Particularitile bolii diareice

acute infecioase la copil

Conf. dr. Monica Luminos, Dr. George Jugulete

U.M.F. Carol Davila Bucureti
Institutul de Boli Infecioase Prof.dr.Matei Bal Bucureti
 Introducere
Boala diareic acut (BDA) reprezint o
cauz principal de morbiditate i
mortalitate la copilul mic (vrsta < 5 ani)
Copiii prezint n medie 3 - 5 episode de
BDA n primii ani de via
Mortalitatea prin BDA 1-4 % din totalul
cazurilor de boli diareice
 Definiie
Modificarea brusc a emisiei de fecale:
Scaune frecvente (mai multe de 3/zi)
Consisten scazut eliminare de ap i
electrolii (Cl, Na, K)
Poate asocia:
Febr
Dureri abdominale
Tenesme
Grea vrsturi
 Etiologie
BDA infecioas:
Virusuri
Bacterii

Parazii

Fungi
 Etiologie
Virusuri
Rotavirusurile
Adenovirusurile
Astrovirusurile
Calicivirusurile
Coronavirusurile
Enterovirusurile (Echo, Coxsackie)
V. Norwalk
Rar: CMV, HSV, VHA, VHE
 Etiologie
Bacterii:
Escherichia coli
Salmonella spp.
Shigella spp.
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae, parahaemolyticus
Clostridium difficile, perfringens
Bacilus cereus
Staphilococcus aureus
 Etiologie
Parazii:
Blastocystis hominis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora
Giardia lambria
Isospora belli
Microsporidium
Entameoba histolytica
Strongyloides stercoralis
 Epidemiologie
In ntreaga lume la copii:
1 miliard cazuri anual
3 5 milioane de decese
SUA 30 milioane cazuri anual
80 % au vrsta < 5 ani
300.000 cazuri internate
300 400 decese
 Epidemiologie
Sursa de infecie:
Uman:
Omul bolnav - BDA
Convalescentul BDA
Purttorul sntos de microorganisme
Extrauman:
Animale (domestice, salbatice)
Produse alimentare de origine animal (carne, ou,
lapte, brnz, etc.)
Surse de ap potabil contaminate
 Epidemiologie
Calea de transmitere fecal-oral:
Indirect cea mai frecvent consum de ap
alimente sau vegetale contaminate
Direct interuman:
Folosire n comun a obiectelor
Mam copil (frecvent)
Mini murdare
Rol important vectorii:
Mute, gndaci, rozatoare
Lipsa igienei personale sau alimentare
 Particulariti epidemiologice
Se manifesta de obicei sporadic
Frecvent mici epidemii la copiii din
colectiviti (cree, grdinie, materniti)
Epidemiile sunt determinate de virusuri i

