Discopatie lombar Evaluarea clinic i funcional a coloanei dorsolombare.

Ce este discopatia lombar?

Stadiul cronicizat de boal discal la nivelul coloanei vertebrale lombare este cunoscut sub denumirea se discopatie lombar. Acesta se instaleaz n general ca urmare a herniei de disc operate sau neoperate, sau ca urmare a afeciunilordegenerative vertebrale zonale. Discopatoa lombar definete o condiie de suferin moderat aproape constant, cu perioade alternante de acalmie i puseu dureros accentat nsoit de diminuri funcionle (limitri ale gradelor de micare la nivelul afectat).

Cum se produce discopatia :

Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutilor n poziii incorecte (cu spatele flectat sau hiperextensie) solicit la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz, nemaipermitndu-i redresarea coloanei sau micri de flexiune, rotaie sau extensie. n acest moment nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase marginale, care provoac durerea violent. Acesta este primul simptom al deteriorrii discului. Dac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul pulpos

mrete dimensiunile fisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva spinrii.

Anatomia funcional i biomecanica coloanei vertebrale :

Coloane vertebral este cel mai important segment al aparetului locomtor deoarece de ea sunt legate toate celelalte segmente ale trunchiuli : capul, toracele, centurile (scapular i pelvian) iar prin intermediul lor, membrele superioare i inferioare. Coloana vertebral asigur mobilitatea ntregului trunchi prin micrile sale de flexie-extensie, ndoire lateral stnga-dreapta, rsucire stnga-dreapta. Sub raportul kineticii ntregului corp trunchiul joac un rol mult mai important dect al propriei capaciti de miare. Mobilitatea controlat a membrelor ar fi imposibil fr participarea trunchiului superior la micrile membrelor superioare i a trunchiului inferior la micrile membrelor inferioare precum i aciunea lor coordonat n timpul mersului sau n alte micri. Principalul rol al trunchiului este ns acela de a asigura posturile de baz ale ntregului corp : decubit,poziia pe genunchi, ezndul, poziia atrnat, ortostatismul, precum i derivatele acestora. Trunchiul asigur aadar att statica (stabilirea corpului) ct i dinamica, (mobilitatea) lui. Aceste funcii sunt asigurate de coloana vertebral (prin suprapunerea vertebrelor i muchii paravertebrali + disc + ligamente) precum i de masele musculare prorii trunciului.

Coloana vertebral este format din 33-34 segmente osoase avnd 344 suprafee articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 de ligamente i 739 puncte de origine i/sau inserie. Asupra coloanei vertebrale acioneaz nu mai puin de 730 muchi cu aciune direct. Regiunile coloanei vertebrale sunt : Regiunea cervical - 7 vertebre Regiunea toracic 12 vertebre Regiunea lombar 5 vertebre Regiunea sacrococcigian 9 -10 vertebre unite ntre ele. Numai primele 3 regiuni sunt mobile, vertebrele manifestnd o oarecare mobilitate una fa de alta(mobilitatea coloanei ntr-o regiune obinnduse prin nsumarea mobilitii dintre 2 vertebre pe ntreaga regiune) i apoi pe ntreaga coloan vertebral (nsumraea mobilitii tuturori regiunilor). Regiunea sacrococcigian este rigid, fr vreun grad de mobilitate. Din punct de vedere anatomofiziologic i boiomecanic fiecare segment al coloanei vertebrale este distinct, determinat de rolul pe care l are la nivelui respectiv, dar ele n totalitatea lor asigur pe de o parte susinerea greutii corpului (stabilitate), pe de alt pare miscare (mobilitate).

Regiunea lombar
Are cele mai voluminoase vertebre, au corpul uor lit transversal, apofizele spinoase sunt dispuse orizontal iar cele transverse sunt mai mici. Corpul vertebral privit din profil mai nalt n partea sa anterioar, cea ce explic cubarea lor lordotic (fiziologic) normal aceste a acestei regiuni.

Poziia normal a coloanei vertebrale :

Componenta central a aparatului locomotor al omului care s-a adaptat relativ recent la ortostatism (poziia vertical) este coloana vertebral. Ridicarae corpului la vertical i mersul biped au determinat o seam de curburi la nivelul segmentelor cervicale, toracale i lombare ale coloanei vertebrale, zone de maxim solicitare a discurilor intevertebrale i a ligamentelor. Un rol importamt pentru reducerea solicitrilor mecanice ale acestor segmente revine muchilor paravertebrali. Configuraia static a spatelui (i deci a coloanei vertebrale ) poate fi considerat normal dac ea se menine un anumit timp fr efort, nefiind obositoare, fr a produce dureri, conferind n acela timp individului o nfiare estetic agreabil. n acest caz vorbim despre o postur bun. Postura bun a coloanei nu provoac dureri sau alte senzaii de discinfort, oferind n acela timp nfisarea caracteristic fiecrui individ n parte. Poziia corului este influenat de o seam de factori din care reinem : factori psihologici, educaional i ereditari. Fr exagerare se poate spune c poziia corpului este caracteristic fiecrui individ, fiind expresia sentimentelor i strii sale psihice. Deprimaii i melancolicii privesc n jos, capul este aplcat nainte, iar coloana dorsal capt o corbur accentuat, nct nfiarea amintete pe indivizii care transport poveri mari n spare. Pesoanele hiperreactive i hiperkinetice au mersul ano cu capul ridicat seme, micrile sunt sacadate i apsate, iar atunci cnd ntid mna cunoscuilor o strng cu putere. Aceast poziia agresiv se repercuteaz asupra musculaturii paravertebrale, care i mrete
4

tonusul. Creterea tonusului muscular va putea produce cu timpul oboseala sistemului ligamentar, repercutnduse asupra scheletului i discurilor intervertebrale, favoriznd dezvoltarea reumatismerol degenerative ale coloanei.

