not contribute to the genetic susceptibility of diabetic nephropathy in
Caucasian patients with IDDM. Diabetes 1997; 46: 1075-6.
29. Ursea N. si col. Manual de nefrologie. Fundatia Romani a Rinichiului. 2001: 973-992.
30. Ursea N. Tratat de nefrologie. Ed. Artiprint 1994: 1127-1144.
31. Viberti G. C., Keen H., Wiseman MJ. Raised arterial pressure in parents of proteinuric
insulin-dependent diabetics. BMJ 1987; 295: 515-7.
32. Vonesh, Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: What do
they tell us? Kidney International (2006) 70, S3-S11.
33)
sistemul biologic uman.Fiziopatologie clinica. Ed. Sitech, Craiova 2000: 88-90.
34. Watts G. F., Taub N., Gant V., Wilson 1, Shaw KM. The immunogenetics of early
nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus: association between the ALA-A2
antigen and albuminuria. QJ Med 1992; 83: 461-71.
35: Weinhandl E. D., Foley R. N., Gilbertson D. T., Arneson TJ, Snyder JJ, Collins AJ.
Propensity-Matched Mortality Comparison of Incident Hemodialysis and Peritoneal
Dialysis Patients J Am Soc Nephrol. 2010 Mar;21(3):499-506;
36. Zeier M., Ritz E. Preparation of the dialysis patient for transplantation. Nephrol Dial
Transplant. 2002 Apr;17(4):552-6.
Capitolul 37
PACIENTUL PE LISTA DE ASTEPTARE

PENTRU TRANSPLANT
37.1. INTRODUCERE
Transplantul renal (TR) este tratamentul de electie al bolii renale cronice terminale
(BRCT), fiind asociat statistic cu o supravietuire, stare clinica gi o calitate a vietii
net superioare in comparatie cu hemodializa cronic sau dializa peritonealé. Aceasta
supravietuire se mentine chiar si la pacientii varstnici si la cei re-transplantati. Rata
transplanturilor renale este mult sub tintele dorite de catre clinicieni si de catre
pacienti in toate tarile in care se practica aceasta procedura, in principal datorita:
; e numirului limitat de organe cadaverice disponibile;
numiarului foarte limitat de donatori vii inruditi;
e@eee
prezentei comorbiditatilor importante care contraindica TR;

tipului de organizare a activitatii de TR;
cutumelor socio-culturale.
Ca urmare, multi pacienti aflati pe listele de asteptare nu beneficiazi de TR
sau dezvolta, in cursul perioadei de asteptare indelungaté, co-morbiditati
importante care contraindica interventia. Rata de deces in asteptarea TR este de
4%, totusi net inferioara ratei de mortalitate a pacientilor dializati neinclusi in
listele de asteptare. Timpul de asteptare mai scurt se asociaz4 cu o supravietuire
mai buna, atat generala, cat si a grefonului renal.
Supravietuirea grefonului renal post-TR s-a imbunatatit constant in ultimii
ani, fiind de circa 90%-1 an in cazul TR cadaveric si de aproximativ 95% pentru
TR de la donator viu. La 5 ani, rata de functionalitate a grefonului este semnificativ
diferita: 78% pentru donator viu (inrudit sau neinrudit) si doar 65% pentru
transplant cadaveric. Desi compatibilitatea in sistemul HLA isi mentine importanta
(supravietuire excelenta a grefoanelor cu zero miss-match), rata de supravietuire a
grefoanelor de la donator viu neinrudit cu miss-match-uri multiple in sistemul HLA
se aproprie de cea a grefoanelor de la donator viu inrudit de gradul 1. Acest progres
in rezultatele clinice se datoreaza utilizirii unei imunosupresii moderne in ultima
decada. Rata functionalitatii grefonului la 5 ani, in functie de numarul de miss-match-uri
in sistemul HLA, este evidentiata in tabelul 1.
Tabelul 1. Supravietuirea la 5 ani a grefonului renal

functie de compatibilitatea in sistemul HLA.
Nr. de miss- Supravietuirea Supravietuirea grefonului

_match-uri grefonuluicadaveric _de la donator viu
0 2% 87%
1 69% 79%
3 65% 76%
6 59% 11% |
Date recente sugereaza ca pacientii care au fost tratati anterior transplantului

prin dializa peritonealé prezinté o evolutie mai buna a functiei grefei renale in
comparatie cu pacientii tratati prin hemodializa cronica. Supravietuirea grefonului |
renal si cea generala sunt inca si mai bune la pacientii transplantati preemptiv
(inainte de initierea oricdrei forme de dializa), datorita expunerii de relativ scurtd
durata la mediul uremic.
Este de remarcat ca rezultatele clinice pe termen lung sunt similare intre
grefoanele de la donator viu ,,incompatibil” in sistemul HLA (6 miss-match-uri) si cele
de la donator cadaveric cu compatibilitate excelenta (0 miss-match-uri). Timpul de
semi-viata a grefoanelor renale functie de tipul de donator este redat in tabelul 2.
Tabelul 2. Timpul de semi-viata al grefoanelor renale

(numarul de ani la care jumatate din grefoanele renale sunt inca functionale) —
dupa Weir si col, Principles and Practice of Dialysis.
Tipul de transplant Timpul de semi-viata (ani)

De la donator viu 14,3
(indiferent de gradul de rudenie)
De la donator cadaveric 8,6
De la donator viu HLA-identic 2232
De la donator neinrudit 13,6
Cresterea numarului de pacienti dializati de pe listele de asteptare a impus

acceptarea pentru TR a unor donatori ,,marginali” in ceea ce priveste calitatea
organului donat (donori peste 60 de ani, cu istoric de hipertensiune, cu functie
renala usor redusa sau donatori cadaverici decedati prin accident vascular cerebral).
Supravietuirea pacientilor dializati care au primit un organ ,,marginal” este de
asemenea clar superioara celei a subiectilor ramasi pe lista de asteptare pentru TR.
De asemenea, introducerea pe scara larga a nefrectomiei laparoscopice la donatori
vii a crescut net acceptabilitatea acestei interventii pentru potentialii donatori si rata
de donari, fara a influenta viitorul grefonului renal.
37.1.1. Transplantul combinat de rinichi si pancreas
Transplantul combinat de rinichi si pancreas la pacientii dializati cu diabet zaharat

de tip 1 s-a dezvoltat considerabil in ultimul deceniu. De asemenea, se practicd
7
PACIENTUL PE LISTA DE ASTEPTARE PENTRU TRANSPLANT 549
in prezent transplantul izolat de pancreas la pacientii diabetici care au primit

anterior un grefon renal.
Beneficiile majore ale transplantului combinat sunt:
imbunatatirea calitatii vietii;
sistarea tratamentului cu insulina;
evitarea potentiala a unor complicatii acute si cronice legate de DZ;
stabilizarea neuropatiei diabetice;
preventia recurentei nefropatiei diabetice pe grefonul transplantat.
Dezavantajele TR combinat sunt:

e morbiditate ridicaté asociati cu interventia chirurgicala (vindecarea dificila a
plagii, infectii intra-abdominale severe, infectii urinare recurente etc);
e imunosupresie agresiva (rata ridicata a infectiilor sistemice severe, inclusiv cu
oportunisti);
e neinfluentarea retinopatiei diabetice avansate;
e rata semnificativa a non-functionalitatii primare sau secundare a grefonului.
37.2. EVALUAREA MEDICALA PRE-TRANSPLANT A PACIENTULUI

