Curs III

INFECII MICOTICE CUTANEO - MUCOASE

Dr. Tatu Alin

Clasificare
a) superficiale 1. Dermatofitii ale - scalpului - pielii glabre - unghiilor 2. Pitiriasis versicolor 3. Candidoze cutaneo-mucoase b) profunde 1. Micetomul 2. Sporoticoza 3. Actinomicoza

evoluat spre a trai pe pielea umana. Ceea ce clinic pare sa fie o infectie dermatofitica poate fi cauzata uneori de fungi saprofiti sau fungi zoofili. Agenii etiologici aparin genurilor Trichophyton, Epidermophyton i Microsporum. Au drept gazad omul, animalele i solul. Ei pot afecta pielea, prul i unghiile. Nutritia si igiena deficitara, climatul umed, imunosupresia, contactul cu alte persoane sau animale contaminate, toate predispun la aparitia infectiei fungice. Dermatofiii zoofili i geofili fiind puin adaptai la om, provoac reacii inflamatorii mai puternice dect cei antropofili si se asociaza cu dezvoltarea unei hipersensibilitati de tip intarziat la antigenele fungice aflate in contact cu dermul. Prezenta factorului inhibitor seric previne invazia de catre fungi a tesuturilor subiacente. Cei care dezvolta infectii profunde fungice au o imunitate mediata celular deficitara. Evidenierea paraclinic se poate face prin examen microscopic direct: produsul patologic (scuame, unghii, pr) se disociaz de Keratin cu o soluie de KOH 20 permitand evidentierea microscopic a hifelor. Sezitivitatea metodei poate fi crescuta prin aditia de coloranti sau o substanta fluorescenta ce creste luminozitatea, stralucirea-calcofluor white.

1. Dermatofitii sunt fungi (lat. ciuperci) pluricelulari. Ei au

cultur pe mediul Saboureaud ce permite evidenierea speciei

examinarea cu lamp Wood ce emite UVA de 365 um. La examenul histopatologic pentru evidentierea fungilor se utilizeaza coloratia PASperiodic acid Schiff.

Toate dermofitozele se mai numesc TINEA urmata de denumirea zonei afectate.

1.1. Pilomicozele (afectarea fungic a firului de pr)

La copii, localizarea de electie este scalpul (pielea proas a capului) i se numete Tinea capitis, iar la adult este barba (Tinea barbae). Pilomicozele capului Tinea capitis pot mbrca 2 forme: -forma uscat (Microsporia, Trichofitia, Favusul) - forma supurat (Kerion Celsi). Apare la copii prin contaminarea firului de pr de ctre sporii desprini de la indivizii parazitati. Incubaia este de 3 sptmni.Cel mai frecvent sunt afectati sunt copiii intre 3 si 7 ani.Aglomeratia si statutul socio economic precar contribuie la o crestere a incidentei pilomicozelor in arealul urban. Firul este parazitat fie ectotrix sporii sunt dispui n manon n jurul tijei (microsporie), fie endotrix sporii se formeaz n interiorul tijei (tricofitie si favus). Microsporia, produs de Microsporium canis si audouinii afecteaz copiii de vrst colar, producnd mici epidemii n colectivitate; este de 4 ori mai frecventa la biei. Contaminarea se produce direct sau prin intermediul obiectelor: cciul, fa de pern, instrumente de frizerie. Apar plci alopecice rotunde, puine i mari cu suprafata scuamoasa. Perii se rup la cativa milimetri de emergenta (aspect de tondanta). Nu d alopecie definitiv, se vindec spontan, la pubertate; La examenul cu lampa Wood fluorescenta este verzuie.

Tricofitia este produs de fungi antropofili:Trichophytum violaceum si tonsurans. Apar sub form de plci mici multiple, eritemato-scuamoase cu fire de pr rupte la diverse nlimi. Lipsete fluorescenta la lampa Wood, iar examenul microscopic arat aspectul de saci plini cu nuci parazitare endotrix. Favusul este produs de Trichophyton Schoenleinii, este puin contagios, e favorizat de igiena deficitar, lipsa alimentaiei corespunztoare, imunitate sczut. Apar plci inflamatorii pe suprafaa crora se observ scuame galbene (ca sulful) n form de disc sau farfurie. Acestea se formeaz n jurul foliculilor piloi, fiind centrate de firele de pr. Scuamele acoper godeurile favice ce sunt depresiuni dezvoltate n grosimea stratului cornos, formate din colonii de dermatofii i detritusuri . Leziunile au miros neplcut comparat cu cel al urinii de oarece. Nu se vindec spontan la pubertate, se soldeaz cu alopecie cicatriceal datorit afectrii profunde a foliculului pilos de aspect de tunsoare de clugr catolic (cu respectarea bordurii periferice).

