ANTIBIOTICELE N

INFECIILE BACTERIENE DE
TRACT RESPIRATOR

INFECII COMUNITARE DE TRACT

RESPIRATOR
SINUZITELE
BACTERIENE
ACUTE

EXACERBRILE
BACTERIENE
ACUTE ALE
BRONITELOR
CRONICE

OTITELE
BACTERIENE
ACUTE

PNEUMONIA
COMUNITAR

FARINGITELE
ACUTE

INFECIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR

- MICI PROVOCRI N ASISTENA MEDICAL PRIMAR The Journal of Familiy PracticeApril 2005 Vol. 54, No. 4

INFECIILE COMUNITARE
RESPIRATORII
PNEUMONIA
COMUNITAR

EXACERBRIL
E BACTERIENE
ACUTE ALE
BRONITELOR
CRONICE

SINUZITELE
BACTERIENE
ACUTE

Necesit iniierea prompt a

terapiei antibiotice
Diagnosticul i alegerea
terapiei antibacteriene se
realizeaz n absena
testelor diagnostice.
n condiiile rezistenei
bacteriene n continu
cretere, alegerea terapiei
antibacteriene adecvate
reprezint unul dintre
factorii cei mai importani n
managementul bolii, de care
depinde evoluia clinic a
pacientului.

OTITELE
BACTERIENE
ACUTE

FARINGITELE
ACUTE

CALITILE ANTIBIOTICULUI
IDEAL
toxicitate selectiv
pentru celula
bacterian
spectru larg de
aciune

timp lung
de njumtire

AB
ideal
absena toxicitii
pentru organismul
uman

penetraie optim n
esuturi

activitate
bactericid

Etiologia infeciilor de tract respirator

Germenii cel mai frecvent ntlnii
Rinosinuzita:
S.pneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis1
Otita medie acuta:
S. pneumoniae, H. Influenzae2

Acutizarile bronsitei
cronice / BPOC:
H. influenzae, S.
pneumoniae, M.
catarrhalis5
1 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S15S.
2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S26
3. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-9
4. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-1180
5. Guthrie, CHEST 120/6/2001

Faringoamigdalita:
SBGA, S. pneumoniae,
Staphylococus spp.3
Traheobronsite acute
Virusuri, Mycoplasma,
Chlamydia
+ S.pneumoniae, H.
Influenzae (vrstnici, tarai)
Pneumonia
comunitara:
S. pneumoniae, H.
Influenzae, 4

Principii de antibioterapie
- Selectarea antiboticului adecvat n funcie de :
microorganismul cauzator al infeciei ( n funcie de identitatea i
sensibilitatea acestuia la un anumit antibiotic )
factori particulari ai pacientului :
afeciuni colaterale
medicaie concomitent
terapie anterioar cu antibiotice
sarcin
calea de administrare cea mai adecvat
localizarea infeciei
profilul de siguran al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacient
costul terapiei

Principii de antibioterapie
Mecanism de actiune al antibioticelor :
A.

Bacteriostatice
-stopeaz creterea i replicarea bacterian (inhibarea
temporar a multiplicrii germenilor)
- succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor
imune ale organismului
- se pot mentine cantiti suficiente de ageni patogeni
pentru a iniia un al doilea ciclu de infecie
- bacteriostatice tipice: sulfamidele i tetraciclinele

Principii de antibioterapie
B. Bactericide
- distrugerea (omorrea) germenilor microbieni la CMI de
chimioterapic
- numrul total de microorganisme viabile scade

aciune bactericid absolut - intereseaz toi germenii, att n

repaus ct i n multiplicare (aminiglicozide i polimixine)

aciune degenerativ-bactericid - intereseaz doar germenii aflai

n multiplicare, cu metabolism activ (peniciline i cefalosporine)