CU UREMIE CRONICA
Transplantul renal imbunatateste considerabil speranta de viata a pacientului
dializat. Acest lucru se datoreaz4 in parte procesului de selectie (excluderii subiectilor
cu co-morbidititi multiple severe), dar si prin disparitia mediului uremic,
deci a factorilor care determina importanta patologie, in special cardiovascular, a
pacientului dializat cronic. Totusi, morbiditatea si mortalitatea sunt similare cu cele
ale pacientului ramas in program de dializi cronica in primele 3-4 luni post-TR,
dupa care riscul post-TR scade considerabil. Ca urmare, potentialul candidat pentru
TR trebuie evaluat extensiv in vederea minimizarii riscului operator si post-operator si
a celui asociat cu tratamentul imunosupresiv post-TR. Evaluarea pre-transplant este
efectuata de regula de medicul nefrolog cu experienta in activitatea de transplant
renal si in cea de dializi, cu consultarea sistematicd a urologului, chirurgului
vascular, imunologului, si a altor medici din specialitati conexe.
Principalele contraindicatii pentru TR sunt redate in tabelul 3.
Tabelul 3. Contraindicatiile absolute pentru transplant renal
traindicatii absolute
Infectie activa
Boala neoplazica recenta sau recurenta
Boala cronica severa, necorectabila
Alcoolism sau consum recent de droguri
Boala psihiatrica severa
Refuzul pacientului
37.2.1. Boala cardiovasculara
in ciuda riscului mai redus (in comparatie cu pacientii dializati de pe lista de

asteptare pentru TR), principala cauzi de mortalitate post-TR rimdne, similar
bolnavilor dializati, cea cardiovasculara. Mortalitatea CV este $i o cauzd majora de
pierdere a grefelor renale functionale. Aproape jumatate din decesele pacientilor cu
grefe functionale in primele 30 de zile post-TR se datoreaz4 unor cauze CV
(in special infarct miocardic acut). in consecinta, stratificarea riscului CV in cadrul
evaluarii clinice pre-TR este esentiala pentru minimizarea morbiditatii si
mortalitatii CV a pacientului transplantat.
Principalii factori de risc pentru evenimente acute coronariene post-TR sunt:

malnutritia;
HTA severa, necontrolata;
diabetul zaharat;
infarct miocardic acute cu <6 luni anterior;
angina pectorala stabila;
istoric recent de edem pulmonr acut;
aritmie extrasistolica (atriala si ventriculara) recenta;
varsta peste 70 ani.
La pacientii uremici care prezinté aceste caracteristici sunt necesare teste

cardiovasculare neinvazive de stress (ECG de efort, ecocardiografie cu administrare de
dobutamina etc). La pacientii cu teste de stres pozitive se recomanda efectuarea
coronarografiei. Doar aprox. 50% dintre pacientii cu un test de stress pozitiv
prezinta leziuni aterosclerotice coronariene semnificative, restul suferind de boala
coronariana microvasculara, inabordabila prin angioplastie. Toti pacientii cu
leziuni coronariene semnificative abordabile vor fi tratati prin angioplastie si
stentare inainte de TR, aceasta abordare reducand semnificativ riscul de complicatii
CV post-TR (in comparatie cu pacientii tratati exclusiv medical).
La pacientii cu hipertrofie ventriculara sténga, dilatatie ventriculara si/sau
istoric de decompensare cardiac se va face o evaluare amanuntita a functiei
cardiace sistolice si diastolice (prin ecocardiografie Doppler) si se va introduce
medicatie adecvata ameliorarii performantelor cardiace. in acest sens, este esentiala
si reevaluarea periodica a greutatii uscate. Se vor adresa intensiv cauzele reversibile
de ischemie coronariana/performanté cardiacd redusi (anemie, HTA, abuz de
etanol, disfunctie tiroidiana etc). in general, TR amelioreaza performantele cardiace.
Principalele mijloace de investigatie a aparatului CV sunt redate in tabelul 4.
37.2.2. Boala cerebrovasculara
Vor fi evaluati atent, clinic si prin ecografie Doppler carotidiana, pacienfii a) cu risc
crescut de AVC (diabetici, hipertensivi) si b) cei cu sufluri carotidiene audibile.
Tabelul 4. Explorarea aparatului cardiovascular pre-transplant
Investigatie Observatii
Examen clinic Obligatoriu
Evaluarea factorilor de risc Obligatorie
ECG Obligatorie
Ecocardiografie Obligatorie
ECG de efort Obligatoriu >40 ani, preferabila la pacienti
tineri cu istoric indelungat de dializa
Oscilometrie Obligatorie
Ecografie Doppler a vaselor iliace Preferabila >40 ani si la diabetici
Ecografie de stress cu dobutamina Alternativa la ECG de efort
Coronarografie Preferabila la pacientii asimptomatici >40
de ani, obligatorie la pacientii simptomatici
sau cu istoric de angor
Arteriografia arterelor iliace si ale membrelor
periferice
Pacientii cu stenozi carotidiana semnificativa (60%) vor fi evaluati in vederea unei

eventuale endarteriectomii elective. Toti pacientii cu boala cerebrovasculara,
simptomatici sau nu, necesita tratament antiagregant plachetar. Pacientii cu
fibrilatie atriala permanentd vor fi evaluati in vederea stabilirii indicatiei de
anticoagulare orala profilactica, similar ghidurilor de buna practicd medical.
Toti pacientii cu boal& polichistica renalaé — forma autosomal dominanta
(ADPKD) si istoric familial sau personal de hemoragii intracraniene vor efectua
examen CT cerebral sau, preferabil, examen RMN pentru evidentierea eventualelor
anevrisme intracraniene. In cazul anevrismelor cu diametru 10 mm este indicat
indepartarea lor chirurgicala, in vederea preventiei hemoragiilor intracraniene.
37.2.3. Boala periferica arterialé (BPA)
BPA este 0 afectiune frecventa la pacientul dializat cronic, deseori neglijaté pana in
stadiul tardiv (vezi capitolul ,,Afectarea vasculard’). Prezenta BPA necesiti evaluarea
in amanuntime a unei posibile boli coronariene si/sau cerebrovasculare asociate.
Cunoasterea starii vasculaturii membrului pelvin este esentialé la pacientul
candidat la TR, deoarece artera grefonului renal se sutureaza la vasele iliace ale
primitorului de grefa renalé. Stenoza aterosclerotica la nivel iliac poate determina
dificultati tehnice intraoperatorii considerabile, iar pe termen lung, avand in vedere
,furtul arterial” pe care il realizeazi grefa renala, poate cauza compromiterea
circulatiei distale, la nivelul membrelor.
Secventa recomandata a evaludrii pacientului uremic suspect de BPA si
candidat la TR este:
e evaluare clinica si anamnestica;
e stabilirea riscului CV;

e oscilometrie;
© ecografie Doppler a arterelor iliace comune, externe, precum gi a arterelor mari
ale membrului inferior (optional, functie de rezultatul primilor 3 pasi);
© angiografie aortica, artere iliace $i artere membre inferioare (optional, functie de
rezultatul primilor 3 pasi).
37.2.4. Evaluarea riscului de neoplazii la pacientul candidat la TR
Neoplaziile sunt responsabile de 1-4% din totalul deceselor la pacientii dializati si

de circa 10% din mortalitatea la pacientul transplantat renal. Acest exces de
mortalitate la pacientul cu TR se datoreaz4 imunosupresiei cronice. Imediat post-TR,
prezenta unei neoplazii oculte determina de regula dezvoltarea galopanta a neoplaziei,
in conditiile tratamentului imunosupresiv agresiv caracteristic primelor saptamani
post-TR. Ca urmare, la toti potentialii primitori de grefa renala trebuie exclusa
prezenta unei malignitati. Principalele metode de investigatie minimala a prezentei
unei neoplazii sunt redate in tabelul 5.
37.3. SCREENING-UL PRE-TRANSPLANT
Screening-ul pre-TR se adreseaza organelor la care se intélnesc cel mai frecvent

cancere in populatia generala: plaman, prostata, sin, col uterin, tub digestiv.
Cancerele renale sunt mai frecvente la pacientii cu BRCT in comparatie cu
populatia generala, in particular in cazurile in care disfunctia renala cronica a fost
cauzata de nefropatii tubulo-interstitiale toxice, uropatii obstructive sau infectioase.
37.3.1. Istoricul de neoplazie