Kerion Celsi (Kerion fagure, Celsus Aurelius Cornellius medic roman, sec. I e.n.) este o formaiune pseudotumoral inflamatorie, cu peri rari pe suprafa, firele sunt uor de ndeprtat, din foliculii piloi se evacueaz puroi. Se nsoete de adenopatie inflamatorie locoregional. Vindecarea se face cu alopecie definitiv.

Sicozis micotic (Tinea barbae) apare la adult n barb i/sau musta. Apar leziuni inflamatorii pustuloase foliculare. Perii parazitai sunt uor detaabili prin pensare. Manifestrile subiective sunt discrete DD cu sicozisul stafilococic unde apare durere si febr.

1.2. Dermatofitozele pielii glabre

1.2.1. Tinea pedis (afcetarea picioarelor) este mai frecvent la aduli dect la copii, apariia e favorizat de maceraia pielii spaiului interdigitoplantar, prin nclminte de cauciuc, ciorapi din fibr sinetic, transpiraie excesiv, i se transmite prin folosire n comun a bilor, piscinelor, trandurilor. Sunt ntlnite 3 forme:

- forma hiperkeratozic uscat: plantele sunt pruriginoase, eritematoase, acoperite de scuame fine; cnd tinea cuprinde i faa dorsal apare aspectul in mocasini

- forma intertriginoasa: tegumentele interdigitale sunt macerate, fisurate i se descuameaz. Pruritul este prezent i este accentuat de cldur. Se poate suprainfecta;

- forma exudativ, vesiculo-buloasa (dishidrozica). Apar vezicule, bule intens pruriginoase pe ntreaga plant sau mai ales lateroplantar. n evoluie, veziculele se rup i genereaz mici leziuni inflamatorii, mrginite de un gulera scuamos.

1.2.2. Tinea cruris, este afeciunea dermatofitic a pliurilor inghinale. Se mai numete i Eczema marginatum (Hebra). Este mai frecvent la brbai; contaminarea este favorizat de umiditatea ridicat din zona inghinal. Infectarea se produce prin autoinoculare de la un alt focar dermatofitic propriu sau prin heteroinoculare prin folosirea n comun a obietelor de uz personal i rareori prin contact sexual. Clinic, apar plci eritematoase cu contur policiclic, bine delimitate, cu margini supradenivelate cu tendint la extindere n regiunea lombosacral, organele genitale externe, fese, abdomenul inferior. Din cauza umiditii, prezena scuamelor este inconstant. Periferia leziunilor poate fi marcat de noduli inflamatorii i pustule. Leziunea este pruriginoas.

1.2.3. Tinea manum. Sursa de dermatofiti este un animal parazitat sau o alt regiune infectat a corpului. Infecia este favorizat de maceraia tegumentelor i de o circulaie periferic deficitar. Clinic, pot fi 3 forme: - forma hiperkeratozic cu afectare difuz a minii, fisuri i accentuarea pliurilor,unilaterala - forma exudativ veziculoas; - forma uscat cu descuamare accentuat.

1.2.4. Tinea faciei. Clinic apar plci circinate, cu margini supradenivelate, leziuni eritematoase,nodulare cu sau fr scuame sau leziuni papuloase. Este nsoit de prurit i senzaie de arusr, iar simptomele sunt exacerbate de expunerea la soare

1.2.5. Tinea corporis este dermatofitoza pielii glabre de pe trunchi i membre, inclusiv de pe dosul minilor. Sursa de contaminare o reprezint animalele: pisicile, cinii, bovinele, oarecii. Aspectele clinice realizate pot fi: - leziuni inelare cu centrul palid, cu tendin la vindecare datorit eliminrii centrale a fungilor i periferia activ, eritematoas, elevat i bogat n dermatofii. Leziunile se extind centrifug i pot conflua n plci cu contur policiclic; - leziuni inflamatorii burate cu vezicule i/sau pustule; - leziuni eritemato- scuamoase cu aspect de cercuri concentrice; - perifoliculite, nodozitati inflamatorii pe gambe i coapse la femei postepilare.

1.3. Onicomicoze (Tinea unguium)

Sunt afeciuni cronice ale unghiilor, determinate de invadarea lor prin fungi patogeni, prin gratarea leziunilor micotice ale pielii glabre sau cu pr (la mini), iar la picioare, prin extensia unor leziuni de tinea pedis, sau de pe sol. Invazia dermatofitic se produce de la captul distal sau de la repliurile unghiale laterale. Debutul este printr-o pat albicioas ce se extinde progresiv, iar n timp, lama unghial se ngroa, i pierde luciul i transparena, devine friabila i uneori este detaabil. n lipsa tratamentului se ajunge la interesarea tuturor unghiilor. Subtipurile clinice sunt: subunghial distal,proximalsubunghial, alb superficial, lateral. Necesit tratament sistemic.

