BOLI

ERUPTIVE
SCARLATINA
Definiie.
Scarlatina este o boal infecioas produs de variate
serotipuri toxigene de Streptococ beta-hemolitic grup A,
caracterizat prin: febr,
angin,
enantem i
exantem caracteristic.

FEBRA +ANGINA=SCARLATINA
Etiologie.
Agentul etiologic al Scarlatinei este Streptococul beta-
hemolitic grup A, productor de toxin eritrogen, o
exotoxin care determin apariia erupiei caracteristice
i a sindromului toxic (febr, fenomene nervoase i
digestive).
Cu ct un streptococ este mai toxigen, cu att scarlatina
va fi mai grav (forme hipertoxice, cu evoluie
fulgertoare).
Pe lng aceast toxin eritrogen, serotipurile de
streptococ, posed i alte enzime, care ofer acestuia
numeroase aciuni patogenice: putere invaziv
(hialuronidaza), putere necrozant i toxic
(streptolizina, dezoxiribonucleaza) etc.
Epidemiologie.
Rspndirea scarlatinei este universal, domin n zonele temperate, mai frecvent n
sezonul rece. n zonele tropicale i subtropicale, domin formele uoare i cele
subclinice.
Vrsta cea mai afectat este ntre 1 i 10 ani (excepional sub 1 an sau peste 50 de ani).
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav de scarlatin sau alte infecii cu
streptococi secretori de eritrotoxin (angine, infecii cutanate) precum i purttori
sntoi de streptococ.
Cile de transmitere sunt: respiratorie, prin contact direct (picturi Flgge sau particule
de praf purttoare de streptococ) sau indirect prin obiecte contaminate, digestiv prin
lapte sau produse lactate contaminate sau cutaneo-mucoas prin plgi operatorii sau
uterine contaminate cu streptococ (postpartum, postabortum).
Contagiozitatea bolii ncepe aproximativ 24 ore nainte de debutul clinic al bolii i
dureaz 24-36 ore dup nceperea tratamentului cu penicilin, iar n cazurile netratate
poate dura indefinit prin starea de portaj.
Receptivitatea ncepe dup vrsta de 1 an i este maxim ntre 4 i 10 ani. La adult
boala apare excepional.
Imunitatea dup scarlatin este antitoxic i dureaz toat viaa, aprnd bolnavul de o
nou scarlatin, dar nu i de alte infecii cu streptococ beta-hemolitic. Rembolnvirile
de scarlatin sunt foarte rare (2-3%), iar dac apar sunt produse de alte serotipuri de
streptococ beta hemolitic grup A.
Patogenie.

La nivelul porii de intrare (orofaringe, plgi) streptococii se multiplic i

determin local un proces inflamator: angin sau supuraie. De la acest nivel
secret o exotoxin eritrogen care difuzeaz n ntreg organismul determinnd
sindromul toxic ce cuprinde erupie caracteristic, precum i alte manifestri
generale: febr, gre, vrsturi, cefalee.

La nivelul tegumentului, prin aciunea sa, toxina determin desprinderea

straturilor superficiale dup 2-3 sptmni, proces denumit descuamaie.

Fa de toxina eritrogen apar anticorpi antitoxin n decurs de 2-3 sptmni,

acetia reprezentnd imunitatea specific antiscarlatinoas.

Datorit capacitii lor invazive, streptococii pot invada organismul determinnd

complicaii septice (sindromul septic): angin ulceronecrotic, otit, mastoidite,
adenite supurate, septicemie.

Dup 15-20 de zile de la nceputul bolii poate s apar sindromul alergic:

reumatism articular acut, glomerulonefrita acut, eritem nodos, purpur.
Tabloul clinic.
Incubaia este n medie de 3-5 zile.

Perioada prodromal (preeruptiv).

Debutul bolii este brusc cu: febr nalt (39-40C), frisoane,
alterarea strii generale, disfagie, vrsaturi, cefalee. n formele
severe pulsul este rapid, iar tensiunea arterial este sczut.

La examenul obiectiv se constat: angin eritematoas de un

rou intens, ca flacra sau eritemato-pultacee nsoit de
adenopatie submandibular (satelit) sensibil la palpare. Dac
streptococii sunt mai viruleni i dispun de o putere necrozant
mai mare, se obine aspectul de angin ulceronecrotic (angin
Henoch), iar n cazurile severe, prin asocierea cu germenii
anaerobi, se poate realiza o angin gangrenoas. Cu ct o angin
este mai intens, cu att scarlatina este mai grav.
Perioada de stare (eruptiv).
Se caracterizeaz prin apariia exantemului i enantemului.

Exantemul
Apare la 1-3 zile de la debutul bolii, ntr-un singur puseu, iniial la nivelul gtului
i toracelui apoi se extinde rapid, n 12-24 ore, cuprinznd ntreg corpul.

Se caracterizeaz printr-un eritem difuz, punctat cu mici papule roii dnd

senzaia de tegument aspru la pipit; are caracter congestiv, disprnd la
presiune.

La nivelul feei nu exist erupie; se descrie ns un facies caracteristic (masca

Filatov sau facies plmuit): obraji hiperemici, buze carminate i paloare
circumoral.

La nivelul plicilor de flexiune (acolo unde pielea lezat de toxine este

traumatizat prin micri) apar nite linii echimotice orizontale cunoscute sub
numele de semnul Pastia-Grozovici.