Istoricul de neoplazie tratata cu succes in antecedente nu reprezinté o
contraindicatie absoluta pentru TR (dar face posibild o recidiva neoplazica post-
TR). fn general, se recomanda un interval liber intre declararea ca vindecati a
neoplaziei si efectuarea transplantului. Dupa un interval liber de 5 ani, se inregistreaza
recidive doar in 13% din cazuri (fata de 54% la sub 2 ani si 33% intre 2-5 ani).
Intervalul liber recomandat depinde de tipul de neoplazie:
® carcinom bazocelular, carcinom vezical sau cervical in situ, carcinom mamar
lobular in situ, melanom (nivelul Clark 1), cancer colonic (A in clasificarea
Duke) — fara interval liber dupa tratamentul radical;
e neoplasme: prostatic, uterin, limfoame — minim 2 ani;
e neoplasme de san, neoplasm cervical invaziv, cancer colorectal — 2-5 ani,
preferabil >5 ani.
Tabelul 5. Principalele mijloace de investigare clinica a neoplaziilor
Investigatie Observatii
Examen clinic Obligatoriu
Evaluarea riscului Obligatorie
Evaluare biochimicd, hematologica si a Obligatorie
sumarului-sedimentului urinar
Radiografie toracica Obligatorie
Ecografie abdominala si pelvina Obligatorie
Endoscopie digestiva superioara Obligatorie (deceleaza si eventuala prezenta
a unui ulcer digestiv ocult)
Colonoscopie Obligatorie peste 40 de ani
Examen ginecologic Obligatoriu la femeile de orice varsta; test
Papanicolau obligatoriu; mamografie obligatorie
peste 40 ani; examenul ginecologic se repeta
anual pre- si post-TR.
Examen urologic Obligatoriu la barbatii de orice varsta
Examen dermatologic Inspectia tegumentului si mucoaselor de catre
nefrolog, trimitere catre dermatolog in cazul
oricarei leziuni suspecte
Examen ORL Obligatoriu (deceleazd si eventuale focare
infectioase oculte)
Computertomografie, RMN Optionale, in caz de suspiciune la celelalte
investigatii
Markeri tumorali Optionali, in caz de suspiciune; PSA obligatoriu
la toti barbatii peste 40 de ani
37.3.2. Boli pulmonare
Evaluarea riscului pulmonar pre-TR nu este diferitd fati de cea a pacientilor din
populatia general anterior interventiilor chirurgicale elective. Scopurile principale
se refera la descurajarea fumatului i evaluarea capacitatii functionale pulmonare la
pacientii cu istoric de BPOC sau alte tipuri de boli pulmonare care afecteaza
oxigenarea tisulara. La toti pacientii potentiali primitori de grefa renala, screening-
ul include istoric personal atent, examenul fizic al aparatului respirator si
radiografia toracica. Descurajarea fumatului se bazeazi pe date care indica o rata
de 5,5 ori mai mare a complicatiilor post-operatorii pulmonare la fuméatori in
comparatie cu nefumiatorii. Se recomanda consiliere psihologicé, plasturi cu
nicotina sau inhibitori centrali ai receptorului nicotinergic de tipul varencilinei.
37.3.3. Boli endocrinologice
Evaluarea endocrinologica a pacientului uremic inaintea TR se refera Ja obezitate,

diabet zaharat si boala osoasa asociat bolii cronice de rinichi.
<< si (aiti‘(‘( wt;

37.3.3.1. Nefropatia diabetica.

Deoarece nefropatia diabeticd este una dintre cauzele principale de BRCT, proportia
pacientilor diabetici aflati pe lista de asteptare pentru TR este considerabila (cel putin
in tarile dezvoltate). Pacientii diabetici prezinté frecvent boala aterosclerotica
avansata, chiar la varste relativ tinere, iar riscul de deces este semnificativ mai mare
atat pre-, cdt si peri- sau post- transplant, in comparatie cu pacientii nondiabetici.
Ca urmare, bolnavii diabetici de pe lista de asteptare trebuiesc evaluati extensiv in
ceea ce priveste afectarea CV, chiar subclinica. Retinopatia, neuropatia periferica si
vegetativa, si alte complicatii asociate DZ persista-progreseazi dupa initierea
tratamentului dialitic. Desi unele complicatii diabetice progreseazi si dupa TR, |
supravietuirea pacientilor diabetici cu TR este semnificativ mai buna decat a celor
ramasgi pe lista de asteptare, iar calitatea vietii este net imbunatatita.
La pacientii cu DZ tip 1, este preferabil transplantul combinat rinichi-pancreas.
Rata de supravietuire la 1 an este in prezent de peste 90%, iar rata functionalitatii
pancreasului este de 80%.
37.3.3.2. Obezitatea
Obezitatea a fost asociaté constant cu o crestere a morbiditatii si mortalitatii post-
TR. Pacientii obezi prezinté o rati crescuté de functie tardiva a grefonului, o
frecventa mai ridicaté a complicatiilor post-operatorii, inclusiv infectii ale plagii,
iar durata spitalizarii este prelungité. Diabetul zaharat de novo post-TR este de
asemenea mai frecvent la pacientii obezi, iar unii autori sugereazi un risc mai
crescut de rejet acut si de pierdere a grefei renale la subiectii obezi. Ca urmare, desi
obezitatea confera un avantaj de supravietuire la pacientul dializat in general,
subiectii aflati pe lista de transplantat renal necesita reducerea progresiva a greutatii
pana la un indice de masa corporala < 30 g/m’, fiind necesara consiliere dietetica si
psihologica. Tratamentele medicamentoase clasice sunt putin indicate la pacientul
uremic, avand in vedere efectele adverse CV, iar tratamentele ,,naturiste” nu sint
plante asupra subiectului uremic.
37.3.3.3. Boala osoasa.

Evaluarea afectirii osoase, consecinta tulburarilor de metabolism mineral din
diferitele faze ale BCR, este esentiala, deoarece tipul si severitatea acesteia prezinta
un impact clinic semnificativ post-TR. Pacientii cu BRCT sufera fie de boala osoasa cu
turnover crescut (secundara hiperparatiroidismului), fie cu turnover scazut (boala osoasa
adinamica), fie de o combinatie a celor doua. Unii pacienti cu istoric indelungat de
dializa prezinté amiloidoza osoasa (vezi capitolul ,,Boala osoasd renal@’).
Transplantul renal in sine reprezinté un tratament eficient pentru majoritatea
cazurilor de boald osoasd adinamicd si de amiloidozd osoasa. Persistenta
hiperparatiroidismului secundar post-TR este frecventa. In cazul persistentei unui
hiperparatiroidism sever in ciuda tratamentului medicamentos, se indica
paratiroidectomia la pacientul uremic aflat pe lista de asteptare pentru TR. Aceast
interventie se indica gi la subiectii cu episoade recurente de hipercalcemie severa
sau produs fosfo-calcic net $i persistent crescut, precum si la pacientii cu calcificari

extensive cardiovasculare/ale partilor moi.
37.3.4. Boli gastrointestinale
Evaluarea tractului gastrointestinal la pacientul aflat pe lista de asteptare pentru TR

se refera in primul rand la infirmarea sau confirmarea: a) diverticulozei sau
diverticulitei intestinale, altor forme de boli ale colonului; b) ulcerului peptic;
c) bolii hepatice cronice (in principal de etiologie virala).
37.3.4.1. Diverticuloza si diverticulita intestinala