Tratamentul dermatofitiilor se poate face topic i/sau sistemic.

Masuri igienice: ventilarea si uscarea zonelor intertriginoase dupa baie si aplicarea unei pudre sicative pe baza de talc si oxid de zinc avand si o subsatanta antifungica exemplu ketoconazol. Se recomanda puratea de incaltaminte neocluziva de preferat din piele cu evitarea incaltamintei din plastic. Pacientii vor utiliza ciorapi de bumbac, ciorapii se fierb iar in cazul prezentei hiperhidrozei principala masura locala este folosirea solutiei de aluminiu chloride hexahidrat 20% timp de 7-10 zile pentru scaderea maceratiei, mirosului, avand un efect sicativ si bactericid. Necesit tratament sistemic: localizrile unghiale, cele din scalp, leziunile inflamatorii, leziunile ce afecteaz o suprafa importanta cutanat. Substanele de uz sistemic sunt: Griseofulvina 10-11 mg/kg corp, copiii intr 14-23 kg vor lua 125-250 mg/ zi iar cei peste 23 de kg-250-500 mg/ zi. Ketoconazolul are proprietatea de a fi excretat si in sudoare,are un grad de toxicitate hepatica(1/10000-15000 de cazuri, innclusiv risc de necroza hepatica); doza de administrat este de 200-400mg/zi 4-6 saptamani.

Fluconazolul are o absorbtie orala buna, este bine tolerat si se fixeaza in tesuturile keratinizate atingand concentratii de 50 de ori mai mari decat in plasma aceasta permitand in anumite cazuri administrarea sa o data pe saptamana de exemplu 150 mg pe saptamana 4-6 saptamani pentru piele, 3 luni pentru unghiile de la maini si 6 luni pentru unghiile de la picioare. Se poate folosi conform FDA din primele luni de viata (6 luni). Terbinafina este o alilamina de a doua generatie si reprezinta tratamentul de electie in onicomicoza, tinea capitis. Nivelul terapeutic atins in unghie ramane acelasi si la 36 de saptamani dupa intreruperea tratamentului sistemic. Deoarece este metabolizat hepatic este nevoie de ajustarea dozei la cei cu disfunctii hepatice precum si la pacientii cu clearance la creatinina sub 50 ml/min; doza recomandata uzual este de 250 mg/zi. la cei peste 40 kg dar poate fi de 125 mg/zi la cei intre 20-40 de kg si de 62,5 mg/zi la cei cu greutatea sub 20 de kg. Medicamentul interactioneaza prin intermediul citocromului P-450 cu rifampicina, cimetidina, terfenadina, cafeina, ciclosporina.

Itraconazolul este un triazol sistemic utilizat in puls terapie adica 400 mg/zi 7 zile pe luna pentru tinea corporis/cruris/pedis/manum, timp de o luna= un puls; doua luni pentru onicomicoza mainilor = doua pulsuri; trei luni pentru onicomicoza picioarelor si tinea capitis. Concentratiile terapeutice de itraconazol sunt prezente in unghii si la 11 luni urmand unui tratament cu trei pulsuri. Durata de tratament variaz ntre 4 sptmni i 12 luni n funcie de localizare, imunitate raspuns, varsta, agresivitatea contaminarii fungice. Tratamentul local se realizeaz timp de 4 8 sptmni. Dintre topicele utilizate amintim NatamicinaPimafucin, Econazolul-Amicel, Naftifina, Ciclopiroxolamina, Clotrimazolul, Isoconazolul-Travogen, FenticonazolulLomexin, topice cu acid salicilic si benzoic-Pomada Dubreuillh, uree 20-40% mai ales sub ocluzie in onicomicoze.

2. Pitiriazisul versicolor
Este o micoz superficiala, cronic recurenta produs de o levur numit Pityrosporum sau Malassezia Furfur si mai recent de Malassezia Globosa. Predomin la persoanele ntre 20 i 40 de ani. Este un saprofit al pielii la 85% din populaie; regiunile obinuit afectate sunt scalpul, zona cervical, toracele superior. Apariia se datoreaz multiplicrii florei n condiii favorabile: mediu umed, transpiraie abundent, imunosupresie, determinism genetic. Apare sub form de macule bine delimitate, izolate sau confluate n plci i placarde de culoare cafenie, roz sau alb, ce sunt acoperite de scuame furfuracee, fine, ce se detaeaz uor la grataj (semnul talasului)