Exantemul scarlatiniform poate fi intensificat prin compresiune sau prin staz

produs de garoul de cauciuc, aprnd puncte hemoragice (testul Rumpel-

Leede este pozitiv)

Enantemul este compus din:

Angin eritematoas sau eritemato-pultacee nsoit de

adenopatie submandibular sensibil la palpare.
Ciclul lingual: este reprezentat de modificri ciclice, caracteristice
ale mucoasei linguale
n prima zi limba este intens sabural
Din a 2-a zi ncepe o descuamare a mucoasei linguale de la vrf
i margini ctre baz, limba rmnnd roie, cu papilele
proeminente
n a 3-azi limba are aspect de limb n 2 V, un V rou la vrf i
un V alb la baz
n ziua 5-6 limba va fi complet descuamat, de culoare rou
intens, cu papilele proeminente limb zmeurie
Apoi limba ncepe s se reepitelizeze treptat, cptnd o culoare
roie nchis, lucioas limb de pisic.
Limba va ajunge la aspect normal n a 15-a zi de boal.
n aceast perioad febra se menine ridicat,
nregistrnd o scdere treptat, odat cu plirea
exantemului.

Se mai pot constata: modificri circulatorii (tahicardie,

hipotensiune arterial, colaps n formele severe),
hepatomegalie uoar, cu sau fr icter, afectare renal
(oligurie, azotemie, albuminurie, cilindrurie), simptome
neuropsihice n formele severe (agitaie delir, convulsii,
meningism sau com), artralgii.

Paraclinic se constat: leucocitoz cu neutrofilie marcat

i un grad de eozinofilie (4-5%).
Perioada de descuamare (de convalescen):

Incepe odat cu dispariia erupiei i dureaz 2-3

sptmni.
Descuamare apare iniial pe gt i pulpa degetelor.
La nivelul trunchiului scuamele au un aspect finos, iar
la extremiti, descuamarea se face pe poriuni mai mari
(n lambouri), putndu-se detaa poriuni largi, n form
de degete de mnu sau de gheat.
Dac tratamentul etiologic este precoce, descuamarea
este discret.
n aceast perioad pot apare complicaiile
poststreptococice.
Forme clinice
Dup intensitatea simptomelor:

Forme uoare: forme fruste, abortive, fr erupie

Forme de gravitate medie (forma descris)
Forme severe

Dup poarta de intrare:

Scarlatin cu poart de intrare orofaringian

Scarlatin cu poart de intrare cutanat (plag
chirurgical infectat) sau uterin (postpartum,
postabortum).
Forme severe:
Forma toxic: debut brusc, erupie intens, cianotic sau
hemoragic, sngerri (epistaxis, hematemez),
simptome digestive (vrsturi) i neuropsihice intense
(agitaie, delir, convulsii, com), insuficien circulatorie
(colaps). n forma hipertoxic evoluia este fulgertoare,
decesul survenind n cteva ore.

Forma septic: angin ulceronecrotic (uneori cu

perforarea vlului palatin sau amigdalelor, deschiderea
unei artere i hemoragie masiv cu evoluie spre exitus),
adenite submaxilare enorme, septicemie

Forme toxicoseptic: este extrem de sever, i

reprezint o combinaie a celor 2 forme descrise mai
sus.
Complicaii

Netratat cu antibiotice, scarlatina se poate nsoi de

numeroase complicaii:

Complicaii toxice (apar precoce, n primele zile de

boal): miocardit, nefrit, hepatit, encefalit, erupie
hemoragic, artrit toxic, oc toxic. Acestea apar n
formele toxice de scarlatin.
Complicaii septice:
sunt cele mai frecvente i apar n urma invaziei locale
sau regionale a infeciei streptococice:
-flegmon periamigdalian,
-flegmon retrofaringian sau al planeului bucal (angina
Ludwig),
-adenoflegmoane submaxilare sau laterocervicale
-sinuzite,
-otite medii catarale sau supurate,
-otomastoidite
-meningite purulente,
-abces cerebral
-bronhopneumonii,
-abces pulmonar
-septicemii
Complicaii alergice (tardive, poststreptococice), apar
de obicei ntre a 15-a i a 25-a zi de boal, atunci cnd
nu s-a administrat tratament antibiotic, sau acesta a fost
incorect sau incomplet:
-reumatism articular acut (RAA)
-glomerulonefrit acut difuz
-eritem nodos
-purpur
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Date epidemiologice: absena scarlatinei n antecedente, contact
infectant recent
Date clinice: febr nalt, angin streptococic, exantem i
enantem caracteristic
Date de laborator:
Nespecifice:
leucocitoz cu neutrofilie i uoar eozinofilie
VSH, fibrinogen, proteina C reactiv crescute
Specifice:
Izolarea Streptococului beta hemolitic grup A prin culturi din
exudatul faringian
ASLO, crescut n dinamic, poate ajuta diagnosticul de infecie
recent streptococic (crete la 2 sptmni de la debutul bolii)
Intradermoreacia Dick, efectuat la nceputul bolii i dup 10-14
zile arat un viraj al reaciei de la pozitiv la negativ
Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se poate face cu:

-alte boli eruptive virale: rujeola, rubeola, roseola
infantum, boli eruptive produse de virusurile ECHO,
Coxsackie, Epstein-Barr
-erupii alergice postmedicamentoase (betalactamine,
sulfamide, aspirin), boala serului
-scarlatina stafilococic: apare iniial n jurul unui focar
septic stafilococic
-eritem solar, dermite de contact, eritemul pudic

n perioada de descuamaie se poate face cu: eritem

descuamativ recidivant, descuamaia dup dermite de
contact sau solare, dishidroz palmoplantar
Tratament

Tratament etiologic:
Penicilina G (50 000 u/kg/zi la copil, 2 000 000-3 000 000 u la adult), la interval de 6-8
ore, timp de 7 zile. La sfritul acestei perioade se va administra o doz de Moldamin
(600.000 u la copil, 1 200 000 la adult), care va fi repetat dup 7 zile.
n caz de intoleran la penicilin sau ineficien terapeutic, se va administra
Eritromicin 30-50 mg/kg la copil i 2 g/zi la adult, timp de 10 zile , Roxitromicin
(Rulid, 5-8mg/kg/zi la copil, 300 mg/zi la adult, divizate n 2 prize) sau Claritromicin
(Klacid, 7.5 mg/kg/zi la copil, 500 mg la adult, n 2 prize).