Diverticuloza si diverticulita intestinala sunt afectiuni relativ frecvente la pacientii
cu BRCT, fiind favorizate de stilul de viati sedentar si de medicatia care favorizeaza
constipatia. Riscul major este de perforatie colonica post-TR, 0 complicatie
frecvent fatala. Riscul este mai mare (5%) la subiectii cu boala polichistica, forma
autosomal dominanta, decat la pacientii la care BRCT este determinata de alte boli
renale (0,5-2%).
Nu exista date certe asupra modalitatii optime de tratament preventiv al acestei
complicatii. La pacientii cu diverticuloza severa se recomanda colectomie partiala pre-TR.
37,3.4.2. Ulcerele peptice

Ulcerele peptice reprezinta o complicatie relativ frecventa si serioas4 post-TR. Riscul
este mai mare de trei ori la pacientii care au prezentat istoric de ulcere peptice, fata
de cei total asimptomatici pre-TR. Utilizarea corticosteroizilor in dozd mare
imediat post-TR, dar si infectiile cu citomegalovirus, virusuri herpetice si fungi,
cresc riscul de aparitie a gastritelor, ulcerelor gastro-duodenale si a hemoragiilor
digestive superioare. Istoricul personal de boala gastrica necesita evaluarea pacientului
cu privire la hemoragii oculte, precum si efectuarea endoscopiei digestive superioare
(EDS). in cursul EDS se recomanda screening-ul pentru H. pylori. Eradicarea
acestui germene este obligatorie inainte de TR. Utilizarea universala in prezent a
inhibitorilor de pompa de protoni cu scop profilactic a redus serios rata complicatiilor
gastro-duodenale post-TR.
37.3.4.3. Bolile hepatice cronice

Bolile hepatice cronice reprezinta o cauza importanta de deces la pacientii cu TR
(8-20% din mortalitate). La pacientii aflati pe lista de asteptare trebuie efectuat
screening-ul periodic pentru prezenta antigenului HBs si a anticorpilor anti-HCV,
precum si evaluarea lunar a nivelului transaminazelor.
Bolnavii cu AgHBs pozitiv vor prezenta de regula replicare virala activa
(evidentiabila prin determinarea ADN-ului viral prin PCR) si necesita tratament
specific antiviral, cu rezultate variabile (vezi capitolul ,,Hepatitele virale”’). Ca urmare,
exist in prezent controverse in legatura cu transplantabilitatea pacientilor cu
hepatitd B, deoarece riscul de progresie post-TR ar putea contrabalansa celelalte
avantaje conferite de transplantul renal. Biopsia hepatica este indicata in toate
cazurile in care TR este probabil, deoarece diferentiaza pacientii cu evolutie cirogena,

care trebuiesc exclusi de pe lista de asteptare, datorita riscului major de progresie spre
insuficienta hepatica. Dializatii negativi pentru AgHBs vor fi obligatoriu vaccinati.
Perspectiva unui TR reprezintaé o indicatie pentru tratamentul antiviral de
reducere a incarcaturii virale (cu interferon — vezi capitolul ,,Hepatitele virale”’) la
pacientii cu hepatita virala C dovedita histologic. Prezenta hepatitei C, in absenta
evolutiei cirogene, nu reprezintd o contraindicatie pentru efectuarea transplantului.
Tratamentul cu interferon trebuie intrerupt la momentul efectuarii TR. In marile
centre de transplant exista reglementarea conform careia se ofera rinichi cadaverici
de la donatori pozitivi pentru VHC la primitori de grefaé de asemenea pozitivi.
Aceast& practicd scurteaza timpii de asteptare si este lipsita de riscuri pe termen scurt.
in schimb, evolutia pe termen lung a bolii hepatice si a functionalitatii renale in
aceste conditii este necunoscuta.
37.3.5. Infectiile
O componenta importanta a evaluarii pre-TR o reprezinta excluderea sau tratarea

prompta a oricarei surse de infectie. fn acest sens, un istoric amanuntit si o
examinare fizicd atent4 sunt obligatorii. Este necesara imunizarea tuturor pacientilor
impotriva VHB, dar si a unor eventuale boli infectioase la care nu s-a practicat
vaccinarea in copilarie. Screening-ul serologic pentru VHB, VHC, citomegalovirus
si virusul Epstein-Barr sunt recomandate de rutin’. Se practica de asemenea
testarea pentru HIV si pentru tuberculoza (IDR la tuberculina cu 10 U PPD).
Incidenta infectiei cu CMV post-TR la primitori negativi pentru virus care
primesc un rinichi de la un donator de asemenea negativ este <5%. Riscul major
pentru boala asociata infectiei cu CMV este prezent la pacientii negativi care
primesc un rinichi de la un donator pozitiv. Incidenta bolii este de 50-75% la
primitorii de grefa renala care nu au primit tratament profilactic specific. 25-50%
dintre pacientii pozitivi pentru CMV pre-TR vor face de asemenea boala, indiferent
de status-ul viral al donatorului. Avand in vedere frecventa ridicata a bolii la
pacientul transplantat renal, o masura profilactica esentiala este modularea tratamentului
imunosupresor, intensitatea acestuia fiind in relatie directé cu incidenta si
severitatea bolii asociate CMV. De asemenea, in primele trei luni post-TR se
practica profilaxia eficienta a infectiei/bolii cu ganciclovir/valganciclovir .
Pacientii cu BRCT terminala prezinta un risc mai crescut (in comparatie cu

populatia generala) de infectii cu germeni atipici cum ar fi micobacteriile. Aceste
infectii sunt frecvent asimptomatice, in ciuda faptului cd pana la o treime dintre
bolnavii cu uremie cronicé sunt anergici. Se recomanda de rutina testarea la
tuberculina cu 10 U PPD (si profilaxie cu isoniazida in caz de hiperergie). Totusi,
nu existé date care si arate o incidenté mai redusa a tuberculozei post-TR la
pacientii care au efectuat tratament profilactic cu isoniazidd. Radiografia toracica
exclude de regula o infectie tuberculoasa activa.
Toti pacientii hemodializati aflati pe lista de asteptare vor fi evaluati din punct
de vedere al unei eventuale infectii a accesului vascular (vezi capitolul ,,Accesul
vascular permanent’).
Una dintre sursele redutabile de infectii oculte la pacientul dializat este cea
periodontal. Infectiile periodontale si periodontita se agraveaza de regula post-TR,
in conditiile tratamentului imunosupresiv, in particular al celui care contine
ciclosporina A, frecvent asociat cu hipertrofie gingivala. Toti pacientii inclusi pe
lista de asteptare vor efectua o radiografie panoramica dentara, urmata de consult
stomatologic si rezolvarea eventualelor focare infectioase dentare.
Pneumoniile penumococice sunt frecvente post-TR, in special in primele luni