Principii de antibioterapie
Msurarea eficienei antibiotice :
CMI: concentraia minim de antibiotic necesar pentru a inhiba creterea
bacterian
CMI 50
CMI 90
CMB: concentraia minim de antibiotic care produce moarte bacterian
- selecia antibioticului se bazeaz pe determinarea CMI, cu excepia unor
situaii clinice bine alese (endocardit, meningit) cnd se aplic
determinarea CMB
- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor
este necesar ca timpul de meninere al unor concentraii plasmatice
la valori de 4 ori > CMI s fie de cel puin 50 % din valoarea
intervalului de timp dintre doze

Principii de antibioterapie
Factori importani ce influeneaz eficiena unui antibiotic :

penetrarea antibioticului la locul infeciei

distribuia n organism a antibioticului;

instalarea rezistenei bacteriene sau potenialul de inducere a

rezistenei bacteriene

Penetrarea antibioticului la locul infeciei (lactami vs macrolide)

M
MM
M

M
L
M

L
L
M

M
L
M

M M

M
M

LL LM
L

L
M
M
M

Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae,

form in clusters in the interstitial space
-lactam antibiotics are located largely
in the interstitial space
Macrolide antibiotics accumulate
largely inside cells

lactamiiselocalizeazpredominantnspaiulinterstitial,acoloundesunt
localizaimajoritateagermenilorimplicainITR

Distribuia n organism a antibioticelor

afecteaz eficiena bacteriologic
Concentraia
seric (g/ml)

Concentraia tisular
(g/ml)

Spatiul interstiial Spaiul intracelular

Macrolide

0.5

0.5

>40

-lactami

12

12

<1.0

lactamiisedistribuien
spaiulextracelularnaceleai
concentraiicainsnge

S. pneumoniae

L. pneumoniae

H. Influenzae

M. pneumoniae

M. catarrhalis

Macrolidele ating concentraii mici n

spaiul extracelular

Concentraiile atinse de macrolide n spaiul extracelular nu ating CMI pentru

H.influenzaeiS.pneumoniaemacrolidorezistent.DoarS.pneumoniaesusceptibilla
penicilinestecompletacoperit.

Principii de alegere a terapiei antibiotice

adecvate
1. Utilizai antibiotice cu spectru larg.
2. Re-evaluai zilnic regimul antimicrobian pentru:
optimizarea eficacitii
prevenirea rezistenei
evitarea toxicitii
scderea costurilor
3. Limitai durata tratamentului la 7-10 zile.
4. Oprii terapia antibiotic dac sursa este ne-infecioas.
R.P. Dellinger i colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1):
296-327.

ANTIBIOTICE UTILIZATE N
TRATAMENTUL INFECIILOR
RESPIRATORII COMUNITARE
BETA-LACTAMINE - PENICILINE
- CEFALOSPORINE
MACROLIDE
FLUOROCHINOLONE

PENICILINELE
eficiente, spectru larg, utilizate n tratamentul empiric al
infeciilor uoare-moderate de tract respirator.
penicilinele cu spectru ngust (benzilpenicilina) sunt
utilizate n infecii specifice.
variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/aduli).
ating rapid concentraii terapeutice tisulare.
rezisten bacterian important (prin producere de betalactamaze i prin modificarea PBP).
absorbia este influenat de alimente.
pot determina alergie la peniciline.

CEFALOSPORINELE

4 generaii, diferite prin spectru de aciune

Generaia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
aciune bun fa de germenii Gram pozitivi,
aciune modest fa de germenii Gram negativi
Generaia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)
spectru de aciune pe germenii Gram pozitivi
aciune superioar pe germenii Gram negativi fa de gen. I, dar mai
sczut fa de gen. III
Generaia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)
aciune slab pe germenii Gram pozitivi
active pe germenii Gram negativi
Generaia a IV-a (cefepima)
spectru de aciune al gen. III extins, stabilitate fa de hidroliza
indus de beta-lactamaze
utilizate pentru infecii nosocomiale

CEFALOSPORINELE
Clasificare nou :
Cefalosporine vechi :

cefalexin
cefazolin
cefadroxil
Cefaclor

Cefalosporine noi :
cefuroxim
cefprozil
ceftibuten

CEFALOSPORINELE
Bactericide, inhib sinteza peretelui celulei bacteriene, prin
legarea de PBP.
Conin un nucleu beta-lactamic, la care se adaug
un inel dihidrotiazinic.