survin n:
anotimpul rece (adenovirus, rotavirus)
anotimpul cald - enterovirusuri
Grupa de vrsta cea mai afectat 3 15 luni
 Patogenie
BDA mecanismul de producere:
1. Secretorie sau enterotoxic (neinflamatorie)
Virusuri: rotavirusuri, adenovirusuri (40, 41),
calicivirusuri, astrovirusuri, coronavirusuri,
enterovirusuri, v. Norwalk.
Bacterii: E. coli enterotoxigen, Vibrio cholerae,
Bacilus cereus, Aeromonas, Staphilococcus
aureus.
Parazii: Giardia lambria, Cryptosporidium
 Patogenie
2. BDA mecanism citotoxic (inflamator):
Bacterii: Shigella, E. coli eteroinvaziv,
Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolitica
Parazii: Entamoeba histolytica
3. BDA mecanism invaziv ale mucoasei
Virusuri: majoritatea lor
Bacterii: Salmonella tiphy i paratiphy (A, B, C)
 Patogenie
1. Mecanismul secretor (neinflamator)
prototipul toxina holeric:
Enterotoxina epiteliul mucoasei intestinului
subire fixare pe receptori specifici
membranari intermediar intracelular
scaderea absoriei Na i crete pe cea a Cl =>
diaree apoas, voluminoas SDA sever
 Patogenie
2. Mecanismul citotoxic (inflamator)
modificri histologice de tip ulcerativ la nivelul
mucoasei ileonului distal i colonului:
Aciunea direct a enterotoxinelor bacteriene
Modificri inflamatorii locale prin sintez
crescut de PG declanarea diareei
Creterea transudrii lichidelor n colon i
scderea absoriei apariia diareei
Coprocitograma leucocite, hematii
 Patogenie
3. Mecanismul invaziv al mucoasei
intestinale:
Microorganisme capabile s strbat mucoasa
intestinal multiplicare n formaiunile
limfatice ale sistemului reticuloendotelial
Diareea poate lipsi uneori
Materii fecale prezente leucocite
mononucleare
 Tablou clinic
Particularitile BDA virale la copil:
Debut brusc: febr, vrsturi, inapeten, dureri
abdominale, somnolen
Scaune diareice apoase, explozive, fr mucus
sau snge
Poate asocia simptomatologie respiratorie
acut: rinite, faringite, otite medii, traheobronite
SDA este prezent aproape ntotdeuna:
Mediu: infecia cu rotavirus, coronavirus
Sever: infecia cu adenovirusuri, enterovirusuri
 Tablou clinic
Particularitile BDA bacteriene la nou -
nscut i sugar:
Incubaie scurt
Febr, vrsturi, scaune apoase
Alterarea rapid a strii generale cu SDA
Acidoz, toxemie i instalarea strii toxice
Nou-nscutul devine apatic, letargic, privire
plafonat, extremiti reci, scaderea greutaii
La prematuri boala poate evolua cu hipotermie
Rata mortalitaii este mare, decesul survine 24-48 h
 Tablou clinic
BDA bacteriene la copil > 2 ani:
Simptomatologia seamn cu cea a adultului
Pastreaz potenialul de severitate vrst
Frecvent se constat SDA, colaps, acidoz
Au fost semnalate multe cazuri de BDA cu
Clostridium difficile secundar
antibioticoterapiei
 Tablou clinic
Sindromul de deshidratare acut:
Important n diagnosticul BDA la copil
Evaluarea SDA aprecierea severitii bolii i
stabilirea conduitei terapeutice
Este urmarea pierderilor de ap i electrolii
Pierderile de electrolii se exprim la 100 ml ap:
Vrsturi: Na i Cl = 10 mEq, K = 2 mEq
Diaree: Na, Cl, K = 6 mEq
Hipertermie: Na, Cl, K = 2 mEq
 Tablou clinic
Dup pierderile hidro-electrolitice SDA:
Izoton:
Pierderi egale de ap i electrolii
Na seric 130 - 150 mEql
Hipoton:
Predomin pierderile de Na (Na < 130 mEql)
Deshidratare extracelular
Hiperton:
Predomin pierderile de ap
Deshidratare intracelular
Na seric > 150 mEql
 Tablou clinic
Clinic SDA se exprim procentual n funcie
de scderea n greutate:
SDA uoar:
Pierderi < 5 % din greutatea corporal
Frecvent asimptomatic
SDA medie:
Pierderi 5 -10 % din greutatea corporal
Clinic: pliu cutanat lene, turgor flasc, mucoase uscate,
FA deprimat, facies ncercnat, somnolen, puls
tahicardic, TA sczut, oligurie.
 Tablou clinic
SDA sever:
Pierderi > 10 % din greutatea corporal
Enterocolita acut sever (toxicoza)
Clinic: colaps cardio-vascular, hipovolemie,
acidoz, com, extremiti reci, puls filiform, TA
prbuit, respiraie Kssmaul, oligoanurie
Decesul poate surveni in lipsa unui tratament
corespunztor
 Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv:
Date epidemiologice:
Cazuri de BDA infecioas n familie, colectivitate
Contact infectant cu persoan bolnav de BDA
Contact cu persoane purttoare
Condiii igienico-sanitare deficitare
Date clinice vezi tabloul clinic descris
Date de laborator
 Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Direct materii fecale:
Macroscopic orientativ
Microscopic coprocitograma (L, H)
Preparate nefixate (umede) paraziti
Preparate fixate (colorate) Gram, Ziehl-Nilsen, A.M.
ME vizualizare virusuri
Imunofluorescen directa Atc specifici marcai cu
fluorescein (virusuri, fungi, parazii)
Aspirat duodenal (entameoba, schistosoma)
Biopsii mucoas
 Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Direct lichidul de vom:
Infecii virale, TIA
Larve parazii, bacterii (coloraii), enterotoxine
Culturi pe medii Bacterii
Solide sau lichide
Permit identificarea germenului pe baza aspectelor
morfologice i a caracterelor morfologice
Testarea chimiosensibilitii
 Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Tipuri de medii de cultur:
Medii de nbogire bacterii greu de cultivat
Medii selective componente ce permit cresterea doar a
agentilor patogeni (coloranti, sruri biliare, selenit, AB)
Medii indicatoare permit diferenierea bacteriilor
patogene de altele (indicatori: zaharuri, ureea, citrai)
Importana:
Precizarea agentului etiologic
Stabilirea chimiosensibilitii acestora.
 Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Virusurile ageni patogeni intracelulari
Cultivarea celule vii sau esuturi, linii celulare
Evidenierea virusurilor:
Prezena efectului citopatic