dupa interventie. Ca urmare, la toti pacientii dializati, dar in mod particular la cei
aflati pe lista de asteptare, se recomanda vaccinare anti-pneumococica. De asemenea,
se recomanda vaccinare anuala antigripala la toti pacientii dializati. Nu exista
proceduri standard in ceea ce priveste pacientii uremici HIV pozitivi.
1. Danovitch G. M., Cohen D. J., Weir M. R. et al. Current status of kidney and pancreas
transplantation in the United States, 1994-2003. Am J Transplant 2005; 5(4 Pt 2):
904-915.
2. EBPG (European Expert Group on Renal Transplantation); European Renal
Association (ERA-EDTA); European Society for Organ Transplantation (ESOT).
European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (part 1). Nephrol Dial
Transplant 2000; 15: 1-85.
3. Fritsche L., Vanrenterghem Y., Nordal K. P. ef al. Practice variations in the
evaluation of adult candidates for cadaveric kidney transplantation: A survey of the
European Transplant Centers. Transplantation 2000, 70: 1492-1497.
4. Geddes C. C., Rodger R. S., Smith C., Ganai A. Allocation of deceased donor kidneys for
transplantation: Opinions of patients with CKD. Am J Kidney Dis 2005; 46. 949-956.
5. Gill J. S., Tonelli M., Johnson N., Kiberd B., Landsberg D, Pereira BJ. The impact of
waiting time and comorbid conditions on the survival benefit of kidney
transplantation. Kidney Int 2005, 68. 2345-2351.
6. Holley J. L., Monaghan J., Byer B., Bronsther O. An examination of the renal
transplant evaluation process focusing on cost and the reasons for patient exclusion.
Am J Kidney Dis 1998; 32: 567-574.
7. Jassal S. V., Schaubel D. E., Fenton S. S. Baseline comorbidity in kidney transplant
recipients: A comparison of comorbidity indices. Am J Kidney Dis 2005; 46: 136-142.
8. Kasiske B. L., Cangro C. .B, Hariharan S. et al. American Society of Transplantation.
The evaluation of renal transplantation candidates: Clinical practice guidelines. Am J
Transplant 2001; 1: 3-95.
9. Knoll G., Cockfield S., Blydt-Hansen T. ef al. Kidney Transplant Working Group of the
Canadian Society of Transplantation. Canadian Society of Transplantation: Consensus
guidelines on eligibility for kidney transplantation. CMAJ 2005; 173. S1-S25.
10. Laupacis A., Keown P., Pus N. ef al. A study of the quality of life and cost-utility of
renal transplantation. Kidney Int 1996; 50: 235-242.
11. Miskulin D. C., Meyer K. B., Martin AA ef al. Choices for Healthy Outcomes in
Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) Study. Comorbidity and its change
predict survival in incident dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41: 149-161.
12. Satayathum S., Pisoni R. L., McCullough K. P. ef al. Kidney transplantation and wait-
listing rates from the international Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
(DOPPS). Kidney Int 2005; 68: 330-337.
13. Wolfe R. A., Ashby V. B., Milford E. L. et al. Comparison of mortality in all patients
on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first
cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341: 1725-1730.
14. Wu C., Evans I., Joseph R et al. Comorbid conditions in kidney transplantation:
Association with graft and patient survival. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3437-3444.
ANEXE
06 668 0s BUOJ[NSIOd Sl SIH SISd
89 Ted cy BUOJ[NSIOd TI UBIH ZISd
8S 619 ve vuos[nstod I 48IH OISd
€ll S00‘T LET BUOs|NSIOd cf MOT O7TSd
bol 116 EG BUOJ[NSTOg 81 MOT 81Sd
06 608 86 BUOFNSHOd a MOT SISd
89 OL9 OL BUOJ[NSIOd C1 = MOT CISd VAIHOS
8s cos 39 Bus [NsI]od I MOT OISd deoviq Novud 4
vil 116 Sp Ff PUIUeA-eUdJiNsIOd Ve 1é
SOL 6t8 tp Ff PUIWe}A-eUOJ[Ns!]Od SI 81
06 SSL Ob YF BUIWIEWA-CUO}NSI]Og SI SI
08 0L9 Le = Y eultueyA-euosnsljod C €l FIA
8cl L6S‘1 08 Buojs[nst[od ST Sst
871 LoS‘T 08 BUOJNSIOd So Use
CLI L6S‘I bl BuosNslod Ve UI7e
$6 LOCI IL BUOsNSTOd SI Ul
78 Sell €9 BUOJNST[Od ST Ust pooxoy
vil SS6 SL BUOFNSIOd Ve SOSOT
Sol 116 89 euos[nstod 81 $006
08 Tez LS BUOs[NSIOd ol soso
99 619 os BUOJNSIOd 1 soss SdV
191 SS6 6p [LUOTHoeloOd TT Xdolrtl
vl 6£8 8¢ [yuoyHoelod EV xadss
oor Seo 6¢ [Quo] seo el xas9o NVd IHVSV
SH
qu surmid qnuru wu edevio = InjnAaTY eYizodur0D yeadng PPO AO}YONpoL
ap [nuInjoA ad Tu yyy ad Jur Joy
BZI[eIp op oxy op undry,
IT VX4UNV
L411 6£8 €L RUOJINSIO}OTO oT O9T
L8 60L 8S RUOFNSIOONOd cl 0cI VULNAS
scl L6S‘T Ly = RZONJ99 ap yeJOOeIIL, Ve snid01z
SIT €€7'T SE — RZOTNI99 op JeooRLA], 6'T 061
sol Sell PE =—- BZOTNJ99 ap yeJoowlL Lt OLI
$6 S$6 TE —- RZO|NJ99 op yeyoowLAL ST OST VULTAXd
Sz L6S‘1 6£ = RZO[NJ99 ap WeJooRIAL, Ve DOI
SIT LOE'T LE = RZOTNIJ99 op yejoowLL 6T D061
06 €€7'1 67 —-RZO[NJS9 op ywyooeLL, ST DOsT
$9 18Z ST —_ BZOJNI99 ap Jejoorls], Ul DOIT VaOrdL
STI SET SSI RZO[NIP9 ap JeyoRI 14 DOT
sol €L8 rat RZO[NJO9 op JeOOBI] LT DOLI
S6 608 vil RZO[NIA9 op JeooeI] ST DOST
08 TeL or RZO[NIA9 ap iejoovIq, eT DOET
OL 09 V8 = - RZOTNJO9 ap JejooRIG, UT DOT
09 9cs 89 = RZOTNIP9 ap JejooeI 80 506 Vaold
Scl S001 CEL RZO[NIOO ap JeJoovI, Vt OIz
sol 116 Or RZOTNI9O ap JepoorIq Ll OL
S6 SSL COL RZO[NISO ap JeJooRI] ST OSI
08 Ted 16 —-RZOIN]99 ap JejooRIG el Oe!
OL SLS LL — RZO[NI99 op yeyooRIq Ul Ol
09 SIs €L — RZONIS9 op yeooRIG 60 06 dH-VO
cel LOCI Vol RZONI99 op Je}IOW 61 061
Ol S00‘T OL RZO[NJI9 ap 1ejIOV Lil OLT
86 60L cL RZO[NJA9 ap JejOV cT OST
S8 09 9g BZO[NII9 ap Je}IOV el O€T
bl cos es RZO[NJ99 ap 1ejOV Ul Oll vO
v8 689 OL URIUISTOd vl Ovt
SL 619 Lg UeUIST]Od cl OzI NSd UALXVa
cA $00‘1 8s BUOJNSTOd 7 BIH O@Sd
oll 116 Ss euojnstod Sl YBIH 8ISd
v6 S90°T so QUOJINSIO}SNOd Ll HOZI
SL SS6 cs QUOJ[NSIO}O1/Od vl HOv+T
Sol 6£7'1 09 QUOJINSIO}O1/0d ve Sve
cst €80°T £8 QUOJNSIONNOd Ve SIZ
Ic €L8 IL QUOJ|NSIOIOOd Lt SLI
col Tez co QUOJINSIO}STOd vl Srl xnyAjod OudNVD
oll ISe‘l €L QUOJ[NSIOSI[Od CT 00T
S6 2671 6S RUOJINSIS}S1[Og ST 08
bl SS6 Sd BUOJNSIO}SOd vl 09
es 608 ce QUOJINSID}91/0d I os
ce vor 07 RuOJNsIs}a1[ 0d 9°0 Ov Xd
86 6c8 os pugyNsAs}oT[Od oT SOL
78 60L Ov RUOJ[NSIO}O1Od cl S09
£9 68S Oe QUOJINSIOION Od I sos a
ell IZEe‘1 9S QUOJNSIOSOd c UNOOT
ell IZE‘l 9s RQUOJ[NSINION[Od c ‘v00c
sol 6E7'T ss UOJ NsIs}91]/0d 1 VO8I
v8 790°I Sp QUOJINSIOOTOd sl -UNOIT =A Xnyndo
cel Sv6 17 RUOJ|NSIOVONOd Ve SdHO!
ell 68 81 RUOJ[NsIO}O1]Od ST SdH8
96 18L 91 RUOJNSIS}91/Od OT SdHZL
8L led €l BUOJ|NSIO}1]Od el SdH9
£9 09 Ol RUOJNSIO}O1[Od I SdHS
Ig vor 8 BuogINsI9}91[0d 80 SdH ad SONINHSaad
601 888 08 BUOJINSIS}91]0d 61 618
v6 v8 89 BUOJNSIOSTO oT 918
$8 8LL 19 BuOsNsIO}91[0d vt v18
€L 9CL Is RQUOJNSIO}ONOd cl cls
66 799 LI guog[Nsiojo1]Od LT LIS
S8 1c ral BUOJ[NSIO}OO vl vis NIdOos
LL 66S Ol RUOJNSIO}O1[Od el ass s7a -OOTTEE
801 £€7'T Ly — Aa4sarjod op Joumjog 1 MD8I
co SS6 6€ —_Jejsaljod ap sowtjog Sl MOST XTd OSDIMIN
Sdd
06 Leo 91 RUOJ[NsID}O10g T TQ0S1 JozAJoing
06 Spl TOS — RZO[NJE9 ap yejooRLLL ST HNOs1
06 O10'T 8.67 —-RZOINI99 op yeJooRLIL, ST nost da
06 ves SOC — BZOTNJ99 op JejoowLAL, ST dost
06 718 STI -BZOINI99 op ywyooRLIL, ST TOSI xnyems
SIT LOE‘T gs RUOJINSID}O1[Od 6 Hd06!
£6 $90°T ev RUOJINSIO}O10d 1 Haos1 Sad
89 SSL ce RUOJINSIO}OI[Od UT Holl JozAjoing OUdIN
cll $90°T os RUOJINSIOO[Od c 007
vol SS6 ad BUOJ[NSIO}O1[Og ST O8T
88 TeL LE Ruos|NsIajo1[0d oT O9T
18 cso ce RUOJINSIO}OT}Og vl orl
IL 619 67 RUOJNSIO}ONO cr 0cI dHN VSWAdI
971 S90°T so [HuoTuoRTOg CC 00s
86 608 0s [HyUolHoRlog Ll 00r
18 seg Ov [EuoyLoerod el 00€
v9 9%S £€ TEeqtuojLoetjog Ul 007 = LS Terydon TVdSOH
OSI O10T vat ypruerfod Ve UWI01/101
STI 198 LL Rprueljod LT 18/18
SII 9EL 98 Ruy NsI9}910 vl UT9/19
€TI S9tl SI QUOJINSIO Og Ve TI?
vol L70'T SC QuOsNSIO}910 LT TL!
18 68 Ol RUOJINSIOONOd vl ‘Tel
Sol 6E7'T LL RUOJINSIO}O1[Og VT Ube
cSt €80°I £8 RuOsNsIjo1[Og 4 Ue
ITI Ls IL QUOJINSIO}a110d Ll ULI
0c L8r‘1 8L RuOsNSIO}o1[0g Vv HOIZ
911 eel zs aUOFNSHOT 1
ZOl S00'r os ouoy|nstjog o1
18 116 Ly auog{nstod el sa
971 S00'T Ip VW Vz
6 608 ee VINWd 91
9L zs9 97 VWINd el <a
gil S56 Ul Vd z
S6 18Z Ls Vd 91
9L 689 38 VIN el
19 oss i VWINd I a
86 SSL vl VINNd 91
98 619 ZI VWWd el
EL 8p 6 VININd I H-Id AVYOL
ssl 9L6'I Sol RuOyNsI9}910g TZ 0zz
orl L7S‘I 06 RuOFINsIa}9I[Og 61 061 GWndjQ sSOYHddN
801 SS6 6S Jaisarjod op sownlyog 8 ADI
16 €L8 ZS Jasorjod ap souNJog sl ADOST AGA
801 116 LS Jajsorjod ap sowNljog 8 MDO8I
16 6£8 OS __Jorsarjod op sowlJod sI AWDOST xd
566
ANEXA2
Formule de calcul simplificate pentru determinarea valorilor Kt/V
Jindal KtV =0,04 [(CO - Cty{CO x 100)- 1,2