Tratament patogenic se administreaz n formele severe:

corticoizi: prednison (1mg/kg/zi) sau hemisuccinat de hidrocortizon (5mg/kg/zi)
antihistaminice (Claritine, Kestine, Romergan)

Tratament simptomatic:
antitermice (Algocalmin, Paracetamol), antiemetice, antialgice

Tratament igienodietetic:
izolare obligatorie n spital, repaus la pat n special n perioada febril, diet hrnitoare,
gargar cu ceai de mueel, antiseptice locale (Faringosept, Oropivalone), prini local
Supraveghere clinic i biologic timp de 3 sptmni pentru a surprinde apariia
sindromului poststreptococic prin: auscultaia cordului, TA, VSH, ASLO, examen sumar
de urin
Profilaxie

Izolarea i tratarea corect a bolnavilor

Anchet epidemiologic pentru descoperirea sursei de infecie

Supravegherea clinic a contacilor, culturi din exudatul faringian,

chimioprofilaxie cu penicilina V sau macrolide, 7 zile, n cazul
pacienilor imunodeprimai

Profilaxia sindromului poststreptococic prin administrare de

Moldamin (Benzatin penicilin) i supravegherea clinic i
paraclinic timp de 3 saptmni a fotilor bolnavi de scarlatin.
ERIZIPELUL
DEFINIIE
Erizipelul este o boal infecioas acut a tegumentului,
determinat de streptococi beta hemolitici din grupul A,
caracterizat clinic prin apariia unui placard de dermit,
cu tendin extensiv i fenomene generale.

ETIOLOGIE
Agentul cauzal este Streptococcocus pyogenes, beta
hemolitic grup A. Oricare tip serologic de streptococ
(sunt peste 83 de tipuri cunoscute) pot provoca
erizipelul.
EPIDEMIOLOGIE

Transmiterea streptococului se face direct (pe cale aerian prin picturi Flgge
de la bolnavi cu angine sau purttori de streptococ, sau indirect (prin obiecte
contaminate).

Contagiozitatea erizipelului este redus i uor de evitat. Poarta de intrare este

reprezentat de soluii de continuitate n tegument :leziuni invizibile minore sau
evidente, sau de mucoase, de unde infecia streptococic se propag prin
contiguitate la tegumentul vecin (ex: rinita streptococic i erizipelul feei,
pentru erizipelul membrelor inferioare poarta de intrare este reprezentat
adesea de soluiile de continuitate provocate de micoze interdigitale cronice,
ulcere varicoase, escoriaii.

Dup erizipel nu apare o stare de imunitate ci dimpotriv o stare de

predispoziie, care explic reutele, uneori multiple, care apar la muli dintre

bolnavii de erizipel (erizipel recidivant ).

PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Odat ptruns, streptococul se multiplic n vasele limfatice i n
spaiile limfatice ale dermului provocnd o dermit, caracterizat
prin vasodilataie, edem i infiltraie celular cu modificri mai
intense ctre marginile suprafeei infectate, propagarea fcndu-
se n jur din aproape n aproape.
Serozitatea se poate acumula n derm provocnd prin presiune un
clivaj n acest strat, ducnd la apariia de flictene, uneori apariia
de zone de necroz epidermic.
Prin afectarea hipodermului apare un edem masiv insoit de
procese supurative: celulit, abces, flegmon.
n patogenia erizipelului intervine o stare alergic a organismului
de sensibilizare fa de streptococul beta hemolitic grup A.
Pe un astfel de teren, factorii predispozani i favorizani care in
de mediul extern i de organism, intervin n declanarea bolii,
provocnd o schimbare n reactivitatea organismului.
Aceti factori pot fi: scderile brute de temperatur,
traumatismele, debilizarea, rezistena scazut etc.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 1-3, maximum 8 zile.
Debutul este brusc, chiar dramatic, cu frison, febr, stare general alterat,
concomitent apare o adenit uor dureroas a ganglionilor tributari regiunii,
unde va aprea placardul erizipelatos. Acest placard este tumefiat,cu marginile
mai reliefate i net conturate, prezentnd aspectul unui burelet. La palpare,
apare lipsit de suplee, cu semne de inflamaie (rubor, tumor, calor, dolor). La
nivelul pielii capului placardul are culoare roz-deschis, chiar albicioas la
bolnavii anemici, caectici; la cardiaci culoarea placardului poate fi albastr-
vnt. Placardul erizipelatos se nsoete de o senzaie de tensiune
dureroas, la nivelul placardului pot apare flictene cu coninut lichidian;
acestea se pot rupe, se pot suprainfecta sau necroza. Placardul are o evoluie
centrifug, centrul rmnnd mai palid, mai ters i mai puin tumefiat.
Extinderea se face n mod regulat, ca o pat de ulei, dar i cu variate i
neregulate prelungiri de aspect peninsular. La nivelul feei, placardul se extinde
pe ambii obraji lund aspectul de fluture, n timp ce buza superioar nu este
afectat. Netratat, placardul erizipelatos se extinde i n alte pri ale corpului
(erizipel migrator).Evoluia placardului netratat se nsoete de febr, tahicardie,
tulburri digestive, tulburri nervoase: cefalee, agitaie, uneori accese de

delirium tremens la alcoolici.

FORME CLINICE
Erizipelul feei rspunde cel mai repede la tratament spre
deosebire de erizipelul membrelor inferioare care are o evoluie
mai dificil cu posibiliti de complicaii supurative (flegmon,
abces) i necesit terapeutic intens antimicrobian i local.

Erizipelul periombilical al nou nscutului i erizipelul perigenital

survenit post partum sunt forme grave de erizipel.

Erizipelul recidivant are drept cauz: lipsa de imunitate fa de

infecia streptococic (boal neimunizant), predispoziie general
prin deficiene de aprare antiinfecioas (diabet, ciroz,
alcoolism), factori locali predispozani (micoze interdigitale cu
afectarea epidermului, ulcere varicoase, escoriaii, ragade, fisuri,
lipsa de igien, obezitate, edeme cronice la cardiaci sau prin
flebite.
COMPLICAII
Complicaii locale: necroze i gangrene, abcese, flegmoane.
Complicaii generale: septicemii, limfangite, adenite supurate,
pleurezii purulente, nefrite n focar.