Evaluarea clinic a discopatiei :

Anamneza va furniza date despre : data apariieai suferinelor,
perioadele de agravare, factorii favorizani, tratamente urmate.

Inspecia i n cazul acestui segment inpecia se va face din

ortostatism i poziii derivate, din fa, lateral i spate (aplecat nainte, ndoit lateral etc.). Se aprecieaz paralelismul liniilor biclaviculare i bispinoase (spinele iliace anteroposterioare) rectitudinea posterioar- cu ajutorul firului cu plumb menionndu-se normalitatea i/sau anormalitatea curburilor dorsale i lombare, perpendicularitatea coloanei vertebrale dorso-lombare pe bazin, simetria rombului Michaels i tipul de inut (spate rotund, plat, concav, rotund concav).

Palparea
Poziia pacientului n ortostatism. Se palpeaz urmatoarele repere:

Reperele osoase ale coloanei vertebrale respectiv spinele i vrfurile omoplailor, apofizele spinoase, crestele iliace, fosele sacrate;

Punctele dureroase; Tonusul musculaturii paravertebrelor(contractur, hipotemie);

5

 Punctele Valleix care corespund zonelor unde se desprind ramurile superficiale din nervul sciatic(paravertebral, n unghiul sacro-vertebral fesier); Prezena nodurilor de miogeloz(nodulii Copermann) i a punctelor Trigger, mai ales n regiunea lombar;

Topografia durerii(topografia zonelor dureroase i iradierea acestora). Palpnd coloana vertebral C-D-L se poate totodat i percuia apofiyelor spinoase care sunt dureroase n anumite situaii patologice(fracturi, osteoporoz, tumori etc.), precum i a zonelor paravertebrale L4-L5()dac se declaneaz durere pe membrul inferior, manevra este denumit semnul soneriei, pozitiv n patologia vertebrodiscal.

Mobilitatea(bilanul articular)
Cele 24 vertebre(fra osul sacru) se articuleaz intre ele printr-un sistem articulae dublu : articulaia discovertebral(sau articulaia dintre 2 corpi vertebrali) i articulaia apofizelor posterioare.

Articulia discovertebral ste o amfiatroz perfect cu 5 grade

de mobilitate : flexie-extensie, nclinare lateral (dreapta-stnga), alunecare, torsionare(dreapta-stnga), ndeprtre-apropiere.

Articulaiile apofizelor posterioare-acestea sunt artrozii i

permit doar micri de alunecare(limitate) : alunecri anterioare, posterioare, laterale. Aceste articulaii au toate componentele articulare : suprafee articulare, cartilaj, capsul.

Structura osoas rigid dintre cele 2 tipuri de articulaii oblig la o participare sincron a lor n timpul micrii, mobilitate care prin nsumare de la o vertebr la alta, d mobilitatea ntregului segment. Evaluarea amplitudinii de micare reprezint nceputul evalurii funcionale. Este important s obinem date despre aplitudinea de micare deoarece informaiile sunt edificatoare pentru gsirea i aprecierea restantului funcional, cauzele care genereaz limitarea micrii, evideniaz eventualele micri trucate care perturb valorile reale ale aplitudinii de micare, recomand tehnicile i metodele de recuperare a mobilitii, ofer date exacte pentru aprecierea coeficientului funcionali generali i ceea ce este cel mai important, determina gradul de mobilitate, care ntotdeauna se compar cu valorile normale de mobilitate. Metoda de apreciere este numit GONIOMETRIE i pentru msurare are nevoie de anumite ustensile numite GONIOMETRE, acestea fiind de mai multe tipuri, adaptate configuraiei diferitelor articulaii. Eveluarea mobilitii se poate face i cu alte ustensile cum ar fi banda centimetric sau instrumente sofisticate i foarte performante care permit aprecieri cu un mare grad de exacticitate cum ar fi sistemele fotometrice care fotografiaz(radiografiaz) flexia maxim i extensia maxim, apoi msoar i compar datele obinute. Condiia esenial este ca fotografierea s se fac din aceli loc, cu aceli aparat i de acelai testator. Obiectivizarea msurtorilor se realizeaz cu mai mult acuratee apreciind

separat tipul de micare(pasiv sau activ), micarea pasiv fiind ntotdeauna mai ampl dect cea activ sau cel puin egal cu ea.