Stabilitate intrinsec crescut la aciunea -lactamazelor,

conferit de structura molecular

MACROLIDELE
au n structur un inel lactonic
spectru antimicrobian larg
difuzie tisular bun - utile n infeciile cu germeni
intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella
profil de siguran bun, cu toxicitate sczut
complian terapeutic bun (noile macrolide)
rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae 30-31%
n 2000-2002
rezisten bacterian ncruciat n cadrul clasei
Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)

MACROLIDELE
ERITROMICINA
prima macrolid descoperit (1952)
spectrul de aciune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili (Cl.perfrigens,
Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))
aciune moderat mpotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, etc.
rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae, S. pyogenes i muli
stafilococi, inclusiv S. Aureus
se acumuleaz n ficat (determin hepatit colestatic) i se elimin prin bil

MACROLIDELE
CLARITOMICINA
spectru de aciune mbuntit comparativ cu eritromicina (fa de
Gram pozitivi)
aciune puternic fa de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L.
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
absorbia este influenat de alimente (sczut)
deoarece se elimin n proporie mare pe cale renal, dozele trebuie
ajustate n funcie de afectarea renal
interaciuni cu clase de medicamente uzuale, incluznd antivirale,
antihistaminice, antiaritmice, etc.
contraindicat la vrstnici (peste 65 ani)
rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).
aciune slab fa de H. influenzae

MACROLIDELE
AZITROMICINA
puin activ fa de bacteriile Gram pozitive
S. pneumoniae, S. pyogenes i unii stafilococi dezvolt rezisten
aciune puternic mpotriva germenilor Gram negativi i bacteriilor
care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter
species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
absorbia este influenat de alimente (sczut).
absorbie sczut de antiacide.
rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).
nu atinge concentraii mari la locul infeciei.

MACROLIDELE

Studii recente susin c utilizarea crescut de

azitromicin este principalul factor care determin
rezistena la macrolide

Se presupune c timpul de njumtire prelungit al

azitromicinei determin concentraii tisulare subinhibitorii,
ceea ce favorizeaz rezistena bacterian

Therapy 2006;3(4)527-533

Macrolidele: potential de inducere a

rezistenei bacteriene
OtolaryngologyHeadandNeckSurgery
January2004volume130number1

Persistena n organism a macrolidelor n concentraii

subinhibitorii realizeaz o ,,presiune de selectie a rezistenei
bacteriene. Acest presiune este mai mare n cazul agenilor cu timp
de njumatire lung (ex: azitromicina, care persist n organism 14-20
zile).

FLUOROCHINOLONELE

spectru larg de activitate, active n administrarea oral, eficiente n

tratamentul unui numr mare de infecii (inclusiv ITR,)
active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare
toleran bun
tratament cu durat scurt, o dat pe zi
nu sunt afectate de beta-lactamaze
ciprofloxacina activitate slab asupra S. pneumoniae
reacii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii i
adolesceni
interaciuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale

fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezerv n

infeciile respiratorii comunitare

Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156

FLUOROCHINOLONELE antibiotice de
rezerv
administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulii
la care s-a nregistrat eec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la
terapiile alternative i n cazul unei documentate infecii cu
pneumococ cu rezisten nalt - concluzie a Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group
ciprofloxacina nu este de prim alegere n cazul pneumoniilor
pneumococice - Agenda Medicala 2001
nu se administreaz sub vrsta de 11 ani - aciune asupra
cartilajelor de cretere (artropatii)

Pentru pacienii cu infecii ...