DIAGNOSTIC
Diagnostic clinic: debut brusc cu febr, frison, apariia placardului
erizipelatos. Diagnostic de laborator: leucocitoz cu neutrofilie,
uree i VSH crescute.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se poate face cu: eritemele actinice i
solare, dermitele artificiale prin substane iritante, eczem acut,
herpes zoster infectat, stafilococia malign a feei, crbunele
cutanat, abcesele i flegmoanele, erizipeloidul Rosenbach,
eritemul nodos
TRATAMENT
Tratamentul const n: repaos la pat, aplicaii locale cu soluii
antiseptice. Penicilina G este antibioticul de elecie.
Doza este de 3-4 milioane U.I./zi, i.m. sau i.v. la 6-8 ore timp de 7
zile. n caz de alergie la betalactamine se poate administra
Eritromicin 30-40 mg kg/zi 7zile.
Formele de erizipel al membrelor inferioare cu edem intens
rspund favorabil la corticoterapie pe cale oral.
Complicaiile supurative (abcese, flegmoane) se rezolv
chirurgical.

PROFILAXIE
Profilaxia este cea a bolilor produse de streptococii beta
hemolitici grup A.
Alte infectii streptococice
ERIZIPELOIDUL ROSENBACH
DEFINIIE
Boal infecioas, determinat de Eryzipelotrix rhusiopathiae
(agentul etiologic al rujetului la porc) este un bacil gram pozitiv
nesporulat, aerob i facultativ anaerob, care produce la porc boala
denumit rujet, cu manifestri variate: cutanate, gastrointestinale,
septicemii sau forme cronice (artrite, endocardite).
EPIDEMIOLOGIE
La om boala poate s apar n urma contactului cu animalele
infectate (porc, pete, crustacee, psri, oareci, obolani etc.)
sau cu produsele lor. Boala poate fi profesional afectnd
categoriile profesionale care manipuleaz produse animale.
PATOGENIE
Avnd poarta de intrare o plag infectat (neptur cu oase,
solz de pete, tieturi n cursul manipulrii animalelor bolnave
etc.) la locul porii de intrare poate apare placardul de dermit
rou-violaceu .
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 1-2 (3-4 ) zile.
Infecia la om se poate manifesta sub dou forme: dermit acut
i septicemie. Erizipeloidul Rosenbach se manifest prin apariia
placardului rou violaceu n jurul porii de intrare, marginea
placardului este bine reliefat, iar temperatura local uor
crescut.
Durerea local este discret, sub form de senzaie de arsur,
tensiune dureroas extins i la nivelul articulaiilor vecine.
Simptomele generale: febr, frison, cefalee sunt discrete sau chiar
lipsesc. Limfangita apare rar.
Evoluia este de obicei favorabil, retrocedarea fenomenelor
locale se face n aproximativ 2-3 sptmni.
Septicemia apare rar, boala aprnd ca urmare a grefrii
germenului pe o veche leziune endocardic.
Evoluia este de obicei dificil sub form de endocardit malign.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date clinice i epidemiologice.
Confirmarea se poate face prin culturi fcute pe bulion glucozat
sau prin metode serologice. Diferenierea culturilor de culturile de
Listeria este dificil, fiind posibile erori.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se face cu: erizipelul streptococic,
dermitele alergice, dermitele de contact .

TRATAMENT I PROFILAXIE
Tratament de elecie cu Penicilina V sau G timp de 5-7 zile, n
doz de 1.000.000-2.000.000 U / zi. La cei sensibilizai la
penicilin, se administreaz Eritromicin sau Tetraciclin.
n forma septicemic dozele de penicilin sunt mai mari (6-12
milioaneU /zi).Profilaxia este cea a bolilor profesionale: educaie
sanitar asociat cu msuri de protecie la locul de munc.
RUJEOLA
Definiie.
Rujeola este o boal acut infecioas, extrem de contagioas,
determinat de virusul rujeolic, caracterizat clinic prin manifestri
catarale respiratorii, febr, enantem i exantem caracteristic.

Etiologie.
Virusul rujeolei face parte din familia Paramyxoviridae, genul
Morbillivirus. Este un virus ARN care determin modificri
citopatice caracteristice n culturile de esuturi.
El este prezent la omul bolnav n snge, secreiile nazofaringiene
i respiratorii i n elementele eruptive cutanate. Izolarea virusului
se face pe culturi de esuturi (rinichi uman sau de maimu), din
snge sau din splturile faringiene ale bolnavilor de rujeol.
Rezistena n mediul exterior este sczut, este distrus rapid la
cldur i ultraviolete.
Epidemiologie.
Boala prezint o rspndire universal i apariie endemo-epidemic, valurile epidemice
aprnd la 2-3 ani n rndul populaiei nevaccinate.
Este mai frecvent la copii (1-9 ani), dar rujeola poate surveni la orice vrst dac
persoana este receptiv. n ultimii ani, n rile n care s-a aplicat programul de
vaccinare antirujeolic a copiilor, morbiditatea a sczut considerabil.
Sursa de infecie este reprezentat de: omul bolnav cu forme tipice sau atipice de
rujeol (virusul se elimin prin secreii nazofaringiane, traheobronice i conjunctivale).
Nu exist purttori sntoi de virus rujeolic.
Cile de transmitere sunt urmtoarele: direct, aerogen, prin picturi de secreie
nazofaringian i respiratorie i indirect, prin obiecte recent contaminate cu secreii
(rar, deoarece viruzul nu supravieuiete mult timp n mediul extern.).
Contagiozitatea este foarte mare i corespunde perioadei preeruptive i primelor 4-5
zile din
Indicele de contagiozitate variaz ntre 95.6 i 99.9%.
perioada eruptiv.
Receptivitatea este universal i intereseaz toate persoanele care nu au anticorpi
protectori provenii prin vaccinare sau trecere prin boal.
Nou-nscutul este protejat primele 6 luni de anticorpii provenii de la mam, n cazul n