Keshaviah KUV = 1,162 In(COICt)
Lowrie KUV = In (Co/Ct)
Barth KUV = 0,034 {(CO - Ct)XCO x 100) - 0,66
Daugirdas1 Kt =- In(Ct/CO - 0,008t - UF/G)
Daugirdas2 KtV =— In(C¥CO-0,008t) + (4 -3,5 x CUCO)x UF/G
Calzavara KUV = (CO -CHyf(CO + Cty2]
ijely KtV = 0,018 [(CO - CtyCO] x 100
Basile KUV = 0,023 [[(CO — CtyCO x 100] 0,284
Kerr
KUV = 0,042 [[(CO — CtVCO x 100] - 1,48
ANEXA 3
Formule de calcul pentru determinarea eKt/V
Sedinta de dializa > 2,5 ore (Daugirdas si Schneditz)

eKt/V = spKt/V— 0,6 x (spKt/V)/t + 0,03 (recoltare acces arterial)
eKt/V = spKt/V— 0,47 x (spKt/V)/t + 0,02 (recoltare acces venos)
Folosirea a doua ecuatii este dictata de prezenta gradientului arterio-venos
ce apare pe parcursul sedintei de dializa.
Sedinta de dializa < 2,5 ore (Tattersall)
eKt/V = spKt/V [t/(t + 35)], unde t se masoara in minute.
ANEXA 4
Formula Leypoldt pentru estimarea standard Kt/V
_eKt
100801-2,
stdKt/V =
1-e Vv 4 10080 _,
spKt N Xt
V
Unde eKt/V = Kt/V echilibrat, spKt/V = single — pool Kt/V; N = numarul
de sedinte pe saptimana; t = durata sedintei in minute.
567
ANEXA 5
Algoritmul de analiza a erorilor
Evaluarea initiala.
cel presupus.
1. Clearence-ul (K) mai mic decat unei eventuale
u determinarea
4. Evaluarea integritatii fistulei pentr
compresiune hidraulica, evaluarea
recirculari (efectuarea testului de
pozitionarii acelor la nivelul fistulei, evaluarea fluxului la nivelul
fistulei);
tei de dializa cand a fost
b. Revederea documentatiei scrise a sedin
ultima data aparatul de
calculat Kt/V sau RRU (cand a fost calibrat cei folositi
dializi, compararea parametrilor de dializi prescrisi cu
ce — crampe, hipotensiune —
pe parcursul sedintei, evenimentele clini
etrilor);
care ar fi putut duce la modificarea param
cel prescris:
2. Timpul de dializa efectiv (t) mai mic decat
z4 sau a solicitat terminarea
a. Pacientul a intarziat la sedinta de diali
prematura a sedintei;
tei de hemodializa fara a
b. Asistentii au intarziat initierea sedin
prelungi compensator durata sedintei; ale
ensiuni, dureri precordi
c. Evenimente intradialitice (crampe, hipot
de dializa;
etc.) ce au determinat oprirea sedintei
neces itate a recan ularii;
d. Probleme de canulare sau
.
3. Erori de recoltare sau de procesare aureei
a. Ureea predi aliti ca este scazu ta (seringi patial umplute cu ser
ul dializei);
fiziologic, recoltare efectuata dupa debut
(evaluarea momentului cand a fost
b. Ureea postdialitica este crescuta
reinfuzia sangelui).
recoltata — la sfarsitul dializei sau dupa
Evaluarea secundara
presupus.
1. Clearence-ul (K) mai mic decat cel
este pozitiv, trebuie masurata
a. Daca testul de compresiune hidraulica de
unor tehnici speciale
recircularea prin fistula (prin folosirea
recoltare);
ca, clearance-ul dializorului s& fie
b. Evaluarea posibilitatii
or obtin ute la alt pacie nt ce
supraestimat prin compararea datel
si prescriere a Kt/V;
foloseste acelasi tip de dializor si aceea
ui (poat e necesita cresterea cantitatii
c. Evaluarea coagularii dializorul
de anticoagulant);
prin compararea rezultatelor
d. Evaluarea calibrarii pompei de sange
acelasi echipament,
obtinute la un alt pacient ce utilizeaz4
procesate (daca echipamentul
e. Evaluarea cantitatii totale de sange
folosit o permite);
de sAnge si a debitului dializatului.
f Recalibrarea empiricd a pompei
568
2. Timpul de dializa efectiv (t) mai mic decat cel prescris.