Antibioticul adecvat poate face diferena
p < 0,001

Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--LactamaseProducing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994

...dac este administrat de la nceput!

p < 0,001

Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--LactamaseProducing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994

Pentru pacienii cu infecii severe...

Fiecare or conteaz!

Adaptat dup Kumar i colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6

Principii de antibioterapie ghiduri

ghidurile reprezint o sum a studiilor publicate
pentru o afeciune ntr-un areal geografic
Romnia nu a publicat studii serioase de
incidenta, prevalenta, rezisten bacterian
sau eficacitate
recomadrile ghidurilor trebuie validate prin
practica clinic local

Tratamentul tonsilofaringitei acute ghidul Sanford

n faringitele exudative sau eritematoase difuze :
- PRIMA INTENTIE:
Penicilina V po x 10 ZILE
Benzathin penicilina im
- ALTERNATIVE:
Cefalosporinele orale de generaia a 2-a
( ZINNAT- cefuroxim axetil)
Macrolide

Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul

Sanford
- Not:

Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)

Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 10 zile;
Dozajul la aduli: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile

Not : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportat

n 2002 o cretere a incidenei tulpinilor rezistente de
streptococ pyogenes:
Azitromicina;
Claritomicina;
Telitromicina

Not : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin,

cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate n Ghidul Sanford ca o
alternativ la penicilin

Tratamentul sinuzitei acute ghiduri

internaionale
Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobian
Ghidul Academiei Americane de ORL
Ghidul American Antibiotic Essential
Consensul Societii de ORL Germane
- recomand

ca tratament de prim intenie cefalosporinele de

generaia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )

1.

KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59,
2, 230238

2.

Ghidul Sanford 2005

Tratamentul pneumoniei comunitare

dobndite ghiduri europene

Prima inten
intenie Betalactamine
Augmentin +/- macrolid
Zinnat tratament alternativ sau terapie secvenial

Managementul Exacerbarilor
BPOC

Antibioticele sunt indicate la pacientii cu:

Simptome cardinale: accentuarea
dispneei, cresterea volumului sputei,
cresterea purulentei sputei
Ventilatie mecanica

Global Strategy for Diagnosis, Management

and Prevention of COPD

Combined
Assessment of
When
assessing risk, choose the highest risk
COPD
according to GOLD grade or exacerbation history
Patient

Characteristic

Spirometric
Classification

Exacerbations mMRC
per year

CAT

Low Risk
Less Symptoms

GOLD 1-2

0-1

< 10

Low Risk
More Symptoms

GOLD 1-2

>2

10

High Risk
Less Symptoms

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

High Risk
More Symptoms

GOLD 3-4

>2

>2

10

Tratamentul exacerbrilor infecioase ale

BPOC - ghidul GOLD
Grup

Clinic

Tratament oral

Tratament oral
alternativ

Grup A

Exacerbri uoare
Fr factori de risc

-lactamine
Tetracicline
Trimetoprim/
sulfametoxazol

Augmentin
Zinnat/Cef.III
Macrolide
Ketolide
(telitromicina)

Grup B

Exacerbri moderate
- lactamine
Factori de risc prezeni Augmentin

Grup C

Exacerbri severe
Fluorochinolone
Factori de risc prezeni

Fluorochinolone

Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med
2006;34:231724.

Ghidul GOLD updated 2010

CONCLUZII

Principalii germeni implicai n infeciile de tract

respirator sunt:
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Moraxella catarrhalis

CONCLUZII
Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o
eficacitate slab mpotriva patogenilor implicai in
infeciile de tract respirator
Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice
eficiente n tratamentul infeciilor de tract respirator
Macrolidele sunt principalii ageni care determin
apariia rezistenei bacteriene att la penicilin ct
i la macrolide

CONCLUZII

Rezistena bacterian reprezint principala

ngrijorare n ceea ce privete viitorul
antibioterapiei