care mama este imun. ncepnd cu vrsta de 6 luni, copilul va fi receptiv la rujeol
Tablou clinic.
Incubaia este de 10 zile (una dintre cele mai fixe perioade de
incubaie).
Perioada de invazie (preeruptiv) dureaz 3-4 zile.
Debutul este gradat, cu febr care crete progresiv (39-40C),
nsoit de cefalee i indispoziie general i fenomene catarale
caracteristice pentru aceast boal: catar conjunctival exprimat
prin conjunctivit, lcrimare, pleoape umflate, catar respirator cu
rinoree seromucoas sau mucopurulent, laringit (voce aspr,
rguit, tuse uscat, suprtoare).
Datorit catarului oculorespirator faciesul este caracteristic:
facies de copil plns.
La sfritul perioadei de invazie, catarul se extinde la nivelul
cilor respiratorii inferioare sub form de traheobronite acute.
Tot n aceast perioad, examenul radiologic evideniaz imagini
de pneumonie interstiial: pneumonia morbiloas primar.
La nivelul cavitii bucale se constat: enantem bucal sub
forma unui picheteu hemoragic la nivelul palatului i faringelui
posterior; limba este sabural.

Patognomonic pentru rujeol este semnul Kplik. Acesta

apare precoce i persist doar 1-2 zile din perioada eruptiv,
avnd rol n diagnostic nainte de apariia erupiei; se prezint
sub form de micropapule albe (asemntoare unor grune
de gri) la nivelul mucoasei jugale, n dreptul ultimilor molari,
reprezentnd depozite subepiteliale de celule epitelioide
gigante, celule limfoide i inflamatorii.

Semnele digestive sunt mai frecvente la copii i constau n:

vrsturi, diaree, dureri abdominale.

Semnele neurologice sunt mai frecvente la aduli: cefalee,

indispoziie, sindrom meningean, convulsii, delir (n formele
severe).
Perioada de stare (eruptiv):
n aceast perioad febra crete din nou (dup ce avusese tendina de
scdere), realiznd astfel o curb febril cu aspect difazic, iar simptomele
generale i nervoase se accentueaz.

Erupia ce apare n aceast perioad are urmtoarele caracteristici:

Este constituit din maculo-papule congestive cu diametrul cuprins ntre civa
milimetri i pn la 1-3 centimetri, cu margini neregulate, catifelate, cu tendin
la confluare.

Apare iniial napoia urechilor, pe ceaf, frunte, obraji i gt (prima zi), apoi pe
trunchi, membrele superioare (a II-a zi) i membrele inferioare (a III-a zi).

Are caracter descendent (curge de sus n jos) i se generalizeaz n 3 zile.

Poate prezenta variaii, putnd fi: hemoragic, cianotic n formele severe
hiperoxice, acoperit cu mici vezicule sau bule (forma pemfigoid).Discret n
formele fruste sau mitigate, prin administrarea prealabil de gamaglobuline.

Dup 2-3 zile elementele eruptive plesc i dispar n ordinea n care au aprut,
lsnd pete brun-galbui i uneori descuamaii furfuracee..
Perioada de convalescen (posteruptiv):

n aceast perioad temperatura revine la normal,

erupia plete i starea general se amelioreaz.

Datorit depresiei imunitare, pacientul este expus la

variate complicaii bacteriene.
Forme clinice.
n funcie de aspectul erupiei: reliefat, miliar (rujeol miliar), buloas
(rujeol pemfigoid), purpuric, confluent, mitigat (dup administrarea de
gamma-globuline n perioada de incubaie), fr erupie (la cei vaccinai, dup
administrarea de gamma-globuline)
Dup intensitatea simptomatologiei:
-formele uoare, fruste se caracterizeaz prin: apar dup administrarea de
gamma-globuline n perioada de incubaie sau la sugarii de 3-5 luni care dein
un rest de imunitate matern, au simptomatologie atenuat, erupia este
srac.
-rujeola hemoragic se manifest prin: trombocitopenie, erupie hemoragic,
epistaxis, metroragii i evoluie sever
-rujeola hipertoxic: apare la copiii sub 2 ani, se manifest cu febr nalt,
dispnee, cianoz i insuficien circulatorie
Dup vrst:
la copilul mic : evoluia este sever, apar frecvent complicaii prin suprainfecii
bacteriene
la sugari se ntlnesc mai frecvent forme atipic: erupie discret, subfebrilitate,
absena semnului Kplik
la aduli simptomatologia este accentuat
Complicaii.

Complicaii determinate de virusul rujeolic.

Complicaii ale aparatului respirator:

Pneumonia morbiloas precoce (pneumonia interstiial rujeolic):
grav la copii sub 2 ani.

Pneumonia cu celule gigante: este sever, apare la copii cu

imunitate alterat.

Broniolita capilar: evolueaz sever la copii mici.

Laringita rujeolic, crupul rujeolic.