Detectarea Ag virale IF

Directa ME

Evidenierea modificrilor metabolice

Hemadsorie (aderena hematiilor la heaglutinine virale)

 Diagnosticul de laborator
Diagnosticul serologic reacii:
Aglutinare identific prin seruri specifice
(Salmonella, Shigella, Entameoba)
Precipitare n gel complexe imune Ag-Atc
(contraimunoelectroforeza test rapid o or)
Fixarea complementului creterea titrului Atc
fixatori de C de 4 ori confirm diagnosticul
Radioimune Ag marcate cu radioizotopi
ELISA Ag sau Atc fixai pe suport solid
Masoar rapid concentraiile de Ag prin microtitrare pe
lame mbrcate cu Atc determinarea desitii optice
 Diagnosticul de laborator
Diagnosticul tehnici moleculare:
PCR polymerase chain reaction
multiplicarea secvenelor nucleotidice de ADN
caracteristice microorganismelor
Diagnosticul infeciilor virale, micobacterii
Imunoblot western blotting
Permite separarea proteinelor bacteriene prin
electroforez
Identificarea acestora prin enzime marcate cu Atc
 Diagnostic
Investigatii nespecifice:
Hemoleucograma
Biochimie (uree, creatinina, ionograma, EAB)
VSH, etc.
Rectosigmoidoscopia (dg., bioptic, dg. diferenial)
Radioscopia baritat gastro-intestinal,
irigografia
Colonoscopia
Tueu rectal
 Diagnosticul diferenial
Cauze de diaree neinfecioas la copil
La sugar i copil < 2 ani:
Defecte anatomice ale tractului GI
malrotaia, stenoza, duplicaia intestinal,

sd. intestin scurt, megacolon, etc.

Greeli de alimentaie (calitative sau cantitative)

Alergia sau intolerana la proteina laptelui de vac
Enterocolite secundare unor infecii:
Rinofaringite, otite medii supurate, otomastoidite

Infecii urinare, pneumonii, meningite, sepsis.

 Diagnosticul diferenial
Cauze de diaree neinfecioas la copil
La sugar i copil < 2 ani:
Sindromul de malabsorie entiti clinice:
Fibroza chistic (mucoviscidoza)

Boala celiac (enteropatia indus de gluten)

Malabsoria monozaharidelor (glucoza, galactoza)