a. Revederea momentului cand a ajuns pacientul la centrul de dializa si
a modalitatii de transport;
b. Discutarea terminarii premature repetate a sedintelor de dializa,
precum si a componentelor terapiei cu pacientul gi asistentii din
centru;
3. Erori de recoltare sau de procesare a ureei.
a. Evitarea diluarii probei prin reinfuzie salina inaintea recoltarii; '
b. Prevenirea recoltarii de pe linia venoasa.
569
ANEXA 6
Indicatiile plasmaferezei terapeutice
Supul afectiunii/Nume ‘Modalitatea de afereza ASFA ASFA

(ea 2007 2000
=e RENAL
G.. » -ulonefrita rapid progresiva ANCA- Plasmafereza Il II
aso. <> ‘granulomatoza Wegener)
Boal .\-orpilor anti-membrana bazala Plasmafereza I I
glomer * (sindromul Goodpasture)
Glomert wrod focala si segmentara
Primar:. % Plasmafereza Il NC
Secunda Plasmafereza Ill Tl
Sindromul h ‘tic si uremic; microangiopatie trombotica; microangiopatie asociata transplantului
SHU idiopz Plasmafereza Il il
Altele : Plasmafereza I NC
Microangiopa deiata transplantului Plasmafereza ill NC
Diareea la pac ~— nediatric Plasmafereza IV NC
Glomerulonefritai —_.progresiva Plasmafereza Til II
Transplantul renal: mediat prin anticorpi; desensibilizare HLA
Rejet mediat prin a ai Plasmafereza I NC
Desensibilizare HLA Plasmafereza I Tl
4 AUTOIMUNITATE
Sindromul catastrofal al... rpilor Plasmafereza sate NC
antifosfolipidici
Crioglobulinemia Plasmaferezi I II
Pemfigus vulgar Plasmafereza Il NC
: Fotofereza extracorporeal Til NC
Lupus eritematos sistemic
Alta manifestare decat nefrita . Plasmafereza Lt Il
Nefrita Plasmafereza IV NC
HEMATOLOGIE
Transplantarea celulelor progenit Plasmafereza Il I
hematopoetice incompatibile in sis LABO
Anemie aplastica; aplazie pura a g elor rosii_| Plasmafereza il Il
Anemie hemoliticd autoimunda: anei Plasmafereza il NC
hemoliticd autoimuna la cald; boala tininelor
la rece
Babezioza
Severa Eritrocitafereza I Il
Inhibitori ai factorilor coagularii Imunoadsorbtie sit NC
d Plasmafereza il Il
Limfom cutanat cu celule T; my fungoides
Eritrodermic Fotofereza extracorporeala I I
Non-eritrodermic Fotofereza extracorporeal IV NC
Eritrocitoz’; policitemia vera
Simptomatica 3 | Eritrocitafereza | I | Il
Graft-versus-host disease
Tegumentara 4 Fotofereza extracorporeala IL NC
Non-tegumentara ii Fotofereza extracorporeal iil NC
Hiperleucocitoza -
Leucostaza ! Leucocitafereza I I
Profilaxie Leucocitafereza Il NC
Hipervascozitatea ding. _satiile monoclonale Plasmafereza I IL
Purpura trombocitope diopatica
Dis cay | icles

570
Refractara Imunoadsorbtie if Il
Refractara sau non-refractara Plasmafereza IV NC
Malaria
Severa Eritrocitaferezi Il Il
Mielomul si insuficienta renala acuta Plasmafereza Il I
Purpura posttransfuzionala Plasmafereza Til I
Alloimunizarea in sarcina Plasmafereza II Il
Anemia falciforma
Amenintatoare de viata si organ Eritrocitafereza I I
Profilaxia accidentului vascular cerebral Eritrocitafereza I NC
Preventia incarcarii cu fier Eritrocitafereza I NC
Trombocitoza
Simptomatica Trombocitafereza IL I
Profilaxie sau secundara Trombocitafereza Il NC
Purpura trombotica trombocitopenicé Plasmafereza I I
METABOLISM
Insuficienta hepatic’ acut& | Plasmaferezi Lm [| WwW
Hipercolesterolemie
Homozigoti Extragere selectiva I I
Heterozigoti Extragere selectiva Il I
Plasmafereza Il Il
Pancreatita hipertrigliceridemica Plasmafereza Ul NC
Intoxicatia si supradozajul
Intoxicatia cu ciuperci Plasmafereza Il Tl
Alti compusi Plasmaferezi Til Il
Boala depozitarii de acid fitanic (boala Refsum) Plasmafereza Il I
Sepsisul Plasmafereza lil NC
Tireotoxicoza Plasmaferezi Il NC
DIVERSE
Cardiomiopatia dilatativa Imunoadsorbtie Pr NC
Boala inflamatorie intestinala Citafereza adoptiva P NC
Degenerescenta macular, legata de varsta Filtrare membranara P NC
diferentiala
NEUROLOGIE
Encefalomielita diseminata acuta Plasmafereza HI NC
Polineuropatie demielinizanta inflamatorie acuta | Plasmaferezi I I
(sindromul Guillain-Barre)
Poliradiculoneuropatie demielinizanta Plasmafereza I I
inflamatorie cronicd
Sindromul miastenic Lambert-Eaton Plasmafereza Il IL
Sclerozé multipla
Boal demiclinizanta inflamatorie acuta a SNC Plasmafereza Il li
Sindromul Devic Plasmaferez i NC
Cronica progresiva Plasmafereza Til Ul
Miastenia gravis Plasmafereza I I
Sindroamele neurologice paraneoplazice Plasmafereza bat Il
Imunoadsorbtie WH NC
Polineuropatiile paraproteinemice
IgG/IgA Plasmaferezi I I
IgM Plasmafereza I IL
Mielom multiplu Plasmafereza I tl
IgG/IgA/IgM Imunoadsorbtie Ill Il
Tulburarile neuropsihiatrice autoimune pediatrice asociate infectiilor streptococice; corea Sydenham
Severe Plasmafereza I I
Encefalita Rassmussen Plasmafereza I Ill
Sindromul persoanei intepenite Plasmafereza Il Il
571
REUMATOLOGIE
Poliartrita reumatoida refractara Imunoadsorbtie I I
Plasmafereza ttf Il
Sclerodermia (scleroza sistemica progresiva)
Fotofereza extracorporeala IV NC
TRANSPLANT
Transplantul de organe solide incompatibile in sistemul ABO
Renal Plasmafereza I NC
Cardiac (pediatric) Plasmafereza I NC
Hepatic Plasmafereza Ul NC
Rejetul transplantului cardiac
Profilaxie Fotofereza extracorporeala I Til
Tratament Fotofereza extracorporeala I Ul
Plasmafereza Ul Il
Transplantul pulmonar Fotofereza extracorporeal ste NC
Sufocati de urgente in centrele de hemodializa sau unitatile coronariene, au fost ani in sir
Ley open BTR ererMelercreelatoesnd (Lorber xe COliemseaevb La
Dar masurile comune de preventie si consulturile interdisciplinare i-au unit, iar limba pe care 0
vorbesc azi le e in acelasi timp accesibila si diabetologilor, internistilor, neurologilor...
Prof. Dr. Dan Gaita

Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” Timisoara
"Hemodializa: Principii", sub redactia unui reputat colectiv de specialisti, constituie o aparitie
de o important deosebitd pentru practician. Lucrarea apare ca o necesitate de informare
pentru toti cei implicati in tratamentul de zi cu zi al bolnavului dializat"
Conf. Dr. Aurel Bizo

Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Juliu Hatieganu” Cluj-Napoca
"Hemodializa: Principii" este un material pe cat de valoros pe atat de necesar medicilor

nefrologi, dar si celor din alte specialitati inrudite (cardiologi, diabetologi, medicina interna
etc.). Un "MUST HAVE" al oricarui medic cu interes in acest domeniu.
Prof. Dr. Daniel Lighezan

Universitatea de Medicina si Farmacie “Victor Babes” Timisoara
Manualul de hemodializa este o aparitie binevenita si asteptata in literatura de specialitate din

tara noastra, completand in mod fericit aparitiile recente dedicate mai ales Nefrologiei clinice.
Redactat de un colectiv arate GPT Cys mtloy) drumarea Prof. Dr. Adrian Covic, el trateaza
mar MOC ME esr Eric mnn mod Enc hE® Psa been NCC probleme legate de
tratamentul prin hemodializa al pacientilor renali (principii, indicatii, metode de tratament
precum si probleme particulare ale tratamentului substitutiv renal la diferite categorii de
PEON MONE mum rem elN oe MyceMee arnt ecco cis em bem eI UReLe
numeroase figuri si tabele precum gi de un suport bibliografic bogat. Adresat unei categorii
Ere CRo os M Caso beraCos en Ola RS cot mio rum TRO ECan) aCe ao Be
constituie intr-o lectura nu numai instructiva dar $i placuta.
Conf. Dr. Gabriel Bako

Centrul de dializi Fresenius Nephrocare Oradea
Manualul de hemodializa sub redactia Profesorului Adrian Covic constituie un indreptar util
CMM OEKa Mc OM cet Corleone ME ragep cleo cen
experienta practicd locala a unui prestigios centru de dializi din Romania: Iasi. Medicii
nefrologi, rezidenti sau specialisti, precum gi din alte specialitati, interesati in tehnicile de
epurare extrarenala in conditii de insuficienta renal acuta sau cronica, intoxicatii sau boli
imunologice, pot gasi in acest manual toate informatiile necesare practicii curente cat si pentru
pregatirea examenelor ce le au desustinut in cariera.
Dr. Ioan Mihai Patiu

Centrul de dializi Nefromed Dialysis Centers Cluj
9l78
789731 l
22029

Hemodializa: Principii Teoretice Si Practice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hemodializa: Principii Teoretice Si Practice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Adrian COVIC

L. Voroneanu * M. Apetrii * §. Ardeleanu « L. Segall + C. Volovat

Colectia PTH teh

Casa Editoriala Demiurg®

Casa Editoriala Demiurg®

E-mail: ceddemiurg@gmail.com; ceddemiurg@yahoo.fr

Consilier editorial: dr. Alexandrina Ionita

Director Marketing: Irina Croitoru

© Casa Editoriala Demiurg®

Toate drepturile rezervate.

‘Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei

II. Covic, Adrian (coord.)

Mugurel Apetrii, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”, UMF — Iasi.

Mihaela Busuioc, Clinica de Nefrologie, Spitalul ,,C. I. Parhon”.

wot. Maria”, UMF — Iasi.

ANE svccesescacssesvsperaperazareves wersaapavsrvecesrsvescavaversavaacaveveossseasrnavorcvevosnsvetenseeneenses 559

Conf. Univ. Dr. Mircea Penescu

Progresele care s-au acumulat in ultimii ani in domeniul nefrologiei, in general, gi al

Prof. Dr. Mirela Gherman-Caprioara

ABORDAREA CLINICA A PACIENTULUI UREMIC

metabolic si obezitatea, la fel ca si dislipidemia, au fost asociate cu riscul crescut

Tabelul 1. Stadializarea bolii cronice de rinichi

Stadiul _Descriere REG estimata Plan de evaluare |

Manifestarile clinice si biochimice sunt polimorfe si ele nu pot fi explicate

cut Pacientul cu BRCT. Proportia pacientilor cu BCR care se prezint& ca urgentd

{ntrucdt supraincarcarea lichidianad este principala cauzi a hipertensiunii in

1.3. MANIFESTARI NEUROMUSCULARE

Tulburarile neurologice in BRC sunt polimorfe, fiind sistematizate in doua mari

in partiala a memoriei si erorile de rationament, insotite uneori de iritabilitate

1.5. MANIFESTARI HEMATOLOGICE

1.6. MANIFESTARI ENDOCRINO-METABOLICE

Tulburarile endocrine sunt multiple si se produc prin mecanisme diferite: sciderea

a calciului si fosforului seric, ca si cresterea produsului fosfo-calcic > 55 mg’/dl’,

ale LDL-colesterolului, datorité diminuarii activitatii lipoproteinlipazei. Dislipidemia

1.7. MANIFESTARI CUTANATE

1.8. MANIFESTARI OCULARE

Examinarea fundului de ochi poate obiectiva modificdri vasculare, cum ar fi

asemenea frecvente. Mai putin intalnite la examinarile de rutina sunt lenticonus

Manifestarile specifice uremiei sunt prezentate in sinteza fn tabelul 3 si figura 1.

Tabelul 3. Manifestarile specifice uremiei

Figura 1. Semnele si simptomele uremiei.

Block G. A. Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in

tin medicinei interne, editia 14, editura Teora, 2001.

PREGATIREA PACIENTULUI UREMIC

Avantajele initierii precoce a dializei sunt:

Indicatiile $i contraindicatiile terapiei de substitutie renala prin hemodializa

sa 2 Tabelul 1. Indicatiile si contraindicatiile hemodializei

Criteriile alegerii momentului optim de initiere a terapiei de substitutie renala

e aparitia modificarilor in compozitia hidroelectrolitica (hiperkaliemie, acidoza

Tabelul 2. Masuri pentru conservarea capitalului vascular

(venei jugulare interne stangi) ca angioacces

Efectuarea hemodializei presupune acces repetat la circulatia pacientului, care

Conditiile pe care ar trebui sa le indeplineasca o cale de abord vascular sunt:

loza Fistula arteriovenoasd (FAV) reprezinté metoda preferata de acces vascular in

Cateterele tunelizate sunt adesea utilizate ca ,,punte” pana la dezvoltarea unei

Evaluarea preoperatorie in vederea realizdrii abordului vascular include

completa a vascularizatiei membrelor (teritoriilor alese) inainte de interventia

circulatia in artera radiala si artera ulnara;

Educatia pentru dializd trebuie inceputd in anul precedent initierii dializei.

Procesul de convingere a pacientului si inceapa dializa poate fi, deseori,

1. Farrington K., Greenwood R. Haemodialysis — Renal Replacement Therapies, in

3.1. ELEMENTELE SISTEMULUI DE HEMODIALIZA

Aparatul de hemodializa cuprinde doua circuite: circuitul sanguin extracorporeal si