Complicaii ale sistemului nervos:
Encefalita acut cu incluzii: apare prin aciunea direct a
virusului rujeolic n urma invaziei sistemului nervos central
Encefalit acut alergic: apare printr-o reacie alergic ntre
antigenul viral i anticorpii ce apar la sfritul perioadei eruptive.
Evolueaz favorabil sub tratament cu cortizon.
Panencefalita subacut sclerozant (PESS): apare mai
frecvent la copiii care au fcut rujeol naintea vrstei de 2 ani;
apare prin mecanism alergic fa de virusul rujeolic prezent n
stare latent la nivelul nevraxului. Boala debuteaz n medie la 7
ani de la episodul acut i evolueaz invariabil spre exitus ntr-un
interval de 4-6 luni pn la 1-3 ani.
Alte complicaii (rare): nevrite, mielite.
Complicaii oculare: keratita morbiloas.
Malformaii congenitale dac rujeola apare n primele 3 luni
de sarcin, nateri premature.
Complicaii prin suprainfecie bacterian:

Complicaii ale aparatului respirator: pneumonii,

bronhopneumonii cu stafilococ, pneumococ, bacili gram
negativi, abces pulmonar, pleurezie purulent.
Complicaii oculare: conjunctivite, iridociclite, ulcer
cornean
Complicaii la nivelul cavitii bucale: stomatite
micotice, angine bacteriene, de obicei streptococice,
flegmon amigdalian
Otit medie supurat
Complicaii digestive: gastroenterite, apendicite
Redeteptarea unui proces vechi tuberculos sau
generalizarea unor procese preexistente (datorit
anergiei tuberculoase din cursul rujeolei).
Diagnostic pozitiv.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Date epidemiologice: contact infectant, lipsa rujeolei n antecedente, absena
vaccinrii
Date clinice: catar ocular i respirator, semnul Kplik, erupie maculopapuloas
ce se generalizeaz n 3 zile.
Date de laborator:
Nespecifice: leucopenie marcat (distrugerea limfocitelor), neutropenie i
limfocitoz relativ.
Specifice:
Examenul citologic al secreiei nazale pune n eviden celule gigante,
multinucleate. Are valoare diagnostic n perioada prodromal a bolii.
Izolarea virusului rujeolic din exsudatul nasofaringian sau urin prin culturi
celulare.
Reacia de imunofluorescen poate vizualiza antigenul rubeolic din secreia
nazofaringian, punnd un diagnostic rapid
Reaciile serologice permit un diagnostic sigur de boal, dar nu sunt uzual
folosite datorit preului ridicat: reacia de hemaglutinoinhibare (HAI), reacia de
fixare a complementului, reacia de neutralizare, ELISA. Aceste reacii sunt cel
mai frecvent utilizate i au rolul de a demonstra prezena anticorpilor de tip IgM
sau IgG n serul bolnavilor. Titrul acestora trebuie urmrit n dinamic i are
semnificaie creterea de cel puin 4 ori a anticorpilor din 2 probe de ser.
Diagnosticul diferenial
1. n perioada prodromal, diagnosticul diferenial se
poate face cu viroze respiratorii precum: guturai, grip,
adenoviroze, enteroviroze
2. In perioada eruptiv, rujeola poate fi difereniat de:
Rubeol, Roseola infantum, Megaeritemul epidemic,
Varicela la debut, erupia din mononucleoza infecioas
Exanteme produse de enterovirusuri (ECHO, Coxackie)
Erupii din boli bacteriene: Scarlatina, Sifilis secundar,
rickettsioze, septicemii, infecii cu Mycoplasme, febr
tifoid
Erupii medicamentoase
Erupii din alte boli: eritem polimorf, LES, poliartrit
reumatoid, pitiriazis rozat.
Tratament:
Tratamentul rujeolei este de cele mai multe ori simptomatic i de
susinere.
Nu exist un tratament etiologic.
Msuri generale: izolare la domiciliu sau n spital n formele
severe, complicate, repaus la pat, diet uoar i hrnitoare,
ngrijirea tegumentelor i mucoaselor prin splturi cu ap
alcoolizat, gargar i splturi oculare cu ceai de mueel,
vitamine la copiii cu carene anterioare
Tratament simptomatic.
Se pot administra: antitermice (Paracetamol, Algocalmin),
antitusive (Codenal, Paxeladine), antiemetice (Metoclopramid,
Motilium), antihistaminice (Romergan, Claritine)
Tratamentul complicaiilor :
antibiotice n suprainfeciile bacteriene
corticoterapie, oxigenoterapie, intubaie sau traheostomie n
crupul rujeolic.
corticoterapie, depletive n Encefalita rujeolic
Profilaxie.
Msurile nespecifice constau n: declararea bolii, izolarea bolnavilor 6 zile
dup apariia erupiei, dezinfecia continu i terminal. Suspecii sunt izolai
pn la precizarea diagnosticului.
Msuri specifice.
Gamaglobuline standard sau imunoglobuline umane specifice antirubeolice.
Indicate persoanelor cu risc de a face o rujeol sever, copiilor cu imunitatea
compromis (mai ales celular), sugarilor sub 1 an, nou-nscuilor din mame cu
rujeol.
Se obine doar o atenuare a simptomatologiei dac se administreaz n primele
5 zile de la contact
Durata proteciei este de 3 sptmni.
Vaccinarea rujeolic.
Se folosete vaccin cu virus rujeolic viu i atenuat n 2 administrri, subcutanat.
Prima doz se administreaz la vrsta de 12-15 luni, iar a 2-a doz la 4-6 ani
sau la 12 ani.
Vaccinul se poate administra singur sau cuplat cu vaccin rujeolic i urlian
(MMR).
Administrat rapid dup expunere poate preveni apariia bolii clinice.
Contraindicaii: femei nsrcinate, sugari mici, persoane cu imunitatea
compromis, mai ales cea celular, boli febrile severe, hipersensibilitate la
componentele vaccinului.
RUBEOLA
Definiie.
Rubeola este o boal acut infecioas determinat de
virusul rubeolic i caracterizat clinic prin manifestri
catarale respiratorii uoare, poliadenopatie (n special
cervical posterioar) i exantem micromaculos.

Etiologie.
Virusul rubeolic este un virus ARN, din familia
Togaviridae, genul Rubivirus. Virusul se poate izola de la
bolnavi din lichidul de spltur nazofaringian, snge,
leucocite, fecale i urin. n rubeola congenital virusul
se izoleaz pe durate mult mai lungi, datorit
persistenei sale.
Este un virus cu teratogenicitate ridicat.
Este sensibil la eter i cldur i rezistent la frig; nu
prezint variaii antigenice.
Epidemiologie.