Cand apare sub forma acromianta depigmentarea este secundara expunerilor solare si secretiei de catre fung a acidului azelaic cu rol intens depigmentant. La examenul cu lampa Wood, apare o fluorescen verzuie. Boala nu produce complicaii i ridic doar probleme de ordin estetic. Are un caracter recidivant. Ca tratament, cel mai adesea topicele sub form de soluii sau creme sau ampoane cu antimicotice aplicate de la baza gatului in jos intrucat leziunile clinic inaparente la un moment dat se pot extinde si pot disemina.Se pot folosi Ketoconazol crema sau sampon, sulfura de selenium, zinc pyrithion, alte crme antifungice: ciclopiroxolamina, bifonazolul, isoconazolul, fenticonazolul toate pe o perioada de 7-14 zile. Uneori e necesar utilizarea ca tratament sistemic a Fluconazolului. In mono doza de 400 mg, sau doua doze a 150 mg pe saptamana doua saptamani. Itraconazolul 200 mg pe zi 7 zile este efficient in formele extensive. Terbinafina nu are eficienta pe Pityriazisul versicolor.

3. Candidoze cutaneo-mucoase
Sunt afeciuni produse de levuri din genul Candida albicans. Se gsete ca un comensal al mucoaselor, tubului digestiv i vaginului (n echilibru ecologic cu ali germeni). Cnd se perturb acest echilibru, candida prolifereaz i devine din comensal patogen si determin manifestri clinice cutaneomucoase. De exemplu, dup prizele prelungite de antibiotice (Metronidazol, Ampicilina), dup corticoterapie, citostatice sau n cadrul unor boli ce determin imunosupresie: anemie, diabet, la 30 40% din gravide. Reactivitatea imuna la Candida este redusa la copiii sub 6 luni, la cei cu boli limfoproliferative si in SIDA.

Clinic, la nivel cutanat pot apare:

1. intertrigo candidozic, mai frecvent n pliurile axiale, submamare, inghinale, fesier, spaiul III interdigital de la mn. Se manifest prin plci i placarde eritematoase, exudative ce se extind dincolo de aria de contact intertegumentar, avnd marginile marcate de un gulera scuamos, iar n periferie, leziuni satelite izolate, micropapuloase sau pustuloase;

candidoza de scutece cu aspectul clinic descris anterior aparuta n zona fesier i genital la sugari;

foliculite i perifoliculite candidozice apar la imunosupresati sau post antibioterapie.

Clinic, la nivelul mucoaselor pot apare: 1.cheilita angulara (perlesul) candidozica;

2. stomatita candidozic;

3. candidoza perianal;

4. Balanita si balanopostita candidozica

5. Vulvo-vaginita candidozic:
70 % dintre femei prezint candida albicans n vagin, fr manifestari de candidoz, de aceea simpla izolare a candidei nu pune diagnosticul, ci urmtoarele criterii: s fie prezente semne i/sau simptome caracteristice, s se evidenieze pseudohife (ele sunt patogene) i sa se dezvolte peste 20 de colonii de candida pe tubul de cultur. Se caracterizeaz prin prezena unei secreii alb cremoase, mucoasa vulvar este eritematoas, pruriginoas, cu depozite albe, detaabile de pe suprafa. Apare senzaia de prurit i arsur.

Clinic, mai poate apare i onixisul i perionixisul candidozic, favorizai de umiditate, cldur, circulaie periferic deficitar, mediu bogat n glucide. Necesit tratament sistemic. Examenul direct din secretie dupa tratare cu hidroxid de potasiu 20-40% va pune in evidenta hife si pseudohife,filamente miceliene inmugurite aflate in perioada de multiplicare activa. Candida se cultiva si se dezvolta usor in 48-72 de ore pe mediul Sabureaud avand aspect de colonii albe onctuoase. Efectuarea antifungigramei poate arata sensibilitatea la un antifungic topic si /sau sistemic.

Candidozele se trateaz sistemic cu Fluconazol -150 mg monodoza aprobata de FDA ca tratament al candidozei vaginale Ketoconazol. 200-400 mg pe zi 7-14 zile sau Itraconazol 400 mg / zi monodoza. Local se utilizeaza antimicotice topice ketoconazol, bifonazol, naftifina, natamicina, isoconazol, fenticonazol, clotrimazol, stamicina(nystatin 200000-400000 u.i.) in vehicule adaptate zonei: solutii, crme, ovule vaginale, alturi de evitarea umezelii prin ventilarea si uscarea pliurilor dupa baie, utilizarea de pulberi sicative antimicotice, solutie Burrow sau pe baza de nitrat de argint 0,1-0,5%, violet de gentiana 0,25-2%,solutie Castellani (fucsina,fenol,resorcina) i schimbarea pH-ului ariilor afectate. Rezistenta la tratament poate fi datorata infectiei cu tulpini de Candida non albicans cum ar fi Candida glabrata siCandida Tropicalis.