Testarea funcional a mobilitii coloanei dorso-lombare

Aprecierea exct a mobilitii acestor 2 segmente se face mpreun deoarece este foarte dificil separarea lor iar lanul cinematic a lor este practic unul singur. O apreciere exact, de mare acuratee a mobilitii unuia dintre aceste dou segmente s-ar putea face doar prin radiografie.

Flexia
Flexia normal ajunge pn la 80-90 din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea lombar. Pacientul aflndu-se n ortostasim cu picioarele apropiate i genunchii intini, i se cere s ndoaie trunchiul nainte i in jos. Atunci cnd se msoar in centimetri se msoara distana dintre vrful degetului medius unu i sol. Se numete testul degetsol. O alt modalitate de msurare este aceea n care persoana de testat se afl n decubit dorsal cu membrele superioare lng corp, iar cele inferioare extinse din genunchi i fixate. I se cere pacientului s se ridice n eznd i apoi s se aplece nainte(capul ntre umeri)cu pieptul pe coaps. Se msoara distana dintre vrful degetului medius unu i haluce. n ambele tipuri de msurare nu se poate exclude aportul oldurilor.

O alt msurare este eceea n care se msoar(n centimetri) distana dintre apofiya spinoas a vertebrei C7 i a cea a vertebrei S1. Pacientul afndu-se n ortostasim se marcheaz cu un punct eceste dou repere i se msoara distana dintre ele. Apoi i se cere pacientului s execute flexia trunchiului i se msoar din nou aceeai distan. n mod normal la un adult aceast distan n funcie de flexibilitatea coloanei vertebrale, trebie s creasc cu pna la 8-12 centimetri. Acest test de msurare se numete testul Schber. Este edificator mai ales n aprecierea mobilitii colaoanei vertebrale n spondilita anchilozant.

Extesnia
Pentru testarea extesiei coloanei vertebrale ,se pornete de la poziia zero i i se cere persoanei testate s execute extensia. Este greu de apreciat deorece intr in aciune musculatura flexoare care se opune cderii corpului pe spate. Este important ca genunchi s fie complet extini. Extensia se apreciaz a fi de 20-30.

Lateralitatea
Pornind de la poziia zero, lateralitatea are o amplitudine de 20-30. Ea poate fi apreciat i n centimetri i se realizeaz astfel: persoana testat se afl n ortostatism cu membrele superiaore ntinse pe lng corp, palmele pe partea lateral a coapselor. Se marcheaz pe coaps locul unde ajunge vrful degetului medius unu al minii de aceeai parte. I se cere persoanei testate s ncline corpul lateral i s ating cu palma n continuare coapsa. Se marcheaz din nou pe coaps locul unde

ajunge acelai deget medius unu. Se msoar distana dintre cele dou puncte pe coaps. n timpul msurrii i se cere pacientului s aib picoarele uor desprtate (la limea umerilor) i genunchii perfect ntini. Este foarte important ca micarea de lateralitate n timpul msurrii s nu se combine cu o micare de rsucire a trunchiului.

Rotaia
Micarea de rotaie(sau rsucire) a trunchiului(pe partea dreapt sau stng) se face n mod normal, pornind din pozia 0(zero) i este de 30-35. Pentru testare, cea mai bun poziie este din eznd, deoarece se elimin posibilele micri din articulaiile oldurilor. I se cere pacientului s roteasc triunchiul spre o parte i se apreciaz unghiul format ntre linia umerilor i linia bicret a pelvisului. n poziia zero, aceste linii sunt paralele. Pentru apreciere, testatorul trebuie s priveasc micarea de sus(la fel ca la aprecierea rotaiei capului). n ansamblul ei coloana are urmtoarele valori de mobilitate : Flexie - 110-135; Extensie - 50-75 ; Lateralitate(dreapta-stnga) - 60-80; Rotaie(dreapta-stnga) - 75-105. n segmentul dorsolombar micrile sunt realizate dup cum urmeaz : - Flexie : muchiul drept abdominal i iliopsoas. - Extensia : muchii iliocostali, lungul spinal, interspinalii, multifizii,intertransversii.

10

- nclinarea lateral (stnga-dreapta) : muchii ptratul lombelor, psoasul, intertransversalii, muhii din sistemul transversospinos prin contracie unilateral. - Rotaia (stnga-dreapta) : muchii marele i micul oblic abdominal i intercostali, ajutai de sistemul muscular spinotransvers al anurilor vertebrale.

Bibliografie :

Kinetoterapie/Physiotherapy, Mirela Dan,Vasile Marcu, Editura Universitii din Ordea, 2007.

Gheorghe Moraru, Vasile Pncotan , Evaluare i recuperare kinetic n Reumatologie, Editura Universitii din Ordea,2008.

Vasile Marcu, Vasile Pncotan, Evaluarea bolnavilor n afeciunile reumatice degenerative ale coloanei vertebrale, Editura Universitii din Ordea, 2005.

N. Elian, C. Veleanu, Prevenirea i tratarea bolilor reumatice, Editura Falca, 1975. Pr. Dr. CFM Daniela Marinescu, Durerea lombar i sciatica, Editura Gemma, Bucureti.

11

12

13

14

15

16