Intolerana ereditar la zaharoz i izomaltoz

Abetalipoproteinemia tulburri n absoria TGL

 Diagnosticul diferenial
Cauze de diaree neinfecioas la copil
La copil > 2 ani:
Intoxicaii exogene alimentare (arsenic, mercur)
Intoxicaii endogene (uremie)
Colon iritabil
Neoplasme (neuroblastoame, ganglioneuroame)
Boala Chron
Sd. hemolitic uremic
Endocrinopatii (tireotoxicoza, boala Adison)
 Diagnosticul diferenial
Cauze de sngerare intestinal la copil
La nou-nscut:
Ingestia de snge matern n timpul naterii
Boala hemoragic a nou-scutului
Fistula anal prin constipaie
Ulcer gastric de stres, gastrita hemoragica
(prematuri cu suferin la natere hipoxie)
Enterocolita ulcero-necrotic ischemie intestinal
Alte cauze rare: megacolon, duplicaie intestinal,
malformaii vasculare
 Diagnosticul diferenial
Cauze de sngerare intestinal la copil
La sugar:
Invaginaia intestinal 5 8 luni
Fisuri anale
Esofagite de reflux gastro-esofagian
Malformaii vasculare intestinale
Diverticul Meckel
Volvulus intestinal
Polipoza cronic juvenil
 Diagnosticul diferenial
Cauze de sngerare intestinal la copil
La copilul mare:
Epistaxis ingestia sngelui
Diverticul Meckel
Purpura Henoch Schonlein
Boala Chron
Colita ulceroas
Hemoroizi, varice esofagiene
Polipoza cronic juvenil
Sd. Gardner polipoza familial
 Complicaii
Bacteriemie: Salmonella, Yersinia
Convulsii febrile: Shigella, Salmonella,
Campylobacter
Encefalopatie: Shigella, Salmonella
Infectii extraintestinale: Salmonella, altele.
Sindrom Guillain-Bare: Campylobacter jejuni
Meningita: Salmonella (nou-nascut, sugar)
 Complicaii
Alterarea statusului mental convulsii:
BDA cu tulburari severe hidro-electrolitice
Sindrom hemolitic uremic: E. coli O157:H7
Tromboze (v.renala): BDA severe
Efuziune subdurala: BDA cu HiperNa
Perforatie intestinala megacolon toxic
bacteriemie secundara: BDA invazive
Artita reactiva: Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter
 Tratament
Principii generale:
Rehidratare i corectarea acido-bazic
Regim alimentar
Tratament patogenic
Scderea secreiei hidro-electrolitice intestinale
Diminuarea motilitii intestinale
Reducerea resorbiei toxinelor
Tratament simptomatic
Tratament etiologic
 Tratament
Rehidratare i corectarea acido-bazic
Obiectivul major n toate BDA ale copilului
Rehidratare oral:
SDA < 5 %
Solutie Gesol (NaCl-3,5g, NaHCO3-2,5g, KCl-1,5g,
glucoz-20g 1litru de ap) osmolaritate (90)
GES 45 osmolaritate redus (Na-45 mmol/l)
utilizat la sugari (fucie de concentrare renal)
Nu se utilizeaz la copiii cu intoleran la glucoz
 Tratament
Rehidratare i corectarea acido-bazic
Rehidratare parenteral:
SDA > 5 %
PEV: glucoz 5%, 10%, NaCl 58, KCl 75, Ringer
Durata 4-6 h
Indicat la copiii cu intoleran gastric la glucoz
Colaps restabilirea volemiei:
soluii macromoleculare 10-20 ml/kgc