Boala are rspndire universal, apare sporadic sau n epidemii, de obicei

iarna sau primvara. Este mai frecvent la adulii dect la copii.
Morbiditatea prin rubeol nu este foarte bine cunoscut deoarece nu este o
boal cu declarare obligatorie. De asemenea un procent mare de cazuri
evolueaz cu forme asimptomatice sau subclinice de boal (30-50%). n rile
unde s-a introdus vaccinarea antirubeolic s-a obinut scderea considerabil a
numrului de cazuri.
Sursa de infecie este reprezentat de: (1) bolnavii cu rubeol, virusul fiind
prezent n nazofaringe o sptmn naintea erupiei i o sptmn dup
dispariia acesteia; (2) nou-nscuii cu rubeol congenital care excret virusul
prin secreii nazofaringiene i urin timp ndelungat (6 luni-1 an).
Contagiozitatea este mare, indicele de contagiozitate este apreciat ca fiind n
jur de 80-90%.
Ci de transmitere: aerogen, direct, prinsecreii nazofaringiene i
transplacentar, n rubeola congenital.
Receptivitatea este universal.
Imunitatea dup boal este solid i de lung durat. Reinfeciile sunt posibile
mai frecvent la persoane cu imunitate artificial (postvaccinal), nu se nsoesc
de viremie i nu sunt teratogene.
Patogenie.
Virusul rubeolic ptrunde n organism pe cale
nazofaringian i disemineaz producnd o viremie.

Fiind un virus limfotrop, produce o reacie inflamatorie la

nivelul ganglionilor limfatici care se mresc de volum.
Aceast manifestare este constant n rubeol.

Anticorpii specifici de tip IgM apar la debutul erupiei i

dispar dup 3 luni, fiind nlocuii de anticorpi de tip IgG.
Dac survine o reinfecie, titrul anticorpilor va crete, dar
fr apariia anticorpilor de tip IgM.

n rubeola congenital, viremia matern produce o

diseminare a virusului n celulele esutului embrionar sau
fetal determinnd apariia malformaiilor.
Tablou clinic.

Incubaia dureaz 14-21 de zile (n medie 17-18 zile).

Perioada prodromal (preeruptiv) dureaz 2-4 zile i se

caracterizeaz prin: febr moderat sau absent, fenomene
catarale nazale, hiperemie conjunctival, faringit discret,
cefalee uoar, indispoziie general, precum i apariia
adenopatiei.
Aceasta are urmtoarele caracteristici:
-este n special cervical; pot fi tumefiai i ganglionii axilari,
epitrohleeni, inghinali, mediastinali i mezenterici.
-apare cu 4-10 zile naintea erupiei i persist 2-6 sptmni
dup dispariia acesteia (este primul i ultimul semn).
-este constant i poate fi adesea singura manifestare a bolii

Splina este moderat mrit.

Perioada de stare (eruptiv)
se caracterizeaz prin apariia erupiei.

Erupia din rubeol este micropapuloas, de culoare roz, cu elemente rotunde

sau ovalare care nu conflueaz, lsnd ntre ele poriuni de piele sntoas.
Uneori aceste elemente sunt de dimensiuni foarte mici, numeroase, alteori
puine, discrete.

Este generalizat, apare iniial dup ureche i pe frunte i se extinde apoi la

nivelul feei, trunchiului i membrelor n 24 ore. Dureaz puin, 2-4 zile (erupia
vine i pleac repede) i este inconstant.

Adenopatia persist i n acest perioad, avnd aceleai caarcteristici din

perioada prodromal. Febra este moderat sau absent.

Hematologic se constat leucopenie cu neutropenie i limfocitoz relativ i

prezena de limfocite degenerate, mari, cu nucleu excentric, vacuole i
granulaii azurofile n citoplasm, denumite limfocite atipice sau virocite. Pot
fi ntlnite de asemenea, plasmocite i celule Trck (plasmocite imature).