albumina umana 5%

Soluie Ringer lactat

 Tratament
Corectarea acido-bazic
Se face imediat dup corectarea volemiei
Soluie bicarbonat se sodiu 84 (3mEq/kg/zi) -
atunci cnd nu se poate efectua Astrup
Necesarul = G(kg) x BE x 0,3 (spaiul extracelular)
Se continu corectarea hidro-electrolitic
Cantitaile administrate se calculeaz n funcie
de pierderi i de necesitile minime fiziologice
 Tratament
Necesarul fiziologic pentru 24 h:
Ap soluii glucoza 5%, 10%
Nou-nscut:120 140 ml/Kgc
Copil mare: 80 100 ml/Kgc
Na = 1- 2 mEq/kg
1ml sol. NaCl 58 = 1mEq Na
6,5 ml sol. NaCl 9 = 1mEq Na
K = 1- 2 mEq/kg , sol KCl 75, 1ml = 1mEq K
Cl = 2 mEq/kg, sol NaCl 58, sol KCl 75
1ml sol = 1mEq Cl
 Tratament
Necesarul fiziologic pentru 24 h:
Calciu = 1 mEq/kg, sol Ca gluconic 10%,
1ml sol = 0,5 mEq Ca
Glucoz - sol glucoz 5%, 10%
Nou nascut: 12 14 g/kg
Copil > 2 ani: 8 10 g/kg
Proteine - sol aminoacizi 5% (20ml=1g)
Nou nascut: 2 3 g/kg
sugar: 1 2 g/kg
Copil > 2 ani: 1g/kg
 Tratament
Regimul alimentar:
Hidric n primele 24 h (apa, ceai, supa)
Se continu cu finoase, orez, supe carne, brnza
La sugari:
Formule LP fara lactoza
Zeama de orez
Supa de morcov
Ceai + Gesol
 Tratament
Patogenic:
Medicaie antidiareic
Sruri de calciu ( secreia de lichide i Na n intestin)
Anticolinergice (atropina, codeina, loperamid) nu se
administreaz la copii mici, induc efecte toxice
Trimebutina regleaz motilitatea intestinal
Hidrasec
Refacerea florei intestinale discutabil
Ecoflorina, Flonivin BS, etc.
Lctobacilus (GG)
 Tratament
Simptomatic:
Antitermice
Antiemetice
Protectoare gastrice
Antialgice
Antiflatulente
Sonda eliminare de gaze
 Tratament
Etiologic antibacterian:
Discutabil cat de devreme trebuie inceput
tratamentul cu antibiotic
Contraindicat BDA cu E. coli O157:H7 AB
agraveaza sd. hemolitic uremic (SHU)
Indicat:
Suspiciune de dizenterie bacteriana
Contact cu caz confirmat de infectie cu Shigella spp.
 Tratament
Etiologic Shigella:
Colistin 100.000 U/kg/zi
Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine GII, GIII
Ampicilina, amoxicilia, furazolidonul, TMP-
SMX tulpini sensibile
Tetraciclina copii mai mari de 7 ani.
 Tratament
Etiologic Salmonella:
Nu este recomandat tratamentul cu AB
Nou-nascut, sugar < 3 luni risc crescut de
invazie si diseminare sistemica
Colistin 100.000 U/kg/zi
Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi
Ampicilina: 100 200 mg/kg/zi
 Tratament
Etiologic E. coli:
Nu este recomandat tratamentul cu AB
infectia acuta cu E. coli enterohemoragic
(EHEC - O157:H7) creste riscul de SHU
Non-EHEC O157:H7 controversat, totusi
indicat de multi autori:
Colistin 100.000 U/kg/zi
Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi
Ampicilina. TMP-SMX cazuri sensibile
 Tratament
Etiologic Campylobacter:
Formele de boala uoare sau medii nu necesita
tratament antibiotic
Formele severe:
Macrolide (erito, claritro, azitromicina)
Fluoroquinolone s-a observat rezistenta
Cefalosporine GII, III
Tetracicline la copii mari
Ampicilina cazuri sensibile.
 Tratament
Etiologic Yersinia:
Autolimitanta la imunocompetenti
Cazuri severe:
Cefalosporine GII, GIII
TMP-SMX
Aminoglicozide
Tetracicline copii mari.
 Tratament
Etiologic Clostridium difficile:
Colita pseudomembranoasa post-antibiotice
Enterita post-antibiotice
Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi
Vancomicina: 40 mg/kg/zi, 3-4 prize, 7 zile
Tupini sensibile: bacitracina, rifampicina,
tetracicline, eritromicina.
 Tratament
Etiologic Giardia:
Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi
Furazolidon 6 mg/kg/zi
Tinidazol (Fasygin): 50 mg/kg/zi, doza unica
Albendazol (Zentel):
Copil < 2 ani, 200mg/zi, 5 zile
Copil > 2 ani, 400mg/zi, 5 zile
 Profilaxie
Masuri generale:
Igiena individual
Igiena alimentar
Prepararea corect a alimentelor
Evitarea consumului de alimente crude
Surse curate de ap potabil (clorinare, control)
Colectarea corect a dejectelor i gunoaielor
Msuri de eliminare a insectelor i roztoarelor
 Profilaxie
Masuri generale:
Excluderea purtatorilor din:
Sectoarele de activitate ce impun manipularea apei,
alimentelor
Colectiviti de persoane (cmine, spitale, coli,
grdinie, internate, etc.)
Educaie sanitar continu a populaiei
Msuri guvernamentale de educaie i sanitaie
 Profilaxie
Rotavirus:
1982 vaccin viu atenuat heterolog (derivat din tulpina
bovina) eficacitate 43-62%; abndonat in 1986
1998 Vaccinul tetravalent reasortant rhesus-uman
RotaShield (Wyeth) abandonat in 1999
2001- trialuri clinice cu vaccinul viu oral pentavalent
combinat bovin uman (G1, G2, G3, G4 si P1[8]
protectie fata de tipurile G care contin P1[8], inclusiv G9
RotaTeq (din februarie 2006 aprobat in SUA)
Vaccinul viu atenuat monovalent uman RV (G1P[8])
tulpina RIX 4414 (Rotarix)
 Profilaxie
Vibrio cholerae:
Vaccin corpuscular inactivat
Administrate orala, s.c. sau i.m. 2 doze
Eficien: 50-60%, durata 6 luni.
Vaccin viu inactivat inginerie genetic
Vaccinuri sintetice polipeptide sintetice cu
structura subunitii B
Shigella:
Vaccin viu atenuat, oral
Impiedic aparitia bolii dar nu i starea de purttor.