Evoluia bolii este benign. Febra dispare odat cu erupia iar adenopatia
persist cteva sptmni.
Forme clinice.
La copii se ntlnesc de obicei forme clinice uoare, uneori fr erupie.
La aduli se ntlnesc mai frecvent forme clinice severe, att prin intensitatea
erupiei, ct i prin complicaii.
Rubeola congenital este consecina infeciei produsului de concepie cu
virusul rubeolic n primul trimestru de sarcin. Apare numai n cursul
primoinfeciei rubeolice la gravid, atunci cnd se produce viremie i pasaj
transplacentar al virusului. Multiplicarea virusului n esuturile embrionare are
drept consecin necroz tisular, alterri vasculare, alterri cromozomiale i
inhibarea mitozelor.
Consecinele infeciei rubeolice la gravid depind de momentul infeciei.
Infecia n primul trimestru de sarcin produce moartea ftului sau
malformaii congenitale (cu att mai numeroase i mai severe cu ct infecia
este mai precoce). Cele mai importante dintre acestea sunt:
Oculare: cataract nuclear, microoftalmie, iridociclit, retinopatie, glaucom.
Auditive (surditate), tulburri vestibulare.
Cardiace: persistena canalului arterial, stenoza arterei pulmonare, coarctaie
de aort, defect septal interventricular.
Altele: dentare (hipoplazie, agenezie), genitourinare (criptorhidie, hipospadias,
anomalii renale), neurologice (microcefalie, retard psihomotor, paralizii
spastice, panencefalit cronic progresiv), digestive (hepatit cu celule
gigante, atrezie intestinal), diabet, tulburri de cretere.
n trimestrul II de sarcin, datorit imaturitii sistemului imun,
infecia va produce un fenomen de toleran imunologic (virusul
va fi recunoscut ca self i tolerat, nemaifiind eliminat din
organism). Copilul va deveni excretor cronic de virus prin secreii
nazofaringiene i urin.
n acest caz, dup natere va dezvolta rubeola congenital
evolutiv caracterizat prin:
Hipotrofie staturoponderal
Purpur trombocitopenic
Hepatit cu hepatomegalie i icter
Meningit limfocitar
Miocardit
Pneumonie interstiial
Leziuni osoase
Infecia n trimestrul III de sarcin determin: natere
prematur, hipotrofie staturoponderal, anomalii tardive (miopie,
hipoacuzie, dezvoltare psihosomatic deficitar, diabet zaharat).
Complicaii.
Complicaii atribuite virusului rubeolic.
Artrita rubeolic: este mai frecvent la adolesceni i aduli;
apare odat cu erupia i dureaz 2-4 sptmni; afecteaz
articulaiile mici ale minilor i picioarelor, genunchii.
Purpura trombocitopenic posteruptiv: apare la 10-15 zile
dup erupie, rspunde la tratamentul cu cortizon.
Meningoencefalita: apare la sfritul perioadei eruptive; evoluia
este de obicei favorabil, vindecarea obinndu-se deseori fr
sechele. Mecanismul de producere este imun.
Panencefalita rubeolic progresiv: apare prin mecanism imun
i evolueaz asemntor cu PESS, cu deteriorare progresiv,
demen, convulsii, retinopatie, atrofie optic, com, spasticitate i
moarte n 2-5 ani. n snge i n LCR se deceleaz titruriri dicate
de anticorpi antirubeolici.
Complicaiile prin suprainfecie bacterian apar datorit scderii
imunitii pe parcursul bolii, i pot fi: otite, angine, pneumonii
bacteriene etc
Diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
Date epidemiologice: contact infectant, lipsa rubeolei n antecedente.
Date clinice: febr, erupie maculopapuloas generalizat, care nu conflueaz
i care dureaz doar 3-4 zile, adenopatie generalizat constant i persistent.
Date de laborator:
Nespecifice: leucopenie cu neutropenie i limfocitoz relativ, limfocite atipice
(virocite), plasmocite i celule Trck (plasmocite imature).
Specifice:
Izolarea virusului rubeolic din faringe, prin spltur faringian, urin sau lichid
amniotic prin culturi celulare.
Vizualizarea antigenului rubeolic prin reacia de imunofluorescen permite
identificarea rapid a antigenului viral pe frotiuri faringiene, prin tehnica
anticorpilor fluoresceni.
Diagnosticul serologic este un diagnostic de siguran, mai ales n nfecia
rubeolic la gravide i poate pune n eviden prezena anticorpilor inhibitori ai
hemaglutinrii, anticorpi fixatori de complement, anticorpi neutralizani: reacia
de hemaglutinoinhibare (HAI), reacia de fixare a complementului, reacia de
neutralizare, latex-aglutinare, ELISA. Aceste reacii sunt cel mai frecvent
utilizate i au rolul de a demonstra prezena anticorpilor de tip IgM sau IgG n
serul bolnavilor. Titrul acestora trebuie urmrit n dinamic (seruri recoltate la
nceputul bolii i dup 2-3 sptmni)
Diagnosticul diferenial
se poate face cu:
-scarlatina (erupie micropapuloas care respect faa,
aspr la pipit, angin streptococic),
-rujeola (erupie maculoas intens), catar oculonazal i
faringian),
-Roseola infantum (produs de herpes virus 6),
-Megaleritemul epidemic (produs de parvovirus B19),
-mononucleoza infecioas (erupie inconstant,
adenopatie generalizat, reacia Paul-Bunell pozitiv),
-exanteme produse de enterovirusuri (ECHO, Coxackie),
-sifilis secundar,
-erupii medicamentoase.
Tratament.
Tratamentul const n:
- Msuri generale: izolare la domiciliu, mai ales izolare
fa de femeile gravide, repaus la pat i diet uoar i
hrnitoare, mai ales n perioada febril
- Tratament simptomatic: antitermice precum
paracetamol, algocalmin (nu se prefer aspirina datorit
riscului de sindrom Reye)
- Tratament antiviral: amantadina, interferonul sau
isoprinozina au fost folosite cu rezultate limitate.
- n cazul copiilor cu rubeol congenital se recomand:
izolare pe toat perioada eliminrii virusului i
tratamentul chirurgical al sechelelor.
Profilaxie.
Profilaxia rubeolei const n aplicarea de msuri
specifice i nespecifice:
Msurile nespecifice constau n: declararea cazurilor,
izolarea acestora 7 zile n cazul formei acute i 1-2 ani
n cazul rubeolei congenitale, dezinfecia continu i
terminal, investigarea gravidelor contacte prin examene
serologice.
Msuri specifice.
Administrarea de Gamaglobuline standard sau
imunoglobuline umane specifice antirubeolice este
indicat gravidelor contacte de rubeol i receptive, care
nu accept avortul terapeutic. Administrarea trebuie s
fie ct mai curnd dup expunerea infectant. Se obine
doar o atenuare a simptomatologiei, nempiedicnd
apariia bolii.
Vaccinarea rubeolic: se folosete vaccin cu virus rubeolic
viu i atenuat ntr-o singur administrare. Vaccinarea de rutin se
face la grupa de vrst 9-15 luni. Vaccinul se poate administra
singur sau cuplat cu vaccin rujeolic i urlian sub form de trivaccin
(MMR).
Indicaii: fete la pubertate (10-14 ani), femei n perioada fertil
care sunt receptive la infecia rujeolic
Contraindicaii: sarcin, sau femei care pot deveni gravide n
primele 3 luni dup vaccinare (vaccinarea antirubeolic produce o
viremie), persoane imunocompromise (nu pot dezvolta anticorpi
imunoprotectori), boli febrile, hipersensibilitate la componentele
vaccinului.
Reaciile postvaccinale sunt rare i tranzitorii i constau
n:artralgii sau artrite, nevrite periferice, parestezii.
Imunitatea postvaccinal este de lung durat, probabil toat
viaa.
Reinfecii cu virus rubeolic slbatic la vaccinai sunt posibile, dar
fr riscul de apariie a unor malformaii congenitale.